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B978-3-437-23292-3.00014-3

10.1016/B978-3-437-23292-3.00014-3

978-3-437-23292-3

Hodentumoren, Peniskarzinom

Daniel Bürgy

Hodentumoren

Allgemeines

Vorkommen
Altersgipfel: Nichtseminom 25 Jahre, Seminom 35 Jahre, häufigster Tumor bei Männern zwischen 20 und 40 Jahren. Inzidenz: Sehr variabel, < 1–9,6/105, am niedrigsten in asiatischen und afrikanischen Populationen, am höchsten in nordeuropäischen Populationen sowie in Chile (Chia et al., Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2010).
Risikofaktoren
  • HodentumorRisikofaktorenMaldescensus testisMaldescensus testisHodentumoren.

  • Kontralateraler Hodentumor.

  • Hodentumor bei erstgradig Verwandten.

  • KryptorchismusKryptorchismusHodentumoren (dann 5- bis 40-mal häufiger, auch 23 % Cis-Risiko für kontralateralen Hoden [meist diffus verteilt]).

  • Testikuläre Feminisierungtestikuläre FeminisierungHodentumoren (allgemein besteht ein erhöhtes Risiko in High-FSH-Situationen).

  • Extragonadale Keimzelltumoren (Rørth et al., Ann Oncol, 1992).

  • Positive Familienanamnese (Holzik et al., Lancet Oncol, 2004).

  • Peutz-Jeghers Syndrom (Wilson et al., Cancer, 1986).

  • Die Rolle exogener Faktoren wie Diethylstilbestrol (DES) bei maternaler Exposition sowie die Rolle organischer Chlorverbindungen wird kontrovers diskutiert (McGlynn et al., JNCI, 2008; Strohsnitter et al., JNCI, 2001).

Ausbreitung
HodentumorMetastasenLymphogene, paraaortale Metastasierung vom rechten Hoden ausgehend auch zu 20 % nach links, linksseitige Tumoren metastasieren selten nach rechts. Am häufigsten befallene Region zwischen BWK 11 und LWK 4 mit Schwerpunkt bei LWK1–3.
Linksseitige LK-Metastasen sitzen tendenziell höher (auch oberhalb der Nierengefäße). 5 % der Patienten haben eine Gynäkomastie (Hormone).
Diagnostik
Tumormarker
  • TumormarkerHodentumorenHodentumorTumormarkerAFP (α-Fetoprotein, aus Dottersackanteilen) bei 70 % der Nichtseminome, nie bei Seminom, (HWZ < 7 d)

  • β-hCG (β-Untereinheit des humanen Choriongonadotropins) bei 65 % der Nichtseminome, bei 10 % der Seminome (Synzytiothrophoblastzellen), keine schlechtere Prognose der hCG-pos. Seminome. (HWZ < 3 d)

LDH bei 60 %, NSE bei 73 %, PLAP (plazentare alkalische Phosphatase) bei 76 % der Seminome erhöht.
Apparative Diagnostik
Bilaterale Sonografie der Hoden als Basisdiagnostik, CT Abdomen inklusive Becken sowie CT Thorax. Bei entsprechenden Symptomen zusätzlich Knochenszintigrafie oder MRT des Neurocraniums. Abklärung der Fertilität vor Therapiebeginn (Testosteron, LH, FSH, Samenanalyse, EAU-Leitlinien, Albers et al., www.uroweb.org/guidelines/testicular-cancer/#4). PET-CT aktuell nicht generell empfohlen (hohe Rate an falsch negativen Befunden; Huddart et al., JCO, 2007)
Prognostische Faktoren
Hodentumorprognostische FaktorenLDH, HCG und AFP vor Behandlung, Lokalisation des Primärtumors (mediastinal vs. Testis und Retroperitoneum), Vorliegen nichtpulmonaler Metastasen.
Entsprechend dieser Faktoren Eingruppierung in Prognosegruppen good, intermediate, poor.
Dabei gilt u. a.: Alle SeminomeSeminomPrognose sind Good Risk (Ausnahme: Patienten mit nichtpulmonalen viszeralen Filiae: intermediäres Risiko), alle mediastinalen NichtseminomeNichtseminomPrognose sind Poor Risk.

Histologie

  • Maligne Keimzelltumoren (97 %):HodentumorHistologie

    • SeminomSeminom \t Siehe auch HodentumorSeminom 35 %

    • Embryonales Karzinomembryonales Karzinom: 20 %

    • TeratokarzinomTeratokarzinom (Mischung aus embryonalen Zellen + Teratom): 24 %

    • TeratomTeratom: 9 %

    • Chorionkarzinom

    • Dottersacktumoren (Yolk Sack)

    • Mischtumoren: 40 %.

  • Stromatumoren (Leydig-Zell-Tumoren, Sertoli-Tumoren [benigne, werden operiert]): 1 %

  • Lymphome: 2 %

Cave

Mischtumoren aus Seminom und Nichtseminom werden entsprechend dem nichtseminomatösen Anteil klassifiziert und behandelt!

NichtseminomeNichtseminom \t Siehe Hodentumoren Nichtseminomzeigen eine häufigere Disseminierung in Retroperitoneum und Lunge.
Untergruppen der Seminome:
  • Spermatozytäres (2,5 % der Tumoren, bei älteren Männern, eher günstiger)

  • Klassisches (95 %)

  • β-HCG-positives (synzytiotrophoblastische Riesenzellen)

  • Anaplastisches (2 %, prognostisch nicht ungünstiger als klassisches)

Staging

HodentumorStagingNach UICCUICC-KlassifikationHodentumoren HodentumorUICC-Klassifikation2017 8th Edition (Brierley et al., The TNM Classification of Malignant Tumours, 8th ed., 2017).
Royal Marsden Classification (RMC) und Lugano-Modifikation nicht mehr verwenden!
Primärtumor
  • pTis: intratubuläre Neoplasie (carcinoma in situ)

  • pT1: Tumor in Hoden und Nebenhoden ohne lymphovaskuläre Invasion. Infiltration der Tunica albuginea, aber nicht der Tunica vaginalis (die AJCC unterscheidet auf Basis des größten Durchmessers noch zwischen T1a [≤ 3 cm] und T1b [> 3 cm])

  • pT2: wie T1 mit Invasion der Tunica vaginalis oder lymphovaskulärer Invasion

  • pT3: Infiltration des Samenstrangs

  • pT4: Infiltration des Skrotums

Lymphknoten (retroperitoneal)
  • pN1: Lymphknotenkonglomerat, ≤ 2 cm in größter Ausdehnung, und ≤ 5 positive Lymphknoten, alle ≤ 2 cm in größter Ausdehnung

  • pN2: Lymphknotenkonglomerat > 2 cm und ≤ 5 cm in größter Ausdehnung, oder > 5 positive Lymphknoten, alle ≤ 5 cm in größter Ausdehnung, oder extranodale Tumorausbreitung

  • pN3: Lymphknotenkonglomerat > 5 cm

Metastasen
  • M1a: nichtregionäre LK- oder Lungenmetastasen

  • M1b: andere Fernmetastasen

Serumtumormarker
S0–S3, je nach LDH, HCG und AFP.
Staging
UICC-Stadien
Vereinfachte Einteilung:
  • I: auf Hoden beschränkt (T1–T4)

  • II: retroperitoneale LK:

    • Non-bulky Disease

    • A = N1, S0–S1, B = N2, S0–S1

    • Bulky Disease

    • C = N3, S0–S1

  • III: nichtregionäre LK, Fernmetastasen oder retroperitoneale LK mit S2 oder S3

Die klinischen Stadien I sowie IIA/IIB gelten als „frühe Stadien“.
Stadium I ist dabei durch ein negatives CT von Thorax und Abdomen sowie normale oder nach OP normalisierte AFP- und HCG-Werte definiert.
IGCCCG-Stadien
IGCCCG-KlassifikationHodentumorenHodentumorIGCCCG-KlassifikationBei metastasierter Erkrankung werden im Allgemeinen die Prognosegruppen der IGCCCG verwendet („good“ = gute Prognose, „intermediate“ = intermediäre Prognose, „poor“ = schlechte Prognose).

Therapie

HodentumorTherapieImmer inguinale OrchiektomieOrchiektomieHodentumoren HodentumoreOrchiektomie(nie transskrotal, auch keine transskrotale Biopsie, da dies zur Eröffnung neuer Kompartimente führt). Resektion des Samenstrangs bis zum Retroperitoneum. Wegen Risiko der kontralateralen testikulären intraepithelialen Neoplasie (TIN)testikuläre intraepitheliale Neoplasie (TIN) bei bestimmten Konstellationen intraoperative Biopsie des kontralateralen Hodens empfohlen (Details ➤ Kap. 14.1.5).
Nichtseminom
Klinisches Stadium I mit oder ohne Risikofaktoren
NichtseminomTherapie20–30 % der Patienten weisen nach Orchiektomie retroperitoneale LK auf. Aktuell werden von der EAU folgende Optionen empfohlen:
  • Allen Patienten des Stadiums I sollte eine Active Surveillance oder eine risikoadaptierte Therapie je nach Vorhandensein einer lymphovaskulären Invasion angeboten werden.

  • IA: Active Surveillance anbieten; sofern Patienten nicht zuwarten möchten, sollte eine Chemotherapie mit BEP angeboten werden (ein Zyklus).

  • IB: adjuvante Chemotherapie mit einem bis zwei Zyklen BEP. Falls Chemotherapie nicht gewünscht, ist die Active Surveillance eine Alternative.

  • Eine RPLND (retroperitoneale Lymphknotendissektion) sollte nur selektierten Patienten mit Kontraindikationen gegen die Chemotherapie und bei Ablehnung einer Active Surveillance angeboten werden (EAU Guidelines, Albers et al., www.uroweb.org/guideline/testicular-cancer/#7)

Stadien IIA/IIB
  • IIA/IIB mit Erhöhung der Tumormarker: 3(–4) Zyklen BEP

  • IIA/B ohne Erhöhung der Tumormarker: RPLND oder Biopsie zum Ausschluss eines Tumormarker-negativen embryonalen Karzinoms. Falls dies nicht möglich ist, wird in der europäischen Leitlinie die Re-Evaluation nach 6 Wo. Active Surveillance empfohlen. Die US-Leitlinie (NCCN) empfiehlt beim Marker-negativen Stadium IIA als Alternative zur RPLND auch die Chemotherapie mit 3 Zyklen BEP oder 4 Zyklen EP (Empfehlung der Kategorie IIB). Weiterhin wird in der US-Leitlinie im Stadium IIB auch bei der Tumormarker-negativen Erkrankung die primäre Chemotherapie bevorzugt (3 Zyklen BEP). Eine RPLND ist hier hoch selektierten Fällen vorbehalten.

Fortgeschrittene Stadien (ab Stadium IIC)
Genereller Standard: Chemotherapie mit BEPBEP-SchemaNichtseminome (91 % Remissionen), LK-Ektomie bei bildgebenden Residuen, und nur – aber immer – dann!
  • Good Risk: 3(–4) Zyklen BEP (EAU Guidelines, Albers et al., www.uroweb.org/guideline/testicular-cancer/#7). 3 Zyklen sind für Good Risk äquivalent und weniger toxisch als 4 Zyklen (de Wit, JCO, 2001). 4 Zyklen E500P sind wahrscheinlich äquivalent (basierend auf dem MSKCC-Vergleich von E500P mit einem anderen bleomycinhaltigen Schema, Bosl, JCO, 1988), wenn dies auch kontrovers diskutiert wird: Denn wenn nur E360P verwendet wird, ist BE360P eindeutig überlegen (de Wit 1997) und weniger toxisch als 3 Zyklen BE500P. Des Weiteren hat sich herausgestellt, dass 4-mal PE360 sicher nicht genügen(!), denn das Indiana-Schema mit 3-mal BE500P ist im randomisierten Vergleich besser als das europäische 4-mal BE360P (Toner, Lancet, 2001). Carboplatin ist Cisplatin unterlegen (Bajorin [MSKCC], JCO, 1993; Horwich [EORTC], JCO, 1997), daher Standardtherapie gegenwärtig 3 Zyklen BE500P oder bei Lungenproblemen Verzicht auf Bleomycin, dann 4 Zyklen PE500.

  • Intermediate Risk: 4 Zyklen BEP sind besser als BVP (Williams [Indiana], NEJM, 1987), eine erhöhte Platindosis bringt keine Vorteile und konventionell dosiertes Ifosfamid/Cisplatin/Etoposid ist nicht besser als BEP, aber toxischer (Nichols, JCO, 1998). Daher Standardtherapie 4 Zyklen BEP.

  • Poor Risk: Der Standard nach gültigen NCCN-Leitlinien sind 4 Zyklen BED oder alternativ 4 Zyklen VIP in Patienten, die Bleomycin nicht vertragen. Die europäische Leitlinie (EAU) empfiehlt ein Assessment nach einem Zyklus BED mit einer evtl. Intensivierung der Therapie bei schlechtem Tumoransprechen.

LK-Ektomie nach ChT kann in etwa 20 % nervenschonend durchgeführt werden. Bei diesen Patienten wird dann zu 75 % die Ejakulation erhalten. Eine LK-Ektomie sollte auch bei geringen Residuen (< 1 cm) angedacht werden, ansonsten besteht ein langfristiges Rezidivrisiko von rund 6–9 % (Kollmannsberger et al., JCO, 2010; Ehrlich et al., JCO, 2010).
Rezidive: Eine Zweitlinientherapie mit Cisplatin-basierter Kombinationschemotherapie führt in rund 50 % der rezidivierten Patienten zu einer Langzeitremission (Miller et al., JCO, 1997). Abhängig von der Erstlinientherapie werden 4 Zyklen einer der folgenden Kombinationstherapien angewandt: VIP (Loehrer et al., Ann int med, 1988), VeIP (Loehrer et al., Ann int med, 1988) oder TIP (Kondagunta et al., JCO, 2005) sind Optionen. Auch für eine Kombination mit Gemcitabin (GIP; Fizazi et al., Ann Oncol, 2014) liegen Daten vor. Hochdosis-ChT-Protokolle stehen für Patienten zur Verfügung, die einen platinrefraktären Verlauf zeigen (d. h. ein Rezidiv innerhalb von 4 Wo. nach Primärtherapie).
Patienten mit einem Spätrezidiv (> 2 J. nach Erstlinientherapie) sollten, sofern möglich, eine chirurgische Resektion sämtlicher Herde erhalten. Sofern eine komplette Resektion nicht möglich ist, sollte eine Biopsie erfolgen. Die chirurgische Resektion kann auch sekundär nach Ansprechen auf eine Chemotherapie erfolgen. Im Falle unresektabler aber lokalisierter Rezidive kann eine stereotaktische oder eine konventionelle Radiotherapie, wenn möglich mit ablativen Dosen, erfolgen (Leitlinien, NCCN-Version 2.2017 sowie EAU 2015).
Seminom
Generelle Punkte
  • SeminomTherapieFertilitätsuntersuchung sowie Aufklärung über Kryokonservierung vor Radiotherapie.

  • Viele Patienten weisen bereits vor Behandlung eine Oligo- oder Azoospermie auf.

  • Anwendung einer Hodenkapsel bei Radiotherapie zum Schutz des kontralateralen Hodens (obligat bei Stadium II, generell aber auch im Stadium I empfohlen).

Stadium I
Risiko für retroperitoneale LK 15–20 %, für iliakale 2 %. Auch in sehr gut selektionierten Niedrigrisikokollektiven ca. 5 % Rezidive (z. B. Aparicio, JCO, 2005).
Trotz der damit einhergehenden Rezidivrisiken ist die Letalität extrem gering, da eine Salvage-Therapie fast immer möglich ist. Die dänischen Daten (Mortensen et al., Eur Urol,. 2014) zeigen, dass in einer Kohorte von 1.954 Patienten unter Active Surveillance rund 19 % der Patienten rezidivieren. Das krankheitsspezifische Überleben liegt dennoch nach 15 Jahren bei 99,3 %. In retrospektiven US-Studien konnten diese Daten bestätigt werden (Kollmannsberger 2015), bei 1.344 Patienten, die mittels Active Surveillance betreut wurden, trat kein krankheitsspezifischer Todesfall auf. Ein einzelner therapieassoziierter Todesfall i. R. der Salvage-Therapie wurde beschrieben.
Aufgrund der sehr guten Prognose unter Active Surveillance sind sowohl die europäischen als auch die US-Leitlinienautoren sehr viel zurückhaltender mit einer Empfehlung zur Primärtherapie als noch vor wenigen Jahren.
  • Die US-Leitlinie empfiehlt bei pT1- bis pT3-Tumoren die Active Surveillance als primäre Option. Alternativ kann eine Chemotherapie mit Carboplatin (AUC 7, 1–2 Zyklen) oder eine Radiotherapie der paraaortalen Lymphabflusswege (bevorzugte Dosis: 20 Gy in 10 Fraktionen, 5/Wo.) erfolgen.

  • Auch bei Patienten mit fortgeschrittenen Tumoren (pT4), die jedoch noch unter die Kategorie des Stadiums IA/B fallen, ist die Active Surveillance neben der Chemotherapie und der Radiotherapie eine primäre Therapieoption.

  • Die Active Surveillance setzt eine hinreichende Compliance vonseiten des Patienten und eine entsprechende apparative Ausstattung vonseiten der durchführenden Einrichtung voraus (neben der engmaschigen Anamnese und körperlichen Untersuchung: CT, initial stadienadaptiert alle 4–6 Mon., nach 3, 6 und 12 Mon., dann alle 6–12 Mon., nach 3 J. dann alle 12–24 Mon. bis mind. 5 J.). Die früher routinemäßig durchgeführte Rö-Thorax-Untersuchung sollte nur noch bei klinischer Indikation erfolgen.

  • Die Europäische Leitlinie (EAU 2015) empfiehlt im Gegensatz zur US-Leitlinie aktuell nicht mehr die Radiotherapie als primäre Therapieoption, weiterhin wird von der EAU auch nur noch 1 Zyklus Chemotherapie als Alternative zur Active Surveillance empfohlen (Carboplatin AUC 7).

  • In neueren Publikationen wird der Benefit eines Zyklus Carboplatin infrage gestellt, da diese Therapie das Rückfallrisiko um nicht mehr als ca. 50 % in allen Subgruppen reduziert und v. a. das Risiko eines Zweitkeimzelltumors nicht reduziert wird. Weiterhin besteht auch nach Carboplatin aufgrund des typischen retroperitonealen Rezidivmusters die Notwendigkeit einer Abdomen-CT-Nachsorge. Einige Autoren empfehlen deshalb die Gabe eines Zyklus Carboplatin in der Primärsituation beim Seminom des Stadiums I generell nicht mehr (van de Wetering, JCO, 2018).

Bevorzugt der Patient eine Radiotherapie vor den anderen Optionen, so stellt die paraaortale Bestrahlung mit 20 Gy in 10 Fraktionen die primäre Option dar (Details ➤ Kap. 15.1.5):
  • IIA, non-bulky (°A): Standardtherapie retroperitoneale und ipsilateral iliakale LK-RT mit 30 Gy in 2 Gy ED; alternativ primäre ChT mit BED für 3 Zyklen (bei Kontraindikationen gegen Bleomycin und Ablehnung einer Radiotherapie auch 4 Zyklen EP möglich).

  • IIB non-bulky (bis ~ 3 cm)Seminomnon-bulky (°B): primäre ChT mit 3 × BEP (4 × EP bei Kontraindikation gegen Bleomycin). Alternativ in selektierten Patienten (NCCN V-2.2017: < 3 cm): Radiotherapie der retroperitonealen und ipsilateral iliakalen LK mit 30 Gy und anschließendem Boost auf die vergrößerten LK mit 6 Gy (2 Gy ED).

  • Eine prophylaktische mediastinale und supraklavikuläre RT ist sowohl bei Stadium IIA als auch bei Stadium IIB unnötig (Thomas, IJROBP, 1982).

Stadium IIC oder III (M1)
Standardtherapie ist die Chemotherapie:
  • Gute Prognosegruppe: 3 × BEP oder 4 × EP (Kontraindikation gegen Bleomycin).

  • Intermediäre Prognosegruppe: BEP × 4 oder VIP × 4 (Kontraindikation gegen Bleomycin); hiermit wird ein OS von rund 99 % bei den guten Risiken und 87 % bei den intermediären Risiken erzielt (Thibault et al. 2014).

Post-ChT-Resektion
Generell weder in den US- noch in den europäischen Leitlinien empfohlen. Wenn überhaupt, dann nur für Residuen > 3 cm, da dann 25 % Risiko eines vitalen Tumors in den Residuen (Herr [MSKCC], J Urol, 1997). Bei residuellen Befunden > 3 cm sollte eine PET-CT erfolgen (De Santis et al., JCO, 2004). Im Falle eines positiven PET-CT sollte nach europäischer Leitlinie entweder eine erneute PET-CT nach 6 Wo. oder eine Biopsie durchgeführt werden (EAU-Leitlinie 2015). Bei Patienten mit persistierendem und steigendem hCG unter Erstlinien-ChT sollte eine sofortige Salvage-ChT erfolgen. Patienten mit bildmorphologischem Progress ohne hCG-Erhöhung sollten vor Salvage-ChT einer Re-Biopsie unterzogen werden.
Salvage
Generell sollten Patienten mit Rezidiven nach primärer Radiotherapie oder nach Chemotherapie bevorzugt in klinische Studien eingeschlossen werden. Bei Durchführung einer Therapie außerhalb klinischer Studien bestehen generell die folgenden Möglichkeiten:
Rezidiv nach Radiotherapie: Cisplatin-basierte ChT wie beim fortgeschrittenen Seminom (z. B. 3 × BEP).
Bei Seminomen und Nichtseminomen nach ChT als Salvage 4 × PEI oder 4 × VIP oder 4 × VeIP oder 4 × TIP (Paclitaxel, Ifosfamid, Cisplatin), wobei mit TIP in einzelnen Gruppen > 50 % Ansprechen gefunden wurde. Kein sicherer Benefit durch Hochdosis-ChT.
Im Falle eines zweiten Rezidivs (d. h. nach First-Line und First-Salvage-Line) sind die Erfolgsaussichten mit konventioneller ChT gering. Hier sollte eine Hochdosis-ChT mit autologer Stammzelltransplantation versucht werden. Die Erfolgsaussichten bzgl. einer Heilung liegen bei rund 20–25 % (Oechsle et al., Oncology, 2010; EAU-Guidelines 2015)
Die gültigen US-amerikanischen Leitlinien (NCCN 2.2017) empfehlen in dieser Situation neben der Hochdosis-ChT oder dem Einschluss in eine klinische Studie auch die Evaluation einer Salvage-Operation, falls dies machbar erscheint.

Radiotherapie

Indikation
HodentumorRadiotherapieAuf Basis der Deutschen Seminomstudie (Schmidberger u. Bamberg, Strahlenther Onkol, 1995; Souchon, Strahlenther Onkol, 2000; Classen, JCO, 2003 und Br J Cancer, 2004) und der MRC Trials (Jones, JCO, 2005; Oliver, Lancet, 2005) sowie der neuesten US-amerikanischen Registerstudie (Glaser et al., JCO, 2016), die eine Überlegenheit der paraaortalen Radiotherapie im Stadium IIA (5-JÜ 99 % vs. 93 %) und eine Gleichwertigkeit von Radiotherapie und Chemotherapie im Stadium IIB zeigt.
Seminom
Stadium I
SeminomRadiotherapieDie Active Surveillance wird international inzwischen in den meisten Fällen als primäre Therapieoption favorisiert (➤ Kap. 14.1.4)
Paraaortale RT: altes Konzept nach deutscher Seminomstudie Th11–L4, 26 Gy, 95–98 % Heilung. Auf dem Boden des MRC-TE18 Trials (s. u., Jones, JCO, 2005) aktuelles Konzept: Th11–L5(!), 20 Gy (Hodenkapsel notwendig). Da nur 2 % Rezidive iliakal auftreten, kann man sich auf paraaortale RT beschränken.
  • Die paraaortale Bestrahlung mit 20 Gy in 10 Fraktionen stellt die primäre Option dar. (Alternative: 25,5 Gy, 1,5 Gy ED). Das typische Radiotherapiefeld ist ein paraaortales ap/pa-Feld von der Unterkante BW 11 bis zur Unterkante LWK 5, laterale Feldgrenze Prozessus transversus.

  • Eine IMRT bringt im Vergleich zur 3-D-basierten Radiotherapie aus aktueller Sicht keine Vorteile (Zilli et al., Acta Oncol, 2011; Hall et al., Cancer, 2003; NCCN-Leitlinie V-2.2017).

  • Bei linksseitigen Tumoren wird von vielen Gruppen weiterhin empfohlen, den linken Nierenhilus mit ins Feld einzuschließen (Wilders, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012).

Cave

  • Falls der Patient vor Radiotherapie einer pelvinen Operation unterzogen wurde (z. B. Hernioplastik), so besteht das Risiko eines atypischen Lymphabflusses. In diesen Patienten besteht ein erhöhtes Risiko ipsilateraler ilikaler sowie inguinaler LK-Metastasen (McMahon et al., Radiology, 2010; Jones et al., JCO, 2005). Die NCCN-Leitlinie empfiehlt hier anstatt eines erweiterten Radiotherapiefeldes die Active Surveillance oder die primäre Chemotherapie. Wenn iliakale RT → UFG = Oberkante Azetabulum.

  • Spätrezidive (meist kein verlässlicher Serummarker), mind. 5 J. Follow-up, Compliance, bei manifestem Rezidiv intensivere Therapie notwendig als bei prophylaktischer RT, daher Wait and See beim Seminom weitgehend verlassen.

Stadium II
Die Radiotherapie ist eine primäre Behandlungsoption im Stadium IIA und kann im Stadium IIB erfolgen (Details ➤ Kap. 14.1.4). Das typische Bestrahlungsvolumen ist der „Hockeystick“ oder „Dog-Leg“ von BWK 11 bis Pfannendach. Eine Hodenkapsel ist notwendig.
Dosierung:
  • IIA: 30 Gy, Feldbreite an Querfortsätze angepasst (9,4 % Rezidive in der Royal-Marsden-Serie).

  • IIB: 36 Gy, Feldbreite an Lymphome angepasst (18,2 % Rezidive in der Royal-Marsden-Serie). Ergebnisse bzgl. der Rezidive in der deutschen Seminomstudie etwas günstiger (IIA 5 % Rezidive, IIB 11 % Rezidive, Bamberg, Eur J Cancer, 1999).

  • Zwar lokoregionärer Benefit, aber hohe Toxizität von mediastinaler RT, deshalb keine generelle Empfehlung.

  • Eine neuere Pilotstudie (Horwich et al., Ann Oncol, 2013) hat einen möglichen Stellenwert der neoadj. Therapie mit Carboplatin vor einer RT im Stadium IIA und IIB aufgezeigt. Diese Studie sollte jedoch nach Konsensus der ESMO (Oldenburg et al., Ann Oncol, 2013) zunächst mittels weiterer Studien validiert werden.

  • IIC: Früher Indikation zur RT, allerdings 39 % Rezidive oder Metastasen bei alleiniger RT, daher mittlerweile wie in höheren Stadien Indikation zur ChT (Details ➤ Kap. 14.1.4). Falls auf Patientenwunsch doch eine alleinige RT gewählt wird, sind sehr ausgedehnte Felder notwendig.

Stadien > IIC
Primäre ChT, Detail ➤ Kap. 14.1.4. Eine RT kann palliativ oder bei Hirnmetastasen in Ergänzung zur ChT erwogen werden.
Testikuläre intraepitheliale Neoplasie (TIN)
testikuläre intraepitheliale Neoplasie (TIN)Radiotherapie<  1 % in der Normalbevölkerung, 0,5 % in der Bevölkerung mit gestörter Fertilität, 3 % bei Maldeszensus.
Generell beträgt die Inzidenz 5 % im kontralateralen Hoden bei Tumorpatienten sowie in kryptorchiden Hoden. Allerdings beträgt sie 20 % bei Tumoren aufgrund von Maldeszensus, 34 % bei Hodenvolumen < 12 ml und Patienten < 30–40 J., daher kann bei dieser Konstellation eine Biopsie des kontralateralen Hodens bei Tumorpatienten erfolgen:
ESMO-Konsensus 2013 (Oldenburg et al. [ESMO] 2013): Risikokonstellation bei Atrophie oder jungem Alter (40 Lj.), insgesamt jedoch keine generelle Biopsie-Empfehlung.
EAU-Leitlinie (Albers 2015): Die Biopsie sollte bei erhöhtem Risiko angeboten werden (< 12 ml, Kryptorchismus oder schlechte Spermatogenese), keine Biopsie bei Patienten > 40 J. ohne Risikofaktoren.
NCCN-Leitlinie (2.2017): Eine Biopsie kann erfolgen bei suspektem Ultraschallbefund, kryptorchidem Hoden oder einer Atrophie.
Die TIN führt in 50 % nach 5 J. und zu 70 % nach 7 J. zu einem invasiven Karzinom.
Aktuelle Empfehlungen beinhalten neben der kurativen RT der TIN auch die Active Surveillance oder die Orchiektomie (Oldenburg et al., ESMO Konsensus, 2013).
In Fällen, in denen aufgrund des fortgeschrittenen Hodentumors eine mehrzyklische Cisplatin-haltige ChT appliziert wird, kann sich die kontralaterale TIN komplett zurückbilden. Es besteht jedoch weiterhin ein substanzielles Rezidivrisiko bzgl. eines malignen Tumors (Oldenburg et al., ESMO Konsensus, 2013).
Wird eine RT durchgeführt, so kann diese mit einer Dosis von 20 Gy erfolgen. In der Folge entsteht ein Sertoli-Cell-Only-SyndromSertoli-Cell-Only-SyndromHodentumorSertoli-Cell-Only-Syndrom: Tumor + Keimzellen verschwinden, Sertoli-Zellen bleiben erhalten, Testosteron i. S. sinkt leicht, Gonadotropine i. S. steigen leicht. Bei 20 Gy ist bei 25 % der Patienten eine Hormonsubstitution nötig, daher Bestrebungen zur Dosisreduktion. Die dänische Studie [Petersen, JCO, 2002] hat gezeigt, dass die Senkung der Dosis < 16 Gy mit Rezidiven einhergeht. Mit der Dosissenkung war eigentlich beabsichtigt, die Testosteronproduktion besser zu schützen. Allerdings zeigte sich im Dosisbereich von 14–20 Gy keine Dosisabhängigkeit der Testosteronproduktion, sodass diese Motivation zur Dosissenkung hinfällig ist. Ähnliche vorläufige Ergebnisse zeigt die deutsche Studie (Rezidiv bei 16 Gy; Classen, JCO, 2002 u. Br J Cancer, 2003].
Nichtseminom
Häufig systemische Metastasen, daher hat die ChT die adj. paraaortale RT verdrängt, die zur Sanierung auch höhere Dosen (ca. 40 Gy im Stadium I) benötigt als beim Seminom.
RT spielt gegenwärtig nur bei ZNS- oder Wirbelkörpermetastasen eine Rolle, dann parallel zur ChT.
Allerdings ist die Rolle der OP und RT bei Hirnfiliae nicht geklärt, möglicherweise reicht ChT, möglicherweise ist Residuenresektion indiziert.
Technik
Feldobergrenze an Oberkante Th11 (beim Stadium I wird teilweise eine Feldverkleinerung empfohlen: Unterkante Th11 als obere Feldgrenze; Bruns et al. 2005; NCCN 02.2017). Die untere Feldgrenze des aktuellen Standards beinhaltet beim Stadium I den LWK 5 (NCCN 2.2017), deshalb sollte auch im Stadium I eine Hodenkapsel zum Einsatz kommen. Bei der früheren Technik mit der Radiotherapie bis einschließlich LWK 4 war die Hodenkapsel nicht zwingend erforderlich. Im Falle einer iliakalen Radiotherapie im Stadium IIA/B (Hockeystick, Dog-Leg) kommt es bei 83 % der Patienten zur irreversiblen Azoospermie (Hanson, Radiother Oncol, 1990), sofern keine Hodenkapsel angewandt wird.
Feldbreite: Entlang der Querfortsätze; der Einschluss des Nierenhilus der betroffenen Seite (ca. 10 cm Feldbreite, breiter am Nierenhilus) wird in den letzten Jahren kontrovers diskutiert (Dinniwell et al., IJROBP, 2009; McMahon et al., Radiology, 2010). Bei iliakaler RT Querfortsatz LWK 4 bis Pfannendacherker, kaudomedial Ausblockung von Blasen- und Darmanteilen, mediale Grenze daher von Querfortsatz LWK 4 bis ca. 1,5 cm ipsilateral paramedian auf Höhe Pfannendacherker.
Die Hodenkapsel sollte in Primärstrahlrichtung ca. 2–2,5 cm, zum Körper hin (da hier keine Primärstrahlung, sondern nur Streustrahlung) 1–1,5 cm Bleiäquivalent aufweisen.

Ergebnisse

Modell eines heilbaren Tumors, insgesamt 94 % HeilungHodentumorÜberlebensratenHodentumorHeilungsraten:
  • Stadium I: Krankheitsfreies Überleben (DFS) 97–99 %, 10-Jahres-Gesamtüberlebensrate 99–100 %

  • Stadien IIA/IIB: DFS 90–95 %, 10-Jahres-Gesamtüberlebensrate 95–97 %

  • Stadium IIC: 80 % Gesamtüberleben

  • Stadien III/IV: 60–70 % Gesamtüberleben

Nebenwirkungen/Aufklärung

Nebenwirkungen der RT: HodentumorRadiotherapieNebenwirkungen
  • Gastrointestinale Nebenwirkungen: 46 % Übelkeit, 8 % Erbrechen, 11 % erhöhte Stuhlfrequenz, 3 % Durchfall.

  • Spätkomplikationen: 0–1 %.

  • Azoospermie: Bei > 1 Gy fraktioniert inkomplette Erholung der Spermiogenese; bei > 1,5 Gy fraktioniert irreversible Azoospermie (irreversible Azoospermie nach Einmaldosis von 6 Gy, Hoden daher empfindlicher für fraktionierte als für Einzeit-RT). Mit Irreversibilität muss gerechnet werden, wenn sich 2 J. nach RT keine Spermien finden. Bei 1–1,5 Gy reversible Azoospermie. Mit Hodenkapsel beträgt die Hodendosis bei iliakaler RT 1,6 % der Gesamtdosis im Zentralstrahl. Bei iliakaler RT ohne Hodenkapsel dagegen 83 % Azoospermie. Bei paraaortaler RT keine Hodenkapsel notwendig, außerdem haben 50–60 % der Patienten schon vor RT eine verminderte Spermiogenese.

  • Sekundärtumor: Risiko 2- bis 3-mal erhöht bei Patienten mit Seminom (auch ohne RT).

Nebenwirkungen der ChT :
Leydig-Zell-InsuffizienzLeydig-Zell-Insuffizienzn. Chemotherapie/erhöhtes FSH bei 65 %, Raynaud-Phänomen/Hörschädigung/Polyneuropathie bei ca. 20 %. Leukämierisiko 0,5–2 %, abhängig von Etoposiddosis.

Besonderheiten

  • Spätrezidive beim Seminom auch nach > 10 J.SeminomSpätrezidive (lange Nachsorge notwendig). Generell beinhaltet die Nachsorge die tumorspezifische Anamnese, die klinische Untersuchung, die CT Abdomen/Becken sowie eine Röntgenuntersuchung des Thorax in unterschiedlichen Intervallen. Da die Intervalle stark risikoadaptiert durchgeführt werden sollten, werden hier keine Empfehlungen abgegeben. Details sind stadien- und therapieadaptiert in der US-Leitlinie (NCCN 2.2017) aufgeführt.

  • Deutsche Seminomstudie: 2,8 % Rezidive im Stadium I (n = 491).

  • MRC-TE18/EORTC Trial: 5-Jahres-Rezidivfreiheit bei 97 % (30 Gy) vs. 96,4 % (20 Gy).

  • AFP kommt aus Dottersackanteilen, daher nicht in Seminomen, β-HCG aus Trophoblastenanteilen, daher auch bei Seminom möglich.

  • Leydig-Zellen sind bei Kindern radiosensibler als bei Erwachsenen (umgekehrt wie beim Ovar).

  • „Kein genetisches Risiko“ durch Seminom-RT.

  • Bis auf das spermatozytäre Seminom entwickeln sich alle Keimzelltumoren des Hodens über die testikuläre intraepitheliale Neoplasie (TIN)testikuläre intraepitheliale Neoplasie (TIN).

  • Prophylaxe in Risikosituation: bei Pendelhoden Orchidopexie vor dem 10. Lj. anstreben, sonst keine Risikoreduktion.

  • Aktuelle Studien (Auszug):

    • NCT01593241 (SAKK 01/10): Therapiedeeskalationsstudie mittels „Involved Node“-RT-Konzept nach neoadj. Therapie mit Carboplatin (IIA und IIB)

    • NCT02341989 (norwegische Studie): 1 × BEP vs. 1 × Carboplatin im Stadium I

    • NCT03158064 (MSKCC): Immuntherapie mit Durvalumab und Tremelimumab bei rezidivierten und refraktären Keimzelltumoren

    • NCT02375204 (Alliance) Hochdosis-ChT mit Stammzelltransplantation vs. konventionelle ChT bei rezidivierter/refraktärer Erkrankung.

Peniskarzinom

Allgemeines

Vorkommen
Inzidenz: 1/105 in Europa/USA, bis zu 1/105 in Afrika. Assoziation mit HPV 16 und 18 in ca. 50 % der Fälle. Es handelt sich hier nicht um einen einfachen Hauttumor, sondern um eine Erkrankung mit hoher Metastasierungsrate in die inguinalen LK, ähnlich dem Vaginalkarzinom.
Lokalisation
Meist in der Glans oder der Vorhaut (zusammen 75 %).

Staging

AJCC/UICC
Primärtumor
  • AJCC-KlassifikationPeniskarzinomUICC-KlassifikationPeniskarzinomPeniskarzinomUICC-KlassifikationPeniskarzinomAJCC-KlassifikationTa: nichtinvasives, verruköses Karzinom.

  • T1a: Tumor infiltriert subepitheliales Bindegewebe, ist nicht schlecht differenziert (d. h. keine G3–4-Tumoren) und zeigt keine lymphovaskuläre Invasion.

  • T1b: Tumor infiltriert subepitheliales Bindegewebe und ist schlecht differenziert (d. h. G3–4-Tumoren) oder zeigt lymphovaskuläre Invasion.

  • T2: Tumor infiltriert Corpus spongiosum oder cavernosum.

  • T3: Tumor infiltriert Urethra.

  • T4: Tumor infiltriert Nachbarstrukturen, inklusive Os pubis, Skrotum oder Prostata.

Lymphknoten
  • N1: Metastase in solitärem Leisten-LK

  • N2: Metastasen in multiplen oder bilateralen Leisten-LK

  • N3: extranodale Ausbreitung von Lymphknotenmetastasen oder pelvine Lymphknoten (unilateral oder bilateral)

Relevante Änderungen i. R. der 8. Auflage des TNM-Stagings
  • Ta wird erweitert mit nichtinvasiven lokalisierten Plattenepithelkarzinomen.

  • T1b wird nun auch durch perineurale Invasion von T1a abgegrenzt.

  • T2 beinhaltet nun nur noch die Invasion des Corpus spongiosum.

  • T3 beinhaltet nun auch die Invasion des Corpus cavernosum.

  • pN1 ist nun als Infiltration von ≤ 2 unilateralen inguinalen Lymphknoten definiert, es darf keine extranodale Ausbreitung vorliegen.

  • pN2 ist nun als das Vorliegen von mind. 3 unilateralen Lymphknoten oder das Vorliegen bilateraler Metastasen definiert.

Alte Klassifikation (Jackson 1966)
  • Stadium I: T1a, N0 M0

  • Stadium II: T1b, T2, T3a, N0, M0

  • Stadium IIIa: T1–3, N1, M0

  • Stadium IIIb: T1-–, N2, M0

  • Stadium IV: T4 (alle N oder M) und/oder N3 (alle T, alle M) und/oder M1 (alle T, alle N)

Therapie

Stadium I: PeniskarzinomTherapie
  • Die leitliniengerechte Standardtherapie ist die chirurgische Exzision oder ein alternatives chirurgisches Verfahren wie die Glansektomie oder die partielle Penektomie.

  • Die RT kann bei Versagen der Operation oder als alternatives Verfahren im Rahmen peniserhaltender Ansätze erfolgen. Bei sehr oberflächlichen Tumoren (Tis, Ta oder T1a) kann die YAG-Laser-Therapie zum Einsatz kommen. Eine RT in so frühen Stadien ist i. d. R. nicht notwendig. Auch die Brachytherapie wird im Rahmen des letzten GEC-ESTRO-Konsensus nur bei rezidivierenden oberflächlichen Tumoren empfohlen (Crook et al., Brachytherapy, 2013).

  • Die NCCN-Leitlinie gibt beim gering differenzierten-Stadium I (histologisch Grad III/IV) neben der RT (als EBRT oder als Brachytherapy, Kategorie 2B) auch schon die kombinierte RvhT als Option an (Kategorie 3; NCCN V2.2017). Insgesamt existieren hierfür jedoch nur wenige Daten, primär zu Cisplatin-basierten Kombinationstherapien (Cisplatin ± 5-FU; alternativ beispielsweise Mitomycin C in Kombination mit 5-FU; NCCN V2.2017, Penile Cancer; van Poppel, Ann Oncol, 2013).

  • Erfolgt eine primäre EBRT, so empfiehlt sich eine Dosis von mind. 60 Gy bei T1-Tumoren, weiterhin sollte die RT-Dauer 45 d nicht überschreiten (Sarin et al., IJROBP, 1997; van Poppel et al., Ann Oncol, 2013). Konkret empfiehlt die NCCN-Leitlinie aktuell, eine Dosis von 65–70 Gy in konventioneller Fraktionierung anzustreben.

  • Bei der EBRT des Penis kann es zu schweren Nebenwirkungen kommen, u. a. zu schmerzhafte Ulzerationen, teilweise mit Nekrosen, sowie Urethralstenosen. Die Inzidenz der komplikationsbedingten Penektomie ist allerdings als gering einzuschätzen (0–5 %, Crook et al., J Urol, 2002; Sarin et al., IJROBP, 1997).

Stadium II:
  • Partielle oder totale Penisamputation, alternativ primäre RT (insbesondere Brachytherapie, jedoch auch EBRT möglich). Die RChT wird auch hier als Option angesehen, ist jedoch insgesamt bei schlechter Datenlage eher nicht vor den anderen genannten Optionen zu bevorzugen (Kategorie 3 per NCCN V2.2017).

  • Tumoren im Stadium T1b–T2 und einem max. Durchmesser < 4 cm stellen Kandidaten für eine primäre Brachytherapie dar (Crook et al., Brachytherapy, 2013).

  • Läsionen, die auf die Glans penis begrenzt sind, eignen sich ebenfalls sehr gut für einen Ansatz mittels alleiniger Brachytherapie.

  • Die Brachytherapie von Läsionen, die die Glans oder o. g. Größenangaben überschreiten, ist generell möglich. Das Nebenwirkungsrisiko und das Rezidivrisiko sind dann jedoch erhöht (Crook et al., Brachytherapy, 2013; Mazeron et al., IJROBP, 1984).

  • Eine Kombination aus primärer Brachytherapie mit chirurgischer Evaluation der Leistenlymphknoten sollte erwogen werden.

  • T3-Tumoren sind keine optimalen Kandidaten für eine Brachytherapie, insbesondere, wenn sie sich auf die Urethra ausdehnen. In selektierten Fällen ohne urethrale Infiltration kann jedoch auch hier eine Brachytherapie erfolgen.

  • Wird eine EBRT durchgeführt, so gelten die bereits beim Stadium I erwähnten Dosierungen (65–70 Gy). Die Dosis sollte analog auch bei gleichzeitiger ChT angestrebt werden (NCCN 2.2017).

Stadium III:
  • Phallektomie und Lymphadenektomie (einen Hoden schonen); bei fixierten Lymphknoten oder Lymphknotenpaketen kann vor der Dissektion eine neoadj. ChT erwogen werden (TIP, lt. NCCN 2.2017).

  • Ergibt sich bei inguinaler LK-Dissektion eine N2–3-Situation, so sollte eine pelvine LK Dissektion ± adj. RChT oder ChT erwogen werden.

  • Alternativ kann bei positiven inguinalen Lymphknoten (pN2–3) eine primäre RChT anstatt der pelvinen Lymphknotendissektion erfolgen (Bewertung als Kategorie 2B in der NCCN-Leitlinie V2.2017)

  • Bei vergrößerten pelvinen LK sollte eine Biopsie erfolgen, sofern technisch möglich. Bei positivem Befund sollte eine primäre Resektion erfolgen, bei inoperablem Befund wird die RChT empfohlen.

Stadium IV:
  • Bei lokal unresektablen Stadium IV Patienten ohne Fernmetastasen kann eine primäre RChT als Kurationsversuch durchgeführt werden. Ansonsten ggf. chirurgische Palliation (sog. „Toilet Surgery“). Als primäre Chemotherapie wird TIP2 oder als Alternative Cisplatin und 5-FU empfohlen (NCCN 2.2017).

  • Eine konsolidierende Resektion inguinaler Lymphknoten kann bei residuellen Befunden nach RChT erfolgen (van Poppel et al., Ann Oncol, 2013)

Radiotherapie
Technik
PeniskarzinomRadiotherapieZunächst in allen Fällen Zirkumzision.
Generell gilt, dass die Brachytherapie in den Stadien T1/2 sowie in selektierten Patienten mit T3-Tumoren sehr gute Ergebnisse zeigt (Crook et al., World J Urol, 2009; Escande et al., IJROBP, 2017).
Die typischen Dosisverschreibungen bei Durchführung einer Brachytherapie liegen bei 60 Gy LDR bzw. PDR bei stündlicher Dosis von 0,5 Gy. Bezüglich der HDR sind beispielsweise 54 Gy in 18 Fraktionen (BID) beschrieben (Petera et al., Brachytherapy, 2011). Penisnekrosen wurden nach 43–45 Gy in 6 d beschrieben (3,5–3,75 Gy × 12). Bei Anwendung dieses Schemas sollte die V125 < 40 % bleiben und die V150 < 20 % (Crook et al., Brachytherapy, 2013).
Die Durchführung der Brachytherapie ist mittels eines sog. „Penisblocks“ auch ohne Vollnarkose möglich.
Wenn möglich sollte die Penisbrachytherapie in einem erfahrenen Zentrum durchgeführt werden (Crook et al., Brachytherapy, 2013).
Bei Tumoren mit einem Mindestdurchmesser von 4 cm kann die EBRT wie folgt umgesetzt werden: 45–50,4 Gy im Bereich des Penisschaftes sowie der pelvinen und der inguinalen Lymphknoten. Anschließend sollte die primäre Läsion mit 2 cm Margin bis zu einer Dosis von 60–70 Gy eskaliert werden. Dieses Konzept wird aktuell von der NCCN auch empfohlen, sofern eine kombinierte RChT durchgeführt wird Eine Wachs- oder Kunststoffmoulage kann für die EBRT hergestellt werden.
Falls eine adj. RChT oder eine RT pelviner Lymphknoten durchgeführt wird, sollte das Tumorbett bzw. die Narbe bei positiven Schnitträndern mitbehandelt werden.
Der Wert einer adj.LK-RT ist umstritten, sollte jedoch bei Risikofaktoren erwogen werden. Bei Patienten, bei denen keine chirurgische Evaluation stattgefunden hat, sollte die RT der inguinalen LK nach neuesten Leitlinien bereits im Stadium T1–2 non-bulky (< 4 cm) erwogen werden (NCCN 2.2017). Diese Empfehlung leitet sich aus der Erfahrung ab, dass ca. 60 % der Patienten mit T2-Tumoren bereits inguinale LK-Metastasen haben (Pettaway et al., Tumors oft the penis. In: Urology, 9, AJ Wein et al. [eds.] 2007). Weiterhin stellen die lymphovaskuläre oder die perineurale Invasion jeweils einen starken Risikofaktor dar (Ficarra et al., Urology, 2010; Velazquez et al., Am J Surg Pathol, 2008).
Falls in den fortgeschrittenen Stadien (ab T3 oder bei Risikofaktoren wie Kapselüberschreitung) keine oder nur eine unzureichende pelvine LK-Dissektion durchgeführt wurde, sollte eine RT der LK-Stationen erwogen werden.
Chemotherapie
PeniskarzinomChemotherapiePotenziell bei lokal fortgeschrittener und metastasierter Erkrankung.
Die bevorzugten Schemata sind gemäß aktueller NCCN-Leitlinie: TIP2, als Alternative kann eine Kombination aus 5-FU mit Cisplatin gegeben werden.

Weiterführende Literatur Hodenkarzinom

Anon, 2013

(Kollmannsberger et al. 2010; Ehrlich et al. 2010; Mortensen et al. 2014; Kollmannsberger et al. 2015; Thibault et al. 2014; Oechsle et al. 2010; Classen et al. 2004; Jones et al. 2005; Oliver et al. 2005; McMahon, Rofsky, and Pedrosa 2010; Oldenburg et al. 2013; Bruns et al. 2005)

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F. Bruns M. Bremer A. Meyer J.H. Karstens Adjuvant radiotherapy in stage I seminoma: is there a role for further reduction of treatment volume? Acta Oncol 44 2005 142 148

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J. Classen H. Schmidberger C. Meisner u. Group German Testicular cancer study. Para-aortic irradiation for stage I testicular seminoma: results of a prospective study in 675 patients. A trial of the German testicular cancer study group (GTCSG) Br J Cancer 90 2004 2305 2311

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Y. Ehrlich M.J. Brames S.D. Beck R.S. Foster L.H. Einhorn Long-term follow-up of Cisplatin combination chemotherapy in patients with disseminated nonseminomatous germ cell tumors: is a postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection needed after complete remission? J Clin Oncol 28 2010 531 536

Jones et al., 2005

W.G. Jones S.D. Fossa G.M. Mead Randomized trial of 30 versus 20 Gy in the adjuvant treatment of stage I Testicular Seminoma: a report on Medical Research Council Trial TE18, European Organisation for the Research and Treatment of Cancer Trial 30942 (ISRCTN18525328) J Clin Oncol 23 2005 1200 1208

Kollmannsberger et al., 2010

C. Kollmannsberger S. Daneshmand A. So K.N. Chi N. Murray C. Moore B. Hayes-Lattin C. Nichols Management of disseminated nonseminomatous germ cell tumors with risk-based chemotherapy followed by response-guided postchemotherapy surgery J Clin Oncol 28 2010 537 542

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C. Kollmannsberger T. Tandstad P.L. Bedard Patterns of relapse in patients with clinical stage I testicular cancer managed with active surveillance J Clin Oncol 33 2015 51 57

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C.J. McMahon N.M. Rofsky I. Pedrosa Lymphatic metastases from pelvic tumors: anatomic classification, characterization, and staging Radiology 254 2010 31 46

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M.S. Mortensen J. Lauritsen M.G. Gundgaard A nationwide cohort study of stage I seminoma patients followed on a surveillance program Eur Urol 66 2014 1172 1178

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Online-Referenzen Hodenkarzinom

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NCCN Guideline, Testicular Cancer: www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx

Anon, In press

EAU Guideline, Testicular Cancer: http://uroweb.org/guideline/testicular-cancer

Weiterführende Literatur Peniskarzinom

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(Crook et al. 2013; Van Poppel et al. 2013; Crook, Ma, and Grimard 2009; Escande et al. 2017; Petera et al. 2011)

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J.M. Crook C. Haie-Meder D.J. Demanes American Brachytherapy Society-Groupe Europeen de Curietherapie-European Society of Therapeutic Radiation Oncology (ABS-GEC-ESTRO) consensus statement for penile brachytherapy Brachytherapy 12 2014 191 198

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J. Crook C. Ma L. Grimard Radiation therapy in the management of the primary penile tumor: an update World J Urol 27 2009 189 196

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A. Escande C. Haie-Meder R. Mazeron Brachytherapy for Conservative Treatment of Invasive Penile Carcinoma: Prognostic Factors and Long-Term Analysis of Outcome Int J Radiat Oncol Biol Phys 99 2017 563 570

Petera et al., 2011

J. Petera I. Sirak L. Kasaova High-dose rate brachytherapy in the treatment of penile carcinoma – first experience Brachytherapy 10 2011 136 140

Van Poppel et al., 2013

H. Van Poppel N.A. Watkin S. Osanto Penile cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Ann Oncol 24 Suppl 6 2013 vi115 124

Online-Referenzen Peniskarzinom

Anon, In press

NCCN Guidelines penile cancer: www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx

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