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B978-3-437-58621-7.00003-4

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978-3-437-58621-7

Elsevier GmbH

Abb. 3.1

[M569, L157]

Physiologie der Reizreaktionen

Körpersäfte-Lehre nach SanguinikerMelancholikerCholerikerGalen

Tab. 3.1
Temperament	Körpersäfte	Körperliche Merkmale	Psychische Merkmale
Sanguiniker	Blut	eher muskulös, eher kräftig, energiereich, körperlich aktiv	lebensfroh, optimistisch, aktiv, nicht nachtragend
Phlegmatiker	Schleim	eher träge, körperlich inaktiv, eher wenig muskulös, eher „pastöses“ oder „teigiges“ Gewebe, wenig tatkräftig	wenig Antrieb, verharrt oft bei Dingen, wenig flexibel, Tendenz zu emotionaler Instabilität, oftmals Rückzugstendenz
Melancholiker	schwarze Galle	eher schlanker Körperbau	eher pessimistisch, neigt zum Grübeln, macht sich viele Sorgen, resignativ, introvertiert, geringes Selbstwertgefühl, emotional instabil
Choleriker	gelbe Galle	eher muskulös, körperlich aktiv	eher extrovertiert, neigt zu überschießenden Reaktionen mit Wut- und Gefühlsausbrüchen, leicht reizbar, hohe Ansprüche, nicht leicht zu befriedigen

Konstitutionstypologie nach E. Kretschmer PyknikerLeptosomAthletAstheniker

(nach [3])

Tab. 3.2
Konstitution	Körperbau	Psyche/Temperament	Disposition
Leptosom/Astheniker	eher hager, knochig, groß, sehnig, drahtig, dünne Gliedmaßen, flache Brust, eher kleiner Kopf, setzt wenig Körperfett an, wenig Muskeln, blasse Haut	denkt viel, neigt zu abstraktem und übergeordnetem Denken, befasst sich mit Details, eher rational, „Kopfmensch“	psychisch: Wahnvorstellungen, Depersonalisierungen, schizophren, affektlabil körperlich: chron. Infekte, Hypotonie, Ödeme, Varikosis, Prolapsneigung, Wetterfühligkeit
Pykniker	rundlich, meist deutlicher Bauch, setzt leicht Fett an, eher dünne Gliedmaßen	gesellig, gemütlich, isst gern, lässt Dingen seinen Lauf, leicht stimmungsschwankend, eher gefühlsbetontes und intuitives Handeln	psychisch: manisch-depressiv körperlich: Hypertonie, metabolisches Syndrom, KHK, Apoplex, Zysten, Abszesse, Myome
Athlet	kräftig, muskulös, leicht untersetzter Körperbau, sportlich, gute körperliche Ausdauer	Typ-1: eher anhänglich, wortkarg und stoisch, wenig innovativ, aber durchsetzungsstark, durchdenkt Dinge weniger intensiv; Typ-2: bewegungsaktiv, „explosiv“, aktiv	psychisch: Krämpfe und Epilepsie, Starrheit körperlich: muskuloskelettale und dermatologische Probleme, Lumbalgien, Arthrose, Tendinosen, Muskelzerrung, Krämpfe,Typ-1: Fibromyalgie, MCS

Reaktionstypologie nach Lampert [5]

Tab. 3.3
Reaktionstyp	Physiologische Reaktion	Körperbau	Therapieempfehlung
Typ A	langsam, schwach reagierend („mikrokinetisch“), geringe Hormonproduktion („hypokrin“), biochemisch Neigung zur alkalischen Stoffwechsellage, Neigung zu „Gärungs-Dyspepsie“	eher leptosom	Reizstärke und Dosierung: stärkere physikalische Reize, Wärmereize, eher höhere Dosis an Arzneimittel notwendig
Typ A		eher leptosom	Kostformempfehlung: basisch, eiweißreich, säurereduziert
Typ B	schnell und stark reagierend („makrokinetisch“), stärkere Hormonproduktion („hyperkrin“), Neigung zu azidotischer Stoffwechsellage, Neigung zu „Fäulnis-Dyspepsie“	eher pyknisch	Reizstärke und Dosierung: schwächere physikal. Reize, Kalt-Reize, eher Arzneimitteldosis gering,
Typ B		eher pyknisch	Kostformempfehlung: relativ eiweiß- und salzarm, alkalische Kost

Stufen der Evidenz

(nach www.cochrane.de/de/evidenz-empfehlung)

Tab. 3.4
Evidenzstufe	Merkmale
Stufe Ia	mind. eine Metaanalyse auf Basis methodisch hochwertiger randomisierter, kontrollierter Studie (RCTs)
Stufe Ib	mind. ein ausreichend großer, methodisch hochwertiger RCT
Stufe IIa	mind. eine hochwertige Studie ohne Randomisierung
Stufe IIb	mind. eine hochwertige Studie eines anderen Typs, quasi-experimenteller Studie
Stufe III	mehr als eine methodisch hochwertige nichtexperimentelle Studie
Stufe IV	Meinungen und Überzeugungen von angesehenen Autoritäten (aus klinischer Erfahrung); Expertenkommission; beschreibende Studien

Naturheilverfahren

Grundlagen – Möglichkeiten – Grenzen

Physiologische Grundlagen

Hans-Georg Schaible

Naturheilverfahren:physiologische GrundlagenDie Grundlagen der Naturheilverfahren sind vielfältiger Natur und dementsprechend in verschiedenen Fachdisziplinen der Medizin und Psychologie zu suchen. Ganz sicher spielen die physiologischen Grundlagen bei den Methoden der Naturheilverfahren eine wichtige Rolle, und dabei kommt den Regulationsmechanismen der Organfunktionen durch das Nervensystem eine besondere Bedeutung zu. Unter physiologischen Grundlagen sind die Vorgänge zu verstehen, die ein Organ benutzt, um seine Aufgabe zu erfüllen. In vielerlei Hinsicht kann man Naturheilverfahren als „angewandte Physiologie“ betrachten, weil sie körpereigene Mechanismen zu nutzen bzw. zu beeinflussen wissen, die Grundlage der natürlichen Körperfunktionen und deren Steuerung sind. Dies wird allerdings erst nach und nach offenkundig, weil nur sehr langsam erfasst wird, welche physiologischen Vorgänge den häufig empirisch definierten therapeutischen Wirkungen der Naturheilverfahren zugrunde liegen. Die folgenden Abschnitte geben einen kurzen Abriss dessen, was nach Meinung des Autors aus neurophysiologischer Sicht zum Verständnis der therapeutischen Effekte von Naturheilverfahren beitragen kann. Dem Stand des Wissens entsprechend ist vieles vorläufig.

3.1.1

Reizreaktionen

ReizreaktionenJede einzelne Zelle des Körpers ist dazu in der Lage, auf von außen kommende Reize zu reagieren und sich den neuen Gegebenheiten anzupassen. Solche Reize können mechanischer, thermischer oder chemischer Natur sein. Im Zellverband werden die Reaktionen einzelner Zellen durch Zell-Zell-Kontakte und lokal freigesetzte Botenstoffe so koordiniert, dass ein Gewebe oder ein Organ als gesamte Einheit auf Reize reagiert. Damit der Körper diese Anpassungsleistung vollziehen und auf externe und interne Reize reagieren kann, ist eine übergeordnete Steuerung des Gesamtorganismus erforderlich, die sowohl das innere Milieu des Körpers als auch von außen einwirkende Reize erfasst und entsprechende Anpassungsreaktionen initiiert. Diese Adaptation leistet das Nervensystem, das auch mit anderen Systemen wie dem endokrinen System und dem Immunsystem interagiert. Daraus folgt, dass Reize grundsätzlich auf verschiedenen Ebenen verarbeitet werden, auch wenn sie nur lokal und fokal einwirken. So wird z. B. die Applikation mechanischer oder thermischer Reize bei einer physikalischen Therapie nicht nur das gereizte Gewebe beeinflussen, sondern automatisch zu einer Aktivierung des Nervensystems führen, das dann seinerseits auf den Reiz reagiert (Abb. 3.1).

Die Reaktion des Nervensystems auf einen Reiz impliziert einerseits, dass die Information aus der Peripherie „sensorisch“ verwertet wird. Es entstehen neuronale Aktivitäten, die unbewusst bleiben können oder bewusst werden können, z. B. in Form von Reflexen, kognitiven Prozessen und Emotionen. Andererseits werden durch die Aktivierung des Nervensystems auch efferente neuronale Effekte erzeugt, d. h. das Nervensystem wirkt über motorische oder vegetative Zentren und Bahnen und endokrine Systeme auf die Organe zurück (Abb. 3.1). Da Reize auf verschiedenen Ebenen des Nervensystems verarbeitet werden, entwickeln sich Reizreaktionen auf verschiedenen neuronalen Ebenen (Abb. 3.1).

