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B978-3-437-23292-3.00032-5

10.1016/B978-3-437-23292-3.00032-5

978-3-437-23292-3

Gutartige Erkrankungen

Markus Bohrer

Prinzipien

Erkrankungen, gutartigeAnwendung der RTErkrankungen, gutartigeRadiotherapie bei schmerzhaften, entzündlichen, degenerativen Gelenk- und Weichteilerkrankungen. Verwendete Strahlendosen gehen auf klinische Beobachtungen zurück. In der Regel werden 5–8 × 0,5–1 Gy, jedoch auch mittlere und zum Teil hohe Dosen in 2- bis 3-mal wöchentlichen Fraktionen appliziert. Bei Nichtansprechen kann – bei initial niedriger Gesamtdosis – evtl. eine zweite Behandlungsserie im Intervall von 6–8 Wochen angeschlossen werden. Als Wirkmechanismus wird das Zusammenspiel von radiogener Beeinflussung bestimmter Adhäsionsmoleküle, die Induktion der Apoptose von Monozyten und Granulozyten sowie die Expression von Zytokinen in Makrophagen, Leukozyten und Endothelzellen angenommen.

Endokrine Orbitopathie (EO)

Allgemeines

Vorkommen
Orbitopathie, endokrine (EO)Tritt klinisch erkennbar bei 10 % aller Schilddrüsenerkrankten, in bis zu 90 % der Patienten mit Autoimmunhyperthyreose vom Typ Morbus BasedowMorbus Basedow, seltener bei Hashimoto-ThyreoiditisHashimoto-Thyreoiditis, Myxödem ohne vorherige Thyreotoxikose und auch ohne Schilddrüsenerkrankung auf.
Altersgipfel: 60 Jahre, Männer : Frauen 1 : 5, aber Männer schwerer betroffen. Gesamtinzidenz: 20/105.
Pathogenese
Unklar, wohl Autoimmunprozess, Antigen unbekannt. „Endstrecke“ jedoch unumstritten: akut entzündliche Lymphozyteninfiltration, Fibroblastenproliferation mit Produktion von Mukopolysacchariden; in der chronischen Phase dann fibrotischer Gewebsumbau mit Elastizitätsverlust der Augenmuskeln.
Klinische Ausprägung
3–5 % schwer, 30 % moderat, 60 % subklinisch. Oft spontane Rückbildung bei moderaten Formen. Daher nur Therapie der schweren Form. Bis zu 10 % können unilateral sein.
Symptomatik
Orbitopathie, endokrine (EO)KlinikStandardisierte Symptomerhebung: NOSPECS-KlassifikationNOSPECS-KlassifikationOrbitopathie, endokrine (EO)Orbitopathie, endokrine (EO)NOSPECS-Klassifikation der American Thyroid Association (ATA).
Orbitale Symptomatik: Lidretraktion, Proptosis, Augentränen, Photophobie, Weichteilschwellung, Bindehautchemosis, Augenmuskelmotilitätsstörungen, Hornhautschädigung, Sehnervschädigung bis hin zum Visusverlust.
Diagnostik
Orbitopathie, endokrine (EO)DiagnostikSchilddrüsendiagnostik, insbesondere Antikörper (TRAK, TAK, MAK). Augenmuskelverdickung im MRT.

Cave

Bei einseitigen Läsionen immer Lymphom oder anderes Malignom ausschließen!

