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B978-3-437-23763-8.00009-3

10.1016/B978-3-437-23763-8.00009-3

978-3-437-23763-8

Psychiatrische Notfälle

Tilman Wetterling

  • 9.1

    Leiterkrankungen358

    • 9.1.1

      Delir358

    • 9.1.2

      Akuter Erregungs- und Verwirrtheitszustand360

    • 9.1.3

      Akuter Angstzustand361

    • 9.1.4

      Akute Amnesie (Gedächtnisverlust)362

    • 9.1.5

      Wernicke-Enzephalopathie362

    • 9.1.6

      Suizidalität362

    • 9.1.7

      Malignes Neuroleptikasyndrom363

  • 9.2

    Neuroleptika363

    • 9.2.1

      Übersicht363

    • 9.2.2

      Haloperidol365

    • 9.2.3

      Melperon366

    • 9.2.4

      Promethazin366

  • 9.3

    Clomethiazol367

  • 9.4

    Benzodiazepine368

    • 9.4.1

      Übersicht368

    • 9.4.2

      Diazepam369

Leiterkrankungen

Delir

Wird Delirnoch oft „Durchgangssyndrom\t \"Siehe DelirDurchgangssyndromDurchgangssyndrom“ genannt. Dieser schlecht definierte Terminus sollte nicht mehr benutzt werden.

Cave

Lebensbedrohlicher Zustand!

Ätiologie
  • Alkoholinduziertes Delir: meist Delir:ÄtiologieDelir:alkoholinduziertesAlkoholentzugsdelirEntzugsdelir (v. a. bei schwerer körperlicher Erkr., z. B. bei Pneumonie, nach Trauma, z. B. SHT). Auftreten des Delirs bis 3 d nach Alkoholentzug, Dauer 2–8 d. DD: akute Alkoholintox. (19.2.1)

  • Illegale Drogen: z. B. Amphetamine, Kokain, Halluzinogene

  • Medikamente: Delir Delir:Arzneimitteltritt meist während Medikation auf. Besonders gefährdet sind Kinder und ältere Menschen. Beispiele: Anticholinergika, trizyklische Antidepressiva, Antiparkinsonmittel, Neuroleptika, bes. Clozapin; Digitalis, Glukokortikoide, Antikonvulsiva

  • !

    Bei längerer Benzodiazepin-Medikation Delir bis 4 Wo. nach Absetzen

  • Bei Fieber (bes. Kinder und ältere Menschen) und Sepsis

  • Postoperativ

  • Metabolische Störungen: Hypo-/Hyperglykämie, Urämie, hepatische Enzephalopathie, E'lytstörung, Hypothyreose, Hyperparathyreoidismus, Addison-Krankheit, Cushing-Krankheit

  • ZNS-Schädigungen: Meningoenzephalitis, Apoplex, Hypoxie, SHT, intrakranielle Blutung, Hirntumor

  • Bei älteren Pat.: häufig bei Exsikkose, Demenz, sowie postop., v. a. nach Herz-OP

Klinik
  • Desorientiertheit (zu Zeit, Ort, Person), Delir:KlinikVerkennen der Situation

  • (Fluktuierende) Bewusstseinsstörung

  • Bewegungsunruhe

  • Abrupter Wechsel zwischen Übererregung und scheinbarer Ruhe

  • Denkstörungen, Halluzinationen, erhöhte Suggestibilität

  • Vegetative Störungen (Schwitzen, Tachykardie, Hypo-/Hypertonie, Tremor, Thermoregulationsstörungen)

Diagnostik
  • Erfassung und Delir:DiagnostikÜberwachen mit der CAM-ICU Skala

  • Labor: Krea, E'lyte, BZ, BB (Leukozytose?), Leberenzyme (γ-GT ↑ bei chron. Alkoholabusus), Gerinnung (z. B. Quick ↓), CK, Alkoholspiegel. Serum und Urin für toxikologische Untersuchungen

  • Liquorpunktion bei V. a. Meningoenzephalitis

  • CCT bei V. a. intrazerebrale Blutung, Hirntumor, Apoplex, SHT

Delir und Demenz

Im Alter Abgrenzung von Demenz schwierig, häufig Kombination von Demenz und Delir.

Management des Alkoholentzugsdelirs
Pharmaka Delir:TherapieAlkoholentzugsdelir:Managementnach Wirkung dosieren: motorische Unruhe sollte weitgehend verschwinden, Pat. sollte jederzeit erweckbar sein.
Symptomgeleitete Therapie
Medikamente: lang wirksame Benzodiazepine, Clonidin (6.20.1), Haloperidol (9.2.2).
Vorteile: Benzodiazepine → Ther. von Unruhe und Angst, antikonvulsive Wirkung. Clonidin → Ther. der vegetativen Überstimulation. Haloperidol → Ther. der psychotischen Symptome.
Dosierung:
  • Unruhe und Angst: Clorazepat Alkoholentzugsdelir:Clorazepat(z. B. Tranxilium®, 9.4.1) 25–100 mg/d i. v. oder Diazepam 2–6 × 10 mg i. v. Dosisanpassung nach Wirkung. Cave: bei schwerer Leberinsuff. kürzer wirksame Benzodiazepine (Lorazepam, Oxazepam) verwenden

