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B978-3-437-41169-4.10011-8

10.1016/B978-3-437-41169-4.10011-8

978-3-437-41169-4

Berufe mit deutlich erhöhtem Erkrankungsrisiko für Kontaktekzeme

Tab. 11.1
Tätigkeit Einwirkung wichtige Allergene und chemisch-irritative Substanzen
Heil- und Pflegeberufe Desinfektionsmittel Formaldehyd, Glutaraldehyd, Quecksilberverbindungen, Chlorkresol, Phenole u. a.
Arzneistoffe Antibiotika, Lokalanästhetika, ätherische Öle
Gummihandschuhe Gummihilfsstoffe1a, Naturlatex1b
Bäcker Konditoren Teige Weizen-, Roggen- und Sojamehl, Amylase, Vanille, Bittermandel, Anis, Orangenschalenextrakt, Zimt u. a.
Aromen und Gewürze Benzoesäure, Sorbinsäure, Oktyl-, Propyl- und Dodecylgallat
Konservierungsmittel und Antioxidantien, Reinigungsmittel Desinfektions- und Konservierungsstoffe, waschaktive Substanzen
Friseure Dauerwellemittel Ester und Salze der Thioglykolsäure, Fixiermittel
Haarfarben p-Phenylendiamin, p-Toluolendiamin und andere Färbemittel, Resorcin, Parabene
Blondiermittel Persulfate
Haarwaschmittel Konservierungsstoffe, Duftstoffe, Pflanzenextrakte, Cocamidopropylbetain u. a. Emulgatoren und waschaktive Substanzen
Gummihandschuhe Gummihilfsstoffe1a, Naturlatex1b
Galvaniseure galvanische Bäder Nickel-, Chrom2- und Kobaltverbindungen, Säuren, Alkalien
Entfettungsmittel Lösungsmittel3
Gummihandschuhe Acceleratoren1
Bauarbeiter Zement, Frischbeton (Bi)Chromate2 der Alkalien, Kobaltverbindungen, unausgehärtete Epoxidharze und Härter, Isozyanate
Maler, Lackierer, Anstreicher Farben Kunstharze, Terpentin und -ersatzstoffe, Farbpigmente (Chrom2-, Kobaltverbindungen u. a.)
Leder- und Fellverarbeitung Gerbstoffe Chromverbindungen2, Tannin
Kleber Säuren, Laugen, Kolophonium, p-ter.-Butylphenolformaldehydharz
Imprägniermittel Lösungsmittel3
Färbemittel Kunstharze, Azofarben u. a.
landwirtschaftliche Berufe Futtermittelstäube Getreide, Medikamente u. a., Futtermittelzusätze (Olaquindox, Phenothiazine, Antibiotika)
Tierhaare, -speichel, Urin, Pflanzenbestandteile tierische Proteine, Pflanzliche Proteine
Gummiartikel Gummihilfsstoffe1a, Naturlatex1b
Desinfektionsmittel Formaldehyd, Chloramin u. a.
Melkfett Osmaron B, Lanolin
Pflanzenschutzmittel, Düngemittel

1a

Thiurame, Thiocarbamate, Mercaptobenzothiazole, Diphenylguanidin, Alterungsschutzmittel u. a.

1b

Soforttypreaktionen (Urtikaria, Asthma, Anaphylaxie)

2

Alkalisalze der Chromsäure (Cr VI) sind wahrscheinlich im Gegensatz zu den Salzen des dreiwertigen Chroms (Cr III), wie dem Sulfat oder Alaun, keine Ekzematogene, penetrieren aber wesentlich leichter die Haut und werden dort zu dem stark ekzematogenen Cr III reduziert. Deshalb wird die Testung sowohl bei Chrom-VI-Exponierten (z. B. Maurern) wie auch bei Chrom-III-Exponierten (z. B. Gerbern oder Galvaniseuren) in der Regel mit Kaliumdichromat durchgeführt.

3

Kohlenwasserstoffe, Halogenkohlenwasserstoffe, Alkohole, Ether, Ketone, Ester und Vertreter anderer Stoffklassen.

Hautschutzplan (Beispiel)HautreinigungHautpflege

Tab. 11.2
was Grundsatz womit wie
Hautschutz
  • Erleichterung der Hautreinigung bei stark anhaftenden Verschmutzungen

  • Schutz vor mechanischer Belastung und Eindringen von Arbeitsstoffen

  • Hautschutzcreme (Bezug über Apotheke) bzw. bei besonderen Erfordernissen spezielle Hautschutzcremes, z. B. für abdruckfreies Arbeiten (Bezug über den Vorgesetzten)

  • Schutzhandschuhe, abhängig von der Tätigkeit (Bezug über den Vorgesetzten)

  • Anwendung der Hautschutzcreme vor der Arbeit und nach Pausen

  • auf sorgfältiges Auftragen, auch zwischen den Fingern, an den Nagelfalzen und auf dem Handrücken achten!

Hautreinigung
  • so wenig wie nötig

  • so kurz wie möglich

mit Flüssigseife aus dem Wandspender (Bezug aus Zentrallager) bei normaler Verschmutzung einseifen, abspülen, abtrocknen
mit reibemittelhaltiger Waschpaste (Bezug über den Vorgesetzten) bei starker Verschmutzung anwenden
mit spezieller Waschpaste (Zuckerkristalle; Bezug über den Vorgesetzten) bei Farbverschmutzung anwenden
Basistherapie sooft wie möglich und nötig zur Regenerierung
  • für normale Haut: Basiscremes

  • für trockene Haut: Eucerin cum aqua

  • für feuchte/fette Haut: z. B. Cremegrundlage (Bezug über Apotheke)

Nach Arbeitsschluss müssen je nach Hauttyp stärker rückfettende oder feuchtigkeitsspendende Präparate verwendet werden.

