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Fortbildung und Qualitätsmanagement
9.1
Fortbildung
Karl-Ludwig Resch
Über Jahrhunderte war das Buch der Hort des medizinischen Wissens, im 20. Jahrhundert zunehmend ergänzt durch Periodika, die v. a. eine schnellere Kommunikation neuer Erkenntnisse für Fachkreise ermöglichten. Das kontinuierliche quantitative Wachstum medizinischer Fachjournale führte dabei paradoxerweise dazu, dass der Zugang zu konkretem medizinischen Wissen und die qualitative Bewertung des Gefundenen sich immer schwieriger gestaltete. In den letzten 25 Jahren haben elektronische Datenbanken, der weltweite Zugang über das Internet und neuerdings der zunehmend aktive Input von Akteuren jenseits der klassischen „wissenschaftlichen Community“ eine weitere technische und inhaltliche Revolution begründet.
Die Halbwertszeit des in der Ausbildung zum Arzt wie zu nichtärztlichen medizinischen Fachberufen Gelernten wird immer kürzer, die Notwendigkeit, sich kontinuierlich auf dem Laufenden zu halten („lebenslanges Lernen“) hat zu neuen, verpflichtenden Aktivitäten geführt (z. B. Regeln der Continuous Medical Education, CME). Hinzu kommt immer mehr die Herausforderung, mit Patienten, die das Internet immer kompetenter nutzen, Schritt halten zu können. Es gilt, mindestens zwei zusätzliche, technische Kompetenzen zu entwickeln, nämlich die Fähigkeit, möglichst schnell an Informationen zu kommen und die Fähigkeit, die Spreu vom Weizen zu trennen. Je weniger ein Bereich in der Medizin auf klare, weltweit gültige, evidenzbasierte Standards aufbauen kann, umso mehr sind gerade diese Fähigkeiten notwendig und hilfreich.
9.1.1
Informationsqualitäten
Grundsätzlich lässt sich die Suche nach Informationen in folgende Informationskategorien einteilen:
•
Kategorie 1: Informationen zum aktuellen Wissensstand
•
Kategorie 2: Informationen zur klinischen Entscheidungsfindung
Informationen zum aktuellen Wissensstand
Die Informationen der Kategorie 1 repräsentieren die wissenschaftliche Dimension. Dies erfordert eine systematische Vorgehensweise, insbesondere eine sensitive Strategie (9.1.3). Erklärtes Ziel ist es, möglichst nichts zu übersehen, auch um den Preis, das Relevante aus einer großen Menge an Dokumenten herausfinden zu müssen. Das Vorgehen ist mittlerweile vielfach beschrieben, das klassische Ergebnis ist die sog. systematische Übersichtsarbeit (systematic review) und, falls die Daten es zulassen, eine Metaanalyse. Seit den frühen 90er-Jahren hat sich ein internationales Netzwerk etabliert, in dem sich unentgeltlich Wissenschaftler engagieren, um alle Studien zu einer Therapie bei einem bestimmten Krankheitsbild zu identifizieren und zu bewerten, die Cochrane Collaboration. Besonderheit ist neben den strengen Vorgaben für Suche, Bearbeitung und Bewertung die obligatorische Verpflichtung der jeweiligen Autorengruppe auf unabhängige und möglichst neutrale Darstellung und das Bestreben, das eigene Werk immer wieder zu aktualisieren.
Die Bearbeitung eines einzelnen Themas kann hier durchaus mehr als ein Mannjahr an Arbeit bedeuten.
Informationen zur praktischen Anwendung
Bei diesen Informationen der Kategorie 2 gilt es, möglichst schnell hinreichend Informationen zur Absicherung einer klinischen Entscheidung in die Hand zu bekommen. In der Regel reichen wenige, qualitativ hochwertige, glaubwürdige und aktuelle Hinweise aus, um zu einer klinischen Entscheidung zu kommen (im Wesentlichen die Entscheidung für oder gegen eine fragliche Option).
Da für Kategorie 1 zunehmend eigene Kurse angeboten werden bzw. die Anleitung im Team mit einer kompetenten und erfahrenen Leitung gewährleistet ist, soll an dieser Stelle der Fokus auf technische Aspekte des Informationszugangs für klinische Fragestellungen gelegt werden.
9.1.2
Quellen
Zuverlässige Quellen
Viele medizinische Fachzeitschriften veröffentlichen ein Manuskript nur dann, wenn dies durch neutrale externe Gutachter nach eingehender Prüfung empfohlen wird. Dieses „Peer-Review-System“ soll z. B. verhindern, dass durch Fehler in der Studienplanung oder -durchführung wie in der Datenanalyse, der Darstellung oder der Interpretation verfälschte Ergebnisse den Leser auf eine falsche Fährte führen. Seit einigen Jahren fordern viele Journale zudem, dass die berichtete Studie vor Beginn in einem anerkannten Studienregister registriert wurde. Wichtige Fachdatenbanken machen die Aufnahme von Beiträgen davon abhängig.
Elektronische Quellen können ihren Internetauftritt z. B. bei der inzwischen weltweit anerkannten Health on the Net Foundation akkreditieren (www.hon.ch) und damit Qualität und Glaubwürdigkeit, konkret die Übereinstimmung ihres Web-Contents mit der HONcode Charta dokumentieren. Nicht zuletzt von offiziellen Stellen angebotene Plattformen für Endnutzer (z. B. Laien, Patienten, Verbraucher) heben sich dadurch von der schier endlosen Fülle „grauer Informationen“ ab.