  • Vegetative Symptome (Tremor, Schwitzen, Tachykardie): Clonidin:AlkoholentzugsdelirAlkoholentzugsdelir:ClonidinClonidin (z. B. Paracefan®, 6.20.2), Beginn mit Bolusinjektion von 0,15–0,6 mg Clonidin i. v. (z. B. 1–4 Amp. Paracefan®), in Einzelfällen bis zu 0,9 mg Clonidin innerhalb von 10–15 Min. Weiterbehandlung 0,3 bis > 4 mg Clonidin/d (im Mittel 1,8 mg Clonidin = 12 Amp. Paracefan® i. v./24 h). Dosisanpassung nach Wirkung (RR, Bradykardie!). Cave: nicht unterdosieren. Ther. nicht zu früh und nicht abrupt beenden; über 3 d ausschleichen

  • !

    Bei Clonidin (bradykarde) Herzrhythmusstörungen, bes. bei E'lytstörungen (Monitorüberwachung!)

  • Psychotische Symptome (Angst, Halluzinationen, Wahn): Haloperidol 5 mg langsam i. v. (z. B. 1 Amp. Haldol®, 9.2.2), Dosisanpassung nach Wirkung, max. 20 mg/d. Cave: restriktive Anwendung; Kardiotoxizität durch Clonidin verstärkt → Rhythmusstörungen (Monitorüberwachung!)

  • Kombination der medikamentösen Strategien möglich!

  • Bei Alkoholentzugsdelir erst bei einer Blutalkoholkonzentration < 1 ‰ mit medikamentöser Behandlung beginnen

Weitere Therapieoption
Medikament: Clomethiazol:AlkoholentzugsdelirAlkoholentzugsdelir:ClomethiazolClomethiazol (Distraneurin®, 9.3).
  • Vorteile: antipsychotisch, antikonvulsiv und sedierend wirksam

  • Nachteile: ausgeprägt atemanaleptisch, Bronchospasmus bei gesteigerter Bronchialsekretion (ggf. zusätzlich Atropin 1–2 × 0,25 mg/d i. v.), hohes Abhängigkeitspotenzial. Nicht zur Linderung von vegetativen Entzugssymptomen, zur Entwöhnungsbehandlung und bei Medikamentenabhängigkeit

Adjuvante Therapie
Ernährung, Flüssigkeits- und E'lytsubstitution mit 2.500–4.500 ml/d, Thiamin (Vit. B1) 100 mg/d i. v. (vor Glukosegabe!) bis zum Abklingen des Delirs; vermindert das Risiko der Wernicke-Enzephalopathie (9.1.5), die durch Glukosegabe ausgelöst werden kann.

Cave

  • Hyponatriämie: pontine Myelose bei zu schneller Substitution. Serum-Na+ max. um 5 mmol/d anheben

  • Distraneurin®-Überdosierung

  • Zu starke Sedierung erschwert Verlaufsbeurteilung

Bei Komplikationen
  • Epileptische Krampfanfälle: Diazepam (z. B. Valium®) oder Clonazepam (z. B. Rivotril®) i. v.

  • NH3 ↑ oder Zeichen der hepatischen Enzephalopathie: Laktulose (z. B. Bifiteral®) p. o. oder rektal (9.1.1)

  • Tachykardie: Propranolol 1 mg i. v., ggf. wiederholen. Cave: keine Komb. mit Clonidin!

Cave

Alkoholgabe sehr umstritten wegen Gefahr eines sogenannten Kontinuitätsdelirs und vielfältiger WW mit anderen Medikamenten.

Management des nicht alkoholbedingten Delirs
  • Anticholinergikainduziertes Delir:

    • Anticholinerg Delir:anticholinergikainduzierteswirksame Medikamente absetzen

    • In schweren Fällen: Physostigmin (Anticholium®, 19.3.4) 2 mg langsam i. v., dann bis zu 12 mg/d i. v. über Perfusor. Cave: Herzrhythmusstörungen (Monitoring!)

    • Flüssigkeitsbilanz ausgleichen

  • Drogeninduziertes Delir: Clonazepam Delir:drogeninduziertes1–2 mg i. v. (8.5.2) oder Diazepam 10 mg p. o. (bei Bedarf nach 2 h wiederholen)

  • Medikamenteninduziertes Delir:

    • Absetzen der Delir:medikamenteninduziertesMedikamente (sofern nicht lebensnotwendig!)

    • Haloperidol (z. B. Haldol®) bis max. 4 × 10 mg/d i. m.

    • Bei älteren Pat. oder wenn eher sedierende Wirkung erwünscht: Melperon 25 mg (z. B. ½ Amp. Eunerpan®) i. v. oder 5 ml Eunerpan®-Liquidum bis zu 4×/d

    • Ggf. Haloperidol und Melperon kombinieren

  • Metabolisch bedingtes Delir:

    • Symptomatische Delir:metabolisch bedingtesTher. der Grunderkr.