Therapie

Orbitopathie, endokrine (EO)TherapieAbstellen der Risikofaktoren (Rauchen).
Zuerst unbedingt Euthyreose anstreben, ggf. bis hin zur Radiojodtherapie, darunter oder auch spontan meist Rückgang der EO (durch Radiojodtherapie jedoch auch Verschlechterung der EO möglich, daher parallel Kortison).
Frequenz der Spontanremissionen: 10 % bzgl. Exophthalmus, 60 % bzgl. Lidretraktion, 46 % bzgl. Augenmotilitätsstörungen.
Darüber hinaus zunächst konservative Therapie mit Tränenersatzmittel.
Bei akuter Symptomatik Steroide (Prednisonäquivalent 0,5–1 mg/kg KG/d für 6–8 Wochen ausschleichend unter Magenschutz, alle 4 Tage um 10 mg reduzieren). Alternativ (z. B. bei Diabetes mellitus) oder simultan RT mit 16 Gy (verschiedene Dosisempfehlungen, 16 Gy war bisher die meistgegebene Standarddosis. Auf der Basis der deutschen randomisierten Studie kann jedoch zunächst auch ein Therapieversuch mit 2,4 Gy durchgeführt werden; Gerling, 2003). Im randomisierten Vergleich ist Kortison der RT gleichwertig, die Kombination aus beiden ist den Einzeltherapien jedoch überlegen (Prummel, 1993). In randomisiertem und geblindetem Vergleich zeigten 20 Gy ein signifikant besseres Therapieansprechen insbesondere der Augenmotilität als bei Scheinbestrahlung, allerdings ohne die Lebensqualität zu steigern (Prummel, 2004).
Bei akuter Sehverschlechterung Dekompressions-OP (cave: 10–15 % Komplikationen wie z. B. Augenmotilitätsstörungen).
Bei „ausgebrannter“ EOOrbitopathie, endokrine (EO)ausgebrannte mit Augenmuskelfibrosen/-verkürzungen und konsekutivem Schielen: Bei Befundstabilität > 6 Monate operative Korrektur. Ebenfalls operativ korrigierbar ist die Lidretraktion.

Radiotherapie

Orbitopathie, endokrine (EO)RadiotherapieZielvolumenOrbitopathie, endokrine (EO)RadiotherapieZielvolumen: Augenmuskeln vom Ursprung zum Ansatz, d. h. vom Zinn-Ring an der Orbitaspitze bis direkt hinter die Linse.
Klassisch: Feld von 5 × 5 cm mit Gantry-Winkel oder asymmetrischen Blenden zur Divergenzvermeidung (Linse). Aber: Distanz Orbitaspitze–Lidwinkel zwischen 31 und 47 mm, daher u. U. zu knapp. 3-D-Planung empfohlen.
Einstellung am Patienten: Hinterer Linsenpol liegt 8 mm hinter der Hornhautoberfläche und 6 mm hinter dem Limbus corneae. Dies entspricht etwa dem äußeren Lidwinkel.

Ergebnisse

In den meisten Studien Ansprechraten zwischen 60 und 90 %, wobei die größte Serie aus Stanford stammt (Petersen, 1990). Rezidive treten nur verhältnismäßig selten auf. Applizierte Dosen liegen zwischen 2 und 30 Gy. In allen Studien ähnliche Ergebnisse, wenn auch schwierig vergleichbar. In akuter Phase wirksamer als in degenerativer Spätphase. Randomisierte Studie mit 10 × 2 Gy vs. Scheinbestrahlung: 63 % Remissionen nach RT vs. 31 % bei Scheinbestrahlung (Mourits, 2000), allerdings insbesondere bei stärkeren Symptomen (Bewegungseinschränkung). Bei Schwächeren (nur Exophthalmus) zeigte sich wohl kein Unterschied. Im Gegensatz dazu stehen Daten, die bei Bestrahlung nur eines Auges keinen Unterschied zwischen den Augen nach 3 und 6 Monaten ergaben (Gormann, 2002). Spätere Daten konnten aufgrund des Studiendesigns nicht erhoben werden. Beide Studien sind allerdings nur als Abstract veröffentlicht. In einer deutschen Studie, die 8 × 2 Gy mit 8 × 0,2 Gy verglich, zeigte sich kein Unterschied zwischen den Gruppen nach 3 Monaten (Gerling, 2003). In beiden Gruppen wurden nach 3 und 6 Monaten jeweils deutliche subjektive Besserungen durch die Patienten angegeben.

Nebenwirkungen/Aufklärung

Orbitopathie, endokrine (EO)RadiotherapieNebenwirkungenBei hoch dosierter Bestrahlung (20 Gy) selten vorübergehende Erblindung beschrieben.
Theoretisches Zweittumorrisiko: 1 % (Snijders-Keilholz, 1996), jedoch noch kein Fall beschrieben.

Pseudotumor orbitae

Allgemeines

Pseudotumor orbitae4–7 % aller Orbitatumoren. Unilaterale lymphozytäre Infiltration unklarer Genese (wohl autoimmun), selten auch bilateral, oft fulminant beginnend und schmerzhaft, Einschränkung der Augenmotilität.

