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B978-3-437-23292-3.00030-1

10.1016/B978-3-437-23292-3.00030-1

978-3-437-23292-3

Kindliche Tumoren

Martine Ottstadt

Allgemeines

Tumorkindlicher10,5/105 Kinder ≤ 15 Jahre und 2,7/105 Kinder zwischen 15–18 Jahre erkranken an einem Tumor. Tumorerkrankungen sind nach Unfällen die zweithäufigste kindliche Todesursache. Die Hälfte der kindlichen Tumorerkrankungen machen Leukämien und Lymphome aus. Die Rezidivtherapie ist meist erfolglos, die Erstbehandlung muss daher optimal sein (Jahresbericht des Kinderkrebsregisters Mainz 2016).
Das 5-JÜ bei kindlichen TumorenTumorkindlicheÜberlebensraten beträgt
  • im Schnitt 75 %,

  • beim kindlichen Morbus HodgkinHodgkin-LymphomkindlichesÜberlebensraten 95 %,

  • bei den NHLNon-Hodgkin-Lymphom (NHL)kindlichesÜberlebensraten 90 %,

  • beim Wilms-Tumor (NephroblastomNephroblastomÜberlebensraten) 90 %,

  • beim RetinoblastomRetinoblastomkindlichesÜberlebensraten 95 %,

  • bei den WeichteilsarkomenWeichteilsarkomkindlichesÜberlebensraten (M0) 75 %,

  • bei der ALLLeukämieakute lymphatische (ALL)kindlicheÜberlebensraten 90 %,

  • bei den OsteosarkomenOsteosarkomkindlichesÜberlebensraten 70 %,

  • bei den Ewing-TumorenEwing-SarkomkindlichesÜberlebensraten 65–70 %.

Dies zeigt die überaus erfolgreiche Behandelbarkeit der meisten kindlichen Tumoren. Lediglich die NeuroblastomeNeuroblastomÜberlebensraten (insgesamt ca. 50 % 5-JÜ, im Stadium IV sogar nur 13 %) und die kindlichen Hirntumoren schneiden schlechter ab.
Allerdings sind – u. a. therapiebedingt – 3 % Sekundärmalignome in 10 Jahren bzw. 6,6 % in 30 Jahren zu erwarten.

ALL

Leukämieakute lymphatische (ALL)kindlicheDie Therapie orientiert sich an der S1-Leitlinie „Akute lymphoblastische- (ALL) Leukämie im Kindesalter“ der GPOH.

Aktuelle Leitlinie

S1-Leitlinie RT ZNS:

  • Subklinischer ZNS-Befall (< 5 Zellen/mm3 Liquor mit oder ohne Blasten) nur bei erhöhtem Rezidivrisiko (T-Zell-ALL und mit inadäquatem Therapieansprechen).

  • Kinder im 1. Lebensjahr sollten grundsätzlich keine ZNS-Bestrahlung erhalten.

  • Geeignete intrathekale und systemische Therapie, um die Rezidivwahrscheinlichkeit im ZNS zu minimieren (mit hoch dosiertem Methotrexat und intrathekaler Applikation von MTX, ggf. von ARA-C und PRED).

  • Bei manifestem initialem ZNS-Befall („Meningeosis leucaemica“: > 5 Zellen/mm3 und eindeutigen Blasten im Liquor) ist Indikation zur RT nach Studienprotokoll.

Die kindlichen Leukämien werden gemäß der Berlin-Frankfurt-Münster (BFM)-Protokolle behandeltLeukämieakute lymphatische (ALL)kindliche: zunehmende Intensivierung der intrathekalen und systemischen Therapie zur Reduktion der Strahlentherapie, da in den Analysen der ALL-BFM 90 die kumulative Inzidenz von sekundären Hirntumoren nach prophylaktischer Ganzhirn-RT (PCI) mit 12 Gy 3,4 ± 1,6 % nach 16 Jahren betrug (Vora 2016). Auch kein Unterschied beim ereignisfreien Überleben im Vergleich bestrahlter (PCI 12 Gy) und nicht bestrahlten Non-HR-T-ALL-Patienten mit Leukozyten < 100.000/μl bei Diagnose (AIEOP-BFM-ALL 2000 vs. ALL-BFM 2000). 5 % der ALL bei ED ZNS Befall, oft asymptomatisch, bei T-Zell-ALL 15–30 % Risiko für ZNS Befall, als Rezidivort kaum Heilung möglich.
Aktuelles Protokoll AIEOP-ALL-BFM-2009 (Nachfolgestudie von ALL-BFM 2000): 3 primäre randomisierte Fragestellungen zur Modifikation der ChT u. a. die sekundäre Frage, ob auf die präventive Schädelbestrahlung ohne Einbußen im Therapieergebnis bei Patienten mit T-ALL ohne Hochrisikokriterien und < 100.000 Leukozyten/μl bei Diagnose sowie bei Patienten mit pB-ALL und Prednison-poor-Response ohne weitere Hochrisikokriterien verzichtet werden kann.
Radiotherapie: ChT und intrathekal MTX nach Protokoll. Prophylaktische Ganzhirn-RT (PCI) mit 12 Gy für T-ALL, nicht HR, Leukozyten ≥ 100 000/μl und Alter ≥ 2 Jahre oder Hochrisikogruppe und Alter ≥ 2 Jahre bei Start der PCI außer pB-ALL mit speziellen Faktoren als einzigem HR-Kriterium. Bei zusätzlicher allogener Stammzelltransplantation (HSCT) im Alter ≥ 2 Jahre Ganzkörperbestrahlung (TBI) während der Konditionierung ohne zusätzliche kraniale Bestrahlung. Kinder < 2 Jahre werden allogen ohne TBI und ohne PCI transplantiert. Bei manifester ZNS-Leukämie Ganzhirn-RT (TCI): altersabhängig 12 Gy (≤ 2 Jahre) bzw. 18 Gy (≥ 2 Jahre) Bei zusätzlicher allogener HSCT ≥ 2 Jahre TBI während der Konditionierung mit kranieller Boost mit 6 Gy während der TBI in der Konditionierung. Kinder < 2 Jahre werden allogen ohne TBI und ohne TCI transplantiert.
Technik: komplettes Neurokranium, Schädelbasis inklusive Retroorbitalraum/hintere Bulbusabschnitte, meningeale Umschlagsfalte, Lamina cribrosa bis HWK 2 mit ED 1,5 Gy. RT immer erst nach ChT durchführen (sonst höhere Toxizität).
Allogene HSCT: TBI mit 2  ×  2 Gy über 3 Tage.
Rezidive: nationale Register/internationale Protokolle IntReAll SR 2010, ALL-REZ Beobachtungsstudie, abgeleitet aus ALL-REZ-BFM-Protokollen.
  • Isoliertes Knochenmarkrezidiv: präventive Schädelbestrahlung (12 Gy)

  • Hodenrezidiv:

    • Klinisch befallenen Hoden entfernen, beim kontralateralen klinisch nicht befallenen Hoden lokale Bestrahlung mit 15 Gy,

    • Bei subklinischem Befall 18 Gy (Pubertät ohne Hormonsubstitution)

    • Klinisch befallene, nicht entfernte Hoden 24 Gy (kompletter Funktionsverlust, Atrophie, lokale Folgerezidive möglich)

    • Bei bilateralem testikulärem Rezidiv beidseitige Orchiektomie mit anschließender Implantation einer Hodenprothese der Bestrahlung vorziehen

Neue Trends:
  • Imatinib bei BCR ABL-positiver ALL zur ChT, Immuntherapeutika: Blinatumomab monoklonale Anti-CD3/CD19-AK im Rezidiv

  • Inotuzumab-Ozogamicin: mit Toxin Calicheamicin verbundener monoklonaler Anti-CD22-Antikörper, CAR-chimeric-Receptor-Ag-T-Zellen (gegen CD 19 gerichteter T-Zell-Klon)

AML

Aktuelle Leitlinie

S1-Leitlinie Allgemein:

  • Leukämieakute myeloische (AML)kindlicheStandard ist intensive Poly-ChT

  • Keine ZNS-Bestrahlung bei ZNS-negativen Patienten; anstelle der prophylaktischen ZNS-Bestrahlung Intensivierung der intrathekalen Therapie durch Einführung von Triple-Gaben Ara-C, Methotrexat oder einer Kombination dieser Substanzen mit Hydrokortison (Rolle Erhaltungstherapie noch unklar)

  • S1-Leitlinie „Akute myeloische Leukämie im Kindesalter“ der GPOH (wird derzeit überarbeitet)

Aktuelles Protokoll:
  • AML BFM-2012-3-Risikogruppen (SR, MR, HR):

    • Randomisiert wird geprüft, ob das ereignisfreie Überlebens durch Clofarabin in Kombination mit Cytarabin und liposomalem Daunorubicin in der Induktionstherapie verbessert werden kann, ob eine verkürzte Erhaltungstherapie mit Verringerung der Therapietoxizität und Verbesserung der Lebensqualität die Prognose verschlechtert.

    • Und es werden Hochrisikopatienten mit allogener HSCT nach AML-SCT-BFM-2007-Studientherapie untersucht.

Merke

  • Therapeutische Ganzhirnbestrahlung bei manifestem ZNS-Befall: Ganzhirn-RT mit 18 Gy mit 1,5 Gy ED, Kinder <  3 J. erhalten reduzierte Dosen.

  • Möglich TBI mit Cyclophosphamid bei allogener HSCT bei Hochrisiko und Rezidiv.

  • Bei GH-RT unter Einschluss von HWK 2 immer ganze Wirbelkörper einschließen (Wachstumsverzögerung)!

