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B978-3-437-41114-4.00010-3

10.1016/B978-3-437-41114-4.00010-3

978-3-437-41114-4

Topographie des Harnsystems. Dargestellt sind beide Niere:TopographieNieren und das ableitende Harnsystem:ableitendesHarnsystem. Der Längsschnitt durch die rechte Niere zeigt in der oberen Hälfte die Markpyramiden mit ihrer Mündung in die Nierenpapillen. In der unteren Hälfte ist die intrarenale Verzweigung der Blutgefäße dargestellt.

[L190]

Makroskopische Detailansicht der linken Niere:MakroskopieNiere mit der Gefäßarchitektur in NierenrindeNierenrinde und NierenmarkNierenmark. Die ins Nierenmark ziehenden Vasa recta geben die peritubulären Kapillaren ab, die entscheidend für den Ionen- und Stoffaustausch bei den tubulären Sekretions- und Resorptionsvorgängen sowie der Konzentrierung des Harns sind.

[L190]

Das NephronNephron. Glomerulus und Tubulusapparat mit zuführendem (afferentem) und ableitendem (efferentem) Gefäß in schematischer Darstellung.

[L190]

Glomeruläre glomeruläre KapillarschlingenKapillarschlingen im Rasterelektronenmikroskop. Die Bowman-Bowman-KapselKapsel ist eröffnet. Der Blick ist frei auf einen Ausschnitt des schleifenförmig gewundenen glomerulären Kapillarknäuels. Die Außenseite der Kapillaren wird von Podozyten (P) bedeckt, deren Fußfortsätze sich wie Farnblätter über die Kapillaren ausbreiten. Sie bilden das innere Blatt der Bowman-Kapsel und stellen nach heutiger Kenntnis einen funktionell bedeutenden Anteil an der glomerulären glomeruläre FiltrationsbarriereFiltrationsbarriere.

[C160]

Glomeruläre glomeruläre FiltrationsbarriereFiltrationsbarriere (Schemazeichnung). Die eigentliche Filtrationsbarriere wird gebildet von der glomerulären Basalmembran und den Proteinen der Schlitzmembranen zwischen den podozytären Fußfortsätzen. Genetische Defekte im Bereich dieser Schlitzmembran führen zu einem schweren nephrotischen Syndrom.

[E505]

Schematische Darstellung der Tubulusfunktion:NiereNiere:TubulusfunktionTubulusfunktion mit den Hauptorten der Rückresorption bzw. tubulären Sekretion einzelner Bestandteile des Primärharns sowie den Angriffspunkten der einzelnen Diuretika-Klassen. In der kleinen Abbildung rechts unten sind die Anteile der Natrium-Rückresorption in den einzelnen Nephronabschnitten dargestellt. CA KarboanhydrataseCarboanhydratase.

[L157]

Mögliche Hämaturie-Ursachen in Nieren und ableitenden Harnwegen.

[L157]

Verschiedene UrinsedimentUrinsedimente im konventionellen Licht (LM) oder im Phasenkontrastmikroskop (PhM), 400fache Vergrößerung. a) Mikrohämaturie (LM);

b) LeukozyturieLeukozyturie und Urin:LeukozytenzylinderLeukozytenzylinder:LeukozyturieLeukozytenzylinder (PhM);

c) Urin:EpithelzellenEpithelzellen:UrinEpithelzellen (LM): Plattenepithel- (große Zelle) und Tubulusepithelzelle (kleine, runde Zelle mit zentralem Kern);

d) hyaliner Urin:hyaline Zylinderhyaline Zylinder:UrinZylinder (PhM);

e) ErythrozytenzylinderErythrozytenzylinder und WachszylinderUrin:WachszylinderWachszylinder (PhM); f) Oxalat-Urin:Oxalat-KristalleOxalat-KristalleKristalle (LM).

[M181]

Dysmorpher Erythrozyt mit bläschenartiger Ausstülpung der Zellmembran (sog. Akanthozyt) im Phasenkontrastmikroskop bei einem Patienten mit Glomerulonephritis. Gesamtvergrößerung im Original 630fach.

[M181]

UrinteststreifenUrinteststreifen. a) Kurzes Eintauchen des Teststreifens in den Urin, danach Abstreifen überschüssigen Urins, z. B. am Gefäßrand. b) Anschließend nach vom Hersteller vorgegebener Wartezeit Vergleich der Testfelder mit der Farbskala auf dem Behälter.

[K183]

Urinkultur:EintauchkulturEintauchkultur:UrinEintauchkultur (Uricult).Uricult Ablesen der ungefähren Keimzahl durch Vergleich mit der vom Hersteller mitgelieferten Vergleichstabelle – hier: Keimzahl < 1.000/ml.

[E501]

Beziehung zwischen Serum-Serum-KreatininspiegelKreatininspiegel und glomerulärer Filtrationsrate (GFR). Ein Anstieg des Serum-Kreatinins über den Normbereich hinaus findet erst nach Abnahme der GFR um mindestens 50 % statt.

[O522]

Oben:Sonografie:NierenNieren:Sonografie sonografischer Befund einer normalen Niere. Unten: im Vergleich dazu eine verkleinerte (geschrumpfte), echoverdichtete Niere bei einem Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz im Dialysestadium.

[M181]

Farbduplexsonografischer Farbduplexsonografie:NierenBefund der Niere mit unauffälligem arteriellem Signal auf Höhe der Aa. interlobares (Segmentarterien).

[M181]

Intravenöses Urogramm, intravenösesUrogramm, Normalbefund. Die Nierenbeckenkelche sind beidseits unauffällig und zart. Im unteren Bildteil ist die Blase mit dem abgeflossenen Kontrastmittel sichtbar.

[T170]

Normalbefund eines Isotopennephrogramms. Der Tracer 99mTc-DMSA reichert sich in beiden Nieren unter der Gammakamera gleichmäßig an (rechter Bildteil) und zeigt eine normale Aktivitäts-Zeit-Kurve der Ausscheidung (linker Bildteil).

[L231]

Normalbefund einer konventionellen Angiographie der Nieren. Aufgrund der darüber liegenden Leber steht die rechte Niere etwas tiefer als die linke.

[M181]

I. v. Urogramm mit beidseitigem Prostatahyperplasie:HarnstauHarnstau:ProstatahyperplasieHarnstau infolge fortgeschrittener Prostatahyperplasie. Deutliche Erweiterung von Harnleiter und Nierenbeckenkelchsystem beidseits. Der Blasenboden wird durch die vergrößerte Prostata angehoben.

[M181]

Morphologische Veränderungen bei chronischer Pyelonephritis infolge vesikoureteralen Refluxes (rechter Bildausschnitt). Im Vergleich dazu eine normale Niere (linke Seite).

[L157]

Sonografischer Befund bei Nierenabszess:SonografieNierenabszess. Abgebildet ist die kraniale Hälfte der rechten Niere im Längsschnitt. Im mittleren Drittel der Nierenrinde stellt sich der Nierenabszess als umschriebene echoarme, inhomogene Struktur dar. Angedeutet ist ein gestautes Nierenbeckenkelchsystem als prädisponierender Faktor für die Abszessbildung.

[M181]

Sonografischer Befund der Blase bei einem 73-jährigen Patienten mit rezidivierenden Zystitiden. Im Blasenlumen stellt sich als echoreiche Struktur mit dorsaler Schallauslöschung ein großer (bei Umlagerung beweglicher) Blasenstein als Prädispositionsfaktor für die rezidivierenden Harnwegsinfektionen dar.

[M181]

Sedimentbefund bei Harnwegsinfektion, 400fache Vergrößerung. Oben: massenhaft Leukozyten, z. T. in Haufen zusammengelagert (Phasenkontrastmikroskop). Unten: Leukozytenzylinder bei akuter Pyelonephritis (Lichtmikroskop).

[M181]

Sonografischer Befund der rechten Niere bei chronischem Harnstau:SonografieHarnstau infolge eines infiltrierend wachsenden Rektumkarzinoms. Erkennbar sind ein massiv dilatiertes Nierenbeckenkelchsystem und ein deutlich verschmälertes Nierenparenchym (x ---) als Anzeichen einer schon länger bestehenden Stauung.

[M181]

I. v. Urogramm bei subpelviner subpelvine Stenose:InfusionsurogrammStenose links infolge eines Uretersteines (nicht sichtbar).

[M181]

Formale Pathogenese einer glomerulären Schädigung.

[L157]

Patientin mit massiven Beinödemen bei nephrotischem Syndrom im Rahmen einer Präeklampsie. Urin-Proteinausscheidung 30 g/d.

[M181]

Pathogenese des Ödems bei nephrotischem Syndrom.

[L157]

Typische nephrotisches Syndrom:SerumelektrophoreseSerumelektrophorese bei nephrotischem Syndrom. Albumin- und -Fraktion sind erniedrigt, die 2- und -Zacke sind, als Ausdruck einer vermehrten Konzentration von Lipoproteinen im Serum, erhöht.

[L157]

Verschiedene mögliche Befallsmuster der Nieren bei Glomerulonephritis:Befallsmuster der NierenGlomerulonephritis. Immer sind beide Nieren gleichermaßen befallen.

[L157]

Urinsediment bei aktiver Glomerulonephritis mit massenhaft vermehrten rot-bräunlich gefärbten Glomerulonephritis:ErythrozytenzylinderErythrozytenzylinder:GlomerulonephritisErythrozytenzylindern. Phasenkontrastmikroskop, 100fache Vergrößerung.

[M181]

a–c) Normalbefund einer Nierenbiopsie in der Triple-Diagnostik. a) Die Lichtmikroskopie ist von unauffälliger Zellularität (PAS-Färbung). b) Die Immunhistochemie ist negativ, hier beispielhaft dargestellt für IgA. c) Die Elektronenmikroskopie zeigt eine normale glomeruläre Kapillare. d–f) Mesangioproliferative GN vom IgA-Typ. d) Die Lichtmikroskopie (PAS-Färbung) ist gekennzeichnet durch ein diffus verbreitertes zellvermehrtes Mesangium (). e) In der Immunhistochemie findet sich ein granuläres Muster mesangialer IgA-Positivität (rot). f) Die Elektronenmikroskopie bestätigt elektronendichte Depots im Mesangium (X). g–i) Nekrotisierende Anti-GBM-Antikörper-nekrotisierende Anti-GBM-Antikörper-Nephritis:NierenbiopsieNephritis (Goodpasture-Syndrom).Goodpasture-Syndrom:Nierenbiopsie g) Typischerweise zeigt die PAS-Färbung im Lichtmikroskop eine segmentale glomeruläre Nekrose (blasse Areale) und ein halbmondförmiges Kapselproliferat (X). h) In der Immunhistochemie finden sich lineare Ablagerungen von IgG entlang der glomerulären Basalmembran, charakteristisch für das Goodpasture-Syndrom (rot). i) Die Elektronenmikroskopie bestätigt die segmentale Nekrose mit Fibrinpräzipitaten (XX).

(Diese Histologien wurden dankenswerterweise zur Verfügung gestellt von Prof. Dr. med. U. Helmchen, UKE, Nierenregister, Hamburg.) [T363]

Typischer zeitlicher Verlauf von glomerulärer Filtrationsrate (GFR) und Proteinurie bei diabetischer Nephropathie.

[L157]

Noduläre diabetische Glomerulosklerose (Kimmelstiel-Wilson).Glomerulosklerose:diabetische (Kimmelstiel-Wilson)diabetische Glomerulosklerose (Kimmelstiel-Wilson):noduläre Die Glomerulosklerose infolge einer diabetischen Stoffwechselstörung ist gekennzeichnet durch eine Verbreiterung der glomerulären Basalmembran () und eine Zunahme der mesangialen Matrix (X). Beide Veränderungen beginnen schon wenige Jahre nach dem Auftreten des Diabetes und betreffen anfangs alle Glomeruli in gleichem Maße ( diffuse Form). Später treten im Mesangium kugelige Glykoproteinablagerungen auf ( noduläre Form, XX), die allein für den Diabetes spezifisch sind.

(Befund dankenswerterweise zur Verfügung gestellt von Prof. Dr. med. U. Helmchen, UKE, Hamburg.) [T363]

Angiografie in DSA-Technik mit Nachweis einer umschriebenen linksseitigen Nierenarterienstenose atherosklerotischer Genese.

[M181]

Nierenhistologie bei Amyloidose:NierenhistologieAmyloidose. Die Kongorot-Färbung zeigt unter polarisiertem Licht ein gelb-grünliches Aufleuchten (Metachromasie) von Amyloid in einem Glomerulus (links unten im Bild) und in den Gefäßwänden von Arteriolen. Eine Unterscheidung in die einzelnen Amyloid-Typen ist nur immunhistologisch möglich. Hier handelte es sich um eine AA-Amyloidose bei einer Patientin mit bereits jahrzehntelang bestehender chronischer Polyarthritis.

[M181]

Klinisches Bild tubulointerstitieller Nierenerkrankungen in Abhängigkeit vom vorherrschenden Schädigungsort.

[L157]

Sonografischer Befund bei Nephrokalzinose.Nephrokalzinose:Sonografie Vornehmlich im Nierenmark zeigen sich größere echoreiche (weiße) Areale, teilweise mit dorsaler Schallauslöschung (dunkle radiäre Bänder entfernt vom Schallkopf) als Zeichen einer kompletten Resorption des Schalls in dem kalzifizierten Gewebe.

[M181]

Sonografischer Zufallsbefund einer Niere mit singulärer Zyste (ZY).

[M181]

Monströse singuläre Nierenzyste (x) in der CT des Abdomens. Die Patientin klagte über ein dumpfes Druckgefühl im linken Mittelbauch.

[E507]

Computertomografischer Befund bei kongenitalen adulten Zystennieren. Das Nierenparenchym ist fast vollständig aufgebraucht und durch multiple flüssigkeitsgefüllte Zysten (C) ersetzt, z. T. mit Kalzifizierungen (, helle Areale).

[F274]

Schweregradeinteilung des akuten Nierenversagens anhand der RIFLE-Kriterien (2004) bzw. der aktuellen Definition der akuten Nierenschädigung, AKIN (Acute Kidney Injury Network, 2007).

[L141]

Beispiel eines Verlaufs eines zirkulatorisch-ischämischen Nierenversagen:zirkulatorisch-ischämischesNierenversagens nach Kreislaufinsuffizienz als Folge eines Volumenmangelschocks bei gastrointestinaler Blutung.

[L157]

Mögliche Ursachen eines postrenalen NierenversagensNierenversagen:postrenales. Oberhalb der Blase gelegene Obstruktionen führen nur dann zum ANV, wenn die kontralaterale Niere ebenfalls geschädigt ist. Bei unterhalb der Blase gelegenen Obstruktionsursachen sind dagegen primär beide Nieren betroffen.

[L157]

Oben: Sonografischer Befund einer Niere bei akutem Nierenversagen bei einem älteren Patienten nach Ruptur eines infrarenalen Bauchaortenaneurysmas mit Blutungsmangelschock und Notfalloperation. Es findet sich eine große Niere mit breiter, geschwollen erscheinender, echoreicher Nierenrinde. Unten: Im Vergleich dazu der Befund einer normalen Niere.

[M181]

Symptome und klinische Befunde bei chronischer Niereninsuffizienz (Urämie).

[L157]

Röntgenbefund der Lunge. Oben: interstitielles und alveoläres Lungenödem bei einem 66-jährigen Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz. Der Herzschatten ist links verbreitert. Unten: Rückbildung der Stauungszeichen und klinischen Symptome (Orthopnoe, Dyspnoe) innerhalb einiger Tage nach wiederholter Hämodialyse und Ultrafiltration mit Senkung des Sollgewichts des Patienten nach Dialyse um 3 kg.

[M181]

EKG-Veränderungen bei Hyperkaliämie.

[L157]

Sonografischer Befund der rechten Niere im Flankenlängsschnitt bei einem Dialysepatienten mit einer chronischen Glomerulonephritis als Grunderkrankung. Die Niere ist stark verkleinert mit verschmälertem Parenchymsaum, echoverdichtet und schlecht von der Umgebung abzugrenzen. Im kranialen Anteil kommt eine kleine Zyste zur Darstellung (ZY). Nebenbefundlich ist ein rechtsseitiger Pleuraerguss mit angeschnitten.

[M181]

Progredienz der Niereninsuffizienz. Insbesondere durch konsequente Blutdruckeinstellung, vorzugsweise mit Hemmstoffen des Renin-Angiotensin-Systems, kann die Progression einer chronischen Niereninsuffizienz verlangsamt werden. Bei den meisten Patienten ist die Abnahme der GFR über die Zeit linear, vorausgesetzt, der Verlauf ist stabil und wird nicht durch Störfaktoren (interkurrierende Erkrankungen, Röntgenkontrastmittelgabe, nephrotoxische Medikamente u. a.) negativ beeinflusst.

[L157]

Prinzip der Hämodialyse: Aus dem punktierten Shunt-Gefäß (Abb. 10.52) wird das Blut des Patienten mithilfe einer Schlauchpumpe entlang einer semipermeablen Membran – dem eigentlichen Dialysator – geleitet. Auf der Gegenseite der Membran strömt Dialysatflüssigkeit in entgegengesetzter Richtung. Durch Diffusion findet der Stoffaustausch über die Membran statt. Über einen hydrostatischen Druckgradienten kann zusätzlich freies Wasser von der Blutseite auf die Dialysatseite abgepresst (ultrafiltriert) und damit der Wasserhaushalt des oligo-/anurischen Patienten korrigiert werden.

[L215]

Junge Patientin während der Hämodialyse (Dialyse-Shunt nicht abgebildet). Links im Bild ist die Dialysemaschine zu erkennen, hier mit zwei Blutschlauchpumpen. Die zigarrenförmige Säule rechts an der Maschine ist der Dialysator, der die semipermeable Membran enthält, an dessen Grenzfläche der eigentliche Stoffaustausch stattfindet. An der Seite des Dialysators sind die Anschlüsse für Dialysatzufluss und -abfluss zu erkennen.

[K303]

Dialyse-Hämodialyse:Dialyse-ShuntDialyse-Shunt:HämodialyseShunt (Cimino-Brescia-Fistel). Oben: Am linken Bildrand ist die Narbe über der Anastomose zwischen A. radialis und der abführenden Shunt-Vene zu erkennen. Die Arterie wird Seit-zu-End auf die Shunt-Vene anastomosiert, sodass ein Teil des arteriellen Blutes (meist ca. 500–1.000 ml/min) unter erhöhtem Druck über die Shuntvene zurück zum Herzen fließt. Das Shunt-Gefäß zeichnet sich als Vorwölbung unter der Haut ab. Auch die Punktionsstellen sind schwach zu erkennen. Unten: Der gleiche Arm mit liegenden Shunt-Nadeln, die durch einen Pflasterverband während der Dialyse befestigt sind. Die distale Nadel fördert das arterialisierte Shunt-Blut zur Dialysemaschine, die proximale Nadel infundiert das dialysierte Blut zurück in den Patienten.

[M181]

Prinzip der kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse (CAPD). Über einen Peritonealdialysekatheter wird 4–5 täglich frische, sterile Dialyselösung in die Bauchhöhle instilliert. Der Stoffaustausch findet zwischen Dialysat in der Bauchhöhle und dem Blut in den peritonealen Kapillaren mit dem Peritoneum als trennender semipermeabler Membran statt (Diffusion). Durch Zugabe von Glukose ins Dialysat entsteht ein osmotischer Gradient, der zusätzlich freies Wasser aus dem Blut in die Dialyselösung entzieht (Ultrafiltration).

[L190]

Lage der transplantierten Niere im Unterbauch (Fossa iliaca). Die Niere liegt, durch die Beckenschaufel geschützt, extraperitoneal. Nierenarterie und -vene werden an die A. bzw. V. iliaca externa anastomosiert, der Transplantat-Ureter mit der Blase verbunden.

[L190]

Steinformen und -lokalisationen bei Nephro-/Urolithiasis.

[L157]

Nephrolithiasis: Zusammenspiel lithogener und antilithogener Faktoren.

[L157]

Sonografischer Befund bei Nephrolithiasis. Erkennbar sind zwei echodichte (helle) Strukturen im Nierenbeckenkelchsystem der rechten Niere mit dorsaler Schallauslöschung (dunkle Schweife).

[M181]

Einlage einer Zeiss-Schlinge zur Entfernung eines Konkrements im rechten distalen Harnleiter (Röntgenübersichtsaufnahme des Abdomens). Die Schlinge legt sich um den Stein und wird mit kleinen Gewichten unter Zug gesetzt. Schlinge und Stein gehen so nach einigen Tagen ab. Im rechten Nierenbecken sind drei weitere Steine sichtbar.

[M181]

Nierenzellkarzinom:CTNierenzellkarzinom in der Computertomographie (CT) des Abdomens. Die linke Niere ist nicht mehr in ihrer Struktur erkennbar, sondern durch eine inhomogene Tumormasse mit einigen Verkalkungen im ventralen Anteil verdrängt. Nebenbefundlich findet sich eine Parenchymzyste im lateralen Anteil der kontralateralen Niere.

[M181]

Überblick über angeborene Nierenfehlbildungen, ihre Häufigkeit und typische Beschwerden.

[L190]

Sonografischer Befund bei Doppelniere (Längsschnitt der linken Niere). Zufallsbefund bei einem beschwerdefreien Patienten ohne Anamnese gehäufter Harnwegsinfektionen. Das Nierenbeckenkelchsystem wird durch eine Parenchymbrücke (PB) in einen kranialen und einen kaudalen Anteil geteilt. Ob ein echter Ureter duplex oder ein Ureter fissus vorliegt, kann nur durch eine Kontrastmitteldarstellung (z. B. i. v. Urogramm) geklärt werden.

[M181]

Hufeisenniere im i. v. Urogramm. Die Nierenbecken sind nach schräg zur Mittellinie gekippt und die beiden unteren Nierenpole verschmelzen vor der Wirbelsäule.

[T170]

Hormonwirkungen auf die NiereNephropexieParathormon:Wirkung auf die NiereNierenerkrankungen:LeitsymptomeNiere:HormonwirkungenKalzitonin:Wirkung auf die Niereatriales natriuretisches Peptid:Wirkung auf die Niereantidiuretisches Hormon s. ADHAldosteron:Wirkung auf die NiereADH (antidiuretisches Hormon, Adiuretin):Wirkung auf die Niere

Tab. 10.1
Hormon Syntheseort Wirkungen
Antidiuretisches Hormon (ADH, Adiuretin) Neurohypophyse
  • passive Rückresorption von Wasser aus den Sammelrohren

Aldosteron Nebennierenrinde
  • Rückresorption von Na+ im distalen Tubulus

  • Ausscheidung von K+ und H+

Parathormon Nebenschilddrüsen
  • renale Ausscheidung von Phosphat

  • renale Rückresorption von Kalzium

Kalzitonin C-Zellen der Schilddrüse
  • Kalzium-Ausscheidung über die Niere

Atriales natriuretisches Peptid Vorhofmyokard
  • Natriurese und Diurese nach Dehnung des Vorhofmyokards

  • indirekte Hemmung der Reninsekretion

UrinzylinderWachszylinder:UrinUrinzylinderUrinzylinder:hyalineUrinzylinder:granulierteUrin:WachszylinderUrin:ErythrozytenzylinderUrin:LeukozytenzylinderLeukozytenzylinder:Urinhyaline Zylinder:Urin, bierbraunerErythrozytenzylinder:Urin

Tab. 10.2
Zylinderart Morphe, Herkunft Erkrankung
Hyaline Zylinder transparent und homogen, bestehen hauptsächlich aus einem tubulären Glykoprotein (Tamm-Horsfall-Protein), das in den distalen Tubuluszellen gebildet wird auch im normalen Urin zu finden, weisen nicht auf eine bestimmte Nierenerkrankung hin; vermehrt bei Dehydratation und Proteinurie
Leukozytenzylinder typische Kernstruktur polymorphkerniger Leukozyten bei akuter Pyelonephritis oder akuter interstitieller Nephritis anderer Genese, aber auch bei glomerulären Erkrankungen
Erythrozytenzylinder rötlich schimmernde Zylinder aus miteinander verbackenen Erythrozyten in einer hyalinen Matrix pathognomonisch für die renale Herkunft einer Hämaturie, insbesondere bei akuter Glomerulonephritis bzw. einem akuten Schub einer chronischen Glomerulonephritis
Granulierte Zylinder bestehen aus Zelldetritus, Fett und aggregierten Proteinen bei glomerulären und interstitiellen Nierenerkrankungen, gelegentlich auch beim Gesunden
Wachszylinder breite, homogene, amorphe Gebilde; entstehen in den Sammelrohren bei geringem Harnfluss fast pathognomonisch für die chronische Niereninsuffizienz

Nichtpathologische Formen der ProteinurieProteinurie:physiologischeProteinurie:falsch-positive

Tab. 10.3
Reversible Proteinurie
(> 150 mg/24 h)
Falsch positive
Proteinurie
  • nach körperlicher Belastung

  • orthostatische Proteinurie

  • bei stark alkalischem Urin (Vegetarier!)

  • bei vaginalem Fluor

Ursachen einer ProteinurieProteinurie:Ursachen

Tab. 10.4
Proteinurie 3 g/d Proteinurie 3 g/d
  • Fieber

  • Orthostase

  • interstitielle Nephritis

  • akute Pyelonephritis

  • Glomerulonephritis

  • Glomerulonephritis

  • Nierenbeteiligung bei Systemerkrankungen, z. B. SLE

  • Bence-Jones-Proteinurie bei Plasmozytom

  • Nierenamyloidose

  • diabetische Glomerulosklerose

  • Präeklampsie (EPH-Gestose)

Unterscheidung der Proteinurie nach den ausgeschiedenen EiweißenÜberlauf-Proteinurietubuläre ProteinurieProteinurie:unselektiv-glomeruläreProteinurie:tubuläreProteinurie:selektiv-glomeruläreNierenamyloidoseMyoglobinurieMischproteinurie:glomerulär-tubuläreKimmelstiel-Wilson-SyndromHämoglobinurieGlomerulosklerose:diabetische (Kimmelstiel-Wilson)glomerulär-tubuläre Mischproteinuriediabetische Glomerulosklerose (Kimmelstiel-Wilson)Bence-Jones-Proteinurie

Tab. 10.5
Proteinurie-Typ Bevorzugte Eiweiße Vorkommen
Glomeruläre Proteinurie
Selektiv-glomerulär Albumin, Transferrin Minimal-Change-GN
Unselektiv-glomerulär alle großmolekularen Plasmaeiweiße einschließlich Immunglobulinen Glomerulonephritiden, diabetische Glomerulosklerose, Nierenamyloidose
Tubuläre Proteinurie 2-Mikroglobulin, 1-Mikroglobulin tubuläre Nephropathien, interstitielle Nephritis
Glomerulär-tubuläre Mischproteinurie klein- und großmolekulare Plasmaeiweiße Glomerulopathie mit sekundärer tubulärer Beteiligung
Überlauf-Proteinurie
Bence-Jones-Proteinurie Immunglobulin-Leichtketten Plasmozytom
Myoglobinurie Myoglobin Rhabdomyolyse
Hämoglobinurie Hämoglobin Hämolyse

Signifikante Keimzahlen in der UrinkulturUrinkultur:Keimzahlen

Tab. 10.6
Mittelstrahlurin Einmal-Katheter-Urin Punktionsurin
Signifikant (Keime/ml) 105 (102–)104 (100–)101
Verdächtig (Keime/ml) 102–104 102 > 0

Differenzierung nephritisches/nephrotisches SyndromProteinurie:nephrotisches SyndromOligurie:nephritisches SyndromÖdeme:nephrotisches SyndromÖdeme:nephritisches Syndrom, akutesnephrotisches Syndrom:Differentialdiagnosenephritisches Syndrom:DifferentialdiagnoseMakrohämaturie:nephriotisches Syndrom, akutesLungenödem:nephritisches Syndrom, akutesLidödeme:nephritisches Syndrom, akutesHypoproteinämie:nephrotisches SyndromHypertonie:nephritisches SyndromHyperlipoproteinämie:nephrotisches SyndromHämaturie:nephritisches SyndromFlankenschmerzen:nephritisches Syndrom, akutesAnurie:nephritisches Syndrom, akutes

Tab. 10.7
Nephrotisches Syndrom Akutes nephritisches Syndrom
  • Proteinurie 3 g/24 h

  • Ödeme (häufig stark ausgeprägte, eindrückbare periphere Ödeme) bei vermindertem onkotischem Druck und vermehrter Salz- und Wassereinlagerung

  • Hypoproteinämie

  • Hyperlipoproteinämie durch erhöhte hepatische Lipoproteinsynthese: Erhöhung von Cholesterin (VLDL, LDL), später auch von Triglyzeriden

  • Hämaturie, Zylindrurie (Makrohämaturie möglich)

  • Salz- und Wasserretention

  • Ödeme (v. a. Lidödeme) durch primäre Überwässerung bei normalem onkotischem Druck

  • arterieller Hypertonus

  • evtl. Oligo-/Anurie mit Lungenödem (fluid lung)

  • dumpfe Flankenschmerzen

Die wichtigsten histologischen Formen der GNProteinurie:asymptomatischenekrotisierende Glomerulonephritisnekrotisierende Glomerulonephritis:intra-/extrakapillär-proliferative mit diffuser HalbmondbildungMinimal-Change-GlomerulonephritisMesangioproliferative GN vom IgA-Typmembranöse GlomerulonephritisMembranoproliferative GlomerulonephritisHämaturie:asymptomatischeGlomerulosklerose:fokal-segmentaleGlomerulonephritis:membranöseGlomerulonephritis:membranoproliferativeGlomerulonephritis:histologische FormenGlomerulonephritis:endokapillär-proliferativefokal-segmentale Glomeruloskleroseendokapillär-proliferative Glomerulonephritisasymptomatische Hämaturie

Tab. 10.8
Histologischer Befund Klinisches Synonym Klinischer Verlauf
Minimal-Change-GN Lipoidnephrose nephrotisches Syndrom
Endokapillär-proliferative GN akute postinfektiöse GN
(Post-Streptokokken-GN)
akutes nephritisches Syndrom
Mesangioproliferative GN vom IgA-Typ IgA-Nephropathie, Maladie de Berger asymptomatische Hämaturie/Proteinurie
Fokal-segmentale Glomerulosklerose nephrotisches Syndrom, chronischer Nierenfunktionsverlust
Membranöse GN nephrotisches Syndrom
Membranoproliferative GN Mikrohämaturie, nephrotisches Syndrom, chronischer Nierenfunktionsverlust
Nekrotisierende intra-/extrakapillär-proliferative GN mit diffuser Halbmondbildung rapid-progrediente GN akutes nephritisches Syndrom (mit rasch progredientem Verlauf)

Befunde bei akuter Post-Streptokokken-NephritisProteinurie:Post-Streptokokken-GlomerulonephritisPost-Streptokokken-Glomerulonephritis:DiagnosePost-Streptokokken-Glomerulonephritis:BefundeErythrozyturie:Post-Streptokokken-GlomerulonephritisErythrozytenzylinder:Post-Streptokokken-Glomerulonephritis

Tab. 10.9
Urinbefunde Serumbefunde Sonstige
  • Erythrozyturie

  • Erythrozytenzylinder

  • dysmorphe Erythrozyten

  • unselektive glomeruläre Proteinurie

    (< 3 g/24 h)

  • Kreatinin-Clearance

  • Retentionswerte ()

  • Komplementaktivität (C3, C4, CH50)

  • ASL-Titer (50 %)

  • Anti-DNAse-B-Titer (> 80 %)

  • Sono: große, geschwollene Nieren

  • Nierenbiopsie: bei erhöhten Retentionswerten (DD: RPGN!)

Stadien der diabetischen Nephropathie (Neuklassifikation, Leitlinie Deutsche Diabetesgesellschaft, 2005)Mikroalbuminurie:Nephropathie, diabetischeMakroalbuminurie:Nephropathie, diabetische

Tab. 10.10
Stadium/Beschreibung Albumin-Ausscheidung (mg/l) Kreatinin-Clearance (ml/min) Bemerkungen
I Nierenschädigung mit normaler Nierenfunktion
Ia Mikroalbuminurie 20–200 > 90
  • Serum-Kreatinin im Normbereich

  • Blutdruck im Normbereich, ansteigend oder erhöht

  • Dyslipidämie

  • beschleunigte Progression von KHK, AVK, Retinopathie, Neuropathie

Ib Makroalbuminurie > 200
II Nierenschädigung mit Niereninsuffizienz
IIa leichtgradig > 200 60–89 Serum-Kreatinin grenzwertig oder erhöht
Hypertonie
Dyslipidämie
Hypoglykämieneigungrasche Progression von KHK, AVK, Retinopathie, Neuropathie
Anämieentwicklung
Störung des Knochenstoffwechsels
IIb mäßiggradig 30–59
IIc hochgradig abnehmend 15–29
IId terminal < 15

Prognostische Faktoren bei der diabetischen Nephropathie

Tab. 10.11
Beeinflussbare Faktoren Nicht beeinflussbare Faktoren
  • Hypertonuseinstellung

  • Diabeteseinstellung

  • Rauchen

  • Dyslipoproteinämie

  • Eiweißkonsum

  • Proteinurie

  • Zeitpunkt der Intervention

  • Alter

  • Diabetesdauer

  • genetische Faktoren

Klinik der thrombotischen Mikroangiopathien

Tab. 10.12
HUS TTP
klinische Trias:
  • hämolytische Anämie

  • Thrombozytopenie

  • akutes Nierenversagen

klinische Trias:
  • hämolytische Anämie

  • Thrombozytopenie

  • ZNS-Befall (neurologische Ausfälle, zerebrale Krampfanfälle) und pathologischer Urinbefund

Vorkommen v. a. bei Kindern Vorkommen eher bei Erwachsenen

Übersicht über die TubulopathienTubulopathienrenal-tubuläre Azidose:Typ IIrenal-tubuläre Azidose:Typ IPseudo-Bartter-SyndromPhosphatdiabetes:familiärerGlukosurie:renaleFanconi-Syndromfamiliärer PhosphatdiabetesDiabetes insipidus:renalisDe-Toni-Debr-Fanconi-SyndromBartter-Syndrom

Tab. 10.13
Erkrankung Funktionsstörung Klinische Folge
Bartter-Syndrom (autosomal-rezessiv) Störung des Kalium-Transportes chronische Hypokaliämie
Pseudo-Bartter-Syndrom chronische Hypokaliämie infolge Diuretika-Abusus
(meist junge Frauen)
familiärer Phosphatdiabetes
(X-chromosomal-dominant)
Phosphatrückresorption hypophosphatämische Vitamin-D-resistente Rachitis
Diabetes insipidus renalis
(X-chromosomal)
Ansprechen von distalem Tubulus u. Sammelrohren auf ADH Polyurie, Polydipsie, hypotoner Urin, Hypernatriämie
primäre renale Glukosurie
(autosomal-rezessiv)
Glukose-Reabsorption im proximalen Tubulus Glukosurie bei normaler Serum-Glukose, DD: Diabetes mellitus!
Zystinurie
(autosomal-rezessiv)
gestörte Rückresorption basischer Aminosäuren (u. a. Zystin) Zystin-Steine
renal-tubuläre Azidose Typ I
(autosomal-dominant)
H+-Ionen-Sekretion im distalen Tubulus hyperchlorämisch-hypokaliämische Azidose; Skelettbeschwerden, Nephrokalzinose
renal-tubuläre Azidose Typ II
(wahrscheinlich X-chromosomal)
Bikarbonat-Rückresorption im proximalen Tubulus , Kaliurese hypokaliämische, hyperchlorämische Azidose Erbrechen, Volumendepletion
idiopathisches Fanconi-Syndrom
(autosomal-rezessiv), Synonym:De-Toni-Debr-Fanconi-Syndrom
gestörter Transport von Aminosäuren, Gluose, H+ und PO43– Aminosäurenverlust, renaler Diabetes, proximale tubuläre Azidose und Vitamin-D-resistente Rachitis

Beispiele für Ursachen einer akuten interstitiellen Nephritis

Tab. 10.14
Medikamentös-allergisch Sulfonamide, -Lactam-Antibiotika (z. B. Methicillin), nichtsteroidale Antiphlogistika (z. B. Fenoprofen)
Parainfektiös Streptokokken, Leptospiren, Toxoplasmen, Legionellen, Mykoplasmen
Direkt-infektiös Zytomegalievirus, Hantavirus

wegen häufiger Auslösung einer akuten interstitiellen Nephritis vom Markt genommen

Übersicht über die hereditären zystischen NierenerkrankungenNephronophthise-KomplexMarkschwammniere

Tab. 10.15
Kongenitale Zystennieren
  • autosomal-dominante Form Erwachsene

  • autosomal-rezessive Form Kinder

Nephronophthise-Komplex
  • juvenile Nephronophthise

  • medulläre zystische Nierenerkrankung

Markschwammnieren
  • sporadisch auftretend oder autosomal-dominant vererbt

Klinische Syndrome bei Nierenschädigung durch NSARÖdeme:NSARnephrotisches Syndrom:NSARHyponatriämie:NSARHypertonie:NSARHyperkaliämie:NSAR

Tab. 10.16
Akutes Nierenversagen
  • hämodynamisch bedingt durch intrarenale Vasokonstriktion der afferenten Arteriolen (Prostaglandinsynthese-Hemmung!)

  • akute interstitielle Nephritis

Nephrotisches Syndrom
  • Minimal-Change-GN

  • selten membranöse GN

Störungen des Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushalts
  • Hyponatriämie, Hyperkaliämie

  • Ödeme

  • arterieller Hochdruck

  • verminderte Diuretika-Wirkung

Differenzialdiagnose des ANV

Tab. 10.17
Urinuntersuchung Funktionelle Oligurie (s. o.) Manifestes ANV
Urin-Natrium-konzentration 20 mmol/l 20 mmol/l
Urinosmolarität 500 mOsmol/l 500 mOsmol/l
Spez. Gewicht des Urins 1.025 g/l 1.015 g/l

Stadieneinteilung der chronischen NiereninsuffizienzNiereninsuffizienz:voll kompensierteNiereninsuffizienz:terminaleNiereninsuffizienz:kompensierteNiereninsuffizienz:dekompensierteNierenfunktionseinschränkung:Schweregradeinteilung

Tab. 10.18
Stadium (synonym verwendete Begriffe in Klammern) GFR (ml/min/1,73 m2) Beschreibung
I 90 Nierenschaden bei normaler oder erhöhter GFR
II (leichtgradige Nierenfunktionseinschränkung, voll kompensierte Niereninsuffizienz) 60–89 Retentionswerte i. S. noch normal oder sehr leicht erhöht, Hypertonie und beginnender sekundärer Hyperparathyreoidismus möglich
III (mäßiggradige Nierenfunktionseinschränkung, kompensierte Niereninsuffizienz) 30–59 stabile Erhöhung der Retentionswerte i. S. ohne urämische Symptomatik, Ausbildung von renaler Anämie, renoparenchymatösem Hypertonus, sekundärem Hyperparathyreoidismus und metabolischer Azidose
IV (hochgradige Nierenfunktionseinschränkung, dekompensierte Niereninsuffizienz) 15–29 Ausbildung von Urämiesymptomatik, Kreatinin i. S. häufig > 4 mg/dl (360 mol/l), unter konservativer Therapie noch vorübergehende Stabilisierung möglich
V (terminale Niereninsuffizienz) < 15 schwere urämische Symptomatik i. d. R. spätestens bei GFR < 10 ml/min, Nierenersatztherapie (Dialyse oder Nierentransplantation) lebenserhaltend

Die häufigsten Harnsteinarten und ihre ÄtiologieStruvit-SteineMedikamentensteineMagnesiumammoniumphosphatsteineHarnsäure-SteineCalciumphosphatsteineCalciumoxalatsteine

Tab. 10.19
Steinart Ätiologie
Calciumoxalat (75 %)
  • idiopathische Hyperkalziurie

  • idiopathische Hyperoxalurie

  • primärer Hyperparathyreoidismus

  • Vitamin-D-Intoxikation, Milch-Alkali-Syndrom

  • renal-tubuläre Azidose

Calciumphosphat (5 %) Harnwegsinfekte durch harnstoffspaltende Bakterien (v. a. Proteus-Spezies)
Struvit-Steine (10 %), Magnesiumammoniumphosphat Harnwegsinfekte durch harnstoffspaltende Bakterien (v. a. Proteus-Spezies)
Harnsäure-Steine (5 %)
  • Gicht ( 50 %)

  • idiopathische Hyperurikosurie ( 50 %)

  • Dehydratation

  • Lesh-Nyhan-Syndrom (selten)

Zystin-Steine (1–2 %) Zystinurie (autosomal-rezessiv, selten)
Medikamentensteine (selten) z. B. Sulfonamid-Steine

Niere

S. Krautzig

  • 10.1

    Anatomie und Physiologie802

    • 10.1.1

      Anatomische Grundlagen802

    • 10.1.2

      Physiologie804

  • 10.2

    Leitsymptome und Syndrome808

    • 10.2.1

      Leitsymptome808

    • 10.2.2

      Klinische Syndrome809

  • 10.3

    Diagnostisches Vorgehen810

    • 10.3.1

      Anamnese und körperliche Untersuchung810

    • 10.3.2

      Harnuntersuchungen810

    • 10.3.3

      Blutdiagnostik815

    • 10.3.4

      Bildgebende Untersuchungen816

    • 10.3.5

      Nierenbiopsie817

  • 10.4

    Harnwegsinfektion und Pyelonephritis818

  • 10.5

    Glomeruläre Erkrankungen823

    • 10.5.1

      Nephrotisches Syndrom825

    • 10.5.2

      Glomerulonephritiden, Allgemeines828

    • 10.5.3

      Akute postinfektiöse GN/Post-Streptokokken-GN830

    • 10.5.4

      Mesangioproliferative GN vom IgA-Typ831

    • 10.5.5

      Membranöse GN832

    • 10.5.6

      Minimal-Change-GN833

    • 10.5.7

      Nekrotisierende intra-/extrakapillär proliferierende GN834

    • 10.5.8

      Weitere primäre Glomerulonephritisformen834

    • 10.5.9

      Hereditäre Glomerulopathien835

  • 10.6

    Diabetische Nephropathie835

  • 10.7

    Vaskuläre Nephropathie837

    • 10.7.1

      Nierenschädigung bei Bluthochdruck838

    • 10.7.2

      Nierenarterienstenose838

  • 10.8

    Nierenbeteiligung bei anderen Systemerkrankungen839

    • 10.8.1

      Goodpasture-Syndrom839

    • 10.8.2

      ANCA-assoziierte Vaskulitiden840

    • 10.8.3

      Purpura Schoenlein-Henoch840

    • 10.8.4

      Lupusnephritis840

    • 10.8.5

      Kryoglobulinämie841

    • 10.8.6

      Thrombotische Mikroangiopathien841

    • 10.8.7

      Nierenbeteiligung bei Paraproteinämie842

    • 10.8.8

      Nierenamyloidose843

    • 10.8.9

      Kardiorenales Syndrom843

  • 10.9

    Tubulointerstitielle Nierenerkrankungen843

    • 10.9.1

      Akute interstitielle Nephritis844

    • 10.9.2

      Chronische interstitielle Nephritiden846

    • 10.9.3

      Tubulopathien847

  • 10.10

    Zystische Nierenerkrankungen847

    • 10.10.1

      Kongenitale Zystennieren848

    • 10.10.2

      Nephronophthise-Komplex, Markschwammniere849

  • 10.11

    Toxische Nephropathien850

    • 10.11.1

      Analgetika-Nephropathie850

    • 10.11.2

      Nierenschäden durch nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)851

    • 10.11.3

      Kontrastmittelinduzierte Nephropathie851

    • 10.11.4

      Antibiotikaassoziierte Nierenschäden852

  • 10.12

    Akutes Nierenversagen852

  • 10.13

    Chronische Niereninsuffizienz (CNI)855

  • 10.14

    Nierenersatztherapie860

    • 10.14.1

      Hämodialyse861

    • 10.14.2

      Hämofiltration863

    • 10.14.3

      Peritonealdialyse863

    • 10.14.4

      Nierentransplantation863

  • 10.15

    Nephrolithiasis866

  • 10.16

    Nierentumoren869

  • 10.17

    Fehlbildungen871

  • 10.18

    Niere und Schwangerschaft872

Mehr als jeder tausendste Bundesbürger Nierenerkrankungen:von-bisleidet an einem dialysepflichtigen Nierenversagen:dialysepflichtigesNierenversagen. Der Bericht des Registers zur Qualitätssicherung in der Nephrologie (QuaSi-Niere) dokumentierte zuletzt im Jahre 2006 für Deutschland 82.000 dialysepflichtige oder nierentransplantierte Patienten. Die Zahl steigt jährlich um weitere 5–7 % an. Etwa 10.000 der über 60.000 Dialysepatienten warten auf eine Nierentransplantation. Aufgrund der niedrigen Spendenbereitschaft in der Bevölkerung – nur etwa 15 % der Bevölkerung besitzen einen Organspendeausweis – können jährlich nur etwa 2.500 Nieren verpflanzt werden. Für die betroffenen Patienten bedeutet dies Wartezeiten von 5–6 Jahren auf ein ersehntes Transplantat.

