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B978-3-437-23763-8.00001-9

10.1016/B978-3-437-23763-8.00001-9

978-3-437-23763-8

Pathologische Atemmuster, pathologischeAtemmuster

[A400]

Typische physikalische StimmfremitusStimmfremitusLunge:StimmfremitusLunge:StimmfremitusLunge:PerkussionLunge:PerkussionLunge:AuskultationLunge:Auskultation Lungenbefunde

Tab. 1.1
Diagnose Perkussionsbefund Stimmfremitus Auskultation
Kardiale Stauung Dämpfung (oder normal) Normal oder verstärkt Feuchte, eher spätinspiratorische, nichtklingende RG
Pneumonisches Infiltrat (Starke) Dämpfung Verstärkt Feuchte, ohrnahe (= klingende) frühinspiratorische RG
Pleuraerguss Dämpfung, aber lageveränderlich Aufgehoben Fehlendes Atemgeräusch, oft feuchte RG im Grenzbereich
Große Atelektase Dämpfung; keine Veränderung bei Umlagerung Abgeschwächt Abgeschwächtes bis fehlendes Atemgeräusch
Chronische Bronchitis Normal Normal Trockene RG, auch feuchte, nichtklingende RG, verschärftes, oft verlängertes Exspirium
Pneumothorax Hypersonor bis tympanitisch Aufgehoben Fehlendes Atemgeräusch

Wichtige Kopf- und WürgereflexWürgereflexUntersuchung, körperliche:HirnnervenUntersuchung, körperliche:HirnnervenReflexe:WürgereflexReflexe:WürgereflexReflexe:KornealreflexReflexe:KornealreflexPupillen:UntersuchungPupillen:UntersuchungNystagmusNystagmusKornealreflexKornealreflexKonvergenzreaktionKonvergenzreaktionHorner-SyndromHorner-SyndromHirnnervenuntersuchungHirnnervenuntersuchungGaumensegelpareseGaumensegelpareseFazialislähmung:zentraleFazialislähmung:zentraleFazialislähmung:periphereFazialislähmung:periphereBell-PhänomenBell-PhänomenAugenhintergrundAugenhintergrundHirnnerven

Tab. 1.2
Hirnnerv Funktion Klinische Untersuchung
N. II (opticus) Augenhintergrund Direkte Spiegelung (umgekehrtes Bild): abgeblasste Papille (Optikusatrophie)? Stauungspapille (Hirndruck)?
Pupillen Symmetrisch? Rund? Lichtreaktion (indirekt = Reaktion der nicht beleuchteten Pupille), Konvergenzreaktion = Miosis bei Konvergenz
Halssympathikus Horner-Sy.: Ptosis, Miosis und Enophthalmus auf der betroffenen Seite
N. III (oculomotorius) Blickrichtungsbewegungen Nn. III, IV und VI werden zusammen untersucht: Augenbewegungen in den vier Richtungen prüfen; Doppelbilder?
N. IV (trochlearis) Blickrichtungsbewegungen Senkung und Abduktion des Auges prüfen. Kompensatorische Kopfseitenneigung? Doppelbilder beim Treppabwärtsgehen?
N. VI (abducens) Blickrichtungsbewegungen Abduktion des Auges prüfen
Nystagmus Spontannystagmus (Richtung, Grad), Blickrichtungsnystagmus, Lagerungsnystagmus
N. V (trigeminus) Kornealreflex Berührung der Kornea mit sterilem Wattestäbchen von der Seite → Lidschluss (Afferenz N. V1, Efferenz N. VII)
N. VII (facialis) Mimische Muskulatur Asymmetrie? Verstrichene Nasolabialfalte?
Periphere Lähmung: komplett mit Lagophthalmus und Bell-Phänomen (beim Schließen der Augen wird auf der betroffenen Seite die Vertikaldrehung des Augapfels sichtbar)
Zentrale Lähmung: Stirnast intakt, Lidschluss funktioniert, kein Bell-Phänomen
N. IX (glossopharyngeus) Würgereflex (Afferenz) Mit Spatel auf beiden Seiten getrennt den Würgereflex am weichen Gaumen auslösen
N. X (vagus) Würgereflex (Efferenz) N. IX
Tonus der hinteren Rachenwand Pat. „Aaaaa“ sagen lassen. Gaumensegelparese auf der kranken Seite
N. XI (accessorius) M. sternocleidomastoideus, M. trapezius Kopf gegen Widerstand zur Seite wenden lassen und kontralateralen M. sternocleidomastoideus palpieren. Schultern hochziehen lassen und oberen Teil des M. trapezius palpieren
N. XII (hypoglossus) Zungenmotorik Symmetrie der herausgestreckten Zunge? Abweichung zur gelähmten Seite? Atrophie? Faszikulationen, Fibrillationen?

WürgereflexWürgereflexReflexe:WürgereflexReflexe:WürgereflexReflexe:KremasterreflexReflexe:KremasterreflexReflexe:KornealreflexReflexe:KornealreflexReflexe:FremdreflexeReflexe:FremdreflexeReflexe:BauchhautreflexReflexe:BauchhautreflexReflexe:AnalreflexReflexe:AnalreflexKremasterreflexKremasterreflexKornealreflexKornealreflexFremdreflexeFremdreflexeBauchhautreflexBauchhautreflexAnalreflexAnalreflexFremdreflexe

Tab. 1.3
Reflex Segment Prüfung (a: aktiv, p: passiv)
Kornealreflex N. V1 a: Berühren der Kornea
p: Lidschluss
Würgereflex Nn. IX und X a: Berühren des Gaumens
p: Würgen
Bauchhautreflex (BDR) Th8–Th12 a: Bestreichen des Bauchs von außen nach innen
p: Kontraktion der Bauchhautmuskeln
Kremasterreflex L1–L2 a: Bestreichen der Oberschenkelinnenseite
p: Hochziehen des Hodens
Analreflex S4/S5 a: Bestreichen perianal
p: Kontraktion des M. sphincter ani

Tipps für die Stationsarbeit

Jörg Braun

  • 1.1

    Patientenaufnahme2

    • 1.1.1

      Erste Maßnahmen2

    • 1.1.2

      Notfalluntersuchung2

  • 1.2

    Körperliche Untersuchung2

    • 1.2.1

      Allgemeine Untersuchung2

    • 1.2.2

      Neurologische Untersuchung7

  • 1.3

    Die erste Nacht10

  • 1.4

    Verlegung eines Patienten von Intensivstation11

  • 1.5

    Organisation einer Intensivstation11

    • 1.5.1

      Interdisziplinäre Zusammenarbeit11

    • 1.5.2

      Burn-out-Risiko12

    • 1.5.3

      Hygiene auf der Intensivstation13

  • 1.6

    Sterben und Tod des Patienten15

    • 1.6.1

      Der sterbende Patient15

    • 1.6.2

      Totenbescheinigung (Leichenschauschein)16

    • 1.6.3

      Hirntoddiagnostik16

    • 1.6.4

      Organspende und -transplantation17

    • 1.6.5

      Obduktion18

  • 1.7

    Rechtliche Probleme19

    • 1.7.1

      Aufklärungspflicht19

    • 1.7.2

      Einwilligung19

    • 1.7.3

      Behandlung gegen Patientenwillen („Zwangseinweisung“)20

    • 1.7.4

      Patientenverfügung22

  • 1.8

    Der Problempatient auf der Intensivstation22

    • 1.8.1

      Der „infektiöse Patient“ – Nadelstichverletzung22

    • 1.8.2

      Der suizidale Patient24

    • 1.8.3

      Der aggressive Patient24

    • 1.8.4

      Der drogenabhängige Patient25

    • 1.8.5

      Der Patient mit Diabetes mellitus26

    • 1.8.6

      Der geriatrische Patient26

    • 1.8.7

      Der Patient mit Post Intensive Care Syndrome (PICS)27

  • 1.9

    Kommunikation mit Angehörigen28

Patientenaufnahme

Erste Maßnahmen

Nach der Aufnahmeuntersuchung (Kap. 1.2) muss entschieden werden:
  • Nahrungskarenz: absolute NahrungskarenzNahrungskarenz, solange dringende op. Eingriffe (z. B. Laparotomie) oder invasive diagnostische Prozeduren (z. B. Koronarangiografie, Phlebografie, Bronchoskopie, CT mit KM) nicht ausgeschlossen sind

  • Schmerzbehandlung (Kap. 17.1): effektive Analgesie senkt z. B. bei Herzinfarkt den myokardialen O2-Verbrauch!

  • Sedierung (Kap. 17.2): rel. KI: V. a. zerebrale Blutung, Atemwegsobstruktion, V. a. Intoxikation

  • Intubation und Beatmung (Kap. 3): frühzeitig v. a. nach Polytrauma und bei drohendem ARDS. Tendenz der Atemfrequenz und pO2-Verschlechterung entscheidender als absoluter pO2!

  • Monitoring (Kap. 2.1)

  • Parenterale Ernährung (Kap. 4.1)

  • Bei blindem oder schwerhörigem Pat. Info an Personal (ggf. Zettel ans Bett!). Alle Prozeduren vorher erklären, sich bei jedem Patientenkontakt vorstellen

Notfalluntersuchung

Bei NotfalluntersuchungAufnahme auf die Intensivstation sind initiale Ther.-Maßnahmen meist vordringlich, daher zunächst nur problemorientierte Kurzuntersuchung (Kontrolle der Vitalfunktionen). Ausführliche Untersuchung nachholen!
  • Inspektion: Schmerzen, Atemnot (Atemfrequenz, Zyanose), Prellmarken, Trauma, Ödeme

  • Bewusstseinslage: Pat. ansprechbar, komatös (Glasgow Coma Scale Kap. 5.2.3)?

  • Herz/Kreislauf: Puls (auch Fußpulse), RR, Herzrhythmus, Nebengeräusche

  • Lunge: seitengleich belüftet, RG?

  • Abdomen: hochgestellte Darmgeräusche, Abwehrspannung, Totenstille?

  • Orientierende neurologische Untersuchung: Pupillen (Lichtreaktion), Meningismus, Paresen, Reflexe

  • Anamnese (z. B. Schmerzbeginn bei Ang. pect.), möglichst Fremdanamnese: Vorerkr., Medikation

  • Dringliche Diagnostik festlegen:

    • EKG, Temperatur, Sauerstoffsättigung (obligat)

    • Ggf. BGA, Notfalllabor, Rö-Thorax, Echo, Sono

Körperliche Untersuchung

Allgemeine Untersuchung

Allgemeine Einschätzung
  • Allgemeinzustand (AZ) und Ernährungszustand (EZ): gut, reduziert, stark reduziert?

  • Diagnostik und Vorgehen Untersuchung, körperlicheKörperliche Untersuchungbei Koma und Präkoma nach Glasgow Coma Scale (Kap. 5.2.3): Konzentrationsfähigkeit? Orientierung zu Raum, Zeit und Person (Verwirrtheit Kap. 9.1.2)? Kontaktfähigkeit? Körperhaltung?

Inspektion von Haut und Schleimhäuten
  • Exsikkose (Kap. 13.1.1): „stehende“ Hautfalten, Exsikkosetrockene Haut und Schleimhäute, borkige Zunge, weiche Augenbulbi, flacher schneller Puls, Hypotonie

  • Zyanose: Konzentration des Zyanosereduzierten Hb im Kapillarblut > 5 g/dl.

    • Periphere Zyanose: nur Zyanose:periphereHaut und Akren blau, Zunge dagegen nicht. Lokal begrenzte oder generell erhöhte O2-Ausschöpfung bei normaler O2-Sättigung des Bluts in der Lunge → zirkulatorische Störung, z. B. bei Herzinsuff.

    • Zentrale Zyanose: Haut Zyanose:zentraleund Zunge blau. O2-Sättigung im art. Blut sinkt unter 85 % → alveoläre Hypoventilation, Vitien mit Rechts-links-Shunt

  • Ikterus: Gelbfärbung Ikterusder Skleren ab Serum-Bili > 1,5 mg/dl (> 26 μmol/l), Juckreiz, oft zusätzlich dunkler Urin und heller Stuhl (→ Verschlussikterus)

  • Blässe: bei Hb < 9 g/dl Konjunktiven blass. Anämie zusammen mit Ikterus z. B. bei Hämolyse oder Malignom

  • Ödeme: prätibial, periorbital, sakral? Ein- oder beidseitig? Anasarka?

  • Haut: Behaarung? Pigmentierung? Exantheme? Enantheme? Ekzeme? Petechien? Spider naevi (u. a. bei Lebererkr.)?

Hände
  • Trommelschlägelfinger und Uhrglasnägel → chron. Untersuchung, körperliche:HändeHypoxämie

  • Braunfärbung an Endgliedern von D2, D3 → „Raucherfinger“

  • Palmarerythem → Leberhautzeichen, z. B. bei Leberzirrhose

  • Dupuytren-Kontraktur → Leberzirrhose, Alkohol, Epilepsie, idiopathisch

  • Gelenkschwellungen:

    • Proximale Interphalangealgelenke (PIP) → rheumatoide Arthritis

    • Distale Interphalangealgelenke (DIP) → Heberden-Arthrose (hart, reizlos), Arthritis psoriatica (Rötung)

    • Fingergrundgelenke → RA

    • Alle Gelenke eines Fingers („im Strahl“) → Arthritis psoriatica

  • Tremor → chron. Tremor, DifferenzialdiagnoseAlkoholismus, Hyperthyreose (feinschlägig), Parkinsonismus; Flapping TremorFlapping Tremor → Leberausfallkoma

  • Koilonychie (KoilonychieEinsenkung der Nagelplatte) → Eisenmangelanämie

Kopf und Hals
  • Pupillen: direkte Untersuchung, körperliche:PupillenUntersuchung, körperliche: KopfUntersuchung, körperliche:Halsund konsensuelle Lichtreaktion, Konvergenz, Isokorie. Konjunktiven. Augenhintergrund spiegeln (hypertensive oder diabetische Retinopathie? Stauungspapille?). Cave: Glaukomanfall durch Weitstellung der Pupillen bei erhöhtem Augeninnendruck!

  • Mundhöhle: Rötung/Entzündung von Rachenring und Tonsillen, Zahnstatus, Gaumensegeldeviation, Belag/Ulzera/Aphthen/Enantheme/Soor auf Untersuchung, körperliche:MundhöhleZunge und/oder Mundschleimhaut. Mikrostomie (Mikrostomiezu kleine Mundöffnung) → Sklerodermie. Blaue Zunge → zentrale Zyanose. HimbeerzungeHimbeerzunge → Scharlach. Vergrößerte Zunge → Akromegalie. Hunter-GlossitisHunter-Glossitis → megaloblastäre Anämie

  • Foetor ex ore: FötorAlkohol? Säuerlicher Geruch → z. B. Gastritis. Azeton → diabetische Ketoazidose. Lebergeruch → Leberkoma. Urinartig → Urämie

  • Kopf: Meningismus (Nackenbeugeschmerz Kap. 8.2.5)? Druckschmerzhafte Temporalarterien (Hinweis auf Arteriitis)?

  • Hals: Struma? Vergrößerung der Lk? Halsvenen gestaut (im Sitzen oder bei 45° Oberkörperneigung)? Strömungsgeräusche über den Karotiden?

Thorax
  • Form (Fassthorax, Untersuchung, körperliche:ThoraxTrichterbrust). Mammae und regionäre Lk inspizieren und palpieren

  • Atmungstyp (Kußmaul-, Schnapp-, paradoxe Atmung; Abb. 1.1)

  • Palpation: StimmfremitusStimmfremitus („99“ mit tiefer Stimme): einseitige Verstärkung → Infiltrat; Abschwächung → Erguss oder Schwarte

  • Perkussion (Pat. vorher Thorax:Perkussionabhusten lassen!): Klopfschall (KS):

    • Sonor (physiologisch)

    • Gedämpft (Infiltrat, Pleuraerguss, Pleuraschwarte)

    • Hypersonor (Thorax:KlopfschallEmphysem, Pneumothorax)

    • Tympanitisch (über Lungenkavernen oder Darmschlingen)

  • Atemverschieblichkeit der Lungengrenzen bestimmen, Lungengrenzen seitengleich?

Auskultation der Lunge
Lunge:AuskultationTypische Befunde Tab. 1.1.
Das Atemgeräusch wird Lunge:AtemgeräuschAtemgeräuschbeschrieben als:
  • Vesikulär: nur bei Inspiration leises Rauschen, Normalbefund

  • Abgeschwächt: Infiltration, verminderte Entfaltung

  • Fehlend: Pneumothorax, Erguss

  • Verschärft (fauchend): z. B. bei beginnender Infiltration

  • Pfeifend (= Stridor): Einengung der oberen Luftwege

  • „Bronchialatmen“: auch im Lunge:BronchialatmenBronchialatmenExspirium hörbar, bei Infiltration oder Lungenfibrose

Nebengeräusche werden Lunge:Nebengeräuschedifferenziert in:
  • Trockene Rasselgeräusche: Pfeifen, Giemen, Rasselgeräusche, trockeneLunge:Rasselgeräusche, trockeneBrummen, entstehen durch in- und exspiratorisch schwingende Schleimfäden (Asthma, obstruktive Bronchitis, „lösende“ Pneumonie)

  • Feuchte Rasselgeräusche (nur im Inspirium)Rasselgeräusche, feuchteLunge:Rasselgeräusche, feuchte. Zu unterscheiden sind:

    • Grobblasige (= tieffrequente Rasselgeräusche, feuchte:grobblasigeRG): bei Flüssigkeit in den Bronchien, z. B. bei akutem Lungenödem, Bronchiektasen

    • Feinblasige (= hochfrequente Rasselgeräusche, feuchte:feinblasigeRG): bei Flüssigkeit in Bronchiolen und Alveolen, z. B. bei chron. Linksherzinsuff. mit Lungenstauung

    • Klingende (= ohrnahe Rasselgeräusche, feuchte:klingendeRG): z. B. bei Infiltration

    • Nichtklingende (= ohrferne Rasselgeräusche, feuchte:nichtklingendeRG): z. B. bei Stauung

Herz/Kreislauf
  • Pulse: seitengleich? Untersuchung, körperliche:KreislaufUntersuchung, körperliche:Herz Femoralispuls abgeschwächt (Hinweis auf pAVK, Aortenisthmusstenose)?

    • Frequenz: HerzfrequenzTachykardie > 100/Min., Bradykardie < 60/Min.

    • Rhythmus: regelmäßig, Pulsunregelmäßig, peripheres Pulsdefizit (Kap. 6.2.7), Pulsus paradoxusPulsus paradoxus (Puls wird bei Inspiration deutlich schwächer → Hinweis auf Perikarderguss mit Tamponade oder schweren Asthmaanfall)

  • Blutdruck: Seitendifferenz > 20 mmHg Blutdruck:Messungpath., Manschette sollte ⅗ des Oberarms bedecken (bei kleineren Manschetten falsch hohe RR-Werte). Distaler Rand mindestens 3 cm oberhalb der Ellenbeuge. Cave: Bei Dialysepatienten nie am Shuntarm messen, bei Hemiplegikern nicht an der gelähmten Seite!

  • Herzinspektion, -palpation und -perkussion: Pulsationen (z. B. bei Aorteninsuff. im 2. ICR parasternal), HerzspitzenstoßHerzspitzenstoß (normal im 5. ICR, MCL; bei Linksherzhypertrophie hebend, verbreitert und nach außen unten verlagert)

Herztöne (HT)
  • 1. Herzton: tiefer HerztonHerzton:ersterMyokardanspannungs- bzw. AV-Klappenschlusston. P. m. 3. ICR li parasternal = „Erb“. An der Herzspitze lauter als der 2. HT

    • Laut bei Stress: Fieber, Anämie, Schwangerschaft

    • Paukend bei Mitralstenose

    • Gedämpft bei Kontraktilitätsverminderung: Myokarditis, Infarkt, Herzinsuff., Perikarderguss

    • Hörbar gespalten z. B. bei Schenkelblock

  • 2. Herzton: höherfrequenter SemilunarklappenschlusstonHerzton:zweiterSemilunarklappenschlusston. P. m. 2. ICR li bzw. re parasternal:

    • Laut bei Aortensklerose, Hypertonus

    • Gedämpft oder fehlend bei Aortenstenose

    • Physiologische, bei Inspiration verstärkte Spaltung: Aortenklappe schließt vor Pulmonalklappe

    • Paradoxe Spaltung (Pulmonalklappe schließt vor Aortenklappe, in Exspiration verstärkt) bei Linksschenkelblock, Hypertonus, Aortenisthmusstenose

    • Fixierte Spaltung bei ASD

    • Weite Spaltung bei pulmonaler Hypertonie und Rechtsschenkelblock

  • 3. Herzton: ventrikulärer Herzton:dritterFüllungston in der frühen Diastole → Galopprhythmus:protodiastolischerprotodiastolischer Galopp. DD: im Vergleich zum 2. HT später, im Vergleich zum Mitralöffnungston dumpfer und ebenfalls später. P. m. Herzspitze. Beim Erwachsenen nur bei rascher Ventrikelfüllung hörbar: Mitralinsuff., Herzinsuff. (Vorlast ↑). Bei Kindern und Jugendlichen häufig und physiologisch

  • 4. Herzton: niederfrequenter Herzton:vierterVorhofkontraktions- und Myokardfüllungston kurz vor dem 1. HT → Galopprhythmus:präsystolischerpräsystolischer Galopp. DD: im Vergleich zum 1. Anteil eines gespaltenen 1. HT leiser und gegenüber dem 2. Anteil des 1. HT anders klingend. P. m. Erb. Hörbar bei verstärkter Vorhofkontraktion bei Herzinsuff., häufig bei Hypertonus, Aortenstenose, Myokardinfarkt. Bei Jugendlichen physiologisch. Fehlt bei Vorhofflimmern

Nebengeräusche
Jeweils HerzgeräuscheZeitpunkt, Lautstärke (übliche Skala ⅙–66), Frequenz (hoch-, niederfrequent), Atemabhängigkeit und P. m. bestimmen.
  • DD Systolikum: Mitral- und Trikuspidalinsuff. (SystolikumPansystolikumPansystolikum). Aortenstenose (spindelförmig, fortgeleitet in die Karotiden), Pulmonalstenose; VSD (FrühsystolikumFrühsystolikum); Aorteninsuffizienz (Mittsystolikum); offener Ductus Botalli (Maschinengeräusch)

  • Funktionelle Herzgeräusche: ohne Herzgeräusche:funktionelleorganische Herzveränderung. P. m. meist nicht lokalisiert, selten holosystolisch: z. B. bei schwerer körperlicher Arbeit, Fieber (HZV ↑), Anämie (Viskosität ↓), Schwangerschaft, Hyperthyreose

  • DD Diastolikum: Mitralstenose; DiastolikumAorteninsuff. (frühdiastolisches Decrescendo); offener Ductus Botalli (MaschinengeräuschHerzgeräusche:MaschinengeräuschMaschinengeräusch). Gelegentlich schwer abgrenzbar von Mitralöffnungston, 3. und 4. HT

Abdomen
  • Inspektion:

    • Zeichen Untersuchung, körperliche:Abdomender Lebererkr. („Abdominalglatze“, Venenzeichnung?)

