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B978-3-437-23292-3.00020-9

10.1016/B978-3-437-23292-3.00020-9

978-3-437-23292-3

Vulvakarzinom

Katja Lindel

Allgemeines

Vorkommen

VulvakarzinomIn den letzten 10 Jahren hat sich die Neuerkrankungsrate verdoppelt. Jüngere Frauen erkranken zunehmend häufiger. Inzidenz 2010: 4,6/100.000 und 2014 5,8/100.000. Mittleres Erkrankungsalter 72 Jahre. Die 5-JÜ-Wahrscheinlichkeit über alle Stadien beträgt in Deutschland 71 % (S2k-Leitlinie AWMF 015/059, 1.2).

Risikofaktoren

  • VulvakarzinomRisikofaktorenHPV-Infektion (HPV 16, 21, 33)

  • Rauchen

  • Immunsuppression nach Organtransplantation, HIV-Infektion

  • Intraepitheliale Neoplasie, Lichen sclerosus

  • Krebserkrankungen im Anogenitalbereich

Prophylaxe

VulvakarzinomProphylaxeDer Impfstoff Gardasil ist seit 2006 in Deutschland zugelassen und immunisiert gegen die HPV-Typen 6, 11, 16 und 18, die insgesamt etwa 70 % aller Gebärmutterhalskarzinome auslösen und 90 % der Genitalwarzen (HPV 6 und 11) verursachen. Neben der im Beobachtungszeitraum vollständigen Prävention von Zervixkarzinomen konnte in einer anderen Studie (Future II) auch ein Schutz gegen Vaginal- und Vulvakarzinome nachgewiesen werden.

Lokalisation

  • 70 % Labien VulvakarzinomLokalisation

  • 15 % Klitoris

Metastasierung

VulvakarzinomMetastasenRelativ häufiger LK-BefallVulvakarzinomLymphknotenmetastasen. Zunächst Befall von LK-Station inguinofemoral superfizial, dann inguinofemoral tief. Meist nur ipsilateraler, seltener kontralateraler Befall. Bei klitoralem Sitz jedoch häufig bilateraler Befall.
Bei klinischer Negativität werden im Verlauf 35 % positiv. Nur 60 % sind histologisch pos., wenn sie klinisch palpabel sind, daher sind bis zu 40 % klinisch falsch positiv. Insgesamt werden bei Erstdiagnose > 30 % pos. LK diagnostiziert.
Bei unilateral befallenen Leisten-LK ist in 15–20 % mit pos. iliakalen/obturatorischen LK zu rechnen, bei bilateralem Leistenbefall in 50 %! Unterhalb 1 mm Infiltrationstiefe werden praktisch keine LK-Metastasen beobachtet, ab 1 mm besteht ein reales Risiko und bei mehr als 3 mm Infiltrationstiefe ist bereits von einem hohen Risiko eines LK-Befalls auszugehen (ca. 30 %).

Histologie

  • VulvakarzinomHistologieDas invasive Vulvakarzinom entsteht aus einer vulvären intraepithelialen Neoplasie (VIN). Es werden zwei Arten unterschieden:

    • Klassische VIN (Syn.: Usual VIN, u-VIN): 90 % aller Läsionen, betrifft jüngere Frauen, HPV-positiv

    • Differenzierte VIN (d-VIN): meist bei älteren Frauen, häufig assoziiert mit Lichen sclerosus, HPV-negativ

  • Vulvärer Morbus Paget (1 %): obligate Präkanzerose, ausgehend von den follikulo-apokrinen Einheiten der Schweißdrüse der Vulva.

  • Verhornendes Plattenepithelkarzinom (60–80 %, betrifft ältere Frauen, eher HPV-negativ)PlattenepithelkarzinomVulvakarzinom.

  • Nicht verhornendes Plattenepithelkarzinom (20–40 % HPV-positiv, jüngere Frauen).

  • Basalzellkarzinom: selten, bessere Prognose.

  • Verruköses Karzinom: oberflächliche Invasion, selten LK-Metastasen, früher als Buschke-Löwenstein-Tumor bezeichnet.

  • Adenokarzinom: sehr selten, unklare Prognose.

Staging

Primärtumor (TNM)

  • VulvakarzinomPrimärtumor (TNM)TNM-KlassifikationVulvakarzinomT1 (FIGO I), auf Vulva und/oder Perineum begrenzt:

    • T1a (IA): Tumor ≤ 2 cm, Stromainvasion ≤ 1 mm

    • T1b (IB): Tumor > 2 cm, Stromainvasion > 1 mm

  • T2 (FIGO II): Tumor infiltriert eine der folgenden Strukturen: unteres Drittel der Urethra, der Vagina oder des Anus.

  • T3 (FIGO IVA): Tumor infiltriert eine der folgenden Strukturen: obere zwei Drittel der Urethra, der Vagina. Blasen-, Rektummukosa oder Fixation am Knochen.

Lymphknoten

  • N0: keine regionären LKN1: regionäre LK:

    • N1a (IIIA[ii]): 1 oder 2 LK-Met < 0,5 cm

    • N1b (IIIA[i]): 1 LK-Met > 0,5 cm

  • N2: regionäre LK:

    • N2a (IIIB[i]): ≥ 3 LK < 0,5 cm

    • N2b (IIIB[ii]): ≥ 2 LK ≥ 0,5 cm

    • N2c (IIIC): LK mit extrakapsulärer Ausbreitung

  • N3 (IVA[ii]): fixierte oder ulzerierte regionäre LK

Fernmetastasen

M1: VulvakarzinomFernmetastasenFernmetastasen (dazu zählen auch pelvine LK-Metastasen).

Prognosefaktoren

VulvakarzinomPrognoseTumorstadium, Nachweis von LK-Metastasen, Größe der LK-Metastasen, extrakapsuläre Ausbreitung, Zahl der LK-Metastasen.
Erhöhtes Lokalrezidivrisiko: R1- oder R2-Situation, allerdings wird die Bedeutung des Absetzungsrandes diskutiert, da sich die OP-Techniken verändert haben. In Studien variiert der Abstand zwischen 0,8 und 2 cm. Aktuell sollte ein Abstand von mind. 0,3 cm erreicht werden.
Peritumorale VIN korreliert mit höheren Rezidivraten, ist allerdings auch mit größeren Tumoren assoziiert.
Prognostische Bedeutung ist aufgrund fehlender Daten für folgende Faktoren unklar: Perineural-Status, L-Status, V-Status, Grading, Wachstumsmuster des Primärtumors.

Therapie

Therapie des Primärtumors

  • T1: VulvakarzinomTherapiePrimärtumorUnifoklale Läsionen sollten durch eine radikale lokale Exzision entfernt werden.

  • T2:

    • Radikale lokale Exzision: Vulvektomie unter Mitresektion der befallenen Strukturen von Urethra, Vagina und Anus

    • Alternativ, falls die OP die Kontinenz gefährdet, eine primäre Radio(chemo)therapie

  • T3 (FIGO IVA):

    • Primäre Radio(chemo)therapie.

    • Alternativ: neoadjuvante Radio(chemo)therapie.

    • Bei Einbruch in die Nachbarorgane und/oder Fistelbildung sollte eine primäre Exenteratio erfolgen.

Therapie der Lymphabflusswege

VulvakarzinomTherapieLAWBeim pT1a-Karzinom, Basalzellkarzinom und beim verrukösen Karzinom wird kein operatives inguinofemorales LK-Staging durchgeführt.
Beim pT1b-Karzinom (Infiltrationstiefe > 1 mm) soll ein operatives inguinofemorales LK-Staging durchgeführt werden (LK-Risiko ca. 8 %).
Bei lateralem Karzinom (> 1 cm Abstand zur Mittellinie) bis 2 cm Durchmesser und histologisch tumorfreiem ipsilateralem LK kann auf ein kontralaterales LK-Staging verzichtet werden.
Voraussetzungen für eine Sentinel-Lymphonodektomie:
  • Max. Tumordurchmesser in der Hautebene < 4 cm

  • Unifokaler Tumor

  • Klinisch und ggf. sonografisch unauffällige Leisten-LK

Operative Erfahrung:
  • Eingehende Aufklärung über Vorteile und mögliche Risiken der Methode

  • Compliance für regelmäßige Nachsorge (cave: LK-Rezidivrisiko leicht erhöht in GROINSS-V-I-Studie; Te Grootenhuis, Gynecol Oncol, 2016)

Pelvine Lymphonodektomie: insgesamt bei weniger als 10 % aller Vulvakarzinome und weniger als 2 % aller T1b-Tumoren. Bei positiven Leisten-LK ist in bis zu 28 % der Fälle mit Becken-LK zu rechnen. Daher kann die Indikation zur Staging-Lymphonodektomie bei erhöhtem Risiko zur Vermeidung einer Becken-RT gestellt werden bei:
  • Multiplen inguinalen LK-Metastasen ≥ 2 LK

  • > 5 mm Größe oder Kapseldurchbruch

  • Als Debulking (im multimodalen Konzept)

Radiotherapie

Indikationen

VulvakarzinomRadiotherapieVulvakarzinomRadiotherapieIndikationenAdjuvante RT des Tumorbetts ist indiziert bei R1/R2, Close Margin (< 3 mm; S2k-Leitlinie 2015). Eine adjuvante RT des Tumorbetts bei LK-Befall, L1-, V1-Grading oder Alter wird nicht mehr empfohlen.
Postoperative RT der inguinalen Lymphabflusswege sollte bei ≥ 2 befallenen inguinalen LK oder ≥ 1 befallenen LK > 5 mm und immer bei extrakapsulärem Befall (FIGO IIIC) oder fixierten LK (FIGO IVAii) durchgeführt werden. Die Vermeidung inguinaler Rezidive verbessert das Überleben (Kunos, Obstet Gynecol, 2009).
Postoperative RT der pelvinen Lymphabflusswege sollte nur bei Patientinnen mit gesicherten pelvinen Lymphknotenmetastasen durchgeführt werden. Daher sollte zum Ausschluss pelviner LK-Metastasen eine pelvine Lymphnodektomie bei ≥ 2 befallenen inguinalen LK oder ≥ 1 befallenen LK > 5 mm und immer bei extrakapsulärem Befall (FIGO IIIC) oder fixierten LK (FIGO IVAii) durchgeführt werden (Klemm, Gynecol Oncol, 2005).
Eine primäre Radiochemotherapie kann bei Patientenwunsch (Organerhalt) oder Inoperabilität durchgeführt werden. In retrospektiven Studien waren RChT und OP vergleichbar, obwohl die bestrahlten Patientinnen höhere Tumorstadien aufwiesen (Landrum, Gynecol Oncol, 2007).
Eine neoadjuvante Radiochemotherapie kann bei lokal fortgeschrittenen Karzinomen eine Tumorreduktion von 60–90 % bewirken und so einen operablen Zustand herstellen (Shylasree, Cochrane Database Syst Rev, 2011).
Als simultane Chemotherapie wird analog zu der Behandlung anderer Plattenepithelkarzinome v.a. 5-FU in Kombination mit Cisplatin oder Mitomycin oder Cisplatin mono eingesetzt (SK2-Leitlinie 2015).

Technik

VulvakarzinomRadiotherapieTechnikFür alle Indikationen sollte eine 3-D-Bestrahlungsplanung mit anschließender intensitätsmodulierter Bestrahlungstechnik erfolgen. Vergleichsstudien zur konventionellen 3-D-Strahlentherapie konnten zeigen, dass dadurch eine signifikante Senkung der mittleren Dosis und der Hochdosisvolumina (V40 Gy und V45 Gy) aller betrachteten Risikoorgane erreicht werden konnte (Bloemers, Med Dosim, 2012). Insbesondere die Hüftkopfbelastung konnte um ca. 50 % reduziert werden (S2K-Leitlinie 2015).
Das Zielvolumen (CTV) bei der adjuvanten Bestrahlung des Tumorbetts sollte die ehemalige Region der Vulva inklusive des unteren Scheidendrittels erfassen. Die PTV-Grenzen sind stark von der Lagerungsgenauigkeit abhängig, die durch die Qualität der bildgestützten Strahlentherapie bestimmt wird. Das Gleiche gilt für die jeweiligen Lymphknotenregionen.
Dosiskonzepte:
In der adjuvanten/neoadjuvanten Situation sollte eine Dosis ≤ 50 Gy appliziert werden. Bei Risikofaktoren (z.B. R1 oder ECS) sollten Dosen zwischen 54–56 Gy und bei R2 ≤ 60 Gy angestrebt werden. Im definitiven Konzept mit Chemotherapie sollte eine Gesamtdosis von ≤ 60 Gy verabreicht werden; ohne Chemotherapie sollte in Abhängigkeit von der Verträglichkeit ein Boost ≤ 66 Gy erfolgen. In speziellen Fällen kann auch eine lokale interstitielle Brachytherapie zum Einsatz kommen (S2k-Leitlinie 2015).
Die Brachytherapie kann sowohl im kombinierten Konzept als Boost geeignet sein als auch als alleinige Therapie im frühen Stadium bei komorbiden Patientinnen. Sie sollte 3-D-geplant werden und benötigt i.d.R. eine interstitielle Applikation. Diese Technik kann auch bei der Rezidivtherapie zum Einsatz kommen. Die Dosiskonzepte sind abhängig von der Art des Implantats und ob eine LDR- oder eine HDR-Brachytherapie zum Einsatz kommt (Lee, Brachytherapie, 2012).

Ergebnisse

5-JÜVulvakarzinomÜberlebensraten in
  • Stadium I 92 %,

  • Stadium II 88 %,

  • Stadium III 70 % und

  • Stadium IV 25 %;

  • im Schnitt 70 %.

5-JÜ 93 % vs. 25 % bei LK-neg. vs. LK-pos. (Homesley Obest Gynecol, 1986). Inzidenz von Lymphödem nach LK-Resektion: 60 %.

Weiterführende Literatur

Bloemers et al., 2012

M.C. Bloemers L. Portelance R. Ruo A dosimetric evaluation of dose escalation for the radical treatment of locally advanced vulvar cancer by intensity-modulated radiation therapy Med Dosim 37 2012 310 313

Homesley et al., 1986

H.D. Homesley B.N. Bundy A. Sedlis L. Adcock Radiation therapy versus pelvic node resection for carcinoma of the vulva with positive groin nodes Obstet Gynecol 68 1986 733 740

Klemm et al., 2005

P. Klemm S. Marnitz C. Kohler Clinical implication of laparoscopic pelvic lymphadenectomy in patients with vulvar cancer and positive groin nodes Gynecol Oncol 99 2005 101 105

Kunos et al., 2009

C. Kunos F. Simpkins H. Gibbons Radiation therapy compared with pelvic node resection for nodepositive vulvar cancer: a randomized controlled trial Obstet Gynecol 114 2009 537 546

Landrum et al., 2007

L.M. Landrum V. Skaggs N. Gould Comparison of outcome measures in patients with advanced squamous cell carcinoma of the vulva treated with surgery or primary chemoradiation Gynecol Oncol 2007

Lee et al., 2012

L.J. Lee A.L. Damato A.N. Viswanathan Clinical outcomes of high-dose-rate interstitial gynecologic brachytherapy using real-time CT guidance Brachytherapy 12 2012 303 310

S2k-Leitlinien, 2015

S2k-Leitlinien: Vulvakarzinom und seine Vorstufen, Diagnostik und Therapie Registernummer 015-059, 2015.

Shylasree et al., 2011

T.S. Shylasree A. Bryant R.E. Howells Chemoradiation for advanced primary vulval cancer Cochrane Database Syst Rev 2011 CD003752

Te Grootenhuis et al., 2016

N.C. Te Grootenhuis A.G. van der Zee H.C. van Doorn Sentinel nodes in vulvar cancer: Long-term follow-up of the GROningen INternational Study on Sentinel nodes in Vulvar cancer (GROINSS-V) I Gynecol Oncol 140 1 2016 Jan 8 14 doi: 10.1016/j.ygyno.2015.09.077. Epub 2015 Sep 30

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