    • Bei NH3 ↑: Laktulose 25–40 mg (z. B. 3–5 Essl. Laevilac®, Bifiteral®). Leberkoma 11.1.1

Desorientierte Pat. ausreichend überwachen.

Prophylaxe (v. a. postop.)
  • Engmaschige Kontrolle der E'lyte

  • Präop. genaue Alkohol-/Med.-Anamnese und ggf. vorgezogenen Entzug

  • Bei älteren Pat. Gefährdung durch vorbestehende kognitive Störungen berücksichtigen

Akuter Erregungs- und Verwirrtheitszustand

Ätiologie
  • Intoxikation Verwirrtheit, akuteErregung, akute Verwirrtheit, akute:ÄtiologieErregung, akute:Ätiologie (Alkohol, Drogen, Medikamente) bzw. beginnender Entzug (Delir)

  • Narkoseein- oder -ausleitung und nach längerer Beatmung

  • „Extremsituationen“ (Herzinfarkt, Unfall, Aufwachen auf Intensivstation)

  • ZNS-Schädigung: Z. n. SHT, Z. n. epileptischem Anfall, Meningitis, Enzephalitis

  • E'lytentgleisung, Hypoglykämie, Hyperthyreose

  • Akute Psychose, Angstneurose (meist Erregung, selten Verwirrtheit)

  • Bei älteren Pat.: Demenz, zerebrovaskuläre Durchblutungsstörungen

  • Paradoxe Reaktion auf Psychopharmaka (z. B. Benzodiazepine)

Klinik
  • Verwirrtheit, akute:KlinikErregung, akute:KlinikPsychomotorische Unruhe (z. B. Hin-und-her-Laufen, Nesteln, Schreien)

  • Verbale Kommunikation kaum möglich

  • Aggressives Verhalten gegenüber Personen und Sachen

DiagnostikIm Akutstadium Verwirrtheit, akute:DiagnostikErregung, akute:Diagnostikkaum möglich. Nach Sedierung Ausschluss bzw. Nachweis der oben genannten Erkr.
Therapie
  • Versuch, verbal Verwirrtheit, akute:TherapieErregung, akute:Therapieberuhigend einzuwirken (Verständnis zeigen); Grenzen aufzeigen (evtl. Anwesenheit mehrerer Pfleger); medikamentöse Hilfe anbieten

  • Medikamente: Diazepam 5–10 mg i. m. oder i. v. (Cave: bei Intoxikationen!). Bei V. a. psychotischen Erregungszustand Haloperidol 5–10 mg (9.2.2) i. m. Bei starker Erregung Kombination möglich. Falls kein ausreichender Erfolg, evtl. nach 30 Min. wiederholen. Bei älteren Pat. mit nächtlichen Verwirrtheitszuständen: Melperon (9.2.3) 25 mg zur Nacht

Cave

  • Möglichst im Gespräch mit Pat. bleiben („talking down“!)

  • Zu forsches Auftreten kann die Aggressivität steigern

  • Immer engmaschige Überwachung

Akuter Angstzustand

Ätiologie
  • „Realangst“ (Angstzustand, akuterAngstzustand, akuter:ÄtiologieHerzinfarkt, Aufwachen auf Intensivstation und/oder Beatmung)

  • Angstneurose, Panikattacken

  • Z. n. Drogeneinnahme, wie z. B. „Crack“, LSD (Horror Trip), Amphetamine

  • Sedativa-Entzug bzw. -Reduktion (bes. bei längerer Benzodiazepin-Medikation)

  • Hyperventilation, Ca2+-Mangel

  • Hyperthyreose

Klinik
  • Motorische Angstzustand, akuter:KlinikUnruhe

  • Vegetative Stimulierung, mit erhöhter Schweißneigung, Herzrasen (oft nur subjektiv), Zittern, Hyperventilieren

  • Weinen, Klagen über Ängste, Hilflosigkeit, Verzweiflung, Anklammern an Personen

  • Evtl. völliger sozialer Rückzug (kaum Kontakt möglich). Pat. liegt angstvoll angespannt, aber weitgehend regungslos im Bett. In diesen Fällen besteht meist ein akutes Bedrohungsgefühl → Psychose? → psychiatrisches Konsil

Diagnostik„Organische“ Ursachen ausschließen (z. B. Drogenintoxikation, Hyperventilationstetanie, Hypoglykämie, Hyperthyreose)
Therapie
  • Angstzustand, akuter:TherapieVersuch., verbal beruhigend einzuwirken. Bei ausbleibendem Erfolg medikamentöse Behandlung, bei Hyperventilation (13.1.6) Beutelrückatmung. Bei organischer Ursache kausale Ther.

  • Medikamente: Diazepam 5–10 mg i. m. oder i. v. (Cave: nicht bei Benzodiazepinabhängigkeit; bei Benzodiazepinentzug Diazepam über 3–6 Wo. schrittweise reduzieren). Bei psychotischer Angst zusätzlich Haloperidol 5 mg i. m.

