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B978-3-437-41169-4.10001-5

10.1016/B978-3-437-41169-4.10001-5

978-3-437-41169-4

Entwicklung der Arbeitsplätze in den verschiedenen Wirtschaftssektoren [1].

Voraussetzungen für Rentenleistungen aus der gesetzlichen Rentenversicherung.

Mögliche Störgrößen (Confounder) im Zusammenhang zwischen Arbeitszeit und Verkehrsunfällen.

Einflussfaktoren auf die Häufigkeit von Arbeitsunfähigkeitszeiten

Tab. 1.1
Faktor Arbeitsunfähigkeitszeiten Arbeitsunfähigkeitszeiten
Geschlecht männlich weiblich
Alter jünger älter
Bildung hoch niedrig
Betriebszugehörigkeit lang kurz
Arbeitszeit Teilzeit, flexibel Vollzeit, starr
Freiräume am Arbeitsplatz hoch gering
Arbeitszufriedenheit hoch niedrig
Arbeitslosenquote hoch niedrig

Gesetzliche Sozialversicherung, Kausalitätsanforderungen und Parameter

Tab. 1.2
Gesetzliches Kausalität Parameter
Krankenversicherungsrecht Arbeitsunfähigkeit (AU)
Unfallversicherungs-/BK-Recht + Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)
Rentenversicherungsrecht Erwerbsminderung (Altfälle: Erwerbsunfähigkeit EU/Berufsunfähigkeit BU)
soziales Entschädigungsrecht + Grad der Schädigungsfolgen (GdS), früher: Minderung der Erwerbsfähigkeit
Schwerbehindertenrecht Grad der Behinderung (GdB)
Pflegeversicherungsrecht Pflegestufe I, II, III

Wann ist welche Studienart geeignet?

Tab. 1.3
Studienzweck Studienart
chronische, nicht tödliche und häufige Erkrankung (z. B. Allergien) Querschnittsstudie
seltene Erkrankung (z. B. Diabetes mellitus 1) Fall-Kontroll-Studie
seltene Exposition (z. B. Bergbau) Kohortenstudien oder Querschnittsstudien in exponierten und Vergleichspopulationen
multiple Expositionen (z. B. Schichtarbeit und Rauchen) Fall-Kontroll-Studie
multiple Erkrankungen (z. B. Asthma, Rhinitis, Ekzem) Kohortenstudie
Abschätzung der Prävalenz (relative Häufigkeit der Erkrankung) Querschnittsstudie
Abschätzung der Inzidenz (Anzahl der jährlich auftretenden Neuerkrankungen pro z. B. 1000 Personen) nur Kohortenstudien
Hypothesengenerierung Querschnittsstudie

Anforderungen an Ihre Untersuchung

Tab. 1.4
Anforderungen an Ihre Untersuchung geeignetes Design
Die Erkrankung (Verkehrsunfälle bei Ärzten) ist häufig. Querschnittsstudie
Sie haben wenig Geld zur Verfügung. Querschnittsstudie
Ihre Zeit ist limitiert. Querschnittsstudie
Die Exposition (24-h-Dienste) ist nur in einer Berufsgruppe häufig, in der Allgemeinbevölkerung selten. Querschnittsstudie oder Kohortenstudie
Die Erkrankung ist akut und möglicherweise letal. Kohortenstudie
Sie möchten eine erste Überprüfung einer Hypothese für Deutschland vornehmen, weitere Studien für Deutschland liegen noch nicht vor. Querschnittsstudie

Rechenbeispiel zur Errechnung des relativen Risikos und der Odds Ratio

Tab. 1.5
24-h-Dienst < 24-h-Dienst
Teilnehmer mit Verkehrsunfällen nach dem Dienst 50 75
Teilnehmer ohne Verkehrsunfälle nach dem Dienst 450 1925
gesamt 500 2000
relatives Risiko (nur für Kohortenstudie zulässig) (50/500)/(75/2000) 2,67
unadjustierte Odds Ratio (50/450)/(75/1925) 2,85

Allgemeine Grundlagen

Gesundheitsökonomische Aspekte der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit

In Deutschland sind etwa 40 Millionen Menschen erwerbstätig. Der Anteil von Arbeitsunfähigkeitsfällen, die durch gesundheitliche Einflüsse des Arbeitsplatzes mitbedingt werden, wird auf 10–30 % geschätzt. Die hierdurch verursachten volkswirtschaftlichen Kosten sind jährlich in zweistelliger Milliardenhöhe zu veranschlagen (Tab. 1.1).
Die Arbeitskosten (Löhne plus ArbeitskostenSozialbeiträge) pro geleisteter Arbeitsstunde in Europa streuen nach Angaben von Eurostat zwischen 3 und 5 Euro in Lettland, Litauen, der Slowakei und Polen am unteren Ende dieser Skala und 25 bis über 30 Euro in Deutschland, den skandinavischen Ländern, Frankreich, Belgien und der Schweiz in der Spitzengruppe. Damit ist hierzulande die Arbeitskraft der teuerste Produktionsfaktor. Die Konsequenzen sind:
  • Reduktion von Personal, Auslagerung von Arbeit, Automatisierung, steigende Kompetition, Arbeitsplatzverlust auf breiter Ebene

  • steigende Anforderung an Produktivität und Effizienz des einzelnen Beschäftigten job enlargement

  • job enlargementsteigende Anforderungen an Qualifikationen, Flexibilität, Mobilität und Verantwortung job enrichment.job enrichment

In der Arbeitswelt spricht man von Wirtschaftszweigen und ordnet diese folgenden Bereichen bzw. Sektoren zu:
  • primärer Sektor: primärer SektorProduktion von Lebensmitteln und Energie

  • sekundärer Sektor: sekundärer Sektorherstellendes und verarbeitendes Gewerbe

  • tertiärer Sektor: tertiärer SektorDienstleistungen.