Arbeitsbedingte Erkrankungen und Berufskrankheiten der Haut

Epidemiologie
Beruflich verursachte HautDermatosen sind die Dermatosenhäufigste Ursache angezeigter Berufskrankheiten und machen etwa 25 % aller Fälle aus. Mehr als 50 % aller Umschulungen erfolgen aufgrund einer beruflich induzierten Hautkrankheit.
Berufliche Dermatosen kann man im Wesentlichen in zwei Gruppen unterteilen:
  • Nichtkrebserkrankungen (BK Nr. 5101)

  • Krebserkrankungen (BK Nr. 5102).

Weiter können sich manche Berufskrankheiten vorwiegend an anderen Organen manifestieren, aber zusätzlich auch bzw. ausschließlich nur die Haut betreffen. Dazu gehören:
  • Erkrankungen durch Arsen (BK Nr. 1108)

  • Erkrankungen durch ionisierende Strahlen (BK Nr. 2402)

  • Infektionskrankheiten bei besonderer Gefährdung (BK Nr. 3101)

  • Anthropozoonosen (BK Nr. 3102).

Nichtkrebserkrankungen der Haut

Definition
Haut:NichtkrebserkrankungenSchwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können (BK-Nr. 5101).
Die Schwere der Erkrankung wird aufgrund der klinischen Symptomatik, nach Morphologie und Beschwerdebild, aus Verlauf und Dauer der Erkrankung und aufgrund der Ausprägung der beruflich verursachten Allergien beurteilt. Auch eine klinisch leichte Hauterkrankung kann allein wegen ihrer Dauer als schwerwiegend einzustufen sein, wenn eine ununterbrochene Behandlungsbedürftigkeit von sechs oder mehr Monaten gegeben ist.
Wiederholt rückfällig ist die Erkrankung dann, wenn mindestens drei Krankheitsschübe, d. h. Ersterkrankung und zwei Rückfälle, vorliegen. Ein Rückfall setzt eine weitgehende Besserung oder Abheilung des vorangegangenen Krankheitsschubes sowie den Zusammenhang mit der Ersterkrankung voraus, wenn der Erkrankte zwischenzeitlich wieder beruflich tätig gewesen ist.
Ätiologie und Pathogenese
Beruflich bedingte Hauterkrankungen werden in der Regel durch exogene Einwirkung schädigender Flüssigkeiten, fester Stoffe, Stäube und Dämpfe verursacht, d. h. durch chemische, physikalische und biologische Noxen und direkten Kontakt mit der Haut oder den Schleimhäuten. Die Zahl der Substanzen mit hautschädigender Wirkung, die in der Arbeitswelt zur Anwendung kommen, nimmt weiter zu.
Der Weg zu solchen Hautschädigungen ist nicht einheitlich. Vorwiegend sind die den schädigenden Faktoren unmittelbar ausgesetzten Körperstellen betroffen. Ausbreitung auf andere Körperteile und auf den gesamten Körper (Generalisation) ist möglich.
Häufig entstehen diese Hauterkrankungen erst durch das Zusammenwirken verschiedener Einflüsse wie der Anwendung unzweckmäßiger Hautreinigungsmittel und mangelnden Hautschutz oder -pflege.
In Tab. 11.1 sind einige Berufe mit deutlich erhöhtem Erkrankungsrisiko für Kontaktekzeme Kontaktekzemeaufgeführt. Hierbei ist zu beachten, dass die meisten dieser Berufe mit Tätigkeiten verbunden sind, die auch mit Feuchtigkeit zu tun Feuchtigkeithaben (Störung des Säureschutzmantels, Mazeration der Haut).
Pathomechanismen
Eine Gefährdung im Sinne der BK Nr. 5101 kann gegeben sein bei:
  • 1. Feuchtarbeit, die Feuchtarbeiteinen erheblichen Teil der Arbeit einnimmt und bei der die Haut nicht durch persönliche Schutzausrüstung geschützt werden kann, besonders bei zusätzlicher mechanischer und chemischer Einwirkung.

Erfahrungsgemäß sind dabei Tätigkeiten als hautgefährdend anzusehen, bei denen die Beschäftigten:
  • regelmäßig mehr als 2 Stunden täglich mit den Händen Arbeiten in feuchtem Milieu verrichten oder

  • über einen entsprechenden Zeitraum feuchtigkeitsdichte Handschuhe (Okklusion) tragen, bzw. häufig und/oder intensiv ihre Hände reinigen müssen, wobei häufig mit etwa 20-mal pro Tag angesetzt werden kann.

  • 2.

    Hautkontakt mit chemischen Substanzen mit irritativer bzw. allergener Potenz, z. B. mit

  • Metallionen (z. B. von Chrom, Nickel, Kobalt)

  • alkalischen Flüssigkeiten (z. B. wassergemischte Kühlschmiermittel, Reinigungslösungen, Detergenzien)

  • Lösungsmitteln (z. B. aliphatischen und aromatischen Kohlenwasserstoffen, hochsiedenden Mineralölfraktionen, Nitroverdünnungen, Terpentinölen und Terpentinersatzpräparaten)

  • Friseurchemikalien (z. B. Glycerylmonothioglykolat, p-Phenylendiamin)

  • Lötsubstanzen (Kolophonium) etc.

  • 3.

    Auch natürliche Stoffe können eine Gefahrstoffquelle sein, wie z. B. Naturlatex, Mehle, Pflanzenbestandteile, Hölzer, Tierhaare, Tierschuppen (sowie weitere tierische Proteine).

  • 4.