Fachdatenbanken
In den letzten 25 Jahren hat sich die Datenbank Medline weltweit zur unumstrittenen Nummer 1 der medizinischen Fachdatenbanken etabliert. Es finden sich dort elektronische Karteikarten zu allen Beiträgen in allen ca. 5.500 medizinischen Fachzeitschriften in ca. 40 Sprachen, die von der amerikanischen National Library of Medicine (NLM) abboniert sind. Seit dem Beginn 1966 sind so über 21 Millionen Artikel registriert worden. Da die NLM von öffentlichen Mitteln getragen wird, steht sie der Öffentlichkeit unentgeltlich zur Verfügung.
Der Zugriff auf diese Datenbank erfolgte in der Vergangenheit über Softwareprogramme unterschiedlicher Anbieter (z. B. Silverplatter, Ovid, Knowledge Finder) mit unterschiedlichem Funktionsumfang bzw. Bedienungscomfort. Von besonderer Bedeutung ist inzwischen PubMed, der Internetzugang zu Medline, den die NLM selbst anbietet. PubMed wird mit beträchtlichem Aufwand laufend weiter entwickelt und hat längst auch viele Funktionen integriert, die gerade dem Kliniker die schnelle, Ziel orientierte Suche möglich machen. Kurze Online-Tutorials und herunterladbare Manuale machen den Einstieg leicht.
Wer einen deutschsprachigen Zugang bevorzugt, ist mit dem Suchportal des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), einer nachgeordneten Behörde des Bundesministeriums für Gesundheit und gut beraten. DIMDI betreibt zusammen mit der Deutschen Zentralbibliothek für Medizin (ZB MED) die ebenfalls mit öffentlichen Mitteln getragene Online-Plattform Medpilot mit Zugang zu einer ganzen Reihe von Fachdatenbanken.
Im Umfang von ähnlicher Dimension wie Medline (und einem Überlappungsgrad von ca. 70 % mit Medline) ist die vom Elsevier-Verlag betriebene Datenbank Embase, die allerdings deutlich mehr europäische Journale im Index hat. Die Nutzung erfordert eine kostenpflichtige Lizenz, ein kostenfreier Zugang ist v. a. in Bibliotheken der medizinischen Fakultäten möglich. Hingewiesen sei noch auf einige weitere wichtige Datenbanken:
Die Cochrane Library of Systematic Reviews (CLIB) ist zwar eine vergleichsweise kleine Datenbank, in der sich inzwischen einige Tausend „Cochrane Reviews“ befinden, systematische Übersichtsarbeiten zur Therapie definierter Erkrankungen mit definierten Interventionen. Die Erstellung durch ein weltweites Netz von Wissenschaftlern unter höchsten Qualitätskriterien und mit periodischen Updates macht die CLIB aber zu einer Informationsquelle erster Güte.
Die privatwirtschaftliche Datenbank Current Contents, die sich schon lange v. a. durch eine besonders zeitnahe Indizierung ausgezeichnet hat, bietet auch fachdisziplinenspezifische Teilzugänge an. Die Datenbank PsychInfo erschließt die Welt der psychologischen Fachliteratur, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) die der nichtärztlichen medizinischen Fachberufe. Die Nutzung der letztgenannten drei Datenbanken ist mit Kosten verbunden.
Nutzerportale
Neben den klassischen medizinischen Fachdatenbanken, die v. a. einen systematischen und umfassenden, qualitätsgesicherten Zugriff auf wissenschaftliche „Primärliteratur“ ermöglichen, werden, nicht zuletzt wegen kontinuierlich zunehmender Qualität, v. a. für klinische Fragestellungen zunehmend auch Portale interessant, die entsprechend aufbereitetes Material für den Endnutzer anbieten. Pionier ist hier sicherlich MedlinePlus, das von der NLM und den ebenfalls öffentlich finanzierten amerikanischen National Institutes of Health verantwortete Gesundheitsportal für die Bevölkerung (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/). Auch das britische NHS (National Health System) bietet der Öffentlichkeit eine hilfreiche virtuelle Informationsplattform an (www.patient.co.uk). Ein vergleichbares, „offizielles“ Portal gibt es zwar bisher in Deutschland nicht, allerdings ein mittelbar von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung verantwortetes Patienteninformationsportal (http://www.patienten-information.de).
Graue Quellen
Das Fehlen eines formalen Qualitätssicherungssystems bedeutet nicht automatisch, dass gedruckte oder elektronische Inhalte falsch sein müssen. Allerdings kann die Vertrauenswürdigkeit des Inhalts in jedem einzelnen Fall erst durch eine eingehende diesbezügliche Prüfung beurteilt werden – und selbst dann nicht immer mit hinreichender Zuverlässigkeit.
Gleichwohl können auch sog. „graue Quellen“ wertvolle Hinweise enthalten. So haben z. B. Randbereiche der Medizin, insbesondere, wenn sie nicht akademisch verankert, sondern primär in der klinischen Anwendung etabliert sind, Zugangsprobleme zum internationalen „Wissenschaftsbusiness“ – von der Forschungsförderung bis zu internationalen Publikationsspielregeln.
Eine sorgfältige Abwägung all dieser Gesichtspunkte kann im konkreten Fall durchaus ggf. in einer v. a. in klinischen Fragestellungen befriedigenden Augenscheinvalidität (face validity) resultieren.