In modernen Industriegesellschaften nimmt die Zahl der Beschäftigten im primären und sekundären Sektor ab. Die Zunahme des tertiären Sektors beinhaltet vermehrte Anforderungen an Informationsaufnahme und -verarbeitung, also mentale und auch psychische Belastungen. Es wäre jedoch falsch, diese nur auf den Dienstleistungssektor zu beschränken (Abb. 1.1).
1995 publizierte Jeremy Rifkin in den USA ein RifkinBuch mit dem Titel Das Ende der Arbeit, welches sehr rasch zu einem Bestseller aufgestiegen ist. In diesem Buch vertritt Rifkin die These, dass die zunehmende Automatisierung für die Menschen immer weniger Arbeit übrig lässt und Arbeitslosigkeit somit ein unausweichliches gesellschaftliches Phänomen darstellt. Die steigenden Arbeitslosenzahlen schienen zunächst Rifkins These zu bestätigen. Inzwischen sehen wir in einigen Ländern, beispielsweise in den USA, durchaus einen langfristig gegenläufigen Trend.
Wir beobachten eine Verschiebung der geleisteten Arbeit vor allem in den Dienstleistungsbereich, aber auch in den nicht monetarisierten Bereich. Über 60 % aller geleisteten Arbeit ist inzwischen Nichterwerbsarbeit, also Nachbarschaftshilfe, Sozialarbeit, Erziehungsarbeit, Hausfrauenarbeit, do-it-yourself und Ähnliches. Neubenennung und Neubewertung (reframing) spielen hierbei auch eine Rolle.

Ethische und rechtliche Aspekte von Gesundheit und Beruf

Das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit wird weltweit vielfach nicht ausreichend beachtet, teilweise mit Füßen getreten, denkt man an die, auch in modernen Ländern wie Kanada, immer noch ungebremste Produktion von Asbest, dessen krebserzeugende Wirkung seit Jahrzehnten international bekannt ist und jährlich weltweit zu 120 000 Asbesttoten führt (Anmerkung: 1993 wurde Asbest in Deutschland verboten).
Die Internationale Gesellschaft für Arbeitsmedizin (ICOH, International Commission on Occupational Health) hat einen Ethik-Code Ethik-Codedefiniert, der im schwierigen Spannungsfeld der Arbeitsmedizin eine Leitlinie darstellt (www.icohweb.org). Die von uns ins Deutsche übertragene Fassung findet sich auf der Homepage unseres Instituts (http://arbmed.klinikum.uni-muenchen.de).
Zentrale Anliegen dieses Dokuments sind:
  • Prävention

  • Gesundheitsschutz

  • Gesundheitsförderung

  • Unabhängigkeit

  • Wissenschaftlichkeit

  • freier Zugang zu arbeitstoxikologischen Daten.

Das informationelle Selbstbestimmungsrecht des Beschäftigten nimmt in diesem Ethik-Code einen hohen Stellenwert ein.
Die Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin und der Verband Deutscher Betriebs- und Werksärzte haben 2009 einen neuen Ethikkodex verabschiedet (www.dgaum.de). Unter anderem werden Fachkompetenz, soziale Verantwortung, Forschungsaspekte, Interessenkonflikte und Zivilcourage angesprochen.
Das Recht auf sichere und gesunde Arbeitsbedingungen ist in der Europäischen Sozialcharta (1961) der Mitgliedsstaaten der damaligen Europäischen Gemeinschaft verankert.
Das deutsche Grundgesetz sichert das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit.
Gesetzliche Sozialversicherung
Die gesetzliche Sozialversicherung, gesetzlicheSozialversicherungSozialversicherung ist im Sozialgesetzbuch (SGB) Sozialgesetzbuchgeregelt. Sie gliedert sich in Deutschland in
  • Krankenversicherung

  • Unfallversicherung (der UnfallversicherungBegriff schließt stets die Berufskrankheitenversicherung ein)

  • Arbeitslosenversicherung

  • ArbeitslosenversicherungRentenversicherung

  • RentenversicherungPflegeversicherung.

PflegeversicherungBis auf die allein zu Lasten der Arbeitgeber gehende gesetzliche Unfallversicherung werden alle anderen Sozialversicherungen von Arbeitnehmer- und Unternehmerbeiträgen finanziert.
Für unsere Belange sind bedeutsam:
  • SGB V (SGBKrankenversicherung: AOK, BKK, IKK, Ersatzkassen, LKK)

  • SGB VI (Rentenversicherung: früher LVA für Arbeiter, BfA für Angestellte)

  • SGB VII (Unfallversicherung: BGen, Eigenunfallversicherungsträger)

  • SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen)

  • SGB XI (Pflegeversicherung).