    • Aufgetriebener Bauch: Faustregel zur DD „Fett, Fetus, Fäzes, Flatus (Luft), Flüssigkeit (Aszites) und Tumor“

  • Palpation:

    • Im Abdomen:Palpationschmerzarmen Bereich beginnen. Druckschmerz? Resistenzen (verschieblich, schmerzhaft, wie groß)?

    • Bauchdecken weich oder Abwehrspannung? Loslassschmerz? Bruchpforten geschlossen?

    • „Hebende“ Pulsation: BAA

    • Leberpalpation: Größe, Leber:PalpationKonsistenz, Leberpulsation, Courvoisier-Zeichen Courvoisier-Zeichen(pralle, tastbare Gallenblase); hepatojugulärer Reflux bei Leberpalpation (bei Rechtsherzinsuff.)?

    • Milzpalpation (Milzpalpationwenn tastbar, dann bereits vergrößert)

  • Perkussion:

    • Lebergrenzen z. B. mit Kratzauskultation bestimmen

    • Klopfschall über Abdomen (tympanitisch, gedämpft)

    • Aszites-Ausdehnung abschätzen (Perkussion/Palpation fortgeleiteter Flüssigkeitswellen)

  • Auskultation der Darmgeräusche:

    • Totenstille bei Darmgeräuscheparalytischem Ileus

    • Gesteigerte, hochgestellte, spritzende, metallisch klingende DG bei mechanischem Ileus (Kap. 10.1.4)

  • Rektale Untersuchung: Ampulle Untersuchung, körperliche:Rektumstuhlgefüllt? Blut, Teerstuhl, okkultes Blut, Tumor

Neurologische Untersuchung

Kopf- und Hirnnerven (Auswahl)
Klinische Untersuchung, körperliche:neurologischeUntersuchung der Kopf- und Hirnnerven Tab. 1.2.
Reflexe
EigenreflexeFunktionsstörungen der ReflexeReflexe:EigenreflexeNeurologische UntersuchungEigenreflexePyramidenbahn führen zur Steigerung, periphere Nervenschädigungen zur Abschwächung der Eigenreflexe.
  • Masseterreflex: N. V3

  • PSR = Reflexe:PatellarsehnenreflexPatellarsehnenreflexPatellarsehnenreflex: L2–L4

  • ASR = Reflexe:AchillessehnenreflexAchillessehnenreflexAchillessehnenreflex: (L5–)S1(–S2)

  • Adduktorenreflex: (AdduktorenreflexL2–)L3–L4

  • BSR = Bizepssehnenreflex Reflexe:BizepssehnenreflexBizepssehnenreflexC5–C6

  • RPR = Reflexe:RadiusperiostreflexRadiusperiostreflexRadiusperiostreflex: C5–C6

  • TSR = Trizepssehnenreflex: TrizepssehnenreflexReflexe:TrizepssehnenreflexC7–C8

FremdreflexeFremdreflexe Reflexe:FremdreflexeFremdreflexesind bei spastischen Lähmungen oder bei Sensibilitätsstörungen gemindert oder erloschen (Tab. 1.3).
Pathologische Befunde
Pathologische ReflexeFrühzeichen Reflexe:pathologischeeiner ipsilateralen Pyramidenbahnläsion.
  • Babinski-Reflex: Bestreichen Reflexe:BabinskiBabinski-Reflexdes äußeren Rands der Fußsohle mit Holzstab von der Ferse in Richtung Zehen; Babinski pos. bedeutet tonische Dorsalflexion der großen Zehe, meist mit Abspreizung und Plantarflexion der Zehen II–V

  • !

    Der Babinski-Reflex gilt nur als negativ, wenn auch die alternativen Methoden negativ waren

  • Gordon-Reflex: Kneten der Reflexe:GordonGordon-ReflexWadenmuskulatur → wie positiver Babinski

  • Oppenheim-Reflex: kräftiges Reflexe:OppenheimOppenheim-ReflexStreichen entlang der Tibiakante von proximal nach distal → wie positiver Babinski

KlonusRasche, wiederholte Abfolge Reflexe:KlonusKlonusvon Eigenreflexen als Ausdruck einer gesteigerten Reflextätigkeit. Seitendifferenz und fehlende Erschöpfung (> 6-mal hin und her) sind pathologisch und deuten auf Pyramidenbahnschädigung; erschöpfliche Form nur bei Seitendifferenz pathologisch.
  • Patellarklonus: Patella ruckartig Patellarklonusnach distal schieben

  • Fußklonus: ruckartige FußklonusDorsalflexion des Fußes

Nervendehnungsschmerz
  • Lasègue: gestrecktes Bein NervendehnungsschmerzNervendehnungsschmerz:Lasègue-ZeichenLasègue-Zeichenim Liegen senkrecht anheben (Abb. 8.5). Schmerzen bei Wurzelirritation L5–S1 oder Meningitis

  • Kernig: Pat. Nervendehnungsschmerz:Kernig-ZeichenKernig-Zeichenliegt mit in Hüft- und Kniegelenk um 90° gebeugtem Bein auf dem Rücken. Schmerzen beim Senkrecht-nach-oben-Strecken des Beins (Abb. 8.5). Hinweis auf Wurzelirritation L5–S1 oder Meningitis

  • Umgekehrter Lasègue: Nervendehnungsschmerz:Lasègue-Zeichen, umgekehrtesLasègue-Zeichen:umgekehrtesPrüfung wie Lasègue, nur in Bauchlage. Wurzelreizung L3–L4

  • Brudzinski: Bei passiver Nervendehnungsschmerz:Brudzinski-ZeichenBrudzinski-ZeichenKopfbewegung nach vorn kommt es bei meningealer Reizung zu einem reflektorischen Anziehen der Beine (Abb. 8.5)

Akutes Mittelhirnsyndrom
  • Ätiologie: durch Mittelhirnsyndrom, akuteszunehmende intrakranielle Druckerhöhung Herniation des Lobus temporalis in den Tentoriumschlitz mit Kompression des N. oculomotorius

  • Klinik:

    • Mittelweite oder weite Pupille mit träger oder fehlender Lichtreaktion, fehlende Spontanbewegung der Bulbi

    • Kontralaterale Hemiparese mit pos. Babinski-Reflex, Muskeltonus erhöht, Eigenreflexe gesteigert

    • Bewusstlosigkeit

Akutes Bulbärhirnsyndrom
  • Pupillen Bulbärhirnsyndrom:akutesweit und lichtstarr

  • Keine Spontanbewegungen, schlaffer Muskeltonus

  • Bewusstlosigkeit, Apnoe

  • Puls- und RR-Abfall

HirntodIrreversibler HirntodEinklemmung:Hirntodvollständiger Ausfall der Hirnfunktion (Kap. 1.6.3).
Klinik:
    • Pupillen weit und lichtstarr

    • Fehlen jeglicher Spontanatmung bzw. anderer Eigenbewegungen

    • Koma, zerebrale Areflexie

    • Fehlen des Okulozephaler Reflexokulozephalen Reflexe:okulozephalerReflexes (d. h. Fehlen von Bulbusbewegungen bei rascher passiver Kopfrotation), des Kornealreflexes, der okulovestibulären Reflexe, der pharyngeal-trachealen Reflexe

    • !

      Spinale Reflexe können bestehen, haben aber keine diagnostische Bedeutung

TonusArme und TonusprüfungBeine mit unregelmäßigen passiven Bewegungen prüfen.
  • Rigor: Hand-, RigorEllenbogen- und Kniegelenk beugen und strecken; durchgehender, wächserner Widerstand: Leadpipe; Leadpiperuckartig: ZahnradphänomenZahnradphänomen bei Parkinson-Sy.

  • Spastik: Prüfung von SpastikPro- und Supination am Unterarm und Beugung/Streckung am Ellenbogen- und Kniegelenk: stärkster Widerstand beim Beginn schneller Bewegungen; deutet auf zentrale Parese

  • Tonusverlust: schlaffe Lähmung bei peripherer oder frischer zentraler Parese, Kleinhirnläsion

Kraft
  • Inspektion: KraftprüfungAtrophien? Faszikulationen?

  • Suche nach latenten zentralen Paresen:

    • Armhalteversuch: Arme bei Armhalteversuchgeschlossenen Augen supiniert nach vorne halten → Pronation und einseitiges Absinken bei zentraler Parese

    • Beinhalteversuch: auf Beinhalteversuchdem Rücken liegend gebeugte Beine hochhalten → einseitiges Absinken bei zentraler Parese

Die erste Nacht

Jeder wird dem 1. Tag auf der Intensivstation (und natürlich der 1. NachtschichtNachtschicht) mit gemischten Gefühlen entgegensehen. Hier einige Tipps:
  • Persönliche Vorstellung bei jedem einzelnen Mitarbeiter: Intensivmedizin ist immer Teamarbeit. Ratschläge erfahrener Schwestern und Pfleger ernst nehmen, ggf. eigenes Unwissen auch eingestehen: Es zählt das Ergebnis und nicht die gute Haltungsnote

  • Bei Unsicherheit oder Problemen nicht zögern, den Hintergrund anzurufen

  • Möglichst früh Geräteeinweisung, z. B. für Beatmungsgeräte, Defibrillatoren, externe Schrittmacher. Diese muss dokumentiert werden

  • Sich mit dem Notfallwagen vertraut machen: Intubationsbestecke, Laryngoskope, verschiedene Tuben, Führungsstab usw. in die Hand nehmen

  • Logistik der Station: Telefonnummern, Funker-Nummern, Zuständigkeiten (z. B. von Oberärzten, Dialyseteam, Endoskopie) klären

  • Ablauf bei Reanimationsalarm durchsprechen

  • Notfallmedikamente (z. B. Adrenalin, Atropin): wo, welche Dosierung?

  • Übliche Perfusoreinstellungen aufschreiben

  • Hausrezepte (z. B. Lyseschema) übertragen

  • Vor Notfallintubation elektive Intubationen z. B. im OP üben

  • Anlegen eines ZVK unter Anleitung üben

  • Essen, Trinken und andere Primärbedürfnisse nicht vergessen

In case of emergency the first procedure is to take your own pulse.

(S. Shem)

Verlegung eines Patienten von Intensivstation

Eine Verlegung ist möglich, wenn:
  • Der Pat. Intensivstation:Verlegungso hinreichend stabilisiert ist, dass das Risiko für einen plötzlichen Tod oder eine irreversible Verschlechterung reduziert ist

  • Eine weitere Verbesserung mit den Mitteln der Intensivmedizin nicht zu erreichen ist und ein erhöhtes Sterberisiko daher zu akzeptieren ist (Absprache mit Angehörigen empfohlen, Diskussion im Team!)

  • Ein anderer Pat. bei Bettennot von einer intensivmedizinischen Versorgung stärker profitieren würde als der zu verlegende Pat. (sog. Triage-Entscheidung). Cave: Bei Triage-Entscheidungen müssen die Notsituation und die möglichen Lösungsansätze dokumentiert werden

  • Eine weitere intensivmedizinische Versorgung aufgrund Patientenverfügung oder mutmaßlichem Patientenwillen nicht indiziert ist

Patiententransfer Kap. 2.13.
Information der nachbehandelnden Ärzte:
  • Möglichst vollständige Dokumentation des bisherigen Verlaufs und der weiter empfohlenen Ther.

  • Möglichst vollständige Dokumentation der erfolgten Pflege und der weiter empfohlenen Pflegemaßnahmen

  • Sicherstellung der kontinuierlichen Weiterbehandlung

  • Kodierung von Diagnosen und OPS-Schlüssel. Zurzeit sind vor allem die Beatmungsprotokolle und die Dokumentation des intensivmedizinischen Behandlungsaufwands entgeltrelevant!

