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B978-3-437-23292-3.00037-4

10.1016/B978-3-437-23292-3.00037-4

978-3-437-23292-3

MammakarzinomMammakarzinomStudien

Tab. 37.1
Studie Pat.kollektiv Studiendesign Fragestellung Ergebnisse Anmerkungen
DCIS
Correa, JNCI 2010, EBCTCG Metaanalyse, 3.729 Pat., DCIS, 4 Studien (s. re.) Adj. RT vs. Obs., (EORTC, NSABP B-17, SweDCIS, UKCCCR/ANZ) Rolle der adj. RT 10-J-LR > 50 J.: 11 % vs. 28 %
10-J-LR < 50 J.: 19 vs. 29 %
Kein Unterschied im Gesamtüberleben
LR-Vorteil unabhängig von T-, R-Status, OP-Ausmaß, Grad/Histo, Fokalität
RT mit Halbierung der Rezidivraten
Vorteil auch für R0 und Low Grade (18 %)
Pat. > 50 J. profitieren mehr hinsichtlich LR
McCormick, JCO 2015, RTOG 98 – 04 Phase-III-Studie, 636 Pat., Low-/Intermed.-risk-DCIS (< 2,5 cm, Margins > 3 mm) R0-Resektion
Random: adj. RT (2/50 Gy) vs. Obs. ggf. Tamoxifen
Rolle der adj. RT 7 J-LF: 7 % (Obs.) vs. 1 % (RT)
Generell geringe Rezidivraten
Vorteil für RT auch für Low-/Intermed.-risk-DCIS (s. a. EBCTCG-Metaanalyse)
Cuzick, Lancet Oncol 2011, UK/ANZ DCIS Phase-III-Studie, 1.701 Pat., DCIS nach R0 R0-Resektion
Random: adj. RT (2/50 Gy) vs. Tam 20 vs. RT + Tam vs. Obs.
Frage nach optimaler adj. Therapie RT: weniger DCIS u. inv. Ca. ipsilateral
Tamoxifen: weniger DCIS bds. (4,5 % weniger), inv. Ca. idem
STAR/MORE Trials:
Kein zus. Vorteil für Raloxifen
Operation
Fisher, NEJM 2002, NSABP B-06 Phase-III-Studie, 1.851 Pat., Mamma-Ca. Random: MRM vs. BET vs. BET + adj. RT Frage nach bester operativer Therapie 20-J-LR: 14 % (BET + RT) vs. 39 % (BET)
20-J-DFS: 36 % (MRM) vs. 35 % (BET + RT) vs. 35 % (BET)
Kein Unterschied im OS in allen Armen
BET + adj. RT gleichwertig zur Mastektomie
Veronesi, NEJM 2002, MILAN-I Phase-III-Studie, 701 Pat., T1 Nx Random: MRM vs. Quadrantektomie + adj. RT
N + : CMF
Frage nach bester operativer Therapie 20-J-LR: 9 % (MRM) vs. 2 % (BET + RT)
Kein Unterschied in PFS OS, DM oder kontralat. Ca.
MILAN-II: Quadrantektomie vs. Lumpektomie: gleichwertig
MILAN-III: Lumpektomie ± adj. RT: kein Weglassen der RT bei kleinen Tumoren
BET + adj. RT als Standard bei geringeren LR
Adjuvante Radiotherapie
Clarke, Lancet 2005, EBCTCG Metaanalyse, 42.000 Pat. MRM vs. BET (mit/ohne adj. RT) Rolle lokaler Therapien 75 % Rezidive in den ersten 5 Jahren
BET ± RT: LR 7 vs. 26 %, red. Mortalität 5,4 %
MRM ± RT: LR 6 vs. 23 %, red. Mortalität 5,4 %
Mehr Mamma-Ca. kontralat. (HR 1,18), kard. Morbidität (HR 1,27) und Bronchial-Ca. (HR 1,78) nach adj. RT
Reduktion der Mortalität für die analysierten Subgruppen jeweils ca. 5 %
Darby, Lancet 2011, EBCTCG Metaanalyse, 10.801 Pat., pT1 – 2 (70 % pN0); Z. n. BET BET
Adj. RT vs. Obs.
Rolle der adj. RT 10-J-LR/DM: 35 % (Obs.) vs. 19 % (RT)
  • pN0: 31 vs. 16 %

  • pN+ : 64 vs. 43 %


15-J-MaCa-Mortalität: 25 % vs. 21 %
  • pN0: 21 vs. 17 %

  • pN+ : 51 vs. 43 %

Halbierung der jährl. Rezidivraten (abs. Vorteil für LR 16 %)
Abs. Vorteil für tumorspez. Mortalität 4 % (1 : 4)
Abs. Vorteil für OS 3 %
Hughes, JCO 2013, GALGB 9343 Phase-III-Studie, 636 Pat. > 70 J., T1 N0 ER+ BET + Tamoxifen
Random: adj. RT vs. Obs.
Rolle der adj. RT bei älteren Pat. 10-J-LR: 2 % (RT) vs. 10 % (Obs.)
PFS, OS oder DM unbeeinflusst durch RT
Gleiche Ergebnisse der PRIME-II-Studie (Kunkler, Lancet Oncol 2015): T1/2, > 65 J.
Truong (Br J Surg 2006): Weglassen von RT verschlechtert OS, v. a. bei Pat. > 75 J.
Tam allein ggf. Option für ältere Pat. mit Low-risk-Tumoren (AGO-, aber keine DEGRO-Empfehlung!)
Fyles, NEJM 2004 Phase-III-Studie, 769 Pat. > 50 J., T1/2 N0 ER+ BET + Tamoxifen
Random: adj. RT vs. Obs.
Rolle der adj. RT bei Pat. mit Low-risk-Ca. 5-J-LR: 8 % (Obs.) vs. 1 % (RT)
5-J-DFS: 84 % (Obs.) vs. 91 % (RT)
5-J-ax. Rez: 2,5 % (Obs.) vs. 0,5 % (RT)
OS oder DM unbeeinflusst durch adj. RT
Senkung lokaler und axillärer Rezidive durch RT bei Frauen > 50 J.
Radiotherapie der LAW
McGale, Lancet 2014, EBCTCG Metaanalyse, 8.135 Pat., MRM + AD, 22 Studien MRM + AD, ggf. HT, ggf. ChT
RT vs. Obs.
Rolle der RT (Mamma u. LAW) nach MRM Kein Vorteil für pN0-Pat.
Für 1 – 3 LK Verbesserung von 10-J-LR (20 vs. 4 %), DM und Breast Cancer Mortality (8 % abs. Vorteil)
Für ≥ 4 LK Verbesserung von 10-J-LR (32 vs. 13 %), DM, und Breast Cancer Mortality (10 % abs. Vorteil)
Verbesserung der Breast Cancer Mortality
Vgl. DEGRO-Empfehlung: bei N+ immer adj. RT nach MRM (auch bei 1 – 3 LK)
Donker, Lancet Oncol 2014, AMAROS Phase-III-Studie, 1.425 Pat., T1 – 2 cN0 SLN+ BET
Random: Axilladiss. vs. axilläre RT (Lv. I-III)
Rolle der Axilladissektion bei pos. Sentinel-LK 5-J-ax. Rez. 0,4 % (AD) vs. 1,2 % (SLNE) – n. s.
Kein Unterschied im OS oder PFS
Weniger Lymphödem ohne Axilladissektion
Median 17 LK entnommen
Studie underpowered
cN0: geringer Tumorload
Giuliano, JAMA 2011, ACOSOG Z0011 Phase-III-Studie, 891 Pat., T1 – 2 cN0 SLN+ OP + adj. RT
Random: Axilladiss. vs. No Local Therapy
Rolle der Axilladissektion bei pos. Sentinel-LK 5-J-ax. Rez. 3,1 % (AD) vs. 1,6 % (SLNE) n. s.
Kein Unterschied im OS oder PFS
Kritik:
  • Hohe Tangenten (bis Humeruskopf)

  • Zu früher Schluss der Studie

  • Median 17 LK entnommen

Studie underpowered
cN0: geringer Tumorload
Verwendung hoher Tangenten
Whelan, NEJM 2015 MA.20 Phase-III-Studie, 1.832 Pat., N+ o. High Risk N0 (T3 o. T2 mit insuff. AD + RF: G3, L1, ER Resektion+ adj. Systemtherapie
Random: adj. RT (2/50 Gy) Mamma vs. adj. RT Mamma + LAW (inkl. Mammaria int.)
Rolle der RT LAW Verbesserung des PFS um 5 % (82 vs. 77 %)
Kein Unterschied im OS (aber Trend, p = 0,07)
Höhere °II-Pneumonitis (1,3 % vs. 0,2 %) u. Lymphödem (7 vs. 4 %) durch RT
85 % d. Pat. mit 1 – 3 pos. LK (N1)
Verbesserung von PFS, aber nicht OS
Median nur 12 LK entnommen (Undertreatment)
Rationale für RT LAW bei N1
Poortmans, NEJM 2015, EORTC Phase-III-Studie, 4.004 Pat., zentraler/medianer Tumor mit N0/+ od. lat. Tumor mit N+ OP (BET od MRM) ± adj. Systemtherapie
Random: Mamma/THW (2/50 Gy) vs. Mamma/THW + LAW (inkl. Mammaria int.)
Rolle der RT LAW Kein Unterschied im OS (82 vs. 81 %, Trend)
10-J-PFS 72 % (LAW) vs. 69 % (no LAW) – sig.
Signifikante 3 % Verbesserung von DM-freiem Überleben u. BC-Mortalität
50 % mit 1 – 3 pos. LK (N1), 50 % N0 (medianer Tumorsitz)
Tox. (insb. Lymphödem) identisch
Verbesserung von PFS, aber nicht OS
Median 13 – 15 LK entnommen (Undertreatment)
Rationale für RT LAW bei N1
Thorsen, JCO 2016, DBCG-IMN Kohortenstudie, 3.089 Pat., N+ Resektion
Adj. RT inkl. IMA (Tumor re.) vs. RT ohne IMA (Tumor li.)
Rolle der RT IMA-LAW 8-J-OS 76 (IMA) vs. 72 % (ohne IMA)
Deutlicherer Vorteil für Pat. mit hohem Risiko für IMA-Befall (s. MA.20/EORTC)
Kein Unterschied der kardialen Tox.
Überlebensvorteil bei Mitbestrahlung des IMA-Lymphabflusses
Boost
Bartelink, Lancet Oncol 2015, EORTC Phase-III-Studie, 5.318 Pat., Mamma-Ca. R0-Resektion
Random: adj. RT (2/50 Gy) vs. RT mit Boost (50 + 16 Gy, ggf. als LDR-BRTH)
Rolle der Boost-RT 20-J-LR: 16 % vs. 12 % (Boost) – sig.
Fibrosen: 2 % vs. 5 % (Boost) – sig.
Kein Unterschied im OS
Kein Vorteil für Pat. > 50 J.
Initial Bartelink, JCO 2007:
  • Vorteil für alle Altersgruppen

  • Senkung der Salvage-Mastektomien


Subgruppe (R1!): Poortmans, Green J 2009: kein Vorteil für 26 Gy vs. 10 Gy, mehr Tox.
Senkung des Lokalrezidivrisikos
Geringerer Vorteil für Pat. > 50 J.
Kein Vorteil einer Dosiseskalation
Hypofraktionierung
Whelan, NEJM 2010, Ontario Phase-III-Studie, 612 Pat., pT1 – 2 pN0 R0: Non-inferiority R0-Resektion
Random: adj. RT (50/25 × 2 Gy) vs. RT (42,5/16 × 2,66 Gy)
Kein Boost erlaubt!
Rolle der Hypofraktionierung Vergleichbare LR u. kosmet. Outcome
G3: schlechtere LC durch Hypofrakt.
Kard. Mortalität nach 10 J. 1 % höher nach Hypofrakt.
Äquivalenz der Hypofraktionierung
Erhöhte kard. Tox. (eher rechtsseitige hRT)
Bentzen, Lancet Oncol 2008, START-A Phase-III-Studie, 2.236 Pat., pT1 – 3 pN0 – 1 nach OP R0-Resektion
Random: adj. RT (2/50 Gy) vs. hypo. RT (3/39 Gy) vs. hypo. RT (3,2/41,6 Gy)
Therapie über 5 Wo. für alle Arme!
Rolle der Hypofraktio-nierung Rezidivraten vergleichbar (minimal höher für 39 Gy)
α/β für Tumor 4,6 Gy, für Normalgewebe 3,4 Gy.
Bestrahlungspausen für die hypofraktionierten Arme (23 × RT/Wo.)
Stärkere Hypofraktionierung aktuell in Studien (FAST/FAST Forward Trials)
Bentzen, Lancet 2008, START-B Phase-III-Studie, 2.215 Pat., pT1 – 3 pN0 – 1 nach OP
Non-inferiority
R0-Resektion
Random: adj. RT (2/50 Gy) vs. hypo. adj. RT (2,67/40 Gy)
Boost erlaubt!
Rolle der Hypofraktio-nierung 5-J-LR: 2,2 % (hypo) vs. 3,3 % (normo)
Bessere QoL u. Spättox. durch Hypofrakt.
40 % in bd. Armen mit Boost!
14 % in bd. Armen mit RT der LAW!
Update: Haviland, Lancet Oncol 2013: besseres kosmet. Outcome nach 40 Gy
Äquivalenz der Hypofraktionierung
Besseres kosmet. Outcome
Im Ggs. zu START-A verkürzte Behandlungszeit durch Hypo-fraktionierung
Teilbrustbestrahlung
Vaidya, Lancet 2014, TARGIT-A Phase-III-Studie, 2.232 Pat. > 45 J. nach Resektion ohne DCIS-Komp.
Non-inferiority
BET
Random: IORT (20 Gy 50 kV) ± EBRT vs. EBRT (4056 Gy), ggf. Boost
Rolle der Teilbrust-RT mittels IORT LR: 3,3 % (IORT) vs. 1,3 % (EBRT)
Bei direkter IORT idem zu EBRT (viele zweizeitige IORTs)
PFS u. OS vergleichbar
Weniger nicht Ca.-assoz. Todesfälle durch IORT
Weniger Hauttox. durch IORT
15 % d. IORT-Pat. erhielten auch EBRT (Risikoanpassung: R1, G3, L1, EIC, N +, lobuläre Histo)
Vergleichbares Outcome durch Teilbrust-RT mittels IORT
Veronesi, Lancet Oncol 2013, ELIOT Phase-III-Studie, 1.305 Pat. < 75 J. mit Ca. < 2,5 cm BET
Random: IOERT (21 Gy e ) vs. EBRT (50 + 10 Gy)
Rolle der Teilbrust-RT mittels IORT 5-J-LR: 5 % (IOERT) vs. 1 % (EBRT) – sig.
OS vergleichbar
Weniger Hauttox. durch IOERT
Strnad, Lancet 2016, GEC-ESTRO Phase-III-Studie, 1.184 Pat., St. 0 – IIA
Non-inferiority
BET
Random: EBRT (50 + 10 Gy) vs. HDR-BRTH (8 × 4 o. 7 × 4,3 Gy) Tumorbett
Rolle der Teilbrust-RT mittels BRTH 5-J-LR: 1,4 % (BRTH) vs. 0,9 % (EBRT) – n. s.
PFS u. OS vergleichbar
Tox. vergleichbar
Vergleichbares Outcome durch Teilbrust-RT mittels BRTH
Livi, Eur J Cancer 2015, Florence Phase-III-Studie, 520 Pat., Tis-T2 BET
Random: hypofrakt. IMRT (5 × 6 Gy über 2 Wo.) vs. EBRT (50 + 10 Gy)
Rolle der Teilbrust-RT mittels IMRT Ipsilat. LR: 1,5 % (IMRT) vs. 1,5 % (EBRT) – n. s.
Kein Unterschied im OS
Bessere Toxizitäten u. kosmet. Ergebnis im IMRT-Arm
Vergleichbares Outcome durch Teilbrust-RT mittels IMRT
Coles, Lancet 2017, IMPORT-LOW Phase-III-Studie, 2.018 Pat., T1 – 2 N0 – 1
Non-inferiority
BET
Random: EBRT (40 Gy) vs. EBRT + SIB (36/40 Gy) vs. APBI (40 Gy)
Therapie über 3 Wo.
Rolle der Teilbrust-RT mittels IMRT 5-J-LR: 1,2 % (EBRT) vs. 0,2 % (red. Dose EBRT + SIB) vs. 0,5 % ABPI
Vergleichbare Tox. in allen Armen
Vergleichbares Outcome durch Teilbrust-RT mittels IMRT und dosisred. EBRT mit Teilbrust-Boost

NasopharynxkarzinomNasopharynxkarzinomStudienHNO-TumorNasopharynxkarzinomStudien

Tab. 37.2
Studie Pat.kollektiv Studiendesign Fragestellung Ergebnisse Anmerkungen
Al-Sarraf, JCO 1998, INT 0099 Phase-III-Studie, 193 Pat., v. a. St. III/IV Random: RT (2/70 Gy) vs. konkom. RChT (3 × Cis 100 mg/m2/q3w) u. adj. (3 × Cis 80 d1 + 5-FU 1.000 d14/q4w) Rolle der konkom./adj. ChT 3-J-PFS: 24 % (RT) vs. 69 % (RChT)
3-J-OS: 47 % (RT) vs. 78 % (RChT)
Deutliche Verbesserung des OS
Konkomitante RChT als Standard
Chan, JNCI 2005 Phase-III-Studie, 350 Pat., lokal fortgeschr. Random: RT (2/66 Gy) vs. RChT mit Cis 40 mg/m2 weekly (ggf. parapharyng. Boost 2/10 o. Brachy 3/24 Gy) Rolle von Cisplatin weekly konkomitant 5-J-OS: 59 % (RT) vs. 70 % (RChT)
Kein Vorteil für T1/T2-Tumoren
Toxizität gegenüber INT0099 reduziert
Rationale für Cisplatin weekly konkomitant (weniger Toxizität)
Chen, Lancet Oncol 2012 Phase-III-Studie, 508 Pat., St III/IV (mit N+) Random: RChT (2/> 66 Gy) mit Cis weekly vs. RChT + adj. (3 × Cis 80 d1+ 5-FU 800 d15/q4w) Rolle der adj. ChT nach konkom. RChT 2J-FFS: 86 % (adj. ChT) vs. 84 % (RChT) – n. s. Keine zusätzliche Verbesserung durch adj. ChT nach RChT
Baujat, IJROBP 2006 Metaanalyse, 1.753 Pat. (8 Studien), lokal fortgeschr.
(Update 2015: 19 Studien)
Rolle zusätzlicher ChT 5-J-OS: 56 % (RT) vs. 62 % (RChT), abs. Vorteil für OS: 5 %
5-J-EFS: 42 % (RT) vs. 52 % (RChT), abs. Vorteil für EFS: 10 %
Update: Blanchard, Lancet Oncol 2015:
  • idem (abs. Vorteil für OS: 6.3 %)

  • Vorteil für OS, PFS, LC, DC

Größter Nutzen bei konkomitanter ChT
Vorteil für adj. ChT nach RT
Kein Vorteil für ChT allein

Oro-/HypopharynxkarzinomHypopharnyxkarzinomStufienOropharnyxkarzinomStufienHNO-TumorOropharynxkarzinomStudienHNO-TumorHypopharynxkarzinomStudien

Tab. 37.3
Studie Pat.kollektiv Studiendesign Fragestellung Ergebnisse Anmerkungen
Tupchong, IJROPB 1991, RTOG 73 – 03 Phase-III-Studie, 277 Pat., Larynx-/Hypopharynx-Ca. Random: präop. RT (2/50 Gy) vs. postop. RT (2/60 Gy) [vs. def RT (2/70)] Neoadj. vs. adj. RT LRC: 65 % (postop.) vs. 48 % (präop.)
OS: 38 % (postop.) vs. 33 % (präop.) – n. s.
Besonders gute LRC für supraglott. Larynx-Ca. (auch im def. Arm)
Hohe Zahl von Met. u. Zweitkarzinomen
Vorteil der postop. RT
Postop. Dosis ≥ 60 Gy
Alternative Fraktionierungsschemata
Bourhis, Lancet 2006, MARCH Metaanalyse, 6.515 Pat., v. a. lokal fortgeschr. Oropharynx/Larynx-Ca. Rolle von Akzelerierung/Hyperfraktionierung Verbesserung des 5-J-OS für alt. Frakt. 3,4 %
  • 8 % für Hyperfraktionierung

  • 2 % für Akzelerierung ohne Dosisred.

  • 1,7 % für Akzelerierung mit Dosisred.


Jüngere Pat. < 50 J. mit größerem Vorteil
Update: Lacas, Lancet Oncol 2017:
  • 4 % OS-Benefit durch Hyperfrakt. nach 10 J.

  • 5 % OS-Benefit d. RChT gegenüber hyperfrakt. RT nach 10 J.

Hyperfraktionierung als Alternative bei nicht ChT-fähigen Pat.
Überlegenheit der RChT gegenüber der hyperfrakt. RT (vgl. GORTEC 99 – 02)
Fu, IJROBP, RTOG 90 – 03 Phase-III-Studie, 1.113 Pat., lokal fortgeschr. Oro-/Hypopharynx, supra. Larynx, Mundhöhle Random: 2/70 Gy vs. 1,2 bid/81,6 Gy vs. 1,6 bid/67,2 Gy (Split Course) vs. (1,8 + CB 1,5 Gy/72 Gy) Rolle von Akzelerierung/Hyperfraktionierung Verbesserung von 5-J-LF und DFS durch Hyperfrakt. u. konkom. Boost (1,5 Gy extra an den letzten 12 d)
Trend zu verbessertem OS bei Hyperfrakt.
Staar, IJROBP 2001 Phase-III-Studie, 240 Pat., inop. Oro-/Hypopharynx-Ca. (St. II–IV) Random: RT (69,9 Gy, w13: 1,8 Gy, w45: 1,8 + 1,5 Gy) vs. RChT (Carbo 70 mg/m2 + 5-FU 600 mg/m2 d1 – 5, d21 – 25) Rolle der ChT bei hyperfrakt. akz. RT 2-J-LC: 51 % (RChT) vs. 45 % (RT) – n. s.
2-J-DFS: 58 % (RChT) vs. 44 % (RT)
Lokalkontrolle bei Oropharynx-Ca. besser
Kein Vorteil bei Hypopharynx-Ca.
Update: Semrau, IJROBP 2006: OS: 23 Mon. (RChT) vs. 16 Mon. (RT)
Effekt der konkom. ChT geringer bei hyperfrakt. akz. RT als bei normofrakt. RT
Höhere Tox. durch konkom. ChT
Bourhis, Lancet Oncol 2012, GORTEC 99 – 02 Phase-III-Studie, 840 Pat., lokal fortgeschr. HNSCC (St. III/IV) Random: norm. RT (2/70 Gy + 4 Zyklen 5d Carbo/5-FU) vs. akz. RT (2/70 Gy, 6 × RT/w + 2 Zyklen Carbo/5-FU) vs. sehr akz. RT (1,8 bd/64,8 Gy) Rolle der ChT bei akz. RT 3-J-PFS: 37,6 % (norm.) vs. 34,1 % (akz.) vs. 32.2 % (sehr akz.)
Höhere mukosale Tox. durch starke Akz.
Keine Kompensation der konkom. ChT durch Akzelerierung
Wohl kein Vorteil der Komb. aus akz. RT u. ChT
Chemotherapie
Pignon, Lancet 2000; Green J 2009; Green J 2011, MACH-NC Metaanalyse, 16.485 Pat. (87 Studien), lokal fortgeschr. HNSCC Rolle der ChT bei def. RT Absoluter Nutzen der zus. ChT 4,5 % nach 5 J.
Stärkerer Vorteil für konkom. ChT gegenüber Induktion (6,5 % nach 5 J.!)
Kein Vorteil für ältere Pat. (> 70 J.)
Simultane RChT als beste nichtop. Therapie
Adelstein, JCO 2003, INT 0126 Phase-III-Studie, 295 Pat., inop. HNSCC Random: RT (2/70 Gy) vs. RChT + Cis 100 (3 Z) vs. RT (30 + 30 – 40 Gy split) + 3 Z ChT Cis/5-FU Rolle der konkom. ChT bei def. RT 3-J-OS: 37 % (sim. RChT) vs. 23 % (RT)
OS vergleichbar zw. Split-Course-RChT und alleiniger RT
Höhere °III/°IV-Tox. in beiden RChT-Armen
Simultane RChT als beste nichtop. Therapie
Cooper, NEJM 2004, RTOG 95 – 01 Phase-III-Studie, 459 Pat., HNSCC mit Risikofaktoren (ECE, R1, ≥ 2 LK)
Adjuvant
Resektion
Random: adj. RT (2/60 – 66 Gy) vs. adj. RChT (s. o. + Cisplatin 100 mg/m 2 , d1, d22, d43)
Rolle der konkom. ChT zur adj. RT bei Hochrisikokonstellation 2-J-LRC: 82 % (RChT) vs. 72 % (RT)
Verbesserung von PFS, aber nicht OS!
°III Tox: 77 % (RChT) vs. 34 % (RT)
Update: Cooper, IJROBP 2012:
  • idem

  • Vorteil nur bei ECE o. R1, nicht bei N2b

Komb. adj. RChT bei Vorliegen von Risikofaktoren
Etablierung von ECE u. R1 als Major Risk Factors (ggf. ≥ N2b)
Bernier, NEJM 2004, EORTC 22931 Phase-III-Studie, 343 Pat., HNSCC mit Risikofaktoren (ECE, R1, ≥ 2 LK)
ADJUVANT
Resektion
Random: adj. RT (2/66 Gy) vs. adj. RChT (s. o. + Cisplatin 100 mg/m 2 , d1, d22, d43)
Rolle der konkom. ChT zur adj. RT bei Hochrisikokonstellation 5-J-PFS: 47 % (RChT) vs. 36 % (RT)
5-J-OS: 53 % (RChT) vs. 40 % (RT)
Akute °III Tox: 31 % (RChT) vs. 18 % (RT)
Komb. adj. RChT bei Vorliegen von Risikofaktoren
Bernier Head Neck 2005 Kombinierte Analyse von RTOG (Cooper) u. EORTC (Bernier) Vorteil der RChT bei ECE o. R+
Trend für St. III/IV, Pn+, LV+, Mundhöhle, Lkn in Level IV/V
Kein Vorteil für ≥ 2 LK (als alleiniger RF)
Komb. adj. RChT bei ECE oder R1
Bonner, NEJM 2006 Phase-III-Studie, 424 Pat., lokal fortgeschr. Oropharynx-Ca. Random: RT (2/70 Gy) vs. RIT (400 mg/m2 LD, 250 mg/m2 ED Cetuximab weekly) Rolle von Cetuximab 5-J-OS: 46 % (RIT) vs. 36 % (RT)
Keine generelle Zunahme der Tox. durch Cetuximab (außer Hauttox.: mögl. Marker für Therapieansprechen)
Keine Bestimmung des EGFR-Status vor Therapie!
Exanthem °II mit besserem Outcome
Vermutl. kein Nutzen für Hypopharynx-/Larynx-Ca
Vermorken, NEJM 2007, EORTC 24971 Phase-III-Studie, 358 Pat., inop. lokal fortgeschr. HNSCC Random: neoadj. TPF (Docetaxel u. Cis d1, 5-FU d1 – 5) vs. PF, q3w für 4 Zyklen, RT (66 – 74 Gy) bei Ansprechen Rolle der Taxane in der Induktions-ChT mPFS: 11 Mon. (TPF) vs. 8 Mon. (PF)
mOS: 19 Mon. (TPF) vs. 15 Mon. (PF)
6 % therapiebed. Todesfälle unter TPF (hohe Tox.!)
Verbesserung von OS und PFS durch Zusatz von Taxanen
Posner, NEJM 2007 Phase-III-Studie, 501 Pat., inop. lokal fortgeschr. HNSCC Random: neoadj. TPF (Docetaxel u. Cis d1, 5-FU d1 – 5) vs. PF, q3w für 4 Zyklen, konsol. RChT (Carbo) Rolle der Taxane in der Induktions-ChT 3-J-OS: 62 % (TPF) vs. 48 % (PF)
mOS 71 Mon. (TPF) vs. 30 Mon. (PF)
Mehr Tox. (v. a. hämatolog.)
Verbesserung des OS durch Zusatz von Taxanen
Budach, Green J 2015 Metaanalyse, 1.022 Pat., lokal fortgeschr. HNSCC Rolle der Induktions-ChT Keine Verbesserung von OS oder PFS
TPF-Induktion, Cisplatin/Taxan während RT
Keine Verbesserung des Outcome durch Induktions-ChT
HPV-Status
Ang, NEJM 2010 Retrospekt. Analyse, Pat. mit Oropharynx-Ca., Stadium III/IV Pat. unter normofrakt. u. akz. RT in Komb. mit Cis Einfluss des HPV-Status auf die Prognose 3-J-OS: 82 % (HPV+) vs. 57 % (HPV−)
Rationale für Dosisdeeskalation bei HPV-pos. Tumoren (aktuell mehrere Phase-II-Studien: z. B. Chen, Lancet Oncol 2017)
HPV als starker unabh. prognostischer Marker für OS von Pat. mit Oropharynx-Ca.