Aktivierung der sensorischen Nervenfasern

Reizreaktionen:sensorische NervenfasernDie Applikation eines Reizes auf das Gewebe aktiviert sensorische Nervenfasern, wobei die Art des Reizes bestimmt, welche Nervenfasern aktiviert werden (s. u.). Schon auf dieser ersten Ebene kann eine auf das Gewebe wirkende neuronale Antwort erzeugt werden. Viele nozizeptive Nervenfasern enthalten die Neuropeptide Substanz Substanz PP und Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP)Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) und setzen diese bei Aktivierung in das Gewebe frei. Bei noxischer Reizung entsteht durch diese Neuropeptide bereits am Ort der Reizung eine neuronale Antwort, da Substanz P und CGRP im Organ eine Vasodilatation und Erhöhung der vaskulären Permeabilität erzeugen.

Aktivierung des Rückenmarks

Reizreaktionen:RückenmarkDie aktivierte Nervenfaser leitet ihre Aktionspotenziale von den Körperorganen zum Rückenmark bzw. von den Strukturen des Kopfes zum Hirnstamm. Im Rückenmark bzw. Hirnstamm findet eine synaptische Umschaltung entweder auf nachgeschaltete Neurone statt, die in spinale Reflexbögen eingebunden sind, oder auf Neurone, die aszendierende Bahnen bilden und zu Strukturen des Hirnstamms und zum Thalamus projizieren. Die meisten spinalen Neurone sind Interneurone, die nur zu benachbarten Neuronen bzw. zu Neuronen benachbarter Segmente projizieren. Diese Organisation des Rückenmarks führt dazu, dass Reize auf ein peripheres Gewebe bzw. Organ zum Auftreten spinaler Reflexe führen können, wobei die Art der Reflexe außerordentlich vielfältig sein kann (s. u.). Spinale Reflexe sind „motorisch“, wenn Motoneurone aktiviert werden, und „vegetativ“, wenn spinale Neuronen des sympathischen oder parasympathischen Nervensystems aktiviert werden.

Aktivierung des Gehirns

Reizreaktionen:GehirnDie in aszendierenden Bahnen aufsteigende Information aktiviert diejenigen Gehirnregionen, welche die Homöostase des Körpers überwachen, und/oder Gehirnareale, in denen (bewusste) Empfindungen entstehen. Zu den ersten gehören der Hypothalamus (die oberste biologische Uhr, die durch Hormone und Nervenfasern Organe, Drüsen und vegetative Systeme steuert), Teile des limbischen Systems und vegetative Zentren des Hirnstamms. Zu den zweiten gehören weite Bereiche der Gehirnrinde mit den primär sensorischen Arealen und den umfangreichen Assoziationsarealen. Hierdurch können die spinalen Reflexe ergänzende oder modifizierende Reizreaktionen ausgelöst werden. Viele supraspinal vermittelte Reflexe sind integrativ, weil sie über absteigende Bahnen die reflektorische Aktivität in mehreren Segmenten des Körpers bzw. im gesamten Körper regulieren. Zudem werden sie durch neuroendokrine Effekte ergänzt.

3.1.2

Typen sensorischer Nervenfasern (Rezeptoren)

Die Sinnesfunktionen Sehen, Hören, Schmecken und Riechen werden an dieser Stelle nicht berücksichtigt, es wird nur die SomatosensibilitätSomato- und ViszerosensibilitätViszerosensibilität angesprochen. Sensorische Nervenfasern werden eingeteilt in:

•
Nervenfasern:E∗xterozeptoren∗Exterozeptoren, die Reize von außen aufnehmen
•
Nervenfasern:P∗ropriozeptoren∗Propriozeptoren, die den Funktionszustand des Bewegungsapparates signalisieren
•
Nervenfasern:E∗nterozeptoren∗Enterozeptoren, die in die Kontrolle der Funktion der Viszeralorgane eingebunden sind

Von ihren Antworteigenschaften her werden die Rezeptoren danach klassifiziert, welche Art von Reizen sie kodieren (s. u.). Verschiedene sensorische Nervenfasern können zusammenwirken, wenn sie auf gemeinsame spinale Interneurone und/oder aszendierende Neurone projizieren.

Mechanorezeptoren

Rezeptoren:MechanorezeptorenNach ihren Antworteigenschaften fungieren v. a. dick myelinisierte Nervenfasern:dick myelinisierteNervenfasern (Aβ-Fasern) als „Mechanorezeptoren“, die ausschließlich auf mechanische Reize antworten. Diese Nervenfasern besitzen korpuskuläre sensorische Endigungen in den Organen, die von ihnen innerviert werden. Zu den Mechanorezeptoren gehören u. a.:

•
Rezeptoren der Haut, die auf Berührung, Druck und Vibration reagieren
•
Muskelspindeln und Sehnenorgane, die durch Muskeldehnung und Muskelkontraktion aktiviert werden
•
Golgi- und Ruffini-Körperchen der Gelenkkapseln, die auf Bewegungen der Gelenke reagieren

Die Erregung dieser Rezeptoren kann bewusst werden, wenn die Aufmerksamkeit darauf gerichtet wird, meistens wird sie jedoch nicht beachtet. Wenn man z. B. Kleidung anlegt, nimmt man den dadurch ausgelösten Berührungsreiz wahr, während die Reizung der Haut durch die Kleidung zu anderen Zeitpunkten nicht beachtet wird. Mechanorezeptoren der tiefen Gewebe steuern (reflektorisch) die Motorik, und bewusst wird dies z. B. dann, wenn man bei geschlossenen Augen die Stellung einer Extremität beschreibt. Es ist anzunehmen, dass neben dem Auge, dem Gleichgewichtssinn und dem Ohr Mechanorezeptoren des muskuloskelettalen Systems die Aufgabe haben, im parietalen Kortex (nach Umschaltung im primär somatosensorischen Kortex) die Körpereigenempfindung zu erzeugen, die uns unseren Körper als dreidimensionale Struktur in einer dreidimensionalen Umwelt empfinden lässt.

Neben den Mechanorezeptoren mit dick myelinisierten Axonen wurden Nervenfasern:unmyelinisierteauch unmyelinisierte C-Fasern beschrieben, denen eine Rolle bei Berührungsempfindungen zukommt. Berührungsreize werden häufig nicht nur als solche wahrgenommen, sondern sie können auch ein angenehmes Gefühl der Ruhe und des Wohlbefindens auslösen. Die Erzeugung dieser Empfindungsqualitäten soll durch C-Fasern ausgelöst werden, die über aufsteigende Bahnen zu Gehirnarealen im insulären Kortex projizieren. Außerdem wird bei Applikation von Reizen, die diese C-Fasern aktivieren, im paraventrikulären Nucleus des Hypothalamus Oxytocin freigesetzt (s. u.). Es wird angenommen, dass solche C-Fasern durch zahlreiche Massagetechniken aktiviert werden.

Polymodale Rezeptoren

Rezeptoren:polymodaleDünn myelinisierte oder unmyelinisierte sensorische Nervenfasern – von der Anzahl überwiegen sie die dick myelinisierten Nervenfasern bei Weitem – sind je nach Ausstattung mit Rezeptormolekülen mechanosensitiv und/oder thermosensitiv und/oder chemosensitiv. Viele von ihnen sind polymodal, weil sie auf Reizenergien verschiedener Art ansprechen. Teilweise sind solche Rezeptoren in die Steuerung der Organfunktionen eingebunden, d. h. sie werden im Rahmen physiologischer Vorgänge aktiviert, teilweise sind sie „Nozizeptoren“, weil sie nur dann (besonders gut) antworten, wenn potenziell akut gewebeschädigende Reize auf das Gewebe bzw. Organ einwirken. Während die Aktivität vieler organsteuernder sensorischer Nervenfasern unbewusst bleibt (z. B. wird die konstante Aktivität der Pressorezeptoren des Karotissinus, die den Blutdruck messen und die Information zum Kreislaufzentrum im Hirnstamm weiterleiten, nicht bewusst), führt die Aktivierung von Nozizeptoren in der Regel zu bewussten Schmerzempfindungen.

Am Beispiel von Nozizeptoren und Thermorezeptoren der Haut können das polymodale Antwortverhalten und dessen mögliche Bedeutung für physiotherapeutische Maßnahmen verdeutlicht werden. Eine nozizeptive C-Faser ist häufig sowohl durch intensive mechanische als auch durch potenziell gewebeschädigende thermische und chemische Reize erregbar. Ihre Aktivierung kann einen spinal vermittelten Wegziehreflex erzeugen und über aszendierende Bahnen eine bewusste Schmerzempfindung hervorrufen. Gleichzeitig werden aus den Endigungen dieser Nervenfasern im Gewebe die Neuropeptide Substanz P und CGRP freigesetzt, die eine sog. neurogene Entzündung erzeugen. Das Transduktionsmolekül, das in diesen Nervenfasern noxische mechanische Reize in ein elektrisches Potenzial umwandelt, ist noch unbekannt.

Merke

Für die Aufnahme von schmerzhaften thermischen Reizen, die Hitzeschmerz verursachen (in der Regel > 45 ^oC), wird u. a. ein Ionenkanal mit der Bezeichnung TRPV1 (transient receptor potenzial vanilloid Ionenkanäle: TRPV1-Ionenkanal1 transient receptor potenzial vanilloid 1 (TRPV1)) verantwortlich gemacht, der bei Einwirkung eines Hitzereizes öffnet und Kationen, insbesondere Kalziumionen, in die Zelle eintreten lässt, wodurch die Zelle depolarisiert wird. Derselbe Ionenkanal kann auch durch Capsaicin geöffnet werden, eine Substanz, die scharfen Gewürzen wie Chili-Schoten ihre Schärfe verleiht. Auch niedere pH-Werte und diverse Entzündungsmediatoren können diesen Kanal direkt oder über Second-Messenger-Prozesse öffnen. Bei Entzündungen werden diese Nozizeptoren sensibilisiert, sodass dieser Ionenkanal bereits bei Temperaturen öffnet, die im physiologischen Bereich liegen. Es entsteht eine thermische Hyperalgesie. Wird ein entzündetes Gewebe gekühlt, wird möglicherweise die lokale Temperatur an diesem Rezeptor soweit reduziert, dass der Ionenkanal nicht mehr geöffnet wird.

Ein anderes Beispiel für Polymodalität ist der TRPM8-Rezeptor, auch ein Ionenkanal aus der TRP-Familie, der nach gegenwärtiger Ansicht in den sog. Kaltfasern exprimiert ist. Der TRPM8-Ionenkanal Ionenkanäle: TRPV8-Ionenkanal öffnet bei Temperaturen, die als kühl empfunden werden. Derselbe Ionenkanal wird durch Menthol geöffnet, was bekanntermaßen eine Kaltempfindung erzeugt. Neben den TRPV1 und TRPM8 gibt es weitere Transduktionsmoleküle, die in sensorischen Nervenfasern exprimiert sind. Gemeinsam ist diesen, dass sie wie der TRPV1- und der TRPM8-Rezeptor bzw. Ionenkanal in bestimmten Temperaturbereichen geöffnet werden und auch durch Substanzen aktiviert werden können, die in der Natur vorkommen.

Wird ein akut entzündetes Gewebe gekühlt, kann es, in einem vermuteten Szenario, zu einer Vielzahl von Reaktionen kommen. TRPV1-Rezeptoren in Nozizeptoren werden geschlossen, wodurch Schmerz gelindert wird (s. o.). Die Hemmung der Freisetzung von Neuropeptiden reduziert die Durchblutung und die Einwanderung von Entzündungszellen. Derselbe Reiz aktiviert u. U. über den TRPM8-Rezeptor Kaltfasern, die im Rückenmark über Interneurone möglicherweise die synaptische Verschaltung des nozizeptiven Eingangs beeinflussen. Andersherum kann die Applikation von Wärme in einem subakuten Krankheitsherd zu einer „Reizung“ führen, welche die Freisetzung von Neuropeptiden bewirkt und dadurch die Durchblutung fördert. Wahrscheinlich wirken auch Naturstoffe, die empirisch erregend oder antiphlogistisch und analgetisch wirken, über solche Rezeptormoleküle in den Nervenfasern (s. o.).

Auch sensorische Nervenfasern der tiefen somatischen Gewebe und der Eingeweide besitzen die genannten Transduktionsmoleküle. Einflüsse thermischer Reize auf diese Gewebe können zum einen durch Fortleitung thermischer Reize in das tiefer gelegene Gewebe (abhängig von der Eindringtiefe) und die Beeinflussung dort lokalisierter Nervenfasern entstehen, zum anderen auch durch spinale Reflexe (siehe nächster Abschnitt).

3.1.3

Spinale Reflexe

Reflexe:spinaleNervenfasern verschiedener Modalitäten und aus verschiedenen Organen konvergieren auf gemeinsame Interneurone des Rückenmarks. Dies ist die Grundlage dafür, dass je nach Reiz verschiedene Reflexe ausgelöst werden können. Reflexe werden nach dem Ort benannt, an dem der reflexauslösende Reiz einwirkt, und nach dem Organ, das durch den Reflex beeinflusst wird. Prinzipiell kann man folgende Reflexmuster unterscheiden:

•
Muskulomuskuläre muskulomuskuläre ReflexeReflexe: hierbei führt die Erregung eines Muskel- oder Sehnenrezeptors zur Kontraktion oder Erschlaffung eines Muskels (z. B. beim muskulären Eigenreflex werden durch Muskeldehnung Muskelspindeln aktiviert, die die Motoneurone desselben Muskels synaptisch erregen und so eine Kontraktion des gedehnten Muskels bewirken; bei der sog. autogenen Hemmung aktiviert die Dehnung einer Sehne die Golgi-Sehnenorgane, die dann reflektorisch zur Hemmung der Kontraktion führen).
•
Kutikutane kutikutane ReflexeReflexe: Erregungen von Hautsensoren beeinflussen vegetative Funktionen der Haut (z. B. führt die Hautreizung zu einer reflektorischen Gefäßreaktion).
•
Viszeroviszerale viszeroviszerale ReflexeReflexe: Erregungen aus inneren Organen beeinflussen die motorischen und sekretorischen Funktionen des gereizten Organs (z. B. Sekretion und Motilität des absteigenden Dickdarms).
•
Viszeromotorische viszeromotorische ReflexeReflexe: Erregungen aus inneren Organen modifizieren den Tonus der segmental zugeordneten Muskelgruppen (so kann z. B. eine Entzündung abdominaler Organe zur Abwehrspannung der Bauchmuskulatur führen).
•
Viszerokutane viszerokutane ReflexeReflexe: Erregungen aus inneren Organen verändern die Weite der Hautgefäße und die Hautdurchblutung in zugeordneten Dermatomen (akute Gallenblasen- und Blinddarmentzündungen können eine Rötung der entsprechenden Hautareale hervorrufen).
•
Kutiviszerale kutiviszerale ReflexeReflexe: Erregungen von Hautafferenzen beeinflussen die Funktionen von inneren Organen (z. B. beeinflusst ein Wärmereiz von der Bauchhaut aus die Durchblutung im Intestinaltrakt).

Diese Reflexe können durch physikalische Therapiemaßnahmen evoziert werden. Wie weit eine lokale Reizapplikation reflektorisch auf verschiedene Körperstrukturen ausgreift, hängt von den Konvergenzmustern der Afferenzen auf die Rückenmarkneurone und von den Netzwerken innerhalb des Rückenmarks ab. So wird z. B. eine nozizeptive sensorische Rückenmarkzelle mit Eingang aus dem Kniegelenk nicht nur vom Kniegelenk aus erregt, sondern auch aus der Muskulatur des Ober- und Unterschenkels und den Strukturen des Hüftgelenks oder des Sprunggelenks. Solche Konvergenzmuster sind eine wesentliche Grundlage für die Entstehung übertragener Schmerzen und der Zonen der sekundären Hyperalgesie über den Krankheitsherd hinaus. Es kann die Vermutung geäußert werden, dass sie auch die Grundlage für die Beeinflussung lokaler Prozesse durch Manipulationen in einem größeren, und möglicherweise vom Krankheitsherd entfernten Gebiet sind.

3.1.4

Supraspinal vermittelte Reizantworten

ReizantwortenIm Gehirn werden durch Reize bewusste und unbewusste Reaktionen erzeugt. An dieser Stelle werden beispielhaft einige Reaktionen des Gehirns beschrieben, die für unser Verhalten wichtig und auch bei der physikalischen Therapie potenziell relevant sind. Solche Reaktionen sind z. B. die Erzeugung von Wohlbefinden oder positiver Grundstimmung, wenn das körpereigene Oxytocin-System und das Belohnungssystem aktiviert werden. Für die Schmerzlinderung wird die Aktivierung von neuronalen Schaltkreisen diskutiert, die unter anderem auch den Placeboeffekt vermitteln. Es gibt darüber hinaus zahlreiche andere Muster von Reizantworten, die durch die Tätigkeiten des Gehirns vermittelt werden.

