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B978-3-437-41114-4.00013-9

10.1016/B978-3-437-41114-4.00013-9

978-3-437-41114-4

Einfluss der Mortalität an Infektionskrankheiten:MortalitätInfektionskrankheiten auf die Lebenserwartung in den USA 1900–1995. Beachtenswert sind zum einen die dramatische Mortalität durch die Grippe-Pandemie 1918 und die – entgegen dem abnehmenden Trend – zunehmende infektionsbedingte Mortalität seit Beginn der 1980er-Jahre, welche die HIV-Epidemie widerspiegelt. Zum anderen zeigt der Kurvenverlauf, dass die infektionsbedingten Sterberaten schon stark zurückgegangen waren, bevor spezifische medizinische Therapien zur Verfügung standen.

[A400]

Physiologische Bakterienflora:physiologischeBakterienflora des Menschen (Überblick).

[L157]

Schema eines typischen Infektionsverlaufs. Infektionskrankheiten:VerlaufBeachtenswert: Der Patient kann andere schon anstecken, bevor sich Krankheitszeichen einstellen.

[L157]

Viren. a) Schematische Darstellung eines ikosaedrischen (das Kapsid bildet 20 gleichseitige Dreiecke) Virus. b) Helikal-symmetrische Form mit Anordnung der Kapsomere entlang der spiralförmigen Nukleinsäure.

[L157]

Größenvergleich und Viren:GrößenvergleichViren:AufbauAufbau verschiedener Viren.

[L157]

Grundstruktur von Bakterien:GrundstrukturBakterien.

[L157]

Bakterien im schematischen Vergleich.

[L157]

Pilze im schematischen Vergleich.

[L157]

Protozoen im schematischen Vergleich.

[A400–100]

WurmeierWurmeier.

[A400–100]

Infektionsepidemiologisch relevante Gruppen.

[L157]

Infektionskrankheiten:PathogenesePathogenese von Infektionen.

[L157]

Diagnostisches Vorgehen bei Infektionskrankheiten im Schema.

[L157]

Mögliches intensiviertes Vorgehen zur Abnahme von Sepsis:BlutkulturBlutkultur:SepsisBlutkulturen bei septischem Patienten mit dringlicher Behandlungsindikation. Wichtig ist eine frische Punktion nach adäquater Hautdesinfektion, idealerweise im Fieberanstieg. Mehrere Blutkulturen und die gleichzeitige Entnahme aus venöser und arterieller Punktion erhöhen die Sensitivität. Wie intensiv durch Blutkulturen nach Erregern gefahndet wird, hängt von der klinischen Situation ab. Ist der Patient noch ohne Antibiose, sollten in jedem Fieberanstieg Blutkulturen entnommen werden.

[L157]

Gefäß punktieren und Blut entnehmen.

[K183]

Mit neuer Kanüle die vorgewärmte aerobe Flasche punktieren, Blut einfüllen. Je nach Anweisung des Herstellers Spritze abziehen, aber Kanüle zur Belüftung zunächst belassen. Infolge des Vakuums strömt Luft durch die Kanüle in die aerobe Flasche. Danach Kanüle entfernen.

[K183]

Mit neuer Punktionskanüle in den desinfizierten Stopfen der vorgewärmten anaeroben Flasche stechen, Blut bis zur Markierung einfüllen. Spritze mitsamt der Kanüle abziehen, Flaschen beschriften und mit Begleitschein sofort ins Labor bringen.

[K183]

Antikörperproduktion im Infektionsverlauf.

[L190]

Mechanismen der Resistenzentwicklung gegen Antibiotika. Resistenzvermittelnde DNA-Sequenzen können entweder durch Mutation oder durch Übertragung von bereits resistenten Spenderbakterien erworben werden. DNA kann als nackte Substanz, über Bakteriophagen oder durch Konjugation übertragen werden.

[L157]

Regelkreis zur Konstanterhaltung der Körpertemperatur:Konstanterhaltung, RegelkreisKörpertemperatur.

Nur Säuglinge verfügen über braunes Fettgewebe.

[L190]

Fieber:VerlaufskurvenTypische Fieberverlaufskurven. Diese Verläufe sind heute durch den Einsatz von Antibiotika und fiebersenkenden Medikamenten jedoch nur noch selten deutlich zu beobachten.

[L215]

Pathogenese der Sepsis.

[L157]

Bakteriämie und Sepsis:BakteriämieBakteriämie:SepsisSepsis. Einfluss von bakteriellem Lipopolysaccharid (LPS, Endotoxin) auf die Aktivierung von Entzündungsmediatoren und des Gerinnungssystems. LPS ist eines der stärksten bekannten Antigene. DIC disseminierte intravaskuläre Koagulation.

[L157]

Staphylokokken im elektronenmikroskopischen Bild. Typisch ist die unterschiedlich ausgeprägte haufen- oder traubenförmige Anordnung der Kugelbakterien.

[E540]

Patientin mit Gesichtserysipel:Streptokooken der Gruppe AGesichtserysipel.

[F281]

Klinische Meningitiszeichen. Meningitis:klinische Zeichen

[A300–190]

RachendiphtherieRachendiphtherie.

[E503]

Scharlach:HautabschälungenHautabschälungen nach Scharlach.

[E385]

Gegenüberstellung von Lyme-Borreliose und FSME.

[L215]

Erythema chronicum Lyme-Borreliose:Erythema chronicum migransmigransErythema:chronicum migrans.

[E394]

Lues:PrimäraffektPrimäraffekt bei Lues.

[E385]

Durch Viren der Herpes-Familie verursachte Erkrankungen.

[L215]

Befund eines Herpes zoster im Dermatom L3 rechts.

[E541]

Typische Pfeiffer-Zellen mit Vakuolen im peripheren Blutausstrich.

[E471]

Struktur des HI-Virus.

[L157]

Replikationszyklus des HI-Virus.

[L157]

Eindringen von HIV in eine menschliche Zelle (elektronenmikroskopische Aufnahme).

[T178]

Natürlicher Verlauf einer HIV-HIV-Infektion:VerlaufInfektion beim Erwachsenen.

[L157]

Kaposi-Sarkom, hier an der unteren Extremität, bei AIDS.

[R132]

Onychomykose des OnychomykoseGroßzehennagels.

[E524]

Dermatomykose. Dermatomykose

[T195]

Candida-Soor:CandidiasisCandida-SoorSoor. Typischer Befall mit Prädilektionsort am Übergang vom harten zum weichen Gaumen.

[E543]

Mikroskopisches Präparat mit Aspergillus Aspergillus fumigatusfumigatus. Typisch sind die distelblütenähnlichen Fruchtkörper.

[F282]

Aspergillom der Lunge in der Zielaufnahme (links) und in der Tomographie (rechts).

[T170]

Auftreten der Malaria und Einteilung in Malaria:RisikoregionenRisikoregionen (A, B, C).

[L157]

Systematische Darstellung des Lebenszyklus von Plasmodium Plasmodium vivax:Lebenszyklusvivax.

[L157]

Titerverlauf bei Toxoplasma-Infektion.

[L157]

Schweinebandwurm:EntwicklungszyklusEntwicklungszyklus des Rinderbandwurm:EntwicklungszyklusRinder- und Schweine(finnen)bandwurms.

[L190]

CT-Befund bei Echinokokkose der Leber mit ausgedehnter Zystenbildung. OP-Präparat Abb. 13.50.

[M489]

Aus der Leber entfernte, mehrfach gekammerte Zyste. Wird die Zyste bei der Entfernung beschädigt, können Würmer in den Bauchraum gelangen und sich dort absiedeln.

[O544]

Typische Inkubationszeiten verschiedener Erreger (Auswahl)Wurmerkrankungen:InkubationszeitTyphus:InkubationszeitTollwut:InkubationszeitStaphylokokken:InkubationszeitRota-Viren:InkubationszeitRhinoviren:InkubationszeitRespiratory-Syncytial-Virus (RSV):InkubationszeitProtozoonosen:InkubationszeitPertussis:InkubationszeitParainfluenza-Viren:InkubationszeitMalaria:InkubationszeitLues:InkubationszeitLepra:InkubationszeitLambliasis:InkubationszeitInfluenza:InkubationszeitHerpes simplex:InkubationszeitHepatitis E:InkubationszeitHepatitis D:InkubationszeitHepatitis C:InkubationszeitHepatitis B:InkubationszeitHepatitis A:InkubationszeitHepatitis A:InkubationszeitGranuloma inguinale:InkubationszeitErreger:InkubationszeitenClostridium perfringens:InkubationszeitChlamydien:InkubationszeitBrucellose:InkubationszeitBacillus cereus:InkubationszeitAmöben:InkubationszeitGastroenteritis:toxinvermittelte

Tab. 13.1
Inkubationszeit (IKZ) Beispiele
Ultrakurz (wenige Stunden) toxinbedingte Gastroenteritiden
(Staphylokokken, Bacillus cereus, Clostridium perfringens)
Kurz(bis 1 Woche) typisch für die meisten bakteriellen Erreger; bei einigen wichtigen Viren, v.a. Luftwegserreger (Rhinoviren, RSV, Influenza-Viren, Parainfluenza-Viren), aber auch bei anderen häufigen Viren wie Rotaviren und Herpes-simplex-Virus
Mittellang(1–4 Woche) typisch für die meisten viralen Erkrankungen, nur ausnahmsweise bei Bakterien (z.B. Typhus, Keuchhusten, Lues, Chlamydien); ebenfalls typisch für Protozoonosen (z.B. Malaria, Lambliasis, Amöbiasis)
Lang(> 1Monat) typisch für viele Wurmerkrankungen; nur ausnahmsweise bei Viruserkrankungen (z.B. Tollwut, Hepatitis A, B, C, D, E) oder bakteriellen Erkrankungen (z.B. Brucellose, Granuloma inguinale, Lepra)

IKZ kann > 12 Monate betragen

IKZ etwa 4 Wochen

IKZ kann jedoch auch im mittellangen Bereich liegen

Auswahl humanpathogener VirenViren:humanpathogeneVariola-VirusVaricella-Zoster-VirusVaricella-VirusTogavirenT-cell Lymphotropic Virus 1 und 2, humanesSandmückenfieber-VirusRubivirusRubeola-VirusRotavirusRNA-VirenRhinovirusRhabdoviridaeRetroviridaeRespiratory-Syncytial-Virus (RSV)ReoviridaeRabies-VirusPoxviridaePolio-VirusPneumovirusPneumonie-assoziiertes Coronavirus, humanesPicornaviridaePhlebovirusPferdeenzephalitis-Virus, östlichesParvovirus B19ParvoviridaeParamyxovirusParamyxoviridaeParainfluenza-VirenPapovaviridaePapilloma-Virusöstliches Pferdeenzephalitis-VirusOrthopoxvirusOrthomyxoviridaeNairovirusMumps-VirusMorbillivirusMolluscum-contagiosum-VirusMolluscipoxvirusMastadenovirusMasern-VirusMarburg-VirusLyssa-VirusLymphocryptovirusLentivirusLassa-VirusKrim-Kongo-VirusInfluenza-VirusHuman T-cell Lymphotropic Virus 1 und 2humanes Pneumonie-assoziiertes Coronavirushumanes Papilloma-Virushumanes Herpesvirus 6HIV (Human Immune Deficiency Virus):Typ 2HIV (Human Immune Deficiency Virus):Typ 1HerpesviridaeHerpes simplex:Typ 2Herpes simplex:Typ 1HepevirusHepatitis-E-VirusHepatitis-C-VirusHepatitis-B-VirusHepatitis-A-VirusHeparnavirusHepadnavirusHepadnaviridaeHanta-VirusGelbfieber-VirusFSME-VirusFlavivirusFlaviviridaeFilovirusFiloviridaeEpstein-Barr-VirusEnterovirusEbola-VirusDengue-VirusCytomegalovirusCoxsackie-B-VirusCoxsackie-A-VirusCoronavirus NL63CoronavirusCoronaviridaeCaliciviridaeBunyaviridaeArenavirusArenaviridaeAlphavirusAdenoviridaeZytomegalie-Virus (CMV)Herpesvirus:humanes

Tab. 13.2
Familie Gattung (Genus) Art (Auswahl) Typische Krankheitsbilder
DNA-Viren Herpesviridae Simplex-Virus Herpes simplex Typ 1,Herpes simplex Typ 2 Gingivostomatitis, H. labialis/genitalis, Enzephalitis, H. corneae, Mononeuritis simplex
Varicella-Virus Varicella-Zoster-Virus Varizellen, Zoster, Pneumonie, Enzephalitis
Cytomegalovirus Zytomegalie-Virus Hepatitis, konnatale Zytomegalie, Pneumonie, Nephritis, Enzephalitis
Lymphocryptovirus Epstein-Barr-Virus Mononukleose, Hepatitis, Burkitt-Lymphom
humanes Herpesvirus 6 Exanthema subitum
Poxviridae Orthopoxvirus Variola-Virus Pocken
Molluscipoxvirus Molluscum-contagiosum-Virus Molluscum contagiosum
Hepadnaviridae Hepadnavirus Hepatitis-B-Virus Hepatitis B
Papovaviridae Papilloma-Virus humanes Papilloma-Virus Warzen, Zervixkarzinom
Adenoviridae Mastadenovirus Subgenus A–F Keratoconjunctivitis epidemica, Pneumonie, akute hämorrhagische Zystitis
Parvoviridae Parvovirus Parvovirus B19 Ringelröteln
RNA-Viren Orthomyxoviridae Influenza-Virus Influenza-A-, -B-, -C-Viren Influenza
Paramyxoviridae Morbillivirus Masern-Virus Masern
Paramyxovirus Mumps-Virus Mumps
Parainfluenza-Viren Atemwegsinfekte
Pneumovirus Respiratory-Syncytial-Virus (RSV) Pharyngitis, Bronchitis
Rhabdoviridae Lyssa-Virus Rabies-Virus Tollwut
Flaviviridae Flavivirus FSME-Virus Meningoenzephalitis
Dengue-Virus Dengue-Fieber
Gelbfieber-Virus Hepatitis, hämorrhagisches Fieber
Hepatitis-C-Virus Hepatitis
Togaviren Rubivirus Rubeola-Virus Röteln
Alphavirus östliches Pferdeenzephalitis-Virus Enzephalitis
Picornaviridae Enterovirus Polio-Virus Kinderlähmung
Coxsackie A Herpangina
Coxsackie B Myokarditis, Bornholm-Erkrankung, Meningitis
Rhinovirus Rhinoviren Schnupfen
Heparnavirus Hepatitis-A-Virus epidemische Hepatitis
Bunyaviridae Phlebovirus Sandmückenfieber-Virus Sandmückenfieber
Nairovirus Krim-Kongo-Virus hämorrhagisches Fieber, Hepatitis
Hanta-Virus Hanta-Virus hämorrhagisches Fieber, Nephropathie
Arenaviridae Arenavirus Lassa-Virus Lassafieber: Hämorrhagie, Enzephalopathie, Pharyngitis
Retroviridae HTLV-BLV-Gruppe Human T-cell Lymphotropic Virus 1 und 2 Leukämien
Lentivirus HIV 1 und 2 AIDS
Caliciviridae Hepevirus Hepatitis-E-Virus Hepatitis E
Filoviridae Filovirus Ebola-Virus, Marburg-Virus hämorrhagisches Fieber
Reoviridae Rotavirus Rotavirus Gastroenteritis
Coronaviridae Coronavirus Coronavirus NL63, humanes Pneumonie-assoziiertes Coronavirus Atemwegserkrankungen, SARS

Auswahl pathogenetisch bedeutsamer BakterienZellparasiten:obligateYersinia pestisYersinia enterocoliticaVibrio vulnificusVibrionenVibrio choleraeUreaplasma urealyticumTreponemenTreponema pallidumStreptococcus pyogenesStreptococcus pneumoniaeStreptococcus agalactiaeStaphylokokkenStaphylococcus epidermidisStaphylococcus aureusStäbchen:grampositiveStäbchen:gramnegativeSporenbildner:anaerobeSporenbildner:aerobeSpirochätenShigellenShigella sonneiShigella flexneriShigella dysentericaSalmonellenSalmonella typhiSalmonella paratyphi ASalmonella enteritidisRickettsienRickettsia prowazekiiPseudomonas aeruginosaPseudomonadenProteus mirabilisNocardia sp.Neisseria meningitidisNeisseria gonorrhoeaeMykoplasmenMykobakterienMycoplasma pneumoniaeMycobacterium tuberculosisMycobacterium lepraeMoraxellenMoraxella catarrhalisMeningokokkenListerienListeria monocytogenesLeptospirenLeptospira interrogansLegionellenLegionella pneumophiliaKokken:grampositiveKokken:gramnegativeKlebsiellenHaemophilus influenzaeGonokokkenFusobacteriumEscherichia coliEnterokokkenEnterococcus faeciumEnterococcus faecalisEnterobacter spp.EnterobacteriaceaeCoxiellenCoxiella burnetiiCorynebakterienCorynebacterium diphtheriaeClostridium tetaniClostridium perfringensClostridium difficileClostridium botulinumClostridienChlamydienChlamydia trachomatisChlamydia psittaciChlamydia pneumoniaeCampylobacter jejuniBrucellenBrucella melitensisBrucella abortusBorrelienBorrelia spp.Bordetella pertussisBakterien:von-bisBakterien:human pathogeneBacillus anthracisActinomyzetenActinomyces israelii

Tab. 13.3
Morphologie, Wuchs- und Färbeverhalten Gattung (Genus) (Auswahl) Art (Spezies) (Auswahl) Krankheitsbilder (Auswahl)
Grampositive Kokken Staphylokokken Staph. aureus, Staphylococcus epidermidis Abszesse, Sepsis, Wundinfektionen
Streptokokken Streptococcus pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae Tonsillitis, Säuglingssepsis, Pneumonien, Meningitiden
Enterokokken Enterococcus faecalis und faecium Sepsis, Harnwegsinfekte
Gramnegative Kokken Meningokokken Neisseria meningitidis Meningitis, Sepsis
Gonokokken Neisseria gonorrhoeae Gonorrhö
Moraxellen Moraxella catarrhalis Otitis, Atemwegsinfekte
Grampositive Stäbchen Sporenlos Corynebakterien Corynebacterium diphtheriae Diphtherie
Listerien Listeria monocytogenes Meningitis, Listeriose
Sporenbildner (aerob) Bacillus Bacillus anthracis Milzbrand
Sporenbildner (anaerob) Clostridien Clostridium difficile, C. tetani, C. botulinum, C. perfringens Enteritis, Tetanus, Botulismus, Gasbrand
Säurefest (aerob) Mykobakterium M. tuberculosis, M. leprae Tuberkulose, Lepra
Actinomyzeten (aerob) Actinomyces Actinomyces israelii, Nocardia sp. Abszesse, Pneumonie
Gramnegative Stäbchen Aerob Salmonellen Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A, Salmonella enteritidis Typhus, Paratyphus, Gastroenteritis
Shigellen Shigella dysenterica, Shigella flexneri, Shigella sonnei bakterielle Ruhr
Escherichia E. coli Harnwegsinfekte, Sepsis
Yersinien Yersinia pestis, Yersinia enterocolitica Pest, Enteritis
Pseudomonaden Pseudomonas aeruginosa Bronchitiden, Wundinfektionen
Brucellen Brucella abortus, Brucella melitensis Morbus Bang, Malta-Fieber
Legionellen Legionella pneumophilia Pneumonie
Haemophilus Haemophilus influenzae Otitis media, Pharyngitis, Pneumonie
Bordetella Bordetella pertussis Keuchhusten
Vibrionen Vibrio cholerae, Vibrio vulnificus Cholera, Enteritis, Wundinfektionen nach Baden im Meerwasser (v.a. Ostsee)
Campylobacter Campylobacter jejuni Enteritis
Enterobacteriaceae Klebsiellen, Proteus mirabilis, Enterobacter Harnwegsinfekte, Pneumonien
Anaerob Bacteroides-Gruppe Fusobacterium nekrotisierende Mischinfektionen, Abszesse
Spirochäten Leptospiren Leptospira interrogans Morbus Weil u.a.
Treponemen Treponema pallidum Lues
Borrelien Borrelia spp. Borreliose (Lyme disease)
Mykoplasmen Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum atypische Pneumonien, Urogenitalinfekte
Obligate Zellparasiten Rickettsien R. prowazekii Fleckfieber
Coxiellen Coxiella burnetii Q-Fieber
Chlamydien Chlamydia psittaci, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae Vogelzüchterpneumonie, Trachom, Genitalinfekte, Bronchitis, Pneumonie

Infektionskrankheiten mit ausgeprägter jahreszeitlicher Häufung und ihre ErregerSommergrippeRubeola-VirenRötelnRotavirenRhinovirenRespiratory-Syncytial-Virus (RSV)PneumoniePneumokokkenParainfluenza-VirenNeisseria meningitidisMeningitisInfluenza-VirenHistoplasmoseHistoplasma capsulatumHaemophilus influenzaeGastroenteritisGastroenteritis:bakteriell bedingteErkältungskrankheitenCorynebacterium diphtheriaeCampylobacter jejuniBordetella pertussisAtemwegsinfekte

Tab. 13.4
Jahreszeit Gehäuft auftretende Erkrankungen; Erreger
Frühjahr und Herbst Erkältungskrankheiten durch z.B. Rhinoviren
Sommer
  • bakteriell bedingte Gastroenteritiden: Salmonellen, Shigellen, Campylobacter jejuni

  • durch Arthropoden übertragene Krankheiten: FSME, Borreliose

  • Histoplasmose: Histoplasma capsulatum

  • Sommergrippe: Coxsackie-Virus, ECHO-Viren, Mykoplasmen

Winter
  • Atemwegsinfekte: u.a. Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Corynebacterium diphtheriae

  • Pneumonien: Pneumokokken

  • Gastroenteritis: Rotaviren

  • Meningitis: Neisseria meningitidis

  • Erkältungskrankheiten: Influenza- und Parainfluenza-Viren, Respiratory-Syncytial-Virus

  • Röteln: Rubeola-Viren

Regelimpfungen für alle ErwachsenenTetanus:AuffrischimpfungRegelimpfungen:im Kindesalter, verpassteRegelimpfungen:für ErwachseneDiphtherie:Auffrischimpfung

Tab. 13.5
Impfung Durchführung Schutzdauer
Alle im Kindesalter verpassten Regelimpfungen je nach Impfung je nach Impfung
Diphtherie-Auffrischimpfung in Kombination mit Tetanus-Impfstoff (Td-Impfstoff i.m.) ca. 10 Jahre
Tetanus-Auffrischimpfung Td-Impfstoff i.m. ca. 10 Jahre

Impfungen bei Reisen in entsprechende Endemiegebiete (Auswahl)Typhus:ImpfungReiseimpfungen:Endemiegebiete, entsprechendeMeningokokken:ImpfungHepatitis-B-ImpfungHepatitis-A-ImpfungGelbfieber-ImpfungCholera:Impfung

Tab. 13.6
Impfung gegen Aktive/passive Immunisierung Impfstoffart und Applikation Schutzdauer Anmerkungen
Cholera aktiv Totimpfstoff 2 s.c. im Abstand von 1–2 Wochen ab 6. Tag für ca. 6 Monate schlecht verträglich; für Standardtourismus nicht angezeigt; Schutzrate ca. 60%
Typhus aktiv Totimpfstoff (einmalig s.c./i.m.)oder Lebendimpfstoff (3 an den Tagen 1, 3, 5 oral) oder ab 3. Woche für ca. 3 Jahre bei Reisen in Endemiegebiete; Schutzrate ca. 60–90%
Gelbfieber aktiv Lebendimpfstoff; einmalige Injektion (s.c.) ab ca. 10. Tag für ca. 10 Jahre bei Reisen in Endemiegebiete; Impfung nur durch zugelassene Impfstellen
Hepatitis A aktiv oder passiv oder kombiniert aktiv: Totimpfstoff (i.m.) 4 Wochen vor Reisebeginn und erneut nach 6–12 Monaten; als Kombinationsimpfung mit Hepatitis B dreimalige Impfung
passiv: einmalige Immunglobulingabe
aktiv: guter Schutz nach 2–3 Wochen; nach Abschluss der Impfserie ca. 10 Jahre
passiv: sofort für ca. 3 Monate
zur Haushaltsprophylaxe (erkranktes Haushaltsmitglied) oder bei Reisen in Endemiegebiete mit hoher Hepatitis-Frequenz
Meningokokken aktiv einmalige s.c. Injektion eines Totimpfstoffs mit Antigenen der Gruppen A und C ab ca. 7. Tag für ca. 3–5 Jahre Reisen in den sog. Meningitisgürtel Afrikas südlich der Sahara oder nach Südamerika
Hepatitis B aktiv gentechnisch produziertes HBs-Ag, i.m.-Gabe in den Monaten 1, 2, 6 Schutzwirkung ca. 90% nach der 3. Impfung für eine Dauer von ca. 5–10 Jahren nicht-grundimmunisierte Personen bei Reisen in Endemiegebiete

vor jeder Reise aktuelle Informationen bei regionalem Tropeninstitut oder bei Fachgesellschaften (aktuelle Linkliste unter: http://www.fit-for-travel.de) erfragen.

Eine passive postexpositionelle Immunisierung ist möglich.

Indikationsimpfungen für bestimmte Berufsgruppen und Risikopatienten (Auswahl)Tollwut:ImpfungRöteln:ImpfungPneumokokken:ImpfungPertussis:ImpfungKeuchhusten s. PertussisInfluenza:ImpfungIndikationsimpfungen:für RisikopatientenIndikationsimpfungen:für BerufsgruppenHepatitis-B-ImpfungFSME (Frühsommer-Meningo-Enzephalitis):mmunisierung, passive

Tab. 13.7
Impfung gegen Personengruppe Durchführung (Grundimmunisierung) Schutzdauer Anmerkung
Hepatitis B medizinisches Personal, Dialysepatienten, Hämophilie-Patienten, Prostituierte, Personen mit engem Kontakt zu HBV-positiven Personen 3 Injektionen mit HBs-Ag zu den Zeitpunkten 1., 2. und 6. Monat 90-prozentiger Schutz nach der 3. Impfung für eine Dauer von ca. 5–10 Jahren Passive Immunisierung ist postexpositionell mit Hyperimmunglobulin möglich.
Influenza bei Personen > 60 Jahre; bei erhöhtem Gesundheitsrisiko durch chronische Erkrankungen; bei erhöhter Gefährdung (z.B. medizinisches Personal) jährlich mit jeweils neu entwickeltem Impfstoff nur für die jeweilige Saison (13.9.3) Ärzte: mit gutem Beispiel vorangehen!
FSME Waldarbeiter, Förster und andere Personen, die sich in Endemiegebieten viel im Wald aufhalten inaktiviertes Virus; Impfung zu den Zeitpunkten 1., 3. und 12. Monat relativ guter Schutz ab der 2. Teilimpfung. Schutzdauer nach Komplettimpfung ca. 3–5 Jahre Passive Immunisierung bietet keinen sicheren Schutz und ist schlecht verträglich. Die Passivimpfung ist in Deutschland nicht mehr erhältlich.
Pneumo-kokken Personen > 60 Jahre; Personen (inkl. Kinder) mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung (chron. Erkrankungen, nach Splenektomie, hämolytische Anämie usw.) einmalig, Polysaccharid-Totimpfstoff 2 Wochen nach Impfung bis zu einer Dauer von 6 Jahren Inzwischen liegt auch ein Konjugat-Impfstoff vor, der im Gegensatz zum Polysaccharid-Impfstoff auch bei Kindern < 2 Jahren angeht, aber für Erwachsene (noch) nicht zugelassen ist.
Röteln vor einer Schwangerschaft bei Frauen ohne AK-Titer Rubeola-Lebendimpfstoff einmalig lebenslang nach Impfung Titerkontrolle
Tollwut präexpositionell bei Tierärzten, evtl. Jägern und speziellem Laborpersonal; postexpositionell nach Risikokontakt nach Herstellerangaben Auffrischung nach Angaben des Herstellers; simultane Passivimpfung bei Hochrisiko-Exposition
Keuchhusten Frauen mit Kinderwunsch sowie Haushaltsmitglieder vor der Geburt eines Kindes azellulärer Pertussis-Totimpfstoff 10 Jahre Gefährdet sind vor allem junge Säuglinge.Seit 2009 Auffrischimpfungen auch für Erwachsene allgemein empfohlen.

Die Grundimmunisierung gegen Hepatitis B ist für Kinder allgemein empfohlen.

Erkrankungs- und Impfkomplikationen im ÜberblickTollwut:Erkrankungs- und ImpfkomplikationenRötelnembryopathieRöteln:Erkrankungs- und ImpfkomplikationenPoliomyelitis:LähmungenPoliomyelitis:Erkrankungs- und ImpfkomplikationenMumps:MeningitisMumps:Erkrankungs- und ImpfkomplikationenMeningitis:MumpsMasern:Erkrankungs- und ImpfkomplikationenMasern:EnzephalitisLähmungen:PoliomyelitisImpfungen:KomplikationenHepatitis B:Erkrankungs- und ImpfkomplikationenEnzephalitis:MasernEmbryopathie:Röteln

Tab. 13.8
Erkrankung Symptome Inzidenz bei Erkrankung Inzidenz als Impfkomplikation
Masern Enzephalitis 1/500 bis
1/10.000
< 1/1.000.000
Mumps Meningitis 1/15 1/100.000 bis
1/1.000.000
Röteln Embryopathie bis 60% 0
Polio Lähmung 1/100 0 (bei parenteralem Impfstoff IPV)
Hepatitis B chron. Hepatitis B, Leberzirrhose, Leberzellkarzinom 1/10 bis 1/1.000 0
Tollwut Tod 100% 0

In der Diagnostik von Infektionskrankheiten zu berücksichtigende Dispositionsfaktoren (Auswahl)Zoster:TumorerkrankungenVaricella-Zoster-Virus:Dispositionsfaktorenurogenitale Fehlbildungen:Pyelonephritisurogenitale Fehlbildungen:HarnwegsinfektionenUnterernährung:TuberkuloseTumorerkrankungen:ZosterTuberkulose:UnterernährungToxoplasmose:DispositionsfaktorenToxoplasma gondii:HIV-InfektionStreptokokken:DispositionsfaktorenStreptococcus pneumoniae:DispositionsfaktorenStreptococcus pneumoniae:DispositionsfaktorenStreptococcus pneumoniae:DispositionsfaktorenStauungspneumonie:LinksherzinsuffizienzStaphylokokken:DispositionsfaktorenStaphylokokken:DispositionsfaktorenStaphylococcus aureus:Dispositionsfaktorensinubronchiale Infekte:chronische, DispositionsfaktorenSepsis:DispositionsfaktorenSepsis:DispositionsfaktorenSepsis:AsplenieSchluckstörungen:BronchitisPyelonephritis:urogenitale FehlbildungenPyelonephritis:Diabetes mellitusPseudomonas aeruginosa:DispositionsfaktorenPseudomonas aeruginosa:DispositionsfaktorenProteus mirabilis:DispositionsfaktorenPneumonie:DispositionsfaktorenPlasmozytomPeritonitis:DispositionsfaktorenPeritonitis:AsplenieOtitis media:DispositionsfaktorenNeisseria meningitidis:DispositionsfaktorenMycobacterium tuberculosis:DispositionsfaktorenMukoviszidose:LungeninfektionenLungeninfektionen:MukoviszidoseLungeninfektionen:DispositionsfaktorenLinksherzinsuffizienz:StauungspneumonieInfektionskrankheiten:DispositionsfaktorenHypogammaglobulinämieHIV-Infektion:ToxoplasmoseHautabszesse:Diabetes mellitusHarnwegsinfektionen:urogenitale FehlbildungenHarnwegsinfektionen:DispositionsfaktorenHaemophilus influenzae:DispositionsfaktorenGranulozytendefekte:ErregerEscherichia coli:DispositionsfaktorenEscherichia coli:DispositionsfaktorenEscherichia coli:DispositionsfaktorenEnterococcus faecalis:DispositionsfaktorenEndokarditis:Diabetes mellitusDiabetes mellitus:PyelonephritisDiabetes mellitus:HautabszesseDiabetes mellitus:EndokarditisBurkholderia cepacia:DispositionsfaktorenBronchopneumonie:DispositionsfaktorenBronchitis:SchluckstörungenBronchitis:DispositionsfaktorenAsthma bronchiale:Aspergillose, allergische, bronchopulmonaleAsplenie:SepsisAsplenie:PeritonitisAnaerobier:DispositionsfaktorenAgranulozytose:ErregerAbszesse:DispositionsfaktorenStäbchen:gramnegativeAspergillus:fumigatusAspergillose:allergische, bronchoulomnaleAspergillose:allergische, bronchopulmonale (ABPA)Aspergillose:allergische, bronchopulmonale (ABPA)Lungenemphysem:Aspergillose

Tab. 13.9
Dispositionsfaktor Häufige Erreger Erkrankung Besonderheiten
Zelluläre Immundefekte, z. B. bei HIV Toxoplasma gondii Toxoplasmose bei manchen Immundefekten auch chronische Verlaufsformen möglich
Agranulozytose oder Granulozytendefekte E. coli, Staphylokokken Sepsis, Abszesse oft foudroyante Verläufe
Hypogammaglobulinämie, z. B. beim Plasmozytom Strep. pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae chronische sinubronchiale Infekte, Otitis media Infekte bei humoralen Abwehrdefekten sind typischerweise durch bekapselte Erreger bedingt und betreffen Grenzflächenorgane (Haut, GIT, Bronchialsystem)
Tumorerkrankungen Varicella-Zoster-Virus Zoster gelegentlich als erstes klinisches Zeichen einer Tumorerkrankung
Bronchiektasen Proteus mirabilis, Pseudomonas, andere gramneg. Stäbchen Bronchopneumonien, Abszesse prophylaktisch regelmäßige Bronchialtoilette
Lungenemphysem, Asthma Aspergillus fumigatus allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA) gehäufte bronchopulmonale Infekte auch durch andere Erreger, vor allem Bakterien
Diabetes mellitus Staphylokokken, Streptokokken, E. coli Hautabszesse, Endokarditis, Pyelonephritis insgesamt erhöhte Infektanfälligkeit, vor allem Harnwegsinfekte
Linksherzinsuffizienz Streptococcus pneumoniae Stauungspneumonie auch andere Pneumonieerreger
Mukoviszidose Pseudomonas, Staph. aureus, Burkholderia cepacia Lungeninfektionen Verlauf oft durch Kachexie und sekundären Diabetes mellitus kompliziert
Asplenie (anatomisch oder funktionell) Strep. pneumoniae,andere bekapselte Bakterien Sepsis, Peritonitis Impfung und Chemoprophylaxe aller Patienten nach Splenektomie
Unterernährung Mycobacterium tuberculosis Tuberkulose erhöhte Infektanfälligkeit durch zelluläre und humorale Abwehrschwäche
Immundefekte je nach betroffenem Arm des Immunsystems jeweils unterschiedliches, teilweise typisches Krankheits- und Erregerspektrum (4.2)
Urogenitale Fehlbildungen E. coli, Enterococcus faecalis Harnwegsinfekte, Pyelonephritis oft durch Harnaufstau oder durch unzureichende Ventilfunktionen bedingt
Schluckstörungen:rezidivierende Aspirationen Standortflora des Pharynx, inkl. Anaerobier Bronchitiden, Pneumonien Silent aspirations werden oft – gerade bei alten Menschen – nicht wahrgenommen.

In der Diagnostik von Infektionskrankheiten zu berücksichtigende Expositionsfaktoren (Auswahl)Tuberkulose:ExpositionsfaktorenTrypanosoma brucei:ExpositionsfaktorenToxoplasmose:ExpositionsfaktorenToxoplasma gondii:ExpositionsfaktorenTollwut:ExpositionsfaktorenSchweine-Rotlauf:ExpositionsfaktorenSchlafkrankheit:ExpositionsfaktorenRabies-Virus:ExpositionsfaktorenQ-Fieber:ExpositionsfaktorenPneumonie:ExpositionsfaktorenOrnithose:ExpositionsfaktorenMycobacterium tuberculosis:ExpositionsfaktorenMilzbrand:ExpositionsfaktorenMalaria:ExpositionsfaktorenLeptospirose:ExpositionsfaktorenLeptospira interrogans:ExpositionsfaktorenInfektionskrankheiten:ExpositionsfaktorenHIV-Infektion:ExpositionsfaktorenHistoplasma capsulatum:ExpositionsfaktorenHepatitis-B-Virus:ExpositionsfaktorenHepatitis B:ExpositionsfaktorenHepatitis B:ExpositionsfaktorenHakenwürmer:ExpositionsfaktorenFSME-Virus:ExpositionsfaktorenFSME (Frühsommer-Meningo-Enzephalitis):ExpositionsfaktorenErysipelothrix rhusiopathiae:ExpositionsfaktorenDengue-Fieber:ExpositionsfaktorenCoxiella burnetii:ExpositionsfaktorenChlamydia psittaci:ExpositionsfaktorenBrucella abortus:ExpositionsfaktorenBorreliose:ExpositionsfaktorenBorrelien:ExpositionsfaktorenBang-Krankheit:ExpositionsfaktorenBacillus anthracis:ExpositionsfaktorenAncylostoma duodenale:ExpositionsfaktorenAIDS:ExpositionsfaktorenAIDS:Expositionsfaktoren

Tab. 13.10
Expositionsfaktor Übertragene Erreger Erkrankung Besonderheiten
Aufenthalt im Wald FSME-Virus FSME nur in Endemiegebieten durch Zeckenstich
Borrelia spp. Borreliose durch Zeckenstich
Patientenversorgung Hepatitis-B-Virus Hepatitis B bei Hautverletzungen und Schleimhautexposition
Mycobacterium tuberculosis Tuberkulose Aerosolinhalation
HIV AIDS Stichverletzungen
Tierzucht, Tierkontakte Erysipelothrix rhusiopathiae Schweine-Rotlauf Kontaktinfektion bei Hautverletzungen
Bacillus anthracis Milzbrand direkter Kontakt mit infiziertem Tier (Bauern, Metzger, Wollhändler)
Coxiella burnetii Q-Fieber durch Kontakt mit Schafen
Rabies Tollwut Kontakt mit infizierten Wildtieren
Chlamydia psittaci Ornithose Vogelzucht: Papageien, Tauben
Toxoplasma gondii Toxoplasmose Kontakt mit Katzenkot
Brucella abortus Morbus Bang Schafe, Ziegen
Tropenaufenthalte Malaria species Malaria Stich der Anopheles-Mücke
Dengue-Virus Dengue-Fieber Stich infizierter Mücken (z.B. Aedes aegypti)
Trypanosoma brucei Schlafkrankheit Tsetse-Fliege
Prostitution, Promiskuität HIV AIDS ungeschützte Sexualkontakte
Hepatitis B und andere STD z.B. Hepatitis ungeschützte Sexualkontakte
Tiefbau, Erdarbeiten Histoplasma capsulatum Pneumonie Inhalation erregerhaltiger Aerosole
Leptospira interrogans Leptospirose in Feuchtgebieten, wassergefüllten Kanälen
Ancylostoma duodenale Hakenwurm-Befall Arbeiten in Reisfeldern

AntibiotikaVancomycinToxoplasma gondii:LincosamineToxoplasma gondii:LincosamineTobramycinTinidazolTetrazyklineTelithromycinTeicoplaninSulfonamideSulfonamide:mit DiaminopyrimidinenSulfamethoxazol plus TrimethoprimStreptomycinStreptococcus pyogenes:TetrazyklineStreptococcus pneumoniae:TelithromycinStreptococcus pneumoniae:OxazolidinoneStaphylokokken-PenicillineStaphylococcus aureus:OxazolidinoneRoxithromycinPseudomonas aeruginosa:CephalosporinePseudomonas aeruginosa:AmnioglykosidePseudomonas aeruginosa:AcylaminopenicillineProteus mirabilis:CephalosporineProteus mirabilis:AcylaminopenicillinePropicillinPiperacillinPenicillin VPenicillin GPenicillinOxazolidinoneOxacillinOfloxacinNitroimidazoleMoxifloxacinMonobactameMinozyclinMezlocillinMetronidazolMeropenemMakrolideLoracarbefLinezolidLincosamineKetolideImipenemHelicobacter pylori:Makrolide/KetolideHaemophilus influenzae:Makrolide/KetolideHaemophilus influenzae:CephalosporineHaemophilus influenzae:AminopenicillineGyrasehemmerGlykopeptideGentamycinGatifloxacinFlucloxacillinEscherichia coli:AminopenicillineEscherichia coli:AcylaminopenicillineErythromycinErtapenemEnterococcus spp:OxazolidinoneDoxycyclinDicloxacillinDiaminopyrimidine:mit SulfonamidenCorynebakterien:LincosamineCorynebakterien:LincosamineClindamycinClarithromycinCiprofloxacinChloramphenicolChloramphenicolCephalosporineCefuroximCeftriaxonCeftibutenCeftazidimCefpiromCefoxitinCefotaximCefiximCefepimCefazolinCefalexinCefadroxilCefaclorCarbapenemeBacillus:LincosamineAztreonamAzithromycinAntibiotika:Wirkweise/-spektrumAmpicillinAmoxicillinAminopenicillineAminoglykosideAmikacinAcylaminopenicillineActinomyces israelii:LincosamineActinomyces israelii:Lincosamine<03B2>-Lactam-Antibiotika

Tab. 13.11
Antibiotika-Gruppe Freiname (Beispiele) Handelsname (Beispiele) Wirkweise Wirkspektrum
Penicilline
Penicillin Penicillin G
Penicillin V
Propicillin
Penicillin G-Hoechst
Isocillin
Baycillin
bakterizid durch Hemmung der Zellwandsynthese grampositive Kokken, grampositive Stäbchen, Spirochäten; gramnegative Kokken
Aminopenicilline Ampicillin
Amoxicillin
Binotal
Amoxypen
wie Penicillin, plus Haemophilus infl., Salmonellen, Shigellen, E. coli, Listerien, Enterokokken
Acylaminopenicilline Mezlocillin
Piperacillin
Baypen
Pipril
wie Aminopenicilline, erweitert in den gramnegativen Bereich, z.B. Pseudomonas, Enterobakterien (Klebsiellen, Proteus, E. coli, Salmonellen)
Staphylokokken-Penicilline Flucloxacillin
Oxacillin
Dicloxacillin
Staphylex
Stapenor
Dichlor-Stapenor
wie Penicillin, jedoch penicillinasefest, für leichtere Infektionen durch penicillinasebildende Kokken geeignet
Cephalosporine
1. Generation Cephalosporine Cefazolin
Cefalexin
Cefadroxil
Elzogram
Ceporexin
Gruencef
bakterizid durch Hemmung der Zellwandsynthese Enterobakterien, Streptokokken, Staphylokokken; keine Wirkung auf Pseudomonaden und Enterokokken
2. Generation Cephalosporine Cefuroxim
Cefoxitin
Cefaclor
Zinacef
Mefoxitin
Panoral
wie 1. Generation, erweitert auf gramnegative Stäbchen (Haemophilus infl.), Cefoxitin auch auf gramneg. Anaerobier
3. Generation Cephalosporine Cefotaxim
Ceftriaxon
Cefixim
Ceftazidim
Loracarbef
Ceftibuten
Claforan
Rocephin
Suprax
Fortum
Lorafem
Keimax
gramnegative Kokken, Enterobakterien, Haemophilus, Salmonellen, Proteus, Klebsiellen; Wirkungslücke: Pseudomonas (Ausnahme: Ceftazidim und Cefsulodin), Anaerobier, Enterokokken, unzureichende Wirkung auf Staphylokokken
4. Generation Cephalosporine Cefepim
Cefpirom
Maxipime
n.i.H.
wie 3. Generation, zusätzlich Pseudomonaden und Staphylokokken
Weitere -Lactam-Antibiotika
Monobactame Aztreonam Azactam bakterizid durch Hemmung der Zellwandsynthese breites Spektrum im aeroben gramnegativen Bereich, Lücke im gesamten grampositiven Bereich
Carbapeneme Imipenem
Meropenem
Ertapenem
Zienam
Meronem
Invanz
sehr breites Spektrum im grampositiven wie gramnegativen Bereich
Sonstige Antibiotika
Glykopeptide Vancomycin
Teicoplanin
Vancomycin
Targocid
bakterizid durch Hemmung der Zellwandsynthese grampositive Kokken, Clostridien, Corynebakterien
Tetrazykline Doxycyclin
Minozyclin
Vibramycin
Klinomycin
bakteriostatisch durch Hemmung der ribosomalen Proteinsynthese intrazelluläre Erreger, Mykoplasmen, Strep. pyogenes, Pneumokokken, gramnegative Kokken, Vibrionen, Salmonellen, Shigellen, Brucellen, Actinomyceten
Makrolide und Ketolide Erythromycin
Roxithromycin
Clarithromycin
Azithromycin
Telithromycin
Erythrocin
Rulid
Klacid
Zithromax
Ketek
wie Penicillin; zusätzlich Haemophilus infl., Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen, Helicobacter
Aminoglykoside Gentamycin
Tobramycin
Amikacin
Streptomycin
Refobacin
Gernebcin
Biklin
Strepto-Fatol
Staphylokokken, Enterobakterien, Pseudomonas; Streptomycin auch gegen Tuberkelbakterien
Chloramphenicol Chloramphenicol Paraxin bakteriostatisch durch Hemmung der ribosomalen Proteinsynthese ähnlich wie Tetrazykline: Salmonellen, Chlamydien, Mykoplasmen, Leptospiren
Lincosamine Clindamycin Sobelin grampositive Kokken, Anaerobier (Bacillus, Corynebacterium, Actinomyces), Toxoplasma gondii
Oxazolidinone Linezolid Zyvoxid grampositive Kokken: Staph. aureus (auch Methicillin-resistente Formen), Enterococcus spp. (auch Vancomycin-resistente Formen), Strep. pneumoniae
Gyrasehemmer Ofloxacin
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Gatifloxacin
Moxifloxacin
Tarivid
Ciprobay
Tavanic
Bonoq
Avalox
bakterizid durch Hemmung der DNA-Synthese sehr breites Spektrum im gramnegativen und grampositiven Bereich
Sonstige Antibiotika
Nitroimidazole Metronidazol
Tinidazol
Clont
Simplotan
bakterizid durch Induktion von DNA-Strangbrüchen Anaerobier, Protozoen (Trichomonaden, Lamblien, Amöben)
Sulfonamide in Kombination mit Diaminopyrimidinen Sulfamethoxazol plus Trimethoprim (Cotrimoxazol) Eusaprim bakteriostatisch durch Hemmung der Tetrahydrofolsäure-Synthese grampositive und gramnegative Kokken, gramneg. Stäbchen

Wirksamkeit gegenüber Staphylokokken kann auch durch die Kombination eines Penicillins (etwa Ampicillin, Amoxicillin, Piperacillin) mit einem Hemmstoff der -Lactamase erreicht werden. Beispiele: Amoxicillin + Clavulansäure oder Ampicillin + Sulbactam.

Telithromycin ist der erste Vertreter der Gruppe der Ketolide; Letztere bauen auf das Ringsystem der Makrolide auf, besitzen jedoch spezifische Veränderungen in Position 3. Telithromycin hat ein engeres Wirkspektrum als Azithromycin, wirkt aber noch auf makrolidresistente Keime, insbesondere S. pneumoniae.

Sulfonamide werden aufgrund erheblicher Resistenzentwicklungen nicht mehr allein eingesetzt. Das Diaminopyrimidin Trimethoprim dagegen wird teilweise auch als Monosubstanz bei Harnwegsinfekten angewandt.

n.i.H. in Deutschland nicht im Handel.

AntimykotikaVoriconazolTriazoleTerbinafinSprosspilze:NystatinPro-Antimetaboliten:AntimykotikaPolyeneNystatinNaftifinMiconazolMicafunginKetoconazolItraconazolImidazoleHistoplasmose:Amphotericin BGriseofulvinFlucytosinFluconazolFluconazol:Candida-Stämme, resistenteEchinocandineCryptococcus neoformans:FluconazolCryptococcus neoformans:Amphotericin BClotrimazolCiclopiroxCaspofunginCandida-Stämme:Fluconazol-resistenteCandida albicans:NystatinCandida albicans:Amphotericin BCandida albicans:ClotrimazolAspergillus:ItraconazolAspergillus:Amphotericin BAspergillus:VoriconazolAntimykotika:TriazoleAntimykotika:ImidazoleAntimykotika:EchinocandineAntimykotika:Aplikation, Indikationen/Kontraindikationen und NebenwirkungenAntimykotika:Alkaloid-ÄhnlicheAntimykotika:Pro-AntimetabolitenAnidulafunginAmphotericin BAlkaloid-Ähnliche:Antimykotika

Tab. 13.12
Wirkstoffgruppe Substanzen Indikationen NebenwirkungenKontraindikationen Applikation
Polyene: bilden durch Anlagerung an Ergosterin eine hydrophile Pore in der Pilzmembran
Amphotericin B Candida albicans, Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasmen nephrotoxisch! GIT-Störungen, Fieber, Schüttelfrost, BB-Veränderungen, seltener hepatotoxisch, bei intrathekaler Gabe neurotoxisch lokal, oral (wird kaum resorbiert), zur systemischen Therapie deshalb i.v., schlecht liquorgängig, evtl. intrathekale Gabe
Nystatin Sprosspilze wie Candida albicans allergische Reaktionen, GIT-Störungen lokal, oral bei intestinaler Mykose
Imidazol-Antimykotika: hemmen die Ergosterin-Synthese (essenzieller Bestandteil der Pilzmembran). Da die Wirkung über eine Hemmung des Cytochrom-P450-Systems vermittelt wird, sind Wechselwirkungen und individuell unterschiedliche Serumspiegel häufig.
Clotrimazol Dermatophyten, Schimmel- und dimorphe Pilze, Candida NW sehr selten lokal
Miconazol wie Clotrimazol GIT-Störungen, Juckreiz, Fieber, bei i.v. Gabe kardiale NW! lokal, oral oder i.v. bei systemischer Mykose
Ketoconazol Candida, Dermatophyten, Histoplasmen Hepatitis, Gynäkomastie, Impotenz, Übelkeit, Hautausschläge und Juckreiz lokal, oral, Resorption nur bei saurem Magen-pH
Triazol-Antimykotika: aus den Imidazol-Antimykotika entwickelte, auch oral verwendbare Antimykotika. Wirkmechanismus siehe Imidazol-Antimykotika
Fluconazol Candida, Dermatophyten, Cryptococcus GIT-Störungen, Hautausschläge, hepatotoxisch, Neuropathien oral, bei systemischer Mykose i.v.
Itraconazol wie Fluconazol, zusätzlich wirksam gegen invasive Pilze wie Aspergillus GIT-Störungen, Hepatitis (reversibel) oral, i.v.
Voriconazol wie Fluconazol, zusätzlich Fluconazol-resistente Candida-Stämme, Aspergillus GIT-Störungen, Hautausschläge, hepatotoxisch, Farbvisusveränderungen oral, i.v.
Pro-Antimetaboliten: Flucytosin wird nur in Pilzzellen zu Fluorouracil verstoffwechselt, das in das Genom der Pilzzelle eingebaut wird und dort die Funktion der DNA stört.
Flucytosin generalisierte Candidosen und Kryptokokkosen sowie Aspergillosen schwere Panzytopenien, Allergien, Hepatotoxizität, GIT-Störungen oral, i.v., oft in Kombination mit Amphotericin B
Alkaloid-Ähnliche: Mitosehemmung durch Anlagerung an die Spindelproteine der Pilzzelle
Griseofulvin Fadenpilze, Dermatophyten hepatotoxisch, Störung der Hämatopoese, GIT- und neurologische Störungen oral
Sonstige Antimykotika
Terbinafin schwerer Fadenpilzbefall von Haut und Schleimhäuten Geschmacksstörungen, Hautreaktionen oral
Naftifin Pilzerkrankungen der Haut Hautreaktionen lokal
Ciclopirox Breitspektrumantimykotikum bei Befall der Haut Hautreaktionen lokal
Echinocandine: Hemmung der Zellwandsynthese
Caspofungin invasive Aspergillose Fieber, Übelkeit, Flush i.v.
Anidulafungin Invasive Candidose Fieber, Übelkeit, Flush i.v.
Micafungin Invasive Candidose Übelkeit, Ausschlag i.v.

wegen seiner erheblichen Nebenwirkungen im Klinikjargon auch als Ampho terrible bezeichnet. Inzwischen liegt eine besser verträgliche, jedoch teurere liposomale Darreichungsform zur i.v. Gabe vor.

Pharmakologische Therapie ausgewählter WurminfektionenZestoden:AnthelminthikaWurmerkrankungen:TherapieTrichinellose:AnthelminthikaTrematoden:AnthelminthikaTaenia solium:AnthelminthikaTaenia saginata:AnthelminthikaStrongyloidosis:AnthelminthikaSchweinebandwurm:AnthelminthikaSchistosomiasis:AnthelminthikaParagonimus:AnthelminthikaOxyuren:AnthelminthikaOxyuren:AnthelminthikaNematoden:AnthelminthikaLungenegel:AnthelminthikaLeberegel:AnthelminthikaHymenolepsis:AnthelminthikaFilariose:AnthelminthikaFasziolose:AnthelminthikaDiphyllobothrium latum:AnthelminthikaAscariden:AnthelminthikaAnthelminthika:WurmerkrankungenAnthelminthika:AscaridenAncylostoma duodenale:AnthelminthikaEchinococcus:granulosusEchinococcus:multilocularisZystizerkose:Anthelminthika

Tab. 13.13
Parasit Intestinale und/oder Gewebeinfektion Anthelminthikum der Wahl Alternative
Nematoden
Ascariden vorwiegend intestinaler Befall, trachealer Wanderweg der Larven Mebendazol,Albendazol Pyrantel
Oxyuren intestinale Infektion Mebendazol Pyrantel
Ancylostomen perkutane Larveninvasion, intestinaler Befall Mebendazol Pyrantel
Strongyloidosis perkutane Larveninvasion Tiabendazol Mebendazol, Albendazol
Filariosen lymphatische, kutane, Bindegewebsinfektion, Konjunktiven- und Augenbefall Diethyl-Carbamazin
Trichinellose ZNS- und Muskelbefall Mebendazol
Zestoden
Taenia solium, Taenia saginata, Diphyllobothrium latum, Hymenolepsis Darmbefall Praziquantel Niclosamid
Echinococcus granulosus Leberbefall Operation Mebendazol-Dauertherapie
Echinococcus multilocularis Lungenbefall Albendazol-Dauertherapie Mebendazol-Dauertherapie
Zystizerkose (Schweinebandwurm) Mensch als Zwischenwirt Praziquantel Flubendazol
Trematoden
Schistosomiasis Haut-, Leber-, Lungen-, ZNS-, Urogenital- und Darmwandbefall Praziquantel Metrifonat, Oxamniquin
Fasziolose (Leberegel) Gallenwege, Leberparenchym Albendazol Praziquantel
Paragonimus (Lungenegel) Lungenparenchym Praziquantel

Gegen Protozoen gerichtete MedikamenteTrichomonas vaginalis:TherapieToxoplasma gondii:TherapieTinidazolPyrimethaminPrimaquinPneumocystis-jirovecii-(früher carinii)-Pneumonie:TherapiePneumocystis-jirovecii-(früher carinii)-Pneumonie:AtovaquonPlasmodium falciparum:TherapiePlasmodien:Chloroquin-resistentePentamidinNitroimidazolNimorazolMetronidazolMefloquinMalaria-Erreger:TherapieHalofantrinGiardia lamblia:TherapieEntamoeba histolytica:TherapieChloroquin-resistente PlasmodienChloroquinChininAtovaquonMalaria:tropica

Tab. 13.14
Substanz Wirkspektrum Wirkmechanismus NW Anwendung zu Prophylaxe und Therapie
Nitroimidazol-Antibiotika: Metronidazol, Tinidazol, Nimorazol Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica (Magna-Form), Toxoplasma gondii Hemmung der Nukleinsäuresynthese Stomatitis, Glossitis, Metallgeschmack, Neurotoxizität, im Tierversuch mutagen und karzinogen orale oder i.v. Gabe zur Therapie, keine Prophylaxe
Pentamidin Trypanosomen, Leishmanien, Pneumocystis jirovecii (carinii) vielfache Wirkung inkl. Hemmung der Nukleinsäure- und Proteinsynthese Anaphylaxie, Blutzuckerentgleisungen, Pankreatitis, Blutbildungsstörungen, Bronchospasmus Inhalation oder i.v. Therapie, auch Prophylaxe von Pneumocystis-Pneumonien
Chloroquin blutschizontozid auf alle Malaria-Erreger, jedoch zunehmende Resistenzen bei Plasmodium falciparum umstritten; hemmt die Utilisierung des aufgenommenen Hämoglobins GIT- und neurotoxische Reaktionen, Korneatrübung, Retinopathie, Neuro-/Myopathie. oral, in schweren Fällen auch i.m. zur Prophylaxe und Therapie aller Malaria-Formen, wenn keine Resistenzen vorliegen
Chinin blutschizontozid auf alle Plasmodien, Anwendung bei Chloroquin-resistenten Plasmodien vielfache Wirkungen; beeinträchtigt die Plasmodien-DNA Neurotoxizität, Kopfschmerz, Schwindel, Seh- und Hörstörungen, Erregungs- und Verwirrtheitszustände, kardiale, GIT- und hämatologische NW oral, in Notfällen i.v., nur zur Therapie
Halofantrin multiresistente Malaria tropica, blutschizontozid auf alle Malaria-Erreger Hemmung der Hämpolymerase GIT-, zentralnervöse und dermatologische NW oral, zur Therapie der akuten, multiresistenten Malaria tropica
Mefloquin blutschizontozid auf alle Plasmodien wie Chloroquin Psychosyndrome, neurologische, GIT- und dermatologische NW oral, eigentlich Reservepräparat, Prophylaxe und Therapie aller Chloroquin-resistenten Malaria-Formen
Primaquin Gewebeschizonten und Gametozyten aller Malaria-Erreger; hypnozoitozid, nicht wirksam auf Blutschizonten wie Chinin Met-Hb-Bildung, Hämolyse bei G-6-PD-Mangel! GIT-Störungen orale Anwendung, Kombination mit Chloroquin zur vollständigen Sanierung einer Malaria tertiana
Pyrimethamin gewebe- und blutschizontozid auf alle Plasmodien-Arten sowie Toxoplasmen hemmt die Dihydrofolat-Reduktase des Erregers GIT-NW, Überempfindlichkeitsreaktionen (auf den Sulfonamid-Anteil im Kombinationspräparat): Lyell- und Stevens-Johnson-Syndrom, Agranulozytose, Thrombopenie, neurotoxisch Therapie der multiresistenten Malaria tropica.Wegen der Gefahr zwar sehr seltener, dann aber schwerer NW ist die (wirkungsstärkere) Kombination mit Sulfadoxin (Fansidar) nicht mehr im Handel.
Atovaquon blutschizontozid auf alle Plasmodien-Arten, wirksam auch gegen andere Protozoen wie Pneumocystis jirovecii (carinii) hemmt die Nukleinsäuresynthese gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen orale Anwendung zur Therapie der Malaria tropica, insbesondere in Gegenden mit Chloroquin-Resistenz; meist in Kombination mit Proguanil, welches die Wirkung verstärkt

Ansatzpunkte verschiedener VirostatikaZanamivirValaciclovirRimantidinRibavirinOseltamivirNeuraminidase-InhibitorenInterferon-<03B1>-2bInterferon-<03B1>-2aInterferoneGanciclovirFoscarnetEnfuvirtidCidofovirAmantadinAdefovirAciclovir

Tab. 13.15
Substanz (Auswahl) Wirkmechanismus Spektrum Nebenwirkungen (Auswahl), Anmerkungen
Nukleosid-Analoga1, Nukleotid-Analoga2
Aciclovir1 hemmen die virale DNA-Polymerase Herpesviren Anstieg von Kreatinin und Harnstoff
Valaciclovir1 Herpes zoster wie Aciclovir
Ganciclovir1 CMV-Retinitis,CMV-Reaktivierung Hämatotoxizität
Cidofovir2 Zytomegalie (CMV) Nephrotoxizität
Ribavirin1 hemmt die Bildung von viralem Guanosin-Monophosphat (GMP) RSV, Hepatitis C grippeähnliche Symptome
Adefovir2 Hepatitis B
Interferone
Interferon- -2a hemmen die Proteinsynthese Hepatitis B + C grippeähnliche Symptome, Abfall der Leuko- und Thrombozyten
Interferon- -2b Hepatitis B + C
Neuraminidase-Inhibitoren
Zanamivir hemmen der Virusfreisetzung durch Hemmung der Neuraminidase Influenza A + B grippeähnliche Symptome
Oseltamivir Übelkeit und Erbrechen (selten)
Andere
Amantadin und Rimantidin verhindern das Eindringen von Influenza-A-Viren in die Wirtszelle Influenza A Mundtrockenheit, Kopfweh, Blutdruckabfall; Resistenzen sind häufig.
Enfuvirtid behindert die Fusion von Virushülle und T-Zell-Membran HIV Immunsuppression, Schlaflosigkeit
Foscarnet hemmt die virale DNA-Polymerase Herpesviren, CMV Erbrechen, Durchfall, Schädigung von Nieren, Nerven, Leber

Viele Virostatika sind in der Schwangerschaft kontraindiziert.

RSV Respiratory Syncytial Virus, u.a. Erreger der Bronchiolitis des Säuglings

Ursachen von FieberTumorfieberResorptionsfieberMünchhausen-Syndrom:FieberKollagenosen:FieberGewebeverletzung:FieberFieber:UrsachenFieber:Münchhausen-SyndromFieber:medikamentös induziertesFieber:GewebeverletzungFieber:ExsikkoseFieber:TumorerkrankungenFieber:infektionsbedingtesExsikkose:FieberDurstfieberDrug FeverAutoimmunerkrankungen:Fieber

Tab. 13.16
Fiebertyp Ursache
Infektionsbedingtes Fieber durch Bakterien, Viren, Parasiten oder Pilze
Kollagenosen, Autoimmunerkrankungen z.B. bei Lupus erythematodes, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Morbus Still
Andere Immunreaktionen Serumkrankheit (4.5), Transfusionsreaktionen
Tumorfieber bei okkulten und manifesten Tumorerkrankungen
Drug Fever durch Medikamente, z.B. Penizilline, Cephalosporine, Sulfonamide; häufig überstrapazierte Ausschlussdiagnose
Exsikkose (Durstfieber) wahrscheinlich durch Anreicherung endogener Pyrogene sowie unzureichender Wärmeabgabe bei Zentralisation des Kreislaufs bedingt
Gewebeverletzung (Resorptionsfieber) posttraumatisch, nach Darmnekrose oder Lungenembolie, selten bei großen Hämatomen
Münchhausen-Syndrom Vortäuschen von fieberhaften Erkrankungen, um einen sekundären Krankheitsgewinn zu erzielen (z.B. Erwärmen des Thermometers im Wasserbad, aber auch Selbstinokulation mit Pyrogenen, also Induktion von echtem Fieber)

Hautausschläge bei Infektionskrankheiten (Beispiele)Streptococcus viridans:Petechirn/PurpuraStreptococcus pyogenes:ErythrodermieStaphylococcus aureus:ErythrodermieScharlach:ErythrodermieRickettsien:Petechirn/PurpuraNeisseria meningitidis:Petechirn/PurpuraNeisseria gonorrhoeae:Petechirn/PurpuraInfektionskrankheiten:HautausschlägeHautausschläge:InfektionskrankheitenErythrodermie:Streptococcus pyogenesECHO-Viren:Petechirn/Purpura

Tab. 13.17
Makulopapulös Vesikulär Petechien oder Purpura Erythrodermie (diffus) Schleimhaut
  • Enteroviren

  • EBV, CMV, HIV

  • Masern, Röteln

  • Hepatitis B

  • Parvovirus B19 (Ringelröteln)

  • humanes Herpesvirus 6 (Dreitagefieber Roseola infantum)

  • Treponema pallidum

  • Salmonella typhi

  • Varicella-Zoster-Virus

  • Herpes-simplex-Virus

  • Coxsackie A

  • Staphylococcus aureus (Impetigo, diese ist nur im Frühstadium und bei Säuglingen vesikulär)

  • N. gonorrhoeae

  • N. meningitidis

  • Rickettsien

  • ECHO-Viren

  • Streptococcus viridans

Streptococcus pyogenes
  • Scharlach

  • streptokokkenbedingtes Toxischer-Schock-Syndrom

    Staphylococcus aureus (klassisches Toxischer-Schock-Syndrom)

  • Coxsackie A (Bläschen)

  • Rubella, EBV, GAS (Petechien)

  • Masern (Koplik-Flecken)

  • HSV, Anaerobier, T. pallidum, Histoplasmose (Ulzerationen)

Diagnosekriterien für Sepsis, schwere Sepsis und septischen Schock (nach den ACCP/SCCM-Konsensus-Konferenz-Kriterien)Thrombozytopenie:MultiorganversagenTachypnoe:SIRSTachykardie:SIRSSIRS:TachypnoeSIRS:TachykardieSIRS:LeukozytoseSIRS:Fiebersevere inflammatory host response:SepsisSepsis:severe inflammatory host responseSepsis:KriterienNiereninsuffizienz:MultiorganversagenLeukozytose:SIRSFieber:SIRSEnzephalopathie:MultiorganversagenHypoxämie:arterielleSepsis:schwereSchock:septischerSchock:septischer

Tab. 13.18
I Nachweis der Infektion
Diagnose einer Infektion über den mikrobiologischen Nachweis oder durch klinische Kriterien
II Severe inflammatory host response (entspricht SIRS) (mind. 2 Kriterien)
  • Fieber ( 38 C) oder Hypothermie ( 36 C), bestätigt durch eine rektale oder intravasale oder -vesikale Messung

  • Tachykardie: Herzfrequenz 90/min

  • Tachypnoe (Frequenz 20/min) oder Hyperventilation (paCO2 4,3 kPa bzw. 33 mmHg)

  • Leukozytose ( 12.000/mm3) oder Leukopenie ( 4.000/mm3) oder 10% unreife Neutrophile im Differenzialblutbild

III Akute Organdysfunktion (mind. 1 Kriterium)
  • Akute Enzephalopathie: eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Unruhe, Delirium

  • Relative oder absolute Thrombozytopenie: Abfall der Thrombozyten um mehr als 30% innerhalb von 24 Stunden oder Thrombozytenzahl 100.000/mm3. Eine Thrombozytopenie durch akute Blutung oder immunologische Ursachen muss ausgeschlossen sein.

  • Arterielle Hypoxämie: paO2 10 kPa ( 75 mmHg) unter Raumluft oder ein paO2/FiO2-Verhältnis von 33 kPa ( 250 mmHg) unter Sauerstoffapplikation. Eine manifeste Herz- oder Lungenerkrankung muss als Ursache der Hypoxämie ausgeschlossen sein.

  • Renale Dysfunktion: Eine Diurese von 0,5ml/kg/h für wenigstens 2 Stunden trotz ausreichender Volumensubstitution und/oder ein Anstieg des Serumkreatinins > 2fach oberhalb des lokal üblichen Referenzbereichs.

  • Metabolische Azidose: Base Excess 5mmol/l oder eine Laktat-Konzentration > 1,5fach oberhalb des lokal üblichen Referenzbereichs.

Sepsis: Kriterien I und II
Schwere Sepsis: Kriterien I, II und III
Septischer Schock: Kriterien I und II sowie für wenigstens 1 Stunde ein systolischer arterieller Blutdruck 90 mmHg bzw. ein mittlerer arterieller Blutdruck 65 mmHg oder notwendiger Vasopressoreinsatz, um den systolischen arteriellen Blutdruck 90 mmHg oder den arteriellen Mitteldruck 65 mmHg zu halten. Die Hypotonie besteht trotz adäquater Volumengabe und ist nicht durch andere Ursachen zu erklären.

AWMF-Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) – Stand 1. Februar 2010.

Typische Liquorbefunde bei MeningitisMeningitis:LiquorbefundeLiquorbefunde:Meningitis

Tab. 13.19
Normal Aseptische Meningitis (viral) Bakterielle Meningitis Mykobakterien und Pilze
Aussehen klar klar bis trübe trübe bis eitrig trübe, viskös
Granulozyten keine keine 200–3.000/mm3 0–200/mm3
Mononukleäre Zellen < 5/mm3 10–100(–1.000)/mm3 < 50/mm3 100–300/mm3
Proteingehalt 20–40mg/dl leicht erhöht(40–80mg/dl) stark erhöht(50–200mg/dl) sehr stark erhöht(50–300mg/dl)
Glukose-Gehalt > 50% des BZ > 50% des BZ < 50% des BZ oder < 45mg/dl (2,5mmol/dl) < 1/3 des BZ
Öffnungsdruck 70–180 mmH2O normal bis leicht erhöht stark erhöht mäßig bis stark erhöht

Granulozyten können jedoch in der Anfangsphase vorherrschen.

Ein niedriger Liquorzucker tritt ansonsten praktisch nur bei der Subarachnoidalblutung auf.

Unterschiedliche Verläufe von DarminfektionenYersinia enterocolitica:DarminfektionenVibrio cholerae:DarminfektionenShigellen:DarminfektionenSalmonellen:DarminfektionenSalmonella typhi:DarminfektionenDarminfektionen:klinischer VerlaufCampylobacter jejuni:DarminfektionenAmöben:DarminfektionenEscherichia coli:enteroinvasive (EIEC)Escherichia coli:enterotoxische (ETEC)

Tab. 13.20
Entzündlich Sekretorisch Invasiv
Klinik Dysenterie mit kolikartigen Schmerzen, im Stuhl Beimischung von Schleim, Eiter, Blut sekretorische Entgleisung mit wässrigen Durchfällen Allgemeinsymptome wie Fieber, Immunreaktionen (z.B. reaktive Arthritis)
Pathomechanismus zytotoxische Enterotoxine oder direkte Epithelzerstörung sekretionssteigernde Enterotoxine Durchwanderung der Mukosa und Bakteriämie
Lokalisation Kolon Jejunum Ileum
Erreger (Beispiele) Shigellen, einige Salmonellenarten, Campylobacter jejuni, Amöben, enteroinvasive E. coli (EIEC) Vibrio cholerae, enterotoxische E. coli (ETEC) Salmonella typhi, Yersinia enterocolitica

An der Übertragung von Anthropozoonosen beteiligte EktoparasitenZooanthroponosen:Übertragung, EktoparasitenAnthropozoonosen:Übertragung, Ektoparasiten

Tab. 13.21
Insekten-Vektor Erkrankung
Zecken Lyme-Borreliose, Frühsommer-Meningoenzephalitis, Tularämie, Q-Fieber, Rückfallfieber, Babesiose, Virusenzephalitis (Arboviren)
Mücken Malaria, Dengue-Fieber, Filariosen, Virusenzephalitis (Arboviren)
Milben Milbenfleckfieber, Rickettsienpocken
Läuse murines Fleckfieber, epidemisches Fleckfieber
Flöhe Pest, murines Fleckfieber
Fliegen Tularämie, Onchozerkose, Trypanosomiasis, Leishmaniose

Tierreservoire für wichtige menschenpathogene ErregerYersinia pestis:ÜbertragungYersinia pestis:ÜbertragungYersinia pestis:ÜbertragungYersinia pestis:ÜbertragungVibrio cholerae:ÜbertragungToxoplasmose:ÜbertragungToxocara cati:ÜbertragungToxocara canis:ÜbertragungStaphylococcus aureus:ÜbertragungSalmonellen:ÜbertragungSalmonellen:ÜbertragungSalmonellen:ÜbertragungSalmonellen:ÜbertragungSalmonellen:ÜbertragungSalmonellen:ÜbertragungSalmonellen:ÜbertragungRhodococcus equi:ÜbertragungRabies-Virus:ÜbertragungRabies-Virus:ÜbertragungRabies-Virus:ÜbertragungRabies-Virus:ÜbertragungPasteurella:ÜbertragungrPasteurella:ÜbertragungLeptospiren:ÜbertragungLeptospiren:ÜbertragungLeptospiren:ÜbertragungLeptospiren:ÜbertragungLeptospiren:ÜbertragungKryptosporidien:ÜbertragungKryptosporidien:ÜbertragungHistoplasma capsulatum:ÜbertragungHistoplasma capsulatum:ÜbertragungHanta-Virus:ÜbertragungFrancisella tularensis:ÜbertragungFrancisella tularensis:ÜbertragungFrancisella tularensis:ÜbertragungFrancisella tularensis:ÜbertragungErysipelothrix rhusiopathiae:ÜbertragungErreger:menschenpathogene, TierreservoireEchinococcus:ÜbertragungEchinococcus:ÜbertragungCryptococcus neoformans:ÜbertragungCoxiella burnetii:ÜbertragungCoxiella burnetii:ÜbertragungChlamydia psittaci:ÜbertragungChlamydia psittaci:ÜbertragungCapnocytophaga canimorsus:ÜbertragungCampylobacter:ÜbertragungCampylobacter:ÜbertragungBrucellen:ÜbertragungBrucellen:ÜbertragungBrucellen:ÜbertragungBrucellen:ÜbertragungBrucellen:ÜbertragungBorrelienBorrelien:ÜbertragungBorrelien:ÜbertragungBordetella pertussis:ÜbertragungBartonella henselae:ÜbertragungBartonella henselae:Übertragung

Tab. 13.22
Tierart Erreger in Abhängigkeit vom Übertragungsweg:
Bisse oder Kratzer Vektoren/Parasiten Sekrete
Haustiere
Hunde Staph. aureus, Pasteurella, Capnocytophaga canimorsus, Brucellen, Rabies-Viren Francisella tularensis, Borrelia spp. Leptospiren, Salmonellen, Campylobacter, Toxocara canis, Echinococcus
Katzen Pasteurella, Bartonella henselae, Francisella tularensis, Rabies-Viren, Yersinia pestis Borrelia spp., Francisella tularensis, Yersinia pestis, Bartonella henselae Toxoplasmen, Salmonellen, Campylobacter, Coxiella burnetii, Toxocara cati
Vögel Erysipelothrix Chlamydia psittaci, Salmonellen, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum
Reptilien Salmonellen
Nutztiere
Kühe Rabies-Virus Brucellen, Leptospiren, Kryptosporidien, Salmonellen
Schafe, Ziegen Brucellen, Coxiella burnetii, Echinococcus, Salmonellen
Pferde Rabies-Virus Enzephalitisviren Rhodococcus equi, Brucellen, Leptospiren, Salmonellen
Schweine Brucellen, Leptospiren, Kryptosporidien, Salmonellen
Geflügel Enzephalitisviren Chlamydia psittaci, Salmonellen
Wildtiere
Hasen Francisella tularensis, Yersinia pestis Francisella tularensis, Yersinia pestis
Hirsche und Rehe Borrelia spp., Francisella tularensis Bordetella pertussis
Füchse Rabies-Virus Vibrio cholerae
Mäuse Hanta-Virus Borrelia spp., Salmonella typhi, Yersinia pestis Leptospiren, Hanta-Virus
Fledermäuse Rabies-Virus Histoplasma capsulatum

Übersicht über die weltweit häufigsten, durch Rickettsien bedingten ErkrankungenZeckenstichfieberTsutsugamushi-FieberSüdafrikanisches ZeckenstichfieberSommergrippe:EhrlichioseR. rickettsiiRocky Mountain spotted fever (RMSF)RMSF (Rocky Mountain spotted fever)RMSF (Rocky Mountain spotted fever)-ÄhnlicheRickettsien-PockenRickettsia typhiRickettsia tsutsugamushiRickettsia sibiricaRickettsia rickettsii\"\iRickettsia prowazekiiRickettsia conoriiRickettsia canadaRickettsia australisRickettsia akariQueensland-ZeckenstichfieberQ-FieberNordasiatisches Zeckenstichfiebermurines FleckfieberMilbenfleckfieberKenia-ZeckenstichfieberIndisches ZeckenstickfieberFleckfieber:murines, endemischesFleckfieber:epidemischesepidemisches FleckfieberEhrlichioseEhrlichia chaffeensisCoxiella burnetiiBuschfieberBoutonneuse-Fieber

Tab. 13.23
Krankheit Rickettsien-Spezies Bevorzugte geographische Verbreitung Übertragung Natürliches Reservoir
Epidemisches Fleckfieber R. prowazekii Südafrika, Afrika, Asien, Nordamerika Kleiderläuse Menschen, Flughörnchen
Murines Fleckfieber (endemisches F.) R. typhi weltweites Vorkommen, v.a. wärmere Länder Rattenflöhe Ratten
Tsutsugamushi-Fieber (Milbenfleckfieber, Buschfieber) R. tsutsugamushi Südostasien, Japan, Australien Milben Nagetiere
Rocky Mountain spotted fever (RMSF) R. rickettsii westliche Hemisphäre, USA (v.a. mittlere Atlantikküste) Zecken Nagetiere, Hunde
Boutonneuse-Fieber, Kenia-/Südafrikanisches/indisches Zeckenstichfieber R. conorii Afrika, Indien, Mittelmeerraum sowie Schwarzmeerküste Zecken Nagetiere, Hunde
Queensland-Zeckenstichfieber R. australis Australien Zecken Nagetiere, Beuteltiere
Nordasiatisches Zeckenstichfieber R. sibirica Sibirien, Mongolei Zecken Nagetiere
Rickettsien-Pocken R. akari USA, Korea, Staaten der früheren UdSSR Milben Ratten, Mäuse
RMSF (Rocky Mountain spotted fever)-Ähnliche R. canada Nordamerika Zecken Nagetiere
Ehrlichiose (meist milder Verlauf als Sommergrippe, teilweise jedoch mit Myokarditis oder Meningitis) Ehrlichia chaffeensis Südosten Nordamerikas Zecken Hunde
Q-Fieber (Text) Coxiella burnetii weltweites Vorkommen keine Rinder, Schafe, Ziegen

menschliche Infektionen durch Staubinhalation

Befunde bei STDZervizitis:ErregerVaginosis:ErregerVaginitis:ErregerUrethritis:ErregerUreaplasma urealyticum:UrethritisTrichomonas vaginalis:ZervizitisTrichomonas vaginalis:VaginitisTrichomonas vaginalis:UrethritisTreponema pallidum:Proktitis/ProktokolitisTreponema pallidum:GenitalwarzenShigellen:Proktitis/ProktokolitisSalmonellen:Proktitis/ProktokolitisProktokolitis:ErregerProktitis:ErregerNeonatainfektionen:ErregerNeisseria gonorrhoeae:ZervizitisNeisseria gonorrhoeae:UrethritisNeisseria gonorrhoeae:Proktitis/ProktokolitisNeisseria gonorrhoeae:InfertilitätNeisseria gonorrhoeae:fetale/neonatale InfektionenNeisseria gonorrhoeae:Beckenerkrankungen, entzündlicheMykoplasmen:UrethritisMycoplasma hominis:InfertilitätMycoplasma hominis:Beckenerkrankungen, entzündlicheMobiluncus spp.:VaginitisInfertilität:ErregerinduzierteHSV-Infektion:ZervizitisHSV-Infektion:UrethritisHSV-Infektion:Proktitis/ProktokolitisHSV-Infektion:neonataleHSV-Infektion:fetaleHPV-Infektion:GenitalwarzenHIV-Infektion:fetale/neonatale InfektionenGenitalwarzen:ErregerGenitalgeschwüre:ErregerGardnerella vaginalis:Vaginitisfetale Infektionen:ErregerEntamoeba histolytica:Proktitis/ProktokolitisChlamydia trachomatis:ZervizitisChlamydia trachomatis:UrethritisChlamydia trachomatis:Proktitis/ProktokolitisChlamydia trachomatis:InfertilitätChlamydia trachomatis:fetale/neonatale InfektionenChlamydia trachomatis:Beckenerkrankungen, entzündlicheCandida albicans:VaginitisCampylobacter:Proktitis/ProktokolitisBeckenerkrankungen:entzündliche, ErregerBacteroides spp.:VaginitisAnaerobier:VaginitisZytomegalie-Virus (CMV):fetale/neonatale Infektionen

Tab. 13.24
Syndrom Erreger
Urethritis Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma spp., HSV
Zervizitis Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HSV, Trichomonas vaginalis
Vaginitis (oder Vaginosis Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Anaerobier (v.a. Bacteroides)
Genitalwarzen HPV, Treponema pallidum
Genitalgeschwüre Treponema pallidum, HSV, Haemophilus ducreyi (Ulcus molle), Calymmatobacterium granulomatis (Granuloma inguinale), C. trachomatis (Lymphogranuloma venereum)
Proktitis und Proktokolitis Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, HSV, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Entamoeba histolytica
Entzündliche Beckenerkrankungen und Infertilität Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis
Fetale und neonatale Infektionen Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HSV, Treponema pallidum, HIV, Zytomegalie-Virus

Leitsymptom ist urethraler Ausfluss.

Leitsymptom ist vaginaler Ausfluss.

Natürlicher Verlauf der unbehandelten SyphilisNeuroluesLues:Ulcus durumLues:GummenLues:ExanthemLues:Condyloma latakardiovaskuläre SyphilisGummen:LuesExanthem:LuesCondyloma lata:LuesUlcus:durum

nach: Stobo JD: The Principles and Practise of Medicine, 23rd ed.; Appleton & Lange, 1996

Tab. 13.25
Stadium Typische Symptome/Befunde Dauer des Krankheitsverlaufs Dauer der Symptome Serologie (in %)
VDRL FTA-ABS
Primär Ulcus durum 21 Tage (10–90) 2–12 Wochen 72 91
Sekundär Exanthem, Condyloma lata, fleckige Veränderungen der Schleimhäute, Lymphadenopathie, Alopezie 6 Wochen bis 6 Monate 1–3 Monate 100 100
Latenzstadium Rezidive des Sekundärstadiums oder asymptomatisch < 1 Jahr so lange, bis die tertiäre Syphilis auftritt 73 97
Tertiär Neurosyphilis, kardiovaskuläre Syphilis, Gummen 1 Jahr bis zum Tod bis zum Tode 77 99

Revidierte europäische CDC-Klassifikation der HIV-Infektion (s.a. Tab. 13.27)

Tab. 13.26
CD4+-T-Zellen Klinik A Klinik B Klinik C
1: 500/ l A1 B1 C1 (AIDS)
2: 200–499/ l A2 B2 C2 (AIDS)
3: < 200/ l A3 B3 C3 (AIDS)

Klinische Einteilung der HIV-Infektion (CDC-Klassifikation)Zervixkarzinom:AIDSzervikale Dysplasie:HIV-InfektionWasting-Syndrom:AIDSTuberkulose:AIDSToxoplasmose:AIDSSicca-Syndrome:HIV-InfektionSalmonellen-Septikämie:AIDSPneumocystis-jirovecii-(früher carinii)-Pneumonie:AIDSMycobacterium kansasii:AIDSMycobacterium-avium-Komplex:AIDSLymphom, malignes:AIDSLymphadenopathie:HIV-InfektionListeriose:HIV-InfektionLeukoplakie, orale:HIV-InfektionKryptosporidien:AIDSKryptokokken-Infektion:AIDSKaposi-Sarkom:AIDSIsospora belli:AIDSHIV-Infektion:zervikale DysplasieHIV-Infektion:symptomatischeHIV-Infektion:Sicca-SyndromeHIV-Infektion:Sicca-SyndromeHIV-Infektion:Purpura, idiopathische, trombozytopenischeHIV-Infektion:LymphadenopathieHIV-Infektion:ListerioseHIV-Infektion:Leukoplakie, oraleHIV-Infektion:klinische EinteilungHIV-Infektion:CandidiasisHIV-Infektion:asymptomatischeHIV-Infektion:Angiomatose, bazilläreHIV-Infektion:Herpes zosterHIV-Demenz:AIDSHistoplasmose:AIDSHerpes zoster:HIV-InfektionHerpes simplex:Schleimhautulzera, AIDSCMV-Retinitis:AIDSCandidiasis/Candidose:HIV-InfektionCandidiasis/Candidose:AIDSBurkitt-Lymphom:AIDSAngiomatose, bazilläre:HIV-InfektionAIDS-definierende ErkrankungenAIDS:ZervixkarzinomAIDS:Wasting-SyndromAIDS:TuberkuloseAIDS:ToxoplasmoseAIDS:Salmonellen-SeptikämieAIDS:Mycobacterium-avium-KomplexAIDS:Lymphom, malignesAIDS:Kryptosporidien-InfektionAIDS:Kryptokokken-InfektionAIDS:Kaposi-SarkomAIDS:Isospora-belli-InfektionAIDS:HistoplasmoseAIDS:Herpes-simplex-SchleimhautulzeraAIDS:CMV-RetinitisAIDS:CandidiasisAIDS:Burkitt-LymphomAIDS:Mycobacterium kansasiiPurpura:idiopathische, trombozytopenischeAIDS:Pneumocystis-jirovecii-(früher carinii)-PneumoniePneumonie:bakterielleAIDS:PneumonieLeukenzephalopathie:progressive, multifokale (PML)AIDS:Leukenzephalopathie

Tab. 13.27
Klinik A
  • asymptomatische Infektion

  • symptomatische Primärinfektion

  • persistierende Lymphadenopathie ( 2 nicht-inguinale Knoten, 1cm, 3 Monate)

Klinik B symptomatisch, auf HIV zurückzuführen, aber nicht A oder C – unter anderem:
  • bazilläre Angiomatose

  • Candidiasis: vaginal ( 1 Monat, therapieresistent) oder oropharyngeal

  • Diarrhö 4 Wochen

  • Fieber 38,5 C

  • Herpes zoster > 1 Dermatom oder Rezidiv

  • orale Leukoplakie

  • Listeriose

  • periphere Neuropathie

  • HIV-Entero-, Nephro- oder Myopathie

  • idiopathische thrombozytopenische Purpura

  • Tuben- oder Ovarialabszesse

  • zervikale Dysplasie PAP-IVa ( schwere Dysplasie oder Carcinoma in situ)

  • Mikroangiopathie an Retina und Konjunktiven

  • kutane Xerodermie- und mukosale Sicca-Syndrome

Klinik C(AIDS) alle AIDS-definierenden Erkrankungen. Die häufigsten Krankheitsbilder sind dabei:
  • Pneumocystis-jirovecii-(früher carinii-)Pneumonie: (gleichnamiger Kasten)

  • Toxoplasmose (13.16.2)

  • Tuberkulose (pulmonal oder extrapulmonal)

  • Mycobacterium-avium-Komplex oder M. kansasii – disseminiert oder extrapulmonal

  • bakterielle Pneumonien > 1/Jahr

  • Candidiasis in Ösophagus, Trachea oder Bronchien

  • Herpes-simplex-Schleimhautulzera ( 1 Monat), Bronchitis, Pneumonitis, Ösophagitis

  • CMV-Retinitis oder systemische Infektion (13.13.2)

  • Salmonellen-Septikämie (> 1 seit HIV-Infektion)

  • Kaposi-Sarkom (gleichnamiger Kasten)

  • Kryptokokken-Infektion: extrapulmonal

  • Kryptosporidien-Infektion: Diarrhö 1 Monat

  • Isospora-belli-Infektion: Diarrhö 1 Monat

  • Histoplasmose: disseminiert oder extrapulmonal

  • malignes Lymphom (Burkitt, immunoblastisch oder primär zerebral)

  • invasives Zervixkarzinom (PAP-V)

  • HIV-Demenz

  • progressive multifokale Leukenzephalopathie PML (s.u.)

  • Wasting-Syndrom (s.u.)

In Deutschland zugelassene Substanzen zur HIV-Therapie (Stand: März 2012)Zidovudin:HIV-InfektionTipranavir:HIV-InfektionTenofovir:HIV-InfektionStavudin:HIV-Infektion\"Saquinavir:HIV-InfektionRitonavir:HIV-InfektionRilpivirin:HIV-InfektionRaltegravir Isentress:HIV-InfektionProtease-Inhibitoren (PI):HIV-InfektionNukleotidanaloge Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NtRTI):HIV-InfektionNukleosidanaloge Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI):HIV-InfektionNtRTI s. Nukleotidanaloge Reverse-Transkriptase-InhibitorenNRTI s. Nukleosidanaloge Reverse-Transkriptase-InhibitorenNNRTI s. Nicht-Nukleosidanaloge Reverse-Transkriptase-InhibitorenNicht-Nukleosidanaloge Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI):HIV-InfektionNevirapin:HIV-InfektionNelfinavir:HIV-InfektionMaraviroc:HIV-InfektionLopinavir/Ritonavir:HIV-InfektionLamivudin:HIV-InfektionIntegrase-Inhibitoren:HIV-InfektionIndinavir:HIV-InfektionHIV-Infektion:ZidovudinHIV-Infektion:TipranavirHIV-Infektion:TenofovirHIV-Infektion:StavudinHIV-Infektion:SaquinavirHIV-Infektion:RitonavirHIV-Infektion: RilpivirinHIV-Infektion:Protease-Inhibitoren (PI)HIV-Infektion:Nukleotidanaloge Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NtRTI)HIV-Infektion:Nukleosidanaloge Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI)HIV-Infektion:Nicht-Nukleosidanaloge Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI)HIV-Infektion:NevirapinHIV-Infektion:NelfinavirHIV-Infektion:MaravirocHIV-Infektion:Lopinavir/RitonavirHIV-Infektion:LamivudinHIV-Infektion:Integrase-InhibitorenHIV-Infektion:IndinavirHIV-Infektion:FosamprenavirHIV-Infektion:EtravirinHIV-Infektion:Entry-InhibitorenHIV-Infektion:EnfuvirtidHIV-Infektion:EmtricitabinHIV-Infektion:EfavirenzHIV-Infektion:DidanosinHIV-Infektion:DarunavirHIV-Infektion:AtazanavirHIV-Infektion:AbacavirHIV-Infektion:Raltegravir IsentressHIV-Infektion:KombinationspräparateFosamprenavir:HIV-InfektionEtravirin:HIV-InfektionEntry-Inhibitoren:HIV-InfektionEnfuvirtid:HIV-InfektionEmtricitabin:HIV-InfektionEfavirenz:HIV-InfektionDidanosin:HIV-InfektionDarunavir:HIV-InfektionAtazanavir:HIV-InfektionAbacavir:HIV-Infektion

Tab. 13.28
Substanz, Dosierung Substanztypische Nebenwirkung Bemerkung
Nukleos(t)idanaloge Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI bzw. NtRTI)
Wirkmechanismus: NRTI werden in der Zelle zu Triphosphaten phosphoryliert, konkurrieren dann mit den echten Nukleotiden um die Bindung an die reverse Transkriptase und führen dort zum Kettenabbruch.NtRTI hemmen die reverse Transkriptase durch kompetitive Bindung, sie müssen vor Einbau nicht erst metabolisiert werden. Nukleotidanaloga unterscheiden sich von den NRTI lediglich durch eine zusätzliche Phosphorylierung. Bevorzugt zur Therapie empfohlen werden die Kombinationspräparate (Tenofovir/Emtricitabin oder Abacavir/Lamivudin).
TDF, Tenofovir (Viread )
1 245 mg/d
nephrotoxisch, Osteoporose
  • wirksam auch bei einigen NRTI-resistenten Viren,

  • Wechselwirkungen sowohl mit NRTI als auch mit PI

ABC, Abacavir (Ziagen )
1 600 mg/d
Hypersensitivitätsreaktion (HSR) bei ca. 5% der Patienten (Lebensgefahr bei Reexposition) HLA-B5701-Testung – HSR bei positivem Befund: kein ABC geben
FTC, Emtricitabin (Emtriva )
1 200 mg/d
GI-Symptome, Hypopigmentierungen Kombination mit TDF: Truvada
3TC, Lamivudin (Epivir )
1 300 mg/d
selten: Kopfschmerzen, abd. Schmerzen, Diarrhö
  • eine einzige Mutation (Codon 184) bewirkt Resistenz

  • Kombination mit ABC: Kivexa

AZT, Zidovudin (Retrovir )
2 300 mg/d
makrozytäre Anämie, Neutropenie, Thrombozytopenie, Übelkeit, Kopfschmerz
  • erhöhte Myelotoxizität bei Kombination mit Ganciclovir/Cotrimoxazol

  • Kombination mit 3TC: Combivir

  • Kombination mit 3TC & ABC: Trizivir

D4T, Stavudin (Zerit )
2 30–40 mg/d
periphere Neuropathie, Lipodystrophie, Pankreatitis, Übelkeit, Kopfschmerz, Transaminasen wegen Langzeittoxizität (größer als unter anderen NRTIs) nicht in der Primärtherapie empfohlen
ddI, Didanosin (Videx )
1 250–400 mg/d
periphere Neuropathie, Pankreatitis, Diarrhö, Transaminasen in der Primärtherapie zusammen mit D4T nicht mehr empfohlen
Nichtnukleosidanaloge Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI)
Wirkmechanismus: NNRTI hemmen reverse Transkriptase durch nichtkompetitive Bindung.
Efavirenz (Sustiva )
1 600 mg/d
ZNS-Störung besonders zu Beginn häufig, Exanthem etwas seltener als unter Nevirapine
  • belegte gute Wirksamkeit auch bei hoher Viruslast

  • senkt Serumspiegel einiger Protease-Inhibitoren

NVP, Nevirapin (Viramune )
2 200 mg/d
Exanthem (30%, Stevens-Johnson-Syndrom < 5%), Fieber, Übelkeit, Transaminasen
  • Abbruch bei schwerem Exanthem oder Leberstörung

  • senkt Serumspiegel einiger Protease-Inhibitoren

Rilpivirin (RPV)
25mg/d QD
weniger ZNS-Nebenwirkungen als Efavirenz nur zugelassen bei HIV-pVL unter 100.000 cp/ml. Wirkungsabschwächung bei CYP450-Induktoren.
ETV, Etravirin
2 200 mg/d
milder Hautausschlag, selten Übelkeit wirksam gegen NNRTI-resistente HIV-Stämme
Protease-Inhibitoren (PI)
Wirkmechanismus: PI verhindern durch Hemmung der HIV-Protease die Auftrennung der primären Polyproteine und somit das Budding. Einsatz nur noch mit Boosting durch Minidosis Ritonavir (Ausnahme: Nelfinavir)
ATV, Atazanavir (Reyataz )
1 300mg + 1 100mg Ritonavir/d
Gilbert-Syndrom-artige Hyperbilirubinämie
  • besonders wenig Lipidstoffwechselstörungen

  • ohne RTV-Boosting sehr problematische PK bei Antazida-Therapie

DRV, Darunavir (Prezista )
1 800 mg + 1 100 mg Ritonavir/d (Erstlinie); 2 600 mg + 2 100 mg Ritonavir/d
milde gastrointestinale Nebenwirkungen sowohl in der Erstlinie als auch als 2nd-Line-PI bei multiplem Therapieversagen unter PI
LPV, Lopinavir/Ritonavir (Fixkombination: Kaletra )2 400 mg/d +2 100 mg/d RTV gastrointestinale Beschwerden erste fixe Kombination von zwei PI
FPV, Fosamprenavir (Telzir )
2 700 mg/d + 2 100 mg/d RTV
gastrointestinale NW, Exanthem, periorale Parästhesien
  • bessere Bioverfügbarkeit als das Vorläufermedikament Amprenavir

  • GIT-Nebenwirkungen

SQV, Saquinavir (Invirase 500)
2 1.000mg/d +2 100mg/d RTV
Diarrhö, Übelkeit, Kopfschmerz
  • neue Galenik seit 2004: weniger GI-NW, besser bioverfügbar

  • boostet Atazanavir

IDV, Indinavir (Crixivan )
2 800 mg + 2 100 mg Ritonavir/d
Nierensteine, indirektes Bilirubin durch iatrogenes Gilbert-Syndrom (7.1.9)
  • Einnahme alleine nüchtern (in Kombination mit Ritonavir mit Mahlzeit)

  • ausreichende Hydrierung (Trinkmenge 2–3l) besonders im Sommer

  • diverse Wechselwirkungen durch Effekt auf P450-Enzyme

NFV, Nelfinavir (Viracept )
2 1.250 mg/d
Diarrhö, Transaminasen
  • Wechselwirkungen durch Effekt auf P450-Enzyme

  • (z.B. Pille 50% wirksam)

RTV, Ritonavir (Norvir )
Einsatz nur noch zum Boosting eines anderen PI mit 1–2 100 mg/d
häufig: Übelkeit, Diarrhö, periorale Parästhesien, Lipiderhöhungen
  • längerfristige Lagerung im Kühlschrank

  • sehr viele Wechselwirkungen durch Effekt auf P450-Enzyme

TPV, Tipranavir (Aptivus )
2 500 mg +2 200 mg Ritonavir/d
Transaminasen , Triglyzeride 2nd-Line-PI auch bei multiplen Resistenzen
Integrase-Inhibitoren
Wirkmechanismus: Die bisher entwickelten Medikamente hemmen den Strangtransfer der viralen DNA in die Wirts-DNA.
RAL, Raltegravir Isentress
2 400 mg/d
gute Verträglichkeit bei hoher Viruslast evtl. weniger wirksam
Entry-Inhibitoren
Wirkmechanismus: Entry-Inhibitoren blockieren durch Bindung an verschiedene Rezeptoren den Eintritt des Virus in die Zelle.
T20 Enfuvirtid (Fuzeon )
2 90 mg/d s. c.
sehr häufig lokale Rötung/Verhärtung an Injektionsstellen, erhöhte Pneumonie-Rate (besonders unter Rauchern) Resistenzentwicklung auch unter Entry-Inhibitoren
MVC, Maraviroc (Celsentri)
2 300 mg
selten Kopfschmerzen, Hypotonie vor Therapie Bestimmung des Korezeptorstatus
Kombinationspräparate
Truvada TDF + FTC
Kivexa 3TC + ABC
Combivir AZT + 3TC
Eviplera TDF + FTC + RPV
Atripla TDF + FTC + EFV
Kaletra LPV + RTV
Trizivir 3TC + ABC + AZT

Auswahl medizinisch wichtiger PilzeTrichophyton:rubrumTrichophyton:mentagrophytesSprosspilzeSporothrix schenkiiSchimmelpilzeRhizopus-ArtenPilze:dimorpheParacoccidioides brasiliensisMucor-ArtenMicrosporum:gypseumMicrosporum:canisMicrosporum:audouinii,Malassezia furfurHistoplasma capsulatumHefendimorphe PilzeDermatophytenCryptococcus neoformansCoccidioides immitisCladosporiumCandida tropicalisCandida pseudotropicalisCandida parapsilosisCandida kruseiCandida albicansBlastomyces dermatitidisAspergillus:nigerAspergillus:fumigatus

Tab. 13.29
Pilzgruppe Pilzart Bevorzugt befallene Organe
Dermatophyten Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes u.a. Haut, Nägel, Haare
Microsporum canis, M. audouinii, M. gypseum u.a. Haare, Kopfhaut, Haut
Epidermophyton floccosum Haut
Sprosspilze (Hefen) Candida albicans, C. tropicalis, C. pseudotropicalis,C. parapsilosis, C. krusei u.a. Schleimhäute (Soor), bei Abwehrschwäche, Organmykosen, Sepsis
Cryptococcus neoformans Lunge, Gehirn
Malassezia furfur Haut (Pityriasis versicolor)
Schimmelpilze Aspergillus fumigatus, A. niger u.a. Lunge, Ohr
Rhizopus-Arten Ohr, Nebenhöhlen
Mucor-Arten Gefäße
Cladosporium Hirnabszesse, Verletzungsmykosen
Dimorphe Pilze Coccidioides immitis Lunge, Hirnhaut
Paracoccidioides brasiliensis Mundhöhle, Lunge
Blastomyces dermatitidis Lunge, Haut, Knochen
Histoplasma capsulatum Lunge
Sporothrix schenkii nach Verletzungen durch Dornen: Geschwüre, Abszesse, Lymphangitis

aus: Brandis H, Pulverer G: Lehrbuch der medizinischen Mikrobiologie, 6. Aufl., 1998

Übersicht wichtiger ProtozoonosenTrypanosoma cruziTrypanosoma brucei (ssp. gambiense oder rhodesienseTrichomoniasisTrichomonas vaginalisToxoplasmoseToxoplasma gondiiSporozoenSchlafkrankheitRhizopodenPlasmodium vivaxPlasmodium ovalePlasmodium malariaePlasmodium falciparumMalaria:tropicaMalaria:tertianaMalaria:quartanaLeishmania:tropica/majorLeishmania:donovaniLamblien-RuhrKokzidioseKala-AzarIsospora belliHautleishmanioseGiardia lambliaEntamoeba histolyticaChagas-KrankheitAmöbenruhr

modifiziert nach: Pulverer G: Lehrbuch der medizinischen Mikrobiologie, 8. Aufl., 2001

Tab. 13.30
Parasit Krankheitsbezeichnung Verbreitung Minimale Inkubationszeit Klinik
Flagellaten
Trichomonas vaginalis Trichomoniasis weltweit 3 Tage
  • Kolpitis, Prostatitis, Balanitis, Urethritis

  • bei 8–12% der Frauen im gebärfähigen Alter nachweisbar

Giardia lamblia Lamblien-Ruhr weltweit 3 Tage
  • meist asymptomatisch

  • bei massivem Befall schwere, meist wässrige Diarrhöen

Trypanosoma cruzi Chagas-Krankheit Südamerika 7 Tage
  • bei Kindern akutes Stadium mit Fieber, Lymphadenopathie und Hepatosplenomegalie

  • bei Erwachsenen protrahierter chronischer Verlauf mit zunehmender Herzinsuffizienz

Trypanosoma brucei (ssp. gambiense oder rhodesiense) Schlafkrankheit Afrika 5 Tage
  • zunächst Fieber und Lymphknotenschwellungen, dann Befall des ZNS mit unbehandelt letalem Ausgang

Leishmania donovani Kala-Azar Mittelmeerraum, Asien, Südamerika, Afrika 10 Tage
  • oft blander Verlauf

  • in schweren Fällen Befall von Milz, Leber und Knochenmark mit Anämie, Leukopenie und Thrombopenie

Leishmania tropica/major Hautleishmaniose Mittelmeerraum, Asien, Afrika 6 Tage
  • über mehrere Wochen entstehende lokal umschriebene Schwellung und Rötung, mit nachfolgend ulzerierender Papel (Orient-, Bagdad- oder Aleppo-Beule)

  • spontane Abheilung nach mehreren Monaten bis Jahren

Rhizopoden
Entamoeba histolytica Amöbenruhr weltweit 6 Tage
  • bei massivem Befall zahlreiche Geschwüre im Kolon mit Leibschmerzen, druckschmerzhafter Bauchdecke und Diarrhöen

Sporozoen
Isospora belli Kokzidiose weltweit 1 Tag
  • hartnäckige Diarrhöen

Toxoplasma gondii Toxoplasmose weltweit 7 Tage
  • meist subklinisch; sonst Fieber um 39 C, Lymphknotenschwellungen (13.16.2)

Plasmodium falciparum Malaria tropica Tropen 7–25 Tage
  • schwerwiegende Form der Malaria, kann innerhalb weniger Tage zum Tod führen

  • unregelmäßiger Fieberrhythmus

  • selbstlimitierend nach max. 18 Monaten (13.16.1)

Plasmodium vivax und ovale Malaria tertiana Tropen, Subtropen 8–27 Tage
  • leichtere Form der Malaria

  • Fieberschübe alle 2 Tage – bei 2 Parasitengenerationen, die um 24 h verschoben sind, auch täglich

  • Spontanheilung nach max. 5 Jahren möglich (13.16.1)

Plasmodium malariae Malaria quartana Tropen, Subtropen 16–56 Tage
  • leichtere Form der Malaria

  • Fieberschübe alle 3 Tage

  • keine definitive Spontanheilung (13.16.1)

Übersicht wichtiger Helminthen1ZwergfadenwurmZestodenWuchereria bancroftiTrichinelloseTrichinella spiralisTrematodenTaenia soliumTaenia saginataStrongyloides stercoralisSpulwürmerSchweinebandwurmSchistosoma:mansoniSchistosoma:japonicumSchistosoma:haematobiumSaugwürmerRundwürmerRinderbandwurmOnchozerkoseOnchocerca volvulusNematodenNecator americanusMadenwürmerlymphatische FilarioseLoiasisLoa loaHakenwürmerFlussblindheitFischbandwurmFilariose:lymphatischeFilarienFadenwürmerEnterobius vermicularisEchinokokkose:zystischeEchinokokkose:alveoläreEchinococcus:multilocularisEchinococcus:granulosusDiphyllobothrium latumDarmbilharzioseBrugia malayiBlasenbilharzioseBilharzioseBandwürmerAscaris lumbricoidesAncylostoma duodenalealveoläre EchinokokkoseZystizerkosezystische Echinokokkose

Tab. 13.31
Parasiten Krankheitsbezeichnung Verbreitung Minimale Präpatenzzeit Klinik
Trematoden (Saugwürmer)
Schistosoma haematobium Blasenbilharziose Afrika 70 Tage,IKZ 50 Tage starke lokale entzündliche Reaktion im Bereich der Harnblase (Abszess)
Schistosoma mansoni Darmbilharziose Afrika, Südamerika 40 Tage,IKZ 15 Tage Diarrhö mit Blut- und Schleimbeimengung, Lebergranulome mit portalem Hochdruck bei massivem Befall
Schistosoma japonicum Darmbilharziose Ostasien 20 Tage,IKZ 14 Tage schwerere Verlaufsform als bei Sch. mansoni
Zestoden (Bandwürmer)
Diphyllobothrium latum Fischbandwurmbefall weltweit 21 Tage meist keine Klinik, selten makrozytäre Anämie
Taenia saginata Rinderbandwurmbefall weltweit 60 Tage leichte gastrointestinale Beschwerden
Taenia solium Schweinebandwurmbefall, Zystizerkose weltweit 60 Tage leichte gastrointestinale Beschwerden bei Befall mit T. solium; bei Aufnahme der Eier multiple (verkalkte) Larven in allen Organen
Echinococcus granulosus zystische Echinokokkose weltweit Befall von Leber (60%) und Lunge (25%), selten des Gehirns; Klinik entspricht der eines verdrängend wachsenden Tumors
Echinococcus multilocularis alveoläre Echinokokkose Mitteleuropa, Nordasien, Nordamerika Befall der Leber; Klinik entspricht der eines infiltrativ wachsenden Tumors
Nematoden (Rundwürmer)
Enterobius vermicularis Madenwurmbefall weltweit 35 Tage oft symptomlos
Ascaris lumbricoides Spulwurmbefall weltweit 58 Tage bei massiver Eiaufnahme Dyspnoe, Husten, Hämoptoe, Fieber während Lungenpassage; Nausea, Erbrechen, Resorptionsstörungen, wegen Neigung zur Knäuelbildung Gefahr des Ileus
Ancylostoma duodenale, Necator americanus Hakenwurmbefall Tropen, Subtropen 35 Tage Eisenmangelanämie (ca. 0,25ml Blutverlust pro Wurm und Tag), Eiweißverlustsyndrom
Strongyloides stercoralis Zwergfadenwurmbefall weltweit 17 Tage meist gutartig, bei Immunsuppression letale Verläufe möglich; während Lungenpassage bei massivem Befall Hämorrhagien, Bronchopneumonie, bei Massenbefall der Mukosa schwere Gastroenteritis
Trichinella spiralis Trichinellose weltweit IKZ 5 Tage bei massivem Befall Gastroenteritis; rheumaartige Schmerzen, Fieber, Muskelschmerzen und Gesichtsödem bei Eindringen in die Muskulatur
Filarien (Fadenwürmer), Untergruppe der Nematoden
Loa loa Loiasis Afrika 180 Tage,IKZ 60 Tage subkutane Schwellungen, Lymphödem, Arthritis, Chorioretinitis
Wuchereria bancrofti, Brugia malayi lymphatische Filariose Tropen 250 Tage,IKZ 90 Tage oft symptomlos; beim Mann ggf. Funikulitis, Epididymitis und Hydrozele; Spätstadium Elephanthiasis v.a. von Extremitäten, Mammae, Skrotum
Onchocerca volvulus Flussblindheit (Onchozerkose) Afrika, Südamerika 360 Tage Entzündungen der Haut mit starkem Juckreiz, Atrophie und Hyperkeratose bei langem Bestehen; Depigmentierungen; Keratitis, Iridiozyklitis und gelegentlich Uveitis mit Einsprossen von Gefäßen und Bindegewebe mit Visusminderung

IKZ Inkubationszeit

Präpatenzzeit Zeitraum zwischen Inokulation eines Parasiten und Nachweis seiner Vermehrungsprodukte, modifiziert nach Pulverer G: Lehrbuch der medizinischen Mikrobiologie, 8. Aufl., 2001

Infektionskrankheiten

M. Stoll

B. Schaaf

H. Renz-Polster

  • 13.1

    Grundbegriffe und -probleme975

    • 13.1.1

      Kolonisation – Kontamination – Infektion975

    • 13.1.2

      Erreger und ihre Eigenschaften979

    • 13.1.3

      Epidemiologie und Übertragung985

    • 13.1.4

      Prävention987

  • 13.2

    Pathophysiologie992

    • 13.2.1

      Virulenzfaktoren992

    • 13.2.2

      Gewebeschädigung durch Mikroben993

  • 13.3

    Diagnostik994

    • 13.3.1

      Diagnostische Strategie994

    • 13.3.2

      Anamnese und Befund997

    • 13.3.3

      Labor997

  • 13.4

    Therapie1002

    • 13.4.1

      Therapeutische Strategie1003

    • 13.4.2

      Nebenwirkungen1005

    • 13.4.3

      Resistenz, Persistenz, Toleranz1006

    • 13.4.4

      Antibakterielle Chemotherapie1007

    • 13.4.5

      Antimykotische Chemotherapie1007

    • 13.4.6

      Anthelminthische Therapie1007

    • 13.4.7

      Medikamente gegen Protozoen1011

    • 13.4.8

      Virostatika1011

    • 13.4.9

      Infektiologie im Umbruch: neue Therapieansätze1013

  • 13.5

    Leitsymptome und -befunde1014

    • 13.5.1

      Fieber/Hyperthermie1014

    • 13.5.2

      Vergrößerte lymphatische Organe1017

    • 13.5.3

      Leitsymptome an Grenzflächenorganen1018

  • 13.6

    Bakteriämie und Sepsis1019

  • 13.7

    Die häufigsten bakteriellen Erreger1022

    • 13.7.1

      Staphylokokken1022

    • 13.7.2

      Streptokokken1024

    • 13.7.3

      Haemophilus influenzae1026

  • 13.8

    ZNS-Infektionen1026

    • 13.8.1

      Entzündungen der Hirnhäute1028

    • 13.8.2

      Entzündungen des Hirnparenchyms1031

  • 13.9

    Infektiöse Erkrankungen der oberen Luftwege1032

    • 13.9.1

      Die Erkältung1032

    • 13.9.2

      Pharyngitis1033

    • 13.9.3

      Influenza1036

    • 13.9.4

      Sinusitis1038

  • 13.10

    Infektiöse Darmerkrankungen1038

    • 13.10.1

      Relevante Enteritiserreger1041

    • 13.10.2

      Antibiotikaassoziierte Diarrhö1044

    • 13.10.3

      Pseudomembranöse Kolitis1044

  • 13.11

    Anthropozoonosen1044

    • 13.11.1

      Yersiniosen1046

    • 13.11.2

      Listeriose1046

    • 13.11.3

      Leptospirosen1046

    • 13.11.4

      Durch Borrelien ausgelöste Erkrankungen1046

    • 13.11.5

      Brucellosen1049

    • 13.11.6

      Ornithose (Psittakose)1049

    • 13.11.7

      Rickettsiosen1050

    • 13.11.8

      Tollwut (Rabies, Lyssa)1051

    • 13.11.9

      Anthrax1052

  • 13.12

    Sexuell übertragene Krankheiten1053

    • 13.12.1

      Lues (Syphilis)1054

    • 13.12.2

      Gonorrhö1055

    • 13.12.3

      Chlamydia trachomatis1056

    • 13.12.4

      Herpes simplex1056

    • 13.12.5

      Andere STDs1056

  • 13.13

    Systemische Herpesvirus-Erkrankungen1057

  • 13.13.1

    EBV-Infektionen1059

  • 13.13.2

    Zytomegalie1059

  • 13.14

    HIV1060

  • 13.15

    Wichtige Pilzinfektionen1073

    • 13.15.1

      Candida1074

    • 13.15.2

      Cryptococcus neoformans1075

    • 13.15.3

      Aspergillose1075

    • 13.15.4

      Dimorphe Pilze1075

  • 13.16

    Wichtige Protozoenerkrankungen1076

    • 13.16.1

      Malaria1076

    • 13.16.2

      Toxoplasmose1081

  • 13.17

    Wichtige Erkrankungen durch Würmer1082

    • 13.17.1

      Infektionen durch Zestoden (Bandwürmer)1082

    • 13.17.2

      Infektionen durch Nematoden1084

    • 13.17.3

      Infektionen durch Saugwürmer (Trematoden)1085

  • 13.18

    Akzidentelle Nadelstichverletzungen1086

Jahrtausendelang waren Infektionskrankheiten auch in den reichen Ländern der Erde die häufigste Todesursache (Abb. 13.1). Noch 1918/19 starben an der durch Europa ziehenden Influenza-Epidemie mehr Menschen als in den vier Jahren davor während des Ersten Weltkriegs. In ihrem Ausmaß noch verheerender waren die Epidemien des Infektionskrankheiten:von-bisMittelalters, die sowohl die Gesellschaft als auch die Psyche unserer Vorfahren entscheidend mitprägten. Viele Historiker betrachten etwa die Pest als über weite Strecken des Mittelalters wirtschafts- und kulturbestimmend.

Erst mit der Verbesserung der Lebensumstände für die breite Masse der Bevölkerung in Mitteleuropa und Nordamerika sowie mit der Entwicklung von Antibiotika und Impfstoffen änderte sich dies für diese Gegenden – aber auch nur dort: Weltweit sterben noch immer mehr Menschen an Infektionskrankheiten als an Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebserkrankungen zusammen.

MERKE

Die Geschichte der Infektiologie ist keinesfalls abgeschlossen. Pro Jahr wird etwa ein neuer humanpathogener Erreger entdeckt, und sie verbreiten sich bei 2 Milliarden Luftpassagieren pro Jahr immer schneller.

Die internationale Perspektive
Obwohl in aller Regel durch wirksame Medikamente behandelbar, haben sich Infektionskrankheiten in den letzten beiden Jahrzehnten weltweit weiter ausgebreitet: Rund um den Globus leiden etwa 1,8 Milliarden Menschen an Durchfallerkrankungen, 250 Mio. an Malaria, ebenso viele haben Schistosomiasis. Die AIDS-Infektionskrankheiten:internationale PerspektiveEpidemie hat ganze Länder an den Rand des sozioökonomischen Zusammenbruchs geführt. Die Lebenserwartung in Botswana war durch AIDS innerhalb von 15 Jahren von 62 auf 48 Jahre gefallen, steigt aber mit Einführung wirksamer Therapie seit 2001 wieder an.
Während die Globalisierung ökonomischer Chancen in den letzten Jahren breit diskutiert wurde, sind die globalen Anstrengungen zur Bekämpfung der Infektionskrankheiten in den armen Ländern weiterhin unzureichend: Forschungsausgaben für Tuberkulose und Malaria betragen einen Bruchteil der für weit weniger bedrohliche Erkrankungen (wie etwa Heuschnupfen oder Erektionsstörungen) im Norden ausgegebenen Beträge, und der Transfer von Medikamenten insbesondere gegen AIDS ist weiterhin durch die hohen Preise und logistische Schwierigkeiten begrenzt. Aber auch viele Entwicklungsländer haben durch ihre von Tabus und Opportunismus geprägte Gesundheitspolitik zur weiteren Ausbreitung insbesondere der AIDS-Epidemie beigetragen.
Die ernüchternde Situation der Infektiologie nach der Jahrtausendwende ist somit die der therapeutischen Apartheid: Während im Norden inzwischen selbst Rhinoviren (Erreger des Schnupfens) durch teure Medikamente bekämpft werden, ist das Gesundheitswesen in vielen Ländern der Dritten Welt nicht in der Lage, selbst minimale Beträge für das Tuberkulose-DOTS-Programm der WHO (5.4.3) aufzubringen, welches dem Leben der Patienten Jahre hinzufügen könnte – von dem Zugewinn an Produktivität und Lebensqualität ganz zu schweigen.
Sieg über die Infektionskrankheiten?
Der noch vor wenigen Jahren gerne beschworene Sieg über die Infektionskrankheiten ist somit nicht in Sicht. Spätestens mit der HIV-Pandemie ist er grundsätzlich fragwürdig geworden. Dies hat viele Gründe:
  • Sozial unterentwickelte Gebiete (zu denen auch die städtischen Randgebiete vieler Industrienationen zählen) sind weiterhin ein idealer Nährboden für die Entstehung und Ausbreitung übertragbarer Krankheiten. Kriege, Flüchtlingsbewegungen und HIV-Pandemiemassenhafte Verarmung mit Zusammenbruch des öffentlichen Gesundheitswesens (wie in den peripheren Staaten der ehemaligen UdSSR) haben armutsbedingte Infektionskrankheiten wie Tuberkulose explosionsartig anwachsen lassen.

  • Viele Infektionskrankheiten treten in direkter Folge medizinischer Errungenschaften auf (medikamentöse Immunsuppression, Implantation von Fremdkörpern, Organtransplantation, antineoplastische Therapie).

  • Chronische Erkrankungen und die in Industrienationen endemische massive Stoffwechselschädigung durch Fehlernährung und Bewegungsmangel erleichtern die Ausbreitung bestimmter Infektionskrankheiten (so z.B. als Begleitinfektionen bei Diabetes mellitus, 9.1).

  • Im Zuge seiner ökonomischen Expansion dringt der Mensch immer tiefer in bisher isolierte Ökosysteme vor und kommt dadurch mit neuen Infektionskrankheiten:AusbreitungErregerreservoiren und Vektoren in Kontakt (13.1.1). Dieser Prozess wird durch den Klimawandel beschleunigt. So ist das von Mücken übertragene, zuvor nur in Afrika heimische Chikungunya-Fieber seit 2007 in Südeuropa endemisch, das ebenfalls vonInfektionskrankheiten:Erreger Mücken übertragene Sindbis-Virus hat 2010 Deutschland erreicht.

Auch die Medizin selbst hat ihren Anteil daran, dass der Sieg über die Infektionskrankheiten nicht gelingen will. Alte und besiegt geglaubte Infektionskrankheiten greifen mit der Chikungunya-FieberEntwicklung resistenter, z.T. hochvirulenter Stämme wieder um sich. Viele Pneumokokken- und Haemophilus-influenzae-Stämme sind heute -Lactam-resistent, und Methicillin- und gar Vancomycin-resistente Staphylokokken sind auf dem Vormarsch. Nach allem, was wir wissen, haben hierzu Medizin und Tierzucht durch den unkritischen und jeder Wissenschaft hohnsprechenden Einsatz von Antibiotika Haemophilus influenzae:<03B2> -Lactam-resistente Stämmeentscheidend beigetragen. Heute sind Methicillin-resistente Staphylokokken in den USA für mehr Todesfälle verantwortlich als HIV.

MERKE

Mit der impfbedingten Verdrängung der Pocken ist der modernen Medizin zum ersten und bisher einzigen Mal die globale Ausrottung einer Krankheit gelungen, auch wenn die Bedrohung durch gelagerte Restbestände des Virus fortbesteht.

Prüfungsschwerpunkte

+++Malaria tropicana (Verlauf, Therapie, Klinik), septischer Schock (Erreger), Impfstoffe, TBC (BCG, Therapie), blutige Diarrhö: Erreger, EHEC; HIV (häufige Infektionen, Therapie), Typhus abdominalis (Kompl.), Cholera (Therapie), Influenza (Neuraminidase-Hemmer), Legionellose, Meningokokken
++Tumorauslösende Erreger (HPV 16/18, HP, EBV, Hep. B), Waterhouse-Friderichsen-Syndrom, Streptokokken, Herpesviren, viszerale (Kala-Azar) und kutane Leishmaniose, Gonorrhö
+Echinokokkose, Leptospirose, Borreliose, Aspergillose

Grundbegriffe und -probleme

Kolonisation – Kontamination – Infektion

Kolonisation, Infektion und Umwelt
Obwohl wir uns häufig in einem dichotomen Verhältnis zu unserer Umwelt sehen, sind wir mit ihr intim verwoben: Jeder von uns ist Lebensraum für etliche hundert Gramm fremder Biomasse in Form von Trillionen anderer Organismen, die teilweise einfach mitessen, teilweise aber auch unsere Lebensfunktionen unterstützen. Hunderte von verschiedenen mikrobiellen Spezies besiedeln unseren Organismus; deren Zellzahl überwiegt die Zahl der Zellen ihres menschlichen Wirts um den Faktor zehn. Nur ein winziger Teil der Mikroben ist pathogen, und das meist nur unter bestimmten Bedingungen. Die mit der ersten Lebensminute beginnende mikrobielle KolonisierungInfektionskrankheiten:Mikroben macht den Menschen zu einem komplexen Ökosystem. Die Mikroben:pathogenebakterielle Besiedlung der Haut und des unteren Magen-Darm-Trakts trägt beispielsweise nicht nur zur unspezifischen Immunabwehr bei, sondern ermöglicht teilweise erst das Leben von höheren Kolonisation:mikrobielleOrganismen (z.B. durch die Bereitstellung von Vitamin K durch mikrobielle KolonisationDarmbakterien). Auch gibt es immer mehr Hinweise darauf, dass der verblüffende Anstieg chronisch-entzündlicher Erkrankungen in den Industrienationen auf ein gestörtes Verhältnis zwischen Mikroorganismen und ihrem Wirt zurückzuführen ist 4.2).
Ökologischer Bauplan
Selbst unsere Feinstruktur ist beredtes Zeugnis unserer Verschränkung mit der belebten Umwelt: So sind zumindest die Mitochondrien, vielleicht auch andere Zellorganellen aus ehemals in unsere Körperzellen einverleibten Bakterien hervorgegangen und stellen damit eine evolutionsbiologisch eminent effektive Form der Symbiose dar. Auch haben frühere Infektionen ihre Spuren im humanen Genom hinterlassen; beispielsweise wirken einverleibte Sequenzen von Retroviren bei der Bildung des Synzytiotrophoblasten mit. Umgekehrt haben viele Viren Gene von ihren Säugetierwirten inkorporiert und sich dadurch Selektionsvorteile verschafft.
Infektion und Koexistenz
Wer allerdings von einem grundsätzlich harmonischen RetrovirenVerhältnis von Mensch und Mikroben ausgeht, irrt. InfektionskrankheitenDenn die hoch adaptierte und letzten Endes lebensnotwendige Koexistenz zwischen niedrigen und höheren Lebewesen ist das Resultat einer langen und keineswegs friedlichen Geschichte: Viele der Mikroben, die in dem ständigen Prozess von Mutation und Selektion in biologische Nischen (wie z.B. den Menschen) eindringen, sind zunächst äußerst pathogen, d.h., sie schädigen oder Infektionskrankheiten:Mikrobenzerstören ihren Wirt. Erst in einem jahrtausendelangen Prozess kommt es zu Mikroben:Koexistenzeiner genetischen und immunologischen wechselseitigen Koexistenz:MikrobenAnpassung, in deren Folge die Virulenz der Erreger abnimmt. So können z.B. Herpesviren, die schon die hominiden Vorfahren der Steinzeitmenschen geplagt haben, endogen im Menschen persistieren, ohne wirtsschädigend zu sein; dasselbe gilt für die Tuberkelbakterien. Umgekehrt gibt es zahllose Beispiele, mit welch ungehemmter Dynamik sich neu in das Lebensfeld des Menschen geratene Erreger ausbreiten können. So wurden z.B. die Neuen Welten Nordamerikas, Australiens und des Amazonasbeckens keineswegs nur durch die Waffen der Kolonisatoren erobert, sondern auch durch die neuen Mikroben, welche die Eroberer auf ihren Schiffen und auf Haut und Schleimhäuten mitbrachten (z.B. Masern und Pocken). Es wird geschätzt, dass bis zu 90% der Indianer Nordamerikas durch bis dahin unbekannte Infektionskrankheiten ausgelöscht wurden. Umgekehrt müssen selbst friedliche Touristen bis heute mit Montezumas Rache rechnen, wenn sie sich auf Reisen der ihrem Immunsystem noch unbekannten Vielfalt südlicher Mikroorganismen aussetzen.
Auch die zivilisatorische Entwicklung des Menschen hat neue Infektionen heraufbeschworen, denn jeder Schritt des Menschen auf dem Weg zu sichereren Nahrungsquellen, besseren Wohnverhältnissen und mehr Reichtum hat auch die wechselseitige Adaptation der Arten neu durchmischt: Der Weg vom Sammler zum Viehhüter setzte den Menschen vielen ursprünglich an die Tierwelt angepassten Erregern aus, die Gründung großer Städtegemeinschaften ermöglichte die massenhafte Ausbreitung von Seuchenerregern.
Der Tanz geht weiter
Der Prozess der Koevolution von Mensch und Mikroben wird nie abgeschlossen sein, und es ist deshalb ein – leider weitverbreitetes – Missverständnis, es gelte nur die bestehende Liste der menschenpathogenen Erreger abzuarbeiten, und wir hätten das Thema Infektionskrankheiten ein für alle Mal erledigt.Infektionskrankheiten:Mikroben Das Gegenteil ist der Fall: Mit dem Vordringen des Menschen in die letzten ökologischen Nischen wurden weitere Krankheitserreger aufgestöbert, und weitere Vektoren in Menschennähe gebracht – z.B. ging HIV wahrscheinlich beim Vordringen des Menschen in die Lebensräume der Primaten vom Schimpansen auf den Menschen über und hat sich in dem neuen Reservoir zu einer der grausamsten Seuchen der bekannten Geschichte entwickelt (13.14). Dasselbe gilt für das Ebola-Virus.
Auch klimatische Einflüsse prägen die Begegnung der Arten: Mit der globalen Erwärmung zum Beispiel sind Migrationen von Insekten und Nagetieren verbunden; in diesem Zusammenhang wird eine weitere Ausbreitung etwa von Malaria, Schistosomiasis, Onchocerciasis und Gelbfieber erwartet.
Durch globalen Reise-, Geschäfts-Ebola-Virus und Geschlechtsverkehr sind Menschen aller Kontinente, epidemiologisch gesprochen, in ein engeres Ökosystem, ein globales Dorf, zusammengerückt – an einem einzigen Tag überschreiten etwa 2 Millionen Menschen und eine unvorstellbare Menge von Gütern nationale Grenzen und mit ihnen Trillionen von Mikroorganismen – die Vektoren des Gelbfiebers, des Dengue-Fiebers und der asiatischen Virusenzephalitis etwa wurden in den letzten Jahrzehnten über Autoreifen aus Asien in die Neue Welt importiert.
Iatrogene Einflüsse
Auch Umweltveränderungen, die eigentlich der Gesundung und besseren Ernährung des Menschen dienen, schufen neue Nischen für bisher kaum in Menschennähe existenzfähige Organismen. Insbesondere Krankenhäuser haben sich als ideale Umschlagplätze und Brutstätten für hoch virulente Organismen erwiesen. Durch die Infektionskrankheiten:iatrogene EinflüsseMassentierhaltung mit ihrem unkritischen Einsatz von Antibiotika wurden in großem Maßstab Resistenzgene selektiert, die sich nicht an Arten-Grenzen halten. Dasselbe gilt für die Prionerkrankungen, die als unerwünschte Nebenwirkung der industrialisierten Viehmast den Weg durch den Artenstammbaum angetreten haben.
An der Geschichte der Infektionskrankheiten ist der Mensch mit seinen kulturellen, sozialen und wirtschaftlichen Bestrebungen also aktiv beteiligt. Das Verständnis des Menschen als Ökosystem wird für die Zukunft keine geringere Bedeutung haben, als dies im 19. und 20. Jahrhundert die Entdeckung der Mikroben und die Entwicklung der Hygiene hatten.
Kolonisation
Unter Kolonisation versteht man die Besiedlung von Haut und Schleimhäuten durch Mikroorganismen, ohne dass seitens des Wirtsorganismus eine Abwehrreaktion erfolgt und ohne dass der Wirt geschädigt wird.

MERKE

Auch pathogene Mikroorganismen können für eine Kolonisation verantwortlich sein. Letztere Gruppe spielt eine wichtige epidemiologische Rolle, z.B. bei der Verbreitung von Neisseria Neisseria meningitidis:Nasen-Rachen-Raummeningitidis, die bei vielen gesunden Menschen im Nasen-Rachen-Raum vorkommt. Auch Salmonellen-Salmonellen:DauerausscheiderDauerausscheider sind klinisch nicht erkrankt, können aber bei Missachtung hygienischer Grundregeln zur Ansteckungsquelle für andere Individuen werden.

Der normale menschliche Körper enthält Kolonisation:Mikroorgnismenschätzungsweise 1015 – d.h. eine Quadrillion – Bakterien und Pilze Mikroorganismen:Kolonisationaus bis zu mehreren tausend Spezies, von denen eine größere Anzahl unbekannt ist. Allein der Speichel beherbergt z.B. eine Milliarde Bakterien pro Milliliter und Stuhl eine Trillion Bakterien pro Gramm. Die Bakterien, die den menschlichen Organismus kolonisieren, sind allerdings auf bestimmte Standorte beschränkt (Abb. 13.2). Die Tuben, der Uterus und die Blase sind z.B. normalerweise keimfrei; Scheide und distale Urethra dagegen stark mit Bakterien besiedelt.
Kontamination
Von Kontamination wird gesprochen, wenn Mikroorganismen, die nicht zur normalen Standortflora gehören, durch Kontakt mit keimhaltigem Material auf ansonsten nicht mit dem Keim besiedelte Kontamination:mikrobielleGegenstände oder auf die Haut gelangen. Kontaminierte mikrobielle KontaminationGegenstände oder Lebensmittel und mangelnde Hygiene spielen in der Epidemiologie eine wichtige Infektionskrankheiten:KontaminationRolle bei der Keimübertragung.
Infektion, Infektionskrankheit, Infestation
Unter Infektion versteht man das Eindringen von Mikroorganismen in die Gewebe eines Makroorganismus. Eine Infektionskrankheit liegt vor, wenn im Verlauf der Infektion – typischerweise am Ende der symptomfreien Inkubationszeit – klinische Infektionskrankheiten:DefinitionKrankheitszeichen auftreten. Der klinische Verlauf einer Infektionskrankheiten:DefinitionInfektionskrankheit wird von Schädigungsfaktoren der Erreger (Erregerzahl und Virulenz) und von den Antwort- bzw. Abwehrmechanismen des Wirtes geprägt (Genaueres 13.2). Von einer Infestation spricht man, wenn Parasiten einen Wirtsorganismus Infektionskrankheiten:Infestationbesiedeln, ohne in ihn einzudringen.
Klinische Verläufe von Infektionskrankheiten
Infestation:InfektionskrankheitDie meisten Infektionskrankheiten beginnen mit einem Prodromalstadium, also mit unspezifischen Symptomen wie Fieber, Gliederschmerzen und Abgeschlagenheit. Diese sind Infektionskrankheiten:klinischer VerlaufAusdruck der in Gang kommenden wirtsseitigen, proinflammatorisch gesteigerten Immunantwort, also nicht vom Erreger Prodromalstadium:Infektionskrankheitenselbst bewirkt. Sie verlaufen deshalb vergleichsweise uniform. Nur wenige Infektionskrankheiten:ProdromalstadiumInfektionskrankheiten beginnen schlagartig (Kasten Schlagartig einsetzende Infektionskrankheiten).
Für einige Infektionskrankheiten ist ein mehrphasiger Verlauf mit symptomarmem oder -freiem Intervall typisch. Die unterschiedlichen Krankheitsphasen sind dadurch bedingt, dass der Infektion des Eintrittsorgans (etwa Haut oder Gastrointestinaltrakt) nach Dissemination sekundär systemische Manifestationen folgen. Einen solchen Krankheitsverlauf Infektionskrankheiten:Verlauffindet man bei den bakteriellen Krankheiten Lues und Lyme-Borreliose (beide triphasisch), Leptospirose und Tuberkulose (beide biphasisch) und bei den Protozoonosen Malaria und Schlafkrankheit. Auch Viruserkrankungen verlaufen mitunter mehrphasisch, z.B. Poliomyelitis, FSME und Dengue-Fieber.

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Schlagartig einsetzende Infektionskrankheiten (Beispiele)

  • GrippeGrippe (Influenza)Infektionskrankheiten:schlaartig einsetzende

  • viele Formen der SepsisSepsis (bes. gramnegative Sepsis)

  • CholeraCholera

  • Klebsiellen-Klebsiellen-PneumoniePneumonie

  • toxinvermittelte Gastroenteritis:toxinvermittelteGastroenteritiden

  • Erkrankungen durch Coxsackie-Coxsackie-VirenViren: HerpanginaHerpangina, Bornholm-Bornholm-KrankheitKrankheit.

Inkubationszeit
Die Zeitspanne zwischen Infektion und dem Auftreten erster Symptome, die Inkubationszeit also, kann je nach Erreger und Abwehrlage des Makroorganismus wenige Stunden (z.B. Nahrungsmittelvergiftung mit Staphylokokken), aber auch Infektionskrankheiten:InkubtionszeitJahrzehnte (z.B. Lepra, Prionerkrankungen) dauern (Tab. 13.1 Inkubationszeit:Infektionskrankheitenund Abb. 13.3).
Nosokomiale versus ambulant erworbene Infektion
Eine nosokomiale Infektion ist eine im Krankenhaus erworbene Infektion. Die klinischen Symptome treten also frühestens nach einer Infektionskrankheiten:nosokomiale s. NosokomialinfektionenKrankenhausaufenthaltsdauer auf, die der Inkubationszeit der Infektionskrankheit entspricht (die Krankheit kann also Nosokomialinfektionenauch nach Entlassung aus dem Krankenhaus auftreten). Infektionskrankheiten:ambulant erworbenePraktischerweise werden solche Infektionen als nosokomial angesehen, die innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme in das Krankenhaus auftreten, wenn nicht eine längere Inkubationszeit bekannt ist.

MERKE

5% der stationär aufgenommenen erwachsenen Patienten erleiden eine nosokomiale Infektion, 1–2% davon sterben an ihrer Erkrankung.

Die im Krankenhaus erworbenen Infektionen weisen ein besonderes Keimspektrum und epidemiologische Eigenschaften auf. Die häufigsten Hospitalkeime sind Staphylococcus aureus, Enterokokken, Pseudomonas aeruginosa und Candida-Spezies.
Die Übertragung wird durch die besonderen Umstände einer Therapie im Staphylococcus aureus:NosokomialinfektionKrankenhaus gefördert (Kasten Infektionsfördernde Faktoren).

Praxisbezug

Infektionsfördernde Faktoren im Krankenhaus

  • Unterbrechung von Infektionskrankheiten:nosokomialeHaut- und Schleimhautbarriere: Wundinfektionen, Harnwegsinfekte durch Katheter

  • Immobilität: Pneumonien

  • Verwendung von Implantaten

  • immunsupprimierende Therapie

  • Verwendung von Breitbandantibiotika mit nachfolgender Selektion hoch virulenter Stämme

  • chronische Begleitkrankheiten mit entsprechender Schwächung des Immunsystems

Mangelnde Hygiene, also ein Sorgfaltsmangel während der Behandlung, kann das Risiko beträchtlich steigern. In der öffentlichen Diskussion wird aber fälschlicherweise angenommen, das Auftreten nosokomialer Infektionen sei notwendigerweise und immer auf solche Sorgfaltsmängel zurückzuführen.

MERKE

Es wird geschätzt, dass die Hälfte der Nosokomialinfektionen:ProphylaxeNosokomialinfektionen verhindert werden könnte, wenn das Krankenhauspersonal den etablierten Hygienerichtlinien der Deutschen Krankenhauskommission folgen würde (wie z.B. hygienische Händedesinfektion vor jedem Patientenkontakt). Der ketzerische Spruch Es ist ungefährlicher, eine Klobrille zu küssen, als einem Arzt die Hand zu geben ist gar nicht so weit hergeholt.

Von den nosokomialen Infektionen werden die Pseudomonas aeruginosa:Nosokomialinfektionambulant erworbenen Candida-Stämme:NosokomialinfektionInfektionen, d.h. im normalen sozialen Umfeld (englisch: community acquired) erworbene Infektionen, unterschieden.
Persistierende (latente) Infektion
Nicht immer geht aus dem Infektionskrankheiten:ambulant erworbeneKampf zwischen Erreger und Wirtsabwehr ein klarer Sieger hervor. Oft kommt es zu einem als latente oder persistierende Infektion bezeichneten Patt. Hierbei überleben Erreger im Körper, die verborgen (latent) in eine ruhende Infektionskrankheiten:persistierendePhase des Generationszyklus eintreten können. Sobald die Immunantwort des Körpers durch Krankheit, Alter oder anderweitige Immunsuppression geschwächt wird, können sie sich vermehren und eine Krankheit auslösen. Beispiele sind Mycobacterium Infektionskrankheiten:latentetuberculosis, Herpes-simplex- oder Varicella-Zoster-Viren.

Erreger und ihre Eigenschaften

Was ist ein Erreger?
Mycobacterium tuberculosis:Infektion, latenteDie Ende des 19. Jahrhunderts Varicella-Zoster-Virus:Infektion, latenteHerpes simplex:Infektion, latentevon Henle und Koch entwickelten Postulate etablierten Kriterien, um eine bestimmte Krankheit kausal mit einem spezifischen Erreger zu verbinden (Erreger:EigenschaftenKasten Die Henle-Koch-Postulate). Sie sind im Prinzip noch Infektionskrankheiten:Erregerheute gültig, müssen jedoch an manchen Stellen relativiert und erweitert Erreger:Infektionskrankheitenwerden. So ist z.B. seit der Entdeckung der obligat intrazellulären Bakterien und v.a. der Viren und Prionen die Anzüchtbarkeit der Erreger außerhalb des Organismus in der ursprünglich gemeinten Form nicht immer möglich.

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Die Henle-Koch-Postulate

Sie besagen erstens, dass der Henle-Koch-Postulate:ErregerErreger:Henle-Koch-PostulateErreger
  • regelmäßig in jedem Fall bei einer bestimmten Infektionskrankheit anzutreffen ist,

  • isolierbar ist und

  • außerhalb des erkrankten Individuums auf festen Nährmedien anzüchtbar ist,

und zweitens, dass durch eine Infektion bei einem anderen Organismus (Mensch oder Tier) mit dem so gewonnenen Erreger ein gleiches oder ähnliches Krankheitsbild hervorgerufen werden kann.
Pathogenität, Virulenz
Ein Erreger ist pathogen, wenn er zu einer Infektionskrankheit führen kann.
  • Obligat pathogen ist ein Keim, der bei jedem nicht immunen Wirt eine Infektionskrankheit auslösen kann. Beispiele sind die Kinderkrankheiten, z.B. Varizellen.

  • Fakultativ Erreger:pathogenepathogene Erreger:obligat pathogeneErreger führen nur unter wirtsseitig prädisponierenden Umständen (etwa bei Immunsuppression) zu einer Infektionskrankheit. Sie werden auch als Opportunisten bezeichnet. Häufig handelt es sich dabei um endogene Infektionen durch Keime der Standortflora, z.B. Candida-Infektionen bei AIDS-Patienten, Erreger:fakultativ pathogeneoder aber die Reaktivierung latenter Infektionen, wie z.B. mit Toxoplasma gondii oder Viren der Herpes-Familie.

Die Virulenz beschreibt auf der Erregerseite, wie rasch und in welchem Ausmaß dieser eine Krankheit auslösen kann, und ist damit sozusagen ein Maß für Toxoplasma gondii:Reaktivierungseine Schädlichkeit. Die einzelnen Faktoren, die zur Virulenz eines Erregers beitragen, werden in 13.2.1 Virulenz:Erregerbesprochen.
Erregerarten
Überraschend vieles, Erreger:Virulenzwas da kreucht und fleucht – vom 2nm großen Poliovirus bis zum 10m langen Bandwurm –, taugt als Erreger für Infektionskrankheiten.
Viren
Sie machen den weitaus größten Anteil der Erreger menschlicher Infektionskrankheiten aus. Alle Viren sind obligat Erreger:Artenintrazelluläre Parasiten, da sie selbst keine Stoffwechselaktivität besitzen und ohne den Stoffwechsel der Wirtszelle weder Proteine synthetisieren noch sich vermehren können. Ihre Klassifizierung erfolgt nach der Viren:von-bisin ihrem Kernanteil (core) enthaltenen Nukleinsäure (entweder DNA oder RNA) und nach der Gestalt ihrer Proteinhülle (Kapsid, Abb. 13.4 und Abb. 13.5); manche Viren sind zusätzlich noch von einer Glykoprotein- und Viren:Kernanteil (core)Lipidhülle überzogen (sog. Envelope). Eine Übersicht zur Klassifizierung gibt Tab. 13.2.
Viren können nur unter Benutzung wirtseigener Mechanismen in die Körperzellen eindringen, z.B. durch Fusion, Endozytose oder Pinozytose. Voraussetzung ist jeweils die vorherige Anbindung an Viren:Glykoprotein- und Lipidhüllebestimmte Zelloberflächenrezeptoren. In der Zelle werden die Nukleinsäuren aus der Virushülle freigesetzt und vermehren sich entweder über die Stoffwechselmaschinerie der Zelle (sog. produktive Infektion) oder persistieren ohne Replikation (sog. latente Infektion). Einige Viren vermögen sich dazu als provirale DNA in das Infektionskrankheiten:latenteWirtsgenom zu integrieren.
Der Wirt kann bei Viruserkrankungen auf Infektionskrankheiten:produktivemehreren Wegen geschädigt werden, z.B. durch direkte Zelllyse, über eine Infektionskrankheiten:produktiveVeränderung der antigenen Eigenschaften der Zelle mit nachfolgender Immundestruktion (z.B. Hepatitis B) oder auch durch eine neoplastische Transformation der infizierten Zelle.
Etwa 400 Virenspezies bewohnen den menschlichen Körper, viele davon verursachen keine Krankheiten. Verschiedene pathogene Virenarten können identische Krankheitsbilder auslösen (z.B. obere Atemwegserkrankungen). Umgekehrt kann ein und dasselbe Virus je nach Alter und Abwehrlage des Patienten verschiedene Erkrankungen hervorrufen (z.B. Herpes-simplex-Virus oder Zytomegalie-Virus).
Bakterien (Tab. 13.3)
Bakterien sind Prokaryonten, die weder Zellkerne noch ein endoplasmatisches Retikulum besitzen (Abb. 13.6 und Abb. 13.7). Sie synthetisieren ihre eigene DNA, RNA und Proteine, Viren:von-bisbenötigen aber für ihre Lebensfunktionen ein günstiges Wirtsklima. Die meisten Bakterien können sich nur außerhalb von Körperzellen Prokaryontenvermehren (z.B. Streptokokken), andere sind sowohl zu extra- wie auch intrazellulärer Teilung befähigt (z.B. Mycobacterium tuberculosis). Die Zellwände von Bakterien bestehen typischerweise entweder aus zwei Phospholipid-Doppelschichten mit einer dazwischen gelegenen Peptidoglykan-Zwischenschicht (gramnegative Bakterien)Mycobacterium tuberculosis oder aus einer einfachen Phospholipid-Doppelschicht, bedeckt von einer Peptidoglykan-Schicht, die jedoch bis zu 40 Lagen gramnegative Bakterienumfassen und bis zu 30% der Trockenmasse des Bakteriums grampositive Bakterienausmachen kann (grampositive Bakterien).
Neben diesen Bakterien:gramnegativeGrundmodellen kommen zum Teil hoch spezialisierte Sonderformen vor:
  • Bakterien:grampositive Spirochäten sind schwer anzüchtbare, spiralige, mobile Organismen, von denen vier Gattungen menschenpathogen sind: Treponemen (Syphilis, Pinta, Frambösie), Leptospiren (Morbus Weil und andere), Borrelien (Borreliose) und Spirillien (Rattenbissfieber).

  • SpirochätenAnaerobier sind gegenüber Sauerstoff in unterschiedlichem Maße intolerant. Sie bewohnen Haut, Schleimhäute und Darm und können Infektionskrankheiten zum einen durch Kontamination ansonsten steriler Körperräume (Aspirationspneumonie, Perforationsperitonitis) oder bei Gewebehypoxie (diabetischer Fuß, Druckgeschwüre) auslösen.Anaerobier In der Regel handelt es sich dabei um polymikrobielle Infektionen. Klinische Marker für Anaerobierinfektionen sind fauliger Geruch und Gasproduktion (Hautkrepitus, radiologischer Nachweis von Gas). Viele Anaerobier produzieren z.T. lebensgefährliche Exotoxine, z.B. Clostridien.

  • Mykobakterien sind eine Gruppe stäbchenförmiger, schwach grampositiv färbender Bazillen (z.B. M. tuberculosis, M. leprae, M. avium).Mykobakterien Als langsam wachsende, obligat aerobe Erreger verursachen sie v.a. chronische Erkrankungen mit einer Vielzahl von zellvermittelten Immunreaktionen.Mycobacterium tuberculosis

  • Mykobakterium lepraeAktinomyzeten und Mycobacterium aviumNocardien sind schwach grampositiv färbende, fadenförmige Bakterien, die teils zur Standortflora der Mundhöhle gehören und beim Immungesunden nur selten zu Infektionskrankheiten führen.

Chlamydien, Rickettsien und Mykoplasmen
Diese AktinomyzetenOrganismen haben neben bakterienähnlichen Eigenschaften (z.B. NocardienEmpfindlichkeit gegenüber Antibiotika) spezifische strukturelle und metabolische Eigenheiten, wie etwa die fehlende Zellwand bei Mykoplasmen und die fehlende ATP-Synthese bei Chlamydien. Rickettsien und Chlamydien sind aufgrund ihres unvollständigen Energiestoffwechsels obligat intrazelluläre Erreger, und damit den Viren ähnlich, Mykoplasmen dagegen sind extrazelluläre Parasiten.
  • Rickettsien vermehren sich im Zytoplasma des Gefäßendothels und lösen dadurch Vaskulitiden mit vielfältigen Manifestationen wie Hautausschlägen, Pneumonien, ZNS-Erkrankungen und Hepatitiden aus. Die meisten Rickettsien werden durch Insektenbisse übertragen.

  • RickettsienChlamydien sind obligat intrazelluläre Parasiten, die – im Gegensatz zu Viren – stets sowohl DNA als auch RNA enthalten. Wie Viren können sie kein ATP synthetisieren und sind damit vom Energiestoffwechsel der Wirtszelle abhängig. Die drei menschenpathogenen Chlamydienarten sind: C. trachomatis,Chlamydien C. psittaci, C. pneumoniae.

  • Mykoplasmen und die eng verwandten Ureaplasmen sind die kleinsten Chlamydia trachomatisbekannten Organismen mit eigenem Stoffwechsel. Sie haben zwar eine Zellmembran, jedoch Chlamydia psittacikeine Zellwand. Vier Mykoplasmenarten sind menschenpathogen: M. Chlamydia pneumoniaepneumoniae, M. Mykoplasmenhominis, Ureaplasma urealyticum und M. fermentans. Mykoplasmen befallen die Epithelzellen der Mycoplasma pneumoniaeLuftwege. Ureaplasmen werden sexuell übertragen und befallen den Urogenitaltrakt. Mycoplasma hominisGegen die Zellwand gerichtete Antibiotika, wie z.B. -Lactam-Antibiotika, sind gegen Ureaplasma urealyticumMykoplasmen wirkungslos.

Pilze
Mycoplasma fermentansPilze besitzen dicke, polysaccharid- und chitinhaltige Zellwände. Sie vermehren sich durch Sprossung und/oder Sporenbildung (Abb. 13.8). Letztere Eigenschaft verleiht zusätzliche Umweltresistenz. Viele Pilzarten befallen Bakterien:von-bisnur die oberflächlichen Hautschichten bzw. Haarschaft und Nägel (Dermatophyten). Pilze:von-bisBestimmte Arten sind zur subkutanen Invasion befähigt mit konsekutiver Abszess- oder Granulombildung (z.B. Sporotrichose). Eine tiefere Gewebeinvasion kommt nur bei wenigen geographisch begrenzten Pilzarten vor (z.B. Coccidioides, Blastomyces). Viele Pilze sind Teil der normalen Körperflora in Haut und Darm (z.B. Candida, Aspergillus, Mucor, Pneumocystis) und können im Falle einer Immunsuppression als opportunistische Erreger lebensbedrohliche systemische Coccidioides immitisInfektionen auslösen.
Protozoen
Blastomyces dermatitidisProtozoen sind mobile, von einer Plasmamembran umgebene tierische Einzeller mit komplexen zytoplasmatischen Organellen (Abb. 13.9). Sie werden sexuell (Trichomonas vaginalis), fäkal-oral (Entamoeba Protozoenhistolytica, Giardia lamblia), über blutsaugende Insekten (Plasmodien und Leishmanien) oder durch Tierkontakte (Aufnahme von durch Katzen übertragenen Trichomonas vaginalisOozysten bzw. zystenhaltigem Fleisch im Falle von Toxoplasma gondii)Entamoeba histolytica übertragen.
Mehrzeller
Hierzu Giardia lambliazählen Würmer (Helminthen) und Ektoparasiten, Toxoplasma gondiid.h. an der Haut haftende Arthropoden (MehrzellerGliederfüßler: Läuse, Flöhe, Wanzen, Zecken).
Würmer Wurmerkrankungen(13.17 sowie Abb. 13.10) werden in Helminthendrei Klassen eingeteilt:
  • EktoparasitenNematoden Rund- bzw. ArthropodenFadenwürmer

  • Zestoden Flach- bzw. NematodenBandwürmer

  • FadenwürmerTrematoden RundwürmerSaugwürmer.

Sie durchlaufen vielgestaltige ZestodenLebenszyklen und wechseln meist zwischen sexueller Reproduktion im Körper des Wirtes Bandwürmerund asexueller Reproduktion im Körper des FlachwürmerVektors bzw. Zwischenwirtes. Der Mensch kann sowohl Wirt als auch Vektor sein, Trematodensodass er je nach Wurmspezies nicht nur erwachsene Würmer mit den von Saugwürmerihnen produzierten Eiern oder Larven (z.B. Askariden) enthalten kann, sondern auch unreife Wurmvorstufen (z.B. Toxocara canis) oder asexuelle Larven (z.B. Echinococcus). Krankheitszeichen entstehen auf verschiedenen Wegen:
  • unmittelbare Gewebeschädigung durch Infiltration, Verdrängung oder lokale Entzündung durch Eier und Larven. Zur unmittelbaren Gewebeschädigung sind jene Wurmarten befähigt, für die der Mensch nicht den Toxocara canisEndwirt, sondern den Zwischenwirt bzw. Vektor darstellt, z.B. Echinokokken, Filarien, Schistosomen.

  • Würmer können dem Körper durch Nahrungskonkurrenz resorbierbare Nährstoffe und Mineralien entziehen. So entzieht z.B. der Fischbandwurm seinem Wirtsorganismus Vitamin B12 und kann damit eine perniziöse Anämie auslösen.

  • Würmer können Wirtsgewebe als Nahrung zu sich nehmen. 1.000 Hakenwürmer verbrauchen z.B. etwa 100ml Blut pro Tag und können so eine Eisenmangelanämie verursachen.

Prionen
Prionen (von protein only) sind aberrante (falsch gefaltete) und dadurch pathogene Formen eines bei allen Säugetieren physiologisch im Knochenmark und Nervengewebe vorkommenden Proteins, des Prionproteins (PrP). Letzteres hat möglicherweise eine Funktion Prionen:von-bisbei der Regeneration von Stammzellen und spielt evtl. auch beim Langzeitgedächtnis eine Rolle. Prionen können in vielen Säugetierarten rasch progrediente neurodegenerative Erkrankungen auslösen, vier Formen sind bisher für den Menschen beschrieben.
Prionprotein (PrP)Prionerkrankungen sind fast immer erblich bedingt; bisher sind etwa 20 Mutationen des Prionprotein-Gens bekannt. Nur etwa 1% aller Fälle von Prionerkrankungen ist infektiöser Ursache, wobei ritualistischer Kannibalismus im Falle von Kuru eine Rolle spielte und industrieller Kannibalismus (Verfütterung arteigener Proteine im Rahmen der Massentierhaltung) bei der bovinen spongioformen Enzephalopathie der Kuh. Bis auf Kuru und die iatrogene sowie variante Form der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit sind alle Enzephalopathie:spongiforme, bovinehumanen Prionerkrankungen vererbt.
Formen und Übertragung
Die BSE (bovine spongiforme Enzephalopathie)Übertragung von KuruPrionen von Wirt zu Wirt erfolgt wahrscheinlich über den Magen-Darm-Trakt. Für einige Creutzfeldt-Jakob-KrankheitPrionerkrankungen ist eine Infektiosität über Artengrenzen hinweg nachgewiesen; so ist die variante Creutzfeldt-Jakob-Krankheit des Menschen z.B. von an BSE erkrankten Kühen Prionen:Formenerworben.
Beispiele von Prionerkrankungen:
  • Prionen:ÜbertragungKuru (Mensch): historische, ehemals durch rituellen Kannibalismus in Neuguinea übertragene Enzephalopathie

  • Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD, Mensch): klinisch rasche Demenz und Myoklonus. Sie kommt in vier Formen vor: als genetisch Kurubedingte familiäre Form (Keimbahnmutation), als vielleicht durch somatische Mutation bedingte sporadische Form, als Creutzfeldt-Jakob-Krankheitinfektionsbedingte iatrogene Form Creutzfeldt-Jakob-Krankheit:familiäre Form(Übertragung des Prions durch Transplantationen) sowie als (ebenfalls infektionsbedingte) variante Form (Übertragung

  • des Prions von BSE-infizierten Kühen; Kasten Creutzfeldt-Jakob-Krankheit:sporadische FormVariante Creutzfeldt-Jakob-Krankheit).

  • Gerstmann-Sträussler-Scheinker-Creutzfeldt-Jakob-Krankheit:iatrogene FormKrankheit (Mensch): durch Keimbahnmutation ausgelöste Enzephalopathie

  • fatale familiäre Insomnie (Mensch): äußerst seltene, autosomal-dominante Form der Gerstmann-Sträussler-Scheinker-KrankheitEnzephalopathie.

In der Tierwelt sind Prionerkrankungen nicht selten: u.a. BSE (Kühe), Scrapie (Schaf), Chronic Wasting Insomnie, fatale, familiäreDisease (fatale familiäre InsomnieElch), Feline Spongiform Encephalopathy (Katzen).
Pathogenese
Eine Prionerkrankung Scrapieentsteht dadurch, dass das in vielen Nervenzellen vorhandene, physiologische Chronic Wasting DiseasePrionprotein (sog. zelluläres Prionprotein, PrPC) seine dreidimensionale Konformation ändert und in Feline Spongiform Encephalopathyein pathologisch konformiertes, falsch gefaltetes, nun unlösliches und proteaseresistentes Prionprotein übergeht (z.B. in ein Prionen:PathogenesePrPSc, wobei Sc für Scrapie steht). Das pathologische Prionprotein kann sich in Aggregaten zusammenklumpen, Fibrillen formen und so zur Zellschädigung führen. Dabei kann das ursprüngliche zelluläre Prionprotein verschiedene pathologische Konformationen annehmen, was erklärt, dass ein und dasselbe Protein die Grundlage mehrerer phänotypisch verschiedener Krankheiten ist (beim Menschen z.B. können vier verschiedene Krankheitsformen entstehen, s.o.). Die Konformationsänderung erfolgt entweder als Folge einer pathologischen genetischen Codierung oder durch Kontakt des physiologischen Proteins mit einer aberrant konformierten Form (z.B. einem durch die Nahrung aufgenommenen Prion). Als Folge des Kontakts entsteht ein noch immer nicht voll verstandener autokatalytischer Schneeballeffekt, durch den immer mehr physiologisches Prionprotein in die fehlgefaltete Konformation übergeht.

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Variante Creutzfeldt-Jakob-Krankheit

Synonym: Creutzfeldt-Jakob-Krankheit:neue Variante (nvCJD)neue variante Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (nvCJD) Alle bisherigen Fälle wurden Variante Creutzfeldt-Jakob-Krankheitvom Rind auf den Menschen übertragen. Da aber evtl. kontaminiertes bovines Material an viele andere Nutztiere verfüttert wurde, könnte eine Übertragung grundsätzlich auch über andere Arten und deren Prionvarianten erfolgen. Wegen der variablen, evtl. jahrzehntelangen Inkubationszeit ist immer noch nicht ganz absehbar, wie viele Menschen sich im Rahmen der britischen BSE-Epidemie der 1990er-Jahre mit der varianten Form von CJD infiziert haben; es wird jedoch von mindestens mehreren hundert Fällen ausgegangen. Die Inzidenzraten für nvCJD sind aber nach radikaler Umstellung der Rindermast in den letzten Jahren bereits wieder gesunken.

Klinik

Im Gegensatz zur sporadischen Form sind v.a. jüngere Erwachsene betroffen. Nach einer Inkubationszeit von mehreren Jahren uniformes Krankheitsbild mit Tod meist innerhalb von zwei Jahren: zunächst Verhaltensauffälligkeiten, Depression, Halluzinationen. Frühzeitig treten Gesichts- und Gliederdysästhesien auf, gefolgt von zerebellären Symptomen (Ataxie). Später Demenz und Myoklonus.

Diagnose

Das Hirn-CT ist entweder normal oder zeigt eine unspezifische milde Atrophie. Das EEG ist unspezifisch verändert. Im MRT evtl. Signalerhöhung im posterioren Thalamus. In ca. 50% Nachweis eines sog. 14–3–3-Proteins durch Lumbalpunktion. Durch Biopsie der Rachenmandeln kann PrPSc nachgewiesen werden. Definitive Diagnose durch Hirnbiopsie.

Therapie

Eine ursächliche Behandlung ist nicht möglich.
Interessanterweise liegt auch vielen anderen degenerativen Erkrankungen eine dreidimensionale Fehlfaltung physiologischer Proteine zugrunde, die sich dann in als Amyloid bezeichneten Fibrillen ablagern und zelltoxisch wirken (9.9). Obwohl Amyloid morphologisch den aberranten Prionprotein-Formen ähnlich ist, ist es nicht von Organismus zu Organismus übertragbar (d.h. nicht-infektiös). Auch entsteht jede Amyloidose im Gegensatz zu den Prionerkrankungen aus einem spezifischen Protein.

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Die Erforschung der Prionen hat neue Fragen bezüglich der Klassifizierung von Infektionen aufgeworfen. Prionen erfüllen die Henle-Koch-Postulate (s.o.) und sind damit im klassischen Sinne Mikroben, auch wenn sie keine Erbsubstanz besitzen. Ob sie leben, ist eine philosophische Frage: sie sind variabel (d.h. können verschiedene Formen annehmen), können sich vermehren und ihre Eigenschaften exakt vererben. Alles Eigenschaften, die als Leben bezeichnet werden können. Was sie wahrscheinlich nicht besitzen, ist die Fähigkeit sich an Umweltveränderungen anzupassen, was für viele Biologen ein weiteres Lebenskriterium Prionen:von-bisist. Infektionskrankheiten:ErregerErreger:Infektionskrankheiten

Epidemiologie und Übertragung

Die Kenntnis wichtiger Kenngrößen von Infektionskrankheiten erlaubt die wissenschaftlich begründete Rekonstruktion oder Vorhersage des Verlaufs einer Epidemie. Zu diesen Parametern gehören potenzielle Infektionsquellen, Übertragungswege, Kontagions- und Manifestationsindex. Die Infektionskrankheiten:EpidemiologieEpidemiologie ist damit ein entscheidendes gesundheitspolitisches Werkzeug Infektionskrankheiten:Übertragungfür die Planung von Präventions- und Gegenmaßnahmen.
Übertragung
Erreger können auf vielfältige Weise übertragen werden:
  • von Mensch zu Mensch (sog. Anthroponosen): z.B. durch Tröpfcheninfektion, Hautkontakt, fäkal-oral, über Vektoren oder Gegenstände (z.B. Türklinken), sexuell (genitaler, analer oder oraler Schleimhautkontakt) oder diaplazentar

  • Infektionskrankheiten:Übertragungvon Tier zu Mensch (sog. AnthroponosenAnthropozoonosen): über Aerosole, Vektoren sowie über Haut- und Schleimhautkontakt mit Tieren oder tierischen Produkten. Typische und wichtige Zoonosen sind Brucellose, Leptospirose, Tollwut, Katzenkratzkrankheit, Infektionskrankheiten:ÜbertragungTularämie, Psittakose, Milzbrand und Yersiniose.

  • Übertragung über AnthropozoonosenNahrungsmittel: Dies ist der typische Übertragungsweg für pathogene Darmkeime. Eine Erkrankung kann hierbei durch die Aufnahme bereits außerhalb des Körpers gebildeter Toxine als Lebensmittelvergiftung mit Toxinen aus Infektionskrankheiten:ÜbertragungStaphylokokken, Clostridium botulinum oder Bacillus Lebensmittelvergiftungcereus entstehen. Der Wirt kann aber auch durch Staphylokokken:Übertragung über Nahrungsmittelintestinal gebildete Toxine (z.B. enterotoxische E. Clostridium botulinum:Übertragung über Nahrungsmittelcoli, Bacillus cereus:Übertragung über NahrungsmittelCholeratoxin) oder durch direkte Gewebeeffekte (z.B. enteroinvasive E. coli, Shigellen, Salmonellen) geschädigt werden.

  • Übertragung über die unbelebte Escherichia coli:enterotoxische (ETEC)Escherichia coli:enteroenteroinvasive (EIEC)Umwelt (Boden, Luft und Gewässer): Manche Erreger können den Menschen über Aerosole (z.B. Klebsiellen über Klimaanlagen), über den Boden (z.B. Clostridien, Schistosomen, Hakenwürmer, Histoplasmose) oder über das Wasser (z.B. ubiquitäre Mykobakterien) Infektionskrankheiten:Übertraguninfizieren.

Kontagionsindex und Manifestationsindex
Der Kontagionsindex charakterisiert die Anzahl der Infizierten, bezogen auf die exponierten nicht immunen Personen. Er beschreibt also, wie ansteckend eine Infektion ist. Der Kontagionsindex:InfektionskrankheitenManifestationsindex beschreibt die Anzahl der manifest Infektionskrankheiten:KontagionsindexErkrankten im Verhältnis zu den Infizierten. Er ist ein Maß für die Virulenz des auslösenden Erregers. Bei niedrigem Manifestationsindex verläuft ein großer Teil der Infektionen klinisch stumm (Abb. 13.11).
Erregerreservoir
Infektionskrankheiten:ManifestationsindexAls Infektionsquellen kommen in erster Linie erkrankte Menschen in Betracht, die Erreger oftmals in großer Zahl ausscheiden. Schon vor den klinischen Zeichen einer Infektionskrankheit und auch nach der Genesung können Individuen als Rekonvaleszenz- oder Dauerausscheider eine Infektionsquelle darstellen. Außerdem Infektionskrankheiten:Erregerreservoirkönnen gesunde Individuen fakultativ pathogene Bakterien übertragen, die sie z.B. im Nasopharynx (z.B. Meningokokken), auf der Haut (Staphylococcus epidermidis) oder im Darm beherbergen (bestimmte Arten von E. coli). Neben erkrankten Menschen kommen folgende Reservoire in Betracht:
  • Klinisch gesundes Krankenhauspersonal spielt insbesondere bei den Staphylococcus epidermidis:Erregerreservoirnosokomialen Infektionen als Erregerreservoir eine Rolle.

  • Haus- und Wildtiere sind ein wichtiges Keimreservoir: z.B. Hühner für Escherichia coli:ErregerreservoirSalmonellen und Campylobacter; Katzen für Toxoplasmen, Nagetiere für Tularämie, Insekten etwa für Malaria.

  • Auch Erde und Luft beherbergen zahllose potenziell pathogene Keime (z.B. Klebsiellen, Clostridien und Hakenwürmer).

Endemien, Epidemien, Pandemien
Infektionskrankheiten treten je nach ihrer zeitlichen und räumlichen Ausbreitung in verschiedenen Mustern auf:
  • sporadisch: Eine Infektionskrankheit tritt vereinzelt ohne räumlichen oder örtlichen Zusammenhang in einer Bevölkerung auf (z.B. Tetanus, Gasbrand).

  • endemisch: Eine Infektionskrankheiten:sporadischeEndemie (von gr. en- in, demos Volk) ist das ständige Vorkommen von Infektionskrankheiten in einer Population ohne zeitliche Begrenzung (z.B. Malaria, Masern).

  • Infektionskrankheiten:endemischeepidemisch: örtlich und Endemiezeitlich begrenzte Häufung von Infektionskrankheiten (z.B. Cholera).

  • pandemisch: zeitlich, nicht aber örtlich begrenztes gehäuftes Auftreten Infektionskrankheiten:epidemischevon Infektionskrankheiten. EpidemiePandemien laufen also in Wellen um die ganze Welt, so z.B. die Influenza im Abstand von Jahrzehnten im Falle einer durch Antigenshift wesentlich Infektionskrankheiten:pandemischeveränderten, neu aufgetretenen Variante. Die jährlichen Influenzawellen hingegen entstehen als Folge allmählicher Anpassungen (Antigendrift). Obwohl diese ebenfalls weltweit in PandemieWellen in der jeweils kalten Jahreszeit ablaufen – also auf der Nordhalbkugel ab Jahresende und auf der Südhalbkugel ab Jahresmitte –, spricht man hier nicht von Pandemien, sondern von interpandemischen Epidemien.

Ob Infektionskrankheiten zu Epidemien, Endemien, Pandemien oder zu sporadischen Krankheitsfällen werden, hängt von vielen Faktoren wie Übertragungsweg, Erregerreservoir, den jeweiligen Manifestations- und Kontagionsindizes, der Inkubationszeit sowie Herdenimmunität und Epidemie:interpandemischeDurchseuchungsgrad der betroffenen Population(en) ab.
Altersmäßige, jahreszeitliche und geographische Häufung
Altersmäßige Häufung
Die altersmäßige Häufung bestimmter Infektionskrankheiten liegt in epidemiologischen und wirtsspezifischen Faktoren begründet: hochkontagiöse Krankheiten mit einem hohen Manifestationsindex betreffen naturgemäß meist Kinder (Infektionskrankheiten:HäufungKinderkrankheiten), sexuell übertragene Infektionskrankheiten:altersmäßige HäufungInfektionen vor allem junge Erwachsene. Die spezifische Immunitätslage in der Schwangerschaft lässt persistierende Infektionskrankheiten aufflackern (z.B. sexuell übertragbare KrankheitenTuberkulose) und andere Infektionskrankheiten schwerer verlaufen (z.B. Salmonellose). Einige Infektionskrankheiten (z.B. Pneumonien oder Haut- und Schwangerschaft:InfektionskrankheitenWeichteilinfektionen) bevorzugen das höhere Lebensalter wegen seiner teilweise Infektionskrankheiten:Schwangerschafteingeschränkten Abwehrlage und werden durch ein anderes Erregerspektrum ausgelöst; hierzu gehören Harnwegsinfekte durch Klebsiellen oder Proteus-Spezies sowie Meningitiden durch Listerien.
Neugeborene sind wegen spezifischer Expositionsfaktoren (Passage durch den mikrobiell besiedelten Geburtskanal) sowie aufgrund ihrer besonderen Immunitätslage für bestimmte Infektionen prädisponiert (z.B. Streptokokken der Gruppe B) und Neugeborene:Infektionskrankheitenzeigen für viele Infektionskrankheiten spezifische Verläufe (z.B. Infektionskrankheiten:NeugeboreneBordetella-pertussis-Infektionen).
Einige Kinderkrankheiten können sehr erfolgreich durch allgemein empfohlene Impfungen verhindert werden. Dadurch ist der Durchseuchungsgrad der Bevölkerung für viele Bordetella pertussis:NeugeboreneninfektionKinderkrankheiten so weit zurückgegangen, dass auch zunehmend ungeimpfte Erwachsene betroffen werden können (etwa Röteln, Masern, Mumps). Der Begriff der Kinderkrankheit ist deshalb vielfach überholt.
Jahreszeitliche Häufung
Kinderkrankheiten:InfektionskrankheitenViele Infektionskrankheiten:KinderkrankheitenInfektionskrankheiten treten zu bestimmten Jahreszeiten gehäuft auf (Tab. 13.4).
Örtliche Häufung
Manche Infektionskrankheiten zeigen eine ausgeprägte geografische Häufung, die mitunter schon Infektionskrankheiten:Häufunginnerhalb von Deutschland deutlich zutage tritt. Die Frühsommermeningoenzephalitis beispielsweise kommt ganz überwiegend in bestimmten Gebieten Süd- und Ostdeutschlands vor.
Neben klimatischen und umweltbiologischen FaktorenInfektionskrankheiten:Häufung (z.B. Verbreitungsgebiet der notwendigen Vektoren) sind jedoch auch sozioökonomische Faktoren für die geografischen Häufungen verantwortlich (Besiedlungsdichte, sanitäre und hygienische Voraussetzungen, Ernährungsvoraussetzungen usw.).

MERKE

Viele Krankheiten des Tropengürtels sind keineswegs an bestimmte klimatische Voraussetzungen gebunden, sondern stellen schlichtweg Krankheiten der Armut dar (z.B. Cholera, Lepra). Der Begriff der Tropenkrankheiten ist deshalb irreführend.

Prävention

Die Prävention von Infektionen beruht auf Expositionsprophylaxe und Dispositionsprophylaxe.

MERKE

Zahlreiche Maßnahmen zur Bekämpfung von Infektionskrankheiten ziehen erhebliche, ethisch oft umstrittene Eingriffe in die Freiheiten und Rechte des Individuums nach sich. Die entsprechende Gesetzgebung hat hier eine Balance zwischen individuellen Rechten und gesellschaftlichem Gesamtinteresse zu finden. Das gilt einerseits schon für präventive Impfungen, die auf eine Herdenimmunität der Bevölkerung abzielen, und andererseits besonders für Meldepflichten, Tätigkeitsverbote und Quarantänemaßnahmen. Seit 2001 sind die wesentlichen gesetzlichen Bestimmungen hierzu in einem umfassenden Infektionsschutzgesetz (IFSG) zusammengefasst (mehr dazu: http://www.hygieneinspektoren.de/aktuell/infektionsschutz.html). Dort werden in regelmäßigen Abständen neue meldepflichtige Erkrankungen festgelegt (seit 2012 z.B. auch bloße Verdachtsfälle auf MRSA) oder frühere Meldepflichten gelöscht.

