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B978-3-437-42258-4.00003-3

10.1016/B978-3-437-42258-4.00003-3

978-3-437-42258-4

Laborbefunde.

Tab. 53.1
Myoglobin 60 μg/l
CK 50 U/l
CK-MB 3 U/l
Troponin T < 0,1 ng/ml
CRP < 5 mg/l
Leukozyten 10 G/l
pH 7,51
pO 2 60 mmHg
pCO 2 27 mmHg
HCO 3 21 mmol/l
D-Dimere 7 mg/l

Laborbefunde.

Tab. 53.2
Myoglobin 180 μg/l
CK 90 U/l
CK-MB 7 U/l
Troponin T < 0,1 ng/ml
CRP 30 mg/l
Leukozyten 11 G/l
pH 7,48
pO 2 90 mmHg
pCO 2 32 mmHg
HCO 3 23 mmol/l
D-Dimere < 1 mg/l

Laborbefunde.

Tab. 53.3
Myoglobin 52 μg/l
CK 64 U/l
CK-MB 2 U/l
Troponin T < 0,1 ng/ml
CRP 200 mg/l
Leukozyten 15 G/l
pH 7,40
pO 2 80 mmHg
pCO 2 40 mmHg
HCO 3 24 mmol/l
D-Dimere 2,5 mg/l

Laborbefunde.

Tab. 54.1
Na + 137 mmol/l
K + 5,2 mmol/l
Kreatinin 0,9 mg/dl
Harnstoff 25 mg/dl
CK 47 U/l
CK-MB 2 U/l
Troponin T < 0,1 ng/ml
CRP 10 mg/l
GOT 17 U/l
GPT 20 U/l
Glukose 385 mg/dl
Quick 91 %
aPTT 36 s

Laborbefunde.

Tab. 54.2
Na + 144 mmol/l
K + 6,3 mmol/l
Kreatinin 2,7 mg/dl
Harnstoff 90 mg/dl
CK 47 U/l
CK-MB 2 U/l
Troponin T 0,6 ng/ml
CRP 9 mg/l
GOT 17 U/l
GPT 20 U/l
Glukose 108 mg/dl
Quick 85 %
aPTT 38 s

Laborbefunde.

Tab. 54.3
Na + 123 mmol/l
K + 5,7 mmol/l
Kreatinin 0,8 mg/dl
Harnstoff 40 mg/dl
CK 55 U/l
CK-MB 2 U/l
Troponin T < 0,1 ng/ml
CRP < 5 mg/l
GOT 14 U/l
GPT 19 U/l
Glukose 47 mg/dl
Quick 99 %
aPTT 40 s

Laborbefunde.

Tab. 55.1
GGT 152 U/l
ALP 279 U/l
ASAT 15 U/l
ALAT 16 U/l
Bilirubin 1,5 mg/dl
Quick 95 %
Hepatitisserologie Anti-HAV neg.
Anti-HBS neg.
Anti-HBc neg.
HBS-Ag neg.
Amylase 103 U/l
Lipase 120 U/l
Ca2+ 2,55 mmol/l
Albumin 4,8 g/dl

Laborbefunde.

Tab. 55.2
GGT 21 U/l
ALP 178 U/l
ASAT 2616 U/l
ALAT 2580 U/l
Bilirubin 1,1 mg/dl
Quick 68 %
Hepatitisserologie Anti-HAV neg.
Anti-HBS pos.
Anti-HBc pos.
HBS-Ag neg.
Amylase 67 U/l
Lipase 98 U/l
Ca2+ 2,85 mmol/l
Albumin 5,2 g/dl

Laborbefunde.