Die Ursachen akuter und chronischer Nierenerkrankungen:chronischeNierenerkrankungen:akuteNierenerkrankungen sind mannigfaltig. Die mit etwa 30 % häufigste Einzelursache ist die diabetische Nephropathie als Langzeitfolge der Zuckererkankung. Arteriosklerotische Langzeitschäden spielen ebenfalls eine wichtige Rolle, v. a. die hypertensive Nephropathie bei langjährigem Bluthochdruck. Daneben finden sich die primären Nierenerkrankungen (Glomerulonephritis, interstitielle Nephritis, Zystennierenerkrankung) und – seltener – die Mitbeteiligung der Nieren bei anderen systemischen Erkrankungen wie Kollagenosen und Vaskulitiden.

Die frühzeitige Erkennung und konsequente Behandlung dieser Erkrankungen ist entscheidend, um so weit als möglich eine Progredienz in die chronische Niereninsuffizienz zu verhüten.

Funktion und Regulation der Nieren sind äußerst komplex und gehen weit über ihre Aufgaben bei der Wasser-, Säure-Base- und Elektrolythomöostase hinaus. So sind sie nicht nur Erfolgsorgan bei der Regulation des Extrazellularvolumens, sondern beteiligen sich durch endokrine und parakrine Wirkungen auch an der Regulation des Blutdrucks, der Blutbildung sowie des Knochenstoffwechsels. Die Komplexität des Organs Niere wird besonders deutlich, wenn ihre Funktion infolge einer chronischen Niereninsuffizienz ersetzt werden muss. Eine aufwendige diätetische, medikamentöse und maschinelle Therapie ist notwendig, um dem betroffenen Patienten ein möglichst beschwerdefreies Leben zu ermöglichen und schwerwiegende chronische Schäden für den Gesamtorganismus zu minimieren.

Prüfungsschwerpunkte

+++Harnwegsinfekt, Pyelonephritis, nephrotisches Syndrom, Glomerulonephritiden
++chronische Niereninsuffizienz, tubulointerstitielle Nierenerkrankungen, diagnostische Möglichkeiten bei Nierenerkrankungen
+akutes Nierenversagen, zystische Nierenerkrankungen, Nephrolithiasis

Anatomie und Physiologie

Anatomische Grundlagen

Abbildung 10.1 zeigt die Topographie des Harnsystem:TopographieHarnsystems. Zum Aufbau von Nierenrinde und -mark Abb. 10.2.
Nephron
Das Nephron (Abb. 10.3Nephron) ist die funktionelle Einheit der Niere. Es besteht aus dem Glomerulus mit Bowman-Kapsel und Bowman-Kapseldem darin liegenden Kapillarknäuel (Abb. 10.4). Aus der glomerulären Kapillare wird der Primärharn in den PrimärharnBowman-Kapselraum abfiltriert. Die Kapsel geht in das Tubulussystem über, bestehend aus proximalem Konvolut, Henle-Schleife, distalem Konvolut und Sammelrohr. Letzteres mündet in die Kelche des Nierenbecken (Pyelon)Nierenbeckens (Pyelon). Jede Niere besteht aus ca. einer Million Nephronen. Die funktionelle Reservekapazität ist groß genug, dass auch mit nur einer gesunden Niere eine normale Nierenfunktion aufrechterhalten werden kann. Erst bei einer Reduktion der Anzahl funktionierender Nephrone um mehr als 60–70 % tritt eine Niereninsuffizienz ein.
Glomerulärer Filter
Die glomeruläre glomeruläre Filtrationsbarriere:BestandteileFiltrationsbarriere (Abb. 10.5) ist aus drei Bestandteilen aufgebaut:
  • aus dem fenestrierten Endothel der glomerulären Kapillare

  • aus einer Basalmembran aus vernetzten Kollagenfibrillen

  • aus den außen zum Kapselraum hin abschließenden, ineinander farnartig verzahnten Podozyten (Podozyten Abb. 10.4).

Man dachte bislang, dass die glomeruläre Basalmembran (GBM)glomeruläre Basalmembran (GBM) den eigentlichen Filter darstellt. Die Porengröße ihres kollagenen Maschenwerks liegt bei 40.000–60.000 Dalton. Negative Oberflächenladungen der Basalmembran erzeugen eine zusätzliche elektrostatische Barriere (sog. Ladungsselektivität) für Proteine, die ebenfalls negative Ladungen an ihrer Oberfläche tragen (z. B. Albumin). Inzwischen weiß man jedoch, dass auch die – durch schlitzmembranartige Tight Junctions untereinander verzahnten – Podozyten eine sehr Podozytenwichtige Rolle in diesem Filtrationsprozess spielen. Genetische Defekte in der Eiweißstruktur dieser Schlitzmembranen führen zu einem nephrotischen Syndrom trotz intakter glomerulärer Basalmembran.
Juxtaglomerulärer Apparat
An der Verbindung juxtaglomerulärer Apparzwischen Glomerulus und distalem Konvolut bilden spezialisierte Zellen den juxtaglomerulären Apparat (Abb. 10.3), in dem Renin synthetisiert wird (Renin-Angiotensin-Aldosteron-Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS)System, 1.14.1 mit Abb. 1.124).
Nierendurchblutung
Ungefähr 25 % (ca. 1,2 l/min) des NierendurchblutungHerzzeitvolumens fließen durch die Nieren mit ihrer besonderen Gefäßarchitektur aus zwei hintereinandergeschalteten Widerstandsgefäß-Kapillarsystemen (Abb. 10.2 und 10.3):
  • Vasa afferentia versorgen die Kapillarschlingen des Glomerulus.

  • Vasa efferentia münden über die Vasa recta in die peritubulären Kapillaren des Kortex.

Durch Autoregulation über die Widerstandsgefäße in den Vasa afferentia (Bayliss-Effekt)Bayliss-Effekt:Nierendurchblutung wird die Nierendurchblutung weitgehend konstant gehalten.

MERKE

Bei erhaltener Autoregulation führen selbst systolische Blutdruckschwankungen zwischen 80 und 200 mmHg zu keiner wesentlichen Änderung der Nierendurchblutung.

Physiologie

Harnpflichtige Substanzen
Im Stoffwechsel anfallende Niere:AufgabenNiere:AufgabenEndprodukte, die nicht weiter verstoffwechselt werden können, müssen vom Körper ausgeschieden werden. Dies kann über die Leber und Galle im Stuhl, durch Abatmung über die Lunge, durch Ausscheidung in den Bronchialschleim oder durch Abfiltrieren (der sog. harnpflichtigen Substanzen)harnpflichtigen Substanzen in den Urin geschehen (Kasten Aufgaben der Niere).
Die harnpflichtigen Substanzen werden passiv, d. h. allein durch glomeruläre harnpflichtige Substanzen:glomeruläre Filtrationglomeruläre Filtration:harnpflichtigen SubstanzenFiltration, oder aktiv durch tubuläre tubuläre Sekretion:harnpflichtiger Substanzenharnpflichtige Substanzen:tubuläre SekretionSekretion (z. B. organische Säuren und Basen) ausgeschieden. Voraussetzung zur Ausscheidung einer Substanz im Urin ist deren Wasserlöslichkeit; diese kann primär gegeben sein oder aber – z. B. durch Glukuronidierung in der Leber und anschließende Reabsorption im enterohepatischen Kreislauf – geschaffen werden.
Für den Organismus wertvolle Substanzen (Glukose, Aminosäuren, Peptide u. a.) sollen dagegen nicht im Urin verloren gehen. Sie werden über Resorptionsvorgänge entlang dem Tubulussystem – meist mithilfe aktiver, d. h. energieabhängiger Transportvorgänge – zurückgewonnen (Abb. 10.6).

GUT ZU WISSEN

Aufgaben der Nieren

  • Entgiftung des Körpers durch Niere:AufgabenAusscheidung von wasserlöslichen Stoffwechselendprodukten und Pharmaka; täglich müssen 1.200 mOsmol/kg H2O stickstoffhaltiger Verbindungen aus dem Eiweißstoffwechsel als harnpflichtige Substanzen ausgeschieden werden (z. B. Kreatinin, Harnstoff, Ammoniak, Harnsäure)

  • Aufrechterhaltung der Volumen- und Elektrolythomöostase

  • Regulierung des Säure-Base-Haushalts

  • Hormonsynthese: z. B. ErythropoetinErythropoetin, ReninRenin sowie Hydroxylierung von 1-Hydroxycholecalciferol zu 1,25-1,25-DihydroxycholecalciferolDihydroxycholecalciferol, dem aktiven Metaboliten des Vitamins D

  • Blutdruckregulation (Renin-Angiotensin-Aldosteron-Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS)System, Kinin-Kallikrein-System).Kinin-Kallikrein-System

Primärharn
Durch den Primärharnglomerulären Filter (Abb. 10.5) werden täglich etwa 170 Liter Primärharn in die Bowman-Kapsel und das Tubulussystem abfiltriert. Die pro Minute abgepresste Menge entspricht der glomerulären Filtrationsrate (GFR).Primärharn:glomeruläre Filtrationsrate (GFR)glomeruläre Filtrationsrate (GFR):Primärharn Die Höhe der GFR ist abhängig von:
  • dem effektiven Filtrationsdruck (Druck:hydrostatischerhydrostatischer hydrostatischer DruckDruck minus onkotischer Druck:onkotischerDruck im onkotischer DruckPlasma): Ein erniedrigter hydrostatischer Druck findet sich z. B. im Rahmen eines Schockgeschehens oder bei vorgeschalteter Nierenarterienstenose:Druck, hydrostatischerNierenarterienstenose mit Druckabfall über der Stenose.

  • der Filtrationsfläche: Sie ist abhängig von der Anzahl funktionsfähiger Nephrone (reduziert z. B. bei chronischer Niereninsuffizienz).

  • der molekularen Siebfunktion: Die geringe Porengröße der glomerulären Basalmembran und ihre negative Ladung verhindern den Übertritt von korpuskulären Bestandteilen und größermolekularen Eiweißen in das tubuläre System und damit ihre Ausscheidung mit dem Urin (s. Kasten Siebfunktion des glomerulären Filters).

GUT ZU WISSEN

Siebfunktion des glomerulären Filters

  • Substanzen mit glomerulärer Filter:Siebfunktioneinem Molekulargewicht 5.500 Dalton (D) werden uneingeschränkt filtriert.

  • Substanzen zwischen 5.500 und 60.000 D werden mit zunehmender Einschränkung filtriert.

  • Teilchen 60.000 D (Albumin und alle anderen Plasmaproteine) können den glomerulären Filter nicht passieren.

Glomerulär filtrierte kleinmolekulare Proteine werden tubulär fast vollständig aktiv rückresorbiert. Der physiologische tägliche Eiweißverlust über den Harn liegt dadurch unter 150 mg/24 h.

Störungen

Störungen glomerlulärer Filter:Störungender Tubulusfunktion, z. B. bei (tubulo)interstitiellen Erkrankungen, führen bevorzugt zu einer tubulären tubuläre ProteinurieProteinurie:tubuläreProteinurie mit Verlust kleinmolekularer Proteine wie 2-<03B1>2-Mikroglobulin:Proteinurie, tubuläreMikroglobulin über den Urin. Ein Verlust der negativen Ladung der Basalmembran (Ladungsselektivität), wie sie u. a. für die Minimal-Change-Minimal-Change-Glomerulonephritis:AlbuminurieAlbuminurie:Minimal-Change-GlomerulonephritisGlomerulonephritis typisch ist, hat insbesondere eine AlbuminurieAlbuminurie zur Folge. Schwerere strukturelle Schäden an der glomerulären Basalmembran führen zu einer unselektiven glomerulären Proteinurie (10.3.2), z. B. bei membranöser Glomerulonephritis.
Konzentrierung des Harns
Die harnpflichtigen Urin:Konzentrierungharnpflichtige Substanzen:KonzentrierungSubstanzen werden auf dem Weg zum Nierenbecken durch Wasserentzug aus dem Primärharn:KonzentrierungPrimärharn konzentriert.
Das geschieht nach dem Prinzip des Gegenstroms zwischen Henle-Schleife und Blutkapillaren des Nierenmarks (Vasa recta). Treibende Kraft ist ein aktiv – d. h. unter Aufwendung von Energie – aufgebauter osmotischer Gradient zwischen Tubulus und Interstitium, welcher dadurch entsteht, dass ständig Natrium- und Chlorid-Ionen aus dem aufsteigenden Teil der Henle-Schleife in das umgebende Interstitium transportiert werden.
Entlang diesem osmotischen Gefälle tritt Wasser aus dem Tubulussystem ins Interstitium aus. Der plasmaisotone Primärharn mit einer Primärharn:OsmolalitätOsmolalität:PrimärharnOsmolalität von ca. 300 mOsmol/kg H2O kann durch den Wasserentzug auf bis zu 1.200 mOsmol/kg H2O konzentriert werden (Abb. 10.6).
Rückresorption von Wasser
Von den täglich gebildeten 170 Litern Wasserrückresorption:PrimärharnPrimärharn:WasserrückresorptionPrimärharn werden etwa 168 Liter im Tubulussystem rückresorbiert, davon 65 % im proximalen Tubulus und 30 % im distalen Tubulus und ein kleiner Teil in den Sammelrohren. Letztgenannter Anteil wird durch das antidiuretische Hormon (ADH) aus dem Hypophysenhinterlappen reguliert.
Antidiuretisches Hormon
Seine Aufgabe ist die Aufrechterhaltung der Isoosmolalität des Plasma:IsoosmolalitätIsoosmolalität:PlasmaPlasmas. ADH steht unter Regulation durch hypothalamische Adiuretin s. ADHADH (antidiuretisches Hormon, Adiuretin)Osmorezeptoren. Es Osmorezeptorenerhöht die Wasserdurchlässigkeit der Sammelrohre, d. h., unter ADH-Wirkung tritt mehr Wasser aus den Sammelrohren in das Niereninterstitium zurück und verdünnt das Plasma, dessen Osmolalität dadurch geringer wird. Dabei sinkt die Diurese, wohingegen sie unter verminderter ADH-Ausschüttung steigt (8.6.3).
Salzhaushalt
Die tägliche SalzhaushaltKochsalzaufnahme, täglicheKochsalzaufnahme (NaCl) über die Nahrung beträgt je nach Essgewohnheiten 5–15 g. Bei einer Plasma-Natriumkonzentration von 140 mmol/l werden bei einer Primärharnmenge von 170 l täglich 23,8 Mol 1,43 kg NaCl in die Tubuli filtriert.
Um Kochsalzaufnahme und -ausscheidung in der Balance und damit die Plasma-Natriumkonzentration konstant zu halten, müssen mehr als 99 % des primär filtrierten NaCl zurückresorbiert werden (Abb. 10.6). 60–70 % dieser Menge werden im proximalen Tubulus Tubulus:proximalerdurch die Na+-K+-ATPase aktiv zurück ins Interstitium gepumpt (Cl folgt passiv); Wasser folgt dem Natrium zum Ausgleich des dabei entstehenden osmotischen Gradienten (s. o.).
Am dicken aufsteigenden Teil der Henle-Schleife Henle-Schleifewerden 15–20 % des NaCl aktiv durch die Na+-K+-ATPase an der Na+-K+-ATPasebasolateralen Zellmembran und einen zweiten Carrier an der luminalen Seite der Zelle rückresorbiert. Dieser Carrier wird durch Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid u. a.) gehemmt.
Weitere 10–20 % des NaCl werden im distalen Tubulus und Tubulus:distalerim Sammelrohr Sammelrohraktiv resorbiert (Angriffspunkt der Thiazid-Diuretika). Dabei entsteht ein transepitheliales Potenzial, das im Austausch u. a. K+-Ionen aus der Zelle in das Lumen treibt.
Aldosteron
Die Na+-Natrium-Resorption:AldosteronAldosteron:Natrium-ResorptionResorption im Aldosterondistalen Tubulus und im Sammelrohr untersteht dem Einfluss von Aldosteron, das die NaCl-Ausscheidung in den Urin kontrolliert. Die NaCl-Menge, die im Urin erscheint, kann unter dem hormonellen Einfluss zwischen 0,5 und 5 % der im primären Glomerulusfiltrat enthaltenen Menge schwanken. Ein Hyperaldosteronismus führt zu einer vermehrten NaCl- und Wasserretention mit vermehrter K+-Aldosteron:Kalium-AusscheidungAusscheidung (8.7.3).
Die Hemmung der Aldosteron-Wirkung an der Niere liegt den schwach wirkenden, kaliumsparenden Diuretika Spironolacton und Eplerenon als pharmakologisches Wirkprinzip zugrunde.
Regulierung des Säure-Base-Haushalts
Bei einer normalen Ernährung, Säure-Base-Haushalt-Regulation:NiereNiere:Säure-Base-Haushalt-Regulationdie 70 g Eiweiß enthält, fallen im Stoffwechsel täglich ca. 190 mmol H+-Ionen an. Sie kommen chemisch hauptsächlich als fixe (also nicht über die Lungen abzuatmende) Säuren vor: HCl (aus dem Stoffwechsel von Arginin, Histidin und Zystin), H2PO4 und Milchsäure. 130 mmol/d H+-Ionen werden durch Bindung an organische Anionen wie Glutamat, Aspartat und Laktat neutralisiert.
Die restlichen 60 mmol/d H+-Ionen müssen gepuffert bzw. frei im Urin ausgeschieden werden. Dies geschieht über vier Mechanismen:
  • Ausscheidung als titrierbare Säuren, d. h. nach Umwandlung von

unter energieabhängiger Rückresorption des Na+ oder in Form von Harnsäure oder Zitronensäure
  • Bikarbonat-Bikarbonat:RückresorptionRückresorption im proximalen Tubulus

  • Ausscheidung von Säureäquivalenten als NH4+

  • Sekretion freier H+-Ionen.

Der Urin-Urin-pHpH pH-Wert:Urinbeträgt normalerweise 5–7, der Harn enthält also nur 0,01–0,1 mmol/l freier H+-Ionen. Der weit überwiegende Teil der ausgeschiedenen H+-Ionen liegt in Form titrierbarer Säure (H2PO4) vor.
Hormonwirkungen auf die Niere
Die Niere ist Zielorgan einer ganzen Reihe von Hormonen (Tab. 10.1).

Leitsymptome und Syndrome

Leitsymptome

Oligurie, Anurie
Abnahme der Harnmenge – von Oligurienormalerweise ca. 1,5 l/d Anurie– auf 500 ml (Oligurie) bzw. 100 ml/d (Anurie). Vorkommen bei Exsikkose:Oligo-/AnurieExsikkose (z. B. durch zu geringe Trinkmenge), beim akuten Nierenversagen und im fortgeschrittenen Stadium der chronischen Niereninsuffizienz.

MERKE

Bei einer Oligo-/Anurie muss zuallererst eine Harnwegsobstruktion:Oligo-/AnurieHarnwegsobstruktion mittels klinischer Untersuchung (prall gefüllte Blase, Prostatahyperplasie?) und Sonografie (Hydronephrose?) ausgeschlossen werden.

Polyurie
Harnmenge 3.000 ml/d. Vorkommen u.Polyurie a. bei Polydipsie,Polydipsie:Polyurie im Rahmen eines dekompensierten Diabetes mellitus (osmotische Diurese bei Glukosurie:PolyurieGlukosurie), in der polyurischen Phase eines akuten Nierenversagens, unter Diuretika-Therapie, bei Diabetes Diabetes insipidus:Polyurieinsipidus und auch nach Alkoholgenuss (Alkohol hemmt die ADH-Ausschüttung), ferner selten bei renalen Tubulopathien (10.9.3).
Nykturie
Vermehrtes nächtliches Wasserlassen:nächtlichesNykturieWasserlassen. Am häufigsten im Rahmen einer Herzinsuffizienz oder auch bei Blasenentleerungsstörungen durch Prostataerkrankungen. Bei einer Herzinsuffizienz:NykturieHerzinsuffizienz führt körperliche Anstrengung zu einer relativen Minderdurchblutung der Nieren. (Nächtliche) körperliche Ruhe dagegen geht mit vermehrter Nierendurchblutung und gesteigerter Harnproduktion einher. Bei verminderter Konzentrationsleistung des Nierenmarks, z. B. bei tubulointerstitieller Erkrankung der Nieren, ist ebenfalls eine Nykturie anzutreffen.
Dysurie
Dieser Begriff wird in doppelter Bedeutung Dysurieverwendet:
  • erschwertes Wasserlassen bei Harnwegsobstruktion:DysurieHarnwegsobstruktion (z. B. Prostatahypertrophie beim älteren Mann)

  • Schmerzen und Brennen beim Wasserlassen:Schmerzen und BrennenWasserlassen (Algurie) als AlgurieLeitsymptom für Infekte der unteren Harnwege (z. B. Urethritis, Zystitis).

Pollakisurie
Harndrang:in kurzen AbständenHarndrang in kurzen PollakisurieAbständen, obwohl die Blase gar nicht entsprechend gefüllt ist, typisch bei Zystitis.
Hämaturie (Abb. 10.7)
Makrohämaturie
HämaturieMit Makrohämaturiebloßem Auge sichtbare Rotfärbung des Urins (ab 1 ml Blut/Liter Urin).

MERKE

Eine Blutung Urin:blutigerin den unteren Harnwegen (z. B. Urethra) tritt zu Beginn des Wasserlassens auf und nimmt zum Ende der Miktion durch die Verdünnung mit dem nachfließenden Harn ab.

Mikrohämaturie
Eine Mikrohämaturie ist Mikrohämaturieeine nur unter dem Mikroskop sichtbare Vermehrung von Erythrozyten ( 4/ml) bzw. das Auftreten von Urin:ErythrozytenzylinderErythrozytenzylinder:MikrohämaturieErythrozytenzylindern im Urin (Abb. 10.8a). Verformte, dysmorphe Erythrozyten, insbesondere Akanthozyten (Abb. 10.9) und Erythrozytenzylinder sprechen für eine glomeruläre Herkunft des Blutes und sind in der Regel Ausdruck einer akuten Glomerulonephritis:ErythrozytenzylinderGlomerulonephritis (Abb. 10.8e).
Eine Erythrozyturie:nicht-glomerulärenichtglomeruläre Erythrozyturie kann zum Beispiel durch Harnwegssteine, Neoplasien der Harnwege, hämorrhagische Zystitis, Prostatitis oder Urethritis verursacht sein.
Pyurie
Milchige, eitrige Trübung des Urins bei Urin:eitrigerUrin:eitrigerPyurieHarnwegsinfekt.
Schäumender Urin
Ein beim Wasserlassen blasig aufschäumender Urin Urin:schäumenderkann ein Hinweis auf das Vorliegen einer Proteinurie:Urin, schäumenderProteinurie sein.
Harninkontinenz
  • Dranginkontinenz (DranginkontinenzUrge-Inkontinenz): Urge-InkontinenzHarninkontinenz bei Harninkontinenzunerträglichem Harndrang:unerträglicherHarndrang und nicht entsprechend gefüllter Blase, typisch bei Harnwegsinfektion

  • Stressinkontinenz: StressinkontinenzHarninkontinenz ohne Harndranggefühl bei körperlicher Belastung, z. B. Husten, Niesen, Sport.

Flankenschmerzen
Ein- oder doppelseitig Flankenschmerzenauftretende, meist dumpfe Schmerzen im Bereich der Flanken sind typisch für die akute Pyelonephritis:FlankenschmerzenPyelonephritis (DD Lumbago), können aber auch im Rahmen einer akuten Glomerulonephritis:FlankenschmerzenGlomerulonephritis auftreten.
Kolikartige, häufig heftigste Flankenschmerzen mit Ausstrahlung in die Leistengegend oder in die Hoden- bzw. Schamregion sind ein Leitsymptom der Nephro-/Urolithiasis:FlankenschmerzenNephrolithiasis:FlankenschmerzenUrolithiasis.
Ödeme
Renal bedingte Ödeme kommen vor allem im Rahmen eines nephrotischen Syndroms vor (10.5.1) und können stark ausgeprägt sein. Periorbital lokalisierte Ödeme sind typisch bei der akuten Post-Streptokokken-Glomerulonephritis (weitere Infos zum Thema Ödeme 11.4)Post-Streptokokken-Glomerulonephritis:Ödeme.

Klinische Syndrome

Begriffsdefinitionen
  • Nephropathie: Nierenerkrankungen:klinische SyndromeNephropathieallgemeine Bezeichnung für eine Erkrankung der Nieren jeglicher Ursache, z. B. Refluxnephropathie, diabetische Nephropathie

  • Glomerulopathie: Glomerulopathienallgemeiner Begriff für eine primär vom Glomerulus ausgehende Erkrankung; entzündlich Glomerulonephritis, nichtentzündlich (degenerativ) Glomerulosklerose

  • Tubulopathie: vom Tubulopathientubulären Apparat der Nieren ausgehende Erkrankung

  • Nephritis: Nephritisentzündliche Nierenerkrankung, z. B. Glomerulonephritis, tubulointerstitielle Nephritis

  • HarnwegserkrankungenHarnwegserkrankung: Erkrankung der ableitenden Harnwege vom Pyelon abwärts. Die Pyelonephritis Pyelonephritismarkiert den Übergang von der Harnwegserkrankung (pyelo-) zur tubulointerstitiellen Nierenerkrankung (-nephritis).

Klinische Syndrome
Die Erkrankungen der Nierenerkrankungen:klinische SyndromeNieren und Harnwegserkrankungen:klinische SyndromeHarnwege lassen sich anhand ihres klinischen Verlaufs in ihrer Mehrzahl in zehn verschiedene Syndromkomplexe einteilen. Die Vergegenwärtigung dieser klinischen Syndrome und ihrer Kardinalsymptome kann helfen, eine Systematik in die teilweise verwirrende Nosologie zu bringen:
  • Harnwegsinfektionen,Harnwegsinfektionen Pyelonephritis Pyelonephritis(10.4): Leitsymptome Dysurie:PyelonephritisDysurie:HarnwegsinfektionenDysurie, Pollakisurie:PyelonephritisPollakisurie:HarnwegsinfektionenPollakisurie, Flankenschmerzen:PyelonephritisFlankenschmerzen:HarnwegsinfektionenFlankenschmerz, Fieber, signifikante Bakteriurie:PyelonephritisBakteriurie:HarnwegsinfektionBakteriurie (10.3.2), Leukozyturie:PyelonephritisLeukozyturie:HarnwegsinfektionenLeukozyturie, Leukozytenzylinder:PyelonephritisLeukozytenzylinder:HarnwegsinfektionenLeukozytenzylinder

  • nephrotisches nephrotisches SyndromSyndrom (10.5.1): Ödeme:nephrotisches SyndromÖdeme, große Proteinurie:nephrotisches SyndromProteinurie 3,0 g/24 h, Hypoproteinämie:nephrotisches SyndromHypoproteinämie, Hyperlipidämie:nephrotisches SyndromHyperlipidämie

  • nephritisches nephritisches SyndromSyndrom (10.5.2): Oligurie:nephritisches SyndromOligurie, arterieller Hypertonie:nephritisches SyndromHypertonus, periorbitale Ödeme, Hämaturie:nephritisches SyndromHämaturie, Erythrozytenzylinder:nephritisches SyndromErythrozytenzylinder und Azotämie:nephritisches SyndromAzotämie. Ist der klinische Verlauf rasch progredient mit raschem Nierenfunktionsverlust bis ins komplette akute Nierenversagen:nephritisches SyndromNierenversagen, spricht man von rapid-progredienter RPGN (rapid-progredienter Glomerulonephritis) s. unter GlomerulonephritisGlomerulonephritis:rapid-progrediente (RPGN)Glomerulonephritis (rapid-progredienter Glomerulonephritis (RPGN)RPGN, 10.5.7).

  • akutes Nierenversagen (10.12): Anurie:Nierenversagen, akutesAnurie, Oligurie:Nierenversagen, akutesOligurie und dokumentierter akuter Abfall der GFR über die letzten Tage oder Wochen, häufig begleitet von arteriellem Hypertonie:Nierenversagen, akutesHypertonus, Ödeme:Nierenversagen, akutesÖdemen, Hämaturie:Nierenversagen, akutesHämaturie, Proteinurie:Nierenversagen, akutesProteinurie und Zylindrurie

  • chronisches Nierenversagen:chronischesNierenversagen (10.13): initial meist symptomloser, über Monate bis Jahre langsam progredienter Anstieg der Retentionswerte im Serum (Azotämie),Azotämie:Nierenversagen, chronisches im späten Stadium Zeichen der Urämie:Nierenversagen, chronischesUrämie, häufig arterieller Hypertonie:Nierenversagen, chronischesHypertonus, Oligurie:Nierenversagen, chronischesOligurie oder Polyurie:Nierenversagen, chronischesPolyurie, Elektrolytstörungen:Nierenversagen, chronischesElektrolytstörungen, metabolische metabolische Azidose:Nierenversagen, chronischesAzidose, sekundärer Hyperparathyreoidismus:Nierenversagen, chronischesHyperparathyreoidismus, sonografisch meist verkleinerte Nieren

  • renal-tubuläre renal-tubuläre StörungenStörungen (10.9.3): Nykturie:renal-tubuläre StörungenNykturie, Polyurie:renal-tubuläre StörungenPolyurie, renale Osteodystrophie:renal-tubuläre StörungenOsteodystrophie, Elektrolytstörungen:renal-tubuläre StörungenElektrolytstörungen, metabolische metabolische Azidose:renal-tubuläre StörungenAzidose, sonografisch häufig normal große Nieren

  • Nephrolithiasis (Nephrolithiasis10.15): Steinabgang, Nierenkolik:NephrolithiasisNierenkoliken, Hämaturie:NephrolithiasisHämaturie, Leukozyturie:NephrolithiasisLeukozyturie, sonografisch und/oder röntgenologisch nachgewiesene Konkremente

  • Harnwegsobstruktion,Harnwegsobstruktion postrenales Nierenversagen:postrenalesNierenversagen (10.12): Oligurie:Nierenversagen. postrenalesOligurie:HarnwegsobstruktionOligurie, Anurie:HarnwegsobstruktionAnurie, Azotämie:Nierenversagen. postrenalesAzotämie:HarnwegsobstruktionAzotämie, mechanische Behinderung des Harnabflusses, gestaute Harnwege, Restharn:Nierenversagen. postrenalesRestharn:HarnwegsobstruktionRestharn in der Blase, sonografisch häufig vergrößert erscheinende Nieren

  • asymptomatische Urinauffälligkeiten:asymptomatischeUrinauffälligkeiten: zufällig aufgefallene Hämaturie, kleine HämaturieProteinurie Proteinurie:kleine 3,0 g/24 h oder sterile Leukozyturie:sterileLeukozyturie ohne klinische Beschwerden oder Zeichen der Nierenfunktionsstörung

  • renaler arterieller Hypertonus (Hypertonie:renale1.14): systolisch und/oder diastolisch erhöhter Blutdruck auf dem Boden einer Nierenerkrankung (renoparenchymatöser Hochdruck) oder einer Nierenarterienstenose:HypertonieNierenarterienstenose (renovaskuläre HypertonieHypertonie:renovaskulärerenovaskulärer Hochdruck); evtl. mit sekundären Organschäden (linksventrikuläre Hypertrophie des Herzens, Fundus hypertonicus Fundus hypertonicusder Netzhaut).

Diagnostisches Vorgehen

Die Säulen der nephrologischen Diagnostik sind
  • Anamnese und körperliche Untersuchung

  • quantitative und qualitative Harnuntersuchung

  • Blutdiagnostik: Blutbild, Retentionsparameter, Elektrolyte, immunologische Parameter wie z. B. antinukleäre Antikörper oder Komplementfaktoren

  • Sonografie und evtl. andere bildgebende Untersuchungsverfahren.

  • Nierenbiopsie

Anamnese und körperliche Untersuchung

Anamnese
Jetzige Anamnese
Die Nierenerkrankungen:Anamneseaktuelle Nierenerkrankungen:körperliche UntersuchungAnamnese schließt die Frage nach den nephrologischen Leitsymptomen (10.2.1) ein, also Störungen des Wasserlassens, Urinauffälligkeiten, Flankenschmerzen, Ödeme, hoher Blutdruck.
Ein vor kurzer Zeit stattgefundener Infekt der oberen Luftwege, zum Beispiel eine Angina tonsillaris, kann auf eine Post-Streptokokken-Glomerulonephritis hinweisen. Fieber, Arthralgien, allgemeines Krankheitsgefühl oder Exantheme sind verdächtig auf eine Nierenbeteiligung im Rahmen von Systemerkrankungen, z. B. SLE, Purpura Schoenlein-Henoch oder Wegener-Granulomatose.
Vorerkrankungen
Viele Erkrankungen aus ganz verschiedenen Nierenerkrankungen:VorerkrankungenFormenkreisen schädigen sekundär die Nieren (Kasten Häufige Vorerkrankungen). Auch nephrotoxische Substanzen können die Ursache einer Nierenerkrankung sein, insbesondere Röntgenkontrastmittel, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) oder Aminoglykosid-Antibiotika.

GUT ZU WISSEN

Häufige Vorerkrankungen bei Niereninsuffizienz

Folgende Niereninsuffizienz:VorerkrankungenVorerkrankungen sollten bei nephrologischen Patienten abgefragt werden. Sie haben eine häufige Assoziation zu Nierenerkrankungen.
  • Diabetes Diabetes mellitus:Niereninsuffizienzmellitus: diabetische Nephropathie (10.6)

  • arterieller Hypertonie:NiereninsuffizienzHypertonus: hypertensive Schädigung der Nieren oder Hypertonus als Folge einer chronischen Nierenerkrankung

  • gehäufte Blasen- oder Nierenentzündungen in der Kindheit: Anlagestörung der ableitenden Harnwege, z. B. vesikoureteraler Reflux

  • Nierenkolik:NiereninsuffizienzNierenkoliken, Steinabgang im Urin: Nephrolithiasis, rezidivierende Harnwegsinfektionen

  • Analgetika-Analgetika-Abusus:NiereninsuffizienzAbusus: Analgetika-Analgetika-NephropathieNephropathie (10.11.1), regelmäßige Einnahme von NSAR oder Paracetamol-haltiger Mischanalgetika

  • Nephrolithiasis:GichtGicht:NephrolithiasisGicht: Gichtanfälle in der Vergangenheit können ein Hinweis auf eine Nephrolithiasis (10.15) oder eine chronische Gichtnephropathie (10.9.2) sein.

  • Krankheiten in der Schwangerschaft: z. B. Präeklampsie:NiereninsuffizienzPräeklampsie, Harnaufstau oder akute Pyelonephritis-Episoden

  • rheumatische rheumatische Arthritis:NiereninsuffizienzArthritis, Kollagenosen: z. B. AmyloidniereAmyloidniere, LupusnephritisLupusnephritis bei SLE, medikamenteninduzierte membranöse Glomerulonephritis nach Goldtherapie oder Penicillamin

  • Tuberkulose:NiereninsuffizienzTuberkulose: Urogenital-Urogenitaltuberkulose:NiereninsuffizienzTbc, sterile Leukozyturie:TuberkuloseLeukozyturie (10.3.2).

Familienanamnese
Gibt es Nierenerkrankungen in der Familie, zum Beispiel eine Nephrolithiasis oder eine Refluxnephropathie? Sind hereditäre Nierenerkrankungen bekannt, z. B. autosomal-dominante Zystennieren (10.10.1)?
Sozialanamnese
Besteht eine Nierenerkrankungen:Sozialanamneseberufliche Exposition gegenüber potenziell nephrotoxischen Substanzen, z. B. Blei, Kadmium oder organischen Lösungsmitteln? Gibt es einen Anhalt für einen Tabletten- oder Drogenabusus?
Klinischer Befund
Bei akuter Erkrankung
Ein Klopfschmerz über Nierenerkrankungen:klinischer Befundden Nieren und Fieber zusammen mit dysurischen Beschwerden spricht zum Beispiel für eine akute Pyelonephritis. Unwohlsein, Makrohämaturie, Bluthochdruck, Lidödeme, periphere LidödemeÖdeme und evtl. Oligo-/Anurie sprechen hingegen für eine akute Glomerulonephritis.
Bei chronischer Erkrankung
Chronische Nierenerkrankungen können zu chronischer Niereninsuffizienz führen, die meist über Monate oder Jahre schleichend verläuft. Klinischer Befund bei chronischer Niereninsuffizienz 10.13.

Harnuntersuchungen

Urin wird UrinuntersuchungenHarnuntersuchungenmakroskopisch auf grobe Veränderungen hin inspiziert (z. B. Eiter, Makrohämaturie), mit Teststreifen (Urinstix) orientierend auf das Vorhandensein u. a. von Erythrozyten, Leukozyten oder Eiweiß untersucht und in der mikroskopischen Untersuchung semiquantitativ (Urinsediment) oder quantitativ (Zählkammer) nach Zellbestandteilen oder Zylindern aufgearbeitet. Die Urinkultur Urinkulturdient der mikrobiologischen Diagnostik. Biochemische Analysen aus dem Sammelurin Sammelurinerlauben quantitative Aussagen zur Höhe von Proteinurie, Kreatinin-Clearance und Elektrolytausscheidung pro Tag. In der Urinelektrophorese kann eine Proteinurie weiter nach ihrem Ursprungsort (tubulär, glomerulär) differenziert werden. Die Urinzytologie Urinzytologieerlaubt Rückschlüsse auf das Vorhandensein neoplastischer oder entzündlicher Zellen im aufgearbeiteten Urin.
Harngewinnung
Spontanurin, Mittelstrahlurin
Am einfachsten ist eine aussagekräftige Urinprobe Urinprobe:Gewinnungaus morgendlichem Spontanurin zu gewinnen. Morgenurin ist naturgemäß konzentriert, evtl. in der Blase vorhandene Bakterien hatten Zeit zur Vermehrung und sind daher leichter nachzuweisen. Um Kontaminationen aus der Harnröhre zu vermeiden, verwertet man MittelstrahlurinMittelstrahlurin:Gewinnung, dessen korrekte Gewinnung dem Patienten erklärt werden sollte (Kasten Gewinnung von Mittelstrahlurin).
Katheterurin, suprapubische Blasenpunktion
Um eine Kontamination durch Katheterurin:GewinnungHarnblasenpunktion:suprapubischeHarnröhrenbakterien, Vaginalfluor etc. sicher zu vermeiden, kann der Urin durch Einmalkatheterisierung oder sterile, suprapubische Blasenpunktion gewonnen werden.

GUT ZU WISSEN

Gewinnung von Mittelstrahlurin

  • Bei der Frau Mittelstrahlurin:GewinnungAuseinanderspreizen der Labien mit zwei Fingern bzw. beim Mann Retraktion der Vorhaut, damit die Urethraöffnung freiliegt

  • Reinigung der periurethralen Haut mit einem feuchten Gaze-Tupfer. Es sollte steriles Wasser oder Kochsalzlösung verwendet werden, kein Desinfektionsmittel.

  • eine erste Urinportion in die Toilette verwerfen (Ausspülen der Harnröhre)

  • die zweite (mittlere) Urinportion in einem sterilen Probenbehälter auffangen

  • restlichen Blaseninhalt in die Toilette entleeren

  • rascher Transport der beschrifteten Probe ins Labor; alternativ kühl stellen bei 4 C bis zur Verarbeitung.

24-Stunden-Sammelurin
Der Sammelurin dient der Urinprobe:24-Stunden-SammelurinHarnvolumenmessung, Bestimmung der Kreatinin-Clearance (10.3.3), Proteinuriediagnostik und der quantitativen Urinelektrolytbestimmung.
Meist wird über 24 h gesammelt, beginnend z. B. um 7:00 Uhr früh. Zu diesem Zeitpunkt entleert der Patient seine Blase in die Toilette. Jede folgende Miktion geschieht in ein sauberes Sammelgefäß, bis zum nächsten Morgen um 7:00 Uhr, wenn die Blase ein letztes Mal in das Sammelgefäß entleert wird.
Urinbefunde
Makroskopischer Befund
Eine Urinprobe sollte mit Urinbefunde:makroskopischebloßem Auge im Gegenlicht betrachtet werden. Helligkeit und Farbe geben erste mögliche Hinweise auf eine zugrunde liegende Erkrankung. Die Konzentration gelöster Substanzen im Harn wird anhand der Osmolalität des Urins (z. B. durch Messung der Gefrierpunktserniedrigung im Kryometer) bestimmt.
  • heller, wasserklarer Urin: bei starker Diurese; Osmolalität < 800 mOsmol/kg

MERKE

Ausnahme: Beim Diabetes Diabetes mellitus:Urinbefundmellitus ist der Urin hell und hat dennoch eine hohe Osmolalität infolge der Glukosurie.

  • dunkler Urin: Urin:dunklerHinweis auf starke Harnkonzentrierung; Osmolalität > 1.200 mOsmol/kg, z. B. bei Dehydratation

  • Rötlicher Urin kommt bei Makrohämaturie, Hämoglobinurie (z. B. hämolytisch-urämischem Syndrom) oder Myoglobinurie vor, er kann ferner durch Nahrungsmittel (Rote Bete) oder Medikamente (z. B. Rifampicin) verursacht sein.

  • Bierbrauner Urin ist ein Zeichen einer direkten Bilirubinurie oder Porphyrinurie.

  • Trüber Urin ist Urin:trüberverdächtig auf einen Harnwegsinfekt mit Pyurie ( starke PyurieLeukozyturie). Er ist oft mit einem unangenehmen, stechenden Geruch vergesellschaftet.

Mikroskopischer Befund (Abb. 10.8)
Im Urinsediment UrinsedimentUrinbefunde:mikroskopischefinden sich die abzentrifugierten festen Bestandteile des Urins (Kasten Betrachtung des Urinsedimentes):
  • LeukozyturieLeukozytenUrin:Leukozyten: Leukozyten:im UrinNormalerweise finden sich 1–4 Leukos/l. Eine Vermehrung kommt vor allem bei Harnwegsinfektionen vor; bei stärkerer Ausprägung ist eine Trübung des Urins erkennbar (Pyurie; s. o. und PyurieAbb. 10.8b).

  • Urin:ErythrozytenErythrozyturieErythrozytenErythrozyten:im Urin: Sie sind durch Spielen an der Mikrometerschraube an der Doppelringstruktur erkennbar, normal sind ca. 1–4/l. Vermehrt sind sie bei Blutung innerhalb der ableitenden Harnwege (hämorrhagische Entzündung, Steine, Tumoren) oder bei glomerulärer Entzündung (Glomerulonephritis).

MERKE

Der Nachweis von Formveränderungen (Dysmorphien) im Phasenkontrastmikroskop spricht für eine glomeruläre Herkunft der Erythrozyten (Abb. 10.9).

  • ZylinderZylinder:im Urin: Sie Urin:Zylindersind tubulären Ursprungs und stellen Ausgussformen des Tubuluslumens dar (Abb. 10.8d, e). Die zylindrische Form beweist ihre Herkunft aus den Nieren. Ihr Auftreten ist mehr oder minder spezifisch mit bestimmten renalen Erkrankungen verknüpft (Tab. 10.2).

  • Plattenepithelien:im UrinPlattenepithelien stammen aus den ableitenden Harnwegen, bei Frauen ist eine Verunreinigung durch periurethrales Epithel häufig (Abb. 10.8c).

  • Tubulusepithelien:im UrinTubulusepithelienUrin:Tubulusepithelien sind kleine rundliche Zellen mit zentralem Kern. Sie kommen bei renalen Erkrankungen generell vermehrt im Sediment vor (Abb. 10.8c).

  • KristalleKristalle:im Urin Urin:Kristallekönnen bei Nephrolithiasis eine gewisse diagnostische Bedeutung erlangen. Ihre jeweilige Form lässt u. a. Rückschlüsse auf die chemische Natur der Konkremente zu (Abb. 10.8f).

GUT ZU WISSEN

Betrachtung des Urinsedimentes

Das Urinsediment:BegutactungUrinsediment kann nach Zentrifugation und Auftragen auf einen Objektträger mit Deckgläschen halbquantitativ unter dem Mikroskop begutachtet werden. Genauer, aber aufwendiger ist die Untersuchung des frischen, unzentrifugierten Urins in einer Zählkammer bei 400facher Vergrößerung. Die bei Urinsedimenten häufig gebräuchliche Angabe pro Gesichtsfeld ist sehr ungenau. Je nach Herstellungsvorschrift für das Urinsediment entspricht ein Gesichtsfeld etwa 0,5–1 l bei 400facher Vergrößerung.
Chemische Harnanalyse
Eine einfache Urinanalyse:chemischeMöglichkeit zum Urin-Screening ist die Teststreifen-Teststreifen-Analyse:UrinAnalyse im Urinstix (enzymatisch reagierende Felder), z. B. für pH, Osmolalität, Glukose, Leukozyten, Erythrozyten und Protein. Im Teststreifen lässt sich auch Nitrit nachweisen, das von Nitritreduktase bildenden Bakterien wie z. B. vielen gramnegativen Stäbchen (u. a. E. coli) gebildet wird (Abb. 10.10).
Glukosurie
Glomerulär filtrierte Glukose wird aktiv im proximalen Tubulus rückresorbiert. Bei physiologischen Glukose-Konzentrationen im Serum erscheint keine Glukose im Harn. Wird jedoch die Transportkapazität der Glukose-Resorption überschritten, kommt es zur Glukosurie. Die Nierenschwelle:GlukoseNierenschwelleGlukose:Nierenschwelle im Serum, ab der es zur Glukosurie kommt, ist individuell leicht unterschiedlich und liegt etwa bei 180 mg/dl.
Von der Glukosurie bei Hyperglykämie ist die renale Glukosurie zu unterscheiden. Sie ist eine angeborene oder erworbene Störung der Glukose-Rückresorption mit pathologisch erniedrigter Nierenschwelle, d. h., Glukose erscheint auch bei Normoglykämie im Harn.
Proteinurie
Physiologischerweise erscheinen täglich Proteinuriebis zu 150 mg Proteine im Harn (Tab. 10.3). Die Nachweisgrenze für konventionelle Teststreifen liegt bei ca. 30 mg/dl. Zur Quantifizierung der ausgeschiedenen Eiweißmenge pro Tag muss der Urin über 24 h gesammelt und dann im Labor untersucht werden (z. B. mittels Biuret-Reaktion).Biuret-Reaktion:Proteinurie Einfacher und mit guter Annäherung lässt sich die pro Tag ausgeschiedene Eiweißmenge auch aus dem Spontanurin abschätzen, wenn man die Eiweißkonzentration ins Verhältnis setzt zur Kreatininkonzentration im Harn (1 g Urinprotein/g Kreatinin entspricht ca. 1 g Urinproteinausscheidung pro Tag).