Zur Expositionsprophylaxe zählen Maßnahmen, die einen Kontakt gesunder Individuen mit Erregern verhindern. Dazu zählen Infektionskrankheiten:Präventionallgemeine hygienische (z.B. Händewaschen vor dem Essen) und sanitäre Maßnahmen (z.B. Abwasserentsorgung), Desinfektion und Sterilisation kontaminierter Gegenstände, Bekämpfung Infektionskrankheiten:Expositionsprophylaxetierischer Infektionsquellen, Therapie infizierter Personen sowie Isolierung menschlicher Infektionsquellen (Quarantänemaßnahmen).
Durch Maßnahmen der Dispositionsprophylaxe soll die Empfänglichkeit gesunder Individuen verringert werden, für die ein Kontakt mit Krankheitserregern unvermeidbar ist. Hierzu gehören die aktive und passive Immunisierung sowie in besonderen Fällen die Chemoprophylaxe (s.u.).

MERKE

Im Rahmen der Dispositionsprophylaxe nicht zu unterschätzen sind auch gesunde Ernährung und ein ausgeglichener, bewegungsreicher Lebensstil.

Dispositionsprophylaxe
Chemoprophylaxe
Infektionskrankheiten:DispositionsprophylaxeEine Chemoprophylaxe ist die prophylaktische Einnahme von Antibiotika oder Chemotherapeutika. Sie ist in besonderen Ausnahmefällen indiziert Infektionskrankheiten:Dispositionsprophylaxe(Kasten Indikationen zur Chemoprophylaxe). Da dieses Verfahren eine präemptive Chemoprophylaxe:InfektionskrankheitenChemotherapie darstellt, deren Erfolg auf der zwar frühzeitigen Einleitung, aber Infektionskrankheiten:Chemoprophylaxeeiner oft erst postinfektionellen Wirksamkeit beruht, wird auch der paradoxe Begriff der Postexpositionsprophylaxe synonym gebraucht.
Impfungen
ImpfungenPostexpositionsprophylaxe:Infektionskrankheiten stellen das wichtigste Mittel der Dispositionsprophylaxe dar. Grundsätzlich sind Infektionskrankheiten:Postexpositionsprophylaxeaktive Immunisierung und passive Immunisierung zu unterscheiden.

GUT ZU WISSEN

Indikationen zur Chemoprophylaxe (Beispiele)

  • Reisen in Infektionskrankheiten:ChemoprophylaxeChemoprophylaxe:InfektionskrankheitenMalariaendemiegebiete (13.16.1)

  • bei bestimmten Immundefekten oder bei immunsupprimierten Patienten

  • nach Milzentfernung oder bei funktioneller Asplenie (etwa im Rahmen der Sichelzellanämie, 3.3.5)

  • nach Herzklappenersatz oder rheumatischem Fieber (Endokarditisprophylaxe, 1.9.1)

  • zur Ansteckungsprophylaxe für ausgewählte Kontaktpersonen bei Erkrankungen mit Meningokokken, Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae:Typ B (HIB) Typ B oder Bordetella Bordetella pertussis:Chemoprophylaxepertussis

  • zur Verminderung der Darmflora bei schwerer Leberinsuffizienz mit Enzephalopathie

  • bei vesikoureteraler Refluxkrankheit (Vorbeugung von Harnwegsinfektionen).

Aktive Immunisierung
Die Beobachtung,Impfungen:Infektionskrankheiten Infektionskrankheiten:Impfungendass mit den harmlosen Kuhpocken in Kontakt geratene Menschen nicht an den gefährlichen Pocken erkrankten, führte im 18. Jahrhundert zu erfolgreichen Impfungen:aktiveVersuchen mit einer Kuhpocken-Impfung. Diese Infektionskrankheiten:ImmunisierungVakzinierung (von lat. vacca Kuh) ist bis heute synonym für das Konzept der aktiven Immunisierung:aktiveImmunisierung: Ein Training des Immunsystems durch das Auslösen einer protektiven Immunantwort gegen eine schwere Erkrankung, ohne dass die Erkrankung selbst durchgemacht werden muss. Dazu werden dem Impfling verabreicht:
  • lebende, jedoch abgeschwächte (attenuierte) Erreger

  • tote (inaktivierte) Erreger

  • antigene Bestandteile von Erregern, sog. Spaltvakzine (z.B. Kapselbestandteile) oder

  • Erregerprodukte (z.B. abgeschwächte Toxine Toxoide)

Neben dem eigentlichen mikrobiellen Antigen enthält der Impfstoff auch Suspensionsflüssigkeit (von sterilem Wasser bis hin zur Badelösung, der das Antigen produzierenden Gewebekultur), Konservierungsstoffe, Stabilisatoren und Antibiotika. Dies ist bei der Einschätzung allergischer ToxoidimpfstoffeImpfreaktionen zu berücksichtigen (s.u.). Manche Impfstoffe enthalten zudem Adjuvanzien (z.B. Aluminiumsalze), das sind Hilfsstoffe mit verstärkender Wirkung auf die Immunantwort.
Darauf antwortet die geimpfte Person mit einer spezifischen Immunantwort Impfreaktion:allergischein Form einer Antikörperbildung oder einer begleitenden allergische Impfreaktionenzellulären Immunreaktion, sodass ihr Organismus bei erneuter Exposition gegen die Ausbildung der Infektionskrankheit geschützt ist.
Die Schutzwirkung aktiver Impfungen kann zwischen einigen Monaten bis lebenslang andauern.
Bei Erkrankungen mit einer langen Inkubationszeit können aktive Impfungen auch postexpositionell eingesetzt werden (sog. Inkubationsimpfungen), z.B. gegen Tetanus, Hepatitis B, Tollwut und Masern, zum Teil auch kombiniert mit einer passiven Impfungen:Schutzwirkungpostexpositionellen Immunisierung (sog. Simultanimpfung).
Neuerdings ist ein Impfstoff gegen mehrere Serotypen des humanen Papilloma-Virus zugelassen worden. Abgesehen von der aktiven Hepatitis-B-Impfung, die nicht nur vor der Hepatitis, sondern auch der späteren Entwicklung des hepatozellulären Karzinoms schützt, ist dies der erste Impfstoff, der exklusiv zur Vorbeugung gegen eine Krebserkrankung – Gebärmutterhalskrebs – eingesetzt wird.

GUT ZU WISSEN

Impfstofftypen für aktive Impfungen

  • lebend: Masern, LebendimpfstoffeMumps,Impfungen:aktiveImpfstoffe:Impfungen Röteln, Typhus (oral), Windpocken, Gelbfieber (und die inzwischen in Deutschland nicht mehr eingesetzten Impfstoffe OPV [Polio oral] und BCG)

  • inaktiviert: Impfstoffe:inaktivierteCholera, Hepatitis A, Influenza, Keuchhusten (neuerer azellulärer Impfstoff), Tollwut, IPV (Polio parenteral)

  • antigene Bestandteile: Impfstoffe:antigene BestandteileKeuchhusten (älterer zellulärer Impfstoff), Hepatitis B, Haemophilus influenzae, Meningokokken, Pneumokokken, Typhus (parenteral)

  • ToxoidimpfstoffeToxoide: Tetanus, Diphtherie.

Passive Immunisierung
Bei der passiven Immunisierung werden dem Impfling funktionsfähige Antikörper zugeführt, die entweder ein anderes Lebewesen nach Kontakt mit den Antigenen des Erregers gebildet hat oder die gentechnologisch produziert sind. Bei Immunisierung:passivehomologen ImpfserenInfektionskrankheiten:Immunisierung sind die Antikörper vom Menschen gebildet, bei heterologen Impfseren von anderen Säugetieren, z.B. Pferd, Schaf, Rind. Da heterologe Seren auch Fremdantigene der anderen Spezies (heterologe Antigene der Serumproteine) enthalten, sind hier Impfseren:homologeUnverträglichkeitsreaktionen wie Serumkrankheit oder Anaphylaxie Impfseren:heterologehäufig. Die Schutzwirkung beginnt praktisch mit Zufuhr des Serums, hält jedoch nur so lange an, wie die zugeführten Antikörper im Blut des Impflings zirkulieren (typischerweise 2–6 Wochen).

MERKE

Dem raschen Wirkungseintritt ist es zu verdanken, dass manche passiven Impfstoffe auch postexpositionell, d.h. nach einer möglichen Ansteckung, eingesetzt werden können, z.B. Varizellen-Immunglobuline, Hepatitis-B-Immunglobulin, Tetanus-Immunglobuline.

Grundsätzliche Nachteile einer passiven Impfung sind die relativ kurze Schutzwirkung, die Gefahren anaphylaktischer Reaktionen und – wegen des biologischen Ursprungs der passiven Impfstoffe – eine nicht völlig auszuschließende Gefahr der Übertragung von Virusinfektionen. Bisher steht erst ein gentechnisch hergestellter monoklonaler AntikörperImmunisierung:passive zur Verfügung – das 1998 eingeführte Immunglobulin gegen das Respiratory Syncytial Virus (RSV), das vor allem bei Säuglingen eingesetzt wird.

GUT ZU WISSEN

Passive Impfungen

  • mit homologen AntiserenAntiseren:ImmunisierungImmunisierung:passive:

    • Tetanus:Immunisierung, passiveTetanus: Antikörper gegen das von Cl. tetani gebildete Toxin

    • Hepatitis Hepatitis A:Immunisierung, passiveA: Antikörper gegen das Hepatitis-A-Virus

    • Hepatitis Hepatitis B:Immunisierung, passiveB: Antikörper gegen das Hepatitis-B-Virus

    • Tollwut:Immunisierung, passiveTollwut: Antikörper gegen das Rabies-Virus (postexpositionell)

    • Röteln:Immunisierung, passiveRöteln: Antikörper gegen das Rubeola-Virus (z.B. Schwangere nach Exposition)

    • VarizellenVarizellen:Immunisierung: Antikörper gegen das Varicella-Zoster-Virus (z.B. Immunsupprimierte)

    • FSME (Frühsommer-Meningo-Enzephalitis):Immunisierung, passiveFSME: Antikörper gegen das entsprechende Flavivirus (z.B. nach Zeckenstich)

    • Masern:Immunisierung, passiveMasern: Antikörper gegen das Masern-Virus

    • CMV-Infektion:Immunisierung, passiveCMV: Antikörper gegen das Zytomegalie-Virus

    • humorale ImmundefekteImmundefekte:humorale: regelmäßige Gabe von intravenösen oder neuerdings zunehmend auch subkutan applizierbaren, polyvalenten Immunglobulingemischen (IVIG, 7S-Immunglobuline).

  • mit heterologen Antiseren:heterologeAntiseren:

    • Botulismus:Immunisierung, passiveBotulismus: Antikörper gegen das von Cl. Clostridium botulinum:Immunisierung, passivebotulinum gebildete Toxin

    • Gasbrand:Immunisierung, passiveGasbrand: Antikörper gegen die von Cl. Clostridium perfringens:Immunisierung, passiveperfringens gebildeten Toxine

    • Diphtherie:Immunisierung, passiveDiphtherie: Antikörper gegen das von Corynebacterium Corynebacterium diphtheriae:Immunisierung, passivediphtheriae gebildete Toxin.

Simultanimpfung
Um einerseits die sog. Impflücke zwischen Gabe des Aktivimpfstoffes und der Schutzwirkung selbst produzierter Antikörper zu schließen und andererseits die überlegene und anhaltende Wirksamkeit einer Aktivimpfung so früh Simultanimpfungwie möglich zu induzieren, wird in definierten Impfungen:simultanepostexpositionellen Fällen gleichzeitig die aktive und passive Immunisierung Impflückedurchgeführt, z.B. bei Tetanus und Tollwut. Damit sich Antigen (Aktivimpfstoff) und Antikörper (Passivimpfstoff) nicht gegenseitig antagonisieren, ist strikt zu beachten, dass bei simultaner Verabreichung die Impfstoffe in verschiedene Körperregionen verimpft werden. Als Faustregel gilt: Aktive intramuskuläre Impfungen beim Erwachsenen in der Regel in den Oberarm (M. deltoideus), bei Säuglingen stattdessen in den Oberschenkel (M. vastus lateralis). Die passive Impfung erfolgt je nach Impfstoff in den Oberarm, Oberschenkel oder intraglutäal.
Indikationen und Kontraindikationen
Allgemein kann eine Impfung empfohlen werden, wenn die betreffende Person in einem Endemiegebiet lebt, die Gefahren und drohenden Komplikationen durch eine Infektionskrankheit erheblich sind und das Impfrisiko demgegenüber als gering einzuschätzen ist.
Impfungen:IndikationenKontraindikationen gegen Impfungen sind Erkrankungen oder Störungen, die Impfungen:Kontraindikationendie Immunabwehr des Betreffenden erheblich schwächen oder das Impfrisiko anderweitig erhöhen, beispielsweise:
  • Allergien gegen Impfbestandteile: z.B. Hühnereiallergie bei Influenza- und Gelbfieber-Impfung

  • Immunsuppression (Allergien:Impfungenangeborene oder erworbene Immundefekte, immunsuppressive Impfungen:AllergienTherapie, maligne Systemerkrankungen): Hier sind jeweils spezielle und oft impfstoffspezifische Regeln zu beachten. Mögliche Kontraindikationen betreffen in unterschiedlichem Immunsuppression:ImpfungenAusmaß bestimmte Lebendimpfstoffe. Generell ist zu bedenken, dass der Impfungen:ImmunsuppressionErfolg von Aktivimpfungen einer Leistung des Immunsystems entspricht – und daher bei Immundefizienz weniger sicher ist. Trotzdem werden bestimmte Aktivimpfungen gerade für Patienten mit Immundefekten empfohlen (z.B. Pneumokokken). Dem geringeren Impferfolg bei Immunschwäche wird zum Teil mit intensivierter Impfdosis (z.B. Hepatitis B) Rechnung getragen.

  • Schwangerschaft: keine Lebendimpfstoffe

  • akute Infektionskrankheiten: relative Kontraindikation; banale Infekte stellen keine Schwangerschaft:ImpfungenKontraindikation dar.

MERKE

Ein geschwächtes Immunsystem ist ganz generell eine bevorzugte Indikation zur Impfung (z.B. gegen Influenza und Pneumokokken). Dabei sind aber einerseits die möglichen Kontraindikationen gegen einige Lebendimpfungen zu beachten und andererseits der meist weniger stark ausgeprägte oder weniger lang anhaltende Impferfolg der aktiven Impfung.

GUT ZU WISSEN

Spezielle Impfindikationen

  • GefährdetImpfungen:Indikationene Berufsgruppen, z.B. FSME-Schutzimpfung für Förster, Hepatitis-A-Hepatitis-A-Impfungen:IndikationImpfung für Pflegepersonal in Heimen.

  • ReiseimpfungenReisen in Endemiegebiete, z.B. Hepatitis-A-Impfung, Gelbfieberimpfung:IndikationGelbfieberimpfung

  • besonders gefährdete Personen, z.B. Schutzimpfung gegen Pneumokokken bei Splenektomie oder Schädelbasisfrakturen

  • Impfungen:postexpositionellepostexpositionell, z.B. aktive und passive Tollwutschutzimpfung nach Kontakt mit infizierten Tieren.

Impfrisiken, Impfreaktion
Impfungen:SchwangerschaftDas wesentliche Impfrisiko bei aktiven Impfungen mit Infektionskrankheiten:akuteLebendimpfstoffen ist die Auslösung einer klinisch relevanten Infektionskrankheit, der sog. Impfkrankheit. Sie gleicht der Krankheit, die bei natürlicher Infektion mit dem Impfungen:ImpfzisikenErreger ausgelöst würde, verläuft jedoch meist deutlich milder. In Einzelfällen, v.a. Lebendimpfstoffe:Risikenbei ungünstiger Immunitätslage des Impflings, kann auch eine schwer verlaufende Infektionskrankheit mit allen möglichen Komplikationen resultieren (z.B. Impfkrankheitsog. Impfpolio bei oraler Polioimpfung, die in Deutschland auch deshalb von der parenteralen Polioimpfung mit Totimpfstoff abgelöst worden ist) (Tab. 13.8).
Von der Impfkrankheit ist die bei Aktivimpfungen häufig auftretende Impfreaktion abzugrenzen. Sie ist durch die Immunstimulation verursacht und durch unspezifische Symptome wie subfebrile Temperatur, Fieber, Rötung an der Einstichstelle, leichtes Unwohlsein, Gelenkschmerzen und Abgeschlagenheit gekennzeichnet.
Das statistische Risiko für eine schwere Impfkrankheit durch indikationsgerecht Impfreaktiondurchgeführte Impfungen ist verschwindend gering. Zumindest die potenziellen wirtschaftlichen Folgen – und damit auch die juristischen Risiken der impfenden Ärzte – werden durch eine finanzielle staatliche Absicherung der Impfopfer abgedeckt. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass seit 2001 im Infektionsschutzgesetz (IFSG) eine ärztliche Meldepflicht bereits bei Verdacht einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung an das zuständige Gesundheitsamt besteht.
Zeitliche Abstände
Es hat sich gezeigt, dass die erzeugten Antikörpertiter bei simultaner Gabe verschiedener aktiver Impfstoffe Impfreaktion:ärztliche Meldepflichtgenauso hoch sind wie bei getrennter Gabe. Dies hat die Entwicklung von Kombinationsimpfungen ermöglicht (z.B. Sechsfachimpfung des Säuglings).
Ungünstige Interaktionen sind lediglich bei gleichzeitiger Gabe von Impfungen:zeitliche AbständeGelbfieber- und Cholera-Impfstoffen beobachtet worden. Diese Reiseimpfungen sollten deshalb nicht gleichzeitig durchgeführt werden. Auch hat sich gezeigt, dass die Wahrscheinlichkeit einer Impfreaktion (z.B. Fieber mit nachfolgenden Fieberkrämpfen) bei Kindern durch die kombinierte Gabe von Lebendimpfstoffen (z.B. Masern-Röteln-Mumps kombiniert mit Varizellen) erhöht ist.
Werden Lebendimpfungen getrennt gegeben, sollten sie mindestens einen Monat auseinanderliegen, da die Impfantwort sonst nicht optimal ist. Für Totimpfstoffe gelten dagegen keine Mindestabstände.
Impfkalender
Bei vielen Impfungen wird die schützende Titerhöhe erst nach mehreren Impfungen erreicht (z.B. Tetanus, Pertussis, Polio, Haemophilus influenzae, Hepatitis B). Bei diesen Impfungen besteht die Grundimmunisierung Impfkalenderalso aus sequenziellen Impfungen.
Bei einigen Impfungen fällt der nach Grundimmunisierung erreichte Schutz im Verlauf der Zeit so weit ab, dass die Titerhöhe durch sog. Auffrischimpfungen Grundimmunisierung:ImpfungenImpfungen:Grundimmunisierung(Booster-Impfungen) angehoben werden muss (z.B. Tetanus: Booster-Impfungen alle 10 Jahre).
Impfkalender beruhen auf Empfehlungen der WHO oder auf den Empfehlungen der Impfkommissionen Auffrischimpfungender einzelnen Länder. In Deutschland zuständig ist die Impfungen:AuffrischimpfungenStändige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch Institut, die derzeit einmal jährlich die Booster-ImpfungenEmpfehlungen aktualisiert (abrufbar unter www.rki.de). Man unterscheidet Regelimpfungen mit erheblichem Nutzen für die Volksgesundheit (Tab. 13.5) von Reiseimpfungen (Tab. 13.6) und Impfungen in Sonderfällen, densog. Indikationsimpfungen für Regelimpfungenbestimmte Berufs- und Risikogruppen (Tab. 13.7).
Für zahlreiche Indikationen stehen unterschiedliche Impfstoffe verschiedener Anbieter Reiseimpfungenzur Verfügung. Diese können in der Anwendung variieren. Für die Indikation und die Verabreichung sollten daher die Angaben der Hersteller genau Indikationsimpfungenbeachtet werden.
Impfmüdigkeit
Während Impfungen noch vor zwei Generationen allgemein als ideale Prophylaxe gegen Infektionskrankheiten akzeptiert wurden, sind sie heute bei vielen Menschen – insbesondere Eltern – umstritten. Die Gründe hierfür sind vielfältig, ganz im Vordergrund stehen zwei Befürchtungen: Impfungen seien ein Eingriff in das Immunsystem, der Impfmüdigkeitandere Erkrankungen fördern könnte (vom Autismus bis zu Allergien), und Impfungen verhinderten die natürliche Auseinandersetzung des Immunsystems mit Erregern, wodurch es insgesamt geschwächt würde.
Unabhängig vom wissenschaftlichen Gehalt dieser Befürchtungen sollten sie ernst genommen und ihr Hintergrund verstanden werden, damit eine sachliche Aufklärung möglich wird. Hierzu ein paar Überlegungen:
  • Impfgegner sind keine Spinner, sondern machen sich Sorgen um das Wohl ihrer Kinder.

  • Impfungen sind nicht generell nebenwirkungsfrei und sollten auch nicht so deklariert werden: Eine ganze Generation von Kindern erhielt etwa den 1991 wegen häufiger Nebenwirkungen vom Markt genommenen zellulären Pertussisimpfstoff (die als Nebenwirkung beobachteten Fieberkrämpfe dürften erklären, weshalb Impfungen von manchen Eltern überhaupt mit Verhaltensstörungen in Verbindung gebracht werden). Auch die befürchtete Kontamination von Impfstoffen hat einen realen Hintergrund. So gibt es Hinweise, dass durch die Kontamination des Polio-Impfstoffes in den Jahren 1955 bis 1963 mit dem onkogenen Simian-Virus 40 möglicherweise Hunderte von Non-Hodgkin-Lymphomen induziert wurden.

MERKE

Was wir den Eltern sagen können, ist, dass die heutigen Impfstoffe breit getestet sind und dass sich Hinweise auf schwerwiegende Nebenwirkungen oder auf eine Rolle bei der Auslösung von Erkrankungen (Autismus bis Allergien) nicht ergeben haben.

  • Die Befürchtung, dass Impfungen das Immunsystem insgesamt schwächen könnten, beruht auf rationalen Annahmen. Auch unter Wissenschaftlern wird die Notwendigkeit von Infektionen zur adäquaten Entwicklung des Immunsystems breit diskutiert (4.3.1). Und tatsächlich gibt es Hinweise, dass z.B. durchgemachte Masern das Immunsystem zumindest eine Zeitlang auf Entzündungsdämpfung einstellen – was möglicherweise einer Allergieentwicklung vorbeugen könnte.Allerdings: Angesichts der Vielzahl der Erreger, mit denen das Immunsystem in Kontakt kommt, dürfte die Impfung gegen eine kleine Auswahl besonders gefährlicher Erreger nicht zu Buche schlagen, zumal das Immunsystem sich auch bei Impfungen aktiv – wenn auch in abgeschwächter Form – mit dem jeweiligen Erreger befasst. Auch epidemiologische Daten geben Entwarnung: in einer großen dänischen Studie wurde kein Zusammenhang zwischen Impfungen in der Kindheit und dem Risiko anderer Infektionskrankheiten gefunden (JAMA 294:699–705, 2005)

  • Dass nicht alle Impfungen präventive Ideallösungen sind, sollte anerkannt werden, da sie teilweise nur einen zeitweiligen Schutz verleihen (problematisch ist dies z.B. bei Pertussis) oder Erkrankungen in ein späteres Lebensalter verschieben können, in dem Komplikationen häufiger auftreten (problematisch z.B. bei der Varizellen-Impfung).Dennoch sind die meisten Impfungen im Vergleich zu den früheren Epidemien mit den wilden Erregern die bessere Lösung, da sie deren oft erhebliche Mortalität und Morbidität vermeiden, die leider bei vielen Eltern nicht mehr im Bewusstsein sind – wer erinnert sich noch an die Eisernen Lungen der Polio-Epidemien (Tab. 13.8 sowie Abb. E.5 im Kapitel Helfen und Heilen)?

  • Hilfreich für besorgte Eltern ist vor allem Transparenz des Wissens. Deswegen sollten sie darüber aufgeklärt werden, dass die komplexe und je nach epidemiologischer Situation wechselnde Bewertung von Nutzen und Risiken jeder Impfung durch die vom Bundesministerium für Gesundheit eingesetzte Expertenkommission (STIKO) geschieht. Die aktuellen Impfempfehlungen sind auf den Internetseiten des Robert Koch-Instituts (www.rki.de) einsehbar. Um eine optimale Balance zwischen Nutzen und Risiko zu gewährleisten werden, die Impfempfehlungen stetig aktualisiert und dem aktuellen Wissensstand angepasst.

  • Empfohlene Impfungen haben einen zuweilen auch von Ärzten unterschätzten Nutzen. Anhand der bestehenden Datenlage kann von einer verklärten Sicht der natürlichen Immunisierung (z.B. sog. Masern-Party) nur eindringlich gewarnt werden.

Pathophysiologie

Der Organismus kann bei einer Infektion durch den Erreger selbst (bzw. seine Bestandteile oder Stoffwechselprodukte) oder als Folge seiner eigenen Abwehrreaktionen geschädigt werden. Der Schweregrad einer Infektionskrankheit wird also sowohl von mikrobiellen Infektionskrankheiten:PathophysiologieFaktoren als auch von Wirtsfaktoren bestimmt:
  • Mikrobielle Faktoren umfassen Zahl und Eigenschaften der infektionsauslösenden Organismen (d.h. Infektionskrankheiten:SchweregradVirulenz des Erregers).

  • Wirtsfaktoren umfassen die durch die mikrobielle Invasion ausgelösten Abwehrreaktionen.

MERKE

Die Wirtsfaktoren stehen dabei ganz im Vordergrund: In vielen Fällen wird die Schädigungswirkung der Erreger durch die körperlichen Abwehrvorgänge und die dabei ausgelösten Entzündungsprozesse potenziert oder erst ermöglicht. Zahlreiche Schädigungen, die man früher der Wirkung der Mikroorganismen zuschrieb, beruhen tatsächlich auf der Reaktion des Wirtsorganismus.

Virulenzfaktoren

Infektionskrankheiten:mikrobielle FaktorenDie Virulenz – und damit Infektionskrankheiten:Wirtsfaktorendas Schädigungspotenzial – eines Erregers beruht auf Faktoren, die es dem Erreger ermöglichen,
  • sich im Wirtsorganismus festzusetzen, auszubreiten und zu vermehren

  • den Virulenz:InfektionskrankheitenAbwehrmechanismen des Wirtes zu entkommen.

Festsetzung, Ausbreitung und Vermehrung
Infektionskrankheiten:VirulenzfaktorenManche Mikroben befallen ausschließlich die oberflächlichen Epithelzellen (z.B. Papilloma-Viren), andere bleiben auf das Lumen von Hohlorganen beschränkt (z.B. Infektionskrankheiten:FestsetzungVibrio cholerae). Wieder andere haben die Fähigkeit zur invasiven Infektionskrankheiten:AusbreitungAusbreitung, d.h., sie verbreiten sich von Zelle zu Zelle, im Interstitium, Infektionskrankheiten:Erregervermehrungin serösen Höhlen, über die Lymphbahnen oder über den Blutweg.
Viele Erreger verfügen über spezifische Mechanismen, die ihnen die Verankerung und Ausbreitung im Wirtsmechanismus erleichtern; hierzu gehören z.B.
  • die Sekretion bestimmter Adhäsine oder die Ausbildung von Zellhaaren (Pili), die es Bakterien ermöglichen, sich an Zellen festzusetzen (genutzt z.B. von E. coli, N. gonorrhoeae Adhäsine:Erregerund vielen Streptokokken)

  • Erreger:Adhäsine die Produktion lytischer Enzyme, welche dem Escherichia coli:PiliErreger die Gewebepenetration ermöglichen (z.B. Koagulasen, genutzt z.B. von manchen Neisseria gonorrhoeae:PiliStaphylokokken)

  • die Sekretion bzw. Freisetzung von gewebeschädigenden Exo- lytische Enzyme:ErregerErreger:lytische Enzymeoder Endotoxinen zur Erleichterung der Invasion.

Unterlaufen der Immunabwehr
Viele Erreger verfügen über Exotoxine:ErregerErreger:Exotoxinespezifische Mechanismen, die es ihnen Erreger:Endotoxineermöglichen, die Immunantwort des Körpers zu unterlaufen und dadurch zusätzliche Virulenz zu gewinnen:
  • Manche Mykobakterien Infektionskrankheiten:Immunabwehrüberleben oft jahrelang als intra-Immunabwehr:Infektionskrankheitenzelluläre Parasiten, indem sie die Aktivierung der Lysosomen hemmen.

  • Viele Viren entgehen der Neutralisation durch Antikörper, da sie sich nur intrazellulär vermehren.

  • Die wenig immunogene Kohlenhydratkapsel vieler Bakterien Mykobakterien:Unterlaufen der Immunabwehrumhüllt deren Antigenstrukturen und verhindert dadurch die spezifische Erkennung durch das Immunsystem, wie z.B. die antikörperabhängige Phagozytose durch Makrophagen (z.B. bei S. pneumoniae, N. meningitidis und H. influenzae).

  • Manche E.-coli-Streptococcus pneumoniae:Unterlaufen der ImmunabwehrStämme besitzen spezifische Neisseria meningitidis:Unterlaufen der ImmunabwehrAntigene, die eine Komplementaktivierung verhindern, andere Bakterien (S. pneumoniae, Haemophilus influenzae:Unterlaufen der ImmunabwehrH. influenzae Escherichia coli:Komplementaktivierung, Verhinderungund Neisserien) bilden Proteasen, die das vom Wirt gebildete IgA inaktivieren.

  • Viele Viren (z.B. Influenza-Viren) und Bakterien (z.BStreptococcus pneumoniae:Proteasen. S. pneumoniae) Haemophilus influenzae:Proteasenverändern ihre Antigeneigenschaften bestän dig, sodass die Neisserien:Proteasenspezifische Immunität stets lückenhaft bleibt.

  • Die wohl potenteste Art der Immunevasion ist die von manchen Viren ausgelöste generelle Immunsuppression (z.B. HIV).

Gewebeschädigung durch Mikroben

Streptococcus pneumoniae:Antigeneigenschaften, VeränderungAn der Gewebeschädigung sind, wie oben ausgeführt, sowohl mikrobielle als auch Wirtsfaktoren beteiligt (Abb. 13.12):
  • direkte mikrobielle Gewebeschädigung:MikrobenZellinvasion mit nachfolgendem Zelltod: Mikroben:GewebeschädigungInfektionskrankheiten:Gewebeschädigung durch MikrobenDies ist das typische Schädigungsmuster durch Viren und intrazelluläre Bakterien, d.h. durch Erreger, die über die Fähigkeit zur Penetration ins Zellinnere verfügen. Die Zellschädigung kann dabei auf vielen Wegen erfolgen, z.B. durch Lyse der Wirtszelle, Inhibition der Mikroben:Zellinvasion mit nachfolgendem ZelltodProteinsynthese oder Veränderung der Wirtszellmembran durch Virusproteine.

  • genetische Transformation der Zelle: Jedes Virus baut sein Genom in die Wirtszelle ein und kann dadurch seine eigene Vermehrung (die oft in der Zerstörung der Wirtszelle endet) befördern. Einige wenige Viren können zudem eine Gewebeentartung induzieren (sog. onkogene Viren), zMikroben:Zelltransformation, genetische.B. Epstein-Barr-Virus ( Burkitt-Lymphom), Hepatitis-B-Virus ( hepatozelluläres Karzinom) und

  • humanes Papillom-Virus ( Zervixkarzinom, Analkarzinom). Wie onkogene Viren genau wirken, ist unbekannt, sie inaktivieren evtl. bestimmte Tumorsuppressorgene.

  • Zellschädigung durch onkogene VirenSekretion schädigender Toxine: Diese Substanzen können Zellen direkt zerstören, aber z.B. auch die Blutgefäße eines Organgebietes schädigen mit nachfolgender ischämischer Nekrose (z.B. das -Toxin Mikroben:Zellschädigung durch Toxinevon Clostridium perfringens).

  • Auslösung einer zellschädigenden Immunantwort bzw. Entzündungsreaktion: Obwohl <03B1>-Toxin:Clostridium perfringendie Immunantwort des Körpers primär gegen den Erreger gerichtet ist, Clostridium perfringens:<03B1>-Toxinkann sie zur Wirtsschädigung beitragen, z.B. durch Hypersensitivitätsreaktionen oder durch verschiedene Formen und Folgen der Entzündungsreaktion wie z.B. Abszessbildung, Mikroben:Immunantwort bzw. Entzündungsreaktion, zellschädigendeGranulombildung, Nekrose, Induktion von chronischer Entzündung sowie Autoimmunität und Narbenbildung. So kommt es etwa im Rahmen der durch Herpesviren ausgelösten Immunprozesse nicht selten zu Erythema multiforme, Thrombozytopenie und Schädigungen des zentralen Nervensystems.

Toxine
Toxine spielen bei der bakteriellen Invasion und Schädigung des Wirtsorganismus eine herausragende Rolle; zwei Klassen von Toxinen werden unterschieden:
  • Toxine:Infektionskrankheiten Exotoxine Infektionskrankheiten:Toxinesind aktiv sezernierte, meist Infektionskrankheiten:Endo-/Exotoxine der Erregerthermolabile Proteine mit Enzymeigenschaften, die die Gewebe des Makroorganismus direkt schädigen können und gegen die der Makroorganismus eine Immunität entwickeln kann. Die Exotoxine haben spezifische Angriffspunkte, z.B. Exotoxine:ErregerTetanus-Toxin und Botulinus-Toxin im Nervensystem, Erreger:ExotoxineHämolysine, Streptokinine und Hyaluronidase an Blut- und Gewebezellen, staphylogenes Enterotoxin und Cholera-Toxin an Epithelzellen des Magen-Darm-Trakts.

  • Endotoxine sind Lipopolysaccharide aus der Zellwand gramnegativer Bakterien, die beim Bakterienzerfall frei werden. Sie lösen eine Abwehrkaskade aus, die nicht nur den Krankheitserreger, sondern auch Gewebe des Makroorganismus schädigen kann. Diese Reaktion kann so Endotoxine:Erregerschwerwiegend sein, dass der infizierte Wirt stirbt (Erreger:EndotoxineEndotoxinschock, z.B. bei gramnegativer Sepsis).

Entzündungsreaktion
Jede Abwehrreaktion, ob spezifisch oder unspezifisch, löst eine Gewebereaktion aus. Diese kann die Abwehr unterstützen, aber auch den Wirtsorganismus schädigen. Die von aktivierten Makrophagen, Monozyten und T-Helferzellen Infektionskrankheiten:Entzündungsreaktionabgegebenen Zytokine (v.a. Tumornekrosefaktor-, Entzündungsreaktion:InfektionskrankheitenInterleukin-1 und -6) stimulieren nicht nur gegen Erreger gerichtete Effektorzellen (T-Effektorzellen, NK-Zellen), sondern auch andere Zellen des Wirtsorganismus, z.B. Gefäßendothel, Synovialzellen, Tumornekrosefaktor-<03B1>Fibroblasten usw.
Die derart stimulierten Zellen bilden eine Reihe von Interleukin-1Entzündungsmediatoren (4.1, z.B. Interleukin-8Prostaglandine, Leukotriene, Colony-stimulating Factors usw.), die z.B. die Gefäßpermeabilität steigern, die Blutgefäße erweitern und sensible Nervenendigungen stimulieren. Zusätzlich fördern sie Sekretion und Wirkung anderer Mediatoren, z.B. Histamin und Bradykinin. Die Wirkung der Mediatoren kann lokal beschränkt bleiben (lokale Entzündung) oder systemische Symptome (von Fieber bis zum Schock) verursachen.
  • Die klassischen lokalen Entzündungssymptome sind rubor, tumor, calor, dolor und functio laesa (Rötung, Schwellung, Überwärmung, Schmerz, Funktionsstörung).

  • Häufige Leitsymptome generalisierter Infektionen sind Fieber, vergrößerte lymphatische Organe, Hauterscheinungen sowie Blutdruckabfall Entzündungssymptome:rubor, tumor, calor, dolor und functio laesabzw. Schock.

Zur Rolle von Infektionen bei der Auslösung von Autoimmunerkrankungen 4.2.

Diagnostik

In der Diagnostik von Infektionskrankheiten spielen neben Anamnese, körperlicher Untersuchung und Verlaufsbeobachtung vor allem Laboruntersuchungen eine wichtige Rolle (Abb. 13.13). Da pathogene Mikroben empfindliche und an jeweils spezielle ökologische Nischen angepasste Organismen sind, ist ein direkter Infektionskrankheiten:DiagnostikErregernachweis nicht immer möglich. Die Diagnostik folgt dann indirekten Spuren, die sich aus der Reaktion des Wirtsorganismus ergeben; sie kann bisweilen zu einer detektivischen Mission werden (und entsprechende Leidenschaften wecken).

Diagnostische Strategie

Infektionskrankheiten verursachen einen ganzen Blumenstrauß von Symptomen. Oft ist es deshalb zunächst nicht einfach, hinter dem Dickicht von Symptomen den spezifischen Erreger zu erkennen. Eine schrittweise Vorgehensweise mit der Beantwortung dreier Fragen hat sich bewährt:
  • Ist eine Infektionskrankheit in Betracht zu ziehen?

  • Wo ist der Infektionsherd im Körper lokalisiert?

  • Gibt es spezifische Hinweise auf einen möglichen Erreger und seine Quelle?

Liegt eine Infektionskrankheit vor?
Infektionskrankheiten überschneiden sich in ihrer Symptomatik z.B. mit rheumatischen, hämatologischen und bestimmten Stoffwechselerkrankungen. Die Kenntnis der Symptome der wichtigsten Infektionskrankheiten ist deshalb unerlässlich. Außerdem müssen Infektionskrankheiten:DispositionFaktoren erkannt werden, die eine Infektionskrankheit wahrscheinlicher Infektionskrankheiten:Expositionmachen. Diese Faktoren fallen in zwei Gruppen:
  • Disposition: alle Faktoren, die einen Wirt empfänglicher für eine Infektion machen (Kasten Dispositionsfaktoren und Tab. 13.9)

  • Exposition: Faktoren, die zu verstärktem Erregerkontakt und damit zu einer erhöhten Infektionswahrscheinlichkeit führen, z.B. Kontakte mit Erkrankten, Tierkontakt, Insekten- oder Zeckenstiche, geografische Exposition (z.B. Fernreisen), berufliche Exposition (vom Gesundheitswesen bis Sex-Gewerbe) usw. (Tab. 13.10).

GUT ZU WISSEN

Dispositionsfaktoren für Infektionskrankheiten

  • Grunderkrankungen: Infektionskrankheiten:GrunderkrankungenInfektionskrankheiten:DispositionsfaktorenImmundefekte (z.B. HIV), Stoffwechselerkrankungen (z.B. Diabetes mellitus), aber auch Fremdkörperimplantate (z.B. Herzklappen), vorausgegangene Operationen (z.B. Wundinfektion), Unfälle (bakterielle Meningitis nach Schädelbasisfraktur) oder Organdefekte (Infektanfälligkeit beim nephrotischen Syndrom, Sepsis bei Hypo- oder Asplenie, 3.5.2)

  • Vorerkrankungen: Infektionskrankheiten:Vorerkrankungenz.B. Influenza (führt durch Schädigung des Surfactant-Systems evtl. zu einer Grippepneumonie, z.B. mit Klebsiellen). Andere Vorerkrankungen begünstigen eine fortgeleitete Infektion (z.B. Mastoiditis oder Meningitis nach Otitis media, bakterielle Mediastinitis nach Infektion der Rachenmandeln)

  • Medikamente: z.B. Infektionskrankheiten:LebensstilGlukokortikoide, Zytostatika, Immunsuppressiva

  • Lebensstil: z.B. intravenöser Drogenmissbrauch, Rauchen (erhöhte Inzidenz von Otitis media bei passivrauchenden Kindern), Promiskuität, aber auch körperliche Inaktivität.

Wo ist der Infektionsherd lokalisiert?
Diese Frage kann sowohl klinisch als auch durch bildgebende und labortechnische Verfahren beantwortet werden; bei der klinischen Einschätzung ist Folgendes zu beachten:
  • Nur in Ausnahmefällen beginnt die Krankheit mit primär organspezifischen Symptomen, z.B. bei Klebsiellen-Pneumonie, Tularämie, Cholera Infektionskrankheiten:Herdlokalisationoder Bornholm-Krankheit. Den meisten Infektionskrankheiten geht eine mehr oder weniger

  • unspezifische Prodromalphase voraus (13.1.1), sodass sich oft erst im Verlauf spezifische Hinweise auf den Erregerherd ergeben.

  • Symptome bei Infektionskrankheiten können im Bereich der Eintrittspforte des Erregers auftreten (z.B. Erythema migrans bei Borreliose, Husten bei Pneumonie), sie können jedoch auch wegen der oft nachfolgenden Erregerdissemination an anderen Organen (z.B. Enzephalitis bei Borreliose) oder gar systemisch auftreten (etwa Septikämie bei Leptospirose). Zu solchen Fernwirkungen kommt es auch durch die mit der Infektabwehr verbundenen Immunreaktionen (z.B. Arthritis bei Borreliose) oder durch toxinbedingte Wirkungen (z.B. Schädigung des ZNS durch Tetanus-Toxin oder Hauterscheinungen bei Scharlach).

Welches ist der Erreger?
Diese Frage kann von verschiedenen Richtungen aus angegangen werden:
  • klinisch: Leider ist die klinische Erregerdiagnose nur sehr eingeschränkt möglich. Die Inspektion des Trommelfells mag eine akute Otitis media zwar recht offensichtlich enthüllen, sie verrät jedoch nicht, ob diese durch Pneumokokken, Infektionskrankheiten:Erregerdiagnose/-nachweisMoraxella catarrhalis oder Haemophilus influenzae bedingt oder gar viraler Genese ist. Auch wenn die Symptome bei Infektionskrankheiten nur selten erregerspezifisch sind, können manche Erscheinungen aber wenigstens als typisch für Moraxella catarrhalis:Erregerdiagnosebestimmte Erreger gelten, z.B. Koplik-Flecken bei Masern, girlandenförmige Hautrötung bei Parvovirus Haemophilus influenzae:ErregerdiagnoseB19, Sternenhimmel-Ausschlag bei Windpocken oder süßlich riechende Rachenbeläge bei Diphtherie. Gelegentlich sind auch bestimmte klinische Konstellationen (Syndrome) Parvovirus B19:Erregerdiagnoseerregerspezifisch: stakkatoartiger Husten mit Aufziehen und Erbrechen glasigen Schleims bei Keuchhusten, Tonsillitis Windpocken:Sternenhimmelmit Eiterstippchen, Himbeerzunge und Sandpapierausschlag bei Sternenhimmel:WindpockenScharlach. Außerdem kann die Beobachtung des Fieberverlaufs wertvolle Hinweise zur Erregereingrenzung geben (13.5.1).Scharlach:Himbeerzunge

  • labortechnisch: Hier steht ein Arsenal von Himbeerzunge:ScharlachTests zum direkten oder indirekten Erregernachweis zur Scharlach:SandpapierausschlagVerfügung. Alle Verfahren setzen die genaue Kenntnis der optimalen Sandpapierausschlag:ScharlachEntnahme-, Konservierungs-, Versand- und Aufbereitungstechniken voraus (13.3.3).

  • epidemiologisch: Die Aufdeckung der Infektionsquelle durch epidemiologische Methoden ist oft die schnellste und eleganteste Art der Erregeridentifizierung (13.1.3). Manchmal genügt der Anruf beim lokalen Gesundheitsamt, um eine unklare Diarrhö auf den Kryptosporidien-Ausbruch an einem Badesee zurückzuführen. Umgekehrt ist die Epidemiologie auf Meldungen der Fälle angewiesen, weshalb gerade für unklare Durchfallerkrankungen besondere Meldepflichten nach dem Infektionsschutzgesetz bestehen.

Anamnese und Befund

Anamnese
Sie folgt der in 13.3.1 dargelegten Strategie:
Kommt eine Infektionskrankheit in Betracht?
Der Patient wird hierzu gezielt nach allgemeinen Symptomen gefragt, die für eine Infektionskrankheiten:AnamneseInfektionskrankheit sprechen, v.a. Fieber, Schüttelfrost, Lymphknotenschwellungen, Infektionskrankheiten:BefundeAbgeschlagenheit, Myalgien, Arthralgien und Kopfschmerzen sowie Symptome an Grenzflächenorganen:
  • Gastrointestinaltrakt: Schluckbeschwerden, Übelkeit, Durchfall, Bauchschmerzen

  • Infektionskrankheiten:Symptome Respirationstrakt: Husten, Auswurf, Schnupfen, Heiserkeit

  • Urogenitaltrakt: Dysurie, Pollakisurie, Ausfluss

  • Haut: Hautausschläge, umschriebene Hautveränderungen.

Darüber hinaus werden Fragen zur Disposition und Exposition gestellt (Kasten Fragen zur Ortung der Infektionsquelle sowie Tab. 13.9 und Tab. 13.10).

Praxisbezug

Fragen zur Ortung der Infektionsquelle

  • Kontakt zu anderen Infektionskrankheiten:Infektionsquelle, OrtungPatienten mit bereits diagnostizierten Infektionskrankheiten?

  • Kontaktpersonen mit ähnlichen Symptomen erkrankt?

  • Gemeinschaftsunterkunft? Gemeinschaftsverpflegung?

  • Tiefkühlprodukte? Unpasteurisierte Milchprodukte?

  • Berufsanamnese: Kontakt zu (kranken) Tieren?

  • Hobbys/Haustiere: Tierkontakte?

  • Auslandsreisen? Reisen in Malaria-Endemiegebiete, hygienische Verhältnisse am Urlaubsort?

  • chronische Krankheiten?

  • Medikamenteneinnahme, insbesondere Antibiotika?

  • Blutprodukte erhalten?

  • vorausgegangene Verletzungen, Operationen?

  • Sexualanamnese?

Wo ist der Infektionsherd lokalisiert?
Die anamnestische Lokalisierung eines möglichen Infektionsherdes ist in den meisten Fällen nicht schwierig. Hinweise bieten die organsystembezogenen Beschwerden des Patienten, die systematisch aktiv abgefragt werden sollten. Nicht nur im Sexualbereich verhindert zuweilen das Schamgefühl der Patienten, manche Beschwerden von Infektionskrankheiten:Herdlokalisationsich aus zu thematisieren.
Besonderes Augenmerk gilt den immunologischen Grenzflächenorganen:
  • Bestehen katarrhalische, respiratorische Symptome, z.B. Husten oder Auswurf?

  • GI-Trakt-bezogene Beschwerden, z.B. Durchfälle, Übelkeit oder Erbrechen?

  • Veränderungen an der Haut oder den sichtbaren Schleimhäuten?

  • Brennen beim Wasserlassen? Pollakisurie? Ausfluss aus der Harnröhre? Trüber oder fötider Urin?

  • Ausfluss aus dem Genitaltrakt oder Beschwerden bei sexueller Aktivität?

Auch hier werden die entsprechenden Fragen zur Disposition und Exposition ausgewertet.
Welches ist der mögliche Erreger?
Für die Eingrenzung des möglichen Erregerspektrums und zur Ortung der Infektionsquelle werden die im Kasten angesprochenen Punkte systematisch abgefragt (Tab. 13.9 und Tab. 13.10).
Körperliche Untersuchung
Infektionskrankheiten mit ihrer oft phantastischen Vielgestalt fordern die Untersuchungskünste des Arztes heraus. Da praktisch jedes Organ von der Haut bis zum Augenhintergrund betroffen sein kann, kommt einer systematischen, umfassenden Befunderhebung (Ganzkörperstatus mit detaillierter Untersuchung von Haut, Infektionskrankheiten:körperliche UntersuchungSchleimhäuten, Lymphknoten, Bewegungsapparat, Abdominal- und Genitalorganen) geradezu strategische Bedeutung zu.

Labor

Die Labordiagnostik bei Verdacht auf eine Infektionskrankheit zielt in zwei Richtungen:
  • Untersuchung der Antwort des Wirtsorganismus: z.B. durch Bestimmung sog. Entzündungsmarker. Da diese lediglich die entzündliche Gewebereaktion widerspiegeln, sind sie nicht spezifisch für eine Infektion und Infektionskrankheiten:Labordiagnostikschon gar nicht für einen bestimmten Erreger. Weitere Hinweise auf das Vorliegen und evtl. sogar die Art einer Infektion kann die histologische oder zytologische Untersuchung der Gewebereaktion liefern (s.u.).

  • Identifizierung des Erregers: Sie erfolgt direkt (durch Kultur, Gensonde oder serologischen Antigennachweis, Mikroskopie) oder indirekt (Antikörpernachweis). Die Erregeridentifikation ist nicht nur Grundlage der spezifischen Diagnostik, sondern auch der kalkulierten Therapie sowie der Planung von Infektionskrankheiten:Erregerdiagnose/-nachweisPräventivstrategien und ist deshalb in jedem Fall anzustreben.

Untersuchung der Wirtsantwort
Entzündungsmarker
Nomen est omen: Entzündungsmarker markieren Entzündungen jedweder Genese – es gibt keine spezifischen Entzündungsmarker für Infektionen! Bei bakteriellen Infektionen sind die im Serum gemessenen Entzündungsparameter zumeist besonders deutlich Entzündungsmarker:Infektionskrankheitenerhöht, bei Infektionen mit Viren, Pilzen, Protozoen oder Mykobakterien können Infektionskrankheiten:Entzündungsmarkersie trotz ausgeprägter klinischer entzündlicher Zeichen ganz oder weitgehend normal bleiben. Die Bedeutung von Entzündungsmarkern liegt demzufolge bei der Diagnosestellung einer Infektion nur im Konzert mit anderen Untersuchungsmethoden. Als Verlaufsparameter kann die sequenzielle Bestimmung von Entzündungsparametern sehr wertvoll sein. Daneben sind wirtschaftliche Faktoren zu beachten: die Preise für die Bestimmung von Zytokinen oder des Procalcitonins übersteigen die für ältere Marker wie BSG oder CRP bei Weitem.
BSG
Die Veränderung der Blutsenkungsgeschwindigkeit beruht auf der Vermehrung hochmolekularer Proteine im akuten Infekt, wie z.B. Immunglobulinen, Immunkomplexen, 2-Makroglobulin, Fibrinogen und Akute-Phase-Proteinen. Diese Proteine beeinflussen die durch negative Ladungen an der Zelloberfläche unterhaltene Abstoßung Infektionskrankheiten:BSGzwischen den Erythrozyten, sodass diese sich leichter in Geldrollenformation übereinanderlegen und dadurch rascher absinken.
Die BSG ist ein relativ träger Verlaufsparameter, der nicht nur bei Infektionskrankheiten, sondern auch bei anderen entzündlichen Erkrankungen erhöht ist.
Auch bei manchen erythrozytären Erkrankungen (Makrozytose und Anämie) oder bei der nicht infektionsbedingten Vermehrung hochmolekularer Proteine im Plasma (Plasmozytom und Morbus Waldenström) sowie bei Tumorerkrankungen, Schwangerschaft oder Anämie ist sie beschleunigt.
Die BSG steigt ca. einen Tag nach Infektbeginn deutlich an und normalisiert sich erst etwa vier Wochen nach Beendigung der Erkrankung.
C-reaktives Protein
Zumindest in der Anfangsphase empfindlicher für die Diagnostik und Verlaufsbeurteilung von Infektionskrankheiten ist die direkte Messung der Akute-Phase-Proteine. Ihre Produktion findet v.a. in der Leber statt und wird c-Reaktives Protein:Infektionskrankheitendurch Zytokine beeinflusst. In dieser heterogenen Gruppe werden Serumkomponenten Infektionskrankheiten:C-reaktives Proteinzusammengefasst, die im Rahmen der physiologischen Veränderung nach Gewebeverletzung und -entzündung ansteigen. Ein Beispiel ist das durch Interleukin 6 induzierte C-reaktive Protein, das sich als Opsonin an Bakterienhüllen binden und die klassische Komplementkaskade aktivieren kann. Es steigt frühzeitig (ca. 6–8 Stunden) nach Ausbruch der Infektionskrankheit an und normalisiert sich schneller als die BSG (wenige Tage nach der Erkrankung). In begrenztem Umfang lässt die Höhe des Serumspiegels Rückschlüsse auf die Erregerklasse zu (bakterielle Infektion: sehr hohe Werte, viral: meist – aber eben nicht immer – niedrigere Werte).
Weitere Akute-Phase-Proteine sind Komplementfaktoren (z.B. C3), Protease-Inhibitoren, metallbindende Proteine (z.B. Haptoglobin, Coeruloplasmin, Ferritin), Procalcitonin und Fibrinogen. Darüber hinaus gibt es weitere mögliche geeignete Surrogatmarker für das Ausmaß spezifischer Infektionen, z.B. die LDH für Akute-Phase-Proteine:InfektionskrankheitenPneumocystis-jiroveci-(früher: carinii-)Infektionen oder das Ferritin für systemische mykobakterielle Erkrankungen.
Blutbild
Eine Leukozytose (Pneumocystis-jirovecii-(früher carinii)-Pneumonie:LDHLDH (Laktatdehydrogenase):Pneumocystis-jirovecii-(früher carinii-)Pneumoniemit oder ohne Linksverschiebung) kann als Ausdruck der Immunantwort bei Infektionen auftreten. Sie wird v.a. bei bakteriellen Infektionen beobachtet. Leukozytose:InfektionskrankheitenVirale Infekte führen seltener zur Leukozytose, manchmal gehen sie auch mit Infektionskrankheiten:LeukozytoseNeutropenie, einer Lymphozytose oder aber auch einer Lymphopenie einher. Infektionskrankheiten:BlutbildIm Einzelfall kann jedoch keineswegs vom Ausmaß der Leukozytose auf die Art des Erregers geschlossen werden!
Häufig tritt im Rahmen der akuten Entzündungsreaktion auch eine Thrombozytose auf, welche ebenfalls die allgemeine Knochenmarkstimulierung widerspiegelt. Gelegentlich sieht man bei bakteriellen und viralen Infektionen eine Leukopenie. Thrombozytose:InfektionskrankheitenInfektionskrankheiten:ThrombozytoseUrsachen können ein erhöhter Verbrauch im Anfangsstadium der Infektionskrankheit oder überwältigende Infektionen wie Sepsis, Miliartuberkulose oder Typhus sein (Kasten Typische Blutbildveränderungen bei Leukopenie:InfektionskrankheitenInfektionskrankheiten).

GUT ZU WISSEN

Typische Blutbildveränderungen bei Infektionskrankheiten

  • Leukozytose:

    • mit vorwiegender Granulozytose: bakterielle Infektionen

    • mit vorwiegender Lymphozytose: Keuchhusten, CMV

  • Neutropenie: virale Infektionen, Typhus, Brucellose, foudroyante Sepsis

  • Lymphozytose:InfektionskrankheitenInfektionskrankheiten:LymphozytoseLymphozytose (oft mit normaler Leukozytenzahl): virale Infektionen

  • Parasiten:EosinophilieInfektionskrankheiten:EosinophilieEosinophilie:WurmerkrankungenEosinophilie:ParasitenEosinophilie: Infektion mit Parasiten, Wurmerkrankungen

  • atypische LymphozytenLymphozyten:atypischeInfektionskrankheiten:Lymphozyten: EBV-Infektion (Mononukleose)

  • Monozytose:InfektionskrankheitenInfektionskrankheiten:MonozytoseMonozytose: Lues, Tuberkulose, Brucellose sowie im Anfangsstadium vieler anderer Infektionskrankheiten.

Andere Entzündungsparameter
Infektionskrankheiten:LeukopenieEntzündungen verändern nicht nur den Zellgehalt der Körperflüssigkeiten, sondern auch ihre chemische Zusammensetzung (z.B. Eiweißgehalt, Zuckergehalt). Praktisch jede am Infektionsort gewonnene Körperflüssigkeit kann auf solche Entzündungsparameter untersucht werden, so z.B.
  • der Urin auf Infektionskrankheiten:EntzündungsparameterLeukozyten, Erythrozyten, Proteingehalt, Zellaggregate usw.

  • der Liquor auf Proteingehalt, Zuckergehalt, Leukozyten, Erythrozyten usw. (13.8)

  • der Stuhl auf Leukozyten.

In ähnlicher Weise werden Pleuraflüssigkeit, Perikarderguss, Vaginalsekret, Sputum, Peritonealflüssigkeit oder bronchoalveoläre Lavageflüssigkeit untersucht.
Histopathologische, zytologische und immunologische Verfahren
Histopathologische Untersuchung
Die histopathologische Untersuchung betroffenen Gewebes kann spezifische Formen der Entzündungsreaktion enthüllen und damit die Diagnostik entscheidend erleichtern. Sie bestätigt oft die alte Weisheit des Chirurgen: Zwischen Arzt und Diagnose liegt nur die Haut.
  • Infektionskrankheiten:histopathologische UntersuchungGranulozyteninfiltrate weisen auf eine akute bakterielle Infektion hin.

  • Lymphozyteninfiltrate Granulozyteninfiltrate:Infektionskrankheitenspiegeln chronische, Infektionskrankheiten:Granulozyteninfiltratenichtbakterielle Entzündungen wider.

  • Granulome Lymphozyteninfiltrate:Infektionskrankheitensind für mykobakterielle und bestimmte Pilzerkrankungen typisch.

  • Infektionskrankheiten:LymphozyteninfiltrateEosinophile Infiltrate Granulome:Pilzerkrankungensind typisch für Wurmerkrankungen.

Pilzinfektionen:GranulomeEinige wenige Erreger haben ein spezifisches histopathologisches Erscheinungsbild (z.B. Palisadenbildung bei Katzenkratzkrankheit, Wurmerkrankungen:eosinophile Infiltrateeosinophile Infiltrate:Wurmerkrankungenobliterative Endarteriitis bei Syphilis). Ansonsten ist immer zu bedenken, dass die genannten histopathologischen Entzündungsbilder nicht spezifisch für Infektionen sind, sondern auch im Gefolge von Lymphomen oder Katzenkratzkrankheit:PalisadenbildungAutoimmunopathien und Vaskulitiden sowie im Randgebiet von Tumorerkrankungen Palisadenbildung:Katzenkratzkrankheitbeobachtet werden können.
Zytologische Untersuchung
Selten kann auch die zytologische Untersuchung Hinweise auf den Erreger geben, wie etwa der vom Grund eines geöffneten Hautbläschens erhaltene Abstrich bei Herpes simplex mit typischen Zellphänomenen (mehrkernige Riesenzellen).
Hauttests
Eine Infektionskrankheiten:zytologische Untersuchungelegante Methode Hauttests:Infektionskrankheitender Erregerdiagnostik ergibt sich aus der Analyse der zellvermittelten Immunantwort des Wirtes durch intradermale Hauttests. Diese werden vor allem bei V.a. Tuberkulose, aber auch z.B. bei Histoplasmose oder Aspergillose angewendet. Wichtig ist dabei, dass gleichzeitig mit dem zu Infektionskrankheiten:Hautteststestenden Antigen ein Kontrollantigen (z.B. ein ubiquitärer Erreger wie etwa Candida, der in jedem Falle ein positives Resultat erbringen sollte) getestet wird, um eine allgemeine Anergie auszuschließen.
In den letzten Jahren gingen die Verfügbarkeit und Verwendung solcher Hauttests aus verschiedenen Gründen zurück; inzwischen werden sie teilweise durch spezifischere In-vitro-Testverfahren (z.B. IGRA Interferon--Release Assay bei V.a. Tuberkulose) ersetzt.
Erregernachweis
Im Rahmen der speziellen Interferon-<03B3>-Release Assay (IGRA):Tuberkulosemikrobiologischen IGRA (Interferon-<03B3>-Release Assay):TuberkuloseDiagnostik können Tuberkulose:IGRA (Interferon-<03B3>-Release Assay)Erreger oder ihre Toxine direkt – mit Kulturen, Mikroskopie oder Gensonden – oder indirekt – z.B. über Reaktionen mit Antikörpern – nachgewiesen werden. Die Erregernachweis:InfektionskrankheitenWahl des Nachweisverfahrens hängt vom Erreger ab: Je schwerer ein Erreger isolierbar ist, Infektionskrankheiten:Erregerdiagnose/-nachweisdesto größere Bedeutung gewinnen die indirekten serologischen Nachweisverfahren.
  • Bakterielle Infektionen: Bakterien können meist direkt, z.B. mikroskopisch im gefärbten Abstrich oder durch die Blut-, Stuhl- oder Liquorkultur, nachgewiesen werden. Zum Vorgehen bei der Abnahme von Blutkulturen Abb. 13.14–13.17. In wenigen Fällen, v.a. bei Spirochäten (z.B. Lues, Borreliose) und Mykoplasmen, haben jedoch die serologischen Verfahren Vorrang.

  • Infektionskrankheiten:Blut-, Stuhl- oder LiquorkulturVirale Infektionen: Aufgrund der oft nicht praktikablen Anzucht von Viren hat in dieser Gruppe der serologische Nachweis von Antikörpern oder Antigenen die größte Bedeutung. Direkte Verfahren wie die PCR sind auf dem Vormarsch, aber (noch) recht teuer. Ein direkter elektronenmikroskopischer Viruspartikelnachweis Virusinfektionen:Erregernachweisist grundsätzlich bei einigen Infektionen wie Herpes oder Tollwut möglich, wird aber wegen zu großen Aufwands und zu hoher Kosten in der Routinediagnostik praktisch nie benutzt.

  • Pilzinfektionen: Aufgrund des langsamen Wachstums von Pilzkulturen spielen bei vermuteten Pilzinfektionen entweder die mikroskopische Beurteilung von Abstrichen oder serologische Verfahren die größere Rolle. Die einzigen relativ verlässlichen serologischen Antigen-Tests bei klinisch relevanten, systemischen Pilzinfektionen:ErregernachweisPilzinfektionen sind der Kryptokokken-Antigentest und der Aspergillus-Antigentest ( Galaktomannan-Test).

  • Parasiten können durch mikroskopische Untersuchung von Körpersekreten oder serologisch nachgewiesen werden.

Cave

Materialien zum direkten mikrobiologischen Erregernachweis sollten so rasch wie möglich zum Labor verbracht werden. Ist eine Lagerung (z.B. über Nacht) notwendig, so soll das Material im Kühlschrank (z.B. Sputum, Mittelstrahlurin, Liquor) bei 4 C gelagert werden. Blutkulturen hingegen sind bei Raumtemperatur oder – je nach Herstellerangabe ggf. auch bei 37 C im Brutschrank zu lagern.

Direkter Erregernachweis
Hierzu stehen Kryptokokken-Antigentestmehrere Methoden zur Parasiten:ErregernachweisVerfügung:
  • morphologischer Nachweis mithilfe des Mikroskops: Für die Visualisierung im Mikroskop ist eine Färbung meist unerlässlich (Kasten Färbungen), die jeweils bestimmte Infektionskrankheiten:Erregerdiagnose/-nachweisCharakteristika der Zellwand oder Hülle ausnutzt. Neben Bakterien können auch Leptospiren, Plasmodien und Erregernachweis:direkterTrypanosomen mikroskopisch nachgewiesen werden. Bisweilen ermöglicht erst die Markierung mit Antikörpern die Visualisierung (z.B. bei Viren, Rickettsien).

  • kultureller Nachweis: Er hat gegenüber dem mikroskopischen Nachweis den Vorteil, dass eine Artdefinition möglich ist und dass antibiotische Sensitivitäten bestimmt werden können (sog. Resistenztestung, s.u.). Wichtig sind die sterile Entnahme der Probe und der Transport sowie Anzucht in geeigneten Medien. Ein entsprechender klinischer Verdacht sollte dem mikrobiologischen Labor daher immer mitgeteilt werden.

  • Nachweis spezifischer mikrobieller Nukleosidsequenzen mittels PCR: Durch die Sequenzanalyse kann Erreger-DNA oder -RNA nachgewiesen und klassifiziert werden. Der Nachweis wird durch eine vorherige Amplifikation des genetischen Materials mithilfe der Polymerasekettenreaktion (PCR) erleichtert bzw. erst ermöglicht. Dieses Verfahren wird für Organismen eingesetzt, die nicht zur Standortflora gehören und schwer anzüchtbar sind. Es dient als zusätzliche Untersuchung nach dem zuvor erfolgten morphologischen oder kulturellen Nachweis der genauen Differenzierung des Erregers.

  • Die serologische Antigenbestimmung kann rasche Ergebnisse erbringen und wird z.T. im Rahmen der Akutdiagnostik eingesetzt (z.B. Erregernachweis:AntigenbestimmungLatexagglutinationstests für Pneumokokken, Infektionskrankheiten:AntigenbestimmungAntigenbestimmung:InfektionbskrankheitenLegionellen, Meningokokken und für Haemophilus influenzae).

GUT ZU WISSEN

Färbungen

  • Gram-Färbung: für die meisten Färbungen:ErregernachweisErregernachweis:FärbungenBakterien:FärbungenBakterien

  • Silber-Silber-FärbungFärbung: für Pilze, Legionellen, Pneumocystis

  • Giemsa-Giemsa-FärbungFärbung: für Malaria:Giemsa-FärbungMalaria, Leishmanien, Campylobacter

  • säurefeste Ziel-Neelsen-FärbungZiel-Neelsen- oder Auramin-Auramin-FärbungFärbung: für Mykobakterien:Ziel-Neelsen - oder Auramin-FärbungMykobakterien, Kryptosporidien:Ziel-Neelsen - oder Auramin-FärbungKryptosporidien und Nocardien:Ziel-Neelsen - oder Auramin-FärbungNokardien

  • Schiff-Schiff-FärbungFärbung: für Pilze und Amöben.

Indirekte (serologische) Diagnostik
Mithilfe der Legionellen:LatexagglutinationstestSerodiagnostik Meningokokken:Latexagglutinationstestvon Infektionskrankheiten wird Haemophilus influenzae:Latexagglutinationstestuntersucht, ob und in welchem Maß Antikörper des Makroorganismus gegen erregerspezifische Antigene vorhanden sind (Kasten Verfahren der Serodiagnostik). Hierbei können durch Serodiagnostik:InfektionskrankheitenSerumverdünnungsreihen und Spezifizierung der Antikörpertypen (IgM, IgG) Infektionskrankheiten:SerodiagnostikRückschlüsse auf die Phase der ablaufenden Infektion und die Heftigkeit der Wirtsantwort gezogen werden (Abb. 13.18).
Die serologische Antikörperdiagnostik hat einen eingeschränkten klinischen Nutzen, da Antikörper erst spät im Verlauf einer Infektionskrankheit auftauchen und noch sehr lange nach einer Infektion nachweisbar sein Antikörper:Diagnostikkönnen (Abb. 13.18). Im Einzelfall kann dadurch oft nicht entschieden werden, ob es sich um Infektionskrankheiten:Antikörperdiagnostikeine frische oder eine alte Infektion handelt.
Eine frische Infektion gilt nur bei Vorliegen von IgM-Antikörpern und einem Titeranstieg um zwei Stufen oder mehr innerhalb von zwei Wochen als bewiesen.
Resistenzprüfung
Als Resistenz wird die Unempfindlichkeit des Erregers gegen übliche in vivo erreichbare Konzentrationen von Antibiotika bzw. Virostatika bezeichnet. Sie kann auf unterschiedlichen Mechanismen beruhen (13.4.3).
Nach der Anzucht und Isolierung eines Erreger:ResistenzprüfungBakteriums in bestimmten Nährmedien wird in der Regel die Resistenzprüfung:ErregerResistenz gegen gängige Antibiotika untersucht (Resistenzprüfung). Das Ergebnis der Resistenzprüfung wird Antibiogramm genannt. Zur Resistenzprüfung werden vor allem zwei Verfahren eingesetzt:
  • der Infektionskrankheiten:Antibiotikaquantitative Reihenverdünnungstest: Resistenzprüfung:AntibiogrammAntibiogramm:ResistenzprüfungNährmedien mit abnehmender Antibiotikakonzentration werden mit einer definierten Menge Bakteriensuspension beimpft. Bestimmt wird die minimale Hemmkonzentration (MHC), Resistenzprüfung:ReihenverdünnungstestReihenverdünnungstest:Resistenzprüfungd.h. die niedrigste Antibiotikakonzentration, bei der die Bakterien nicht mehr wachsen.

  • der qualitative oder semiquantitative Agardiffusions-Test:minimale Hemmkonzentration (MHC):ResistenzprüfungResistenzprüfung:minimale Hemmkonzentration (MHC) Mit verschiedenen Antibiotika getränkte Papierplättchen werden auf Agarplatten gelegt, die gleichmäßig mit Bakterienrasen bewachsen sind. Die so erzielten Aussagen – empfindlich, weniger empfindlich, resistent – Agardiffusions-Test:Resistenzprüfungsind zwar weniger genau quantifizierbar, aber sind schneller, einfacher Resistenzprüfung:Agardiffusions-Testund preiswerter zu erhalten als durch die Bestimmung der MHC.

GUT ZU WISSEN

Verfahren der Serodiagnostik

Agglutinationsreaktion

Mithilfe der Serodiagnostik:AgglutinationsreaktionAgglutinationsreaktion:SerodiagnostikAgglutinationsreaktionInfektionskrankheiten:Serodiagnostik kann ein Serum sowohl auf Antikörper als auch auf Antigene geprüft werden. Beispiele für Agglutinationsreaktionen sind die Blutgruppenbestimmung und der Coombs-Test. Sind die Testantigene an Latexpartikel gebunden, spricht man von einem Latex-Serodiagnostik:Latex-TestLatex-Test:SerodiagnostikTest, der z.B. zum Nachweis des CRP und des Rheumafaktors verwendet wird.
  • Soll ein Patientenserum auf bestimmte Serodiagnostik:AntikörperAntikörper:SerodiagnostikAntikörper untersucht werden, gibt man die dazugehörigen Antigene, die im Labor als Testsubstanz in korpuskulärer Form vorrätig gehalten werden, dazu. Enthält das Patientenserum den gesuchten Antikörper, bilden sich Antigen-Antikörper-Komplexe, die als Agglutinine (Klumpen) sichtbar werden.

  • Soll ein Patientenserum auf das Vorliegen bestimmter Serodiagnostik:AntigeneAntigene:SerodiagnostikAntigene untersucht werden (z.B. auf Blutgruppeneigenschaften), gibt man Testreagenzien mit homologen (d.h. vom Menschen stammenden) Antikörpern gegen das zu suchende Antigen hinzu. Ist das Antigen im Patientenserum enthalten, kommt es zu einer sichtbaren Verklumpung, d.h. Agglutinationsreaktion.

Immunpräzipitation

Die Serodiagnostik:ImmunpräzipitationImmunpräzipitation:SerodiagnostikImmunpräzipitation dient dem Nachweis von im Patientenserum gelösten Erregerantigenen. Dem zu prüfenden Patientenserum wird eine bestimmte Menge homologer Testantikörper, die gegen das zu suchende Erregerantigen gerichtet sind, zugegeben. Während die Antigene des Erregers und die zugegebenen Testantikörper einzeln gut löslich sind, bilden sich bei positiver Reaktion – d.h., wenn das Patientenserum das betreffende Erregerantigen enthält – Antigen-Antikörper-Komplexe, die unlöslich sind und deshalb einen sichtbaren Niederschlag bilden (sog. Immunpräzipitate).

Komplementbindungsreaktion (KBR)

Die Serodiagnostik:Komplementbindungsreaktion (KBR)Komplementbindungsreaktion (KBR):SerodiagnostikKomplementbindungsreaktion weist komplementbindende Antikörper der Gruppe IgG und IgM nach. Man benötigt dazu das jeweilige Testantigen und den sog. immunologischen Zoo: Meerschweinchen-Serum, Schaf-Erythrozyten und Kaninchen-Antikörper gegen die Schaf-Erythrozyten. Klinisches Beispiel ist die Treponema-pallidum-KBR (sog. Wassermann-Reaktion).
  • Zunächst wird das zu untersuchende Patientenserum für 30 Minuten auf 56 C erwärmt, um das patienteneigene Komplementsystem zu zerstören. Jetzt gibt man das Antigen und eine kleine definierte Menge Komplement aus einem Meerschweinchen-Serum dazu. Ist der gesuchte Antikörper im Patientenserum enthalten, reagiert er mit dem zugegebenen Antigen und das Meerschweinchen-Komplement wird verbraucht.

  • In der zweiten Phase der KBR fügt man dem Gemisch Schaf-Erythrozyten und die gegen sie gerichteten Kaninchen-Antikörper zu. Wurde bei vorhandenem Antikörper in der ersten Phase das Meerschweinchen-Komplement vollständig verbraucht, ist eine Hämolyse der Schaf-Erythrozyten nicht möglich. War der gesuchte Antikörper nicht im Serum, ist das Meerschweinchen-Komplement noch vorhanden und führt zu einer Hämolyse der Erythrozyten.Also: keine Hämolyse Test positiv: der Patient verfügt über den gesuchten Antikörper!

Immunfluoreszenz, Enzym- oder Radioimmunoassay (EIA, ELISA oder RIA)

Diese Tests dienen dem Nachweis von Antigenen oder Antikörpern im Serum eines Patienten, die in so geringer Konzentration vorkommen, dass sie mit anderen Methoden nicht mehr messbar sind.
  • Zur Untersuchung des Patientenserums Serodiagnostik:EnzymassayEnzymassay:Serodiagnostikauf Serodiagnostik:RadioimmunassayRadioimmunassay:Serodiagnostikein bestimmtes Antigen gibt man eine vorberechnete Menge des Standardantigens und eine begrenzte Menge von radioaktiv oder enzymatisch markierten Antikörpern zu, die gegen das zu untersuchende Antigen gerichtet sind. Das patienteneigene Antigen im Testserum und das zugegebene Antigen treten in Konkurrenz um die zugegebenen Antikörper.

  • Nach der Inkubation des Ansatzes werden alle nicht in Komplexen gebundenen Antikörper ausgewaschen. Die Intensität der Strahlung (RIA) oder der Enzymreaktion (ELISA)Serodiagnostik:ELISAELISA:Serodiagnostik gibt nun Aufschluss über die Menge des im Testserum vorhandenen Antigens. Die Antigen-Antikörper-Reaktion wird also indirekt anhand einer Fluoreszenz, radioaktiver Strahlung oder durch Enzymaktivität sichtbar gemacht.

  • Diese Tests eignen sich sowohl zur quantitativen als auch zur hoch sensitiven qualitativen Suchreaktion. Um die Sensitivität der Suchreaktion noch zu steigern, wird inzwischen in einigen Tests, wie z.B. dem HIV-EIA, kombiniert nach Vorhandensein von spezifischen Antikörpern und Erreger-Antigen gesucht.

Ähnliche Verfahren existieren für Viren: Zur Resistenzprüfung von Virusisolaten – z.B. bei Hepatitis B oder HIV-Infektion – wird eine Sequenzierung bestimmter viraler Genabschnitte durchgeführt (Genotypisierung). Aufwendiger – und derzeit kaum in der klinischen Routinediagnostik eingesetzt – ist die phänotypische Resistenztestung bei Viren, wobei im Prinzip die Virusvermehrung in virusinfizierten Zellkulturen in Anwesenheit antiviraler Substanzen in unterschiedlicher Konzentration gemessen wird.

Therapie

MERKE

Auf der einen Seite gibt es kaum eine Infektionskrankheiten:Therapierationalere, erfolgreichere und kosteneffektivere Pharmakotherapie als die Antibiotika-Therapie. Andererseits wird in kaum einem Gebiet der Medizin mehr therapeutischer Unfug getrieben als beim Einsatz antimikrobieller Therapeutika!

Regelmäßig werden offensichtlich viral (z.B. viele obere Atemwegsinfektionen) oder garInfektionskrankheiten:Diagnostik nicht infektiös bedingte Krankheitsbilder (z.B. Asthma) primär mit Antibiotika behandelt. Zudem folgt die Auswahl der Antibiotika häufig den durch die Infektionskrankheiten:Antibiotikatherapiepharmazeutische Industrie vorgegebenen Moden und Trends anstatt rationaler Überlegungen.
Antibiotikatherapie:InfektionskrankheitenWeitaus die meisten Antibiotika werden für nichttherapeutische Zwecke in der Viehzucht eingesetzt: Niedrig dosierte Antibiotika als Futtermittelzusatz beschleunigen den Fleischansatz und werden trotz gut dokumentierter Förderung resistenter tier- und humanpathogener Keime nach wie vor in der Viehmast eingesetzt – pikanterweise zum Teil mit staatlicher Förderung durch Befreiung von der Umsatzsteuer.
Dabei verfügt die Infektiologie über ein Arsenal von hoch wirksamen Medikamenten, um das viele andere Fachgebiete sie beneiden. Als eines der wenigen Gebiete der Medizin stehen ihr kausale – d.h. gegen den Auslöser des Krankheitsgeschehens selbst gerichtete – Wirkstoffe zur Verfügung. Diese sind in ihrer Wirkung zwar nicht erregerspezifisch, in den meisten Fällen jedoch in ihrer pharmakologischen Wirkung auf Mikroorganismen beschränkt (was leider nicht heißt, dass sie nicht mitunter schwerwiegende systemische Nebenwirkungen verursachen können).
Antibiotika
Antimikrobielle Medikamente sind entweder natürliche Produkte anderer Mikroben (z.B. Penicillin), chemisch im Labor hergestellte Verbindungen (z.B. Sulfonamide) oder semisynthetische Substanzen, d.h. chemische Modifikationen natürlich vorkommender Substanzen (z.B. Nafcillin).
Die ersten, noch heute eingesetzten antimikrobiellen Medikamente waren die Antibiotikain den 1930er Jahren entdeckten Sulfonamide, gefolgt vom Penicillin in den 1940er-Jahren.
In jüngerer Zeit gewinnen zunehmend auch antivirale Chemotherapeutika an Bedeutung. Hier waren Nukleosid-Analoga die ersten Substanzen, aus deren Gruppe einzelne Vertreter u.a. gegen Herpesviren, Hepatitis-B-Virus und HIV wirksam sind. Inzwischen sind neue antivirale Medikamente aus ganz neuen Substanzklassen zugelassen oder in Entwicklung, wie etwa die an bestimmte Rezeptoren oder das aktive Zentrum bestimmter Enzyme bindenden nicht-peptidomimetischen Protease-Hemmer oder nicht-Nukleosid-analogen Reverse-Transkriptase-Hemmer, deren Ausgangsmoleküle computergestützt entworfen und anhand der vom Computer vorgeschlagenen Molekülstruktur dann erst synthetisiert und getestet wurden.

Praxisbezug

Die Vielzahl der heute verfügbaren Antibiotika, ihr unterschiedliches Wirkspektrum, ihre z.T. erheblichen Nebenwirkungen, die manchmal aggressive Werbung der Hersteller, die Multimorbidität vieler Patienten und die zunehmende Resistenzentwicklung machen die Auswahl des richtigen Antibiotikums zu einer Herausforderung. In der Beschränkung auf klar definierte Indikationen zur Antibiotika-Therapie und auf die Verwendung eines begrenzten Spektrums gut bekannter, etablierter Medikamente im ambulanten Bereich liegt in diesem Fall eine Tugend.

Wir müssen uns bewusst sein, dass wir mit dem Einsatz von Antibiotika aktiv in den ökologischen Mikrokosmos unserer mikrobiellen Flora eingreifen, die sich unter dem Selektionsdruck der Antibiotika permanent ändert: Die Zunahme von inzwischen auch wild vorkommenden Keimen wie MRSA (Methicillin-resistente Staphylokokken), Makrolid-resistenten Pneumokokken, Vancomycin-resistenten Enterokokken und Chinolon-resistenten E. coli unterstreichen die Gefahren. Deswegen ist die Halbwertszeit des Wissens in der Antibiotika-Therapie besonders kurz – gerade in den Krankenhäusern mit den zunehmenden Problemen von Hospitalismuskeimen. Hier schafft sich die Medizin leider selbst den Bedarf an immer neuen, gegen die Problemkeime wirksamen Antibiotika.

Therapeutische Strategie

Die Festlegung einer rationalen therapeutischen Strategie bei Infektionskrankheiten ist nicht nur für den Erfolg der individuellen Therapie, sondern auch für die Verhinderung nachteiliger Effekte (Nebenwirkungen, Resistenzentwicklung, Verschleuderung von Ressourcen) entscheidend.
Die Therapie baut auf zwei Pfeilern auf:
  • Überprüfung der Indikation

  • Infektionskrankheiten:therapeutische Strategierationale Auswahl des Antibiotikums.

Überprüfung der Indikation
Dieser Schritt kann nicht ernst genug genommen werden. Infektionskrankheiten sollten nur dann chemotherapeutisch behandelt werden, wenn sie
  • mit hinreichender Wahrscheinlichkeit bakteriell bedingt sind: Dieses Kriterium ist z.B. bei den meisten Infekten der oberen Luftwege nicht erfüllt. Wo immer klinisch sinnvoll, sollte sich Infektionskrankheiten:Antibiotikatherapiedie Therapie auf eine Erregeridentifikation stützen (s.u.).

  • schwerwiegend genug sind, um die Nachteile der antibiotischen Therapie zu rechtfertigen: Die oft unterschätzten unerwünschten Wirkungen der antibiotischen Therapie können vom Durchfall über anaphylaktische Reaktionen bis hin zur Förderung von Resistenzentwicklungen reichen. So hat sich etwa in der Behandlung der akuten Otitis media des Kindes – der zweithäufigsten Diagnose der Medizin überhaupt – in den letzten Jahren ein Paradigmenwechsel vollzogen. In vielen Ländern wird die Mittelohrentzündung nur noch dann antibiotisch behandelt, wenn sie mit einer deutlichen Einschränkung des Allgemeinbefindens einhergeht und nicht innerhalb einer definierten Zeit von selbst abheilt.

  • nicht durch andere Maßnahmen der Erregereradikation besser zu behandeln sind: Viele durch Fremdkörperimplantate (z.B. zentrale Venenkatheter) bedingte Infektionskrankheiten können z.B. ohne Entfernung des Fremdmaterials nicht adäquat behandelt werden. Ebenso sind Abszesse und manche tiefen Infektionen (z.B. Fasziitis, Peritonitis, Appendizitis, Osteomyelitis) oft antibiotisch kaum zu behandeln; sie erfordern in der Regel eine chirurgische Sanierung, gemäß der alten chirurgischen Regel: Ubi pus, ibi evacua.

Rationale Auswahl des Antibiotikums
Viele Faktoren sind bei der Festlegung einer antibiotischen Therapie zu berücksichtigen: die Art des Erregers und seine antibiotische Empfindlichkeit, der Ort der Infektion, die Art der Infektion (oberflächlich, Antibiotikatherapie:Auswahl des Antibiotikumsabszedierend, disseminiert), die spezifischen Charakteristika der zur Wahl stehenden Antibiotika Infektionskrankheiten:Antibiotikatherapie(vom Wirkspektrum über die Gewebegängigkeit bis zur Toxizität), die Applikationsart, die Therapiedauer, die lokale Resistenzsituation, die Kosten usw. Hierauf beruhen die folgenden Kernentscheidungen:
Empirisch versus gezielt
Da die Erregeridentifikation nicht nur für die Auswahl des Antibiotikums, sondern häufig auch für die Festlegung der Therapiedauer eine entscheidende Rolle Antibiotikatherapie:empirischespielt, werden – wo immer möglich – entsprechende Kulturen vor Gabe des Antibiotikatherapie:gezielteAntibiotikums abgenommen.

Cave!

Ein kultureller Erregernachweis kann schon Minuten nach intravenöser Gabe eines Antibiotikums nicht mehr gelingen.

Ist der Erreger mit seiner Infektionskrankheiten:Antibiotikatherapieantibiotischen Empfindlichkeit bei Therapiebeginn bereits bekannt, kann ein Antibiotikum mit engem Wirkungsspektrum gewählt werden (gezielte Therapie). Auch bei unbekanntem Erreger sollte die Wahl des Antibiotikums keineswegs blind erfolgen, sondern rationellen, durch Erfahrung begründeten Grundsätzen folgen (empirische bzw.Antibiotikatherapie:gezielte kalkulierte Therapie). Eine Auswahl zu beachtender Antibiotikatherapie:empirischeFaktoren ist im Kasten Kalkulierte Antibiose zusammengestellt.

Cave!

Entscheidungen nach dem Schrotschuss-Prinzip führen unweigerlich zur Entwicklung von Resistenzen.

Bakterizid versus bakteriostatisch
Antibiotikatherapie:kalkulierte
  • Bakteriostatisch wirksame Antibiotika Infektionskrankheiten:Antibiotikahemmen das Wachstum und Infektionskrankheiten:Antibiotikadie weitere Vermehrung der Mikroorganismen, töten das einzelne Bakterium jedoch nicht ab. Antibiotika:bakteriostatischeEine Eliminierung der Krankheitserreger gelingt deshalb nur im Antibiotika:bakterizideZusammenspiel mit der Abwehr des Makroorganismus.

  • bakteriostatische AntibiotikaBakterizide Antibiotika dagegen haben eine direkt toxische bakterizide AntibiotikaWirkung auf den Mikroorganismus, welcher vollständig abgetötet wird, unabhängig davon, ob er in Teilung begriffen ist oder nicht.

Als Regel kann gelten, dass gegen die Zellwand gerichtete Antibiotika bakterizid sind, die meisten gegen die ribosomale Proteinsynthese gerichteten Antibiotika dagegen bakteriostatisch (Ausnahme: Aminoglykoside).
Die früher wichtige Unterscheidung zwischen bakteriostatischen und bakteriziden Antibiotika ist heute nur noch bei Infektionen bestimmter abgeschirmter Körperregionen (Meningen, Herzklappen, Endokard) klinisch von Bedeutung; diese werden möglichst mit bakteriziden Antibiotika behandelt. Die Abwehrmechanismen des Wirtes reichen an diesen Orten nicht aus, um bakteriostatisch behandelte Bakterien vollends auszuschalten. Auch bei einem schwerwiegenden vorbestehenden Immundefekt sollten bakterizide Antibiotika bevorzugt werden.

GUT ZU WISSEN

Kalkulierte Antibiose

Bei unbekanntem Antibiotikatherapie:kalkulierteErreger richtet sich die Auswahl des Antibiotikums nach: Infektionskrankheiten:Antibiotikatherapie
  • der Erregerwahrscheinlichkeit: kalkulierte AntibioseInfektionskrankheiten:disseminierteWelche Erreger sind erfahrungsgemäß die wahrscheinlichsten Auslöser?

  • der Schwere der Erkrankung: Je schwerwiegender die Erkrankung, desto breiter wird zunächst behandelt.

  • dem Ort der Erkrankung: Infektionen von relativ abgeschirmten Orten (ZNS bzw. Meningen, Abszesse, Endokard) sowie disseminierte Infektionen (Sepsis) erfordern höhere Dosen als z.B. oberflächliche Hautinfektionen, Erkrankungen der oberen Luftwege oder Harnwegsinfekte.

    • Abszesse beeinträchtigen die antibiotische Aktivität durch einen niedrigen pH in der Abszesshöhle (erschwert insbesondere die Wirkung von Aminoglykosiden), durch die Bindung mancher Antibiotika durch Leukozyten oder ihre Stoffwechselprodukte sowie durch die eingeschränkte Stoffwechselaktivität der Mikroorganismen in der Abszesshöhle.

    • Die Penetration vieler Blut-Hirn-Schranke:AntibiotikatherapieAntibiotikatherapie:Blut-Hirn-SchrankeAntibiotika ins ZNS ist durch die Blut-Hirn-Schranke eingeschränkt, sie erzielen im Liquor eines Gesunden nur eine Konzentration von 3–30% des Blutspiegels (z.B. Vancomycin und -Lactam-Antibiotika). Die Penetration ist im Fall einer Infektion des ZNS durch eine entzündungbedingte Steigerung der Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke jedoch erheblich besser.

  • den lokalen Resistenzmustern: Ist z.B. ein nennenswerter Anteil der Pneumokokken:Penicillin-resistentePneumokokken:Cephalosporin-resistente-resistentePneumokokken in einem bestimmten Einzugsgebiet Penicillin- und Cephalosporin-resistent, so wird bei schwerwiegenden Erkrankungen mit möglicher Pneumokokken-Beteiligung initial mit einem Cephalosporin der dritten Generation in Kombination mit z.B. Vancomycin behandelt.

Mono-versus-Kombinationstherapie
Die Kombination verschiedener Antibiotika dient u.a. dazu, im Rahmen einer kalkulierten Therapie die Wirklücken im Keimspektrum eines einzelnen Antibiotikums zu schließen. Darüber hinaus kann sie jedoch in Antibiotikatherapie:Mono-versus-Kombinationstherapiemanchen Fällen noch weitere entscheidende Vorteile bieten:
  • Sie wird oft bei Infektionskrankheiten:Antibiotikatherapieschwerwiegenden Infektionen (z.B. Sepsis) eingesetzt, da die therapeutische Effektivität der Antibiose erhöht werden kann. Eine erhöhte Effektivität kommt insbesondere bei der Wahl synergistischer Kombinationen zustande. So erhöhen z.B. zellwandaktive Antibiotika (z.B. -Lactam-Antibiotika oder Vancomycin) die Wirksamkeit von Aminoglykosiden, indem sie die Zellwand für das Aminoglykosid durchlässiger machen.

  • Die Wahrscheinlichkeit einer Resistenzentwicklung VancomycinAminoglykoside<03B2>-Lactam-Antibiotikakann vermindert werden. Dies spielt insbesondere bei der Therapie der Tuberkulose eine Rolle.

Oral versus parenteral
Die orale AntibiotikatherapieInfektionskrankheiten:Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie:Resistenzentwicklungbesitzt manche Vorteile, u.a. ist sie kostengünstig und kann zu Hause durchgeführt werden. Da die Resorption von Antibiotika über den Darm jedoch von vielen verschiedenen Faktoren (z.B. Kreislaufsituation des Patienten) abhängig ist und Antibiotikatherapie:oraledeshalb erhebliche Schwankungen aufweisen kann und auch die Antibiotikatherapie:parenteralemaximal applizierbare Dosis häufig durch lokale Nebenwirkungen begrenzt ist, wird bei schwerwiegenden Infektionen zunächst die parenterale Gabe, meist als intravenöse Infusion, bevorzugt.

MERKE

Intramuskulär gegebene Antibiotikatherapie:intramuskuläreAntibiotika werden in der Regel gut resorbiert (eine wichtige Einschränkung ist der Schock; außerdem dürfen i.m. Injektionen bei Gerinnungsstörungen nicht gegeben werden).

Manche Antibiotika sind nur in oraler Darreichungsform erhältlich (z.B. einige Makrolid-Antibiotika), andere können bei oraler Einnahme fast ebenso hohe Serumspiegel erreichen wie bei parenteraler Gabe (z.B. Clindamycin, Metronidazol, Fluorchinolone, z.B. Ciprofloxacin). Einige Antibiotika erzielen bei oraler Einnahme wegen ihrer pharmakologischen Eigenschaften deutlich niedrigere Serumspiegel als bei parenteraler Verabreichung (z.B. -Lactam-Antibiotika). Dieser Nachteil kann teilweise durch höhere orale Dosen ausgeglichen werden.
Nach anfänglicher intravenöser Therapie kann oft auf eine orale Therapie umgestellt werden (sog. Sequenztherapie). Dafür müssen allerdings bestimmte Bedingungen erfüllt sein (Kasten Orale Antibiose).

GUT ZU WISSEN

Orale Antibiose

Bevor von einer intravenösen auf eine orale Antibiotikatherapie:oraleInfektionskrankheiten:AntibiotikatherapieAntibiotikatherapie umgestellt wird, muss geprüft werden, ob:
  • die entsprechende Infektion ein Keimspektrum aufweist, das auf ein oral applizierbares Antibiotikum anspricht. Dies ist z.B. bei Arthritis, Erysipel, Pneumonie, Bakteriämie ohne ZNS-Beteiligung und Harnwegsinfekten der Fall. Lebensbedrohliche Infektionen, ZNS-Infektionen oder Endokarditis müssen dagegen stets intravenös behandelt werden, da hier gleichbleibend hohe Serumspiegel benötigt werden.

  • die Infektionszeichen gebessert sind: Der Patient sollte entfiebert (oder das Fieber zumindest zurückgehen) und die Entzündungsmarker (Leukozytose, BSG, CRP) sollten rückläufig sein.

  • ein adäquates orales Antibiotikum zur Verfügung steht, am besten mit im Antibiogramm nachgewiesener Aktivität.

  • der Patient nicht unter Erkrankungen leidet, die ein Resorptionsdefizit befürchten lassen, z.B. Erbrechen, Durchfall oder schwere Herzinsuffizienz.

Definierte Therapie
Jede antibiotische Therapie Antibiotikatherapie:Sequenztherapiesollte zur Maximierung der Wirksamkeit und Vermeidung unerwünschter individueller wie epidemiologischer Wirkungen möglichst genau definiert sein.
Zeitdauer
Die Behandlungsdauer richtet sich nach derInfektionskrankheiten:Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie:definierteArt der Infektion und kann zwischen einmaliger Gabe (z.B. bei Gonorrhö) und monatelanger Therapie (z.B. bei Osteomyelitis, Endokarditis oder Tuberkulose) schwanken.
Die optimale Zeitauer der antibiotischen Antibiotikatherapie:ZeitdauerTherapie wurde für die wenigsten Krankheiten systematisch untersucht.Infektionskrankheiten:Antibiotikatherapie Die meisten noch heute für gängige Infektionen (obere Atemwegserkrankungen, Pneumonie, Sepsis, Meningitis) gültigen Angaben sind von der Therapiedauer bei der Streptokokken-Pharyngitis mit oralem Penicillin abgeleitet. Hier hatten frühe Studien ergeben, dass eine 10-tägige Therapie das rheumatische Fieber zuverlässiger verhindert als eine 7-tägige Therapie. Seither werden diese beiden Zahlen zur Festsetzung der Therapiedauer der meisten Infektionskrankheiten bevorzugt, was den Medizinerspruch erklärt: Man behandelt entweder so viele Tage, wie der Herr brauchte, um die Welt zu erschaffen, oder so viele Tage, wie der Patient Finger an den Händen hat. Erst in jüngster Zeit wurden Versuche zu einer rationalen Begründung kürzerer Therapieformen bei leicht zugänglichen Infektionen unternommen, z.B. Einmaldosis bei Otitis media oder Harnwegsinfekt. Auch wird neuerdings versucht, die Therapiedauer an bestimmte Verlaufsparameter (z.B. CRP) zu koppeln.

MERKE

Als klassische (jedoch nicht systematisch überprüfte) Faustregel kann gelten, dass das Antibiotikum 3 Tage nach Entfieberung abgesetzt werden kann.

Drug Monitoring
Bestimmte Antibiotika (z.B. Aminoglykoside oder Vancomycin) haben einen engen therapeutischen Bereich, d.h. antibakteriell wirksame und toxische Drug Monitoring:AntibiotikatherapieBlutspiegel liegen eng beieinander. Hier kann die angemessene Dosierung durchAntibiotikatherapie:Drug Monitoring die Messung von Serumspiegeln erleichtert werden. Toxische Infektionskrankheiten:AntibiotikatherapieSpitzenspiegel, die typischerweise eine halbe Stunde nach der Applikation der Medikamentendosis gemessen werden, erzwingen eine Dosisreduktion. Toxische Talspiegel, die typischerweise eine halbe Stunde vor der Medikamentengabe gemessen werden, erfordern eine Verlängerung des Dosisintervalls.
Bei Vancomycin und bestimmten Antimykotika werden die Talspiegel nicht nur zur Beurteilung der Toxizität, sondern auch zur Sicherstellung eines ausreichend wirksamen Serumspiegels bestimmt. Bei anderen Antibiotika sind eher der Spitzenspiegel oder die Dosisverlaufsfläche (area under the curve, AUC) für den Therapieerfolg entscheidend. Diese Parameter werden berücksichtigt, wenn Dosisverlaufsfläche:Antibiotikatherapiepharmakokinetische Zielwerte definiert werden.
Verlaufskontrolle
In jedem Fall Antibiotikatherapie:Dosisverlaufsflächesollte der area under the curve (AUC):AntibiotikatherapieErfolg der antibiotischen Therapie genau beobachtet und dokumentiert werden: Bei unverändertem Fieberverlauf muss über einen Wechsel des Antibiotikums nachgedacht werden. Allerdings muss man dem Antibiotikatherapie:VerlaufskontrolleAntibiotikum eine gewisse Zeitspanne zubilligen, um eine klinische Infektionskrankheiten:AntibiotikatherapieVerbesserung des Krankheitsbildes zu bewirken. Bei Therapieversagen (Kasten Mögliche Gründe) sollten – möglichst nach einer kurzen Antibiotikapause – erneut Erregerkulturen angelegt werden, um eine primäre oder erworbene Resistenz des Erregers auszuschließen.

GUT ZU WISSEN

Mögliche Gründe für ein Versagen der antibiotischen Therapie

  • Non-Compliance des Patienten (14.2.5)

  • zu geringe Antibiotikakonzentration am Infektionsort, z.B. bei Abszessen oder Fremdkörperinfektionen

  • nicht infektionsbedingtes Krankheitsbild, z.B. Kollagenosen, Vaskulitiden, Drug Fever, SIRS

  • zelluläre oder humorale Immundefekte mit rekurrenten Infekten (selten, jedoch oft vermutet).

Anpassung an individuelle Begleitumstände
Neben dem vermuteten Erregerspektrum müssen bei der Wahl des Antibiotikums weitere Faktoren berücksichtigt werden: spezifische Nebenwirkungen, Vorerkrankungen des Antibiotikatherapie:Anpassung an individuelle BegleitumständePatienten sowie Unverträglichkeiten oder Allergien.
So wird man einer Schwangeren keine potenziell Infektionskrankheiten:Antibiotikatherapiefruchtschädigenden Antibiotika (z.B. Tetrazykline oder Gyrasehemmer) verordnen. Patienten mit einer höhergradigen Niereninsuffizienz sollten nephrotoxische Substanzen (wie Aminoglykoside oder Vancomycin) nur mit einem engen pharmakologischen Drugmonitoring erhalten; für überwiegend renal ausgeschiedene Medikamente sind Empfehlungen zur Dosisanpassung zu beachten.

Nebenwirkungen

Trotz ihrer meist selektiven pharmakologischen Wirkung auf Zellstrukturen von Mikroorganismen sind Nebenwirkungen bei antibiotischer Therapie häufig.
  • Allergische NebenwirkungenInfektionskrankheiten:Antibiotikatherapie (Antibiotikatherapie:Nebenwirkungen4.3.6) sind ein dosisunabhängiger Effekt, der eine Sensibilisierung voraussetzt. Das Antibiotikum fungiert dabei als Hapten und wird durch Kopplung an ein Trägermolekül zum Vollantigen, das dannallergische Nebenwirkungen:Antibiotikatherapie z.B. eine anaphylaktische Sofortreaktion auszulösen vermag.

  • Antibiotikatherapie:NebenwirkungenAndere allergische Reaktionen sind selten (z.B. immunkomplexvermittelte Hypersensitivität beim Stevens-Johnson-Syndrom, einer verzögert auftretenden bullösen Hautreaktion nach Gabe von Sulfonamiden oder -Lactam-Antibiotika).

  • idiosynkratische Stevens-Johnson-SyndromNebenwirkungen: nicht-allergische, durch die pharmakologischen Eigenschaften des Medikaments nicht erklärte Reaktionen, z.B. Hämolyse bei Sulfonamiden (nur bei Menschen mit G-6-PD-<03B2>-Lactam-Antibiotika:Stevens-Johnson-SyndromMangel), periphere Neuropathie durch Isoniazid (nur bei langsam azetylierenden Sulfonamide:Stevens-Johnson-SyndromMenschen); 4.3.6.

  • Toxische Nebenwirkungen sind grundsätzlich dosisabhängig und beruhen auf einer besonderen Affinität bestimmter Antibiotika zu einzelnen Organsystemen (z.B. ototoxische, nephrotoxische, knochenmarktoxische Wirkung). Die Schädigungen können reversibel oder irreversibel sein. Die Toxizität eines Antibiotikums hängt von der Gesamtmenge des zugeführten Medikaments ab oder tritt erst oberhalb bestimmter Serumspiegel auf. So ist z.B. Gentamycin nephrotoxisch, ototoxisch und neurotoxisch. Während die Nephro- und die Neurotoxizität reversibel sind, ist die Schädigung des Innenohrs irreversibel. Eine Organschädigung kann auftreten, wenn die Gesamtmenge des zugeführten Gentamycins ca. 3.000mg übersteigt oder wenn der Spitzenserumspiegel über 10mg/ml hinausgeht.

  • Biologische Nebenwirkungen sind Folge der Hemmung der normalen Standortflora. Es kann zu Überwucherungen mit pathologischen Keimen in Mundhöhle, Magen-Darm- oder Urogenitaltrakt kommen. Klinisch imponieren dann z.B. Antibiotika-assoziierte Diarrhöen, Mundsoor, pseudomembranöse Kolitis (13.10).

MERKE

Allergische Nebenwirkungen betreffen meist eine ganze Antibiotikagruppe, toxische und idiosynkratische Nebenwirkungen sind an Eigenschaften der Einzelsubstanz gekoppelt und biologische Nebenwirkungen betreffen grundsätzlich alle Antibiotika.

Praxisbezug

Die Diagnose Allergie auf ein Antibiotikum sollte zurückhaltend gestellt und die allergische Reaktion möglichst genau dokumentiert werden. Hautreaktionen oder Fieberanstiege nach Erstgabe können häufig auch durch die zugrunde liegende Infektion erklärt werden (Herxheimer-Reaktion). Viele Patienten halten fälschlicherweise auch toxische oder biologische Nebenwirkungen für eine Allergie. Häufig ist auch patientenseitig die Subsumierung einer allergischen Reaktion auf irgendein Antibiotikum unter den Begriff einer Penicillin-Allergie. Die zu leichtfertig gestellte Diagnose einer Allergie kann bei etwaigen künftigen schwerwiegenden Infektionen fatale Folgen nach sich ziehen (4.3.6).

Resistenz, Persistenz, Toleranz

Bakterien vermehren sich viele tausend Mal schneller als ihre Wirtsorganismen. Der durch die Gabe von Antibiotika ausgeübte Selektionsdruck führt unausweichlich zu Resistenzen und damit der Einschränkung von therapeutischen Möglichkeiten bei Antibiotikatherapie:ResistenzInfektionskrankheiten (13.1.1).
Das Versagen oder Infektionskrankheiten:AntibiotikatherapieWiederaufflammen einer Infektionskrankheit muss jedoch nicht zwangsläufig auf einer Keimresistenz beruhen, sondern kann auch auf eine Persistenz oder Toleranz der Erreger zurückzuführen sein.
Resistenz
Unter Resistenz versteht man die Unempfindlichkeit oder Widerstandsfähigkeit von Mikroorganismen gegen die im Körper des Wirtsorganismus erreichbaren Antibiotikakonzentrationen. Man unterscheidet die natürliche Resistenz eines Mikroorganismus gegen bestimmte Antibiotikagruppen von der erworbenen Resistenz.
DieResistenz:Antibiotikatherapie Begriffe natürliche und primäre Resistenz werden oft gleichgesetzt und beschreiben die vorbestehende Eigenschaft bestimmter Spezies, grundsätzlich unempfindlich gegen bestimmte Antibiotika zu sein. Beispiele mit praktischer Bedeutung sind die natürliche Resistenz von E. coli und anderen gramnegativen Keimen gegenüber Makroliden, Penicillin, Clindamycin und Glykopeptid-Antibiotika. Enterokokken sind wiederum primär resistent gegenüber Cephalosporinen (sog. Enterokokken-Lücke der Cephalosporine). Eine primäre Resistenz kann andererseits auch bedeuten, dass ein Wirt mit Erregern kolonisiert ist, die irgendwann zuvor eine Resistenz gegen Antibiotika erworben haben. Deswegen muss man in Deutschland derzeit in 7% der neu entdeckten Tuberkulose-Fälle mit einer primären Isoniazid-Resistenz rechnen. Die Anzahl primär gegen Antibiotika resistenter Isolate variiert über die Zeit und nach der Region: Primäre Penicillin-Resistenz bei Pneumokokken (S. Tuberkulose:Isoniazid-ResistenzIsoniazid-Resistenz:Tuberkulosepneumoniae) gab es vor Jahrzehnten praktisch überhaupt nicht. Inzwischen muss damit in Deutschland bei bis zu 10% der Pneumokokken:Penicillin-resistentePneumokokken-Infektionen gerechnet werden, in Spanien und Ungarn bei 50% und mehr. Penicillin-Resistenz:PneumokokkenLetztlich handelt es sich also um eine Besiedlung (oder Infektion) mit Erregern, deren Streptococcus pneumoniae:Penicillin-ResistenzWildtyp keine natürliche Resistenz aufwies, die aber irgendwann in ihrer Evolution diese Resistenz erworben haben.
Erworbene Resistenz kann sich unter dem Selektionsdruck von Antibiotika rasch entwickeln: Survival of the fittest bedeutet, dass in den gewaltigen Populationen von Mikroben, die uns kolonisieren, stets die Erreger übrig bleiben, die durch eine zufällig vorhandene Mutation unempfindlicher gegen ein eingesetztes Antibiotikum waren als ihre Artgenossen. Von diesen sekundär resistent gewordenen Verwandten geht dann nach Ende der Antibiotikabehandlung die Rekolonisierung des Wirts aus, denn deren nichtresistente Verwandten vom Wildtyp sind ja zuvor vernichtet worden. Damit steigt unter dem Einsatz von Antibiotika die Resistenzrate. Risiken dafür sind neben dem häufigen Einsatz von Antibiotika auch Unterdosierung und andere Anwendungsfehler. Oft haben die selektierten resistenten Stämme aber einen Selektionsnachteil, wenn der Selektionsdruck durch Antibiotika wegfällt. In einer finnischen Studie fand man über 40% Makrolid-resistente Isolate von S. pyogenes bei Kindern und verschärfte daraufhin 1990 die Verschreibungsbedingungen für diese Antibiotikagruppe. Nur 5 Jahre später war die Resistenzrate auf unter 10% zurückgegangen.
Dies gilt aber möglicherweise nichtMakrolid-Resistenz:Streptococcus pyogenes für alle erworbenen Resistenzen: Methicillin-resistente Staph.-aureus-(MRSA-)Streptococcus pyogenes:Makrolid-ResistenzStämme waren vor Kurzem noch eine Erscheinung, die vorwiegend als Hospitalismuskeim bestimmte Bereiche des Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)Gesundheitswesens betraf. Inzwischen sind recht pathogene MRSA-Stämme nachgewiesen MRSA (Methicillin-resistente Staphylococcus aureus)worden, die fernab vom Krankenhaus sich kurioserweise gerade unter Sportlern gut verbreiten.
Die Staphylococcus aureus:Methicillinresistente (MRSA)erworbene Resistenz kann durch Mutation im Erbgut des Bakteriums und nachfolgende Selektion entstehen oder über Plasmide durch Konjugation (Verschmelzung) von Bakterium zu Bakterium weitergegeben werden (Abb. 13.19).
Persistenz
Die meisten Antibiotika wirken nur auf proliferierende Keime. Befinden sich die Erreger zum Zeitpunkt der Antibiotikawirkung nicht in einer Persistenz:AntibiotikatherapieVermehrungsphase, sondern in Wartestellung, können sie nach Absetzen des Medikaments wieder in Antibiotikatherapie:Persistenzden Generationszyklus eintreten. Klinisch kommt es zum Infektionskrankheiten:AntibiotikatherapieInfektionsrezidiv nach Absetzen des Antibiotikums (z.B. bei der Tbc-Therapie bedeutsam).
Toleranz
Von Toleranz spricht man, wenn die im Makroorganismus erreichte Antibiotikakonzentration eines eigentlich bakteriziden Antibiotikums zwar das Wachstum des Toleranz:AntibiotikatherapieMikroorganismus hemmt (also bakteriostatisch wirkt), nicht aber Antibiotikatherapie:Toleranzbakterizid wirkt. Zu diesem Phänomen kommt es v.a., wenn die in vivo Infektionskrankheiten:Antibiotikatherapieerforderliche bakterizide Konzentration eines Antibiotikums wesentlich höher liegt als die in vitro gemessene minimale Hemmkonzentration (13.3.3), an der sich die Wahl des Antibiotikums oft orientiert.

Antibakterielle Chemotherapie

Die klassischen, gegen Bakterien wirksamen Medikamente werden auf Basis ihrer chemischen Grundstruktur eingeteilt, welche wiederum ihren jeweiligen Wirkmechanismus bestimmt (Tab. 13.11). Obwohl sie stark unterschiedliche Wirkspektren antibakterielle Chemotherapieaufweisen, ist keines der heute verfügbaren Antibiotika Chemotherapie:antibakterielleartspezifisch.

Antimykotische Chemotherapie

Einer im Vergleich zu den antibakteriell wirksamen Chemotherapeutika deutlich geringeren Zahl von Antimykotika stehen Erreger gegenüber, bei denen die Resistenzentwicklung im klinischen Alltag weniger schnell eintritt. Die hohe Wirksamkeit der Antimykotika ist jedoch mit einer Antimykotikateilweise erheblichen Toxizität bei systemischer Gabe Chemotherapie:antimykotischeverbunden. Dagegen gilt grundsätzlich, dass die Toxizität lokal angewandter Antimykotika wegen geringer Resorption zu vernachlässigen ist.
Einige neuere Antimykotika, wie etwa neu entwickelte Triazole oder Echinocandine, sind vergleichsweise gut verträglich und haben eine hervorragende Wirksamkeit auch bei verschiedenen invasiven Mykosen, sind allerdings extrem teuer.
Dem Infektionsverhalten der Pilze folgend kann man lokal oder systemisch wirksame Antimykotika unterscheiden (Tab. 13.12).

Anthelminthische Therapie

Einen Überblick über die Therapie der verschiedenen Wurmerkrankungen gibt Tab. 13.13. Im Folgenden seien die wichtigsten Anthelminthika vorgestellt:
  • Mebendazol ist Mittel der Wahl bei Infektionen durch Nematoden (z.B. Ascariden, Oxyuren, Fadenwürmer). Es

  • Anthelminthikahemmt die Aufnahme von Glukose durch die Parasiten und führt so zum Absterben der Würmer. Da die enterale Resorption durch den Wirt sehr gering ist, treten kaum Nebenwirkungen auf, gelegentlich kann es zu GIT-MebendazolSymptomen (Übelkeit, Diarrhöen, Tenesmen) kommen.

  • Albendazol ist wie Mebendazol ein Benzimidazol-Antihelminthikum und wird vor allem zur Langzeittherapie bei inoperablen Echinococcus-Infektionen Albendazoleingesetzt. Es wird zu einem geringen Teil resorbiert und kann neben GIT-Störungen auch Blutbildveränderungen und einen Transaminasenanstieg verursachen.

  • Echinokokkose:AlbendazolTiabendazol ist Echinokokkose:Albendazolder gleichen Wirkstoffgruppe zuzuordnen, hat aber ein Albendazol:Echinococcus-Infektionenbreiteres Wirkspektrum. Außer auf Nematoden wirkt es auf Trichiuren und Strongyloides. Da es neben gastrointestinalen Nebenwirkungen auch zu zentralnervösen Störungen wie Schwindel, Benommenheit, Kopfschmerzen und zu Hypotonie kommen kann, sollte TiabendazolTiabendazol nur bei Befall mit Trichiuren oder Strongyloides stercoralis gegeben werden. Bei schwerer Nieren- und Leberinsuffizienz ist es kontraindiziert.

  • Praziquantel wird bei Infektionen durch Zestoden (Strongyloides stercoralis:TiabendazolBandwürmer) eingesetzt, ist aber auch bei Schistosomiasis wirksam. Bereits eine Tiabendazol:Strongyloides stercoraliseinmalige Gabe tötet die Bandwürmer durch Schädigung aller Wandschichten nach einer Einwirkzeit von nur 15 Minuten. Da Praziquantel enteral resorbiert wird, werden auch die Gewebeformen der PraziquantelParasiten erreicht. Mögliche Nebenwirkungen sind Kopf- und Bauchschmerzen, Müdigkeit und Urtikaria. In der Schwangerschaft ist Praziquantel kontraindiziert.

  • Niclosamid ist ein weiteres Medikament, das gut zur Therapie einer Zestoden-Infektion eingesetzt werden kann. Es hemmt den anaeroben Stoffwechsel der Würmer. Da Niclosamid praktisch nicht resorbiert wird, werden Gewebeformen der Parasiten nicht erreicht, allerdings treten auch bis auf geringe GIT-Nebenwirkungen keine Niclosamidunerwünschten Effekte auf.

  • Pyrantel ist ein Breitband-Anthelminthikum, das ebenso wie Mebendazol bei Infektionen durch Nematoden (Oxyuren, Ascariden, Fadenwürmer und Hakenwürmer) eingesetzt wird. Pyrantel wirkt durch Hemmung der Cholinesterase depolarisierend an der motorischen Endplatte des Wurmes, sodass dieser eine spastische Parese entwickelt. Das PyrantelMedikament wird als Einmaldosis gegeben, die Behandlung dann am 14. Tag noch einmal wiederholt. Da Pyrantel kaum resorbiert wird, treten selten systemische Nebenwirkungen wie Benommenheit oder Kopfschmerzen auf, es kann jedoch zu GIT-Störungen kommen. In der Schwangerschaft und bei Kleinkindern sollte Pyrantel nicht verabreicht werden.

Medikamente gegen Protozoen

Die gegen Protozoen gerichteten Medikamente können sowohl zur Therapie als auch teilweise zur Chemoprophylaxe von Protozoeninfektionen eingesetzt werden. Die Nebenwirkungen sind teilweise erheblich (Tab. 13.14).

Virostatika

AntiprotozoentherapeutikaBei der Entwicklung Protozoen:Therapeutikavirostatisch wirksamer Substanzen ergeben sich grundsätzliche Schwierigkeiten aus dem obligat intrazellulären Wachstums- und Vermehrungsverhalten der Erreger. Da die Viren für ihre Vermehrung wirtseigene Enzyme nutzen, kann die antivirale Therapie auch auf die Wirtszelle selbst toxisch wirken.
Eine VirostatikaVirusselektivität eines Virostatikums ist dann gegeben, wenn entweder virusspezifische Enzyme der Replikation gehemmt werden oder eine signifikant höhere Affinität der virostatisch eingesetzten Medikamente zu viralen als zu wirtseigenen Enzymen ausgenutzt wird. Zahlreiche experimentelle Studien mit Substanzen, welche die Virostatika:SelektivitätVirusvermehrung auf verschiedenen Ebenen hemmen, versuchen diesem Ideal möglichst nahe zu kommen.
Resistenzentwicklung
Erschwert wird die virostatische Therapie zusätzlich durch eine rasche Resistenzentwicklung der Erreger und durch die Tatsache, dass Viren sich in ihrem Aufbau und Vermehrungsverhalten so sehr unterscheiden, dass es keine Breitspektrumvirostatika geben kann. Nur in Einzelfällen (immunsupprimierte Patienten, Patienten in Resistenz:VirostatikaTransplantationszentren) ist die prophylaktische Gabe von Virostatika Virostatika:Resistenzgerechtfertigt, um endogene Reaktivierungen zu unterbinden, z.B. gegen CMV oder Varizellen.
Der Vielzahl von prinzipiell denkbaren und in experimenteller Erprobung befindlichen Ansatzpunkten stehen einige wenige klinisch erprobte virostatisch wirksame Substanzen gegenüber (Tab. 13.15; die speziell gegen Retroviren entwickelten Substanzen sind im Detail in 13.14 behandelt).

Infektiologie im Umbruch: neue Therapieansätze

Immunmodulatoren
Das Immunsystem kann auf vielen Wegen manipuliert werden: durch immunsuppressive bzw. entzündungshemmende Medikamente, durch Impfungen mit mikrobiellen Antigenen, durch die Gabe von ImmunmodulatorenImmunglobulinen oder durch Manipulation der Immunmodulatoren:InfektionskrankheitenKommunikation innerhalb des Immunsystems. Die letztere, auch als Immunmodulation Infektionskrankheiten:Immunmodulatorenbezeichnete Strategie geht davon aus, dass es oft gerade die körpereigenen Abwehrprozesse im Rahmen einer Infektionskrankheit sind, die durch übersteigerte Reaktionen eine Schädigung des Makroorganismus verursachen. Durch eine Manipulation des körpereigenen Zytokin- und Chemokin-Netzwerks soll die durch Zytokine angefeuerte Entzündungs- und Schädigungskaskade unterbrochen werden. Immunmodulation bedeutet den Eingriff in das extrem komplexe, selbstregulierende und bisher nicht umfassend verstandene Immunsystem, insofern sind sehr viele Ansätze theoretisch denkbar, schon weniger Ansätze befinden sich in einer Phase von Proof of concept-Untersuchungen, noch wenigere Ansätze wurden überhaupt in klinischen Studien untersucht, die wenigsten bisher mit Erfolg. Mit zunehmend spezifischeren Substanzen und Aufklärung der Immunpathophysiologie sind auf diesem Gebiet jedoch für die Zukunft Erfolge zu erwarten.

MERKE

Auch Immunsuppressiva wie Glukokortikoide oder Zytostatika hemmen die Überreaktion des Immunsystems, da sie aber breit und unspezifisch wirken, unterdrücken sie auch vorteilhafte Komponenten des Immunsystems; sie haben sich klinisch bei foudroyanten Infektionen, z.B. Sepsis, nicht bewährt.

Zur Immunmodulation könnten spezifische Zytokin-Synthesehemmer, Zytokin-Antikörper oder Zytokin-Antagonisten und regulatorische Zytokine eingesetzt werden. Schon seit Längerem werden Interferon- (z.B. bei den chronischen Hepatitiden B und C), Interferon- (bei schweren Virusinfektionen immunsupprimierter Patienten) und Interferon- (zur Infektionsprophylaxe bei chronischer Granulomatose, 4.1) Interferon-<03B1>eingesetzt. Zuweilen hilft der Zufall beim Wissensfortschritt: So konnte – unabhängig von der aktiviertes Protein C:rekombinantesantiretroviralen Wirkung auf HIV – für einige Proteasehemmer eine Protein C, aktivierte:rekombinantesimmunmodulatorische Wirkung gezeigt werden. Aufgrund dessen werden inzwischen mit Erfolg HIV-Proteasehemmer in Drotrecogin-<03B1>einem tierexperimentellen Sepsismodell eingesetzt und sind vielleicht in der Zukunft therapeutisch beim Menschen nutzbar.
Die bisherige Entwicklung solcher Therapiekonzepte bei der Sepsis ist aber von vielen Rückschlägen gekennzeichnet gewesen. Etanercept und andere TNF-Blocker galten als Kandidaten einer rationalen, immunmodulatorischen Sepsistherapie, verschlimmerten aber den Verlauf septischer Krankheitsbilder, sodass die angestrebte Indikation nunmehr eine Kontraindikation ist. Auch der Einsatz von rekombinantem aktiviertem Protein C (Drotrecogin-) erwies sich als Fehlschlag. Ein grundsätzliches Problem in der Entwicklung von immunmodulatorischen Verfahren in der Sepsis besteht darin, dass die Konzepte an wohldefinierten, artefiziellen Modellen entwickelt werden, aber im klinischen Alltag septische Krankheitsbilder heterogen und meist in der Kürze des hochakuten Geschehens diagnostisch schlecht charakterisierbar sind.
Biologische Antibiotika
Neuartige antimikrobielle Therapieoptionen ergeben sich durch den Einsatz von Bakteriophagen, die als bakterienselektive Viren gezielt auf bestimmte Bakterienstämme angesetzt werden Infektionskrankheiten:Antibiotika, biologischekönnten. Neuerdings wird auch an einem Einsatz der von Bakteriophagen produzierten Antibiotika:biologischelytischen Enzyme geforscht. Auch könnten natürliche, in biologische AntibiotikaInsekten und Säugetieren vorkommende antimikrobielle Peptide (z.B. Kathelicidine oder Cecropine aus dem Darm des Schweins) als Antibiotika eingesetzt werden.
Die Entdeckung chemischer Signalsequenzen, mit Hilfe deren Bakterienkolonien ihre Selbstorganisation steuern (sog. Quorum Sensing), öffnet einen weiteren Weg zur Entwicklung hochselektiver Antibiotika; dabei könnte z.B. das artspezifische Wachstums- und Organisationsverhalten durch die Gabe entsprechender Signalstoffe beeinflusst und die Bakterienart damit dem ökologischen Untergang geweiht werden. Erste Versuche mit Furanonen aus der roten Meeresalge verliefen erfolgversprechend.
Probiotische Therapie
In immer mehr Bereichen der Medizin werden lebende Bakterien therapeutisch eingesetzt. So ist die orale Gabe des Keims Lactobacillus inzwischen nicht nur zur Therapie verschiedener Diarrhö-Formen (z.B. durch Rotavirus-Infektionskrankheiten:probiotische Therapieassoziierte Diarrhö, Antibiotika-assoziierte Diarrhö) etabliert, sondern auch die derzeit probiotische Therapie:Infektionskrankheitenvielversprechendste Therapie zur lokalen Immunmodulation bei Morbus Crohn. Die prophylaktische Gabe von Laktobazillen sowie die Impfung mit bestimmten bakteriellen DNA-Abschnitten (sog. CpG-Motive, 4.3.1) wird darüber hinaus als mögliche Strategie zur Prophylaxe allergischer Erkrankungen erforscht (4.1).

Leitsymptome und -befunde

Weitere Leitsymptome sind an anderer Stelle behandelt: Diarrhö (13.5.3, 6.5.1), Meningismus (13.8), Splenomegalie (3.5.1).

Fieber/Hyperthermie

Die Körpertemperatur spiegelt die Balance zwischen wärmeerzeugenden bzw. -Infektionskrankheiten:Leitsymptomeerhaltenden und wärmeabgebenden Mechanismen wider (Abb. 13.20). Dieses Gleichgewicht wird durch hypothalamische Kerngebiete in der Formatio Fieber:von-bisreticularis reguliert. Sie geben jeweils einen bestimmten Sollwert für die Körpertemperatur vor, der im Tagesverlauf normalerweise um nicht mehr als 1–1,5 C schwankt. Zentrale Temperaturerhöhungen über 38,3 C sind pathologisch.
Ätiologie
Körpertemperatur:Regulation, hypothalamische KerngebieteEiner erhöhten Körpertemperatur können drei Mechanismen zugrunde liegen:
  • Sollwertverstellung des hypothalamischen Thermoregulationszentrums: Sie wird vor allem durch die bei Fieber:ÄtiologieEntzündungsreaktionen Körpertemperatur:erhöhte s. Fieberfreigesetzten endogenen Pyrogene wie Fieber:SollwertverstellungIL-1, IL-6 und TNF- bewirkt. An der Verstellung des Sollwertes sind aber auch Entzündungsreaktion:Fieberexogene Pyrogene aus Bakterienstoffwechsel- und -zerfallsprodukten oder Fieber:EntzündungsreaktionenMedikamente beteiligt, die ihrerseits die Bildung endogener Pyrogene auslösen. Diese Substanzen Pyrogene:Fieberstimulieren die Produktion von Prostaglandinen im Fieber:Pyrogenehypothalamischen Gefäßendothel, die für die Sollwertverstellung verantwortlich sind. Das hieran beteiligte Schlüsselenzym Zyklooxygenase kann durch Antipyretika ( Zyklooxygenase-Inhibitoren) gehemmt werden.

  • inadäquate Hitzeproduktion, die den Hitzeverlust überschreitet. Dieser Mechanismus spielt bei der malignen Hyperthermie (erblich bedingte Entzügelung der Hitzeproduktion Zyklooxygenase-Inhibitoren:FieberFieber:Zyklooxygenase-Hemmerdurch bestimmte Medikamente, v.a. Anästhetika), Hyperthyreose, Phäochromozytom oder Salicylat-Überdosierung eine Rolle.

  • inadäquate Hitzeabgabe, d.Hitzeproduktion:inadäquatehFieber:Hitzeproduktion, inadäquate. einen im Vergleich zur Hitzeproduktion ungenügenden Hitzeverlust: Dies ist der bei Hitzschlag, Vergiftung mit Anticholinergika sowie bei bestimmten Hautkrankheiten (z.B. ektodermale Dysplasie) vorherrschende Mechanismus.

Nur Hitzeabgabe:inadäquateTemperaturerhöhungen durch den erstgenannten Mechanismus, die Fieber:Hitzeabgabe, inadäquatethalamische Temperatur-Sollwertverstellung, werden als Fieber bezeichnet. Die beiden letztgenannten Mechanismen entspringen einem Missverhältnis aus Wärmeabgabe und Wärmeentstehung und führen zu Hyperthermie.

MERKE

Aus der pathophysiologischen Unterscheidung ergibt sich differenzialtherapeutisch die Konsequenz, dass Zyklooxygenase-Fieber:Zyklooxygenase-HemmerHemmer nur bei Fieber:Zyklooxygenase-HemmerFieber wirksam sein können, nicht aber bei Hyperthermie.

MERKE

Da Fieber auf physiologischen Mechanismen beruht, sind extreme Temperaturerhöhungen (> 40,6 C) selten; bei der Hyperthermie dagegen können teilweise gewebeschädigende Temperaturentgleisungen beobachtet werden.

Eine erhöhte Körpertemperatur kann bei allen Krankheiten auftreten, die eine Entzündungsantwort auslösen, z.B. bei Infektionen, Gewebezerstörung (Infarkt, Trauma), malignen Erkrankungen, immunbedingten Erkrankungen (rheumatische Erkrankungen, Serumkrankheit, Autoimmunerkrankungen, Tab. 13.16) Hyperthermieund auch durch Medikamente. Nach dem Verlauf sind verschiedene Fiebertypen zu unterscheiden, die Hinweise auf seine Ursache geben können (Abb. 13.21).
Fieber – nützlich oder schädlich?
Einige Vorgänge der Immunantwort laufen in vitro bei erhöhten Temperaturen geringgradig schneller ab. Außerdem nimmt die Virulenz bestimmter Mikroorganismen bei höheren Temperaturen ab. Dies könnte erklären, weshalb z.B. experimentell infizierte Eidechsen instinktiv sonnige Plätze aufsuchen und ihre Körpertemperatur dadurch um Fieber:Nutzenmehrere Grade erhöhen. Wenn man die Tiere daran hindert, den Schatten zu verlassen, steigt ihr Risiko, an der Infektion zu versterben, an. Auch konnte gezeigt werden, dass die Dauer der durch Influenza A bedingten Grippe beim Menschen drei Tage kürzer ist, wenn auf eine fiebersenkende Behandlung verzichtet wird. Die Antikörperproduktion nach Impfungen bei Kindern ist höher, wenn auf die oft übliche prophylaktische Gabe von Antipyretika nach Impfungen verzichtet wird. Auch wenn es keinen definitiven klinischen Nachweis gibt, dass Fieber bei jeder Erkrankung den Krankheitsverlauf positiv beeinflusst, so muss davon ausgegangen werden, dass Fieber den Heilungsprozess in vielen Fällen unterstützt.
Allerdings stehen dem die bekannten negativen Effekte des Fiebers entgegen, wie z.B. die kardiovaskuläre Belastung durch das erhöhte Herzminutenvolumen (nachteilig vor allem bei Herzinsuffizienz), der erhöhte Sauerstoffverbrauch (nachteilig vor allem bei Schock), die reversible ZNS-Dysfunktion durch veränderte Reizleitung (nachteilig vor allem bei älteren Patienten) sowie zerebrale Krampfanfälle (Vorkommen insbesondere bei Kindern, allerdings ist hier ein positiver Einfluss einer Fiebersenkung nicht gesichert). Bei Vorliegen der genannten Risikokonstellationen sollte deswegen auf fiebersenkende Maßnahmen nicht verzichtet werden (Kasten Maßnahmen bei Fieber). Im Umkehrschluss gilt aber auch: bei ansonsten gesunden Menschen mit fieberhafter Erkrankung gibt es keinen wissenschaftlich abgesicherten Hinweis, dass die Gabe von Antipyretika mit mehr Nutzen als Schaden verbunden ist.

Praxisbezug

Maßnahmen bei Fieber

Fiebersenkende Fieber:TherapieMaßnahmen können bei einer Erhöhung der Körpertemperatur 38,5 C und subjektiver starker Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens zur Linderung erwogen werden. Medizinisch indiziert sind sie bei Gefährdung des Patienten durch die kardiopulmonale Belastung.
  • Medikamentöse Fiebersenkung:medikamentöseFiebersenkung durch Hemmung des Arachidonsäure-Stoffwechsels (z.B. durch Paracetamol, ASS, Ibuprofen, Metamizol). Durch die verminderte Bildung von Prostaglandinen, die die zentrale Temperaturverstellung bewirken, wird die Körpertemperatur abgesenkt:

    • Paracetamol:FieberFieber:ParacetamolParacetamol (oder ASS) oral oder als Zäpfchen. 500mg senken die Temperatur innerhalb von 30–90 Minuten um etwa 1 C.

    • Metamizol:FieberFieber:MetamizolMetamizol bei Fieber, das auf andere Maßnahmen nicht anspricht.

  • Wegen des hohen Flüssigkeitsbedarfes (1l Wasser pro Tag je 1 C Temperaturerhöhung) muss für ausreichende Zufuhr von Flüssigkeit gesorgt werden.

  • Obwohl häufig empfohlen, ist die externe Wärmeabfuhr durch Brustwickel, Wadenwickel, körperwarme Bäder oder kühle Decken weniger effektiv. Die Körpertemperatur sinkt um etwa 0,5 C ab. Sind die Wickel zu kalt, so bewirken sie eine periphere Vasokonstriktion und führen dadurch letztlich zu einer reduzierten Wärmeableitung. Grundsätzlich sollten kühlende Wickel nur in der Phase des Fieberabfalls zum Einsatz kommen, in der die Extremitäten warm und gut durchblutet sind.

Fieber unklarer Genese
Engl. fever of unknown origin (FUO), pyrexia of unknown origin (PUO): Fieber > 38,FUO (fever of unknown origin)3 C, das mindestens 3 Wochen besteht und dessenfever of unknown origin (FUO) Ursache nicht innerhalb von 3 Tagen Krankenhausaufenthalt oder nach 3 Arztbesuchen aufgeklärt werdenPUO (pyrexia of unknown origin) kann.
FUO ist nicht nur ein häufiges, sondern auch ein ernst zu pyrexia of unknown origin (PUO)nehmendes klinisches Problem: In mehr als der Hälfte der Fälle liegt eine Fieber:unklarer Genese (FUO)potenziell tödliche Erkrankung zugrunde.
Ätiologie
Grundsätzlich kommen bei FUO als Fieberursachen infektiöse, neoplastische oder Autoimmunerkrankungen in Betracht (Kasten Häufigere Diagnosen bei FUO).

GUT ZU WISSEN

Häufigere Diagnosen bei FUO

Patienten ohne besondere Prädisposition

  • Infektionen (etwa 40%):

    • Abszesse: meistFieber:unklarer Genese (FUO) Fieber:unklarer Genese (FUO)intraabdominellInfektionskrankheiten:Fieber (z.B. subphrenisch, Leber, Milz, Becken), aber auch in Lunge oder Gehirn

    • Tuberkulose

    • Infektionen der Gallenwege (z.B. durch Gallensteine bedingte Cholangitis oder Gallenblasenempyem)

    • Infektionen der Harnwege (z.B. durch Nierensteine bedingte Pyelonephritis oder perinephritischer Abszess)

    • Sinusitis

    • Endokarditis, mykotisches Aneurysma

    • Osteomyelitis

    • Infektionen von Fremdkörpern, insbesondere durch intravenöse Katheter

    • seltene systemische Infektionen: Q-Fieber, Toxoplasmose, Brucellose, Infektionen mit EBV oder CMV, Lues, Lyme-Krankheit, Tularämie, Katzenkratzkrankheit, Morbus Whipple

  • Neoplasien (etwa 30%):Fieber:unklarer Genese (FUO)Tumorerkrankungen:Fieber Lymphome, Leukämien, solide Tumoren, z.B. Nierenkarzinom, Pankreaskarzinom, hepatozelluläres Karzinom, Vorhofmyxom, Kolonkarzinom

  • immunbedingt (20%): Fieber:unklarer Genese (FUO)Kollagenosen, Vaskulitiden und andere Autoimmunerkrankungen, z.B. SLE, Panarteriitis nodosa, Arteriitis temporalis, Morbus Still, familiäres Mittelmeerfieber, Sarkoidose, Medikamente

  • Factitia (bis 10%): durch den Patienten Fieber:unklarer Genese (FUO)selbst induziertes Fieber, z.B. durch Injektion pyrogener Substanzen. Es handelt sich um eine ernst zu nehmende psychosomatische Störung; trotz planvollen Vorgehens liegt aber meist keine bewusste Täuschungsabsicht vor. Überwiegend sind Frauen aus dem medizinischen Berufsfeld betroffen.

  • undiagnostiziert (etwa 10%).

Patienten mit definierter Prädisposition

  • Neutropenie: perianale Fieber:unklarer Genese (FUO)Neutropenie:FieberInfektionen, peridontale Infektionen, systemische Candidiasis, Aspergillose, Katheterinfektion

  • nosokomial erworbenes FUO: nosokomiales Fieber unklarer GeneseFieber:unklarer Genese (FUO) pseudomembranöse Kolitis, Medikamentenfieber, Thrombophlebitis, Lungenembolie

  • HIV (Human Immune Deficiency Virus): Mycobacterium-avium-Komplex, HIV-Infektion:FieberFieber:unklarer Genese (FUO) Tuberkulose, Non-Hodgkin-Lymphome, Zytomegalie, Medikamentenfieber, Darmparasiten (z.B. Kryptosporidien), Viren (v.a. der Herpes-Gruppe).

Diagnostisches Vorgehen
Retrospektiv hätten viele Fälle vonFieber:unklarer Genese (FUO) unklarem Fieber eher aufgeklärt werden können, wären die einfachen, universalen Regeln der Diagnostik bei Infektionskrankheiten beachtet worden:
  • Dokumentation des Fiebers: Die Messung sollte mindestens einmal in Gegenwart einer Pflegeperson durchgeführt werden. Bei nur Fieber:unklarer Genese (FUO)geringstem Verdacht auf ein selbst induziertes Fieber ist eine beaufsichtigte Simultanmessung an zwei oder drei Lokalisationen (z.B. sublingual oder im Gehörgang, axillär und rektal) angezeigt.

  • sorgfältige, wiederholte Anamnese: Fragen nach Gewichtsverlust (chronisch-entzündliche Erkrankungen, Tuberkulose, Neoplasien), Gelenk- und Hautbeschwerden (Kollagenosen, systemische Infektionen), Medikamenteneinnahme, intravenösem Drogengebrauch, vorausgegangenen Operationen, Reisen, Beruf, Kontakten mit Erkrankten, Sexualkontakten, Tierkontakten (inklusive Zeckenstichen, Mückenstichen), Ernährungsgewohnheiten (rohes Fleisch, roher Fisch, unpasteurisierte Milch) und Fieberverlauf

  • sorgfältige Befunderhebung: Schwerpunkte sind die Untersuchung der Haut, des Bewegungsapparates, der Lymphknoten, der Augen (z.B. Uveitis bei Kollagenosen), der Nebenhöhlen, die rektale Untersuchung, vaginale Untersuchung und die wiederholte Untersuchung auf Herzgeräusche (z.B. bei Endokarditis oder Vorhofmyxom): Listen, look and feel – and put a finger in every hole.

  • Risikofaktoren: Hinweise auf Immunsuppression (Anamnese, Sexualverhalten), implantiertes Fremdmaterial (Port-Katheter, Herzklappen, Stents), Krankenhausaufenthalt (nosokomial erworbenes FUO), vorausgegangene Fernreise.

  • Laboruntersuchungen zur Fieber:unklarer Genese (FUO)Abschätzung der Entzündungsaktivität, der Organfunktionen sowie zur Gewinnung erster ätiologischer Hinweise: Blutbild, Blutkultur (möglichst mehrfach), Urinanalyse, Urinkultur, CRP, BSG, Leberenzyme, Kreatinin, Harnstoff, Elektrolyte sowie antinukleäre Antikörper und Fieber:unklarer Genese (FUO)Komplementfaktoren (als Screening-Test für Kollagenosen); bei anamnestischen Risikofaktoren oder verdächtigem klinischem Bild (z.B. generalisierte Lymphadenopathie): HIV-Test.

MERKE

Ein intrakutaner Tuberkulin-Test sollte immer durchgeführt werden.

  • bildgebende Verfahren: Routinemäßig werden ein Röntgenthorax sowie ein Röntgen (bzw. CT) der Nebenhöhlen durchgeführt. Wird hier kein Herd nachgewiesen, schließen sich ein Abdominal-CT und eine Echokardiographie an.

  • Stufendiagnostik: Fieber:unklarer Genese (FUO)Bei sich aus den o.g. Untersuchungen ergebenden Verdachtsdiagnosen sollte großzügig die weitere spezifische Diagnostik eskaliert werden. Dazu zählen insbesondere eine gezielte Erreger-Serologie (z.B. auf persistierende oder reaktivierbare Infektionen, wie HSV, VZV, EBV, CMV, Fieber:unklarer Genese (FUO)Toxoplasma, Borrelien, Lues, Brucellen), eine intensivierte Rheumaserologie (z.B. -Fodrin-Antikörper, ANCA, ANA, RF) und gezielte invasive Diagnostik (z.B. Intestinoskopie, Bronchoskopie, Knochenmarkpunktion, Biopsien von Lokalbefunden – z.B. Lymphknoten, Hautausschlägen –, Liquorpunktion, Ultraschall oder CT-gesteuerte Punktionen).

Mit diesen Untersuchungen lässt sich die Mehrzahl der Fälle von FUO ätiologisch klären. Nur wenige Patienten können auch innerhalb eines Jahres nicht diagnostiziert werden. Deren Prognose ist gut: Bei fast allen dieser Patienten kommt es im Laufe der Zeit zu einer Spontanremission.

Vergrößerte lymphatische Organe

Zahlreiche Infektionen können das lymphatische System stimulieren und zur Vergrößerung lymphatischer Organe führen. Man findet Milz-, Tonsillen- oder Lymphknotenvergrößerungen, die generalisiert oder Infektionskrankheiten:lymphatische Organe, vergrößertelokalisiert auftreten können. Im Gegensatz zu malignen Erkrankungen des lymphatischen Systems sind die lymphatische Organe, vergrößerte:InfektionskrankheitenLymphknoten bei Infektionskrankheiten eher weich, druckdolent und gut verschieblich (zur DD der Lymphknotenvergrößerung Tab. 3.14). Unklare, persistierende Lymphknotenschwellungen sollten konsequent abgeklärt werden (Kasten Vorgehen bei vergrößerten Lymphknoten).
  • Generalisierte Lymphadenopathie (relativ selten): Sie kann das vorherrschende Symptom sein bei infektiöser Mononukleose (13.13.1), HIV-Infektion, Zytomegalie, Toxoplasmose und Tuberkulose. Begleitend tritt sie bei Lues, Leptospirose, Lyme-Lymphadenopathie:InfektionskrankheitenKrankheit, aber auch bei Masern, Hepatitis B und Röteln auf.

  • Infektionskrankheiten:LymphadenopathieLokalisierte Lymphadenopathie (häufig): Sie kommt vor allem bei Infektionen mit pyogenen Erregern (Staphylococcus aureus, Streptokokken der Gruppe A) in einer eitrigen (suppurativen) Form vor und kann Mundhöhlen-, Rachen- und peridontale Infektionen begleiten. Weitere typische Krankheiten mit lokaler Lymphknotenschwellung sind die Staphylococcus aureus:LymphadenopathieKatzenkratzkrankheitStreptokokken:der Gruppe A (derbe Schwellung vor allem der Achsellymphknoten), Tuberkulose (sog. Scrophula: verbackene, evtl. Katzenkratzkrankheit:Lymphknotenschwellungexulzerierende Halslymphknoten), Pest, Tularämie (auch als Tuberkulose:Lymphknotenschwellungulzeroglanduläres Fieber Tuberkulose:ScrophulaScrophula:Tuberkulosebezeichnet) oder die sexuell übertragenen Krankheiten (inguinale Lymphknotenschwellung).

Leitsymptome an Grenzflächenorganen

Pest:LymphknotenschwellungDie Auseinandersetzungen des Fieber:ulzeroglanduläresImmunsystems mit ulzeroglanduläres Fiebermöglichen Infektionserregern findet oft zuerst an den Eintrittspforten statt, den Grenzflächenorganen Haut und Schleimhaut (GI-Trakt, Respirationstrakt, Urogenitaltrakt). Die Symptome sind dort häufig recht uniform – und damit nicht unbedingt Infektionskrankheiten:Leitsymptomerichtungweisend für eine spezifische Diagnose.

Praxisbezug

Vorgehen bei vergrößerten Lymphknoten

Alle nicht eindeutig durch Lymphadenopathie:InfektionskrankheitenInfektionskrankheiten:LymphadenopathieInfektionen bedingten persistierenden Lymphknotenschwellungen sind auf eine maligne Erkrankung verdächtig und sollten mit Nachdruck abgeklärt werden, z.B. nach folgendem Schema:
  • bei bekannter, mit Lymphadenopathie einhergehender Grunderkrankung (z.B. Mononukleose, infektiöse: Behandlung und Nachkontrolle nach 2–6 Wochen)

  • bei großen (> 2–3cm) oder harten Lymphknoten:LK-Biopsie

  • bei begleitenden Systembeschwerden (Gewichtsverlust, Leistungsknick, B-Symptomatik [ 3.6.3]): LK-Biopsie

  • bei kleineren (< 2–3cm), weichen LK ohne begleitende Systembeschwerden: evtl. antibiotische Behandlung, evtl. Blutbild (Mononukleose? Ausschluss Leukämie); Beobachtung und Kontrolle nach 2–6 Wochen:

    • bei zunehmendem Befund: LK-Biopsie

    • bei unverändertem Befund: Verlaufskontrolle oder LK-Biopsie.

Exanthem und Enanthem
Exantheme oder Enantheme können sowohl bei bakteriellen als auch bei viralen Infektionskrankheiten auftreten und sind entweder Folge der Freisetzung von Exotoxinen (z.B. bei Scharlach), Infektionskrankheiten:Exanthemdirekter Zellschädigung durch Viren oder indirekt Folge infektbedingter Infektionskrankheiten:EnanthemImmunreaktionen (z.B. Komplementablagerung, Vaskulitis). Sie sind meist Enanthem:Infektionskrankheitenunspezifisch, bisweilen jedoch für eine bestimmte Exanthem:InfektionskrankheitenInfektionskrankheit typisch (z.B. Varizellen) oder gar pathognomonisch (z.B. Koplik-Flecken bei Masern; Tab. 13.17).
Übelkeit, Diarrhö
Beide Symptome finden sich vorwiegend bei entzündlichen Veränderungen des oberen (Übelkeit und Erbrechen) oder unteren (Diarrhö) Übelkeit:InfektionskrankheitenGastrointestinaltrakts, dann Diarrhö:Infektionskrankheitenhäufig kombiniert oder als Sequenz von zunächst Übelkeit und dann Infektionskrankheiten:ÜbelkeitDiarrhöen. Diesen Symptomen kommt teilweise eine physiologische, Infektionskrankheiten:Diarrhöreinigende Wirkung zu, z.B. bei Enteritis durch Enterotoxine. Deshalb sollteInfektionskrankheiten:Husten bei Diarrhöen nicht sofort mit einer symptomatischen Infektionskrankheiten:AuswurfTherapie begonnen werden. Nur selten lässt sich aus dem Symptom auf die Genese schließen, z.B. bei Reiswasserstühlen bei der Cholera. Mehr zum Leitsymptom Diarrhö 6.5.1.
Husten, Auswurf
Die katarrhalischen Symptome des Respirationstrakts sind besonders häufig Ausdruck einer – meistens banalen – Infektion, die auch Menschen mit normalem Immunsystem mehrmals im Jahr erleiden können. Unzuverlässig ist die differenzialdiagnostische Wertung der Husten:InfektionskrankheitenSputumfärbung. Handelt es sich um blutig tingiertes Sputum, sind Tbc, TumorAuswurf:Infektionskrankheiten und Lungenembolie an oberster Stelle der Differenzialdiagnosen. Unproduktiver Husten lenkt den Verdacht in die Richtung viraler Erkrankungen, atypischer Pneumonien oder physikalischer/chemischer Irritationen. Mehr zum Leitsymptom Husten 5.1.3.

Bakteriämie und Sepsis

Die bloße Anwesenheit von lebensfähigen Mikroorganismen in der Blutbahn ohne klinisch bedeutsame Vermehrung oder Infektionskrankheiten:LeitsymptomeOrganabsiedelung wird als Bakteriämie bezeichnet. Bei einer Sepsis (Septikämie) kommt es durch Bakteriämie:von-bisBakterienvermehrung und Organbesiedlung zu einer systemischen AntwortSepsis:von-bis des Organismus. Diese äußert sich in systemischen Immunphänomenen (wie Fieber oder Leukozytose bzw. -penie), kardiovaskulären Zeichen (Hypotension, Tachykardie), Tachypnoe sowie Organstörungen (z.B. an Niere und Leber). Eine Septikämie s. SepsisSepsis mit resultierendem Organversagen wird als schwere Sepsis oder auch als Sepsissyndrom bezeichnet (Kasten Definitionen und Tab. 13.18). Der Begriff der Septikämie ist nichtssagend und sollte nicht mehr verwendet werden.

GUT ZU WISSEN

Definitionen

  • Bakteriämie:DefinitionBakteriämie: Anwesenheit von Erregern in der Blutbahn ohne systemische Entzündungsreaktion

  • Sepsis:DefinitionSepsis: Anwesenheit von Erregern in der Blutbahn mit systemischer Entzündungsreaktion

  • schwere SepsisSepsis:schwereMultiorganversagen:Sepsis mit Multiorganversagen: Sepsis mit Zeichen des Endorganversagens (z.B. Oligurie oder respiratorische Insuffizienz und Hypotonie)

  • septischer SchockSchock:septischerSchock:septischerMultiorganversagen:Schock mit Multiorganversagen: Sepsis mit unzureichender Gewebeperfusion trotz adäquater Flüssigkeitszufuhr

  • Sepsis-Syndrom:DefinitionSepsissyndrom oder Syndrom der systemischen Entzündungsreaktion (Systemic-inflammatory-Response-Syndrom (SIRS)SIRS: systemische hyperinflammatorische Reaktion) jeder Genese (z.B. Infektion, Verbrennung, Trauma).

Organdysfunktion und Multiorganversagen
Sepsis:schwereDas Organversagen im Rahmen einer Sepsis kann Sepsis-Syndromsich zeigen durch:
  • akutes Lungenversagen/ARDS Sepsis:MultiorganversagenSepsis:Multiorganversagen(acute respiratory distress Multiorganversagen:Sepsissyndrome): v.a. bei gramnegativer Sepsis

  • akutes NierenversagenLungenversagen:akutes bzw. Sepsis:ARDSARDS (acute respiratory distress syndrome):SepsisNiereninsuffizienz: kann durch die im Rahmen des Kreislaufversagens erworbene akute tubuläreNierenversagen:akutes Nekrose entstehen und äußert sich zunächst als Oligurie bzw. AnurieSepsis:Nierenversagen; bei rascher Volumenexpansion ist sie meist reversibel

  • akute Niereninsuffizienz:SepsisLeberinsuffizienz oder Sepsis:NiereninsuffizienzLeberversagen: zunächst Nachweis erhöhter Leberenzyme im Serum, später Gerinnungsstörungen (durch Leberinsuffizienz:SepsisFaktorenmangel), hepatische Enzephalopathie sowie Sepsis:Leberinsuffizienzcholestatischer Ikterus

  • disseminierte intravasale GerinnungLeberversagen:akutesSepsis:Leberversagen (DIC): Die endotoxin- und mediatorbedingte Schädigung des Gefäßendothels, der Thrombozyten, des Knochenmarks und anderer Teile des zellulären und humoralen Gerinnungssystems verursacht eine DIG (disseminierte intravasale Gerinnung):Sepsiszunächst gesteigerte, dann insuffiziente Blutgerinnung bei gleichzeitiger Thromboseneigung mit oftSepsis:DIG (disseminierte intravasale Gerinnung) lebensbedrohlichen Blutungen (3.7.7).

  • akute ZNS-Schädigung mit Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma

  • gastrointestinale Stressblutung, evtlBewusstseinsstörungen:SepsisSepsis:Bewusstseinsstörungen. Pankreatitis.

Beim Koma:SepsisMultiorganversagen Sepsis:Komaversagen mindestens zwei Stressblutung:gastrointestinalevitale Organsysteme. Der Schweregrad korreliert mit der Anzahl und dem Sepsis:StressblutungSchädigungsausmaß der betroffenen Organe.
Sepsis und SIRS
Die im Rahmen der Sepsis auftretende erregerbedingte systemische Multiorganversagen:SepsisEntzündungsantwort kann auch durch Verbrennungen, schweres Trauma oder Sepsis:Multiorganversagenbestimmte Toxine ausgelöst werden. Eine derart zustande kommende systemische Reaktion ist klinisch von einer Sepsis nicht zu unterscheiden, da die einmal aktivierte Entzündungskaskade unabhängig von der auslösenden Ursache abläuft. Aus diesem Grunde wurde der Oberbegriff des Systemic-inflammatory-Response-Syndroms (SIRS) für alle entzündungsbedingten systemischen Reaktionen mit Endorganschädigung vorgeschlagen. Die Sepsis ist die weitaus häufigste Ursache des SIRS.
Epidemiologie
Mit Zunahme der SIRS (Systemic-inflammatory-Response-Syndroms)Therapiemöglichkeiten für schwerkranke und immungeschwächte Patienten hat die Inzidenz der Sepsis Systemic-inflammatory-Response-Syndroms (SIRS)stark zugenommen. Pro Jahr dürften in Deutschland über 100.000 Fälle vorkommen. Etwa 25% der Sepsen verlaufen tödlich. Folgende Krankheiten kommen als häufige Auslöser in Betracht: Lungenentzündung (44%), Infektionen der Harnwege (ca. 10%), der Bauchorgane (ca. 10%) sowie Wund- und Weichteilinfektionen (ca. 5Sepsis:Epidemiologie%).
Die am häufigsten zu einer Sepsis führenden Erreger sind: Staphylokokken, Streptokokken, E. coli, Enterobacter spp. sowieErreger:SepsisSepsis:Erreger Pseudomonas aeruginosa. Staphylokokken:SepsisPilzbedingte Formen sind seltener, spielenStreptokokken:Sepsis jedoch bei iatrogener (z.B. Knochenmarktransplantationen) oder Escherichia coli:Sepsisanderweitiger (z.B. AIDS) Immunsuppression eine wichtige Rolle.
Pathophysiologie
Enterobacter spp.:SepsisDie Sepsis ist durch die AntwortPseudomonas aeruginosa:Sepsis des Wirtes auf die Erregerinvasion bedingt und kann insofern als wirtsschädigende Maximalvariante der Erregerabwehr angesehen werden (Abb. 13.22). Bakterielle Abbauprodukte wie z.B. die Lipopolysaccharide gramnegativer (Abb. 13.23) oder die Sepsis:PathophysiologiePeptidoglykane grampositiver Bakterien lösen eine mehrdimensionale Entzündungsreaktion aus, in deren Mittelpunkt die Produktion von Zytokinen (insbesondere TNF- und IL-1) durch Monozyten bzw. Makrophagen steht. Diese Zytokine können in höheren Konzentrationen sowohl direkt gewebeschädigend wirken als auch die Entzündungsreaktion durch Aktivierung anderer Immunzellen (v.a. Granulozyten) amplifizieren. Im Rahmen dieser Amplifikation kommt es zur massiven Produktion gewebetoxischer Substanzen (z.B. von freien Sauerstoffradikalen oder NO, 4.3.1) sowie weiterer effektorischer Mediatoren (z.B. Prostaglandine, Leukotriene etc.).
Die freigesetzten Mediatoren haben vielfältige, teilweise synergistische, teilweise antagonistische Effekte auf das Gefäßendothel, die glatte Gefäßmuskulatur, die Blutplättchen sowie andere gewebeständige und migratorische Entzündungszellen. Hierdurch kann es auf drei verschiedenen Wegen zur Schädigung der Endothel- und Organzellen kommen:
  • zytotoxische Zellschädigung: Zytotoxische Mediatoren (z.B. Proteasen und Thromboxane) führen direkt zu strukturellen und funktionellen Zell- und Gewebeschäden.

  • endotoxisch-hypoxische Zellschädigung: Die Wirkung bakterieller Endotoxine auf den Sauerstoffstoffwechsel der Zellen führt zur Bildung freier Sepsis:ZellschädigungSauerstoffradikale mit nachfolgender endotoxisch-hypoxischer Zellschädigung.

  • ischämisch-hypoxische Zellschädigung: Als Folge einer gestörten Mikro- und Makrozirkulation kann die Zelle funktionell und strukturell geschädigt werden:

    • Mikrozirkulationsstörung: Durch die überwiegende Vasodilatation sowie durch arteriolovenöse Shunts und Permeabilitätsänderungen der Endothelzellen und kapilläre Mikrothrombenbildung kommt es zur Extravasation von Intravasalvolumen (interstitielles Ödem) Mikrozirkulationsstörungen:Sepsisund zu einer insuffizienten Mikrozirkulation. Hieraus wiederum Sepsis:Mikrozirkulationsstörungenresultiert ein Missverhältnis zwischen O2-Angebot und O2-Bedarf mit nachfolgender ischämisch-hypoxischer Zellschädigung.

    • Makrozirkulationsstörung (Schock): Durch die massive Vasodilatation vor allem der Körperperipherie sinkt der systemische Gefäßwiderstand. Anfänglich kann dies Makrozirkulationsstörungen:Sepsisdurch ein gesteigertes Herzminutenvolumen ausgeglichen werden (sog. Sepsis:Makrozirkulationsstörungenhyperdyname Phase), sodassSchock:Sepsis der Sepsis:SchockBlutdruck und damit Perfusionsdruck der Gewebe aufrechterhalten werden kann. Im weiteren Verlauf kommt es trotz massiv gesteigerter Herzleistung zu einem Abfall Sepsis:hyper-/hypodyname Phasedes Blutdrucks (relatives Kreislaufversagen). In der Endphase fällt oft auch Kreislaufversagen:Sepsisdie Herzleistung infolge der Azidose, Hypoxie und Sepsis:Kreislaufversagenmediatorbedingten Schädigung des Herzmuskels ab (hypodyname Phase). Es resultiert die mangelnde Versorgung der Körpergewebe mit Substrat und Sauerstoff (Schock) und damit eine ischämisch-hypoxische Zellschädigung.

Für eine Sepsis prädisponierend sind eine Abwehrschwäche (etwa im Rahmen eines Diabetes mellitus), Tumorerkrankungen sowie Nieren- oder Lebererkrankungen. Der Infektionsherd kann posttraumatisch, nach invasiven Eingriffen oder auch im Zuge einer zunächst unkomplizierten Infektion der Harnwege, des Gastrointestinal- oder Respirationstrakts, der Haut oder anderer Organsysteme entstehen.
Klinik und Verlauf
Der klinische Verlauf der Sepsis ist Ausdruck der Bildung, Freisetzung und Aktivierung zellulärer und humoraler Mediatoren und ist weitgehend erregerunabhängig:
  • Fieber und Sepsis:KlinikSchüttelfrost Sepsis:Verlaufbestehen anfangs fast immer, können aber bei älteren Patienten oder schwerem, überwältigendem Verlauf auch fehlen. Fieber:SepsisHypothermie bedeutet eine schlechte Prognose.

  • Sepsis:Fieberrespiratorische Alkalose durchSchüttelfrost:SepsisSepsis:Schüttelfrost die im Anfangsstadium vorhandene Hyperventilation

  • Hauterscheinungen im respiratorische Alkalose:SepsisSpätstadium als Folge einer disseminierten intravasalen Alkalose:respiratorischeKoagulation (Petechien, Ekchymosen). Im Frühstadium können teilweise Sepsis:Alkalose, respiratorischeerregerspezifische Hautausschläge beobachtet werden, z.B.

    • flächige Hautrötung beim toxischen Schocksyndrom durch Sepsis:Hauterscheinungentoxinproduzierende Staphylokokken und Streptokokken (13.7.1 und 13.7.2)

    • runde, 1–15cm große Flecken mit rotem Hof und zentralem Bläschen bzw. Nekrose bei gramnegativer Sepsis, insbesondere Schocksyndrom:toxischesPseudomonas aeruginosaSepsis:Schocksyndrom (Ecthyma gangraenosum)

    • Petechien in der Anfangsphase der Meningokokkensepsis.

Im Verlauf können Zeichen der kardiovaskulären Pseudomonas aeruginosa:SepsisInsuffizienz Sepsis:Pseudomonas aeruginosahinzutreten (septischer Schock mit Hypotension und Tachykardie). Typischerweise ist die Haut dabei Ecthyma gangraenosumwegen der anfänglichen Vasodilatation warm, weshalb diese Schockform auch als warmer Schock gegenüber dem hypovolämischen und kardiogenen Schock abgegrenzt wird.
Diagnostisches Vorgehen
Sepsis:kardiovaskuläre InsuffizienzDie Diagnose einer Sepsis folgt zwei Fragestellungen:
  • Liegt eine Sepsis vor? Die Antwort ergibt sich aus der körperlichen Untersuchung und der Interpretation der Vitalzeichen. Die obligaten und fakultativen Zeichen der Sepsis sind in Tab. 13.18 zusammengefasst.

  • Wodurch wurde die Sepsis Sepsis:Diagnoseausgelöst? Hierzu werden vor allem Blutkulturen abgenommen (Abb. 13.14), wobei 2 Blutkulturen in 89%, 3 Blutkulturen in 99% den Erreger identifizieren können. Die weiteren Möglichkeiten des Erregernachweises (z.B. serologische Verfahren, Hautbiopsie, 13.3) sind zunächst von untergeordneter Bedeutung, können jedoch nach erfolgreicher Blutkultur:SepsisInitialtherapie eine Rolle spielen.

Therapie
Der Sepsis:BlutkulturenTherapieerfolg ist vor allem von einem frühzeitigen Behandlungsbeginn abhängig. 20% der Sepsis-Patienten versterben innerhalb von 2 Wochen. Im Stadium des septischen Schocks steigt dieser Wert auf 50%.

GUT ZU WISSEN

Die Therapie der Sepsis sollte möglichst schon in der Praxis des niedergelassenen Arztes beginnen, falls ein Patient dort mit entsprechenden Symptomen vorstellig wird. Es konnte z.B. für die Meningokokken-Sepsis eindeutig belegt werden, dass die intramuskuläre Gabe etwa eines breit wirksamen Cephalosporins noch vor der Verlegung die Prognose verbessert. Blutkulturen sollten nur dann abgenommen werden, wenn sie die Therapie nicht wesentlich verzögern: No blood culture in a living patient is better than a positive blood culture in a dead patient.!

Nach wie vor ist die Therapie des Sepsissyndroms vorwiegend symptomatisch. Erst seit einigen Jahren wird versucht, die immunologische Wirtsantwort zu Sepsis:Therapiebeeinflussen, bisher jedoch mit eher moderatem Erfolg.
Die Therapie der Sepsis stützt sich auf vier Säulen:
  • Sanierung des Infektionsherdes und Sepsis-Syndrom:Therapieantimikrobielle Chemotherapie: Die antibiotische Therapie wird bei Sepsisverdacht sofort begonnen, möglichst nach Abnahme von Blutkulturen. In Sepsis:Infektionsherd, SanierungUnkenntnis des Erregers wird das mikrobielle Spektrum breit abgedeckt, z.B. durch die Kombination eines antimikrobielle Chemotherapie:SepsisCephalosporins der 3. Generation mit einem Aminoglykosid oder aber durch Sepsis:antimikrobielle Chemotherapieeine Monotherapie mit einem Carbapenem oder einem Cephalosporin der 3. oder 4. Generation. Bei V.a. Staphylokokken-Sepsis wird ein gegen Staphylokokken wirksames Antibiotikum wie z.B. Vancomycin hinzugefügt, bei V.a. Anaerobier-Infektion (z.B. bei Abdominalinfektionen) Metronidazol. Eine evtl. chirurgische Herdsanierung sollte so früh wie möglich erfolgen.

  • Intensivmedizinische Therapie: Verbesserung der Gewebeoxygenierung durch Volumengabe, Sauerstoffzufuhr und kardiovaskuläre Unterstützung durch Gabe von Vasopressoren

  • Modulation der immunologischen Wirtsantwort: Diese Strategie wurde ursprünglich durch die Gabe von Glukokortikoiden verfolgt, welche sich in Studien als wirkungslos erwiesen haben. Mit der Zulassung von rekombinantem aktiviertem Protein C (Sepsis:ImmunmodulationImmunmodulation:SepsisDrotrecogin-) schien für erwachsene Patienten mit schwerer

  • Sepsis und Multiorganversagen eine wirksame Protein C, aktiviertes:Sepsisimmunmodulatorische Therapieoption zu bestehen. Neuere Studien haben diese Sepsis:Protein C, aktiviertesWirksamkeit nicht belegen können. Die Zulassung für Drotrecogin- wurde daraufhin 2011 Drotrecogin-<03B1>:Sepsiswiderrufen.

  • Therapie der spezifischen Sepsis:Drotrecogin-<03B1>Organkomplikationen. In diesem Rahmen sind engmaschige Laborkontrollen des Gerinnungsstatus, der korpuskulären Blutbestandteile, des Wasser-Elektrolyt-Haushalts und der spezifischen Organleistungen erforderlich. Sepsis:Organkomplikationen

Die häufigsten bakteriellen Erreger

Enteritiserreger (E. coli, Salmonellen, Sepsis:von-bisBakteriämie:von-bisShigellen, Campylobacter, Yersinien u.a.) 13.10.

Staphylokokken

StaphylokokkenErreger:bakterielle (Abb. 13.24) sind bakterielle Infektionen:von-bisgrampositive, aerobe, fakultativ anaerobe, in Haufen wachsende Bakterien, die Infektionskrankheiten:bakteriellezur normalen Standortflora der Haut und Schleimhäute zählen. Man unterscheidet die koagulasepositive Spezies Staphylococcus aureus (bei Staphylokokken:von-bisca. 20% der Menschen nachweisbar) und die ebenfalls humanmedizinisch bedeutsamen koagulasenegativen Spezies Staphylococcus saprophyticus und Staphylococcus epidermidis. Staphylococcus aureusStaphylokokken zählen zu den häufigsten Erregern schwerer nosokomialer Infektionen.
Staphylococcus aureus
Staphylococcus saprophyticusStaphylococcus aureus kann bei lokalerStaphylococcus epidermidis Invasion akute lokale Infektionsprozesse wie Furunkel, Karbunkel, Mastitis puerperalis oder auch Impetigo contagiosa verursachen und bei ungünstiger Nosokomialinfektionen:StaphylokokkenAbwehrlage des Wirtsorganismus von dort aus im Rahmen einer Bakteriämie metastatische Absiedlungen bilden. Gefürchtet sind die Staphylococcus aureusSuperinfektion einer Viruspneumonie nach Influenza, die Osteomyelitis, Ostitis oder die Endokarditis mit rascher Klappenzerstörung. Eine eitrige, meist beidseitige Parotitis ist fast pathognomonisch für Staph. aureus, jedoch sehr selten. Als systemische akute Staphylokokken-Infektion ist die Staphylokokken-Sepsis (verantwortlich für 40% aller Sepsis-Fälle) ebenso häufig wie die E.-coli-Sepsis und mit einer hohen Staphylokokken:SepsisLetalität behaftet.
Neben diesen invasiven Infektionen spielen die Sepsis:Staphylokokken-Sepsistoxinvermittelten Erkrankungen – Staphylococcal-Scalded-Skin-Syndrom (SSSSSepsis:Escherichis coli), Escherichia coli:SepsisToxic-Shock-Syndrom (TSS) und SSSS s. Staphylococcal-scalded-Skin-SyndromLebensmittelvergiftungen – eine besondere Rolle. Neuerdings werden zunehmend virulente PVL-Staphylococcal-scalded-Skin-Syndrom (SSSS)produzierende Staphylokokken (PVL TSS s. Toxic-Shock-Syndrom Panton-Toxic-Shock-Syndrom (TSS):StaphlokokokkenValentine-Leukocidin) isoliert; diese verursachen schwer zu behandelnde Hautabszesse sowie lebensbedrohliche Verläufe mit Sepsis Staphylokokken:PVL-produzierendeund nekrotisierender Pneumonie.
Staphylococcal-scalded-Skin-Syndrom (SSSS)
  • PVL-produzierende Staphylokokken Klinik: Die von bestimmten Staph.-PVL (Panton-Valentine-Leukocidin)aureus-Stämmen gebildeten Exfoliativtoxine A und B verursachen durch Spaltbildung im Stratum granulosum (intraepidermal) eine blasige Abhebung von Epidermisteilen. Man Staphylococcal-scalded-Skin-Syndrom (SSSS)unterscheidet eine generalisierte Form (Morbus Ritter von Rittershain; Staphylococcus aureus:Staphylococcal-scalded-Skin-Syndrom (SSSS)vorwiegend bei Säuglingen und Kleinkindern) und eine lokalisierte Form (bullöse Impetigo). Ritter-von-Rittershain-Syndrom:Staphylococcal-scalded-Skin-Syndrom (SSSS)Klinisch zeigt sich abrupt ein generalisiertes Erythem mit hohem Staphylococcal-scalded-Skin-Syndrom (SSSS):Ritter-von-Rittershain-ErkrankungFieber, dem nach wenigen Stunden großflächige blasige Hautablösungen folgen.

  • Therapie: Bei adäquater Kreislaufstabilisierung mit Volumen- und Elektrolytsubstitution ist die Prognose gut,Impetigo:bullöse die abgestoßenen Epidermisanteile werden nach kurzer Zeit ersetzt. Bei immunkompromittierten Patienten und Neugeborenen hat die generalisierte Form des SSSS jedoch nach wie vor eine Letalität von bis zu 50%.

Toxic-Shock-Syndrom (TSS)
Die Erkrankung wird u.a. durch das Toxic-Shock-Syndrom-Toxin-1 (TSS-Toxin-1) verursacht, das vor allem nach Besiedlung von über 24 Stunden in situ verbleibenden Vaginaltampons mit bestimmten Staphylococcus-aureus-Stämmen Toxic-Shock-Syndrom (TSS)Toxic-Shock-Syndrom (TSS)entsteht. Das klinische Vollbild ist durch Fieber, Hypotonie bzw. protrahierten Schock und ein feinfleckiges Exanthem gekennzeichnet. Zur Diagnose eines Toxic-Shock-Syndroms müssen mindestens zwei Staphylococcus aureus:Toxic-Shock-Syndrom (TSS)weitere Organsysteme zusätzlich betroffen sein (z.B. akutes Nierenversagen und Toxic-Shock-Syndrom (TSS):Staphylococcus aureusGerinnungsstörungen). 90% der Fälle des TSS sind durch Vaginaltampons bedingt (menstruelles TSS). 5–10% der Fälle verlaufen letal.
Lebensmittelvergiftungen
Hitzestabile Enterotoxine sind die Ursache vieler Lebensmittelvergiftungen. Sie werden von bestimmten Stämmen von Staph. aureus (selten auch von Staph. epidermidis) in Staphylococcus aureus:LebensmittelvergiftungLebensmittelvergiftungkontaminierten Nahrungsmitteln gebildet und können bei Lebensmittelvergiftung:Staphaphylococcus aureusentsprechender Konzentration in der aufgenommenen Nahrung mit einer Latenz von wenigen Stunden eine hochakute Enterotoxikose Staphylococcus epidermidis:Lebensmittelvergiftunghervorrufen. Anders als bei stärkerer Kontamination mit gramnegativen Keimen, die ebenfalls Lebensmittelvergiftung:Staphylococcus epidermidisEnterotoxinbildner sein können, sind Staphylokokken nicht am Geruch zu erkennen. Charakteristisch sind die kurze Latenz und die Erkrankung aller, die von der kontaminierten Speise gegessen hatten (Meldepflicht beachten).

MERKE

Da es sich nicht um eine Infektion, sondern um eine Intoxikation handelt, sind Antibiotika primär nicht indiziert.

Diagnostisches Vorgehen und Therapie
Die Diagnose der Staph.-aureus-vermittelten Krankheitsbilder erfolgt klinisch sowie durch Erregernachweis in Abstrichmaterial und Blutkultur; der Toxinnachweis ist nur in wenigen Labors möglich.
Die Therapie von Staph.-aureus-Infektionen erfolgt mit Staphylococcus aureus:Diagnosepenicillinasefesten sog. Staphylokokken-Penicillinen wie Staphylococcus aureus:TherapieOxacillin und Flucloxacillin, mit staphylokokkenwirksamen Cephalosporinen (solche der 1. oder der 4. Generation) oder Clindamycin. Auch Carbapeneme und Kombinationen von Antibiotika der Penicillin-Gruppe mit -Lactamase-Hemmern (z.B.Staphylokokken-Penicilline Amoxicillin/Clavulansäure oder Piperacillin/Tazobactam) sind staphylokokkenwirksam und können ggf. mit dem ebenfalls wirksamen Rifampicin kombiniert werden. Lebensbedrohliche Infektionen oder solche mit Methicillin-resistenten <03B2>-Lactamase-Hemmer:StaphylokokkenStaphylokokken werden oft mit Vancomycin oder Linezolid behandelt.

GUT ZU WISSEN

Die multiresistenten Staph.-aureus-Stämme (Methicillin-resistente Staph. aureus, MRSA) sind nicht virulenter als andere Staph.-aureus-Stämme. Eine Kolonisierung mit MRSA-Stämmen stellt daher keine Behandlungsindikation per se dar. Wegen der beschränkten Auswahl wirksamer Antibiotika sind MRSA extrem schwierig zu behandeln. Sie sprechen häufig nur noch auf Glykopeptide:MRSAGlykopeptide wie Vancomycin:MRSAVancomycin und Teicoplanin:MRSATeicoplanin, auf Linezolid:MRSALinezolid, auf das Streptogramin-Präparat Quinupristin/Quinupristin/Dalfopristin:MRSADalfopristin (Synercid) oder auf das Glycylcyclin Tigecyclin:MRSATigecyclin an. Eine Lokaltherapie zur Sanierung von MRSA-Trägern mit Mupirocin ist möglich.

