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B978-3-437-23763-8.00016-0

10.1016/B978-3-437-23763-8.00016-0

978-3-437-23763-8

Blutgerinnung Blutgerinnungund FibrinolyseFibrinolyse

[L157]

Klinik und orientierende Diagnostik von VasopathieThromboplastinzeitThrombopenieThrombopathieSugillationenSuffusionenRumpel-Leede-TestQuick-WertPurpuraPetechienKoagulopathieEkchymosenBlutungszeitGerinnungsstörungen

Tab. 16.1
Gerinnungsstörung Klinik Orientierende Diagnostik
aPTT Quick Blutungszeit Rumpel-Leede-Test∗∗
Koagulopathie Hämatome (Blutung in Subkutis und Muskulatur). Bei schweren Formen Hämarthros (v. a. Pat. < 15 J) Erhöht Erniedrigt-normal Normal bis verlängert Normal
Thrombopathie, Thrombopenie Stecknadelkopfgroße Hautblutungen (Petechien), kleinflächige Kapillarblutungen v. a. der unteren Extremität (Purpura), flächenhafte Blutungen (Ekchymosen = Suffusionen = Sugillationen), Nasenbluten Normal Normal Verlängert Normal oder path.
Vasopathie Uncharakteristisch. Meist petechial mit Hauteffloreszenzen und Purpura. Ebenfalls Ekchymosen Normal Normal Verlängert Path.

Normal bei Mangel an F VIII, IX, XI, XII, erniedrigt bei Mangel an F II, V, VII, X

∗∗

Blutdruckmanschette 5 Min. lang über den diastol. RR aufgepumpt. Pathol. Befund bei Auftreten von Petechien

Substitution bei Faktorenmangel

Tab. 16.2
Faktorenrestaktivität Blutung Substitution
65–45% Keine Keine
45–35% Selten Vor geplanter OP und bei Blutung
35–5% Selten spontan Vor geplanter OP und bei Blutung
< 5% Spontanblutungen Erforderlich

Bei angeborenen Mangelzuständen (z.B. Hämophilie) keine Dauersubstitution, sondern nur bei Blutung oder bei häufigen Blutungen als Dauerprophylaxe alle 2–5 d!

Management bei Verbrauchskoagulopathie:ManagementVerbrauchskoagulopathie:ManagementDisseminierte intravasale Gerinnung:ManagementDisseminierte intravasale Gerinnung:ManagementDIC

Tab. 16.3
Risikopatient (Trigger-Stadium)
Klinik Eine der o. g. für DIC disponierenden Erkr. liegt vor.
Labor Tägl. gerinnungsanalytische Kontrollen (Thrombozytenzahl!) durchführen!
Therapie Behandlung der Grunderkr.
Prophylaxe mit Low-Dose-Heparin über Perfusor (10.000 IE auf 50 ml NaCl 0,9 %): ca. 2 ml/h (= 400 IE/h) unter TZ- und aPTT-Kontrolle, aPTT soll verlängert sein
Frühe Verbrauchsphase (Stadium I)
Klinik Symptome der Grunderkr.
Unterschiedliche (reversible) Organfunktionsstörungen (z. B. in Leber, Niere, Lunge) durch Mikrothromben in der Endstrombahn
Labor Absinken der Thrombozyten. Zusätzlich Fibrinogen ↓ (Verlauf!), aPTT ↓ und AT-III-Abfall (Hyperkoagulabilität) möglich, daher Kontrolle bei path. Werten. Cave: Abnahmefehler häufig Ursache für path. aPTT!
Therapie Behandlung der Grundkrankheit und Schockther. (5.2.1) Heparin, falls keine Blutung vorliegt: Bolus von 5.000 IE i. v., danach über Perfusor 800–1.000 IE/h. Bei Blutungsgefahr oder Thrombopenie < 50/nl ½ oder ¼ dieser Dosierung
Verbrauchsphase (Stadium II)
Klinik Hämorrhagische Diathese
Organversagen durch Mikrothrombosen, z. B. Schocklunge, ANV, Leberinsuff., Hautnekrosen usw.
Labor Weiterer Abfall der Thrombozyten und der Gerinnungsfaktoren (v. a. Fibrinogen)
Quick-Wert ↓, aPTT und TZ ↑AT-III-Abfall, Hb-Abfall, fragmentierte Erythrozyten (Fragmentozyten auch bei TMA, 12.4)
Therapie Fibrinogensubstitution nur, wenn Blutspiegel < 0,1 g/l
Bluttransfusion bei Anämie
Heparin nur in geringer Dosierung, z. B. 50–100 IE/h! Es ist fraglich, ob ein AT-III-Mangel ausgeglichen werden sollte, ggf. Substitution mit AT-III-Konzentrat (z. B. Kybernin HS®, 16.4.5), Gabe von PPSB (wenn Quick < 30 %) und Fibrinogen (wenn Konz. im Blut < 0,1 g/l 16.4.4), evtl. FFP (umstritten)
Thrombozyten-Gabe als Einfach-TKs (16.4.1) bei Thrombos < 30–50/nl
Schwere protrahierte Verbrauchskoagulopathie (Stadium III)
Klinik Blutungen durch reaktive Hyperfibrinolyse: petechial, Schleimhaut, aus frischen Wunden, Stichkanälen, älteren Wunden
Labor Hochgradige Thrombopenie: deutlichere Verlängerung von TZ und aPTT, Zunahme von Fibrin(ogen)spaltprodukten (FSP: Fibrinmonomere), Abfall von Quick-Wert, AT III und Einzelfaktoren (v. a. Fibrinogen). Wichtig ist der Verlauf der Parameter!
Therapie Ther. wie im DIC-Stadium II, i. d. R. höhere Konz. erforderlich. Heparindosis reduzieren, aPTT soll nicht verlängert sein. Sind aPTT ↑ und Fibrinogen normal: V. a. F-VIII-Mangel (16.4.7)
KO Blutungsanämie: Transfusion von EKs und FFP (16.4.1), ANV (12.1), ARDS (7.1.5), MOV (5.2.2)

Prophylaxe und Therapie der tiefen Venenthrombose (TVT) oder Lungenembolie sowie bei Dialyse Venenthrombose, tiefe:Heparine, niedermolekulareVenenthrombose, tiefe:Heparine, niedermolekulareVenenthrombose, tiefe:Heparine, niedermolekulareTinzaparinTinzaparinTinzaparinTinzaparin:IndikationenTinzaparin:IndikationenTinzaparin:IndikationenTinzaparin:DosierungenTinzaparin:DosierungenTinzaparin:DosierungenReviparinReviparinReviparinReviparin:IndikationenReviparin:IndikationenReviparin:IndikationenReviparin:DosierungenReviparin:DosierungenReviparin:DosierungenNadroparinNadroparinNadroparinNadroparin:IndikationenNadroparin:IndikationenNadroparin:IndikationenNadroparin:DosierungenNadroparin:DosierungenNadroparin:DosierungenLungenembolie:Heparine, niedermolekulareLungenembolie:Heparine, niedermolekulareLungenembolie:Heparine, niedermolekulareEnoxaparinEnoxaparinEnoxaparinEnoxaparin:IndikationenEnoxaparin:IndikationenEnoxaparin:IndikationenEnoxaparin:DosierungenEnoxaparin:DosierungenEnoxaparin:DosierungenDalteparinDalteparinDalteparinDalteparin:IndikationenDalteparin:IndikationenDalteparin:IndikationenDalteparin:DosierungenDalteparin:DosierungenDalteparin:DosierungenCertoparinCertoparinCertoparinCertoparin:IndikationenCertoparin:IndikationenCertoparin:IndikationenCertoparin:DosierungenCertoparin:DosierungenCertoparin:Dosierungen

Tab. 16.4
Generikum Handelsname Zusammensetzung Anti-Xa-IU Zugelassene Indikationen Dosierung TVT; Lungenembolie; Dialyse Schwangerschaft
Prophylaxe Dosierung∗∗ Therapie
Certoparin Mono-Embolex® NM (A, FS), multi, 8.000 Therapie 3.000 IU in A, FS, 15 ml (0,5 ml zu 3.000 IU) Niedriges, mittleres und hohes periop. Risiko 1 × 3.000 IU TVT 2 × 8.000 IU Keine Erfahrungen im 1. Trimenon, im 2. und 3. Trimenon Hinweise auf Plazentagängigkeit
Dalteparin Fragmin® P 2.500 IU Niedriges, mittleres und hohes periop. Risiko
Dialyse
1 × 2.500 IU 200 IU/kg/24 h Keine Angaben, nur wenig Erfahrung im 1. Trimenon
Fragmin® P forte 5.000 IU 1 × 5.000 IU
Enoxaparin Clexane® 20 mg 2.000 IU Periop. Primärprophylaxe in Allgemeinchir., Orthopädie, bei internistischen Erkr., ECC in Hämodialyse 1 × 20 mg bei niedrigem und mittlerem Risiko, 1 × 40 mg bei hohem Risiko 0,01 mg/kg KG i. a. bei Dialyse TVT, ACS, Lungenembolie, Non-Q-Wave-Infarkt 100 IU/kg/12 h oder 1 mg/kg/12 h Bei Schwangeren mit künstl. Herzklappen nicht zu empfehlen, sonst keine Informationen aus kontrollierten Studien
Clexane® 40 mg 4.000 IU
Clexane® 60 mg 6.000 IU
Clexane® 80 mg 8.000 IU
Clexane® 100 mg (20 mg in 0,2 ml) 100.000 IU
Nadroparin Fraxiparin® 0,2 ml 1.900 IU Niedriges, mittleres (Allgemeinchir.) und hohes Risiko (Orthopädie) periop. 1 × 0,3 ml/d
< 50 kg KG: 0,2–0,350
–69 kg KG:
0,3–0,4
> 70 kg KG:
0,4–0,6
TVT, extrakorporaler Kreislauf in Hämodialyse > 50 kg
KG:0,4 ml/12
h 50–59 kg
KG:0,5 ml/12 h
60–69 kg
KG:0,6 ml/12 h
70–79 kg
KG:0,7 ml/12 h
80–89 kg
KG:0,8 ml/12 h
> 90 kg
KG:0,9 ml/12 h
0,3–0,6 ml i. a. bei Dialysebeginn
Begrenzte klinische Erfahrungen
Fraxiparin® 0,3 ml 2.850 IU
Fraxiparin® 0,4 ml 3.800 IU
Fraxiparin® 0,6 ml 5.700 IU
Fraxiparin® 0,7 ml 7.600 IU
Fraxiparin® 1,0 ml (FS) 9.500 IU
Reviparin Clivarin® 1.750 1.750 IU Periop. Primärprophylaxe in Allgemeinchir. und bei Immobilisation bei niedrigem und mittlerem Risiko; Thromboseprophylaxe bei traumatisierten, immobilisierten Pat. 1 × 1.750 IU/d 35–45 kg KG: 3.500 IU/12 h 46–60 kg KG:4.200 IU/12 h > 60 kg KG: 6.300 IU/12 h Keine Studien, lediglich klinische Beobachtungen im 2. und 3. Trimenon
Tinzaparin Innohep® 3.500 IU Niedriges und mittleres Risiko periop. 3.500 IU/d
4.500 IU i. a. bei Dialyse
TVT, Lungenembolie, extrakorporaler Kreislauf bei Hämodialyse 175 IU/kg KG/24 h Keine Erfahrungen
Innohep® multi 10.000 IU
Innohep® 20.000 20.000 IU

A: Ampullen, FS: Fertigspritzen.

∗∗

Häufige Dosierungsempfehlungen perioperativ: 1. Gabe ca. 1–2 h präoperativ, danach 1×/d alle 24 h eine Dosis. Studien belegen aber keinen Vorteil einer präoperativen Gabe gegenüber einer 1. Gabe erst postoperativ am gleichen Tag.

ThrombozytenkonzentratThrombozytenkonzentratThrombozytenkonzentrat:gepooltesThrombozytenkonzentrat:gepooltesThrombozytenkonzentrat:AphereseThrombozytenkonzentrat:AphereseErythrozytenkonzentratErythrozytenkonzentratErythrozytenkonzentrat:kryokonserviertesErythrozytenkonzentrat:kryokonserviertesErythrozytenkonzentrat:gewaschenesErythrozytenkonzentrat:gewaschenesErythrozytenkonzentrat:bestrahltesErythrozytenkonzentrat:bestrahltesBlutprodukte:zelluläreBlutprodukte:zelluläreBlutprodukte

Tab. 16.5
Produkt Beschreibung Indikationen, Bemerkungen
Zelluläre Blutprodukte
Ery.-Konzentrat (EK)
(Standardpräparat ab 1.10.2001)
Leukozytendepletion durch Vollblutfiltration oder EK-Inline-Filtration oder Apheresepräparat durch Filtration oder Optimierung der Zentrifugation (< 106 Leukos), durch Zentrifugation und Entfernung des Buffy-Coats sedimentierte Erys, Hkt. ca. 80 %, ca. 250 ml, 3–5 Wo. bei 4 °C lagerungsfähig Routinetransfusion bei akutem Blutverlust, Blutungsanämie. Hb-Anstieg ca.10 g/l/EK. Verminderung der Immunisierung gegen Leukozyten-Ag (HLA-System) und der Fieberreaktion, Vermeidung der Übertragung von zellständigen Viren und der Immunsuppression, febrile nichthämolytische Transfusionsreaktionen durch antileukozytäre AK möglich
Gewaschenes EK Entfernung von Restproteinen aus EKs (Restproteingehalt < 1,5 g/l) Unverträglichkeiten gegen Plasmaproteine, relevante AK gegen IgA u. a. Plasmaproteine
Kryokonserviertes EK Tiefgefroren auf –80 °C mit Konservierungsmittel, z. B. Glyzerin Pat. mit komplexen AK-Gemischen oder mit AK gegen häufige Ag. Teuer! Nach Auftauen und Rekonditionierung sofortige Transfusion notwendig
Bestrahltes EK < 14 d alt, verkürzte Haltbarkeit, Bestrahlung mit 25–30 Gy Bei Stammzell- und KMT, vor autologer Stammzellentnahme, bei schwerem Immundefektsy., intrauteriner Transfusion, Austauschtransfusion, bei Hochdosis-Chemother. mit und ohne Ganzkörperbestrahlung, Hodgkin-Lymphom, Frühgeborene (< 37 SSW), bei Neugeborenen bei V. a. Immundefizienz
CMV-neg. EK Kein AK-Nachweis bei Spender In der Pädiatrie: Feten, Frühgeborene, Immundefekt, Empfänger von Stammzellen oder Organen, CMV-neg. und HIV-pos. Pat.
Thrombozytenkonzen-trat (TK) „Einfach-TK“ aus 5–8 Vollblutspenden ca. 0,5 × 1011 Thrombos in ca. 50 ml Plasma Ind. 16.4.2, Thrombo-Anstieg von ca. 30/nl, erhöhtes Infektions-/Immunisierungsrisiko. Möglichst frisch transfundieren! Teuer!
Apherese-TK Zellseparator-TK („Hoch-TK“) ca. 2–4 × 1011 Thrombos in 200 ml Plasma Möglichst frisch transfundieren! Teuer! Ein Apherese-Spender, leukozytendepletiert, < 3 × 109 Ery.
Zelluläre Blutprodukte
Thrombokonzentrat (TK) von Einzelspender 60 × 109 Thrombozyten, 40–80 ml Plasma Aus Vollblut-Buffy-Coat
Pool-TK 240–360 × 109 Thrombozyten 200–350 ml Plasma Gepoolt aus 4–6 Einzelspenden
Zellarme/Zellfreie Blutprodukte
Gefrorenes Frischplasma
(„Fresh Frozen Plasma“, FFP)
200–250 ml Zitratplasma (ca. 50 ml Stabilisator), beinhaltet F II, VII, IX, X, XI, XII, XIII und hitzelabile F V und VIII, 1 J haltbar bei –30 °C. Auftauzeit 6–30 Min. im Warmwasserbad → baldige Transfusion Bei erworbener Gerinnungsstörung (Ind. umstritten!), z. B. Lebererkr., Verbrauchskoagulopathie, akute Blutung mit Massentransfusionen (16.4.2), Auslösung einer DIC
PPSB Hämophilie B (F-IX-Mangel), akute hypoprothrombinämische Blutung (vitale Indikation)
Immunglobuline Plasmapräzipitat (γ-Globulin) Bei Immuninkompetenz zur passiven Immunisierung. Bei AK-Mangelsyndrom, evtl. bei Sepsis
Albumin 5%, 20% Plasmapräzipitat 5.4.4 5 %: Plasmaexpander
20 % (osmotisch wirksam): Hypalbuminämie, Verbrennungen
Virusinaktiviertes Plasma Entfernung von Zellbestandteilen durch Filtration aus Plasmapools und Virusinaktivierung Wie FFP
Antithrombinkonzentrat 16.4.5 16.4.5

Risiken einer Bluttransfusion:RisikenBluttransfusion:RisikenBluttransfusion

Tab. 16.6
Risikofaktor Geschätztes Risiko pro Einheit Todesfälle/1 Mio. Einheiten
Virale Infektionen
  • Hepatitis A

1 : 1 Mio. 0
  • Hepatitis B

1 : 50.000 bis 1 : 170.000 0–0,14
  • Hepatitis C

1 : 200.000 < 0,5
  • HIV

< 1 : 2 Mio. < 0,5
  • HTLV I und II

< 1 : 19.000 bis < 1 : 80.000 0
  • Parvovirus

1 : 10.000 0
Bakterielle Kontamination
  • EK

1 : 500.000 0,1–0,25
  • TK

1 : 12.000 21
Immunologische Ursachen
  • Akute hämolytische Reaktionen

1 : 250.000 bis 1 : 1 Mio. 0,67
  • Verzögerte hämolytische Reaktionen

1 : 1.000 0,4
  • Transfusion related acute Lung Injury (TRALI)

1 : 50.000–1 : 200.000
  • Transfusionsbedingte Graft-versus-Host-Reaktion (ta-GvHD∗∗)

1 : 500.000–1 : 1 Mio.

