© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-23763-8.00015-9

10.1016/B978-3-437-23763-8.00015-9

978-3-437-23763-8

Formen des Coma Koma:ketoazidotischesKoma:hyperosmolaresKoma:Coma diabeticumDiabetes mellitus:KomaComa diabeticumComa diabeticum:ketoazidotischesComa diabeticum:hyperosmolaresdiabeticum

Tab. 15.1
Ketoazidotisches Koma Hyperosmolares Koma
Letalität
5–15% 20–65 %
Pathogenese
Absoluter Insulinmangel: Lipolyse ↑→ Ketonkörper ↑→ freie Fettsäuren ↑→ metabol. Azidose Relativer Insulinmangel: Hyperglykämie → osmotische Diurese → Exsikkose, Na+-/K+-Verlust
Hyperglykämie → osmotische Diurese → Exsikkose → E'lytverlust, speziell K+-Verlust, prärenale Nierenfunktionsstörung Restinsulinproduktion hemmt Lipolyse, daher meist keine Azidose
Ätiologie
Überwiegend Typ-1-Diabetes, z.B. durch erhöhten Insulinbedarf bei Inf., Insulin-Unterdosierung, z.B. bei Erkrankungen mit Inappetenz Überwiegend Typ-2-Diabetes, z. B. durch Diätfehler, Antidiabetika-Unterdosierung, Inf., diabetogene Medikamente (Diuretika, Glukokortikoide, Östrogene), Herzinsuff., Herzinfarkt, Apoplex
Typische Laborkonstellation
BZ: 250–700mg/dl (14–39mmol/l) 600–800 mg/dl (33–45 mmol/l) oder höher
pH: < 7,30 venös, < 7,35 arteriell > 7,30 venös, < 7,35 arteriell
Bikarbonat: < 15mmol/l > 15 mmol/l
Anionenlücke > 16mmol/l (13.1.6) Osmolalität > 320 mOsmol/kg

Schweregrade des Ketoazidotischen Komas.

Leicht: pH < 7,3 Bikarbonat < 15 mmol/l

Mittel: pH < 7,2 Bikarbonat < 10 mmol/l

Schwer: pH < 7,1 Bikarbonat < 5 mmol/l

Übergänge zwischen beiden Formen kommen vor.

Rehydratation beim Coma Coma diabeticum:Rehydratationdiabeticum

Tab. 15.2
Zeit Max. Infusion NaCl 0,9 %
1. Stunde Bis zu 2.000 ml
2.–7. Stunde Bis zu 500 ml/h
8.–11. Stunde Bis zu 250 ml/h

Korrektur nach ZVD:

0–3 cmH2O bis zu 500 ml/h (½ Infusionsmenge)

4–8 cmH2O bis zu 250 ml/h (¼ Infusionsmenge)

9–12 cmH2O bis zu 100 ml/h

Flüssigkeitssubstitution nach Na+- und BZ-Konzentration

Tab. 15.3
Serum-Konzentrationen Infusionslösung
Na+ > 165mmol/l Glukose 2,5 %
Na+ > 150mmol/l bzw. Serumosmolalität > 350 mosmol/kg (13.1.1) NaCl 0,9 % Na+ sehr langsam senken Ziel: 1 mmol/l Na+ pro Stunde
BZ < 300mg/dl (16mmol/l) Sukzessive NaCl 0,9 % durch Glukose 10 % ersetzen
BZ < 120mg/dl (7mmol/l) Glukose 10 %, Insulinsubstitution ggf. reduzieren, nicht absetzen
BZ-Zielwert: 120–150mg/dl (7–8mmol/l) → Infusion absetzen, wenn orale Nahrungsaufnahme möglich ist

Substitutionsdosis von K+ bei Coma diabeticum

Tab. 15.4
K + > 5,5 mmol/l 5,5–3,5 mmol/l < 3,5 mmol/l
Anfangs 10 mmol/h 40 mmol/h
Evtl. anpassen 20–30 mmol/h

Bei Anurie kein K+ Perfusor, Insulinpause wenn K+ < 3,3 mmol/l, Insulin Bolus nur wenn K+ > 4 mmol/l

Max. 240 mmol/d, max. 20 mmol/h.

Psychosyndrom bei thyreotoxischer Hyperthyreose:PsychosyndromKrise

Tab. 15.5
Stadium Klinik
I Psychomotorische Erregung
II Bewusstseinsstörungen, Halluzinationen
III Koma

Arzneimittelbehandlung bei Porphyrie, akute hepatische:BehandlungPorphyrie

Tab. 15.6
Potenziell auslösende Substanzen „Sichere“ Substanzen
Analgetika, NSAID, Barbiturate, Benzodiazepine, Clonidin, Östrogene, Phenytoin, Theophyllin, Co-trimoxazol, Sulfonamide ASS, Chloralhydrat, Digitalis, Glukokortikoide, Morphine; viele Penicilline

Auswahl: s. a. Anhang Rote Liste

H1- und H2-Blocker: Dosierung bei allergischer DimetindenmaleatCimetidinDisposition

Tab. 15.7
kg KG Dimetindenmaleat Fenistil® Amp. (4 ml) à 4 mg Cimetidin z. B. Tagamet® Amp. (2 ml) à 200 mg
mg ml mg ml
20–29 2 2 100 1
30–49 4 4 200 2
50–69 6 6 300 3
70–90 8 8 400 4

Marktübersicht VerzögerungsinsulinVerzögerungsinsulinNormal-InsulinNormal-InsulinIntermediärinsulinIntermediärinsulinInsulinInsulinInsulinanalogaInsulinanalogaDepot-InsulinDepot-InsulinBasal-InsulinBasal-InsulinAltinsulinAltinsulinInsuline

Tab. 15.8
Insulin-Typ Pharmakodynamik Herkunft Präparate
Normal-Insuline (kurz wirkende Insuline = Altinsuline) Wirkbeginn nach 15–30 Min. Human Actrapid®, Berlinsulin® H Normal, Huminsulin® Normal, Insulin B. Braun ® Rapid, Insuman® Rapid
Schnell wirkende Insulinanaloga∗∗ Wirkbeginn nach 1–15 Min., Wirkmaximum nach 0,5–1,5 h, Wirkdauer 2–5 h Synthetische Herstellung Humalog®, Liprolog® (Insulin lispro), NovoRapid® (Insulin aspart), Apidra® (Insulin glulisin)
Mischung aus Normal- und Verzögerungsinsulinen Wirkbeginn nach 30 Min. Human Actraphane® 30/50, Belinsulin® H 30/70, Huminsulin Prophil® III (30/70), Insulin B. Braun® Comb 30/70, Insuman® Comb 15/25/50
Mischung aus schnell wirkenden Insulinanaloga mit Protamin zur Verzögerung Synthetische Herstellung Humalog® Mix 25/50 Liprolog® Mix 25/50 (Insulin lispro), NovoMix® 30 (Insulin aspart)
Verzögert freigesetzte (Basal-)Insuline (= Depot- oder Verzögerungsinsuline = Intermediärinsuline) Wirkbeginn nach 30–90 Min., Wirkdauer 10–24 h → 1–2 Inj./d Human (immer trübe Suspension) Berlinsulin® H Basal, Huminsulin Basal® (NPH), Insulin B. Braun® Basal, Insuman® Basal, Protaphan®
Lang wirkende Insulinanaloga∗∗∗ Synthetische Herstellung (im Gegensatz zu allen anderen Verzögerungsinsulinen immer klare Lösung) Lantus® 100 IE/ml (Insulin glargin), Toujeo® 300 IE/ml (Insulin glargin) Levemir® (Insulin detemir)