LarynxkarzinomLarynxkarzinomStudienHNO-TumorLarynxkarzinomStudien

Tab. 37.4
Studie Pat.kollektiv Studiendesign Fragestellung Ergebnisse Anmerkungen
Forastiere, JCO 2012, RTOG 91 – 11 Phase-III-Studie, 547 Pat. mit T3/4 glott. u. supraglott. Larynx-Ca. Random: Induktion PF+RT (2/70 Gy) vs. RChT (2/70 Gy + Cis 100 mg/m2 3 x) vs. RT (2/70 Gy) Rolle zusätzlicher ChT bei fortgeschr. Larynx-Ca. Laryngektomie-free Survival (LFS) als Endpunkt
Vorteil im LFS durch beide ChT-Regimes
Trend zu schlechterem OS bei konkom. ChT
Larynxerhalt am besten bei konkom. ChT
Kein Unterschied d. Larynxerhalts zw. RT u. Induktion+RT
Guter Larynxerhalt durch prim. RChT
Initiale Publ. (NEJM 2003): weniger Met. durch ChT
Weitere Studien zum Larynxerhalt VA Larynx Trial, Veterans Administration, NEJM 1991 Random: Induktion + RT vs. OP + adj. RT St. III/IV 2 J.: 64 %, kein Unterschied zw. d. Gruppen
(Salvage-Laryngektomie: 56 % der T4-Pat.)
EORTC 24891, Levebvre, JNCI 1996 Random: Induktion + RT vs. OP + adj. RT Sinus piriformis 3 J.: 42 %, kein Unterschied im OS nach 5 u. 10 J.
GORTEC 2000 – 01, Pointreau, JNCI 2009 Random: PF + R(Ch)T vs. TPF + R(Ch)T St. III/IV 3 J.: 70 % (TPF) vs. 58 % (PF) – sig.
Tumoransprechen durch TPF verbessert
GETTEC, Richard, Oral Oncol 1998 Random: OP + RT vs. Induktion + RT (bei Respondern) St. III 2-J-OS: 84 % (OP) vs. 69 % (RT) – sig.
Larynxerhalt 42 % nach RChT

NSCLCNSCLCStudienBronchialkarzinomNSCLCStudien

Tab. 37.5
Studie Pat.kollektiv Studiendesign Fragestellung Ergebnisse Anmerkungen
SBRT
Chang, Lancet Oncol 2015, STARS/ROSEL Metaanalyse (STARS/ROSEL Trials), 58 Pat., T1 – 2 (< 4 cm) N0 Random: OP + LNE vs. SBRT Vergleich OP mit SBRT OS 95 % (SBRT) vs. 79 % (OP) – sig.
Tox. höher im OP-Arm (1 Todesfall)
Geringe Pat.zahl
Vergleich RT mit offener Thorakotomie (VATS heute Standard)
Timmerman, JAMA 2010, RTOG 02 – 36 Phase-II-Studie, 59 Pat., T1 – 2 (< 5 cm) N0 M0 SBRT (3 × 18 Gy) Rolle der SBRT 3-J-LC: 91 %
3-J-DFS: 48 %
3-J-OS: 56 %
SBRT mit sehr guten Kontrollraten im St. I/II
Primäre Radio(chemo)therapie
Bradley, Lancet Oncol 2015, RTOG 06 – 17 Phase-III-Studie, 544 Pat., St. IIIA/B (inop.) Random: RT (2/60 Gy) + Carbo/Paclitax. vs. RChT (60 Gy) + Cetuximab vs. RT (74 Gy) vs. RChT (74 Gy) + Cetuximab Rolle der Dosiseskalation bei der RChT mOS: 29 Mon. (60 Gy) vs. 20 Mon. (74 Gy) – sig
Mehr RT-ass. Todesfälle nach 74 Gy (8 vs. 3)
Tox. in beiden RT-Armen vergleichbar (mehr Ösophagitis im 74 Gy-Arm)
Kein Vorteil durch Cetuximab
Update: Chun, JCO 2017: IMRT mit geringeren Raten an Pneumonitis u. geringeren Herzdosen
Nachteil einer Dosiseskalation bei konkom. ChT
Einsatz von IMRT empfehlenswert
Perez (Cancer, 1980): Etablierung von 60 Gy
Saunders, Lancet 1997, CHART Phase-III-Studie, 563 Pat., NSCLC St. I–III (30 % St. I, 65 % St. IIIA) Random: 3 × /d 1,5 Gy/54 Gy (12 konsek. d) vs. 2/60 Gy Rolle der Hyperfrakt./Akzelerierung 2-J-OS 29 % (54 Gy) vs. 20 % (60 Gy)
Größter Vorteil für PEC: 33 % vs. 19 %
Dysphagie: 19 % (54 Gy) vs. 3 % (60 Gy)
Update: Saunders, Radiother Oncol 1999: idem
CHARTWEL-Studie (Baumann, Green J, 2011): kein Unterschied zw. 3 × 1,5/60 Gy vs. 2/66 Gy
CHART (Continuous Hyperfractionated Accelerated Radiotherapy)
Curran, JNCI 2011, RTOG 94 – 10 Phase-III-Studie, 610 Pat., NSCLC St. III Random: konkom. RChT (1,8/63 Gy) vs. sequ. RChT vs. hyperfrakt. akz. RChT (2 × 1,2/69,6 Gy); konkom. Cis 100/Vinblastin 5 Timing von RT und ChT 5-J-OS: 16 % (sim. normofrakt.) vs. 10 % (sequ.) vs. 13 % (hyperfrakt. akz.) Konkomitante normofraktionierte RChT als Standard
V. Meerbeeck, JNCI 2007, EORTC 08941 Phase-III-Studie, 579 Pat., St. IIIA (T1 – 3 cN2) Neoadj.-ChT (3 Z Pt-basiert)
Random: RT vs. OP
OP oder RT nach Induktions-ChT OS u. PFS in beiden Armen vergleichbar
40 % im OP-Arm mit zus. RT
TX-ass. Letalität 0,5 % (RT) vs. 4 % (OP)
RT nach Ansprechen auf neoadj. ChT als Standard (geringe Tox.)
Chemotherapie zur primären RT
Aupérin, JCO 2010 Metaanalyse, 1.205 Pat., lokal fortgeschr. NSCLC Timing von RT und ChT Abs. Nutzen für 5-J-OS 4,5 % durch konkom. ChT
Verbesserung der LC; dagegen DM idem
Verbesserung des OS durch konkom. RChT, v. a. durch erhöhte LC
Aupérin, Ann Oncol 2006 Metaanalyse, 1.764 Pat., lokal fortgeschr. NSCLC Rolle der zusätzl. ChT zur RT Abs. Nutzen für 2-J-OS 4 % durch RChT
Überlegenheit von Cis/Eto ggü. Cis mono
Simultane RChT als Standard
Postoperative Radiotherapie (PORT)
[no author], Lancet 1998, PORT Metaanalyse, 2.128 Pat., R0-Resektion Rolle der mediastinalen PORT 5-J-OS 55 % (Obs.) vs. 48 % (PORT)
rel. Mortaliätsanstieg durch PORT um 21 %
Nachteil nur für St. I/II u. N0 – 1, nicht für N2
Keine PORT im St. I/II N0 – 1
PORT ggf. für N2
Lally, JCO 2006, SEER Metaanalyse (SEER), 7.465 Pat., NSCLC St. II/III Rolle der mediastinalen PORT N0: 5-J-OS: 41 % vs. 31 % (PORT)
N1: 5-J-OS: 34 % vs. 30 % (PORT)
N2: 5-J-OS: 20 % vs. 27 % (PORT)
Verbessertes OS durch PORT bei N2
Potenzieller Nachteil durch PORT bei N0/1
Robinson, JCO 2015 Metaanalyse (NCDB), 4.483 Pat., NSCLC St. III (pN2) Rolle der mediastinalen PORT mOS 41 Mon. (Obs.) vs. 45 Mon. (PORT) Verbessertes OS durch PORT bei pN2 nach R0-Resektion
Douillard, Lancet Oncol 2006, ANITA Phase-III-Studie, 804 Pat., NSCLC St. IB (nur T2N0)–IIIA Resektion
Random: adj. ChT (Cis 100 + Vinorelbin 30) vs. Obs., ggf. RT bei N+
Rolle der mediastinalen PORT (eigentl. Rolle der adj. Chemo im Stadium IB–IIIA) mOS 66 Mon. (ChT) vs. 44 Mon. (Obs.)
Vorteil v. a. für St. II u. IIIA
Hohe Tox. (nur 50 % mit kompl. ChT)
28 % d. Pat. bestrahlt
Update: Douillard, IJROBP 2008: verbessertes OS bei N2-Pat. (unab. v. ChT)
Adj. ChT im St. IIIA
Adj. RT bei N2
Neoadjuvante Radio(chemo)therapie
Warram, Cancer 1975 2 Studien: 993 Pat., NSCLC Operabel: neoadj. RT + OP vs. prim. OP
Inoperabel: neoadj. RT + OP vs. prim. RT
Rolle der OP nach RT Operabel: kein OS-Vorteil durch neoadj. RT
Inoperabel: kein OS-Vorteil durch nachgeschaltete OP
Primäre OP für operable Pat.
Alleinige R(Ch)T für inoperable Pat.
Thomas, Lancet Oncol 2008, GLCCG Phase-III-Studie, 558 Pat., NSCLC St. IIIA/B Random: neoadj. ChT (Cis./Eto) + OP + RT (54 Gy/68,4 Gy) vs. neoadj. ChT + RChT (45 Gy bid + Carbo/Vindesin) + OP + RT (bei N+) Vergleich von neoadj. RChT und neoadj. ChT pCR/PR 60 % (RChT) vs. 20 % (ChT)
PFS vergleichbar (mPFS 10 Mon.)
TX-ass. Letalität: 14 % (RChT) vs. 6 % (ChT)
Kein Vorteil für neoadj. RChT
Keine Pneumonektomie nach RChT (Tox.)
Cis eigentl. Standard
Albain, Lancet 2009, INT 0139 Phase-III-Studie, 396 Pat., St. IIIA (cT1 – 3 cN2) Random: prim. RChT (61 Gy + Cis/Eto) vs. neoadj. RChT (45 Gy + Cis/Eto) + OP Rolle der OP nach RT 5-J-OS vergleichbar (20 vs. 27 Mon. – n. s.)
5-J-PFS: 11 % (RChT) vs. 22 % (OP)
TX-ass. Letalität: 2 % (RChT) vs. 8 % (OP)
Kein Überlebensvorteil durch Pneumonek-tomie nach RChT (Tox.; vgl. Thomas et al.)
Pless, Lancet 2015, SAKK Phase-III-Studie, 232 Pat., St. IIIA (N2) Random: neoadj. ChT (Cis/Doce) + OP vs. neoadj. seq. RChT (44 Gy nach ChT) + OP Vergleich von neoadj. RChT und neoadj. ChT Kein Unterschied in pCR u. R0-Resektionsrate
mOS 37 Mon. (RChT) vs. 26 Mon. (ChT) – n. s.
mEFS 13 Mon. (RChT) vs. 12 Mon. (ChT)