  • Deutlich erhöhte Mortalität bei nächtlichen Notfallverlegungen

  • Verlegungen am Freitagabend sind häufig risikobehaftet

Geplante Verlegungen schonen den Pat., die Mitarbeiter und verbessern die Prognose!

Organisation einer Intensivstation

Interdisziplinäre Zusammenarbeit

Intensivmedizin ist TeamarbeitTeamarbeit!

Für Intensivstation:Organisationeine erfolgreiche Intensivmedizin ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Pflegekräften, Physiotherapeuten und unterstützenden Diensten (z. B. Seelsorger/Psychologe, Transport und Logistik, Funktionen wie Endoskopiepflegekräften) notwendig. Gemeinsame Visiten sind zwingend.
Gerade bei der zunehmenden Spezialisierung der Intensivmedizin (z. B. Stroke-Unit, kardiochirurgische, neurochirurgische Intensivstation) ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener ärztlicher Professionen für die Verbesserung der Patientenprognose von großer Bedeutung.
Beispiele:
  • Plastischer Chirurg zur definitiven Wundversorgung

  • Absprache mit Gastroenterologe/Viszeralchirurg mit Fokus auf die Darmfunktion

  • Augenarzt zur Augenhintergrundbeurteilung bei septischen Pilzinf.

  • HNO-Arzt zur operativen Tracheotomie bzw. Fokus-Sanierung bei Sinusitis (heute häufig Dilatationstracheotomie ohne HNO-Assistenz)

  • Neurologie zur Beurteilung von unklaren Komazuständen

  • Dermatologe bei allergischen Hautreaktionen

  • Ernährungsberatung bei länger dauernder parenteraler oder enteraler Ernährung

  • Apotheker für rationalen Medikamenteneinsatz, Organisation und Überwachung der Medikamentenbevorratung, BtM-Medikamente Medikamenteninteraktionen

  • Kardiochirurg bei Aortendissektion oder Herzinfarkt bei unzureichender Interventionsmöglichkeit

  • Hygieniker für rationalen Antibiotikaeinsatz unter Berücksichtigung der krankenhausspezifischen Resistenzsituation

Viele Krankenhäuser werden nicht jede Spezialisierung vorhalten können. Hier ist eine Vernetzung mit festen Absprachen sowie moderner Informationstechnologie (z. B. PACS-Systeme, Telemedizin) hilfreich.

Burn-out-Risiko

Die Arbeit auf der Intensivstation geht mit einem hohen Burn-out-Risiko einher!

Belastend sind:
  • Hohe Intensivstation:Burn-out-RisikoBurn-out-RisikoArbeitsverdichtung: Eine Vielzahl von diagnostischen und therapeutischen Geräten erzwingen rasch wechselnde Tätigkeiten (statistisch alle 90 Sek., 50 % der Tätigkeiten dauern weniger als 30 Sek.!), pro Tag werden über 500 Daten dokumentiert!

  • Lärmbelastung z. B. durch Alarme, Telefone. Der Dauerschallpegel beträgt statistisch 60 dB(A) und in Spitzen > 100 dB(A)

  • Konflikte im Team werden v. a. von Pflegekräften als belastend empfunden (fehlende Wertschätzung, mangelnde Information über Therapieziele). Klassisch ist der Konflikt zwischen dem unerfahrenen Arzt (mit berechtigten Zweifeln an der eigenen Autorität) und der erfahrenen Pflegekraft: Hier sind die Ohren des Arztes wichtiger als sein Mund!

  • Schichtdienst: Antizyklische Schichtwechsel (Spät – Früh, Nacht – Spät) sollten heute obsolet sein

  • Persönliche Belastung: Paarkonflikte durch Schichtdienst, existenzielle Ängste gerade bei der Behandlung jüngerer Pat., posttraumatisches Belastungssyndrom (PTBS)

  • Ethische Probleme: Durch die vielfältigen Möglichkeiten der Intensivmedizin ergeben sich schwierige ethische Entscheidungen am Lebensende (Therapiezieländerungen, Diskussion mit Angehörigen), Kap. 1.7

  • Verantwortung und Schuldgefühle: Neue Mitarbeiter auf der Intensivstation haben Angst vor Fehlern und Rechtsunsicherheiten. Erschwert zusätzlich das „Abschalten“ und Schlafen und erhöht damit die Fehlerwahrscheinlichkeit

  • Körperliche Belastung: z. B. Umlagern, Heben von Bewusstlosen, Reanimation

  • Kostendruck, Unterbesetzung, Personalausfälle usw.

Hilfreich sind:
  • Teamarbeit! (s. o.)

  • Angemessene Personalausstattung

  • Schaffung einer positiven Arbeitsatmosphäre: Im Zentrum steht die Wertschätzung des Pat. und der Mitarbeiter

  • Angebote für eine Teilnahme an einer Supervision, Gesprächsangebote bei Überforderung. Ther.-Angebote bei PTBS

  • (Ethische) Fallbesprechungen, welche unterschiedliche Wahrnehmungen von Pat., die Kommunikation im Team, die ethische Grundlage der Arbeit und die Beurteilung des Behandlungserfolgs zum Inhalt haben

  • Gemeinsame Fortbildungen: gemeinsames Lernen schweißt zusammen

  • Interdisziplinäre Reanimationskurse für das Krankenhaus

  • Regelmäßige Stationsbesprechungen sollten auch in spannungsarmen Zeiten Routine sein

  • Stationsfeiern!

  • www.arztgesundheit.de

Hygiene auf der Intensivstation

Infektionsmanagement Kap. 14.2.
Definition der nosokomialen Infektion
Alle Intensivstation:HygieneInfektionen, nosokomialedurch Mikroorganismen hervorgerufenen Inf., die im Krankenhaus erworben sind, ohne Hinweis darauf, dass die Inf. bei Aufnahme schon vorhanden oder in der IKZ waren. Bei unbekannter IKZ gilt die Inf. als nosokomial, wenn sie innerhalb von 72 h nach Aufnahme auftritt.

  • Gemäß § 23 Abs. 1 des seit 2001 in Kraft getretenen und 8/2011 aktualisierten Infektionsschutzgesetzes sind nosokomiale Inf. und Erreger mit speziellen Resistenzen in Krankenhäusern zu erfassen und zu bewerten

  • Meldepflicht bestimmter Inf. durch den Arzt (Verdacht, Erkr., Tod): akute Virushepatitis, Botulismus, Tollwut, Meningokokkenmeningitis, Masern, Pest, Cholera, Diphtherie, virusbedingtes hämorrhagisches Fieber, HUS, Poliomyelitis, Typhus abdominalis, Paratyphus, behandlungsbedürftige Tuberkulose, Milzbrand, weiterhin: Verdacht Impfreaktion über das normale Maß hinaus, Verletzung durch tollwutverdächtiges oder -krankes Tier, bedrohliche Krankheit von zwei oder mehr gleichartigen Erkr., bei denen ein epidemiologischer Zusammenhang vermutet wird

Besondere Problematik auf Intensivstationen
Besonders hohe Hygieneanforderungen auf Intensivstationen wegen:
  • Immuninkompetenten Pat.

  • Invasiven Diagnose- und Therapieverfahren

  • Erhöhter Zahl multiresistenter („antibiotikaerfahrener“) Keime

  • Hoher Personalzahl (3-Schichtbetrieb, Physiother., ggf. interdisziplinäre Belegung)

Empfohlene Hygienemaßnahmen

Uhren und Schmuck einschl. Eheringe Hygienemaßnahmendürfen an Händen und Unterarmen in Bereichen mit erhöhter Infektionsgefahr nicht getragen werden (UVV BGV C8 § 22).

  • Anzahl der Personen im Intensivzimmer auf das Notwendige reduzieren

  • Händedesinfektion: Die Hände Hygienemaßnahmen:HändedesinfektionHändedesinfektiondes ärztlichen und des Pflegepersonals sind der wesentliche Überträger von Krankheitserregern. Deshalb gehört die hygienische Händedesinfektion zu den wichtigsten Verhütungsmaßnahmen nosokomialer Inf. Eine hygienische Händedesinfektion ist erforderlich:

    • Bei Betreten und Verlassen der Pflegeeinheit oder der Station

    • Vor und nach jedem Patientenkontakt

    • Vor invasiven Maßnahmen, auch wenn dabei Handschuhe (steril oder nicht sterilisiert) getragen werden (z. B. ZVK-Anlage, Legen von Harnableitungen, Injektionen, Punktionen, Bronchoskopien)

    • Vor reinen Tätigkeiten z. B. Bereitstellung von Infusionen, Aufziehen von Medikamenten

    • Vor und nach jeglichem Kontakt mit Wunden, dem Bereich der Einstichstellen von Kathetern, Drainagen und Ähnlichem

    • Nach Kontakt mit potenziell kontaminierten Gegenständen oder Flächen (Urinsammelsysteme, Absauggeräte, Trachealtuben etc.)

  • Handschuhe:

    • Nicht sterilisierte Einmalhandschuhe sollten Hygienemaßnahmen:EinmalhandschuheEinmalhandschuhebei folgenden Tätigkeiten getragen werden: Waschen des Pat., Blutentnahmen, Kontaktgefahr mit potenziell oder kontaminiertem Material (Urin, Stuhl, AP-Beutel)

    • Sterile Einmalhandschuhe sind zu Einmalhandschuhe:steriletragen bei Verbandswechsel von Wunden, Kathetern, Drainagen; Trachealkanülenwechsel; endotrachealem Absaugen; invasiven Maßnahmen wie ZVK-Anlage, Einschwemmen von Rechtsherzkathetern, Bronchoskopien, Einlegen von Thoraxdrainagen

  • Infusionssysteme können mit Inlinefilter (bei Infusionsther. > 24 h empfohlen) oft bis zu 96 h verwendet werden, sofern eine Kontamination ausgeschlossen ist. Eine Diskonnektion ist zu vermeiden (wenn doch: strenge Asepsis!)

  • ZVK: meist Mehrlumenkatheter, erlauben eine separate Zufuhr von z. T. auch inkompatiblen Medikamenten. Cave: katheterinduzierte Inf. bei 5–7 %!

  • Drainagen: Manipulationen an Drainagen (Thoraxdrainagen, abdominale Drainagen, Blasenkatheter) grundsätzlich unter aseptischen Bedingungen (hygienische Händedesinfektion, sterile Handschuhe). Eine Diskonnektion sollte vermieden werden

  • Endotracheales Absaugen: hygienische Händedesinfektion, sterile Einmalhandschuhe mit sterilem Einmal-Absaugschlauch. Geschlossene Absaugsysteme senken die Umgebungskontamination und werden zumindest bei Pat. mit MRE empfohlen

  • Geräte: alle Geräte potenziell kontaminiert → daher Wischdesinfektion aller Geräte einschließlich Computerplätze und Tastaturen. Nicht desinfizierbare Tastaturen sind z. B. mit desinfizierbaren Folienhüllen zu bedecken. Gerätetransporte von einem Patientenplatz zum anderen nur nach vorheriger vollständiger Aufbereitung des Geräts

  • Visite: Teilnehmerzahl auf möglichst geringe Personenzahl beschränken. Bei direktem Patientenkontakt (auch Hand geben!) sind Händedesinfektion davor und danach sowie Schutzkleidung obligat

  • Nicht erforderlich sind: Kopfbedeckungen (Ausnahmen: Isoliermaßnahmen z. B. von Pat. mit MRE, invasive Maßnahmen); lange Haare sind zusammengebunden und hochgesteckt zu tragen

  • Besucher: Schutzkleidung Hygienemaßnahmen:BesucherAngehörige:Hygienemaßnahmenund Bereichsschuhe für Besucher. Besucher dürfen keinen Kontakt zu anderen Pat. haben und müssen die Station auf direktem Wege betreten und verlassen. Beim Besuch von „hygienischen Risikopatienten“ (Langzeitbeatmung, Pneumonie, Inf.) ist Schutzkleidung sinnvoll. Für Besucher von Pat. mit MRE sind Schutzkittel, Gesichtsmaske, Haube und Handschuhe empfohlen (Einkleiden vor dem Patientenzimmer, Abwurf der Schutzkleidung im Patientenzimmer)

  • !