Verschiedene Konz. mit 40 IE/ml und 100 IE/ml auf dem Markt

∗∗

schnell wirkende Insulinanaloga in Konz. von 100/200 IE/ml

∗∗∗

ein lang wirkendes Insulinanalogon auch in einer Konz. von 300 IE/ml

Stoffwechsel und Endokrinologie

Hans-Joachim Frercks

  • 15.1

    Leiterkrankungen522

    • 15.1.1

      Coma diabeticum522

    • 15.1.2

      Hypoglykämischer Schock525

    • 15.1.3

      Thyreotoxische Krise526

    • 15.1.4

      Myxödemkoma (hypothyreotes Koma)527

    • 15.1.5

      Nebenniereninsuffizienz528

    • 15.1.6

      Akute hepatische Porphyrien529

    • 15.1.7

      Phäochromozytom530

    • 15.1.8

      Hypophysenvorderlappeninsuffizienz531

  • 15.2

    Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel531

  • 15.3

    Insulin532

    • 15.3.1

      Übersicht532

    • 15.3.2

      i. v. anwendbare Normal-Insuline533

  • 15.4

    Thyreostatika534

    • 15.4.1

      Thiamazol534

    • 15.4.2

      Propylthiouracil535

  • 15.5

    Schilddrüsenhormone536

    • 15.5.1

      Thyroxin (T4)536

    • 15.5.2

      Trijodthyronin (T3)537

  • 15.6

    Hydrocortison (Nebennierenrindenhormone)537

  • 15.7

    Hämin (Enzyminhibitoren)538

Leiterkrankungen

Coma diabeticum

Formen Tab. 15.1
KlinikAzidose, Coma diabeticum:KlinikKußmaul-Kussmaul-AtmungAtmung, Azetongeruch, „akutes Abdomen“ (Pseudoperitonitis diabetica), Erbrechen, Somnolenz, evtl. Koma durch intrazelluläre Dehydratation, E'lytstörungen, Exsikkose mit Hypovolämie (Tachykardie, Hypotonie, evtl. Schock), Fieber oder Hypothermie, Hypo- bis Areflexie.

Auslöser

Auf möglicherweise auslösende Infektion (meist Pneumonie, Meningitis, Harnwegsinfekt) achten!

Diagnostik
  • BZ, E'lyte (Coma diabeticum:DiagnostikVerdünnungshyponatriämie durch Umverteilung von Flüssigkeit von intra- nach extrazellulär möglich; BZ-Anstieg um 100 mg/dl [5,6 mmol/l] bewirkt Na+-Erniedrigung von 1,7 mmol/l), Krea (evtl. falsch hoch durch Ketone), PO43–, Harnstoff, Laktat, Amylase, Transaminasen, Albumin, BB, BGA, Serumosmolalität (Norm: 280–295 mosmol/kg)

  • U-Status, Azeton und Glukose im Urin

  • ZVD, Rö-Thorax, EKG (Hypo- oder Hyperkaliämiezeichen 13.1.2)

Monitoring
  • In den ersten 12 h:

    • ½–1-stdl.: BZ, K+, Coma diabeticum:MonitoringUrinmenge

    • 2- bis 4-stdl.: Na+, Krea, Harnstoff, Serumosmolalität

    • 6-stdl.: BGA, Cl, PO43–, Ca2+, Laktat und – wenn path. – CK, Transaminasen, Amylase, Albumin; Ketone im Urin; ggf. Hb, Hkt., Erys, Leukos

  • In den nächsten 24 h:

    • 2-stdl.: BZ, K+; Urinmenge

    • 6- bis 8-stdl.: Na+, Cl, PO43–, Laktat, BGA, Krea, Harnstoff, Serumosmolalität und pathologische Parameter; Ketone im Urin

KomplikationenHerzrhythmusstörungen durch Hypokaliämie, ARDS (Cave: Überwässerung 7.1.5), Sepsis.
Therapie
  • Allgemeine Maßnahmen:

    • ZVK, Blasenkatheter Coma diabeticum:Therapiezur Bilanzierung, Magensonde bei Erbrechen und Magenatonie (2.8.1), Low-Dose-Heparin (16.3.1)

    • Bei tiefem Koma ggf. Intubation und Beatmung (3.3)

    • Dekubitusprophylaxe (Fersen, Fußsohlen bei pAVK, diab. Angiopathie)

    • Infektionsprophylaxe

  • Flüssigkeitssubstitution:

    • Insgesamt bis zu 15 % Coma diabeticum:Flüssigkeitssubstitutiondes KG (5–10 l) (Tab. 15.2, Tab. 15.3)

    • Ketoazidose (intakter oxidativer Stoffwechsel): Ringer-Laktat

    • Bei Herzinsuff.: Volumensubstitution nach ZVD und ggf. PiCCOPiCCO® (2.1.2, 2.2.3)

    • Bei Niereninsuff.: Infusionsmenge nach Ausscheidung (Bilanzierung), evtl. hypotone E'lytlösungen/halbphysiologische NaCl-Lösung

    • Bei schwerem Schock: Plasmaexpander (5.4.1)

Durch Osmolaritätssenkung im Plasma kommt es zum H2O-Einstrom in die Zelle und Zunahme der Na-Konzentration im Plasma.

Berechnung der zu erwartenden Hypernatriämie:

GemessenesNa[mmol/1]+(gemessenerBZ[mg/dl]-100)×0,024

  • Insulinsubstitution: Initial Coma diabeticum:InsulinsubstitutionBolusgabe von 5–10 IE i. v. (z. B. bei BZ > 500 mg/dl = 28 mmol/l: 8 IE ≈ 0,10–0,15 IE/kg KG), dann kontinuierliche Gabe über Perfusor mit 0,10 IE/kg KG/h

BZ-Senkung

  • BZ soll max bis 50 mg/dl/h (3 mmol/l/h) sinken, in der 1. h max. um –100 mg/dl (5,6 mmol/l)

  • Sinkt der BZ in der 1. h um < 10 % des Ausgangswerts 0,15–0,20 IE/kg KG/h

  • Bei BZ-Abfall von > 100 mg/dl/h (5,6 mmol/l/h) Glukose 5 %

  • Bei hohen Ausgangswerten (> 1.000 mg/dl [55,5 mmol/l]) darf BZ-Abfall in den ersten 6 h nicht mehr als 50 % des Ausgangswerts betragen und sollte für 24 h bei 250 mg/dl (13,9 mmol/l) gehalten werden, sonst droht Dysäquilibrium mit Hirnödem

  • K+-Substitution: (13.1.2, 13.2.2). Coma diabeticum:Kaliumsubstitutionbei K+ < 5,5 mmol/l und Diurese > 30 ml/h (Tab. 15.4)

  • Azidosekorrektur: bei pH < 7,0. Die rasche Coma diabeticum:AzidosekorrekturAzidose:KorrekturAzidosekorrektur senkt die Mortalität

Hydrogencarbonatdosis zur Azidosekorrektur

ml 1-molares Natriumhydrogencarbonat 8,4%=Basendefizit ( BE ) ×KG×0,4
Davon die Hälfte infundieren; max. Dosierung: 1,5 mmol/kg KG/h = 1,5 ml/kg KG/h. 8,4 % Natriumbikarbonat 50 mmol in 30 Min.
  • Phosphatsubstitution:

    • Ind.: PO43– < 1,5 mg/dl (=Coma diabeticum:Phosphatsubstitution 0,48 mmol/l)

    • Dosierung: Gabe meist ab 6.–8. h nach Ther.-Beginn als Natriumphosphat (z. B. Natriumphosphat Braun-Lsg. als Infusionszusatz, 1 ml = 0,6 mmol PO43–) mit 4 bis max. 8 mmol/h (13.2.5), max. Tagesdosis 100 mmol, Cave: Hypokalzämie mit Tetanie, Niereninsuff.

    • KI: bei PO43– > 4,0 mg/dl (= 1,29 mmol/l) absetzen, da Gefahr von extraossären Kalziumphosphatablagerungen (13.1.4)

  • Antibiotikather.: Entsprechend Infektionsherd (Lunge, Harnwege) nach Abnahme von Blut- und Urinkultur (14.2.3). Keine Routinegabe

Cave

  • K+-Mangel nicht unterschätzen (durch Azidose oft maskiert)

  • Insulingabe niemals s. c. wegen unsicherer Resorption

  • Keine Unterbrechung der i. v. Insulinther., falls BZ absinkt, sondern Glukose substituieren, da Lipolyse gehemmt werden muss, um die Ketoazidose zu behandeln

  • Dekubitusprophylaxe (z. B. an den Fersen) nicht vernachlässigen

  • Oraler Kostaufbau bei neg. Ketonurie

Hypoglykämischer Schock

Ungleichgewicht Schock:hypoglykämischerHypoglykämischer SchockDiabetes mellitus:Hypoglykämiezwischen Glukoseangebot und Glukoseutilisation, meist durch Überdosierung blutzuckersenkender Medikamente.
Ätiologie
  • Diab. mell. Typ 1: Fehleinschätzung Hypoglykämischer Schock:Ätiologieder Nahrung, zu scharfe Einstellung, Spritz-Ess-Abstand zu lang, Absetzen blutzuckererhöhender Medikamente (Östrogene, Glukokortikoide), nach körperlicher Belastung, nach Alkoholgenuss

  • Diab. mell. Typ 2: Sulfonylharnstoffüberdosierung, Arzneimittelinteraktion durch neu angesetzte Medikamente (Betablocker, Kumarine, Sulfonamide, Phenylbutazon), verminderte Nahrungsaufnahme (Reisen), zunehmende Niereninsuff.

Klinik
  • Adrenerge Hypoglykämischer Schock:KlinikGegenregulation mit Tachykardie, RR-Anstieg, Schweißausbruch, Zittern, Heißhunger

  • Neuroglykopenische Symptome: Parästhesie, Seh-, Sprachstörung, Parese, Unruhe, Angst, Verwirrtheitszustand, Delir, Grand-Mal-Anfall, Koma

Cave

Verlust der Warnzeichen durch autonome Neuropathie!

DiagnostikImmer Hypoglykämischer Schock:DiagnostikBlutentnahme vor Glukosegabe! BZ, ggf. Serumröhrchen für Insulin, C-Peptid, Kortisol, Wachstumshormon, Toxikologie (ggf. Medikamente, Drogen).
Therapie20–50 ml Glukose 40 % Hypoglykämischer Schock:Therapiei. v. im Nebenfluss zu einer laufenden Infusion, ggf. bis zum Aufwachen des Pat. Dosis wiederholen. Nach Aufwachen 1–2 BE (12–24 g Kohlenhydrate) p. o.
  • Bei sulfonylharnstoffbedingter Hypoglykämie Glukose 10 % mit 20–40 ml/h. Nach Aufklaren des Pat. Überwachung alle 24 h und alle 2 h BZ-Kontrollen wegen Gefahr von protrahiert verlaufenden Hypoglykämien. BZ bei 100–150 mg/dl (5,6–8,3 mmol/l) halten

  • Bei lang anhaltender Hypoglykämie und persistierendem Koma Hirnödem möglich: Ther. mit Dexamethason 3 × 8 mg/d i. v. (8.2.4) und Furosemid 3 × 20 mg/d i. v. (6.4.2)

  • Bei Überwässerung, wenn Glukoseinfusionen nicht möglich sind, versuchen, den BZ mit 4–8 mg Dexamethason alle 4 h i. v. anzuheben

Thyreotoxische Krise

ÄtiologieExazerbation einer meist unerkannten Hyperthyreose Hyperthyreose:Krisedurch Jodexposition (z. B. durch KM, Thyreotoxische KriseThyreotoxische Krise:ÄtiologieDesinfektionslösung, Amiodaron), Infektion, Manipulation im Halsbereich (Schilddrüsen-OP) oder durch Exsikkose. Genauer Pathomechanismus unbekannt.
Klinik
  • Tachykardie mit Herzfrequenz > 140/Min. Thyreotoxische Krise:KlinikHerzrhythmusstörungen, Hypotonie, Kollaps, Kreislaufversagen (High Output Failure)

  • Fieber (39–41 °C), Gewichtsverlust, Erbrechen, Durchfall, Schweißausbruch, muskuläre Adynamie

  • Tachypnoe, Zeichen der Bulbärparalyse (verwaschene Sprache, BulbärparalyseSchluck- und Atemstörungen, Psychosyndrom, Tab. 15.5)

  • Im Alter häufig oligosymptomatisch

DiagnostikKlinik! Vor Ther. Serum zur fT4-, fT3-, TSH-Bestimmung abnehmen.
Allgemeine Maßnahmen
  • Thyreotoxische Krise:TherapieVolumensubstitution mit 4–6 l Glukose 5 %/d nach ZVD (Ziel: 2–12 cmH2O)

  • Hochkalorische parenterale Ernährung (3.000 kcal/d 4.1)

  • E'lytsubstitution (13.1, 13.2)

  • Hyperthermie: Kühlen mit Eispackung (Cave: lokale Erfrierungen)

  • O2-Gabe 2–6 l/Min., ggf. Beatmung (3)

  • Low-Dose-Heparin (16.3.1)

Spezielle Therapie
  • Initial ThiamazolThiamazol 40–80 mg (z. B. 1–2 ml Favistan®, 15.4.1) alle 6–8 h langsam i. v., max. 120–240 mg/d, Dosis langsam über Tage auf Erhaltungsdosis von 20–40 mg/d reduzieren

  • Kaliumperchlorat Kaliumperchlorat(z. B. Irenat®) 1.200–2.000 mg/d zusätzlich zu Thiamazol auch bei nicht jodinduzierter Hyperthyreose

  • Initial 300 mg Hydrocortison (15.6) i. v., dann 3 × 100 mg/d i. v., über 10 d langsam reduzieren

  • Betablocker, z. B. Propranolol (z. B. Dociton®) 1 mg/h i. v. (max. 10 mg/d) oder 3–4 × 40–80 mg p. o. Vorsicht bei Herzinsuff., Bradykardie, Hypotonie, Bronchialobstruktion

  • Sedierung, z. B. Diazepam 10 mg langsam i. v. (9.4.2)

  • Wenn in 24–48 h keine Besserung: notfallmäßige Schilddrüsen-OP, Plasmapherese oder Hämoperfusion über Filter (2.9.2)

PrognoseLetalität bis 40 %!

