© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-23292-3.00012-X

10.1016/B978-3-437-23292-3.00012-X

978-3-437-23292-3

5-Jahres-Überlebensraten (Tumorregister München)

Tab. 12.1
Stadium Charakteristik 5-JÜ
I T1 N0 97 %
II T2 N0 87 %
III T3 N0 oder T1/T2/T3 N1 69 %
IV Alle T4, alle M1 14 %

Nierenzellkarzinom

Philipp Nuhn

Frank A. Giordano

Allgemeines

Vorkommen

Altersgipfel: 70 – 75 Jahre. Inzidenz: Männer: 22/105; Frauen: 10/105. 2,5 % aller Krebsneuerkrankungen. Häufigster bösartiger Tumor der Niere (> 90 %). 1,5 % der Tumoren sind bilateral.

Risikofaktoren

  • NierenzellkarzinomRisikofaktorenRauchen (Risikoerhöhung 22 – 54 %, klare Dosis-Wirkungs-Beziehung bei starken Rauchern)

  • Übergewicht (Risikoerhöhung 24 – 34 % pro Erhöhung des BMI um 5 kg/m2, aber Adipositas-Paradoxon: geringeres Risiko für krebsspezifischen Tod bei Adipositas)

  • Erhöhter Blutdruck (Risikoreduktion durch adäquate Blutdruckkontrolle)

  • Terminale Niereninsuffizienz

  • Hereditäre Nierenzellkarzinome (ca. 4 %)

Diagnosestellung

NierenzellkarzinomDiagnoseKlassische Symptomtrias (heute nur noch selten): Makrohämaturie, abdomineller Tumor, Schmerzen.
In den meisten Fällen Zufallsbefund im Rahmen der Vorsorge (Sonografie) oder bei abdomineller Schnittbildgebung aufgrund anderer Beschwerden.
Standarddiagnostik: CT Abdomen (Leberkuppe bis Symphyse) mit nativer, früharterieller und venöser Phase; MRT bei V. a. auf Venen- oder Cavabeteiligung.
Biopsie (CT- oder ultraschallgesteuert) nur bei therapeutischer Konsequenz (bei ablativer Therapie, Active Surveillance oder vor Systemtherapie).

Histologie

NierenzellkarzinomHistologieHistologische Typisierung nach aktueller WHO-Klassifikation, Tumorgrading nach WHO-ISUP-Grading (bei klarzelligen und papillären Nierenzellkarzinomen):
  • Klarzelliges Nierenzellkarzinom (ca. 80 %)

  • Papilläres Nierenzellkarzinom (10 – 15 %; Typ I und II; bessere Prognose im lokalisierten Stadium gegenüber klarzelligem Subtyp, metastasiert schlechtere Prognose)

  • Chromophobes Nierenzellkarzinom (3 – 5 %; gute Prognose)

  • Ductus-Bellini-Karzinom (um 1 %; auch Sammelrohrkarzinom, sehr schlechte Prognose)

Sarkomatoide und rhabdoide Differenzierung möglich (prognostisch ungünstig).

Staging

Primärtumor

  • T1: Tumor ≤ 7 cm, auf Niere begrenzt

    • a: Tumor ≤ 4 cm

    • b: Tumor > 4 cm, aber ≤ 7 cm

  • T2: Tumor > 7 cm, auf Niere begrenzt

    • a: ≤ 10 cm

    • b: > 10 cm

  • T3: Tumor breitet sich in größere Venen aus oder infiltriert das perirenale Fettgewebe innerhalb der Gerotafaszie

    • a: Tumorausdehnung in die Nierenvene, deren segmentale Äste oder Infiltration von perirenalem Fettgewebe

    • b: Einbruch in V. cava unterhalb des Zwerchfells

    • c: Einbruch in V. cava oberhalb des Zwerchfells

  • T4: Infiltration über Gerota-Faszie hinaus, einschließlich Infiltration der Nebenniere per continuitatem

Lymphknoten

  • N1: solitäre regionäre LK (regionäre LK: perirenal und paraaortal)

  • N2: multiple regionäre LK

Stadien

Etwa ¾ aller diagnostizierten Nierenzellkarzinome sind T1 und T2, ca. 2 % sind T4 (RKI, 2012). Stadien und 5-JÜ sind in ➤ Tab. 12.1 dargestellt.

Therapie

Primärtherapie

NierenzellkarzinomTherapieChirurgische Resektion zur Kuration bei lokalisiertem Befund. Möglichst Organerhalt (Nephron-sparing Surgery) anstreben, auch bei größeren Tumoren (T2). Die offene Nierenteilresektion ist der Standard bei der organerhaltenden Operation, bei ausreichender Erfahrung kann der Eingriff auch minimalinvasiv erfolgen. Bei Nierenteilresektion sollte die Ischämiedauer so kurz wie möglich gehalten werden.
Falls eine Nephrektomie erforderlich ist, laparoskopisches oder offenes Vorgehen.
Eine adjuvante Lymphadenektomie soll bei unauffälliger Bildgebung und unauffälligem intraoperativen Befund nicht erfolgen (Empfehlung nur zum lokalen Staging oder zur Kontrolle bei vergößerten Lymphknoten).
Adrenalektomie nur bei auffälliger Bildgebung und/oder auffälligem intraoperativem Befund.
Bei R1-Befund nach organerhaltender Nierenteilresektion fraglich erhöhtes Risiko für ein Lokalrezidiv. Allerdings nur systematische Verlaufsbeobachtung erforderlich, keine Nachoperation oder adjuvante Therapie.
Active Surveillance und fokale Therapie (Kryoablation, RFA, stereotaktisch-ablative RT etc.) nur bei Patienten mit hoher Komorbidität und/oder begrenzter Lebenserwartung bei kleinen Tumoren (< 4 cm). Zuvor bioptische Sicherung empfohlen.
Lokalrezidivraten nach Therapie: Nierenteilresektion 2,3 %, Kryoablation 4,6 %, RFA 11,7 % (Kunkle, J Urol, 2008).
Zur stereotaktisch-ablativen RT (meist 40 Gy in 5 Fraktionen) oder stereotaktischen Radiochirurgie (1 Sitzung) kleiner Nierentumoren bisher keine prospektiv randomisierten Studiendaten. Klinische Ergebnisse vergleichbar mit Kryoablation oder RFA (Siva, BJU Int 2012).

Neoadjuvante und adjuvante medikamentöse Therapie

Neoadjuvante Therapie: Durchführung einer neoadjuvanten antiangiogenetischen Therapie (Tyrosinkinase- oder mTOR-Inhibitoren) vor Primärtumorresektion nur im Rahmen von Studien. Einfluss auf die Volumenreduktion des Primärtumors oder eines Cava-Thrombus klinisch nicht relevant.
Adjuvante Therapie: Keine Indikation zur adjuvanten klassischen Immuntherapie (IFN-α, IL-2) oder Vakzinierungstherapie. Adjuvante antiangiogenetische Therapie (Tyrosinkinase und mTOR-Inhibitoren) nur im Rahmen von Studien.

Adjuvante Radiotherapie

NierenzellkarzinomRadiotherapieadjuvanteKeine Indikation zur postoperativen Radiotherapie. Möglicherweise Senkung des Lokalrezidivrisikos, jedoch keine Verlängerung des Überlebens durch adjuvante Bestrahlung (Tunio, Ann Oncol, 2010).
Metastasierte Erkrankung

Info

NierenzellkarzinommetastasiertesBei synchron metastasierten Patienten mit gutem Performance-Status (ECOG 0 – 1) kann eine zytoreduktive Nephrektomie oder Nierentumorexzision durchgeführt werden. Sofortige Systemtherapie mit Sunitinib nach Ergebnissen der CARMENA-Studie nicht unterlegen. Spontane Komplettremissionen von Metastasen in historischen Fallberichten.

Bei metachroner Metastasierung Indikation zur Lokaltherapie solitärer Befunde. Bei kurativer Intention und Resektabilität kann eine Lokaltherapie auch unabhängig vom Organsystem erfolgen.

Bei Oligometastasierung und fehlender Resektabilität oder Inoperabilität des Patienten Indikation zur hoch dosierten perkutanen RT oder stereotaktischen RT/Radiochirurgie unter individueller Berücksichtigung von Morbidität und Überlebensvorteil überprüfen.

  • ChT: Palliative zytostatische Chemotherapie ist keine valide Behandlungsoption beim metastasierten klarzelligen Nierenzellkarzinom.

  • Immuntherapie: keine Indikation zur Durchführung alleiniger Zytokintherapien mit subkutan verabreichtem IL-2 und/oder IFN (bei oligometastatischem Befall und gutem AZ hoch dosierte IL-2-Gabe weiterhin möglich) oder von Chemoimmuntherapien. Diese historischen Behandlungsoptionen wurden durch die Tyrosinkinase- und mTOR-Inhibitoren sowie die Checkpoint-Inhibitoren abgelöst.

Prognoseeinteilung (gutes, intermediäres und ungünstiges Risikoprofil) vor Systemtherapie erfolgt nach den IMDC-Kriterien (Performance-Status < 80 %, Intervall von Diagnose bis zur Systemtherapie < 1 Jahr, Hämoglobin unterhalb des Normwerts, Hyperkalzämie, Neutrophile oberhalb des Normwerts, Thrombozyten oberhalb des Normwerts).
Zielgerichtete Therapie
Erstlinie:
  • Ipilimumab/Nivolumab: Kombination von zwei Checkpoint-Inhibitorn (CTLA-4-Inhibitor und PD-1-Inhibitor) mit Überlegenheit bei Patienten mit intermediärem oder ungünstigem Risikoprofil gegenüber Sunitinib (med. Gesamtüberleben nicht erreicht vs. 26 Mon; Motzer 2018)

  • Sunitinib: Tyrosinkinase-Inhibitor zur Erstlinientherapie (gute und intermediäre Prognose); medianes progressionsfreies Überleben von 11 vs. 5 Mon. gegenüber IFN-α; kein signifikanter Vorteil im Gesamtüberleben (Motzer, J Clin Oncol, 2009)

  • Cabozantinib: Tyrosinkinase-Inhibitor (zusätzlich MET und AXL) mit signifikanter Verlängerung des med. Gesamtüberlebens gegenüber Everolimus (21,4 vs. 18,7 Mon.; Choueiri 2017); Vorteil im med. progressionsfreien Überleben gegenüber Sunitinib in Phase II (8,2 vs. 5,6 Mon. Choueiri 2017)

  • Tivozanib: Tyrosinkinase-Inhibitor; verlängertes med. progressionsfreies Überleben gegenüber Sorafenib (11,9 vs. 9,1 Mon.; Motzer 2013)

  • Pazopanib: Tyrosinkinase-Inhibitor zur Erstlinientherapie (gute und intermediäre Prognose); medianes progressionsfreies Überleben von 9,2 vs. 4,2 Mon. gegenüber IFN-α; kein signifikanter Vorteil im Gesamtüberleben (Sternberg, J Clin Oncol, 2010)

  • Bevacizumab: monoklonaler Antikörper gegen VEGF in Kombination mit IFN-α (gute und intermediäre Prognose); medianes progressionsfreies Überleben von 8,5 vs. 5,2 Mon. gegenüber IFN-α; kein signifikanter Vorteil im Gesamtüberleben (Rini, J Clin Oncol, 2008)

  • Temsirolimus: intravenöser mTOR-Inhibitor (schlechte Prognose); medianes progressionsfreies Überleben von 10,9 vs. 7,3 Mon. gegenüber IFN-α; kein signifikanter Vorteil im Gesamtüberleben (Hudes, NEJM, 2007)

Zweitlinie:
  • Nivolumab: Checkpoint-Inhibitor (PD-1-Rezeptor) mit signifikanter Verlängerung des Gesamtüberlebens gegenüber Everolimus (25,0 vs. 19,6 Mon.; Motzer, J Clin Oncol, 2015

  • Cabozantinib: Tyrosinkinase-Inhibitor (zusätzlich MET und AXL) mit signifikanter Verlängerung des Gesamtüberlebens gegenüber Everolimus (21,4 vs. 18,7 Mon.; Choueiri, NEJM, 2015)

  • Lenvatinib + Everolimus: Tyrosinkinase-Inhibitor in Kombination mit Everolimus; medianes progressionsfreies Überleben von 14,6 vs. 5,5 Mon. gegenüber Everolimus allein; auch signifikanter Vorteil im Gesamtüberleben (25,5 vs. 15,4 Mon., Motzer, Lancet Oncol, 2015)

  • Everolimus: oraler mTOR-Inhibitor; medianes progressionsfreies Überleben von 4,9 vs. 1,9 Mon. gegenüber Placebo; kein signifikanter Vorteil beim Gesamtüberleben (Motzer, Cancer, 2010)

  • Axitinib: Tyrosinkinase-Inhibitor; medianes progressionsfreies Überleben von 6,7 vs. 4,7 Mon. gegenüber Sorafenib; kein signifikanter Vorteil im Gesamtüberleben (Motzer, Lancet Oncol, 2013)

  • Sorafenib: Tyrosinkinase-Inhibitor; medianes progressionsfreies Überleben von 5,5 vs. 2,8 Mon. gegenüber Placebo; kein signifikanter Vorteil beim Gesamtüberleben (Escudier, NEJM, 2007)

Merke

Erstlinientherapie bei Patienten mit fortgeschrittenem und/oder metastasiertem klarzelligen Nierenzellkarzinom:

  • Intermediäres und ungünstiges Risikoprofil: Ipilimumab/Nivolumab, alternativ Cabozantinib, Sunitinib oder Pazopanib

  • Gutes Risikoprofil: Sunitinib oder Pazopanib

Zweitlinientherapie mit Nivolumab, Cabozantinib oder andere VEGF-gerichtete Therapie (Lenvatinib in Kombination mit Everolimus, Axitinib oder Pazopanib, ggf. auch Everolimus oder Sorafenib etc.).

Radiotherapie
Erstlinie: keine Rolle der RT
Palliative RT: bei Patienten mit Hirn- und Knochenmetastasen, spinaler Kompression und anderen symptomatischen Metastasen.
Initial galt das NCC als „strahlenresistent“. Neue Daten weisen auf eine hohe Effektivität v. a. der SBRT hin, die auch das Potenzial einer Immunaktivierung hat (De Meerleer, Lancet Oncol, 2014).

Weiterführende Literatur

Choueiri and Motzer, 2017

T.K. Choueiri R.J. Motzer Systemic Therapy for Metastatic Renal-Cell Carcinoma N Engl J Med 376 4 2017 Jan 26 354 366

Posadas et al., 2017

E.M. Posadas S. Limvorasak R.A. Figlin Targeted therapies for renal cell carcinoma Nat Rev Nephrol 13 8 2017 Aug 496 511

Siva et al., 2017

S. Siva G. Kothari A. Muacevic Radiotherapy for renal cell carcinoma: renaissance of an overlooked approach Nat Rev Urol 14 9 2017 Sep 549 563

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen