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B978-3-437-23763-8.00014-7

10.1016/B978-3-437-23763-8.00014-7

978-3-437-23763-8

AIDS-AIDS-ManifestationenManifestationen

[L106]

Metronidazol:WechselwirkungenMetronidazol:WechselwirkungenAusgangspunkte typischer Sepsis:Erreger, typischeSepsis:Erreger, typischeSepsiserreger

Tab. 14.1
Ausgangsort/-situation Erreger
Harnwege E. coli, Proteus mirabilis, Enterokokken, Pseudomonas, Klebsiellen, Enterobacter, Serratia
Gallenwege E. coli, Klebsiellen, Enterobacter, selten Enterokokken, S. viridans, Pseudomonas, Proteus, Staphylokokken, Clostridien, Bacteroides spp.
Post-OP Staphylokokken, nach Bauch- oder gynäkologischer OP: Mischinfektionen mit Enterobakterien, Bacteroides
Haut und Schleimhaut S. aureus, Streptokokken der Serogruppe A, selten Bacteroides spp., E. coli, Klebsiellen, Enterobacter
Intravaskuläre Fremdkörper (z.B. ZVK) Koagulaseneg. Staphylokokken, S. aureus, Pseudomonas, Klebsiellen, Enterobacter, Enterokokken, Candida
Neutropenie P. aeruginosa, E. coli, Klebsiellen, Proteus, S. aureus, Enterobacter, Pilze, Haemophilus spp., Candida, Aspergillus, Viren
Endokard S. viridans/pyogenes, S. aureus, Enterokokken
Meningen Erwachsene: Meningokokken, Pneumokokken, Enterobakterien, Listerien (v. a. bei Immunsupprimierten). Ventrikel-Shunt-Pat.: koagulaseneg. Staphylokokken, S. aureus, Streptokokken
Drogenabhängige Pat. S. aureus, koagulaseneg. Staphylokokken, Streptokokken, Pneumokokken, atypische Erreger

Kalkulierte Antibiotikatherapie bei Sepsis:Antibiotikatherapie, kalkulierteSepsis:Antibiotikatherapie, kalkulierteAntibiotikatherapie, kalkulierte:SepsisAntibiotikatherapie, kalkulierte:SepsisSepsis

Tab. 14.2
Sepsisherd Häufige Erreger Kalkulierte Therapie
Unbekannt Verschiedene:
  • S. aureus

  • Streptococcus spp.

  • Koagulasenegative Staph. (KNS)

  • Enterok.

Nach vermutetem Fokus:
z. B. Piperacillin/Tazobactam 3 × 4 g i. v./3 × 1 g i. v.
oder Ceftriaxon+ Gentamicin∗∗+ Metronidazol 1 × 2 g, initial 4 g i. v. 1 × (3−)5(–7) mg/kg KG i. v. 3 × 500 mg i. v.
oder Imipenem/Cilastatin 3 × 1 g i. v.
Atemwege 7.1.3, Tab. 14.10 (schwere Pneumonie)
Urosepsis E. coli, u. a. Enterobakterien∗∗∗ (Enterok.)
  • 5.

    Ceftriaxon + Gentamicin∗∗

1 × 2 g, initial 4 g i. v. 1 × (3−)5(–7) mg/kg KG i. v.
  • 6.

    Ciprofloxacin

2 (–3) × 400 mg i. v. oder 2 × 500–750 mg oral
Neutropenisch Verschiedene z. B. Piperacillin/Tazobactam + Gentamicin 3 × 4,5 g i. v. 1 × (3−)5(–7) mg/kg KG i. v.
Postoperativ Verschiedene z. B. Ceftriaxon + Metronidazol
ggf. + Vancomycin
1 × 2 g, initial 4 g i. v., 3 × 500 mg i. v.
2 × 1 g i. v.
Gynäkologische Organe Staph., E. coli, Enterokokken (Anaerobier) z. B. Imipenem/Cilastatin 3 × 1 g i. v.
Darm (Peritonitis)
Gallenwege E. coli, u. a. Enterobakterien, Enterok. (Anaerobier) Ceftriaxon+ Gentamicin∗∗ 1 × 2 g, initial 4 g i. v. 1 × (3−)5(–7) mg/kg KG i. v.
(+ Metronidazol) 3 × 500 mg
(oder + Piperacillin/Tazobactam) 3 × 4,5 g i. v.
(oder + Imipenem/Cilastatin) 3 × 1 g i. v.
Haut/Weichgewebe S. aureus, Streptococcus spp. Penicillin G + Clindamycin 3 × 10 Mega i. v. 3 × 600 mg i. v.
Diab. Komplikationen (+ E. coli):
Piperacillin/Tazobactam 3 × 4,5 g i. v.
oder Moxifloxacin 1 × 400 mg i. v.
Katheterassoziiert KNS, S. aureus, MRSA (ca. 25 %) Materialwechsel ± Vancomycin 2 × 1.000 mg i. v. („Singleshot“ oder Kurzzeittherapie)

bei Erregernachweis Ther. nach Antibiogramm

∗∗

Aminoglykosidgabe 3–5 d, umstritten

∗∗∗

Enterobakterien: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp.

Viridans-StreptokokkenPeptostreptokokkenEnterokokkenStreptokokkentypen

Tab. 14.3
Teil-(α-)Hämolyse Vergrünende „Viridans“-Strept., S. pneumoniae = neue Bezeichnung für Pneumokokken
Vollständige (β-)Hämolyse Strept. der Gruppen A (S. pyogenes), B (S. agalactiae), C (S. equisimilus), F und G (S. anginosus)
Meist ohne Hämolyse Strept. der Gruppe D = Enterokokken (Vertreter: S. faecalis, selten S. faecium)
Peptostreptok. = anaerobe Strept.

CDC-Klassifikation der HIV-Inf.HIV-Infektion:CDC-Klassifikation

[W916]

Tab. 14.4
Immunologische Kategorie Klinische Kategorie
A B C
CD4-Zellen Asymptomatisch, akute HIV-Inf., persistierende Lymphadenopathie Symptomatisch, weder A noch C AIDS-definierende Erkr.
1 > 500/μl A1 B1 C1
2 200–500/μl A2 B2 C2
3 < 200/μl A3 B3 C3

Stadium C entspricht dem Vollbild AIDS (europäische Definition)

Humanes Immunodeficiency Virus:SurrogatmarkerSurrogatmarkerdiagnostik

Tab. 14.5
Immunstatus CD4+-T-Lymphozyten CD4/CD8-Ratio
Normalbefund > 800/μl > 1
Geringer Immundefekt 500–800/μl > 0,5; < 1
Mäßiger Immundefekt 200–500/μl > 0,1; < 0,5
Deutlicher Immundefekt < 200/μl < 0,1

Übersicht systemischer Sporothrix schenckiiSporothrix schenckiiParakokzidioidomykoseParakokzidioidomykoseMucorMucorKryptokokkenKryptokokkenHistoplasma capsulatumHistoplasma capsulatumCryptococcus neoformansCryptococcus neoformansCandida albicansCandida albicansBlastomyces dermatidisBlastomyces dermatidisBlastomyces brasiliensisBlastomyces brasiliensisAspergillusAspergillusMykosen

Tab. 14.6
Erreger Vorkommen Risikofaktoren Krankheitsbilder Nachweis Therapie
Aspergillus spp. (Schimmelpilz 14.12.1) Ubiquitär, z. B. Blumenerde; Abwehrschwäche Otomykose, bronchopulmonaler Befall: diffus oder Aspergillome. Seltener Endokarditis, Endophthalmitis Kultur aus (Sputum), BAL, Nasenabstrich, Biopsien. Histologie, Ag-Nachweis Voriconazol oder Echinocandin (z. B. Caspofungin); bei Endokarditis und pulmonalem Aspergillom → OP
Mucor (Schimmelpilz) Ubiquitär; Abwehrschwäche, oft bei Diab. mell. Otomykose, Sinusitis, Sinusthrombose. KO: metastatische Meningoenzephalitis, Thrombembolien Kultur aus Abszessaspirat, Liquor. Histologie Amphotericin B (evtl. liposomiert)
Candida albicans (14.12.1) Saprophyt; Abwehrschwäche, auch nosokomial Haut- und Schleimhautbefall (Soor); Peritonitis, Sepsis Direktpräparat; Kultur aus (Abstrichen), Biopsien, Blutkulturen Fluconazol, Echinocandin, Voriconazol
Cryptococcus neoformans Aerogen aus Erde oder Vogelmist (Taubenkot); Abwehrschwäche, v. a. bei AIDS Bei Abwehrschwäche inapparente Lungenkryptokokkose, nach hämatogener Aussaat Meningoenzephalitis Tuschepräparat und Kultur aus Liquor, BAL, Ag-Nachweis aus Blut oder Liquor Amphotericin B, Voriconazol, alternativ: Fluconazol
Blastomyces dermatidis Nordamerika; sehr selten; obligat pathogen Hautbefall mit Papillomatose, Mikroabszesse mit Fistelung; Befall von Leber, Milz, Lk, Knochen Mikroskopische Präparate, Kultur aus Sputum, Eiter, Biopsien Itraconazol, Ketoconazol
Sporothrix schenckii Südamerika, aber auch endemisch in Südeuropa Granulomatöse Systemmykose, Herde v. a. in tiefen Hautschichten, Lk Histologie, Kultur aus Biopsie, Serologie Amphotericin B, Itraconazol oder Ketoconazol
Blastomyces brasiliensis (Parakokzidioidesmykose) Südamerika; sehr selten, obligat pathogen Ulzerierende Stomatitis mit Zahnausfall; sekundärer Befall von Haut, Lk, Milz, Leber; Pneumonie Mikroskopische Präparate, Kultur aus Sputum, Eiter, Biopsien Ketoconazol oder Fluconazol
Histoplasma capsulatum USA; Vogelkot, Fledermauskot; sehr selten; obligat pathogen Primärinf.: Tbc-ähnliche Lungenerkr. Bei AIDS Befall von Leber, Milz, Lk, KM Mikroskopie oder Kultur aus Sputum, Eiter, Biopsien, Ag-Nachweis in Blut, BAL oder Urin; Hauttest Amphotericin B oder Itraconazol

Trypanosomiasis, DiagnostikTrypanosomiasis, DiagnostikTrichomonaden, DiagnostikTrichomonaden, DiagnostikToxoplasmose:DiagnostikToxoplasmose:DiagnostikSarcocystis, DiagnostikSarcocystis, DiagnostikProtozoen:DiagnostikProtozoen:DiagnostikPneumocystis-jirovecii-PneumonieDiagnostikPneumocystis-jirovecii-PneumonieDiagnostikPlasmodien:DiagnostikPlasmodien:DiagnostikMalaria:DiagnostikMalaria:DiagnostikLeishmaniasis, DiagnostikLeishmaniasis, DiagnostikLambliasis, DiagnostikLambliasis, DiagnostikKokzidiose, DiagnostikKokzidiose, DiagnostikGiardia lamblia, DiagnostikGiardia lamblia, DiagnostikEntamoeba histolytica:DiagnostikEntamoeba histolytica:DiagnostikDicker TropfenDicker TropfenAmöbiasis:DiagnostikAmöbiasis:DiagnostikProtozoendiagnostik

Tab. 14.7
Erkrankung Direktnachweis Serologie
Malaria
(Plasmodien)
Mikroskopisch: Plasmodien in versch. Reifungsstadien. Material:
  • 1.

    2 extrem dünne, luftgetrocknete Blutausstriche (Kapillarblut ohne Antikoagulanzien)

  • 2.

    2 Präparate „Dicker Tropfen“

Möglich, aber zur Diagnose einer akuten Erkr. nicht geeignet.
Ind.: Nachweis des Plasmodienkontakts, Schnelltest in der Klinik nicht sinnvoll (s. u.)
Amöbiasis
(Entamoeba histolytica)
Mikroskopisch: Zysten und Trophozoiten
Material: Stuhl, Abszesspunktat
Nur bei V. a. extraintestinale Amöbiasis sinnvoll
Kokzidiose
(Sarcocystis spp.)
Mikroskopisch: Oozysten und Sporozysten
Material: Stuhl
Nicht verfügbar
Lambliasis
(Giardia lamblia)
Mikroskopisch: Zysten und Trophozoiten
Material: Stuhl, besser Duodenalsaft, PE
Verfügbar
Leishmaniosen
  • Hautleishmaniose(L. tropica)

  • Viszerale Leishmaniose(L. donovani)

Mikroskopisch: amastigote Stadien
Material: Punktat (KM, Leber, Milz), Ulkusrandbiopsie oder besser Abklatschpräparat
Verfügbar, empfehlenswert bei viszeraler Form der Leishmaniose
Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie Mikroskopisch: Zystennachweis
Material: Lungenbiopsie; IFT: Ag-Nachweis in BAL, induziertes Sputum
Nicht sinnvoll (Durchseuchung nahe 100 %)
Toxoplasmose
(T. gondii)
Mikroskopisch: Tachyzoiten
Material: Heparinblut, Liquor, OP- und Biopsiematerial (z. B. Lk), auch PCR, Ag-Nachweis
Verfügbar (KBR, IFL, ELISA), Standardmethode zur Toxoplasmosediagn. (IFT)
Trichomonaden
(T. vaginalis)
Mikroskopisch: Trophozoiten
Material: Vaginalfluor, Urinsediment, Prostata- bzw. Urethralsekret
Nicht verfügbar
Trypanosomiasis
(T. gambiense/rhodesiense, T. cruzi)
Mikroskopisch: trypomastigote Stadien
Material: Blut (+ Antikoagulans), Liquor
Möglich, Titerverlaufskontrollen notwendig

Dicker Tropfen: Frisches Kapillarblut auf Objektträger kreisförmig bis zur Größe einer 1-Euro-Münze verreiben. Schichtdicke soll zur Peripherie hin abnehmen. Gedruckte Schrift muss durch den Tropfen hindurch lesbar sein. Danach Lufttrocknen (∼2 h), fakultativ Hämolyse mit dest. H2O, Giemsa-Färbung.

Plasmodium vivaxPlasmodium ovalePlasmodium malariaePlasmodium falciparumMalaria:ErregerMalariaerreger: DD

Tab. 14.8
Malariatyp/Erreger IKZ (auch länger möglich) Typischer (!) Fieberrhythmus Prognose
M. tropica:
Pl. falciparum, häufigste eingeschleppte Malariaart
7–14 d Unregelmäßig Lebensbedrohlich, Spontanheilung nach max. 8 Mon., keine E-Formen
M. quartana:
Pl. malariae
20–40 d Ca. 72 h; 2 d ohne Fieber Keine definitive Spontanheilung, E-Formen
M. tertiana:
Pl. vivax und ovale
10–20 d Ca. 48 h, dann 1 d ohne Fieber Spontanheilung nach max. 3 J, eher seltene Malariaart

Exoerythrozytäre Gameten in Leber und Milz als Reservoir Cave: Doppelinf. möglich!

Dosierung von Antimalariamitteln zur Prophylaxe und Proguanil:DosierungMefloquin:DosierungChloroquin:DosierungChinin, DosierungAtovaquon, DosierungArtemether/Lumefantrin, DosierungAntimalariamittel, DosierungNotfallther.

Tab. 14.9
Medikament
(Handelsname)
Prophylaxe (1 Wo. vor bis 4 Wo. nach Aufenthalt im Malariagebiet) Notfalltherapie
Chloroquin
(Resochin®, Weimerquin®)
5 mg Base/kg KG/Wo. (Erwachsene bis 75 kg = 2 Tbl., über 75 kg = 3 Tbl.) 600 mg Base (Kinder 10 mg/kg KG), nach 6 h sowie am 2. und 3. d je 300 mg
Proguanil
(Paludrine®)
200 mg/d (Kinder 3 mg/kg KG/d) Nicht geeignet
Mefloquin
(Lariam®)
250 mg/Wo. (Kinder > 15 kg 5 mg/kg KG/Wo.) 1 × 1.000 mg oder initial 750 mg, nach 6–8 h 500 mg, nach weiteren 6–8 h 250 mg bei > 60 kg
Chinin Nicht geeignet p. o.: 3 × 500 mg Base für 7–14 d + Clindamycin 3 × 600 mg oder Doxycyclin 200 mg für 10–14 d i. v.: 10–20 mg/kg KG als Loading Dose über 4 h i. v., dann 3 × 10 mg/kg KG/d über 4 h i. v. (max. 1,8 g/d) für etwa 3 d
Atovaquon/Proguanil
(Malarone®)
1 × 250 mg Atovaquon und 100 mg Proguanil (1 Tbl.) 1 d vor bis 7 d nach dem Aufenthalt Atovaquon 1.000 mg/d und Proguanil 400 mg/d = 1 × 3 Tbl./d
Artemether/Lumefantrin
(Riamet®)
In Deutschland nicht zugelassen Erw. und Kinder > 12 J jeweils 4 Tbl./d (Lumefantrin 120 mg, Artemether 20 mg)

Kalkulierte Antibiotikather. bei ausgewählten Krankheitsbildern. Abkürzungen Tab. 14.11Antibiotikatherapie, kalkulierteAntibiotikatherapie, kalkulierteAntibiotikatherapie, kalkulierte

Tab. 14.10
Organinfektion, Diagnose Häufigste Erreger Initialtherapie 1. Wahl Initialtherapie Alternativen
Sepsis
Vor Erregernachweis Grampos. Kokken, aerobe gramneg. Stäbchen, Anaerobier Ureido-Pen. + β-LH oder IMP/MER Ceph. III bzw. IV ± AG + Metro. bzw. Clinda. oder Ureido-Pen. ± AG + Metro./Clinda.
Bei Neutropenie S. aureus, Enterobakt., Pseudomonas, KNS, Pilze Ureido-Pen. + β-LH ± Vanco. oder Pseud-Ceph. ± Vanco. IMP/MER bzw. Ceph. III bzw. Ureido-Pen. + β-LH, jeweils: + AG ± Vanco.
Respirationstrakt
Akute Exazerbation einer chron. Bronchitis H. influenzae, Pneumok., M. catarrhalis, Viren AM/Sulb. oder Ceph. II bzw. III oder FQ Gr. III + IV Makrolid oder Doxy.
Ambulante erworbene Pneumonie Viren, Pneumok., M. pneumoniae, C.
pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Klebs., Legionellen
Makrolid oder Ceph. oder AM/Sulb. Ceph. II oder Doxy. oder FQ ± Makrolid
Nosokomiale Pneumonie Enterobakt., Pseud., S. aureus, Legionellen Ceph. III oder Pseud-Ceph. oder Ureido-Pen. + β-LH IMP/MER
Aspirationspneumonie Anaerobier, Enterobakt., Strept. Ureido-Pen. + β-LH IMP/MER, Clindamycin
Lungenabszess S. aureus, Enterobakt., A-Strept., Pseudomonas, Anaerobier 7.1.3, 7.1.4, Aspirationspneumonie 7.1.3, 7.1.4, Aspirationspneumonie
Pleuraempyem S. aureus, Enterobakt., Anaerobier, Pneumok., Strept. Cave: Tbc! Ureido-Pen. + β-LH oder Ceph. III oder FQ IV IMP/MER
Herz
Akute Endokarditis S. aureus Staph-Pen. + AG Ceph. I + AG oder Vanco.
Subakute
Endokarditis
S. viridans und andere Strept., Enterok. Pen. G + AG Vanco. + AG
Post-OP-Endokarditis KNS, S. aureus, Enterobakterien, Enterok., Strept., Pilze Vanco. + AG + Rifampicin Vanco. + AG + Ceph. III
Eitrige Perikarditis S. aureus, Pneumok., A-Strept., Enterobakt. Pen. G + AG Vanco. + AG
Abdominalorgane
Cholangitis und Cholezystitis Enterobakt., v. a. E. coli, Enterok., Anaerobier Ureido-Pen. ± Metro. Tazo., Erta.
Salmonellose bei Senioren und Kindern Salmonellen FQ oder AM/CL SXT
Antibiotikaassoz. Gastroenteritis C. difficile Metronidazol p. o. Vanco. p. o.
Leberabszess Anaerobier, Enterobakt., S. aureus, Enterok., Strept., Amöben Ureido-Pen. + β-LH oder Ureido-Pen. + Metro. Ceph. III + Metro. oder IMP/MER
Prim. Peritonitis Enterobakterien, v. a. E. coli, Pneumok., Enterok., Strept. Ceph. III IMP/MER
Sek. Peritonitis Enterobakterien, v. a. E. coli, Enterok., Anaerobier, Pseud. IMP/MER, Tazo. Aztreonam + Clinda. oder AG + Clinda.
Peritonitis bei Peritonealdialyse KNS, S. aureus, Enterobakterien, Strept., Pseudomonas, Pilze Vanco./Teico. + AG i. p., ggf. zusätzl. i. v. Vanco. + Pseud.-Ceph. i. p., ggf. zusätzl. i. v.
Infizierte Pankreatitis Enterobakt., Enterok., Strept., S. aureus, KNS, Anaerobier Ceph. III + Metro. IMP/MER, FQ ll
Harnwege
Pyelonephritis Enterobakt., v. a. E. coli, Enterok., Pseudomonas, S. aureus, B-Strept. FQ II Ureido-Pen. ± β-LH, Ceph. III ggf. + AG
ZNS-Infektionen
Akute eitrige Meningitis Meningok., Pneumok., Enterobakterien, Listerien Ceph. III + Rifampicin Amino-Pen. + Chloramph.
Eitrige Meningitis bei Shunt KNS, S. aureus, Strept., E. coli Vanco. + Ceph. III Vanco. + Rifa. oder Vanco. + Fosfo.
Postop. eitrige Meningitis S. aureus, Pneumok., KNS, Enterobakterien, Pseud. Staph-Pen. + Pseud-Ceph. oder Staph-Pen. + Ceph. III Vanco. + Pseud- Ceph.
Hirnabszess Aerobe und anaerobe Strept., Bacteroides, Enterobakterien, S. aureus, Nokardien Ceph. III + Metro. Pen. G + Metro. ± Ceph. III
Knochen und Gelenke
Septische Arthritis Gonok., S. aureus, Strept., Enterobakt. Ceph. II/III AM/CL oder FQ III
Post-OP-Arthritis KNS, S. aureus, Enterobakterien, Pseudomonas Staph-Pen. + AG oder Ceph. II + AG Vanco./Rifa. + FQ III
Hämatogene Osteomyelitis S. aureus, Strept. Staph-Pen. oder Ceph. I Clinda. oder Fosfo. oder FQ + Rifa.
Postop. Osteomyelitis S. aureus, KNS, Enterobakterien, Anaerobier, Pseudomonas Staph-Pen. + Pseud-Ceph. oder Ureido-Pen. + β-LH Clinda. + Pseud- Ceph. oder FQ oder IMP/MER
Venenkatheter
KNS, S. aureus Vanco./Teico. Katheter entfernen, Reserve Linezolid bei MRSA/ORSA

Therapievorschläge gelten nur für die Initialther. vor Erregernachweis bei Erw.

Krankenhausspezifische Resistenzen beachten, v. a. Inzidenz von methicillinresistenten Staphylokokken (MRSA) und vancomycinresistenten Enterokokken (VRE)!

Antibiotika: in Tab. 14.10 verwendete Antibiotika:AbkürzungenAntibiotika:AbkürzungenAbkürzungen

Tab. 14.11
Abkürzung Antibiotikum Verweise
AG Aminoglykosid (Amikacin, Gentamicin, Tobramycin) 14.6
Amino-Pen. Amino(benzyl)penicillin (Amoxicillin, Amoxicillin/Clavulansäure) 14.3.1, 14.3.4
Amp./Sulb. Ampicillin/Sulbactam 14.3.1
β-LH Betalaktamasehemmer (Imipenem, Meropenem, Aztreonam) 14.5
Ceph. I/II/III/IV Cephalosporin I, II, III oder IV 14.4
Clinda. Clindamycin 14.7.3
Doxy. Doxycyclin 14.9
Fosfo. Fosfomycin
FQ Fluorochinolon (Gyrasehemmer, s. FQ II, FQ III) 14.8
FQ II Ofloxacin, Urofloxacin, Ciprofloxacin 14.8.1
FQ III Levofloxacin 14.8.2
FQ IV Moxifloxacin, Gatifloxacin 14.8.1
IMP/MER Imipenem/Meropenem 14.5.2, 14.5.3
KNS Koagulaseneg. Staphylokokken
Metro. Metronidazol 14.13
Pen. G Benzylpenicillin 14.3.1, 14.3.2
Pseud-Ceph. P.-aeruginosa-wirksames Ceph. (Cefsulodin) 14.4.1
Rifa. Rifampicin 14.10.3
Staph-Pen. Penicillinasefestes Penicillin (Dicloxacillin, Flucloxacillin) 14.3.1, 14.3.3
SXT Sulfamethoxazol/Trimethoprim 14.7.1, 14.7.4
Tazo. Tazobactam 14.3.6
Teico. Teicoplanin 14.10.2
Ureido-Pen. (Acyl-)Ureidopenicillin 14.3.1, 14.3.5, 14.3.6
Vanco. Vancomycin 14.10.1

Untersuchungsmaterial zur Erregerdiagnostik (Bakterien/Pilze)WundabstrichWundabstrichUrinkulturUrinkulturStuhlkulturStuhlkulturMund-Nasen-Rachen-AbstrichMund-Nasen-Rachen-AbstrichLiquor:KulturLiquor:KulturBlutkulturenBlutkulturenBakteriendiagnostikBakteriendiagnostikAbstricheAbstriche

Tab. 14.12
Material Probengewinnung Lagerung/Transport
Blutkulturen (BK)
  • Abnahme vor Beginn der Antibiotikather. oder unmittelbar vor erneuter Gabe. Mögliche Abnahme in früher Phase des Fieberanstiegs. Desinfektion Haut plus BK-Flasche, nach Trocknung Blutentnahme mit Einmalhandschuh

  • Cave: keine zwischenzeitliche Palpation mit desinfiziertem Finger!

  • 1× Anaerobierflasche abnehmen

  • Höchste Ausbeute bei Entnahme von 30–40 ml Blut, Entnahme durch Punktion an 2 unterschiedl. Stellen

  • Keine Kühlung

  • Sofortiger Transport, sonst bei 37 °C bebrüten (notfalls bei Zimmertemperatur lagern)

  • Ergebnis nach 48–72 h

Katheterspitzen Spitze 2–3 cm mit steriler Schere/Klinge abschneiden und in steriles Röhrchen geben
  • Sofort ins Labor

  • Notfalls Lagerung bis max. 24 h bei +4 °C

  • Ergebnis nach 48–72 h

Urin
  • Mittelstrahlurin (2. Portion steril auffangen)

  • Suprapubische Punktion (gefüllte Blase, Hautdesinfektion, steriles Gefäß)

  • Dauerkatheter (nach Desinfektion aus proximalem Abschnitt, nicht aus Urinbeutel, steriles Gefäß)

  • Harn gekühlt (+4 °C) lagern, quantitative Verarbeitung nur innerhalb von 2 h!

  • Falls gekühlter Transport nicht sofort möglich, Verwendung von Transportmedien, z. B. Uricult®, max. 24 h bei 37 °C inkubieren

Stuhl Abnahme ca. nussgroßer Stuhlmenge in steriles Transportgefäß, bei flüssigem Stuhl 5 ml Transport bei Raumtemperatur, wenn innerhalb von 2 h nicht möglich, kühlen
Liquor Streng aseptische Lumbalpunktion!
  • 1.

    Aspiration von 2–10 ml Liquor

  • 2.

    Mind. 2 ml Nativliquor für Ag-Nachweis

  • 3.

    Entnahme von Blutkulturen bei V. a. Meningitis und bei V. a. Virusinfektion zum Ag-Nachweis

  • 4.

    Evtl. mikroskopisches Präparat, wenn keine sofortige Verarbeitung möglich

  • Liquor in steriles Röhrchen, sofortiger Transport und Verarbeitung innerhalb 2 h

  • Evtl. Verwendung von Blutkultur-Flaschen, warm lagern, innerhalb 24 h verarbeiten

Respirationstrakt
Mund-, Nasen-, Rachenabstrich Mit sterilem Tupfer Material aus Entzündungsbereich nehmen, keine Berührung mit gesunder Schleimhaut, Membranen anheben Wenn Verarbeitung nicht innerhalb 4 h, sofort ins Transportmedium geben
Sputum
  • Nach sorgfältiger Mundreinigung mit Wasser Expektoration in steriles Gefäß. Es sollte nur eitriges Sputum eingesandt werden

  • Mikroskopisches Präparat zur Beurteilung der Probenqualität notwendig!

  • Nicht länger als 2 h lagern, sonst kühlen (+4 °C)

  • Innerhalb 24 h verarbeiten

Tracheobronchialsekret
  • Erst sterile Absaugung des lokalen Sekrets aus dem Tubus, anschließend tiefe Einführung eines neuen Katheters mit angeschlossenem Auffanggefäß

  • Keine vorherige Gabe von Kochsalz!

Sputum
Alternativ: Bronchoskopische Abnahme Insbes. bei intubierten Pat. Sputum
Punktatflüssigkeiten Hautdesinfektion, Punktion, Aspiration von 1–5 ml Flüssigkeit in sterile Spritze (bei V. a. Mykobakterien/Pilze > 10 ml).
  • Ins Transportmedium geben, bei Raumtemperatur lagern

  • Bei Lagerung > 6 h zusätzlich BK-Flasche beimpfen

Wunden (keine oberflächlichen Abstriche einsenden)
Offene Wunden Material vom Wundboden mit Tupfer/scharfem Löffel entnehmen Punktatflüssigkeiten
Geschlossene Wunden, Abszesse Hautdesinfektion, Punktion des Herds, Aspiration in sterile Spritze, in auch für Anaerobier geeignetes Transportmedium geben
Gewebeproben aus Wunden In steriles Röhrchen geben Bei Raumtemperatur lagern, schnell transportieren
Drainagen Aus liegenden Drainagen sollten wegen der häufigen Kontaminierung keine Proben entnommen werden!

Penicillin G/Penicillin VPenicillin V:WirkspektrumPenicillin V:NebenwirkungenPenicillin V:DosierungPenicilline:Penicillin VPenicilline:BenzylpenicillinOralpenicillineBenzylpenicillinBenzylpenicillin:WirkspektrumBenzylpenicillin:NebenwirkungenBenzylpenicillin:DosierungOralpenicilline

Tab. 14.13
Substanz (®) Spektrum Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Penicillin G = Benzyl-Penicillin (z.B. Penicillin G Hoechst®, Penicillin Grünenthal®) Empfindlich: Strept., Pneumok., Meningok., Corynebacterium u. a. grampos. Stäbchen, Spirochäten, Anaerobier Unempfindlich: B. fragilis Cave: vereinzelt penicillinresistente Gonok. und Pneumok. Niedrige Dosis: 3–4 × 0,5–1,0 Mio. IE i. v. (z. B. Pneumonie)
Hohe Dosis: 4–6 × 5 (3 × 10) Mio. IE i. v. (z. B. Erysipel) Höhere Dosen nicht sinnvoll
NW 14.3.2, Anaphylaxie (1 : 104), Medikamentenfieber, Exantheme, hämolyt. Anämie und Krämpfe (nur bei hohen Dosen und schneller i. v. Inj.), Herxheimer-Reaktion, selten interstitielle Nephritis (nur bei i. v. Applikation), Thrombopenie, Neutropenie
Penicillin V (z.B. Isocillin®) Wie Penicillin G 3–4 × 0,4–1,5 Mio. IE p. o. Penicillin G (Oralpenicillin)

Staphylokokken-Penicilline (penicillinasefeste Penicilline)Penicilline:Staphylokokken-PenicillinPenicilline:FlucloxacillinFlucloxacillinFlucloxacillin:WirkspektrumFlucloxacillin:NebenwirkungenFlucloxacillin:Dosierung

Tab. 14.14
Substanz (®) Spektrum Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Flucloxacillin (z.B. Staphylex®) Staph.; für Oral- und Parenteralther. geeignet! 3–4 × 1,0–2,0 g p. o. 1 h vor dem Essen, 4 × 1–2 g i. m., i. v., max. 10 g/d NW 14.3.3, Venenreizung bei i. v. Gabe häufig. GIT-Sympt. (Durchfall), Drug Fever, Exanthem, Hb-Abfall, Leukopenie, Transaminasenanstieg, selten Hämaturie, pseudomembranöse Kolitis

Ampicillin und Ampicillinanaloga (Aminobenzyl-Penicilline) SulbactamSulbactam:WirkspektrumSulbactam:NebenwirkungenSulbactam:DosierungPenicilline:SulbactamPenicilline:ClavulansäurePenicilline:AmpicillinPenicilline:AmoxicillinPenicilline:AminobenzylpenicillineClavulansäureClavulansäure:WirkspektrumClavulansäure:NebenwirkungenClavulansäure:DosierungAmpicillinAmpicillin:WirkspektrumAmpicillin:NebenwirkungenAmpicillin:DosierungAmoxicillinAmoxicillin:WirkspektrumAmoxicillin:NebenwirkungenAmoxicillin:DosierungAminobenzylpenicilline

Tab. 14.15
Substanz (®) Spektrum Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Amoxicillin (z.B. Clamoxyl®, Amoxypen®) Ampicillin; aktiver gegen Salmonella typhi, inaktiv bei Shigellen 3–4 × 750 mg p. o. 4 × 1(–5) g i. v. NW 14.3.4; Ampicillin; 2- bis 3-fach besser resorbiert als Ampicillin, deshalb weniger GIT-Störungen. KI: inf. Mononukleose
Amoxicillin/Clavulansäure (z.B. Augmentan®) Wie Amoxicillin, einschlielich Betalaktamase-Bildner, Anaerobier 3 × 625–1.250 mg p. o. (= 3 × 1–2 Tbl.), 3–4 × 1,2–2,2 g i. v. NW 14.3.4; Ampicillin; häufig pos. Coombs-Test, GIT-Sympt. (in 10 %). Cave: Clavulansäure NW Lebertox.
KI: inf. Mononukleose und lymphatische Leukämie, bei lebensbedrohlichen Inf. nicht als Monother. Cave: Niereninsuff. (unterschiedliche Pharmakokinetik der Inhaltsstoffe)
Ampicillin Grampos. und gramneg. Bakterien, v. a. H. influenzae; Enterok., Listerien, teilweise auch E. coli, P. mirabilis, Salmonellen, Shigellen, Anaerobier (außer B. fragilis); nicht: Betalaktamase-Bildner 3–4 × 0,5–2 g p. o., 150–200 mg/kg i. v. (bis 3 × 5 g), keine orale Therapie, besser Amoxicillin GIT-Sympt. (Übelkeit, Diarrhö, pseudomembranöse Kolitis), allerg. Reaktion., Exanthem, Drug Fever, selten GOT ↑; bei Überdosierung Nephritis und hämolytische Anämie KI: inf. Mononukleose (Exanthem in 75–100 %)!
Ampicillin + Sulbactam (Unacid®) Wie Ampicillin einschließlich Betalaktamase-Bildner, Anaerobier 3–4 × 0,75–3,0 g i. v., (0,75 g = 0,5 g Amp. + 0,25 g Sulb.) Wie Ampicillin