Cave

  • Gefährlichkeit nicht unterschätzen!

  • Katecholamingabe kann zu gefährlichen Herzrhythmusstörungen aufgrund größerer Rezeptorempfindlichkeit führen

  • Katecholamine können zu einer TSH-Suppression führen!

  • Tägl. Kontrolle des BB (KM-Toxizität von Thiamazol v. a. ab 8. Tag)

Myxödemkoma (hypothyreotes Koma)

ÄtiologieKrisenhafte MyxödemkomaMyxödemkoma:ÄtiologieKoma:Myxödem-Koma:hypothyreotesHypothyreose:KomaZuspitzung einer unerkannten Hypothyreose durch Auskühlung, Infekt, Stress oder Sedierung (Barbiturate, Phenothiazine).
Klinik
  • Myxödemkoma:KlinikTeigige, kühle, trockene Haut, periorbitale Schwellung, Ptose, wächserne Blässe, Heiserkeit

  • Zerebelläre Ataxie, Koma

  • Bradykardie, Hypotonie, Hypoventilation mit Hyperkapnie bis zur CO2-Narkose, Hypothermie, Perikarderguss (Myxödemherz)

DiagnostikBGA (respir. Azidose), E'lyte (Na+ ↓, Cl ↓), evtl. BZ ↓, BB (Anämie), fT4 ↓↓, fT3 ↓, TSH basal ↑ oder ↓, Cholesterin ↑.
Therapie
  • L-L-ThyroxinThyroxin Myxödemkoma:Therapie(z. B. L-Thyroxin Henning® inject. 15.5.1) langsam i. v., 1. Tag 500 μg, 2.–7. Tag 150–100 μg, ab. 8. Tag 100–150 μg Erhaltungsdosis p. o.

  • 100 mg Hydrocortison:MyxödemkomaHydrocortison (15.6) i. v., dann 200–400 mg in 500 ml Glukose 5 % mit 20 ml/h, langsame Reduktion über 10 d

  • Volumensubstitution: bei Hypovolämie z. B. 1.000–1.500 ml NaCl 0,9 % oder Glukose 5 % nach ZVD (Ziel: 7–8 cmH2O)

  • E'lytsubstitution (13.2)

  • Bei sympt. Bradykardie passagerer Schrittmacher (2.10.3)

  • Bei Herzinsuff. evtl. Digitalisierung (6.11), ggf. sehr vorsichtig Katecholamine (5.3.1)

  • Langsame passive Erwärmung (maximal 1 °C/h)

  • Frühzeitige Intubation und Beatmung je nach BGA (3.3)

Cave

  • Bei KHK Thyroxin nicht zu schnell substituieren: Gefahr des Herzinfarkts bei schneller Erhöhung des HZV

  • Erhöhte Katecholaminempfindlichkeit auch bei Hypothyreose

PrognoseLetalität 50–70 %.

Nebenniereninsuffizienz

ÄtiologieExazerbation NebenniereninsuffizienzNebenniereninsuffizienz:Ätiologieeiner vorbestehenden Nebenniereninsuff. durch Stress (Infekte, Fieber, Erbrechen, Diarrhö, starkes Schwitzen, Salzrestriktion, Trauma, OP).
  • Prim. Nebenniereninsuff. (Addison-Krise): Autoimmunadrenalitis, Infektionen der Addison-KriseNebennieren (Tbc, AIDS, Pilze), bds. Nebenniereneinblutung, Nebennierenmetastasen, Nebennieren-Ca.

  • Sek. Nebenniereninsuff.: Absetzen einer länger bestehenden Glukokortikoidmedikation, Hypophysenschädigung

Klinik
  • Erbrechen, evtl. Diarrhö, Pseudoperitonitis, Nebenniereninsuffizienz:KlinikOligo- bis Anurie

  • Hypotonie, evtl. Schock

  • Anfangs Fieber, später Hypothermie

  • Hyperpigmentierung von Haut und Schleimhäuten (nur bei prim. Nebenniereninsuff.)

  • Adynamie, Somnolenz bis Koma

  • Symptome der auslösenden Inf.

DiagnostikNa+ ↓, K+ ↑, BZ ↓, BB (Nebenniereninsuffizienz:DiagnostikEosinophilie), Hkt. ↑, Kortisol ↓, Harnstoff ↑, Krea ↑, metabolische Azidose. ACTH-Kurztest, bei instabilem Pat. zunächst Asservierung von Blut zur Kortisol- und ACTH-Bestimmung.
Therapie
  • Sofort Nebenniereninsuffizienz:TherapieHydrocortison:NebenniereninsuffizienzHydrocortison 100–200 mg (15.6) i. v., dann Dauerinfusion mit 20 mg/h bis zur 6. h, danach 10 mg/h bis zur klinischen Besserung. In den folgenden 7 d 75–100 mg/d mit langsamer Reduktion auf Erhaltungsdosis (20–30 mg/d)

  • Volumensubstitution: z. B. NaCl 0,9 % + Glukose 5 % im Verhältnis 1 : 1 mit 2.000–4.000 ml in 2–4 h nach ZVD. Bei Hypoglykämie zusätzlich Glukose 10 % nach BZ. Bei Schock trotz Volumensubstitution, Katecholamine, z. B. Dopamin (5.3.2)

  • Vollheparinisierung, z. B. 1.000 IE/h über Perfusor (16.3.1)

  • Antibiotika zur Behandlung der auslösenden Inf.

  • Keine Ther.-Verzögerung durch Diagn. bei instabilen Pat.

  • Bei schwerkranken Intensivpat. mit Sepsis oder V. a. Kortikosteroidmangel basales Serumkortisol bestimmen (> 34 μg/dl: Nebenniereninsuff. unwahrscheinlich, bei Werten < 34 μg/dl ACTH-Stimulationstest). Bei Kortisolbasalwert < 15 μg/dl oder Anstieg < 9 μg/dl 4 × 50 mg Hydrocortison i. v. über 7 d. Ggf. Einleitung der Ther. bei klin. Verdacht bis zum Erhalt der Laborergebnisse

ProphylaxeCover-Schema, 15.6.

Akute hepatische Porphyrien

ÄtiologieGenetische Porphyrie, akute hepatischePorphyrie, akute hepatische:ÄtiologieAktivitätsminderung der Porphobilinogen-Deaminase bei medikamentös bedingter Aktivitätssteigerung der vorgeschalteten Enzymsysteme → Anstieg <03B4>-Aminolävulinsäurevon δ-Aminolävulinsäure (δ-ALA) und Porphobilinogen (PBG), Tab. 15.6.
Klinik
  • Akute Bauchkoliken Porphyrie, akute hepatische:Klinikbis Ileussymptomatik, häufig intermittierend, Erbrechen, Obstipation, Diarrhöen, Ikterus, Rückenschmerzen

  • Oligurie, Tachykardie, Hypertonie

  • Muskelschwäche, periphere Lähmungen, evtl. aufsteigend bis Tetraparese, Parästhesien, Krampfanfälle, Psychosen

  • Pathognomonisch: rötlich nachdunkelnder Urin

Diagnostik20 ml Spontanurin Porphyrie, akute hepatische:Diagnostikzum Nachweis von δ-ALA, PBG; BB, Leukos ↑, GOT ↑, GPT ↑, Bili ↑. Engmaschige BZ- und E'lyt-Kontrollen. DD der Gesamtporphyrinerhöhung im Urin: akute Bleiintoxikation, hepatische oder kongenital erythropoetische Porphyrie, sek. Koproporphyrie.
Therapie
  • Auslösende Porphyrie, akute hepatische:TherapieSubstanzen absetzen (siehe Anhang Rote Liste)

  • Glukoseinfusionen: l Glukose 20 % 2 /d (Glukose 400 g/d), bis alle Symptome abgeklungen sind

  • Hämin (Normosang®, 15.7) 3 mg/kg Dosis in 100 ml 0,9 % NaCl als Kurzinfusion über 15 Min. bis zum 4. Tag

  • Forcierte Diurese (19.1.2)

  • Symptomatische Ther.:

    • Schmerzen: Opiate, z. B. Morphin (17.6.2)

    • Übelkeit/Erbrechen: Chlorpromazin

    • Hypertonie/Tachykardie: Betablocker, z. B. Propranolol 3 × 10–80 mg p. o.

    • Psychosen: z. B. Haloperidol (9.2.2)

Cave

  • Glukoseinfusion kann bei leichterem Verlauf (bekannte Diagnosen) ausreichend sein

  • Gefahr der tödlich verlaufenden aufsteigenden Lähmung

  • Häufige Fehldiagnosen wegen der bunten Symptomatik

  • Bei Krampfanfällen Hyponatriämie ausschließen (13.1.1)

  • Medikation teuer

Phäochromozytom

ÄtiologieMeist PhäochromozytomPhäochromozytom:ÄtiologieNoradrenalin, weniger Adrenalin, seltener Dopamin produzierender Tumor des Nebennierenrindenmarks (90 %, re > li) oder des thorakal/abdominalen Grenzstrangs (10 %); 25 % multilokulär, 10 % maligne, evtl. auch bei MEN IIa oder IIb; M : F = 1 : 1,7; Altersgipfel bei ca. 50 J.
Klinik
  • Phäochromozytom:KlinikHypertonie, ca. nur 50 % anfallsweise, ggf. fehlt Hypertonie (selten)

  • Anfallsweise Palpitation, Schweißausbrüche, Kopfschmerzen, Tachykardie, blasse Akren, Übelkeit, Erbrechen, evtl. Panikattacken

  • Auslösung evtl. durch Stress, Anstrengung, Druck aufs Abdomen, Anästhesie, OP, Glukagon

  • Manchmal orthostatische Hypotonie (bei Überwiegen der Adrenalinsekretion)

Diagnostik
  • Katecholamine, Phäochromozytom:DiagnostikMetanephrin und Normetanephrin im 24-h-Urin

  • Plasmakatecholamine

  • Im Zweifelsfall Clonidinsuppressionstest (3 h nach Gabe von 0,3 mg ClonidinsuppressionstestClonidin Katecholamine normalerweise deutlich reduziert)

  • Lokalisationsdiagnostik: Sonografie, T2-gewichtetes MRT, Jod-Metajodbenzylguanidin-Szintigrafie (MIBG) für kleine Tumoren und Metastasen

Akuttherapie
  • Alphablocker, Phäochromozytom:Therapiez. B. 10–50 mg Urapidil (z. B. Ebrantil®) i. v. (6.18.2), bei Tachykardie zusätzlich danach Betablocker z. B. Metoprolol (z. B. Beloc®) i. v. oder p. o. (6.7.2)

  • Alternative: Kalziumantagonist vom Nifedipintyp, z. B. Adalat® (6.9.1)

  • Alternative: Vasodilatator, z. B. Dihydralazin (z. B. Nepresol® Amp. 6.19.2) 12,5 mg i. v.

Therapie
  • Präop.: Alphablocker PhenoxybenzaminPhenoxybenzamin (z. B. Dibenzyran® Tabl.) 20 mg/d, um 10 mg/d über mehrere Wo. steigern (bis max. 300 mg/d, 6.18.3), bei Tachykardie Betablocker. Das Erreichen des Therapieziels wird durch Orthostasereaktion angezeigt

  • Intraop.: Urapidil 5–40 mg/h (6.18.2, weniger gut steuerbar), Glyceroltrinitrat 0,5–1 mg/h, Volumensubstitution mind. 1.000 ml vor Ligatur, invasive RR-Messung unabdingbar

Cave

  • Keine Punktion eines Nebennierentumors, wenn Phäochromozytom nicht ausgeschlossen

  • Über 50 % der Pat. haben einen konstanten Hypertonus. Die alleinige Betablockade (ohne Alphablockade) kann eine hypertensive Krise mit Herzinsuff. auslösen

  • Postop.

    • Bei intra- und postop. Hypotension Volumensubstitution, ggf. Noradrenalingabe

    • Bei persistierender Hypertension: verbliebene Tumorreste? Hypervolämie? Nierenarterienstenose?

    • Hypoglykämie → Glukosesubstitution, engmaschige BZ-Kontrolle

Hypophysenvorderlappeninsuffizienz

ÄtiologieAkute HypophysenvorderlappeninsuffizienzHypophysenvorderlappeninsuffizienz:ÄtiologieInsuff. bei vaskulären Erkr., z. B. postpartale Nekrose (Sheehan-Sy.), Karotis-Aneurysma, Sinus-cavernosus-Thrombose, Schock oder traumatisch (SHT, hypophysäre OP). Chronische Insuff. bei Tumoren, Metastasen, Entzündungen (Meningoenzephalitis, Tbc, Lues), Radiatio, autoimmun oder angeboren.
KlinikBei Hypophysenvorderlappeninsuffizienz:Klinikakuter HVL-Insuff. Symptome des ACTH-Ausfalls (sek. Nebennierenrindeninsuff.) mit Hypotonie, Schwäche, Adynamie, Blässe, Hypoglykämie im Vordergrund. Der TSH-Ausfall kompliziert die Erkrankung mit sekundärer Hypothyreose (Kälteintoleranz, Bradykardie). Nach Entbindung fehlende Milchproduktion durch Prolaktinausfall. Der Ausfall des GH, FSH und LH macht sich nur bei chronischem Ausfall durch Wachstumsstillstand und sekundäre Amenorrhö bzw. Impotenz mit Libidoverlust bemerkbar.
Diagnostik
  • Erniedrigung Hypophysenvorderlappeninsuffizienz:Diagnostikvon BZ, Na+, pH (respir. Azidose), TSH basal, fT3, fT4. Weiterhin Kortisol, ACTH, LH, FSH, GH und Prolaktin vermindert. Sichere Hinweise durch negativen Stimulationstest mit Releasing-Hormonen

  • Lokalisationsdiagnostik: MRT, CT der Hypophysenregion

Therapie
  • Volumen- und Hypophysenvorderlappeninsuffizienz:TherapieE'lytsubstitution nach Bedarf

  • Hydrocortison 15–0–10 mg, bei Belastung 2- bis 6-fache Dosis

  • L-Thyroxin 75–125 μg p. o. (Kontrolle von fT3 und fT4)

  • Östrogen-/Gestagen-Kombination, evtl. transdermal bei Frauen

  • Testosteron i. m. alle 3–4 Wo. bei Männern

Cave

  • Hydrocortisonsubstitution immer vor L-Thyroxin-Gabe

  • Schwierige Volumenbilanzierung aufgrund von Flüssigkeitsbedarf bei NNR-Insuffizienz einerseits und gleichzeitiger Volumenintoleranz aufgrund der kardialen Insuffizienz bei Hypothyreose andererseits

  • Pat. immer mit Notfallausweis versorgen, Gefahr des hypophysären Koma:hypophysäresKomas bei Stress

Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel

Immer strenge Indikationsstellung.

KontraindikationManifeste Hyperthyreose, schwere Leberfunktionsstörungen, Herzinsuff. NYHA III und IV, Plasmozytom, Niereninsuff. (relativ).
Vorgehen bei KM-Allergie Kontrastmittelgabe
  • Prophylaxe mit H 1 - und H 2 -Blocker:

    • Antihistaminika Allergie:Kontrastmittel(H1- und H2-Blocker; Dos. Tab. 15.7) in 50 ml 0,9 %-NaCl-Infusion über 5–20 Min. ½ h vor KM-Gabe

    • Bei hohem Risiko zusätzlich 250 mg Methylprednisolon (z. B. 1 Amp. Urbason® solubile forte 250) i. v. ½ h vor KM-Gabe

Vorgehen bei Hyperthyreose/V. a. autonomes AdenomBlut für TSH, Kontrastmittelgabe:HyperthyreoseHyperthyreose:KontrastmittelgabefT3, fT4 abnehmen (Diagnosesicherung).
  • KM-Gabe akut erforderlich: vor der Untersuchung Thiamazol (z. B. Favistan®) 40 mg i. v. (80 mg bei > 60 kg KG) (15.4.1), Weiterbehandlung s. u.

  • KM-Gabe planbar:

    • Kaliumperchlorat (z. B. Irinat®) 500 mg (20 Trpf.) p. o. 2–4 h vor und nach KM-Gabe, danach 3 × 300 mg (ca. 15 Trpf.) für 7–14 d

    • Thiamazol 40–60 mg p. o. 1 d vor, am Tag selbst und 1 d nach KM-Gabe

    • Nierengängiges KM: Weiterbehandlung mit 20–40 mg Thiamazol p. o. für 7–10 d

    • Alle anderen KM (z. B. Gallenwegsdarstellung): Weiterbehandlung für 4 Wo.

    • Alternative: Propylthiouracil (15.4.2)

Vorgehen bei V. a. latente HyperthyreoseThiamazol Kontrastmittelgabe:HypothyreoseHypothyreose:Kontrastmittelgabe (z. B. Favistan®) 20–40 mg/d p. o. (15.4.1), 3 d vor KM-Gabe beginnen, Weiterbehandlung (s. o.).

Cave

  • Schilddrüsenszintigrafie kann 2 Wo. bis 6 Mon. nach KM-Gabe verfälscht sein

  • Radiojodtherapie kann für denselben Zeitraum nicht mehr effektiv durchgeführt werden

Insulin

Übersicht

Tab. 15.8.

Schwankungen in der Pharmakokinetik

Wirkbeginn, -maximum und -dauer sind u. a. von Applikationsart, -ort und -menge abhängig, daher können die Herstellerangaben irreführen.

i. v. anwendbare Normal-Insuline

®Z. B. Actrapid®, Berlinsulin® Normal, Huminsulin® Normal, Normal-Insulin:i.<2009>v.Insuman® Rapid.

Cave

Konzentrationen mit 40 IE/ml und 100 IE/ml.

Wirkmechanismus
  • Verbesserung Normal-Insulin:Wirkmechanismusder Glukoseaufnahme in die Zelle, Erhöhung der Glykogenbildung, Stimulierung der Eiweiß- und Fettbildung

  • Pharmakokinetik:

    • Wirkdauer: HWZ bei i. v. Gabe 3–10 Min., bei s. c. Applikation je nach Insulinmenge bei ca. 10 IE 6–9 h

    • Wirkmaximum: nach 1–3 h

Indikationen
  • Normal-Insulin:IndikationenHyperglykämie

  • Einleitung einer Insulinther.

  • Intermittierende Insulinther. (OP, Infekte)

  • Weiterführung einer Insulinther. bei Typ-1-Diabetikern

  • Hoch dosierte Glukoseinfusion zur parenteralen Ernährung

Dosierung
  • Perfusor: 50 IE auf 50 ml NaCl 0,9 %Normal-Insulin:Dosierung, Dos. nach BZ, meist zwischen 0,5–6 IE/h = 2–6 ml/h

  • Parenterale Ernährung: 500 ml Glukose 50 % (4.2) + 32 IE Humaninsulin + 40 mmol KCl mit 20–60 ml/h

NebenwirkungenHypoglykämie bei Überdosierung, Allergie.
KontraindikationenHypoglykämie, Insulinom.
Wechselwirkung
  • Wirkungsabschwächung durch trizyklische Antidepressiva, Heparin, Isonikotinsäurehydrazid, orale Kontrazeptiva, Kortikoide, Nikotinsäure und Derivate, Phenothiazine, Phenytoin, Saluretika, Sympathomimetika

  • Wirkungsverstärkung durch Alphablocker, ASS, Clofibrat und Derivate, Cyclophosphamid, Methyldopa, Tetrazykline

  • Bei gleichzeitiger Betablockergabe verminderte Wahrnehmung und Verlängerung einer möglichen Hypoglykämie

  • Bei Insulinther. stets Verschiebung von K+ nach intrazellulär berücksichtigen

  • Antidota: Glukose, Glukokortikoide, Glukagon

Thyreostatika

Thiamazol

®Z. B. ThyreostatikaThiamazolFavistan® Injektionslösung 1 ml = 40 mg, Tabl. à 5 mg/10 mg/20 mg.
Thiamazol 40 mg inject. „Henning“®, Thiamazol 5 mg/10 mg/20 mg „Henning“®.
Wirkmechanismus
  • Hemmung Thiamazol:Wirkmechanismusder Jodisation durch Blockade der Peroxidasen in der Schilddrüse

  • Pharmakokinetik: orale Thiamazol:PharmakokinetikBioverfügbarkeit ca. 95 %, HWZ 3–5 h, Verteilungsvolumen 0,5 l/kg, Plasmaproteinbindung 40 %. Elimination: 10 % unverändert renal, Rest hepatisch metabolisiert

IndikationenThyreotoxische Thiamazol:IndikationenKrise (15.1.3), Basedow-Krankheit, prophylaktische Gabe vor KM-Applikation bei V. a. latente Hyperthyreose (15.2).
Dosierung
  • Thyreotoxische Krise: Thiamazol:Dosierunginitial 40–80 mg i. v. (z. B. 1–2 Amp. Favistan®), dann 40–80 mg (= 1–2 Amp.) 6- bis 8-stdl., max. 120–270 mg/d

  • Bei leichter Hyperthyreose: 1–2 × 40 mg (= 1 Amp.)/d i. v., 1 × 40 mg/d p. o. (z. B. 2 Tabl. Favistan®)

  • Prophylaxe vor KM-Gabe bei latenter Hyperthyreose: 20–40 mg/d p. o., 3 d vor geplanter KM-Applikation beginnen, bis 1 Wo. nach Gabe nierengängiger KM. Bei allen anderen KM-Arten 4 Wo. Nachbehandlung

Nebenwirkungen
  • GIT: Übelkeit, Thiamazol:NebenwirkungenErbrechen

  • Strumainduktion bei Langzeitther.

  • Agranulozytose, Thrombopenie (ca. ab 8. Tag nach Beginn der Ther.)

  • Polyneuropathie, Geschmacksverlust

  • Allergie

  • Leberschädigung

KontraindikationenBekannte Unverträglichkeitsreaktion in der Anamnese: Agranulozytose (!), schwere Leberschädigung durch die Substanz.
Wechselwirkungen
  • Jodmangel Thiamazol:Wechselwirkungenverstärkt die Thiamazolwirkung, Jodbelastung schwächt sie ab!

  • Wirkungsverstärkung von Kumarinen und Propranolol

  • Auch in der Schwangerschaft anwendbar, aber minimal erforderliche Dosis zur Einstellung auf grenzwertige Hyperthyreose verwenden. Thiamazol ist plazentagängig, mögliche Fetotoxizität im 2. und 3. Trimenon, in der Stillzeit Propylthiouracil (15.4.2) günstiger

  • Bei Thiamazolunverträglichkeit Gabe von Propylthiouracil

  • Thiamazol hat keinen Einfluss auf bereits ausgeschüttete Schilddrüsenhormone (HWZ 7–10 d)!

Propylthiouracil

®Z. B. Propycil® Propylthiouracil50, Tabl. à 50 mg.
Wirkmechanismus
  • Hemmung Propylthiouracil:Wirkmechanismusder Jodisation durch Blockade der Oxidase. Somit Blockierung der Umwandlung von Jodid in Jod und Hemmung des Einbaus von Jod in Thyroxin. Zusätzlich Hemmung der peripheren Umwandlung von T4 zu T3

  • Pharmakokinetik: orale Propylthiouracil:PharmakokinetikBioverfügbarkeit 50–75 %, HWZ ca. 2 h, Verteilungsvolumen 0,3 l/kg, Plasmaproteinbindung 80 %. Elimination: vorwiegend renale Ausscheidung nach Konjugation an Glukuronsäure

IndikationenThyreotoxische Propylthiouracil:IndikationenKrise (15.1.3), Basedow-Krankheit, Prophylaxe vor KM-Gabe bei V. a. subklin. Hyperthyreose (15.2).
Dosierung
  • Propylthiouracil:DosierungInitialdosis: 300–400 mg/d (z. B. 3 × 2–3 Tabl. Propycil®)

  • Erhaltungsdosis: 50–200 mg/d (1–4 Tabl. Propycil®)

  • Prophylaxe vor KM-Gabe bei latenter Hyperthyreose:

    • Initial 3 × 100–150 mg/d, dann 50–100 mg/d bis zu 1 Wo. nach Gabe nierengängiger KM, bei allen anderen 4 Wo.

    • Nach Jodkontamination 300–600 mg in 4–6 Einzeldosen

Nebenwirkungen
  • GIT: Übelkeit, Propylthiouracil:NebenwirkungenErbrechen

  • Strumainduktion bei Langzeitther.

  • Agranulozytose, Thrombopenie, hämolytische Anämie

  • Auch in der Schwangerschaft anwendbar, aber minimal erforderliche Dosis zur Einstellung auf grenzwertige Hyperthyreose verwenden (Propylthiouracil ist plazentagängig)

  • Im Gegensatz zu Thiamazol nur orale Applikation möglich

  • Alternativpräparat zu Thiamazol bei Thiamazol-Unverträglichkeit

  • Wegen geringerer Konz. in der Muttermilch dem Thiamazol während der Stillzeit vorzuziehen

  • Propylthiouracil hat keinen Einfluss auf bereits ausgeschüttete Schilddrüsenhormone (HWZ: 7–10 d)!

Schilddrüsenhormone

Thyroxin (T4)

®Z. B. L-Thyroxin inject. L-ThyroxinHenning®, 500 μg Levothyroxin (T4); Euthyrox®, Tabl. à 25/50/75/100/125/150/175/200/300 μg.
Wirkmechanismus
  • Synthetisches L-Thyroxin:WirkmechanismusSchilddrüsenhormon

  • Pharmakokinetik: orale L-Thyroxin:PharmakokinetikBioverfügbarkeit 40–75 %, HWZ ca. 7 d, Verteilungsvolumen 0,1–0,2 l/kg, Plasmaproteinbindung 99,9 % (an thyroxinbindendes Globulin). Elimination: z. T. Umwandlung zu T3 (30 %) oder reverse-T3, Elimination: renal oder biliär nach Konjugation an Glukuron- oder Schwefelsäure

Indikationen
  • i. v.: Schilddrüsenhormonsubstitution L-Thyroxin:Indikationenbeim Myxödemkoma, Zustand nach Schilddrüsen-OP, wenn orale Gabe nicht möglich

  • p. o.: Hypothyreose, Rezidivprophylaxe nach Struma-OP

Dosierung
  • Perfusor: bei L-Thyroxin:DosierungMyxödemkoma (15.1.4) nach Vorbehandlung, initial 300–500 μg in 50 ml NaCl 0,9 % über 10 h = 5 ml/h; dann alle 8–24 h 50–200 μg als Kurzinfusion

  • p. o.: Substitution nach Schilddrüsen-OP 50–150 μg/d

NebenwirkungenTremor, L-Thyroxin:NebenwirkungenUnruhe, tachykarde Herzrhythmusstörung, Angina pectoris, Hyperthyreose, Glukosurie.
Wechselwirkungen
  • Erhöhte fT4-Spiegel L-Thyroxin:Wechselwirkungendurch Phenytoin und ASS (Verdrängung aus Proteinbindung) und Clofibrat (verlangsamter Abbau)