MERKE

Auch die Messung der sog. MikroalbuminurieMikroalbuminurie (d. h. einer Eiweißkonzentration 30 mg/dl) ist in speziellen Teststreifensystemen enzymatisch möglich (Micraltest). Damit können frühzeitig diabetische oder hypertensive Nierenschäden erfasst werden.

Differenzierung der Proteinurie
Quantitativ (Tab. 10.4)
Man unterteilt die Proteinurie formal in
  • eine kleine Proteinurie: < 3 g/24 h, meist ohne klinische Symptomatik

  • eine große Proteinurie: 3 g/24 h, häufig mit den Symptomen eines nephrotischen Syndroms einhergehend (10.5.1).

Qualitativ
Die Differenzierung der Proteinurie nach Molekulargewicht der bevorzugt ausgeschiedenen Eiweiße in der Urinelektrophorese gibt Hinweise auf die Lokalisation der Erkrankung (Tab. 10.5):
  • kleinmolekulare Proteine 60.000 D: tubulärer Schaden, gestörte tubuläre Rückresorption glomerulär filtrierter Proteine

  • hochmolekulare Proteine > 60.000 D: glomerulärer Schaden, aufgehobene Siebfunktion des Glomerulus.

MERKE

Bence-Jones-Bence-Jones-Proteine:Urinteststreifen, negativerProteine (3.6.4) können im Urinteststreifen negativ sein. Bei entsprechendem Verdacht muss deshalb eine Immunelektrophorese aus dem 24-h-Urin zum Nachweis einer monoklonalen Gammopathie durchgeführt werden.

Urinkultur
Probengewinnung
Gewöhnlich wird die Urinkultur aus dem UrinkulturMittelstrahlurin gewonnen. Bei bettlägerigen Patienten kann Katheterurin oder selten auch mal ein Blasenpunktionsurin notwendig werden. Um das Keimwachstum bis zur Weiterverarbeitung zu verlangsamen, muss die Probe ggf. im Kühlschrank zwischengelagert werden.

MERKE

Blutkulturen und Liquor müssen dagegen im Wärmeschrank gelagert werden.

Eine einfach durchzuführende Methode zur Anlage einer Urinkultur stellt die Eintauchkultur dar (z. B. Uricult).
Bewertung
Quantitativ wird die Urinkultur anhand der Anzahl gewachsener Kolonien/ml Harn (cfu colony forming units/ml) bewertet (Abb. 10.11 und Tab. 10.6). Eine sog. signifikante Bakteriurie liegt klassischerweise bei 105 cfu/ml vor (Kass-Zahl).Kass-Zahl:Urinkultur Ab dieser Zahl kann bei Vorliegen einer einzigen Erregerspezies im Mittelstrahlurin auch ohne klinische Symptome in 80 % der Fälle von einem Harnwegsinfekt ausgegangen werden.
Liegt gleichzeitig eine Leukozyturie vor, Leukozyturieist die Diagnose gesichert. Werden in der Urinkultur dagegen 2 Keimarten nachgewiesen, ist eine Kontamination der Urinprobe wahrscheinlich (z. B. durch perivaginale Flora). Differenzialdiagnose der negativen Urinkultur 10.4.

MERKE

Die Keimzahl im Urin ist unter Berücksichtigung der klinischen Situation zu werten: Bei Patientinnen mit dysurischen Beschwerden, nach Nierentransplantation und generell bei Männern sind bereits Keimzahlen zwischen 102 und 104 cfu/ml signifikant.

Blutdiagnostik

Bei eingeschränkter Nierenfunktion, also erniedrigter glomerulärer Filtrationsrate, steigt die Konzentration harnpflichtiger Substanzen im Serum an (Azotämie), im Blutdiagnostik:Azotämiefortgeschrittenen Stadium entwickeln sich die Symptome einer Harnvergiftung (Urämie). Es Urämieexistiert eine Vielzahl potenzieller Urämietoxine. Das komplexe klinische Bild der Urämie lässt sich nicht auf ein einzelnes Urämiegift zurückführen, sondern ist durch die Summe toxisch wirkender harnpflichtiger Substanzen verursacht.
Nierenfunktionsparameter im Serum
Die gebräuchlichsten Nierenfunktionsparameter:im SerumMessparameter zur Bestimmung der Nierenfunktion sind Kreatinin, Cystatin C und Harnstoff im Serum.
Kreatinin
Normalwert:
  • Frau: < 0,9 mg/dl (80 mol/l)

  • Mann: < 1,1 mg/dl (100 mol/l)

KreatininKreatinin:NormalwerteKreatinin:NierenerkrankungenKreatinin ist ein Abbauprodukt des Muskelstoffwechsels. Es wird renal vorwiegend durch glomeruläre Filtration, aber auch in geringem Ausmaß durch tubuläre Sekretion eliminiert. Ein Anstieg im Serum erfolgt erst bei einer Nierenfunktionseinschränkung von mehr als 50–60 % (Abb. 10.12).

MERKE

Falsch hohe Werte entstehen je nach Labormethode durch sog. PseudokreatininePseudokreatinine (z. B. Ketonkörper), bei Muskelläsionen, Jogging oder hoher Muskelmasse. Falsch niedrige Werte kommen bei geringer Muskelmasse (z. B. Kachexie) und Hyperbilirubinämie:Serum-Kreatininspiegel, falsch-niedrigeHyperbilirubinämie vor.

Sensitiver und spezifischer als Kreatinin reflektiert der Spiegel von Cystatin C im Serum die Nierenfunktion; jedoch ist seine Messung recht teuer, was den Einsatz in der Regel auf spezielle Fragestellungen eingrenzt, z. B. nach Nierentransplantation.
Harnstoff
Normalwert: 10–50 mg/dl (2–8 mmol/l)
HarnstoffHarnstoff:NormalwerteHarnstoff:NierenerkrankungenHarnstoff ist Endprodukt des Eiweißmetabolismus in der Leber und eigentlich kein guter Parameter für die Nierenfunktion, da seine Höhe im Serum von vielerlei weiteren Faktoren abhängt. Er wird diureseabhängig renal eliminiert, d. h., seine Ausscheidung steigt mit der produzierten Urinmenge. Die Serumkonzentration ist zusätzlich von Proteinzufuhr sowie Katabolismus (z. B. Fieber, Sepsis) abhängig. Ein Anstieg im Serum erfolgt erst bei einer Nierenfunktionseinschränkung ab 60–70 %. Vereinfacht dargestellt, kann ab einer Serum-Harnstoffkonzentration 200–240 mg/dl bei den meisten Patienten mit beginnenden urämischen Symptomen wie Appetitlosigkeit, Übelkeit, Durchfall, Konzentrationsschwäche u. a. gerechnet werden (10.12).

MERKE

Bei leicht eingeschränkter Nierenfunktion steigt das Serum-Kreatinin vor dem Harnstoff an, ist also der empfindlichere Marker. Bei weit fortgeschrittener, (prä)terminaler Niereninsuffizienz korreliert die Harnstoffkonzentration im Serum dagegen besser mit dem klinischen Schweregrad der Urämie als die Serum-Kreatininkonzentration.

Clearance-Messungen
Als Clearance bezeichnet man dasjenige Plasmavolumen, das pro Zeiteinheit von der zu messenden Substanz befreit wird.
Clearance-Messungen dienen dem frühzeitigen Erkennen einer Nierenfunktionseinschränkung. Sie sind vor allem aussagekräftig, wenn das Serum-Kreatinin noch im Normbereich liegt. Die am einfachsten und am häufigsten ausgeführte Messung ist die der endogenen Kreatinin-Kreatinin-Clearance:NierenerkrankungenClearanceNierenerkrankungen:Kreatinin-Clearance. Sie korreliert im klinischen Alltag am besten mit der wahren glomerulären Filtrationsrate (GFR).
Näherungsformeln
Näherungsweise kann die Kreatinin-Clearance und damit die GFR auch ohne aufwendige (und häufig ungenaue) Urinsammlung abgeschätzt werden. Am bekanntesten ist die Formel nach Cockcroft und Gault. Sie beinhaltet allerdings das Körpergewicht des Patienten, das nicht immer zur Verfügung steht (Kasten Endogene Kreatinin-Clearance).
Im klinischen Alltag und für die direkte Ausgabe auf Laborausdrucken haben sich daher Formeln wie die MDRD-Formel durchgesetzt, die ausschließlich auf Serum-Kreatinin, Alter, Geschlecht und Rasse des Patienten basieren.

GUT ZU WISSEN

Endogene Kreatinin-Clearance

  • entspricht Kreatinin-Clearanendogeneendogene Kreatinin-Clearanceannähernd der glomerulären Filtrationsrate (GFR)

  • indiziert bei allen Nierenerkrankungen zur Bestimmung der exkretorischen Nierenfunktion

  • normal ca. 100–120 ml/min

  • benötigt zur Bestimmung Sammelurin

Ausgangswerte: Urin-Kreatininkonzentration, Sammelurinmenge pro Zeiteinheit (24 h), Serum-Kreatininkonzentration:
Cl Clearance
Krea Kreatinin
UZV Urinzeitvolumen
Näherungsformel nach Cockcroft und Gault
  • benötigt keinen Sammelurin

Cl Clearance
LA Lebensalter (Jahre)
KG Körpergewicht (kg)
a 15 % für Frauen

MDRD-Formel

  • benötigt keinen MDRD-FormelSammelurin und keine Gewichtsangabe

  • epidemiologische Näherungsformel, die die GFR aus Serum-Kreatinin, Rasse, Alter und Geschlecht abschätzt

  • kann vom Laborcomputer direkt zusammen mit dem gemessenen Serum-Kreatinin ausgegeben werden

Bildgebende Untersuchungen

Sonografie
Sie ist die Nierenerkrankungen:bildgebende UntersuchungenMethode der Wahl zur schnellen, nichtinvasiven, orientierenden Untersuchung der Nieren, der Nebennierenregion, des Retroperitoneums, der Blase und der Prostata (Abb. 10.13).
Die farbcodierte Duplexsonografie ermöglicht eine orientierende Darstellung der Nierendurchblutung, z. B. bei V. a. Nierenarterienstenose oder Nierenvenenthrombose (Abb. 10.14).
CT und MRT
Diese Nierenerkrankungen:CT/MRTSchnittbildverfahren werden zur weiteren Abklärung der sonografischen Befunde eingesetzt, z. B. in der Diagnostik von Abszessen und Nierentumoren. Schnellere Computer und moderne Software-Erweiterungen der Geräte lassen auch zunehmend nichtinvasive Gefäßdiagnostik nach intravenöser Kontrastmittelgabe zu, wie z. B. die sog. Spiral-CT-Untersuchung oder die MRT-Angiografie der Nierenarterien.
Infusionsurogramm (i. v. Urogramm)
Dieses heute nur Nierenerkrankungen:InfusionsurogrammInfusionsurogramm:Nierenerkrankungennoch für urologische Fragestellungen zur Anwendung kommende Verfahren erlaubt Aussagen zu Form und Lage der Nieren sowie zu Durchblutung und Ausscheidungsfunktion (Abb. 10.15). Dazu wird nach der Röntgenübersichtsaufnahme (Leeraufnahme) nierengängiges Kontrastmittel i. v. gegeben. Danach werden in definierten zeitlichen Abständen erneut Aufnahmen angefertigt.

MERKE

Kontraindikationen für i. v. Röntgenkontrastmittel beachten: Kontrastmittelallergie:InfusionsurogrammKontrastmittelallergie, Schilddrüsenüberfunktion, Plasmozytom, eingeschränkte Nierenfunktion mit Kreatinin-Erhöhung 2,5 mg/dl.

Bei eingeschränkter Nierenfunktion wird das Kontrastmittel (KM) verlangsamt eliminiert, sodass die renale KM-Anreicherung nur gering und die Aussagefähigkeit der Methode eingeschränkt ist. Durch toxische Wirkung des KM kann es vor allem beim Plasmozytom, aber auch bei der diabetischen Nephropathie mit gleichzeitig bestehender Proteinurie zum akuten Nierenversagen kommen (10.11.3). Ist die KM-Gabe unumgänglich, so ist insbesondere auf eine ausreichende Hydrierung des Patienten zu achten, da die Gefahr eines akuten Nierenversagens beim exsikkierten Patienten besonders hoch ist.
Isotopennephrographie (ING)
Die ING ist eine nuklearmedizinische Nierenerkrankungen:Isotopennephrographie (ING)Isotopennephrographie (ING):NierenerkrankungenUntersuchungsmethode und dient der Funktionsdiagnostik der Nieren. Dabei wird die Aktivität eines intravenös applizierten Tracers (meist 99mTc–DMSA) beidseits über der Nierenregion mit einer Gammakamera aufgezeichnet. Man erhält Aktivitäts-Zeit-Kurven für jede Seite. Daraus wird die seitengetrennte Clearance für die verabreichte Substanz errechnet. Sie zeigt mit hoher Sensitivität eine Einschränkung und Seitenunterschiede der Nierenfunktion auf. Letzteres ist z. B. vor geplanter einseitiger Nephrektomie relevant (Abb. 10.16).
Angiographie
Diese Methode wird als konventionelle Angiographie:NierenerkrankungenAngiographie (Abb. 10.17) oder als venöse bzw. arterielle digitale Subtraktionsangiographie (DSA, 2.2.1) zur Darstellung der Nierengefäße eingesetzt. Indikationen sind insbesondere die weitere Abklärung bei Verdacht auf Nierenarterienstenose und die Darstellung der Vaskularisierung von NierentumorenNierentumoren:Vaskularisierung, Angiographie, vor allem des Nierenzellkarzinoms.

Nierenbiopsie

Zur Abklärung und Differenzierung Nierenerkrankungen:BiopsieNierenbiopsieinsbesondere von glomerulären Erkrankungen (10.5) ist in bestimmten Fällen eine perkutane Nierenbiopsie erforderlich, um durch histologische Untersuchungen Art, Schweregrad und Prognose der Nierenerkrankung zu eruieren (10.5.4).
Wichtige Indikationen für eine Nierenbiopsie sind:
  • der klinische Verdacht auf eine Glomerulonephritis, insbesondere bei rasch progredientem Verlauf mit akuter Nierenfunktionsverschlechterung und Kreatinin-Anstieg (RPGN, 10.5.7)

  • eine wiederholt nachweisbare Proteinurie 1 g/Tag

  • ein steroidresistentes nephrotisches Syndrom (10.5.1) bei Kindern

  • eine isolierte Hämaturie und/oder geringgradige Proteinurie (< 1 g/Tag) bei Systemerkrankungen oder erblichen Erkrankungen (z. B. Vaskulitis, SLE, Goodpasture-Syndrom, Alport-Syndrom)

Bei isolierter (Mikro-)Hämaturie, die sich nicht urologisch erklären lässt (z. B. Nephrolithiasis, 10.15), ist bei normaler Nierenfunktion in der Regel aufgrund der guten Prognose keine Indikation zur Nierenbiopsie gegeben.
Meist wird die linke Niere unter Ultraschallsicht in Lokalanästhesie punktiert. Gefürchtetste Komplikation ist die Nachblutung.

Harnwegsinfektion und Pyelonephritis

Eine Harnwegsinfektion (HWI) ist eine entzündliche Erkrankung der Harnwege, die durch Bakterien oder selten durch Pilze, Protozoen oder Viren verursacht wird. Diagnostisches Merkmal ist die Bakteriurie bei gleichzeitiger Leukozyturie.
Eine Unterscheidung zwischen echter Harnwegsinfektion und bakterieller Kontamination des Urins wird durch das Konzept der signifikanten Bakteriurie (10.3.2) erleichtert.
Einteilung
Nach ihrer Lokalisation unterscheidet man
  • untere Harnwegsinfekte Harnwegsinfektionen:untereHarnwegsinfektionen:obereHarnwegsinfektionen:Einteilungohne klinischen Befall der Nieren; z. B. Urethritis, Prostatitis oder Zystitis

  • obere Harnwegsinfekte, bei denen Nierenbecken und angrenzendes Parenchym der Niere(n) mit befallen sind. Nach der histopathologischen Systematik gehört die Pyelonephritis Pyelonephritiseigentlich zu den (bakteriellen) tubulointerstitiellen Nephritiden (10.9). Aufgrund ihrer pathogenetischen Zugehörigkeit zu den Harnwegsinfekten wird sie jedoch hier behandelt.

Sonderformen
  • Asymptomatische asymptomatische BakteriurieBakteriurieBakteriurie:asymptomatische: symptomlose bakterielle Besiedlung der Harnwege bei signifikanter Keimzahl, kommt bei 5 % der gesunden erwachsenen Frauen vor und sehr häufig bei Patienten mit Blasenverweilkathetern

MERKE

Bei Patienten mit Blasenverweilkatheter findet man nach 2–3 Wochen immer eine Bakteriurie.

  • Akutes UrethralsyndromUrethralsyndrom:akutes/Reizblase: Bis zu 50 % der Frauen, die wegen dysurischer Beschwerden den Arzt aufsuchen und die klinische Symptomatik eines Harnwegsinfektes schildern, haben einen sterilen oder scheinbar sterilen Urin (Keimnachweis gelingt nur auf Spezialmedien).

  • Chronische (rezidivierende) PyelonephritisPyelonephritis:chronische (rezidivierende): chronische tubulointerstitielle Nephritis, die meist auf dem Boden einer chronischen Harnwegsobstruktion (obstruktive Nephro-/Uropathie, Abb. 10.18) oder eines vesikoureteralen Refluxes entsteht. Rezidivierende akute Pyelonephritiden führen zu einer nachfolgenden narbigen Defektheilung, die zu einer chronischen Niereninsuffizienz (10.13) führen kann. Ein weiterer wichtiger Risikofaktor für das Entstehen einer chronischen Pyelonephritis ist die Nephrolithiasis.

MERKE

Eine chronische rezidivierende Pyelonephritis entwickelt sich nur auf dem Boden vorbestehender prädisponierender Faktoren. Eine unkomplizierte akute Pyelonephritis geht in Abwesenheit weiterer Risikofaktoren nicht in eine chronische Verlaufsform über.

Klinik
Zystitis
Die Symptome der Zystitis bestehen in Dysurie, Dysurie:ZystitisPollakisurie (Dysurie-Pollakisurie-Syndrom)Dysurie-Pollakisurie-Syndrom:Zystitis sowie evtl. zusätzlich in einer Dranginkontinenz. Beim Kleinkind kann Bettnässen bei ansonsten eigentlich schon trockenem Kind Hinweis auf eine Harnwegsinfektion sein. Zystitiden verlaufen typischerweise ohne Fieber. Der Urin kann trüb und übel riechend sein.

MERKE

In 30 % der Zystitiden ist die Niere klinisch stumm mitbeteiligt (subklinische Pyelonephritis:subklinischePyelonephritis).

Akute Pyelonephritis
Sie kann als Pyelonephritis:akuteschweres Krankheitsbild mit der typischen Konstellation
  • Flankenschmerz

  • Dysurie

  • Fieber, Schüttelfrost

  • Leukozytose und CRP-Erhöhung

verlaufen. Makropathologisch finden sich keilförmige Abszessstraßen im Nierenparenchym zwischen Papille und Rinde.

MERKE

Ein atypisches klinisches Bild der akuten Pyelonephritis ist besonders bei Kindern, alten Patienten, Diabetikern und Nierentransplantierten möglich. Fieber unklarer Genese, Erbrechen, Bauchschmerzen oder Verwirrtheitszustände können hier die einzigen Symptome einer akuten Pyelonephritis sein. Mögliche Fehldiagnosen sind u. a. Lumbago und chirurgische Ursachen eines akuten Abdomens.

Chronische (rezidivierende) Pyelonephritis
Sie verläuft uncharakteristisch. Pyelonephritis:chronische (rezidivierende)Bei zugrunde liegendem vesikoureteralem Reflux treten meist Schübe im Sinne einer rezidivierenden akuten Pyelonephritis auf. Im Verlauf kommt es infolge der Defektheilung der einzelnen Schübe zur narbigen Schrumpfung der Nieren (Abb. 10.19).
Die klinische Erstmanifestation erfolgt u. U. erst im fortgeschrittenen Stadium und zeigt sich dann mit den Zeichen einer chronischen Niereninsuffizienz (10.13).
Urethritis
Leitsymptome der UrethritisHarnröhrenentzündung sind Brennen und Jucken beim Wasserlassen sowie eitriger Ausfluss. Eine Urethritis kann mit einer reaktiven Arthritis und Uveitis einhergehen und wird dann als Reiter-Reiter-Syndrom:UrethritisSyndrom bezeichnet (12.7.3).
Akute bakterielle Prostatitis
Meist liegt ein schweres Krankheitsbild mit Schmerzen in Unterbauch und Perineum, eingeschränktem Allgemeinzustand und Fieber vor.
Akutes Urethralsyndrom/Reizblase
Akutes Urethralsyndrom und Reizblase Reizblaseverursachen gleichermaßen Dysurie Dysurie:Reizblaseund Pollakisurie:ReizblasePollakisurie. Der klinische Befund und die Routinelaboruntersuchungen sind jedoch unauffällig. Mitunter zeigt sich eine Leukozyturie:Urethralsyndrom, akutesLeukozyturie, sie ist aber nicht zwingend. Die Urinkultur auf Standardnährböden ist negativ. Während sich bei der Reizblase auch nach weitergehender Untersuchung keine infektiösen Ursachen ausmachen lassen (eher psychovegetative Genese), können beim akuten Urethralsyndrom schließlich doch schwer anzüchtbare Erreger auf Spezialnährböden nachgewiesen werden. Dies sind insbesondere Chlamydien, Herpes-Viren und N. gonorrhoeae.
Komplikationen
Urosepsis
Eine lebensbedrohliche UrosepsisUrosepsis:HarnwegsinfektionenHarnwegsinfektionen:UrosepsisKomplikation der akuten Pyelonephritis:UrosepsisPyelonephritis ist die Urosepsis. Am meisten gefährdet sind Patienten mit Harnstau, diabetischem Spätsyndrom und alte Patienten. Aufgrund des typischen Keimspektrums der Harnwegsinfektionen (s. u.) verläuft sie meist als gramnegative Sepsis. Ein rechtzeitiges Erkennen und frühzeitige Einleitung der Therapie mit Volumensubstitution, systemischer antibiotischer Therapie und Beseitigung von Harnabflussstörungen kann lebensrettend sein.
Andere Komplikationen
  • Rezidivierende HWI bei der Frau sind überwiegend Neuinfektionen, beim Mann dagegen sind sie meist durch Persistenz des primären Erregers bedingt.

  • Ausbildung von Infektsteinen (magnesium- und phosphathaltige Struvit-Steine, 10.15)

  • Intrarenale NierenabszessAbszesse:intrarenaleAbszesse (Karbunkel:NierenNierenkarbunkel) und Nierenkarbunkelperirenale Abszesse kommen am häufigsten bei Nephrolithiasis und Harnstau vor. Diabetiker sind besonders gefährdet, möglicherweise aufgrund von Mikro- und Makroangiopathie mit lokal gestörten Durchblutungsverhältnissen der Nieren. Klinische Symptome und Befunde gleichen denen der akuten Pyelonephritis. Ein erster Verdacht auf eine Abszessbildung stellt sich bei über längere Zeit fortbestehendem Fieber und Infektzeichen trotz wirksamer i. v. Antibiotikatherapie ein (Abb. 10.20).

  • chronische Niereninsuffizienz als Folge einer chronischen Pyelonephritis (10.13).

Epidemiologie
Die Harnwegsinfektion ist die häufigste Infektionskrankheit der Frau. Ihre Inzidenz bei jüngeren Frauen liegt bei ca. 5 % und steigt mit zunehmendem Alter auf mehr als 20 % an. Bei jungen Männern ist sie selten (Ausnahme: im ersten Lebensjahr sind Jungen häufiger betroffen als Mädchen).
Im höheren Alter sind Männer fast ebenso häufig betroffen wie Frauen (Behinderung des Harnabflusses, Abb. 10.18).

MERKE

Bei 5 % der schwangeren Frauen findet man eine Bakteriurie:asymptomatischeasymptomatische asymptomatische BakteriurieBakteriurie im ersten Trimenon. Unbehandelt entstehen daraus in 20–30 % akute Pyelonephritiden.

Pathogenese
Infektionsweg
In 95 % der Fälle Harnwegsinfektionen:PathogeneseHarnwegsinfektionen:Infektionswegist eine aufsteigende Infektion mit Darmkeimen ursächlich. Nur in 5 % liegt eine hämatogene Streuung zugrunde, ausgehend von einem Sepsisherd, v. a. bei immungeschwächten Patienten oder bei Endokarditis. Pathogenetische Faktoren für eine Harnwegsinfektion sind im gleichnamigen Kasten aufgeführt.
Ätiologie
Ambulant erworbene HWI
Bei ambulant erworbenen HWI wird bei Frauen am häufigsten E. coli (bis 80 %) nachgewiesen. Weiterhin findet man Koagulase-negative Staphylokokken, Klebsiellen und Proteus mirabilis. Enterococcus faecalis ist in 20–30 % der Fälle an Mischinfektionen beteiligt.

MERKE

Die häufigsten Erreger von Harnwegsinfekten gehören zur gramnegativen Fäkalflora, E. coli ist der häufigste harnwegspathogene Keim.

Typische Urethritis- Urethritis:Erregerund seltenere Zystitiserreger sind Chlamydia trachomatis (Chlamydia trachomatis:Urethritis/Zystitis30–50 %), Ureaplasma urealyticum (10 bis 20 %), Trichomonaden, Herpes simplexHerpes simplex:Urethritis/Zystitis Typ II und Neisseria gonorrhoeae. Zur Diagnose sind besondere Kulturmedien bzw. spezielle Nachweismethoden (Polymerasekettenreaktion [PCR] oder Elektronenmikroskopie, z. B. bei viralen Infekten wie EBV, CMV oder Herpes) nötig.

MERKE

Bei Patientinnen mit dysurischen Beschwerden ohne Keimnachweis in den Standardkulturverfahren (akutes Urethralsyndrom, Reizblase) sollten schwer anzuzüchtende Keime (z. B. Chlamydien) ausgeschlossen werden, die sich in Standardkulturverfahren nicht nachweisen lassen.

Krankenhaus-HWI
Diese Krankenhaus-HarnwegsinfektionenHarnwegsinfektionen werden häufiger von Hospitalkeimen verursacht, z. B. Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Enterobacter aerogenes, daneben Proteus mirabilis und Klebsiella pneumoniae. Bei immunsupprimierten oder abwehrgeschwächten Patienten werden auch Candida- und andere Pilzinfektionen der Harnwege gefunden.
Eine nichtinfektiöse, toxische hämorrhagische Zystitis ist u. a. nach Cyclophosphamid, z. B. im Rahmen einer zytostatischen Tumortherapie, möglich.
Diagnostisches Vorgehen
Die einmalige Harnwegsinfektionen:PathogeneseHarnwegsinfektionen:DiagnoseEpisode einer unkomplizierten, ambulant erworbenen Zystitis bei der Frau kann ohne Keimnachweis und weitergehende Diagnostik behandelt werden. Sinnvoll ist die Kontrolle des Therapieerfolges einige Tage nach Beendigung der antibiotischen Therapie durch Anlage einer Urinkultur.

GUT ZU WISSEN

Pathogenetische Faktoren für HWI und Pyelonephritis

Allgemeine Faktoren

  • anatomische Gegebenheiten:

    • Frau: kürzere Urethra, Pyelonephritis:PathogeneseNähe der Harnwegsinfektionen:PathogeneseAustrittsstelle zum Anus, Besiedlung des periurethralen Gewebes durch gramnegative fäkale Flora

    • Mann: Präputium als mögliches Keimreservoir, Prostatasekret wirkt bakterizid

  • niedriges Urinvolumen: fehlender Spüleffekt

  • Durchnässung, Unterkühlung

  • Geschlechtsverkehr: Honeymoon-Honeymoon-ZystitisZystitis bei Frauen (mechanische Irritation der Urethra durch die Nachbarschaft zur Vagina)

  • Schwangerschaft:HarnwegsinfektionenHarnwegsinfektionen:SchwangerschaftSchwangerschaft: passagere Obstruktion der Harnwege durch den Uterus, hormonell bedingte Erschlaffung und Erweiterung der Ureteren

  • Harnblasenkatheter:HarnwegsinfektionenHarnblasenkatheter

  • Diabetes Harnwegsinfektionen:Diabetes mellitusDiabetes mellitus:Harnwegsinfektionenmellitus: Neigung zu Vulvovaginitiden, polyneuropathische Blasenentleerungsstörungen, Neigung zu aufsteigenden oberen HWI, septischen Komplikationen, Papillennekrosen und Abszessbildungen

  • Harnwegsinfektionen:AnalgetikaabususAnalgetika-Abusus:HarnwegsinfektionenAnalgetikaabusus (10.11.1, Papillennekrosen): Störungen der medullären Nierendurchblutung

  • Harnwegsinfektionen:AbwehrschwächeAbwehrschwäche:HarnwegsinfektionenAbwehrschwäche, Immunsuppression.

Harnabflussstörungen

  • Obstruktion der Harnwege, Harnabflussstörungen:Pathogenesez. B. bei Prostatahyperplasie (Abb. 10.18): HarnwegsobstruktionUrinstase führt zu einer erhöhten Transitzeit des Urins mit vermehrter Zeit zum Bakterienwachstum. Bei erhöhtem intravesikalem Druck kommt es zu einem sekundären vesikoureteralen Reflux, s. u.

  • Urolithiasis:HarnabflussstörungenUrolithiasis (Abb. 10.21, Blasenstein): Eine Harnwegsobstruktion erleichtert die bakterielle Kolonisation, Steine bieten günstige Wachstumsbedingungen, denn Bakterien sind hier für Antibiotika kaum erreichbar (Nische), Bakterien wiederum fördern die Steingenese Teufelskreis.

  • vesikoureteralerReflux:vesikoureteraler vesikoureteraler Reflux:HarnabflussstörungenReflux: je nach Schweregrad Rückfluss von Urin während der Miktion aus der Blase in die Ureteren bis ins Nierenbecken und evtl. bis ins Nierenparenchym. Folge ist eine Keimverschleppung aus den unteren Harnwegen in die Nieren. Der Reflux ist primär angeboren (defekter Ventilmechanismus der Harnleitermündung in die Blase) oder sekundär erworben (durch erhöhten intravesikalen Druck) bei angeborenen Harnwegsobstruktionen.

  • neurogene neurogene BlasenentleerungsstörungenHarnblasenentleerungsstörungen:neurogeneBlasenentleerungsstörungen: Reflexblase bzw. schlaffe Blasenlähmung bei traumatischer Querschnittslähmung, Meningomyelozele, multipler Sklerose oder Diabetes mellitus. Folgen sind Harnwegsobstruktion, Restharnbildung, Inkontinenz. Zusätzliches Risiko besteht bei Dauerkatheterisierung der Blase oder regelmäßiger (Selbst-)Katheterisierung.

Bakterielle Virulenzfaktoren

  • Glykokalix-Harnwegsinfektionen:Glykokalix-BildungGlykokalix-Bildung:HarnwegsinfektionenBildung: bakterielle Produktion eines umgebenden, schleimähnlichen Biofilms, der resistent gegen Wirtsabwehr und Antibiotika macht

  • Urease-Urease-Bildung:HarnwegsinfektionenHarnwegsinfektionen:Urease-BildungBildung: Infektsteinbildung

  • Harnwegsinfektionen:AdhäsineAdhäsine:HarnwegsinfektionenAdhäsine: z. B. P-Pili (spezifische Fimbrien einiger E.-coli-Stämme), die sich über Disaccharidverbindungen an P-Blutgruppen-Antigene auf der Oberfläche des Uroepithels binden können und dadurch vermehrt am Epithel haften. Erhöhte Disposition für aufsteigende Pyelonephritiden bei Patienten mit den Blutgruppenmerkmalen P1, pk oder P.

  • Hämolysin-Harnwegsinfektionen:Hämolysin-BildungHämolysin-Bildung:HarnwegsinfektionenBildung: Schädigung des Uroepithels.

MERKE

Bei Kindern, Männern, rezidivierenden HWI, Krankenhauspatienten und bei Schwangeren ist dagegen eine gezielte Diagnostik notwendig.

Wiederholte Harnwegsinfektionen beim Kleinkind sind ein wichtiger Indikator für eine übergeordnete Harnwegsanomalie, häufig einen vesikoureteralen Reflux. Sie müssen daher diagnostisch abgeklärt werden.
Harnanalyse
Harnwegsinfektionen:UrinanalyseUringewinnung Harnwegsinfektionen:Uringewinnung(10.3.2). Harnteststreifen zeigen das Vorhandensein von Leukozyten und Nitrit im Urin an. Da eine Reihe von Erregern jedoch kein Nitrit bilden, ist der fehlende Nitritnachweis im Urin kein Ausschluss einer Harnwegsinfektion!
Im Urinsediment Urinsediment:HarnwegsinfektionenHarnwegsinfektionen:Urinsedimentfinden sich vermehrt Leukozyten ( 10/l) und Bakterien, gelegentlich auch Erythrozyten. Leukozytenzylinder Leukozytenzylinder:HarnwegsinfektionenHarnwegsinfektionen:Leukozytenzylindersind ein Indiz für eine Mitbeteiligung der Niere(n) (Abb. 10.22).
Eine Urinkultur Urinkultur:HarnwegsinfektionenHarnwegsinfektionen:Urinkulturkann z. B. auf Eintauchnährböden angelegt werden. Findet sich eine Leukozyturie bei negativer Urinkultur (sog. sterile Leukozyturie,Leukozyturie:sterile Kasten Differenzialdiagnose), ist differenzialdiagnostisch u. a. an eine Urogenital-Tbc zu denken.

GUT ZU WISSEN

Differenzialdiagnose der sterilen Leukozyturie

  • Urogenitaltuberkulose:DifferentialdiagnoseUrogenitaltuberkulose

  • Infektion mit Keimen, die nur auf Spezialnährböden wachsen: z. B. Chlamydien, Ureaplasma, Gonokokken

  • abakterielle interstitielle Nephritis: z. B. Analgetika-Analgetika-Nephropathie:DifferentialdiagnoseNephropathie, akute interstitielle Nephritis

  • Nephrolithiasis:DifferentialdiagnoseNephrolithiasis.

Blutuntersuchungen
Bei hochfieberhafter Harnwegsinfektionen:BlutuntersuchungenErkrankung sollte eine Blutkultur vor Beginn der antibiotischen Therapie angelegt werden, um eine hämatogene Streuung einer akuten Pyelonephritis Pyelonephritis:Blutuntersuchungennachzuweisen (Urosepsis). Urosepsis:BlutuntersuchungenDie weiteren Blutuntersuchungen zeigen eine Leukozytose und erhöhte Werte für CRP und BSG. Bei akuter Pyelonephritis kann es gelegentlich, insbesondere bei einer begleitenden Dehydratation, zu einer passageren Kreatinin-Erhöhung bis selten hin zum Vollbild eines akuten Nierenversagens (10.12) kommen.
Bildgebende Diagnostik
Bei der bildgebenden Diagnostik Harnwegsinfektionen:bildgebende Diagnostiksteht die abdominelle Sonografie oben an, die zumindest orientierend Aufschluss über Größe und Morphologie der Nieren gibt.

MERKE

Bei jeder akuten Pyelonephritis ist die Sonografie von Nieren und Blase obligat zum frühzeitigen Ausschluss eines zugrunde liegenden Harnaufstaus (Abb. 10.23).

Eine weitergehende bildgebende Diagnostik ist indiziert bei rezidivierenden HWI, wobei bei Männern und Kindern die Diagnostik generell großzügig eingeleitet werden sollte. Ein Beispiel einer subpelvinen Abflussbehinderung zeigt Abb. 10.24.
Therapie
Urethritis, Urethritis:TherapieZystitis und klinisch milde verlaufende akute Pyelonephritis können ambulant behandelt werden. Bei hochfieberhaften Erkrankungen und akuter Pyelonephritis in der Schwangerschaft ist eine stationäre Behandlung indiziert.
Allgemeine flankierende Maßnahmen bei Harnwegsinfekten sind die Anwendung von Wärme, spasmolytische und analgetische Therapie und die Aufrechterhaltung einer guten Diurese von wenigstens 2 l pro Tag durch ausreichende Flüssigkeitszufuhr, z. B. in Form eines Blasentees (Spüleffekt). Die zentrale Therapie besteht in einer Antibiose (Kasten Therapie der Harnwegsinfektion). Vor der Einleitung der antibiotischen Therapie sollte eine Urinkultur abgenommen werden.
Chronische (rezidivierende) Pyelonephritis
Akute Schübe werden antibiotisch behandelt. Gegebenenfalls vorliegende Harnwegsobstruktionen müssen aufgedeckt und behandelt werden.
Ein vesikoureteraler Reflux beim Kleinkind muss so früh wie möglich diagnostiziert und therapiert werden, da die Nieren in diesem Alter besonders empfindlich für irreversible Parenchymnarben sind. Vermutlich geht die terminale Niereninsuffizienz in bis zu 10 % auf eine chronisch-rezidivierende Pyelonephritis bei in der Kindheit nicht ausreichend therapiertem vesikoureteralem Reflux zurück. Die antibiotische Dauerprophylaxe sowie die frühzeitige und konsequente antibiotische Therapie akuter Infektepisoden hat heute Vorrang vor einer operativen Therapie des ein- oder beidseitigen Refluxes (Anti-Reflux-Plastik). Da sich mit zunehmendem Längenwachstum des Kindes auch ein vesikoureteraler Reflux vesikoureteraler Reflux:Therapiehäufig bessert oder gar ganz zurückbildet, ist eine operative Therapie nur selten notwendig.

GUT ZU WISSEN

Therapie der Harnwegsinfektion

Unkomplizierte Zystitis

Orale Harnwegsinfektionen:TherapieKurzzeitantibiose mit harnwegsgängigem Antibiotikum, z. B. Fosfomycin-Trometamol (1 Tag), retardiertes Nitrofurantoin (5 Tage) Cotrimoxazol (Sulfamethoxazol + Trimethoprim, 3 Tage). Als 2. Wahl gelten Gyrasehemmer oder Cephalosporin der 2. oder 3. Generation über jeweils 3 Tage. Einnahme nach der letzten Blasenentleerung vor dem Schlafengehen. Dadurch wird über Nacht eine hohe Wirkstoffkonzentration in der Blase erzielt.
Bei Misserfolg Urinkultur und Antibiogramm mit anschließender ein- bis mehrwöchiger gezielter Antibiose.

Akute Pyelonephritis, akute Prostatitis

  • bei hohem Fieber Blutkultur vor Beginn der antibiotischen Therapie anlegen

  • bei schwerem Verlauf intravenöse Breitbandantibiose (Gyrasehemmer oder Cephalosporin der 3. Generation), 48 Stunden nach Entfieberung kann auf eine orale antibiotische Therapie umgestellt werden.

  • bei leichtem klinischem Verlauf orales Antibiotikum (Gyrasehemmer, Cephalosporin der 2. oder 3. Generation, Cotrimoxazol, oder Ampicillin + -Lactamase Inhibitor, z. B. Ampicillin + Sulbactam)

  • ggf. gezieltes Umsetzen der Antibiose nach Erhalt des Antibiogramms. Gesamte Therapiedauer 7–14 Tage

  • Korrektur prädisponierender urologischer Probleme.

Bakteriurie beim Patienten mit Blasendauerkatheter

Eine Therapie der asymptomatischen asymptomatische Bakteriurie:TherapieBakteriurie ist nicht indiziert. Konsequente antibiotische Therapie symptomatischer HWI-Episoden; wann immer möglich Entfernung des Katheters.

Rezidivierende HWI

  • bei mehr als 3–4 Infektepisoden p. a. ggf. niedrig dosierte Dauerchemoprophylaxe über 6 Monate oder länger mit z. B. Cephalosporin, Cotrimoxazol, Gyrasehemmer oder Nitrofurantoin

  • alternativ bei kooperativen Patientinnen frühzeitige Selbstmedikation bei ersten Symptomen eines HWI mit einem für den Fall der Fälle bereitgehaltenen Harnwegsantibiotikum

  • beim Mann oft Erregerpersistenz in der Prostata (chronische bakterielle Prostatitis), da die chronisch entzündete Prostata für die meisten Antibiotika nur schlecht erreichbar ist. Häufig ist eine Langzeittherapie über 3 Monate oder länger mit einem Gyrasehemmer notwendig.

Honeymoon-Zystitis

Blase nach dem Geschlechtsverkehr entleeren, ggf. prophylaktische Einmaldosistherapie mit einem Harnwegsantibiotikum jeweils nach dem Verkehr.

Urethritis

(Therapie der Gonorrhö 13.12.2)
  • Chlamydia Chlamydia trachomatis:Honeymoon-Zystitistrachomatis, Ureaplasma Ureaplasma urealyticum:Honeymoon-Zystitisurealyticum und Mykoplasmen: Doxycyclin über 7 Tage oder Azithromycin über 1–3 Tage, Partnermitbehandlung

  • Trichomonaden: Metronidazol, Partnermitbehandlung.

Pilzinfektionen der Harnwege

  • Candida-Candida-Zystitis:TherapieZystitis: bei katheterisiertem Patienten evtl. Spülbehandlung der Blase mit Amphotericin B, ansonsten orale Behandlung mit einem Triazol, z. B. Fluconazol

  • Candida-Candida-Pyelonephritis:TherapiePyelonephritis, Candida-Candida-Sepsis:TherapieSepsis: systemische Therapie mit Fluconazol i. v., bei schwerem Verlauf oder Resistenz gegen Fluconazol z. B. Voriconazol i. v.

Akutes Urethralsyndrom

Therapieversuch mit einem Tetrazyklin über 7 Tage oder Azithromycin über 1–3 Tage. Je nach vermuteter Ätiologie, ansonsten rein symptomatische Therapie (Analgesie, Spasmolyse).

Asymptomatische Bakteriurie

Sie asymptomatische Bakteriurie:Therapiemuss normalerweise nicht behandelt werden. Behandlungsbedürftig ist sie jedoch bei Schwangerschaft, Kindern, vor urologischen Eingriffen und bei immunsupprimierten Patienten.

MERKE

Medikamente zur Nacht einnehmen lassen, dadurch lange Verweilzeit in der Blase. Anleitung zu doppelter Miktion (erneutes Wasserlassen nach einigen Minuten) verringert Restharn in der Blase.Harnwegsinfektionen:von-bis

Glomeruläre Erkrankungen

Synonym: Glomerulopathien
Glomeruläre Erkrankungen Glomerulopathien:von-bisglomeruläre Erkrankungen:von-bissind eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, die sich entweder primär an den Glomeruli abspielen (ohne Anzeichen einer Systemerkrankung) oder die sekundär im Verlauf verschiedenster Systemerkrankungen (v. a. Diabetes mellitus, Kollagenosen, Vaskulitiden) auftreten können. Pathogenetisch unterteilt man in entzündliche und nichtentzündliche (degenerative) Glomerulopathien (Kasten Überblick über die Glomerulopathien).
Ein lange (> 5–10 Jahre) bestehender Diabetes mellitus, ein über Jahre bis Jahrzehnte schlecht eingestellter chronischer arterieller Hypertonus und eine systemische Amyloidose sind die glomeruläre Erkrankungen:AuslöserHauptauslöser nicht-entzündlicher Glomerulopathien.
Die klinischen Symptome bei glomerulären Erkrankungen verschiedener Ätiologie gleichen einander. Diese sind durch ein unterschiedlich starkes Ausmaß von Hämaturie, Zylindrurie, Proteinurie, arterieller Hypertonie und Nierenfunktionseinschränkung mit erniedrigter GFR gekennzeichnet.
Folgen der glomerulären Schädigung
Folgen einer Schädigung der Glomeruli glomeruläre Schädigung:Folgensind eine Hämaturie Proteinurie:glomeruläre Schädigungbzw. Zylindrurie bei Übertritt von Erythrozyten durch die geschädigte glomeruläre Basalmembran ins tubuläre System und/oder eine Proteinurie infolge erhöhter Durchlässigkeit der glomerulären Filtrationsbarriere für großmolekulare Proteine (Albumin, Transferrin, Immunglobuline).
Komplexe Funktionsstörungen – u. a. des juxtaglomerulären Systems – tragen zur Entstehung eines (renoparenchymatösen) arteriellen Hypertonus (1.14) Hypertonie:renoparenchymatösebei. Zunehmende sklerotische Veränderungen der Glomeruli und begleitend auch des Tubulointerstitiums resultieren in einer Abnahme der Anzahl funktionstüchtiger Nephrone und schließlich in der Erniedrigung der glomerulären Filtrationsrate mit Niereninsuffizienz (Abb. 10.25).
Je nachdem, welche Symptome und Befunde im Vordergrund stehen, lassen sich vier verschiedene klinische Syndrome abgrenzen, welche jeweils einen spezifischen Krankheitsverlauf aufweisen:
  • asymptomatische Proteinurie oder Hämaturie

  • akutes nephritisches Syndrom (Sonderform: rapid-progredienter Verlauf)

  • chronischer Verlauf

  • nephrotisches Syndrom.

