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B978-3-437-23292-3.00019-2

10.1016/B978-3-437-23292-3.00019-2

978-3-437-23292-3

Staging nach TNM und FiGO

Tab. 19.1
TNM FIGO Charakteristika
Tis 0 Carcinoma in situ
T1 I Begrenzt auf Vaginalwand
T2 II Befall von Paravaginalgewebe, aber keine Ausdehnung auf Beckenrand
T3 III Tumor erreicht Beckenrand
T4 oder M1 IV
IVA
IVB
Außerhalb des Beckens, Befall von Blase oder Rektum
Organbefall außerhalb des Beckens per continuitatem
Fernmetastasen

Vaginalkarzinom

Katja Lindel

Allgemeines

Vorkommen

Altersgipfel: 50–70 Jahre. Inzidenz: Selten, macht nur 1–2 % der gynäkologischen Tumoren aus, meist im oberen Vaginadrittel lokalisiert. Vaginalkarzinome unterscheiden sich im Wachstumsmuster durch oberflächliches Wachstum (5–10 %), exophytisch (50–70 %) und multifokales Wachstum (40–50 %).

Prophylaxe

VaginalkarzinomProphylaxeDer Impfstoff Gardasil ist seit 2006 in Deutschland zugelassen und wendet sich gegen die HPV-Typen 6, 11, 16 und 18, die insgesamt etwa 70 % aller Gebärmutterhalskarzinome auslösen und (HPV 6 und 11) 90 % der Genitalwarzen verursachen. Neben der im Beobachtungszeitraum vollständigen Prävention von Zervixkarzinomen konnte in einer anderen Studie (Future II) auch eine Protektion gegenüber Vaginal- und Vulvakarzinomen nachgewiesen werden.

Metastasierung

VaginalkarzinomMetastasenTumoren im oberen Vaginadrittel metastasieren bevorzugt in pelvine LK, Tumoren des unteren Vaginadrittels bevorzugt in inguinale LK.

Histologie

  • VaginalkarzinomHistologie80–85 % PlattenepithelkarzinomePlattenepithelkarzinomVaginalkarzinom (vorwiegend in älteren Patientinnen)

  • 10–15 % Adenokarzinome (vorwiegend in Patientinnen < 20 J.)

  • 2–3 % Sarkome und Melanome

  • 1–2 % andere

Staging

VaginalkarzinomStaging➤ Tab. 19.1 zeigt das Staging nach TNM und FIGO.
N1: Metastasen in Leisten-LK oder Beckenlymphknoten.
LK-Inzidenz:
  • Pelvin: Stadium I 14 %, Stadium II 32 %, vaginaler Vollbefall 67 %

  • Inguinal: Bei Lage im oberen und mittleren Drittel 0 %, im unteren Drittel 38 %

Therapie

Operation

  • VaginalkarzinomOperationVAIN 1: Beobachtung oder Exzision

  • VAIN 2: Beobachtung oder Exzision; bei inoperablen Patientinnen Brachytherapie

  • Stadium 1: kleine Läsion unteres Drittel: Exzision weit im Gesunden, ggf. Kolpektomie

  • Kleine Läsion obere zwei Drittel: Resektion der Parakolpien, Sicherheitsabstand 2 cm, bei einem Tumorsitz im oberen und mittleren Drittel ggf. in Analogie zu einem Zervixkarzinom mit radikaler Hysterektomie, iliakaler und u. U. paraaortaler Lymphadenektomie

  • Stadium II und III: ➤ Kap 19.4.2

  • Stadium IV: Exenteration

Radiotherapie

Primär:
  • VAIN 2 und 3: Sofern keine Exzision erfolgen kann: alleinige Brachytherapie.

  • Stadium I: Falls keine Operation möglich ist, ist eine alleinige Brachytherapie ausreichend, eine zusätzliche perkutane RT erhöht die Lokalkontrolle von 80–100 % nicht (DKG, Perez 1999) Devita: OP, wenn Hinterwand des oberen Drittel befallen. Ansonsten RT Therapie der Wahl, da die notwendige Radikalität einer Operation eine totale Vaginektomie oder sogar eine Exenteration erfordert. In einer kleinen Serie (wie immer bei Vaginalkarzinomen) erreichte die Operation eine 5-JÜ-Rate von nur 56 %. In den Bestrahlungsserien erreicht man 75–95 %.

