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B978-3-437-41114-4.00018-8

10.1016/B978-3-437-41114-4.00018-8

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Elsevier GmbH

Die Wassersüchtige. Dieses im Louvre ausgestellte Gemälde einer wassersüchtigen Patientin von Gerard Dou zeigt nicht nur die bis weit in die Neuzeit hinein fest etablierte Kunst der Urinbeschau, sondern gewährt auch einen Einblick in das Umfeld des ärztlichen Wirkens der damaligen Zeit: Die schwer kranke Patientin leidet zu Hause, umgeben von an der Pflege beteiligten Familienmitgliedern. So sanft die ärztliche Intervention auf diesem Gemälde aussieht, so wenig darf vergessen werden, dass ärztliche Übertherapie durch Abführmaßnahmen, Aderlässe und induziertes Erbrechen in diesem Zeitalter die Regel waren. Neben solchen vor-wissenschaftlichen Verfahren standen bereits im 18. Jahrhundert einige wenige hoch wirksame Medikamente zur Verfügung, wie etwa die in der Laienmedizin schon im Mittelalter in Kräutermischungen verwendete und 1785 von William Withering systematisch erforschte Digitalispflanze.

[J742]

Edward Jenner, seinen Sohn impfend: Noch vor der Entdeckung von Viren und Bakterien wurde das Prinzip der Impfung entdeckt. Die abgebildete Bronzeskulptur zeigt Edward Jenner, wie er seinen kleinen Sohn mit einer kuhpockenhaltigen Flüssigkeit zum Schutz gegen Pocken impft (Bronzeskulptur von Giulio Monteverde, 1873. Galleria Nazionale d'Arte Moderna, Rom). Obwohl Jenner das Verdienst der systematischen Erforschung des Impfprinzips zukommt, wurden Impfungen schon Jahrhunderte zuvor in der chinesischen Medizin eingesetzt, indem Hautkrusten von an milden Verlaufsformen von Pocken Erkrankten zermahlen und in die Haut bisher nicht Erkrankter eingeritzt wurden.

[J743]

Erwerbsunfähigkeitsrenten nach Diagnosegruppen. Psychische Erkrankungen haben die klassischen Berentungsursachen überholt. Auch unter den Berufstätigen hat sich die Zahl der mit Antidepressiva Behandelten in nur 10 Jahren verdoppelt – im Jahr 2009 erhielt im Schnitt jeder Berufstätige 8 Tage Medikamente zur Behandlung von Depressionen verordnet.

[L231]

Das Gesetz des rückläufigen Ertrags nach E. S. Fisher und H. G. Welch. Mit ansteigenden Investitionen in das Gesundheitswesen geht der Nutzen zuerst relativ, dann auch absolut zurück.

[L231]

Verlust an Medizinstudierenden im Verlauf des Studiums (nach Daten des Statistischen Bundesamtes und der Bundesärztekammer).

[L231]

Anteil der Frauen auf den verschiedenen Stufen der Berufskarriere (nach Samir Rabbata, Deutsches Ärzteblatt 2005; 102).

[L141, L231]

Helfen und Heilen

H. Renz-Polster

Der Landarzt. Im Jahre 1948 dokumentierte der Bildjournalist W. E. Smith die tägliche Arbeit des im ländlichen Colorado praktizierenden AllgemAllgemeinarztes Dr.Ernest Ceriani. Seine im Life Magazine veröffentlichte Bilderserie zeigt das elementar menschliche Gesicht des Arztberufes.

[J730–001]

Helfen, aber wie?

Die meisten Helfen:von-bisB978-3-437-41114-4.00017-6#idx1Kollegen, die ich kenne, inklusive meiner selbst, haben die ärztliche Laufbahn gewählt, um anderen Menschen zu helfen. Welches Ziel könnte einen mehr motivieren?

Mein amerikanischer Kollege John D. Lantos, ein Kinderarzt und Medizinethiker, schreibt in seinem Buch Do We Still Need Doctors über einen Einsatz als Medizinstudent in Afrika: I saw how pityfully easy it would be to save lives. I realized that, if my goal as a doctor was simply to save as many lives as I could, I should leave the United States and go almost anywhere else. [] With a backpack full of tetanus toxoid or oral rehydration solution, I could trek through most countries in the world and save more lives in a week than I would save in Pittsburgh or Chicago in my entire lifetime.¹

John D. Lantos: Do We Still Need Doctors. Routledge, 1997.

Lantos berührt ein Thema, das viele von uns umtreibt. Wir wollen Gutes tun, aber was ist das Gute? Wie messen wir den Erfolg unserer Arbeit? Wie vergleicht sich die Arbeit eines Herzchirurgen mit dem Einsatz Albert Schweitzers? Wie den eines Hausarztes mit dem eines Forschers? Wie, um den Gedanken weiterzuspinnen, den eines durchschnittlichen Arztes mit dem einer Kindergärtnerin, eines Stadtplaners, eines Musikers?

Diese Fragen sind unmöglich zu beantworten und doch spielen sie eine Rolle, wenn es um die Zuweisung gesellschaftlicher Ressourcen geht: Sollen wir mehr Geld in die Transplantationsmedizin pumpen? Oder in die GesundheitsvorsorgeB978-3-437-41114-4.00017-6#idx2:subtopicGesundheitsvorsorge? Oder mehr Geld für Sexualaufklärung bereitstellen? Mehr Geld für Lipidsenker? Oder mehr Geld zur Förderung von Fahrradwegen? Während wir uns nur schwer vorstellen können, uns zwischen diesen Zielen entscheiden zu müssen, wird täglich in Politik und Verwaltung über diese Fragen entschieden. Wir Ärzte sollten uns an diesem Prozess sachverständig beteiligen.

Helfen hat Grenzen

Wer länger im Helfen:GrenzenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx3Krankenhaus oder in einer Praxis gearbeitet hat, weiß, dass Gesundheit zum größten Teil außerhalb der Kliniken, außerhalb der Praxen und damit unabhängig von ärztlichem Denken und Lenken passiert. Denn obwohl es an Einsatz und gutem Willen nicht mangelt, liegt nur ein kleiner Teil der Gesundheit unserer Patienten tatsächlich in unserer Macht. Viele Aspekte von Gesundheit und Krankheit sind in Bereichen angesiedelt, in die wir allenfalls als Bürger, Eltern, Nachbarn, politisch Denkende, im Wirtschaftsleben Handelnde hineinreichen – jedoch nicht als Ärzte (Kasten Nicht nur Medizin macht gesund).

So sind die USA zwar in der medizinischen Sparte der Neonatologie:in den USAB978-3-437-41114-4.00017-6#idx4Neonatologie eindeutiger Klassenprimus, was Forschung, medizinische Erfindungen sowie finanzielle Ausstattung der Neugeborenenintensivstationen angeht, rangieren im internationalen Vergleich der Säuglingssterblichkeit jedoch seit Jahren jenseits der 20. Stelle – selbst innerhalb der USA unterscheidet sich die SäuglingssterblichkeitB978-3-437-41114-4.00017-6#idx5:subtopicSäuglingssterblichkeit von Bundesstaat zu Bundesstaat um über 300 %, trotz identischer Standards und Ausstattung der medizinischen Institutionen. Die von außerhalb des Krankenhauses in die Kliniken getragenen Risiken (in diesem Falle Armut, Drogenmissbrauch, Teenager-Schwangerschaften und Gewalt gegen schwangere Frauen) können auch vom besten medizinischen Reparatursystem nicht wettgemacht werden (s. u. Mehr Medizin – mehr Gesundheit?).

GUT ZU WISSEN

Nicht nur Medizin macht gesund

Viele nichtmedizinische Gesundheitsmaßnahmen:nichtmedizinischeB978-3-437-41114-4.00017-6#idx6Gesundheitsmaßnahmen sind uns so vertraut, dass wir sie kaum mehr als Teil der gesellschaftlichen Gesundheitsanstrengung betrachten. Gehen wir einmal zusammen durch den Tag. Aufwachen, Nachttischlampe anmachen – der eingebaute Schutzkontakt ist heute gesetzlich vorgeschrieben und hat unzählige Stromverletzungen verhindert. Ab ins Bad, Zähneputzen – zur Vorbeugung gegen Karies. Das gegurgelte Wasser wird vom Wasserwerk ständig auf Bakterien und Schadstoffe überprüft. Das leckere Frühstücksei stammt garantiert aus einem von der Lebensmittelkontrolle geprüften Betrieb – diese Behörde soll uns Krankheitserreger und Giftstoffe vom Leib halten. Die Milch ist pasteurisiert – ebenfalls zu unserer Sicherheit. Ins Auto springen, anschnallen Vor Nachbars Kindern abbremsen – dass die Bremse funktioniert, dafür sorgt unter anderem der TÜV – gut für die jungen Menschlein auf der Straße. Und der Arbeitsplatz? Wie er aussieht, das regeln inzwischen Tausende von Verordnungen des Arbeitsschutzes – von den zulässigen Lärmpegeln über die maximale Schadstoffbelastung bis hin zum Design des Büroplatzes. Um vier nach Hause – die von der Gewerkschaft erstrittene Regelung beugt in vielen Berufen Überlastungen vor.²

Leider kennen wir auch Einflüsse, die wir als gesundheitsschädlich identifiziert haben, aber dennoch weiterhin akzeptieren, wie etwa fehlende Geschwindigkeitsbegrenzungen auf Autobahnen und, vor allem, Armut.

Eine andere Grenze unseres Helfen:Wertesysteme, abweichendeB978-3-437-41114-4.00017-6#idx7Helfens sind die abweichenden Wertesysteme unserer Patienten. Nicht alle Patienten teilen die

Albert Schweitzer. Die meisten im Gesundheitswesen arbeitenden Menschen wählen ihren Beruf, weil sie anderen Menschen helfen wollen. Woran kann diese Hilfe gemessen werden? An der Zahl der geheilten Patienten? An der möglichst hilfreichen Begleitung der unheilbaren Patienten? Dem Zugewinn an Erkenntnis? Der Entwicklung neuer Heilmethoden? Der Zufriedenheit der Patienten? Der Einbeziehung von vom Gesundheitssystem vernachlässigten Patienten? Der Zufriedenheit der eigenen Kinder oder Lebenspartner? Der eigenen Zufriedenheit?

[J789]

Therapieziele, die wir für sie haben. Oder sie glauben nicht, dass ihnen das hilft, was der Arzt verordnet – nach einschlägigen Studien ist davon auszugehen, dass Patienten in weniger als der Hälfte der Fälle überhaupt den Therapievorschlägen ihrer Ärzte folgen (14.2.5). Sie glauben, öfter als erwartet, dass sich das Ziel besser auf anderem Wege erreichen lassen. Da ist z. B. die somalische Patientin, die während der Geburt eine Zigarette rauchen will, weil es in ihrem Stamm so gehandhabt wird (You give me tobacco, I give you baby , sagte z. B. einmal eine gebärende schwarzafrikanische Mutter zu einem meiner Kollegen aus der Geburtshilfe).³

Ein anderes Beispiel dafür, wie das Gesundheitsverhalten durch Moden und kulturelle Begrenzungen beeinflusst wird, ist das Stillen. Jahrzehntelang galt in den westlichen Industrienationen bei den meisten Eltern (und Ärzten!) die Flaschennahrung als die modernere Alternative. Erst mit dem Aufkommen des neuen Natur- und Umweltbewusstseins in den 1970er-Jahren bekam das Stillen wieder Aufschwung und verdrängte zumindest in Zentral- und Nordeuropa die Kunstmilch – ein Produkt, von dem wir heute ohne jeden Zweifel wissen, dass es für das Kind die minderwertige Alternative darstellt.

Auch übersehen wir gerne, wie stark das Leben unserer Patienten (und auch unser eigenes!) durch biografische, soziale und kulturelle Überzeugungen und Zwänge geprägt ist. Gerade chronisch kranke Patienten tun sich oft schwer, ein lange gewachsenes Lebensgefüge über den Haufen zu werfen, nur weil der Arzt eine neue Diät, mehr Bewegung oder bessere Medikamente anordnet (14.2.5).

Wie sehr wir unsere Grenzen durch die persönlichen Werte und Überzeugungen unserer Patienten erfahren, lässt sich allein schon aus den Zahlen ableiten, wie viele Patienten sich lieber durch alternative Medizin:alternativeB978-3-437-41114-4.00017-6#idx8alternative MedizinsystemeB978-3-437-41114-4.00017-6#idx9:subtopicMedizinsysteme betreuen lassen – von der HomöopathieB978-3-437-41114-4.00017-6#idx10:subtopicHomöopathie über die BioresonanztherapieB978-3-437-41114-4.00017-6#idx11:subtopicBioresonanztherapie zur kraniosakralen kraniosakrale TherapieB978-3-437-41114-4.00017-6#idx12:subtopicTherapie. Das heißt nicht, dass wir uns in unserem Therapieangebot nach unseren Patienten richten sollen. Wir sollten jedoch lernen, die Fragen unserer Patienten ernst zu nehmen und diese zu beantworten, nicht unsere eigenen Fragen.⁴

Dieser Zusammenhang ist in der Medizinethik eminent wichtig geworden: Welche Kriterien sollen wir unseren Entscheidungen gegenüber nicht zustimmungsfähigen Patienten zugrunde legen? Sollen wir das tun, was die meisten kompetenten Fachkollegen als im besten Interesse des Patienten ansehen? Oder sollen wir tun, was die meisten Menschen, die das Wertesystem des Patienten kennen und teilen (ob sie nun Experten sind oder nicht), als die vernünftigste Entscheidung ansehen würden?

GUT ZU WISSEN

Krankheit und Sinn

Früher wurde Krankheiten:und SinnB978-3-437-41114-4.00017-6#idx13Krankheit als Entgleisung eines Krankheiten:GleichgewichtsentgleisungB978-3-437-41114-4.00017-6#idx14Gleichgewichts (dis-ease) angesehen, das den Menschen an seinem im göttlichen Plan vorgesehenen Platz hält. Die therapeutischen Bestrebungen gingen dahin, das verlorene Gleichgewicht wiederherzustellen. Dabei standen Fragen nach dem Sinn und der spirituellen Bedeutung einer Erkrankung im Vordergrund (und wurden nicht selten durch archaische Schuldzuweisungen beantwortet). Das Wirken des Mediziners hatte damit eine magische Dimension, die ihm eine wichtige Aufgabe bei der psychischen Bewältigung von Lebenskrisen, allen voran des Todes, zuwies.

In der modernen Medizin dagegen wird versucht, die spezifische pathologische Krankheiten:pathologische Läsion, spezifischeB978-3-437-41114-4.00017-6#idx15Läsion zu identifizieren und zu lokalisieren. Die Frage nach einem eventuellen sozialen oder metaphysischen Sinn der Krankheit ist damit in den Hintergrund geraten. Der Mediziner ist vom Magier zum Techniker geworden, Tod und Leiden sind in die Domäne des Pfarrers oder Krankenhauspsychologen übergegangen.

Dennoch besteht das Bedürfnis nach dem magischen Aspekt des medizinischen Beistands bis heute fort. Wir bewundern das Wissen des Arztes, suchen jedoch seine Weisheit. Wir schätzen ihn als Berater, wünschen ihn aber auch als Begleiter. Selbst wenn die Verordnungen des modernen Arztes auch dann wirken, wenn der Patient seinen Doktor nicht kennt, und auch dann, wenn er ihn nicht leiden kann! – manche seiner Wirkungen beruhen noch immer auf einem persönlichen Verhältnis zu seinem Patienten, auf seiner Kenntnis von dessen Person, seiner familiären Umwelt, der Gemeinschaft, in der er lebt.

Auch heute noch stellen unsere Patienten Fragen wie: Was kann ich an meinem Leben verändern, um wieder gesund zu werden? Auch wenn wir als Ärzte diese Fragen vielleicht gar nicht beantworten können, sollten wir unseren Patienten die Suche nach dem subjektiv verlorenen Gleichgewicht zugestehen und ihnen bei unseren modernen Heilungsmethoden einen entsprechenden Raum lassen.

Magie und Wissenschaft

Die Medizin als WissenschaftMedizin:als WissenschaftB978-3-437-41114-4.00017-6#idx16 steht zwar auf über tausend Jahre alten Füßen (schon die Araber betrieben zielgerichtete anatomische Forschungen), das Verständnis von KrankheitenKrankheiten:VerständnisB978-3-437-41114-4.00017-6#idx17 war jedoch bis in die jüngste Neuzeit hinein äußerst begrenzt (Abb. E.3; eine spektakuläre Ausnahme ist in Abb. E.4 dargestellt). Bis in die jüngste Geschichte hinein war der Arzt gegenüber fast allen Krankheiten, zu deren Behandlung er gerufen wurde, machtlos.⁵

Lewis Thomas, ein amerikanischer Arzt und Schriftsteller, erinnert sich in seinem Buch The Youngest Science [Viking, New York, 1983] an seinen Vater: Er versuchte mir schon frühzeitig den Aspekt der Medizin zu erklären, der ihn in seiner professionellen Laufbahn am meisten quälte: Da waren so viele Menschen, die Hilfe brauchten, und so wenig, was er für sie tun konnte. Es war wichtig, dass er da war, verfügbar war und dass er all diese Hausbesuche machte, aber ich sollte bloß nicht der Vorstellung unterliegen, dass er viel machen konnte, um den Verlauf ihrer Erkrankungen zu ändern.

Über viele Jahrhunderte war das, was wir heute als Kunstfehler ansehen, die medizinische Norm. Unzählige Menschen verloren durch Praktiken wie Aderlässe, gewaltsame Abführmaßnahmen oder toxische Medizin ihr Leben. Noch im Jahre 1887 berichtet ein im Süden der USA approbierter Arzt, Dr. D. R. Fox, dass er eine gebärende Frau behandelt habe, indem er ihr 2 Liter Blut gelassen habe, ihr Rizinusöl verabreicht und sie durch einen Einlauf abgeführt habe, wodurch sie alle zwei Stunden erbrochen habe. Erst um die Wende vom 19. ins 20. Jahrhundert ergaben sich durch neue Entdeckungen nennenswerte Interventionsmöglichkeiten. Damit begann das goldene Zeitalter der Medizin.⁶

Interessanterweise hing das Image der Ärzteschaft wenig von ihren realen Erfolgen ab – das Ansehen der Ärzte war zu Zeiten sehr begrenzter Interventionsmöglichkeiten oft besser als heute.

Die ersten Erfolge der Medizin lagen dabei interessanterweise im präventiven Bereich: Durch die Entdeckung der mikrobiellen Übertragungskette wurden nicht nur im Krankenhaus antiseptische Maßnahmen eingeführt, sondern auch in der breiten Bevölkerung Infektionsquellen identifiziert und teilweise saniert. Das in dieser Zeit im Krankenhaus eingeführte Händewaschen hat bis heute wahrscheinlich mehr Menschenleben gerettet als alle Bypass-Operationen zusammen.⁷

Leider ist diese Errungenschaft noch immer nicht fest etabliert. Seit Jahren berichten Krankenhauskommissionen, dass das Händewaschen vor jedem Patientenkontakt nicht allgemein üblich sei, was eine Gruppe amerikanischer Infektiologen zu der Drohung veranlasste, mit der Empfehlung an die Öffentlichkeit zu treten, dass sich jeder Patient persönlich bei seinem Arzt vergewissern solle, ob dieser sich die Hände gewaschen habe, bevor er an das Krankenbett vorgelassen werde. Wem diese Drohung überzogen erscheint, möge bedenken, dass allein in den USA jährlich mindestens 80.000 Todesfälle aus nosokomialen Infektionen resultieren, von denen ein Großteil über helfende Hände übertragen wird.

Nach dem Zweiten Weltkrieg setzte sich diese Erfolgsstory im kurativen Bereich mit der Entdeckung von Penicillin, Sulfonamiden und Glukokortikoiden fort. Es begann eine Zeit atemberaubender Fortschritte, die uns Intensivstationen, kardiopulmonale Wiederbelebung, Transplantationen, Gentechnologie und die Methoden der Evidence-based MedicineEvidence-Based MedicineB978-3-437-41114-4.00017-6#idx20:subtopic beschert haben, die aus der heutigen Medizin nicht mehr wegzudenken sind.

Zauberei und Realität

Diese epochalen Erfindungen sollen uns jedoch nicht darüber hinwegtäuschen, dass auch in der Ära der wissenschaftlichen MedizinMedizin:wissenschaftlicheB978-3-437-41114-4.00017-6#idx21 viele Sackgassen beschritten wurden. Nur ungern erinnern wir uns heute an Therapien, die noch vor kurzer Zeit als Standard galten, wie z. B. Barbiturate als Schlafmittel, Phenacetin, Weckamine, Appetitzügler, Stilbene (für Fehlbildungen des Urogenitaltrakts bei 2 Millionen Menschen verantwortlich), Klasse-I-Antiarrhythmika beim Herzinfarkt, Bicarbonat zur Pufferung der metabolischen Azidose, Dopamin gegen Schock, Immobilisation bei tiefer Beinvenenthrombose, postmenopausale Östrogentherapie zur Prophylaxe kardiovaskulärer Erkrankungen oder die auch heute noch viel zu oft

Eiserne Lungen: Ein Blick in das Los Angeles County Hospital auf dem Höhepunkt der Polio-Epidemie im Jahre 1952, drei Jahre bevor der erste Polio-Impfstoff auf den Markt kam. Die Eisernen Lungen sind vor allem von Kindern bevölkert und die Ateminsuffizienz endete für viele von ihnen tödlich. Der Fotograf dieses Bildes ist unbekannt. Ein anderes Foto mit demselben Motiv entstand auf Drängen des berühmten Arztes, Philosophen und Dichters William Carlos, der als alter Mann seinen Schüler Robert Coles aufforderte, den Saal mit den Eisernen Lungen am Massachusetts General Hospital zu fotografieren, denn It will all pass, it will all be gone the time you are my age. In der Tat scheint die heute vielfach zu beobachtende Impfmüdigkeit zu belegen, dass die Bilder dieser Zeit weitgehend aus dem öffentlichen Bewusstsein verschwunden sind.

[J788]

eingesetzten Sulfonylharnstoffe beim Typ-2-Diabetes. Auch die zeitweilig massenhaft durchgeführten HysterektomienHysterektomieB978-3-437-41114-4.00017-6#idx22:subtopic und TonsillektomienTonsillektomieB978-3-437-41114-4.00017-6#idx23:subtopic erscheinen uns heute nicht mehr als Ruhmesblatt des operativ Tätigen (die in den letzten fünfzehn Jahren von 17 auf 33 % angestiegene Rate an Kaiserschnittgeburten dagegen scheint bisher nur wenig thematisiert zu werden).

Schaut man sich Lehrbücher der 1990er-Jahre an, so ist ein guter Teil der vorgeschlagenen Therapien heute obsolet. Wir müssen davon ausgehen, dass nicht wenige der heute angewandten Therapien – das gilt auch für die in diesem Werk empfohlenen – in zehn Jahren genauso überholt sein (und vielleicht als Kunstfehler gelten) werden, entweder weil sie sich als unwirksam erwiesen haben, oder weil sie durch bessere bzw. wirtschaftlichere Verfahren oder aber andere Moden ersetzt worden sind.⁸

Wir wollen unseren Blick jedoch keineswegs auf obsolete Therapieformen verengen. Wie wir wissen, sind Krankenhäusern, durch welche Mechanismen auch immer, einige nicht therapeutische, ja sogar nicht medizinische Aufgaben zugewiesen, die sie finanziell, personell und auch ethisch belasten. In diesem Zusammenhang sei vor allem an das Thema Sterben im Krankenhaus erinnert. Der ehemals als intim, weihevoll und familiär empfundene Akt des Sterbens findet heute zu einem großen Teil im Krankenhaus statt, nicht selten auf der Intensivstation, wo der Tod mehr oder weniger als Betriebsunfall eintritt [Stephan Heinrich Nolte, Deutsches Ärzteblatt 90, Okt. 1993]. Es ist zu hoffen, dass die Ärzte späterer Generationen auch auf diesen Aspekt der Medizin einmal kopfschüttelnd zurückblicken werden.

Medizin als Prozess

Dabei scheint aber nicht nur Medizin:als ProzessB978-3-437-41114-4.00017-6#idx24historischer Irrtum ins System eingebaut. Fakt ist, dass auch die gegenwärtig nach bestem Wissen praktizierte Medizin ihren eigenen Standards häufig nicht genügt. Betrachtet man etwa die am häufigsten verordneten Medikamente der Inneren Arzneimittel:verordnete in der Inneren MedizinB978-3-437-41114-4.00017-6#idx25MedizinInnere Medizin:Arzneimittel, verordneteB978-3-437-41114-4.00017-6#idx26, so ist eine ganze Reihe davon, vielleicht sogar mehr als die Hälfte, ohne wissenschaftlich nachweisbaren Wert oder wird für die falschen Indikationen eingesetzt: In Deutschland werden pro Jahr über 40 Millionen Mal AntibiotikaAntibiotika:KostenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx27 verordnet, die meisten davon für viral bedingte Syndrome wie Schnupfen, Bronchitis oder Pharyngitis. Noch immer finden jedes Jahr Millionen von Verordnungen an SekretolytikaSekretolytika:VerordnungenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx28 ihren Weg in den Magen-Darm-Trakt der Deutschen – eine Medikamentengruppe ohne nachweisbare klinische Wirkung. Ähnliches gilt für AntitussivaAntitussiva:WirkungenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx29, AntidiarrhoikaAntidiarrhoika:WirkungenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx30, ImmunstimulanzienImmunstimulantien:WirkungenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx31 und die inzwischen epidemisch verordneten AntidementivaAntidementiva:WirkungenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx32. Auch AntidepressivaAntidepressiva:WirkungenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx33 wirken allenfalls bei den schwer an Depressionen Erkrankten – und werden dennoch bei praktisch jeder Form der Depression verordnet.⁹

Fournier JC et al: Antidepressant drug effects and depression severity. JAMA – Journal of the American Medical Association 2010; 303: 47–53

Selbst die Verordnung von fiebersenkenden Mitteln ist wissenschaftlich nicht abgesichert, denn nach wie vor ist die Rolle des Fiebers umstritten und klare Indikationen für eine fiebersenkende Therapie sind nicht etabliert (13.5.1).

Überhaupt geht der Trend immer stärker dahin, dass Ärzte in erster Linie als Verordner pharmazeutischer Produkte auftreten. Ein Patient hat mit praktisch jeder Erkrankung (von Halsschmerzen bis seelischen Schmerzen, von Schnupfen bis Typ-2-Diabetes) eine fast 100-prozentige Chance, dass sein Leiden mit einem oder mehreren Medikamenten behandelt wird – dagegen eine sehr geringe Chance, dass ihm nichtmedikamentöse Alternativen empfohlen oder erklärt werden. Immerhin 10.000 verschreibungspflichtige Präparate sind in Deutschland auf dem Markt, nur ein kleiner Teil davon ist nachgewiesenermaßen für den Patienten nützlich. Pro Jahr bekommen deutsche Patienten aus diesem Arsenal Medikamente im Wert von ca. 40 Milliarden Euro verordnet. Etwa 20 % davon werden nicht in der Apotheke abgeholt, von den abgeholten Medikamenten landen nach Schätzungen 30–50 % auf dem Müll. Zwei Drittel der Patienten über 65 Jahre nimmt in Deutschland täglich über 5 verschiedene Medikamente ein, häufig ohne dass die dabei entstehenden Wechselwirkungen berücksichtigt werden. Ein anderer Teil der Verordnungen dient – von den Verordnern unbeabsichtigt, aber auch nicht wirklich kontrolliert – der Aufrechterhaltung von Suchtkrankheiten: immerhin etwa 1,5 Millionen Bundesbürger sind medikamentenabhängig. Es ist an der Zeit, dass Medikamentenverordnungen als das gesehen werden, was sie sind: als potenziell wirksame, aber auch potenziell schädliche Verordnungen, die zudem in ihrer Wirksamkeit nichtpharmakologischen Interventionen durchaus unterlegen sein können.

Welche Faktoren bestimmen das ärztliche Tun?

So wissenschaftlichärztliche Tätigkeit:Faktoren, bestimmendeB978-3-437-41114-4.00017-6#idx34 die moderne Medizin also auf den ersten Blick scheint, so sehr folgt sie in der täglichen Realität auch ganz unwissenschaftlichen Motiven. Da liegt es auf der Hand, die Einflüsse näher zu betrachten, denen der Arzt bei seinem Wirken ausgesetzt ist. Mit anderen Worten: Was bringt die Ärztin Dr. Musterfrau dazu, für eine Krankheit X die Therapie Y zu empfehlen?

Da ist zum einen die Datenlage, also das, was die Ärztin Dr. Musterfrau über die Krankheit X und ihre Therapie weiß. Dieses Wissen unterliegt teilweise überraschenden Begrenzungen:

•
Auch im Zeitalter der Evidence-based MedicineEvidence-Based MedicineB978-3-437-41114-4.00017-6#idx35:subtopic sind vergleichsweise wenige klinische Strategien durch rigorose Experimente oder Ergebnisanalysen abgesichert, und seien die Fragen auch noch so banal (etwa, in welcher Position Babys am leichtesten geboren werden) – wir wissen es nicht.
•
Vieles von dem, was wissenschaftlich gesichert ist, ist dem einzelnen Arzt nicht bekannt. Dies liegt zum einen an der Menge des in einem Fachgebiet Wissenswerten, hat unter anderem aber auch damit zu tun, dass viele Ärzte – obwohl sie in einem sich rasch wandelnden und anspruchsvollen Beruf arbeiten – keine oder oft von wirtschaftlichen Interessen geprägte Fortbildung betreiben.¹⁰
10
Obwohl die interessensneutrale ärztliche Fortbildung ein erklärtes Ziel der deutschen Ärzteschaft ist, werden 90 % der Fortbildungsveranstaltungen in Deutschland von der pharmazeutischen Industrie organisiert: Weber W: Sponsored continuing medical education under scrutiny in Europe. Lancet 357(9254): 452.
•
Die Medizin ist – das darf nicht vergessen werden – ein Geschäft mit Milliardenumsätzen. Gewinn macht, wer sein Angebot in möglichst hoher Stückzahl an den Mann bringt. Wie nützlich dieses Angebot ist, ist zunächst sekundär – das ist kein böser Wille der Anbieter und auch keine Schummelei der Pharmaindustrie, sondern liegt in der Logik des Systems begründet. Dass der Nutzen vonArzneimittel:NutzenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx36 Medikamenten übertrieben dargestellt wird, ist Teil dieser Logik und sollte nicht überraschen. In den letzten Jahren wurde immer wieder bekannt, dass Blockbuster-Medikamente – von den COX-2-InhibitorenCOX-2-Inhibitoren:WirksamkeitB978-3-437-41114-4.00017-6#idx37 über orale AntidiabetikaAntidiabetika, orale:WirksamkeitB978-3-437-41114-4.00017-6#idx38 und LipidsenkerLipidsenker:WirksamkeitB978-3-437-41114-4.00017-6#idx39 bis hin zu dem angeblich gegen die Komplikationen der Influenza wirksamen OseltamivirOseltamivir:WirksamkeitB978-3-437-41114-4.00017-6#idx40 (Tamiflu^{) – weitaus weniger wirksam oder weitaus riskanter sind, als aufgrund der meist von den Herstellern finanzierten und oft selektiv publizierten Studien zu erwarten war.}
•
Dazu kommt, dass Ärzte die Effektivität ihrer Maßnahmen nur sehr schlecht einschätzen können. Der Mainzer Kinderarzt Prof. J. Spranger hat es einmal so ausgedrückt: Wenn der Ingenieur die richtige Formel anwendet, so arbeitet die Maschine. Wenn sich der Architekt verrechnet, so bricht die Brücke zusammen. Wenn aber das Kind gesund wird, so kann
Polio-Impfstoff: Selten war ein Medikament so herbeigesehnt worden wie der im Jahre 1955 auf den Markt gebrachte Polio-Impfstoff. Salk, sein Erfinder, wurde in den Vereinigten Staaten über Nacht zu einem Nationalhelden. Schon für die im Jahre 1954 durchgeführten Feldstudien stellten mehrere Millionen Eltern ihre Kinder als Studienobjekte zur Verfügung, ein Zeichen des Vertrauens, das die Menschen der damaligen Jahre der noch jungen modernen Medizin entgegenbrachten.
[J741]
es die Therapie gewesen sein oder die Kraft der Natur.¹¹
11
In einem ähnlichen Sinn äußerte Voltaire einmal, das Geheimnis der Medizin bestehe darin, den Patienten abzulenken, während die Natur sich selbst hilft. Diese Erkenntnis, dass die Zeit ein gnädiges Mäntelchen um unsere Bemühungen hängt, hat im angelsächsischen Sprachraum zur Wortbildung tincture of time geführt.
Dieser vage Rahmen leistet der Bildung unbegründeter Glaubenssätze Vorschub. Der Spruch Wer heilt, hat recht, den man in der Klinik nicht selten hört, stimmt also nur bedingt: Manchmal hat selbst, wer heilt, ganz gewaltig unrecht.

Neben der Datenlage (bzw. -schieflage) sind viele weitere, oft subjektive Faktoren bei der Therapieauswahl entscheidend:

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Da sind zum Beispiel die Erwartungen des Patienten:TherapieerwartungenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx42PatientenTherapie:Erwartungen des PatientenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx43. Während ein Teil der Patienten nach mehr Magie verlangt (s. o.), gibt sich ein anderer Teil nur mit einer raschen Korrektur der Beschwerden zufrieden. Einem Patienten, der mit der Haltung doc, fix it in die Sprechstunde kommt, ist nur schwer eine abwartende Haltung zu vermitteln (Herr Doktor, heutzutage kann man zum Mars fliegen, und Sie sagen mir, Sie können nichts gegen meinen Schnupfen tun?).
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Dann ist da das Selbstverständnis des ärztliches Selbstverständnis:TherapieB978-3-437-41114-4.00017-6#idx44ArztesTherapie:Selbstverständnis des ArztesB978-3-437-41114-4.00017-6#idx45. Ärzte sind zum Handeln ausgebildet, zur Beeinflussung physiologischer und biochemischer Parameter. Der Verzicht auf eine Therapie oder die abwartende Begleitung des Patienten erscheinen da oft als persönliches Versagen. Im Vergleich zum Hantieren mit Endoskop und YAG-Laser hat für viele von uns Machern das Patientengespräch den Charme des Staubsaugens im Wartezimmer.
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Darüber hinaus unterliegt die ärztliche Kunst denselben – bewussten oder unbewussten – Motiven, Emotionen und Eigengesetzmäßigkeiten wie andere Formen von zwischenmenschlichen BeziehungenTherapie:zwischenmenschlichen BeziehungenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx46: Es gibt Patienten, die wir gerne (und deshalb vielleicht auch besser?) behandeln, und es gibt Problempatienten, um die wir gerne einen großen Bogen machen (Kasten Persönliche Prägung versus Wissenschaft).
•
Bestimmend sind aber auch andere Faktoren wie wirtschaftlicher Druck, das derzeitige Honorierungssystem, juristische Bedenken (z. B. Kunstfehler-Phobie),Kunstfehler-PhobieB978-3-437-41114-4.00017-6#idx47:subtopic ein bisweilen stark ausgeprägter Geschäftssinn, Stress, Überarbeitung und so weiter. Als Beispiel für die finanzielle Dimension einer Therapieempfehlung sei die einfache Bronchitis genannt: Es bedarf persönlicher Überzeugung, überdurchschnittlicher physiologischer Kenntnisse und viel Zeit, um etwa einem Patienten die Nutzlosigkeit eines Hustenmittels bei der Therapie des Hustens zu vermitteln. Unter den gegebenen Bedingungen ist eine solche Beratung für einen Arzt sicherlich nicht kostendeckend, so kosteneffektiv sie insgesamt gesehen auch sein mag. Wir leben in der paradoxen Situation, dass sich der Griff zum Rezeptblock für den Arzt lohnt, ein Ratschlag zur Selbstbehandlung durch den Patienten:SelbstbehandlungB978-3-437-41114-4.00017-6#idx48PatientenSelbstbehandlung:PatientenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx49 jedoch nicht.

GUT ZU WISSEN

Persönliche Prägung versus Wissenschaft

Wie sehr die persönlichen oder kulturellen Einstellungen von uns Ärzten unsere Therapievorschläge beeinflussen, zeigt eine Umfrage unter amerikanischen Frauenärzten, nach der fast die Hälfte einen Kaiserschnitt für die Geburt ihres eigenen Kindes bevorzugen würden. Dagegen wünschen nur 2 % der norwegischen Gynäkologen für ihr eigenes Kind einen Kaiserschnitt.¹²

Backe B et al.: Norwegian obstetricians prefer vaginal route of delivery. The Lancet 2002; 359(9306): 629

Tatsächlich werden in den USA mit ca. 33 % doppelt so viele Kinder durch Kaiserschnitt entbunden wie in Norwegen. Was wir in der Medizin als gut oder richtig ansehen (und unseren Patienten als gut oder richtig schildern), hat somit oft eine persönliche Note.

Forschung – Chancen und Grenzen

As the radius of knowledge gets longer, the circumference of the unknown expands even more. (Bartha Knoppers)

Auch wenn Forschung:Chancen und GrenzenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx50es vielleicht etwas kurz gedacht ist, dass erst im naturwissenschaftlichen Zeitalter der wahre Kern der Dinge zutage gefördert wurde: Wissenschaftliche Forschung ist zu Recht ein wichtiger Teil der ärztlichen Anstrengung. Sie ermöglicht die rationale Begründung unseres Tuns und hält die Halbwertszeit bloßer Meinungen in einem erträglichen Rahmen. Und egal, ob sie um der reinen Erkenntnis, um der gesellschaftlichen Anerkennung, der Heilung von Kranken oder der wirtschaftlichen Verwertbarkeit willen betrieben wird – die für die Forschung aufgebrachten Anstrengungen sind tatsächlich oft heroisch: Salvarsan etwa, das erste wirksame Mittel gegen Syphilis, trug lange Zeit den Namen 606 – die 606. Substanz, die Paul Ehrlich in schier endlosen Versuchen ausprobierte.¹³

Sein Kollege Louis Pasteur stand diesen Anstrengungen keinesfalls nach – ihm wird nachgesagt, dass er praktisch seine gesamte Freizeit im Labor verbrachte und sein Ausspruch: Nicht zu arbeiten erscheint mir gestohlene Zeit, erlaubt uns einen Blick in die Frühgeschichte des Workaholismus.

Wie unmittelbar die Forschung zu Heilung und Linderung beitragen kann, demonstrierte John Snow in den Anfangstagen der Epidemiologie – im Jahre 1854 bewies er durch eine Reihe statistischer Vergleiche die Übertragung von Cholera über kontaminiertes Brunnenwasser aus der Broad Street in Londons Golden Square. Eigenhändig beendete er die weitere Verbreitung der Erkrankung, indem er den Griff der Pumpe entfernte.

Auch wenn Wissenschaft heute als Leitidee der Moderne wieder unter Druck gerät (man denke an die weitverbreitete Ablehnung der Evolutionstheorie in den USA) – sie hat von ihrer Bedeutung nichts eingebüßt. Auch heute noch kann sie Scheiterhaufen auslöschen: Mütter wurden bis vor wenigen Jahrzehnten für den Autismus ihrer Kinder verantwortlich gemacht, bis Zwillingsstudien die genetische Bedingtheit dieser Erkrankung ins Blickfeld rückten. Eine fettreduzierte Ernährung war so lange das Allheilmittel gegen Übergewicht, bis die Wissenschaft ihre eigenen Empfehlungen durch große Studien auf den Prüfstand stellte (9.10).