    Überschuhe verschlechtern die Händehygiene

Prophylaxe von katheterassoziierten Infektionen

Die Infektionen, nosokomiale:katheterassoziierteHygienemaßnahmen:katheterassoziierte InfektionenEinhaltung dieser 5 Regeln reduziert die Inzidenz um ca. 66 %!

  • Händewaschen!

  • Hautdesinfektion

  • Strenge Barrieremaßnahmen beim Legen des Katheters (z. B. Abdecktuch, Mundschutz, sterile Handschuhe)

  • Keine femoralen Zugänge

  • Konsequente Entfernung von unnötigen Zugängen

Prophylaxe von Beatmungspneumonien

  • Lagerung mit Beatmungspneumonie:Prophylaxeerhöhtem Oberkörper (30–45°, neuerdings wieder umstritten). Beim schweren ARDS mit PaO2/FIO2 < 100 Bauchlagerung (KI akutes Schocksyndrom, Instabilität der Wirbelsäule, erhöhter intrakranieller Druck, bedrohliche Herzrhythmusstörungen, offenes Abdomen) oder kinetische Ther. zur Verbesserung des Gasaustauschs. Bei unilateraler Lungenschädigung Seitenlagerung („good lung down“) zur Verbesserung der Oxygenierung

  • Möglichst nichtinvasive Beatmung

  • Striktes Antibiotikaregime nach Leitlinie mit dem Ziel, unnötige Antibiotikabehandlungen zu unterlassen

  • Bronchialtoilette unter aseptischen Bedingungen

  • Umstritten: selektive Darmdekontamination (in Subgruppen kurzfristig erfolgreich, langfristig Selektion hochresistenter Pathogene), Ulkusprophylaxe

Sterben und Tod des Patienten

Der sterbende Patient

Der SterbenPatient:sterbenderTod eines Pat. darf nicht mit ärztlichem Versagen gleichgesetzt werden.
Liegt ein Pat. im Sterben, sollte der Arzt folgende Fragen prüfen:
  • Ist die Verlegung des Pat. von der Intensivstation noch möglich?

  • Ist der Pat. schmerzfrei?

  • Können bei dem Pat. quälende Diagnostikmaßnahmen und Therapieformen (z. B. Dialyse, Blutentnahmen) abgesetzt werden?

  • Ist ggf. dafür gesorgt, dass keine Reanimation vorgenommen wird?

  • Sind die Angehörigen und ggf. der Hausarzt informiert?

Klinischer Tod

  • Diagnosekriterien: Tod, klinischerPulslosigkeit, Atemstillstand, Bewusstlosigkeit, weite, reaktionslose, entrundete Pupillen

  • Sichere Todeszeichen: Totenflecken TotenfleckenTodeszeichen, sichere (nach 0–4 h, rotviolette Flecken v. a. in abhängigen Körperpartien, die nach spätestens 24 h nicht mehr wegdrückbar sind), LeichenstarreLeichenstarre (nach 2–6 h, schreitet vom Kopf zur Peripherie hin fort und löst sich nach 2–3 d)

Totenbescheinigung (Leichenschauschein)

Landesrechtliches TotenbescheinigungLeichenschauDokument. Es wird von dem Arzt, der die Leichenschau vornimmt (möglichst innerhalb 24 h nach dem Tod), ausgefüllt. Es besteht meist aus einem offenen Teil für amtliche Zwecke und einem vertraulichen Teil mit medizinischen Angaben zur Todesursache (Grundlage der amtlichen Todesursachenstatistik).
  • Personalien des Toten, Todesfeststellung, Todeszeitpunkt

  • Todesart (erfordert Kenntnisse aus der Vorgeschichte)

  • Lag eine übertragbare Krankheit im Sinne des Infektionsschutzgesetzes vor? Wenn ja, Amtsarzt im örtlichen Gesundheitsamt benachrichtigen

  • Todesursache: Ist diese unklar (z. B. unbekannter Pat.) oder haben Gewalt, Verletzungen, Suizid, Alkohol, Vergiftung, Vernachlässigung, OP oder Anästhesie eine Rolle gespielt (V. a. unnatürliche Todesursache), ist der Staatsanwalt zu informieren

Totenschein nur unterschreiben, wenn mindestens ein sicheres Todeszeichen vorhanden ist und eine komplette Untersuchung am unbekleideten Körper möglich war.

Hirntoddiagnostik

(Auch: www.bundesaerztekammer.de; Richtlinien zur Tod, klinischer:HirntodHirntod:DiagnostikHirntodfeststellung).
  • Voraussetzungen: akute, schwere primäre (z. B. Hirnblutungen) oder sekundäre (z. B. Hypoxie) Hirnschädigungen und Ausschluss von Intox., dämpfender Wirkung von Medikamenten (ggf. Spiegelbestimmung von Sedativa), Relaxation, prim. Hypothermie, Kreislaufschock, Koma bei metabolischer, endokriner oder entzündlicher Erkr.

  • Untersucher: zwei Ärzte mit mehrjähriger Erfahrung in der Intensivbehandlung von Pat. mit schweren Hirnschädigungen (unabhängig voneinander, nicht an der Organentnahme oder Übertragung beteiligt)

  • Klinische Symptome (Symptomentrias):

    • Koma: Bewusstlosigkeit, die auch durch starke Reize nicht zu durchbrechen ist

    • Ausfall der Hirnstammreflexe: bds. erloschener Pupillen-Lichtreflex, bds. erloschener Kornealreflex, fehlende Trigeminus-Schmerzreaktion, fehlender Pharyngeal-, Trachealreflex und okulozephaler Reflex (Puppenkopf-Phänomen)

    • Ausfall der Spontanatmung: Sicherung durch Apnoetest: Beatmung mit 100 % O2, Reduktion des Ventilationsvolumens auf 25 % bis pCO2 > 60 mmHg (Cave: COPD) → Kontrolle der Spontanatmung unter Aufrechterhaltung des PEEP an der Beatmungsmaschine (CPAP bei AF ≤ 1/Min.), im Zweifel Diskonnektion von der Beatmungsmaschine

  • Nachweis der Irreversibilität:

    • Beobachtungszeitraum: primäre supratentorielle Hirnschädigung bei Kindern > 2 J und Erwachsenen 12 h; sekundäre supratentorielle Hirnschädigung bei Kindern > 2 J und Erwachsenen 72 h; die Irreversibilität bei infratentoriellen Hirnschädigungen muss zusätzlich mit apparativer Diagnostik nachgewiesen werden

    • Apparative Zusatzdiagnostik: Eine apparative Zusatzuntersuchung ersetzt die Beobachtungszeit (Ausnahme: Kinder < 2 J)

    • !

      Nachweis des Ausfalls der hirneigenen elektrischen Aktivität mithilfe eines EEG (30 Min. Null-Linien-EEG)

    • !

      Nachweis des Ausfalls der intrazerebralen Komponenten der akustisch oder somatisch evozierten Potenziale (AEP/SEP)

    • !

      Nachweis des zerebralen Perfusionsstillstands (transkranielle Doppler-Sonografie), Perfusionsszintigrafie

  • Dokumentation: Die Dokumentation der Hirntodbestimmung muss schriftlich – möglichst auf ein für die Hirntoddiagnostik vorgesehenes Protokoll – erfolgen und dem Krankenblatt beigefügt werden. Der Todeszeitpunkt entspricht dem Zeitpunkt des Abschlusses der Hirntoddiagnostik (Ende der 2. klinischen Untersuchung nach entsprechendem Beobachtungszeitraum bzw. Ende einer klinischen Untersuchung plus apparativen Verfahren)

Organspende und -transplantation

Meldepflicht
Alle OrgantransplantationOrganspendeKrankenhäuser sind nach dem Transplantationsgesetz § 11 (4) verpflichtet, den endgültigen, nicht behebbaren Ausfall der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms von Pat. (Hirntod) dem zuständigen Transplantationszentrum (bzw. der Deutschen Stiftung Organtransplantation, Koordinierungsstelle, Tel.: 0800/7 78 80 99) zu melden (entnommen der Fachinformation für Ärzte und Pflegekräfte der Deutschen Stiftung Organtransplantation).
Spenderkriterien
  • Unbeeinflussbar fortschreitender Verlust der Hirnstammfunktionen bei Pat. mit akuter primärer oder sekundärer Hirnschädigung und kontrollierter Beatmung

  • Eine Altersbegrenzung zur Organspende existiert nicht mehr. Entscheidend sind die aktuellen Organfunktionen

Ausschlusskriterien
  • HIV-Inf., akute Inf. mit Hepatitis-Viren (HBV, HCV)

  • Floride Tuberkulose

  • Sepsis bei nachgewiesenen multiresistenten Keimen

  • Nicht kurativ behandeltes Malignom (außer: prim. Hirntumoren, Basaliom und Spinaliom)

In Zweifelsfällen schafft ein orientierendes Konsil mit der DSO (www.dso.de) Klarheit.

Spenderuntersuchungen
  • Größe, Gewicht und Anamnese

  • BGA, BB, BZ, Urinstatus und -sediment; Na+, K+, Krea, Harnstoff, Amylase, Lipase, HbA1c, AP, ASAT, ALAT, γ-GT, Gesamt-Bili, LDH, CK, CK-MB, Quick, PTT, Albumin, Fibrinogen, CRP

  • HLA-Typisierung, Virologie

  • EKG, Sono-Abdomen, Rö-Thorax

  • Gegebenenfalls Herzecho, ggf. Bronchoskopie

Vor Organentnahme
  • Einwilligung des Pat. (z. B. Organspendeausweis) oder eines nahen Angehörigen (Klärung des mutmaßlichen Willens) muss vorliegen

  • Der Hirntod muss zweifelsfrei festgestellt sein

Management des potenziellen Organspenders (organprotektive Therapie)
  • Allgemeinmaßnahmen: Entfernen oder Wechseln aller potenziell kontaminierter Zugänge, regelmäßiges Absaugen und Lagerung des Pat. (Lungenprotektion!), suffizientes Beatmungsregime, Magensonde, Dauerkatheter, ZVK, art. Druckmessung, Temperatursonde

  • Zielgrößen: MAD 70–90 mmHg, ZVD 7–9 cmH2O, SpO2 > 95 %, PaO2 > 100 mmHg, Urinvolumen 1–2 ml/kg KG/h, Körpertemperatur > 35 °C, Na+ 135–145 mmol/l, K+ 3,5–5 mmol/l, Hkt. 20–30 %, BZ < 180 mg%, Laktat < 3 mmol/l, art. Blutgase im Normbereich

  • Therapiestrategien:

    • Hypotonie (Hypovolämie/relative Hypovolämie [Verlust Vasomotorenregulation]; mit CRP-Erhöhung entsprechend SIRS): Absetzen RR-senkender Medikamente, kombinierte Volumen-Katecholaminther. (Noradrenalin, ggf. Dopamin) nach Zielgrößen, bei Erfolglosigkeit Dobutamin, bei hohen Katecholaminkonz. ggf. 100 mg/h Methylprednisolon

    • Hypertonie nur sehr vorsichtig behandeln, evtl. Urapidil (Cave: Halbwertszeit)

    • Diabetes insipidus centralis (Urinvolumen > 5 ml/kg KG/h mit spezifischem Gewicht < 1.005, BZ normal): ADH-Substitution; Desmopressin 0,5–4 μg als Bolus i. v.