Graue Literatur
Als „graue Literatur“ bezeichnet man in der Bibliothekswissenschaft Bücher und andere Publikationen, die nicht offiziell im Buchhandel vertrieben werden (z. B. keine ISBN/ISSN-Nummer besitzen). In der Medizin versteht man darunter häufig ganz allgemein gedruckte Informationen, deren Inhalt keine formal anerkannte Prozedur der Qualitätssicherung durchlaufen hat bzw. Quellen, die durch die gängigen Möglichkeiten systematischer Recherchen nicht erfasst werden.
Gerade ältere Publikationen wurden nicht notwendigerweise in wissenschaftlichen Zeitschriften mit Peer Review-System publiziert. Interessante und wichtige Beiträge finden sich durchaus auch in Festschriften, Verhandlungsbänden, Jahresberichten, Verbandsmitteilungen, Diplomarbeiten etc. Solche Quellen können z. B. beim Studium des Literaturverzeichnisses einer neueren Publikation oder bei der Handsuche in einer Bibliothek entdeckt werden. Nicht selten bekommt man aber nur über einen direkten Kontakt mit einer Organisation oder einem Protagonisten und deren jeweiliger nicht-öffentlicher Archive Kenntnis von der Existenz bzw. kommt an die entsprechenden Informationen selbst.
Graues Internet
Teilweise qualitativ exzellente Informationen über thematisch begrenzte Teilgebiete finden sich auch auf manchen Portalen von Selbsthilfeorganisationen und anderen Non-Profit-Organisationen, v. a. aus dem englischsprachigen Raum. (Es ist manchmal erstaunlich, welch hohe fachliche Kompetenz auch [betroffene] Laien in einem umgrenzten medizinischen Themenbereich entwickeln, wenn sie sich über viele Jahre intensiv mit einer bestimmten Problematik beschäftigen.)
Deutschsprachige Äquivalente sind (noch) rar, sieht man von der freien Enzyklopädie Wikipedia ab, deren deutschsprachige Datenbank weltweit immerhin (nach der englischsprachigen) die meisten Beiträge enthält. Im medizinischen Bereich lässt sich eine zunehmende Verbesserung der Qualität der Beiträge beobachten, nicht zuletzt auch dadurch, dass sich immer mehr fachlich kompetente Protagonisten engagieren.
Gesundheit gewinnt zunehmend auch außerhalb des Systems der Gesetzlichen Sozialversicherung Bedeutung als Wirtschaftsfaktor. Zeitungen, Zeitschriften, Funk und Fernsehen thematisieren nicht zuletzt Themen des sog. zweiten Gesundheitsmarkts. Vieles davon ist nicht nur über das Internet zugänglich, sondern wird von den Suchmaschinen zuverlässig gefunden. Auch privat(wirtschaftlich)e Internetseiten bieten eine qualitativ heterogene Vielfalt an Informationen von Krankenhäusern, Ärzten, Therapeuten etc. über Sozialversicherungsträger, Verbände, Organisationen etc. bis hin zu privatwirtschaftlichen Unternehmen (z. B. Produkte, Handel, Dienstleistung, Medien) und „Serviceportalen“. Manchmal sind Kompetenz und Intention gut einschätzbar, nicht selten bleibt allerdings verborgen, wessen (privatwirtschaftliche) Interessen die Finanzierung sichern und ob die Informationen „gefiltert“ oder gar manipuliert sind.
Mit den gängigen Suchmaschinen lassen sich auch (immer gezielter) „wissenschaftliche Dokumente“ identifizieren, z. B. Dissertationen und Diplomarbeiten sowie Skripte und Präsentationen. Auch hier kann es allerdings schwierig sein, Qualität, Richtigkeit und Aktualität verlässlich einzuschätzen.
9.1.3
Suchstrategien
Die meisten Suchmaschinen bieten für komplexere Suchanfragen die sog. Boolsche Algebra an, wobei das Vorkommen mehrerer Begriffe gleichzeitig (Verknüpfung mit UND) oder mindestens eines der Suchbegriffe (Verknüpfung mit ODER) in einem Dokument Bedingung sind. Häufig können auch Begriffe ausgeschlossen werden (Verknüpfung mit NICHT). Einfache Systeme suchen dabei exakt die vorgegebene Zeichenfolge (auch wenn es sich z. B. um eine Sequenz mehrerer Wörter handelt), neuere Systeme verfügen über ein semantisch operierendes Hintergrundsystem, das mehr oder weniger gut in der Lage ist, die Intention des Fragers zu erkennen und in eine systemoptimierte Anfrage umzuwandeln. Wer schnell und einfach nach praktisch Verwertbarem sucht, ist damit oft gut bedient, allerdings auf Kosten der Tatsache, dass er oft keine Kontrolle über die tatsächlichen Details des Suchprozesses hat.
Sensitive Suchstrategie
Wissenschaftliche Suchen, z. B. für systematische Übersichtsarbeiten, erheben den Anspruch, möglichst nichts übersehen zu haben. Dies erfordert eine „sensitive“ Strategie, d. h., möglichst alles Relevante sollte sich im Netz befinden, auch um den Preis eines oft beträchtlichen „Beifangs“. In weiteren Schritten wird dann alles überprüft und alles Irrelevante per Hand aussortiert. Bei diesem Ansatz kann schon die Entwicklung einer umfassenden Suchstrategie mehrere Wochen Zeit kosten. Typischerweise ist die Strategie komplex, enthält alle denkbaren Synonyme etc. zum eigentlichen Anliegen, und alle potenziell relevanten Suchbegriffe sind mit oder verknüpft.
Spezifische Suchstrategie
Die Suche nach unmittelbar klinisch verwertbaren Informationen bedient sich demgegenüber einer „spezifischen Suchstrategie“, d. h., nur ein Ausschnitt der existierenden, potenziell relevanten Literatur wird identifiziert. Letztlich kann eine einzige rezente, qualitativ hochstehende Publikation die Frage bereits bestmöglich beantworten. Ein Ansatz besteht dabei darin, z. B. eine Medline-Suche auf wenige, hochrangige Journale und/oder wenige Jahrgänge zu beschränken. PubMed bietet dazu die Option „Limits“ an, die auch die Möglichkeit bietet, auf bestimmte Typen von Publikationen, Altergruppen von Patienten etc. einzuschränken. Eine weitere Option besteht darin, eine Suche auf bestimmte Journale zu beschränken, die aus einer Liste ausgewählt werden können.
Schlagwortkatalog
Eine für klinische Fragestellungen hilfreiche Strategie bietet auch die Nutzung des Schlagwortkatalogs. Während in der Suche nach „freien Textwörtern“ immer nach Begriffen gesucht wird, welche die jeweiligen Autoren verwendet haben, ist der Schlagwortkatalog ein autorenunabhängiges System von Begriffen, die nach eindeutigen, einheitlichen Regeln von den Betreibern einer Datenbank mit den Originalinformationen aus der ursprünglichen Quelle verquickt werden. Bei Medline heißt der Schlagwortkatalog Medical Subjects Headings (MeSH), unterteilt in Major Headings („darum geht es in diesem Artikel“) und Minor Headings („das kommt vor in diesem Artikel“). Eine Einschränkung der Suche auf Artikel mit einem bestimmten Major Heading (und ggf. weiteren Einschränkungen) ist eine effiziente, spezifische und oft schnell Ziel führende Strategie. Gerade PubMed entwickelt die Werkzeuge für praktische klinische Fragestellungen und ihre Bedienerfreundlichkeit kontinuierlich weiter. So werden zu einem ausgewählten Dokument automatisch fünf weitere, ähnliche angeboten. Hat man also erst einmal die „Stecknadel im Heuhaufen“ gefunden, bekommt man gleich passendes Material zur schnellen Plausibilitätsprüfung.
Nicht selten findet sich auch ein direkter Link zum Herunterladen der elektronischen Version, da viele Publikationen kostenfrei zugänglich sind, z. B. alle Studien, die in den USA mit öffentlichen Mitteln finanziert wurden. Nicht wenige, auch renommierte Zeitschriften geben nach einer gewissen Zeitspanne den Zugriff kostenlos frei.
9.1.4
Beurteilung von Studien
Selten findet sich beim ersten Augenschein bereits ein Aspekt, der eine Quelle definitiv als „ultimativ relevant“ oder „gänzlich unbrauchbar“ klassifizieren lässt. Für die Bewertung von Publikationen im Rahmen wissenschaftlicher Projekte, z. B. systematischer Reviews, stehen eine ganze Reihe von Instrumenten zur Verfügung, von Klassikern wie dem JADAD-Score bis hin zum „Risk of bias tool“ der Cochrane Collaboration. Eine gute und zuverlässige Hilfe zur Abschätzung, ob wichtige Informationen fehlen (was die Interpretation zumindest einschränkt), sind die international gebräuchlichen Checklisten für Autoren von Interventionsstudien, das CONSORT statement und von systematischen Reviews, das PRISMA statement. Ältere Instrumente messen der Verblindung in Interventionsstudien grundsätzlich elementare Bedeutung zu, was zu einer falsch negativen Beurteilung der Qualität z. B. von Studien führen kann, die nicht auf die Quantifizierung des interventionsspezifischen Effekts abzielen, sondern z. B. auf die Unterschiede zwischen zwei therapeutischen Optionen.
Grundsätzlich ist auch zu berücksichtigen, zu welchem Zweck eine Analyse und Bewertung von externen Quellen dienen soll. Systematische Reviews und in diesem Kontext durchgeführte Metaanalysen zielen auf eine exakte quantitative Differenzierung ab („um wie viel besser ist ...“), während bei klinischen Fragestellungen in der Regel eine klinische Entscheidung („soll ich ... oder besser nicht“) durch externe Evidenz untersetzt werden soll. Gerade für letztere Situation dürften die folgenden Aspekte hilfreich sein.
Art der Studie
Die Methodik einer Studie ist grundsätzlich die Entscheidung der Autoren für ein bestimmtes Werkzeug zur Untersuchung einer Fragestellung. Deshalb kann auch anhand der Fragestellung beurteilt werden, ob die jeweils eingesetzte Methodik adäquat zur Untersuchung dieser Fragestellung ist. Hier einige Beispiele (Näheres findet sich in entsprechenden Lehrbüchern z. B. der klinischen Epidemiologie).
•
Querschnittsstudien sind „Momentaufnahmen“, die hilfreich sind, um absolute Zahlen z. B. zur Inzidenz, Prävalenz und anderen Charakteristika zu bekommen. Hier ist z. B. eine exakte Eichung von Messinstrumenten unerlässlich wie die Rekrutierung der Stichprobe nach geeigneten Kriterien, wenn man präzise und unverzerrte Ergebnisse bekommen möchte.
