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B978-3-437-21161-4.00001-8

10.1016/B978-3-437-21161-4.00001-8

978-3-437-21161-4

Epidemiologische Basiszahlen für Krebserkrankungen und Krebssterbefälle Krebssterbefälle in Deutschland 2013/2014, Zentrum für Krebsregisterdaten im Robert-Koch-Institut (RKI)

Tab. 1.1
Inzidenz und Mortalität 2013 2014 Prognose für 2018
Männer Frauen Männer Frauen Männer Frauen
Krebsneuerkrankungen 255.830 231.280 249.160 226.960 259.300 234.300
mittleres Erkrankungsalter 70 69 70 69
Sterbefälle 121.313 101.775 121.331 101.641
Prävalenz und Überlebensraten 5 Jahre 10 Jahre
Männer Frauen Männer Frauen
Prävalenz 774.100 771.500 1.304.200 1.322.400
absolute 5-Jahres-Überlebensrate (2013–2014) 50
(48–51)
58
(55–59)
38
(36–39)
47
(44–48)
relative 5-Jahres-Überlebensrate (2013–2014) 59
(57–61)
65
(63–66)
55
(53–56)
60
(58–63)

Performance Status Performance Status

nach WHO/ECOG

Tab. 1.2
ECOG-Performance-Status Index (WHO)
0 normale, uneingeschränkte Aktivität wie vor der Erkrankung
1 Einschränkung bei körperlicher Anstrengung, gehfähig, leichte körperliche Arbeit möglich
2 gehfähig, Selbstversorgung möglich, aber nicht arbeitsfähig, kann mehr als 50 % der Wachzeit aufstehen
3 nur begrenzte Selbstversorgung möglich, 50 % oder mehr der Wachzeit an Bett oder Stuhl gebunden
4 voll pflegebedürftig, keinerlei Selbstversorgung möglich, an Bett oder Stuhl gebunden
5 Tod

Klassifizierung des physischen Zustands nach Karnofsky

Tab. 1.3
Karnofsky-Index
100 Normalzustand, keine Beschwerden, keine manifeste Erkrankung
90 normale Leistungsfähigkeit, minimale Krankheitssymptome
80 normale Leistungsfähigkeit mit Anstrengung, geringe Krankheitssymptome
70 eingeschränkte Leistungsfähigkeit, arbeitsunfähig, kann sich selbst versorgen
60 eingeschränkte Leistungsfähigkeit, benötigt gelegentlich fremde Hilfe
50 eingeschränkte Leistungsfähigkeit, braucht krankenpflegerische und ärztliche Betreuung, nicht dauernd bettlägerig
40 bettlägerig, spezielle Pflege erforderlich
30 schwer krank, Krankenhauspflege erforderlich
20 schwer krank, Krankenhauspflege und supportive Maßnahmen erforderlich
10 moribund, Krankheit schnell progredient
0 Tod

Klassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA) zur Abschätzung des perioperativen Risikos ASA-Klassifikation

Tab. 1.4
ASA-Klasse Beschreibung
Klasse I gesund
leichte Systemerkrankung
schwere Systemerkrankung
schwere Systemerkrankung, die das Leben dauernd bedroht
Patient, der erwartungsgemäß mit oder ohne Operation die nächsten 24 h nicht überleben wird
Ein als hirntot deklarierter Patient für die Organspende
Klasse II
Klasse III
Klasse IV
Klasse V
Klasse VI

Prozentuales Risiko für eine febrile Neutropenie von gebräuchlichen Chemotherapieprotokollen bei Urothelkarzinomen.

Tab. 1.5
Malignom Risikokategorie für eine febrile Neutropnie in% Protokoll und/oder Referenzsubstanz Risiko für eine febrile Neutropenie in%
Urothelkarzinom > 20 Paclitaxel/Carboplatin 25
MVAC (Methotrexat/Vinblastin/Doxorubicin/Cisplatin) 26
Dosisintensiviertes mit G-CSF MVAC (Methotrexat/Vinblastin/Doxorubicin/Cisplatin) 10

Klassifikation der Belastungsinkontinenz nach Ingelman-Sundberg

Tab. 1.6
Schweregrad der Belastungsinkontinenz Auslöser des Harnverlusts
Grad 1 Husten, Niesen, Lachen
Grad 2 Heben von Lasten, Treppe steigen, Gehen
Grad 3 Stehen, Liegen

Stadieneinteilung des Lymphödems

Tab. 1.7
Stadium Untersuchungsbefunde Rückbildungsmöglichkeit
Stadium 0 keine Schwellung, verminderte Transportkapazität der Lymphgefäße Latenzstadium
Stadium I weiche Schwellung bei Ruhe und entsprechender Lagerung reversibel
Stadium II schwer eindrückbare Verhärtung der Haut und des Subkutangewebes, konsistenzvermehrtes Gewebe, Konturverlust der Gliedmaße irreversibel
Stadium III Sklerosierung der Haut, trophische Störungen, Elephantiasis, häufige Komplikationen (Erysipel, Mykosen, Lymphfisteln) irreversibel, bei mangelnder Behandlung fortschreiten der Bindegewebsproliferation

Interventionen bei Paravasaten bestimmter Zytostatika

Tab. 1.8
Zytostatikumgruppe Interventionen
Anthrazykline
  • sofortige topische Applikation von DMSO-Lösung 99 %

  • 4–6 Tropfen pro 10 cm 2 mit sterilen Kompressen auftragen, so wenig Druck wie möglich ausüben

  • Trocknung an der Luft, keinen Verband verwenden

  • in nächsten 7–14 Tagen 4–6-mal täglich wiederholen

  • lokale trockene Kühlung z. B. mit Cold-Pack von mindestens 1 h am Tag des Paravasats, in den folgenden Tagen mehrmals täglich 15 min kühlen

  • keine gleichzeitige Applikation von Dexrazoxan, DMSO oder Kälte

  • in den ersten 2–3 Tagen chirurgische Intervention überprüfen

Amsacrin, Dactinomycin, Mitoxantron, Mitomycin C
  • sofortige topische Applikation von DMSO-Lösung 99 %

  • 4–6 Tropfen pro 10 cm 2 mit sterilen Kompressen auftragen, so wenig Druck wie möglich ausüben,

  • Trocknung an der Luft, keinen Verband verwenden.

  • In den nächsten mindestens 7 Tagen 4–6-mal täglich wiederholen

  • lokale, trockene Kühlung z. B. mit Cold-Packs am Tag des Paravasats, in den folgenden Tagen mehrmals täglich 15 min kühlen

  • ggf. i. v. Gabe von Dexrazoxan

  • in den ersten 2–3 Tagen chirurgische Intervention überprüfen

Vincaalkaloide
  • Applikation von trockener Wärme, z. B. mit Infrarotlampen, Hot-Packs oder Wärmflaschen über 20 min, 4-mal täglich die ersten 2–3 Tage

  • Unterspritzung mit Hyaluronidase (300 IE) i. v. über den noch liegenden Zugang oder sternförmig s. c. in das Paravasat injizieren (250–300 IE bis insges. 1.500 IE)

  • Unterspritzung ist sehr schmerzhaft, zusätzliche Gabe von Analgetika lokal oder oral

Taxane
  • eigentlich kein hohes Risiko für Gewebeschädigungen, jedoch im Falle einer großen Menge an Paravasat interventionsbedürftig

  • Applikation von Hyaluronidase i. v. über den noch liegenden Zugang oder sternförmig s. c. in das Paravasat injizieren (siehe Vincaalkaloide)

  • Unterspritzung ist sehr schmerzhaft, zusätzliche Gabe von Analgetika lokal oder oral

Platinverbindungen
Cisplatin > 0,4 mg/ml
Oxaliplatin > 40 mg
  • kein hohes Risiko für Gewebeschädigungen, jedoch im Falle eines großen Paravasats interventionsbedürftig

  • topische Applikation von DMSO-Lösung 99 % 4–6-mal täglich für 1 Woche

  • lokale, trockene Kühlung über 60 min initial, in den 3 Tagen alle 8 h jeweils 15 min

  • Injektion von 0,16 molarer Natriumthiosulfatlösung

  • systemischer Einsatz von hoch dosierten Steroiden und Antiphlogistika zur Eindämmung der lokalen Entzündung

Übersicht über Angaben verschiedener Studien zu Prävalenz erektiler Dysfunktion nach Operation und Bestrahlung

Tab. 1.9
Grad der Funktionsstörung Prävalenz nach Radikaler Prostatektomie Prävalenz nach Bestrahlung („external beam“) Prävalenz nach interstitieller Bestrahlung (Brachytherapie)
vollständige Dysfunktion 26–100 %
14–80 %
14–96 % (Fallserien)
35 % (RCT)
8–85 %
64 %
Nach 3 Jahren: 38 %
47 % (RCT)
14–61 %
8–50 %
teilweise Dysfunktion 16–48 % 21–47 % 21 %
intakte Erektionsfunktion 9–86 %
20–25 %
36–63 % 18 %

Scoringsystem zur Ermittlung des individuellen Risikos für Übelkeit und Erbrechen

Tab. 1.10
Faktoren Punktezahl
Alter
> 50 Jahre 1
≤ 50 Jahre 2
Geschlecht
Männlich 1
Weiblich 2
Alkoholkonsum
Ja 1
Nein 2
Vorerfahrung von Übelkeit/Erbrechen
Nein 1
Ja 2

Geschätzter Bedarf an Elektrolyten pro kg Körpergewicht/Tag in mmol

Tab. 1.11
Elektrolyt Bedarf in mmol/kg
Natrium 1–1,5
Kalium 1–1,5
Magnesium 0,1–0,2
Calcium 0,1–0,15
Chlorid 1–1,5
Phosphat 0,3–0,5

Dosis von Mikronährstoffen während der parenteralen Ernährung

Tab. 1.12
Mikronährstoff Dosierung
Zink 38–100 µmol
Kupfer 8–24 µmol
Selen 0,4–0,9 µmol
Eisen 18–20 µmol
Mangan 3–5 µmol
Chrom 0,2–0,3 µmol
Molybdän 0,2–0,26 µmol
Kobalt 0–0,025 µmol
Jod 0,01–1,0 µmol
Fluor 50–79 µmol
Vitamin A 1.000 µg
Vitamin E 10 µg
Vitamin K 150 µg
Vitamin D 5 µg
Vitamin B 1 3,0–3,5 mg
Vitamin B 2 3,6–4,9 mg
Vitamin B 6 4,0–4,5 mg
Nicotinsäure 40–46 mg
Folsäure 400 µg
Vitamin B 12 5,0–6,0 µg
Biotin 60–69 µg
Vitamin C 100–125 mg

Tätigkeit mit entsprechendem Energieverbrauch

Tab. 1.13
Tätigkeit MET 1
Fernsehen 1,4
leichte Hausarbeit 2,5
Spazierengehen mit dem Hund 3,0
schwere Hausarbeit 4,0
Golf 4,8
Skifahren 5,3
klassisches Tanzen 5,5
langsames Joggen (6,5 km/h) 6,0
Tennis 7,3
Fußball 8,0
Fahrrad fahren (20–25 km/h) 8,0
zügiges Joggen (12 km/h) 12,0
Mountainbike bergauf 14,0
Rennrad (> 30 km/h) 15,6

1

MET: O 2 -Verbrauch in Ruhe, sitzend 3,5 O 2 /kg/min

Allgemeines

  • 1.1

    Grundlagen zur Krebsentstehung1

    • 1.1.1

      Definition1

    • 1.1.2

      Karzinogenese1

    • 1.1.3

      Epidemiologie1

  • 1.2

    Risikofaktoren und Prävention1

    • 1.2.1

      Lebensstilfaktoren1

    • 1.2.2

      Einfluss der Gene1

    • 1.2.3

      Erkrankungen1

    • 1.2.4

      Umwelt und Arbeitsplatz1

    • 1.2.5

      Medikamente und Therapien1

  • 1.3

    Diagnostik1

    • 1.3.1

      Screening und Früherkennung1

    • 1.3.2

      Anamnese und körperliche Untersuchung1

    • 1.3.3

      Bildgebung1

    • 1.3.4

      Invasive Diagnostik1

    • 1.3.5

      Labordiagnostik1

    • 1.3.6

      Stadieneinteilung1

    • 1.3.7

      Schmerzdiagnostik1

    • 1.3.8

      Psychoonkologische Diagnostik1

  • 1.4

    Tumortherapie1

    • 1.4.1

      Operation1

    • 1.4.2

      Strahlentherapie1

    • 1.4.3

      Chemotherapie1

    • 1.4.4

      Zielgerichtete Therapien1

    • 1.4.5

      Andere Therapieverfahren1

    • 1.4.6

      Besondere Therapiesituationen1

  • 1.5

    Metastasen1

    • 1.5.1

      Metastasenentstehung1

    • 1.5.2

      Prognose1

    • 1.5.3

      Diagnostik1

    • 1.5.4

      Therapie1

  • 1.6

    Supportive Therapie1

    • 1.6.1

      Angst1

    • 1.6.2

      Appetitmangel1

    • 1.6.3

      Aszites1

    • 1.6.4

      Augenbeschwerden1

    • 1.6.5

      Depressionen und depressive Symptome1

    • 1.6.6

      Diarrhö1

    • 1.6.7

      Disstress1

    • 1.6.8

      Dyspnoe1

    • 1.6.9

      Exulzerierende Tumorwunden1

    • 1.6.10

      Fatigue1

    • 1.6.11

      Fertilitätsstörungen1

    • 1.6.12

      Geschmacksstörungen1

    • 1.6.13

      Gewichtsverlust, Mangelernährung und Kachexie1

    • 1.6.14

      Haarausfall1

    • 1.6.15

      Hämatotoxizität1

    • 1.6.16

      Hämaturie1

    • 1.6.17

      Beschwerden an den Harnwegen1

    • 1.6.18

      Hauttoxizität1

    • 1.6.19

      Hepatotoxizität1

    • 1.6.20

      Hormonentzug1

    • 1.6.21

      Husten1

    • 1.6.22

      Hyperkalzämie1

    • 1.6.23

      Infektionen1

    • 1.6.24

      Kardiotoxizität1

    • 1.6.25

      Kognitive Beeinträchtigung1

    • 1.6.26

      Kreislaufsystem1

    • 1.6.27

      Lymphödem1

    • 1.6.28

      Lymphozelen1

    • 1.6.29

      Mukositis (oral)1

    • 1.6.30

      Mukositis (intestinal)1

    • 1.6.31

      Nephrotoxizität1

    • 1.6.32

      Neurotoxizität1

    • 1.6.33

      Notfälle in der Onkologie1

    • 1.6.34

      Obstipation1

    • 1.6.35

      Osteonekrose/Kieferosteonekrose1

    • 1.6.36

      Osteoporose1

    • 1.6.37

      Paravasat1

    • 1.6.38

      Pleuraerguss1

    • 1.6.39

      Pulmonale Toxizität1

    • 1.6.40

      Rasselatmung1

    • 1.6.41

      Schlafstörungen1

    • 1.6.42

      Schmerzen1

    • 1.6.43

      Beeinträchtigungen der Sexualität1

    • 1.6.44

      Stuhlinkontinenz1

    • 1.6.45

      Teratogenität/Mutagenität1

    • 1.6.46

      Thrombose1

    • 1.6.47

      Übelkeit und Erbrechen1

    • 1.6.48

      Xerostomie1

  • 1.7

    Zum Therapieerfolg beitragen1

    • 1.7.1

      Ernährung1

    • 1.7.2

      Körperliche Aktivität und Bewegung1

    • 1.7.3

      Ergotherapie1

Grundlagen zur Krebsentstehung

Definition

Karzinogenese Krebsentstehung siehe Karzinogenese Unter Krebs versteht man einen bösartigen (malignen) Tumor. Maligne Tumorzellen zeichnen sich häufig durch schnelles Wachstum sowie durch Zellveränderungen aus, die in histologischen Untersuchungen sichtbar werden. Darunter fallen:
  • Dysplasie – Abweichung der Struktur der Zellen und der extrazellulären Matrix vom umliegenden Normalgewebe

  • Metaplasie – Ausdifferenzierung der Tumorzelle in anderer Form als die der Mutterzelle

  • Anaplasie – Dedifferenzierung, sodass das Muttergewebe nicht mehr erkennbar ist

  • Desmoplasie – Vermehrung der extrazellulären Matrix

Meist besteht keine oder nur eine diffuse Abgrenzung zum umliegenden gesunden Gewebe. Ferner ist das umgrenzende Normalgewebe häufig infiltriert. Dabei wird das benachbarte Normalgewebe zerstört, der Tumor dringt in die Blutgefäße, Lymphgefäße, Körperhöhlen und Ausführungsgänge ein. Als Absiedlungen des Primärtumors kann es zu einer Bildung von Metastasen an anderen Orten im Körper kommen. Sie können im umliegenden Gewebe oder in entfernten Organen auftreten.
Tumoren werden nach ihrer Herkunft unterschieden, die sich aus dem Keimblatt ableitet, aus dem sich das Muttergewebe entwickelt hat. Solide Tumoren werden danach unterteilt in Tumoren der Epithelien und der Drüsenepithelien (Karzinome und Adenokarzinome), Tumoren des Binde- und Stützgewebes (Sarkome, Weichteilsarkome), Tumoren des zentralen und peripheren Nervengewebes (Tumoren von Zellen des Gehirns und des Rückenmarks sowie Karzinoide, also Tumoren von neuroendokrinen Zellen), Tumoren des embryonalen Gewebes (Blastome), Tumoren von versprengten Keimzellen oder omnipotenten Zellen der Keimblätter (germinomatöse und nicht germinomatöse Tumoren). Im Gegensatz hierzu stehen die nicht aus solidem Gewebe entstandenen Hämoblastosen, zu denen die Leukämien und Lymphome gehören.

Karzinogenese

Tumoren entstehen dann, wenn die Kontrollmechanismen zur Aufrechterhaltung der Homöostase gestört sind. Unter Homöostase Homöostase versteht man einen komplexen Gleichgewichtszustand zwischen Zellproliferation und programmiertem Zelltod (Apoptose Apoptose ) im Organismus, der gewebsspezifisch und funktionsabhängig reguliert wird. Dies geschieht u. a. über Wechselwirkungen der Zellen miteinander und mit Bestandteilen des Bindegewebes.
Wesentliche Komponenten sind dabei:
  • Haftkomplexe (tight junctions) zwischen den Epithelien, die die Epithelien zusammenhalten, Poren bilden zum Stoffaustausch, die Zellpolarisierung stabilisieren und mit ihrer lipophilen Struktur eine Barriere gegen wasserlösliche, jedoch nicht fettlösliche Stoffe bilden,

  • Intermediärfilamente, die mit Mikrotubuli und Aktinfilamenten das Zytoskelett der Zelle bilden, die mechanische Stabilität gewährleisten, über Desmosomen die Verbindung zu Nachbarzellen herstellen,

  • Bestandteile des Binde- und Stützgewebes (extrazelluläre Matrix) die aus der Grundsubstanz (wesentlicher Bestandteil Proteoglykane), Kollagenfasern, Adhäsionsmatrixproteinen (für die Haftung zwischen Zellen und Bindegewebe) und Einlagerungen (z. B. Blutgefäße, Drüsen, Zellen der Immunabwehr) bestehen.

Aufgrund mechanischer, toxischer oder entzündlicher Schäden werden gewebsspezifische Zellen und im Gewebe befindliche Leukozyten aktiviert. Dies führt zu einer Freisetzung von:
  • Proteasen und lysosomalen Enzymen, die das Bindegewebe auflockern,

  • Sauerstoffradikalen,

  • Wachstumsfaktoren,

  • Zytokinen und Chemokinen, die Leukozyten chemotaktisch anlocken und aktivieren, zur Freisetzung weiterer Zytokine, Chemokine und Mediatoren,

  • Mediatoren wie Anaphylatoxine, Histamin und Serotonin, Prostaglandine und Leukotriene, basische Proteine.

Die Freisetzung dieser Stoffe stimuliert die Zellteilung und hemmt die Apoptose bis zur Behebung des Gewebeschadens.
Die Steuerung des Zellwachstums erfolgt über die Aktivierung von Zellrezeptoren über Wachstumsfaktoren, die Regulation zellulärer Signaltransduktionswege, die Regulation der Genexpression, posttranlationale Proteinmodifikationen und eine Regulation der Zellteilung. Die Apoptose wird extrinsisch induziert oder über zellinterne Regelmechanismen reguliert.
Die Regulation der Signaltransduktion wird durch äußere und innere Faktoren bestimmt. Äußere Faktoren können chemische oder physikalische Reize sein. Zu den chemischen Reizen gehören Liganden die über die spezifische Bindung an Zellrezeptoren auf die Zelle wirken. Zu diesen Liganden zählen wiederum Wachstumsfaktoren, Zytokine, Hormone, Mediatoren und Adhäsionsmoleküle. Die Liganden können autokrin (von der Zelle selbst), parakrin (von direkt benachbarten Zellen) oder endokrin (von entfernt liegenden Zellen) synthetisiert werden. Innere Faktoren lösen Signaltransduktionskaskaden unabhängig von äußeren Faktoren aus. Dies kann durch einen veränderten Stoffwechsel oder genetische Veränderungen hervorgerufen werden.
Bei Tumoren sind die Mechanismen, die das Wachstum, die Funktion und Vermehrung von Normalzellen steuern, so gestört, dass die Tumorzellen sich unkontrolliert teilen. Die Mechanismen, nach denen die unkontrollierte Zellteilung erfolgt, sind jedoch die gleichen wie in Normalzellen. Lediglich die regulativen Faktoren sind außer Kontrolle geraten.
Unkontrolliertes Zellwachstum beruht dabei auf:
  • der mangelhaften Regulation von Proteinen, die die Zellteilung fördern oder die Apoptose verhindern. Dies passiert auf der genetischen Ebene durch aktivierende Mutationen, Genduplikationen und/oder Überexpression von Protoonkogenen,

  • dem Funktionsverlust von Tumorsuppressoren oder Onkogensuppressoren, die die Zellteilung hemmen oder Apoptose fördern sollen. Dies erfolgt durch inaktivierende Mutationen der codierenden Gene.

  • Virusinfektionen, wenn Virusgene in die zelluläre DNA inseriert werden. Dabei können zelluläre Gene stimuliert werden, deren Genprodukt die Zellteilung fördert und/oder die Apoptose hemmt, oder zelluläre Gene gehemmt werden, deren Genprodukt die Zellteilung hemmt und/oder die Apoptose fördert. Oder es werden virale Proteine exprimiert, die die Zellteilung fördern oder die Apoptose hemmen bzw. zelluläre Proteine hemmen, die die Zellteilung hemmen oder die Apoptose induzieren.

Während bei benignen Tumoren die Kontrollmechanismen der Homöostase gestört sind und sich die Tumorzellen so unkontrolliert vermehren, haben maligne Tumoren darüber hinaus die Fähigkeit erworben, den Kontrolleinfluss des umliegenden Gewebes zu durchbrechen. So können sie einzelne Zellen in andere Gewebe streuen und dort Tochtergeschwülste bilden.
Maligne Zellen besitzen im Vergleich zu normalen Zellen folgende Eigenschaften Tumorzellen Eigenschaften :
  • Verlust der Fähigkeit zur DNA-Reparatur, Apoptose, Alterung

  • Erwerb der Fähigkeit zur unbeschränkten Teilung, zur Veranlassung der Gefäßneubildung für die Blutversorgung, zur Durchdringung von Gewebebarrieren, zum Eindringen in fremde Gewebe und zur unkontrollierten Vermehrung, zur eigenständigen Signalbildung, um das Wachstum zu stimulieren und die Resistenz gegen Signale, die das Wachstum steuern, zu inhibieren.