TRALI: Durch leukozytäre AK im Spenderplasma werden Leukozyten aktiviert, die in der Lungenzirkulation zu einem Ödem führen. Letalität 5%. Symptome bei oder 6 h post infusionem: Dyspnoe, Hypotonie, Fieber. 70% der Pat. werden beatmungspflichtig. Ther. mit Infusionen, Beatmung. Kortison ist umstritten, Diuretika gelten als nicht indiziert.

∗∗

ta-GvHD: Selten, durch Übertragung von proliferationsfähigen T-Lymphozyten auf immuninkompetente Empfänger. Symptome: Fieber, makulopapulöses Exanthem, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, cholestatische Hepatitis, Lymphadenopathie, Panzytopenie etwa 4–30 d nach Infusion. Ther. nach Symptomen. Prophylaxe: Bestrahlung des Präparats mit 30 Gy.

Faktor-VIII-Faktor-VIII-PräparatePräparate

Tab. 16.7
Handelsname Indikation Dosierung
Konzentrate aus menschlichen Plasmen, behandelt mit den verschiedenen zugelassenen Verfahren der Virusinaktivierung, Intermediate-Purity-Präparate
Beriate® P, Immunate® STIM plus, Haemoctin® SDH, Faktor VIII SDH Intersero, Octanate®, Fanhdi®
(Flaschen à 250/500/1.000 IE)
Blutung bei Faktor-VIII-Mangel mit und ohne Inhibitor Prinzip: 0,5(–1,0) IE Faktor VIII/kg KG erhöhen den Plasmaspiegel um 1 %; bei akuter Blutung evtl. höhere Dosierung notwendig (F-VIII-Verbrauch). Prophylaxe bei häufigeren Blutungen 2–3×/Wo. mit je 1.000–2.000 IE
Haemate® HS
(Flaschen à 250/500/1.000 IE)
Substitution des Faktors VIII und des Von-Willebrand-Ag Blutung bei F-VIII-Mangel
Rekombinante Präparate
Helixate® NexGen, Recombinate®
(Flaschen à 250/500/1.000, 2.000 IE)
Keine Von-Willebrand-Eigenschaften. Blutung bei Faktor-VIII-Mangel Prinzip: 0,5(–1,0) IE Faktor VIII/kg KG erhöhen den Plasmaspiegel um 1 %; bei akuter Blutung evtl. höhere Dosierung notwendig (F-VIII-Verbrauch). Prophylaxe bei häufigeren Blutungen 2–3×/Wo. mit je 1.000–2.000 IE

Einzelfaktoren bei erworbenen Faktor VIIa, rekombinanterFactor VIII inhibitory bypassing ActivityInhibitoren

Tab. 16.8
Wirkmodus Indikation Dosierung NW
Factor VIII inhibitory bypassing Activity
(Feiba® NF, Flaschen à 500/1.000 IE)
Aktivierter Prothrombinkomplex (F II, VII, IX, X), der die Gerinnungsaktivierung ohne F VIII ablaufen lässt. Erfolgsrate unterschiedlich (40–88 %) Blutung bei Inhibitoren bei Hämophilie A oder B (Hemmkörperhämophilie) oder bei Inhibitoren gegen F XI oder XII oder bei nicht Hämophilen mit erworbenem Hemmkörper Initial 50–100 IE/kg i. v. alle 6–12 h, max. 200 IE/kg KG/d, gefolgt von der gleichen Dosis eines Faktor-VIII-Präparats bis zur Blutstillung oder Wechsel auf ein anderes Therapieprinzip Bei hohen Dosierungen Entwicklung einer Verbrauchskoagulopathie
Rekombinanter Faktor VIIa
(NovoSeven®, Flaschen à 50, 100, 250, 400 KIE; 1 KIE entspr. 20 μg)
Neues Therapieprinzip, das die Aktivierung des Gerinnungssystems über den F VIIa ohne die Faktoren IX und VIII bewirkt Blutungen und Prophylaxe intra- und postop. bei Pat. mit Hämophilie A oder B mit erworbenem Inhibitor, insb. wenn Ther. mit anderen Einzelkonzentraten erfolglos war, Faktor-VII-Mangel, Thrombasthenie Glanzmann mit AK gegen Gp-IIb-/ -IIIa 3–6 IE/kg KG als Kurzinfusion alle 2 h bis ca. 6–12 h nach Ende der Blutung Hautreaktionen, allerg. Symptome, in Einzelfällen schwerwiegende KO wie Nierenversagen, Angina pectoris, Kreislaufschock

Alle Faktoren sehr teuer!

Andere Gerinnungsfaktoren-Gerinnungsfaktoren-PräparateGerinnungsfaktoren-PräparateFaktor XIIIFaktor XIIIFaktor-IX-KonzentratFaktor-IX-KonzentratFaktor IFaktor IC1-InaktivatorC1-InaktivatorPräparate

Tab. 16.9
Indikation Dosierung
Faktor-IX-Konzentrat
(Berinin®, Octanine, Mononine®-P, BeneFIX®) (200–1.000 E)
Blutung oder Prophylaxe bei Faktor-IX-Mangel Wie bei Hämophilie A: 0,5–1 IE/kg KG Faktorenkonzentrat pro 1 % Faktorenanstieg
Faktor I, Fibrinogen
(Haemocomplettan® HS) (1 g, 2 g)
Blutung bei kongenitaler Hypo-, Dys- und Afibrinogenämie, bei erworbenem Fibrinogen-Mangel (ab < 0,1 g/l, Globalteste der Gerinnung wie Quick und aPTT dann nicht mehr messbar!), bei schwerer Leberinsuff., DIC mit übermäßiger Hyperfibrinolyse. KI: manifeste Thrombosen und Herzinfarkt Meist genügen 1–2 g einmalig, um einen messbaren Fibrinogenspiegel zu erreichen
Faktor XIII
(Fibrogammin® HS) (250, 1.250 E)
Substitution bei erworbenem oder angeborenem Faktor-XIII-Mangel bei gleichzeitiger Blutung, Faktor-XIII-Verlust bei entzündlichen Darmerkr., großflächigen Verbrennungen, umstritten bei Wundheilungsstörungen, Frakturheilung. Cave: Bei F-XIII-Mangel kommt es 12–36 h postop. nach primärer Hämostase zu einer typischen Nachblutung, wobei die Standardgerinnungsparameter Quick, aPTT und Thrombozyten meist im Normbereich liegen Bei schweren Blutungen und Hämatomen 10–20 IE/kg KG/d bis zur Blutstillung; evtl. einmalige Gabe ausreichend (je nach Schweregrad der Blutung)
C1-Inaktivator
(Berinert® P) (500 E)
Hereditäres Angioödem in Gesicht, an Extremitäten oder Stamm ohne Urtikaria, Schwellung des GIT und der Luftwege, Schmerzattacken abdominal, bei erblicher nicht allerg., angioneurotischem Ödem präop. als Prophylaxe, Ther. des akuten Schubs 500 IE in 10 ml Lösung langsam i. v.

Alle Faktoren sehr teuer, Preis Verhandlungssache und sehr variabel

Blut, Blutprodukte und Gerinnungsstörungen

Jörg Braun

  • 16.1

    Leiterkrankungen540

    • 16.1.1

      Anämie540

    • 16.1.2

      Hämorrhagische Diathese541

    • 16.1.3

      Verbrauchskoagulopathie (DIC)543

    • 16.1.4

      Heparininduzierte Thrombopenie544

    • 16.1.5

      Agranulozytose545

  • 16.2

    Fibrinolytika547

    • 16.2.1

      Übersicht547

    • 16.2.2

      Alteplase550

    • 16.2.3

      Reteplase550

  • 16.3

    Antikoagulanzien551

    • 16.3.1

      Unfraktioniertes Heparin551

    • 16.3.2

      Niedermolekulare Heparine552

    • 16.3.3

      Lomoparan557

    • 16.3.4

      Fondaparinux557

    • 16.3.5

      Phenprocoumon, Warfarin558

    • 16.3.6

      Clopidogrel560

    • 16.3.7

      Ticagrelor560

    • 16.3.8

      Prasugrel561

    • 16.3.9

      Rivaroxaban561

    • 16.3.10

      Apixaban562

    • 16.3.11

      Dabigatran etexilate562

    • 16.3.12

      Abciximab563

    • 16.3.13

      Tirofiban563

    • 16.3.14

      Eptifibatid564

  • 16.4

    Blutpräparate564

    • 16.4.1

      Übersicht564

    • 16.4.2

      Bluttransfusion566

    • 16.4.3

      Gefrorenes Frischplasma (FFP)571

    • 16.4.4

      PPSB (Prothrombinkomplex)572

    • 16.4.5

      Antithrombin (AT III)573

    • 16.4.6

      Protein C574

    • 16.4.7

      Einzelfaktorenkonzentrate574

    • 16.4.8

      Andere Gerinnungsfaktoren-Präparate576

    • 16.4.9

      Desmopressin, DDAVP577

    • 16.4.10

      Protaminchlorid, Protaminsulfat578

    • 16.4.11

      Vitamin K, Phytomenadion578

Leiterkrankungen

Anämie

DefinitionVerminderung der Sauerstofftransportkapazität des Blutes durch zu geringe Erythrozytenzahl, durch verminderte Hb-Konzentration bzw. durch erniedrigten Hkt.
Anämie Ätiologie
  • Akute Anämie meist Anämie:Ätiologiedurch Blutung (Trauma Abb. 18.4, GIT Anämie:akute10.1.1), seltener durch Hämoptoe, Hämaturie, Hämolyse, hämorrhagische Diathese (16.1.2)

  • Chron. Anämie:

    • Chron. Blutverlust mit nachfolgendem Eisenmangel: z. B. Anämie:chronischeUlcus ventriculi/duodeni, Hypermenorrhö

    • Blutbildungsstörung: bei Vit.-B12-Mangel (= perniziöse Anämie), tox. (durch Alkohol, Blei, INH, Urämie), chron.-entzündlich (z. B. Tbc, rheumatoide Arthritis) und Ca

    • Umsatzstörung: z. B. chron. Hämolyse (z. B. Herzklappenersatz, medikamententox.), Hypersplenismus

Klinik
  • Abhängig von Dauer der Anämie-Entstehung, Ausmaß Anämie:Klinikder Anämie, Grund- und Begleiterkr.

  • Akut: Tachykardie, RR↓, Schock (5.2.1), Durchblutungsstörungen (Angina pectoris, Claudicatio, Apoplex)

  • Chronisch: Schwäche, Müdigkeit, Leistungsknick, Ischämiezeichen im EKG; Hämatemesis, Teerstuhl, Hämoptoe, Hypermenorrhö, Hämaturie; Hepatosplenomegalie, Tumor-Zeichen, Zeichen der Mangelernährung

DiagnostikAbnahme (vor Transfusion):
  • Labor: BB (mit Diff.-BB und Retikulozyten), Anämie:DiagnostikBlutgruppe und Kreuzblut; Gerinnung. Zur ätiologischen Klärung LDH, Bili (direkt und indirekt), Krea und E'lyte, Eisen, Transferrin, Ferritin, Vit. B12, Folsäure, ggf. Porphyrine. U-Status, Stuhl auf okkultes Blut

  • Rektale Untersuchung, Sono-Abdomen, Rö-Thorax

  • Gastroskopie, Koloskopie, ggf. gynäkologische Untersuchung

Therapie
  • Schockther. (5.2.1) bzw. Bluttransfusion (16.4.2):

    • Bei Verlust von bis zu 30 % des Blutvolumens: 500–1.500 ml kolloidale Plasmaersatzlösung, z. B. Anämie:TherapieHydroxyäthylstärke. Kristalloide Lösungen (z. B. Ringer, NaCl 0,9 %), wenn Blutverlust plus Dehydratation oder Störung im E'lyt-Haushalt

    • Bei Verlust von > 30 % des Blutvolumens zusätzlich Blut in Form von EK ersetzen (auf ca. 2–3 EK → 1 FFP)

  • Bei schwerer gynäkologischer oder GIT-Blutung (10.1.1) frühzeitig Operateur hinzuziehen!

  • Je nach Ätiologie weiterführende Ther. (im Anschluss an ICU-Versorgung):

    • Blutungsanämie: Lokalisation des Blutungsherds, Blutstillung

    • Eisenmangelanämie: Eisen-II-Sulfat (z. B. Eryfer®) 3–6 Tabl./d Eisenmangelanämiep. o., nüchtern! Schlecht Anämie:Eisenmangel-verträglich! I. v. Substitution z. B. mit Eisensaccharose (Venofer®) max. 500 mg i. v.

    • Perniziöse Anämie: Vitamin B12:Anämie, perniziöseHydroxycobalamin (Vit. B12) i. m. Cobalamin:Anämie, püerniziöseDosierung bei neurologischen Störungen 1 mg/d i.Anämie:perniziöse m. über 2 Wo., dann bis zur Normalisierung des Hkt. 2 × 1 mg/Wo. Dauersubstitution mit 1 mg alle 2–3 Mon. Bei schweren neurologischen Symptomen nicht die Einzeldosis erhöhen (vermehrte renale Elimination!), sondern die Häufigkeit der Injektionen.

      Cave: Durch starke Stimulation der Erythropoese (bis 40 % Retikulozyten am 4.–5. d!) Eisenmangel (prophylaktisch substituieren!) und Hypokaliämie möglich. Ggf. Ausgleich eines Folsäuremangels

Hämorrhagische Diathese

DefinitionErhöhte Blutungsneigung durch Koagulopathie, Thrombo- oder Vasopathie (meist erworben, Hämorrhagische Diatheseseltener angeboren).
KlinikAbhängig vom Ausmaß des Hämorrhagische Diathese:KlinikBlutverlusts, Blutungsort (z. B. intrakraniell 8.1.2) und der Gerinnungsstörung (Tab. 16.1).
Typische Laborkonstellationen
  • Quick, aPTT, TZ, Fibrinogen normal: meist Hämorrhagische Diathese:DifferenzialdiagnostikHeparineffekt (16.3.1, 16.3.2) durch Überdosierung v. a. bei Thrombopenie, häufig falsche Abnahme (zur Kontrolle Blut nicht aus liegendem Katheter abnehmen, sondern „neu stechen“)

  • Quick, aPTT, TZ, Fibrinogen, AT III, Thrombos: V. a. Verbrauchskoagulopathie (16.1.3)

  • Quick ↓↓, aPTT, TZ normal, Fibrinogen normal, AT III: Prothrombinstörung z. B. durch Leberinsuff., Vit.-K-Mangel, Kumarin-Ther. (AT III normal). Ther.: Substitution nur bei Blutung: PPSB (16.4.4), Vit. K (16.4.11) p. o. mit verzögertem Wirkbeginn (bei Resorptionsstörung ggf. i. v.)