•
Längsschnittstudien verwenden zwei oder mehrere Messungen in zeitlichem Abstand (z. B. auch als wiederholte Querschnittsstudien). Dadurch lassen sich Veränderungen und Entwicklungen identifizieren. Die eingesetzten Messinstrumente müssen primär in der Lage sein, Veränderungen präzise zu messen (Veränderungssensitivität), was theoretisch auch bei ungenügender Eichung zu unverfälschten Ergebnissen führen würde.
•
Beobachtungsstudien reichen vom Fallbericht über Fallserien bis hin zu großen Kohortenstudien. Sie nehmen keinen unmittelbaren Einfluss auf den „natürlichen“ Verlauf, z. B. Entscheidungen in der Versorgung in der Praxis, Lebensgewohnheiten der Teilnehmer etc. Es lassen sich u. U. wichtige Erkenntnisse zur Häufigkeit von Ereignissen, Verläufen erzielen, nicht zuletzt aber auch z. B. durch Korrelationsanalysen mögliche Zusammenhänge zwischen unterschiedlichen Variablen. Kausale Zusammenhänge lassen sich grundsätzlich nicht ableiten, wohl aber vermuten – und daraus Hypothesen formulieren für nachfolgende Hypothesen testende Studien.
•
Kontrollierte Studien setzen einer Interventionsgruppe eine Kontrollgruppe gegenüber. Die Kausalbeziehung zwischen einer Intervention und einem Effekt ist dabei umso zuverlässiger ableitbar, je besser die Methodik in der Lage ist, die Einwirkung von Störfaktoren zu kontrollieren bzw. auszuschließen. Deshalb kommt Ergebnissen aus sog. randomisiert kontrollierten Studien eine besondere Bedeutung zu, insbesondere wenn es keine Hinweise auf systematische Fehler bei der Rekrutierung, der Zufallszuordnung und der Studiendurchführung gibt.
•
Systematische Reviews/Metaanalysen bündeln die Ergebnisse einzelner Studien, meist randomisiert kontrollierter Therapiestudien, und verallgemeinern daher deren Einzelergebnisse, die streng genommen immer nur für Patienten gelten, die mit den jeweiligen Studienteilnehmern vergleichbar sind (z. B. in Bezug auf Geschlecht, Alter, Rasse, sozioökonomische und kulturelle Rahmenbedingungen etc.).
Neben der für die jeweilige Fragestellung richtigen Wahl der adäquaten Methodik ist nicht zuletzt entscheidend, ob die Autoren in ihrer Interpretation die Grenzen der Aussagemöglichkeiten eingehalten haben, welche die jeweilige Methodik impliziert.
Alter und Art der Quelle
Klinische Forschung ist in ständiger Entwicklung. Nicht nur, weil sich die diagnostischen und therapeutischen Optionen ständig weiter entwickeln, sondern auch, weil die Erkenntnisse zu Ätiologie, Pathologie und Prognose ständig zunehmen. Der jeweils aktuelle Stand des Wissens kann deshalb nur als „aktuell bestmögliche Annäherung“ verstanden werden bzw. als „Optimierung von Wahrscheinlichkeit bzw. Ausmaß des Erfolgs unter den aktuellen Rahmenbedingungen“ (insofern liefern Studien, genau genommen, äußerst selten „Beweise“, jedoch mehr oder weniger überzeugende Belege).
Es kann durchaus nicht automatisch davon ausgegangen werden, dass neuere Studien besser sein müssen als ältere. Allerdings ist klar, dass zum Zeitpunkt der Durchführung älterer Studien vieles, was zum Zeitpunkt der Durchführung neuerer Studien bekannt war, noch nicht zur Verfügung stand und deshalb auch nicht berücksichtigt werden konnte. Deshalb ist es für klinische Fragestellungen meist sinnvoll, sich zuerst auf neuere Publikationen zu konzentrieren (relevante ältere Studien finden sich dann oft im Literaturverzeichnis).
Die oben erwähnte Einschränkung der Suche auf bestimmte Journale kann nicht nur in Bezug auf ein Fachgebiet hilfreich sein, auch die Einschränkung auf wenige, besonders renommierte Journale resultiert nicht selten in einem hochaktuellen, qualitativ hervorragendem Fund. Besondere Bedeutung haben dabei die fünf international wichtigsten, fachübergreifenden Journale New England Journal of Medicine, Journal of the American Medical Association, Annals of Internal Medicine, Lancet und British Medical Journal, gemeinhin als „big five“ bekannt.
9.2
Qualitätsmanagement im Gesundheitssystem
Hans-Jörg Ohlert
QualitätsmanagementMitte der 1990er-Jahre wurde in Deutschland begonnen, dem Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen größere Bedeutung zu schenken – in einer Zeit, als zunehmend Finanzierungsschwierigkeiten auftraten. So forderten Kostenträger, zunächst Rentenversicherungsträger, später auch gesetzliche Krankenkassen, von den von ihnen belegten Rehakliniken Angaben zur Struktur- und Prozessqualität (9.2.3). Außerdem mussten Klinik-Konzepte erstellt werden, in denen u. a. Indikationen, Therapiepläne dargestellt wurden. Neben der dadurch erreichten vermehrten Transparenz (Was passiert mit dem Geld der Kostenträger?) erhielt man auch erstmals Daten zum Klinikvergleich (Welche Einrichtung ist möglicherweise effizienter?). Durch diese Maßnahmen haben mittlerweile auch Patienten als potenzieller „Kunden“ den Vorteil Qualitätsberichte von Kliniken oder Daten anderer Einrichtungen zu vergleichen. Sie können so besser auswählen, wo sie z. B. operiert werden möchten.