    Stadium II und III: Primäre kombinierte Radiatio + Cisplatin ist einer (ausgedehnten) Operation überlegen. Die Ergebnisse der RT sind mindestens so gut wie die der OP. Letztere erfordert wegen der notwendigen Radikalität eine totale Vaginektomie oder sogar eine Exenteration. Neben der Tumorgröße hat die Bestrahlungsdosis einen Einfluss auf die lokale Kontrolle. Die primäre Radiochemotherapie erzielt eine sehr gute lokale Kontrolle, wenn eine Dosis von mindestens 70–85 Gy (EQD2) im Primärtumor verabreicht wird (Greenwalt, American journal of clinical oncology, 2015; Lian, Gynecol Oncol, 2008; Dalrymple Int J Gynecol Cancer 2004; Hiniker, Gynecol Oncol, 2013; Laliscia, Anticancer research, 2016). Diese kann durch eine perkutane Strahlentherapie, die Brachytherapie oder durch eine Kombination aus perkutaner Therapie und Brachytherapie bzw. modernen stereotaktischen Verfahren erreicht werden (de Crevoisier, Radiology and Oncology, 2007; Damast, Oncol Rep, 2016). Retrospektive Daten zeigen, dass die Überlebensrate sinkt, wenn Dosen im Tumor von < 70 Gy zur Anwendung kommen (Lian, Gynecol Oncol, 2008). Radiochemotherapie kann analog der Behandlung von Zervix- oder Vulvakarzinomen durchgeführt werden, abhängig von HPV-Status, Tumorsitz oder Risikofaktoren. Von Rajagopalan et al. zeigte durch Auswertung einer Datenbank mit 13.689 Patientinnen, diagnostiziert zwischen 1998 und 2011, dass der Einsatz der Radiochemotherapie das mediane Gesamtüberleben von 41,2 auf 56,2 Monate verlängerte (Rajagopalan, Gynecol Oncol, 2014). Ein prospektiver Nachweis fehlt.

  • Stadium IVA: Wie Stadium III. Wenn aber eine Blasen- oder eine Rektumscheidenfistel vorliegt, Exenteration.

Adjuvante bzw. postoperative RT: Indikation analog Vulvakarzinom bei befallenen Lymphknoten, Kapseldurchbruch oder knapper Absetzungsrand pT2b (einwachsen in umliegendes Gewebe), Verzicht auf LNE (DKG-Richtlinien).

Radiotherapie

Vorgehen

Alleinige Brachytherapie für VAIN 2/3 (Vagina GD 60 Gy, Tumor 60–85 Gy Oberflächendosis) und nicht infiltrierende Tumoren
  • < 0,5 cm: gesamte Vagina Oberflächendosis 65–80 Gy;

  • > 0,5 cm: 65–70 Gy in 5 mm Tiefe (entspricht 100 Gy Oberflächendosis); z. B. 8 × 6,2 Gy, 2-mal/Wo = 49,6 Gy (biologisch ≈ 67 bzw. 92 Gy für α/β = 10 bzw. 3)

Ansonsten Standardtherapie für dickere Läsionen und generell ab Stadium II: Kombination von BrachytherapieVaginalkarzinomBrachytherapieu. EBRT (endovaginal oder interstitiell bei größeren Tumoren) + EBRT (3-D oder bevorzugt IMRT unter Einschluss der pelvinen und – bei Befall des mittleren und unteren Vaginadrittels – inguinalen LK). Brachytherapie-Boost unter der Einhaltung der GEC-ESTRO-Kriterien für Risikostrukturen (3-D-geplant!) als Boost sequenziell; z. B. Wiener HDR-Brachytherapie-Schema:
  • Primäre Brachytherapie: 5–6 × 5–7 Gy in 5 mm Gewebetiefe (entspricht Oberflächendosis 8–12 Gy)

  • Kombinierte EBRT (IMRT) + Brachytherapie: EBRT 45–50 Gy + Brachytherapie 3–4 × 5–7 Gy, dosiert auf 5 mm Gewebetiefe oder auf CTV bei interstitieller Applikation: isoeffektive Gesamtdosis 75–90 Gy.

Stadium II
Zielvolumen EBRT
VaginalkarzinomEBRTZielvolumenDas Zielvolumen ist im Wesentlichen analog zum Vulva- oder Zervixkarzinom abhängig vom Tumorsitz. Bei Tumoren im mittleren und unteren Drittel müssen die Leisten mit eingeschlossen werden. Die paraaortalen LK werden nur bei manifestem Befall miterfasst. Zur Bestrahlungsplanung sollte ein aktuelles MRT-Becken vorliegen.
CTV schließt das GTV plus einen Sicherheitssaum von 1–2 cm ein. Bei großen Läsionen oder multifokalem Wachstum sollte die gesamte Vagina eingeschlossen sein. Abhängig von der Tumorausdehnung müssen auch die Parametrien, paravaginales Weichgewebe oder Vulva im CTV eingeschlossen sein. CTV der LAW schließt die zugehörigen LK-Stationen mit entsprechendem Sicherheitssaum ein (Konsensusleitlinie: Gaffney, 2016).
Beckenlymphknoten
VaginalkarzinomRadiotherapieLymphknotenMindestens 45–50 Gy, bei Befall 55–60 Gy.

Ergebnisse

5-JÜVaginalkarzinomÜberlebensraten bei primärer RT beträgt für
  • FIGO I 70 %,

  • FIGO II 45 %,

  • FIGO III 25 %und

  • FIGO IV < 20 %.

Bei Lokalisation im oberen Vaginadrittel sind die Ergebnisse günstiger als bei kaudalen Lokalisationen.

Nebenwirkungen/Aufklärung

NebenwirkungenVaginalkarzinomRadiotherapieNebenwirkungen/potenzielle Komplikationen: VaginalfibroseVaginalfibroseradiogene/VaginalstenoseVaginalstenoseradiogene (Dilatation zur Prophylaxe), Darmschäden, Blasenschäden, Fistelbildung (ca. 4%).

Cave

Toleranzgefälle der Vaginalschleimhaut von kranial nach kaudal! Kranial ist je nach Autor die Applikation von 75 bis > 100 Gy (2 Gy Tageseinzeldosis bzw. LDR) möglich, kaudal max. 60–80 Gy (ebenfalls konventionell fraktioniert bzw. LDR). Für HDR müssen diese Daten umgerechnet werden (➤ Kap. 18). Faustregel für die anzustrebende Tumordosis unter konventioneller Fraktionierung bzw. LDR-Bedingungen im oberen/mittleren/unteren Drittel: 80/70/60 Gy.

Literatur

Damast et al., 2016

S. Damast V. Takiar S. McCarthy S.A. Higgins Treatment of early stage vaginal cancer with EBRT and MRI-based intracavitary brachytherapy: A retrospective case review Gynecol Oncol Rep 17 2016 89 92

GEC-ESTRO, in press

GEC-ESTRO Handbook of Brachytherapy: www.estro.org.

Greenwalt et al., 2015

J.C. Greenwalt R.J. Amdur C.G. Morris Outcomes of Definitive Radiation Therapy for Primary Vaginal Carcinoma American journal of clinical oncology 38 6 2015 583 587

Hiniker et al., 2013

S.M. Hiniker A. Roux J.D. Murphy Primary squamous cell carcinoma of the vagina: prognostic factors, treatment patterns, and outcomes Gynecol Oncol 131 2 2013 380 385

ICRU/GEC-ESTRO, 2001

ICRU/GEC-ESTRO report 89: www.icru.org; http://jicru.oxfordjournals.org

Mock et al., 2000

U. Mock R. Pötter T.H. Knocke HDR-brachytherapy with or without external beamradiotherapy in the treatment of primary vaginal carcinoma: results and side effects Radioth Oncol 55 1 2000 43

Perez et al., 1990

C. Perez E. Slessinger P.W. Grigsby Design of an afterloading vaginal applicator (MIRALVA) Int J Radiat Oncol Biol Phys 18 1990 1503 1508

Rajagopalan et al., 2014

M.S. Rajagopalan K.M. Xu J.F. Lin Adoption and impact of concurrent chemoradiation therapy for vaginal cancer: a National Cancer Data Base (NCDB) study Gynecol Oncol 135 2014 495 502

S2K-Leitlinien, in press

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