  • Quick normal oder, aPTT, TZ und Fibrinogen normal: meist durch Hämophilie A oder B. Ther.: Bei Zeichen einer Blutung ist immer die Substitution des fehlenden Gerinnungsfaktors erforderlich

  • D-Dimere: normal < 0,5 mg/l

D-Dimere

D-D-DimereDimere entstehen als Abbauprodukte aus vernetztem Fibrin durch D-Dimeredie reaktive Einwirkung von Plasmin. Ein negativer D-Dimer-Wert schließt mit > 95 % Sensitivität eine Thrombembolie aus. Erhöhte Werte werden bei Pat. mit Lungenembolie und anderen thrombotischen Verschlüssen von großen Gefäßen gefunden. Die Erhöhung ist aber nicht spezifisch (Spezifität < 50 %), sondern bei Inf., Malignom, postop. und in der Schwangerschaft regelhaft nachweisbar.

Therapie
  • Ther.-Ziele: Hämorrhagische Diathese:TherapieKreislaufstabilisierung (5.2.1) und Blutstillung

  • Bei Koagulopathie möglichst gezielte Substitution der fehlenden Gerinnungsfaktoren (Tab. 16.2), alternativ evtl. Gabe von FFP (16.4.3)

  • Bei Koagulopathien erhöht 1 IE/kg eines Faktors die Aktivität um 1–2 %. Beispiel: Quick 30 %, Soll 70 %: 40 IE PPSB/kg, bei 70 kg also 2.800 IE

  • Bei Thrombopenie Gabe von TK: Ein aus 6 Einzelspenden gepooltes TK erhöht die Thrombozytenzahl um ca. 10–20/nl, ein Thrombozytenhochkonzentrat um ca. 20–60/nl (16.4.1)

  • Bei Vasopathien ist i. d. R. keine spezielle Ther. möglich, lediglich sympt. Gabe von Blutprodukten wie bei jeder Blutung. Evtl. Ther. der Grundkrankheit, z. B. Immunsuppression bei Vaskulitis

  • Blutungen bei normalen Gerinnungsparametern: oft nach urologischer (z. B. Prostata-TUR) oder gynäkologischer OP (z. B. atonische Blutung nach Sectio) durch hohe lokale fibrinolytische Aktivität des operierten Organs

  • Bei Nachblutung 1–6 h postop. bei meist normalen Globaltests: V. a. F-XIII-Mangel (ggf. blind substituieren, z. B. 1.250 IE F-XIII-Konzentrat 16.4.8)

Verbrauchskoagulopathie (DIC)

DefinitionSystemerkr. mit Verbrauchskoagulopathiedem Risiko von Disseminierte intravasale GerinnungMikrothromben und hämorrhagischer Diathese. Durch intravasale Aktivierung des Gerinnungssystems bilden sich disseminierte Mikrothromben mit sek. Hyperfibrinolyse. Durch Verbrauch von HyperfibrinolyseGerinnungssubstanzen hämorrhagische Diathese. DD: TMA (12.4), schwere Lebersynthesestörung, HIT.
Ätiologie
  • Schock (Verbrauchskoagulopathie:Ätiologiedurch Disseminierte intravasale Gerinnung:ÄtiologieStörung der Mikrozirkulation), extrakorporaler Kreislauf

  • Hämolyse (Fehltransfusionen, Seifenabort, Toxine), maligne Erkr. (metastasierende Ca, v. a. Lunge, Pankreas, Prostata, Magen, Kolon; Promyelozytenleukämie)

  • Inf. (gramneg. Sepsis, Malaria, Virusinf.)

  • Geburtshilfliche KO (Fruchtwasserembolie, vorzeitige Plazentalösung, Missed Abortion, atonische Nachblutung)

  • OP an thrombokinasereichen Organen (Prostata, Pankreas, Lunge)

  • Hypernatriämische Dehydratation, diab. Koma, Pankreatitis, akutes Leberversagen, Leberzirrhose, Gefäßanomalien, Vaskulitis; Verbrennung, Polytrauma, Fettembolie, Schlangenbiss, Amphetaminüberdosierung

Management Tab. 16.3.

Heparininduzierte Thrombopenie

Heparininduzierte Thrombopenie Typ I (HIT I)
DefinitionWahrscheinlich vermehrte Thrombozytensequestration Heparininduzierte ThrombopenieHeparininduzierte Thrombopenie:Typ Idurch heparininduzierte Thrombopenie:heparininduzierteSteigerung der Plättchenaggregation. Inzidenz ca. 1–5 % bei Gabe von unfraktioniertem Heparin, unter niedermolekularen Heparinen seltener.
KlinikSofort oder 2–4 d nach Heparingabe leichte, komplikationslose Thrombozytopenie (100–150/nl).
TherapieKeine erforderlich, oft spontane Rückbildung nach 1–5 d selbst unter (kritisch zu überdenkender) Fortführung der Heparingabe. Cave: engmaschige Bestimmung der Thrombos zum Ausschluss einer beginnenden heparininduzierten Thrombopenie Typ II.
Heparininduzierte Thrombopenie Typ II (HIT II)
DefinitionPlättchenaktivierung mit Aggregation Heparininduzierte Thrombopenie:Typ IIund Stimulierung des plasmatischen Gerinnungssystems. Wahrscheinlich durch Bildung von IgG-AK gegen einen Komplex aus Heparin und Plättchenfaktor 4. Inzidenz: ca. 0,1–1 %; bei Gabe von niedermolekularen Heparinen (16.3.2) deutlich seltener.
KlinikIn ca. 40 % venöse oder art. Gefäßverschlüsse (sog. White Clot SyndromeWhite Clot Syndrome), Blutungen < 5 %.
Diagnostik
  • 6–14 d (bei Reexposition Stunden) nach Heparingabe Abfall der Thrombos auf < 100/nl

  • Evtl. Serotoninfreisetzungstest, heparininduzierte Plättchenaktivierung (HIPA-Test): hohe Sensitivität und Spezifität

  • Nachweis von heparinassoziierten antithrombozytären AK (pos. Nachweis aber auch ohne HIT-Sy. möglich!)

  • Plättchenaggregationstest: weniger sensibel, aber schnell und relativ einfach durchführbar

Therapie
  • Heparin sofort absetzen (Normalisierung der Thrombozytenzahl nach 5–7 d)

  • Darüber hinaus derzeit keine standardisierte Therapieempfehlung:

    • Bei fortbestehender Indikation zur Antikoagulation, anhaltender Thrombopenie sowie nach thromboembolischen KO: Gabe des Heparinoids Lomoparan (Orgaran®, 16.3.3), bei längerer Antikoagulation auch Kumarine erwägen (16.3.5)

    • Andere Therapieoptionen: Argatroban (Argatra®)

    • Bei synthetischem Pentasaccharid Fondaparinux (Arixtra R) Kreuzallergie zu Heparin vermutlich extrem selten

    • Zur Prophylaxe im art. Gefäßsystem auch ASS 100–500 mg/d (17.5.3)

    • Bei schwerem Verlauf evtl. IgG-Gabe

    • Bei vitaler Ind. wie akuter Organgefährdung Fibrinolyse auch vor Bestätigung des HIT-Tests möglich

PrognoseLetalität nach sofortigem Absetzen 12–23 %.

Agranulozytose

Meist im Rahmen einer Zytostatikather., aber auch allergisch (z. B. auf Metamizol, Penicillinderivate, Phenothiazin, Thiaziddiuretika, AgranulozytoseThyreostatika, Sulfonamide, Sulfonylharnstoffe), toxisch (z. B. schwere Sepsis, Hämodialyse), autoimmun (z. B. SLE) oder bei AIDS.
Management der Agranulozytose (Neutrophile < 0,5/nl)
Allgemeine Maßnahmen – Expositionsprophylaxe
  • „Schleusenpflege“: Einzelzimmer mit eigener Agranulozytose:ManagementSanitäreinheit, Agranulozytose:Expositionsprophylaxekeine Blumen!

  • Saubere Kittel, Händedesinfektion und Mundschutz für Pflegepersonal, Ärzte und Angehörige obligatorisch!

  • Schleusenkost: keine Salate wegen Pseudomonasinf.-Gefahr, kein Obst, keine Rohkost, kein Schimmelkäse

  • Zähneputzen ist wegen Mikroverletzungen verboten (Gefahr thrombozytopenischer Blutungen und Bakterieneinschleusung)

  • Möglichst alle parenteralen Zugänge entfernen. Wenn Zugänge unbedingt erforderlich, Bakterienfilter verwenden

  • Schleusenpat. neigen zu Deprivations- und Trauerreaktionen („Schleusensyndrom“) → psychische Betreuung der Pat. (und deren Angehörigen!)

Medikamentöse Infektionsprophylaxe
  • Dekontamination: Reduktion der Agranulozytose:Infektionsprophylaxe, medikamentösekörpereigenen Infektionsprophylaxe, medikamentöseBakterienflora, Immunstimulation

  • Leukozytenstimulation zur Verkürzung der zytostaseinduzierten Leukopenie, z. B. mit G-CSF (Neupogen®, Granocyte ®) frühestens 24 h nach Chemother. 30 Mio. IE (< 60 kg) bzw. 48 Mio. IE/d s. c. NW: Muskel- und Knochenschmerzen, RR-Abfall. KI: myeloische Leukämie, Leuko > 40/nl

  • Immunglobuline 1 × 10 g/Wo. bei nachgewiesenem Immunglobulinmangel

  • Mund: Stomatitis-Prophylaxe bzw. -Ther.: Mundspülung 4×/d nach den Mahlzeiten mit Povidoniod (z. B. Betaisodona® Mundspülung) und Chlorhexidin (z. B. Chlorhexamed®)

  • Vor den Mahlzeiten Amphotericin-B-Suspension, z. B. 400 mg p. o. (z. B. Ampho-Moronal® Susp.), alternativ Fluconazol (Diflucan® Tabl./Amp.) initial 1 × 400 mg/d p. o. oder i. v.; evtl. Reduktion der Dosis in den folgenden 3–5 d auf 1 × 200 mg/d

  • Nase: antibakt. Nasensalbe (insbes. gegen Staph.), z. B. Mupirocin-Kalzium (Turixin®)

  • Darm: selektive Darmdekontamination mit Co-trimoxazol 2 × 960 mg/d p. o. (z. B. Eusaprim forte®) oder Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d p. o. (Ciprobay®). Cave: Niereninsuff.

  • Hautfalten (Axilla, Anal- und Genitalregion): Povidonid-Spray, farblos

  • Rektum und Vagina: Ampho-Moronal® Ovula und Betaisodona® Ovula, z. B. 1 × 1 Ovulum/d

  • Aciclovir 5 × 200 mg/d p. o. (z. B. Zovirax®, 14.11.2), v. a. bei Pat. nach KMT

Vorgehen bei Fieber > 38,5 °C

Cave

  • Fieber bei Agranulozytose:FieberAgranulozytose ist ein Notfall, der eine sofortige, kalkulierte, Antibiotikather. erfordert!

  • Nach Infektionsherden und Eintrittspforten suchen (Mund, Urogenitaltrakt, Zugänge); Blut- (ZVK), Urin- und Sputumkulturen

  • Kalkulierte Antibiotikather., Stufe I:

    • Ungezielte, sofortige Antibiotikatherapie, kalkulierte:AgranulozytoseAntibiotikather.: Beginn mit Ampicillin 3 × 2 g i. v. (z. B. Binotal®) und Ceftazidim 3 × 2 g (Fortum®) i. v., alternativ Imipenem (Zienam®) 3 × 500–1.000 mg/d i. v. als Kurzinfusion

    • Bei V. a. Pseudomonas-Inf. Pseudomonas-Ceph. + Aminoglykosid, z. B. Ceftazidim (Fortum®) 2–3 × 1–2 g/d + Gentamicin (Refobacin®) 1–3 mg/kg 1×/d als Kurzinfusion

    • Bei V. a. Katheterinf. möglichst Katheterwechsel, wenn nicht möglich: Vancomycin 2 × 1 g als Kurzinfusion über 30 Min. (Gabe über den Katheter!)

    • Therapiedauer meist 14 d, mind. jedoch über 4–8 d nach Entfieberung fortsetzen

  • Bei anhaltendem Fieber ≥ 3 d: kalkulierte Antibiotikather., Stufe II:

    • Anhaltendes Fieber ist ein Hinweis auf resistenten Keim (z. B. S. aureus oder Problemkeime), eine systemische Pilzinf. (z. B. A. fumigatus), eine Inf. mit P. jirovecii oder CMV

    • Diagn.: klinische Untersuchung, Kulturen, BGA (bei schwerer Hypoxämie und erhöhtem LDH, z. B. P. jirovecii), induziertes Sputum (P. jirovecii, Tbc)

    • Antibiotikather. erweitern; z. B. zusätzlich Glykopeptid (z. B. Vancomycin 2 × 1 g i. v./d als Kurzinfusion. Cave: Niereninsuff.) und/oder Aminoglykosid. Bei Pneumonie durch P. jiroveci hoch dosiert Co-trimoxazol (14.7.4)

  • Bei anhaltendem Fieber > 6 d: kalkulierte Antibiotikather., Stufe III:

    • Erneute Diagnostik (s. o.), zusätzlich erwägen: HR-CT (typische Befunde bei PCP und Aspergillose), Bronchoskopie mit BAL und ggf. transbronchialer Biopsie

    • Zusätzlich antimykotische Ther. (14.12): bei V. a. Candidose (z. B. Soorösophagitis) Fluconazol (Diflucan®) initial 1 × 400–800 mg/d i. v.; Cave: keine Wirkung gegen C. krusei und A. fumigatus. Alternativ Echinocandin, z. B. Caspofungin (s. u.)

    • Bei V. a. Aspergillose Voriconazol (Vfend®) initial 2 × 6 mg/kg p. o. oder i. v., am 2. d 2 × 4 mg/kg. Hepatotoxisch. Alternative: Caspofungin (Cancidas®) initial 70 mg i. v., dann 50 mg i. v. (bei > 80 kg 70 mg). Dosisreduktion bei Leberinsuff.

    • Bei V. a. VZV-Inf. Aciclovir 1,5 g/m2 (14.11.2) in 3 Dosen i. v., bei V. a. HSV-Inf. Aciclovir 750 mg/m2 (14.11.2) in 3 Dosen i. v.

    • Immunglobuline (z. B. Pentaglobin® oder Sandoglobin®) nur bei anhaltender Agranulozytose und Immunglobulinmangel

Fibrinolytika

Übersicht

Das fibrinolytische System bewirkt unter physiologischen Bedingungen die Auflösung von Fibringerinnseln (Abb. 16.1). ThrombolyseDabei wird inaktives Plasminogen in aktives, LyseFibrin spaltendes Plasmin überführt. Ziel einer Lysether. ist es, den verschließenden Thrombus aufzulösen, ohne gleichzeitig eine Blutung zu erzeugen. Die Dosierung und Behandlungsdauer der Fibrinolytika unterliegt einem ständigen Wandel: Klinikinterne Vorschriften beachten.
Indikationen
  • Myokardinfarkt (6.2.2): nur noch Reservemedikamente bei Fibrinolytika:Indikationenfehlender Möglichkeit zur Akut-Koronarangiografie. Lysether. möglichst in den ersten 4–6(–12) h nach ersten Symptomen beginnen. Verbesserung von ventrikulärer Funktion und Überlebensrate

  • Lungenembolie: bei massiver Lungenembolie mit akuter Symptomatik wie Hypotonie und Schock (6.2.5). Nur geringe Wirkung auf Spätkomplikationen (pulmonale Lungenembolie:LyseHypertonie)

  • Akuter Schlaganfall: innerhalb von 4,5 h (ggf. bis 6 h nach Blutungsausschluss und Nachweis des Schlaganfall:LyseGefäßverschlusses und Infarkt < ⅓ des Mediaterritoriums mit Risikogewebe). Systemische Lyse mit rt-PA

  • Basilaristhrombose (8.2.10): eher neuroradiologische Intervention, Bridging mit GpIIb/IIIa, z. B. Abciximab oder Tirofiban. Nur im Einzelfall Lyse innerhalb von 6 h nach Ereignis, wenn im CCT keine Erweichungsherde erkennbar sind. Lokale Lyse über liegenden Angiografiekatheter

  • Basilaristhrombose:LyseSonstige Thrombosen: seltener bei Sinusvenenthrombose, Thrombose von Thrombose, LyseV. hepatica, V. renalis, V. jugularis, V. cava sup., re Vorhof; evtl. bei Thrombose von Vv. retinae und Corpus cavernosum

  • Bei KI gegen Lysether. evtl. chirurgische Thrombektomie (nur bei großen Gefäßen!)

  • Peripherer art. Verschluss: bevorzugt als lokale Lyse bei mit Kathetern erreichbaren Verschlüssen. Meist zusätzliche Angioplastie Arterienverschluss, akuter:Lyseerforderlich. NW: distale Embolisation mit Ischämie

  • Shuntlyse: über liegenden Angiografiekatheter z. B. 2,5–5 mg Alteplase, evtl. mit Ballondilatation

Kontraindikationen
  • Absolut: progredientes Bauchaortenaneurysma, Fibrinolytika:KontraindikationenÖsophagus- oder Fundusvarizen, florides GIT-Ulkus, floride Colitis ulcerosa/Enteritis regionalis Crohn, schwere akute Pankreatitis, Blutungen aus Niere oder Ureter, frische offene Lungen-Tbc, kavernöse Lungenerkr.; 4–6 Wo. nach Schlaganfall, intrakranielle Neoplasien; Mitralvitien mit Vorhofflimmern, Endokarditis; schwerer Diab. mell. mit Augenhintergrundveränderungen (proliferative Retinopathie); 6 d post partum, Punktion nicht komprimierbarer Gefäße vor < 14 d; Malignome (bei schlechter Prognose)

  • Relativ: < 16. SSW, nach Organbiopsien, Arterienpunktionen oder i. m. Injektionen, Alter > 65–70 J; schwere Leber-/Niereninsuff., hämorrhagische Diathese, manifeste art. Hypertonie mit RRdiastol. > 105 mmHg, Fundus hypertonicus > Stadium II, 2–4 Wo. nach OP (Ausnahme Gehirn-OP: absolute KI < 28 d), jede Erkr. mit extrem schlechter Prognose; akute Endo-, Peri- oder Myokarditis; Nierensteine

Nebenwirkungen
  • Blutung: Stärke und Lokalisation v. a. nach Fibrinolytika:Nebenwirkungenkurz zurückliegender Schädigung in Abhängigkeit von Dauer der Lyse und Dosierung des Fibrinolytikums. Blutung:bei LyseTödliche Blutungen in 1–2 % der behandelten Pat., Ther.: Abbruch der Lyse (nur bei bedrohlicher Blutung). Selten indiziert ist Gabe von FFP, Human-Fibrinogen (z. B. Haemocomplettan HS®: einmalige Gabe von 1–2 g bei Fibrinogen < 0,3 g/l) bzw. Antifibrinolytika wie Aprotinin (z. B. Trasylol®, Antagosan®) 200.000 IE einmalig und/oder Tranexamsäure (Anvitoff® 250 mg, Cyclokapron® 5 ml 10 % = 500 mg). Dabei kurze HWZ der Fibrinolytika beachten!

  • Embolie: Schlaganfall und andere Organinfarkte, z. B. bei linksventrikulären Thromben

  • Allergie: bes. bei Streptokinase, APSAC

  • Evtl. Leukozytose, BSG ↑, Erhöhung von z. B. GOT, GPT, AP, nach Therapieende meist schnell rückläufig

  • Rethrombosierung in 10–20 % trotz Antikoagulation: evtl. Komb. mit Angioplastie

  • Rethrombosierung bei Venen oft Zeichen der inkompletten Lyse und zu geringer Heparinisierung

Aufklärung des Patienten

Da es sich bei der Lyse um eine eingreifende Ther. handelt, bei der schwere KO auch mit letalem Ausgang auftreten können, ist eine intensive Aufklärung notwendig. Sie besitzt besondere Bedeutung, wenn Alternativen zur Verfügung stehen (z. B. bei peripherem art. Verschluss: konservative Ther., Thrombektomie). Das Aufklärungsgespräch muss schriftlich dokumentiert werden.

Labormonitoring
  • Fibrinogen, aPTT alle 8 h; BB, U-Status (Mikrohämaturie?). Ziel: aPTT-Verlängerung auf das 1,5- bis 2-fache des Ausgangswerts

  • Fibrinogenabfall ist nicht Wirkung, sondern NW der Lyse, daher auch bei normalen oder leicht erniedrigten Fibrinogenspiegeln gute Lysewirkung möglich (Angriffspunkt ist die Fibrinspaltung und nicht die Fibrinogenaufspaltung!)

  • Das unter Lyse gemessene Fibrinogen wird methodisch bedingt zu niedrig bestimmt, die In-vivo-Aktivität ist höher anzusetzen. Bei Fibrinogenwerten < 0,3 g/l werden alle fibrinogenabhängigen Gerinnungsparameter verlängert gemessen

Alteplase

Rekombinanter AlteplaseTissue-type Plasminogen-Fibrinolytika:AlteplaseAktivator.
®Actilyse®, Durchstech-Fl. à 10 mg/20 mg/50/100 mg.
Wirkmechanismus
  • Aktives Zentrum zeigt Homologie mit Urokinase,Alteplase:Wirkmechanismus besitzt zusätzlich eine Region mit Fibrinaffinität. Bewirkt bevorzugt Umwandlung von an Fibrin gebundenem Plasminogen zu Plasmin (Bildung eines Komplexes auf der Fibrinoberfläche, relative „Thrombusselektivität“)

  • Pharmakokinetik: nur parenterale Gabe möglich, biotechnisch Alteplase:Pharmakokinetikhergestelltes, körpereigenes Glykoprotein, MG 131.000, HWZ 6 Min. (terminale HWZ ca. 30 Min.), Elimination nach hepatischem Metabolismus

Indikationen16.2.1.
Dosierung
  • Tiefe Venenthrombose (nicht zugelassen): Bolus von 5 mg Alteplase:Dosierungen(5 ml) danach 0,25–0,5 mg/kg/d kontinuierlich i. v. über 4–7 d

  • Herzinfarkt: Bolus 15 mg in 1–2 Min., danach 50 mg über 30 Min., danach 35 mg über 60 Min. i. v.

  • Art. Verschluss: lokale Gabe von 2–5 mg über 2 h (max. 2 mg/h über 48 h) i. v.

  • Lungenembolie: Bolus 50 mg in 1–2 Min., danach 50 mg/h über 1 h i. v. Alternative: 50 mg als Bolus in den Truncus pulmonalis über den liegenden Angiografiekatheter. Entfernung der Katheterschleuse frühestens 2 h nach Ende der Lysether.

  • Alternativ 10-mg-Bolus über 1–2 Min., dann 90 mg über 2 h

  • Akuter ischämischer Schlaganfall: 0,9 mg/kg bis max. 90 mg innerhalb 1 h i. v., zuvor 10 % der Gesamtdosis als Bolus. Therapiebeginn innerhalb von 3 h nach Symptombeginn. ASS und Heparin erst 24 h nach Ende der Gabe, zur Prophylaxe einer Thrombembolie max. 10.000 IE Heparin s. c./d

Kontraindikationen16.2.1.

Immer parallel zur Lyse High-Dose-Heparinisierung (16.3.1).

Reteplase

®Rapilysin® 10 U, Injektionsflasche Reteplasemit 10 U in 10 ml Aqua dest., Fibrinolytika:ReteplaseTranexamsäure.
WirkmechanismusRekombinanter Plasminogenaktivator, Reteplase:WirkmchanismusAntithrombotikum für die thrombolytische Ther. über die Aktivierung von Plasminogen zu Plasmin, das wiederum Fribrin als Hauptbestandteil des Thrombus abbaut.
IndikationenThrombolytische Ther. bei V. a. akuten Reteplase:IndikationenMyokardinfarkt innerhalb von 12 h nach Symptombeginn.
DosierungSo früh wie möglich nach Beginn der Reteplase:DosierungSymptome langsame i. v. Gabe sofort nach Rekonstitution der Lösung, nicht in den gleichen Zugang mit anderen Medikamenten, 1 Bolus von 10 U, gefolgt von einem 2. Bolus von 10 U nach 30 Min.
KontraindikationenRisikofaktoren für Blutung, Reteplase:Kontraindikantionenzerebrovaskuläre Erkr., Z. n. GI-Blutung, RR > 160 mmHg, Thrombus im li Herzen wie bei Mitralstenose oder Vorhofflimmern, septische Thrombophlebitis, Alter > 75 J. Arrhythmien, allerg. Reaktionen, Abfall von Fibrinogen um 60–80 % (16.2.1).

  • Begleitther. mit Heparin (in anderen Zugang, da beide Stoffe inkompatibel sind) und ASS empfohlen

  • Schwangerschaft: keine hinreichenden Daten

Antikoagulanzien

Unfraktioniertes Heparin

®Z. B. Heparin, unfraktioniertesHeparin-Antikoagulanzien:Heparin, unfraktioniertesNatrium-Braun®. Amp. (1 ml) à 5.000 IE/7.500 IE/10.000 IE/20.000 IE.
Wirkmechanismus
  • Bei niedriger Heparin, unfraktioniertes:WirkmechanismusDosierung verstärkt Heparin im Komplex mit AT III die AT-III-Wirkung um das 7- bis 8-fache. Bei hoher Dosierung werden die Faktoren IXa, Xa, XIa, XIIa inaktiviert. Außerdem wird die Thrombinwirkung aufgehoben und die Plättchenaggregation gehemmt. Erhöhte Freisetzung einer Lipoproteinlipase mit Abbau von Chylomikronen, Beschleunigung des Histaminabbaus, Reduktion der Aldosteronbildung

  • Gemisch aus sulfatierten Mukopolysacchariden mit unterschiedlichen MG von 3.000–50.000

  • Pharmakokinetik: nur parenterale Heparin, unfraktioniertes:PharmakokinetikGabe (s. c., i. v.), Bioverfügbarkeit 15–30 %, Verteilungsvolumen ca. 0,05 l/kg (Intravasalraum), Plasmaproteinbindung 95 %. Elimination (Clearance) nach i. v.-Bolus rasch durch Bindung v. a. an histidinreiche Glykoproteine und Plättchenfaktor 4 und Metabolisation durch Makrophagen und Endothelzellen. Besonders bei hohen Dosen nach Absättigung der bindenden Proteine langsamere renale Ausscheidung. HWZ (Low Dose): 30 Min. (i. v. Bolus mit 25 IE/kg), 60 Min. (i. v.-Bolus mit 100 IE/kg) bzw. 150 Min. (i. v. Bolus mit 400 IE/kg)

Indikationen
  • Thromboseprophylaxe (Low Dose)

  • Heparin, unfraktioniertes:IndikationenFrischer Myokardinfarkt zur Prophylaxe der Thrombenbildung im hypokinetischen Infarktareal und in den Koronararterien (6.2.1)

  • Vollheparinisierung bei art. oder venösen Verschlüssen (Embolien, Thrombosen), Kardiomyopathie, Mitralinsuff. bei gleichzeitiger absoluter Arrhythmie, künstlicher Herzklappe vor Marcumarisierung bzw. perioperativ, bei zentralen Embolien und protrahiertem zerebralem Insult nach Ausschluss eines hämorrhagischen Infarkts

  • Anschlussbehandlung nach Ther. mit Streptokinase und APSAC sowie in Kombination mit Urokinase und Alteplase bei Lyse (16.2)

  • Dialysebehandlung, AV-Filter (2.9.1), extrakorporaler Blutfluss

  • Initialther. (5.000 IE i. v.) sowie Anschlussbehandlung nach lokaler Lysebehandlung einer Basilaristhrombose (8.2.10)

  • Verbrauchskoagulopathie (Low Dose: 400–600 IE/h, 16.1.3)

  • Fragliche Ind. bei frischem Vorhofflattern bzw. Vorhofflimmern vor Rhythmisierung (6.2.7)

Dosierung
  • Low Dose: 200 IE/kg/Low-Dose-Heparinisierungd (10.000 IE auf 50 Heparin, unfraktioniertes:Low Doseml NaCl 0,9 %; 3 ml/h = 600 IE/h bei 70 kg)

  • Vollheparinisierung/High Dose: 400 IE/kg/d High-Dose-HeparinisierungHeparin, unfraktioniertes:High-DoseBolusgabe von 5.000 IE i. v., Vollheparinisierunganschließend Perfusor mit 10.000 IE auf 50 ml NaCl 0,9 % mit 5–7 ml/h = 1.000–1.400 IE/h unter aPTT-Kontrolle (Verlängerung der aPTT auf das 1,5- bis 2-fache des Ausgangswerts angestrebt)

Nebenwirkungen
  • Blutungsgefahr bei Heparin, unfraktioniertes:NebenwirkungenÜberdosierung bzw. Begleiterkr. mit Störung des Gerinnungssystems

  • Selten allergische Reaktionen

  • Anstieg von Cholesterin und Triglyzeriden im Plasma, Transaminasen, γ-GT

  • Thrombopenie, HIT-Sy. (16.1.4)

  • Haarausfall (gering, reversibel), Osteoporose (bei Langzeitther. > 3 Mon. und > 20.000 IE/d)

  • Großflächige erythematöse Infiltrate mit Schmerzen an den Einstichstellen, Ekzeme, Heparinnekrose

Wechselwirkungen
  • Verstärkte Heparin, unfraktioniertes:WechselwirkungenBlutungsgefahr durch Thrombozytenaggregationshemmer und Dextrane.

  • Antihistaminika, Digitalispräparate und Tetrazykline hemmen partiell die Heparinwirkung

  • Heparine (fraktionierte und unfraktionierte) benötigen zur vollen Entfaltung ihrer Antikoagulationswirkung normale AT-III-Spiegel. Bei extrem niedrigen AT-III-Spiegeln ist keine oder nur eine eingeschränkte Antikoagulation zu erreichen

  • Dosisanpassung nach aPTT, v. a. bei Leberinsuff., Thrombopenie

  • Bei terminaler Niereninsuff. Dosisreduktion der High-Dose-Heparinisierung um ca. 25 % (20.4)

  • Bei Allergie Wechsel des Präparats, da Allergie gegen Zusatzstoffe möglich ist, evtl. niedermolekulares Heparin

  • In der Schwangerschaft anwendbar

  • Antidot: ProtaminHeparin, unfraktioniertes:AntidotProtaminchlorid (16.4.10, Protamin® ICN), 1.000 IE Protamin neutralisieren 1.000 IE Heparin. Ist die Antagonisierung innerhalb weniger Min. nach i. v. Injektion nötig: 100 %-Dosis geben, 60 Min. nach i. v. Injektion: 50 %-Dosis, 120 Min. nach i. v. Injektion: 25 %-Dosis geben

  • Bei s. c. Heparininjektion Protaminsulfat (Protaminsulfat Leo®) in einer Dosis geben, die 50 % der letzten Heparindosis antagonisiert

Niedermolekulare Heparine

Wirkmechanismus
  • Heparinpräparate, die Heparine, niedermolekulareHeparine, niedermolekulare:Wirkmechanismusdurch Antikoagulanzien:Heparine, niedermolekulareDepolymerisation auf ein MG von 4.000–9.000 Dalton eingeengt wurden. Hemmung des F Xa und des Prothrombins im Verhältnis 2–3 : 1 je nach Präparat durch Fehlen der höhermolekularen Anteile des Heparingemischs. Geringerer Bindungsgrad an verschiedene Proteine und Zellen als bei unfraktionierten Heparinen (16.3.1), dadurch bessere Bioverfügbarkeit und eher voraussagbare Dosis-Wirkungs-Beziehung

  • Pharmakokinetik: Bioverfügbarkeit 95 %. Heparine, niedermolekulare:PharmakokinetikClearance überwiegend renal. HWZ nach i. v. Gabe 2–3 h, nach s. c. Gabe durch langsame Freisetzung aus dem Gewebedepot mehr als 18 h, sodass die Gabe 1×/d möglich ist. Peak-Werte unabhängig von der Dosis nach 3–4 h

Indikationen
  • Wie Heparine, niedermolekulare:Indikationenunfraktioniertes Heparin (16.3.1)

  • Thrombopenie, Unverträglichkeit und Allergie nach Heparingabe

Dosierung
  • Bei s. c. Applikation Heparine, niedermolekulare:Dosierungje nach Thromboserisiko (Prophyalaxe, „low dose“) bzw. ther. Indikation („high dose“). Beispiele:

    • Prophylaxe bei niedrigem Risiko: z. B. Enoxaparin 1 × 2.000 IU/d s. c.