Koagulasenegative Staphylokokken
MRSA (Methicillin-resistente Staphylokokken)Die koagulasenegativen Staphylokokken Staphylokokken:Methicillin-resistente (MRSA)Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)gehören zur normalen Standortflora des Menschen. Infektionen sind normalerweise endogen bedingt und treten oft als opportunistische Infektionen bei Fremdkörpern (ventrikuloperitonealer Shunt, künstliche Herzklappen, Staphylokokken:koagulasenegativeintravaskuläre Katheter) und Immunschwäche (Frühgeborene, AIDS) auf.
Klinisch koagulasenegative Staphylokokkendominieren chronisch-larviert verlaufende Septikämien, Rechtsherzendokarditiden oder Infektionen durch irreversibel an Plastikmaterial gebundene Staph.-epidermidis-Stämme. Staphylococcus saprophyticus ist Rechtsherzendokarditis:Staphylococcus epidermidisbei Staphylococcus epidermidisjungen geschlechtsaktiven Frauen für ca. 10% der Harnwegsinfekte verantwortlich; bei aszendierender Staphylococcus saprophyticus:HarnwegsinfektionenInfektion sind schwere Verläufe bis zur Pyelonephritis und Harnwegsinfektionen:Staphylococcus saprophyticusUrosepsis möglich, jedoch selten.

Streptokokken

Staphylococcus saprophyticusStreptokokken sind grampositive kugelige Mikroorganismen, die in flüssigen Medien durch Teilung kleine Ketten bilden.
  • -hämolysierende Staphylokokken:von-bisStreptokokken sind Streptokokken:von-bisauf Kulturplatten von einem vollständigen Hämolysehof umgeben. Sie werden je nach Zusammensetzung ihrer Zellwandantigene in die Lancefield-Gruppen A, B, C und G eingeteilt. Einziger Streptokokken:<03B2>-hämolysierendeVertreter der Gruppe A ist Streptococcus pyogenes (group<03B2>-hämolysierende Streptokokken A streptococcus, GAS), der gleichzeitig der humanpathogenetisch bedeutsamste Vertreter der Streptokokken-Gruppe ist. Die Streptokokken der Gruppen B (Streptococcus pyogenesStreptococcus agalactiae, GBS) und C (GAS (group A streptococcus)Streptococcus equisimilis) sowie group A streptococcus (GAS)der Gruppe G sind vor allem als Erreger von Wundinfektionen, Pharyngitis und Sepsis bei immungeschwächten Patienten von Bedeutung. Streptococcus agalactiae ist der häufigste ErregerStreptococcus agalactiae der Neugeborenensepsis.

  • -hämolysierende Streptococcus equisimilisStreptokokken sind auf der Kulturplatte von einem grünen, jedoch nicht hämolytischen Hof umgeben. Sie werden auch vergrünende Streptokokken (Strep. viridans) bzw. Streptokokken:<03B1>-hämolysierendewegen ihres bevorzugten Vorkommens im Mund auch orale Streptokokken genannt<03B1>-hämolysierende Streptokokken und bestehen aus vielen Spezies: z.B. Strep. mutans, Strep. bovis, Streptococcus sanguisStreptococcus viridans und Strep. salivarius. Sie sind an der Entstehung von Karies und Streptococcus mutansdentogenen Abszessen beteiligt und können eine bakterielle Endokarditis Streptococcus bovisverursachen (1.9.1).

  • Als eigene Streptokokken-Gruppe wird der früher als Streptococcus sanguisPneumococcus bezeichnete Streptococcus salivarius.Streptococcus pneumoniae geführt.

Weitere Streptokokken mit spezifischen Zellwandantigenen werden nach Lancefield als Gruppen D, F, H und K bezeichnet. Sie treten selten als pathogene Keime in Erscheinung. Eng verwandt mit den PneumococcusStreptokokken sind die heute als eigene Gruppe geführten Enterokokken (z.B.Streptococcus pneumoniae E. faecalis und E. faecium).
Streptokokken der Gruppe A (Streptococcus pyogenes)
Erregerreservoir ist der EnterokokkenEnterococcus faecalisOropharynx des Menschen, wo Streptococcus pyogenes bei ca. 10–20% aller Individuen Enterococcus faeciumnachweisbar ist. Die Infektion erfolgt somit entweder endogen über Schleimhautläsionen oder als Tröpfcheninfektion. Pathogenetisch bedeutsame Faktoren der GASStreptokokken:der Gruppe A-Infektion sind u.a. das stark phagozytosehemmende M-ProteinStreptococcus pyogenes, bestimmte Zellwandbestandteile, aber auch Exoenzyme wie die Streptolysine O und S, Streptokinase oder Desoxyribonuklease.
Klinik
Häufigste und wichtigste Streptokokkeninfektion Mitteleuropas ist die akute Streptokokken-Pharyngitis (13.9.2). NachStreptokokken:der Gruppe A einer Inkubationszeit von 1–4 Tagen kommt es vor allem in der kalten Streptococcus pyogenes:KlinikJahreszeit bei Kindern ab dem Säuglingsalter zu Halsschmerzen, Fieber und allgemeinem Krankheitsgefühl. Gelegentlich treten Exantheme und Pharyngitis:Streptokokkenabdominelle Symptome auf. Gefürchtet, aber im Zeitalter der Antibiotika Streptokokken-Pharyngitisseltener geworden sind Komplikationen wie Peritonsillar- oder Retropharyngealabszess (13.9.2), Meningitis, Otitis und Pneumonien.
Eine Sonderform ist der Scharlach (13.9.2), der durch ein von bestimmten Peritonsillarabszess:StreptokokkenStreptokokken-Stämmen gebildetes erythrogenes Toxin Retropharyngealabszess:Streptokokkenverursacht wird. Er unterscheidet sich von anderen Formen der ScharlachStreptokokken-Pharyngitis lediglich durch das Auftreten von typischen Haut- und Schleimhauterscheinungen.
Zweitwichtigste Manifestation der GAS-Infektion sind erythrogenes Toxin:StreptokokkenHautinfektionen, die Streptokokken:erythrogenes Toxinin (sub)tropischen Gegenden deutlich häufiger auftreten, wie z.B. Hautinfektionen:Streptokkoken.der Gruppe AErysipel (Abb. 13.25), Impetigo und Fasciitis necroticans.
Andere Erysipel:Streptokkoken.der Gruppe AErkrankungen durch Streptokokken sind relativ selten, z.B. Endokarditis, Perikarditis oder Impetigo:Streptokkoken.der Gruppe AOsteomyelitis. Bei allen pyogenen Streptokokkeninfekten besteht die Gefahr einer Fasciitis necroticans:Streptokkoken.der Gruppe AStreptokokken-Sepsis, die durch einen besonders fulminanten Verlauf mit früh einsetzender Verbrauchskoagulopathie (Purpura fulminans) Sepsis:Streptokokken der Gruppe Agekennzeichnet ist. Das Streptokokken-SepsisWochenbettfieber, das früher eine der häufigsten Todesursachen junger Frauen war, ist eine Verbrauchskoagulopathie:Streptokokken-Sepsperipartale Sonderform der Streptokokken-Sepsis (Puerperalsepsis).Purpura:fulminans
Komplikationen
Komplikationen können ähnlich dem Toxic-Shock-Syndrom der Wochenbettfieber:Streptokokken-SepsStaphylokokken auftreten (streptococcal toxic shock syndrome): Multiorganerkrankung mit abdominellen Symptomen, Kreislaufversagen, Myokarditis und PuerperalsepsisKrampfanfällen oder Bewusstseinsstörungen.
Streptokokken-Folgekrankheiten
Nach allen Infektionen mit Streptococcus pyogenes könnenstreptococcal toxic shock syndrome durch Induktion von Autoimmunreaktionen (vermutlich ausgelöst durch Kreuzantigenität von Zellwandbestandteilen und körpereigenen Geweben) sog. Streptokokken-Folgekrankheiten auftreten:
  • Nach Streptococcus pyogenes:FolgekrankheitenRacheninfekten kann mit einer Latenz von ca. 20 Tagen ein rheumatisches Fieber Streptokokken:Folgekrankheitenauftreten (12.8.2). Obwohl es mit bestimmten Serotypen assoziiert ist (z.B. Typen 1, 3, 5, 6, 18, 19 und 24), konnte das spezifische auslösende Antigen bisher nicht nachgewiesen werden.

  • Circa 14 Tage nach rheumatisches Fieber:StreptokokkenStreptokokken-Pharyngitis, aber auch nach streptokokkenbedingten Streptokokken:rheumatisches FieberHautinfektionen wird gelegentlich die akute postinfektiöse Glomerulonephritis (10.5.2) beobachtet, die eine relativ gute Prognose hat.

MERKE

Im Gegensatz zum rheumatischen Fieber ist die akute postinfektiöse Glomerulonephritis durch eine frühzeitige antibiotische Therapie der Streptokokken-Infektion nicht zu verhindern.

Diagnostisches Vorgehen
Die Diagnose der Streptokokken-InfektionenGlomerulonephritis:postinfektiöse erfolgt aufgrund des meist typischen klinischen Bildes und des Streptokokken:Glomerulonephritis, postinfektiösedirekten Erregernachweises in Abstrichen oder Kulturen. Der Nachweis von ansteigenden Antikörperkonzentrationen (Anti-Streptolysin oder Streptokokken:DiagnoseAnti-DNAse) kann bisweilen zur Aufdeckung einer vorausgegangenen Streptokokken-Infektion Anti-Streptolysin:Streptokokkenhilfreich sein, z.B. bei vermuteter Post-Streptokokken-Glomerulonephritis. Bei Streptokokken:Anti-StreptolysinRacheninfektionen ist ein stärkerer Anstieg des Antistreptolysin-Titers, bei Anti-DNAse:StreptokokkenHautinfektionen des Anti-DNAse-Titers zu verzeichnen.
Therapie
Streptokokken:Anti-DNAseDie Therapie der A-Streptokokken-Infekte erfolgt durch Oralpenicilline, in schweren Fällen auch i.v.
Streptococcus viridans
Viridans-StreptokokkenStreptokokken:der Gruppe A gehören zur normalen Streptococcus pyogenes:Oralpenicillineoropharyngealen Flora, von wo aus sie bei Mikrotraumen (wie Zähneputzen, Mundspülen), vor allem aber bei HNO- und zahnärztlichen Eingriffen eine Viridans-StreptokokkenBakteriämie verursachen können. Da sie an biologischen Endokarditis:Streptococcus viridansOberflächen haften können, sind sie an ca. 40% aller Endokarditiden ursächlich Streptococcus viridansbeteiligt. Bei gegebener Disposition (Klappenvitien und Klappenersatz) ist deshalb bei chirurgischen oder zahnhygienischen Manipulationen immer eine Chemoprophylaxe z.B. mit Penicillin V oder Amoxicillin indiziert (1.9.1). Eine manifeste Endokarditis wird mit einer Kombination von Ampicillin und Gentamycin Penicillin V:Streptococcus viridansbehandelt.
Streptococcus pneumoniae
Amoxicillin:Streptococcus viridansEs handelt sich um grampositive lanzettförmige Diplokokken (Ampicillin:Streptococcus viridansfrüher: Pneumokokken), die Gentamycin:Streptococcus viridansvon einer Streptococcus pneumoniaePolysaccharidkapsel umgeben sind. Diese Kapsel stellt als Phagozytoseschutz einen wesentlichen Virulenzfaktor des DiplokokkenMikroorganismus dar. Durch serologische Klassifikation der Kapseltypen können Pneumokokken:s.a. Streptococcus pneumoniaeverschiedene Serotypen unterschieden werden. Erregerreservoir ist der Mensch, die Streptococcus pneumoniae:s.a PneumokokkenInfektion erfolgt endogen oder durch Tröpfchen. Splenektomierte Patienten weisen wegen der selektiven Abwehrschwäche gegen bekapselte Organismen eine besondere Gefährdung für Pneumokokkeninfektionen auf. Typische durch Pneumokokken bedingte Erkrankungen sind:
  • im Respirationstrakt die Pneumonie, typischerweise als Lobärpneumonie (5.4.1). Diese nahm unbehandelt einen stadienhaften (Streptococcus pneumoniae:Kliniktypischen) Verlauf und wird heute außer bei abwehrgeschwächten Individuen nur noch selten gesehen. Weit häufiger sind Pneumonie:Streptococcus pneumoniaeheute die durch Pneumokokken bedingte Bronchopneumonie, Sinusitis, Otitis media sowie Mastoiditis.

  • im ZNS die Pneumokokken-Meningitis, die Lobärpneumonie:Streptococcus pneumoniaeentweder per continuitatem oder durch hämatogene bzw. lymphatische Ausbreitung entsteht. Sie ist die zweithäufigste Meningitisform des Erwachsenenalters.

  • Selten ist die Pneumokokken-Endokarditis: Wie Pneumokokken-MeningitisMeningitis:Pneumokokkenalle Pneumokokken-Infektionen wird auch sie durch abwehrschwächende Grunderkrankungen (Malignome, Alkoholabusus, nephrotisches Syndrom oder HIV-Infektion) begünstigt.

Diagnostik und Therapie
Die Diagnose erfolgt durch KulturEndokarditis:Pneumokokken oder Pneumokokken-Endokarditismikroskopisch im Gram-Präparat. Antibiotikum der Wahl ist nach wie vor Penicillin G. Da – derzeit zunehmend, vor allem in südeuropäischen Ländern – auch Penicillin-resistente Stämme gefunden werden, sollte bei Streptococcus pneumoniae:Diagnostiklebensbedrohlichen Erkrankungen (z.B. Meningitis) mit einem breit wirkenden Antibiotikum (z.B. Streptococcus pneumoniae:TherapieCephalosporin der 3. Generation) kombiniert werden, bei bekannten Resistenzen kommt Vancomycin zum Einsatz. Eine aktive Immunisierung wird inzwischen breit empfohlen: neben den klassischen immunkompromittierten Risikopatienten – etwa nach Splenektomie oder Schädelbasisbruch – auch für alle Personen mit chronischen Erkrankungen, für Kleinkinder und ab dem 60. Lebensjahr.

Haemophilus influenzae

Haemophilus influenzae ist ein gramnegatives Stäbchen, welches zur normalen Flora des oberen Respirationstrakts zählt und in der Kultur bestimmte Blutbestandteile (u.a. Faktor X und V) für Streptokokken:von-bisWachstum und Vermehrung benötigt (daher der Name haemophilus blutliebend). Von humanpathogenetischer Bedeutung sind vor allem die (heute Haemophilus influenzaedurch die Regelimpfung seltenen) bekapselten Stämme des Serotyps B sowie die kapsellosen (nichttypisierbaren) Stämme. Die Infektion – vor allem von Kindern – erfolgt über abgeschneuzte Tröpfchen, bei Erwachsenen häufiger endogen.
Krankheitsspektrum
  • Haemophilus influenzae ist einer der wichtigsten Erreger eitriger Bronchitiden bei Patienten mit vorgeschädigten Bronchialsystemen (Bronchiektasen, Lungenemphysem). Bei über 80% solcher Infektexazerbationen sind nichtbekapselte Haemophilus influenzae:KrankheitsspektrumHaemophilus-influenzae-Stämme beteiligt.

  • Bekapselte Stämme des Serotyps B (HiB) waren bis Ende der 1990er-Jahre bei Kindern zwischen 2 Monaten und 2 Jahren die häufigsten Erreger von Meningitis und Sepsis. Heute sind Haemophilus influenzae:Typ B (HIB)diese Krankheitsbilder durch die weitverbreitete Impfung selten geworden.

  • Die Epiglottitis des Meningitis:Haemophilus influenzae Typ BSchulkind- und Erwachsenenalters ist heute ebenfalls nur noch selten durch Haemophilus Sepsis:Haemophilus influenzae Typ Binfluenzae bedingt (es dominieren hier Streptococcus pyogenes und S. pneumoniae). Klinisch handelt es sich um einen Epiglottitis:Haemophilus influenzaelebensbedrohlichen Notfall mit hohem Fieber, Halsschmerzen, Dysphagie und Heiserkeit; in 50% kommt es zu einem Epiglottitis:Streotococcus pneumoniaeinspiratorischen Stridor mit Dyspnoe, der die Verlegung der oberen Luftwege anzeigt.

Diagnostisches Vorgehen und Therapie
Die Diagnosestellung bei Haemophilus-influenzae-Epiglottitis:Streotococcus pyogenesInfektionen stützt sich auf den (schwierigen) kulturellen Erregernachweis aus Sputum, Abstrich, Blut oder Liquor. In 10–20% der Antibiogramme werden Resistenzen aufgrund einer -Lactamase-Bildung vorgefunden. Wie bei denHaemophilus influenzae:Diagnose Pneumokokken sind (Multi-)Resistenzen in Südeuropa häufiger (Haemophilus influenzae:TherapieReiseanamnese!). Bei schweren Infektionen werden Cephalosporine der dritten Generation, Gyrasehemmer (Ciprofloxacin, Levofloxacin bzw. Moxifloxacin) oder Carbapeneme bevorzugt. Für die gezielte orale Therapie kommen neben den Gyrasehemmern auch Cefuroxim-Axetil oder Cefixim infrage.
Andere Haemophilus-Spezies wie H. parainfluenzae oder H. haemolyticus sind seltene Erreger von Infektionen des oberen Respirationstrakts: Otitis media, Sinusitis, Tracheitis. Die Anzucht ist sehr schwierig und langwierig, sodass ein größerer Teil der sog. kulturnegativen Haemophilus parainfluenzaeEndokarditiden auf diese Erregergruppe zurückzuführen sein dürfte.

ZNS-Infektionen

Haemophilus haemolyticusIm Vergleich zu anderen Infektionen Erreger:bakteriellesind ZNS-Entzündungen zwar selten, aber meist schwerwiegend. Da ihre bakterielle Infektionen:von-bisPrognose ganz entscheidend von einer raschen und adäquaten Behandlung Infektionskrankheiten:bakterielleabhängt, handelt es sich bei jeder ZNS-Infektion um einen Notfall.
ZNS-Infektionen treten als Meningitis (ZNS-Infektionen:von-bisEntzündung der Hirnhäute), Enzephalitis (Entzündung des Hirnparenchyms), Myelitis (Entzündung des MeningitisRückenmarks) oder Hirnhäute:Entzündung s. Meningitisals Hirnabszess (fokale Infektion intrazerebraler Hirnparenchym:EntzündungStrukturen) auf.
Die meisten ZNS-Entzündungen sind infektiös bedingt. Seltenere Ursachen sind Myelitispostinfektiöse Immunprozesse (akute disseminierte Enzephalomyelitis [ADEMHirnabszessRückenmark:Entzündung s. Myelitis], 13.8.2), Autoimmunerkrankungen (z.B. SLE oder Sjögren-Syndrom als Vaskulitis), eine diffuse Aussaat maligner Prozesse (z.B. leukämische Meningitis) sowie ADEM (akute demyelinisierende/disseminierte Enzephalomyelitis)Irritationen durch Blut (bei Subarachnoidalblutung), eingeschwemmtes Körpergewebe (sog. Enzephalomyelitis:akute, demyelinisierende/disseminierte (ADEM)chemische Meningitis nach Operationen mit Eröffnung des Spinalkanals), Sarkoidose oder Bestrahlung bzw. Hitze (Sonnenstich).
Erregerspektrum
Das Erregerspektrum unterscheidet sich je nach Immunlage; die häufigsten Erreger sind im Kasten Meningitis:chemischeTypische Erreger von ZNS-Infektionen aufgeführt.

GUT ZU WISSEN

Typische Erreger von ZNS-Infektionen

Immunkompetenter Wirt

  • ZNS-Infektionen:BakterienZNS-Infektionen:ErregerErreger:ZNS-InfektionenBakterien:ZNS-InfektionenBakterien: Neisseria Neisseria meningitidis:ZNS-Infektionenmeningitidis, Haemophilus Haemophilus influenzae:ZNS-Infektioneninfluenzae (heute selten), S. Streptococcus pneumoniae:ZNS-Infektionenpneumoniae, Staph. aureus,Staphylococcus aureus:ZNS-Infektionen gramnegative StäbchenStäbchen:gramnegative (z.B. E. coli),Escherichia coli:ZNS-Infektionen Borrelien:ZNS-InfektionenBorrelien

  • ZNS-Infektionen:VirenViren:ZNS-InfektionenViren: Herpes Herpes simplex:ZNS-Infektionensimplex, EnterovirenEnteroviren (ECHO-ECHO-Viren:ZNS-InfektionenViren, Coxsackie, Polio), Mumps, Masern, HIV, Epstein-Barr-Virus, durch Arthropoden übertragene Viren (z.B. FSME).

Immungeschwächter Wirt

  • geschwächte zelluläre Immunantwort: Listeria Listeria monocytogenes:ZNS-Infektionenmonocytogenes, Cryptococcus Cryptococcus neoformans:ZNS-Infektionenneoformans, Candida Candida albicans:ZNS-Infektionenalbicans, Toxoplasma Toxoplasma gondii:ZNS-Infektionengondii, Histoplasma Histoplasma capsulatum:ZNS-Infektionencapsulatum, Coccidioides Coccidioides immitis:ZNS-Infektionenimmitis, Zytomegalie-VirusZytomegalie-Virus (CMV):ZNS-Infektionen, Mycobacterium Mycobacterium tuberculosis:ZNS-Infektionentuberculosis, Treponema pallidum und Herpes-simplex-Virus

  • geschwächte humorale Immunantwort oder nach Milzentfernung: Neisseria Neisseria meningitidis:ZNS-Infektionenmeningitidis (v.a. bei Komplementdefekten), Strep. Streptococcus pneumoniaepneumoniae, Haemophilus Haemophilus influenzae:ZNS-Infektioneninfluenzae, Enteroviren:ZNS-InfektionenEnteroviren.

Klinik
chemische MeningitisZNS-Infektionen sollten bei folgenden Konstellationen vermutet werden:
  • Trias aus Kopfschmerzen, Fieber und Meningismus

  • ZNS-Infektionen:Klinikveränderte ZNS-Funktionen (Bewusstseinslage, neurologische Auffälligkeiten) und Fieber

  • anderweitig unklare Kopfschmerzen:ZNS-InfektionenVeränderungen der Bewusstseinlage (auch ohne Fieber).

ZNS-Infektionen können mit Fieber:ZNS-InfektionenMigräneanfällen, Subarachnoidalblutungen sowie Intoxikationen, Sepsis oder Meningismus:ZNS-InfektionenSchlaganfällen verwechselt werden.
Diagnostisches Vorgehen
Jede vermutete ZNS-Entzündung muss rigoros und unverzüglich in den folgenden drei Schritten abgeklärt werden:
Schritt 1: Anamnese und Befund
  • ZNS-Funktion: Bewusstseinslage, neurologische Auffälligkeiten

  • Meningismus: ZNS-Infektionen:DiagnoseMeningismus:ZNS-InfektionenNackensteifigkeit, ZNS-Infektionen:MeningismusKernig-Zeichen, MeningismusBrudzinskiHirndruck:erhöhter-Zeichen, Lasgue-ZNS-Infektionen:HirndruckZeichen (Nackensteifigkeit:MeningismusAbb. 13.26)

  • Kernig-Zeichen:MeningismusZeichen erhöhten Hirndrucks: Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen; veränderte Brudzinski-Zeichen:MeningismusBewusstseinslage; Verlust der Lichtreaktion; Papillenödem; Verlust der okulovestibulären ReflexeLasgue-Zeichen:Meningismus (abnorme Antwort auf kalorische Stimulation des Ohrkanals) bzw. ZNS-Infektionen:Eintrittspforten der Erregerder okulomotorischen Reflexe (negatives Puppenaugenphänomen); abnorme motorische Antwort auf Schmerz oder Stimulation (Beuge- oder Streckkrämpfe); im Endstadium Veränderung des Atemmusters (Cheyne-Stokes-Atmung, später Schnappatmung, Apnoe oder Maschinenatmung), Blutdrucksteigerung, Bradykardie

  • Eintrittspforten: Operationen an Rückenmarkkanal oder Ventrikelsystem; Z.n. Schädelbasisbruch; Liquorrhö; Mittelohrentzündung, Mastoiditis, Sinusitis

  • Risikofaktoren: beispielsweise Z.n. Milzentfernung (erhöhte Wahrscheinlichkeit für Infektionen mit kapselhaltigen Bakterien), Komplementdefekte (erhöhte Wahrscheinlichkeit für Meningokokkeninfektionen), Immundefekte (erhöhte Wahrscheinlichkeit für Listerien-, Parasiten- oder Pilzinfektionen), ZNS-Infektionen:Risikofaktorenintrakranielle Fremdkörper (z.B. ventrikuloperitonealer Shunt mit erhöhter Wahrscheinlichkeit für Meningitis, insbesondere durch Staphylokokken)

  • systemische Beteiligung: Sepsiszeichen; Hautausschlag (z.B. Petechien bei Meningokokken-Bakteriämie).

Schritt 2: Erregernachweis
Er erfolgt in aller Regel mittels Lumbalpunktion (Ausschlusskriterien Kasten Kontraindikationen der Lumbalpunktion). Der gewonnene Liquor wird zur mikroskopischen Untersuchung und zur Erregeranzucht verwendet. Außerdem wird er auf indirekte Zeichen einer Entzündung untersucht (Glukose-Konzentration, ZNS-Infektionen:ErregernachweisEiweißkonzentration, Zellzählung und -differenzierung). Hierdurch lassen sich oft schon Verdachtsmomente bezüglich der beteiligten Erregerklasse gewinnen (Tab. 13.19). Auch können bestimmte bakterielle Antigene im Liquor – teilweise (z.B. bei der Kryptokokken-Meningitis) auch mit hoher Sensitivität im Serum – serologisch, oft in Minutenschnelle, nachgewiesen werden.

MERKE

Besteht der dringende Verdacht auf eine schwere bakterielle Meningitis:LumbalpunktionLumbalpunktion:MeningitisMeningitis, darf die Behandlung durch die Lumbalpunktion nicht verzögert werden! In diesem Fall wird vor der Lumbalpunktion mit der antibiotischen Behandlung begonnen (shoot first, tap later).

Praxisbezug

Kontraindikationen der Lumbalpunktion

Bei erhöhtem intrakraniellem Druck kann die ZNS-Infektionen:LumbalpunktionLumbalpunktion:ZNS-InfektionenLumbalpunktion:KontraindikationenLumbalpunktion durch die plötzliche distale Druckentlastung eine Einklemmung zentraler Hirnteile in den Tentoriumschlitz oder das Foramen magnum bewirken. Diese Gefahr ist bei der akuten Meningitis äußerst gering. Bei subakut entstehenden Hirninfektionen (z.B. Hirnabszess) oder bei anderen Raumforderungen ist diese lebensbedrohliche Komplikation allerdings nicht selten. Deshalb sind folgende Regeln zu beachten:
  • Bei langsam entstehender ZNS-Erkrankung, fokalen neurologischen Zeichen, Krampfanfällen, Koma, einseitigen Kopfschmerzen oder Stauungspapille muss vor der Punktion ein CT oder MRT durchgeführt werden.

  • Bei akut auftretender ZNS-Erkrankung ohne obige Zeichen sollte dann auch ohne Schichtbildgebung punktiert werden, wenn diese die Diagnostik unzumutbar verschieben würde. Dies ist bei akut auftretenden schweren Krankheitsbildern sicher immer dann der Fall, wenn eine Bildgebung nicht sofort durchführbar ist.

Schritt 3: bildgebende Untersuchung
Bei auffälligem neurologischem Befund (Lähmungen, Bewusstseinsveränderungen) oder allen nicht sicher als Meningitis identifizierbaren ZNS-Entzündungen wird ein CT oder MRT des Kopfes durchgeführt. Das CT dient dem Nachweis von Hirnabszessen und Blutungen. Bei Veränderungen des Hirngewebes (z.B. ADEM, Enzephalitis, HIV-ZNS-Infektionen:bildgenende Untersuchungassoziierten Entzündungen) sowie des Rückenmarks ist das MRT dem CT in der Sensitivität überlegen, als Notfalluntersuchung aber oft nicht verfügbar.

Entzündungen der Hirnhäute

Eine Meningitis ist die klinisch nachweisbare entzündliche Veränderung der – meist weichen – Hirnhäute. Häufig sind angrenzende Strukturen (Liquor, Hirnparenchym) mit betroffen. Ätiologisch liegen in der Regel Infektionen mit Bakterien, Viren, seltener auch PilzenHirnhäute:Entzündung, Protozoen oder Parasiten zugrunde. Sonderformen stellen der Meningitis:von-bismeningeale Reizzustand – als entzündliche Begleitreaktion bei schweren Allgemeinkrankheiten, bei Subarachnoidalblutung oder bei Insolation (Sonnenstich) –, die chemische Meningitis – durch Verschleppung von meningealer ReizzustandFetttröpfchen in den Liquor bei Operationen – sowie die durch Infiltration maligner Zellen bedingte Meningeosis carcinomatosa, lymphomatosa bzw. leucaemica dar, Meningitis:chemischechemische Meningitisdie mit einem ähnlichen klinischen Bild einhergehen können.
Pathogenese
Die Erreger erreichen die Meningeosis:carcinomatosaMeningen auf drei verschiedenen Wegen:
  • Meningeosis:lymphomatosa bei intakter Dura: per continuitatem von den Meningeosis:leucaemicaSchleimhäuten des Mittelohrs, der Mastoidzellen oder des Nasopharynx (typischer Weg der Pneumokokkeninfektion)

  • bei Schädel-Hirn- oder Wirbelsäulentrauma mit Liquorfistel: durch Meningitis:PathogeneseKeimaszension aufgrund einer Duraverletzung

  • im Rahmen einer Bakteriämie oder Virämie: hämatogen (typischer Weg der Meningokokken-Infektion). Auch die tuberkulöse Meningitis entsteht zumeist im Rahmen einer Liquorfistel:MeningitisMiliartuberkulose.

Bei der akuten bakteriellen Meningitis kommt esMeningitis:Liquorfistel zur Infiltration der Arachnoidea mit neutrophilen Granulozyten. Dieser Eiter organisiert sich später zu Adhäsionen, die Hirnnervenlähmungen verursachen können und durch eine starke Einschränkung der Liquorabflussfläche die Entstehung eines Hydrozephalus begünstigen. Ein begleitendes Ödem des Meningitis:bakterielleHirnparenchyms wird fast immer beobachtet. Es entsteht durch eine mediatorbedingte Steigerung des zerebralen Blutflusses und Permeabilitätsänderungen der Hirnkapillaren sowie durch die entzündliche (zytotoxische) Zellschädigung.
Bei viraler Meningitis herrscht eine lymphozytäre Entzündungsreaktion ohne Eiter- und Adhäsionsbildung vor. Ein begleitendes Hirnödem tritt nur bei begleitender Infektion des Hirngewebes selbst auf (Meningoenzephalitis).

MERKE

Bereits der Verdacht auf eine Meningokokken-Meningokokken-Meningitis:MeldepflichtMeningitisMeningitis:Meningokokken ist meldepflichtig.

Epidemiologie
Meningitis:viraleDie Inzidenz aller VirusmeningitisMeningitis-Formen beträgt zusammen ca. 15/100.000 und Jahr, davon sind etwa die Hälfte eitrige bakterielle Meningitiden. Die Letalität beträgt Meningoenzephalitisje nach Erregertyp und Erkrankungsalter 10–20% (bei Pneumokokken-Meningitiden von über 50-Jährigen ca. 50%). Meningitis:FormenDefektheilungen kommen in bis zu 50% der Fälle vor; so kommt es etwa Meningitis:Epidemiologienach Pneumokokken-Meningitis in über 50% zu Hörschäden bis hin zur Taubheit.
Bakterielle Meningitis
Jenseits des Säuglingsalters werden Meningitis:Pneumokokkenüber 80% aller bakteriellen Pneumokokken-MeningitisMeningitiden durch die bekapselten Erreger Pneumokokken, Meningokokken oder Haemophilus influenzaeMeningitis:bakterielleMeningitis:bakterielle hervorgerufen; letzterer Erreger spielt heute aufgrundMeningitis:bakterielle der allgemeinen Schutzimpfung gegen HIB nur noch eine untergeordnete Rolle. Seltener sind u.a. Listerien, Mycobacterium tuberculosis und Haemophilus influenzae:MeningitisTreponemen. Bei Meningitis:Haemophilus influenzaenachweisbarer Eintrittspforte sowie bei alten Patienten können auch Proteus, E. coli oder Staphylokokken Mycobacterium tuberculosis:Meningitisnachgewiesen werden.
Nach vorwiegender Lokalisation der entzündlichen Veränderungen kann ein mehr die Konvexität betreffender Befall Proteus mirabilis:Meningitisder Hirnhäute (Haubenmeningitis – bei Escherichia coli:Meningitisden meisten bakteriellen Meningitiden) oder ein mehr die basalen Staphylokokken:MeningitisZisternen betreffender Befall (basale Meningitis – bei tuberkulöser Meningitis) Haubenmeningitisunterschieden werden. Dies hat für die Therapie nur geringe Konsequenzen, erklärt Meningitis:basalejedoch die unterschiedliche klinische Symptomatik (vorwiegender basale MeningitisHirnnervenbefall bei tuberkulöser Meningitis).
Klinik
Die Meningitis ist Meningitis:tuberkulöseeine Tuberkulose:MeningitisSpektrumkrankheit, d.h., sie verläuft je nach Erreger, Dauer der Infektion vor Therapiebeginn und individueller Wirtsantwort unterschiedlich schwer. Ein fulminanter Verlauf wird bei einem Viertel der bakteriellen Meningitiden beobachtet, ein chronischer Verlauf v.a. bei tuberkulöser Meningitis:bakterielleMeningitis.
  • Prodromalphase: allgemeine Abgeschlagenheit, zunehmende Kopfschmerzen und langsam ansteigende fieberhafte Temperaturen

  • Meningismus: Dieser Begriff beschreibt eine Reihe Meningitis:Prodromalphaseklinischer Phänomene (Abb. 13.26), durch die der Patient versucht, die für ihn schmerzhafte Zugbelastung der Hirnhäute zu vermeiden. Dazu zählen:

    • Kopfschonhaltung, Nackensteifigkeit, Meningismus:MeningitisOpisthotonus (Meningitis:MeningismusÜberstrecken des Halses)

    • Kernig-Zeichen: aktive Kniebeugung bei passivem Anheben des gestreckten Beines von der Unterlage

    • Lasgue-Zeichen:Opisthotonus:Meningitis bei Meningitis:Kernig-Zeichendemselben Manöver auftretende heftige Schmerzen in KreuzKernig-Zeichen:Meningitis, Gesäß und Bein

    • Brudzinski-Zeichen: Lasgue-Zeichen:MeningitisBeugung der Beine, wenn der Hals passiv gebeugt Meningitis:Lasgue-Zeichenwird.

Cave!

Bei milden Verläufen kann ein Meningismus das auffälligste klinische Zeichen sein.

MERKE

Bei ca. einem Fünftel der Fälle wird kein Meningismus beobachtet (v.a. bei Säuglingen, alten oder komatösen Patienten).

  • Beim Vollbild treten zusätzlich hohes Fieber, Photophobie, Erbrechen, Brudzinski-Zeichen:MeningitisSchüttelfrost, Meningitis:Brudzinski-Zeichenschwere Kopfschmerzen und BewusstseinsstörungenMeningitis:bakterielle auf. In schweren Fällen kann ein Papillenödem auftreten. Fokale Schüttelfrost:Meningitisneurologische Ausfälle werden bei 20% der Patienten (insbesondere bei Kopfschmerzen:MeningitisPneumokokken-Meningitis) beobachtet. Hirnnervenausfälle kommen Bewusstseinsstörungen:Meningitisv.a. bei der tuberkulösen Meningitis vor.

Komplikationen
Papillenödem:MeningitisInsbesondere bei der bakteriellen Meningitis sind Komplikationen selbst bei frühzeitiger Diagnose und Therapie häufig:
  • SIADHHirnnervenausfälle:Meningitis, tuberkulöse (8.6.3): wohl die häufigste Komplikation und fast immer passager

  • Meningitis:bakterielleHydrozephalus: Durch entzündliche SIADH:MeningitisReaktionen der Arachnoidea mit nachfolgender Verklebung kommt esMeningitis:SIADH zu einem Hydrocephalus aresorptivus, bei Einbruch von Eiter in das Ventrikelsystem auch zu einem Hydrocephalus occlusus. Bei schwerer Hirnschädigung kann es Hydrozephalus:Meningitisnach Untergang von Hirngewebe zum Hydrocephalus e vacuo kommen.

  • Meningitis:Hydrozephalus Hirnabszess: durch Keimverschlepppung bedingte Komplikation, die oft durch neurologische Ausfälle und persistierendes Fieber auffällt

  • subdurale Eiteransammlung (Meningitis:HirnabszessHirnabszess:MeningitisEmpyem) sowie subdurale Ergüsse, die oft neurochirurgisch drainiert werden müssen

  • septische Sinus-venosus-Thrombose: Subduralempyem:MeningitisMeningitis:Subduralempyemschwerste Komplikation mit Protrusion des Auges, externer und interner Ophthalmoplegie und Papillenödem

  • epileptische Sinus-venosus-Thrombose:septischeAnfälle: Durch Meningitis:Sinus-venosus-Thrombose, septischeden Entzündungsprozess, vaskulitische Reaktionen oder durch Vernarbungen können elektrische Foci mit oft transienten, Papillenödem:Meningitisbisweilen jedoch chronischen epileptischen Anfällen entstehen. Akute Krampfanfälle treten bei 20% der epileptische Anfälle:MeningitisPatienten mit bakterieller Meningitis auf.

  • bleibende Meningitis:epileptische Anfälleneurologische Ausfälle, v.a. Taubheit und Blindheit.

Diagnostisches Vorgehen
Die zentrale diagnostische Maßnahme ist die neurologische Ausfälle:MeningitisLumbalpunktion mit Meningitis:neurologische AusfälleUntersuchung des Liquors (Tab. 13.19):
  • Die mikroskopische Untersuchung des gefärbten Präparats (v.a. Gram-Färbung) liefert Meningitis:bakterielleoft schon erste Hinweise auf den Erreger (z.B. gramnegative Diplokokken: Neisseria Lumbalpunktion:Meningitismeningitidis; Meningitis:Lumbalpunktiongrampositive Diplokokken: Strep. pneumoniae. Kryptokokken sind nur in einer Neisseria meningitidis:MeningitisTuschefärbung nachweisbar).

  • Bestimmung der Zellzahl (Leukozyten) und Meningitis:Neisseria meningitidisZellmorphologie (lymphozytär versus granulozytär versus blastär)

  • laborchemische Untersuchung auf Zucker- und Kryptokokken:MeningitisEiweißgehalt

  • Latex-Tests: Für Meningitis:Kryptokokkenbestimmte bakterielle Antigene stehen einfache, in Minutenschnelle durchführbare Latex-Tests zur Verfügung, z.B. für Meningokokken, Latex-Test:MeningitisPneumokokken, Meningitis:Latex-TestHaemophilus influenzae, E. Meningokokken:MeningitisMeningitis:Meningokokkencoli und Pneumokokken:MeningitisMeningitis:PneumokokkenKryptokokken.

  • Meningitis:Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae:MeningitisAnlegen einer Liquorkultur zum Keimnachweis mit Escherichia coli:MeningitisResistenztestung

  • Blutkulturen zum Erregernachweis: in ca. 40–50% der Meningitis:Escherichia coliFälle positiv!

Der normale Liquor ist kristallklar, enthält weniger als 5 Kryptokokken:Meningitismononukleäre Zellen pro Mikroliter, nicht mehr als 45mg/dl Protein Meningitis:Kryptokokkenund hat eine Glukose-Konzentration von > 50% der Serum-Glukose.
Im Rahmen von Infektionen kommt es in unterschiedlichem Ausmaß zum Anstieg der weißen Blutzellen (sog. Pleozytose), des Proteins und zu einem Abfall der Glukose (Letzterer ist wahrscheinlich vor allem durch die entzündungsbedingte Veränderung der Blut-Hirn-Schranke verursacht). Typischerweise steigt die Proteinkonzentration bei viralen Entzündungen nur gering an, bei Pleozytose:Meningitisbakteriellen oder tuberkulösen Entzündungen dagegen deutlichMeningitis:Pleozytose. Während bei der bakteriellen Meningitis die segmentkernigen neutrophilen Leukozyten dominieren, sind bei der viralen, tuberkulösen und durch Rickettsien, Spirochäten sowie Pilze bedingten Meningitis die Lymphozyten dominierend.

MERKE

Stets sollte sich eine genaue Abklärung der UrsacheMeningitis:bakterielle anschließen. Hierzu gehören z.B. die Otoskopie (Otitis media?) sowie ein CT der Nebenhöhlen (inklusive der Mastoidzellen) und der Schädelbasis (Fraktur mit kommunizierender Liquorfistel?).

Therapie
Die kalkulierte antibiotische Therapie beginnt sofort nach der Liquorentnahme, bei schwersten Verläufen auch schon vor der Lumbalpunktion (shoot first, tap later). Die Wahl des Antibiotikatherapie:MeningitisAntibiotikums hängt von dem erwarteten Erreger und den lokalen Meningitis:bakterielleResistenzverhältnissen ab. In der Regel wird zunächst ein Cephalosporin der 3. Generation (z.Meningitis:bakterielleB. Ceftriaxon) in Kombination mit Ampicillin (wirksam gegen Listerien) eingesetzt, evtl. ergänzt durch Vancomycin, das gegen resistente Pneumokokken-Stämme Ampicillin:Meningitisund eventuell beteiligte Staphylokokken wirksam ist Meningitis:tuberkulöse(z.B. entscheidend nach neurochirurgischen Eingriffen oder offenen Tuberkulose:MeningitisSchädel-Hirn-Traumen). Tuberkulöse Meningitiden werden mit einer initial vierfachen antituberkulotischen Therapie – vorzugsweise mit den gut Vancomycin:Meningitisliquorgängigen Antituberkulotika Isoniazid und Pyrazinamid (auch geeignet: Protionamid, Ethambutol, Streptomycin) – mit einer auf mindestens 2 bis 3 Monate verlängerten Induktionsphase und insgesamt über mindestens 9 Monate behandelt.

MERKE

Die oft mäßige Liquorgängigkeit der meisten Antibiotika ist durch die entzündungsbedingte Permeabilitätsstörung der Kapillaren deutlich verbessert.

Die Dauer der antibiotischen Therapie (13.4.1) richtet sich nach dem Erreger und sollte mindestens 2–3 Wochen betragen. Nach Erhalt eines Antibiogramms kann evtl. auf eine gezielte Antibiose umgestellt werden.
Ob der frühzeitige Einsatz von Kortikosteroiden Langzeitschäden (wie etwa Hörschäden) vorbeugen kann, gilt seit Langem für die tuberkulöse Meningitis als gesichert. Eine Cochrane-Metaanalyse zeigte 2007 einen Nutzen von Kortikosteroiden auch für andere bakterielle Kortikosteroide:MeningitisMeningitiden bei Erwachsenen und bei Kindern in Industrieländern.
Prophylaktische Maßnahmen
Meningitis:bakterielleBei der durch Meningokokken oder Haemophilus influenzaeMeningitis:bakterielle bedingten Meningitis wird eine Meningokokken:MeningitisUmgebungschemoprophylaxe mit demMeningitis:Meningokokken Antibiotikum Rifampicin durchgeführt, da das Risiko, an einer Meningitis zu Haemophilus influenzae:Meningitiserkranken, für enge Kontaktpersonen um bis zu 900-mal über dem der Meningitis:Haemophilus influenzaeNormalbevölkerung liegt. Als Kontaktpersonen werden Haushaltsmitglieder sowie medizinisches Personal definiert, die engen Kontakt mit den Meningitis:UmgebungschemoprophylaxeSchleimhäuten des Erkrankten hatten (z.B. bei der Intubation).

GUT ZU WISSEN

Bei Reisen in Endemiegebiete (z.B. in den Meningitisgürtel Afrikas) ist eine aktive Immunisierung gegen bestimmte Meningokokken-Stämme (u.a. Meningococcus A und C) möglich. Die Impfung gegen C-Meningokokken gehört seit 2006 zu den empfohlenen Regelimpfungen für Kinder in Deutschland. Gegen den in Europa vorherrschenden Stamm B steht derzeit noch kein Impfstoff zur Verfügung.

Prognose und Verlauf
Unbehandelt ist die Prognose bakterieller Meningitiden nach wie vor schlecht. Ein Drittel der erwachsenen Patienten mit bakterieller Meningitis versterben, 5–10% bleiben taub, in 10% verbleiben andere schwerwiegende neurologische Schäden. Von den bakteriellen Formen hat die Meningokokken-Meningitis die beste Prognose, Pneumokokken- und Listerien-Meningitiden nehmen einen deutlich schwereren Verlauf. Selbst im Zeitalter der Antibiotika kommt es bei Letzteren in bis zu 50% zu Defektheilungen mit Augenmuskel- und Fazialisparesen, Listeriose:Meningitispersistierendem Krampfleiden, Hydrozephalus und Taubheit.
Weitere Formen der Meningitis
Virusmeningitis
Meningitis:ListerienDie Virusmeningitis verläuft in den Meningitis:bakteriellemeisten Fällen weitaus milder als die akute eitrige Meningitis. Sie ist oft mit einer Infektion zentraler Nervenzellen vergesellschaftet (Meningoenzephalitis).
Differenzialdiagnostisch sind von den viralen Meningitiden Virusmeningitis:von-bisabzugrenzen:
  • tuberkulöse MeningitisMeningitis:virale

  • Pilzmeningitis (z.B. Cryptococcus-Meningitis bei AIDS)

  • Meningitis bei Meningitis:tuberkulöseLeptospirose, SyphilisTuberkulose:Meningitis und Borreliose.

Diese Meningitis:KryptokokkenFormen werden gelegentlich wegen der im Kryptokokken:MeningitisLiquor vorherrschenden Zellart (Tab. 13.19) als lymphozytäre Leptospirose:MeningitisMeningitiden Lues:Meningitiszusammengefasst.
Erreger
Am Borreliose:Meningitishäufigsten (> 95%) sind Enteroviren (vor Meningitis:lymphozytäreallem Coxsackie- und ECHO-Viren); lymphozytäre MeningitisMeningitis:viraledaneben kommen Arbo-, Adeno- und verschiedene Herpesviren vor. Meningitis:EnterovirenEnteroviren:MeningitisBetroffen sind vor allem Kinder und junge Meningitis:ECHO-VirenErwachsene, mit gehäuftem Auftreten in Frühjahr und Sommer. Die Mumps-ECHO-Viren:MeningitisMeningitis tritt imCoxsackie-Viren:Meningitis Gegensatz dazu meist in den Wintermonaten auf.
Klinik
Meningitis:Coxsackie-VirenDie Symptomatik ähnelt der bei bakterieller Meningitis, ist aber in den meisten Fällen milder. Die oft begleitenden Meningitis:MumpsKopfschmerzen werden nicht selten als schwerwiegend Mumps:Meningitisbeschrieben und durch Sitzen, Stehen oder Husten verschlimmert. Psychische Veränderungen, Grand-Mal- oder fokale Anfälle sowie andere neurologische Herdsymptome sprechen für einen Mitbefall Meningitis:viraleder Hirnsubstanz. Gelegentlich wird die Meningitis von systemischen Manifestationen des Erregers begleitet, z.B. Herpangina bei Coxsackie-Viren, Lippeneruptionen bei HSV, Parotitis bei Mumps-Virus.
Diagnostik und Therapie
Ausschlaggebend für die Diagnostik sind der typische Liquorbefund (Tab. 13.19) und ein Titeranstieg in der Virusserologie. Einige Viren können Coxsackie-Viren:Meningitisauch direkt durch Kultur bzw. PCR im Liquor nachgewiesen werden.
Therapeutisch sind in den meisten Fällen lediglich symptomatische Maßnahmen möglich, wie etwa die Gabe von Analgetika Meningitis:viraleund Antipyretika. Eine virostatische Behandlung ist nur bei der Herpes-Meningoenzephalitis sowie der Varicella-Zoster-Meningitis möglich.

MERKE

Da diese Formen selten bereits primär ausgeschlossen werden können, sollte bei jeder enzephalitischen (Begleit-)Symptomatik wegen des schweren Verlaufs der Herpes-Enzephalitis immer frühzeitig mit einer hoch dosierten Aciclovir-Therapie (3 10mg/kg KG) begonnen werden (S. 1032).

Aseptische Meningitis
Dieser Begriff beschreibt eine heterogene Gruppe von Meningitiden, bei denen im Liquor zwar Entzündungszellen gefunden werden, in der Kultur jedoch keine Erreger nachweisbar sind. Eine solche Konstellation kann entweder bei Infektionen mit schwer kultivierbaren Erregern (Spirochäten [wie Meningitis:aseptischeBorrelien, Treponemen oder Leptospiren], Viren, Pilzen, aseptische MeningitisMykoplasmen) oder bei nichtinfektiösen Formen der Meningitis (z.B. nach Bestrahlung, Kontrastmittelgabe oder Einschwemmung von Fett bei Operationen am Spinalkanal) vorliegen. Eine erhöhte Zellzahl im Liquor kann darüber hinaus auf eine Entzündung des Hirnparenchyms (Enzephalitis) zurückzuführen sein. Zur Differenzialdiagnose der sterilen Pleozytose gleichnamiger Kasten.

Entzündungen des Hirnparenchyms

Infektionen des Virusmeningitis:von-bisMeningitis:viraleHirngewebes können entweder per continuitatem (z.B. als Komplikation einer Meningitis) oder Hirnhäute:Entzündunghämatogen (so die meisten Formen der Virusenzephalitis) entstehen. Durch Meningitis:von-bisfunktionelle Beeinträchtigung des Gehirngewebes können Krampfanfälle, neurologische Ausfälle, Verhaltensstörungen, Psychosen oderHirngewebe:Entzündungen auch Bewusstseinsstörungen auftreten.

GUT ZU WISSEN

Differenzialdiagnose der sterilen (aseptischen) Pleozytose

  • Schwer kultivierbare Erreger: aseptische Pleozytose:DifferentialdiagnosePleozytose:aseptischeBorrelien, Leptospiren, Treponema pallidum, Pilze, Mykoplasmen, Viren

  • fortgeleitete Entzündungsreaktion: entzündliche Veränderung des Liquors bei Hirnabszess oder Epiduralabszess, Sinusitis, Mastoiditis

  • post-infektiöse Immunprozesse: akute demyelinisierende Enzephalomyelitis (ADEM, 13.8.2)

  • diffuse Aussaat maligner Prozesse: z.B. leukämische Meningitis

  • rheumatische Erkrankungen: SLE, ZNS-Vaskulitis, Behet-Syndrom, Sjögren-Syndrom

  • Medikamente: NSAR, Cotrimoxazol, Anti-T-Zell-Antikörper (OKT3)

  • andere: Irritationen durch Blut (bei Subarachnoidalblutung), eingeschwemmtes Körpergewebe (sog. chemische Meningitis nach Operationen mit Eröffnung des Spinalkanals), Sarkoidose, Bestrahlung bzw. Hitze (Sonnenstich).

MERKE

Bewusstseinsstörungen treten entweder bei bihemisphärischem diffusem Befall oder bei Hirnstammbeteiligung (Beeinträchtigung der Formatio reticularis) auf.

Enzephalitis
Eine Enzephalitis ist fast immer viral bedingt, typischerweise durch HSV, Enteroviren (ECHO-Viren, Coxsackie-Viren) oder durch über Arthropoden (wie z.B. Zecken) übertragene Viren (Arboviren, FSME). Auch einige Bakterien, wie etwa Rickettsien, Mykoplasmen oder Spirochäten, können Enzephalitisdas Gehirngewebe und oft gleichzeitig das Enzephalitis:KlinikRückenmark (Enzephalomyelitis) befallen.
Klinik
Viren verursachen entweder fokale oder disseminierte Entzündungen. Selbstlimitierende Verläufe mit Kopfschmerzen und Benommenheit sind häufig; schwerwiegende Verläufe kommen vor allem bei HSV (s.u.), Tollwut- und Varicella-Zoster-Viren vor. Hier kann es zu Krampfanfällen und fokalen EnzephalomyelitisAusfällen sowie Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma kommen.
Diagnostisches Vorgehen
Der Liquor kann völlig normal sein; nicht selten tritt aber eine geringgradige, vorwiegend lymphozytäre Pleozytose auf.
Herpes-Enzephalitis
Eine Sonderform mit schwerem Verlauf und hoher Letalität ist die HSV-Enzephalitis, die Enzephalitis:Diagnosemit hämorrhagisch-nekrotisierendem Befall vor allem der Temporallappen einhergeht. Sie ist für etwa 10% der Enzephalitiden verantwortlich. Der Infektionsweg verläuft in der Regel neurogen-transaxonal von der Nase aus, seltener über eine Enzephalitis:HSV-InfektionAktivierung von im Ganglion Gasseri persistierenden Viren.
Klinik
HSV-EnzephalitisZunächst besteht nur eine unspezifische Allgemeinsymptomatik, zu der sich im Verlauf neurologische Symptome gesellen – wie z.B. eine Aphasie und, da meist der linke Schläfenlappen betroffen ist, eine Halbseitenlähmung sowie fokale und generalisierte epileptische Anfälle. Unbehandelt entwickelt sich ein Koma mit Zeichen der intrakraniellen Drucksteigerung.
Diagnostisches Vorgehen
Da die Veränderungen in den bildgebenden Verfahren (fokale, vor allem temporale Herde) dem klinischen Verlauf um etwa drei Tage hinterherhinken und ein Serumtiteranstieg erst nach einer Woche zu erwarten ist, muss die Diagnose klinisch gestellt werden. Der Liquorbefund kann hilfreich sein (lymphozytäre Pleozytose mit oft deutlicher Erhöhung der roten Blutkörperchen und mit meist normalen Glukose-Spiegeln). Neuerdings steht durch die PCR-Untersuchung des Liquors ein sensitives und spezifisches diagnostisches Hilfsmittel zur Verfügung.
Therapie und Prognose
Schon bei Verdacht auf eine HSV-Enzephalitis ist die virostatische Behandlung mit Aciclovir angezeigt. Auch bei optimaler Behandlung ist eine Letalität von 20% zu verzeichnen. 25% der Überlebenden weisen gravierende Residualschäden wie Paresen oder persistierende amnestische Störungen auf.
Myelitis
Eine Myelitis kann Aciclovir:HSV-Enzephalitismit oder ohne Enzephalitis auftreten und hat ein ähnliches Erregerspektrum. Verläuft die Infektion über den ganzen Querschnitt des Marks (transverse Myelitis), können eine Schwäche der unteren MyelitisExtremität, beidseitige Sensibilitätsstörungen sowie ein Verlust der Blasen- und Darmfunktion auftreten. Ein intraparenchymaler Prozess verursacht oft nur sensorische Ausfälle. Die klassische Poliomyelitis mit Myelitis:transverseBefall transverse Myelitisder Vorderhornzellen, schlaffer Parese und Muskelschmerzen ist heute aufgrund der zur Verfügung stehenden Schutzimpfung selten.
Akute demyelinisierende Enzephalomyelitis (ADEM)
Hierbei handelt es sich um eine) Poliomyelitiswahrscheinlich immunologisch vermittelte und postinfektiös nach vielen demyelinisierende Enzephalomyelitis, akute (ADEM)Virusinfektionen (z.B. nach Mumps, Varizellen, Enteroviren) auftretende Entzündungsreaktion mit Enzephalomyelitis:akute, demyelinisierende/disseminierte (ADEM)Demyelinisierung der Axone, die oft Hirnstamm und Rückenmark mit einbezieht. Die Symptomatik ADEM (akute demyelinisierende/disseminierte Enzephalomyelitis)entspricht der bei akuter Enzephalitis, mit Häufung von neurologischen Ausfällen, Hirnstamm- und Rückenmarksymptomen. Die Prognose ist variabel, schwere Verläufe mit apallischem Syndrom sind leider wegen fehlender Therapiemöglichkeiten nicht selten.

GUT ZU WISSEN

Der Begriff akute demyelinisierende Enzephalomyelitis trifft den zugrunde liegenden Pathomechanismus gut und sollte ZNS-Infektionen:von-bisdeshalb gegenüber dem ebenfalls gebrauchten Begriff akute disseminierte Enzephalomyelitis Hirngewebe:Entzündungenbevorzugt werden.

Infektiöse Erkrankungen der oberen Luftwege

Infektionen der oberen Luftwege stellen in allen Altersgruppen die häufigsten Erkrankungen überhaupt dar. Sie sind in der Regel viral bedingt und verlaufen fast immer selbstlimitierend und gutartig. Komplikationen müssen jedoch z.B. bei Infektionskrankheiten:Luftwege, obereStreptokokken-Infekten (Glomerulonephritis, rheumatisches Fieber) oder der Luftwegsinfektionen, obere:von-bisSinusitis (Meningitis, Hirnabszess, Sinus-cavernosus-Thrombose) bedacht werden.

Die Erkältung

Was der Volksmund als Erkältung bezeichnet, ist eine Infektion der oberen Luftwege, in deren Rahmen es zur Entzündung und sekretorischen Stimulation des Nasen-, Nebenhöhlen- und Rachenepithels kommt. Auslöser sind Entero-, Rhino-, Corona-, Adeno-, RS- und Influenza-Viren. Diese werden durch ErkältungTröpfcheninfektion, vor allem aber durch direkten Kontakt (z.B. Händeschütteln mit anschließendem Hand-zu-Mund-Kontakt) übertragen. Der ätiologische Beitrag der in vielen Sprachräumen namensgebenden Kälte (Erkältung, cold) Erkältung:Erregerliegt weder darin, dass eine kältebedingte Schwächung der Körperabwehr zur Krankheitsentstehung beiträgt, noch darin, dass sich einige der auslösenden Viren bei Temperaturen unter 37 C – wie sie im oberen Respirationstrakt üblich sind – am besten vermehren können. Vielmehr dürfte das Frösteln als ein den katarrhalischen Beschwerden vorausgehendes erstes Symptom zum wissenschaftlich nicht haltbaren Schluss einer ursächlichen Rolle der Kälte geführt haben.
Die weiteren Symptome sind bekannt: Rhinorrhö (Schnupfen, Kasten Rhinitis und Rhinorrhö), Niesen, evtl. Halsschmerzen oder trockener Husten. Muskelschmerzen und Fieber sind ebenfalls häufig. Im Zuge der Schleimhautentzündung kommt es zur Infiltration durch Entzündungszellen sowie zur zytotoxischen Schädigung der Schleimhaut; hierdurch ändern sich im Laufe der Erkrankung Farbe und Konsistenz des sezernierten Schleims.

GUT ZU WISSEN

Rhinitis und Rhinorrhö

Nicht jede laufende Nase ist auf eine Infektion der oberen Luftwege zurückzuführen. Weitere Erkrankungen mit RhinorrhöRhinitisRhinorrhö sind:
  • SinusitisSinusitis: mukopurulentes Sekret, oft mit Kopfschmerzen, Fieber und Nebenhöhlenbeschwerden

  • Rhinitis:vasomotorischevasomotorische vasomotorische RhinitisRhinitis: unspezifische Hyperreagibilität der Nasenschleimhaut auf physikalische Reize, wie Kälte oder trockene Luft mit meist wässrigem Sekret oder behinderter Nasenatmung.

  • allergische Rhinitis:allergischeallergische RhinitisRhinitis: meist klares, visköses Sekret, oft mit juckender, verstopfter Nase und Konjunktivitis. Das Sekret enthält eine Vielzahl von Eosinophilen. Der Patient weist meist weitere allergische Stigmata auf: dunkle Schatten unter den Augen, Querfurche der Nase (allergischer Gruß), positive Familienanamnese für atopische Erkrankungen.

  • Liquoraustritt (Liquorrhö)Liquorrhö: Nach Schädel-Hirn-Trauma oder neurochirurgischen Eingriffen kann es durch Liquorfisteln zum Ablaufen von Liquor durch die Nase kommen. Dieser kann von den anderen nasalen Sekreten durch seinen geringen Eiweiß- und relativ hohen Glukose-Gehalt unterschieden werden (etwa mithilfe eines Urin-Streifentests).

MERKE

Die im Schleim nachweisbaren Bakterien spiegeln die natürliche bakterielle Kolonisierung der oberen Luftwege wider; sie sind – wie auch die viel geübte farbliche Beurteilung des Sputums – kein diagnostisches Kriterium, um eine angenommene Superinfektion zu diagnostizieren.

Bakteriell bedingte Komplikationen von Entzündungen in den oberen Luftwegen sind die Sinusitis und die Otitis media. Nur diese sollten antibiotisch behandelt werden.
Nicht jedem Patienten ist die offensichtliche Machtlosigkeit der Medizin gegen die häufigsten Gebrechen des täglichen Lebens zu vermitteln (Heutzutage kann man auf den Mars fliegen, und Sie sagen mir, SinusitisSie können nichts gegen meine Erkältung tun?). In diesem Falle helfen Otitis mediageduldiges Aufklären über den zu erwartenden Verlauf der Erkrankung sowie der Verweis auf lindernde, im jahrtausendelangen Kampf zwischen Mensch und Virus erprobte Hausmittel.

Pharyngitis

Auch die Pharyngitis ist meist viral bedingt, Erreger sind die auch für die Erkältung verantwortlichen Viren. Daneben haben allerdings zum Teil recht typische und mitunter gefährliche Krankheiten ihren Sitz im Pharynx, so z.B. Scharlach, bakterielle Epiglottitis, Diphtherie, Mononukleose sowie die durch Anaerobier bedingte Angina Plaut-PharyngitisVincenti. Die Abgrenzung dieser Erkrankungen von der großen Masse der blanden virusbedingten Pharyngitiden bereitet wegen des typischen Verlaufs meist keine Schwierigkeiten.
Erreger
Die weitaus meisten Halsentzündungen sind viral bedingt, z.B. durch Rhinoviren, Coronaviren oder Adenoviren. Bakterielle Erreger der Pharyngitis sind vor allem Streptokokken der Gruppe A (für 15% der Pharyngitiden verantwortlich), seltener der Gruppe C. Daneben spielen Pharyngitis:ErregerMycoplasma pneumoniae und Chlamydia pneumoniae eine Streptokokken:PharyngitisRolle. Yersinia enterocolitica und Neisseria meningitidis sind Mycoplasma pneumoniae:Pharyngitisebenso wie die sexuell übertragenen Bakterien (Neisseria Chlamydia pneumoniae:Pharyngitisgonorrhoeae, Treponema pallidum) selten.Yersinia enterocolitica:Pharyngitis
Klinik
Neisseria meningitidis:PharyngitisHalsschmerzen, Schmerzen beim Schlucken, Fieber, Heiserkeit und geschwollene Halslymphknoten stehen im Neisseria gonorrhoeae:PharyngitisVordergrund. Die Rachenmandeln können geschwollen (Tonsillitis) und schmerzhaft sein (Angina Treponema pallidum:Pharyngitistonsillaris). Ulzerationen der Mund- und Rachenschleimhaut kommen Pharyngitis:Klinikentweder als unspezifische Reaktion (Aphthen) oder bei Herpes simplex, Pharyngitis:Ulzerationen der Mund- und RachenschleimhautAnaerobiern, Coxsackie-Viren (Herpangina), Pharyngitis:AphthenHerpes simplex:PharyngitisAphthen:PharyngitisSyphilisPharyngitis:Herpes simplex oder bestimmten Pilzinfektionen (Soor, HerpanginaHistoplasmose – nur Mundschleimhaut:Ulzerationenbei immungeschwächten Patienten) vor (Kasten Mundschleimhaut:BläschenBläschen oder Ulzerationen der Mundschleimhaut).

Praxisbezug

Bläschen oder Ulzerationen der Mundschleimhaut

  • AphthenAphthen: flache,Ulzerationen:Mundschleimhaut schmerzhafte Ulzerationen mit gerötetem Grund. Aphthen können in wiederkehrenden Schüben auftreten; die Ursache dafür ist unbekannt.

  • infektiöse Ursachen: Herpes simplex, Anaerobier (Vincent-Stomatitis),Vincent-Stomatitis Coxsackie-Virus A (Herpangina)Herpangina, Syphilis, Histoplasmose

  • systemische Krankheiten mit Mundläsionen: Behet-Syndrom, SLE, Reiter-Syndrom, Morbus Crohn, Erythema multiforme, Pemphigus, Pemphigoid. Auch die Folgen einer stark verminderten Speichelproduktion, z.B. beim Sjögren-Syndrom, können wie eine Mukositis imponieren.

Diagnostisches Vorgehen
Bläschen:MundschleimhautDie Identifizierung dieses Soor:Pharyngitismikrobiologischen Zoos ist möglich, sollte aus Kosten- und Histoplasmose:PharyngitisPraktikabilitätsgründen jedoch nur bei begründetem Verdacht bzw. ungewöhnlichen Verläufen versucht werden.
In der Praxis spielt vor allem die differentialdiagnostische Abgrenzung der virusbedingten Pharyngitiden gegenüber der häufigsten bakteriell Pharyngitis:Diagnosebedingten und zudem komplikationsträchtigen Streptokokken-Pharyngitis bzw. -Tonsillitis (Streptokokken-Angina) eine Rolle. Die klinische Abgrenzung nach den im Kasten Diagnostische Kriterien der Streptokokken-Pharyngitis angegebenen Kriterien ist sensitiv und spezifisch genug, um die probatorische antibiotische Behandlung einer vermuteten Streptokokken-Pharyngitis zu rechtfertigen. In Zweifelsfällen sollten ein Streptokokken-Streptokokken-Pharyngitis:DiagnoseSchnelltest und/oder eine Rachenkultur durchgeführt werden.

MERKE

Diagnostische Kriterien der Streptokokken-Pharyngitis

Für eine Streptokokken-Pharyngitis sprechen:
  • Fieber > 38,5 C

  • Stippchen bzw. Exsudate auf den geschwollenen Tonsillen

  • Petechien der Uvula und Rachenmukosa

  • vergrößerte und schmerzhafte submandibuläre oder anterior-zervikale Lymphknoten

  • Abwesenheit meist viral bedingter Zeichen wie Konjunktivitis, Husten oder Durchfall

Komplikationen
Pharyngitis:StreptokokkenSie sind insgesamt selten, bedürfen jedoch der besonderen Aufmerksamkeit, da sie möglichst frühzeitig antibiotisch bzw. chirurgisch behandelt werden müssen, um eine Ausbreitung der Entzündung ins Mediastinum, in den Halsraum, das ZNS, die Jugularvenen (septische Jugularvenenthrombose) oder Karotiden (Arrosion mit Massenblutung) sowie eine Pharyngitis:KomplikationenObstruktion der oberen Luftwege zu verhindern (Kasten Komplikationen der Pharyngitis).
Zur Lokalisation dieser Erkrankungen ist das CT von herausragender Bedeutung. Die Therapie erfolgt intravenös mit Breitspektrum-Antibiotika, die sowohl gegen Staphylokokken als auch gegen Anaerobier wirksam sein sollten, z.B. ein Cephalosporin der 3. Generation in Kombination mit Clindamycin. Bei Abszessen ist eine chirurgische Drainage erforderlich.
Therapie
Die typische oder blande Pharyngitis wird der heilenden Kraft der Zeit anheimgestellt. Lindernde Lutschbonbons können das Warten auf Besserung erträglicher gestalten. Eine antibiotische Therapie ist auch dann nicht angezeigt, wenn das Pharyngitis:blandeNasensekret gelb oder grün (oder lila) ist.

CAVE!

Eine medikamentöse Therapie ohne belegten Nutzen gefährdet den Patienten und läuft sowohl modernem evidenzbasiertem Denken als auch alten ärztlichen Überzeugungen (primum non nocere) entgegen.

Die blande PharyngitisBehandlung der Wahl bei der Streptokokken-Angina ist diePharyngitis:Therapie Gabe eines Oralpenicillins über 10 Tage. Der Patient sollte darüber aufgeklärt werden, dass die Symptome oft schon nach 2–3 Tagen abklingen, die antibiotische Therapie zur Verhinderung eines rheumatischen Fiebers jedoch weitergeführt werden muss.

GUT ZU WISSEN

Komplikationen der Pharyngitis

  • Pharyngitis:PeritonsillarabszessPeritonsillarabszess:PharyngitisPeritonsillarabszess (engl. quinsy):Pharyngitis:Komplikationen unilateraler peritonsillärer Abszess bzw. Phlegmone. Klinisch stehen Schluckbeschwerden, evtl. auch Trismus (die durch einen Muskelspasmus bedingte Unfähigkeit, den Mund zu öffnen) im Vordergrund. Die Uvula ist zur Seite verzogen, das peritonsilläre Gewebe geschwollen.

  • septische JugularvenenthromboseJugularvenenthrombose:septischePharyngitis:Jugularvenenthrombose: zunehmend druckschmerzhafter Hals, Schwellung des Kieferwinkels, hohes Fieber, evtl. septische Lungenembolie. Beteiligt sind oft Fusobakterien.

  • Retropharyngealabszess:Pharyngitis\t \"SiehePharyngitis:RetropharyngealabszessRetropharyngealabszess: bei Kindern meist durch bakterielle Besiedlung der pharyngealen Lymphknoten bedingt und nicht selten. Beim Erwachsenen sind diese Lymphknoten atrophiert, sodass die Erkrankung fast nur nach Verletzungen des Rachenraums auftritt. Klinik: Schluckschwierigkeiten, obere Atemwegsobstruktion.

  • lateraler Pharyngealabszess:lateralerPharyngealabszess: selten, wegen der hier verlaufenden Gefäßstraßen jedoch gefährlich. Es kann zur septischen Jugularvenenthrombose sowie Arrosion der Karotis kommen (Frühzeichen: Blut im Mittelohr sowie Blutspuren im Pharynx).

  • Ludwig-Ludwig-AnginaAngina: Phlegmone des Mundbodens, meist nach odontogener Infektion mit Anaerobiern. Indurierter Submandibularraum, Pharyngitis:von-bisnach oben abgehobene Zunge.

Diphtherie
Infektion mit dem Streptokokken-Angina:Therapiegrampositiven und unbeweglichen Stäbchen Corynebacterium diphtheriae.
Typisch sind die Y-förmige Lagerung der Bakterien und die Darstellung von Polkörperchen in der Neisser-Färbung. Pathogen sind nur lysogene, d.h. das Diphtherie-Toxin bildendeDiphtherie Stämme.
Nach dem Zusammenbruch des öffentlichen Gesundheitswesens in vielen Staaten der ehemaligen Sowjetunion ist die Diphtherie im Osten Europas wieder Corynebacterium diphtheriae:Diphtherieendemisch; in Westeuropa treten durch zunehmende Impfmüdigkeit Kleinepidemien und Einzelinfektionen auf. Die Übertragung erfolgt durch Tröpfcheninfektion; Infektionsquelle ist der Mensch.
Klinik
Häufigste Manifestation ist die Rachendiphtherie (Abb. 13.27), andere Formen sind Nasen-, Kehlkopf-, Bindehaut-, Nabel- oder Wunddiphtherie. Nach einer Inkubationszeit von 1–6 Tagen kommt es zu einer lokalen Infektion mit charakteristischen Pseudomembranen (aus RachendiphtherieFibrin, Leukozyten und Epithelzellen), die beim Versuch, sie abzustreifen, bluten. Die Krankheit selbst wird durch das Toxin ausgelöst.
Die Körpertemperatur ist mäßig erhöht, häufig wird ein süßlich-fauliger Mundgeruch bemerkt, die Pseudomembranen:Diphtherielokalen Lymphknoten sind geschwollen. 4–5 Tage nach Diphtherie:PseudomembranenInfektionsbeginn können sekundär toxisch bedingte Komplikationen auftreten: diphtherische Myokarditis mit Rhythmusstörungen (vorwiegend Überleitungsstörungen bis zum drittgradigen AV-Block), toxische Nephropathie und diphtherische Polyneuritis (mit Paresen der Larynx-/Pharynxmuskulatur oder peripherer Muskeln).

MERKE

Gelegentlich werden primär-toxische Formen der Diphtherie beobachtet, die schon vor dem Auftreten von Lokalmanifestationen einen foudroyanten Verlauf nehmen.

Diagnostisches Vorgehen
Die DiagnoseDiphtherie:Komplikationen wird klinisch gestellt. Ergänzend kann der mikrobiologische Nachweis toxinbildender (!) Erreger erfolgen. Differenzialdiagnostisch ist an eine Streptokokken-Tonsillitis, Mononukleose, Diphtherie:DiagnoseAgranulozytose oder Angina Plaut-Vincenti zu Streptokokken-Tonsillitis:Differentialdiagnosedenken.
Therapie
Antibiose mit Penicillin G oder Mononukleose, infektiöse:DifferentialdiagnoseErythromycin sowie Angina Plaut-Vincenti:DifferentialdiagnoseAgranulozytose:Differentialdiagnosefrühzeitige Gabe von Antitoxinserum. Letzteres kann eine Serumkrankheit bzw. Anaphylaxie auslösen, da nur Pferdeserum zur Verfügung steht. Penicillin G:DiphtherieWichtigste prophylaktische Maßnahme ist die Toxoidimpfung, die Erythromycin:DiphtheriezuDiphtherie:Antibiotikatherapie den allgemein empfohlenen Impfungen gehört und bei jedem Erwachsenen alle 10 Jahre aufgefrischt werden sollte – am besten als Td, also kombiniert mit der Tetanus-Impfung Toxoidimpfstoffe:Diphtherie(und ggf. zusätzlich Polio und Pertussis – auch als Diphtherie:ToxoidimpfungVierfachimpfstoff erhältlich).
Scharlach
Scharlach ist eine Diphtherie:Impfungakute Infektionskrankheit mit zur Bildung der erythrogenen Toxine A, B und C befähigten Streptokokken der Lancefield-Gruppe A (Streptococcus pyogenes). Die ScharlachÜbertragung erfolgt meist durch Tröpfcheninfektion. Der Scharlach unterscheidet sich von der nichterythrogenen Streptokokken-Pharyngitis grundsätzlich nur durch seine toxinbedingten Haut- und Streptococcus pyogenes:ScharlachSchleimhauterscheinungen. Epidemiologie, klinischer Verlauf, immunbedingte Folgeerscheinungen und Scharlach:Streptococcus pyogenesBehandlung decken sich ansonsten mit der nichterythrogenen Streptokokken-Pharyngitis bzw. -Tonsillitis (s.o.). Die früher beobachteten sepsisähnlichen (toxischen) Verläufe sind heute selten. Betroffen sind vor allem Kinder ab dem Kleinkindalter, nach der Pubertät ist Scharlach seltener. Eine Immunität Streptokokken-Pharyngitis:Scharlachentsteht immer nur für den jeweiligen Streptokokken-Serotyp, sodass Scharlach:Streptokokken-PharyngitisScharlach mehrmals durchgemacht werden kann.
Klinik
Nach einer Inkubationszeit von 2–4 Tagen kommt es zu einem stürmischen Krankheitsbeginn mit Symptomen einer Pharyngitis oder Tonsillitis. Die Zunge ist zunächst gelb-weißlich belegt, nach Abschilferung verbleibt eine fleischrote Zunge Scharlach:Klinikmit prominenten Papillen (Himbeerzunge).

GUT ZU WISSEN

So wie das französische Schaf bäh macht und nicht mäh, so bezeichnen englischsprachige Ärzte die beim Scharlach zu beobachtenden Zungenveränderungen hartnäckig als strawberry tongue. Wer nun Recht hat, konnte bisher weder bei den Schafen noch bei der Zunge endgültig geklärt werden.

Ab dem 2Scharlach:Himbeerzunge.–3. Tag entwickeln sich die typischen feinfleckigen Himbeerzunge:ScharlachExantheme und Enantheme zunächst im Bereich der oberen Thoraxapertur und der Leisten und breiten sich in Richtung des Gesichtes – unter Aussparung des Mund-Kinn-Dreiecks – aus (zirkumorale Blässe). Ab der zweiten Woche des unbehandelten Verlaufs kommt es zur lamellären Schuppung der Palmar- und Plantarhaut (Abb. 13.28).
Als Komplikationen des Scharlachs können die von anderen Streptokokken-Erkrankungen bekannten Folgekrankheiten Post-Streptokokken-Glomerulonephritis oder Scharlach:Komplikationenrheumatisches Fieber (mit Endo- und Myokarditis) auftreten (10.5.2Streptokokken-Glomerulonephritis:Scharlach und 12.8.2).
Eine frühzeitige antibiotische Behandlung mit Scharlach:Streptokokken-GlomerulonephritisPenicillin V über 10 Tage (oder einem rheumatisches Fieber:ScharlachCephalosporin über 5–Scharlach:rheumatisches Fieber7 Tage) verkürzt den Krankheitsverlauf und beugt den genannten Komplikationen vor.

Influenza

Epidemiologie
Influenza-Viren sind diePenicillin V:Scharlach wohl wichtigsten Auslöser akuter Atemwegserkrankungen. Sie Cephalosporine:Scharlachwerden in vier Typen eingeteilt: Influenza A, B, C und Thogoto-Virus. Die menschliche Influenza-Erkrankung kann von den Influenza-Viren A, B und C ausgelöst werden, wobei die Influenza:von-bisInfluenza C sehr mild verläuft. Die Influenza A verläuft oft schwerer als die Influenza B.
Im Gegensatz zur Influenza B, die nur humanpathogen ist, Thogoto-Virusinfiziert die Influenza A auch Tiere. Alle Influenza-Virustypen sind Influenza BInfluenza Agleich aufgebaut: Sie bestehenInfluenza-Viren:Neuraminidase aus acht locker verbundenen RNA-Segmenten, die von einer Membran umhülltNeuraminidase:Influenza-Viren sind. Jedes RNA-Segment codiert für spezifische Influenza-Viren:HämagglutininViruskomponenten, von welchen vor allem die Neuraminidase und das Hämagglutinin:Influenza-VirenHämagglutinin interessant sind, da diese Oberflächenstrukturen für die Influenza-VirustypenImmunantwort im infizierten Organismus mitverantwortlich sind. Insgesamt können 13 verschiedene Hämagglutinine [H1 bis H13] und 9 verschiedene Neuraminidasen [N1 bis N9] vorkommen. Unter den humanen Influenza-A-Typen kommen nur 3 Hämagglutinine [H1 bis H3] und vor allem 2 Neuraminidasen [N1 und N2] vor. Hierdurch ergeben sich verschiedene Kombinationsmöglichkeiten und damit Oberflächenprofile. Die Influenza A mit ihren vielen Subtypen hat ihr natürliches Reservoir in der Tierwelt, z.B. bei Vögeln und Schweinen, die selbst aber oft nicht erkranken. Derzeit zirkulieren beim Menschen die beiden Influenza-A-Subtypen H1N1 und H3N2.
Der hohe Manifestationsindex (Erkrankungsrate) der Influenza wird durch zwei Phänomene erklärt: Zum einen sammeln sich im Rahmen der natürlichen Evolution der Influenza-Viren ständigInfluenza A:Subtypen Punktmutationen in den Hämagglutinin- und Neuraminidase-Genen an (sog. H1N1Antigen-Drift); H3N2hierdurch entstehen immer neue Oberflächenvarianten und damit auch Varianten von Influenza-A- und -B-Viren, gegen die keine Immunität besteht. Der zweite Mechanismus betrifft nur die Influenza A, da nur diese über ein entsprechendes (Tier-)Antigen-Drift:InfluenzaReservoir verfügt. Hier können entweder Influenza-Subtypen sich im Influenza:Antigen-DriftTierreservoir so verändern, dass sie menschenpathogen werden, oder es können sich neue Hämagglutinin-Gene aus dem Tierreservoir in bereits bekannte, menschenpathogene Subtypen einmischen (rekombinieren). Durch das Vorhandensein von gleich 8 RNA-Kopien pro Virus ist für Influenza-Viren die Rekombinationswahrscheinlichkeit (bzw. sprachlich richtig aber weniger gut verständlich: Reassortierungswahrscheinlichkeit) besonders hoch. Eine Gefahr als lebende Bioreaktoren stellen hier insbesondere die Schweine dar, weil sie sowohl für aviäre als auch für humane Influenza-Typen empfänglich sind und daher als Ausgangspunkt für Reassortanten verschiedener Virus-Varianten angesehen werden. In diesen Fällen wird das Immunsystem des Menschen mit einem völlig neuen Hämagglutinin konfrontiert (sog. Antigen-Shift); hierdurch können schwere Pandemien entstehen. Eine solche Pandemie wurde zuletzt 2009 durch ein neues H1N1-Influenzavirus (sog. Schweinegrippe) Influenza:Antigen-Shiftausgelöst, dessen erstes Auftreten sich direkt bis in Antigen-Shift:Influenzaeinen mexikanischen Schweinemastbetrieb zurückverfolgen ließ.
Fortbestehende Gefahr Vogelgrippe
Wild lebende Wasservögel sind dieH1N1-Influenzavirus natürlichen Wirte der Influenza A, meist erkranken sie selbst Schweinegrippedaran nicht. Auch sind deren Viren in aller Regel nicht virulent genug, um auf Menschen übertragen werden zu können. Der seit 1997 im Geflügel Südostasiens zirkulierende Influenza-A-Subtyp H5N1 ist Vogelgrippejedoch deutlich virulenter: Zum einen ist er in der Lage, die Vögel selbst zu schädigen (das heißt, eine sog. Vogelgrippe Geflügelpest avian influenza auszulösen). Zum H5N1-Influenza-Virusanderen kann er bei intensivem Kontakt auch direkt auf Menschen übertragen werden. Mit einem Gipfel im Jahre 2006 wurden bisher mehrere hundert Menschen mit dem H5N1-Influenza A Virus infiziert, von Geflügelpest s. Vogelgrippedenen etwa 60% starben. Auch danach sind weitere sporadische Fälle an avian influenza s. Vogelgrippeverschiedenen Orten auf der ganzen Welt beobachtet worden. Da der neue Subtyp sowohl in domestiziertem Geflügel als auch in wilden Zugvögeln nachgewiesen wurde, besteht die Gefahr einer raschen globalen Ausbreitung über Südostasien (das bisherige Verbreitungsgebiet der Vogelgrippe) hinaus.
Allerdings ist das Virus glücklicherweise mit einer einzigen dokumentierten Ausnahme bisher nicht von Mensch zu Mensch übertragbar gewesen und schon von daher ist eine Pandemie sehr unwahrscheinlich. Auch besteht die Hoffnung, dass das Virus inzwischen einer weitgehend gegen H5N1 immunen Wildvögelpopulation gegenübersteht, also kaum noch ein empfängliches natürliches Wirtsreservoir hat. Mit seiner hohen Pathogenität hat H5N1 aber immer noch das theoretische Potenzial zu einem für die Menschheit äußerst gefährlichen pandemiefähigen Virus, wenn es z.B. durch ein Reassortment mit humanpathogenen Influenza-A-Viren zu einer höheren Wahrscheinlichkeit der Übertragung von Mensch zu Mensch kommt. Ob dies geschehen wird, ist aber völlig ungewiss. Immerhin hatte das Vogelgrippe-(H5N1-)Virus es bewirkt – schon bevor es vom weit freundlicheren Schweinegrippe-(H1N1-)Virus im weltweiten Wettlauf um die nächste Pandemie im Jahre 2009 überraschend überholt wurde –, dass die Politik mit international abgestimmten Pandemieplänen auf das Problem Vogelgrippereagiert. Dazu gehören eine intensive epidemiologische Surveillance und die beschleunigte Entwicklung spezifischer Impfstoffe, falls Schweinegrippedies notwendig werden sollte. In der Tat war es 2009 erstmals gelungen, in einer Pandemie rechtzeitig einen wirksamen Impfstoff bereitzustellen, bevor der Gipfel der Infektionswelle erreicht war. Welche Rolle die Bevorratung und der Einsatz von Neuraminidasehemmern zur Abschwächung einer Pandemie spielen kann, ist unklar, da die vom Hersteller angegebene Wirksamkeit von Oseltamivir (Tamiflu) inzwischen angezweifelt wird.

GUT ZU WISSEN

In den letzten 100 Jahren traten vier Pandemien auf (1918, 1957, 1968 und 2009). In der Pandemie von 1918 starben bis zu 50 Millionen Menschen – vorwiegend im jungen und mittleren Erwachsenenalter!