NHL

Non-Hodgkin-Lymphom (NHL)kindlichesDie S1-Leitlinie „Non-Hodgkin-Lymphome“ der GPOH wurde im Mai 2017 zuletzt aktualisiert. Die Empehlungen zur RT bei NHL gelten unverändert.
Bei Kindern meist hochmaligne. Drei therapeutische Hauptgruppen: lymphoblastische, reife aggressive B-Zell-Lymphome (aggr. B-NHL und B-AL) und großzellig-anaplastische Lymphome.
TherapieNon-Hodgkin-Lymphom (NHL)kindlichesTherapie gemäß B-NHL BFM für reife B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphome (alle Stadien außer I-R und II-R), reife B-ALL: ChT + Rituximab, normalerweise keine RT. Auch ZNS-Prophylaxe durch ChT.
Bei manifestem ZNS-Befall im Stadium III oder IV nach Abschluss der Re-Induktion, außerdem evtl. als Notfallmaßnahme in Akutsituationen wie z. B. oberer Einflussstauung oder drohender Querschnittslähmung (freie Therapiemöglichkeit in diesen Situationen laut Protokoll). In Sonderfällen als lokale Therapie bei Lymphomprogress unter ChT bei speziellen Entitäten: T-LBL, PMLBL.
Aktuelle/s Register/Studie:
  • NHL BFM-Register 2012 (Manual)

    • Lymphoblastische und großzellig-anaplastische Lymphome bei ZNS-Positivität bei Diagnose: Ganzhirnbestrahlung mit 18 Gy (≥ 2 J.), 12 Gy (≥ 1 J.). Keine RT ≤ 1 J.

  • Rezidivstudie ACLC Relapse 2004

Neue Studien/Analysen:
  • Öffnung NHL BFM-Register 2013 seit August 2017, Planung LBL 2018

  • NHL-Rezidivanalyse der I-BFM Studiengruppe „Olympia“

Morbus Hodgkin

Hodgkin-LymphomkindlicheDie S1-Leitlinie „Hodgkin-Lymphom“ der GPOH wurde Ende Mai 2018 aktualisiert.
Hohe Heilungsrate, Therapieadaptionen: Verzicht auf Staging-Laparotomie, Splenektomie. Indikation zur Radiotherapie in Abhängigkeit vom mittels FDG-PET gemessenen Ansprechen.
Aktuelle Studie: EuroNET-PHL C2: Die muskuloskelettale Toleranz bei Kindern beträgt nur 10–20 Gy. 95 % Überleben, aber 10 % Rezidive. Nur diese Rezidive bekommen dann eine aggressive Therapie.
Details: ➤ Kap. 26.

ZNS-Tumoren

Kap. 23.

Neuroblastom

Allgemeines

Vorkommen
NeuroblastomDie S1-Leitlinie „ Neuroblastom“ der GPOH wurde Ende Mai 2018 aktualisiert.
8 % der soliden Tumoren im Kindesalter, häufigster Tumor der Neugeborenenperiode, selten nach dem 8. Lebensjahr. Ursprungszellen sind postganglionäre Sympathoblasten. Die Tumoren gehen vom Nebennierenmark oder vom Grenzstrang aus.
Diagnostik
NeuroblastomDiagnostikKatecholaminproduktion, daher Screening auf Vanillinmandelsäure, Homovanillinmandelsäure im Urin, 131J-Metajodobenzylguanidin-Szintigramm, MRT, cMRT, FDG-PET, Knochenmarkspunktion oder -biopsie, MycN-Onkogen, 1p-Deletion oder Imbalancen. Gendefekte in Neuroblastomzellen, z. B. sind ALK-Mutationen oder Telomerase-Aktivierung für Rezidivbehandlung von therapeutischer Bedeutung (Peifer 2015), offene Biopsie. Bisher erbrachte das Massenscreening jedoch keinen Überlebensvorteil (Schilling, NEJM, 2002; Woods, NEJM, 2002).
Metastasierung
NeuroblastomMetastasierungHäufig Leber-, Haut- und Knochenmetastasen, praktisch nie Lungenmetastasen.
Prognose
NeuroblastomPrognoseWesentlicher prognostischer Faktor: Alter. 70–80 % Heilung bei Patienten < 1 Jahr, im höheren Alter schlechter. Frühe Neuroblastome können sich im 1. Lebensjahr spontan zurückbilden (Stadium IVS Kap 30.7.2). Molekulargenetik: MycN und 1p-Deletion ungünstigere Prognose.

Staging

Präoperativ: International Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRG 2009)
Anhand von klinischen Kriterien und bildgebenden Verfahren Beurteilung der Operabilität. Altersgrenze für das frühe Stadium 4S wurde bei 18 Monaten festgelegt.
  • L1: lokalisierter Tumor ohne Einbeziehung lebenswichtiger Strukturen (Definition nach der Liste Image Defined Risk Factor), begrenzt auf ein Körperkompartement

  • L2: lokoregionaler Tumor mit einem oder mehr Liste Image Defined Risk Factors

  • M: Fernmetastasen (außer Stadium MS)

  • MS: Metastasen bei Kindern < 18 Mon. mit Haut-, Leber- und/oder Knochenmarkmetastasen

Postoperativ: International Neuroblastoma Staging System (INSSINSS-KlassifikationNeuroblastom, Brodeur-StagingBrodeur-KlassifikationNeuroblastom NeuroblastomBrodeur-KlassifikationNeuroblastomINSS-Klassifikation):
  • Stadium I: lokalisierter, komplett operabler Tumor (90 % 5-JÜNeuroblastomÜberlebensraten).

  • Stadium II: größere, unilaterale, nicht komplett operable oder lymphogen metastasierte Tumoren (50–80 % 5-JÜ):

    • IIA: keine LK

    • IIB: pos. LK

  • Stadium III: Tumor infiltriert über die Mittellinie oder Tumor mit pos. kontralateralen LK oder Mittellinientumor mit beidseits pos. LK.

  • Stadium IV: hämatogene und distante LK-Metastasen (Großteil der Patienten, 10 % 5-JÜ).

  • Stadium IVS: Sonderformen, nur bei Neugeborenen und Säuglingen. Lokalisierter Primärtumor wie bei Stadium I oder IIA, jedoch mit Tumoraussaat in Leber, Haut oder Knochenmark. Histologisch besondere Tumoren, die ausdifferenzieren können, entweder spontan oder nach RT mit 3–6 Gy (nur Haut, Leber, Knochenmark).

Therapieoptionen

Historisch: NeuroblastomTherapie
  • Stadien I–II: Primär auf jeden Fall OPNeuroblastomOperation.

  • Ab Stadium II zusätzliche postop. RTNeuroblastomRadiotherapiepostoperative NeuroblastomChemotherapie+ ChT besser als ChT allein. Bei N0 58 % vs. 31 % krankheitsfreies Überleben, auch Überlebensvorteil. RT mit 18–36 Gy, je nach Alter und R-Status (R1 oder R2)

  • Stadien II–III: Downstaging durch präop. RTNeuroblastomRadiotherapiepräoperative (20 Gy, selten eingesetzt)

  • Stadium IVS: 3–6 Gy zur Ausreifung der Tumoren; GanzkörperbestrahlungNeuroblastomGanzkörperbestrahlung (TBI) mit 12 Gy ist ohne Benefit

  • Palliation zuverlässig schon ab 8–20 Gy

Die Auswertung der GPOH-Studie NB-90 und amerikanischer Studien zeigte allerdings keinen generellen Vorteil einer adjuvanten RTNeuroblastomRadiotherapieadjuvante in Hochrisikosituationen der Stadien II–IV, daher und auf Basis der recht guten Ergebnisse von NB-97 weiterhin Strategie:

Merke

NB 2004 und NB 2004 HR (Hochrisiko) bis 2016, jetzt als Register:

  • Risikostratifizierung nach verschiedenen Kriterien, z. B. c-myc-Amplifikation.

  • Intensive ChT-Protokolle.

  • RT postop. – wie schon in NB 97 – nur noch bei persistierendem aktivem Tumor nach Induktions-ChT und OP. Dabei jetzt nur noch bei mittlerem und hohem Risiko. Die Entscheidung für oder gegen RT wird vor der Erhaltungstherapie (mittleres Risiko) oder der autologen Stammzelltherapie (hohes Risiko) getroffen.

  • RIST-rNB-2011 für Rezidive: metronomische Therapie mit Rapamycin und Dasatinib zur konventionellen ChT (Irinotecan und Temozolomid).

  • Zielvolumen: aktiver Residualtumor mit Sicherheitsabstand von 1–2 cm.

  • Üblicherweise über Gegenfelder oder primär 3-D-geplant unter Ausblockung der Risikoorgane Lunge, Leber, Niere.

  • Strikte Einhaltung der im Protokoll vorgegebenen Toleranzdosen.

Cave

Mitbestrahlten Wirbelsäulenanteil vollständig ins Therapiefeld integrieren!

Dosis: 36–40 Gy in ED von 1,6–2,0 Gy.
Neue Trends: Immuntherapie mit monoklonalen AK gegen das neuroblastomspezifische Oberflächengangliosid GD 2, zelluläre Vakzinierung, adaptive T-Zell-Therapie mit CARs.

Nephroblastom

Synonym: Wilms-TumorWilms-Tumor \t Siehe Nephroblastom. Therapie nach S1-Leitlinie „Nephroblastom (Wilms-Tumor)“ der GPOH.

Allgemeines

Vorkommen
6 % aller kindlichen Tumoren. Altersgipfel: 2–4 Jahre. 5 % treten bilateral auf.
Histologie
NephroblastomHistologie „Triphasisch“ (blastemische, epitheliale + mesenchymale Anteile). Behandlung im Rahmen der Studien der National Wilms Tumor Study (NWTS) in den USA oder der Société Internationale d‘Oncologie Pédiatrique (SIOP) in Europa. Entstehung meist sporadisch, aber auch Keimbahnmutationen 11p13–15 mit Beteiligung des WT1-Tumorsuppressorgens, genetische Marker z. B. LOH 1p, 16q, 1q gain u. a. Mutationen.
Prognose
NephroblastomPrognoseInsgesamt 90 % sind heilbar. Rezidive (innerhalb der ersten 2 Jahre) in 50 % der Fälle heilbar. Prognose nach Stadium, histologischem Subtyp, Molekulargenetik (Verlust Heterzygotie 1p und 16q und Zugewinn 1q), Tumorvolumen nach präop. ChT > 500 ml.
Klassifikation und Risikostratifizierung der Tumoren entweder nach präop. ChT oder als primär resezierte Tumoren – jeweils in Low-, Intermediate- und High-risk-Malignität.
  • Tumoren nach präop. ChT

    • I Low-risk-Gruppe (niedrige Malignität): mesoblastisches, zystisches, partiell differenziertes, komplett nekrotisches Nephroblastom

    • II Intermediate-risk-Gruppe (Standardrisikotyp), Typ NB: epithelialer, stromareicher Mischtyp, regressiv, mit fokaler Anaplasie

    • III High-risk-Gruppe (hohe Malignität), NB-Typ: blastemreiches Nephroblastom mit diffuser Anaplasie

    Klarzellensarkom der Niere (CCSK), Rhabdoidtumor der Niere (MRTK)

  • Primär resezierte Tumoren

    • I Low-risk-Gruppe (niedrige Malignität) mesoblastisches, zystisches, partiell differenziertes Nephroblastom

    • II Intermediate-risk-Gruppe (Standardrisikotyp): NB-Typ: nicht anaplastisches (inkl. Varianten) Nephroblastom oder mit fokaler Anaplasie

    • III High-risk-Gruppe (hohe Malignität): NB mit diffuser Anaplasie

    Klarzellensarkom der Niere (CCSK), Rhabdoidtumor der Niere (MRTK)

Staging

  • Stadium I (43 % der Patienten): Tumor auf Niere begrenzt, keine Invasion der hilären Gefäße, Kapsel intakt, gesamter Tumor entfernbar, keine Ruptur vor oder während der Tumorentfernung

  • Stadium II (23 % der Patienten): Tumorausbreitung über die Niere hinaus, Infiltration der Umgebung (Fettgewebe, Kapsel, Gefäße), makroskopisch totale Entfernung des Tumor möglich

  • Stadium III (23 % der Patienten): Tumor nicht vollständig exstirpierbar, Resttumor auf Abdomen beschränkt (keine hämatogene Aussaat), befallene regionäre LK, diffuse peritoneale Aussaat, nicht resezierbare Tumorthrombose der V. cava inferior oder Penetration des Tumors in der Leber

  • Stadium IV (10 % der Patienten): Tumor mit hämatogenen Fernmetastasen

  • Stadium V (5 % der Patienten): beidseitiger Wilms-Tumor (synchroner und metachroner Verlauf)

Therapie

Cave

Prinzipiell gilt: Aufgrund der Komplexität der Therapie nur nach ausführlichem Protokollstudium therapieren!

Präop. ChTNephroblastomChemotherapie, dann keine RT bei N0 und R0. Postop. RTNephroblastomRadiotherapie bei inkompletter Resektion oder N+ mit 14,4–36,0 Gy, abhängig vom R-Status und der Histologie (dabei immer ganze Wirbelsäule einfassen wegen sonst auftretender Skoliose).
Bei peritonealer Aussaat oder Tumorruptur: abdominelles Badabdominelles BadNephroblastom mit 20 Gy. Bei Lungenmetastasen OP. Falls dies nicht möglich ist, ChT. Wenn danach keine CR, dann Ganzlungen-RT mit 15 Gy.
Ergebnisse der bisherigen Studien
NWTS-1
NephroblastomStudienVerzögerung des RT-Beginns auf > 10 Tage postop. verschlechtert die Ergebnisse (D’Angio, IJROBP, 1978).
  • FH (Favorable Histology): Radio- + chemoresponsive, meist reicht alleinige ChT.

  • UH (Unfavorable Histology): aggressive multimodale Therapie.

  • ChT: Actinomycin D, Vincristin, Doxorubicin.

SIOP-1
  • Präop. RT oder ChT reduziert die intraoperative Aussaat, resultiert aber nicht in einem Überlebensvorteil.

  • Keine weitere Therapie von Metastasen, die nach ChT in kompletter Remission sind.

  • Präop. ChT ist genauso effektiv wie präop. RT.

SIOP 93–01
Behandlung unilateraler nicht metastasierter Nephrobastom – Ergebnisse:
  • Gleiche Prognose bei verkürzter postop. ChT (18 vs. 4 Wo.) im Stadium I mit Intermediate-risk-Histologie oder Anaplasie (90 vs. 91 % EFS nach 5 J.)

  • Reduktion des Tumorvolumens nach präop. ChT:

    • Ausmaß abhängig vom histologischen Subtyp

    • Prognostischer Faktor für Intermediate-risk-Histologie; Ausnahmen:

      • epithelial- und stromareiche Tumoren → geringe Reduktion, aber gute Prognose

      • Blastemreich → schlechte Prognose

      • > 500 ml

    • Stratifizierungsmerkmal für postoperative Strategie

Keine präop. RT mehr, stattdessen präop. ChT:
  • Stadium I: Präop. ChT + Nephrektomie (keine weitere Therapie)

  • Ab Stadium II RT-Indikationen:

    • Low-risk- und Intermediate-risk-Histologie: 15 Gy mit 10–15 Gy Boost bei Resttumor:

      • Stadium II mit N+ (IIN+)

      • Stadium III

    • High-risk-Histologie: 30 Gy mit 5–10 Gy Boost bei Resttumor:

      • Behandlung Stadium II, (N0) und (N+)

      • Stadium III

  • Stadium IV und Stadium V: RT gemäß Stadium bzw.. des Lokalbefundes

  • Metastasen: RT nur, wenn keine CR nach präop. ChT und OP (anders als beim Ewing-Sarkom!, z. B. Ganzlungen-RT [GD 15 Gy/ED 1,5 Gy]).

Cave

Mitbestrahlten Wirbelsäulenanteil vollständig ins Therapiefeld integrieren!

SIOP 2001/GPOH (bis 2011, jetzt als Register)
Es werden Stadien I–III (lokalisiert), Stadium IV (metastasiert) und Stadium V (bilaterale Tumoren) unterschieden.
Außerdem Unterteilung in niedrige, mittlere und hohe Malignität.
Bei Patienten mit Metastasen ist die Therapiesequenz abhängig vom Remissionsstatus der Metastasen nach ChT und OP sowie vom lokalen Stadium des Primärtumors.
  • Lokalisierte Erkrankung (Stadien I–III):

    • Präop. ChT: alle Stadien

    • Postop. ChT: alle Stadien außer Stadium I mit niedriger Malignität

    • Lokale RT postop.:

      • Nicht im Stadium I

      • Im Stadium II nur bei hoher Malignität und nicht blastemreicher Histologie

      • Im Stadium III bei intermediärer und hoher Malignität

  • Metastasierte Erkrankung (Stadium IV):

    • Präop. ChT: alle Patienten

    • Postop. ChT: alle Patienten, Art der ChT abhängig vom lokalen Stadium

    • Postop. RT:

      • Bei CR der Metastasen nach der Sequenz präop. ChT-OP postop. ChT nur bei lokalem Stadium III lokale RT anschließen; keine Metastasen-RT

      • Bei inkomplett entfernten oder multiplen inoperablen Metastasen bei lokalem Stadium I/II keine lokale RT, bei lokalem Stadium III lokale RT; Metastasen-RT (Lunge oder andere Lokalisation) nur, wenn in Woche 9 der postop. ChT keine C; bei lokalem Stadium III Behandlung nach Hochrisikozweig, Stadium III mit lokaler RT

      • Hohe Malignität des Primärtumors: lokales Stadium I: Hochrisikoprotokoll, keine lokale RT, aber RT der Lunge

      • Lokales Stadium II/III: Hochrisikoprotokoll, lokale RT und RT der Lunge

  • Bilaterale Tumoren (Stadium V): individuelle Behandlung, Einteilung bzw. ChT je nach am höchsten eingruppiertem Einzeltumor.

    RT ebenfalls abhängig vom Einzeltumor unter Berücksichtigung der Gesamtsituation.

  • Die Bestrahlung des gesamten Abdomens ist bei diffusem intraabdominalem Tumorbefall und prä- oder perioperativer Tumorruptur mit intraabdominaler Aussaat (major rupture) indiziert.

  • Rhabdoidtumor der Niere (MRTK): Behandlung (ChT) nach EURhab-Protokoll.

Seit Mai 2011 Empfehlung: kein Doxorubicin mehr bei unilateralem Befall mit intermediärer Malignität bei lokalem Stadium II und III (M0), da kein Vorteil im EFS oder OS.
Neue Trends: Anschlussstudie SIOP 2001/GPOH in Planung, Hochdosis-ChT mit Stammzelltherapie, molekulare Marker (Tumorklassifikation, zielgerichtete Therapien).

Weichteilsarkome

Allgemeines

Vorkommen
WeichteilsarkomkindlichesTherapie nach S1-Leitlinie „Weichteilsarkome“ der GPOH.
In Deutschland sind 150 Kinder jährlich betroffen. Häufigster Subtyp: Rhabdomyosarkom (RMS) mit 61 %, extraossäre Tumoren der Ewing-Gruppe (ETEG) 11 %, Synovialsarkome 7 %, Neurofibro-, Fibro-, Leiomyosarkome mit 4 bzw. 2 %. HistologieWeichteilsarkomkindlichesHistologie und PrognoseWeichteilsarkomekindlichesPrognose.
Unter multimodaler Behandlung 5-JÜ RMS 70 % (primär lokalisierte), ETEG 60 %, SS 70–80 %.
Drei prognostische Subgruppen der RMS:
  • Embryonales RMS (botryoid, spindelzellig) gute Prognose v. a. an Orbita, Kopf/Hals, Abdomen, urogenital. Orbitale RMS (krankheitsfreies 5-JÜ 95 %).

  • Klassisch embryonal: LOH am 11p15, intermediäre Prognose (krankheitsfreies 5-JÜ 50–70 %).

  • Alveoläres (solid-alveolär): Translokation t (2; 13) (q35; q14) ungünstige Prognose, an Extremitäten (krankheitsfreies 5-JÜ 50–70 %).

Risikostratifizierung nach CWS Guidance und European Pediatric Soft Tissue Sarcoma Group (EpSSG):
  • Günstig: präop. T1N0 postop. pT1–2-pT3a pN0, Lokalisation Kopf/Hals, nicht parameningeal, urogenital, nicht Blase, nicht Prostata, Alter < 10 J., Tumorgröße ≤ 5 cm, histologisch embryonales RMS

  • Ungünstig: präop T2N1 postop. pT3b-pT3c pN1, Lokalisation Kopf/Hals, parameningeal, Blase, Prostata, Extremitäten, andere, Alter > 10 J., Tumorgröße > 5 cm, histologisch alveoläres RMS, ETES, Synovialsarkome

Staging

Für diagnostische und therapeutische Strategien Einteilung in:
  • WeichteilsarkomkindlichesStagingRMS-artige: RMS, extraossäre Tumoren der Ewing-Gruppe (ETEG), Synovialsarkome, undiff. Sarkome; cave: Angelsachsen CWS-spezifisch RMS-artig: RMS, ETEG, aber nicht: Synovialsarkome, undiff. Sarkome

  • Seltene und nicht/wenig chemotherapiesensible WT im CWS Guidance

Die Stadieneinteilung bezieht sich auf die Situation nach OP (R0/R1/R2):
  • Stadium I: R0 N0

  • Stadium IIA: R1 N0

  • Stadium IIB: R0 N+ (befallene LK in sano entfernt)

  • Stadium IIC: R0/1 N+ (befallene LK nicht in sano entfernt)

  • Stadium III: R2 N0/1

  • Stadium IV: M1

Zusätzlich Einteilung in Standard- und Hochrisiko (CWS, 2002).
Therapie
WeichteilsarkomkindlichesTherapieSollte unbedingt in Studien durchgeführt werden. Studienprotokolle: International Rhabdomyosarcoma StudyInternational Rhabdomyosarcoma Study (IRS) (IRS) in USA und Kooperative Weichteilsarkomstudie (CWS)Kooperative Weichteilsarkomstudie (CWS) in Europa. 2009 hat die CWS Studiengruppe aufgrund neuer gesetzlicher Bestimmngen eine Studienaufteilung in 3 Einzelbereiche vorgenommen:
  • SoTi-SaR-Register erfasst alle relevanten Patientendaten.

  • CWS-Guidance-2009: Leitlinie Diagnostik und Therapie von Patienten mit Weichteilsarkomen und seltenen Weichteiltumoren, basierend auf Ergebnissen der europäischen Studien CWS-81, 86, 91, 96 und 2002P u. a. internationaler Studien (s. u.)

CWS-2007-HR: Phase-III-Studie für lokalisierte Hochrisiko-RMS-Gruppe oder lokalisiertes RMS-artiges Weichteilsarkom, prüft nach Standardtherapie in Remission Erhaltungs-ChT (Standard: keine weitere Therapie) Ziel: Heilung mit Funktionserhalt, daher überwiegend Kombinationstherapiesequenz:
  • ChT (30 % Metastasen im Verlauf, daher obligat ChT)

  • Möglichst optimale OP

  • RT

Dabei gilt generell:
  • Bei voraussichtlich möglicher R0-Resektion darf zunächst die OP durchgeführt werden und abhängig vom pathologischen Befund folgt evtl. eine postop. RT.

  • Bei wahrscheinlich primär nicht möglicher R0-Resektion (häufigster Fall) erfolgt immer die präop. RT.

Das Problem liegt bisher weniger in den systemischen Rezidiven (4 % in CWS 81) als vielmehr in den Lokalrezidiven (13 % in CWS 81). Dies liegt wohl auch an der RT, die in CWS 81 nach der OP, also relativ spät, durchgeführt wurde und 48 % lokale Kontrolle gegenüber 76 % (CWS 86) bzw. 91 % (CWS 91) erreichte, wenn sie, wie in diesen beiden Studien, überwiegend in Woche 10 vor der OP durchgeführt wurde. Es zeigte sich auch, dass bei hyperfraktioniert-akzelerierter RT die Dosis bei gleicher Effektivität gesenkt werden konnte. Daher scheint dieses Schema bei gleicher Nominaldosis effektiver zu sein und wird daher auch in der aktuellen Studie weiterverfolgt. Eine weitere Neuerung war das Anpassen der kumulativen RT-Dosis an das Ansprechen auf die präop. ChT/Radiotherapie (nach CWS 96).

Aktuelle Leitlinie

S1-Leitlinie (Empfehlungen Konsensus EpSSG und CWS-Gruppe 2005)

  • Keine RT:

    • Primäre R0-Resektion eines embryonalen RMS

    • ETEG, Synovialsarkome, UDS nach einer R0-Resektion

  • RT:

    • Alle anderen Patienten mit RMS (bei jungen Patienten abwägen)

    • Parameningeale Tumoren mit Neigung zur meningealen Ausbreitung

    • Orbitatumoren

    • ETEG, Synovialsarkome, UDS nach primärer R1- und sekundärer R0- und R1-Resektion

  • Dosis:

    • Konventionelle Fraktionierung 40–50 Gy (ED1,8 Gy)

    • Akzelerierte Hyperfraktionierung 32–48 Gy (2-mal 1,6 Gy/d) seit CWS 1986

Zielvolumen: Es ließ sich bisher kein Unterschied zwischen der RT des ganzen Muskels vs. nur der erweiterten Tumorregion nachweisen, daher gegenwärtig 2–5 cm Sicherheitsabstand um Primärtumorregion. Die Frage der LK-RT bei befallenen regionären LK wird individuell mit der Studienzentrale geklärt.
Ergebnis gegenwärtig: etwa 60 % 5-JÜWeichteilsarkomkindlichesÜberlebensraten.
Aktuelle Behandlungsempfehlungen/ Studien
CWS 2009 Guidan enthält eine 2004 festgelegte
  • einheitliche Risikogruppierung nach

    • Tumorart und

    • Risikofaktoren (Histologie, Resttumor nach OP, Lokalisation, Lymphknotenbeteiligung, initiale Tumorgröße, Alter des Patienten);

  • Standardtherapie für Patienten mit lokalisierten RMS;

  • Behandlungsempfehlungen für

    • andere lokalisierte Rhabdomyosarkomartige Weichteilsarkome (RMS-like),

    • Nicht rhabdomyosarkomartige Weichteilsarkome und -tumoren (NRSTS) sowie

    • metastasierte Weichteilsarkome.

Konzept:
  • RMS Stadium I: nur bei ungünstiger Histologie (alveolar), da dann 5-JÜ vs. OS 82 % vs. 52 % (IRS I-Studie), dann 41,4 Gy in 23 Fraktionen

  • RMS Stadium II: alle Histologien Benefit für lokale Kontrolle mit 41,4 Gy in 23 Fraktionen

  • RMS Stadium III mit initial inkompletter Resektion R+:

    • Günstige Histologie, klinisch CR, keine Möglichkeit der sekundären R0-Resektion: 32 Gy akzeleriert-hyperfraktioniert (CWS Trials), konventionell fraktioniert mind. 40 Gy; 50,4 Gy aber ausreichend für lokale Kontrolle (IRS-IV Trial), ggf. Boost 5,4 Gy

    • RT nach sekundärer R0-Resektion nur bei ungünstiger Histologie/Tumorgröße mit 36–41,4 Gy

  • RMS-like: im Stadium I keine RT, Stadium II–III konventionell 50,4–54 Gy, bei schlechtem Ansprechen ggf. Boost 5,4 Gy hyperfraktioniert-akzeleriert 44,8 Gy, bei schlechtem Ansprechen bis 48 Gy ggf. Boost 4,8 Gy

  • NRSTS: Therapie wie RMS-like; keine RT bei Patienten mit Tumor ≤ 5 cm und primär

  • Metastasierte Stadien: präop., postop. und definitiv

  • LK-Metastasen: bei radiol./pathol. Nachweis 41,4 Gy für RMS, 50,4 Gy für RMS-like und NRSTS; 9 Gy Boost bei RMS, wenn LK nach ChT noch vergrößert sind; keine RT nach LK-Dissektion

  • Zielvolumen: nach Tumorlage und Dosis

    Cave

    Epiphysen aus Zielvolumen lassen, Wachstumsfugen mit max. 30 Gy belasten, sonst asymmetrisches Wachstum bzw. Wachstumsverzögerung.

  • RT-Beginn: 21 d nach sekundärer OP, bei präop. oder definitive RT in Woche 13

EpSSG RMS 2005 für RMS:
Konzept:
  • Primärtumor: RT abhängig von Histologie und IRS-Gruppe:

    • IRS I nur beim alveolären RMS und IRS II: 41,4 Gy

    • IRS III:

      • Günstige Histologie: keine RT in Subgruppe C bei sekundärer R0-Resektion; 36–50,4 Gy nach Ansprechen auf ChT und Durchführung/Ergebnis der sekundären OP, Boost 5,4 Gy bei großen Tumoren mit schlechtem ChT-Ansprechen

      • Ungünstige Histologie: 41,4 Gy präop. oder postop. nach sekundärer R0-Resektion, 50,4 Gy nach R + -Status in sekundärer OP, CR bzw. Resttumor nach ChT ohne sekundäre OP, Boost 5,4 Gy bei großen Tumoren mit schlechtem ChT-Ansprechen

  • Lymphknoten: bei klinischem/radiol. Nachweis unabhängig von der Histologie:

    • Nach ChT nicht mehr vergrößerte LK oder nach LK-Exzision: 41,4 Gy

    • Vor RT-Beginn noch vergrößerte LK: 41,4 Gy mit Boost 9 Gy

Fraktionierung: 1,8 Gy, Kinder < 3 J. 1,6 Gy.
Zielvolumen:
  • Primärtumor: initiales Tumorvolumen + 2–3 cm Sicherheitssaum bis 41,4 Gy, ZV-Verkleinerung um 1 cm, wenn 50,4 Gy angestrebt, Orbita: spezielle Vorgaben

  • LK-Metastasen: LK-Region 41,4 Gy, wenn Feld sehr groß: Involved-Lymph-Node-RT + 3 cm Sicherheitssaum; Boost: Bildgebung vor RT: LK + 2 cm Sicherheitssaum

EpSSG NRSTS 2005 für Nicht-RMS:
Konzept:
  • Synovialsarkome:

    • IRS I: keine RT

    • IRS II: ≤ 5 cm: 50,4 Gy oder keine RT; > 5 cm: 54 Gy oder keine RT

    • IRS III: abh. von verzögerter OP, Alter, initialer Tumorgröße; keine RT, bei präop. RT oder R0-OP 50,4 Gy, postop. R1 mit 54 Gy, definitive RT 59,4 Gy

  • Adulter Typ NRSTS:

    • IRS I: bei ≤ 5 cm oder bei > 5 cm G1: keine RT; G2 und G3 mit 50,4 Gy

    • IRS II: G1 keine RT, G2 und G3 54 Gy

    • IRS III: wie Synovialsarkome

Fraktionierung: 1,8 Gy, Kinder < 3 J. 1,6 Gy
Zielvolumen:
  • Primärtumor: initiales Tumorvolumen + 2 cm (3 cm bei Extremitäten, Thoraxwand) Sicherheitssaum bis 50,4 Gy, ZV Boost = Resttumor vor RT-Beginn + 1–2 cm

  • LK-Metastasen: keine RT nach radikaler Lymphknotendissektion, 50,4 Gy auf die LK-Region nach Biopsie oder nicht radikaler LAE; wenn Feld sehr groß: Involved-Lymph-Node-RT + 3 cm Sicherheitssaum; Boost bei vergrößerten LK vor RT-Beginn 9 Gy, Bildgebung vor RT: LK + 1–2 cm Sicherheitssaum

Zeitpunkt:
  • Initial Gross Resection: in Woche 9, simultane ChT nur mit Ifosfamid

  • IRS III

    • Ohne geplante sekundäre OP: in Woche 9

    • Mit geplanter sekundärer OP:

      • präop.: Woche 9, OP 5 Wo. nach RT-Ende

      • postop.: RT 21 d nach OP

Neue Trends: Partikeltherapie (Positionspapier APRO), Checkpoint-, Kinase und Alkinhibitoren, INFORM-Projekt.

Knochentumoren

Osteosarkom

Allgemeines
KnochentumorkindlicherOsteosarkomS1-Leitlinie „Osteosarkome“ der GPOH wurde Ende Juni 2018 aktualisiert.
Häufigster Knochentumor, lytisch und blastisch, strahlenresistent. Erhöhtes Risiko bei p53-Mutationen, hereditärem Retinoblastom.
Therapie
OsteosarkomTherapiePräop. ChT + OP, bis auf Ausnahmen normalerweise keine RT. 70 % Langzeitüberlebende.
Studie
EURAMOS 1: Geschlossen 2011; jetzt Erfassung in COSS-Register bis Nachfolgestudie eröffnet ist. Behandlung dann nach Standardarm. EURELOS Europäisches Register für Rezidive. Ergebnisse:
  • Keine Verbesserung des EFS durch die zusätzliche Interferongabe nach der adj. ChT nach guter Response; ist wohl durch hohe Nebenwirkungsrate, Dosismodifikationen und Pausen etc. begründet.

  • Kein verlängertes OS bei Patienten, die nach schlechtem Ansprechen auf die Induktions-ChT eine Dosisintensivierung der adj. ChT (+ Ifosfamid und Etoposid) erhalten hatten, OS jeweils 54 %; Problem: Zweitneoplasien (Bielack 2015)

Rezidiv 5-JÜ: < 25 %, Therapiemöglichkeiten OP, ChT (Carboplatin, HD-Ifosfamid, Etoposid), inoperable Rezidive RT.
Neue Trends : Phase II mit ILGF-1 Rezeptoren, mTOR-Antagonisten, RAF-Kinase-Inhibitoren Sorafenib; OSCAR-Studie: bis 2015 Schwerionen-RT bei Inoperabilität: neoadj. ChT wie EURAMOS 1, RT 60–66 GYE an Tag 20–22, dann adj. ChT EURAMOS-HR-Arm AS ➤ Kap. 22.5.

Ewing-Sarkom

Allgemeines
Besser Ewing-Tumor. Ewing-Sarkom S1-Leitlinie „Ewing-Sarkome des Kinder-und Jugendalters“ der GPOH
Vorkommen
3 % aller pädiatrischen malignen Erkrankungen, 50–60 Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland; Altersgipfel: 8–14 Jahre, Jungen: Mädchen 1,5 : 1.
Metastasierung
Ewing-SarkomMetastasierung80 % zeigen initial zwar lokalisierten Befall, > 80 % dieser Patienten haben jedoch bereits Mikrometastasen. 25 % M1 (Lunge) bei Erstdiagnose.
Lokalisation
50 % Extremitäten, 50 % Achsenskelett.
Histologie
Neue WHO-Klassifikation: Alle haben gemeinsame molekulare Struktur mit unterschiedlicher Differenzierung, unterschiedliche immunhistochemische Merkmale. Mesenchymale Tumoren. Häufigste Translokationstypen: t (11; 22) (q24; q12), t (21; 22) (q2; q12), t (7; 22) (p22; q12). Alle Ewing-Sarkome sind hochmaligne (G3).
Histologisches Tumoransprechen: Klassifikation nach Sazer-Kuntschik, lichtmikroskopisch Anteil vitaler Tumorzellen 1–3 (< 10 % vitale Tumorzellen) als günstiges, 4–6 (> 10 %) als ungünstiges Ansprechen zu werten.
Stadien: lokoregionär (mit Tumorvolumen) und primär metastasiert (Lunge, Knochen/Knochenmark).
Prognose
Ewing-SarkomPrognose5-JÜ und LZ-Überleben 70 % mit ChT und Lokalbehandlung, metastasiert nur 20 %.
4S of Ewings (Size, Site [Becken → schlechte Prognose]; Ergebnis von [EICESS 92], Surgery, Systemic Treatment).
Prognose tendenziell in höherem Alter schlechter.
Einzig relevante Prognosefaktorennach CESS: Ewing-Sarkomprognostische Faktorennach CESS
  • Hämatogene Metastasen

  • Tumorvolumen (< oder > 100 ml)

  • Chemosensibilität

Therapie
Ewing-SarkomTherapieWegen Tendenz zur Mikrometastasierung: Obligat Poly-ChT + Lokaltherapie (insgesamt Verbesserung des 5-JÜ von < 10 % auf 60 % durch Poly-ChT).
Wenn RT optimiert (wie in CESS 86), dann ist die primäre RT äquivalent zur OP.
Hochdosis-ChT mit autologer HScT bei Metastasierung und schlechtem histologischen Ansprechen auf die konventionelle ChT (Euro-Ewing 2008).
Radiotherapie
Prinzipien
  • Wenn der Tumor inoperabel ist (absolut oder funktionell), dann ist RT die alleinige lokale Therapiemaßnahme.

  • Bei Kompartmentresektion (meist nicht möglich ohne schwere funktionelle Einschränkung) oder Wide Resection nach guter Chemo-Response ist keine RT nötig.

  • Bei allen übrigen Situationen prä- oder postop. RT zusammen mit intrakompartimentaler R0-OP, wobei die RT bei schlechter Chemo-Response präop. durchgeführt wird. Ausreichend hohe Dosis wichtig!

  • Großzügige Indikation: große Becken- oder Thoraxwandtumoren.

  • Ganzlungenbestrahlung auch nach vollständiger Remission nach ChT und Metastasektomie.

Dosis
  • Primär 60 Gy normofraktioniert, 55 Gy (jüngere Patienten), 60–65 Gy (ältere Patienten)

  • Postoperativ 45–55 Gy je nach R-Status und ChT-Response. Höhere Lokalrezidivrate bei 30–35 Gy!

  • Präoperativ 54 Gy, hyperfraktioniert-akzelerierte 54,4 Gy (2  ×  1,6 Gy/d)

  • Ganzlungenbestrahlung: altersabhängig zwischen 15 und 18 Gy (EICESS 92)

Cave

  • Keine Ganzlungenbestrahlung bei Patienten mit busulfanhaltiger Hochdosis-ChT, Verzicht auf parallele ChT mit Anthrazyklinen und Actinomycin D (pulmonale und kardiale Toxizität), ebenso kein Melphalan bei RT Kopfregion, Körperstamm!

  • Toleranzdosen der Risikoorgane und Wachstumsfugen beachten!

Studiengenerationen
  • IESS-1 (Intergroup Ewing‘s Sarcoma Study): ChT mit VAC vs. VACA + RT lokal. Durch Adriamycin zusätzlich zu Cyclophosphamid, Vincristin und Actinomycin D (VACA) wurde 74 % vs. 54 % krankheitsfreies Überleben erreicht.

  • IESS-2: High-dose-VACA vs. Moderate-dose-VACA, 73 % vs. 56 % krankheitsfreies Überleben.

  • UK-ET-1 + UK-ET-2: VAIA (ET-2, I = Ifosfamid) + RT lokal besser als VACA (ET-1) + RT lokal. 61 % vs. 36 % krankheitsfreies Überleben (aber Nierentoxizität 10 % in ET-2).

  • CESS 81: 2-mal VACA + Lokaltherapie (radikale OP vs. OP + RT [36 Gy]) vs. definitive RT (50–60 Gy) ergab 48 % vs. 69 % vs. 44 % krankheitsfreies 10-JÜ. Da erst ab 1983 das Zielvolumen entsprechend der prächemotherapeutischen Ausdehnung gewählt wurde, fiel eine schlechte Lokalrezidivrate für die RT allein (47 %) vs. 17 % für OP + postop. RT vs. 3 % für alleinige OP auf. Die Konsequenz daraus war die lokale Therapieintensivierung für Tumoren > 100 ml in CESS 86.

  • CESS 86: Hochrisikopatienten (Tumor > 100 ml, zentrale Lokalisation) erhielten ChT mit VAIA, Patienten mit niedrigem Risiko (Tumor < 100 ml, nicht zentrale Lokalisation) ChT mit VACA, dann primäre RT mit 60 Gy oder postop. RT mit 45 Gy. Außerdem Randomisierung konventionelle vs. hyperfraktionierte RT in 2 Serien (GD 44,8 Gy) für primäre RT, jedoch kam nur hyperfraktionierte RT für postop. RT zum Einsatz.

  • EURO Ewing 99: 6 Zyklen Induktions-ChT mit VIDE, dann Lokaltherapie (OP) und Konsolidierung nach Risikofaktoren (histologisches Ansprechen, Tumorvolumen </>  200 ml). Entweder VAI oder VAC bei lokalisierter günstiger Konstellation bzw. VAI oder Hochdosis-Bu/Mel + autol. HSZT bei ungünstiger oder primär pulmonaler Situation. RT-Dosis präop., nach intraläasionaler OP, marginaler OP mit schlechtem Tumoransprechen 54,4 Gy. Bei marginaler OP und gutem Tumoransprechen oder Wide Resection mit schlechtem Ansprechen 44,8 Gy. Bei der definitiven RT 44,8 Gy mit Boost bis mind. 54,4 Gy. Ergebnisse: bei Hochrisikopatienten nun auch 66 % 10-JÜ (vs. 31 % in CESS 81, keine Differenz zwischen konventioneller vs. hyperfraktionierter RT). RT und OP sind äquieffektiv. Erhöhte Rezidivrate, wenn wegen kritischer Lokalisation RT auf 30–35 Gy reduziert wurde (30 % statt 10 % Lokalrezidive).

    Therapiemortalität 0–2 %, Sekundärmalignome 0–2 % (bisher).

    Durch VAIA wird demnach die Prognose der Hochrisikogruppe verbessert, Fraktionierung macht keinen Unterschied (bisher).

  • EuroW.W.I.N.G 99: mit VAI oder VAC 3-J-EFS gleich (78,2 % vs. 75,4 %), bei metastasierten Patienten EFS von Risikofaktoren abhängig: Alter > 14 J., Tumorvolumen > 200 ml, > 1 Knochenmetastase, Knochenmarkbefall, zusätzlich Lungenmetastasen. EFS-Raten von 50 % bei ≤ 3; 25 % bei 3 und 4 bzw. 10 % bei ≥ 5. Über 3 J. EFS 27 % und 3-J-OS 34 %.

Technik
Ewing-SarkomRadiotherapieTechnikZielvolumen nach initialer, prächemotherapeutischer Tumorausdehnung, typischerweise ganzer Knochen unter Aussparung der Gelenke. Wenn gute Diagnostik (MRT) vorliegt, dann auch nur 2–3 cm Sicherheitsabstand um prätherapeutisches Volumen.
Derzeitige Studien
EWING 2008 ➤ Kap. 22.5. Ewing-SarkomStudien
Neue Trends
Anti-IGF-R Antikörper, Anti-IGF-Antikörper mit mTOR-Inhibitor Phase II (medianes PFS 18,9 Mon.), kleine Moleküle (Linsetinib), Phase I und II, DNA/RNA-Synthesehemmer, Inhibitoren (VEGF, TKI, PARP 1), Irinotecan + Temozolomid.

Retinoblastom

Vorkommen
RetinoblastomkindlichesHäufigster Augentumor bei Kindern, meist vor dem 4. Lebensjahr (beim bilateralen meist vor dem 2. Lebensjahr), zweithäufigster primärer Augentumor (25 %), 3 % aller kindlichen Tumoren. 40 Kinder erkranken pro Jahr in Deutschland. 5-J.-Rate > 97 %.
Retinoblastom-Patienten haben ein hohes Risiko, an Nichtretinoblastom-Sekundärtumoren (Knochen- und Weichteilsarkome) zu erkranken. Bei unilateralem (meist sporadisch) Retinoblastom nur bei 1,5 % der Patienten beobachtet, bei bilateralem (meist hereditär) jedoch bei ca. 10 % nach 10 Jahren und bei bis zu 30 % nach 30 Jahren. Dabei führt insbesondere die RT zu einem höheren Sekundärtumorrisiko.
Wird das Retinoblastom ohne RT behandelt, so haben Patienten mit bilateralem (hereditärem) Tumor ein 10- bis 13-mal höheres Risiko für einen Sekundärtumor, werden sie mit RT behandelt, ein ca. 30-mal höheres Risiko (relatives Risiko etwa 3).
Problematik liegt auf Chromosom 13q im Tumorsuppressorgen Rb1. Resultat: Block bei G1-Phase im Zellzyklus fällt bei Mutation weg, d. h. Deregulierung der Zellzykluskontrolle. Entstehung: Two-hit-Hypothese nach Knudson (Knudson-Hypothese: Eine Deletion wird vererbt, die zweite Deletion des Tumorsuppressorgens entsteht spontan, meist bereits intrauterin).
30–40 % sind durch Keimzellmutation hereditär, autosomal-dominanter Erbgang, 90 % Penetranz, meist bilateral. Häufiger (60–70 %) tritt der Tumor jedoch sporadisch auf, dann meist unilateral (60 %), unifokal. Selten (8 %) sind die sog. „trilateralen Retinoblastome“, wo zu den beiden befallenen Augen auch noch ein Pinealis-Tumor kommt. Geringes Metastasierungsrisiko, hochkurativer Therapieansatz.
Einteilung:
  • Intraokular: auf das Auge beschränkt; Staging: International Intraocular Retinoblastoma Classifikation, sog. ABC-Klassifikation mit 5 Krankheitsstadien (Ausdehnung nach Gruppen A-D)

  • Extraokular: Tumor hat sich außerhalb des Auges ausgebreitet (Nachbargewebe, ZNS oder andere Körperteile), Klassifikation nach Risikogruppen (histopathologisch Invasion; ZNS-Meningeosis, Metastasen)

Histologie
Flexner-RosettenFlexner-Rosetten.RetinoblastomkindlichesHistologie
Klinik
LeukokorieLeukokorie (amaurotisches Katzenauge), Schielen.

Therapie

RetinoblastomTherapieVorgehen nach Tumorausdehnung, Befall (ein-/ beidseitig), Alter des Kindes. Aufgrund der guten Überlebensraten (> 90 % nach 5 Jahren) steht neben der Kuration der Visuserhalt im Vordergrund:
  • Photokoagulation oder Kryokoagulation bei kleinen Tumoren.

  • Brachytherapie für etwas größere Tumoren.

  • Teletherapie bei größeren oder Optikus-Makula-nahen Tumoren, Rezidiven, Tumoren mit Glaskörperaussaat, Enukleation immer bei Optikusinfiltration mit langem Stück des N. opticus, wenn Tumoren unilateral.

  • Bei bilateralem Tumor Enukleation des weiter fortgeschrittenen Auges, Organerhalt des anderen Auges, z. B. mit RT, Photokoagulation oder Kryokoagulation bei kleinen Tumoren.

  • Ansonsten Enukleation nur bei erblindetem Auge bzw. generell bei Fällen, bei denen keine Aussicht auf Visuserhalt besteht.

  • Rolle der ChT:

    • Palliativ bei Metastasen und bei Tumorzellen im Glaskörper (Cyclophosphamid, Carboplatin, Etoposid, Vincristin). Bei Glaskörperbefall leider nur mäßig gut wirksam. Einsatz bei bilateralen Tumoren (Vermeidung Metastasen, Entstehung Pinealistumoren). Hohe akute und Langzeitnebenwirkungsrate, z. B. AML.

    • In Kombinationen:

      • ChT-Reduktion (systemisch) und nachfolgende lokale Therapie

      • Thermo-ChT: Carboplatin systemisch, dann Laserung

      • Superselektive intraarterielle ChT (direkte Injektion von Melphalan in die A. ophthalmica, bis zu 80 % Verhinderung einer Enukelation, aber auch hohe Nebenwirkungsrate), nicht First Line

      • Intravitreale ChT: 3–4 Zyklen intravitrealer Injektion von Melphalan mit 3 Sitzungen Kryotherapie pro Injektion (hoch effektiv)

      • Periokuläre ChT: Topotecan bei kleinen Tumoren

      • Adjuvante ChT: bei Choroidea- oder Optikusinfiltration

  • Protonentherapie (weniger Sekundärneoplasien).

Radiotherapie

Kleinvolumige RT wegen des genetisch bedingten hohen Sekundärneoplasierisikos (dosisabhängig, insbes. bei Kindern ≤ 1 Jahr). Brachytherapie bei unilateralem/unifokalem Befall bis 3–10 mm (J-125, Ru-106, 50 Gy), perkutane RT bei multifokalem Befall.
Zielvolumen: ganze Retina bis Ora serrata.
Technik: Fixierung des Auges mit Vakuumlinse, Basistechnik ist ein temporales D-förmiges Stehfeld.
Prinzipiell gilt: Wenn das Feld weit nach vorn gezogen wird, ist die lokale Kontrolle am besten, aber der Katarakt ist quasi sicher. Wird das Feld nicht weit nach vorn gezogen (Versuch der Linsenschonung), wird die Retina ausgespart und die Rezidivrate steigt, teilweise um den Faktor 3.
Mögliches Konzept:
  • Bei multifokalem Tumor (ganze Retina ist at risk bzgl. Tumorentwicklung) sollte unbedingt die gesamte Retinaanlage mit einbezogen werden.

  • Bei unifokalem, posterior gelegenem Tumor kann die anteriore Feldgrenze u. U. etwas nach hinten zurückgenommen werden. Die Rezidivrate steigt dann, aber diese Rezidive sind meist mit Kryotherapie einer Salvage gut zugänglich. Gegebenenfalls kann in diesem Fall die ventrale Dosis durch ein niedrig gewichtetes ventrales Feld mit hängendem Block aufgesättigt werden.

Feldgrenzen:
  • Anterior: Kanthus (erfasst dann nicht die komplette Retina) oder zumindest Hälfte zwischen knöchernem Kanthus und Limbus corneae (Retina dann besser erfasst)

  • Posterior: anteriore Clinoidfortsätze

  • Gegenseitiges Auge so gut wie möglich aussparen

Dosis: 50 Gy, dann gelingt Augenerhalt in 80 % der Fälle.
Linsenschonung problematisch. ChT zur Tumorreduktion vor RT scheint Ergebnisse zu verbessern, dann RT-Dosis auf 40 Gy reduzieren.
Studien: Retinoblastomregister seit 2013 (RB-Registry). Primärer Endpunkt: Erfassung der Stadienverteilung nach International Classification of Retinoblastoma (ICRB) und International Retinoblastoma Staging System (IRSS) Klassifikation für Patienten mit Erstdiagnose in Deutschland oder Österreich.

Maligne Keimzelltumoren

Allgemeines

Vorkommen
KeimzelltumormalignerS1-Leitlinie „Extrakranielle Keimzelltumoren“ und S1-Leitlinie „Keimzelltumoren des Zentralnervensystems (ZNS)“ der GPOH wurden Mitte 2018 aktualisiert.
Entstehen aus entarteten Stammzellen und entarteten Vorläuferzellen der Keimdrüsen. 50 % in Ovarien + Testes, 25 % sakrokokzygeal, 12 % intrakraniell, selten mediastinal.
Histologie
  • Sezernierend (nichtseminomatös/Nichtgerminom): NichtgerminomBenignes matures Teratom, potenziell malignes immatures Teratom, Dottersacktumoren, Chorionkarzinom, embryonales Karzinom

  • Nicht-sezernierend: GerminomGerminom/Seminom.

Das Germinom/SeminomSeminom ist strahlensensibel, nichtseminomatöse Keimzelltumoren sind weniger strahlen-, aber generell chemosensibel.

Radiotherapie

Indikation: RT (30–40 Gy) bei inoperablen Germinomen und intrakranieller Lokalisation (Blut-Hirn-Schranke, OP meist nicht radikal).
  • Liquoraussaat in 37 %

  • RT ± Neuroachse, bei sezernierenden Keimzelltumoren mit ChT

  • 100 % Heilung durch RT allein bei reinen Germinomen in SIOP CNS 96

  • 80 % Heilung durch RT + ChT bei sezernierenden Keimzelltumoren

Details in ➤ Kap. 14 und ➤ Kap. 23.

Maligne rhabdoide Tumoren

Allgemeines

Vorkommen
Tumormaligner rhabdoiderMaligne rhabdoide Tumoren treten an den Nieren und zerebral auf. Zerebrale Tumoren sind oft im Kleinhirnbrückenwinkel oder aber supratentoriell lokalisiert. 15–40 % weisen bei Diagnose eine leptomeningeale Metastasierung auf. Histologisch stellt sich der Tumor ähnlich einem PNET dar, Immunhistochemie und Zytogenetik können jedoch eindeutig die Diagnose stellen. Hoch aggressive Tumoren. 30–40 Kinder erkranken pro Jahr in Deutschland. Gemeinsamkeit: Veränderung des SMARCB1-Gens (hSNF5/INI1) auf Chromosom 22 unabhängig von Lokalisation. Daher Immunhistochemie und Genetik von Tumor bzw. Tumor und Blutzellen erforderlich. Bei Nachweis einer Keimbahnmutation genetische Untersuchung der Eltern/Familie.

Therapie

Tumormaligner rhabdoiderRadiotherapieAufgrund der Seltenheit der Erkrankung besteht kein einheitliches Therapiekonzept. Früher erfolgte die Therapie nach anatomischen Ursprung und somit dessen Protokoll Nierentumoren (z. B. SIOP 2001), Weichteilsarkomen (z. B. CWS) und ZNS-Tumoren (z. B. HIT). Hierunter hohe Therapieresistenz. 2007 Entscheidung der Weichteilsarkom- und Nephroblastomgruppen in Genua zum gemeinsamen Rhabdoidtumor-Register. Erfasst werden alle Daten mit rhabdoiden Tumoren des Gehirns (AT/RT), der Nieren (RTK – Rhabdoid Tumor Kidney) und der Weichgewebe (MRT – Malignant Rhabdoid Tumor).
Derzeitige Studie: Rhabdoid 2007: Konsensus-Therapie besteht entweder aus 9 abwechselnden ChT-Blöcken (3 × DOX, ICE, VCA) oder 6 Blöcken (2 × DOX, ICE, VCA) mit anschließender Hochdosistherapie (Carboplatin/Thiotepa). Rolle der Strahlentherapie: frühzeitiger Einsatz zur lokalen Kontrolle, Altersgrenze > 18 Monate, bei < 18 Monate Spezialvorgaben.

Cave

  • Vermeidung von Actinomycin (2 Wo. vor und nach RT)

  • Vermeidung von Doxorubicin (2 Wo. vor und 4 Wo. nach RT)

  • Keine intrathekale, intraventrikuläre ChT während und nach der RT (nur bei AT/RT)

  • AT/RT:

    • Lokalisiert, supra oder infratentoriell (≥ 18 Mon.):

      • Dosis: 54 Gy und Boost bis 54,6 Gy (ED 1,8 Gy), bei Resttumor Boost bis 59,4 Gy

      • Zielvolumen: postop. oder postchemotherapeutischer Tumor, 1–2 cm Sicherheitssaum, hochkonformale Techniken, Protonen

    • Metastasiert (18 Mon.–3 J.):

      • Zerebrospinale RT (CSI) 24 Gy à 1,6 Gy, Boost Primarius: bis 54,6 Gy (ED 1,8 Gy), bis 59,4 Gy (GTV = PTV), wenn nach 45 Gy im MRT noch Residuen vorhanden

      • Boost spinale Metastasen: Prä-ChT-Volumen 49,2 Gy (ED 1,8 Gy), Sicherheitssaum 1 cm, wenn diffuser Befall max. 35,2 Gy (< 3 J.)

      • Boost intrakraniale Läsionen: Post-ChT-Volumen 49,2 Gy (ED 1,8 Gy), Sicherheitssaum 1 cm

    • Metastasiert (> 3 J.):

      • CSI 35,2 Gy à 1,6 Gy

      • Boost Primarius: bis 55,8 Gy (ED 1,8 Gy), bis 59,4 Gy (GTV = PTV), wenn nach 45 Gy im MRT noch Residuen vorhanden

        Cave

        Maximaldosis obere Halswirbelsäule 49,6 Gy.

      • Boost spinale Metastasen: Prä-ChT-Volumen 49,2 Gy (ED 1,8 Gy), Sicherheitssaum 1 cm, wenn diffuser Befall max. 35,2 Gy (< 3 J.)

      • Boost intrakraniale Läsionen: Post-ChT-Volumen: 49,2 Gy (ED 1,8 Gy), Sicherheitssaum 1 cm

      • Genaue Zielvolumenvorgaben einhalten

  • Rhabdoidtumoren der Nieren (RKT):

    • Primär metastasiert: RT nach Abschluss ChT

    • Postop. RT Flanke: Stadium I–III RTK (19,8 Gy ≥ 12 Mon., 10,8 Gy < 12 Mon.), präop. Tumor mit Niere, ap/pa Felder, ⅓ der kontralaterale Niere max. 14,4 Gy, RT paraaortale LK bei LK-Positivität

    • RT gesamtes Abomen: Stadium III – Tumorzellen im Aszites, präoperative Tumorruptur, diffuse intraop. Tumoreröffnung, Peritonealkarzinose – 19,5 Gy (> 12 Mon.) bzw. 10,5 Gy (< 12 Mon.) ED 1,5 Gy, Femurhälse ausblocken, ap/pa Felder

    • Metastasen:

      • Lungenmetastasen: Ganzlungenbestrahlung 15 Gy (≥ 3 J.), Säuglinge 10,5 Gy, persistierende Herde 2 Wo. nach RT-Ende: OP oder Boost mit 7,5 Gy ED 1,5 Gy Schultergelenke ausblocken

      • Lebermetastasen: 19,8 Gy, Säuglinge 15 Gy ED 1,5 Gy, ggf. Boost

      • Ganzhirnbestrahlung: Hirnmetastasen 21,6 Gy + Boost 10,8 Gy

      • Knochenmetastasen: 25,2 Gy, Sicherheitssaum 2 cm angrenzender gesunder Knochen, Epiphysen aussparen, Wirbelsäule: Sicherheitswirbel kranial und kaudal

      • Lymphknoten: ohne Resektion 19,8 Gy, LK-Gebiet mit residualen LK nach ChT

    Cave

    Mitbestrahlten Wirbelsäulenanteil vollständig ins Therapiefeld integrieren!

  • Extrarenale, extrakraniale Nicht-ZNS-Rhabdoidtumoren

Dosis: postop. RT nach R0-Resektion 36 Gy, nach R1-Resektion 45 Gy, Biopsie oder R2-Resektion 50,4 Gy ED 1,8 Gy
Zielvolumen: PTV = GTV prätherapeutisch + 2 cm Sicherheitssaum (1,5 + 0,5 cm), spez. Modifikation nach Tumorlokalisation
RT-Beginn: nach 4. ChT Zyklus, keine simultane Anthrazyklingabe bei RT von Herz/Darm/Rückenmark, (6 Wo.n Doxorubicinpause nach RT-Ende)

Kindliches Nasopharynxkarzinom

Allgemeines

Vorkommen
NasopharynxkarzinomkindlichesIn den USA und Europa ist das Nasopharynxkarzinom (NPC) selten. Inzidenz: 0,2 % aller Tumoren.
Ätiologie und Pathogenese des undifferenzierten NPC sind eng assoziiert mit einer Epstein-Barr-Virus-(EBV-)Infektion. Das NPC wächst lokal aggressiv und metastasiert häufig hämatogen in Knochen, Lunge, Leber und Knochenmark sowie lymphogen supraklavikulär, hilär und mediastinal.
Die Prognose der Kinder im fortgeschrittenen Tumorstadium ist mit alleiniger Bestrahlung schlecht, die 5-JÜ beträgt 20–30 %. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit zur Kombination mit unterschiedlichen ChT-Typen. Typ-I-Interferonen wird ein hoher Stellenwert in der Behandlung des virusassoziierten NPC beigemessen. Insbesondere die Behandlung mit IFN-β als adjuvante Therapie scheint auf der Basis von in vitro und in vivo ermittelten Ergebnissen geeignet. In NPC-91 wurden nach 42 Monaten 91,37 % rezidivfreies Überleben erreicht. Auch das Langzeitüberleben beträgt in der Therapiesequenz neoadjuvante ChT mit 5-FU und Cisplatin, gefolgt von simultaner RadioChT und Erhaltungstherapie mit Interferon-ß > 90 % (NPC-91 und NPC 2003).

Therapie

Studiengenerationen
NasopharynxkarzinomkindlichesRadiotherapieDas Konzept der Studie NPC 2003 entspricht im Wesentlichen dem der Studie NPC-91-GPOH. Zwei Risikogruppen werden stratifiziert:
  • Stadium I/II: alleinige RT und anschließend IFN.

  • Stadium II/III: Hier werden zunächst 3 Zyklen einer Induktions-ChT verabreicht, anschließend wird eine simultane RChT durchgeführt. Dabei wird für die makroskopischen Tumormanifestationen zwischen 2 RT-Dosisstufen (54 Gy bei CR vs. 59,4 Gy bei PR) stratifiziert. In beiden Strata werden 45 Gy auf die nicht makroskopisch involvierten Lymphabflusswege appliziert. Anschließend erhalten beide Arme IFN.

Wegen der erheblichen Toxizität der ChT wird auf MTX verzichtet. Zusätzlich werden analog zu den Daten bei Erwachsenen 2 Zyklen Cisplatin während der Bestrahlung verabreicht. Für die Vergleichbarkeit und die Praktikabilität wird die histologische Klassifikation und die Einteilung in die Risikogruppen aus der Studie NPC-91-GPOH übernommen. Studienende 2009, aktuell als Register.
NPC-2014-GPOH-Register für das EBV-assoziiertes Nasopharynxkarzinom:
  • Konzept:

    • Sammlung epidemiologischer und klinischer Daten

    • Weiterhin Strahlentherapiedosisreduktion bei komplettem Ansprechen auf die neoadj. ChT, Evaluation der Wertigkeit der PET-CT in Korrelation mit der MRT-Darstellung zur Remissionsbeurteilung

    • Therapieempfehlungen für die Behandlung des EBV-assoziierten Nasopharynxkarzinom

  • Radiotherapie:

    • Stadium I: RT 45 Gy + 14,4 Gy; im Anschluss Off-Label-Interferon-Therapie mit Rebif®

    • Stadien II–IV (M0): ChT mit 3 Blöcken Cisplatin und 5-FU; je nach Ansprechen Radiotherapie 45 Gy + 9,4 Gy oder 45 Gy + 14,4 Gy und parallel 2 Blöcke ChT mit Cisplatin; im Anschluss Off-Label-Interferon-Therapie mit Rebif®

    • Stadium IV (M1):ChT mit 4 Blöcken Cisplatin und 5-FU; Bestrahlung des Primärtumors mit 45 Gy + 14,4 Gy und der Metastasen entsprechend der Empfehlung der Referenzradiologie, parallel dazu 2 Blöcke ChT mit Cisplatin und T-Zelltherapie; im Anschluss an die Bestrahlung Off-Label-Interferon-Therapie mit Rebif®

Neue Trends: EBV-spezifische T-Lymphozyten.

Toleranzdosen

  • Toleranzdosis Kinder Gehirn Normalgewebstoleranz Gehirn Kinder :

    • Nekrose: bei Patienten < 3 J. ab 40 Gy, bei Patienten von 3–5 J. ab 45 Gy, bei Patienten > 5 J. ab 50 Gy möglich

    • Wachstumshormon-Abfall ≥ 18 Gy

    • Neuropsychologische Defizite ≥ 18 Gy (< 6 J.) bzw. ≥24 Gy (> 6 J.)

  • LungeNormalgewebstoleranzLungeKinder: ≥ 15 Gy Pneumonitis.

  • NiereNormalgewebstoleranzNiereKinder: ≥ 12 Gy Nephritis (cave: Cisplatin, Ifosfamid).

  • Wachstumsverzögerung: wesentliche Wachstumseinschränkung ≥ 10 Gy, Wachstumsstopp ≥ 20 Gy.

  • SchilddrüseNormalgewebstoleranzSchilddrüseKinder: ≥ 20 Gy Unterfunktion.

  • LeberLeberToleranzdosisKinder: max. Toleranz 24–30 Gy (cave: Wirkungsverstärkung durch Actinomycin D, Doxorubicin, Vincristin).

  • HerzNormalgewebstoleranzHerzKinder: Verschiedene Toxizitäten können am Herzen beobachtet werden (Perikarditis, Kardiomyopathie, Rhythmusstörungen). Durchschnittsdosis Herz > 15 Gy führt zu erhöhter Inzidenz von Herzerkrankungen.

    Cave

    Wirkungsverstärkung durch Anthrazykline (z. B. Doxorubicin ab 300 mg/m2).

  • Testis Normalgewebstoleranz Testis Kinder :

    • Prä- und postpubertär bei > 2 Gy Azoospermie.

    • Leydig-Zellen vertragen prinzipiell bis 10 Gy, darüber Einschränkung der Hormonproduktion, die bei deutlich > 20 Gy fast völlig sistiert.

  • OvarNormalgewebstoleranzOvarKinder: Effektive Sterilisationsdosis (ESD) bei einer fraktionierten Bestrahlung Eierstocksinsuffizienz:

    • Bei Geburt: 20,3 Gy

    • Mit 10 J.: 18,4 Gy

    • Mit 20 J.: 16,5 Gy

    • Mit 30 J.: 14,3 Gy

    Details ➤ Kap. 34.

Nachsorge

Pläne für studienbezogene Nachsorge: Leukämien, solide Tumoren, Hirntumoren, Lymphome der GPOH
Leitlinien/AGs:
  • S1-Leitlinie AWMF Register-Nr. 025–003 „Nachsorge von krebskranken Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen – Erkennen, Vermeiden und Behandeln von Spätfolgen“

  • S3-Leitlinie AWMF Register-Nr. 025–030 „Endokrinologische Nachsorge nach onkologischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter“

  • Register Spätfolgen nach Strahlentherape im Kindes- und Jugendalter (RiSK)

  • AG Spätfolgen Late Effect Surveillance System (LESS)

Weiterführende Literatur

Bielack et al., 2015

S.S. Bielack S. Smeland J.S. Whelan EURAMOS-1 investigators: Methotrexate, Doxorubicin, and Cisplatin (MAP) Plus Maintenance Pegylated Interferon Alfa-2b Versus MAP Alone in Patients With Resectable High-Grade Osteosarcoma and Good Histologic Response to Preoperative MAP: First Results of the EURAMOS-1 Good Response Randomized Controlled Trial Journal of clinical oncology 33 2015 2279 2287

Cohn et al., 2009

S.L. Cohn A.D. Pearson W.B. London The International Neuroblastoma Risk Group (INRG) classification system: an INRG Task Force report J Clin Oncol 27 2 2009 289 297

D’Angio et al., 1978

D’Angio GJ, Tefft M., Breslow N, et al. Radiation therapy of Wilms’ tumor: results according to dose, field, postoperative timing and histology. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1978; Sept-Oct; 4(9-10): 769–780.

Kaatsch et al., 2016

Kaatsch P, Grabow D, Spix C. German Childhood Cancer Registry-Annual Report 2016 (1980–2015). Institute of Medical Biostatistics, Epidemiology and Informatics (IMBEI) at the University Medical Center of the Johannes Gutenberg University Mainz, 2016.

Peifer et al., 2015

Peifer M, Hertwig F, Roels F, et al. Telomerase activation by genomic rearrangements in high-risk neuroblastoma. Nature 2015; Oct 29;526: 700.

S1-Leitlinie, 2016

S1-Leitlinie AWMF-Register Nr.025-004 „Nephroblastom“ aktueller Stand: 06/2016.

S1-Leitlinie, 2014

S1-Leitlinie AWMF-Register Nr. 025-006 „Ewing-Sarkome des Kinder-und Jugendalters“, aktueller Stand 06/2014.

S1-Leitlinie, 2017

S1-Leitlinie AWMF-Register Nr. 025-007 „Weichteilsarkome“, aktueller Stand: 03/2017.

S1-Leitlinie, 2016

S1-Leitlinie AWMF-Register Nr.025-014: „Akute lymphoblastische (ALL) Leukämie im Kindesalter“, aktueller Stand: 04/2016.

S1-Leitlinie, 2013

S1-Leitlinie AWMF-Register Nr.025-031 „Akute myeloische Leukämie im Kindesalter“, aktueller Stand: 02/2013.

Schilling et al., 2002

Schilling, FH, Spix C Berthold F, et al. Neuroblastoma scrrening at one year of age. N Engl J Med 2002; Apr 4; 346(14): 1047–1053.

Vora et al., 2016

A. Vora A. Andreano C.H. Pui Influence of Cranial Radiotherapy on Outcome in Children With Acute Lymphoblastic Leukemia Treated With Contemporary Therapy J Clin Oncol 34 9 2016 919 926

Woods et al., 2002

Woods WG, Gao RN, Shuster JJ, et al. Screening of infants and mortality due to neuroblastoma. N Engl J Med 2002; Apr 4; 346(14): 1041–46.

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