SGB V (Krankenversicherung)
KrankenversicherungKrankheit: KrankheitRegelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der eine Heilbehandlung erfordert oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (GKV, SGB V).
Arbeitsunfähigkeit:Arbeitsunfähigkeit Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn ein Versicherter auf Grund von Krankheit seine zuletzt vor der AU ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen kann (Es gibt im SGB V keine Definition der Arbeitsunfähigkeit. Die genannte Definition entspricht der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts).
Die Arbeitsunfähigkeit ist neben rein medizinischen Faktoren von einer ganzen Reihe von Einflussgrößen abhängig: Alter, Geschlecht, Arbeitsplatzzufriedenheit, Verhalten von Vorgesetzten, Betriebsklima, Spielraum, Arbeitsmarktlage u.v.a.m.
SGB VI (Rentenversicherung)
Den RentenversicherungBegriff der Erwerbsunfähigkeit (Erwerbsunfähigkeitehemals 44 SGB VI) gibt es offiziell nicht mehr.
erwerbsgemindert:teilweiseTeilweise erwerbsgemindert sind Versicherte, die wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande sind, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens 6 Stunden täglich erwerbstätig zu sein. Voll erwerbsgemindert:vollerwerbsgemindert erwerbsgemindertsind Versicherte, die wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande sind, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens 3 Stunden täglich erwerbstätig zu sein.
Berufs- und Erwerbsunfähigkeit
Berufs- und ErwerbsunfähigkeitIm Jahre 2001 trat das Gesetz zur Reform der Renten wegen verminderter Erwerbsfähigkeit in Kraft. Damit entfiel die bisherige Gliederung in Berufs (BU)- und Erwerbsunfähigkeit (EU)-Renten (Abb. 1.2).
Entsprechend der Übergangsregelung für Altfälle, die vor dem 2.1.1961 geboren sind, haben diese Versicherten weiterhin einen Anspruch auf Rente wegen Berufsunfähigkeit im alten Sinne (50 % der vollen Erwerbsminderungsrente).
SGB VII (Unfallversicherung)
UnfallversicherungArbeitsunfall ( 8 SGB ArbeitsunfallVII): Ein Arbeitsunfall ist ein von außen auf den Körper einwirkendes, unfreiwilliges, zeitlich begrenztes, schädigendes Ereignis, das mit einer versicherten Tätigkeit in ursächlichem Zusammenhang steht und eine Gesundheitsschädigung oder den Tod bewirkt.
Meldepflichtiger Unfall:meldepflichtigerUnfall: Ein Unfall ist gemäß 193 SGB VII meldepflichtig, wenn eine versicherte Person durch einen Unfall getötet oder so verletzt wird, dass sie mehr als drei Tage arbeitsunfähig ist.
Tödlicher Arbeits- oder Wegeunfall: Ein Unfall mit Todesfolge wird im Berichtsjahr registriert, wenn der Tod sofort oder innerhalb von 30 Tagen nach dem Unfall eingetreten ist (seit 1994 ist damit die Vergleichbarkeit mit anderen Todesfallstatistiken hergestellt).
Berufskrankheit (BerufskrankheitBK; 9 SGB VII): Berufskrankheiten sind Krankheiten, die die Bundesregierung aufgrund von 9 Abs. 1 SGB VII durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates als BKen bezeichnet und die Versicherte infolge der Ausübung einer versicherten Tätigkeit erleiden (vgl. BK-Liste Kap. 2.8.2).
Darüber hinaus ermöglicht 9 Abs. 2 SGB VII im Einzelfall die Anerkennung und Entschädigung einer nicht in der BK-Liste aufgeführten Krankheit, soweit aufgrund neuer medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnisse alle Voraussetzungen für die Bezeichnung der Krankheit als BK vorliegen.
Anzeigen auf Verdacht einer Berufskrankheit:Anzeigen auf VerdachtBerufskrankheit: Ärzte oder Zahnärzte haben eine Krankheit dem Staatlichen Gewerbearzt/Landesgewerbearzt oder dem zuständigen Träger der Gesetzlichen Unfallversicherung anzuzeigen (Kap. 2.8.1), wenn der begründete Verdacht auf das Vorliegen einer BK besteht. Für Unternehmer besteht nach 193 Abs. 2 SGB VII Anzeigepflicht, wenn ihnen im Einzelfall Anhaltspunkte vorliegen, dass bei Versicherten ihrer Unternehmen eine BK vorliegen könnte. Es können jedoch auch Versicherte, Krankenkassen oder andere Stellen den Verdacht auf das Vorliegen einer BK anzeigen.
Anerkannte Berufskrankheit:anerkannteBerufskrankheit: Als anerkannt gilt eine BK, wenn sich der durch die BK-Anzeige geäußerte Verdacht auf das Vorliegen einer BK im Feststellungsverfahren bestätigt hat, d. h. eine BK gemäß 9 Abs. 1 SGB VII vorliegt, die in der BKV-Liste enthalten ist bzw. eine Erkrankung, die nach 9 Abs. 2 SGB VII wie eine BK anerkannt und ggf. entschädigt werden kann.
Neue Berufskrankheitenrente, neueBerufskrankheitenrente: Unter neue Berufskrankheitenrente wird derjenige Versicherungsfall aus der Gesamtmenge der anerkannten BKen ausgewiesen, für den im Berichtsjahr erstmals eine Rente an Versicherte (bzw. eine Abfindung) oder eine Rente an Hinterbliebene (bzw. ein Sterbegeld) durch Verwaltungsakt festgestellt worden ist. Das SGB VII bestimmt die Voraussetzungen für Rentenzahlungen. So muss als Voraussetzung für die Zahlung einer Rente an Versicherte eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) um mindestens 20 % über die 26. Woche nach Erkrankung hinaus bestehen. Für die übrigen Versicherten, die an einer anerkannten BK leiden, erbringen die Unfallversicherungsträger Bar- und Sachleistungen für medizinische, berufliche und/oder soziale Rehabilitation.
Quasi-BerufskrankheitBerufskrankheit:Quasi-Berufskrankheit: Anerkennung bei einer Erkrankung nach dem Stand von neuen, allgemein anerkannten wissenschaftlichen Erkenntnissen (außerhalb der Berufskrankheitenliste) 9 (2) SGB VII.
Wegeunfall ( 8 SGB VII):Wegeunfall Als Arbeitsunfall gilt auch der Wegeunfall auf dem Weg zum oder vom Arbeitsplatz. Unter dem Versicherungsschutz steht auch, wer vom unmittelbaren Weg zwischen Wohnung und Arbeitsstätte abweicht, weil er ein Kind in fremde Obhut bringt/abholt oder mit anderen Personen gemeinsam ein Fahrzeug für den Arbeitsweg benutzt.
Minderung der Erwerbsfähigkeit:Minderung der (MdE)Erwerbsfähigkeit: Die Minderung der Erwerbsfähigkeit ist die prozentuale Erfassung des Verlustes der funktionellen und anatomischen Unversehrtheit bezogen auf den allgemeinen Arbeitsmarkt unter Berücksichtigung der Ausbildung. Individuelle Erwerbsfähigkeit vor dem Arbeitsunfall (bzw. der BK) 100 %. MdE-Rente wird ab 20 % gezahlt.
Die Träger der Gesetzlichen Unfallversicherung werden in Kap. 2.1.1 genannt.
SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen)
Behinderung: Eine BehinderungBehinderung ist eine Auswirkung einer nicht nur vorübergehenden Funktionsbeeinträchtigung, die auf einem regelwidrigen körperlichen, geistigen oder seelischen Zustand beruht. Regelwidrig ist der Zustand, der von dem für das Lebensalter typischen abweicht. Als nicht nur vorübergehend gilt ein Zeitraum von mehr als 6 Monaten ( 3 SchwbG; 2 SGB IX).
Grad der Behinderung:Grad der (GdB)Behinderung (GdB): Die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft werden als GdB nach Zehnergraden abgestuft festgestellt ( 69 SGB IX).
Grad der Schädigungsfolgen:Grad der (GdS)Schädigungsfolgen (GdS): Das Analoge gilt für den GdS, der im sozialen Entschädigungsrecht verwendet wird.
Schwerbehinderung:Schwerbehinderung Eine Schwerbehinderung liegt bei einer Person mit einem Grad der Behinderung von wenigstens 50 % vor.
Zuständig für die Feststellung der Behinderung sind die Integrationsämter (mancherorts: Versorgungsämter, Ämter für Versorgung und Familienförderung).
Gleichstellung: GleichstellungAls schwerbehindert zählen auch gleichgestellte Personen mit einem Grad der Behinderung von wenigstens 30 %, wenn sie infolge ihrer Behinderung ohne die Gleichstellung einen geeigneten Arbeitsplatz nicht erlangen oder nicht behalten können ( 1, 2 SchwbG; 2 SGB IX), zuständig ist die Arbeitsagentur.
SGB XI (Pflegeversicherung)
PflegeversicherungPflegebedürftigkeitPflegebedürftigkeit: Pflegebedürftigkeit liegt vor bei Personen, die wegen einer körperlichen, seelischen oder geistigen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Es gibt drei Pflegestufen ( 14 SGB XI).
In Tab. 1.2 sind die verschiedenen Sparten der gesetzlichen Sozialversicherung, die Kausalitätsanforderungen und die Parameter zusammengestellt.

