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B978-3-437-23292-3.00029-5

10.1016/B978-3-437-23292-3.00029-5

978-3-437-23292-3

StadieneinteilungMelanomStadieneinteilung beim malignen Melanom (AJCC 2017) und 5-Jahres-Überleben

Tab. 29.1
Stadium Primärtumor (pT) Regionäre Lymphknotenmetastasen (N) Fernmetastasen (M) 5-Jahres-Überleben
0 In-situ-Tumoren Keine Keine 100 %
IA < 0,8 mm, ohne Ulzeration Keine Keine 99 %
IB < 0,8 mm mit Ulzeration oder 0,8–1,0 mm mit oder ohne Ulzeration Keine Keine 97 %
IIA > 1–2 mm mit oder ohne Ulzeration Keine Keine 94 %
> 2–4 mm, ohne Ulzeration Keine Keine
IIB > 2–4 mm mit Ulzeration Keine Keine 87 %
> 4,0 mm, ohne Ulzeration Keine Keine
IIC > 4 mm mit Ulzeration Keine Keine 82 %
IIIA ≤ 1,0 mm mit oder ohne Ulzeration
>1–2 mm ohne Ulzeration
1–3 Mikrometastasen Keine 93 %
IIIB > 1–2 mm mit Ulzeration
> 2–4 mm ohne Ulzeration
≤ 3 Makrometastasen oder 1 isolierte In-transit- oder Satelliten-Metastase Keine 83 %
IIIC Bis > 4,0 mm mit Ulzeration Bis 4 oder mehr klinisch okkulte; 4 oder mehr und 1 davon klinisch nachgewiesen; 2 oder mehr klinisch okkulte oder klinisch nachgewiesene und/oder das Auftreten beliebig vieler verbackener Knoten und In-transit- oder Satelliten-Metastasen Keine 69 %
IIID > 4 mm mit Ulzeration 4 oder mehr klinisch okkulte; 4 oder mehr und 1 davon klinisch nachgewiesen; 2 oder mehr klinisch okkulte oder klinisch nachgewiesene und/oder das Auftreten beliebig vieler verbackener Knoten und In-transit- oder Satelliten-Metastasen Keine 32%
IV Vorhanden bis ca. 10 %

TNM-Klassifikation und Stadieneinteilung nach AJCC 2017MerkelzellkarzinomTNM-Klassifikation MerkelzellkarzinomStadieneinteilung

Tab. 29.2
Stadium T N M
Stadium 0 Carcinoma in situ Keine Keine
Stadium I Tumordurchmesser ≤ 2 cm Keine Keine
Stadium IIA Tumordurchmesser bis > 5 cm Keine Keine
Stadium IIB Tumor mit makroskopischer Knocheninvasion; Tumor infiltriert tiefe extradermale Strukturen, z. B. Knorpel, Skelettmuskel, Faszie oder Knochen Keine Keine
Stadium IIIA Alle Tumorgrößen Mikrometastase Keine
Stadium IIIB Alle Tumorgrößen Makrometastase Keine
Stadium IV Alle Tumorgrößen Keine oder mind. 1 Fernmetastasen

Hauttumoren

Christoffer Gebhardt

Frank A. Giordano

Allgemeines

HauttumorenHauttumor gehören zu den häufigsten Tumoren. Die überwiegende Mehrzahl ist benigne (Fibrome, Acrochordone, Naevi, Angiome etc.) und erfordert keine zwingende Therapie. Bösartige Hauttumoren (malignes Melanom, Spinaliom, Basaliom) nehmen seit Jahren in der Inzidenz zu. Kritiker behaupten, dass dies der zunehmenden Beteiligung am Hautkrebsscreening und der dabei vermehrten Zahl an falsch diagnostizierten Vorläuferläsionen geschuldet sei. Für diese These spricht ebenfalls die sinkende Mortalität.

Melanom

Vorkommen

HauttumorMelanomMelanomNur ca. 10 % aller Hauttumoren, aber 70 % der Letalität.
Altersgipfel: 30 – 60 Jahre. Inzidenz: Bei weißen Männern 27/100.000, bei weißen Frauen 17/100.000. Inzidenz in der afroamerikanischen/schwarzen Bevölkerung 1/100.000. Bei Männern manifestiert sich das Melanom mehr am Rücken, bei Frauen mehr an der unteren Extremität, bei Nichtkaukasiern häufiger an Nagelbett, Hand- und Fußflächen sowie Schleimhäuten.
Abgrenzung zu gutartigen Läsionen mit ABCDE-Regel (engl. Asymmetry, Border, Color, Diameter, Evolution [= Veränderung bestehender Läsionen]).

Risikofaktoren

  • MelanomRisikofaktoren „Keltischer“ Hauttyp (Typ I): helle Haut, rotes oder hellblondes Haar, blaue Augen, Sommersprossen, keine Bräunung bei chronischer Exposition

  • UV-Exposition:

    • Inzidenzassoziation UVB > UVA.

    • Besonderes Risiko durch blasenbildende Sonnenbrände in Kindheit und Jugend (Faustregel: Melanome → relevant ist die stattgehabte intensiv-aktue Exposition, Nichtmelanome → relevant ist die kumulative Exposition).

    • Die Effizienz von Sonnenschutzmitteln in der Prophylaxe ist bisher nicht sicher belegt.

  • Immunsuppression (relatives Risiko ~4)

  • Verwandte 1. Grades mit Melanom (bei 10 % der Patienten; relatives Risiko ~10); familiäre Cluster, z. B. bei p16-Mutation, die aber auch bei nicht familiären Fällen beobachtet wird

  • Melanom in der Anamnese

  • > 50 Nävuszellnaevi (NZN)

  • Mindestens 1 (NZN) > 5 mm

  • Großer kongenitaler oder dysplastischer Nävus

Prognose und Stadien

MelanomKlassifikationWichtigster Prognosefaktor: Tumordicke, daher immer Full-thickness-Biopsie. Immer Clark-Level und Breslow-Dicke angeben, da identische Dicken bei unterschiedlicher Penetration bezogen auf die Schichten unterschiedliche Prognose haben.
  • Breslow: Angabe der größten Tiefenausdehnung in Millimeter.

  • T-Klassifikation: Ergibt sich aus der jeweilig ungünstigsten Ausprägung von Clark-Level oder Breslow-Dicke (➤ Tab. 29.1).

  • AJCC-Stadien-abhängiges Überleben: ➤ Tab. 29.1 zeigt in gekürzter Form das AJCC-Stadien-abhängige Überleben (8. Fassung, 2018).

Immunhistochemische Marker:
  • S100 (unspezifisch)

  • HMB 45 (100 % spezifisch, nur 80 % sensitiv)

Info

Marker bei MUP (Melanoma of Unknown Primary Origin)

Melanoma of Unknown Primary Origin (MUP)Annahme des Vorliegens von Metastasen eines Melanoms bei unbekanntem Primärtumor nur, wenn immunhistochemisch S100/HMB45 pos. und Zytokeratin/CEA neg.

Histologie

  • Superfiziell spreitend: 70 %

  • Nodulär: 15 % (meist tiefere Penetration)

  • Akral lentiginös: 10 % (8 % bei Kaukasiern, aber mit 60 % häufigstes bei Dunkelhäutigen)

  • Lentigo maligna: 5 % (gute Prognose)

Therapie

Primäre operative Therapie
MelanomTherapieExzision mit Sicherheitsabstand. Folgende Empfehlungen zum Sicherheitsabstand in Abhängigkeit von der Tumordicke (Breslow) sind sinnvoll:
  • Melanoma in situ: 0,5 cm

  • Tumor < 2 mm: 1 cm

  • Tumor > 2 mm: 2 cm

Lymphadenektomie (LAD):
  • Vor jeder LAD steht eine rein diagnostische Sentinel-LK-Biopsie bei > 1 mm Tumordicke. Rationale für Sentinel-LK-Biopsie: diagnostische Sicherheit über eine erfolgte lymphogene Metastasierung. Insgesamt kein Überlebensvorteil für LK-Dissektion bei Befall des/der Sentinel-LK mit Mikrometastasen oder Einzelzellen (Leiter et al., Lancet Oncol, 2016). Auch bei intermediären Melanomen bis 3,5 mm hat die LAD nach positiver Sentinel-LK-Biopsie keinen Einfluss auf das Gesamtüberleben (Morton et al., NEJM, 2006). Risikofaktoren können verwendet werden, um das Risiko von Metastasen in Nicht-Sentinel-LK einzugrenzen, erlauben aber noch keine standardisierte Anwendungsempfehlung. Die wichtigsten Risikofaktoren sind der maximale Metastasendurchmesser, die Kapselinfiltration und die Tiefenausdehnung im Sentinel-LK, die Anzahl der betroffenen Sentinel-LK, die Dicke und Ulzeration des Primärtumors.

    • Bei negativem SLK: keine LAD

    • Bei positivem SLK: therapeutische LAD

  • Bei klinisch positiven LK sowie ab dem Stadium IIIB und IIC ist die therapeutische Lymphadenektomie empfohlen.

Primäre Radiotherapie
Allgemeines:
  • Die RT spielt (mit Ausnahme von uvelaen Melanomen) in der Primärtherapie eine untergeordnete Rolle.

  • Prinzipiell „schultern“ Melanomzelllinien sehr stark im Zellüberlebens-Assay (= in vitro), d. h. sie weisen eine ausgeprägte Reparaturkapazität für niedrige Dosen auf (→ Rationale für erhöhte Einzeldosen, z. B. 2,5 y wie in der initialen RTOG-Studie; Sause, IJROBP, 1991) oder 2,4 Gy analog TROG (Henderson, Lancet Oncol, 2015).

Indikationen für die primäre RT:
  • Uveale Melanome: s.u.

  • Die Lentigo maligna (In-situ-Melanom) kann bei älteren Patienten mit hohen Kontrollraten (> 90 %) z. B. mit 10 × 10 Gy oder 5 × 7 Gy Orthovolt behandelt werden, wenn eine mikrografische Operation nicht möglich ist (Harwood, IJROBP, 1983).

  • Superfiziell spreitende Melanome bei älteren Patienten können mit Kontrollraten von > 80 % primär bestrahlt werden (z. B. 3 × 4 Gy/Wo. bis 54 Gy; Tsang, Arch Dermatol, 1994).

  • Sinonasale Melanome im HNO-Bereich: 50 % Kontrolle mit 15 – 16 × 3,4 Gy (50 – 55 Gy, Gilligan, Br J Radiol, 1991).

  • Ansonsten lediglich palliative Indikation zur primären RT.

Adjuvante Radiotherapie
Zur Verbesserung der Tumorkontrolle der Lymphknotenstationen sollte eine postoperative adjuvante Radiotherapie bei Vorliegen mindestens eines der folgenden Kriterien durchgeführt werden:
  • 3 befallene Lymphknoten

  • Kapseldurchbruch

  • Lymphknotenmetastase > 3 cm (auch bei Konglomeratmetastasen)

  • Lymphogenes Rezidiv

Dosiskonzepte:
  • Aktuell übliches Konzept analog der ANZMTG/TROG-Studie: 20 × 2,4 Gy (GD 48 Gy; Henderson, Lancet Oncol, 2015). Dadurch nahezu Halbierung der Lokalrezidivrate (von 39 auf 21 %), allerdings ohne Einfluss auf das Gesamtüberleben und mit dem Risiko eines Lymphödems (~ 5 %). Für eine grafische Zusammenstellung der üblichen Felddefinitionen siehe Burmeister et al., Radiother Oncol, 2006.

  • Das beste Outcome nach adjuvanter RT wird bei Melanomen im Kopf-Hals-Bereich erzielt: Die alleinige RT der zervikalen LAW mit 5 × 6 Gy jeden 2. Tag erzielte in der MD-Anderson-Studie 93 % lokale Kontrolle bei positivem Sentinel ohne Neck Dissection (Ballo, Haed Neck, 2005).

  • Höchste Toxizitätsraten bei inguinalen Feldern (v. a. bei adipösen Patienten 50 – 80 % Risiko für Lymphödeme).

  • Alternatives Konzept: 50 – 60 Gy in konventioneller Fraktionierung (5 × 1,8 – 2,5 Gy/Wo.).

Adjuvante Immuntherapie
  • Patienten im Tumorstadium IIA/B/C kann eine adjuvante Interferontherapie mit Interferon-alpha-2b angeboten werden. Im Stadium IIA kann eine niedrig dosierte adjuvante Interferontherapie angeboten werden (3 × Mio. IE/Wo.). Das individuelle Therapieschema sollte unter sorgfältiger Abwägung von zu erwartendem klinischem Vorteil und möglichen Nebenwirkungen und Einschränkungen der Lebensqualität mit betroffenen Patienten diskutiert werden.

  • Patienten im Tumorstadium IIIA/B/C/D sollten eine adjuvante Therapie mitBRAF- und MEK-Inhibitoren (Dabrafenib und Trametinib) oder PD-1-Antikörpern (Nivolumab, Pembrolizumab) erhalten. Bei Patienten im Stadium IIC ist eine Off-label-Therapie zu erwägen.

Therapie des lokal fortgeschrittenen/ lokal rezidivierten Melanoms
Bei operablen Haut- und subkutanen Metastasen:
  • Wiederholte Resektion (R0 anstreben), alternativ besonders bei drohend ulzerierenden Haut- und subkutanen Metastasen abrasiver CO2-Laser, ggf. in Kombination mit topischem Imiquimod

  • Adjuvante RT des erweiterten Tumorbetts bedenken

Bei inoperablen Haut- und subkutanen Metastasen:
  • Primäre Bestrahlung (s. o.)

  • Intraläsionäre Injektionen mit Talimogene-Laherparepvec (T-VEC) oder Interleukin-2

  • Elektro-ChT Bleomycin oder Cisplatin

  • Isolierte, hypertherme Extremitätenperfusion, z. B. mit Melphalan; besonders bei multiplen, rasch rezidivierenden Haut- und subkutanen Metastasen der Extremitäten; Remissionsrate bis zu 40 %

Metastasiertes Melanom
MelanommetastasiertesTherapieAktuelle Übersicht (Eigentler, JDDG, 2016): Für Therapieentscheidungen grundsätzlich immer einen interdisziplinären Tumorboard-Beschluss herbeiführen. Die Resektion von Fernmetastasen sollte in Betracht gezogen werden, wenn sie technisch als R0-Resektion machbar und in der Gesamtsituation sinnvoll ist.
Zielgerichtete Therapie:
  • Bis zu 50 % aller kutanen Melanome weisen eine spezifische Mutation im BRAF-Gen auf; die weitaus häufigste Mutation ist BRAF-V600E. Bei Nachweis einer BRAF-V600E-Mutation im Tumorgewebe sollte eine Therapie mit einem BRAF-Inhibitor in Kombination mit einem MEK-Inhibitor durchgeführt werden. Die Ansprechraten liegen bei bis zu 70 %, eine Verlängerung des Gesamtüberlebens auf über 24 Monate kann erreicht werden. Aktuell liegen keine Daten zur besten sequenziellen Therapie von BRAF-/MEK-Inhibitoren und Checkpoint-Inhibitoren vor.

    • Aktuell zugelassene Kombinationen aus BRAF- und MEK-Inhibitor sind Vemurafenib + Cobimetinib, Dabrafenib + Trametinib und Encorafenib + Binimetinib

    • Cave: Therapiepausen unter BRAF-/MEK-Inhibition und Bestrahlung (s.u.)

  • Bei Vorliegen einer c-KIT-Mutation im Tumorgewebe kann ein c-KIT-Inhibitor (Imatinib) gegeben werden.

Immuntherapie: Beim inoperablen, metastasierten Melanom kann eine Therapie mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren gegeben werden. PD-1-Antikörper (Nivolumab, Pembrolizumab) oder deren Kombination mit CTLA-4 Antikörper (Ipilimumab) sind der Monotherapie mit Ipilimumab überlegen. Die Ansprechraten liegen bei über 40 %, die Verlängerung des Gesamtüberlebens erreicht mehr als 24 Monate. Für die Immunkombination in der Phase-III-Studie ist das mediane Gesamtüberleben zurzeit noch nicht erreicht. Gegenwärtig werden Kombinationen und Sequenzen der zielgerichteten Therapie und Immuntherapien in klinischen Studien überprüft. Darunter sind die Kombination aus BRAF- und MEK-Inhibitoren bzw. immunmodulatorischen Substanzen mit PD-1-Antikörpern besonders vielversprechend.
Radiotherapie im Stadium IV:Kap. 31, palliative Radiotherapie.
Sonderfall: Radiotherapie von Melanom-Hirnmetastasen:
  • Prinzipiell immer SRS prüfen (Konzept analog RTOG 9005: 24 Gy für Tumoren ≤ 2 cm, 18 Gy bei 2,1 – 3 cm und 15 Gy bei 3,1 – 4 cm), da vermutlich verstärkt immunisierende Effekte in Kombination mit Immuntherapeutika auftreten (Silk, ASCO 2015; Herskind, Front Oncol, 2017).

  • Auch bei multiplen Metastasen besteht keine zwingende Indikation für eine Ganzhirn-RT, wenn die erwartete Lebenszeit länger als 3 Monate beträgt.

Sonderfall: Therapiepausen unter BRAF-/MEK-Inhibition und Bestrahlung: Riskio der erhöhten Toxizität unter Einnahme von BRAF- und MEK-Inhibitoren (Vemurafenib/Cobimetinib, Dabrafenib/ Trametinib). Aktuelle Konsensus-Empfehlung der ECOG (Anker, IJROBP; 2016): Therapiepause von BRAF Inhibitoren (Vemurafenib, Dabrafenib):
  • Konventionelle RT: Pause mind. 3 d vor bis mind. 3 d nach der RT

  • SRS: Pause mind. 1 d vor bis mind. 1 d nach der SRS

Chemotherapie: Die ChT spielt nahezu keine Rolle mehr in der Melanomtherapie. Die Monotherapie mit Dacarbazin (= DTIC) erzielt Ansprechraten von lediglich 10 – 20 % und erreicht dabei keine Verlängerung des Gesamtüberlebens. DTIC war vor Zulassung der neuen Immun- und zielgerichteten Therapeutika die Standardtherapie beim inoperablen, metastasierten Melanom und wird heute nur noch selten und in späteren Therapielinien angewendet. Dies gilt ebenso wie für weitere Chemotherapeutika (Carboplatin/Paclitaxel, Fotemustin, Temozolomid, Gemcitabin, Treosulfan u. a.).

Basaliom und Plattenepithelkarzinom

Basalzellkarzinom (= Basaliom)

PlattenepithelkarzinomHauttumorBasaliomBasalzellkarzinomHäufigster bösartiger Tumor der Haut, Inzidenz: 100/100.000, damit 4-mal häufiger als ein kutanes Plattenepithelkarzinom, Altersgipfel: 60 – 80 Jahre.
45 % 5-Jahres-Inzidenz (kumulativ) von neuen Basaliomen nach dem ersten Tumor. Wächst lokal destruierend, Metastasierung ist extrem selten. Die Mortalität beträgt < 1 %.
Therapie
Beste Heilungsrate durch schnittrandkontrollierte Exzision (Sicherheitsabstand wenige Millimeter i. d. R. ausreichend). Rezidivrate < 1 % (bei inkompletter Resektion 33 ; cave: multilokuläre Basaliome, sklerodermiforme Basaliome).
Alternative Therapiemöglichkeiten (RT, Laserablation, Kryochirurgie, Elektrodesikkation) sind in etwa äquivalent:
  • Radiatio: indiziert bei primärer Inoperabilität, nach R1/R2-Resektionen, bei kosmetisch ungünstiger Lage (Gesicht, Augenlid, Nase, Lippe, insbesondere wenn Patienten > 65 J.):

    • Technik: Sicherheitssaum von 0,5 – 1 cm, konventionell fraktionierte RT: 60 – 70 Gy, 2 Gy ED mit Orthovoltphotonen (50 – 200 kV) oder Elektronen (3 – 10 MeV).

    • LAW niemals mitbestrahlen

    • Bei kleinen Tumoren in unkritischer Lage und hohem Alter der Patienten ggf. auch höhere ED z. B. 2 × 5 Gy/Wo. bis 40 – 50 Gy; Rezidivrate 2 – 40 % je nach Selektion

  • Kryochirurgie/Elektrodesikkation: Rezidivrate 5 % bei geeigneten, flachen Tumoren, bei ungeeigneten bis zu 30 %. Strenge Selektion ist demnach wichtig.

  • Lokaltherapie mit topischem Imiquimod zugelassen bei flachen Rumpfhautbasaliomen.

  • Bei inoperablen Basaliomen und/oder metstasiertem Basaliom ist die Anwendung des Hedgehog-Signalweg-Inhibitors Vismodegib zugelassen.

Kutanes Plattenepithelkarzinom (= Spinaliom)

PlattenepithelkarzinomkutanesSpinaliomRisikofaktoren: UV-Exposition, Immunsuppression, HPV, chronische Wunden. 84 % der Plattenepithelkarzinome finden sich an Kopf und Hals (Sonnenterrassen).
Höchste Metastasierungsrate: Unterlippe, Ohr. Tumoren dieser Lokalisation tiefer als 6 mm zeigen eine Metastasierungsfrequenz von 74 %.
Therapie
Exzision: Beste Heilungsrate durch schnittrandkontrollierte Exzision. Kleine oberflächliche Läsionen sind potenziell mit Kryochirurgie/Kürettage therapierbar.
Radiatio:
  • Indikationen zur postop. RT: R + , perineurale Ausdehnung, infiltrative/ulzerierende Spinaliome, Knochen- und Knorpelinvasion, extensive Skelettmuskelinvasion, ungünstige Histologie bzw. Rezidivsituation; Dosiskonzept analog Basaliom 60 – 70 Gy, jedoch mind. + 1 cm Sicherheitsabstand.

  • RT der Lymphabflusswege: zumindest bei perineuraler Ausdehnung sicher, wohl vernünftigerweise auch bei den anderen Indikationen zumindest ipsilaterale LAW (50 – 54 Gy) miteinschließen.

  • Bei gesicherten LK-Metastasen reicht bei < 3 cm Größe möglicherweise die Single-Modality (OP oder RT), bei > 3 cm OP + postop. RT.

In-situ-Karzinome der Haut

In-situ-KarzinomHauttumorIn-situ-KarzinomAktinische Keratose, Morbus Bowen, Erythroplasie (mukosaler Morbus Bowen), Erythroplasie Queyrat (peniler Morbus Bowen), Keratoakanthom (rasches Wachstum, spontane Regression möglich).
Leukoplakie (Symptom eines möglichen Carcinoma in situ der Schleimhaut und Übergangsepithelien der Körperöffnungen): Exzision empfohlen, da bis zu 17 % Carcinoma in situ und zu 3 % Plattenepithelkarzinom.
Therapie: Flachexzision/Kürettage, Exzision, Kryochirurgie, Laserablation, topisch Diclofenac, Imiquimod, Ingenolmebutat, 5-FU.

Merkelzellkarzinom

Allgemeines

HauttumorMerkelzellkarzinomMerkelzellkarzinomKutanes neuroendokrines Karzinom. Assoziation mit dem Merkelzellpolyomavirus. Altersgipfel: ca. 70. Lebensjahr. Frühe Streuung v.a. in LK. Schlechteste Prognose aller primären Hauttumoren. 45 – 80 % pos. LK, 22 – 54 % M+ (möglicherweise deutlich höheres Risiko bei nicht erfolgter lokaler Kontrolle).
50 % in Kopf-Hals-Region, 40 % an den Extremitäten und 10 % am Körperstamm. 5-Jahres-Überlebensrate insgesamt ca. 65 % (Stadium I: A: 79 %, B: 60 %, Stadium II: A: 58 %, B: 49 %, C: 47 %, Stadium III: A: 42 %, B:26 %, Stadium IV: 18 %).
Ungünstige prognostische Faktoren: männliches Geschlecht, fortgeschrittenes Tumorstadium, Lokalisation in der Kopf-Hals-Region und am Rumpf, höheres Lebensalter. TNM-Klassifikation und Stadieneinteilung nach AJCC 2010 ➤ Tab. 29.2.
Therapie
Operation:
  • Exzision, soweit anatomisch möglich, mit 2 cm Sicherheitsabstand

  • Durchführung einer Sentinel-Lymphknoten-Biopsie

  • Bei In-transit Metastasen soweit möglich R0-Exzision

Je nach Serie 25–90 % Lokalrezidive nach OP, meist innerhalb eines Jahres.
Radiotherapie:
  • Bei primärer RT ohne OP oder R + : ohne ChT 60 – 70 Gy in der Primarius/R + -Region (75 – 80 % lokale Kontrolle) und mind. 50 Gy im LAW-Gebiet anstreben; ggf. Hinzunahme einer ChT analog zu HNO-Konzepten (Poulsen 2003).

  • Bei R0 und negativem Sentinel-LK: adjuvante Radiatio der Primärtumorregion mit einer Gesamtdosis ≥ 50 Gy und des Lymphabflussgebietes mit einer GD von 50 Gy, ED 2 Gy. Zielvolumen: Primärtumor + 5 cm inklusive kompletter Narbe sowie 1. LK-Station (z. B. Kopf mit Hals-Lymphabflusswegen [bei Mittellinienbeteiligung bilateral], insbesondere wenn keine elektive LK-Dissektion erfolgt). Dosierung Lymphabfluss: 50 Gy adjuvant, bei R+ auch zervikal 60 Gy.

  • Bei positivem SLN oder V. a. LK-Makrometastasierung: radikale Lymphknotendissektion (TLND) und adjuvante Radiatio der Primärtumorregion und des Lymphabflussgebietes.

Chemotherapie:
Keine Empfehlung für adjuvante ChT bei Tumorfreiheit.
Im Stadium IV: Multimodale Ansätze, bestehend aus chirurgischer Exzision, Strahlentherapie und ChT. Palliative ChT: Therapieschemata entsprechend der Behandlung des SCLC. Relativ hohe initiale Ansprechraten, jedoch schneller Progress und daher keine signifikante Überlebenszeitverlängerung.
Primäre Mono-ChT: Etoposid, Carboplatin + Etoposid.
Seit kurzem ist die Therapie mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren zugelassen: PDL-1-Antikörper (Avelumab); vor Zulassung steht auch der PD-1-Antikörper (Pembrolizumab); Ansprechraten > 30 %, wahrscheinlich auch deutliche Überlebenszeitverlängerung (Nghiem, NEJM, 2016).

Aderhautmelanom

Allgemeines

MelanomAderhaut-AderhautmelanomVorkommen: häufigster primärer maligner intraokulärer Tumor, insbesondere bei blauen Augen und Hauttyp I/II. Altersgipfel: 60 Jahre.
Lokalisation: überwiegende Lokalisation choreoidal (85 %), weitere 15 % in Ziliarkörper und Iris.
Metastasierung: Initialer LK-Befall ist selten, bei Erstdiagnose < 10 % M1 (fast ausschließlich Lebermetastasierung), allerdings im Verlauf 40 – 50 % M1 in 10 Jahren. 5-JÜ 50 – 85 %.

Therapie

Die Überlebensergebnisse der Protonen-RT, der Brachytherapie und der Enukleation sind ähnlich. Eine Meta-Analyse von 27 Studien zeigte jedoch einen Vorteil von Protonen hinsichtlich der lokalen Kontrolle sowie niedrigere Raten an Retinopathien und Katarakten (Wang, IJROBP; 2013).
Radiotherapie:
  • Protonen (60 – 65 MV): Lokalkontrolle 95 – 100 %, > 85 % Augenerhalt. Zielvolumen: Primärtumor + 2 – 3 mm. Dosis: 50 CGE verteilt auf 5 Fraktionen (Gragoudas, Arch Ophthalmol, 2000). Ergebnisse: 90 % lokale Kontrolle nach 5 J., 5 % Enukleation. PT ist auch günstiger als Brachytherapie bei Tumoren nahe an Risikostrukturen und bei dickeren Tumoren, ein Problem ist jedoch die Dosisbelastung der vorderen Augenabschnitte.

  • Gammaknife-SRS: geringere Dosisbelastung der vorderen Augenabschnitte, lokale Kontrolle 90 – 95 %. Dosis: 40 – 45 Gy Margin Dose (50 % Isodose; Kang, J Neurosurg, 2012).

  • Brachytherapie (Plaques mit 125I, 106Ru, 60Co, 192Ir, 103Pd) ist nur bis Tumordicken von 5 – 8 mm möglich. Tumorspitzendosis ca. 150 Gy, Skleradosis 500 – 700 Gy, bei größeren Tumoren I-125 (Photonenanteil zwecks besserer Penetration). Damit werden 90 Gy auf Apex/Spitze appliziert, was überwiegend den mitotischen Zelltod und damit eine langsamere Regression zur Folge hat. 80 – 90 % Augenerhalt, bei hinteren Tumoren 50 % Erblindung in 3 J.

Weiterführende Literatur

Ang et al., 1994

K.K. Ang L.J. Peters R.S. Weber W.H. Morrison Postoperative radiotherapy for cutaneous melanoma of the head and neck region Int J Radiat Oncol Biol Phys 30 4 1994 Nov 15 795 798

Anker et al., 2016

C.J. Anker K.F. Grossmann M.B. Atkins Avoiding Severe Toxicity From Combined BRAF Inhibitor and Radiation Treatment: Consensus Guidelines from the Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) Int J Radiat Oncol Biol Phys 95 2 2016 Jun 1 632 646

Burmeister et al., 2006

B.H. Burmeister B. Mark Smithers E. Burmeister A prospective phase II study of adjuvant postoperative radiation therapy following nodal surgery in malignant melanoma-Trans Tasman Radiation Oncology Group (TROG) Study 96.06 Radiother Oncol 81 2 2006 Nov 136 142

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R. Dummer A. Hauschild N. Lindenblatt Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Ann Oncol 26 Suppl 5 2015 Sep v126 132

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C. Garbe K. Peris A. Hauschild Diagnosis and treatment of melanoma. European consensus-based interdisciplinary guideline – Update 2016 Eur J Cancer 63 2016 Aug 201 217

Gershenwald et al., 2017

J.E. Gershenwald R.A. Scolyer K.R. Hess Melanoma staging: Evidence-based changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual CA Cancer J Clin 67 6 2017 Nov 472 492

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U. Leiter R. Stadler C. Mauch Complete lymph node dissection versus no dissection in patients with sentinel lymph node biopsy positive melanoma (DeCOG-SLT): a multicentre, randomised, phase 3 trial Lancet Oncol 17 6 2016 Jun 757 767

Perez and Brady, 2013

Perez & Brady, Chapter: Skin in Principles and Practice of Radiation Oncology, LWW; Sixth edition (May 14, 2013), ISBN-10: 1451116489, ISBN-13: 978-1451116489.

The AJCC Cancer Staging Manual, 2017

The AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition, 2017.

Tsang et al., 1994

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