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B978-3-437-23292-3.00021-0

10.1016/B978-3-437-23292-3.00021-0

978-3-437-23292-3

Weichteilsarkome

Anna Simeonova-Chergou

Allgemeines

Vorkommen

Altersgipfel: Keiner, homogen über alle Dekaden verteilt, allenfalls leichte Betonung der 5. Dekade. Inzidenz: 2/105.
Weichteilsarkome sind seltene Tumoren und verantwortlich für ca. 1 % aller Tumoren (Jemal, et al. 2007), wobei bei Kindern die Weichteilsarkome einen weitaus höheren Anteil an den bösartigen Tumoren ausmachen (ca. 10 %). Jährlich erkranken europaweit ca. 11.000 Menschen und es sterben ca. 3.300 an einem Weichteilsarkom (keine Geschlechtsunterschiede).

Risikofaktoren

  • WeichteilsarkomRisikofaktorenVinylchlorid, Thorotrast, Arsen

  • Immundefizite (Olsson 2004)

  • Basalzellnävus

  • Tuberöse Sklerose

  • Ionisierende Strahlung (v. a. für malignes fibröses Histiozytom oder das Lymphangiosarkom)

  • Syndrome: Neurofibromatose von Recklinghausen-Syndrom Typ IVon-Recklinghausen-Syndrom, Werner-SyndromWerner-SyndromWeichteilsarkome, Gardner-SyndromGardner-Syndrom, Li-Fraumeni-SyndromLi-Fraumeni-SyndromWeichteilsarkome, familiäre adenomatöse Polyposis (FAP), Retinoblastom (Olsson, 2004; Cance et al., 1990)

  • Herbizide und Chlorophenole sowie hormonelle Faktoren im Kindes- und Jugendalter (Smith et al. 1984)

Lokalisation

  • WeichteilsarkomLokalisationHäufigste Lokalisation insgesamt: untere Extremität (> 50 % Extremitäten, davon 43 % untere, 16 % obere Extremität)

  • 35 % viszeral/retroperitoneal (dort 50 % Lokalrezidivrate)/Rumpf

  • 5 % Kopf-Hals-Bereich

  • 3 % thorakal

Metastasierung

WeichteilsarkomMetastasenInsgesamt sind 90 % der Tumoren bei Diagnose lokalisiert. Langfristig beträgt die Metastasierungswahrscheinlichkeit jedoch > 50 % für höhergradige, < 15 % für niedergradige Tumoren. Nur in 5 % sind LK befallen (v. a. bei Rhabdomyosarkom [RMS], Synovial-, Angio- und Epitheloidzellsarkom).
70–80 % der Fernmetastasen sitzen in der Lunge, daher bei GI/II mind. Rö-Thorax-Kontrolle, bei Grad 3–4 sogar eher CT Thorax.
Ausnahme: Bei Liposarkomen findet sich in 60 % der Fälle die erste M1-Station außerhalb der Lunge.
Patienten mit befallenen LK haben die gleiche oder eine schlechtere Prognose als Patienten mit Lungenfernmetastasen.

Prognosefaktoren

  • Weichteilsarkomprognostische FaktorenWeitaus am wichtigsten: Grading (Grad I + II: niedergradig [< 15 % Metastasen], Grad III + IV: höhergradig [> 50 % Metastasen])

  • Größe des Primärtumors

  • Vorliegen von Metastasen

  • Tiefe (mit oder ohne Faszienbeteiligung)

  • Patientenalter

  • Positive Schnittränder

  • Rezidivtumor

  • Tumorlokalisation (Sarkome im Bereich der Extremitäten prognostisch besser im Vergleich zu Retroperitoneal- und Kopf-Hals-Sarkomen)

5-JÜ: kleine niedergradige Sarkome 90 %, große hochgradige 50 %, metastasierte Tumoren 5 %.
Für Extremitäten-Sarkomen spielt die Histologie prognostisch keine Rolle.
p53+ geht mit schlechterer, bcl-2 mit besserer Prognose einher, hat aber untergeordnete Bedeutung.

Osteosarkome

OsteosarkomAltersgipfel: 2. Dekade. Manifestation in Epiphysen um das Knie herum. Häufigster primärer Knochentumor. 3,5 % der kindlichen Tumoren. Therapie: Nach Protokoll (➤ Kap. 22).

Ewing-Sarkome

Ewing-SarkomTherapie: nach Protokoll (➤ Kap. 30).

Kindliche Weichteilsarkome

Therapie: nach CWS-Protokollen (➤ Kap. 30).