Tab. 55.3
GGT 260 U/l
ALP 123 U/l
ASAT 104 U/l
ALAT 56 U/l
Bilirubin 1,0 mg/dl
Quick 75 %
Hepatitisserologie Anti-HAV neg.
Anti-HBS pos.
Anti-HBc neg.
HBS-Ag neg.
Amylase 261 U/l
Lipase 299 U/l
Ca2+ 3,5 mmol/l
Albumin 3,5 g/dl

Fallbeispiele

  • 53

    Fall 1: Brustschmerz und Dyspnoe114

  • 54

    Fall 2: Somnolenz und Hyperkaliämie116

  • 55

    Fall 3: Oberbauchschmerz118

Fall 1: Brustschmerz und Dyspnoe

FALLBESCHREIBUNG

Eine 45-jährige Frau wird mit dem Notarztwagen in die medizinische Notaufnahme eingeliefert. Sie klagt über Schmerzen in der Brust und hat das Gefühl, schlecht Luft zu bekommen.

Welche wesentlichen Differenzialdiagnosen kommen in Betracht?
FallbeispielKardiale Ursachen (u. a. Myokardinfarkt, Angina pectoris, Perikarditis), pulmonale Ursachen (u. a. Lungenembolie, Pneumonie, Pleuritis, Asthma bronchiale).
Welche klinisch-chemischen Untersuchungen führen Sie neben den Basisuntersuchungen durch?
Myokardmarker (Myoglobin, Gesamt-CK, CK-MB, Troponin T), Blutgasanalyse, D-Dimere.
Bei der körperlichen Untersuchung fällt eine ödematöse, gerötete Schwellung des rechten Unterschenkels mit Druckschmerz bei Wadenkompression auf. Die Patientin gibt an, eine solche Schwellung bereits mehrmals gehabt zu haben. Sie führte dies auf ihre stehende Tätigkeit als Verkäuferin zurück. Wie lautet die Arbeitsdiagnose?
Lungenembolie.
Wie beurteilen Sie die Blutgasanalyse (Tab. 53.1)?
LungenembolieEs liegt eine respiratorische Partialinsuffizienz vor (Blutgasanalyseerniedrigter pO2 bei nicht erhöhtem pCO2). Der pCO2 ist wegen Hyperventilation erniedrigt und bedingt damit eine respiratorische Alkalose. Der leicht erniedrigte HCO3-Spiegel lässt eine beginnende renale Kompensation erkennen.
Welchen Aussagewert haben die D-Dimere?
Die D-Dimere haben einen hohen negativ-prädiktiven Wert, d. h., ein normaler Wert schließt eine klinisch relevante TVT bzw. Lungenembolie aus. Hohe Werte jedoch können bei verschiedenen Erkrankungen (Trauma, Tumor, Entzündungen) vorkommen. Im vorliegenden Fall sind sie für die Verdachtsdiagnose Lungenembolie also nicht beweisend.
Wie sichern Sie die Diagnose?
High-Resolution-(HR-)CT der Lunge, farbkodierte Doppler-Sonografie der Beinvenen, EKG (SI QIII-Typ), ggf. Echokardiografie.
Offenbar kam es in der Vorgeschichte wiederholt zu Thrombosen. Welche laborchemischen Untersuchungen dienen zur weiteren Abklärung?
AT III; Protein C, S; APC-Resistenz (Faktor-V-Mutation); Phospholipid-Antikörper; Homozystein.

FALLBESCHREIBUNG

Ein 62-jähriger Mann stellt sich mit starken links-thorakalen Schmerzen und Kaltschweißigkeit vor. Die Beschwerden waren zuletzt wiederholt, allerdings nicht in dieser Intensität aufgetreten. Die Schmerzen strahlen in den linken Arm aus und seien atemunabhängig. Auf das vom Notarzt verabreichte Nitrospray sei keine Besserung eingetreten.