Körpereigenes Oxytocin-System

Oxytocin-SystemOxytocin wird im Nucleus supraopticus gebildet und in der Neurohypophyse in das Blut ausgeschüttet. Oxytocinenthaltende Nervenfasern bilden auch ein Netzwerk, das vom paraventrikulären Nucleus zu vielen anderen Gehirnarealen projiziert, z. B. zu den Amygdala, dem Striatum, dem Nucleus accumbens. Rezeptoren für Oxytocin sind in vielen Nervenzellen und in peripheren Organen exprimiert. Seinerseits wird der paraventrikuläre Nucleus von zahlreichen Gehirnarealen und vom Rückenmark aus aktiviert. Oxytocin löst folgende Effekte aus: Reduzierung der Aktivität der Stressachse, Reduktion des Blutdrucks, Anhebung der Schmerzschwelle, Reduktion von Entzündungen, Verminderung von Angst, Stimulation von sozialem Verhalten und Partnerbindung. Diese Funktionen sind besonders wichtig in der Beziehung zwischen Mutter und Säugling, aber auch später haben sie große Bedeutung z. B. bei sozialen und sexuellen Kontakten. Oxytocin wird beispielsweise auch ausgeschüttet, wenn sich das Individuum sicher fühlt.

Die Effekte des Oxytocins gleichen denen, die durch nicht-noxische Reize ausgelöst werden (s. o.), weswegen eine Verbindung zwischen diesen Reizen und der Oxytocinantwort im Gehirn gesehen wird. So wie Oxytocin wirkt Massage anxiolytisch, antidepressiv, kontaktfördernd, aggressionsmindernd, stressreduzierend. Während bei noxischer Reizung eines Körperorgans oder bei der Erfahrung einer Bedrohung oder einer Gefahr im Hypothalamus Corticotropin Releasing Factor (CRF) und Vasopressin freigesetzt werden, die eine Stressantwort auslösen, kommt es bei Einwirkung nichtnoxischer Reize auf die Haut zu einer Ausschüttung von Oxytocin, die dem Stress entgegenwirken kann.

Körpereigenes dopaminerges mesolimbisches Belohnungssystem

Eine Kernstruktur dieses Systems, das positives und lebensbejahendes Verhalten fördert, ist die Area tegmentalis ventralis des Mittelhirns, deren Neurone zum Vorderhirn projizieren und dort Dopamin freisetzen. Eine wichtige Zielstruktur ist der Nucleus accumbens, der seinerseits durch Rückkopplung das Ausmaß der Aktivität der Area tegmentalis ventralis reguliert und eine Überstimulation verhindert. Ein wichtiges Zielgebiet sind die Amygdala, die stark in die Erzeugung von Emotionen eingebunden ist. Die Dopaminfreisetzung erzeugt Zufriedenheit, Lustgefühl oder sogar Euphorie, während Dopaminantagonisten die positive Verstärkung hemmen und Anhedonie erzeugen. Bei übermäßiger Stimulation des Belohnungssystems, z. B. durch Drogen, entsteht Sucht.

Praxistipp

Die ungenügende Aktivierung dieses Systems führt dazu, bestimmtes Verhalten wie z. B. die Nahrungsaufnahme zu lange fortzusetzen, weshalb in einer ungenügenden Stimulation dieses Systems z. B. eine Mitursache für die Adipositasentstehung vermutet wird. Möglicherweise stimulieren physiotherapeutische Maßnahmen mit Zuwendung zum Patienten dieses System.

Schmerzunterdrückung und Placeboeffekte

PlaceboeffekteDas Gehirn kann erhebliche Placeboeffekte erzeugen, v. a. im Schmerzbereich. Die Schmerzverarbeitung des Gehirns findet im sog. lateralen und medialen System statt.

•
Das laterale System umfasst die kortikalen Areale S1 und S2 im Gyrus postcentralis, also die primär somatosensorische Hirnrinde. Dort wird der noxische Reiz nach den Parametern Ort, Zeit, Intensität etc. analysiert.
•
Das mediale System umfasst Gebiete in der Insula, im Gyrus anterior cinguli (ACC) und im frontalen Kortex. Dort bekommt der Schmerz seine emotionale/affektive Komponente.

Verbindungen zu den Amygdala verleihen dem Schmerz den Aspekt der Furcht. Die Schmerzverarbeitung kann ihrerseits durch Gehirngebiete im frontalen Kortex kontrolliert werden. Diese Gehirngebiete besitzen Projektionen zu den Strukturen des medialen Systems und zum periaquäduktalen Grau des Hirnstamms, von dem aus Bahnen im Rückenmark absteigen und spinal eine deszendierende Hemmung der nozizeptiven Verarbeitung aufbauen.

Merke

Der frontale Kortex zeigt eine erhöhte Aktivität bei Erwartungsspannung, z. B. wenn die Anwendung schmerzlindernder Maßnahmen erwartet wird. Es ist davon auszugehen, dass diese Erwartungshaltung immer eine Rolle spielt, wenn sich der Patient in eine entsprechende Behandlung begibt, und dies kann sich auch als ein Placeboeffekt zeigen.

3.1.5

Adaptation und Regulation

•

AdaptationAdaptation ist die Fähigkeit des Organismus, sich an geänderte (äußere) Bedingungen anzupassen. Eine Adaptation kann funktioneller Art sein (z. B. Verbesserung der Kraft) und/oder auch morphologischer Natur (z. B. Muskelhypertrophie).
•

Der Begriff RegulationRegulation im Sinne therapeutischer Maßnahmen beschreibt den Vorgang, dass durch Wiederholung der therapeutischen Maßnahmen, die eine Reizung darstellen, langfristige Effekte, z. B. eine Leistungssteigerung oder eine Funktionsverbesserung erzielt werden.

Vorgänge der Adaptation und Regulation sind nur möglich, weil Gewebe sich im Sinne einer Plastizität im Rahmen von sich wechselnden Umweltbedingungen verändern können, indem zelleigene Prozesse und die neuronale Steuerung ineinandergreifen.

3.1.6

Kommunikation der Körperzellen

Wie oben herausgestellt, kommunizieren Zellen Zell-Zell-Kommunikationmiteinander, sodass ein Gewebe oder ein Organ als Ganzes auf Reize reagiert. Die Kommunikation erfolgt durch Strukturmoleküle, die Zellen innerhalb eines Organs oder Verbands in funktionstüchtiger Weise zusammenhalten, durch lokale und systemische Botenstoffe, und wiederum erlaubt die neuronale Steuerung ein Zusammenwirken von verschiedenen Systemen im Sinne einer ganzheitlichen Reaktion.

Mechanotransduktion

Merke

Alle Zellen des Körpers können ihre mechanische Umgebung „wahrnehmen“. Die lokale Einwirkung mechanischer Reize auf die Zellen bestimmt deren Wachstum, Differenzierung, Funktion und auch den Zelltod. Dass die Struktur einer Zelle oder eines Zellverbandes durch mechanische Kräfte mitbestimmt wird, ist aus dem Umbau von Knochen bei Inaktivität und geänderten Belastungen und aus dem Umbau der Muskulatur bei körperlichem Training bekannt. Bei den Veränderungen der Form spielt das Zytoskelett eine wesentliche Rolle. Es verbindet die Zellorganellen und die Zellmembran miteinander.

Die „Wahrnehmung“ mechanischer Einwirkungen durch Zellen erfolgt über mechanisch gesteuerte Ionenkanäle und transmembranöse Proteinrezeptoren (Integrine). Die Ionenkanäle werden durch mechanische Kräfte an der Membran geöffnet, und häufig werden besonders Kalziumeinströme ausgelöst. Diese können in der Zelle biochemische Prozesse anstoßen, die zu einer Anpassung an geänderte Bedingungen mit unterschiedlichen Zeitcharakteristika führen. Die Aktivierung vorhandener Enzyme findet im Sekunden- bis Minutenbereich statt. Vorgänge, die über eine Änderung der Genexpression zustande kommen, nehmen Minuten bis Stunden in Anspruch. Strukturelle Modifikationen (Änderungen des Zytoskeletts, Änderungen der Zellmorphologie) werden erst innerhalb von Stunden bis Tagen sichtbar.

