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10.1016/B978-3-437-23292-3.00007-6
978-3-437-23292-3
Elsevier Inc.
Klinische Stadien des kolorektalen Karzinoms kolorektales KarzinomStadien
Stadium | Tumor | LK | Metastasen |
0 | Tis | N0 | M0 |
I | T1,2 | N0 | M0 |
IIA | T3 | N0 | M0 |
IIB | T4a | N0 | M0 |
IIC | T4b | N0 | M0 |
IIIA | T1,2 T1 |
N1a N2a |
M0 M0 |
IIIB | T1,2 T2,3 T3,4a |
N2b N2a N1 |
M0 M0 M0 |
IIIC | T3,4a T4a T4b |
N2b N2a N1,2 |
M0 M0 M0 |
IVA | Jedes T | Jedes N | M1a |
IVB | Jedes T | Jedes N | M1b |
IVC | Jedes T | Jedes N | M1c |
Kolorektales Karzinom
7.1
Allgemeines
7.1.1
Vorkommen
7.1.2
Risikofaktoren
-
•
Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP, chromosomale Instabilität): 1 % der kolorektalen Karzinome durch FAP. Ausgelöst durch Mutation im APC-Gen (Chromosom 5q, unterschiedliche Schwere je nach Mutation). ⅓ der FAP sind sporadisch, ⅔ sind autosomal-dominant vererbt (50 % Risiko, wenn erstgradig Verwandter erkrankt ist). Inzidenz insgesamt: 1 : 104. Beginn mit multiplen Polypen im Kolon im Durchschnittsalter von 16 Jahren, Entstehung eines kolorektalen Karzinoms in 90 % der Fälle bis zum 45. Lebensjahr. Existiert auch als attenuierte Form mit verzögertem Verlauf.
–
Gardner-Syndrom: phänotypische Variante der FAP mit Epidermoidzysten und Osteomen.
–
Turcot-Syndrom: phänotypische Variante der FAP mit Mutation im APC-Gen oder durch Mutationen von hMLH1 und hPSC2 (vgl. HNPCC) verursacht.
-
•
Peutz-Jeghers-Syndrom: Krebsassoziierte Phakomatose mit multiplen Polypen im Dünn- und Dickdarm. Hohes Risiko für Krebsenstehung (Magen, -Darm-, Keimzelltumoren); durch Mutation der STK11 (Chromosom 19) verursacht.
-
•
Lynch-Syndrom: autosomal-dominantes Krebssyndrom (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer, HNPCC), für ca. 3 % aller kolorektalen Karzinome verantwortlich, zusätzlich hohes Risiko für Ovarial-, Magen-, Nieren-, Hirntumoren. Rechte Kolonseite bevorzugt betroffen. Ursächlich Defekt der DNA-Mismatch-Reparatur (Mutationen in hMLH1, hMSH2, hMSH6, hPMS2, dadurch Mikrosatelliteninstabilität), häufig durch Keimbahnmutation eines Allels und somatische Mutation des zweiten bedingt. Mittleres Alter bei Erkrankung 48 Jahre, aber bessere Prognose als bei spontanen kolorektalen Karzinomen (andere Entität?).
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen:
-
–
Colitis ulcerosa: Risikoerhöhung um Faktor 5 – 15 bei Pancolitis, bei linksseitig begrenzter Colitis um Faktor 3. Möglicherweise zusätzliche Risikoerhöhung durch parallel vorliegende primär sklerosierende Cholangitis. Latenz von Erstdiagnose bis Tumorentstehung 8 – 15 Jahre.
-
–
Morbus Crohn: unklarere Datenlage, aber möglicherweise der Colitis ulcerosa vergleichbare Erhöhung des relativen Risikos für kolorektale Karzinome bei Pancolitis.
Umwelteinflüsse:
-
–
Ernährungsgewohnheiten: Rotes Fleisch, ballaststoffarme Diät (Schätzung der WHO: ca. 50 % der kolorektalen Karzinome durch diätetische Maßnahmen wie ballaststoff- und vitaminreiche Ernährung vermeidbar).