Acylamino-(Acylureido-)Penicilline (Breitspektrumpenicilline) TazobactamTazobactamTazobactam:WirkspektrumTazobactam:WirkspektrumTazobactam:NebenwirkungenTazobactam:NebenwirkungenTazobactam:DosierungTazobactam:DosierungSulbactamSulbactamSulbactam:WirkspektrumSulbactam:WirkspektrumSulbactam:NebenwirkungenSulbactam:NebenwirkungenSulbactam:DosierungSulbactam:DosierungPiperacillinPiperacillinPiperacillin:WirkspektrumPiperacillin:WirkspektrumPiperacillin:NebenwirkungenPiperacillin:NebenwirkungenPiperacillin:DosierungPiperacillin:DosierungPenicilline:TazobactamPenicilline:TazobactamPenicilline:SulbactamPenicilline:SulbactamPenicilline:PiperacillinPenicilline:PiperacillinPenicilline:MezlocillinPenicilline:MezlocillinPenicilline:ClavulansäurePenicilline:ClavulansäurePenicilline:BreitspektrumpenicillinePenicilline:BreitspektrumpenicillinePenicilline:Beta-Laktamase-HemmerPenicilline:Beta-Laktamase-HemmerPenicilline:AcylaminopenicillinePenicilline:AcylaminopenicillineMezlocillinMezlocillinMezlocillin:WirkspektrumMezlocillin:WirkspektrumMezlocillin:NebenwirkungenMezlocillin:NebenwirkungenMezlocillin:DosierungMezlocillin:DosierungClavulansäureClavulansäureClavulansäure:WirkspektrumClavulansäure:WirkspektrumClavulansäure:NebenwirkungenClavulansäure:NebenwirkungenClavulansäure:DosierungClavulansäure:DosierungBreitspektrumpenicillineBreitspektrumpenicillineBreitspektrumpenicilline:WirkspektrumBreitspektrumpenicilline:WirkspektrumBreitspektrumpenicilline:NebenwirkungenBreitspektrumpenicilline:NebenwirkungenBreitspektrumpenicilline:DosierungBreitspektrumpenicilline:DosierungAcylaminopenicillineAcylaminopenicillineAcylaminopenicilline:WirkspektrumAcylaminopenicilline:WirkspektrumAcylaminopenicilline:NebenwirkungenAcylaminopenicilline:NebenwirkungenAcylaminopenicilline:DosierungAcylaminopenicilline:Dosierung

Tab. 14.16
Substanz (®) Spektrum Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Mezlocillin Ampicillin, stärker gegen gramneg. Keime, z. B. Entero- und Citrobacter, Anaerobier. Cave: Betalaktamase-labil! 3–4 × 2–5 g i. v., bei Gallenwegs- o. HWI 2–3 × 2 g i. v. NW: allerg. Reakt. wie Exantheme, Urtikaria, Drug Fever, selten Anaphylaxie, Eosinophilie. Passagere Neutropenie, Transaminasen ↑, Hypokaliämie, GIT-Sympt. (Übelkeit, Diarrhö, pseudomembranöse Kolitis). Selten Blutgerinnungsstörungen (Blutungsz. ↑, Thrombos ↑), Geschmacksirritation, Krampfanfälle bei hoher Dosierung
Piperacillin
(z.B. Pipril®)
Wie Mezlocillin, zusätzlich wirksam gegen Pseudomonas! 3–4 × 2–4 g i. v. Mezlocillin, zusätzlich Thrombophlebitis, Nephropathie (selten)
Piperacillin/Tazobactam
(Tazobac®)
Meclocillin plus Betalaktamase-bildende Pseudomonas, Staph., Haemophilus, E. coli und Bacteroides Tazobactam: 3 × 4,5 g i. v. Piperacillin, selten Krampfanfälle und Herzrhythmusstörungen, Gerinnungsstörungen und Leberwertanstiege möglich
Betalaktamase-Hemmer (nur in Komb. mit β-Laktam-Antibiotika)
Sulbactam Aerob-anaerobe Mischinfektion (vgl. Spektrum des Kombinationspartners) Penicilline: Betalaktam-bildende Staph., H. influenzae, Klebs., E. coli, Proteus, B. fragilis Ceph.: zusätzlich B. fragilis 3–4 × 1 g i. v. Freie Komb. mit Penicillinen oder Ceph., bei nosokomialen Inf. Mit Betalaktambildnern, bei schweren Inf. Komb. mit Aminoglykosid
Clavulansäure Nur in Fixkomb.: Augmentan®, Betabactyl®
Tazobactam Nur in Fixkomb.: Tazobac®

CephalosporineCephalosporineCephalosporineCefuroximCefuroximCefuroximCefuroxim:WirkspektrumCefuroxim:WirkspektrumCefuroxim:WirkspektrumCefuroxim:NebenwirkungenCefuroxim:NebenwirkungenCefuroxim:NebenwirkungenCefuroxim:DosierungCefuroxim:DosierungCefuroxim:DosierungCeftriaxonCeftriaxonCeftriaxonCeftriaxon:NebenwirkungenCeftriaxon:NebenwirkungenCeftriaxon:NebenwirkungenCeftriaxon:DosierungCeftriaxon:DosierungCeftriaxon:DosierungCeftriaxon:DosierungCeftriaxon:DosierungCeftriaxon:DosierungCeftazidimCeftazidimCeftazidimCeftazidim:NebenwirkungenCeftazidim:NebenwirkungenCeftazidim:NebenwirkungenCeftazidim:DosierungCeftazidim:DosierungCeftazidim:DosierungCeftazidim:DosierungCeftazidim:DosierungCeftazidim:DosierungCefotiamCefotiamCefotiamCefotiam:NebenwirkungenCefotiam:NebenwirkungenCefotiam:NebenwirkungenCefotiam:DosierungCefotiam:DosierungCefotiam:DosierungCefotiam:DosierungCefotiam:DosierungCefotiam:DosierungCefotaximCefotaximCefotaximCefotaxim:NebenwirkungenCefotaxim:NebenwirkungenCefotaxim:NebenwirkungenCefotaxim:DosierungCefotaxim:DosierungCefotaxim:DosierungCefotaxim:DosierungCefotaxim:DosierungCefotaxim:DosierungCefepimCefepimCefepimCefepim:NebenwirkungenCefepim:NebenwirkungenCefepim:NebenwirkungenCefepim:DosierungCefepim:DosierungCefepim:DosierungCefepim:DosierungCefepim:DosierungCefepim:DosierungCefazolinCefazolinCefazolinCefazolin:NebenwirkungenCefazolin:NebenwirkungenCefazolin:NebenwirkungenCefazolin:DosierungCefazolin:DosierungCefazolin:DosierungCefazolin:DosierungCefazolin:DosierungCefazolin:DosierungCephalosporine

Tab. 14.17
Substanz (®) Spektrum Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Parenterale Cephalosporine der I. Generation (Basis-Ceph.)
Cefazolin Empfindlich: grampos. und gramneg. Bakterien (v. a. E. coli, Klebs., P. mirabilis), Anaerobier. Gut wirksam bei oxacillinsensitiven Staph., Einsatz in periop. Prophylaxe möglich.
Nicht empfindlich: Acinetobacter, B. fragilis, Enterobacter, Enterokokken, H. influenzae (Cefuroxim wirksamer), P. vulgaris., Serratia, Pseudomonas, ORSA
2–3 × 0,5–2 g i. m., i. v. 14.4.2. Exanthem, Thrombophlebitis, Fieber, Transaminasen ↑, passagere Leukopenie, Thrombozytopenie, GIT-Sympt., selten Anaphylaxie, pos. Coombs-Test, Nephrotoxizität → Krea-Kontrolle, Komb. mit Furosemid vermeiden!
Cephalosporine der II. Generation (Intermediär-Ceph.)
Cefuroxim Empfindlich: E. coli, H. influenzae (wirksamer als Cefazolin), Klebs., Proteus. Weitgehend Betalaktamase-stabil, daher meist wirksam bei cefazolinresistenten Keimen.
Nicht empfindlich: B. fragilis, Enterok., Pseudomonas, ORSA
3–4 × 0,75–1,5 g i. m./i. v. Siehe Cefazolin; „Basis-Ceph.“ für nosokomiale Inf., preiswert, bei schweren H.-influenzae-Inf. Wechsel auf Ceph. III. KI: ZNS-Inf.
Cefotiam Siehe Cefuroxim; in vitro wirksamer gegen gramneg. Erreger 2–3 × 1–2 g i. m./i. v. Siehe Cefuroxim
Cephalosporine der III. Generation (Breitspektrum-Ceph.; Gruppe 3a = unzureichende Pseudomonaswirksamkeit)
Cefotaxim Empfindlich: grampos. Erreger (weniger wirksam als Cefazolin und Cefuroxim), gramneg. Keime, H. influenzae (wesentlich wirksamer als Cefazolin und Cefuroxim). Cave: bei Enterobacter und Citrobacter häufig Resistenzentwicklung
Nicht empfindlich: Pseudomonas, Enterok., B. fragilis, ORSA, Listerien
2 × bis 2 g i. v., i. m., bei schweren Inf. 3 × 2 g i. v. Siehe Cefazolin; Initialther. bei schwerer Inf. mit unbekanntem Erreger in Komb. mit einem Aminoglykosid, lebensbedrohliche H.-influenzae-Meningitis
Ceftriaxon Siehe Cefotaxim, Ther. der Wahl bei Meningitis 1 × 2 g i. v., i. m. (bis 1 × 4 g) Siehe Cefazolin, „Sludge“ i. d. Galle; lange HWZ → Einmaldosierung
Cephalosporine der III. Generation (Gruppe 3b)
Ceftazidim Breitspektrum-Ceph.; gramneg. Keime, v. a. P. aeruginosa, Proteus und Serratia (sehr gute Wirksamkeit), wenig aktiv gegen Staph., Enterok., B. fragilis 2–3 × 1–2 g i. v., i. m. Siehe Cefazolin. Initialther. bei unbekanntem Erreger, bei V. a. P. aeruginosa evtl. in Komb. mit Aminoglykosid. Bei V. a. Anaerobier Komb. mit Clindamycin oder Metronidazol, bei V. a. Staph. Komb. mit Flucloxacillin oder Glykopeptid
Cephalosporine der IV. und V. Generation
Cefepim (Maxipime®) Siehe Ceftazidim, erfasst auch Pseudomonas- und Enterobacterstämme, die gegen Ceph. III resistent sind, im grampos. Bereich ähnlich wirksam wie Cefotaxim. Komb. mit Aminoglykosid sinnvoll 2 × 2 g i. v. Siehe Cefazolin, lange HWZ
Ceftobiprol (Zevtera®) Wirksam auch bei MRSA. Zugelassene Ind. nosokomiale Pneumonie (außer Beatmungspneumonie), CAP 3 × 500 mg, Infusion über 2 h, Dosisreduktion bei Niereninsuff. Siehe Cefazolin

Weitere MeropenemMeropenemMeropenem:WirkspektrumMeropenem:WirkspektrumMeropenem:NebenwirkungenMeropenem:NebenwirkungenMeropenem:DosierungMeropenem:DosierungImipenem/CilastinImipenem/CilastinImipenem/Cilastin:WirkspektrumImipenem/Cilastin:WirkspektrumImipenem/Cilastin:NebenwirkungenImipenem/Cilastin:NebenwirkungenImipenem/Cilastin:DosierungImipenem/Cilastin:DosierungErtapenemErtapenemErtapenem:WirkspektrumErtapenem:WirkspektrumErtapenem:NebenwirkungenErtapenem:NebenwirkungenErtapenem:DosierungErtapenem:DosierungBetalaktamantibiotika

Tab. 14.18
Substanz (®) Spektrum Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Ertapenem (Invanz®) Empfindlich: gramneg. Erreger, Anaerobier, Staph., Strept.
Nicht empfindlich: Enterok., Acinetobacter, Pseud., MRSA
1 × 1 g i. v. Transaminasen ↑, BB-Veränderung, Exanthem, Diarrhö
Imipenem/Cilastatin (z.B. Zienam®) Empfindlich: grampos. und gramneg. Keime einschließlich Anaerobier (sehr gute Wirkung)
Nicht empfindlich: S. maltophilia und B. cepacia
3–4 × 0,5–1,0 g i. v. BB-Veränderungen, allerg. Reaktionen, GIT-NW, Transaminasen ↑, AP ↑, Krea ↑, Phlebitis. Monother. möglich, bei V. a. Pseudomonas Komb. mit Aminoglykosid. Nur Imipenem: dosisabhängig Krämpfe, Verwirrtheit
Meropenem (Meronem®) Siehe Imipenem Empfindlich: gramneg. Stäbchen (etwas besser wirksam als Imipenem, z. B. B. cepacia), grampos. Kokken (etwas schwächer wirksam als Imipenem)
Nicht empfindlich: S. maltophilia
3 × 0,5–1 g i. v. Siehe Imipenem/Cilastatin; auch bei Meningitis anwendbar

TobramycinTobramycin:WirkspektrumTobramycin:NebenwirkungenTobramycin:DosierungGentamicinGentamicin:WirkspektrumGentamicin:NebenwirkungenGentamicin:DosierungAminoglykosideAminoglykoside:WirkspektrumAmikacinAmikacin:WirkspektrumAmikacin:NebenwirkungenAmikacin:DosierungAminoglykoside

Tab. 14.19
Substanz (®) Spektrum Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Amikacin Wie Gentamicin, häufig bei Gentamicin-Resistenz noch aktiv → Reserveantibiotikum Insgesamt 15 mg/kg KG∗∗, verteilt auf 1–3 Dosen i. m./i. v. Komb. vorwiegend mit Betalaktamantibiotika; geringe ther. Breite →
Drug Monitoring: Serumspiegel vor erneuter Gabe = Talspiegel. Besonders, wenn Talspiegel > 2 mg/l (G, T) bzw. > 10 mg/l (A) Ther.-Dauer > 10 d. Wenn gleichzeitig andere tox. Substanzen, z. B. Vancomycin, Furosemid, Ampho. B, gegeben werden, resultiert u. U. Ototoxizität (häufig irreversibel) und Nephrotoxizität (meist reversibel). Vergleich der NW-Raten: Ototoxizität: A > G = T Nephrotoxizität: G = A > TAllerg. Reaktionen, neuromuskuläre Blockade. Einmaldosierung gleich wirksam wie 3×/d (außer bei Endokarditis), evtl. Toxizität ↓ (bei 1-maliger Dosierung). Ziel: Talspiegel < 1 mg/l (G, T) bzw. < 5 mg/l (A)
Gentamicin Empfindlich: Enterobakterien, P. aeruginosa, Staph.
Nicht empfindlich: Anaerobier, Enterok., Pneumok., Strept., X. maltophilia
3–5 mg/kg∗∗ in 1–3 Dosen i. m./i. v. (als 30–60-minütige Kurzinfusion)
Tobramycin (z.B. Gernebcin®) Gentamicin, aktiver gegen P. aeruginosa, v. a. in Komb. mit Pseudomonas-Penicillinen und Cephalosporinen 3–5 mg/kg∗∗ in 1–3 Dosen i. m./i. v.

A = Amikacin, G = Gentamicin, T = Tobramycin

∗∗

Angabe als einmalige Tagesdosis → Cave: Toxizität

Makrolide und andere TelithromycinTelithromycin:WirkspektrumTelithromycin:NebenwirkungenTelithromycin:DosierungRoxithromycinRoxithromycin:WirkspektrumRoxithromycin:NebenwirkungenRoxithromycin:DosierungMakrolideErythromycinErythromycin:WirkspektrumErythromycin:NebenwirkungenErythromycin:DosierungCo-trimoxazolCo-trimoxazol:WirkspektrumCo-trimoxazol:NebenwirkungenCo-trimoxazol:DosierungClindamycinClindamycin:WirkspektrumClindamycin:NebenwirkungenClindamycin:DosierungClarithromycinClarithromycin:WirkspektrumClarithromycin:NebenwirkungenClarithromycin:DosierungAzithromycinAzithromycin:WirkspektrumAzithromycin:NebenwirkungenAzithromycin:DosierungAntibiotika

Tab. 14.20
Substanz (®) Spektrum Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Erythromycin (z.B. Erycinum®, Paediathrocin®) Empfindlich: Strept., Pneumok., oxacillinsensible Staph., Neisserien, Legionellen, Myko-/Ureaplasmen, Chlamydien, B. pertussis, Campylobacter, C. diphtheriae, Borrelien, T. pallidum
Mäßig empfindlich: Enterok. und H. influenzae
Nicht empfindlich: Enterobakt., Pseudomonas, M. hominis, S. aureus
4 × 500 mg p. o., 3–4 × 500–1.000 mg i. v. GIT-Sympt., Phlebitis; sehr selten Allergie, Leberschäden bei Erythromycin-Estolat (cholestatischer Ikterus, 14.7.2).
Roxithromycin (Rulid®) Siehe Erythromycin 2 × 150 mg p. o. (nüchtern) Bessere Resorption als Erythromycin, geringere GIT-NW, verlängerte HWZ
Clarithromycin (z.B. Klacid®) Siehe Erythromycin; zusätzlich Mykobakterien i. v.: 2 × 500 mg/d i. d. R. 1–2 d, max. 5 d, dann orale Therapie Krea-Clearance < 30 ml/Min. → 50 % reduzieren ↑ Wirkung: Ritonavir, Lovastatin, Phenytoin, Midazolam, Ciclosporin, Tacrolimus, Digoxin, Theophyllin ↓ Wirkung: Rifampicin KI: gleichzeitige Gabe von Pimozid, Terfenadin, Astemizol
Azithromycin (z.B. Zithromax®) Siehe Clarithromycin, zusätzlich atyp. Mykobakterien 1 × 500 mg p. o. (nüchtern) für 3 d; Chlamydien-Urethritis 1 × 1 g p. o. Erythromycin; sehr gute Gewebepenetration, daher verkürzte Ther.-Dauer, intrazellulär biol. HWZ > 14 d!
Telithromycin (Ketek®) Siehe Erythromycin; inkl. makrolidresistente Strept. und H. influenzae 1 × 800 mg p. o. QT-Zeit ↑; Arrhythmien, GIT-Unverträglichkeit, Interaktionen, Tendopathien
Clindamycin (z.B. Sobelin®) Anaerobier (inkl. B. fragilis), Pneumok., Strept., oxacillinsensitive Staph. 3–4 × 150–450 mg p. o., 3–4 × 300–600 mg i. v. GIT-Sympt., v. a. Durchfall, pseudomembr. Kolitis, hepatotox. und allerg. Reaktion (14.7.3)
Co-trimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol, z.B. Eusaprim forte®) Sulfonamid-Komb. Empfindlich: Salmonellen, Shigellen, andere Enterobakterien, Listerien, Nokardien, Pneumocystis, P. cepacia, X. maltophilia 2 × 960 mg p. o. (pro Tbl.: 160 mg TMP/800 mg SMZ). Pneumocystis-Pneum.: 20 (TMP)/100
(SMZ) mg/kg in 4 Dosen
Allerg. Reaktion (häufig Exanthem, selten Stevens-Johnson-Sy.), GIT-Sympt., selten reversible KM-Depression. Krea-Erhöhung! Neuere TMP/Sulfonamid-Komb. bringen keine Vorteile (14.7.4)

Fluorchinolone, NorfloxacinNorfloxacin:WirkspektrumNorfloxacin:NebenwirkungenNorfloxacin:DosierungMoxifloxacinMoxifloxacin:WirkspektrumMoxifloxacin:NebenwirkungenMoxifloxacin:DosierungLevofloxacinLevofloxacin:WirkspektrumLevofloxacin:NebenwirkungenLevofloxacin:DosierungGyrasehemmer\t \"Siehe FluorchinoloneGyrasehemmerFluorchinoloneEnoxacinEnoxacin:WirkspektrumEnoxacin:NebenwirkungenEnoxacin:DosierungCiprofloxacinCiprofloxacin:WirkspektrumCiprofloxacin:NebenwirkungenCiprofloxacin:DosierungFQ

Tab. 14.21
Substanz (®) FQ-Generation Spektrum Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Norfloxacin (z.B. Barazan®) FQ I Nahezu alle grampos. und gramneg. Erreger von HWI inkl. Pseudomonas, auch multiresistente Keime 2 × 400 mg p. o. GIT-Sympt., allerg. Reaktionen ZNS-Störungen: Schwindel, Kopfschmerzen, Krämpfe, psychotische Reaktionen, selten: Leukopenie
Enoxacin (Enoxor®) FQ I Siehe Norfloxacin 2 × 200 mg Siehe Norfloxacin, Einmalbehandlung des unkomplizierten HWI, nur in Harnwegen ausreichende Konz.
Ciprofloxacin (z.B. Ciprobay®) FQ II Häufig wirksam gegen P. aeruginosa, schwächer wirksam gegen S. aureus 2 × 500–750 mg p. o., 2 × 200–400 mg i. v. Siehe Norfloxacin
Levofloxacin (z.B. Tavanic®) FQ III Enthält L-Isomer von Ofloxacin (= wirksame Substanz) 1 × 250–500 mg, 1–2 × 500 mg i. v. Siehe Norfloxacin
Moxifloxacin (Avalox®) FQ IV Siehe Ciprofloxacin, aber schlechter pseudomonaswirksam, zusätzlich Anaerobier, bessere Pneumokokkenwirkung 1 × 400 mg p. o. GIT-Sympt., psychotische Reaktionen, Theophyllinspiegel ↑, keine Dosisreduktion bei Niereninsuff.

VancomycinVancomycin:WirkspektrumVancomycin:NebenwirkungenVancomycin:DosierungTeicoplaninTeicoplanin:WirkspektrumTeicoplanin:NebenwirkungenTeicoplanin:DosierungRifampicinRifampicin:WirkspektrumRifampicin:NebenwirkungenRifampicin:DosierungReserveantibiotikaLinezolidLinezolid:WirkspektrumLinezolid:NebenwirkungenLinezolid:DosierungFosfomycinFosfomycin:WirkspektrumFosfomycin:NebenwirkungenFosfomycin:NebenwirkungenReserveantibiotika

Tab. 14.22
Substanz (®) Spektrum Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Fosfomycin (z.B. Infectofos®) Staph. und andere grampos. Kokken, H. influenzae, Enterobakt. 2–3 × 3–5 g i. v. Exanthem, GIT-NW, Phlebitis, AP ↑, GOT ↑, GPT ↑, hoher Na+-Gehalt
Linezolid (Zyvoxid®) Grampos. Keime inkl. MRSA, MRSE und vancomycinresistente Enterokokken (VRE), bakteriostatisch! 2 × 200–800 mg i. v. oder p. o. Zulassung für Pneumonie, Weichteilinf. und VRE-Inf., GIT-Symptome, Kopfschmerzen, BB-Veränderungen, WW: MAO-Hemmer, serotoninhaltige Lebensmittel. Keine Dosisreduktion bei Niereninsuff.
Rifampicin (z.B. Rifa®) Mykobakterien, Staph. (komplizierte Inf., nur in Komb.), Strept., H. influenzae, Meningok.; Brucella, Chlamydien, Legionellen 1 × 10 mg/kg p. o./i. v. (als Infusion) max. 600 mg/d Transaminasen ↑, BB-Veränderungen, GIT-NW, selten allerg. Reaktionen, ZNS-Störungen, viele WW. Häufig Resistenzentwicklung → nur in Komb. mit anderen Staph.-wirksamen Antibiotika
Vancomycin (Vancomycin®) Empfindlich: alle grampos. Keime einschließlich ORSA, E. faecium, C. jeikeium, C. difficile (Oralther. der pseudomembranösen Kolitis)
Nicht empfindlich: gramneg. Keime
4 × 0,5 g oder 2 × 1 g i. v. Bei pseudomembranöser Kolitis 4 × 125–250 mg p. o. für 10 d Exanthem, Phlebitis, BB-Veränderungen, Nephro- und Ototoxizität → Drug Monitoring: Talspiegel 5–10 mg/l, Bergspiegel 30–40 mg/l
Teicoplanin (Targocid®) Siehe Vancomycin, weniger aktiv gegen S. haemolyticus, aktiver gegen Enterokokken (1–)2 × 400 mg für 3 d i. v., i. m., dann 1 × (200−)400 mg i. v., i. m. Siehe Vancomycin, zusätzlich passager Transaminasen ↑ und AP ↑. HWZ 50 h. Talspiegel 5–15 mg/l, Bergspiegel 30–60 mg/l
Colistimethat (Colistin®) Multiresistente P. aeruginasa, Klebs. und A. baumannii z. B. 3 × 2 g i. v. NW ANV, Exazerbation einer Porphyrie. Dosisreduktion bei Niereninsuff.

Therapie der ValaciclovirValaciclovir:WirkspektrumValaciclovir:NebenwirkungenValaciclovir:DosierungFamciclovirFamciclovir:WirkspektrumFamciclovir:NebenwirkungenFamciclovir:DosierungAciclovirAciclovir:WirkspektrumAciclovir:NebenwirkungenAciclovir:DosierungHerpesviren

Tab. 14.23
Substanz (®) Spektrum, Indikation Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Aciclovir (z.B. Zovirax®) HSV1, HSV2, VZV, systemisch relativ gut verträglich Salbe und Tropfen: 5×/d. Tbl.: 5 × 200–800 mg i. v.: 3 × 5(–10) mg/kg Krea ↑, Leberenzyme ↑, Exanthem. Dosisreduktion bei Niereninsuff. Venenreizung (bei i. v. Gabe). Kein Effekt bei postherpetischen Schmerzen
Famciclovir (Famvir®) HSV, VZV 3 × 250 mg p. o. Kopfschmerz, Übelkeit, nur bei unkomplizierten Frühformen zugelassen
Valaciclovir (Valtrex®) Unkomplizierter Herpes zoster 3 × 1 g p. o. Zephalgien, Übelkeit und Erbrechen. Cave: WW!

Therapie des Zytomegalievirus (CMV)Zytomegalievirus:TherapieRibavirinRibavirin:WirkspektrumRibavirin:NebenwirkungenRibavirin:DosierungGanciclovirGanciclovir:ZytomegalievirusGanciclovir:NebenwirkungenGanciclovir:DosierungCidofovirCidofovir:ZytomegalievirusCidofovir:NebenwirkungenCidofovir:Dosierung

Tab. 14.24
Substanz (®) Spektrum, Indikation Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Ganciclovir (Cymeven®) CMV (bei Immunsuppression), z. B. Transplantation, AIDS 2 × 5 mg/kg i. v. für mind. 4 Wo. Erhaltungstherapie: Cymeven oral® 2 × 1,5 g p. o. KM-Depression → BB-Kontrolle, GIT-NW, Leberenzyme ↑, ZNS-Störungen, teratogen
Cidofovir (Vistide®) CMV-Inf. 1 × 5 mg/kg/Wo. (Infusion über 1 h) für 2 Wo., Erhaltungsther. alle 2 Wo. (375 mg) Proteinurie, GIT-NW, Exanthem, Nierenversagen → Komb. mit Probenecid und Vorhydratisierung mit NaCl 0,9 %; teratogen → Kontrazeptionschutz für mind. 3 Mon. Zidovudindosis um 50 % reduzieren. Cave: Komb. mit Indinavir oder Foscarnet
Ribavirin (Virazole®, Rebetol®) Inhalation: Respiratory-Syncytial-Virus i. v.: Arenaviren; z. B. lymphozytische Choriomeningitis, Lassafieber, HCV u. a. Kinder < 1 J: Konzentrat 20 mg/ml über speziellen Vernebler 12–18 h inhalieren Erw. 24-h-Dosis: 4 × 1 g initial i. v., danach 3 × 0,5 g für 6 d; HCV: 1.000–1.200 mg/d Pulmonal, hämolytische Anämie

Therapie des ZanamivirZanamivir:DosierungOseltamivirOseltamivir:DosierungInfluenza-A-Virus:TherapieInfluenzavirus

Tab. 14.25
Substanz (®) Spektrum, Indikation Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Zanamivir (Relenza®) Verkürzung der Symptomdauer (um 1,5 d); Influenza A/B 2 × 2 Hübe à 3,6 mg über 5 d (Rotadisk) Beginn spätestens (!) 24 h nach ersten Symptomen
Oseltamivir (Tamiflu®) Prophylaxe: 7,5 mg/d p. o. Ther.: 150 mg/d p. o.

HIV-ZidovudinZidovudinZidovudinZidovudin:NebenwirkungenZidovudin:NebenwirkungenZidovudin:NebenwirkungenZidovudin:DosierungZidovudin:DosierungZidovudin:DosierungTenofovirTenofovirTenofovirTenofovir:NebenwirkungenTenofovir:NebenwirkungenTenofovir:NebenwirkungenTenofovir:DosierungTenofovir:DosierungTenofovir:DosierungStavudinStavudinStavudinStavudin:NebenwirkungenStavudin:NebenwirkungenStavudin:NebenwirkungenStavudin:DosierungStavudin:DosierungStavudin:DosierungSaquinavirSaquinavirSaquinavirSaquinavir:NebenwirkungenSaquinavir:NebenwirkungenSaquinavir:NebenwirkungenSaquinavir:DosierungSaquinavir:DosierungSaquinavir:DosierungRitonavirRitonavirRitonavirRitonavir:NebenwirkungenRitonavir:NebenwirkungenRitonavir:NebenwirkungenRitonavir:DosierungRitonavir:DosierungRitonavir:DosierungReverse-Transkriptase-HemmerReverse-Transkriptase-HemmerReverse-Transkriptase-HemmerProtease-InhibitorenProtease-InhibitorenProtease-InhibitorenNukleosidanalogaNukleosidanalogaNukleosidanalogaNicht nukleosidale Reverse-Transkriptase-HemmerNicht nukleosidale Reverse-Transkriptase-HemmerNicht nukleosidale Reverse-Transkriptase-HemmerNevirapinNevirapinNevirapinNevirapin:NebenwirkungenNevirapin:NebenwirkungenNevirapin:NebenwirkungenNevirapin:DosierungNevirapin:DosierungNevirapin:DosierungNelfinavirNelfinavirNelfinavirNelfinavir:NebenwirkungenNelfinavir:NebenwirkungenNelfinavir:NebenwirkungenNelfinavir:DosierungNelfinavir:DosierungNelfinavir:DosierungLopinavir/RitonavirLopinavir/RitonavirLopinavir/RitonavirLopinavir/Ritonavir:NebenwirkungenLopinavir/Ritonavir:NebenwirkungenLopinavir/Ritonavir:NebenwirkungenLopinavir/Ritonavir:DosierungLopinavir/Ritonavir:DosierungLopinavir/Ritonavir:DosierungLamivudinLamivudinLamivudinLamivudin:NebenwirkungenLamivudin:NebenwirkungenLamivudin:NebenwirkungenLamivudin:DosierungLamivudin:DosierungLamivudin:DosierungIndinavirIndinavirIndinavirIndinavir:NebenwirkungenIndinavir:NebenwirkungenIndinavir:NebenwirkungenIndinavir:DosierungIndinavir:DosierungIndinavir:DosierungEfavirenzEfavirenzEfavirenzEfavirenz:NebenwirkungenEfavirenz:NebenwirkungenEfavirenz:NebenwirkungenEfavirenz:DosierungEfavirenz:DosierungEfavirenz:DosierungDidanosinDidanosinDidanosinDidanosin:NebenwirkungenDidanosin:NebenwirkungenDidanosin:NebenwirkungenDidanosin:DosierungDidanosin:DosierungDidanosin:DosierungDelavirdinDelavirdinDelavirdinDelavirdin:NebenwirkungenDelavirdin:NebenwirkungenDelavirdin:NebenwirkungenDelavirdin:DosierungDelavirdin:DosierungDelavirdin:DosierungAzidothymidinAzidothymidinAzidothymidinAzidothymidin:NebenwirkungenAzidothymidin:NebenwirkungenAzidothymidin:NebenwirkungenAzidothymidin:DosierungAzidothymidin:DosierungAzidothymidin:DosierungAtazanavirAtazanavirAtazanavirAtazanavir:NebenwirkungenAtazanavir:NebenwirkungenAtazanavir:NebenwirkungenAtazanavir:DosierungAtazanavir:DosierungAtazanavir:DosierungAmprenavirAmprenavirAmprenavirAmprenavir:NebenwirkungenAmprenavir:NebenwirkungenAmprenavir:NebenwirkungenAmprenavir:DosierungAmprenavir:DosierungAmprenavir:DosierungAbacavirAbacavirAbacavirAbacavir:NebenwirkungenAbacavir:NebenwirkungenAbacavir:NebenwirkungenAbacavir:DosierungAbacavir:DosierungAbacavir:DosierungTherapie

Tab. 14.26
Substanz (®) Spektrum, Indikation Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Reverse-Transkriptase-Hemmer (Nukleosidanaloga; RTI)
Abacavir (Ziagen®) HIV, nur als Komb.-Ther. 2 × 300 mg p. o. Kopfschmerzen, Übelkeit, hämatologische NW, Allergie bis zu Todesfällen!
Azidothymidin, Zidovudin, AZT (z.B. Retrovir®) HIV, symptomatische HIV-Inf. 2 × 250 mg p. o. (bei 70 kg). Bei ZNS-Symptomen bis 1.000 mg/d KM-Depression → BB-Kontrolle (Anämie in 25 %!), Kopfschmerzen, GIT-NW, PNP, Folsäure- und Vit.-B12-Mangel
Didanosin, DDI (Videx®) HIV-Inf. 1 × 400 mg p. o. (Hartkapsel) vor dem Essen Pankreatitis, Diarrhö, periphere Neuropathie
Lamivudin, 3TC (Epivir®, Zeffix®) HIV, nur als Komb.-Ther., HBV 2 × 150 mg p. o. nüchtern HBV 1 × 100 mg p. o. GIT-NW, Exanthem
Stavudin, D4T (Zerit®) HIV 2 × 30–40 mg p. o., mind. 1 h vor dem Essen Neuropathie, Schlafstörungen, Myalgien, Leberenzyme ↑. KI: schwere periphere Neuropathie
Nukleotidanaloga
Tenofovir (Viread®) HIV-Inf., als Komb.-Ther. 1 × 245 mg p. o. NW: Übelkeit. Cave: Nephrotoxizität, Osteomalazie. WW: Didanosin ↑ (50 %); Anwendung auch bei RTI-Resistenz möglich
Reverse Transkriptase-Hemmer (Nicht-Nukleosidanaloga; NNRTI)
Delavirdin (Rescriptor®) HIV, nur als Komb.-Ther. 3 × 400 mg p. o. nüchtern, in ∼100 ml Wasser lösen GIT-NW, Exanthem. KI: Komb. mit Benzodiazepinen, Antihistaminika, Kalziumantagonisten, Rifampicin
Efavirenz (Sustiva®) HIV-Inf. als Komb.-Ther. 1 × 600 mg p. o. ZNS-Exzitation, Exanthem, WW bei Cytochrom-P450-abhängigem Metabolismis
Nevirapin (Viramune®) HIV, nur als Komb.-Ther. 1 × 200 mg p. o. nüchtern, bis 2 × 200 mg p. o. Exanthem (Stevens-Johnson-Sy.), Fieber, Transaminasen ↑
Protease-Inhibitoren (PI)
Amprenavir (Agenerate®) HIV-Inf. als Komb.-Ther. 3 × 600 mg p. o. zum Essen GIT-NW, Transaminasen ↑, WW bei Cytochrom-P450-abhängigem Metabolismus
Indinavir (Crixivan®) HIV, nur als Komb.-Ther. 3 × 800 mg p. o. nüchtern, 1 h vor einer fettfreien Mahlzeit, 2–3 l/d trinken Bilirubin ↑, Nierensteine, Juckreiz, trockene Haut. Bei Komb. Rifabutin-Dosis auf 50 % reduzieren. KI: Komb. mit Benzodiazepinen, Kalziumantagonisten, Rifampicin
Nelfinavir (Viracept®) HIV, nur als Komb.-Ther. 3 × 750 mg p. o. zum Essen GIT-NW, Exanthem, bei Komb. Rifabutindosis 50 % reduzieren. KI: Komb. mit Benzodiazepinen, Antihistaminika, Kalziumantagonisten, Rifampicin
Protease-Inhibitoren (PI)
Ritonavir (Norvir®) HIV, nur als Komb.-Ther. 2 × 600 mg p. o., einschleichend beginnen GIT-NW, periorales Taubheitsgefühl. Triglyzeride ↑↑, Transaminasen ↑. KI: Komb. mit Benzodiazepinen, Antihistaminika, Antiarrhythmika, Rifampicin, Rifabutin
Protease-Inhibitoren (PI)
Saquinavir (Invirase®, Fortorane®) HIV, nur als Komb.-Ther. 3 × 600 mg p. o., zum Essen oder bis zu 2 h danach GIT-NW. KI: Komb. mit Antihistaminika, Rifampicin, Rifabutin. Grapefruitsaft verbessert Resorption
Atazanavir (Reyataz®) HIV, nur als Komb.-Ther. 1 × 300 mg p. o. Günstiges Resistenzprofil, weniger Lipodystrophie. NW: Bilirubin ↑
Fixe Kombination:Lopinavir/Ritonavir (Kaletra®) HIV, nur als Komb.-Ther. 3–0–3 Kps./d p. o. (à 133 mg Lopinavir, 33,3 mg Ritonavir) Günstigeres Resistenzprofil. NW: Diarrhö, WW wie andere PI

VoriconazolVoriconazolVoriconazol:WirkspektrumVoriconazol:WirkspektrumVoriconazol:NebenwirkungenVoriconazol:NebenwirkungenVoriconazol:DosierungVoriconazol:DosierungNystatinNystatinNystatin:WirkspektrumNystatin:WirkspektrumNystatin:Nebenwirkungen\"Nystatin:Nebenwirkungen\"Nystatin:DosierungNystatin:DosierungLiposomales Amphotericin BLiposomales Amphotericin BLiposomales Amphotericin B:WirkspektrumLiposomales Amphotericin B:WirkspektrumLiposomales Amphotericin B:NebenwirkungenLiposomales Amphotericin B:NebenwirkungenLiposomales Amphotericin B:DosierungLiposomales Amphotericin B:DosierungKetoconazolKetoconazolKetoconazol:WirkspektrumKetoconazol:WirkspektrumKetoconazol:NebenwirkungenKetoconazol:NebenwirkungenKetoconazol:DosierungKetoconazol:DosierungItraconazolItraconazolItraconazol\":DosierungItraconazol\":DosierungItraconazol:Wirkspektrum lItraconazol:Wirkspektrum lItraconazol:NebenwirkungenItraconazol:NebenwirkungenFluconazolFluconazolFluconazol\":DosierungFluconazol\":DosierungFluconazol:WirkspektrumFluconazol:WirkspektrumFluconazol:NebenwirkungenFluconazol:NebenwirkungenCaspofunginCaspofunginCaspofungin:WirkspektrumCaspofungin:WirkspektrumCaspofungin:NebenwirkungenCaspofungin:NebenwirkungenCaspofungin:DosierungCaspofungin:DosierungAntimykotikaAntimykotikaAmphotericin BAmphotericin BAmphotericin B\":DosierungAmphotericin B\":DosierungAmphotericin B:WirkspektrumAmphotericin B:WirkspektrumAmphotericin B:NebenwirkungenAmphotericin B:NebenwirkungenAntimykotika

Tab. 14.27
Substanz (®) Spektrum Dosis (Erw.) NW/Bemerkungen
Amphotericin B (Ampho-Moronal®) C. albicans, Cryptococcus, Aspergillus, biphasische Pilze. Primärther. bei syst. Mykosen Lokale, orale Ther.; Infusion: über 3–4 h in Glukose 5 %, initial 0,1–0,25 mg/kg/d, steigern um 0,1–0,25 mg/kg. Normale Dosis: 1 × 0,61 mg/kg/d; Maximaldosis: 5 g/d GIT-Sympt., Fieber, Schüttelfrost, RR-Abfall (vor Therapiebeginn Testdosis 2–5 mg i. v.), meist reversible Niereninsuff. (für ausreichende NaCl-Zufuhr, z. B. 200 mmol/d, sorgen), Thrombophlebitis, Hypokaliämie, BB-Veränderungen. Cave: WW: Kumarine. NW: 14.12.2; KI: schwere Leber-/Nierenfunktionsschäden
Liposomales Amphotericin B (Ambisome®) Siehe Amphotericin B Initial 1 mg/kg/d, steigern um 1 mg/kg. Normale Dosis: 1 × 3–5 mg/kg/d; Maximaldosis: 16 g/d Bei Unverträglichkeit von konventionellem Ampho B Wechsel auf liposomales Ampho B: wesentlich weniger NW, aber extrem teuer! KI: Amphotericin B, 14.12.2
Caspofungin (Caspofungin MSD®) Reserveantimykotikum
Empfindlich: amphotericin-/azolresistente Candida und Aspergillus
Nicht empfindlich: Cryptococcus!
Initial 70 mg i. v., dann 50 mg i. v. Besser verträglich als Amphotericin. NW: Fieber, lokale Venenreizung, Cephalgie, Transaminasen ↑. Keine Dosisreduktion bei Niereninsuff. WW: Ciclosporin
Fluconazol (z.B. Diflucan®, Fungata®) Candida spp., außer C. glabrata und C. krusei, Kryptokokkose-Prophylaxe prim. und sek. 1 × 200 mg/d bei Schleimhautbefall, bis 400 mg/d p. o. oder i. v., bei Systemmykose 400–800 mg/d i. v. Gut verträglich, GIT-Sympt., Hepatotoxizität, Hautaffektionen, periphere Neuropathie, Thrombozytopenie. WW: Wirkungsverstärkung von Phenytoin, Kumarinen, Ciclosporin, Sulfonylharnstoffen; Rifampicin: Fluconazolspiegel ↓. NW: 14.12.3
Itraconazol (Sempera®) Candida (oropharyngeal, ösophageal, syst.), Aspergillus, Histoplasma, Cryptococcus, (Para-)Kokzidioides 1–2 × 200 mg/d p. o. nach dem Essen, bis 400 mg/d; Antazida ≥ 2 h nach Itraconazol geben GIT-Sympt., Allergie. WW: Fluconazol, zusätzl. Digoxin, Terfenadin, Astemizol, Cisaprid, Lovastatin, Midazolam, Triazolam (Cytochrom-3A-abhängiger Abbau): Wirkungsstärke und -dauer ↓
Ketoconazol (z.B. Terzolin®, Nizoral®; 14.12.3) Candida (außer C. krusei, C. glabrata), (Para-)Kokzidioides, Histoplasma, Dermatophyten Lokal; 1 × 200–600 mg/d p. o. vor dem Mittagessen Übelkeit, Exanthem, Hepatitis (ggf. Leberwerte überwachen), Impotenz, Gynäkomastie (NNR-Insuffizienz). Keine Liquorgängigkeit. Cave: keine Resorption bei Anazidität des Magens. Viele Resistenzen! WW, NW: Fluconazol, 14.12.3
Nystatin (z.B. Moronal®) Candida spp. Lokal; 4 × 500.000–1.000.000 IE/d p. o. GIT-Sympt., Allergie
Voriconazol (Vfend®) Fluconazolresistente Candida, Cryptococcus, Fusarium spp., Aspergillus i. v.: am 1. d 6 mg/kg i. v., dann 4 mg/kg alle 12 h Oral: am 1. d 400 mg p. o., dann 2 × 200 mg GIT-NW, Sehstörungen, Fotophobie, 15 % Transaminasen ↑. WW: Sirolimus, Terfenadin, Pimozid, Rifampicin, Carbamazepin

Infektionskrankheiten

Jörg Braun

  • 14.1

    Intensivmedizinisch relevante Infektionen439

    • 14.1.1

      Sepsis-Syndrom439

    • 14.1.2

      Andere schwere Infektionen444

    • 14.1.3

      Multiresistente Erreger445

    • 14.1.4

      Bakterielle Infektionen (alphabetische Ordnung)448

    • 14.1.5

      HIV-Infektion457

    • 14.1.6

      Andere Viruserkrankungen464

    • 14.1.7

      Systemische Pilzinfektionen467

    • 14.1.8

      Wichtige Protozoeninfektionen469

  • 14.2

    Infektionsmanagement473

    • 14.2.1

      Leitsätze der antimikrobiellen Therapie473

    • 14.2.2

      Kalkulierte Antibiotikatherapie473

    • 14.2.3

      Untersuchungsmaterial zur Erregerdiagnostik478

    • 14.2.4

      Mikrobiologisches Monitoring480

  • 14.3

    Penicilline480

    • 14.3.1

      Übersicht480

    • 14.3.2

      Penicillin G482

    • 14.3.3

      Flucloxacillin483

    • 14.3.4

      Amoxicillin484

    • 14.3.5

      Piperacillin484

    • 14.3.6

      Piperacillin/Tazobactam485

  • 14.4

    Cephalosporine486

    • 14.4.1

      Übersicht486

    • 14.4.2

      Cefazolin488

    • 14.4.3

      Cefuroxim488

    • 14.4.4

      Ceftriaxon489

    • 14.4.5

      Ceftazidim490

    • 14.4.6

      Cefepim491

  • 14.5

    Weitere Betalaktamantibiotika491

    • 14.5.1

      Übersicht491

    • 14.5.2

      Imipenem/Cilastatin492

    • 14.5.3

      Meropenem493

  • 14.6

    Aminoglykoside494

    • 14.6.1

      Übersicht494

    • 14.6.2

      Gentamicin494

    • 14.6.3

      Amikacin495

  • 14.7

    Makrolide und andere Antibiotika496

    • 14.7.1

      Übersicht496

    • 14.7.2

      Erythromycin498

    • 14.7.3

      Clindamycin498

    • 14.7.4

      Co-trimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol)499

  • 14.8

    Fluorchinolone (Gyrasehemmer)501

    • 14.8.1

      Übersicht501

    • 14.8.2

      Ciprofloxacin501

    • 14.8.3

      Levofloxacin502

  • 14.9

    Doxycyclin (Tetrazykline)504

  • 14.10

    Reserveantibiotika505

    • 14.10.1

      Vancomycin505

    • 14.10.2

      Teicoplanin506

    • 14.10.3

      Rifampicin507

  • 14.11

    Virustatika508

    • 14.11.1

      Übersicht508

    • 14.11.2

      Aciclovir511

    • 14.11.3

      Azidothymidin/Zidovudin512

    • 14.11.4

      Ganciclovir513

  • 14.12

    Antimykotika514

    • 14.12.1

      Übersicht514

    • 14.12.2

      Amphotericin B515

    • 14.12.3

      Fluconazol517

    • 14.12.4

      Voriconazol518

  • 14.13

    Metronidazol (Antiprotozoenmittel)519

Intensivmedizinisch relevante Infektionen

Sepsis-Syndrom

Sepsis ist die Gesamtheit der lebensbedrohlichen klinischen Krankheitserscheinungen und pathophysiologischen Veränderungen als Reaktion auf pathogene Keime und ihre Produkte, die aus einem Infektionsherd in den Blutstrom eindringen, biologische Kaskadensysteme und spezielle Zellsysteme aktivieren und die Bildung und Freisetzung humoraler Infektionenund zellulärer Mediatoren auslösen. Die Sepsis bezeichnet ein SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) infolge einer Inf. Insgesamt kann in ca. 30 % kein mikrobiologisch gesicherter Infektionsnachweis geführt werden, obwohl eine Inf. nach klinischen Kriterien wahrscheinlich ist.
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)
Systemische, durch Mediatoren induzierte Reaktion auf eine Vielzahl von infektiösen und nichtinfektiösen Schädigungen. Folgende Kriterien oder Symptome müssen in mind. 2 Punkten erfüllt Systemic Inflammatory Response Syndromesein:
  • Hyperthermie (> 38,0 °C) oder Hypothermie (< 36,0 °C), bestätigt durch eine rektale oder intravasale oder -vesikale Messung

  • Hyperventilation (Atemfrequenz > 20/Min.) oder PaCO2 < 33 mmHg

  • Tachykardie (> 90/Min.)

  • Leukozyten > 12.000/μl, Leukopenie < 4.000/μl oder > 10 % Stabkernige

  • Fakultative Kriterien:

    • Thrombozytenabfall, Thrombozytopenie

    • AT-III-Abfall

    • Bakteriämie, Endotoxinnachweis

Sepsis
SIRS (s. o.) plus Nachweis eines Infektionsfokus (Tab. 14.1), ggf. auch kulturell (Blutkultur: Positiv nur bei 30–50 %).
Severe Sepsis
Sepsis Sepsismit Organdysfunktionen, Minderperfusion oder Hypotonie, z. B.:
  • Metabolische Azidose

  • ANV: Diurese von ≤ 0,5 ml/kg/h für Sepsis:severewenigstens 2 h trotz ausreichender Volumensubstitution und/oder ein Anstieg des Serumkreatinins > 2× oberhalb des Referenzbereichs

  • Akute respir. Insuff.: Sepsis:severePaO2 ≤ 10 kPa (≤ 75 mmHg) unter Raumluft oder ein PaO2/FiO2-Verhältnis von ≤ 33 kPa (≤ 250 mmHg) unter Sauerstoffgabe

  • Gerinnungs-, Leberfunktionsstörungen, metabolische Entgleisung, Thrombozytenzahl ≤ 100/nl und septische Enzephalopathie

Septischer Schock
Sepsisinduzierte Hypotonie (RRsyst. < 90 mmHg oder notwendiger Vasopressoreinsatz, um den RRsyst. ≥ 90 mmHg oder den art. Sepsis:SchockMitteldruck ≥ 65 mmHg zu halten) trotz ausreichender Schock:septischerFlüssigkeitszufuhr, einhergehend mit Zeichen der Hypoperfusion oder Organdysfunktion (s. o.). Katecholaminpflichtigkeit. Wegweisender Pulmonaliskatheterbefund (2.2.2): initial Cardiac Index > 4 l/Min. oder systemischer vaskulärer Widerstand (SVR) < 800 dyn × Sek. × cm–5.
Refraktärer septischer Schock
Zur Aufrechterhaltung eines RR ≥ 60 mmHg (bzw. ≥ 80 mmHg bei vorbestehender Hypertonie) notwendige Dosen von Dopamin > 15 μg/kg/Min., Noradrenalin > 0,25 μg/kg/Min. oder Adrenalin > 0,25 μg/kg/Min.
Multiorganversagen (MOV)
Siehe auch 5.2.2.
  • Prim.: frühes Organversagen nach def. Ereignis (z. B. ANV)

  • Sek.: Organversagen infolge der Immunantwort (z. B. ARDS bei MultiorganversagenPankreatitis)

Klinik
  • Verlauf variabel: meist akute Erkr. mit Fieber, Schüttelfrost oder septischer Schock mit RR-Abfall („todkranker Pat.“) und raschem Organversagen. Häufig Erreger- oder Fokusdiagn. erfolgreich, z. B. Pneumonie, Cholangiosepsis

  • Fieber (rektal): meist ≥ 38,0 °C, bis zu 10 % der Pat. Hypothermie < 35,0 °C (auf Intensivstationen oder bei Immunsuppression atypische Fieberverläufe möglich)

  • Haut: warm-trocken bis grau-blass, marmoriert. Akrozyanose, ggf. septische Mikroembolien (Osler-Knötchen, v. a. an Fingern, Zehen, Retina), Petechien, Ecthyma gangraenosum bei neutropenischen Pat.

  • ZNS: initial häufig agitierter Pat. (Angst, Unruhe), später zunehmende Bewusstseinsstörung

  • Septische Abszedierungen in Nieren, Lunge, ZNS (Enzephalitis), Knochen (Ostitis)

  • Gerinnung: Hyperfibrinolyse, Hyperkoagulabilität, Mikrothrombosen

  • GIT: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Ikterus bei Cholangiosepsis, Begleitpankreatitis, nichtokklusive Darmischämie, akuter Leberschaden

  • Herz: akute kardiale Dysfunktion, v. a. bei gramneg. Erregern

  • KO: ANV (12.1), Verbrauchskoagulopathie (16.1.3), ARDS (7.1.5), septischer Schock

Initiale Diagnostik

Synopsis Sepsis-Management

  • 1.

    Oxygenation: O2 über Nasensonde, frühzeitige Intubation

  • 2.

    Kreislaufstabilisierung: Flüssigkeitsgabe, Noradrenalin

  • 3.

    Fokussuche: Klinik!

  • 4.

    Antibiotische Ther. innerhalb 30 Min.

  • Fokussuche: Anamnese, prädisponierende Erkr., Risikofaktoren, klin. Untersuchung (Eintrittspforte, septische Embolie). Entscheidend für die Ther. ist die Lokalisation und (primäre) Sanierung des Sepsisherds!

  • Fieber messen!

  • Mikrobiologische Diagn. (vor Beginn der Antibiotikather.):

    • Sepsis:DiagnostikWiederholte Blutkulturen von verschiedenen Stellen (aerob und anaerob), ggf. Endotoxinnachweis

    • Urinsediment und Kultur, ggf. Liquorpunktion, Trachealsekret, Stuhl (Typhus, Paratyphus, Salmonellen, Shigellen, Campylobacter, bei vorausgegangener Antibiotikather. auch Clostridium-difficile-Toxin)

    • Punktion von Abszessen, Aszites, Pleuraerguss (Material ggf. in Blutkulturflaschen geben)

    • Mikrobiologische Untersuchung von entfernten Fremdmaterialien, z. B. ZVK, Blasenkatheter, Drainagen

    • Auswahl des Untersuchungsmaterials abhängig von der Lokalisation, dem Stadium der Erkr. und dem gesuchten Erreger

Hinweis

Mikroskopische Untersuchung erlaubt oft rasche Eingrenzung der Erreger (z. B. gramneg., grampos., Kokken, Stäbchen)!

  • Labordiagnostik:

    • Laborchemische Infektionsparameter: Leukozytose, -penie, Linksverschiebung, toxische Granulationen, CRP. Ggf. LBP (lipopolysaccharidbindendes Protein), PCT (Procalcitonin), Interleukin-6 (IL-6). PCT und IL-6 reagieren bei Infektionen, aber auch bei Trauma/OP und entzündlichen Erkr. schneller als CRP, fallen auch Infektionen:Labordiagnostikunter adäquater Therapie schneller ab. Wichtig zur Früherkennung von neonatalen Inf., bei neutropenischen Pat., immunsupprimierten Pat. (kein Zeitverzug für Antibiotikather.)

    • Evtl. Immundiagnostik (Prognoseverbesserung nicht belegt): Im Verlauf schwerer Infektionen kommt es häufig im Falle einer Sepsis zu einer Immunsuppression bis hin zur Immunparalyse mit häufig letalem Ausgang der Inf. durch ein progredientes, nicht therapierbares MOV. Anerkannte Parameter zur Abschätzung der Immunfunktion (immunolog. Monitoring): Interleukin-6, TNF-α (Immunstimulation), Interleukin-10 (Immunsuppression), CD4/CD8-Ratio (Immundefekt, s. AIDS), HLA-DR auf Monozyten (Immundefekt), ex vivo TNF-α (Monozytenfunktionsparameter)

    • Laktat: oft erhöht, dann schlechtere Prognose; guter Verlaufsparameter für die Ther.

    • BGA: initial oft respiratorische Alkalose durch Hyperventilation, später metabolische Azidose mit erhöhter Anionenlücke, Hypoxämie

    • Urin: initial oft Proteinurie; Leukos, Nitrit pos.; Endotoxinnachweis, evtl. Ketoazidose (Ketone im U-Stix?)

    • BZ: initial meist erhöht

    • Sonstige: Krea, E'lyte (mit HCO3, Cl), Phosphat (fast immer ↓), Albumin (meist im Verlauf abfallend), GOT, GPT, AP, γ-GT, Bili, CHE, CK, HBDH/LDH (Hämolyse?), Lipase

    • Engmaschig Gerinnung mit Fibrinmonomeren; AT III; D-Dimere

  • Weitere Diagnostik:

    • EKG: Ischämie, Infarkt, Herzrhythmusstörungen

    • Echo: sept. Kardiomyopathie mit Dilatation und EF-Erniedrigung

  • Lokalisationsdiagnostik des Sepsisherds

    • Rö-Thorax: z. B. Pneumonie, Abszess, Pleuraerguss, ARDS, Überwässerung

    • Sono: Niere (Harnaufstau, Steine, Schockniere, septische Metastasen), Gallenblase (Empyem, Steine), Leber (septische Metastasen, Abszess), Milz (Größe, septische Metastasen), Aszites, Pleuraerguss, Perikarderguss, Douglas-Abszess

    • Echo: Endokarditis, Vitium, Kontraktilität

    • CT-Abdomen

    • CCT, Liquorpunktion

    • Augenhintergrund: septische Metastasen? HNO-Fokus? Zahnstatus?

    • Implantierte Kunststoffmaterialien: z. B. Kathetersepsis, „Plastitis“

Monitoring
  • Engmaschig, abhängig vom MOV-Grad, normalerweise mind. 1×/d: Entzündungsparameter, Krea, Harnstoff, Gerinnung (außer bei Gerinnungsstörung), Laktat, Leberenzyme, Bili, Amylase, AP; mehrmals tägl. BZ, E'lyte, BGA, Laktat je nach Klinik (4- bis 8-stdl.)

  • Ein- und Ausfuhr (Dauerkatheter, Stundendiurese, Bilanz alle 12–24 h), ZVD, ggf. Pulmonaliskatheter oder PiCCO® (2.2.3)

  • Möglichst kontinuierliche art. Druckmessung, Atemfrequenz, Pulsoxymetrie, EKG-Monitor

  • Engmaschige Temperaturkontrolle

Allgemeine Therapie
  • Fokussanierung:

    • OP, Drainage (Abszess, Harnstau, Cholangitis), Katheterentfernung: suffiziente Ther. ohne Sanierung nicht möglich!

    • Bei unklarer Sepsis an Katheterinfektion denken (möglichst alle Katheter wechseln – mikrobiologische Untersuchung)

  • Antibiotikather.: kalkulierte Ther. (Tab. 14.2), Sepsis:Therapiebessere Prognose bei früher adäquater Antibiotikather.

  • Supportive Ther. (Tab. 14.2):

    • Volumenther.: großzügiger Volumenausgleich mit kristalloiden/kolloidalen Lsg. Zielparameter: ZVD 8–10 cmH2O, PCWP 14–16 mmHg, ITBV (intrathorakales Blutvolumen): obere Norm, RR syst. > 90 mmHg, CI > 3,5 l/Min.

    • Bei Hypotonie (< 90 mmHg bei Normotonikern) trotz Volumenausgleich Gabe von Noradrenalin (Arterenol: mit 0,1 μg/kg KG/Min. beginnen und steigern bis gewünschter Blutdruck erreicht, 5.3.5). Bei Zeichen einer Herzinsuff. (PCWP ↑; pulmonale Stauung, niedriges SV/HZV, Rechtsherzbelastung) zusätzlich Dobutamin (initial 5–10 μg/kg KG/Min.; 5.3.3). Pufferung bei Azidose mit Bikarbonat (13.3) bis ca. pH 7,2

    • Optimierung Sauerstoffangebot – Sauerstoffapplikation, ggf. Beatmung bei strenger Indikationsstellung (ARDS-protektive Ventilationsstrategie, 7.1.5), Steigerung HZV, Gabe von EK (Zielparameter: Hkt. ca. 0,30, SpO2 > 90 %, SvO2 > 70 %)

    • Frühzeitige Hämofiltration (2.9.2) bei ANV (auch bei medikamentös unbeeinflussbarer Hyperthermie, schwerer Hypernatriämie und zur Schaffung von „Infusionsspielraum“ an kontinuierliche Hämofiltration denken)

    • !

      Cave: nierenprotektive Wirkung von Dopamin bei Sepsis nicht vorhanden – dafür Gefahr von Shunt-Durchblutung Lunge/Darm, Arrhythmiegefahr und Immunsuppression

    • Prophylaxe von Gerinnungsstörung/DIC mit niedrig dosiertem Heparin und AT-III-Substitution auf 70 %. Bei DIC Gerinnungsfaktoren erst nach AT-III-Substitution geben (16.1.3)

  • Adjuvante Therapie:

    • BZ-Monitoring: BZ-Ziel < 150 mg/dl, ggf. intensivierte Ther. mit Insulinperfusor. Strenge BZ-Einstellung nicht mehr empfohlen

    • Bei septischem Schock oder Nebenniereninsuff. (ACTH-Test) Gabe von Hydrocortison 200–300 mg/d i. v. für 7 d, damit Verbesserung der Prognose möglich

Andere schwere Infektionen

Zunächst sollte geklärt werden, ob die Inf. innerhalb oder außerhalb des Krankenhauses erworben wurde. Bei Nosokomialinfektionen häufig Problemkeime, d. h. selektionierte und mehrfachresistente Keime wie P. aeruginosa, E. coli, Klebs., Enterobacter und Staphylokokken.
Infektionsherde:
  • Harnwegsinfektion, v. a. bei Blasenkatheterisierung

  • Atemwegsinfekt bei Beatmung, Bettlägerigkeit, Herzinsuff., Immunsuppression

  • Wundinfektionen, postop. KO

  • Nach Dialyse, Herz-Lungen-Maschine, Herzkatheter (passagere Bakteriämie)

Leitsymptome:
  • Fieber ist oft das einzige Frühzeichen eines nosokomialen Infekts auf der Intensivstation, deshalb regelmäßige, möglichst kontinuierliche Temperaturmessung über eine rektale, intravesikale oder inguinale Temperatursonde bei Pat. mit hohem Infektionsrisiko (z. B. Beatmungspat., komatöse Pat.)

  • !

    Erregerspezifische Fiebermuster gibt es nicht

  • Temperaturabfall auf hypotherme Werte kann ebenso ein Hinweis auf Entwicklung einer Sepsis sein wie ein „septischer“ Temperaturverlauf

Cave

Fieber auch bei Transfusionsreaktionen, Venenthrombose, Lungenembolie, „Drug Fever“. Resorption von Blut/Nekrose; Entwöhnung vom Respirator, Hyperthyreose.

Multiresistente Erreger

In Krankenhäusern werden zunehmend multiresistente Erreger nachgewiesen. Besorgniserregend ist v. a. die Zunahme der Carbapenemresistenzen mit Ausbrüchen auf Intensivstationen.
Multiresistente ErregerUrsachen: Unkritische Anwendung von Breitspektrumantibiotika in Krankenhäusern, im ambulanten Bereich sowie in der Nahrungsmittelherstellung (z. B. Massentierhaltung, Käseherstellung), Zunahme von multimorbiden, abwehrgeschwächten Pat. im Krankenhaus, Ausweitung und fehlerhafte periop. Prophylaxe.
Prädisponierende Faktoren: Intensivstation (wichtigster Risikofaktor), vorangegangene Antibiotikather., hohes Alter, Multimorbidität, Diab. mell., Immunsuppression.

Die 6 wichtigsten Keime mit eingeschränkten Therapiemöglichkeiten sind: Enterococcus faecium, S. aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, P. aeruginosa und Enterobacter spp., Merkwort ESKAPE.

Methicillin-resistenter S. aureus (MRSA)
Am Methicillin-resistenter S. aureushäufigsten sind in Deutschland Staphylococcus aureus:Methicillin-resistentermultiresistente S.-aureus-Stämme (MRSA, Synonym: Methicillin-resistenter oder Oxacillin-Staphylococcus aureus:Methicillin-resistenter community-acquiredresistenter S. aureus). Zum Vergleich: MRSA in Deutschland in 20–30 % aller S.-aureus-Isolate, Tendenz zuletzt stabil, in Südeuropa in > 50 %!
cMRSA: Community acquired MRSA; in Deutschland noch selten. Durch Panton-Valentine Leukozidin (PVL) hohe Letalität und Virulenz möglich. Mehrfachresistenzen seltener als bei MRSA.
UrsachenMutation des Penicillinbindeproteins → alle Betalaktamantibiotika (Penicilline, Ceph., Carbapeneme) unwirksam! Isolierte Methicillinresistenz selten, meist gleichzeitige Multiresistenz, z. B. gegen Erythromycin, Clindamycin, Aminoglykoside, Carbapeneme und Fluorchinolone der 1. und 2. Generation. Außer „High-Level-Resistance“ selten auch „Borderline-Resistance“ (→ BoRSA) durch Überproduktion der Betalaktamase oder gleichzeitiges Auftreten unterschiedlicher Stämme in der Primärkultur.
Diagnostik
  • Bei Pat. mit Inf.: Erregernachweis z. B. in Trachealsekret, Wundabstrich, Katheterspitze. Screening z. B. durch Nasen- und Perianal-Abstrich

  • Bei Methicillin-resistenter S. aureus:DiagnostikPersonal: Nachweis zunächst im Nasenabstrich, ist dieser positiv → Hautabklatsch. I → kein Patientenkontakt, Sanierungsversuch. Wird ein methicillinsensibler S. aureus nachgewiesen (ca. 10–20 % der Bevölkerung), ist keine Ther. notwendig

Management
Ziel: Behandlung der Inf. und Verhinderung einer Ausbreitung.
  • Regelmäßige Schulung des Personal. Cave: Übertragung durch Handkontakt, deshalb Methicillin-resistenter S. aureus:Managementstringente Händedesinfektion

  • Unterscheidung in:

    • Kolonisation (häufiger): MRSA-Nachweis ohne Inf. → Isolierung, aber keine Antibiotikather., Versuch der Sanierung (bei Pat. in < 20 % erfolgreich)

    • Inf. (seltener): Antibiotikather. notwendig

  • Isolierung: Einzelzimmer, Kittelpflege, Handschuhe. Pat. möglichst nicht transportieren. Alle Kontaktpersonen (auch Reinigungsdienst, Krankengymnasten, Angehörige) informieren. Entsorgung von Abfällen im Zimmer in spezielle Abfallbehälter. Bei Verlegung/Entlassung Scheuer-Wisch-Desinfektion. Ist aerogene Ausbreitung möglich (Infektionen des Respirationstrakts; große Wundfläche, z. B. bei Dekubitus, Verbrennung), zusätzlich Mund-Nasen-Schutz und Haube

  • Verminderung der Kolonisation: Waschen z. B. mit Chlorhexidinseife, Gurgeln (Chlorhexidin). Mupirocin intranasal (z. B. Turixin®-Salbe)

  • Bei Verlegung Info an weiterbehandelnden Arzt

  • Bei MRSA-Ausbruch Umgebungsuntersuchung des Personals (Nasenabstrich, Handabklatschpräparat). Typisierung der Stämme in Referenzlabor anstreben, um zu differenzieren, ob es sich um denselben Stamm handelt. Information des Gesundheitsamts

  • Wegen der hohen Persistenz von MRSA ist bei Wiederaufnahme eines früher MRSA-pos. Pat. davon auszugehen, dass dieser weiterhin als Streuquelle in Betracht kommt

  • Keine Antibiose bei bloßer Kolonisation, Sanierung oft nicht zu erreichen

  • S. epidermidis ist häufig methicillinresistent, eine Ther. ist jedoch nur bei nachgewiesener Inf. notwendig

  • Antibiotikather.: Glykopeptide Vancomycin (Vancomycin Lederle®) oder Teicoplanin (Targocid®), evtl. in Komb. mit Fosfomycin (Fosfocin®), Rifampicin (Eremfat®, Rifa®). Evtl. auch Co-trimoxazol (Bactrim®). Cave: Resistenzentwicklung, Kosten!

  • !

    Bei MRSA-Pneumonie auch Oxazolidin, z. B. Zyvoxid®

Vancomycinresistente Enterokokken (VRE)
V. a. bei E. faecium zunehmende Antibiotikaresistenz. Vancomycinresistenz meist Vancomycin-resistente Enterokokkenplasmidvermittelt → Verbreitung und Übertragung auf andere Enterokokken:Vancomycin-resistenteBakterienspezies (z. B. S. aureus) möglich.
Ther.: nach Resistenzgrad (Von-A-, Von-B-, Von-C-, Von-X-, Von-R-, Von-S-Gene) und Amoxicillin-Sensibilität. Kein gesichertes Therapieregime! Unbedingt Isolationspflege!
Penicillinresistente Pneumokokken (DRSP, Drug-resistant Streptococcus pneumoniae)
Nachweis bisher v. a. in Spanien und den USA. Unterscheidung in „Relative Level Resistance“ (RLR, minimale Hemmkonzentration von Penicillin 0, 1–1 mg/Streptococcus pneumoniae:drug-resistentml) und „High Level Resistance“ (MHC > 1 mg/ml).
Ther.: neue Gyrasehemmer, z. B. Moxifloxacin (z. B. Avalox®) 400 mg/d, Glykopeptid-Antibiotikum (z. B. Vancomycin) 2 × 1 g/d plus Rifampicin 600 mg/d, evtl. Oxazolidin (z. B. Zyvoxid®).
ESBL-Bildner (Extended Spectrum Beta-Lactamase)
Vorkommen v. a. bei Enterobacter, Klebsiellen, Pseudomonas und E. coli mit Resistenzentwicklung gegen Ceph. III und IV. Häufigkeit dramatisch zunehmend.
Acinetobacter
ESBL-BildnerGramneg., fakultativ pathogene Stäbchen. Einige Spezies, z. B. Acinetobacter baumannii, neigen zu Multiresistenz. Bei Carbapenemresistenz „Hygienenotfall“, der sofortige Acinetobacter baumanii, resistenterMaßnahmen erfordert. Ursache der Carbapenemresistenz in > 95 % Carbapenemase, die z. B. plasmidvermittelt auf andere gramneg. Bakterien übertragen werden kann. Leider hohe Umweltpersistenz (z. B. wochenlanges Überleben auf unbelebten Materialien). Übertragbarkeit deutlich größer als bei MRSA. Möglicherweise Verbreitung auch über die Schmetterlingsmücke.
Ther.: Komb.-Ther. nach Antibiogramm, keine einheitlichen Therapieempfehlungen. Häufig colistinsensibel.
Klebsiella pneumoniae und Enterobacter cloacae
Rasche Resistenzentwicklung gegen Ceph. III, daher Carbapeneme, Gyrasehemmer oder Komb. mit Betalaktamasehemmern verwenden. Ther. nur bei sicher Klebsiella pneumoniae:resistentenachgewiesener Inf.
Multiresistente Salmonella spp.
(Multiresistente S. typhi, DRST = Drug-resistant S. typhimurium DT104).
S.-typhi-Resistenz auf dem indischen Subkontinent und DRST in den USA zunehmend berichtet (auch Todesfälle!). Resistenzen gegen Betalaktame; Co-trimoxazol und Chloramphenicol Salmonella typhimurium:drug-resistanthäufig, DRST auch chinolon- und selten aminoglykosidresistent.
Ther.: neue Gyrasehemmer, evtl. Kombination mit Aminoglykosiden (S. typhi), DRST nach Antibiogramm, immer Komb.-Ther.!
Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia
Gramneg., obligat pathogenes Stäbchen, typischerweise nach Gabe multipler Antibiotika und bei Pat. unter Chemother. oder Knochenmarktransplantation bei hämatologischen Neoplasien. Klinisch v. a. Sepsis, Bakteriämie (Katheterwechsel), Stenotrophomonas maltophilia, resistentePneumonie. Primäre Resistenz gegen die meisten Antibiotika.
Ther.: nach Antibiogramm, Komb. aus Co-trimoxazol (Bactrim®, 14.7.4) und Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d (Ciprobay®) oder Co-trimoxazol und Aztreonam (Azactam®), evtl. Chloramphenicol 2 × 1 g/d (Paraxin®). Letalität sehr hoch!
Pseudomonas aeruginosa
Häufig auch resistent gegen Gyrasehemmer (da zu häufig bei banalen Infekten, z. B. Bronchitis, eingesetzt). Bei Resistenz gegen Imipenem (Zienam®, Pseudomonas aeruginosa:resistenter14.5.2) noch ca. 20 % der Stämme auf Meropenem (z. B. Meronem®, 14.5.3) empfindlich. Hygienemaßnahmen! Bei V. a. schwere P.-aeruginosa-Inf. Gabe von Imipenem/Meropenem nur in Komb. mit anderen pseudomonaswirksamen Mitteln (Ceftazidim 14.4.5, Ciprofloxacin 14.8.2).
Multiresistente M.-tuberculosis-Stämme
  • Resistenz gegen INH, Rifampicin oder andere Tuberkulostatika (in Einzelfällen Resistenz gegen 7 verschiedene Tuberkulostatika!). Hohe Mortalität, daher Tuberkulose:multiresistentetuberkulostatische Komb.-Ther. mit 4–5 Medikamenten

  • Risikofaktor: vorangegangene Tbc-Behandlung, v. a. wenn die Ther. nicht regelrecht war

Bakterielle Infektionen1

1

Inkl. Chlamydien- und Rickettsieninf., Dosierungen der Antibiotika 14.3, 14.4, 14.5, 14.6, 14.7, 14.8, 14.9, 14.10.