Bewertung der Ergebnisse

Nach welchen Kriterien sollen ForschungsergebnisseForschungsergebnisse:BewertungB978-3-437-41114-4.00017-6#idx51 bewertet werden? In der Regel wird angenommen, dass ein Verfahren wirkt, wenn es einen Messwert signifikant verändert: Das Medikament Hurramax^{verbessert die Lungenfunktion, die Verbesserung ist signifikant (d. h. nicht durch Zufall zustande gekommen) – ergo ist es gut! (Kasten Fetisch Signifikanz). Leider ist damit über die klinische klinische Relevanz:ForschungB978-3-437-41114-4.00017-6#idx52RelevanzForschung:klinische RelevanzB978-3-437-41114-4.00017-6#idx53, d. h. die positive Wirkung eines Verfahrens auf den Krankheitsverlauf oder gar die Lebensqualität des Patienten, noch nicht viel ausgesagt. Oder mit anderen Worten: Auch ein wirksames Mittel kann nutzlos sein. So kann der Cholesterin-Spiegel zwar medikamentös bei den meisten Menschen effektiv gesenkt werden, nur wenige haben davon jedoch einen gesundheitlichen Vorteil. Auch muss bei der Bewertung berücksichtigt werden, dass selbst aufwendige Studien oft nicht die Realität des echten Lebens wiedergeben: Während es der praktizierende Arzt vor allem mit alten, multimorbiden Patienten zu tun hat, werden medizinische Studien aus rechtlichen, ethischen und praktischen Gründen fast immer mit jüngeren (unter 60 Jahren) und relativ gesunden Patienten betrieben.}

Diese Beispiele zeigen, dass in der komplexen Wirklichkeit selbst harte Daten hinterfragt werden müssen und dass nicht jedes Mittel für das Einbringen in den menschlichen Körper geeignet ist, nur weil es in Studien gute Zahlen produziert.

GUT ZU WISSEN

Fetisch Signifikanz

Unterhält man sich mit Pharmavertretern (und auch mit nicht wenigen Kollegen ), so wird der Begriff der SignifikanzB978-3-437-41114-4.00017-6#idx54:subtopicSignifikanz oft wie ein Fetisch gebraucht. Eine Studie hat ein signifikantes (noch besser: hochsignifikantes) Ergebnis – damit scheint alles gesagt. Übersehen wird dabei, dass eine Studie ohne ausreichende Signifikanz heute gar nicht mehr veröffentlicht wird: Wer will sich denn über Ergebnisse unterhalten, die genauso gut durch Zufall bedingt sein können? Nur wenige Ärzte scheinen akzeptieren zu wollen, dass mit einem signifikanten Ergebnis die Fragen erst beginnen: Wie groß ist die Effektstärke – ist die Wirkung groß oder klein? Wie übertragbar ist das Ergebnis auf das echte Leben – wirkt das Medikament auch bei meinem Patienten? Wie groß sind die Nachteile? Wie groß ist der Nutzen unter dem Strich? Wie vergleicht sich dieser mit anderen Interventionen? Und last, but not least: Können wir uns das leisten?

Die richtigen Fragen?

Die entscheidende Frage für die medizinische ForschungForschung:Fragestellungen kann aber nicht nur die nach den möglichst sauberen Antworten sein. Mindestens genauso wichtig ist: Stellt die Forschung die richtigen Fragen? Ist es wirklich von Bedeutung, ob das 35. nichtsteroidale Antirheumatikum besser wirkt als ein Placebo? Ist es für den Patienten nicht viel entscheidender zu wissen, ob es besser wirkt als etwa das altgediente Aspirin^{? Oder: Muss wirklich jede Erkrankung durch ein Medikament behandelt werden? Sollten nicht die Wege zu einem gesünderen Lebensstil besser erforscht werden? Oder: Welche Priorität will sie wirklich den Träumen vom Ausbremsen des Alterungsprozesses zumessen? So wie nicht alles Wünschenswerte machbar ist, so ist nicht alles Machbare wünschenswert.}

Wer stellt die Fragen?

Untrennbar mit der Frage nach der medizinischen ReleForschung:Fragestellungenvanzmedizinische Relevanz:FragestellungenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx57 verbunden ist ein weiterer Punkt: Wer stellt die Fragen? Denn auch wenn immer wieder vorgebracht wird, dass es allen Forschern doch irgendwie um das Wohl des Patienten gehe, so sind die Interessen der an der Forschung beteiligten Parteien zwangsläufig unterschiedlicher Natur. Während etwa die öffentliche Hand an kostengünstigen Therapieverfahren mit möglichst großem Populationseffekt interessiert ist, geht es der pharmazeutischen Industrie vor allem um den Absatz biotechnologischer Neuerungen und sie sieht ihre Aufgabe verständlicherweise nicht darin, medizinische Fragestellungen aufzuwerfen, die keinen wirtschaftlichen Ertrag versprechen, oder ihre Produkte gar auf das gesellschaftliche Kosten-Nutzen-Verhältnis hin zu überprüfen.¹⁴

Wie sehr sich etwa die pharmazeutische Industrie bemüht, das Marktinteresse für ihre Produkte zu fördern, wird z. B. daran sichtbar, dass sie mehr als 11 Milliarden Dollar für Promotion und Marketing ausgibt, davon allein 5 Milliarden Dollar für Vertreter. Pro Arzt werden in diesem Rahmen jedes Jahr etwa 10.000 Dollar ausgegeben (alles nach Wazana A: Physicians and the pharmaceutical industry – is a gift ever just a gift? JAMA – Journal of the American Medical Association 2000; 283(3): 373–380).

Es ist vor dem Hintergrund des in den letzten Jahren deutlich angestiegenen Anteils privatwirtschaftlich getragener Forschung zu befürchten, dass Fragen der Primärprävention, von denen sich meist keine Gewinnerwartungen ableiten lassen, gegenüber kurativen, privatwirtschaftlich profitablen Fragestellungen weiter benachteiligt werden.

Dies gilt auch für die Krankheiten armer Länder – für Tuberkulose etwa, die jedes Jahr drei Millionen Menschenleben fordert, wird derzeit nur ein Bruchteil der Forschungsgelder aufgebracht, die etwa für die Entwicklung neuer Medikamente gegen Heuschnupfen eingesetzt werden. Vor diesem Hintergrund ist der von Brian McGlynn, Vorstandssprecher der pharmazeutischen Firma Pfizer, geäußerte Satz: (Unsere Kritiker sagen), wir seien mehr daran interessiert, einem reichen Weißen eine Erektion zu geben, als einem Afrikaner mit AIDS zu helfen gar nicht so weit hergeholt. Ohne das Rückgrat eines starken öffentlichen Gesundheits- und Forschungswesens ist in der Tat zu befürchten, dass wichtige Krankheiten nur deshalb unerforscht bleiben, weil sie Menschen mit geringer Kaufkraft betreffen.

Helfen und Teamwork

In den Augen der Teamwork:HelfenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx58Helfen:TeamworkB978-3-437-41114-4.00017-6#idx59Patienten stehen Ärzte in der vordersten Abwehrlinie gegen Krankheit und Leiden. Geht man jedoch mit wachen Augen durch einen durchschnittlichen Tag im Krankenhaus, so erkennt man, dass die wenigsten ärztlichen Leistungen ohne die Unterstützung durch andere Berufsgruppen möglich wären: da ist der Krankenpfleger, der die Vitalzeichen misst und dokumentiert, da sind Katheter und Medikamente, Monitoren und Operationssäle, Desinfektionsmittel und Lehrbücher. Da sind ein Belegungsplan und ein Transportsystem, Therapieempfehlungen und Therapieprotokolle, Datenbanken und wissenschaftliche Kongresse, Rechtsschutz und ein Hygieneplan, Gesundheitsamt und – nicht zu vergessen – jemand, der das alles bezahlt.

Die Erkenntnis, dass auch Ärzte Teil eines großen Teams sind, dessen Aufgabe und Daseinszweck die Versorgung des Patienten ist, hat den Raum für Imagepflege la Götter in Weiß schrumpfen lassen. Sie hat viel Selbstherrlichkeit aus Operationssälen und Krankenhausfluren verbannt. Wer heute als Arzt andere Teammitglieder verunglimpft, muss sich dafür genauso rechtfertigen wie jeder Angestellte in der freien Wirtschaft.

Helfen und Lehren

Die Medizin des Altertums war ein Helfen:und LehrenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx60Lehrberuf mit starken persönlichen Beziehungen zwischen dem lehrenden Arzt und seinem Schüler. Dieses Verhältnis, das auch im hippokratischen Eid Ausdruck findet, ist heute nur noch schwer nachzuvollziehen.

Schaue ich auf meine eigene Studentenzeit zurück, so erscheint mir die Lehre als Stiefkind der Medizin, und diese Einstellung wird von den meisten meiner Kollegen geteilt.

In der überaus komplexen und emotional fordernden Welt der Medizin braucht der Lernende Vorbilder, persönliche Anleitung und auch Kritik. Was ihm jedoch nicht selten begegnet, ist eine Art abwertenden Lehrens, das darin besteht offenzulegen, wie wenig der Studierende eigentlich kann und weiß. Ich habe oft das Gefühl gehabt, dass hier das Ziel, Wissen weiterzugeben, hinter dem Motiv der Selbstglorifizierung zurücktrat.

Ich habe auch Lehrer gehabt, durch die ich wuchs, die meine Fähigkeiten fördern wollten und mir nach Kräften halfen, besser zu werden. Ich erinnere mich etwa an einen meiner Lehrer, der seine Ausführungen am Krankenbett mit den Worten kommentierte: Das, was ich Ihnen da erklärt habe, habe ich erst gestern Abend von einem Kollegen gelernt.

Ein anderes Mal, als er einem Studenten einen relativ einfachen Zusammenhang erklärte, merkte er an, dass er dieses Phänomen (den Unterschied zwischen peripherer und zentraler Zyanose) erst in den letzten Monaten meiner Facharztausbildung begriffen habe. Spätestens da wurde mir klar, dass er (ein hochintelligenter, von Wissen strotzender Intensivmediziner) mit diesen Kommentaren eigentlich nur das Selbstvertrauen seiner Schüler fördern wollte.Helfen:von-bisB978-3-437-41114-4.00017-6#idx61

Medizin und Gesundheit

Was ist Gesundheit?

Begriffe wie GesundheitswesenGesundheitswesenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx62:subtopic sind fest etabliert, und doch ist der Begriff der GesundheitGesundheit:DefinitionB978-3-437-41114-4.00017-6#idx63 alles andere als klar definiert. Die Römer etwa sahen die Gesundheit größtenteils als eine auf das Wohlergehen von Körper und Geist gerichtete Privattugend (mens sana in corpore sano). Sigmund Freud verstand Gesundheit als die Fähigkeit zu lieben und zu arbeiten. Im ausgehenden 20. Jahrhundert wurde zunehmend auch die soziale Komponente der Gesundheit angesprochen. Die 1986 veröffentliche Ottawa-ChartaOttawa-ChartaB978-3-437-41114-4.00017-6#idx64:subtopic der WHO rückte die soziale Bedingtheit sogar ganz in den Vordergrund: The fundamental conditions and resources for health are peace, shelter, education, food, income, a stable eco-system, sustainable resources, social justice and equity.¹⁵

Ein Blick um die Welt bestätigt die Korrelation von Krankheit und Armut auf recht bedrückende Weise. Die WHO hat in ihre Definition jedoch zusätzlich die Begriffe justice und equity aufgenommen, und das zu Recht: Wie sich herausgestellt hat, ist die in einer Gesellschaft herrschende Ungleichheit ein noch besserer Prädiktor für Krankheit als das absolute Maß an Armut: Je weiter die Schere zwischen Arm und Reich klafft, desto schlechter ist es um den Gesundheitszustand der Menschen am unteren Ende der Schere bestellt (Wilkinson RG, Pickett KE: Income inequality and population health: A review and explanation of the evidence. Social Science & Medicine 2006; 62(7): 1768–1784).

Diese Deklaration griff die quälende Erkenntnis auf, dass die meisten Menschen nicht etwa deswegen krank sind oder sterben, weil sie keine adäquate Krankenversorgung haben, sondern weil sie – grundsätzlich veränderbaren – wirtschaftlichen, sozialen und politischen Faktoren wie Armut, Arbeitslosigkeit, Fehlernährung, Vertreibung, Krieg und fehlenden Bildungsmöglichkeiten ausgesetzt sind.

Bleibt die Frage, worin nun Gesundheit besteht. Reicht die Abwesenheit von Krankheit oder körperlichen Beschwerden aus, um gesund zu sein? Dies wurde in einer weiteren Deklaration der WHO klar verneint, die Gesundheit als körperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden, nicht nur als Abwesenheit von Krankheit und Gebrechen ansieht. Nach diesem Konzept können sich Menschen beträchtlicher Gesundheit erfreuen, auch wenn sie einige gesundheitliche Handicaps mit sich tragen.¹⁶

Breslow L: From disease prevention to health promotion. JAMA – Journal of the American Medical Association 1999; 281(11): 1030–1033.

Ein ähnliches Konzept stellte der israelische Soziologe Aaron Antonovsky vor. Bei der Auswertung der Biographien von Holocaust-Überlebenden erarbeitete er das Konzept der SalutogeneseSalutogeneseB978-3-437-41114-4.00017-6#idx65:subtopic. Gesundheit macht sich für ihn allerdings weniger am subjektiven Befinden fest, sondern besteht darin, dass ein Mensch die im Leben unausweichlichen psychischen oder körperlichen Belastungen und Krisen bewältigen kann (Kasten Gesundheit – Streit um Worte?).¹⁷

Das heißt nicht, dass das Gesundheitssystem keine wichtige Rolle spielen kann (etwa indem es einen gerechten Zugang zu den darin angebotenen Ressourcen gewährleistet), aber es erscheint mir wichtig, die Grenzen anzuerkennen: Ein belastbares Leben ist weder medizinisch herstellbar noch eignet es sich als Dienstleistungsprodukt.

GUT ZU WISSEN

Gesundheit – Streit um Worte?

Wie wir den Begriff Gesundheit:BegriffB978-3-437-41114-4.00017-6#idx66Gesundheit sehen, hat durchaus Implikationen für das Gesundheits-wesen: Wird die Abwesenheit von Krankheit in den Vordergrund gerückt, so stehen Fragen im Mittelpunkt wie etwa: Wie entstehen Krankheiten und Störungen, und wie können sie früh erkannt und vielleicht verhindert werden? Zentral ist dann das Verständnis von Pathogenese, von Risikofaktoren:PathogeneseB978-3-437-41114-4.00017-6#idx67Pathogenese:RisikofaktorenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx68Risikofaktoren und Belastungen, die durch Früherkennung und P*(*rävention*)*B978-3-437-41114-4.00017-6#idx69:subtopicPrävention verhindert werden können.

Wird dagegen das Wohlbefinden oder die Salutogenese in den Vordergrund gerückt, so rücken die Ressourcen – des Einzelnen und der Gesellschaft – in den Vordergrund: Wie kann ein belastbares Leben gefördert werden, welche Schutzfaktoren:PathogeneseB978-3-437-41114-4.00017-6#idx70Pathogenese:SchutzfaktorenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx71Schutzfaktoren ermöglichen es Menschen, gesund zu bleiben? (Konzept der Gesundheitsförderung).Gesundheitsförderung:KonzeptB978-3-437-41114-4.00017-6#idx72

Schwer einlösbare Ansprüche

So gut Begriffe wie Gesundheitsförderung klingen, sie können auch einen schwer einlösbaren Anspruch in das Gesundheitswesen tragen. Denn die Gesundheit eines Menschen bleibt in Lebenskonzepte eingewoben, auf die der Arzt – und sei er noch so gut – und auch das Gesundheitssystem als Ganzes wenig Einfluss haben. Ob ein Mensch gesund bleibt oder nicht, hat viel damit zu tun, in welcher Schicht er aufgewachsen ist und ob er Arbeit hat oder nicht – und nur wenig damit, ob er einen guten Arzt hat oder nicht. Gesundheitsförderung ist Aufgabe der ganzen Gesellschaft, nicht nur des Gesundheitswesens.¹⁷

Wie entsteht Gesundheit?

Ärzte stehen oft fassunglos vor der Gesundheit:EntstehungB978-3-437-41114-4.00017-6#idx73Tatsache, dass ihre Patienten ihren Lebensstil so wenig nach GesundheitskriterienGesundheit:KriterienB978-3-437-41114-4.00017-6#idx74 ausrichten: Selbst nach einem Herzinfarkt gelingt es langfristig weniger als 20 %, die entscheidenden Risikofaktoren:GesundheitB978-3-437-41114-4.00017-6#idx75RisikofaktorenGesundheit:RisikofaktorenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx76 wie Zigarettenrauchen, Bewegungsmangel und Übergewicht zu vermeiden. Der eine oder andere wird vielleicht durch den Hinweis, dass auch Ärzte nicht gesünder leben als ihre Patienten, etwas sanfter in seinem Urteil gestimmt. Tatsache aber ist, dass die in den 1970er- und 1980er-Jahren stark propagierte, am individuellen Lebensstil ausgerichtete GesundheitsmedizinGesundheitsmedizinB978-3-437-41114-4.00017-6#idx77:subtopic nur einer kleinen Schicht – der gebildeten Mittelschicht – nennenswerte Vorteile gebracht hat. Nach einer neueren Studie richten sich nur 3 % der Bevölkerung nach den ärztlichen Empfehlungen für einen gesunden Lebensstil.¹⁸

Reeves M: Healthy lifestyle characteristics among adults in the United States, 2000. Archives of Internal Medicine 2005; 165: 854–857.

Man kann das philosophisch auf die menschliche Schwäche schieben – die wissenschaftlichere, vor allem von Evolutionspsychologen erarbeitete Erklärung ist die, dass Gesundheit kein eigenständiges Primärbedürfnis des Menschen ist. Oder, mit anderen Worten: Gesundheit ist kein eingebautes Programm auf der Festplatte des Menschen. Menschen gehen nicht hinaus ins Leben, um gesund zu sein, sondern um Partner zu finden, Status zu gewinnen, soziale Resonanz zu bekommen und um sich schlicht und einfach gut zu fühlen. Ob sie dabei gesund bleiben oder nicht, entscheidet sich daran, ob sie diese Ziele auf gesundem oder ungesundem Weg verfolgen und erreichen können. Die bei körperlicher Arbeit ausgeschütteten Endorphine sind in diesem Sinne gesund, das injizierte Morphium des Drogenabhängigen ein ungesunder Weg zum selben Ziel. Gesundheit, so gesehen, ist die Fläche unter der Kurve des Lebens. Und das bedeutet: Für ein gutes Leben (und das ist für jeden etwas anderes) nehmen wir einige gesundheitliche Risiken auf uns, und das oft mit einem Lächeln auf den Lippen – dem Snowboardfahrer nicht unähnlich, der im Vergleich zum Fernsehzuschauer definitiv höhere Risiken auf sich nimmt (Kapitel 14).

Gesundheit und Zufriedenheit

Vielleicht erklärt dies auch, warum körperliche Gesundheit Gesundheit:und ZufriedenheitB978-3-437-41114-4.00017-6#idx78so wenig mit der tatsächlichen Lebenssituation und der subjektiven Zufriedenheit zu tun hat: Die Menschen in den USA fühlen sich nicht mehr und nicht weniger gesund als die Bewohner des bettelarmen indischen Bundesstaates Bihar. Auch sind chronisch behinderte Menschen kaum unzufriedener als gesunde.¹⁹

Übersichtsartikel von Meyers AR, American Journal of Mental Retardation 2000; 105(5): 342–351. Am Beispiel der Hämodialyse: Riis J et al., Journal of Experimental Psychology – General 2005; 134(1): 3–9.

Ein dicker, ungesunder Mensch lebt, verglichen mit einem schlanken Menschen in derselben sozialen Schicht und denselben Lebensumständen, genauso gut.²⁰

siehe etwa Dierk JM et al., Journal of Psychosomatic Research 2006; 60(3): 219–227; und Lopez-Garcia E, International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders 2003; 27(6): 701–709.

Dafür, dass er eine wandelnde Zeitbombe ist, hat er keinen gefühlsmäßigen Sensor. Wer meint, ein ungesund lebender Mensch müsse doch alles tun, um aus seinem Elend herauszukommen, irrt, denn ein ungesundes Leben ist für den Menschen im subjektiven Hier und Jetzt oft kein Elend.

Nicht jede Krankheit ist behandelbar

Wir haben weiter oben über die Begrenzungen des ärztlichen Handelns gesprochen, einen Zusammenhang, den ich mit dem folgenden Zitat noch einmal aufgreifen will: Heilen – die Beseitigung von Krankheit und ihrer Ursachen – macht nur einen Teil der Medizin aus. Sehr viel häufiger können wir nur lindern und trösten.²¹

Spranger J, Monatsschrift Kinderheilkunde 1994; 142: 84–89.

Schaut man sich näher an, welche Krankheiten einer Heilung zugänglich sind und welche nicht, so kann man drei Gruppen unterscheiden:

•
Gruppe 1: In diese Gruppe fallen KrankheitenKrankheiten:nicht behandelbareB978-3-437-41114-4.00017-6#idx79, deren Ätiologie und Pathogenese klar definiert sind und die durch medizinische Interventionen erfolgreich zu behandeln sind. Hier wäre z. B. die ambulant erworbenePneumonie:ambulant erworbeneB978-3-437-41114-4.00017-6#idx80 Pneumonie zu nennen, welche noch vor 50 Jahren selbst gesunde Menschen innerhalb kurzer Zeit zu Tode brachte.In dieser Gruppe fühlen wir Mediziner uns besonders wohl, denn die Kausalkette von Krankheitsursache zu Krankheitsmanifestation ist geradlinig und kann durch relativ einfache medizinische Interventionen unterbrochen werden.
•
Gruppe 2: Auch diese Krankheiten sind – zumindest von ihrer Ätiologie her – recht klar definiert und im individuellen Falle auch teilweise gut behandelbar; dennoch sind sie ManifestationsbedingungenKrankheiten:ManifestationsbedingungenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx81 unterworfen, die durch medizinische Interventionen nur unzureichend in den Griff zu bekommen sind. In dieser Gruppe ist z. B. das Übergewicht mit seinen metabolischen FolgenAdipositas:metabolische FolgenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx82 wie dem Typ-2-Typ-II-Diabetes:AdipositasB978-3-437-41114-4.00017-6#idx83DiabetesAdipositas:Typ-II-DiabetesB978-3-437-41114-4.00017-6#idx84 zu nennen, über den wir (fast) alles wissen und der durch so simple Mittel wie Gewichtsreduktion und mehr Bewegung im individuellen Falle erfolgreich zu heilen wäre. Trotzdem nimmt seine Häufigkeit im Zuge der immer weiter um sich greifenden Bewegungsarmut in den Industrienationen von Jahr zu Jahr zu. Die Medizin kann hier also zwar mit viel materiellem und menschlichem Einsatz einzelne Krankheitsauswüchse bekämpfen, scheint aber nicht an die (oft in den Alltag eingewobenen) Wurzeln der Krankheitsprozesse zu gelangen. Dasselbe gilt für die Suchterkrankungen.Die Gruppe 2 hält für den Mediziner einiges an Frustration bereit, denn weder ist der Weg von Krankheitsursache zu Krankheitsmanifestation geradlinig (er ist von vielerlei genetischen, sozialen und psychologischen Faktoren beeinflusst), noch ist die Therapie einfach (und heroisch schongar nicht), eben weil sie eine Änderung des Lebensstils und der ihn bedingenden Verhältnisse erfordert.²²
22
Dass die Erkrankungen der Gruppe 2 so äußerst therapieresistent sind, liegt auch darin begründet, dass ihnen eine mangelnde Passung zwischen unseren evolutionsbiologischen Voreinstellungen und unserer modernen Umwelt zugrunde liegt: Die stets speicherwillige Fettzelle etwa war unter knappen Umweltbedingungen (in denen wir Menschen 99 % unserer Geschichte verbrachten) ein tolles Erfolgsmodell – jetzt, wo wir in der Nähe gut gefüllter Kühlschränke leben, verkehrt sich der Erfolg in einen Fluch (siehe auch Kasten Warum? in 14.2.5).
•
Gruppe 3: In dieser Gruppe will ich diejenigen Krankheiten zusammenfassen, für die uns derzeit das ätiologische oder pathogenetische Verständnis fehlt. Hierunter fallen viele KarzinomeKarzinome:pathogenetisches VerständnisB978-3-437-41114-4.00017-6#idx85 sowie so beunruhigende Erkrankungen wie die chronisch-entzündlichen DarmerkrankungenDarmKrankheiten:chronisch-entzündliche oder der Typ-1-DiabetesTyp-I-Diabetes:pathogenetisches VerständnisB978-3-437-41114-4.00017-6#idx87, die beide in den Industrienationen auf einem stetigen Vormarsch sind. Auch die in der westlichen Welt am schnellsten zunehmende Diagnose, nämlich DepressionenDepression:pathogenetisches VerständnisB978-3-437-41114-4.00017-6#idx88, fallen in diese Gruppe. Es wird geschätzt, dass Depressionen bis zum Jahr 2020 in den westlichen Ländern die führende Diagnose überhaupt sein werden, schon heute haben sie die ehemals führenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen überholt (Abb. E.7).
Krebskrankes Kind am Spiegel. Wer im Gesundheitswesen arbeitet, setzt sich dem täglichen Erleben von Leiden und Tod aus. Man rückt dem Leiden näher, wie eine alte Krankenschwester dem Autor einmal erklärte, es wird nicht mehr und nicht weniger dadurch, dass du es siehst. Das zu wissen kann dir an verzweifelten Tagen helfen. In der Tat: Leiden scheint grausam, wenn wir es mit unseren eigenen Augen sehen, weniger grausam, wenn im Fernsehen darüber berichtet wird, und noch weniger grausam, wenn wir davon lesen (überhaupt nicht grausam, wenn wir nichts davon wissen).
[J748–090]

Mehr Medizin – mehr Gesundheit?

Auch wenn das Medizinsystem bei Weitem nicht alle Krankheiten erreicht – der positive Einfluss der medizinischen Versorgungmedizinische Versorgung:Einfluss, positiverB978-3-437-41114-4.00017-6#idx89 auf eine Vielzahl von Erkrankungen ist offensichtlich. Die meisten von uns gehen deshalb davon aus, dass eine Verbesserung des medizinischen Angebots automatisch zu mehr Gesundheit führen.

Dass dies nicht zutrifft, zeigen inzwischen eine Vielzahl von Untersuchungen. Danach kann medizinisches Wachstum ab einem bestimmten Schwellenwert mehr Schaden als Nutzen anrichten (Abb. E.9).²³

Dieser Zusammenhang zeigte sich zum ersten Mal in den 1990er-Jahren durch den Vergleich regionaler Sterblichkeitsdaten in den USA. Nach einem ersten Herzinfarkt war die Sterblichkeit dort niedriger, wo weniger Angiografien und weniger Angioplastien durchgeführt wurden: Guadognoli E et al.: Variation in the use of cardiac procedures after acute myocardial infarction. New England Journal of Medicine 1995; 333: 573–578.

Wie kann ein Mehr an Medizin zu schlechteren Ergebnissen führen?

Pseudokrankheiten

Je höher die diagnostische PseudokrankheitenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx90:subtopicAusbeute, desto wahrscheinlicher wird es, dass Krankheiten entdeckt werden, die während der Lebensspanne des Betroffenen keinerlei negative Auswirkungen gehabt hätten (Kasten Pseudo-krank?). Aus großen Autopsieserien von Unfallopfern wissen wir beispielsweise, dass bei 40 % der Frauen im fünften Lebensjahrzehnt ein duktales MammakarzinomMammakarzinom:duktalesB978-3-437-41114-4.00017-6#idx91 in situ nachzuweisen ist, dass sich bei einem Drittel der Erwachsenen ein papilläres SchilddrüsenkarzinomSchilddrüsenkarzinom:papilläresB978-3-437-41114-4.00017-6#idx92 findet und dass die Hälfte der jungen Erwachsenen einen (nur selten mit Beschwerden assoziierten) Bandscheibenvorfall haben. Etwa 3 % klinisch unauffälliger Erwachsener weist ein zerebrales AneurysmaAneurysma:zerebralesB978-3-437-41114-4.00017-6#idx93 auf, bei 2 % lässt sich bei (aus anderen Gründen angefertigten) Kernspinaufnahmen ein Hirntumor finden. Diese Liste lässt sich bis hinunter ins Säuglingsalter fortsetzen – so lässt sich z. B. bei einem von 5.000 Säuglingen im Rahmen von experimentellen Screening-Untersuchungen ein Neuroblastom nachweisen, ein oft bösartiger Tumor des primitiven autonomen Nervengewebes, der sich jedoch offensichtlich in vielen Fällen spontan zurückbildet.

Nun macht die Entdeckung solcher Befunde einen Patienten nicht per se kränker, zieht jedoch häufig weitere Untersuchungen und therapeutische Interventionen nach sich, die jeweils mit einem messbaren, realen Gesundheitsrisiko verbunden sind (z. B. Operationsrisiken, Nebenwirkungen von Medikamenten, Risiko nosokomialer Infektionen).

Zudem schaffen Pseudokrankheiten ganz echte LebensproblemePseudokrankheiten:LebensproblemeB978-3-437-41114-4.00017-6#idx94, von schlaflosen Nächten bis hin zu Depressionen – von dem verloren gegangenen Gefühl der Intaktheit ganz zu schweigen. So pseudo diese Erkrankungen also sein können, so real und gesundheitsschädlich sind sie in ihren Auswirkungen.²⁴

Ivan Illich sagte dazu Folgendes: When a veterinarian diagnoses a cow's distemper it doesn't usually affect the patient's behavior. When a doctor diagnoses a human being it does (in: Medical Nemesis: The Expropriation of Health. Harmondsworth, New York, 1977).

Es ist zu erwarten, dass das Problem der Pseudokrankheiten mit der breiteren Einführung genetischer Untersuchungsmethoden zunehmen wird.
GUT ZU WISSEN
Pseudo-krank?
Das Problem der Pseudokrankheiten wird noch durch die – häufig subjektiven und vielfältigen Interessen unterworfene – Interpretation objektiver Befunde verschärft:
Als sich im Jahre 2000 ein (subjektiv) gesunder 44-jähriger Test-Manager an zehn deutschen Diagnosekliniken einem Check-up unterzog, fand er sich am Ende mit einer langen Liste von teils schwerwiegenden und von Klinik zu Klinik höchst unterschiedlichen Diagnosen wieder, wobei kaum eine der Kliniken die in den anderen Kliniken erhobenen Befunde bestätigte.²⁵
25
Die Krankmacher, manager-magazin 3/01. Dieser Bericht deckt sich mit einer früheren Studie, in der sich im Laufe einer Standardhospitalisierung in 34 % abnorme Untersuchungsergebnisse ergaben – selbst bei vorher subjektiv gesunden Menschen!
Nur eine Klinik entließ ihn als völlig gesund. Wo mit immer komplexeren Geräten immer mehr Zahlen und Daten produziert werden, müssen wir berücksichtigen, dass weder jede Zahl korrekt ist noch jede korrekte Zahl korrekt interpretiert wird noch jede korrekte Interpretation eine klinische Bedeutung hat. In der Flut des Machbaren, inmitten einer stetig steigenden Zahl medizinischer Verfahren hat der Arzt auch die Rolle, seine Patienten vor unnötigen Maßnahmen zu schützen.

Angebot schafft Nachfrage

Die nicht nur von Gesundheitsministern gemachte Beobachtung, dass jede Niederlassung eines Arztes insgesamt zu mehr abgerechneten Leistungen führt, könnte zunächst als Schließung von Versorgungslücken positiv gewertet werden.

Es hat sich jedoch gezeigt, dass die Leistungsausweitungärztliche Tätigkeit:LeistungsausweitungB978-3-437-41114-4.00017-6#idx95Therapie:LeistungsausweitungB978-3-437-41114-4.00017-6#idx96 zu einem guten Teil auf eine zusätzliche Behandlung von Patienten im Endstadium von chronischen Erkrankungen sowie auf eine Intensivierung der Behandlung relativ harmloser Erkrankungen zurückzuführen ist. Die Senkung der therapeutischen Schwelle ist also nicht automatisch im besten Interesse des Patienten. Dies hat auch damit zu tun, dass das diagnostische und therapeutische Risiko eines medizinischen Eingriffs per se unabhängig von der Schwere der Erkrankung ist, sodass sich das Nutzen-Risiko-ProfilNutzen-Risiko-Profil:TherapieB978-3-437-41114-4.00017-6#idx97Therapie:Nutzen-Risiko-ProfilB978-3-437-41114-4.00017-6#idx98 mit zunehmender Behandlung der leichteren Formen naturgemäß in einen immer ungünstigeren Bereich verschiebt.²⁶
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Auch werden mit zunehmender Komplexität der Eingriffe (zunehmende Zahl der Behandlungsschritte) selbst bei geringen Fehlerquoten der Einzelschritte die Gesamtrisiken für den Patienten immer größer: Nimmt man eine Fehlerquote von 1 % für einen einzelnen Schritt eines Verfahrens an, so liegt die Gesamtwahrscheinlichkeit für das Auftreten eines Fehlers bei 10 Schritten bei 10 %, bei 100 Schritten bei 63 % und bei 1.000 Schritten bei über 99,9 %.

Medizinische Interventionen können aber auch dann, wenn sie fehlerfrei ablaufen, Gesundheitsprobleme schaffen: So sind angeborene Fehlbildungen bei in vitro empfangenen Säuglingen mehr als doppelt so häufig wie bei natürlich empfangenen Kindern²⁷
27
Hansen M et al., New England Journal of Medicine 2002; 346(10): 725 to 730.
; Erstere sind als Neugeborene auch aus unbekannten Gründen häufiger untergewichtig und damit in ihrem weiteren Leben gegenüber Gesundheitsproblemen anfälliger. Auch die immer häufiger durchgeführten Kaiserschnitte sind langfristig mit klar definierten Risiken für die Kinder verbunden. Auch medizinischer Fortschritt kann also der Medizin eine neue Morbiditätslast bescheren.

Unschärfe der Erkrankungsdefinitionen

Ein immer brisanteres Problem stellt der Begriff der Erkrankung selbst dar. Denn was als ErkrankungKrankheiten:DefinitionsunschärfeB978-3-437-41114-4.00017-6#idx99Krankheiten:DefinitionsunschärfeB978-3-437-41114-4.00017-6#idx100, was als Normvariante und was als gesund angesehen wird, variiert nicht nur mit der Entwicklung neuer diagnostischer Methoden und damit dem Fortschritt von Medizin und Wissenschaft, sondern auch mit Mode, kulturellen Trends und wirtschaftlichen Interessen.

Dieser scheinbaren Beliebigkeit wird dadurch Vorschub geleistet, dass praktisch alle körperlichen Parameter auf einer Normalverteilungskurve angeordnet sind und es im Einzelfall nicht voraussagbar ist, welcher Wert pathologisch, d. h. mit nachteiligen gesundheitlichen Konsequenzen verbunden, ist.

Tatsächlich wurden in den letzten Jahren die Grenzen für angeblich behandlungspflichtige Normabweichungen – von den Blutfetten bis zu den Blutzuckerwerten – immer wieder neu verschärft. Bei diesen Zielvorgaben spielen oft Experten eine wichtige Rolle, die gleichzeitig Zuwendungen von der pharmazeutischen Industrie erhalten. So hatten in einer Analyse kardiologischer Behandlungsleitlinien aus den USA 56 % der Autoren einen Interessenkonflikt²⁸
28
Mendelson T: Conflicts of interest in cardiovascular clinical practice guidelines. Archives of Internal Medicine 2011; 171: 577
. Dies ist deshalb für die Ärzte relevant (die ja letzten Endes die Verordnungen unterschreiben), weil an der Lufthoheit über die Definition von Normalität und von Therapiezielen Milliardengewinne hängen – allein die Ausgaben für Lipidsenker Lipidsenker:AusgabenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx101Antidiabetika, orale:AusgabenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx102und orale Antidiabtetika belaufen sich in Deutschland pro Jahr auf viele Milliarden Euro. Umso stärker muss die Tatsache verwundern, dass die Therapieleitlinien in Deutschland häufig von Fachgesellschaften herausgegeben werden, die mehr oder weniger komplett von Zuwendungen der pharmazeutischen Industrie abhängig sind.

Neue Krankheitskriterien

Eng damit zusammen hängt folgendes Problem: Wo klare Krankheitsdefinitionen fehlen, entstehen nur allzu leicht neue Krankheiten. Krankheiten:Kriterien, neueB978-3-437-41114-4.00017-6#idx103So wurden z. B. zu Beginn der 1990er-Jahre Patienten mit chronischer Müdigkeit und anderen weitverbreiteten Beschwerden in einer Krankheitskategorie Chronic Fatigue Syndrome Chronic Fatigue SyndromeB978-3-437-41114-4.00017-6#idx104:subtopiczusammengefasst, in der sich prompt ein beträchtlicher Anteil der regulären Allgemeinarztpatienten wiederfand.

Auf diese Weise fanden ehemals als konstitutionell oder saisonal (Frühjahrsmüdigkeit) FrühjahrsmüdigkeitB978-3-437-41114-4.00017-6#idx105:subtopicangesehene Befindlichkeitsstörungen Eingang in die Gruppe der am häufigsten diagnostizierten Krankheiten, die mit einer ganzen Batterie von Tests untersucht und dann nach Stufenplänen therapiert werden. Bis heute sind die diagnostischen Kriterien dieser Erkrankung allerdings umstritten, die Ätiologie ungeklärt und eine Therapie nicht definiert. Derselbe Weg wurde mit ominösen Neudefinitionen wie der prämenstruellen DysphorieDysphorie:prämenstruelleB978-3-437-41114-4.00017-6#idx106prämenstruelle DysphorieB978-3-437-41114-4.00017-6#idx107:subtopic (premenstrual dysphoria disorder), Sozialangst (social anxiety disorder) Sozialangst (social anxiety disorder)B978-3-437-41114-4.00017-6#idx108:subtopicund neuerdings der schwer ins Deutsche zu übersetzenden hypoactive sexual desire disorder hypoactive sexual desire disorderB978-3-437-41114-4.00017-6#idx109:subtopic(an der angeblich 20 % der erwachsenen Frauen leiden) beschritten. Diese neuen Krankheiten eröffnen zwar neue Absatzmärkte für Antidepressiva und Testosteronpflaster, aber tragen auch dazu bei, dass die Gruppe von nicht behandlungsbedürftigen Menschen in vielen Ländern unaufhaltsam gegen Null geht und immer weniger Lebensäußerungen noch als normal angesehen werden.²⁹
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Die Sozialphobie (social anxiety disorder) wurde 1999 in den USA plötzlich zur heißen Diagnose, nachdem die FDA auf Antrag des Herstellers die Diagnose auf die Indikationsliste des Medikaments Paroxetin (in den USA als Paxil) aufnehmen ließ. Damit wurde eine vorher zwar als lästig, aber normal empfundene Eigenschaft, nämlich die situative Schüchternheit, auf einmal zur Krankheit. SmithKlineBeecham zahlte 25 Millionen für den Entwurf einer Werbekampagne, die einen attraktiven, aber offensichtlich verzweifelten jungen Mann zeigt, der ein ebenso attraktives, sich locker zugewandtes junges Paar betrachtet, mit der Unterschrift: Over 10 million Americans suffer from social anxiety disorder. The good news is that this disorder is treatable.
^,³⁰
30
Sogar die Heiterkeit wurde inzwischen zu einem Leiden heraufgestuft und zur generalisierten Heiterkeitsstörung promoviert (Forum der Psychoanalyse 2000; 16: 116 u. 17: 94).