Asymptomatische Proteinurie oder Hämaturie
Häufigste Manifestationsform einer glomerulären Erkrankung ist die als Zufallsbefund, z. B. asymptomatische Proteinurieasymptomatische Hämaturiebei der Musterung oder bei einer betriebsärztlichen Untersuchung, festgestellte asymptomatische Proteinurie oder Hämaturie, die durch einen positiven Urinstix auffällt. Es handelt sich meist um einen harmlosen Befund. Da jedoch eine ProgredienzProgredienz in eines der anderen glomerulären Syndrome möglich ist, sind eine regelmäßige Kontrolluntersuchung und ggf. weitere nephrologische Abklärung indiziert.
Differenzialdiagnose von Ödemen
Ödeme:Kapillardruck, erhöhter Hypalbuminämie:Ödeme Ödeme:Kapillardurchlässigkeit, vermehrte Ödeme:Hypalbuminämie Kapillardruck:erhöhter Kapillardurchlässigkeit:vermehrte Erhöhter Kapillardruck
  • vermehrtes Ödeme:DifferentialdiagnosePlasmavolumen bei renaler Natriumretention

  • Herzinsuffizienz, Cor pulmonale

  • primäre Nierenerkrankung, einschließlich nephrotisches Syndrom

  • Medikamente: z. B. nichtsteroidale Antiphlogistika, Minoxidil, Kortison

  • Schwangerschaft, prämenstruelle Ödeme

  • diuretikainduzierte idiopathische Ödeme (Pseudo-Bartter-Syndrom)

  • venöse Obstruktion

  • Leberzirrhose, Lebervenenobstruktion

  • akutes Lungenödem

  • Venenthrombose

Hypalbuminämie
  • Eiweißverlust

    • nephrotisches Syndrom

    • Eiweißverlusterkrankungen des Darmes

  • verminderte Albuminsynthese

    • Lebererkrankungen

    • Malnutrition

Vermehrte kapilläre Durchlässigkeit
  • idiopathische Ödeme

  • Verbrennungen

  • Trauma

  • Inflammation, Sepsis

  • allergische Reaktionen, Angioödem

Lymphatische Obstruktion oder erhöhter interstitieller onkotischer Druck
  • nach Mastektomie

  • maligne Lymphknotenvergrößerungen

  • Hypothyreoidismus

Akutes nephritisches Syndrom
Ödeme:onkotischer DruckÖdeme:onkotischer DruckDefinition und Klinik Tab. 10.7. Das nephritische Syndrom verläuft für den nephritisches Syndrom:akutesPatienten meist als ein hochakutes, dramatisches Krankheitsgeschehen mit raschem Beginn, Flankenschmerzen, Makrohämaturie, Luftnot und Blutdruckkrisen. Bei schweren Verläufen kann eine vorübergehende Intensivüberwachung notwendig sein.
Ein isoliert nephritischer Verlauf einer Glomerulonephritis Glomerulonephritis:isoliert nephritischer Verlaufkommt v. a. bei der Post-Streptokokken-GN, anderen postinfektiösen Glomerulonephritiden und sekundär im Rahmen von entzündlichen Systemerkrankungen (12.9 und 12.1012.912.10) vor.
Eine Sonderform des akuten nephritischen Syndroms rapid-progredientes nephritisches Syndromnephritisches Syndrom:rapi-progredientesstellt der sog. rapid-progrediente Verlauf dar, bei dem neben einem akuten nephritischen Verlauf ein rascher Nierenfunktionsverlust über Wochen oder wenige Monate im Vordergrund steht. Dieser Verlauf tritt typischerweise bei der akut-nekrotisierenden intra-/extrakapillären Glomerulonephritis auf (Synonym: rapid-progrediente Glomerulonephritis, RPGN (rapid-progrediente Glomerulonephritis) s. unter GlomerulonephritisRPGN,rapid-progrediente Glomerulonephritis (RPGN)Glomerulonephritis:rapid-progrediente (RPGN) 10.5.7).

GUT ZU WISSEN

Überblick über die Glomerulopathien

Primäre Glomerulopathien:primäreGlomerulopathie: ohne Anzeichen einer systemischen Erkrankung
Sekundäre Glomerulopathien:sekundäreGlomerulopathie: bei vorliegender Systemerkrankung (z. B. Diabetes mellitus, Hochdruckerkrankung oder Vaskulitis)
Entzündliche Glomerulopathien:entzündlicheGlomerulopathien Glomerulonephritis (GN):
  • Glomerulonephritis:idiopathischeidiopathische (Glomerulonephritis:primäreprimäre) GN, z. B. IgA-IgA-NephropathieNephropathie, membranöse GlomerulonephritisGlomerulonephritis:membranösemembranöse GN

  • postinfektiöse GlomerulonephritisGlomerulonephritis:postinfektiöse, akutepostinfektiöse GN

  • GN bei entzündlichen Systemerkrankungen (sekundäre GN)

  • paraneoplastische GlomerulonephritisGlomerulonephritis:paraneoplastischeparaneoplastische GN, z. B. membranöse GN bei kleinzelligem Bronchialkarzinom

Nichtentzündliche (degenerative) Glomerulopathien:

  • diabetische Glomerulosklerose:diabetische (Kimmelstiel-Wilson)Glomerulopathien:nicht-entzündliche (degenerative)diabetische Glomerulosklerose (Kimmelstiel-Wilson)\"Kimmelstiel-Wilson-Syndrom\"Glomerulosklerose

  • Schädigung als Bluthochdruckfolge (hypertensive Nephropathie:hypertensivehypertensive NephropathieNephropathie, 1.14.1)

    • benigne Nephrosklerose:maligneNephrosklerose:benigneNephrosklerose

    • maligne Nephrosklerose

  • Nierenamyloidose.

Thrombotische Mikroangiopathien (10.8.6):

  • Mikroangiopathien, thrombotische:GlomerulopathienGlomerulopathien:Mikroangiopathien, thrombotischeHämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)

  • Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)Purpura:thrombotisch-thrombozytopenische (TTP)

Hereditäre Glomerulopathien (10.5.9):

  • Alport-Glomerulopathien:hereditäreAlport-SyndromSyndrom

  • benigne familiäre Hämaturie:familiäre, benigneHämaturie

Chronischer Verlauf
Niereninsuffizienz:chronischeIn einen chronischen Verlauf nephritisches Syndrom:chronischer Verlaufmünden alle Glomerulopathien, bei denen die initiale Krankheitsaktivität fortschreitet. Der chronische Verlauf ist durch einen langsamen Nierenfunktionsverlust über Jahre bis Jahrzehnte charakterisiert. Histologisch ist die ursprüngliche Erkrankung nicht mehr zu diagnostizieren. Stattdessen findet man vernarbte (sklerosierte) Glomeruli, atrophierte Tubuli und eine tubulointerstitielle Fibrose.
Klinisches Endstadium ist die Urämie mit morphologischer Entwicklung von UrämieSchrumpfnieren. Die Therapie bei chronischen SchrumpfnierenVerlaufsformen entspricht der bei chronischer Niereninsuffizienz (10.13).

Nephrotisches Syndrom

Definition und Klinik Tab. 10.7. Der Begriff nephrotisches Syndrom:von-bisnephrotisches Syndrom oder Nephrose an sich sagt Nephrose s. nephrotisches Syndromnichts über die Ätiologie der Glomerulopathie aus, diese kann sowohl entzündlich als auch nichtentzündlich bedingt sein. Subjektiv sind für den Patienten häufig allein die Ödeme auffällig. Verminderte intravasale Gefäßfüllung bei niedrigem onkotischem Druck bzw. unter diuretischer Therapie kann darüber hinaus mit orthostatischen Kreislaufstörungen und Hypotonie einhergehen.
Klinik
Die Kardinalsymptome des nephrotisches Syndroms sind lageunabhängige Ödeme (im Gegensatz zu lageabhängigen Ödemen, z. B. bei Herzinsuffizienz), Proteinurie, Hypoproteinämie und Hyperlipoproteinämie.

MERKE

Lokalisation der Ödeme bei nephrotischem Syndrom: zunächst Beinödeme:nephrotisches SyndromBeinödeme (Abb. 10.26), evtl. auch Lid- und Lidödeme:nephrotisches SyndromGesichtsödeme:nephrotisches SyndromGesichtsödeme, später generalisierte Ödeme, evtl. Pleuraerguss:nephrotisches SyndromAszites:nephrotisches SyndromAszites und Pleuraergüsse.

Hinzu kommt eine erhöhte Infektanfälligkeit Infektanfälligkeit:nephrotisches Syndromdurch nephrotisches Syndrom:ÄtiologieImmunglobulinverlust in den Urin. Hypovolämie und durch Proteinverlust bedingte Dysbalance zwischen gerinnungsaktiven und gerinnungshemmenden Substanzen wie Antithrombin III und anderen führen zu erhöhter venöser Thromboseneigung, besonders bei einem Serum-Albumin < 20 g/l. Gefürchtet ist in diesem Zusammenhang insbesondere eine Nierenvenenthrombose mit akutem Nierenversagen.
Ätiologie
Die wichtigsten Glomerulonephritiden, die mit einem nephrotischen Syndrom einhergehen, sind die membranöse membranöse GlomerulonephritisGN (häufigste Glomerulonephritis:membranöseUrsache beim Erwachsenen), die Minimal-Change-GN (häufigste Minimal-Change-GlomerulonephritisUrsache beim Kind) und die fokal-segmentale sklerosierende Glomerulonephritis:fokal-segmentale sklerosierendeGN (10.5.8).
Weitere häufige nichtentzündliche Ursachen sind die diabetische Glomerulosklerose (Glomerulosklerose:diabetische (Kimmelstiel-Wilson)diabetische Glomerulosklerose (Kimmelstiel-Wilson)Kimmelstiel-Wilson, 10.6) Kimmelstiel-Wilson-Syndromund die Nierenamyloidose, Amyloidose:Niere10.8.8.
Pathogenese
NierenamyloidoseDie Schädigung der glomerulären nephrotisches Syndrom:PathogeneseFiltrationsbarriere verursacht ein glomeruläres Leck. Initial steht meist der Verlust der Ladungsselektivität der glomerulären Basalmembran im Vordergrund, der zu einer selektiven glomerulären Proteinurie mit fast ausschließlicher Albuminurie führt (Kasten Siebfunktion des glomerulären Filters, 10.1.1). Geht im Verlauf auch die Größenselektivität verloren, entsteht eine unselektive glomeruläre Proteinurie mit Ausscheidung auch sehr großer Eiweißmoleküle, wie Immunglobulinen (10.3.2). Die Pathogenese der Ödementstehung ist in Abb. 10.27 dargestellt.
Die Entschlüsselung des nephrotisches Syndrom:ÖdemeGendefekts bei der Ödeme:nephrotisches Syndromseltenen familiären Form des nephrotischen Syndroms, dem sogenannten finnischen Typ, hat ein neues Licht auf die bislang gültigen pathogenetischen Vorstellungen des glomerulären Eiweißverlustes geworfen. Die betroffenen Kinder entwickeln bereits intrauterin ein schweres nephrotisches Syndrom. Es besteht eine Mutation des Transmembranproteins Nephrin, das die farnartigen NephrinFußfortsätze der Podozyten untereinander verbindet. Das bedeutet, dass das durch die Podozytenschicht gebildete innere Blatt der Bowman-Kapsel (Abb. 10.4 und 10.5) für die Filtrationsbarriere eine sehr viel größere Rolle spielt als bislang angenommen. Die glomeruläre Basalmembran ist offenbar nicht alleinig verantwortlich für die Filtrationsbarriere.
Diagnostisches Vorgehen
Proteinurie quantifizieren
Im 24-h-Sammelurin wird das Ausmaß der nephrotisches Syndrom:DiagnoseProteinurie Proteinurie:nephrotisches Syndrombestimmt. nephrotisches Syndrom:ProteinurieZusätzlich kann eine Urinelektrophorese die Proteinurie in selektiv-glomerulär (fast ausschließliche Albuminausscheidung) oder unselektiv-glomerulär klassifizieren (10.3.2).
Serumbestimmungen
Die Serumbestimmung von nephrotisches Syndrom:SerumbestimmungenGesamtprotein und Albumin zeigt das Ausmaß der Hypoproteinämie nephrotisches Syndrom:Hypoproteinämiean. Dies Hypoproteinämie:nephrotisches Syndromist wichtig zu wissen, da die Schwere der Hypalbuminämie Hypalbuminämie:nephrotisches Syndrommit einer nephrotisches Syndrom:Hypalbuminämieerhöhten Thrombosegefährdung korreliert. Eine Hypogammaglobulinämie nephrotisches Syndrom:HypogammaglobulinämieHypogammaglobulinämie:nephrotisches Syndromzeigt eine erhöhte Infektgefährdung insbesondere für bakterielle Infektionen an. Zum Teil massiv erhöhte Cholesterin- und Triglyzeridspiegel im Serum markieren die reaktive Hyperlipidämie.
Hyperlipidämie:nephrotisches SyndromDie nephrotisches Syndrom:HyperlipidämieSerumelektrophorese Serumelektrophorese:nephrotisches Syndromzeigt nephrotisches Syndrom:Serumelektrophoreseein typisches Muster – eine Erniedrigung der Albumin-Zacke bei gleichzeitiger Erhöhung der 2- und -Globulin-Zacken durch gesteigerte hepatische Lipoproteinsynthese. Bei Hypogammaglobulinämie ist die -Zacke erniedrigt (Abb. 10.28).
Nierenfunktionsprüfung
Immer sollten nephrotisches Syndrom:Nierenfunktionsprüfungauch die Retentionswerte (Kreatinin und Harnstoff) im Serum und die Kreatinin-Clearance Kreatinin-Clearannephrotisches Syndromaus nephrotisches Syndrom:Kreatinin-Clearancedem Sammelurin mit bestimmt werden, da sie Auskunft darüber geben, ob die Nierenfunktion normal oder eingeschränkt ist. Beide Verläufe sind möglich.
Nierenbiopsie
Das nephrotische Syndrom ist eine klassische Indikation zur Nierenbiopsie Nierenbiopsie:nephrotisches Syndromnephrotisches Syndrom:Nierenbiopsiemit nephrotisches Syndrom:Therapiehistologischer Klärung der Erkrankungsursache. Je nach Befund können Therapie und Prognose der Erkrankung sehr unterschiedlich sein (s. u. und 10.3.5).
Therapie
Ursächlich steht die Therapie der jeweiligen Grundkrankheit im Vordergrund, z. B. die immunsuppressive Behandlung einer Minimal-Change-GN oder Minimal-Change-Glomerulonephritis:Therapieeiner membranösen Glomerulonephritis.
Symptomatische Maßnahmen
membranösen Glomerulonephritis:TherapieÖdemausschwemmung durch nephrotisches Syndrom:ÖdemausschwemmungTrinkmengenbeschränkung, Kochsalzrestriktion 5 g/d und Diuretika. Bevorzugt werden Schleifendiuretika (Schleifendiuretika:nephrotisches Syndrombei nephrotisches Syndrom:Schleifendiuretikanormalem Kreatinin i. S. sehr niedrig dosiert); Kasten Pharma-Info Diuretika.

MERKE

Die Ödemausschwemmung muss vorsichtig erfolgen, da sonst eine Hypovolämie sowie Thrombosen auftreten können. Der niedrige onkotische Druck erschwert eine rasche Mobilisation der interstitiellen Ödemflüssigkeit zurück ins intravaskuläre Kompartiment. Wichtig: regelmäßige Kontrolle von Körpergewicht und Serumelektrolyten (cave: K+ unter Diuretika-Therapie).

Senkung der Proteinurie
  • Eiweißarme Diät 1 g/kg KG tgl. Eine Eiweißreduktion nephrotisches Syndrom:EiweißreduktionEiweißreduktion:nephrotisches Syndromvermindert über einen unbekannten Mechanismus die glomeruläre Hyperperfusion und damit konsekutiv die Proteinausscheidung im Urin (bei ausgeprägter Hypoproteinämie Hypoproteinämie:nephrotisches Syndromjedoch nephrotisches Syndrom:Hypoproteinämieselten konsequent durchführbar).

MERKE

Die i. v. Gabe von Albumin zur Auffüllung des Proteinverlustes ist wirkungslos (wird renal wieder ausgeschieden) und teuer.

  • ACE-Hemmer ACE-Hemmer:nephrotisches Syndromsenken den nephrotisches Syndrom:ACE-Hemmerglomerulären Perfusionsdruck durch Vasodilatation der efferenten glomerulären Arteriole und können die Proteinurie um bis zu 1/3 senken, gleichzeitig wirken sie einer Hypokaliämie entgegen. Durch zusätzliche Gabe eines AT-II-Rezeptor-Antagonisten oder des Reninantagonisten Aliskiren kann dieser Effekt noch verstärkt werden.

  • Nichtsteroidale Antirheumatika nephrotisches Syndrom:NSARNSAR (nicht-steroidale Antirheumatika):nephrotisches Syndrom(Prostaglandinsynthese-Hemmung, Senkung des Perfusionsdrucks durch verstärkte Vasokonstriktion der afferenten glomerulären Arteriole) addieren sich in ihrem Effekt mit den ACE-Hemmern. Einsatz nur bei verzweifelten Verläufen, da die Gefahr eines akuten prärenalen Nierenversagens (10.12) besteht.

Weitere Maßnahmen
  • Thromboseprophylaxe: Thromboseprophylaxe:nephrotisches Syndrombei nephrotisches Syndrom:Thromboseprophylaxeausgeprägter Hypalbuminämie 25 g/l therapeutische Heparinisierung, Beine wickeln. Bei chronischem Verlauf ist eine Marcumarisierung indiziert.

  • Behandlung der reaktiven Hypercholesterinämie Hypercholesterinämie:nephrotisches Syndrombeim nephrotisches Syndrom:Hypercholesterinämienephrotischen Syndrom: cholesterinarme Diät und lipidsenkende Therapie mit HMG-CoA-Reduktase-Hemmern.

  • HMG-CoA-Reduktase-Hemmer:nephrotisches Syndromnephrotisches Syndrom:HMG-CoA-Reduktase-HemmerInfekttherapie und -prophylaxe: gezielte Antibiotikatherapie nephrotisches Syndrom:Antibiotikatherapieakuter Infekte unter einem nephrotischen Syndrom. Für i. v. Gammaglobulingaben gilt das Gleiche wie für Albumininfusionen: sie sollten vermieden werden. Eine Impfung vor allem gegen Pneumokokken ist empfehlenswert.

Pharma-Info: Diuretika

Wirkstoffe

  • Schleifendiuretika:

    • Pharma-Info:DiuretikaFurosemidDiuretika:Pharma-InfoFurosemid (z. B. Lasix)Schleifendiuretika:Pharma-Info

    • PiretanidPiretanid (Arelix)

    • TorasemidTorasemid (z. B. Torem)

  • Thiaziddiuretika:

    • HydrochlorothiazidHydrochlorothiazid (z. B. Esidrix)Thiaziddiuretika:Pharma-Info

    • IndapamidIndapamid (z. B. Natrilix)

    • ChlortalidonChlortalidon (z. B. Hygroton)

  • Kaliumsparende Diuretika:

    • TriamterenKaliumsparende Diuretika:Pharma-InfoTriamteren (z. B. Jatropur) und Amilorid; beide meist als Kombinationspräparat mit HydrochlorothiazidHydrochlorothiazid im Handel, z. B. Moduretik, Dytide H

    • Aldosteron-Aldosteron-AntagonistenAntagonisten: SpironolactonSpironolacton (z. B. Aldactone), EplerenonEplerenon (Inspra)

  • Osmotische Diuretika:

    • MannitMannit (z. B. Mannitol)

Wirkungsmechanismus und Eigenschaften

Alle osmotische Diuretika:Pharma-InfoDiuretika:WirkungsmechanismusDiuretika:EigenschaftenDiuretika (Saluretika) erhöhen die Urinausscheidung (Diurese), indem sie direkt in die Filtervorgänge der Nieren eingreifen (Abb. 10.6).
  • Schleifendiuretika hemmen die Rückresorption von Na+, K+, Cl, Ca2+ und Mg2+ in der aufsteigenden Henle-Schleife, in der Folge werden diese Elektrolyte zusammen mit Wasser vermehrt ausgeschieden.

  • Thiaziddiuretika hemmen die Resorption von Wasser, Kochsalz und Kalzium, die Ausscheidung von Magnesium nimmt zu. Der Angriffspunkt ist im distalen Tubulus.

  • Kaliumsparende Diuretika hemmen die Resorption von Na+ im Austausch gegen K+ oder H+ (distaler Teil des distalen Tubulus und proximaler Teil des Sammelrohrs), eine identische Wirkung haben Aldosteron-Antagonisten über die Abschwächung der Aldosteron-Wirkung (Rezeptorblockade).

  • Osmotische Diuretika können nicht aus dem Primärharn rückresorbiert werden und binden osmotisch Wasser im Tubuluslumen; dadurch kommt es zur vermehrten Ausscheidung eines verdünnten Urins.

Indikationen

Ödemausschwemmung,Ödeme:DiuretikaDiuretika:Nebenwirkungen Hypertonie:DiuretikaHypertonus, Herzinsuffizienz:DiuretikaDiuretika:IndikationenHerzinsuffizienz, forcierte Diurese bei Intoxikationen (v. a. osmotische Diuretika)

Nebenwirkungen

Blutdruckabfall mit Diuretika:NebenwirkungenKreislaufkollaps, erhöhte Thrombosegefahr. Hypokaliämie, Hypomagnesiämie mit Wadenkrämpfen und Gichtanfälle bei Schleifendiuretika, Hyperkaliämie bei kaliumsparenden Diuretika.

Kontraindikationen

Präkoma und Coma hepaticum,Diuretika:WechselwirkungenDiuretika:NebenwirkungenDiuretika:Kontraindikationen Exsikkose, Na+ i. S. < 125 mmol und andere Elektrolytentgleisungen, relativ auch bei Cor pulmonale, erhöhter Thromboseneigung und Alkalose.

Wechselwirkungen

  • Thiaziddiuretika:WechselwirkungenThiazide und Schleifendiuretika:WechselwirkungenSchleifendiuretika: Verstärkung der Digitalis-Wirkung durch Hypokaliämie und -magnesiämie

  • Aldosteron-Aldosteron-Antagonisten:WechselwirkungenAntagonisten: Verstärkung der Hyperkaliämie durch NSAR und ACE-Hemmer.

Klinische Anwendung

  • Schleifendiuretika sind am stärksten wirksam.

  • Triamteren und Amilorid werden wegen ihrer geringen diuretischen Wirkung ausschließlich in Kombination mit Thiaziden oder Schleifendiuretika eingesetzt.

  • Alle Diuretika (Ausnahme: Aldosteron-Antagonisten) wirken nach glomerulärer Filtration vom Tubuluslumen aus. Thiaziddiuretika und osmotische Diuretika verlieren bei erniedrigter GFR < 30 ml/min ihre Wirksamkeit. Schleifendiuretika sind dagegen – in hoher Dosierung! – auch bei einer GFR < 10 ml/min noch wirksam und eignen sich daher zum Einsatz bei eingeschränkter Nierenfunktion.

MERKE

Aldosteronantagonisten und Triamteren können bei Niereninsuffizienz zur Hyperkaliämie führen.nephrotisches Syndrom:von-bis

Glomerulonephritiden, Allgemeines

Im Vergleich zu den Harnwegsinfektionen sind die Glomerulonephritis:von-bisGlomerulonephritiden (GN) selten, sie sind jedoch – nach der diabetischen Nephropathie und der vaskulären Nephropathie – die dritthäufigste Ursache der chronischen Niereninsuffizienz in Europa.
Da die Einteilung der Glomerulonephritiden unter verschiedenen Aspekten vorgenommen wird – z. B. nach klinischen, histopathologischen, elektronenmikroskopischen oder immunhistochemischen Kriterien –, herrscht bei der Nomenklatur ein gewisses Durcheinander. Am sinnvollsten ist es, sich die wichtigsten histologischen Formen anhand ihres typischen klinischen Bildes einzuprägen (Tab. 10.8).

MERKE

Epidemiologisches Spotlight

  • mesangioproliferative Glomerulonephritis:EpidemiologieGN vom IgA-Typ (10.5.4): häufigste GN im Erwachsenenalter

  • membranöse GN (10.5.5): häufigste Ursache eines nephrotischen Syndroms beim Erwachsenen.

  • Minimal-Change-GN (10.5.6): häufigste Ursache eines nephrotischen Syndroms im Kindesalter

  • Akute Post-Streptokokken-GN (akute endokapillär-proliferative GN; 10.5.3): klassische Verlaufsform eines nephritischen Syndroms, im Antibiotika-Zeitalter selten geworden

Ätiologie
Die Ätiologie der meisten Formen Glomerulonephritis:Ätiologieist unklar. Nur bei postinfektiösen Verlaufsformen wie der akuten Post-Streptokokken-GN ist ein Post-Streptokokken-GlomerulonephritisZusammenhang mit einem vorausgegangenen Infekt offensichtlich. Bei der mesangioproliferativen GN vom IgA-Typ und einigen anderen Formen wird ebenfalls ein postinfektiöser Auslöser vermutet, ist aber bislang nicht bewiesen.
Glomerulonephritiden treten immer in beiden Nieren gleichzeitig auf. Es können diffus alle Glomeruli befallen sein. Mitunter ist der Befall jedoch nur fokal, d. h., nicht alle Glomeruli sind gleichermaßen befallen. Ist darüber hinaus nur ein Teil des Schlingenkonvolutes des Glomerulus betroffen, spricht man von segmentalem Befall (Abb. 10.29). Ein Beispiel für eine fokal und segmental auftretende Glomerulonephritis ist die fokal-segmentale Glomerulosklerose:fokal-segmentaleGlomerulosklerose, 10.5.8fokal-segmentale Glomerulosklerose.
Pathogenese
Immunologische Vorgänge sind bestimmend fürGlomerulonephritis:Pathogenese die Auslösung einer Glomerulonephritis. Die genauen pathogenetischen Abläufe sind jedoch bei den meisten Glomerulonephritiden immer noch weitgehend spekulativ.
Abgelagerte Immunkomplexe
Bei der Immunkomplexnephritis sind es ImmunkomplexnephritisImmunkomplexe, Immunkomplexe:Glomerulonephritisbestehend aus Glomerulonephritis:Immunkomplexeeinem Antigen (z. B. Streptolysin O aus Streptokokken der Gruppe A) und dem zugehörigen Antikörper (in diesem Falle der Anti-Streptolysin-O-Antikörper), Glomerulonephritis:Anti-Streptolysin-O-AntikörperAnti-Streptolysin-O-Antikörper:Glomerulonephritisdie sich beim Durchströmen der Nieren an der glomerulären Kapillare ablagern. Sie führen lokal zur Aktivierung der Komplementkaskade (4.1) mit nachfolgender entzündlicher Reaktion in der glomerulären Kapillare und Endothelzellproliferation. Beispiele: akute Post-Streptokokken-GN (histologisch: endokapillär-proliferative GN), mesangioproliferative GN, membranöse GN.
Autoantikörper gegen Basalmembran
Bei der Anti-Basalmembran-Antikörper(Glomerulonephritis:Anti-Basalmembran-AntikörperAnti-GBM-AK)-Glomerulonephritis Anti-Basalmembran-Antikörper (Anti-GBM-AK)-Glomerulonephritisdagegen bildet das Immunsystem aufgrund eines bisher nicht geklärten Auslösers einen pathogenen Autoantikörper gegen ein Epitop auf den Kollagenfibrillen der glomerulären Basalmembran (sog. NC1-Domäne der 3-Kette des Typ-IV-Kollagens). Die Anlagerung des Anti-GBM-AK an die glomeruläre Basalmembran löst eine Entzündungsreaktion mit Zerstörung der GBM aus. Immunhistologisch stellt sich eine bandförmige, lineare Ablagerung von körpereigenem IgG entlang der GBM dar (Abb. 10.31 g–i). Die Erkrankung befällt häufig Nieren und Lunge gleichzeitig (pulmorenales Syndrom, pulmorenales Syndrom:Anti-Basalmenbran-Antikörper-GlomerulonephritisGoodpastrure-Syndrom:Anti-Basalmenbran-Antikörper-GlomerulonephritisGoodpasture-Syndrom, 10.8.1). Die Erklärung dafür ist die antigene Verwandtschaft zwischen glomerulärer und alveolärer Basalmembran.
Diagnostisches Vorgehen
Die diagnostische Strategie entspricht dem unter dem Abschnitt Diagnostik (10.5.1) Glomerulonephritis:Diagnostikbeschriebenen Vorgehen.
  • Klinische Verdachtsmomente sind: Hämaturie, Hämaturie:GlomerulonephritisZylindrurie (Abb. 10.30), Proteinurie oder eine Proteinurie:GlomerulonephritisKreatinin-Erhöhung i. S. und u. a. ein begleitender arterieller Hypertonus.

  • Sonografie: Normal große Nieren und ein normales Blutbild ohne Anzeichen für eine renale Anämie sprechen für eine akute Verlaufsform. Verkleinerte Nieren im Ultraschall und eine renale Anämie sind Anzeichen für einen bereits seit längerer Zeit bestehenden, chronischen Krankheitsverlauf.

  • Immunologische Serumdiagnostik: Ihr kommt große Bedeutung in der Diagnostik der sekundären Glomerulonephritisformen zu, insbesondere bei Systemerkrankungen wie den ANCA-assoziierten Vaskulitiden (ANCA-assoziierte Vaskulitis:Glomerulonephritis10.8.2), bei systemischem Lupus erythematodes (10.8.4) oder Goodpasture-Syndrom (s. o.). Goodpasture-Syndrom:GlomerulonephritisGesucht wird nach zytoplasmatischen Anti-Neutrophilen-Antikörpern (c-ANCA und p-ANCA), c-ANCA:GlomerulonephritisAntikörpern gegen p-ANCA:GlomerulonephritisDoppelstrang-DNA (Anti-ds-DNA-AK) und gegen Anti-ds-DNA-AK:Glomerulonephritisglomeruläre Basalmembran (Anti-GBM-Antikörper). Bei einer Immunkomplex-Pathogenese lassen sich darüber hinaus mitunter erniedrigte Komplementspiegel (CH50, C3, C4) als Ausdruck des Komplementverbrauchs nachweisen.

  • Nierenbiopsie (10.3.5): Glomerulonephritis:NierenbiopsieBestehen keine Kontraindikationen (Blutungsneigung, bereits stark geschrumpfte Nieren unter 10 cm Länge mit nur noch schmalem Parenchymsaum, nicht-kontrollierbarer Hypertonus), sollte die histologische Diagnose durch eine Nierenbiopsie herbeigeführt werden. Sie erhöht die Therapiesicherheit beim Einsatz von Kortikosteroiden oder Immunsuppressiva und ermöglicht eine Prognoseabschätzung anhand des histologischen Typs der GN und vorliegender irreversibler narbiger Veränderungen.

Akute postinfektiöse GN/Post-Streptokokken-GN

Die klassische Form der Post-Streptokokken-Glomerulonephritis:von-bisakuten postinfektiösen Immunkomplexnephritis ist die akute Post-Streptokokken-GN. Daneben gibt es allerdings auch nicht-Streptokokken-bedingte Formen (gleichnamiger Kasten).

GUT ZU WISSEN

Nicht-Streptokokken-bedingte postinfektiöse Glomerulonephritis

Vorkommen bei:

  • bakteriellen Herderkrankungen, Nicht-Streptokokken-bedingte postinfektiöse Glomerulonephritisz. B. bakterieller Endokarditis

  • infiziertem ventrikuloatrialem Shunt (sog. Shunt-Nephritis)Shunt-Nephritis

  • Sepsis.

MERKE

Neben der ImmunkomplexnephritisImmunkomplexnephritis können bei Endokarditis und infizierten Shunts weitere Nierenschädigungen vorliegen, z. B. Niereninfarkte durch Embolien und glomeruläre HerdnephritisHerdnephritiden (Löhlein-Nephritis).Löhlein-Nephritis

Klinik
Die Post-Streptokokken-GN ist der Prototyp der nephritischen Erscheinungsform einer GN: 1–4 Wochen nach einem ausgeheilten Infekt entwickelt der Patient subfebrile Temperaturen, Arthralgien und dumpfe Schmerzen in beiden Nierenlagern. Der Urin ist durch Post-Streptokokken-Glomerulonephritis:KlinikMakrohämaturie Makrohämaturie:Post-Streptokokken-Glomerulonephritisrötlich braun verfärbt. Durch Salz- und Wasserretention bestehen eine Oligo-/Anurie und morgendliche Lidödeme. Lidödeme:Post-Streptokokken-GlomerulonephritisDurch die Wassereinlagerung kann es zum Lungenödem Lungenödem:Post-Streptokokken-Glomerulonephritismit Dys- und Orthopnoe kommen. Typisch ist ein begleitender arterieller Hypertonus, Hypertonie:Post-Streptokokken-Glomerulonephritisder krisenhaft exazerbieren kann.
Ätiologie
Infektfokus ist eine Pharyngitis/Tonsillitis durch -hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pyogenes:Post-Streptokokken-Glomerulonephritisnur bei Befall mit Stämmen mit prädisponierendem nephritogenem M-Protein). M-Protein:Post-Streptokokken-GlomerulonephritisBesonders in Ländern mit schlechten hygienischen Verhältnissen können darüber hinaus primär-eitrige Hauterkrankungen (Pyodermien) Pyodermie:Post-Streptokokken-Glomerulonephritiszugrunde liegen.
Pathogenese
Der bakterielle Post-Streptokokken-Glomerulonephritis:PathogeneseInfekt führt zur Post-Streptokokken-Glomerulonephritis:AntikörperAntikörper:Post-Streptokokken-GlomerulonephritisAntikörperbildung gegen bakterielle Exoenzyme (z. B. Streptolysin), dabei entstehen Ag-AK-Komplexe, die sich an Basalmembran und Mesangium des Glomerulus (und auch in Gelenken Arthralgien) ablagern können. Durch Komplement-, Zytokin- und Thrombozytenaktivierung wird eine floride, abakterielle Entzündung (Glomerulonephritis) ausgelöst. Mit zunehmender Antigeneradikation durch antibiotische Therapie und bakterienneutralisierende Antikörper kommt es zur allmählichen Abheilung der Entzündung.
Histologie
Histologisch findet Post-Streptokokken-Glomerulonephritis:Histologiesich eine diffuse endokapilläre proliferative GN. Sie zeichnet sich aus durch eine diffuse Proliferation von Endothel- und Mesangiumzellen, eine Infiltration des Glomerulus durch Entzündungszellen (v. a. Granulozyten) sowie immunhistologisch nachweisbare Immunkomplexablagerungen an der Innenseite der Basalmembran (subendothelial).
Diagnostisches Vorgehen
Die bei Urin- und Blutuntersuchungen sowie sonografisch erhobenen Befunde sind in Tab. 10.9 zusammengestellt.
Therapie
Im Vordergrund stehen die Post-Streptokokken-Glomerulonephritis:Therapieantibiotische Therapie des Streptokokken-Infektes bzw. seine Sekundärprophylaxe mit Penicillin oder alternativ Erythromycin. Auch Angehörige und nähere Kontaktpersonen sollten mit behandelt werden, um die Ausbreitung der nephritogenen Streptokokken einzudämmen. Die weitere Therapie ist rein symptomatisch und besteht in körperlicher Schonung, Trinkmengenbeschränkung, kochsalzarmer Diät und Gabe von Schleifendiuretika (tägliche Gewichtskontrolle) sowie medikamentöser Blutdruckeinstellung. Kortikosteroide oder eine immunsuppressive Therapie haben keinen positiven Einfluss auf den Verlauf.
Prognose
Bei Kindern kommt es in 90 % zur Ausheilung der Erkrankung. Bei Erwachsenen bleiben in 50 % Residuen mit leichter Hämaturie und Proteinurie bestehen, die langfristig kontrollbedürftig bleiben. Bei älteren Patienten und bei nicht durch Streptokokken bedingter postinfektiöser Genese ist die Prognose schlechter. Es kann sich eine chronische Glomerulonephritis mit histologischem Übergang in eine mesangioproliferative GN und Nierenfunktionsverlust mit späterer Dialysepflichtigkeit entwickeln.

Mesangioproliferative GN vom IgA-Typ

Post-Streptokokken-Glomerulonephritis:von-bisSynonyma: IgA-Nephropathie, IgA-Nephropatie:von-bisBerger-Nephritis
SieBerger-Nephritis:von-bis ist die weltweit häufigste Form der idiopathischen mesangioproliferative Glomerulonephritis vom IgA-Typ:von-bisGlomerulonephritiden (15–40 % aller GN). Am häufigsten sind junge Männer betroffen. Die Pathogenese bleibt bislang ungeklärt. Auffällig sind eine Fehlregulation von mukosaassoziiertem IgA sowie erhöhte Serum-IgA-Spiegel bei einem Großteil der betroffenen Patienten. Auch der Anteil IgA-spezifischer B- und T-Lymphozyten bei Infekten der oberen Luftwege ist ungewöhnlich erhöht. Diese Phänomene scheinen – wie auch die Erkrankung – familiär gehäuft vorzukommen, was eine genetische Prädisposition wahrscheinlich macht.
Klinik
Der klinische Verlauf ist sehr variabel und kann alle klinischen Syndrome bei glomerulären Erkrankungen (10.5.2) imitieren. Häufig aber fallen die Patienten im Rahmen von Routineuntersuchungen durch eine asymptomatische Mikrohämaturie:asymptomatischeMikrohämaturie auf, oder sie asymptomatische Mikrohämaturiesuchen den Arzt wegen rezidivierender Makrohämaturie-Episoden und dumpfer Flankenschmerzen auf, die in zeitlichem Zusammenhang mit unspezifischen Erkältungserkrankungen auftreten und nach wenigen Tagen spontan wieder verschwinden. Das Ausmaß der Proteinurie ist meist nur gering.
Diagnostisches Vorgehen
Bei 30–50 % der Patienten sind die Serum-IgA-Spiegel erhöht. Histologisch findet sich im Nierenbiopsat eine diffuse oder fokal-segmentale Proliferation des Mesangiums (Abb. 10.31). Die Diagnose wird immunhistologisch anhand granulärer Ablagerungen von IgA und Komplement C3 im Mesangium gestellt (Kasten Triple-Diagnostik des Nierenbiopsates).

GUT ZU WISSEN

Triple-Diagnostik des Nierenbiopsates

Zur diagnostischen Aufarbeitung Triple-Diagnostik:NierenbiopsieNierenbiopsie:Triple-Diagnostikeines Nierenbiopsates gehören neben der lichtmikroskopischen Untersuchung des meist PAS-gefärbten Präparats auch die Immunhistologie und die Elektronenmikroskopie. Erst alle drei Untersuchungsverfahren gemeinsam erlauben eine sichere histopathologische Diagnose. Bei der Minimal-Change-GN ist z. B. eine Diagnose ohne Elektronenmikroskopie nicht zu stellen (10.5.6). Bei der IgA-Nephropathie andererseits ist erst der immunhistologische Nachweis von IgA und Komplement C3 im Mesangium diagnostisch. Der lichtmikroskopische Nachweis mesangialer Proliferationen alleine ist für die Diagnosestellung zu unspezifisch und nicht ausreichend.
Therapie
Es gibt keine kausale Therapie. Eine intermittierende Kortikosteroid-Pulstherapie und der konsequente Einsatz von Immunsuppressiva (Cyclophosphamid und Azathioprin) können bei Patienten mit großer Proteinurie und beginnender Nierenfunktionsstörung effektiv sein. Ansonsten steht die supportive Therapie zur Senkung des Blutdrucks und der Eiweißausscheidung im Vordergrund. Bevorzugt werden dazu ACE-Hemmer, AT-II-Antagonisten und auch Aldosteronantagonisten eingesetzt.
Prognose
Etwa 50 % der Patienten mit IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie:Niereninsuffizienzentwickeln Niereninsuffizienz:IgA-Nephropathieeine chronische Glomerulonephritis mit fortschreitender Niereninsuffizienz. Bei 30–50 % der Patienten tritt ein arterieller Hypertonus auf, 10 % verlaufen als nephrotisches Syndrom. Risikofaktoren sind höheres Alter, männliches Geschlecht und eine konstant nachweisbare Proteinurie.

Membranöse GN

mesangioproliferative Glomerulonephritis vom IgA-Typ:von-bis IgA-Nephropatie:von-bis Berger-Nephritis:von-bis Synonym: perimembranöse GN
Sie ist die häufigste perimembranöse Glomerulonephritis s. Glomerulonephritis, membranöseUrsache membranöse Glomerulonephritisdes nephrotischen Glomerulonephritis:membranöseSyndroms beim Erwachsenen. Sie tritt meist primär, d. h. ohne erkennbare Ursache, auf. Es besteht jedoch eine Assoziation zu Tumoren (Bronchial-, Kolonkarzinom), zur Hepatitis B und zur chronischen Einnahme von Gold-Präparaten, Pharma-Info in 12.6. Auch im Rahmen eines systemischen Lupus erythematodes (SLE, 10.8.4 und 12.9.1) können die Nieren selten in Form einer membranösen GN mit beteiligt sein.
Die Histologie ist charakterisiert durch Immunkomplexablagerungen auf Immunkomplexe:Glomerulonephritis, membranöseder Außenseite der glomerulären Basalmembran (subepithelial), die im Elektronenmikroskop als sog. humps (humps:Glomerulonephritis, membranöseBuckel) auffallen. Kürzlich wurde ein Podozyten-Membranprotein identifiziert (Phospholipase-A2-Rezeptor), das zur Autoantikörperbildung, Immunkomplexbildung und Komplementaktivierung bei der idiopathischen membranösen GN führt. Die Bestimmung des Phospholipase-A2-Rezeptorantikörpers im Serum wird in Zukunft die Diagnostik der Erkrankung und die Verlaufskontrolle erleichtern.
Klinisch kommt es in der Fälle zur Spontanheilung, gehen mit chronischer Proteinurie ohne GFR-Verlust einher und zeigen einen progredienten Verlauf in die chronische Niereninsuffizienz.
Therapie
Ein Tumorleiden muss im Rahmen einer Suchdiagnostik (z. B. Thorax-CT, Koloskopie) ausgeschlossen werden. Die symptomatische Therapie entspricht dem des nephrotischen Syndroms (10.5.1). Nur bei persistierend hoher Proteinurie über mehr als 6 Monate oder sehr schwerem bzw. progredientem Verlauf ist eine Therapie mit einem immunsuppressiven Schema indiziert. Meist kommen Cyclophosphamid plus Steroid zum Einsatz. Vermehrt wird auch der CD20-Antikörper Rituximab mit Wirkung gegen B-Lymphozyten eingesetzt (verminderte Bildung von Autoantikörpern).

Minimal-Change-GN

Synonyma: Lipoidnephrose, Lipoidnephrose s. Minimal-Change-glomerulonephritisMinimalläsion
Sie ist eine mit nephrotischem Minimal-Change-Glomerulonephritis:von-bisSyndrom einhergehende GN ohne lichtmikroskopischen oder immunhistologischen Befund. Elektronenmikroskopisch erkennt man Verschmelzungen der Podozyten-Fußfortsätze, die für die Erkrankung pathognomonisch sind (Kasten Triple-Diagnostik des Nierenbiopsates). Typisch ist eine selektive glomeruläre Proteinurie mit fast ausschließlicher Albuminurie. Grund ist ein Verlust der Ladungsselektivität der glomerulären Basalmembran und der epithelialen Schlitzmembran ohne weitere morphologische Schädigung.

MERKE

Die Minimal-Change-GN ist die häufigste Ursache des nephrotischen Syndroms bei Kindern zwischen 2 und 6 Jahren. Bei Erwachsenen ist sie selten.

Klinik
Nephrotisches Syndrom Minimal-Change-Glomerulonephritis:KlinikMinimal-Change-Glomerulonephritis:Ätiologie/Pathogenese10.5.1. Die Patienten fühlen sich subjektiv kaum beeinträchtigt. Sie suchen den Arzt wegen peripherer Ödeme und Gewichtszunahme auf.
Komplikationen: Bei Zunahme des glomerulären Schadens Übergang in eine unselektive glomeruläre Proteinurie mitProteinurie:Minimal-Change-Glomerulonephritis Verlust von Gerinnungsfaktoren und Immunglobulinen. Es resultiert eine verstärkte Thromboseneigung (u. a. Gefahr der Nierenvenenthrombose) und Infektanfälligkeit.

MERKE

Besonders bedrohlich kann eine Pneumokokken-Sepsis werden – daher rechtzeitige Impfung der betroffenen Kinder.