Mittlerweile müssen per Gesetz Krankenhäuser, Rehakliniken, Arztpraxen (SGB V, §§ 135–137, SGB IX, § 20) und Pflegeeinrichtungen (SGB XI, §§112–115) die Einführung eines QM-Systems (Qualitätsmanagementsystem) nachweisen. Weiterhin gibt es Auflagen bezüglich einer externen Qualitätssicherung (z. B. QS-Reha, SGB V, 147d).
9.2.1
Was ist Qualität?
Für den Begriff Qualität gibt es verschiedene Definitionen. Weit verbreitet ist es, Qualität als Grad der Übereinstimmung zwischen Erwartungen oder Anforderungen des Kunden an ein Produkt und dessen Eigenschaften anzusehen. Dabei kann das Produkt auch eine Dienstleistung sein.
Im gleichen Sinne wird Qualität nach DIN EN ISO 8402 wie folgt definiert: „Die Gesamtheit von Merkmalen einer Einheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen“. Werden Erwartungen des Kunden nicht erfüllt, so handelt es sich aus dessen Sicht um ein fehlerhaftes Produkt und er wird sich eher nicht dafür entscheiden. Die aktuelle Qualitätsnorm DIN EN ISO 9000 beschreibt beispielsweise Qualität als: „Vermögen einer Gesamtheit inhärenter (lat. innewohnend) Merkmale eines Produkts, eines Systems oder eines Prozesses zur Erfüllung von Forderungen von Kunden und anderen interessierten Parteien“. Es wird Wert darauf gelegt, dass jedes einzelne Merkmal eines Produkts den Qualitätsanforderungen entsprechen muss. Die Erweiterung der Qualitätsanforderung auf Kunden und „andere interessierte Parteien“ unterstreicht deren Bedeutung und zeigt damit auch eine Weiterentwicklung des QM.
9.2.2
Qualitätsmanagement (QM) in der Naturheilkunde
Qualitätsmanagement ist ein wichtiger Aspekt des strategischen und insbesondere des operativen Managements und setzt sich aus Qualitätspolitik, -planung, -sicherung, -lenkung und -verbesserung zusammen. Ziel ist es letztlich Bedingungen zu schaffen, um eine ständige Verbesserung von Produkten oder Dienstleistungen zur Erfüllung von Kundenerwartungen zu ermöglichen.
Nach DIN EN ISO 9000 bedeutet Management: „Aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Leiten und Lenken einer Organisation“, wobei es sich bei den Tätigkeiten um Prozesse handelt, bei denen Ressourcen verwendet werden. Qualitätssicherung bedeutet: „Teil des Qualitätsmanagements, der auf die Schaffung von Vertrauen gerichtet ist, dass Qualitätsanforderungen erfüllt sind“.
QM-Systeme dienen der Standardisierung des Qualitätsmanagements und unterstützen dessen Realisierung im Sinne eines Leitfadens. Sie werden auch als Normen bezeichnet und sind in der Regel von unabhängiger Stelle zertifizierbar. Ein Zertifikat gibt interessierten Kunden Sicherheit und Vertrauen, wenn sie sich für ein Produkt oder eine Dienstleistung entscheiden möchten.
Merke
Die Einteilung der Qualität in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität (nach Donabedian) hat sich bei der strukturierten Umsetzung des Qualitätsmanagements bewährt und wird auch weiterhin angewandt (es handelt sich nicht um eine zertifizierbare Norm):
•
Strukturqualität beschreibt räumliche, materielle und personelle Voraussetzungen einer Einrichtung zur Leistungserbringung bzw. Durchführung von Prozessen.
•
Prozessqualität beschreibt die Effizienz der einzelnen Arbeitsschritte innerhalb der Prozesslandschaft (Managementprozesse – Kernprozess – Stützprozesse).
•
Ergebnisqualität beschreibt die Effektivität der Prozesse im Hinblick auf die Zielsetzung, insbesondere auf die Erfüllung der Kundenerwartungen. Sie ergibt sich aus der Struktur- und Prozessqualität.
Branchenunabhängige Normen und Systeme
Norm nach DIN EN ISO 9000
Hierbei handelt es sich um eine internationale Norm. Dabei bedeuten DIN Deutsche Industrienorm, EN Europäische Norm und ISO International Organisation for Standardization. Die Zahlen 9000 ff stehen hier für einen Satz von QM-Systemen, bei denen formale Forderungen an Strukturen und insbesondere an Prozesse gestellt werden. Derzeit aktuelle Version ist die Norm DIN EN ISO 9001: 2008.
Einrichtungen können sich nach dieser Norm von akkreditierten Unternehmen zertifizieren lassen. Das Zertifikat wird nach dem Zertifizierungsaudit erteilt, wenn die Organisation die Bedingungen der Norm erfüllt hat, es ist dann für drei Jahre gültig. Weitere Bedingung sind jährliche Überwachungsaudits durch den externen Zertifizierer.