    • Hypernatriämie/Hypokaliämie: ZVD < 5 cmH2O: Korrektur mit G5 % in Kombination mit Insulin unter BZ-Kontrolle; ZVD > 10 cmH2O: Furosemidgabe und Substitution der Ausscheidungsmenge durch elektrolytfreie Lösung, separate K+-Infusion

Obduktion

Eine ObduktionObduktion erfolgt nur nach Einwilligung der Angehörigen, evtl. auch nach Ablauf einer 24-h-Frist, innerhalb derer die Angehörigen Einspruch erheben können. Näheres regelt der Krankenhausbehandlungsvertrag zwischen Pat. und Krankenhausträger. Erzwingbar ist die Obduktion bei Seuchenverdacht (nach amtsärztlichem Gutachten!) und vor einer Feuerbestattung, sofern die Todesursache nicht anders geklärt werden kann. Die Sektiongerichtliche Sektion wird vom Staatsanwalt beantragt.

Obduktion nach einem Arbeitsunfall

Berufsgenossenschaften können zur Klärung eines Kausalzusammenhangs zwischen Obduktion:nach ArbeitsunfallArbeitsunfall und Tod eines Versicherten eine Obduktion verlangen.

Eine „versorgungsrechtlich“ begründete Obduktion:versorgungsrechtlicheObduktion kann auch vom Stationsarzt im Einverständnis mit den Angehörigen angeordnet werden, um die spätere Beweislage der Hinterbliebenen zu verbessern.

Rechtliche Probleme

Aufklärungspflicht

Der Pat. muss AufklärungspflichtAufklärunggrundsätzlich über alle relevanten Umstände seiner Erkr. und ihrer Ther. aufgeklärt werden. Hiervon hängt die juristische Wirksamkeit der Einwilligung zu einem ärztlichen Eingriff ab. Die Aufklärung muss dem Pat. die Selbstbestimmung, d. h. eine abwägende Wahrnehmung seiner Interessen, ermöglichen.

Einwilligung

Jede EinwilligungMaßnahme am Pat. ohne dessen Einwilligung gilt als Körperverletzung (§§ 223 ff. StGB) und ist damit rechtswidrig. Grundlage ist das Persönlichkeits- und Selbstbestimmungsrecht (Art. 2 GG). Die Einwilligung des Pat. ist nach erfolgter Aufklärung rechtzeitig einzuholen.
  • Bei Notfallmaßnahmen sind Aufklärung und Einwilligung in Abhängigkeit von der präop. zur Verfügung stehenden Zeit und dem Zustand des Pat. auf Wesentliches zu beschränken. Schriftliche Dokumentation!

  • Vor invasiven Maßnahmen (z. B. PEG-Anlage, Tracheostoma) ist die Stufenaufklärung üblich: Der Pat. oder ein enger Verwandter erhält ein Formblatt, das über den bevorstehenden Eingriff informiert. Auf dieser Grundlage erfolgt das Gespräch mit dem behandelnden Arzt, der idealerweise auch den Eingriff durchführt. Mündliche und schriftliche Einwilligung mindestens 24 h vor der OP. Wenn der Pat. nicht unterschreiben kann, im Fall der mündlichen Einwilligung Anwesende als Zeugen unterschreiben lassen

  • Bei Bewusstlosen ist vom mutmaßlichen Willen der Pat. auszugehen (Geschäftsführung ohne Auftrag, rechtfertigender Notstand gem. § 34 StGB). Angehörige über vorgesehenen Eingriff informieren

  • Bei nicht einwilligungsfähigen Pat. ist der gesetzliche Vertreter zuständig (Eltern oder vom Gericht bestimmter Betreuer)

  • Kinder bis 14 J sind gesetzlich nicht einwilligungsfähig, sollten aber ihrem Entwicklungsstand entsprechend über den Eingriff aufgeklärt werden

  • Jugendliche von 14 bis 18 J können selbst einwilligen, wenn sie in der Lage sind, die Bedeutung und die Folgen der Maßnahme für sich selbst zu erkennen. Ansonsten müssen die Erziehungsberechtigten einwilligen

  • Verweigern Eltern Transfusionen für ihr Kind, kann ihnen erforderlichenfalls das Sorgerecht vorübergehend durch Gerichtsbeschluss entzogen werden

  • Eine OP stellt für jeden Pat. eine Ausnahmesituation dar, in der seine Aufnahmefähigkeit verändert sein kann. Darum:

    • Informationen ausdrücklich gliedern, z. B.: „als Erstes erkläre ich Ihnen die OP, als Zweites die möglichen Gefahren und zuletzt, was nach der OP geschieht“

    • Aufklärungsgespräch möglichst wiederholen (auch Angehörige müssen oft mehrmals aufgeklärt werden!)

    • Wichtige Punkte schriftlich festhalten; nicht nur für den Staatsanwalt, auch für den Pat.!

  • Die Aufklärung hat außer bei Notfällen rechtzeitig, d. h. zumindest am Tag vor dem Eingriff, und auf keinen Fall nach der Prämedikation zu erfolgen

  • Es ist notwendig, die Aufklärung vom Pat. durch Unterschrift bestätigen zu lassen oder vor Zeugen vorzunehmen

  • !

    In fast allen Arzthaftungsprozessen muss der Arzt beweisen, dass der Pat. hinreichend aufgeklärt worden ist

Behandlung gegen Patientenwillen („Zwangseinweisung“)

Zwangsmaßnahmen
  • Fixierung: „erlaubt“ ZwangseinweisungFixierungz. B. bei verwirrten Pat., die durch unkontrolliertes Aufstehen zu Schaden kommen können, bei intubierten Pat. in der Weaning-Phase, bei Pleuradrainage oder art. Kathetern, deren unsachgemäße Entfernung mit einem besonders hohen Risiko verbunden ist. Erfolgt immer auf ärztliche Anordnung, die nicht an das Pflegepersonal delegiert werden darf. Der anordnende Arzt (schriftliche Dokumentation!) hat sich von der sachgerechten Durchführung zu überzeugen. Eine ständige Überprüfung der Ind. ist notwendig

  • „Heimliche“ Medikamentengabe ist z. B. Medikamentengabe, heimlichebei hochgradig agitierten Pat. zur Abwendung von Fremd- oder Selbstgefährdung möglich

  • Bei randalierenden Pat. ist die Anwendung von sogenannter „einfacher“ Gewalt zur Gefahrenabwendung zulässig: ausreichende Übermacht („weiße Wolke“) sicherstellen, keine „Einzelaktion“

  • Zeugen Jehovas: strikte Ablehnung von Bluttransfusionen und anderen Blutprodukten (Erythrozyten, Leukozyten, Thrombozyten, Blutplasma) und der präoperativen Eigenblutspende, auch bei Lebensgefahr. Über die medizinische Behandlung mit Derivaten, z. B. Plasmafraktionen und Eigenblutverfahren wie die maschinelle Autotransfusion oder die Hämodilution sowie Organentnahme nach dem Tod entscheidet jeder Zeuge Jehovas nach eigenem Ermessen

Zwangseinweisung
Die Zwangseinweisungzwangsweise Unterbringung eines Menschen in einem Krankenhaus ist nur in eng umrissenen Grenzen zulässig. In jedem Bundesland wird die gesetzliche Grundlage in den „UnterbringungsgesetzeUnterbringungsgesetzen“ („PsychKGPsychKG“) geregelt.
Einzige hinreichende Begründung: akute und erhebliche Eigen- oder Fremdgefährdung, wenn zur Abwehr der Gefahr kein anderes Mittel zur Verfügung steht. Wird durch die örtliche Ordnungsbehörde aufgrund eines ärztlichen Zeugnisses veranlasst, bedarf jedoch der unverzüglichen richterlichen Überprüfung. Zunächst muss die Unterbringung in einer geschlossenen Abteilung einer psychiatrischen Klinik erfolgen.

Cave

Die Behandlungsbedürftigkeit eines psychischen oder somatischen Leidens stellt alleine keinen Grund für eine Zwangsunterbringung dar, ebenso wenig ein wirtschaftlicher Schaden, eine einfache Störung der öffentlichen Ordnung oder die Verwahrlosung des Betreffenden. Auch die fehlende Bereitschaft, sich ärztlich behandeln zu lassen, rechtfertigt keine Unterbringung.

Praktisches Vorgehen
Zwingend erforderlich ist eine persönliche Untersuchung des Kranken. Das ärztliche Zeugnis muss eine Beschreibung der Erkr., eine Diagnose und eine Begründung für die akute Eigen- oder Fremdgefährdung enthalten. Darüber hinaus ist meist eine Zuordnung zu den Diagnosekriterien Psychose, Störung, die einer Psychose gleichkommt, Intelligenzminderung oder Sucht notwendig. Das Zeugnis wird dem zuständigen Amtsgericht zugestellt.

Beispieltext

„Ich habe Frau D. Elir (Pat.-Daten) heute psychiatrisch untersucht. Sie leidet an akuten Wahnvorstellungen und fühlt sich von ihrer Umgebung verfolgt. Sie hat in meiner Gegenwart (bzw. in Gegenwart von Zeugen) damit gedroht, ihre Kinder zu erschlagen. Die Unterbringung in einer geschlossenen Abteilung der psychiatrischen Fachklinik xy stellt die einzige Möglichkeit dar, mit der diese Fremdgefährdung abzuwenden ist.“ Ggf. Zusatz: „Die Unterbringung soll unverzüglich durch die Ordnungsbehörde, noch vor Einschaltung eines Richters, erfolgen.“

Betreuung
Die BetreuungEinrichtung einer Betreuung ist in Betracht zu ziehen, wenn aufgrund einer psychischen Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung wichtige „Angelegenheiten“ ganz oder teilweise nicht besorgt werden können. Das Betreuungsverfahren wird vom Vormundschaftsgericht nach Antrag des Betroffenen, seiner Angehörigen oder auf Anregung Dritter eingeleitet. Vor der Entscheidung ist eine persönliche Anhörung und ein Sachverständigengutachten obligat. Bei Eilbedürftigkeit kann eine einstweilige Anordnung erfolgen.
Das Gericht bestellt einen Betreuer und definiert dessen Aufgabenbereich, innerhalb dessen der Betreuer selbstständig entscheidet. Besteht bei einer Untersuchung, Heilbehandlung oder einem ärztlichen Eingriff eine begründete Gefahr für eine tödliche oder schwerwiegende Komplikation (Ausnahme nur bei akuter Gefahr), muss zusätzlich die Genehmigung durch das Vormundschaftsgericht erteilt werden. Für die Entscheidung des Richters ist ein fachärztliches Attest nötig, das zur Frage der Einwilligungsfähigkeit des Pat., der Art der Untersuchung, der Ther. oder des Eingriffs und den Risiken Stellung nimmt. Der Gutachter und der ausführende Arzt dürfen nicht identisch sein.

Praktisches Vorgehen

Die örtliche Praxis kann innerhalb eines Bundeslandes ebenso unterschiedlich sein wie die Gesetze der einzelnen Bundesländer. Deshalb immer zuvor nach dem ortsüblichen Vorgehen erkundigen.

Patientenverfügung

Auch als PatiententestamentPatiententestament Patientenverfügungbezeichnet. Handschriftliches oder notariell beurkundetes Dokument, das den Ther.-Abbruch auf Wunsch des Pat. regelt.
  • Lebenserhaltende Maßnahmen dienen der Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen (z. B. Dialyse, Beatmung). Ob hierzu auch Ernährung, Antibiotikather. u. Ä. zählen, ist umstritten

  • Der Pat. hat das Recht, eine lebenserhaltende Behandlung nach Aufklärung abzulehnen. Auf diese kann der Pat. auch auf ausdrücklichen Wunsch verzichten. Die mündliche Willensäußerung im Beisein von Zeugen ist ausreichend

  • Bei sich anbahnender Aussichtslosigkeit einer Behandlung sollte von Bezugspersonen des Pat. dessen mutmaßlicher Wille erkundet werden. Dies Gespräch muss dokumentiert werden

  • !

    Ein Patiententestament kann hierbei eine wichtige Entscheidungshilfe sein, es ist jedoch derzeit nicht rechtsverbindlich

  • Immer ist eine ausreichende Basispflege (Schmerzther., Sauerstoffgabe, Flüssigkeitssubstitution, Mundpflege, Absaugen) zu gewährleisten

Der Problempatient auf der Intensivstation

Der „infektiöse Patient“ – Nadelstichverletzung

DefinitionVerletzung mit Patient:infektiöserNadelstichverletzungHepatitis- oder HIV-kontaminierter Nadel
Prophylaxe
  • Konsequentes Tragen von virusdichten Handschuhen bei jedem potenziellen Kontakt mit Körpersekreten

  • Mundschutz und ggf. Schutzbrille tragen bei möglicher Entstehung von Spritzern

  • Niemals gebrauchte Nadeln in die Schutzkappe (häufigste Ursache für Verletzung!) stecken, sondern sofort in geeignete Container abwerfen. Gebrauchte Nadeln oder Skalpelle nicht biegen oder brechen

  • Auch wenn Speichel nicht zu einer HIV-Übertragung führen dürfte, bei Notwendigkeit zur „Mund-zu-Mund-Beatmung“ Übertragungsgefahr z. B. durch immer vorhandene Gesichtsmasken, Ambu-Beutel minimieren

  • Nach Nadelstich muss bis zum Beweis des Gegenteils von potenzieller Infektiosität ausgegangen werden → „Safer Sex“, keine Blut- oder Organspenden

Cave

Das Risiko einer Nadelstichverletzung ist nach Nachtdiensten (v. a. im „Euphoriestadium“) und Urlaub erhöht!

TherapieJedes Nadelstichverletzung:SofortmaßnahmenKrankenhaus sollte über eine schriftlich fixierte Behandlungsrichtlinie und einen verantwortlichen Ansprechpartner verfügen. Die Kontagiosität des HI-Virus ist zum Glück gering: Die Ansteckungsrate nach direkter Inokulation wird auf < 0,25 % geschätzt, die Kontagiosität von Hepatitis B und C ist dagegen ca. 25-mal höher. Aktuelle Vorgaben beim RKI (www.rki.de).

Sofortmaßnahmen nach Nadelstichverletzung

  • Einstichstelle gründlich mit Wasser und Seife oder alkoholischer Lösung reinigen (20–30 % für Schleimhäute, sonst Alkohollösung für Hautdesinfektion), Blutfluss durch Druck auf das umliegende Gewebe fördern (> 1 Min.)

  • Chirurgische Wundversorgung, erneute großzügige Desinfektion (z. B. Fingerbad in alkoholischer Lösung ≥ 80 Vol.-%, z. B. Betaseptic® R oder Freka-R-Derm® farblos). Nadel ggf. für mikrobiologische Untersuchung asservieren

  • Immer D-Arzt-Nadelstichverletzung:D-Arzt-BerichtBericht, Hepatitis-Serologie, HIV-Test

  • Infektionsdosis (blutgefüllte Nadel > Lanzette > Spritzverletzung) erfragen

  • Krankheitsstadium des Pat. dokumentieren. Höheres Übertragungsrisiko bei aktiver Hepatitis B oder C bzw. AIDS-Vollbild mit hoher Viruslast

HIV
Die medikamentöse Prophylaxe ist immer eine Individualentscheidung je nach Risikokonstellation.Postexpositionsprophylaxe:HIVNadelstichverletzung:Postexpositionsprophylaxe (HIV) Für eine Chemotherapieprophylaxe sprechen die schwerwiegenden Folgen einer HIV-Inf., die bewiesene antiretrovirale Aktivität von AZT und die Tatsache, dass NW bei Kurzzeitmedikation fast immer reversibel sind. Dagegen sprechen die nicht bewiesene prophylaktische Wirksamkeit und im Tierversuch nachgewiesene Kanzerogenität.
  • Indikation:

    • Eine Prophylaxe wird immer empfohlen bei perkutaner Verletzung mit kontaminierter Hohlraumnadel (Blut, Liquor, Organpunktion), bei tiefer Schnittverletzung mit sichtbarem Blut und bei Indexpat. mit dem Vollbild AIDS bzw. mit bekannt hoher Viruslast

    • Eine Prophylaxe soll angeboten werden bei oberflächlicher Verletzung oder bei Kontakt mit Material mit hoher Viruslast und Schleimhäuten oder geschädigter Haut

    • Keine Prophylaxe sollte bei perkutanem oder Schleimhautkontakt mit Urin, Speichel oder bei Kontakt von intakter Haut mit Blut erfolgen

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    Antikonzeption während Tabletteneinnahme

  • Vorgehen: nach Inokulation (d. h. „penetrierendem Kontakt“) HIV-pos. Materials möglichst schnell mit Kombinationsther. beginnen, z. B.:

    • Emtricitabin/Enofovirdisoproxil (z. B. Truvada®) 1 × 1 (bei Schwangerschaft Zidovudin/Lamivudin [z. B. Combivir®] 2 × 1) in Kombination mit Lopinavir/Ritonavir (Kaletra®) 2 × 2, alternativ Efavirenz (Sustiva®) 1 × 600 mg

    • Kontrolle: HIV-Testung des Verletzten (nur mit Einverständnis) an Tag 0, 45, 90, 180, 365

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    Die Chemoprophylaxe bewirkt eine Abnahme des ohnehin niedrigen Infektionsrisikos nach Inokulation von HIV um etwa 80 %

Hepatitis-B-Virus
  • Hepatitis-B-Impfstatus Postexpositionsprophylaxe:HBVNadelstichverletzung:Postexpositionsprophylaxe (HBV)erfragen. Bei fehlendem oder unsicherem Impfschutz gegen Hepatitis B ggf. simultane Aktiv-Passiv-Immunisierung binnen 24 h

  • Anti-HBc, Anti-HCV-AK sofort, nach 6 und 12 Wo. kontrollieren

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    Immer D-Arzt-Verfahren und ggf. Meldung beim Betriebsarzt

Der suizidale Patient

Auf der SuizidalitätPatient:suizidalerIntensivstation meist Aufnahme nach bereits erfolgtem Selbsttötungsversuch. Cave: Suizidgefahr auch nach harmlos erscheinenden Versuchen erhöht!
Hinweise auf das Vorliegen einer akuten Suizidalität
  • Bei Depression:

    • Vegetative Hinweise: Schlafstörungen, Abendhoch/Morgentief, Verlust von Konzentrationsfähigkeit, Libido, Appetit und Gewicht

    • Depressive Denkinhalte: Anhedonie („Das Leben macht keinen Spaß mehr“), Gefühle der Enttäuschung, Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit (fehlende positive Zukunftsperspektive), Hilflosigkeit, Ausweglosigkeit

    • Negatives Selbsterleben: Insuffizienzgefühle, Schuldgefühle, Hass und Wut auf eigene Person, evtl. auch Fremdaggressionen, selbstquälende Grübeleien

    • Auslöser: Veränderungen im zwischenmenschlichen Bezugssystem (Verlust von wichtigen Personen, oft Partnerschaftskonflikte), andere Verlust- und Versagenserlebnisse

  • Bei Psychosen: Angst und Wahnvorstellungen

  • Bei neurotischen Störungen: Autoaggression und Schuldgefühle

Medikamentöse Akuttherapie
  • Depressionen: Doxepin 25–50 mg i. m. (z. B. 1–2 Amp. Aponal®) oder verdünnt auf 10–20 ml langsam i. v. oder als Kurzinfusion 25–75 mg (1–3 Amp.) in 250–500 ml Infusionslsg

  • Bei Unruhezuständen: Neuroleptikum, z. B. Levomepromazin 25–50 mg i. m. (z. B. 1–2 Amp. Neurocil®) oder Diazepam 10 mg i. v

  • Bei psychotischer Symptomatik, starker Unruhe oder Halluzinationen: Haloperidol 5–10 mg i. v. oder i. m. (z. B. 1–2 Amp. Haldol®)

Indikationen für Überweisung in psychiatrische Klinik
  • Hinweise auf akute Psychose mit psychotischer Suizidgefahr (Veränderung des Selbsterlebens und der Weltwahrnehmung, plötzlich auftretende Angstdurchbrüche)

  • Hinweise auf „Bilanzhandlungen“ bei Depressionen

  • Vorausgegangene Selbstmordversuche bzw. bereits erfolgte appellativ-demonstrative Selbstmordhandlungen (z. B. Herumritzen an den Handgelenken)

  • „Zwangseinweisung“ Kap. 1.7.3

Der aggressive Patient

Bei Aggressivität Patient:aggressivermit Unruhe oder Halluzinationen an eine akute Psychose denken. Wesentlich häufiger als endogene Psychosen (Schizophrenie, Depression) sind exogen ausgelöste Psychosen bei akuten internistischen oder neurologischen Störungen, z. B. Stoffwechselentgleisungen, postoperativem Durchgangssy. (Kap. 9.1.2) oder akuter Entzugssymptomatik (Kap. 9.1.1).
Umgang mit aggressiven Patienten
  • Genügend Pflegepersonal zur Unterstützung anfordern, nicht mit Pat. allein bleiben („Übermacht“ herstellen, sog. „Weiße Wolke“)

  • Sich als Arzt vorstellen, Hilfe und Gespräch anbieten

  • Sicher, bestimmt und ruhig auftreten, nicht drohen (z. B. mit Zwangseinweisung). Es ist nicht Aufgabe des Arztes, den Pat. körperlich zu bändigen!

  • Sicherheitsabstand zum Pat. einhalten (schützt vor Panikreaktionen), alle notwendigen Handlungen erklären

  • Dem Kranken nie den Rücken zuwenden, immer offen ins Gesicht sehen

  • Falls möglich, Fremdanamnese: Hinweise auf exogene Psychose, Alkohol- und Drogenkonsum, bekannte psychische Erkr.?

  • Zur Durchführung einer körperlichen Untersuchung oder Einleitung von Entgiftungsmaßnahmen kann eine medikamentöse Sedierung notwendig sein: meist keine i. v. Gabe möglich → Gabe bei gut fixiertem Pat. i. m.

Medikamentöse Sedierung
  • Haloperidol 5–10 mg i. v. oder i. m., Wirkung abwarten. Falls nach 5 Min. immer noch agitiert und aggressiv, evtl. Nachinjektion von 5 mg; Cave: RR-Abfall

  • Levomepromazin 25–50 mg i. m. (z. B. 1–2 Amp. Neurocil®)

  • Diazepam 10 mg i. m. oder i. v.

  • Bei geriatrischen Pat. Melperon Drg. 100–200 mg p. o. oder als Saft 25–50 mg

Weiteres Prozedere
  • Bei Intox. (Kap. 19.1.1, Kap. 19.1.2)

  • Alkoholentzugsdelir (Kap. 9.1.1), Drogenentzug

  • Überwachung des Pat., bis nachhaltige Beruhigung eingetreten ist und keine Selbst- oder Fremdgefährdung mehr besteht

  • Bei akutem Schub einer endogenen Psychose oder persistierenden Zeichen einer Selbst- oder Fremdgefährdung: Verlegung in Fachklinik. Zwangseinweisung Kap. 1.7.3

  • !

    Keine Opiate oder Barbiturate zur medikamentösen Sedierung einsetzen

Der drogenabhängige Patient

Bei Patient:drogenabhängigerDrogenintoxikationDrogenabhängigkeitBewusstlosigkeit unklarer Genese immer an evtl. zugrunde liegende Intoxikation denken. Häufig finden sich bereits anamnestisch Hinweise auf Drogenintoxikation (Ort und Art des Auffindens).
Diagnostisches Vorgehen bei V. a. DrogenintoxikationKörperliche Untersuchung Drogenintoxikation:Diagnostikmit besonderem Augenmerk auf:
  • Atmung: Hypoventilation nach Einnahme zentral dämpfender Pharmaka, z. B. Barbiturate

  • Pupillen: Miosis (Hinweis auf Opiate), Mydriasis (Hinweis auf Alkohol- oder Kokainintox.)

  • Fötor: „Alkoholfahne“

  • Haut: Untersuchung auf Injektionsstellen (nicht nur Ellenbeuge, sondern auch Leiste, Fußrücken usw.), „Barbituratblasen“

  • Tonuserschlaffung der Muskulatur: bei Barbiturat-, Alkohol- und Tranquilizerintox

  • !

    Andere Komaursachen ausschließen (Kap. 5.2.3)!

Therapeutisches Vorgehen
  • Primär Drogenintoxikation:TherapieSicherung der Vitalfunktionen

  • Spezielle Maßnahmen Kap. 19.2

  • Bei V. a. Suizidneigung, starker Verwirrtheit oder Unruhe engmaschige Überwachung; Monitoring von Herz und Kreislauf, evtl. Haloperidol 5 mg i. v. oder i. m. (Kap. 9.2.2)

Cave

  • Bei Aufnahme eines Pat. mit V. a. i. v. Drogenmissbrauch an das Infektionsrisiko (Hepatitis, HIV) beim Umgang mit Körpersekreten denken und die entsprechenden Schutzmaßnahmen einhalten (Kap. 1.8.1). Bei stark unruhigen oder aggressiven Pat. primär Sedierung (Kap. 17.2), um Bissverletzungen o. Ä. zu vermeiden

  • Pat. nicht allein lassen, Medikamentenschrank abschließen

  • Nach Gabe von Antagonisten weitere Überwachung des Pat., da häufig die HWZ kürzer als die der verwendeten Droge ist. Beispiel: Die HWZ von Flumazenil (z. B. Anexate®, Kap. 19.3.1) ist deutlich kürzer als die der Benzodiazepine, daher erneutes Auftreten von Intoxikationserscheinungen möglich

  • Morphinantagonisten können ein akutes Entzugssyndrom auslösen. Daher nur bei strenger Indikation. Vorsichtig dosieren!

  • Die inzwischen verbreiteten sog. Designerdrogen (z. B. Methylendioxymetamphetamin, MDMA = „Ecstasy“) rufen amphetaminähnliche Symptome hervor, Ther. wie bei Amphetaminintox. (Kap. 19.2.11)

Der Patient mit Diabetes mellitus

Problematik
  • Ca. 5 % der Bevölkerung sind Diabetes mellitusbetroffen

  • Erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkr. (z. B.„stummer“ Myokardinfarkt, Niereninsuff.: Cave: KM!) und Inf. (Harnwege, Lunge)

  • Alle intensivpflichtigen Erkr. verschlechtern die Diabeteskontrolle

  • Ein entgleister Diabetes verschlechtert wiederum die Prognose

Klinik
  • Ketoazidose: Fötor, Anionenlücke, Ketone im Urin

  • Hyperosmolares Koma: Exsikkosezeichen, Somnolenz, erhöhte berechnete Serumosmolarität: Kap. 15.1.1

  • Polyneuropathie: erhöhtes Risiko für Druckulzera, maligne Rhythmusstörungen (Warnsignal: frequenzstarres Herz), obstruktives Schlafapnoe-Syndrom

Management
  • Engmaschige BZ-Kontrolle nach Schema (z. B. alle 4 h)

  • Bei Hyperglykämie Normalinsulin im Bolus oder als Perfusor. Eher keine oralen Antidiabetika, bei lebensbedrohlichen Erkr. kein Metformin: zahlreiche Medikamenteninteraktionen, unsichere Resorption

  • Bei eingeschränkter Mikrozirkulation Insulin i. v. (bei s. c. Gabe unsichere Resorption)

  • Bei schwieriger BZ-Kontrolle eher kontinuierliche Gabe

  • BZ-Ziel: < 120 mg/dl. Verbessert Prognose!

  • Cave: bei diab. Ketoazidose häufig akute Oberbauchschmerzen mit Abwehrspannung wie bei akutem Abdomen = Pseudoperitonitis diabetica

Der geriatrische Patient

Bis 2030 wird sich der Patient:geriatrischerAnteil von Pat. > 65 J. in der Gesellschaft verdoppeln. Schon jetzt sterben 20 % der Amerikaner auf einer Intensivstation! Trotzdem gibt es nur wenige Daten für das konkrete Management geriatrischer Pat. mit lebensbedrohlicher Erkr. Dies bedingt ethische (Lebensqualität?), medizinische (erniedrigte Regenerationsfähigkeit) und ökonomische Unsicherheiten (fehlende Abbildung komplexer Verläufe im DRG-System).
Probleme der Intensivtherapie im Alter
  • Multimorbidität: kardiovaskuläre Begleiterkr. (Myokardinfarkt, Schlaganfall, Darmischämie, akuter Gefäßverschluss am Bein), Niereninsuff., aber auch eingeschränkte Hör- und Sehfähigkeit

  • Diabetes mellitus (Kap. 1.8.5): erhöhtes Infektionsrisiko (Aspiration, DK bei Harnverhalt, Hautläsionen)

  • Erhöhtes Risiko für zerebrale Funktionsstörungen („Durchgangssyndrom“) mit Prognoseverschlechterung

  • Hohes Risiko für Arzneimittel-NW durch vermehrte Interaktionen und veränderte Pharmakokinetik

Management
  • Die Prognose bezüglich des Überlebens korreliert nicht mit dem Alter. Daher kann Alter per se kein Triage-Kriterium sein

  • Auch die subjektive Lebensqualität korreliert nicht mit dem Alter. Zudem wird die Lebensqualität von Pat. durch Ärzte regelhaft unterschätzt!

  • Prophylaxe zerebraler Funktionsstörungen durch geregelten Tagesablauf, Vermeiden unnötiger Diagnostik, Begrenzung invasiver Therapiemaßnahmen

  • Beschränkung der Medikation auf das Notwendige und die Prognose Verbessernde

  • Beachtung des dokumentierten (Patientenverfügung) oder mutmaßlichen Patientenwillens

  • Ggf. zeitliche Beschränkung der Maximalther

Der Patient mit Post Intensive Care Syndrome (PICS)

Häufiges Post Intensive Care Syndromeund zunehmendes Problem der modernen Intensivmedizin, das sowohl überlebende Pat. (ca. 30 % aller ICU-Pat.) als auch deren Angehörige (PICS-F) betrifft.
Klinik
  • Kognitive Dysfunktion: bei ca. 25 % der Pat. Risikofaktoren z. B. Delir, Demenz, Sepsis (ca. 16 %), ARDS (ca. 50 %)

  • Psychisch: Depression, Angststörung, Post Traumatic Stress Disorder (PTSD, häufig mit sexueller Dysfunktion)

  • Somatisch: Schwäche (ca. 25 %, ICU related Weakness) u. a. durch Muskelabbau, chron. Schmerz-Sy., Einschränkung der Lungenfunktion. Risikofaktoren z. B. Langzeitbeatmung > 7 d, Sepsis bzw. SIRS, MOV

Diagnostik:Anamnese (z. B. Mini-Mental Test) und Befund (z. B. Schlucktest, 6-Min.-Gehtest), ggf. EMG, ENG, Lufu, psychiatrisches Konsil.
DD:vorbestehende Grundkrankheit, Hypothyreose, Vit.-B12-Mangel, Anämie, OSAP, Rhabdomyolyse, Guillain-Barré Sy., Critical-illness-Polyneuropathie.
Ther.
  • Prävention: „early wake up“ (Sedierungspausen), Frühmobilisation, frühe enterale Ernährung, ICU-Tagebuch (durch Angehörige)

  • Frühreha mit Fokus auf Mobilisation und kognitives Funktionstraining

  • Gegebenenfalls psychiatrische Mitbehandlung

Kommunikation mit Angehörigen

Angehörige:KommunikationAngehörige werden in der Intensivmedizin häufig als störend und für den Heilungsprozess nicht hilfreich aufgefasst. Das Gegenteil trifft zu: Gerade bei einer intensiven und invasiven Medizin kann der Angehörige helfen, das Gefühl des Ausgeliefertseins und der Hilflosigkeit beim Pat. zu reduzieren. Dies gilt auch für Pat., die analgosediert sind: Viele Pat. können nach erfolgreicher intensivmedizinischer Versorgung über Angehörigenkontakte berichten, obwohl eine tiefe Sedierung vorlag.
Andererseits befinden sich auch die Angehörigen in einer Ausnahmesituation, in der sie durch die Erkr. des Angehörigen selbst und ggf. noch zusätzlich durch Entscheidungsdruck völlig überfordert sein können (und entsprechend „unangemessen“ reagieren können). Es besteht daher die Notwendigkeit zu einer engmaschigen Kommunikation mit häufiger, geduldiger Wiederholung der medizinischen Sachverhalte.
Allerdings erfordern Angehörigengespräche gerade bei existenzieller Bedrohung und häufig komplexen medizinischen Situation regelhaft viel Zeit und Einfühlungsvermögen. Auch kann eine ungünstige räumliche Situation (z. B. Mehrbettzimmer) Besuche erschweren. Immer sollte der Angehörige zum Pat. geführt werden und entsprechend informiert sein. Lange Wartezeiten sollten erklärt und möglichst vermieden werden. Schriftliche Erläuterungen des Stationsablaufs und von intensivmedizinischen Verfahren (Monitor, Alarme, Zugänge, Perfusoren usw.).
Erfahrungsgemäß reduziert die Mühe während des Behandlungsprozesses die Arbeit mit Angehörigenbeschwerden bzw. Klagen bei unbefriedigenden Patientenverläufen. Sehr hilfreich kann die Einbeziehung von Seelsorgern bzw. Psychologen in die Angehörigenbetreuung sein.
Typische Situationen und Lösungsansätze:
  • Große Familien mit hohem Gesprächsbedarf: frühzeitig wird ein Angehöriger zum Ansprechpartner definiert, der die Aufgabe hat, die übrigen Familienmitglieder zu informieren

  • Unterschiedliche Auffassungen bei verschiedenen Angehörigen: frühzeitige Fokussierung auf einen Informationsgeber (möglichst Oberarzt), damit divergente Aussagen a priori reduziert werden

  • Aggressive Angehörige: zunächst „Torerotaktik“, d. h. der gemeinsame Feind ist die Erkr., Verständnis für ungewohnte Situation und Angst um Angehörige. Ist dies nicht hinreichend, Schutz der Abteilung ggf. durch Besuchsverbote und Wachdienst

  • Dekompensierte Angehörige: ggf. erfahrene Pflegekraft hinzuziehen, ggf. Anxiolyse mit niedrig dosiertem Benzodiazepin (auf Fahruntüchtigkeit hinweisen!), Information von weiteren Angehörigen

  • Angehörige mit Patientenverfügung: diese muss jeweils individuell geprüft werden. Häufig entspricht der aktuelle Zustand nicht den in der Patientenverfügung spezifizierten Abbruchkriterien für eine Behandlung! Hier muss jeweils der mutmaßliche Patientenwillen eruiert werden, was in aller Regel Zeit und Ruhe erfordert

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