Interpandemische Influenza-Epidemien der nördlichen Hemisphäre treten gewöhnlich im Januar und Februar auf und dauern 6–8 Wochen. Ihre explosive Verbreitung ist durch die kurze Oseltamivir:InfluenzaInkubationszeit von 1–4Influenza:Oseltamivir Tagen und den hohen Kontagionsindex (13.1.3) begünstigt. Übertragen werden die Viren durch Aerosole (Tröpfcheninfektion).
Klinik
Die Symptome überlappen sich mit denen vieler anderer Luftwegserreger und reichen von der milden Erkältung bis hin zu letalen Influenza:InkubationszeitVerläufen.
Typisch ist der plötzliche Erkrankungsbeginn mit Gliederschmerzen, Kopfweh, hohem Fieber (teils mit Schüttelfrost) und Augenschmerzen. Der plötzliche Beginn der Symptome – von einer Minute auf die nächste – ist so charakteristisch, dass die Patienten meist noch nach Jahren genau angeben können, was sie zu diesem Zeitpunkt gerade gemacht Influenza:Erkrankungsbeginn, plötzlicherhaben. Häufig werden eine relative Bradykardie sowie eine heiße, trockene Haut mit gerötetem Gesicht beobachtet.
Diese systemischen Symptome werden nach 1–2 Tagen durch respiratorische Symptome ersetzt: Halsschmerzen, Bindehautreizung, Schnupfen und trockener Husten, der auf eine Bronchitis hinweist.
Nur wenige Patienten – vor allem Ältere oder Schwangere – entwickeln eine sekundäre, durch bakterielle Superinfektion bedingte Influenza:SymptomePneumonie, die sich durch plötzliche Rückkehr hohen Fiebers im Spätstadium der Krankheit manifestieren kann und meist durch S. pneumoniae, Staph. aureus oder Influenza:PneumonieHaemophilus influenzae bedingt ist. Begleitend kann eine Meningoenzephalitis oder Streptococcus pneumoniae:Influenza, SuperinfektionMyokarditis Haemophilus influenzae:Influenza, Superinfektionauftreten.
Diagnose und Therapie
Die Diagnose wird inMeningoenzephalitis:Influenza der Regel allein klinischInfluenza:Meningoenzephalitis – im Kontext mit der aktuellen epidemiologischen Situation – gestellt. Myokarditis:InfluenzaAusgewählte Praxen in ganz Deutschland führen zur Erfassung der Influenza:MyokarditisAusbreitung und zur Charakterisierung der Virustypen regelmäßig bei allen Patienten mit Grippesymptomen eine virologische Diagnostik durch (Influenza:DiagnoseAGI – Arbeitsgruppe Influenza). In jedem Jahr ist während der Grippesaison von der 40. bis zur 15. Kalenderwoche die regionale Falldichte im Internet in einer thermographischen Deutschlandkarte aktuell einsehbar (http://influenza.rki.de).
Sollte ein Erregernachweis angestrebt werden, gelingt dieser durch einen Abstrich aus dem Nasopharynx. Hochwertige Antigen-Schnelltests sind inzwischen eingeführt. Diese Tests erhalten Influenza:Erregernachweiszunehmend eine Bedeutung bei der Indikationsstellung für eine antivirale Therapie mit Neuraminidasehemmern. Der direkte Virusnachweis durch Anzüchtung sowie der Antikörpernachweis spielenAntigen-Schnelltests:Influenza im Akutfall keine Rolle.
Die Therapie ist symptomatisch. Die Influenza:Antigen-SchnelltestsInfluenza kann im Frühstadium auch kausal bekämpft werden: Gegen die Influenza A und B stehen die Neuraminidasehemmer Zanamivir (Relenza – zur Inhalation) und Oseltamivir (Tamiflu – zur oralen Applikation) zur Verfügung; sie müssen innerhalb der ersten Zanamivir:Influenzazwei Tage gegeben werden. Beide sind ebenfalls zur (Influenza:Zanamivirpostexpositionellen) Prophylaxe zugelassen. Die Wirksamkeit des in der letzten Pandemie von Regierungen Oseltamivir:Influenzamassenhaft bevorrateten Oseltamivir ist jedoch umstritten, nachdem Influenza:Oseltamivir2012 bekannt wurde, dass für die wissenschaftliche Bewertung wichtige Daten vom Hersteller systematisch zurückgehalten wurden. Auch sind die Nebenwirkungen möglicherweise weitaus schwerwiegender als vom Hersteller angegeben. Leider bestehen bis heute keine Kontrollmechanismen, um selektives Publizieren erwünschter und die Unterdrückung unerwünschter Studienergebnisse zu verhindern, sodass für viele Medikamente eine unabhängige wissenschaftliche Bewertung gar nicht existiert (Kapitel Heilen und Helfen).
Amantadin und Rimantidin (13.4.8) hemmen ebenfalls die Virusreplikation bei Influenza A. In den ersten 3 Tagen gegeben, mildern sie bei 50% der Patienten den Krankheitsverlauf. Resistenzen sind allerdings häufig. Risikopatienten (z.B. immunsupprimierte Patienten) können auch prophylaktisch behandelt werden.

MERKE

Patienten über 60 Jahre, in der Patientenversorgung tätige Personen sowie alle Patienten mit chronischen Erkrankungen (insbesondere Atemwegserkrankungen) sollten an der jährlichen Influenza-Impfung teilnehmen. Die Schutzwirkung der Impfung ist allerdings eher bescheiden.

Komplikationen und Prognose
Die Prognose hängt ganz entscheidend von der körperlichen Konstitution des Wirts und der genetischen Konstitution des Erregers ab.
Komplikationen sind vor allem die sekundäre bakterielle Pneumonie, die Otitis media sowie eine interstitielle Influenza:KomplikationenPneumonie (bis zu 10%, vor allem bei Kindern). Gelegentlich wird eine Perikarditis, Sinusitis, Influenza:PrognoseMyositis oder Enzephalitis gesehen. Da von schweren Verläufen vor allem bereits vorerkrankte und damit anfällige MenschenPerikarditis:Influenza betroffen sind, lässt sich die Sterblichkeit schwer schätzen. Sinusitis:InfluenzaEpidemiologen behelfen sich hier mit der Erfassung der sog. Myositis:InfluenzaÜbersterblichkeit, also derjenigen Todesfälle, die während einer Grippeepidemie Enzephalitis:Influenzazusätzlich zur regulären Rate registriert werden. Für Jahre mit durchschnittlich virulenten Grippestämmen wird für Deutschland eine Zahl von 14.000 Grippe-Toten geschätzt.
Wir neigen nach vielen Jahren relativ leicht verlaufender Epidemien dazu, Influenza auf die leichte Schulter zu nehmen; betrachten wir jedoch die Geschichte (den Boden, auf dem wir stehen), so sind aller Respekt und Besorgnis angebracht.

Sinusitis

Mit dem Begriff Sinusitis werden Entzündungen von Stirnhöhlen, Kieferhöhlen, Keilbeinhöhle und Siebbeinzellen zusammengefasst; oft sind mehrere oder alle dieser Höhlen Influenza:von-bisgemeinsam betroffen. Unabhängig von der Lokalisation entstehen Sinusitiden, wenn der jeweilige, zwischen den Nasenmuscheln mündende Ausführungsgang verlegt ist. Meist liegt dem eine Sinusitis:von-bisSchwellung der Nasenschleimhäute – z.B. bei viralen Infekten der oberen Luftwege, allergischen Schleimhautreaktionen, Polypen oder Verlagerung des Nasenseptums – zugrunde. Einen Sonderfall bildet die oft nach zahnärztlichen Eingriffen auftretende fortgeleitete Entzündung der Kieferhöhlen bei Infektionen der Zähne im Oberkiefer.
Die Schleimhäute der Nebenhöhlen weisen unter normalen Bedingungen keine Keimbesiedlung auf. Bei Verlegung des Ausführungsgangs staut sich das bei Entzündungen der oberen Luftwege vermehrt gebildete Sekret in den Nebenhöhlen. Die normale Reinigungstätigkeit der Zilien wird behindert und Bakterien können sich ungehindert vermehren.
Erreger
Bei akuten Sinusitiden sind meist Streptococcus pneumoniae, Anaerobier, Sinusitis:ErregerHaemophilus influenzae und Streptococcus pneumoniae:SinusitisSinusitis:Streptococcus pneumoniaeverschiedene Streptokokken-Spezies die Sinusitis:AnaerobierAnaerobier:SinusitisAuslöser. Bei chronischen Verläufen finden sich Haemophilus influenzae:Sinusitisvorwiegend Anaerobier.
Klinik
Häufigstes Symptom ist ein auf Sinusitis:Haemophilus influenzaedie Nasennebenhöhlen projizierter dumpfer, drückender Schmerz,Streptokokken:Sinusitis der sich beim Bücken und bei körperlicher Anstrengung Sinusitis:Streptokokkenverstärkt und von einer klaren oder eitrigen einseitigen Rhinorrhö begleitet wird. Des Weiteren kann durch den an der Rachenhinterwand herablaufenden Schleim ein v.a. nächtlicher Sinusitis:KlinikReizhusten ausgelöst werden. Bei starker Ausprägung einer Kiefer- oder Stirnhöhlenentzündung können in der Nachbarschaft Hautschwellungen auftreten.

MERKE

Ein einseitiger Schnupfen beim Erwachsenen ist immer verdächtig auf eine Sinusitis.

Komplikationen
Insgesamt selten können im Gefolge einer Sinusitis Orbitalödeme und -abszesse, Sinus-cavernosus-Sinusitis:KomplikationenThrombosen, Orbitalödem:SinusitisMeningitiden und Sinusitis:Orbitalödemintrakranielle Abszesse Orbitalabszess:Sinusitisauftreten. Erste HinweiseSinusitis:Orbitalabszess auf deren Vorliegen geben hartnäckige diffuse Kopfschmerzen, hohes Fieber mit Sinus-cavernosus-Thrombose:SinusitisSchüttelfrost, Leukozytose > 15.000/mm3 und Sehstörungen wie Meningitis:Sinusitisetwa Doppelbilder.
Diagnose
Bei der klinischen Abszesse:intrakranielleUntersuchung sind oft die Austrittspunkte des N. ophthalmicus und des N. maxillaris druckschmerzhaft, ebenso wie der Bereich über den Nebenhöhlen (sofern Stirn- oder Kieferhöhlen Sehstörungen:Sinusitisbetroffen sind). Röntgen- oder (besser) CT-Untersuchungen können den Verdacht in Zweifelsfällen bestätigen.
Therapie
In unkomplizierten Fällen ist der Sinusitis:DiagnoseEinsatz von Medikamenten meist nicht erforderlich. Physikalische Maßnahmen wie die Inhalation von Salzwasser lassen die Nasenschleimhäute abschwellen und tragen dazu bei, den Schleim zu verflüssigen. Der therapeutische Effekt ist allerdings fraglich. Selbst bei hartnäckigem Bestehen der Symptome hat sich eine Sinusitis:TherapieAntibiose nicht als wirksamer gezeigt als die Placebo-Gabe. Hohes Fieber oder periorbitale Entzündungszeichen (Schwellung, Rötung, Schmerzen) jedoch sind Indikationen für eine Antibiotika-Therapie (z.B. Cephalexin oder Amoxicillin/Clavulansäure). In therapieresistenten Fällen der akuten Sinusitis kann eine operative Drainage der Nebenhöhlen erforderlich sein.

MERKE

Bei therapieresistenter, chronischer Sinusitis:therapieresistenteSinusitis sind immer auch nicht-infektiöse Ursachen in Betracht zu ziehen: allergische Rhinitis, Tumoren, Vaskulitiden (v.a. Wegener-Granulomatose, Churg-Strauss-Syndrom), malignes Lymphom bzw. Midline-Granuloma, Mykosen (z.B. Aspergillus), Mukoviszidose und Ziliendysfunktion.Sinusitis:von-bis Luftwegsinfektionen, obere:von-bis

Infektiöse Darmerkrankungen

Akute gastroenterale Infektionskrankheiten durch Cephalexin:SinusitisBakterien, Viren, Pilze und Parasiten gehören zu den häufigsten Erkrankungen überhaupt. Durch den Massentourismus in warme und arme Länder haben sie zusätzlich an Bedeutung gewonnen (Reisediarrhö, in Südamerika Infektionskrankheiten:gastroenteraleauch Montezumas Rache genannt; Kasten Reisediarrhö). Ebenso sind die Darminfektionen:von-bisEnteritis-Syndrome bei AIDS klinisch bedeutsam.
Neben den vor allem mit Durchfällen einhergehenden klassischen infektiösen Krankheitsbildern sind heute weitere Darmerkrankungen, wie z.B. der Morbus Whipple, als infektiös bedingt erkannt. Für viele weitere Magen-Darm-Erkrankungen (z.B. Zöliakie und chronisch-entzündliche Darmerkrankungen) wird darüber hinaus ein infektiöser Auslöser diskutiert.

MERKE

Infektiöse Durchfallerkrankungen sind eine der Hauptursachen der Sterblichkeit in Entwicklungsländern. Allerdings ist die hohe Prävalenz weniger an eine bestimmte Klimazone (Tropen) gebunden, sondern an sozioökonomische Lebensbedingungen. Der Begriff der Tropenkrankheiten sollte deshalb besser durch den der Krankheiten armer Länder ersetzt werden.

GUT ZU WISSEN

Reisediarrhö

Akute Diarrhö, Reisediarrhöwelche meist innerhalb von 14 Tagen in einem Entwicklungsland erworben wird (Erkrankungsgipfel am 3. Tag).
Betroffen sind ca. 50% der etwa 30 Mio. Menschen, die jedes Jahr aus den Industriestaaten in Entwicklungsländer reisen. Die Übertragung der Erreger erfolgt über Blattgemüse, falsch gelagertes Fleisch oder mit Fäkalien kontaminierte Milch bzw. Wasser. Erreger sind in 40% der Fälle enterotoxische E. coliEscherichia coli:enterotoxische (ETEC), darüber hinaus Shigellen:ReisediarrhöShigellen, Salmonellen:ReisediarrhöSalmonellen, Viren (insbesondere Norwalk-Viren:ReisediarrhöNorwalk- und Rota-Viren:ReisediarrhöRotaviren), Giardia Giardia lamblia:Reisediarrhölamblia und andere.
Obwohl die akuten Erkrankungen meist selbstlimitierend verlaufen, zerstören sie nicht selten die Schleimhaut, sodass es zu postenteritischen Malabsorptionserscheinungen kommt. Die prophylaktische Antibiotikagabe ist wegen Nebenwirkungen (z.B. Lichtdermatosen bei Cotrimoxazol) und Resistenzentwicklung umstritten. Hygienische Vorbeugungsmaßnahmen wie Vermeidung von Blattgemüse, unpasteurisierter Milch und schlecht durchgegarten Speisen sind in jedem Falle angezeigt (peel it, boil it, grill it or forget it). Bei dysenterischen Verläufen (Blutbeimengungen oder Fieber) sollte antibiotisch behandelt werden (z.B. mit Ciprofloxacin oder Cotrimoxazol). Das motilitätshemmende Medikament Loperamid kann die Symptome bessern, evtl. aber auch den Verlauf verlängern; keinesfalls sollte es bei dysenterischen Formen gegeben werden, um septische Verläufe zu vermeiden. Stets ist für ausreichende Zufuhr unkontaminierter Flüssigkeit zu sorgen (z.B. WHO-Lösung, 6.1.2 mit Abb. 6.13).
Ein erweiterter Begriff der Reisediarrhö schließt auch enteritische Krankheitsbilder ein, die bei Reisen in Nicht-Entwicklungsländer erworben werden. Diese können dort – ebenfalls durch lokal prävalente darmpathogene virale Erreger – oder aber lokal endemische enterotoxische Erreger (Salmonellen, Shigellen, Campylobacter, ETEC) ausgelöst werden.

Cave!

Bei schwerem Verlauf in entsprechenden Endemiegebieten muss auch an eine Amöbenruhr gedacht werden.

Pathogenese
Pathogenitätsfaktoren bei Enteritiserregern sind:
  • AdhärenzInfektionskrankheiten:gastroenterale, d.h. die Fähigkeit des Erregers, sich an der Darminfektionen:PathogeneseDarmoberfläche festzusetzen

  • Enterotoxizität, d.h. Enteritiserreger:Pathogenitätsfaktorendie Adhärenz:EnteritiserregerFähigkeit, Enterotoxine zu bilden. Diese regen Enteritiserreger:Adhärenzdie Enterozyten zur Sekretion von Flüssigkeit an (z.B. enterotoxische E. coli oder Cholera-Bakterien).

GUT ZU WISSEN

Eine besondere Form der Enterotoxizität liegt bei der Lebensmittelvergiftung:EnterotoxineEnterotoxine:LebensmittelvergiftungLebensmittelvergiftung vor. Hier liegt das Enterotoxin bereits präformiert im aufgenommenen Nahrungsmittel vor. Eine Besiedelung des Darmtrakts und Vermehrung der Erreger ist nicht erforderlich (z.B. Staphylokokken, Clostridium perfringens).Clostridium perfringens:Enterotoxine

  • Zytotoxizität, d.h. Enterotoxine:EnteritiserregerEnteritiserreger:Enterotoxinedie Fähigkeit, Zytotoxine zu bilden. Diese führen zur Zerstörung der Enterozyten und damit zu schweren entzündlichen Durchfällen (z.B. enterohämorrhagische E. coli, Clostridium difficile).

  • Zytotoxizität:EnteritiserregerInvasivität, d.h. Enteritiserreger:Zytotoxizitätdie Fähigkeit zur Durchdringung der Mukosa. Auch hier kommt es typischerweise zu blutigen Durchfällen sowie zu Fernwirkungen im Körper, z.B. Sepsis oder Leberabszessen. Typische enteroinvasive Erreger sind Salmonellen, Invasivität:EnteritiserregerShigellen, Campylobacter, enteroinvasive E. coli, unter besonderen Enteritiserreger:InvasivitätBedingungen auch Entamoeba histolytica.

Klinische Verläufe
Alle gastrointestinalen Infektionen können von viszeralen Schmerzen (diffusen oder Infektionskrankheiten:gastroenteralekrampfartigen Bauchschmerzen), vegetativen Reaktionen (Übelkeit oder Erbrechen) sowie Exsikkose Darminfektionen:klinischer Verlaufbegleitet sein. Leitsymptom ist aber in der Regel die Diarrhö. Darüber hinaus sind Gastrointestinalinfektionen:klinischer Verlaufdie klinischen Verläufe je nach Pathogenitätsfaktoren der beteiligten Erreger Gastroenteritis:Klinikunterschiedlich (Tab. 13.20):
  • Bei den zytotoxinbildenden sowie den enteroinvasiven Erregern steht die entzündliche Schleimhautschädigung im Vordergrund, die sich klinisch als Dysenterie äußern kann: kolikartige Schmerzen mit Beimischungen von Blut, Schleim oder Eiter zum Stuhl, etwa als bakterielle Ruhr oder enteroinvasive EnteritiserregerAmöbenruhr.

  • Enteroinvasive Erreger führen darüber hinaus Enteritiserreger:enteroinvasivedurch ihre Fähigkeit zur Schleimhautpenetration zu systemischen Verläufen mit Fieber, Darmperforation, Sepsis sowie sekundären Organkomplikationen wie Osteomyelitis oder Leberabszessen.

  • Bei den enterotoxinbildenden Bakterien dominiert die sekretorische Stimulierung bei strukturell intakter Mukosa (wasserartige Durchfälle, oft mit Erbrechen).

  • Die Lebensmittelvergiftung als Bakterien:enterotoxinbildendeSonderform der enterotoxischen Infektion verläuft ebenfalls nach dem enterotoxinbildende Bakteriensekretorischen Muster mit schweren Brechdurchfällen nach einer Inkubationszeit von wenigen Stunden.

MERKE

Die kürzeste Inkubationszeit haben dabei die StaphylokokkenStaphylokokken:Darminfektionen und Bacillus cereusBacillus cereus:Darminfektionen mit 2–3 Stunden (je kürzer die Inkubationszeit, desto schwerer der Verlauf). Bei diesen Erkrankungen dominiert relativ häufig das Erbrechen die klinische Symptomatik (emetischer Verlauf).

Von manchen Erregern können sekundäre Immunprozesse mit nachfolgenden Organschädigungen ausgelöst werden (z.B. reaktiveLebensmittelvergiftung Arthritiden bei SalmonellenArthritis:reaktive, Yersinien, Campylobacter).
Ist der obere Arthritis:reaktiveGastrointestinaltrakt mit schleimhautschädigenden Erregern befallen (häufig z.B. bei Giardia lambliaSalmonellen:Arthritis, reaktive), so Yersinien:Arthritis, reaktivekann es zu Resorptionsstörungen mit den entsprechenden Campylobacter jejuni:Arthritis, reaktiveSymptomen kommen (Malassimilationssyndrom, 6.5.6).
Eine Sonderform der infektionsbedingten Darmerkrankungen entsteht im Rahmen von z.B. durch Analverkehr übertragenen Giardia lamblia:DarminfektionenProktitiden. Typische Erreger sind hierbei Herpes-simplex-Viren, Chlamydien sowie Neisseria gonorrhoeae. Proktitis:durch Analverkehr übertrageneKlinisch stehen Tenesmen, rektale Schmerzen sowie analer Ausfluss im Vordergrund, selten dominiert die Diarrhö. Die DiagnoseHerpes simplex:Proktitis erfolgt durch Prokto- oder Sigmoidoskopie und gezielten Erregernachweis.
Diagnostisches Vorgehen
Chlamydien:ProktitisDie meisten Formen der Neisseria gonorrhoeae:Proktitisinfektiösen Diarrhö sind unkompliziert und selbstlimitierend. Daneben treten jedoch komplikationsträchtige Formen auf, die sofort und intensiv abgeklärt und womöglichInfektionskrankheiten:gastroenterale behandelt werden sollten. Folgende Warnzeichen weisen auf komplizierte Verläufe hin:
  • Darminfektionen:DiagnoseZeichen einer systemischen Beteiligung: hohes Fieber, Diarrhö:infektiöseSchüttelfrost, toxisches Erscheinungsbild

  • blutige Diarrhö

  • peritonitische Zeichen: Abwehrspannung, Druckschmerz.

Auch eine länger als 7–10 Tage anhaltende Diarrhö sollte weiter abgeklärt werden.
Anamnese und Befund
Neben den Symptomen (Stuhlbeschaffenheit, -konsistenz, -häufigkeit, -beimengungen) ist stets nach evtl. vorangegangenen Auslandsaufenthalten (Reisediarrhö, Kasten Reisediarrhö) sowie dem Genuss Diarrhö:infektiöseverdächtiger Nahrungsmittel zu fragen (ungekochtes Fleisch, Diarrhö:infektiöseSchalentiere, nichtpasteurisierte Milch oder Obstsäfte). Weitere Fragen richten sich nach der Infektionsquelle: sonstige erkrankte Personen? Haustiere (z.B. Reptilien bei Verdacht auf Salmonellose)?
Auch andere ReisediarrhöUrsachen der akuten Diarrhö (6.5.1) müssen bei der Anamnese berücksichtigt werden, wie z.B. die Einnahme von Antibiotika (Antibiotika-assoziierte Diarrhö, pseudomembranöseDiarrhö:akute Kolitis) oder Laxanzien.
Die Befunderhebung konzentriert sich auf den Diarrhö:Antibiotika-assoziierteAllgemeinzustand (Zeichen einer systemischen Infektion?), die Stuhlinspektion sowie Antibiotika-assoziierte Diarrhödie Untersuchung auf peritonitische Zeichen und Dehydratation.
Erregernachweis
Kolitis:pseudomembranöseDieser ist bei der Vielzahl der pseudomembranöse KolitisEnteritiserreger Infektionskrankheiten:gastroenteralenicht einfach und stützt sich auf:
  • Darminfektionen:Erregernachweismikrobiologische Untersuchungen des Stuhls (Stuhlkulturen bei Bakterien, Gram-Diarrhö:infektiöseFärbung und lichtmikroskopische Untersuchung des Frischpräparats bei Protozoen, ELISA, PCR oder Darminfektionen:ErregernachweisElektronenmikroskopie zum Nachweis von viralen Erregern)

MERKE

Die Isolierungsrate für Bakterien bei akuter Diarrhö liegt unter 5%. Es ist deshalb vertretbar, außerhalb der Klinik Stuhlkulturen nur bei schweren Durchfallserkrankungen zu veranlassen, z.B. bei fieberhaften oder dysenterischen Verläufen oder bei blutigem Durchfall. Auch Leukozyten im Stuhl können ein Hinweis auf eine wahrscheinlich bakterielle Ursache sein.

  • Diarrhö:akute Blutkulturen bei septischen Verläufen

  • serologische Untersuchungen: Sie sind meist wenig aussagekräftig, da es nur bei invasiven Erregern zum Titeranstieg im Blut kommt und dieser oft erst mit einer Latenz von mehreren Tagen einsetzt.

  • Toxin-Nachweise im Stuhl (z.B. für Clostridium-difficile-Toxin)

  • Erreger können in Spezialfällen auch aus dem Duodenalsaft oder in Schleimhautproben nachgewiesen werden (z.B. bei Amöbenbefall des Dünndarms).

Weitere Untersuchungen des Stuhls
Blutbeimengungen im Stuhl sind Clostridium difficile:Toxinnachweis im Stuhlein Zeichen für eine Schleimhautschädigung; auch Infektionskrankheiten:gastroenteraleLeukozyten oder Eiter im Stuhl weisen auf entzündliche Formen einer Enteritis hin.

GUT ZU WISSEN

Nicht alle invasiven Erreger führen im selben Maße zu einer Stuhl-Stuhl-Leukozytose:ErregerLeukozytose: Diese ist z.B. bei Campylobacter:Stuhl-LeukozytoseCampylobacter, Shigellen:Stuhl-LeukozytoseShigellen und enteroinvasiven E. coliEscherichia coli:enteroinvasive (EIEC) stets vorhanden, bei Salmonellen:Stuhl-LeukozytoseSalmonellen, Yersinien:Stuhl-LeukozytoseYersinien sowie Clostridium Clostridium difficile:Stuhl-Leukozytosedifficile jedoch variabel. Bei nicht enteroinvasiven E. coli, Viren, Protozoen und bei der Lebensmittelvergiftung wird keine Stuhl-Leukozytose gesehen.

Therapie
Darminfektionen:StuhluntersuchungIn der Regel beschränkt sich diese auf Diarrhö:akuteStuhluntersuchung:Diarrhösymptomatische Maßnahmen wie die Behandlung der begleitenden Diarrhö:akuteDehydratation und Elektrolytentgleisung. Bewährt haben sich orale Rehydratationslösungen:Diarrhö, akuteRehydratationslösungenInfektionskrankheiten:gastroenterale auf Elektrolyt-Zuckerbasis (Abb. 6.13); seltener – z.B. bei Darminfektionen:Therapiedominierendem Erbrechen – muss intravenös rehydriert werden.
Die Antibiotikagabe bei Darminfektionen ist selten angezeigt, da es dadurch zu keiner Verkürzung der Krankheit kommt – bisweilen sogar zu einer Rehydratationslösungen:Diarrhö, akuteVerlängerung der Erregerausscheidung. Ausnahmen sind schwere Erkrankungen mit systemischer Beteiligung (Fieber) oder blutigen Durchfällen sowie protrahierte Verläufe. Antibiotisch behandelt werden also z.B. Typhus/Paratyphus (die im Gegensatz zur Salmonellenenteritis beide zu Anfang mit einer länger anhaltenden Verstopfung einhergehen und erst später zu Durchfällen führen; 13.10.1), bedrohlich verlaufende Shigellosen, Cholera und die Diarrhö:blutigepseudomembranöse Kolitis (s.u.). Auch Protozoeninfektionen (z.B. mit Lamblien und Amöben) sowie Wurminfektionen werden antimikrobiell therapiert.

MERKE

Die häufig eingesetzten Quellmittel (z.B. Pektine), Adsorbenzien (z.B. Kohle) oder motilitätshemmenden Medikamente (Antidiarrhoika wie z.B. Loperamid) behindern die Elimination der Erreger mit dem Stuhl und sollten daher im frühen Verlauf einer Diarrhö und bei dysenterischem Verlauf vermieden werden.

Relevante Enteritiserreger

Bakterien
Salmonellen
Von den etwa 2.000 klassifizierten Infektionskrankheiten:gastroenteraleSerotypen sind etwa 120 humanpathogen, die häufigsten davon sind S. typhimuriumDarminfektionen:Bakterien, S. enteritidis und S. SalmonellenSalmonellen:Enteritisheidelberg. Der Enteritis:SalmonellenSerotyp ist dabei jeweils durch drei Oberflächenantigene bestimmt (O, H und Vi). Typhöse Verläufe (s.u.) werden in der Regel Salmonella typhimuriumdurch S. typhi, aber Salmonella enteritidisauch durch Salmonella typhimurium und S. Salmonella heidelbergparathyphi hervorgerufen.
Übertragung
Übertragen werden Salmonellen meist Salmonella typhiüber durch menschlichen oder tierischen (insbesondere Geflügel, Reptilien) Kot Salmonella typhimuriumkontaminierte Nahrungsmittel. Die Inkubationszeit bei akuter Gastroenteritis beträgt Salmonella parathyphi8–48 Stunden, bei Typhus bis zu 60 Tagen.
Klinik
Die Verlaufsformen der Salmonellen-Salmonellen:ÜbertragungInfektionen sind variabel; folgende Krankheitsbilder werden beobachtet:
  • akute Gastroenteritis bzw. Enterokolitis: milde Salmonellen:InfektionsverlaufBrechdurchfälle bis hin zu hochfieberhaften Dysenterien mit blutigen Stühlen und Gastroenteritis:SalmonellenTenesmen

  • Typhus/Paratyphus mit Salmonellen:GastroenteritisBakteriämie und Sepsis (enteritisches Fieber): Enterokolitis:SalmonellenInkubationszeit meist 7–14 Tage, oft mit ausgeprägtem Krankheitsgefühl, MyalgienSalmonellen:Enterokolitis, Arthralgien, Husten und Kopfweh. Hinzu treten schwere Bauchschmerzen, oft initial mit Obstipation, später Diarrhöen (Typhuserbsbreiartig), die blutig werden können. Typisch sind ein in Relation zum Fieber niedriger Puls sowie Roseolen am Körperstamm (leicht erhabene, 2–4mm große Flecken). Sekundäre Organbeteiligungen sind häufig (septische ArthritisDiarrhö:erbsbreiartige, Osteomyelitis, Hepatitis). Weitere typische Komplikationen sind auch Darmblutung Arthritis:reaktiveund -perforation.

  • Hepatitis:Typhus/ParatyphusDarmblutungen:Typhus/Paratyphusfokale abgegrenzte Darmperforation:Typhus/ParatyphusInfektionen (z.B. bakterielle Arthritis oder Meningitis) nach Durchwanderung des Darmes

  • Asymptomatische Verläufe sind häufig – die Betroffenen sind dann häufig Typhus:Darmblutung und -perforationlangfristige Träger und Ausscheider mit Paratyphus:Darmblutung und -perforationPersistenz der Erreger, z.B. in der Gallenblase.

Therapie
Unkomplizierte Verläufe bedürfen nur einer symptomatischen Therapie (Flüssigkeits- und Elektrolytersatz). Allerdings ist ein zusätzlicher Antibiotikaeinsatz Salmonellen:Dauerausscheidergerechtfertigt bei kompliziertem Verlauf (hohes Fieber, blutige Diarrhöen, Hinweise auf septischen Verlauf, Krankheitsdauer länger als eine Woche) oder bei Infektion von Risikopatienten (Salmonellen:TherapieKrebspatienten, Patienten mit Herzklappenfehlern, HIV-Patienten u.a.). Zum Einsatz kommen dann Chinolone, Ampicillin oder Cephalosporine der 3. Generation.
Eine Sonderstellung nimmt auch bei der Therapie der typhöse Verlauf ein, der immer eine antibiotische Therapie erfordert. Wegen Chinolone:SalmonellenResistenzbildungen ist ein Resistogramm wünschenswert. Meist kommen Ampicillin:SalmonellenChinolone zum Einsatz.
Vibrionen
Obwohl Cholera das Cephalosporine:Salmonellenweltweit bedeutendste Bakterium dieser Gruppe ist (betroffen ist vor allem Indien), sind andere Vibrionen weitaus häufiger für Durchfallerkrankungen in den Industrieländern verantwortlich (z.B. Vibrio parahaemolyticus oder V. vulnificus). Diese Vibrionenverlaufen jedoch weit weniger dramatisch als die Cholera. Durch V. vulnificus bedingte Wundinfektionen nach dem Baden in der Ostsee nehmen jedoch zu.
Die Cholera hat Vibrio parahaemolyticuseine kurze Vibrio vulnificusInkubationszeit von wenigen Stunden bis zu 6 Tagen. Durch hohe Enterotoxizität (das Cholera-Toxin stimuliert die Adenylatzyklase und führt zu massiver Chlorid-Sekretion des Kryptenepithels) kommt es rasch zu CholeraCholera:Inkubationszeitsekretorischen Durchfällen mit bedrohlichen Wasser- und Elektrolytverlusten, bei gleichzeitig kaum veränderter Schleimhaut.
Therapie
Die Therapie besteht auch hier primär in Flüssigkeits- und Elektrolytersatz. Bei Diarrhö:sekretorischeZeichen der Hypovolämie ist eine zusätzliche Antibiotikatherapie Cholera:Diarrhö, sekretorischegerechtfertigt, die den Verlauf der Erkrankung signifikant abkürzt. Mittel der ersten Wahl sind Tetrazykline.
Kolibakterien
Inkubationszeit 12–72 Stunden.
Klinik
Je nach Stamm (Pathovar) kommen unterschiedliche klinische Verläufe vor:
  • Enteropathogene E. coli (EPEC) verursachen durch Zerstörung der Mikrovilli eine Kolibakterienschwere Säuglingsdiarrhö.

  • Enterotoxinbildende Kolibakterien (ETEC) verursachen choleraähnliche sekretorische Durchfällen und Escherichia coli:enteropathogene (EPEC)EPEC s. Escherichia coli, enteropathogenesind die bei Weitem häufigsten Erreger der Reisediarrhö.

  • Enteroinvasive E. coli (EIEC) ETEC s. Escherichia coli, enterotoxinbildendeverursachen blutige und Escherichia coli:enterotoxische (ETEC)schleimige Durchfälle (Dysenterie).

  • Enterohämorrhagische E. coli EIEC s. Escherichia coli, enteroinvasive(EHEC Escherichia coli:enteroinvasive (EIEC)zytotoxinproduzierende E. coli verotoxinproduzierende E. coli E. EHEC s. Escherichia coli, enterohämorrhagischecoli O157:H7) sind hochinvasiv und können Escherichia coli:enterohämorrhagische (EHEC)neben einer hämorrhagischen Kolitis mit Durchfällen das hämolytisch-urämische Syndrom (10.verotoxinproduzierende E. coliEscherichia coli:verotoxinbildende (EPEC)8.6) auslösen. Die Übertragung erfolgt v.a. über ungekochtes Fleisch.

Fast alle durch Kolibakterien verursachten Erkrankungen werden hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS):EHECrein symptomorientiert behandelt. Beim hämolytisch-urämischen Syndrom (HUS) Escherichia coli:enterohämorrhagische (EHEC)wird sogar vermutet, dass eine Antibiotikatherapie den Verlauf ungünstig beeinflusst. Beim HUS können intensivmedizinische Maßnahmen, Hämodialyse und Bluttransfusionen erforderlich werden.
Shigellen
Inkubationszeit 1–5 Tage.
40 Serotypen sind bekannt. Schon kleinste Mengen (10 bis 100 Organismen) können eine schwerwiegende Infektion auslösen. Shigellen sind zum einen enteroinvasive Organismen, sie bilden zum anderen aber auch ein Enterotoxin, welches für die wässrigen ShigellenDurchfälle in der Initialphase der Krankheit verantwortlich ist. Die Übertragung erfolgt von Mensch zu Mensch.
Typischerweise treten zunächst Fieber, Bauchschmerzen und eine wässrige Diarrhö auf; deren Volumen nimmt jedoch rasch ab Diarrhö:wässrigeund es folgen blutige Stühle mit Tenesmen. Eventuell kommt es zur Shigellen:Diarrhö, wässrigeGeneralisierung mit Schnupfen, Husten bis hin zur Sepsis.
Therapie
Ähnlich wie bei anderen Erregern bedürfen die meisten Verläufe nur einer symptomatischen Therapie. Bei komplizierten Verläufen (Salmonellen) kommen primär Chinolone zum Einsatz.
Campylobacter
Inkubationszeit 2–15 Tage.
Campylobacter wird meist über kontaminiertes Fleisch,Shigellen:Therapie Milch oder Wasser übertragen. Weltweit dürfte Campylobacter der häufigste bakterielle Darminfektionserreger sein. Chinolone:ShigellenVerantwortlich für Darminfektionen sind vor allem Campylobacter jejuni und C. Campylobactercoli.
Die Krankheit beginnt mit Prodromen aus Fieber, Kopfschmerzen und Gliederschmerzen, nach 12–24 Stunden gefolgt von Diarrhöen, welche profus wässrig bis blutig sein können und etwa 5–7 Tage lang anhalten. Die Erkrankung kann in Campylobacter coliAusnahmefällen über Monate laufen, sodass zum Teil Campylobacter jejuniVerwechslungen mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen möglich sind. Gelegentlich kann eine reaktive Arthritis oder ein Guillain-Barr-Syndrom in der Folge auftreten.
Selten kommt es zur Bakteriämie und septischen Erscheinungen sowie Absiedelungen in anderen Organen bis hin zur Meningoenzephalitis.
Therapie
Analog zu Salmonellen und Shigellen.
Yersinien
Campylobacter:Guillain-Barr-SyndromInkubationszeit 4–21 Tage.
Die wichtigsten Guillain-Barr-Syndrom:Campylobacterhumanpathogenen Vertreter sind Yersinia enterocolitica und Yersinia pseudotuberculosis. Die Übertragung erfolgt über kontaminierte Lebensmittel.
Typisch ist ein penetrierender Verlauf Yersinienmit Invasion der Ileum- und Kolonschleimhaut und Ausbildung kleiner Ulzera. Als Zeichen der Yersinia enterocoliticaAllgemeinreaktion entwickeln sich Fieber, Leukozytose und evtl. ein Erythema nodosum, seltener Yersinia pseudotuberculosisOrganbeteiligungen.

MERKE

Yersinien-Infektionen können durch eine akute Lymphadenitis mesentericaLymphadenitis:mesenterica eine Appendizitis vortäuschen (Pseudoappendizitis)Pseudoappendizitis:Yersinien-Infektionen oder aber bei enterokolitischem Verlauf einem Morbus Crohn ähneln.

Die Infektion verläuft meist selbstlimitierend innerhalb von 4 Wochen, es sind aber auch über Monate protrahierte und septische Verläufe möglich.
Therapie
Analog zu Salmonellen und Shigellen.
Listerien (13.11.2)
Listerien sind grampositive und relativ hitzeresistente Bakterien; sie werden durch Milch, Milchprodukte und Fleisch übertragen.
Die Erreger rufen eine Gastroenteritis oder ein grippeähnliches Krankheitsbild hervor. Bei immungeschwächten Patienten kann auch eine Bakteriämie mit konsekutiver Meningitis auftreten.
Die DiagnoseListerien stützt sich auf den mikroskopischen oder kulturellen Erregernachweis. Bei gefährdeten, z.B. immungeschwächten Patienten wird mit hohen Dosen Ampicillin behandelt.
Tuberkulose (5.4.3)
Heutzutage sehr seltenes Krankheitsbild. Der Erreger Mycobacterium bovis kommt in Deutschland bei Rindern praktisch nicht mehr vor. Die Ampicillin:ListerienErkrankung kann den gesamten Magen-Darm-Trakt betreffen und ein Morbus-Crohn-ähnliches Krankheitsbild hervorrufen. Die Behandlung gehorcht den Regeln Tuberkuloseder tuberkulostatischen Therapie.
Lebensmittelvergiftung
Inkubationszeit: 2 Mycobacterium bovisStunden bis 2 Tage.
Erreger sind Staphylokokken, Bacillus cereus oder Clostridium perfringens. Durch Lebensmittelvergiftung:Erregerdie Aufnahme eines außerhalb des Körpers gebildeten (Staphylokokken:Lebensmittelvergiftungpräformierten) Enterotoxins kommt es nach Genuss toxinhaltiger Lebensmittel zu Clostridium perfringens:LebensmittelvergiftungBacillus cereus:Lebensmittelvergiftungexplosionsartigen Durchfällen, oft auch heftigem Erbrechen.
Viren
Die häufigstenInfektionskrankheiten:gastroenterale Enteritiserreger überhaupt – besonders bei Darminfektionen:BakterienKindern, aber auch bei Erwachsenen – sind Viren (RotaInfektionskrankheiten:gastroenterale-, Darminfektionen:VirenNoroviren sowie Astroviren, Adenoviren und Coronaviren). Die Verläufe sind, zumindest bei der sonst gesunden westlichen Rota-Viren:EnteritisBevölkerung, meist kurz und selbstlimitierend. Aber auch bei vielen Noro-Viren:Enteritisanderen Viruserkrankungen kommen enteritische Enteritis:Noro-VirenBegleiterscheinungen vor, z.B. im Rahmen von Poliomyelitis, Enteritis:Rota-VirenVirushepatitis, Zytomegalie oder Influenza. Die Diagnose erfolgt durch ELISA, Elektronenmikroskopie oder PCR des Stuhls. Die Therapie ist immer symptomorientiert (Ausnahme: durch CMV-bedingte Enteritis bei AIDS-Patienten, sie wird spezifisch behandelt; 13.14).
Pilze
Primäre Pilzenteritiden kommen Enteritis:CMV-bedingtepraktisch nicht vor, sie können jedoch im Rahmen einer CMV-Enteritisausgeprägten Abwehrschwäche (z.B. infolge einer HIV-Infektion) eine Rolle spielen. Der an sich apathogene Darmbewohner Candida albicans kann dann pathogen werden; auchInfektionskrankheiten:gastroenterale kann es zu vom Darm ausgehenden generalisierten Infektionen kommen.
Parasiten
Darminfektionen:PilzeEnteritiserreger unter den Parasiten sind vor allem die Protozoen Lamblien und AmöbenInfektionskrankheiten:gastroenterale (beide meist nach Auslandsreisen) sowie Darminfektionen:ParasitenKryptosporidien. Enteritis:ParasitenSeltener sind Isospora belli sowie Lamblien:Enteritisverschiedene Würmer. Die pathogene Potenz des nicht selten Amöben:Enteritisgefundenen Protozoons Blastocystis hominis ist Kryptosporidien:Enteritisumstritten. Kryptosporidien und Isospora spielen vor allem bei HIV-Patienten eine Rolle. Bei Isospora belli:EnteritisAuslandsreisenden sind Amöben und Lamblien von erheblicher Bedeutung.
Amöben
Entamoeba histolytica ist ein Blastocystis hominis:Enteritisweltweit verbreiteter Parasit mit zwei Lebensformen: Trophozoit (Magnaform) und Zyste (Minutaform). Die Entamoeba histolyticaAmöbenInfektion erfolgt fäkal-oral durch Zysten. Aus den Zysten Trophozoit (Magnaform):Amöbenentwickeln sich im Dünndarm Trophozoiten. Diese können durch bestimmte Amöben:Trophozoit (Magnaform)Virulenzfaktoren zur Schleimhautinvasion befähigt sein und dann eine AmöbenkolitisZysten:(Minutaform), Amöben (Amöben:Zysten (Minutaform)ausgestanzte Schleimhautulzerationen, meist in Zökum und Colon ascendens) hervorrufen.
Die meisten Infektionen verlaufen asymptomatisch. Symptomatische Infektionen verlaufen als
  • akute Amöbenruhr: 1–4 AmöbenkolitisWochen nach Infektion (Aufnahme von Zysten über Kolitis:Amöbenkontaminierte Nahrung bzw. Trinkwasser) kommt es zu einer 1–4 Wochen anhaltenden schweren Kolitis mit himbeergeleeartigen Durchfällen (oft breiiger, von Schleim und Blutspuren durchsetzter Stuhl), Bauchschmerzen und Tenesmen, manchmal auch Fieber. Komplikation: Amöbenruhrfulminante Verläufe mit Kolonperforation und Peritonitis

  • chronische Verläufe mit rezidivierender Kolitis

  • extraintestinale Verläufe: auch ohne vorangehende Kolitis oder Enteritis können noch Monate bis Jahre nach der Infektion Leberabszesse (7.1.10) auftreten.

Kinder, Schwangere und Immungeschwächte haben ein besonders hohes Risiko, einen akuten und schweren Verlauf zu erleiden. Die Letalität einer schweren Amöbenkolitis liegt bei ca. 2%.
Der Amöbennachweis aus dem Leberabszesse:AmöbenfrischenAmöben:Leberabszesse Stuhl ist störanfällig und darum relativ unzuverlässig. Als beweisend gelten lediglich Magnaformen mit amöboider Bewegung und phagozytierten Erythrozyten (dies ist deshalb wichtig, weil neben den pathogenen Entamoeba histolytica auch Amöben:Nachweisapathogene Amöbenformen wie etwa Entamoeba dispar im Stuhl vorkommen können). Am sichersten sind der Nachweis aus Biopsien in ulzerierten Regionen (i.d.R. im Rahmen einer Koloskopie) sowie der Nachweis über PCR im Stuhl.
Entamoeba histolytica:NachweisDie Therapie der symptomatischen Kolitis erfolgt durch die Entamoeba dispar:Nachweisorale Gabe von Metronidazol (Therapiedauer 10 Tage). Gelegentlich persistieren jedoch Amöben trotz Antibiotikagabe, in diesem Fall wird das orale Kontaktamöbizid Paromomycin gegebenAmöben:Therapie.
Werden bei asymptomatischen Personen im Stuhl lediglich Zysten nachgewiesen, so reicht die 10-tägige Metronidazol:AmöbenBehandlung mit Paromomycin aus.
Lamblien
Auch Giardia lamblia ist ein weltweitParomomycin:Amöben verbreiteter Parasit mit den Lebensformen Trophozoit und Zyste. Hauptinfektionsquelle ist verunreinigtes Trinkwasser. Aber auch fäkal-orale Übertragung ist möglich. Das Krankheitsspektrum variiert von asymptomatischem Verlauf Lamblienmit Ausscheidung über kurze selbstlimitierende Verläufe einer Giardia lambliaGastroenteritis mit oft schaumigen Durchfällen und Flatulenz bis hin zu schweren und protrahierten Verläufen (Letzteres besonders bei Immungeschwächten). Bei entsprechenden Verläufen ist die Entwicklung eines Malassimilationssyndroms mit einer Zottenatrophie ähnlich der Sprue möglich. Der Erregernachweis gelingt mikroskopisch im frischen Stuhl (Nachweis der Lamblien oder ihrer Zysten) sowie mittels ELISA aus dem Stuhl oder aus Duodenalsaft oder -biopsien. Als Therapie kommt Metronidazol über eine Woche zum Einsatz.

Antibiotikaassoziierte Diarrhö

Der Gebrauch von Lamblien:ErregernachweisAntibiotika – ob oral oder parenteral – stört durch die damit verbundene Unterdrückung bestimmter Bakterienstämme das Gleichgewicht der Darmflora mit der klinischen Folge einer Diarrhö (sog. antibiotikaassoziierte Diarrhö). Diese ist häufig (Antibiotika-assoziierte Diarrhösie kommt je nach Antibiotikum in 2–20% vor) und Diarrhö:antibiotika-assoziiertedosisabhängig, meist mild und hört nach Absetzen des Antibiotikums von selbst auf. Eine Schleimhautschädigung oder -invasion wird dabei nicht gesehen, und pathogene Erreger können in der Regel nicht nachgewiesen werden. Durch die orale Einnahme probiotischer Mikroben (z.B. Lactobacillus GG) oder des Hefepilzes Saccharomyces boulardii lässt sich die Diarrhö Lactobacillus:Diarrhö, Antibiotika-assoziierteverkürzen (Einnahme mit Beginn der Antibiotikatherapie – keine Kassenleistung).
Seltener kommt es zur Überwucherung des Kolons mit pathogenen Keimen (Saccharomyces boulardii:Diarrhö, Antibiotika-assoziiertemeist Clostridium difficile, aber Saccharomyces boulardii:Diarrhö, Antibiotika-assoziierteauch Clostridium perfringens Typ A Clostridium difficile:Kolitis, pseudomembranöseoder Staph. aureus). pseudomembranöse Kolitis:Clostridium difficileClostridium difficile:Diarrhö, Antibiotika-assoziierteHierdurch kann eine oft schwer verlaufende Kolitis mit Bauchkrämpfen, Fieber Clostridium perfringens:Diarrhö, Antibiotika-assoziierteund Leukozytose ausgelöst werden. Die durch C. difficile ausgelöste Kolitis verläuft typischerweise (aber nicht immer) als sog. Staphylococcus aureus:Diarrhö, Antibiotika-assoziiertepseudomembranöse Kolitis (s.u.).

Pseudomembranöse Kolitis

Clostridium difficile ist einKolitis:Antibiotika-assoziierte bei 5% der gesunden Bevölkerung im Darm nachzuweisender Anaerobier (bei Säuglingen kommt Kolitis:pseudomembranöseder Keim häufiger vor). Bei Krankenhauspatienten, welche mit Antibiotika behandelt werden, kann beiClostridium difficile:Kolitis, pseudomembranöse ca. 20% C. difficile nachgewiesen werden. Der Keim ist im Krankenhaus ubiquitär und pseudomembranöse Kolitis:Clostridium difficilewird wahrscheinlich durch Gegenstände oder das Personal auf den Patienten übertragen, wo er wegen des gestörten Darmmilieus gut wächst. Unter bestimmten, noch nicht näher definierten Bedingungen kann der Keim eine schwere Kolitis mit sekretorischer Diarrhö auslösen. Zwei pathogene Stämme spielen eine Rolle: ein enterotoxinproduzierender Stamm (Toxin A) und ein zytotoxinproduzierender Stamm (Toxin B).
Das Zytotoxin löst eine oft schwere Kolitis aus, das Enterotoxin eine sekretorische Diarrhö. Klinisch können die beiden Formen nicht unterschieden werden.
Klinik
Im Vordergrund steht eine wässrige Diarrhö mit Unterbauchkrämpfen. Der Stuhl kann Schleimbeimengungen enthalten, selten auch Blut. Fieber ist häufig. In schweren Fällen kommt es zur fulminanten Kolitis mit Durchwanderungsperitonitis und Perforation, die unbehandelt zum Tod führen kann.
Die Kolitis beginnt wenige Tage nach der initialen Antibiotikagabe, allerdings können die Durchfälle auch noch bis zu sechs Wochen nach Therapiebeginn einsetzen. Auslösende Antibiotika sind häufig Clindamycin, Ampicillin oder Cephalosporine, jedoch kann fast jedes Antibiotikum eine pseudomembranöse Kolitis verursachen.
Diagnose und Therapie
Bei der Abdominaluntersuchung fällt ein druckschmerzhafter linker Unterbauch auf. Die Sigmoidoskopie zeigt eine gerötete, ulzerierte, in schweren Fällen mit Membranen bedeckte Rektum- und Sigmaschleimhaut; in 20% ist zusätzlich das Colon ascendens beteiligt.
Die Toxine können im Stuhl nachgewiesen werden, in der Stuhlkultur wächst Clostridium difficile. In 50% der Fälle sind Leukozyten im Stuhl zu finden.
Behandelt wird die Kolitis durch Absetzen der Antibiotika und die orale oder intravenöse Gabe von Metronidazol. Orales Vancomycin gilt als Reservemedikament beim Nichtansprechen der Erkrankung auf eine Metronidazol-Therapie.
Rückfälle sind nicht selten. Die Patienten werden nach Möglichkeit isoliert, um eine Verbreitung des Keimes im Krankenhaus zu verhindern.Kolitis:pseudomembranöse

Anthropozoonosen

Clostridium difficile:Kolitis, pseudomembranöseZooanthroponosen bzwInfektionskrankheiten:gastroenterale. pseudomembranöse Kolitis:Clostridium difficileAnthropozoonosen (engl. animal-borne diseases) sind Darminfektionen:von-bisaus der Tierwelt auf den Menschen übertragene Infektionskrankheiten.
Wie Zooanthroponosen:von-bisThomas R. Mönch bemerkt, können durch Tiere bedingte Infektionen Anthropozoonosen:von-bisaußergewöhnlich tödlich sein. Dies liegt nicht nur an ihrer Virulenz, sondern auch daran, dass sie oft zu spät erkannt werden. In der Tat animal-borne diseases:s. Anthropozoonosengehören viele der bekannteren Anthropozoonosen zu den Chamäleons der Medizin und imitieren unter anderem neoplastische oder rheumatologische Erkrankungen. Erst im Spätstadium lösen viele Anthropozoonosen durch Lymphadenopathien, Hauterscheinungen und neurologische Zeichen verhältnismäßig typische Krankheitsbilder aus, in der Anfangsphase verlaufen sie oft lange Zeit als Fieber unklarer Genese. Die mangelnde diagnostische Ausbeute ist auch darauf zurückzuführen, dass die Erregeridentifikation oft schwierig ist.
Herkunft und Übertragung
Die meisten Mikroben benötigen für ihre Vermehrung, Verbreitung oder Übertragung einen lebenden Wirt. Viele dieser Mikroben sind fürZooanthroponosen:Herkunft ihren Tier-Wirt nicht pathogen, können jedoch auf den MenschenAnthropozoonosen:Herkunft übertragen werden und in diesem Wirtsmilieu zu Krankheiten führen.Zooanthroponosen:Übertragung Die Übertragung erfolgt durch direkte Inokulation (Bisse, Kratzer)Anthropozoonosen:Übertragung oder indirekt über Aerosole, Exkremente, Staub, Sekrete, Haare, kontaminierte Nahrungsmittel oder über Ektoparasiten (Überträger, Vektoren, Tab. 13.21).
Einige aus der Tierwelt übertragene Erreger sind fast ausschließlich für immungeschwächte Patienten gefährlich (z.B. das durch Hunde übertragene Capnocytophaga canimorsus oder die durch Vögel übertragene Histoplasmose und Kryptokokkose).
Die Ursache für eine ganze Reihe spektakulärer Ausbrüche neuer Capnocytophaga canimorsusInfektionskrankheiten sind ebenfalls Zoonosen, bei denen der Mensch vorübergehend oder auch dauerhaft zum neuen Wirt wurde. Histoplasmose:durch Vögel übertrageneHierzu zählen hämorrhagische Fieber (EbolaKryptokokken-Infektion:durch Vögel übertragene-, Lassa-Fieber), SARS (durch ein Coronavirus, das in Wildkatzen endemisch ist), aber auch Fieber:hämorrhagischesInfluenza-Pandemien, Gelbfieber und HIV.

GUT ZU WISSEN

Anthropozoonosen haben durch die weite Verbreitung von Haustieren sowie das Vordringen des Menschen in praktisch alle Tierhabitate an Bedeutung gewonnen. Der in letzter Zeit zu beobachtende Trend zu exotischen Haustieren (Schlangen, Affen etc.) macht die tierische Infektionsfront noch überraschungsträchtiger. Es wird geschätzt, dass mehr als die Hälfte der etwa 1.400 bekannten humanpathogenen Erreger durch Tiere übertragen werden.

Diagnostisches Vorgehen
hämorrhagisches FieberViele der vom Tier auf den Menschen SARSLassa-FieberEbola-Fieberübertragenen Krankheiten haben einen mehr oder weniger spezifischen Wirt oder einen bestimmten Überträger. Die Frage nach Kontakten zu Tieren und zu den typischen Vektoren ist deshalb der erste Schritt zur Diagnose (Tab. 13.21 und Zooanthroponosen:DiagnoseTab. 13.22).
Außerdem sind andere Anthropozoonosen:DiagnoseÜbertragungsmöglichkeiten zu berücksichtigen, wie z.B. unpasteurisierte Milch, Aufenthalt oder Hobbys im Freien, Beruf (z.B. Kanalarbeiter, Förster) oder Herkunft des Trinkwassers.

Yersiniosen

Historisch bedeutsamster Vertreter der Yersinien ist Yersinia pestis, der Erreger der Pest, die unbehandelt zu den gefährlichsten Zooanthroponosen überhaupt gehört. Weitaus häufiger sind jedoch Yersinia enterocolitica und YersiniosenYersinia pseudotuberculosis, die Yersinia pestisebenfalls von Tieren übertragen werden können und überwiegend enteritische Krankheitsbilder auslösen (13.10.1). Die Übertragung erfolgt von wilden Nagetieren bzw. deren Flöhen. Die Yersinia enterocoliticapneumonische Form der Pest kann auch von Mensch zu Mensch oder von Katze zu Mensch über Aerosole Yersinia pseudotuberculosisübertragen werden (weit häufiger ist sie jedoch hämatogen bedingt).
In Europa spielt die Pest praktisch keine Rolle mehr, in ärmeren Ländern mit niedrigerem Hygienestandard (Ratten und Flöhe in Menschennähe) oder in der Nähe von größeren Importhäfen wie etwa im Süden der USA (Einschleppung infizierter Ratten) werden noch gelegentlich sporadische Erkrankungen beobachtet.
Klinisch verläuft die Pest entweder als sog. Beulenpest (bubonische Pest) mit Fieber und schmerzhafter regionaler Lymphadenopathie, als pneumonische Pest mit Husten, Dyspnoe und Hämoptyse oder als septische Pest mit Beulenpestschwerem Sepsissyndrom. Meningitische Formen sind selten.
Therapeutisch werden Pest:pneumonischeChinolone, pneumonische PestDoxycyclin und auch Cotrimoxazol Pest:septischeeingesetzt; die septische PestKrankheit ist heute gut behandelbar.

Listeriose

Listeria monocytogenes ist Chinolone:PesteinDoxycyclin:Pest aerobes, grampositives Stäbchen, das ubiquitär in der Natur vorkommtCotrimoxazol:Pest und bei einer großen Zahl von Nutz- und Haustieren (z.B. Schafen, Ziegen, Kühen) Krankheiten verursachen kann. Die Infektion des Menschen erfolgt durch direkten Tierkontakt oder Listeria monocytogenesüber Tierprodukte, z.B. Milch, Weichkäse, aber auch Listerioseungekochtes Fleisch. Da Listerien auch bei tiefen Temperaturen noch vermehrungsfähig sind, ist die wichtigste prophylaktische Maßnahme die Pasteurisierung von Milch. Außerdem sollten Menschen bestimmter Risikogruppen Tierkontakte meiden (z.B. Schwangere und Immungeschwächte).
Neugeborene sind durch eine Sepsis, Pneumonie bzw. Meningitis gefährdet, die diaplazentar, im Geburtskanal sowie nach der Geburt erworben werden kann. Die Listeriose:Übertragungdiaplazentare Infektion des Fetus führt oft zum Abort.
Klinik
Sepsis:ListerioseDie meisten Infektionen beim Erwachsenen verlaufen Pneumonie:Listerioseinapparent, bei immungeschwächten Patienten kann es zu Meningitis, Meningitis:ListerioseEnzephalitis, septischen Krankheitsbildern, seltener auch zu Konjunktivitis oder Endokarditis kommen.
Diagnostisches Vorgehen und Therapie
Die Diagnostik erfolgt durch Erregernachweis in Blut- und Liquorkultur oder wird mikroskopisch durch BiopsienEnzephalitis:Listeriose (bei der seltenen granulomatösen Verlaufsform: Listeriome) gestellt.
In der TherapieEndokarditis:Listeriose werden Ampicillin und Acylaminopenicilline eingesetzt, ggf. sollte mit Aminoglykosiden Listeriomekombiniert werden. Bei lokalisierten kutanen oder okulären Formen kommen auch Ampicillin:ListerioseTetrazykline zum Einsatz.

Leptospirosen

Acylaminopenicilline:ListerioseLeptospirosen sind akute Aminoglykoside:ListerioseErkrankungen, die durch Infektionen mit verschiedenen Serotypen der Spezies Leptospira interrogans Tetrazykline:Listeriosehervorgerufen werden. Leptospiren kommen weltweit vor, die Infektion erfolgt über LeptospiroseSchleimhäute oder kleine Hautwunden, durch Kontakt mit erkrankten Tieren oder durch keimhaltigen Urin in kontaminierten Gewässern. In Europa stellen Nagetiere das Leptospira interrogansHaupterregerreservoir dar.
Klinik
Es werden eine anikterische grippale LeptospirenVerlaufsform, die für die hohe Dunkelziffer der Leptospirosen verantwortlich zeichnet, und eine zweiphasige schwere Verlaufsform unterschieden.
Bei Letzterer treten nach einer Inkubationszeit von 5 bis 14 Tagen aus vollem Leptospirose:anikterische grippale VerlaufsformWohlbefinden heraus Schüttelfrost, hohes Fieber, Muskel- und Kopfschmerzen, evtl. Hypotonie und relative Bradykardie auf. Ursache sind transitorische Bakteriämien, die selten auch zu Konjunktivitiden, Leptospirose:nkubationszeitEpiskleritiden oder flüchtigen makulösen Exanthemen führen können. Nach einer Krankheitsdauer von 3–8 Tagen und einem kurzen afebrilen Intervall tritt die Krankheit in die zweite Phase mit Leber- (Hepatomegalie, Ikterus, Leberversagen), Nieren- (Nephritis, Niereninsuffizienz) und ZNS-Leptospirose:KlinikBeteiligung (aseptische Meningitis). Die schwere ikterische Verlaufsform bei Leberbefall wird auch als Morbus Weil bezeichnet und hat eine Letalität von 25%.
Als Spätmanifestation kann, wie bei anderen Spirochätosen, eine Mesaortitis mit Aneurysmenbildung auftreten.
Diagnostisches Vorgehen und Therapie
Wegen des schwierigen Erregernachweises wird die Diagnose durch einen Titeranstieg in der Agglutinationsreaktion und KBR gestellt. Die antibiotische Therapie erfolgt mit Penicillin G oder Doxycyclin. Bei Therapiebeginn ist – nach der Erstgabe – mit einer Jarisch-Herxheimer-Reaktion (13.12.1.Penicillin G:Leptospirose) zu rechnen.

Durch Borrelien ausgelöste Erkrankungen

Doxycyclin:LeptospiroseBorrelien sind gramnegative Spirochäten. Weltweit verursachen über 15 Jarisch-Herxheimer-Reaktion:Leptospiroseverschiedene Spezies von Borrelien das von Zecken übertragene Leptospirose:Jarisch-Herxheimer-Reaktionendemische Rückfallfieber, während nur Borrelia Borrelienrecurrentis das durch Läuse übertragene und derzeit praktisch nur in Afrika vorkommende epidemische Rückfallfieber verursacht. Das endemisches RückfallfieberErregerreservoir für alle Formen des Rückfallfiebers sind wilde Nagetiere. Vom Rückfallfieber:endemischesRückfallfieber abgegrenzt wird die in den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts entdeckte Lyme-Borrelia recurrentisBorreliose, deren Erregerreservoir aus höheren Wildtieren wie Rehen besteht (s.u.).
Klinisch ist das Rückfallfieber durch schwere, grippeähnliche Symptome mit hohem Fieber und einem flüchtigen, makulären, manchmal petechialen Hautausschlag gekennzeichnet. Lyme-BorrelioseMultiple Organkomplikationen können vorkommen (ikterische, meningitische, myokarditische sowie pneumonische Verläufe). Nach 3–7 Tagen kommt es zur kritischen Rückfallfieber:KlinikEntfieberung, nach mehreren Tagen bis Wochen erneut zu einem fieberhaften Rückfall und so weiter. Die Rückfälle werden progressiv milder und kürzer und hören schließlich ganz auf.
Lyme-Krankheit (Lyme-Borreliose)
Diese nach dem amerikanischen Landkreis, in dem der Erreger erstmals entdeckt wurde, benannte Form der Zeckenborreliose ist eine unbehandelt stadienhaft verlaufende Erkrankung durch Borrelia burgdorferi, Lyme-Borreliose:von-biswelcheLyme-Krankheit s. Lyme-Borreliose vor allem höhere Wildtiere wie Rehe befällt. Auch andere Borrelienarten können in Mitteleuropa für eine Lyme-Borreliose verantwortlich sein, die dann jedoch Zeckenborrelioseteilweise klinisch etwas unterschiedlich verläuft (z.B. B. garinii, B. afzelii, B. valaisiana, B. lusitaniae und B. spielmani/A14S). Diese Borrelia burgdorferiErreger werden zusammen mit Borrelia burgdorferi auch als Borrelia burgdorferi sensu lato bezeichnet (also als Borrelia burgdorferi im weiteren Sinne – Borrelia burgdorferi selbst wird dann als Borrelia burgdorferi sensu stricto bezeichnet). Das Verbreitungsgebiet der Borrelien ist hierzulande vom Lebensraum des Vektors, des Holzbocks (Ixodes ricinus), abhängig (Abb. 13.29). Neuinfektionen treten vor allem zwischen Juni und August auf. Die Lyme-Krankheit ist eine der häufigsten Anthropozoonosen und ist in vielen Gegenden der Welt häufigerHolzbock (Ixodes ricinus):Lyme-Borreliose als alle anderen vektorübertragenen Erkrankungen zusammen. Das Lyme-Borreliose:Holzbock (Ixodes ricinus)Verbreitungsgebiet in Europa ist sehr unterschiedlich – generell gilt: je mehr Wald (auch Naherholungsgebiete) und je mehr Feuchtgebiete, desto höher ist die Verbreitung. Die Durchseuchung ist schwer zu schätzen, aber bei lokalen Zeckenuntersuchungen können bis zu 50% der Zecken befallen sein. Nur ein geringer Teil der Zeckenstiche führt allerdings zu einer Übertragung (eine klinisch manifeste Infektion tritt nach ca. 0,3 bis 1,4% der Zeckenstiche auf). Das Risiko der Übertragung nimmt nach einer Saugdauer über 24 deutlich zu. Klinischstumme Infektionen sind häufig, je nach Berufsgruppe lassen sich bei bis zu 25% der klinisch Gesunden Borrelien-AK nachweisen.
Klinik
  • Stadium I: Nach einer Inkubationszeit von Tagen bis wenigen Wochen nach Zeckenstich tritt bei 80% der infizierten Patienten um die Einstichstelle herum das Erythema chronicum migrans auf (Lyme-Borreliose:KlinikAbb. 13.30). Es beginnt als roter Fleck oder Papel und entwickelt sich zentrifugal über Tage bis Wochen zu einer 5–15cm großen, ringförmigen Rötung, oft mit zentraler Abblassung. Erythema:chronicum migransBegleitend können milde Allgemeinsymptome wie Kopf- und Muskelschmerzen sowie Lyme-Borreliose:ErythemaFieber, manchmal auch Meningismus auftreten.

  • Stadium II (frühes Disseminations-Stadium): Wochen bis Monate nach Infektion kommt es im Rahmen einer Spirochätämie mit Organabsiedelungen bei etwa der Hälfte der Infizierten zu einer lymphozytären Meningoradikulitis (Bannwarth) mit Lyme-Borreliose:Disseminations-Stadiumquälenden radikulären Nervenschmerzen (vor allem nachts und meist zur Bissstelle ausstrahlend) sowie Bannwarth-Meningoradikulitis:Lyme-BorrelioseHirnnervenparesen (vor Meningoradikulitis (Bannwarth):Lyme-Borrelioseallem Lyme-Borreliose:Meningoradikulitis (Bannwarth)Fazialisparese, aber auch die Augenmuskeln können gelähmt sein). Neben diesen auch als Neuroborreliose zusammengefassten Erscheinungen kann – selten, Hirnnervenparesen:Lyme-Borreliosedann aber fast pathognomonisch – ein Lymphozytom Lyme-Borreliose:Hirnnervenparesenauftreten, eine livide Verhärtung am NeuroborrelioseOhrläppchen, einer Brustwarze oder woanders. Gefürchtet, aber noch seltener ist die Lyme-Karditis, die Lymphozytom:Lyme-Borreliosetypischerweise mit Lyme-Borreliose:LymphozytomRhythmusstörungen einhergeht. Aber auch Allgemeinsymptome können in diesem Stadium auftreten, von einer Aussaat vieler kleiner Erythema-migrans-Herde auf der Haut bis zu meningitischen oder enzephalitischen Verläufen (vor allem Karditis:Lyme-Borreliosebei Kindern). Auch okuläre Beteiligungen mit Iridozyklitis oder Lyme-KarditisChorioretinitis kommen vor.

  • Stadium III (spätes Disseminations-Stadium): Monate bis Jahre nach Infektion treten vielfältige Organstörungen auf, besonders typisch sind Gelenkerscheinungen (Mono- bis Oligoarthritis vorwiegend der großen Gelenke) und Hauterscheinungen (Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer: Lyme-Borreliose:Gelenk-/Hauterscheinungenfleckige Hautatrophien der distalen Extremitäten). Neurologische Erscheinungen (Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer:Lyme-BorrelioseMüdigkeit, Hörverlust, Enzephalomyelitis, Polyneuropathie) sind selten und werden Lyme-Borreliose:Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimerteilweise auch als Neuroborreliose des III. Stadiums bezeichnet. Sie sind aber oft nicht klar einer Borrelien-Infektion zuzuordnen (Wer ist nicht müde?).

Wie auch bei anderen Lyme-Borreliose:neurologische ErscheinungenSpirochätosen können die genannten Stadien in einzelnen Fällen auch in deutlich kürzerer Folge auftreten oder sich gelegentlich auch überlappend oder zeitgleich manifestieren.
Diagnostisches Vorgehen
Die Diagnose ist schwierig und wird meist klinisch gestellt, da in den Anfangsstadien nur bei 10–40% der Patienten spezifische Antikörper im Blut nachzuweisen sind. Manche Patienten bilden auch im weiteren Verlauf keine nachweisbaren Antikörper. Erschwert wird die Antikörperdiagnostik dadurch, dass sich die Lyme-Borreliose:DiagnoseBorreliose-Erreger (Borrelia burdorferi sensu lato) serologisch im Routinelabor nicht unterscheiden lassen, die klinischen Verläufe jedoch teilweise verschieden sind. Hinzu kommt, dass ein Erythema migrans in einem Teil der Fälle entweder fehlt oder nicht bemerkt wird und der Zeckenstich nur von der Hälfte der Patienten erinnert wird. Paradoxerweise zeigte eine prospektive epidemiologische Studie, dass Menschen aus Endemiegebieten, die einen Zeckenstich erinnerten, seltener eine Borreliose entwickelten.
Bei der Neuroborreliose des zweiten Stadiums kann eine Lumbalpunktion typische Veränderungen des Liquors nachweisen (Pleozytose und Eiweißerhöhung). In den späteren Stadien ist die Serologie (und auch die Liquordiagnostik) noch weniger von Nutzen, da falsch negative und falsch positive Resultate nicht Lumbalpunktion:Lyme-Borrelioseselten sind. Außerdem ist oft schwer zu entscheiden, ob ein Lyme-Borreliose:Lumbalpunktionpositiver Titer nicht vielleicht eine vergangene und damit irrelevante Infektion widerspiegelt. Auch PCR-Verfahren sind nicht immer treffsicher, dasselbe gilt für die teilweise wenig standardisierten und kaum validierten Lymphozytentransformationstests oder Tests an NK-Zellen.
Wegen der labordiagnostischen Unschärfe gilt bei der Borreliose deshalb: Je typischer die Klinik, desto geringer ist die Wertigkeit der serologischen Befunde!

GUT ZU WISSEN

Die Borrelien-Serologie, ursprünglich entwickelt gegen die in den USA besonders verbreitete Spezies B. burgdorferi sensu stricto fällt nicht selten falsch-positiv oder auch falsch-negativ aus. Nach wie vor sind serologische Verlaufsuntersuchungen aber ein entscheidender Baustein der Diagnostik. Insofern fehlt bisher ein zufriedenstellender Goldstandard in der Diagnostik von Borreliosen. Verbesserungen sind für die Zukunft dadurch zu erwarten, dass eine besser standardisierte Serodiagnostik etabliert wird.

Therapie
Als Erstes muss die Zecke entfernt werden. Hierzu kursieren viele Mythen, was Methode und Drehrichtung angeht. Verbreitet ist die Empfehlung, die Zecke möglichst nahe an der Einstichstelle mit einer gut schließenden Pinzette zu packen (nicht zu fest) und dann vorsichtig daran zu ziehen (nicht rupfen!). Dabei sollte kein Druck Lyme-Borreliose:Therapieauf den Leib der Zecke ausgeübt werden, damit es nicht zum Rückfluss von infektiösem Mageninhalt der Zecke in die Bisswunde kommt. Aus diesem Grunde eignet sich die beschriebene Pinzettentechnik nur für Zeckenstiche in den größeren Entwicklungsstadien: Selbst adulte Zecken sind vor der Blutmahlzeit nur 2–4mm groß. Der Mensch wird aber ganz überwiegend von den viel kleineren Nymphen gestochen. Um diese – wie gefordert – frühzeitig zu entfernen, sind Einmalrasierer geeignet. Dabei wird der distale Anteil des Stechwerkzeugs auf Hautniveau abgeschnitten, aber kein Druck auf Körper oder Kopf der Zecke ausgeübt. Dem gelegentlich stark überschätzten Risiko einer sekundären lokalen Infektion an der Einstichstelle kann – wie nach der Pinzettenmethode – durch anschließende Lokaldesinfektion vorgebeugt werden. Keinesfalls sollte das Wohlbefinden einer noch saugenden Zecke mit Desinfektionsmitteln, Chemikalien, Abbrennen mit einem Feuerzeug oder durch Betupfen mit Öl beeinträchtigt werden. Die Daten zu einer tatsächlichen Erhöhung des Übertragungsrisikos durch die genannten Maßnahmen sind allerdings kontrovers.
Eine Chemoprophylaxe nach einem erfolgten Zeckenstich auch ohne Krankheitszeichen wird in Europa nicht empfohlen. Diese kann jedoch in Hochrisikogebieten sinnvoll sein (Doxycyclin, 200mg einmalig) und ist nach Datenlage auch effektiv. Ein vorbeugender aktiver Impfstoff – allein wirksam gegen B. burgdorferi sensu stricto – war effektiv und bis 2002 in den USA zugelassen.
Therapie: Im Frühstadium wird mit Doxycyclin:Lyme-BorrelioseDoxycyclin oral (bei Unverträglichkeit oder bei Kindern auch Lyme-Borreliose:DoxycyclinAmoxicillin) über 2–4 Wochen behandelt. Ebenfalls wirksam sind Makrolide und Cephalosporine. Schwere Spätverläufe (Herzbeteiligung, ZNS-Beteiligung) werden 2–4 Wochen lang mit parenteralem Ceftriaxon, einem Cephalosporin der 3. Generation, Makrolide:Lyme-Borreliosebehandelt.
Nicht alle Spätstadien der Borreliose heilen aus. Dies kann zwei Gründe Cephalosporine:Lyme-Borreliosehaben, und beide haben differenzialtherapeutische und differenzialdiagnostische Konsequenzen:
  • Klinische Symptome der Spätstadien der Borreliose sind vermutlich kaum noch Ceftriaxon:Lyme-BorrelioseAusdruck der Infektion selbst, sondern eher Folge einer fehlgeleiteten immunologischen (Auto-)Reaktion.

  • Die Beschwerden sind nicht einer Borreliose, sondern einer anderen Erkrankung – beispielsweise einer Fibromyalgie oder einer Kollagenose – zuzuordnen.

Beide Gründe rechtfertigen eine Zurückhaltung bei unkritischen Wiederholungen der Antibiotika-Therapie, zumal auch erhebliche Langzeitfolgen von prolongierten, hoch dosierten Cephalosporin-Therapien beschrieben sind.
Prognose
Schäden können trotz Behandlung verbleiben (z.B. eine Myokarditis oder eine Arthritis, die in 10% persistiert). Bei früher Behandlung jedoch heilt die Borreliose in aller Regel komplett aus.

Brucellosen

Myokarditis:Lyme-BorrelioseBrucellosen sind eine Gruppe Arthritis:reaktivechronisch verlaufender septikämischer Infektionskrankheiten. Weltweit werden jährlich ca. eine halbe Million Brucellen-Infektionen beobachtet. Am häufigsten sind Brucellosen in Lyme-Borreliose:von-bisLateinamerika und den Mittelmeerländern. Das Erregerreservoir sind Nutztiere und Hunde, seltener Wildtiere.
Der Erreger ist ein Brucellosekleines, bevorzugt intrazellulär lebendes, gramnegatives Stäbchen. Die Übertragung erfolgt durch direkten Kontakt mit erkrankten Tieren oder über unpasteurisierte Milch bzw. Milchprodukte.
Klinik
In Abhängigkeit von geographischem Auftreten und Wirt unterscheidet man Malta-Fieber (Brucella melitensis), das jedoch nicht auf Malta beschränkt ist, Schweinebrucellose (Brucella suis), Hundebrucellose (Malta-FieberBrucella canis) sowie Brucella melitensisden durch Brucella abortus ausgelösten Morbus Bang. Nach SchweinebrucelloseHundebrucelloseeiner Inkubationszeit von einer Woche bis mehreren Monaten entwickelt sich zunächstBrucella canis ein grippeähnliches Bild, das oft wegen des vorwiegenden Befalls des Brucella abortusretikuloendothelialen Systems von einer Hepatosplenomegalie und einer ausgeprägten Lymphadenopathie Bang-Krankheitbegleitet wird. Typisch ist der undulierende Morbus BangFieberverlauf. Bei mehr als 50% ist das Skelettsystem befallen (Sakroileitis, periphere Arthritis, Osteomyelitis der Wirbelkörper). Andere Organbeteiligungen sind seltener, z.B. Endokarditis, Meningoenzephalitis oder Orchitis. Chronische Verläufe mit rekurrentem Fieber, Gelenkschmerzen und Abgeschlagenheit können auftreten.
Diagnostisches Vorgehen und Therapie
Endokarditis:BrucelloseDie Diagnose wird durch KBR (falsch positive Reaktionen kommen bei Meningoenzephalitis:BrucelloseYersinien-Infektionen vor), Erregernachweis (schwierige Kultur), die mäßige BSG-Erhöhung und den Orchitis:Brucelloseklinischen Verlauf gestellt. Gelegentlich werden ein Transaminasen- und ein Bilirubin-Anstieg beobachtet. Zur Therapie wird eine Kombination aus intrazellulär wirksamen Antibiotika, z.B. Doxycyclin (für Kinder: Cotrimoxazol) plus Rifampicin über 6 Wochen, gegeben.

Ornithose (Psittakose)

Der Erreger der Ornithose ist Chlamydia psittaci, ein gramnegatives, obligat intrazelluläres Bakterium, das auf den Energiestoffwechsel der Wirtszelle angewiesen ist. Die Übertragung erfolgt durch direkten Kontakt mit infizierten Vögeln (OrnithoseKeimreservoir) oder durch Einatmen Psittakoseerregerhaltiger Stäube (Vogelmist).
Klinik
Die Ornithose ist eineChlamydia psittaci zweiphasig verlaufende systemische Erkrankung, deren Hauptmanifestation die primär atypische Pneumonie ist. Nach dem Einatmen der Stäube gelangt der Erreger über die Epithelien des Respirationstrakts hämatogen in die retikuloendothelialen Zellen von Leber und Milz. Hier findet die Keimvermehrung statt, die sich klinisch durch eine Hepatosplenomegalie, evtl. mit leichtem Ikterus und Pneumonie:atypischeTransaminasenerhöhung, äußert. Nach einer Inkubationszeit von 7 bis 14 Tagen kommt es zu hohem Fieber, trockenem Husten (evtl. später mit Schleim- oder Blutbeimengungen) und starken Kopfschmerzen. Andere Organmanifestationen wie Perikarditis oder Myokarditis sind selten.
Diagnostisches Vorgehen
Die Diagnose wird klinisch durch Nachweis einer atypischen Pneumonie mit ausgeprägtem Röntgenbefund (alveoläre und interstitielle konfluierende Infiltrate mehrerer Lungensegmente) und Perikarditis:Ornithosebegleitender Hepatosplenomegalie gestellt. Beweisend ist ein Myokarditis:OrnithoseAntikörpertiter von 1 : 32 oder ein Titeranstieg in der KBR.
Therapie
Antibiotika der Wahl sind Doxycyclin, alternativ Erythromycin oder andere Makrolide. Bei frühzeitiger Therapie ist die Prognose gut.

MERKE

Die beiden anderen wichtigen Chlamydien-Erkrankungen durch C. Chlamydia pneumoniaepneumoniae und C. Chlamydia trachomatistrachomatis besitzen kein tierisches Erregerreservoir. Sie werden im Gegensatz zur Ornithose ausschließlich von Mensch zu Mensch übertragen.

Rickettsiosen

Rickettsien sind gramnegative pleomorphe, kokkoide und obligat intrazellulär lebende Bakterien, die eine Vielzahl von exanthematischen oder mit zyklischen Fieberschüben einhergehende Allgemeininfektionen hervorrufen können. Es gibt mehrere Gattungen, z.B. Rickettsia, RickettsiosenRickettsienCoxiella und die erst kürzlich entdeckte Gattung Ehrlichia. Mit der Ausnahme von Rickettsia prowazekii, dem Erreger des Rickettsiaepidemischen Fleckfiebers, haben alle Rickettsien ein tierisches Coxiella burnetiiErregerreservoir; fast immer sind dies niedere Säugetiere. Da mit Ausnahme des Q-Fiebers alle Rickettsiosen durch EhrlichiaArthrophoden übertragen werden, kommen sie bevorzugt in Not- und Kriegszeiten oder in Massenunterkünften mit Rickettsia prowazekiischlechten hygienischen Verhältnissen vor.
Rickettsiosen sind derzeit vor allem als Reisekrankheiten relevant (Tab. 13.23), daneben sind jedoch in Deutschland auch 5 Rickettsienarten endemisch, die alle von Zecken übertragen werden und meist mild verlaufen (z.B. als Sommergrippe durch R. helvetica, als Lymphadenitis durch R. slovaca), seltener auch als exanthematische, also fleckfieberhafte Verläufe (z.B. durch R. monacensis oder R.Sommergrippe:Rickettsiosen massiliae).
Klinik
Rickettsia helveticaDie Krankheitsbilder der Rickettsia slovacaRickettsiosen lassen sich in drei größere Gruppen einteilen (Tab. 13.23):
  • eine das Q-Fieber Rickettsia monacensis(ausgelöst durch CoxiellaRickettsia massiliae burnetii) sowie die Ehrlichiose (Rickettsiosen:Klinikausgelöst durch Ehrlichia chaffeensis) umfassende Gruppe

  • Fleckfiebergruppe, also Q-Fieberfieberhafte, von Exanthemen begleitete Allgemeinerkrankungen – durch R. Coxiella burnetiirickettsii, R. Ehrlichioseconorii, R. sibirica, R. Fleckfieberaustralis, R. akari, die Rickettsia rickettsiialle bevorzugt durch Zecken übertragen werden

  • typhöse Rickettsia conoriiRickettsiosen, also Rickettsia sibiricaschwer Rickettsia australisverlaufende, oft mit ZNS-Beteiligung verlaufende Erkrankungen, u.a. das Rickettsia akariendemische murine Fleckfieber (R. typhi), das Rickettsiosen:typhöseMilbenfleckfieber (engl. typhöse Rickettsiosenscrub typhus durch R. tsutsugamushi) und dasFleckfieber:murines, endemisches epidemische Fleckfieber (R. Rickettsia typhiMilbenfleckfieberprowazekii).

Therapie
Alle scrub typhusRickettsiosen sprechen – zumindest in den Anfangsstadien – relativ gut auf Rickettsia tsutsugamushiDoxycyclin an.
Q-Fieber
epidemisches FleckfieberDas Q-Fieber Fleckfieber:epidemischesist eine Infektion durch Coxiella burnetii, dessen Keimreservoir symptomlose Doxycyclin:RickettsiosenNutztiere sind. Diese scheiden die Erreger mit ihren Exkrementen aus, in denenRickettsiosen:Doxycyclin das Bakterium auch im getrockneten Zustand über längere Zeiträume überlebt und infektionsfähig bleibt. Q-FieberDie Übertragung erfolgt über Milchprodukte, Exkremente, Staub oder durch direkten Kontakt.Coxiella burnetii
Klinik
Nach einer Inkubationszeit von ca. 3 Wochen setzt die Krankheit plötzlich mit frontalen Kopfschmerzen, Schüttelfrost bei hohen Temperaturen und Myalgien ein. Vorherrschende Organmanifestation des Q-Fiebers ist eine atypische Pneumonie, die differenzialdiagnostisch gegen andere oder z.B. durch Mykoplasmen, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaciPneumonie:atypische bedingte atypische Pneumonien abgegrenzt werden muss.
Gelegentlich werden auch eine granulomatöse Hepatitis oder Chlamydia pneumoniae:DifferentialdiagnoseEnzephalopathie beobachtet sowie – wegen Chlamydia psittaci:Differentialdiagnoseder fehlenden Anzüchtbarkeit des Erregers in Routinekulturen kulturnegativ genannte – Endokarditiden, die auch lange nach der Primärerkrankung noch mit Herzgeräuschen und Hepatitis:granulomatösethromboembolischen Komplikationen manifest werden können.
Diagnostisches Vorgehen und Therapie
Enzephalopathie:Q-FieberDie Diagnose wird durch einen Titeranstieg der KBR gesichert, die Therapie der Wahl ist die Gabe von Tetrazyklinen, alternativ Makroliden oder Chinolonen.

MERKE

Eine Impfung ist möglich, jedoch nur bei besonders exponierten Berufsgruppen sinnvoll.