Die internationalen Normen nach DIN EN ISO beziehen sich auf das eingeführte Qualitätsmanagement und nicht auf ein Produkt oder eine Dienstleistung. Sie sind dadurch branchenunabhängig. Darum sind ganz unterschiedliche Organisationen nach DIN EN ISO zertifiziert. Am Anfang bestand oft Unverständnis, eine „Industrienorm“ im „menschlichen“ Gesundheitssystem anzuwenden.
Der Kneipp Ärztebund hat sein QM-System (bezieht sich auf Verbandstätigkeit und ärztliche Fort-/Weiterbildung) nach DIN EN ISO 9001: 2008 zertifizieren lassen (Zertifizierungsaudit 19.1.2011).
Norm nach EFQM
EFQM ist die Abkürzung für die European Foundation for Quality Management. Im Vergleich zur DIN EN ISO handelt es sich um ein Bewertungssystem oder auch Excellence System. Bei der DIN EN ISO müssen für die Zertifizierung die Bedingungen der Norm erfüllt sein, wobei nicht gefragt wird, in welchem Ausmaß oder „wie gut“ diese erfüllt werden. Bei dem EFQM-System führen die Mitarbeiter eine Selbstbewertung ihrer Prozesse und Ergebnisse nach Punkten durch. Um das Zertifikat zu erhalten, muss eine bestimmte Punktzahl erreicht werden, die von einem externen Zertifizierer ermittelt wird. Dabei wird die Selbstbewertung mit einbezogen.
Normen für die Einrichtungen der Rehabilitation
Norm nach IQMP
Das Institut für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen (IQMG) hat sich zur Aufgabe gemacht, Qualitätsmanagementinstrumente für den Gesundheitssektor zu entwickeln. Das entwickelte Integrierte Qualitätsmanagement-Programm-Reha (IQMP) übernimmt die Struktur des EFQM-Modells. Auch hier müssen eine Selbstbewertung durch die Mitarbeiter und eine Fremdbewertung durch einen Zertifizierer erfolgen.
Gegenwärtig gibt es das Verfahren nur im Rehabereich und es werden nur die Punkte der Befähigerkriterien für die Zertifizierung herangezogen. Dabei müssen mindestens 55 % erreicht werden. Das Zertifikat gilt für drei Jahre.
Norm nach DEGEMED
Die Deutsche Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation hat ein eigenes Zertifizierungssystem auf Basis der DIN EN ISO 9001 entwickelt, in dem es die Erfüllung rehaspezifischer Kriterien in folgenden Kapiteln fordert:
•
Verantwortung der Leitung
•
Rehaspezifische Anforderungen (Ressourcen)
•
Realisierung der Rehaprozesse
•
Ergebnisse (Messung, Analyse, Verbesserung)
•
Qualitätsmanagementsystem
Die Zertifizierung erfolgt, wenn die Bedingungen der DEGEMED und der DIN EN ISO 9001 erfüllt sind.
Normen für die Arztpraxen
Norm nach QEP – Qualität und Entwicklung in Praxen
Das von der kassenärztlichen Bundesvereinigung in Zusammenarbeit mit Ärzten, Psychologen, Berufsverbänden und QM-Experten entwickelte System ist modular in Form eines Qualitätszielkataloges aufgebaut mit folgenden Kapiteln:
•
Patientenversorgung
•
Patientenrechte und Patientensicherheit
•
Mitarbeiter und Fortbildung
•
Praxisführung und -organisation
•
Qualitätsentwicklung
Auf Länderebene gibt es weitere Systeme, die sich an QEP anlehnen (z. B. qu.no in Nordrhein-Westfalen). Derzeit besteht keine Zertifizierungspflicht für Arztpraxen.
Norm nach KTQ
KTQ bedeutet Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen. Die Entwicklung dieses QM-Systems begann 1997 mit einem Rahmenvertrag zwischen dem Verband der Angestellten-Krankenkassen, dem Verband der Arbeiter-Ersatzkassen und der Bundesärztekammer. Später kamen die Deutsche Krankenhausgesellschaft und als Kooperationspartner der Deutsche Pflegerat (DPR) und die proCum Cert GmbH hinzu.
2001 wurde mit Gründung der KTQ-GmbH ein Zertifizierungsverfahren im deutschen Gesundheitswesen etabliert, das zunächst auf die Anforderungen von Krankenhäusern ausgelegt war. Das System wurde in den laufenden Jahren auch für Reha-Kliniken, Arztpraxen und Pflegeeinrichtungen entwickelt. Es handelt sich wie bei EFQM und IQMP um ein Bewertungssystem. Das QM-System ist in folgende Kategorien eingeteilt:
•
Patientenorientierung
•
Mitarbeiterorientierung
•
Sicherheit der Einrichtung
•
Informationswesen
•
Führung der Einrichtung
•
Qualitätsmanagement
Um das Zertifikat zu erhalten, muss eine bestimmte Punktzahl erreicht werden, die von einem externen Zertifizierer ermittelt wird. Das Zertifikat ist 3 Jahre gültig.
9.2.3
Was bedeutet Qualitätsmanagement für Naturheilkunde in Praxis und Klinik?
Wie können Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität in einer naturheilkundlichen Praxis umgesetzt werden? Wie kann sich ein Patient darauf verlassen können, dass er kompetent nach naturheilkundlichen Methoden diagnostiziert und behandelt wird?