Histologie

  • WeichteilsarkomHistologieMalignes fibröses HistiozytomHistiozytom, malignes fibröses: 35 %, häufigstes Extremitätenweichteilsarkom

  • LiposarkomLiposarkom: 30 %, häufigstes retroperitoneales Weichteilsarkom

  • SynovialsarkomSynovialsarkom: 10 %, meist bei Patienten < 35 J., per definitionem immer GIII

  • NeurosarkomNeurosarkom (10 %)

  • Seltener mit zusammen 25 %: Leiomyosarkom (vornehmlich Uterus, oft Grad III/IV, daher schlechtere Prognose; gastrointestinale Leiomyosarkome sind extrem therapierefraktär, daher in Studien einschließen), Fibro-, Angio-, Rhabdomyosarkom (alveolär und embryonal [häufigstes kindliches Weichteilsarkom]), epitheloides, alveoläres Sarkom und malignes Hämangioendotheliom, gastrointestinale Stromatumoren (GIST)

  • Selten: multifokales Angiosarkom nach Lymphadenektomie/RT wegen Mammakarzinom und hierdurch assoziiertem chronischem Lymphödem (Stewart-Treves-SyndromStewart-Treeves-Syndrom)

Hohes Lokalrezidiv- und Metastasierungsrisiko bei Fibrosarkomen und malignen Nervenscheidentumoren.
Bei der histologischen Untersuchung sollten molekularbiologische Zusatzuntersuchungen durchgeführt werden (FISH, RT-PCR), um eventuelle chromosomale Alterationen auszuschließen und so die Subtypendiagnose zu vereinfachen.

Staging

Aktuell nach AJCC/UICC 2016

Primärtumor
Weichteilsarkom Primärtumor Weichteilsarkom Staging Weichteilsarkom AJCC-Klassifikation AJCC-Klassifikation Weichteilsarkome UICC-Klassifikation Weichteilsarkome Extremitäten, oberflächlicher Stamm und Retroperitoneum:
  • T1: Tumor ≤ 5 cm.

  • T2: Tumor > 5 cm, aber nicht mehr als 10 cm.

  • T3: Tumor > 10 cm, aber nicht mehr als 15 cm.

  • T4: Tumor > 15 cm.

Kopf/Hals:
  • T1: Tumor ≤ 2 cm.

  • T2: Tumor > 2 cm, aber nicht mehr als 4 cm.

  • T3: Tumor > 4 cm.

  • T4: Tumor infiltriert die Nachbarorgane.

Eingeweide des Thorax und Abdomens:
  • T1: Tumor begrenzt auf ein Organ.

  • T2a: Tumor infiltriert Serosa des viszeralen Peritoneums (kein Durchbruch).

  • T2b: Tumor mit mikroskopischer Ausbreitung jenseits der Serosa.

  • T3: Tumor infiltriert ein zusätzliches Organ oder makroskopische Ausbreitung jenseits der Serosa.

  • T4a: multifokaler Tumor mit Beteiligung von > 2 Lokalisationen in 1 Organ.

  • T4b: multifokaler Tumor mit Beteiligung von > 2, aber nicht > 5 Lokalisationen.

  • T4c: multifokaler Tumor mit Beteiligung von > 5 Lokalisationen.

Ausdehnung
  • a: oberflächlichWeichteilsarkomAusdehnung

  • b: tief

Differenzierung
WeichteilsarkomDifferenzierungDreistufiges Gradingsystem nach French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group (FNCLCC) und NCI: G1 (niedrigmaligne), G2 und G3 (hochmaligne).
Stadieneinteilung (nur Extremitäten, oberflächlicher Stamm und Retroperitoneum)
  • Stadium IA: T1 G1WeichteilsarkomStadieneinteilung

  • Stadium IB: T2, T3 G1/X

  • Stadium II: T1 G2/3

  • Stadium IIIA: T2 G2/3

  • Stadium IIIB: T3, T4 G2/3

  • Stadium IIIC: jedes T, N1, jeder G

  • Stadium IV: jedes T, jedes N, M1, jeder G

Therapie

WeichteilsarkomTherapieRichtlinienUm eine optimale Therapie zu gewährleisten, ist eine multimodale Therapieplanung in einem Tumorboard in einem Sarkomzentrum zu empfehlen. Die Therapie richtet sich nach der Gesamtsituation (Lokalisation und Größe, Histologie, Grading, Staging und Allgemeinzustand des Patienten).
Prinzipiell existieren drei Optionen für die Therapie von Weichteilsarkomen:
  • Operation

  • Strahlentherapie (adjuvant/neoadjuvant/primär)

  • Chemotherapie (adjuvant/neoadjuvant/primär)

Operation

WeichteilsarkomOperationPrinzipiell soll immer die komplette Entfernung des Tumors mit einem Sicherheitsabstand von 3–5 cm longitudinal und eine freie Schicht zirkumferenziell angestrebt werden.
Je nach Größe und Lokalisation, bestehen folgende Optionen:
  • Weite Resektion (Wide Excision); bei retroperitonealen Sarkomen multiviszerale Resektion

  • Kompartmentresektion (aufgrund von Funktionsverlust nur noch in Ausnahmefällen)

  • Amputation (heutzutage nur noch eine Einzelfallentscheidung nach Ausschöpfung aller Therapiemöglichkeiten)

Definitive OP: Bei intraläsionaler oder marginaler Resektion (R + ) immer Nachresektion anstreben, da sonst 90–100 % Lokalrezidive, bei Wide Excision (nach Enneking) nur 50 %, bei Kompartmentresektion 7–28 % Lokalrezidive.