FALLBEISPIEL

Anamnese

Herr Unterhuber, ein 52-jähriger, stark übergewichtiger Schlosser, hat langjährig unter ergonomisch ungünstigen Bedingungen in leicht gebückter Haltung arbeiten müssen. Vor zwei Jahren trat ein Bandscheibenvorfall in Höhe von L5 auf, der konservativ behandelt wurde und mit häufig rezidivierenden, ausgeprägten, ausstrahlenden Schmerzen ohne motorische Ausfälle einhergeht. Er fragt nach der sozialmedizinischen Einschätzung, insbesondere ob ihm eine Rente wegen Erwerbsminderung oder eine Berufskrankheitenrente zustehe und wie diese komplizierten Einschätzungen zusammenhängen.

Klinik

Diskrete Sensibilitätsminderung an der Unterschenkelaußenseite, am Fußrücken und an der Großzehe links, Lasgue als Nervendehnungszeichen links positiv, rechts negativ. Tibialis-posterior-Reflex links gegenüber rechts vermindert.

Diagnose

Sensibles Wurzelausfallsyndrom L5 links.

Therapie

Zunächst konservativ.

Beurteilung

Arbeitsunfähigkeit besteht in Abhängigkeit von der Beschwerdesymptomatik und tätigkeitsspezifischen Einschränkungen sowie Belastungen, die zu einer Verschlimmerung führen können. Da die Schmerzen zum Untersuchungszeitpunkt nicht sehr ausgeprägt sind und Herr U. um seinen Arbeitsplatz fürchtet, bittet er, keine Krankschreibung vorzunehmen.
Da die arbeitstechnischen Voraussetzungen für die Entstehung einer Wirbelsäulen-Berufskrankheit nicht gegeben sind (kein langjähriges Tragen und Heben schwerer Lasten, keine Arbeiten in extremer Rumpfbeugehaltung, keine Ganzkörpervibration im Sitzen; Kap.7, Kap.9Kap.7Kap.9), ist eine BK-Anzeige nicht sinnvoll.
Das Restleistungsvermögen liegt derzeit sicher bei > 6 Stunden täglich, also besteht kein Anspruch auf eine Erwerbsminderungsrente.
Es drohen jedoch vermehrte Arbeitsunfähigkeitszeiten und eine Einschränkung des Restleistungsvermögens und damit eine Erwerbsminderung. Daher ist zu überlegen, ob Maßnahmen der medizinischen oder beruflichen Rehabilitation beantragt werden sollen:
In der gesetzlichen Krankenversicherung wird die Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit sowie der notwendigen Rehabilitationsmaßnahmen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) durchgeführt, und zwar auf Basis eines vom niedergelassenen Arzt ausgestellten Befundberichts, ggf. ergänzt durch eine persönliche Untersuchung.
Bei den Rentenversicherungsträgern erfolgt die medizinische Beurteilung durch deren sozialmedizinische Dienste (und freie Außengutachter), die sich ebenfalls auf einen vom niedergelassenen Arzt ausgestellten Befundbericht, etwaige fachärztliche Berichte und Krankenhaus-Berichte beziehen.

Verlauf

Längere Arbeitsunfähigkeitszeiten liegen zwar noch nicht vor. Der Hausarzt sieht aber die drohende Erwerbsminderung im Vordergrund. Auf seine Veranlassung bewilligt daher der Rentenversicherungsträger ein medizinisches Heilverfahren in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik. Herr U. stellt seine Ernährung um, beginnt Sport zu betreiben, nimmt 15 kg Gewicht ab, lernt rückengerechte Hebetechniken und kehrt leistungsfähig an seinen Arbeitsplatz zurück.
Eine berufliche Rehabilitation (ggf. mit einer Umschulung in einem Berufsförderungswerk) ist nicht erforderlich, da das sozialmedizinisch am Ende des Heilverfahrens eingeschätzte positive (was kann er noch leisten?) und negative Leistungsbild (was sollte er nicht mehr leisten?) gut mit den Anforderungen seines konkreten Arbeitsplatzes in Übereinstimmung zu bringen sind.
Beim Amt für Versorgung und Familienförderung (früher meist: Versorgungsamt) beantragt Herr U. die Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft (einen Schwerbehindertenausweis). Ihm wird ein GdB von 30 zugesprochen. Hiermit geht er zur Agentur für Arbeit und stellt einen Gleichstellungsantrag. Dieser wird bewilligt, damit genießt er den gleichen Kündigungsschutz wie Personen mit einer Schwerbehinderung (GdB von mindestens 50 %).

Fazit

Durch die sozialmedizinisch sachgerechte Beratung des Hausarztes sind Arbeitsfähigkeit und Arbeitsplatz langfristig sichergestellt, zugleich sind sinnlose und frustrierende Verwaltungsverfahren vermieden worden. So gut läuft es leider nicht immer

Arbeitsanamnese

Im Vorwort wurde schon die Sinnhaftigkeit einer Arbeitsanamnese Arbeitsanamnesedargestellt. Die Arbeitsanamnese ist wie in der gesamten klinischen Medizin das Kernstück der Diagnostik und Beurteilung. Sie befasst sich einerseits mit den positiven und negativen Effekten der Arbeit auf Gesundheit/Krankheit des Patienten/Beschäftigten. Andererseits geht es darum, die Einsatzfähigkeit und Leistungsfähigkeit des Patienten mit gesundheitlichen Besonderheiten hinsichtlich spezifischer Arbeitsplatzsituationen zu beurteilen, ohne dass der Patient zum Schaden der Gesundheit arbeitet.
Im Studium gibt es Themen, die vom durchschnittlichen Dozenten als so kompliziert und dem Spezialisten vorbehalten dargestellt werden, dass der normale Studierende davor zurückschreckt und sich lieber tot stellt. Hierzu zählen beispielsweise der quintäre Hypoparathyreoidismus, die Funktion des Ganzkörperplethysmographen und – ja, die Arbeitsanamnese. Das ist aber ein Fehler, denn:

MERKE!

Im hausärztlichen wie auch im fachärztlichen Bereich kann die Arbeitsanamnese in aller Regel kurz und sehr effizient sein. Sie muss bei jedem Patienten erhoben werden und darf niemals vergessen werden! Damit sie kurz und effizient sein kann, ist arbeitsmedizinisches Basiswissen erforderlich.

Die Intensität der Arbeitsanamnese sei im Folgenden abgestuft dargestellt.
Hausarztpraxis oder Facharztpraxis, unspezifische Fragestellung
Der Hausarzt muss die berufliche Situation seines Patienten kennen. Daher lautet die Frage immer: Was machen Sie beruflich?, ggf. Das heißt, wie darf ich mir das konkret vorstellen? Auch eine kurze Frage, ob die Arbeit Freude macht und wie das Betriebsklima ist, hat noch nie geschadet.
Facharztpraxis, kompliziertere Fragestellung mit möglichem Arbeitsplatzbezug
Der Facharzt muss die (drohenden) Berufskrankheiten seines Fachgebiets im Detail kennen. Am besten: separaten Termin vergeben, bei dem genügend Zeit vorhanden ist, Detail- und Hintergrundfragen zu stellen.
Und umgekehrt muss der Facharzt bei chronischen Erkrankungen sehr sorgfältig mit dem Patienten durchgehen, welche Arbeit dem Patienten gut tut und welche schaden kann. Hierzu gibt es vielfach Tabellen mit Kleingedrucktem. Mitunter helfen auch Abbildungen von Arbeitsplätzen.
  • Beispiel Patient mit Katarakt: Was muss Kataraktder Augenarzt fragen?

    • Mikrowellenexposition?

    • Sprengstoffindustrie (Trinitrotoluol)?

    • Hitzearbeitsplatz (Infrarotstrahlung)?

    • Herbizidindustrie (Dinitrophenol)?

      Fertig ist die Arbeitsanamnese! Wissen beschleunigt auch in der Medizin das Arbeitstempo.

  • Beispiel Patient mit Mesotheliom: Was Mesotheliommuss der Internist/Pneumologe fragen?

    • Er muss so lange fragen, bis er eine Asbestexposition dingfest gemacht hat. Das kann dauern, muss lückenlos sein, ist aber bei Krebskrankheiten mit langer Latenzzeit unvermeidbar.

    • Abbildungen und Checklisten helfen.

Notaufnahme
Hier muss es wirklich schnell gehen. Ein Lungenödem kann aber beispielsweise infolge Linksherzdekompensation oder nach einem Inhalationstrauma auftreten, also ist der (potenzielle Arbeits-)Kontext auch bei Notfallsituationen bedeutsam. Eine einzige Frage reicht hier in der Regel: Wo kommt er her? Was hat er gerade gemacht? Wenn der LKW-Fahrer mit einem akuten Herzinfarkt eingeliefert wird, kann man sich Zeit lassen mit der Überlegung, ob der Herzinfarkt Arbeitsunfall sein kann (z. B. kurz nach dem unverschuldeten Überfahren eines Kindes oder nach dem Freischaufeln des festgefahrenen LKWs). Aber spätestens auf der Normalstation muss hier nachgefasst werden!
Normale Krankenstation
Der Stationsarzt muss sich ein paar Minuten Zeit nehmen, den Arbeitskontext seines Patienten kennenzulernen: Kann die Krankheit von Arbeitseinflüssen herrühren? Können Arbeitseinflüsse die Krankheit verursacht oder verschlimmert haben?

Arbeitsepidemiologie

Definition
Epidemiologie ist das Studium der räumlichen und zeitlichen Verteilung von Krankheiten und deren Ursachen. Sie untersucht also die Gesundheit in der Bevölkerung. Anders ausgedrückt: Epidemiologen sind Krankheitsdetektive, die untersuchen, warum bestimmte Personen erkranken und andere nicht.
Die Arbeitsepidemiologie Arbeitsepidemiologieversucht, insbesondere den am Arbeitsplatz auftretenden Risiken für Erkrankungen auf die Spur zu kommen. Hierzu gehören die Häufigkeit und die Ursachen für Nadelstichverletzungen unter Medizinstudierenden ebenso wie die Risikofaktoren für Berufsallergien. Dabei dürfen aber auch außerberufliche Risikofaktoren nicht außer Acht gelassen werden. So kann man z. B. nicht die Auswirkungen von Passivrauchexposition am Arbeitsplatz auf das Lungenkrebsrisiko untersuchen, ohne die private Passivrauchexposition der Probanden zu berücksichtigen.
Fragestellungen der Epidemiologie
  • Wer ist erkrankt?

  • Wo halten sich die Erkrankten auf?

  • Wann ist die Erkrankung aufgetreten?

  • Was sind die Ursachen der Erkrankung?

  • Warum ist die Erkrankung aufgetreten?

Epidemiologie ist nicht mit Statistik zu verwechseln. Statistik ist die Methodik, mit der (auch) epidemiologische Untersuchungen ausgewertet werden. Hierzu sind meist komplexere Auswertungsmethoden notwendig als für experimentelle Untersuchungen.
Aspekte einer epidemiologischen Untersuchung
Untersuchung:epidemiologischeDie wichtigsten Aspekte einer sorgfältig geplanten epidemiologischen Untersuchung werden im Folgenden anhand eines Beispiels dargestellt.
Studienidee: Verkehrsunfälle von Ärzten mit Tätigkeit in verschiedenen Arbeitszeitsystemen
Sie unterhalten sich mit einer Kollegin darüber, dass Sie kürzlich nach dem 24-h-Dienst auf dem Nachhauseweg am Steuer mehrfach kurz eingenickt sind und sich am Ende in einem Straßengraben wiedergefunden haben. Bis auf ein paar Kratzer am Auto ist zum Glück nichts passiert. Einige Kollegen haben zugehört und einer nach dem anderen beginnt, über seine Malheure nach dem Dienst zu berichten. Sie überlegen, ob 24-h-Dienste das Unfallrisiko bei Assistenzärzten erhöhen. Falls ja, müsste es doch Studien dazu geben. Sie machen sich auf die Suche und finden tatsächlich ein Paper aus dem New England Journal of Medicine 2005, 352:125–34. Die Studie zeigt ein deutlich erhöhtes Risiko für Verkehrsunfälle nach 24-h-Diensten. Aber das sind amerikanische Ärzte. Ob das auch auf Deutschland zutrifft? Da Sie noch nicht promoviert sind, denken Sie sich, dass dies doch ein nettes Thema für eine Doktorarbeit wäre und kontaktieren die Epidemiologin, Frau Prof. Neon, aus Ihrem Arbeitsmedizinischen Kurs. Sie zeigt sich interessiert, aber ihre erste Frage lautet, was Ihre Hypothese ist? Damit haben Sie gerechnet und tragen stolz vor:
Haupthypothese: Ärzte mit 24-h-Diensten haben nach diesen Diensten häufiger Verkehrsunfälle als Ärzte mit 8-h-Schichtdienst.
Frau Prof. Neon möchte aber noch weitere Fragen von Ihnen beantwortet haben:
  • 1.

    An welchen Studientyp haben Sie gedacht?

  • 2.

    Wie viele Probanden wollen Sie einschließen?

  • 3.

    Wie wollen Sie die Probanden rekrutieren?

  • 4.

    Wie motivieren Sie die Kollegen zur Teilnahme?

  • 5.

    Wie erfassen Sie die Dienste und die Verkehrsunfälle?

  • 6.

    Was sind mögliche Störgrößen (Confounder) in dem untersuchten Zusammenhang?

  • 7.

    Mit welchen statistischen Methoden werden Sie das Ganze analysieren?