Zellen eines Parenchyms werden durch die extrazelluläre Matrix zusammengehalten, die aus Kollagen, Glykoproteinen und Proteoglykanen besteht. Ein Strukturelement, das viele Zellen in einer gemeinsamen „mechanischen Umgebung“ zusammenhält, ist das Bindegewebe. Integrine verbinden über die Zellmembran die Strukturen des Zytoskeletts mit denen der extrazellulären Matrix.

Praxistipp

Besonders die physikalischen Maßnahmen der manuellen Therapie führen zu einer von außen kommenden mechanischen Belastung der Gewebestrukturen. Ähnliche Effekte können durch geeignete Übungen erzeugt werden. Das Ziel solcher Therapien ist die Compliance von Strukturen wie Faszien, Bändern, Sehnen und Muskeln zu verbessern und dadurch eine Erweiterung des Bewegungsumfangs zu erreichen, wie auch die Muskelkraft zu stärken.

Chemische Faktoren

Neben den mechanischen Faktoren sind chemische Signale der Zell-Zell-KommunikationZell-Zell-Kommunikation, z. B. lokal gebildete Wachstumsfaktoren, Hormone, von besonderer Bedeutung. In Krankheitsprozessen kommt es zu dramatischen Änderungen der chemischen Signale, z. B. durch die Freisetzung von Zytokinen aus einwandernden Entzündungszellen, und dadurch kann das lokale Milieu signifikant geändert werden.

3.1.7

Adaptation und Regulation durch neuronale Steuerung

Regulation:neuronale SteuerungAdaptation:neuronale SteuerungTherapeutische Maßnahmen erzeugen Reaktionen auf verschiedenen Ebenen der Reizverarbeitung, die durch das Nervensystem reguliert werden. Es ist unmöglich, exakt zu definieren, welche Ebene bei bestimmten Behandlungen dominiert. Bei der Pharmakotherapie wird unterschieden zwischen der spezifischen pharmakodynamischen Komponente des Wirkstoffs und der (unspezifischen) Placebo-(psychosozialen)Komponente, die aus der Reaktion des Gehirns auf die Behandlung an sich entsteht. Da es bei der Pharmakotherapie vergleichsweise einfach ist, durch die Benutzung von inerten Kontrollsubstanzen die spezifische Wirkung des Wirkstoffs bzw. die Placebokomponente herauszuarbeiten, kann die Frage nach dem „Anteil“ der Placebowirkung hierbei auch beantwortet werden. Dies ist bei komplexen Therapiemaßnahmen z. B. bei physikalischer Therapie wesentlich schwieriger, da es häufig keinen Ansatz gibt, eine unwirksame Manipulation einzusetzen.

Merke

Die Frage stellt sich, ob die Unterscheidung in spezifische und unspezifische Effekte überhaupt relevant und sinnvoll ist, da das Nervensystem sowohl „spezifisch“ als auch „unspezifisch“ antwortet. Eine eher relevante Frage ist, ob sich der Spontanverlauf der Krankheit vom Verlauf der Krankheit bei Anwendung physikalischer therapeutischer Maßnahmen unterscheidet. Dies kann nur in kontrollierten Studien für einzelne Therapieverfahren geklärt werden.

Literatur

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Naturheilverfahren: ganzheitliche und konstitutionsspezifische Aspekte

Anne Wessel

Ein wesentliches Charakteristikum der Naturheilkunde ist das Bemühen um eine ganzheitliche Betrachtung des Patienten. Erfasst werden nicht nur die akut-pathologischen Befunde, sondern darüber hinaus individuelle, konstitutionelle und konditionelle Merkmale. Es fließen aktuelle als auch vorbestehende Besonderheiten wie individuelle Reaktionsbereitschaften und persönliche Erlebnisdimensionen sowie autoregulative Ressourcen des Patienten in die Diagnostik ein. Diese Überlegungen prägen die therapeutischen und präventionsmedizinischen Strategien.

3.2.1

Individualität

Individualität, PatientenWas genau erfassen wir bei unseren Patienten, wenn wir von individuellen Merkmalen sprechen? Es sind körperliche, psychische, seelisch und geistige Aspekte, die sowohl angeboren als auch erworben sein können.

Zunächst fällt uns das Morphologische ins Auge – das Aussehen etwa, die Beschaffenheit der Haut, des Bindegewebes, des Knochenbaus, die Haltung, das Gangbild. Die physiologische Individualität kann sich in fast allen lebenswichtigen Funktionen widerspiegeln, wie in der Variabilität der Herzkreislauf- oder Atmungsfunktion, der Stoffwechselleistungen, der Temperaturregulation, des Schlafverhaltens (5.1) oder von Adaptationsprozessen (3.1). Ebenso gibt es prä- oder postnatale individuelle Unterschiede biochemischer, neuroendokriner und immunologischer Prozesse.

Wie wir einen Patienten wahrnehmen, was er ausstrahlt, wie er reagiert, was er an Wissen, an Erfahrungen mitbringt, wie er sich selbst, seine Erkrankung, wie er die Umgebung wahrnimmt, ob er verzweifelt ist oder sich geborgen, hoffnungsvoll fühlt, welche Erwartungen er in sich trägt, ob für ihn Glaube oder Spiritualität eine Bedeutung hat – all diese wie auch viele andere Aspekte erschließen sich in der psychischen Individualität.

Merke

In der neueren psychologischen Terminologie wird zunehmend der Begriff Individualität für rein psychische Merkmale und der Begriff Identität für rein somatische Merkmale benutzt.

Naturheilkundliches Denken und Diagnostizieren sind getragen vom Wahrnehmen solch individueller Merkmale eines Patienten. In dieser ganzheitlichen Wahrnehmung rückt nicht ausschließlich die Erkrankung oder der akut-pathologische Befund in den Vordergrund, wesentlich ist das gesamte Terrain einer Erkrankung und eines Patienten.

3.2.2

Konstitution und Diathese

Naturheilverfahren:KonstitutionKonstitutionDiatheseKonstitutionsmedizinische Aspekte vervollständigen die Befunderhebung und tragen dazu bei, physiologische und psychische Reaktionsbereitschaften mit zu erfassen bzw. zu differenzieren.

Es gibt zahlreiche Konstitutionslehren, die jeweils in ihrem medizinhistorischen und kulturellen Zusammenhang zu betrachten sind. Vereinfacht können diese in primär morphologisch oder primär funktionell orientierte Lehren unterteilt werden. Die Konstitution wird in jeder Konstitutionslehre – mit Ausnahme anthropometrischer Methoden – ohne apparative Hilfsmittel erfasst. Berücksichtigt werden somatische, trophische, physiologische und/oder psychologische Gesichtspunkte.

Merke

Konstitutionslehren gibt es in nahezu allen traditionellen Medizinsystemen. Ziehen wir transkulturelle Vergleiche beispielsweise zu der Chinesischen Medizin oder dem indischen Ayurveda, erkennen wir viele Gemeinsamkeiten. So sei beispielhaft eine in allen drei traditionellen Medizinsystemen gängige Semiotik hinsichtlich „Fülle- und Leere-Syndromen“ genannt. Kritisch anzumerken ist, dass alle Konstitutionslehren als erfahrungsmedizinisches Gut aufzufassen sind, die in den jeweiligen geschichtlichen und kulturellen Zusammenhängen interpretiert werden müssen.

Konstitutionelle Merkmale können Aufschluss geben über die Reaktionsbereitschaft des Organismus oder Krankheitsneigungen sowohl der körperlichen, psychischen als auch der seelischen und geistigen Ebene. Solche genetischen oder erworbenen Bereitschaften oder Reaktionsmuster des Organismus nennt man Disposition oder Diathese.

Erkennt man diese frühzeitig, so kann einer pathophysiologischen Reaktion und damit im besten Fall einer Erkrankungsmanifestation durch gezielte präventionsmedizinische Interventionen entgegengewirkt werden.

Auch heute hat dieses Erfahrungswissen in einer modernen integrativmedizinisch ausgerichteten Patientenbetreuung ihre Bedeutung.

