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B978-3-437-41169-4.10024-6

10.1016/B978-3-437-41169-4.10024-6

978-3-437-41169-4

Untersuchungsgang und Therapiemöglichkeiten in der Umweltmedizin [nach 8].

Klinische Umweltmedizin

Einführung

Geschichte, Standortbestimmung
klinische UmweltmedizinVom Menschen unabhängige Umweltkrisen gibt es seit Jahrmillionen – Meteoriteneinschläge, Kometenschauer, Vulkanausbrüche, Eiszeiten und andere. Seit Beginn der Industrialisierung spielen zusätzlich menschliche und technische Fehler bei Umweltkatastrophen oft eine Rolle.
Beispiele:
  • Seveso (Italien), 10.7.1976: Austritt von Dioxin Chlorakne, Fehlbildungen

  • Bhopal (Indien), 3.12.1984: Austritt von Methylisocyanat, 13 000 Tote

  • Tschernobyl (Sowjetunion, heute Ukraine), 26.4.1986: Reaktorunfall Strahlenkrankheit, Schilddrüsentumoren .

Die Humanökologie behandelt die Beziehungen zwischen Menschen und ihrer (natürlichen) Umwelt. Sozialwissenschaftliche und naturwissenschaftliche Forschungs- und Betrachtungsweisen ergänzen sich bzw. konkurrieren miteinander. Die klinische klinische ÖkologieÖkologie geht davon aus, dass viele Krankheiten individuelle Reaktionen auf Umwelteinflüsse (Chemikalien, Nahrungsmittel, Medikamente) darstellen, sie grenzt sich vielfach von der Schulmedizin ab.
Definition, Aufgaben, Konzepte, Institutionen, Qualitätssicherung
Erkenntnisgrundlage der Umweltmedizin ist einerseits die Toxikologie, andererseits die Epidemiologie.
Die Umweltmedizin hat zwei Facetten:
  • präventivmedizinisch-hygienisch mit bevölkerungsbezogenem Ansatz (Schwerpunkt im Querschnittsbereich Prävention und Gesundheitsförderung)

  • klinische Umweltmedizin mit individualmedizinischer Betreuung von Patienten mit Beschwerden oder auffälligen Untersuchungsbefunden, die von ihnen selbst oder ärztlicherseits mit Umweltfaktoren in Verbindung gebracht werden (Definition der Bundesärztekammer).

Die klinische Umweltmedizin hat enge Verbindungen zu zahlreichen medizinischen Fächern, vorrangig Arbeitsmedizin, Dermatologie, innere Medizin (Pneumologie), Allergologie, psychosomatische Medizin, aber auch Toxikologie, Hygiene/Mikrobiologie, Sozialmedizin/Epidemiologie. Die klinischen Methoden der Umweltmedizin unterscheiden sich bei schulmedizinisch-naturwissenschaftlich-evidenzbasierter Vorgehensweise im Kern nicht von den Methoden in der allgemeinen Medizin. Typische spezifische Instrumentarien sind jedoch darüber hinaus Ortsbegehungen, Risikobewertungen, Risikodiskussionen und der Umgang mit Umweltängsten.
Umweltmedizinische Dienstleistungen werden im niedergelassenen Bereich erbracht, außerdem in Spezialambulanzen und Kliniken (Zusammenstellung in Umweltmed Forsch Prax 14 [2009] 117–119).
Qualitätssicherung in der UmweltmedizinQualitätssicherung ist wie in allen medizinischen Disziplinen auch in der Umweltmedizin ein Muss. Seit 1999 berät die Kommission Methoden und Qualitätssicherung in der Umweltmedizin das Robert-Koch-Institut. Positionspapiere zu wichtigen Themen sind auf der Homepage des Aktionsprogramms Umwelt und Gesundheit (www.apug.de) abrufbar, u. a. zu Schimmelpilzbelastung, Lymphozyten-Transformationstest, Amalgam, Candidabesiedlung. Eine wichtige Bedeutung kommt der Qualitätssicherung im umweltmedizinischen Biomonitoring zu. Leider nehmen viele Labore nicht an den entsprechenden Ringversuchen teil.