Epidemisches Fleckfieber
Das epidemische Fleckfieber ist eine Tetrazykline:Q-Fieberfast nur noch in Afrika, selten auch in Osteuropa Q-Fieber:Tetrazyklinevorkommende, schwere akute Allgemeininfektion durch R. prowazekii. Die Übertragung erfolgt durch Kleiderläuse. Der Fleckfieber:epidemischesErreger war ein häufiger Begleiter der Feldzüge der epidemisches FleckfieberVergangenheit, er entschied womöglich mehr Kriege als die Waffenkunst (jeder dritte Soldat aus Napoleons Russland-Armee war infiziert).
Klinik
Nach einer Inkubationszeit von 1–2 Wochen (Rickettsia prowazekiidurchschnittlich 10 Tagen) beginnt die Erkrankung plötzlich mit Kopf- und Gliederschmerzen, Schüttelfrost und hohem Fieber.
Circa 4–7 Tage nach Erkrankungsbeginn tritt ein makulopapulöses Exanthem auf, das sich vom Stamm auf die Extremitäten ausbreitet und hämorrhagisch werden kann. Nicht selten kommt es zur akuten Kreislaufdekompensation mit Oligo-/Anurie und Koma, an der bis zu 50% der unbehandelten Patienten versterben.
Diagnostisches Vorgehen und Therapie
Die Diagnose wird klinisch und durch KBR oder Weil-Felix-Reaktion, die die Kreuzantigenität zwischen Proteus-Stämmen und Rickettsien ausnutzt, gestellt. In der Therapie kommen Tetrazykline – bei dieser Indikation sogar bei Kindern – zur Anwendung. Ebenfalls als wirksam gegen Rickettsien beschrieben sind Azithromycin, Telithromycin und Fluorchinolone.

Tollwut (Rabies, Lyssa)

Die Tollwut als klassische Anthropozoonose wird durch ein RNA-Virus aus der Familie der Rhabdoviren verursacht.
Epidemiologie
Die Übertragung erfolgtTollwut Rabies s. Tollwutdurch den Biss eines erkranktes Tieres, seltener auch durch LyssaLecken nicht intakter Haut, da das Virus im Speichel enthalten ist. Rabies-VirusErregerreservoir sind wild lebende Füchse, Wölfe und Marder, die die Krankheit wiederum auf andere Tiere (z.B. Rotwild, Hunde) übertragen. Tiere erkranken stets manifest – eine Tollwut:ÜbertragungAusnahme bilden frei lebende Fledermäuse in einigen Teilen der USA. Aufgrund von Impfungen frei lebender Tiere konnte die Häufigkeit der Erkrankung gesenkt werden. Sie liegt derzeit für Deutschland bei 1–3 Erkrankungen pro Jahr.
Klinik
Nach einer Inkubationszeit von 4–6 Wochen (5 Tage bis 1 Jahr) treten zunächst Schmerzen und Taubheitsgefühl im Bereich der Verletzungsstelle auf. Innerhalb kürzester Zeit ist die betroffene Extremität paretisch, es folgen zentralnervöse Symptome mit Angst, Schlafstörungen, Schlund- und Muskelkrämpfen, Tremor sowie Atemstörungen. Tollwut:InkubationszeitCharakteristisch ist die Unfähigkeit des Patienten, Wasser zu trinken (Hydrophobie). Der Tod erfolgt wenige Tage nach Erkrankungsbeginn.

MERKE

Die Tollwut hat im Vollbild eine Letalität von 100%. Bislang haben weltweit erst sieben Patienten eine Erkrankung überstanden, alle bis auf einen hatten zuvor oder postexpositionell eine Vakzinierung erhalten.

Diagnostisches Vorgehen
Beim tollwutverdächtigen Tier ist die Isolierung des Virus aus Speichel, Hirngewebe, Liquor und Urin möglich. Es kann mikroskopisch mittels direkten Hydrophobie:TollwutFluoreszenztests in Abklatschpräparaten der Kornea und post mortem Tollwut:Hydrophobieim Gehirn nachgewiesen werden (Negri-Körperchen). Auf jeden Fall sollte das Gehirngewebe des verdächtigen Tieres untersucht werden.
Beim klinischen Verdachtsfall wird der Erregernachweis in Biopsien aus der Nackenhaut, aus Speichel oder Liquor geführt.
Therapie
Es existiert keine Negri-Körperchen:Tollwutetablierte virusspezifische Therapie, auch wenn in einem Tollwut:Negri-Körperchenspektakulären Einzelfall nach Langzeitsedation und Beatmung gemeinsam mit einem Bündel aus intensivmedizinischen Maßnahmen und der Gabe von Ribavirin die junge Patientin gerettet werden konnte. Trotzdem gilt weiterhin: Sobald Symptome der Erkrankung auftreten, kommt für den Patienten jede Hilfe zu spät. Prophylaktisch sollte jede durch ein Tier verursachte Wunde sorgfältig mit Wasser und Seife gereinigt werden. Das weitere Vorgehen hängt von den Umständen ab, unter denen die Verletzung entstanden ist. Bei begründetem Verdacht auf eine mögliche Tollwutinfektion (fremdes oder wild lebendes Tier mit oder ohne auffälliges Verhalten, Tollwut-Endemiegebiet) müssen sofort eine aktive (5 Injektionen innerhalb eines Monats) und – bei erhöhtem Risiko – zu Anfang auch eine passive Immunisierung durchgeführt werden. Die Impfung verhindert den Ausbruch der Erkrankung zuverlässig, wenn sie vor Ausbruch der Symptome gegeben wird.

Anthrax

Anthrax oder Milzbrand (gr. anthrax Kohle) wird durch den vorwiegend Tiere Tollwut:Impfungbefallenden Bacillus anthracis, einen aeroben grampositiven Sporenbildner, hervorgerufen. Die Sporen sind MilzbrandAnthraxäußerst resistent und langlebig (bis zu 40 Jahre), was von den Militärs vieler Länder geschätzt wird (Kasten Bacillus anthracisAnthropozidosen). Welches Bedrohungspotenzial von den Sporen ausgeht, zeigte sich im Jahr 2002, als mit der Post verschickte Anthrax-Sporen Sporen:Anthraxin den USA mehrere Menschen zu Schaden und Tod brachtenAnthrax:Sporen. Natürliche Infektionen des Menschen kommen vor allem bei Personen vor, die beruflichen Kontakt zu Tieren oder deren Produkten wie Wolle oder Häuten haben.

MERKE

Nach Inokulation werden die Sporen von Makrophagen aufgenommen und zu den Lymphknotenstationen transportiert, wo sie auskeimen und als teilungsfähige Bakterien freigesetzt werden. Entsprechend ist das klinische Bild oft zweiphasig.

Diagnose
Die Diagnose kann in einem regulären mikrobiologischen Labor vermutet werden (in der Gram-Färbung breite, bekapselte, grampositive Bazillen; charakteristisches Wuchsverhalten auf Schafblut-Agar), muss jedoch in einem Speziallabor bestätigt werden.

GUT ZU WISSEN

Anthropozidosen

Seit dem Ersten Weltkrieg werden Infektionserreger in vielen Ländern militärisch als Massenvernichtungswaffen eingesetzt, erprobt oder gelagert – oft unter der Vorgabe defensiver Gründe. Wie rasch und unproblematisch der angeblich der Besserung der Menschheit dienende wissenschaftliche Fortschritt in ein erhebliches Vernichtungspotenzial umgesetzt werden kann, zeigt die Tatsache, dass inzwischen viele Militärlabors über genetisch verbesserte (und sicherlich nicht nur in einem defensiven Sinn verbesserte) Mikroben verfügen.
Zu den heute als potenzielle Anthropozidosen (auf die Vernichtung von Menschen abzielende Infektionskrankheiten) relevanten Infektionen gehören viele längst besiegt geglaubte Erkrankungen, wie pulmonaler Anthrax, Tularämie, Pest und Pocken. Letztere wurden zwar 1980 durch die WHO als ausgerottet erklärt, jedoch in einem russischen und einem US-amerikanischen Labor weiter gelagert. Angesichts massiver, nach dem Zusammenbruch der ehemaligen UdSSR zutage getretener Sicherheitslücken ist der ultimative Verbleib der Viren in den vorgegebenen Einrichtungen nicht garantiert, wie auch der Nachweis gezeigt hat, dass es sich bei den 2002 in den USA in krimineller Absicht verschickten Anthrax-Sporen um einen Stamm aus eigenen nationalen Beständen handelte. Gemeinsam mit Erregern von viralem hämorrhagischem Fieber, Rotlauf, Virusenzephalitis und einigen bakteriellen Toxinen wird dieses Waffenarsenal an Anthropozidosen auch als das dreckige Dutzend (dirty dozen) bezeichnet.
Klinik und Therapie
Anthrax kommt in drei Formen vor:
  • Anthrax:Diagnosekutane Form: 95% der natürlichen Anthrax-Fälle des Menschen. Der kutane Milzbrand entsteht durch Inokulation von Sporen in die Haut. Er beginnt mit einer schmerzlosen, juckenden Milzbrandpapel, auf der Anthrax:kutane Formsich nach 1–2 Tagen eine Blase oder mehrere Bläschen entwickeln; zudem besteht ein oft erhebliches Ödem. Nachdem die Bläschen Milzbrand:kutaneraufbrechen, bildet sich der charakteristische, namensgebende schwarze Schorf. Selten kommt es zu einer Bakteriämie. Die Behandlung erfolgt in der Regel oral mit MilzbrandpapelCiprofloxacin, Doxycyclin oder Amoxicillin. Meist kommt es zur komplikationslosen Rückbildung.

  • gastrointestinale Form: Der Ciprofloxacin:Anthraxgastrointestinale Milzbrand wird Doxycyclin:Anthraxdurch befallenes Fleisch übertragen, er ist sehrAmoxicillin:Anthrax selten. Der klinische Verlauf entspricht zunächst dem einer Darmgrippe, später entwickeln sich blutige Stühle. Durch schwere Anthrax:gastrointestinale FormDarmulzerationen und eine hämorrhagische abdominelle Lymphadenitis versterben 50% der Patienten.

  • Milzbrand:gastrointestinalerpulmonale Form: Der pulmonale Milzbrand, erworben durch direkte Inhalation von Sporen, beginnt mit grippeähnlichen Symptomen, die wenige Tage dauern. Anschließend entwickelt sich rasch eine Anthrax-Sepsis. Trotz Anthrax:pulmonale FormBehandlung durch intravenöses Ciprofloxacin und Intensivtherapie versterben fast alle betroffenen Patienten.

Eine postexpositionelle Prophylaxe ist mit Anthrax:SepsisCiprofloxacin (oder Sepsis:AnthraxDoxycyclin) möglich.

Sexuell übertragene Krankheiten

AnthraxEin bunter Haufen von mehr als 25 Ciprofloxacin:AnthraxErregern nimmt an den sexuellen Zooanthroponosen:von-bisErfahrungen des Menschen teil, darunter Viren, Bakterien, Protozoen und Anthropozoonosen:von-bisEktoparasiten. Der Übertragungsweg über die am Sexualakt beteiligten Schleimhäute ist dabei äußerst effektiv: Insgesamt werden weltweit pro Jahr etwa 330 Millionen Krankheiten sexuell sexuell übertragbare Krankheiten:von-biserworben. Etwa 25% der Bewohner von Industrieländern erwerben mindestens einmal im Leben eine STD.
Der alte Begriff der Geschlechtskrankheiten umfasste laut Geschlechtskrankheitengesetz die vier sexuell übertragbaren Krankheiten: Gonorrhö, Lues, Ulcus molle und Lymphogranuloma inguinale. Der Begriff wurde inzwischen durch den der sexuell übertragenen Krankheiten (STD: sexually transmitted diseases) Geschlechtskrankheiten:s. sexuell übertragbare Krankheitenersetzt. Diese Umtaufe trägt der Tatsache Rechnung, dass sich viele durch Geschlechtsverkehr erworbene Erkrankungen nicht an Geschlechtsorganen manifestieren und dass Sex je nach menschlicher Interessenlage nicht nur an und mithilfe von Sexualorganen stattfindet (z.B. anale oder orale STD (sexually transmitted diseases):von-bisÜbertragung).
Entsprechend zählen heute die HIV-Infektion, aber auch die Virushepatitis, Herpes genitalis, Papilloma-Virosen, sexuell erworbene Chlamydien-Infektionen, Granuloma inguinale, die Candidose des Herpes genitalisGenitaltrakts sowie Infektionen durch Papilloma-VirusUreaplasma urealyticum und Granuloma inguinaleTrichomonaden zu den sexuell übertragenen Candidiasis/Candidose:genitaleKrankheiten (Tab. 13.24). Im weiteren Sinne können auch der GenitalcandidoseFilzlausbefall oder Skabies den STD zugerechnet werden.
In den letzten Jahren haben vor allem der Herpes genitalis und dieUreaplasma urealyticum durch das Papilloma-Virus Trichomonadenhervorgerufenen Feigwarzen an Häufigkeit zugenommen. Fast in Vergessenheit geraten waren die klassischen Sexualerkrankungen zumindest in Zentraleuropa, von denen in jüngster Zeit die Lues und neuerdings auch das Lymphogranuloma venereumHerpes genitalis kräftig auf dem Vormarsch sind.
Die FeigwarzenBedeutung der STD geht über ihr unmittelbar gewebeschädigendes Potenzial hinaus: Sie sind häufige Ursachen von Infertilität (insbesondere Gonokokken und Chlamydien), Neoplasien (insbesondere humane Papilloma-Viren) sowie Organversagen (chronische Hepatitis durch Lymphogranuloma venereumHepatitis-Virus B und C).

GUT ZU WISSEN

STD gedeihen in vielen Ländern auch auf dem Boden von Menschenrechtsverletzungen (Misshandlung und sexuelle Ausbeutung von Frauen) und sozialer Entwurzelung. Die Bekämpfung von STD hat damit auch eine soziale Komponente.

Diagnostisches Vorgehen
Die Diagnostik der STD hat mit mehreren Problemen zu kämpfen:
  • Ärzte schätzen das Infektionsrisiko ihrer Patienten oft falsch ein: Jeder sexuell aktive Erwachsene – ob verheiratet oder nicht, ob kinderreich oder nicht, ob reich oder arm – kann von STDs betroffen sein!

  • STDs treten sexuell übertragbare Krankheiten:Diagnoseoft gemeinsam auf: jeder Patient mit einer nachgewiesenen STD muss auf das Vorliegen von anderen STDs (inklusive HIV) untersucht werden!

  • Die Erhebung einer Sexualanamnese gehört für die meisten Ärzte zu den weniger beliebten beruflichen Tätigkeiten; dieser Teil der Gesundheitsvorsorge wird deshalb oft vernachlässigt.

Das Wissen um die Häufigkeit sexuell übertragener Erkrankungen sollte jeden Arzt zur diagnostischen Wachsamkeit veranlassen und ihm über die peinlichen Aspekte der entsprechenden Fragen bzw. Untersuchungen hinweghelfen. Die Sorge, dass das Erheben einer Sexualanamnese das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient stört, ist auch weitgehend unbegründet. Erstens wissen die Patienten die Gründlichkeit durchaus zu schätzen, die sich darin niederschlägt, auch danach gefragt zu werden. Zweitens ist – ohne einen spezifischen Anlass – die gründliche Erstanamnese der geeignetste Zeitpunkt, beiläufig, aber umfassend und diskret die Sexualanamnese zu erheben, mit der gleichen Neutralität wie die Berufsanamnese, am besten ohne große Überleitung z.B. zwischen der Frage nach Allergien und der Medikamentenanamnese.
Im Übrigen gibt es kaum eine unverfänglichere zweite Chan Man kann seinen Patienten zwar ohne Probleme und auch ohne vorher je eine Reiseanamnese erfragt zu haben, nach drei Wochen stationärer Behandlung z.B. mit der Frage nach einem möglichen Aufenthalt im Amazonasbecken konfrontieren – aber kaum mit der Frage nach der Häufigkeit von ungeschütztem permissivem gleichgeschlechtlichem Analverkehr, wenn vorher das Thema Sexualität völlig ausgespart blieb.
Vorgehen
Sowohl das bloße Screening als auch die gezielte Diagnostik bei entsprechendem Verdacht besteht aus drei Schritten:
  • Anamnese: frühere STDs, Zahl und Art von Sexualkontakten, Zahl der Partner, sexuelle Orientierung, Empfängnisverhütung, Gebrauch von Kondomen und anderen Barrieremethoden, Impfstatus gegen Hepatitis B, Auslandsreisen, Drogengebrauch, Fragen nach genitalem oder urethralem Ausfluss sowie sexuell übertragbare Krankheiten:AnamneseGenitalveränderungen (Entzündungen, Warzen, Geschwüre)

  • Befund: v.a. abnorme Befunde der Haut, des Pharynx, der Genitalien, des Rektums sowie der Lymphknoten

  • Screening-Untersuchungen: Da viele STDs lange Zeit asymptomatisch verlaufen, wird sexuell übertragbare Krankheiten:Befundfolgendes Minimalprogramm empfohlen:

    • beim Mann: Urethralabstrich mit Kultur (C. trachomatis, Gonokokken), Urinanalyse (Trichomonaden), Rektalabstrich (nur bei entsprechender Sexualpraxis), sexuell übertragbare Krankheiten:Screening-UntersuchungenRachenabstrich (nur bei Beschwerden)

    • bei der Frau: Vaginalabstrich für Kultur (C. trachomatis, Gonokokken, Candida), Mikroskopie (Trichomonaden, Candida), (bakterielle Vaginose); sonst wie bei den Männern.

Lues (Syphilis)

Bis zum Beginn der antibiotischen Ära war die Syphilis eine der am weitesten verbreiteten und am meisten gefürchteten Krankheiten überhaupt, was auch ihr lateinischer Name Lues – der schlichtweg Seuche bedeutet – zum Ausdruck bringt. Die Lues ist eine chronische, stadienhaft verlaufende, meist Lues:von-bisvenerische Infektionskrankheit mit Multiorganbefall. Das Reservoir des Syphilis s.LuesErregers Treponema pallidum, eines gramnegativen, beweglichen Stäbchens, ist der Mensch; die Infektion erfolgt meist genital über kleine Schleimhautläsionen.
Klinik
Die Krankheit verläuft in vier Treponema pallidum:LuesPhasen (Tab. 13.25):
  • Lues:Treponema pallidumPrimärstadium (Lokalbefall, Abb. 13.31): Nach einer Inkubationszeit von bis zu 5 Wochen entsteht im Bereich der Eintrittspforte der Primärherd, das Ulcus durum (Lues:Primärstadiumschmerzloses Geschwür mit harten Rändern). Die regionären Lymphknoten sind ebenfalls schmerzlos vergrößert und induriert. Während des Primärstadiums beginnt die Generalisation der Erreger, was etwa 8 Wochen nach Auftreten des Primärkomplexes zum Ulcus:durumSekundärstadium führt.

  • Das Sekundärstadium (Lues:Ulcus durumsystemischer Befall) tritt 6 Wochen bis 6 Monate nach Exposition auf und dauert etwa 1–3 Monate. Es überlappt sich bei einem Viertel der Patienten mit dem Primärstadium und ist gekennzeichnet durch multimorphe Exantheme (generalisiert roseolenartig oder stammbetont makulopapulös), hochinfektiöse Condyloma lata (Lues:Sekundärstadiumplaqueartige, v.a. perianale Läsionen), Lymphadenitis, diffus-kleinfleckige Alopecia luetica und verschiedene Organmanifestationen wie spezifische Pneumonien, Meningitiden, Hepatitiden. Gewichtsverlust, generalisierte Lymphadenopathie und Fieber zeigen die systemische Natur dieser Phase an. Ausnahmsweise kann schon im Sekundärstadium eine frühzeitige ZNS-Manifestation (Neurolues) auftreten.

  • Das Alopecia:lueticaLatenzstadium ist asymptomatisch und kann viele Jahre bis lebenslang andauern. Oft treten in dieser Phase – meist milde – Rückfälle in das Sekundärstadium auf.

  • Ein Tertiärstadium machen nicht alle Patienten durch. Es treten subkutane Hautknoten, sog. Lues:LatenzstadiumGummen, oder derbe braunrote Knoten (tertiäres Syphilid) auf. Bei Befall der Lues:TertiärstadiumGefäße entstehen Aneurysmen der Aorta ascendens, bei Befall der Knochen Deformitäten (Sattelnase). Gewebemanifestationen im Bereich des ZNS Gummen:Lueswerden als Neurosyphilis Lues:Gummenzusammengefasst: progressive Paralyse, Syphilid, tertiäreschronische Enzephalitis mit Frontalhirnbetonung, Demenz, Tabes dorsalis (NeuroluesAreflexie, Paralyse:progressive, NeuroluesHyperalgesien, Ataxie).

Diagnostisches Vorgehen
Die definitive DiagnoseNeurolues:Paralyse, progressive wird durch die (selten mögliche) mikroskopische Identifikation von Spirochäten im Tabes dorsalis:NeuroluesDunkelfeld gestellt; eine Anzüchtung von Treponema pallidum ist Neurolues:Tabes dorsalisnicht möglich. Zumeist muss deshalb Lues:Diagnoseauf serologische Verfahren ausgewichen werden. Der serologische Nachweis ist nur in der Kombination von non-treponemalen Suchtests (z.B. Treponema-pallidum-Partikel-Agglutinationstest, TPPA) Treponema pallidum:LuesLues:Treponema pallidumund treponemalen Bestätigungstests (z.B. Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptionstest FTA-ABS) Treponema-pallidum-Partikel-Agglutinationstest (TPPA)TPPA (Treponema-pallidum-Partikel-Agglutinationstest)möglich. Da diese Tests lebenslang positiv bleiben können, sagen sie nichts über die derzeitige Krankheitsaktivität aus. Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptionstest (FTA-ABS)Zum Nachweis einer aktiven Infektion wird deshalb ggf. eine Cardiolipin-FTA-ABS (Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptionstest)Komplementbindungsreaktion oder der teurere VDRL-Test (Lues:FTA-ABS/TPPAMikroflockungsreaktion) angeschlossen.
Therapie
Chemotherapeutikum der Wahl ist Penicillin. Darreichungsform und Länge der Therapie VDRL-Test:Luesvariieren je nach Stadium. Alternativ kommen Lues:VDRL-TestDoxycyclin oder Tetracyclin zum Einsatz. Um irreversible Penicillin:LuesOrganschädigungen zu vermeiden, muss die Therapie im Primär-, Lues:Penicillinspätestens im Sekundärstadium begonnen werden. Eine ausführliche Übersicht über die stadiengerechte Therapie der Doxycyclin:LuesSyphilis, einschließlich besonderer Lues:TherapieSituationen wie konnataler Syphilis, Syphilis bei HIV-Infektion und dem Vorgehen bei Penicillinallergie, sind in der Langfassung der Leitlinie Diagnostik und TherapieLues:konnatale der Syphilis der Deutschen STD-Gesellschaft ausführlich dargestellt.

MERKE

Etwa 4–8 Stunden nach Injektion der ersten Antibiotikadosis kommt es bei 50–80% der Patienten zu einer durch Endotoxinfreisetzung aus den zerfallenden Bakterien bedingten Jarisch-Herxheimer-Lues:Jarisch-Herxheimer-ReaktionJarisch-Herxheimer-Reaktion:LuesReaktion, einer mehrere Stunden anhaltenden fieberhaften Reaktion mit Kopfschmerzen und Unwohlsein. Diese sollte nicht als allergische Reaktion auf das Mittel der Wahl fehlgedeutet werden.

Gonorrhö

Die HIV-Infektion:LuesGonorrhö ist dieLues:HIV-Infektion häufigste meldepflichtige Geschlechtskrankheit, sie ist im Vergleich zu den viralen STDs jedoch selten. Trotz chiffrierter Meldepflicht der Erkrankung gibt es wohl eine hohe Dunkelziffer.

MERKE

Die Gonorrhö ist bei Frauen nicht nur häufiger, sondern wegen der häufigen Keimaszension auch schwerwiegender.

Gonokokken sind gramnegative Diplokokken, deren Erregerreservoir der GenitalGonorrhö-, Rektal- und gelegentlich Pharyngealbereich auch asymptomatischer Menschen ist. Gonokokken leben ausschließlich auf Zylinderepithelien, auf Plattenepithelien kommen sie nicht vor. Im Zylinderepithel werden die Gonokokken von den Epithelzellen Gonokokkenphagozytiert und zur Basalmembran verbracht, wo sie eine eitrige Entzündung des subepithelialen Gewebes verursachen.
Die Übertragung erfolgt überwiegend sexuell (vaginal, anal, Fellatio, Cunnilingus – Die Gonokokke sitzt und lauscht, was an ihr vorüberrauscht).
Klinik
Nach einer Inkubationszeit von 2–7 Tagen kommt es zur eitrigen Urethritis, evtl. mit rahmigem Ausfluss. Die aszendierende Infektion führt bei der Frau zu Zervizitis, Endometritis und Gonorrhö:InkubationszeitAdnexitis (bis hin zur Peritonitis). Beim Mann sind eine Prostatitis und Epididymitis möglich.
In bis zu 20% Urethritis:eitrigeentwickelt sich im Rahmen eines chronischen Verlaufs eine Sterilität. ReaktiveGonorrhö:Urethritis, eitrige. Arthritiden entstehen durch hämatogene Aussaat, manche Formen sind möglicherweise auch immunologischer Genese. Bei ungünstiger Abwehrlage ist eine Gonokokken-Sepsis oder Gonokokken-Endokarditis möglich.
Bei entsprechenden Sexualpraktiken können Arthritis:reaktiveeine Gonokokken-Proktitis (Gonorrhö:Arthritis, reaktiveschmerzhafte Defäkation, Juckreiz, Obstipation, analer Ausfluss) und -pharyngitis (Verlauf ähnlich wie bei Streptokokken-Pharyngitis) Proktitis:Gonorrhöauftreten; beide verlaufen jedoch in bis zu 50% Gonorrhö:Proktitisasymptomatisch.
Diagnostisches Vorgehen und Therapie
Die Diagnose wird Pharyngitis:Gonorrhödurch Gonorrhö:Pharyngitismikroskopische Untersuchung urethraler und zervikaler Abstriche gestellt. Die Therapie kann durch eine Einmaldosis von Cephalosporinen der Gonorrhö:Diagnosedritten Generation (z.B. Gonorrhö:TherapieCeftriaxon i.m. oder Cefixim p.o.) erfolgen. Andere früher verwendete Antibiotika sollten wegen Cephalosporine:Gonorrhöhäufiger Resistenzen heute nicht mehr verwendet werden, das gilt Gonorrhö:Cephalosporineinzwischen auch für die Chinolone und Azithromycin.
Da meist eine gleichzeitige Infektion mit Ceftriaxon:GonorrhöChlamydien angenommen werden muss, wird häufig zusätzlich mit oralem Azithromycin oder Cefixim:GonorrhöDoxycyclin therapiert. Der Therapieerfolg sollte eine Woche nach der Behandlung mikroskopisch kontrolliert werden. Da eine Gonorrhö nur bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr erworben wird, ist an die gleichzeitige Infektion mit anderen sexuell übertragbaren Krankheiten zu denken (Lues, HIV u.a.).

MERKE

Stets sollten die Sexualpartner mit behandelt werden, da sonst Reinfektionen (Pingpong-Effekt) auftreten.

Chlamydia trachomatis

C. trachomatis ist in den Industrienationen der häufigste Erreger von STD; Krankheiten durch C. trachomatis sind mindestens zehnmal häufiger als solche durch Gonokokken.
Klinik
  • C. trachomatis ist für 40% der Urethritiden bei Chlamydia trachomatisMännern verantwortlich. Die Infektion verläuft jedoch häufig asymptomatisch. Auch Frauen bemerken die Infektion oft nicht. Eine akute Salpingitis kann auftreten und eine spätere Infertilität bedingen. Nach neueren Urethritis:Chlamydia trachomatisVorstellungen kann Chlamydia trachomatis auf immunologischem Wege das Reiter-Syndrom Chlamydia trachomatis:Urethritisauslösen (12.7.3).

  • Bestimmte, vor allem in den Tropen vorkommende Serotypen von Chlamydia trachomatis sind für das Lymphogranuloma venereum, eine in Europa seltene, dagegen v.a. in Afrika, Indien und Südostasien endemische STD, verantwortlich. Das klinische Bild ist charakteristisch: Zunächst tritt in etwa 25% eine Lymphogranuloma venereum:Chlamydia trachomatisschmerzlose ulzerierende Papel am Genitale auf, der nach wenigen Tagen eine schmerzhafte Chlamydia trachomatis:Lymphogranuloma venereumregionale Lymphadenopathie folgt. Die zunächst mit der Haut verbackenen Lymphknoten werden später weich und schmelzen ein. In Europa sind zunehmend homosexuelle Menschen betroffen, die sich meist im chronischen Stadium mit einer mitunter extrem schmerzhaften Proktitis präsentieren.

Diagnostisches Vorgehen und Therapie
Die Diagnose erfolgt entweder durch einen direkten Fluoreszenz-Antikörpertest oder durch einen Enzym-Immunoassay eines Gewebeabstrichs.
Die Therapie der akuten Infektion erfolgt durch eine Einmaldosis von Azithromycin (p.o.). Spätere Stadien werden über drei Wochen mit Doxycyclin oder Azithromycin und Cotrimoxazol behandelt.
Weitere Formen der sexuell erworbenen nichtgonorrhoischen Urethritis werden durch Ureaplasma urealyticum sowie Bacteroides spp. und Mykoplasmen, Urethritis:Ureaplasma urealyticumUreaplasma urealyticum:Urethritisselten auch durch HSV verursacht.

Herpes simplex

Sexuell Bacteroides spp:Urethritisübertragene Herpes-Urethritis:Bacteroides spp.Mykoplasmen:Urethritissimplex-Erkrankungen sind zu 90% durch HSV Typ-II (13.13Urethritis:Mykoplasmen) bedingt. Seltener ist bei orogenitalem Kontakt auch Typ I der Auslöser. Empfänglich für sexuell übertragenen Herpes sind die Genitalschleimhaut (HerpesHSV-Infektion:exuell übertragene genitalis), der Herpes simplex:sexuelle ÜbertragungAnus sowie Mund und Oropharynx.
Sexuell übertragene Herpes-Infektionen sind in starkem Anstieg begriffen. Etwa ein Drittel der erwachsenen Bevölkerung zeigt serologische Zeichen einer durchgemachten HSV-2-Infektion.
Klinik
  • Herpes genitalis Die Erstinfektion, ist in HSV-Infektion:sexuell übertragbarealler Regel symptomatisch und schließt systemische Manifestationen wie Fieber, Abgeschlagenheit, Kopf- und Muskelschmerzen ein. An den exponierten Stellen entwickeln sich multiple flache, schmerzhafte Geschwüre. Eine inguinale Herpes genitalis:Klinikschmerzhafte Lymphadenopathie ist häufig. Im Rahmen der Virämie treten Herpes genitalis:Erstinfektionbei 25% eine aseptische Meningitis sowie eine autonome Neuritis mit Harnverhalt, Impotenz und vermindertem Analsphinktertonus auf. Über zwei Wochen verkrusten die Geschwüre und bilden sich zurück. Bei Inokulation des Virus durch den Patienten kann es zu einer herpetischen Keratitis sowie Dermatitis kommen. Bei Analverkehr kann eine äußerst schmerzhafte, fieberhafte Proktitis auftreten.

  • Reaktivierung: Da die Viren in Nervenganglien überleben können, kommt es wie beim Herpes labialis häufig zu Rezidivschüben, die jedoch meist milder Proktitis:Herpes genitalisals die Erstinfektion verlaufen und beim Immunkompetenten im Laufe der Zeit an Intensität und Frequenz abnehmenHerpes genitalis:Reaktivierung.

Diagnostisches Vorgehen und Therapie
Die Diagnose wird als Blickdiagnose oder auch durch Virusisolation und -kultur aus den Geschwüren gestellt. Während des aktiven Stadiums, d.h., bevor die Geschwüre verkrustet sind, kann die orale Einnahme von Aciclovir, Herpes genitalis:DiagnoseValaciclovir oder Herpes genitalis:TherapieFamciclovir (bei Erstinfektion z.B. über 7–10 Tage) den Krankheitsverlauf abmildern.
Eine Übertragung auf das Neugeborene kommt vor allem bei zur Aciclovir:Herpes genitalisGeburtszeit aktiver Erstmanifestation vor; in diesem Fall liegt das Risiko für das Valaciclovir:Herpes genitalisKind bei etwa 50%. Deshalb wird dann zu einer Kaiserschnittentbindung geraten,Famciclovir:Herpes genitalis die die Übertragung jedoch auch nicht zuverlässig verhindern kann.

Andere STDs

Anogenitale Warzen
Diesen liegt die sexuelle Übertragung des humanen Papilloma-Virus (v.a. HPV Typ 6 und 11) zugrunde. Anogenitale Warzen dürftenPapilloma-Virus:humanes heute die häufigste STD überhaupt sein, in humanes Papilloma-Virusbestimmten Regionen sind bis zu 35% der sexuell aktiven Teenager betroffen.
Klinik
HPV-Infektion:Warzen, anogenitaleNach einer Inkubationszeit von 2 Wochen bis zu einem Jahr können die Warzen auftreten, die je nach anogenitale WarzenErregertyp und Wirtsantwort flach bis blumenkohlartig sind. Sie Warzen:anogenitalebefinden sich meist am externen Genitale, können jedoch auch Scheide, Zervix und Urethra befallen und werden durch Juckreiz, Brennen oder Blutungen symptomatisch. Bestimmte HPV-Typen können genitale Dysplasien und Karzinome, v.a. das Zervixkarzinom, auslösen.
Diagnostisches Vorgehen
Die Diagnose erfolgt durch Inspektion. Läsionen am inneren Genitale sollten wegen des Dysplasiepotenzials durch einen Papanicolaou-Abstrich abgeklärt werden. Bei länger bestehenden Zervixkarzinom:HPV-InfektionVeränderungen wird zur Risikoabschätzung auch die Typisierung der HPV-Viren HPV-Infektion:Zervixkarzinomempfohlen.
Therapie und Vorbeugung
Etwa 25% der anogenitalen Warzen bilden sich innerhalb von 3 Monaten zurück. Ist das hoffende Abwarten von keinem zufriedenstellenden Ergebnis gesegnet, kann die lokal-ablative Therapie mit Podophyllin, Trichloressigsäure, Kryotherapie oder Laser versucht werden. Keine der Therapiemodalitäten hat überwältigende Erfolge. Ein neu entwickelter Impfstoff hat sich als effektiv in der Vorbeugung von Genitalwarzen (und Zervixkarzinom) erwiesen und ist seit Juli 2007 für alle Mädchen zwischen 12 und 17 Jahren als Regelimpfung empfohlen.
Trichomonaden
Trichomonaden sind begeißelte Protozoen und werden vorwiegend sexuell übertragen. Sie infizieren vor allem Vagina und Urethra, es kommt zu vaginalem, meist schaumig gelblichem Ausfluss sowie lokaler Irritation. Die Zervix kann viele kleine hämorrhagische Gebiete aufweisen (Erdbeer-Zervix). Bei Männern verläuft die Infektion meist Trichomonadenasymptomatisch, kann aber bisweilen eine Urethritis verursachen. Die Therapie erfolgt durch die orale Gabe von Metronidazol über z.B. 7 Tage oder die Einmaltherapie mit Tinidazol. Partnerbehandlung nicht vergessen!
Ulcus molle
Auch weicher Schanker (engl. Metronidazol:Trichomonadenchancroid) Tinidazol:Trichomonadengenannte, infektiöse und kontagiöse Lokalinfektion, die durch Haemophilus ducreyi, ein weicher SchankerSchanker:weichergramnegatives Stäbchen, chancroidverursacht wird. Sie wird vorwiegend sexuell Ulcus:molleübertragen, bleibt meist auf das Genitale beschränkt und hinterlässt keine Immunität. Das Ulcus molle ist eine Erkrankung v.a. der tropischen und Haemophilus ducreyi:Ulcus mollesubtropischen Regionen und tritt häufig gemeinsam mit anderen sexuell Ulcus:molleübertragenen Krankheiten auf.
Klinik
Nach einer Inkubationszeit von 2–6 Tagen treten mehrere Papeln bzw. Pusteln im Genitalbereich auf, die in schmerzhafte Geschwüre übergehen. Bei Männern treten meist nur vereinzelt Ulzera auf, während Frauen multiple Geschwüre aufweisen können, dafür aber weniger Schmerzen haben. Meist heilt das Ulcus molle nach wenigen Wochen spontan wieder ab.
Diagnostisches Vorgehen und Therapie
Die Diagnosestellung erfolgt meist aufgrund der Klinik, ein Erregernachweis aus dem Wundsekret ist möglich (Kultur auf Spezialnährböden). Zur Therapie werden Makrolide (z.B. Azithromycin als Einmaldosis p.o.) oder Ceftriaxon i.m. gegeben, Sexualpartner müssen mitbehandelt werden.
Granuloma inguinale (Donovanosis)
In den Industrieländern Granuloma inguinale extrem seltene STD durch Calymmatobacterium granulomati, ein gramnegatives, bekapseltes Stäbchen. Die Infektion beginnt 2–4 Wochen nach Inokulation mit einer schmerzlosen Papel am externen Genitale, welche später ulzeriert und kaum von Calymmatobacterium granulomati:Granuloma inguinaleeinem Plattenepithelkarzinom zu unterscheiden ist. Die Therapie erfolgt mit Tetrazyklinen.

Systemische Herpesvirus-Erkrankungen

Granuloma inguinale:Calymmatobacterium granulomatiDie Familie der Herpesviren umfasst sexuell übertragbare Krankheiten:von-bisetwa 80 DNA-Viren, acht sind humanpatogen. Nach ihrem Wirtsspektrum, ihrer Gewebespezifität und ihrem Wachstumsverhalten werden sie in drei Unterfamilien Herpesviren:s.a. HSV-Infektioneingeteilt (Abb. 13.32):
  • -HSV-Infektion:s.a. HerpesvirenHerpesviren: Herpes-simplex-Gruppe HSV-Infektion:systemischemit den beiden Vertretern HSV-1 und -2 sowie das Varicella-Zoster-Virus

  • -Herpesviren: Humane Vertreter sind das Zytomegalie-Virus ( <03B1>-Herpesvirenhumanes Herpesvirus 5) sowie die humanen Herpesviren 6 und Varicella-Zoster-Virus7<03B2>-Herpesviren

  • -HerpesvirenZytomegalie-Virus (CMV): EBV ( humanes Herpesvirus:humanesHerpesvirus 4) sowie Herpesvirus 8.

Die Viren der Herpesvirus:humanesHerpes-Gruppe zeichnen sich durch mehrere interessante Eigenschaften Herpesvirus:humanesaus:
  • Tropismus: <03B3>-HerpesvirenHerpesvirus:humanesVerschiedene Herpesviren bevorzugen unterschiedliche Gewebe, was die unterschiedlichen klinischen Verläufe erklärt. So wachsen die -Herpesviren z.B. gut in Epithelzellen und Fibroblasten und verursachen deshalb häufig mukokutane Tropismus:HerpesvirenErscheinungen. -Herpesviren dagegenHerpesviren:Tropismus wachsen nur in Fibroblasten, während sich die -Herpesviren nur in Lymphozyten vermehren; Letztere fallen deshalb klinisch durch lymphoproliferative Erscheinungen auf.

  • Latenz: Alle <03B2>-HerpesvirenHerpesviren induzieren eine lebenslange latente Infektion des Wirtsorganismus, wo sie in spezifischen Zelltypen <03B3>-Herpesvirenpersistieren (HSV-1 und -2 z.B. in sensorischen Nervenganglien, viele andere Herpesviren in lymphatischen Zellen); sie können bei einer Veränderung der Immunbalance reaktiviert werden.

  • Herpesviren:LatenzTransformation: Die meisten Herpesviren sind in der Lage, befallene Zellen zu transformieren; dies spielt klinisch jedoch wahrscheinlich nur für die lymphotropen Herpesviren eine Rolle, die teilweise eine maligne Lymphoproliferation induzieren können. Sehr selten kann jedoch z.B. EBV auch Herpesviren:TransformationKarzinome auslösen (z.B. Nasopharyngealkarzinome).

Die Übertragung der Herpesviren erfolgt durch Inokulation frischer, virushaltiger Körperflüssigkeit in empfindliches Körpergewebe wie orale, anale oder genitale Mukosa EBV-Infektion:Nasopharynxkarzinomsowie Respirationstrakt und Blutbahn. Dies macht verständlich, weshalb Nasopharynxkarzinom:EBV-Infektiondie Übertragung v.a. durch Intimkontakte erfolgt und dass langfristig nur wenige Individuen den Viren entgehen können.
Verhaltensweisen, die den Austausch von Körperflüssigkeiten fördern (z.B. die Gruppenerziehung von Kindern), lassen die Inzidenzzahlen ansteigen.
Die Krankheiten der Herpes-Familie
Das humane Herpesvirus 6 ist der hauptsächliche Erreger des Dreitagefiebers (Roseola infantum), einer an sich gutartigen, exanthematischen humanes Herpesvirus 6Kinderkrankheit, die wegen des raschen Fieberanstiegs für bis zu Herpesvirus:humanes der Fieberkrämpfe verantwortlich ist.
Das humane Herpesvirus 7 ist Roseola infantumDreitagefiebernach serologischen Studien wahrscheinlich auch ein Mitverursacher des Dreitagefiebers.
Das humane Herpesvirus 8Herpesvirus:humanes ist humanes Herpesvirus 7für das AIDS-assoziierte Kaposi-Syndrom verantwortlich.
Aus der Herpesvirus:humanesHerpes-simplex-Gruppe können die Herpes-humanes Herpesvirus 8humanes Herpesvirus 8:Kaposi-Sarkomsimplex-Viren 1 und 2 (auch humane Kaposi-Sarkom:humanes Herpesvirus 8Herpesviren 1 und 2 genannt) den bekannten Herpesvirus:humanesHerpes labialisHerpesvirus:humanes, die Herpes-Enzephalitis (13.8.2), sexuell humanes Herpesvirus 1übertragene Infektionen (z.B. Herpes genitalis, 13.12.4) sowie eine oft humanes Herpesvirus 2schwer verlaufende Keratoconjunctivitis herpetica, eine Herpes labialiskongenitale Infektion des Neugeborenen und bei Immundefekten auch eine Herpes-Enzephalitisschwere Ösophagitis und disseminierende Erkrankung auslösen. Schwere Krankheitsbilder werden durch Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir oder ggf. Brivudin behandelt.
Der durch das Varicella-Zoster-Virus (Keratoconjunctivitis herpeticahumanes Herpesvirus 3) ausgelöste Herpes zoster besteht in einem schmerzhaften, auf den Bereich einer (selten mehrererVaricella-Zoster-Virus) Nervenwurzel beschränkten vesikulären Ausschlag (Abb. 13.33Herpesvirus:humanes). Schmerzen können auch nach Abheilung des Ausschlags bestehen bleiben (humanes Herpesvirus 3postherpetische Neuralgie). Bei immungeschwächten Patienten kann sich aus dem Ausschlag eine Herpes zosterdisseminierte, oft tödliche Erkrankung entwickeln. Bei Immunkompromittierten wird immer primär parenteral mit Aciclovir behandelt. Immunkompetente mit Herpes zoster können primär oral behandelt werden, mit Valaciclovir, Famciclovir, Brivudin oder auch mit dem schlechter resorbierbaren Aciclovir.

EBV-Infektionen

Das Epstein-Barr-Virus ist ein überaus erfolgreiches Virus: Es infiziert etwa 90% der Menschen, oft schon vor dem Erwachsenenalter, und persistiert dann lebenslang im Körper, wahrscheinlich in B-Gedächtniszellen. Es ist Auslöser der infektiösen Mononukleose (Epstein-Barr-VirusPfeiffer-EBV-InfektionDrüsenfieber, kissing disease), einer Erkrankung, die v.a. zwischen dem 10. und 35. Lebensjahr auftritt. Daneben ist es für eine Vielzahl von malignen Erkrankungen Mononukleose, infektiöseverantwortlich, von B-Zell-Lymphomen bei Immundefizienz über seltene Pfeiffer-DrüsenfieberNasopharyngealkarzinome bis hin zum afrikanischen Burkitt-Lymphom. Auch kissing diseaseein Teil der Hodgkin-Lymphome scheint durch EBV ausgelöst zu sein (3.6.3).
Klinik
Burkitt-Lymphom:EBV-InfektionNach einer Inkubationszeit von 5–15 TagenEBV-Infektion:Burkitt-Lymphom entwickeln die Patienten eine Trias aus Halsschmerzen, Fieber und generalisierter Lymphadenopathie, oft mit EBV-Infektion:NasopharynxkarzinomMilzschwellung. Manchmal treten zudem Kopf- und Muskelschmerzen auf, seltener (in 5–10Nasopharynxkarzinom:EBV-Infektion%) auch ein vorübergehendes makulopapuläres Exanthem. Eine entzündliche Mitreaktion der Leber ist häufig, jedoch selten klinisch bedeutsam.
Die Krankheit ist in ihrem Verlauf selbstlimitierend und heilt nach ca. 2 Wochen aus.
Komplikationen
In selteneren Fällen kann es zu einer autoimmunhämolytischen Anämie, Thrombozytopenie, Enzephalitis, aseptischen Meningitis oder zu einem Guillain-Barr-Syndrom kommen.
Diagnostisches Vorgehen und Therapie
Die meisten der Patienten zeigen eine signifikante Lymphozytose mit charakteristischen morphologischen Veränderungen der Lymphozyten: sie sind sehr groß mit einer Guillain-Barr-Syndrom:EBV-Infektionbasophilen Vakuole im Plasma und einem exzentrisch gelegenen, EBV-Infektion:Guillain-Barr-Syndromunterteilten Kern (sog. atypische Lymphozyten oder Pfeiffer-Zellen,Abb. 13.34).
Die Diagnose erfolgt durch den Nachweis von Kapselantikörpern (IgM). In über 90% sind Kryoglobuline im Serum nachweisbar. Eine wirkungsvolle antivirale Therapie existiertLymphozyten:atypische nicht, die Behandlung ist symptomatisch.

Zytomegalie

Das Zytomegalie-Virus (CMV) ist Pfeiffer-Zellenweltweit verbreitet, die Durchseuchung in den Industrieländern liegt zwischen 50 und 100%. Die Ausscheidung des Virus erfolgt über Nasen-Rachen-Raum, Urin und Sperma, außerdem ist eine Zytomegalie-Virus (CMV)diaplazentare Übertragung möglich.
Klinik
ZytomegalieDie Infektion mit CMV ist in CMV-Infektionaller Regel asymptomatisch. Sehr selten kann es bei der Erstinfektion zu einem Mononukleose-ähnlichen Krankheitsbild mit Fieber, Myalgien, Arthralgien und Hepatitis kommen. Bei intrauteriner Infektion können schwere Verläufe mit ZNS-Verkalkungen, Retinitis, Hepatosplenomegalie und Thrombozytopenie des CMV-Infektion:KlinikNeugeborenen auftreten.
Die Zytomegalie ist jedoch vor allem bei immungeschwächten Patienten gefürchtet und spielt bei AIDS und Organtransplantationen eine wichtige Rolle; hier verursacht sie eine CMV-Retinitis, schwere Ösophagitis, Enteritis und Cholangitis sowie interstitielle Nephritis, Pneumonie und ZNS-Infektionen.
Diagnostisches Vorgehen
Die Diagnose erfolgt durch Biopsie aus Ulzerationen des Ösophagus oder des Kolons mit Nachweis von Riesenzellen mit Einschlusskörperchen (Eulenaugen) und Anzüchtung des Virus in Fibroblastenkulturen. Außerdem stehen serologische Tests zum Nachweis von Antikörpern und des pp65-Early-Antigens zur Verfügung. Auch PCR-Methoden dienen dem Replikationsnachweis, sind aber so Eulenaugenzellen:CMV-Infektionempfindlich, dass auch asymptomatische Personen positiv getestet werden. Bei CMV-Infektion:EulenaugenzellenRetinitis zeigt die Fundoskopie weißliche Exsudate und Blutungen (Quark und Ketchup).
Therapie
Bei Immunkompetenten ist keine Therapie erforderlich, da es sich um ein selbstlimitierendes Krankheitsbild handelt, nach dessen Überstehen das Virus im menschlichen Körper persistiert.
Bei Immunsuppression (z.B. HIV oder nach Organtransplantation) stehen vier Medikamente zur Verfügung: Ganciclovir, Valganciclovir, Foscarnet und Cidofovir.

HIV

Im Sommer 1981 berichteten die amerikanischen Centers for Disease Control (CDC) von einer unerklärlichen Häufung von Pneumocystis-jirovecii-(früher carinii-)Pneumonien (5 Patienten) und Kaposi-Sarkomen (16 Patienten) unter zuvor gesunden Homosexuellen in Los Angeles und New York. Da man diese beiden Krankheitsbilder bislang nur sehr selten und dann bei schwer immunsupprimierten Patienten beobachtet hatte, wurde ein acquired immune deficiency syndrome (AIDS) postuliert.
Zwei Jahre später fand die Gruppe um Montagnier den dafür verantwortlichen Erreger: das Human Immune Deficiency Virus (HIV, Abb. 13.35).
Eigenschaften des HIV
Typen und Aufbau
Das HIV gehört Human Immune Deficiency Virus (HIV)HIV (Human Immune Deficiency Virus)zur Gruppe der Lentiviren (lat. lenti langsam) aus der Familie der Retroviren. HIV-InfektionHIV (Human Immune Deficiency Virus):AufbauMindestens zwei HIV-Typen kommen vor: HIV-1 mit seinen 9 Subtypen (bei uns am HIV (Human Immune Deficiency Virus):Typenhäufigsten: B-Clade) ist für die überwiegende Mehrzahl der Infektionen verantwortlich und unterscheidet sich in seiner LentivirenNukleotidsequenz deutlich von HIV-2, welches gehäuft bei westafrikanischen Patienten vorkommt und einen zwar Retrovirengünstigeren Krankheitsverlauf hat, aber schwieriger antiretroviral zu behandeln ist. So sind z.B. Nicht-Nukleosid-reverse-Transkriptase-Inhibitoren und einzelne Protease-Inhibitoren nicht gegen HIV-2 wirksam.
Das HIV hat die Form eines Würfels mit 20 dreieckigen Seiten (Eikosaeder) und trägt auf seiner Oberfläche charakteristische Spikes (Oberflächenrezeptor gp120), die über ein gp41 genanntes Protein in einer Lipidmembran verankert sind. Das HIV-Genom kodiert die Strukturproteine für Hülle (gp120, gp41) und Kernkapsel (p24) sowie für die reverse Transkriptase und verschiedene Regulationsgene.
Replikationszyklus
Als Retrovirus fertigt das HIV bei der Replikation zunächst mithilfe seiner reversen Transkriptase (RT), eines in Zellen von Eukaryonten nicht vorkommenden Enzyms, eine doppelsträngige DNA-HIV (Human Immune Deficiency Virus):ReplikationszyklusKopie seiner eigenen Virus-RNA an.
Anschließend wird dieser provirale DNA-Doppelstrang mithilfe der HIV-Integrase in das Genom der Wirtszelle integriert. Hier ist das Virus für die körpereigene Abwehr unerreichbar. Bei Aktivierung der Zelle wird die Virus-DNA mit abgelesen, es entsteht mRNA, die Polyproteine codiert, die zu Viren zusammengebaut und im sog. Budding aus der Zelle ausgeschleust werden, bevor sie dann noch von einer spezifischen HIV-Protease in ein infektionsfähiges Virus umgewandelt werden (Abb. 13.36 und Abb. 13.37).

MERKE

Die reverse reverse Transkriptase:HIV-InfektionTranskriptase des HIV arbeitet – anders als andere Transkriptasen – ohne eine interne Fehlerkontrolle (proofreading). Sie kopiert daher kaum ein Virus fehlerfrei. Dadurch entstehen im Körper eines HIV-Infizierten in kurzer Zeit viele unterschiedliche Mutanten, was zu Medikamentenresistenz, zu neuen pathogenen Viren und zur Überlistung der spezifischen Immunität des Wirtes (Escape-Mutationen) führen kann.

Epidemiologie
Viele Viren haben in der Vergangenheit den genetischen Übergang von einem Tierwirt auf den Menschen vollzogen (z.B. Pocken), so auch das HI-Virus. Dieses ging aus dem Simian Immunodeficiency Virus (SIV) hervor,HIV-Infektion:Epidemiologie von dem mehr als 70% der afrikanischen Schimpansen befallen sind. Es besteht eine größere Homologie von HIV-1 zum SIV des Schimpansen als zwischen HIV-1 und -2.Simian Immunodeficiency Virus (SIV) Interessanterweise gelang es gleich drei SIV (Simian Immunodeficiency Virus)genetisch verschiedenen Stämmen (HIV-1 Gruppe M und den HIV-2 Subtypen A und B) vermutlich schon Mitte der 1950er-Jahre oder früher, epidemisches Potenzial zu HIV (Human Immune Deficiency Virus):Typ 1erreichen. Wie und wann genau die Artengrenze überschritten wurde und welche Umwelteinflüsse diese Epidemie ermöglicht haben, ist noch immer umstritten. Es spricht aber einiges dafür, dass HIV bei HIV (Human Immune Deficiency Virus):Typ 2den Menschen in Zentralafrika schon länger endemisch ist. Möglicherweise konnten ausreichend große Virusmengen von SIV bei der Jagd von Schimpansen in den menschlichen Wirt gelangen, oder aber vielleicht bei einer medizinischen Behandlung mit Affenblutinokulationen. Die epidemische Verbreitung von HIV in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts könnte durch zwei Faktoren begünstigt worden sein: zum einen durch die Kontrolle und Eradikation der Pocken, deren im Dekadenrhythmus sich wiederholende Epidemien mit einer fast 100-prozentigen Mortalität unter Immunkompromittierten jede beginnende HIV-Epidemie gewissermaßen im Keim erstickt hätten. Zum anderen durch das geänderte Migrationsverhalten innerhalb des afrikanischen Kontinents mit Zunahme der Prostitution vor allem in Minengebieten.
Weltweit sind derzeit etwa 35 Millionen Menschen mit HIV infiziert, mehr als die Hälfte davon lebt in Afrika. In einigen Regionen Afrikas sind mehr als 50 von 100 Einwohnern infiziert, mit einem Abfall der mittleren Lebenserwartung der Bevölkerung um Jahrzehnte. Auch in den entwickelten Ländern trug HIV zunächst signifikant zur Gesamtmortalität bei. Bis Mitte der 1990er-Jahre starben in den USA mehr junge Menschen zwischen 20 und 44 Jahren an AIDS als an anderen Ursachen. Seither ist in Westeuropa und den USA die Mortalität mit der Einführung wirksamer antiretroviraler Therapien um bis zu 90% zurückgegangen.
Die epidemiologische Situation ist weltweit sehr unterschiedlich: In Deutschland ist jeder 2.000. Einwohner mit dem HI-Virus infiziert. In den USA, aber auch in Italien und Spanien sind es fünfmal mehr, in Russland zehnmal mehr, in einigen Regionen Zentralafrikas tausendmal mehr.
Übertragungswege und Risikogruppen
Mukosale Übertragung
AIDS ist primär eine sexuell übertragene Erkrankung. Das Risiko der Übertragung pro Akt ist methodisch bedingt schwer zu ermitteln. Epidemiologische Studien gehen von einem HIV-Infektion:ÜbertragungTransmissionsrisiko von 0,1–1% aus. Bei bestimmten Sexualpraktiken ist das HIV-Infektion:RisikogruppenRisiko um bis zu mehr als 10fach erhöht, bei Vorliegen einer Geschlechtskrankheit und ausgehend von Personen mit frischer HIV-HIV-Infektion:ÜbertragungInfektion noch höher.
Rezeptiver Verkehr birgt höhere Transmissionsrisiken als insertiver. Insofern haben bei heterosexuellen Kontakten Frauen ein höheres Risiko, sich mit HIV zu infizieren, als Männer. In der westlichen Welt ist die HIV-Infektion (bisher) häufiger bei Männern mit homosexuellen Kontakten zu finden als bei Heterosexuellen. Dies erklärt sich einerseits aus den besonderen Risiken des Analverkehrs unter homosexuellen Männern – zum anderen aus den Zufällen einer noch jungen Epidemie. Weltweit sind inzwischen mehr Frauen als Männer mit HIV infiziert, in Deutschland steigt der relative Anteil der auf heterosexuellem Wege Infizierten.
Parenterale Übertragung
Schon geringe Mengen infizierten Blutes reichen für eine Übertragung aus. Es kann auf folgenden Wegen zu einer Übertragung kommen:
  • Transfusionen und HIV-Infektion:ÜbertragungBlutprodukte: Besonders betroffen waren in der Vergangenheit Hämophile, denen Transfusionen:HIV-Infektionvor 1985 nicht getestete und stets aus mehreren Blutspenden gepoolte HIV-Infektion:TransfusionenGerinnungsfaktoren verabreicht wurden. Das Risiko, sich heute durch eine ELISA-getestete Blutprodukte:HIV-InfektionBlutkonserve zu infizieren, beträgt hierzulande unter 1 : 5.000.000

  • HIV-Infektion:BlutprodukteAkzidentelle Nadelstichverletzungen mit einer nachweislich HIV-kontaminierten Nadel führen im Mittel in ca. 0,3% der Fälle zur Infektion. Dieses Risiko ist inzwischen recht genau abzuschätzen: Es liegt höher bei Stichverletzungen mit Hohlnadeln, wenn diese Nadelstichverletzungen:HIV-Infektionsichtbar blutig kontaminiert oder nachweislich zuvor intravasal HIV-Infektion:Nadelstichverletzungenplatziert waren. Eine Postinfektionsprophylaxe mit antiretroviralen Medikamenten ist dann sinnvoll. Das Risiko ist niedriger, wenn es sich um chirurgische Nadeln handelt, oder bei einer nur oberflächlichen Stichverletzung.

  • Intravenöser Drogengebrauch: Konsumenten intravenöser Drogen stellten in vielen Regionen zu Beginn der Epidemie das größte Kollektiv dar. In den Mittelmeerländern gilt dies zum Teil auch heute noch (allerdings ist es dort weniger unschicklich, sich zu einem Drogenabhängigkeit:HIV-InfektionDrogengebrauch zu bekennen als zur Homosexualität). Die HIV-Infektion:DrogenabhängigkeitTransmissionsrisiken bei der Benutzung gemeinsamer Fixer-Utensilien liegen ungefähr so hoch wie für akzidentelle Nadelstichverletzungen, also bei 0,5% und darüber. Problematisch ist, dass der intravenöse Drogengebrauch oft das epidemiologische Einfallstor für HIV in eine regionale Population ist: In der sehrkleinen Gruppe von Drogennutzern gibt es eine rasche Ausbreitung von HIV, die innerhalb von Monaten bis zu > 90% des Kollektivs betreffen kann. Drogenkonsumenten haben aber ihrerseits Sexualpartner und betreiben evtl. Beschaffungsprostitution oder waren (in Zeiten, als HIV-Tests noch nicht eingeführt waren) bestrebt, sich als Plasmaspender ein Zubrot zu verdienen.

Vertikale Übertragung
Die Infektion von der Mutter auf das Kind kann sowohl in utero (selten) als auch perinatal durch den Geburtsakt selbst erfolgen. Auch die Übertragung vom Säugling auf die Mutter beim Stillen ist beschrieben (wohl über Verletzungen an der Brustwarze). Das Risiko der Übertragung lässt sich durch geeignete geburtshilfliche MaßnahmenHIV-Infektion:Übertragung (u.a. elektiver Kaiserschnitt, Desinfektionsmaßnahmen) und eine antiretrovirale Prophylaxe bei Mutter und Kind von 20 bis 30% auf unter 2% reduzieren. Diese Zahlen illustrieren die Bedeutung des HIV-Tests zu Beginn der Schwangerschaft im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen.
Prävention
Die direkten Krankheitskosten der HIV-Infektion sind hoch und liegen in Deutschland bei etwa 25.000 pro Jahr und Person. Zusätzlich fallen – infolge von Krankheit und vorzeitigen Produktivitätsausfällen – hohe indirekte Kosten an. Insofern ist eine effektive Prävention volkswirtschaftlich lohnend. Leider wird in die Prävention aber zunehmend weniger HIV-Infektion:Präventioninvestiert mit der fatalen Folge steigender Neuinfektionsraten, denn Prävention ist naturgemäß eine dauerhafte Herausforderung.
Geeignete Maßnahmen sind die Aufklärung insbesondere der jungen Bevölkerung über die Übertragungswege und sinnvolle Vorsichtsmaßnahmen. Die Benutzung von Kondomen beim Geschlechtsverkehr mindert das Risiko nachhaltig. Wichtig sind auch niederschwellige und anonyme Testangebote, die – mit einer Beratung verbunden – von den Gesundheitsämtern angeboten werden. Wenig sinnvoll ist es, dass der HIV-Test beim Hausarzt nur dann als Kassenleistung erfolgen darf, wenn der Patient diesem erläutert hat, warum er eine Übertragung befürchtet. Entgegen den Hoffnungen der Kirche und neuerdings auch der amerikanischen Regierung scheitern Enthaltsamkeit und Treue als Präventionsstrategien bei einer nach Auskunft der Anthropologie leicht polygamen Art wie der des Homo sapiens regelhaft.

MERKE

Da Muttermilch HIV übertragen kann, sollten in den Industrieländern HIV-infizierte Mütter nicht stillen.

In vielen Entwicklungsländern überwiegt derzeit der Nutzen des Stillens die Risiken durch die HIV-Transmission, sodass dort ausdrücklich nicht vom Stillen abgeraten wird.
Keine Übertragungswege
sind die gemeinsame Benutzung von Essbesteck, Geschirr oder Toilette, soziale Kontakte, Insektenstiche, Küssen oder der Kontakt von virushaltigem Material mit der intakten Haut. Insofern besteht auch keine sachliche Berechtigung, Personen wegen eines positiven HIV-Antikörperstatus besonderen Isolationsmaßnahmen zu unterziehen.
Epidemiologische Trends
Global gesehen steigen die Prävalenzraten am steilsten in den Ländern Osteuropas und Südostasiens, während sie in Afrika südlich der Sahara auf höchstem Niveau weiter leicht steigen. Seit etwa 2001 steigen die Ende der 1990er-Jahre stark abgefallenen Inzidenzen in Europa und den USA wieder an, was auf eine höhere HIV-Infektion:PrävalenzratenRisikobereitschaft – nicht nur bei Homosexuellen – zurückzuführen ist. Die Zahl der Neuinfektionen 2010 lag mit 2.918 Fällen in Deutschland – Tendenz weiter steigend – um 2% über der des Vorjahres. Zu der neuen Sorglosigkeit könnte auch das Bild des Hochleistungsinfizierten (Tanja Rest, Süddeutsche Zeitung vom 29.11.2005) beitragen, das die Pharmaindustrie in ihren Kampagnen gern zeichnet. AußerdemHIV-Infektion:Neuinfektionen führt die Reduktion der Mortalität durch die neuen Therapieoptionen zu einer steigenden Gesamtzahl (Prävalenz) Infizierter.
Die Situation in den Entwicklungsländern hat sich in den letzten Jahren etwas verbessert. Ende 2009 erhielten 36% der Menschen in Entwicklungsländern, die HIV-Infektion:Mortalitäteine HIV-Therapie benötigen eine antiretrovirale Therapie. Dass HIV-Infektion:PathogeneseAufklärungskampagnen wirkungsvoll sein können, zeigt das Beispiel Ugandas, wo die Infektionsrate durch ein gut organisiertes nationales Anti-AIDS-Programm auf etwa ein Viertel gesunken ist. Die Situation bleibt problematisch (Kasten AIDS und Gesundheitsbarrieren, S. 1072).
Pathogenese
Die pathogenetische Grundlage von AIDS ist der progrediente Untergang von CD4+-T-Lymphozyten mit nachhaltigen Auswirkungen auf die zelluläre Immunkompetenz.
Untergang der CD4+-T-Zellen
HIV-Bindung an Wirtszellen
HIV bindet mit seinem Hüllenprotein gp120 (Abb. 13.35) an den CD4-Rezeptor auf T-Zellen und Monozyten/Makrophagen. Hierzu verwendet es neben CD4 die Chemokin-Rezeptoren CCR-5 (M) bzw. CXCR4 (T) als Korezeptoren. Rasch erfolgt eine Disseminierung der Infektion im lymphatischen Gewebe, das für den gesamten Verlauf der Infektion Virusreservoir bleibt.
Zelluntergang und seine Folgen
HIV-Infektion:CD4+-T-Zellen, UntergangHIV führt im Wesentlichen über zwei Mechanismen zur Zerstörung der CD4+-T-Lymphozyten:
  • Als CD4+-T-Zellen:HIV-InfektionZielzelle und Hauptreplikationsort von HIV geht ein großer Teil der CD4+-T-Lymphozyten durch die zytopathischen Effekte der Infektion direkt zugrunde.

  • Der mit HIV infizierte CD4+-T-Lymphozyt wird zum vom eigenen Immunsystem Gejagten – dadurch gehen permanent weitere CD4+-T-Lymphozyten zugrunde.

Besonders fatal ist die Tatsache, dass gerade die aktivierten CD4+-T-Lymphozyten am empfänglichsten für HIV sind. Insofern findet der Verlust an immunologischer Kompetenz besonders bei vielgefragten Immunantworten statt – dies sind gerade die für persistierende (HSV, VZV, EBV, Toxoplasma und HIV selbst) oder ubiquitäre Infektionserreger (Candida, Pneumocystis, atypische Mykobakterien) zuständigen Immunantworten. Die Folge sind opportunistische Infektionen, d.h. Infektionen mit Erregern, die ein gesundes Immunsystem problemlos in Infektionskrankheiten:opportunistischeSchach halten kann.
Da spezifische Immunantworten von genetisch unterschiedlichen T-Zell-Klonen ausgehen, ist irgendwann der letzte opportunistische Infektionen:HIV-Infektionauf diese Immunantworten spezialisierte Kombattant aus der Armee der HIV-Infektion:opportunistische Infektionenkörpereigenen Abwehr an der Front der Immunabwehrschlacht verstorben – und kann nicht wieder ersetzt werden. Durch den Verlust der spezifischen CD4+-T-Zellen werden zunehmend die T-Zell-vermittelten Immunreaktionen gestört.
Ein funktioneller Beleg hierfür sind die meist fehlenden Reaktionen im Tuberkulin-Hauttest und in anderen intradermalen Funktionstests (4.3.1). Ein klinisch bedeutsamer Immundefekt mit unmittelbarer Gefährdung für opportunistische Infektionen beginnt bei HIV-Infizierten spätestens ab einem Wert von < 200/l CD4+-T-Zellen.
Funktionseinschränkung weiterer Immunzellen
Obwohl nur die CD4+-Zellen direkt vom Zelluntergang betroffen zu sein scheinen, kommt es wegen der zentralen modulierenden Rolle der CD4+-T-Lymphozyten im Immungeschehen im Verlauf der Erkrankung zu tief greifenden funktionellen Störungen auch der anderen Lymphozytenpopulationen:
  • Die zytotoxische T-Zell-HIV-Infektion:Immunzellen, FunktionseinschränkungAntwort wird abgeschwächt.

  • Die NK-Zell-Aktivität gegen Tumorzellen und virusinfizierte Zellen nimmt trotz oft ansteigender NK-Zell-HIV-Infektion:T-Zell-Antwort, zytotoxische, abgeschwächteZahlen ab.

  • Die Fähigkeit der B-Zellen, auf präsentierte Antigene durch Antikörperbildung zu reagieren, nimmt trotz der beobachteten poly- NK-Zell-Aktivität:HIV-Infektionoder oligoklonalen Hypergammaglobulinämie ab.

Viruslast
HIV-Infektion:NK-Zell-AktivitätWann es zu Krankheitserscheinungen kommt, wird bestimmt durch die langsam kippende Balance zwischen Destruktion (und damit Viruslast) und Erneuerung von CD4+-T-Zellen. Die initial sehr hohe Viruslast fällt durch die effektive T-Zell-Antwort des HIV-Infektion:ViruslastWirtes bis auf einen für die weitere Prognose entscheidenden Viruslast:HIV-InfektionSetpoint ab (Abb. 13.38). Rechenmodelle lassen vermuten, dass in einem HIV-Infizierten im Mittel pro Tag etwa 10 Milliarden neue Viren gebildet werden, deren Halbwertszeit 6 Stunden bis 2 Tage beträgt. Entsprechend werden jeden Tag mehr als eine Milliarde CD4+-T-Zellen umgesetzt (ca. 5% des CD4+-T-Zell-Pools). Die lange klinische Latenz zwischen Infektion und ersten AIDS-Manifestationen beruht daher nicht auf einer virologischen Latenz, sondern vielmehr auf der lange kompensierenden Regenerationskapazität des Immunsystems.
Klinik
Einteilung nach der CDC-Klassifikation
Die HIV-Infektion wird anhand von zwei Kriterien klassifiziert (Tab. 13.26 und Tab. 13.27):
  • der CD4+-T-Zell-Zahl im peripheren Blut (Laborkriterien 1, 2 und 3) und

  • den klinischen HIV-Infektion:CDC-KlassifikationSymptomen (klinische Kriterien A, B und C).

Nach einer CDC-Klassifikation:HIV-InfektionEmpfehlung des amerikanischen Centers for Disease Control (CDC) von 1993 sollen Erwachsene und Jugendliche 13 Jahre nach den Tab. 13.26 und Tab. 13.27 klassifiziert werden. Die Patienten werden dabei nach dem schlechtesten jemals erreichten Stadium eingeordnet. In Deutschland gilt jedes C Stadium als AIDS, in den USA definieren auch CD4+-T-Zellen unter 200/l (A3 und B3) das Stadium AIDS.
Akute symptomatische HIV-Primärinfektion
Bei über der Infizierten tritt während der Serokonversion (etwa 5–30 Tage nach Infektion) eine mononukleoseähnliche akute grippale ErkrankungHIV-Infektion:symptomatische auf, die sog. Primärinfektion (Mononukleose-ähnliche akute grippale Erkrankung:HIV-Infektiongleichnamiger Kasten). Viele dieser Patienten suchen deswegen einen Arzt auf, aber nur bei wenigenHIV-Infektion:Mononukleose-ähnliche akute grippale Erkrankung wird die korrekte Diagnose gestellt, da in der Regel lediglich unspezifische Symptome vorliegen. Wachsamkeit ist geboten, wenn Primärinfektion:HIV-Infektionsich solche Symptome – insbesondere begleitet von einem HIV-Infektion:Primärinfektionlachsfarbenen makulopapulösen Exanthem, gastrointestinalen Symptomen und einer Lymphadenopathie – erst protrahiert über einige Wochen zurückbilden.
Mit älteren Antikörper-Suchtests war die Diagnose während der Primärinfektion schwierig zu sichern, da die Patienten in dieser Phase noch keine Antikörper entwickelt haben und das HIV nur direkt – z.B. mittels PCR oder Antigen – nachgewiesen werden konnte. Die neuen HIV-Suchtests (ELISA) messen jedoch auch HIV-Antigen: Der ELISA-Antigen-Test ist (hoch!) positiv, wenn der Western-Blot noch komplett negativ oder nicht sicher positiv ist.

MERKE

Primärinfektion

  • HIV-Infektion:AllgemeinsymptomeAllgemeinsymptome: Fieber:HIV-InfektionFieber, Pharyngitis:HIV-InfektionPharynitis, Lymphadenopathie:HIV-InfektionHIV-Infektion:LymphadenopathieLymphadenopathie, Kopfschmerzen:HIV-InfektionKopfschmerzen, Arthralgien:HIV-InfektionArthralgien und Myalgien, Lethargie, Gewichtsverlust, Übelkeit:HIV-InfektionÜbelkeit, Diarrhö:HIV-InfektionDiarrhö

  • HIV-Infektion:ZNS-SymptomeZNS: Meningitis:HIV-InfektionMeningitis, Enzephalitis:HIV-InfektionEnzephalitis, periphere Neuropathie, Myelopathie

  • HIV-Infektion:Haut-/SchleimhautläsionenHaut: Exanthem, Schleimhautulzera.

MERKE

Die symptomatische HIV-Primärinfektion ist ein prognostisch ungünstiges Zeichen. Der Nutzen einer antiretroviralen Therapie ist bisher nicht in einer randomisierten Studie untersucht. Pro und Contra einer Therapie sollte durch einen HIV-Spezialisten mit dem Patienten besprochen werden.

Latenzphase
Bei den meisten HIV-Infizierten folgen HIV-Infektion:Suchtestsmehrere Jahre der weitgehend asymptomatischen HIV-Antigenklinischen Latenz, in der allerdings das Virus in keiner Weise latent ist, sondern eine dauerhaft hohe Replikationsrate hat. Einige Patienten behalten eine persistierende generalisierte Lymphadenopathie, die klinisch und prognostisch keine Bedeutung hat. In HIV-Infektion:Latenzphasediesem Stadium hilft die Messung der HIV-RNA im Blut, um das Progressionsrisiko abzuschätzen. Die Gefahr, unbehandelt innerhalb der nächsten 6 Jahre an AIDS zu sterben, ist bei < 500 HIV-1-RNA-Kopien/ml (bDNA) etwa 1%, bei mehr als 30.000 HIV-1-RNA-Kopien/ml aber fast 70%.
Etwa 5% der HIV-Infizierten, die sog. Long-Term-Non-Progressors, sind HIV-Infektion:Progressionsrisikoauch nach 10 Jahren noch asymptomatisch und haben eine normale CD4+-T-Zell-Zahl. Man kennt mehrere Faktoren, die mitLong-Term-Non-Progressors:HIV-Infektion einem günstigeren Verlauf einhergehen:
  • jüngeres Lebensalter

  • eine HIV-Infektion:Long-Term-Non-Progressorsstarke zytotoxische Anti-HIV-CD8+-T-Zell-Antwort

  • einHIV-Infektion:CD4+-T-Zell-Zahl defektes Virus

  • das Vorliegen einer Mutation des CCR-5-Chemokin-Rezeptors, Anti-HIV-CD8+-T-Zell-Antwort:HIV-Infektionwelcher HIV-Infektion:Anti-HIV-CD8+-T-Zell-Antwortals Korezeptor für das HIV dient (s.o.)

  • das Vorliegen einer replikativen Infektion mit dem apathogenen Flavivirus namens GB-Virus C (GBV-C; früher fälschlich Hepatitis-G-Virus CCR-5-Chemokin-Rezeptor, Mutation:HIV-Infektionbenannt).

  • intravenöser Drogengebrauch.

Praxisbezug

Leider sind alle bisher identifizierten positiven Prädiktoren entweder genetisch vorgegeben oder bergen anderweitige substanzielle Risiken, sodass sie aus Sicht der Grundlagenwissenschaft von großem Interesse sind, aber derzeit ohne praktische Konsequenzen bleiben müssen.

Symptomatische HIV-Infektion
HIV-Infektion:CCR-5-Chemokin-Rezeptor, MutationNach einer medianen Latenz von etwa 10 Jahren kommt es unbehandelt bei den meisten Patienten im Zuge des fortschreitenden Immundefekts (abfallende CD4+-T-Zell-Zahl) mit zunehmender Wahrscheinlichkeit zu HIV-assoziierten oder AIDS-definierenden Erkrankungen (HIV-Infektion:symptomatischeTab. 13.27). Dies sind opportunistische Infektionen oder ungewöhnliche maligne Tumoren, die ihrerseits alle wiederum durch persistierende Infektionen ausgelöst werden (EBV, HPV, HHV-8).
Die regionale Verteilung der Komplikationen ist unterschiedlich; so ist zum Beispiel die AIDS-definierende ErkrankungenHistoplasmose in Teilen der USA sehr häufig, in Europa aber eine Rarität. Einzelne AIDS-definierende Erkrankungen treten gehäuft bei Patienten aus bestimmten Risikogruppen auf (z.B. Kaposi-Sarkome bei Homosexuellen).
Häufige klinische Syndrome
Luftnot
In frühen Krankheitsphasen ist die bakterielle Pneumonie durch Luftnot:HIV-InfektionHIV-Infektion:LuftnotPneumokokken die wahrscheinlichste Ursache. Bei Dyspnoe:HIV-InfektionPatienten mit 200/l CD4+-T-Zellen muss an die HIV-Infektion:klinische Syndromeunbehandelt letal verlaufende Pneumocystis-jirovecii-(früher: carinii-)PneumoniePneumonie:bakterielle (HIV-Infektion:Pneumonie, bakteriellegleichnamiger Kasten) gedacht werden. Sie ist hierzulande die häufigste AIDS-definierende Erkrankung und zugleich diePneumocystis-jirovecii (früher: carinii-)Pneumonie häufigste HIV-Erstmanifestation. Typisch ist ein eher schleichender Beginn mit Fieber, trockenem Husten und Dyspnoe. Die HIV-Infektion:Pneumocystis-jirovecii (früherAuskultation ist ebenso unauffällig wie in frühen Stadien das Röntgenbild, welches später typischerweise ein schmetterlingförmiges, zentral betontes interstitielles Infiltrat zeigt.

GUT ZU WISSEN

Pneumocystis-jirovecii-(früher carinii-)Pneumonie

  • Erreger: lange als Protozoon klassifizierter Pilz, ubiquitär vorkommend, Seroprävalenz 80% schon bei Kindern, meist Reaktivierung,

  • Klinik: trockener Husten,Pneumocystis-jirovecii-(früher carinii)-Pneumonie:TherapiePneumocystis-jirovecii-(früher carinii)-Pneumonie:ProphylaxePneumocystis-jirovecii-(früher carinii)-Pneumonie:KlinikPneumocystis-jirovecii-(früher carinii)-Pneumonie:Erreger Fieber, Dyspnoe

  • Diagnose: unauffällige Auskultation, oft starke Diffusionsstörung mit Hypoxie, Erregernachweis aus bronchoalveolärer Lavage (BAL) mit Immunfluoreszenz, Giemsa- oder Grocott-Färbung, keine Kultur möglich, die PCR wird nicht empfohlen (fehlende Spezifität), im Röntgenbild schmetterlingförmiges, milchglasartiges interstitielles Infiltrat, initial in 10% normaler Befund, im CT milchglasartige Verschattung mit Aussparung der subpleuralen Areale

  • Therapie: Therapie der ersten Wahl ist hoch dosiertes Cotrimoxazol i.v. (bis zu 4 höhere Dosis als bei Harnwegsinfekt) über 3 Wochen, bei pO2 < 70 mmHg in Kombination mit Glukokortikoiden. Das häufige allergische Drug Fever kann meist mit Steroiden behandelt werden

  • Prophylaxe: Etwa 20% der AIDS-Patienten sind mit diesem Keim besiedelt, ohne krank zu sein. Zudem sind Neuinfektionen als Übertragung zwischen Immunsupprimierten beschrieben. Eine Prophylaxe mit Cotrimoxazol ist bei < als 200 CD4+-Zellen/l Standard.

Fieber
Bei HIV-Infizierten sind – unabhängig vom Immunstatus – subfebrile Temperaturen, verbunden mit Nachtschweiß und evtl. auch Gewichtsverlust, ein häufiges HIV-assoziiertes B-Symptom. Die Einschätzung als B-Symptomatik bleibt aber immer eine Ausschlussdiagnose, weil die SymptomeHIV-Infektion:Fieber auch auf opportunistische Infektionen und Tumoren Fieber:HIV-Infektionhinweisen können. Differenzialdiagnostisch sind aber – je nach individuellem Risikoverhalten – auch Geschlechtskrankheiten und anorektale Infektionen (z.B. Lues, Gonorrhö, Chlamydia trachomatis, HSV), Lues:HIV-InfektionHIV-Infektion:Luesoft HIV-Infektion:GonorrhöGonorrhö:PHIV-Infektionerst spät erkannte Fieberursachen. Darüber hinaus kann Fieber auch Folge Chlamydia trachomatis:HIV-Infektioneiner Infektion bzw. Reaktivierung mit regulären Bakterien, HIV-Infektion:Chlamydia trachomatisSalmonellen, atypischen Mykobakterien, Pilzen (z.B. Cryptococcus neoformans) oder HSV-Infektion:HIV-InfektionHIV-Infektion:HSV-InfektionViren (z.B. CMV) sein.
Diarrhö
Jeder zweite HIV-Infizierte leidet irgendwann unter Durchfällen. In der großen Mehrzahl der Fälle lassen sich keine Erreger nachweisen, und Cryptococcus neoformans:HIV-Infektionpersistierende Diarrhöen müssen dann als ein HIV-assoziiertes B-Symptom gewertet werden. HIV-Infektion:Cryptococcus neoformansDifferenzialdiagnostisch infrage kommen neben toxischer Diarrhö (häufige Nebenwirkung z.B. vieler Protease-Inhibitoren) auch Infektionen: Salmonellen, Shigellen und Diarrhö:HIV-InfektionCampylobacter HIV-Infektion:Diarrhöverursachen meist akute Beschwerden; Auslöser einer Salmonellen:HIV-Infektionchronischen Diarrhö sind selten Parasiten (z.B. KryptosporidienShigellen:HIV-Infektion, Isosporen).Campylobacter:HIV-Infektion Bei weit fortgeschrittenem Immundefekt müssen atypische Mykobakterien und Viren (CMV, HSV, Adenovirus) bedacht Kryptosporidien:HIV-Infektionwerden. Das intestinales Kaposi-SarkomIsospora belli:HIV-Infektion (gleichnamiger Kasten) als Ursache der Diarrhö ist eine Rarität. Die spezifische Therapie besonders Mykobakterien:atypischeder parasitären Infektionen ist undankbar. Durch eine effektive antiretrovirale Therapie lässt sich inzwischen jedoch häufig eine vollständige Eradikation erzielen.
Haut- und Schleimhautläsionen
Kaposi-Sarkom:intestinalesDie seborrhoische Dermatitis ist das häufigste dermatologische Problem, das etwa 50% aller HIV-infizierten Patienten betrifft. Bevorzugt sind das Gesicht,HIV-Infektion:Haut-/Schleimhautläsionen die Axillen und die Genitalien mit großen, fettig-gelben Schuppen belegt. Da eine Dermatitis:seborrhoischeAssoziation mit der Besiedlung durch den Hefepilz Pityrosporum ovale bestehtHIV-Infektion:Dermatitis, seborrhoische, wird therapeutisch mit gutem Erfolg lokal Ciclopirox oder Ketoconazol eingesetzt.
Das Kaposi-Sarkom (KS) Pityrosporum ovale:HIV-Infektionwurde auch in der Zeit vor AIDS als einer der häufigsten Tumoren HIV-Infektion:Pityrosporum ovalein Afrika gefunden. Eine weitere, ursprünglich von M. Kaposi beschriebene endemische Variante findet sich selten, vorwiegend bei älteren Männern mit sekundärer Immundefizienz in Kaposi-Sarkom:AIDSSüdosteuropa. Zu Beginn der HIV-Pandemie war das Kaposi-Sarkom AIDS:Kaposi-Sarkomeine der häufigsten AIDS-definierenden Erkrankungen und betraf im Verlauf ihrer Infektion bis zu 90% der HIV-infizierten homo- oder bisexuellen Männer. Die Verteilung des opportunistischen Tumors erklärt sich aus der Beteiligung des sexuell übertragbaren, an der Tumorentstehung beteiligten HHV-8 sowie der Inhibition des Tumorwachstums durch -HCG. Aus unbekannten Gründen ist in den 1990er-Jahren die Inzidenz des HIV-assoziierten Kaposi-Sarkoms unabhängig von der Einführung antiretroviraler Therapien zurückgegangen, sodass das Kaposi-Sarkom heute selten ist.

GUT ZU WISSEN

Kaposi-Sarkom

Erreger

Humanes Herpesvirus Kaposi-Sarkom:Humanes Herpesvirus 8humanes Herpesvirus 8:Kaposi-Sarkom8 (HHV-8 oder auch Kaposi-Sarkom-Herpesvirus, KSHV (Kaposi-Sarkom-Herpesvirus)Kaposi-Sarkom-Herpesvirus (KSHV)KSHV), 1994 entdeckt; Kaposi-Sarkomdieses Virus ist auch Kofaktor für bestimmte Lymphome.

Klinik

Kaposi-Sarkom:KlinikKaposi-Sarkom:ErregerKleine rot-braun-livide, nicht schmerzhafte, flache (makulöse) oder leicht erhabene (noduläre) Gefäßtumoren, multilokulär, typischerweise spindelförmig in den Spaltlinien der Haut lokalisiert. Bei Lokalisation im Gesicht und an den Unterschenkeln können diese Tumoren leicht zum Lymphödem führen. Ein Organbefall ist selten und wenn, dann meist intestinal (häufig: weicher Gaumen!), sehr selten pulmonal (dann mit sehr schlechter Prognose).

Diagnose

Histologie: Spindelzellproliferation, Hämosiderin in Makrophagen.

Therapie

  • Die Einleitung einer Kaposi-Sarkom:TherapieART ist die erste Therapie: Im Rahmen der Immunrekonstitution kommt es bei ca 90% zur Rückbildung des Sarkoms.