-
–
Rauchen
-
–
Alkohol
-
–
Adipositas
-
7.1.3
Chemoprävention
7.1.4
Lokalisation
7.1.5
Screening
7.2
Histologie
7.3
Staging
7.3.1
UICC (8. Auflage, 2017)
Primärtumor
-
•
Tis: Tumor in situ (Lamina propria infiltriert) kolorektales KarzinomStagingUICC-Klassifikationkolorektales Karzinomkolorektales KarzinomUICC-Klassifikation
-
•
T1: Submukosa infiltriert
-
•
T2: Muscularis propria infiltriert
-
•
T3: Subserosa infiltriert oder nicht peritonealisiertes perikolisches oder perirektales Gewebe infiltriert
-
•
T4: Serosa durchbrochen oder Nachbarorgane infiltriert
–
T4a: viszerales Peritoneum perforiert
–
T4b: andere Organe direkt infiltriert
Lymphknotenmetastasen
-
•
N0: keine LK-Metastasen (pN0 erst bei Entfernung von mind. 12 LK!) kolorektales KarzinomLymphknotenmetastasen
-
•
N1: 1–3 perikolische bzw. perirektale LK-Metastasen
–
N1a: Metastase in einem regionären LK
–
N1b: Metastasen in 2–3 regionären LK
–
N1c: Tumorknötchen/Satelliten im subserösen oder im nicht peritonealisierten perikolischen oder perirektalen Fettgewebe ohne LK-Metastasen
-
•
N2: > 3 perikolische bzw. perirektale LK-Metastasen
–
N2a: Metastasen in 4–6 regionären LK
–
N2b: Metastasen in ≥ 7 regionären LK
Fernmetastasen
-
•
M0: keine Fernmetastasen kolorektales KarzinomFernmetastasen
-
•
M1: Fernmetastasen
–
M1a: Metastasen auf 1 Organ beschränkt
–
M1b: Metastasen in > 1 Organ
–
M1c: Metastasen im Peritoneum mit/ohne Organmetastasen
7.3.2
Klinische Stadien nach UICC /AJCC 2017
Metastasierung
-
•
Kolonkarzinom metastasiert häufiger als Rektumkarzinom. kolorektales KarzinomMetastasierung
-
•
Geringe Tendenz zur intramuralen Ausbreitung.
-
•
Topik des LK-Befallskolorektales KarzinomLymphknotenmetastasen:
–
Mittleres und oberes Rektumdrittel: Nodi lymphatici rectales superiores, dann Nodi lymphatici mesenterii inferiores, LK an V. portae, paraaortale LK
–
Unteres Rektumdrittel: Nodi lymphatici rectales superiores et inferiores, d. h. auch Nodi lymphatici iliaci communes und LK an V. cava inferior (trifft auch für Analkanal zu, zusätzlich Nodi lymphatici inguinales superficiales)
-
•
LK-Risiko: Insgesamt haben 30 % der Patienten pos. LK bei Erstdiagnose.
–
Bei T1 10 %.
–
Bei T2 mit tiefer Infiltration der Muscularis propria 35 %.
–
Bei T3 45 %.
–
T1/T2 mit schlechter differenzierten Tumoren oder L1/V1: 30 – 50 % (in diesem Fall radikale onkologische OP, ➤ Kap. 7.4). Neben LK-Metastasen auch Risiko der diskontinuierlichen Tumorzellausbreitung im Mesorektum (dabei werden Manifestationen > 3 mm mit Anmutung eines LK als LK-Metastasen bezeichnet, ansonsten wird von einer Veneninfiltration ausgegangen).
-
•
Bei < 5 % synchron M1 bei Erstdiagnose, insgesamt metastasieren ca. 30 % im Verlauf.
-
•
Polypenkolorektales KarzinomPolypen beherbergen zu 5 % ein Karzinom. Bei Polyp < 1 cm: 1 %, bei Polyp > 2 cm: 40 %. Bei Polypen > 1 cm Karzinomentwicklungsrisiko über die Zeit: nach 5 J. 5 %, nach 10 J. 10 %, nach 15 J. 35 %.
-
•
¾ der Patienten mit Karzinom haben auch benigne Adenome. Synchrones Zweitkarzinom bei 2 – 5 % der Patienten.
7.4
Therapie
7.4.1
Kolonkarzinom
Operative Verfahren
Chemotherapie
Aktuelle Leitlinie
Leitlinienempfehlung:
•
Stadium II: ggf. adjuvante ChT (v. a. bei Risikofaktoren) – fluorpyrimidinhaltig
•
Stadium III: adjuvante ChT – FOLFOX
Radiochemotherapie und RT
7.3.2
Karzinoid
Allgemeines
•
Insulinom
•
Glukagonom
•
VIPom (vasoaktives intestinales Polypeptid): Verner-Morrison-SyndromVerner-Morrison-Syndrom
•
Gastrinom: Zollinger-Ellison-SyndromZollinger-Ellison-Syndrom
•
Appendix-Karzinoid (Serotonin): typisches Karzinoidsyndrom
Vorkommen
Lokalisation
Pulmonale Manifestation
Diagnostik
-
•
Bluttests auf Chromogranin A und Hormonmetabolite (z. B. 24-h-Ausscheidung von 5-Hydroxyindolessigsäure bei Appendix-Karzinoid)
-
•
Somatostatinrezeptor-Szintigrafie: Karzinoide verfügen zu über 80 % über Somatostatinrezeptoren, die auch vom synthetischen Analogon Octreotid besetzt werden. Daher Nachweis von Karzinoidmanifestationen mit hoher Sensitivität und Spezifität durch radioaktiv markiertes Octreotid. Alternativ 131Jod-Metajodobenzylguanidin (MIBG)-Szintigrafie. Möglichkeit der entsprechenden PET/CT-Bildgebungen.
Therapie
-
•
Appendix: Appendektomie für Tumor < 1 cm (kaum LK-Befall), ansonsten Hemikolektomie mit LK-Resektion.
-
•
Magen und Duodenum: Lokale Exzision für Tumor < 1 cm, ansonsten onkologische OP wie für Karzinom.
-
•
Dünndarm: Dünndarmresektion mit Mesenterium (LK-Resektion).
-
•
Rektum: Tumor < 1 cm lokal ablative Verfahren (kaum LK-Befall), bei Tumor > 1 cm onkologische OP wie für Rektumkarzinom inklusive LK-Resektion. Resektion solitärer Lebermetastasen.
-
•
Lunge: Operative Therapie wie für andere Lungentumoren (inklusive mediastinaler LK-Resektion). Für typische Karzinoide Resektion auch bei N+ wahrscheinlich ausreichend (< 10 % Risiko für Entwicklung von Fernmetastasen). Gegebenenfalls adjuvante RT (analog NSCLC bei N2) oder ChT, z. B. mit Cisplatin/Etoposid (analog SCLC); Benefit adjuvanter Behandlungen sowohl für typische als auch atypische Karzinoide in Studien ist nicht gesichert.
-
•
Palliation: Somatostatinanaloga (Octreotid) bei Vorliegen von Metastasen bzw. bei systemischer Symptomatik. Alternativ Therapieversuch mit alpha-Interferon oder Serotoninantagonisten (z. B. Methysergid). ChT mit schlechten Ansprechraten. Insgesamt schlechte Prognose im metastasierten Zustand.
7.4.3
Rektumkarzinom
Operative Verfahren
7.5
Radiotherapie
7.5.1
Indikation
7.5.2
Arten der Radiotherapie
Alleinige Radiotherapie
Präoperative Radiotherapie
Indikation zur Kurzzeitvorbestrahlung
•
Swedish Rectal Cancer Trial (Swedish Rectal Cancer et al., 1997): neoadjuvante Kurzzeit-RT (5 × 5 Gy in 1 Wo.) vs. alleinige Operation, allerdings nicht als TME. Deutliche Senkung der Lokalrezidive durch Vorbestrahlung (27 % vs. 11 %), dadurch deutlich verbessertes Gesamtüberleben nach 13 Jahren (38 % vs. 30 %; Folkesso et al., JCO, 2005). Der beobachtete Effekt war v.a. bei Tumoren des unteren Rektumdrittels zu beobachten. Patienten im Stadium I profitierten nicht von der neoadj. Kurzzeit-RT. Toxizität durch Vorbestrahlung leicht erhöht, aber insgesamt gute Lebensqualität.
•
Dutch Colorectal Cancer Group Trial (Kapiteijn et al., NEJM, 2001): neoadjuvante Kurzzeit-RT (5 × 5 Gy in 1 Wo.) vs. alleinige Operation mittels TME, damit vergleichbares Design zum Swedish Rectal Cancer Trial. Ebenfalls deutliche Senkung der hier bereits durch TME geringeren Rezidivraten (11 % vs. 6 %). Im Stadium I kein klarer Benefit durch präop. Kurzzeit-RT (0,5 % vs. 1 %), kein Benefit für Tumoren des oberen Rektumdrittels durch Vorbestrahlung. Präop. Kurzzeit-RT mit höherer Spättoxizität bezüglich Stuhlinkontinenz und rektalen Blutabgängen, aber ebenfalls weiter akzeptable Lebensqualität (Peeters et al., Ann Surg, 2007). Ein Vorteil der Kurzzeit-RT für das Gesamtüberleben zeigte sich erst nach 10 Jahren für Patienten mit nodal positiven Tumoren (Stadium III) und negativem zirkumferenziellen Resektionsrand (CRM; Van Gijn et al., Lancet Oncol, 2011). Auf der Basis dieses Trial Überlegungen zur Behandlung von Tumoren des oberen Rektumdrittels analog der Kolonkarzinome.
•
MRC-CR07-Studie (Sebag-Montefiore et al., Lancet, 2009): Überprüfung eines risikoadaptieren Vorgehens bei der neoadj./perioperativen Therapie. Randomisierung zwischen neoadj. Kurzzeit-RT mit TME und primärer TME mit ggf. adj. RChT mit 5-FU nur bei Patienten mit CRM < 1 mm. Reduktion der Lokalrezidivraten um absolut 6 % durch obligate neoadj. RT, dadurch auch Verbesserung im krankheitsfreien Überleben. Kein Unterschied im Gesamtüberleben zwischen beiden Armen. Damit prinzipielle Sinnhaftigkeit der neoadj. Kurzzeit-RT bei allen Patienten im Stadium II/III ohne Therapieanpassung auf der Basis bestimmter Risikofaktoren.
Info
Die perioperative RT kann eine suboptimale OP nicht kompensieren, aber bei optimaler Chirurgie das onkologische Outcome verbessern.
Indikationen zur konventionell fraktionierten präoperativen Radiochemotherapie
•
CAO/ARO/AIO-94-Studie (Sauer et al., 2004): Randomisierung zwischen neoadj. RChT mit 5-Fluorouracil (+ adj. 4 Zyklen 5-FU) vor TME vs. TME mit adj. RChT mit 5-FU. In dieser Studie signifikantes Downstaging und verbesserte lokale Kontrolle durch neoadj. RChT, aber kein signifikanter Unterschied im Überleben und den Metastasierungsraten. Im Gegensatz zum Dutch Trial (s. o.) profitieren alle Tumorlokalisationen von der neoadj. RChT. Im Vergleich zur adj. RChT geringere Rate an höhergradigen Spättoxizitäten durch die neoadj. Behandlung (27 vs. 40 %), aber gleiche Raten an Sphinktererhalt nach OP. In beiden Armen 10-Jahres-Überleben von ca. 60 % (Sauer et al., JCO, 2012), pCR-Rate von 8 % durch neoadjuvante RChT.
•
CAO/ARO/AIO-04-Studie (Roedel et al., Lancet Oncol, 2012): Untersuchung zum Stellenwert einer intensivierten Systemtherapie bei der neoadj. RChT. Randomisierung zwischen neoadj. RChT mit 5-FU (analog CAO/ARO/AIO-94-Studie) mit 4 adj. Zyklen 5-FU und neoadj. RChT mit 5-FU und Oxaliplatin mit 8 adj. Zyklen Oxaliplatin/5-FU. Hinzunahme von Oxaliplatin verbesserte die pCR-Raten um ca. 5 % bei vergleichbarer °III/°IV-Toxizität. Im Langzeitverlauf auch Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens um ca. 5 % bei fehlendem Vorteil für das Gesamtüberleben durch Oxaliplatin (Roedel et al., Lancet Oncol, 2015). Der Zusatz von Oxaliplatin wurde auch in zwei anderen Studien im Hinblick auf den Surrogatparameter pCR untersucht. Während die amerikanischen NSABP R04-Studie keine verbesserten pCR-Raten zeigte, erhöhte Oxaliplatin in der ACCORD12-Studie die pCR um ca. 5 % (O’Connell et al., JCO, 2014; Gerard, JCO, 2010).
•
Die amerikanische NSABP R04-Studie konnte durch Zusatz von Oxaliplatin keinen Unterschied in der pCR als Surrogatmarker für eine verbesserte Prognose zeigen, allerdings ist der Stellenwert der pCR hier umstritten (O’Connell, JCO, 2014).
•
Rektum-III-Studie (Hofheinz et al., Lancet Oncol, 2012): Vergleich zwischen infusionalem 5-FU und oralem Capecitabin in der neoadj./adj. RChT des Rekumkarzinoms. Gesamtüberleben und lokale Kontrollraten in beiden Armen vergleichbar, aber weniger Fernmetastasen im Capecitabin-Arm (nur beschränkt verwertbar bei Nichtunterlegenheits-Design).
Info
Quintessenz
Postoperative Radiotherapie
Postoperative Radiochemotherapie
Primäre Radiochemotherapie
Empfehlungen für die interdisziplinäre Therapie
Merke
Zusammenfassung der aktuellen Therapieempfehlung
•
UICC-Stadium I: alleinige OP (keine perioperative Therapie indiziert)
•
UICC-Stadien II / III: neoadj. Radio- oder Radiochemotherapie
–
Ausnahme: bei Tumoren des oberen Drittels ggf. auch perioperative Therapie (analog Colon-Ca).
–
Ausnahme: T1/2-Tumoren mit präop. fraglichem LK-Befall (cNX) ggf. auch primäre OP mit adj. RChT (falls pN+).
–
Wenn Downsizing angestrebt wird, präop. Radiochemotherapie.
–
Wenn präop. Radiochemotherapie gegebenen wurde, ist ebenfalls adj. ChT indiziert (unabhängig vom Stadium).
•
UICC-Stadien II / III ohne neoadj. Therapie: adj. Radiochemotherapie
•
Sonderfälle:
–
Bei R1-Resektion immer adj. Radiochemotherapie
–
Bei intraop. Tumoreinriss immer adj. Radiochemotherapie
–
Kein Stellenwert der adj. alleinigen Radiotherapie beim Rektumkarzinom (außer bei fehlender Chemotherapiefähigkeit)
•
Radiochemotherapie und adj. Chemotherapie beim Rektumkarzinom mittels 5-FU (mit oder ohne Folinsäure) bzw. Capecitabin
7.5.3
Metastasiertes kolorektales Karzinom
Info
Das FOLFOX-Schema erfuhr im Verlauf multiple Modifikationen, um die Toxizität zu senken (Kombination Bolus/Infusion [FOLFOX 4 und 5] bzw. Reduktion der Oxaliplatin-Dosis [FOLFOX 2 und 3]) bzw. um die Applikation bei Maximierung der Dosisintensität zu vereinfachen (FOLFOX 6 und 7).
7.5.4
Leberfiliae
7.5.5
Technik
Zielvolumen
•
GTV: Tumor und befallene LK
•
CTV: GTV mit ausreichendem oralemn/aboralem Sicherheitssaum (Ausdehnung in Abh. von neoadj. RChT) und regionärem Lymphabfluss: iliakal intern, ggf. iliakal extern (bei suspekten LK, bei tief sitzenden oder infiltrierenden Tumoren), ggf. inguinal (bei suspekten LK, bei Infiltration von Analkanal/Sphinkter, bei Infiltration des unteren Vaginaldrittels)
–
Kranial: üblicherweise Bifurkation der A. iliaca communis bds. (ca. L5/S1), bei LK-Befall ggf. höher (ca. 5 mm kranial des höchsten suspekten LK), dann mit ca. 7 mm Sicherheitssaum entlang der Iliakalgefäße. Die A. iliaca externa wird in ihrem distalen Anteil häufig nur mit eingefasst, wenn suspekte LK imponieren oder ein infiltrierendes Rektumkarzinom (T4) vorliegt. Bei T3 N0-Tumoren kann die kraniale Grenze bis zur Bifurkation in A. sigmoidea und A. rectalis superior gesenkt werden.
–
Kaudal: Insertion des M. levator ani in die externen Sphinktermuskeln; Einfassen des perirektalen Fetts (nach abdominoperinealer Resektion Markierung der perinealen Narbe im Planungs-CT)
–
Lateral: Sakroiliakalgelenk, weiter kaudal Mm. obturatorii/piriformes
–
Dorsal: Vorderwand des Os sacrum (Einfassen des gesamten Präsakralraums)
–
Ventral: ca. 7 mm ventral der entsprechenden Gefäße, ggf. der befallenen LK, Berücksichtigung von Blasen-/Uterusmotilität
Die mesorektale Faszie sowie der Präsakralraum müssen als zentrale Rezidivlokalisationen immer im Zielvolumen eingefasst werden.
–
PTV: abhängig vom Lagerungskonzept und dem Einsatz von IGRT-Verfahren ca. 5 – 10 mm um das CTV, um die beschriebenen interfraktionellen Variationen und Setup-Fehler auszugleichen (Cubillos Mesías, PLoS One, 2016)
Dosierung
-
•
Postoperativ: GD > 54 Gy (in CAO/ARO/AIO-94-Studie 50,4 Gy im Grundplan + 5,4 Gy im Boost-Plan). ChTkolorektales KarzinomChemotherapiepostoperative in verschiedenen Schemata möglich:
–
5-FU 1.000 mg/m2 KOF i. v. über 24 h an d 1–5 und d 29–33; im Anschluss 4 Bolusgaben d 1–5 alle 4 Wo. mit je 500 mg/m2 KOF
–
5-FU 225 mg/m2 KOF i. v. (ggf. 300 mg/m2) über 24 h kontinuierlich für die Dauer der RChT (Baxter-Pumpe), im Anschluss 4 Zyklen 5-FU (z. B. als Bolusgaben d 1–5 alle 4 Wo. mit je 500 mg/m2 KOF)
–
Capecitabin 825 mg/m2 KOF p. o. alle 12 h für die Dauer der RChT; im Anschluss 5 Zyklen Capecitabin 1.250 mg/m2 KOF p. o. (alle 12 h an d 1–14 und d 22–36)
Die 4 nachgeschalteten Zyklen ChT können auch als je 2 Zyklen vor und 2 Zyklen (3 Zyklen bei Capecitabin) nach RChT appliziert werden.
-
•
Präoperativ: GD 45–50,4 Gy (in CAO/ARO/AIO-94-Studie 50,4 Gy), OP 4–8 Wo. nach RChT. ChTkolorektales KarzinomChemotherapiepräoperative in verschiedenen Schemata möglich:
–
5-FU 1.000 mg/m2 KOF i. v. über 24 h an d 1–5 und d 29–33; nach OP 4 Bolusgaben d 1–5 alle 4 Wo. mit je 500 mg/m2 KOF.
–
5-FU 225 mg/m2 KOF i. v. (ggf. 300 mg/m2) über 24 h kontinuierlich für die Dauer der RChT (Baxter-Pumpe).
–
Capecitabin 825 mg/m2 KOF p. o. alle 12 h für die Dauer der RChT.
–
Der Stellenwert von 5-FU/Oxaliplatin ist nach aktueller Studienlage in der Neoadjuvanz umstritten. Oxaliplatin-haltige konkomitante ChT kann bspw. nach Vorgaben der CAO/ARO/AIO-04-Studie appliziert werden.
-
•
Zum Stellenwert der intraoperativen Radiotherapie (IORT; gewöhnlich in einer Dosierung von 10 – 25 Gy + 40 – 45 Gy anschließende EBRT durchgeführt) liegen weiterhin keine größeren randomisierten Studien vor. Allerdings kann die IORT als Boost bei R1-Resektion oder Close Margins in Erwägung gezogen werden und wird in der aktuellen NCCN-Guideline (letzte Version von 01/2015) für diese Indikationen sowie für T4-Tumoren oder Rezidive empfohlen. In einer Metaanalyse zeigte der Einsatz einer IORT einen signifikanten Vorteil für die lokale Kontrolle sowie das Gesamtüberleben (Mirnezami et al., Surg Oncol, 2013).
Info
Bisher keine systematische Untersuchung, welches Schema in der jeweiligen präop. oder postop. Situation besser ist.
7.6
Ergebnisse
7.7
Neue Trends
7.7.1
Aktuelle Studien und neue Agenzien
•
Bevacizumab (Avastin®): Verbesserung des Gesamtüberlebens durch Kombination von FOLFIRI mit Bevacizumab im Vgl. zu FOLFIRI allein (Hurwitz, NEJM, 2004). In zwei europäischen Studien konnten diese Ergebnisse aber nicht bestätigt werden. Die Kombination aus Bevacizumab mit FOLFOX-Schemata ist relativ kontrovers; in der ECOG 3200-Studie konnte aber ein geringer Überlebensvorteil durch die Kombination gezeigt werden (Giantonio et al., JCO, 2007). Auch die Kombination von Bevacizumab mit Fluorpyrimidinen allein zeigte eine geringe Verbesserung des Gesamtüberlebens (Kabbinavar et al., JCO, 2005).
•
Cetuximab (Erbitux®): Monotherapie ist Best Supportive Care überlegen (Jonker, NEJM, 2007). In Kombination mit Irinotecan-haltigen Schemata konnte der Vorteil von Cetuximab in mehreren großen Studien gezeigt werden (BOND Trial: Cunningham et al., NEJM, 2004; EPIC Trial: Sobrero et al., JCO, 2008; CRYSTAL Trial: Van Cutsem et al., JCO, 2011). Die vorläufigen Daten von zwei CALGB-Studien zeigten einen Überlebensvorteil von Cetuximab in Kombination mit Oxaliplatin, während mehrere andere Studien keinen Vorteil für Oxaliplatin/Cetuximab in der Erstlinienbehandlung zeigen konnten. Die endgültigen Ergebnisse mehrerer Studien stehen hier noch aus. Der alternative EGFR-Antagonist Panitumumab hat ebenfalls einen Vorteil in der Behandlung des metastasierten CRC gezeigt.
7.8
Nebenwirkungen/Aufklärung
7.9
Nachsorge
Weiterführende Literatur
Bosset et al., 2014
Bujko et al., 2004
Hofheinz et al., 2012
Kapiteijn et al., 2001
Lefevre et al., 2016
Rodel et al., 2015
Sauer et al., 2004
Sebag-Montefiore et al., 2009
Swedish Rectal Cancer et al., 1997
van Gijn et al., 2011