Umweltanamnese

Die sorgfältige, detaillierte und umfassende Beschwerde-, Symptom- und Umweltanamnese Umweltanamneseist – wie in der Arbeitsmedizin die Arbeitsanamnese (Kap. 1.3) – das Kernstück der Diagnostik. Die Vielfalt der Beschwerdekonstellationen und der Szenarien erlaubt kein starres Vorgehen. Ein praxisnahes Schema, welches einerseits Toxen und Noxen, andererseits zugleich und initial (!) aber auch somatoforme und psychiatrische Störungen mit Umweltbezug berücksichtigt, ist in Abb. 24.1 dargestellt.

MERKE!

Die Erfahrung lehrt, dass bei der Mehrzahl der Patienten, die ihre Beschwerden auf Umwelteinflüsse zurückführen, andere klinische Diagnosen gestellt werden können. Eine sehr sorgfältige internistisch-allergologische, vielfach auch psychosomatisch-psychiatrische Differenzialdiagnostik ist daher immer erforderlich.

Organisch oder psychisch?

Der Streit um die Ursache umweltbezogener Beschwerden wird – wenn auch mit abnehmender Häufigkeit – weiterhin geführt. Er illustriert die Schwierigkeit, Krankheit auch abseits der Schubladen organisch oder psychisch zu denken. Dabei sind bei den wenigsten Erkrankungen die verschiedenen Einflüsse, Ursachen und Wirkungen klar voneinander zu trennen. Akademische Kausalitätsüberlegungen, die leider oft eine Entlarvung psychischer (und damit von rein somatisch denkenden Ärzten gewissermaßen für illegitim gehaltenen) Ursachen zum Ziel zu haben scheinen, führen zu Frustrationen des Arztes wie des Patienten – und therapeutisch-praktisch ins Leere. Von der körperlichen Dimension abgekoppelte psychogene Ursachenvorstellungen, die zum heutigen Stand der Wissenschaft nicht beweisbar sind und dem Erleben der Patienten derart widersprechen, dass ein konstruktiver Dialog kaum zustande kommen kann, sind ebenso aussichtslos (und ebenso falsch) wie rein organische Krankheitsmodelle: Krankheit hat nahezu immer mit dem Verhältnis von Mensch und seiner Umwelt einerseits und dem Verhältnis von Körper und Seele andererseits zu tun.
Beschwerden ohne Befund
Die PsychoneuroimmunologiePsychoneuroimmunologie entdeckt zunehmend Belege für die äußerst komplexen Wechselwirkungen zwischen Umwelt, Körper und Seele. Der Neurowissenschaftler Antonio Damasio, AntonioDamasio konnte zeigen, dass scheinbar körperliche Erfahrungen allein aus zirkulierenden zentralen Aktivierungen entstehen können, ohne dass efferente oder afferente Bahnen aus der Körperperipherie überhaupt beteiligt sein müssen, sondern lediglich parietale, limbische und frontale Hirnregionen, die den Körper im Kopf und damit verknüpfte Affekte und Kognitionen repräsentieren. Die neuronale Plastizität erlaubt dem ZNS, als Repräsentations-Organ zu agieren, das sich entsprechend individueller und fremder Erfahrungen wandelt, sie beeinflusst oder sogar generiert. Experimente zu Spiegelneuronen, Schein-Symptomprovokationen, Placeboanalgesie oder Hypnose unterstützen diese Hypothesen (s. a. Hausteiner, C. et al., Psychotherapeut 52 [2007] 373–385).

Spezielle Umweltnoxen

UmweltnoxenEntsprechend dem Konzept dieses Buches sind die Arbeits- und Umweltnoxen nicht getrennt abgehandelt, da die Quelle der Exposition (Arbeit oder Umwelt) unerheblich für deren biologische Wirkung ist. Daher sei hier direkt auf die entsprechenden Kapitel verwiesen:
Physikalische Einwirkungen
  • Lärm Kap. 2.6.1 und Kap. 7.2Kap. 2.6.1Kap. 7.2

  • Radon Kap. 2.6.2

  • UV-Strahlung Kap. 11.2.