Die Karzinogenese, also die Tumorentwicklung, wird in verschiedene Stufen unterteilt: Initiation, Promotion, Progression und Invasion bzw. Metastasierung. Dieser Prozess kann Jahre bis Jahrzehnte dauern.
Genetische Veränderungen
Am Anfang der Karzinogenese steht eine Reihe von genetischen Veränderungen, die durch endogene und/oder exogene Einflüsse bedingt sind.
Innere Einflüsse können Replikation, Stressfaktoren, oxidativer Stress, osmotischer Stress oder Stress des Endoplasmatischen Retikulums sein. Zu den äußeren Einflüssen gehören Toxine, onkogene Viren, UV-Strahlung oder ionisierende Strahlung.
Folgende DNA DNA-Schäden können dabei auftreten:
  • Punktmutationen (chemische Veränderungen an den Basen, Hydrolyse der Basen, Substitutionen [Transition, Transversion], Insertion eines zusätzlichen Nukleotids, Deletion eines Nukleotids, Duplikation)

  • Brüche im DNA-Rückgrat (Einzelstrang- oder Doppelstrangbrüche)

  • Umlagerungen ganzer Bereiche der DNA (Translokation/Insertion, Deletion, Amplifikation, Duplikation, Fusion)

Ist die Zelle nicht in der Lage, die DNA-Schäden zu reparieren, entstehen Mutationen.
Dabei sind exogen induzierte DNA-Doppelstrangbrüche am gefährlichsten für die Zelle, da sie im gesamten Genom gleich häufig auftreten und lebensnotwendige Gene ausschalten können. Hinzu kommt, dass meist aufgrund der fehlenden Matrize keine korrekte Reparatur möglich ist und eine fehlerhafte Reparatur den Zelltod oder ein unkontrolliertes Vermehren auslösen kann.
Entstehung von Mutationen
Karzinogenese Mutation DNA-Mutationen können ererbt oder erworben sein. Die erworbenen Schäden treten entweder spontan auf oder entstehen unter Einfluss tumorerzeugender Substanzen. Der DNA-Schaden kann kurzfristige oder langfristige Folgen nach sich ziehen. Bei nichtbehebbarem Schaden erfolgt der kontrollierte Zelltod oder die Zelle lebt weiter als funktionsgestörte Zelle. Die Funktionsstörung äußert sich darin, dass:
  • defekte Proteine (zu aktiv, zu inaktiv, nicht hemmbar, nicht abbaubar) exprimiert werden, die die Funktion der Zelle stören,

  • die Zellteilung beschleunigt oder verzögert erfolgt,

  • die Signaltransduktion innerhalb der Zelle gestört ist,

  • das Genom instabil ist.

Tumorgene
Tumorgene Zu den Tumorgenen gehören Onkogene Onkogene und Tumorsuppressorgene Tumorsuppressorgene . Die Aktivierung von Onkogenen bzw. die Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen ist dafür verantwortlich, dass die Genregulation nicht mehr funktioniert und es zur Ausbildung eines neoplastischen Zelltyps kommen kann.
Aktivierung von Onkogenen
Onkogene kodieren für Proteine die Zellteilung oder fördern das Überleben der Zellen. Die kodierten Proteine können nicht zellulär reguliert werden aufgrund verstärkter Proteinaktivität, mangelnder Hemmbarkeit, erhöhter Proteinstabilität, vermindertem proteasomalen Abbau und/oder erhöhter zellulärer Konzentration.
Mutationen zu Onkogenen sind dominant wirksam. Onkogene entstehen aus Protoonkogenen, die zu jeder Zelle gehören, infolge verschiedener Prozesse:
  • aktivierende Mutationen (Punktmutationen, Rastermutationen einer oder mehrerer Nukleotide)

  • alternatives Splicing (Bildung von Proteinhomologen)

  • Genduplikationen (Amplifikationen), was zu erhöhter Proteinexpression führt

  • chromosomale Translokation (führt zu Proteinexpression zur falschen Zeit oder am falschen Ort oder zur Expression eines Hybridproteins)

  • aktivierende Einführung eines Virusgens

Bisher wurden etwa 300 Onkogene identifiziert. Diese werden entsprechend ihrer Funktion unterteilt in:
  • Proteinkinasen und ihre Regulatoren (Wachstumsfaktoren, Rezeptoren, membranassoziierte Tyrosinkinasen, zytoplasmatische Proteinkinasen)

  • DNA-bindende Proteine (Transkriptionsfaktoren, Proteine zur Förderung der Zellteilung und zur Inhibierung der Zellzyklushemmung)

  • weitere regulatorische Proteine (G-bindende Proteine und GTPasen, proapoptotische Proteine)

Mindestens zwei Onkogene sind für die Transformation einer Normalzelle in eine Tumorzelle nötig. Deshalb werden oft tumortypische Kombinationen gefunden.
Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen und von Metastasierungssuppressorgenen
Tumorsuppressorgene kodieren für Proteine, die hemmend auf die Zellteilung wirken und/oder die Apoptose fördern. Zu ihren Genprodukten gehören u. a.:
  • Repressoren von Genen, deren Genprodukte den Zellzyklus aufrechterhalten

  • Proteine die den Zellzyklus mit der DNA-Reparatur verbinden

  • DNA-Reparaturproteine

  • Proteine für den proteasomalen Proteinabbau

  • proapoptotische Proteine

  • Proteine für die Zelladhäsion und Kontaktinhibition

  • Inhibitoren der Zellmigration und Diapedese-Inhibitoren der Gefäßneubildung

Tumorsuppressorgene sind Gegenspieler der Protoonkogene bzw. Onkogene. Für das unkontrollierte Tumorzellwachstum ist ihre Inaktivierung notwendig. Dabei müssen beide Allele ausgeschaltet werden, da das unbeschädigte Allel weiterhin Proteine exprimieren kann, die die Zellteilung hemmen und/oder den programmierten Zelltod fördern.
Die Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen kann auf verschiedenen Wegen erfolgen:
  • inaktivierende Mutationen (Punktmutationen, Rastermutationen einer oder mehrerer Nukleotide),

  • alternatives Splicing (Bildung von Proteinhomologen),

  • chromosomale Translokation (führt zu Expression eines funktionsunfähigen Proteins oder eines Hybridproteins).

Kleine RNA-Moleküle
Zellen nutzen miRNA (micro-RNA micro-RNA ) und siRNA (small interfering RNA) dazu, die Translation von Proteinen zu steuern. In Tumorzellen dienen siRNAs und miRNAs dazu, die mRNA für Tumorsuppressorproteine oder Metastasierungssuppressoren zu degradieren. Mittels RNAi wird die Translation ebenfalls gehemmt. Kleine snRNA-Moleküle (small nuclear RNA) werden im Zellkern synthetisiert, sind 200–300 Basenpaare lang und bilden mit Kernproteinen snRNP-Komplexe (small nuclear Ribonucleoprotein Particle). Vier snRNPs bilden ein Splicosom, dass Introns aus der prä-mRNA entfernt.
miRNAs sind hochkonservierte, nichtkodierende RNA-Moleküle mit einer Länge von 21–23 Nukleotiden, die die postranskriptionelle Regulation von mRNAs beeinflussen.
siRNAs wirken ähnlich wie miRNAs.
Phasen der Tumorentstehung
Initiation
Karzinogenese Initiation Bei der Initiation, dem ersten Schritt der Karzinogenese, entstehen potenzielle Tumorzellen, die sich phänotypisch nicht von den umliegenden normalen Zellen unterscheiden. Dies kann durch spontane stabile Mutationen, oder die Einwirkung einer genotoxischen Substanz (chemische Substanzen, physikalische Einflüsse, Viren) geschehen. Dabei bewirkt die Substanz entweder mindestens eine stabile Mutation, die ein Tumorsuppressorgen inaktiviert oder ein Protoonkogen in ein Onkogen überführt, oder einen stabilen epigenetischen Schaden, der zur verminderten Expression eines Tumorsuppressorgens oder verstärkten Expression eines Onkogens führt. Weitere Auslösefaktoren sind Tumorvirusinfektionen oder Erbschäden.
Der Schaden muss von der Mutterzelle auf die Tochterzelle übertragbar sein.
Für die mutagene Wirkung genotoxischer Substanzen scheint es keine Mindestkonzentration zu geben. Entscheidend ist, ob das Kontrollsystem von Zellteilung und Apoptose oder das DNA-Reparatursystem beschädigt wurden.
Promotion
Karzinogenese Promotion In der Promotionsphase verändert sich die Genexpression der in der durch die Initiation bereits geschädigten Zelle. Die spontane Mutationsrate steigt und die DNA-Reparatur wird gehemmt. Das verstärkt den Schaden im Genom. Zellwachstum und Differenzierung sind dereguliert. Die zusätzlichen Veränderungen und Deregulierungen in der Promotionsphase müssen ebenfalls an die Tochterzelle weitergegeben werden können.
Es bildet sich zunächst eine Präneoplasie oder ein noch gutartig wachsender Tumor.
Zu den Faktoren, die zur Promotion führen, gehören:
  • wachstumsfördernde Hormone (z. B. Östrogene, Progesterone, Androgene)

  • Wachstumsfaktoren

  • chemische Substanzen, die hormonaktiv sind, die Zellteilung stimulieren, epigenetisch auf die Genexpression wirken, die Expression von Rezeptoren erhöhen, Chemokine und Zytokine freisetzen

Gefäßbildung
Karzinogenese Gefäßbildung Angiogenese Gefäßbildung siehe Angiogenese Primärtumoren dringen in neues Gewebe ein und können Metastasen bilden. Zum Tumorwachstum muss die Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen gewährleistet sein. Blutgefäße werden im Rahmen der Vaskulogenese, Angiogenese und Arteriogenese gebildet. Die Vaskulogenese stellt die Bildung des Blut- und Lymphgefäßsystems während der Embryonalentwicklung dar. Als Angiogenese wird die Neubildung von Kapillaren bei Wundheilung, Entzündungen und Gewebereparatur sowie während des Tumorwachstums bezeichnet. Dafür werden Endothelzellen der Kapillaren (Blutgefäße, Lymphgefäße) und Vorläuferzellen der Endothelzellen (Angioblasten) im Blut aktiviert, proliferiert und differenziert. Die Angiogenese ist die Neubildung von Arteriolen und kleinen Arterien. Vaskulogenese, Angiogenese und Arteriogenese laufen ähnlich ab.
Ab einem Tumordurchmesser von 2 mm findet die Vaskularisierung des Tumors statt, da die Sauerstoff- und Nährstoffversorgung nicht mehr über Diffusion allein bewerkstelligt werden kann. Diese Tumorangiogenese wird durch eine Hypoxie ausgelöst, die den Abbau des Hypoxie-induzierten Faktors-1 (HIF-1) blockiert und so die Expression von angiogenen Wachstumsfaktoren (z. B. VEGF-A, -B, -C, -D, Angiogenin, PDGF = Platelet Derived Growth Factor) erhöht.
Progression
Karzinogenese Progression Unter Einwirkung zusätzlicher Karzinogene und Promotoren erfolgt die Progression. Im Rahmen dieser werden weitere Protoonkogene zu Onkogenen aktiviert sowie weitere Tumorsuppressorgene und Metastasierungssuppressoren inaktiviert, Proteasen, Adhäsionsmoleküle und verstärkt angiogenetische Faktoren exprimiert. Außerdem wird die Resistenz gegen die Immunabwehr verstärkt und die morphologische und funktionelle Entdifferenzierung vollzogen.
Metastasierung
Karzinogenese Metastasierung Die Ausbildung und das Wachstum von Metastasen bestimmen maßgeblich die Prognose einer Tumorerkrankung. Metastasen sind Tochtergeschwülste eines Primärtumors. Beide weisen Ähnlichkeiten in histologischen Charakteristika, molekularbiologischen und biochemischen Parametern auf, sind oft aber nicht identisch.
Alle Stufen der Metastasierung werden durch Inhibitoren reguliert. Dazu zählen insbesondere Proteaseinhibitoren, Inhibitoren der Komplementaktivierung, der Blutgerinnung und der Fibrinolyse sowie Inhibitoren der angiogenen Wachstumsfaktoren.
Tumor und Immunsystem
Hypothese der Immunüberwachung
Immunsystem Die Hypothese der Immunüberwachung besagt, dass im Körper ständig Tumorzellen entstehen, die vom eigenen Immunsystem erkannt und zerstört werden. Infolgedessen entstehen dann Tumoren, wenn die körpereigene Immunabwehr versagt hat.
Nach heutigen Erkenntnissen erfolgt die Vernichtung der Tumorzellen durch die angeborene oder durch die erworbene Immunabwehr. Bei der angeborenen Immunabwehr erkennen Makrophagen, natürliche Killerzellen oder Granulozyten Tumorzellen direkt und töten sie ohne Vorlaufzeit. Bei der erworbenen Immunabwehr unterscheidet man den afferenten und den efferenten Reaktionsweg. Im afferenten Weg werden die Tumorantigene zusammen mit MHC-I- und MHC-II-Molekülen auf der Zelloberfläche von antigenpräsentierenden Zellen (APCs, dazu gehören dendritische Zellen und B-Lymphozyten) präsentiert. So werden T-Helfer-Lymphozyten zur Proliferation und Differenzierung aktiviert. Außerdem verstärken die T-Helfer-Lymphozyten die Aktivierung von zytotoxischen T-Lymphozyten oder B-Lymphozyten und die Antitumor-Antikörper-Bildung in B-Lymphozyten. Im efferenten Weg werden tumorspezifische zytotoxische T-Lymphozyten durch Tumorantigene aktiviert, die von Tumorzellen präsentiert werden. Zusätzlich binden tumorspezifische Antikörper an die Tumorantigene der Tumorzellen und lösen zytotoxische Reaktionen über die Aktivierung des Komplementsystems oder über die Aktivierung von natürlichen Killerzellen, Makrophagen und Granulozyten aus.
Die Ergebnisse der angeborenen und der erworbenen Immunreaktion sind:
  • zytotoxische Zellen (Makrophagen, natürliche Killerzellen, zytotoxische T-Lymphozyten), die nach Bindung an die Tumorzellen zytotoxische Substanzen abgeben,

  • tumorspezifische Antikörper, die an die Tumorzelle binden und die eine antikörperabhängige Zell-mediierte Zytotoxizität (ADCC) auslösen.

Escape
Tumorerkrankungen können einerseits bei Versagen des Immunsystems auftreten. Häufig liegt jedoch primär bei den meisten Tumorpatienten ein normales Immunsystem vor. Bei ihnen kommt es zu einer Tumorentwicklung, wenn die Tumorzellen nur schwach antigen wirken oder weil der Tumor im Laufe seiner Entwicklung gering antigene Varianten hervorbringt. Diese Strategien von malignen Tumoren, ihre Erkennung und Elimination durch das Immunsystem zu umgehen, werden als Escape-Mechanismen bezeichnet.
Tumorstammzelle
Tumorstammzelle Es werden zwei Modelle diskutiert, die das Tumorwachstum erklären.
  • Das Modell der klonalen Entwicklung geht davon aus, dass jeder Tumor ursprünglich aus einer malignen, unbeschränkt teilungsfähigen Zelle abstammt, die sich in gleichartige Tochterzellen teilt. Das bedeutet, dass der Tumor aus gleichartigen, gleichmalignen Tochterzellen besteht und jede Tochterzelle Ausgangszelle für einen weiteren Tumorknoten sein kann.

  • Das Modell der Tumorstammzelle geht davon aus, dass die Ursprungstumorzelle eine Stammzelle ist, die sich, analog zu den normalen Gewebestammzellen, asymmetrisch teilen kann. Das würde in Tochterzellen resultieren, die entweder gleichwertig (equipotent) sind, also unbegrenzt teilungsfähige Tumorzellen darstellen, die wiederum Ursprungszellen eines neuen Tumorknotens sein können. Oder die Ursprungstumorzelle teilt sich in differenzierte Tochterzellen, also in Tumorgewebezellen, die nur begrenzt teilungsfähig sind und so das Volumen des Tumorknotens bilden, aber nicht Ursprungszellen eines neuen Tumorknotens sein können. Nach diesem Modell ist ein Tumorknoten ein Gemisch aus Tumorstammzellen und Tumorgewebezellen.

Tumorstammzellen sind vermutlich nach Mutationen in einer oder mehreren normalen Stammzellen, einer Vorläuferzelle (Progenitorzelle Progenitorzelle ) oder einer Gewebezelle entstanden. Als normale Stammzellen kommen embryonale pluripotente Stammzellen, in denen durch Mutation das normale Differenzierungs- und Teilungsprogramm gestört ist, und somatische Stammzellen infrage. Nach Mutation verstärkt sich in Vorläuferzellen oder in Gewebezellen die Teilungsfähigkeit, bis sie die Eigenschaften einer Tumorzelle gewinnen.
Die charakteristischen Eigenschaften von Tumorstammzellen bestimmen das Ausmaß der Malignität der Tumoren. Diese Eigenschaften umfassen:
  • Fähigkeit der Selbsterneuerung (die Tochterzellen besitzen dieselben Eigenschaften wie die Mutterzelle und altern nicht, da die Verkürzung der Telomere, durch die Expression von Telomerase verhindert wird)

  • breite Differenzierungs- und Anpassungsfähigkeit (sie sind genetisch instabil und damit in verschiedene Richtungen entwicklungsfähig)

  • hohe Teilungsfähigkeit (die nicht durch Inhibitoren reguliert wird)

  • Vorhandensein lipophiler Membranpumpen zum Export lipophiler Stoffe (xenogene Stoffe, im Besonderen Tumortherapeutika)

  • Regulation durch Transkriptionsfaktoren und spezifische Signaltransduktionswege, ähnlich wie embryonale Stammzellen

Epidemiologie

Tumorerkrankungen gehören in den industrialisierten Ländern zu den Volkskrankheiten. Sie sind nach Kreislauferkrankungen die zweithäufigste Todesursache. Die WHO nimmt an, dass Tumorerkrankungen in Zukunft die häufigste Todesursache ausmachen werden.
Das Robert-Koch-Institut Robert-Koch-Institut schätzt in regelmäßigen Abständen in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland (GEKID) die Zahl der jährlichen Krebserkrankungen und Sterbefälle. In der Tabelle ( Tab. 1.1 ) sind die epidemiologischen Maßzahlen aller bösartigen Neubildungen einschließlich der Lymphome und Leukämien für Deutschland zusammengefasst.
Im Jahr 2014 sind insgesamt in Deutschland rund 476.000 Krebserkrankungen erstmalig diagnostiziert worden, bei Männern ca. 249.200 und bei Frauen etwa 227.000. Bei den Krebsneuerkrankungen Krebsneuerkrankungen ist die Brustdrüse mit 69.900 Fällen am häufigsten betroffen, gefolgt von Darm (61.000), Prostata (57.400) und Lunge (53.800). Es wird insgesamt von einer Zunahme der Krebsneuerkrankungen bei Männern um 6 % und bei Frauen um 9 % in den Jahren von 2004 bis 2014 berichtet. Entscheidend für diesen Anstieg ist die Zunahme des Anteils älterer Menschen in der Bevölkerung, die bei Männern starker ausgeprägt ist als bei Frauen. Ohne diese Veränderungen wäre es bei Männern zu einem Rückgang der Erkrankungsraten (um 10 %) und bei Frauen zu einem leichten Anstieg von etwa 3 % gekommen. Diese Unterschiede zwischen beiden Geschlechtern lassen sich vor allem durch die verschiedenen Trends beim Lungenkrebs begründen.
Die absolute Zahl der Sterbefälle an Krebs stieg bei den Männern in Deutschland um etwa 10 % an und bei den Frauen um etwa 4 %. Dieser Anstieg lässt sich ebenfalls durch die demografischen Veränderungen begründen. In den Jahren 2005 bis 2015 sind die altersstandardisierten Sterberaten an Krebserkrankungen zurückgegangen: bei Männern um 12 %, bei Frauen um 7 %.
Derzeit erkrankt etwa jeder zweite Mann und jede zweite Frau im Verlauf ihres Lebens an Krebs.

Literatur

  • Krebs in Deutschland 2013/2014. 11. Ausgabe. Berlin: Robert Koch-Institut und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V., 2017

Risikofaktoren und Prävention

Risikofaktoren Einige Risikofaktoren für die Krebsentstehung und -entwicklung gelten mittlerweile als mehr oder weniger gesichert, während andere vermutete Risikofaktoren umstritten sind und wissenschaftlich noch weiter erforscht werden müssen. Das Spektrum reicht von endogenen (z. B. genetisch bedingt) und nicht beeinflussbaren, bis hin zu exogenen (z. B. Rauchen und Ernährung) beeinflussbaren Faktoren.
In der primären Prävention kann durch Ausschalten oder Verbessern von Risikofaktoren bzw. durch Verstärken protektiver Faktoren versucht werden, die Entstehung von Tumorerkrankungen zu vermeiden.