Ätiologie und Pathogenese
Die meisten Fälle treten idiopathisch auf. Bei Erwachsenen lässt sich manchmal der Gebrauch von nichtsteroidalen Antirheumatika (z. B. Diclofenac) als Auslöser identifizieren, 10.11.2. Auch maligne Erkrankungen können im Rahmen eines paraneoplastischen Geschehens ursächlich sein.
Die Pathogenese ist unklar. Eine Störung der T-Zell-Immunität scheint eine Rolle zu spielen, die sich durch Steroide beheben lässt. Auch gibt es Hinweise auf eine noch unbekannte zirkulierende Substanz im Blut, die das Glomerulus schädigt. Zentral ist eine Schädigung der epithelialen Podozyten. Mit der Verschmelzung der Fußfortsätze der Podozyten kommt es zu einem Verlust der negativen Ladungen an der Oberfläche der epithelialen Schlitzmembran und der glomerulären Basalmembran, was eine vermehrte Durchlässigkeit für ebenfalls negativ geladene Eiweiße (v. a. Albumin) zur Folge hat. Es resultiert eine glomeruläre, selektive Proteinurie.
Diagnostisches Vorgehen
Im Sammelurin findet sich eine Minimal-Change-Glomerulonephritis:DiagnoseProteinurie 3 Proteinurie:Minimal-Change-Glomerulonephritisg/24 h, die zumindest im Frühstadium der Erkrankung selektiv glomerulär ist (Albuminurie). Die GFR ist häufig normal. Das Urinsediment zeigt bis auf evtl. hyaline Zylinder hyaline Zylinder:Minimal-Change-Glomerulonephritiseinen Normalbefund. Im Serum imponieren eine Hypalbuminämie Hypalbuminämie:Minimal-Change-Glomerulonephritisund eine sekundäre Hyperlipoproteinämie. Hyperlipoproteinämie:Minimal-Change-GlomerulonephritisBei Erwachsenen wird die Diagnose primär histologisch gesichert, während bei Kindern eine Nierenbiopsie in der Regel erst nach einem erfolglosen Therapieversuch mit Steroiden vorgeschlagen wird.
Therapie
  • 90 % der Patienten sprechen auf Kortikosteroide anKortikosteroide:Minimal-Change-Glomerulonephritis. Davon werden nach 2 Monaten Therapie rezidivfrei, müssen mit ein bis zwei Rezidiven rechnen, sind nur unter Dauermedikation mit Steroiden rezidivfrei zu halten (Steroidabhängigkeit).

  • bei Nichtansprechen oder Steroidabhängigkeit Minimal-Change-Glomerulonephritis:TherapieTherapieversuch mit Immunsuppressiva (insbesondere Ciclosporin A)

  • Antikoagulation bei ausgeprägter Hypalbuminämie

  • Pneumokokken-Impfung bei Hypogammaglobulinämie.

Prognose
Kinder haben eine gute Prognose. Bei Erwachsenen ist dagegen häufiger ein histologischer Übergang in eine fokal-segmentale Glomerulosklerose fokal-segmentale Glomerulosklerose:Minimal-Change-Glomerulonephritis(10.5.8) zu beobachten. Diese ist therapeutisch kaum zu beeinflussen und mündet in die chronische Niereninsuffizienz.

Nekrotisierende intra-/extrakapillär proliferierende GN

Synonym: rapid-progrediente Glomerulonephritis, RPGN
Klinik
Bei der relativ selten vorkommenden nekrotisierende Glomerulonephritis:Kliniknekrotisierende Glomerulonephritis:intra-/extrakapillär-proliferativenekrotisierenden rapid-progrediente Glomerulonephritis (RPGN):KlinikGN mit intra- und extrakapillären Proliferationen steht neben einem akuten nephritischen Verlauf (s. o.) ein rascher Nierenfunktionsverlust über Wochen oder wenige Monate im Vordergrund bei sonografisch normal großen Nieren. Im späteren Verlauf des Nierenversagens entwickeln sich Urämiesymptome. Ein schwerer arterieller Hypertonus und Zeichen der pulmonalen Überwässerung bei Oligo-/Anurie können dann das Bild beherrschen.
Pathogenetische Einteilung
  • RPGN ohne Glomerulonephritis:nekrotisierende rapid-progrediente Glomerulonephritis (RPGN):Pathogenesenekrotisierende Glomerulonephritis:PathogeneseGlomerulonephritis:rapid-progrediente (RPGN)Immunablagerungen (40 %), sog. pauci-immune Verlaufsform, häufig assoziiert mit dem Auftreten von antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern (ANCA) im Serum, z. B. bei Morbus Wegener (12.10.4) bzw. mikroskopischer Polyarteriitis (12.10.1).

  • Immunkomplex-RPGN (40 %), z. B. schwer Immunkomplex-RPGNverlaufende Post-Streptokokken-GN oder im Rahmen eines SLE (12.9.1)

  • Anti-GBM( glomeruläre Basalmembran)-AK-Nephritis (20 %) ohne und mitAnti-GBM-Antikörper-Nephritis Lungenbeteiligung (Goodpasture-Syndrom, Abb. 10.31 g–i).

Histologie
Goodpasture-SyndromTypischerweise zeigt die Histologie eine nekrotisierende Glomerulonephritis mit intra- und extrakapillärer Proliferation und diffuser Halbmondbildung. Bei der Anti-GBM-Nephritis sind lineare Ablagerungen von IgG entlang der Basalmembran pathognomonisch (Abb. 10.31 g–i).
Diagnostisches Vorgehen
Das diagnostische Vorgehen ist identisch mit dem bei anderen Glomerulonephritiden. nekrotisierende Glomerulonephritis:Diagnose
  • Blutbefunde: Sie zeigen systemische Entzündungszeichen mit Leukozytose, BSG-Beschleunigung und CRP-Erhöhung. Je nach Dauer der Erkrankung ist das Serum-Kreatinin bereits mehr oder weniger stark angestiegen.

  • Immunologische Serumdiagnostik 10.5.2

MERKE

Nierenbiopsie: Sie ist entscheidend für die weitere Therapieplanung und Prognoseabschätzung bei der RPGN.

Therapie
Eckpfeiler der Therapie bei RPGN sind die
  • frühzeitige, hoch dosierte intravenöse Gabe von Kortikosteroiden

  • immunsuppressive Therapie mit Cyclophosphamid, z. B. als intravenöse Stoßtherapie

  • Plasmapherese (maschinelle Plasmaaustausch-Behandlung) bei Nachweis zirkulierender Anti-GBM-Antikörper, ggf. auch bei ANCA-assoziierter Erkrankung.

Prognose
Die Prognose der RPGN ist entscheidend vom Zeitpunkt der Diagnosestellung abhängig. Wird eine Therapie bei einem Kreatininwert i. S. von 5–6 mg/dl eingeleitet, kann die Prognose gut sein. Bei den meisten Patienten ist allerdings von einer Defektheilung auszugehen, d. h., die Nierenfunktion wird sich nicht vollständig erholen. Ist bei Diagnosestellung das Kreatinin bereits über 6 mg/dl angestiegen, ist in den meisten Fällen mit einer chronischen Dialysepflichtigkeit zu rechnen.

Weitere primäre Glomerulonephritisformen

Neben den beschriebenen Glomerulonephritiden kommen seltener einige weitere histologische Formen vor.
Fokal-segmentale Glomerulosklerose (FSGS)
Die FSGS ist FSGS s. fokal-segmentale Glomeruoskleroseeine fokal-segmentale Glomerulosklerose\"\"Glomerulosklerose:fokal-segmentale\"Glomerulopathie unklarer Genese, histologisch gekennzeichnet durch Sklerose und Hyalinose einzelner (fokal) Glomerulusabschnitte (segmental). Pathogenetisch wird ein noch unbekannter Plasmafaktor als auslösendes Agens der FSGS diskutiert. In ca. 10–20 % ist sie bei Kindern und Erwachsenen Ursache eines nephrotischen Syndroms. Gehäuft wird die FSGS bei Patienten mit Heroinabusus oder HIV-Infektion gefunden. In mindestens 30 % der Fälle entwickelt sich ein chronischer Verlauf, der in die Niereninsuffizienz mündet. Eine etablierte Therapie existiert nicht. Ciclosporin A scheint eine gewisse Wirksamkeit zu besitzen. Nach Nierentransplantation besteht eine hohe Rezidivhäufigkeit der Erkrankung im Transplantat.
Membranoproliferative GN
Sie ist insgesamt selten. membranoproliferative GlomerulonephritisIhre Glomerulonephritis:membranoproliferativeGenese ist unbekannt. Es besteht eine Assoziation u. a. zur replikativen (d. h. mit Nachweis von Virus-RNA im Blut einhergehenden) Hepatitis C und zu malignen Lymphomen. Insbesondere zu Beginn der Erkrankung kann ein nephrotisches Syndrom im Vordergrund stehen.
Der klinische Verlauf ist jedoch häufig progredient und mit zunehmender Niereninsuffizienz und arteriellem Hypertonus vergesellschaftet. Eine wirksame Therapie existiert nicht. 50 % der Patienten sind nach 5 Jahren dialysepflichtig.

Hereditäre Glomerulopathien

Alport-Syndrom
Synonym: hereditäre Glomerulonephritis
Das Alport-Glomerulonephritis:hereditäreSyndrom ist eine seltene Glomerulopathien:hereditäreerbliche Erkrankung von Nieren, Innenohr und Augen mit meist X-chromosomal-dominanter Vererbung (seltener autosomal-dominant), weshalb fast immer Jungen betroffen sind.
Klinik und Pathogenese
Durch ein fehlendes Peptid im Typ-IVAlport-Syndrom:Klinik/Pathogenese-Kollagen der Basalmembran wird der Aufbau der glomerulären Basalmembran, der Basalmembran des Innenohrs sowie der Augenlinse und Retina gestört. Es kommt zu:
  • Mikrohämaturie und Proteinurie ab Geburt mit Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz meist ab dem 14. Lebensjahr

  • Innenohrschwerhörigkeit

  • Lenticonus anterior (Ausbuchtung der Linsenoberfläche), Retinitis pigmentosa.

Diagnostisches Vorgehen
Bei meist bekannter Familienanamnese sollte bereits nach der Alport-Syndrom:DiagnoseGeburt der Urin untersucht werden. Gewissheit bringt die elektronenmikroskopische Untersuchung des Nierenbiopsates. Es lassen sich morphologische Unregelmäßigkeiten der glomerulären Basalmembran erkennen.
Therapie
Nicht bekannt, genetische Beratung der Betroffenen.
Familiäre benigne Hämaturie
Synonym: Syndrom der dünnen Basalmembran
Seltene, Syndrom:der dünnen Basalmembranautosomal-dominant Hämaturie:familiäre, benignevererbte familiäre benigne HämaturieGlomerulopathie. Klinisch besteht eine chronische Mikrohämaturie aufgrund einer abnorm dünnen, unregelmäßigen glomerulären Basalmembran. Die Nierenfunktion ist normal. Die Erkrankung kann zusätzlich mit chronischen oder episodenhaft auftretenden Flankenschmerzen (Flankenschmerzen:Hämaturie, familiäre, benigneloin-pain haematuria syndrome), offenbar aufgrund loin-pain haematuria syndromeassoziierter intrarenaler Gefäßanomalien, einhergehen. Die Behandlung ist rein symptomatisch bei Schmerzen, auch ACE-Hemmer können einen lindernden Effekt auf die Flankenschmerzen haben. Die Prognose ist gut.
Nail-Patella-Syndrom
Synonym: Osteoonychodysplasie
Seltene, autosomal-dominant vererbte Nail-Patella-SyndromGlomerulopathie. Ein unbekannter Defekt Osteoonychodysplasieführt zu Nageldystrophien, ein- Nageldystrophien:Nail-Patella-Syndromoder beidseitig fehlender Patella und mottenfraßähnlichen Defekten der glomerulären Basalmembran mit nachfolgender Proteinurie und Hämaturie bei meist normaler Nierenfunktion. In ca. 10 % entwickelt sich eine chronische Niereninsuffizienz.

Diabetische Nephropathie

Glomerulonephritis:von-bisglomeruläre Erkrankungen:von-bisGlomerulopathien:von-bisSie ist die klinische Manifestation einer Diabetes mellitus:Nephropathiediabetischen Nephropathie:diabetischeMikroangiopathie an der Niere, welche sich als Spätkomplikation bei 30–40 % der Patienten mit Diabetes mellitus ca. 10 bis 15 Jahre nach Erstmanifestation des Diabetes entwickelt. Aufgrund des langen Verlaufs waren früher hauptsächlich junge Typ-1-Diabetiker betroffen. Mit gestiegener Lebenserwartung des Altersdiabetikers wird sie jedoch inzwischen sehr viel häufiger beim Diabetes mellitus Typ 2 beobachtet.
Häufig wird synonym der Begriff der diabetischen Glomerulosklerose Kimmelstiel-Wilson-Syndrom:von-bisdiabetische Glomerulosklerose (Kimmelstiel-Wilson):von-bisgebraucht. Weitere mit Diabetes mellitus assoziierte Nierenerkrankungen Kasten.

MERKE

Nierenbeteiligung bei Diabetes mellitus

  • Diabetes mellitus:Nierenbeteiligunggehäufte Harnwegsinfekte/Pyelonephritiden

  • Arterio-/Arteriolosklerose der Nierengefäße

  • diffuse und noduläre diabetische Glomerulosklerose (Kimmelstiel-Wilson).

Klinik
Die diabetische Nephropathie ist gekennzeichnet durch
  • Albuminurie

  • nachlassende GFR

  • Ausbildung oder Verstärkung von arterieller Hypertonie, Fettstoffwechselstörung und anderen diabetestypischen Komplikationen.

Die diabetische Glomerulosklerose verläuft progredient. Erst mit zunehmender Proteinurie wird sie für den Patienten symptomatisch, zumeist in Form eines nephrotischen Syndroms und erhöhten Blutdrucks (Abb. 10.32). Nach Einteilung der Deutschen Diabetesgesellschaft werden zwei Stadien unterschieden: eine Albuminurie ohne Nierenfunktionseinschränkung (Stadium I) und die Albuminurie mit Nierenfunktionseinschränkung (Stadium II; Tab. 10.10).

MERKE

Die diabetische Glomerulosklerose geht meist mit einer diabetischen Retinopathie einher. Eine Proteinurie bei einem diabetischen Patienten ohne Retinopathie lenkt den Verdacht auf eine eigenständige, primäre Glomerulonephritis. Zur Klärung sollte dann eine Biopsie durchgeführt werden.

Pathogenese
Eine genetische Disposition erklärt, warum ein Teil diabetischer Patienten eine Nephropathie im Laufe ihres Lebens entwickelt, ein größerer Teil aber nicht. Die Hyperglykämie führt über eine gestörte renale Hämodynamik initial zu einer Hypertrophie von Glomeruli und Nieren sowie zu einer erhöhten GFR (Hyperfiltration). Histologisch bilden sich im Verlauf erst diffuse, später noduläre Glykoproteinablagerungen im Mesangium aus (Abb. 10.33). Es treten eine Hyalinose präkapillärer Gefäße und eine Schädigung der glomerulären Basalmembran ein, die zu Mikroalbuminurie und schließlich manifester Proteinurie führen. Bei weiterem Fortschreiten fällt die GFR, und das Serum-Kreatinin steigt an. Endstadium der Erkrankung ist die dialysepflichtige chronische Niereninsuffizienz.
Therapie
Die Therapie steht auf drei Säulen:
  • Primärprophylaxe: konsequente Blutzuckereinstellung, möglichst mit einer intensivierten Insulin-Therapie (9.3.3). Es wurde gezeigt, dass unter konsequenter Blutzuckereinstellung die Häufigkeit, aber auch die Progredienz der diabetischen Nephropathie vermindert werden können.

  • Sekundärprophylaxe: Die Kontrolle des Bluthochdrucks ist die wichtigste Maßnahme zum Erhalt der Nierenfunktion. Der Zielblutdruck sollte unter der sonst üblichen Grenze von 140/90 mmHg liegen (1.14). Wahrscheinlich ist ein Blutdruckmittelwert von 130/80 mmHg über den Tag optimal. Mit welcher Gruppe Antihypertensiva der Zielblutdruck erreicht wird, ist für die Langzeitprognose unerheblich. Besteht jedoch begleitend die Proteinurie fort, wirken ACE-Hemmer und auch Angiotensin II-Rezeptor-Antagonisten Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten:Nephropathie, diabetischeACE-Hemmer:Nephropathie, diabetischebesonders günstig, indem sie neben der Blutdrucksenkung auch die Proteinurie mindern undProteinurie:Nephropathie, diabetische damit die Progressionsneigung der Niereninsuffizienz zusätzlich hemmen.

  • Eiweißrestriktion: Zusätzlich kann bei fortgeschrittener Erkrankung eine eiweißbeschränkte Diät von nicht mehr als 0,8–1,0 g/kg KG Protein täglich einen günstigen Effekt auf den Langzeitverlauf der chronischen Niereninsuffizienz Niereninsuffizienz:Nephropathie, diabetischehaben, 1.14.

Prognose
Die diabetische Glomerulosklerose ist im Stadium der Mikroalbuminurie noch potenziell reversibel, wenn eine strikte Blutzucker- und Blutdruckeinstellung erreicht wird. Für den Verlauf ist weiterhin die Güte der Blutdruckeinstellung ein wesentlicher prognostischer Marker für die Progredienz der Nephropathie. Weitere Einflussfaktoren Tab. 10.11.
Begleitende Harnwegsinfektionen Harnwegsinfektionen:Nephropathie, diabetischemüssen konsequent behandelt werden, um eine zusätzliche Schädigung der Nieren im Rahmen einer akuten oder rezidivierenden Pyelonephritis zu Pyelonephritis:Nephropathie, diabetischeverhindern.
Das kardiovaskuläre Risiko ist bei Patienten mit diabetischer Nephropathie deutlich erhöht gegenüber Nichtdiabetikern. Das Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden, steigt um das 4–6-Fache. Auch die Mortalität nach Herzinfarkt ist um das 3–6-Fache erhöht gegenüber Nichtdiabetikern. Das hohe kardiovaskuläre Risiko setzt sich auch in der terminalen Niereninsuffizienz (10.13) fort. Dialysepatienten mit einem Diabetes mellitus als Grunderkrankung haben eine gegenüber Nichtdiabetikern deutlich kürzere Lebenserwartung, die jedoch durch Einstellung von insbesondere Blutzucker und Blutdruck erfolgreich verbessert werden kann. Allerdings sollten in diesem späten Stadium der diabetischen Schädigung sowohl der Blutdruck (Zielwert 140/90 mmHg) als auch der Blutzucker (Zielwert für HbA1cHbA1c: 7,5 %) nicht mehr zu streng eingestellt werden. Arterielle Hypotension und Hypoglykämieneigung können sonst die Gesamtmortalität noch weiter erhöhen.

MERKE

Intravenöse Kontrastmittel können bei diabetischer Nephropathie oder Nierenamyloidose:Kontrastmittel, KontraindikationNierenamyloidose (besonders bei der Plasmozytomniere, s. u.) zum akuten Nierenversagen führen Kimmelstiel-Wilson-Syndrom:von-bis(Kimmelstiel-Wilson)diabetische Glomerulosklerose (Kimmelstiel-Wilson):von-bis.

Vaskuläre Nephropathie

Synonym: ischämische Nephropathie
Nephropathie:vaskuläreNephropathie:ischämischeNephropathie:ischämischeDie vaskuläre Nephropathiearteriosklerotische Schädigung der Nieren wird unter dem Oberbegriff der vaskulären Nephropathie zusammengefasst. Zwei Entitäten lassen sich dabei unterscheiden, die gemeinsam vorkommen und sich pathogenetisch gegenseitig verstärken können:
  • hypertensive Nephrosklerose: Ein lange bestehender Bluthochdruck führt zur Arteriolosklerose (Nephrosklerose) der kleinen Nierengefäße mit nachfolgender Niereninsuffizienz.

  • Nierenarterienstenose(n) Nierenarterienstenose:Nephropathie, vaskuläredurch Arteriosklerose: Im Rahmen einer Arteriosklerose treten einzelne Stenosen der zuführenden oder auch multiple Stenosen der intrarenalen Nierenarterien auf. Sie verursachen einen sekundären renovaskulären Bluthochdruck, der wiederum die Anteile der Niere bzw. der kontralateralen Niere hypertensiv schädigt, die nicht durch eine vorgeschaltete Lumeneinengung geschützt sind.

Bei 10–15 % der Dialysepatienten liegt ursächlich eine vaskuläre Nephropathie als Grunderkrankung vor. Typisch ist, dass bei den betroffenen Patienten in der Regel gleichzeitig weitere kardiovaskuläre Manifestationen bestehen, wie z. B. ein Diabetes mellitus, eine koronare Herzerkrankung, eine pAVK oder eine zerebrovaskuläre Erkrankung.

Nierenschädigung bei Bluthochdruck

Synonyma: hypertensive Nephropathie, hypertensive NephropathieNephrosklerose
Nephropathie:hypertensiveSie ist direkte NephroskleroseHypertonusfolge und entwickelt sich Hypertonie:Nierenschädigungdurch eine arteriosklerotische Schädigung kleiner und kleinster Nierengefäße. Je nach klinischem Verlauf unterscheidet man eine sog. benigne und eine maligne Form.
Benigne Nephrosklerose
Meist sind ältere Patienten mit seit langer Nephrosklerose:benigneZeit bestehendem arteriellem Hypertonus betroffen. Die sog. benigne Nephrosklerose kann nach Jahren bis Jahrzehnten in einer terminalen Niereninsuffizienz enden. Der Begriff benigne ist daher unglücklich gewählt.
Klinik
Die Patienten sind meist asymptomatisch. Die Folgen der Hypertonie zeigen sich allerdings auch an anderen Organen, z. B. in Form von Linksherzhypertrophie, Linksherzhypertrophie:Nephrosklerose, benigneLinksherzinsuffizienz und Netzhautveränderungen (Fundus hypertonicus, 1.14.1Fundus hypertonicus:Nephrosklerose, benigne).
Pathogenese
Durch chronische Druckbelastung der Gefäße kommt es zum sklerotischen Umbau besonders der kleinen Nierenarterien und -arteriolen mit Hyalinablagerungen. Folge sind ischämische Schädigungen der Glomeruli und Tubuli.
Diagnostisches Vorgehen
Die Befunde sind uncharakteristisch. Es finden sich eine geringe Hämaturie und Proteinurie, im Frühstadium eine sog. Mikroalbuminurie (10.Mikroalbuminurie:Nephrosklerose, benigne3.2); das Kreatinin i. S. kann bei Diagnosestellung bereits erhöht sein. Sonografisch sind die Nieren häufig verkleinert und zeigen im Parenchym vermehrt Gefäßreflexe sklerotischer kleiner Arterien. Die langjährige Hochdruckanamnese, der relativ blande Urinsedimentbefund und negative immunologische Laborbefunde schließen eine Glomerulonephritis weitgehend aus.
Therapie
Entscheidend für den Verlauf ist die konsequente antihypertensive Therapie. Dies gilt insbesondere, wenn gleichzeitig noch ein Diabetes mellitus vorliegt (s. o.). Weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Hyperlipidämie müssen mit behandelt werden, ein Nikotinkonsum sollte unbedingt eingestellt werden. Wie für die chronische Niereninsuffizienz allgemein (10.13), so gilt auch für die Nierenschädigung durch Nephrosklerose, dass ACE-Hemmer und ACE-Hemmer:Nephrosklerose, benigneAngiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten:Nephrosklerose, benigneeinen besonders günstigen Effekt auf den Langzeitverlauf haben. Nierenarterienstenosen (10.7.2) als Ursache des hohen Blutdrucks müssen allerdings ausgeschlossen sein.
Prognose
Insbesondere bei schlechter Blutdruckeinstellung muss mit einer über Jahre schleichenden Progression bis hin zur terminalen Niereninsuffizienz gerechnet werden. Nach diabetischer Nephropathie und chronischer Glomerulonephritis gehört die hypertensive Nephropathie zu den führenden Ursachen einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz in Deutschland.
Maligne Nephrosklerose
Die maligne Nephrosklerose ist die renale Nephrosklerose:maligneManifestation eines entgleisten (malignen) arteriellen Hypertonus (1.14). Klinisch äußert sich die Schädigung der Niere durch Mikro- oder Makrohämaturie, Proteinurie und akutes Nierenversagen. Pathogenetisch liegt eine hypertensive Schädigung der Nierengefäße mit fibrinoider Nekrose der Arteriolen, zwiebelschalenähnlichen Wandproliferationen und Nekrosen größerer Gefäße vor, welche sekundäre glomeruläre und tubuläre Schädigungen nach sich ziehen. Typisch sind intravasale Thromben. Histologisch sind die Veränderungen nicht von denen einer thrombotischen Mikroangiopathie bei hämolytisch-urämischem Syndrom (HUS, 10.8.6) zu unterscheiden.
Das diagnostische Vorgehen und die Therapie entsprechen denen des hypertensiven Notfalls, 1.14.2.

GUT ZU WISSEN

Nierenschaden bei Hochdruck oder Hochdruck bei Nierenschaden?

So wie eine über Jahre bestehende schlecht eingestellte arterielle Hypertonie zu einer chronischen Nierenschädigung führen kann, so gehen viele Nierenerkankungen, insbesondere im Stadium der chronischen Niereninsuffizienz, mit einer sekundären (renoparenchymatösen) Hypertonie (1.14.1) einher. Die klinische Unterscheidung, was zuerst da war, also die Frage nach der Henne und dem Ei, ist häufig nicht mehr sicher möglich. Die konsequente Einstellung des Hypertonus steht in beiden Fällen im Vordergrund, um das Fortschreiten der Niereninsuffizienz so weit als möglich zu verhindern bzw. zu verlangsamen.

Nierenarterienstenose

Sie entsteht bei älteren Patienten meist auf dem Nierenarterienstenose:von-bisBoden einer Atherosklerose; bei jüngeren Frauen liegt häufig ursächlich eine fibromuskuläre Dysplasie zugrunde (2.3.9). Selten liegen auch andere Ursachen vor (z. B. Aneurysmen).
Klinik
Durch den sog. Goldblattmechanismus Nierenarterienstenose:GoldblattmechanismusGoldblattmechanismus:Nierenarterienstenoseentwickelt sich ein renal vaskulärer Hochdruck, bei dem typischerweise besonders die diastolischen Blutdruckwerte erhöht sind (Kasten). Typisch ist weiterhin eine Hypokaliämie aufgrund des Hypokaliämie:Nierenarterienstenosesekundären Hyperaldosteronismus. Ein Gefäßgeräusch bei der Auskultation über dem Epigastrium oder der betroffenen Flanke kann klinisch ein weiterer Hinweis sein. Auch ein Kreatinin-Anstieg nach Beginn einer Hochdrucktherapie mit einem Hemmstoff des Renin-Angiotensin-Systems ist verdächtig auf eine (beidseitige) Nierenarterienstenose.

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Goldblattmechanismus

Eine Stenose der A. renalis (> 60–70 %) führt zu einer verminderten Durchblutung der betroffenen Niere. Reaktiv kommt es zur Ausschüttung von Renin aus dem juxtaglomerulären Apparat und damit zur Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems. Dieses bewirkt eine periphere Vasokonstriktion (Angiotensin-II-Wirkung) und Natrium-/Wasserretention sowie Hypokaliämie (Aldosteron-Wirkung); es kommt zum arteriellen Hypertonus.
Diagnostisches Vorgehen
Insbesondere bei Patienten mit schwerer arterieller Hypertonie muss eine Hypertonie:Nierenarterienstenosesekundäre Form der Hypertonie, zu der mit am häufigsten die renovaskuläre Hypertonie:renovaskuläreHypertonie zählt, ausgeschlossen renovaskuläre Hypertoniewerden (1.14.1). Eine Nierenarterienstenose wird bestätigt (bzw. wahrscheinlich) durch:
  • die duplexsonografische Untersuchung, die eine hohe Sensitivität zum Nachweis einer Nierenarterienstenose aufweist und in geübten Händen bei den nichtinvasiven Untersuchungsmethoden heute an erster Stelle zur Sicherung der Diagnose steht

  • alternativ die invasiveren und teureren Screening-Verfahren mittels CT- bzw. MR-Angiografie

MERKE

Falsch negative Ergebnisse können bei beidseitigen Nierenarterienstenosen auftreten.

  • die Angiografie Angiographie:Nierenarterienstenoseder Nierenarterienstenose:AngiographieNierenarterien (Abb. 10.34) ist die Methode der Wahl zur definitiven Klärung; gleichzeitig besteht die therapeutische Option zur perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA, Ballondilatation).

Therapie
Bei isolierter Nierenarterienstenose der zuführenden extrarenalen Nierenarterie ist die perkutane transluminale Angioplastie (PTA (perkutane transluminale Angioplastie):NierenarterienstenoseNierenarterienstenose:Angioplastie, perkutane, transluminale (PTA)Angioplastie:perkutane, transluminale (PTA) NierenarterienstenosePTA) Methode der Wahl, in der Regel mit Stent-Einlage in das verengte Gefäßlumen. Sehr selten ist die operative Nierengefäßrekonstruktion indiziert. Bei kleineren oder multipel auftretenden intrarenalen Stenosen besteht keine interventionelle oder chirurgische Therapiemöglichkeit.
Prognose
Ohne Behandlung drohen ein schleichender Funktionsverlust und eine Schrumpfung der betroffenen Niere mit kompensatorischer Hypertrophie der kontralateralen Niere. Bei fibromuskulärer Dysplasie (meist junge Frauen) ist nach erfolgreicher Behandlung in 80 % mit einer Normalisierung des arteriellen Blutdrucks zu rechnen. Schlechtere Erfolgschancen haben die arteriosklerotisch bedingten Stenosen. Grundsätzlich gilt: Je länger eine Stenose mit assoziiertem Hypertonus besteht, umso geringer sind die Chancen der Blutdrucknormalisierung nach Beseitigung der Stenose (sog. fixierter Hypertonus). Ursächlich dafür ist u. a. die Hochdruckschädigung der eigentlich gesunden, nichtstenosierten Niere, in der sich eine Arteriolosklerose (Nephrosklerose, s. o.) entwickelt, die dann einen renoparenchymatösen renoparenchymatöse HypertonieHochdruck Hypertonie:renoparenchymatöseunterhält.

Nierenbeteiligung bei anderen Systemerkrankungen

Nierenarterienstenose:von-bisDie Nieren können auch bei einer Reihe entzündlicher Systemerkrankungen im Rahmen einer sekundären Glomerulonephritis oder durch andere pathogenetische Mechanismen mitbeteiligt sein, so u. a. bei
  • Goodpasture-Syndrom

  • Vaskulitiden, insbesondere

    • Wegener-Granulomatose

    • mikroskopischer Polyarteriitis

    • Panarteriitis nodosa

    • Purpura Schoenlein-Henoch

  • Kollagenosen, insbesondere

    • systemischem Lupus erythematodes

  • gemischter Kryoglobulinämie.

Nicht primär-nephritisch ist die Beteiligung der Nieren bei:
  • thrombotischer Mikroangiopathie (HUS/TTP)

  • Paraproteinämie

  • systemischer Amyloidose

  • Harnsäurenephropathie.

Goodpasture-Syndrom

Als RPGN verlaufende Anti-Basalmembran-Nephritis Goodpasture-Syndrom:Anti-Basalmembran-NephritisAnti-Basalmembran-Nephritis:Goodpasture-Syndromin Kombination mit Lungenblutungen (Hämoptysen). Bezüglich der Vorstellungen zur Pathogenese 10.5.2 mit Abb. 10.31.
Klinik
Meist akutes Goodpasture-SyndromKrankheitsbild mit Goodpasture-Syndrom:KlinikBluthusten, Anämie, rapid-progredientem Nierenversagen. In Einzelfällen können Nieren oder Lunge auch isoliert befallen sein.
Diagnostisches Vorgehen und Therapie
Nachweis zirkulierender antiglomerulärer Basalmembran-Antikörper. Nierenbiopsie: Histologie wie bei RPGN mit immunhistologischem Nachweis linearer Ablagerungen von IgG entlang der glomerulären Basalmembran. Therapie RPGN.
Prognose
Unbehandelt verläuft das Goodpasture-Syndrom nicht selten tödlich aufgrund von Lungeneinblutungen und Lungeneinblutungen:Goodpasture-SyndromAsphyxie bei durch Blut Asphyxie:Goodpasture-Syndromverlegten Bronchien. Bezüglich der Nieren gilt: je frühzeitiger die Therapieeinleitung, desto besser die Prognose.

ANCA-assoziierte Vaskulitiden

Zu den häufigsten Ursachen der als ANCA-assoziierte Vaskulitis:NierenbeteiligungRPGN verlaufenden nekrotisierenden intra- und extrakapillären Glomerulonephritis gehören die ANCA-assoziierten Vaskulitiden. Während der Morbus Wegener meist mit einem sich zytoplasmatisch anfärbenden (cANCA) Antikörper gegen das Zielantigen Proteinase 3 assoziiert ist, findet sich bei Patienten mit mikroskopischer Polyangiitis mikroskopischer Polyangiitis:Glomerulonephritis, progredientehäufiger ein gegen perinukleär lokalisierte Myeloperoxidase gerichteter pANCA.
p-ANCA:ANCA-assoziierte VaskulitisKlinisch weisen beide Erkrankungsbilder große Ähnlichkeiten und Überschneidungen auf. Die Therapie ist bei beiden Entitäten die gleiche.
Morbus Wegener
Der Morbus Wegener (12.10.4Wegener-Granulomatose:Nierenbeteiligung) ist eine nekrotisierende, granulomatöse Vaskulitis mit primärem Befall des Respirationstrakts. Eine Nierenbeteiligung lässt sich bei 80 % der Patienten nachweisen (Generalisationsstadium). Sie kann sich auf eine asymptomatische Hämaturie:asymptomatischeHämaturie asymptomatische Hämaturieund Hämaturie:Wegener-GranulomatoseProteinurie beschränken. EinProteinurie:Wegener-Granulomatose Verlauf als RPGN (10.5.7) ist jedoch nicht selten und präsentiert sich dann als dramatisches Krankheitsbild mit raschem Nierenfunktionsverlust, mit oder ohne gleichzeitige Lungenbeteiligung (pulmorenales Syndrom).
Mikroskopische Polyangiitis
Mit einer Nierenbeteiligung mikroskopische Polyangiitis:Nierenbeteiligungist in 70 % der Fälle zu rechnen. Wie bei den anderen entzündlichen Systemerkrankungen bestimmt sie wesentlich die Prognose. Mit Befall kleiner Arterien und Kapillaren ist ein Verlauf als rasch progrediente Glomerulonephritis typisch. Der serologische Nachweis eines gegen Myeloperoxidase gerichteten p-ANCA macht die Diagnose wahrscheinlich (12.10.3).
Therapie und Prognose
Sie besteht im Generalisationsstadium einer ANCA-assoziierten Vaskulitis mit Nieren- und/oder Lungenbeteiligung in der kombinierten Gabe von hoch dosierten Kortikosteroiden und Kortikosteroide:ANCA-assoziierte VaskulitisCyclophosphamid. Cyclophosphamid:ANCA-assoziierte VaskulitisLetzteres wird heute in der Induktionstherapie meist als intravenöse Bolusgabe im Abstand von je 3–4 Wochen verabreicht. Um Rezidive zu vermeiden, wird die Therapie nach 3–6 Monaten remissionserhaltend mit Azathioprin (z. B. Azathioprin:ANCA-assoziierte VaskulitisImurek) oder Mycophenolat-Mofetil (zMycophenolat-Mofetil:ANCA-assoziierte Vaskulitis. B. Cellcept) oral fortgeführt.
Unbehandelt verläuft die ANCA-assoziierte Vaskulitis in der Regel letal. Seit Einführung der immunsuppressiven Therapie mit Cyclophosphamid hat sie jedoch eine deutlich bessere Prognose. Viele Patienten mit bereits fortgeschrittener Nierenbeteiligung bei Diagnosestellung werden bzw. bleiben allerdings im Verlauf dialysepflichtig.

Purpura Schoenlein-Henoch

Als häufigste Form der Hypersensitivitätsangiitiden mit Nierenbeteiligung kommt die Purpura Schoenlein-Henoch vor Schoenlein-Henoch-Purpura:Nierenbeteiligungallem bei Kindern und jungen Männern vor (12.10.6).
Klinik und diagnostisches Vorgehen
Die klinische Symptomatik (Bauchschmerz, Purpura, Arthralgien) liefert einen ersten Verdachtsmoment. Die renale Beteiligung beschränkt sich meist auf eine leichte Proteinurie und Proteinurie:Purpura Schoenlein-HenochMikrohämaturie. Mikrohämaturie:Purpura Schoenlein-HenochSelten kann es jedoch auch zu renalem Hypertonus, nephrotischem Syndrom oder auch einem Verlauf als RPGN mit raschem Kreatininanstieg und einem aktiven Urinsediment (d. h. mit Vorliegen von Erythrozytenzylindern) kommen. Histologisch findet sich eine mesangioproliferative GN, manchmal mit Zeichen der extra- und intrakapillären Proliferation und Halbmondbildung. Typisch ist der immunhistologische Nachweis von IgA-Ablagerungen im Glomerulus und in der betroffenen Haut.
Therapie
Bei nephrotischem Syndrom oder Verlauf als RPGN ist eine hoch dosierte Gabe von Kortikosteroiden indiziert. Die Prognose bei milder renaler Beteiligung ist gut und erfordert meist keine weitergehende Therapie.

Lupusnephritis

Beim SLE (12.9.1) entwickeln ca. 50–70 % der LupusnephritisPatienten im Verlauf eine klinisch oder laborchemisch fassbare Nierenbeteiligung in Form einer Glomerulonephritis.

MERKE

Diese sog. Lupusnephritis bestimmt wesentlich die Prognose der Erkrankung.

Klinik
Meist stehen die extrarenalen Manifestationen Lupusnephritis:Klinikdes SLE klinisch im Vordergrund. Die Nierenbeteiligung verläuft nicht selten als asymptomatische Proteinurie asymptomatische Proteinurieund Proteinurie:asymptomatischeHämaturie. asymptomatische HämaturieEs kann jedoch im Hämaturie:asymptomatischeVerlauf zu schleichender GFR-Abnahme und arteriellem Hypertonus kommen. Seltener werden ein nephrotisches Syndrom oder eine RPGN beobachtet.
Pathogenese
Es handelt sich um eine Immunkomplexnephritis. Immunkomplexnephritis:LupusnephritisBioptisch werden fünf Lupusnephritis:Klinikverschiedene histologische Formen der glomerulären Schädigung unterschieden (WHO-Klassifikation), die von einer leichten mesangialen Form der Glomerulonephritis über eine fokal-proliferative bis hin zur schwer verlaufenden diffus-proliferativen Form reichen. Seltener ist eine membranöse GN (s. o.).
Diagnostisches Vorgehen
Zur Diagnostik des SLE 12.9.1. Für eine renale Lupusnephritis:DiagnoseBeteiligung des SLE sprechen ein aktives Urinsediment mit Nachweis von Erythrozytenzylindern, eine Erythrozytenzylinder:LupusnephritisProteinurie und ansteigende Proteinurie:LupusnephritisKreatininwerte i. S. Bei Verdacht sollte eine Nierenbiopsie zur Sicherung der Diagnose angestrebt werden. Neben der histologischen Klassifikation der GN können anhand des Biopsates die Aktivität bzw. Chronizität der Erkrankung und die Langzeitprognose abgeschätzt werden.
Therapie
Insbesondere bei der schweren diffus proliferativen Lupusnephritis:TherapieForm der Lupusnephritis werden hoch dosiert Kortikosteroide gegeben. Kortikosteroide:LupusnephritisZusätzlich verbessert Cyclophosphamid, über einen Cyclophosphamid:LupusnephritisZeitraum von ca. 6 Monaten gegeben, die Prognose. Tritt eine terminale Niereninsuffizienz ein, so ist bei einem Teil der Patienten unter der Dialyse eine bemerkenswerte Besserung der extrarenalen Manifestationen des SLE zu verzeichnen. Warum dies so ist, ist nicht bekannt.
Prognose
Die Prognose für die Niere ist bei rein mesangialer GN am besten und bei diffus proliferativer GN am schlechtesten. Tritt eine terminale Niereninsuffizienz ein, so lassen sich die betroffenen Patienten sowohl an der Hämodialyse als auch an der Peritonealdialyse (10.14) gut behandeln. Allerdings sind bei der Hämodialyse Shunt-Probleme (Thrombosen) häufig. Die Ergebnisse nach Nierentransplantation sind gut, Erkrankungsrezidive unter der chronischen immunsuppressiven Therapie nach Nierentransplantation selten.

Kryoglobulinämie

Bei der sog. gemischten Kryoglobulinämie (ein monoklonaler IgM- oder KryoglobulinämieIgG-Anteil mit Antikörperaktivität und ein polyklonales Immunglobulin IgG als Antigen, 12.10.6) können subendotheliale Immunkomplexablagerungen in den Nieren zu einer membranoproliferativen Glomerulonephritis führen (10.5.8).
Klinisch steht häufig ein nephrotisches Syndrom im Vordergrund. Mitunter ist aber auch eine progrediente GFR-Abnahme zu beobachten. Eine therapeutische Beeinflussung ist schwierig und liegt vor allem in der Behandlung der Grunderkrankung (z. B. Interferontherapie bei chronisch aktiver Hepatitis B oder C). Bei quälender Symptomatik durch z. B. Arthralgien, Fieber, Purpura oder Raynaud-Syndrom kann durch Entfernung der Kryoglobuline mithilfe der Plasmapherese Plasmapherese:Kryoglobulinämieeine Linderung Kryoglobulinämie:Plasmaphereseerreicht werden.

Thrombotische Mikroangiopathien

Thrombotische Mikroangiopathien thrombotische Mikroangiopathien:Nierenbeteiligungsind Erkrankungen, die sich durch Verschlüsse kleiner Gefäße mit Thrombozyten und Fibrin und entsprechenden ischämischen Läsionen in den betroffenen Organen manifestieren. Obwohl es sich primär um eine Erkrankung der Arteriolen handelt, werden die thrombotischen Mikroangiopathien häufig unter den Glomerulopathien subsumiert. Man kennt zwei Formen:
  • hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)

  • hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP s. thrombotisch-thrombozytopenische PurpuraTTP, thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)Purpura:thrombotisch-thrombozytopenische (TTP)Synonym: Morbus Moschcowitz).

HUS und TTP Moschcowitz-Syndromsind unterschiedlicher klinischer Ausdruck der gleichen Krankheitsentität. Beim HUS steht klinisch der Nierenbefall im Vordergrund, bei der TTP die zerebrale Symptomatik (Tab. 10.12).
Ätiologie
Es besteht eine Assoziation zu Enteritiden, die durch verotoxinbildende enterohämorrhagische E. coli (EHEC) hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS):EHECverursacht sind. Endemische und auch kleinere epidemieartige Ausbrüche vom HUS bei Kindern werden so erklärt. Die meisten Fälle im Erwachsenenalter sind allerdings nicht mit einer Durchfallerkrankung assoziiert. Eine Ausnahme stellte die bislang größte EHEC-Epidemie in Deutschland 2011 mit über 850, z. T. sehr schweren HUS/TTP-Verläufen dar.
Häufig kann die Ätiologie jedoch nicht geklärt werden. Ein kleinerer Teil der Fälle ist familiär bedingt (s. u.). Auch Autoimmunphänomene, z. B. Autoantikörperbildung gegen Von-Willebrand-Faktor-spaltende Protease, werden als Auslöser der Erkrankung beobachtet. Daneben sind einige Medikamente mit der Auslösung eines HUS assoziiert.
Pathogenese
Primärer Auslöser der Erkrankung sind Endothelläsionen kleiner Gefäße, die zu einer komplementabhängigen Aktivierung der Entzündungskaskade führen. Beim HUS sind hauptsächlich die afferenten Arteriolen der Glomeruli betroffen, bei der TTP die Gefäße des ZNS. Durch Anlagerung von Fibrin und Thrombozyten an die Endothelläsionen kommt es zur lokalen Thrombenbildung und zur mechanischen Zerstörung von Erythrozyten im Fibrinmaschennetz, was die hämolytische Anämie erklärt.
Bei der TTP besteht eine familiär bedingte oder erworbene Assoziation zu einer erniedrigten Aktivität der Von-Willebrand-Faktor-spaltenden Protease. Für das HUS ist eine ähnliche Assoziation zu einem Mangel an Komplementfaktor H bekannt. Letztere Befunde erklären, warum sich die Krankheitsaktivität bei HUS und TTP unter Plasmaaustausch gegen Fresh Frozen Plasma (s. u.) bessern lässt.
Diagnostisches Vorgehen
Diagnostisch hinweisend sind unklare neurologische Symptome oder ein akutes Nierenversagen (insbesondere bei Erwachsenen können auch beide Manifestationsformen gleichzeitig vorkommen) im Verbund mit einer hämolytischen Anämie (Hb , LDH , Haptoglobin i. S. , freies Hämoglobin i. S. ) und Thrombozytopenie. Im Blutausstrich zeigen sich zerstörte, fragmentierte Erythrozyten (Fragmentozyten). Eine Nierenbiopsie zeigt thrombotische Verschlüsse der afferenten Arteriolen der Glomeruli mit Ischämie im nachgeschalteten Stromgebiet.
Therapie
Die Therapie besteht im Austausch des Patientenplasmas gegen Fresh Frozen Plasma mittels Plasmapherese. Bei der EHEC-Epidemie 2011 kam mit teilweise gutem Erfolg, zudem erstmals Eculizumab, ein Hemmstoff des Komplementsystems zum Einsatz. Die weiteren Maßnahmen sind primär symptomatisch und bestehen in der Intensivüberwachung des Patienten, Elektrolytausgleich und ggf. Hämodialyse bei akutem Nierenversagen.
Prognose
Das HUS kann in Schüben verlaufen, die Prognose bei Kindern ist jedoch bei Intensivtherapie gut. Die Letalität von TTP und HUS bei Erwachsenen liegt jedoch bei 10–20 %.