    • bei höherem Risiko: z. B. Dalteparin 1–2 × 5.000 IU/d s. c.

  • Ther. („high dose“): z. B. bis maximal 200 IE/kg KG s. c., auf 1 oder max. 2 Dosen/d verteilt bis max. 20.000 IE/d (aus Multidose-Packungen), Tab. 16.4

  • Monitoring der Anti-Xa-Aktivität ist selten indiziert (z. B. Blutung): Therapiebereiche: 0,2–0,4 anti-Xa-U/ml (Low Dose), 0,5–1,2 anti-Xa-U/ml (High Dose)

  • Keine Steuerung über aPTT möglich

Nebenwirkungen
  • Blutungsgefahr bei Überdosierung bzw. Begleiterkr. Heparine, niedermolekulare:Nebenwirkungenmit Störung des Gerinnungssystems, Niereninsuff.

  • Selten allerg. Reaktionen (mögliche Symptome: Fieber, Urtikaria, Exanthem, Konjunktivitis, Asthma, Anaphylaxie), auch gegen einzelne Präparate

  • Thrombopenie (16.1.4)

  • Haarausfall (gering, reversibel), Osteoporose (bei Langzeitther. > 3 Mon. und > 20.000 IE/d)

  • Großflächige erythematöse Infiltrate mit Schmerzen an den Einstichstellen, Ekzeme, Heparinnekrose

  • Anstieg von Cholesterin und Triglyzeriden im Plasma

  • Häufiger reversibler Anstieg von GOT, GPT, γ-GT, LDH, Lipase im Serum. Seltener Anstieg von Kalium

KontraindikationenHIT II, da häufig Heparine, niedermolekulare:KontraindikationenKreuzreaktion der HIT-II-AK auch gegen niedermolekulare Heparine.
Wechselwirkungen
  • Thrombozytenaggregationshemmer, Kumarin (Heparine, niedermolekulare:Wechselwirkungenverstärkte Blutungsgefahr)

  • Dextrane (verstärken Blutungsgefahr)

  • Wirkungsverstärkung bei hoch dosierter Ther. mit Penicillin oder Cephalosporin, NSAID

  • Wirkungsverstärkung von Propranolol

  • Antihistaminika, Digitalispräparate und Tetrazykline hemmen partiell die Heparinwirkung, Wirkungsabschwächung durch Nitroglyzerin i. v.

  • Das Antidot Protaminchlorid (Protamin ICN®, 16.4.10) antagonisiert niedermolekulare Heparine nur zu ca. 50%. Heparine, niedermolekulare:AntidotDie Antikoagulationswirkung kann daher nur teilweise gehemmt werden

  • Keine i. m. Spritzen insbes. bei High-Dose-Ther.

  • Heparininduzierte Thrombopenie auch nach Gabe von niedermolekularem Heparin möglich!

Lomoparan

®Orgaran®, Amp. (0,6 ml à 750 IE ≡ 1.250 IE/ml) LomoparanAnti-Faktor Xa s. c. und i.Antikoagulanzien:Lomorapan v.
WirkmechanismusHeparinoid mit Hemmung des aktivierten Lomoparan:WirkmechanismusFaktors X (Anti-Xa-Wirkung).
Indikationen
  • Bei HIT II, wenn Hirudin nicht Lomoparan:Indikationenangewendet werden kann max. über 14 d

  • Zur Anwendung bei den anderen Indikationen der Heparine liegen nur geringe Erfahrungen mit kleinen Fallzahlen vor

Dosierung
  • Low Dose (s. c.): KG < 90 kg 1 Amp. à 750 IE/12 h, KG > 90 kg 1 Lomoparan:DosierungAmp. à 750 IE/8 h (einzige zugelassene Dosierung)

  • High Dose (s. c.): 2 × 1.500 IE/d s. c. (< 50 kg) bis 3 × 1.500 IE/d s. c. (> 90 kg)!

  • High Dose (i. v.): kontinuierliche Gabe mit initialem Bolus von 1.250 IE i. v. (< 50 kg) bzw. 2.500 IE (55–90 kg) bzw. 3.750 IE (> 90 kg), danach für 4 h 400 IE/h, danach für 4–8 h 300 IE/h, anschließend fortlaufend mit 200 IE/h (Perfusor mit 7.500 IE [10 Amp. à 750 IE] auf 50 ml NaCl 0,9 % mit 2,7 ml/h bzw. 2 ml/h bzw. 1,3 ml/h)

  • Hämodialyse (i. v.): jeden 2. d, beginnend mit 2.500 IE (< 55 kg) bzw. 3.250 IE (> 55 kg) 1. und 2. Dialyse, dann Bolus von 2.000–3.000 IE

  • Monitoring ist i. d. R. nicht notwendig, Ausnahme Niereninsuff. Evtl. Messung der Anti-Xa-Aktivität: Zielwerte < 0,4 U/ml bei Low-Dose-Ther. bzw. 0,5–0,8 U/ml bei High-Dose-Ther.

NebenwirkungenTox. Wirkungen wie Kollaps, Tachykardie, Krämpfe, Schweißausbruch, Kopfschmerzen.
Kontraindikationen
  • Kreuzreaktion der HIT-II-AK auch gegen das Lomoparan:KontraindikationenHeparinoid in max. 12 %

  • In der Schwangerschaft nicht empfohlen

Kein Inhibitor oder Antidot bekannt. Bei Intoxikation evtl. Dialyse, möglichst schnelle Umstellung auf orale Antikoagulation.

Fondaparinux

®Arixtra®, Fondaparinux1,5 mg/0,3 ml, 2,5 mg/0,Antikoagulanzien:Fondaparinux5 ml, 5 mg/0,4 ml, 7,5 mg/0,6 ml, 10 mg/0,8 ml Fertigspritze.
Wirkmechanismus
  • Synthetischer selektiver Inhibitor (Fondaparinux:WirkmechanismusPentasaccharid) des aktivierten Faktor X (Anti-Xa-Wirkung), antithrombinvermittelt

  • Pharmakologie: max. Plasmaspiegel nach 2 h, 97 % an Plasma gebunden, spezifisch an Antithrombin, keine Metabolisierung, Elimination renal, HWZ 13–21 h

IndikationenPrim. Prophylaxe venöser Fondaparinux:Indikationenthrombembolischer Ereignisse bei Pat. mit größeren orthopädischen OP an den unteren Extremitäten (Hüftfrakturen, Endoprothese von Hüft- oder Kniegelenk).
Dosierung
  • S. c. 1 × 2,5 mg/d 6 h nach OP-Ende bis zur Fondaparinux:Dosierungvollständigen Mobilisation des Pat., mind. 5–9 d, nach Hüftfraktur über weitere 24 d

  • Bei Fortführung der Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin o. Ä. sollte die erste Gabe 24 h nach der letzten Fondaparinux-Gabe erfolgen

  • Vorsicht bei Niereninsuff. (s. u.)

  • Bei Leberinsuff. keine Dosisanpassung

Nebenwirkungen
  • Erhöhung des Blutungsrisikos bei Fondaparinux:Nebenwirkungengleichzeitiger Gabe von anderen gerinnungshemmenden Medikamenten

  • < 10 % Anämie, Blutungen an der Operationsstelle und im GIT, Hämaturie, Hämoptoe, Thrombopenie mit Purpura, veränderte Leberwerte, Ödeme

  • < 1 % Thrombozytose, Schwindel, Kopfschmerzen, Blutdruckabfall, Übelkeit, Erbrechen, Gastritis, Diarrhö, Obstipation, Hautreaktionen

  • Selten (< 1 %) allerg. Reaktionen

Kontraindikationen
  • Bekannte Überempfindlichkeit Fondaparinux:Kontraindikationengegen Fondaparinux, aktive klinisch relevante Blutung, akute bakt. Endokarditis, schwere Niereninsuff. (Krea-Clearance < 20–30 ml/Min.)

  • Rel. KI: Blutungsneigung, GI-Blutung, intrakranielle Blutung

  • Keine Beeinf lussung von ACT (Activated Coagulation Time), Quick-Wert, Thrombinzeit oder aPTT oder der nach ASS verlängerten Blutungszeit, keine Wirkung auf die Digoxin-Pharmakokinetik, keine Kreuzreaktion mit HIT-pos. Seren

  • Messung der Konzentration in Milligramm über die Anti-Xa-Aktivität mit eigenem Standard, kann nicht mit dem herkömmlichen Standard der LMWH durchgeführt werden

  • Schwangerschaft: keine klin. Erfahrungen, Gabe in der Stillperiode nicht empfohlen

Phenprocoumon, Warfarin

®Falithrom®, Marcumar®, Tabl. à 3 mg; Coumadin® (WarfarinPhenprocoumonAntikoagulanzien:WarfarinAntikoagulanzien:PhenprocoumonAntikoagulanzien:KumarineWarfarin), Tabl. à 5 mg.
Wirkmechanismus
  • KumarineIndirekter Phenprocoumon:WirkmechanismusVit.-K-Antagonismus durch Warfarin:WirkmechanismusHemmung der Carboxylierung von F II, VII, IX, X, Protein C und S

  • Pharmakokinetik: orale Phenprocoumon:PharmakokinetikBioverfügbarkeit 100 %, HWZ Warfarin:Pharmakokinetik6–7 d, Verteilungsvolumen 0,12 l/kg, Plasmaproteinbindung 99 %. Elimination: biliär nach hepatischer Hydroxylierung und Konjugation, enterohepatischer Kreislauf. HWZ bei Warfarin ca. 2–3 d

IndikationenLangzeitprophylaxe Phenprocoumon:Indikationenthrombembolischer Erkr. Warfarin:Indikationenüberlappend im Anschluss an eine Heparinther. oder alternativ bei Heparinunverträglichkeit, z. B.:
  • Z. n. tiefer Bein- und Beckenvenenthrombose

  • Z. n. Lungenembolie, besonders nach Rezidiv

  • Herzwandaneurysma, Mitralvitien (besonders bei Dilatation des li Vorhofs und Vorhofflimmern)

  • Z. n. prothetischem Herzklappenersatz durch eine Kunstklappe (obligate Dauerther.)

Dosierung
  • Therapiebeginn Phenprocoumon:Dosierungüberlappend zur High-Dose-Warfarin:DosierungHeparinisierung (aPTT im ther. Bereich):

    • Tag 1: 12 mg (z. B. 4 Tabl. Marcumar®)

    • Tag 2: 9 mg (z. B. 3 Tabl.)

    • Tag 3: 6 mg (z. B. 2 Tabl.)

    • Ab Tag 4 nach Quick-Wert

  • Alternativ Warfarin: Tag 1 und 2 10 mg (z. B. 2 Tabl. Coumadin®), danach nach Quick-Wert

Nebenwirkungen
  • Phenprocoumon:NebenwirkungenBlutungen

  • Übelkeit, Warfarin:NebenwirkungenErbrechen, Diarrhö

  • Haarausfall, Exanthem, hämorrhagische Hautnekrosen (selten)

  • Hepatitis, Ikterus (selten)

Kontraindikationen
  • Hämorrhagische Phenprocoumon:KontraindikationenDiathesen, GIT-Ulzera, Warfarin:Kontraindikationenoffene Wunden

  • Apoplexie, ZNS-OP

  • Schwere Lebererkr., nekrotisierende Pankreatitis, kavernöse Lungenerkr., Tbc

  • Schwangerschaft und Stillzeit

Wechselwirkung
  • Verstärkte Phenprocoumonwirkung durch: Verdrängung aus Proteinbindung (z. Phenprocoumon:WechselwirkungenB. Phenylbutazon, Chloralhydrat), Vit.-K-Mangel (z. B. infolge Antibiotikather. mit Zerstörung der GI-Flora), Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. ASS in hohen Dosen)

  • Verminderte Phenprocoumonwirkung durch: beschleunigten Abbau durch Enzyminduktion (z. B. Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepin, Rifampicin), Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs (z. B. Colestyramin), Kortikosteroide

  • Bei Blutung (z.B. infolge Überdosierung oder notfallmäßiger OP) Gabe von PPSB (16.4.4), anschließend Vit. K (16.4.11)

  • Vor elektiven Eingriffen absetzen und Heparinisierung (z. B. 400–800 IE/h, 16.3.1) bei Quick > 30 % beginnen

  • Bei erneuter Marcumarisierung: Heparingabe, bis der Quick-Wert unter 30 % abgefallen ist

  • Nach größeren OP Wiederaufnahme der Phenprocoumonther. nach Abschluss der Wundheilung, bis dahin Heparin

  • Nach kleineren OP Phenprocoumonther. ab 2.–4. d postop. wieder möglich

Clopidogrel

®Iscover® oder Plavix®, Tabl. à 75 mg.
Wirkmechanismus
  • Irreversible ClopidogrelAntikoagulanzien:ClopidogrelHemmung der ADP-Clopidogrel:Wirkmechanismusvermittelten Thrombozytenaggregation. Ist wie Ticlopidin ein Thienopyridin. Keine Wirkung auf Thromboxan und Prostaglandinsynthese. HWZ 7,7 h

  • Pharmakologie: Resorptionsrate mind. 50 %. Clopidrogel ist Clopidogrel:Pharmakologieein Prodrug, aktiver Metabolit ist ein Thiolderivat. Metabolisation in der Leber. Ausscheidung der Metaboliten in Urin und Stuhl zu gleichen Teilen. Überdosierungsfälle zeigten keine NW, kein Antidot bekannt

IndikationenSekundärprophylaxe von ischämischen Ereignissen Clopidogrel:Indikationenbei KI für ASS (z. B. Ulkus) oder ungenügender Wirkung von ASS; bei der Restenose-Prophylaxe nach Stent-Implantation.
DosierungEinmalige Gabe von 1 × 75 mg/d, ggf. auch in Komb. mit ASS, ggf. Clopidogrel:DosierungLoading Dose 300–600 mg z. B. bei akutem Koronarsy.
NebenwirkungenAllerg. Reaktionen, weniger Neutropenie als bei Clopidogrel:NebenwirkungenTiclopidin (0,1 % vs. 1 %), Blutungskomplikationen geringer als nach ASS, TTP.
KontraindikationenAgranulozytose, Blutbildungsstörungen (Clopidogrel:Kontraindikationenauch in der Anamnese), Blutungsneigung.

  • BB-Kontrollen 1×/Wo. unter Ther.

  • Präop. 7 d vorher absetzen, wenn Hemmung der Thrombozytenfunktion unerwünscht

  • In Schwangerschaft und Stillzeit nicht anwenden!

Ticagrelor

®Brilique®, Filmtabl. à 90 Ticagrelormg.
WirkmechanismusAntikoagulanzien:TicagrelorCyclopentyltriazolopyrimidin. Selektiver und Ticagrelor:Wirkmechanismusreversibler Adenosindiphosphat-Rezeptorantagonist am P2Y12ADP-Rezeptor; hemmt die ADP-vermittelte Thrombozytenaktivierung und -aggregation.
IndikationenPrävention atherothrombotischer Ticagrelor:IndikationenEreignisse bei akutem Koronarsy. (NSTEMI, STEMI) bei medikamentös behandelten Pat. und bei Pat., bei denen eine perkutane Koronarintervention (PCI) oder eine aortokoronare Bypass-OP (CABG) durchgeführt wurde.