Akute Amnesie (Gedächtnisverlust)

ÄtiologieMeist Gedächtnisverlust, akuterGedächtnisverlust, akuter:ÄtiologieAmnesie, akuteAmnesie, akute:Ätiologiepsychogen, v. a. in Belastungssituationen. Seltenere Ursachen: v. a. Durchblutungsstörungen im Basilarisstromgebiet (transitorisch globale Amnesie), Thalamusinfarkt, schweres SHT, Benzodiazepin-Intoxikation, andere Intoxikationen
KlinikIm Vordergrund steht eine Gedächtnisverlust, akuter:KlinikAmnesie, akute:Klinikhochgradige Merkschwäche, während das Altgedächtnis meist gut erhalten ist. Daraus resultiert häufig eine weitgehende Orientierungs- und Ratlosigkeit
DiagnostikCCT zum Ausschluss z. B. bilateraler anteriorer Thalamusinfarkte
ManagementDurch Gestaltung Gedächtnisverlust, akuter:ManagementAmnesie, akute:Managementder Umgebung (Fenster, Uhr) und geduldiges Eingehen auf (auch wiederholte) Fragen des Pat. Reorientierung ermöglichen. Keine anticholinerg wirksamen Medikamente oder Benzodiazepine!

Wernicke-Enzephalopathie

Cave

Lebensbedrohliches Krankheitsbild.

ÄtiologieVitamin-B1-Vitamin B1:MangelMangel, Wernicke-Enzephalopathie:ÄtiologieEnzephalopathie:WernickeWernicke-Enzephalopathiebesonders bei Alkoholikern, aber auch bei Intensivstationspat. mit parenteraler Ernährung, falls kein Vitamin B1 substituiert wurde; Mangelernährung
KlinikHäufig akut auftretend Wernicke-Enzephalopathie:Klinikmit delirantem Bild (9.1.1) oder Verwirrtheit, oft im Kontakt deutlich verlangsamt, Merkschwäche. Abortive Formen können sich schleichend entwickeln! Augenmuskelparesen (typisch, aber nicht obligat!), Ataxie und Polyneuropathie. DD: Enzephalitis, pontine Myelinose
DiagnostikFremdanamnese (Alkoholismus), körperliche Zeichen für Alkoholismus.
TherapieVitamin B1 100 mg/d i. v. Cave: Glukosegabe Wernicke-Enzephalopathie:Therapieerst nach Vit.-B1-Gabe (4.5.3); Ernährung, Flüssigkeits- und E'lytsubstitution (9.1.1, 4)

Suizidalität

Suizidversuche Suizidalitätgehören in der BRD zu den häufigsten Todesursachen bei jüngeren Menschen. Nach einem „überlebten“ Suizidversuch (z. B. Tablettenintoxikation) besteht häufig weiter eine ausgeprägte Suizidalität. Daher ist eine rasche Abklärung durch einen Psychiater erforderlich, um die Frage einer Weiterbehandlung in einer psychiatrischen Klinik zu klären.
Grundsätzlich gilt: Suizidversuche und -androhungen ernst nehmen! Versuchen, mit den Pat. ins Gespräch zu kommen und sie über ihre Probleme berichten lassen. Auch scheinbar kleine Probleme ernst nehmen.

Cave

  • Keine entwertenden Äußerungen (z. B. über Art der Probleme oder Methode des Suizidversuchs), da diese das Insuffizienzgefühl der Pat. und damit die Suizidalität verstärken können!

  • Bei Alkoholisierung erhöhte Bereitschaft, Suizidversuche zu unternehmen

Malignes Neuroleptikasyndrom

Cave

Sehr seltene, aber lebensgefährliche Komplikation einer Neuroleptika-Ther.

ÄtiologieNeuroleptikasyndrom, malignesPathomechanismus noch nicht geklärt. Meist bei Neueinstellung mit Neuroleptika oder Umstellung von Neuroleptika (bevorzugt hochpotente Neuroleptika).
KlinikRigor, Stupor (bis zum Koma), Neuroleptikasyndrom, malignes:KlinikFieber > 40 °C. Meist CK-Erhöhung, häufig E'lytentgleisung.
DiagnostikSehr Neuroleptikasyndrom, malignes:Diagnostikschwierige DD zur perniziösen Katatonie wegen fast identischer Symptomatik → unbedingt psychiatrisches Konsil, da gegensätzliche Ther. (perniziöse Katatonie: hoch dosiert Neuroleptika, evtl. Elektrokrampfther.). Weitere DD: hypokinetische Krise bei Parkinsonsy., maligne Hyperthermie.
TherapieNeuroleptika absetzen. Neuroleptikasyndrom, malignes:TherapieBei schwerer Symptomatik Dantrolen (z. B. Dantamacrin®), initial 2,5 mg/kg i. v., bis zu 4×/d bis zur klin. Besserung. Cave: strenge i. v. Applikation, da gewebeschädigend.

Neuroleptika

Übersicht

Wirkstoffklassen
  • Hochpotente Neuroleptika: überwiegend Neuroleptika:Wirkstoffklassenantidopaminerge Wirkung, wirken antipsychotisch. Anwendung bei psychomotorischen Erregungszuständen, affektiver Spannung und (schizophrenen) Denk- und Ich-Störungen (Beispiel: Haloperidol)

  • Niedrigpotente Neuroleptika: starke antihistaminerge und anticholinerge Wirksamkeit, wirken sedierend und schlafanstoßend (z. B. Promethazin)

  • „Atypische“ Neuroleptika: in der Intensivmedizin nur bei Fortführung einer schon bestehenden Ther. indiziert (Neuroleptika:atypischeAripriprazol, Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon)

Indikationen
  • Psychomotorischer Erregungszustand: Neuroleptika:Indikationenz. B. bei Alkoholentzugsdelir (nur Haloperidol)

  • Psychotisches Sy.: bes. paranoid-halluzinatorische Psychose, schizophrene Denkstörungen, Unruhezustände

  • Chron. Schizophrenie (ggf. Fortsetzung der Ther. mit atypischen Neuroleptika)

  • Zur Sedierung und als Einschlafhilfe (nur niedrigpotente Neuroleptika)

  • Wirkungsverstärkung von zentralen und peripheren Analgetika → Einspareffekt

Prinzipien zur Wirkstoffauswahl
  • Bei Erregung und Unruhe: Neuroleptika:Wirkstoffauswahlniedrigpotentes Neuroleptikum

  • Bei akuten psychotischen Bildern mit produktiver Symptomatik (z. B. Wahn, Halluzinationen): hochpotente Neuroleptika

  • Wenn sedierende Komponente erwünscht, Komb. eines hochpotenten Neuroleptikums mit einem niedrigpotenten

  • Individuelle (Un-)Verträglichkeiten einzelner Neuroleptika: bei Beschwerden oder Unwirksamkeit → an Wechsel des Präparats denken

  • Individuelle Empfindlichkeit schwankt um mind. den Faktor 10; korrekte Dosierung schwierig, wenn möglich mit Minimaldosis beginnen (einschleichen!)

  • Bei Alkoholentzugsdelir keine niedrigpotenten Neuroleptika

Nebenwirkungen
  • Frühdyskinesien: Stunden Neuroleptika:NebenwirkungenNeuroleptika:DyskinesienFrühdyskinesienbis Tage nach Ther.-Beginn. Klinik: Blickkrampf, Verkrampfungen der Mund- und Halsmuskulatur. Ther.: akut Biperiden 5 mg i. v. (z. B. 1 Amp. Akineton®). Falls weitere neuroleptische Medikation erforderlich: Biperiden 5–15 mg/d p. o. (z. B. 1–3 Tbl. Akineton®, 19.3.3)

  • Parkinsonoid: ParkinsonoidNeuroleptika:ParkionsonoidBiperiden 4–8 mg/d p. o. (z. B. 1–2 Tbl. Akineton® ret.), falls weitere neuroleptische Medikation erforderlich, evtl. Umsetzen auf atypisches Neuroleptikum (→ psychiatrisches Konsil)

  • Akathisie: Tage nach Ther.-Beginn innere Unruhe mit Nicht-Sitzen-Können, Trippeln. Abgrenzung zu psychotischen Symptomen schwierig! → psychiatrisches Konsil

  • Spätdyskinesien: chron.Spätdyskinesien stereotype Hyperkinesien v. a. im Kopfbereich → psychiatrisches Konsil

  • Vegetative Störungen: Mundtrockenheit, Miktionsbeschwerden; Hypotonie, orthostatische Dysregulation; Obstipation; Glaukomverschlechterung

  • Blutbildveränderungen: v. a. trizyklische Neuroleptika (z. B. Phenothiazinderivate)

  • Sonstige:

    • QTc-Verlängerung

    • Muskelrigidität, Ikterus, Urtikaria, malignes Neuroleptika-Sy. (9.1.7)

    • Epileptische Anfälle

    • Gefahr einer Agranulozytose v. a. bei Clozapin

KontraindikationenStrenge Ind.-Stellung während Schwangerschaft und Stillzeit.
Wechselwirkungen
  • Wirkungssteigerung Neuroleptika:Wechselwirkungendurch Barbiturate, Hypnotika, „Pille“, Sedativa, Valproinsäure

  • Wirkungsabschwächung durch Anticholinergika (v. a. hochpotente Neuroleptika)

  • Wirkungsverstärkung von Anticholinergika, Antihypertonika, Barbituraten, Hypnotika, Sedativa (v. a. niedrigpotente Neuroleptika)

  • Wirkungsverminderung von Parkinson-Medikamenten

  • Amantadin: Blutdruckabfall verstärkt

  • ASS: Unterkühlung

  • Benzodiazepine: ZNS-Dämpfung verstärkt

  • Betablocker: Kardiodepression

  • Carbamazepin: Hyponatriämie

  • Clonidin: hypertone Krise nach Absetzen von Phenothiazin-Neuroleptika

  • Lithium: Tremor, wechselseitige Toxizitätssteigerung

  • MAO-Hemmer, Metoclopramid: extrapyramidale NW verstärkt

  • Piracetam: Hyperkinesie

  • Trizyklische Antidepressiva: anticholinerge Wirkung und ZNS-Dämpfung verstärkt

Haloperidol

®Z. B. Haldol® Neuroleptika:HaloperidolHaloperidolJanssen, Tbl. à 1/2/5/10 mg; Amp. (1 ml) à 5 mg.
Wirkmechanismus
  • Butyrophenon-Haloperidol:WirkmechanismusDerivat, antidopaminerg, stark antipsychotisch, ausgeprägt antiemetisch, gering sedierend

  • Pharmakokinetik: orale Bioverfügbarkeit 50–70 % (variable Resorption, hepatischer First-Pass-Metabolismus), HWZ 20 h, Verteilungsvolumen 17–29 l/kg, Plasmaproteinbindung 90 %. Elimination: fast vollständig durch hepatische Oxidation, enterohepatischer Kreislauf

Indikatione
  • Akute psychotische Haloperidol:IndikationenSy. mit Wahn, Halluzinationen, Denkstörungen und Ich-Störungen, Schizophrenie

  • Maniforme, katatone, delirante Sy.; psychomotorische Erregungszustände

  • Erbrechen

Dosierung
  • Akute delirante, psychotische, maniforme Sy. sowie psychomotorische Erregungszustände: Beginn mit 2–10 mg Haloperidol:Dosierungp. o., i. m., max. 30 mg/24 h; Erhaltungsdosis 3–15 mg p. o., bei therapieresistenten Fällen auch höher

  • Zentral bedingtes Erbrechen: 1–3 mg p. o., i. m.

Cave

  • Bei geriatrischen Pat. 10 mg/d möglichst nicht überschreiten, möglichst einschleichen (Tropfen! Mit 0,5 mg = 5 Tr. beginnen)

  • Bei längerer Behandlung (> 4 Wo.) Dosis möglichst ≤ 10 mg/d

  • Bei älteren Pat. häufig Parkinsonoid, paradoxe Reaktion

  • Verstärkte Blutungsgefahr bei gleichzeitiger Antikoagulation

Nebenwirkungen
  • AV-Block, Haloperidol:NebenwirkungenSchenkelblock, QTc-Verlängerung

  • Selten passagere Erhöhungen der Leberenzyme, cholestatische Hepatose

  • Dilatierende Wirkung geringer und konstringierende Wirkung hoher Dopamin-Dosierungen wird durch Haloperidol reduziert

  • Sehr selten Störungen der ADH-Sekretion (Schwartz-Bartter-Sy.)

  • Gelegentlich periphere Ödeme, Müdigkeit, Benommenheit

Kontraindikationen
  • Bekannte Überempfindlichkeit gegen Haloperidol:KontraindikationenButyrophenone

  • Erkr. des hämatopoetischen Systems

  • Malignes neuroleptisches Sy.

  • Hyperthyreose

  • Neurologisch erkennbare subkortikale Hirnschäden und Neigung zu epileptischen Anfällen (anamnestisch, bei Alkoholentzug) wegen Gefahr eines Grand-Mal-Anfalls

Wechselwirkungen
  • Wirkungsabschwächung Haloperidol:Wechselwirkungendurch Phenytoin

  • Wirkungsverminderung von Bromocriptin, Levodopa, verringerte Phenylephrin-Wirkung

  • Antidot für Guanethidin

  • Adrenalin: paradoxe Hypotonie

  • Carbamazepin: Hyponatriämie

  • Methyldopa: verstärkte zentralnervöse Effekte

  • Verstärkung einer durch Polypeptid-Antibiotika (z. B. Capreomycin, Colistin, Polymyxin B) hervorgerufenen Atemdepression

  • Maximum der antipsychotischen Wirkung bisweilen erst nach 1–3 Wo. Ther., psychomotorisch dämpfende Wirkung sofort einsetzend

  • Erhöhtes Nebenwirkungsrisiko bei abrupten starken Dosisänderungen. Außerdem kann ein Rezidiv auftreten, deshalb schrittweiser Dosisabbau über einen längeren Zeitraum nach längerfristiger Ther.

  • Parkinsonähnliche Symptome oder dyskinetische Reaktionen sind durch Dosisreduzierung oder Gabe von Biperiden (Akineton® i. v.) reversibel

  • Möglichst einschleichend dosieren

  • Haloperidol besitzt nur eine geringe sedierende Wirkung. Evtl. Komb. mit niedrigpotentem Neuroleptikum, z. B. Promethazin oder Melperon

  • Relativ häufig extrapyramidale Störungen

Melperon

®Melperon-Neuroleptika:MelperonMelperonRatiopharm, Drg. à 25/100 mg, Lösung 5 mg/ml.
WirkmechanismusButyrophenonderivat, Melperon:Wirkmechanismusvorwiegend sedierend, gering antidopaminerg, gering antipsychotisch. Wirkdauer 3 h.
IndikationenUnruhe-, Verwirrtheitszustände (v. a. nachts bei älteren Pat.).
Dosierung
  • P. o.: 25 mg zur Nacht = 5 ml Melperon Melperon:DosierungLösung

  • Soll auch tagsüber eine Sedierung erreicht werden, bis 4 × 25 mg/d.