Wie lautet die Arbeitsdiagnose?
Myokardinfarkt.
Wie beurteilen Sie die Laborwerte (Tab. 53.2)?
Lediglich MyokardinfarktMyoglobin ist erhöht, die spezifischen Marker CK-MB und Troponin T jedoch nicht. Myoglobin ist der schnellste, jedoch ein unspezifischer Marker: Sein diagnostischer Wert liegt vor allem im raschen Ausschluss eines Myokardinfarkts. Wegen des bestehenden Verdachts auf Myokardischämie muss deswegen die Bestimmung der Myokardmarker in 6 h wiederholt werden. Die leichte respiratorische Alkalose ist wohl auf die Aufregung der Patientin zurückzuführen.
Welche weiteren Untersuchungen führen Sie durch?
EKG: ST-Hebung, pathologisches Q, ggf. „Erstickungs“-T. Die Diagnose Herzinfarkt wird gestellt, wenn zwei von drei Kriterien erfüllt sind: Klinik, Myokardmarker und EKG.

FALLBESCHREIBUNG

Eine 82-jährige Patientin wird aus dem Altenheim wegen Atemnot in schläfrigen Zustand eingewiesen. Sie sei in den vergangenen Wochen kaum mobil gewesen. Die Patientin klagt über Husten mit gelblichem Auswurf. Über der Lunge auskultieren Sie rechts basal Rasselgeräusche, die Körpertemperatur beträgt 38,8 °C.

Wie lautet die Arbeitsdiagnose?
Pneumonie.
Wie interpretieren Sie die Laborbefunde (Tab. 53.3)?
Das stark Pneumonieerhöhte CRP spricht für eine bakterielle Genese der Pneumonie. Ebenfalls liegt eine Leukozytose als Hinweis auf eine Infektion vor. Auch die D-Dimere sind begleitend erhöht, haben aber keine Aussagekraft. Die Blutgase zeigen (noch) keine pathologischen Veränderungen.
Welche weiteren Untersuchungen führen Sie durch?
Differenzialblutbild: Linksverschiebung. Röntgen-Thorax: Infiltrate rechts basal. Kulturen aus Blut und Sputum vor antibiotischer Therapieeinleitung abnehmen!

Fall 2: Somnolenz und Hyperkaliämie

FALLBESCHREIBUNG

Eine 25-jährige Frau wird in somnolentem Zustand in die Notaufnahme eingeliefert. Sie hält beide Arme über dem Bauch verschränkt, als ob sie Bauchschmerzen habe.

Welche wesentlichen Differenzialdiagnosen kommen in Betracht?
FallbeispielSomnolenzUrsachen einer Peritonitis (Perforation bei Ulkus, Cholezystitis, Appendizitis, Divertikulitis; Pankreatitis, Mesenterialthrombose/-infarkt u. a.) und Pseudoperitonitis (Porphyrie, Coma diabeticum, Morbus Addison, akutes Nierenversagen u. a.); extraintestinale Ursachen (Extrauteringravidität, Aneurysma dissecans).
Welche klinisch-chemischen Untersuchungen führen Sie neben den Basisuntersuchungen durch?
Laktat (bei V. a. Mesenterialischämie), Lipase (bei V. a. Pankreatitis), Myokardmarker (bei V. a. Hinterwandinfarkt).
Bei der körperlichen Untersuchung fällt Ihnen eine vertiefte Atmung der Patientin auf. Die Atemluft riecht nach Aceton. Die Anamnese ist erschwert, jedoch gibt die Patientin auf Nachfrage an, in den letzten Tagen häufig Wasser gelassen zu haben. Ein Diabetes mellitus sei nicht bekannt. Wie lautet die Arbeitsdiagnose?
Ketoazidotisches Präkoma als Erstmanifestation eines Diabetes mellitus.
Wie erklären Sie sich die Hyperkaliämie (Tab. 54.1)?
Diabetes mellitusDie Ursache für die Hyperkaliämie ist eine Verschiebung von HyperkaliämieKalium aus dem IZR in den EZR im Austausch gegen Protonen bei Azidose. Durch die therapeutische Gabe von Insulin kommt es neben der Senkung der Blutglukose auch zur Normalisierung des Kaliumspiegels.
Sie führen eine BGA durch. Welche Werte erwarten Sie?
Klassischerweise kommt es im ketoazidotischen (Prä-)Koma zu einer Hyperventilation als Kompensationsmechanismus der durch saure Ketonkörper bedingten metabolischen Azidose. Folgende Konstellation in der BGA ist zu erwarten:
pH[HCO3]pCO2StörungKompensation
Metabolische AzidoseAlveoläre Hyperventilation
Welche weiteren laborchemischen Untersuchungen führen Sie durch?
Bestimmung der Ketonkörper in Serum und Urin; HbA1c zur Beurteilung des Blutglukoseverlaufs der letzten 8 Wochen.

FALLBESCHREIBUNG

Ein 59-jähriger Mann wird von seiner Ehefrau wegen „Schläfrigkeit“ in die Nothilfe gebracht. Nach einem Sportunfall vor 10 Tagen habe er regelmäßig Diclofenac eingenommen, ansonsten sind keine Vorerkrankungen bekannt. Die körperliche Untersuchung zeigt eine leichte Abwehrspannung des Abdomens bei regelrechten Darmgeräuschen. Die Nierenlager sind nicht klopfschmerzhaft, kein Fieber. Auf Nachfrage gibt der Patient an, seit ca. 12 h nicht mehr Wasser gelassen zu haben.

Wie lautet die Arbeitsdiagnose?
Akutes medikamentös-toxisches Nierenversagen.
Wie beurteilen Sie die Laborbefunde (Tab. 54.2)? Wie erklären Sie sich die Hyperkaliämie?
Nierenversagen, akutes (ANV)Die Erhöhung des Kreatinins lässt auf eine bereits deutlich Hyperkaliämieverminderte Filtrationsleistung der Niere schließen, die sich auch an der Erhöhung des Harnstoffs erkennen lässt. Durch die verminderte Ausscheidungsfähigkeit ist zudem Kalium stark erhöht (Cave: Herzrhythmusstörungen!). Die durch verminderte Protonenausscheidung bedingte metabolische Azidose verstärkt die Hyperkaliämie. Auch die Erhöhung des Troponin T ist im Rahmen des Nierenversagens zu deuten.
Welche weiteren Untersuchungen führen Sie durch?
EKG: zeltförmiges T, ggf. Rhythmusstörungen; Nierensonografie zum Ausschluss einer postrenalen Obstruktion.

FALLBESCHREIBUNG

Eine 45-jährige Frau stellt sich mit ausgeprägter Schwäche und Müdigkeit vor. An Vorerkrankungen ist eine Sarkoidose bekannt, die mit Prednison behandelt wird. Bei der körperlichen Untersuchung fallen Ihnen Hyperpigmentierungen der Handflächen und eine spärliche Sekundärbehaarung auf. Die Haut ist trocken (stehende Hautfalten). Der Blutdruck beträgt 85/50 mmHg. Auf Nachfrage gibt die Patientin an, vor 2 Tagen das Prednison nach mehrmonatiger Einnahme abgesetzt zu haben, nachdem sie von ihrer Nachbarin auf die Nebenwirkungen von „Kortison“ hingewiesen worden sei.

Wie lautet die Arbeitsdiagnose?
Addison-Krise.
Wie beurteilen Sie die Laborbefunde (Tab. 54.3)? Wie erklären Sie sich die Hyperkaliämie?
Addison-KriseDer niedrige Glukosespiegel ist durch den Hypokortisolismus bei Nebenniereninsuffizienz zurückzuführen (verminderte Glukoneogenese aus Aminosäuren). Der Aldosteronmangel macht sich durch Hyponatriämie und Hyperkaliämie bemerkbar. Bei verminderter Natriumretention in der Niere kommt es zur Hypovolämie und konsekutiv zu vermindertem Blutdruck.
Welche weiteren Untersuchungen führen Sie durch?
Bestimmung von ACTH im Serum zur DD primäre/sekundäre Nebenniereninsuffizienz. ACTH-Kurztest. Aldosteron im Serum.

Fall 3: Oberbauchschmerz

FALLBESCHREIBUNG

Frau O., 40 Jahre alt, wird von einem ihrer fünf Kinder in die Klinik gebracht. Die stark übergewichtige Patientin klagt über starke Schmerzen im Oberbauch. Der Blutdruck beträgt 100/65 mmHg, der Puls 100/min.

Nennen Sie einige wichtige Differenzialdiagnosen!
FallbeispielZum Beispiel Hepatitis, Gallensteinleiden, Pankreatitis, Pankreaskarzinom, Gastritis, Ulkuskrankheit, Gastroenteritis, Kolonkarzinom, eingeklemmte Nabelhernie, Hinterwandinfarkt.
Welche klinisch-chemischen Untersuchungen führen Sie neben den Basisuntersuchungen durch?
GGT, ALP, ASAT, ALAT, Bilirubin, Quick, Hepatitisserologie, Amylase, Lipase, Ca2+, Albumin.
Die Patientin gibt an, die Schmerzen seien nach dem Essen aufgetreten und strahlten in die rechte Schulter aus. Sie sei zunächst nicht beunruhigt gewesen, da sie ähnliche Schmerzen schon öfter hatte, welche sie als „Bauchkrämpfe“ bezeichnet und auf Streit mit ihrem Ehemann zurückgeführt hatte. Wie lautet die Arbeitsdiagnose? Begründen Sie Ihren Verdacht (Tab. 55.1)!
Choledocholithiasis. Die Klinik ist typisch für Gallensteinleiden, auch die CholedocholithiasisBeschreibung der Patientin („the four ‚Fs‘: female, fat, forty, fecund“). Die erhöhten Werte für Bilirubin, GGT und ALP zeigen eine Cholestase an, was die Choledocholithiasis von der Cholezystolithiasis unterscheidet.
Welche bildgebenden Verfahren setzen Sie zur Sicherung Ihres Verdachtes ein?
Sonografie (Steinnachweis, gestaute Gallengänge), ERCP (Darstellung der Gallengänge und der Konkremente sowie Steinextraktion in derselben Sitzung).

FALLBESCHREIBUNG

Eine 50-jährige Patientin stellt sich mit rechten Oberbauchschmerzen, leichter Übelkeit ohne Erbrechen sowie einem Gefühl der Abgeschlagenheit vor. Keine Vorerkrankungen, keine Medikamente. Auf Nachfrage gibt die Patientin an, vor 2 Wochen auf einer Pauschalreise in Hurghada (Ägypten) gewesen zu sein. Die Körpertemperatur beträgt 38,6 °C. Die Patientin verneint jeglichen Alkoholkonsum. Das könne sie sich als OP-Schwester nicht erlauben.

Wie lautet die Arbeitsdiagnose?
Klinik, Anamnese und Laborwerte sprechen für Virushepatitis.
Wie beurteilen Sie die Laborwerte, insbesondere die Serologieergebnisse (Tab. 55.2)?
HepatitisDie stark erhöhten Transaminasen zeigen einen deutlichen Leberzellschaden an. Sogar der Quick-Wert ist schon leicht erniedrigt. Die Cholestaseparameter hingegen weisen nur leichte, nicht richtungweisende, Veränderungen auf.
Die Hepatitisserologie gibt Anlass zur Diskussion: Weder IgM noch IgG gegen das Hepatitis-A-Virus sind nachweisbar. Die fehlenden IgG bedeuten, dass in der Vergangenheit noch keine Hepatitis A durchgemacht wurde, anderenfalls bestünde eine meist lebenslange Immunität durch Anti-HAV-IgG. Auch Anti-HAV-IgM sind negativ: Dies bedeutet jedoch nicht, dass keine frische HAV-Infektion vorliegt, weil das „serologische Fenster“ mehrere Wochen lang ist. Daraus folgt, dass die Serologie in ca. 2 Wochen wiederholt werden muss.
Fehlendes HBS-Ag spricht gegen eine frische oder persistierende HBV-Infektion, auch wenn natürlich das diagnostische Fenster berücksichtigt werden muss. Außerdem verlaufen 5–10 % der HBV-Infektionen HBS-Antigen-negativ! Die nachweisbaren Anti-HBS jedoch bedeuten, dass entweder eine Impfung oder eine natürliche Auseinandersetzung mit dem Virus (durchgemachte Infektion) stattgefunden hat. Beides ist bei einer OP-Schwester durchaus möglich. Nach einer bloßen Impfung jedoch wäre kein Anti-HBc nachweisbar, sodass die Hepatitis-B-Serologie insgesamt für eine durchgemachte (asymptomatische) Hepatitis B spricht.
Die Wiederholung der Serologie nach 2 Wochen weist Anti-HAV-IgM nach. Welche weiteren laborchemischen Untersuchungen wären in der Zwischenzeit zur diagnostischen Eingrenzung sinnvoll gewesen?
Auch eine Autoimmunhepatitis muss in Betracht gezogen werden, vor allem bei den vorliegenden virologischen Befunden. Wichtigstes diagnostisches Mittel hierzu sind die Autoantikörper ANA, SMA (AK gegen glattes Muskelaktin) und LKM (Antikörper gegen Leber- und Nieren-Mikrosomen).