Bewertung

Ticagrelor zeigte im Vergleich zu Clopidogrel eine höhere Reduktion der kardiovaskulären Mortalität und von Herzinfarkten, nicht aber von Schlaganfällen. Daher in der aktuellen ESC Leitlinie bei akutem Koronarsy. vor Clopidogrel aufgeführt.

DosierungAnfangsdosis 180 mg, dann 90 mg 2×/d p. o.
Ticagrelor:Dosierung Nebenwirkungen
  • Häufig (≥ 1/100, < 1/10): Dyspnoe, Epistaxis, GI-Blutungen, Ticagrelor:Nebenwirkungensubkutane oder dermale Blutungen, Hämatome, Blutungen an Einstichstelle

  • Gelegentlich (≥ 1/1.000, < 1/100): intrakranielle Blutungen, Benommenheit, Kopfschmerzen, (intraokuläre, konjunktivale, retinale) Augenblutungen, Hämoptyse, Hämatemesis, GI-Ulkusblutungen, hämorrhoidale Blutungen, Gastritis, orale Blutungen, Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen, Übelkeit, Dyspepsie, Hautausschlag, Juckreiz, Harnwegsblutungen, vaginale Blutungen, Blutungen nach Eingriffen

  • Selten (≥ 1/10.000, < 1/1.000): Hyperurikämie, Verwirrtheit, Parästhesien, Ohrenblutungen, Schwindel, retroperitoneale Blutungen, Obstipation, Hämarthose, Kreatininanstieg, traumatische Blutungen

Wechselwirkungen
  • Die gleichzeitige Anwendung starker CYP3A4-Ticagrelor:WechselwirkungenInhibitoren (z. B. Clarithromycin, Ritonavir, Atazanavir) kann zu erheblichem Anstieg der Ticagrelor-Konzentration führen und ist kontraindiziert

  • Die Anwendung starker CYP3A4-Induktoren (z. B. Rifampicin, Dexamethason, Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital) kann zur Verringerung der Ticragrelor-Konzentration und -Wirksamkeit führen

  • Die Anwendung der CYP3A4-Substrate Simvastatin oder Lovastatin kann zur Erhöhung derer Konzentration führen und Dosen > 40 mg werden nicht empfohlen

Prasugrel

®Efient®, Filmtabletten à 10 Prasugrelmg
WirkmechanismusAntikoagulanzien:PrasugrelPrasugrel ist ein Prodrug. Sein aktiver Metabolit hemmt die ADP-Prasugrel:Wirkmechanismusvermittelte Thrombozytenaktivierung und -aggregation über die irreversible Bindung an den P2Y12-Rezeptor und wirkt damit wie Clopidogrel.
IndikationenPrävention atherothrombotischer Ereignisse Prasugrel:Indikationenbei Pat. mit akutem Koronarsy. (NSTEMI, STEMI) bei Pat., bei denen eine perkutane Koronarintervention (PCI) oder eine aortokoronare Bypass-OP (CABG) durchgeführt wurde.
Dosierung1 × 10 mg/d p. o.
NebenwirkungenIm Prasugrel:DosierungVergleich zu Clopidogrel erhöhtes Prasugrel:NebenwirkungenBlutungsrisiko; häufig Symptome der verringerten Thrombozytenfunktion wie Hämaturie, gastrointestinale Blutung, Hämatom, Epistaxis und Bluthusten.

Rivaroxaban

®Xarelto®, Filmtabl. à 10 mg.Rivaroxaban.
Wirkmechanismus
  • Antikoagulanzien:RivaroxabanOraler, direkter, selektiver Rivaroxaban:WirkmechanismusFaktor-Xa-Inhibitor. Antikoagulationseffekt ohne Beteiligung von Antithrombin

  • Pharmakokinetik: mittlere HWZ 7–11 h. Max. Plasmakonz. nach ca. Rivaroxaban:Pharmakokinetik2–4 h. Einmal tägl. Applikation

Indikationen
  • Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern

  • Rivaroxaban:IndikationenBehandlung von TVT (tiefe Venenthrombose) und Lungenembolie

  • Prophylaxe thrombembolischer Ereignisse nach elektivem totalem Knie- und Hüftgelenkersatz

Dosierung
  • Prophylaxe von Schlaganfällen und syst. Rivaroxaban:DosierungEmbolien bei Erw. mit nicht valvulärem Vorhofflimmern und ≥ 1 Risikofaktor: 1 × 20 mg/d p. o.

  • Dosisanpassung bei Niereninsuff.: Kreatinin-Clearance 15–50 ml/Min.: 1 × 15 mg/d p. o.

  • Thrombembolieprophylaxe: 1 × 10 mg/d p. o.

  • Behandlung der TVT/Lungenembolie: 2 × 15 mg/d p. o. für 3 Wo., danach 1 × 20 mg/d

  • Kein spezifisches Antidot vorhanden. Im Notfall FFP oder PPSB i. v.

  • Kein Routinemonitoring notwendig. Im Bedarfsfall trotzdem über Anti-Xa-Aktivität möglich, aber spezielle Kalibrierung notwendig

NebenwirkungenBlutung. Anwendung bei Niereninsuff. mit Rivaroxaban:NebenwirkungenKreatininClearance < 15 ml/Min. nicht empfohlen.
KontraindikationSchwere Lebererkr.

Apixaban

®Eliquis®, Filmtabl. à 2,5 mg.Apixaban
Wirkmechanismus
  • Antikoagulanzien:ApixabanOraler, direkter, selektiver Faktor-Xa-Hemmer

  • Apixaban:WirkmechanismusPharmakokinetik: HWZ 8–14 h. Max. Plasmakonz. Apixaban:Pharmakokinetiknach ca. 3–4 h. 2× tägl. Einnahme. Elimination zu 75 % biliär und zu 25 % renal

Indikationen
  • Prophylaxe von Schlaganfällen und syst. Apixaban:IndikationenEmbolien bei Erw mit nicht valvulärem Vorhofflimmern und ≥ 1 Risikofaktor

  • VTE-Prophylaxe nach Hüft- und Kniegelenkersatz

DosierungBehandlung von tiefer Beinvenenthrombose und Apixaban:DosierungLungenembolie: 2 × 10 mg p. o. über 7 d, danach 2 × 5 mg p. o. Thromboseprophylaxe: 2 × 2,5 mg p. o. bei Erw.
  • Kein spezifisches Antidot. Im Notfall FFP oder PPSB

  • Kein Routinemonitoring notwendig

Dabigatran etexilate

®Pradaxa®, Kps. à 75 mg, 110 mg, 150 mg.Dabigatran
WirkmechanismusAntikoagulanzien:DabigatranOraler, direkter, selektiver Dabigatran:WirkmechanismusThrombininhibitor. Prodrug. Ausscheidung: Niere (ca. 85 %). Plasma-HWZ: 14–17 h. Max. Plasmakonz. nach ca. 2 h.
Indikationen
  • Prophylaxe von Schlaganfällen und syst. Dabigatran:IndikationenEmbolien bei Erw. mit nicht valvulärem Vorhofflimmern und ≥ 1 Risikofaktor

  • TVT-Prophylaxe bei Hüft- und Kniegelenkersatz

  • Behandlung tiefer Beinvenenthrombose und Lungenembolie sowie deren Prävention bei Erw.

DosierungStandarddosis 2 × 1 Kps. à 150 mg.
Nebenwirkungen
  • Dabigatran:DosierungBlutungen

  • GI-Dabigatran:NebenwirkungenBeschwerden (evtl. durch die zur Steigerung der Bioverfügbarkeit eingesetzte Weinsäure). Unter Dabigatran mehr untere GI-Blutungen als unter Marcumar

  • Dosisreduktion bei Niereninsuff.!

Wechselwirkung
  • Amiodaron erhöht den Plasmaspiegel. Trotzdem bislang keine Dosisreduktion empfohlen

  • Verapamil sollte nach Möglichkeit abgesetzt werden. Bei gleichzeitiger Einnahme von Verapamil Dosisreduktion auf 2 × 110 mg/d

Abciximab

®ReoPro®, AbciximabFlaschen (5 ml) à 10 mg
Antikoagulanzien:AbciximabWirkmechanismusMonoklonaler AK, der die Abciximab:WirkmechanismusThrombozytenfunktion hemmt: Das Fab-Fragment dieses monoklonalen AK besteht aus humanen und murinen Anteilen und ist gegen den Glykoprotein-IIb-/-IIIa-Rezeptor auf der Thrombozytenoberfläche gerichtet, sodass die Thrombozytenaggregation verhindert wird. Die Bindung von Von-Willebrand-Ag und anderen Adhäsivmolekülen wird gehemmt.
IndikationenZusätzliche Gabe neben Heparin, ASS und/Abciximab:Indikationenoder Clopidogrel (16.3.6) bei drohender kardialer Ischämie durch Gefäßverschluss unter einer PTCA oder wiederholtem Stent-Verschluss trotz üblicher, ausreichender Antikoagulation.
DosierungEinmalige Gabe von 0,25 mg/kg als Abciximab:DosierungKurzinfusion über 10 Min., danach weitere Gabe als Dauerinfusion über 12 h mit max. 10 μg/Min. (bzw. 0,125 μg/kg/Min.). HWZ initial 10 Min., später 30 Min.
Nebenwirkungen
  • Blutungen innerhalb der ersten 36 h

  • Abciximab:NebenwirkungenHypotonie, Übelkeit, Erbrechen, Thrombopenie, Bradykardie, Fieber

  • AK-Entwicklung bei ca. 7 %

WechselwirkungZunahme der Blutungsgefahr bei Abciximab:Wechselwirkungengleichzeitig in High Dose durchgeführter Antikoagulation mit ASS oder Heparin.

  • Normalisierung der Thrombozytenfunktion nach 48 h

  • Komb. mit Low-Dose-Heparin ist vermutlich günstig

  • Schwangerschaft: nur bei strikter Indikationsstellung

Tirofiban

®Aggrastat® TirofibanInfusionslösungskonzentrat, 0,25 mg/1 ml, als Antikoagulanzien:TirofibanInfusionslösung 0,05 mg/ml.
Wirkmechanismus
  • Gp-IIb-/-IIIa-Rezeptor-Antagonist, nicht peptidisches Tirofiban:WirkmechanismusTyrosinderivat mit niedrigem Molekulargewicht, hemmt dosisabhängig die Thrombozytenaggregation mit Verlängerung der Blutungszeit, reversibel

  • Pharmakologie: Proteinbindung 65 %, fast unveränderte Ausscheidung biliär (⅓) und renal (⅔), HWZ nach Ende der Infusion ca. 1,5 h

IndikationenInstabile Angina pectoris oder akuter Non-Tirofiban:IndikationenQ-Wellen-Infarkt zusammen mit Heparin und ASS, auch bei einer PTCA oder Atherektomie.
DosierungDosis initial 0,4 μg/kg/Min. über 30 Min., danach 48 bis max. Tirofiban:Dosierung108 h 0,1 μg/kg/Min., Dosisanpassung bei Pat. mit erniedrigter Kreatinin-Clearance (bei < 30 ml/Min.) auf 50 %. Vor der Anwendung verdünnen! Zusammen mit Heparin geben.
NebenwirkungenAbfall von Hb, Thrombozyten durch Blutungen, Tirofiban:Nebenwirkungenselten schwere Thrombopenien (< 10/nl).
WechselwirkungenSynergismus mit anderen Antikoagulanzien.
Tirofiban:Wechselwirkungen Kontraindikationen
  • Überempfindlichkeit gegen Gp-IIb-/-IIIa-Tirofiban:KontraindikationenAntagonisten, akute oder < 1 J zurückliegende zerebrovaskuläre oder intrakranielle Erkr., relevantes Trauma oder große OP in den letzten 12 Wo., Thrombopenie (< 100/nl) oder Thrombopathie, Gerinnungsstörungen, schwere Leberinsuff.

  • Rel. KI: traumatische oder verlängerte Reanimation, Biopsien oder Lithotrypsie in den letzten 2 Wo., GI-Blutung in den letzten 3 Mon., schlecht eingestellter Hypertonus, akute Perikarditis, Vaskulitis, Aortendissektion, Retinopathie mit Blutungsneigung, akute Blutungen, Thrombolysether. in den letzten 48 h

  • Schwangerschaft: keine kontrollierten Studien

Bei Überdosierung (Blutung) ggf. Hämodialyse.

Eptifibatid

®Integrilin® Infusionslösung 0,75 mg/ml (100 ml mit 75 mg) Eptifibatidund Injektionslösung 10 ml mit 20 mg.
WirkmechanismusEntspricht im Wesentlichen dem des Eptifibatid:WirkmechanismusTirofibans, synthetisches zyklisches Heptapeptid.
Dosierung180 μg/kg als i. v. Bolus nach Diagnosestellung, danach i. Eptifibatid:Dosierungv. Dauerinfusion von 2 μg/kg/Min. bis 72 h oder bis zur Bypass-OP.
Wechselwirkungen16.3.13.
Kontraindikationen16.3.13.

Blutpräparate

Übersicht

Gesetzliche Grundlagen und Richtlinien der Transfusionsmedizin
Texte
Transfusionsgesetz (TFG, Transfusionsmedizin:gesetzliche GrundlagenNeufassung 28.8.2007, geändert 17.7.Blutpräparate2009), Richtlinien zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie), Leitlinien der Bundesärztekammer zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten, Empfehlungen des Arbeitskreises Blut und des Bundesgesundheitsministeriums.
Inhalt
Aufklärung und Einwilligung des Pat., Identitätssicherung, Dokumentation und Datenschutz, Qualitätssicherung und Qualifikation der behandelnden Ärzte, Unterrichtungspflicht bei unerwünschten Ereignissen und Nebenwirkungen, Nachweis über den Verbleib von nicht angewendeten Produkten, Straf- und Bußgeldvorschriften bei der Gewinnung, nicht jedoch bei der Anwendung von Blutprodukten.
Qualitätssicherung
  • Einrichten einer Transfusionskommission (Etablierung eines Transfusionsmedizin:QualitätssicherungQualitätssicherungssystems, Verbrauchsstatistiken, Fortbildung), Einrichten eines Blutdepots oder eines blutgruppenserologischen Labors

  • Ernennen von:

    • Transfusionsverantwortlichen (FA für Transfusionsmedizin, Leiter der Transfusionskommission eines Klinikums, Organisation der Durchführung von Transfusionen, spezielle Ther. von Pat. konsiliarisch begleiten)

    • Transfusionsbeauftragten (möglichst FA für Transfusionsmedizin oder mit Zusatzbezeichnung), in einer Klinik verantwortlich für den ordnungsgemäßen Umgang mit Blutprodukten und die Meldung unerwünschter Ereignisse

    • Qualitätsbeauftragten (approbierter Arzt, Kurs Qualitätssicherung, Aufgabe ist der Nachweis eines Qualitätssicherungssystems gegenüber der Behörde)

    • Transfundierendem Arzt (ausreichende Erfahrung in der Anwendung von Blutprodukten), Aufgaben sind die Pat.-Aufklärung, die Einwilligung, Dokumentation, Überwachung der Transfusion und die Meldung unerwünschter Ereignisse

Nebenwirkungen von Erythrozytenkonzentraten u. a. Blutpräparaten
  • Hämolytische Transfusionsreaktion Blutpräparate:Nebenwirkungendurch natürliche AK im AB0-System, durch irreguläre AK in anderen Blutgruppensystemen oder HLA-AK. Graft-versus-Host-Reaktion bei immunsupprimierten Pat. bei Gabe nicht bestrahlter Konserven

  • Hämosiderose bei chron. Ery-Substitution

  • Schwächung des Immunsystems und Zunahme von inf. KO

  • Volumenüberladung durch zu große Mengen an FFP zum Ausgleich von Gerinnungsstörungen

  • Hypothermie, Verschlechterung der pulmonalen Durchblutung durch Mikroaggregate aus Blutkonserven, die degenerierte Zellen und Proteine enthalten

  • Theoretisches Risiko für die Übertragung von Prionen als Erreger der neuen Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, bislang noch keine Übertragung durch Blutprodukte nachgewiesen

Bluttransfusion

Blutprodukte Tab. 16.5
Durchführung bzw. Vorgehen bei starker Blutung

Die Transfusion ist ärztliche Aufgabe und kann nur in Notfällen delegiert werden.