Merke

Gegenwärtige Standardtherapie: Wide Excision mit minimalem Sicherheitsabstand von 2 cm mit adjuvanter postop. RT. Keine LK-Dissektion notwendig, außer wenn LK klinisch vergrößert (v. a. beim Synovialsarkom, Rhabdomyosarkom und Epitheloidsarkom; Weingrad und Rosenberg 1978). Bei radikaler Kompartmentresektion ist ein Vorteil der adjuvanten RT nicht nachgewiesen und RT wohl nicht nötig, da Ergebnisse der radikalen Resektion (Kompartment oder Amputation) in etwa der Kombination Wide Excision + RT entsprechen.

Notwendigkeit der R0-Resektion
Bei 2 cm Tumordurchmesser = 4 ml = 4 × 108 Zellen ergeben sich bei (65 –) 80 Gy 90 % lokale Kontrolle.
Bei 5 cm Tumordurchmesser = 100 ml = 1010 Zellen ergeben sich nur noch 50 % lokale Kontrolle.
Bei R0-Resektion bleiben ca. 104–6 Zellen übrig, daher sind mit 60–66 Gy ca. 80 % lokale Kontrolle erzielbar.
Eine OP mit 99 % Tumorreduktion (100 ml auf 1 ml) ist nicht sinnvoll, da dann noch 108 Zellen übrig sind, sodass eine Dosis von weit mehr als 70 Gy nötig wäre, mit entsprechend hohem Komplikationsrisiko. Erst wenn R0-Resektion durchgeführt ist, reichen 60–66 Gy aus.

