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B978-3-437-23292-3.00028-3

10.1016/B978-3-437-23292-3.00028-3

978-3-437-23292-3

Plasmazellerkrankungen

Katharina Fleckenstein

Allgemeines

Plasmozytisches Lymphom/Plasmozytom/multiples Myelom

Vorkommen
Lymphomplasmozytisches \t Siehe PlasmozytomPlasmozytomMyelom, multiples \t Siehe auch PlasmozytomPlasmazellerkrankungenHäufigste Plasmazellerkrankung, dritthäufigste hämatologische Neoplasie, 1 % aller Krebserkrankungen. Altersgipfel: 70 Jahre. Inzidenz: 5/105, Männer : Frauen 1,3 : 1.
Risikofaktoren
  • PlasmozytomRisikofaktorenPetroleumprodukte, Pestizide

  • Strahlung

  • MGUS (s. u.)

Charakteristika
Geht von Plasmazellen aus, wird nach WHO als Lymphom klassifiziert, obwohl nur selten eine Lymphadenopathie vorkommt, fehlende B-Zell-Antigene (CD34 − ), M-GradientM-Gradient, M-ProteinM-Protein (Paraprotein) in 99 % der Fälle (komplette γ-Globuline [IgG, IgA, IgM, IgD], Fragmente [Bence-Jones-Proteine]Bence-Jones-Proteine, Kryoglobuline [IgM]), manchmal Hyperviskositätssyndrom (Morbus Waldenström ➤ Kap. 28.3.2), amyloidotische Ablagerungen in zahlreichen Organen.
  • Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS): M-Protein < 3 g/dl, < 10 % Plasmazellen im KM. Geht dem Plasmozytom in der Regel immer voraus. Im Alter ≥ 50 Jahren haben 1 %, ≥ 70 Jahren 3 % der Bevölkerung ein M-Protein. 80 % davon zeigen keine weitere Pathologie, insgesamt 10 – 20 % (1 %/Jahr) entwickeln eine maligne B-Zell-Erkrankung, meist ein Plasmozytom.

  • Asymptomatisches (smouldering) Myelom (SMM): M-Protein > 3 g/dl, 10 – 60 % Plasmazellen im KM. Keine Organbeteiligung.

  • Multiples Myelom (generalisiert): > 10 % Plasmazellen im KM und/oder monoklonales Protein im Serum und/oder monoklonales Protein im Urin und Endorganschäden. Knochenszintigramm wertlos, da nur selten osteoplastische Läsionen.

Sonderformen:
  • Solitäres Plasmozytom (singulär): etwa 5 % der Plasmazellerkrankungen. Singuläre medulläre oder extramedulläre Manifestation, Knochenmarkstanze und MR von Wirbelsäule und Becken sind an den übrigen Stellen negativ. Kein oder geringer M-Gradient in Serum/Urin. Durch RT kurabel, 50 % der initial solitären medullären Manifestationen rezidivieren jedoch generalisiert, wohingegen das extramedulläre solitäre Plasmozytom häufig indolent bleibt und seltener generalisiert. 90 % der solitären extramedullären (Weichteil-)Plasmozytome treten im Bereich der Schleimhäute des oberen Respirationstraktes, insbesondere im Kopf-Hals-Bereich auf.

  • Asekretorisches Plasmozytom: kein M-Gradient in Serum/Urin, kein Nachweis klonaler Plasmazellen > 10 % im KM, Organmanifestationen vorhanden.

  • POEMS Syndrom: seltenes Krankheitsbild auf der Grundlage einer Plasmazellerkrankung. Geht immer mit einer Polyneuropathie und einer MGUS einher. Weitere Haupt- und Nebenkriterien variieren (sklerotische Knochenläsionen, erhöhte VEGF-Spiegel, Castleman Disease, Lymphadenopathie, Endokrinopathie, Hautveränderungen, Ödeme, Thrombozytose und andere). Liegen nur osteosklerotische Befunde vor, kann die alleinige RT zu CR führen. Bei ausgedehnten Manifestationen erfolgt die Therapie analog dem multiplen Myelom.

Lymphoplasmozytisches Lymphom (LPL)/Immunozytom/ Morbus Waldenström

Vorkommen
LymphomlymphoplasmozytischesMorbus WaldenströmAltersgipfel: 73 Jahre. Inzidenz: 5/105, Männer : Frauen 1,9 : 1.
Charakteristika
Niedrigmaligne B-Zell Neoplasie im KM, aber auch in LK und Milz, hochmolekulares IgM-Paraprotein, Hyperviskositätssyndrom (15 %; mögliche Symptome: Seh- und Gedächtnisstörungen, Schwindel, Angina pectoris/abdominalis, Blutungsneigung). Im Gegensatz zur CLL nur in 30 % leukämische Zellaussaat und nicht immer Knochenmarkinfiltration.
Risikofaktoren
  • LymphomlymphoplasmozytischesRisikofaktorenGenetisch

  • Autoimmunphänomene

  • MGUS

Staging

Multiples Myelom

Definition des therapiebedürftigen multiplen Myeloms bei > 10 % klonaler Plasmazellen im KM oder durch Biopsie nachgewiesenes Knochen- oder extramedulläres Plasmozytom und mindestens einem CRAB-Kriterium:
  • C: Serumkalzium < 11 mg/dl

  • R: Niereninsuffizienz (Kreatinin > 2 mg/dl oder Krea-Clearance < 40 ml/min)

  • A: Anämie (Hb < 10 g/dl)

  • B: mind. eine Osteolyse

Historische Stadieneinteilung nach Durie und SalmonDurie-Salmon-KlassifikationMyelom, multiplesMyelom, multiplesDurie-Salmon-Klassifikation, spiegelt in etwa die Tumormasse wider:
  • Stadium I: Hb > 10 g/dl und normales Serumkalzium und normale Knochenstruktur und IgG < 5 g/dl und IgA  <  3 g/dl und Urinleichtketten < 4 g/24 h

  • Stadium II: weder Stadium I noch Stadium III

  • Stadium III: Hb < 8,5 g/dl oder Serumkalzium > 12 mg/dl oder fortgeschrittene Osteolysen oder IgG > 7 g/dl oder IgA  >  5 g/dl oder Urinleichtketten > 12 g/24 h

Morbus Waldenström

Morbus WaldenströmStagingAufgrund des nach WHO definierten obligaten KM-Befalls, liegt immer ein Stadium IV nach Ann Arbor vor.

Therapie

Plasmozytom

PlasmozytomTherapieTherapieindikation (➤ Kap. 28.1.1) mehr oder weniger erst bei Organmanifestation.
Patienten < 65 Jahre, bei fitten Patienten ohne wesentliche Komorbiditäten auch bis 75 Jahre:
HD-Tx mit Melphalan und autologe PBSZT. Die allogene PBSZT sollte nur bei jüngeren Hochrisikopatienten innerhalb von Studien durchgeführt werden.
  • 1.

    Bortezomib-basierte Induktions-ChT (Bortezomib, Dexamethason, Cyclophosphamid)

  • 2.

    Cyclophosphamid-basierte Stammzellmobilisierung und Stammzellapherese

  • 3.

    Melphalan-basierte HD-ChT mit autologer Stammzelltransplantation (SZT), bei fehlender CR erneute HD-ChT („Tandem-Transplantation“)

  • 4.

    Gegebenenfalls Lenalidomid-Erhaltung (Stellenwert wird noch in Studien überprüft)

Patienten, die sich nicht für eine HD-Therapie eignen:
  • Melphalan + Prednison + Thalidomid oder

  • Melphalan + Prednison + Bortezomib oder

  • Lenalidomid + Prednison oder

  • Melphalan + Prednison (altes Schema)

Allgemein Bisphosphonate:
Prophylaktische und/oder symptomatische (Hyperkalzämie/Schmerzen/Osteolysen) Therapie mit Zoledronsäure 4 mg i. v. (cave: Niereninsuffizienz, Kieferosteonekrose) monatlich als Langzeittherapie.

Morbus Waldenström

Asymptomatische Patienten: Watch and Wait
Symptomatische Patienten:
  • Hyperviskositätssyndrom: Plasmapherese

  • Kein Hyperviskositätsdyndrom: Immun-Poly-ChT (z. B. R-CHOP, R-Benda, Dexamethason-Cyclophosphamid-R) oder R-Monotherapie bei älteren komorbiden Patienten

Radiotherapie

Plasmozytom

  • Disseminiertes Plasmozytom: lokale palliative bzw. stabilisierende Bestrahlung; 24 – 30 Gy bei rein ossärem Befall und bis 39 Gy (3 Gy ED) bei großem Weichteilanteil. Prinzipiell wird heute aufgrund der hocheffektiven Systemtherapie eher kleinvolumig bestrahlt, um die noch vorhandene Stammzellreserve für eine nachfolgende Systemtherapie nicht weiter einzuschränken.

  • Solitäres Plasmozytom: RT ist Therapie der Wahl:

    • Extramedullär: 50 – 54 Gy, im Kopf-Hals-Bereich ggf. mit drainierenden LK, 50 % Heilungen mit alleiniger RT

    • Medullär 40 – 50 Gy lokal (Zielvolumen: ganzer Knochen. Sicherheitsabstand 2 – 3 cm seitlich)

Morbus Waldenström

Palliative Indikationen: Symptomatische oder kosmetisch störende Lokalisationen können wie bei B-CLL bestrahlt werden (GD 40 Gy; Paule, Radiother Oncol, 1985).

Ergebnisse

Plasmozytom

PlasmozytomÜberlebensratenISS-Score (Greipp, JCO, 2005) – erstellt an > 10.000 Patienten, gültig für Patienten weltweit, unabhängig von Alter, Therapiemodalität (konventionell vs. Hochdosis); ersetzt die prognostische Einschätzung der Salmon-Durie-Klassifizierung von 1975.
Prognose nach ISS-Score:
  • I: β2-Mikroglobulin < 3,5 mg/l und Albumin ≥ 35 g/l: medianes OS: 62 Mon.

  • II: β2-Mikroglobulin < 3,5 mg/l und Albumin < 35 g/l; oder β2-Mikroglobulin 3,5 – 5,5 mg/l: medianes OS: 44 Mon.

  • III: β2-Mikroglobulin ≥ 5,5 mg/l: medianes OS: 29 Mon.

Mit den neuen HD-ChT-Protokollen mit autologer PBSZT wird mit einem mittleren OS von 10 Jahren gerechnet, aktuell nach > 10 Jahren ca. 15 % rezidivfrei.

Morbus Waldenström

Prognose nach ISS-Score: ISSWM
Umfasst: Alter ≥ 65 J., Hb ≤ 11 g/dl, Thrombozyten ≤ 105/μl, β2-Mikroglobulin > 3 mg/l, monoklonale Proteinkonzentration > 70 g/l
  • Niedrig: 0 – 1 Risikofaktor und Alter < 65 J.: 5-Jahres-OS 87 %

  • Intermediär: 2 Risikofaktoren oder Alter ≥ 65 J.: 5-Jahres-OS 68 %

  • Hoch: ≥ 3 Risikofaktoren: 5-Jahres-OS 36 %

Neue Trends

  • Thalidomid (Immunmodulator): 70 % Ansprechen mit Prednison im Rezidiv, 40 % Response bei ChT-refraktären Patienten, 80 % Ansprechen bei Kombination mit ChT und Prednison bei ChT-refraktären Patienten. Nebenwirkungen: Thromboserisiko, Müdigkeit, Polyneuropathie. Angestrebte Dosierung: 200 mg p. o. z. N.

  • Lenalidomid (Immunmodulator) Weiterentwicklung des Thalidomid, verursacht weniger Polyneuropahtie, jedoch mehr Myelosuppression; hochsignifikante Verbesserung des PFS nach HD-ChT oder initialer ChT

  • Pomalidomid (Immunmodulator der 3. Generation): wird vor allem bei refraktärer Erkrankung eingesetzt

  • Bortezomib (Proteasominhibitor): wird in der First- und Second-Line-Therapie eingesetzt, Kombination mit Dexamethason und anderen ChT, verursacht häufig Polyneuropathien

  • Carfilzomib (Proteasominhibitor der 2. Generation), verursacht weniger Polyneuropathie, wird vor allem bei refraktärer Erkrankung eingesetzt

  • Panobinostat (Histondeacetylase-Inhibitor): wird vor allem bei refraktärer Erkrankung eingesetzt

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