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B978-3-437-23292-3.00011-8

10.1016/B978-3-437-23292-3.00011-8

978-3-437-23292-3

Karzinome der Gallenwege

Mario Grimm

Allgemeines

Vorkommen

Altersgipfel: > 70. Lebensjahr. Inzidenz: ca. 2–3/100.000.

Risikofaktoren

GallenwegskarzinomRisikofaktorenChronische Entzündungen der Gallenwege wie bei primär sklerosierender Cholangitis und Colitis ulcerosa oder durch Cholezystolithiasis.
Weiterer Risikofaktor: Nitrosamine.

Histologie

  • GallenwegskarzinomHistologieEtwa 90 % Adenokarzinome

  • Plattenepithelkarzinome, Zystadenokarzinome

Staging

Primärtumor

GallenwegskarzinomStagingDie T-Stadien sind für Tumoren der Gallenblase und Tumoren der intra- sowie extrahepatischen Gallengänge jeweils unterschiedlich definiert.
Tumoren der Hepatikusgabel (Klatskin-Tumoren) werden zudem nach Bismuth-Corlette klassifiziert:
  • Typ I: Tumoren unterhalb der Hepatikusgabel (auf den Ductus hepaticus communis beschränkt).

  • Typ II: Tumoren auf Höhe der Hepatikusgabel, infiltrieren aber nicht den rechten oder linken Hauptstamm des Gallengangs.

  • Typ III: Infiltration des rechten (a) bzw. des linken (b) Hauptgallengangs.

  • Typ IV: Infiltration jenseits der Aufzweigung der Ductus hepaticus dexter oder sinister in die Segmentgallengänge.

Gallenblase
  • Tis: Tumor in situ.

  • T1: Tumor infiltriert Schleimhaut (1a) oder Muskulatur (1b).

  • T2: Tumor infiltriert perimuskuläres Bindegewebe.

  • T3: Tumor perforiert die Serosa (viszerales Peritoneum) und/oder infiltriert direkt die Leber und/oder ein(e) Nachbarorgan/-struktur

  • T4: Tumor infiltriert Stamm der V. portae oder A. hepatica oder infiltriert 2 oder mehr Nachbarorgane/-strukturen.

Distale Gallengänge
  • Tis: Tumor in situ.

  • T1: Tumor ist auf Gallengang beschränkt.

  • T2: Tumor infiltriert jenseits des Gallengangs.

  • T3: Tumor infiltriert Leber, Gallenblase, Pankreas und/oder unilaterale Äste der V. portae oder der A. hepatica propria.

  • T4: Tumor infiltriert die zöliakale Achse oder die A. mesenterica superior

Lymphknoten

  • N0: keine regionären LK-Metastasen

  • N1: regionäre LK-Metastasen

Therapie

Chirurgie

GallenwegskarzinomTherapieGallenwegskarzinomOperationFür eine neoadjuvante Therapie existiert kein Standard. Ziel ist in jedem Falle eine R0-Resektion. Das chirurgische Vorgehen unterscheidet sich je nach Tumorsitz deutlich:
  • Gallenblase: alleinige Cholezystektomie nur bei Tis/T1a. Anonsten radikale Cholezystektomie mit Lymphadenektomie und Resektion der Lebersegmente IVb/V oder des Gallenblasenbetts mit ca. 3 cm Randsaum.

  • Gallengang: Bei Befall des distalen Drittels des Ductus choledochus wird die Whipple-OP durchgeführt, bei Befall des mittleren Drittels die Exzision mit biliodigestiver Anastomose. Letzteres ist der günstigste Fall mit 30 % Langzeit-Überleben. Bei Befall des proximalen Drittels partielle Hepatektomie, ggf. Lebertransplantation.

Adjuvante Therapie

GallenwegskarzinomRadiotherapieadjuvanteGallenwegskarzinomChemotherapieadjuvanteEine Vielzahl von Phase-II-Studien und retrospektiven Daten deuten auf einen Nutzen einer adjuvanten Therapie insbesondere bei ≥ pT2-, pN + - und R + -Situationen hin.
  • Eine Metaanalyse von 2012 zeigte einen signifikanten Überlebensvorteil für adjuvante Chemo- sowie Radiochemotherapie insbesondere bei N + - und R + -Stadien, wobei der Nutzen einer Radiatio nur für R+ zu bestehen scheint (Horgan, JCO, 2012).

  • In der einarmigen Phase-II-Studie SWOG S0809 erhielten Patienten der Stadien II–IVa adjuvant 4 Zyklen Gemcitabin/Capecitabin gefolgt von Capecitabin mono und einer begleitenden Radiatio (IMRT) mit 45 Gy Gesamtdosis auf die Lymphabflusswege und 54 – 59,4 Gy auf das Tumorbett (Ben-Josef, JCO, 2015). Das rezidivfreie Überleben nach 2 Jahren betrug 65 %; das mediane Gesamtüberleben betrug 35 Monate sowohl in R0- als auch R1-Situationen.

  • PRODIGE-12 (Edeline, ASCO, 2017): keine signifikante Verbesserung des tumorfreien Überlebens durch Gemcitabin/Oxaliplatin.

  • BILCAP (nach Per-protocol-Auswertung): Capecitabin mono verbessert signifikant das Überleben (Primrose, JCO, 2017).

Aufgrund fehlender vergleichender Phase-III-Studien existiert derzeit aber kein einheitlicher Therapiestandard.

Palliative Therapie

GallenwegskarzinomTherapiepalliativeDerzeit liegen keine vergleichenden Studien einer Chemotherapie versus Radiochemotherapie in der lokal fortgeschrittenen/inoperablen Situation vor. Mehrere Fallserien deuten auf eine gute lokale Kontrolle und ausreichende Verträglichkeit einer Radiatio mit 46 – 60 Gy in Kombination mit 5-FU-basierter Chemotherapie hin (Ghafoori, IJROBP, 2011). Zunehmende Evidenz in Form von Fallserien besteht auch für eine SBRT (5 – 6  ×  10 – 12 nGy) intra- und extrahepatischer Tumoren.
Auf Grundlage der ABC-02-Studie ist Cisplatin/Gemcitabin Standard-Erstlinienchemotherapie (Valle, NEJM, 2010). Eine klare Empfehlung für eine bevorzugte Zweitlinientherapie besteht derzeit nicht.

Radiotherapie

GallenwegskarzinomRadiotherapieDas CTV sollte in der adjuvanten Situation das Tumorbett und die Lymphknotenstationen der Leberpforte, zöliakal und pankreatikoduodenal einschließen.
Je nach Bestrahlungstechnik sollten die PTV-Margins die Atembeweglichkeit der Organe berücksichtigen (siehe ITV-Konzepte). Übliche Gesamtdosen für die konventionell fraktionierte Therapie sind 45 – 60 Gy in 1,8 – 2,5 Gy ED.
Ein Standard für die SBRT ist nicht etabliert, jedoch scheint eine Gesamtdosis mit einer BED > 80–90 (z. B. 12  ×  5 Gy o. 5 – 6  ×  10 Gy; Tse, JCO, 2007) insbesondere für intrahepatische Läsionen mit einem längeren Gesamtüberleben assoziiert zu sein.
In Sonderfällen kann eine intraluminale Brachytherapie erwogen werden.

Cave

Risikoorgane: Duodenum/Dünndarm, die Leber sowie der Magen, die Nieren und das Myelon

Ergebnisse

  • GallenwegskarzinomÜberlebensratenPrimäre RChT: medianes Überleben 12 – 15 Mon.

  • Postop. RChT: medianes Überleben 40 Mon.

Nebenwirkungen

  • Häufig/mild: Fatigue, Übelkeit, transienter Anstieg der Transaminasen

  • Selten/kritisch: duodenale Strikturen und Blutungen (inbesondere bei der SBRT erhöhtes Risiko)

Literatur

Ben-Josef et al., 2015

E. Ben-Josef K.A. Guthrie A.B. El-Khoueiry SWOG S0809: A Phase II Intergroup Trial of Adjuvant Capecitabine and Gemcitabine Followed by Radiotherapy and Concurrent Capecitabine in Extrahepatic Cholangiocarcinoma and Gallbladder Carcinoma J Clin Oncol 33 24 2015 2617 2622

Ghafoori et al., 2011

A.P. Ghafoori J.W. Nelson C.G. Willett Radiotherapy in the treatment of patients with unresectable extrahepatic cholangiocarcinoma Int J Radiat Oncol Biol Phys 81 3 2011 654 659

Horgan et al., 2012

A.M. Horgan E. Amir T. Walter J.J. Knox Adjuvant therapy in the treatment of biliary tract cancer: a systematic review and meta-analysis J Clin Oncol 30 16 2012 1934 1940

Primrose et al., 2017

J.N. Primrose R. Fox D.H. Palmer Adjuvant capecitabine for biliary tract cancer: The BILCAP randomized study Journal of Clinical Oncology 35 15_suppl 2017 4006

Valle et al., 2016

J.W. Valle I. Borbath S.A. Khan Biliary cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Ann Oncol 27 suppl 5 2016 v28 v37

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