Chemotherapie

Allgemein
WeichteilsarkomChemotherapieDie hochmalignen Weichteilsarkome neigen zu einer frühen hämatogenen Metastasierung.
Rhabdomyosarkome sollten in jedem Stadium adjuvant systemisch behandelt werden, am ehesten nach pädiatrischem Protokoll (CWS Protokolle; 5-Jahres-Lokalkontrolle von ca. 50 % und 5-JÜ von ca. 45 %; Esnaola et al. 2001; Ferrari et al. 2003; Khosla et al. 2015).
Verwendete Kombinations-ChT: CyVADIC, MAID, AI, AD. Während die Ansprechraten höher für die aggressiven Schemata (MAID; AI) als für CyVADIC und AD sind, unterscheidet sich das Überleben nicht, teils wegen höherer Toxizität. Dennoch werden heute meist die aggressiven Schemata, insbesondere AI verwendet, da hier die beiden Substanzen, die einzeln am aktivsten sind, kombiniert werden und deren Dosis nicht zugunsten weniger aktiver Substanzen reduziert wird.
Adjuvante Chemotherapie
WeichteilsarkomChemotherapieadjuvanteMit Ausnahme einer italienischen randomisierten Studie (Frustaci und Picci, JCO, 2001) hat keine Serie eines der aggressiven Schemata verwendet. Meist wurden IIIB-Tumoren (nach alter Klassifikation) rekrutiert (hochgradig, groß). Lediglich die o. g. Studie konnte einen signifikanten Überlebensvorteil (krankheitsfreies und Gesamtüberleben) nach ChT zeigen. Die Studie wurde bei signifikantem Überlebensunterschied vorzeitig geschlossen.
Die meisten anderen Studien waren aber trendmäßig positiv (z. B. EORTC; Bramwell, JCO, 1995). Der Vorteil der aggressiveren Schemata ist noch nicht gezeigt (z. B. EORTC-Studie; Santoro, JCO, 1995; kein Vorteil von CyVADIC vs. Doxorubicin + Ifosfamid vs. Doxorubicin allein). Eine Metaanalyse bestätigte dies (Tierney, Br J Cancer, 1995 bzw. Sarcoma Metaan. Coll, Lancet, 1997]. Das krankheitsfreie Überleben war signifikant verbessert, das Gesamtüberleben jedoch nur trendmäßig, am meisten scheinen IIB-Tumoren der alten Klassifikation zu profitieren, insbesondere mit hoher S-Phase.
Eine Metaanalyse zeigte einen marginalen Vorteil der adjuvanten Chemotherapie, wobei v. a. für Ifosfamid- und Doxorubicin-basierte Kombinationstherapien ein Vorteil vermutet wurde. Die Ergebnisse der EORTC 62931-Studie zeigten jedoch keinen Vorteil der adjuvanten Chemotherapie mit Doxorubicin und Ifosfamid (wobei allerdings > 40 % der Patienten einen Tumor > 10 cm hatten; Woll 2012). Auch die momentan aktuellste Metaanalyse der 2 großen EORTC-Studien (62931 und 62771) war negativ (Le Cesne, 2014).
Eine adjuvante Chemotherapie sollte dennoch v. a. Patienten mit Extremitätensarkomen mit hochgradiger Histologie, gutem Allgemeinzustand und Tumoren > 5 cm angeboten werden.
Neoadjuvante Chemotherapie
WeichteilsarkomChemotherapieneoadjuvanteEine neoadjuvante Chemotherapie (± Radiotherapie, Kap 21.5) ist eine Option für Patienten mit einem ausgedehnten oder rezidivierenden Tumor oder chemosensitiven Tumoren (Osteosarkome, Ewing-Sarkome und pädiatrische Rhabdomyosarkome sowie Synovialsarkom und myxoides Liposarkom). Die großen Serien von UCLA und MDACC zeigen exzellente lokale Kontrolle (2 % Lokalrezidive) und gutes Überleben (bis zu 85 %). Keine randomisierten Daten. Die letzte Analyse der italienischen Sarkomgruppe zeigte einen absoluten Benefit der neoadjuvanten („Standard“-) Chemotherapie mit Anthracyclinen und Ifosfamid von ca. 20 % (rezidivfreies Überleben und Überleben) für Hochrisikopatienten (Gronchi 2016).
Interessanterweise konnte die ISG-STS 1001-Studie keinen Vorteil einer an die Histologie des Tumors angepassten Systemtherapie gegenüber der Standardchemotherapie (s. o.) zeigen (Gronchi 2017).
Palliative Chemotherapie
WeichteilsarkomChemotherapiepalliativePatienten mit einer lokal fortgeschrittenen Erkrankung oder in einem metastasierten Stadium haben eine limitierte Lebenserwartung von 12–14 Monaten.
ChT allein bei metastatischem Weichteilsarkom ist nur für Rhabdomyosarkome potenziell kurativ (20–30 % Langzeitüberlebende schon mit konventionellen Schemata, potenziell noch besser für Hochdosis mit Stammzell-Rescue; Boulad, JCO, 1998).
Bei den übrigen Weichteilsarkomen ist kein Einfluss der ChT auf das Überleben nachgewiesen – sie wird in den meisten Fällen zur Symptomlinderung eingeleitet. Meistverwendetes Agens zur Palliation: Doxorubicin (60–90 mg/m2 alle 3–4 Wo.) oder Ifosfamid (9 g/m2 alle 3–4 Wo.). Synovialsarkome sind besonders empfindlich gegen Ifosfamid.
Die Ergebnisse der EORTC 62012-Studie zeigten zwar eine höhere Ansprechrate nach Kombinations-ChT mit Doxorubicin und Ifosfamid verglichen mit alleiniger Doxorubicin-Therapie (26 % vs. 14 %), aber keinen Benefit im Überleben (Judson 2014). Es scheinen allerdings v. a. G3-Tumoren besser auf die Kombinations-ChT (Doxorubicin + Ifosfamid) anzusprechen (Young 2017; Grunwald 2016).
Auch die Daten der GeDDiS zeigten keinen Benefit der Kombinations-ChT hinsichtlich Überleben, jedoch eine deutlich höhere Toxizität verglichen mit Doxorubicin mono (10,2 % vs. 0,8 %; Seddon 2015).
Eine aktuelle Phase-II-Studie zeigte ein deutlich verbessertes medianes Überleben nach Kombinationstherapie mit Doxorubicin und Olaratumab (humaner IgG1-Antikörper gegen PDGF-R) verglichen mit Doxorubicin allein (26,5 Mon. vs. 14,7 Mon.; Tap 2016). Aktuell werden die Ergebnisse der geschlossenen, randomisierten Phase-III-ANNOUNCE-Studie (NCT02451943) abgewartet, eine weitere Phase-IB-Studie (NCT02783599) rekrutiert noch.
Bei Patienten, die bereits eine Anthracyclin-haltige ChT erhalten haben, kann bei erneutem Progress Trabectedin, Eribulin oder Pazopanib versucht werden. Bei Trabectedin kann das Ansprechen stark verzögert sein (nach bis zu 20 Zyklen; NCT01343277, Demetri 2016). Eribulin zeigte einen Benefit im medianen Überleben von ca. 2 Monaten, verglichen mit Ifosfamid (Schoffski 2016). Pazopanib zeigte in der PALETTE-Studie einen Überlebensvorteil von 3 Monaten (van der Graaf 2012).
Weitere experimentelle Therapien/Heilversuche mit Imatinib, Everolimus, Cediranib, Sunitinib und Sorafenib sind in kleinen Fallserien mit unterschiedlichem Ansprechen versucht worden.

Therapie bei Rezidiv

WeichteilsarkomRezidivTherapieRe-Resektion, ggf. mit RT, falls nicht bei primärer Behandlung bestrahlt. Systemtherapie s. o.