Merke

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KonstitutionKonstitution (lat. constituere: richten, ordnen, festigen): angeborene Gesamtheit körperlicher, psychischer, seelischer und geistiger Anlagen eines Individuums, anlagebedingte Reaktionslage und Bereitschaft zu bestimmten Erkrankungen oder Erkrankungsarten als bevorzugte Reaktionsweise auf endogene und exogene Reize.
•
DispositionDisposition (lat. dispotio: planmäßige Anordnung): anlagebedingte oder erworbene Bereitschaft des Organismus mit einer besonderen Anfälligkeit planmäßig auf Reize somatisch oder psychisch mit bestimmten Erkrankungen zu reagieren. Diese manifestieren sich meist an einer Schwachstelle des Körpers („locus minoris resistentiae“).
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DiatheseDiathese (griech. Neigung): ererbte oder erworbene Neigung auf Reize mit bestimmten (patho-)physiologischen Reaktionsmustern oder bevorzugter Krankheitsmanifestation bestimmter Organ- und Regulationssysteme zu antworten.

Typologie der Charaktere nach Galen

Typologien:HumoralmedizinTypologien:CharaktereBereits in der Antike entwickelte Aristoteles (384–322 v. Chr.) eine Typologie von Charakteren, die sich aus morphologischen Merkmalen ableitete. Später griff Galen (ca. 129–201 n. Chr.) diese Ansätze auf und entwickelte die humoralpathologische Säftelehre, HumoralpathologieSäftelehre Humoralpathologieweiter. Diese unterscheidet vier Körpersäfte, die jeweils mit psychischen Eigenschaften assoziiert sind. Die jeweils vorherrschenden Körpersäfte bestimmen hiernach wesentlich das Temperament eines Menschen. Die vier Grundtypen, denen Säfte, morphologische und psychische Merkmale zugeordnet werden, sind der Sanguiniker, der Phlegmatiker, der Melancholiker und der Choleriker (Tab. 3.1). Diese Einteilung muss in ihrem historischen Kontext gewürdigt werden und hat heute nur eine geringe praktische Relevanz.

Typologie nach Kretschmer

Typologien:KretschmerFür den praktischen Alltag haben sich die konstitutionsmedizinischen Überlegungen des deutschen Psychiaters Ernst Kretschmer, ErnstKretschmer (1888–1964) bewährt. Diese nach morphologisch-psychischen bzw. psychiatrischen Kriterien entwickelte Konstitutionstypologie unterscheidet drei Haupttypen: Leptosom, Pykniker, Athlet ( Tab. 3.2). Kretschmer korrelierte Körperbau, psychisches Temperament und die Neigung zu verschiedenen psychiatrischen Krankheitserscheinungen. Dispositionen zu körperlichen Beschwerden wurden in späteren Jahren assoziiert.

Praxistipp

Welche Konsequenzen lassen sich auch heute noch aus dem Erkennen der jeweiligen Konstitution am Beispiel dieser Typologie ziehen?

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Der asthenische AsthenikerKonstitutionstyp benötigt prophylaktisch wie therapeutisch tonisierende Maßnahmen. Es wird eine vollwertige Kostform empfohlen mit einem ausreichenden Fettanteil, vorzugsweise ungesättigter Fettsäuren, aber auch aus Lebensmittel tierischer Herkunft. Stoffwechselanregende Bitterstoffe wirken unterstützend. Der Astheniker profitiert von milden physikalischen und klimatischen Reizen wie Sauna, Kneipp-Güssen, medizinischer Trainingstherapie, trockenem Schröpfen, Luftbäder, Mittelgebirgsklima.
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Der PyknikerPykniker, ein Stehnikereher stoffwechselbelasteter Konstitutionstyp, profitiert v. a. von diätetischen Maßnahmen. Ihm wird eine vorwiegend vegetarisch ausgerichtete Ernährung empfohlen, die eher fett-, eiweiß-, fleisch- und kalorienarm sein sollte. Außerdem sind meist detonisierende ausleitende Verfahren indiziert, wie Blutegel oder blutiges Schröpfen.
•
Dem athletischen AthletTypus wird eine ausgewogene, vegetarisch betonte Kostform empfohlen. Er ist ein typisches Bewegungsnaturell und profitiert von regelmäßigen physio- und sporttherapeutischen Anwendungen. Hilfreich können sowohl milde detonisierende als auch mäßig tonisierende Verfahren sein (6.1).

Typologie nach Aschner

Typologien:AschnerWährend der beiden letzten Jahrhunderte entwickelten sich zahlreiche weitere Konstitutionstypologien. Der Wiener Gynäkologe Bernhard AschnerAschner, Bernhard (1883–1960) aktivierte zu Beginn des 20. Jahrhunderts das humoralpathologische Gedankengut. Er bemühte sich um eine zeitgemäße Interpretation und pragmatische klinische Einbeziehung konstitutionsmedizinischer Aspekte und eine Neubewertung alter Therapieformen, wie Blutegel- und Schröpfbehandlungen. Er unterschied in seiner Typologie die lymphatische, hämorrhagische und dyskratische Grundkonstitution bzw. Diathese. Bei den verschiedenen Diathesen handelt es sich um eine erworbene oder ererbte Bereitschaft des Organismus, mit bestimmten Reaktionsabläufen vorzugsweise zu reagieren oder dass pathogene Reize sich an bestimmten Organsystemen oder Geweben primär manifestieren.

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Für die lymphatische DiatheseDiathese:lymphatische konstatierte Aschner gesundheitliche Schwachstellen im Bereich des lymphatischen Systems mit allgemeiner Abwehrschwäche, Neigung zu Infekten des oberen Respirationstrakts, chronischen Infektionen oder Erkrankungen der Tonsillen, der Milz, der Lymphknoten. Betroffen ist auch das darmassoziierte Abwehrsystem mit Neigung zu chronischer Appendizitis.Eine lymphatische Grundkonstitution ist bevorzugt zu erkennen an blauen Augen, heller Haut und Haaren und einer erhöhten Empfindsamkeit der Haut.
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Ein Mensch mit hämatogener Diathese Diathese:hämatogeneneigt zu Erkrankungen des arteriellen und venösen Herzkreislaufsystems mit Varikosis und Thromboseneigung. Es werden auch gehäuft Leber- und Gallenfunktionsstörungen beschrieben, ferner eine Neigung zu Hauterkrankungen wie Furunkulose und pustulösen Hautaffektionen.Ein tendenziell eher cholerisches Temperament, braune Augen und Haare und eher stärker pigmentierte Haut kennzeichnen einen hämatogenen Konstitutionstypus.
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Eine generelle Neigung zu Stoffwechselstörungen (z. B. Diabetes mellitus und Gicht) und eine schlechte Verdauung – sowohl Obstipation oder Diarrhö – sowie eine Tendenz zu juckenden Hautausschlägen wird der dyskratischen Konstitution Diathese:dyskratischezugeschrieben. Aschner postulierte auch ein gehäuftes Auftreten kanzerogener Erkrankungen.Äußerlich finden sich folgende Merkmale: grüne oder gemischt farbene Augen, eher dunkle Haare und eine tendenziell eher unreine Haut mit häufig vielen Pigmentflecken.

Bei der Anwendung aus- und ableitender Verfahren orientiert man sich auch noch heute maßgeblich an Aschners Empfehlungen (6.1).

Reaktionstypologie nach Lampert

Typologien:LampertSeit den 1950-Jahren des letzten Jahrhunderts nahmen die konstitutionsmedizinischen Überlegungen immer häufiger Bezug auf primär funktionelle und regulative Kriterien, wie z. B. auf die Reaktionsfähigkeit des Organismus: Im Vordergrund standen Fragen, wie sich der Körper gesund erhält und wie körpereigene regulierende Systeme wirken. Der deutsche Arzt Heinrich LampertLampert, Heinrich postulierte bereits 1958, dass das „… vegetative System als oberste Regulationsinstanz somatischer Abläufe …“ fungiere, und damit „… das wichtigste Empfangs- und Verarbeitungsorgan biophysikalischer Einwirkungen …“ sei [5]. Seine Reaktionstypologie reduzierte er auf zwei Haupt-Typen: Typ A und Typ B, für die er jeweils Therapieempfehlungen hinsichtlich Reizstärke und Ernährung entwickelte (Tab. 3.3).

Verdauungskonstitutionslehre nach F. X. Mayr

Der Darm als Organ wichtiger physiologischer und vegetativer Prozesse und damit auch die Ernährung rückte immer mehr in den Blickpunkt des Forschungsinteresses. Der österreichische Arzt F. X. MayrMayr, F.X. (1875–1965) sprach dem Darm sogar eine elementare Bedeutung für die gesamte Steuerung der individuellen Gesundheit zu (F. X.-Mayr-Kur 5.9.4). Mayr entwickelte eine eigene Verdauungskonstitutionslehre und ein Konzept differenzierter therapeutischer Empfehlungen [6]. In Deutschland und Österreich wird diese Lehre weiterhin vielerorts praktiziert und versucht, diese mit einem Konzept individueller gesundheitsfördernder Lebensstilmodifikation zu verbinden.