SCLCSCLCStudienBronchialkarzinomSCLCStudien

Tab. 37.6
Studie Pat.kollektiv Studiendesign Fragestellung Ergebnisse Anmerkungen
Limited Disease
Pignon, NEJM 1992 Metaanalyse, 2.140 Pat., LD-SCLC ChT vs. RChT 3-J-OS 14 % (RChT) vs. 9 % (ChT)
Vorteil v. a. bei Pat. < 55 J.
5 % OS-Vorteil durch RChT
Murray, JCO 1993, NCIC Phase-III-Studie, 308 Pat., LD-SCLC ChT (3 Z CAV/3 Z ED alternierend)
Random: RT zum 1. vs. 6. Zyklus ChT (2,67/40 Gy)
Timing von ChT und RT Verbessertes OS u. PFS durch frühsimultane RChT
weniger Hirnmet. bei frühsimultaner RChT
Aber: kein Unterschied der LC!
Frühsimultane RChT als Standard
Mehrere Studien ohne Vorteil (sehr heterogenes Design)
Turrisi, NEJM 1999, INT 0096 Phase-III-Studie, 417 Pat., LD-SCLC Random: RChT (2 × 1,5/45 Gy) vs. RChT (1,8/45 Gy) Rolle der hyperfrakt. RChT mOS 23 Mon. (hyperfrakt.) vs. 19 Mon.
5-J-OS 26 % (hyperfrakt.) vs. 16 %
°III-Ösophagitis 27 % (hyperfrakt.) vs. 11 %
Jeremic, JCO 1997: frühsim. auch bei haRT
Unterdosierung im Kontrollarm
Sundstrom, JCO 2002 Phase-III-Studie, 436 Pat., LD- u. ED-SCLC Random: Cis/Eto vs. Cyclo/Epirub/Vincr Frage nach optimaler ChT 2-J-OS 15 Mon. (CE) vs. 10 Mon. (CEV)
Vorteil nur für LD
Cis/Eto als Standard (v. a. bei LD)
Extensive Disease
Slotman, Lancet 2015 Phase-III-Studie, 295 Pat., ED-SCLC mit PR/CR nach ChT (auch M1) Chemotherapie
Random: RT (3/30 Gy) vs. Obs.
Rolle der thorakalen RT bei ED 2-J-OS 13 % (RT) vs. 3 % (Obs.)
6-Mon.-PFS 24 % (RT) vs. 7 % (Obs.)
Thorakale RT nach gutem Ansprechen auf initiale ChT (keine Hirnmet.!)
Jeremic, JCO 1999 Phase-III-Studie, 210 Pat., ED-SCLC mit PR/CR nach ChT (CR bei M1!) Chemotherapie
Random: RChT (2 × 1,5/54 Gy) vs. ChT
Rolle der thorakalen RT bei ED 5-J-OS 9 % (RChT) vs. 4 % (ChT) – sig.
LC u. DM vergleichbar
Thorakale RT nach gutem Ansprechen auf initiale ChT (keine Met.!)
Prophylaktische Ganzhirn-RT
Aupérin, NEJM 1999 Metaanalyse, 987 Pat., LD-SCLC mit CR PCI vs. Obs. Rolle der PCI bei LD 3-J-OS: 21 % (PCI) vs. 15 % (Obs.)
3-J-Risiko für Hirnmet: 33 % (PCI) vs. 59 %
Probleme: verschiedene Regimes (1 × 8 – 20 × 2 Gy); unklare Def./Validierung von CR
Weitgehend klinisches Assessment von Hirnmet.
Kein präther. MRT!
Slotman, NEJM 2007, EORTC Phase-III-Studie, 286 Pat., ED-SCLC mit CR/PR Primär-TX mit CR/PR
Random: PCI vs. Obs.
Rolle der PCI bei ED 1-J-OS: 27 % (PCI) vs. 13 % (Obs.)
1-J-Risiko für Hirnmet: 15 % (PCI) vs. 40 %
Höhere Tox. durch PCI
Verbesserung von DFS u. OS bei ED durch PCI
Kein präther. MRT!
Takahashi, Lancet Oncol 2017 Phase-III-Studie, 224 Pat., ED-SCLC mit CR/PR Primär-TX mit CR/PR
Random: PCI vs. Obs.
Rolle der PCI bei ED mOS: 11,6 Mon. (PCI) vs. 13,7 Mon. (Obs.)
Höhere °III-Tox. nach PCI
MRT-Staging und MRT-basiertes Follow-up
Kein Vorteil der PCI bei ED-SCLC bei regelmäßigen MRT-Kontrollen

ÖsophaguskarzinomÖsophaguskarzinomStudien

Tab. 37.7
Studie Pat.kollektiv Studiendesign Fragestellung Ergebnisse Anmerkungen
Neoadjuvante und perioperative Chemotherapie
Gebski, Lancet Oncol 2007 Metaanalyse, 1.209 Pat. (18 Studien) Rolle neoadj. Therapien Verbessertes OS durch neoadj. RChT für Adeno-und PE-Ca.
Verbessertes OS durch neoadj. ChT nur für Adeno-Ca.
Update: Sjoquist, Lancet Oncol 2011: kein klarer Vorteil neoadj. RChT gegenüber ChT
Vorteil der neoadj. ChT nur für Adeno-Ca. Vorteil der neoadj. RChT für alle Histologien
Cunningham, NEJM 2006, MAGIC trial Phase-III-Studie, 503 Pat., Magen-Ca. (75 %), AEG/Adeno-Ca. d. Ösophagus, St. II Random: OP vs. 3 × neoadj./3 × adj. ChT (Epirubicin, Cisplatin, 5-FU) + OP Rolle der perioperativen ChT 5-J-OS: 36 % (ChT) vs. 23 % (OP)
Vorteil für Downstaging u. R0-Resektionen
Nur 40 % komplette Therapie (hohe Tox.!)
Verbessertes OS durch periop. ChT
Hohe Toxizität
Neoadjuvante Radiochemotherapie
Van Hagen, NEJM 2012, CROSS trial Phase-III-Studie, 366 Pat. mit Adeno- (75 %) u. PE-Ca. des Ösophagus, T1N1 o. T2 – 3 N0 – 1 u. Junctional Tumors Random: OP vs. neoadj. RChT (1,8/41,4 Gy) + Carbo (AUC2)/Paclitaxel 50 weekly + OP Rolle der neoadj. RChT mOS 49 Mon. (RChT + OP) vs. 24 Mon. (OP)
Verbesserte Raten an R0-Resektionen
Periop. Toxizität gleich (> 90 % komplette TX)
Update: Shapiro, Lancet Oncol 2015: PE-Ca. profitieren mehr von neoadj. RChT (Vervierfachung des mOS vs. Verdoppelung für Adeno-Ca.)
pCR (ypT0N0) eher bei PEC als Adeno-Ca. (49 vs. 23 %)
60 % distale Ösophagus-Ca.
Stahl, JCO 2005 Phase-III-Studie, 172 Pat., PEC (T3 – 4 N0 – 1 M0) Random: Ind.-ChT (5-FU, Leucovorin, Eto, Cis) + neoadj. RChT (40 Gy) mit Cis/Eto + OP vs. Ind.-ChT + prim. RChT (50 + 15 Gy bid/60 Gy + 2 × 4 Gy Brachy) Rolle der OP nach neoadj. Induktions-ChT u. RChT Kein Unterschied im OS
Verbesserung von LC u. PFS durch OP
Ansprechen auf Induktions-ChT verbessert das Überleben unabhängig von OP
pCR (ypT0N0) nach Induktions-ChT als prognostisch günstiger Faktor
Tepper, JCO 2008, CALGB 9781 Phase-III-Studie, 56 Pat. mit Ösophagus-Ca. Random: OP vs. neoadj. RChT (50,4 Gy) + Cis/5-FU (w1 u. 5) + OP Rolle der neoadj. RChT 5-J-OS: 39 % (RChT + OP) vs. 16 % (OP)
40 % pCR nach neoadj. RChT
Stellenwert der neoadj. RChT mit Cis/5-FU
Definitive Radiochemotherapie
Bedenne, JCO 2007, FFCD 9102 Phase-III-Studie, 259 Pat., PEC (T3 N0 – 1) RChT (2/46 Gy) mit Cis/5-FU
Random: OP vs. add. 20 Gy + 3 Z Cis/5-FU
Rolle der OP nach Ansprechen auf neoadj. RChT Kein Unterschied im OS:
PFS im OP-Arm besser
Höhere 3-Mon.-Mortalität im OP-Arm (9 vs. 1 %)
Nach Ansprechen auf RChT kein Vorteil durch nachgeschaltete OP
Cooper, JAMA 1999, RTOG 85 – 01 Phase-III-Studie, 196 Pat., inop. Ösophagus-Ca. (T1 – 3 N0 – 1 M0) Random: def. RT (64 Gy) vs. RChT (50 Gy) + Cis/5-FU Rolle der primären RChT 5-J-OS: 26 % (RChT) vs. 0 % (RT)
Therapie nur bei 68 % d. Pat. komplettiert (hohe Tox.!)
Einzige Studie mit verbessertem OS nach primärer RChT
Minsky, JCO 2002, INT0123, RTOG 94 – 05 Phase-III-Studie, 236 Pat., inop. Ösophagus-Ca. (T1 – 4 N0 – 1 M0) Random: def. RChT (1,8/50,4 Gy) vs. RChT (1,8/64,8 Gy)
Jeweils Cis/5-FU
Rolle der Dosiseskalation OS u. LRR vergleichbar
Mehr behandlugsass. Todesfälle (10 vs. 2 %): Studie nach Interimsanalyse gestoppt
Keine Indikation zur Dosiseskalation
Conroy, Lancet Oncol 2014, PRODIGE5/ACCORD17 Phase-III-Studie, 267 Pat., Ösophagus-Ca. St. I-IVA Random: RT (2/50 Gy) + 4 Z Cis 75/5-FU 1.000 vs. RT + 4 Z FOLFOX (3 × konkom.): Oxali 85, LV 200, 5-FU 1.600 Rolle verschiedener ChT-Regimes PFS und OS vergleichbar
mehr Tox. im Cis/5-FU-Arm – n. s.
Toxizitäten spez. für Platinkomponente
FOLFOX u. Cis/5-FU gleichwertig bzgl. PFS
Wahl des Schemas nach Tox.-Profil und Vorerkrankungen
Brachytherapie
Gaspar, Cancer 2000, RTOG 92 – 07 Phase-I/II-Studie, 49 Pat., Ösophagus-Ca. (T1 – 2 N0 – 1) RChT (2/50 Gy) + Cis/5-FU + BRTH (3 × 5 Gy) Rolle der Brachytherapie zur Dosiseskalation 24 % °IV Toxizität, 10 % behandlungsass. Todesfälle
12 % Fisteln
92 % SCC, 8 % Adeno-Ca.
Keine Empfehlung zur Brachytherapie zur Dosiseskalation wegen hoher Tox.

MagenkarzinomMagenkarzinomStudien

Tab. 37.8
Studie Pat.kollektiv Studiendesign Fragestellung Ergebnisse Anmerkungen
Adjuvante Radiochemotherapie
MacDonald, NEJM 2001, INT0116 (SWOG 9008) Phase-III-Studie, 556 Pat., R0-resezierte Magen-Ca. (80 %), AEG (20 %), St. IB – IV M0 R0-Resektion (D0 – 2)
Random: OP vs. OP + adj. RChT (1,8/45 Gy) mit 5 Zyklen 5-FU/Leucovorin ( Z2 – 3 während RT)
Rolle der adj. RChT mOS 27 Mon. (OP) vs. 36 Mon. (OP + RChT)
Verbesserung des PFS
Kein Vorteil für diffuse Histologie
Kritik:
Therapie nur in 64 % komplettiert
Nur 10 % D2-LK-Dissektion (54 % D0)
Vorteil der adj. RChT
Inadäquate OP-Techniken (nur 10 % der Pat. mit D2-LK-Dissektionen)
Kim, IJROBP 2005 Phase-III-Studie, 990 Pat., Magen-Ca. Random: OP (+ D2) vs. OP (+ D2) + RChT (analog INT0116) Rolle der adjuvanten RChT mOS 63 Mon. (OP) vs. 95 Mon. (OP + RChT)
Verbesserung des PFS
Vorteil der adj. RChT
Lee, JCO 2012, ARTIST Phase-III-Studie, 458 Pat., D2-diss. Magen-Ca. D2-Resektion
Random: postop. ChT mit 6 Z Capecitabine 2000 d-14/Cis 60 d1 q3w vs. postop. 2 Z ChT, dann RChT mit Cap., dann 2 Z ChT
RChT vs. ChT in der Adjuvanz Vergleichbares DFS und OS
Besseres DFS nach RChT bei N+ Pat. u. Pat. mit intest. Subtyp (Lauren)
Update: Park, JCO 2015:
  • idem

  • ARTIST II Trial zum Vgl. der Regimes bei N+ (rekrutiert gerade)

Fraglicher Nutzen der adj. RChT vs. ChT
Bessere OP-Technik im asiatischen Raum (vgl. MacDonald), daher besseres Outcome im OP-Arm
Perioperative Chemotherapie
Cunningham, NEJM 2006, MAGIC trial Phase-III-Studie, 503 Pat., Magen-Ca. (75 %), AEG/Adeno-Ca. d. Ösophagus, St. II-IV Random: alleinige OP vs. 3 × neoadj./3 × adj. ChT (Epirubicin, Cisplatin, 5-FU) + OP Rolle der perioperativen ChT 5-J-OS: 36 % (ChT) vs. 23 % (OP)
Vorteil für Downstaging u. R0-Resektionen
Nur 40 % komplette TX (hohe Tox.!)
Gleiche Ergebnisse in der franz. ACCORD07-Studie (bisher nur als Abstract)
Unterschied zu MacDonald: alle Pat., nicht nur R0-resezierte
Heterogenes Kollektiv

PankreaskarzinomPankreaskarzinomStudien

Tab. 37.9
Studie Pat.kollektiv Studiendesign Fragestellung Ergebnisse Anmerkungen
Adjuvante Therapie
GITSG, Cancer 1987, GITSG Phase-II/III-Studie, 43 Pat. mit Pankreas-Ca. Random: OP vs. OP + 40 Gy (Split Course) + 5-FU Rolle der adj. RChT mOS 11 Mon. (OP) vs. 21 Mon. (adj. RChT) Vorzeitiger Studienabbruch bei Überlebensvorteil
Neoptolemos, NEJM 2004, ESPAC-1 Phase-III-Studie, 289 Pat. mit Pankreas-Ca. Random: 2 × 20 Gy RChT (5-FU) vs. 5-FU vs. RChT + 5-FU Erhaltung vs. Obs. Rolle der adj. Therapie OS verbessert durch adj. ChT
Kein Vorteil durch RChT
Geringe Aussagekraft durch Crossover und nicht berücksichtigte Background-Therapien
Oettle, JAMA 2013, CONKO-001 Phase-III-Studie, 368 Pat. mit Pankreas-Ca. (R0/1) Random: adj. Gemcitabine vs. Obs. Rolle der adj. Therapie DFS 13 (Gem) vs. 7 Mon. (Obs.) – sig.
5-J-OS 20 (Gem) vs. 10 % (Obs.) – sig.
Adj. Therapie auch nach Komplettresektion
Primäre Radiochemotherapie
Loehrer, JCO 2011, ECOG Phase-III-Studie, 74 Pat. mit Pankreas-Ca. Random: adj. Gem vs. adj. RChT (50,4 Gy) mit Gem Rolle der RT mOS 9 (ChT) vs. 6 Mon. (RChT) – sig.
Mehr Grad IV/V-Tox durch RChT
Kein Unterschied in der Lebensqualität
Hammel, JAMA 2016, LAP-07 Phase-III-Studie, 449 Pat. mit Pankreas-Ca. Random: Gem vs. Gem + Erlotinib, 2. Random: ChT Erhaltung vs. RChT (54 Gy) + 5-FU Rolle der RT bei Respondern Kein Vorteil für Erlotinib
Kein Unterschied im OS zw. ChT u. RChT (16 vs. 15 Mon.)
Verbesserung von LC u. therapiefreiem Intervall durch RChT
CONKO-007-Studie mit verbesserter konkomitanter ChT ausstehend

RektumkarzinomRektumkarzinomStudien

Tab. 37.10
Studie Pat.kollektiv Studiendesign Fragestellung Ergebnisse Anmerkungen
Präoperative Kurzzeit-Radiotherapie
Kapiteijn, NEJM 2001, Dutch Colorectal Cancer Group Phase-III-Studie, 1.861 Pat., resektables Rektum-Ca. Random: neoadj. RT (5/25 Gy) + TME vs. TME allein Rolle der Kurzzeit-RT bei TME Kein Unterschied im OS
Höhere Rezidivraten ohne neoadj. RT (11 vs. 6 %)
Höhere Spättox. nach neoadj. RT
Kein Vorteil für Tumoren des ob. Drittels!
Update: Peeters, Ann Surg 2007: idem
Update: Van Gijn, Lancet Oncol 2011 (12a): Verbesserung des OS durch neoadj. RT (50 vs. 40 %) für Pat. in St. III mit neg. CRM
Halbierung der Rezidivrate durch RT
Überlebensvorteil für Pat. in St. III mit negativem CRM
Kein Vorteil für Tumoren des ob. Drittels (ggf. adj. ChT wie Kolon-Ca.)
Pahlman, NEJM 1997, Swedish Rectal Cancer Trial Phase-III-Studie, 1.168 Pat., resektables Rektum-Ca. Random: neoadj. RT (5/25 Gy) +OP vs. OP allein
Keine TME!!!
Rolle der Kurzzeit-RT bei Nicht-TME-OP Verbesserung des OS durch RT (nach 13 J.: 38 vs. 30 %)
Höhere Rezidivraten ohne neoadj. RT
V. a. Vorteil für unteres Drittel
Kein Vorteil für St. I
Update: Folkesson, JCO 2005: idem
Stadienunabhängige Verbesserung des OS
Kein Vorteil für St. I
OP nicht als TME (mittlerweile Standard!)
Präoperative Radiochemotherapie
Rödel, Lancet Oncol 2012, CAO/ARO/AIO-04 Phase-III-Studie, 1.236 Pat., St. II (T3 – 4)/III (N+) Random: präop. RChT + adj. ChT (wie Sauer-Studie) vs. präop. RChT + 5-FU (d1 – 14, d22 – 35) + Oxali 50 (d1, 8, 22, 29) + adj. 8 Z 5-FU/Oxali Rolle von zus. Oxaliplatin Verbesserung der pCR durch Oxali (17 vs. 13 %)
°III/°IV-Tox. idem
Update: Rödel, Lancet Oncol 2015:
Verbesserung des DFS durch Oxali um 5 %
°III/°IV-Tox. idem
Kein klarer Vorteil einer eskalierten Therapie
Bujko, Green J 2004 Phase-III-Studie, 316 Pat., cT3/4 tiefes Ca. (tastbar) Random: RT (5/25 Gy) + TME vs. RChT (1,8/50,4 Gy) + 5-FU Bolus + TME Vergleich Langzeit- und Kurzzeitschema Besseres Downsizing durch RChT
Weniger R1-Resektionen nach RChT
Sphinktererhalt oder LC vergleichbar
Update: Bujko, Br J Surg 2006: kein Unterschied in OS, LC oder Spättox.
Trans-Tasman Study: Design wie Bujko
  • Weniger Rezidive bei RChT

  • Gleiches OS

Prä- versus postoperative Radiotherapie
Colorectal Cancer Collaborative Group, Lancet 2001 Metaanalyse, 8.507 Pat. Vergleich präop. vs. postop. RChT Bessere LC durch präop. als postop. RT
Verbesserung des DFS
Kein Unterschied zw. kurzem und langem Schema
Vergleichbare Daten in Uppsala-Studie
Sauer, NEJM 2004, CAO/ARO/AIO-94 Phase-III-Studie, 799 Pat., St. II (T3 – 4)/III (N+) Random: präop. RChT (1,8/50,4 Gy) + 5-FU 1000 (d1 – 5, d29 – 33) + TME + adj. 4 Z 5-FU 500 Bolus (d1 – 5) vs. TME + adj. RChT (50,4 + 5,4 Gy) + 5-FU Vergleich präop. vs. postop. RChT Kein Unterschied im OS, DFS, DM
LC besser durch neoadj. RChT
°III/°IV-Tox geringer durch neoadj. RChT
Vorteil für alle Drittel (vgl. Dutch Trial)
Update: Sauer, JCO 2012: idem
Sebag-Montefiore, Lancet 2009, MRC-CR07 Phase-III-Studie, 1.350 Pat., resektables Rektum-Ca. Random: neoadj. RT (25 Gy) + TME +ggf. ChT vs. TME + ggf. adj. RChT (45 Gy, 5-FU) bei CRM < 1 mm Vergleich präop. RT für alle vs. postop. RT nur für Risikopat. LR geringer nach präop. Kurzzeit-RT (6 % abs. Reduktion)
Verbesserung des DFS durch präop. RT
OS vergleichbar in beiden Gruppen
Risk-adjusted Therapy (kann man RT weglassen?)
Postoperative Chemotherapie
Gill, JCO 2004 Metaanalyse, 3.302 Pat., St. II/III 5-FU-basierte ChT Rolle der adj. ChT Verbesserung von DFS im St. II (univariat)
Verbesserung von DFS und OS im St. III
Vorteil für alle Subgruppen (multivariat)
S3-Leitlinie: Im St. II kann adj. ChT gegeben werden (v. a. bei RF: T4, Tumoreinriss, Notfall-OP, inadäqu. LNE)
Bosset, Lancet Oncol 2014, EORTC 22921 Phase-III-Studie, 1.011 Pat., T3/T4 resezierbar Random: neoadj. RT (1,8/45 Gy) vs. neoadj. RChT + 5-FU, jeweils mit Observation vs. adj. ChT (5-FU) Rolle der adj. ChT nach neoadj. R(Ch)T Langzeit-Follow-up: vergleichbares OS und DFS in allen Armen
Initial Bosset NEJM 2006:
Verbesserte LC durch adj. ChT
Kein Vorteil der ChT für OS
S3-Leitlinie: Nach neoadj. RChT soll adj. ChT gegeben werden (noch basierend auf erster Analyse)
Hofheinz, Lancet Oncol 2012 Phase-III-Studie, 401 Pat., St. II/III Neo- o. adj. RChT
Random: Capecitabine 1650 vs. 5-FU (Bolus 500 adj. o. 1.000 d1 – 5/d29 – 33 neoadj.)
Vergleich von 5-FU und Capecitabine OS und LC vergleichbar
Weniger DM in der Capecitabine-Gruppe
Non-inferiority-Design
Gleichwertigkeit von 5-FU und Capecitabine

AnalkarzinomAnalkarzinomStudien

Tab. 37.11
Studie Pat.kollektiv Studiendesign Fragestellung Ergebnisse Anmerkungen
Rationale für primäre Radiochemotherapie
Nigro, Dis Colon Rectum, 1973 Case Report, 3 Pat. mit neoadj. RChT RT (30 – 35 Gy) + Mito/5-FU CR in allen 3 Pat. (2 × pCR, 1 × cCR)
Update 1977: 7/12 Pat. mit pCR
Erste Erfahrungen mit RChT mit Mito/5-FU
Konkomitante Radiochemotherapie
Bartelink, JCO 1997, EORTC Phase-III-Studie, 110 Pat., T3 – 4 N0 – 3 o. T1 – 3 N1 – 3 (St. II/III) Random: RT (45 Gy + 15 – 20 Gy Boost nach 6 Wo.) vs. RChT (s. o.) + Mito/5-FU Rolle der konkom. RChT Verbesserung von CR, LC, PFS durch konkom. ChT
Verbesserung des kolostomiefreien Überlebens
Kein Vorteil für OS
Mögl. fehlender Vorteil für OS durch 6-wöchige Pause vor Boost (akz. Repopulation?)
UKCCCR, Lancet 1996, ACT I Phase-III-Studie, 585 Pat.
Random: RT (45 Gy + 15 – 25 Gy Boost nach 6 Wo.) vs. RChT (s. o.) + Mito/5-FU Rolle der konkom. RChT Verbesserung der 3-J-LC
Kein Vorteil für OS
Mögl. fehlender Vorteil für OS durch 6-wöchige Pause vor Boost
Mitomycin C
James, Lancet Oncol 2013, ACT II Phase-III-Studie, 940 Pat., alle Stadien RT (50,4 Gy) mit 5-FU
Random: Mito (12, d1) vs. Cis (60, d1 u. 29), jeweils mit und ohne Erhaltungs-ChT
Cisplatin vs. Mitomycin C
Rolle einer Erhaltungs-ChT
Vergleichbares OS in allen Gruppen
Vergleichbare Toxizität
Kein Vorteil durch Erhaltungs-ChT
90 % CR nach RChT!
Update: Glynne Jones, Lancet Oncol 2017: pCR-Raten nach 26 Wo. deutl. gegenüber pCR-Raten nach 11 Wo. erhöht, daher Indikation zur Salvage-RT erst nach 26 Wo.
Mito/5-FU als Standard für die primäre RChT
Flam, JCO 1996, RTOG 87 – 04 Phase-III-Studie, 291 Pat. Random: RChT (45 Gy) + 5-FU vs. RChT (s. o.) + Mito/5-FU
Bei nCR in Biopsie 9 Gy Boost nach 6 Wo.
Rolle von Mitomycin Verbesserung von CR und Kolostomierate
Keine Verbesserung im OS
Mögl. fehlender Vorteil für OS durch 6-wöchige Pause vor Boost
Risikoadaptiertes Vorgehen
Gunderson, JCO 2012, RTOG 98 – 11 Phase-III-Studie, 644 Pat. Random: Ind. 2 Z Cis/5-FU + RChT (45 – 59 Gy) +2 Z Cis/5-FU vs. RChT mit Mito/5-FU Cisplatin vs. Mitomycin-C Verbessertes DFS u. OS durch Mitomycin
Kein Unterschied für Kolostomien u. LR
Initial Ajani, JAMA 2008:
  • Kolostomien geringer nach Mito/5-FU

  • Kein Unterschied im OS u. DFS

Mito/5-FU als Standard zur primären RChT

BlasenkarzinomBlasenkarzinomStudien

Tab. 37.12
Studie Pat.kollektiv Studiendesign Fragestellung Ergebnisse Anmerkungen
Mak, JCO 2014, RTOG Metaanalyse, 6 RTOG-Studien, 468 Pat., muskelinvasives Ca. (T2 – 4a N0) Blasenerhaltende Therapie Rolle der blasenerh. Therapie OS 57 % und 36 % nach 5 u. 10 J.
Geringe Zahl an Rezidiven
Vergleichbarkeit mit modernen Zystektomie-Kohorten
Heterogenität d. Therapie (RT, RChT, ChT)
TUR-B + RChT als Alternative zur Zystektomie bei T2 – 4a N0
Rödel, JCO 2002 Retrospektiv, 415 Pat., T1 – 4 (80 % ≥ T2) TUR-B + RT/RChT Rolle der blasenerh. Therapie Blasenerhalt in 80 % möglich
CR bei 72 % der Pat.
RF: niedriges T-Stadium, R0-TUR-B
Weiss, JCO 2006 Retrospektiv, 141 Pat., Hochrisiko-T1 TUR-B + RT/RChT Rolle der blasenerh. Therapie CR bei 88 % der Pat.
Gute Blasenfunktion bei 70 % der Pat.
Risikofaktoren: G3, begl. Tis, Tumorgröße > 5 cm, Multifokalität, multiple Rezidive
Konkomitante Chemotherapie
James, NEJM 2012, BC2001 Phase-III-Studie, 360 Pat., muskelinvasives Ca. Random: RT (55 – 64 Gy) vs. RChT (5-FU 500 d1 – 5, d16 – 20 + MMC 12 d1) Rolle der konkom. ChT mit Mitomycin C 2-J-DFS 67 % (RChT) vs. 54 % (RT)
Kein Unterschied im 5-J-OS
Coppin, JCO 1996, NCIC Phase-III-Studie, 99 Pat., T2-T4b Prim. RT o. neoadj. RT+ Zystektomie
Random: konkom. Cis 100 3 Z vs. RT allein
Rolle der konkom. ChT mit Cisplatin Verbesserung der LC
Keine Verbesserung des OS

ProstatakarzinomProstatakarzinomStudien

Tab. 37.13
Studie Pat.kollektiv Studiendesign Fragestellung Ergebnisse Anmerkungen
Wahl der Therapie
Bill-Axelson, NEJM 2011, SPCG-4 Phase-III-Studie, 695 Pat., T1/2-Tumoren
Prä-PSA-Ära
Random: rad. Prostatektomie vs. Watchful Waiting (inkl. unstrukt. Surveillance) Rolle d. OP bei frühen Tumoren (DRU) 15-J-OS: 15 % (OP) vs. 21 % (ww)
Besseres OS nur bei jüngeren Pat. (< 65 J.)
Nutzen in allen Risikogruppen (low/high)
Update: Bill-Axelson, NEJM 2014: abs. 11 % OS-Vorteil nach 23 J.
Vorteil d. OP bei jüngeren Pat.
Diagnose per DRU
Wilt, NEJM 2012, PIVOT Phase-III-Studie, 731 Pat., T1/2-Tumoren
PSA-Ära
Random: rad. Prostatektomie vs. Watchful Waiting (inkl. unstrukt. Surveillance) Rolle d. OP bei frühen Tumoren (PSA) Kein Unterschied im 12-J-OS (Diff. ca. 3 %)
Ggf. Vorteil für Intermed.-/High-Risk-PCa.
Ggf. Vorteil für PSA > 10 ng/ml
Kein sicherer Vorteil d. OP nach PSA-diagnostiziertem PCa.
Diagnose per PSA
Kupelian, IJROBP 2004 Retrospektiv, 2.991 Pat., T1/2-Tumoren RPE vs. RT (< 72 Gy) vs. RT (> 72 Gy) vs. LDR-BRTH vs. LDR + EBRT Optimale Therapie bei frühen Tumoren Biochem. RFS 81 % (RPE), 51 % (< 72 Gy), 81 % (> 72 Gy), 83 % (BRTH), 77 % (BRTH + EBRT)
Prädiktoren: PSA, Gleason-Score, Jahr der Therapie
RT mit Dosen > 72 Gy
Akakura, Jpn. JCO 2006 Phase-III-Studie, 100 Pat., T2b-T3 N0 Random: RPE + AHT vs. RT (40 – 50 Gy + 20 Gy Boost) + AHT Optimale Therapie bei lokal fortgeschr. Tumoren Kein Unterschied von OS, PFS, LRR
Keine Überlegenheit von OP gegenüber RT
Inkontinenzrate 40 % (OP) vs. 10 % (RT)
Impotenzrate ca. 100 % durch AHT
Gleichwertigkeit von OP u. RT für lok. fortgeschr. PCa.
Zu geringe RT-Dosen
Hamdy, NEJM 2016, ProtecT Phase-III-Studie, 1.643 Pat., lokalisiertes PCa Random: AS vs. RPE vs. RT (nach PSA-Screening) Rolle der einzelnen TX Kein Unterschied im 10-J-OS
Höhere Krankheitsprogression u. mehr Fernmetastasen in der AS-Gruppe
Höchste Inkontinenz-/Impotenzraten in OP-Gruppe
Langzeit-FU steht noch aus
Rusthoven, JCO 2016, NCDB Retrospektiv, 6.382 Pat., prim. met. PCa AHT vs. RT u. AHT Rolle der lokalen RT in der palliativen Situation Verbessertes OS durch RT der Prostata zusätzlich zur AHT nach 5 J.
OS-Vorteil in allen Subgruppen
Ggf. RT Prostata auch bei prim. met. Pat. (noch keine prospektiven Daten)
Resnick, NEJM 2013 Retrospektiv, 3.533 Pat., lokalisiertes PCa RPE vs. EBRT Funktionelles Outcome nach OP u. RT OP mehr Inkontinenz/Impotenz nach 2 u. 5 J.
RT mehr Stuhldrang nach 2 u. 5 J.
Keine Unterschiede nach 15 J.
Angleichung der NW nach 15 J.
Dosis und Fraktionierung
Viani, IJROBP 2009 Metaanalyse, 2.812 Pat., lokalisiertes PCa High-dose-RT (≥ 74 Gy) vs. Low-dose-RT (< 72 Gy) Rolle der Dosiseskalation Verbesserung der biochem. LC/PFS, aber nicht des OS für alle 3 Risikogruppen
Zunahme der GI-, aber nicht urogen. Tox.
Kuban, IJROBP 2008, MD Anderson Phase-III-Studie, 301 Pat., T1 – 3 Random: prim. RT 70 Gy vs. 78 Gy Rolle der Dosiseskalation Verbesserung von FFS, DM bei 78 Gy
Kein Unterschied im OS
Vorteil v. a. für PSA > 10 ng/ml
Korr. von °II/°III-Rektumtox. mit % d. V70
Dose Response nur bei PSA > 10
< 25 % des Rektums sollten > 70 Gy erhalten
Dearnaley, Lancet Oncol 2016, CHHIP Phase-III-Studie, 457 Pat., lokalisiertes PCa Random: RT 3/60 Gy vs. 2/74 Gy vs. 3/57 Gy
Non-inferiority
Rolle von Dosiseskalation und Hypofrakt. Nichtunterlegenheit von 3/60 gegenüber 2/74 Gy
Fehlende Nichtunterlegenheit von 3/57 Gy
Toxizität vergleichbar für alle Arme
Niedrige Dosierung im Kontrollarm (S3-Leitlinie: 74 – 80 Gy)
Aluwini, Lancet Oncol 2016, HYPRO Phase-III-Studie, 820 Pat., Intermed.-/High-risk-PCa. Random: RT 2/78 Gy vs. 3,4/64,6 Gy
Non-inferiority
Rolle der Hypofrakt. Höhe GU- u. GI-Spättox. im hypofrakt. Arm
Höhere ≥ °III-GU-Spättox. im hypofrakt. Arm
Outcome noch ausstehend
Keine Nichtunter-legenheit der Tox. durch Hypofrakt.
Neoadjuvante/adjuvante Hormontherapie bei lokal begrenzten Karzinomen
Jones, NEJM 2011 Phase-III-Studie, 1979 Pat., T1/2-Tumoren (Low-/Intermed.-risk) Random: RT (66,6 Gy) vs. RT + 2 Mon. neo./2 Mon. adj. AHT (Flutamid/Leuprorelin) Rolle d. Kurzzeit-AHT Verbesserung des 10-J-OS um 5 %
Verbesserung von DFS, LRR, DM
Vorteil nur für Intermed.-, nicht für Low-risk
niedrige Bestrahlungsdosis (66 Gy)
S3-Leitlinie: Kurzzeit-AHT kann bei lokalen Intermed.-risk-Tumoren gegeben werden
Horwitz, JCO 2008, RTOG 92 – 02 Phase-III-Studie, 1.554 Pat., T2c-T4 RT (65 – 70 Gy) + 4 Mon. Flutamid/ Goserelin
Random: Obs. vs. 24 Mon. Goserelin
Rolle der Kurz- und Langzeit-AHT Verbesserung von DFS, LRR, DM
Keine Verbesserung des 10-J-OS
Vorteil für Langzeit-AHT bzgl. 10-J-OS nur bei Gleason-Score 8 – 10
Langzeit-AHT für alle High-risk-Pat.
Unterdosierung der RT nach heutigen Standards
Zapatero, Lancet Oncol 2015, DART01/GICOR Phase-III-Studie, 178 Pat., T1c-T3b N0 RT (76 – 82 Gy) + 2 Mon. Flutamid
Random: 4 Mon. vs. 24 Mon. Goserelin (ab 2 Mon. vor RT)
Rolle der Kurz- und Langzeit-AHT 5-J-OS: 95 % (24 Mon.) vs. 86 % (4 Mon.)
Vorteile für DFS u. DM
Vergleichbare Toxizitäten
Vorteil v. a. für High-risk-Ca.
Langzeit-AHT für alle High-risk-Pat.
Modernes Kollektiv mit adäquater Dosierung
Neoadjuvante/adjuvante Hormontherapie bei lokal fortgeschrittenen/High-risk-Karzinomen
Bolla, Lancet Oncol 2010, EORTC 22863 Phase-III-Studie, 415 Pat., T1/2 G3 o. T3/4 N0/1 RT (50 + 20 Gy Boost)
Random: Obs. vs. neoadj. Cyproteron (1 Mon.) + 3 J. Goserelin
Rolle d. AHT bei High-risk-Tumoren 10-J-OS: 58 % (AHT) vs. 40 % (Obs.) – sig.
Verbesserung von DFS
Kein Anstieg der kardiovask. Tox.
Langzeit-AHT für alle lokal fortgeschr. o. High-risk-Pat.
Bolla, NEJM 2009, EORTC 22961 Phase-III-Studie, 1.113 Pat., lokal fortgeschr. PCa. RT (50 + 20 Gy Boost)
Random: 6 Mon. Kompl. AHT vs. 3 J. (6 Mon. s. o. + 2,5 J. LHRH-Analoga)
Dauer der AHT bei lokal fortgeschr. PCa. 6-J-OS 19 % (3 J.) vs. 15 % (6 Mon.) – sig. Verbesserung des OS durch 3-jährige AHT um 4 %
Widmark, Lancet 2009, SPCG-7 Phase-III-Studie, 875 Pat., lokal fortgeschr. PCa. Random: 3 Mon. kompl. AHT + kont. Flutamid vs. AHT (s. o.) + RT Vergleich AHT mit primärer RT + ATH 10 % verbessertes OS durch RT + AHT
Verbesserung der PSA-Rezidivraten
Geringer Anstieg der Tox. durch RT + AHT
Gleiche Ergebnisse bei Warde, Lancet 2011 (NCIC Trial)
RT + AHT als Primärtherapie beim lokal fortgeschr. PCa
Neoadjuvante/adjuvante Hormontherapie bei Salvage-Radiotherapie
Shipley, NEJM 2017 Phase-III-Studie, 760 Pat., Rezidiv nach RPE Salvage-RT
Random: Bicalutamid 24 Mon. vs. Placebo
Rolle der AHT bei der Salvage-RT Abs. Vorteil für 13-J-OS 5 %
Tumorass. Mortalität nach 13 J. 6 % (AHT) vs. 13 % (Placebo)
DM 15 % (AHT) vs. 23 % (Placebo)
Höhere Rate an Gynäkomastie
RT-assoziierte Tox. vergleichbar
Verbesserung des Überlebens durch AHT auch in der Salvage-Situation
Adjuvante Radiotherapie
Thompson, J Urol 2009, SWOG Phase-III-Studie, 425 Pat., pT3 N0 M0 R0/1 RPE
Random: Obs. vs. adj. RT (60 – 64 Gy)
Rolle der adj. RT Verbesserung des mOS um 2 J.
Verbesserung von PFS u. DM
Initial Thompson JAMA 2006: noch kein Vorteil im OS
Einzige Studie mit Verbesserung des mOS durch adj. RT
Bolla, Lancet 2012, EORTC 22911 Phase-III-Studie, 1.005 Pat., PCa mit RF (R1, T3a, T3b) RPE
Random: Obs. vs. adj. RT (50 + 10 Gy)
Rolle der adj. RT bei RF (R1/T3) Verbesserung des bPFS, nicht aber des cPFS durch RT
Höhere °III-Tox. durch RT (v. a. urogenital)
Vorteil v. a. für R1 und Pat. < 70 J.
Initial Bolla, Lancet 2005: Verbesserung des cPFS durch RT
Verbesserung des bPFS v. a. bei R1 und Pat. < 70 J.
Niedrige RT-Dosen
Wiegel, JCO 2009, ARO 96 – 02 Phase-III-Studie, 385 Pat., pT3 N0, PSA << 0,01 RPE
Random: Obs. vs. adj. RT (2/60 Gy)
Rolle der adj. RT Verbesserung des bPFS durch adj. RT
Prädiktoren: T3b, init. PSA > 10, Gleason-Score. ≥ 7, R1
Update: Wiegel, Eur Urol 2014: kein Vorteil für OS u. DM (underpowered)
Unterschied zu SWOG u. EORTC: PSA postop. nicht messbar (adj.!!!)
Niedrige RT-Dosen
Brachytherapie
Hsu, IJROBP 2010, RTOG 03 – 21 Phase-II-Studie, 129 Pat., T1c–T3b EBRT (1,8/45 Gy) + 2 × 9,5 Gy HDR-BRTH HDR-BRTH als Boost bei lokal begr./fortg. PCa Gute Machbarkeit Erste prospektive Studie zu HDR-BRTH
Hoskin, Radiother Oncol 2012 Phase-III-Studie, 218 Pat. mit PCa. Random: EBRT vs. EBRT + HDR-BRTH HDR-BRTH als Boost bei lokal begr./fortg. PCa. Besseres DFS in BRTH-Gruppe
Kein Unterschied im OS
Kein Unterschied der Toxizitäten
Morris, IJROBP 2017, ASCENDE-RT Phase-III-Studie, 398 Pat., Intermed.-/High-risk-PCa. Random: EBRT (46 Gy LAW, 78 Gy Prostata) vs. EBRT (46 Gy) + LDR-BRTH
AHT für 12 Mon.
LDR-BRTH als Boost bei Intermed.-/High-risk-PCa 9-J-bPFS: 62 % (EBRT) vs. 83 % (LDR-BRTH)
Vorteil des LDR-BRTH-Boosts sowohl für Intermed.- als auch High-risk-PCa.
Kein Unterschied im OS
Geringere bPFS-Raten durch LDR-BRTH-Boost

EndometriumkarzinomEndometriumkarzinomStudien

Tab. 37.14
Studie Pat.kollektiv Studiendesign Fragestellung Ergebnisse Anmerkungen
Creutzberg, Lancet 2000, PORTEC-1 Phase-III-Studie, 715 Pat., St. I (T1a G2 – 3, T1b G1 – 2) Resektion (ohne LNE!)
Random: Obs. vs. adj. pelv. RT (46 Gy)
Rolle der adj. RT bei Low-/Intermed.-risk-Pat. 5-J-LRR: 14 % (Obs.) vs. 4 % (RT)
Kein Unterschied im OS
Update: Nout, JCO 2011:
  • Weiter kein Unterschied im OS

  • DM vergleichbar

  • Mehr Tox: Inkontin. 15 % (Obs.) vs. 43 % (RT)

Keine EBRT für Low-/Intermed.-risk-Pat. in frühen Stadien
RFs: Alter > 60 J., G3, FIGO IB (≥ 2 RF nötig)
Nout, Lancet 2010, PORTEC-2 Phase-III-Studie, 427 Pat., Intermed.-/High-risk-Ca. (T1a G3, T1b G2 – 3) Resektion (ohne LNE!)
Random: adj. pelv. RT (46 Gy) vs. HDR-BRTH (3 × 7 Gy)
Rolle der BRTH Vergleichbare Raten an vag. u. pelv. Rez.
DM-Raten vergleichbar
5-J-OS: 85 % (BRTH) vs. 80 % (EBRT) – n. s.
Akuttox: 13 % (BRTH) vs. 54 % (EBRT)
BRTH bei Intermed.-/High-risk-Pat. in frühen Stadien
De Boer, Lancet Oncol 2018, PORTEC-3 Phase-III-Studie, Pat., High-risk-Endometrium-Ca. Resektion (ohne LNE!)
Random: adj. pelv. RT (1,8/48,6 Gy) vs. RT + 2 × Cis 50 + adj. 4 × Carbo/Paclitaxel
Rolle der konkom. ChT bei High-risk-Pat. 5-J-OS: 82% (RChT) vs. 77% (RT) – n. s.
5-J-FFS: 76% (RChT) vs. 69% (RT)
Grad-3-Tox: 60% (RChT) vs. 12% (RT)
De Boer 2016: vergleichbare Lebensqualität in bd. Armen
BRTH-Boost bei Zervixinfiltration erlaubt
Langzeit-Follow-up noch ausstehend
Keys, Gynecol Oncol 2004, GOG-99 Phase-III-Studie, 448 Pat., Intermed.-risk-Endometrium-Ca. Resektion (mit LNE)
Random: Observation vs. adj. Whole-Pelvic-RT (1,8/50,4 Gy)
Rolle der adj. EBRT LRR: 12 % (Obs.) vs. 3 % (RT)
Vorteil v. a. für High-/Intermediate-risk (G2 – 3, L+, Befall äußeres Myometriumdrittel)
Kein Unterschied im OS (underpowered)
Einzige Studie mit Vorteil für EBRT
Identifikation von RF für Rezidive
Blake, Lancet 2009, ASTEC/EN. 5 Metaanalyse, 905 Pat., Intermed.-/High-risk-Ca. (T1a G3, T1b G1 – 3, klarzellig, serös/papillär) Resektion
Observation vs. adj. pelv. RT (40 – 46 Gy)
Rolle der adj. RT bei Intermed.-/High-risk-Pat. 5-J-OS 84 % in beiden Gruppen
LRR: 6 % (Obs.) vs. 3 % (RT)
Viel höhere Akuttox. (27 vs. 57 %) und Spättox. (3 vs. 7 %) durch adj. RT
Keine EBRT bei Intermed.-/High-risk-Pat. in frühen Stadien
53 % der Pat. in der Observationsgruppe mit BRTH!!!
Reed, Eur J Cancer 2008, EORTC Phase-III-Studie, 224 Pat., Uterussarkome Resektion
Random: Observation vs. adj. RT (1,8/51 Gy)
Rolle der adj. RT bei Sarkomen Reduktion der Rezidivraten durch RT
Kein Unterschied im PFS oder OS
Vorteil a. e. für Karzinosarkome – n. s.
Adj. RT ggf. für Karzinosarkome, weniger für Leiomyosarkome

ZervixkarzinomZervixkarzinomStudien

Tab. 37.15
Studie Pat.kollektiv Studiendesign Fragestellung Ergebnisse Anmerkungen
Postoperative Radio(chemo)therapie
Landoni, Lancet 1997 Phase-III-Studie, 343 Pat., St. IB (90 %) u. IIA Random: OP vs. RT (ca. 47 Gy + LDR-BRTH, kum. ca. 76 Gy) vs. OP + adj. RT (50,4 Gy, ggf. 45 Gy paraa.) Rolle von OP und RT im Stadium IB/IIA 5-J-OS und DFS gleich zwischen OP/RT u. RT
LRR gleich
°III-Tox. 28 % (OP) vs. 11 % (RT)
Schlechte Prognose: Tumor > 4 cm, L1, adenosquamöse Histo
63 % adj. RT nach OP!
Ungünstige Tox. nach Kombination
T > 4 cm unabh. vom Stadium ungünstig
Sedlis, Gynecol Oncol 1999, GOG 92 Phase-III-Studie, 277 Pat., St. IB mit ≥ 2 RF (> ⅓ Stromainv., L1, IB2 → 4 cm) Resektion (HE, LNE)
Random: Obs. vs. RT (46 – 50 Gy)
Rolle der adj. RT Verbessertes PFS u. DM durch adj. RT
Vorteil besonders stark für adenosq. Histo
Kein Unterschied im OS
Update: Rotman, IJROBP 2006: idem
Etablierung von RFs für adj. RT nach HE
(vgl. Peters: eher RChT)
Peters, JCO 2000, SWOG Phase-III-Studie, 268 Pat., Stadien IA2, IB, IIA mit RFs: N+, R+, Parametrien+ (IIB) Resektion
Random: RT (1,7/49,3 Gy) vs. RT + 4 × Cis 70/5-FU 1.000 d1 – 4 q3w
Rolle der adj. RChT 4-J-OS 71 % (RT) vs. 81 % (RChT)
Verbesserung des PFS
Mehr Tox (v. a. hämatolog. u. GI) durch RChT
Adj. RChT bei Vorliegen von Risikofaktoren: N+, R+, parametrane Infiltration
Cisplatin in der Primärtherapie
Eifel, JCO 2004, RTOG 90 – 01 Phase-III-Studie, 403 Pat., Stadien IIB-IVA, IIA N+ Random: RT Becken/paraaortal (45 Gy) + BRTH (kum. 85 Gy Punkt A) vs. RT (s. o., ohne para) + 3 × Cis/5-FU q3w Rolle pelv./paraaort. RT vs. pelv. RChT 8-J-OS: 67 % (RChT) vs. 41 % (RT)
Verbesserung von LRF u. DM
Initial: Morris NEJM 1999. vergleichbare Tox. (etwas mehr Akuttox. durch RChT)
Keine elektive paraaortale RT (nur noch bei Befall!)
Kombination RT mit Cisplatin-basierter ChT
Rose, NEJM 1999, GOG 120 Phase-III-Studie, 526 Pat., Stadien IIB–IVA RT + LDR-BRTH (81 Gy Punkt A)
Random: konkom. Cis weekly vs. Cis/5-FU/Hydroxyurea vs. Hydroxyurea
Optimale ChT zur RT Verbesserung von PFS, LRR und OS in beiden Cisplatin-Armen
Keine Unterschiede in °III–°IV-Toxizitäten
Cisplatin weekly als Standard bei der simultanen RChT
Green, Lancet 2001 Metaanalyse, 4580 Pat. Rolle der simultanen RChT Verbesserung des OS durch Cisplatin-basierte ChT (12 % Vorteil)
Wohl besonderer Nutzen für St. I–II
Verbesserung für LRR und DM
Höhere hämatolog. u. GI-Tox. (°III/°IV) bei simultaner RChT
Verbesserung der Prognose durch Cisplatin-basierte simultane RChT

GlioblastomGlioblastomStudienHirntumorGlionlastomStudien

Tab. 37.16
Studie Pat.kollektiv Studiendesign Fragestellung Ergebnisse Anmerkungen
Standard von RT-Dosis und Chemotherapie
Stupp, NEJM 2005, EORTC-NCIC Phase-III-Studie, 573 Pat. Random: Prim. RT (2/6 Gy) vs. RChT mit 75 mg/m2 TMZ u. 6 Z adj. TMZ 150 – 200 (d1 – 5/28) Rolle der RChT mOS: 15 (RChT) vs. 12 (RT) Mon.
2-J-OS: 27 % vs. 10 %
7 % Grad III/IV hämatolog. Tox. durch TMZ
Update: Stupp, Lancet Oncol (2009): 5-J-OS: 10 % (RChT) vs. 2 % (RT)
Rationale für komb. RChT beim GBM
Bleehen, BJC 1991, MRC Phase-III-Studie, 474 Pat., Astrozytome °III/GBM Resektion
Random: postop. RT (2,25/45 Gy) vs. RT (2/60 Gy), keine ChT!
Rolle einer eskalierten Dosis mOS: 12 Mon. (60 Gy) vs. 9 Mon. (45 Gy) Dosisabhängigkeit bis 60 Gy (Rationale für Standarddosis)
Souhami, IJROBP 2004, RTOG 93 – 05 Phase-III-Studie, 203 Pat., GBM Resektion
Random: SRS (15 – 24 Gy) + postop RT (2/60 Gy) + BCNU vs. RT (2/60 Gy) + BCNU
Rolle einer eskalierten Dosis (SRS) mOS 13,5 Mon.
Kein Unterschied zwischen den Gruppen
Kein Unterschied in den Patterns of Failure
Kein Vorteil einer Dosiseskalation > 60 Gy (keine klare Dosis-Wirkungs-Beziehung)
Ältere Patienten
Keime-Guibert, NEJM 2007, ANOCEF Phase-III-Studie, 85 Pat. > 70 J., anapl. Astrozytom o. GBM Resektion
Random: postop. RT (1,8/50,4 Gy) vs. Best Supportive Care
Rolle der postop. RT bei älteren Pat. mOS 29 Mon. (RT) vs. 17 Mon. (bsc)
Abbruch nach erster Zwischenanalyse
Auswertung nur für GBM-Pat. (81)
QoL o. kogn. Funktion idem
Indikation zur postop. RT auch bei älteren Pat.
Roa, JCO 2004 Phase-III-Studie, 100 Pat. > 60 J., GBM Resektion
Random: RT (2/60 Gy) vs. (2,67/40,05 Gy)
Fraktionierung bei älteren Pat. mOS 5,1 Mon. (normo) vs. 5,6 Mon. (hypo)
Red. Steroidbedarf bei Hypofraktionierung
Hypofraktionierung bei älteren Pat.
Roa,
JCO 2015
IAEA
Phase-III-Studie,
98 Pat. (>50a/KI 50 – 70 %; >65a/KI 50 – 70 %; >65a/KI 80 – 100 %); GBM
Resektion/Biopsie
Random: RT (5/25 Gy) vs. RT (2,67/40 Gy)
Non-inferiority
Rolle der starken Hypofrakt. bei älteren/gebrechl. Pat. mOS 7,9 Mon. (25 Gy) vs. 6,4 Mon. (40 Gy)
mPFS 4,2 Mon. in beiden Armen
Kein Unterschied in der Lebensqualität
Stärkere Hypofraktionierung (1 Wo.!) bei älteren o. gebrechlichen Pat.
Malmström, Lancet Oncol 2012, NORDIC Phase-III-Studie, 342 Pat. > 60 J., GBM Resektion
Random: RT (2/60 Gy) vs. hypofrakt. RT (3,4/34 Gy) vs. TMZ 200 mg/m 2
Non-inferiority
Rolle von RT/ChT bei älteren Pat. mOS 8,3 Mon. (TMZ) vs. 7,5 Mon. (hypo) vs. 6,0 Mon. (normo)
TMZ u. hypo. RT auch besser > 70 J.
Besseres Überleben für Pat. mit MGMT-Methylierung in TMZ-Gruppe
Empfehlung für Hypofraktionierung oder TMZ bei älteren Pat. in der Adjuvanz
Wick, Lancet Oncol 2012, NOA-08 Phase-III-Studie, 412 Pat. > 65 J., anapl. Astrozytom o. GBM Resektion/Biopsie
Random: TMZ 100 mg/m2 (1w on, 1w off) vs. RT (2/60 Gy)
Non-inferiority
Rolle von RT/ChT bei älteren Pat. mOS 9,6 Mon. (RT) vs. 8,6 Mo (TMZ) – n. s.
Keine Unterlegenheit von TMZ
MGMT-meth.: besseres EFS für TMZ
MGMT-unmeth.: besseres EFS für RT
TMZ oder RT in Abhängigkeit vom MGMT-Status bei älteren Pat.
Perry, NEJM 2017, CCTG Phase-III-Studie, 652 Pat. > 65 J., GBM Resektion
Random: RT (2,67/40 Gy) vs. RChT mit TMZ analog EORTC-NCIC
Rolle der hypofrakt. RChT bei älteren Pat. mOS 9,3 Mon. (RChT) vs. 7,6 Mon. (RT)
MGMT-meth.: 13,5 Mon. vs. 7,7 Mon.
MGMT-unmeth.: 10,0 Mon. vs. 7,9 Mon.
Kombination von hypofrakt. RT und TMZ bei älteren Pat.

Höhergradige GliomeGliomhöhergradigeStudienHirntumorhöhergradige GliomeStudien

Tab. 37.17
Studie Pat.kollektiv Studiendesign Fragestellung Ergebnisse Anmerkungen
Wick, JCO 2009, NOA-04 Phase-III-Studie, 318 Pat., WHO-°III-Gliome Resektion
Random: RT (60 Gy) vs. PCV vs. TMZ (je 8 Z)
Bei Versagen Switch
Rolle von adj. RT oder ChT TTF, PFS, OS in allen 3 Armen gleich
Bessere Prognose für 1p19q-Codel., IDH1-Mut., Oligo-Histo, MGMT-Prom.-Meth.
IDH1-Mut. wichtiger als 1p19q-Codel.
TMZ besser verträglich als PCV
Adj. Therapie entweder als RT oder ChT, bei Versagen Switch
TMZ als Therapiestandard
Van den Bent, JCO 2006/13, EORTC 26951 Phase-III-Studie, 368 Pat., anapl. Gliome (mind. 25 % Oligokomponente) Resektion
Random: RT (59.4 Gy) vs. sequ. RChT mit 6 Z PCV
(RT vor PCV!)
Rolle der RChT bei Oligogliomen mOS 42 Mon. (RChT) vs. 31 Mon. (RT)
mPFS 24 Mon. (RChT) vs. 13 Mon. (RT)
1p19q-Codel: OS für RChT massiv verbessert
Bessere Prognose für 1p19q-Codel., IDH1-Mut.
Keine Verbesserung bei MGMT-Hypermeth.
Cairncross, JCO 2006/13, RTOG 94 – 02 Phase-III-Studie, 289 Pat., anapl. Gliome (Oligokomponente) Resektion
Random: RT (59,4 Gy) vs. sequ. RChT mit 4 Z PCV
(PCV vor RT!)
Rolle der RChT bei Oligogliomen mOS: 4,6 J. (RChT) vs. 4,7 J. (RT) – n. s.
mOS bei 1p19q-Codel.: 14,7 J. (RChT) vs. 7,3 J. (RT)
mOS ohne 1p19q-Codel.: 2,6 J. (RChT) vs. 2,7 J. (RT) – n. s.
Höhere Tox. im PCV-Arm (64 % ≥ °III)
ChT bei Vorliegen einer 1p19q-Codel.
1p19q-Codel. als progn./prädikt. Marker

Niedriggradige GliomeGliomniedriggradigeStudienHirntumorniedriggradige GliomeStudien

Tab. 37.18
Studie Pat.kollektiv Studiendesign Fragestellung Ergebnisse Anmerkungen
Van den Bent, Lancet 2005, EORTC 22845 Non-Believers’ Trial, Phase-III-Studie, 314 Pat., °I–II- Gliome (1 % °I!) Resektion
Random: Observation vs. RT (1,8/54 Gy)
Rolle der frühen postop. RT mPFS: 5,3 J. (RT) vs. 3,4 J. (Obs.)
mOS: 7,4 J. (RT) vs. 7,2 J. (Obs.) – n. s.
Weniger Krampfanfälle im RT-Arm
65 % Salvage-RT im Observationsarm
Keine Unterschiede bzgl. maligner Transformation (< 40 J.: ⅓; > 40 J.: ⅔)
Verzögerung der Progression durch direkte postop. RT um 2 J.
Kein OS-Vorteil
Karim, IJROBP 1996, EORTC 22844 Believers‘ Trial, Phase-III-Studie, 343 Pat., °I–II-Gliome Resektion/Biopsie
Random: postop. RT (1,8/45 Gy) vs. RT (1,8/59,4 Gy)
Rolle der Dosiseskalation 5-J-OS: 58 % (45) vs. 59 % (59,4) – n. s.
Keine Unterschiede im PFS
Bessere Prognose: Alter < 40 J. (5-J-OS 80 % vs. 60 %), Oligohisto, R0, kleine Tumorgröße, guter neurolog. Status
Keine Dosisabh.
Identifikation prognostischer Faktoren (v. a. Tumorgröße)
Pignatti, JCO 2002 Metaanalyse aus EORTC 22844 und 22845 Identifikation von prognost. Faktoren Risikofaktoren bzgl. Überleben:
  • Alter > 40 J.

  • Astrozytomhistologie

  • Tumorgröße > 6 cm

  • Mittellinienüberschreitung

  • Präop. neurologische Defizite


≤ 2 RF: Low-risk, > 2 RF: High-risk
≤ 2 RF: Low-risk, > 2 RF: High-risk
Indikation zur früheren Behandlung in der High-risk-Gruppe (keine Observation!)
Shaw, JCO 2002, INT/NCCTG Phase-III-Studie, 203 Pat., °I–II-Gliome Resektion
Random: postop. RT (1,8/50,4 Gy) vs. RT (1,8/64,8 Gy)
Rolle der Dosiseskalation Keine Unterschiede im 5-J-OS oder PFS
Höhere Tox. (≥ °III) u. mehr Radionekrosen bei höheren Dosen
Patterns of Failure: 92 % In-field-Rezidive
Bessere Prognose: Alter < 40 J., Oligohisto, präop. Tumorgröße, R0
Keine Dosisabhängigkeit
Identifikation prognostischer Faktoren (v. a. Tumorgröße)
Shaw, JCO 2012 (ASCO 2014), RTOG 98 – 02 Phase-III-Studie, 251 Pat., WHO-°II-Gliome mit RF (< 40 j. mit STR, > 40 J. mit GTR/STR)
High-risk?
Resektion
Random: RT (54 Gy) vs. sequ. RChT mit 6 Z PCV
Rolle der sequ. RChT mOS: 13,3 J. (RChT) vs. 7,8 J. (RT) – ASCO 2014
mPFS: not reached (RChT) vs. 4,4 J. (RT)
Vorteil für OS erst nach 2 J. (vorher kein Unterschied!)
Größter Vorteil: Oligohisto, R0-Resektion
Verbesserung des OS erst verzögert messbar, dann aber massiv
Baumert, Lancet Oncol 2016, EORTC 22033 Phase-III-Studie, 707 Pat., WHO-°II-Gliome mit RF (< 40 J., T > 5 cm, ML-Überschreitung, neurolog. Defizite) (Teil-)Resektion
Random: RT (1,8/50,4 Gy) vs. TMZ 75 mg/m 2 KOF 21/28 d bis max. 12 Mon.
Rolle von RT/ChT Vergleichbares PFS in beiden Armen
Besseres PFS nach RT bei IDH-mut./nicht kodel. Pat.
höhere Tox. (v. a. hämatolog.) im TMZ-Arm
mOS noch nicht erreicht
Kein Unterschied im PFS nach RT oder TMZ
Gesamtüberleben noch ausstehend

HodentumorenHodentumorStudien

Tab. 37.19
Studie Pat.kollektiv Studiendesign Fragestellung Ergebnisse Anmerkungen
Feldgrößen bei adjuvanter Bestrahlung
Classen, JCO 2003 Nichtrandom. Studie, 94 Pat., Seminom St. IIA/B Hockey-Stick-RT (vs. Extended Field), (IIA 30 Gy, IIB 36 Gy) Größe der RT-Felder Exzellente Überlebensdaten
Keine mediastinale, supraklav., kontralat. iliakale Bestrahlung im St. II
Grundlage für RT im Stadium IIA/B
Classen, Br J Cancer 2004 Nichtrandom. Studie, 721 Pat., Seminom St. I Paraaortale RT 26 Gy (vs. Hockey Stick), Th11–L4! Größe der RT-Felder Exzellente Überlebensdaten
Keine iliakale Bestrahlung (Hockey Stick) im St. I
Grundlage für RT bei Stadium I
Radio- und Chemotherapie im Stadium I
Jones, JCO 2005, MRC TE18 Phase-III-Studie, 625 Pat., Seminom St. I (T1 – 3) Resektion
Random: adj. 20 Gy vs. adj. 30 Gy (Th11-L5) → Hodenkapsel
Rolle der Dosisreduktion RFS in beiden Gruppen vergleichbar
Weniger Lethargie/Arbeitsunfähigkeit nach Dosisreduktion
Dosisreduktion im Stadium I auf 20 Gy
Oliver, Lancet 2005, MRC TE19 Phase-III-Studie, 1.477 Pat., Seminom St. I (T1 – 3) Resektion
Random: 1 Z Carboplatin AUC7 vs. adj. RT (20 – 30 Gy),
Adj. ChT vs. adj. RT RFS vergleichbar in beiden Gruppen
Weniger Lethargie/Arbeitsunfähigkeit im ChT-Arm
Mehr Zweitmalignome (2 %) im RT-Arm
80 % paraaortale RT, 20 % Hockey Stick
Keine paraaortale RT im Stadium I

HirnmetastasenHirnmetastasenStudien

Tab. 37.20
Studie Pat.kollektiv Studiendesign Fragestellung Ergebnisse Anmerkungen
Adjuvante Ganzhirnbestrahlung
Kocher, JCO 2011, EORTC 22952 Phase-III-Studie, 359 Pat., 1 – 3 Hirnmet. (system. stabil, kein SCLC) OP o. SRS
Random: Obs. vs. WBRT
Rolle der adj. Ganzhirn-RT Kein Unterschied im OS oder der funkt. Unabhängigkeit (WHO PS 0 – 2)
Verbesserung von LC u. weniger Tod durch intrakran. Progress
Update: Soffietti, JCO 2013: schlechtere QoL nach GH-RT
Verbesserung der lokalen Kontrolle
Kein Vorteil für das Überleben
Patchell, JAMA 1998 Phase-III-Studie, 95 Pat., 1 Hirnmet. Resektion
Random: Obs. vs. WBRT
Rolle der adj. Ganzhirn-RT Verbesserung der LC
Funkt. Unabhängigkeit u. OS vergleichbar
Verbesserung der lokalen Kontrolle
Kein Vorteil für das Überleben
Sahgal, IJROBP 2015 Metaanalyse, 389 Pat., 1 – 4 Hirnmet. Rolle der adj. Ganzhirn-RT OS-Vorteil für Pat. > 50 J.
LC besser in allen Subgruppen nach WBRT
Adj. GH-RT nur bei Pat. > 50 J.
Brown, Lancet Oncol 2017, NCCTG Phase-III-Studie, 194 Pat., 1 – 4 Hirnmet. Resektion von mind. 1 Met.
Random: SRS (12 – 20 Gy) auf Resektionshöhle vs. WBRT (3/30 Gy o. 2,5/37,5 Gy)
Rolle der adj. Resektionshöhlen-RT Kogn. Defizite 52 % (SRS) vs. 85 % (WBRT)
6-Mon.-RC: 80 % (SRS) vs. 87 % (WBRT)
Schlechtere ZNS-Kontrolle durch SRS
Kein Unterschied in funkt. Unabh. oder OS
SRS für nicht resezierte Metastasen in bd. Armen
Postop. SRS mit geringeren neurokogn. Defiziten, aber schlechteren Kontrollraten
Lokal ablative Verfahren
Andrews, Lancet 2004, RTOG 95 – 08 Phase-III-Studie, 333 Pat., 1 – 3 Hirnmet. Random: WBRT (2,5/37,5 Gy) vs. WBRT + SRS (1524 Gy) Rolle der zusätzlichen SRS mOS um 1,5 Mon. verbessert bei 1 Hirnmet. Rolle der SRS bei 1 Metastase
Patchell, NEJM 1990 Phase-III-Studie, 48 Pat., 1 Hirnmet. Random: WBRT (3/36 Gy) vs. Resektion + WBRT Rolle der zusätzlichen OP mOS 40 Mon. (OP) vs. 15 Mon. (RT)
Bessere funkt. Unabhängigkeit
Rolle der OP bei 1 Metastase
Yamamoto, Lancet Oncol 2014, JLGK-0901 Observationsstudie, 1.194 Pat., 1 – 10 Hirnmet. SRS (22 Gy bis 4 ml, 20 Gy bis 10 ml) Rolle der SRS bei mult. Met. OS besser für Pat. mit 1 Met. als mit > 1 Met.
OS gleich für 2 – 4 und 5 – 10 Met.
SRS machbar und vergleichbar bis 10 Met.
Mahajan, Lancet Oncol 2017 Phase-III-Studie, 194 Pat., 1 – 3 Hirnmet. Resektion
Random: SRS (1216 Gy) auf Resektionshöhle vs. Obs.
Rolle der adj. Resektions-höhlen-RT 12-Mon.-Rez.-Freiheit 72 % (SRS) vs. 43 % (Obs.)
Salvage-WBRT 38 % (SRS) vs. 46 % (Obs.)
Kein Unterschied im OS
Verbesserung der lokalen Kontrolle durch postop. SRS

Studientabellen

Nils Nicolay

Mammakarzinom

MammakarzinomTab. 37.1.

HNO-Tumoren

NasopharynxkarzinomTab. 37.2.
Oro-/HypopharynxkarzinomTab. 37.3.
LarynxkarzinomTab. 37.4.

Bronchialkarzinom

NSCLCTab. 37.5.
SCLCTab. 37.6.

Ösophaguskarzinom

ÖsophaguskarzinomTab. 37.7.

Magenkarzinom

MagenkarzinomTab. 37.8.

Pankreaskarzinom

PamkreaskarzinomTab. 37.9.

Rektumkarzinom

RektumkarzinomTab. 37.10.

Analkarzinom

AnalkarzinomTab. 37.11.

Blasenkarzinom

BlasenkarzinomTab. 37.12.

Prostatakarzinom

ProstatakarzinomTab. 37.13.

Endometriumkarzinom

EndometriumkarzinomTab. 37.14.

Zervixkarzinom

ZervixkarzinomTab. 37.15.

Hirntumoren

GlioblastomTab. 37.16.
Höhergradige GliomeTab. 37.17.
Niedriggradige GliomeTab. 37.18.

Hodentumoren

HodentumorenTab. 37.19.

Hirnmetastasen

HirnmetastasenTab. 37.20.

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