Sie denken kurz, dass es vielleicht doch eine dumme Idee gewesen sein könnte, ausgerechnet in der Arbeitsepidemiologie nach einer Doktorarbeit zu fragen, aber im nächsten Moment haben Sie schon ein Epidemiologiebuch in der Hand, einen Zettel mit den 7 Fragen und eine Verabredung mit Frau Prof. Neon in 10 Tagen. Und so beginnen Sie mit Ihrer Recherche
An welchen Studientyp haben Sie gedacht?
Sie finden Studientypheraus, dass es im Großen und Ganzen drei verschiedene Studientypen in der Epidemiologie gibt. Jedes dieser Designs hat Vor- und Nachteile.
Querschnittsstudie
Eine QuerschnittsstudieQuerschnittsstudie beschreibt die einmalige Befragung eines exponierten Kollektivs und eines Vergleichskollektivs. In der von Ihnen zu gestaltenden Studie wären das also Ärzte, die 24-h-Dienste machen, im Vergleich zu Ärzten, die keine solchen Dienste machen (also Ärzte im Schichtdienst).
Vorteil einer solchen Studie wäre, dass sie schnell und relativ preisgünstig durchzuführen ist. Sie müssten nur Ihre Kollegen und Kollegen anderer Kliniken dazu überreden, einen Fragebogen auszufüllen. Bei chronischen Erkrankungen können Querschnittsstudien eingesetzt werden, Verkehrsunfälle haben jedoch meist keine chronischen Folgen, das passt also nicht wirklich.
Nach dem, was Sie gelesen haben, sind Verkehrsunfälle und Beinahunfälle, also die untersuchte Erkrankung, bei Ärzten keine Seltenheit; dies spricht für die Querschnittsstudie. Ein Problem bleibt: Sind Ärzte, die 24-h-Dienste machen, wirklich mit Ärzten, die im Schichtdienst arbeiten, vergleichbar?
Fall-Kontroll-Studie
Bei Fall-Kontroll-Studieeiner Fall-Kontroll-Studie befragt man erkrankte Personen (Ärzte mit Verkehrsunfällen) und Personen, die diese Erkrankung nicht haben (Ärzte ohne Verkehrsunfall) und vergleicht, wie viele in beiden Gruppen jeweils in 24-h-Diensten arbeiten.
Diese Art von Studie ist gut geeignet, wenn man seltene Erkrankungen wie z. B. Diabetes mellitus Typ 1 untersuchen möchte. Problematisch ist, dass man geeignete Kontrollen finden muss. Wenn man z. B. untersuchen möchte, ob Rauchen mit Brustkrebs assoziiert ist, dann sollte man als Kontrollgruppe nicht Lungenkrebspatienten nehmen.
Hauptproblem in Ihrem Fall ist wohl, dass der Anteil der Ärzte unter Verkehrsunfallopfern relativ gering sein dürfte und Sie somit extrem viele Fälle und Kontrollen befragen müssten, bis Sie genug Ärzte im 24-Stunden-Dienst gesammelt hätten.
Das Kapitel mit den historischen Kohortenstudien überspringen Sie in dem Epidemiologiebuch, es geht Ihnen ja nicht um Expositionen im Bergbau und Lungenkrebs, die Sie aus Krankenakten der Betriebsärzte heraussuchen könnten. Klar, Sie könnten mal schauen, was so in den Unterlagen der Krankenhausbetriebsärztin über Wegeunfälle zu finden ist, aber vermutlich sind hier nur die schwereren Unfälle erfasst, die zu einem Arbeitsausfall geführt haben.
(Prospektive) Kohortenstudie
In einer Kohortenstudieprospektiven Kohortenstudie werden exponierte und nicht exponierte Probanden wiederholt zu Erkrankungen (also Verkehrsunfällen) befragt. Auch wenn Verkehrsunfälle bei Ärzten in der Weiterbildung keine Seltenheit sind, erscheint Ihnen das Ganze doch zu zeitaufwändig und relativ teuer.
Sie fassen das, was Sie gelesen haben, in Tab. 1.3 zusammen.
Danach sortieren Sie das Ganze für Ihre Studie (Tab. 1.4). Es zeigt sich, dass eigentlich unter Ihren speziellen Umständen nur eine Querschnittsstudie in Frage kommt. Hauptproblem ist, die Kollegen müssen sich an die Unfälle zuverlässig erinnern können und dürfen durch die Unfälle nicht in ihrer aktuellen Arbeit eingeschränkt sein.
Wie viele Probanden wollen Sie einschließen?
Natürlich möchten Sie so viele Probanden einschließen, wie notwendig sind, damit Ihre Studie aussagekräftig ist. Das heißt, falls 24-h-Dienste das Unfallrisiko erhöhen, möchten Sie das auch mit Ihrer Studie finden. Die Wahrscheinlichkeit, einen vorhandenen Unterschied auch wirklich zu entdecken, nennt man Power der Studie. Im Power der StudieNormalfall wird angenommen, dass eine Power von 80 % ausreicht, um Unterschiede zwischen Gruppen zu finden – sofern solche Unterschiede vorhanden sind. Als Signifikanzniveau wählt man üblicherweise 5 %. Dies bedeutet, dass man Unterschiede zwischen den Gruppen als vorhanden ansieht, wenn der so genannte p-Wert (oder alpha-p-WertFehler) kleiner 0,05 alpha-Fehlerist. Beide Werte, sowohl die Power von 80 % als auch das Signifikanzniveau von 5 % sind konventionelle Werte. Daher wird heutzutage in der Epidemiologie von der Verwendung dieser Werte abgeraten und stattdessen werden 95 %-Konfidenzintervalle Konfidenzintervalledargestellt. Diese geben den Bereich an, in dem der tatsächliche Wert zu 95 % erwartet würde, wenn die Studie unendlich oft wiederholt würde.
Die vorhandenen Studien haben zwischen 1000 und 3000 Ärzte eingeschlossen und es wurden deutliche ( statistisch signifikante) Unterschiede zwischen den Gruppen gefunden. Das sollte auch für Ihre Studie reichen. Sie rechnen damit, dass ca. 60 % der Ärzte mitmachen werden (hierbei halten Sie sich wiederum an die Studien aus den USA). Somit müssen Sie mindestens 2000 Ärzte kontaktieren. Bei der genauen Fallzahlabschätzung wird Ihnen ein Biostatistiker zur Seite stehen.
Wie wollen Sie die Probanden rekrutieren?
Die Probanden sollen so ausgewählt werden, dass sie für Ärzte mit 24-h-Diensten und Ärzte im Schichtsystem möglichst repräsentativ sind ( externe Validität). Die VALIDITAT^ValiditätFrage ist, ob Sie die Ärzte auf einen bestimmten Ausbildungsstand oder eine Fachrichtung einschränken (z. B. nur Ärzte in der Weiterbildung zum Internisten) oder ob Sie alle Ärzte verschiedener Kliniken mit unterschiedlichen Arbeitszeitsystemen (24-h-Dienste vs. Schichtdienst) wählen sollen. Außerdem ist die Frage, ob Sie ihre Untersuchung auf eine bestimmte Klinikart beschränken. Feststeht, dass es wohl wenig Sinn macht, Rehakliniken mit 24-h-Diensten mit Intensivstationen mit Schichtdienst in Unikliniken zu vergleichen. Sie wählen folgende Einschlusskriterien:
  • 1.

    Kreiskliniken und städtische Kliniken der Versorgungsstufe 3

  • 2.

    Assistenzärzte

  • 3.

    Schichtdienst oder 24-h-Dienste der Stufe D.

Den Kontakt zu diesen Kliniken wird Ihre Doktormutter knüpfen, denn es müssen alle einverstanden sein, vom Betriebsrat bis zur Geschäftsleitung. Außerdem müssen Sie die Adressen der Ärzte bekommen. Bevor Sie hiermit loslegen können, müssen Sie noch einen Ethikantrag stellen und die Datenschutzbeauftragten involvieren.
Wie motivieren Sie die Kollegen zur Teilnahme?
Aus eigener Erfahrung wissen Sie, dass man als Assistenzarzt kaum Freizeit hat und daher ungern in den spärlichen Stunden zu Hause auch noch Fragebögen ausfüllt. Um Sie zu motivieren, wäre eine entsprechende Bezahlung oder ein großes Interesse Ihrerseits an der Studie erforderlich. Sie wissen aber: Je weniger mitmachen, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit eines Selektionsbias, d. h. einer Verzerrung der Ergebnisse durch systematische Nichtteilnahme. Es ist z. B. denkbar, dass bei Ihrer Untersuchung selektiv Ärzte teilnehmen, die schon einmal einen Verkehrsunfall nach einem Dienst hatten. Wenn dies in beiden Untersuchungsgruppen geschieht (24-h-Dienst- und Schichtdienstgruppe), dann würden sie vorhandene Unterschiede nicht finden. Wenn diese Selektion nur in der 24-h-Dienstgruppe auftreten würde, würden Sie einen Unterschied finden, der gar nicht besteht. Normalerweise strebt man in epidemiologischen Studien 80 % Teilnahmebereitschaft in beiden Gruppen an, bei einer so beschäftigten Population wie Ärzten muss man wohl mit weniger zufrieden sein, aber Sie werden Ihr Bestes versuchen.
Sie wählen folgendes Vorgehen:
  • 1.