  • T4 verstärkt Kumarinwirkung (ggf. Kumarindosis reduzieren) und Wirkungen/NW von Katecholaminen und Digitalis am Herzen

  • T4 verringert die Wirkung von Insulin und oralen Antidiabetika

  • Zu schnelle Substitution bei lange bestehender Hypothyreose kann zu Angina pectoris und Herzinfarkt führen

  • I. v. Gabe nur unter EKG-Kontrolle

Trijodthyronin (T3)

®Z. B. Thyrotardin® inject, 0,1 mg TrijodthyroninLiothyronin (T3).
Wirkmechanismus
  • Synthetisches Trijodthyronin:WirkmechanismusSchilddrüsenhormon

  • Pharmakokinetik: orale Trijodthyronin:PharmakokinetikBioverfügbarkeit 80–90 %, HWZ 1–2 d, Verteilungsvolumen 0,1–0,2 l/kg, Plasmaproteinbindung 99,5 % (an thyroxinbindendes Globulin). Elimination: renal und biliär nach Konjugation an Glukuron- oder Schwefelsäure oder nach weitergehendem hepatischem Metabolismus (Dejodierung, Decarboxylierung)

IndikationenMyxödemkoma.
DosierungPerfusor: 0,1 mg Trijodthyronin:Dosierungin 50 ml NaCl 0,9 % über 12 h = 4 ml/h.
NebenwirkungenHyperthyreose Trijodthyronin:Nebenwirkungenbei Überdosierung, Vorhof- und Kammerflimmern bei zu schneller Substitution.

  • Gabe nur unter fortlaufender EKG-Kontrolle

  • 0,1 mg T3 entsprechen 330 μg T4

  • Aufgrund der schnelleren biologischen Wirkung und der kürzeren HWZ nicht für Dauersubstitution bei Hypothyreose geeignet

Hydrocortison (Nebennierenrindenhormone)

Siehe auch 7.4.1.
®Z. B. NebennierenrindenhormoneHydrocortisonHydrocortison® 100–/250–/500–/1.000 mg Mischamp.; Hydrocortison Hoechst®, Infusionslösungskonzentrat 1 ml = 5 mg, Tabl. à 10 mg.
Wirkmechanismus
  • Glukokortikoide Hydrocortison:Wirkmechanismusund mineralokortikoide Wirkung

  • Pharmakokinetik: orale Hydrocortison:PharmakokinetikBioverfügbarkeit ca. 75 % (interindividuelle Schwankungen bei hepatischem First-Pass-Metabolismus), HWZ 1–2 h, Verteilungsvolumen 0,4–0,7 l/kg, Plasmaproteinbindung: konzentrationsabhängig 50–90 %. Wirkdauer 12–36 h, max. biologischer Effekt 2–8 h nach i. v. Applikation, Elimination: vorwiegend hepatisch

IndikationenNebenniereninsuff. Hydrocortison:Indikationen(Addison-Krankheit), evtl. bei Schock (Anaphylaxie, Sepsis, andere Genese), Hypophyseninsuff., adrenogenitales Sy.
Dosierung
  • i. v.: initial 250 mg Hydrocortison:Dosierungals Bolus, anschließend Perfusor mit 100–250 mg in 50 ml NaCl 0,9 % über 24 h = 2 ml/h

  • Bei chronischer NNR-Insuff. (Cover-Schema):

    • Bei Infekt: Verdopplung Cover-Schemader tgl. Substitutionsdosis

    • Bei kleinen OP-Eingriffen: 100 mg präop., anschl. 100 mg alle 6 h für 12 h

    • Bei großen OP-Eingriffen: 100 mg präop., anschl. 100 mg alle 6 h für 72 h

NebenwirkungenEinzeldosis Hydrocortison:Nebenwirkungenfast ohne NW, hohe Dosen über wenige Tage mit geringen NW:
  • BZ ↑, K+ ↓, Na+

  • BB: Lymphozyten ↓, Eosinophile ↓, Leukos ↑, Erys ↑, Thrombos ↑

  • Thromboserisiko ↑, Gefahr gastrointestinaler Blutungen

  • Schwächung der Infektabwehr

  • Euphorie/Dysphorie

KontraindikationenSchwere Herpes-Infektionen, Pilzsepsis oder schwere bakterielle Erkrankungen ohne adäquate Chemother.
Wechselwirkung
  • Antidiabetika (Hydrocortison:WechselwirkungenWirkungsabschwächung der Antidiabetika)

  • Barbiturate, Phenytoin, Rifampicin (Wirkungsabschwächung des Kortisols durch verstärkten Abbau infolge Enzyminduktion)

  • Diuretika (Verstärkung des Kaliumverlusts)

  • Östrogene (Wirkungsverstärkung des Kortisols)

  • Antikoagulanzien (verstärkte Blutungsgefahr)

  • Herzglykoside (Wirkungsverstärkung durch Hypokaliämie)

  • ACE-Hemmer (erhöhtes Risiko von BB-Veränderungen)

  • Eigenproduktion 15–60 mg/d, bei Stress erheblich mehr

  • Hydrocortison enthält je nach Präparat einen hohen Alkoholanteil Cave: Bolusgabe!

  • Bei schweren Krankheitsbildern mit gleichzeitiger Leberinsuff. ist die Gabe von Hydrocortison Mittel der Wahl, da hier eine Inaktivierung des Steroids durch Lebermetabolismus entfällt

  • Hydrocortison wirkt auch als Mineralokortikoid (mineralokortikoide Wirkung von 0,1 % im Vergleich zu Aldosteron)

Hämin (Enzyminhibitoren)

®Normosang®, Amp.Enzyminhibitoren (10 ml) à 250 mg HäminHämarginat (= Hämin).
WirkmechanismusBlockierungHämin:Wirkmechanismus der δ-Aminolävulinsäure-Synthetase.
IndikationenSchub Hämin:Indikationeneiner akuten intermittierenden Porphyrie (AIP), Porphyria variegata, hereditäre Koproporphyrie mit entsprechender klinischer Symptomatik.
Dosierungi. v.: 3 mg/kg in Hämin:DosierungNaCl 0,9 % (errechnete Dosis in 100 ml lösen) langsam i. v. über 15 Min., danach 10–15 Min. NaCl 0,9 % nachspülen (für 4–7 d).
Nebenwirkungen
  • PhlebitisHämin:Nebenwirkungen

  • Selten Gerinnungsfaktor X ↓, Fibrinogenspaltprodukte ↑, pos. Coombs-Test

  • Übelkeit, Kopfschmerzen, kurze Bewusstlosigkeit

  • ANV bei hohen Dosen!

WechselwirkungenWirkungshemmung durch Barbiturate, Östrogene, Steroide.

  • Enthält ca. 12 Vol.-% Alkohol

  • Enthält Propylenglykol

  • Streng i. v. in große Vene (Nekrosegefahr!)

  • Nicht bei Symptomen ohne ALA- und PBG-Erhöhung (ALA: Aminolävulinsäure; PGB: Porphobilinogen) oder bei ALA- und PBG-Erhöhung ohne Symptome einsetzen

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen