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B978-3-437-23763-8.00002-0

10.1016/B978-3-437-23763-8.00002-0

978-3-437-23763-8

Punktionstechnik der V. jugularis internaPunktionstechnik:V. jugularis interna

[A300]

Seldinger-Technik: Häufig bei zentralvenösen oder -art. Punktionen angewandte Seldinger-TechnikTechnik. Der Katheter wird über einen Führungsdraht (Mandrin) in das Gefäß vorgeschoben. Vorteil: geringe Traumatisierung

[L106]

Punktion der Punktionstechnik:V. subclavia, infraklavikulärV. subclavia – infraklavikulärer Zugang

[L157]

Zentraler Venenkatheter:PortkatheterZentraler Venenkatheter:implantierterPortkatheterPortkatheter

[L157]

Wedge-Wedge-KurveKurve

[A300]

PiCCO®-Management

[V213, L157]

Punktion der A. Punktionstechnik:A. femoralisGefäßkatheter:A. femoralisfemoralis

[L157]

Punktion der A. Punktionstechnik:A. radialisGefäßkatheter:A. radialisradialis

[L157]

Art. Druckkurven beim Einsatz der IABP

[A300]

Suprapubischer Blasenkatheter

[L106]

Pleurapunktion

[L106]

ThoraxdrainagePleuradrainageThoraxdrainage

[L106]

Prinzip der PleuradrainagePleuradrainage:3-Flaschen-System

[L157]

Lumbalpunktion

[L157]

Ösophagusballontamponaden

[L106]

Prinzip der Hämofiltration

[L215]

Platzierung der EKG-Elektroden

[L106]

Cabrera-Elektrokardiografie:Cabrera-KreisKreis

[L190]

Physiologische Zeitwerte und Amplituden im Elektrokardiografie:physiologische WerteEKG

[A300]

QT-QT-DauerElektrokardiografie:QT-DauerDauer

[A300]

His-Bündel-His-Bündel-EKGEKG

[A300]

Schrittmacher

[L157]

Aufteilung der Lunge:Lappen und SegmenteLunge in Lappen und Segmente

[L106]

2-D-Echokardiografie

[L157]

Echokardiografie:M-ModeEchokardiografie:B-ModeEchokardiografiebefunde, B- und M-Mode

[L157]

Einmalpunktionsset entsprechend der Zentraler Venenkatheter:EinmalpunktionssetIndikation

Tab. 2.1
Größe Verwendung
14 G–17 G Einlumenkatheter für ZVD-Messung und Infusion
18 G Arterieller Katheter für A. femoralis
20 G Arterieller Katheter für A. radialis
F5–F7 Mehrfachlumenkatheter mit separatem Dilatator zur simultanen Infusion nicht kompatibler Medikamente, A. femoralis für Dialyse (F5). Einlumenkatheter als Schleuse
F7–F8 Zur „Single-needle“-Dialyse
F10–F12 Zur kontinuierlichen veno-venösen Hämofiltration oder Hämodialyse

Differenzialdiagnose durch Pulmonaliskatheter:DifferenzialdiagnosenPulmonaliskatheterbefunde

Tab. 2.2
RAP PCWP HZV SVR
Hypovolämie ↓↓
Kardiogener Schock ↑↑ ↓↓
Herzinfarkt, linksventrikulär ↓/↑ ↑↑
Herzinfarkt, rechtsventrikulär ↑↑
Lungenembolie ↑↑ ↓/↑ (↓)
Sepsis früh
spät ↓/↑
Herzbeuteltamponade ↑↑
Akute Ventrikelseptumruptur (↑) ↑↑ ↓↓

RAP = re Vorhofdruck; PCWP = Pulmonary Capillary Wedge Pressure; HZV = Herzminutenvolumen; SVR = Systemic Vascular Resistance

PiCCO®-NormalwertePulskonturanalyse:Normalwerte

[V213]

Tab. 2.3
Schlagvolumenindex SVI 40–60 ml/m2
Globaler enddiastolischer Volumenindex GEDI 680–800 ml/m2
Intrathorakaler Blutvolumenindex ITBI 850–1.000 ml/m2
Extravaskulärer Lungenwasserindex ELWI 3,0–7,0 ml/kg
Pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex PVPI 1,0–3,0
Schlagvolumen-Variation SVV ≤ 10 %
Pulsdruck-Variation PPV ≤ 10 %
Globale Auswurffraktion GEF 25–35 %
Kardialer Funktionsindex CFI 4,5–6,5 1/Min.

Differenzialeinsatz der UrämieÜberwässerungDialyse:VerfahrenDialyseverfahren

Tab. 2.4
Indikation Verfahren
Urämie Hämodialyse, Hämofiltration, Peritonealdialyse
Überwässerung Hämofiltration, CVVH, CVVHD, CAVH
Hyperkaliämie Hämodialyse, Hämofiltration
Hypotensiver Pat. CVVH, CAVH, Hämofiltration, Bikarbonatdialyse, CVVHD
Intoxikation, HUS z. B. Hämoperfusion bzw. Plasmapherese bei HUS
Katabolie CVVHD, CAVHD
Zusätzl. Leberversagen oder Hirndruck CVVH, CVVHD
bei HIT, Blutungen (z.B. GIB) Citratdialyse

Normalbefunde im intrakardialen EKG

Tab. 2.5
Katheterlage Ableitung Vorhofteil Kammerteil
V. cava superior Negativ: Zunahme der Amplitude zum Vorhof hin Spiegelbild der Ableitung II; allmähliche Zunahme der Amplitude zur Kammer hin (bis ca. 2 mV)
Oberer Vorhofbereich Überwiegend negativ
Mittlerer Vorhofbereich Biphasisch; Amplitude bis zu 3 mV
Unterer Vorhofbereich Überwiegend positiv
Rechter Ventrikel, Einstrombahn Positiv; deutlich kleiner als im Vorhof Wie in V1; Amplitude u. U. bis 30 mV
Rechter Ventrikel, Ausstrombahn Aufgesplittert (Lage der Elektrode am Septum)

SAPS II (Simplified Physiology Score)Score-SystemeSAPS IIScore-SystemeSAPS IIScore-SystemeSAPS IIScore-SystemeSAPS IIScore-SystemeSAPS IIScore-SystemeSAPS IISAPS IISAPS IISAPS IISAPS IISAPS IISAPS II

Tab. 2.6
Variablen Punkte
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Herzfrequenz [1/Min.] 70–119 40–69 120–159 ≥ 160 < 40
Syst. Blutdruck [mmHg] 100–199 ≥ 200 70–99 < 70
Körpertemperatur [°C] < 39 ≥ 39
PaO2/FiO2 [mmHg] ≥ 200 100–199 < 100
Ausfuhr Urin [l/d] ≥ 1,0 0,5–0,999 < 0,5
Harnstoff im Serum [g/l] < 0,6 0,6–1,79 ≥ 1,8
Leukozyten [103/mm3] 1,0–19,9 ≥ 20 < 1,0
Kalium im Serum [mmol/l] 3,0–4,9 ≥ 5,0 < 3,0
Natrium im Serum [mmol/l] 125–144 ≥ 145 < 125
Bikarbonat im Serum [mmol/l] ≥ 20 15–19 < 15
Bilirubin im Serum [μmol/l] < 68,4 68,4–102,5 ≥ 102,6
Variablen Punkte
9 10 17
Chron. Leiden∗∗∗ Metastasierende Neoplasie Hämatologische Neoplasie AIDS∗∗
0 6 8
Aufnahmestatus ∗∗∗∗ Geplant chirurgisch Medizinisch Nicht geplant chirurgisch
0 7 12 15 16 18
Alter des Pat. < 40 40–59 60–69 70–74 75–79 ≥ 80

Erhebung nur im Falle der maschinellen Beatmung.

∗∗

Wertung bei positivem HIV-Test und entsprechenden klinischen Komplikationen.

∗∗∗

Bei den chron. Leiden darf nur das mit der höchsten Punktzahl berechnet werden!

∗∗∗∗

Geplant chirurgisch: OP-Termin mind. 24 h vorher geplant. Nicht geplant chirurgisch: OP-Termin erst in den letzten 24 h geplant. Medizinisch: mind. 1 Wo. lang nicht operiert.

CORE-10-TISS. Aus dem TISS-28 (http://www.divi.de/empfehlungen/intensivmedizin/192-tiss-28.html) werden lediglich die 10 aufwendigsten Merkmale täglich Score-Systeme:CORE-10-TISSCORE-10-TISSerfasst

Tab. 2.7
Leistung Punkte
Apparative Beatmung 5
Infusion multipler Katecholamine (> 1) 4
Flüssigkeitsersatz in hohen Mengen (> 5l/24 h) 4
Peripherer arterieller Katheter 5
Linksvorhof-Katheter/Pulmonalis-Katheter 8
Hämofiltration/Dialyse 3
Intrakranielle Druckmessung 4
Behandlung einer metabolischen Azidose/Alkalose 4
Spezielle Interventionen auf der ITS (z.B. Tracheotomie, Kardioversion) 5
Aktionen außerhalb der Station (Diagnostik/OP) 5

Befunde Thorax:SonografieThorax:SonografieThorax:SonografieThorax:SonografieThorax:SonografieSonografie:ThoraxSonografie:ThoraxSonografie:ThoraxSonografie:ThoraxSonografie:ThoraxSonografie:RestharnSonografie:RestharnSonografie:RestharnSonografie:RestharnSonografie:RestharnSonografie:PankreasSonografie:PankreasSonografie:PankreasSonografie:PankreasSonografie:PankreasSonografie:NierenSonografie:NierenSonografie:NierenSonografie:NierenSonografie:NierenSonografie:MilzSonografie:MilzSonografie:MilzSonografie:MilzSonografie:MilzSonografie:LeberSonografie:LeberSonografie:LeberSonografie:LeberSonografie:LeberSonografie:GallengangSonografie:GallengangSonografie:GallengangSonografie:GallengangSonografie:GallengangSonografie:GallenblaseSonografie:GallenblaseSonografie:GallenblaseSonografie:GallenblaseSonografie:GallenblaseSonografie:AortaSonografie:AortaSonografie:AortaSonografie:AortaSonografie:AortaSonografie:AbdomenSonografie:AbdomenSonografie:AbdomenSonografie:AbdomenSonografie:AbdomenRestharnsonografieRestharnsonografieRestharnsonografieRestharnsonografieRestharnsonografiePankreassonografiePankreassonografiePankreassonografiePankreassonografiePankreassonografieNieren:SonografieNieren:SonografieNieren:SonografieNieren:SonografieNieren:SonografieLeber:SonografieLeber:SonografieLeber:SonografieLeber:SonografieLeber:SonografieAortensonografieAortensonografieAortensonografieAortensonografieAortensonografieAbdomen:SonografieAbdomen:SonografieAbdomen:SonografieAbdomen:SonografieAbdomen:SonografieOberbauchsonografie

Tab. 2.8
Leber
Größe Echogenität Echostruktur Kontur (kaudaler Leberrand) Bemerkung
Normalbefund 10–14 cm (Sagittalschnitt MCL) Wie Nierenparenchym Fein, gleichmäßig Spitz ausgezogen Elastische Verformbarkeit durch Palpation
Diffuse Parenchymveränderungen
Akute Hepatitis ↑ (in 65 %) Wenig verändert Wenig verändert Geringe Erweiterung der Gallengänge bei kontrahierter Gallenblase
Fettleber Vergröbert, gleichmäßig verdichtet Stumpfwinklig DD zu Speicherkrankheiten (z. B. Hämosiderose) schwierig
Alkoholische Zirrhose (Fettzirrhose) ↑ oder ↓ Vergröbert, unregelmäßig verdichtet Verplumpt, Kontur glatt bis feinwellig Starre des Organs bei Palpation
Postnekrotische Zirrhose ↑ oder ↓ Relativ echoarm Unregelmäßig Ventral- und Dorsalfläche feinwellig bis höckrig Typischerweise Atrophie des re Leberlappens, Hypertrophie des Lobus caudatus
Fokale Läsionen
Begrenzung Form Echogenität Echostruktur Bemerkung
Metastasen Meist unregelmäßig Unregelmäßig Ca. 30 % echodicht (mit echoarmem Randsaum), ca. 60 % echoarm Meist unregelmäßig Auftreten solitär oder multipel. Morphologie lässt keinen Rückschluss auf Histologie zu
Leberzell-Ca Unregelmäßig Unregelmäßig Ca. 60 % echoreich, Rest echoarm/ -komplex Unregelmäßig, evtl. echoarme Nekrosezonen Häufig multifokales Wachstum. Tumorgröße wird sonografisch eher unterschätzt
Fokale Läsionen
Begrenzung Form Echogenität Echostruktur Bemerkung
Echinococcus E. cysticus: glatt Rundlich, evtl. Tochterzysten Typischerweise girlandenförmige oder speichenradförmige Binnenstruktur. Häufig Verkalkungen der Zystenwand DD zur kongenitalen Zyste: verdickte Wand
Liquide Prozesse (Hämatom, Abszess) Meist unscharf Unregelmäßig Echoarm, jedoch meist Binnenechos (DD zur Zyste) Bei Hämatom mit Organisationsgrad zunehmende echoreiche Binnenreflexe
Gallenblase
Normalbefund Größe: Länge 6–12 cm; Dicke: < 3,5 cm (a. p.), Wanddicke (ventrale Wand): ≤ 3 mm, in kontrahiertem Zustand bis 5 mm
Akute Cholezystitis Wandverdickung (> 3,5 mm). Im Initialstadium dreischichtiger Wandaufbau, danach echoreiche Wand mit echoarmem Randsaum (Pericholezystitis). Meist Volumenzunahme (a. p.-Durchmesser > 4 cm), Druckdolenz bei Palpation, Sludge-Phänomen (feine, homogene Reflexe am Gallenblasenboden). Bei Gallenblasenempyem flockige Verdichtungen, evtl. membranartige Reflexbänder
Chron. Cholezystitis
  • Inhomogene Wandverdickung (ohne kontinuierliche Schichtung)

  • Konkrementnachweis

  • Verminderte Kontraktilität

  • Echoreiche Wandeinlagerungen

  • Lumenfüllende Reflexe („weiße Gallenblase“)

  • Größenminderung (Schrumpfgallenblase)

  • Evtl. lamelläre Wandkalzifikationen

Gallenstein
  • Echodichter intravesikaler Reflex

  • Schallschatten (manchmal fehlend)

  • Lageveränderlichkeit

Polypen Abgrenzung zwischen Cholesterolpolypen und Adenomen z. T. schwierig:
  • Cholesterolpolypen: typischerweise wandständige, echoreiche Strukturen (meist multiples Vorkommen) ohne Schallschatten. Größe meist < 5 mm

  • Adenome sind meist solitär, nicht direkt wandassoziiert (gestielt), Größe meist > 5 mm

Gallenblasen-Ca Sonografische Verdachtsmomente:
  • Wandassoziierte, breitbasige polypoide Läsion

  • Wandverdickung mit inhomogener Echostruktur

  • Vollständig von inhomogenen Reflexen ausgefüllte Gallenblase

  • Unregelmäßige Wandbegrenzung

  • Meist Konkrementnachweis

Cave: keine spezifischen Malignitätskriterien, DD zur chron. Cholezystitis schwierig
Gallengang
Normalbefund Weite: proximal (Hepatikusgabel) 2–4 mm, distal 4–6 mm (innerer Durchmesser). Bei Z. n. Cholezystektomie Erweiterung bis max.
9–11 mm. Gallengang meist ab Hepatikusgabel darstellbar. Intrahepatische Gallengänge sind nur bei biliärer Obstruktion sichtbar
Pankreas
Normalbefund Homogene Echostruktur. Echogenität entspricht der gesunden Leber, im Alter nimmt sie zu. A. p.-Durchmesser (Pankreaskopf) 2–3 cm, Korpus (ventral der A. mesenterica sup.) 1,5–2 cm, Weite des Ductus pancreaticus < 3–4 mm
Akute Pankreatitis (Kap. 11.1.5) Sonografische Stadieneinteilung (nach Gladisch):
  • Stad. I: unauffälliges Organ, evtl. Vergrößerung und/oder leicht verminderte Echogenität

  • Stad. II: unscharfe Kontur, vermehrter Organdurchmesser, verminderte Echogenität. Echostruktur homogen bis heterogen, peripankreatische pararenale Flüssigkeitsansammlungen

  • Stad. III: zerfließende Organkontur, Echostruktur inhomogen-scheckig mit reflexarmen bis -freien Arealen, Nekrosestraßen, Pseudozysten

Chron. Pankreatitis Inhomogenes Reflexmuster, unregelmäßig erweiterter Pankreasgang. Evtl. Retentionszysten. In frühen Stadien manchmal vermehrter Organdurchmesser, später Schrumpfung, Zunahme der Echogenität, evtl. schollige Verkalkungen oder reflexreiche intraduktale Präzipitate
Pankreas-Ca Lokalisation: 70 % Kopf, 25 % Korpus. Umschriebene Organvergrößerung, evtl. Konturunschärfe. Echogenität meist etwas herabgesetzt, Echostruktur homogen. Homogen dilatierter Ductus pancreaticus.
Cave: keine typischen Malignitätskriterien, schwierige DD: segmentäre Pankreatitis
Nieren
Normalbefund Größe und Form sehr variabel. Grenzwerte für Längsdurchmesser: 9–12 cm. Parenchymbreite: 13–18 mm. Lumen des Nierenbeckens beim nüchternen Pat. nicht darstellbar
Harnstau Zunächst echoarme Aufweitung des Nierenbeckens, dann auch der Kelche. Zunehmende Verschmälerung des Parenchymsaums bei chron. Harnstau
Nephrolithiasis Echoreicher Reflex zentral oder peripher im Sinus renalis
Schrumpfniere Verkleinerte Nieren, schwer abgrenzbar, verwaschene Kontur
Normvarianten (10%) Hypoplasie, einseitige Agenesie, Ektopie u. a.
Nierenzysten Häufigster „pathologischer“ Sonobefund der Nieren (ohne Krankheitswert). Vorkommen solitär oder multipel. Lokalisation innerhalb des Parenchyms oder diesem aufsitzend. Parapelvine Zysten liegen im Sinus renalis
Angiomyolipom Häufigster gutartiger Nierentumor. Glatt begrenzte, echoreiche Raumforderung, meist homogene Echostruktur, Größe meist < 3 cm
Nieren
Hypernephrom Sehr vielfältige Sonomorphologie: rundliche bis polyzyklische Begrenzung meist unregelmäßig, evtl. mit zipfligen Ausziehungen. Meist relative Echoarmut oder Isoechogenität. Echostruktur homogen bis unregelmäßig, evtl. schollige Verdichtungen, ggf. mit Schallschatten.
Evtl. Thromben in V. renalis oder V. cava
Milz
Normalbefund Größe und Form der Milz sind sehr variabel. Grenzwerte: Dicke (Tiefe) 4 cm, Breite 7 cm, Länge 11 cm („4711-Regel“). Für die Diagnose „Splenomegalie“ müssen mind. 2 der 3 Parameter vergrößert sein. Normvariante: Nebenmilz, oft multiples Vorkommen. Lokalisation meist im Milzhilus, kugelige Form, Echokriterien wie normales Milzparenchym
Milzinfarkt Keilförmige Binnenstruktur, zunächst isoechogen, dann echoarm bis echoleer. Im Verlauf der Organisation echoreiche Reflexe, als Residuen, Kalzifikationen, Pseudozysten, Einziehung der Oberfläche
Trauma
  • Intralienales Hämatom: echoarme bis -freie Läsion mit unregelmäßiger Begrenzung

  • Milzruptur: echoarme bis -freie perilienale Raumforderung in Milzloge; Frühstadium: evtl. nur diskreter echoarmer perilienaler

    Randsaum. Ruptur selbst oft nicht darstellbar

Aorta
Normalbefund Lumenweite im oberen Anteil < 2,5 cm, in Bifurkationshöhe < 2 cm
Aortenaneurysma Konzentrische oder exzentrische Aufweitung > 3,5 cm, meist teilthrombosiert
V. cava inf. Bei normalem Volumenhaushalt inspiratorischer Kollaps
Restharn
Restharnbestimmung (ml) Breite × Höhe × Länge × 0,52
Normal: 10–30 ml nach spontaner Miktion
Abdomen
Freie Flüssigkeit, Aszites Häufig zuerst in der Loge zwischen Leber und Niere und im kleinen Becken. Bei Zunahme auch ubiquitär
Ileus Flüssigkeitsgefüllte Darmschlingen mit Pendelperistaltik (mechanischer Ileus) oder fehlender Peristaltik (Paralyse)
Abszess Echoarme rundliche Struktur mit verdickter Wand
Pleuraerguss Echofreie oder -arme Flüssigkeit im kostophrenischen Winkel
Perikarderguss Echofreier oder -armer Randsaum um das Epikard, Messung im M-Mode in Diastole

Echokardiografie: Normwerte und Echokardiografie:NormwerteEchokardiografie:NormwerteEchokardiografie:DifferenzialdiagnosenEchokardiografie:DifferenzialdiagnosenDD

Tab. 2.9
Normal Pathologisch
Linker Ventrikel 33–56 mm enddiastolisch, 26–42 mm endsystolisch, bzw. 23–32 mm/m2 Vergrößert: Linksherzinsuff., Mitralinsuff, art.
RR ↑, Herzinfarkt, dilatative Kardiomyopathie
Verkleinert: hypertrophe und restriktive Kardiomyopathie
Rechter Ventrikel < 26 mm bzw.
5–16 mm/m2
Vergrößert: Akute und chron. Rechtsherzbelastung, Trikuspidalinsuff., dilatative Kardiomyopathie, ASD, VSD Verkleinert: Volumenmangel
Linker Vorhof < 40 mm Vergrößert: Mitralvitium, AA, KHK mit Papillarmuskeldysfunktion, Linksherzinsuff., Kardiomyopathie
Rechter Vorhof 28–40 mm (Querdurchmesser im apikalen 4-Kammer-Blick) Vergrößert: Trikuspidalinsuff., akute und chron.
Rechtsherzbelastung, ASD, dilatative Kardiomyopathie
Verkleinert: Volumenmangel
Kontraktilität EF ≥ 55 % Herzinsuff., Herzinfarkt, Kardiomyopathie Einschränkung:
  • Leichtgradig 45–54 %

  • Mittelgradig 30–44 %

  • Hochgradig < 30 %

Wanddicke linker Ventrikel Septumdicke und Hinterwanddicke 6–12 mm diastolisch Vermehrt: hypertensive Herzerkr., chron. Druck- und Volumenbelastung (z. B. Aortenstenose und -insuff.), hypertrophe Kardiomyopathie Vermindert: Herzinfarkt, Aneurysma
Wandbewegungsstörungen Herzinfarkt, Aneurysma
Herzklappen Endokarditis, Klappeninsuff. und -stenose Messung über Doppler-Methode und Planimetrie
Perikard Erguss, Hämoperikard, Tamponade
  • Geringer Perikarderguss: systolisch-diastolisch nachweisbare Separation zwischen Hinterwand und Perikard

  • Ausgeprägter Perikarderguss: umlaufender Erguss mit „Schwingen“ der Ventrikelwände

Lumen Thrombus, Low-Flow Linker Vorhof (Mitralvitium, AA), linker Ventrikel (nach Herzinfarkt)

Indikationen zur CT oder MRT

Tab. 2.10
Organ CT MRT
Kopf SAB; traumatische Schädelverletzung; DD Blutung, Schlaganfall, NNH Tumor, bes. Metastasen (!); Hirnstamminfarkt; neurodegenerative Erkr.; entzündliche Erkr. (MS!)
Thorax Jegliche Fragestellung zu Lunge, Mediastinum (Aorta); traumatische BWS-Verletzungen (Fraktur) ohne neurologische Ausfälle Jeglicher intraspinaler Prozess, Thoraxwandtumoren
Abdomen Primär jegliches Tumorstaging (Lk; Organfiliae); Tumornachsorge; Aortenaneurysmen; unklares akutes Abdomen (!) DD oder Dignität unklarer (CT) Läsionen in Leber, Niere, Nebenniere, Milz; rektale, anale Fisteln; lokales Staging bei gynäkologischen Tumoren (Blasentumoren; Rektumtumoren) MRCP, Hydro-MR
Knochen Frakturen; 3-D-Rekonstruktionen präop.; Knochentumoren, Bandscheibenvorfall Alle Gelenke und die sie betreffenden Fragen (bis auf Fremdkörper); Knochen, Tumoren
Gefäße Aorta und Beckenstrombahn bei Aneurysma Becken-/Beinarterien, Halsgefäße

Ärztliche Arbeitstechniken

Amitava Majumder

Anne Paschen

  • 2.1

    Monitoring auf der Intensivstation30

    • 2.1.1

      Übersicht30

    • 2.1.2

      Pulsoxymetrie31

    • 2.1.3

      Blutgasanalyse (BGA)31

    • 2.1.4

      Kapnometrie32

  • 2.2

    Gefäßpunktionen32

    • 2.2.1

      Zentraler Venenkatheter (ZVK)32

    • 2.2.2

      Pulmonaliskatheter (Swan-Ganz-Katheter)39

    • 2.2.3

      Pulskonturanalyse (PiCCO®)41

    • 2.2.4

      Arterielle Zugänge43

  • 2.3

    Intraaortale Ballongegenpulsation (IABP)45

  • 2.4

    Harnblasenkatheter48

    • 2.4.1

      Transurethraler Blasenkatheter48

    • 2.4.2

      Suprapubischer Blasenkatheter48

  • 2.5

    Punktion und Drainage: Pleura, Aszites, Perikard50

    • 2.5.1

      Pleurapunktion50

    • 2.5.2

      Pleuradrainage, Bülau-Drainage51

    • 2.5.3

      Aszitespunktion53

    • 2.5.4

      Perikardpunktion54

  • 2.6

    Liquorpunktion54

    • 2.6.1

      Lumbalpunktion (LP)54

    • 2.6.2

      Intrakranielle Druckmessung (ICP-Monitoring)55

  • 2.7

    Ösophagusballontamponaden56

    • 2.7.1

      Sengstaken-Blakemore-Sonde56

    • 2.7.2

      Linton-Nachlas-Sonde58

  • 2.8

    Magen- und Dünndarmsonden58

    • 2.8.1

      Übersicht58

    • 2.8.2

      Ernährungssonden59

  • 2.9

    Dialyse60

    • 2.9.1

      Indikation, Durchführung und Komplikationen60

    • 2.9.2

      Dialyseverfahren62

  • 2.10

    Elektrotherapie66

    • 2.10.1

      EKG-Ableitungen66

    • 2.10.2

      Elektrische Kardioversion und Defibrillation69

    • 2.10.3

      Temporärer Schrittmacher70

    • 2.10.4

      Overdrive-Stimulation73

  • 2.11

    Score-Systeme auf der Intensivstation74

  • 2.12

    Bildgebende Verfahren77

    • 2.12.1

      Thoraxübersicht77

    • 2.12.2

      Abdomenübersicht79

    • 2.12.3

      Sonografie79

    • 2.12.4

      Bronchoskopie83

    • 2.12.5

      Echokardiografie85

    • 2.12.6

      Schnittbildverfahren89

  • 2.13

    Patiententransfer90

    • 2.13.1

      Innerklinischer Transport90

    • 2.13.2

      Interhospitaltransfer91

  • 2.14

    Notfallausrüstung92

Monitoring auf der Intensivstation

Übersicht

Auf der Intensivstation sind zur Ther.-Überwachung neben der engmaschigen klinischen MonitoringUntersuchung folgende apparative Untersuchungen in regelmäßigen Abständen zu wiederholen. Anpassung an den Individualfall erforderlich!
Die Überwachung erfolgt mit vernetzten Monitoren und Netzwerkzentrale. Dadurch zentrale Übersicht über alle Vitalparameter mit Alarmsystem, Arrhythmiespeicherung, Trenddaten und Patientenverwaltung. An das System sind je nach Bedarf verschiedene Module anzuschließen. Jede Gerätenutzung darf erst nach Einweisung durch eine dazu befähigte Person erfolgen (Dokumentation z. B. durch Gerätepass)!
  • EKG: Herzfrequenz kontinuierlich und Arrhythmieüberwachung mit Recall-Möglichkeit

  • Nichtinvasive RR-Messung: stdl.

  • Invasive kontinuierliche RR-Messung über art. Katheter in A. radialis oder femoralis (Kap. 2.2.4), Ind.: hämodynamisch instabile Pat., Katecholaminther., Schock, stark schwankende RR-Werte

  • Atemfrequenz: kontinuierliche Messung über nasalen Temperatursensor oder thorakale Impedanzänderung über EKG-Elektroden

  • Pulsoxymetrie (Kap. 2.1.2), Kapnometrie (Kap. 2.1.4)

  • Temperatur: bei Hypo- oder Hyperthermie, Harnblasenkatheter mit Temperatursonde oder intravasale Temperaturmessung, z. B. über Pulmonaliskatheter. Sonst 6- bis 8-stdl.

  • Pulskonturanalyse (PiCCO®, Kap. 2.2.3)

  • Ggf. Module für EEG, gemischt-venöse O2-Sättigung, indirekte Kalorimetrie

  • Ein-/Ausfuhrbilanz: Urinausscheidung stdl., normal 50–100 ml/h

  • 12-Kanal-EKG: tägl., bei Herzinfarkt 6-stdl.

  • BGA-Kontrolle: bei Beatmung 6-stdl., nach jeder Umstellung der Beatmungsparameter, sonst 12-stdl.

  • Hämodynamik: je nach Krankheitsbild ZVD 6- bis 8-stdl., HZV und PCWP 8-stdl.

  • Rö-Thorax: nach Intubation, nach Punktion, ZVK-Anlage, bei resp. Verschlechterung

  • Echokardiografie: z. B. Bestimmung der linksventrikulären Funktion (Kap. 2.12.5)

  • Labor: Krea, E'lyte, BB, BZ, Gerinnung tägl., weitere Laborparameter je nach Krankheitsbild und abhängig vom verwendeten Score-System, z. B. SAPS oder TISS

  • Intrakranielle Druckmessung (ICP): bei schwerem SHT, nach Kraniotomie, bei V. a. Hirnödem, vor Einleitung der Barbituratther. zur Hirndrucksenkung (Kap. 2.6.2)

  • !

    Keine ICP-Messung ohne ther. Konsequenz!

Bei folgenden Leiterkr. sind darüber hinaus zu empfehlen:
  • Herzinfarkt: Troponin, CK, GOT, K+

  • E'lyt-Entgleisung: E'lyte (mit Cl, HCO3, Laktat), BGA (Azidose, Alkalose?), Serum- und Urinosmolalität 6- Myokardinfarktbis 8-stdl.

  • Intox.: Quick, CHE, E'lyte, CK, Transaminasen, BB, BGA 4- bis 8-stdl. Ggf. Met-Hb, CO-Hb, Hämolyseparameter (freies Hb, LDH, Haptoglobin), Laktat, Medikamentenspiegel

  • GIT-Blutung: BB, Laktat 4-stdl., Quick, PTT, AT III 8-stdl.

  • Dekompensierte Leberinsuff.: Gerinnung, Krea, E'lyte, Transaminasen, Phosphat, BB, Laktat, Ammoniak (NH3), BGA

  • Sepsis: Blutkulturen (mind. 3) und Urinkulturen. Laktat, CRP, Fibrinogen, Gerinnung, BB, Krea, E'lyte, BGA 4- bis 8-stdl. Ggf. PCT (Procalcitonin)

  • Pankreatitis: E'lyte, (insbesondere Ca2+) BZ, BB (Thrombopenie?), Gerinnung (Verbrauchskoagulopathie?), BGA 4-stdl.; Krea, CRP, Lipase 8-stdl.

  • ANV, Urämie: E'lyte, BGA 8-stdl., Harnstoff, Krea 12-stdl.

  • Verbrauchskoagulopathie: Quick, PTT, AT III, Fibrinogen, Fibrinmonomere 4- bis 6-stdl.

  • Schock: BGA 6-stdl., Laktat, BB, Gerinnung 8-stdl.

Pulsoxymetrie

MessprinzipKontinuierliches, nichtinvasives Verfahren zur Messung der arteriellen Sauerstoffsättigung (SpO2). Pulsoxymeter messen die Absorption Pulsoxymetrievon Licht mit zwei Wellenlängen: Rotlicht (660 nm) für oxygeniertes Hämoglobin und Infrarotlicht (940 nm) für desoxygeniertes Hämoglobin.
Fehlermöglichkeiten
  • Zwischen 70 und 100 % SpO2 beträgt die Genauigkeit ± 2 % (95 %-Vertrauensgrenze), darunter ist der Fehler größer!

  • Pulsoxymetrie:FehlermöglichkeitenDyshämoglobinämien und fetales Hämoglobin (HbF) werden nicht berücksichtigt:

    • Met-Hb-Vergiftung führt zur falsch hohen, niedrige Met-Hb-Konzentration zu falsch niedrigen SpO2-Werten

    • CO-Hb verhält sich überwiegend wie HbO2 → CO-Vergiftung führt zu falsch hohen SpO2-Werten

    • Auch hohe HbF-Werte haben keinen signifikanten Einfluss auf die Pulsoxymetrie

  • Scheinbare Entsättigung durch Farbstoffe (Methylenblau, Indocyaningrün)

NachteileMessung unzuverlässig bei Vasokonstriktion, Schock (Zentralisation), Pulsoxymetrie:NachteileHypotonie. Messfehler durch Bewegungsartefakte, Zittern. Werte falsch erhöht durch Hypothermie, falsch niedrig bei Nagellack, dunkler Haut, erhöhten Serum-Lipiden.

Blutgasanalyse (BGA)

Bestimmung von Sauerstoffpartialdruck (pO2), Kohlendioxidpartialdruck (pCO2) und der BlutgasanalysePufferkapazität im arteriellen bzw. arterialisiert-kapillären Blut. Die Referenzwerte für pO2 (71–100 mmHg) und pCO2 (40 ± 2 mmHg)Blutgasanalyse:Referenzwerte sind vom Lebensalter und vom Broca-Index (Körpergröße minus 100) abhängig (20. Lj. > 85 mmHg, 70. Lj. > 70 mmHg).
  • Respiratorische Partialinsuffizienz: Erkr. des Lungenparenchyms → Beeinträchtigung Blutgasanalyse:Partialinsuffizienz, respiratorischedes Gasaustausches → arterielle Hypoxämie ohne Hyperkapnie

  • Respiratorische Globalinsuffizienz: Störung des Atemantriebs oder der Atemmechanik → Blutgasanalyse:Globalinsuffizienz, respiratorischealveoläre Hypoventilation → zusätzlich Hyperkapnie

  • !

    Kommt es durch Gabe von O2 zur adäquaten Erhöhung des pO2, liegt am ehesten eine Diffusionsstörung, andernfalls ein pulmonaler Shunt vor

Kapnometrie

MessprinzipKontinuierliche, nichtinvasive Messung der exspiratorischen KapnometrieKohlendioxidkonzentration (petCO2) anhand der Absorptionsmessung von Kohlendioxidmessunginfrarotem Licht durch CO2 im Hauptstrom (Messküvette zwischen Tubuskonnektor und Y-Stück) oder im Nebenstrom (Messküvette im Kapnometer). Ein Kapnogramm ist die grafische Darstellung der CO2-Konzentration im Atemgas gegen die Zeit.
Transkutane Kapnometrie: kontinuierliche transkutane Messung des arteriellen pCO2 mittels auf der Haut fixiertem Sensor, meist mit integrierter Sättigungsmessung.
Klinische Bedeutung
  • Erhöhte CO2-Konzentration: durch Hypoventilation, (maligne) Hyperthermie, überwiegend Kohlenhydraternährung, hohe N2O-Konzentration bei NO-Beatmung

  • Abfall der CO2-Konzentration: durch Hyperventilation, Hypothermie, überwiegend Fetternährung, bei Zunahme der Differenz petCO2 und arteriellem PaCO2 → erniedrigtes HZV, Lungenembolie, exzessiver PEEP

  • Plötzlicher Abfall der petCO2 auf den Wert Null: Diskonnektion, Extubation, Apnoe, Herz-Kreislauf-Stillstand

  • Abfall der Differenz PaCO2/petCO2: bei PEEP-Optimierung, Rückgang von Atelektasen und verbesserter Ventilation gut perfundierter Areale

Indikationen zum Monitoring
  • Nichtinvasive Beatmung, stabile Langzeitbeatmung, diskontinuierliches Weaning

  • Post extubationem

  • Grenzwertige respir. Insuff. unter Spontanatmung

Vorteile
  • Nichtinvasives Verfahren

  • Kontinuierliche Messung mit guter Verlaufsbeurteilung

  • Einfache Handhabung, schneller Aufbau

Nachteile
  • Z. T. relevante Differenz zum blutig gemessenen pCO2 → Abgleich bei klin. Unstimmigkeit

  • Empfindliche und störanfällige Messgeräte

Gefäßpunktionen

Zentraler Venenkatheter (ZVK)

Indikation
  • Jeder hämodynamisch Venenkatheter, zentraler:Indikationeninstabile Patient

  • ZVD-Messung: Zentraler Venenkatheter:Indikationenhypovolämischer Schock, Überwässerung, Herzinsuff., Z. n. Reanimation

  • Zufuhr von hyperonkotischen und venenreizenden Substanzen, parenterale Ernährung (z. B. Gabe von KCl-Lösung; ab > 800 mosmol/l ZVK erforderlich)

  • Zur Dialyse bei fehlendem Shunt

  • Schleuse für Pulmonaliskatheter oder passageren intrakardialen Schrittmacher

  • Peripherer Venenzugang nicht möglich

Rel. KI: Gerinnungsstörung, extremes Lungenemphysem (V. subclavia), voraussichtlich lange ZVK-Verweildauer (V. cephalica, V. basilica), Inf., Narben, OPs im Bereich der Punktionsstelle.
Material
  • Katheterlänge: 30 cm für V. jugularis und V. subclavia, ca. 70 cm für V. basilica und V. cephalica (Tab. 2.1) Venenkatheter, zentraler:Material

  • Kathetermaterial: ZVK aus Silikon oder Zentraler Venenkatheter:MaterialPolyurethan und Single-Lumen-Katheter aus hygienischer Sicht bevorzugen

  • Weiteres Material: Sterile Handschuhe, 5 ml Lidocain 1 % mit 10-ml-Spritze und 21-G-Nadel (grün), 10-ml-Spritze mit NaCl 0,9 % zum Durchspülen des Katheters, steriles Abdecktuch, Dreiwegehahn, Nahtmaterial zum Annähen des Katheters und Skalpell zur Stichinzision der Haut bei art. und großlumigen Kathetern

Lagekontrolle
  • Nach Punktion (bzw. Punktionsversuch): Rö-Kontrolle der Lage und zum Zentraler Venenkatheter:LagekontrolleAusschluss eines Pneumothorax vor Versuch auf der Gegenseite. Bei nicht röntgendichten Kathetern: KM verwenden, Füllvolumen i. d. R. 2–3 ml, nach Rö KM wieder abziehen

  • Richtige Lage: Katheterspitze in der V. cava superior ca. 3 cm unterhalb des Sternoklavikulargelenks außerhalb des Perikards

  • Alternativ intrakardiale EKG-Ableitung über spez. Katheter (z. B. Alphacard®, Certofix®): Katheter bis in den re Vorhof schieben (hohe, zeltförmige p-Welle), dann zurückziehen, bis sich eine normale p-Welle zeigt

  • Schnelle Überprüfung einer intravasalen Lage mittels Infusion: zunächst passiv einlaufen lassen, dann Rückfluss nach Schwerkraft (Infusion unterhalb Pat.-Niveau halten) beobachten. Dabei auch Differenzierung einer art. Fehllage

Nachsorge
  • Katheterpflege: tägl. Inspektion Zentraler Venenkatheter:Katheterpflegevon Eintrittsstelle, Transparentverbänden, Hygienemaßnahmen:zentraler VenenkatheterPalpation bei Gazeverbänden. Routinewechsel von Transparentverbänden nach spätestens 7 d. Sofortiger Verbandswechsel bei Verschmutzung, Durchfeuchtung oder Ablösung. Aseptisches Vorgehen bei Manipulationen am Katheter. Kontinuierliche Heparinisierung senkt das Thromboserisiko, z. B. Heparin 600 IE/h (Kap. 16.3.1) bei klin. notwendiger Antikoagulation, sonst Spülung mit NaCl 0,9 %

  • Blutentnahmen aus ZVK bei laufender Infusion grundsätzlich möglich. Dreiwegehahn umstellen (Infusion unterbrochen), 10 ml Blut aspirieren (muss leichtgängig sein!), verwerfen, Blutentnahme, Katheter durchspülen, Dreiwegehahn zurück. Cave: Gerinnungswerte nur unter Vorbehalt

  • Fieber oder gerötete Eintrittsstelle: Blutkultur abnehmen, Katheter entfernen, ZVK-Spitze mikrobiologisch untersuchen lassen. Neueinlage an anderer Stelle. Evtl. Einmaldosis eines Staphylokokkenantibiotikums, z. B. Vancomycin oder Teicoplanin (Kathetersepsis Kap. 14.1.1)

Komplikationen
  • Pneumothorax

  • Art. Punktion (Gefahr des Hämatothorax → sofortige Zentraler Venenkatheter:KomplikationenKanülenentfernung und Druckverband für mind. 5 Min., ggf. Eisbeutel), Hämatom

  • Katheterfehllage mit Rhythmusstörungen

  • Infusothorax (häufig 1–7 d nach Kathetereinlage durch Gefäßarrosion → Katheter entfernen, Pleurapunktion Kap. 2.5.1)

  • Thrombophlebitis, Inf. bei Infusothorax7–16 % der Pat. (v. a. S. aureus und epidermidis) und Thrombose (4–10 %, v. a. bei kleiner Vene und langem, großlumigem ZVK, Zunahme mit längerer Verweildauer)

  • AV-Fistel (Leiste)

  • Sehr selten: Endokardverletzung, Verletzung des Ductus thoracicus auf der li Seite (Chylothorax), Verletzung des Plexus brachialis, Luftembolie (Beatmung mit PEEP)

Cave

  • Volumensubstitution alleine ist keine Ind. für ZVK!

  • Keine Infusion, bevor die korrekte Lage des Katheters sicher dokumentiert ist

  • Äußerste Sorgfalt bei BZ-, Gerinnungs- und E'lytbestimmungen aus ZVK bei gleichzeitiger Infusion (unproblematisch bei Doppellumenkatheter): Fehler häufig

Prävention gefäßkatheterassoziierter Infektionen
  • Regelmäßige Schulungen des Personals, am besten sog. Katheterteams

  • Hygienische Händedesinfektion vor Anlegen der Schutzkleidung (Mund-Nasen-Schutz, Haube, Infektionen, nosokomiale:gefäßkatheterassoziiertesteriler Kittel, sterile Handschuhe)

  • Abdeckung mit großem sterilem Tuch

  • Desinfektion unter Beachtung der Einwirkzeit

  • Keine systemische Antibiotikaprophylaxe vor Insertion

Zugangswege
V. jugularis interna
  • Bewertung: technisch anspruchsvoll. Zentraler Venenkatheter:V. jugularis internaFür den Geübten sicherster Zugang. Erfolgsrate: > 90 % Punktionstechnik:V. jugularis interna(Geübter)

  • KI: lokale OP, Struma. Cave bei A.-carotis-Stenosen (Mangelperfusion nach Fehlpunktion und Hämatombildung)

  • Punktionsort: etwas unterhalb der sichtbaren Kreuzungsstelle der V. jugularis externa mit dem M. sternocleidomastoideus und ca. 1 cm lateral der tastbaren Arterie

  • Durchführung:

    • Lagerung: Pat. in Trendelenburg-Lage bringen (Kopftieflage ca. 15°, soweit tolerabel, zur besseren Venenfüllung und Vermeidung von Luftembolien). Evtl. sonografische Lokalisierung des Gefäßes und Markierung auf der Haut. Sorgfältige Desinfektion, abdecken

    • Kopf zur Gegenseite drehen, anatomische Orientierung (Abb. 2.1). Zielpunkt ist die Lücke zwischen medialem und lateralem Bauch des M. sternocleidomastoideus

    • Nach Palpation der A. carotis Lokalanästhesie mit 21-G-Nadel

    • Transmuskuläres Einführen unter Aspiration im Winkel von ca. 30° zur Haut

    • Punktion erfolgreich, wenn in ca. 3 cm Tiefe venöses Blut leicht zu aspirieren ist. Andernfalls Nadel unter Aspiration langsam bis fast unter die Haut zurückziehen

    • Weiteres Vorgehen z. B. nach Seldinger-Technik (Abb. 2.2)

  • Typische KO: bei linksseitiger V.-jugularis-interna-Katheter-Anlage gehäuft Fehllagen in der linken V. mammaria interna

V. subclavia
V. subclavia kreuzt 1. Rippe dorsal des medialen Klavikuladrittels. Anteriore Lage zur A. subclavia Punktionstechnik:V. subclaviaund der Pleurakuppel.
Infraklavikulärer Zugang
  • Bewertung: technisch einfach. Lumen durch bindegewebige Fixierung Zentraler Venenkatheter:V. subclavia, infraklavikulärstets offen. Daher auch möglich bei Hypovolämie und bei halbsitzender Lagerung, niedrigste Infektionsrate. Relevantes Pneumothoraxrisiko → Reservezugang. Erfolgsrate: 90 %

  • KI: Klavikulafraktur (alt/frisch)

  • Punktionsort: unmittelbar infraklavikulär in der Medioklavikularlinie

  • Durchführung:

    • Lagerung: Arm des Pat. abduzieren und außenrotieren (übersichtlichere anatomische Verhältnisse)

    • 1–2 ml des Lokalanästhetikums als „Depot“ unmittelbar an das Periost der Klavikula setzen; mit weiteren ca. 3–4 ml das umgebende Gewebe infiltrieren. Dabei Probepunktion der V. subclavia zur Orientierung

    • Einbringen der Punktionskanüle zwischen aufgesetztem II. und III. Finger der nicht punktierenden Hand unter ständiger Aspiration mit aufgesetzter 10-ml-NaCl-Spritze. Zunächst Haut annähernd senkrecht durchstechen, dann Punktionskanüle an die Dorsalfläche der Klavikula heranführen (Abb. 2.3)

    • Punktionskanüle horizontal unter der Klavikula und in ständigem Kontakt zu ihr in Richtung auf die obere Begrenzung des Sternoklavikulargelenks vorschieben. Der Winkel zur Thoraxoberfläche beträgt etwa 30°

    • Nach Überwinden eines Widerstands (Lig. costoclaviculare) wird die V. subclavia in 4–6 cm Tiefe erreicht. Intraluminale Lage durch mühelose Blutaspiration kontrollieren. Weiteres Vorgehen nach Seldinger-Technik (Abb. 2.2)

    • Katheter re 10–15 cm, li 15–20 cm einführen; Eindringtiefe mit dem außen angelegten Führungsdraht abschätzen. Cave: Katheter nie gegen Widerstand vorschieben!

    • Katheter durchspülen, fixieren, größeren Katheter unbedingt annähen

  • Typische KO: Pneumothorax. Punktion → BGA abnehmen zur Kontrolle

V. anonyma (V. brachiocephalica)
  • Bewertung: V. anonyma bindegewebig fixiert. Deshalb wie V. subclavia auch bei Hypovolämie stets Zentraler Venenkatheter:Vena brachiocephalicaZentraler Venenkatheter:V. anonymaPunktionstechnik:V. brachiocephalicaoffen, aber geringeres Pneumothoraxrisiko. Erfolgsrate: 90 %

  • Punktionstechnik:V. anonymaPunktionsort: 2 cm lateral des M. sternocleidomastoideus und 2 cm kranial der Klavikula

  • Durchführung:

    • Lagerung: Pat. in flacher Rückenlage, Kopf auf die Gegenseite drehen

    • Desinfektion und Lokalanästhesie s. o.

    • Von lateral nach medial in Richtung Jugulum, Stichrichtung von re ca. 45°, li ca. 35° zur Hautoberfläche, nach 3 cm (re) und 4–5 cm (li) wird die V. anonyma erreicht. Weiteres Vorgehen nach Seldinger-Technik

V. femoralis
  • Ind.: zentraler Zugang Zentraler Venenkatheter:V. femoralisbei Scheitern anderer Punktionsstellen, großlumiger Zentraler Venenkatheter:V. femoralisZugang für Dialyse oder arterio- bzw. veno-venöse Filtration. Lage der V. femoralis: medial der A. femoralis (Merkspruch: IVAN – von innen: Vene, Arterie, Nerv). Erfolgsrate > 90 %

  • KI: Phlebothrombose der ipsilateralen Vene

  • Durchführung:

    • Lagerung: Pat. in möglichst flache Rückenlage bringen. Hilfreich ist die Außenrotation und leichte Abduktion im Hüftgelenk

    • Desinfektion der Leistenregion

    • Femoralarterie mit dem II. und III. Finger der nicht punktierenden Hand sicher palpieren und fixieren

    • Ca. 1 cm medial der Arterie von innen (Winkel zum Gefäßverlauf ca. 45°) auf die Mitte des Leistenbands hin punktieren und Nadel unter Aspiration vorschieben. Kommt kein Blut, langsames Zurückziehen der Kanüle unter Sog, bis Blut angesaugt wird

    • Weiteres Vorgehen in Seldinger-Technik

  • Typische KO: Thrombose. Hohes Infektionsrisiko

Cave

  • Bei unzureichender Füllung der V. jugularis interna: Kopftief-, Beinhochlage, Pat. pressen lassen, zunächst Volumenzufuhr über periphere Vene

  • Bei Richtungskorrekturen Kanüle bis unter die Haut zurückziehen, dann erst mit veränderter Richtung vorschieben

  • Stahlkanüle niemals in situ in die Kunststoffkanüle zurückstecken (Diese kann durchbohrt und abgeschnitten werden.)

  • Bei Widerstand beim Vorschieben intravasale Lage des Katheters durch Blutaspiration kontrollieren. Niemals gegen Widerstand vorschieben. Beim geringsten V. a. Gefäßperforation Katheter entfernen

  • Bei versehentlicher Punktion der A. carotis int.: Kanüle entfernen, manuelle Kompression der Punktionsstelle („je schlechter die Gerinnung, desto länger“), Dokumentation und Kontrolle des Halsumfangs

  • Bei unplausibel hohem ZVD: Katheterspitze liegt der Wand an, Katheterspitze extravasal, Katheter teilthrombosiert. Katheterentfernung und Neuanlage erforderlich

  • Blutentnahme bei Pat. im Schock: aus V. femoralis oder zentraler Vene, z. B. V. subclavia nach ZVK-Anlage

Spezielle Kathetersysteme
Portkatheter
Operativ Zentraler Venenkatheter:PortkatheterPortkatheterimplantierter Katheter meist in der V. jugularis Zentraler Venenkatheter:implantierterinterna oder der V. subclavia mit unter der Haut liegendem Metallbehälter mit einer Kunststoffabdeckung (meist infraklavikulär gelegen), durch die transkutan punktiert werden kann (Abb. 2.4). Blutentnahme und Infusion mit Spezialkanülen möglich. Das Portsystem wird durch eine sog. „Heparinschleuse“, die vor Entfernen der Punktionsnadel injiziert wird, offen gehalten.
  • Ind.: dauerhafter zentralvenöser Zugang, z. B. bei Tumorpat. oder HIV-Pat. zur längerfristigen zentralvenösen Ther.

  • KO: Kathetersepsis, lokale Tascheninf.

Demers-Katheter
Großlumiger Zentraler Venenkatheter:Demers-Katheteroperativ in die V. jugularis interna oder V. subclavia implantierter Katheter, Portkatheterder nach einer subkutanen Untertunnelung aus der Haut herausragt und mit Luer-Lock-Anschlüssen benutzt werden kann. Durch die Untertunnelung ist die Katheterinfektionsrate geringer als bei den üblichen ZVK. Einlumen- und Demers-KatheterDoppellumensysteme verfügbar. Bei intermittierender Benutzung Spülung des Katheters mit NaCl 0,9 % und Befüllung mit Heparin-NaCl-0,9 %-Lösung (z. B. 100 IE Heparin/ml NaCl 0,9 %).
Ind.: Dialysezugang, wenn Shuntmöglichkeiten erschöpft sind.

Pulmonaliskatheter (Swan-Ganz-Katheter)

Ein meist 4-lumiger PulmonaliskatheterKatheter, der über das venöse System durch das re Herz in Swan-Ganz-Katheterder A. pulmonalis gelegt wird. Selten indizierte, invasive Methode zur Beurteilung u. a. des Herzzeitvolumens, Herzindex (CI) und des Volumenstatus (z. B. bei sept. Schock). Außerdem spezielle Fragestellungen wie Klappenvitien. Bei beatmeten Pat. wegen erheblicher Fehlbestimmungen der Parameter nicht sinnvoll.
  • Durchführung: Anlage eines ZVK mit F5-Schleuse und Einführen des Pulmonaliskatheters über den re Vorhof und der re Kammer in die Pulmonalarterie. Vier Lumina: distaler und prox. Schenkel, ein Kanal zur Temperatursonde, ein Kanal zum Ballon. Durch den aufblasbaren Ballon Verschluss der Pulmonalarterie und Kontrolle durch Beurteilung des Druckkurvenverlaufs, Parameter werden mittels mitgeliefertem Computer bzw. Software ermittelt

  • KO: Herzrhythmusstörungen (70 %: z. B. ventrikuläre Extrasystolen), Kathetersepsis (Risiko steigt drastisch ab dem 3. Tag → Wechsel spätestens nach 7 Tagen), Ballonruptur mit Luftembolie, Verknotung, Lungeninfarkt, Pulmonalarterienperforation (Hämoptyse, Letalität 50 %)

Messung des Herzzeitvolumens (HZV)
  • Thermodilutionsprinzip: Injektion von 10 ml ca. 4 °C kalter NaCl-Lösung in das proximale Lumen Herzzeitvolumen, Messungdes Swan-Ganz-Katheters und Bestimmung der Pulmonaliskatheter:HerzzeitvolumenmessungTemperaturerniedrigung in der A. pulmonalis mit einem am distalen Katheterende angebrachten Thermistor, Berechnung mithilfe eines Computers. Herzindex (Cardiac ThermodilutionsprinzipIndex, CI) = HZV/Körperoberfläche in m2

  • Fick-Prinzip: Messung der art. O2-Sättigung (arterialisiertes Kapillarblut aus Ohrläppchen) und der gemischt-venösen O2-Sättigung aus der Pulmonalarterie. Berechnung der arterio-Fick-Prinzipvenösen O2-Differenz

Gemischt-venöse O2-Sättigung (SVO2)
Normal 68–77 %, Abfall bei HZV ↓, Hb ↓, art. O2-Sättigung ↓, O2-Verbrauch ↑. Messung durch Blutentnahme aus Pulmonalarterie oder kontinuierlich über speziellen (Gemischt-venöse O2-Sättigungteuren!) Pulmonaliskatheter.
Beurteilung der Druckkurven
Abb. 2.5.Pulmonaliskatheter:gemischt-venöse O2-Sättigung
  • 2 Druckgipfel (a: Vorhofkontraktion, v: linksventrikuläre Systole), 2 Drucktäler (x: atriale Pulmonaliskatheter:DruckkurvenRelaxation, y: linksventrikuläre Füllung). c entspricht dem Mitralklappenschluss

  • Hohe v-Welle (hoher atrialer Druck während der Ventrikelsystole): Mitralinsuff., Linksherzinsuff., VSD, Mitralstenose, Vorhofflimmern

  • Hohe a-Welle: gestörte linksventrikuläre Füllung bei Mitralstenose, gestörte Dehnbarkeit des li Ventrikels (Insuff., Hypertrophie)

  • Fehlende a-Welle: Vorhofflimmern, Vorhofasystolie

Besondere Probleme

  • Messfehler 15 %, Fehlinterpretationen (s. u.)

  • Falscher Nullpunkt: Bei Abweichung des Nullpunkts um 5 cm Messfehler von 4 mmHg. Wahrscheinlich, wenn frühdiastolischer RVP (rechtsventrikulärer Druck) ungleich Null. Vor jeder Messung exakte Nullpunkt-Kalibrierung. Messungen immer in Endexspiration

Differenzialdiagnose durch Pulmonaliskatheterbefunde

Pulskonturanalyse (PiCCO®)

Kontinuierliche art. Druckmessung mit Beurteilung der Druckkurve (Pulskonturanalyse) z. B. Pulskonturanalyseüber einen A.-femoralis-Katheter. Durch Applikation eines Kältebolus über einen ZVK transpulmonale Thermodilution zur HZV-Bestimmung, Ableitung weiterer Parameter (z. B. globales enddiastolisches Volumen, intrathorakales Blutvolumen, extravasales Lungenwasser) und Kalibrierung des Systems. Danach ist eine kontinuierliche Bestimmung von art. Blutdruck, HZV, Schlagvolumen, Schlagvolumenvariation und systemischem vaskulärem Widerstand möglich. PiCCO®-Management Abb. 2.6.
  • Ind.: kardiovaskuläres und Volumenmonitoring bei Schock, ARDS, schwerer Herzinsuff., Polytrauma, Verbrennung, großen OPs

  • Vorteile: kontinuierliche Messung mit Trendanalysen, keine zusätzliche Schleuse für Pulmonaliskatheter nötig, gute Steuerung des Volumenbedarfs, relativ einfache Handhabung, preiswerter als Pulmonaliskatheter

  • Nachteile: regelmäßige Rekalibrierung mittels transpulmonaler Thermodilution alle 8 h

  • KO: allgemeine KI gegen art. Zugang und ZVK

Durchführung
  • Mess-System: Injekttemperatursensor zum Anschluss an ZVK, arterieller PiCCO®-Katheter in die Pulskonturanalyse:DurchführungA. femoralis (3–5 F) mit Thermistorstecker und Druckleitung, PiCCO®-Monitor

  • Konnektion der Messeinheiten, Eingabe Patientengröße und -gewicht, Nullabgleich, Thermodilutionsmessung nach Vorgaben des PiCCO®-Monitors

Messwerte
  • Thermodilution: HZV, globaler enddiastolischer Volumenindex (GEDI), intrathorakaler Pulskonturanalyse:ThermodilutionBlutvolumenindex (ITBI), extravaskulärer Lungenwasserindex (ELWI), pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex (PVPI), kardialer Funktionsindex (CFI), globale Auswurffraktion (GEF)

  • Kontinuierliche Pulskonturanalyse: Pulskontur-HZV (PCHZV) , art. RR, HF, Schlagvolumen (SV), Schlagvolumenvariation (Pulskonturanalyse:kontinuierlicheSVV), Pulsdruckvariation (PPV), syst. vaskulärer Widerstand (SVR), Index der LV-Kontraktilität (dPmx)

Beurteilung
PiCCO®-Normalwerte Tab. 2.3.
  • PCHZV: kontinuierliche HZV-Bestimmung. Dadurch sofortige Beurteilung der Effektivität Pulskonturanalyse:Beurteilungder ther. Maßnahmen

  • Volumetrische Parameter GEDI, ITBI und ELWI: Beurteilung des Volumenstatus und des Wassergehalts der Lunge

  • SVV > 10 %: Volumengabe erhöht das HZV

  • SVR: Beurteilung der Nachlast

  • GEF: Ausmaß der Herzinsuff.

Fehlermöglichkeiten
Luftblasen im art. System, zu geringe oder zu warme Indikatormenge, schwere Klappenfehler (Volumenstatus wird zu hoch eingeschätzt), intrakardiale Shunts.

Arterielle Zugänge

Arterielle Punktion und Katheteranlage
  • Ind.: BGA (alternativ zur Kapillarblutbestimmung), Gefäßkatheter:arteriellerArteriografie

  • Verweilkanülen für invasive Blutdruckmessung Zugang, arteriellerbei schwer kranken Pat., bei großer OP, intrakranieller Druckmessung, hypertensiver Krise, Beatmung. Häufige BGA-Kontrolle

  • KI: erhöhte Blutungsneigung, Inf. bzw. Lk-Schwellungen im umliegenden Gewebe

  • Punktionsorte: A. femoralis, A. Arterielle Punktionradialis, A. brachialis

  • Material: spezielle BGA-Spritze oder heparinisierte 2- bis 5-ml-Spritze mit dünner Kanüle (24 G/lila für A. radialis, 21 G/grün für A. femoralis), Handschuhe

  • Bei Blutdruckmessung Zuleitung an den Druckaufnehmer (Transducer) anschließen und Druckmesseinrichtung nach Gebrauchsanleitung kalibrieren

  • Den art. Zugang regelmäßig mit NaCl-Heparin spülen

  • Wechsel des Druckaufnehmers, des Schlauchsystems und der Spüllösung mind. alle 96 h

A.-femoralis-Punktion
  • Pat. soll flach Punktionstechnik:A. femoralisliegen, Hüfte muss gestreckt sein (evtl. Kissen unter das Gefäßkatheter:Arteria femoralisGesäß schieben). Haut desinfizieren, ggf. rasieren. A. femoralis unter dem Lig. inguinale mit Zeige- und Mittelfinger palpieren (medial liegt die V. femoralis, lateral der N. femoralis, Abb. 2.7), sodass sie zwischen den Fingern verläuft

  • Finger ca. 1 cm spreizen, dadurch gleichzeitiges Spannen und Fixieren von Haut und A. femoralis. Mit leerer, aufgezogener Spritze zwischen den beiden Fingern senkrecht zur Haut einstechen bis Blut kommt. Evtl. Kanüle langsam zurückziehen

  • Bei gelungener Punktion der Arterie pulsiert hellrotes Blut aus der Kanüle. Zur invasiven Druckmessung jetzt Einführen des Katheters nach Seldinger-Technik und sichere Fixation

  • Nach Herausziehen der Kanüle Punktionsstelle 5 Min. fest komprimieren. Danach Blutstillung kontrollieren. Wenn praktikabel, anschließend ca. 30 Min. mit einem Sandsack oder Druckverband komprimieren

  • !

    Cave: Falsches oder ungenügendes Komprimieren führt zu erheblichen Hämatomen

  • Spritze sofort luftdicht ohne Lufteinschluss verschließen, ins Labor transportieren

A.-radialis-Punktion
  • Handgelenk überstrecken. Punktionstechnik:A. radialisKollateralkreislauf überprüfen (Allen-Test, s. u.), Pulsation Gefäßkatheter:A. radialisder A. ulnaris? Punktionskanüle (24 G) mit aufgesetzter Spritze im Winkel von 30° von distal nach proximal einführen

  • Bei art. RadialispunktionBlutdruckmessung nach o. g. Punktion via Seldinger-Technik Draht in die Kanüle einführen und vorschieben. Punktionsnadel zurückziehen, auf den Draht die Verweilkanüle (Abb. 2.8) auffädeln bis der Draht am distalen Ende herausragt. Verweilkanüle dann vorschieben, Draht entfernen, Dreiwegehahn aufschrauben und sichere Fixation, evtl. Unterarmschiene

Allen-Test

Test zur Überprüfung der Funktion des art. Kollateralkreislaufs an der Hand. Obligat vor jeder Punktion der A. Allen-Testradialis und A. ulnaris.

Durchführung: A. radialis und A. ulnaris abdrücken → Hand blasst ab → A. ulnaris freigeben: wenn die Hand rot wird, ausreichende Blutversorgung durch A. ulnaris (pos. Allen-Test)

Verwechslung vermeiden

Die eindeutige Markierung des Katheters („Arterie“) vermindert das Risiko einer versehentlichen intraarteriellen Injektion!

Intraaortale Ballongegenpulsation (IABP)

Mechanisches Kreislaufunterstützungssystem zur passageren hämodynamischen Stabilisierung bei manifestem oder drohendem kardiogenem Schock.
Ballongegenpulsation, intraaortaleFunktionsweiseEine externe Pumpe füllt diastolisch einen retrograd in die Aorta thoracalis descendens distal des Abgangs der linken A. subclavia eingeführten Ballon mit 30–40 cm3 Helium → diastolischer Aortendruck ↑, koronarer Perfusionsdruck ↑. Deflation am Ende der Diastole → präsystolischer Dip → Phase der isovolumetrischen Kontraktion des li Ventrikels ist verkürzt, systolischer LV-Druck des folgenden Schlags sinkt → LV-Nachlast ↓. Folgen: HMV ↑ (zerebraler und peripherer Blutfluss ↑), myokardialer O2-Bedarf ↓, Koronarperfusion ↑. Voraussetzungen: Herzindex 1,2–1,4 l/Min./m2, regelmäßiger Herzrhythmus, art. Mitteldruck > 40 mmHg.
Indikationen
  • Therapierefraktärer kardiogener Schock bei (sub-)akutem Myokardinfarkt

  • IABP bei PTCA:

    • Ballongegenpulsation, intraaortale:IndikationenPTCA bei ungeschützten Stenosen, großem Versorgungsgebiet und primär eingeschränkter LV-Funktion

    • IABP als Brücke zur ACB-OP bei interventionell nicht beherrschbarem Koronarverschluss und drohendem oder manifestem Schock

  • Akute Mitralinsuff., erworbener VSD: IABP als Brücke bis OP (Shuntvolumen ↓, Regurgitationsvolumen ↓)

  • Nach ACB-OP: häufigste Indikation in der Weaning-Phase bei hämodynamisch instabilen Pat. OP-bedingte LV-Dysfunktion ist oft innerhalb von 24–48 h reversibel. IABP in Verbindung mit optimalem Preloading, Afterload-Reduktion und pos. inotropen Pharmaka

Kontraindikation
  • Absolute: Aorteninsuff. (IABP verstärkt Regurgitation), Aortendissektion, fortgeschrittene aorto-iliakale Arteriosklerose (Dissektionsgefahr beim Einführen, beim Betrieb hohe Thrombembolie- und Okklusionsrate)

  • Relative: Gerinnungsstörungen (inkl. Thrombopenie), manifeste Blutungen, pAVK

Durchführung
  • Art. Druckmessung (Kap. 2.2.2)

  • Auswahl des Ballons nach Ballongegenpulsation, intraaortale:DurchführungKörpergröße des Patienten. Entlüftung des Ballonkatheters mit der 60 ml Spritze mit dem aufgesetzten Einwegventil

  • A. femoralis punktieren (Kap. 2.2.4). Führungsdraht in thorakaler Aorta platzieren, spezielle Einführungsschleuse (12 F) in die A. femoralis communis einführen

  • Deflatierten Ballon unter Rö-Durchleuchtung in die deszendierende Aorta ca. 2 cm unterhalb des Abgangs der linken A. subclavia einführen

  • Über den Verlängerungsschlauch Konnektion an die Steuerkonsole

  • Sichere Fixation (Pflaster oder besser Naht) des Katheters

  • Durchblutung des punktierten Beins kontrollieren (wenn verfügbar, Doppler-Diagnostik am Krankenbett). Bei sehr ausgeprägter Beinischämie:

    • IABP zur Gegenseite und evtl. OP des betroffenen Beins oder

    • IABP in situ belassen, sofortige Koro und PTCA oder ACVB, dann Versorgung des Beins oder Cross-over-Bypass von der kontralateralen A. femoralis communis zur A. femoralis superficialis distal der IABP-Insertionsstelle

    • Vollheparinisierung während der gesamten Liegedauer (Bolus 7.500 IE i. v., Heparin-Perfusor nach PTT, Ziel 40–45 Sek.)!

    • Ballon darf nicht > 1 h deflatiert sein → Gerinnselbildung

Timing von Inflation und DeflationTriggerung der IABP durch EKG,Ballongegenpulsation, intraaortale:Triggerung von Inflation und Deflation Aortendruck oder externen Schrittmacher.
  • Prinzip (Abb. 2.9): Inflation des Ballons zum Zeitpunkt des Aortenklappenschlusses (= aortale Druckinzisur). Bei zu früher Inflation nimmt die LV-Nachlast zu, bei zu später ungenügende diastolische Augmentation. Deflation unmittelbar vor dem niedrigsten diastolischen Aortendruck. Bei zu früher Deflation ist die Augmentation vermindert, bei zu später steigt die LV-Nachlast

  • Bis zum Erreichen der optimalen Einstellung 1:2-Assist-Ratio (nur jede zweite Herzaktion [Diastole] wird durch die Pumpe unterstützt) und Inflationsvolumen wählen, das nur der Hälfte des Betriebsvolumens entspricht

  • Einstellung orientiert sich an Kurvenform des art. Drucks. Voraussetzungen: gute art. Kurvenqualität (essenziell für Systemsteuerung) und Korrektur der Pulswellenlaufzeit (z. B. 50 ms bei Druckmessung über die A. radialis, 120 ms bei A. femoralis)

  • Triggerung der Inflation:

    • Druckmessung über IABP: (dikrote) Inzisur des Drucks = Aortenklappenschluss = Zeitpunkt der Inflation

    • Druckmessung über A. radialis: Inflation in der Mitte zwischen maximalem art. Druck und der dikroten Inzisur

    • Druckmessung über A. femoralis: Inflation zum Zeitpunkt des max. art. Drucks

  • Triggerung der Deflation: unmittelbar vor dem niedrigsten diastolischen Aortendruck (deshalb Druckmessung über IABP bevorzugen). Bei optimaler Triggerung übersteigt die IABP-Augmentation den systolischen Druck, reduziert die Deflation den enddiastolischen Aortendruck („dip“) um 15–20 mmHg, und der systolische Druck nimmt um 5–10 mmHg ab

  • Nach Erreichen der optimalen Einstellung: 1:1-Assist-Ratio, Inflationsvolumen = Betriebsvolumen

  • Entwöhnung von der IABP: stufenweise Entwöhnung bei „Abhängigkeit“ von der IABP aus hämodynamischer Sicht:

    • Stufenweise Assist-Ratio von 1:1 auf 1:3 reduzieren, Reduktion je nach Hämodynamik (unter fortlaufender medikamentöser Ther.) alle 3–4 h um 1 Assist-Stufe

    • Nach mind. 4 h Stabilität ohne IABP-Unterstützung Ballon entfernen

  • 2–4 h vor Systementfernung Heparinther. beenden (PTT „nahezu normal“)

  • Dekonnektion des Ballons vom Leitungssystem. Ballon unter maximalem negativem Druck (mit Perfusorspritze durch Assistenten) zusammen mit Schleuse herausziehen. Art. Zugang manuell komprimieren. Hämatomentwicklung und Extremitätenischämie ausschließen

  • !

    Ballon darf nicht durch die Schleuse gezogen werden

Cave

  • Inhalt und Anwendung der Pumpensets variieren von Hersteller zu Hersteller

  • Bei nicht beherrschbarer lokaler Blutung (Koagulation, Thrombopenie, hypertensiver Pat.) chirurgische Versorgung

  • Bei primär antikoagulierten Pat. mit Gerinnungsstörungen primär chirurgischen Verschluss der Einführungsstelle anstreben

  • Blut in den Verbindungsschläuchen signalisiert ein Leck des Systems → Pumpensystem wechseln

Komplikationen
  • Bei IABP-Anlage: AVK der Beckenstrombahn verhindert die Platzierung (Ballongegenpulsation, intraaortale:Komplikationenca. 5–7 %), Perforation von Beckenarterien oder Aorta. Aortendissektion (ca. 1–2 %)

  • Während IABP in situ: Extremitätenischämie (in bis zu 30 %! Pulskontrolle, Myoglobin, CK), Inf. (Septikämie in 2 %), Hämolyse, Thrombozytopenie, Gasleck, Ballonruptur (in 2–4 %), Embolisation von aortalem atheromatösem Debris, Thrombembolien

  • Nach Entfernen der IABP: lokale Blutungen, Hämatome (bis 10 %), art. Thrombosen im Bereich der Punktion, AV-Fisteln, Aneurysma spurium

Harnblasenkatheter

Transurethraler Blasenkatheter

KatheterartenEinmalkatheter zur Diagnostik, Dauerkatheter (gerader Nelaton-Katheter, Tiemann-Katheter mit distaler Krümmung), 2- oder 3-lumige Spülkatheter, Katheter mit Harnblasenkatheter, transurethralerTemperatursonde.
IndikationenMessung der Urinausscheidung, Bilanzierung, Harnblasenkatheter, transurethraler:IndikationenHarnretention (postop., Prostatahyperplasie, neurogen).
MaterialKatheter (Männer 14–18 Charrière, Frauen 10–12 Charrière).
Durchführung
  • Frauen:

    • Flache Rückenlage, Beine gespreizt aufstellen, Lochtuch Harnblasenkatheter, transurethraler:Frauenplatzieren

    • Desinfektion der Vulva mit in Polyvidon-Jod-Lösung getränkten Tupfern zuerst von ventral nach dorsal, dann mit der linken Hand Labien spreizen und kleine Schamlippen 3× mit je einem Tupfer desinfizieren, zuletzt die Harnröhrenöffnung. Letzten Tupfer vor die Vaginalöffnung legen

    • Gleitgel auf die Katheterspitze geben, Katheter in die Harnröhre ca. 5 cm einführen, bis Urin läuft

    • Ballon blocken (darf keine Schmerzen verursachen), Katheter bis zu leichtem Widerstand zurückziehen, Urinbeutel anschließen, Vaginaltupfer entfernen

  • Männer:

    • Beine leicht geöffnet, Lochtuch platzieren, äußeres Genitale Harnblasenkatheter, transurethraler:Männerohne sterilen Handschuh desinfizieren

    • Penis mit der linken Hand (steriler Handschuh) fassen, Vorhaut zurückziehen, Glans penis und Harnröhrenöffnung mind. 3× desinfizieren

    • Gleitgel auf die Katheterspitze und in die Harnröhre applizieren (ca. 1 Min. Einwirkzeit beachten). Katheter ca. 5 cm von der Spitze mit der rechten Hand oder einer Pinzette fassen, Penis mit der linken Hand nach oben strecken und Katheter einführen

    • Nach ca. 10–15 cm bei Erreichen des Sphincter externus leichter Widerstand, Penis absenken und Katheter vorsichtig ca. 10–15 cm weiterschieben, bis Urin fließt

    • Ballon blocken (darf keine Schmerzen verursachen), Katheter bis zu leichtem Widerstand zurückziehen, Urinbeutel anschließen. Vorhaut reponieren

KomplikationenVerletzung der Harnwege, HWI.

Cave

Katheter nie mit Gewalt vorschieben, ggf. dünneren Katheter probieren. Initial nicht mehr als 500 ml ablassen (Blutungsgefahr durch Schleimhauteinrisse).

Suprapubischer Blasenkatheter

IndikationenHarnableitung, wenn transurethrale Katheterisierung nicht möglich (Harnblasenkatheter, suprapubischerVerletzungen, Inf., Prostatahyperplasie). Harnblasenkatheter, suprapubischer:IndikationenSterile Harngewinnung, dauerhafte Urinableitung, bei Intensivpat. zur Verminderung nosokomialer Inf. bei Notwendigkeit der Harnableitung > 5 d.
MaterialKatheterset mit Malecot-Katheter 20 G oder 24 G (z. B. Cystofix®, Einmalrasierer, Hautdesinfektion, steriles Lochtuch, Handschuhe, Tupfer, 11er-Skalpell, Verbandsmaterial, 5-ml-Spritze mit langer Kanüle mit Lokalanästhesie, z. B. Lidocain 1 %).
Durchführung
  • Pat. in flacher Rückenlage. Punktion nur bei gefüllter Blase Harnblasenkatheter, suprapubischer:Durchführungmöglich (Palpation, Perkussion, am besten Sonografie), bei nicht gefüllter Blase Flüssigkeitssubstitution bis Blase gefüllt oder retrograde Füllung über einen transurethralen Katheter mit sterilem NaCl 0,9 %

  • Punktionsort ca. 3 cm oberhalb der Symphyse in der Medianlinie rasieren und desinfizieren, Lochtuch platzieren, Lokalanästhesie der Haut und in Stichrichtung bis zur Blase unter wiederholter Aspiration, bis Urin fließt. Einstichtiefe merken

  • Quere Stichinzision der Haut (ca. 2 mm), Punktion mit der Hohlnadel mit innen liegendem Katheter senkrecht zur Körperoberfläche bis Urin zurückfließt. Katheter vorschieben (Abb. 2.10a)

  • Hohlnadel zurückziehen (1), aufsplitten (2) (Abb. 2.10b) und entfernen. Urinbeutel anschließen. Katheter entweder mit 5 ml Aqua dest. blocken oder mit Naht an der Bauchdecke fixieren. Verband

  • !

    Suprapubische Harnblasenkatheter mind. alle 2 Mon. in Seldinger-Technik wechseln. Initial nicht mehr als 500 ml ablassen (Blutungsgefahr)

  • KO: Blutung durch Verletzung der hinteren Harnblasenwand (meist nur kurzfristig), Blasentamponade bei starker Blutung (Spülung, Urologe hinzuziehen), Verletzung von intraabdominellen Organen mit Peritonitis

Punktion und Drainage: Pleura, Aszites, Perikard

Pleurapunktion

IndikationenDiagnostische oder therapeutische Punktion eines Ergusses, Zytostatika-Instillation, Pleuraempyem, Pneumothorax.
MaterialPunktion und DrainagePunktionsset mit Rotanda-Spritze oder 50-ml-Spritze mit Dreiwegehahn und sterilen PleurapunktionVerbindungsschläuchen, 2 Punktionskanülen (Abbocath®, Braunüle®) 16 G/grau oder 17 G/gelb. Evtl. 5–10 ml Lidocain 1 % mit 2 Kanülen (25 G/braun und 21 G/grün). 4–5 Probenröhrchen, Blutkulturflaschen (aerob/anaerob), großes Gefäß. Sterile Handschuhe, Desinfektionslösung, Pflaster, sterile Tupfer.
Durchführung
  • Ggf. ca. 30 Min. vor Punktion Prämedikation mit Analgetikum und Antitussivum (z. B. Pleurapunktion:DurchführungParacetamol 1 g + Codein 20 mg)

  • Im Sitzen: Pat. von einer Hilfsperson halten lassen. Hand auf die Schulter der Gegenseite legen lassen. Im Liegen: Pat. auf die Seite des Ergusses drehen, Kopfteil des Betts so weit wie möglich aufstellen

  • Pleuraerguss lokalisieren: Perkussion, Auskultation, am besten Sono. Markierung der Punktionsstelle (i. d. R. dorsolateral in der hinteren Axillarlinie im ICR unterhalb der oberen Begrenzung des Ergusses, nicht tiefer als 5.–6. ICR wegen möglicher Leber- oder Milzverletzung)

  • Hautdesinfektion, Lokalanästhesie mit Lidocain 1 % am Rippenoberrand und Probepunktion, bis sich Pleuraflüssigkeit entleert. Eindringtiefe merken

  • Absaugsystem montieren

  • Punktionskanüle senkrecht zur Haut an gleicher Stelle einstechen. Ständige Aspiration mit aufgesetzter Spritze. Sobald sich Pleuraflüssigkeit aspirieren lässt, Stahlnadel zurückziehen (sonst Pneumothorax-Gefahr!) und Plastikkanüle vorschieben

  • Während eines Valsalva-Manövers Schlauchsystem anschließen und zwischendurch 20-ml-Spritze auf Dreiwegehahn setzen und Pleuraflüssigkeit für Bakteriologie usw. abziehen (Abb. 2.11). Alternative bei größeren Mengen: Erguss mit Absauggerät absaugen. Cave: Sog nicht > 20 mbar

  • Max. 1,5 l/Sitzung abpunktieren (sonst Gefahr des entlastungsbedingten Lungenödems!). Hustenreiz (durch Aneinanderreiben der Pleurablätter) kündigt vollständige Drainage an

  • Mit erneutem Valsalva-Manöver Kanüle entfernen, Pflasterverband

  • !

    Bei starkem Hustenreiz und Unruhe des Pat. Pleurapunktion abbrechen.

  • Im Anschluss immer Rö-Kontrolle → Pneumothorax?

  • Sono: Resterguss?

KomplikationenPneumothorax (Kap. 7.1.7), Hämatothorax, Verletzung der Interkostalgefäße, Pleurapunktion:KomplikationenLungenödem (e vacuo) bei zu schneller Entlastung. Röntgenkontrolle:nach PleurapunktionVerletzung intraabdomineller Organe, Inf.

Diagnostik von Pleurapunktat, Aszites und Peritoneallavage

„3 Röhrchen“ für klinische Pleurapunktion:diagnostischeAszites:PunktionChemie, Pathologie und Mikrobiologie

Untersuchung des Punktats (i. d. R.):

  • Proteingehalt, spez. Gewicht (Transsudat? Exsudat?), Glukose, Laktat, Cholesterin, LDH, pH, Zellzahl und ggf. Differenzialzellbild

  • Bakt. Kulturen, Tbc-, ggf. Pilzkulturen

  • Bei V. a. maligne Erkr.: Zytologie (Info ans Labor, Punktat ggf. zentrifugieren)

Peritonealflüssigkeit:

  • Mikroskopische Untersuchung auf Speiseanteile

  • Bei V. a. Pankreatitis: Amylase, Lipase

  • Bei V. a. Blutung (Peritoneallavage): Hkt. (> 2 % beweist Blutung)

  • Bei V. a. maligne Entartung: Zytologie, Cholesterin, Albumin

  • Bei V. a. Entzündung: Leukozytenzahl, Mikrobiologie, Albumin

Pleuradrainage, Bülau-Drainage

IndikationenGrößerer Pneumothorax (ab ⅓ des halben Thoraxdurchmessers), Pneumothorax mit Atemnot oder bei bestehender Atemwegserkr., Lungenödem:e vacuoPleuradrainagerezid. oder bds. Bülau-DrainagePneumothorax, Spannungspneumothorax, Pneumothorax unter ThoraxdrainageBeatmung, Hämatothorax, Chylothorax, funktionell relevanter oder rezidiv. Pleuraerguss, Drainage eines Pleuraempyems.
MaterialSterile Handschuhe, Haube, Kittel, Maske, Lochtuch, Ablagetuch, 10-ml-Spritze, Nadel 21 G, 20–40 ml Lidocain 1 %, Skalpell, Nahtmaterial (Seide 1/0), 2 Klemmen, Schere, Nadelhalter, Einführungsbesteck mit Trokar, Pleuradrainage der Größe 24 F bis 36 F oder kleinlumiger Pleurakatheter, z. B. Pleuracath®, vorbereitetes Ableitungssystem, Saugpumpe, Pflaster.
Durchführung
  • Prämedikation Pleuradrainage:Durchführungmit Sedativum und Analgetikum, z. B. 2,5–5 mg Midazolam und Thoraxdrainage:Durchführung0,05 mg Fentanyl i. v. Lagerung des Pat. mit erhobenem Arm, leicht zur Gegenseite gedreht

  • Punktionsort in der vorderen Axillarlinie im 4. oder 5. ICR, kranial der Mamillen (Abb. 2.12)

  • !

    Cave: Drainagen möglichst nicht unter der Mammillarebene einlegen, um Verletzungen von Zwerchfell und intraabdominellen Organen zu vermeiden!

  • Steriles Vorgehen

  • Großzügige Lokalanästhesie und Probepunktion am Rippenoberrand. Lässt sich weder Luft noch Flüssigkeit aspirieren, Punktionsort überprüfen

  • Inzision der Haut mit Skalpell 2–3 cm unterhalb des vorgesehenen ICR. Weitere Präparation mit der Klemme. Evtl. weitere Lokalanästhesie. Einführungslänge der Drainage abschätzen

  • Mit der Klemme stumpf durch die Interkostalmuskulatur vordringen. Fenster muss für Zeigefinger passierbar werden. Einführen des Fingers, um Gebiet zu sondieren (z. B. Adhäsionen, Lage zum Zwerchfell). Bei Verwendung eines Trokars diesen nach Inzision der Haut zügig einführen, Drainageschlauch vorschieben und Trokar zurückziehen

  • Zur Drainage eines Pneumothorax kraniale Platzierung. Hierzu Klemme um 180° drehen, dann Drainage vorschieben. Um Erguss zu drainieren, kaudale Platzierung. Alle seitlichen Öffnungen müssen intrathorakal liegen

  • Äußeres Schlauchende nur bei Pleuraerguss zunächst mit Klemme abdichten, dann an vorbereitetes Ableitungssystem anschließen

  • Tabaksbeutelnaht zum späteren Abdichten des Tunnels oder Rückstichnaht zur Fixierung des Drainageschlauchs. Zusätzlich Fixation mit Pflaster. Rö-Kontrolle

  • Zur fortlaufenden Entleerung eines Pleuraergusses, -empyems oder eines Pneumothorax: entweder ohne Sog mittels einer Unterwasserdrainage mit Heberwirkung oder über Sog (Vakuum bis max. 20 mbar)

  • Entfernen der Drainage: wenn Erguss entleert oder Pneumothorax behoben, 24 h ohne Sog am Wasserschloss (Cave: mind. 200 ml Flüssigkeit in der Flasche erforderlich), Rö-Kontrolle. Falls kein Rezidiv, Drainage durch rasches Herausziehen unter Valsalva-Manöver entfernen. Verknoten der Tabaksbeutelnaht oder Pflasterverband. Rö-Kontrolle

Ableitungssysteme
  • Ableitung über einen Pleuradrainage:AbleitungssystemAbleitungsschlauch, der im Pleuraspalt zu liegen kommt und Thoraxdrainage:Ableitungssystemmit einem geschlossenen System verbunden ist, das eine Sekretauffangkammer und ein Ventil zum Einstellen eines Unterdrucks enthält

  • Ein-Flaschensystem: Luftdicht verschließbare Flasche mit sterilem Wasser, in dem sich ein Glasrohr 2 cm unter der Wasseroberfläche befindet. Bei persistierendem Pneumothorax, z. B. bei Alveolarruptur oder Bronchusfistel, treten Blasen bei der Exspiration auf

  • Drei-Flaschensystem besteht aus einer Sammelflasche mit Messskala, einem Unterwasserschloss mit sterilem Wasser und einer Saugkontrolle (Abb. 2.13), meist kommerzielles Einwegsystem, z. B. Pleur-evac®

KomplikationenBlutung durch Pleuradrainage:KomplikationenVerletzung von Interkostalgefäßen, Bronchusfistel, Verletzung Thoraxdrainage:Komplikationenvon Zwerchfell, Leber und Milz. Lungenödem bei zu schneller Entlastung.

Cave

  • Wenn Thoraxdrainage nicht fördert: nach Rö-Kontrolle, falls möglich, Drainage etwas zurückziehen. Seitliche Löcher müssen intrathorakal liegen

  • Wenn Pneumothorax persistiert: thorakoskopischer Fistelverschluss

Notfalldrainage bei Spannungspneumothorax(Kap. 7.1.7). 2. ICR in der Medioklavikularlinie der betroffenen Seite mit möglichst großer Braunüle (14 G) punktieren (Spannungspneumothorax:NotfalldrainageMonaldi-Zugang) → sofortige Entlastung des Überdrucks. Anschließend Pleura-Monaldi-ZugangSaugdrainage wie oben beschrieben mit Pleuracath® oder Bülau-Drainage.