    Kontaktieren der Ärzte mit einem Anschreiben mit Darstellung der Studie. Um kein bestimmtes Antwortverhalten zu provozieren, präsentieren Sie die Studie möglichst interessant als Untersuchung zu Verkehrsunfällen bei Ärzten, ohne auf die Details einzugehen. Diesem Anschreiben fügen Sie den Fragebogen und einen frankierten Rückumschlag bei;

  • 2.

    bis zu zwei postalische Erinnerungsschreiben für alle Nichtteilnehmer.

  • 3.

    Telefonanrufe bei allen Nichtteilnehmern.

Wie erfassen Sie die Exposition und Erkrankung?
Dass das Ganze eine Fragebogenuntersuchung wird, ist soweit klar. Nachdem Sie ein wenig in dem Epidemiologiebuch gelesen haben, wird Ihnen bewusst, dass Sie sich die Fragen nicht einfach so ausdenken können. Sie müssen auch sichergehen, dass Sie mit den Fragen wirklich das messen, was Sie erfassen wollen. Sonst kann es wiederum zu einer Verzerrung der Ergebnisse kommen, dem so genannten Informationsbias. Um dieses zu minimieren, müssen Ihre Fragen die folgenden Eigenschaften aufweisen:
  • 1.

    Reliabilität: Die ReliabilitätFragen liefern auch bei wiederholten Messungen zuverlässige Ergebnisse. Dies bedeutet z. B.: Wenn Sie die Frage wiederholt bei derselben Person einsetzen, werden Sie immer dieselbe Antwort erhalten.

  • 2.

    Validität: Die ValiditätFragen messen wirklich das, was sie messen sollen. Sie spiegeln also den wahren Wert (oder Goldstandard) wider. Dies bedeutet, dass die Angaben zu Verkehrsunfällen z. B. auch mit den Krankenakten oder Polizeiprotokollen übereinstimmen und damit gültig sind.

Sie haben Glück, dass es schon zwei Studien zu Ihrer Fragestellung gibt und die Autoren Ihnen die validierten Fragebögen zur Verfügung stellen. Allerdings muss der Fragebogen noch zuverlässig vom Englischen ins Deutsche übersetzt werden (mit Rückübersetzung und Vergleich der Rückübersetzung mit dem Original) und dann zumindest die Reliabilität noch einmal an einer kleinen Stichprobe (50–100 Ärzte), z. B. durch Wiederholungsbefragungen, überprüft werden.
Was sind mögliche Confounder in dem untersuchten Zusammenhang?
Confounder Confoundersind verzerrende Störgrößen im StörgrößenZusammenhang zwischen der Exposition (Diensten) und der Erkrankung (Verkehrsunfälle). Um ein Confounder zu sein, muss ein Faktor sowohl mit der Exposition als auch mit der Erkrankung zusammenhängen. Ein Beispiel, das Ihnen sofort schmunzelnd in den Sinn kommt, ist das Geschlecht. Frauen haben sicher weniger Verkehrsunfälle und arbeiten aufgrund der familiären Situation eher im Schichtdienst. Ein anderer Confounder könnte beruflicher Stress sein. Kein Confounder ist sicherlich die Fahrpraxis, da diese zwar mit Verkehrsunfällen assoziiert sein könnte, wohl aber nicht mit dem Arbeitszeitsystem (Abb. 1.3).
Mit welchen statistischen Methoden werden Sie das Ganze analysieren?
Leider haben Sie im Biomathekurs nicht so wirklich aufgepasst. Dunkel erinnern Sie sich an Vierfeldertafeln. VierfeldertafelMit diesen und einem Chi-Quadrat-Test wollen Chi-Quadrat-TestSie Folgendes vergleichen: relative Häufigkeit der Verkehrsunfälle in der Gruppe mit 24-h-Diensten und der Gruppe mit Schichtarbeit. Schön wären auch relative Risiken, d. h. das Verhältnis zwischen der relativen Häufigkeit von Verkehrsunfällen in den beiden Gruppen. Allerdings dürfen Sie das relative Risiko nur in Kohortenstudien berechnen, also wären Odds Ratios angebracht (Tab. 1.5). Und wie bringen Sie nun Ihre Confounder ins Spiel? Ein Gespräch mit einem befreundeten Biostatistiker hilft Ihnen weiter:
In Ihrem Fall ist die logistische Regression das Regression:logistischeRichtige, in der Sie z. B. Geschlecht und beruflichen Stress einbeziehen. Die resultierenden adjustierten Odds Ratios vergleichen Odds Ratiodie Wahrscheinlichkeit für Verkehrsunfälle bei Probanden mit 24-h-Diensten mit Teilnehmern im Schichtbetrieb, wenn diese das gleiche Geschlecht und das gleiche Maß an beruflichem Stress hätten. Sie bereinigen also Ihre Risikoschätzer ( Odds Ratios) um die möglichen Störgrößen.
Alle weiteren Berechnungen (z. B. die adjustierten Odds Ratios oder die 95 % Konfidenzintervalle zu Ihren Risiken) werden dann mit einem Statistikprogramm am Computer ausgeführt. Hierbei wird Ihnen der Biostatistiker zur Seite stehen.
Epilog
Bei der nächsten Besprechung ist Frau Prof. Neon sehr angetan von Ihren Ausführungen und Sie dürfen mit den Vorarbeiten zu Ihrer Doktorarbeit beginnen.

Fragen zu Kapitel 1

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