FALLBESCHREIBUNG

Ein 37-jähriger Mann gibt Oberbauchschmerzen an, die nach einer üppigen Mahlzeit aufgetreten sein. Sie strahlen gürtelförmig bis in den Rücken aus. Er kennt ähnliche, jedoch wesentlich mildere Beschwerden und berichtet außerdem über voluminöse übel riechende Stühle nach fettreichen Mahlzeiten. Nebenbei erwähnt er, dass er täglich eine halbe Flasche Schnaps trinke.

Wie lautet die Arbeitsdiagnose?
Alkoholinduzierte Pankreatitis.
Wie interpretieren Sie die Laborbefunde (Tab. 55.3)?
Die Pankreatitiserhöhte GGT ohne weitere Cholestaseparameter weist auf Alkoholschädigung der Leber hin. Dazu passt der erhöhte De-Ritis-Quotient (ALAT > ASAT). Auch der niedrignormale Quick-Wert ist dadurch zu erklären. Die Serologie spricht für eine Hepatitis-B-Impfung. Die erhöhten Werte für Amylase und Lipase erlauben zusammen mit Anamnese und Klinik die Diagnose einer Pankreatitis.
Welche Aussagekraft hätten dreifach höhere Werte für Amylase und Lipase als die angegebenen?
Dies würde nichts ändern. Im Gegensatz zu den Transaminasen bei Leberzellschädigung lässt die Höhe des Anstiegs von Lipase und Amylase keine Rückschlüsse auf die Schwere der Erkrankung zu. Dies trifft insbesondere auf die alkoholinduzierte Pankreatitis zu, welche immer als Schub einer zugrunde liegenden chronischen Pankreatitis zu werten ist: Durch eine bereits bestehende Minderproduktion der Verdauungsenzyme kann der Anstieg selbst bei schwerer Pankreatitis nur gering ausfallen.
Aufgrund zunehmender Atembeschwerden wird ein Röntgenbild des Thorax angefertigt, welches einen Pleuraerguss links zeigt. Welche Werte würden Sie nach Punktion des Ergusses aus dem Punktakt bestimmen?
Im Pleuraerguss im Rahmen einer Pankreatitis lassen sich ebenfalls Amylase und Lipase nachweisen, was bei nur grenzwertig erhöhten Serumwerten diagnostisch hilfreich sein kann.
Wie erklären Sie sich das erniedrigte Kalzium?
Sequestrierung von Kalzium unter Bildung schwerlöslicher Kalkseifen am Ort der Entzündung („Kalkspritzernekrosen“).
Welche Werte bestimmen Sie in erster Linie, um den V. a. exokrine Pankreasinsuffizienz zu erhärten?
Elastase und Chymotrypsin im Stuhl.

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