3.2.3

Kondition

KonditionBei der Kondition wird die aktuelle körperliche, die kräftemäßige und leistungsfähige Verfassung eines Patienten und dessen Ausdauerfähigkeit betrachtet. Der in der Sportmedizin verwendete Begriff der Kondition beinhaltet folgende Eigenschaften:

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Beweglichkeit: Dehnungsfähigkeit, Gelenkfähigkeit
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Kraft: Kraftausdauer, Maximalkraft, Schnellkraft, Reaktivkraft
•
Ausdauer: kurz, mittel, lang
•
Schnelligkeit: Beschleunigung, Bewegung, Reaktion

3.3

Salutogenetische Orientierung als individualisierendes Konzept

SalutogeneseAnne Wessel

Die Naturheilkunde ist stets in einem medizinphilosophischen Sinne zu begreifen, demnach diese mehr ist als die Summe einzelner Naturheilverfahren umfasst: Sie lehrt uns u. a. eine besondere Blickrichtung in der Medizin einzunehmen – hin zur verstärkten Einbeziehung von Individualität und zur Nutzung des salutogenetischen Potenzials in unseren medizinischen Alltag.

Bereits Paracelsus (1493–1541) sprach vom „inwendigen Arzt“, von den einem Menschen individuell innewohnenden Heilungskompetenzen. Seit den 1960er-Jahren rückt der salutogenetische Ansatz mehr und mehr auch in den wissenschaftlichen Fokus. Aaron AntonovskyAntonovsky, Aaron (1923–1994 5.1.4), israelischer Medizinsoziologe und Stressforscher, war mit seinem SalutogenesemodellSalutogenese („sense of coherence“, Kohärenzgefühl) einer der Wegbereiter für eine neue Sichtweise in der modernen Medizin [1, 2]. Kohärenz (5.1.4) bedeutet innerer und äußerer Zusammenhalt, Verbundenheit, Stimmigkeit.

Merke

Das Kohärenz:KomponentenKohärenzgefühl untergliedert Antonovsky in drei Komponenten.

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Verstehbarkeit: die Fähigkeit, die eigene Umwelt so einzuordnen, dass sie für den Einzelnen verstehbar wird
•
Machbarkeit/Handhabbarkeit: das Vertrauen darauf, dass man mit seinen eigenen Ressourcen das Leben bewältigen kann
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Sinnhaftigkeit oder Bedeutsamkeit: das Erkennen des Sinns hinter den eigenen Anstrengungen, seinem Engagement und seinem Leben für das es sich einzusetzen lohnt.

Dieses Kohärenzgefühl bzw. dessen Intensität ist entscheidend für die Stärkung und Protektion unseres Gesundheitspotenzials (1.4, 2.1–2.62.12.22.2.12.2.22.2.32.2.42.32.3.12.3.22.42.4.12.4.22.4.32.4.42.4.52.52.5.12.5.22.62.6.12.6.22.6.3).

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Ein starkes Kohärenzgefühl Kohärenz:starkebedeutet, dass uns das Leben als solches sinnvoll erscheint. Das Erleben von Sinnhaftigkeit und von sinngebenden Zusammenhängen gilt nach Antonovsky als einer der wesentlichen gesunderhaltenden Aspekte. Probleme, so z. B. auch Krankheit, sind gewissermaßen Herausforderungen, die zum Leben dazugehören. Unsere eigene Einstellung entscheidet mit, wie wir damit umgehen oder fertig werden. Wir übernehmen somit Verantwortung, reagieren und sind nicht schicksalhaft äußeren Gegebenheiten ausgeliefert.
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Ein schwaches Kohärenzgefühl Kohärenz:schwachehingegen führt zu einem Gefühl der Ohnmacht, der Hilflosigkeit und der Überforderung mit dem eigenen Leben und seinen Sinn-Zusammenhängen.

Merke

Basis einer salutogenetischen Orientierung in der Naturheilkunde ist das bewusste, erlebbare und aktive Einbeziehen des Patienten.

Die Achtsamkeit zu einer vermehrten individuellen Ressourcenorientiertheit und die Stärkung eigener Regulationskräfte stehen im Vordergrund. Das individuelle Erleben von Gesundsein und Kranksein ist kein starrer, sondern ein fließender dynamischer Prozess. Es stellt gewissermaßen eine immer wieder neue Balance seelischer, emotionaler, körperlicher, sozialer und geistiger Dimensionen dar. Der durch ein holistisches Denken geprägte Umgang mit dem Patienten und dessen Einbeziehung in die Natur eröffnet jedem Einzelnen zudem leichter die Möglichkeit der Integration in ein „großes Ganzes“ und erlaubt, sich selbst und sein Gesund- und Kranksein in einen umfassenderen Sinnzusammenhang zu erleben – ein nach Antonovsky (1993) wesentlicher gesundheitsprotektiver Faktor.

Literatur

[1]

A. Antonovsky Health, stress and coping: New perspectives on mental and physical well-being 1979 Jossey-Bass San Francisco

[2]

A. Antonovsky The structure and properties of the sense of coherence scale Soc. Sci. Med 36 1993 725 733

[3]

K. Kraft R. Stange Lehrbuch Naturheilverfahren 2010 Hippokrates Verlag Stuttgart 88 89

[4]

E. Kretschmer Körperbau und Charakter 26. A. 1977 Springer Berlin

[5]

H. Lampert A. Waterstradt Konstitution und Dyspepsie: Behandlungsrichtlinien für die Praxis 1958 Hippokrates Stuttgart

[6]

E. Rauch Lehrbuch der Diagnostik und Therapie nach F. X. Mayr 3. A. 2004 Stuttgart Stuttgart

Evidenzbasierte Medizin in der Naturheilkunde

Karl-Ludwig Resch

3.4.1

Was ist evidenzbasierte Medizin?

Naturheilkunde:Evidenzbasierungevidenzbasierte MedizinDer britische Epidemiologie Archie Cochrane Cochrane, Archiebeklagte schon 1972 in einer richtungsweisenden Monografie, dass vieles, was für die ärztliche Entscheidung im Rahmen der Diagnostik und/oder Behandlung eines Patienten bedeutsam sein könnte, nicht herangezogen wird, weil auf die entsprechenden Erkenntnisse nicht zugegriffen werden kann [1]. Anfang der 1990er-Jahre konnte durch umfangreiche Analysen belegt werden, dass auch Lehrbücher und Übersichtsarbeiten dadurch in erheblichem Maße beeinträchtigt sein können [2]. Logische Konsequenz war die Forderung, möglichst alle vorhandenen wissenschaftlichen Erkenntnisse zu einer klinischen Fragestellung zusammenzuführen und in ihrer Gesamtheit zu bewerten – die Evidence-based Medicine (EbM) war geboren.

3.4.2

Hierarchie der Evidenz

Evidenz:HierarchieVon Anfang an ging es nie darum, Interventionen mit „bewiesener“ von solchen mit „nicht bewiesener“ Wirksamkeit zu unterscheiden. Vielmehr galt das Interesse dem „gewissenhaften, expliziten und vernünftigen Gebrauch der gegenwärtig bestmöglichen Evidenz bei der Entscheidung über die Behandlung von individuellen Patienten“ [3]. Das englische Wort „evidence“ hat in diesem Kontext die Beutung von „Anhaltspunkt“, „Hinweis“ oder „Beleg“ etwa im Sinne des Begriffs „Indiz“ im juristischen deutschen Sprachgebrauch. Folgerichtig wurden und werden verschiedene Güteklassen von Indizien unterschieden, die wesentlich auf den methodischen Grenzen der jeweiligen Studienformen aufbauen, einen ursächlichen (kausalen) Zusammenhang zwischen Therapie und Effekt identifizieren zu können. Eine richtungsweisende Publikation der staatlichen amerikanischen Agency for Health Care Policy and Research im Jahr 1992 [4] schlug ein vierstufiges System der externen Evidenz vor, das auch zwanzig Jahre später grundsätzlich noch Gültigkeit hat und unter dem Schlagwort „Hierarchie der Evidenz“ z. B. auf den Seiten des deutschen Cochrane Centers in Freiburg weiterhin Verwendung findet (Tab. 3.4).