Chemische Einwirkungen
  • Blei Kap. 8.2

  • Feinstaub Kap. 2.6.1

  • flüchtige organische Verbindungen Kap. 2.6.2

  • Formaldehyd Kap. 2.6.2

  • Kohlenwasserstoffe Kap. 8.3

  • Ozon Kap. 2.6.1

  • Passivrauch Kap. 2.6.2

  • Quecksilber Kap. 8.2

  • Schimmelpilze Kap. 2.6.2

  • Schwefeldioxid Kap. 2.6.1

  • Stickstoffdioxid Kap. 2.6.1

Spezielle umweltbezogene Syndrome

Hier sollen die wichtigsten umweltbezogenen umweltbezogene SyndromeSyndrome aus naturwissenschaftlich-schulmedizinischer Sicht kurz skizziert werden. Die Tatsache, dass die beschriebenen Phänomene geographisch und in Abhängigkeit vom aktuellen soziokulturellen Hintergrund sehr variieren (beispielsweise kennt man im Mittelmeerraum keine Amalgamüberempfindlichkeit, wohl aber in Skandinavien), zeigt regionale Unterschiede in der Risikowahrnehmung.
Amalgamassoziierte Gesundheitsstörungen, Amalgamsyndrom, Amalgamsensitivität
AmalgamsyndromAmalgamsensitivitätAmalgam-assoziierte GesundheitsstörungenAus Amalgamfüllungen wird Quecksilber (Kap. 8.2) in geringen Mengen freigesetzt. Dentalamalgam ist neben dem Fischverzehr die Hauptquelle für die Quecksilberaufnahme beim Menschen. Während die mit Amalgam verbundenen gesundheitlichen Risiken (Immuntoxizität) von den meisten Experten als gering und von der Nutzen-Risiko-Abschätzung her eher als vernachlässigbar eingeschätzt werden, gibt es auch abweichende Auffassungen. Die vielfach berichteten unspezifischen Beschwerden (Schmerzen unterschiedlichster Lokalisation, Schwindel, Konzentrationsstörungen u. a., Amalgamsyndrom) sind naturwissenschaftlich derzeit großenteils nicht erklärbar. Bei Amalgamsensitivität besteht das diffuse Gefühl, dass die eigene Gesundheit in vielschichtiger Weise durch Amalgam geschädigt wird. Vielfach finden sich komorbide depressive, somatoforme und dependente Störungen. In Therapiestudien zeigte sich Placebo ebenso wirksam wie ein zur Quecksilbermobilisation gegebener Chelatbildner.
Nach heutigem Kenntnisstand müssen Amalgamfüllungen entfernt werden bei (seltener) festgestellter Typ-IV-Allergie gegenüber Amalgam, also bei positiver Reaktion im Epikutantest und einem mit einer Amalgam-Allergie kompatiblen klinischen Bild; ein positives Testergebnis oder ein positiver Lymphozytentransformationstest allein genügen definitiv nicht zur Diagnose einer Kontaktallergie. Sie sollen entfernt werden bei der Diagnose oraler lichenoider Reaktionen; in Schwangerschaft und Stillzeit sollten keine Entfernungen erfolgen, sofern keine dringende zahnärztliche Indikation dazu besteht. Bei dringlicher zahnmedizinischer Indikation können jedoch einzelne Füllungen mit schonender Technik entfernt werden.

MERKE!

Amalgamsyndrom und Amalgamsensitivität sind keine naturwissenschaftlich validen Diagnosen. Eine Elimination (Füllungen entfernen, Zähne ziehen, Kiefer ausfräsen, pharmakologische oder kinesiologische Entgiftung) ist nicht evidenzbasiert.