  • Bei lokalisierten Prozessen oder zur gezielten Therapie einzelner störender Läsionen: Radiatio, Kryotherapie

  • systemisch: Bei stark progredienter Erkrankung, bei Persistenz trotz ART mit disseminierten Läsionen oder bei ausgedehntem Organbefall ist eine zusätzliche systemische Therapie indiziert. Liposomales Doxorubicin ist Mittel erster Wahl. Hoch dosiertes IFN- kann bei gutem Immunstatus (> 400/l CD4+-T-Zellen) eingesetzt werden.

Das KS entsteht zunächst vorwiegend an der Haut, seltener zugleich auch an den Schleimhäuten, multizentrisch, also nicht-metastasierend, als violette bis braunrote Flecken oder Tumorknoten (Abb. 13.39). Die Läsionen können nur wenige Millimeter groß sein (häufig den Spaltlinien folgend) oder auch ganze Gliedmaßen durch Lymphödeme grotesk deformieren. Mit zunehmender Anzahl von Haut- und Schleimhautherden steigt das Risiko, Organmanifestationen zu erleiden. Hier sind vor allen Dingen die Lymphknoten, der gesamte Intestinaltrakt und selten die Lunge betroffen.
Kaposi-Sarkome können – seltener – auch bei noch annähernd normalen CD4+-T-Zell-Zahlen auftreten. Je nach Ausdehnung stellen Kaposi-Sarkome nur ein kosmetisches Problem oder eine lebensbedrohliche Erkrankung dar, entsprechend ist die Therapie auszurichten (Kasten Kaposi-Sarkom).
Differenzialdiagnostisch abzugrenzen ist die klinisch ähnliche, in Europa extrem seltene bazilläre Angiomatose (Histologie); diese wird durch Bartonella henselae (Erreger der Katzenkratzkrankheit) ausgelöst und kann Angiomatose, bazilläre:Differentialdiagnose,antibiotisch behandelt werden.
Gewichtsverlust
Neben dem Bartonella henselae:Angiomatose, bazillärevermutlich Angiomatose, bazilläre:Bartonella henselaemultifaktoriell ausgelösten Wasting (unfreiwilliger Gewichtsverlust von 10% in Verbindung mit Fieber, Gewichtsverlust:HIV-InfektionDiarrhö oder Schwäche für 30 Tage ohne anderen Grund als HIV) kommenHIV-Infektion:Gewichtsverlust neoplastische (z.B. Non-Hodgkin-Lymphom) und systemisch infektiöse Ursachen (z.B. Mykobakterien, CMV) Wasting-Syndrom:AIDSdifferenzialdiagnostisch in Betracht. Man sollte daneben an lokale AIDS:Wasting-SyndromInfektionen wie z.B. Soor-Stomatitis oder Soor-Ösophagitis denken, welche Dysphagie verursachen können, oder an eine zerebraleSoor:Stomatitis ToxoplasmoseSoor:Ösophagitis, HIV-Infektion:Soor-Stomatitiswelche Dysgeusie (schlechten Geschmack) bewirken kann. Auch führt HIV-Infektion:Soor-Ösophagitisdie psychische Belastungssituation häufig zu einem Appetitverlust.
Kopfschmerzen und andere ZNS-Symptome
Ein möglicher erster Toxoplasmose:zerebraleHinweis auf eine ZNS-ManifestationHIV-Infektion:Toxoplasmose der HIV-Infektion – noch vor Krampfanfällen – ist oft der chronische, zunehmende Kopfschmerz. Häufigste HIV-assoziierte Ursache ist eine Toxoplasmose, die HIV-Infektion:ZNS-Symptomeleider oft bis zum Auftreten neurologischer Ausfälle ganz asymptomatisch bleibt (13.16.2). Eine Kryptokokken-Toxoplasmose:zerebraleMeningitisToxoplasmose:zerebraleHIV-Infektion:Toxoplasmose hier ist der Kopfschmerz ein nahezu obligates Frühsymptom – oder ein primäres ZNS-Lymphom (15% Kryptokokken-Meningitis:HIV-Infektionaller HIV-assoziierten Lymphome, < 50/l CD4+-T-Zellen) HIV-Infektion:Kryptokokken-Meningitiskommen differenzialdiagnostisch infrage. Kognitive Einschränkungen finden sich bei der HIV-Enzephalopathie (20% ZNS-Lymphom:HIV-InfektionHIV-Infektion:ZNS-Lymphomaller AIDS-Patienten, zunehmende Tendenz), bei der zerebralen Lues und derEnzephalopathie:HIV-Infektion zerebralen CMV, gelegentlich aber auch bei einer HIV-Enzephalopathieprogressiven multifokalen LeukenzephalopathieLues:zerebralerHIV-Infektion:Lues (PML, JC-Virus, Entmarkungsherde im MRT). Zum fortschreitenden klinischen Erkrankungsbild der PML Leukenzephalopathie:progressive, multifokale (PML)gehören typischerweise Ataxien mit unsicherem Gangbild, Sprechstörungen und Schluckstörungen.
Visusverlust
HIV-Infektion:Leukenzephalopathie, progressive, multifokale (PML)Früher häufig und JC-Virusgefürchtet war vor allem bei Patienten mit < 50/l CD4+-T-Zellen die Zytomegalievirus(CMV)-Retinitis, die HIV-Infektion:Visusverlustheute dank hoch wirksamer antiretroviraler Visusverlust:HIV-InfektionTherapien (HAART, Therapie) nur noch selten vorkommt. Inzwischen häufiger und meist im Verlauf der ersten Monate nach Einleitung einer HAART finden sich entzündliche Erkrankungen, die CMV-Retinitis:HIV-Infektionauch weiter anterior gelegene Augenabschnitte als die Retina HIV-Infektion:CMV-Retinitisbetreffen: Chorioretinitis und Iridozyklitis. Diese sind häufig ebenfalls durch CMV bedingt und manifestieren sich – als Folge der wieder erstarkenden Immunkompetenz – als Immun-Rekonstitutions-und-Inflammations-Syndrom (IRIS) unter HAART mit einem anderen klinischen Bild. Differenzialdiagnostisch kommen die Chorioretinitis durch Toxoplasmose (13.16.2), Candida oder Herpesviren oder eine Augenbeteiligung bei Syphilis in Betracht.
Diagnostisches Vorgehen
Nachweis
Serologische Verfahren
Standard ist der kombinierte HIV-Antikörper- und -Antigen-Suchtest im Serum mittels ELISA; positive Ergebnisse müssen im arbeitsintensiveren Western Blot bestätigt werden. Hier müssen HIV-Infektion:DiagnoseAntikörper gegen mehrere definierte HIV-Antigene nachweisbar sein. Sensitivität und HIV-Antikörper-SuchtestSpezifität dieses kombinierten Verfahrens liegt bei 99,9%. Um aberHIV-Infektion:Diagnose Verwechslungen zu vermeiden, sollte im Falle eines erstmals positiven Testergebnisses jeweils zusätzlich eine zweite Blutprobe untersucht werden.

MERKE

Falsch negative Befunde bei der serologischen Diagnostik sind in dem Fenster zwischen Infektion und Antikörperbildung möglich, jedoch werden durch die neueste Testgeneration im ELISA auch HIV-Antigenbestandteile (p24) mit erkannt.

Direkte Nachweisverfahren
Der direkte Nachweis von Virus-RNA mittels PCR kann in Fällen helfen, bei denen die Serologie noch keine Aussagekraft hat, z.B. bei sehr frischer Infektion oder bei Neugeborenen HIV-infizierter Mütter, die wegen mütterlicher Antikörper stets serologisch positiv sind. Die HIV-RNA kann, muss aber nicht in der zweiten HIV-Infektion:Nachweisverfahren, direkteWoche nach Infektion nachweisbar sein.
Anamnese und körperliche Untersuchung
Das erste Anamnesegespräch mit einem HIV-infizierten Patienten sollte neben psychosozialen Aspekten folgende Themen ansprechen: allgemeine Gesundheit, Impfungen, Drogen- und Medikamentenkonsum, sexuelle Vorlieben, Reiseanamnese und die Möglichkeit HIV-Infektion:Anamneseberuflicher Exposition (Nadelstiche, Arbeit im Sexgewerbe).

Cave!

Da es hierbei um sehr intime Bereiche geht, ist absolute Vertraulichkeit wichtig.

Bei der HIV-Infektion:körperliche Untersuchungkörperlichen Untersuchung des Patienten sollten besondere Beachtung finden: Körpergewicht, Mundschleimhaut, Augen (einschließlich Fundoskopie), Lymphknoten, Haut, Genitalien, kognitive Leistungsfähigkeit. Bei Patientinnen sind regelmäßige gynäkologische Kontrollen (einschließlich PAP-Abstrich) aufgrund des erhöhten Zervixkarzinomrisikos erforderlich. Ebenfalls sinnvoll ist eine regelmäßige proktologische Vorsorge für homosexuell aktive Männer, ggf. mit zytologischem Screening, da diese etwa 80-mal häufiger an Analkarzinomen erkranken.
Labor
CD4+-T-Zellen
Je weniger CD4+-T-Zellen ein HIV-infizierter Patient hat, desto größer ist sein Risiko für opportunistische Erkrankungen. Die CD4+-T-Zell-Zahl ist darüber hinaus für die CD4+-T-Zellen:HIV-InfektionStadieneinteilung (Tab. 13.26) sowie für Therapieentscheidungen (z.B. über HIV-Infektion:CD4+-T-ZellenAIDS-Prophylaxe) maßgeblich.
Virusquantifizierung
HIV-Infektion:LaboruntersuchungenDie Viruslast der unbehandelten Infektion in der sog. Latenzphase dient der Abschätzung des mittel- und längerfristigen Risikos, an AIDS zu erkranken. Zusätzliche Bedeutung hat die Viruslast:HIV-InfektionVirusquantifizierung bei der Kontrolle der antiretroviralen TherapieHIV-Infektion:Virusquantifizierung – und sollte nach spätestens 12 Wochen Therapie unter der HIV-Infektion:ViruslastNachweisgrenze der Methoden (derzeit 20–50 RNA-Kopien/ml) liegen (Therapie). Die Bestimmung der üblicherweise in Log-Stufen angegebenen Viruslast im Plasma gelingt mit verschiedenen Methoden, die jeweils unterschiedliche Normwerte haben, z.B. RT-PCR, NASBA, bDNA. Sinnvollerweise sollte daher zwischen diesen Methoden für die Verlaufskontrolle des einzelnen Patienten nicht gewechselt werden.
Sonstige Laboruntersuchungen
Häufig finden sich im Rahmen der unbehandelten HIV-Infektion hämatologische Auffälligkeiten wie eine Granulozytopenie, Thrombozytopenie oder Anämie. Fast immer besteht eine unspezifische B-Zell-Stimulation und damit eine polyklonale Gammopathie. Diese hämatologischen Veränderungen können sich unter Therapie normalisieren; allerdings können einzelne HIV-Infektion:LaboruntersuchungenMedikamente ihrerseits toxische Blutbildveränderungen hervorrufen.
Bei jedem Patienten sollten eine Hepatitis-A, -B und -C-Serologie, eine Lues-, Toxoplasmose- und CMV-Serologie durchgeführt werden. Zusätzlich sollte bei allen Patienten (CD4+-T-Zellen > 200/l) ein Interferon--Release-Assays (Quantiferon, Elispot) durchgeführt werden.
In jüngerer Zeit erfolgt die Ansteckung zunehmend häufiger auch bei Patienten, die bereits unter Therapie stehen, und zwar durch Viren, die gegen einige der Interferon-<03B3>-Release-Assays:HIV-Infektiontherapeutisch eingesetzten Medikamente resistent sind. Es wird daher inzwischen HIV-Infektion:Interferon-<03B3>-Release-Assaysempfohlen, möglichst zeitnah zur Erstdiagnose der HIV-Infektion eine initiale Resistenzbestimmung in Speziallabors durchzuführen. Zusätzlich kann es unter Therapie sinnvoll sein, ein pharmakologisches Drug-Monitoring (Spiegelkontrollen) der verwendeten antiretroviralen Substanzen durchzuführen.
Therapie
Mithilfe des kombinierten Einsatzes von mindestens drei antiretroviral wirksamen Substanzen, die möglichst an unterschiedlichen Orten des Virusreplikationszyklus (Abb. 13.36) ansetzen, gelingt es, Morbidität und Mortalität HIV-infizierter Patienten entscheidend zu senken: antiretrovirale Therapie; ART, HIV-Infektion:Therapiesynonym hoch aktive antiretrovirale Therapie (highly active antiretroviral therapy, HAARTantiretrovirale Therapie:HIV-InfektionHIV-Infektion:antiretrovirale Therapie).
Wann beginnen?
Die Antwort auf diese Frage ist seit Mitte der 1990er-Jahre heiß umstritten – und selbst der kleinste gemeinsame Konsens ständig im Fluss. HAART (highly active antiretroviral therapy):HIV-InfektionDas zunächst ausgegebene Paradigma des Virologen David Ho (hit hard, hit early) HIV-Infektion:HAART (highly active antiretroviral therapy)überschätzte den Segen der Therapie und unterschätzte die Risiken (Kasten Metabolische Störungen). Die Ernüchterung über ausbleibende Komplettheilungen, die Erkenntnis vielfältiger unerwarteter Langzeitnebenwirkungen, die Entwicklung resistenter Viren unter Therapie und die Beobachtung, dass auch ein sehr später Beginn noch zu guter Immunrekonstitution führen kann, ließen das Pendel weit zurückschlagen. Inzwischen hat es sich durch die Entwicklung besser wirksamer und verträglicherer Kombinationen wieder zurückbewegt: Heute wird wieder asymptomatischen Patienten und zunehmend bei nicht kritisch niedrigen CD4+-T-Lymphozyten-Werten eine Therapie angeboten. In der Deutsch-Österreichische Leitlinie von 2008 wird eine Therapie in folgenden Situationen empfohlen:
  • bei jeder symptomatischen HIV-Infektion (CDC-C AIDS oder CDC-B)

  • bei 200/l CD4+-T-Zellen

  • in Studien (!) bei symptomatischer Primärinfektion vor Serokonversion (Klinik)

  • Bei 200–350/l CD4+-T-Zellen ist eine Therapie im allgemeinen ratsam

  • Bei 350–500/l CD4+-T-Zellen ist eine Therapie vertretbar.

  • Der Wunsch des Patienten ist ein weiterer wichtiger Aspekt für die Planung des Therapiebeginns.

  • Auch die Senkung des Transmissionsrisikos für den/die Sexualpartner/in kann – insbesondere bei hoher Plasmavirämie – ein Grund für die Initiierung einer antiretroviralen Therapie sein.

MERKE

Der optimale Therapiezeitpunkt bleibt umstritten. Weltweit wird seit 2009 eine große, multizentrische randomisierte Studie (Start Study) zu dieser Frage durchgeführt.

Womit?
Seit 1996 ist die Kombinationstherapie mit 3 verschiedenen antiviralen Substanzen Standard (Tab. 13.28). Die in zahlreichen Studien belegten Vorteile einer solchen ART sind die stärkere Suppression der Virusreplikation, die Vermeidung von Resistenzen und die dadurch erzielte Verbesserung von Immunstatus und Lebensqualität. Die zugelassenen Kombinationen in der Primärtherapie bestehen aus zwei Nukleosid-Analoga (nRTI) (nucleoside backbone) und einem nichtnukleosidalen Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NNRTI), einem meist geboosteten Protease-Inhibitor (PI; Kasten Boosting) oder einem Integraseinhibitor.

GUT ZU WISSEN

Metabolische Störungen

Unter antiretroviraler Therapie kann es zu metabolischen metabolische Störungen:antiretrovirale Terapieantiretrovirale Therapie:metabolische StörungenStörungenHIV-Infektion:antiretrovirale Therapie wie Fettverteilungsstörungen (Lipodystrophie: viel viszerales Fett im Bauch, Fettatrophie an Extremitäten und Gesicht), Hyperlipidämie, pathologischer Glukose-Toleranz und Osteoporose kommen. Das kardiovaskuläre Risiko kann ansteigen. Das Risiko unterscheidet sich je nach Substanz, die neueren Substanzen sind häufig besser verträglich. Der belegte Nutzen der antiretroviralen Therapie überwiegt aber bei sachgerechter Indikationsstellung bei Weitem die Risiken selbst pessimistischer Hochrechnungen der Langzeitrisiken.

GUT ZU WISSEN

Immunrekonstitutions- und Inflammationssyndrom (IRIS)

Insbesondere bei Patienten mit Immunrekonstitutions- und Inflammationssyndrom (IRIS):antiretrovirale Therapieantiretrovirale Therapie:Immunrekonstitutions- und Inflammationssyndrom (IRIS)HIV-Infektion:antiretrovirale Therapieinitial sehr schlechtem Immunstatus (CD4 < 200/l) und hoher Viruslast kann es unter ART parallel zur Immunrekonstitution zu einer paradoxen Verschlechterung mit ausgeprägter Inflammationsreaktion (IRIS; ausgelöst durch präexistente, kryptogene Antigene) kommen. Besonders häufig ist ein IRIS bei Mykobakterien, Kryptokokken, CMV und der PML, kann aber bei vielen anderen Infektionen und Autoimmunopathien vorkommen.

GUT ZU WISSEN

Boosting

Ein Durchbruch wurde erzielt mit Boosting:antiretrovirale Therapieder Einführung des Boostings. Ritonavir,antiretrovirale Therapie:BoostingHIV-Infektion:antiretrovirale Therapie ein Protease-Inhibitor, fiel durch besonders eindrucksvolle Arzneiinteraktionen auf, die vor allem dadurch erklärt sind, dass es sich um den stärksten bekannten Hemmstoff der Leberentgiftungsmaschine Cytochrom-P450–3A4 handelte, die für den Abbau sehr vieler Medikamente verantwortlich ist. Aus der anfänglichen Not wurde eine Tugend – und Ritonavir hat heute eine Zulassung als Medikament, das zur Verlangsamung des Abbaus anderer Medikamente genutzt werden kann, was als Boosting bezeichnet wird. Dieses Boosting spielt eine bedeutende Rolle bei fast allen anderen Protease-Hemmern, die inzwischen überwiegend nur noch zusammen mit einer (antiretroviral subtherapeutischen) Babydosis Ritonavir verabreicht werden. Sie können so in ihrer Dosisstärke und -häufigkeit reduziert werden und erreichen trotzdem bessere Wirkspiegel. Andererseits besteht mit Ritonavir die Gefahr lebensgefährlicher Interaktionen mit anderen Medikamenten. Einige viel verwendete Medikamente erreichen bei Einnahme mit Ritonavir zum Teil lebensbedrohende Konzentrationen, z.B. der CSE-Hemmer Atorvastatin, das Antihistaminikum Terfenadin und das Potenzmittel Sildenafil.
Wie lange?
Therapieziel ist die Suppression der Virusreplikation unter die Nachweisgrenze der derzeit verfügbaren Assays. Solange dies gelingt, ist das Risiko einer Krankheitsprogression gering und die Ausbildung resistenter Virusstämme unwahrscheinlich. Es kann eine Regeneration des Immunsystems stattfinden, wobei die CD4+-T-HIV-Infektion:antiretrovirale TherapieZellen häufig nur sehr langsam oder nicht vollständig bis in den Normbereich steigen.
Kommt es zu einem erneuten Anstieg der Viruslast um mehr als 0,5 Log-Stufen, so ist davon auszugehen, dass entweder resistente Virusstämme vorhanden sind oder aber die Einnahme unzuverlässig ist (mangelnde Adherence). Somit sollten die Adherence hinterfragt und gestärkt sowie eine Medikamentenspiegelmessung und eine genotypische Resistenztestung veranlasst werden, um anhand der dort gefundenen Ergebnisse ggf. die gesamte Kombination auszutauschen.

MERKE

Die Einnahmetreue (Adherence) des Patienten während der ersten Kombination ist von entscheidender Bedeutung für die Langzeitprognose.

Prophylaxen
Wie bei anderen Immundefekten kommt der Infektionsverhütung durch prophylaktische Chemotherapie eine entscheidende Bedeutung zu. Die empfohlene Einnahmestrategie richtet sich nach der CD4+-T-Zell-Zahl und dem Expositionsrisiko.
Patienten mit weniger als 200/l CD4+-T-Zellen sollten Cotrimoxazol (480mg täglich oder 960HIV-Infektion:Prophylaxemg 3/Woche) als Primärprophylaxe gegen Pneumocystis jirovecii und Toxoplasmose einnehmen. Die Primär- und Sekundärprophylaxen können ausgesetzt werden, wenn durch antiretrovirale Therapie die CD4+-T-Zellen stabil über 200/l angestiegen sind. Patienten mit einem positiven Interferon--Release-Assay (Quantiferon, ElispotPneumocystis-jirovecii-(fr?er carinii)-Pneumonie:Prophylaxe) oder mit Tbc-Exposition reduzieren ihr Erkrankungsrisiko durch die Einnahme von INH für 9 Monate.

Praxisbezug

AIDS und Gesundheitsbarrieren

Amidst the poverty of Africa, I stand before you because I am able to purchase health. I am here because I can pay for life itself. To me this seems a shocking and monstrous inequity – that simply because of affluence I should be living when others have died. No more than Germans in the Nazi era [] can we at this conference today say that we bear no responsibility for more than 30 million people in resource-poor countries who face death from AIDS unless medical care and treatment is made accessible to them.
(Edwin Cameron, AIDS:GesundheitsbarrierenHIV-infizierter südafrikanischer Richter vor der internationalen AIDS-Konferenz in Durban, Südafrika 2000).
Durch die AIDS-Epidemie ist die Lebenserwartung in den Ländern südlich der Sahara teilweise um mehr als 15 Jahre abgesunken, ganze Gesellschaften sind kulturell und ökonomisch entwurzelt worden. Weltweit sind inzwischen mehr als 30 Millionen Menschen an AIDS gestorben.
Dabei wurde die Ätiologie von AIDS rasch aufgeklärt, wirksame Medikamente wurden innerhalb weniger Jahre entwickelt, und die Epidemie ist in den reichen Ländern durch die Einführung der ART abgeklungen – ein in der Geschichte der Medizin bisher beispielloser Erfolg konzertierter Bemühungen von der Grundlagenforschung bis in die Klinik.
Und doch ist ein Ende der weltweiten Epidemie nicht in Sicht und AIDS breitet sich weiter über die armen Kontinente aus.
Die AIDS-Epidemie unterstreicht, dass die Gesundheitsbarrieren in den armen Ländern nach wie vor erheblich sind und dass auch im Zeitalter der Globalisierung eine nachhaltige Entwicklung in den armen Ländern bisher nicht stattgefunden hat.
  • Medizinische Barrieren: Impfprogramme sind wegen ihrer Langzeitwirkung und ihrer Kosteneffizienz gerade in armen Ländern die bevorzugte Strategie zur Bekämpfung von Infektionskrankheiten. Leider war die Entwicklung eines effektiven HIV-Impfstoffs bisher erfolglos (Text).

  • Materielle Barrieren machen die für westliche Märkte entwickelten kausal wirksamen antiretroviralen Medikamente für arme Bevölkerungsschichten unerschwinglich (selbst wenn AIDS durch nichts anderes als ein Glas sauberes Wasser am Tag zu heilen wäre, stünde in vielen Ländern eine adäquate Therapie nur einer Minderheit der Betroffenen zur Verfügung).

  • Kulturelle Barrieren verhindern die Implementation von an sich wirkungsvollen Präventivmaßnahmen (dass diese auch in armen Ländern erfolgreich sein können, zeigt das Beispiel Ugandas, dem es gelungen ist, die Epidemie durch die Verteilung von Kondomen und durch Gesundheitsaufklärung zumindest einzudämmen).

  • Politische Barrieren sorgen dafür, dass die Prioritäten bei der Bekämpfung internationaler Gesundheitsprobleme falsch gesetzt werden – so haben z.B. manche afrikanischen Regierungen dringende Maßnahmen zur Bekämpfung der Krise lange Zeit unterminiert. Auch aufseiten der reichen Länder ist erst in den letzten Jahren der Wille zu einem kraftvollen internationalen Kampf gegen AIDS gewachsen. Noch im Jahr 2000 z.B. fand es das reichste Land der Erde opportun, ein Entwicklungsland wegen der geplanten Produktion generischer AIDS-Medikamente vor der Welthandelsorganisation zu verklagen. Auch die pharmazeutische Industrie gab ihre rigide Position zum internationalen Handels- und Patentrecht nur zögernd und unter Druck der Öffentlichkeit auf. Insofern ist der Umgang mit der HIV-Infektion ein Spiegelbild der von Partikularinteressen geprägten Weltpolitik. Die Hoffnung in der frühen Phase der HIV-Pandemie, dass HIV vielleicht ein Katalysator werden könnte, der die Menschheit dazu bringt, ihre drängendsten Probleme gemeinsam und in Solidarität zu lösen, hat sich bisher nicht erfüllt.

Impfungen
Eine die Ansteckung mit HIV verhindernde Impfung steht auf absehbare Zeit nicht zur Verfügung.
Alle Routineimpfungen sollten so früh wie möglich im Krankheitsverlauf erfolgen und entsprechend den Empfehlungen der STIKO regelmäßig aufgefrischt werden.
Patienten mit AIDS HIV-Infektion:Impfungensollten wegen der möglicherweise unzureichenden Immunantwort keine Impfungen:HIV-InfektionLebendimpfungen erhalten (Ausnahme: Masern/Mumps/Röteln bei Kindern). Alle HIV-Infizierten sollten einmalig gegen Haemophilus influenzae B, gegen Pneumokokken und jeden Herbst gegen Influenza-Viren geimpft werden. Von besonderer Bedeutung ist auch die Hepatitis-B-Impfung, insbesondere bei Patienten mit fortgesetzter Risikoexposition (homosexuelle Männer und Konsumenten intravenöser Drogen) sowie die Hepatitis-A-Impfung bei promiskuitivem Sexualverhalten und Personen mit einer Lebererkrankung (z.B. Hepatitis B oder C).
Prognose
Aufgrund der neuen vielfältigen Therapiemöglichkeiten ist die Prognose inzwischen weniger durch die HIV-assoziierten Erkrankungen als durch Begleiterkrankungen wie Hepatitis, koronare Herzkrankheit oder Diabetes mellitus bestimmt. Die Studien zeigen, dass die Immunrekonstitution unter ART auch nach Jahren stabil bleibt. In allen HIV-Infektion:PrognoseIndustriestaaten ist die HIV-Mortalität dadurch stark gesunken, die Zahl der HIV-Neuinfektionen ist in den letzten Jahren aber wieder angestiegen (Epidemiologie). Die Mortalität an HIV in den Entwicklungsländern bleibt skandalös hoch (Kasten AIDS und Gesundheitsbarrieren).

Wichtige Pilzinfektionen

Pilze sind eukaryontische Organismen, die für Wachstum und Vermehrung auf organische Substrate angewiesenHIV-Infektion:von-bis sind und sich durch das Vorliegen einer Zellwand auszeichnen.
Da viele Pilze (insbesondere Candida) auch zur normalen Flora der Haut und Schleimhäute des Menschen gehören, können Pilzinfektionen zum Teil als opportunistische Pilzinfektionen:von-bisInfektionen bei entsprechender Grundkrankheit verstanden werden (es handelt sich dann meist um endogene Infektionen, d.h. von der physiologischen Flora des Wirtes selbst ausgehende Infektionen). Bei den exogenen Mykosen entstammt der Erreger der Außenwelt; auch hier ist eine manifeste Erkrankung vor allem bei entsprechend geschwächter Abwehrlage (AIDS, maligne Grundkrankheit, Leukämien, Diabetes mellitus) möglich.
Eine ÜbersichtMykosen:von-bis über die wichtigsten menschenpathogenen Pilze gibtMykosen:endogene Tab. 13.29.
Einteilung
Mykosen:exogeneUngeachtet ihrer biologischen Klassifikation werden die humanpathogenen Pilze der Einfachheit halber nach dem DHS-System eingeteilt:
  • Dermatophyten (D) rufen in der Regel lokale Infektionen keratinhaltiger Strukturen (Haut und Hautanhangsgebilde) hervor (Abb. 13.40 und Abb. 13.41). Zu DHS-System:Pilzeihnen gehören v.a. Trichophyton, Pilze:DHS-SystemMicrosporum, DermatophytenEpidermophyton; jedoch können auch Pilze der anderen Klassen Keratinstrukturen befallen (z.B. Candida und Sporothrix). TrichophytonMicrosporumDermatophyten verursachen oft chronisch verlaufende schilfernde, erythematöse und teilweise Epidermophytonpapulöse Hautausschläge (tinea Mottenfraß; engl. ringworm); je nach Candidabetroffenem Hautgebiet Sporothrix schenkiiunterscheidet man Tinea capitis, Tinea pedis, Tinea unguium und Tinea corporis.

  • Hefen (H) bzw. Sprosspilze vermehren sich durch TineaAussprossung. Zu ihnen gehören im Wesentlichen die Gattungen Candida und ringwormCryptococcus.

  • Schimmelpilze (S) Hefepilzewachsen durch Verlängerung und Verzweigung ihrer Hyphen. Zu ihnen zählen v.a. die Aspergillus-Arten.

  • CandidaDarüber hinaus kommen im Cryptococcus neoformansaußereuropäischen Raum obligat-pathogene sog. dimorphe Pilze vor, die je nach Umweltbedingungen Schimmelpilzehyphenartiges oder sprossendes Wachstum zeigen, z.B. Histoplasma, Sporothrix, Aspergillus-ArtenBlastomyces dermatitidis und andere.

Infektionsverlauf
Pilzinfektionen können Histoplasma capsulatumsich selten systemischSporothrix schenkii ausbreiten, viel häufiger verlaufen sie lokal (in der Epidermis sowie subkutan). Wie eine Blastomyces dermatitidisPilzerkrankung verläuft, ist vor allem durch die Abwehrlage des Wirtes, durch die ökologischen Bedingungen in der Umgebung der Pilze und Pilzinfektionen:Verlaufam wenigsten durch die Pathogenität des Pilzes selbst Mykosen:Verlaufvorgegeben: Dies gilt für die systemische Situation (Immundefizienz, diabetische Stoffwechsellage mit günstigem Substratangebot für den Pilz, Verdrängung der Bakterienflora – als hoch überlegene Konkurrenten der Pilze – durch Antibiotika) wie für die lokale Situation: Pilze wachsen gerne, wo es feucht, warm und dunkel ist und die Waffen des Immunsystems erst auf Anforderung hingelangen müssen.
Krankheitszeichen entstehen dann dort durch Gewebeinfiltration und die darauf folgende Entzündungsantwort.
Toxinbedingte Wirkungen stehen im Gegensatz zu den bakteriellen Infektionen nicht im Vordergrund, obwohl die Bildung bestimmter Exotoxine (Aflatoxine) in vitro nachgewiesen wurde.
Darüber hinaus können Pilze allergische Reaktionen auslösen (z.B. allergische bronchopulmonale Aspergillose, 13.15.3).

Candida

Candida gehört zur Gruppe der Sprosspilze und kann bei entsprechend geschwächter Abwehrlage sowohl lokale als auch systemische Infektionen hervorrufen. Es handelt sich hierbei meist um endogene Infektionen, da Candida in geringer Zahl zur normalen Flora der Haut und des Gastrointestinaltrakts zählt. 80% der Infektionen werden Candidadurch die Spezies Candida albicans hervorgerufen.
Klinik
Zu Beginn der Infektion steht die lokale Pilzvermehrung (Abb. 13.42), die z.B.Candidiasis/Candidose:von-bis durch eine im Rahmen einer vorangegangenen antibiotischen Therapie gestörte normale Flora begünstigt wird. Es Candida albicanskommt zum bevorzugt intertriginösen Hautbefall bzw. zur Ausbreitung unter Nägeln (Paronychie) oder in anderen feuchten Gebieten (Vagina, Candidiasis/Candidose:KlinikVorhaut) sowie an Schleimhäuten (Mundsoor).
Bei weiterer Verschlechterung der Abwehrlage können sich die Pilze durch eine hämatogene Streuung ausbreiten und zur Candida-Sepsis, Candida-Pneumonie oder Candida-Pyelonephritis führen. Sepsis:CandidiasisDiese Candida-SepsisErkrankungen verlaufen in den meisten Fällen etwas milder als bakterielle Pneumonie:CandidiasisInfektionen – so ähnelt die Candida-Pneumonie im Verlauf der Tbc, und auchCandida-Pneumonie eine Candida-Sepsis zeigt eine langsamere Progredienz als bakterielle Pyelonephritis:CandidiasisErkrankungen. Septische Absiedlungen im Augenhintergrund oder an den Candida-PyelonephritisHerzklappen sind möglich.
Diagnostisches Vorgehen
Für den erfahrenen Kliniker sind Candidosen oft Blickdiagnosen. Die Diagnose der lokalen Infektion kann durch die mikroskopische Untersuchung eines Abstriches erhärtet werden. Bei systemischer Candidose sind mehrere Blutkulturen an aufeinanderfolgenden Tagen notwendig, sehr aussagefähig ist auch die Candidurie im Mittelstrahlurin. Zum Nachweis eines invasiven Candidiasis/Candidose:BlickdiagnosenWachstums können Biopsien mit histologischer Aufarbeitung herangezogen werden. Auch ein serologischer Nachweis von Candida-Antigenen im Blut kann manchmal zur Diagnose der systemischen Candidose hilfreich sein.
Andererseits ist der Nachweis von Candida als physiologischer Bestandteil der Schleimhautflora allein für nichts beweisend. Oft übersehen wird die Möglichkeit artefizieller Vermehrungen von Candida in asservierten Proben: Im Bronchialsekret eines Patienten mit Pneumokokken-Pneumonie sterben – nicht nur bei unsachgemäßer Lagerung – die Pneumokokken nach Entnahme vergleichsweise rasch ab, während gramnegative Keime und Candida, insbesondere bei Wärme, munter im Sputumröhrchen weiterwachsen. Der Mikrobiologe findet dann E. coli und Candida albicans, aber nicht mehr S. pneumoniae. Beide mikrobiologisch gefundenen Keime sind aber nicht die Erreger der Infektion!

MERKE

Völlig unsinnig ist in der Regel auch die nicht selten geübte Behandlung eines mikrobiologischen Nachweises von Candida im Stuhl.

Therapie
Für die lokale Therapie sind Nystatin und lokal anwendbare Imidazol-Derivate (z.B. Miconazol, Clotrimazol) meist Candidiasis/Candidose:Therapieausreichend. Bei systemischem Befall oder Candida-Nystatin:CandidiasisSepsis ist eine (nebenwirkungsreiche!) Therapie mit Amphotericin B – mit Imidazole:Candidiasisoder ohne Kombination mit 5-FlucytosinMiconazol:CandidiasisClotrimazol:Candidiasisindiziert. Verträglichere, aber teurere Alternativen (und neuerdings auch teilweise Mittel der ersten Wahl) sind: Voriconazol, Caspofungin und liposomales Amphotericin B. Eine besondere Amphotericin B:Candida-SepsisBedeutung kommt der Prophylaxe einer systemischen Infektion bei Risikopatienten (Abwehrschwächung) zu: Flucytosin:Candida-Sepsisrechtzeitige lokale Behandlung bzw. in schweren Fällen orale systemische Prophylaxe, z.B. mit Fluconazol oder Itraconazol.

Cryptococcus neoformans

Cryptococcus neoformans ist ein ubiquitär Candidiasisverbreiteter Sprosspilz, der vor allem über Taubenkot übertragenFluconazol:Candidiasis wird. Bei immungeschwächten Individuen kann er systemische Mykosen Itraconazol:Candidiasishervorrufen. Nach aerogener Aufnahme der Sporen kommt es zu einer klinisch milden granulomatösen Pilzpneumonie und von dort aus zum ZNS-Befall mit chronisch Cryptococcus neoformansverlaufender Meningoenzephalitis.
Die Diagnose wird durch mikroskopischen Erregernachweis im Liquor gesichert (Tuschefärbung), eine kulturelle Anzüchtung ist möglich. Sehr hilfreich ist der serologische Test auf Kryptokokken-Antigen, der bei der Kryptokokken-Meningitis auch im Serum positiv ist.
Die Therapie erfolgt mit liposomalem Amphotericin B und 5-Kryptokokken-AntigenFlucytosin, gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit hoch dosiertem FluconazolMeningitis:Krypokokken oder Kryptokokken-MeningitisItraconazol.

Aspergillose

Aspergillus-Arten sindAmphotericin B:Kryptokokken ubiquitär verbreitete Pilze (Abb. 13.43), die Fluconazol:Kryptokokkenvor allem in verrottenden Blättern und Bäumen zu finden sind. Die Infektion Itraconazol:Kryptokokkenerfolgt über Inhalation der Sporen. Die Krankheitsmanifestation hängt von der Sporendosis und von der Abwehrlage des WirtesAspergillus-Arten ab.
Klinik
Vier AspergilloseKrankheitsformen werden unterschieden:
  • Auslösung einer allergischen Antwort bei entsprechend disponierten Patienten ohne Infektion oder Besiedelung der Luftwege (allergisches Asthma)

  • allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA): Besiedelung der Luftwege mit nachfolgender allergischer, IgE-vermittelter Entzündungsantwort; häufig bei allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA)strukturellen Luftwegsveränderungen (schweres Asthma, Bronchiektasen, zystische Fibrose). bronchopulmonale Aspergillose, allergische (ABPA)Klinisch bestehen ein reversibler Bronchospasmus und rezidivierende Lungeninfiltrate. Im Aspergillose:allergische, bronchopulmonale (ABPA)Sputum ist meist Aspergillus fumigatus nachweisbar. Darüber hinaus finden sich evtl. eine Eosinophilie im Blutbild und eine IgE-Erhöhung. IgG- und IgE-Antikörper gegen A. fumigatus können mittels ELISA nachgewiesen werden. Therapeutisch werden Glukokortikoide eingesetzt, zusätzlich kann eine antibiotische Therapie, z.B. mit Itraconazol, erwogen Aspergillus:fumigatuswerden.

  • Aspergillome: Hier kommt es auf dem Boden vorbestehender Lungenschädigungen zur Bildung lokaler Pilzbälle (Myzetome), z.B. in Lungenkavernen, also Orten mit lokal gestörter Immunkompetenz.

  • invasive Aspergillose: Diese Form kommt ausschließlich bei Aspergillomimmungeschwächten Patienten vor, die bei Infektion eine fulminante Pneumonie, Meningitis oder Hirnabszesse entwickeln können. Ebenfalls möglich sind Leberbefall und Endokarditiden bei vorgeschädigten Herzklappen oder Augenbefall.

Diagnostisches Vorgehen und Therapie
Aspergillose:invasiveDie Diagnose der beiden letzten Formen erfolgt röntgenologisch (Aspergillom, Abb. 13.44), durch direkten Erregernachweis, Biopsien und Kulturen oder durch serologischen Antikörpernachweis. Die Therapie besteht bei Aspergillomen und Aspergillose aus Voriconazol oder Caspofungin. Die Behandlung der ABPA erfolgt durch die Gabe oraler Glukokortikoide. Die allergische Antwort wird – wie alle Formen des Asthmas – vor allem prophylaktisch behandelt (5.3.4).

Dimorphe Pilze

Erkrankungen durch die obligat-pathogenen sog. dimorphen Pilze (z.B. Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Tab. 13.29) kommen in Europa lediglich als Importkrankheiten vor, da Pilze:dimorphedimorphe Pilzediese Erreger in Nord- und Südamerika sowie Afrika endemisch sind, bei uns nicht Histoplasma capsulatumvorkommen und eine Übertragung von Mensch zu Mensch nicht stattfindet. Die Infektion erfolgt Coccidioides immitismeist aerogen durch Inhalation erregerhaltiger Stäube und ruft entweder lokale granulomatöse Entzündungen oder – vorwiegend bei HistoplasmoseImmungeschwächten – eine Systemmykose hervor.

Wichtige Protozoenerkrankungen

Protozoen sind einzellige Endoparasiten, deren genetisches Material (im Mykosen:von-bisUnterschied zu dem der Bakterien) in einem Pilzinfektionen:von-bismembranumschlossenen Zellkern liegt (Eukaryonten). Für ihre Übertragung bilden manche Protozoen Dauerstadien (Zysten), die lange im Freien überleben Protozoen:von-biskönnen, bis sie von einem Wirt oral aufgenommen werden. Protozoonosen:von-bisAndere bedienen sich eines Zwischenwirtes (z.B. blutsaugender Arthropoden). Eine Übersicht gibt Tab. 13.30.

Malaria

Ungefähr 2,5 Milliarden Menschen leben in Malaria-Endemiegebieten (Abb. 13.45). Pro Jahr sind etwa 250 Millionen Neuerkrankungen zu verzeichnen, von denen noch immer 2,5 Millionen tödlich verlaufen. Nur AIDS und Tuberkulose fordern damit weltweit mehr Opfer als Malaria.
Erreger
Während im Mittelalter die Malaria:von-bisschlechte Luft (mal aria) in den Sumpfgebieten als Ursache galt, ist die Übertragung durch Parasiten seit 1880 bekannt. Erreger der Malaria sind die Plasmodienarten Plasmodium vivax und ovale, Plasmodium malariae und Plasmodium falciparum. Sie werden durch die weibliche Anopheles-Mücke übertragen, in Plasmodium vivaxseltenen Fällen auch kongenital oder gelegentlich auch über einePlasmodium ovale Bluttransfusion.
Einteilung nach Fieberverlauf
Je nach Plasmodium malariaeGenerationszeit der Plasmodien-Arten im Blut können Plasmodium falciparumdrei verschiedene Fiebertypen und damit Malaria-Typen unterschieden werden:
  • Malaria tertiana (alle 48 Stunden oder jeden dritten Tag Fieber, d.h. an Tag 1, 3, 5 usw.) bei Malaria:FieberverlaufPlasmodium vivax und ovale

  • Malaria quartana (Fieber alle 72 Stunden oder jeden vierten Tag, d.h. an Tag 1, 4, 7 usw.) bei Plasmodium malariae

  • Malaria:tertiana Malaria tropica (unregelmäßiger Fieberverlauf) bei Plasmodium falciparumMalaria:quartana.

Generationszyklus (Abb. 13.46)
Während der Blutmahlzeit der Plasmodium malariaeAnopheles-Mücke überträgt diese die fadenförmigen Sporozoiten (die Malaria:tropicainfektiöse Form des Plasmodium falciparumParasiten) in die Blutbahn des Wirtes. Von dort gelangen die Erreger hämatogen innerhalb von Minuten in die Leber, wo sie in die Leberparenchymzellen eindringen. In der Leberzelle entsteht durch ungeschlechtliche VermehrungSporozoiten:Plasmodien aus jedem Sporozoiten ein sog. Schizont, der Plasmodien:Sporozoitenwiederum mehrere tausend Merozoiten enthält.
Innerhalb von weniger als einer Woche platzt der Schizont (mitsamt der Schizonten:PlasmodienLeberzelle). Die freigesetzten Merozoiten befallen nun Plasmodien:Schizontenzirkulierende Erythrozyten. Dort kommt es erneut zur Vermehrung durch ungeschlechtliche Teilung (der Merozoiten:PlasmodienSchizont enthält diesmal allerdings nur etwa 20 MerozoitenPlasmodien:Merozoiten). Nach der typischen Generationszeit (z.B. 48 h für P. vivax) platzen die befallenen Erythrozyten und setzen eine neue Generation von Merozoiten frei. Diese Hämolyse ist jeweils von hohen Fieberzacken durch Freisetzung pyrogener Stoffwechsel- und Abbauprodukte der Parasiten gekennzeichnet. Die freigesetzten Merozoiten befallen wiederum andere Erythrozyten, wo sie sich vermehren,Plasmodium vivax nach zwei bis drei Tagen eine neue Ernte von Parasiten (Merozoiten) freisetzen usw.
Eine solche Synchronisation des Generationszyklus der Plasmodien findet nur bei den Plasmodien der Malaria tertiana und quartana statt, fehlt dagegen bei der wesentlich gefährlicheren und häufigeren Malaria tropica, weshalb hier die typischen periodischen Fieberzacken mit Temperaturen bis 40 C, Schüttelfrost und Schweißausbrüchen sowie nachfolgenden Plasmodien:Generationszyklussymptomfreien Tagen fehlen.

GUT ZU WISSEN

Jeweils ein Teil der Merozoiten entwickelt sich in den Erythrozyten nicht zu Schizonten weiter, sondern zu einer sexuellen Form (männliche oder weibliche Gametozyten), die dann bei weiteren Stichen von der Anopheles-Mücke aufgenommen werden und diese infizieren.

GUT ZU WISSEN

Die Anopheles-MückeAnopheles-Mücke:PlasmodienPlasmodien:Übertragung kommt auch hierzulande und sogar noch in Grönland vor, für eine Vermehrung der Gametozyten ist es aber (meist) nicht warm genug. In sehr warmen Sommern mit durchgehend warmen Nächten über mehr als zwei Wochen könnte die Malaria aber auch hier wieder endemisch werden. Dies war 1947 in Norddeutschland einmal der Fall.

Die Infektion der Leber nimmt bei P. falciparum und P. malariae innerhalb von < 4 Wochen ein spontanes Ende, sodass die Vermehrung der Parasiten dann nur noch in den Erythrozyten stattfindet. Somit kann bei diesen Formen eine länger als 4 Wochen bestehende Infektion allein durch gegen die Plasmodium falciparumerythrozytären Formen gerichtete Medikamente geheilt werden. P. vivax und P. Plasmodium malariaeovale dagegen persistieren lange Zeit in der Leber,sodass eine Heilung nur durch gegen die Leberformen und die Blutmerozoiten gerichtete Medikamente gelingt.
Unbehandelt, kann die Malaria spontan ausheilen: P. falciparum verschwindet in der Plasmodium vivaxRegel nach 6–8 Monaten (max. 1,5 Jahren); P. vivax und P. ovale Plasmodium ovalepersistieren bis zu 5 Jahren und P. malariae bis zu 50 Jahre!
Pathogenese
Die Schwere des klinischen Bildes ist durch die Parasitendichte bedingt. Während der Anteil der infizierten Erythrozyten bei den meisten Verläufen unter 2% liegt, kann er bei der schweren Malaria tropica 30% und mehr erreichen. Krankheitszeichen entstehen vor allem auf drei Wegen:
  • Durch den Verbrauch von erythrozytärem Sauerstoff und Glukose wird das Malaria:PathogeneseGewebe nicht mehr ausreichend versorgt, es entstehen eine Gewebehypoxie und Laktazidose.

  • Bei der Malaria tropica treten zusätzlich Veränderungen an der Erythrozytenoberfläche auf, wodurch Gewebehypoxie:Malariadiese am Kapillarendothel hängen bleiben und damit Malaria:GewebehypoxieMikroembolien in Malaria:LaktazidoseLaktazidose:Malariasämtlichen Organen, vor allem im Gehirn, auslösen können. Durch die konsekutive Gewebehypoxie kann es zur irreversiblen Schädigung von Nieren, ZNS, Lunge und Herz kommen.

  • Durch die Zerstörung der Mikroembolien:Malariainfizierten Erythrozyten kommt es zur hämolytischen Anämie, durch Malaria:Mikroembolienden Leberbefall und die Hyperplasie des RES zur Hepatosplenomegalie.

Immunität
Anämie:hämolytischeEine durchgemachte Malaria:AnämieMalaria-Infektion hinterlässt eine teilweise Immunität, die wahrscheinlich auf eine T-Zell-vermittelte Stimulation der Hepatosplenomegalie:MalariaMakrophagen zurückzuführen ist.
Eine natürliche Immunität gegen P. vivax Malaria:Hepatosplenomegaliebesitzen Individuen mit Duffy-negativer BlutgruppeMalaria:Immunität (fast alle Schwarzen); hier fehlt der von den Merozoiten benutzte Rezeptor auf der Eryth rozytenoberfläche. Bestimmte Veränderungen des Hämoglobins und des erythrozytären Stoffwechsels vermitteln ebenfalls Immunität gegenüber P. falciparum: Plasmodium vivax:ImmunitätHämoglobin S, Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel, Thalassämie und Pyruvat-Kinase-Mangel. Dies sind eindrucksvolle Beispiele dafür, dass in der Auseinandersetzung mit Infektionskrankheiten die Krone der Schöpfung auch heute noch unter einem wirksamen Selektionsdruck der Evolution steht.
Klinik
Plasmodium falciparum:ImmunitätEtwa ein Drittel der Fälle verläuft leicht; dies sind die durch Plasmodium vivax, ovale oder malariae bedingten Formen. Hier stehen die Schwächung des Patienten durch die Fieberschübe (Kasten Fieberschübe bei Malaria) und vor allem die hämolytische Anämie im Malaria:KlinikVordergrund.
In zwei Drittel der Fälle treten die schwerwiegenden Formen der Malaria tropica auf: Zusätzlich zu Kopf- undFieber:Malaria Gliederschmerzen, Hepatomegalie und Malaria:FieberschübeSplenomegalie bestimmen hier oft Komplikationen das klinische Bild (s.u.).

MERKE

Fieberschübe bei Malaria

  • Kalte Phase: Über 30–60 Minuten steigt das Fieber rasch bis zu 41 C an.

  • Heiße Phase: Malaria:FieberschübeFieber:Malariaüber 2–6 Stunden persistierendes Fieber, ein Delirium kann auftreten.

  • Entfieberung mit ausgeprägtem Schwitzen und Müdigkeit.

Komplikationen
Komplikationen, die v.a. bei der durch Plasmodium falciparum Malaria:tropicahervorgerufenen Malaria tropica auftreten, sind:
  • zerebrale Malaria: Diese mit Benommenheit, Malaria:KomplikationenKrampfanfällen und Koma einhergehende Komplikation entsteht aufgrund der mit der Erythrozytensequestration verbundenen Plasmodium falciparum:KomplikationenZirkulationsstörungen.

  • intravaskuläre Hämolyse mit Malaria:zerebraleHämoglobinurie und Nierenversagen (Schwarzwasserfieber)

  • Immunkomplexglomerulonephritis mit nephrotischem Syndrom bei Plasmodium malariaeHämolyse:intravaskuläreMalaria:Hämolyse

  • Leuko- und Thrombopenien mit Plasmodium malariae:ImmunkomplexglomerulonephritisBlutungskomplikationen, schwere Anämie

  • Leukopenie:MalariaImmunkomplexglomerulonephritis:Plasmodium malariaeHypoglykämie (vor Thrombozytopenie:Malariaallem bei Kindern)

  • LungenödemAnämie:hämolytische (ARDS, Malaria:Anämie, hämolytische 5.8)

  • massive Splenomegalie (Malaria:HypoglykämieHypoglykämie:Malariatropisches Splenomegaliesyndrom), evtl. mit Milzruptur.

Diagnostisches Vorgehen
Lungenödem:MalariaDie Diagnosestellung erfolgt Malaria:Lungenödemdurch mikroskopischen Erregernachweis im Blutausstrich oder im Splenomegalie:Malariasog. Dicken Tropfen (ein Malaria:SplenomegalieTropfen Blut wird dabei auf ca. Eurostückgröße verrührt und nach Giemsa gefärbt), in vielen Malaria:DiagnoseLabors aber inzwischen auch – mit gleicher Sensitivität wie im Dicken Tropfen – im konventionellen Blutausstrich. Zur Malaria:Dicker TropfenDicker Tropfen:MalariaArtdiagnostik muss ohnehin ein dünner Ausstrich begutachtet werden. Serologische Nachweise sind prinzipiell möglich, jedoch von geringer klinischer Relevanz, weil eine Serokonversion erst nach einigen Wochen erfolgt, die Therapie aber sofort beginnen Blutausstrich:Malariamuss, um tödliche Verläufe (ca. 4% bei Malaria tropica!) Malaria:Blutausstrichzu verhindern.
Differenzialdiagnostisch ist an alle hochfieberhaften Infektionen durch andere Erreger zu denken, Fehldiagnosen sind deshalb leider häufig.
Therapie
Die medikamentöse Therapie der Malaria ist wegen vielfältiger Resistenzen der Falciparum-Plasmodien und unterschiedlicher Wirksamkeit der Medikamente gegen die verschiedenen Plasmodienarten und -entwicklungsstadien unübersichtlich. Es sollten deshalb stets die aktuellen Empfehlungen der Deutschen Tropenmedizinischen Gesellschaft berücksichtigt werden (Malaria:TherapieLeitlinien und Adressen tropenmedizinischer Einrichtungen unter http://dtg.org). Wegen der raschen Veränderungen der lokalen Resistenzsituation empfiehlt es sich, Kontakt mit einer tropenmedizinisch oder infektiologisch erfahrenen Institution aufzunehmen. Im Folgenden seien einige Therapieprinzipien vorgestellt:
  • Da das Leberreservoir von P. falciparum und P. malariae nach wenigen Wochen spontan abstirbt, reicht hier die Gabe von gegen die erythrozytären Schizonten gerichteten Medikamenten aus (sog. blutschizontozide Medikamente).

  • P. Plasmodium malariae:LeberreservoirPlasmodium falciparum:Leberreservoirvivax und P. ovale dagegen müssen stets auch mit gewebeschizontoziden Medikamenten behandeltblutschizontozide Medikamente:Malaria werden, um die Malaria:blutschizontozide MedikamenteLeberformen abzutöten, die sonst ein Reservoir für endogene Neuinfektionen bilden.

  • Schwere Malaria-Fälle werden initial parenteral behandelt, um rasch hohe Blutspiegel zu gewebeschizontozide Medikamenten:Malariaerreichen.

Infrage kommende Medikamente (Wirkmechanismen 13.4.7 mit Tab. 13.14Malaria:gewebeschizontozide Medikamenten):
  • blutschizontozid: 4-Aminoquinolone (Chloroquin, Amodiaquin), Cinchona-Alkaloide (Chinin, Chinidin), Atovaquon/Proguanil, Doxycyclin, Mefloquin, Halofantrin, Proguanil, Pyrimethamin sowie das inzwischen vom Markt genommene Fansidar (Pyrimethamin + Sulfadoxin)

  • blutschizontozid und gametozid: Artemisinin und seine Derivate (Artesunat, Artemether, Dihydroartemisinin)

  • gewebeschizontozid: Primaquin.

Welche Medikamente die beste Wahl sind, hängt von der Art der Malaria und der Resistenzlage vor Ort ab. gametozide Medikamente:MalariaEntsprechende Therapieempfehlungen werden von der WHO regelmäßigMalaria:gametozide Medikamente aktualisiert und sind z.B. über die Tropeninstitute zu erfragen. Darüber hinaus muss bei der Wahl stets auch die vorige Medikamenteneinnahme berücksichtigt werden (eine Infektion trotz medikamentöser Malaria-Prophylaxe weist auf eine Resistenz hin, wenn nicht ein Einnahmefehler – am häufigsten: zu frühes Absetzen der Prophylaxe nach der Rückkehr – zu anamnestizieren ist).
Durch ihre überragende Wirksamkeit sind heute die Artemisinin-Abkömmlinge (soweit verfügbar; Kasten Die Artemisinin-Story) in Ländern mit nennenswerter Malaria-Resistenz Mittel der ersten Wahl gegen P. falciparum. Sie binden sich im Erythrozyten an Artemisinin:MalariaEisenverbindungen, wodurch freie Radikale produziert werden, Malaria:Artemisinin-Abkömmlingewelche die Membran des Parasiten schädigen. Sie wirken rasch, sind auch gegen mehrfach resistente Plasmodien-Stämme wirksam, sind gut verträglich und reduzieren als einziger Malaria:ResistenzAnti-Malaria-Wirkstoff die Gametenmasse und somit das Übertragungspotenzial in der Bevölkerung. Sie werden immer mit einem anderen Medikament kombiniert (etwa Lumefantrin oder Amodiaquin), um einer Resistenzentwicklung vorzubeugen (die leider seit 2009 schon zu beobachten ist). In Gebieten mit geringer Resistenz kommen aber weiterhin Medikamente wie Atovaquon/Proguanil, Mefloquin, Chloroquin und Proguanil zum Einsatz. Gegen die durch Plasmodium vivax und P. ovale ausgelöste Malaria wird vor allem eine Kombination von Chloroquin mit Primaquin Plasmodium vivax:Chloroquineingesetzt.
Die WHO empfiehlt eine der Resistenzlage Plasmodium vivax:Primaquinangemessene Chemoprophylaxe und teilt die Malaria-Endemiegebiete in die Zonen A, B, undPlasmodium ovale:Primaquin C ein (Abb. 13.45). Grob dargestellt entspricht die Zone A den ChloroquinPlasmodium ovale:Chloroquin-empfindlichen Regionen, die Zone B den teilweise und die Zone C den komplett Chloroquin-resistenten Regionen. Zu beachten: Auch innerhalb der ausgewiesenen Zonen kann das Malariarisiko regional und saisonal schwanken. Die medikamentöse Vorbeugung muss deshalb immer den aktuellen Empfehlungen und der entsprechenden individuellen Reisesituation angepasst werden.
Vorsorge
Durch effektiven Mückenschutz und durch Chemoprophylaxe kann das Risiko, an einer Malaria zu erkranken, bei Reisen in Endemiegebiete deutlich gesenkt werden. Auch die Chemoprophylaxe sollte generell mit einem Tropeninstitut abgestimmt werden; dabei sind neben dem Reiseziel auch die Länge des Aufenthaltes, die Reisesaison und die Art des Tourismus (Malaria:ChemoprophylaxeStandardtourismus oder Extremtourismus) zu beachten. Die Prophylaxe stützt sich häufig auf Chloroquin (in Gegenden mit nicht-resistenten Plasmodium falciparum) und Mefloquin (in Gegenden mit resistenten Plasmodium falciparum) sowie Doxycyclin und Atovaquon/Proguanil.
Als weitere Strategie der behandelnden Vorsorge hat sich die Malaria-Notfallselbsttherapie (Standby-Therapie) bewährt – der Reisende führt dazu Malaria-Medikamente mit, die er bei Fieber oder anderen auf Malaria verdächtigen Symptomen einnimmt, falls er keinen Arzt vor Ort erreichen kann. Diese Strategie kann bei kurzer Reisedauer oder in Ländern mit niedrigem Malariarisiko die Malaria:NotfallselbsttherapieChemoprophylaxe ersetzen.
Eine 100-prozentige Sicherheit ist jedoch auch durch prophylaktische Maßnahmen nicht zu erreichen: ca. 1.000 bis 1.500 Malariafälle werden jährlich in die BRD eingeschleppt. Ein Impfstoff steht bislang nicht zur Verfügung, befindet sich jedoch in der Entwicklung.

GUT ZU WISSEN

Die Artemisinin-Story

Die stetige Zunahme von resistenten Malaria-Stämmen vor allem in Afrika hat die Suche nach neuen Wirkstoffen angeheizt. Gefunden wurde ein Wirkstoff an ungewöhnlicher Stelle und nach ungewöhnlichen Anstrengungen: Ende der 1960er-Jahre bat der damalige Vietkong-Führer Ho Tschi Minh seinen sozialistischen Bruder Mao Tsedong um Hilfe bei der Entwicklung eines Mittels gegen Malaria:ArtemisininArtemisinin:MalariaMalaria, die die Vietkong-Truppen zu Tausenden dahinraffte. Die chinesische Führung begann darauf ein medizinarchäologisches Projekt, bei dem vor allem alte medizinische Texte nach Referenzen auf Malaria-Mittel durchforstet wurden: 500 Wissenschaftler unter der Leitung der Professorin Tu Youyou erstellten Steckbriefe zu 640 referenzierten traditionellen Rezepten und filterten daraus dann den besten Kandidaten heraus: die getrockneten Blätter des einjährigen Beifußbusches, Artemisia Artemisia annuaannua, als Aufguss seit etwa 2.000 Jahren in China gegen fieberhafte Erkrankungen eingesetzt. Nach den Wirren der Kulturrevolution begannen klinische Tests mit dem aus den Blättern isolierten Wirkstoff ArtemisininArtemisinin – mit Heilungsraten über 90% überaus erfolgreich. Im Jahre 1982 wurde der neue Wirkstoff auf einer Konferenz der WHO vorgestellt.
Dann passierte 20 Jahre nichts – während sich die Resistenzlage weltweit immer dramatischer zuspitzte. Erst im Jahr 2004 wurde Artemisinin von der WHO offiziell in die Therapieempfehlungen als Medikament der ersten Wahl aufgenommen (in Kombination mit Lumefantrin oder Amodiaquin). Woher die Verzögerung kam, ist im Detail nicht zu rekonstruieren. Eine Rolle spielten mehrere Faktoren:
  • Skepsis gegenüber der vom Westen lange Zeit isolierten chinesischen Forschung – die dann auch noch mit einem traditionellen pflanzlichen Präparat aufwartete

  • Der Wirkstoff ist nicht leicht zu gewinnen: Obwohl der Baum an vielen Standorten wachsen kann, produziert er Artemisinin nur unter spezifischen klimatischen Bedingungen und Anbautechniken. Engpässe in der Herstellung sind damit vorprogrammiert.

  • Das neue Kombinationsmedikament Artemisinin/Lumefantrin ist etwa zehnmal teurer als die herkömmliche Monotherapie – unerschwinglich für die arme Bevölkerung Afrikas.

Die Situation heute

Die WHO und die meisten Länder Afrikas empfehlen inzwischen artemisininhaltige Therapieregimes gegen die Malaria tropica. Die flächendeckende Versorgung über den regulären Markt hat sich wegen des hohen Preises als utopisch erwiesen. Inzwischen liegt jedoch mit Coarsucam ein erstes Kombinationspräparat aus Artesunat und Amodiaquin vor, welches im Rahmen der u.a. von Mdecins sans Frontires und der EU unterstützten Neglected Disease Initiative entwickelt wurde und welches für eine 3-Tage-Therapie für unter 1 US-$ abgegeben wird. Eine Zukunftsoption ist die gentechnische Herstellung des Wirkstoffs in Bakterien- bzw. Pilzkulturen.
Die Geschichte des Artemisinins ist eine Geschichte voller Hindernisse – mit einem hoffnungsvollen Ausklang. Denn zum ersten Mal ließ sich im großen Stil durch internationale Kooperationen ein Weg aus der Marktfalle finden, die bisher die Verbreitung neuer Medizinprodukte in arme Länder verhindert hat.

MERKE

Der harmlos klingende Begriff der Malaria-Prophylaxe ist streng genommen etwas irreführend – es handelt sich eigentlich um eine vorsorglich präexpositionell eingenommene, erst postinfektionell wirksam werdende blutschizontozide Therapie, die erst nach Infektion und Erregervermehrung in der Leber in den Erythrozyten wirksam wird, also eigentlich eine vorbeugende Einnahme eines Frühtherapeutikums.

Praxisbezug

Angesichts nicht unbeträchtlicher Nebenwirkungen einer Prophylaxe und der trotzdem bestehenden substanziellen Gefahren einer Malaria-Erkrankung sollten ratsuchende Reisewillige auch auf die banale Möglichkeit hingewiesen werden, dass der Verzicht auf die Reise oder die Wahl eines anderen Reiseziels derzeit die effektivste Möglichkeit der Malaria-Prävention darstellt. Dieser Gedanke stößt allerdings oft auf dasselbe Unverständnis wie die Vermittlung der Tatsache, dass die Malaria-Prophylaxe zwar rezeptpflichtig, aber nicht durch die Krankenkasse erstattungsfähig ist.Malaria:von-bis

Toxoplasmose

Der Großteil der Bevölkerung hat im Laufe seines Lebens eine – zumeist symptomlose – Toxoplasmose durchgemacht, die Durchseuchung beträgt 50% bei den 40-Jährigen. Die Übertragung erfolgt vorzugsweise durch Katzen.
Erreger
Die Toxoplasmose ist durch Toxoplasmose:von-bisdas Sporozoon Toxoplasma gondii bedingt, das weltweit verbreitet ist und meist zu inapparenten Infektionen führt. Die Übertragung erfolgt durch orale Aufnahme von Zysten mit der Nahrung (v.a. über nicht-ausreichend gekochtes Fleisch) Toxoplasmose:Erregeroder durch Aufnahme von Oozysten, die von Katzen mit dem Kot ausgeschieden und erst nach einer kurzen Toxoplasma gondii:von-bisReifungszeit von mindestens 1–2 Tagen im Erdboden (oder Katzenklo) infektiös werden. Toxoplasma gondii kann jedoch auch diaplazentar sowie durch Bluttransfusionen oder Organtransplantationen übertragen werden.
Nach oraler Aufnahme vermehren sich die Parasiten in Zellen des retikuloendothelialen Systems des Wirtes, die dadurch zerstört werden. Die zelluläre und humorale Immunantwort begrenzt bei guter Abwehrlage eine weitere Ausbreitung, sodass die Erreger nur noch geschützt in ihren Zysten vorliegen, die lebenslang im Körper verbleiben.
Die Erkrankung bei immunsupprimierten Patienten erfolgt meist durch Reaktivierung einer latenten Infektion.
Klinik
Selten kommt es nach einer Inkubationszeit von 4–21 Tagen zu unspezifischen Symptomen wie Fieber, Halsschmerzen, Müdigkeit und Muskelschmerzen sowie vor allem zervikaler Lymphadenopathie. Ein mononukleoseähnliches Krankheitsbild mit Hepatosplenomegalie und einem fleckigen Hautausschlag kann Toxoplasmose:Inkubationszeitauftreten. Extrem selten sind Myokarditis, Perikarditis und Pneumonitis.
Bei Immunschwäche (Malignom, AIDS) kann es zur weitgehend ungehemmten Reaktivierung und Vermehrung der Sporozoen vor allem ins ZNS mit Hemiparesen, Aphasie, Verwirrung und Krampfanfällen kommen; vor Einführung der antiretroviralen Therapie Toxoplasmose:Klinikentwickelten ca. 30% der für Toxoplasmen seropositiven AIDS-Patienten eine aktive Toxoplasmose.
Eine Sonderform stellt die kongenitale Toxoplasmose mit Chorioretinitis, intrazerebralen Verkalkungen und Zeichen der systemischen Infektion dar, die eine ungünstige Prognose hat. Die Toxoplasmose:AIDSkongenitale Toxoplasmose kann sich – vorwiegendAIDS:Toxoplasmose mit rein okulärer Beteiligung – auch erst relativ spät bei Jugendlichen oder jungen Erwachsenen Toxoplasmose:kongenitalemanifestieren.
Diagnostisches Vorgehen
Bei der histologischen Untersuchung der Lymphknoten findet sich ein typisches Bild mit Piringer-Kuchinka-Lymphadenitis. Die Bestätigung der Diagnose erfolgt serologisch durch Nachweis von Antikörpern im Sabin-Feldman-Test. Aussagekräftig sind vor allem IgA-Antikörper – IgM-Antikörper sind weniger spezifisch, weil sie oft Piringer-Kuchinka-Lymphadenitis:Toxoplasmosenoch für Jahre nachweisbar bleiben. Hingegen persistieren IgG-Antikörper lebenslangToxoplasmose:Piringer-Kuchinka-Lymphadenitis und sind dadurch bei ca. 50% der über 40-Jährigen aufgrund durchgemachter, klinisch inapparenter Infektion positiv, also nicht unbedingt hinweisend auf eine frische Infektion (Abb. 13.47).
Bei der ZNS-Toxoplasmose des Immunkompromittierten zeigt das MRT in den betroffenen Organen meist mehrere ringförmige Läsionen mit einem charakteristischen Kontrastmittel-Enhancement. Die Serologie ist ohne jeden Wert, und auch der Liquor zeigt, wenn überhaupt, dann nur unspezifische Veränderungen. Die Diagnose Toxoplasmose:zerebraleder zerebralen Toxoplasmose wird deshalb allein aufgrund der Bildgebung und der klinischen Situation gestellt. Nur bei begründetem Zweifel wird eine Hirnbiopsie angestrebt.
Therapie
Asymptomatische Infektionen Immungesunder werden nicht behandelt. Die symptomatische Infektion Immungesunder dagegen wird so lange behandelt, bis der Patient klinisch gesundet ist und sich serologisch ein signifikanter Antikörperanstieg nachweisen lässt.
Immungeschwächte Patienten (z.B. bei AIDS) mit Zeichen einer aktiven Erkrankung werden Toxoplasmose:Therapieentweder lebenslang behandelt oder so lange, wie ein schwerer Immundefekt fortbesteht. Eine primäre Chemoprophylaxe ist für immungeschwächte, seropositive Patienten angezeigt: Zur Prophylaxe geeignet ist Cotrimoxazol – obwohl dies in der Therapie nicht ausreichend wirksam ist – und zwar schon in der verblüffend niedrigen Dosierung von 3 960mg pro Woche. Eine nachgewiesene oder wahrscheinliche Erstinfektion während der Schwangerschaft ist ebenfalls Cotrimoxazol:Toxoplasmoseeine Indikation zur Behandlung. Medikament der Wahl ist Toxoplasmose:CotrimoxazolPyrimethamin (Hemmung des Folsäure-Metabolismus) in Kombination mit einem Sulfonamid oder mit Clindamycin. Der unter dieser Therapie entstehenden Leukopenie und Anämie sollte mit Folinsäure (aber Toxoplasmose:PyrimethaminPyrimethamin:Toxoplasmosenicht mit Folsäure!) vorgebeugt werden. Kap.

Wichtige Erkrankungen durch Würmer

Toxoplasmose:FolinsäureFolinsäure:ToxoplasmoseInfektionen durch Toxoplasma gondii:von-bisverschiedene Gattungen von Helminthen zeigen im Toxoplasmose:von-bisklinischen Verlauf meist relativ milde Symptome. Oft handelt esProtozoen:von-bis sich bei der Diagnose um einen Zufallsbefund. Protozoonosen:von-bisPrinzipiell können Würmer jedoch mechanische und toxisch-allergische Schädigungen des Wirtes sowie durch Nahrungskonkurrenz im Darmlumen bedingte Wurmerkrankungen:von-bisMangelerscheinungen verursachen. Da einige der Wurmarten in ihrem Entwicklungszyklus auf bestimmte Zwischenwirte angewiesen sind, ist ihre Verbreitung vielfach an bestimmte geografische Gebiete gebunden. So spielen zahlreiche tropische Wurminfektionen bei uns lediglich als Krankheitsimport eine – allerdings zunehmende – Rolle.
Einen Überblick über die wichtigsten Wurmerkrankungen gibt die Tab. 13.31. Zur anthelminthischen Therapie 13.4.6.

Infektionen durch Zestoden (Bandwürmer)

Erwachsene Bandwürmer bestehen aus dem Kopf (Skolex) und einer langen Gliederkette (Proglottiden), deren ZestodenBandwürmerdistale Glieder nach Ausreifung der in ihnen enthaltenen Eier mit Skolex:Zestodendem Stuhl ausgeschieden werden. Erwachsene BandwürmerZestoden:Kopf (Skolex) leben im Gastrointestinaltrakt von Wirbeltieren, während ihre Larven in den Körpergeweben von Wirbel-, aber Proglottiden:Zestodenauch wirbellosen Tieren leben.
Insgesamt sind etwa acht Zestoden:Gliederkette (Proglottiden)Bandwurmarten von klinischer Bedeutung: der bis zu 25m lange Rinderbandwurm, der Fischbandwurm (10m), der Schweinebandwurm (bis 7m) sowie eine Reihe kleinerer Bandwürmer: der Zwergbandwurm (Hymenolepsis nana, 2–4cm), der Nagetierbandwurm (Hymenolepsis diminata, 20–60cm) und der Hundebandwurm (Dipylidium caninum, 10–70cm).
Daneben sind zwei Echinococcus-Arten Hymenolepsis nanaklinisch wichtig; eine davon wird ebenfalls durch den Hund übertragenHymenolepsis diminata und im deutschen Sprachraum auch als Kleiner Hundebandwurm bezeichnet.
Aufgrund der gebräuchlichen Freilandhaltung sind Dipylidium caninumRinderbandwürmer bei uns am häufigsten, Fischbandwurminfektionen wegen der mitteleuropäischen Verzehrgewohnheiten (Echinococcus-ArtenTiefkühlfisch) am seltensten. Je nach Rolle des Menschen im Vermehrungszyklus des Wurmes treten unterschiedliche klinische Erscheinungen auf (Abb. 13.48).
Rinderbandwurm (Taenia saginata)
Der Mensch nimmt durch Genuss ungekochten, befallenen Fleisches lebensfähige Larven (sog. Finnen) auf, die sich im Darm zu ausgereiften RinderbandwurmBandwürmern entwickeln. Diese verursachen eine relativ Taenia saginataunspezifische Klinik (vage epigastrische oder abdominelle Schmerzen, gelegentlich Nausea und Erbrechen; Gewichtsverlust ist ungewöhnlich). Der Mensch ist in diesemFinnen:Rinderbandwurm Fall Endwirt.
Schweinebandwurm (Taenia solium)
Rinderbandwurm:FinnenBei Infektionen mit Taenia solium kann der Mensch End- oder Zwischenwirt sein. Die Klinik bei Aufnahme von Finnen gleicht der Symptomatik bei T.-saginata-Befall (s.o.). Klinisch relevanter und gefährlicher sind jene Infektionen, in denen der Mensch oral Bandwurmeier aufnimmt (Schweinebandwurmgrüngedüngter Salat oder Gemüse). Die entstehenden Larven (Taenia soliumZystizerken) können dann hämatogen in die Körpergewebe gelangen. In diesem Fall ist der Mensch Zwischenwirt. Letztere Form wird als Zystizerkose bezeichnet.
Nach hämatogener VerbreitungZystizerken:Schweinebandwurm der Larven entstehen in Augen-, Muskel- oder zentralem Schweinebandwurm:ZystizerkenNervengewebe kleine verkalkende Bandwurmfinnen, die durch neurologische Ausfälle oder Krampfanfälle symptomatisch werden können.
Hunde- und Fuchsbandwurm: Echinokokkosen
Besonders schwerwiegend ist Zystizerkosedie Symptomatik bei der von Hunden und Füchsen durch den Hunde- bzw. Fuchsbandwurm übertragenen Echinokokkose. Während der Kleine Hundebandwurm (Echinococcus granulosus) in Europa praktisch nicht mehr vorkommt, ist der Kleine Fuchsbandwurm (Echinococcus multilocularis) v.a. in HundebandwurmSüddeutschland und den Alpenländern endemisch: Füchse fressen infizierteEchinococcus:granulosus Mäuse und scheiden die Eier mit dem Stuhl aus, die der Mensch etwa an Waldbeeren aufnehmen kann. Häufigster Lokalisationsort der in das FuchsbandwurmGewebe eindringenden Larven ist hier die Leber, gefolgt von Lunge und Gehirn. Während Echinococcus:multilocularisdie Larve des Hundebandwurms eine verdrängend wachsende, flüssigkeitsgefüllte Zyste bildet (sog. zystische Echinokokkose, Abb. 13.49 und Abb. 13.50), verursachen die Larven des Fuchsbandwurms schwammartige (alveoläre), gekammerte bzw. laminierte, infiltrativ wachsende Zysten, die ähnlich wie bösartige Tumoren auch lymphogen oder hämatogen Echinokokkose:zystischemetastasieren können (sog. alveoläre Echinokokkose)zystische Echinokokkose. Zum Leberbefall 7.1.10. Eine kurative Resektion ist nur in 25% möglich, anschließend wird über Jahre bis lebenslang mit Albendazol behandelt.

Infektionen durch Nematoden

Synonym: Rund- oder Fadenwürmer
Darmnematoden
Echinokokkose:alveoläreDie Erkrankungen durch alveoläre EchinokokkoseDarmnematoden sind in Mitteleuropa dank der guten hygienischen Verhältnisse (v.a. Kläranlagen) selten geworden. Ihre Aufnahme erfolgt als Eier, aus denen sich nach Durchlaufen des RundwürmerLarvenstadiums die erwachsenen Würmer entwickeln.
Vor allemFadenwürmer bei Kindern ist die Infestation (BesiedlungNematoden) mit Madenwürmern (DarmnematodenEnterobius vermicularis, Oxyuren) noch immer häufig; die 5–10mm langen Würmchen verursachen vor allem einen analen Juckreiz und sind durch eine einfache orale Dosis von Mebendazol leicht zu Madenwürmerbehandeln.
Auch der weitaus seltenere Spulwurm (Ascaris Enterobius vermicularislumbricoides) Oxyurenverursacht meist keine nennenswerten Symptome; er wird erst entdeckt, wenn er als bis zu 25cm langes bleistiftdickes Gebilde nach Beendigung seines Lebenszyklus ausgeschieden wird. Askariden-Larven wandern etwa 10 Tage nach SpulwürmerAufnahme der Eier hämatogen oder lymphogen durch die Lunge und verursachen dort Ascaris lumbricoidesvorübergehende Infiltrate (sog. Löffler-Infiltrate) und pneumonieähnliche Beschwerden sowie eine Bluteosinophilie. Die Larven steigen entlang dem Tracheobronchialbaum auf und werden verschluckt, um sich im Gastrointestinaltrakt zu den erwachsenen Würmern weiterzuentwickeln.
Symptomatisch werden können Nematoden vor allem durch Massenbefall des Darmes: So sind z.B. Löffler-InfiltrateDarmverschlüsse durch Askariden oder Blutungsanämien durch die in der Dritten Welt häufigen, etwa 1cm langen Hakenwürmer (Ancylostoma duodenale oder Necator americanus) möglich. Auch die bis 5cm langen Peitschenwürmer (Trichuris trichiura) können Hakenwürmereine Ancylostoma duodenaleBlutungsanämie sowie einen durch den erschwerten Stuhlgang bedingten Rektumprolaps verursachen.
Gewebenematoden (Filariosen)
Necator americanusZu klinisch Peitschenwürmerschwerwiegenderen Symptomen führen Trichuris trichiuragewebeständige Nematodeninfektionen, bei denen es zur Einwanderung der Würmer in verschiedene Körpergewebe mit entsprechenden Symptomen kommt. Diese kommen fast ausschließlich in den Tropen vor, z.B.
  • GewebenematodenOnchozerkiasis durch FilarioseOnchocerca volvulus, den Verursacher der Flussblindheit; die Besiedlung des Auges führt zu Konjunktivitis, Iridozyklitis, Chorioretinitis, Glaukom und Atrophie des N. opticus.

  • OnchozerkoseLoiasis durch Loa loa: Onchocerca volvulusbefällt vor allem das subkutane Gewebe, kann jedoch auch ein Lymphödem, Arthritis und FlussblindheitChorioretinitis auslösen.

  • sog. lymphatische Filariosen durch WuchereriaLoiasis bancrofti und Brugia malayi, die Verursacher der Elephantiasis durch Filariose:lymphatrischeBesiedelung der Lymphgefäße und lymphatische Filariosenachfolgenden Lymphstau.

Trichinellose (Trichinose)
Die Wuchereria bancroftiTrichinellose ist in Europa dank konsequenter Brugia malayiFleischbeschau selten geworden, nimmt aber durch Lockerung der EG-Richtlinien wieder zu. VerursachtElephantiasis wird sie durch Trichinella spiralis, die durch sog. Muskeltrichinen (enthalten im Muskelgewebe infizierter Trichinellosefleischfressender Tiere) übertragen wird.
Die Parasiten gelangen in den Darm, wenn nicht ausreichend erhitztes Fleisch, z.B. rohes Schweinefleisch (Mett), verzehrt wird, das Muskeltrichinen enthält. Diese werden im Darmlumen Trichinella spiralisfreigesetzt und entwickeln sich innerhalb von 2 Tagen zu erwachsenen Würmern. Nach der Befruchtung dringen die Weibchen in die Mukosa des Darmes ein und beginnen 5 Tage nach Ingestion lebende Larven abzugeben, die sich über Lymphgefäße und Blutwege im Körper verteilen. Ihr Ziel ist die quergestreifte Skelettmuskulatur, in die die Larven eindringen und eine Muskelfaser zu einer Riesenzelle umbauen. Diese wird gemeinsam mit der Larve in einer Kapsel eingeschlossen. Die so entstandene Muskeltrichine bleibt ein Leben lang in der Muskulatur und wartet auf den nächsten Wirt.
Klinik
Nach Ingestion können Magen-Darm-Beschwerden auftreten. Nach dem Einnisten der Larven in der Muskulatur kann es zu rheumatischen Schmerzen mit Fieber und begleitendem Gesichtsödem kommen. Ist das Zwerchfell betroffen, sind Atmung und Sprechen oft schmerzhaft eingeschränkt. Charakteristisch ist die Erhöhung der Trichinellose:KlinikEosinophilen im Blut auf bis zu 90% etwa 2–3 Wochen nach der Infektion.
Die Diagnose wird durch die Muskelbiopsie vorzugsweise des M. deltoideus gestellt. Eine weitere Möglichkeit ist der serologische Nachweis von Antikörpern im Blut.
Eine zuverlässige Therapie existiert nicht. Versuchsweise können Mebendazol oder Albendazol gegeben werden, um noch freie Larven und erwachsene Tiere im Darmlumen abzutöten. Bei schweren Symptomen kommen Steroide zum Einsatz.

Infektionen durch Saugwürmer (Trematoden)

Diese gehören durch technisch vergrößerte Lebensräume (Staudämme und Bewässerung) der Parasiten und ihrer Zwischenwirte (Wasserschnecken) zu den weltweit im Zunehmen begriffenen Infektionen. Insgesamt sind 200 Mio. Menschen betroffen. Die weitaus häufigste und wichtigste Trematoden-Infektion ist die durch SaugwürmerSchistosomen verursachte Bilharziose (TrematodenSchistosomiasis).
Weltweit kommen drei wichtige Arten von Schistosomen vor, die wegen der unterschiedlichen Verbreitung ihres Zwischenwirts (Wasserschnecken) jeweils in unterschiedlichen Gegenden zu finden sind. Die Infektion erfolgt über von BilharzioseWasserschnecken ins Wasser abgegebene Larven (Zerkarien), die die Haut des Menschen Schistosomiasisdurchdringen und von dort in ihre venösen Zielgebiete gelangen. Die Eier der geschlechtsreifen Weibchen wandern dann durch die Darm- bzw. Blasenwand in das jeweilige Hohlorganlumen und lösen dort eine Entzündung aus. Je nach befallenem Venensystem werden zwei Formen unterschieden:
  • Darmbilharziose durch S. mansoni und S. japonicum: Hier treten im Rahmen einer Darmentzündung Fieber, (z.T. blutige) Durchfälle und Abdominalschmerzen auf. Nicht selten entwickelt sich eine Darmbilharziosegranulomatöse Hepatitis.

  • Blasenbilharziose durch S. Schistosoma:mansonihaematobium: Schistosoma:japonicumLeitsymptom ist die Hämaturie; später kommt es zu Obstruktion der Harnwege, chronischer Pyelonephritis und Nierenversagen.

Spätsymptome sind ein portaler und pulmonaler Bluthochdruck, da ein Teil der Eier hämatogen Blasenbilharziosein die Leber und Lunge gelangt und dort zu einer granulomatösen Entzündung mit Schistosoma:haematobiumKapillargefäßverschlüssen führt.

Akzidentelle Nadelstichverletzungen

Pro Jahr verletzen sich mehrere hunderttausend der im Gesundheitswesen Arbeitenden an Kanülen oder anderem scharfen Instrumentarium. Während die dabei entstehenden kleineren Wurmerkrankungen:von-bisSchnitt- oder Stichwunden harmlos sind, sind eine mögliche Übertragung von Hepatitis B oder C (Nadelstichverletzungen:akzidentelleschätzungsweise 200 Fälle in Deutschland pro Jahr) oder eine HIV-Hepatitis B:NadelstichverletzungenInfektion eine Nadelstichverletzungen:Hepatitis CHepatitis C:Nadelstichverletzungenreale Gefahr. Deshalb ist jede Nadelstichverletzung ein Nadelstichverletzungen:Hepatitis BNotfall.
Die beste Therapie ist die Prophylaxe (Kasten Kanülenverletzung verhindern). Bei erfolgter Nadelstichverletzung gilt:
  • HIV-Infektion:NadelstichverletzungenDie VerletzungNadelstichverletzungen:HIV-Infektion wird möglichst rasch mit einem Desinfektionsmittel desinfiziert. Ob das Ausmelken des Stiches eine Übertragung verhindert, ist fraglich.

  • Möglichst rasch geht der Betroffene zum Arzt (Betriebsarzt oder D-Arzt). Die Dringlichkeit ergibt sich daraus, Nadelstichverletzungen:Prophylaxedass die Übertragung von Krankheitserregern nur in den ersten Stunden bis Tagen verhindert werden kann.

  • In jedem Falle ist sofort nach der Verletzung beim Betroffenen eine Blutuntersuchung (Hepatitis-B-, -C- und HIV-Antikörperstatus) durchzuführen. Ist die Nadel einem bestimmten Patienten (Spender) zuzuordnen, so werden auch dessen Hepatitis-B-, -C- und HIV-Status sofort bestimmt.

  • Ist die Herkunft der Nadel unbekannt und besitzt der Verletzte keinen ausreichenden Schutz gegen Hepatitis B (Anti-HbS-Titer), so wird er möglichst rasch gegen Hepatitis B geimpft und erhält zudem Hepatitis-B-Immunglobulin (passive Impfung). Ist die Quelle der Nadel bekannt und hat der Spender keine Hepatitis B, so ist eine Infektion ausgeschlossen. Stellt sich heraus, dass der Spender Hepatitis-B-positiv ist, so wird wie bei unbekannter Herkunft der Nadel vorgegangen. 6, 12 und 24 Wochen nach dem Unfall wird das Blut des Verletzten dann untersucht, ob er sich trotz der Schutzmaßnahmen vielleicht angesteckt hat.