    Einwirkung von physikalischen Faktoren, wie z. B. von Mineralfasern, Schnitthaaren bei Friseuren, UV-Strahlen, thermischen Reizen (Hitze und Kälte) sowie Mikrotraumen durch Metall- oder Glasteilchen.

  • 5.

    Einwirkung von hautpathogenen Keime:hautpathogeneKeimen (z. B. Pilzen und Bakterien), die saprophytär vorhanden sind oder direkt übertragen werden und infolge günstigen Milieus (Feuchtigkeit, Wärme) in Wachstum und Ausbreitung gefördert werden.

Krankheitsbild und Diagnostik
Bedingt durch die Vielzahl pathogener Noxen fasst die BK-Ziffer 5101 zahlreiche Erkrankungen zusammen, die vom Entstehungsmechanismus und vom klinischen Bild her sehr unterschiedlich sind. Krankheitsbild und Verlauf hängen von Art, Menge und Einwirkungsdauer der schädigenden Faktoren sowie von den individuell unterschiedlichsten Reaktionsweisen ab. Beruflich bedingte Hauterkrankungen können sich an der Haut, den Konjunktiven und den Hautanhangsgebilden (Haare, Nägel, Schweiß- und Talgdrüsen) manifestieren. Bei allergischen Reaktionen vom Soforttyp können auch weiterreichende Reaktionen auftreten, die bis hin zum Vollbild des anaphylaktischen Schocks reichen.
Beispiele für häufige Hauterscheinungen und die ursächlichen Auslöser:
  • Handekzem bei Friseuren: Kontaktallergie gegen Inhaltsstoffe von Haarfärbemitteln oder Haarshampoo

  • Maurerekzem: Kontaktallergie gegen Kaliumdichromat

  • Kontakturtikaria bei Krankenschwestern: Allergie vom Soforttyp gegen Naturlatex.

MERKE!

Bei den gemeldeten Hautkrankheiten stehen die allergischen und degenerativen Ekzeme (BK 5101) mit ca. 95 % im Vordergrund.

Zu den seltenen Hautveränderungen gehören durch meist ganz bestimmte Auslöser verursachte Erkrankungen der Haut und teilweise der inneren Organe. Beispiele sind:
  • beruflich verursachte Akne, z. B. Chlorakne (Seveso-Akne) durch chlorierte Kohlenwasserstoffe (BK 1310)

  • Infektionserkrankungen, wenn durch die Tätigkeit in erhöhtem Maß eine Infektionsgefahr besteht, z. B. Virusdermatosen, Dermatomykosen und Zoonosen (BK 3101, siehe unten)

  • durch Chrom verursachte Geschwüre, Beton- und Zementulzera (BK 1103)

  • durch Arsen hervorgerufene Keratosen und Basalzellkarzinome (BK 1108, siehe unter 11.2).

Allergisches Kontaktekzem
Pathogenese
Kontaktekzem:allergischesWährend einer Sensibilisierungsphase, die Wochen bis Monate oder sogar Jahre bis Jahrzehnte andauern kann, bildet der Organismus spezifisch sensibilisierte T-Lymphozyten gegen bestimmte, von außen wirkende Stoffe. Danach löst die erneute Allergenzufuhr eine Reaktion aus. Dem allergischen Kontaktekzem liegt meist eine Allergie vom Spättyp (Typ-IV-Sensibilisierung), in seltenen Fällen auch eine Allergie vom Soforttyp (Typ-I-Sensibilisierung mit verzögerter Soforttyp-Reaktion) zugrunde.
Krankheitsbild
Bleibt es bei einem einmaligen Kontakt, so ist das Krankheitsbild durch eine typische Abfolge von Hautreaktionen gekennzeichnet:
Rötung Schwellung Bläschenbildung Nässen Krustenbildung Schuppenbildung Abheilung
Bei chronischer Einwirkung des Allergens ist diese charakteristische Abfolge nicht mehr erkennbar; Veränderungen unterschiedlicher Stadien bestehen nebeneinander und erschweren die Diagnose.
Diagnostik
Die Diagnose ergibt sich wesentlich durch den Verlauf von Ekzemen, die in zeitlichem und örtlichem Zusammenhang mit der beruflichen Exposition auftreten und unter Arbeitskarenz abheilen. Weiter ist der Nachweis einer Kontaktsensibilisierung gegen Bestandteile von Arbeitsstoffen nötig. Wünschenswert – aber nicht immer praktikabel – ist der Nachweis der Kontaktallergene am Arbeitsplatz. Über den technischen Aufsichtsdienst kann in fraglichen Fällen eine Überprüfung des Arbeitsplatzes erfolgen, um das Vorhandensein der Kontaktallergene zu überprüfen. Problem ist, dass viele Allergene nicht deklariert sind und somit die tatsächliche Allergenexposition nur mit großer Wahrscheinlichkeit vermutet, aber nicht gesichert werden kann. Entscheidend ist die klinische Dokumentation des Hautbefunds im Zeitverlauf (Erhebung des Befundes, photographische Dokumentation).
Behandlung und Prognose
Die Erkrankung heilt nach antientzündlicher Therapie und unter Expositionskarenz oder Eliminierung der Noxe normalerweise rasch ab, chronische Fälle trotz scheinbarer Meidung des Auslösers (verstecktes Vorkommen von Allergenen!) sind aber möglich.

FALLBEISPIEL

Anamnese

Bei Ilona Klobig, 19-jährige Auszubildende im Zahntechnikerhandwerk, tritt im 2. Ausbildungsjahr an beiden Händen trockene, raue, rissige Haut mit Juckreiz, Spannungsgefühl und Wundreiz auf. Sie hatte schon immer leicht feucht-kalte Finger und in der Jugend isolierte Bläschen in den Fingerzwischenräumen gehabt. Es war von einem dyshidrotischen Ekzem die Rede gewesen. Die Arbeit gefällt ihr prächtig, und sie hat Angst, ihren Arbeitsplatz verlassen zu müssen. Sie möchte nicht umschulen.