Radiotherapie

WeichteilsarkomRadiotherapiePrinzipiell zeigten Ende der 1980er-Jahre schon mehrere retrospektive Serien (und dann auch randomisierte Studien), dass zum einen die RT die Lokalrezidivraten bei alleiniger Wide Excision senken konnte und dass zum anderen die Ergebnisse quoad vitam mit radikaler Chirurgie (Kompartmentresektion oder Amputation) dem organerhaltenden Vorgehen in etwa äquivalent waren (Rosenberg, Ann Surg, 1982; Yang, Sem Oncol, 1989): Vergleich von Amputation vs. Wide Excision + RT, resultiert nach 9-Jahres-Follow-up in 6 % vs. 19 % Lokalrezidiven (nicht signifikant), einem krankheitsfreien Überleben von 63 % vs. 71 % (nicht signifikant) und einem Überleben von 70 % vs. 71 % (nicht signifikant), daher Amputation obsolet.
Wann immer möglich ist daher heute das organerhaltende Vorgehen Standard. Auch die retroperitonealen Sarkome, die ca. 15 % aller Sarkome ausmachen, haben sehr hohe Lokalrezidivraten von 72 % nach alleiniger Resektion. Nach einer Radiotherapie nach R0/R1-Resektion können die Lokalrezidive unter 50 % gesenkt werden, nach R2 auf ca. 80 %. Auch das Überleben kann mit der zusätzlichen RT nach Operation um fast 30 % angehoben werden (Cody, 1981; Heslin, 1997, Tepper, 1984).
Nach Feinnadelbiopsie oder Inzisionsbiopsie (immer longitudinal) immer Biopsieweg bei definitiver OP mit exzidieren.
Ein ausführlicher Therapiealgorithmus, adaptiert an den Lokalbefund, findet sich z. B. bei Wannemacher et al., 2013).

Info

Bisher kein Nachweis einer Überlebensverlängerung durch adjuvante RT, jedoch konsistent Reduzierung der Lokalrezidivrate. Problem: Die meisten Daten sind Single-Center-Erfahrungen und damit potenziell mit einem Bias belastet. Keine RT notwendig für weit exzidierte, kleine oberflächliche niedergradige (T1–G1-)Tumoren mit reichlich umgebendem Normalgewebe. Ansonsten adjuvante RT (entweder Brachytherapie mit intraoperativer Applikatorplatzierung und/oder Tele-RT für alle Tumoren). Der Trend in aktuellen Studien geht zur neoadjuvanten (R)ChT. Auch multizentrisch werden in Phase II der postop. adjuvanten Therapie mindestens vergleichbare Ergebnisse erzielt bei verbesserter Resektabilität und reduzierter Spättoxizität.

  • Primäre RT: möglichst zu vermeiden, da selbst bei Dosen von 70–80 Gy nur 30 % langfristige Kontrolle erreicht werden.

  • Präop. RT: Ziel der neoadjuvanten Radiotherapie ist die Reduktion der Lokalrezidivrate und die Erhöhung der R0-Resektionsrate.

    • In alten Studien kein Vorteil prä- vs. postop. RT für Tumoren < 15 cm

    • Gute Ergebnisse für präop. RChT v. a. bei großen und höhergradigen Tumoren (Eilber, Hem/Onc Clin N Amer, 1995). Vielversprechende Ansätze mit MAID-ChT und 2 × 22 Gy Split Course im historischen Vergleich (DeLaney, IJROBP, 2003; Kraybill JCO 2006 [RTOG 9514, multizentrische Phase II]) sowie nach 50 Gy + Doxorubicin (Pisters, JCO, 2004) in einer Phase-I-Studie des MDACC, allerdings um den Preis einer sehr hohen Toxizität. Die RTOG 0330 zeigte eine deutlich erhöhte Rate und Thromboembolien bei MAID- und THAL-Kombinationschemotherapie und 22 Gy-Radiotherapie und wurde daher vorzeitig geschlossen (Kane, 2012). Die Langzeitergebnisse der RTOG 9514 zeigen ein 5-JÜ von 71,2 % mit einem krankheitsfreien Überleben von 56,1 % (Kraybill, 2010). Vermutlich auch Benefit der kombinierten RChT mit Temozolomid und IMRT (Jakob 2009). Aktuell werden auch hypofraktionierte Schemata untersucht (5 × 5 Gy + Ifosfamid/Doxorubicin), wobei eine bessere pathologische Ansprechrate erwartet wird (Spencer 2017).

    • Die RTOG 0630-Studie zeigte eine deutliche Reduktion der Spättoxizität durch die Implementierung von bildgestützter Therapie (IGRT) während der neoadjuvanten Radiotherapie (10,5 % vs. 37 % in der kanadischen SR2-Studie). Zusätzlich waren alle Rezidive außerhalb des Bestrahlungsfeldes lokalisiert (Wang, 2015; Sampath, 2011).

    • Zielvolumen:

      • Dosis von 45–50 Gy anstreben (besser als 66–70 Gy adjuvant bei Extremitätensarkomen hinsichtlich lokaler Kontrolle und Spättoxizitität (OSullivan, Lancet, 2002; Davis, JCO, 2002; Radiother Oncol, 2005).

      • Sicherheitsabstände können bei Verwendung der IGRT/IMRT reduziert werden. Wenn eine inkomplette Resektion bereits im Vorfeld zu erwarten ist, sollte nach Möglichkeit eine IORT geplant werden, ansonsten muss postoperativ eine Dosisaufsättigung erfolgen. Alternativ kann nach Rücksprache mit dem Chirurgen ein integrierter Boost im Rahmen der neoadjuvanten RT im Bereich der zu erwarteten R1-Region, geplant werden.

  • Intraoperative Radiotherapie: entweder als intraoperative Brachytherapie, mit Elektronen oder mit niedrigenergetischen Röntgenstrahlen. Vorteile gegenüber dem perkutanen Boost sind die reduzierten Sicherheitsabstände und die Schonung der Risikoorgane (v. a. Nerven und Haut), was die Spättoxizitäten reduzieren kann. Bisher keine randomisierten Daten. In gepoolten Analysen liegt die 5-Jahres-Lokalkontrolle nach IORT (10–15 Gy) + postop. EBRT (45–50 Gy) bei ca. 80–90 % (Roeder, Radiat Oncol, 2017).

  • Postop. RT: nach marginaler Resektion 10–28 % Lokalrezidive (90–100 % ohne RT), bei R0 7–13 % (50 % ohne RT), bei radikaler Resektion ohne RT bis 33 % (Harrisson [MSKCC-Brachytherapie-Serie, OP-Arm], IJROBP, 1993; Yang (NCI), JCO, 1998), randomisiert prospektive Studie: Adjuvante RT reduziert Lokalrezidivrate für nieder- und höhergradige Tumoren. Wie immer konnte jedoch kein Überlebensvorteil nachgewiesen werden und die Funktionsergebnisse sind meist nicht zufriedenstellend. Nicht randomisierte Daten konnten allerdings für vollständig resezierte hochgradige Tumoren < 5 cm keinen Benefit nachweisen, aufgrund eines potenziellen Selektionsbias sollte dies jedoch mit Vorsicht zur Kenntnis genommen werden (Alektia, JCO, 2002). Jebsen, 2008 zeigte keinen Unterschied in den Lokalrezidivraten zwischen Patienten, die innerhalb von 7 Wochen nach der Operation mit der RT begonnen haben, und Patienten, die später begonnen haben. Reduzierte Lokalrezidivraten mit IMRT (Folkert, 2014).

    • Zielvolumen:

      • RT des gesamten Kompartments meist nicht möglich, daher zunächst (bis 50 Gy) Primärtumor + 5 cm in Längsrichtung bzw. 2–3 cm Seite und Tiefe, ggf. mit nur 1 cm Abstand über Faszien/Knochen/interossäre Membranen hinaus, inklusive Narbe und Drainagen sowie ggf. (OP-Bericht!) verletzten anderen Kompartimenten.

      • Bei gelenknahen Tumoren mind. 1 cm zur gesunden Seite hin über Gelenkspalt hinaus. Mind. Hautstreifen von ⅕, möglichst ⅓ der Zirkumferenz stehen lassen, um Lymphödem zu verhindern. Wenn dies nicht möglich ist, eher Amputation erwägen. Auch wenn möglich, nicht vollen Querschnitt eines nicht befallenen Knochens bis zur vollen Dosis belasten. Auch möglichst Schonung von Strukturen, die wiederholten Traumata ausgesetzt sind (Achillessehne, prätibiale und Präolekranon-Haut). Knie zählt immer als extrakompartimentaler Sitz. Anschließend Primärtumor + 2 cm bis 60–66 Gy (max. 70–72 Gy bei R1/R2 auf kleines Volumen, wenn keine Nachresektion möglich).

      • Keine elektive RT der Lymphabflusswege, evtl. bei manifestem Befall Ausräumung und postop. RT.

      • Bei retroperitonealen Sarkomen ist die postop. RT mit > 50 Gy zwar erstrebenswert, aber sehr schwierig. Daher immer präoperative RT (Tumor verlagert die Normalgewebe nach außen) oder IORT (10–15 Gy, je nach Lokalisation) erwägen.

      • Zielvolumen/Dosis: Mind. 5 cm Sicherheitsabstand, häufig ist aber dieser Abstand aufgrund der Nähe zu Risikoorganen (Darm, Nieren, Magen, Rückenmark) nicht einzuhalten. Wenn möglich sollen hier moderne Techniken (IMRT!) angewendet werden, v. a. wenn z. B. eine einseitige Nierenerhaltung während der Operation nicht möglich ist und die verbleibende Niere maximal geschont werden soll.

Nebenwirkungen/ Aufklärung

  • WeichteilsarkomRadiotherapieNebenwirkungenLymphödem, insbesondere wenn gesamte Zirkumferenz mit > 40 Gy belastet wird

  • Hornhautnekrosen des Fußes, wenn mit > 30 Gy belastet

  • Gelenkkontrakturen mit Bewegungseinschränkung, seltener Knochenfrakturen

  • Bei retroperitonealen Sarkomen radiogene Enteriden mit Fisteln als Spätkomplikation, sowie Nephrotoxizität

Nachsorge

WeichteilsarkomNachsorgePatienten mit hochgradigen Tumoren: 3-monatliche Nachsorge mit Rö-Thorax und Kontrolle des Lokalbefunds (MRT oder CT) für 2 Jahre, danach halbjährlich für weitere 3 Jahre, dann jährlich. Bei niedriggradigen Tumoren 6-monatliche Nachsorge, im Verlauf jährlich.