Nebenwirkungen 9.2.1, geringe extrapyramidale Störungen.

Promethazin

®Z. B. Atosil®, Amp.PromethazinNeuroleptika:Promethazin (2 ml) à 50 mg, Tropfen 20 mg/ml (1 mg/Tr.), Tbl. à 25 mg.
Wirkmechanismus
  • Phenothiazin-Promethazin:WirkmechanismusDerivat, vorwiegend antihistaminerg (H1-Rezeptor-Blocker), nicht antipsychotisch, ausgeprägt antiemetisch

  • Pharmakokinetik: orale Bioverfügbarkeit 25 % Promethazin:Pharmakokinetik(ausgeprägter hepatischer First-Pass-Metabolismus), HWZ 7–14 h, Verteilungsvolumen 13 l/kg

  • Plasmaproteinbindung ca. 85 %. Elimination: fast vollständig durch hepatische Dealkylierung und Sulfoxidation

IndikationenSedierung Promethazin:Indikationenbei Unruhezuständen, Asthma bronchiale, Narkosevorbereitung, Antiemetikum.
Dosierung
  • p. o.: 3–5×/d 5–25 mg (z. B. 5–25 Tr. Atosil®), Promethazin:Dosierungmax. 150 mg/d

  • i. m./i. v.: 50 mg langsam i. m. oder i. v. (z. B. 1 Amp. Atosil®)

Nebenwirkungen 9.2.1; Agranulozytose, Atemstörung.

Wegen ausgeprägter sedierender Wirkung bei gleichzeitig geringen NW und relativ geringer Toxizität Mittel der Wahl zur allgemeinen Sedierung.

Clomethiazol

®Distraneurin®, Kps. à 192 mg, Mixtur 31,5 mg/ml.
Wirkmechanismus
  • Clomethiazol:WirkmechanismusSedierende, anxiolytische und antiepileptische Eigenschaften durch Verstärkung der GABA-Wirkung im ZNS

  • Pharmakokinetik: orale Bioverfügbarkeit Clomethiazol:Pharmakokinetik10–40 % (ausgeprägter hepatischer First-Pass-Metabolismus), Bioverfügbarkeit höher bei hohen Dosen und Leberzirrhose, HWZ 4 h (↑ im Alter und bei Leberzirrhose, ↓ bei Alkoholikern ohne fortgeschrittene Leberinsuff.), Verteilungsvolumen 4–8 l/kg (↑ im Alter), Plasmaproteinbindung 65 %. Elimination: fast ausschließlich durch hepatische Oxidation (z. T. zu schwach wirksamen Metaboliten)

Indikationen
  • Entzugsdelir (Alkohol, Medikamente) Clomethiazol:Indikationen

  • (Prä-)Eklampsie

  • Status epilepticus (bei Versagen anderer Mittel)

Dosierungp. o.: initial 2–4 Kps. Clomethiazol:Dosierungbzw. 10–20 ml Mixtur. Wenn nach 30–60 Min. keine ausreichende Sedierung, zusätzlich 2 Kps. bzw. 10 ml Mixtur. Max. 4 Kps. bzw. 20 ml Mixtur in 2 h, 24 Kps. bzw. 120 ml Mixtur/d. Fortsetzung der Ther. z. B. mit 6 × 1–2 Kps. bzw. 6 × 5–10 ml Mixtur/d. Ther. sollte unter ausschleichender Dosierung in 10 d abgeschlossen sein.
NebenwirkungenVerschleimung der Clomethiazol:NebenwirkungenAtemwege! Atemlähmung, Darmatonie, Tachykardie, Blutdruckabfall, Muskelrelaxation.
KontraindikationenPneumonie, schwere respiratorische Insuff.
Wechselwirkungen
  • Zusammen mit Clomethiazol:WechselwirkungenAlkohol Wirkungsverstärkung (Cave: Atemlähmung!)

  • Psychopharmaka: Wirkungsverstärkung

  • Wegen Erhöhung des Vagotonus und bronchialsekretorischer NW gleichzeitig Atropingabe mit 1–2 × 0,25–0,5mg/d i.m. empfehlenswert (6.12.2)

  • Max. Behandlungsdauer 2 Wo.

  • Gefahr der Abhängigkeit mit Entzugssymptomen

  • Dosis schrittweise reduzieren

  • Häufige Fehler: zu starke Sedierung, fehlende Überwachung des Pat.

Benzodiazepine

Übersicht

WirkmechanismusBenzodiazepine:WirkmechanismusBenzodiazepine verstärken die hemmende Wirkung GABAerger Neurone. Alle Benzodiazepine wirken dosisabhängig sedierend, angstlösend, muskelrelaxierend und antikonvulsiv. Hohes Suchtpotenzial. Unterschiede in Wirkungsstärke und Pharmakokinetik, sehr unterschiedliche HWZ (bei langer HWZ Gefahr der Kumulation)
Indikationen
  • Epileptischer Benzodiazepine:IndikationenAnfall

  • Alkoholentzugsdelir (v. a. Diazepam)

  • Akute Belastungssituation, Erregungszustand (z. B. nach Unfall), vorübergehende Schlafstörung (strenge Indikationsstellung)

Prinzipien der Substanzauswahl
  • Bei ausschließlicher Ther. der Schlafstörung: Benzodiazepine mit kurzer HWZ

  • !

    Benzodiazepine mit hoher Anflutungsgeschwindigkeit wie Flunitrazepam (z. B. Rohypnol®), Lormetazepam (z. B. Noctamid®), Lorazepam (z. B. Tavor®): erhöhtes Abhängigkeitspotenzial, anterograde Amnesie

  • !

    Nur Clorazepat (Tranxilium®) für Alkoholentzugsbehandlung zugelassen

Nebenwirkungen
  • Allergische Benzodiazepine:NebenwirkungenReaktionen

  • Hemmung vegetativer Zentren im Hirnstamm (Atemlähmung, Kardiodepression), Amnesie, Beeinträchtigung höherer geistiger Funktionen, psychische und physische Abhängigkeit

Antidot

Flumazenil Benzodiazepine:Antidot(z. B. Anexate®, 19.3.1) → Aufhebung der Atemdepression

Kontraindikationen
  • Schwere Leber-, Benzodiazepine:KontraindikationenNierenfunktionsstörungen

  • Intox. mit anderen zentraldämpfenden Pharmaka

  • Myasthenia gravis

  • Zerebralsklerotisch bedingter Verwirrtheitszustand

Cave

  • Gabe > 2 Wo. ist wegen Suchtgefahr kontraindiziert!

  • Paradoxe Reaktion bei älteren Pat.

Wechselwirkungen
  • Wirkungsverstärkung Benzodiazepine:Wechselwirkungendurch MAO-Hemmer

  • Wirkungsverstärkung von Muskelrelaxanzien, Opiat-Analgetika, Phenytoin

  • Wirkungsverminderung von Levodopa

  • ZNS-Dämpfung verstärkt durch Alkohol, Antihistaminika, Barbiturate, Clomethiazol, Codein, Meprobamat, Muskelrelaxanzien, Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva

  • Amantadin: Blutdruckabfall

  • Digoxin: Digoxin-Spiegel und -Toxizität erhöht

  • Gewöhnung tritt je nach Kinetik nach 1–2 Wo. ein. Bei abruptem Absetzen ist ein Entzugs-Sy. mit Einschlafstörungen, Unruhe, gesteigerter Angst und Albträumen zu erwarten (Pat. aufklären!). Daher stufenweise Dosisreduktion oder intermittierende Gabe

  • Anterograde Amnesie bei i. v. Gabe möglich

Diazepam

®Z. B. Valium® DiazepamBenzodiazepine:DiazepamRoche, Amp. (2 ml) à 10 mg, Supp. à 5/10 mg, Tbl. à 2/5/10 mg.
Wirkmechanismus 9.4.1.
Pharmakokinetik: orale Diazepam:PharmakokinetikBioverfügbarkeit 95 %, HWZ 30–40 h (Zunahme im Alter und bei Leberinsuff.), Verteilungsvolumen 1,1 l/kg, Plasmaproteinbindung 98 %. Elimination: hepatischer Metabolismus zu den aktiven Metaboliten Desmethyldiazepam (HWZ 60 h), Temazepam (HWZ 8 h) und Oxazepam (HWZ 8 h).
Indikationen
  • Diazepam:IndikationenErregungszustände

  • Anxiolyse

  • Sedierung, z. B. bei frischem Herzinfarkt und diagnostischen Eingriffen

  • Krampfanfall, Fieberkrampf

  • Sedierung bei Beatmungsther. zusammen mit Analgetika

  • Kombinationspartner für Ketamin (z. B. Ketanest®, 17.8.5)

Dosierungi. v., p. o., rektal: 0,15–0,3 mg/kg initial Diazepam:Dosierung(10–20 mg bei 70 kg), anschließende Dauerbehandlung mit 5–10 mg alle 4–6 h (Maximaldosis: 1–2 mg/kg = ca. 100 mg/d). Cave: Kumulation bei Langzeitther.
Nebenwirkungen 9.4.1; geringer RR-Abfall, Venenreizung, Diazepam:NebenwirkungenAtemdepression.

  • Antidot: Flumazenil (z.B. Anexate®, 19.3.1) → Aufhebung der Atemdepression

  • Bei epileptischen Anfällen besser Clonazepam (z. B. Rivotril®, 8.5.2)

  • Bei Dauerther., z. B. bei Beatmung, keine festen Dosierungsschemata (Kumulationsgefahr!)

  • Valium®-Amp. enthält Ethanol

  • Bei Anwendung in der Schwangerschaft strenge Indikationsstellung

  • Cave: paradoxe Reaktion bei älteren Pat. möglich

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