Klinik

An beiden Händen, betont interdigital und an den Fingerkuppen sowie periungual Rötung, Schwellung, Rhagaden, Hauterosionen, auch diskret nässende Bezirke. In der Epikutantestung beim Hautarzt (s. u.) positive Reaktion auf Nickelsulfat und Methylmethacrylat sowie 2-Hydroxypropylmethacrylat.

Diagnose

Allergisches Kontaktekzem auf Berufsstoffe. Risikofaktoren atopische Diathese und Akrozyanose.

Therapie

Hautärztliche Behandlung zu Lasten der Berufsgenossenschaft. Zunächst Krankschreibung bis zur Abheilung der akuten Hauterscheinungen. Durch Änderung der Arbeitsorganisation wird erreicht, dass Frau Klobig verstärkt am Arbeitsplatz mit Gipsen und Keramik eingesetzt wird und mit den sensibilisierenden Methacrylaten keinen Umgang mehr hat. Ausführliche Beratung zum Hautschutz am Arbeitsplatz. Beratung über die Verwendung ganz bestimmter Latexhandschuhe, die vor Acrylaten schützen, wenn sie – in Urlaubs- und Vertretungszeiten – doch einmal mit Methacrylaten in Berührung kommt.

Beurteilung

Präventive Hautschutzmöglichkeiten werden in vielen Risikoberufen (Bäckerei, Friseurgewerbe, Heil- und Pflegeberufe, Druckerei, Baugewerbe, Kosmetikbranche) nur sehr unzureichend angewandt. Durch die konsequente hautärztliche Behandlung (zu Lasten der BG) kommt es nicht zu einer Berufskrankheit 5101, die die Aufgabe der gefährdenden Tätigkeit erfordern würde.

Verlauf

Frau Klobig wendet konsequent ihre Hautpflege und ihren Hautschutz an und meidet direkte Expositionen gegenüber den Methacrylaten. Darunter völlig abgeheilte und intakte Haut. Sie ist froh, mit diesen Schutzmaßnahmen im Beruf bleiben zu können.

Fazit

Trotz Sensibilisierung ist vielfach keine Tätigkeitsaufgabe erforderlich, wenn durch adäquate Präventionsmaßnahmen frühzeitig gegengesteuert wird.
Phototoxisches/photoallergisches Kontaktekzem
Pathogenese
Kontaktekzem:phototoxischesKontaktekzem:photoallergischesManche Substanzen wirken nur in Zusammenhang mit UV-Exposition als Noxen bzw. Allergene. Bedeutsame phototoxische Substanzen sind Pflanzeninhaltsstoffe (z. B. von Wiesengräsern oder der Herkulesstaude), Teere oder Arzneistoffe (z. B. Tetracycline). Bedeutsame Photoallergene sind Arzneistoffe (z. B. Phenothiazine in der Tiermast) oder Sonnenschutzfilter.
Krankheitsbild
Die klinische Symptomatik entspricht dem allergischen bzw. toxischen Kontaktekzem. Allerdings manifestieren sich die Hautveränderungen bei photoallergischem Ekzem zumindest initial, bei phototoxischem Ekzem ausschließlich, an UV-exponierten Arealen der Haut.
Diagnostik
Die Diagnose ergibt sich durch die typische Verteilung der Hautveränderungen. Mittels eines Photopatchtests (belichteter PhotopatchtestEpikutantest) können Photokontaktsensibilisierungen nachgewiesen werden. Am Arbeitsplatz ist der Kontakt zu den photoallergenen/photoxischen Substanzen nachzuweisen.
Behandlung und Prognose
Konsequente Karenz des Auslösers und UV-Schutz. Wird dies nicht beachtet, besteht das Risiko einer chronischen aktinischen Dermatitis; hier kommt es schließlich auch ohne zusätzlichen Allergenkontakt zu einer persistierenden Lichtempfindlichkeit.
Subtoxisch-kumulatives Ekzem
Ätiologie und Pathogenese
Synonyme: degenerativ toxisches KontaktekzemKontaktekzem:degenerativ toxisches oder Abnutzungsdermatose. Es Abnutzungsdermatoseentsteht auf dem Boden einer mechanischen Dauerbelastung und Traumatisierung, z. B. durch Druck, Zug oder Reibung. Auch ein feuchtes Milieu, Kälte, Hitze oder der Kontakt zu hautreizenden Substanzen (Desinfektions- oder Lösungsmittel) können bei wiederholter längerer Exposition ein Ekzem auslösen.
Damit verbunden ist eine höhere Empfindlichkeit gegenüber z. B. chemischen Substanzen. Die Folge ist eine Störung der Hautbarriere und eine Entzündung der Haut, die klinisch und histologisch als Ekzem imponiert.
Krankheitsbild
Es kommt zu Lichenifikation und zum gleichzeitigen Auftreten von Rhagaden, Bläschen, nässenden Veränderungen und Krusten (z. B. im Maurerberuf). In der Regel ist das subtoxisch-kumulative Kontaktekzem an Körperstellen, die mit den Arbeitsstoffen unmittelbar in Berührung kommen, z. B. an den Händen, lokalisiert.
Behandlung und Prognose
Subtoxisch-kumulative Ekzeme haben eine schlechte Spontanheilungstendenz und heilen trotz symptomatischer Therapie, Hautschutz und Expositionskarenz oft erst nach längerer Zeit ab. Eine konsequente Therapie ist notwendig. Die erworbene Empfindlichkeit gegenüber physikalischen oder chemischen Hautreizungen bleibt oft langfristig bestehen.
Soforttypreaktionen (Urtikaria)
Ätiologie und Pathogenese
SoforttypreaktionenDie allergisch Urtikariabedingte Nesselsucht ist IgE-Nesselsuchtvermittelt, häufige ursächliche Allergene sind tierische oder pflanzliche Eiweiße (z. B. rohe Kartoffel, Fisch, Naturlatex).
Abzugrenzen sind nicht IgE-vermittelte Formen einer irritativ-toxischen oder physikalischen Urtikaria. Auslöser einer irritativ-toxischen Urtikaria sind unter anderem Pflanzeninhaltsstoffe (z. B. Histamin in der Brennnessel), Arzneistoffe (Codein) oder Duftstoffe. Bei einer physikalischen Urtikaria (s. u. richtunggebende Verschlimmerung genuiner Dermatosen) besteht eine unabhängig von der beruflichen Tätigkeit erworbene Änderung der Reaktionslage auf physikalische Stimuli (z. B. Wärme, Kälte, Licht). Die berufliche Exposition gegenüber dem Auslöser führt dann zu Hautkrankheitserscheinungen.
Krankheitsbild
Führendes Symptom sind juckende Quaddeln unterschiedlicher Flächenausdehnung. Es bildet sich zunächst eine juckende Quaddel am Kontaktort, aber es sind besonders bei IgE-vermittelten Reaktionen auch weiterreichende Symptome bis zum anaphylaktischen Schock möglich. Für irritativ-toxisch oder physikalisch ausgelöste Hautveränderungen gilt, dass sie mit wenigen Ausnahmen auf den Kontaktort begrenzt bleiben und sich nach Ende der Exposition zurückbilden.
Behandlung und Prognose
Entscheidend ist die Ermittlung des Auslösers durch eine geeignete Diagnostik, um Karenzmaßnahmen einleiten zu können. In manchen Fällen kann auch zeitlich befristet eine symptomatische Therapie möglich sein, z. B. bei einem Koch mit mildem oralen Allergiesyndrom bei Kontakt zu Nahrungsmitteln, mit denen er nur gelegentlich zu tun hat. Weiter ist zu prüfen, ob mit den identifizierten Allergenen eventuell eine Hyposensibilisierung möglich ist. Ist das nicht der Fall, so wird bei allergischer Kontakturtikaria aber Kontakturtikarialangfristig nur eine wirksame Allergenkarenz vertretbar sein. Es besteht sonst das Risiko, dass der Betroffene durch den permanenten Allergenkontakt so geboostert wird, dass das klinische Erscheinungsbild der Soforttyp-Allergie weiter zunimmt.
Richtunggebende Verschlechterung genuiner Dermatosen
Ätiologie und Pathogenese
Genuine Dermatosen Dermatosebestehen aufgrund einer genetischen Veranlagung (z. B. Psoriasis vulgaris, atopisches Ekzem). Weiter können Hautkrankheiten auf einer unabhängig von der beruflichen Tätigkeit erworbenen Änderung der Reaktionslage auf physikalische Stimuli (z. B. Wärme, Kälte, Licht) oder auf einer entzündlichen Erkrankung unklarer Ätiologie (z. B. Lichen ruber) beruhen. Die berufliche Tätigkeit ist nicht wesentliche Ursache der Erkrankung, kann aber unter Umständen wesentlicher Auslöser von Krankheitserscheinungen sein.
Krankheitsbild
Das Krankheitsbild ist klinisch-morphologisch oder auch histologisch nicht von der genuinen Dermatose zu unterscheiden. Eine untypische Lokalisation (z. B. Psoriasis oder Lichen ruber ausschließlich an den Händen) und vor allem der zeitliche Verlauf der Erkrankung (z. B. Kälteurtikaria bei Metzgereifachverkäuferin nur bei Kontakt zu gekühlten Fleischwaren) können auf die berufliche Tätigkeit als Auslöser hinweisen.
Behandlung und Prognose
Krankheitserscheinungen heilen bei angestoßenen Erkrankungen unter symptomatischer Therapie und nach Meidung der ursächlichen Tätigkeit wieder ab. Die Krankheitsdisposition bleibt jedoch bestehen.
Dermatomykosen
Dermatomykosen Dermatomykosewerden durch fakultativ oder obligat pathogene Pilze (Candida, Trichophyten) verursacht, die in feucht-warmem Milieu gedeihen.
Gefährdet sind Arbeitnehmer in Molkereien, Bäckereien, Schlachthöfen, Badebetrieben sowie untertage.
Strahlenschäden
Ätiologie
Eine akute StrahlenschädenÜberdosierung von UV-Strahlung führt zu einer Dermatitis solaris (Sonnenbrand). Die chronische Überdosierung von UV-Strahlung kann langfristig zu einer Hyper- und Depigmentierung, Atrophie, Teleangiektasien oder aktinischen Keratosen führen und später maligne Erkrankungen wie Basalzellkarzinome, spinozelluläre Karzinome oder maligne Melanome (Kap. 11.2) verursachen.
Diagnostik
Die Diagnostik richtet sich nach dem klinischen Bild:
  • Ekzemerkrankungen: Epikutan-Test

  • photoallergische Ekzemerkrankungen: Photopatch-Test (Photopatch-Testbelichteter Epikutan-Test)

  • Erkrankungen vom Soforttyp: Prick- und/oder Intrakutan-Test. RAST zum Nachweis spezifischer IgE-Antikörper im Serum (z. B. Nachweis einer Naturlatex-Sensibilisierung). Expositionstest mit dem verdächtigen Stoff (z. B. Testung mit Naturlatex-haltigen Handschuhen).

Histologie: zur Einordnung von Pigmentstörungen oder von prämaligenen Hautveränderungen.
Behandlung und Prognose
Basis der Therapie sind symptomatische Therapie, Hautschutz und Karenz der Auslöser. Bei konsequenter Sekundärprävention bleibt der Betroffene auch langfristig gesund. Arbeiten die Beschäftigten trotz des Bestehens von Hautkrankheitserscheinungen weiter, besteht die Gefahr des zusätzlichen Erwerbs von Kontaktsensibilisierungen. Hier gibt es nicht selten eine Allergiekarriere, bei der erst ein kumulativ-toxisches Handekzem besteht, dann kommt es zu Kontaktsensibilisierungen gegen Berufsstoffe und dann gegen Handschuhinhaltsstoffe, die zum Schutz gegen diese Berufsstoffe getragen werden. Es folgen Kontaktsensibilisierungen gegen Salbeninhaltsstoffe (Propfallergie), die zur Therapie der Ekzeme verwendet wurden.
Ziel muss immer sein, dem Beschäftigten den Verbleib an seinem bisherigen Arbeitsplatz zu ermöglichen unter der Voraussetzung, dass er dort gesund bleibt. Ist dies nicht möglich, und kommt es immer wieder zum Auftreten von wesentlichen Beschwerden, so ist entweder eine innerbetriebliche Umsetzung, ein Arbeitsplatzwechsel oder sogar eine Umschulung erforderlich.

Krebserkrankungen der Haut als BK

Definition
Krebserkrankungen:HautHautkrebs oder zur Krebsbildung neigende Hautveränderungen durch Ruß, Rohparaffin, Teer, Anthrazen, Pech oder ähnliche Stoffe: BK-Nummer 5102.
Vorkommen und Gefahrenquelle
  • Ruß als feinflockiger RußKohlestaub entsteht bei unvollständiger Verbrennung von Kohlenwasserstoffen und wird bei der Herstellung von Tusche, Wichse, Farben, Kunststoffen und besonders in der Gummiindustrie benötigt.

  • Rohparaffin wird aus Rohparaffinbituminöser Braunkohle, Ölschiefer, Erdöl und Erdwachs gewonnen; es wird in der Zündholz-, Papier- und Sprengstoffindustrie verwendet. Gereinigtes Paraffin enthält keine krebserzeugenden Stoffe.

  • Teer als TeerDestillationsprodukt von Stein- und Braunkohle, Torf und Holz wird in Kokereien und Gasfabriken gewonnen und in Dachpappen- und Steinkohlebrikettfabriken, bei der Holzimprägnierung und im Straßenbau gebraucht.

  • Anthrazen ist ein AnthrazenTeerdestillationsprodukt. Es wird verwendet als Rohstoff in der Farbenherstellung, beim Holzimprägnieren sowie bei der Herstellung von Lacken und Dachpappen.

  • Pech ist der letzte PechRückstand der Teerdestillation. Es wird als Bindemittel in der Steinkohlebrikettfabrikation, für Kabelisolierungen, Herstellung von Dachpappen, Lacken u. a. benutzt.

  • Ähnliche Stoffe sind solche mit ähnlicher biologischer Wirkung. Hierzu gehören z. B. verschiedene Erdwachse, Asphalte, Mineral-, Schmier-, Zylinder- und Bohröle, die bei 300 C und mehr sieden.

Wirkungsmechanismus
Für die kanzerogene Wirkung spielt ein jahre- bis jahrzehntelanger wiederholter Kontakt eine große Rolle, der letztendlich zu Schädigungen in Form der unten angegebenen Veränderungen führt.
Krankheitsbild
Im Frühstadium sind einzelne oder multiple, verschieden große, so genannte Teer- oder Pechwarzen möglich, Pechwarzendie einer Verruca vulgaris ähneln. Diese Warzen sind fakultative Präkanzerosen. Pech- und Teerwarzen können nach relativ kurzer Zeit, normalerweise aber erst nach mehreren Jahren der Exposition, auftreten.
Die Latenzzeit, nach denen sich aus den Teer- oder Pechwarzen Karzinome entwickeln, beträgt durchschnittlich 3–4 Jahre.
Weiter kann die systemische Aufnahme von Karzinogenen zu charakteristischen Krebserkrankungen an Haut und inneren Organen führen. Ein Beispiel sind Erkrankungen durch die chronische Vergiftung mit anorganischen Arsenverbindungen (BK 1108). Bis in die 70er Jahre wurden vor allem im Wein- und Obstanbau arsenhaltige Schädlingsbekämpfungsmittel verwendet. Inhalativ (z. B. Stäube bei Bergarbeitern) oder oral (Winzertrunk) aufgenommenes Arsen führt mit einer z. T. jahrzehntelangen Latenzzeit zu Karzinomen an inneren Organen (v. a. Lunge, Leber) und an der Haut zu Präkanzerogen oder Basalzellkarzinomen.
Diagnose und Prognose
BasalzellkarzinomDie Diagnose wird zunächst klinisch gestellt und histologisch gesichert. Aufgrund der relativ längeren Latenzzeit ist bei rechtzeitiger histologischer Sicherung und frühzeitiger adäquater Behandlung die Prognose der Erkrankung im Allgemeinen günstig. Für die Feststellung der beruflichen Ursache ist eine Kenntnis über eine besondere Exposition gegenüber den Noxen am Arbeitsplatz erforderlich.
Plattenepithelkarzinome der Haut durch UV-Strahlung
Ätiologie
PlattenepithelkarzinomEin UV-StrahlungZusammenhang zwischen UV-Exposition (insbesondere UVB-Strahlen der Wellenlänge 280–320 nm) und der Entstehung von aktinischen Keratosen, die histologisch eine Präkanzerose darstellen, ist seit Jahrzehnten gesichert. Neuere epidemiologische Studien zeigen erhöhte Risiken für das Auftreten von Plattenepithelkarzinomen mit zunehmender berufsbedingter UV-Lichtexposition.
So konnte gezeigt werden, dass sich in Bezug auf Plattenepithelkarzinome (nicht jedoch für die malignen Melanome) das Risiko verdoppelt, wenn eine zusätzliche berufliche UV-Strahlenbelastung von etwa 40 % anzunehmen ist.