Besonderheiten

  • Rezidive: Die Therapie wird analog zur Therapie des Primärtumors durchgeführt: Kombinationstherapie (OP, Brachytherapie, intraop. RT) kann nochmals 50–70 % langfristige Kontrolle erreichen.

  • Lungenmetastasen: bei 50 % der Patienten einzige Lokalisation. Wenn R0-Resektion möglich und keine extrathorakalen Metastasen vorliegen, Resektion (auch wenn mehrere Metastasen vorhanden). Wenn eine Resektion nicht durchführbar ist (technisch oder funktionell) oder aber nicht erwünscht ist, kann eine stereotaktische Bestrahlung (SBRT) durchgeführt werden. Resektion bei Primärtumorkontrolle und Fehlen anderer Filiae ermöglicht 5-JÜ von 26 %. Falls keine vorherige ChT im Rahmen der Primärtherapie oder falls therapiefreies Intervall von mehreren Jahren ggf. mit adjuvanter ChT behandeln.

  • Desmoide: aggressive Fibromatosen, häufigster Tumor im Bereich der Bauchwand, selten mit 5/1.000.000 neue Erkrankungen pro Jahr; lokal aggressiv, keine Fernmetastasen, assoziiert mit Gardner-Syndrom (besondere Ausprägung der familiären adenomatösen Polyposis, FAP). Führen in nur 8 % zum Tod. Therapie: wenn operabel, primär immer OP. Bei R0- und ggf. auch R1-Situation abwarten, da Rezidivrate nur ca. 50 % beträgt. V. a. Desmoide im Bereich der Bauchwand neigen zu einem sehr langsamen Wachstum und rezidivieren sehr selten auch nach einer marginalen Resektion. Desmoide im Bereich der Extremitäten haben deutlich höhere R2-Raten, daher in der Konsequenz auch höhere Lokalrezidivraten nach OP (60–80 %; Kasper 2015). Hier kann die postop. RT die Rezidivraten auf 10–30 % senken (Ergebnisse nicht randomisierter Studien).

  • Klare RT-Indikationen:

    • Inoperabler Tumor/R2-Resektion im Bereich der Extremitäten, im Bereich der Bauchwand eher zurückhaltend

    • R1 und Close Margin bei Rezidiv-OP

      Dosis: Auch bei primärer RT mit 56–60 Gy Rezidivraten nur 30 % sowie 80 % krankheitsfreies Überleben. Rezidive meist am Feldrand. Auch hier kann über eine IORT nachgedacht werden

Metaanalyse von Kirschner und Sauer, Strahlenther Onkol, 1993: RT verbessert Lokalkontrolle um 17 % bei R0-Resektion, deutlich mehr bei R1-/R2-Resektionen. Ergebnisse bei Schultz-Ertner, Strahlenther Onkol, 2002: 70 % lokale Kontrolle bei OP + RT von R1-resezierten Desmoiden. Ähnliche Ergebnisse (OP + RT oder RT allein erreichen overall bessere Ergebnisse als alleinige OP mit konsekutiver R1- bzw. sogar R0-Situation) in aktueller Metaanalyse (Nuyttens, Cancer, 2000).
Systemische Therapie als Alternative und in 2nd Line, aber mit insgesamt geringerem Stellenwert: Tamoxifen, NSAR, Indometacin, ggf. Doxorubicin-haltige ChT. Auch neue Substanzen wie Tyrosinkinase-Inhibitoren (Imatinib, Pazopanib, Sunitinib, Sorafenib).
Uterine Sarkome :Kap. 17.

Kaposi-Sarkom

Allgemeines
Kaposi-SarkomSarkom.Kaposi-Häufig bei älteren Männern der Mittelmeerregion an der unteren Extremität (klassisches Kaposi-Sarkom), bei Aschkenasi, bei iatrogener Immunsuppression (transplantationsassoziiert) und bei HIV-Infektion (epidemisches Kaposi-Sarkom, in Deutschland mittlerweile die häufigste Form, jedoch aufgrund der effektiven antiretroviralen Therapie rückläufig). 15 % der Läsionen sind intraoral. Im Gegensatz zum klassischen Kaposi-Sarkom haben die anderen Formen keine Prädilektionsstellen. Assoziation mit humanen Herpesviren (HHV) Typ 8.
Therapie
Kaposi-SarkomTherapieSarkom.Kaposi-TherapieRT für Manifestationen an Gesicht, Stamm, Extremitäten und Penis. Hohe Strahlensensibilität, Regression in < 80 %.
Alternative: Vinblastin intraläsional.
Systemisch Bleomycin, Vincristin und Steroide für aggressive Haut- und viszerale Manifestationen, aber problematischer Einsatz unter Immunsuppression.
Medianes Überleben: 1,5 Jahre.
Häufig vergesellschaftet mit gastrointestinalem Befall bei HIV. Gelegentlich therapierefraktäre blutende Lungenaffektionen, die nicht auf ChT ansprechen.
Radiotherapie
Technik
Sarkom.Kaposi-RadiotherapieKaposi-SarkomRadiotherapieKaposi-SarkomRadiotherapieTechnik1,5–2 cm Sicherheitsabstand, 6 MV-Elektronen mit Bolus (ggf. Extremität mit Bolus umwickeln). Dickere Knoten mit höherer Energie behandeln.
Dosierung z. B. 10 × 3 Gy bei oberflächlichen Läsionen, 20 × 2 Gy bei großen, tiefen Läsionen, 1 × 8 Gy in hochpalliativer Situation.
Gelegentlich bleibt nach RT ein Hämosiderin-Ring, daher limitierter kosmetischer Benefit. Therapierefraktäre Lungenaffektion: unter genauer Kontrolle der Klinik 6–10 × 1,5 Gy, 4-mal/Wo.

Cave

Bei Therapie in der Mundhöhle schon bei niedrigen Dosen kräftige Reaktionen.

Gastrointestinale Stromatumoren (GIST)

Allgemeines
GISTAltersgipfel: 55–65 Jahre.
Einer der häufigsten Mesenchymaltumoren des Gastrointestinaltrakts. GIST umfassen eine recht heterogene Gruppe mesenchymaler Tumoren, die bis vor einigen Jahren als gastrointestinale Leiomyosarkome klassifiziert wurden. Die häufigsten Lokalisationen sind der Magen (50 %) und der Dünndarm (25 %). Meist führen Oberbauchsymptome (krampfartige Schmerzen) zur Diagnose. Wesentliches Diagnosekriterium ist die Expression von c-kit (CD117, Grundlage der neuen Therapie), darüber hinaus exprimieren 60 % der Tumoren CD34, 40 % Aktin und einige auch S100.
Therapie
Kurative Maßnahme ist die Resektion. Bei kleinen Magentumoren (< 3 cm) reicht u. U. eine Wandresektion, ansonsten wird typischerweise eine Magenteilresektion mit 2 cm Sicherheitsabstand durchgeführt. Bei Dünndarmtumoren ist eine Resektion des befallenen Darmabschnitts mit 2–5 cm Sicherheitsabstand angezeigt. Rektumtumoren werden entsprechend den Rektumkarzinomen operiert.
Den Durchbruch in der Therapie der GIST brachte Imatinib-Mesylat (Glivec®). Während das mediane Überleben in der metastasierten Situation bisher 10–20 Monate betrug, beträgt mittlerweile das 3-JÜ 60 %, das mediane Überleben ist auch nach 3,5 Jahren nicht erreicht. Die Japanische NCT00171977-Studie zeigte ebenfalls eine Lokalrezidivrate nach 3 Jahren von 42,7 % (Kanda 2013). Eine PET hat eine Sensitivität von 90 % und scheint bereits nach 24–48 Stunden ein Therapieansprechen auf Imatinib anzuzeigen. PET-Positivität nach > 30 Therapietagen ist ein ungünstiger prognostischer Faktor, ein Therapieversagen ist dann wahrscheinlich.
Die adjuvante Therapie mit Imatinib nach potenziell kurativer Resektion wird gegenwärtig im Rahmen zweier europäischer Studien (der EORTC 62024 und einer Studie der Scandinavian Sarcoma Study Group) sowie in einer Phase-II-Studie des Herstellers (NCT00867113) geprüft. Auch neoadjuvante Ansätze bei primärer Inoperabilität werden untersucht.
Eine postop. Bestrahlung bei inkompletter Resektion bzw. eine primäre RT von inoperablen Tumoren ist vor dem Hintergrund der Therapiemöglichkeit mit Imatinib nicht indiziert.

Literatur

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Cance WG, Brennan MF, Dudas ME, Huang CM und Cordon-Cardo C. Altered expression of the retinoblastoma gene product in human sarcomas. 323(21):1457–62.

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Esnaola NF, Rubin BP, Baldini EH, Vasudevan N, Demetri GD, Fletcher CD et al. Response to chemotherapy and predictors of survival in adult rhabdomyosarcoma. 234(2):215–23.

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Ferrari A, Dileo P, Casanova M, Bertulli R, Meazza C, Gandola L et al. Rhabdomyosarcoma in adults. A retrospective analysis of 171 patients treated at a single institution. 98(3):571–80.

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Khosla D, Sapkota S, Kapoor R, Kumar R und Sharma SC. Adult rhabdomyosarcoma: Clinical presentation, treatment, and outcome,11(4):830–4.

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Wannemacher et al., 2013

Wannemacher, Wenz und Debus. Strahlentharepie. 2.A. Springer, 2013.

Weingrad and und Rosenberg, in press

Weingrad DN und Rosenberg SA. Early lymphatic spread of osteogenic and soft-tissue sarcomas. 84(2):231–40.

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