3.4.3

Evidenzbasierung in der Naturheilkunde

Naturheilkunde:EvidenzbasierungDie Naturheilkunde hat in Deutschland nicht nur eine lange Tradition, sie ist essenziell schulmedizinisch verankert (u. a. im Gegenstandskatalog der ärztlichen Ausbildung an den medizinischen Fakultäten), bei vielen Ärzten genuiner Teil des Spektrums der therapeutischen Ansätze und genießt bei den Patienten einen hohen Stellenwert. In anderen Ländern, z. B. den USA, werden mehr oder weniger große Bereiche der Naturheilkunde der sog. Complementary and Alternative Medicine (1.1.2) zugeordnet oder haben bei langer Tradition eine mehr oder weniger starke Prägung innerhalb des jeweiligen Kulturkreises erfahren (z. B. innerhalb des indischen Ayurveda oder der Chinesischen Medizin).

In Europa ist die selbst in einer akademischen Blütezeit in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts nur sporadische bestandene universitäre Verankerung in den letzten Dekaden dramatisch zurückgegangen. Ohne breite akademische Verankerung fehlen aber die erforderlichen finanziellen wie methodischen Ressourcen, um die Evidenzbasierung unter modernen Kriterien adäquat vorantreiben zu können. Dazu kam ein über einen langen Zeitraum bestehendes Forschungsparadigma, das stark auf einfache Ursache-Wirkungsbeziehungen und spezifische Effekte fokussiert war.

Schließlich können einzelne Bereiche der Medizin ihre Forschungs- und Entwicklungskosten gegenüber den Krankenkassen „einpreisen“. Dies gilt v. a. für patentgeschützte Produkte wie z. B. Medikamente oder medizintechnische Geräte. Vielen naturheilkundlichen Verfahren, von der Akupunktur über die Entspannungstechnik bis hin zum Wickel wird dies nicht oder nicht im gleichen Maße zugebilligt. Zudem besteht natürlich ein wesentlich geringerer Incentive zur konkreten finanziellen Investition in die Neu- oder Weiterentwicklung, wenn ein Verfahren de facto nicht schützbar ist. Dann verschafft sich, wer investiert, sogar einen konkreten Nachteil gegenüber konkurrierenden Anbietern.

Ansatzpunkte naturheilkundlicher Forschung

Naturheilkunde:ForschungWährend es gute Gründe für die Forderung gibt, dass innovative Ansätze in diesem Sinne ihre spezifische Wirksamkeit vor der Zulassung nachweisen müssen (z. B. Arzneimittel, Medizinprodukte, medizintechnische Therapiegeräte), macht es Sinn, bei schon lange praktizierten Therapieverfahren mit entsprechender empirischer Evidenz aus älteren Studien (Stufen III und IV) und praktischen Erfahrungen (Stufe IV) auf dieses Evidenzlevel aufzubauen und primär auf die valide Quantifizierung von Ausmaß bzw. Wahrscheinlichkeit der beobachteten Effekte zu fokussieren. Die methodologischen Ansätze, die den oft „komplexen“ Ansatz der Naturheilkunde im Sinne einer vordergründig nicht selten „unspezifisch“ erscheinenden, eigentlich aber systemischen Intervention in komplexe Regelkreise (Reiz-Reaktion-Regulation) valide abbildbar machen, stehen in den letzten Jahren z. B. durch die zunehmende Entwicklung klinischer Assessment-Instrumente zur Verfügung [5]. Ihr Stellenwert hat durch neuere Erkenntnisse zu der Problematik der externen Validität nicht weniger der lange dominierenden technisch quantifizierbaren Messparameter (Stichwort „Surrogatparameter“ vs. klinischer Endpunkt) kontinuierlich zugenommen [6]. Zudem haben in jüngerer Zeit Disziplinen wie die Psychoneuroimmunologie wichtige, allgemein akzeptierte, gut übertragbare Modellansätze für das Verständnis der Wirkungsmechanismen naturheilkundlicher Interventionen liefern können [7].

Der in den letzten Jahren gerade in den USA massiv sich profilierende Ansatz des CER (Comparative Effectiveness Research) [8], der auf den praktisch-klinischen Erfolg beim Vergleich verschiedener therapeutischer Ansätze fokussiert, kann für die Evidenzbasierung der Naturheilkunde zu einer großen Chance werden.

Praktische Implikationen

Für die praktische Anwendung gilt: Die externe Evidenz aus klinischen Studien ist grundsätzlich ein wichtiges Hilfsmittel in der konkreten klinischen Entscheidungsfindung. Darauf aufbauende Leitlinien können bei der Operationalisierung wertvolle Dienste leisten. Hier gilt es besonders sorgfältig abzuwägen, ob die konkrete klinische Situation die Entscheidung rechtfertigt, einem naturheilkundlichen Ansatz mit ggf. niedriger externer Evidenz den Vorzug zu geben vor einem anderen, besser untersuchten und zuverlässiger als wirksam befundenen Ansatz.

Es gibt aber viele, auch häufige klinische Probleme, für die es insgesamt nur eine bescheidene Evidenz für die Wirksamkeit eines therapeutischen Ansatzes [9] und/oder vage Vorstellungen zur „Natur“ des Problems gibt [10]. Dort gilt auch weiterhin eine Feststellung aus den Kindertagen der EBM: „Evidenzbasierte Medizin beschränkt sich nicht auf randomisierte Studien und Metaanalysen, vielmehr gilt es, die beste externe Evidenz aufzuspüren ...“ Nicht selten landet man dann auf der Ebene der „empirischen Evidenz“ aus der klinischen Beobachtung, die bis heute Grundlage vieler Lehrbuchkonzepte in der Naturheilkunde ist.

Der bewusste Umgang mit dieser Erkenntnisebene kommt einerseits direkt den Patienten mit ihren aktuell behandlungsbedürftigen Problemen zugute, andererseits kann daraus das Rationale für eine zeitgemäße naturheilkundliche Forschung entwickelt werden, die die Naturheilkunde mittelfristig dem Ziel einer soliden Evidenzbasierung näher bringt.

Schließlich sollte auch nicht vergessen werden, dass die „externe Evidenz“ nur eine Seite einer richtig verstandenen EbM darstellt. Sackett macht deshalb klar [3, 11]:

•
„Die Praxis der EbM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestverfügbaren externen Evidenz aus systematischer Forschung.“
•
„Gute Ärzte nutzen sowohl klinische Expertise als auch die beste verfügbare externe Evidenz, da keiner der beiden Faktoren allein ausreicht: Ohne klinische Erfahrung riskiert die ärztliche Praxis durch den bloßen Rückgriff auf die Evidenz „tyrannisiert“ zu werden, da selbst exzellente Forschungsergebnisse für den individuellen Patienten nicht anwendbar oder unpassend sein können. Andererseits kann ohne das Einbeziehen aktueller externer Evidenz die ärztliche Praxis zum Nachteil des Patienten leicht veraltetem Wissen folgen.“

Literatur

[1]

A.L. Cochrane Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services 1972 Nuffield Provincial Hospitals Trust London

[2]

E.M. Antman J. Lau B. Kupelnick A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction JAMA 268 2 1992 Jul 8 240 248

[3]

D.L. Sackett W.M.C. Rosenberg J.A.M. Gray Evidence-based medicine: what it is und what it isn‘t BMJ 312 1996 71 72

[4]

Acute Pain Management Guideline Panel Acute Pain Management: Operative or Medical Procedures and Trauma AHCPR Clinical Practice Guidelines, No. 1 February 1992 Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) Rockville (MD) Report No.: 92–0032

[5]

P. Craig P. Dieppe S. Macintyre Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance BMJ 337 2008 Sep 29 a1655

[6]

C.M. Clancy M. John J.M. Eisenberg Outcomes research: measuring the end results of health care Science 282 1998 245 246

[7]

J.K. Kiecolt-Glaser Stress, food, and inflammation: psychoneuroimmunology and nutrition at the cutting edge Psychosom Med 72 4 2010 May 365 369

[8]

Federal Coordinating Council for Comparative Effectiveness Research. Report to the President and the Congress. US Department of Health and Human Services. June 30, 2009 (verfügbar unter: http://www.hhs.gov/recovery/programs/cer/cerannualrpt.pdf).

[9]

K.L. Resch Wenn die Therapie die Prognose nicht beeinflusst… Forsch Komplementärmed 14 2007 200 201

[10]

M. Sharpe A. Carson “Unexplained”somatic symptoms, functional syndromes, and somatization: Do we need a paradigm shift? Ann Intern Med 134 2001 926 930

[11]

M. Perleth Ergänzte, überarbeitete Version von Evidence-based medicine: What it is and what it isn‘t (Brit med J. 1996; 312: 71–72) Münch med Wschr 139 1997 644 645

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