Am Bedarf vorbei

Einer der Hauptgründe, warum mehr Medizin nicht automatisch zu mehr Gesundheit führt, hat jedoch mit dem Gesundheitsmarkt zu GesundheitsmarktB978-3-437-41114-4.00017-6#idx110:subtopictun. Krankheitsrisiken verteilen sich in einer Gesellschaft sehr ungleich und die deutschsprachigen Länder sind dabei keine Ausnahme. Der Bereich Kinder- und Jugendmedizin sei beispielhaft durchleuchtet: Wer eine Aufführung des Schulorchesters an einem Gymnasium besucht, findet dort eher selten ein übergewichtiges Kind, in den städtischen Immigrantenvierteln oder an den Hauptschulen dagegen muss man nicht lange suchen (vier von fünf übergewichtigen Kindern und Jugendlichen sind in Deutschland entweder Immigranten oder kommen aus sozial schwachen Familien). Ähnliches gilt für die anderen großen Risikofaktoren wie Nikotinkonsum,Nikotinkonsum:RisikofaktorenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx111 Bewegungsarmut Bewegungsmangel:RisikofaktorenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx112und Fehlernährung.Fehlernährung:RisikofaktorenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx113 Die tatsächliche Nutzung des Gesundheitswesens aber folgt einer umgekehrten Dynamik: Wer zu den ärztlichen Vorsorgen kommt, sind vor allem die besser situierten, aber weniger risikobehafteten Kinder. Das Resultat: Zumindest die vorbeugende Medizin erreicht in erster Linie die bildungsnahen, auf eigene Initiative nachfragenden Patienten. Dort, wo die Kinder in ihrer sozioökonomischen Breite vertreten sind – in den Lebenswelten Kindergarten und Schule –, sind Ärzte bisher nur in Ausnahmefällen tätig.

So entsteht eine deutliche Schieflage in der Effizienz des ärztlichen Angebots,ärztliches Angebot:EffizienzB978-3-437-41114-4.00017-6#idx114 und sie wird über Zusatz- und Privatversicherungen (die meist in der Hand von Patienten mit niedrigerem Risiko sind) noch verstärkt: Auf der einen Seite machen informierte, aber relativ gesunde Patienten stark vom Gesundheitsmarkt Gebrauch und drängen diesen dadurch auch zu einem immer breiter gefächerten Angebot für Bagatellerkrankungen.³¹
31
Dieses Angebot wird immer stärker mit sogenannten IGeL (Individuelle Gesundheits-Leistungen) angereichert, das sind vom Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen als nicht ausreichend effektiv oder wirtschaftlich bewertete und deshalb von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattete medizinische Leistungen, die dem Patienten aber auf Privatrechnung angeboten werden können. Praxen, die mehr als 20 % ihres Jahresgewinns über IGeL verdienen, sind heute nicht mehr selten.

Die Ärzteschaft selbst kann diese Fehlsteuerung nicht ausgleichen: wie Ärzte praktizieren und was sie ihren Patienten verordnen, ist immer auch durch den pekuniären Gradienten vorgegeben und trotz viel Idealismus aufseiten vieler Ärzte finden sich – das zeigt die Erfahrung – immer Ärzte, die keine Probleme damit haben, einen Orchideengarten für weniger kranke, dafür aber umso besorgtere Patienten zu unterhalten. Noch für jeden Wunschkaiserschnitt und für jedes fragwürdige Nahrungsergänzungspräparat hat sich ein verordnender Arzt gefunden.

Die Frage nach den Grenzen

Aus den beschriebenen Zusammenhängen ergeben sich beunruhigende Fragen:

Was ist pathologisch? Wo beginnt die Behandlung?

Das genetische Roulette hat die Menschen verschieden gemacht, hat Dicke geschaffen und Dünne, Weiße und Schwarze, Pygmäen und Großwüchsige. In dieses Gewimmel von Normvarianten eingestreut sind echte Krankheiten,Krankheiten:echteB978-3-437-41114-4.00017-6#idx115 ob sie nun in der Auseinandersetzung mit der Umwelt erworben oder angeboren sind. Je besser unsere Möglichkeiten werden, körperliche und seelische Veränderungen zu diagnostizieren, desto dringlicher stellt sich damit die Frage: Anhand welcher Kriterien wollen wir entscheiden, was als Normvariante, was als Pseudokrankheit PseudokrankheitenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx116:subtopicund was als echte Krankheit anzusehen ist? Mit anderen Worten: Was ist pathologisch?

Noch brisanter wird diese Frage dadurch, dass sich heute für jede mögliche Erkrankung Risikofaktoren identifizieren lassen, die die Wahrscheinlichkeit des Ausbruchs einer Erkrankung erhöhen können. So sind allein für die arteriellen Gefäßerkrankungen über 100 Risikofaktoren bekannt, von einem erhöhten LDL bis zu depressiver Stimmungslage. Nun lässt sich ein Teil der Risikofaktoren:KrankheitenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx117Krankheiten:RisikofaktorenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx118RisikofaktorenKrankheiten:PräventionB978-3-437-41114-4.00017-6#idx119Therapie:präventiveB978-3-437-41114-4.00017-6#idx120 (nämlich solche, die sich in biochemischen Normabweichungen zeigen) pharmakologisch behandeln – ein rasch wachsender Wirtschaftszweig. In der Euphorie über diesen präventiven Ansatz wird leicht vergessen:
•
dass zur Verhinderung eines Krankheitsfalls oft Hunderte von Menschen jahrelang Medikamente einnehmen müssen, die selbst wieder mit Nebenwirkungen Arzneimittel:NebenwirkungenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx121verbunden sind. Durch die Behandlung von RisikofaktorenRisikofaktoren:TherapieB978-3-437-41114-4.00017-6#idx122Therapie:der RisikofaktorenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx123 können also neue Risiken entstehen. Die Einnahme von Statinen zur LDL-Senkung etwa geht mit einem um 9 % gesteigerten Risiko für die Entwicklung eines Typ-2-DiabetesStatine:Entwicklung eines Typ-II-DiabetesB978-3-437-41114-4.00017-6#idx124Typ-II-Diabetes:Entwicklung durch StatineB978-3-437-41114-4.00017-6#idx125 einher³²
32
Sattar N et al: Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet 2010; 375(9716): 735–742.
– kein kleiner Nachteil für ein Medikament, das etwa in den USA inzwischen 1 von 4 Erwachsenen über 45 Jahren verordnet wird.
•
dass die pharmakologische Behandlung von Risikofaktoren, Risikofaktoren:pharmakologische TherapieB978-3-437-41114-4.00017-6#idx126verglichen mit anderen vorbeugenden Strategien, wenig effizient ist. So stellen gerade Lebensstilinterventionen durch ihr niedriges Risikoprofil und ihre meist breitere Wirkung in Fällen eines geringen Ausgangsrisikos eindeutig die überlegene Präventionsstrategie dar.³³
33
Kolenda KD, Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit. Wirksamkeit von Lebensstilveränderungen im Vergleich zur medikamentösen Therapie. Deutsches Ärzteblatt 2005; 102: A-1889–1895.
Körperliche Bewegung etwa senkt nicht nur das individuelle Herzkrankheitsrisiko, sondern hat darüber hinaus auch positive Effekte auf Körpergewicht, Blutdruck, Stoffwechselparameter und den allgemeinen Lebensgeist.

Wo sind die Grenzen der Medizin – wo sollen sie sein?

Egal, nach welchen Kriterien wir diese Frage beantworten: wir müssen die Grenzen der Medizin Medizin:GrenzenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx127erkennen – und ihr womöglich auch Grenzen setzen:
•
Die Medizin, auch wenn sie noch so gut ist, erlöst nicht vom Tod. Sie zögert ihn allenfalls hinaus, und ob die gewonnene Zeit ein Geschenk ist oder ein Fluch, hängt von vielen Faktoren ab, medizinischen wie persönlichen. Es besteht die Gefahr, dass der spätere Tod durch chronische Krankheit erkauft wird – die Gefahr also, dass wir, anstatt länger zu leben, lediglich länger Patient sind. Wir brauchen dringend eine ethische Diskussion über die Massierung medizinischer Interventionen in ausweglosen Situationen, vor allem am Lebensende.
•
Die Medizin beschert uns zunächst lediglich die Abwesenheit von Krankheit. Gesundheit, die positive Gegenseite von Krankheit, unterliegt persönlichen wie auch sozialen Rahmenbedingungen, die weit über medizinische Faktoren hinausgehen. Es wäre deshalb verkehrt, von der Medizin die Schaffung endlosen Wohlbefindens³⁴
34
Sisyphus im weißen Kittel, Der Spiegel 16/1999.
zu erwarten. Die Medizin kann zwar Heilung, aber nicht Heil bewirken – und auch in einer noch so rosigen Zukunft erhalten wir unsere Lebenskräfte sicher nicht aus Infusionen, Transfusionen oder Transplantationen und sollten unsere gesellschaftlichen Zielsetzungen entsprechend ausrichten.
•
Bedingungen, die für die Bekämpfung von Krankheiten Krankheiten:BekämpfungB978-3-437-41114-4.00017-6#idx128gut sind, müssen nicht unbedingt der Gesundheit dienen. Die einzige Möglichkeit, die Lebenserwartung wilder Tiere sprunghaft zu steigern, ist der Zoo, schreibt der Literaturwissenschaftler Ulrich Horstmann in einem Essay über die moderne Medizin und will damit zur Diskussion stellen, ob das Bestreben, unsere Lebensspanne quantitativ in die Länge zu ziehen, nicht mit einem Verlust an Lebensqualität – nämlich Tiefe und Intensität – erkauft wird. Ein Parcours, der keine Hindernisse und Risiken mehr enthält, kann eintönig werden.
•
Ressourcen, die für die Behandlung von KrankheitenKrankheiten:RisikofaktorenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx129Risikofaktoren:KrankheitenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx130 oder Risikofaktoren für Krankheiten ausgegeben werden, können nicht für andere – ebenfalls gesundheitswirksame – Bereiche ausgegeben werden, wie etwa Familienförderung, Klimaschutz, sozialen Ausgleich oder neue Umwelttechnologien – alles Anstrengungen, von denen die Zukunftsfähigkeit einer modernen Gesellschaft mindestens genauso abhängt wie von der Qualität der medizinischen Versorgung. Auch muss ganz klar gesehen werden, dass die meisten neuen Therapiemöglichkeiten am größten Teil der Menschheit schlichtweg vorbeigehen. Auch innerhalb der reichen Welt stellt sich zunehmend die Frage, ob wirklich alle von den immer teureren Segnungen des biomedizinischen Fortschritts profitieren werden.

Verheißungen der Zukunft

Die industrialisierten Gesellschaften haben in den letzten Jahrzehnten geradezu phantastische Möglichkeiten zur Beeinflussung biologischer Systeme erlangt. Die Entschlüsselung der dem Leben zugrunde liegenden biochemischen Reaktionen, der intrazellulären und interzellulären Signalgebung, des körpereigenen Abwehr- und Toleranzgeschehens sowie die Beschreibung des genetischen Codes haben in vielen Bereichen der Medizin einen neuen Optimismus verbreitet: der Sieg über Alzheimer-Krankheit, Krebs, Diabetes, Infertilität und selbst den Alterungsprozess sei vor allem eine Frage von Zeit und Investitionsvolumen.

So verständlich und willkommen und auch punktuell berechtigt die Hoffnung auf den eskalierenden Erfindergeist ist, so sehr müssen wir uns fragen, ob sie nicht realistische Proportionen übersteigt. Schon heute sind über zwei Drittel der Erkrankungen in der westlichen Hemisphäre (und über 95 % der Erkrankungen in der südlichen Hemisphäre) durch (in der Regel nichtmedizinische) Präventionsmaßnahmen verhinderbar – eine Tatsache, die leider weniger euphorische Aufnahme, Forschungsanstrengung und materielle Unterstützung gefunden hat als die Verheißungen der Biotechnologie. Darüber hinaus hat der Mensch auf seinem Weg zu mehr Reichtum, Freiheit und Bequemlichkeit selbst neue Probleme geschaffen, neue Epidemien und Gefahren, die in medizinischen Kreisen meist wenig Aufmerksamkeit erhalten. Im Kontrast zu den teilweise irrationalen Hoffnungen auf neue Therapien steht vor uns eine komplexe Welt alter und neuer medizinischer Herausforderungen, denen nur durch vereinte Anstrengungen vieler Gesellschaftsgruppen einschließlich der Ärzteschaft zu begegnen ist.

Globale Erderwärmung

Die Erdtemperatur Gesundheit:Erdtemperatur, globaleB978-3-437-41114-4.00017-6#idx131Erderwärmung, globaleB978-3-437-41114-4.00017-6#idx132:subtopicverändert sich durch größtenteils anthropogene Einflüsse gegenwärtig zehn- bis hundertmal schneller als in irgendeiner vorhergehenden Periode der belebten Erdgeschichte und die Geschwindigkeit der Veränderung hat in den letzten Jahren noch weiter zugenommen. Die dadurch ausgelösten geothermischen Veränderungen werden die Gesundheit auch der Bevölkerung in Deutschland direkt oder indirekt betreffen, z. B. durch den erwarteten Anstieg des Meeresspiegels, das häufigere Auftreten von Wetteranomalien oder die Zunahme von vektorübertragenen Krankheiten.

Waffen zur Massenvernichtung

Weiterhin verlassen sich die meisten Länder auf ein Waffenarsenal, das die Zukunft höher organisierter Lebewesen bedroht. Fünftausend atomare Sprengköpfe sind auch nach dem Ende des Kalten Krieges auf Hair-Trigger-Alarm (d. h. jederzeit einsatzbereit) und werden teilweise von desorganisierten und technisch inadäquat ausgestatteten Verwaltungseinheiten kontrolliert. Angesichts der realen Möglichkeit menschlichen Versagens und der einschlägigen geschichtlichen Erfahrungen von der nicht selten irrationalen Steuerung sozialer Systeme stellt die Massenvernichtung von Menschen Gesundheit:Massenvernichtung von MenschenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx133durch Menschen eine kaum zu unterschätzende Gesundheitsgefahr dar.

Stoffwechselveränderungen

Im Laufe der sozialen Entwicklung Stoffwechselveränderungen:GesundheitB978-3-437-41114-4.00017-6#idx134Gesundheit:StoffwechselveränderungenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx135in den letzten 150 Jahren hat der Mensch seine Lebensbedingungen weit von dem Leben des Jägers und Sammlers entfernt, an das er zumindest physiologisch und anatomisch adaptiert ist. Er hat sich in den industrialisierten Zonen entscheidenden Stoffwechselveränderungen ausgesetzt und seine immunologische Toleranz in vielfältiger Weise alteriert. Der Missbrauch von Nahrungsmitteln, gepaart mit Bewegungsmangel,BewegungsmangelB978-3-437-41114-4.00017-6#idx136:subtopic hat die durchschnittliche Körpermasse des Erwachsenen in den Industrienationen in den letzten 50 Jahren rapide ansteigen lassen (9.3) und kardiovaskuläre Erkrankungen, Bluthochdruck und Typ-2-Diabetes zu führenden Mortalitätsfaktoren gemacht. Es ist zu befürchten, dass die durch die verbesserte medizinische Versorgung erzielten Fortschritte durch diese anhaltende Entwicklung zunichtegemacht werden.

Gleichzeitig hat sich das Kräftespiel von Toleranz und Abwehr durch teils bekannte, teils unbekannte Umwelt- und Lebensstilfaktoren in den letzten Jahrzehnten so weit verschoben, dass die Häufigkeit vieler allergischer und autoimmun bedingter Erkrankungen wie Asthma bronchiale oder Typ-1-Diabetes mit alarmierender Geschwindigkeit zunimmt (4.2 und 4.34.24.3).

Verlust emotionaler Sicherung

Der Mensch hat sich bei der Gesundheit:emotionale Sicherung, VerlustB978-3-437-41114-4.00017-6#idx137Schaffung hoch produktiver Lebensbedingungen aber auch aus seinen traditionellen sozialen Halteapparaten gelöst und sich neuen Stressfaktoren Gesundheit:psychische, StressfaktorenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx138unterworfen, die seine psychische Gesundheit und damit sein Lebensglück bedrohen: Soziale BindungenGesundheit:soziale BindungenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx139soziale BindungenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx140:subtopic haben an Verlässlichkeit eingebüßt; Mobilität und rascher Wandel haben emotionale, kulturelle und spirituelle Sicherungssysteme untergraben und die seelische Bewältigung der dem Leben inhärenten Krisen und Rollenwechsel erschwert. Der psychische Druck am Arbeitsplatz Gesundheit:psychischer Druck am ArbeitsplatzB978-3-437-41114-4.00017-6#idx141hat im Zuge der Globalisierung in vielen Berufen zugenommen, und die Pflege der älteren Menschen ist zunehmend in die Hand von Institutionen gelegt worden, die heute ein Mindestmaß an menschlicher Zuwendung kaum mehr aufrechterhalten können. 95 % der befragten Deutschen können sich nicht vorstellen, den Lebensabend einmal in einem Altersheim zu verbringen, und das aus einem guten Grund, den jeder Besucher eines durchschnittlichen Altersheims kennt: Die emotionale und soziale Unterstützung, die jeder Mensch für ein würdiges Leben braucht, ist dort Mangelware und es ist nur einem stillschweigenden gesellschaftlichen Konsens zu verdanken, dass die derzeitige institutionelle Altenpflege nicht als Vernachlässigung gilt. Dennoch werden realistischerweise die überwiegende Zahl der Älteren einmal ihren Lebensabend in diesen unterversorgten und personell unterqualifizierten Institutionen verbringen müssen.

Ungleichheit

Mit steigender Produktivität haben die Unterschiede in der materiellen Verteilung Gesundheit:soziale UngleichheitB978-3-437-41114-4.00017-6#idx142des erzielten Reichtums zugenommen. So sehr sich das Versprechen von Reichtum für viele bewahrheitet hat – das Versprechen von Reichtum für alle bleibt eine Illusion. Das reichste Fünftel der Erde genießt 80 % der produzierten Güter, während das ärmste Fünftel mit 1 % auskommen muss. Auch innerhalb vieler industrialisierter Länder hat die soziale Ungleichheit zugenommen – 35 % des Privatvermögens in den USA sind in der Hand von 1 % der Bürger, die unteren 80 % müssen sich mit 15 % zufrieden geben, und auch in Europa geht der Trend hin zu einem demokratischen Feudalismus. Dass die Schieflage in der Verteilung des geschaffenen Reichtums die Gesundheit der Menschen negativ beeinflusst, steht außer Zweifel (vgl. 14.1).

Beruf im Wandel

Nach den vorliegenden Daten ärztlicher Beruf:im WandelB978-3-437-41114-4.00017-6#idx143(und den Erfahrungen vieler Studierender mit profus klagenden Ärzten auf Station oder in der Vorlesung) hält sich die Zufriedenheit der Ärzte mit ihrem Beruf in Grenzen: Nur etwa 58 % der im Erstsemester Studierenden werden tatsächlich in der Patientenversorgung in Deutschland tätig (Abb. E.10). Derzeit arbeiten rund 12.000 deutsche Ärzte und Ärztinnen außer Landes – Tendenz steigend. Unter den Aussteigern sind überproportional viele Frauen, deren Karrierechancen in der Medizin nach wie vor gering sind (Abb. E.11). Aber auch die etablierten Ärzte haben ihre Probleme: Trotz ihres nach wie vor hohen Ansehens sind Ärzte mit ihrem Beruf heute weniger zufrieden. Nach einer Studie der Uni Erlangen-Nürnberg stehen 78 % der niedergelassenen bayerischen Ärzte ihrer Arbeit resignativ oder unzufrieden gegenüber.

Immer wieder angegebene Gründe für die Unzufriedenheit sind die Arbeitsbelastung, unzureichende Bezahlung, mangelnde Flexibilität und steile Hierarchien. Noch immer ist die Aus- und Weiterbildung in Inhalt und Dauer im Einzelfall unvorhersehbar und ein verbindlicher und überprüfbarer Qualitätsstandard insbesondere der fachärztlichen Weiterbildung nicht in Sicht.

Neue Aufgaben

Gleichzeitig unterliegt der ärztliche Beruf ärztlicher Beruf:Aufgaben, neueB978-3-437-41114-4.00017-6#idx144einem raschen Wandel, auf den gerade die Berufsanfänger wenig vorbereitet sind: Immer mehr chronische Krankheiten bestimmen den Alltag – das Ziel der Heilung, das das ärztliche Selbstverständnis noch immer prägt, ist bei den meisten Patientenbegegnungen zur Illusion geworden. Und: eine immer größere Zahl von Patienten begibt sich in Behandlung, ohne organisch krank zu sein – sie leiden an funktionellen Störungen, auf die es in aller Regel keine befriedigende medizinische Antwort gibt: Probleme, die im Alltag entstehen, können nun einmal nur selten in der Arztpraxis gelöst werden (14.2.1). Diese Entwicklung bedeutet, dass die in den Heldenjahren der Medizin entstandenen Hoffnungen, Ansprüche und Erwartungen immer seltener greifen – sowohl auf der Seite der Patienten als auch auf der der Ärzteschaft.

Neues Berufsbild

Dazu kommt der veränderte Alltag des ärztlicher Beruf:Berufsbild, neuesB978-3-437-41114-4.00017-6#idx145Arztes: Der traditionell vor allem durch seine persönliche Beziehung zum Patienten wirkende Arzt arbeitet heute als Organisator, Case Manager und Koordinator – und trägt mangels professioneller Teamstrukturen den damit verbundenen Dokumentations- und Verwaltungsaufwand oft allein. Ausgebildet in Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie findet sich so mancher Stationsarzt in der Rolle des glorifizierten Stationssekretärs wieder.

Änderungen sind denkbar

Änderungen sind denkbar – ärztlicher Beruf:ÄnderungenB978-3-437-41114-4.00017-6#idx146denn zum einen bewegt sich der Markt in eine Richtung, in der zufriedene Ärzte zu einem Wettbewerbsvorteil werden könnten: Die Konkurrenz der Krankenhäuser nimmt zu, die Nachfrage nach Ärzten insgesamt ist am Steigen. Zum anderen steht die seit Jahrzehnten teils nach Samariter-, teils nach Gutsherrenart organisierte Aus- und Weiterbildung unter zunehmendem Reform- und Effizienzdruck – und die Änderungen kommen umso schneller, je selbstbewusster die heute Studierenden und ärztlich Tätigen ihre Interessen und Erwartungen einbringen.

Was die persönlichen Chancen in der Medizin angeht, sei mir zum Schluss ein persönliches Wort erlaubt, mit dem ich meine eigene Erfahrung weitergeben will: In wenigen Berufen gibt es so viele Nischen und auch persönliche Entwicklungschancen wie in der Medizin, die nach wie vor eine Brücke zwischen den Biowissenschaften, den Geisteswissenschaften und den Gesellschaftswissenschaften bilden kann. Patientenversorgung, Public Health, Gesundheitsberatung und Gesundheitsplanung – alles ist Medizin und steht dem Interessierten zur Erkundung offen. Der Druck auf die gegenwärtigen Versorgungsstrukturen ist groß und manche Kruste wird sich unter dem Druck des demographischen Wandels und der veränderten Morbiditätslast in den nächsten Jahren lösen.

Auch wenn sich die Medizin mit vielen Fragen, Bedenken und kritischen Anmerkungen auseinandersetzen muss (die Seiten dieses Kapitels sind davon Zeugnis): die Medizin – auch wenn sie oft nur lindert und nicht immer heilt – kann auch in der Zukunft ungeheuer Gutes und Wichtiges leisten. Ohne sie wäre ein humanes Gesicht für unsere Gesellschaft undenkbar.

Ärztliche Gesundheit

Betrachtet man den ärztlichen Berufsalltag, so ist dieser nicht selten von einem Paradox geprägt: Ärzte wollen Krankheit bekämpfen – tun dies aber oft auf Kosten der eigenen Gesundheitärztliche GesundheitB978-3-437-41114-4.00017-6#idx147:subtopicGesundheit:ärztlicheB978-3-437-41114-4.00017-6#idx148. Ich habe Ärzte erlebt, die sich mit Brechdurchfällen durch das Krankenhaus schleppten und sich sogar in der Notaufnahme einen Liter Kochsalzlösung infundieren ließen – um danach wieder auf Station zurückzukehren.

Hinweise, dass gerade weder Krieg noch ein sonstiger Ausnahmezustand herrsche, wurden mit dem Argument abgetan, man fühle sich für seine Patienten und gegenüber den Kollegen verantwortlich (offensichtlich eine inadäquate Erklärung, da Patienten mehr durch die ausgeschiedenen Viren als die Abwesenheit eines auch noch so engagierten Arztes gefährdet sind).

Noch immer gilt in vielen Krankenhäusern eine Wochenarbeitszeit von 60 Stunden als Norm, und wer ärztlicherseits das Krankenhaus vor 17:00 Uhr verlässt, tut dies durch die Hintertür. Übermüdung und die damit verbundene Gefährdung von Patienten wird durch die langen Arbeitszeiten bewusst in Kauf genommen. Ein Verhalten, das einen Lastwagenfahrer hinter Schloss und Riegel bringen würde, gilt bei uns Ärzten als zwingend erforderlich. Die Frage, wie sich solche Arbeitszeitregelungen mit der oft beschworenen ärztlichen Ethik vereinbaren lassen, stellt sich mit neuer Dringlichkeit, nachdem Studien gezeigt haben, dass übernächtigte Ärzte nicht nur weitaus häufiger schwerwiegende Kunstfehler machen,³⁵
35
Landrigan CP et al: Effect of reducing interns' work hours on serious medical errors in intensive care units. New England Journal of Medicine 2004; 351: 1838–1848.
sondern auch am Fahrsimulator sowie bei Tests der Aufmerksamkeit schlechter abschneiden als normal arbeitende Kollegen – selbst dann, wenn deren Blutalkoholspiegel durch die orale Zufuhr von Wodka auf 0,4–0,5 Promille gebracht wurde!³⁶
36
Arnedt JT et al: Neurobehavioral performance of residents after heavy night call vs after alcohol ingestion. JAMA – Journal of the American Medical Association 2005; 294: 1025–1033.

Es wundert deshalb nicht, dass Ärzte in den berufsgruppenbezogenen Morbiditäts- und Mortalitätsstatistiken häufig an der Spitze stehen. Drogenabhängigkeit, Alkoholismus, Suizidalität weisen für mich auf eine inadäquate Arbeitsmoral hin. Ich sehe diese Probleme als Hinweise darauf, dass wir Ärzte gut daran täten, uns mit unseren eigenen Defiziten zu befassen, mit unseren auf unseren Beruf projizierten Phantasien, unseren Begrenzungen und unserem Unbehagen.³⁷
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Ein sehr guter Beitrag zu diesem Thema: Wandel um jeden Preis? Klinikärzte im Spannungsfeld zwischen Ökonomie, Technik und Menschlichkeit, von Konrad Görg, Deutsches Ärzteblatt 2001; 98(18) (Internet: www.aerzteblatt.de).
Dass wir gut daran täten, die Rolle zu überdenken, die uns zugewiesen ist und die uns immer wieder überfordert. Dass wir gut daran täten, um Hilfe zu bitten, wenn wir Hilfe brauchen.

In diesem Sinne will ich dieses einleitende Kapitel beenden und Ihnen, lieber Leser und liebe Leserin, einen guten Weg beim Heilen und Helfen wünschen; ich hoffe, dass das vorliegende Lehrbuch hierzu seinen Beitrag leisten wird.

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