Bei allen Komponenten
Übereinstimmung der Angaben zu Pat. (= Empfänger) und Spender, Blutgruppe und Konservennummer auf Präparat und Begleitpapieren, Verfallsdatum persönlich überprüfen sowie Gültigkeit der Kreuzprobe (i. d. R. 3 d).BluttransfusionBluttransfusion:Durchführung
Erythrozytenkonzentrate
  • AB0-Kurzbestimmung des Empfängers mittels Bedside-Test des Pat. (Name!) ist Pflicht, der Erythrozytenkonzentrat:VerabreichungPräparate nicht (Verantwortung trägt die Blutbank), sollte aber aus Sicherheitsgründen ebenfalls vor der Transfusion überprüft Bedside-Testwerden

  • EK nach Erwärmung auf Raumtemperatur und vorsichtigem Kneten und Schwenken umgehend transfundieren

  • Bei Massivtransfusionen, bekannten Kälte-AK und Neugeborenen Verwendung eines speziellen Wärmegeräts (nicht improvisieren – Hämolyse und Proteindenaturierung bei Überhitzung!)

  • Sicherer venöser Zugang (z. B. 17 G, gelb), keine Medikamente hinzusetzen, nur Transfusionsbestecke mit Filter-Tropfkammer verwenden; Tropfkammer nur zur Hälfte füllen

Richtlinien

  • Der Arzt muss die Transfusion selbst einleiten: 50 ml zügig transfundieren (Reaktion des Pat. beobachten: Wohlbefinden? RR/Puls?). Transfusionsdauer unter Normalbedingungen ca. 1 h. Regelmäßige Überwachung

  • Zur Prophylaxe einer Volumenüberlastung (v. a. bei Herz- oder Niereninsuff.) Transfusionsdauer auf 3–4 h verlängern, ggf. Diuretika i. v.

  • Bei Flüssigkeitsbilanzierung aufgedrucktes Volumen mit berechnen

  • Leerer Blutbeutel muss zur Klärung von Transfusionsreaktionen (s. u.) 24 h im Kühlschrank aufbewahrt werden

Vorgehen

Bei Massivtransfusion (Austausch des gesamten Blutes eines Pat. innerhalb von 24 h):

  • Mind. 2 großlumige Massivtransfusion:ErythrozytenkonzentrateErythrozytenkonzentrat:MassivtransfusionZugänge (z. B. 14 G braun, 16 G grau)

  • Druckinfusion mit spezieller Manschette

  • Faustregel: ab 5 EK Gabe von FFP, z. B. 1 FFP auf 2–5 EK

Bei Notfalltransfusion:

  • Transfusion von NotfalltransfusionErythrozytenkonzentrat:NotfalltransfusionEK ohne Verträglichkeitsprobe nur bei vitaler Indikation!

  • Unbedingt vor Transfusionsbeginn 20 ml Nativblut für nachträgliche Blutgruppenbestimmungen und nachgezogene Verträglichkeitsproben abnehmen

  • Bei schon bekannter Blutgruppe des Pat.: Bedside-Test, dann Transfusion

  • Bei unbekannter Blutgruppe: EK der Blutgruppe 0 transfundieren, wenn möglich Rh-nega.

Bei starker Blutung:

  • Vitale Erythrozytenkonzentrat:BlutungBlutung:ErythrozytenkonzentrateLebenszeichen vorhanden? Beatmung sicherstellen!

  • Mind. 2 großlumige Zugänge (14 G braun, 16 G grau) bevorzugt an je einem Arm, daraus gleich Blutproben entnehmen für Blutgruppe und Kreuzprobe, eventuell weitere Laborparameter, insbes. Gerinnung und BB, klinische Chemie (Krea, Na+, K+, Bikarbonat)

  • Gabe von 1–2 l kristalliner Lösung (> 100 ml/Min.) bis Blutdruck > 80 mmHg

  • Abschätzen des Konservenbedarfs für die nächsten 30–90 Min. und Bestellung der notwendigen Konservenanzahl (EK und FFP)

  • Gabe von gekreuzten EK ggf. mittels Druckinfusion mit spezieller Manschette, im Extremfall Gabe von ungekreuzten EK (siehe Notfalltransfusion)

  • Raumtemperatur sollte höher gestellt werden, Anwärmen aller zu infundierenden Flüssigkeiten, Verwendung einer Wärmematratze und -decke, Körpertemperatur sollte bei 37 °C liegen

  • Nach den ersten 6–8 EK Gabe von 1–2 FFP für jeweils 2 EK. Nach den ersten 8–10 EK Gabe von gepoolten TK (Verhältnis dann 1 TK auf 6 EK). Gezielte Substitution von einzelnen Faktorendefekten, z. B. auch Faktor-XIII-Konzentrate

  • Wiederholte Messung von kl. BB, aPTT und Quick-Wert

  • Aufrechterhalten der Urinproduktion von mind. 75–100 ml/h: Reichlich Flüssigkeit i. v. (120–240 ml/h), evtl. Mannitol bis 50 g über 5–15 Min. Cave: DIC, 16.1.3

  • Antikörpersuchtest und Coombs-Test

  • Keine verbindlichen, durch Studien belegten Richtwerte für Transfusion. Einflussgrößen: Ursache, zeitlicher Verlauf, Ausmaß der Anämie, Begleiterkr. Dokumentation der Entscheidung zur Transfusion in der Akte!

  • Hb als Entscheidungskriterium für die Gabe von EK bei Erwachsenen:

    • > 100 g/l: keine Ind.

    • 70–100 g/l: je nach klin. Ind., wobei derzeit eher zu viel als zu wenig transfundiert wird

    • < 70 g/l: 2 Einheiten EK, wenn Pat. klinisch stabil erscheint, danach Kontrolle des Hb. Bei Pat. > 65 J und bei Pat. mit kardialen oder pulmonalen Grunderkr. eher großzügige Indikationsstellung

  • Hkt. als Entscheidungskriterium für die Gabe von EK bei Erwachsenen:

    • > 30 %: keine Ind. für die Gabe von EK, allenfalls Volumensubstitution

    • < 30 % (bei Pat. mit normalen Herz-Kreislauf-Funktionen ggf. erst < 20 %): Gabe von EK indiziert je nach Ausmaß des Blutverlusts

    • < 15 %: absolute Ind. für die Substitution von EK, bei Massivtransfusionen möglichst Konserven, die höchstens 10 d alt sind

Prioritäten bei der Versorgung des Patienten setzen

  • Blutvolumen initial mit kristallinen Lösungen möglichst konstant halten

  • Gerinnung funktionsfähig halten: Thrombozyten > 50/nl, Quick-Wert > 50 %, aPTT < 35–40 Sek.

  • Hkt. nicht < 20 %, bei kardialer oder pulmonaler Belastung > 30 %

  • Korrektur von meist hohem Kalium, niedrigem Kalzium, Säure-Basen-Haushalt (mit NaHCO3) möglichst nach Laborwerten; Behebung der Hypothermie bedingt durch kalte Infusionen, Blutverlust, ungeheizte Räume usw.

  • Aufrechterhaltung des kolloidosmotischen Drucks: ausreichende Albuminkonzentration sicherstellen, aber nicht als Volumenersatz! Möglicherweise als Prophylaxe für das ARDS

Thrombozytentransfusion
Indikationen
  • Dringend bei Thrombos < 10/nl → akute Blutungsgefahr!

  • Thrombozytenkonzentrat:IndikationenBildungsstörungen, z. B. Leukämie, Chemother.: bei Blutung, wenn Thrombos < 20/nl, ohne Blutung, wenn Thrombos < 10/nl. Großzügige Ind. bei Risikofaktoren (Alter > 60 J, septische Temperaturen, Blutungsanamnese)

  • Akuter Blutverlust oder Verbrauchskoagulopathie: ab Thrombos < 50/nl, erst nach Stabilisierung des Inhibitorpotenzials (ggf. AT III) und niedrig dosierter Heparingabe

KontraindikationenImmunthrombozytopenie, z. B. Thrombozytenkonzentrat:KontraindikationenWerlhof-Krankheit. Keine prophylaktische Gabe, nur Werlhof-Krankheitbei lokal nicht beherrschbarer Blutung oder OP (Blutungszeit überprüfen).
Verabreichung
  • HLA-Typisierung und Transfusion Thrombozytenkonzentrat:Verabreichungvon HLA-ähnlichem, CMV-negativem TK bei allen chron. zu substituierenden Pat. vor der ersten Transfusion

  • Therapiekontrolle: Thrombozytenanstieg bei Standarddosis HLA-Typisierung, Thrombozytenkonzentrat6 Einfach-TK bzw. 1 Zellseparator-TK um 20–30/nl. Kontrolle 1 und 24 h post transfusionem. Cave: ASS und Heparin vermindern Thrombozytenfunktion

Transfusionsreaktionen
Sog. Sofort-/Frühreaktion während oder Spätreaktion noch Tage nach der Transfusion.
Risiken einer Blutransfusion Tab. 16.6.Transfusionsreaktion
ÄtiologieAm häufigsten Folge von antileukozytären AK (HLA-AK) des Empfängers, wenn leuko- oder thrombozytenhaltige Konserven transfundiert wurden. Auch durch bakt. Antikörper, antileukozytäreVerunreinigungen, die bei Herstellung von leukozytenarmen oder gewaschenen EK sowie Aufschwemmen von EK mit NaCl 0,9 % (deshalb verkürzte Haltbarkeit ≤ 8 h) vorkommen können.
Klinik
  • Febrile, nichthämolytische Transfusionsreaktion: Fieber, Transfusionsreaktion:febrile, nichthämolytischeSchüttelfrost, Juckreiz, nur selten Blutdruckabfall und Atemnot (Bronchospasmus)

  • Hämolytische Transfusionsreaktion: Allgemeinsymptome mit Symptomen der Transfusionsreaktion:hämolytischeMikrozirkulationsstörungen in allen Organen (Schmerzen in Lendengegend, hinter dem Sternum und in den langen Röhrenknochen), Schock (RR ↓↓, Tachykardie, blasse, kalte Akren, evtl. Übelkeit, Erbrechen), Verbrauchskoagulopathie und ANV. Cave: initial nicht von schweren hämolytischen Zwischenfällen zu unterscheiden (Letalität 6–20 %), die durch antierythrozytäre AK bedingt sind (z. B. AB0-Unverträglichkeit)

  • Bakt. bedingte Transfusionsreaktionen (v. a. gramneg.Transfusionsreaktion:bakteriell bedingte Keime → Endotoxinbildung): Schock evtl. schon nach wenigen Millilitern, oft Hämolysen

  • Cave: Symptomatik fehlt u. U. unter Narkose

Nebenwirkungen einer Transfusion von EK bzw. TK
  • Akute NW: febrile Reaktionen bei 10 % aller Transfusionen durch AK oder Zytokinfreisetzung, bakt. Kontamination; transfusionsassoziierte Lungeninsuff. (TRALI), posttransfusionelle Purpura mit akuter Thrombopenie, GvHD

  • Langzeit-NW: Immunisierung gegen Ag-Merkmale auf Ery., Leukos und Thrombos; abhängig von der Anzahl der transfundierten Leukos

Therapie
  • Transfusion sofort stoppen. Keine Transfusionsreaktion:TherapieTransfusion neuer Konserven ohne Abklärung

  • Schockbehandlung (5.2.1)

  • Heparin 20.000 IE über 24 h (Prophylaxe der Verbrauchskoagulopathie, 16.1.3)

  • Abklärung: auch bei Notfalltransfusionen müssen mind. AB0-Verträglichkeit und das Fehlen intravasaler Hämolyse (s. u.) überprüft werden

  • Bei V. a. bakt. Ursache Antibiotika

  • Cave: Niereninsuff. → Diurese aufrechterhalten (→ Furosemid i. v, 6.4.2, ggf. Mannitol, 8.3.3)

Diagnosesicherung
  • Sofortige posttransfusionelle Transfusionsreaktion:DiagnoseAbnahme von:

    • 10 ml Nativblut und 5 ml EDTA-Blut zur blutgruppenserologischen Abklärung (häufigster Fehler: AB0-Unverträglichkeit infolge Verwechslung)

    • Nachweis intravasaler Hämolyse durch freies Hb im Serum

  • Großes BB, Gerinnungsstatus, LDH, Bili, Haptoglobin; Urin: Hb, Sediment

  • Verständigung des Dienst habenden Transfusionsmediziners

  • Sofortige Rückgabe der transfundierten Konserve mit Transfusionsbesteck und Begleitpapieren an das immunhämatologische Labor

Gefrorenes Frischplasma (FFP)

®Octaplas® Gefrorenes FrischplasmaSD-virusinaktiviertes Humanplasma Fresh Frozen PlasmaBlutgruppe A, B, AB und 0.
Vertrieb über Blutbank, Poolplasma, auch als Blutplasma eines einzelnen Spenders aus einer Vollblutspende, hergestellt durch Zentrifugation und Abpressen in einem Transferbeutel, ca. 200–250 ml, innerhalb von 6–8 h gefroren, Ausgabe nach Quarantänelagerung von 4 Mon.
WirkmechanismusZellarmes Gefrorenes Frischplasma:WirkmechanismusZitratplasma mit Fresh Frozen Plasma:WirkmechanismusStabilisator und den Gerinnungsfaktoren F II, VII, IX, X, XI, XII, XIII sowie den hitzelabilen F V und F VIII (mit z. T. eingeschränkter Aktivierbarkeit!). Außerdem Faktoren der Fibrinolyse, des Komplementsystems, Albumin u. a. Proteine, Immunglobuline.
Indikationen
  • Ersatz Gefrorenes Frischplasma:Indikationenvon Plasma bei Fresh Frozen Plasma:IndikationenMassentransfusionen (> 4 EK)

  • Faktor-V- und -XI-Mangel (keine Konzentrate erhältlich)

  • Leberinsuff., Verbrauchskoagulopathie nur bei Blutung, besser PPSB

  • Plasmaersatz bei Plasmapherese bes. bei TTP und Guillain-Barré-Sy.

Dosierung
  • Bei Gefrorenes Frischplasma:DosierungMassentransfusionen im Fresh Frozen Plasma:DosierungVerhältnis 1 FFP auf 2–5 EK

  • Bei Plasmapherese je nach Entzug

  • Möglichst Gabe von AB0-gleichem Plasma, FFP mit Blutgruppe 0 nur für Pat. mit Blutgruppe 0! Kinder und Frauen im gebärfähigen Alter mit Rh-neg. Blutgruppe sollten Rh-neg. FFP bekommen

Nebenwirkungen
  • Allergisierung Gefrorenes Frischplasma:Nebenwirkungengegen HLA-Ag

  • Fresh Frozen Plasma:NebenwirkungenInfektionsrisiko (Hepatitis, EBV, CMV, HIV): Übertragung von Hepatitis-Viren

  • Induktion einer Verbrauchskoagulopathie, kardiale Dekompensation, Lungenödem

  • Bei erworbener Gerinnungsstörung gezielte Substitution anstreben (PPSB, Einzelfaktoren)

  • Keine Ind. bei Volumenmangel und „schlechter Gerinnung“, statt Albumin, nicht für parenterale Ernährung oder statt Immunglobulinen

PPSB (Prothrombinkomplex)

®Z. B. Beriplex® P/N, Flaschen à 250/500 IE.
WirkmechanismusProthrombinkomplexKonzentrat von F II (Prothrombin), F VII (Prothrombinkomplex:WirkmechanismusProkonvertin), F IX (antihämophiler Faktor B), F X (Stuart-Prower-Faktor). HWZ F II 40–60 h, F VII 3–6 h, F IX 16–30 h, F X 30–60 h. In einzelnen Präparaten Zusatz von bis zu 10 IE AT III und 50 IE Heparin/ml Lösung, Protein C, S, Z.
Indikationen
  • Blutung unter Kumarinther. (Prothrombinkomplex:Indikationendie Synthese der Faktoren II, VII, IX und X ist Vitamin-K-abhängig)

  • Schwere Verbrauchskoagulopathie unter Heparinschutz

  • Schwere Synthesestörungen der Leber mit Blutung

  • Vitamin-K-Mangelzustände, wenn keine Zeit für Vitamingabe bleibt, z. B. bei akuter Blutung oder OP-Indikation

  • Angeborener Mangel von Faktor II und X

DosierungSubstitutionseinheiten = (Differenz zwischen Quick-Prothrombinkomplex:DosierungIst-Wert und gewünschtem Wert) × kg, z. B. 1.400 IE bei 70 kg Pat. zur Erhöhung des Quick um 20 %, Gabe langsam i. v. (5 Min.) oder im Perfusor über 30 Min.
Nebenwirkungen
  • Allergie (Fremdeiweiß!), Prothrombinkomplex:NebenwirkungenFieber, sehr selten Hämolyse

  • Sowohl für humane als auch für rekombinante Plasmapräparate besteht immer noch ein Restrisiko für die Übertragung von bekannten oder unbekannten Viren, Prionen und anderen infektiösen Agenzien

  • Enthält geringe Mengen Heparin: daher theoretisch HIT-Sy. Typ II auslösbar

KontraindikationenAngina pectoris, frischer Prothrombinkomplex:KontraindikationenMyokardinfarkt außer bei lebensbedrohlichen Blutungen.

  • Evtl. bestehenden AT-III-Mangel zuerst ausgleichen

  • Nicht mit Blut oder anderen Gerinnungspräparaten über denselben Zugang infundieren

  • Vor OP Quick-Anhebung auf 50–60 % ausreichend

  • Bei Überdosierung Thrombosegefahr, insbes. bei niedrigem AT III und nach vorhergehender Marcumar®-Ther., daher gleichzeitige Heparinisierung

  • Bei Lebersynthesestörung häufig auch F V erniedrigt, der im PPSB nicht enthalten ist. Daher in seltenen Fällen Frischbluttransfusion notwendig (F V < 10 % Restaktivität)

  • Geringes Hepatitis- und HIV-Risiko

  • Bei angeborenen Blutgerinnungsmangelzuständen besser Einzelfaktorensubstitution (z. B. F VII, F IX)

Antithrombin (AT III)

®Z. B. Kybernin® HS. Flaschen à 500 IE/1.000, 1.500 IE.
WirkmechanismusAntithrombinThrombininhibitor. Wirkdauer: Antithrombin:Pharmakokinetikverbrauchsabhängig, HWZ 30–72 h (bei DIC kürzer!).
IndikationenProphylaxe und Ther. thrombembolischer Antithrombin:IndikationenKO bei angeborenem oder erworbenem AT-III-Mangel.
Dosierung1 IE/kg erhöht den AT-III-Spiegel um ca. 1 %. 1.Antithrombin:Dosierung400 IE bewirken z. B. bei einem 70 kg schweren Pat. eine Anhebung des Spiegels um ca. 20 %. Gabe im Perfusor über 30 Min. oder langsam i. v. (5 Min.).
NebenwirkungenKann geringe Mengen Heparin Antithrombin:Nebenwirkungenenthalten, kann theoretisch HIT Typ II auslösen, auch wenn vermerkt ist „Heparin nicht nachweisbar“, da bei der Produktion und Isolierung heparinhaltige Säulen verwendet werden.
WechselwirkungenGlukokortikoide (Erhöhung der AT-III-Antithrombin:WechselwirkungenAktivität), Östrogene (Erniedrigung von AT III).

  • Nach Substitution Kontrolle des AT-III-Spiegels, erst danach erneute Gabe sinnvoll

  • AT III ist ein mäßig guter Parameter für die Syntheseleistung der Leber

  • Die Heparinwirkung (16.3.1) bei niedriger Dosierung ist an die Anwesenheit von AT III gebunden

  • Strenge Indikationsstellung wegen hoher Kosten

  • Bei Lebersynthesestörung mit symmetrischem Abfall von Quick und AT III erfolgt eine Substitution nur bei akuter Blutung

Protein C

®Z. B. Ceprotin® 500, Ceprotin® 1.000, Lyophilisat, Amp. zu 500/1.000 IU in 5/10 ml Aqua dest., Human-Albumin, NaCl, Na-Zitrat.
Protein C Wirkmechanismus
  • Humanes Protein-C-Konzentrat aus Protein C:WirkmechanismusPlasmaspenden, Vitamin-K-abhängiges Protein, das in seiner aktivierten Form (APC) gerinnungshemmend durch die Inaktivierung von aktiviertem Faktor V und VIII wirkt

  • Pharmakologie: HWZ zwischen 4 und 16 h bei Pat. mit hetero- oder homozygotem Protein-C-Mangel

IndikationenPurpura fulminans, kumarininduzierte Hautnekrose Protein C:Indikationenbei schwerem kongenitalem Protein-C-Mangel, als Kurzzeitprophylaxe bei Pat. mit schwerem kongenitalem Protein-C-Mangel, wenn folgende Faktoren zutreffen: präoperativ, bei Einleitung einer Kumarintherapie, oder wenn eine Kumaringabe nicht ausreicht oder unmöglich ist.
DosierungAnfängliche Konz. von 100 %, danach 25 % Protein C:Dosierungausreichend, Therapieüberwachung mittels chromogener Protein-C-Messung, bei Umstellung auf Kumarine so lange, bis stabile Antikoagulation erreicht ist.
NebenwirkungenAllerg. Reaktionen, Übertragung von bislang Protein C:Nebenwirkungenunbekannten Erregern, vereinzelt Fieber, Arrhythmien.
KontraindikationenÜberempfindlichkeit gegen Mausprotein, Protein C:KontraindikationenHeparin.
WechselwirkungKeine WW mit anderen Med. bekannt.

  • Bei Gabe der gesamten max. Tagesmenge werden 200mg Na+ mit infundiert

  • Schwangerschaft: keine Daten aus kontrollierten Studien, bislang kein Sicherheitsrisiko erkennbar

Einzelfaktorenkonzentrate

Erworbene Inhibitoren
Ätiologie
  • Inhibitoren von Gerinnungsfaktoren sind AK vom IgG-Typ oder auch IgM-Typ. Sie können bei Hämophilen spontan in jedem Lebensalter, v. a. jedoch in den ersten 3 Lj. vorkommen. Die Entdeckung erfolgt entweder bei einer Routinekontrolle oder bei einer Blutung, die sich durch Gabe von herkömmlichen Mengen an Faktorenkonzentraten nicht stillen lässt

  • Der Nachweis (z. B. aPTT ↑) bei sonst völlig Gesunden, die nie ein Faktorenkonzentrat erhalten haben, oder im Rahmen einer Grunderkr. (z. B. Malignom, Autoimmunerkr., Schwangerschaft u. a.) ist möglich

  • Alle Inhibitoren können spontan auftreten und ohne Ther. wieder verschwinden

  • Der Nachweis eines Inhibitors bedeutet nicht zwingend ein erhöhtes Blutungsrisiko. Bei Blutungskomplikationen z. B. im Rahmen einer OP muss jedoch v. a. bei Hämophilen von der Relevanz des Inhibitors ausgegangen werden

  • Inhibitoren (Synonyma Hemmstoffe oder Hemmkörper) werden in Bethesda-Einheiten angegeben: 1 Bethesda-Einheit = Inhibition von 0,5 IE Faktor VIII/IX/ml nach 2 h Inkubation bei 37 °C in vitro

Therapie
  • Die Behandlung eines Inhibitors gehört immer in ein spezialisiertes Zentrum, das Erfahrung mit der Ther. hat!

  • Erster Schritt zur Elimination ist die Gabe von hohen Dosen des bislang wirksamen Faktor-VIII-Präparats (bis 10-fache Menge!) oder eines anderen Präparats mit einem anderen Reinheitsgrad (Tab. 16.7)

  • Adjuvante Maßnahmen: Plasmaseparation, Gabe von Immunglobulinen, Immunsuppression mit Cyclophosphamid und Glukokortikoiden

  • Bei ausbleibender Blutstillung sind die in Tab. 16.8 beschriebenen Präparate anzuwenden

Substitution von Gerinnungsfaktorenkonzentraten – Grundregeln

  • Jede EinzelfaktorenkonzentrateSubstitution mit Faktorenkonzentraten muss in der Akte dokumentiert werden (Präparatenamen, Menge und Chargen-Nr.)

  • Die Informationen über die verabfolgten Präparate sollte der Pat. in einen eigenen Substitutionskalender eintragen

  • Nach Möglichkeit soll immer das gleiche Präparat und so lange wie möglich die gleiche Charge verabreicht werden: häufiger Wechsel eines Präparats kann die Bildung eines Inhibitors (16.4.8) bewirken

  • Vor erstmaliger und nach wiederholter Gabe eines Faktoren-Präparats sollte der Inhibitor-Titer bestimmt werden

Jede Operation ist bei Pat. mit Hämophilie möglich!

Andere Gerinnungsfaktoren-Präparate

Desmopressin, DDAVP

®Minirin®, Amp. (1 ml) à 4 μg; Octostim®-Spray (2,5 ml Lösung = 3. Desmopressin750 μg), 1 Sprühstoß (0,1 ml) à 150 μg.
Wirkmechanismus
  • Analogon des Vasopressins. Wirkt Desmopressin:Wirkmechanismusblutungsstillend über eine Steigerung der Faktor-VIII-Aktivität durch Freisetzung des Faktors VIII aus den Leberendothelien und des Von-Willebrand-Faktors aus den peripheren Endothelzellen sowie über eine Zunahme der Adhäsivität von Thrombozyten

  • Antidiuretikum bei zentralem Diabetes insipidus, bei Polyurie und Polydipsie nach Trauma oder OP in Hypophysenbereich oder Schädelbasis

Indikationen
  • Blutung bei leichter bis Desmopressin:Indikationenmittelschwerer Hämophilie A (> 5 % Faktor-VIII-Restaktivität), bei Von-Willebrand-Jürgens-Sy. (außer Typ II B und III)

  • Medikamentös induzierte Thrombozytendysfunktion, z. B. nach ASS

  • Blutung unbekannter Ursache bei Urämie oder Leberzirrhose

Dosierung
  • 0,2–0,4 μg/kg (0,5–1 Amp. pro 10 kg) in 50 ml NaCl 0,9 % Desmopressin:Dosierungim Perfusor über 30 Min. direkt präop. oder bei Blutung

  • Wiederholung frühestens nach 12 h sinnvoll, da die Wirkung durch Erschöpfung der Faktor-VIII-Depots in den Endothelien rasch abnimmt. In den folgenden 2–5 d je 1×/d

  • 2 Sprühstöße Spray intranasal 30 Min. vor dem Eingriff oder bei Blutung

Protaminchlorid, Protaminsulfat

®Z. B. Protamin ICN® bzw. Protaminsulfat Leo® 1.000/5.000, Amp. à 5 ml.
Wirkmechanismus1–1,5 ProtaminIE Protamin inaktivieren ca. 1,4 Anti-Xa-Protamin:WirkmechanismusEinheiten eines niedermolekularen Heparins Antidota:Heparinzu ca. 50 %, also inaktivieren 1–Heparin:Antidot1,25 ml Protamin (1.000–1.250 IE) die Low-Dose-Gabe eines niedermolekularen Heparins. Bei höheren Dosen keine höhere Antagonisierung, sondern eher Blutung durch eigene Antikoagulationswirkung, ebenso bei alleiniger Gabe von Protamin ohne vorherige Heparingabe. Bei der Antagonisierung ist die vergangene Zeit seit der Heparingabe zu berücksichtigen, ggf. die genaue Dosierung durch Austitrierung in vitro zu bestimmen (durch Zugabe verschiedener Dosen von Protamin zu heparinhaltigem Zitratblut).
IndikationenHeparinüberdosierung, Antagonisierung z. B. nach Protamin:Indikationenextrakorporalem Kreislauf, Gefäß-OP.
Dosierung
  • Direkt nach Heparingabe: 90 % antagonisieren, d. h. 9.000 IE Protaminchlorid Protamin:Dosierungnach Gabe von 10.000 IE Heparin langsam i. v.

  • Postop.: 50–70 % der eingesetzten Heparindosis

NebenwirkungenUnverträglichkeitsreaktionen, RR-Abfall (selten).
Protamin:NebenwirkungenKontraindikationenFischeiweißallergie.

  • Gabe von 1.000-IE-Ampullen bevorzugen: besser steuerbar. Bei Überdosierung Blutungsneigung

  • Schwangerschaft: keine Daten

Vitamin K, Phytomenadion

®Z. B. Konakion® MM 10 mg, Amp. (1 ml) à 10 mg Vit. Protamin:KontraindikationenPhytomenadionK1; Konakion® MM 2 mg Lösung zum Vitamin KEintropfen in den Mund, Amp. (0,2 ml) à 2 mg, 1 Tr. enth. 1 mg; Konakion® N Kaudragees à 10 mg.
Wirkmechanismus
  • Kofaktor bei der Phytomenadion:WirkmechanismusSynthese der Vitamin K:WirkmechanismusGerinnungsfaktoren II, VII, IX und X (Prothrombinkomplex), Protein C und S

  • Pharmakokinetik: orale Phytomenadion:PharmakokinetikBioverfügbarkeit ca. 50 %, Vitamin K:PharmakokinetikPlasma-HWZ 1,5–3 h, Verteilungsvolumen 0,7 l/kg, Plasmaproteinbindung > 90 %. Elimination nach hepatischer Oxidation und Glukuronidierung über Galle und Urin

Indikationen
  • Lebensbedrohliche Phytomenadion:IndikationenBlutungen unter Kumarin-Ther. Vitamin K:Indikationenzusammen mit PPSB

  • Vit.-K-Mangel infolge Resorptionsstörung bei z. B. exogener Pankreasinsuff. oder Malabsorptionszuständen sowie lang anhaltender biliärer Verschlusskrankheit

  • Behandlung mit Moxalactam®

  • Koller-Test: Quick-Bestimmung vor und nach i. v. Gabe von Vit. K, fehlender Anstieg eines erniedrigten Werts spricht für Synthesestörung (Leberzirrhose), bei Koller-TestAnstieg Vit.-K-Mangel (Malabsorption, gestörte Darmflora durch Antibiotika, Verschlussikterus)

DosierungAbhängig Phytomenadion:Dosierungvom klinischen Schweregrad des Vitamin K:DosierungMangels: I. d. R. 10–30 mg einmalig i. v. oder 10–30 Tr. oral.
NebenwirkungenBei zu Phytomenadion:Nebenwirkungenschneller i. v.-Gabe Gefahr Vitamin K:Nebenwirkungenvon Unverträglichkeitsreaktionen (Flushsymptome, Dyspnoe, Thoraxschmerzen, Kreislaufkollaps).

  • Bei ausgeprägten Blutungen unter Kumarin-Ther. durch primäre Gabe von Frischplasma (FFP, 16.4.3) oder PPSB (16.4.4) sicherere und schnellere Anhebung des Quick als durch Vit. K

  • Zur nachhaltigen Antagonisierung des Kumarineffekts (z. B. nach Intoxikationen) ist eine Vit.-K-Behandlung über mehrere Tage (z. B. 10 mg/d) indiziert (HWZ von Phenprocoumon: 7 d 16.3.5)

  • Ein Quick-Abfall bei schwerkranken Intensivpat. oder Pat. mit ausgeprägtem Leberparenchymschaden beruht auf einer Synthesestörung der Leber und lässt sich i. d. R. nicht durch Vit.-K-Gabe beeinflussen

  • Zur Vermeidung von Unverträglichkeitsreaktionen bei i. v.-Gabe, die z. T. durch den Lösungsvermittler bedingt sind, Applikation als Kurzinfusion (z. B. 10–30 mg pro 100 ml 0,9 % NaCl) empfehlenswert

  • MM-Lösung besser i. v. verträglich, daher unverdünnt applizierbar

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