Aszitespunktion

IndikationenDiagnostische und/oder therapeutische Punktion eines Ergusses.
Durchführung
  • Aszites:PunktionSonografie der möglichen Punktionsstelle, z. B. linker Unterbauch oder im Recessus hepatorenalis

  • Vorgehen abhängig vom Punktionsset, z. B. für eine Parazentese mit Pigtail-Katheter Haut durch Fixierung mit Mittel- und Zeigefinger straffen, senkrechter Einstich in die vorher mit lokaler Betäubung vorgesehene Region

  • Zurückziehen der Nadel sobald Aszites heraustropft, Anschluss an den Auffangbeutel

  • Entlastung bis zu 6 l Aszites pro Tag bei gleichzeitiger parenteraler Gabe von 6–10 g Albumin/l Aszites möglich

KomplikationenBlutung, Inf., Darmperforation.
KontraindikationGerinnungsstörungen.

Perikardpunktion

IndikationenHerzbeuteltamponade (ZVD und re Vorhofdruck ↑, HZV ↓, Pulsus paradoxus: Perikardpunktioninspiratorische Abnahme des RR hin zu nicht tastbarem Puls), Perikarditis (infektiös, urämisch, Z. n. Infarkt oder Kardiotomie, Tumor).
Durchführung
  • Pat. 45° Oberkörperhochlagerung, echokardiografische Darstellung des Ergusses, Desinfektion, Lokalanästhesie

  • Punktionsort: li paraxiphoidal

  • Steriles Vorgehen

  • Grüne Braunüle (18 G) mit 10-ml-Spritze und Dreiwegehahn in Richtung li Schulter dicht unter der Thoraxoberfläche unter Aspiration vorschieben, bis nach Passieren des Perikards Flüssigkeit abzusaugen ist

  • Sonografisch gezielte oder EKG-gesteuerte Punktion: für intrakardiale Ableitung zugelassenes EKG mit Krokodilklemme an Punktionsnadel anschließen. Bei Berührung des Epikards ST-Hebung → Nadel sofort zurückziehen!

  • Entleeren der Flüssigkeit durch wiederholtes Absaugen. Alternativ bei größeren Ergüssen Einlage eines 18- bis 16-G-Katheters in Seldinger-Technik. Hierdurch längerfristige Entlastung möglich

Vorgehen abhängig vom Ergebnis der Punktion

  • Bei blutigem Punktat sofort Hkt.-Bestimmung und Vergleich mit peripherem Hkt. Unterscheidung zwischen akzidenteller Ventrikelpunktion und hämorrhagischem Erguss: Erguss gerinnt nicht!

  • Bei nicht beherrschbarer Herzbeuteltamponade chirurgische Intervention

  • Bei Hämoperikard infolge Aortendissektion, Myokardruptur, Trauma sofortige kardiochirurgische Intervention

Liquorpunktion

Lumbalpunktion (LP)

Indikationen
  • Koma, DD Meningitis, Enzephalitis, MS, intrazerebrale Blutung, Subarachnoidalblutung, zerebrale Raumforderung mit LumbalpunktionLiquor:PunktionLiquorzirkulationsstörung

  • Bei jeder unklaren Lumbalpunktion:IndikationenBewusstseinsstörung mit Entzündungszeichen und/oder Fieber zum Meningitisausschluss

KontraindikationErhöhter Hirndruck (Kap. 8.2.3), Augenhintergründe spiegeln, bei Stauungspapille > 3 dpt Prominenz sofort Not-CCT. Bei V. a. Meningitis Hirndruck nur rel. KI.
Durchführung
  • Material: sterile Tücher, Handschuhe, Maske. Evtl. 5 ml Lidocain 1 % mit Kanülen, Lumbalpunktion:DurchführungSpinalnadel (19 oder 21 G)

  • Pat. aufklären, evtl. Prämedikation (z. B. Midazolam = Dormicum® 2,5–5 mg i. v.)

  • ½ h vor LP venöse Blutentnahme zur BZ- und Eiweiß-Bestimmung, Serologie zum Vergleich mit Liquorkonzentration

  • 3 sterile Röhrchen mit Nr. 1, 2, 3 beschriften (Material für Mikrobiologie, Zytologie und klin. Chemie)

  • Pat. in Embryohaltung, Rücken an der Bettkante

  • Punktionsort: L4/L5 oder L3/L4 zwischen den Dornfortsätzen markieren (Abb. 2.14). Orientierung: Kreuzungspunkt der Verbindungslinie beider Darmbeinschaufeln mit der Wirbelsäule = Höhe L3/L4. Evtl. Lokalanästhesie s. c. und interspinal

  • Haut 3× großflächig desinfizieren. Evtl. Lokalanästhesie s. c. und interspinal

  • Spinalnadel mit Mandrin durch die Haut stechen. Zielrichtung schräg nach kranial Richtung Bauchnabel. Nach Überwinden des Widerstands (Lig. interspinale) Nadel vorschieben, Nadelöffnung soll nach lateral zeigen

  • Zwischendurch Mandrin herausziehen, einige Sek. warten und kontrollieren, ob schon Liquor abtropft, sonst Nadel mit Mandrin langsam weiter vorschieben. Liquor in Röhrchen sammeln (je etwa 1 ml), Reihenfolge beachten

  • Nadel herausziehen, steriles Pflaster, Punktionsstelle einige Min. komprimieren. Pat. soll 1 h flach auf dem Bauch, dann 24 h flach im Bett liegen

  • !

    Cave: postpunktionelles Sy. Evtl. atraumatische Spinalkanüle nach Sprotte benutzen. Vorteil: keine Bettruhe notwendig

LiquoruntersuchungNormwerte, charakteristische Befundkonstellationen:
  • Inspektion: Klar?Liquor:Untersuchung Eitrig? Blutig?

  • Zuckergehalt/Laktat, quantitative Proteinbestimmung, E'phorese (IgG, IgA, IgM, monoklonale IgG-Banden) im Vergleich mit Serumproteinen

  • Virologie, Lues-Serologie

  • Zentrifugation: xanthochromer Überstand → Hinweis auf Liquoreinblutung

  • Mikroskopie: Bakterien (sofortiges Gram-Präparat), Zellen, Kultur (Pilze, Pneumok., Meningok., Listerien, Enterobakterien, H. influenzae)

Intrakranielle Druckmessung (ICP-Monitoring)

IndikationenGefahr der Entwicklung eines erhöhten intrakraniellen Drucks (Kap. 8.2.3), v. a. schweres SHT, Hirnblutung, nach neurochir. Intrakranielle DruckmessungOP (Kap. 18.3.5), Liquorabflussbehinderung, zur Intrakranielle Druckmessung:Indikationenfrühzeitigen Erkennung von erhöhtem Hirndruck bei sedierten oder bewusstlosen Pat., Kontrolle von therapeutischen Maßnahmen zur Hirndrucksenkung, Prognosebeurteilung.
Methoden
  • Direkte Liquordruckmessung im Seitenventrikel: Vorteil: Möglichkeit zur diagnostischen oder therapeutischen Intrakranielle Druckmessung:direkteLiquorentnahme. Nachteil: leichtes Verstopfen des Katheters, hohes Infektionsrisiko

  • Epidurale Messung: Platzierung eines Druckwandlers nach Anlegen eines Bohrlochs. Intrakranielle Druckmessung:epiduraleVorteil: Dura wird nicht eröffnet, deshalb geringere Infektionsgefahr und keine Gefahr der Einklemmung durch Liquorleck. Nachteil: Dämpfungseffekte durch Dura, Überschätzen des ICP („intracranial pressure“) bei hohen intrakraniellen Drücken, Artefakte im CCT

DurchführungAnlage durch Neurochirurgen unter aseptischen Bedingungen.
Normalwerte3–15 mmHg (intraventrikulär), 5–17 mmHg (epidural).
KomplikationenInf., Liquorverlust, Einklemmung, Blutung.

Ösophagusballontamponaden

Sengstaken-Blakemore-Sonde

Sie besitzt 2 Ballons und 3 Lumen → Magen/Magenballon/Ös.-Ballon (Abb. 2.15Ösophagus:Sonden).
IndikationenGastroskopisch gesicherte akute Ös.- oder Fundusvarizenblutung, falls endoskopische Blutstillung erfolglos. Schwerer hypovolämischer Schock, falls Gastroskopie nicht möglich und Ösophagus:BallontamponadeVarizenblutung wahrscheinlich (Leberzirrhose, Rezidiv-Blutung).
Vorbereitung
  • Ballonprüfung: Aufblasen des Magenballons mit 100, 200 und 300 ml Luft. Hierunter Druckmessung Sengstaken-Blakemore-Sondeüber Druckkontrollöffnung mittels Hg-Manometer. Druckwerte für jeweiliges Volumen notieren. Auf Leckage prüfen, Luft ablassen

  • Lagerung des Pat. mit ca. 45°-Neigung des Kopfs. Nasen- und Rachenraum mit Oberflächenanästhetikum (z. B. Lidocain®-Spray, 8–10 Hübe) betäuben. Bewusstlose Pat. intubieren

Einführen
  • Luft aus dem Magen- und Ös.-Ballon absaugen und Sengstaken-Blakemore-Sonde:EinführenDruckkontrollöffnungen mit Plastikstopfen versehen, um Deflation der Ballons während des Einführens zu sichern

  • Ballons mit Gleitmittel bestreichen (z. B. Lidocain-Gel 2 %)

  • Einführen der Sonde über die Nase bis zur 50-cm-Markierung (Sondenspitze im Magen). Schluckweises Trinkenlassen von Wasser erleichtert das Einführen. Auskultation des Epigastriums während der Instillation von Luft

  • Rö-Kontrolle! Spitze muss deutlich unterhalb des Zwerchfells liegen

  • Um Erbrechen während des Aufblasens des Ballons zu verhindern, sofort über Magenschlauch absaugen

Endgültige Röntgenkontrolle:Sengstaken-Blakemore-SondePlatzierung
  • Aufblasen des Magenballons unter Manometerkontrolle mit 100–150 ml Luft

  • !

    Sengstaken-Blakemore-Sonde:PlatzierungWenn der intragastrale Ballondruck nach Einführen um 15 mmHg höher ist als bei gleichem insuffliertem Volumen vorher (s. o.), befindet sich der Magenballon im Ösophagus (Rupturgefahr! Erneute Platzierung)!

  • Ballon im Magen → Verschluss der Druckkontroll- und Lufteinlassöffnungen

  • Sonde vorsichtig zurückziehen, bis man federnden Widerstand spürt

  • Ös.-Ballon mit ca. 50 ml Luft (25–30 mmHg) füllen und verschließen

  • Schlauch an der Nase fixieren und mit Nasenschutz sichern. Evtl. Zug mit 250–500 g (entsprechende Infusionsflaschen)

  • Spülung des Magens mit NaCl 0,9 % bis Aspirat klar. Bleibt es blutig, Erhöhung des intraösophagealen Ballondrucks auf 35–45 mmHg unter ständiger Druckkontrolle über Druckkontrollöffnung des Ös.-Ballons (mind. stdl.)

  • Bei fortbestehender Blutung Zug von außen auf die Sonde erhöhen

  • Magenabsaugung in kurzen Intervallen

  • Druck im Ös.-Ballon möglichst niedrig (max. 45 mmHg) halten

  • Steht die Blutung, alle 3 h Ös.-Ballondruck um 5 mmHg bis auf 25 mmHg senken

  • Cave: Alle 6 h Ös.-Ballon für 5 Min. entleeren, um Drucknekrosen zu vermeiden

  • Steht die Blutung bei einem intraösophagealen Druck von 25 mmHg, Ösophagustamponade für mind. 12 h, dann Luft ablassen. Ballon noch für weitere 4 h in seiner Position belassen

Entfernung
  • Tritt in diesen 4 h (s. o.) keine Rezidivblutung auf, Sonde vorsichtig entfernen

  • Sengstaken-Blakemore-Sonde:entfernungBei Regurgitation Aspirations- und Erstickungsgefahr (ggf. Intubation vor Sondenanlage bis nach der Entfernung)

  • Zur sicheren Deflation des Ballons wird der extrakorporale Teil der Sonde vor der Extubation durchtrennt (Schere am Patientenbett)

  • Nicht länger als 24 h liegen lassen

Linton-Nachlas-Sonde

Sie besitzt nur einen Ballon, der am Magen-Ösophagus-Übergang zu liegen kommt (Abb. 2.15). V. a. bei Fundusvarizen geeignet.
IndikationenGastroskopisch gesicherte akute Ös.- oder Fundusvarizenblutung, falls endoskopische Blutstillung erfolglos. Schwerer hypovolämischer Schock, falls Gastroskopie nicht möglich und Ösophagus:BallontamponadeVarizenblutung wahrscheinlich (Leberzirrhose, Rezidiv-Blutung).
PlatzierungIm Magen wie Sengstaken-Blakemore-Sonde platzieren, dann mit 100 ml Luft aufblasen, zurückziehen, bis leichter Widerstand spürbar. Nachblocken Linton-Nachlas-Sondebis zum Gesamtvolumen 500 ml. Zug mit 250–500 g. Rö-Kontrolle. Regelmäßiges Absaugen der proximalen und distalen Öffnung, um die Effektivität der Blutstillung zu überprüfen.

Zusätzliche Aspekte

  • Bei nicht lebensbedrohlicher Situation sollte zunächst eine Ösophagogastroskopie erfolgen, um eine Ulkusblutung auszuschließen

  • Linton-Nachlas-Sonde auch bei Ösophagusvarizen-Blutung wirksam, da die Blutzufuhr über Fundusvenen von kaudal nach kranial erfolgt

  • Nach Entfernen der Sonde unbedingt Ösophagogastroskopie anschließen, um weitere Blutungsquellen aufzuspüren und ggf. eine Ligatur- oder Sklerosierungsbehandlung der Varizen zur Verminderung von Rezidivblutungen einzuleiten

Magen- und Dünndarmsonden

Übersicht

Sondentypen(16–20 Ch.).
  • Kurzzeitsonden für diagnostische Zwecke (nasale Magensondeoder orale Applikation) und intraoperativ

  • DünndarmsondeVerweilsonden für Ernährung oder Sekretabsaugung (nasale Applikation)

  • Perkutane Sonden (PEG Kap. 2.8.2) für enterale Ernährung

DurchführungVorbereiten des Pat.: Das Einführen der Sonde ist für den Pat. sehr unangenehm → Zeit nehmen, Magensonde:EinführenVorgehen erklären. Zahnprothesen entfernen, ggf. Anästhesie des Mund- bzw. Nasenraums mit Lidocain-Spray. Pat. sollte aufrecht sitzen, den Kopf leicht nach vorne geneigt.
  • Sonde wird durch vorheriges Anfeuchten gleitfähiger, durch Aufbewahrung im Kühlschrank ist Flexibilität herabgesetzt und Sonde beim 1. Versuch besser zu schieben

  • Sonde durch Mund oder Nase behutsam einführen, dabei soll Pat. tief durchatmen und vor allem während des Schiebens schlucken (evtl. Wasser trinken)

  • Kontrolle der Sondenlage durch Einblasen von Luft mit einer Magenspritze und Auskultation des Luftaustritts im epigastrischen Winkel. Sollte der Pat. Hustenreiz oder Luftnot verspüren, Sonde in Trachea → sofort zurückziehen!

  • Entfernen der Sonde durch gleichmäßigen und raschen Zug bei aufrecht sitzendem Pat.

Cave

  • Bei länger liegender Sonde müssen E'lyt-Verluste durch Magensekretverlust ausgeglichen werden! Magensaft ist sehr K+-reich (ca. 10 mval K+/l); Konzentrationen von Na+ (40–100 mval/l) und Cl (70–120 mval/l) sind pH-abhängig

  • Bei Magensekretgewinnung, diagnostischdiagnostischer Magensekretgewinnung ergibt linksseitige Lage bessere Ausbeute

  • Bei länger liegender Sonde Gefahr der Refluxösophagitis → Protonenpumpeninhibitor (Kap. 10.4)

Ernährungssonden

Magensonden (nasogastrische Verweilsonden)
  • 75 cm lang, ErnährungssondenErnährungssonden:MagensondeDurchmesser Magensonde2–4 mm, aus Polyurethan oder Verweilsonden, nasogastrischeSilikonkautschuk

  • Entfernung Naseneingang – Nasogastrische VerweilsondeKardia ca. 45 cm

  • Keine PVC-Sonden verwenden wegen Verletzungs- und Perforationsgefahr durch Aushärten

  • Korrekte Lage durch Röntgenaufnahme überprüfen

  • Vorteil: einfache Sondenanlage

  • Nachteil: Aspirationsgefahr bei Magenentleerungsstörungen

Dünndarmsonden
  • Platzierung der Sonden unter Bildwandlersicht oder Pyloruspassage Ernährungssonden:Dünndarmsondeendoskopisch; Lage 10 cm distal des Treitz-Bandes (Flexura duodenojejunalis); Re-Seitenlage bei Legen der Sonde hilfreich

  • DünndarmsondeKontinuierliche Applikation der Nährlösung über eine Ernährungspumpe

  • Entfernen der Sonde: Ballon (wenn vorhanden) entblocken. Langsames, stündliches Zurückziehen um ca. 20 cm (Invaginationsgefahr). Sonde jedes Mal neu fixieren, die letzten 50 cm auf einmal ziehen

Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)
Methode der Wahl zur länger dauernden enteralen Perkutane endoskopische GastrostomieSondenernährung.
IndikationenErnährungssonden:perkutane endoskopische GastrostomieSchluckstörungen, Verbrennungen bzw. Verätzungen im Kopf-Halsbereich, Perkutane endoskopische Gastrostomie:Indikationenmaligne Stenosen, Wiedereinleitung der Galleflüssigkeit bei externer Galleableitung (perkutane transhepatische Gallenwegsableitung, PTCD).
KontraindikationGerinnungsstörung, Peritonitis, Aszites, Tumor oder Ulzera im Magen.
Vorbereitung
  • Gründliche Mund- und Zahnhygiene zur Infektionsprophylaxe

  • Antibiotikaprophylaxe 30 Min. vorher, z. B. mit Ampicillin 2 g oder Ceftriaxon (Kap. 14.4.4)

Durchführung
  • Einführen des Endoskops in den Magen, Perkutane endoskopische Gastrostomie:DurchfrührungLuftinsufflation; unter sterilen Bedingungen und nach Lokalanästhesie Stichinzision, dann Punktion des Magens im li Oberbauch im Bereich der Diaphanoskopie; Zugfaden durch die Hülse der Punktionskanüle einführen; Faden mit der Endoskopzange greifen und aus dem Mund herausführen; PEG-Katheter anknoten und mit kräftigem Zug durch den Magen nach außen durchziehen

  • Diaphanoskopie und Passage der Stenose mit einem konventionellen Endoskop oder zumindest mit einem Kinderendoskop sind unabdingbare Voraussetzungen

  • Bei nicht ausreichender Magenperistaltik oder Refluxsymptomatik kann in gleicher Technik ein Katheter von der Gastrostomieöffnung mit dem Endoskop im Jejunum distal des Treitz-Bandes platziert werden (perkutane endoskopische Jejunostomie = PEJ). Ggf. Mehrlumensonde zur jejunalen Ernährung und gastralen Sekretabsaugung

  • Bei klin. Besserung endoskopische Entfernung der Sonde mit Schlinge oder Dormiakorb

KomplikationenWundinf., Peritonitis, gastrokolische Fistel nach Fehlpunktion.

Prozedere bei Schwierigkeiten zu Beginn der Sondenkost

  • Bei Erbrechen: Versuch mit Prokinetika, z. B. Metoclopramid (Kap. 10.6.2), sonst Ind. für PEJ (s. o.)

  • Bei Diarrhö: bei osmotischer Diarrhö durch zu schnellen Kostaufbau Reduktion der Sondenkost, ggf. kontinuierliche Applikation über Ernährungspumpe (Kap. 4)

Dialyse

Indikation, Durchführung und Komplikationen

Indikationen PEJ
  • Akutes oder chron. DialyseNierenversagen (mit Urämie, urämische Perikarditis, Dialyse:IndikationenÜberwässerung und Lungenödem, E'lytstörungen)

  • Metabolische Azidose und Alkalose

  • Intox.

  • Schwere Lipidstoffwechselstörungen

  • Plasmapherese bei EHEC-assoziiertem hämolytisch-urämischem Sy. (HUS)

Gefäßzugang
Anlage eines geeigneten Gefäßzugangs mit ausreichendem Blutfluss.

Möglichkeiten

  • Arteriovenös: z. B. A. Dialyse:Gefäßzugang, arteriovenöserfemoralis, V. femoralis, V. jugularis interna, V. subclavia

    • Vorteil: einfaches Verfahren, auf jeder Intensivstation anwendbar

    • Nachteil: art. Gefäßanschluss (KO: AV-Fistel, art. Embolie, Extremitätenischämie), Filtratmenge von Blutfluss und art. Blutdruck abhängig

  • Veno-venös: Single-Lumen- oder Dialyse:Gefäßzugang, venovenöserDoppellumenkatheter in z. B. V. femoralis und V. jugularis interna oder V. subclavia

    • Vorteil: kein art. Zugang, weniger systemische Antikoagulation, Blutfluss zuverlässiger, größere Effektivität

    • Nachteil: extrakorporale Blutpumpe notwendig, personell aufwendig

  • Akutdialyse: große doppelläufige Katheter (Dialyse:akuteF10–F12, Shaldon) in V. jugularis interna oder V. Akutdialysesubclavia, evtl. Zufluss über großvolumige ZVK (F7/F8 Kap. 2.2.1) in V. jugularis, subclavia oder femoralis sowie Abfluss über große Verweilkanüle (14 G). In Ausnahmefällen: „Single-needle“-Verfahren über ZVK (Effektivität nur 50–60 %)

  • Absehbarer länger anhaltender Dialysepflichtigkeit: Anlage eines Dialyse:Demers-KatheterDemers-KatheterDemers-Katheters (CiminofistelEinlumen- oder Doppellumenkatheter) oder einer Dialyse:CiminofistelCimino-Fistel zwischen A. radialis und V. cephalica bei terminaler Niereninsuff. Demers-Katheter ist sofort benutzbar, eine Cimino-Fistel muss mind. 2–3 Wo. „einlaufen“

Shuntvorbereitung

Schonung der Unterarmvenen zur Anlage einer Cimino-Fistel!