MERKE!

In den letzten Jahren wurden bei beruflich besonders stark UV-exponierten Personen Plattenepithelkarzinome der Haut über die Öffnungsklausel ( 9 (2) SGB VII) als Quasi-Berufskrankheit anerkannt und ggf. entschädigt.

An die Möglichkeit einer beruflichen Verursachung eines Plattenepithelkarzinoms der Haut durch UV-Strahlung sollte daher gedacht werden, wenn
  • die Krebserkrankung an sonnenexponierter Lokalisation auftritt

  • eine besondere berufliche UV-Belastung vorgelegen hat, wie z. B. bei Seeleuten, Bootsbauern, Bergführern, Straßenbauarbeitern, Skilehrern, Landwirten.

In diesen Fällen sollte eine BK-Verdachtsanzeige nach 9 (2) SGB VII erstattet werden. Da es keine gesetzliche Meldepflicht für Quasi-BKen gibt, ist stets das schriftliche Einverständnis des Erkrankten zu dokumentieren.

FALLBEISPIEL

Anamnese

Herr von Zischke, jetzt 62 Jahre alt, seit Jugend Bootsbauer, bemerkte etwa in seinem 40. Lebensjahr ekzematöse Veränderungen an beiden Handrücken. Vom Hautarzt wurde seinerzeit eine Epoxidharz-Allergie festgestellt. Nach Verwendung eines anderen Härters war die Haut abgeheilt. Im 52. Lebensjahr traten rötliche, schuppende Hautveränderungen am Handrücken und am Kopf auf. Bei der Arbeit zog er sich einmalig einen schweren Sonnenbrand zu. Privat nahm er nie Sonnenbäder und besuchte auch kein Solarium. Keine Röntgenbestrahlungen, keine phototoxische Medikation.

Klinik

Multiple rötlich-bräunliche, scharf umschriebene, schuppende, hyperkeratotische Plaques am unbehaarten Kopf und an den Handrücken und dorsalen Partien der Unterarme

Diagnose

Solare Keratosen.

Therapie

Exzision und chemochirurgische Behandlung. Sonnenschutz mit Lichtschutzfaktor 60.

Beurteilung

Sonnenbestrahlung verursacht solare Keratosen und spinozelluläre Karzinome der Haut. Wenn dies bei vermehrter Besonnung im privaten Bereich auftritt, kann es nach beruflicher Sonnenexposition nicht anders sein. Die Frage ist, ob ein Bootsbauer überwiegend in der Halle arbeitet oder im Freien. Herr von Zischke war regelmäßig seit über 40 Jahren ab März eines jeden Jahres am Hafen tätig, reparierte Stege und setzte Boote, die bereits zu Wasser gelassen waren, instand. Die Aufbereitung von Booten erfolgte meist auf dem Wasser. Von Saisonbeginn bis zum Herbst wurden Bojen ausgelegt, Boote rangiert und Regatten begleitet.

Verlauf

Sie erstatten, mit Einverständnis des Patienten, Anzeige einer Quasi-BK über 9 (2) SGB VII (Öffnungsklausel). Gleichzeitig erstellen Sie eine Zusammenhangsbegutachtung mit sorgfältiger quantitativer Abschätzung des Anteils außerberuflicher und beruflicher Sonnenbelastung unter Verwendung publizierter Rechenmodelle. Es ergibt sich eine Risikoverdoppelung. Sie empfehlen daher die Anerkennung als BK. Der Unfallversicherungsträger folgt der Empfehlung, nachdem noch drei weitere Gutachten eingeholt wurden, die unserer Argumentation folgten.

Fazit

UV-bedingte Präkanzerosen und spinozelluläre Karzinome sollten bei starker beruflicher Sonnenexposition (Landwirte, Bootsleute, Bergführer o. Ä.) und vergleichsweise eher geringer privater UV-Belastung zur Anzeige gebracht werden. Anzeigen erfolgen, angeblich aus Frustration über abgelehnte Fälle, nur selten. In den nächsten Jahren wird zu prüfen sein, ob diese Konstellation in die BK-Liste aufgenommen werden sollte, damit die Aufmerksamkeit steigt, die Prävention optimiert wird und die Zusammenhangs-Argumentation im Einzelfall vereinfacht ist.

Arbeitsmedizinische Maßnahmen

Arbeitsschutz
Rechtsgrundlage sind die Gefahrstoffverordnung, das Arbeitsschutzgesetz und das Mutterschutzgesetz.
Man unterscheidet zwischen:
  • technischem Arbeitsschutz

  • organisatorischem Arbeitsschutz

  • persönlichen Schutzmaßnahmen

  • medizinischem Arbeitsschutz.

