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B978-3-437-23292-3.00010-6

10.1016/B978-3-437-23292-3.00010-6

978-3-437-23292-3

Leberzellkarzinom

Mario Grimm

Synonym: hepatozelluläres Karzinom (HCC)hepatozelluläres Karzinom (HCC).

Allgemeines

Vorkommen

Altersgipfel: 60 Jahre. Inzidenz: Im Westen: 2/105, in Asien: 20/105. Männer : Frauen 2 : 1.

Risikofaktoren

  • LeberzellkarzinomRisikofaktorenhepatozelluläres Karzinom (HCC)RisikofaktorenLeberzirrhose

  • Hepatitis B und C

  • Hämochromatose

Lokalisation

LeberzellkarzinomLokalisationhepatozelluläres Karzinom (HCC)LokalisationNur 5 – 30 % sind bei Diagnose lokalisiert, der Rest ist multifokal.

Histologie

hepatozelluläres Karzinom (HCC)HistologieLeberzellkarzinomHistologieDiffus (90 %), nodulär (10 %, öfter multifokal).
Besondere Entität: fibrolamelläres Karzinom, bei jüngeren Patienten in nichtzirrhotischer Leber.

Cave

Die Diagnose wird i. d. R. rein bildmorphologisch gestellt, Biopsien sind nur bei unklaren Befunden indiziert!

Staging

Primärtumor

  • LeberzellkarzinomStagingT1: solitärer Tumor ohne Gefäßinvasion

  • T2: solitärer Tumor mit Gefäßinvasion oder multiple Tumoren ≤ 5 cm

  • T3: multiple Tumoren > 5 cm in größter Ausdehnung oder Tumoren mit Befall eines größeren Astes der V. portae oder der Vv. hepaticae

  • T4: Tumor(en) mit direkter Invasion von Nachbarorganen, ausgenommen Gallenblase oder Tumor(en) mit Perforation des viszeralen Peritoneums

Lymphknoten

N0: keine LK-Metastasen, wenn ≥ 3 LK untersucht sind
N1: regionäre LK-Metastasen
Für die Beurteilung der Operabilität hat sich darüber hinaus die Barcelona-Klassifikation bewährt, in die auch die Leberfunktion eingeht.

Therapie

Kurative Verfahren: hepatozelluläres Karzinom (HCC)kurative VerfahrenLeberzellkarzinomTherapiehepatozelluläres Karzinom (HCC)TherapieInnerhalb der „Mailand-Kriterien“ (1 Herd < 5 cm, max. 3 Herde < 3 cm, keine makrovaskuläre Invasion) und gleichzeitig bestehender Zirrhose sollte prinzipiell eine Lebertransplantation angestrebt werden. Die 5-Jahresüberlebensraten betragen nach Transplantation bis zu 70 %. Bei Patienten mit CHILD-A- oder CHILD-B-Zirrhose und geringer portaler Hypertension mit 1–3 Tumoren < 5 cm soll eine Radiofrequenzablation (RFA) oder Resektion erfolgen, wobei bei Tumoren von 3–5 cm vor einer RFA eine transarterielle Chemoembolisation (TACE) erfolgen soll. Die TACE kommt darüber hinaus als alleiniges Behandlungsverfahen in Betracht, wenn ein kuratives Verfahren nicht durchgeführt werden kann. Weitere lokalablative Verfahren wie die perkutane Ethanolinjektion (PEI) werden gegenüber der RFA gegenwärtig als unterlegen betrachtet.

Systemtherapie

LeberzellkarzinomSystemtherapiehepatozelluläres Karzinom (HCC)SystemtherapieAls Erstliniensystemtherapie des HCC ist derzeit der Tyrosinkinaseinhibitor Sorafenib etabliert. Eine Empfehlung zur Zweitlinientherapie außerhalb klinischer Studien existiert in der aktuellen S3-Leitlinie nicht. Mit Regorafenib wurde jedoch ein weiterer TKI zugelassen sowie in den USA mit Nivolumab ein erster PD-1-Antikörper.

Radiotherapie

LeberzellkarzinomRadiotherapiehepatozelluläres Karzinom (HCC)RadiotherapieObwohl das HCC ein strahlensensitiver Tumor ist, ist die Radiatio gegenwärtig derzeit gemäß der deutschen S3-Leitlinie in keiner Situation ein Standardverfahren.
ABER: Die Datenlage zur SBRT mit Dosiskonzepten wie z. B. 5  ×  10 Gy, 5  ×  12 Gy, 9  ×  5 Gy konsolidiert sich:
  • Randomisierte Phase-II-Studie (Nugent, ASCO, 2017): SBRT (9  ×  5 Gy) vs. TACE, gleiches Outcome hinsichtlich lokaler Kontrolle, weniger Tox bei SBRT.

  • Rim-Metaanalyse (Rim, Radiother Oncol, 2017): SBRT vs. 3-D-CRT vs. SIRT. Therapieansprechen am besten bei SBRT (71 %), gefolgt von 3-D-CRT (51 %) und SIRT (33 %). Das Gesamtüberleben unterschied sich in dieser heterogenen Gruppe nicht signifikant.

  • (Wahl, JCO, 2016): Fallserie RFA vs SBRT mit BED ≥ 100 Gy (α/β  =  10). Lokalkontrolle nach 2 J. ähnlich (RFA 80 %, SBRT 84 %), aber °3 + -Komplikationen 11 % bei RFA vs. 5 % mit SBRT.

  • Eine kürzlich veröffentlichte retrospektive Analyse der National Cancer Database (Rajyaguru, JCO, 2018) postulierte eine Überlegenheit der RFA gegenüber der SBRT hinsichtlich des Gesamtüberlebens im Stadium I/II. Da bei dieser Analyse allerdings ein Selektionsbias naheliegt (SBRT wurde als Last-line-Option eingesetzt), muss das Ergebnis stark angezweifelt werden.

  • Insbesondere bei Läsionen ≥ 5 cm liefert die SBRT (5  ×  10 Gy) in Kombination mit der TACE gute Langzeitergebnisse (Su, BMC Cancer, 2016).

  • Die SBRT mit Photonen scheint insgesamt vergleichbare Resultate zu erbringen wie eine Therapie mit Partikeln.

Für die Planung einer Leber-SBRT ist in jedem Fall eine suffiziente kontrastmittelgestützte Schnittbildgebung unerlässlich, da die HCC-Herde im Nativ-CT kaum abgrenzbar sind. Idealerweise erfolgt die Radiatio als bildgestützte Radiotherapie (IGRT/CBCT oder ggf. mit sonografischem Tracking) mit Atemanhaltetechnik, um die Sicherheitssäume gering und möglichst viel Leberparenchym schonen zu können (Eccles, IJROBP, 2006).

Nebenwirkungen

LeberzellkarzinomkarzinomNebenwirkungenAkute Nebenwirkungen betreffen insbesondere Fatigue, Übelkeit und eine transiente Transaminansenerhöhung. Eine gefürchtete subakute Nebenwirkung ist die strahleninduzierte Lebererkrankung (Radiation-induced Liver Disease, RILD). Diese ist insbesondere mit einer medianen Gesamtdosis auf das Leberparenchym von ≥ 30 Gy assoziiert. Einige Autoren empfehlen, das Leberparenchym, welches < 18 Gy erhält, bei > 800 cm2 zu halten.
Ein weiterer Risikofaktor für das Auftreten einer RILD ist die Hepatitis-B-Infektion. Bei Patienten mit Hepatitis B oder C sollte daher eine begleitende antivirale Therapie erwogen werden. Weitere Nebenwirkungen sind insbesondere abhängig von der Lage des Tumors und betreffen die angrenzenden Nachbarorgane.

Literatur

Eccles et al., 2006

C. Eccles K.K. Brock J.P. Bissonnette M. Hawkins L.A. Dawson Reproducibility of liver position using active breathing coordinator for liver cancer radiotherapy Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 3 2006 751 759

Nugent et al., 2017

F.W. Nugent K. Gunturu K.E. Stuart A randomized phase II study of individualized stereotactic body radiation therapy (SBRT) versus transarterial chemoembolization (TACE) as a bridge to transplant in hepatocellular carcinoma (HCC) J Clin Oncol 35 15_suppl 2017 e15677 e115677

Rajyaguru et al., 2018

D.J. Rajyaguru A.J. Borgert A.L. Smith Radiofrequency Ablation Versus Stereotactic Body Radiotherapy for Localized Hepatocellular Carcinoma in Nonsurgically Managed Patients: Analysis of the National Cancer Database J Clin Oncol 2018 JCO2017753228

Rim et al., 2017

C.H. Rim C.Y. Kim D.S. Yang W.S. Yoon Comparison of radiation therapy modalities for hepatocellular carcinoma with portal vein thrombosis: A meta-analysis and systematic review Radiother Oncol 2017

Su et al., 2016

T.S. Su H.Z. Lu T. Cheng Long-term survival analysis in combined transarterial embolization and stereotactic body radiation therapy versus stereotactic body radiation monotherapy for unresectable hepatocellular carcinoma > 5 cm BMC Cancer 16 1 2016 834

Wahl et al., 2016

D.R. Wahl M.H. Stenmark Y. Tao Outcomes After Stereotactic Body Radiotherapy or Radiofrequency Ablation for Hepatocellular Carcinoma J Clin Oncol 34 5 2016 452 459

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