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B978-3-437-41169-4.10015-5

10.1016/B978-3-437-41169-4.10015-5

978-3-437-41169-4

Arbeitsbedingte Erkrankungen der Niere und der ableitenden Harnwege

Verbesserte Arbeits- und Umwelthygiene hat dazu geführt, dass diese NiereHarnwegeErkrankungen insgesamt selten geworden sind. Unfallartige hohe Expositionen sind aber nach wie vor möglich; Stoffe, die nur dann Nierenschäden hervorrufen, werden hier nur am Rande erwähnt.

Nierenerkrankungen durch Metalle, Metalloide (Kap. 8.1) sowie Silikate

SilikateMetalloideMetalleSchwermetalle werden typischerweise vom proximalen Nierentubulus reabsorbiert und verursachen in hohen Konzentrationen akute tubuläre Nekrosen. Einige Stoffe, z. B. Blei und Cadmium akkumulieren im Körper: Eine aktuelle Nierenerkrankung kann daher auf eine lange zurückliegende Exposition zurückzuführen sein.
Blei
BleiLänger dauernde Belastung mit hohen Mengen von Blei am Arbeitsplatz oder in der Umwelt kann eine chronische interstitielle Nephritis, chronisch interstitielleNephritis hervorrufen. Dazu sind Blutbleikonzentrationen von mindestens 600 g/l erforderlich.
Exposition
Anorganisches Blei und organische Bleiverbindungen werden vor allem inhalativ aufgenommen. Gefährdende Tätigkeiten gibt es beispielsweise in der Herstellung und Verwendung von Farben, von Glas und Tonlasuren, von Batterien und Akkumulatoren, beim Verschrotten und beim Wiedergewinnen von Metallen und beim Entfernen von Rostschutzanstrichen (Blei-Mennige). Durch alte Wasserrohre kann der Bleigehalt im Trinkwasser erhöht sein.
Klinik
Zeichen beginnender Schädigung der tubulären Funktion durch Blei können eine erhöhte Ausscheidung von -2-Mikroglobulin und N-Acetyl--D-Glucosaminidase im Urin sein. Die Bedeutung dieser Frühzeichen für die spätere Entwicklung einer Erkrankung (vorausgesetzt die Exposition wird beendet) ist jedoch unklar. Das Fehlen typischer Zeichen einer Bleivergiftung (Darmkoliken, Anämie, Radialislähmung durch periphere Neuropathie, Störungen des Zentralnervensystems durch organische Bleiverbindungen) schließt die Möglichkeit einer Nierenschädigung nicht aus (Kap. 8.2).
Diagnostik
Histologisch wird eine progressive interstitielle Fibrose, Erweiterung der Tubuli und Atrophie der Tubuluszellen beobachtet. Eine akute Belastung kann durch Bestimmung der Bleikonzentration in Blut oder Urin (in Abhängigkeit von der Bleiverbindung) verifiziert werden. Da die Bluthalbwertszeit etwa 14 Tage beträgt, 95 % der Gesamtkörperbelastung sich aber im Knochen befinden, lässt sich eine zurückliegende Bleibelastung über einen EDTA-Mobilisationstest oder durch radiologische Verfahren (K-shell x-ray fluorescence) bestimmen. Dies sollte Gutachten vorbehalten bleiben, da die Evidenz fehlt, dass eine Chelatbildner-Therapie die chronische interstitielle Nephropathie bessert, während diese Behandlung bei der akuten Bleiintoxikation mit Fanconi-Syndrom (hier nicht beschrieben) als effektiv beschrieben wurde.
Cadmium
CadmiumLang dauernde Belastung auch durch geringe Mengen Cadmium ist mit verschiedenen Nierenfunktionsstörungen assoziiert, deren pathophysiologischer Zusammenhang untereinander weitgehend ungeklärt ist: tubuläre Partialfunktionsstörungen, interstitielle NephritisNephritis, glomeruläre Funktionsstörungen und Mischbilder.
Exposition
Cadmium wird zur Herstellung metallischer Legierungen, Batterien, Farbpigmenten oder zur Galvanisierung verwendet. Am Arbeitsplatz erfolgt die Aufnahme vorwiegend inhalativ, aus der Umwelt auch durch belastete Nahrungsmittel. Raucher nehmen zusätzlich Mengen auf, die denen durch Umweltbelastung gleichkommen.
Diagnostik