Lebensstilfaktoren

Durch Einhaltung der Empfehlungen des World Cancer Research Funds und des American Institute for Cancer Research konnte in einer Studie mit 386.355 Teilnehmern das Gesamtrisiko, an Krebs zu erkranken um 5 % gesenkt werden. Hierzu gehören Empfehlungen zu Gewicht, körperlicher Aktivität, Nahrungsmitteln und Getränken, die der Gewichtsreduktion dienen, Alkoholkonsum, pflanzlichen und tierischen Nahrungsmittel sowie zum Stillen. Ebenso kam es zu signifikanten Verminderungen des Risikos einzelner Krebserkrankungen (kolorektales Karzinom, Magen-, Mamma-, Endometrium, Lungen-, Nieren-, Leber-, Ösophaguskarzinom und Karzinome der oberen Luftwege). Für Prostata-, Ovarial-, Pankreas- und Harnblasenkarzinome konnte kein Einfluss gezeigt werden.
Ernährung
Risikofaktoren Ernährung Mit der Ernährung werden dem Körper Nährstoffe zugeführt, die dem Aufbau der Körpergewebe und der Aufrechterhaltung der Lebensfunktionen dienen. Als gesunde Ernährung werden ein vermehrter Verzehr von Obst und Gemüse sowie von Ballaststoffen, die Reduktion von tierischen Fetten und eine an den Grundsätzen der mediterranen Kost ausgerichtete Ernährung betrachtet. Ob eine weitgehende Beachtung dieser Regeln dazu beiträgt, das Risiko für eine Karzinomerkrankung zu vermindern, wird in verschiedenen epidemiologischen Untersuchungen, systematischen Reviews und Metaanalysen unterschiedlich beurteilt. Die meisten Kohortenstudien zeigen positive Effekte. Die Risikoreduktion wird mit Werten zwischen 15 und 60 % angegeben. Umgekehrt erhöht eine westliche Ernährungsform mit einem hohen Anteil an Fleisch und tierischen Fetten das Risiko um ca. 35 %.
Für die Wirkung der Ernährung werden unterschiedliche Mechanismen diskutiert. Hierzu gehören Einflüsse auf den Stoffwechsel (Blutzucker, Fettstoffwechsel, Insulin und andere Hormone), endokrine Mechanismen (Geschlechtshormone), Zytokine und Entzündungsprozesse. Postmenopausale Frauen können z. B. durch eine Umstellung der Ernährung im Sinne einer mediterranen Kost die Östrogenspiegel um über 40 % senken. Ob eine gesunde Ernährung in der Lage ist, oxidativen Stress abzubauen, konnte bisher in randomisierten klinischen Studien nicht belegt werden. Die Ergebnisse einzelner Studien deuten darauf hin, dass es weniger bestimmte Einzelbestandteile sind, die einen Effekt ausmachen, sondern die synergistische Wirkung der Ernährungsweise.
Besondere Ernährungsweisen zeichnen sich in der Regel durch ihre jeweils eigenen Speiseregeln aus. Bestimmte Nahrungsmittel (z. B. Fleisch) werden vom Speiseplan gestrichen, andere bekommen unter Umständen eine größere Bedeutung (z. B. Soja als Fleischersatz). Unterschieden werden können vegetarische und vegane Ernährung sowie Ernährung durch Rohkost von den speziellen „Krebsdiäten“, für deren Wirksamkeit es keinen Nachweis gibt.
Es gibt unterschiedliche Formen des Vegetarismus: den Ovo-lacto-Vegetarier (der Eier und Milchprodukte zu sich nimmt), den Lacto-Vegetarier (der nur Milchprodukte konsumiert), den Ovo-Vegetarier (der als tierische Eiweißquelle lediglich Hühnereier verzehrt) sowie die vegane Ernährung, bei der jegliche Nahrungsmittel tierischen Ursprungs abgelehnt werden.
Eine vegetarische Ernährung ist – wenn sie sorgfältig geplant wird – gesund und kann bei der Prävention und Behandlung von Krankheiten Vorteile haben. Vegetarier erkranken seltener an Krebs als Menschen, die nicht vegetarisch leben. Dabei könnte der Effekt wesentlich durch die bei Vegetariern häufig insgesamt gesündere Lebensweise bestimmt sein und weniger durch die Ernährungsform allein. Das Risiko streng eingeschränkter Ernährungsweisen liegt in einem Mangel an Makro- und insbesondere Mikronährstoffen, z. B. von Vitamin B 12 bei Fleischverzicht.
Obst und Gemüse
Frisches Gemüse, Salat und Obst besitzen einen hohen Gehalt an antioxidativen Substanzen und Vitaminen. Beim Erhitzen werden Inhaltsstoffe wie Vitamine zerstört, andere Inhaltsstoffe können durch Erhitzen besser aufgeschlossen werden. Dies gilt z. B. für Karotten, Tomaten, Kohlsorten oder Hülsenfrüchte.
Zu einer gesunden Ernährung zählt eine möglichst große Vielfalt von Obst- und Gemüsesorten. Der vermehrte Verzehr von Obst und Gemüse erleichtert eine Gewichtsreduktion und vermindert das Risiko, an Krebs zu erkranken. Dies gilt auch für einzelne Tumorarten, wobei die Effekte aber relativ gering sind.
In Bezug auf Krebs hat Knoblauch keine besondere Wirkung. Dagegen gibt es Hinweise, dass ein höherer Verzehr von Nüssen das Karzinomrisiko vermindert, insbesondere von kolorektalen und Endometriumkarzinomen. Auch Hülsenfrüchten wird eine präventive Wirkung gegen Krebserkrankungen zugeschrieben. Der hohe Anteil von pflanzlichem Eiweiß, sättigenden Kohlenhydraten und Ballastoffen hat einen günstigen Einfluss auf den Blutzuckerspiegel. Die Sojabohne gehört zu den Hülsenfrüchten und wird zu vielfältigen Nahrungsmitteln verarbeitet (z. B. Soja Sojaquark, Sojadrinks oder fermentierte Sojaprodukte wie Tempeh). Sojaprodukte dienen u. a. als Fleischersatz für vegane und vegetarische Ernährung.
Zum Verzehr von Sojaprodukten siehe Abschnitt Phytoöstrogene.
Proteinhaltige Lebensmittel
Fleischprodukte können Karzinogene enthalten. Hierzu gehören Nitrit in Pökelsalzen oder Verbrennungsrückstände, die beim Räuchern und Grillen entstehen (z. B. Benzpyrene und andere polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe).
Der häufige Verzehr von Fleisch und insbesondere von verarbeitetem Fleisch (Wurst, Schinken) erhöht das Karzinomrisiko. Beteiligte Faktoren sind möglicherweise das Häm-Eisen, Nitrite und die Bildung von mutagenen heterozyklischen Aminen.
Der Verzehr von Fisch kann vor Krebs schützen. Belegt ist dies für gastrointestinale Tumoren und Ovarialkarzinome. Beim Endometriumkarzinom sind die Daten widersprüchlich.
Kaffee und Tee
Kaffeetrinken korreliert invers mit dem Risiko für zahlreiche Karzinome. Allerdings kommen zwei Übersichtsarbeiten bezüglich der davon betroffenen Karzinome nicht zu einer vollständig gleichen Auflistung.
Die präventive Wirkung von grünem Tee wurde in vielen epidemiologischen Untersuchungen analysiert. Von den verschiedenen Inhaltsstoffen des grünen Tees sind für die Wirkung in Bezug auf die Krebsentstehung insbesondere die Catechine von Interesse.
Catechine, gehören zu den Polyphenolen und gelten als Radikalfänger von reaktiven Sauerstoffspezies (ROS). Epigallocatechin-3-Gallat (EGCG) hemmt die Proliferation von Tumorzellen und fördert die Apoptose. Gleichzeitig hemmt dieses Antioxidans die Angiogenese. Laborexperimente zeigen, dass die in grünem Tee enthaltende Substanz EGCG mit vielen Tumormedikamenten synergistisch wirkt. Klinische Daten dazu sind selten. Eine antagonistische Wirkung besteht mit Bortezomib.
Nebenwirkungen von grünem Tee sind ähnlich wie beim Koffein. Es wurden Übelkeit, Erbrechen, Hautausschlag, Schlaflosigkeit, Erschöpfung, Bauchschmerzen und Verwirrtheit beschrieben.
Kohlenhydrate
Eine Beziehung von Kohlenhydraten in der Ernährung und der Entwicklung eines Tumors wird diskutiert. Vermutung ist, dass der häufige Verzehr von einfachen Kohlenhydraten das Krebsrisiko erhöhen kann.
Leicht verdauliche Kohlenhydrate, z. B. aus Weißbrot, Zucker, Süßigkeiten oder hellen Nudeln, gelten als ungünstig, da sie den Blutzuckerspiegel schnell in die Höhe treiben. Als Maß für den Einfluss eines kohlenhydrathaltigen Lebensmittels auf den postprandialen Blutzucker wird häufiger der glykämische Index (GI) herangezogen. Hintergrund ist die unterschiedliche Blutzuckerwirksamkeit verschiedener Kohlenhydrate. Das Monosaccharid Glukose dient als Referenz (Index 100). Im Verhältnis dazu wird festgelegt, welchen Einfluss andere kohlenhydrathaltige Nahrungsmittel auf den Blutglukosespiegel haben. Lebensmittel mit hohem GI, lösen einen schnellen und hohen Blutzuckeranstieg aus. Kohlenhydratarme Kost mit niedrigem GI erhöht den Blutzuckerspiegel nur geringfügig und langsamer. Die Glykämische Last (GL) berücksichtigt zusätzlich auch die Verzehrmenge eines Lebensmittels. Im Gegensatz dazu bezieht sich der glykämische Index (GI) nur auf den Kohlenhydratanteil.
Langsam verwertbare Kohlenhydrate, die den Blutzuckerspiegel konstant halten, sind vor allem in Gemüse und Obst, aber auch in Hülsenfrüchten und Vollkornprodukten enthalten.
Stärke, vor allem aus Vollkornprodukten, wird langsam abgebaut. Die Einzelbausteine gelangen nur allmählich ins Blut und bewirken somit einen flachen Anstieg des Blutzuckers. Fall-Kontroll- und Kohortenstudien sowie Metaanalysen liefern unter Berücksichtigung des Publikationsbias keinen Beweis für eine Assoziation zwischen hohem glykämischen Index bzw. hoher glykämischer Last und dem Risiko eines Tumors.
Ballaststoffe
Ballaststoffe in der Ernährung senken das Karzinomrisiko. Der häufige Verzehr von Vollkornprodukten reduziert das Risiko für eine Reihe von Krebserkrankungen. In einer 2004 durchgeführten systematischen Analyse der Auswirkungen einer mediterranen Ernährungsweise auf das Krebsrisiko, hatten Menschen mit dem höchsten Konsum von Vollkornprodukten ein geringeres Risiko für Neoplasien.
Ballaststoffe sind als Gerüst- und Stützsubstanzen von Pflanzenfasern hauptsächlich in pflanzlichen Nahrungsmitteln zu finden. Sie werden in wasserlösliche und wasserunlösliche Verbindungen eingeteilt. Lösliche Ballaststoffe wie Inulin, Oligofruktose, Pektine und lösliche Hemizellulosen sind vor allem in Obst und Gemüse enthalten. Unlösliche Ballaststoffe wie unlösliche Hemizellulosen, Lignine und Zellulose finden sich vorwiegend in Getreide und Hülsenfrüchten. Vollkornprodukte sind besonders reich an Ballaststoffen.
Ballaststoffe füllen den Magen, wirken dadurch sättigend, lassen den Blutzucker langsamer ansteigen und sorgen für eine geregelte Verdauung. Ballaststoffreiche Speisen haben bei gleichem Volumen eine geringere Energiedichte als ballaststoffarmes Essen.
Fette und Öle
Fette aus Nahrungsmitteln werden zu Depotfett im Körper und sind wichtige Energiespeicher. Ferner dienen sie der Isolation (Kälte) und als Schutzpolster für Organe, wirken als Lösungsmittel für Vitamine und sind Bestandteil der Zellmembran. Andere Makronährstoffe (Kohlenhydrate, Eiweiße) können in Fett umgewandelt werden.
Ein wesentlicher Bestandteil der Fette sind die Fettsäuren. Sie werden grundsätzlich unterschieden in:
  • gesättigte Fettsäuren

  • ungesättigte Fettsäuren

    • einfach ungesättigte Fettsäuren

    • mehrfach ungesättigte Fettsäuren

  • Transfettsäuren

Einige ungesättigte Fettsäuren sind für den Menschen essenziell. Das heißt, der Körper kann sie nicht selbst synthetisieren. Dazu gehören die Omega-Fettsäuren Linol- und Linolensäure. Nüsse und pflanzliche Öle (Maiskeim-, Sonnenblumen-, Distelöl) sowie fettreiche Fischsorten (Hering, Lachs, Makrele) sind reich an diesen Fettsäuren.
Es gibt einige Hinweise darauf, dass es einen Zusammenhang zwischen der allgemeinen Fettzufuhr und Krebs gibt. Jedoch reichen diese nicht aus, um aussagekräftige Vorhersagen treffen zu können.
Allerdings senkt eine mediterrane Ernährungsweise, die traditionell reich an Olivenöl ist, nicht nur die Inzidenz von Tumorerkrankungen, sondern auch die tumorbedingte Mortalität. Ob dabei insgesamt eine andere Ernährungsweise für diesen schützenden Effekt verantwortlich ist oder der Gehalt an einfach ungesättigten Fettsäuren bzw. die antioxidativen Komponenten des Olivenöls, ist noch nicht geklärt.
Aus epidemiologischen Studien ist bekannt, dass eine Ernährung mit vielen langkettigen mehrfach-ungesättigten Omega-3-Fettsäuren (PUFA) das allgemeine Krebsrisiko senkt. Allerdings sind die Daten teilweise heterogen und widersprüchlich. So fand eine prospektive Studie zu Omega-3-Fettsäuren bei Männern keinen Einfluss auf die Tumorinzidenz, während Frauen sogar häufiger erkrankten (HR=3,02; 95 % CI 1,33–6,89).
Es wird vermutet, dass die Reduktion des Krebsrisikos durch einen Einfluss ungesättigter Fettsäuren auf entzündliche Prozesse zustande kommt, da Entzündungsprozesse zur Karzinogenese beitragen. Omega-3-Fettsäuren können die Ausschüttung von Zytokinen und Entzündungsreaktionen modifizieren, eine erhöhte Aufnahme von Omega-3-Fettsäuren führt zu einer Reduktion insbesondere von Arachidonsäure.
Mikronährstoffe
Mikronährstoffe In Deutschland ist normalerweise eine ausreichende Deckung des Bedarfs an Mikronährstoffen über die Ernährung gegeben. In Situationen mit erhöhtem Bedarf (z. B. Schwangerschaft) oder bei Störungen der Nahrungsaufnahme kann es allerdings zu einer mangelnden Versorgung kommen. Für zahlreiche Mikronährstoffe, die natürlicherweise in Nahrungsmitteln vorkommen, wird ein möglicher Einfluss auf die Tumorentstehung bzw. hinsichtlich der Prävention diskutiert. Dazu gehören neben Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen auch sekundäre Pflanzenstoffe.
Vitamine
Vitamine Vitamine sind wichtige Substanzen für den Stoffwechsel des Menschen. Die meisten Vitamine müssen mit der Nahrung aufgenommen werden, da sie vom menschlichen Körper nicht selbst hergestellt werden können.
Ausnahmen bilden hier: Vitamin A, das vom Körper aus Betacarotin umgewandelt wird und Vitamin D, das von der Haut bei Sonneneinstrahlung gebildet werden kann.
Vitamine regulieren u. a. die Verwertung der Makronährstoffe, stärken das Immunsystem und sind unverzichtbar für den Aufbau von Knochen und Zähnen, Blutkörperchen und Zellen. Dabei erfüllt jedes Vitamin ganz bestimmte Aufgaben. Werden Vitamine nicht in ausreichender Menge durch die Nahrung zugeführt, kann dies zu Mangelerscheinungen führen.
Folsäure Folsäure Folsäure ist ein hitze- und lichtempfindliches Vitamin aus dem B-Komplex und wird im menschlichen Körper für Wachstumsprozesse und bei der Zellteilung gebraucht. Besonders für die Blutbildung ist eine ausreichende Versorgung mit Folsäure wichtig, da die blutbildenden Zellen im Knochenmark sich sehr häufig teilen.
Die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln mit Folsäure hat zwei Metaanalysen zufolge keinen Einfluss auf die Karzinominzidenz und -mortalität gastrointestinaler Tumoren. Eine weitere Metaanalyse fand für die Supplementierung von Folsäure ein erhöhtes Risiko für Krebs allgemein. Dagegen zeigt eine Studie aus Norwegen, einem Land, in dem keine Folsäure den Nahrungsmitteln zugesetzt wird, dass die Kombination aus Vitamin B 12 und Folsäure die Inzidenz und Mortalität an Karzinomen senkt.
Vitamin A und Betacarotin Betacarotin Vitamin A (Retinol) ist ein fettlösliches Vitamin. Als Vorstufe wird Betacarotin (β-Carotin, Provitamin A) erst im menschlichen Körper in Vitamin A umgewandelt.
Reich an Provitamin A sind Karotten, Lebertran, Leber, Spinat, Grünkohl und Eigelb.
Aus mehreren Metaanalysen geht hervor, dass eine Supplementierung von Betacarotin das allgemeine Karzinomrisiko nicht vermindert. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass bei Rauchern das Krebsrisiko durch die Supplementierung sogar erhöht wurde.
Vitamin B1 Vitamin B 1 findet sich besonders reichlich in Keimen und Keimölen (z. B. Sonnenblumenöl) sowie Hefen. Der empfohlene Tagesbedarf liegt bei 1,2 mg für Männer und 1 mg für Frauen.
Die Wirkung von Vitamin B 1 (Thiamin) im Zusammenhang mit Tumorerkrankungen ist umstritten. Teilweise wird dem Vitamin eine protektive Wirkung zugesprochen.
Vitamin B6 Vitamin B 6 (Pyridoxin) umfasst die Verbindungen Pyridoxol, Pyridoxal und Pyridoxamin als Vorstufen der im Organismus als Coenzym aktiven Form des Pyridoxins. Pyridoxin ist an der Prostaglandinsynthese, der Hämatopoese und an der Regulation des Wasserhaushaltes beteiligt.
In Bezug auf die Krebsprävention sind die epidemiologischen Daten zu Vitamin B 6 widersprüchlich, da in einigen Untersuchungen eine erhöhte Inzidenz, in anderen jedoch eine präventive Wirkung gezeigt wurde.
Vitamin B12 Vitamin B 12 ist hauptsächlich in tierischen Produkten wie Fleisch, Fisch, Milch und Eiern enthalten und wird durch ein im Magen gebildetes Transportprotein in den Körper aufgenommen. Die Gabe von Vitamin B 12 ist bei einem nachgewiesenen Vitamin-B 12 -Mangel indiziert. Dieser kann infolge einer unzureichenden Zufuhr mit der Nahrung oder aufgrund von Resorptionsstörungen z. B. nach Gastrektomie auftreten.
In einer randomisierten Studie konnte durch die Gabe von Vitamin B 6 und B 12 keine Reduktion der Tumorinzidenz erreicht werden. Aus zwei weiteren Studien ergibt sich sogar eine erhöhte Karzinominzidenz, insbesondere für Lungenkarzinome.
Vitamin C Für Vitamin C wurde in verschiedenen Reviews und Metaanalysen weder ein Effekt auf die Inzidenz von Tumorerkrankungen noch auf die krebsbedingte Mortalität nachgewiesen.
Es gibt nur wenige klinische Daten zur Behandlung von Tumorpatienten mit Vitamin C. Bisher wurden nur kleine nicht-kontrollierte Studien veröffentlicht, aus denen kein Rückschluss auf die klinische Wirkung gezogen werden kann. Eine kontrollierte Studie aus dem Jahr 1985 erbrachte kein positives Ergebnis, ist aber wegen der insgesamt eher niedrigen Vitamin-C-Dosis umstritten.
Da Vitamin C ein Antioxidans ist, wird die Frage der Wirkungsabschwächung von Chemo- und Strahlentherapie intensiv diskutiert. Die präklinischen Daten sind widersprüchlich.
Vitamin D Das Vorkommen von Vitamin D in der Nahrung ist begrenzt, da es nur in wenigen Lebensmitteln wie Lebertran, Lebertranöl und in geringeren Mengen in Lachs, Kalbfleisch und Hühnerei enthalten ist.
Die aktive Form wird aus Vorstufen des Vitamin D in der Haut durch UV-B-Strahlung gebildet.
Viele Faktoren können zu einem Vitamin-D-Mangel führen. Hierzu gehören höheres Alter und Immobilität, wenig Aufenthalt im Freien, hoher Sonnenschutzfaktor, dunkle Haut.
Für eine Supplementierung mit Vitamin D besteht eine Indikation bei Erkrankungen und Therapien, die eine Osteoporosegefahr beinhalten. Hierzu zählen antihormonelle Therapien, aber auch der häufige und/oder längerfristige Einsatz von Kortikoiden. Zum Schutz vor einer Osteoporose wird eine Dosierung von mindestens 1.000 IU Vitamin D 3 pro Tag empfohlen. Einige Untersuchungen deuten darauf hin, dass nicht alle Patienten bei dieser Dosierung einen normalen Vitamin-D-Spiegel erreichen. Spiegelkontrollen können helfen, die Dosierung anzupassen. Akute Überdosierungen führen ab 50 mg zu klinischen Erscheinungen (Hyperkalzämie). Chronische Überdosierungen traten bei einer Aufnahme von 1–2 mg täglich über viele Monate auf.
Bei der Gabe von Vitamin D 3 ist das Risiko für Konkremente in den ableitenden Harnwegen erhöht. Kontraindikationen für den Einsatz von Vitamin D sind Hyperkalzämien oder Erkrankungen mit einem hohen Risiko für die Entwicklung einer Hyperkalzämie.
Es gibt zahlreiche Studien zur präventiven Wirkung von Vitamin D, die in systematischen Reviews und Metaanalysen nachgeprüft und bewertet wurden.
Einige Publikationen berichten von einer inversen Assoziation zwischen der Vitamin-D-Zufuhr oder dem Vitamin-D-Spiegel und dem Risiko für verschiedene Karzinome oder die Karzinominzidenz insgesamt. Unterdessen fanden andere Arbeiten keine Unterschiede bzw. geschlechtsspezifisch Risikoverbesserungen für Frauen. Eine Metaanalyse beschreibt sogar eine positive Assoziation, also ein erhöhtes Risiko bei Männern.
Weiterhin wird diskutiert, ob bei positiven Effekten die Vitamin-D-Zufuhr, die erreichten Blutspiegel oder Polymorphismen am Vitamin-D-Rezeptor entscheidend sind.
Vitamin E Zur Frage der Prävention von Tumorerkrankungen durch Vitamin E liegen zahlreiche Untersuchungen, auch an großen Populationen, vor. Zusammenfassend konnte sich kein präventiver Effekt durch die zusätzliche Einnahme von Vitamin E nachweisen lassen. Auch die Rezidivrate wird nicht positiv beeinflusst. Eine Supplementierung mit Vitamin E (> 150 IU/Tag) erhöht laut einer Metaanalyse sogar die Gesamtmortalität.
Sekundäre Pflanzenstoffe
Sekundäre Pflanzenstoffe sind Bestandteil der täglichen Ernährung. Hinter diesem Begriff verbergen sich zahlreiche Substanzen, die ausschließlich von Pflanzen gebildet werden. Dazu gehören Farb-, Duft- und Aromastoffe in Obst und Gemüse.
Für den Menschen haben sekundäre Pflanzenstoffe einen hohen Stellenwert, da sie Einfluss auf eine Vielzahl von Stoffwechselprozessen ausüben. Ihnen werden verschiedene gesundheitsfördernde Wirkungen zugeschrieben.
Die Carotinoide Carotinoide wurden in zahlreichen epidemiologischen Studien hinsichtlich ihres Einflusses auf das Krebsrisiko untersucht. In den meisten zeigt sich kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Konsum verschiedener Carotinoide und der Krebsinzidenz. Einige Untersuchungen sprechen allerdings dafür, dass erhöhte Carotinoid-Spiegel die Karzinommortalität vermindern. In anderen Studien ergaben sich Hinweise, dass die langfristige Einnahme von Betacarotin- oder Lutein-Supplementen das Lungenkrebsrisiko erhöht.
Bei Flavonoiden Flavonoide handelt es sich ebenfalls um Pflanzenfarbstoffe. Ihre vermehrte Aufnahme sowie höhere Spiegel an Gesamtflavonoiden oder von bestimmten Flavonoiden sind mit einem geringeren Risiko verschiedene Karzinome, vor allem für Lungenkarzinome, assoziiert. Die Effekte in Kohortenstudien sind teilweise nicht signifikant.
Isothiocyanate (ITC) sind Stoffe aus Pflanzen, die zur Gruppe der Kreuzblütler gehören. Isothiocyanate senken das Risiko für Lungen-, Kolorektal- und Magenkarzinome.
Lycopin Lycopin ist ein Antioxidans und schützt die DNA vor freien Radikalen. Es handelt sich um einen Carotinoid-Farbstoff, der insbesondere in Tomaten und auch in anderen roten Früchten wie Wassermelonen, Hagebutten und Papaya vorkommt. Epidemiologische Daten deuten auf einen Schutz vor bestimmten Krebsarten hin. Für eine Lycopin-reiche Ernährung wird eine Risikosenkung bezüglich der Entwicklung von Prostatakarzinomen berichtet.
Phytoöstrogene Phytoöstrogene sind pflanzliche Stoffe mit Östrogen-ähnlicher Struktur. Sie können wie schwache Östrogene oder Antiöstrogene wirken.
Zu den Phytoöstrogenen gehören u. a.:
  • Isoflavone (Vertreter: Genistein, Daidzein), die z. B. in Rotklee, Soja Soja und Sojaprodukten wie Sojamilch und Tofu enthalten sind,

  • Lignane (Vertreter: Matairesinol, Pinoresinol), die z. B. in Vollkorngetreiden und Leinsamen vorkommen,

  • Stilbene (Vertreter: Resveratrol, Rhaponticin), die z. B. in Weintrauben und Rhabarber enthalten sind.

Für Phytoöstrogene werden tumorhemmende präventive Effekte diskutiert. Sie hemmen die Proliferation von Krebszellen. Dies wird in Studien deutlich, die in Regionen mit sojareicher Ernährung (Asien) durchgeführt wurden. Dort ist die Inzidenz hormonabhängiger Tumoren (z. B. Mamma- oder Prostatakarzinome) niedriger, was auf den hohen Anteil von Isoflavonen in Sojaprodukten zurückgeführt wird. Dabei ist das Ausmaß für die westliche Bevölkerung unklar.
In Bezug auf Brustkrebs konnte bei Isoflavonen allerdings ein dosisabhängiger negativer Effekt beobachtet werden. Sie stehen im Verdacht in höherer Dosis das Wachstum hormonabhängiger Mammatumoren zu stimulieren. Zudem hemmen Isoflavone experimentellen Daten zufolge die Tamoxifenwirkung. Daher wird bei Frauen mit Brustkrebs in der Vorgeschichte oder mit erhöhtem Brustkrebsrisiko ein erhöhter Verzehr von Isoflavonen (Genistein-Präparate oder Rotkleeextrakte) kritisch gesehen.
Mineralstoffe und Spurenelemente
Mineralstoffe Spurenelemente Eine abwechslungsreiche Ernährung mit pflanzlichen und tierischen Lebensmitteln gewährleistet in der Regel eine ausreichende Versorgung mit Mineralstoffen und Spurenelementen. Es gibt aber auch besondere Situationen, in denen der Bedarf erhöht ist – z. B. in Schwangerschaft und Stillzeit, Wachstum, Krankheit oder nach Operationen. Der Verzicht auf bestimmte Nahrungsmittel wie z. B. Milchprodukte, kann zu einem Mangel an Kalzium führen. Bei Überdosierung besteht die Gefahr von toxischen Wirkungen.
In Bezug auf die Krebsentstehung und -prävention wurden verschiedene Mineralstoffe und Spurenelemente auf ihre Wirkung hin untersucht.
Die Gabe von Kalzium hat keinen Einfluss auf die allgemeine Inzidenz von Tumoren. Auch die Kombination von Kalzium (1.000 mg) und Vitamin D 3 (400 IU) konnte in einer großen Studie nicht die Inzidenz von invasiven Karzinomen und die Mortalität senken.
Eisen hat prooxidative Eigenschaften, die zu einer Schädigung der DNA führen können. Dies wird als Mechanismus vermutet, der eine erhöhte Inzidenz von Kolonkarzinomen nicht jedoch von anderen Karzinomen bei vermehrter Eisenaufnahme erklärt.
Selen ist ein Bestandteil von Selenocystein, einer Aminosäure im aktiven Zentrum des Enzyms Glutathionperoxidase und von weiteren Enzymen mit antioxidativer Wirkung. Infolge der hohen Reaktivität mit Sauerstoff hat Selen eine wichtige Rolle beim Schutz der Zellmembranen vor oxidativer Zerstörung.
Selen ist in höheren Konzentrationen stark toxisch. Die Spanne zwischen Konzentrationen, die Mangelerscheinungen hervorrufen, und toxischen Konzentrationen ist gering. Bei der Überdosierung von Selen treten Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, Fatigue, Muskelspasmen, Alopezie und eine vermehrte Erregbarkeit auf. Langfristig erhöhte Spiegel können das Risiko für Stoffwechsel- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen begünstigen.
Ob eine präventive Wirkung von Selen besteht, wird in systematischen Übersichtsarbeiten unterschiedlich bewertet.
In prospektiven Studien konnte bisher kein Beweis für eine protektive Wirkung von Selen erbracht werden, allerdings fehlen Angaben zu den Selenspiegeln Eine Metaanalyse dagegen stellte ein reduziertes Risiko bei Leberkarzinomen und bei gastrointestinalen Tumoren fest. Beim Plattenepithelkarzinom der Haut wurde jedoch ein höheres Risiko festgestellt. Nach Eisen ist Zink das zweithäufigste Spurenelement im menschlichen Körper. Die epidemiologischen Daten zu einer Prävention von Krebs durch Zink sind widersprüchlich. Es gibt Untersuchungen, die für eine verminderte Inzidenz von Karzinomen sprechen, aber auch solche, die keine Korrelation feststellten. Insbesondere konnte ein vermindertes Risiko für gastrointestinale Karzinome bei höherer Zinkaufnahme gefunden werden, allerdings nur in asiatischen und nicht in europäischen oder amerikanischen Studien.
Karzinogene in der Ernährung
Karzinogene Bestimmte Stoffe in der Nahrung haben eine nachweislich karzinogene Wirkung.
Zu den bekannten Schadstoffen zählen die Aflatoxine, Nitrate, Nitrosamine, Furan, Acrylamide sowie Acrolein und Benzpyrene.
Acrylamide
Acrylamid Bei trockenem Erhitzen von kohlenhydratreichen Lebensmitteln können Acrylamide entstehen. Dies geschieht insbesondere beim Braten, Backen, Rösten oder Frittieren von Getreideprodukten (Toastbrot, Knäckebrot, Kekse), Kartoffelprodukten (Pommes frites, Bratkartoffeln, Chips) und beim Rösten von Kaffee oder Getreidekaffee.
Als Minimierungsempfehlungen gelten: Kartoffel- und Getreideprodukte nur leicht bräunen, schonendes Garen und die nicht zu häufige Konsumierung acrylamidreicher Lebensmittel wie Kartoffelchips, Pommes frites oder Kräcker.
Bei Temperaturen oberhalb von 180 °C entstehen deutlich größere Mengen an Acrylamid als bei niedrigeren Temperaturen. Ob Acrylamid aus der Nahrung beim Menschen die Krebsentstehung fördert, ist nicht bekannt. Langfristige Beobachtungsstudien über den Zusammenhang zwischen der Acrylamidaufnahme über Lebensmittel und der Krebsentstehung beim Menschen brachten bisher keine eindeutigen Ergebnisse. (Quelle: Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz [BMELV])
Acrolein und Benzpyrene
Acrolein Benzpyrene Beim Erhitzen von Fetten können sich diese in Glycerin und Fettsäuren aufspalten. Längere oder zu starke Hitzezufuhr erhöht die Gefahr, dass sich aus Glycerin durch zweimalige Wasserabspaltung Acrolein und ggf. sogar Benzpyrene bilden.
Benzpyrene können bei der Verbrennung von Holz oder Fett in Lebensmittel gelangen, wenn diese mit offenem Feuer oder Abgasen in Kontakt kommen (unsachgemäß gegrillte und geräucherte Lebensmittel, verrußte oder getrocknete Lebensmittel). Beim Grillen ist zu vermeiden, Fett ins Feuer tropfen zu lassen. Die Grillwaren sollten nicht zu dunkel sein und möglichst nicht abgelöscht werden.
Aflatoxine
Aflatoxine Aflatoxine sind von den Schimmelpilzarten Aspergillus flavus und Aspergillus parasiticus gebildete Gifte (Mykotoxine). Sie gehören zu den stärksten in der Natur vorkommenden Giften und krebserzeugenden Stoffen. Von etwa 20 natürlich vorkommenden Aflatoxinen gilt Aflatoxin B1 als das für den Menschen gefährlichste. Die letale Dosis für Erwachsene beträgt 1–10 mg/kg Körpergewicht bei oraler Aufnahme.
Schimmelpilze sind in der Natur häufig vertreten (Erde, verrottende Vegetation, Heu und Getreide). Sie können Lebensmittel und pflanzliche Produkte befallen. Betroffen sind stärke- und ölhaltige Samen von Nüssen, Mandeln, Pistazien, Feigen, Obst, Kokos, Reis, Mais, Soja und Getreide. Der Befall wird durch feuchte Temperaturen, Wärme und fehlerhafte Lagerungsbedingungen von Ernteprodukten begünstigt.
Aflatoxine sind hitzestabil. Sie werden beim Kochen oder Backen nur bedingt zerstört. Sie können mit der Nahrung oder mit belasteter Luft aufgenommen werden. Aflatoxine haben in Tierversuchen krebserregende Wirkungen (vor allem Leberkrebs) gezeigt. Da auch die Sporen der Schimmelpilze Aflatoxine enthalten, ist bei der Arbeit mit aflatoxinhaltigen Produkten (z. B. bei Arbeiten in Scheunen) eine Erhöhung des Krebsrisikos durch Staubinhalation gegeben.
Nitrate
Nitrate Nitrate sind die Salze der Salpetersäure. Sie sind natürlicher Bestandteil des Stickstoffkreislaufs und entstehen bei Fäulnisprozessen in der Natur oder durch Düngen in der Landwirtschaft. Hohe Nitratgehalte weisen Spinat, Kopfsalat und manchmal Kartoffeln auf. Die Aufnahme kann über nitratbelastete Lebensmittel oder über Natur- und Kunstdünger belastetes Trinkwasser erfolgen.
Bis zu einem Fünftel des aufgenommenen Nitrats kann von Bakterien im Körper zu dem giftigen Nitrit umgewandelt werden. Nitrit kann auch über Lebensmittelzusatzstoffe (z. B. Pökelsalze, die Nitrit enthalten) aufgenommen werden. Im Magen, Darm oder in der Blase können sich dann aus dem Nitrit die gefährlichen Nitrosaminverbindungen bilden, die kanzerogene Eigenschaften besitzen.
Nitrosamine
Nitrosamine Nitrosamine sind bereits in geringen Mengen karzinogen. Sie entstehen aus Nitriten und Nitraten. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt deshalb, nicht mehr als 220 mg (= 0,22 g) Nitrat täglich zu sich zu nehmen. Ein Liter Trinkwasser darf gesetzlich höchstens 50 mg Nitrat enthalten. Dies kann für Säuglinge bereits gefährlich sein. Einigen Wurst- oder Käsesorten (Edamer, Gouda) wird Nitrat oder sogar Nitrit als Lebensmittel-Zusatzstoff zur Konservierung zugesetzt (E 250: Natriumnitrit, E 251: Natriumnitrat, E 252: Kaliumnitrat). Nitrathaltiger Käse oder gepökelte Wurst kann bei Erhitzen (Pizza, Grillen) Nitrosamin entstehen lassen.
Körperliche Aktivität
Sport siehe Körperliche Aktivität Bewegung siehe Körperliche Aktivität Körperliche Aktivität Zahlreiche wissenschaftliche Studien belegen den positiven Effekt von körperlicher Aktivität in der Prävention, in der Therapie und auch in der Rehabilitation von Tumorpatienten.
Regelmäßige körperliche Aktivität verbessert:
  • das Herz-Kreislaufsystem

  • die allgemeine Fitness

  • die Beweglichkeit

  • die Gedächtnisleistung

Leichte bis moderate körperliche Aktivität reduziert auch das Risiko, an Krebs zu erkranken. Diese Assoziation scheint bei Männern und Frauen zu bestehen, wenngleich einige Studien einen etwas stärker protektiven Effekt bei Frauen gezeigt haben. Das Risiko vermindert sich um etwa 4 % (HR=0,96; 95 % CI 0,94–0,99; Männer: HR=0,98–1,02 und Frauen HR=0,92–0,99) bei Einhaltung der Empfehlungen des World Cancer Research Fund. Diese besagen, am Tag mindestens 30 Minuten moderat bis intensiver körperlich aktiv zu sein.
Ein bewegungsarmer Lebensstil geht dagegen mit einem höheren Risiko für verschiedene maligne Erkrankungen einher.
Ob eine sitzende Berufstätigkeit das Risiko für eine Krebserkrankung erhöht, ist aufgrund der epidemiologischen Daten umstritten. Die Mehrzahl der prospektiven Studien fand keine Assoziation.
Die positiven Effekte von körperlicher Aktivität lassen sich möglicherweise dadurch erklären, dass durch Bewegung eine Verbesserung der Biomarker (Insulin, Leptin, Adiponektin, Östrogen) und des oxidativen Stresses bei verschiedenen Tumorarten nachweisbar ist. Dies konnte allerdings nicht in allen prospektiven kontrollierten Studien belegt werden. Zudem besteht eine enge Verbindung zur Ernährung, sodass gemessene Effekte nach Korrektur auf Ernährungsparameter teilweise nicht mehr nachweisbar sind. Ein Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und dem Insulin-like-growth-factor IGF-1 wurde nur in einigen Studien nachgewiesen, konnte in anderen aber nicht bestätigt werden. Es besteht kein Einfluss auf den Melatoninspiegel.
Regelmäßiges, moderates Training und körperliche Aktivität beeinflusst Zellen des Immunsystems sowohl in ihrer Zahl als auch in ihrer Funktion, darunter Makrophagen, natürliche Killerzellen, zytotoxische T-Lymphozyten und Lymphokin-aktivierte Killerzellen. Welche Art der körperlichen Aktivität sich besonders eignet, um spezifische Immunparameter zu beeinflussen, und ob dies in die Karzinogene Karzinogenese eingreift, ist nicht geklärt.
Körpergewicht und -größe
Risikofaktoren Körpergewicht Risikofaktoren Körpergröße Körpergewicht und auch Körpergröße haben einen Einfluss auf das Krebsrisiko. Das Krebsrisiko steigt bei einigen Tumorarten mit zunehmender Körpergröße signifikant. Starkes Übergewicht (Adipositas) und ungünstige Fettverteilung erhöhen bei zahlreichen Krebsarten nachweislich das Risiko zu erkranken. Umfangreiche Daten sprechen für eine Beziehung zwischen Adipositas und Tumorprogress oder krebsspezifischer Mortalität. Wachsende Evidenz verbindet zudem Adipositas mit dem Ansprechen auf die Therapie. Die Wahrscheinlichkeit nach überstandener Krankheit einen Rückfall zu erleiden, ist für adipöse Patienten bei einigen Krebsarten ebenfalls erhöht sowie das Risiko für ein Zweitkarzinom.
Personen mit erhöhtem Body Mass Index Body Mass Index (BMI, Kap. 1.3.2 ) haben ein höheres Risiko für ein Nierenzellkarzinom. Auch bei Prostatakarzinomen wird ein Zusammenhang vermutet, die Daten sind jedoch widersprüchlich. Die Reduktion von Übergewicht senkt das Krebsrisiko.
Es gibt verschiedene Hypothesen, über welche Mechanismen genau Adipositas die Entstehung und Progression von Krebs beeinflussen könnte. Eine wichtige Rolle scheinen sowohl hormonelle als auch entzündliche Prozesse zu spielen, die durch Übergewicht und Fettleibigkeit ausgelöst werden können.
Das viszerale Fettgewebe fungiert nicht nur als Fettspeicher, sondern auch als endokrines Organ. Es ist stoffwechselaktiv und schüttet Hormone aus. Die endokrine Aktivität des Fettgewebes führt einerseits zu einem Ungleichgewicht von Steroidhormonen wie Östrogen, Progesteron, Androgenen und Nebennierenhormonen. Dies scheint wiederum Überleben, Wachstum und Progression von Tumoren zu begünstigen. Andererseits produziert das viszerale Fettgewebe Signalmoleküle (Adipokine), deren Ausschüttung zu Entzündungsprozessen beiträgt. Diese sind anhand einer erhöhten Konzentration von Entzündungsmediatoren (z. B. Prostaglandin E2, TNFα, und Interleukin-6/8/10) nachweisbar. Entzündungsprozesse sind für das Überleben und Wachstum von Tumorzellen förderlich. Darüber hinaus stimulieren einige Adipokine auch die Bildung von Wachstumsfaktoren (z. B. VEGF).
Somit übt vor allem das viszerale Fettgewebe einen erheblichen Einfluss auf die Entstehung und Progression einiger Tumoren aus.
Weitere Mechanismen, die der Verbindung zwischen Krebs und Adipositas zugrunde liegen könnten, aber noch nicht so gut untersucht sind, sind oxidativer Stress oder Dysregulationen der Kortikoide und weiterer Signalsubstanzen wie Ghrelin, Obestatin, Visfatin und Plasminogen Activator Inhibitor-1.
Risikoverhalten
Bei einigen Krebsformen wird die Wahrscheinlichkeit für die Erkrankung durch ein bestimmtes gesundheitsbezogenes Risikoverhalten wie Rauchen, Alkoholkonsum oder starke UV-Strahlenexposition erhöht.
Alkohol
Risikofaktoren Alkohol Alkoholkonsum Alkohol wird in geringen Mengen über die Mundschleimhaut, zu ca. 20 % über den Magen und ansonsten über den Dünndarm aufgenommen. Die Aufnahme wird durch durchblutungssteigernde Substanzen (Zucker, Kohlendioxid, heiße Getränke) beschleunigt.
Alkohol wirkt über verschiedene Mechanismen karzinogen und/oder promovierend auf das Tumorwachstum. Hierzu gehören die Bildung reaktiver Metabolite (Acetaldehyd), die Lipidperoxidation und die Bildung freier Radikale. Die Karzinogenese ist nicht abhängig von der Art des alkoholischen Getränks sondern alleine von der Alkoholmenge. Als Grenzwert, bei dem für Deutschland davon auszugehen ist, dass das Risiko ansteigt, werden für Frauen 10–15 g/d und für Männer 15–20 g/d angesehen. Allerdings konnte auch bei leichtem Alkoholkonsum (1 Getränk/d) ein erhöhtes Risiko für Kopf-Hals-Tumoren, Ösophagus- und Mammakarzinome festgestellt werden.
Eine Assoziation zwischen Alkoholkonsum und der Entwicklung urologischer Tumoren konnte bislang nicht festgestellt werden. Die Studienlage ist zum Teil widersprüchlich.
Rauchen
Risikofaktoren Rauchen Tabakkonsum Rauchen Der Tabak in der Zigarette enthält mindestens 28 karzinogene Wirkstoffe, deren Konzentration und Anzahl im Tabakrauch noch verstärkt ist. Im Tabakrauch wurden über 70 karzinogene Wirkstoffe identifiziert. Zusätzlich enthält Tabakrauch radioaktive Nuklide, die beim Rauchen von 30 Zigaretten pro Tag zu einer Strahlenbelastung führen, die um ein Mehrfaches über der durchschnittlichen Gesamtstrahlenbelastung liegt.
Zu den wichtigsten Karzinogenen gehören: polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAK/PAH), Nitrosamine, aromatische Amine, Aldehyde, Phenole, flüchtige Kohlenwasserstoffe und Nitroverbindungen.
Die Karzinogene aus dem Tabakrauch reagieren direkt oder nach Metabolisierung mit der DNA. Durch Bildung von DNA-Veränderungen werden Mutationen ausgelöst. Der mutagene Effekt wird durch die Wirkung karzinogener Substanzen verstärkt. Mutationen der DNA können in Zellen von fast allen Organen entstehen.
Nikotin wirkt als Verstärker für das Tumorwachstum, indem es den Nikotinrezeptor an der Nebenniere aktiviert. Dies führt zur Ausschüttung von Katecholaminen, die über Rezeptorbindungen auf Epithelzellen der Lunge und des Pankreas die Zellteilung stimulieren. Das Fermentationsprodukt des Nikotins wirkt ebenfalls karzinogen über eine Aktivierung von zellulären Signalwegen und eine erhöhte Proliferation von Zellen.
24 % aller Raucher erkranken an einem Tumor. Am häufigsten treten Lungenkarzinome auf.
Tabakkonsum ist für einen Teil der urologischen Tumoren verantwortlich. Es besteht ein Zusammenhang zwischen Rauchen und der Entwicklung von Nieren- und Harnblasenkarzinomen, Karzinomen der oberen Harnwege sowie Prostata- und Peniskarzinomen.
Passivrauchen
Passivrauchen Im Rauch, den Passivraucher einatmen, befinden sich folgende Stoffe:
Nikotin (10–100 µg/m 3 ), Kohlenmonoxid (5–20 ppm), Benzol (15–30 µg/m 3 ), Formaldehyd (100–140 µg/m 3 ) Acetaldehyd (200–300 µg/m 3 ), 1,3 Butadien/Vinylethylen (20–40 µg/m 3 ) und Benzpyrene (0,37–1,7 µg/m 3 ). Einen sehr großen Unterschied hinsichtlich der Schadstoffmenge macht hierbei die Exposition gegenüber dem Mittelstrahl oder dem Seitenstrahl des Rauchs. Die Datenlage ist zu den einzelnen Tumoren sehr unterschiedlich.
Psychosoziale Einflussfaktoren
Risikofaktoren Psychosoziale Einflussfaktoren Die Theorie, dass bestimmte Persönlichkeitsmerkmale oder psychosoziale Faktoren das Risiko für die Entwicklung von Tumoren erhöht, ist weit verbreitet. Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen keine eindeutigen Zusammenhänge zwischen Persönlichkeitsmerkmalen, Stress, Depressionen, Lebensereignissen oder psychologischen Faktoren. Persönlichkeit und Einstellungen können allerdings zu einem ungesunden Lebensstil (z. B. Rauchen und Alkoholkonsum) führen, der wiederum das Risiko für eine Krebserkrankung erhöht. Studien, die einen Zusammenhang zwischen der Karzinominzidenz und Persönlichkeitsmerkmalen oder emotionalen Belastungen nahelegen, haben eine hohe Heterogenität und einen hohen Publikationsbias. Auch Stress am Arbeitsplatz erhöht das Risiko für eine Karzinomerkrankung nicht. Allerdings gibt es Hinweise, dass Stress und Depressionen mit einer erhöhten Mortalität verbunden sind.
Für einen Zusammenhang zwischen Krebs allgemein und Schichtarbeit liegen lediglich unzureichende Beweise vor. Zu berücksichtigen ist, dass sich unter Nachtschichtarbeitern mehr Raucher als in der normalen Bevölkerung sowie mehr Übergewichtige befinden. Diese beiden Faktoren könnten eine erhöhte Inzidenz erklären.

Einfluss der Gene

Risikofaktoren Genetische Veränderungen Etwa 5–10 % aller Tumorerkrankungen haben eine erbliche Ursache.
Mutationen in der DNA DNA der Keimzellen und im befruchteten Ei (Zygote) werden an alle Körperzellen weitergegeben. Sie werden auch an die Nachkommen vererbt. Die vererbte Mutation stellt eine Initiation dar und ist eine notwendige, aber meist nicht hinreichende Voraussetzung für die Tumorentwicklung. Promotions- und Progressionsfaktoren beeinflussen die Tumorhäufigkeit, Zeitdauer, Art und Lokalisation des Tumors. Die vererbten Mutationen in Tumorsuppressorgenen und Protoonkogenen sind dieselben wie die erworbenen somatischen Mutationen, die zur Tumorentstehung führen.
Auch urologische Tumoren können genetisch bedingt sein, z. B. Nierenzellkarzinome, Prostatakarzinome, Karzinome des oberen Harntrakts oder Harnblasenkarzinome.
Genetische Tests
Gentest Verschiedenen Tumorerkrankungen des Urogenitaltrakts liegen Genmutationen zugrunde. Zu den genetischen Syndromen in der Urologie, die durch ein erhöhtes Tumorrisiko charakterisiert sind, gehören u. a. das Von-Hippel-Lindau-Syndrom Von Hippel Lindau Syndrom (VHL), das Birt-Hogg-Dubé-Syndrom Birt-Hogg-Dubé-Syndrom (BHD) oder das hereditäre nicht-polypöse Kolonkarzinom ( HNPCC HNPCC).
Für Patienten mit erblichen Tumorsyndromen und ihre Angehörigen ist ein frühzeitiges Erkennen wesentlich für die Durchführung präventiver Maßnahmen oder engmaschigerer Früherkennungsuntersuchungen. Bei entsprechendem Verdacht können eine humangenetische Beratung und ggf. molekulargenetische Tests erfolgen.
Psychische Belastungen
Während einige Untersuchungen bei Menschen aus Familien mit genetisch bedingten Krebserkrankungen eine erhöhte psychische Belastung gezeigt haben, sprechen die meisten Untersuchungen dafür, dass der Disstress nicht erhöht und die Lebensqualität nicht beeinträchtigt wird. Dies gilt auch für Familienmitglieder, die sich entweder einem genetischen Test unterziehen oder an regelmäßigen Früherkennungsprogrammen teilnehmen.
Nach der Mitteilung eines positiven genetischen Befundes wie vor einer Früherkennungsuntersuchung kann die psychische Belastung deutlich ansteigen.
Ein erhöhtes Risiko für eine psychische Belastung haben jüngere Familienmitglieder, Menschen mit geringer Bildung, Singles und Menschen, bei denen in der letzten Zeit ein Angehöriger an Krebs verstorben ist. Gute Copingstrategien vermindern das Risiko, während sozial schwierige Situationen es erhöhen.

Erkrankungen

Risikofaktoren Erkrankungen Verschiedene Erkrankungen werden als Risikofaktoren für die Tumorentstehung diskutiert. Lang anhaltende Entzündungen oder auch bestimmte Infektionen mit Bakterien oder Viren gelten als mögliche Auslöser.
Bei chronischen Entzündungen entstehen fortlaufend Sauerstoffradikale und Stickstoff-Sauerstoffradikale, die DNA-Schäden in Nachbarzellen hervorrufen. Können die Schäden nicht repariert werden, entstehen Mutationen, die wiederum zur Initiation, Promotion oder Progression maligner Tumoren entscheidend beitragen können.
Chronische Entzündungen, die durch Toxine, Infektionserreger oder Autoimmunerkrankungen hervorgerufen werden, können in verschiedenen Geweben Tumorerkrankungen zur Folge haben. Dagegen können experimentellen und epidemiologischen Studien zufolge entzündungshemmende Arzneimittel wie nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), z. B. Acetylsalicylsäure, eine hemmende Wirkung auf das Tumorwachstum haben.
Chronische Entzündungen der Harnblase Harnblasenentzündung ( Bilharziose Bilharziose- oder Blaseninfektion aufgrund von Langzeitkatheterismus) erhöhen das Blasenkarzinom-Risiko. Außerdem wird vermutet, dass sexuell übertragbare Krankheiten sowie eine Prostatitis mit einem erhöhten Prostatakrebsrisiko assoziiert sind.
Diabetes
Diabetes Ein metabolisches Syndrom und Diabetes mellitus sind mit einem erhöhten Risiko für Krebs im Allgemeinen assoziiert. Das Risiko ist für Männer und Frauen mit Diabetes ungefähr gleich hoch, das Mortalitätsrisiko ist für Frauen allerdings höher als für Männer. Die Risikoerhöhung gilt gleichermaßen für eine erhöhte postoperative sowie für die Gesamtmortalität.
Allerdings wurde bei Prostatakarzinomen eine umgekehrte Assoziation festgestellt. Diabetiker haben ein niedrigeres Prostatakrebsrisiko.
Das erhöhte Risiko für Krebs allgemein wird wahrscheinlich insbesondere bedingt durch eine Hyperinsulinämie aufgrund der Insulinresistenz. Bei Adipositas ist das Risiko für eine Insulinresistenz erhöht. Es kommt zu einem Anstieg von Insulin- und IGF-1-Werten im Blut. Diese sind mit erhöhten Raten zahlreicher Krebserkrankungen verbunden. Die Zellproliferation wird über eine erhöhte Produktion von bioverfügbarem IGF-1 (Insulin-like Growth Faktor-1) stimuliert, die Apoptose vermindert.
Abweichungen im Zusammenspiel von Insulin und IGF-1 haben zudem Auswirkungen auf die Produktion des Wachstumsfaktors VEGF in den Adipozyten.
Körperliche Aktivität trägt zur Verringerung der IGF-1-Menge bei, indem sie die Synthese des IGF-1-Bindungsproteins erhöht. Zudem hat körperliche Aktivität einen positiven Einfluss auf die Menge an freiem Insulin und die Insulinempfindlichkeit der Körperzellen.
Infektionen
Risikofaktoren Infektionen Krebs kann auch als Folge einer Infektion mit Viren oder Bakterien auftreten. Chronische Virusinfektionen sind an der Ausbildung von Tumorerkrankungen beteiligt. Dies erfolgt über zwei grundlegende Mechanismen: Tumorviren integrieren DNA-Sequenzen in das Wirtszellgenom und lösen so Mutationen aus.
Zu den Viren mit einer Assoziation zu bestimmten Tumorerkrankungen gehören das HPV-Infektion HPV-Virus (z. B. Peniskarzinom).
Eine Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) bedingt ein erhöhtes Risiko für Kaposi-Sarkome und für bestimmte Lymphome, womöglich auch für Penis- und Hodenkarzinome. Tumoren, die mit humanen Papillomviren (HPV) assoziiert sind, treten bei vorliegender HIV-Infektion ebenfalls vermehrt auf. Die Häufigkeit für infektionsbedingten Krebs, hervorgerufen durch Epstein-Barr Virus, humanes Herpesvirus 8, Hepatitis-B- oder C-Virus und Helicobacter pylori, ist höher bei HIV/AIDS-Patienten als in der Normalbevölkerung.
Insgesamt ist das Karzinomrisiko bei HIV/AIDS-Patienten um das 4-Fache erhöht (SIR=4,0; 95 % CI 3,78–4,24).

Umwelt und Arbeitsplatz

In unserer Umwelt kommen verschiedene Faktoren vor, die im Körper direkt oder indirekt die Karzinogenese fördern. Zu diesen Umweltfaktoren gehören natürliche wie künstliche Substanzen und Strahlen. Auch der Kontakt zu bestimmten Schadstoffen am Arbeitsplatz kann das Krebsrisiko erhöhen.
Schadstoffe
Schadstoffe Schadstoffe spielen eine nicht unerhebliche Rolle bei der Tumorgenese. Luftschadstoffe, Substanzen in Nahrungsmitteln, Chemikalien und natürlich vorkommende Schadstoffe – vielen Umweltbelastungen kann man als Einzelner nicht aus dem Weg gehen.
Bei einer Reihe von Beschäftigten kann das Risiko für Krebserkrankungen durch die Bedingungen am Arbeitsplatz erhöht sein.
Verschiedene Substanzen oder Verbindungen sind als Karzinogene bekannt (z. B. bestimmte aromatische Amine, Arsen) oder es besteht der Verdacht eines Zusammenhangs zwischen der Exposition und einer Krebserkrankung.
Bei der Entwicklung urologischer Tumoren spielen Schadstoffe am Arbeitsplatz insbesondere bei Harnblasenkarzinomen ( Kap. 4 ) eine entscheidende Rolle.
In Bezug auf Gefahrstoffe am Arbeitsplatz informieren die europaweit geltende Gefahrstoffverordnung Gefahrstoffverordnung (GefStoffV) und die technischen Regeln für Gefahrstoffe (TRGS) über karzinogene, mutagene und reproduktionstoxisch (fruchtschädigend oder fruchtbarkeitsgefährdend) wirkende Substanzen.
Die maximale Arbeitsplatzkonzentration (MAK), die Arbeitsplatzgrenzwerte (AGW) und die biologischen Grenzwerte (BGW) geben die maximal zulässige Konzentration der Stoffe als Gas, Dampf oder Schwebstoff in der Atemluft am Arbeitsplatz an, bei der keine Gesundheitsschäden erwartet werden. Es wird von einer täglichen Arbeitszeit von 8 h und 40 h pro Woche ausgegangen.
Strahlen
Risikofaktoren Strahlen Energiereiche Strahlung kann DNA-Schäden verursachen und Mutationen auslösen. Die Art der Strahlung ist verantwortlich für die Mutationsrate. Es wird unterschieden zwischen elektromagnetischer und korpuskulärer Strahlung.
Elektromagnetische Strahlung transportiert nur Energie. Zu ihr gehören UV-Strahlung, Röntgenstrahlung und γ-Strahlung. Korpuskuläre Strahlung transportiert Energie und Materie. Zu ihr zählen α- und β-Strahlung.
Künstliche Nuklide sind instabil und setzen bei ihrem Zerfall radioaktive Strahlung frei. In der medizinischen Diagnostik haben folgende Nuklide eine große Bedeutung: Cäsium-137, Iridium-192, Iod-125, Kobalt-60, Strontium-90 und Technetium-99.
Auch diagnostische Maßnahmen wie radiologische Untersuchungen können zu einer Strahlenbelastung führen ( Kap. 1.3.3 ).
UV-Strahlung gehört zur elektromagnetischen Strahlung. UV-Strahlung ist Bestandteil des Sonnenlichts, wirkt von außen auf den Organismus und ist kurzwellig. Es wird unterschieden zwischen UV-A-, UV-B- und UV-C-Strahlung.
UVB-Licht erhöht das Risiko für maligne Tumoren der Haut. Andererseits besteht eine inverse Assoziation zwischen der UVB-Strahlung der Sonne und dem Risiko für eine Reihe von Krebserkrankungen. Eine mögliche Erklärung ist die protektive Wirkung von Vitamin D.
Es wird zwischen natürlicher und künstlicher Strahlung unterschieden. Unter natürliche Strahlung fallen Zerfallsprozesse von Atomkernen, die ständig durch kosmische Strahlung ausgelöst werden und Strahlung natürlich vorhandener radioaktiver Nuklide in der Erdkruste und dem Erdboden. Die natürliche Strahlung stellt die Grundbelastung dar, die ortsabhängig variiert und in Deutschland durchschnittlich 2,1 mSv/Jahr beträgt.
Künstliche Strahlung wird durch Kernwaffenexplosionen, Reaktorstörfälle, Verwendung radioaktiver Nuklide in Wissenschaft und Technik (z. B. Leuchtfarben, Prüftechnik, Isotopen-Batterien), Verwendung in der medizinischen In-vivo-Diagnostik (Szintigrafie) und Radiotherapie verursacht. Die Gesamtbelastung durch künstliche Strahlung liegt in Deutschland bei durchschnittlich 2,3 mSv/Jahr. Den größten Anteil (2,0 mSv/Jahr) nimmt dabei radioaktive Strahlung aus medizinischen Anwendungen ein.

Medikamente und Therapien

Risikofaktoren Medikamente Es gibt eine Reihe von Medikamenten, für die eine mögliche präventive Wirkung bei Krebs diskutiert wird. Für den Einsatz in der Bevölkerung wie beim Individuum ist eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken erforderlich. Bestimmte Medikamente oder Therapien wie z. B. die Strahlentherapie, weisen umgekehrt eine karzinogene Wirkung auf. So gilt eine Strahlentherapie als möglicher Risikofaktor für ein Harnblasenkarzinom ( Kap. 4 ).
Einige Antidiabetika, die bei Typ-2-Diabetes eingesetzt werden, scheinen einen Einfluss auf das Krebsrisiko auszuüben. Die wissenschaftlichen Untersuchungen zur karzinogenen oder protektiven Wirkung von Antidiabetika ergeben kein einheitliches Bild.
Auch bezüglich des präventiven Charakters von Metformin existieren widersprüchliche Angaben. Ebenso kommen Metaanalysen zu unterschiedlichen Einschätzungen. Zum Krebsrisiko-senkenden Einfluss von Thiazolidinedionen (Glitazone) sind die Daten sind heterogen und verschiedene Metaanalysen kommen zuunterschiedlichen Schlussfolgerungen. Ebenso kann die Fragestellung, ob es Unterschiede zwischen den verschiedenen Glitazonen gibt, nicht abschließend beantwortet werden. Sulfonylharnstoffe erhöhen nach einer Metaanalyse das Risiko für eine Tumorerkrankung.
Studien und Metaanalysen von randomisiert-kontrollierten Studien, die Statine und Fibrate untersuchten, kommen zu dem Schluss, dass diese weder mit einem reduzierten noch mit einem erhöhten Krebsrisiko verbunden sind.
Durch entzündungshemmende Mechanismen könnten ASS und NSAR, insbesondere COX2-Hemmer (Cyclooxygenase-2-Inhibitoren Cyclooxygenase-2-Inhibitoren ) das Risiko für Karzinome und die Mortalität günstig beeinflussen. Allerdings geht die regelmäßige Einnahme auch mit Risiken einher. Darüber hinaus sind die Daten für verschiedene Tumorarten sehr heterogen. Aus diesen Gründen werden die Daten insgesamt sehr unterschiedlich beurteilt.

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Diagnostik

Zur Abklärung eines Karzinomverdachts erfolgen erst die Anamnese und dann abgestuft verschiedene weitere Untersuchungen, die schrittweise den Verdacht eingrenzen und letztendlich zur histologischen Sicherung führen. Diese diagnostischen Maßnahmen dienen dazu, die Karzinomerkrankung selbst, ihre Ausbreitung sowie ihre genauen Merkmale zu erfassen, um eine optimale Therapie planen und durchführen zu können.
Gezielte diagnostische Maßnahmen können sowohl aufgrund vom Patienten genannter Beschwerden erfolgen als auch Befunde abklären, die im Rahmen anderer Untersuchungen aufgefallen sind. Patienten, die im Rahmen von Screening- oder Früherkennungsuntersuchungen einen Verdacht auf einen pathologischen Befund äußern, bilden eine dritte Gruppe.
Zwischen Verdacht und Gewissheit
Die Zeit zwischen den ersten Hinweisen auf eine Tumorerkrankung oder einer Verdachtsdiagnose im Rahmen einer Screening- bzw. Früherkennungsuntersuchung bis zur definitiven Diagnose „Krebs“, wird von Patienten sehr unterschiedlich erlebt und geschildert. Bei einigen Patienten führen selbst wahrgenommene Veränderungen bereits zu dem Verdacht oder sogar einer inneren Gewissheit, für andere ist auch noch während der gesamten Zeit der Diagnostik der Gedanke an eine lebensbedrohliche Krankheit fremd.
Die Zeit der Diagnostik ist für Patienten und ihre Angehörigen von großer Bedeutung. Sie dient einerseits dazu, Sicherheit über eine Diagnose, mögliche Therapieformen und eine Prognose zu erhalten, andererseits dazu, sich mit der Tatsache einer (potenziell) lebensbedrohlichen Erkrankung auseinander zu setzen.
Da bei den meisten Tumorarten eine frühe Diagnose mit einer günstigeren Prognose aufgrund eines kurativen Therapieansatzes verbunden ist, ist eine große Sorgfalt in der Bewertung erster Symptome und eine konsequente Durchführung der Diagnostik wesentlich. Für Patienten ist die Zeit häufig mit Unsicherheit und Ängsten verbunden.

Screening und Früherkennung

Screening
Screening Screening bedeutet die routinemäßige Untersuchung bestimmter Bevölkerungsgruppen, die keine Symptome aufweisen. Ziel des Screenings ist es, Tumorerkrankungen in sehr frühen Stadien zu entdecken und sie nachfolgend einer kurativen Behandlung zuzuführen. Um gute Screeningergebnisse zu erreichen, sind Untersuchungsverfahren mit hoher Sensitivität und gleichzeitig hoher Spezifität erforderlich. Gleichzeitig muss es sich um eine Erkrankung handeln, bei der in der untersuchten Bevölkerungsgruppe (Geschlecht, Alter) ein relativ hohes Tumorrisiko besteht. Beim Screening handelt es sich um einen bevölkerungsbezogenen Ansatz, das Risiko von Morbidität und Mortalität bestimmter Karzinomerkrankungen zu vermindern.
Es besteht die Gefahr, dass die Ergebnisse des Screenings nicht korrekt sind. Befunde mit „falsch negativen“ oder „falsch positiven“ Resultaten sind möglich. Im Fall eines „falsch positiven“ Ergebnisses folgen häufig weitere, teilweise invasive diagnostische Interventionen zur Kontrolle. Dies bedeutet ein erhöhtes Komplikationsrisiko und eine psychische Belastung für die Betroffenen. Eine Aufklärung der Teilnehmer über Nutzen und Risiken ist wichtig.
Das individuelle Risiko eines einzelnen Untersuchten wird bei Screeninguntersuchungen nicht berücksichtigt.
Früherkennung
Früherkennung Früherkennungsuntersuchungen verfolgen einen individuellen Ansatzpunkt und sind gezielte medizinische Untersuchungen bei Menschen mit einem hohen Erkrankungsrisiko. Sie werden z. B. bei Personen mit einer genetischen Veranlagung zu Tumorerkrankungen durchgeführt.
Prävention
Prävention Definition Bei der Prävention (Vorsorge) geht es darum, Risikofaktoren zu erkennen und auszuschalten oder sie zu minimieren, um die Entwicklung eines Karzinoms oder von Präkanzerosen zu verhindern.
Es wird in der Onkologie nach primärer, sekundärer und tertiärer Prävention unterschieden. Die primäre Prävention hat zum Ziel, die Entstehung einer Krebserkrankung zu vermeiden. In der sekundären Prävention soll ein sich entwickelnder Tumor zu einem Zeitpunkt erkannt werden, zu dem noch eine kurative Behandlung möglich ist. Dazu gehören Screening- und Früherkennungsmaßnahmen. Die tertiäre Prävention verfolgt die Absicht, nach bereits aufgetretener Tumorerkrankung das Rezidiv und die Entwicklung von Zweittumoren zu verhindern.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Anamnese
Anamnese Die Anamnese (Eigenanamnese/Fremdanamnese) stellt die Basis jeder Diagnostik und Therapieplanung dar.
Mit der Anamnese werden die bisherige Krankheitsgeschichte des Patienten, insbesondere Vorerkrankungen und deren Behandlung, aber je nach Zusammenhang auch weitere biografische Gegebenheiten wie z. B. psychosoziale Faktoren erfasst. Des Weiteren nimmt die Anamnese die aktuelle Entwicklung der Beschwerden auf und kann damit wesentliche Hinweise auf die Diagnose geben. Eine sorgfältige und gründliche Anamnese ist wichtig, weil in ihrer Folge eine möglichst zielgerichtete Diagnostik geplant wird, um dem Patienten notwendige Untersuchungen zu ermöglichen, aber überflüssige Maßnahmen und Zeitverzögerungen zu ersparen.
Körperliche Untersuchung
Untersuchung körperliche Die körperliche Untersuchung ist die Grundlage der klinischen Untersuchung. Mit ihr werden sowohl allgemeine als auch krankheitsspezifische Hinweise auf die Gesundheit des Patienten gewonnen. Eine gründliche körperliche Untersuchung ist die Voraussetzung für eine Indikationsstellung weiterführender apparativer diagnostischer Maßnahmen.
Sie dient der Erfassung des Gesamtzustands des Patienten und der Erkennung eventueller Vor- und Begleiterkrankung im Hinblick auf spätere Komplikationen und Probleme ohne wesentliche technische Hilfsmittel. Diese Untersuchung kann entweder gezielt bestimmte Bereiche oder auch den gesamten Körper umfassen. In der Onkologie ist es oft sinnvoll, Patienten während der teilweise langen Therapieverläufe und in der Nachsorge regelmäßig körperlich zu untersuchen.
Allgemeinzustand
Allgemeinzustand Zur Quantifizierung des Allgemeinzustandes und Beschreibung des physischen Zustands eines Tumorkranken können Skalen oder Indizes herangezogen werden. Dies dient als Assessment zur Einschätzung des allgemeinen Wohlbefindens und etwaiger Einschränkungen der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL; activities of daily living). Für die Therapieplanung ist der Performance-Status wichtig, da er abzuschätzen hilft, welche potenziell durch eine Therapie verursachte Belastungen dem Patienten zugemutet werden können. Der Karnofsky-Index Karnofsky-Index bezieht sich im Besonderen auf Menschen mit einer bösartigen Tumorerkrankung ebenso wie der ECOG-Index (Eastern Cooperative Oncology Group), der 5 statt 10 Punkte auflistet.
In den Tabellen sind die Einteilungen nach WHO ( Tab. 1.2 ) und nach Karnofsky ( Tab. 1.3 ) dargestellt.
Geriatrisches Assessment
Assessment geriatrisches Bei der Behandlung von älteren Patienten hilft ein zusätzliches geriatrisches Assessment, auf die Besonderheiten bei älteren Menschen einzugehen und damit eine vollständige Diagnostik zu erheben.
Es dient dazu, Beeinträchtigungen nachzuweisen, die in den üblichen Routineuntersuchungen nicht erkannt werden, Therapieentscheidungen und Therapieintensitäten zu bestimmen und rechtzeitig anzupassen, Toxizitäten früh zu erkennen sowie das Gesamtüberleben besser einschätzen zu können.
Das geriatrische Assessment umfasst folgende Beurteilungskriterien, die mit validierten Instrumenten eingeschätzt werden können:
  • Allgemeinzustand (z. B.: Barthel Index, ECOG-Performance-Status)

  • sozialer Status und Unterstützung von außen (z. B.: MOS Social Activity Status, MOS Social Support Status)

  • Kognition (z. B.: Mini Mental State)

  • psychischer Zustand (z. B.: Geriatiric Depression Scale, Mental Health Index)

  • Komorbiditäten (z. B.: NYHA, Charlson Comorbidity Index, Cumulative Illness Score)

  • Erfassung geriatrischer Syndrome wie Demenz, Delirium, Inkontinenz

  • Fatigue (z. B.: STOP and START Criteria)

  • Ernährungszustand (z. B. BMI)

