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B978-3-437-41169-4.10012-X

10.1016/B978-3-437-41169-4.10012-X

978-3-437-41169-4

Immunprophylaxe von Mensch zu Mensch übertragbarer InfektionskrankheitenVarizellenRötelnPolioPertussisMumpsMeningokokkeninfektionenMasernInfluenzaHerpes zosterHepatitis AFSME

Tab.12.1
Krankheit (Erreger) Infektionsweg spezifische beruflich gefährdete Bereiche/Impfempfehlung für BemerkungenImmunstatus in der Bevölkerung Impfstoff Impfschema – Anzahl der Impfungen (Monate) Impferfolg
Hepatitis A (RNA Virus) fäkal-oral
  • 1.

    HA-gefährdetes Personal im Gesundheitsdienst, z. B. Pädiatrie und Infektionsmedizin

  • 2.

    HA-gefährdetes Personal in Laboratorien (z. B. Stuhluntersuchungen)

  • 3.

    Personal in Kindertagesstätten, Kinderheimen u. Ä.

  • 4.

    Personal in psychiatrischen Einrichtungen oder vergleichbaren Fürsorgeeinrichtungen für Zerebralgeschädigte oder Verhaltensgestörte

  • 5.

    Kanalisations- und Klärwerksarbeiter mit direktem Kontakt zu Abwasser

  • 6.

    Lebensmittelverarbeitung, primär zum Schutz anderer

ca. 95 % junger Erwachsener nicht immun tot 2 (z. B. 0–6) hoch (genaue Zahlen unbekannt), 5–10 Jahre anhaltend
Mumps (RNA Virus) Tröpfchen oder Speichel ungeimpfte bzw. empfängliche Personen in Einrichtungen der Pädiatrie, in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter und Kinderheimen ca. 1/3 junger Erwachsener nicht immun lebend 1 in > 75 %
Röteln (RNA Virus) Tröpfchen oder Speichel ungeimpfte bzw. empfängliche Personen in Einrichtungen der Pädiatrie, der Geburtshilfe und der Schwangerenbetreuung sowie in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter und in Kinderheimen ca. 10 % junger Erwachsener nicht immun lebend 1 > 99 %
Masern (RNA Virus) Tröpfchen oder Speichel ungeimpfte bzw. empfängliche Personen in Einrichtungen der Pädiatrie, in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter und Kinderheimen ca. 5 % junger Erwachsener nicht immun lebend 1 > 99 %
Varizellen/Herpes zoster (DNA Virus) Tröpfchen oder Speichel; Schmierinfektionen mit Bläscheninhalt seronegatives Personal im Gesundheitsdienst, insbesondere der Bereiche Pädiatrie, Onkologie, Gynäkologie/Geburtshilfe, Intensivmedizin und im Bereich der Betreuung von Immundefizienten sowie bei Neueinstellungen in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter < 5 % junger Erwachsener nicht immun lebend 1 > 97 %
Polio (RNA Viren) fäkal-oral; Tröpfchen oder
Speichel;Schmierinfektionen
  • 1.

    Personal in Gemeinschaftsunterkünften für Aussiedler, Flüchtlinge und Asylbwerber aus Gebieten mit Polio-Risiko

  • 2.

    Medizinisches Personal, das engen Kontakt zu Erkrankten haben kann

  • 3.

    Personal in Laboratorien mit Poliomyelitis-Risiko

< 10 % junger Erwachsener nicht immun tot (im Epidemiefall auch orale Lebend vakzine) 4 (0–2–12, Auffrischimpfung mit 9–17 Jahren), dann alle 10 Jahre hoch
Pertussis Tröpfchen Personal in Pädiatrie, Schwangerenbetreuung und Geburtshilfe, Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter und Kinderheimen bei Kindern ca. 3–10 % nicht immun, bei Erwachsenen nicht sicher bestimmbar azelluläre Pertussiskomponenten, meist in Kombinationsimpfstoffen Bei Kinderen 4 (z. B. 0–1–6–24), im Erwachsenenalter einmalige Impfung Auffrischimpfungen notwendig (Abstand nicht festgelegt)
Meningokokkeninfektionen (Gruppen A, C, W135, Y) Aerosol gefährdetes Laborpersonal (Arbeiten mit Risiko eines N.-meningitidis-Aerosols) große Mehrzahl nicht immun konjugierter MenC Impfstoff, gefolgt von 4-valentem PS-Impfstoff im Abstand von 6 Monaten hoch
Influenza Tröpfchen Personen mit erhöhter Gefährdung, z. B. medizinisches Personal, Personen in Einrichtungen mit umfangreichem Publikumsverkehr sowie Personen, die als mögliche Infektionsquelle für von ihnen betreute ungeimpfte Risikopersonen fungieren können variabel tot (wechselnde Zusammensetzung von Virus-Antigenen nach aktueller WHO-Empfehlung) 1 pro Jahr etwa 90 %
FSME Frühsommermeningoenzephalitis Zeckenbiss Personen, die durch FSME beruflich gefährdet sind (exponiertes Laborpersonal sowie in Risikogebieten z. B. Forstarbeiter und Exponierte in der Landwirtschaft) unbekannt Grundimmunisierung 0–(1–3)– (9–12), Auffrischimpfungen nach 3 Jahren 99 %

unter Personal sind hier medizinisches und anderes Fach- und Pflegepersonal sowie Küchen- und Reinigungskräfte zu verstehen

Vom Tier auf den Menschen übertragbare Erkrankungen (Zoonosen)TollwutRabiesPsittakoseOrnithoseM. BangFSMECampylobacter-EnterokolitisBrucelloseBorreliose

Tab. 12.2
Krankheit ErregerVerbreitunginfektiöses MaterialEintrittsort-Inkubation SymptomatikKomplikationen Berufsgruppen mit erhöhtem Risiko Prophylaxe
Tollwut (Rabies) Erreger: Rhabdovirus (Lyssavirus) (RNA)
Verbreitung weltweit, bestimmte Länder sind tollwutfrei
infizierte Tiere scheiden das Virus mit dem Speichel aus, die Aufnahme erfolgt meist durch verletzte Haut bei Biss- oder Kratzwunden
sehr variable Inkubationszeit von 5 Tagen bis zu Jahren
zunächst unspezifische Symptome am Inokulationsort; später motorische Unruhe, Muskelkrämpfe, fast immer Tod durch Lähmung der Atemmuskulatur Tierärzte, Jäger, Forstpersonal u. a. Personen beim Umgang mit Tieren in Gebieten mit Wildtollwut
Personal in Laboratorien mit Tollwutrisiko
Präexpositionsprophylaxe bei beruflich exponierten Personen, gut verträglicher und sehr immunogener HDC-Totimpfstoff (human diploid cell culture)
Reinigung der Bisswunde gründlich mit Wasser und Seife und Desinfektion mit Alkohol
ggf. Wundexzision, Postexpositionsprophylaxe unverzüglich, ggf. aktiv und passiv
Borreliose Erreger: Borrelien, die durch den Biss infizierter Zecken (Ixodes ricinus) übertragen werden
Verbreitung global mit belasteten Gebieten in Deutschland (genaue Epidemiologie unbekannt)
Inkubation sehr variabel und abhängig vom Stadium
komplexe Symptomatik: Erythema chronicum migrans, lokale Schmerzen, oft asymmetrische Polyneuro- oder Radikulopathie, gelegentlich (bds.) Facialisparese, Polyradiculitis Guillain-Barr, Polyradiculitis cranialis, Meningoradiculitis und monarthritische Schmerzen Forstarbeiter und Exponierte in der Landwirtschaft (Zecken halten sich v. a. im Wald, Gebüsch und im hohen Gras auf) Tragen langer Kleidung; Insektenschutzmittel (Repellent) bieten bis zu 2 h einen partiellen Schutz
Absuchen der Haut (auch Haaransatz) nach Aufenthalt im Freien und sofortige Entfernung der Zecke mit möglichst geringer Manipulation (nicht Quetschen)
Impfung nicht verfügbar
Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) Erreger: Flavivirus, der durch den Biss infizierter Zecken (Ixodes ricinus) übertragen wird
Verbreitung vor allem in Süddeutschland
Kopfschmerzen, Fieber, Nackensteifigkeit, Bewusstseinstrübung; zweigipfeliger Krankheitsverlauf, meist gute Prognose
Inkubationszeit 10–16 Tage
s. Borreliose s. Borrelioseaktive
Immunisierung empfohlen
postexpositionelle Gabe von spezifischem Immunglobulin bei nicht Immunen nicht generell empfohlen (höchstens bis 96 Stunden)
Milzbrand/Anthrax Erreger Bacillus anthracis
kommt vor allem in Viehzuchtgegenden vor
infektiös sind Organe, Felle, Wolle, Knochenmehl
Infektionsweg zu 95 % über die Haut (Hautmilzbrand)
Inkubation 2–7 Tage
Hautmilzbrand: Papel, rasch schmerzhaft ulzerierend; durch Exotoxinfreisetzung schwere Allgemeinsymptomatik
Lungenmilzbrand: schwere Pneumonie
Tierärzte, Landwirte, Schlachthausarbeiter, Metzger, woll- und lederverarbeitende Industrie persönliche Schutzausrüstung (u. a. Handschuhe, Atemschutz)
in Hochrisikoberufen aktive Impfung mit abgetöteten Erregern
Brucellose (M. Bang, Maltafieber, Schweine- und Hundebrucellose) Erreger: Brucella abortus, melitensis, suis, canis
in Gebieten, in denen Kühe, Ziegen, Schafe oder Schweine gehalten werden
infektiös sind Milch, Stuhl, Urin, Vaginalsekrete, Plazenta
Eintritt über Hautverletzungen, Schleimhäute, Atemtrakt, Gastrointestinaltrakt
Inkubation 5–60 Tage
erste Phase unspezifische Krankheitszeichen und Fieber; nach kurzer Fieberfreiheit langanhaltendes undulierendes Fieber; später Manifestation an verschiedenen Organen Tierärzte, Landwirte, Schlachthausarbeiter, Metzger persönliche Schutzausrüstung (u. a. Handschuhe, Atemschutz, Schutzbrille)
Impfung nicht verfügbar
Ornithose/Psittakose – auch u. a. durch infizierte Schafe Erreger: Chlamydia psittaci
kommt typischerweise in Papageienarten, Enten, Truthähnen, Tauben, Wasservögeln vor, aber prinzipiell in allen Vogelarten und in Geflügel, auch: trächtige Schafe
infektiös sind Tierexkremente (auch als Staub), Eingeweide, Plazenta und fetale Gewebe von Schafen
Eintritt über den Atemtrakt
Inkubation 4–39 Tage
Ornithose: primär atypische Pneumonie oft begleitet von Kopfschmerzen und Hepatosplenomegalie
Erreger vom Schaf: wie Ornithose aber vor allem bei Schwangeren mit schwerem septischem Verlauf
Geflügelzüchter, Personen, die Geflügel weiter verarbeiten, Tierärzte, Beschäftigte in Zoohandlungen, Tierpräparatoren/Ausstopfer, Schäferinnen und weibliche Landwirte in der Schafzucht persönliche Schutzausrüstung (v. a. Atemschutz)
Schwangere sollen den Kontakt mit trächtigen Schafen vermeiden
Impfung nicht verfügbar
Campylobacter-Enterokolitis Erreger: Campylobacter jejuni kommt in Nutztieren und Haustieren vor
Infektiös sind Tierexkremente aber auch Nahrungsmittel tierischen Ursprungs (Rohmilch)
Aufnahme gastrointestinal
Inkubation 2–5 Tage
nach kurzer Prodromalphase heftiger wässrig-schleimiger Durchfall, oft Blutbeimengungen, kolikartige Bauchschmerzen; meistens selbst-limitierend Geflügelzüchter; andere Landwirte mit Tierzucht, Schlachthauspersonal, Küchenpersonal, das Geflügel verarbeitet allgemeine Hygiene zur Vermeidung der fäkal-oralen Übertragung

Arbeitsbedingte Infektions- und Tropenkrankheiten

Infektionskrankheiten durch berufliche TropenkrankheitenTätigkeit unterscheiden sich im Allgemeinen nicht von den außerberuflich erworbenen.

  • Tätigkeiten im Gesundheitswesen sind mit einem erhöhten Risiko für vom Menschen auf den Menschen übertragbare Infektionskrankheiten verbunden.

  • Beruflicher Umgang mit Tieren oder Tierprodukten in vielen Berufen, z. B. in der Landwirtschaft, der Tierverarbeitung oder der Tierhaltung in Labors kann zu einer Reihe von vom Tier auf den Menschen übertragbaren Infektionskrankheiten (Zoonosen) führen.

  • Tropenkrankheiten können bei Arbeit in entsprechenden Ländern Berufskrankheiten sein.

Direkter beruflicher Umgang mit Erkrankten oder symptomlosen Trägern von Infektionen v. a. in Krankenhäusern und Arztpraxen, in der Altenpflege, in Einrichtungen für Zerebralgeschädigte oder Verhaltensgestörte, oder im Rettungswesen erhöht das Ansteckungs-Risiko für viele Infektionskrankheiten. In Deutschland spielen im Wesentlichen die folgenden Infektionen arbeitsmedizinisch eine Rolle, im Sinne einer erhöhten Inzidenz in bestimmten Berufsgruppen:

  • Hepatitis B und C

  • HIV

  • Tuberkulose.

Vom Menschen auf den Menschen arbeitsbedingt übertragbare Erkrankungen

Durch Blutkontakt übertragbare Erkrankungen

Hepatitis B und C (HBV/HCV)
Hepatitis CHepatitis BDiese Virushepatitiden sind gekennzeichnet durch parenterale Übertragung, Blutkontaktlange Inkubationszeiten (Wochen bis Monate), einen häufig zunächst asymptomatischen Verlauf, der dennoch mit Infektiosität verbunden sein kann, und einer schlechten Prognose in einem Teil der Fälle, durch fulminanten akuten Verlauf oder – häufiger – durch Chronifizierung mit der Gefahr der Leberzirrhose Leberzirrhoseund des hepato-zellulären hepato-zelluläres KarzinomKarzinoms.
Epidemiologie
Die Infektionsgefahr bestimmter Berufsgruppen, meist gemessen an der Seroprävalenz, wurde für Hepatitis B in mehreren Studien untersucht: Beschäftigte im Gesundheitswesen haben mehrfach häufiger als entsprechende Gruppen der Normalbevölkerung Antikörper gegen HBV. Besonders gefährdet sind Ärzte und Pflegepersonal in operativen Fächern, Beschäftigte in der Dialyse, Reinigungspersonal im Krankenhaus, alle Personen, die häufig Venenpunktionen vornehmen, Zahnärzte, aber auch Beschäftigte in Einrichtungen für geistig Behinderte und Gefängnispersonal. Die Seroprävalenz im Gesundheitswesen wird im Durchschnitt mit 10 % für die Hepatitis B angegeben (mit einer erheblichen Variationsbreite zwischen verschiedenen Tätigkeiten). In der Allgemeinbevölkerung sind 5–8 % seropositiv und ca. 0,4–0,7 %Virusträger.
Die Hepatitis Hepatitis DD kann nur übertragen werden, wenn der Empfänger HBV positiv ist (HBs-AG Träger oder Simultaninfektion mit beiden Viren). Der Schutz vor HBV schützt somit auch vor HDV.
Für die Hepatitis Hepatitis CC liegt die Seroprävalenz im Durchschnitt verschiedener Studien unter 2 %. (In der Allgemeinbevölkerung: Seropositiv 0,4–0,7 %; Virusträger ca. 0,5 %).
Auch die Seroprävalenz der Hepatitis C ist bei Beschäftigten im Gesundheitswesen erhöht gegenüber Vergleichsgruppen. Die Zahlenangaben schwanken sehr, wobei stark Exponierte (Zahnchirurgen, Chirurgen, insbesondere in Gebieten mit hoher Basisprävalenz) ein Mehrfaches des Bevölkerungsrisikos aufweisen.
Übertragung
Hepatitis B und Hepatitis C werden beruflich wahrscheinlich auf gleichen Wegen übertragen. Die wichtigsten sind SchnittverletzungenSchnittverletzungen, deren Häufigkeit in vielen Studien pro Operateur und Operation im Prozentbereich gefunden wurde, und NadelstichverletzungenNadelstichverletzungen, die besonders durch das Zurückstecken der blutigen Nadeln in ihre Schutzhülle zustande kommen. Für den Eintritt von infektiösem Blut über kleine Hautverletzungen, Mundschleimhaut oder Auge wird eine geringere Übertragungsrate angenommen. Die Serokonversionsrate für Hepatitis B bei Einbringen von infektiösem Blut durch Schnitt oder Stich wird mit 30 % angegeben, wenn der Patient HBsAg und HBeAg positiv ist, und mit 1–6 %, wenn er nur HBsAg positiv und Anti-HBe negativ ist. Das entsprechende Risiko der Hepatitis-C-Serokonversion bei einem HCV-RNA-positiven Patienten liegt bei 2 % (bisherige Annahmen), bzw. nach neueren Schätzungen bei 0,5%.
Prävention
Zur Verminderung des Risikos wird die Klärung der Infektionsgefahr vor (hinsichtlich einer Infektion) risikoreichen Eingriffen empfohlen; das Tragen von doppelten Handschuhen bei Operationen infektiöser Patienten, auch Anwendung von Mundschutz und Augenschutz, wenn Blutspritzer zu erwarten sind, ferner die direkte Entsorgung von Venenpunktionsnadeln in Sicherheitsabfallbehälter (nie zurück in die Schutzhülle stecken!). Arbeiten mit Blut sollen stets nur mit Handschuhen durchgeführt werden.
Impfung
Hepatitis B:ImpfungGeimpft wird, wenn die Person Anti-HBc-IgG negativ ist. Dieses kostengünstige Auswahlverfahren führt allerdings dazu, dass wenige Personen unnötig geimpft werden, die zwar immun sind, aber die entsprechenden Antikörper nicht mehr aufweisen. Nach der ersten Impf-Dosis (gentechnisch hergestellter Impfstoff) werden nach einem Monat die 2. und nach sechs Monaten die 3. Dosis verabreicht (Schema 0–1–6). Dies führt zu Konversionsraten von über 98 %. Das Impfschema 0–1–2 Monate mit Konversionsraten von ca. 96 % sollte Situationen mit Zeitdruck vorbehalten bleiben. Ein Monat nach der 3. Dosis sollte der Anti-HBs Titer > 100 IU/l sein, ansonsten wird eine weitere Dosis gegeben. Bei Werten > 100 IU/l ist zuverlässiger Schutz über mindestens 5 Jahre nach Impfung anzunehmen; danach wird im Fall einer Exposition mit HBV-kontaminiertem Material von der Ständigen Impfkommission (STIKO) eine Auffrischimpfung empfohlen. Wurde eine erfolgreiche Impfung innerhalb der vergangenen 5 Jahre durchgeführt oder ein Anti-HBs 100 IU/l innerhalb der letzten 12 Monate gemessen, ist in diesem Fall keine Impfung erforderlich. Bei sicheren Respondern (d. h. AK Titer nach Impfung > 100 U/l) empfiehlt die STIKO eine Auffrischimpfung alle 10 Jahre (ohne nochmalige Titerbestimmung).

DAS GEHT SIE AN!

Alle Personen in Berufen mit erhöhtem Risiko sollten gegen Hepatitis B geimpft sein! (Kap. 4.2)

Für die Hepatitis Hepatitis CC gibt es (noch) keinen Impfstoff. Eine Behandlung der akuten Hepatitis C mit Interferon alpha (evtl. auch in Kombination mit Ribavirin) verhindert in einem hohen Prozentsatz die Chronifizierung. Voraussetzung ist ein rechtzeitiges Erkennen der Erkrankung durch regelmäßige Bestimmung der Leberenzyme (insbesondere GPT), anti-HCV- und/oder Virus-RNA-Nachweis bei Personen mit hohem Risiko (Z. n. Blut- oder Schleimhautkontakt mit infektiösem Material, Kap. 4), da die Erkrankung oft klinisch inapparent verläuft und in weniger als 25 % mit Ikterus einhergeht.
Vorgehen bei möglicher Infektion
Hat eine beschäftigte Person, deren Immunität gegen HBV nicht bekannt ist, Kontakt mit Blut eines infektiösen Patienten oder mit Blut unbekannter Herkunft (z. B. blutige Nadel im Abfall), muss sofort mit Hilfe eines Schnelltests der Immunstatus von beschäftigter Person und Patient (wenn möglich) überprüft werden. Ist der Beschäftigte nicht nachweislich immun und der Patient infektiös oder unbekannt, muss sofort o. g. aktive Immunisierung begonnen werden und zusätzlich passiv mit Hyperimmunglobulin geimpft werden. Bei Geimpften mit unklarem Impferfolg wird eine Titerkontrolle empfohlen. Bei einem AntiHBs-Titer von 100 IE/l ist keine weitere Maßnahme, bei 10 < 100 IE/l eine einmalige aktive und bei < 10 IE/l ist kombinierte aktive und passive Impfung empfohlen. Prä- und postexpositionelle serologische Bestimmungen und Impfungen zahlt der Arbeitgeber.
Im Falle des Kontakts mit Blut eines Hepatitis-C-positiven Patienten ist das Ziel, das Auftreten einer Erkrankung bei einer beschäftigten Person rechtzeitig zu erkennen, um ggf. eine Therapie einleiten zu können, ferner um ggf. eine Berufskrankheit zu dokumentieren. Dazu werden sofort nach dem Blutkontakt anti-HCV bestimmt, nach 6 Wochen anti-HCV und HCV-RNA (PCR), nach 12 Wochen anti-HCV, evtl. auch Serumtransaminasen (insbesondere GPT ALT) bestimmt.

FALLBEISPIEL

Anamnese

Der 20-jährige Student im 1. Semester des Medizinstudiums, Hinnerk Schlotterdiek, bemerkt ein allgemeines Krankheitsgefühl mit Ermüdbarkeit, Appetitlosigkeit und einer Aversion gegen fette Speisen. Es treten Oberbauchschmerzen rechts auf. Außerdem leidet er zunehmend unter dumpfen Kopfschmerzen. Gelbe Skleren, dunkler Urin und heller Stuhl führen ihn rasch zum Hausarzt.

Klinik

Reduzierter Allgemeinzustand, Sklerenikterus. Laborbefunde: SGOT 830 U/l, SGPT 1120 U/l, gamma-GT 340 U/l. HbsAg, HbeAg und IgM-antiHBc positiv.

Diagnose

Akute Virushepatitis B (Meldepflicht ans Gesundheitsamt).

Therapie

Symptomatisch. Bettruhe, Alkoholkarenz. Alpha-Interferon und Lamivudin werden wegen des guten, selbstlimitierenden Verlaufs nicht zum Einsatz kommen müssen.

Beurteilung

Bis zu 50 % der Hepatitis B-Infektionen werden sexuell übertragen. Herr Schlotterdiek erinnert sich an überhaupt nichts. Somit muss an eine Übertragung im medizinischen Bereich gedacht werden. Natürlich hat er sich beim Krankenpflegepraktikum vor vier Monaten riesig gefreut, aber auch mehrfach gestochen, als er gezeigt bekam, wie man Blut abnimmt. Die Freude hat er gezeigt, das Stechen verschwiegen. Eigentlich hätte er vor dem Krankenpflegepraktikum zum Betriebsarzt gesollt, aber er war nicht gegangen, und keiner hat nachgefragt. Natürlich wäre die Virushepatitis bei adäquater Impfung vollständig zu verhindern gewesen. Und hätte er sich gleich nach der Nadelstichverletzung beim Betriebsarzt gemeldet und wäre der Index-Patient, mit dessen Blut er sich verletzt hatte, hinsichtlich seines Infektionsstatus unbekannt (oder gar infektiös), wäre sofort eine aktive Immunisierung begonnen und zusätzlich passiv mit Hyperimmunglobulin behandelt worden.

Verlauf

Nach drei Monaten verschwindet HBs-Ag im Blut, und es kommt zu einer Serokonversion zu Anti-HBs. Die Hepatitis B scheint also überstanden zu sein. Meldung als Berufskrankheit 3101 an den zuständigen Gemeindeunfallversicherungsverband.

Fazit

Immer noch verfügen – je nach Universitätsklinikum – in Deutschland zwischen 1 und 25 % der Medizinstudierenden nicht über einen ausreichenden Hepatitis-B-Impfschutz. Bedenkt man, dass 5 bis 10 % der Hepatitiden B im Erwachsenenalter in eine chronische Form übergehen mit dem Hauptrisiko der Leberzirrhose und des hepatozellulären Karzinoms, wird klar, dass hier die Universitätsklinika und jeder Studierende selbst für einen vollständigen Impfschutz sorgen müssen. Außerdem muss bedacht werden, dass in über 500 Fällen weltweit meist chirurgisch tätige Ärzte die Hepatitis B auf Patienten übertragen haben.
HIV
Die HIVInfektion mit dem human immundeficiency virus ruft eine chronische Infektionskrankheit hervor, deren Prognose sich durch antivirale Kombinationstherapie und Chemoprophylaxe opportunistischer Infektionen in den letzten Jahren wesentlich verbessern ließ. Die Patienten sind lebenslang infektiös, die Viruslast ist in der initialen Phase der Serokonversion ggf. mit Lymphadenopathie und im Stadium AIDS besonders hoch und kann durch antivirale Therapie deutlich gesenkt werden.
Berufliche Infektionsrisiken
Bislang wurde keine Berufsgruppe gefunden, die ein gruppentypisch erhöhtes Risiko für eine HIV-Infektion aufweist. Bis 1997 wurden jedoch weltweit 95 Fälle von Serokonversion nach unfallartigem Blutkontakt und zusätzlich 191 wahrscheinlich beruflich verursachte Fälle dokumentiert. Berufliche Übertragungswege und damit auch Prophylaxe der Infektion entsprechen denen der Hepatitis B und C. Das Risiko der Serokonversion nach einer Verletzung mit einer Nadel, die mit Blut eines Infizierten kontaminiert ist, wird durchschnittlich mit 0,3 % angegeben. Ein mehrfach höheres Risiko besteht bei tiefen Stich- oder Schnittverletzungen, bei sichtbaren, frischen Blutspuren auf dem verletzenden Instrument, Verletzung mit einem Instrument, das unmittelbar zuvor Kontakt mit Patientenblut hatte, und bei hoher Viruslast des Patienten. Näheres unter www.rki.de.
Diagnostik
Als Erstes ist beim Indexpatienten (von dem das potenziell infektiöse Blut stammt) der HIV-Status festzustellen, sofern nicht bekannt. Hierzu ist formal das Einverständnis des Patienten erforderlich. Wenn der Indexpatient HIV positiv ist und ein erhöhtes Risiko der Übertragung anzunehmen ist, ist eine Postexpositionsprophylaxe (PEP) zu erwägen. Eine Diagnostik bei der verletzten Person ist zur Klärung dieser Frage nicht erforderlich.
Um jedoch eine berufliche Übertragung nachzuweisen und ggf. um den Zeitpunkt einer nötigen Behandlung erkennen zu können, wenn eine Infektion doch stattgefunden hat, wird die Blutuntersuchung auf HIV-Antikörper (aber kein direkter Virusnachweis) zum Zeitpunkt der Verletzung bzw. möglichen Übertragung und nach 6 Wochen, 3 Monaten und 6 Monaten empfohlen.
Postexpositionsprophylaxe (PEP)
Postexpositionsprophylaxe:HIVIn den o. gPEP. Fällen eines erhöhten Infektionsrisikos wird eine prophylaktische Behandlung mit einer antiviralen 3fachen Kombination empfohlen.
Die Indikationen sind nach den Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts:
  • perkutane Verletzung mit Injektionsnadel oder anderer Hohlraumnadel (Körperflüssigkeit mit hoher Viruskonzentration: Blut, Liquor, Punktatmaterial, Organmaterial, Viruskulturmaterial)

  • tiefe Verletzung (meist Schnittverletzung), sichtbares Blut

  • Nadel nach intravenöser Injektion

  • auch bei geringeren Verletzungen, falls Indexpatient AIDS oder eine hohe HI-Viruskonzentration hat.

Über die Effizienz der postexpositionellen Chemoprophylaxe gibt es keine kontrollierte Studie; sie liegt aber nach Beobachtungen für die Monotherapie mit Zidovudin bei einer Risikoreduktion um mindestens 80 % (bei Mehrfachkombination entsprechend höher).
Falls eine medikamentöse Postexpositionsprophylaxe indiziert ist, sollte so rasch wie möglich die erste Medikamentendosis eingenommen werden, d. h. am besten innerhalb der ersten zwei Stunden und nicht später als 24 Stunden. Wenn die Verletzung länger zurückliegt, sollte ein Experte zu Rate gezogen werden. In Zweifelsfällen kann zunächst notfallmäßig mit der Medikamenteneinnahme begonnen werden. Ein Abbruch der Prophylaxe, falls bei näherer Kenntnis des Unfallhergangs oder der Umstände eine solche unnötig erscheint, ist zu jedem Zeitpunkt möglich. Ansonsten beträgt die empfohlene Dauer der Prophylaxe 28 Tage.
Die aktuelle Standard-Kombinationen zur HIV-PEP besteht in:
  • Lopinavir 200 mg/Ritonavir 50 mg (Kaletra), 2 Tabletten alle 12 h, plus

  • Emcitritabin 200 mg/Tenofovirdisoproxil 245 mg (Truvada) 1 Tablette alle 24 h.

Die Nebenwirkungen der antiretroviralen Medikamente sind bei gesunden Menschen und bei kurzer Therapiedauer gering und reversibel. Gastrointestinale Beschwerden, Abgeschlagenheit und Kopfschmerzen gehören zu den häufigsten unerwünschten Wirkungen.
Die Möglichkeit einer Impfung besteht (noch) nicht.
Ausführliche Detailinformationen und aktuelle Empfehlungen unter www.rki.de, Suchwort Postexpositionsprophylaxe.

Tuberkulose

DieTuberkulose meist durch das Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis hervorgerufene Infektionskrankheit, die sich in 85 % der Erkrankungsfälle primär als Pneumonie äußert, tritt seit Jahren mit unverminderter Häufigkeit bei Beschäftigten im Gesundheitswesen auf. Die Anfälligkeit von HIV-Infizierten oder therapeutisch immunsupprimierten Patienten für Tuberkulose, multiresistente Erreger und unvollständige Therapie in vielen Entwicklungs- und Schwellenländern tragen zum Fortbestand des Problems bei.
Berufliche Infektionsrisiken
Das Risiko für eine berufliche Infektion, gemessen v. a. an den Hautkonversionsraten, ist nur für bestimmte Bereiche im Gesundheitswesen erhöht, vor allem in der Pathologie, der Pneumologie und der Lungenchirurgie. Tätigkeit in der Notaufnahmen sowie der Kontakt zu Risikogruppen (Alkoholiker und Obdachlose) sind ebenfalls mit einem erhöhten Infektionsrisiko verbunden. Da die Tuberkulose bei alten Menschen häufiger auftritt, ist auch die Tätigkeit in der Geriatrie und Altenpflege mit einem erhöhten Infektionsrisiko verbunden. Für andere Tätigkeiten im Gesundheitswesen ist der individuelle Nachweis des Infektionsweges notwendig, um die Erkrankung als Berufskrankheit anerkennen zu können.
Infektionsschutz
Die Bakterien werden über Aerosole einschließlich infektiöser Staubpartikel übertragen, selten über Schnitt-/Stichverletzungen mit kontaminiertem Blut. Das Tragen von Partikelfiltermasken (Klasse P2) bei potenzieller Infektionsgefahr (z. B. Umgang mit Patienten mit offener Tuberkulose) wird empfohlen. Chirurgischer Mundschutz verhindert die Aufnahme nicht ausreichend. Die BCG-Impfung wird nicht mehr empfohlen.
Diagnostik
Zur Früherkennung einer beruflichen Infektion ist eine regelmäßige Überwachung notwendig. Der TuberkulintestTuberkulintest, eine allergische Hautreaktion auf Tuberkulin, die spätestens 2 Monate nach der Auseinandersetzung des Körpers mit Tuberkulosebakterien hervorgerufen werden kann, dient dem Nachweis einer irgendwann in der Vergangenheit durchgemachten Infektion. Goldstandard ist der Test nach Mendel Mantoux: Es werden streng intrakutan in 0,1 ml Lösung mit 10 TE (Tuberkulineinheiten) gereinigtes Tuberkulin (PPD) eingebracht. Nach 72 Stunden wird – bei Personen mit Kontakt zu offen Tuberkulösen – eine tastbare Papel von mindestens 5 mm Durchmesser als positiv interpretiert. Die weitere Interpretation und die Konsequenzen sind von dem Vortest-Risiko und der Größe der Induration abhängig. Neben dem Tuberkulintest stehen auch immunologische Testverfahren zur Verfügung, die mittels einer Blutprobe im Labor durchgeführt werden. Sie basieren darauf, dass, sofern das Immunsystem Kontakt mit Tuberkulosebakterien hatte, bestimmte Abwehrzellen (T-Lymphozyten) nach Zugabe M.-tuberculosis-spezifischer Antigene Interferon-Gamma freisetzen (interferon-gamma release assays, IGRA). Das Ausmaß dieser Interferon-Gamma-Ausschüttung lässt sich messen. Diese neuen Testsysteme haben das Potenzial, den Hauttest abzulösen, denn sie zeigen bei mindestens vergleichbarer Sensitivität eine bessere Spezifität, da sich eine BCG-Impfung und eine Infektion durch die meisten nicht tuberkulösen Mykobakterien nicht im Sinne einer falsch positiven Reaktion auf das Testergebnis auswirken. Ein positiver Tuberkulintest sollte immer durch einen IGRA überprüft werden, bevor weitere diagnostische Maßnahmen eingeleitet werden. Dem Nachweis einer Infektionskrankheit, d. h. einer spezifischen Pneumonie und ihrer Komplikationen, dient das Röntgenbild der Lunge.
Beschäftigte mit regelmäßigem Kontakt zu Tuberkulosepatienten und infektiösem Material in pneumologischen Einrichtungen oder Labors werden regelmäßig durch den Betriebsarzt auf Tuberkulose untersucht. Die Untersuchungen werden abhängig von dem Infektionsrisiko alle 1 bis 3 Jahre wiederholt. Allen anderen Beschäftigten wird nach Kontakt zu Tuberkulose-Patienten oder infektiösem Material eine Vorsorgeuntersuchung durch den Betriebsarzt angeboten. Die regelmäßigen Untersuchungen werden am besten mit dem IGRA durchgeführt, da der Tuberkulin-Test bei wiederholten Untersuchungen zu falsch positiven Ergebnissen führen kann. Erst wenn der IGRA positiv ist oder wenn Tuberkulose-typische Symptome bestehen, sollte eine Röntgenaufnahme zum Ausschluss einer aktiven Tuberkulose durchgeführt werden. Wie lange ein IGRA nach einer Infektion mit Mykobakterien positiv bleibt, ist zurzeit noch unklar. Die Reversionsrate bewegt sich aber wahrscheinlich im zweistelligen Prozentbereich. Deshalb ist routinemäßiges Röntgen von Test-positiven Beschäftigten nicht mehr indiziert.
Eine Konversion (positiver Hauttest bei vorangegangenem negativem Hauttest oder ein positiver IGRA) bei einer Person, die beruflich mit Tuberkulosekranken zu tun hat (u. a. im Krankenhaus), ist als Verdacht auf eine Berufskrankheit zu melden.
Postexpositionsprophylaxe
Postexpositionsprophylaxe:TuberkuloseNach der Diagnose einer latenten Tuberkulose-Infektion entweder über eine Hautkonversion (Tuberkulin-negativ zu -positiv), die im IGRA bestätigt wird oder nach einem positiven IGRA ohne vorherigen Tuberkulintest wird empfohlen, eine manifeste Erkrankung durch eine Röntgenaufnahme der Lunge 2 und 6 Monate nach Exposition auszuschließen. Bei Kontakt des Personals mit tuberkulösen Patienten muss laut Infektionsschutzgesetz das Gesundheitsamt informiert werden, das weitere Diagnostik, auch zwangsweise, anordnen kann. Nach engem Kontakt mit infektiösen, an Tuberkulose erkrankten Patienten und positivem IGRA wird eine präventive Chemotherapie mit Isoniazid, 300 mg p. o. pro Tag über 9 Monate empfohlen.

FALLBEISPIEL

Anamnese

Frau Waldmann, 41 Jahre alt, arbeitet als Krankenschwester auf der Intensivstation eines Kreiskrankenhauses. Beim Joggen und Bergsteigen bekommt sie etwas schlechter Luft als früher. Sie ist anamnestisch herzgesund und Nichtraucherin. Allergien sind nicht bekannt. In der Vorgeschichte gab es keine Atemwegserkrankungen. Sie erinnert sich aber, sich mit 20 Jahren eine Tuberkulose auf der Infektionsstation ihrer damaligen Klinik zugezogen zu haben und 9 Monate lang mit einer Kombinationstherapie von Antituberkulotika behandelt worden zu sein.

Klinik

Körperlicher Befund im Wesentlichen unauffällig, rechtes Zwerchfell ca. 4 cm höherstehend. Im Thorax-Röntgenbild zahlreiche kalkdichte Beherdungen in der rechten Lunge, Mediastinalverziehung nach rechts, Zwerchfellhochstand mit kostophrenischer Adhäsion rechts
Laborchemisch keine Entzündungszeichen, lungenfunktionsanalytisch leichte Restriktion. Sputum auf Tuberkulosebakterien negativ. In der Spiroergometrie pathologischer Blutgasabfall unter submaximaler Belastung, verminderte Atemreserve.

Diagnose

Abgelaufene rechtsseitige Lungentuberkulose, Verdacht auf Berufskrankheit.

Therapie

Physiotherapie, um der rechtsseitigen Schrumpfung entgegenzuwirken.

Beurteilung

Der Verdacht auf eine Berufskrankheit drängt sich auf. Die Tuberkulose ist im Gesundheitsdienst immer noch eine relevante Berufskrankheit. In bestimmten Bereichen (wie hier Infektionsstation) ist die Infektionsgefahr so hoch, dass von einer generellen Gefährdung ausgegangen wird und kein Index-Patient bekannt zu sein braucht. In anderen Bereichen des Gesundheitsdienstes wie in Arztpraxen ist das Risiko heute vielfach nicht mehr höher als das Hintergrundrisiko. Natürlich nur, sofern es sich nicht gerade um pneumologische oder infektiologische Praxen handelt.

Verlauf

BK-Anzeige (BK 3101). Der Unfallversicherungsträger übernimmt die arbeitstechnischen Ermittlungen und veranlasst die Begutachtung. Wegen leichter Restriktion und pathologischer Belastungs-Blutgase bekommt Frau Waldmann eine Minderung der Erwerbsfähigkeit um 20 % zugesprochen. Sie erhält außerdem regelmäßige Atem- und Trainingstherapie.

Fazit

Eine Tuberkulose bei Krankenhauspersonal ist leider ein typischer und nicht ganz seltener Fall.

Weitere, von Mensch zu Mensch übertragbare Infektionskrankheiten

Die arbeitsmedizinische Bedeutung der in Tab. 12.1 zusammengefassten Infektionskrankheiten beschränkt sich auf bestimmte berufliche Bereiche. Aufgrund des fäkal-oralen oder inhalativen Übertragungsweges lassen sich Infektionen durch Hygienemaßnahmen und Partikelfiltermasken verhindern.
Die Empfehlungen stammen von der Ständigen Impfkommission am Robert-Koch-Institut, Stand 7/2008, zur Impfung aufgrund eines erhöhten beruflichen Risikos. (Standardimpfungen, Auffrischimpfungen, nicht berufliche Indikationsimpfungen, Impfungen aufgrund von Reisen und postexpositionelle Prophylaxe sind im Folgenden nicht aufgeführt.)

MERKE!

Präexpositionell ist die wichtigste prophylaktische Maßnahme die Impfung.

Postexpositionelle Prophylaxe mit Gammaglobulinen oder Antibiose kommt nur für Personen mit Vorerkrankungen in Frage, die einen komplizierten Verlauf erwarten lassen.

Vom Tier auf den Menschen übertragbare Erkrankungen (Zoonosen)

Die Zoonosenarbeitsmedizinisch relevanten Erkrankungen sind in der folgenden Tab. 12.2 synoptisch dargestellt. Für den diagnostischen Prozess kann – bei wenig charakteristischem Erscheinungsbild – die Berufstätigkeit des Patienten und die Rekonstruktion eines möglichen Übertragungsweges wegweisend sein.

Tropenkrankheiten

Tropenkrankheiten Tropenkrankheitensind vorwiegend in den Tropen und Subtropen auftretende Erkrankungen. Besondere klimatische und sonstige Verhältnisse spielen die ausschlaggebende Rolle. Ausreichend für die Annahme einer haftungsbegründenden Kausalität ist die Wahrscheinlichkeit einer erheblich größeren Ansteckungsgefahr als in unseren Breiten.
Unter Tropenkrankheiten im Sinne der Berufskrankheitenverordnung sind zu verstehen:
  • bestimmte Infektionskrankheiten, z. B. Amöbiasis, Brucellosen, Cholera asiatica, Dengue, Frambösie, Gelbfieber, Leishmaniosen, Leptospirosen, Lepra, Malaria, Pappatacifieber, Pest, Rickettsiosen, Rückfallfieber, Trachom, Trypanosomiasen (Schlafkrankheit, Chagas-Krankheit)

  • bestimmte parasitäre Krankheiten, z. B. Ankylostomiasis, Bilharziose (Schistosomiasis), Clonorchiasis, Dracunculose (Medinawurmkrankheit), Filariasis (wie Onchocerciasis, Opistorchiasis, Paragonimiasis, Sandfloherkrankungen, Strongyloidiasis)

  • bestimmte Pilzkrankheiten, z. B. verschiedene primäre Lungenmykosen, Histoblastomykose, Coccidioidomykose, Histoplasmose sowie bestimmte Hautpilzkrankheiten

  • bestimmte anderweitig verursachte Krankheiten, z. B. Tropengeschwüre.

Fleckfieber Fleckfieberwie Läuse-, Zecken-, Milben- und murines Fleckfieber können außer in den Tropen und Subtropen auch in anderen Gebieten gehäuft vorkommen.
Auch eine Virushepatitis A Virushepatitis Akann als Tropenkrankheit anerkannt werden, wenn bei beruflich vermehrtem Kontakt mit der einheimischen Bevölkerung ein erhöhtes Infektionsrisiko bestand.

DAS GEHT SIE AN!

Bei Vorliegen der genannten und verwandten Krankheiten, die sich im zeitlich plausiblen Zusammenhang mit einem beruflichen Tropenaufenthalt manifestieren, ist stets an eine Berufskrankheiten-Verdachtsanzeige zu denken.

Fragen zu Kapitel 12

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