Die in der Niere akkumulierte Cadmiumbelastung lässt sich am besten durch die im Urin ausgeschiedene Menge abschätzen. Bereits ab 2 g/g Kreatinin ( 2 mol/mol Kreatinin) lassen sich bei einem Teil der Betroffenen eine erhöhte Ausscheidung von 2-Mikroglobulin als Zeichen einer Funktionsstörung tubulärer Zellen nachweisen. Dieser irreversible tubuläre Schaden ist umso häufiger und umso ausgeprägter, je höher die Exposition ist. Anlass zu erhöhter Vorsicht geben neuere Befunde einer inversen Korrelation zwischen Blutcadmium und glomerulärer Filtrationsrate (GFR), sowie tubulärer Störung und GFR. Eine erhöhte Ausscheidung von Albumin und Transferrin wird als frühes Zeichen einer gestörten glomerulären Filtration durch niedrige Dosen von Cadmium interpretiert.
Ein erhöhtes Risiko für Osteoporose/Osteomalazie mit steigender Cadmiumbelastung wird als Folge der Nierenfunktionsstörungen gewertet, der genaue Pathomechanismus (verminderte Aktivierung von Calcidiol zu Calcitriol?) ist jedoch unklar.
Therapie
Es gibt keine spezifische Therapie, Chelatbildner sind wirkungslos, wenn nicht sogar schädlich. Da Cadmium als Lungen- und Nierenkanzerogen eingestuft ist, gilt ohnehin das Gebot, die Verwendung zu minimieren.
Quecksilber
Sowohl tubuläre als auch glomeruläre Schäden werden auch nach Quecksilber-Exposition beobachtet.
Exposition
Anorganisches Quecksilber spielt beim Abbau von Quecksilber, in der Chloralkali-Industrie, bei der Herstellung von Thermometern und in Dentallabors eine Rolle. Durch hohen Dampfdruck kommt es leicht zu inhalativer Aufnahme. Die Toxizität der arbeitsmedizinisch weniger bedeutsamen organischen Quecksilberverbindungen hängt von der organischen Komponente ab, besonders nephrotoxisch sind die Chlor-, Phenyl- und Methoxymethylsalze.
Klinik und arbeitsmedizinische Bedeutung
Unter den derzeitigen arbeitshygienischen Bedingungen sind Schädigungen selten. Eine nach Beendigung der Exposition reversible Proteinurie gilt als typische Nierenschädigung. Dosisunabhängig und sporadisch wurden Fälle von Glomerulonephritis verschiedener Typen (meist membranöse oder minimal-change) berichtet. Daneben wurden Zeichen von tubulärer Funktionsstörung beschrieben (z. B. Ausscheidung von 2-Mikroglobulin und N-Acetyl--D-Glucosaminidase im Urin). Unter Amalgam-Belastung durch Zahnfüllungen wurden keine relevanten Nierenfunktionsstörungen beobachtet.
Diagnostik
Zur speziellen Diagnostik kann Quecksilber in Blut (v. a. organisch, z. B. nutritiv, Fisch) und Urin (v. a. anorganisch, z. B. Zahnfüllungen) bestimmt werden.
Therapie
Während für die akute Vergiftung ChelatbildnerChelatbildner wirksam sind, ist eine spezifische Behandlung bei chronischer Belastung nicht sinnvoll.
Uran, Bismut, Kupfer, Chrom, Arsenwasserstoff
UranKupferChromBismutArsenwasserstoffÜber akute tubuläre Nekrosen durch hohe (unfallartige oder suizidale) Expositionen mit anderen Metallen wie Uran, Bismut (früher: Wismut), Kupfer und Chrom wurde kasuistisch berichtet. Die chronische Exposition mit wasserlöslichem Chrom VI in einer Dosis, die mit renaler Ausscheidung von mehr als 15 g Chrom/g Kreatinin verbunden ist, wurde als Schwellendosis für Nierentoxizität vorgeschlagen. Da sechswertige wasserlösliche Chromverbindungen als kanzerogen angesehen werden, besteht ohnehin das Gebot, ihre Anwendung zu minimieren. Inhalation von hohen Konzentrationen des Gases Arsenwasserstoff bewirkt eine Hämolyse, die zu einem akuten tubulären Nierenschaden führen kann; nephrotoxische Wirkungen von chronischen, niedrigen Expositionen sind nicht bekannt.
Kristalline Silikate (Quarzstaub)
Silikate, kristallineQuarzstaubKristalline Silikate (Quarzstaub) stehen im Verdacht, tubuläre und glomeruläre Nierenschädigungen zu bewirken. Insbesondere im Zusammenhang mit einer Silikose wurde über eine Häufung von ANCA-assoziierten Vaskulitiden (Wegener-Granulomatose, Churg-Strauss-Syndrom, mikroskopische Panarteriitis) und von fokalen Glomerulonephritiden berichtet. Eine sichere Bewertung ist derzeit nicht möglich.

Glomerulonephritiden

Organische Lösungsmittel (Kap. 8.3)
Exposition
organische LösungsmittelOrganische Lösungsmittel, d. h. aliphatische, alizyklische, aromatische oder halogenierte Kohlenwasserstoffe werden in zahlreichen industriellen Prozessen zur Lösung von Fett eingesetzt. Sie werden über die Lunge, die Haut und den GlomerulonephritidenGastrointestinaltrakt aufgenommen und durch Cytochrom-P-450 abhängige Enzyme in verschiedenen Organen, u. a. in der Niere verstoffwechselt.
Arbeitsmedizinische Bedeutung
Verschiedene Lösungsmittel stehen im Verdacht, neben ihren bekannten toxischen Effekten auf zentrales und peripheres Nervensystem und Leber auch nephrotoxisch zu sein.
In Fall-Kontroll-Studien wurde bei Patienten mit verschiedenen primären Glomerulonephritiden deutlich häufiger eine chronische berufliche Lösungsmittelexposition gefunden als bei Patienten mit anderen Nierenerkrankungen und bei Gesunden. In einem Teil der Untersuchungen wurde eine Dosis-Effekt-Beziehung beobachtet. Weitere Befunde weisen darauf hin, dass der Verlauf einer primären Glomerulonephritis unter fortgesetzter Lösungsmittel-Exposition schwerer ist. Auch der Verlauf diabetischer Nephropathien scheint unter Lösungmittelexposition ungünstiger zu sein. Der Mechanismus ist weitgehend ungeklärt; eine Hypothese besagt, dass eine (experimentell nachweisbare) tubuläre Schädigung durch Lösungsmittel einen lokalen Autoimmunprozess initiiert. In Querschnittsstudien unter gegenwärtigen Arbeitsplatzbedingungen ließen sich vermehrt Frühzeichen von glomerulären und tubulären Schäden bei Exponierten aufzeigen, nicht jedoch manifeste Erkrankungen. Damit übereinstimmend war in Kohortenstudien keine Übersterblichkeit an renalen Ursachen nachweisbar. Dies kann evtl. mit der relativen Seltenheit von Glomerulonephritiden erklärt werden.
Trotz Unsicherheit im wissenschaftlichen Kenntnisstand bleibt als Fazit, dass eine primäre Glomerulonephritis nach starker (über Grenzwert) chronischer Lösungsmittelexposition eine Berufskrankheit sein kann und dass Patienten mit glomerulären Nierenschäden sowie mit diabetischer Nephropathie im Umgang mit Lösungsmitteln besondere Vorsicht walten lassen sollten.

Fragen zu Kapitel 15

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