Elektrosensitivität, mobilfunkassoziierte Gesundheitsstörungen
Mobilfunk-assoziierte GesundheitsstörungenElektrosensitivitätAnwohner von Mobilfunk-Basisstationen berichten immer wieder über Befindlichkeitsstörungen, die von diesen hochfrequenten Feldern hervorgerufen würden. Dabei handelt es sich meist um unspezifische Symptome wie z. B. Kopfschmerzen, Einschränkung der Konzentrationsfähigkeit, Schwindel, Schlafstörungen oder Blutdruckerhöhungen. Die Symptome können leicht sein oder auch über lange Zeit zu erheblichen Einschränkungen führen.
Etwa ein Viertel der deutschen Bevölkerung zeigt sich in Umfragen gesundheitlich besorgt über die elektromagnetischen Felder (EMF) durch Mobilfunkbasisstationen, Handys oder schnurlose Telefone. Die Mobilfunkbasisstationen sind hierbei die stärkste Sorgenquelle, obwohl deren Strahlung am geringsten ist.
Nach dem heutigen Stand der Wissenschaft liegen jedoch keine konsistenten Hinweise dahingehend vor, dass die von Mobilfunkbasisstationen ausgehenden hochfrequenten elektromagnetischen Felder tatsächlich Gesundheitsbeeinträchtigungen beim Menschen auslösen können. Bekannt ist, dass solche Felder bei hohen Feldintensitäten thermische Wirkungen, also eine Zunahme der Körpertemperatur, hervorrufen können – dies ist jedoch ein Phänomen, das nicht durch Umweltexposition, sondern nur durch die viel höhere Feldstärke beim aktiven Mobiltelefonieren (Handy am Ohr) ausgelöst werden kann. Aufgrund der inkonsistenten Ergebnisse ist derzeit (2010) keine abschließende Bewertung der Wirkung von EMF auf die kognitive Leistungsfähigkeit möglich. Genotoxische Effekte werden kontrovers diskutiert.

MERKE!

Athermische Effekte der Mobilfunkexposition sind naturwissenschaftlich derzeit nicht eindeutig belegt. Doppelblinde Expositionsstudien haben keinen Nachweis einer Mobilfunksensitivität ergeben.

Auch wenn naturwissenschaftliche Belege für schädliche Langzeiteffekte nicht erbracht wurden, ist eine Reduktion der spezifischen Absorptionsrate (SAR in Watt/kg) am Kopf beim aktiven Handytelefonieren mit folgenden Maßnahmen möglich:
  • je besser die Basisstation empfangen wird, desto mehr reduziert das Handy beim Telefonieren seine Sendeleistung, also: viele Balken gute Empfangsqualität geringer SAR-Wert

  • Antenne nicht mit dem Finger verdecken

  • Kabel- oder Funkheadset reduziert die Strahleneinwirkung am Kopf um ca. 90 %.

Sick building syndrome (SBS)
Das sick building sick building syndromesyndrome gehört zu den gebäudebezogenen Gesundheitsstörungen: Nutzer eines Gebäudes, die über Befindlichkeitsstörungen an Augen, oberen und unteren Atemwegen, Haut und mitunter ZNS klagen, erfüllen die Definition eines sick building syndrome. Das Fehlen einer präziseren Definition und die vorhandene Begriffsverwirrung lassen das Phänomen kritisch betrachten. Als mögliche Ursachen werden physikalische, chemische, biologische, psychosoziale und personengebundene Einflussfaktoren diskutiert. Meist liegt ein multifaktorielles Geschehen vor (Arbeitsplatzunzufriedenheit mit Klagen über Raumklima, Ausgasungen aus Möbeln oder Teppichen, Großraumbüros mit Klimamonotonie, geringer Handlungsspielraum, geringe Wertschätzung).

MERKE!

Auch wenn das sick building syndrome kein ursächlich klar definiertes Phänomen ist, kann es zu Arbeitsunfähigkeitszeiten mitunter epidemischen Ausmaßes führen.

Das praktische Vorgehen beinhaltet eine Abschätzung von Prävalenz, Verteilungsmuster und Art der Beschwerden sowie eine technische Charakterisierung des Gebäudes mit Prüfung des Wartungszustandes der Klimaanlage. Ein runder Tisch mit internen Vertretern (Betroffene, Betriebsleitung, Betriebsrat, Sicherheitsfachkraft, Betriebsarzt, möglichst Betriebspsychologe) und externen Vertretern (Klimaingenieur, Arbeitsmediziner, Hygieniker) ermöglicht oft ein pragmatisches zielorientiertes Vorgehen.
Präventive Tipps zur Vermeidung von SBS-Problemen:
  • regelmäßige Reinigung des Gebäudes und Wartung der Klimaanlage

  • freie Beeinflussung des Raumklimas durch Gebäudenutzer

  • Minimierung relevanter Fremdstoffe in der Innenraumluft (kein Passivrauch, keine stark emittierenden Teppichkleber oder Möbel, keine Raumluftverbesserer)

  • Ernstnehmen der subjektiv gefundenen Raumluftqualität und der gesundheitlichen Beschwerden

  • adäquate fachärztliche Diagnostik von erkrankten Gebäudenutzern

  • Grundsätze der Arbeitspsychologie beachten: hoher Handlungsspielraum und hohe Wertschätzung minimieren das Risiko eines SBS.