Der technische und organisatorische Arbeitsschutz orientiert sich an der Qualität der Noxe (physikalisch, chemisch, biologisch) und ihrem Aggregatzustand (fest, flüssig, gasförmig). Mögliche Schutzmaßnahmen sind die Anwendung alternativer Verfahren beim Umgang mit Schadstoffen, z. B. der Ersatz der Gefahrstoffe durch harmlose oder zumindest weniger gefährliche Substanzen, Arbeiten mit geschlossenen Systemen, Verwendung von Absaugvorrichtungen, Schutzmaßnahmen oder Filtern. Der Kontakt zu Mikroorganismen lässt sich durch Desinfektion und Sterilisation reduzieren bzw. vermeiden.
Zu den persönlichen Schutzmaßnahmen gehört u. a. Tragen einer speziellen Schutzkleidung (z. B. Handschuhe, Schuhe). Bei UV-Strahlung sind Lichtschutzmittel zu verwenden.
Der medizinische Arbeitsschutz umfasst regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen (z. B. im Rahmen der G 24 Haut, G 38, G 40, G 4) und den (vorübergehenden) Ausschluss von Personen, die für die Entwicklung einer Hauterkrankung disponiert sind, z. B. Personen mit bereits bestehenden chronischen Hautkrankheiten und einigen chronischen Systemerkrankungen (z. B. schlecht eingestelltem Diabetes). Schließlich besteht bei bestimmten Expositionen ein Beschäftigungsverbot für Jugendliche und werdende oder stillende Mütter.
Hautschutzplan
Als Hautschutzplanzusätzliche Maßnahme zur Vermeidung von Erkrankungen der Haut empfiehlt sich selbstverständlich eine gründliche Reinigung und Basistherapie der Haut. Hierzu existiert eine Fülle von Hautschutzplänen (auch Teilbereich des medizinischen Arbeitsschutzes). Tab. 11.2 zeigt beispielhaft einen Muster-Hautschutzplan:
Hautarztverfahren
Ein Hautarztverfahrenweiteres Verfahren ist im Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger geregelt, was im Prinzip im Sinne des Arbeitsschutzes als sekundäre/tertiäre Prophylaxe zu sehen ist, das so genannte Hautarztverfahren. Es handelt sich um ein Verfahren zur Früherfassung von Hautveränderungen oder -krankheiten, welche möglicherweise berufsbedingt sind. Dadurch soll das Entstehen einer Berufskrankheit der Haut (BK 5101) verhindert werden.
Eine Meldung oder ein Bericht ist zu erstatten, wenn der behandelnde Arzt zu der Auffassung kommt, dass Hautveränderungen oder -krankheiten möglicherweise berufsbedingt sind oder zur Entwicklung einer berufsbedingten Erkrankung disponieren. Wichtig ist, dass hierzu kein begründeter Verdacht bestehen muss, wie es bei der BK-Anzeige der Fall ist, sondern bereits die vermutete Möglichkeit ausreicht. Der Patient muss dazu mit Hilfe eines bestimmten Überweisungsvordruckes an einen Hautarzt überwiesen werden.
Hautarztverfahren dürfen auch dafür zugelassene Arbeits- und Betriebsmediziner durchführen. Der Hautarzt oder Betriebsarzt/Arbeitsmediziner untersucht den Patienten und erstellt einen Hautarztbericht mit Angaben über berufliche Beschäftigung, Zeitpunkt des Auftretens der Hautveränderung, Ursache, Befund, Diagnose, Vorschlägen zu weiteren Maßnahmen und Angaben zur Kausalität. Der Bericht wird an den zuständigen Unfallversicherungsträger geschickt, der gleichzeitig Kostenträger ist, und von sich aus ggf. weitere Maßnahmen einleitet. Besteht der Verdacht, dass die Hautveränderung bzw. -krankheit berufsbedingt ist, so ermittelt der Unfallversicherungsträger und unterrichtet dann den zuständigen Gewerbearzt über den Bericht und ggf. über geplante Maßnahmen.
Unter Umständen strengt der Unfallversicherungsträger aufgrund der Meldung schon ein Berufskrankheitsverfahren an oder er holt die Meinung des Gewerbearztes ein.
Abhängig von dem Ergebnis der Ursachenforschung und dem Behandlungserfolg wird folgendermaßen vorgegangen:
  • keine berufliche Verursachung: Die weitere Behandlung erfolgt, falls erforderlich, zu Lasten der Krankenversicherung. Beratung des Patienten über Schutz vor beruflichen Hautbelastungen.

  • Gelegenheitsursache: Bei Patienten mit Disposition zu Hautveränderungen bzw. -krankheiten, die sich in der Vergangenheit auch im Beruf manifestiert haben, ist eine besondere Betreuung, Beratung und Kontrolle durch den Hautarzt (und Betriebsarzt) erforderlich. Kostenträger ist die Krankenversicherung.

  • Alleinig oder wesentlich berufsbedingte Erkrankung, Wiedererkrankung oder Verschlimmerung: Eine BK-Anzeige ist erforderlich sowie Behandlung, Beratung, Vorschlag von Maßnahmen zu Verbesserungen am Arbeitsplatz in Zusammenarbeit von Hautarzt und Betriebsarzt, Erfolgskontrolle. Kostenträger ist dann der zuständige Unfallversicherungsträger (Berufsgenossenschaft).

  • Schwere oder wiederholt auftretende Krankheit: Eine BK-Anzeige ist erforderlich, auch wenn die schädigende Tätigkeit nicht aufgegeben wurde. Sonst Vorgehen wie oben; zusätzliche Überlegungen zu beruflicher Rehabilitation. Kostenträger ist auch hier der Unfallversicherungsträger.

MERKE!

Für einen Bericht über möglicherweise berufsbedingte Hautveränderungen an den Unfallversicherungsträger (Hautarztbericht) genügt, dass der behandelnde Arzt einen Zusammenhang vermutet. (Die Schwelle für Präventivmaßnahmen ist damit niedriger als beim begründeten Verdacht einer Berufskrankheit.)

Fragen zu Kapitel 11

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