Antikoagulation
  • Bei jedem extrakorporalen Blutfluss: Heparinisierung Dialyse:AntikoagulationAntikoagulation:Dialysedes Blutes Dialyse:Heparinisierungunmittelbar nach Verlassen des Körpers, da sonst Gerinnung mit Heparin:DialyseVerstopfung der Schläuche und Dialysatoren mit erheblichem Blutverlust. Durchführung: initial Heparin 2.500–5.000 IE, dann Heparin 500–1.000 IE/h kontinuierlich i. v. (Kap. 16.3.1)

  • Bei hämorrhagischer Diathese: „regionale Antikoagulation“ mit Antagonisierung des Heparins durch Protamin (1 ml neutralisiert 1.000 IE Heparin, Kap. 16.4.10) vor Wiedereintritt des Blutes in den Körper. Geringere Blutungsneigung bei Anwendung niedermolekularer Heparine (z. B. Dalteparin, Kap. 16.3.2), z. B. initial 20–30 IE/kg, dann 10 IE/kg/h über Perfusor i. v. Bei ausreichend hohem Blutfluss (> 200 ml/Min.) ggf. Dialyse über 2 h nur mit Initialdosis von Dalteparin 10 IE/kg möglich

  • Bei Blutungskomplikationen unter Heparin oder Dalteparin: alternativ Epoprostenol 5 ng/kg/Min. vor und während der Hämodialyse. Strenge Indikationsstellung, da sehr teuer. Alternativ Zitratdialyse

  • Antikoagulation bei kontinuierlicher Hämofiltration: Standardantikoagulation (s. o.). Zur Erhöhung des Filterdurchflusses ist auch eine verdünnte Heparingabe möglich, z. B. 5.000 IE Heparin in 1.000 ml NaCl 0,9 % mit 100–200 ml/h (500–1.000 IE Heparin/h)

    • Bei Filterverstopfung < 12 h: Erhöhung der Heparindosis

    • Bei Blutungspat.: diskontinuierliche Gabe von 500 IE Heparin/30 Min.

Dialysierflüssigkeit
K+-Konz. in Dialyseflüssigkeit nach Serumkaliumspiegel, z. B. 2,0 mmol/l Dialyse:Dialysierflüssigkeitbei Hyperkaliämie. Cave: keine hohen Serumkalium-Dialysekalium-Gradienten bei Erstdialyse wegen Gefahr des Dysäquilibrium-Sy. (s. u.).
Komplikationen
  • Gefäßzugang (Kap. 2.2.1): Thrombose, Hämatom, Extravasat. Lokale Inf. oder Kathetersepsis (meist Staph.)

  • Herz-Kreislauf-Belastung durch AV-Dialyse:KomplikationenFistel

  • Herzrhythmusstörungen durch K+-Abfall (Kap. 13.1.2), Ca2+-Anstieg (Kap. 13.1.3), Überpufferung bei Bikarbonatdialyse

  • RR-Abfall durch metabol. Alkalose, Volumenentzug, Flüssigkeitsverschiebung nach intrazellulär, autonome Dysregulation

  • Hypoxämie: ca. 15 Min. nach Beginn der Dialyse:HypoxämieDialysebehandlung (Ursache ungeklärt; möglicherweise Dialyse:SauerstoffmangelHypoventilation durch CO2-Abfall bei Bikarbonatzufuhr, Leukozytensequestration in Lungenkapillaren nach Komplementaktivierung mit Erniedrigung der Diffusionskapazität)

  • Dysäquilibriumsyndrom: Kopfschmerzen, Übelkeit, Muskelkrämpfe, Tremor, Verwirrtheit, Sehstörungen, Grand-Mal-Anfälle durch akute Hirndruckerhöhung bei Entzug osmotisch Dysäquilibriumsyndromwirksamer Substanzen mit nachfolgender Hypoosmolalität; meist nach erster Dialyse

  • Hb-Abfall: durch Gerinnung im Schlauchsystem ca. 1–2 EK Verlust, Blutung durch Antikoagulation

  • Dialysatorallergie: v. a. bei Cuprophanmembranen und ethylendioxidsterilisierten Dialysatoren, dann DialysatorallergieVerwendung von biokompatiblen Membranen

  • Bei Acetatdialyse: RR ↓, CuprophanmembranenKopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Muskelkrämpfe (nur noch selten angewendet)

Dialyseverfahren

Differenzialeinsatz der Dialyseverfahren Tab. 2.4.
Hämodialyse
Austausch gelöster Substanzen über eine Dialyse:Hämodialysesemipermeable Membran (Dialysator) durch Diffusion entlang einem HämodialyseKonzentrationsgefälle zwischen Blut und Dialysat. Zusätzlich Ultrafiltration (UltrafiltrationFlüssigkeitsentzug durch hydrostatischen Druckunterschied). Dauer:Dialyse:Ultrafiltration 2–4 h.
  • Dialysatoren: sog. biokompatible Polymermembranen

  • Dialysierflüssigkeit: Mischung aus E'lytkonzentrat und aufbereitetem Wasser

  • Individuelle Anpassung der K+-Konz. (0–4,0 mmol/l) und Ca2+-Konz. (1,5–1,75 mmol/l)

  • Ausgleich der metabolischen Azidose durch Bikarbonat (Kap. 13.3, bessere Kreislaufstabilität und geringere subjektive Beschwerden als bei der früheren Acetatpufferung, aber apparativ aufwendiger)

Hämofiltration
Reine Ultrafiltration und Ersatz durch E'lytlösung (individuelle Anpassung; HämofiltrationAbb. 2.16).
  • Schlechtere Elimination kleinmolekularer Substanzen wie Krea und Harnstoff, aber bessere Kreislaufstabilität und Entfernung der „middle molecules“, die wahrscheinlich für die unspezifische Urämiesymptomatik verantwortlich sind

  • Verringerung der Plasmakonzentration von E'lyten und Retentionsparametern durch Verdünnungseffekt infolge Zufuhr einer E'lytlösung

Hämodiafiltration
Kombination von Hämodialyse und Hämofiltration (gute Effektivität bei geringer Kreislaufbelastung).
Kontinuierliche Nierenersatztherapie
Kontinuierliche Nierenersatzverfahren haben sich v. a. bei hämodynamisch instabilen Intensivpat. aufgrund besserer HämodiafiltrationNierenersatztherapie:kontinuierlicheVerträglichkeit und niedrigerer Mortalität gegenüber der intermittierenden Hämodialyse durchgesetzt. Die technisch einfacheren arteriovenösen Verfahren werden heute wegen Komplikationen und schlechterer Steuerbarkeit durch apparativ aufwendigere Pumpensysteme ersetzt.
Effektivität: CAVH < CVVH < CAVHD < CVVHD. CVVHD auch bei geringen Blutflussraten ∼ 100 ml/h noch wirksam.
Bei Filtration mind. 30 l/d Ultrafiltrat, bei kontinuierlicher Dialyse mind. 1,5–2 l/h Dialysat anstreben.
Kontinuierliche arteriovenöse Hämofiltration (CAVH)
  • Ultrafiltration über Hämofilter zwischen Arterie und Vene (z. B.Hämofiltration:kontinuierliche arteriovenöse A. und V. femoralis) durch natürliches hydrostatisches Druckgefälle

  • Ultrafiltration von mind. 400–500 ml/h anstreben, da sonst Filter verstopft. Anzeichen: Filtrationsmenge nimmt ab, Grauverfärbung des Filters

  • Erreichbare Clearance bei 500 ml/h = 8,3 ml/Min. Ersatz des Ultrafiltrats nach Ein- und Ausfuhrbilanz (z. B. Entzug bei Überwässerung) durch E'lytlösung

  • Vorteil: technisch einfach, ubiquitär einsetzbar

  • Nachteil: blutdruckabhängige Wirkung, KO wegen art. Katheter, Bilanzierung schwierig

Kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration (CVVH)
  • Ultrafiltration über Hämofilter zwischen Vene und Vene (z. B. V. Hämofiltration:kontinuierliche venovenösefemoralis und V. jugularis interna) durch pumpengetriebenen Blutfluss. Ther. der Wahl bei ANV

  • Materialien: Katheter, extrakorporale Blutpumpe, Hämofilter

Kontinuierliche arterio- und veno-venöse Hämodialyse (CAVHD und CVVHD)
  • Prinzip wie CAVH und CVVH. Zufügen von Dialysierflüssigkeit im Hämodialyse:kontinuierliche arterio- und venovenöseGegenstromprinzip mit 1–2 l/h → verbesserte Ausscheidung diffundibler niedermolekularer Substanzen

  • Ind.: ausgeprägte Katabolie. Blutfluss von 100 ml/Min. ausreichend, Fluss der Dialysierflüssigkeit von 1.000 ml/h anstreben

Extrakorporale Blutpumpe (1-, 2-, 4-Pumpen-Systeme)
Um eine kontinuierliche venöse Nierenersatzther. durchzuführen, benötigt man eine Blutpumpe (1-Pumpen-System). Neuere Geräte haben zusätzlich weitere Pumpen, um die Ultrafiltrationsrate, die Menge Blutpumpe, extrakorporaleder Substitutionslösung und die Geschwindigkeit des Dialysatflusses einzustellen. Je nach Gerät werden unterschiedliche Filter und Schlauchsysteme angeboten. Um die Sicherheit des Verfahrens zu gewährleisten, ist ein Druckmonitoring notwendig:
  • Art. Druckmessung zur Erfassung eines Druckabfalls des zuführenden Gefäßes (Diskonnektion, Gefäßkollaps)

  • Venöse Druckmessung: Abfall des venösem Drucks (sehr selten) bei Filterverstopfung mit vermindertem venösem Abfluss, Druckerhöhung bei Abflussbehinderung (Fibrinbildung in der Fallkammer, abführender Katheter verstopft)

Einstellmöglichkeit der Pumpen
  • Blutfluss: mind. 75 ml/Min., besser 250 ml/Min., aber auch Blutfluss bis 500 ml/Min. möglich. Je höher der Blutfluss, desto größer ist die Ultrafiltrationsrate

  • Ultrafiltrationsrate: 0–2,0 l, je nach gewünschter Filtratmenge. Beginn der CVVH z. B. mit 1.200 ml/h (entspricht Clearance von 20 ml/Min.)

  • Infusionsgeschwindigkeit der Substitutionslösung: Differenz zwischen angestrebtem Flüssigkeitsentzug und Ultrafiltrationsrate (entweder exakte Bilanzierung oder Wiegeeinheit an der Pumpe)

  • Flussrate der Dialysierflüssigkeit bei CVVHD oder CAVHD: 1,5–2 l/h im Gegenstromprinzip je nach gewünschter Effektivität

Hämofilter
Bei CAVH sog. High-flux-Dialysatoren mit großer Membranoberfläche benutzen, bei Pumpensystem firmenspezifische Filtersysteme mit Hämofilterhoher Effektivität (s. o.).
Plasmapherese
Plasmaseparation über Dialysator mit hoher Dialyse:PlasmaphereseDurchlässigkeit (Porengröße 3–4 Mio. Dalton).
PrinzipPlasmaphereseElimination von Antikörpern, Immunkomplexen, Komplementfaktoren, eiweißgebundenen oder leukozytentoxischen Substanzen (z. B. das Shigatoxin bei EHEC).
Indikationen
  • Goodpasture-Sy., rapid-progressive GN, (a-)typisches HUS, Hyperviskositätssy. bei Plasmapherese:IndikationenMorbus Waldenström oder Plasmozytom; evtl. bei Guillain-Barré-Sy., Myasthenia gravis, thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura, SLE, Hyperthyreose

  • EHEC-assoziiertes HUS bei Hämolysezeichen (u. a. Thrombozyten < 100.000/μl, LDH-Erhöhung) mit neurologischer und/oder nephrologischer Mitbeteiligung. Ggf. zusätzliche Hämodialyse nach der Plasmapherese erforderlich

Durchführung
  • Gefäßzugänge wie bei Hämodialyse, z. B. großlumige Venenkatheter in V. Plasmapherese:Durchführungfemoralis und V. jugularis interna

  • Hämofiltrationsgerät als Blutpumpe, spezielle Filter mit hoher Permeabilität, damit auch großmolekulare Eiweiße wie Immunglobuline die Membran passieren können

  • Austauschvolumen ca. 50 ml/kg und Ersatz durch Humanalbumin 5 % oder Frischplasma (FFP). Bei HUS wird initial ein Austausch mit vorwiegend FFP, alternativ bis zu 50 % mit Albumin empfohlen

  • Nach Plasmaseparation Substitution von AT III zur Verminderung einer Thrombophilie, da AT III eliminiert wird, evtl. Gabe von Immunglobulinen

KomplikationenInf. durch Abwehrschwäche infolge Immunglobulinentzug, Hämolyse im Filter bei zu hohem Plasmapherese:KomplikationenTransmembrandruck, Blutung oder Thrombose (durch AT-III-Entzug, selten).
Hämoperfusion
Blut wird extrakorporal über Adsorbens (Aktivkohle oder Neutralharz, z. B. XAD4) geleitet.
IndikationenHämoperfusionEntfernung dialysabler Substanzen sowie lipophiler und proteingebundener Toxine (Kap. 19.1.2).
Hämoperfusion:IndikationenDurchführungGefäßzugänge wie bei Hämodialyse (s. o.). Blutpumpe notwendig. 4 h Hämoperfusion:DurchführungHämoperfusion, dann 4–6 h Pause zur Rückverteilung z. B. aus dem Fettgewebe. Wiederholung je nach Klinik und toxikologischen Serumspiegeln.
KomplikationenThrombozytenabfall, Abfall von Gerinnungsfaktoren, Blutung, Thrombose, RR-Abfall.
Peritonealdialyse
Dialyse über Peritoneum als natürliche Membran. Intermittierender Hämoperfusion:KomplikationenPeritonealdialyseAustausch von ca. 1–2 l Dialysat über passageren oder Dialyse:Peritonealdialysepermanenten Katheter.
IndikationenNur noch selten als Notfalldialyse angewendetes Verfahren, wenn keine Hämodialyse möglich.
PeritonealdialyseKontraindikationenPeritonitis, Verwachsungen, Hernien, stark eingeschränkte Lungenfunktion (Zwerchfellhochstand!).
VorteileEinfache Handhabung, Kreislaufstabilität, bessere Elimination von Urämietoxinen (umstritten!), kein Gefäßzugang nötig.
NachteileNur 50 % Effektivität der Hämodialyse, Peritonitisgefahr, Eiweißverlust 7–10 g tägl.
Zitratdialyse
Hämodialyse oder Dialyse:ZitratdialysePlasmaseperation (Details s. o.) mittels regionaler ZitratdialyseZitratantikoagulation.
PrinzipKalzium ist für die Aktivierung von Gerinnungsfaktoren erforderlich. Regionale Antikoagulation im extrakorporalen Kreislauf mittels Natriumzitratsubstitution zur Chelatbildung mit Kalzium. Kalziumglukonatgabe vor Rückführung des Dialysates zum Patienten zum Antagonisieren des Effekts.
Indikationen
  • Goodpasture-Sy., erhöhte Blutungsneigung bei (a-)typisches HUS, thrombotisch-Zitratdialyse:Indikationenthrombozytopenischer Purpura

  • Heparininduzierte Thrombozytopenie, akute Blutung (z. B. GIB), SHT

Durchführung
  • Gefäßzugänge wie bei Hämodialyse, z. B. großlumige Venenkatheter in V. Zitratdialyse:Durchführungfemoralis und V. jugularis interna

  • Hämodialyse mit kalziumfreien, bikarbonatgepufferten Substituat. Dialysatnatrium niedrig einstellen (135 mmol/l), Bikarbonat niedrig einstellen (–5 des angeordneten Werts). Zitratlösung vor der Blutpumpe am art. Schenkel mit 42 ml/h (bei Plasmaseperation 35 ml/h), Kalziumchlorid-Lsg. am venösen Schenkel mit 35 ml/h (bei Plasmaseperation 30 ml/h), Blut anschließen, Blutfluss auf 250–300 ml/Min. einstellen. BGA-Kontrollen: im extrakorporalen Kreislauf Ziel-Ca2+-Konz.: 0,2–0,35 mmol/l

  • Cave: Zitrat-/Kalziumzufuhr sofort stoppen, falls HD/Plasmaseperation unterbrochen wird! Bei zusätzlichen Leberversagen/-insuff. Zitratzufuhr aufgrund der erhöhten Gefahr einer Azidose und Hypokalzämie reduzieren!

KomplikationenMetabolische Alkalose, metabolische Azidose, Herzrhythmusstörung durch Zitratdialyse:KomplikationenHypokalzämie, Hypernatriämie, Hypomagnesiämie.

Elektrotherapie

EKG-Ableitungen

Standardableitungen
  • Verstärkte unipolare Extremitätenableitungen ElektrokardiografieElektrokardiografie:StandardableitungenElektrokardiografie:Extremitätenableitungennach Goldberger:

    • aVR: indifferente Extremitätenableitungen:GoldbergerElektrode – re Arm

    • aVL: indifferente Elektrode – li Arm

    • aVF: indifferente Elektrode – li Bein

  • Bipolare Extremitätenableitungen nach Einthoven:

    • I: re Arm – li Arm

    • Extremitätenableitungen:EinthovenII: re Arm – li Bein

    • III: li Arm – li Bein

  • Unipolare Brustwandableitungen nach Wilson (Abb. 2.17): V1–V6

Brustwandableitungen nach WilsonCabrera-Kreis Abb. 2.18, physiologische Zeitwerte und Amplituden im EKG Abb. 2.19, QT-Dauer Abb. 2.20.
Spezialableitungen
  • Linkslateral (in Höhe V4; Abb. 2.20):

    • V7: Elektrokardiografie:Spezialableitungenhintere Axillarlinie

    • V8 : mittlere Skapularlinie

    • V9 : linke Paravertebrallinie

  • Rechtsthorakale Ableitungen (Rechtsherzinfarkt, Rechtsherzhypertrophie): V3R–V6R spiegelbildlich zu den entsprechenden linksseitigen Ableitungen

  • Bipolare Ableitungen nach Nehb (V. a. Elektrokardiografie:bipolare Ableitungen nach NehbHinterwandinfarkt) Extremitätenelektroden: rote Elektrode → 2. ICR re parasternal; grüne Nehb-AbleitungElektrode → Herzspitze; gelbe Elektrode → untere Spitze der li Skapula; schwarze Elektrode → re Bein

Intrakardiales EKG
  • Ind.: Vorhofflimmern, -flattern bei unklaren Befunden, Vorhoftachykardie mit Block. Differenzialdiagnostische Unterscheidung zwischen Elektrokardiografie:intrakardialesupraventrikulärer Tachykardie mit Aberration gegenüber ventrikulärer Tachykardie

  • His-Bündel-EKG: intrakardiale Elektrokardiografie:His-Bündel-EKGAbleitung am His-Bündel zur differenzialdiagnostischen Unterscheidung von His-Bündel-EKGPräexzitationssy. und Überleitungsstörungen (Abb. 2.21)

  • Normalbefunde im intrakardialen EKG Tab. 2.5

Elektrische Kardioversion und Defibrillation

Beendigung von Kardioversion:elektrischetachykarden Elektrische KardioversionHerzrhythmusstörungen durch zum QRS-Komplex synchronisierte (DefibrillationKardioversion) oder nichtsynchronisierte Gleichstromstöße (Defibrillation). Synchronisation verhindert, dass der Stromstoß in die vulnerable Phase des Herzzyklus fällt und Kammerflimmern auslöst. Elektroschock mit Stromstärke zwischen 25 und 360 J von sehr kurzer Dauer führt zur gleichzeitigen Depolarisation aller Herzmuskelzellen, damit eine koordinierte Erregungsausbreitung vom Sinusknoten aus erfolgen kann.
Indikationen
  • Kardioversion

    • Jede tachykarde Herzrhythmusstörung mit hämodynamischer Instabilität: Kardioversion:IndikationenKammertachykardie, Vorhofflimmern, -flattern, paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie

    • Bei hämodynamischer Stabilität, wenn Rhythmusstörung durch Antiarrhythmika nicht hinreichend beeinflussbar

    • Bei absoluter Arrhythmie bei Vorhofflimmern und hämodynamischer Stabilität: Kardioversion erst nach 4-wöchiger Antikoagulation und ggf. transösophagealer Echokardiografie (TEE) durchführen, um art. Embolien aus dem sich wieder kontrahierenden Vorhof zu vermeiden

  • Defibrillation: Vitale Indikation!

Kontraindikationen (rel.)Nicht lebensbedrohliche Arrhythmien bei digitalisierten Pat., Pat. mit Sinusknoten-Sy. ohne passageren Schrittmacherschutz, Vorhofflimmern mit langsamer Ventrikelfrequenz, ausgeprägte Erregungsleitungsstörung (SA-, AV-Blockierung).
DurchführungVorbereitung Defibrillation:Durchführungdes wachen Pat.: Pat. unter EKG-Kontrolle. Venöser Zugang. Pat. Kardioversion:Durchführunginformieren, Einverständniserklärung einholen. Kurznarkose, z. B. Etomidat 14–20 mg i. v. (z. B. 7–10 ml Hypnomidate®, Kap. 17.8.3) und Fentanyl 0,05 mg i. v. (Kap. 17.6.2) Guedel-Tubus, O2-Zufuhr.
  • Elektroden mit Paste bestreichen, Stromstärke einstellen, laden, über Herzbasis und Herzspitze aufsetzen, Synchronisation überprüfen

  • !

    Bei Vorhofflattern, -flimmern, paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardie und Kammertachykardie mit z. B. 50 J biphasisch beginnen

  • Berührung mit Pat. und Bett vermeiden (laut ansagen!), auslösen

  • Erfolgskontrolle auf dem EKG-Monitor und Kontrolle der Vitalfunktionen

  • Sauerstoffsättigung beachten. Ggf. Steigerung der Stromstärke, max. 3 Versuche

  • 2. Defibrillation: nichtsynchronisiert nur bei Kammerflimmern, keine KI. 200 J biphasisch

  • !

    Bei Reanimation jeweils nur kurze Unterbrechung der Herzdruckmassage für die Defibrillation

Komplikationen
  • Asystolie (Defibrillation:Komplikationenhäufig für einige Sek., bis Sinusaktion erscheint, bei länger Kardioversion:Komplikationendauernder Asystolie → Reanimation und Stufenschema Asystolie Kap. 5.1)

  • Rhythmusstörungen nach Kardioversion, z. B. VES, Kammertachykardie, -flimmern bes. bei digitalisierten Pat.

  • Art. Embolie, v. a. bei Vorhofthromben. Neurostatus überprüfen

  • Hautverbrennung (großflächiger Kontakt, wichtig: ausreichend Elektrodengel)

  • Lungenödem (selten) innerhalb von 3 h nach Elektroschock

Besondere Therapiesituationen
  • Kardioversion unter Digitalismedikation: Titration der Energiedosis von initial 25 J. Bei gehäuften VES nach Kardioversion: Lidocain i. v. (Kap. 6.6.4) und Serum-K+ auf Kardioversion:Digitalishochnormal (5 mmol/l) einstellen. Bei Digitalisintoxikation im Notfall vor Kardioversion Lidocain 100 mg i. v. (Kap. 6.6.4). Kritische Bradykardie möglich

  • Externe Kardioversion bei Pat. mit implantiertem Herzschrittmacher bzw. Kardioverter/Defibrillator (ICD): Gleichstrom wird von Schrittmacher erkannt und herausgefiltert. Nach Kardioversion Schrittmacher kontrollieren, da sich die Reizschwelle bis hin zum Stimulationsausfall Schrittmacher:DefibrillationDefibrillation:Schrittmachererhöhen kann. Bei gehäuften Kardioversionen kann Schrittmacher Kardioversion:Schrittmacherzerstört werden. Prophylaxe: Mindestabstand 10–15 cm zwischen Defi-Elektroden und Schrittmachergehäuse. Schrittmacher darf nicht im direkten Stromfluss zwischen den beiden Defi-Elektroden bzw. der Patch-Elektroden liegen. Ausreichend hohe Energie (≤ 200 J) wählen, um wiederholte Schocks zu vermeiden. Defi-Elektroden senkrecht zu den Patches, z. B. anterior-posteriore Richtung bei Pat. in Seitenlage, da die Patches als Isolatoren wirken

Cave

  • Wenn kein Impuls: EKG-Triggerung korrekt? Kardioversion: Trigger ein, Defibrillation: Trigger aus

  • Immer Pulskontrolle (A. femoralis, A. carotis) nach Kardioversion → elektromechanische Entkopplung? Möglichst Pulsoxymetrie

  • Ausreichende O2-Zufuhr garantieren: Guedel-Tubus, O2-Insufflation, ggf. Maskenbeatmung

  • Antikoagulation über 4 Wo. nach Rhythmisierung bei Vorhofflimmern fortführen, da die mechanische Vorhofkontraktion der elektrischen Vorhofaktion nachhinkt

Temporärer Schrittmacher

Indikationen
Prophylaktisch
  • Akuter Myokardinfarkt mit AV-Block III°, AV-Block II° Typ II, neu aufgetretener bifaszikulärer Block. RSB und LSB Schrittmacher:temporäreralternierend. RSB/LSB und AV-Block I° (Kap. 6.2.7)

  • Schrittmacher:IndikationenPerioperativ: AV-Block III°, AV-Block II° Typ II, ausgeprägte Bradykardien (< 40/Min.) oder Pausen > 3 Sek. Sinusbradykardie HF < 60/Min. und unzureichende Reaktion auf Atropin (1,5 mg. i. v. → HF < 90/Min.). Ggf. chron. bifaszikulärer Block und ungeklärte Synkope, instabile Angina pectoris, Myokardinfarkt (< 6 Mon.), AV-Block I° (Kap. 6.2.7)

Therapeutisch
  • Asystolie

  • AV-Block III°: symptomatisch, breite QRS und langsame Ventrikelfrequenz. Auch asymptomatisch wenn postop. neu aufgetreten

  • AV-Block II° Typ II (Mobitz) mit Synkopen: bis zur permanenten Schrittmacherversorgung

  • Symptomatische Verläufe bei Sinusknoten-Sy., Brady-/Tachy-Syndrom, hypersensitivem Karotissinus, Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern, -flattern bis zur permanenten Schrittmacherversorgung (Kap. 6.2.8)

  • Antitachykarde Behandlung:

    • Suppression der Arrhythmie: häufige Kammertachykardie-Episoden im Rahmen von Bradykardien. Overdrive-Stimulation bei ventrikulären Arrhythmien. Torsade-de-pointes-Tachykardien

    • Beendigung der Arrhythmie: AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (Vorhofstimulation). WPW-Tachykardien (Vorhof- oder Ventrikelstimulation). Vorhofflattern vom gewöhnlichen Typ (neg. P I, II, aVF, Overdrive-Stimulation Kap. 2.10.4)

  • Resynchronisationsther. mit linksventrikulärem Schrittmacher bei chron. Schrittmacher:ResynchronisationstherapieHerzinsuff., die trotz ausreichender medikamentöser Behandlung symptomatisch ist. Geeignete Pat.: NYHA III/IV, EF ≤ 35 %, LV-enddiastolischer Diameter ≥ 55 mm. LSB > 150 ms, Sinusrhythmus

Platzierung
Externe transthorakale Stimulation
  • Selbstklebende Schrittmacherelektroden Schrittmacher:Platzierungpräkordial (negativ) und li unter der Schrittmacher:Stimulation, externe transthorakaleSkapula (positiv) anbringen; Triggersignal für Demand-Funktion ableiten

  • Stromstärke höher (40–200 mA) und länger (20–40 ms) als bei transvenöser Stimulation

  • Evtl. Sedierung und Analgosedierung des Pat. (Kap. 17.1, Kap. 17.2)

  • Vorteile: nichtinvasiv, sofort verfügbar

  • Nachteile: unangenehme Muskelkontraktionen und Schmerzen wegen hoher Stromstärke (Schmerzschwelle bei ca. 80 mA), ggf. Analgosedierung, Kap. 17.2.2, CK-Erhöhung, Hautreizung

Transösophageale Stimulation
  • Vorschieben der Schrittmacherelektrode im Ösophagus bis in Vorhofhöhe (ca. 35 cm von der Zahnreihe), evtl. unter transösophagealem EKG-Monitoring, bis deutliche Vorhof- bzw. Kammeraktionen auftreten

  • Schrittmacher:Stimulation, transösophagealeVorteil: auch zur DD von supraventrikulären und ventrikulären Tachykardien

  • Nachteil: Kammerstimulation nicht immer möglich

Transgastrale Stimulation
  • Durch angulierbare Sonde lässt sich vom Magen aus eine hohe Stimulationseffizienz erreichen

  • Sonde Schrittmacher:Stimulation, transgastralewird in den Magen geschoben (45–50 cm ab Zahnreihe), dann 90°-Abwinklung des ca. 5 cm langen Endstücks und vorsichtiges Zurückziehen in den Magenfundus bis zum Auftreten eines Widerstands

  • Impulsbreite 10–40 ms, Stromstärke 10–20 mA

Intrakardiale Stimulation
  • Elektrodenplatzierung: transvenöses Vorschieben der Schrittmachersonde über eine F5-Schleuse (V. basilica, V. jugularis, V. subclavia, V. anonyma Schrittmacher:Stimulation, intrakardialeKap. 2.2.1) unter EKG-Monitoring und ggf. Durchleuchtung oder Echokardiografie-Kontrolle. Für ventrikuläre Stimulation Platzierung der Spitze am Boden der re Kammer in leicht gestauchter Position (Abb. 2.22). Für supraventrikuläre Stimulation re Herzohr. Anschluss der Elektroden an Pulsgenerator (distal am „Minus“, proximal am „Plus“)

  • !

    Im Notfall: re V. jugularis und li V. subclavia, Zugang der Wahl, 4-Fr-Balloneinschwemmkatheter vorteilhaft!

  • Weitere Versorgung: Fixierung des Schrittmacherkabels, Rö-Thorax (Sondenlage, Pneumothorax?), tägl. Verbandswechsel, Inspektion der Punktionsstelle, tägl. Sensing-Schwelle und ggf. noch vorhandene Eigenfrequenz des Pat. überprüfen. Cave: Sondendislokation beim Umlagern und Betten

Einstellung des Schrittmachers
Frequenz: Bei prophylaktischer Ind. („on demand“): Eigenfrequenz um ca. 20/Min. unterschreiten. Bei Schrittmacherabhängigkeit 70–90/Min.
Sensing-Schwelle: Schrittmacher:EinstellungWenn Schrittmacher:Sensing-SchwelleEigenaktionen vorhanden, intrakardiales Potenzial überprüfen und Sensing-Sensing-SchwelleSchwelle feststellen:
  • Stimulationsfrequenz < Eigenfrequenz. Sensitivität auf 0 mV einstellen

  • Sensitivität langsam erniedrigen (mV erhöhen!), bis die Eigenaktionen nicht mehr korrekt erkannt werden. Optimale Lage: wenn Sensing-Schwelle > 5 mV

  • Geräteeinstellung auf 3 mV meist ausreichend, um eine asynchrone Stimulation zu vermeiden

Pacing-Schwelle
  • Schrittmacher auf Demand einstellen (d. h., Eigenaktionen inhibieren den Schrittmacher:Pacing-SchwelleSchrittmacherimpuls)

  • Stimulationsfrequenz = Eigenfrequenz + Pacing-Schwelle10/Min., Stromstärker von 0 mA unter EKG-Kontrolle erhöhen bis effektive Schrittmacherstimulation erreicht (Spikes mit Linksschenkelblockbild auf dem EKG-Monitor)

  • Alternativ bei schrittmacherabhängigen Pat.: Stromstärke von 10 mA langsam reduzieren bis erster Ausfall (kein QRS-Komplex nach Spike)

  • Optimale Pacing-Schwelle < 1,5 mA. Bei hohen Reizschwellen neue Platzierung. Zur Sicherheit Stromstärke auf das 2- bis 3-fache der Pacing-Schwelle einstellen. Im Notfall Reizstrom auf 10–15 mA einstellen

Spezielles Prozedere

  • Bei Stimulationsausfall:

    • Mit Spikes im EKG: Elektrodendislokation, erhöhte Reizschwelle.

      Ther.: Stromstärke erhöhen, ggf. Repositionierung

    • Ohne Spikes im EKG: Diskonnektion des Systems, Batterieerschöpfung, Elektrodenbruch, defektes Aggregat

  • Bei Myokardperforation: Spike ohne QRS, RSB-Bild, kleiner Perikarderguss. Ther.: Elektrode belassen, Verlegung in kardiochirurgisches Zentrum wegen evtl. notwendiger Übernähung der Perforationsstelle

Komplikationen
  • Bei allen Schrittmacherarten: Vorhofflimmern und Kammerflimmern möglich

  • Bei transösophagealer Schrittmacher:KomplikationenStimulation: Ös.-Verletzung

  • Bei intrakardialer Stimulation: Thrombophlebitis, Myokardperforation (im EKG z. B. RSB 1 %), Verknotung, Elektrodendislokation (zu tief im re-ventrikulären Ausflusstrakt, Koronarsinus: bogenförmiger Verlauf nach lateral und kranial im p. a.-Bild, in der Seitaufnahme dorsale, paravertebrale Lage, infradiaphragmale Lage → Zwerchfellstimulation)

Overdrive-Stimulation

Antitachykarde Schrittmacherther. durch passagere transvenöse Stimulation des re Schrittmacher:Overdrive-StimulationAtriums oder re Ventrikels (atriale/ventrikuläre Overdrive-StimulationHochfrequenzstimulation). Alternative zur medikamentösen/elektrischen Kardioversion. Wirksame, risikoarme Ther., ohne Narkose durchführbar.
Indikationen
  • Atrialer Overdrive zur Terminierung von Vorhofflattern (Kap. 6.2.7), Overdrive-Stimulation:Indikationenatrialen und junktionalen Tachykardien

  • Ventrikulärer Overdrive zur Terminierung von supraventrikulären Reentry-Tachykardien (wenn retrograde Leitung vorhanden ist) und ventrikulären Tachykardien (Kap. 6.2.7)

Cave

  • Feines oder grobes Vorhofflimmern spricht nicht auf eine Overdrive-Stimulation an

  • Bei Tachykardien auf dem Boden von akzessorischen AV-Verbindungen mit sehr hoher Frequenz (kurzer Refraktärzeit) ist der atriale Overdrive potenziell gefährlich (elektrische Kardioversion geeigneter)

Durchführung
  • Vorbereitung: i. v. Zugang; Defibrillator, Notfallmedikamente bereitstellen, Overdrive-Stimulation:Durchführungkontinuierliches EKG-Monitoring

  • Bipolare Schrittmacherelektrode im re Atrium unter Durchleuchtungskontrolle platzieren. Elektrode an Stimulationsgerät anschließen, Stimulation an verschiedenen Orten des re Atriums (rechtsatriale freie Wand, Übergang V. cava superior/re Atrium, V. cava inferior/re Atrium, Trikuspidalklappenring)

  • !

    Elektrode soll nicht frei flottieren, sondern wandständig stabil platziert sein: keine Dislokation in den rechten Ventrikel mit der Gefahr von ventrikulären Tachykardien, effektive atriale Depolarisation

  • Wahl der Stimulationsfrequenz: Stimulationsfrequenzen zwischen 150 und 600/Min.:

    • Startfrequenz: Stimulationsfrequenz = Tachykardiefrequenz

    • Inkremental: Stimulation mit stufenlos ansteigender Stimulationsfrequenz über die Tachykardiefrequenz hinaus

    • Dekremental: Stimulation mit stufenlos absteigender Stimulationsfrequenz bis unter die Tachykardiefrequenz

  • Stimulationsdauer: wenige Sek. bis Min., beliebig wiederholbar. Falls keine direkte Konversion in Sinusrhythmus möglich ist, hochfrequente atriale Bursts (> 600/Min.) zum Überführen (v. a. bei Vorhofflattern) in Vorhofflimmern. Spontane Konversion in Sinusrhythmus meist binnen Min. oder Stunden

Komplikationen
  • KO des venösen Zugangs

  • Induktion von tachykarden Arrhythmien (Overdrive-Stimulation:KomplikationenVorhofflimmern, Kammertachykardien, -flimmern)

  • Dislokation der Elektrode in re Ventrikel bei hochfrequenter Stimulation (strikt vermeiden!)

  • Perforation des re Vorhofs bei unsachgemäßen, aggressiven Manipulationen mit Elektrodenkatheter

  • !

    Cave: Overdrive bei Vorhofflattern im Rahmen eines Sinusknoten-Sy. → Gefahr einer kritisch langen präautomatischen Pause bei Konversion in Sinusrhythmus, ggf. sofortiger Übergang in antibradykarde Stimulation mit derselben Elektrode

Elektrodenplatzierung im Vorhof

Bei schneller Vorhofstimulation Elektrode so positionieren, dass sie nicht in den RV dislozieren kann. Günstige Positionen sind die laterale RA-Wand oder der Übergang V. cava superior → re Atrium.

Score-Systeme auf der Intensivstation

Score-Systeme auf der Intensivstation dienen der Klassifizierung von Patientengruppen hinsichtlich spezieller Parameter, um Vorhersagen zur Prognose zu treffen. Die Score-SystemeSummation vieler Parameter in Punktwerten erlaubt eine komprimierte Darstellung des Krankheitsgeschehens und des klinischen Verlaufs.
Am verbreitetsten ist der APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), der akute physiologisch-APACHE IIbiochemische Daten sowie Alter und Vorerkr. Score-Systeme:APACHE IIberücksichtigt. Der APACHE III ist aktueller, aber wesentlich aufwendiger in der Anwendung.
Weitere Score-Systeme existieren für spezielle Erkr. wie Sepsis (SS, Sepsis Score), Polytrauma (ISS, Injury Severity Score), Peritonitis (MPI, Mannheimer Peritonitis Index) und therapeutische und diagnostische Interventionen (TISS, Therapeutic Intervention Scoring System).
Für die Berechnung der Aufwandspunkte zur DRG-Abrechnung der intensivmedizinischen Komplexbehandlung finden der SAPS II (Tab. 2.6) und die 10 aufwendigsten Teile des TISS (Core-10-TISS, Tab. 2.7) Anwendung.

Bildgebende Verfahren

Thoraxübersicht

In der Regel a. p.-Übersichtsaufnahme (anterior-posteriorer Strahlengang) im Liegen oder Sitzen im Bett. Herz und Mediastinum werden größer bzw. breiter als in der ThoraxübersichtStandard-p. a.-Aufnahme im Stehen dargestellt.
IndikationenV. a. kardiale oder pulmonale Erkr., Tubus-, ZVK-, Pulmonaliskatheter-, Bülau-Drainagen-, Schrittmacherlage, Pneumothorax (in Exspiration).
Normalbefunde
  • !

    Lungenzeichnung überwiegend durch Gefäße bedingt. Gefäßdurchmesser nimmt im Thoraxübersicht:NormalbefundeStehen durch den hydrostatischen Druck von kranial nach kaudal zu, deshalb stärkere Gefäßzeichnung der Lungenunterfelder

  • Bronchien nur in ihren zentralen Abschnitten als Aufhellungen erkennbar

  • Interlobärspalten nur sichtbar bei tangentialem Anschnitt → schräg verlaufender großer Lappenspalt nur in der Seitenaufnahme erkennbar. Der kleine Lappenspalt der re Lunge stellt sich in der a. p.-Aufnahme häufiger dar

  • Re Zwerchfell infolge der Anhebung durch die Leberkuppel i. d. R. höher als das li.

AuswertungBeurteilung von Herzgröße, Hilus, Mediastinum (v. a. im Vergleich zur Voraufnahme), Unter-, Mittel- und Oberfelder der Lunge, kosto- und kardiophrenischem Winkel, Knochen- und Weichteilschatten, Tubus-, Katheter- und Drainagenlage.
Differenzialdiagnose flächige Verschattung
Einseitig:
  • Lobärpneumonie: homogene Verschattung des betroffenen Lungenlappens mit scharfer Grenze Lobärpneumonie:Röntgenbefundzwischen gesunden und erkrankten Lungenbezirken, evtl. Pleuraerguss

  • Bronchopneumonie: kleinfleckige, unregelmäßige und unscharf konturierte Herde, die Bronchopneumonie, Röntgenbefundkonfluieren können und unabhängig von Segmentgrenzen sind; Pleuraerguss selten, Unterfelder bevorzugt

  • Andere Pneumonien: poststenotische Pneumonie bei zentralem Bronchial-Ca, Viruspneumonie, Stauungspneumonie, Tbc, Pneumonie bei Lungeninfarkt (Pleuraschmerz, blutiges Sputum)

  • Atelektase: meistens Resorptionsatelektase durch Bronchialverschluss (Ca, Fremdkörper, Atelektase:RöntgenbefundSchleimpfropf). Verlagerung der Interlobärfissuren, Zwerchfellhochstand der kranken Seite, Verschmälerung der ICR, Verlagerung des Mediastinums zur kranken Seite. Rundherd nach Pleuraaffektion: Rundatelektase

  • Pleuraerguss: röntgenologisch ab 200–300 ml im Stehen sichtbar, Verschattung des Pleuraerguss:Röntgenbefundkostophrenischen Winkels mit konkavem, nach lateral ansteigendem Rand (Ellis-Damoiseau-Linie), der sich bei Inspiration nach oben verschiebt. Im Liegen milchglasartige, flächige Verschattung v. a. basal

  • !

    Interlobärergüsse können als „Rundherd“ erscheinen. Auch an Infuso- und Hämothorax denken!

Beidseitig:
  • Lungenstauung: Urämie, bds. Pleuraergüsse (meist re > li)

  • Pneumonie (Kap. 7.1.3): Pneumonie bei Immunschwäche, AIDS

  • Adult respiratory distress Syndrome (ARDS, „Schocklunge“ Kap. 7.1.5)

  • Exogen allergische Alveolitis (z. B. Farmerlunge, Vogelhalterlunge)

  • Inhalationsintoxikation (z. B. Rauchgasvergiftung, Schweißerlunge)

  • Sarkoidose, Lungenfibrosen (z. B. Silikose mit Narbenemphysem und Hilusverziehung), Lymphangitis carcinomatosa, malignes Lymphom, Hämosiderose, Strahlenpneumonitis/-fibrose

Differenzialdiagnose der Hilusverbreiterung
  • Lungenstauung: Erweiterung der zentralen Lungengefäße, bei massiver Stauung Übergang in Fluid Lung

  • Hilusverbreiterung, DifferenzialdiagnoseLk-Vergrößerung: Sarkoidose, Bronchial-Ca, Tbc, malignes Lymphom

  • Aortenaneurysma, Aortendissektion

  • Zentrales Bronchial-Ca

  • Li-re-Shunt: erweiterte Pulmonalarterien, pulssynchron „tanzende Hili“ in der Durchleuchtung

Spezielle Indikationen

  • Rö-Thorax nach jeder Intubation, Thoraxdrainage und ZVK-Anlage (Lage? Pneumothorax?)

  • Ind. bei beatmeten und respir. Insuff. Pat. auch im Verlauf großzügig (ggf. tägl.!) stellen

Abdomenübersicht

Durchführung im Stehen oder in Linksseitenlage. Hauptind.: akutes Abdomen.
Abdomenübersicht Fragestellung
  • Freie Luft? Im Stehen als Luftsichel unter dem Zwerchfell bzw. unter der seitlichen Abdomenübersicht:LuftsichelBauchwand in Linksseitenlage nachweisbar. Freie retroperitoneale Luft stellt sich als streifenförmige Aufhellung entlang der Psoasmuskulatur dar

  • Sonstige path. Gasansammlungen?