Multiple chemical sensitivity (MCS)
Die Bezeichnung multiple chemical multiple chemical sensitivitysensitivity geht auf die Definition von Cullen zurück:
  • initiale Symptome im Zusammenhang mit einer belegbaren Expositionssituation (erworbene Störung)

  • Symptome treten in mehr als einem Organsystem auf

  • rezidivierendes Auftreten der Symptome in Koinzidenz mit bestimmten Stimuli

  • Symptome werden bei sehr geringen Expositionskonzentrationen hervorgerufen

  • Symptome werden durch unterschiedliche chemische Stoffe ausgelöst

  • Symptome durch herkömmliche Untersuchungen nicht erklärbar.

Ein WHO-Expertengremium schlug stattdessen den Begriff der (chemischen Form der) idiopathischen idiopathische UmweltintoleranzenUmweltintoleranzen (idiopathic environmental intolerances, IEI) vor und verzichtete gegenüber den Cullen-Diagnosekriterien auf die initial belegbare (rekonstruierbar höhere) Exposition. Obwohl die zuletzt genannte Bezeichnung sicherlich korrekter ist, hat sie sich nicht durchgesetzt.
Mit einer gewissen geographischen und zeitlichen Variabilität werden von den Patienten hierzulande am häufigsten folgende Schadstoffe angeschuldigt: Amalgam aus Zahnfüllungen (s. o.), Lösungsmittel, Metalle außer Amalgam, Holzschutzmittel (vorrangig Pentachlorphenol und Lindan) Pestizide und Insektizide.
Die Patienten berichten dabei über episodische Beschwerden in alltäglichen Situationen, in denen sie eine solche Schadstoffbelastung vermuten. Sie nehmen ihre Beschwerden als bedrohlich wahr, so dass sie medizinische Hilfe und die Legitimation als Umweltkranke suchen, die sie aber in der klassischen naturwissenschaftlich orientierten Schulmedizin nicht finden. Viele Patienten nehmen weite Wege und hohe Kosten (persönlich und zu Lasten der Versicherer) in Kauf, um sich beraten bzw. behandeln zu lassen. Life style changes wie Umzug, Trennung, Ernährungsumstellung, sozialer Rückzug führen zu einer Entlastung von der befürchteten Bedrohung, haben aber erhebliche soziale und finanzielle Folgen.
Doppelblinde Provokationsstudien sprechen gegen einen kausalen Zusammenhang zwischen chemischen Auslösern und Symptomen.
Viele Studien beschreiben eine hohe psychiatrische Komorbidität, hauptsächlich mit somatoformen, depressiven und Angststörungen. Es existieren nur wenige valide Therapiestudien. Basierend auf der Annahme einer Konditionierung der Beschwerden könnten kognitiv-behaviorale Techniken und eine verhaltenstherapeutische Desensibilisierung hilfreich sein. Kleine Fallserien belegen, dass Psychotherapien prinzipiell erfolgreich durchführbar sind.

MERKE!

Patienten mit einer MCS-Symptomatik die Legitimation als Umweltkranke abzusprechen, hilft nicht weiter. Interdisziplinäre polymodale Therapieansätze einschließlich verhaltenstherapeutischer Maßnahmen können Wege aus der sozialen Sackgasse aufzeigen.