Nierenbeteiligung bei Paraproteinämie

Die bei monoklonaler Gammopathie (Gammopathie:monoklonaleMGUS, 3.6Paraproteinämie:Nierenbeteiligung.4) bzw. beim multiplen Myelom (3.6.4) gebildeten Myelom, multiplesmonoklonalen Immunglobulinleichtketten (Paraproteine) können zu einer schweren, häufig prognosebestimmenden Nephropathie führen.
Klinik
Häufig finden sich eine progrediente Niereninsuffizienz bis hinParaproteinämie:Klinik zum akuten Nierenversagen, evtl. begleitet von einem nephrotischen Syndrom. Die Nierenbeteiligung kann die klinische Erstmanifestation der Paraproteinämie bzw. des multiplen Myeloms sein.
Pathogenese
Drei pathogenetische Mechanismen und Krankheitsentitäten werden dabei beobachtet:
  • Die klassische Plasmozytom-Niere entsteht beim multiplen Myelom durch Plasmozytom-NiereAusfällung von Paraprotein im Tubulussystem der Niere, was zu tubulärer Obstruktion und umgebender tubulointerstitieller Entzündung führt. Histologisch findet sich ein mit PAS-positivem Material ausgefülltes Tubulussystem. Patienten mit hohem Myelomgradienten und zusätzlicher Dehydratation sind besonders gefährdet, ein akutes Nierenversagen im Rahmen eines multiplen Myeloms zu erleiden. Eine begleitende Hyperkalzämie ist ein weiterer Risikofaktor für ein Nierenversagen. Das Gleiche gilt für intravenös appliziertes Röntgenkontrastmittel.

MERKE

Die Gabe von Röntgenkontrastmittel bei Patienten mit Paraproteinämie kann zum akuten Nierenversagen führen.

  • Die monoklonalen Leichtketten verursachen eine AL-Amyloidose (10.8.8).

  • AL-AmyloidoseSelten findet sich eine Kongorot-negative Leichtketten-Glomerulopathie. Leichtketten-Glomerulopathie, Kongorot-negativeKongorot-negative Leichtketten-GlomerulopathieDie Ablagerungen der Leichtketten sind nur im Elektronenmikroskop zu erkennen.

Diagnostik
Nicht selten erfolgt die Diagnosestellung primär in der Paraproteinämie:DiagnoseNierenbiopsie, die aufgrund eines ätiologisch unklaren akuten Nierenversagens bzw. eines nephrotischen Syndroms durchgeführt wurde. Der Nachweis von Paraproteinen im Serum mittels Serum-Elektrophorese gelingt nur bei höheren Konzentrationen der monoklonalen Leichtketten. Ausgeschiedene Leichtketten finden sich in der Urin-Elektrophorese als Bence-Jones-Proteine. Der Leichtkettentyp (Bence-Jones-ProteineKappa oder Lambda) wird in der Immun-Elektrophorese ausdifferenziert. Die weitere hämatologische Diagnostik und die Knochenmarkbiopsie klären, ob es sich um ein multiples Myelom oder um eine monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) handelt.
Therapie und Prognose
Die Therapie der Nierenbeteiligung bei Paraproteinämie ist schwierig, und dieParaproteinämie:Therapie Lebenserwartung der Patienten in der Regel stark eingeschränkt, insbesondere bei AL-Amyloidose (s. u.). Mehrere Studien zeigen eine Verbesserung der Nierenfunktion und auch eine Verbesserung der Lebenserwartung nach Hochdosis-Chemotherapie mit nachfolgender autologer Stammzelltransplantation. Auch der Einsatz des Proteasom-Inhibitors Bortezomib beim multiplen Myelom hat die Prognose verbessert. Zu den weiteren Therapiemöglichkeiten 3.6.4.

Nierenamyloidose

Amyloidosen sind NierenamyloidoseErkrankungen mit Amyloidose:Niereextrazellulärer Ablagerung unlöslicher fibrillärer pathologischer Proteine. Die wichtigsten Formen mit Nierenbeteiligung sind die AL-Amyloidose im Rahmen einer monoklonalen AL-AmyloidoseGammopathie (s. o. und 3.5.6) und die AA-Amyloidose, die bei chronisch AA-Amyloidoseentzündlichen Erkrankungen wie z. B. rheumatoider Arthritis auftreten kann. Es können verschiedene Organe betroffen sein, z. B. Nieren, Herz, Nervengewebe, Leber, Milz, Nebennieren, Zunge und Gelenke. Die Nieren sind in 80–90 % der Fälle betroffen. Histologisch finden sich charakteristische Kongorot-positive extrazelluläre Ablagerungen von Proteinfibrillen mit -Faltblattstruktur in der Niere, vor allem entlang der glomerulären Basalmembran (Abb. 10.35). Weitere Einzelheiten zur Amyloidose 9.9.
Klinik
In allen Fällen der Nierenamyloidose istNierenamyloidose:Klinik die renale Symptomatik durch ein nephrotisches Syndrom und chronischen Nierenfunktionsverlust gekennzeichnet. Weitere Symptome hängen von der Erkrankungsform ab.
Prognose
Im Verlauf mündet die Nierenamyloidose in einem hohen Prozentsatz über Monate bis Jahre in die terminale Niereninsuffizienz. Die Prognose wird entscheidend vom Ausmaß der kardialen und polyneuropathischen Beteiligung bestimmt. Die Patienten versterben häufig am kardialen Versagen, bevor sie das Terminalstadium einer chronischen Niereninsuffizienz erreicht haben. Die mittlere Überlebenszeit bei manifester AL-Amyloidose (Leichtketten-AL-AmyloidoseAmyloidose, 3.6.4) Leichtketten-Amyloidosebeträgt trotz Therapie nur ca. 12 Monate, ohne Therapie 6–7 Monate!

Kardiorenales Syndrom

Treten eine Herzinsuffizienz und ein Kardiorenales SyndromNierenversagen Nierenversagen:kardiorenales Syndromgleichzeitig auf, spricht man vom kardiorenalen Syndrom. Insbesondere bereits kardial und/oder renal vorgeschädigte Patienten mit Diabetes oder Diabetes mellitusArteriosklerose sind Arteriosklerose:kardiorenales Syndrombetroffen. Kommt es dann zur Dekompensation der kardialen Funktion, z. B. durch ein hypertensives Lungenödem, einen Lungenödem:kardiorenales SyndromHerzinfarkt oder eine akute Verschlechterung einer chronischen Herzinsuffizienz, tritt Herzinsuffizienz:kardiorenales Syndromhäufig parallel eine Verschlechterung der Nierenfunktion mit Anstieg des Serumkreatinins und Abfall der Diurese ein. Mit Verbesserung der akuten kardialen Situation kommt es in der Regel auch zur Verbesserung der Nierenfunktion (akutes kardiorenales Syndrom).
Ist die Herzfunktion jedoch chronisch eingeschränkt (low-output), kommt es zu einer Minderperfusion derkardiorenales Syndrom:akutes Nieren und chronischem Nierenfunktionsverlust (chronisches kardiorenales Syndrom). Eine Mikro- oder Makroangiopathie durch Arteriosklerose fördern das kardiorenales Syndrom:chronischesKrankheitsgeschehen.
Therapie
Entscheidend für die Therapie ist der Ausgleich des Flüssigkeitshaushalts. Eine forcierte Diuretikatherapie der Herzinsuffizienz führt allerdings häufig zu einer weiteren Verschlechterung der Nierenfunktion. Umgekehrt führt eine Volumenüberladung durch Rückstau des venösen Blutes ins Nierenvenensystem ebenfalls zu einer Abnahme der Nierenfunktion und gleichzeitiger Verschlechterung der Herzleistung. Als letzte Therapieoption steht oft nur die Dialyse (10.14) zur Auswahl.

Tubulointerstitielle Nierenerkrankungen

Zu dieser Krankheitsgruppe tubulointerstitielle Nierenerkrankungen:von-bisgehören bakteriell und nichtbakteriell bedingte Erkrankungen unterschiedlicher Ätiologie mit primärem Befall von Tubulusapparat und umgebendem Interstitium. Auch die akute und chronische Pyelonephritis gehören in diese Kategorie. Aufgrund ihrer zahlenmäßig großen Bedeutung und pathogenetischen Beziehung zu den Harnwegen wurden sie jedoch zusammen mit den Harnwegsinfektionen (10.4) behandelt.
Die Tubulopathien treten meist sekundär im Rahmen einer tubulointerstitiellen Nephritis auf. Sie können aber auch selten hereditär sein und dann als isolierte Tubulusfunktionsstörungen vorkommen (Kasten Einteilung).

GUT ZU WISSEN

Einteilung der tubulointerstitiellen Nierenerkrankungen

Bakterielle tubulointerstitielle Nephritis (10.4)
  • akute Pyelonephritis

  • chronische rezidivierende Pyelonephritis (Refluxnephropathie, obstruktive Nephropathie).

Nichtbakterielle tubulointerstitielle tubulointerstitielle Nephritis:nicht-bakteriellenicht-bakterielle tubulointerstitielle NephritisNephritis
  • akute interstitielle Nephritis: idiopathisch, medikamentös-allergisch, parainfektiös, viral (z. B. Hantavirus-Infektion), stoffwechsel- und medikamentenassoziiert

  • chronische interstitielle Nephritis

    • Analgetika-Analgetika-NephropathieNephropathie

    • UratnephropathieUratnephropathie

    • NephrokalzinoseNephrokalzinose

    • Balkan-Balkan-NephropathieNephropathie.

Tubulopathien (Übersicht Tab. 10.13)
Erworben oder hereditär:
  • renal-tubuläre renal-tubuläre AzidoseAzidose:renal-tubuläreAzidose, Bartter-Bartter-SyndromSyndrom, primäre renale Glukosurie:renaleGlukosurie:renaleGlukosurie, Fanconi-Fanconi-SyndromSyndrom u. a.

Klinik
Das klinische Bild tubulointerstitieller Nierenerkrankungen wird vom Ort der Schädigung innerhalb des Tubulussystems beeinflusst (Abb. 10.36):
  • proximaler Tubulus: metabolische Azidose durch Bicarbonatverlust, tubuläre Proteinurie, Proteinurie:Nierenerkrankungen, tubulointerstitielleAminoazidurie, Aminoazidurie:Nierenerkrankungen, tubulointerstitielleGlukosurie Glukosurie:Nierenerkrankungen, tubulointerstitielleund Phosphaturie (Phosphaturie:Nierenerkrankungen, tubulointerstitielleFanconi-Syndrom)

  • distaler Tubulus: metabolische Azidose metabolische Azidose:Nierenerkrankungen, tubulointerstitielledurch verminderte H+-Ionen-Ausscheidung, Natrium-Verlust, Hyperkaliämie

  • Hyperkaliämie:Nierenerkrankungen, tubulointerstitielle Sammelrohre: ADH-Resistenz ADH-Resistenz:Nierenerkrankungen, tubulointerstitiellerenaler Diabetes insipidus mit Polyurie

  • Polyurie:Nierenerkrankungen, tubulointerstitielle Nierenmark (Medulla): eingeschränktes Konzentrationsvermögen Polyurie

  • sekundäre glomeruläre Schädigung: GFR , glomeruläre Proteinurie, Proteinurie:Nierenerkrankungen, tubulointerstitielleHypertonie:Nierenerkrankungen, tubulointerstitiellearterieller Hypertonus.

Akute interstitielle Nephritis

Hierbei handelt es sich um eine abakterielle Entzündung des Niereninterstitiums. Korrekt heißt die Erkrankung akute tubulointerstitielle Nephritis:tubulointerstitielleNephritis, wird tubulointerstitielle Nephritisaber im medizinischen Sprachgebrauch meist als akute interstitielle Nephritis bezeichnet.
Ätiologie
Die akute interstitielle Nephritis kommt medikamentös-allergisch, als parainfektiöse Begleitreaktion bei bakteriellen Infektionskrankheiten oder als direkte virale Infektion des Niereninterstitiums (Tab. 10.14) vor.
Pathogenese
Hauptfaktor bei der Entstehung einer akuten interstitiellen Nephritis ist eine überschießende zellvermittelte Immunantwort des Körpers auf ein schädigendes Agens. Darüber hinaus wurde in einzelnen Fällen die Bildung antitubulärer Basalmembranantikörper beobachtet.
Klinik
Die interstitielle Nephritis verläuft häufig klinisch inapparent und kann allein durch ein zufällig diagnostiziertes erhöhtes Serum-Kreatinin auffällig werden. Seltener verläuft sie als manifestes akutes Nierenversagen (10.Nierenversagen:Nephritis, interstitielle12). Es können aber auch weitere, auf eine allergische Genese hinweisende Befunde auftreten, zum Beispiel ein makulopapulöses Exanthem, Arthralgien oder Fieber. In der Anamnese ist insbesondere auch nach Infektsymptomen zu fragen. Typischerweise tritt eine akute interstitielle Nephritis schon während oder kurz nach einem akuten Infekt auf und unterscheidet sich hierin von der postinfektiösen Glomerulonephritis, die erst einige Wochen nach überwundenem akutem Infekt manifest wird (10.5.3).

MERKE

Unterscheide:

  • akute interstitielle Nephritis: parainfektiös (Auftreten schon während oder kurz nach einem Infekt)

  • akute postinfektiöse GN: Glomerulonephritis:postinfektiöse, akutepostinfektiös (Auftreten einige Wochen nach einem überwundenen Infekt).

Diagnostisches Vorgehen
Hauptbefund ist das erhöhte Serum-Kreatinin. Bei der Urinuntersuchung sind häufig eine Mikrohämaturie und auch eine sterile Leukozyturie, evtl. mit Leukozytenzylindern im Leukozytenzylinder:Nephritis, interstitielleUrinsediment, nachzuweisen. Die Proteinurie ist vom tubulären Typ (10.3.2) und beträgt selten mehr als 3 g täglich. Bei Auslösung durch nichtsteroidale Antiphlogistika kann jedoch auch ein nephrotisches Syndrom mit großer Proteinurie vorkommen. Selten sind eine Eosinophilie oder ein erhöhtes IgE i. S. Bei schwerem Verlauf mit progredientem Kreatininanstieg und drohendem akutem Nierenversagen sollte eine Nierenbiopsie zur Diagnoseklärung herangezogen werden (mononukleäres interstitielles entzündliches Infiltrat).
Therapie
Die Therapie besteht im Absetzen eines möglicherweise auslösenden Medikaments bzw. in der konsequenten antibiotischen Therapie bei vermuteter parainfektiöser Genese. Die übrige Therapie ist rein symptomatisch. Bei progredientem Nierenversagen kann vorübergehend eine Dialysetherapie notwendig sein. Bei medikamentös-allergischer Genese kann eine Therapie mit Steroiden den Krankheitsverlauf abkürzen.
Prognose
Nach Beseitigung der auslösenden Ursache fast immer Restitutio ad integrum. Insbesondere nach chronischer Medikamentenexposition (z. B. NSAR, 10.11.2) sind aber auch Defektheilungen möglich.
Sonderform: Hantavirus-Nephritis
Synonym: hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom (HFRS)
HFRS (hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom)hämorrhagisches Fieber:mit renalem Syndrom (HFRS)Dabei handelt es sich um eine akute Hantavirus-Nephritishämorrhagische interstitielle Nephritis nach Infektion mit einem Hantavirus aus der Familie der Bunyaviren. Bekannt wurde die Erkrankung durch Befall von amerikanischen GIs während des Korea-Krieges. Aber auch in Europa sind Hantaviren endemisch (v. a. Puumula-Virus).
Übertragungsmodus
Mäuse und Ratten dienen als Erregerreservoir. Der Erreger wird über das Einatmen virushaltiger Ausscheidungen übertragen.

MERKE

Besondere Infektionsgefahr besteht für Land-/Waldarbeiter, Jäger und Soldaten.

Klinik
Die Virulenz der Erreger ist regional verschieden, sodass zwei Verlaufsformen die Klinik prägen:
  • europäische, milde Verlaufsform (Puumula-Virus, Nephropathia epidemica): Inkubationszeit 2–3 Nephropathia epidemicaTage, Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen. Am 3.–4. Tag Exanthem mit Petechien, Verwirrtheitszustände, Oligurie, Azotämie, Proteinurie, Hämaturie, Leukozyturie. Ca. 3 Tage später spontane Restitution mit polyurischer Phase. Die Prognose ist in der Regel gut.

  • asiatische, schwere Verlaufsform (Hantaan-Virus, Koreanisches hämorrhagisches Fieber): Koreanisches hämorrhagisches Fieberhämorrhagisches Fieber:KoreanischesInkubationszeit 10 bis 25 Tage, danach Fieber. Nach 5 Tagen Hypotension und Schock, am 8. Tag akutes oligurisches Nierenversagen, am 7.–11. Tag zerebrale Symptome (Verwirrtheit, Krampfanfälle), einige Tage später beginnende Diurese, Rekonvaleszenz über 3–6 Wochen, Mortalität um 6–7 %.

Diagnostisches Vorgehen und Therapie
Hantaviren können serologisch durch spezifische IgM- und IgG-Antikörper (ELISA) nachgewiesen werden. Differentialdiagnostisch muss die Hantavirus-Infektion vor allem von den Leptospirosen abgegrenzt werden (13.11.3). Die Therapie ist symptomatisch.

Chronische interstitielle Nephritiden

interstitielle Nephritis, akute:von-bisZu den wichtigsten Formen der chronischen interstitiellen Nephritis interstitielle Nephritis:chronischegehören die durch Schmerzmittelabusus toxisch bedingte Analgetika-Nephropathie (10.11.1), mit Analgetika-NephropathieHyperurikämie und Gicht assoziierte Nierenerkrankungen, die Nephrokalzinose und die Balkan-Nephropathie.
Gicht-Nephropathie (Uratnephropathie)
Eine Hyperurikämie bzw. eine UratnephropathieHyperurikämie:Gicht-NephropathieGicht-NephropathieGicht kann sich an Nieren undNephropathie:Gicht Harnwegen in drei unterschiedlichen Formen manifestieren:
  • Nephrolithiasis: in 20–40 % Ausbildung von Uratsteinen (10.15).

  • akute Uratnephropathie: Sie tritt bei Uratnephropathie:akuteTumorpatienten mit Tumorlysesyndrom (11.5.4) auf. Akute Harnsäure-Ausfällungen können bei schwerer Hyperurikämie infolge Zytostatikabehandlung mit Zellzerfall zu einer Tubulusobstruktion mit nachfolgendem akutem Nierenversagen führen.

  • chronische Gichtniere: Tubulointerstitielle Gichtniere:chronischeAusfällungen von Harnsäurekristallen, gefördert durch niedrige Urinmenge und sauren pH des Urins führen im Niereninterstitium zu einer Fremdkörperreaktion, die über die Entzündungsreaktion eine interstitielle Nephritis mit tubulärer Proteinurie und langsam fortschreitender chronischer Niereninsuffizienz bedingt. Meist besteht eine destruierende Gicht-Arthropathie, häufig mit Tophi. Tophi:GichtGicht-ArthropathieEin begleitender arterieller Gicht:TophiHypertonus ist der wesentliche Risikofaktor für eine Progredienz in eine terminale Niereninsuffizienz. Disponierend ist weiterhin eine chronische Blei-Exposition (z. B. Arbeiter in Batteriewerken).

GUT ZU WISSEN

Hyperurikämie – ein kardiovaskulärer und renaler Risikofaktor

Während die klassische Gicht mit Tophi und Hyperurikämie:GelenkdestruktionenGelenkdestruktionen heute nur noch selten anzutreffen ist, ist die symptomlose Hyperurikämie für sich mit arterieller Hypertonie und erhöhter kardiovaskulärer Mortalität assoziiert oder sogar als unabhängiger Risikofaktor anzusehen. Aber auch das Fortschreiten einer chronischen Niereninsuffizienz:HyperurikämieNiereninsuffizienz jeglicher Ätiologie wird durch übermäßige Harnsäure-Spiegel vermutlich gefördert. Die verminderte Ausscheidungsleistung bei Niereninsuffizienz für sich erhöht die Serum-Harnsäurespiegel. Serumspiegel über 10–12 mg/dl (Norm bis 6 mg/dl für Frauen bzw. 7 mg/dl für Männer) sollten daher auch bei fehlender Gicht-Anamnese diätetischDiäte und medikamentös durch die Xanthinoxidasehemmer Allopurinol oder Febuxostat gesenkt werden (9.5.3).
Diagnostisches Vorgehen und Klinik
Meist ist eine Gicht bzw. Gicht-Nephropathie:DiagnoseHyperurikämie aus derUratnephropathie:Diagnose Vorgeschichte bekannt, disponierend wirkt eine chronische Blei-Exposition. Im Labor wird eine erhöhte Harnsäure im Serum nachgewiesen (bei Tumorlysesyndrom häufig Tumorlyse-Syndrom:Gicht-Nephropathieexzessiv erhöht, 11.5.4). Im Urinsediment sind Harnsäurekristalle als Monouratkristalle oder als sog. Ziegelmehl sichtbar, daneben besteht eine tubuläre Proteinurie (10.3.2), evtl. werden auch die Zeichen der chronischen Niereninsuffizienz beobachtet.

MERKE

Bei Oligurie nach Zytostase an eine akute Uratnephropathie denken.

Therapie
  • Diuresesteigerung durch Gicht-Nephropathie:Therapieorale oder Uratnephropathie:Therapieintravenöse Bewässerung, z. B. während einer Chemotherapie

  • Anheben des Urin-pH auf ca. 7,0 (Selbstkontrolle durch pH-Indikatorpapier) mit Zitratsalzen, z. B. Uralyt-U. In diesem Bereich sind die Uratkristalle am leichtesten löslich.

  • Senkung des Serum-Harnsäurespiegels durch Xanthinoxidase-Hemmer (Allopurinol, Febuxostat).

  • akute Uratnephropathie: Förderung des Harnsäureabbaus durch gentechnisch hergestelltes Enzym Rasburicase (Fasturtec).

Nephrokalzinose
Bei der Nephrokalzinose finden sich diffuse NephrokalzinoseVerkalkungen des Nierenparenchyms, entweder als primäre Verkalkung des bis dahin gesunden Nierengewebes oder als sekundäre Kalzifikation bei vorgeschädigtem, nekrotischem Nierengewebe. Geringe Parenchymverkalkungen sind harmlos.
Klinik
Die Nephrokalzinose an sich ist in den Nephrokalzinose:Klinikmeisten Fällen symptomlos und macht sich häufig nur durch ein gleichzeitig vorliegendes Nierensteinleiden bemerkbar. Ein ausgeprägter Befund kann zu einer chronischen Niereninsuffizienz führen.
Ätiologie
Die Ursachen der Nephrokalzinose entsprechen denen Nephrokalzinose:Ätiologiekalziumhaltiger Nierensteine (10.15). 75 % Nierensteine:Nephrokalzinosesind durch Hyperparathyreoidismus oder Hyperparathyreoidismus:Nephrokalzinosedurch Malignome mit Knochenbeteiligung bedingt. Sekundäre Parenchymverkalkungen kommen z. B. bei Analgetika-Nephropathie (Analgetika-Nephropathie:NephrokalzinosePapillennekrosen sekundäre Papillenverkalkungen), Markschwammniere (10.10.2) Markschwammniere:Nephrokalzinoseund Oxalose vor.

MERKE

Hyperkalzämien müssen immer ursächlich abgeklärt werden.

Pathogenese
Oxalose:NephrokalzinoseEin erhöhtes Kalzium-Angebot an die Nieren führt zur vermehrten Kalzium-Ausscheidung (Hyperkalziurie). Dabei Hyperkalziurie:Nephrokalzinoseentstehen abhängig von pH, Parathormon-Spiegel, Kalzium-Phosphat-Produkt und Ausscheidung inhibitorischer Substanzen Parenchymverkalkungen, die zu einer chronischen interstitiellen Nephritis führen können.
Diagnostisches Vorgehen
Die intrarenalen Verkalkungen lassen sich Nephrokalzinose:Diagnosesonografisch oder röntgenologisch nachweisen bzw. treten nicht selten als Zufallsbefund zutage (Abb. 10.37). Die weitere Diagnostik entspricht der bei Hyperkalzämie (11.6.3).
Therapie
Normalisierung des Kalzium-Phosphat-Haushalts durch Therapie des Grundleidens (Parathyreoidektomie, Behandlung des Tumors). Unterstützend symptomatische Therapie durch reichliche Flüssigkeitszufuhr. Therapie der akuten Hyperkalzämie 11.6.3.
Prognose
Frühe Stadien der Nephrokalzinose ohne Nephrokalzinose:TherapieNierenfunktionsstörung sind potenziell reversibel. Bei schon eingetretener Nierenfunktionseinschränkung ist jedoch ein Fortschreiten der Niereninsuffizienz bis zur Dialysepflichtigkeit möglich.
Balkan-Nephropathie
Die Balkan-Nephropathie ist eine chronische Balkan-Nephropathieinterstitielle Nephritis mit endemischem Auftreten in den Balkanländern. Sie ist mit dem vermehrten Auftreten eines Urothelkarzinoms assoziiert. Urothelkarzinom:Balkan-NephropathieIn manchen kleineren Dörfern Bulgariens ist sie in bis zu 20 % Todesursache. Insbesondere toxische und infektiöse Faktoren werden als Ursache angesehen, u. a. die chronische Aufnahme des pflanzlichen Giftes Aristolochiasäure über Verunreinigung der Getreideernte durch eine sporadisch in den Feldern wachsende Clematispflanze, 10.11.

Tubulopathien

Isolierte Tubulopathien Tubulopathiensind selten Tubulopathien:isolierteangeborene Defekte tubulärer Partialfunktionen. Häufiger treten gleichartige Defekte jedoch sekundär im Rahmen interstitieller Nephritiden auf. Die Klinik ist abhängig von der gestörten Partialfunktion (Tab. 10.13). Je nach Lokalisation der Störung können unterschiedliche Symptome und Befunde auftreten (Abb. 10.36). Streng genommen gehören auch die zystischen Nierenerkrankungen zu den tubulären Defekten, sie werden jedoch wegen ihrer typischen Morphologie in einem eigenen Unterkapitel behandelt (10.10).

MERKE

Ist der Elektrolyttransport bei einer Tubulopathie insgesamt betroffen, so resultiert klinisch ein sog. renales Salzverlustsyndrom mit Hyponatriämie, Hypokaliämie, Hypochloridämie und Hypophosphatämie sowie damit einhergehender Dehydratation durch Wasserverlust. tubulointerstitielle Nierenerkrankungen:von-bis

Zystische Nierenerkrankungen

Merkmal der zystischen Nierenerkrankungen (Überblick Tab. 10.15) ist die Erweiterung der Tubuli und/oder Sammelrohre mit multipler Zystenbildung im Nierenparenchym. Gemeinsame genetische Grundlage scheinen verschiedene genetische Defekte im Aufbau und in der Funktion der Zilien zu sein (Zilienhypothese).
Von den zystischen Nierenerkrankungen (sog. Zystennieren) abzugrenzen sind vereinzelte erworbene Nierenzysten, die häufig Nierenzysten:erworbeneals Zufallsbefund bei der Sonografie der Nieren oder in der CT diagnostiziert werden (Abb. 10.38 und Abb. 10.39). Sie treten mit zunehmendem Alter oder als degenerative Sekundärzysten bei länger bestehender chronischer Niereninsuffizienz jeglicher Genese auf und sind nur selten von klinischer Bedeutung (durch Schmerzen, Hämaturie, Zysteninfektion, maligne Entartung), obwohl sie zum Teil monströse Ausmaße annehmen können.

MERKE

Zystennieren schwerwiegende Erkrankung

Nierenzysten meist harmloser Zufallsbefund

Kongenitale Zystennieren

Familiär auftretende Erkrankung mit Ausbildung multipler Nierenzysten. Man kennt eine autosomal-dominante und eine rezessive Form.
Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung
Synonym: Zystennieren Typ III nach Potter
Die Potter-Einteilung Potter-Einteilung:Zystennierensubsumiert die kindlichen zystischen Nierenerkrankungen.
Häufigster erblicher Defekt, der zu chronischer Niereninsuffizienz führt (7–10 % der erwachsenen Dialysepatienten).
Klinik
Klinische Manifestation meist zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr mit knotig vergrößerten, palpablen Nieren, arteriellem Hypertonus (75 %) und zunehmender Niereninsuffizienz. Nicht selten haben die Patienten eine Erythrozytose durch vermehrt gebildetes Erythropoetin (s. u.).

MERKE

Patienten mit kongenitalen Zystennieren zeichnen sich gegenüber Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz anderer Genese meist durch Fehlen oder geringere Ausprägung einer renalen Anämie aus.

Extrarenale Manifestationen
Zusätzlich auftretende extrarenale Manifestationen der Erkrankung sind Ausdruck des zugrunde liegenden systemischen Ziliendefektes:
  • gleichzeitig bestehende Zysten, z. B. in Leber, Pankreas und Milz, meist klinisch stumm, evtl. epigastrische Beschwerden, selten progredientes Leberversagen

  • intrakranielle Aneurysmen (5–10 %)

  • Herzklappendefekte, z. B. Mitralklappenprolaps (25 %).

Komplikationen
Infektion oder Ruptur von Zysten, subarachnoidale Blutungen, Mitralinsuffizienz, Aorteninsuffizienz, Trikuspidalinsuffizienz.
Ätiologie
Die Erkrankung wird autosomal-dominant vererbt. Es sind bislang zwei genetische Defekte bekannt. Das adult polycystic kidney disease (APKD)-1-Gen (adult polycystic kidney disease (APKD)-1-Gen85 % derAPKD (adult polycystic kidney disease) Fälle) ist auf dem kurzen Arm des Chromosoms 16 lokalisiert und codiert für ein Protein, dem man den Namen Polyzystin gegeben hat. Das APKD-2-GenPolyzystin (<APKD-1-Gen 15 % der Fälle) ist auf APKD-2-GenChromosom 4 lokalisiert. Es scheint eine Rolle bei der epithelialen Zelldifferenzierung zu spielen. Wahrscheinlich existieren noch weitere Gendefekte. Die Gendefekte führen zur Zystenbildung in allen Abschnitten des Nephrons.
Pathogenese
Sphärische, bis zu 10 cm Durchmesser messende Zysten komprimieren benachbarte gesunde Nephrone durch mechanischen Druck und lokalisierte Obstruktion. Es kommt zu lokalen Ischämien mit Atrophie der Nephrone und Funktionsverlust. Die Ischämien führen zur vermehrten Ausschüttung von Erythropoetin aus den peritubulären Zellen und zur lokalen Stimulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems mit konsekutivem arteriellem Hypertonus, der bei den Patienten ausgeprägt sein kann.
Diagnostisches Vorgehen
Meist ist die Familienanamnese bereits positiv, und nicht selten sind mehrere Familienmitglieder dialysepflichtig, nierentransplantiert oder an der Nierenerkrankung verstorben. Die Diagnose lässt sich heutzutage leicht mit der Sonografie stellen. Mithilfe der CT können Größenausdehnung der Nieren und Mitbeteiligung von Leber und Pankreas gesichert werden (Abb. 10.40).
Therapie
Eine kausale Therapie ist nicht möglich. Symptomatische Blutdruckeinstellung, antibiotische Behandlung von Zysteninfektionen, bei extremer Größe der Nieren oder schwer zu beherrschenden Komplikationen ist u. a. die Nephrektomie notwendig. Bei terminaler Niereninsuffizienz Einleitung der Dialysebehandlung, Screening weiterer Familienmitglieder durch Sonografie der Nieren und des Abdomens und ggf. genetische Beratung.
Prognose
50 % der Betroffenen erreichen das 70. Lebensjahr, ohne dass eine Dialysepflichtigkeit eingetreten wäre. Die Prognose ist durch die Möglichkeit der Dialyse und Transplantation heute gut. Todesursache sind inzwischen meist kardiovaskuläre Komplikationen. Bei einer Minderheit der Patienten sind die Zysten auch in der Leber so ausgeprägt, dass neben der Niereninsuffizienz eine Leberinsuffizienz eintritt. In Einzelfällen ist dann eine kombinierte Nieren- und Lebertransplantation zu erwägen.
Autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung
Synonym: Zystennieren Typ I nach Potter
Es handelt sich um eine seltene pädiatrische Erkrankung (ca. 1 auf 6.000–14.000 Geburten). Die Kinder zeigen bereits bei Geburt palpatorisch vergrößerte Nieren, die von unzähligen Zysten durchsetzt sind. Die Leber kann in erheblichem Ausmaß von Zysten mit befallen sein. Intrauterin kann bereits ein Oligohydramnion bestehen mit kompressionsbedingten Komplikationen für den Fetus (pulmonale Hypoplasie, Anomalien der Extremitäten, zurückgesetztes Kinn, flache Nase u. a.). Der klinische Verlauf ist durch Niereninsuffizienz, arteriellen Hypertonus und mögliche Leberfunktionsstörungen charakterisiert. Viele der betroffenen Kinder sterben bereits in der Neonatalperiode.

Nephronophthise-Komplex, Markschwammniere

Es handelt sich um seltene, im Gegensatz zu den kongenitalen Nierenzysten kleinzystische, schwammartige Nierenerkrankungen. Je nach Zystenlokalisation unterscheidet man den Nephronophthise-Komplex und die Markschwammnieren.
Nephronophthise-Komplex
Phthise Parenchymschwund. Pathologisch handelt es Nephronophthise-Komplexsich um multiple medulläre und kortikomedulläre, meist nur wenige Millimeter kleine Zysten an der Mark-Rinden-Grenze bei insgesamt asymmetrisch vernarbten und geschrumpften Nieren (im Gegensatz zu den großen Nieren bei kongenitalen Zystennieren). Die Pathogenese ist unbekannt. Die meisten Patienten werden schon in jugendlichem Alter dialysepflichtig. Zwei klinische Formen werden unterschieden:
  • autosomal-rezessiv vererbte juvenile Nephronophthise: assoziiert mitNephronophthise-Komplex:juvenile Blindheit bei retinaler Degeneration, selten auch mit Skelett- und ZNS-Abnormalitäten

  • autosomal-dominante medulläre Zystenerkrankung: erst im jungen Erwachsenenalter klinisch auffällig.

Markschwammnieren
Markschwammnieren sind durch sporadisch Markschwammnierevorkommende oder autosomal-dominant vererbte zystische Aufweitung der Sammelrohre bedingt. Sie finden sich als Zufallsbefund in ca. 0,5 % aller durchgeführten i. v. Urogramme. Der Manifestationsgipfel liegt in der Adoleszenz und im 3. und 4. Lebensjahrzehnt. Die Klinik ist bestimmt durch die zystenbedingten Komplikationen (Nierensteine, Harnwegsinfekte, Hämaturie). Ein arterieller Hypertonus ist dagegen untypisch.
Die Prognose ist gut. Im Gegensatz zu den anderen zystischen Nierenerkrankungen entwickelt sich fast nie eine chronische Niereninsuffizienz.

Toxische Nephropathien

Durch direkt toxische Wirkung ausgelösten Nierenerkrankungen begegnet man im klinischen Alltag leider recht häufig. Während schmerzmittelbedingte chronische Nierenschäden aufgrund verbesserter Aufklärung und reduzierten Suchtpotenzials rezeptfrei verkäuflicher Substanzen deutlich seltener geworden sind als noch vor 20 Jahren, sind es heute vor allem die Ärzte selbst, die ihre Patienten potenziell nephrotoxischen Substanzen aussetzen, z. B. Röntgen-Kontrastmitteln, nephrotoxischen Antibiotika, nichtsteroidalen Antiphlogistika. Aber auch ein vermeintlich gesundes Phytopharmakon hat in den neunziger Jahren in Belgien traurige Berühmtheit erlangt, als mehr als 120 junge Frauen nach Einnahme von Schlankheitspillen auf Basis eines chinesischen Heilkrautes eine rasch fortschreitende Nierenfibrose erlitten und irreversibel dialysepflichtig wurden (chinese herb nephropathy). Ursache war eine chinese herb nephropathyfalsche Rezeptierung durch einen Übersetzungsfehler aus der chinesischen Schrift in die englische Umlautsprache. So wurde anstatt eines harmlosen Pflänzleins ein hochgiftiges, Aristolochiasäure-haltiges Kraut (Balkan-Nephropathie, 10.9.2) verkauft.

Analgetika-Nephropathie

Synonym: Phenacetin-Niere
Phenacetin-Niere s. Analgetika-NephropathieNach jahrelanger regelmäßiger Einnahme von Phenacetin Analgetika-Nephropathieoder Paracetamol-haltigen Analgetika-Mischpräparaten (Paracetamol + ASS + Paracetamol:Analgetika-NephropathieKoffein) kommt es zur Ausbildung einer chronischen interstitiellen Nephritis, die aufgrund ihrer besonderen Ätiologie und morphologischen Charakteristika als Analgetika-Nephropathie bezeichnet wird. Zu 75 % sind Frauen im mittleren Alter betroffen.
Phenacetin wurde in den Achtzigerjahren vom Markt genommen. Es hatte neben der analgetischen eine gewisse euphorisierende Wirkung und damit eine süchtig machende Potenz. Das Gleiche gilt jedoch auch für Koffein- und Paracetamol-haltige Analgetika-Mischpräparate, die nach wie vor freiverkäuflich zu erhalten sind. Die gelegentliche Einnahme von Paracetamol, Novaminsulfon oder Aspirin hat dagegen keine nachweisbaren langfristigen Folgen für die Nierenfunktion. Zu nichtsteroidalen Antiphlogistika 10.11.2.
Klinik
Meist werden chronische Kopf- oder Analgetika-Nephropathie:KlinikRückenschmerzen berichtet, die die jahrelange Analgetika-Einnahme begründen. Die körperliche Untersuchung zeigt häufig vorgealtert wirkende Patient(inn)en. An der Haut fällt ein typisches, schmutzig-grau-bräunliches Hautkolorit durch Ablagerung von Analgetika-Metaboliten auf.
Die Nephropathie an sich bleibt lange asymptomatisch. Die Symptome entwickeln sich erst im Laufe der entstehenden chronischen Niereninsuffizienz und deren Folgen (10.13). Die auftretende renale Anämie kann durch eine erosive Gastritis verstärkt werden, z. B. bei zusätzlich Acetylsalicylat-haltigen Analgetika-Mischpräparaten.
Komplikationen
Typisch für die Analgetika-Nephropathie sind Analgetika-Nephropathie:Komplikationenihre Komplikationen, insbesondere die Papillenschädigungen (die sonografisch sichtbar sein können), und die Neigung zur Ausbildung von Urothelkarzinomen, die eine lebenslange Überwachung der Urinzytologie notwendig machen. Papillenverkalkungen, Papillennekrosen und Papillenabgang führen zu Nierenkoliken und Hämaturie. Die Hämaturie:Analgetika-NephropathieTubulusschädigung geht mit verminderter Konzentrationsfähigkeit der Nieren (Polyurie, Polyurie:Analgetika-NephropathieNykturie), Nykturie:Analgetika-NephropathieAnalgetika-Nephropathie:PathogeneseElektrolytstörungen und häufig einer metabolischen (renal-tubulären) Azidose einher. Sekundäre bakterielle Superinfektionen äußern sich in einer akuten oder chronisch-rezidivierenden Pyelonephritis.
Pathogenese
Phenacetin wird zu Paracetamol als Hauptmetabolit umgewandelt. Über eine Hemmung der Prostaglandin-Synthese, die zu einer Abnahme von vasodilatatorisch wirksamem Prostaglandin E2 in der Niere führt, wird die Durchblutung der Medulla vermindert. Hierdurch können lokale Ischämien mit der Folge von Papillennekrosen und chronischen tubulointerstitiellen Entzündungen auftreten.
Diagnostisches Vorgehen
  • Anamnese: chronische Analgetika-Nephropathie:DiagnoseSchmerzzustände und regelmäßige Einnahme meist koffeinhaltiger Analgetika-Mischpräparate, Hochrechnen der geschätzten kumulativen Dosis, Polyurie und Nykturie als Hinweis auf Konzentrationsdefekt der Nieren

  • Sonografie mit Frage nach Papillenverkalkungen und pyelonephritischen Narben, Nierenschrumpfung

  • i. v. Urogramm: Darstellung von medullären Kalzifikationen, verkalkten Papillennekrosen sowie vernarbten und geschrumpften Nieren

  • Urin: evtl. Nachweis des Paracetamol-Metaboliten N-Acetyl-p-Aminophenol möglich, evtl. renaler Salzverlust (> 30 mmol/d unter salzfreier Kost), (sterile) Leukozyturie, Leukozyturie:Analgetika-NephropathieMikrohämaturie, Mikrohämaturie:Analgetika-Nephropathieleichte Proteinurie.

Therapie
Proteinurie:Analgetika-NephropathieStopp des Analgetikamissbrauchs, Therapie der Komplikationen (antibiotische Therapie von Sekundärinfektionen, Blutdruckeinstellung).
Prognose
Sie ist abhängig vom Zeitpunkt der Diagnose. Bei Kreatinin i. S. 3 mg/dl ( 264 mol/l) ist die Prognose meist gut, bei Kreatinin-Werten > 3 mg/dl kann es auch nach Beendigung des Analgetika-Abusus zur Progression in die terminale Niereninsuffizienz kommen. Bis vor wenigen Jahren war die Analgetika-Nephropathie in 5–10 % der Fälle Ursache für eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz. Inzwischen sind die Zahlen erfreulicherweise rückläufig.

Nierenschäden durch nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

Muskuloskelettale Nierenschäden/-schädigung:NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika)Beschwerden – insbesondere im Bereich der Wirbelsäule – gehören zu den häufigsten Gründen für einen Arztbesuch. Entsprechend gehören NSAR zu den sehr häufig verschriebenen analgetisch und antiphlogistisch wirksamen Substanzen. Nierenkomplikationen sind relativ selten, allerdings aufgrund der hohen Verschreibungsfrequenz dennoch recht häufig anzutreffen.
Neben den klassischen NSAR (z. B. Diclofenac, Ibuprofen, Ibuprofen:NierenschädenDiclofenac:NierenschädenIndometacin, Naproxen) Indometacin:Nierenschädensind auch die COX-2-Naproxen:NierenschädenHemmer (z. B. Celecoxib) COX-2-Hemmer:Nierenschädenmit Nierentoxizität Celecoxib:Nierenschädenassoziiert. Pathogenese und damit klinisches Bild können bei NSAR-assoziierten Nierenschäden sehr unterschiedlich sein (Tab. 10.16). Bemerkenswert ist, dass NSAR selten auch einmal ein klassisches nephrotisches Syndrom auslösen können, dasnephrotisches Syndrom:NSAR sich histologisch als Minimal-Change-Glomerulonephritis Minimal-Change-Glomerulonephritis:NSARausdrückt.

Kontrastmittelinduzierte Nephropathie

Definition: Anstieg des Nephropathie:kontrastmittelinduzierteKontrastmittelinduzierte NephropathieSerumkreatinins um > 0,5 mg/dl oder mehr als 25 % vom Ausgangswert innerhalb von 24 h nach Durchführung einer Röntgenkontrastuntersuchung (z. B. Herzkatheter, Angiografie).
Konventionelle jodhaltige Röntgenkontrastmittel (z. B. Ultravist), aber zu einem geringen Teil auch Gadolinium-haltige MRT-Kontrastmittel können nach systemischer Gabe zu einer akuten, toxisch bedingten Nierenfunktionsverschlechterung bis hin zum dialysepflichtigen akuten Nierenversagen führen. Nach chirurgisch und septisch bedingten Nierenversagen ist die kontrastmittelinduzierte Nephropathie in einigen Studien die dritthäufigste Ursache für ein im Krankenhaus erworbenes akutes Nierenversagen mit Dialysepflichtigkeit (10.12). Die Häufigkeit nach Herzkatheteruntersuchung in einer großen Klinik liegt in der Größenordnung um 0,5 %.
Klinik
Innerhalb von 24 h nach Kontrastmittelexposition kommt es zu einem meist symptomlosen Kreatininanstieg im Serum. In schweren Fällen ist ein normurischesnormurisches oder auch oligo-/anurisches akutes Nierenversagen mit allen klinischen Komplikationen möglich (10.12). Für bestimmte Patientengruppen besteht eine deutliche Risikokonstellation:
  • Dehydratation zum Zeitpunkt der Kontrastmittelgabe

  • vorbestehender Diabetes mellitus

  • vorbestehende Niereninsuffizienz mit Kreatinin > 2 mg/dl

  • Alter > 75 Jahre

  • Herzinsuffizienz mit niedrigem Blutdruck

  • vorbestehende Proteinurie, insbesondere Paraproteinurie (10.3.2)

  • nephrotisches Syndrom, Leberzirrhose

  • Begleitmedikation mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR, s. u.).

Pathogenese
Der Schädigungsmechanismus ist nicht gänzlich aufgeklärt. Es handelt sich um eine Kombination aus direkter toxischer Schädigung und einer zusätzlichen ischämischen Schädigung des Tubulusepithels. Reaktive Sauerstoffradikale einerseits und eine reduzierte Durchblutung des Nierenmarks andererseits haben dabei eine wesentliche pathogenetische Bedeutung, denen in präventiven Strategien begegnet wird (Kasten Prävention der kontrastmittelinduzierten Nephropathie).
Therapie und Prognose
Die Therapie ist supportiv und entspricht der Therapie des akuten Nierenversagens (10.12). In der Regel ist die Nierenfunktionseinschränkung transient. Sie erreicht nach ca. 3 Tagen ihren Höhepunkt und ist in der Regel innerhalb von 10 Tagen reversibel. Schlechter ist die Prognose bei Patienten, die dialysepflichtig werden nach Kontrastmittelexposition. Hier ist der Nierenschaden in bis zu 20–50 % irreversibel.

GUT ZU WISSEN

Prävention der kontrastmittelinduzierten Nephropathie

Biguanide (Metformin) müssen 2 Tage vor der Untersuchung abgesetzt werden wegen der erhöhten Gefahr einer schweren Laktatazidose.
Die wesentliche Prophylaxe vor Röntgenkontrastmittelgabe ist die ausreichende Hydratation des Patienten. Insbesondere Patienten mit einer Risikokonstellation (s. o.) sollten eine konsequente intravenöse Flüssigkeitssubstitution in der Zeit von 12 Stunden vor bis 12 h nach der Kontrastmittelgabe erhalten.
N-Acetylcystein (ACC 600 mg – z. B. als Brausetabletten – in 4 Einzeldosen alle 12 h, beginnend 12 h vor der geplanten Untersuchung) wirkt als Radikalfänger antioxidativ sowie vasodilatatorisch auf das Nierenmark und ist in Kombination mit ausreichenden Hydratationsmaßnahmen wirksam in der Prophylaxe der kontrastmittelinduzierten Nephropathie. Der Effekt wurde nicht in allen Studien bestätigt. Es ist jedoch kostengünstig, einfach oral zu applizieren, und hat keine relevanten Nebenwirkungen. Daher wird es inzwischen weit verbreitet verabreicht.
Verwendung niedrig- oder isoosmolarer Röntgenkontrastmittel; diese gehen seltener mit Nierenschäden einher als ältere hochosmolare Substanzen.

Antibiotikaassoziierte Nierenschäden

Nierenschäden durch Nierenschäden/-schädigung:antibiotikaassoziierteNephropathie:antibiotikaassoziierteAntibiotikaassoziierte Nierenschädenantimikrobielle Substanzen können durch zwei Mechanismen auftreten:
  • medikamentös-allergisch ausgelöst: unter dem Bild einer akuten interstitiellen Nephritis (10.9.1), z. B. Rifampicin, Penicillin

  • medikamentös-toxisch ausgelöst: d. h. durch direkte toxisch schädigende Wirkung der Substanz.

Bei den meisten Substanzen kommt es dosisabhängig zur direkten toxischen Tubulusschädigung. Wird die Substanz renal eliminiert, wird das Risiko der toxischen Schädigung durch eine vorbestehende Nierenfunktionseinschränkung erhöht, insbesondere wenn keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz erfolgt. Klassische Beispiele sind die Aminoglykoside (Aminoglykoside:NierenschädenGentamycin, Tobramycin), aber auch neuere Substanzen wie Vancomycin oder Vancomycin:NierenschädenTeicoplanin. Für die Teicoplanin:NierenschädenAntimykotika hat insbesondere Amphotericin B ein ausgeprägtes Amphotericin B:Nierenschädennephrotoxisches Potenzial. Bei der antiretroviralen Therapie des HIV-Patienten (13.14) besteht bei Gabe von Indinavir die Gefahr Indinavir:Nierenschädenvon kristallinen Ausfällungen des unverändert renal eliminierten Anteils der Substanz im Tubulussystem mit der Folge einer intrarenalen Obstruktion mit Nierenversagen.
Prophylaxe, Therapie
Eine strenge Indikationsstellung ist – insbesondere bei vorbestehenden Nierenerkrankungen – notwendig zur Verhütung toxischer Nierenschäden durch Substanzen mit nephrotoxischem Potenzial. Grundsätzlich gilt für die betroffenen Antibiotika:
  • Dosis und Dosierungsintervall an die Nierenfunktion anpassen

  • regelmäßige Kontrolle des Serum-Kreatinins

  • regelmäßige Serumspiegelbestimmungen, wo möglich (z. B. Aminoglykoside, Vancomycin)

  • vorzugsweise einmal tägliche Gabe (Aminoglykoside)

  • ausreichende Hydrierung des Patienten (Dehydratation erhöht die Konzentration der schädigenden Substanz im Tubulussystem!)

  • Applikationsdauer so kurz wie aus infektiologischen Gründen möglich (z. B. Aminoglykosidgabe auf max. 5 Tage begrenzen)

Ist es zu einer Nierenschädigung gekommen, ist die Therapie in der Regel rein supportiv und besteht – wenn möglich – im Absetzen der angeschuldigten Substanz (10.12).

Akutes Nierenversagen

Synonym: akute Nierenschädigung, engl. acute Nierenschäden/-schädigung:akutekidney injury
Das akute acute kidney injuryNierenversagen (ANV) istANV (akutes Nierenversagen):von-bis definiert als plötzliche, über Stunden bis Tage auftretende, prinzipiell reversible Verschlechterung der Nierenfunktion mit Abfall der GFR und meist auch Ausfall der Diurese.
Dabei reicht das klinische Spektrum von einer minimalen Erhöhung des Serum-Kreatinins bis zum vollständigen Verlust der Nierenfunktion. Zur Schweregradeinteilung des ANV wurden 2004 die sog. RIFLE-Kriterien RIFLE-Kriterien:Nierenversagen, akutesdefiniert. RIFLE definiert die Stadien Risk (Risiko), Injury (Schädigung), Failure (Versagen), Loss (Verlust) und End Stage renal Failure (terminale Niereninsuffizienz). 2007 wurde alternativ zum ANV der Begriff der akuten Nierenschädigung eingeführt (Abb. 10.41).
Die Inzidenz des ANV ist insbesondere auf der Intensivstation hoch (z. B. Herz-Thorax-Chirurgie) und liegt dort bei 5–20 %. Sie steigt bei Patienten mit schwerer Sepsis (13.6) auf über 50 %! Das ANV steht selten für sich allein, sondern ist in den meisten Fällen Teil eines Mehrorganversagens (MOV) bei komplexem intensivmedizinischem Verlauf.
Klinik
Das akute Nierenversagen zeigt einen typischen phasenhaften Verlauf:
  • Initial- bzw. SchädigungsphaseNierenversagen:akutes: Die Klinik wird bestimmt vom auslösenden Ereignis, wie z. B. Blutdruckabfall im hämorrhagischen Schock. Die Nierenfunktion ist noch normal. Dauer: Stunden bis Tage.

  • oligo-/anurische Phase: Oligurie:Nierenversagen, akutesAbnahme oder Anurie:Nierenversagen, akutesSistieren der Urinausscheidung, Isosthenurie (Harnstarre, d. h. Harnstarre:Nierenversagen, akutesUnfähigkeit der Niere, den Urin zu konzentrieren), Anstieg der Retentionswerte (Azotämie). Azotämie:Nierenversagen, akutesElektrolytstörungen (v. a.Elektrolytstörungen:Nierenversagen, akutes Hyperkaliämie) und Zeichen der Überwässerung mit Überwässerung:Nierenversagen, akutesarterieller Hypertonie, peripheren Hypertonie:Nierenversagen, akutesÖdemen, evtl. Zeichen desÖdeme:Nierenversagen, akutes Lungenödems. Urämische Lungenödem:Nierenversagen, akutesSymptome wie bei der chronischen Niereninsuffizienz (z. B. urämische Perikarditis) Perikarditis:urämischesind eher selten. urämische PerikarditisDauer: Tage bis wenige Wochen.

  • Erholungsphase oder Nierenversagen:akutespolyurische Phase: Mit Erholung der Tubuluszellen setzt die Urinausscheidung wieder ein. Häufig über einige Tage Polyurie von 4–5 l/d, da die tubuläre Konzentrationsfähigkeit zunächst noch vermindert ist und hohe Serumharnstoffwerte eine osmotische Diurese auslösen.

MERKE

Gefahr von Dehydratation und Elektrolytverlust über den Harn, daher ist ausreichende Substitution notwendig.

  • Regenerationsphase: Normalisierung von Diurese und Nierenfunktion über Wochen bis Monate.

Komplikationen
Die Komplikationen des akuten Nierenversagens ergeben sich aus der sistierenden exkretorischen Nierenfunktion und der gestörten Wasserausscheidung:
  • Fluid Lung: durch Hyperhydratation bedingtes interstitielles Lungenödem. Klinisch Dyspnoe bei unauffälligem Auskultationsbefund mit radiologisch charakteristischem schmetterlingsförmigem Infiltrat der Lungen.

  • Hyperkaliämie und metabolische Azidose mit Herzrhythmusstörungen bis hin zum Kammerflimmern und Herzstillstand

  • Urämie wie bei der chronischen Niereninsuffizienz (s. u.)

Ätiologie
Das ANV kann prärenale, renale oder postrenale Nierenversagen:renalesNierenversagen:prärenalesUrsachen haben (Nierenversagen:postrenalesKasten Ätiologie des ANV). Die prärenalen, zirkulatorisch-ischämischen Ursachen sind mit 75 % die weitaus häufigsten (Abb. 10.42). Ein postrenales ANV entsteht bei Harnwegsobstruktionen (Abb. 10.43).
Pathogenese
Das auslösende Ereignis – zum Beispiel eine perioperative Kreislaufinsuffizienz – bedingt eine Vasokonstriktion mit Abnahme der Nierendurchblutung. Es kommt zum Absinken der GFR. Der weitere Verlauf ist durch eine Ischämie im Tubulus charakterisiert; diese führt zur akuten Tubulusnekrose, die Tubulusnekrose:Nierenversagen, akuteshistologisch pathognomonisch für das ANV ist.
Pathogenetisch spielen weiterhin Nephrotoxine, wie z. B. Nephrotoxine:Nierenversagen, akutesRöntgenkontrastmittel, Kontrastmittel:Nierenversagen, akuteseine wichtige Rolle (10.11).
Diagnostisches Vorgehen
  • Anamnese: z. B. OP, Trauma, Blutdruckabfall, Medikamenteneinnahme?

  • Einfuhr-/Ausfuhrkontrolle (Stundendiurese), täglich Körpergewicht, ZVD-Messung

Retentionswerte, Elektrolyte im Serum, venöse Blutgasanalyse
  • Urindiagnostik (Ausschluss einer akuten GN oder interstitiellen Nephritis)

  • Urinkultur Urinkultur:Nierenversagen, akutesbei V. a. Pyelonephritis bzw. Pyelonephritis:Nierenversagen, akutesUrosepsis

  • Urosepsis:Nierenversagen, akutesSonografie: Sonografie:Nierenversagen, akutesGroße Nieren sprechen für ein ANV, verkleinerte Nieren eher für ein chronisches Nierenleiden (Abb. 10.44). Ausschluss eines Nierenbeckenaufstaus bei postrenalem ANV.

  • Röntgen-Thorax: Überwässerung (Fluid Lung)?

  • Nierenbiopsie Nierenbiopsie:Nierenversagen, akutesbei Verdacht auf renales ANV, z. B. RPGN, 10.5.7.

Differenzialdiagnose (Tab. 10.17)
Vom echten akuten Nierenversagen muss eine funktionelle Oligurie Oligurie:funktionelleabgegrenzt werden, die zumfunktionelle Oligurie Beispiel bei einer vorübergehenden Dehydratation auftreten kann und nach entsprechendem Volumenersatz spontan reversibel ist. Im Gegensatz zum akuten Nierenversagen ist bei der funktionellen Oligurie noch keine tubuläre Schädigung eingetreten, d. h. Natrium-Rückresorption und Konzentrationsvermögen der Nieren sind intakt ( niedriges Urinnatrium, hohe Urinosmolalität).
Therapie
In der Regel ist eine intensivmedizinische Überwachung des Patienten erforderlich.
Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung
Bei funktioneller Oligurie Oligurie:Nierenversagen, akutesBehebung des Flüssigkeitsmangels. Bei einem postrenalen Nierenversagen setzt die Diurese nach Korrektur des Harnabflusses (z. B. Dauerkatheter) meist spontan wieder ein.
Beim oligo-/anurischen ANV
  • Flüssigkeitsbilanzierung

  • ausreichende Hydratation (Ziel: ZVD 8–12 mmHg)Schleifendiuretika in hoher Dosierung, z. B. Furosemid 500 mg pro Tag über Perfusor i. v.

MERKE

Schleifendiuretika:Nierenversagen, akutesSchleifendiuretika beim exsikkierten Patienten verschlechtern die Prognose des ANV!

  • bei arterieller Hypotonie Gabe von Arterenol Arterenol:Nierenversagen, akutesplus evtl. Dobutamin i. vDobutamin:Nierenversagen, akutes. zur Erhöhung des Perfusionsdrucks in den Nieren. Die Gabe von Dopamin i. v. in Nierendosis ist obsolet (gehäufte ventrikuläre Rhythmusstörungen)

  • Nierenersatztherapie: bei erfolgloser konservativer Therapie frühzeitige Einleitung der Hämodialyse oder -filtration (10.14.1 und 10.14.2). Kasten Praxis Dialyse-Indikationen.

Praxisbezug

Dialyse-Indikationen bei ANV

Konservativ Hämodialyse:Indikationennicht Hämodialyse:Nierenversagen, akutesbeherrschbare Komplikationen:
  • Hyperkaliämie:Nierenversagen, akutesHyperkaliämie, metabolische metabolische Azidose:Nierenversagen, akutesAzidose

  • Überwässerung:Nierenversagen, akutesÜberwässerung, Fluid Lung

  • rascher Anstieg der Harnstoffwerte i. S. auf > 200 mg/dl (35 mol/l)

  • weitere Zeichen der Urämie:Nierenversagen, akutesUrämie, z. B. Perikarditis:urämischeurämische urämische PerikarditisPerikarditis.

Kontrolle und Korrektur der Serumelektrolyte
  • Hyperkaliämie: K+-arme Diät, orales Ionenaustauschharz (z. B. Resonium), Dialyse

  • bei metabolischer Azidose: Bikarbonat-Gabe, Dialyse

  • adäquate Kalorienzufuhr, bei schwer kranken Patienten ggf. parenterale Ernährung.

Vor allem beim Übergang in die polyurische Phase des ANV müssen Ein- und Ausfuhr sorgfältig bilanziert sowie evtl. Flüssigkeits- und Elektrolytverluste konsequent ausgeglichen werden.
Prognose
Beim postoperativen, posttraumatischen oder septischen oligo-/anurischen ANV besteht eine hohe Letalität von 50–70 %, die sich auch unter Nierenersatztherapie nicht bessern lässt. Ursache für die weiterhin hohe Mortalität sind die durch die Grunderkrankung mit bedingten Komplikationen wie unkontrollierbare Sepsis und Multiorganversagen (MOV).
Das primär normurische ANV, häufig nephrotoxisch ausgelöst, hat nach Absetzen der auslösenden Substanz (z. B. nichtsteroidales Antirheumatikum, 10.11.2) in der Regel einen kürzeren Verlauf mit besserer Prognose mit Restitution der Nierenfunktion.

Chronische Niereninsuffizienz (CNI)

ANV (akutes Nierenversagen):von-bisBei der chronischen Niereninsuffizienz CNI (chronische Niereninsuffizienz):von-biskommt es über Monate und Jahre zu einer irreversiblen, progredienten Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (gemessen als Kreatinin-Clearance, 10.3.3) als Ausdruck einer durch chronische Destruktion schwindenden Anzahl funktionstüchtiger Nephrone. Am Ende des Krankheitsgeschehens steht die terminale Niereninsuffizienz, die unbehandelt zum Tode führt und eine Nierenersatztherapie in Form von Dialyse oder Nierentransplantation unumgänglich macht. Die chronische Niereninsuffizienz ist gemeinsame Endstrecke aller renalen oder systemischen Erkrankungen, die zu einer chronischen Nierenschädigung führen. Die zahlenmäßig größte Bedeutung kommt dabei heute dem Diabetes mellitus zu. Bei einem Drittel neu ins chronische Dialyseprogramm aufgenommener Patienten (Inzidenz) in Deutschland liegt ursächlich ein Typ-2-Diabetes vor! Weitere Ursachen Kasten Ursachen der terminalen Niereninsuffizienz.

GUT ZU WISSEN

Ursachen der terminalen Niereninsuffizienz

Inzidenzdaten bei 6.853 Patienten, QuaSi-Niere-Erhebung 2006:
  • diabetische Nephropathie 34 % (Typ-1-Diabetes 3 %, Typ-2-Diabetes 31 %)

  • vaskuläre (hypertonie- und arteriosklerosebedingte) Nephropathie 24 %

  • chronische GN 12 %

  • interstitielle Nephropathie, chronische Pyelonephritis 8 %

  • Zystennieren 5 %

  • Systemerkrankungen 4 %

  • sonstige Ursachen 5 %

  • chron. Niereninsuffizienz unbekannter Genese 8 %.

Klinik der chronischen Niereninsuffizienz
Je nach Ausmaß der GFR-Einschränkung werden verschiedene klinische Schweregrade der chronischen Niereninsuffizienz (CNI) unterschieden (Tab. 10.18).
Mit Abfall der GFR unter 60 ml/min finden sich zunehmend folgende Befunde (Abb. 10.45):
  • renale Anämie (s. u.): rasche Ermüdbarkeit, Anämie:renaleverminderte körperliche Belastbarkeit, Tachykardie, aschfahle Hautfarbe, blasse Konjunktiven

  • arterieller Hypertonus (s. Hypertonie:Niereninsuffizienz, chronischeunten)

  • Knochenbeschwerden, Juckreiz und extraossäre Verkalkungen (renale Osteopathie, s. u.)

  • metabolische Azidose (11.10.4)

  • periphere Polyneuropathie Polyneuropathie:Niereninsuffizienz, chronischemit vermindertem Vibrationsempfinden, Gangstörungen, symmetrisch abgeschwächten Muskeleigenreflexen (V. a. Achillessehnenreflex). Die Beine können kaum still gehalten werden (Restless Legs), evtl. Restless Legs:Niereninsuffizienz, chronischeMuskelkloni. Ursache sind die vermutlich durch Urämiegifte direkt ausgelösten toxischen Schädigungen der Myelinscheiden der langen Axone.

  • charakteristischer harnartiger Foetor ex ore

  • Foetor ex ore:Niereninsuffizienz, chronischegestörte Gonadenfunktion (Amenorrhö, Amenorrhö:Niereninsuffizienz, chronischeInfertilität), Infertilität:Niereninsuffizienz, chronischeImpotenz

  • Hämatomneigung durch urämisch bedingte Thrombozytenfunktionsstörung.

Vollbild der Urämie (Harnvergiftung)
Das terminale Urämie:Niereninsuffizienz, terminaleStadium V eines Harnvergiftung s. Urämieunbehandelten, akuten oder chronischen Urämie:BefundeNierenversagens ist ein lebensbedrohliches Krankheitsbild, das unbehandelt zum Tode führt. Neben den o. g. Kardinalbefunden, die bereits in einem früheren Stadium der Niereninsuffizienz auftreten können, ist es gekennzeichnet durch:
  • Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö durch urämisch bedingte Gastroenteropathie

  • Hyperhydratation Hyperhydratation:Urämieals Folge mangelnder Urämie:HyperhydratationDiurese mit Dys-/Orthopnoe, zentraler Zyanose, sichtbarem Halsvenenstau, peripheren Halsvenenstauung:UrämieÖdemen, radiologischen Zeichen eines Ödeme:Urämieinterstitiellen Lungenödems (fluid lung) bzw. Lungenödem:Urämieauskultatorisch fluid lung s. Lungenödemfeuchten Rasselgeräuschen im Falle eines bereits fortgeschrittenen (alveolären) Lungenödems (Abb. 10.46)

  • urämisch bedingte Pleuritis Pleuritis:urämischeund/oder urämische PleuritisPerikarditis Perikarditis:urämischemit Ergussbildung oder urämische Perikarditistypischen knarrenden pleuroperikardialen Reibegeräuschen durch aneinanderreibende fibrotisch verhärtete Perikardblätter

  • Herzrhythmusstörungen Herzrhythmusstörungen:Urämieals Alarmsignal Urämie:Herzrhythmusstörungeneines entgleisten Elektrolytstoffwechsels mit Gefahr eines lebensbedrohlichen Kammerflimmerns bei Hyperkaliämie (Abb. 10.47)

  • Enzephalopathie Enzephalopathie:urämischemit urämische EnzephalopathieBewusstseinstrübung bis hin zum urämischen Koma, ausgelöst durch Urämiegifte.

Pathogenese
Die Folgen einer zunehmenden Niereninsuffizienz leiten sich aus den nachlassenden physiologischen Funktionen der Niere ab:
Abnahme der exkretorischen Nierenfunktion
Mit zunehmender Einschränkung der Nierenfunktion kommt es zur Retention sog. Urämietoxine (vUrämie:Niereninsuffizienz, chronische. a. Abbauprodukte des Eiweiß- und Purinstoffwechsels). Es sind eine Reihe von Substanzen insbesondere aus dem Eiweißstoffwechsel identifiziert, die in der Summe als Urämiegifte wirken und die Krankheitsveränderungen auslösen können. Die urämischen Krankheitssymptome sind nicht Folge eines einzelnen Urämiegiftes.

MERKE

Harnstoff und Kreatinin sind Markersubstanzen für die Konzentration harnpflichtiger Stoffe in Blut und Urin. Sie besitzen selbst keine toxischen Wirkungen.

Zum Anstieg der Retentionswerte kann es auch bei noch erhaltener Diurese kommen. Entscheidend ist die verminderte Fähigkeit der Nieren, harnpflichtige Substanzen im Urin zu konzentrieren ( Urinosmolalität , spezifisches Gewicht des Urins Isosthenurie). Erst bei weiter fortschreitendem Untergang der Nephrone nimmt auch die Diuresemenge ab, evtl. bis zum völligen Sistieren der Urinausscheidung (Anurie) mit Gefahr der Hyperhydratation (Überwässerung).
Störungen im Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Base-Haushalt
  • Natrium-HaushaltNiereninsuffizienz:chronischeNiereninsuffizienz:chronischeNiereninsuffizienz:chronische: Natrium-Haushaltstörungen:Niereninsuffizienz, chronischeJe Säure-Base-Haushaltstörungen:Niereninsuffizienz, chronischeElektrolystörungen:Niereninsuffizienz, chronischenach Diuresemenge und tubulärer Funktion nimmt das Gesamtkörpernatrium zu (mit konsekutiver Zunahme des Gesamtkörperwassers und arteriellem Hypertonus). Es ist aber auch ein Salzverlust über die Nieren möglich, der dann zum Gegenteil, nämlich intravasalem Volumenmangel, führt (v. a. bei chronischer interstitieller Nephritis).

  • Kalium-HaushaltNiereninsuffizienz:chronische: Kalium-Haushaltstörungen:Niereninsuffizienz, chronischeZunächst wird Kalium verstärkt im distalen Tubulus ausgeschieden und muss möglicherweise diätetisch substituiert werden. Mit zunehmender Diureseeinschränkung und metabolischer Azidose besteht jedoch die Gefahr der Hyperkaliämie, die dann durch eine kaliumreiche Diät (v. a. Obst, Gemüse und Milch) und kaliumsparende Diuretika (Amilorid, Triamteren, Spironolacton) noch verstärkt wird.

MERKE

Kaliumsparende Diuretika sind bei CNI kontraindiziert.

MERKE

ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten können ebenfalls durch Hemmung der Aldosteron-Produktion eine Hyperkaliämie verstärken.

  • Kalzium- und Phosphat-HaushaltNiereninsuffizienz:chronische: Phosphat-Haushaltstörungen:Niereninsuffizienz, chronischeKalzium-Haushaltstörungen:Niereninsuffizienz, chronischeSchon bei Einschränkung der glomulären Filtrationsrate auf 60 ml/min sinkt die Phosphat-Ausscheidung. Die entstehende Hyperphosphatämie bewirkt eine vermehrte Ausschüttung von Parathormon aus der Nebenschilddrüse mit der Folge eines sekundären Hyperparathyreoidismus (Kasten Renale Osteopathie), und sie ist ein wesentlicher pathogenetischer Faktor für die bei terminal niereninsuffizienten Patienten deutlich akzeleriert auftretende Arteriosklerose (Mediasklerose). Sie führt zu einer stark erhöhten kardiovaskulären Mortalität von Dialysepatienten.

  • Säure-Base-Haushalt: Bei starker Einschränkung der GFR sinkt die Ausscheidung von H+-Ionen. Nichtflüchtige Säuren häufen sich an und bewirken eine metabolische Azidose, verstärkt durch verminderte Bikarbonat-Rückresorption im proximalen Tubulus.

Verminderte inkretorische Nierenfunktion und hormonelle Adaptationsvorgänge
  • renale Anämie: Anämie:renaledurch verminderte renale AnämieErythropoetin-Bildung in der Niere (und durch Urämietoxine gestörte Erythrozytenbildung, normochrome, normozytäre Anämie)

  • renoparenchymatöser arterieller Hypertonus: Hypertonie:renoparenchymatösedurch Natrium- undrenoparenchymatöse Hypertonie Wasserretention, Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und verminderte renale Bildung von vasodepressorischen Substanzen (z. B. Kallikrein-Kinin-System, renale Prostaglandine)

  • renale Osteopathie: uOsteopathie:renale. a. durch Störung im renale OsteopathieVitamin-D-Stoffwechsel (Kasten Renale Osteopathie und 8.5.4).

GUT ZU WISSEN

Renale Osteopathie

Die im Rahmen renale OsteopathieOsteopathie:renaleder chronischen Niereninsuffizienz auftretenden Knochenveränderungen werden unter dem Begriff der renalen Osteopathie zusammengefasst. Die pathogenetischen Hauptfaktoren sind:
  • ein sekundärer Hyperparathyreoidismus, der bereits im Stadium II der Niereninsuffizienz beginnen kann

  • eine Mineralisationsstörung des Knochens durch Mangel an aktivem 1,25(OH)2-Vitamin 1,25(OH)2-Vitamin-D3-Mangel:Osteopathie, renaleD3, welches von den geschädigten Nieren vermindert synthetisiert wird.

  • Ablagerungen von Aluminiumablagerungen:Osteopathie, renaleAluminium im Knochen können bei längerfristiger Therapie mit aluminiumhaltigen Phosphatbindern den Knochen zusätzlich schädigen.

  • Nach langjähriger (> 5 Jahre) Dialysetherapie kann eine dialyseassoziierte dialyseassoziierte AmyloidoseAmyloidose:dialyseassoziierteAmyloidose (9.9) mit pathologischer Ablagerung von 2-Mikroglobulin zu weiteren ossären Problemen führen.

MERKE

Die größte klinische Bedeutung kommt heute der gesteigerten vaskulären Kalzifizierung (Mediasklerose, Weichteilverkalkungen) durch den gestörten Kalzium- und Phosphathaushalt im Rahmen der renalen Osteopathie zu.

Diagnostisches Vorgehen
Ziele der Diagnostik bei der CNI sind die Abschätzung der Dynamik des Verlaufs anhand des Anstiegs der harnpflichtigen Substanzen im Serum und der nachlassenden glomerulären Filtrationsrate sowie die frühzeitige Erkennung urämischer Komplikationen (sekundärer Hyperparathyreoidismus, renale Anämie, metabolische Azidose).

MERKE

Weiterhin müssen kardiovaskuläre Risikofaktoren bei der CNI frühzeitig diagnostisch mit abgeklärt werden, da insbesondere ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus und ein arterieller Hypertonus den Progress der Niereninsuffizienz beschleunigen.

Neben den hierzu erforderlichen Blut- und Urinuntersuchungen (s. u.) ist immer auch eine sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung des Patienten erforderlich, die nach den o. g. vielfältigen klinischen Symptomen und Befunden einer CNI forscht.
Je nach Stadium der Niereninsuffizienz wird eine ambulante nephrologische Vorstellung des Patienten 1–2-mal pro Jahr bei nur leicht erhöhtem Serum-Kreatinin notwendig sein oder aber im Abstand von wenigen Wochen bis Tagen bei Erreichen einer CNI im Stadium IV. In diesem Stadium ist auch die Vorbereitung einer Nierenersatztherapie (Auswahl des geeigneten Dialyseverfahrens, Shunt-Anlage, 10.14) dringend indiziert.
Blutdiagnostik, Clearance-Bestimmungen
Clearance-Bestimmungen
  • In den Stadien I und II der CNI normale Serumretentionswerte; endogene Kreatinin-Clearance im Stadium II beginnend eingeschränkt.

  • Ab dem Stadium III der CNI Anstieg von Kreatinin und Harnstoff im Serum (Näherungsformel zur Abschätzung der endogenen Kreatinin-Clearance Kreatinin-ClearanNiereninsuffizienz, chronische10.3.3) sowie normochrome, normozytäre Anämie und Elektrolytveränderungen (Hypo- oder Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie bei gleichbleibendem oder sinkendem Kalzium i. S.). Erhöhtes intaktes Parathormon (intakt, weil der Laborassay die Konzentration des funktionstüchtigen Anteils des Hormons misst), evtl. begleitet von erhöhter alkalischer (Knochen-)Phosphatase als Ausdruck eines vermehrten Knochenabbaus bei osteoklastischer Wirkung des erhöhten Parathormons im Serum (8.5.2). In der Blutgasanalyse häufig Zeichen der metabolischen Azidose (11.10.4).

Urindiagnostik
Osmolalität , spezifisches Urinanalyse:Niereninsuffizienz, chronischeGewicht , im fortgeschrittenen Stadium Isosthenurie (fehlende Konzentrationsfähigkeit der Niere). Urinsediment und biochemische Harnanalytik ergeben Hinweise auf die Ursache der CNI (z. B. Zylinder, Proteinurie; 10.3.2).
Bildgebende Diagnostik
  • Sonografie (Abb. 10.48): Sonografie:Niereninsuffizienz, chronischebeidseits verkleinerte Nieren (Schrumpfnieren) Schrumpfnieren:Niereninsuffizienz, chronischemit verschmälertem, echodichtem Parenchymsaum. (Ausnahmen finden sich bei der Amyloidose und der diabetischen Nephropathie dort häufig fast normal große Nieren. Die adulte Form der Zystennieren präsentiert sich auch im Stadium der CNI mit vergrößerten Nieren).

  • EchokardiografieNiereninsuffizienz:chronische insbesondere bei hypertonen Patienten zur Beurteilung von Herzgröße und Hypertrophie des linken Ventrikels, im fortgeschrittenen Stadium der Niereninsuffizienz Ausschluss eines Perikardergusses (z. B. bei urämischer Perikarditis).

MERKE

Ein i. v. Urogramm ist bei erhöhten Retentionswerten kontraindiziert (10.3.4).

Therapie
Sie stützt sich auf drei Säulen: Therapie des Grundleidens, Aufhalten bzw. Verlangsamen der Progression der CNI sowie Behandlung der durch die CNI bedingten Beschwerden und Komplikationen. Eine konservative Therapie ist bis ins Stadium IV der CNI möglich. Danach muss eine Nierenersatztherapie eingeleitet werden (10.14).
Therapie des Grundleidens
Behandlung z. B. einer zugrunde liegenden GN (10.5) oder Systemerkrankung, Beendigung eines Analgetika-Abusus, konsequente Antibiose, Antibiotika-Prophylaxe bei rezidivierendem HWI im Rahmen einer Refluxnephropathie, Korrektur einer Nierenarterienstenose.
Aufhalten der Progression der CNI
Die Erfahrung zeigt, dass die GFR bei einer chronischen Niereninsuffizienz in etwa linear über die Zeit abnimmt (Abb. 10.49). Therapieziel sollte sein, die Progression der Niereninsuffizienz aufzuhalten oder wenigstens zu verlangsamen, um ein dialysepflichtiges Stadium V der CNI möglichst weit in die Zukunft zu verschieben. Dies wird erreicht durch:
  • konsequente Einstellung eines arteriellen Hypertonus: Zielwert ist ein Blutdruck nicht über 125/75 mmHg im 24-h-Mittel. Besonders Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten:Niereninsuffizienz, chronischeACE-Hemmer und auch Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten haben neben ihrem blutdrucksenkenden einen zusätzlichen nephroprotektiven Effekt und können die Progredienz einer CNI verlangsamen. Nierenarterienstenosen als Ursache der verminderten GFR müssen jedoch ausgeschlossen sein. Nephrotoxische Medikamente und Röntgenkontrastmittel sind, soweit irgend möglich, zu vermeiden.

  • strikte BZ-Einstellung beim diabetischen Patienten: Je besser der HbA1c-Wert eingestellt ist, desto flacher verläuft der Abfall der GFR über die Zeit (10.6). Die Gefahr, die von möglichen Hypoglykämien unter sehr strenger BZ-Einstellung ausgeht, muss jedoch dagegen abgewogen werden.

  • eiweißarme Diät ( 1 g/kg KG tgl.). Eine durch eiweißarme Diät verminderte Konzentration an Aminsoäuren und Peptiden im Blut reduziert die langfristig schädliche glomeruläre Hyperperfusion der noch intakten Glomeruli. Insbesondere bei diabetischen Patienten mit Nephropathie ist ein günstiger Effekt auf den Langzeitverlauf der CNI gezeigt worden. Der Effekt muss jedoch ins Verhältnis gesetzt werden zum Aufwand und zum möglichen Verlust an Lebensqualität für den Patienten.

Symptomatische Behandlung
  • Bei Hyperphosphatämie Hyperphosphatämie:Niereninsuffizienz, chronischeund Zeichen des sekundären Hyperparathyreoidismus:

    • phosphatarme Diät: Meidung phosphatreicher Speisen wie z. B. Schmelzkäse

    • orale Phosphat-Binder: schwer resorbierbare Kalziumsalze wie Ca-Acetat sowie aluminiumhaltige Verbindungen (z. B. Aluminiumhydroxid) oder neuere Aluminium- und Ca-freie Phosphat-Binder (z. B. Sevelamer oder Lanthancarbonat)

    • orale Substitution von Vitamin D3 (meist als aktives 1,25(OH)2-Cholecalciferol), das eine hemmende Wirkung auf die Parathormon-Ausschüttung aus den Nebenschilddrüsen hat.

  • Ausgleich der renalen Anämie renale Anämie:Erythropoetindurch rekombinantes humanes Erythropoetin (rHuEPO) in Erythropoetin:Anämie, renaleVerbindung mit einer ausreichenden oralen oder intravenösen Eisensubstitution. Meist sind 1–3 s. c. Applikationen pro Woche ausreichend. Es sollte ein Hb-Wert um ca. 12 g/dl angestrebt werden.

  • bei Neigung zu Hyperkaliämie Hyperkaliämie:Niereninsuffizienz, chronischekaliumarme Diät, evtl. Austauscherharze (z. B. Resonium)

  • bei metabolischer Azidose Gabe von oralem Natriumbikarbonat-Salz

  • metabolische Azidose:Niereninsuffizienz, chronische bei Hypertonus und Ödemen: Ödeme:Niereninsuffizienz, chronischeHypertonie:Niereninsuffizienz, chronischeKochsalzrestriktion ( 6 g tgl.), Gabe von Schleifendiuretika, Trinkmenge abhängig vom Hydratationszustand und von der Restdiurese des Patienten; regelmäßige Gewichtskontrolle zu Hause.

  • bei erhaltener Diurese: hohe Trinkmenge > 2,5 l täglich anstreben. Mit erhöhter Urinmenge lässt sich bei verringerter Konzentrationsleistung der Nieren eine verminderte Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen bis zu einem gewissen Maß kompensieren.

  • bei progredienter CNI: Patienten frühzeitig über eine spätere Dialysepflichtigkeit und die Möglichkeiten der Nierenersatztherapie:Niereninsuffizienz, chronischeNierenersatztherapie (Hämodialyse, Peritonealdialyse, Nierentransplantation) aufklären. Es sollte individuell über Familienplanung, Probleme und Möglichkeiten der Berufstätigkeit unter Dialysebedingungen und Rentenansprüche im Rahmen des Schwerbehindertengesetzes aufgeklärt werden.

  • Anlage einer Hämodialysefistel bzw. eines Peritonealdialysekatheters rechtzeitig vorbereiten (10.14).

Nierenersatztherapie

CNI (chronische Niereninsuffizienz):von-bisWenn die GFR bzw. die Kreatinin-Nierenersatztherapie:von-bisClearance unter 10–15 ml/min gesunken ist, erreicht die chronische Niereninsuffizienz das terminale Stadium (CNI Stadium V) mit medikamentös-konservativ nicht mehr beherrschbaren urämischen Zeichen. Dann muss ein lebenserhaltender Ersatz der verloren gegangenen Nierenfunktion durch physikalische Verfahren oder durch Nierentransplantation erfolgen. Die absoluten und relativen Indikationen zur Dialyseeinleitung finden sich im Kasten Indikationen.
Aktuell gibt es etwa 65.000 Dialysepatienten in der Bundesrepublik Deutschland, mit weiter leicht ansteigender Tendenz. Ca. 21.000 Patienten werden nach Nierentransplantation nachbetreut. Das heißt, etwa einer von 1.000 Einwohnern in Deutschland bedarf einer Nierenersatztherapie.

Praxisbezug

Indikationen zur Dialysetherapie

Absolute Indikationen

Hämodialyse:IndikationenDialysetherapie:IndikationenKonservativ nicht beherrschbare urämische Komplikationen wie
  • Hyperhydratation mit fluid lung oder alveolärem Lungenödem

  • Hyperkaliämie, metabolische Azidose

  • urämische Perikarditis oder urämische Gastritis.

Relative Indikationen

  • konservativ nicht einstellbarer Hypertonus

  • Harnstoff i. S. 40 mmol/l (240 mg/dl).

Urämiesymptome und Serum-Kreatinin korrelieren nur wenig miteinander, daher gibt es keinen festen Kreatinin-Wert, der zur Dialyse zwingt.
Die physikalische Nierenersatztherapie (Dialyse) stützt sich auf zwei prinzipielle Methoden:
  • extrakorporale Blutreinigungsverfahren: Hämodialyse, Hämofiltration und Hämodiafiltration (Mischform aus Hämodialyse und Hämofiltration)

  • Peritonealdialyse: Die Peritonealdialyse ist ein besonders kreislaufschonendes Verfahren und ist vor allem für die Patientenselbstbehandlung in häuslicher Umgebung (Heimdialyse) geeignet.

Hämodialyse

Griech. dialyse Auflösung. Die Funktionsprinzipien der Hämodialyse:FunktionsprinzipienHämodialyse sind die physikalischen Hämodialyse:von-bisPrinzipien der Stoffdiffusion entlang einem Konzentrationsgradienten und die Ultrafiltration von Flüssigkeiten entlang einem Druckgradienten. Dabei entsteht zusätzlich ein gewisser Stoffentzug durch Konvektion (Abb. 10.50 und Abb. 10.51).
Diffusiver Stoffaustausch
Über einen geeigneten Hämodialyse:Stoffaustausch, diffuserGefäßzugang am Arm, der operativ in Lokalanästhesie oder Leitungsanästhesie angelegt werden muss (meist arteriovenöse Cimino-Brescia-Fistel amCimino-Brescia-Fistel:Hämodialyse Unterarm) (Hämodialyse:Cimino-Brescia-Fistel Abb. 10.52) wird das Blut des Patienten (ca. 200–300 ml/min) über ein Schlauchsystem entlang der semipermeablen Membran eines Dialysators (sog. Kapillardialysator) gepumpt. An der Außenseite der Kunststoffmembran strömt gegenläufig das Dialysat vorbei. Es besteht aus einer Elektrolyt- und Bicarbonatlösung, in der die wichtigsten Elektrolyte in der Konzentration vorgegeben werden, auf die das Patientenblut korrigiert werden soll.
Dadurch erfolgen die Entfernung von Urämietoxinen aus dem Blut und der Ausgleich von Elektrolyt- und Säure-Base-Haushalt durch
  • Elimination von Stoffen, abhängig von der Porengröße der Membran, bei der Hämodialyse vorzugsweise kleinmolekulare Substanzen wie Elektrolyte, H+-Ionen, Harnstoff, Kreatinin, Glukose und Aminosäuren. Die Porengröße der Membran verhindert den Verlust größermolekularer Substanzen wie Proteinen oder zellulärer Substanzen.

  • Zufuhr von benötigten Substanzen, abhängig von der vorgegebenen Konzentration im Dialysat, z. B. Kalzium und Bikarbonat.

Ultrafiltration
Um dem Patienten Ultrafiltration:HämodialyseHämodialyse:Ultrafiltrationüberschüssiges, Hämodialyse:Komplikationennicht ausgeschiedenes Wasser zu entziehen, wird bei der Dialysebehandlung über ein durch die Dialyseschlauchpumpen aufgebautes hydrostatisches Druckgefälle über der Dialysemembran nach Bedarf zusätzlich Wasser entzogen. Praktisch wird dem Patienten dazu – abhängig vom Befinden und klinischen Befund – in regelmäßigen Abständen ein Sollgewicht zugewiesen, das mit Ende jeder Dialyse erreicht werden soll. Ein durchschnittlicher anurischer Dialysepatient wird zwischen zwei Dialysebehandlungen etwa 1,5–4,0 kg an Flüssigkeit und damit Gewicht zunehmen.
Die Behandlungsfrequenz bei der chronisch-intermittierenden Hämodialyse beträgt im Regelfall 3 4–5 Stunden/Woche. Dazu werden meist die Tage Montag – Mittwoch – Freitag bzw. Dienstag – Donnerstag – Samstag gewählt.
Komplikationen
  • Shunt-Komplikationen (häufig): Shunt-Hämodialyse:KomplikationenThrombose, Shunt-Thrombose:HämodialyseShunt-Hämodialyse:Shunt-ThromboseInfektion (Shunt-Infektion:Hämodialyseevtl. bis zur Hämodialyse:Shunt-InfektionSepsis), selten Shunt-Ruptur mit Blutung. Vorübergehend muss dann die Hämodialyse über einen zentralvenösen Katheter erfolgen.

  • Blutdruckabfall während der Behandlung (häufig)

  • Dysäquilibriumsyndrom: Dysäquilibrium-Syndrom:Hämodialysezerebrale Hämodialyse:Dysäquilibrium-SyndromSymptomatik bei zu rascher Entfernung des Harnstoffs aus dem Gefäßsystem (Hirnödem)

  • selten allergische und pyrogene (fiebererzeugende) Reaktionen.

Praxisbezug

Aus Patientensicht: Dialyse

Die chronische Dialysebehandlung schränkt den Patienten erheblich in seiner Aktivität und Lebensführung ein:

Hoher Zeitaufwand

In der Regel Hämodialyse:ZeitaufwandHämodialyse:aus Patientensichtsind dreimal wöchentlich 4–5 Stunden Hämodialyse notwendig, sodass dem Patienten erheblich weniger Zeit für Beruf und Freizeit bleibt. Oft ist eine geregelte Berufsausübung nicht mehr möglich. Mehrtägige Unternehmungen müssen zeitlich mit der nächsten Dialyse abgestimmt werden. Im Urlaub muss gewährleistet sein, dass am Urlaubsort eine regelmäßige Hämodialyse möglich ist.

Einschränkungen durch Erkrankung und Therapie

Wohlbefinden und Hämodialyse:EinschränkungenLeistungsfähigkeit können durch die Niereninsuffizienz an sich individuell unterschiedlich gestört sein, zum Beispiel durch Knochenbeschwerden oder chronischen Juckreiz. Häufig bestehen darüber hinaus beim Dialysepatienten weitere chronische Erkrankungen wie ein Diabetes mellitus, eine Herzinsuffizienz oder eine pAVK, die ein normales Leben mitunter unmöglich machen und die Krankheit gezwungenermaßen in den Mittelpunkt des Lebens rücken.
Auch die Hämodialyse selbst ist nicht ohne Belastungen für den Patienten: bei fehlender Restdiurese ist eine Flüssigkeitsrestriktion notwendig, deren Einhaltung für manchen Patienten quälend sein kann. Auch die Homöostase des Kalium- und Phosphat-Haushalts erfordert die Einhaltung strikter Diätvorschriften. Zusätzlich sind meist viele Tabletten, vor allem Phosphat-Binder und Blutdruckmedikamente, regelmäßig einzunehmen.
Eine besondere Sorge eines jeden Hämodialysepatienten stellt die Shunt-Fistel dar. Sie ist sozusagen seine Lebensader. Shunt-Komplikationen, wie Thrombose oder Infektion, können verheerend sein und mehrwöchige Krankenhausaufenthalte erzwingen. Am Shunt-Arm dürfen daher keine Blutabnahmen oder Blutdruckmessungen erfolgen, auch darf dort keine einschnürende Kleidung getragen werden. Der Patient muss dies wissen und ggf. selbst darauf hinweisen.

Psychische Belastungen

Der Patient ist von den Mitarbeitern des Hämodialyse:psychische BelastungenHämodialyse:HilfestellungenDialysezentrums und von der Maschine, die seine Nierenfunktion ersetzt, unweigerlich abhängig. Psychische Konflikt- und Belastungssituationen, die sich nicht selten als Partner- oder Familienkonflikte manifestieren, sind dabei unausweichlich.
Ein wichtiger Hoffnungsanker für viele Betroffene ist daher die Perspektive einer Nierentransplantation. Es bleibt jedoch die Ungewissheit, wie lange darauf gewartet werden muss und ob ein transplantiertes Organ dauerhaft funktionieren wird (10.14.4).

Hilfestellungen

Heim-Hämodialyse
Eine HeimdialyseHeimdialyse kann die psychosoziale Situation des Patienten verbessern. Die Heim-Hämodialyse ist jedoch nur mit einem verantwortungsbewussten Partner möglich. Dieses Behandlungsverfahren wird heute von den Dialysezentren leider nur selten angeboten.
Peritonealdialyse
Für den Patienten, der bereit ist, seine Dialysetherapie weitgehend eigenständig zu Hause durchzuführen, kann die PeritonealdialysePeritonealdialyse die ideale Lösung darstellen. In der Regel ist kein Partner zur Durchführung notwendig. Allzu starke Abhängigkeiten werden vermieden.
Hauptsorge bei der Peritonealdialyse ist das Auftreten einer Peritonitis. Der aufmerksame und gut geschulte Patient kann sie aber frühzeitig bemerken, sodass sie meist durch eine ambulante Antibiotikatherapie beherrscht werden kann.
Bei nachlassender Nierenrestausscheidung kommt die Peritonealdialyse jedoch zumeist an ihre technischen Grenzen. Eine Umstellung auf Hämodialyse kann dem Patienten dann nur selten erspart werden.
Krankheitsbewältigung
Ein Hämodialyse:KrankheitsbewältigungDialysepatient und seine Angehörigen benötigen viel Geduld und Unterstützung beim Umgang mit ihrer chronischen Erkrankung. Dabei ist das gesamte Team eines Dialysezentrums gefordert. Bei der Bewältigung der ganz alltäglichen Sorgen können außerdem Selbsthilfegruppen und Patientenzeitschriften hilfreich sein.Hämodialyse:von-bis

Hämofiltration

Stofftransport durch Konvektion
Das wie bei der Hämodialyse mithilfe einer Pumpe über Hämofiltration:von-bisein Schlauchsystem fließende Blut des Patienten wird unter hydrostatischem Druck über eine Dialysemembran mit hoher Wasserdurchlässigkeit (High-Flux-Membran) geleitet. So wird analog zum Vorgang im Glomerulus ein Primärharn (allerdings proteinfrei) abgepresst. Das abgepresste Volumen wird, abzüglich des zu entziehenden Volumens, durch eine Elektrolytlösung ersetzt. In 4–6 Stunden können so ca. 15 bis zu 65 l Extrazellularflüssigkeit ausgetauscht werden.
  • Vorteil gegenüber der Hämodialyse: Kreislaufschonung (weniger hypotone Episoden während der Behandlung), bessere Elimination größermolekularer Urämietoxine (sog. Mittelmoleküle), ansonsten ähnliche Komplikationen wie bei der Hämodialyse.

  • Nachteil gegenüber der Hämodialyse: teurer durch die großen Mengen an notwendiger steriler Elektrolytlösung.

  • Behandlungsdauer: meist entsprechend der Hämodialyse drei Behandlungen/Woche 4–6 Stunden.

Kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration
Diese Variante der Hämofiltration (Kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration:kontinuierliche, veno-venöse (CVVH)CVVH (kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration)Abkürzung: CVVH) wird für kreislaufinstabile Patienten auf der Intensivstation eingesetzt. Mit langsam eingestellter Blutpumpe von 100–200 ml/min und einem Flüssigkeitsaustausch von ca. 1–3 Liter pro Stunde wird langsam und kontinuierlich über 24 h hämofiltriert. Nachteilig sind die durchgehend notwendige Antikoagulation und wie oben die hohen Kosten der Substitutionslösungen.

Peritonealdialyse

Die Peritonealdialyse (PD) eignet sich Peritonealdialyseinsbesondere für die Patientenselbstbehandlung zu Hause. Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie mit der PD ist eine geringe, unterstützende Nierenrestfunktion mit einer GFR von wenigstens 3–5 ml/min mit entsprechender Urinrestausscheidung.
Funktionsprinzip
Das gut durchblutete Peritoneum (Größe ca. 1,0–1,2 m2) dient als biologische semipermeable Membran. Über einen Peritonealdialyse:Funktionsprinzipimplantierten Katheter werden ca. 2.000 ml Dialysat über ein Beutel-Schlauch-System streng steril in die Bauchhöhle instilliert, dort 4–8 Stunden belassen (Verweilzeit), um dann gegen neue Dialyseflüssigkeit ausgetauscht zu werden. Elektrolyte und Säure-Base-Haushalt äquilibrieren sich durch Diffusion mit dem Dialysat, ebenso wandern Urämietoxine in die Spüllösung und werden so aus dem Körper entfernt. Durch Zugabe von Glukose ins Dialysat entsteht ein osmotischer Gradient, der freies Wasser in die Spüllösung zieht (Ultrafiltration) und entsprechend Gewicht reduziert. Ein Austausch der intraperitonealen Dialyselösung ist 4 bis 5 täglich notwendig.
Formen
  • Kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD): Peritonealdialyse:kontinuierliche ambulante (CAPD)CAPD (kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse)Beutelwechsel manuell durch den Patienten, 4–5 täglich (Abb. 10.53).

  • Nächtliche intermittierende Peritonealdialyse (NIPD): Beutelwechsel mithilfe einer Maschine (Cycler), über Nacht, als Heimdialyse an 7 Peritonealdialyse:nächtliche intermittierende (NIPD)Peritonealdialyse:FormenNIPD (nächtliche intermittierende Peritonealdialyse)nächtliche intermittierende Peritonealdialyse (NIPD)Tagen der WochePeritonealdialyse:Komplikationen. Alternativ kann dieses Verfahren bei hilfsbedürftigen oder unselbstständigen Patienten als sog. intermittierende Peritonealdialyse (IPD) ca. 3/Woche in einem Dialysezentrum durchgeführt werden.

Komplikationen
  • Infektionen des Katheteraustritts und Kathetertunnels machen eine lokale antiseptische Therapie erforderlich, bei Tunnelinfektion ist u. a. eine orale antibiotische Therapie indiziert. Bei drohender Durchwanderung der Bauchwand chirurgische Katheterexplantation und Neuanlage.

  • CAPD-assoziierte Peritonitis mit abdominellen Beschwerden, Trübung des Dialysates, hohem Leukozytengehalt, Fieber und Leukozytose bis hin zur Sepsis. Die durch Peritonealdialyse bedingte Peritonitis kann bei frühzeitiger systemischer oder intraperitonealer Antibiotikagabe rasch zur Ausheilung gebracht werden.

Nierentransplantation

Erst 1997 wurde im Nierentransplantation:von-bisBundestag ein Transplantationsgesetz verabschiedet, das die Grundlagen der Organtransplantation nach der sog. erweiterten Zustimmungslösung Organtransplantation:Zustimmungslösung, erweitertefestlegt: Eine Organentnahme ist nur statthaft, wenn der Verstorbene bereits zu Lebzeiten – z. B. in einem Organspendeausweis – Organspendeausweis:NierentransplantationeinerNierentransplantation:Organspendeausweis Organentnahme im Falle seines Hirntods zugestimmt hat bzw. die Angehörigen nach dessen Tod zustimmen. Auch der Hirntod ist durch diese Gesetzesregelung als Kriterium für die Definition des Todes anerkannt worden.
Die Organspendebereitschaft in der Bevölkerung liegt allerdings bei nur 10–15 % und trägt dadurch wesentlich zur hohen Zahl von Patienten bei, die auf eine Transplantation warten. 2.500 durchgeführten Nierentransplantationen im Jahr 2006 stand eine Warteliste von etwa 10.000 Patienten gegenüber. Als Gesetzesänderung zeichnet sich aktuell (2/2012) eine Entscheidungslösung ab, die vorsieht, dass jederEntscheidungslösung Bundesbürger gegenüber seiner Krankenkasse aktiv angeben muss, ob er einer Organspende nach dem eigenen Tode zustimmen würde oder nicht.
Bedingt durch die paarige Anlage der Nieren mit grundsätzlich normaler Lebenserwartung nach Spende einer der beiden gesunden Nieren, macht dadurch die Lebendnierenspende von Verwandten 1. Grades (z. B. Eltern für ihre nierenkranken Kinder), aber auch von nichtverwandten nahestehenden Personen (z. B. Ehepartner) inzwischen einen steigenden Anteil aus.
Die Nierentransplantation kann erfolgen als
  • allogene Leichennierentransplantation von einem hirntoten Spender (> 70 %)

  • Lebendspende von einem gesunden Verwandten 1. Grades (Verwandtennierentransplantation, ca. 10 %)

  • Lebendspende von einer nahestehenden, gesunden, aber nicht blutsverwandten Person, z. B. Ehepartner (Nicht-Verwandten-Lebendtransplantation, ca. 10–15 %).

Organspende und -vergabe
Die Organspende wirdOrganspende:Nierentransplantation in Nierentransplantation:OrganspendeDeutschland über die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) und die Organvergabe über Eurotransplant mit Nierentransplantation:EurotransplantHauptsitz in Leiden/Holland gesteuert. Die derzeit 40 deutschen Transplantationszentren melden die Daten aller potenziellen Transplantatempfänger in Leiden, wo auch die Daten der zur Verfügung stehenden Leichenspendernieren eingehen. Eurotransplant ist ein Eurotransplant:NierentransplantationZusammenschluss der Benelux-Staaten, Österreichs, Deutschlands und Sloweniens. Die Zuteilung des Spenderorgans eines verstorbenen Patienten zu einem geeigneten Empfänger geschieht anhand von Histokompatibilität (Blutgruppe, HLA-Typisierung) und Prioritätskriterien wie Wartezeit, kurze Entfernung zwischen Spenderorgan und Transplantationszentrum sowie Dringlichkeit.
Ischämiezeit
Prognostische Bedeutung für die Organfunktion nach Nierentransplantation hat Nierentransplantation:Ischämiezeitu. a. die Ischämiezeit:NierentransplantationIschämiezeit des Transplantatorgans. Das ist die Zeit, die die Niere nach Entnahme vom Spender ohne Blutzirkulation gekühlt und steril in Konservierungslösung (kalte Ischämiezeit) verbringt, bevor sie an den neuen Empfängerkreislauf anastomosiert ist. Wegen der guten Planbarkeit der Lebendspende (praktisch zeitgleiche Operation von Spender und Empfänger) mit minimaler Ischämiezeit für die Spenderniere ist die Prognose für die Organfunktion in der Regel besser als für die allogene Leichenspenderniere.
OP-Prinzip
Es wird jeweils nur eine NiereNierentransplantation:OP-Prinzip Nierentransplantation:Transplantabilitättransplantiert. Die Spenderniere wird dabei extraperitoneal in die Fossa iliaca des Patienten eingebracht. Die Nierengefäße werden mit den Iliakalgefäßen des Patienten anastomosiert, der Ureter direkt an die Blase angeschlossen (Abb. 10.54).
Transplantabilität
Bevor ein Patient bei Eurotransplant auf die Transplantationsliste gesetzt werden kann, muss die Transplantabilität des Patienten festgestellt werden. Kontraindikationen müssen ausgeschlossen werden (Kasten). Entscheidende Bedeutung kommt der Evaluation des kardiovaskulären Status des Patienten zu. Kardiovaskuläre Ereignisse (Herzinfarkt, Apoplex) sind die häufigste Todesursache unter Dialyse und nach Nierentransplantation. Eine besondere Risikogruppe stellen Diabetiker dar, deren Gefäßstatus (koronar und peripher) vorher großzügig invasiv abgeklärt werden sollte.

GUT ZU WISSEN

Nierentransplantation: Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen
  • Malignome

  • floride Nierentransplantation:KontraindikationenUlkuskrankheit

  • zytotoxische Antikörper des Empfängers gegen Spenderlymphozyten (positives Crossmatch)

  • chronische Infektionen

  • fortgeschrittene Arteriosklerose mit KHK oder zerebrovaskulärer Beteiligung.

Relative Kontraindikationen
  • Alter 70 Jahre

  • mangelnde Patientencompliance

  • schwere psychiatrische Erkrankungen.

Immunsuppression
Um Abstoßungsreaktionen des Fremdgewebes zu vermeiden, ist eine lebenslange immunsuppressive Therapie nach jeder allogenen Nierentransplantation notwendig. Die meisten Patienten erhalten eine Zweier- oder Dreierkombination der im Kasten Immunsuppressiva genannten Medikamente. Bezüglich der Nebenwirkungen der immunsuppressiven Therapie 4.5.

GUT ZU WISSEN

Immunsuppressiva bei Nierentransplantation

  • Ciclosporin A (Ciclosporin A:Nierentransplantationz. B. Sandimmun optoral, Neoral):Nierentransplantation:ImmunsuppressionImmunsuppression:Nierentransplantation blockiert u. a. die Produktion von Interleukin-2 in T-Helferzellen Hemmung der Proliferation und Differenzierung von T-Zellen; wichtige Nebenwirkung: Nephrotoxizität

  • Tacrolimus:NierentransplantationTacrolimus (z. B. Prograf): Wirkung wie Ciclosporin A, jedoch etwa 100fach stärker; ebenfalls dosisabhängig nephrotoxisch

  • Mycophenolat-Mycophenolat-Mofetil:NierentransplantationMofetil (z. B. Cellcept, Myfortic): seit 1996 zugelassen; Wirkung ähnlich dem Azathioprin (s. u.), jedoch spezifischer auf Lymphozyten; deutliche Reduktion akuter Abstoßungsepisoden in den ersten Wochen nach Transplantation, jedoch auch Anstieg v. a. von schweren CMV-Infektionen

  • Azathioprin:NierentransplantationAzathioprin (z. B. Imurek): blockiert die DNA- und RNA-Synthese in immunkompetenten Lymphozyten antiproliferative Wirkung

  • Sirolimus:NierentransplantationSirolimus (Rapamune), Everolimus:NierentransplantationEverolimus (Certican): hemmen die Aktivierung und Proliferation von T-Lymphozyten; Nebenwirkungen u. a.: Hyperlipidämie, Ödemneigung, Akne und Panzytopenie

  • Nierentransplantation:KomplikationenGlukokortikoide:NierentransplantationGlukokortikoide (z. B. Decortin H, Urbason): u. a. hemmende Effekte auf das Monozyten-Makrophagen-System über Hemmung der Interleukin-1- und Interleukin-6-Sekretion.

Komplikationen
Perioperative Komplikationen sind Nierengefäßthrombosen, Blutungen, Ureterleckage, Lymphozele, WundheilungsstörungenWundheilungsstörungen und die verzögerte Funktion (delayed graft function) des Transplantates durch akute Tubulusnekrose (ATN).
Daneben ist vor allem die akute Abstoßungsreaktion in Abstoßungsreaktion:Nierentransplantationden Nierentransplantation:Abstoßungsreaktionersten Wochen und Monaten nach Transplantation häufig. Sie tritt in etwa 15–30 % der Fälle auf und ist mit den heutigen immunsuppressiven Therapieschemata recht gut beherrschbar (4.5). Der langfristige Verlauf nach Nierentransplantation ist dagegen vor allem durch das Auftreten einer chronisch-schleichenden Transplantatdysfunktion Transplantatdysfunktion:NierentransplantationNierentransplantation:Transplantatdysfunktiongeprägt, die sowohl einer immunologischen Reaktion als auch chronisch-degenerativen Prozessen (z. B. Hochdruckschaden) entspringt. Ferner stellt die nephrotoxische Potenz von Ciclosporin A und Tacrolimus langfristig ein Problem dar. Bei einigen Nierenerkrankungen kann es darüber hinaus nach Transplantation zu einem Wiederauftreten der Grunderkrankung in der transplantierten Niere kommen, z. B. bei fokaler Sklerose, IgA-Nephritis und hämolytisch-urämischem Syndrom. Wichtige Infektkomplikationen in den ersten Monaten nach der Transplantation sind z. B. Harnwegsinfekte, CMV-Infektion oder atypische Pneumonien (z. B. durch Pneumocystis jiroveci, 13.14).
Prognose
Unter Dreifach-Immunsuppression mit Ciclosporin A, Nierentransplantation:PrognoseMycophenolat-Mofetil und Steroiden beträgt das 1-Jahres-Transplantatüberleben ca. 90 %, bei Verwendung von Tacrolimus liegt es noch etwas höher. Nach 5 Jahren sind noch etwa 70 % der Transplantate funktionstüchtig. In der Zukunft verbesserungsbedürftig sind die Strategien zur Verhinderung der chronischen Transplantatdysfunktion. Weiterhin hilft die konsequente Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren, das Transplantat- und Patientenüberleben zu verbessern, also die Optimierung von Blutdruck, Blutfetten, Blutzuckereinstellung und Förderung einer gesunden, körperlich aktiven Lebensweise.

Nephrolithiasis

Nierentransplantation:von-bisNierenersatztherapie:von-bisSynonym: Urolithiasis
Bei der Nephrolithiasis Nephrolithiasis:von-biskommt es zur Urolithiasis:von-bisSteinbildung im Nierenbecken-Kelch-System und in den ableitenden Harnwegen. Die vier wichtigsten Harnsteinarten sind
  • kalziumhaltige Steine

  • Struvit- oder Infektsteine

  • Harnsäure-Steine

  • seltene Steinarten, z. B. Zystin-Steine.

MERKE

Von der Nephrolithiasis abzugrenzen sind diffuse Verkalkungen des Nierenparenchyms, die als Nephrokalzinose zusammengefasst werden (10.9.2).

Die häufigsten Steinlokalisationen und -formen sind in Abb. 10.55 dargestellt. Von der Lage, Form und Größe der Steine hängt die bevorzugte urologische Therapie ab.
Epidemiologie
Das Harnsteinleiden istHarnsteine s. Nephro- bzw. UrolithiasisNephrolithiasis:Epidemiologie eine häufige Urolithiasis:EpidemiologieErkrankung mit einer Inzidenz von 1–3 % pro Jahr. Die Prävalenz beträgt 5 % (1–10 %) bei Erwachsenen. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen, der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Es besteht eine unterschiedliche geografische Verteilung mit größerer Häufigkeit in trocken-heißen Regionen der Erde sowie in den wohlhabenden Industrienationen (eiweiß- und purinreiche Ernährung). In ca. 5–10 % besteht eine genetische Prädisposition.

Praxisbezug

Risikofaktoren für Nierensteinleiden

  • Urolithiasis:RisikofaktorenNephrolithiasis:RisikofaktorenFamiliäre Disposition

  • Hyperoxalurie, Hyperkalziurie, Hypozitraturie

  • Diätetik: erhöhter Konsum von tierischem Eiweiß, Milchprodukten, Alkohol, Kaffee und schwarzem Tee (Oxalat!), ungenügende Trinkmenge, Bewegungsmangel, Adipositas

  • Medikamente: z. B. Laxanzien, Vitamin D

  • Vorerkrankungen: Gicht, Harnwegsinfektionen, Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Tumoren, Knochenerkrankungen, Hyperparathyreoidismus, Kurzdarmsyndrom ( Hyperoxalurie).

Klinik
Nichtobstruierende Steine sind Nephrolithiasis:Klinikmeist asymptomatisch und Urolithiasis:Klinikhäufig ein Zufallsbefund auf Röntgenaufnahmen des Abdomens oder im Ultraschall. Kommt es jedoch zur Harnleiterobstruktion – Prädilektionsstellen hierfür sind die physiologischen Engen des Ureters am Kelchhals, am pelviureteralen Übergang, an der Gefäßkreuzung mit den Iliakalgefäßen und am Ureterostium in die Blase –, so entwickelt sich eine schmerzhafte Nierenkolik:
  • Nierenkolik:Nephro-/Urolithiasisstärkste, kolikartige (d. h. an- und abschwellende) Schmerzen im Rücken oder im seitlichen Unterbauch, abhängig vom Sitz des Steines, bei tief sitzenden Steinen Ausstrahlung in Hoden bzw. Schamlippen möglich

MERKE

Tieferwandern des Schmerzes spricht für eine Verlagerung des Konkrements nach distal. In die Blase abgewanderte Steine verursachen Symptome wie bei Zystitis oder Urethritis.

  • Makrohämaturie, v. a. bei Abgang von Konkrementen über die Urethra; fast immer Mikrohämaturie

  • Allgemeinsymptome: Übelkeit, Erbrechen, u. a. Subileussymptomatik.

Komplikationen
Wichtigste Komplikationen der Nephrolithiasis:KomplikationenNephrolithiasis sind Urolithiasis:KomplikationenHarnwegsinfektion, Urosepsis und postrenales Nierenversagen. Bei Urosepsis:Nephro-/Urolithiasispersistierender Obstruktion und rezidivierenden Harnwegsinfekten kann eine chronische Niereninsuffizienz eintreten (chronische Pyelonephritis bei obstruktiver Nephropathie).
Ätiologie
Die häufigsten Steine sind Urolithiasis:ÄtiologieNephrolithiasis:ÄtiologieCalciumoxalat- Calciumoxalatsteineoder -phosphat-Steine, die Calciumphosphatsteinemeist aufgrund einer Hyperoxalurie bzw. Hyperoxalurie:Nephro-/UrolithiasisHyperkalziurie entstehen (Hyperkalziurie:Nephro-/UrolithiasisTab. 10.19):
  • resorptive Hyperkalziurie: erhöhte Urin-Hyperkalziurie:resorptiveKalziumausscheidung ( 5,0 mmol/24 h) bei gleichzeitig erhöhtem Serum-Kalzium, z. B. bei primärem Hyperparathyreoidismus

  • absorptive Hyperkalziurie: erhöhte Kalzium-Hyperkalziurie:absorptiveAusscheidung ( 5,0 mmol/24 h) bei normalem Serum-Kalzium, meist idiopathisch bedingte erhöhte Kalzium-Absorption aus dem Darm und konsekutiv vermehrte Ausscheidung im Urin.

  • Lesh-Nyhan-Syndrom:Harnsäuresteineidiopathische Hyperoxalurie.

Eine Hyperurikosurie verursacht Hyperurikosurie:HarnsäuresteineHarnsäure-Steine durch:
  • Harnsäure-Überproduktion im Rahmen einer Gicht (9.5), selten genetisch bedingt (Lesh-Nyhan-Syndrom)

  • Lesh-Nyhan-Syndrom:Harnsäuresteineerhöhte Purin-Zufuhr in der Nahrung (Fleisch)

  • vermehrten Zellzerfall, z. B. im Rahmen einer Chemotherapie bei Neoplasien

  • urikosurische Medikamente.

Pathogenese
Das pathogenetische Nephrolithiasis:PathogenesePrinzip der Urolithiasis:PathogeneseSteinbildung in den Harnwegen ist eine zugrunde liegende Dysbalance zwischen lithogenen (steinfördernden) und steinverhindernden Substanzen bzw. Urolithiasis:lithogene SubstanzenNephrolithiasis:lithogene SubstanzenNephrolithiasis:KomplikationenMechanismen. Im Urolithiasis:KomplikationenAllgemeinen führt ein erhöhter Anfall eines lithogenen Salzes im Urin zur Überschreitung des Löslichkeitsprodukts mit Übersättigung des Urins. Es kommt zur Nukleation, d. h. zu einer initialen Kristallisationskeimbildung oder Anlagerung an präformierte Kristallisationskeime. Die weitergehende Kristallbildung lässt Aggregate von Kristallen entstehen, die zu sichtbaren Steinen heranwachsen können.
Die Lithogenese ist ein multifaktorielles Geschehen und stark vom individuellen Risikoprofil des Patienten abhängig (Abb. 10.56), z. B. von:
  • der Menge der antilithogenen Substanzen im Urin (Inhibitoren der Lithogenese), z. B. Zitrat, Pyrophosphate, Mukopolysaccharide

  • Urin-pH: Nephrolithiasis:Urin-pHNeutralisierter Urin (pH 6–7)Urolithiasis:Urin-pH erhöht die Löslichkeit für Harnsäure, senkt jedoch die für Calciumphosphat.

  • Harnstase: begünstigt Steinentstehung

  • Trinkmenge (Spüleffekt bei hoher Trinkmenge)

  • Infektionen der Harnwege: Urolithiasis:HarnwegsinfektionenNephrolithiasis:HarnwegsinfektionenHarnwegsinfektionen:Nephro-/Urolithiasisgesteigerte Lithogenität durch Urease-Aktivität einiger Bakterienstämme, die durch Harnstoffspaltung Ammoniak freisetzen, das den Harn alkalisiert. Dadurch kommt es zur Ausfällung von Magnesiumammoniumphosphat und Calciumphosphat. Die Bakterien selbst können wiederum zu Kristallisationskeimen für neue Steine werden.

Diagnostisches Vorgehen
  • Anamnese: familiäre Nephrolithiasis:DiagnoseBelastung, Lebens- und Urolithiasis:DiagnoseErnährungsgewohnheiten

  • Blutuntersuchungen: Kalzium, Phosphat, Harnsäure, Kreatinin, alkalische Phosphatase, evtl. Parathormon

  • Urinanalyse: Urinteststreifen (pH, spezifisches Gewicht, Erythrozyten, Leukozyten, Nitrit), Urinmikroskopie (Nachweis von Erythrozyten, Leukozyten, Bakterien, Urinkristallen), 24-h-Sammelurin an drei verschiedenen Tagen mit quantitativer Bestimmung der ausgeschiedenen Mengen für Kalzium, Harnsäure, Oxalat, Zystin und Magnesium

  • Steinanalyse: Bestimmung abgegangener Steine durch chemische Analyse, Infrarotspektroskopie oder Röntgendiffraktometrie

  • bildgebende Diagnostik:

    • Sonografie (schattengebende Konkremente, Pyelonaufstau, Zeichen chronischer Parenchymveränderungen) (Abb. 10.57)

    • i. v. Urogramm (Kontrastmittelaussparung durch Steine, DD: Tumor).

MERKE

Kalziumhaltige Steine sind auch auf der Röntgenleeraufnahme des Abdomens zu erkennen, nicht jedoch Urat-, Zystin- und Struvit-Steine.

Therapie bei Nierenkolik
Da viele Nierensteine mit <Nephrolithiasis:Nierenkolik 6 mm Urolithiasis:NierenkolikNierenkolik:TherapieDurchmesser Nierenkolik:Schmerztherapiespontan abgehen, besteht die Therapie bei einer Nierenkolik zunächst aus symptomatischen Maßnahmen (Schmerzbekämpfung und Förderung des Steinabgangs durch körperliche Bewegung und Flüssigkeitszufuhr). Erst wenn diese Maßnahmen erfolglos sind, wird eine medikamentöse Litholyse (bei Harnsäure-Steinen) oder eine urologische Steinentfernung eingeleitet.
Schmerzbekämpfung
Stark wirkende Analgetika (z. B. Metamizol, Schmerztherapie:NierenkolikPethidin) und Spasmolytika (z. B. Butylscopolamin), evtl. Analgesie über Epiduralkatheter.

MERKE

Bei den Morphin-Derivaten ist generell Vorsicht geboten, da sie über eine Tonuserhöhung an glatten Sphinktermuskeln eine Kolik verstärken können. Bei sehr starken Schmerzen sind sie jedoch unverzichtbar.

Litholyse
Nur bei Litholyse:NephrolithiasisHarnsäure-Nephrolithiasis:LitholyseSteinen möglich (Urolithiasis:LitholyseKasten Steinprävention).
Förderung des Steinabgangs
  • ausreichende Urolithiasis:Steinabgang, FörderungNephrolithiasis:Steinabgang, FörderungFlüssigkeitszufuhr, evtl. Diuretika

  • Wärmeapplikation

  • nach Möglichkeit intensive körperliche Betätigung (Treppenlaufen) zur mechanischen Förderung des Steinabgangs.

Urologische Steinentfernung
Eine urologische Nephrolithiasis:SteinentfernungSteinentfernung ist Urolithiasis:Steinentfernungprimär bei therapieresistenten Schmerzen, ausgeprägter Harnwegsobstruktion, begleitendem Harnwegsinfekt sowie großen Steinen ohne Chance auf Spontanabgang indiziert. Sekundär sollte sie bei Steinen erfolgen, die trotz konservativer Therapie über einen Zeitraum von 1–3 Wochen noch nicht abgegangen sind.
Die hierzu angewandten Verfahren sind:
  • extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL): berührungsfreie Nierensteinzertrümmerung durch Stoßwellen, je nach physikalischem Prinzip elektrohydraulisch, elektromagnetisch oder piezoelektrisch, Erfolgsrate > 90 %

  • perkutane Ultraschall- oder Laserlithotripsie durch eine kleine Flankeninzision

  • endoskopische Ultraschall- oder Laserlithotripsie über ein Zystoskop

  • endoskopische Entfernung eines Nephrolithiasis:Zeiss-SchlingeSteins mittels Urolithiasis:Zeiss-SchlingeFasszange oder Schlinge (Zeiss-Schlinge, Zeiss-Schlinge:NephrolithiasisAbb. 10.58)

  • operative Steinentfernung über eine Pyelotomie (heute nur Pyelotomie:Nephrolithiasisnoch selten notwendig).

Steinprävention
Urolithiasis:PyelotomieNephrolithiasis:PyelotomieNach Erstdiagnose einer Nephrolithiasis sollte eine Sekundärprophylaxe erfolgen, die ein weiteres Steinwachstum eindämmt (Kasten).

GUT ZU WISSEN

Steinprävention

Allgemeine Maßnahmen

Generell gilt die Urolithiasis:PräventionNephrolithiasis:PräventionEinhaltung einer ausreichenden Trinkmenge von 2–3 l pro Tag, vor allem auch zur Nacht.

Infektsteine

Harnwegsinfektionen müssen frühzeitig erkannt und konsequent antibiotisch behandelt werden.Infektsteine:Prävenion Eine urologische Steinentfernung ist anzustreben. Bei phosphathaltigen Steinen sollte der Urin mittels Methionin (alternativ Obstessig, saure Säfte) angesäuert werden. Die intestinale Phosphat-Absorption kann durch Aluminiumhydroxid reduziert werden.

Kalziumhaltige Steine

Nach Ausschluss Calciumphosphatsteine:Präventioneines primären Hyperparathyreoidismus Einsatz von Thiaziddiuretika zur Reduktion der Kalzium-Ausscheidung im Urin. Die Verordnung einer Ca2+-armen Diät ist heute obsolet. Wichtiger ist die Reduzierung der Oxalat-Zufuhr mit der Nahrung (enthalten in schwarzem Tee, Zitrusfrüchten, Spinat, Rhabarber, Schokolade, Kakao). Mit der Gabe von oralem Kalzium (z. B. als Calciumcitratsalz) kann die Bindung von Kalzium an Oxalat die Aufnahme von Oxalat über den Darm vermindert werden, da das entstehende Calciumoxalatsalz unverdaut mit dem Stuhl ausgeschieden wird. Weiterhin wirkt Citratsalz inhibitorisch auf die Steinbildung.

Harnsäure-Steine

Bei Harnsäure-Harnsäure-Steine:PräventionSteinen ist eine Litholyse möglich. Eine Auflösung der Konkremente und eine Rezidivprophylaxe können durch Anhebung des Urin-pH auf 6,5–7,0 mittels oraler Citratsalze (z. B. Uralyt-U mit Selbstkontrolle des Urin-pH durch Urinteststreifen), durch hohe Trinkmenge, purinarme Ernährung (Reduktion von Fleisch, Innereien und Alkohol) sowie die Xanthinoxidase-Hemmer Allopurinol oder Febuxostat erreicht werden.

Zystin-Steine

Alkalisierung des Urins durch Citrat- oder Bicarbonatsalz. Urolithiasis:von-bisNephrolithiasis:von-bis

Nierentumoren

Häufigster parenchymatöser Nierentumor des Erwachsenen ist das Nierentumoren:von-bisNierenzellkarzinom, ein Adenokarzinom.
Epithelialen Ursprungs ist dagegen das Urothelkarzinom, das u. a. als UrothelkarzinomLangzeitkomplikation der Analgetika-Nephropathie (10.11.1) auftreten kann.
Häufigster Nierentumor des Kindes ist das Nephroblastom (Wilms-Tumor, NephroblastomMischgeschwulst aus embryonalem GewebeWilms-Tumor), das bevorzugt im 3. und 4. Lebensjahr auftritt. Gutartige epitheliale Tumoren (Adenome) sind Adenome:Niereselten, genauso wie gut- oder Nierenadenomebösartige mesenchymale mesenchymale NierentumorenTumoren, die von der Nierentumoren:mesenchymaleNierenkapsel ausgehen.
Nierenzellkarzinom
Synonyma: Adenokarzinom der NierenzellkarzinomNiere, Adenokarzinom:Niere s. NierenzellkarzinomHypernephrom, Grawitz-Tumor
Epidemiologie
Hypernephrom (s. Nierenzellkarzinom)Grawitz-Tumor (s. Nierenzellkarzinom)Inzidenz 6/100.000/Jahr, M : Nierenzellkarzinom:EpidemiologieF 2 : 1, Häufigkeitsgipfel 55 bis 60 Jahre, selten familiäre Häufung bei chromosomalen Aberrationen (Translokation zwischen Chromosom 3 und Chromosom 8) sowie beim autosomal-dominant vererbten Von-Hippel-Lindau-Syndrom (Angiomyomatose des Kleinhirns, der Retina sowie zystische und angiomatöse Veränderungen in Nieren, Pankreas und Leber).
Etablierte Risikofaktoren sind Zigarettenrauchen, hoher BMI und ein arterieller Hypertonus. Auch erworbene Nierenzysten (10.10) prädisponieren für ein Nierenzellkarzinom.
Klinik
Es gibt keine typischen Nierenzellkarzinom:KlinikFrühsymptome, alle klinischen Zeichen können Ausdruck einer schon fortgeschrittenen Tumorerkrankung sein:
  • klassische Trias aus Makrohämaturie (60 %), Makrohämaturie:NierenzellkarzinomFlankenschmerzen (20–Nierenzellkarzinom:KomplikationenFlankenschmerzen:Nierenzellkarzinom50 %) und Nierenzellkarzinom:Komplikationenpalpablem Flankentumor (20 bis 40 %)

  • Allgemeinsymptome (50 %): Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, Kachexie, BSG

  • paraneoplastische Hormonbildung (urologisches Chamäleon), ähnlich wie beim kleinzelligen Bronchialkarzinom (5.9.1).

Komplikationen
Einwachsen des Tumors in die V. cava inferior und Abriss von Tumorzapfen: Tumorembolie, Lungenembolie, Pneumonie. Hämatogene Metastasierung über die V. renalis und V. cava inferior in Lunge und Mediastinum ( 70 % der Metastasen), Knochen, Leber, Hirn.
Diagnostisches Vorgehen
Meist wird der Tumor als Zufallsbefund in einer Nierenzellkarzinom:DiagnoseUltraschalluntersuchung Nierenzellkarzinom:Ultraschalluntersuchungentdeckt. Zur Bestätigung und zum Staging (Kasten Stadien und 5-Jahres-Überlebensraten) werden eine CT (Abb. 10.59) oder ein MRT benötigt. Die Aufnahme von Kontrastmittel in den Tumor ist höchst verdächtig für seine maligne Genese.
Bei zweifelhafter Diagnose besteht die Möglichkeit der Feinnadelbiopsie, die jedoch eine Gefahr der Verschleppung von Tumorgewebe in sich birgt.
Pathologie
Es handelt sich histologisch um ein Adenokarzinom, das Nierenzellkarzinom:Pathologievornehmlich papillär wächst (80–90 %) und nach dem zytologischen Typ weiter unterteilt werden kann in klarzellig, chromophilzellig, chromophob, Onkozytom und Ductus-Bellini-Typ.
Therapie
Eine kurative chirurgische Therapie ist möglich, wenn keine Nierenzellkarzinom:TherapieFernmetastasen vorliegen:
  • Tumoren unter 4 cm Größe werden organerhaltend mit Sicherheitsabstand im Gesunden reseziert.

  • Bei größeren Tumoren wird die gesamte befallene Niere entfernt (radikale Tumornephrektomie)

  • Lymphadenektomie

Palliative Therapie bei metastasierender Erkrankung
Chemotherapie und Strahlentherapie sind Nierenzellkarzinom:metastasierendespraktisch wirkungslos. Bei metastasierten Tumoren lässt sich die Prognose jedoch geringfügig durch eine Immuntherapie mit Interferon- und/oder Interleukin-2 verbessern.
Erfolgversprechender sind gezielte medikamentöse Eingriffe (targeted therapy) in die Tumorbiologie des Nierenzellkarzinoms. Am wirksamsten sind derzeit Sunitinib (Sutent) zur Hemmung der Neoangiogenese durch Antagonisierung des VEGF (vascular endothelial growth factor) und eine Unterbrechung des sog. mTOR-Stoffwechsels durch Temsirolimus.

GUT ZU WISSEN

Stadien und 5-Jahres-Überlebensraten des Adenokarzinoms der Niere

Klassifikation nach Flocks, 5-Jahres-Überleben in Klammern angegeben:Nierenzellkarzinom:5-Jahres-Überlebensrate
Stadium I (70–80 %):Tumor innerhalb der Nierenkapsel
Stadium II (50–65 %):Durchbruch durch die Nierenkapsel, aber intakte Gerota-Faszie
Stadium III A (25–50 %):Infiltration von Nierenvene oder V. cava inferior
Stadium III B (5–15 %):Befall regionaler Lymphknoten
Stadium IV ( 5 %):Infiltration benachbarter Organe oder Fernmetastasierung

Tumorausdehnung nach WHO-Klassifikation:

  • T1: Tumor WHO-Klassifikation:NierenzellkarzinomNierenzellkarzinom:WHO-Klassifikationhöchstens 7 cm groß, auf die Niere begrenzt

  • T2: Tumor größer als 7 cm, auf die Niere begrenzt

  • T3: Tumor breitet sich in größere Venen aus oder wächst bis in die Nebenniere oder bis in das die Niere umgebende Gewebe hinein

  • T4: Tumor, der sich über das Stadium T3 hinaus ausdehnt

Befall der lokalen Lymphknoten
  • N0: Kein Befall der lokalen Lymphknoten nachweisbar

  • N1: Metastase in einem einzigen lokalen Lymphknoten; Größe höchstens 2 cm

  • N2: Metastase in einem einzigen lokalen Lymphknoten; Größe von mehr als 2 cm, aber höchstens 5 cm; oder Metastasen in mehreren lokalen Lymphknoten, wobei keine größer ist als 5 cm

  • N3: Metastasen in lokalen Lymphknoten, die größer sind als 5 cm

Metastasierung
  • M1: keine Fernmetastasen nachweisbar

  • M2: Vorliegen von Fernmetastasen

Fehlbildungen

Nierentumoren:von-bisFehlbildungen und Lageanomalien der Nieren und Nierenfehlbildungen/-lageanomaliender Harnwegsfehlbildungen/-lageanomalienHarnwege sind relativ häufig (ca. 1/100 bis 1/1.000). Meist werden sie als Zufallsbefund bei der Sonografie oder einem anderen bildgebenden Verfahren entdeckt. Wenn Symptome bestehen, werden sie nicht durch die Fehlbildung an sich, sondern durch sekundär auftretende Harnwegsobstruktion und Harnwegsinfektionen verursacht. Die wichtigsten Formen sind in Abb. 10.60 zusammengefasst.
Nierenagenesie/Nierenhypoplasie
Dabei handelt es Nierenagenesiesich um die einseitig (die Nierenhypoplasiebeidseitige Form ist nicht mit dem Leben vereinbar) völlig fehlende (Agenesie) oder unterentwickelt angelegte (Agenesie:NiereHypoplasie) Niere. Durch Hyperplasie der Hypoplasie:Nierezweiten Niere bleibt die Entwicklungsstörung meist folgenlos.

MERKE

Vor Nierenbiopsie oder operativen Eingriffen an der Niere muss sichergestellt werden, dass zwei normal angelegte Nieren vorhanden sind.

Doppelniere
Gedoppelte Nieren fallen recht häufig als DoppelniereZufallsbefund in der Sonografie oder im Infusionsurogramm auf (Abb. 10.61). Der jeweils zugehörige Harnleiter kann ebenfalls komplett doppelt angelegt sein (Ureter duplex) oder sich als gespaltener Ureter:duplexHarnleiter (Ureter fissus) vor Eintritt in die Blase zu einem Harnleiter vereinigen. Doppelnieren bleiben meist symptomlos, können aber mit einer erhöhten Ureter:fissusAnfälligkeit für Harnwegsinfektionen einhergehen.
Hufeisenniere
Sie ist die häufigste Nierenfehlanlage (ca. 1/80). Sie geht Hufeisennierefamiliär gehäuft mit anderen Nierenfehlbildungen einher. Die kaudalen Nierenpole sind verschmolzen und überkreuzen Aorta und V. cava inferior. Gleichzeitig besteht eine Malrotation der verschmolzenen Organe (Abb. 10.62). Sonografisch kann der Befund leicht als präaortale Raumforderung missgedeutet werden. Es können abdominelle Schmerzen, Nephrolithiasis, Nephrolithiasis:HufeisenniereHarnstau und rezidivierende Harnstau:HufeisenniereHarnwegsinfektionen als Harnwegsinfektionen:Hufeisennierekomplizierende Faktoren auftreten.
Nephroptose (Wanderniere)
Muskelhypotonie, Kachexie oder Nephroptoseallgemeine Bindegewebsschwäche könnenWanderniere dazu führen, dass sich eine oder beide Nieren im Stehen um mehr als 5 cm gegenüber der Lage im Liegen senken. Durch gleichzeitige Rotation sind eine passagere Minderdurchblutung und auch Harnwegsobstruktion möglich. Lumboabdominelle Schmerzen, die sich im Liegen bessern, und gehäufte Harnwegsinfektionen können die Folge sein. Therapeutisch ist u. a. eine operative Nierenerkrankungen:von-bisNephropexie notwendig.

Niere und Schwangerschaft

Während der Schwangerschaft kommt es physiologischerweise zu einem Anstieg des renalen Plasmaflusses (RPF) und der glomerulären Filtrationsrate (GFR) um jeweils 30–50 %. Das Serum-Kreatinin sinkt ab auf Werte um 0,5 mg/100 ml (45 mol/l), Werte von mehr als 0,9 mg/100 ml (80 mol/l) sind bereits pathologisch und bedürfen einer weitergehenden Untersuchung. Systolischer und diastolischer Blutdruck sinken (abhängig vom Schwangerschaftstertial) um bis zu 10–15 mmHg. Ursache dafür sind u. a. eine Vasodilatation des uterinen, renalen und kutanen Gefäßbetts, eine verminderte Empfindlichkeit der Arteriolen gegenüber Angiotensin II sowie aus der Plazenta sezernierte vasodilatatorische Prostaglandine.
Störungen in der uteroplazentaren Einheit sind häufig mit Bluthochdruck in der Schwangerschaft assoziiert und gehen im Extremfall mit Präeklampsie und HELLP-Syndrom einher (7.1.10).
Akute Pyelonephritis in der Schwangerschaft
Die akute Pyelonephritis ist die häufigste ernste Komplikation während der Schwangerschaft. Ca. 5 % der erwachsenen Frauen weisen eine asymptomatische Bakteriurie auf, aus der sich in 30 % der Fälle während der Schwangerschaft durch Keimaszension eine symptomatische Pyelonephritis entwickelt. Prädisponierend sind die physiologische Erweiterung der Ureteren in der Schwangerschaft und vorbestehende Anomalien der ableitenden Harnwege, vor allem eine Refluxnephropathie (10.4).

MERKE

Bei vorbestehender Nierenfunktionseinschränkung aufgrund einer Refluxnephropathie kommt es häufig zu einer raschen Progression der Niereninsuffizienz während der Schwangerschaft.

Vorbestehende Nierenerkrankungen
Patientinnen mit kongenitalen Zystennieren zeigen in der Regel einen günstigen Schwangerschaftsverlauf. Bei hinzutretender arterieller Hypertonie verschlechtert sich jedoch die Prognose für Mutter und Kind (auch hinsichtlich der Nierenfunktion).
Der Verlauf von IgA-Nephritis und Minimal-Change-Glomerulonephritis wird kaum beeinflusst, während andere GN-Formen während einer Schwangerschaft mit einer raschen Progression einhergehen können.
Die Prognose einer Schwangerschaft bei diabetischer Nephropathie ist dagegen schlechter. Das Gleiche gilt für schwangere Frauen mit vorbestehendem systemischem Lupus erythematodes oder mit Sklerodermie.
Schwangerschaft bei Dialysepatientinnen
Eine Schwangerschaft unter Dialyse ist selten, da die meisten Patientinnen amenorrhoisch sind. Die Häufigkeit von Schwangerschaften bei Dialysepatientinnen ist nach Einführung der Erythropoetin-Therapie jedoch etwas angestiegen. Bei bestehender Gravidität besteht eine erhöhte fetale Mortalität. In der europäischen Literatur wird jedoch von mehreren hundert erfolgreich bis zu Ende ausgetragenen Schwangerschaften berichtet.
Schwangerschaft nach Nierentransplantation
Die Konzeptionsrate ist nach erfolgreicher Transplantation deutlich verbessert. Viele Schwangerschaften werden erfolgreich ausgetragen; die Frühgeburtenrate ist jedoch hoch. Gefahren bestehen u. a. in einem häufig während der Schwangerschaft erhöhten Blutdruck. Eine Schädigung des Fetus durch die immunsuppressive Therapie ist dagegen kaum ein Problem.
Passende Fragen unter
(Anleitung s. vordere Buchdeckel-Innenseite)

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