(alphabetische Ordnung)

Anaerobier
Bakterien, die bei verminderter O2-Konzentration (fakultativ anaerob) oder nur in Abwesenheit von O2 wachsen. Infektionen:bakterielleÜberwiegen zahlenmäßig in der Standortflora und gewinnen zunehmend Anaerobierals Erreger von Infektionen an Bedeutung.
Infektionsherde und ErregerspektrumObere Atemwege, GIT und Urogenitaltrakt (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus, Clostridium spp., grampos. nicht sporenbildende Erreger, Bifidobacterium, Lactobacillus), Hautkeime (Propionibacterium acnes, häufig multiresistent). Inf. meist endogen (Ausnahme Clostridien) durch Störung der Mukosabarriere u. a. bei Neutropenie, Immunsuppression (erworben, medikamentös, Tumorerkr.) oder Immundefekten. Klinische Hinweise/Fokus: orodentale Inf., Peritonitis, Urogenitalinf., Abszesse (Haut, ZNS, Lunge, Genitaltrakt), Wundinfektionen, putrider Geruch, Gasbildung, Toxinwirkung (Botulismus/Tetanus).
DiagnoseKultur aus normalerweise sterilen Körperflüssigkeiten (Blut, Liquor, Pleurapunktat, Galle, Aszites), Abszesspunktat. Möglichst keine Abstriche (Kontamination mit Standortflora), rascher Transport ins Labor in anaerobem Gefäß, sofortige Verarbeitung!
Therapie
  • Vorrangig: Fokussanierung (Drainage, Nekrosenabtragung); kalkulierte Antibiotikather.

  • Metronidazol 3 × 500 mg/d (z. B. Clont®)

  • Alternativ: Cefoxitin (Mefoxitin®), Amoxicillin mit Betalaktamasehemmer (z. B. Augmentan®)

  • !

    Penicillin (viele Bacteroides spp. resistent); Aminoglykoside und Chinolone unwirksam (außer Moxifloxacin)

Borrelien
Borrelia recurrentis, Borrelia burgdorferi (gramneg. Spirochäten).
Borrelia recurrentis
Rückfallfieber, übertragen durch Läuse oder Zecken.
KlinikNach 3–18 d IKZ Fieber (RückfallfieberKontinua) bis 40 °C. Borrelia recurrentisKopf-, Glieder- und Muskelschmerz, Übelkeit/Erbrechen, seltener Meningismus, Hepatosplenomegalie, Ikterus. 3–6 d nach Kontinua Rückfallfieber:Klinikafebriles Zwischenstadium (Dauer 2–15 d), danach erneute Fieberschübe.
DiagnoseAnamnese (Aufenthalt z. B. in Afrika, den USA, Anden oder China), Direktnachweis (dicker Tropfen/Ausstrich) mittels Dunkelfeldmikroskopie im Fieberschub, AK-Test unsicher.Rückfallfieber:Diagnose DD: Malaria, Typhus, Rattenbissfieber und Denguefieber.
TherapieDoxycyclin (z. B. Vibramycin®) 200 mg/d, Penicillin G 20 Mio. IE/d. Cave: einschleichend dosieren. Doxycyclin:RückfallfieberJarisch-Herxheimer-Reaktion möglich (selten).
Borrelia burgdorferi
Lyme-Krankheit durch Biss von Zecken (Ixodes ricinus) übertragen.Rückfallfieber:Therapie
KlinikLyme-KrankheitFrühphase: Erythema chronicum Borrelia burgdorferimigrans, Allgemeinsymptome wie Abgeschlagenheit, Lyme-Krankheit:KlinikKopfschmerzen. Spätphase: Enzephalomeningitis, Oligoarthritis,Borrelia burgdorferi Karditis.
DiagnoseKultur schwierig, Lyme-Krankheitdeshalb serologischer Nachweis spezifischer IgG- und IgM-AK.
TherapieIn der Lyme-Krankheit:DiagnoseFrühphase bei lokalisierter Erkr. Doxycyclin (z. B. Vibramycin®) 2 × 100 mg/d p. o. für 10–21 Lyme-Krankheit:Therapied; alternativ Amoxycillin, Ceph. II oder III oder (nicht „First Line“!) Makrolid. Bei systemischer Erkr. Doxycyclin:BorrelioseCeftriaxon 2 g/d i. v. für 14–28 d. In Spätstadien Azithromycin, Doxycyclin oder Ceftriaxon für mind. 2–3 Mon.
Brucellen
Brucella abortus, Brucella melitensis
Gramneg. Stäbchen. Übertragung durch direkten Kontakt mit unpasteurisierter Milch, Fleisch oder Ausscheidungen von Rindern, Schafen, Ziegen oder Schweinen. Erreger penetrieren GIT. Ceftriaxon:BorrelioseBrucelloseKontaktinfektion möglich (Hände).
KlinikIKZ 5–21 d, danach bei Brucella abortus (Bang-Krankheit) undulierend-Brucellose:Klinikintermittierendes, bei Brucella melitensis (Brucella abortusBang-KrankheitMaltafieber) kontinuierlich oder septisch hohes Fieber mit Kopfschmerzen, Schwitzen, Arthralgien, Lk-Schwellungen, Brucella melitensisin 50 % Splenomegalie, in 25 % Hepatomegalie, Endo-/MaltafieberPerikarditis.
DiagnoseAnamnese, AK-Titeranstieg, Blutkulturen (mehrmals während der Fieberanstiegsphasen), MaltafieberKulturen aus KM und Urin. DD: Typhus, Granulomatosen anderer Genese.
TherapieBrucellose:DiagnoseRifampicin 600 mg/d p. o. + Doxycyclin 200 mg/d p. o. für 6 Wo., alternativ Rifampicin:BrucelloseDoxycyclin 200 mg/d für 6 Wo. plus Brucellose:TherapieGentamicin 3 × 1 mg/kg KG für die ersten 2 Wo. Bei Kindern statt Doxycyclin:BrucelloseDoxycyclin Co-trimoxazol.
Chlamydien
Obligat intrazelluläre Parasiten.
Chlamydia trachomatis
Lymphogranuloma venereum, Trachom, Gentamicin:BrucelloseChlamydia trachomatisTrias aus Konjunktivitis, Bronchitis, Urethritis (Reiter-ChlamydienSyndrom), Proktitis/Proktokolitis, Prostatitis, TrachomEndometritis, Salpingitis und Perihepatitis.Lymphogranuloma venereum Vulvovaginitis. Erregerreservoir ist der Mensch. Häufig sexuelle Übertragung.
Chlamydia psittaci
Ornithose („Psittakose“), eine atypische Pneumonie, seltener Perikarditis und Myokarditis. Erregerreservoir sind Menschen, Chlamydia psittaciExkremente und Sekretstaub von Wellensittichen und PsittakosePapageien.
KlinikIKZ 7–15 d, Fieber/Schüttelfrost, allgemeines Krankheitsgefühl, Myalgien/Arthralgien, trockener Husten. KO: Endokarditis.
DiagnoseAnamnese, Klinik, Kultur Psittakose:Klinikschwierig, spezifischer AK-Titer IFT (Immunfluoreszenztest) im Verlauf, PCR. Rö: ausgedehnte interstitielle „atypische“ pulmonale Infiltrate (auskultat. häufig Psittakose:Diagnoseunauffällig).
TherapieDoxycyclin (z. B. Vibramycin®) 100–200 mg/d oder Doxycyclin:PsittakoseClarithromycin (Klacid®) 2 × 500 mg/d bzw. Psittakose:TherapieAzithromycin (Zithromax®) 250 mg/d für 2–4 Wo.
Chlamydia pneumoniae
Infekte der oberen und Clarithromycin:PsittakoseAzithromycin:Psittakoseunteren Atemwege, ca. 10 % aller Pneumonien (häufig junge Pat.). Übertragung von Mensch zu Mensch.
KlinikInfekt der oberen Atemwege Chlamydia pneumoniaemit Heiserkeit, Hustenreiz, Sinusitis und Pharyngitis; in den folgenden 2–3 Wo. Bronchitis oder Pneumonie. KO: Myokarditis/Endokarditis.
DiagnoseChlamydia pneumoniae:KlinikSelten Leukozytose, BSG meist erhöht, Anzucht sehr schwierig, spez. IFT-Titer im Verlauf (hohe Durchseuchungsrate), PCR.
TherapieClarithromycin Chlamydia pneumoniae:Diagnose(Klacid®) 2 × 250–500 mg/d bzw. Clarithromycin:Chlamydia pneumoniaeAzithromycin (Zithromax®) 200 mg/d für 7–10 d.
Clostridien
Sporen bildende, grampositive anaerobe Stäbchen, Toxinbildner.Chlamydia pneumoniae:Therapie
Clostridium difficile
Antibiotikainduzierte pseudomembranöse Kolitis (10.1.3). Zunehmend! Koinfektion mit Norovren möglich. Cave: drastisch erhöhte Mortalität bei Ribotyp 027: Meldepflicht, strikte Isolierung.Azithromycin:Chlamydia pneumoniae
DiagnoseClostridienStuhlkultur, serologischer Nachweis von AK, Clostridium difficileToxin A und B im Stuhl.
Therapie:Metronidazol 3 × 500 Clostridium difficile:Diagnosemg p. o. für 10 d (zunehmende Kolitis, pseudomembranöseResistenzen), alternativ Vancomycin 4 × 125–250 mg p. o., Reservemedikamente: Rifaximin (keine Zulassung), Fidaxomicin (sehr teuer).
Clostridium perfringens
Lebensmittelvergiftung durch Clostridium-perfringens-welchii-Toxin. 8–20 h nach Ingestion krampfartige Bauchschmerzen und Durchfall, seltener Übelkeit, Erbrechen, praktisch nie Fieber. Clostridium difficile:TherapieClostridium perfringensErkrankungsdauer selten > 24 h, keine Ther.
Gasbrand
Verschiedene Clostridium spp. (Cl. perfrings, welchii, novyi, septicum, histolyticum, bifermentans, fallax), häufig Mischinfektionen (Anaerobier/Enterobakterien).
ÄtiologieUbiquitär vorkommende Bakterien gelangen durch Schmutz in Wunden und bilden Toxin. Meist postop. (z. B. nach Amputation bei GasbrandGangrän, septischem Abort).
KlinikIKZ 1–4 Gasbrand:Ätiologied, Gasbrandphlegmone ohne Beteiligung des Muskels, Gasbrandmyositis, lokaler Schmerz, Schwellung, Blasenbildung, intravaskuläre Hämolyse, Abszedierungen, ANV.
DiagnoseKrepitieren des Gasbrand:Klinikaufgedunsenen Gewebes, Grampräparat, Anzucht in Spezialnährböden.
TherapieBei Verdacht Penicillin G 20–40 Mio. IE/d i. v., Gasbrand:DiagnoseOP (Exzision/Kürettage), hyperbare O2-Therapie.
Clostridium tetani
KlinikGasbrand:TherapieWundstarrkrampf. 4–60 h IKZ (→ Verletzungsanamnese), krampfartige, WundstarrkrampfWundstarrkrampf:Kliniktonische Kontraktionen (Risus sardonicus).
DiagnoseErreger- und Toxinnachweis.
TherapieClostridium tetaniClostridium tetani:KlinikAntitoxin (6.000 IE i. m.), sympt. Intensivther., evtl. Penicillin G 20–40 Mio. IE/d i. v.
Clostridium botulinum
Clostridium tetani:TherapieWundstarrkrampf:TherapieBotulismus. Selten Vermehrung im Darm von Säuglingen (Neugeborenenbotulismus) und Wundbotulismus.
Klinik4–48 h Clostridium botulinumnach Ingestion verseuchter BotulismusKonserven Durst, Hypotonie, Mydriasis mit aufgehobener Lichtreaktion, kein Fieber! Lähmungszeichen (Doppeltsehen, Schluckbeschwerden), Verschlimmerung bis Clostridium botulinum:Klinikzur Atemlähmung.
DiagnoseToxinnachweis in Erbrochenem, Blut, Stuhl, Nahrungsmittel.
TherapieBei gastraler Ingestion Magenspülung (19.1.1), forcierte Diarrhö (19.1.1), trivalentes Antitoxin (z. B. Antitoxin-Behring®) Erw. initial 500 Clostridium botulinum:Therapieml i. v., evtl. Nachinjektion 250 ml i. v. nach 4–6 h – auch bei geringem Verdacht! Bei Wundbotulismus Gabe von Penicillin G. Sympt. Intensivther. (Langzeitbeatmung).
Enterobacteriaceae
Gramneg. Stäbchen. Diagnose kulturell aus Urin, Blut, Wundsekret usw. Wegen Resistenzproblematik immer Antibiogramm verlangen.
Escherichia coli
  • EnterobacteriaceaeEnterotoxische E. coli (ETEC): produzieren Toxine, typisch für Reisediarrhö. Massive Diarrhö 1–2 d nach Ingestion von kontaminierten Lebensmitteln, nach 3–Escherichia coli:ETEC4 d spontan sistierend

  • Enteropathogene E. ETECcoli (EPEC): typisch für Diarrhö bei Kindern

  • Enteroinvasive E. coli (EIEC): (ruhrähnliche) wässrig-blutige Escherichia coli:EPECEPECDiarrhöen

  • Enterohämorrhagische E. coli (EHEC): hämorrhagische Escherichia coli:EIECEIECKolitis assoziiert mit hämolytisch-urämischem Sy. (TMA, 12.4). Ther.: meist keine spezifische, auf gute EHECHydratation/E'lyte achten, keine Escherichia coli:EHECDarmmotilitätshemmer (verlängern Keimelimination). Bei Immunsupprimierten oder schwerem Verlauf Ceph. III (z. B. Ceftriaxon 1 × 2 g i. v.), Gyrasehemmer (z. B. Ciprofloxacin®)

  • Nicht enteropathogene E. coli: verursachen häufig Harn- und Gallenwegsinf. und Nosokomialinf. (z. B. Pneumonie, 7.1.3). Ther.: nach Antibiogramm, bei kalkulierter Ther.: Ceph. II Escherichia coli:nicht enteropathogeneoder III, z. B. Ceftriaxon (Rocephin®) 1 × 2 g/d

Enterobacter
Verbreiteter, häufig multiresistenter Hospitalismuskeim (meist E. cloacae oder E. aerogenes).
KlinikHWI sowie sämtliche EnterobacterNosokomialinf. (Infektionen bei Verbrennungen, Pneumonie, Wundinfektion).
TherapieE. cloacae meist resistent gegen Enterobacter:KlinikCeph. I und II, kalkulierte Ther. mit Gyrasehemmer, ggf. mit Aminoglykosid, z. B. Gentamicin (Refobacin®) 3–5 mg/kg KG/d, alternativ Ertapenem (Enterobacter:TherapieInvanz®). Schnelle Resistenzentwicklung gegen Betalaktame, z. B. Ceph.
Klebsiellen
Gehören zur normalen Darmflora (Enterobacteriaceae). Häufig Erreger von Nosokomialinf., z. B. nach Instrumentierung (Urinkatheter).
KlinikInf. der oberen KlebsiellenLuftwege, Pneumonie, Wundinf., HWI, Gallenwegsinf., Septikämien.
Therapienach Antibiogramm, bei Klebsiellen:Klinikkalkulierter Ther. z. B. Ceftriaxon. Cave: i. d. R. Ampicillinresistenz.
Proteus
KlinikNeben HWI Klebsiellen:Therapiechron. Otitis media, Atemwegsinf. und Meningitis. Häufiger Hospitalismuskeim, z. B. bei Wundinf., Sepsis häufige KO.
Proteus:KlinikTherapieAmpicillin oder ProteusAmoxicillin 3–4 × 2 g/d, ggf. plus Aminoglykosid, bei indolpos. Proteus-Spezies (inkl. Morganellen) siehe Enterobacter. Cave: wechselnde Antibiotikaresistenzen Proteus:Therapie→ unbedingt Antibiogramm!
Serratia
Inf. meist nosokomial, typischerweise nach Instrumentierung oder Katheterisierung.
KlinikHWI, Pneumonien, Septikämien.
TherapieNach Antibiogramm! SerratiaKalkulierte Ther. mit Ceph. III (z. B. Ceftriaxon, Serratia:Klinikggf. mit Aminoglykosid, z. B. Gentamicin 3–5 mg/kg KG/d), alternativ Gyrasehemmer.
Haemophilus influenzae
Gramneg. Stäbchen. Nicht bekapselte Form bei 50–80 % der Population als Rachenflora vorhanden.Serratia:Therapie
KlinikExazerbation Haemophilus influenzaebei COPD und lokale Racheninfekte sowie Otitis media. Bakteriämie selten bei Erwachsenen. Bekapselte Form Typ B verursacht z. B. Meningitis/Epiglottitis Haemophilus influenzae:Klinikbei Kindern, Pneumonie bei Erwachsenen.
TherapieAmoxicillin plus Betalactamaseinhibitor, z. B. Unacid® 3 × 3 g/d i. v. oder Ceph. II oder III (z. B. Ceftriaxon, 2 g/d), Gyrasehemmer.
Legionella pneumophila
Ubiquitär vorkommendes gramneg., kapselloses, schwer Haemophilus influenzae:TherapieLegionella pneumophilaanzüchtbares Stäbchenbakt. Anteil an Pneumonieerregern 3–15 %. LegionelloseBesonders bei immunsupprimierten Pat., gel. Legionärskrankheitendemisches Auftreten. Bei aerogener Inkorporation Erreger der Legionärskrankheit, einer atypischen Pneumonie (7.1.3) mit hoher Letalität.
KlinikIKZ 2–14 d, Legionella pneumophilaAtemnot, trockener Husten, Durchfall/Erbrechen, seltener ZNS-Symptome. Häufig Vorbehandlung mit diversen Antibiotika. Leukozytose, Protein- und Leukozyturie. KO: Legionella pneumophila:KlinikAbszedierung, Myo- und Perikarditis, fibrosierende Alveolitis.
DiagnoseKlinisch, evtl. kultureller Nachweis in BAL oder Pleurapunktat, IFT (Schnelltest), ggf. PCR, Ag-Nachweis im Urin und in Alveolarmakrophagen, spezifische IgM-AK Legionella pneumophila:Diagnoseim Verlauf (2–4 Wo.).
TherapieClarithromycin 2 × 500 mg/d p. o. für mind. 3 Wo. Bei schwerer Erkr. zusätzlich Rifampicin 600 mg/d p. o. oder i. v., alternativ neuere Gyrasehemmer (z. B. Moxifloxacin). Bei fibrosierender Legionella pneumophila:TherapieAlveolitis ergänzend Glukokortikoide, z. B. Prednisolon initial 1–2 mg/kg (z. B. SoluDecortin® H), schnell ausschleichen.
Leptospiren
Verschiedene Serotypen der Leptospiren werden durch direkten oder indirekten Kontakt mit infizierten Tieren (z. B. auch Waten in mit leptospirenhaltigem Urin kontaminierten Teichen) übertragen. Die Erreger penetrieren durch kleine Hautwunden oder Leptospirendurch die Schleimhäute.
L. icterohaemorrhagiae, L. canicola und L. pomona
KlinikLeptospirose2–20 d IKZ, Kopfschmerzen (fast immer), GIT-Symptome, Konjunktivitis, in 70 % Muskelschmerzen, generalisierte Lk-Schwellung, Ikterus, Meningitis, Gelenkschmerzen, Leptospirose:KlinikBauchschmerzen. L. icterohaemorrhagiae (→ Weil-Krankheit) und L. canicola (→ Kanikola-Fieber) verursachen häufiger lymphozytäre Meningitis, Nephritis und Hepatitis als Weil-KrankheitL. pomona.
DiagnoseKanikola-FieberSymptome am Anfang vieldeutig, KBR ab 2. Wo., kultureller Nachweis aus Blut und Liquor in der 1., aus Urin ab der 2. Wo. möglich.
TherapieAntibiotikather. auch Leptospirose:Diagnosenach 5. Krankheitstag sinnvoll, bei Verdacht Penicillin G 20–40 Mio. IE/d. Cave: Klin. Verlauf und KO werden nur selten beeinflusst (v. a. bei Weil-Krankheit). Leptospirose:TherapieAlternativ Amoxicillin (z. B. Amoxypen®) 3–4 g/d, bei Allergie Doxycyclin (z. B. Vibramycin®) 200 mg/d.
Listeria monocytogenes
Grampos. stäbchenähnliches Bakterium. Wird durch Kontakt mit infektiösem Tierkot (Katzen), evtl. auch durch ListerioseGeschlechtsverkehr oder Ingestion von kontaminierter Milch Listeria monocytogenesund Käse übertragen. Im Erwachsenenalter erkranken fast nur Immungeschwächte (gehäuft HIV-Pat., alte Pat., Tumorpat.).
KlinikGrippeähnliches Bild, in 75 % (leichte) Meningitis – bei abwehrgeschwächten Pat. jedoch lebensbedrohlich. Selten Endokarditis, Urethritis, Konjunktivitis, Listeria monocytogenes:KlinikHautlisteriose.
DiagnoseSerologisch und kulturell (lange Bebrütung erforderlich!).
TherapieAmpicillin (z. B. Binotal®) 3–4 × 2 g/d i. v. + Aminoglykosid, z. B. Gentamicin, Ther. für 2–4 Wo.
Meningokokken
Gramneg. Listeria monocytogenes:TherapieKokken (Diplokokken). Bei 15 % der Gesamtbevölkerung in Rachen-Normalflora.
KlinikV. a. Pharyngitis, MeningokokkenMeningitis (8.2.5), Arthralgien, Septikämien (in 75 % Petechien im Bereich der unteren Extremitäten, Thorax und Gelenke), im Verlauf septischer Schock (Meningokokken:Klinik5.2.1). KO: Waterhouse-Friderichsen-Sy. bei 10–20 % der Pat. mit Bakteriämie, häufig ANV, Verbrauchskoagulopathie, hohe Letalität.
DiagnoseBlutkultur, Liquor (Grampräparat, Kultur, AG-Nachweis, Schnelltest), sofortige Weiterverarbeitung des Meningokokken:DiagnoseMaterials gewährleisten.
TherapieSchockprophylaxe Waterhouse-Friderichsen-Syndromund -therapie. Hoch dosiert Penicillin G 20–40 Mio. IE/d, bei Allergie alternativ Chloramphenicol (Paraxin®) 2 × 1 g/d. Umgebungsprophylaxe mit Meningokokken:TherapieRifampicin (Cave: Rotfärbung von Kontaktlinsen, Inaktivierung einer Kontrazeption) oder Ciprofloxacin. Pos. Effekt von Kortikoiden oder anderen Immunmodulatoren vor Antibiotikather. bislang nicht gesichert, ebenso kein Vorteil von modernen Breitbandpenicillinen.
Mykobakterien
7.1.3.
Mykoplasmen
Zellwandlose Mikroorganismen, einige Arten zählen zur physiologischen Rachen- und Genitalflora.
Mycoplasma pneumoniae
Atypische Pneumonien (7.1.3). KO: ZNS- und Herzbefall.
DiagnoseAK-Titeranstieg Mycoplasma pneumoniaein der KBR, häufig MykoplasmenKälteagglutinine nachweisbar.
TherapieMittel der Wahl Mycoplasma pneumoniae:Diagnosesind Makrolide, z. B. Clarithromycin 2 × 250–500 mg/d, alternativ Doxycylin (Vibramycin®). Therapiedauer mind. 3–4 Wo., da intrazelluläre Mycoplasma pneumoniae:TherapiePersistenz der Erreger möglich.
Pseudomonas aeruginosa
Gramneg. aerobe Stäbchen. Gefürchtete Hospitalkeime. Vorkommen ubiquitär (z. B. in Bäderabteilungen), hohe Umweltpersistenz, Resistenz gegen viele konventionelle Pseudomonas aeruginosaAntibiotika. Häufiger Sekundärkeim bei Antibiotikatherapie und Wundinfektionen.
KlinikV. a. bei geschwächten Pat. HWI, Atemwegsinf. (z. B. nach Intubation), evtl. letale Inf. von Verbrennungswunden, Septikämien.
DiagnoseTypischer blaugrüner Eiter. Erregernachweis aus Pseudomonas aeruginosa:KlinikUrin, Sekreten, Blut.
Therapie/ProphylaxePrim. Prophylaxe durch aseptisches Arbeiten (z. B. Absaugen bei Beatmungspat.). Bei Sepsis, Pneumonie oder Abszedierung Ther. nach Antibiogramm. Kalkulierte Pseudomonas aeruginosa:TherapieTher.: bei HWI mit Chinolon (z. B. Levofloxacin, Tavanic®, 500 mg/d), bei generalisierter Inf. z. B. Piperacillin ± Betalaktamaseinhibitor (z. B. Pipril® 3 × 4 g/d bzw. Tazobac® 3 × 4,5 g i. v.) mit Aminoglykosid, z. B. Refobacin 3–5 mg/kg KG/d oder Amikacin (z. B. Biklin®) 15 mg/kg KG/d kombinieren, alternativ Komb. von pseudomonaswirksamen Ceph. III (z. B. Ceftazidim, Fortum®) mit Gyrasehemmer oder Carbapenem, z. B. Imipenem (Zienam®), Aztreonam und Fosfomycin als Reserveantibiotika.
Salmonellen
Gramneg. Stäbchen.
Salmonellen-Gastroenteritis (= Salmonellose)
Infektionen und – häufiger – Intox. durch kontaminierte Nahrungsmittel, v. a. Tiefkühlkost (z. B. Geflügel), Milch- und Eiprodukte, Salmonella typhimuriumFischprodukte, Speiseeis und Wasser; Haustiere (v. a. Reptilien) durch Salmonella enteritidisS. typhimurium, S. enteritidis und > 1.600 weitere Serotypen und deren Toxine.
KlinikIKZ 12–36 h, plötzliche Durchfälle (selten blutig), Erbrechen, Bauchschmerzen, Fieber. Selten septische Krankheitsbilder, Abszesse, Arthritis, Cholezystitis, Endokarditis.
DiagnoseSalmonellose:KlinikNachweis der Erreger in Stuhl und Blutkultur.
TherapieAntibiotika nur bei bakteriämischem (typhösem) Verlauf, Neugeborenen, Immunsupprimierten und alten, höhergradig exsikkierten Pat. erforderlich, z. B. Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d oder Salmonellose:TherapieCo-trimoxazol (z. B. Bactrim®) 2 × 0,96 (–1,92) g/d. Alternativ Amoxicillin (z. B. Clamoxyl®). Dauer 5 d, bei Immunsupprimierten 14–21 d.
Salmonella typhi (Typhus)
Salmonella typhi wird fäkal-oral meist durch kontaminierte Nahrung oder Wasser aufgenommen. Kontamination erfolgt häufig durch die Hände von Dauerausscheidern, seltener z. B. durch Fliegen.
KlinikSalmonella typhiIKZ 7–14 d, Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, kontinuierliches Fieber, Hepatosplenomegalie, in 40 % Durchfall, in 50 % Obstipation (!), in 60 % Husten und Bronchitis, in 50 % Roseolen („rose Typhus:Klinikspots“, 2–10 mm große Hautflecken am Oberbauch), normochrome Anämie, Bradykardie, Leukos ↔ oder ↓. KO: Meningitis, Osteomyelitis, Endokarditis, Pneumonie, Darmperforation, GIT-Blutung, Cholangitis.
DiagnoseBlutkultur (in 90 % während der 1. Wo. pos.), ab 2. Wo. Erregernachweis in Stuhl und Urin, 2.–3. Krankheitswo. AK-Titer (Gruber-Widal, 4-facher Anstieg des O-Antigen-Typhus:DiagnoseAntikörpertiters ist beweisend). DD: Paratyphus A/B/C, Tbc, Malaria, Brucellose, Tularämie.
TherapieGyrasehemmer (z. B. Ciprobay® 2 × 500 mg), Co-trimoxazol (z. B. Bactrim®) 2–4 × 0,96 g/d oder Chloramphenicol (Paraxin®) 2 × 1 g/d. Entfieberung über 2–6 d auch Typhus:Therapiebei suffizienter Antibiotikather.! Ther. über mind. 10 d fortführen. Bei Rezidiven erneute Ther., ggf. nach Antibiogramm. Bei Chloramphenicol einschleichende Ther. wegen möglicher Herxheimer-Reaktion. Cave: resistente S.-typhi-Stämme.
Salmonella paratyphi A, B und C
Paratyphus klinisch nicht von Typhus unterscheidbar, Verlauf jedoch leichter und kürzer. Diagn. und Ther. wie bei Typhus.
Staphylokokken
Grampos. Kokken. Salmonella paratyphiParatyphusVerursachen Infektionen und Intoxikationen.
Enterotoxinbildende S. aureus
Enterotoxinproduzierende ParatyphusS. aureus werden durch kontaminierte Nahrung inkorporiert.
KlinikIKZ 2–4 h, Staphylokokkencharakteristischer abrupter Krankheitsbeginn mit Staphylococcus aureus:enterotoxinbildendemassivem Erbrechen, seltener Durchfall, ohne Fieber.
TherapieNur symptomatisch (10.1.3), keine Antibiotika.
S. epidermidis/S. saprophyticus
Klinisch bedeutsam v. a. koagulaseneg. S. epidermidis und S. saprophyticus (Haut- und Staphylococcus epidermidisSchleimhautkeim), koagulasepos. S. aureus (häufig auf Nasenschleimhäuten). Staphylococcus saprophyticusMeist Übertragung von Mensch zu Mensch, häufig nosokomialer Transfer durch Klinikpersonal (Hände, Kittel, Nasen-Rachen-Raum). Inf. v. a. bei immunsupprimierten Pat. und durch venöse/art. Zugänge.
KlinikIKZ 2–10 d, Fieber, lokale Rötung, Abszess und/oder systemische Inf. (HWI, Osteomyelitis,Staphylococcus epidermidis:Klinik Implantatinf., Pneumonie, Sepsis). KO: durch Toxin verursachtes Staphylococcus saprophyticus:KlinikStaphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS; Ritter-Krankheit), bei Erw. selten; toxisches Schocksy. (TSS), v. a. bei jungen Frauen (meist nach Tamponverwendung).
DiagnoseAbstrich (Grampräparat), Blutkultur, BAL, Ritter-KrankheitUrinkultur.
TherapieVor jeder Ther. und v. a. beim Nachweis von koagulaseneg. S. muss die Pathogenität des Keims Staphylococcus epidermidis:Therapiebedacht werden. Bei nosokomialer Inf. Zugänge inspizieren und ggf. wechseln, Staphylococcus saprophyticus:Therapieprim. Ther. nach örtlicher Resistenzsituation, da diese je nach Antibiotikaeinsatz wechselt (häufig Multiresistenz). Ansonsten Ceph. I/II, betalaktamasestabile Penicilline (z. B. Flucloxacillin), alternativ Clindamycin. Cave: bei oxacillinresistentem S. aureus keine Primärther. mit Betalaktamantibiotika, sondern Ther. mit Vancomycin (z. B. Vancomycin Lederle®) oder Teicoplanin (Targocid®) evtl. plus Rifampicin (z. B. Eremfat®, Rifa®), alternativ Clindamycin (Sobelin®) + Rifampicin oder Imipenem (Zienam®) + Cefotiam (Spizef®). Bei gehäuftem Auftreten von Staphylokokkeninfektionen Screening des Personals (Nasenabstrich, Handabklatschpräparate, 14.1.3).
Streptokokken
Grampos. Kokken (Typen, Tab. 14.3). Übertragung meist durch direkten Kontakt.
Streptokokken der Gruppen A, B, C, E, F
α-hämolysierende Streptokokken
Physiologische Bewohner der Mundhöhle. V. a. die dextranbildenden Arten (S. bovis, S. mutans, S. sanguis und S. mitis) verursachen 40 % aller Endokarditiden. S. pneumoniae: Streptokokkentypischerweise Lobärpneumonie (7.1.3), v. a. bei Alkoholikern.

Bei Nachweis von S. bovis an Darmpathologie denken (z.B. Kolon-Ca)

β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A
S.Streptococcus bovisStreptococcus pneumoniae pyogenes. IKZ 1–5 d, Angina tonsillaris, Scharlach, Pharyngitis, Sinusitis, Otitis, Bronchopneumonie, Erysipel, Impetigo Lobärpneumoniecontagiosa, Sepsis, Abszesse, Wundinfektion. KO:Streptococcus pyogenes nach Angina in 0,5–3 % rheumatisches Fieber oder GN.
Streptokokken der Gruppen B–G
Sepsis, Meningitis, Abszesse, Endokarditis, Genitalinfektion (v. a. Strept. Gruppe D), HWI, Angina tonsillarisScharlachGallenwegsinfektionen.
DiagnoseV. a. kulturell aus Rachenabstrich oder Sputum, Blutkulturen, Antikörper (DD: Viren, Strept. Gruppe A, M. pneumoniae). Strept. verursachen typischerweise Eiterstippchen (DD: über die Tonsillen hinausgehende weißliche Beläge deuten auf infektiöse Mononukleose oder Diphtherie).
TherapiePenicillin V (bei Streptokokken-Angina für 10 d, um rheumatische KO zu vermeiden), bei Penicillinallergie Erythromycin oder Ceph.
Gruppe-D-Streptokokken (Enterokokken)
KlinikDurch E. faecalis, faecium häufig HWI und Endokarditiden, Gallenwegsinf. und intraabdominale Abszesse.
TherapieSchwierig, da häufig Multiresistenz, möglichst nach Antibiogramm. EnterokokkenPrimärtherapie bei:
  • Strept. faecalis: Ampicillin 3 × 2 g/d, bei Endokarditis unbedingt Komb. mit Gentamicin (Refobacin®) 3–5 mg/kg KG/d

  • EnterokokkenStrept. faecium: Vancomycin 2 × 1 g/d oder Teicoplanin (Targocid®) 400–600 mg/d. Bei multiresistenten Enterokokken Quinupristin/Dalfopristin (Synercid®) oder Linezolid

Tetanus
Siehe Clostridien.
Vibrionen
Gramneg. bewegliche Stäbchen („Spirillen“), v. a. in Afrika und Asien beheimatet.
Vibrio cholerae und El-Tor
Cholera: durch Exo- und Endotoxine von Vibrio cholerae und häufiger Vibrio El-Tor Vibrio cholerae(= Biovar. El-Tor). Betroffen ist vorwiegend der CholeraDünndarm.
KlinikDie Durchfälle treten Vibrio El Torplötzlich auf, sind profus (reiswasserartig) und führen rasch zur unbehandelt letalen Exsikkose.
TherapieAdäquater (parenteraler) Flüssigkeits- und E'lytersatz, in leichteren Fällen oral (ad libitum WHO-Lösung), Ciprofloxacin 1 × 1 g p. o. Doxycyclin (Vibramycin®) 1 × 300 mg p. o. über 2 d, alternativ. Isolierung, Quarantänepflicht!
Yersinien
Y. enterocolitica
Fäkal, durch kontaminierte Hände oder Nahrung sowie durch Haustiere wird das gramneg. Stäbchen Y. enterocolitica übertragen.Yersinien
KlinikIKZ 3–7 d, Yersinia enterocoliticaEnterokolitis, Pseudoappendizitis, Lymphadenitis mesenterialis, selten septische Krankheitsbilder oder Erythema nodosum, Arthritis.
DiagnoseOP-Yersinia enterocolitica:KlinikPräparate, Serologie, Stuhluntersuchung (Letztere unsensitiv). DD: v. a. Appendizitis, durch andere Erreger verursachte Durchfallerkr.
Y. pestis
Y. Yersinia enterocolitica:Diagnosepestis ist Erreger der Lungen- und Beulenpest. Extrem selten.
Y. pseudotuberculosis
Y. Yersinia pestisPestpseudotuberculosis wird durch Katzen, Vögel und Nagetiere übertragen. Beim Menschen Erreger der Lymphadenitis mesenterica (Pseudo-Tbc).
KlinikSymptome wie Yersinia pseudotuberculosisAppendizitis, mesenteriale Lymphadenitis oder Typhus.
Therapie (aller Yersiniosen)
Doxycyclin (Vibramycin®) 200 mg/d, Gyrasehemmer, z. B. Levofloxacin (Tavanic®) 500 mg/d. Y. pestis Streptomycin (Strepto-Fatol®, -Hefa®) 1 g/d i. m.

HIV-Infektion

Das HI-Virus gehört zu den Retroviren.
Lymphadenitis mesentericaKrankheitsstadien/KlinikDie HIV-Inf. wird abhängig von klinischer Symptomatik (Abb. 14.1) und Immundefekt in unterschiedliche Krankheitsstadien eingeteilt (CDC-Klassifikation 1993, Tab. 14.4):
  • Kategorie (Stadium) A: akute (primäre) HIV-Inf., Lymphadenopathiesyndrom (LAS) und HIV-Infektion:Stadienasymptomatische HIV-Inf.

  • Kategorie (Stadium) B:

    • Symptomatische HIV-Inf.: Inf. mit opportunistischen Erregern, jedoch keine AIDS-definierenden Krankheiten

    • Direkt HIV-assoziierte Krankheitsbilder: Schädigung von Organen durch HIV selbst. Betroffene Organe: ZNS, peripheres Nervensystem (Enzephalopathie, Meningitis, Radikulitis, Polyneuropathie, Mononeuritis multiplex) und GIT (HIV-Enteropathie). Direkt assoziiert mit HIV sind auch Mikroangiopathien (MAP) an Retina und Konjunktiven, kutanes Xerodermie- und mukosales Sicca-Sy., selten HIV-Nephropathie oder -Myopathie. V. a. bei Kindern auch Kardiomyopathien

  • Kategorie (Stadium) C: alle AIDS-definierenden Erkr., i. d. R. deutlicher Immundefekt (immunologische Kategorie 3). Häufigste Krankheitsbilder: P.-jiroveci-Pneumonie, Candida-Ösophagitis, zerebrale Toxoplasmose, Tbc (pulmonal oder extrapulmonal), M.-avium-intracellulare-Inf., Kaposi-Sarkom und rezid. bakt. Pneumonien

DiagnostikUntersuchungen nach opportunistischen KO in Relation zum zellulären Immundefekt wählen.
  • Antikörpertests: AK i. d. R. 1–3 Mon. nach Inf. nachweisbar, selten erst nach 6–Humanes Immunodeficiency Virus12 Mon.

    • Suchtest: Anti-HIV-Humanes Immunodeficiency Virus:AntikörpertestsELISA, sehr hohe Sensitivität und Spezifität (selten falsch pos.) plus p24-Ag

    • Bestätigungstest: Anti-HIV-Immunoblot (Humanes Immunodeficiency Virus:SuchtestWestern-Blot), Auftrennung HIV-spezifischer Proteine und Markierung einzelner proteinspezifischer) AK (sog. Banden). Test Humanes Immunodeficiency Virus:Bestätigungstesthochspezifisch, jedoch aufwendiger und teurer als ELISA

  • Direkter HIV-Nachweis: Indiziert in der Frühphase der Erkr. (Sensitivität methodenabhängig), in fortgeschrittenen Stadien Monitoring und Therapiekontrolle

    • Humanes Immunodeficiency Virus:Nachweis, direkterViruskultur: sehr aufwendig und teuer, nur für wissenschaftliche Zwecke sinnvoll

    • HIV-Viral Load, Synonym: HIV-Viruslast (PCR, andere Amplifikationsmethoden): hoch sensitiv. Modernster und bester Marker zum Krankheitsmonitoring, zur Diagnose der HIV-Inf. bei unklarer Serologie und bei Kindern

  • Surrogatmarker: CD4+-T-Lymphozyten, CD4/CD8-Ratio Tab. 14.5

Therapie
Allgemeines Management bei Intensivpat.: Vorgehen, wenn Pat. einer Risikogruppe angehört bzw. wenn klinisch der Verdacht auf eine HIV-Inf. besteht.
  • HIV-Suchtest: bei lebensbedrohlicher Erkr. und HIV-Infektion:Managementnicht einwilligungsfähigen Pat. auch ohne Einverständnis möglich (vitale Indikation), Durchführung s. o.

  • Hygienemaßnahmen:

    • Räumliche Unterbringung: Einzelunterbringung i. d. R. nicht erforderlich, Ausnahme: HIV-Infizierte mit profusen Durchfällen, Inkontinenz, unkontrollierten Blutungen oder bestimmten übertragbaren HIV-Infektion:HygienemaßnahmenErkr. (z. B. offene Tbc, bakt. Konjunktivitis)

    • Standardhygiene: hygienische Händedesinfektion, ggf. Schutzkittel, Handschuhe. Schuhe wechseln nicht erforderlich

    • Mund-Nasen-Schutz: nur erforderlich, wenn mit Aerosolbildung oder Verspritzen von Blut, Körperflüssigkeiten oder Ausscheidungen zu rechnen ist, z. B. Bronchoskopie

    • Erregerhaltiges Material: Blut, Liquor, Sperma, Vaginalsekret, Muttermilch. Erregerhaltiges Material und Abfälle sind als Abfall der Gruppe B zu entsorgen. Fäzes und Urin können undesinfiziert einer Kanalisation zugeführt werden

Monitoring und Therapiekontrolle in fortgeschrittenen Stadien: Wichtigster Surrogatmarker HIV-Viruslast, Lymphozytensubpopulationen (CD4+-Lymphozyten, CD8+-Lymphozyten) zur Abschätzung des Immundefekts und der Aktivierung des Immunsystems.
Antiretrovirale Therapie: Verwendete Substanzen (Auswahl, 14.11.1):
  • Reverse-Transkriptase-Hemmer (RT-Hemmer: Nukleosidanaloga, NRTI): hemmen HIV-Infektion:antiretrovirale TherapieHIV-Replikation durch RT-Hemmung („falsches Nukleosid“). Immer Komb.-Ther. KI: schwere vorbestehende Reverse-Transkriptase-HemmerMyelosuppression (Hb < 80 g/l, Leukos < 1/nl). NRTIEinzelsubstanzen: AZT = Zidovudin (Retrovir®, 14.11.3), DDI = Didanosin (Videx®), D4T = Stavudin (Zerit®), 3TC = Lamivudin (Epivir®), Abacavir (NukleosidanalogaZiagen®), Tenofovir (Viread®), Emtricitabin (Emtriva®)

  • Nicht nukleosidale Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI): hohe antivirale Aktivität, jedoch schnelle Resistenzentwicklung, daher Kombinationstherapie, z. B.NNRTI Delavirdin (Rescriptor®), Nevirapin (Nicht nukleosidale Reverse-Transkriptase-HemmerViramune®), Efavirenz (Sustiva®)

  • Protease-Inhibitoren (PI): wirken durch Interaktion mit der HIV-Protease. In vitro stärkste Anti-HIV-Wirksamkeit. Problem: hepatische Enzyminduktion (Cytochrom-P450-Oxidase-System), viele Protease-InhibitorenMedikamenteninteraktionen. Einzelsubstanzen: Saquinavir (Invirase®, Fortovase®), Ritonavir (Norvir®), Indinavir (Crixivan®), Nelfinavir (Viracept®), Atazanavir (Reytaz®), Fosamprenavir (Telzir®), Amprenavir (Agenerase®) und Tipranavir (Aptivus®)

  • Fusionshemmer: Enfuviritid (Fuzeon®), s. c. Gabe

  • Komb.-Ther.: (3- bis 4-fach) bevorzugen, da lebensverlängernder Effekt nachgewiesen. Sinnvolle Initialther. bei therapienaiven HIV-Pat.

  • Bei der Komplexität der HIV-Inf. sollten Pat. möglichst in spezialisierten Zentren individualisiert behandelt werden

  • Komb.-Ther.:

    • Konvergente (= nur einen Angriffsort nutzende Ther.): z. B. 3 NRTI = Triple-NUC oder Doppel-PI

    • Divergente (= mehrere Angriffsorte nutzende Ther.): z. B. 2 NRTI + 1 NNRTI oder 2 NRTI + 1 PI oder 1 NRTI + 1 PI oder 1 NRTI + 2 PI

Aktuelle Therapieempfehlungen www.HIV.net.
HIV-assoziierte Erkrankungen
Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie
Frühere Bezeichnung Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie; FusionshemmerHIV-assoziierte Erkrankungen:Pneumocystis-jiroveci-PneumoniePcP.
Häufigste AIDS-definierende Erkr. (Mortalität bis zu 20 %!); nach neuer Pneumocystis-jiroveci-PneumonieKlassifikation Pilz (kein Protozoon).
Klinik
  • Trias mit HIV-assoziierte ErkrankungenFieber, trockenem Husten und (Belastungs-)Dyspnoe.

  • Extrapulmonale oder disseminierte Pneumozystosen typisch v. a. Leber- und Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie:KlinikMilzverkalkungen, abdominale Lymphadenopathie, aber auch okuläre und ossäre Manifestationen können bei Inhalationsprophylaxe (s. u.) vorkommen

Diagnose
  • Auskultation nicht hilfreich, BGA: respiratorische Partialinsuff., Rö-Thorax: bilaterale hilifugale interstitielle Infiltrate

  • Sicherung Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie:Diagnostikdurch Erregernachweis (Giemsa-Färbung, Immunfluoreszenz) im induzierten Sputum (Sensitivität niedrig), besser BAL (2.12.4)

  • DD: bakt. Pneumonie, Tbc, CMV-Pneumonie (sehr selten), Kaposi-Sarkom

Therapie
  • Standardther.: Co-trimoxazol (Bactrim®, 14.7.4) 120 mg/kg KG/d (Trimethoprim 20 mg + Sulfamethoxazol 100 mg), verteilt auf 4 Dosen oral oder i. v. (in 500 ml NaCl Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie:Therapie0,9 % über 1 h) für 3 Wo. NW: Arzneimittelexantheme (> 70 %) bis zum Stevens-Johnson-Sy., Myelosuppression (antiretrovirale Medikation pausieren). Wirksamkeit > 85 %

  • Alternativen:

    • Pentamidin (Pentacarinat®) 4 mg/kg KG/d in 500 ml Glukose 5 % über 4 h i. v., evtl. 50 % Dosisreduktion nach 5 d i. v. Ther., NW: Pankreatitis, Niereninsuff., Laktatazidose, Myelosuppression, Phlebitis

    • Clindamycin (z. B. Sobelin®, 14.7.3) 4 × 600–900 mg/d p. o. oder i. v. mit Primaquin 15–30 mg/d. NW: Met-Hb-Bildung (Cave: G6PDH-Mangel, Hämolysen), Exanthem (meist Clindamycin!), Leuko-, Thrombopenie

    • Eingeschränkt wirksam ist Atovaquon (Wellvone®), 3–4 × 750 mg/d. NW: Transaminasenanstieg, Exanthem

  • Supportive Ther.: bei schlechter BGA (pO2 < 70 mmHg) obligat Glukokortikoide (Reduktion der Mortalität!) → beginnend mit 50 mg/d, Reduktion um 10 mg alle 3 d (Therapiedauer nach Klinik/BGA, üblich 9 d), O2-Gabe 4–10 l O2/Min., bei schweren Verläufen und Beatmungsindikation möglichst CPAP-Maskenbeatmung, da bei maschineller Beatmung Mortalität > 50 %!

Primär- und SekundärprophylaxeBeginn einer Primärprophylaxe bei CD4-Zellen < 200/μl, symptomatischer HIV-Inf. und CD4-Zellen < 250/μl oder Vollbild AIDS. Sekundärprophylaxe ist Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie:Prophylaxeobligat (sonst Rezidivrate > 90 %).
  • Co-trimoxazol (z. B. Bactrim®, 14.7.4) 480–960 mg/d p. o.

  • Bei NW/Unverträglichkeit evtl. Pentamidin (Pentacarinat®) 300 mg/Mon. inhalativ; alternativ Dapson (Dapson-Fatol®) 100 mg 2×/Wo. oder Versuch der Co-trimoxazol-Hyposensibilisierung

Toxoplasmose
Reaktivierung der latenten Inf. meist erst bei CD4-Zellen < 100/μl. Ca. 60 % aller Pat. in Deutschland HIV-assoziierte Erkrankungen:Toxoplasmosesind infiziert (pos. IgG-AK), von diesen erkranken ca. 40 % an einer zerebralen ToxoplasmoseToxoplasmose. Bei neg. AK ist dagegen die Erkrankungswahrscheinlichkeit gering! Manifestationen außerhalb des ZNS (z. B. Myokard, Lunge, Sepsis) sind selten. In ca. 50 % verbleiben trotz erfolgreicher Ther. neurologische Defizite.
KlinikUnspezifische Symptome (Fieber, Kopfschmerzen, AZ-Verschlechterung), seltener fokal-neurologische Defizite, gelegentlich Krampfanfälle.
Diagnose
  • Cave: Toxoplasmose:KlinikLiquordiagnostik nicht sinnvoll und gefährlich (Einklemmung)

  • KM-verstärktes kraniales CT, besser MRT

  • In seltenen Fällen (Therapieversagen, untypische Toxoplasmose:DiagnoseMorphologie) stereotaktische Hirnbiopsie

  • DD: ZNS-Lymphom, bakterieller Abszess, progressive multifokale Leukenzephalopathie

Therapie
  • Standardther.: Pyrimethamin (Daraprim®) 1–2 mg/kg KG/d und Sulfadiazin (Sulfadiazin-Heyl®) 4–6 g/d p. o. in 4 Einzeldosen über mind. 3 Wo., oft länger. Zur Prophylaxe von Myelosuppression 15–30 mg/d Folinsäure (z. B. Folarell®) p. o. Therapieende: Ödem rückgebildet, Herdgröße um mind. 75 % abgenommen. NW: Arzneimittelexantheme (> 70 %), auch Stevens-Johnson-Sy. Wirksamkeit ca. 75 %

  • Alternativen: Pyrimethamin (s. o.) und Clindamycin (Sobelin 14.7.3) 4 × 600 mg/d i. v. oder p. o. NW: Exantheme, Diarrhö, Leuko- und Thrombopenie. Reservemittel: Atovaquon (Wellvone®) oder Trimetrexate

  • Supportive Ther.: Antikonvulsiva (Pyrimethamin senkt die Krampfschwelle!). Phenytoin (z. B. Phenhydan®, Epanutin®) 300 mg/d oder Carbamazepin (z. B. Tegretal®) 400–600 mg/d. Dosisanpassung nach Serumspiegel (20.2). Dexamethason (z. B. Fortecortin®), bei erheblichem perifokalem Ödem oder Einklemmungsgefahr. Gabe so kurz wie möglich und nicht höher als 4 × 4 mg/d

Primär- und SekundärprophylaxeBeginn der Primärprophylaxe bei CD4-Zellen < 100/μl. Sekundärprophylaxe ist obligat!
  • Meist Co-trimoxazol (z. B. Bactrim®) 480 mg/d (nur Primärprophylaxe)

  • Pyrimethamin-Sulfonamid-Kombinationen 2 × pro Wo. (z. B. Fansidar® über Internationale Apotheke) sehr gut wirksam. Cave: Lyell-Syndrom bei ca. 4 %

  • Alternativ Dapson (Dapson-Fatol®) 100 mg und Pyrimethamin (Daraprim®) 25 mg 2×/Wo

Candidose
Inzidenz der oralen Candidose bei HIV-HIV-assoziierte Erkrankungen:CandidoseInfizierten nahezu 100 %! Auftreten schon bei CD4-Zellen > 200/μl möglich. Nur die Candidose:HIV-InfektionSoor-Ösophagitis (CD4-Zellen meist < 200/μl) ist AIDS-Candidosedefinierend.
KlinikWeißliche, abwischbare Beläge bukkal und Rachenhinterwand, pelziger Geschmack, evtl. Foetor ex ore. Bei Soor-Ösophagitis häufig retrosternales Brennen, Dysphagie, Übelkeit.
Candidose:KlinikDiagnoseBlickdiagnose (genaue Racheninspektion bei jedem Pat.-Kontakt). Abstriche sind nicht erforderlich, da Candida ein Saprophyt im Oropharynx ist, dessen Keimzahl nicht mit klinischer Candidose:DiagnoseManifestation korreliert. Rachenspülwasser nur bei Frage nach resistenten Stämmen sinnvoll. Endoskopischer Nachweis bei Soor-Ösophagitis. DD: oral manchmal Verwechslung mit Haarleukoplakie (gerippte, weißliche, nicht abwischbare Beläge an den lateralen Zungenrändern).
TherapieAzole, v. a. Fluconazol Haarleukoplakie(z. B. Diflucan®, 14.12.3) 100–400 mg/d, über 3–5 d. Bei azolresistenten Stämmen Voriconazol oder Caspifungin.
ProphylaxeNur bei häufigen Candidose:TherapieRezidiven (Förderung der Resistenzentwicklung?), dann Fluconazol 2 × 200 mg/Wo. oder 100–400 mg/d.
Tuberkulose
Steigende Candidose:ProphylaxePrävalenz, bei zunehmendem HIV-assoziierte Erkrankungen:TuberkuloseImmundefekt vermehrt extrapulmonale Manifestation. Gilt als AIDS-definierende Tuberkulose:HIV-InfektionErkr.
DiagnostikKeimnachweis Tuberkulosesollte erzwungen werden:
  • Sputum, Magensaft, BAL, zusätzlich Urin, Blut, Stuhl, Pleuraerguss, Liquor, Knochenmark

  • Tuberkulintest bei < Tuberkulose:Diagnose150 CD4-Zellen/μl meist neg., statt Tuberkulintest bevorzugt Mendel-Mantoux-Test! Cave: falsch neg. bei Anergie

  • Rö-Thorax, ggf. CT der Lunge mit KM, Sono-Abdomen

TherapieBei Pat. mit CD4-Zellen > 150/μl im Prinzip wie bei immunkompetenten Pat. Bei Pat. mit CD4-Zellen < 150/μl oder disseminierter Tbc kein stufenweiser Ther.-Aufbau, Tuberkulose:Therapiesondern gleich mit Fünferkomb. (INH, PZA, Rifampicin, Ethambutol, Streptomycin) beginnen, da akuter Verlauf häufig!
  • Isoniazid 5 mg/kg KG/d p. o. + 100 mg Pyridoxin p. o. über 6–9 Mon.

  • Rifampicin 10 mg/kg KG/d p. o. über 6–9 Mon.

  • Pyrazinamid 25 mg/kg + 300 mg/d Allopurinol p. o. über 2 Mon.

  • Ethambutol 15 mg/kg KG/d p. o. über 2 Mon.

  • Streptomycin (Strepto-Fatol®, -Hefa®) 1 g/d i. m. bis zu einer Gesamtdosis von ca. 30 g

  • Wegen häufiger NW muss die Ther. oft umgestellt werden. Ziel sollte sein, in den ersten 2 Ther.-Mon. zumindest eine Viererkomb. zu geben und anschließend mind. 2 tuberkulozide Substanzen (INH, Rifa, Streptomycin) bis zum Ther.-Ende. Wird dies erreicht, kann die Ther. nach 6 Mon. beendet werden, sonst sollte sie über 9–12 Mon. fortgesetzt werden

  • Ggf. parallel Einleiten der antiretroviralen Ther. (Rücksprache mit Therapiezentrum)!

Cave

  • Rifampicin nicht zusammen mit Saquinavir, Methadon, Pyrimethamin, Fluconazol oder Itraconazol geben. Eine Kombination mit DDI sollte unterbleiben

  • Eine Rezidivprophylaxe mit INH muss im Einzelfall erwogen werden

  • Auf Resistenzbestimmung drängen, da multiresistene Tbc-Stämme (gegen INH, Streptomycin und eine dritte Substanz) häufiger werden

Zytomegalievirus-Infektion (CMV)
Primäre CMV-Inf. bei Zytomegalievirus:HIV-InfektionImmunkompetenten meist asymptomatisch. Wegen hoher Seroprävalenz (> 95 % Zytomegalievirusin Deutschland) fast immer Reaktivierung einer HIV-assoziierte Erkrankungen:CMV-Infektionlatenten Inf.
KlinikTypische Erkr. der terminalen HIV-Inf. (CD4-Zellen < 50/μl), Inzidenz dann bis 45 %. Unter Immunsuppression (HIV, onkologische Pat., Z. n. Transplantation) schwere Zytomegalievirus:KlinikVerläufe mit hohem Fieber, Leuko- und Thrombopenie.
Verlauf zunächst unspezifisch. Häufigste Manifestationen:
  • Retinitis mit Schleiersehen und Visusminderung (Fundoskopie!)

  • Befall der Nebennieren (klinisch inapparent), sehr selten Addison-ähnliches Krankheitsbild (15.1.5)

  • Enzephalitis mit Affektverflachung, demenzielles Sy., Radikulitis

  • GIT: Schluckstörungen (z. B. Ösophagitis), Bauchkrämpfe, Diarrhöen (z. B. Kolitis)

  • CMV-Pneumonitis v. a. bei Transplantierten

Diagnostik
  • Schnelldiagnostik über CMV-Nachweis (PCR) bzw. CMV-Early-Ag (pp65-Ag) im Blut geht Organmanifestation häufig voraus (hoher prädiktiver Wert, teures Verfahren), auch Nachweis Zytomegalievirus:Diagnostikaus Urin und BAL-Flüssigkeit möglich

  • CMV-IgG und CMV-IgM (evtl. auch CMV-IgA); bei Primärinf. typischer Verlauf (erst IgM, dann IgG positiv), bei Reaktivierung 4-facher CMV-IgG-Titeranstieg, CMV-IgM kann evtl. fehlen

  • CMV-Direktnachweis mit PCR nur bei vitaler Fragestellung (z. B. Abstoßungskrisen bei Transplantationspat.)

  • Sicherung nur durch Fundoskopie, Histologie (Endoskopie des GI-Trakts) oder typische Klinik

  • Enzephalitis wird häufig erst autoptisch festgestellt, bei Radikulitis Liquordiagnostik (granulozytäre Pleozytose, PCR pos.) anstreben

Therapie
  • Bei schweren Organmanifestationen (z. B. CMV-Retinitis, Pneumonie) Valganciclovir (Valcyte®) 2 × 900 mg/d p. o., Ganciclovir (Cymeven®, 14.11.4) 2 × 5 mg/kg Zytomegalievirus:TherapieKG/d über 1 h i. v. für mind. 2–4 Wo., Dosisreduktion bei Niereninsuff., Leukopenie. NW: Neutropenie

  • Alternativ: Foscarnet (Foscavir®) 2 × 90 mg/kg KG/d, NW: Nephrotoxizität → ausreichende Hydrierung mit mind. 2 × 1.000 ml/d NaCl 0,9 %, E'lytverschiebungen (Mg2+ ↓↓; Ca2+ ↓↓; Phosphat ↓; K+ ↓), Übelkeit, Erbrechen. Akutther. über mind. 2–4 Wo. Komb. (Synergismus!) v. a. bei ZNS-Manifestationen (nur Foscarnet penetriert gut ins ZNS) und visusbedrohender Retinitis. Beide Medikamente werden parenteral appliziert

  • Erhaltungsther. mit einem oder beiden Medikamenten (evtl. alternierend: Minderung einer Resistenzentwicklung?) in halber Dosierung lebenslang erforderlich, → frühzeitig Implantation von Kathetersystemen (z. B. Portkatheter) anstreben

  • Bei therapierefraktären Fällen Versuch mit Cidofovir (Vistide®) 1 × 5 mg/kg i. v. 1×/Wo.

  • Evtl. CMV-Hyperimmunglobulin, z. B. Cytotect®

Andere Viruserkrankungen

Virusnachweis
Nachweis von Viren in Untersuchungsmaterial, z. B. Sekreten, Serum, Punktaten, Biopsien, Liquor.
Direkte Methoden
  • Nachweis von Nukleinsäuren Virusnachweis(Southern Blot, In-situ-Hybridisierung, PCR) → Virusnachweis in allen Geweben und Flüssigkeiten möglich. PCR sehr hohe Sensitivität (theoret. Nachweis Virusnachweis:direktereinzelner Viren möglich!), aber fehlerträchtiges, anspruchsvolles Verfahren. Proben nur an erfahrene Laboratorien schicken!

  • Immunfluoreszenztechnik: Nachweis von Ag und Virusproteinen

  • Histologisch-zytologischer Nachweis von charakteristischen Zellveränderungen, Virusnachweis durch Elektronenmikroskopie

Indirekte Methoden
  • Virusspezifische AK: indirekte Diagnose einer Virusinfektion i. d. R. durch Nachweis einer Serokonversion oder eines spezifischen Titeranstiegs (ca. 4-fach in 2 Proben im Abstand von 7–Virusnachweis:indirekter14 d). Durch Bestimmung von IgM (frühe Marker), IgG-AK (späte Marker) und gel. IgA-Antikörpern kann der Zeitpunkt der Inf. (frisch, alt, reaktiviert) differenziert werden. Nachteil des Verfahrens: 1. Probe wird meist nicht zu Erkrankungsbeginn abgenommen, 2. Probe entfällt. Häufig erschweren unspezifische Reaktionen die Interpretationen von Ergebnissen

  • Enzymimmunoassays (ELISA = Enzyme linked Immunosorbent Assay): meistbenutztes Testverfahren. Markierung von AK oder AG mit Enzymen. Nach Reaktion Enzymimmunoassayvon AG/AK und Zugabe des Enzymsubstrats kann Virusnachweis:Enzymimmunoassayquantifiziert werden

  • Neutralisationstest (NT): prüft, ELISAob die AK eines Patientenserums den zytopathischen Effekt einer Virussuspension auf eine NeutralisationstestZellkultur aufheben

  • Virusnachweis:NeutralisationstestKomplementbindungsreaktion (KBR): Patientenserum in aufsteigender Verdünnung (z. B. 1 : 16–1 : 4.096) wird mit Virus-Ag und KomplementbindungsreaktionKomplement versetzt. Der Komplementverbrauch durch die im pos. Virusnachweis:KomplementbindungsreaktionFall stattfindende Ag-AK-Reaktion wird durch ein Indikatorsystem angezeigt

  • Agglutinationshemmtests:

    • Hämagglutinationstest (HHT, HAT): geprüft wird, ob die AK eines Patientenserums die Erythrozytenagglutination Agglutinationshemmtestdurch eine Virussuspension verhindern

    • Virusnachweis:AgglutinationshemmtestIndirekter Hämagglutinationstest (IHA): prüft, ob Patientenserum die Agglutination von spezifischen Erythrozyten mit korrespondierenden AK verhindert

  • Immunfluoreszenztechnik (IFT): direkter IFT (Nachweis von Ag) → Markierung des fixierten Ag mit homologen fluoreszierenden ImmunfluoreszenztechnikAK; indirekter IFT (Nachweis AK) → Bindung von AK an Virusnachweis:Immunfluoreszenztechnikmarkiertes und fixiertes Ag, Nachweis des Ag-AK-Komplexes durch fluoreszierende Sekundär-AK

  • Western-Blot (WB): aufwendiges und teures Verfahren zur Bestimmung von AK gegen verschiedene Virusproteine (z. B. HIV, Ig-Western-Blotsubklassenspezifische AK), nur bei speziellen Fragestellungen Virusnachweis:Western-Blotindiziert

Denguevirus
Familie der Flaviviren. Häufigste importierte Arbovirose, 4 Serotypen (1–4). Wird von Aedes-Mücken übertragen. Reservoir Mensch. Vorkommen: Südostasien, Mittel- und Südamerika, DenguevirusIndien, Karibik.
KlinikIKZ 2–7 d. Meist asymptomatisch oder Denguefieber (Kopf-, Glieder-, Lumbal- und Retrobulbärschmerz, Diarrhö, gel. schuppendes Exanthem, selten Myokarditis, Hepatitis oder Denguevirus:KlinikEnzephalitis). Bis 30 % der Fälle hämorrhagisches Denguefieber oder Dengue-Schock-Syndrom, v. a. bei Kindern gehäuft und bei Primärinf. durch einen Serotyp. Klinisches Bild mit Fieber und Purpura bis Vollbild des Schocks. Nach Inf. lebenslange Immunität gegen Serotyp.
DiagnoseProblematisch; Serologie (IgG/M-Nachweis) und PCR in Speziallabors möglich.
TherapieSymptomatisch; keine spezifische Ther. möglich.
Ebolavirus
KlinikIKZ 2–21 d. Initial Denguevirus:Therapieunspezifische Klinik: Fieber, Krankheitsgefühl, Übelkeit, Erbrechen, wässrige Diarrhöen. Rachenexanthem, Bilaterale EbolavirusKonjunktivitis, Exanthem (ca. 20 %). Ebolavirus:KlinikEnzephalopathie (ca. 10 %) mit schlechter Prognose. Capillary-leak-Sy. mit Fluid Lung, Perikarderguss und Aszites. Mukokutane und viszerale Blutungen; schließlich MOV.
TherapieSymptomatisch, Organersatzther. Entscheidend ist die strengste Isolation in spezialisierten Behandlungszentren.
Hantavirus
RNA-Viren Ebolavirus:Therapie(Familie: Bunyaviridae), Übertragung durch Nager (Inhalation von mit Exkrementen kontaminiertem Staub), regional völlig unterschiedliche Krankheitsmanifestationen.
Hämorrhagisches Fieber mit renalem Sy. (HFRS)
Balkannephropathie (Hantavirus), Nephropathia HantavirusBalkannephropathieepidemica (Hantavirus:BalkannephropathiePumuula-Virus).
Hämorrhagisches Fieber mit renalem SyndromKlinikVon unerkannt verlaufener Inf. (mögliche Ursache einer chron. Niereninsuff.) Nephropathia epidemicamit geringer Letalität bis zu schwerem HFRS und Akutletalität bis 15 %.
Hantavirus Pulmonary Syndrome (HPS)
Inf. mit Four-corner-Virus, Sin-nombre-Virus, Bayou-Virus (USA, Mexiko, Argentinien). In D zunehmend, Subtyp Puumala (Süden und Südwesten) bzw. Dobrava (Norden Pumuula-VirusHantavirus:pulmonary syndromeund Osten).
KlinikHämorrhagische Pneumonie mit konsekutivem MOV.
DiagnoseDirektnachweis (PCR), im Verlauf Serologie.
TherapieKeine bekannt. Ribavirin-Versuch (Ribavirin experimentell mit schlechten Ergebnissen). Letalität > 80 %.
Herpes-simplex-Virus (HSV)
DNA-Virus. Typ I (überwiegend Haut und Mundschleimhaut), Typ II (überwiegend genitaler Befall), ca. 85 % der Bevölkerung sind infiziert (meist inapparent).
KlinikJe Herpes-simplex-Virusnach Immunstatus unterschiedliche Herpes genitalisKrankheitsverläufe:
  • Bei Immunkompetenz Herpes-simplex-Virus:Klinikselbstlimitierende Inf. als Herpes labialis oder genitalis

  • Bei Herpes labialisImmunsuppression vermehrt ausgedehnte mukokutane Inf., die unbehandelt in Lunge, Leber, Auge u. a. disseminiert

  • Sonderfall ist Herpesvirus-Enzephalitis (tritt auch bei Immunkompetenten auf): schwere Enzephalitis ohne vorhergehende Haut-/Schleimhautmanifestation mit Fieber, Herpes-simplex-Virus:EnzephalitisKopfschmerz, organischem Psychosy., Krämpfen, Meningitis (8.2.5)

DiagnoseMeist Blickdiagnose; evtl. Serologie (KBR, IFT), häufig nicht erfolgreich, ggf. IgM-Titer-Anstieg. Schnelldiagn. (bei V. a. HSV-Enzephalitis):
  • HSV-Herpes-simplex-Virus:Diagnose1-PCR im Liquor, HSV-IgG und HSV-IgM aus Serum und Liquor

  • EEG

  • CCT + MRT (Temporallappenherde)

  • Ag-Nachweis (IFT, EIA), PCR im Liquor nach 2–10 d (HSV-DNA)

TherapieAciclovir (Zovirax®, 14.11.2) i. v. bei allen vital bedrohlichen HSV-Infektionen sowie oral zur Prophylaxe (z. B. nach Transplantation) 4 × 200–800 mg p. o.,Aciclovir:Herpes-Virus 3 × 5–10 mg/kg i. v. (bei Enzephalitis), Rezidivprophylaxe sowie Ther. mittelschwerer HSV-Inf. Therapiebeginn schon bei V. a. Herpes-Enzephalitis (8.2.5).
Influenza-A-Virus
KlinikEpidemische Virusgrippe. IKZ 1–3 d. KO: besonders gefährdet sind Kinder und alte Pat. mit Vorerkrankung/Influenza-A-VirusImmunschwäche. 3 Pneumonietypen: meist sek. bakt. Influenza-A-Virus:KlinikGrippepneumonie durch Superinfektion v. a. mit Pneumokokken, Staph., H. influenzae (14.1.4), prim. hämorrhagische Grippepneumonie, interstitielle Grippepneumonie. Perimyokarditis, Meningoenzephalitis.
DiagnoseV. a. im Frühstadium kaum sicher zu diagnostizieren. Virusisolation aus Rachenspülwasser/Nasopharynxsekret bis max. 3 d nach Beginn der Erkr. sinnvoll, Ag-Nachweis Influenza-A-Virus:Diagnoseaus Nasopharynxepithelzellen/-aspirat, AK-Nachweis in Verlauf (KBR, HHT).
Therapie
  • Unspezifisch: innerhalb von 24 h nach Krankheitsbeginn Zanamivir (Relenza®) inhalativ oder Oseltamivir (Tamiflu®) mit begrenzter Wirksamkeit. Alternativ innerhalb Influenza-A-Virus:Therapievon 48 h nach Krankheitsbeginn Amantadin (z. B. PK-Merz®, 14.11.1) 2 × 100 mg i. v. oder Rimantadin bis 2 d nach Verschwinden der Symptome

  • Bei Pneumonie infolge Superinf. Ceph. II oder Aminopenicillin

Lassavirus
Wird von Nagern durch Kontakt mit Exkreten oder als Aerosol übertragen, Übertragung Mensch zu Mensch möglich. Vorkommen: Westafrika.
KlinikIKZ 10–14 d, bei Lassavirusnosokomialer Übertragung 5–21 d. Typisch: plötzlich hohes Fieber, Kopf-, Glieder-, Lumbalschmerzen, Diarrhö, Erbrechen, faziale und nuchale Ödeme. Hämorrhagien Lassavirus:Klinikbei ca. 20 % der Pat., selten neurologische Symptome (schlechte Prognose). Letalität bis 30 %, bei Schwangeren höher.
DiagnoseProblematisch; Serologie (IgG/M-Nachweis) und PCR in Speziallabors möglich.
TherapieSymptomatisch, Ribavirin (Virazole®) i. v., initial 2 g, danach 4 × 1 g über 4 d, danach 3 × 500 mg für 6 d.
Varicella-Zoster-Virus (VZV, Herpesviren)
Klinik
  • Lassavirus:TherapieWindpocken (Varizellen), zu 90 % bereits in der Kindheit durchgemacht

  • Gürtelrose Varicella-Zoster-Virus(Zoster), rekurrente VZV-Inf. unter Immunsuppression (Varicella-Zoster-Virus:Klinikoft disseminiert mit Lungen-, ZNS-Beteiligung) oder im höheren Alter Windpocken(meist klassisch segmentbegrenzt)

SchnelldiagnostikWenn Anamnese und GürtelroseSymptome typisch → klinische Diagnose ausreichend. Im Zweifel VZV-IgM- und VZV-IgG-Titer, VZV-IgG zeigt „Booster-Effekt“, während VZV-Varicella-Zoster-Virus:DiagnostikIgM fehlen kann. Evtl. auch elektronenmikroskopischer Direktnachweis.
Therapie
  • Zoster: in schweren Fällen Aciclovir (Zovirax®, 14.11.2) 3 × 5–10 mg/kg KG/d i.Varicella-Zoster-Virus:Therapie v. als Kurzinfusion; mittelschwere Fälle, immunkompetenter Pat.: 5 × 800 mg p. o.

  • Aciclovir:Varicella-Zoster-VirusVarizellen: nur bei Befall innerer Organe (Pneumonie) sowie bei immunsupprimierten Pat. 3 × 10 mg/kg KG/d Aciclovir (14.11.2) i. v.

Systemische Pilzinfektionen

ÜbersichtMeist schleichend beginnende und chronisch verlaufende opportunistische Pilzinfektion bei Pat. mit Abwehrschwäche gegen Pilze, z. B. bei Z. n. Radiatio, Zytostatika- oder Kortikoidther.Pilzinfektionen, systemische Transplantation, Diab. mell., Bronchiektasen, Tbc, malignen Lymphomen, Leukämie, AIDS (14.1.5) oder Verbrennungen. Primär auftretende Systemmykosen (z. B. MykosenKokzidioidomykose) sind in Europa extrem selten, jedoch Einschleppungen v. a. aus Nord- und Südamerika möglich.
Systemische Mykosen Tab. 14.6.
Diagnose
  • Kultureller Nachweis aus Sputum (besser BAL oder Lungenbiopsie), KM, Urin, Blut, Liquor oder Biopsiematerial entscheidend (cave: Fehlinterpretation infolge Pilzinfektionen, systemische:DiagnoseProbenkontamination, korrelierende Histologie!)

  • Serologische Tests oft nicht eindeutig oder sinnvoll (im Liquor ist autochthoner AK-Nachweis pathologisch)

TherapieEs gibt nur begrenzte Ind. für eine prophylaktische Ther. mit systemischen Antimykotika, z. B. die Post-Transplantat-Prophylaxe oder im Rahmen der HIV-Inf.
Pilzinfektionen, systemische:TherapieVerwendete Substanzen (14.12.1):
  • Fluconazol (14.12.3): p. o. und i. v. sehr gut wirksam gegen Candida (nicht bei C. krusei und glabrata) und Cryptococcus. Resistenzentwicklung insbes. bei Sekundärprophylaxe möglich

  • Itraconazol (Fluconazolz. B. Sempera®): gute orale Resorption, hohe Lipophilie, deshalb sehr gute ZNS-Penetration, hepatische Metabolisierung. HWZ 25 h. Ind.: Candidose und Aspergillose

  • Ketoconazol: Itraconazolnur für orale Gabe zugelassen, aktiv gegen Candida (viele Resistenzen, nicht bei C. krusei und glabrata geben), Kokzidioides, Parakokzidioides, Histoplasmen und Dermatophyten. Keine KetoconazolLiquorgängigkeit. (NW: adrenale Suppression). Viele Interaktionen

  • Amphotericin B (14.12.2): wirksam bei (opportunistischen) Systemmykosen, viele NW, durch neue Azole und Echinocandine nur noch selten indiziert

  • Liposomales Amphotericin B (z. B. Amphotericin BAmbisone®): wie Amphotericin B, jedoch besser verträglich, höhere Dosen nötig. Cave: extrem hoher Preis!

  • Voriconazol (z. B. Vfend®): bei Aspergillen, auch bei Fluconazolresistenten Candida, und Kryptokokken

  • Echinocandine (z. B. Caspofungin MSD®): wirksam Voriconazolgegen Candida spp. und Aspergillen

  • Terbinafin (Lamisil®): Ergosterolsynthesehemmer. EchinocandineInd.: Hefen + Dermatophyten

Wichtige Protozoeninfektionen

Malaria (Wechselfieber)
Durch TerbinafinAnophelesmücke übertragene häufigste Infektionskrankheit der Welt mit ca. 200 Mio. Erkrankten jährlich, WechselfieberMalariain Deutschland 1.400 Einschleppungen jährlich, 4 % davon letal. Erreger Tab. 14.8.
PlasmodienKlinikInitial Protozoen:Infektionengrippeähnlich (→ häufige Fehldiagnose), starke Kopfschmerzen, untypisches Fieber (nur selten wie im Lehrbuch), „Bronchitis“, Bauchschmerz, Durchfall, Schüttelfrost, Malaria:KlinikIkterus, Splenomegalie (ab 2. Wo.).
KomplikationenNiereninsuff. (→ Krea überwachen), zerebrale Malaria (auch ohne Fieber): akutes Delir, Krämpfe, Koma; selten DIC. Malaria:KomplikationenSchwarzwasserfieber: intravasale Hämolyse mit Ikterus, Nieren- (dunkler Urin), Leber-, Herzschäden. Gehäuft nach Chininther. Oft tödlich.
Diagnose Tab. 14.7
  • SchwarzwasserfieberDaran denken (auch Auslandsanamnese > 1 J)!

  • Dicker Tropfen, mind. 4× versuchen (Giemsa-Färbung zeigt intraerythrozytäre Parasiten. Cave: in Malaria-Diagn. Malaria:Diagnoseunerfahrenes Labor). Schwierigste DD ist Typhus. Im Zweifelsfall Therapieversuch!

  • Für Monitoring Parasitenzählung im peripheren BB (unkomplizierte Malaria: 1–5 % Ery. parasitär befallen, schwere Fälle: bis über 20 % Ery.-Befall); ferner korreliert oft Cholesterinspiegel mit Therapieerfolg (sinkt bei Parasitämie und steigt bei Anschlagen der Ther. wieder an)

Therapie
  • Unkomplizierte Malaria, A/B-Gebiet, nicht zerebral, nicht resistent, keine Vortherapie, keine Prophylaxe mit Chloroquin: Bettruhe, Chloroquin (z. B. Malaria:TherapieResochin®) initial 4 Tbl. à 250 mg (= 4 × 150 mg Base), 6 h später 2 Tbl., Tag 2, 3, (4) je 2 Tbl., wenn Chloroquinorale Ther. nicht möglich, parenteral (max. Einzeldosis 300 mg i. v., max. Tagesdosis 900 mg). NW: GIT-Malaria:TherapieStörungen, Schwindel, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, RR-Abfall, EKG-Veränderungen, Tinnitus; KI: Retinopathie, G6PDH-Mangel

  • Komplizierte Malaria: bereits bei klinischem Verdacht Intensivther. und kontinuierliche Überwachung, deutlich schlechtere Prognose

  • V. a. chloroquinresistente P.-falciparum-Inf. (Pat. B/C-Gebiet, Prophylaxe mit Chloroquin und Proguanil, keine Vorther. mit Mefloquin/Halofantrin, erfolglose Ther. mit Chloroquin):

    • Chininsulfat (Limptar® H): KI: Tinnitus, Hypoglykämie, Schäden am N. opticus, G6PDH-Mangel, Myasthenia gravis; Überwachung des Pat.: RR, Puls, ZVD. Bilanzierung (Cave: ARDS, Lungenödem) und BZ

    • ChininsulfatMefloquin (Lariam®): nur orale Ther. möglich. 3 Tbl. initial, nach 8 h 2 Tbl. und nach weiteren 8 h nochmals 1 Tbl. KI: Krampfleiden, psychische Störungen, Niereninsuff.

    • Atoquavon/MefloquinProguanil (Malarone®): 1×/d 4 Tbl. über 3 d bei unkomplizierter Malaria tropica

    • Artemether/Lumefantrin (AtoquavonRiamet®): 6 ProguanilDosen à 4 Tbl. über 3 d bei unkomplizierter Malaria tropica

  • Lebensbedrohliche und/oder chininresistente ArtemetherPl.-falciparum-Inf.: Chinin über 10 d (Dosis, Lumefantrin Tab. 14.9) + Clindamycin 4 × 600 mg/d

  • Alternativen (experimentell): Artemether, Atovaquon, Azithromycin, Gyrasehemmer

  • Zusätzliche Maßnahmen: Fieber senken (kein Paracetamol!), Flüssigkeitsbilanzierung (Cave: ARDS, Lungenödem, ANV, DIC), ggf. Austauschtransfusion (Zentren!). Engmaschige Kontrollen: BB + Ausstrich (Parasitämien) mehrmals tägl., BZ 4×/d, E'lyte, Harnstoff, Krea, 2×/d Gerinnung, LDH. Nachsorge ca. 4–8 Wo. nach Ende der Ther.

In allen Zweifelsfällen Rücksprache mit Tropeninstitut (→ aktuelle Erregerepidemiologie im Reiseland des Pat., → aktuelle Resistenzsituation, → Rezidivprophylaxe).

Amöbiasis (Amöbenruhr)
Durch kontaminierte Nahrungsmittel werden die ca. 12 μm großen Entamoeba histolyticaEntamoeba-histolytica-Zysten übertragen. Im Darm Umwandlung zu 15 Amöbiasisμm großen Minutaformen, die fakultativ in die AmöbenruhrDarmmukosa eindringen, dort Umwandlung in 20–60 μm große Magnaformen. Nekrosen und Ulzerationen der Mukosa.
KlinikKrampfartige Bauchschmerzen, blutig-schleimige Durchfälle. KO: hämatogene Streuung mit Leberabszessen (Leberamöbiasis).
DiagnoseNachweis Amöbiasis:Klinikder Magnaformen im Stuhl, Stuhlkultur, Ag im Stuhl. Bei V. a. extraintestinalen Befall serologische Tests. Tab. 14.7.
TherapieBei Kolitis Amöbiasis:Diagnostikund Leberabszess Metronidazol (z. B. Clont®, Flagyl®, 14.13) 3 × 750 mg p. o. oder 3 × 500 mg i. v. für 10 d. Im Anschluss und bei symptomlosen Amöbiasis:TherapieZystenausscheidern 10 d Diloxanidfuroat (Furamid®) 3 × 500 mg p. o.

Infektionsmanagement

Leitsätze der antimikrobiellen Therapie

  • Antibiotika sind keine Antipyretika! Nur bei infektiöser Ursache geben. Fieber ohne weitere Antibiotikatherapie:GrundsätzeEntzündungsparameter ist keine Indikation!

  • Gezielte Therapie Infektionen:Managementanstreben, vor Beginn der antimikrobiellen Ther. Erregernachweis durchführen, z. B. Wundabstriche, Blutkulturen bei V. a. Sepsis oder Pneumonie

  • Vor Beginn der Antibiotikather. Allergien erfragen

  • Nach Erhalt der Resistenzbestimmung Umsetzen der Antibiotika auf wirksamere und/oder preiswertere Substanzen, wenn möglich als Monother.

  • Gleichzeitige Anwendung mehrerer potenziell nephro- bzw. ototoxischer Substanzen vermeiden

  • Bei der Gabe von Aminoglykosiden und Glykopeptiden > 1 Wo. regelmäßige Serumspiegelkontrollen (Toxizität, ausreichende Wirkspiegel)

  • Falls Pat. 2–3 d nach Beginn der antibiotischen Ther. nicht entfiebert und Keimnachweis nicht gelingt: Alle Ursachen eines Therapieversagens (14.2.2) erwägen

  • Ggf. wirkungslose Antibiotikatherapie absetzen und, falls der Zustand des Pat. dies erlaubt, nach mehrtägiger Antibiotikapause erneute Diagnostik!

Grundsäulen der antimikrobiellen Therapie

  • Herdsanierung (z. B. Operation, Drainage, Entfernung der Katheter) vorrangig, da sonst suffiziente Ther. nicht möglich!

  • Antimikrobielle Ther., Ziel: selektive Abtötung oder Verhinderung der Vermehrung der Erreger im Wirtsorganismus. Diese ist initial kalkuliert (d. h. ohne Erregernachweis), aber nie „blind“!

Kalkulierte Antibiotikatherapie

DefinitionTher. in Unkenntnis des Erregers, jedoch in Kenntnis der Anamnese (z. B. nosokomial) und des Krankheitsbilds, der zu erwartenden Erreger sowie der aktuellen Keim- und Resistenzstatistiken (Tab. 14.10).Antibiotikatherapie, kalkulierte
Indikationen
  • Schwere Inf., bei denen das Ergebnis der Erregerdiagnostik nicht abgewartet werden kann. Senkt die Letalität bei vital bedrohten Pat., z. B. Sepsis, Pneumonie, Antibiotikatherapie, kalkulierte:IndikationenPeritonitis, Meningitis, Pyelonephritiden, Osteomyelitis, Endokarditis, Phlegmonen, schweren Wund- und Weichteilinf., schweren Streptokokkeninf., Typhus, Malaria

  • Inf., bei denen der Erregernachweis nicht gelingt oder nicht durchgeführt werden kann

Vorgehen und GrundregelnAuswahl der Antibiotika setzt genaue Kenntnis des zu erwartenden Erreger- und Wirkspektrums sowie der zur Verfügung stehenden Antibiotika voraus. Neben erregerbezogenen Faktoren (z. B. ob er innerhalb oder außerhalb des Krankenhauses Antibiotikatherapie, kalkulierte:Vorgehenerworben wurde) Berücksichtigung der Schwere des Krankheitsbilds (Verhältnisse am Infektionsort) und der Gesamtsituation des Pat. (Alter, Vorerkr., Immunstatus, Leber- und Nierenfunktion) sowie substanzbezogener Faktoren (pharmakologische Eigenschaften, Resistenzentwicklung; Selektionsdruck, Preis).
Alle potenziellen Erreger sollten möglichst nebenwirkungsarm und sicher erfasst werden, häufig Komb.-Ther. erforderlich. Klinisches Ansprechen und rückläufige Entzündungsparameter zeigen Therapieerfolg an.
Weiteres VorgehenBei ausbleibender Verbesserung erneute Diagnostik. Ziel:
  • Überprüfung der initialen Diagnose (andere Infektionsherde oder Ursachen?)

  • Suche nach hoch resistenten Erregern (14.1.3) (→ Eskalationsther.)

  • Ggf. erneute kausale und Erweiterung der antimikrobiellen Ther. (Sanierung nicht erfolgt oder unzureichend?)

  • Bei Kenntnis der Erreger: Einschränkung der Antibiotikather. auf erregersensibles, nebenwirkungsarmes und preiswertes Antibiotikum mit möglichst schmalem Spektrum (→ Deeskalationstherapie/gezielte Ther.)

  • Bei deutlicher klinischer Besserung: Übergang der Ther. von parenteral auf oral (Sequenzther)

Antibiotika nur so lange wie nötig einsetzen, i.d.R. 3 d nach Entfieberung Absetzen möglich.

Therapieversagen

Häufige Antibiotikatherapie:TherapieversagenGründe für den Misserfolg einer Behandlung von Infektionskrankheiten:

  • Falsches Antibiotikum (prim. oder sek. Resistenz des Erregers)

  • Unzureichende Konzentration am Ort der Inf. (Pharmakokinetik der eingesetzten Arzneimittel, abszedierende Inf., Fremdkörperinf.)

  • Antibiotikum trotz nachgewiesener In-vitro-Empfindlichkeit in vivo unwirksam

  • Schwer oder nicht anzüchtbarer Erreger (z. B. M. tuberculosis, Chlamydien)

  • Schweres Immundefizit; Virus- oder Pilzinf.

  • Unzureichende supportive oder organprotektive Ther. (Beatmung, Flüssigkeitssubstitution, Ausgleich von E'lytstörungen, Kreislaufstabilisierung)

  • Infektionsähnliches Bild ohne mikrobiologische Ursache (z. B. SIRS, Drug Fever, sonstige Ursachen eines Fiebers)

Untersuchungsmaterial zur Erregerdiagnostik

Mikrobiologisches Monitoring

IndikationenRoutinemäßig (Abstriche der NNH, Trachealsekret, Blutkultur, Urinkultur) nicht bei allen Intensivpat. sinnvoll, eingeschränktes mikrobiologisches Monitoring sinnvoll bei folgenden Intensivpat.: Transplantationspat., initial bei Patientenübernahme von anderen Intensivstationen bzw. Krankenhäusern (MRSA?), Pat. mit schwerer Immunsuppression und bei Pat. mit schwerem SIRS und laufenden Organersatzverfahren, v. a. bei Leberversagen, nekrotisierender Pankreatitis, Monitoring:mikrobiologischestertiärer Peritonitis, schweren Infektionen bei Immunsupprimierten.
DauerBis zur deutlichen klinischen Besserung.
VorgehenAlle 72 h Abnahme von Blutkulturen, Urinkultur, Trachealsekret bei liegendem Tubus/Trachealkanüle, T-Drain-Galle (nach Lebertransplantation), Abstriche aus offenen Wunden; ggf. Virusdiagnostik 1–2×/Wo. nach Transplantation (CMV, HSV, EBV, VZV), evtl. auch Pilzdiagnostik/atypische Erreger bei unklarer Situation. Nasenabstrich (MRSA?) bei Aufnahme.

Penicilline

Übersicht

Penicillin G

®Z. B. Penicillin Grünenthal®, Injektionsflaschen à 0,5/1/5/10 Mio. (Mega) IE.
Wirkmechanismus
  • Penicillin GBakterizid durch Penicilline:Penicillin GHemmung der Biosynthese der Bakterienzellwand

  • Wirkspektrum: v. a. Penicillin G:WirkmechanismusClostridien, gramneg. Kok. (Gonok. und Meningok.), Spirochäten, Strept. (inkl. Pneumokokken); aber auch viele andere Erreger

  • Wirklücken: Penicillin G:WirkspektrumBacteroides fragilis und andere Spezies, Brucellen, Chlamydien, Enterobakterien, Enterok., H. influenzae, Legionellen, Mykoplasmen, Nokardien, Pseudomonas spp., Staph., Penicillin G:WirklückenVibrionen, sehr selten Gonok. und Pneumok.

  • Pharmakokinetik: wegen Säureinstabilität nur parenterale Gabe, HWZ 0,5–1,5 h, Verteilungsvolumen 0,2 l/kg, Plasmaproteinbindung 50 %. Elimination bis zu 90 % unverändert Penicillin G:Pharmakokinetikrenal, Rest hepatisch inaktiviert. Penicillin G ist dialysierbar

Indikationen
  • Lobärpneumonie (Monotherapie möglich)

  • Meningitis (bei nicht posttraumatischer Erkr. beim Erw. als Monotherapeutikum! 8.2.5)

  • Endocarditis Penicillin G:Indikationenlenta (in Komb. mit Aminoglykosid Tab. 14.1, Tab. 14.10)

  • Sepsis mit Hautmetastasen (in Komb. mit Aminoglykosid)

  • Gonorrhö, Syphilis (Resistenzen möglich!)

  • Angina tonsillaris, Erysipel

  • Aktinomykose, Diphtherie, Gasbrand, Milzbrand, Tetanus, Leptospirose, Erysipeloid, Erythema chronicum migrans

Dosierung
  • Pneumok.-Pneumonie: 4 × 1–5 Mio. IE als Kurzinfusion über 20 Min.

  • Meningitis: 6 × 5 Mio. IE als Kurzinfusion über 20 Min.

  • Endokarditis: 4 × 5 Mio. IE Penicillin G:Dosierungals Kurzinfusion über 20 Min.

  • Erysipel: 3 × 5 Mio. IE als Kurzinfusion über 20 Min.

Nebenwirkungen
  • Allerg. Reaktionen (bis 1 %) wie Exanthem, Drug Fever, hämolytische Anämie und Anaphylaxie

  • Bei hoher Dosierung epileptische Anfälle

  • GIT-Penicillin G:NebenwirkungenUnverträglichkeit

  • Interstitielle Nephritis (selten)

  • Jarisch-Herxheimer-Reaktion zu Beginn einer Luesther. mit Fieber, Schüttelfrost

Wechselwirkungen
  • Wirkungsverstärkung durch Komb. mit Aminoglykosiden

  • ASS, Indometacin, Phenylbutazon, Probenecid vermindern die Penicillinausscheidung

  • Hoher Na+-Gehalt (1 Mio. IE = 1,86mmol Na+), hoher K+-Gehalt (1 Mio. IE = 1,5mmol K+)

  • Zur Vermeidung allergischer Reaktion nur frisch zubereitete Infusionen verwenden

  • In 10 % Kreuzallergie zu Ceph. (evtl. auf Erythromycin bei Pneumonie, auf Chloramphenicol bei Meningitis ausweichen)

  • Gravidität: Einsatz möglich

  • Niereninsuff.: bei gleicher Initialdosis Reduktion der Erhaltungsdosis (20.4)

  • Prozentuale Reduktion der Dosis nach 4 h Dialyse 20–30 %

Flucloxacillin

®Z. B. Staphylex®, Flaschen à 250/500/1.000/2.000 mg Trockensubstanz, Kapseln à 250/500 mg, Saft: Flaschen à 5 g.Penicillin G:Wechselwirkungen
Flucloxacillin Wirkmechanismus
  • Penicillinasefestes Penicilline:FlucloxacillinIsoxazolylpenicillin; bakterizid durch Hemmung der Biosynthese der Bakterienzellwand

  • Wirkspektrum: Staph., insbes. auch Flucloxacillin:WirkmechanismusPenicillinasebildner; schlechtere Wirkung gegen andere grampos. Erreger

  • Wirklücken: diverse Erreger im grampos. und gramneg. Flucloxacillin:WirkspektrumBereich

  • Pharmakokinetik: orale Bioverfügbarkeit ca. 80 %, HWZ 0,75–1 Flucloxacillin:Wirklückenh, Verteilungsvolumen 0,2 l/kg, Plasmaproteinbindung 95 %. Elimination zu 50–60 % unverändert renal, Rest Flucloxacillin:Pharmakokinetikhepatisch zu aktiven (5-OH-Methyl-Derivat) und inaktiven Metaboliten verstoffwechselt. Flucloxacillin ist nicht dialysierbar

Indikationen
  • Gezielte Ther. einer schwerwiegenden Staph.-Inf. (z. B. Sepsis, Endokarditis) bei nachgewiesener Empfindlichkeit

  • Ungezielte Ther. (wenn Staph. als Flucloxacillin:IndikationenErreger wahrscheinlich) bei Toxischem-Schock-Sy. (TSS), Abszessen, Pyodermie, Mastitis, Nagelbetteiterung oder Osteomyelitis

Dosierungi. v., i. m., p. o.: 4 × 0,5–1 g, max. 4 × 2 g; orale Gabe 1 h vor dem Essen.
NebenwirkungenGIT-Unverträglichkeit, allerg. Reaktionen Flucloxacillin:Dosierungwie Fieber oder Exanthem, erhöhte Krampfneigung bei hohen Dosierungen bzw. Niereninsuff., selten Anaphylaxie, Leukopenie, Anämie, Flucloxacillin:Nebenwirkungensehr selten interstitielle Nephritis.
WechselwirkungenIndometacin, Phenylbutazon, Probenecid, Salicylate und Sulfinpyrazon: vermindern Flucloxacillinausscheidung.

  • Na+-Belastung beachten: 1g Flucloxacillin enthält 2,2mmol Na+

  • Bei höhergradiger Niereninsuff. Dosisreduktion erforderlich (20.4)

  • Gravidität: Anwendung möglich

  • Nicht bei Penicillin-G-empfindlichen Erregern verwenden

  • Keine Wirksamkeit bei MRSA (14.1.3)

  • Bei lebensbedrohlichen Staphylokokkeninfektionen besser Ther. in Komb. z. B. mit Vancomycin (14.10.1), Rifampicin (14.10.3) oder Ceph. und Clindamycin (14.7.3)

Amoxicillin

®Z. B. Amoxicillin Inj.-Fl. à 1,0/2,0 g, Tbl. à 250/500/750/1.000 mg, Saft.Flucloxacillin:Wechselwirkungen
Wirkmechanismus
  • Bakterizid durch Penicilline:AmoxicillinAmoxicillinHemmung der Biosynthese der Bakterienzellwand

  • Wirkspektrum: Mittel der Wahl Amoxicillin:Wirkmechanismusfür Enterok. (E. faecalis) und Listerien; breit wirksam im grampos. und gramneg. Bereich (außer Problemkeime, 14.1.3)

  • Wirklücken:Amoxicillin:Wirkspektrum Chlamydien, Enterobacter spp., H. influenzae, Legionellen, Mykoplasmen, Pseudomonas spp., Staph., zunehmende Resistenz von E. coli

  • Pharmakokinetik: orale Amoxicillin:WirklückenBioverfügbarkeit 90 %, HWZ 1 h, Verteilungsvolumen 0,2 l/kg, Plasmaproteinbindung 20 %. Elimination zu ca. 80 % unverändert renal, Rest hepatisch Amoxicillin:Pharmakokinetikinaktiviert. Amoxicillin ist dialysierbar

IndikationenGezielt bei Cholangitis, Bronchitis, Endokarditis (Komb. mit Aminoglykosid), Enterok.-Inf., Listeriose, Salmonellenenteritis, Sinusitis.
Dosierungp. o.: 3 × 750 mg,Amoxicillin:Indikationen i. v.: 3 × 1(–2) g.
Nebenwirkungen
  • Allergie, GIT-Unverträglichkeit

  • Makulopapulöses Amoxicillin:DosierungExanthem ca. 10 %, gehäuft bei infektiöser Mononukleose, chron. lymphatische Leukämie und Niereninsuff. Amoxicillin:Nebenwirkungen(keine allergische Reaktion)

  • Erhöhung der Transaminasen oder interstitielle Nephritis (selten)

  • Auch in der Gravidität verwendbar

  • Bei Niereninsuff. Dosisreduktion (20.4)

  • Prozentuale Reduktion der Dosis nach 4 h Dialyse um ca. 30–40 %

Piperacillin

®Z. B. Pipril®, Flaschen à 1/2/3/4/6 g.
Wirkmechanismus
  • Halbsynthetisches Breitbandpenicillin (Azylaminopenicillin); bakterizid Piperacillindurch Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese

  • Penicilline:PiperacillinWirkspektrum: grampos. < gramneg. Erreger, insbes. auch Anaerobier, Enterobacter spp., E. coli, H. influenzae, N. gonorrhoeae und meningitidis, Proteus spp., Pseudomonas spp., Serratia

  • Piperacillin:WirkspektrumWirklücken: B. fragilis, Chlamydien, H. influenzae, Legionellen, Penicillinase bildende S. aureus, teilweise Klebsiellen, Mykoplasmen; unterschiedliche Empfindlichkeit bei S. marcescens Piperacillin:Wirklückenund S. faecalis

  • Pharmakokinetik: wegen Säureinstabilität nur parenterale Gabe, HWZ 1 h, Verteilungsvolumen 0,2 l/kg, Plasmaproteinbindung 20 %, Elimination zu ca. 70 % unverändert renal, Rest Piperacillin:Pharmakokinetikhepatisch inaktiviert. Piperacillin ist dialysierbar

IndikationenIn Komb. mit einem Aminoglykosid oder Ceph. schwere nosokomiale Inf., wie:
  • HWI bei obstruktiver Uropathie, Urosepsis (Tab. 14.1)

  • Piperacillin:IndikationenPneumonien unter Beatmung, Aspirationspneumonie

  • Sepsis zur kalkulierten Initialther. (14.1.1, 14.2.2)

  • Pneumonien und Sepsis bei Immundefizit

  • Sepsis bei Cholangitis oder Verbrennungen

  • Evtl. intraabdominelle Inf. wie Peritonitis, Divertikulitis und Abszesse

  • Gynäkologische Inf., wie Endometritis oder Salpingitis

  • Bei V. a. oder bewiesener Pseudomonasinf. in Komb. mit Tobramycin

  • Falsche Indikation: als Monother. bei sehr schweren Allgemeininf.

Dosierungi. v.: 3–4 × 2 g/d, bei schwersten Inf. 3–4 × 4 g/d.
Nebenwirkungen
  • Allerg. Reaktionen, insbes. Urtikaria, Piperacillin:Dosierungselten anaphylaktischer Schock

  • GIT-Unverträglichkeit, sehr selten pseudomembranöse Kolitis

  • Piperacillin:NebenwirkungenVorübergehender Anstieg der Leber- und Nierenfunktionswerte, Leukopenie, Eosinophilie

  • Erhöhte Krampfneigung

WechselwirkungenIndometacin, Phenylbutazon, Probenecid, Salicylate und Sulfinpyrazon vermindern Piperacillinausscheidung.

  • Komb. mit Betalaktamasehemmer sinnvoll (14.5)

  • Natriumbelastung beachten (1 g Piperacillin enthält 1,98 mmol Na+)

  • Zunehmend Primärresistenzen von B. fragilis, E. coli, H. influenzae, Klebs. und S. aureus

  • 10 % Kreuzallergie zu Ceph.

  • Auch in der Schwangerschaft anwendbar

  • Bei Niereninsuff. Dosisreduktion (20.4)

  • Prozentuale Dosisreduktion nach 4 h Dialyse um ca. 40–45 %

Piperacillin/Tazobactam

®Tazobac®, Fl. à 4,5 g mit 4 g Piperacillin und 0,5 g Tazobactam Trockensubstanz.Piperacillin:Wechselwirkungen
Wirkmechanismus
  • Piperacillin 14.3.5.

  • Tazobactam hemmt Betalaktamasen Piperacillin/Tazobactamund viele Cephalosporinasen. Wirkt nicht antibakteriell, schützt aber eigentliches Antibiotikum vor enzymatischem Abbau durch Bakterien

  • Wirkspektrum: auch bei Betalaktamase-produzierenden piperacillinresistenten Keimen wirksam, insbes. Anaerobier inkl. Bacteroides, E. coli, Klebs., Pseudomonas, Staph. Piperacillin/Tazobactam:Wirkspektrum(außer MRSA)

  • Wirklücken: Chlamydien, E. faecium, MRSA (14.1.3), Mykoplasmen und S. maltophilia, teilweise ebenfalls hohe Resistenzraten bei P. aeruginosa (bis 20 %)

  • Piperacillin/Tazobactam:WirklückenPharmakokinetik: nur parenterale Gabe möglich, HWZ 45 Min., Plasmaproteinbindung 25 %. Elimination zu 65 % renal, ca. 15 % biliär, geringe Konz. in der Galle. Piperacillin/Tazobactam:PharmakokinetikDialysierbar auch in Kombinationspräparaten

IndikationenVgl. Piperacillin (14.3.5). Durch Betalaktamase-Inhibitor erweitertes Spektrum bei der Initialtherapie lebensbedrohlicher, v. a. abdominaler Infektionen, z. B. Peritonitis, Piperacillin/Tazobactam:IndikationenCholangitis.
Dosierungi. v.: 3 × 4,5 g/d (0,5 g Tazobactam, 4 g Piperacillin).
Nebenwirkungen14.3.5.
Wechselwirkungen14.3.5.

  • Bei V.a. oder bewiesener Pseudomonasinf. mit Aminoglykosid oder Chinolon II kombinieren

  • Einsatz zur periop. Prophylaxe nicht sinnvoll, vermehrt multiresistente Enterokokken

Cephalosporine

Übersicht

Tab. 14.17 Piperacillin/Tazobactam:Dosierung

Cefazolin

®Z. B. Cefazolin (diverse Generika), Flaschen à 0,5/1/2 g Trockensubstanz.
Wirkmechanismus
  • Bakterizide CefazolinWirkung Cephalosporine:Cefazolindurch Hemmung der Zellwandsynthese, wirkt nur in der Wachstumsphase

  • Wirkspektrum: v. a. Cefazolin:Wirkmechanismusgrampos. Erreger (Strept., Staph., auch Betalaktamase-Bildner außer MRSA 14.1.3, Pneumokokken)

  • Wirklücken: Enterokokken, Cefazolin:WirkspektrumMRSA, Pseudomonas und weitere Problemkeime wie z. B. Acinetobacter, B. fragilis, Citrobacter, die meisten Enterobacter spp., Morganella, P. rettgeri und mirabilis,Cefazolin:Wirklücken Serratia, aber auch Brucellen, Campylobacter, Listerien, Mykoplasmen und Nokardien. Primäre Resistenz v. a. bei gramneg. Keimen

  • Pharmakokinetik: nur parenterale Gabe möglich, HWZ 90 Min., Plasmaproteinbindung 85 %. Elimination zu 90 % renal, geringe, therapeutisch ausreichende Konzentrationen in der Galle. Cefazolin:PharmakokinetikDialysierbar

Indikationen
  • Zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe

  • Bei leichten Staph.-Inf. (ambulant erworben) und leichten Wundinf. statt penicillinasefester Penicilline

  • Cefazolin:IndikationenKreuzallergie selten → bei Penicillinallergie gut geeignet

Dosierungi. v.: 2–3 × 0,5–2 g/d, als Prophylaxe 1 × 2 g ca. 30 Min. vor OP-Beginn.
NebenwirkungenAnaphylaxie, Allergie mit Exanthem Cefazolin:Dosierungbis zu 4 %, Eosinophilie, Phlebitis, Anstieg der Leberwerte, Neutro-, Thrombozytopenie, GIT-Beschwerden, selten positiver Coombs-Test, Cefazolin:Nebenwirkungenhämolytische Anämie.
WechselwirkungenVerminderte Wirkung von Marcumar® und Thrombozytenaggregationshemmern.

  • Unter Ther. meist langsame Resistenzbildung

  • Kreuzresistenz bei S. aureus zu penicillinasefesten Penicillinen

  • Kein sinnvoller Einsatz bei schweren Allgemeininf.

  • Nach Hämodialyse bei terminaler Niereninsuff. 0,5–1 g (25 % der Dosis)

Cefuroxim

®Z. B. Cefazolin:WechselwirkungenCefuroxim (diverse Generika), Flaschen à 250/500/750/1.500 mg Trockensubstanz.
Wirkmechanismus
  • CefuroximBakterizid durch Hemmung der bakteriellen Cephalosporine:CefuroximZellwandsynthese; Ceph. II

  • Wirkspektrum: breit im grampos. und -neg. Bereich, u. a. Clostridien, E.Cefuroxim:Wirkmechanismus coli, H. influenzae einschließlich der ampicillinresistenten Stämme, Klebsiellen, anaerobe Kokken, Proteus Cefuroxim:Wirkspektrummirabilis, Neisseria gonorrhoeae und meningitidis, Salmonella, Staph., Strept.

  • Wirklücken: Acinetobacter, B. fragilis, Campylobacter, C. difficile, Enterok., Legionella, MRSA, indolpos. Proteus, Pseudomonas, Serratia

  • Pharmakokinetik: in Cefuroxim:Wirklückenunveresterter Form nur parenterale Gabe, HWZ 1,2 h, Verteilungsvolumen 0,2 l/kg, Plasmaproteinbindung 30 %. Elimination zu 95 % unverändert renal. Cefuroxim Cefuroxim:Pharmakokinetikist dialysierbar

Indikationen
  • Breitspektrumantibiotikum bei Inf. der Atemwege, des Urogenitaltrakts, des Abdomens, der Knochen, der Weichgewebe und des Kopfs

  • Perioperative Antibiotikaprophylaxe

Cefuroxim:IndikationenDosierungi. v.: grampos. Erreger: 2–4 × 0,75 g; gramneg. Erreger: 2–4 × 1,5 g.
Nebenwirkungen1–4 % Allergie (Urtikaria, Cefuroxim:Dosierungmakulopapulöses Exanthem, Fieber; selten anaphylaktischer Schock), Phlebitis, Diarrhö (an pseudomembranöse Kolitis denken!); Hepato- und Nephrotoxizität.
Cefuroxim:NebenwirkungenWechselwirkungenAminoglykoside, Ciclosporin, Etacrynsäure, Furosemid: verstärken Nephrotoxizität.

  • Vorsicht bei Penicillinallergie (Kreuzreaktion)

  • Enzymatische Glukosebestimmung in Harn und Blut kann zu falsch pos. oder falsch neg. Ergebnissen führen

  • Falsch pos. Coombs-Test möglich

  • Dosisreduktion bei Niereninsuff. (20.4)

  • Prozentuale Reduktion der Dosis nach 4 h Dialyse 30–50 %

  • Schlechte Resorption bei oraler Gabe!

Ceftriaxon

®Cefuroxim:WechselwirkungenCeftriaxon (diverse Generika), Flaschen à 0,5/1/2 g Trockensubstanz.
Wirkmechanismus
  • Bakterizid durch Cephalosporine:CeftriaxonCeftriaxonHemmung der Biosynthese der Bakterienzellwand; Ceph. III

  • Wirkspektrum: grampos. Ceftriaxon:WirkmechanismusErreger ohne vollständige Erfassung der Staph., sehr gute Wirkung gegen gramneg. Erreger, insbes. H. influenzae, Klebsiellen

  • Wirklücken: Ceftriaxon:WirkspektrumAnaerobier, Chlamydien, Clostridium difficile, Enterok., Legionellen, Listerien, Mykoplasmen, MRSA und Treponema pallidum

  • Pharmakokinetik: Ceftriaxon:Wirklückennur parenterale Gabe möglich, HWZ 7,5 h, Plasmaproteinbindung ≤ 95 %. Elimination zu 50 % renal, bis 40 % biliär → hohe Spiegel in der Gallenflüssigkeit.Ceftriaxon:Pharmakokinetik Nicht dialysierbar

Indikationen
  • Sepsis: ggf. in Komb. mit Aminoglykosid oder Metronidazol

  • Urosepsis: in Komb. mit Aminoglykosid

  • Nosokomiale Pneumonien, evtl. Komb. mit Ceftriaxon:IndikationenAminoglykosid

  • Cholangitis

  • Meningitis und Neuroborreliose

  • Einmalbehandlung der Gonorrhö

Dosierungi. v.: 1 × 1–2 g/d, initial bei Sepsis 1 × 4 g.
NebenwirkungenAllergie mit Exanthem, Fieber, Eosinophilie, Anaphylaxie. Ceftriaxon:DosierungMögliche Kreuzallergie zu Penicillin, Phlebitis, Neutropenie, Thrombopenie, Hepato- und Nephrotoxizität.
Ceftriaxon:NebenwirkungenWechselwirkungenAminoglykoside, Ciclosporin, Etacrynsäure, Furosemid: verstärkte Nephrotoxizität.

  • Nicht bei leichten Inf. verwenden

  • Niereninsuff.: keine Dosisanpassung erforderlich

Ceftazidim

®Ceftazidim (diverse Ceftriaxon:WechselwirkungenGenerika), Flaschen à 0,5/1/2 g Trockensubstanz.
Wirkmechanismus
  • Bakterizide CeftazidimWirkung über eine Cephalosporine:CeftazidimInaktivierung der Transpeptidase und damit Verhinderung des Zellwandaufbaus des Bakteriums; Ceph. III

  • Wirkspektrum: sehr Ceftazidim:Wirkmechanismusgut gegen Acinetobacter, gramneg. Keime, v. a. P. aeruginosa (10-mal stärker als Cefotaxim), indolpos. Proteus und Serratia; auch wirksam im grampos. Bereich (Ceftazidim:Wirkspektrumweniger Staph.) und bei Anaerobiern

  • Wirklücken: B. fragilis, Campylobacter spp., Chlamydien, C. difficile, Enterokokken, Legionellen, L. monocytogenes, Mykoplasmen, MRSA

  • Pharmakokinetik: nur Ceftazidim:Wirklückenparenterale Gabe, HWZ 2 h, Verteilungsvolumen 0,2 l/kg, Plasmaproteinbindung 10 %. Elimination 90 % unverändert renal, dialysierbar

Indikationen
  • Ceftazidim:PharmakokinetikGezielte Ther. bei V. a. oder nachgewiesener Pseudomonas-Inf. in Komb. mit Tobramycin oder Imipenem oder Chinolon

  • Schwere Atemwegsinf., einschließlich HNO-Ceftazidim:IndikationenBereich, Nieren, ableitende Harnwege, Weichgewebe, Knochen, des Bauchraums, bei Sepsis und Meningitis

  • Bei V. a. auf zusätzliche Staphylokkeninf. Komb. mit Flucloxacillin (14.3.3) oder Clindamycin (14.7.3)

  • Bei Melioidose (Inf. mit P. pseudomallei) sinnvoll

Dosierungi. v.: 2–3 × 1–2 g.
Nebenwirkungen
  • BB-Veränderungen (Thrombozytose, Thrombozytopenie, Leukopenie, Ceftazidim:DosierungEosinophilie)

  • Allerg. Reaktionen (Exanthem, Fieber), Anaphylaxie

  • Übelkeit, Ceftazidim:NebenwirkungenErbrechen, Diarrhö

  • Anstieg der Leberenzyme

  • Candidose im Urogenitaltrakt

  • Pseudomembranöse Kolitis (selten)

Wechselwirkungen
  • Aminoglykoside, Ciclosporin, Etacrynsäure, Furosemid: Nephrotoxizität ↑

  • Chloramphenicol: mögliche antagonistische Wirkung

  • Falsch pos. Werte bei nicht enzymatischer Harnzuckerbestimmung

  • Niereninsuff.: Dosisreduktion (20.4)

  • Prozentuale Reduktion der Dosis nach 4 h Dialyse ca. 40–50 %

Cefepim

®Maxipime®, Flaschen à 0,5/1/2 g Trockensubstanz.Ceftazidim:Wechselwirkungen
Wirkmechanismus
  • Mit CefepimCeftazidim strukturell verwandt.Cephalosporine:Cefepim Bakterizide Wirkung durch Hemmung der Zellwandsynthese, Ceph. IV

  • Wirkspektrum: sehr Cefepim:Wirkmechanismusgute Pseudomonaswirkung (→ Ceftazidim), aber bessere Wirksamkeit im grampos. Bereich (Strept., Staph., auch Betalaktamase-Bildner außer MRSA, Pneumok.)

  • Cefepim:WirkspektrumWirklücken: Chlamydien, Enterokokken, Listerien, Mykoplasmen, MRSA (14.1.3)

  • Pharmakokinetik: nur Cefepim:Wirklückenparenterale Gabe mögl., HWZ 2 h, Plasmaproteinbindung 20 %. Elimination zu 85 % renal, ca. 10 % werden metabolisiert. Dialysierbar

Indikationen
  • Cefepim:PharmakokinetikGezielte Ther. bei V. a. oder nachgewiesener Pseudomasinf. in Komb. z. B. mit Aminoglykosid

  • Schwere Allgemeininf., bei der auch Pseudomonas eine Rolle Cefepim:Indikationenspielen kann

Dosierungi. v.: 2 × 1–2 g/d.
NebenwirkungenAnaphylaxie, Allergie mit Exanthem bis zu 4 %, Eosinophilie, Phlebitis, Anstieg der Cefepim:DosierungLeberwerte, Neutro-, Thrombozytopenie, GIT-Beschwerden, selten positiver Coombs-Test, Cefepim:Nebenwirkungenhämolytische Anämie.
WechselwirkungenAminoglykoside, Ciclosporin, Etacrynsäure, Furosemid: verstärken Nephrotoxizität.

  • Einziges Ceph., das gleichzeitig gegen Pseudomonas, Enterobakterien und grampos. Erreger, insbes. Staph., wirksam ist

  • Dosisreduktion bei Niereninsuff. (20.4)

  • Prozentuale Dosisreduktion nach Hämodialyse 50 %

Weitere Betalaktamantibiotika

Übersicht

Tab. 14.18 Cefepim:Wechselwirkungen

Imipenem/Cilastatin

®Z. B. Zienam®, Flaschen à 250/500 mg.
Wirkmechanismus
  • Imipenem ist ein Betalaktamantibiotikum, bakterizid durch Hemmung der Bakterienzellwandsynthese. Cilastatin ist Imipenem/Cilastinein Hemmer der renalen Dehydropeptidase, die Imipenem Imipenem/Cilastin:Wirkmechanismusim proximalen Tubulus inaktiviert

  • Wirkspektrum: sehr breit im grampos., gramneg., aeroben und anaeroben Bereich

  • Wirklücken: C. Imipenem/Cilastin:Wirkspektrumdifficile, E. faecium, Legionellen, Mykoplasmen, MRSA, S. maltophilia; mäßige Wirkung gegen Pseudomonas spp.

  • Pharmakokinetik: nur Imipenem/Cilastin:Wirklückenparenterale Gabe, HWZ 1 h, Verteilungsvolumen 0,2 l/kg, Plasmaproteinbindung 25 %. Elimination 70 % unverändert renal, 30 % hepatisch metabolisiert, Imipenem/Cilastin:PharmakokinetikImipenem ist dialysierbar

Indikationen
  • Mischinf. oder Sepsis: Initialther. bei Pat. mit Abwehrschwäche (Neutropenie) oder nach Versagen der Initialther. z. B. mit Ceph. III (14.4.5) und Imipenem/Cilastin:IndikationenAminoglykosid (14.6.1) bzw. Breitspektrumpenicillin (14.3.1). Bei Sepsis, abdominalen, gynäkologischen oder anderen Inf. erst nach Versagen der Primärther. anwenden

  • Bei Pseudomonasinf. immer mit Aminoglykosid kombinieren (14.6.1)

Dosierungi. v.: 3–4 × 0,5–1,0 g/d.
Nebenwirkungen
  • Exantheme, BB-Veränderungen, wie Eosinophilie, Imipenem/Cilastin:DosierungLeukopenie, Thrombozytopenie, Thrombozytose, selten Agranulozytose

  • Anstieg von Transaminasen, AP Imipenem/Cilastin:Nebenwirkungenund Krea

  • GIT-Unverträglichkeit

  • Schwindel, Krämpfe

  • Venenreizung, Braunfärbung der Zunge

KontraindikationenSchwangerschaft.
WechselwirkungenHemmer der tubulären Sekretion (z. B. Probenecid): erhöhen die Serumkonz. von Imipenem.

  • Vorsicht bei Pat. mit Niereninsuff. oder bekannter Epilepsie

  • Nicht geeignet zur Anwendung bei Meningitis

  • Kreuzallergie mit Penicillinen häufig (bis 50 %)

  • Falsch pos. Coombs-Test möglich

  • Dosisreduktion bei Niereninsuff. (20.4)

  • Prozentuale Dosisreduktion nach 4 h Dialyse 50 %

Meropenem

®Imipenem/Cilastin:WechselwirkungenMeronem®, Durchstechflaschen à 0,25/0,5/1 g Trockensubstanz.
Wirkmechanismus
  • Hemmt die Zellwandsynthese, starke Meropenembakterizide Wirkung. Gute Resistenz gegen renale Dehydropeptidase 1 → keine Komb. mit Cilastatin notwendig

  • Meropenem:WirkmechanismusWirkspektrum: ähnliches Spektrum wie Imipenem, sehr gute Wirkung gegen fast alle grampos. und gramneg. Keime

  • Wirklücken: Meropenem:WirkspektrumChlamydien, Corynebacterium, Legionellen, Mykobakterien, Mykoplasmen, Pseudomonas, B. cepacia, Xanthomonas maltophilia

  • Pharmakokinetik: nur parenterale Meropenem:WirklückenGabe möglich, HWZ 1 h, Plasmaproteinbindung 2 %; Elimination zu 90 % renal. Dialysierbar

Indikationen
  • Mischinf. oder Meropenem:PharmakokinetikSepsis: Initialther. bei Pat. mit Abwehrschwäche (Neutropenie) oder nach Versagen der Initialther. z. B. mit Ceph. III (14.4.5) oder Meropenem:IndikationenBreitspektrumpenicillin (14.3.1)

  • Bei V. a. oder nachgewiesener Pseudomonasinf. in Komb. z. B. mit Aminoglykosid

  • Bei V. a. Staphylokokkeninf. Komb. mit Vancomycin (Vancomycin Lederle®, 14.10.1) oder Teicoplanin (Targocid®, 14.10.2) sinnvoll

  • Ther. der Meningitis durch ansonsten resistente Erreger

Dosierungi. v.: 3 × 0,5–2 g/d.
KontraindikationenSchwangerschaft und erste 3 Lebensmon.
NebenwirkungenAnaphylaxie, Meropenem:DosierungAllergie mit Exanthem bis zu 4 %, Eosinophilie, Phlebitis, Anstieg der Leberwerte, Neutro- und Thrombozytopenie, GIT-Beschwerden.
WechselwirkungenKeine Meropenem:Nebenwirkungenbekannt.

  • Kreuzallergie zu Penicillin häufig

  • Bei Niereninsuff. Dosisreduktion erforderlich (20.4)

  • Keine Reduktion nach Hämodialyse

Aminoglykoside

Übersicht

Gentamicin

®Z. B. Gentamicin (diverse Generika): Amp. à 40/80/120/160 mg.
Wirkmechanismus
  • Bakterizid durch GentamicinAminoglykoside:GentamicinStörung der Proteinsynthese, In-vitro-Synergismus mit Penicillinen und Cephalosporinen

  • Wirkspektrum: gramneg. Gentamicin:WirkmechanismusErreger, Staph.

  • Wirklücken: Anaerobier, Chlamydien, Enterok., Listerien, Gentamicin:WirkspektrumMykoplasmen, Nokardien, Pneumok., MRSA, Strept.

  • Pharmakokinetik: nur Gentamicin:Wirklückenparenterale Gabe, HWZ 2–2,5 h, Verteilungsvolumen 0,25 l/kg, Plasmaproteinbindung 25 %. Elimination nahezu vollständig unverändert renal. Gentamicin ist Gentamicin:Pharmakokinetikdialysierbar

IndikationenBei schweren Inf. stets in Komb.:
  • Komplizierte HWI: mit Breitspektrum-Penicillin oder Cephalosporin

  • Septischer Schock, Urosepsis und Gentamicin:IndikationenVerbrennung: mit Acylureidopenicillin oder Ceph.

  • Posttraumatische Meningitis: mit Flucloxacillin und Amoxicillin

  • Endokarditis: z. B. mit Penicillin G

Dosierung
  • i. v.: 3–5 mg/kg, aufgeteilt auf 1–3 Dosen, als Kurzinfusion über 30–60 Min.

  • Max. Dosis: 360 mg/d

  • Gründe für Einmaldosierung: bessere Wirksamkeit durch Gentamicin:Dosierunghöheren Spitzenspiegel, gleiche Effizienz, geringere Nephro- und Ototoxizität, preiswerter, Spiegelbestimmung nur noch vor erneuter Gabe nötig (Ziel: Talspiegel < 1 mg/ml 20.2)

Nebenwirkungen
  • Neuro-/Ototoxizität: Schwindel, Ohrensausen, Minderung des Hörvermögens bis zum Hörverlust

  • Neuromuskuläre Blockade mit möglicher Atemdepression

  • Nephrotoxizität: Krea ↑, tubuläre Proteinurie, Azotämie (meist reversibel)

KontraindikationenSchwangerschaft.
Wechselwirkungen
  • Amphotericin B, Ciclosporin, Cisplatin, Ceph., Vancomycin/Foscarnet: Verstärken Nephrotoxizität

  • Furosemid und Etacrynsäure: verstärken Ototoxizität

  • Gentamicin:WechselwirkungenMuskelrelaxanzien und Halothan: verstärken die neuromuskuläre Blockade

  • Glukose, Eisen, Vitamin B: Malabsorption dieser Stoffe

  • Therapiedauer auf 10 d begrenzen

  • Spiegelkontrollen bei länger dauernder Ther. erforderlich (20.2)

  • Wochenlanger Verbleib im Innenohr nach Ther., somit Gefahr der Kumulation auch bei Ther.-Pausen

  • Komb. mit anderen nephro- oder ototoxischen Medikamenten vermeiden

  • Wegen neuromuskulärer Blockade besondere Vorsicht bei Myasthenia gravis und anderen neuromuskulären Sy.

  • Nicht bei Asthmatikern mit Sulfit-Überempfindlichkeit

  • Auch bei gramneg. Inf. nicht als Monotherapeutikum, immer Komb., z. B. mit Betalaktamantibiotikum

  • Für ausreichende Hydratation und Miktion sorgen

  • Dosisreduktion bei Niereninsuff. (20.4)

  • Prozentuale Reduktion der Dosis nach 4 h Dialyse ca. 30 %

Amikacin

®Z. B. Amikacin (diverse Generika), Flaschen à 100/250/350/500 mg; Amikacin Fresenius® Inj.-Fl. à 250/500 mg.
Wirkmechanismus
  • AmikacinBakterizid durch Störung der Aminoglykoside:AmikacinProteinsynthese in der Bakterienzelle, In-vitro-Synergismus mit Penicillinen und Ceph.

  • Wirkspektrum: gramneg. Erreger Amikacin:Wirkmechanismus(auch gentamicinresistente Keime), Pseudomonas, Mykobakterien, Staph.

  • Wirklücken: die Amikacin:Wirkspektrummeisten Anaerobier, Enterok., Legionellen, Pneumok., P. cepacia, Strept., X. maltophilia

  • Pharmakokinetik: nur Amikacin:Wirklückenparenterale Gabe, HWZ 2,3 h, Verteilungsvolumen 0,25 l/kg, Plasmaproteinbindung 10 %. Elimination nahezu vollständig unverändert renal. Amikacin ist Amikacin:Pharmakokinetikdialysierbar

Indikationen
  • Therapieversagen bei nosokomialen Infektionen mit kalkuliertem gramneg. Erregerspektrum in Komb. mit Ceph. oder Acylureidopenicillin

  • Ther. der Wahl bei Amikacin:Indikationengentamicinresistenten Keimen und Serratia

  • Reservether. der atypischen Mykobakteriose bei AIDS-Pat

Dosierung
  • i. v.: 15 mg/kg, aufgeteilt auf 1–3 Dosen, als Kurzinfusion über 30–60 Min.

  • Gründe für Einmaldosierung: bessere Wirksamkeit durch höheren Spitzenspiegel, Amikacin:DosierungWirkung effektiver bei hohen Spitzenspiegeln, geringere Nephro- und Ototoxizität, gleiche Effizienz, preiswerter, Spiegelbestimmung nur noch vor erneuter Gabe nötig (Talspiegel < 5 mg/ml 20.2)

NebenwirkungenNephrotoxizität wie bei Gentamicin, Ototoxizität höher als bei Gentamicin. Eosinophilie, Arthralgie, Fieber, Exanthem.
KontraindikationenSchwangerschaft, Asthmatiker mit Amikacin:NebenwirkungenSulfit-Überempfindlichkeit.
Wechselwirkungen14.6.2.

  • Reserve-Aminoglykosid

  • Spiegelkontrolle bei länger dauernder Ther. erforderlich (20.2)

  • Wochenlanger Verbleib im Innenohr, Gefahr der Kumulation, besonders bei vorangegangener Aminoglykosid-Ther.

  • Dosisreduktion bei Niereninsuff. (20.4)

  • Prozentuale Reduktion nach 4 h Dialyse ca. 20–30 %

Makrolide und andere Antibiotika

Übersicht

Erythromycin

®Z. B. Erycinum®, Erythrocin®: Flaschen à 500/1.000 mg, Tbl. à 250/500 mg.
Wirkmechanismus
  • ErythromycinBakteriostatisches Makrolide:ErythromycinMakrolidantibiotikum mit intrazellulärer Wirkung; Hemmung der Proteinsynthese in der Bakterienzelle

  • Wirkspektrum: grampos. Erythromycin:WirkmechanismusErreger; Mittel der Wahl bei B. pertussis, Campylobacter spp., L. pneumophila, M. pneumoniae; gut wirksam auch gegen Chlamydien und Corynebakterien

  • Erythromycin:WirkspektrumWirklücken: Anaerobier, Brucellen, Enterobacteriaceae, Enterokokken, MRSA, Nokardien, Pseudomonas

  • Pharmakokinetik: orale Erythromycin:WirklückenBioverfügbarkeit 60–80 %. HWZ 2,5 h, Verteilungsvolumen 0,6–0,75 l/kg, Plasmaproteinbindung ca. 80 %, Elimination zu je 10 % unverändert renal und Erythromycin:Pharmakokinetikbiliär, Rest hepatisch inaktiviert (über Cytochrom-P450-abhängige Oxidasen). Erythromycin ist nicht dialysierbar

IndikationenAuswärts erworbene Pneumonien, atypische Pneumonie, Pertussis, Strept.-Inf. bei Penicillinallergie.
Dosierung
  • p. o.: 2 × 1 Erythromycin:Indikationeng

  • i. v., i. m.: 2(–4) × 250–1.000 mg

NebenwirkungenGIT-Unverträglichkeit Erythromycin:Dosierung(Diarrhö obligat), cholestatischer Ikterus. Allergie (sehr selten).
Wechselwirkungen
  • Elimination Erythromycin:Nebenwirkungenvon Alfentanil, Carbamazepin, Ciclosporin, Kumarinen, Midazolam, Theophyllin, Valproinsäure wird vermindert → höhere Konzentrationen dieser Substanzen Erythromycin:Wechselwirkungen→ Gefahr toxischer NW, Plasmaspiegelkontrolle anstreben (20.2)

  • Astemizol oder Terfenadin: Gefahr der QT-Verlängerung mit Torsade-de-pointes-Tachykardie

  • Pentamidin i. v.: Gefahr von Herzrhythmusstörungen (Bradykardie)

  • Lovastatin: Rhabdomyolyse möglich

  • Mittel der Wahl bei Penicillinallergie

  • Auch in der Schwangerschaft einsetzbar

  • Neuere Makrolide (z. B. Clarithromycin, Azithromycin) haben längere HWZ und bessere GIT-Resorption, deshalb geringere NW

  • 5 × höhere Todesrate bei Komb. mit Inhibitoren des CYP 3A (z. B. Azole, Diltiazem, Verapamil, Protease-Inhibitoren)

Clindamycin

®Z. B. Sobelin®, Amp. (2/4/6 ml) à 300/600/900 mg, Kps. à 75/150/300 mg.
Wirkmechanismus
  • Bakteriostatisch Makrolide:ClindamycinClindamycinbis bakterizid (konzentrationsabhängig); Hemmung der Proteinsynthese in der Bakterienzelle

  • Wirkspektrum: Anaerobier Clindamycin:Wirkmechanismus(inkl. B. fragilis), Pneumok., Staph., Strept., T. gondii

  • Wirklücken: Clindamycin:WirkspektrumEnterokokken, gramneg. Erreger, H. influenzae, Meningokokken, Mykoplasmen, Pseudomonas, teilweise (bis 15 %) MRSA

  • Pharmakokinetik: orale Clindamycin:WirklückenBioverfügbarkeit 90 %, HWZ 2,5 h, Verteilungsvolumen 0,7 l/kg, Plasmaproteinbindung 94 %. Elimination zu ca. 10 % unverändert renal, Rest hepatisch zu Clindamycin:Pharmakokinetikteilweise aktiven Metaboliten verstoffwechselt. Clindamycin ist nicht dialysierbar

Indikationen
  • Mittel der Wahl bei Anaerobierinfektion (etwa 5–10 % der B.-fragilis-Stämme sind primär resistent, bei B.-fragilis-Endokarditis/-Sepsis primär Metronidazol geben)Clindamycin:Indikationen

  • Aspirationspneumonie, poststenotische Pneumonie: in Komb. mit Ceph.

  • Staphylokokkeninfektionen (Abzesse, Osteomyelitis) bei Penicillinallergie, bis zu 15 % Resistenzen v. a. bei MRSA

  • Kombination mit Gyrasehemmer oder Betalaktamantibiotikum wegen Synergismus sinnvoll, z. B. bei Pseudomonasinf.

  • Zerebrale Toxoplasmose: in Komb. mit Primaquin bei AIDS-Pat.

Dosierung
  • p. o.: 3–4 × 150–450 mg

  • i. v.: 3–4 × 300–600 mg

Nebenwirkungen
  • GIT-Unverträglichkeit Clindamycin:Dosierung(Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö), pseudomembranöse Kolitis

  • Hautausschläge, Urtikaria (auch nach Behandlungsende)

  • Hepatotoxizität (Clindamycin:NebenwirkungenAnstieg von Transaminasen und AP)

  • Selten Leukopenie, Eosinophilie

Kontraindikationen
  • Schwangerschaft und Stillzeit

  • Im 1. Lebensmon. können bei i. v. Gabe durch Konservierungsmittel Angioödeme und respiratorische Insuffizienz ausgelöst Clindamycin:Kontraindikationenwerden

  • Myasthenia gravis

Wechselwirkungen
  • Curareartige Mittel verlängern die neuromuskuläre Blockade

  • Theophyllinwirkung wird verstärkt (Apnoe, Krämpfe)

  • Kreuzresistenz zu Erythromycin

  • Sehr gut wirksam gegen Staph. und Anaerobier

  • Sehr gute Gewebepenetration

Co-trimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol)

®Z. B. Bactrim®, Cotrim®, Co-trimoxazol Clindamycin:WechselwirkungenCo-trimoxazol (diverse Makrolide:Co-trimoxazolGenerika), Drylin®, Eusaprim®, Supracombin®: Amp. und Trimethoprim/SulfamethozazolTbl. à 480/960 mg (80/160 mg Trimethoprim + 400/800 mg Makrolide:Trimethoprim/SulfamethozazolSulfamethoxazol).
Wirkmechanismus
  • Bakterizide Wirkung durch Hemmung der bakteriellen Folsäuresynthese; stufenweise Blockierung zweier unterschiedlicher Enzymsysteme durch die beiden Trimethoprim/Sulfamethozazol:WirkmechanismusKomponenten und damit synergistische Wirkungssteigerung; auch wirksam gegen Organismen, die gegen die Einzelkomponenten resistent sind

  • Wirkspektrum: breit im grampos. und gramneg. Bereich; insbes. Chlamydia trachomatis, E. coli, H. influenzae, Nokardien, P. jirovecii, P. mirabilis, Salmonella Trimethoprim/Sulfamethozazol:Wirkspektrumspp., Shigella spp., S. aureus (methicillinempfindlich), S. pneumoniae, V. cholerae, Yersinien

  • Wirklücken: Anaerobier, Enterokokken, Mycobacterium spp., Mykoplasmen, P. aeruginosa, Serratia, T. pallidum

  • Pharmakokinetik:

    • Trimethoprim/Sulfamethozazol:WirklückenTrimethoprim: orale Bioverfügbarkeit 95 %, HWZ 10 h, Verteilungsvolumen 1,5 l/kg, Plasmaproteinbindung 44 %, Elimination zu 60–70 % unverändert Trimethoprim/Sulfamethozazol:Pharmakokinetikrenal

    • Sulfamethoxazol: orale Bioverfügbarkeit 90 %, HWZ 9 h, Verteilungsvolumen 0,3 l/kg, Plasmaproteinbindung 66 %, Elimination zu 30 % unverändert renal, Rest hepatisch zu inaktiven Metaboliten verstoffwechselt. Dialysierbar

Indikationen
  • Inf. der oberen und unteren Atemwege u. a. auch Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie

  • Inf. der Nieren und ableitenden Harnwege

  • Trimethoprim/Sulfamethozazol:IndikationenInf. der Geschlechtsorgane, auch Gonorrhö und unspez. Prostatitis

  • Inf. des Verdauungstrakts, auch Typhus, Paratyphus und Cholera

  • Inf. der Haut, Weichteile und Knochen

  • Nokardiose

Dosierung
  • p. o.:

    • 2 × 2 Tbl. à 480 mg/d oder 2 × 1 Tbl. à 960 mg

    • Gonorrhö: einmalig 2 × 5 Tbl. à 480 mg im Abstand von 8 h

  • i. v.:

    • 2 × 1 Amp. à 960 mg oder Trimethoprim/Sulfamethozazol:Dosierung2 × 2 Amp. à 480 mg

    • Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie: 4 × 30 (= 5 + 25) mg/kg KG/d für ca. 3 Wo.

Nebenwirkungen
  • Bei hoher Dosierung Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Schwindel, Kopfschmerzen, Exanthem, Juckreiz möglich

  • Nephrotoxizität (Krea-Trimethoprim/Sulfamethozazol:NebenwirkungenAnstieg, Kristallurie, akute interstitielle Nephritis)

  • Selten Depression, Halluzinationen, Leber- und KM-Schädigung, Leukopenie, allerg. Lungenreaktionen, pseudomembranöse Kolitis, aseptische Meningitis

  • Folsäuremangel

  • Sehr selten Stevens-Johnson-Sy., Lyell-Sy., Anaphylaxie

KontraindikationenSchwangerschaft, G6PDH-Mangel, Sulfonamidallergie, Asthmatiker mit Disulfit-Überempfindlichkeit, schwere Leberschäden, terminale Niereninsuff.
Trimethoprim/Sulfamethozazol:Kontraindikationen Wechselwirkungen
  • Orale Antidiabetika: verstärkte Hypoglykämie

  • Kumarinderivate: verstärkte Antikoagulation

  • Phenytoin: erhöhte Trimethoprim/Sulfamethozazol:WechselwirkungenPhenytoinspiegel

  • Ciclosporin: verstärkte Nephrotoxizität

  • Thiazidiuretika: Thrombozytopenie

  • Primidon, Barbiturate und p-Aminosalizylsäure: verstärkte Toxizität

  • Zunehmende Resistenzprobleme bei Salmonellen und Shigellen

  • Bei Langzeitther. BB-Kontrollen erforderlich

  • Wirkt nicht bei Tonsillitis durch β-hämolysierende Strept. der Gruppe A

  • Bei eingeschränkter Nierenfunktion und lebensbedrohlichen Inf. (z. B. P. jirovecii) Plasmaspiegelbestimmung durchführen (20.2)

  • Dosisreduktion bei eingeschränkter Nierenfunktion (20.4)

  • Nach 4 h Dialyse prozentuale Reduktion von Trimethoprim 15–20 %, Sulfamethoxazol 10–20 %

Fluorchinolone (Gyrasehemmer)

Übersicht

Ciprofloxacin

®Z. B. Ciprobay®, Fl. (50/100/200 ml) à 100/200/400 mg, Tbl. à 250/500/750 mg.
Wirkmechanismus
  • Bakterizide Wirkung FluorchinoloneFluorchinolone:Ciprofloxacindurch Hemmung der bakteriellen Gyrase, eines Enzyms für Transkription und Replikation der DNA

  • Wirkspektrum: nahezu alle Ciprofloxacin:Wirkmechanismusgrampos. und gramneg. Erreger von HWI, einschließlich Pseudomonas und multiresistenten Keimen; auch wirksam gegen Chlamydien, Legionellen, Mykobakterien; Fluorchinolone:WirkspektrumMittel der Wahl bei A. hydrophila

  • Wirklücken: Anaerobier, C. difficile, E. faecium/faecalis, N. asteroides, Pneumok., MRSA, T. pallidum, U. urealyticum, X. maltophilia

  • Pharmakokinetik: orale Ciprofloxacin:WirklückenBioverfügbarkeit ca. 75 %, HWZ 3–4 h, Verteilungsvolumen 2,5 l/kg, Plasmaproteinbindung 30 %. Elimination: 30–60 % unverändert renal, 15–30 % Ciprofloxacin:Pharmakokinetikunverändert biliär, Rest hepatisch zu teilweise aktiven Metaboliten verstoffwechselt. Ciprofloxacin ist nur in geringem Ausmaß dialysierbar

Indikationen
  • Reserveantibiotikum bei komplizierten HWI

  • Prostatitis, Gonorrhö

  • Postop. Sepsis (nur in Komb. mit anaerobierwirksamem Antibiotikum, z. B. MetronidazolCiprofloxacin:Indikationen)

  • Gastroenteritis (Ther., Prophylaxe, Sanierung von Dauerausscheidern), Typhus, Parathyphus

  • Atypische Mykobakterien

  • Legionellose

Dosierung
  • p. o.: 2 × 250–750 mg

  • i. v.: 2 × 200–400 mg/d

NebenwirkungenGIT-Unverträglichkeit, Ciprofloxacin:DosierungAllergie, Schwindel, Kopfschmerzen, Erregtheit und andere ZNS-NW, Knorpelschäden, Eosinophilie, Leukopenie/-zytose, Anämie.
KontraindikationenCiprofloxacin:NebenwirkungenKinder, Schwangerschaft, Stillzeit, ZNS-Erkrankungen.
Wechselwirkungen
  • Theophyllinplasmaspiegel z. T. ↑↑, Ciclosporinspiegel ↑

  • Kumarine und Sulfonylharnstoffe: erfahren Wirkungsverstärkung

  • Barbiturathaltige Ciprofloxacin:WechselwuirkungenNarkosemittel: verstärkte Kardiodepression

  • Wegen Pneumok.-Schwäche stets Kombinationsbehandlung mit Penicillin G oder Clindamycin bei Inf., bei denen mit Pneumok. gerechnet werden muss

  • Bei Pseudomonaspneumonie hoch dosieren (2–3 × 400 mg), immer Komb. mit Ceph. IIIb, Piperacillin, Imipenem. Bei Resistenzentwicklung Ther. nach Antibiogramm wechseln

  • Durch ausgiebigen Einsatz von Gyrasehemmern zunehmende Ciprofloxacin-Resistenzen

  • Weitgehend Kreuzresistenz mit anderen Gyrasehemmern

  • Relativ schnelle Resistenzentwicklung bei Enterobacter, Klebs., Pseudomonas spp. und Staph.

  • Vorsicht bei Epileptikern wegen Erhöhung der Krampfbereitschaft

  • Bei Niereninsuff. Dosisreduktion (20.4)

Levofloxacin

®Z. B. Tavanic®, Flaschen (50/100 ml) à 250/500 mg, Tbl. à 250/500 mg.
Wirkmechanismus
  • Bakterizide Wirkung durch LevofloxacinFluorchinolone:LevofloxacinHemmung der bakt. Gyrase (14.8.2). Doppelt so starke Wirkung wie Ofloxacin (Razemat, dadurch wirksamer)

  • Wirkspektrum: breit Levofloxacin:Wirkmechanismusim grampos. und gramneg. Bereich, insbes. auch wirksam gegen Chlamydien, Enterobakterien, H. influenzae und S. aureus

  • Wirklücken: Anaerobier, Levofloxacin:WirkspektrumC. difficile, E. faecium/faecalis, Nocardia asteroides, Pneumok., MRSA, T. pallidum, U. urealyticum

  • Pharmakokinetik: orale Levofloxacin:WirklückenBioverfügbarkeit 95 %, HWZ 6 h, Verteilungsvolumen ca. 2 l/kg, Plasmaproteinbindung 30–40 %. Elimination bis zu 80 % unverändert renal, Rest hepatisch Levofloxacin:Pharmakokinetikoxidiert und glukuronidiert. Levofloxacin ist nicht dialysierbar

Indikationen
  • Infektionen der ableitenden Harnwege und Geschlechtsorgane, einschließlich Gonorrhö (Reserveantibiotikum)

  • Reservemittel bei chron. Bronchitis, insbes. Levofloxacin:Indikationenverursacht durch H. influenzae, andere gramneg. multiresistente Erreger sowie durch S. aureus

  • Gastroenteritis (Therapie, Prophylaxe), Typhus, Paratyphus (Sanierung von Dauerausscheidern)

  • Atypische Mykobakterien

  • Legionellose

  • Chron. rezidivierende Inf. im HNO-Bereich, außer Angina tonsillaris

  • Reservemittel bei Inf. des Bauchraums und bei Sepsis (in Komb.)

Dosierung
  • p. o., i. v.:

    • Inf. von Atemwegen, Haut, Weichteilen, Bauchraum; Sepsis: 1 × 500 mg/d

    • Inf. der Harnwege und Geschlechtsorgane: 1 × 250 mg/d

  • Levofloxacin:DosierungMaximaldosis: 2 × 500 mg/d

Nebenwirkungen
  • GIT: Magenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, selten pseudomembranöse Kolitis

  • ZNS: Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Schlafstörungen, Zittern, Levofloxacin:NebenwirkungenSensibilitätsstörung, selten Krämpfe und Psychosen

  • Allergische Hautreaktionen, Fototoxizität

  • Muskel- und Gelenkbeschwerden

  • RR ↓, BB-Veränderungen, Leberenzyme ↑, Krea ↑

Kontraindikationen
  • Epilepsie und bei Vorschädigung des ZNS (SHT, Schlaganfall)

  • Kinder, Schwangerschaft, Stillzeit

Wechselwirkungen
  • RR-senkende Levofloxacin:KontraindikationenMedikamente, barbiturathaltige Narkosemittel: RR ↓

  • Antazida: vermindern antibakterielle Wirkung

  • Erhöhung des Theophyllinspiegels Levofloxacin:Wechselwirkungenmöglich

  • Nicht kombinieren mit peristaltikhemmenden Mitteln

  • Infusionslösung vor Licht schützen

  • Wegen Pneumok.-Schwäche stets Kombinationsbehandlung mit Penicillin G oder Clindamycin bei Inf., bei denen mit Pneumok. gerechnet werden muss

  • Ausgiebiger Einsatz von Gyrasehemmern → zunehmende Resistenzen

  • Weitgehend Kreuzresistenz mit anderen Gyrasehemmern

  • Relativ schnelle Resistenzentwicklung bei Pseudomonas spp. und Staph. Bei Pseudomonas oder Staphylokokkenpneumonie hoch dosieren (1–2 × 500 mg), immer Kombination mit Ceph. IIIb, Piperacillin, Imipenem. Bei Resistenzentwicklung Ther. nach Antibiogramm wechseln

  • Vorsicht bei Epileptikern wegen Erhöhung der Krampfbereitschaft

  • Bei Niereninsuff. Dosisreduktion (20.4)

Doxycyclin (Tetrazykline)

®Diverse Generika. Tbl. und Kps. à 100/200 mg.
Wirkmechanismus
  • Bakteriostatisch durch TetrazyklineStörung der Doxycyclinbakteriellen Proteinsynthese

  • Wirkspektrum: grampos. und gramneg. Doxycyclin:WirkmechanismusErreger, Mykoplasmen, Chlamydien

  • Wirklücken: B. fragilis, Enterobacter, Doxycyclin:WirkspektrumKlebsiellen, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Salmonellen, Serratia, Shigellen, häufig Resistenzen bei Pneumok., Strept., Staph.

  • Doxycyclin:WirklückenPharmakokinetik: orale Bioverfügbarkeit 95 %, HWZ 16 h, Verteilungsvolumen 1,3 l/kg, Plasmaproteinbindung 90 %, Elimination größtenteils unverändert (40 % renal, Rest biliär). Doxycyclin ist nicht Doxycyclin:Pharmakokinetikdialysierbar

Indikationen
  • Mykoplasmenpneumonie und -urethritis, Chlamydieninfektionen (Pneumonie, Urethritis, Lymphogranuloma venerum), Rickettsien-Inf.

  • Syphilis bei Penicillinallergie

  • Doxycyclin:Indikationen Borreliose, Brucellose, Leptospirose, Bordetelleninfektion

  • Therapiepflichtige Yersiniose, Cholera

Dosierungp. o.: 2 × 100 mg/d, nur bei leichten Inf. ab dem 2. d 1 × 100 mg.
NebenwirkungenGIT-Unverträglichkeit, Allergie, Photosensibilität, Hepatotoxizität, Zahnverfärbung im Wachstumsalter.
Doxycyclin:DosierungKontraindikationenSchwangerschaft, Stillzeit, Kinder, Myasthenia gravis.
Wechselwirkungen
  • Antazida, Chelatbildner, Ca2+, Na+-Bikarbonat: verminderte Tetrazyklinresorption bei oraler Anwendung

  • Kumarine: Blutungsverstärkung

  • Doxycyclin:WechselwirkungenBarbiturate, Phenytoin, Rifampicin: verstärkter Tetrazyklinabbau durch Enzyminduktion

  • Sekalealkaloide: Ergotismus

  • Malabsorption von Glukose, Eisen und Vitamin B

  • Diuretika: verstärkte Nephrotoxizität

  • Cave! Phototoxizität!

  • Falsch pos. bzw. erhöhte Werte für Eiweiß im Urin bei Biuretbestimmung, Harnzucker und Harnurobilinogen

Reserveantibiotika

Vancomycin

®Z. B. Vancomycin Lederle®, Flaschen à 500/1.000 mg; Vancomycin Lilly®, Flaschen à 500/1.000 mg, Kps. à 250 mg.
Wirkmechanismus
  • Bakterizid Vancomycindurch Hemmung des Zellwandaufbaus der Bakterienzelle

  • Wirkspektrum: grampos. Vancomycin:WirkmechanismusKeime wie C. difficile, Corynebacterium J. K., Enterok. (inkl. E. faecium), ORSA

  • Wirklücken: gramneg. Vancomycin:WirkspektrumErreger, Mykoplasmen, Chlamydien

  • Pharmakokinetik: orale Bioverfügbarkeit nur 5 % Vancomycin:Wirklücken→ orale Gabe nur bei pseudomembranöser Kolitis, Staph.-Enteritis. HWZ 6 h, Verteilungsvolumen 0,6 l/kg, Plasmaproteinbindung 50 %, Vancomycin:PharmakokinetikElimination unverändert renal. Vancomycin ist durch Dialyse (Polysulfonmembran) und Hämofiltration wirksam zu eliminieren

Indikationen
  • Schwere Staphlok.-Inf. bei Penicillin- bzw. Cephalosporinunverträglichkeit oder -resistenz

  • Infektionen mit Enterokokken, insbes. E. faecium

  • Vancomycin:IndikationenSepsis bei Dialysepat.: in Kombination mit Cefotaxim

  • Kathetersepsis zur Kurzzeittherapie nach Katheterentfernung

  • Pseudomembranöse Kolitis (nur orale Ther. wirksam)

Dosierung
  • i. v.: 4 × 500 mg bzw. 2 × 1 g/d als Infusion über 60 Min.

  • p. o.: 4 × 125 mg über 10 d

NebenwirkungenAnaphylaxie, Ototoxizität, Nephrotoxizität, Leuko-/Thrombopenie, Vancomycin:DosierungVenenreizung.
KontraindikationenSchwangerschaft, Stillzeit; ANV, Schwerhörigkeit.
WechselwirkungenAminoglykoside, Ceph. und Schleifendiuretika: Verstärkung der Nephro- und Ototoxizität.

  • Hautrötung („Red Neck Red Neck SyndromeSyndrome“) bei zu schneller Infusion

  • Gezielte Anwendung, da „letztes“ Mittel bei MRSA

  • Sehr teuer, daher strenge Indikationsstellung

  • Wochenlange Speicherung im Innenohr nach Applikation

  • Bei Niereninsuff. Dosisreduktion (20.4)

  • Spiegelkontrollen besonders bei länger dauernder Ther. und Niereninsuff. (20.2) z.A. einer Über- oder Unterdosierung

Teicoplanin

®Vancomycin:WechselwirkungenTargocid®, Flaschen à 100/200/400 mg.
Wirkmechanismus
  • Meist bakterizide Wirkung durch Hemmung der Zellwand-TeicoplaninBiosynthese; nur bakteriostatische Wirkung bei Enterok., L. monocytogenes und koagulaseneg. Staph.

  • Teicoplanin:WirkmechanismusWirkspektrum: grampos. Keime wie C. difficile, Corynebacterium J. K., Enterok. (inkl. E. faecium), ORSA; Teicoplanin besitzt eine etwas höhere Aktivität als Vancomycin gegen C. Teicoplanin:Wirkspektrumdifficile und Enterok. (Relevanz fraglich)

  • Wirklücken: gramneg. Erreger, Mykoplasmen, Chlamydien

  • Pharmakokinetik: orale Bioverfügbarkeit gering,Teicoplanin:Wirklücken daher orale Gabe nur bei pseudomembranöser Kolitis, terminale HWZ 50–70 h, Eiweißbindung 90 %, Elimination unverändert renal Teicoplanin:Pharmakokinetiküber 4 d. Teicoplanin ist nicht dialysierbar

Indikationen
  • Schwere Staph.-Inf. bei Penicillin-/Cephalosporinunverträglichkeit bzw. Resistenz

  • Infektionen mit Enterokokken, insbes. E. faecium

  • Sepsis Teicoplanin:Indikationenbei Dialysepat. in Kombination mit Cefotaxim

  • Kathetersepsis zur Kurzzeittherapie nach Katheterentfernung

  • Pseudomembranöse Kolitis (nur orale Ther. wirksam)

Dosierung
  • i. v., i. m.: Initialdosis 400–800 mg; dann 1 × 200–400 mg/d (ca. 6 mg/kg)

  • p. o.: 2 × 200 mg/d

Nebenwirkungen
  • Hauterscheinungen Teicoplanin:Dosierung(Exanthem, Juckreiz), lokale Reaktionen an der Injektionsstelle, wie Phlebitis oder Abszedierung

  • Selten anaphylaktische Reaktionen

  • Teicoplanin:NebenwirkungenGIT-Störungen

  • BB-Veränderungen, vorübergehender Anstieg der Leberenzyme und des Krea

  • Hörverlust, Tinnitus, Schwindel, Kopfschmerz

Kontraindikationen14.10.1.
Wechselwirkungen
  • Aminoglykoside: erhöhte Gefahr von ototox. und nephrotox. NW

  • Rifampicin: synergistische Wirkung bei Staphylokokkeninf.

  • Gentamicin: synergist. Teicoplanin:WechselwirkungenWirkung bei Streptokokken-/Enterokokkeninf.

  • Dosisreduktion bei Niereninsuff. (20.4), bei terminaler Niereninsuff. Gabe von 400mg/Wo. ausreichend

  • Bei längerer Behandlungsdauer und eingeschränkter Nierenfunktion Plasmaspiegelbestimmung (20.2)

Rifampicin

®Z. B. Eremfat®, Rifa®, Fl. à 300/600 mg, Tbl. à 150/300/450/600 mg.
Wirkmechanismus
  • Bakterizide Wirkung Rifampicindurch Hemmung der RNA-Synthese

  • Wirkspektrum: Brucellen, Chlamydien, Gonokokken,Rifampicin:Wirkmechanismus H. influenzae, grampos. Kokken, Legionellen, Meningokokken, M. tuberculosis/leprae, M. kansasii/marinum, (S. aureus/epidermidis, Rifampicin:WirkspektrumPneumokokken)

  • Wirklücken: M. avium-intracellulare, M. fortuitum

  • Pharmakokinetik: orale Bioverfügbarkeit 90 %, HWZ 3 h (bei Rifampicin:Wirklückenchronischer Anwendung aufgrund einer Induktion des eigenen Metabolismus kürzer), Verteilungsvolumen 1 l/kg, Rifampicin:PharmakokinetikPlasmaproteinbindung ca. 70 %. Elimination: ca. 10 % unverändert renal, Rest unverändert oder nach hepatischem Metabolismus biliär, ausgeprägter enterohepatischer Kreislauf. Rifampicin ist nicht dialysierbar

Indikationen
  • Komb.-Ther. der Tbc: z. B. mit INH + Pyrazinamid + Ethambutol (14.1.5)

  • Mittel der 1. Wahl bei Brucellose in Komb. mit Doxycyclin

  • Bei Rifampicin:IndikationenLegionellenpneumonie in Komb. mit Erythromycin

  • Bei Staph.- und Fremdkörperinf.: Reserveantibiotikum

  • Bei Meningok.- oder Haemophilus-Meningitis zur Umgebungsprophylaxe

Dosierung
  • p. o., i. v.: 1 × 450–600 mg/d (10 mg/kg KG). i. v. Gabe als Infusion (z. B. in Glukose 5 %) über 2–3 h

  • Umgebungsprophylaxe bei Meningok.-Meningitis (8.2.5) mit 600 mg p. Rifampicin:Dosierungo. für 2–4 d

Nebenwirkungen
  • GIT-Störungen, Kopfschmerzen

  • Leberschädigung mit Transaminasenanstieg

  • BB-Veränderungen: Eosinophilie, Leuko- bzw. Thrombopenie

  • Rifampicin:NebenwirkungenAllergien: Juckreiz, Drug Fever

KontraindikationenSchwangerschaft, Stillzeit, Leberinsuff., Ikterus.
WechselwirkungenDurch Induktion der abbauenden Leberenzyme beschleunigte Metabolisierung und daher Wirkungsabschwächung von oralen Antikoagulanzien, Ciclosporin, Diazepam, Rifampicin:WechselwirkungenDigitoxin, Diltiazem, Glukokortikoiden, Gyrasehemmern, Haloperidol, Ketoconazol, oralen Kontrazeptiva, Methadon, Mexiletin, Phenytoin, Propafenon, Sulfonylharnstoffderivaten, Theophyllin und Verapamil.

  • „Pille“ ist nicht mehr sicher

  • Gelb-rötliche Verfärbung des Urins

  • Mögliche Verfärbung von Kontaktlinsen

Virustatika

Übersicht

Therapie der Herpesviren Tab. 14.23, Therapie des Zytomegalievirus (CMV) Tab. 14.24, Therapie des Influenzavirus Tab. 14.25, HIV-Therapie Tab. 14.26.

Aciclovir

®Z. B. Zovirax®, Flaschen à 250/500 mg, Tbl. à 200/400/800 mg, Augensalbe 30 mg/g, Creme 50 mg/g.
Wirkmechanismus
  • Virustatisch durch AciclovirHemmung der Virusreplikation

  • Wirkspektrum: Herpes-simplex-Virus 1 und 2, Aciclovir:WirkmechanismusVaricella-Zoster-Virus

  • Pharmakokinetik: orale Bioverfügbarkeit 25 % (Aciclovir:Wirkspektrumbei hohen Dosen geringer → bei Akutkranken parenterale Gabe vorziehen), HWZ 2,5–3,0 h, Verteilungsvolumen 0,7 l/kg, Aciclovir:PharmakokinetikPlasmaproteinbindung 15 %. Elimination: 75–80 % unverändert renal, Rest hepatisch metabolisiert. Aciclovir ist dialysierbar

Indikationen
  • Herpes zoster, bei schwerem Verlauf und immungeschwächten Pat.

  • Varizellen bei Dissemination und unter Immunsuppression

  • Herpes-simplex-Infektionen, v. Aciclovir:Indikationena. bei schwerem Verlauf (z. B. Pneumonie, Augenbeteiligung) und bei immungeschwächten Pat.

  • V. a. Herpes-Enzephalitis

  • Prophylaxe bei vorübergehender schwerer Immunsuppression, z. B. Abstoßungstherapie nach Transplantation, Agranulozytose

Dosierung
  • Herpes zoster: 3 × 5–10 mg/kg i. v.; 5 × 400–800 mg p. o.

  • Primärer und rezidivierender Herpes genitalis und labialis: 5 × 200 mg p. o.

  • Aciclovir:DosierungHerpes-Enzephalitis + Varicella-Zoster-Inf.: 3 × 10 mg/kg i. v.

  • Keratitis: 1 cm langer Salbenstrang 5×/d in den unteren Bindehautsack

  • Mukokutane Herpesinfektion bei Immunsuppression: 3 × 5 mg/kg i. v.

  • Prophylaxe bei Immunsuppression: 4 × 200 mg p. o.

Nebenwirkungen
  • Einschränkung der Nierenfunktion

  • Exanthem, Fieber

  • GIT-Störungen

  • ZNS: Somnolenz, Verwirrtheit, Tremor (reversibel)

  • Aciclovir:NebenwirkungenLeberenzyme ↑, BB-Veränderungen

  • Phlebitis, schwere Gewebeentzündungen bei versehentlicher paravenöser Applikation

KontraindikationenSchwangerschaft, Stillzeit.
WechselwirkungenProbenecid: verringert die renale Aciclovir-Ausscheidung um 30 %.

  • Möglichst frühzeitige Ther., Herpes-Enzephalitis schon bei Verdacht behandeln

  • i. v. Gabe als Infusion über 1–2 h

  • Bei Niereninsuff.: Dosisreduktion, z. B. verlängertes Dosierungsintervall (20.4)

  • Prozentuale Reduktion nach 4 h Dialyse 40 %

Azidothymidin/Zidovudin

®Z. B. Retrovir®, Kps. à 100/250 mg, Lösung à 100/250 mg, Konzentrat 20 ml à 200 mg.
Wirkmechanismus
  • Thymidinantimetabolit; ZidovudinAzidothymidinwirkt über eine Hemmung der reversen Transkriptase virustatisch

  • Zidovudin:WirkmechanismusWirkspektrum: HIV

  • Pharmakokinetik: orale Azidothymidin:WirkmechanismusBioverfügbarkeit ca. 65 % (hepatischer First-Pass-Metabolismus), HWZ 1 h, Zidovudin:PharmakokinetikVerteilungsvolumen 1,6 l/kg, Plasmaproteinbindung 35 %. Elimination: 10–20 % Azidothymidin:Pharmakokinetikunverändert renal, Rest nach hepatischer Konjugation an Glukuronsäure

Indikationen
  • HIV-Inf. als Komb.-Ther. besonders bei CD4-Lymphozyten < 250/μl

  • Hohes Viruslast

  • Zidovudin:IndikationenKlinischer Progress der Inf.

  • Azidothymidin:IndikationenErstmanifestation von AIDS

  • Postexpositionsprophylaxe, z. B. nach Schnittverletzungen mit kontaminiertem Gerät (keine Zulassung!)

Dosierung
  • p. o.: 2 × 250 mg/d

  • Postexpositionsprophylaxe: in Komb. mit 3TC und Indinavir 3 × Zidovudin:Dosierung250 mg/d p. o. für 14 d

Nebenwirkungen
  • Azidothymidin:DosierungAnämie nach Postexpositionsprophylaxe:HIVca. 6 Wo. (oft sind Bluttransfusionen nötig), Leukopenie (Neutropenie) nach 4 Wo.

  • Zidovudin:Nebenwirkungen Übelkeit, Kopfschmerzen, Bauchschmerzen

  • Azidothymidin:NebenwirkungenExanthem, Fieber, Myalgien, Parästhesien

  • Teratogenität

KontraindikationenRelative KI: Hb < 75 g/l, neutrophile Granulozyten < 750/μl, Schwangerschaft, Stillzeit.
Zidovudin:KontraindikationenWechselwirkungenASS Azidothymidin:Kontraindikationenund andere NSAID, Cimetidin, Clofibrat, Codein, Dapson, Isoprinosin, Morphin, Oxazepam Zidovudin:Wechselwirkungenund Paracetamol: verstärken die NW.

  • Monother., ist ein Behandlungsfehler! Heute Komb.-Ther. als Standard; Kombinationsart ist umstritten

  • Kps. sind nur 1 J haltbar

  • Postexpositionsprophylaxe unverzüglich beginnen

  • Bei Anämie evtl. Erythropoetin (z. B. Erypo®) s. c., bei Leukopenie evtl. G-CSF (Neupogen®)

Ganciclovir

®Cymeven®, Flaschen à 500 mg.Azidothymidin:Wechselwirkungen
Wirkmechanismus
  • Synthet. Guaninderivat; Hemmung der viralen DNA-Polymerase durch Ganciclovirintrazellulär aus Ganciclovir gebildetes Ganciclovir-Triphosphat

  • Wirkspektrum: CMV

  • Ganciclovir:WirkmechanismusPharmakokinetik: derzeit bevorzugt parenterale Applikation, HWZ 4 h, Verteilungsvolumen 1,2 l/kg, Plasmaproteinbindung 1–2 %, Elimination nahezu vollständig unverändert renal. Ganciclovir Ganciclovir:Pharmakokinetikist dialysierbar

Indikationen
  • Lebensbedrohliche oder die Augen befallende CMV-Erkrankungen bei Pat. mit AIDS oder nach medikamentöser Immunsuppression

  • Prophylaxe bei für CMV-Reinfekte anfälligen Ganciclovir:IndikationenPat.

Dosierung
  • i. v.: 2 × 5 g/kg KG/d bis zur klinischen Besserung; Erhaltungsdosis zur Prophylaxe bei gefährdeten Pat.: 5 mg/kg an 5 d/Wo.

  • p. o.: 3 g auf 3–4 Dosen verteilt Ganciclovir:Dosierungmöglich

Nebenwirkungen
  • KM-Depression v. a. mit Neutro- (ca. 50 %) und Thrombozytopenie (ca. 25 %)

  • Azoospermie bzw. Hodenatrophie, Teratogenität

  • Fieber, Ödeme, Ganciclovir:NebenwirkungenHauterscheinungen, ZNS-Störungen, GIT-Symptome, Dyspnoe, Transaminasen ↑, Verschlechterung der Nieren- und Leberfunktion, Phlebitis

KontraindikationenNeutrophile Granulozyten < 500/μl (relativ), Thrombozyten < 25 000/μl (relativ), Schwangerschaft, Stillzeit.
Wechselwirkungen
  • Ganciclovir:KontraindikationenAdriamycin, Amphotericin B, Dapson, Flucytosin, Pentamidin, Probenecid, Trimethoprim-Sulfamethoxazol-Kombinationen, Vinblastin, Vincristin: steigern Toxizität

  • Ganciclovir:Wechselwirkungen Hoch dosierte Betalaktamantibiotika: Krampfanfälle

  • Initial keine Komb. mit AZT

  • Ther.-Dauer, solange Immundefizit anhält, evtl. lebenslange Ther. (bei AIDS)

  • Applikation über ZVK über 1 h

  • Bei pulmonaler CMV-Inf. evtl. Komb. mit CMV-Hyperimmunglobulin

  • Während der Ther. regelmäßige BB-Kontrollen und Kontrazeption nicht vergessen. Bei niedrigen BB-Werten tägl. Laborkontrollen erforderlich

  • Bei Leukopenie evtl. G-CSF (z. B. Neupogen®)

  • Dosisreduktion bei Niereninsuff. (20.4)

  • Prozentuale Reduktion der Dosis nach 4 h Dialyse 25–40 %

Antimykotika

Übersicht

Amphotericin B

®Z. B. Amphotericin B (diverse Generika), Ampho-Moronal®, Flaschen à 50 mg, Tbl. à 100 mg.
Wirkmechanismus
  • Veränderung der Permeabilität Amphotericin Bder Zytoplasmamembran des Pilzes

  • Wirkspektrum: Aspergillus spp., Amphotericin B:WirkmechanismusBlastomyces, Candida spp., Kokzidioides, C. neoformans, Histoplasmen

  • Wirklücken: Dermatophyten

  • Pharmakokinetik: nach Amphotericin B:Wirkspektrumoraler Gabe nicht resorbierbar, daher systemische Ther. als Infusion, HWZ 24–48 h (Eliminationsphase hat HWZ bis zu 15 d), Verteilungsvolumen 4 l/kg, Amphotericin B:PharmakokinetikPlasmaproteinbindung ca. 95 %. Elimination zu 5 % unverändert renal, Rest verstoffwechselt und z. T. biliär. Nicht dialysierbar.

Indikationen
  • Primärther. bei schweren Pilzinfekt. mit entsprechendem Erreger (14.12.1)

  • Verdacht auf Pilzinfektion bei immungeschwächten Pat.

  • Orale Amphotericin B:IndikationenAnwendung bei intestinaler Hefemykose

  • Kryptokokkenmeningitis bei AIDS-Pat. (Ther. über 6 Wo.)

Dosierung
  • Amphotericin B i. v.:

    • Vorab Testdosis 1 mg in 100 ml über 30 Min. i. v., ggf. Monitorkontrolle

    • Danach: 0,6–1 mg/kg KG/d als Infusion über 3–4 h; in Kombination Amphotericin B:Dosierungmit Flucytosin reicht i. d. R. eine Dosis von 0,25 mg/kg KG/d aus

    • Stammlösung: Zugabe von 10 ml Aqua dest., dann weitere Verdünnung mit 5-prozentiger Glukose bis zu einer Konz. von 0,1 mg/ml

  • Alternativ liposomales Amphotericin B (Ambisome®):

    • Vorteil: bessere Verträglichkeit, weniger toxisch. Nachteil: extrem teuer

    • i. v.: initial 1 mg/kg, tägl. um 1 mg/kg steigern bis max. 16 g/Liposomales Amphotericin B:Dosierungd. Zubereitung ist aufwendig, siehe Beipackzettel

    • p. o.: 4 × 100–200 mg nach der Mahlzeit über 14 d

Nebenwirkungen
  • Fieber, Schüttelfrost, Erbrechen während der Infusion bis zu 80 %

  • GIT-Unverträglichkeit bis zu 50 %

  • Nephrotoxizität: Abnahme durch Amphotericin B:Nebenwirkungenzusätzliche Gabe von 150–250 mmol NaCl/d i. v.

  • Phlebitis an der Applikationsstelle (evtl. 1.000 IE Heparin zugeben)

  • Transaminasen ↑, Hypokaliämie, Leuko- und Thrombopenie

  • Kopfschmerzen, Krämpfe

KontraindikationenDrohendes Nierenversagen, schwerer Leberschaden.
Wechselwirkungen
  • Herzglykoside: durch Hypokaliämie verstärkte Wirkung

  • Curareartige Muskelrelaxanzien: relaxierende Wirkung verstärkt

  • Vorherige/gleichzeitige Amphotericin B:WechselwirkungenKetoconazol-Ther. antagonisiert Amphotericin-B-Wirkung

  • Aminoglykoside und Ciclosporin: verstärken Nephrotoxizität

  • Wegen schwerer NW strenge Indikationsstellung, parenterale Gabe nur bei schweren Inf. oder bei V.a. Pilzinf. bei abwehrgeschwächten Pat.

  • Reduktion der Nephrotoxizität durch z. B. 500 ml 0,9-prozentiges NaCl/d vor Amphotericin

  • Regelmäßige Kontrolle von BB, Krea, K+ und Transaminasen

  • Ungünstige, aber noch oft praktizierte Kombination mit Flucytosin: Synergismus schwach, deutlich mehr NW

  • Keine Kombination mit Foscavir i. v.

  • Bei Niereninsuff. ist eine Dosisreduktion nicht erforderlich

  • Bei Langzeitbehandlung Plasmaspiegelbestimmung (20.2)

  • Bei Unverträglichkeit der Infusion (z. B. Fieber) ggf. Gabe von z. B. Prednisolon 50 mg i. v. (7.4.2)

Fluconazol

®Z. B. Diflucan®, Fungata®, Flaschen à 100/200 mg, Kps. à 50/100/150/200 mg, Saft (10 ml = ½ Messbecher entspr. 50 mg Fluconazol).
Wirkmechanismus
  • Triazol-AntimykotikumFluconazol; fungizide Wirkung durch Hemmung der Cytochrom-P450-abhängigen Ergosterolsynthese der Pilze, die für den Zellwandaufbau notwendig ist

  • Fluconazol:WirkmechanismusWirkspektrum: Kryptokokken, Candida (außer C. crusei), keine Wirkung gegen Aspergillen und Dermatophyten

  • Pharmakokinetik: orale Fluconazol:WirkspektrumBioverfügbarkeit 80–90 %, HWZ 25–30 h, Verteilungsvolumen 0,7 l/kg, Plasmaproteinbindung 12 %, Elimination 60–75 % unverändert renal. Fluconazol Fluconazol:Pharmakokinetikist dialysierbar

Indikationen
  • Kryptokokken-Meningitis bei leichten Verläufen

  • Prophylaxe von Kryptokokken-Meningitis bei AIDS (Primär- und Sekundärprophylaxe)

  • Systemische und chron. rezid. Fluconazol:Indikationenlokale Candida-Inf.

  • Rezidivierender Vaginalsoor

  • Prophylaxe von Candida-Inf. bei abwehrgeschwächten Pat. (Primär- und Sekundärprophylaxe)

Dosierung
  • p. o.:

    • Schleimhautbefall: 1 × 100 mg/d

    • Systemische Mykosen: initial 400 mg, dann 1 × 200–400 mg/d (Dosisreduktion, bei Niereninsuff., wenn Krea-Clearance 20–40 ml/Fluconazol:DosierungMin. → ½ Dosis; wenn 10–20 ml/Min. → ⅓ Dosis; wenn < 10 ml/Min. → Dosis nach jeder Dialyse)

    • Vaginalsoor: einmalig 150 mg

  • i. v.:

    • Systemmykose: 400–800 mg/d, initial 1 × 400 mg

    • Rezidivprophylaxe: bei Candidiasis 2–3 × 200 mg/Wo. p. o. (gleichzeitig Primärprophylaxe gegen Kryptokokken), Sekundärprophylaxe bei Kryptokokkose mit 200 mg/d lebenslang

Nebenwirkungen
  • GIT-Symptome: Übelkeit, Erbrechen, abdominale Schmerzen, Durchfall

  • Kopfschmerzen

  • Exantheme, in einzelnen Fällen Stevens-Johnson-Sy.

  • Fluconazol:NebenwirkungenTransaminasen ↑, Hepatitis

KontraindikationenSchwangerschaft.
Wechselwirkungen
  • Erhöht die Toxizität des Phenytoins

  • Wirkungsverstärkung von Sulfonylharnstoffen, Kumarinderivaten und Ciclosporin

  • Rifampicin schwächt Fluconazol:WechselwirkungenFluconazolwirkung ab

  • Bessere Wasserlöslichkeit als Ketoconazol und damit nahezu vollständige, nahrungsunabhängige Resorption

  • Höhere Liquorkonz. (50–90 % des Serumspiegels) als bei Ketoconazol (nur 10 %)

  • Unter Fluconazol Selektion von resistenten C. glabrata oder C. krusei möglich

  • Bei Niereninsuff. Dosisreduktion (20.4), Plasmaspiegel kontrollieren (20.2)

  • Prozentuale Reduktion nach 4 h Dialyse 20–30 %

Voriconazol

®Vfend® (Pulver mit 200 mg zur Herstellung einer Infusionslösung, Tbl. mit 50 und 200 mg, Pulver zur Herstellung einer oralen Saftformulierung mit 40 mg/ml).
Wirkmechanismus
  • Azol der 2. Generation mit guter und Voriconazolbreiter In-vitro-Aktivität gegen Schimmelpilze

  • Wirkspektrum: Aspergillus spp. Voriconazol:Wirkmechanismussowie weitere Schimmelpilze; alle Candida spp. einschließlich C. krusei und C. glabrata (Resistenz gegen Azolen der 1. Generation)

  • Voriconazol:WirkspektrumPharmakokinetik: orale Bioverfügbarkeit > 90 % bei 1 h Abstand zu den Mahlzeiten. Bei Erwachsenen > 40 kg 2 × 200 mg/d. Bei primär oraler Ther. doppelte Dosis am 1. d. Liquorkonz. caVoriconazol:Pharmakokinetik. 50 % der Serumkonz. 95 % der Substanz wird via CYP450 verstoffwechselt, die Metaboliten sind nicht aktiv

Indikationen
  • Invasive Aspergillose

  • Im Vergleich zu Amphotericin B eine erhöhte Ansprechrate (53 % vs. 32 %) und ein signifikant höheres Überleben (71 % vs. 58 %)

  • !

    Voriconazol:IndikationenKein Ersatz von Fluconazol durch Voriconazol bei Candida-Inf. durch fluconazolempfindliche Stämme

Dosierungi. v. (Formulierung in Sulfobutyläther gelöst): 2 Loadingdosen von 6 mg/kg im Abstand von 12 h, Gabe über 1–2 h, dann 4 mg/kg alle 12 h.
Nebenwirkungen
  • Photopsie (Voriconazol:DosierungFarbsehstörungen, verschwommenes Sehen, Lichtempfindlichkeit, reversibel!)

  • Seltener visuelle Halluzinationen

  • Exantheme, erhöhte Voriconazol:NebenwirkungenPhotosensitivität

  • Selten toxische epidermale Nekrolyse

  • Erhöhte Leberenzyme, insbes. Transaminasen, seltener medikamentenassoziierte Hepatitis

KontraindikationenSchwere Lebererkrankung.
WechselwirkungenZahlreiche Interaktionen (z. B. Antikonvulsiva, Immunsuppressiva und einige Antibiotika).

  • Dosisanpassung bei mäßiger bis mittelschwerer Leberinsuff.; empfohlen wird eine Halbierung der Erhaltungsdosis

  • Keine Dosisanpassung bei Niereninsuff.

  • Da bei parenteraler Ther. der Lösungsvermittler kumuliert, sollte ab einer Kreatinin-Clearance < 50 ml/Min. vorzugsweise oral behandelt werden, es sei denn, die Nutzen-Risiko-Bewertung begründet eine intravenöse Gabe

Metronidazol (Antiprotozoenmittel)

®Z. B. Clont®, Flagyl®, Flaschen (100 ml) à 500 mg, Tbl. à 250/400/500 mg, Vaginalkaps. à 100 mg.
Wirkmechanismus
  • Bakterizid durch MetronidazolHemmung der AntiprotozoenmittelNukleinsäuresynthese

  • Wirkspektrum: Anaerobier einschl. B. Metronidazol:Wirkmechanismusfragilis, C. difficile, Amöben, Lamblien, Trichomonaden

  • Wirklücken: diverse Keime (grampos. und gramneg.)

  • Metronidazol:WirkspektrumPharmakokinetik: orale Bioverfügbarkeit 95 %, HWZ 7–9 h, Verteilungsvolumen 0,9 l/kg, Plasmaproteinbindung 10–20 %. Elimination: 10–20 % unverändert renal, Rest nach Metronidazol:Pharmakokinetikhepatischem Metabolismus. Metronidazol ist dialysierbar

Indikationen
  • Monother. bei Amöbenruhr, Amöbenabszessen

  • Komb.-Partner bei:

    • Postop. Sepsis, z. B. mit Flucloxacillin und Ciprofloxacin bzw. mit Metronidazol:IndikationenBreitspektrumpenicillin (oder Ceph.) und Aminoglykosid

    • Aspirationspneumonie mit Ceph. und Aminoglykosid

    • Eradikationsther. bei Helicobacter-Inf. mit Amoxicillin oder Clarithromycin

    • Divertikulitis mit Breitspektrumpenicillin bzw. Cephalosporin

  • Reservemedikament bei pseudomembranöser Kolitis

Dosierung
  • i. v.: 3 × 500 mg/d

  • p. o.: 3 × 400 mg/d

NebenwirkungenGIT- und ZNS-Störungen, Leukopenie, Dunkelfärbung des Urins.
KontraindikationenSchwangerschaft, Metronidazol:DosierungStillzeit.
Wechselwirkungen
  • Alkohol, Disulfiram: psychotische Reaktionen

  • Antikoagulanzien: verstärkte Antikoagulationswirkung

  • Nicht länger als 10 d therapieren wegen der Gefahr der Mutagenität bzw. Kanzerogenität (im Tierversuch gesichert)

  • Hoher Na+-Gehalt (30 mmol/g)

  • Dosisreduktion bei fortgeschrittener Niereninsuff. (20.4)/Leberinsuff. (20.5)

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