Chronic fatigue syndrome (CFS)
Das chronic fatigue chronic fatigue syndromesyndrome ist ein am Hauptsymptom Erschöpfung ausgerichteter Sammelbegriff, der erhebliche Überschneidungen mit anderen Krankheitsbildern wie Depressionen, Angststörungen, somatoformen Störungen, undiagnostizierten Suchterkrankungen und organisch bedingten Erkrankungen aufweist. Das CFS wird im deutschsprachigen Raum entweder als chronisches chronisches MüdigkeitssyndromMüdigkeitssyndrom oder als chronisches chronisches ErschöpfungssyndromErschöpfungssyndrom bezeichnet.
Symptomatisch der NeurasthenieNeurasthenie weitgehend identisch, wird es als schwere und langdauernde Erschöpfung definiert, für die keine körperliche Ursache gefunden werden kann und die nicht deutlich durch Schonung oder Ruhe zu beheben ist. Nebenkriterien für die Diagnosestellung sind eine Reihe von weiteren Symptomen, wie z. B. Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Weichteil- und Lymphknotenschwellungen sowie Muskelschmerzen.
Eine frühere oder gegenwärtige psychische Erkrankung findet sich bei 50 bis 80 % der Patienten mit CFS: Speziell die Abgrenzung gegenüber einer depressiven Störung kann sich als schwierig erweisen, da ein Erschöpfungssyndrom in der Regel auch mit depressiver Verstimmung einhergeht. Wird die psychische Störung einer adäquaten Behandlung zugeführt, so bessert sich der Gesamtzustand der Patienten häufig derart, dass die Leistungsfähigkeit wiederhergestellt wird.

MERKE!

Obsolet ist die Erklärung gegenüber dem Patienten, dass die Symptome auf eine einfache (para-)medizinische Ursache zurückzuführen seien (z. B. Candidabelastung, Amalgambelastung), die mit relativ einfachen Gegenmaßnahmen wie z. B. der Einnahme von bestimmten Medikamenten oder alternativmedizinischen Behandlungen zu beseitigen seien.

Therapeutisch stehen kognitive Verhaltenstherapie, Psychoedukation (Schlafhygiene!) allgemein roborierende Maßnahmen und körperliche Aktivierung mit Hebung der körperlichen Ausdauerleistung im Vordergrund.
Fibromyalgiesyndrom
FibromyalgiesyndromEs bestehen zahlreiche Überlappungen von Beschwerden und Symptomen, die Umwelteinflüssen zugeschrieben werden, diese wechseln teilweise im lebensgeschichtlichen Verlauf.
Eine Reihe organisch ungeklärter sogenannter funktioneller Syndrome (chronic fatigue syndrome, teilweise auch multiple chemical sensitivity oder Amalgamunverträglichkeit) weisen ähnliche Beschwerdeprofile auf, wenn gezielt danach gefragt wird (ein-Syndrom-ein-Syndrom-HypotheseHypothese). In diesem Zusammenhang ist auch das Fibromyalgiesyndrom zu nennen, auch wenn es nur bedingt unter den speziellen umweltmedizinischen Syndromen zu subsumieren ist.
Hauptsymptome des Fibromyalgiesyndroms sind chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen, d. h. im Rücken (Nacken, Brustkorb, Kreuz) und in den Armen und Beinen sowie chronische Müdigkeit und Schlafstörungen. Die genannten Symptome müssen über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten vorliegen. Weitere häufige Begleitsymptome sind Morgensteifigkeit oder Schwellungsgefühle in den Händen, Füßen oder dem Gesicht. Viele Betroffene leiden unter weiteren körperlichen Beschwerden seitens der inneren Organe (Reizmagen-, Reizdarm-, Reizblasensymptome), Kopfschmerzen und Trockenheit bzw. Überempfindlichkeit der Schleimhäute sowie seelischen Beschwerden (z. B. Konzentrationsstörungen, vermehrte Ängstlichkeit oder Depressivität). Eine Verursachung durch Umweltfaktoren ist nicht belegbar.
Ziele der Behandlung sind der Erhalt bzw. die Verbesserung der Funktionsfähigkeit im Alltag sowie der Lebensqualität und die Linderung bzw. Minderung der Beschwerden.
Wirksam sind:
  • Patientenschulung, kognitiv-verhaltenstherapeutische Schmerztherapie

  • Herz-Kreislauf-Training

  • Antidepressiva

  • physikalisch-medizinische Maßnahmen.

Fragen zu Kapitel 24

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