Therapie

Pseudotumor orbitaeTherapieZunächst Ausschluss einer Schilddrüsenerkrankung sowie eines malignen Tumors (insbesondere Lymphom) durch Biopsie. Dann Kortisontherapie (50–100 mg Prednisonäquivalent für 2–4 Wochen, 80 % initiales Ansprechen, 30–40 % dauerhafte Remission). Bei fehlendem Ansprechen: RT.

Radiotherapie

Klassische Dosierung: 20–36 Gy (wohl primär aus Angst vor unerkanntem Lymphom, das mit derart hohen Dosen dann auch suffizient therapiert wäre). Aber: Beim Pseudotumor sind wohl auch sehr niedrige Dosen wirksam.
Alternative Strategie daher: Zunächst 2 × 0,5 Gy/ Wo. bis zu einer Gesamtdosis von 2–3 Gy. Bei Nichtansprechen 2. Serie nach 4 Wochen mit 3 × 1 Gy/Wo. bis zu einer Gesamtdosis von 5–10 Gy. Falls sich darunter ein Progress zeigt und sich doch noch ein Lymphom herausstellt, ist eine definitive Lymphomdosis immer noch möglich.
Fibrotische Spätveränderungen sind kaum zu beeinflussen. Möglichst Schonung des kontralateralen Auges durch Wahl einer geeigneten Bestrahlungstechnik (z. B. ap Feld mit Linsenblock und laterales Feld mit Gantry-Kippung, sodass der Strahl hinter dem kontralateralen Auge durchläuft). Aus den genannten Gründen können hier auch komplexe Bestrahlungstechniken (z. B. IMRT) zum Einsatz kommen.

Langerhans-Zell-Histiozytose

Langerhans-Zell-HistiozytoseTherapieoptionen: Wait and See, wenn asymptomatisch. OP, wenn möglich. ChT, wenn systemisch.
Inoperable symptomatische oder solitäre Läsionen: RT mit 16 Gy/2 Gy ED, mit dieser Dosis bereits 85–100 % lokale Kontrolle. Möglicherweise reichen sogar 8 Gy.

Gorham-Stout-Erkrankung

Gorham-Stout-ErkrankungDie Gorham-Stout-Erkrankung ist eine klinische, radiologische und histologische Entität durch eine progressive Osteolyse als Ergebnis einer – histologisch gutartigen – lymphovaskulären Proliferation. Bei Manifestation im Thorax können sich Pleuraergüsse bzw. ein Chylothorax einstellen. Die Erkrankung beginnt meist monozentrisch, kann sich aber über zusammenhängende Knochen ausbreiten. Der Verlauf ist schwer vorherzusagen. Die Erkrankung kommt häufig spontan zum Sistieren, häufig aber erst nach schwerwiegenden knöchernen Veränderungen. Die Prognose quoad vitam ist überwiegend gut. Wenn jedoch Wirbelkörper bzw. thorakale Strukturen involviert sind, können schwerwiegende neurologische oder Lungenkomplikationen drohen, die auch tödlich verlaufen können.
Zu den Therapieoptionen gehören bei limitierten Befunden die Resektion und, bei Chylothorax, die Ligation des Ductus thoracicus. Die definitive Strahlentherapie mit moderaten Dosen scheint wirksam zu sein (36–45 Gy in Fraktionen zu 1,8–2 Gy). Hiermit werden Ansprechraten um die 80 % erreicht.

Wirbelkörperhämangiome

Allgemeines

Vorkommen
Inzidenz: 10 % in Autopsieserien, klinisch apparent in 1 %, meist im Bereich der LWS.
Diagnostik
WirbelkörperhämangiomDiagnostik „Hypertrophische Atrophie“ in bildgebenden Verfahren, grobsträhniges Bild. Im MRT hyperintens in T2w.

Therapie

WirbelkörperhämangiomTherapieBei akuter neurologischer Symptomatik OP anstreben. Bei Schmerzen – falls diese mit großer Wahrscheinlichkeit vom Hämangiom ausgehen – und geringer neurologischer Symptomatik oder Inoperabilität: RT. In der Literatur empfohlene Dosisspannweite: 20–40 Gy. Es scheint zwischen 20 und 40 Gy eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zu bestehen (Rades 2003). Daher in Übereinstimmung mit den meisten Serien vorwiegend 36–40 Gy in Fraktionen zu 2 Gy empfohlen, Strahlendosen < 20 Gy erwiesen sich als unwirksam. Ansprechraten 60–80 % (z. B. Sakata, 1997; Winkler, 1996).

Weichteilhämangiome/ Hauthämangiome

WeichteilhämangiomHauthämangiomSelten Notfallindikation im Rahmen eines Kasabach-Merritt-SyndromsKasabach-Merritt-Syndrom (Verbrauchskoagulopathie bei permanenter Gerinnung im Hämangiom).
Primär OP anstreben. Falls dies nicht möglich ist (da Läsion nicht auf einen Leberlappen beschränkt), RT erwägen. Dosis: 10 Gy für Kleinkinder, 30 Gy/ 2 Gy ED bei Erwachsenen. Keine Bestrahlung von Hauthämangiomen aus kosmetischen Gründen, insbesondere bei Kindern, da hohe Spontanremissionsraten bekannt sind und das Tumorinduktionsrisiko mehrfach belegt ist.

Degenerative/ entzündliche Gelenk- und Weichgewebserkrankungen

  • GelenkerkrankungdegenerativeGelenkerkrankungentzündlicheWeichgewebserkrankungdegenerativeEpicondylopathia humeri: lateral/radialis: „Tennisellenbogen“, medial/ulnaris: „Golferellenbogen“. Verschiedene Dosierungskonzepte von 0,3–1,5 Gy ED. Verbreitetes Schema: 3–6 Gy GD in Einzeldosen von 0,5–1 Gy, jeden 2. Tag appliziert. Ansprechraten zwischen 18 und 91 % (Ott 2012).

  • Periarthropathia humero-scapularis (PHS): wenn wesentliche Verkalkungen im Röntgen, möglichst primär operativ entfernen lassen und dann nachbestrahlen. Bei langer Erkrankungsdauer höhere Gesamtdosis (6 Gy bei ED von 1 Gy), bei kürzerer Erkrankungsdauer genügen wohl 3 Gy (ED 0,5 Gy). Aus retrospektiven Daten wird ein Ansprechen der Bestrahlung im Sinne einer deutlichen Schmerzreduktion und Schmerzfreiheit bei 58–100 % der Patienten mit Schultersyndrom beschrieben (Heyd, 1998).

  • Fersensporn/Fasciitis plantaris (Achillodynie/ Insertionstendinitis): In der deutschen Pattern-of-Care-Studie ca. 60 % Ansprechen (Micke, 2004), andere retrospektive Ergebnisse berichten von Ansprechraten bis 81 %. Die meisten Zentren applizieren 3–6 Gy bei ED von 0,5–1 Gy. Im Vergleich zwischen GD von 0,6 vs. 6 Gy zeigt die geringe Gesamtdosis ein signifikant schlechteres Ansprechen (Niewald, 2012). Zum Einsatz kommen neben plantaren Stehfeldern (Orthovolt oder Elektronen) auch Photonen der Energie von 4–6 MV über seitliche Gegenfelder.

  • Arthrosen: Zur Anwendung kommen Einzeldosen von 0,5–1,0 Gy sowie Gesamtdosen von 3,0–6,0 Gy, appliziert in 2–3 Sitzungen pro Woche. Aus retrospektiven Daten wird ein Ansprechen der Bestrahlung im Sinne einer deutlichen Schmerzreduktion und Schmerzfreiheit bei 58–91 % der Patienten mit Gonarthrose beschrieben (von Pannewitz, 1970).

  • Keloide: Behandlung mit 50–140 kV Röntgen oder 6 MV Elektronen mit Bolus (5 mm) oder Strontium-90-Dermaplatten. Dosierung z. B. 2–3 Gy 3-mal/Wo., GD 12–15 Gy (andere Möglichkeit: 3 × 4 Gy in 1 Wo.; Borok 1988). Es werden auch höhere Dosen verabreicht (z. B. 5 × 4 Gy in 1–2 Wo.). Die meisten Arbeiten konnten jedoch oberhalb von 12–15 Gy keine bessere Wirkung feststellen (z. B. Klumpar, 1994). Allgemein wird ein möglichst früher RT-Beginn nach OP empfohlen (innerhalb 24 h), wobei dieses sehr enge Zeitfenster wohl durch keinerlei Daten gedeckt ist und bei Beginn der RT bis zu 72 h nach OP kein nachteiliger Effekt nachweisbar war (Perez, 2001). Etwa 50–70 % Rezidivfreiheit. Zielvolumen mittels Bleischablonen strikt auf das Narbengebiet begrenzen. Auch die Einzeit-RT mit 7,5–10 Gy ist möglich (z. B. Ragoowansi, 2001). Ausgereifte Keloide sind keine RT-Indikation.

  • Hidradenitis suppurativa

    • Akut/schmerzhaft: 0,2 Gy/d, GD 2 Gy

    • Chronisch: 1 Gy 1-mal/Wo., GD 3–12 Gy

  • Induratio penis plastica: Therapie mit 150–200 kV Röntgen oder 6 MV Elektronen. Typische Dosierung sind 20 Gy in 2 Wo. (10 × 2 Gy), darunter 50–80 % Besserung. Bei knotigen Indurationen auch 3 × 1 Gy/Wo. bis 8 Gy und ggf. Wiederholung nach 6 Mon. bei ausbleibendem Erfolg möglich. Vor allem Schmerzsymptomatik wird reduziert, weniger Deviation (Pambor, 2003). Hodenkapsel!

  • Dupuytren-KontrakturDupuytren-Kontraktur: Die spontane und postop. Progressionsrate von 50 % in 5 J. scheint durch RT – retrospektiven Untersuchungen zufolge – mindestens halbiert zu werden. RT-Indikation insbesondere im Frühstadium „N“ (Knoten und Stränge ohne Kontraktur) und Stadium „I“ (leichte Kontraktur). In höheren Stadien eher OP erwägen. Nur RT der sicht- und tastbaren Indurationen, aber mit weitem (1–2 cm) Sicherheitsabstand (lateral 0,5–1 cm, longitudinal 1–2 cm). RT mit Orthovolt (120–150 kV, 20 mAs, 2 mm Aluminiumfilter, Fokus-Haut-Abstand [FHA] 40 cm, individuelle Bleigummiabdeckung) oder Elektronen (3–6 MV, 5 mm Bolus). Dosierung: 10 × 2 Gy oder 7–10 × 3 Gy (Seegenschmiedt, 2001).

  • Morbus Ledderhose: Seltener als Morbus Dupuytren, aber in Verbindung mit diesem bei 10–20 % der Betroffenen. Kontrakturen eher selten, Beeinträchtigung durch Größe der Knoten plantar. Wie beim Morbus Dupuytren wurden Dosen von 10 × 3 Gy in 2 Serien bis 30 Gy GD appliziert. Etwa 80 % erzielten eine deutliche Verbesserung der Symptome (Knotenrückbildung, Seegenschmiedt, 2003).

  • Lymphozelen/Lymphfisteln: Treten nach 2 % aller Gefäßoperationen auf. Bei klinischer Symptomatik vor erneuter operativer Revision ca. 20 Gy in 2 Gy-ED. Nach neueren Daten (Neu/Haase, 2000) genügen aber 12 Gy in 1 Gy-ED. Geringe Einzeldosen (0,3–0,5 Gy) führen gegenüber hohen Einzeldosen (3 Gy) zu besseren lokalen Erfolgen (Mayer R et al., 2005). Bei perkutaner Fistelung: tägliche Messung des sezernierten Volumens (z. T. auch deutlich < 12 Gy zum Sistieren ausreichend).

  • Juvenile Nasen-Rachen-Fibrome: 30–35 Gy in 3 Wo. In etwa äquivalent zur OP, wenn diese nicht möglich.

  • Aneurysmatische Knochzenzysten: wenn OP nicht möglich oder bei R1-Resektion: 30–40 Gy in 2 Gy-ED bewirken Rekalzifizierung.

Andere Indikationen

  • Ekzematöse Erkrankungen: 6–12 Gy, 1 Gy alle 3 d; guter antipruritischer Effekt bei Steroidkontraindikation.

  • Psoriasis: psoriatische Nägel: 1 Gy 1-mal/Wo., GD 3 Gy.

  • Heterotope Ossifikationsprophylaxe (HOP): Nach Hüfttotalendoprothese werden insgesamt 30 % heterotope Ossifikationen beobachtet, Verkalkungen zeigen sich frühestens 4 Wo. nach OP im Röntgen. Von diesen Ossifikationen sind 10 % im Stadium Brooker III/IV (unbrauchbar) zu erwarten. Bei Hüften, die zum Zeitpunkt der OP keine vorbestehende heterotope Ossifikation aufwiesen, treten nach 1 × 7 Gy oder 3 × 4 Gy heterotope Ossifikationen in ca. 90 % gar nicht, in ca. 10 % Brooker I, in max. 2 % Brooker II und höhergradige praktisch gar nicht auf, d. h., das Risiko für heterotope Ossifikationen wird von 30 % auf ca. 10 % gesenkt, und schwere Manifestationen treten praktisch gar nicht mehr auf. Minimal müssen bei einmaliger Bestrahlung 6 Gy appliziert werden. Zielzelle der RT ist wohl die pluripotente mesenchymale Stammzelle, die vor der Differenzierung zum Osteozyten ausgeschaltet werden muss. Großzügig bestrahlen, insbesondere lateral (Bereich des Weichteiltraumas durch OP) nichts ausblocken. Wirksames Zeitfenster von 24 h prä- bis 72 h postop. Am wirksamsten direkt (bis 4 h) vor OP (Kölbl, 2008). Die Alternativtherapie – Prophylaxe mit nichtsteroidalen Antiphlogistika – kann bei Therapieversagen auf eine Modalität im Rezidivfall auch kombiniert mit der RT verwendet werden.

  • Pterygium: Durch neue OP-Techniken reduzierte Rezidivrate. Nach primärer OP daher keine Indikation zur RT. Nach Rezidiv-OP weiterhin RT-Indikation. Entweder Strontium-90-Augenapplikator oder 20 kV Röntgen (40 mm Fokus-Haut-Abstand, 1,5 cm Tubus, 0,1 mm Aluminiumfilter). RT von der Pterygiumbasis bis zum Limbus corneae, z. B. unmittelbar präop. 7 Gy und max. 24 h postop. 5 Gy sowie dann nochmals 3 × 5 Gy alle 2 d (Willner, 2001). Reduziert die Rezidivrate von ca. 30 % auf < 5 %.

  • Postop. Parotitis: z. B. 5 × 0,5–1 Gy im täglichen Abstand.

  • Speicheldrüsenfistel: z. B. 6 × 1 Gy.

  • Intrakoronare In-Stent-Restenosierungsprophylaxe: ca. 50 % der In-Stent-Restenosen restenosieren nach erneuter PTCA. Durch HDR-Brachytherapie (IR-192, Sr-90, Yt-90, P-32) lässt sich diese Rate nach 6 Mon. auf 10–20 % verringern.

    Dosis: in den meisten Studien bisher ca. 15 Gy in 2 mm Gewebetiefe (Leon [Gamma-1], 2001; Coussement [INHIBIT], 2000; Waksman [WRIST], 2000; Waksman [START], 2000). Möglicherweise bessere Restenosierungsprophylaxe bei 20 Gy in 2 mm Gewebstiefe (Strnad [EVEREST], 2001). Zielorgan: Endothel. Zu hohe Dosen an Media/ Adventitia vermeiden. Wichtig: Antikoagulanzien über 9–12 Mon., sonst u. U. vermehrt Spätstenosen im Stent (Gamma-1). Daher noch keine Routinetherapie! Drug Eluting Stents haben die Brachytherapie praktisch vollständig verdrängt, auch wenn neuere Daten hinsichtlich vermehrt auftretender Spätstenosen auch dieses Konzept hinterfragen lassen (Prescrire Int., 2009).

  • Kastrationsbestrahlung der Frau (heute quasi obsolet): 3 × 4 Gy in 3 d oder 1 × 6 Gy.

  • Epilationsbestrahlung: 6 Gy ED (historisch bei Tinea capitis eingesetzt).

Akustikusneurinome/ arteriovenöse Malformationen (AVM)/Meningeome/ Hypophysenadenome

Kap. 23.

Desmoide

Kap. 21.

Literatur

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