  • Flüssigkeitsspiegel? Dick- oder Dünndarmileus (Kap. 10.1.4)?

  • Psoasrandkontur? Der Psoasrandschatten ist normalerweise glatt abgrenzbar. Eine Unschärfe der PsoasrandkonturRandkontur weist auf retroperitoneale Fibrose, Abdomenübersicht:Psoasrandkonturparanephritischen Abszess bzw. Senkungsabszess sowie retroperitoneale Hämatome hin

  • Verkalkungen? DD intraabdomineller Verkalkungen:

    • Pankreasverkalkungen (bei ca. 30 % der chron. Pankreatitiden)

    • Gallen- oder Nierensteine

    • Phlebolithen (verkalkte Venen bei älteren Menschen)

    • Verkalkte Tumoren, Hämatome, Abszesse, Zysten und Aneurysmen

Freie Luft

In 30 % ist trotz Perforation keine freie Luft nachweisbar. Freie Luft lässt sich bei Z. n. OP oder nach Laparotomie bzw. Laparoskopie bis zu 7 d lang nachweisen.

Sonografie

IndikationenUnklarer Schock, Bauchtrauma, Anurie, ANV, Leberinsuff., Pankreatitis, unklarer Sonografie:IndikationenInfektionsherd, Ileus, Cholestase, Abdominalschmerzen. Punktionen (Gefäße, Erguss, Aszites).
Befunde Tab. 2.8.

Bronchoskopie

Die Bronchoskopie wird sowohl in therapeutischer (z. B. Sekretabsaugung) als auch in diagnostischer Indikation (Mikrobiologie) durchgeführt. Methoden:
  • BronchoskopieFlexible Bronchoskopie in Lokalanästhesie: ermöglicht eine makroskopische Beurteilung der Bronchoskopie:flexibleBronchien zumindest bis auf Segmentebene. Sie kann beim intubierten Pat. durch den Tubus durchgeführt werden (Mindestgröße des Tubus: 8,5)

  • Starre Bronchoskopie in Vollnarkose: ermöglicht die Extraktion großer Fremdkörper. Deutlich Bronchoskopie:starreinvasiver, wird heute selten auf der Intensivstation angewendet

Aufteilung der Lunge in Lappen und Segmente Abb. 2.23.
Flexible Bronchoskopie
Durchführung
  • Vorbereitung: Rö-Thorax, BGA, Gerinnung (Quick, Thrombozytenzahl). Der Pat. muss nüchtern sein (letzte Mahlzeit > 6 h)

  • Monitoring während der Bronchoskopie:flexibleUntersuchung: Pulsoxymetrie, EKG-Monitor

  • Präoxygenierung über 5 Min. mit 100 % O2

  • Prämedikation mit Midazolam 2–10 mg i. v. (Kap. 17.8.1) und Fentanyl 0,05–1 mg i. v. (Kap. 17.6.2). Beim nichtintubierten Pat. Xylocain® lokal (z. B. als Spray oder als Inhalation)

  • Mundstück (möglichst beißfest) bei oraler Intubation

  • Einführen des Instruments durch Mund oder Nase. Der Untersucher sollte hinter dem möglichst liegenden Pat. stehen (erleichtert die Orientierung)

  • Inspektion: zunächst Identifikation aller Ostien. Ggf. Korrektur der Tubuslage. Fremdkörper, Tumor, Eiter?

  • Mikrobiologische Diagnostik (inkl. Tbc-Diagnostik): gezieltes Spülen mit 10–20 ml NaCl 0,9 %, sofortiges Absaugen in ein Röhrchen

  • Zytologie: BAL zur Diagnostik von interstitiellen, malignen und infektiösen Lavage, bronchoalveoläreLungenerkr. Es wird gezielt entweder das makroskopisch oder röntgenologisch am meisten betroffene Segment oder (bei diffusen Lungenveränderungen) das laterale Mittellappensegment intubiert. Das Bronchoskop wird in Verschlussposition platziert. Dann werden 100 bis max. 200 ml NaCl 0,9 % in 20 ml Aliquoten instilliert und sofort wieder aspiriert. Die erste zurückgewonnene Fraktion wird getrennt (Low Volume Bronchial Lavage), die übrigen Fraktionen werden gemeinsam aufgearbeitet

  • Biopsie: bei endobronchialem Tumorwachstum. Periphere Low Volume Bronchial Lavagetransbronchiale Biopsie (erhöhtes Blutungsrisiko!) unter Durchleuchtungskontrolle zur Diagnostik von Bronchoskopie:Biopsieinterstitiellen und inf. Lungenerkr. (z. B. V. a. Aspergillus-Pneumonie)

  • !

    Die BAL wird immer vor einer endo- oder transbronchialen Biopsie durchgeführt

Indikationen auf der Intensivstation
  • Atelektase → ther. Sekretabsaugung bei „mucoid impaction“

  • Keimgewinnung: immer vor Änderung einer Antibiotikather., antibiotikafreies Intervall von 12–24 h vor Untersuchung. Beurteilung in der Kultur und möglichst auch im Direktpräparat

  • V. a. Aspiration → BAL

  • Verbrennung: zum Nachweis eines Inhalationstraumas. Makroskopisch: akute Rötung, evtl. Ruß. Pat. mit Inhalationstrauma haben unabhängig vom Ausmaß der Verbrennung (Kap. 18.2.6) eine signifikant höhere Mortalität und einen erhöhten Flüssigkeitsbedarf

  • Großzügige Ind. bei beatmeten Pat. z. B. bei Verschlechterung der respir. Situation oder neuen radiologischen Infiltraten

  • Bronchoskopische Intubation

  • Bronchoskopisch gestützte Tracheotomie

Kontraindikation(rel.) respir. Globalinsuff., schwere Linksherzinsuff., akuter Myokardinfarkt, hämorrhagische Diathese, schweres Asthma bronchiale.
KomplikationenSelten:
  • Vorübergehender Abfall der Sauerstoffsättigung um weniger als 15 %

  • Bronchospasmus

  • Husten am Untersuchungstag

  • Temperaturanstieg 6–8 h nach der Untersuchung

  • Bei Biopsie: Blutung, Pneumothorax

Echokardiografie

M-Mode (Time Motion)
Registrierung der kardialen EchokardiografieReflexstrukturen, die sich durch die Bewegung des Herzens ständig Echokardiografie:M-Modeverändern. X-Achse = Zeit, Y-Achse = Schnitt durch li und re Ventrikel. Grundlage von quantitativen Aussagen mit der Möglichkeit zur Beurteilung von:
  • Größe der Herzhöhlen und der basalen Aortenwurzel

  • Diameter der Myokardwände und ihrer systolischen Beweglichkeit

  • Herzklappen (Bewegung, Struktur)

  • Perikarderguss

Zweidimensionale Schnittbild-Echokardiografie (2-D-Echo)
Echtzeit-Abtastung (= Real-Time Scan) mit rasch rotierendem Schallkopf. Anatomische Strukturen werden zweidimensional abgebildet. Im Vgl. zur M-Mode-Technik ergeben sie weitere Echokardiografie:zweidimensionaleInformationen bei der Diagnostik von Vorhofthromben, Ventrikelthromben, Vorhoftumoren, Herzvitien, Kontrolle von Pat. nach Herzklappenersatz (Abb. 2.24).
Doppler-Echokardiografie
  • Gepulstes (pw) oder Continuous-wave-Verfahren (cw): Aussagen zu intrakardialen Blutflussverhältnissen; Nachweis/Ausschluss von Doppler-EchokardiografieKlappenstenosen und -insuffizienz sowie ihre quantitative Echokardiografie:DopplerBewertung (Ausmaß der Insuff., Gradient einer Stenose)

  • Farbkodierte Doppler-Sonografie: kodiert die Flussrichtung des Blutes durch Farben. Rot: Fluss auf den Schallkopf zu, blau: Fluss vom Schallkopf weg. Aussagen: Doppler-Sonografie:farbkodierteBeurteilung von Qualität und Quantität von Klappenvitien, insbes. auch Messung der Druckgradienten (z. B. Aortenklappe, Pulmonalklappe), Lokalisation, Richtung und Quantität (1. Näherung) intrakardialer Shunts (ASD/VSD)

  • !

    Winkelfehler (pw- und cw-Doppler): Parallelausrichtung von Schallstrahl und Blutfluss sind der Idealfall. Bei Doppler-Sonografie:Winkelfehlerschräger Anlotung nimmt die Doppler-Verschiebung ab → Fehlermöglichkeit bei Winkel < 20° → 6 %, 30°→ 13 %, 90° → kein Signal mehr

Transthorakales Echo
IndikationenV. a. Perikarderguss (auch „Anfänger“), Wandbeweglichkeit, Kontraktilität, Echokardiografie:transthorakaleThromben, Klappenfunktion/-morphologie, Herzinfarkt, Lungenembolie, art. Embolie, unklarer Infektionsherd (Endokarditis?), Schock unklarer Ursache
Schallkopfpositionen
  • Parasternal (längs/quer, Lokalisation 2.–5. ICR li)

  • Apikal = 4-Kammer-Blick, mit Aortenklappe 5-Kammer-Blick, bei Rotation um 60° gegen den Uhrzeigersinn 2-Kammer-Blick (Lokalisation Herzspitzenstoß)

  • Subkostal (seltener, Lokalisation unterhalb des Xiphoids)

  • Suprasternal (seltener, Lokalisation im Jugulum)

Transösophageale Echokardiografie (TEE)
Gutes Transösophageale Echokardiografieund preiswertes Verfahren zur Beurteilung der Echokardiografie:transösophagealeHerzfunktion und des kardialen Füllungszustands unter Bedside-Bedingungen.
IndikationenSchock unklarer Ursache (z. B. Lungenembolie, intrakardiale Shunts, Herzinfarkt), HZV-Bestimmung, Vorhofthromben bei V. a. kardiale Embolie (bestes Verfahren), Endokarditis, Thoraxschmerz (z. B. Herzinfarkt, Aortendissektion, Perikarditis, Thoraxtrauma), Sepsis.
KontraindikationÖsophaguserkr. (Ca, Varizen), ggf. vorher Gastroskopie.
Durchführung
  • Einverständniserklärung, nüchterner Pat. (mind. 4 h), Rachenanästhesie, Sedierung

  • Endokarditisprophylaxe bei Hochrisikopat. (Kap. 6.2.6)

  • Einführen des Geräts wie bei der Gastroskopie. Beurteilung aller Herzstrukturen, aber initiale Fokussierung auf das Hauptuntersuchungsziel

  • Zweidimensionale B-Bild-Beurteilung: Herzklappen, Herzhöhlen, große Gefäße, Wanddicke und -bewegung

  • Doppler-Echokardiografie: Beurteilung von Klappengradienten, Insuff., Cardiac Output und Füllungsdrücken (indirekt)

Echokardiografiebefunde
Siehe Tab. 2.9 und Abb. 2.25.

Schnittbildverfahren

Computertomografie (CT)
Ein rotierendes Röntgenstrahlbündel umkreist den Pat. Hierdurch entstehen Computertomografienach Rekonstruktion überlagerungsfreie Bilder mit hoher Auflösung.
IndikationenNachweis fokaler Läsionen in parenchymatösen Organen und Computertomografie:IndikationenKnochenbeurteilung (Tab. 2.10). In der Intensivmedizin v. a. ZNS (Blutung, Apoplex), Thorax (große Gefäße, Lungenembolie im Spiral-CT, ARDS, unklare Pneumonien), Abdomen (akute Pankreatitis, große Gefäße, Abszess).
BeurteilungBei der Beurteilung werden die Graustufen kodiert (hypo-, iso-, hyperdens). Die Computertomografie:Beurteilungunterschiedliche Röntgendichte wird in Hounsfield-Einheiten gemessen (Luft – 1.000, Wasser 0, Knochen + 1.000). Durch die i. v. Gabe von jodhaltigen Kontrastmitteln (Kap. 15.2) kommen Gefäße, gefäßreiche Tumoren sowie Abszessmembranen besser zur Darstellung.
BesonderheitenKM-Allergie Kap. 5.2.1, Metformin vor KM-Gabe absetzen. CT-gesteuerte Biopsie oder Drainage möglich. Strahlenbelastung 10- bis 30-fach einer konventionellen Rö-Aufnahme.
Die Magnetresonanztomografie (MRT) hat keine Strahlenbelastung, kommt aber v. a. aufgrund der Untersuchungsdauer und den KI für den „typischen“ Intensivpat. nicht in Frage. KI betreffen v. a. Metallteile im Körper (ICD, Schrittmacher, Kochleaimplantat, Metallsplitter) und große Tätowierungen im Untersuchungsgebiet. Cave: Gadolinium bei Niereninsuff., nur eingeschränkte Ind.

Patiententransfer

Innerklinischer Transport

VorbereitungDie Vorbereitung und Planung ist die wichtigste Maßnahme, um den Transport so sicher wie möglich zu Patiententransport, innerklinischer:Vorbereitunggestalten! Die Transportvorbereitung dauert!
  • Vor Transport immer Nutzen-Risiko-Abwägung, Transporte auf Minimum reduzieren (Untersucher muss zum Pat.!)

  • Genaue Absprache mit dem Zielort, um Wartezeiten zu vermeiden

  • Optimale Stabilisierung des Pat.

  • Aktuelle Messparameter erfassen (z. B. Hämodynamik, BZ, Hb, E'lyte, BGA)

  • Sukzessive Intensivmonitoring auf Transportmonitoring umstellen:

    • Obligat: EKG, Pulsoxymetrie, RR, Atemfrequenz, Defibrillator

    • Fakultativ: Beatmungsdruck, exspiratorisches Atemminutenvolumen, Kapnometrie, invasive RR-Messung, intrakranieller Druck

  • Benutzung von kleinen, netzunabhängigen, multifunktionellen Geräten sinnvoll

  • Perfusoren und Infusionen auf Mindestmaß (Katecholamine, Antikoagulation, Volumensubstitution, Analgosedierung) reduzieren

  • Reserve- und Notfallmedikamente mitnehmen (z. B. Suprarenin®, Atropin, Antiarrhythmika, Antihypertensiva, Sedativa)

  • Intubationsbesteck und Ersatztubus mitnehmen

  • Anschluss an das Beatmungsgerät (z. B. Oxylog 2000®) ca. 15 Min. vor Transportbeginn, Kontrolle der respir. Situation, ggf. BGA. Beatmungsbeutel und Maske mitnehmen, O2-Flasche kontrollieren

  • Magenablaufbeutel und Urinbeutel entleeren

  • Ggf. nicht notwendige Zugänge (z. B. Drainagen) diskonnektieren und sicher verschließen (bessere Übersicht)

Transport
  • Transportbegleitung durch Arzt und Pflegekraft

  • Patiententransport, innerklinischer:DurchführungBei Übergabe an Außenstehende: Information über Anamnese, aktuelle klinische Situation, zu erwartende Komplikationen, ggf. Fragestellung der bevorstehenden Untersuchung, Transport:Durchführungkurze klinische Untersuchung

  • Überwachung der Transport:BegleitungVitalfunktionen. Transportprotokoll führen

  • Bei Übergabe aktuellen Zustand dokumentieren, Transportbericht

Komplikationen
  • Diskonnektion und Dislokation von Zugängen v. a. beim Patiententransport, innerklinischer:KomplikationenUmlagern (Akutversorgung oder Transportabbruch)

  • Diskonnektion und Dysfunktion der Überwachungsmodule: häufig, bei Alarm regelrechte Funktion überprüfen

  • Hyperventilation mit zerebraler Ischämie, Hypoventilation mit Hypoxie

  • Hypotonie z. B. durch Umlagern, Hypertonie durch Stressreaktion

  • Unruhe: Sedierung erhöhen

Cave

  • Bei RR-Abfall: Katecholamin- und Volumenzufuhr kontrollieren (Dreiwegehahn offen, Diskonnektion?)

  • Bei Hypoxämie: Tubudislokation (einseitige Beatmung), akzidentelle Extubation, Tubusverlagerung (Absaugen, Reintubation), O2-Flasche leer, Beatmungsgerät kontrollieren

  • Bei Bluttransfusion während des Transports: Blutbegleitschein und Bedside-Test mitnehmen

  • MRT: ferromagnetisches Material darf nicht in den MRT-Raum. Besonders lange Verbindungskabel und -schläuche und spezielles Beatmungsgerät erforderlich

Interhospitaltransfer

Fachgerechter Transport intensivpflichtiger Pat. unter Beibehaltung des intensivmedizinischen Niveaus von Intensivstation zu Intensivstation (InterhospitaltransferSekundärtransport). Zunehmende Bedeutung durch Bildung von Schwerpunktzentren.
TransportmittelIntensivtransporthubschrauber (ITH), Intensivtransportwagen (ITW), Intensivtransportflugzeug (ITF) nach der jeweiligen DIN-Fassung. Ausstattung mit Beatmungsgerät, Monitoring und Therapiemöglichkeiten wie auf der Intensivstation.
IndikationenVital bedrohte, traumatisierte Pat., Pat. mit akutem Koronarsyndrom, Interhospitaltransfer:IndikationenPat. mit Sepsis, ARDS, Multiorganversagen (MOV), Schwerstbrandverletzte, Wirbelsäulenverletzte. Rückverlegung aus einem Zentrum höherer Versorgungsstufe.
VorbereitungKap. 2.13.1.
TransportZügige Durchführung, Kontinuität von Ther. und Monitoring von Intensivbett zu Interhospitaltransfer:DurchführungIntensivbett. Änderung der Ther. nur bei dringlicher Ind., ausreichende Analgosedierung und Anxiolyse, ausführliche Dokumentation (z. B. Intensivtransport-Protokoll der DIVI).
KomplikationKap. 2.13.1.
Transporttrauma: Zustandsverschlechterung Interhospitaltransfer:Transporttraumawährend des Transports, Prophylaxe durch optimale Vorbereitung und TransporttraumaVermeidung von „Transportstress“ (endogene Katecholaminausschüttung) durch Aufklärung wacher Pat., Anxiolyse, Lärmschutzmaßnahmen bei Hubschraubertransport.

Notfallausrüstung

Minimalausrüstung für Erwachsene, die je nach Krankenhaus und Patientengut modifiziert Notfallausrüstungwerden muss, für den innerklinischen Transport und ggf. für ein auf der Intensivstation stationiertes Reanimationsteam. Zwingend erforderlich sind ein Defibrillator sowie ein Koffer, mit dem die Akutversorgung eines reanimationspflichtigen Pat. möglich ist. Wünschenswert ist ein tragbares Telefon oder Handy, um die postakute Versorgung zu organisieren.
DefibrillatorHandliches Gerät mit Monitoreinheit (z. B. Lifepak®) zur Rhythmusdiagnose und Herzfrequenzüberwachung sowie Defibrillation. Zusätzlich Schrittmachermodul zur transkutanen Stimulation.
Notfallkoffer
  • Beatmung: Beatmungsbeutel, Beatmungsmasken (2 Größen) mit Anschlussmöglichkeit für Sauerstoff und PEEP-NotfallkofferVentil, Guedel-Tuben (Größe 1, 3, 5), Wendl-Tuben (Ch 16 und 28), Gummimundkeil, Laryngoskopgriff, Laryngoskopspatel (klein, mittel, groß), Endotrachealtuben (Innendurchmesser 5; 6; 7,5; 8; 8,5 mm), Magillzange, flexibler Einführungsmandrin, Gleitgel, Klemme, Blockerspritze (10 ml), Mull und Pflaster zum Fixieren, Stethoskop. Ggf. tragbare Sekretabsaugpumpe (Sog ≥ 0,3 bar), je 2 Einmalabsaugkatheter (Ch 10, 14 und 18), Sauerstoffflasche 2 l, O2-Nasensonde oder O2-Brille

  • Kreislauf: RR-Messgerät, Staubinde, Hautdesinfektionsmittel, je 2 Venenverweilkanülen (20 G, 18 G, 16 G), Verbandspflaster, 500 ml Infusionslösung, z. B. Ringer-Lösung, ggf. transkutane Schrittmacherelektroden, Diagnostikleuchte

  • Gebrauchsmaterial: unsterile und sterile Handschuhe (verschiedene Größen), Pflaster, Schere, Einmalskalpell, 12 sterile Kompressen, 2 Verbandspäckchen, Einmalspritzen (5 × 2 ml, 2 × 5 ml, 2 × 10 ml, 2 × 20 ml), je 10 Einmalkanülen (1er und 12er)

  • Medikamente: 5 Amp. Suprarenin à 1 mg, 5 Amp. Atropin à 0,5 mg, 2 Amp. Lidocain à 100 mg, 2 Amp. Verapamil à 5 mg, 2 Amp. Metoprolol à 5 mg, 3 Kps. Nifedipin à 10 mg, 2 Amp. Urapidil à 50 mg, 2 Amp. Furosemid à 20 mg, 1× Nitroglyzerin-Spray, 2 Amp. Theophyllin à 200 mg, 3 Amp. Midazolam à 5 mg, 3 Amp. Fentanyl à 0,157 mg, 2 Amp. Etomidat à 20 mg, 2 Amp. Succinylcholin 2 % à 100 mg, 2 Amp. Glukose 40 % à 10 ml, 1 Flasche Natriumbikarbonat 8,4 % à 100 ml

Reanimation und Transport in der Klinik

  • Das hausinterne Reanimationsteam hat die Aufgabe, den Pat. vor Ort so zu stabilisieren, dass ein Transport auf die Intensivstation möglich wird. Hierbei sollten nur die absolut nötigen Maßnahmen ergriffen werden

  • Kommt es auf einem innerklinischen Transport zu einer Notfallsituation, muss neben der Akutversorgung über einen Transportabbruch entschieden werden

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