Strukturqualität und personelle Voraussetzungen
In Deutschland sind für die ärztliche Aus- und Weiterbildung folgende qualitätssichernden Maßnahmen eingerichtet:
•
In der Approbationsordnung für Ärzte vom 27. Juni 2002 (BGBl. I S. 2.405) sind seit 2003 die Fächer „Rehabilitation, Physikalische Medizin, Naturheilverfahren“ in dem „Querschnittsbereich 12“ als Pflichtveranstaltung enthalten. Darüber hinaus können Naturheilverfahren als Wahlfach gewählt werden, wenn sie von der Universität angeboten werden. Die Fächer sind Pflichtveranstaltungen mit Leistungsnachweisen.
•
In der Weiterbildungsordnung für Ärzte sind die Bedingungen zur Führung der Zusatzbezeichnung „Naturheilverfahren“ definiert. Dem Lehrinhalt des dabei geforderten 160 Stunden Weiterbildungskurses liegt ein Curriculum der Bundesärztekammer zugrunde, das 2005 in Zusammenarbeit mit der Hufelandgesellschaft formuliert wurde. Weitere Voraussetzung zum Erwerb der Bezeichnung sind 24 Monate Weiterbildung in einem Gebiet der unmittelbaren Patientenversorgung bei einem Weiterbilder und eine Weiterbildung von drei Monaten bei einem Weiterbilder für Naturheilverfahren oder wahlweise die Teilnahme an einem supervidierten 80-Stunden-Fallseminar. Ob die Zusatzbezeichnung auch ohne Facharztanerkennung geführt werden darf, muss bei der zuständigen Landesärztekammer nachgefragt werden.
Nach der Aus- und Weiterbildung liegt es in der Selbstverantwortung des naturheilkundlich tätigen Arztes, inwieweit er seine Kenntnisse und Fähigkeiten aufrechterhält oder vertieft. Es gibt diesbezüglich keine nachzuweisenden Fortbildungen der Ärztekammer oder Kassenärztlichen Vereinigung. Aber welche Quellen sind verlässlich (9.1.2)? Wo bekommt man Antwort, insbesondere bei individuellen Fragestellungen?
Zunächst wird man auf Lehrbücher und Fachzeitschriften zurückgreifen. Um aktuelle und spezielle Informationen zu erhalten steht das Internet zur Verfügung. Hier gibt es Foren, in denen sich Ärzte austauschen können (9.1.2). Unter dem Motto „Teach one Medicine“ setzt sich, ausgehend von den Universitäten, zunehmend der Begriff „integrative Medizin“ durch. Das bedeutet, dass Anwendungen mit der konventionellen Medizin unter Berücksichtigung der Evidenzen kombiniert werden (3.4).
Neben dem Kenntnisstand des Arztes gehören zur Strukturqualität auch die räumliche und materielle Ausstattung bezogen auf die Anwendungen. Die Bedingungen müssen so sein, dass Prozesse ungestört ablaufen können, damit das gewünschte Ergebnis erreicht werden kann ohne Gefährdung des Patienten oder Mitarbeiters.
Prozessqualität
Indikationsbezogene naturheilkundliche Therapieempfehlungen im Sinne von Leitlinien der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) findet man bisher für die Naturheilverfahren nicht. Es gibt Bestrebungen der Deutschen Gesellschaft für Naturheilkunde und der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin, Naturheilverfahren im Sinne der integrativen Medizin bei bestehenden Leitlinien zu ergänzen. Dies konnte bereits bei den Leitlinien zum Fibromyalgiesyndrom, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa sowie beim Reizdarmsyndrom umgesetzt werden.
Nach wie vor basieren Naturheilverfahren größtenteils auf Empirie. Auch jeder naturheilkundlich tätige Arzt macht seine Erfahrungen. Dieser Erfahrungsschatz sollte nicht unkritisch infrage gestellt werden. Es ist aber auch sehr wichtig, neue wissenschaftliche Publikationen zur Kenntnis zu nehmen, um das eigene Vorgehen anpassen zu können.
Zur Prozessqualität gehört auch die Sicherheit des Patienten und des Personals. Vorgaben des Arbeitsschutzes und Hygienerichtlinien müssen eingehalten werden. Aus diesem Grund ist es sehr wichtig, Therapieverläufe zu dokumentieren und die Ursache von Komplikationen mit dem Team in der Praxis oder Klinik zu eruieren. Zusätzlich gibt es die Möglichkeit der anonymen Diskussion in Internetforen (CIRS – Critical Incident Reporting System).
Ergebnisqualität
Die Ergebnisqualität in Kliniken und Praxen lässt sich nur in Form kontrollierter Studien nachweisen. Bei Studien hängt die Aussagekraft von der Qualität des Designs ab. Wenn diese ausreicht, um eine Aussage bezüglich der Signifikanz zu machen, liegt eine gute Ergebnisqualität vor – egal ob die Ergebnisse der Studie „gut“ oder „schlecht“ sind. Es ist daher wichtig, bei Veröffentlichungen einen Blick auf das Studiendesign zu werfen. Auch der Nachweis, dass (etablierte) Therapien in einer Studie nicht die angenommen Wirkung zeigen ist letztlich wertvoll.
Eigene Erfahrungen und Ergebnisse bei Patienten sollten auch kritisch beurteilt werden. So neigt man eventuell dazu, eher über Erfolge als Misserfolge zu berichten, ohne genau zu wissen, ob nicht auch ein Placeboeffekt eine Rolle spielen könnte. Mit Werkzeugen des Qualitätsmanagements kann man dies verhindern, indem man alle Ergebnisse dokumentiert und auswertet.