Barthel-Index
Barthel-Index Die ADL (Activities of Daily Living) nach Barthel messen die Selbstversorgungsfähigkeiten im Alltag wie: Essen, Trinken, Baden/Duschen, An- und Ausziehen, ins Bett gelangen/aus dem Bett aufstehen.
Der Barthel-Index stellt ein Assessmentinstrument dar, das insbesondere in der Geriatrie verwendet wird, zur Bewertung alltäglicher Fähigkeiten, das unter Verwendung eines einfachen Fragebogens der systematischen Erfassung von Selbstständigkeit bzw. Pflegebedürftigkeit dient. Dieses Instrument unterstützt die Einschätzung von Möglichkeiten eines Menschen, sich selbst täglich zu versorgen und bezieht sich weitestgehend nur auf körperbezogene Handlungen. Er trifft keine Aussage darüber, ob ein Mensch alleine leben kann, da Aspekte wie kochen, Haushaltsführung oder soziale Aspekte nicht berücksichtigt werden.
Es ist ein schematisierter Fragebogen, die dem der maximal erreichbare Scorewert 100 Punkte beträgt und für eine komplette Selbständigkeit steht.
Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL)
Die IADL (instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens) bilden dagegen komplexere Tätigkeiten in einer Skala mit acht Einzelelementen ab. Sie erfassen, ob sich die betreffende Person innerhalb und außerhalb ihres Haushalts versorgen kann: so z. B. Wäsche waschen, Wohnung reinigen, Mahlzeiten zubereiten, Einkaufen, Telefonbenutzung, Benutzung von Transportmitteln wie Bus oder Auto, aber auch finanzielle Angelegenheiten regeln.
Einschätzung von Komorbiditäten
Komorbiditäten Die Multimorbidität und die daraus folgenden Beeinträchtigungen von älteren Menschen kann anhand verschiedener Skalen eingeschätzt werden. Das Ziel ist es, die Akuterkrankung im Zusammenhang mit den Begleiterkrankungen zu sehen, um die Auswirkungen auf die Lebensqualität einschätzen zu können. Therapieentscheidungen können durch Multimorbidität beeinflusst werden.
Folgende Assessmentinstrumente können genutzt werden:
Charlson-Komorbiditätsindex Charlson-Komorbiditätsindex Der Charlson-Komorbiditätsindex dient der Erfassung von Morbiditäten und ist in Deutschland weit verbreitet. Insgesamt 19 Erkrankungen werden je nach Schweregrad in die Stufen 1–6 eingeteilt, anhand derer ein Score errechnet wird. Mithilfe der Summe lässt sich die langfristige Mortalität vorhersagen.
Der Charlson-Komorbiditätsindex dient als geriatrisches Assessment. Folgende Erkrankungen werden eingestuft:
  • Herzinfarkt

  • Herzinsuffizienz

  • periphere arterielle Verschlusskrankheit

  • zerebrovaskuläre Erkrankungen

  • Demenz

  • chronische Lungenerkrankungen

  • Kollagenose

  • Ulkuskrankheit

  • leichte/mäßig schwere/schwere Lebererkrankungen

  • Diabetes mellitus ohne/mit Endorganschäden

  • mäßig schwere/schwere Nierenerkrankungen

  • Tumorerkrankungen

  • Leukämien

  • Lymphom

  • metastasierter solider Tumor

  • AIDS

Cumulative Illness Score Cumulative Illness Score Der Cumulative Illness Score dient der Erfassung von Morbiditäten, geordnet nach Organsystemen auf der Grundlage einer Bewertung zwischen 0 und 4 Stufen, anhand dessen ein kumulativer Score berechnet wird.
Der Cumulative Illness Score dient als geriatrisches Assessment, um den medizinischen Aufwand von geriatrischen Patienten einschätzen zu können. Folgende Organsysteme werden eingestuft:
  • Herz

  • Gefäße und blutbildendes System

  • respiratorisches System

  • Augen, Ohren, Nase, Rachen, Larynx

  • oberer Gastrointestinaltrakt

  • unterer Gastrointestinaltrakt

  • Leber und Gallengangsystem

  • Nieren

  • Urogenitaltrakt

  • Bewegungsapparat und Haut

  • zentrales und peripheres Nervensystem

  • Endokrinium, Stoffwechsel und Brust (auch systemische Infektionen und Vergiftungen)

  • psychiatrische Erkrankungen und Verhaltensstörungen

Ernährungszustand
Im Rahmen einer Tumortherapie ist es wichtig, den Ernährungszustand sowie das Gewicht zu bestimmen und festzuhalten. Es kann sowohl zu einer Gewichtszunahme als auch zu einer Gewichtsabnahme kommen. Für die Erhebung gibt es verschiedene Möglichkeiten.
Bekannt ist der Body Mass Index (BMI). Um die Veränderungen beurteilen zu können, ist es wesentlich zu erfassen, ob es sich um Veränderungen in der Fettmasse oder vorwiegend in der Muskelmasse handelt.
Genauere Messmethoden sind:
  • Hautfaltendicke

  • Bioimpedanzanalyse (BIA-Messung)

Für die rechtzeitige ernährungstherapeutische Behandlung ist das Erkennen von Risikofaktoren für eine Mangelernährung wichtig. Hierzu dienen sog. Ernährungsassessment Ernährungsassessments. Dies sind Fragebögen, die helfen, Risikofaktoren einfach zu erfassen.
Body Mass Index und Körperoberfläche
Body Mass Index Körperoberfläche Der Body Mass Index (BMI) beschreibt das Körpergewicht im Verhältnis zur Körpergröße (Körpergewicht [in kg] geteilt durch Körperlänge in Quadrat).
Die Bestimmung der Körperoberfläche (KOF) ist notwendig, da viele Medikamente in der Onkologie anhand der KOF dosiert werden. Für die Bestimmung stehen KOF-Rechner (Schiebetabellen oder Onlinetools zur Verfügung).
Messung der Hautfaltendicke
Hautfaltendicke Ein Maß für das subkutane Fettgewebe ist die Dicke von Hautfalten, die mit speziellen Kaliperzangen gemessen werden kann. In der Regel wird die Messung an fünf Körperpunkten durchgeführt (Bizeps, Trizeps, Musculus Subskapulär, Regio Suprailiaca, Abdomen und Oberschenkel). Das subkutane Fettgewebe wird an der Messstelle 1–2 cm von der Muskulatur gehoben und die Dicke dieser Hautfalte bestimmt.
Die Messung ist einfach und schnell durchführbar – problematisch ist jedoch die verlässliche Reproduzierbarkeit der Ergebnisse. Sie eignet sich, um einen ersten Eindruck zu gewinnen und einen Trend aufzuzeigen.
BIA-Messung
BIA-Messung Die bioelektrische Impedanzanalyse Impedanzanalyse bioelektrische (BIA) dient der Bestimmung der Körperzusammensetzung. Durch einen geringen Wechselstrom wird der elektrische Widerstand (Impedanz) des Körpers zwischen vier Elektroden gemessen. Der gemessene Widerstand ist ein Maß für die Körperflüssigkeiten und gibt Hinweise auf die Körperzellmasse sowie die Verteilung von Körperfettmasse und fettfreier Körpermasse.
Ernährungsassessment
Ernährungsassessment Die Dokumentation ernährungsmedizinisch relevanter Parameter (wie Gewichtsveränderungen oder gastrointestinale Symptome) gehören zur Anamneseerhebung.
Zur Erfassung des Ernährungszustandes haben sich in den letzten Jahren verschiedene Fragebögen etabliert. Zu diesen gehören u. a.:
  • der Subjective Global Assessment Score (SGA)

  • der Nutritional Risk Score (NRS 2002)

  • und speziell für ältere Patienten der Mini Nutritional Assessment Score (MNA)

Alle Fragebögen sind auf der Webseite der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) unter www.dgem.de/screening zu finden. Die Assessments sind nicht spezifisch für onkologische Patienten, stellen aber eine hilfreiche Ergänzung zur Erfassung des Ernährungsstatus dar.

Bildgebung

Bildgebung Bildgebende Verfahren werden bei urologischen Tumoren zur Diagnostik, zum Staging, im Rahmen der Verlaufskontrolle der Therapie, zur Planung einer Strahlenbehandlung sowie in der Nachsorge eingesetzt.
Sonografie
Ultraschall siehe Sonografie Sonografie Bei der Sonografie werden hochfrequente mechanische Schwingungen verwendet, die von Gewebe, Wasser und Luft unterschiedlich reflektiert werden. Anhand der Zeit zwischen Aussendung des Impulses und Eintreffen des reflektierten Signals kann die Tiefe der jeweiligen Struktur im Körper ermittelt werden. Die zweidimensionale Darstellung der Gewebestrukturen kann mit dem Dopplerverfahren kombiniert werden. Durch eine farbige Darstellung des Dopplersignals können Blutflüsse in Gewebe oder Organstrukturen dargestellt werden. Hieraus lassen sich z. B. Aussagen über den Blutfluss in engen Blutgefäßstrecken gewinnen.
Eine zusätzliche Untersuchungsmöglichkeit ist der kontrastmittelverstärkte Ultraschall. Das in die Blutbahn injizierte Kontrastmittel reflektiert den Schall besonders stark, sodass Blutbahnen im Moment des Durchflusses des Kontrastmittels mit dem Ultraschall besonders gut dargestellt werden können.
Bei urologischen Tumoren kann eine Sonografie von Nieren, Harnblase, Retroperitonealraum, Prostata, Hoden, Harnröhre und Penis erfolgen. Speziell ist in der Urologie die Endosonografie von Bedeutung: Der transrektale Ultraschall (TRUS) erlaubt eine gute Darstellung der Prostata und der umgebenden Organe. Dabei wird die Schallsonde über das Rektum eingeführt und durch die Rektumwand hindurch die Prostata mittels Ultraschall untersucht. Auch gezielte Gewebeentnahmen sind möglich.
Im Staging kann die Ultraschalluntersuchung für die Suche nach Metastasen im Abdomen dienen.
Radiologie
Radiologie In der Radiologie werden alle bildgebenden Verfahren auf der Basis von Röntgenstrahlen durchgeführt. Neben dem Ultraschall und der Kernspintomografie stellt sie die Basis der nicht invasiven diagnostischen Verfahren dar. Aufgrund der Strahlenbelastung ist eine genaue Indikationsstellung erforderlich.
Oft wird zur besseren Darstellung jodhaltiges Kontrastmittel eingesetzt. Seltene Nebenwirkung jodhaltiger Kontrastmittel sind allergische Reaktionen. Bei Patienten mit einer Hyperthyreose kann es bei erhöhten TSH-Werten durch die Jodzufuhr zu einer thyreotoxischen Krise kommen. Die Kontrastmittelausscheidung erfolgt über die Nieren. Bei eingeschränkter Nierenfunktion kann dies zu einem Nierenversagen führen. Aus diesen genannten Gründen ist als Vorbereitung für eine geplante Röntgen-Kontrast-Untersuchung eine Bestimmung des TSH-Wertes und des Kreatininwertes erforderlich.
Strahlenbelastung
Strahlenbelastung Die durchschnittliche natürliche Strahlenbelastung pro Person beträgt in Deutschland ca. 2,1 mSv/Jahr. Für eine Röntgenaufnahme des Thorax werden 0,02–0,1 mSv gerechnet.
Nach Angaben des Bundesamtes für Strahlenschutz (BfS) führt ein CT des Thorax zu einer Strahlenbelastung von 4–7 mSv, ein CT des Abdomens zu einer Belastung von 8–20 mSv und eine Kombination von Thorax-, Abdomen- und Becken-CT zu einer Belastung von ca. 10 mSv.
Röntgenuntersuchungen
Röntgenuntersuchungen Die klassische Röntgenuntersuchung ist ein bildgebendes Verfahren, beim dem Körperstrukturen dargestellt werden. Harte (energiereiche) Röntgenstrahlung ist insbesondere für die Untersuchung von Knochen geeignet.
Moderne computergestützte Röntgenverfahren erlauben eine digitale Aufarbeitung und höhere Auflösung.
Computertomografie (CT)
Computertomografie Die Computertomografie ist ein röntgendiagnostisches Schnittbildverfahren. Röntgenröhre und Detektoren drehen sich in einer Schicht um den Patienten und erzeugen dadurch ein zweidimensionales Bild. Durch aufeinanderfolgende verschiedene Schichten entsteht ein komplettes Bild einer Körperregion.
Ähnlich wie beim konventionellen Röntgen wird die Gewebestruktur anhand der Gewebedichte für die Röntgenstrahlen gemessen. Diese wird in Hounsfield-Einheiten (HE) angegeben und in Grautönen im Bild kodiert.
Bei der Computertomografie wird in der Regel ein jodhaltiges Kontrastmittel eingesetzt, damit unterschiedlich durchblutete Gewebe unterschiedlich dargestellt werden.
Bei urologischen Tumoren wird die CT-Untersuchung vielseitig eingesetzt, sowohl zur Diagnosestellung und Ausbreitungsdiagnostik als auch in der Verlaufskontrolle oder Rezidivsuche.
CT-Urografie
Die CT-Urografie ist eine radiologische Untersuchungsmethode, die Querschnittbilder des Harntrakts (Nieren, Harnleiter, Harnblase) liefert. Das Verfahren geht mit einer Strahlenbelastung einher. Es kann u. a. zur Darstellung einer Abflussstörung (Harnstau) oder kleiner Urothelkarzinome eingesetzt werden.
Es wird zwischen Ausscheidungsurografie (Ausscheidungsurogramm/intravenöse Urografie/Pyelografie) und einer retrograden Urografie unterschieden. Erstere beinhaltet eine Darstellung der physiologischen Ausscheidung von intravenös verabreichten Kontrastmitteln über die Nieren. Dies ermöglicht eine Beurteilung der Gewebestruktur und der Funktion der Niere. In der Regel wird ein jodhaltiges Kontrastmittel verabreicht.
Bei der retrograden Urografie wird das Kontrastmittel über einen Katheter direkt in die zu untersuchende Struktur (Harnröhre, Harnleiter, Blase) appliziert und röntgenologisch dargestellt. Im Gegensatz zur Ausscheidungsurografie geht das Kontrastmittel nicht in das Nierenparenchym über. Vorteilhaft ist dabei, dass auch bei niereninsuffizienten Patienten eine Darstellung der ableitenden Harnwege mit Kontrastmittel erfolgen kann. Je nach untersuchtem Organ wird unterschieden in retrograde Urethrograohie (Harnröhre), retrograde Ureteropyelografie (Niere und Harnleiter) sowie retrograde Pyelografie (Niere).
Inzwischen ist die Multidetektor- CT-Urografie CT-Urografie Standard in der Diagnostik des urothelialen Karzinoms der oberen Harnwege.
Nuklearmedizinische Untersuchungen
Nuklearmedizin Bei den nuklearmedizinischen Untersuchungen werden radioaktive Substanzen (Radionuklide Radionuklidtherapie ) entweder alleine oder in Koppelung an eine andere chemische Substanz verwendet. Diese Radionuklide können entweder im Labor oder im menschlichen Körper eingesetzt werden.
Zu den im menschlichen Körper eingesetzten nuklearmedizinischen Verfahren gehören die Szintigrafie, die Positronenemissionstomografie (PET) sowie die Single Photon Emission Computed Tomography Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT SPECT siehe Single Photon Emission Computed Tomography ).
Die Radionuklide und Radiopharmaka senden Gammastrahlen aus, die mittels Gammakamera aufgezeichnet werden. Die Substanzen sind so beschaffen, dass sie sich in bestimmten Organen wie z. B. der Schilddrüse oder im Knochen einlagern. Das am häufigsten genutzte Radionuklid ist ein Technetium-Nuklid (99mTc). Die Radionuklide reichern sich insbesondere in stark durchblutetem bzw. stoffwechselreichem Gewebe an. Dies gilt in der Regel auch für Tumorgewebe.
Durch die Injektion des Radionuklids entsteht eine Strahlenbelastung, die abhängig von der injizierten Menge ist.
Bei der Knochenszintigrafie Knochenszintigrafie (auch Skelettszintigrafie) werden besonders stoffwechselaktive Regionen des Skeletts erfasst. Ein erhöhter Knochenstoffwechsel findet sich bei Knochenmetastasen, aber auch bei entzündlichen Knochenveränderungen oder bei gelockerten Endoprothesen.
Die Sensitivität der Skelettszintigrafie ist hoch (ca. 95 %), die Spezifität jedoch gering, da an Stellen der Anreicherung alleine aufgrund der Szintigrafie in der Regel nicht zwischen einem entzündlichen Prozess und einer Metastase zu unterscheiden ist. Im Zweifelsfall müssen entsprechende differenzialdiagnostische Untersuchungen erfolgen. Hierzu eignet sich häufig ein einfaches Röntgenbild der Region.
Die Nierenfunktionsszintigrafie wird bei eingeschränkter Nierenfunktion oder Einzelniere eingesetzt, um die Niere hinsichtlich der Blutversorgung, Funktion und Exkretion zu beurteilen. Sie kann unter statischen und dynamischen Gesichtspunkten erfolgen. Die statische Nierenszintigrafie stellt mit dem Radionuklid Tc-99 m-DMSA funktionsfähiges Nierengewebe dar. Bei der dynamischen Nierenszintigrafie wird die Nierenfunktion (GFR, RPF, tubuläre Sekrektion) mithilfe der Radionuklide Tc-99 m-MAG3, Tc-99 m-DTPA oder I-123-OIH untersucht.
Positronenemissionstomografie (PET)
Positronenemissionstomografie PET siehe Positronenemissionstomografie Die Positronenemissionstomografie (PET) ist ein Schnittbildverfahren, bei dem das Bild durch zwei beim Zerfall eines Positrons ausgesendete Gammastrahlungsphotonen entsteht. Diese Gammastrahlen werden von gegenüberliegenden Detektoren aufgezeichnet, und somit kann ihr Entstehungsort genau lokalisiert werden.
Der in der Onkologie am häufigsten genutzte Tracer 18 F-Fluordesoxyglucose (FDG) hat in der Uroonkologie nur eine geringe Bedeutung. Hier kommen verschiedene andere PET-Tracer zum Einsatz. So wurden in den letzten Jahren insbesondere Studien mit Cholin-basierten Tracern (z. B. 11 C- und 18 F-Cholin) in der Diagnostik von Prostatakarzinomen durchgeführt.
Durch die Injektion des Radionuklids entsteht eine Strahlenbelastung, die abhängig von der injizierten Menge ist.
Das PET-CT ist eine kombinierte Untersuchung aus Computertomografie (CT) und Positronenemissionstomografie (PET). In modernen Geräten werden beide eng miteinander verbunden. Durch die Kombination kann die Anreicherung des Tracers auf das Schnittbild des Körpers projiziert werden. Mittels spezifischer Software besteht außerdem die Möglichkeit, ein dreidimensionales Bild durch Aneinanderreihung von vielen Schnittbildern zu generieren.
Beim PET-CT ist eine höhere Auflösung und damit eine genauere Diagnostik möglich als beim alleinigen PET. Es entsteht jedoch eine doppelte Strahlenbelastung, einmal durch die CT-Untersuchung und zum anderen durch das Radionuklid.
Das PET-MRT ist eine Fusionsuntersuchung aus Kernspintomografie (MRT) und Positronenemissionstomografie (PET).
PET-Untersuchungen können bei urologischen Tumoren eine Bedeutung im Staging oder in der Rezidivdiagnostik (z. B. bei Prostatakarzinomen) haben.
Somatostatin-Rezeptor-Szintigrafie (SRS; Octreotid-Scan)
Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie Die Somatostatin-Rezeptor-Szintigrafie dient dem Nachweis neuroendokriner Tumoren (z. B. karzinoide Hodentumoren), da die nahezu alle dieser Tumoren eine Überexpression von Somatostatin-Rezeptoren (meist vom Typ 2) auf ihrer Oberfläche aufweisen. Der Nachweis erfolgt mithilfe der Radiopharmaka 111 Indium-Pentetreotid oder 99 Tc-Tyr3-Octreotid, die an die Rezeptoren binden können. Octreotide ist ein Somatostatin-Rezeptor-Agonist, der mit einem radioaktiven Tracer markiert ist. Nach intravenöser Applikation, erfolgt eine Anreicherung im Körper, die mithilfe von Ganzkörper- und Schichtaufnahmen des Abdomens sowie des Thorax (SPECT) gemessen wird. Die SRS ermöglicht ein komplettes Staging mit Nachweis von Metastasen in anderen Organen und kann zur Beurteilung der Resektabilität und zur Planung der therapeutischen Strategie herangezogen werden.
Magnetresonanztomografie (MRT)
Magnetresonanztomografie MRT siehe Magnetresonanztomografie Die MRT ist ein Schnittbildverfahren, das auf Magnetresonanz beruht.
Bei der MRT-Untersuchung wird von außen ein starkes magnetisches Wechselfeld angelegt, das im Körperinneren bei Wasserstoffprotonen zu einer Resonanz führt. Diese induzieren ein elektrisches Signal, welches indirekt zur Bilderzeugung genutzt wird. Im Gegensatz zur Röntgenuntersuchung entsteht durch die MRT-Diagnostik keine Strahlenbelastung. Sie ermöglicht die Differenzierung von unterschiedlichen Gewebearten anhand der unterschiedlichen Protonendichten. Die Gewebedarstellung unterscheidet sich somit deutlich von Röntgentechniken.
Aufgrund des Einsatzes von starken Magnetfeldern darf sich kein eisenhaltiges Material im Körper befinden (z. B. Herzschrittmacher). Bei Implantaten und Prothesen muss im Einzelfall geklärt werden, ob die Untersuchung möglich ist.
Bei einer MRT-Untersuchung werden vorab in der Regel Kontrastmittel gegeben.
Magnetresonanz-Urografie (MRU)
Die Magnetresonanz-Urografie stellt eine nicht invasive diagnostische Methode zur Darstellung des oberen Harntrakts (Niere, Harnleiter, Harnblase) dar. Funktion und Morphologie der Organe lassen sich in einem Untersuchungsgang bestimmen. Das Verfahren geht nicht mit einer Strahlenbelastung einher. Die zusätzliche Gabe eines Diuretikums (Furosemid) fördert die Wasserausscheidung und erlaubt eine Beurteilung des Transportweges. In der urologischen Onkologie wird die MRU meist zusätzlich zu anderen bildgebenden Verfahren eingesetzt.

Invasive Diagnostik

Verschiedene invasive Verfahren werden zur Diagnostik und im Staging urologischer Tumoren verwendet.
Bei der Untersuchung von Hohlräumen spiel die Endoskopie eine wesentliche Rolle. Es wird zwischen starren und flexiblen Endoskopen unterschieden. Bei den starren Instrumenten wird der Lichtstrahl durch ein System von Linsen gelenkt. Das flexible Endoskop überträgt Licht durch ein Glasfaserbündel. Bei der Endoskopie besteht auch die Möglichkeit durch das Arbeitsgerät kleine Werkzeuge einzuführen, mit denen Gewebeproben entnommen oder andere Interventionen vorgenommen werden können wie z. B. eine Blutstillung. Zu den endoskopischen Untersuchungen bei urologischen Tumoren gehören u. a. die Ureteroskopie, die Zystoskopie, die Urethrozystoskopie und die Ureterorenoskopie. Die endoskopische Diagnostik der Harnblase wird als Zystoskopie bezeichnet. Diese kann entweder mit einem starren oder flexiblen Zystoskop erfolgen. Neben der konventionellen Zystoskopie existieren weitere Verfahren wie die Weißlichtzystoskopie, die Photodynamische Detektion, photodynamische Detektion, das Narrow-Band Imaging, die virtuelle Zystoskopie oder die optische Kohärenztomografie. Zur Diagnostik der oberen Harnwege erfolgt eine Ureterorenoskopie.
Die Biopsieentnahme wird häufig im Rahmen der endoskopischen Untersuchung durchgeführt. In manchen Fällen kann eine diagnostische Laparoskopie notwendig sein. Dabei wird mit einem kleinen operativen Eingriff ein Gerät in die Bauchhöhle eingebracht. Dieser Raum wird durch Insufflation von Luft entfaltet, sodass Organe gut inspiziert werden können.
Die Laparoskopie bietet auch Zugangswege für minimal invasive operative Eingriffe. Zunehmend wird die Laparoskopie auch bei chirurgischen Eingriffen zur Behandlung urologischer Tumoren eingesetzt.

Labordiagnostik

Labordiagnostik Zur spezifischen Labordiagnostik bei onkologischen Erkrankungen gehören die Untersuchungen auf Laborwerte, die mit der Tumorerkrankung zusammenhängen (insbesondere Tumormarker) sowie Untersuchungsmethoden, mit denen Tumorzellen möglichst differenziert molekular charakterisiert werden. Ziel der Diagnostik ist es, eine für den Patienten möglichst passgenaue Therapie zu finden.
Tumormarker
Tumormarker Tumormarker sind in der Regel Proteine, die von Tumorzellen gebildet werden und im Blut oder Urin nachweisbar sind. Sie geben Hinweise auf ein mögliches Vorliegen oder den Verlauf einer Tumorerkrankung. Meist sind Spezifität und/oder Sensitivität jedoch eingeschränkt, sodass nur bei wenigen Tumorerkrankungen ein wesentlicher Beitrag zur Diagnostik stattfindet. Frühe Krebsstadien werden mit ihrer Hilfe nur mangelhaft erkannt. Sie eignen sich aber zur Verlaufs- und Rezidivkontrolle.
Zu den Tumormarkern gehören Serumproteine wie Immunglobuline und Thyreoglobulin, tumorassoziierte Antigene wie CEA, CA 15–3, CA 19–9, CA-125, AFP (Alpha-Fetoprotein), Hormone wie Beta-HCG (humanes Choriongonadotropin), Gastrin, Calcitonin oder Enzyme wie PSA (Prostata-spezifisches Antigen), und NSE (Neuronen-spezifische Enolase).
Von den Tumormarkern sind weitere Blutveränderungen zu unterscheiden, die aus anderen Quellen kommen, aber durch den Tumor beeinflusst werden. Hierzu gehören Enzyme wie die Transaminasen, LDH ( Lactatdehydrogenase Lactatdehydrogenase) und CK (Kreatinkinase) und die Akute-Phase-Proteine wie Ferritin, Haptoglobin, Beta2-Mikroglobulin und Alpha2-Globulin, die bei Gewebeschädigungen vermehrt im Blut auftreten.
Es gibt verschiedene Verfahren, um spezifische Tumormarker im Urin nachzuweisen. Insbesondere bei Harnblasenkarzinomen kommen diese zum Einsatz. Die Blasen-Tumor-Antigen-Tests BTA stat und BTA TRAK weisen das Protein hCFHrp (human complement factor H-related protein) nach, welches das Wachstum von malignen Urothelzellen fördert. Bei BTA stat handelt es sich um ein schnelles immunochromatographisches Verfahren. BTA-TRAK ist ein aufwändiger antikörperbasierter Sandwich-Immunoassay.
Das nukleäre Matrix Protein 22 (NMP22) kommt häufiger in malignen als in gesunden Urothelzellen vor und ist auch bei Patienten mit Harnblasenkarzinom vermehrt im Urin nachweisbar. Der Nachweis erfolgt als Enzym-Immunoassay oder als Schnelltest.
Bei Zytokeratinen handelt es sich um Intermediärfilamente des Zytoskeletts epithelialer Zellen. Bei Patienten mit Harnblasenkarzinom ist die Expression dieser Proteine höher als bei gesunden Personen.
Der Urinary Bladder Cancer Antigen (Rapid) Test ist ein immunchemischer Assay, der die Zytokeratinfragmente 8 und 18 nachweist. Diese liegen bei Zelluntergang im Urin vor.
Es gibt verschiedene weitere Urinmarker, für die jedoch bislang keine ausreichende Testqualität für einen klinischen Einsatz nachgewiesen wurde. Zu den Markersystemen gehören u. a. Fibrinspaltprodukte, Telomerase, CK20, CD4, Hyaluronsäure/Hyaluronidase, Survivin. Desweiteren wurden mehrere Marker gleichzeitig (Markerpanels) analysiert, um die prädiktive Aussage zu verbessern.
Gewebeentnahme
Gewebeentnahme Tumorverdächtige Befunde bedürfen einer eindeutigen histologischen Abklärung, um die notwendige Therapie ableiten zu können. Zur Gewinnung von Gewebeproben stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung. Für die Zuverlässigkeit einer Tumordiagnostik ist die Qualität der Gewebeprobe entscheidend.
Die für die Zytologie notwendigen Zellen werden via Aspiration, Abstrich (Tupferprobe, Bürstenbiopsie), Kürettage oder Punktion (Feinnadelbiopsie) gewonnen.
Biopsie
Biopsie Das für die Histologie notwendige Biopsat kann auf unterschiedliche Weise entnommen werden:
  • Feinnadelbiopsie (Punktion): Mit Hohlnadel und aufgesetzter Spritze wird das zu untersuchende Gewebe (oft ultraschallgestützt) aspiriert.

  • Stanzbiopsie: Mit einer Biopsiestanze (Durchmesser 1–2 mm) wird ein Gewebezylinder aus dem zu untersuchenden Gewebe entnommen.

  • Knipsbiopsie: Mit einer Biopsiezange wird von oberflächlichen Veränderungen das zu untersuchende Gewebe entnommen.

  • Aspirationsbiopsie: Zellmaterial wird nach Punktion oder Sondierung aspiriert.

  • Sentinel-Lymphknoten Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLN-Biopsie): Durch einen operativen Eingriff werden die Sentinel-Lymphknoten des betroffenen Tumorareals entnommen. Die Markierung der Sentinel-Lymphknoten kann mit Radionukliden oder Farbstoffen wie Indocyaningrün (ICG) mit einer hohen Detektions- und Spezifitätsrate erfolgen.

Generelle Risiken der Biopsie sind Nerven- und Blutgefäßläsionen (Blutungen, Einblutungen) sowie Infektionen. Letztere können durch eine prophylaktische Antibiotikagabe reduziert werden.
Gewebe-Urinuntersuchung
Neben der Feststellung der Malignität und der eigentlichen Tumordiagnose können durch spezifische Untersuchungstechniken auch genauere molekulare Charakterisierungen erfolgen, die Rückschlüsse auf spezifische Therapieansätze erlauben. Bei urologischen Tumoren spielt die urinbasierte Diagnostik eine entscheidende Rolle.
Zytologische Untersuchung
Zytologie siehe Untersuchung, zytologische Untersuchung zytologische Zytologie bezeichnet die mikroskopische Untersuchung von Zellen. Mit ihr werden Entzündungen, Präkanzerosen und Karzinome diagnostiziert.
Unter Immunzytologie versteht man die Analyse von (Oberflächen-)Antigenen mittels verschiedener Methoden:
  • Immunfluoreszenz-Mikroskopie

  • Durchflusszytometrie Durchflusszytometrie

  • Immunhistochemie

Es werden monoklonale Antikörper (z. B. gegen Leukozyten-Antigene/CD „cluster of differentiation“) zugesetzt, die auf verschiedene Weise markiert sind und dann durch Fluoreszenz, Lichtstreuung oder enzymatisch sichtbar gemacht und analysiert werden können.
Zytologische Untersuchungen in der urologischen Onkologie stellen u. a. der Nachweis einer Mikrohämaturie (Erythrozytennachweis) oder der Nachweis maligner Urothelzellen durch die Urinzytologie dar. Maligne Urothelzellen können auch mittels Immunzytologie (Immunocyt-Verfahren) nachgewiesen werden.
Urinzytologie
In der Urinzytologie erfolgt die mikroskopische Beurteilung von Urothelzellen hinsichtlich ihrer Differenzierung. Sie dient dem Nachweis abgeschilferter maligner Urothelzellen und stellt ein sehr spezifisches, nichtinvasives Diagnoseverfahren bei Harnblasenkarzinomen dar.
Für die Untersuchung wird frischer Urin oder Morgenurin verwendet. Nach Zellanreicherung durch Zentrifugation wird der Urinausstrich gefärbt und anschließend mikroskopisch untersucht. Merkmale für maligne Urothelzellen sind Kernveränderungen wie z. B. vergrößerte Nukleoli, eine verdickte Kernmembran, veränderte Kerngröße und -form, Hyperchromasie.
Erythrozytennachweis
Erythrozytennachweis Der Erythrozytennachweis im Urin wird zur Diagnostik einer Hämaturie durchgeführt. Diese kann ein unspezifisches Symptom von malignen Tumoren im Urogenitaltrakt sein (z. B. Harnblasenkarzinom).
Der Nachweis kann mittels Urin-Teststreifen (Dipstick) oder durch Nativmikroskopie des ungefärbten Urins erfolgen. Eine definierte Nachweisgrenze existiert nicht, da häufig individuelle Schwankungen bestehen. Urin-Teststreifen nutzen die peroxidaseähnliche katalytische Aktivität von Hämoglobin. Mit einem positiven Befund wird eine Mikrohämaturie, eine Hämoglobinurie oder eine Myoglobinurie nachgewiesen. Die Urinmikroskopie Urinmikroskopie kann mit konventioneller Mikroskopie bei niedriger Beleuchtungsstärke oder mit Phasenkontrastmikroskopie bei 400-facher Vergrößerung durchgeführt werden. Bei Mikrohämaturie aufgrund nephrologischer Ursache ist ein hoher Anteil (ca. 80 %) an dysmorphen Erythrozyten im Mikroskop zu sehen.
Immunzytologie
Die Urindiagnostik mittels Immunocyt-Verfahren ermöglicht den Nachweis von Muzin-Glykoproteinen und CEA (Carcinoembryonales Antigen), die häufig auf malignen Urothelzellen ( Kap. 4.3.2 ) vorkommen. Sie kann zusätzlich zu anderen bildgebenden und zytologischen Untersuchungen eingesetzt werden. Vorteil des Immunocyt-Verfahrens ist, dass es im Gegensatz zu anderen molekularen Verfahren weniger abhängig von der Hämaturie oder von entzündlichen Einflüssen ist. Unvorteilhaft sind u. a. die Untersucherabhängigkeit, Aufbewahrung und Lebenszeit der Zellproben.
Histologische Untersuchung
Untersuchung histologische Bei der histologischen Untersuchung werden mit unterschiedlichen Methoden, insbesondere Färbetechniken, Gewebeproben analysiert. Diese können aus diagnostischen Maßnahmen wie z. B. Biopsien stammen oder auch direkt aus dem Operationspräparat.
Das entnommene Gewebe wird zunächst fixiert, entwässert/eingebettet, geschnitten und dann mit unterschiedlichen Techniken gefärbt (z. B. Anreicherung mit Farbstoffen durch Zentrifugierung oder Mikrofiltrierung).
Um das Präparat angemessen aufzuarbeiten, sollte es intakt übersendet werden. Die Markierung erfolgt möglichst mit Faden, da durch Klammern das Gewebe beschädigt werden kann. Unterstützend kann eine Skizze angefertigt und mit dem Präparat übersendet werden.
Anschließend kann eine Beurteilung unter dem Mikroskop auf histologische Veränderungen oder Eigenschaften erfolgen, die auf eine Erkrankung hinweisen.
Je nach notwendigen Untersuchungsschritten kann das Ergebnis innerhalb kurzer Zeit oder auch erst nach mehreren Tagen, Wochen oder gar Monaten vorliegen.
Immunhistochemie
Immunhistochemie Die Immunhistochemie ist eine Untersuchung von Geweben, die immunologische Reaktionen zwischen Antigenen und spezifischen Antikörpern nutzt. Insbesondere eignen sich Antigene, die nur in bestimmten Zelltypen oder in bestimmten Geweben vorkommen. Die Antigen-Antikörper-Komplexe werden durch Farbreaktionen sichtbar gemacht. Die Färbung kann direkt oder indirekt erfolgen. Bei der direkten Methode sind Farbstoffe oder andere Markermoleküle für die Farbreaktion direkt an die spezifischen Antikörper gebunden. Bei der indirekten Methode werden immunologische und Farbreaktion schrittweise ausgeführt. Erst bindet ein nicht markierter Antikörper an das Antigen im Gewebe und im zweiten Schritt bindet ein weiterer markierter Antikörper, der zur Detektion dient.
Bei fluoreszierenden Markern spricht man von Immunfluoreszenz.
Zytogenetik
Zytogenetik Bei der Zytogenetik werden mikroskopisch sichtbare Veränderungen der Chromosomen dargestellt. Hierzu erfolgt in der Metaphase der Mitose eine Färbung und Analyse (Karyotypisierung).
Detailliertere sog. molekularzytogenetische Untersuchungen sind mit der In-situ-Hybridisierung (IHS) oder Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) möglich. Sie erlauben den Nachweis von Chromosomenaberrationen oder Genveränderungen sowie von RNA-Expression. Dies erfolgt durch eine Hybridisierung von markierten komplementären Nukleinsäuresträngen in gewonnenem Zellmaterial (Histologie oder Urinzellen) oder Chromosomen. Bei Letzteren können Genamplifikationen oder numerische Chromosomenveränderungen festgestellt werden. Zudem ist der Nachweis von chromosomalen Translokationen möglich.
Für eine Reihe von Tumorerkrankungen sind mittlerweile molekulare Veränderungen nachgewiesen worden, die sowohl eine Bedeutung hinsichtlich der Prognose als auch der Therapiemöglichkeiten haben. So wirkt eine Reihe von zielgerichteten Therapien nur bei Vorliegen bestimmter molekularer Veränderungen.
Fluoreszenz-in-Situ-Hybridisierung (FISH)
Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung FISH siehe Fluoreszenz-in-Situ-Hybridisierung Die Urindiagnostik durch die Fluoreszenz-in-Situ-Hybridisierung (FISH) basiert auf dem intrazellulären Nachweis von chromosomalen Veränderungen, die oft in Tumorzellen von Urothelkarzinomen zu finden sind. Dabei werden maligne Urothelzellen Fluoreszenz-markiert und anschließend im Urinausstrich ausgezählt. Der direkte Nachweis von malignen Zellen stellt ein spezifisches Anzeichen für das Vorliegen eines Urothelkarzinoms dar.
Molekulare Diagnostik
Mittels Molekulardiagnostik Molekulardiagnostik können DNA oder RNA bestimmter Zellen (Tumorzellen, Viren, Bakterien etc.) nachgewiesen werden. Molekulardiagnostische Techniken ermöglichen auch die Identifizierung bestimmter genetischer Krankheitsdispositionen oder Gen-Mutationsnachweise als Ursache bestimmter Erkrankungen. Auch kleinste Zellzahlen (z. B. zirkulierende Tumorrestzellen) können so im Körper oft noch nachgewiesen werden (Therapiekontrolle).
Techniken zur molekularen Diagnostik sind:
  • PCR (Polymerase Chain Reaction) bzw. die quantitative RT(Real Time)-PCR

  • Genexpressionsanalyse

  • DNA-Sequenzierung

  • DNA-Chip-Technologie (auch Biochip-/Microchip-Analyse oder Microarray)

  • Agarosegelelektrophorese/PAGE (Poly-Acrylamide Gel Electrophoresis)

Southern- und Northern-Blot, Elektroblotting, genetische Tests
Genetische Tests können Aufklärung bieten, wenn durch eine Familienanamnese konkrete Hinweise auf eine Häufung von Krebsfällen existieren. Da die Test-Ergebnisse Erleichterung verschaffen, aber auch zu einer schweren Belastung werden können, ist von der Bundesärztekammer eine ausführliche humangenetische Beratung vorgeschrieben, bevor ein genetischer Test eingesetzt wird.

Stadieneinteilung

Staging Stadieneinteilung Staging bezeichnet die Erfassung der Ausdehnung einer Tumorerkrankung, vom englischen „Stage“ für Stadium.
Zur Festlegung des Tumorstadiums gibt es je nach Tumorart verschiedene Klassifikationen, die in einer kurzen Formel genau die Ausbreitung des Tumors im Körper wiedergeben. In der Regel findet die TNM-Klassifikation der UICC (Union internationale contre le cancer) Anwendung.
Neben dem Stadium ist eine genaue Beschreibung der Tumorart erforderlich.
Für die histopathologische Klassifikation von Tumoren ist zusätzlich zur Tumorausbreitung (Staging/TNM-Klassifikation) auch das Grading notwendig. Dieses bezieht sich auf die Ähnlichkeit des Tumors zum Ausgangsgewebe und den Grad der Differenzierung bzw. Entdifferenzierung, d. h., inwiefern die Tumorzellen von den normalen Zellen in ihren Eigenschaften abweichen.
Die UICC klassifiziert das Grading G in vier Stufen (G1–G4) – je niedriger der Differenzierungsgrad (ausgedrückt in einem höheren Zahlenwert für das Grading), desto höher ist in der Regel die Proliferationsrate und damit die Wachstumsgeschwindigkeit.
TNM-Klassifikation
TNM-Klassifikation Die Ausbreitung solider Tumoren wird durch die TNM-Klassifikation erfasst, die von der UICC definiert wurde und als Basis für die Diagnose, Prognose und Therapieentscheidung herangezogen wird. Folgende Kriterien fließen in die Klassifikation ein:
  • Tumorgröße T (T1–T4)

  • Befall der Lymphknoten (Noduli) N (N0–N2)

  • Vorhandensein von Fernmetastasen M (M0–M1)

Für jede Tumorart werden von internationalen Expertengruppen die Werte für die Klasseneinteilung T, N, M festgelegt und veröffentlicht. In bestimmten Abständen werden diese Definitionen wissenschaftlich neu analysiert und gegebenenfalls die Klassifikation geändert. Daher ist es wichtig anzugeben, nach welcher Auflage der TNM-Klassifikation der Befund erhoben wurde.

Schmerzdiagnostik

Schmerzen Diagnostik Prinzipiell sollte ein regelmäßiges Schmerzscreening Teil der onkologischen Behandlung sein. Die differenzialdiagnostische Abklärung möglicher Ursachen des Schmerzes führt entweder direkt zu einer kausalen Behandlung oder zur Ermittlung von Einflussfaktoren, die therapeutisch angegangen werden können. Neben körperlicher Untersuchung und bildgebenden Verfahren spielt die psychosoziale Anamnese und die Abklärung möglicher psychischer Belastungen oder Störungen eine besondere Rolle.
Die fortlaufende Verlaufskontrolle ist grundlegend für die Schmerzdiagnostik. Hierfür stehen verschiedene systematische Messinstrumente zur Verfügung, die in der Praxis jedoch oft vernachlässigt werden.
Skalen und Fragebögen zur Messung von Schmerzen
Die Algesimetrie Algesimetrie (Messung von Schmerzen) gestaltet sich oft schwierig, da Schmerz immer ein subjektiv empfundenes Ereignis darstellt. In der Praxis sind vor allem folgende eindimensionale Skalen in verschiedenen Varianten gebräuchlich, die in erster Linie die Intensität des Schmerzes messen:
  • NRS = Numerische Ratingskala von 0 bis 10 (0 = kein Schmerz, 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz)

  • VAS = Visuelle Analogskala, die mit Visualisierungen arbeitet (in der Regel sehr fröhliche bis sehr traurige Gesichter)

  • VRS = Verbale Ratingskala mit mündlichen Beschreibungen ohne Zahlen (z. B. von „kein Schmerz“ bis „unerträglich starke Schmerzen“)

Außerdem wird oft ein NRS > 3 als Cut-off-Punkt für eine notwendige Schmerzmittelgabe festgelegt. Wichtig ist hier jedoch die Kontextualisierung der Angaben. So sollte zugleich ermittelt werden wie erträglich die Schmerzen sind und ob sie durch besondere Belastungen oder Einflussfaktoren zustande gekommen sind. Zudem sind begleitende Beobachtungen wichtig wie stark der Patient durch die Schmerzen eingeschränkt ist. Der numerische Wert kann auch mit biografisch prägenden Schmerzerlebnissen (z. B. frühere Traumata oder das Erlebnis des Geburtsvorgangs bei Müttern) verglichen werden. Davon unbenommen sollte immer die subjektiv erlebte Beschränkung der Lebensqualität der maßgebliche Anhaltspunkt für die weitergehende Therapie sein.
Neben den eindimensionalen Skalen gibt es zur ausführlicheren Schmerzanamnese eine Vielzahl von multifaktoriellen Fragebögen wie z. B. den Schmerzfragebogen der Deutschen Schmerzgesellschaft. Im englischsprachigen Raum ist der McGill Pain Questionnaire, der u. a. die Lokalisierung, Einflussfaktoren und Verläufe einbezieht, ein effektives, multidimensionales Instrument mit guter Validität, Reliabilität und Sensitivität. Hier finden sich auch Überschneidungen zur Messung der Lebensqualität. Allerdings wurde in der Praxis eine sinkende Akzeptanz bei Patienten und Professionellen bei steigender Komplexität der Fragebögen beobachtet. Insofern ist eine Abwägung zwischen möglichst genauer Diagnosestellung und Praktikabilität notwendig. Fragebögen wie z. B. der Brief Pain Inventory (BPI) versuchen diesen Balanceakt, indem sie in kurzer Form ein möglichst detailliertes anamnestisches Bild der Einflussfaktoren ermitteln.
Schmerzanamnese
Schmerzen Anamnese Die Schmerzanamnese umfasst neben der körperlichen Untersuchung und bildgebenden Verfahren ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten und/oder eine Beobachtung seiner nonverbalen Äußerungen. Sie zielt darauf ab, den Schmerz zu lokalisieren und bezüglich seines Verlaufs und seiner Qualität zu klassifizieren. Besonders wichtig ist die Frage, welchen Einfluss der Schmerz auf den funktionalen Status des Patienten hat. Außerdem werden Einflussfaktoren wie bisherige Therapieerfahrungen und Copingstrategien erfragt. Hierfür stehen multifaktorielle Messinstrumente zur Schmerzanalyse, zur Lebensqualität und zu psychosozialen Faktoren zur Verfügung, die im individuellen Gespräch auch als Leitfaden zum Einsatz kommen können. Das Anamnesegespräch ist eine komplexe interpersonale Intervention, die nicht auf eine einzelne Begegnung begrenzt bleiben sollte. Wichtige psychosoziale Details kommen oft erst dann zur Sprache, wenn der Patient Vertrauen aufgebaut hat. Zugleich kann der Betroffene durch eine detaillierte Anamnese selbst mögliche Ziele, Perspektiven und eventuelle dysfunktionale Verhaltensweisen in den Blick fassen.
Die S3-Leitlinie Psychoonkologie empfiehlt, bei Schmerzen mögliche psychische Belastungen des Patienten abzuklären, da diese Einfluss auf das Schmerzempfinden haben können.
Schmerzverlauf
Schmerzen Verlauf Eine detaillierte Dokumentation des Schmerzverlaufs ermöglicht eine individuelle Anpassung der Schmerztherapie an den aktuellen Verlauf der Krankheit. So können z. B. Gründe für Durchbruchschmerzen ermittelt und durch präventive Medikamentengaben abgepuffert werden. Zugleich werden neue und bisher ungewohnte Schmerzäußerungen, die Anzeichen für einen möglichen Progress oder Metastasierungen sein können, schneller erkannt. Schließlich besteht die Möglichkeit, Ressourcen des Patienten und negative Einflussfaktoren zu ermitteln. Neben regelmäßigen Gesprächen ist das Schmerztagebuch ein einfaches Mittel zur Dokumentation, die Patienten auch selbst ausführen können, wenn sie willens und dazu in der Lage sind.

Psychoonkologische Diagnostik

Psychoonkologie Diagnostik Die psychoonkologische Diagnostik ist der Prozess der Bestimmung und Analyse des psychosozialen Befindens onkologischer Patienten. Ziel ist es, psychische Belastungen und psychische Störungsbilder bei onkologischen Patienten zu erfassen und zu klassifizieren. Sie dient auch der bedarfsgerechten psychoonkologischen Interventionsplanung und Interventionsevaluation. Darüber hinaus bilden die durch die Diagnostik erhaltenen Befunde eine Basis für die Kommunikation zwischen Professionellen, Patienten und Angehörigen über die Belastungen der Patienten.
Um festzustellen, welche Patienten psychosoziale Unterstützung benötigen, kann einerseits routinemäßig ein Screening auf psychosoziale Belastung stattfinden, andererseits kann ein Patient sich bei hoher subjektiver Belastung auch selbst psychoonkologische Unterstützung suchen.
Ergibt sich durch ein auffälliges Screening oder auf anderem Wege ein psychosozialer Behandlungsbedarf, beginnt eine genauere psychoonkologische Diagnostik. Diese umfasst eine psychoonkologische Anamnese, bei der sowohl Symptome und Beschwerden, als auch eine Eigenschaftsdiagnostik, die Analyse von Lebensbedingungen und Informationen zur Veränderungsmotivation beim Patienten erfasst werden. Die Tumordiagnostik wird ebenfalls festgehalten. Diese Informationen dienen der Planung bedarfsgerechter Interventionen.
Die Identifikation einer hohen Belastung eines Patienten durch ein Screening und/oder den klinischen Eindruck des Behandlungsteams sowie der Wunsch des Patienten nach einer psychoonkologischen Behandlung bei vorhandenem Versorgungsangebot bilden die Indikation zur Durchführung einer ausführlichen und am Individuum orientierten psychoonkologischen Diagnostik.
Psychoonkologisches Screening
Ein Screeninginstrument dient grundsätzlich der Identifizierung eines bestimmten Merkmals (z. B. psychische Belastung) in einer großen Gruppe von Personen.
Das psychoonkologische Screening ist ein systematisches Testverfahren, um aus der Masse aller Krebspatienten diejenigen Patienten mit psychosozialem Behandlungsbedarf zu erkennen.
Hintergrund ist die Befürchtung, dass psychosoziale Belastungen bei Patienten oftmals nicht auf den ersten Blick zu erkennen sind und so möglicherweise der Aufmerksamkeit des Behandlungsteams entgehen könnten.
Ein frühzeitig eingesetztes Screening hat zum Ziel, eine mögliche Chronifizierung psychischer Belastungen zu verhindern.
Erhöhte Werte bei einem psychoonkologischen Screening weisen zunächst auf eine psychische Belastung des Patienten hin und geben einen ersten Hinweis darauf, dass ein Behandlungsbedarf vorliegen kann.
Screening-Instrumente
Psychoonkologische Screening-Instrumente sind Tests, meist Fragebögen, manchmal auch Interviews, die mit dem Ziel durchgeführt werden, bei einer großen Anzahl von onkologischen Patienten Hinweise das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von bestimmten Belastungen abzufragen.
Screening-Instrumente werden entweder von dem Patienten selbst ausgefüllt („Selbstratingverfahren“) oder von einem Mitglied des Behandlungsteams („Fremdratingverfahren“).
International validierte Werkzeuge zum Screening von psychischer Belastung sind z. B. der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) und das Disstress-Thermometer (DT). Beim HADS handelt es sich um einen Fragebogen zur Selbstbeurteilung von depressiven und Angstsymptomen für Patienten mit somatischen Erkrankungen. Er umfasst 14 Fragen mit 4-stufigen Antwortmöglichkeiten. Das Disstress-Thermometer Disstress-Thermometer (DT) wurde von der NCCN entwickelt und dient der Erfassung psychosozialer Belastungen (Disstress) onkologischer Patienten. Der Test ist vom Patienten selbst auszufüllen und besteht aus einer visuellen 10-stufigen Skala in Form eines Thermometers sowie einer Problemliste zum Ankreuzen.
Messung der Lebensqualität
Lebensqualität In der Onkologie wird die Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität systematisch eingesetzt, um das Befinden und die funktionale Gesundheit der Patienten im Verlauf der Krankheit zu dokumentieren. Dieses geschieht mithilfe von standardisierten Fragebögen zu verschiedenen Symptomen, Beschwerden oder subjektiven Einschränkungen der Funktionalität.
Zu den häufigsten in der Onkologie eingesetzten Fragebögen zur Erhebung der Lebensqualität zählen der EORTC EORTC-Fragebogen QLQ C30-Inventar sowie der FACT.
Der Fragebogen der EORTC (Europäische Organisationen für die Krebsforschung) Quality of Life Group und der Fragebogen FACT von Cella et al. bestehen aus einem Kernfragebogen (EORTC QlQ C30 oder FACT-G), der durch verschiedene Module zur Diagnose, zu besonderen Behandlungsformen oder zur vertieften Befragung bestimmter Symptome erweitert werden kann. Für folgende gastrointestinale Tumorgruppen existieren Erweiterungsmodule:
  • Ösophagus

  • Magen

  • Kolorektum

  • kolorektale Lebermetastasen

Für die Erfassung von behandlungs- und diagnoseübergreifenden Bereichen können Module zur Patientenzufriedenheit oder Spiritualität eingesetzt werden.
Weiterhin gibt es neben den tumorspezifischen Fragebögen auch diagnoseübergreifenden Fragebögen zur Erfassung der Lebensqualität. Diese werden in unterschiedlichen Übersichtsarbeiten zusammengefasst.
Zur Messung der Lebensqualität von Palliativpatienten wurde ein Fragebogen von der EORTC entwickelt mit dem Modul zur Palliativen Situation: QLQ-C15-PAL. Er liefert detaillierte und oft entscheidende Informationen zur Symptombelastung und nimmt weniger Zeit in Anspruch als längere Fragebögen.

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Tumortherapie

Therapie Die Tumortherapie dient dazu, Wachstum und Teilung von Krebszellen zu hemmen und Tumorzellen abzutöten bzw. zu entfernen. Entsprechend werden verschiedene Therapiemöglichkeiten eingesetzt. Mit der Operation soll möglichst der gesamte Tumor entfernt oder wenigstens eine Größenreduktion erreicht werden. Chemotherapie und andere medikamentöse Therapieverfahren, die meistens systemisch also im gesamten Körper eingesetzt werden, hemmen, je nach Wirkmechanismus, die Zellteilung, die Stoffwechselwege in den Tumorzellen, die Nährstoffversorgung oder führen über verschiedene Mechanismen zur Apoptose.
In vielen Fällen ist erst die Kombination mehrerer Therapien ausreichend, um den Tumor zu behandeln. Die häufigste Reihenfolge ist die primäre Operation und eine anschließende adjuvante Therapie. Ist der primäre Tumor zu groß oder infiltrativ gewachsen, sodass eine komplette Entfernung initial nicht möglich ist, so können Strahlen- und oder Chemotherapie primär (neoadjuvant) zu einer Tumorverkleinerung und Herstellung der Operabilität führen.

Operation

Operation Historisch war die Operation die einzige Methode, Krebs zu therapieren. Heute ist die chirurgische Resektion ein wichtiger Bestandteil multimodaler Therapiekonzepte bei den meisten soliden Tumoren.
Je nach Diagnosestand, Tumortyp und Tumorstadium werden mit einer Operation unterschiedliche Ziele verfolgt. Vorrangig ist die Sicherung eines anhaltenden Überlebens des Patienten. Ist dies nicht möglich, kann durch eine Operation versucht werden, die Prognose zu verbessen. Ist eine chirurgische Prognoseverbesserung nicht wahrscheinlich, rückt die Schaffung und Erhaltung der bestmöglichen Lebensqualität in den Fokus.
Operationen werden in der Onkologie bei Diagnose und Staging, als kurative oder palliative Therapie, zur Rekonstruktion, als Hilfseingriff und zur Prävention eingesetzt.
Tumoroperationen bei Krebspatienten sind selten Notfallmaßnahmen, weil Tumoren meist langsam wachsen und metastasieren. Die Evaluation des Patienten vor der Operation kann daher mitunter über Wochen erfolgen. Die Entscheidung über das konkrete chirurgische Vorgehen wird individuell unter Berücksichtigung
  • der Eigenschaften des Tumors,

  • des mit der Operation verbundenen Risikos,

  • der weiteren Behandlungsmöglichkeiten und

  • der Patientenpräferenzen getroffen.

Die Festlegung der Therapie erfolgt in einem interdisziplinären Tumorboard, insbesondere, wenn nichtoperative, neoadjuvante und adjuvante Therapien das Gesamtergebnis für den Patienten verbessern können.
Vor der Operation
Vor der Operation werden Ausmaß der Tumorerkrankung und deren Folgen für den Patienten sorgfältig evaluiert.
Die individuelle Entscheidung über die Therapie erfordert im Vorfeld möglichst viele Informationen über den Tumor und den Patienten. Der Tumor ist gekennzeichnet durch seine Lokalisation, den Tumortyp, das Tumorstadium, seine biologische Wachstumspotenz und das Risiko metachroner Zweiterkrankungen. In dieser Phase ist zu evaluieren, ob eine R0-Resektion möglich ist und ob bereits Fernmetatastasen vorliegen. Die Beschreibung des Tumors erfolgt anhand der Ergebnisse aus Staging und Grading. Neben Staging und Grading des Tumors selbst gilt es auch, tumorspezifische Effekte wie paraneoplastische Syndrom paraneoplastisches Syndrome (Hyponatriämie, Hyperkalziämie), Mangelernährung, Hyperkoagulabilität und Nebenwirkungen einer schon erfolgten Tumortherapie zu erfassen. Letztere können Folgen einer neoadjuvanten Therapie wie Veränderungen des kardiovaskulären Systems, des gastrointestinalen Systems oder des funktionalen Status sowie Ödeme umfassen. Die tumorspezifischen Effekte können perioperative Maßnahmen zum Ernährungs-, Flüssigkeits- und Elektrolytmanagement, zur Thrombose- und Infektionsprophylaxe notwendig machen.
Das perioperative Risiko ist abhängig von operationsspezifischen Faktoren und patientenindividuellen Merkmalen. Beide Aspekte werden in der Risikoabschätzung berücksichtigt. Der Umfang der Risikoabschätzung richtet sich nach der Dringlichkeit der Operation und der Größe des geplanten Eingriffs.
Zu den operationsspezifischen Risikofaktoren gehören das tumortragende Organ, die topografische Anatomie und die notwendige oder gewählte Radikalität des Eingriffs.
Patientenindividuelle Merkmale mit Einfluss auf das Operationsrisiko sind in erster Linie bestehende Komorbiditäten, Veränderungen der Organfunktionen und der Performance Status. Das chronologische Alter ist nicht unbedingt mit einem erhöhten Risiko assoziiert. Pulmonale, kardiovaskuläre, hepatorenale Funktionen, Komorbiditäten, der Allgemeinzustand und die Kooperationsfähigkeit des Patienten werden erfasst und auf ihren Einfluss auf die Operation selbst sowie den postoperativen Verlauf hin beurteilt. Die Identifizierung gestörter Organfunktionen kann gezielte präoperative Maßnahmen notwendig machen.
Erst nach Sichtung aller Befunde sind eine valide Einschätzung des klinischen Zustands des Patienten und das Festlegen einer Operationstaktik möglich.
Nach der Auswahl eines geeigneten Operationsverfahrens erfolgen die Planung des Eingriffs, die Aufklärung des Patienten und operationsspezifische Vorbereitungsmaßnahmen.
Im ausführlichen Aufklärungsgespräch erhält der Patient Informationen über:
  • die Tumorerkrankung

  • die vorgesehene Operation

  • die Risiken der Operation

  • mögliche sich während der Operation ergebende Operationserweiterungen

  • zu erwartende postoperative Einschränkungen und potenzielle Spätfolgen

  • adjuvante, additive Therapien

  • therapeutische Alternativen

Um den Patienten nicht erst kurz vor der Operation mit umfangreichen Informationen zu konfrontieren, erfolgt die präoperative Aufklärung vorzugsweise schrittweise. Aufklärungsbögen sowie die Einbeziehung von Angehörigen können im Aufklärungsgespräch hilfreich sein. In der Regel schließt sich die Prämedikationsvisite durch den Anästhesisten an.
Kurz vor dem chirurgischen Eingriff erfolgen eine Kreuzblutabnahme und die Bestellung von Blutkonserven. Je nach geplanter Operation sind weitere Vorbereitungen wie Abführmaßnahmen oder Nahrungskarenz erforderlich. Bei Bedarf werden in der Prämedikation am Vorabend und kurz vor dem Eingriff Beruhigungsmittel gegeben.
Therapieziele von Operationen
Die konkreten chirurgischen Maßnahmen unterscheiden sich je nach Tumor und werden daher bei den einzelnen Tumoren dargestellt.
Onkologischen Operationen können verschiedene Zielsetzungen zugrunde liegen, die meist vor Therapiebeginn definiert werden:
  • kurativ

  • palliativ

  • zur Rekonstruktion

  • Hilfseingriffe

  • präventiv

Kurative Operation
Operation kurative Ideales Ziel von Tumoroperationen ist die Sicherung eines anhaltenden Überlebens oder die Verbesserung der Prognose des Patienten. Dies kann mit einer kurativen Operation erreicht werden. Bei einer kurativen Resektion im Gesunden (R0-Resektion) wird der Tumor vollständig mit einem Sicherheitsabstand entfernt. Die Operationsränder sind mikroskopisch tumorfrei.
Die Voraussetzung für einen kurativen Eingriff ist in der Regel ein lokal begrenztes Tumorwachstum. Bei einer limitierten Generalisation, z. B. operablen Solitärmetastasen in Lunge oder Leber, kann ebenfalls ein kurativer Eingriff möglich sein.
Je nach Tumorart und -lokalisation können kurative Operationen eine weite örtliche Gewebeentfernung, die teilweise Entfernung eines Organs oder die komplette Entfernung eines Organs mit oder ohne angrenzende Strukturen sein. Der Tumor wird möglichst als Ganzes (en bloc) reseziert, um eine Verteilung von Tumorzellen zu vermeiden. Um die Lebensqualität des Patienten weitgehend zu erhalten, ist ein funktionserhaltendes Vorgehen angebracht. Lebensqualität und onkologische Sicherheit im Sinne einer vollständigen Tumorresektion werden gegeneinander abgewogen.
In Situationen, in denen ein kurativer Eingriff nicht möglich ist, verbleiben Tumorreste im Körper bzw. der Tumor kann nicht mit genügend Sicherheitsabstand resektiert werden.
Resektion im Gesunden (R0-Resektion)
R0-Resektion Eine Resektion im Gesunden meint die vollständige Entfernung des Tumors mit einer angemessenen Menge des ihn umgebenden gesunden Gewebes (R0-Resektion).
Je nach Tumorart gibt es unterschiedliche Festlegungen für den Sicherheitsabstand – abhängig vom Wachstumstyp des Tumors und von den umliegenden anatomischen Gegebenheiten. Konkrete Empfehlungen erfolgen für viele Tumorarten auf der Basis von Studien und klinischer Erfahrung.
Während der Operation kann eine Schnellschnittuntersuchung sinnvoll sein, um bei Bedarf die Sicherheitsabstände zu verändern und eine Entfernung im Gesunden zu erreichen.
Bei unvollständiger Resektion ist das Risiko für ein lokales Rezidiv aufgrund verbleibender Tumorzellen erhöht.
En-bloc-Resektion
En-bloc-Resektion Zur Vermeidung einer Verschleppung von Tumorzellen durch die Operation erfolgt außer bei einer Biopsie, die Tumorentfernung möglichst im Ganzen (en bloc) mit dem unmittelbar umliegenden gesunden Gewebe. Ist keine En-bloc-Resektion des Tumors möglich, kann es zur Freisetzung von Tumorzellen kommen.
Nach einer Biopsie wird bei einer Tumoroperation u. U. der Biopsiekanal mit entfernt.
Hat bereits eine Infiltration der Nachbarorgane stattgefunden, kann eine multiviszerale En-bloc-Resektion versucht werden. Dabei sind die zu erwartende Prognose des Patienten, die Lebensnotwendigkeit der beteiligten Organe sowie die zu vermutende Einschränkung der Lebensqualität mit zu bedenken.
Residualklassifikation
Residualklassifikation Die Residualklassifikation gibt das Vorhandensein oder Fehlen von nachweisbarem Resttumor nach erfolgter Operation an:
  • R0: sichtbarer Tumor entfernt, Operationsränder mikroskopisch tumorfrei (Resektion im Gesunden)

  • R1: sichtbarer Tumor entfernt, aber mikroskopischer Nachweis von Tumorzellen am Resektionsrand

  • R2: makroskopischer Tumorrest

Nach dem chirurgischen Eingriff macht der Operateur einen ersten Vorschlag für eine makroskopische Zuordnung. Die endgültige Festlegung der Residualkategorie erfolgt nach einer sorgfältigen mikroskopischen, histopathologischen Aufarbeitung.
Die Zuordnung zu einer Residualklasse bezieht sich in der Regel auf den Primärtumor. Sind nichtoperable Fernmetastasen bekannt, lautet die Zuordnung: lokal R0, bezogen auf die Gesamttumorlast des Patienten R2.
Palliative Operation
Operation palliative Für Patienten mit fortgeschrittener, nicht kurativ operabler Erkrankung kann die palliative Chirurgie eine Therapieoption darstellen. Die Indikation wird individuell gestellt und ergibt sich aus der Diagnostik oder intraoperativ.
Eine palliative Operation kann zur Reduktion des Tumorvolumens (Debulking), der Reduktion von Symptomen und zur Vermeidung drohender Komplikationen durchgeführt werden.
Die chirurgische Linderung der Symptome hat zum Ziel, dem Patienten so lange wie möglich die bestmögliche Lebensqualität zu erhalten. Häufige Indikationen für palliative Operationen sind Blutungen, Schmerzen, Obstruktionen, Mangelernährung und Infektionen.
Eingesetzt werden möglichst kleine, komplikationsarme Verfahren, die eine schnelle Reduktion der Symptomlast und die frühzeitige Entlassung aus der stationären Behandlung ermöglichen.
Vor einer palliativen Operation wird die durch den Eingriff verursachte Morbidität und Mortalität gegen den zu erwartenden Nutzen für den Patienten abgewogen. Folgende Faktoren können einen Einfluss auf die Entscheidung für oder gegen einen palliativen Eingriff haben:
  • Prognose des Patienten

  • Morbidität aus der Erkrankung,

  • potenzielle Reduktion der Symptome

  • Verbesserung der Lebensqualität des Patienten

  • Möglichkeit alternativer, nichtchirurgischer palliativer Therapiemaßnahmen

Debulking
Debulking Ein operatives Debulking kann mit kurativer Intention bei multimodalem Therapieansatz oder in palliativer Absicht durchgeführt werden und bezeichnet die partielle Reduktion der Tumormasse bei Unmöglichkeit einer radikalen Exstirpation. Ziele können neben einer besseren Wirksamkeit der anschließenden Chemo- und/oder Strahlentherapie die Reduktion der Symptomlast und die Verbesserung der Lebensqualität sein.
Operation zur Rekonstruktion
Operation rekonstruktive Große chirurgische Eingriffe können zu anatomischen Veränderungen und damit zu funktionalen Störungen und kosmetisch und/oder psychologisch unbefriedigenden Ergebnissen führen.
Rekonstruktive Operationen haben das Ziel, die Funktionalität zu erhalten bzw. wiederherzustellen, aber auch gute kosmetische Ergebnisse zu erzielen. Sie erfolgen während der Tumoroperation oder in nachfolgenden Eingriffen.
Die Wahl des Rekonstruktionsverfahrens hängt vom Risikoprofil des Patienten, der onkologischen Prognose und dem Lokalrezidivrisiko ab. Grundsätzlich werden Verfahren gewählt, die möglichst einfach und komplikationsarm sind, um postoperative Komplikationen zu reduzieren.
Präventive Operation
Operation präventive Wenn ein erhöhtes Risiko besteht, in einem Organ eine Krebserkrankung zu entwickeln, kann in seltenen Fällen die prophylaktische Entfernung dieses Organs sinnvoll sein. Das Tumorrisiko und damit die Indikation für eine solche Operation werden durch zahlreiche diagnostische Tests und Genanalysen bestimmt.
Vor einer präventiven Operation findet eine ausführliche Beratung des Patienten statt. Schwerpunkte bilden die zukünftige Lebensqualität, mögliche Operationsrisiken, die Wünsche des Patienten und alternative Methoden zur Risikoreduktion.
Operationsverfahren
Technische Weiterentwicklungen, die bei verschiedenen Tumoren zur Anwendung kommen, sind minimal invasive Verfahren wie laparoskopische und roboterassistierte Operationen.
Die Lymphadenektomie im Rahmen von Diagnostik und Therapie wird ebenfalls bei einigen Tumorerkrankungen vorgenommen.
Minimalinvasive Verfahren
Operation minimalinvasive Mit zunehmender Verbesserung der technischen Möglichkeiten nehmen die Indikationen für eine laparoskopische Operation zu. Sie können zur Tumorentfernung mit kurativem Ziel oder als palliative Therapie, z. B. zur Wiederherstellung der Passage von Hohlorganen oder bei Blutungen, eingesetzt werden.
Die Anwendbarkeit der laparoskopischen Operation ist abhängig von Tumorgröße, Tumorlokalisation, technischer Ausrüstung und Expertise. Am ehesten geeignet ist die Methode zur diagnostischen Klärung, zur Resektion von Präkanzerosen, Frühkarzinomen und kleinen Tumoren in gut mobilen Organen mit übersichtlichen Metastasierungswegen. Mögliche Indikationen sind Nierentumoren, Prostatakarzinome und Harnblasenkarzinome.
Vorteile laparoskopischer Operationen sind ein geringeres Operationstrauma, geringere Immunsuppression, kürzere Hospitalisationszeiten, weniger Schmerzmittel und bessere kosmetische Ergebnisse. Insgesamt entsteht eine geringere Belastung des Patienten als bei einer offenen Operation.
Nachteilig kann sich der begrenzte Zugang zur Tumorregion auswirken. Bei Tumoren, die aufgrund ihrer Größe nicht im Ganzen resezierbar sind, ist eine Zerteilung notwendig. Dies kann die histopathologische Befundung erschweren und Tumorzellen freisetzen. Bei kurativen Eingriffen muss daher sichergestellt werden, dass die komplette Entfernung des Tumors genauso sicher erfolgt wie bei einer offenen Operation.
Als seltene Komplikation laparoskopischer Operationen können Port-site-Metastasen (Stichkanalmetastasen) auftreten. Das sind Tumorabsiedlungen in der Bauchdecke oder Bauchwand am Eingangskanal des laparoskopischen Trokars.
Die roboterassistierte Operation wird laparoskopisch durchgeführt. Der Operateur führt die Instrumente nicht mehr selbst, sondern bedient sie über eine Konsole und einen Computer. Das Bild wird stereoskopisch auf einen Bildschirm übertragen.
Lymphadenektomie
Lymphadenektomie Zu den Metastasierungswegen zählt die lymphogene Ausbreitung. Bei einigen Tumoren, die vorhersehbar in die Lymphknoten streuen, werden die Lymphknoten der Tumorregion bei der Tumorresektion mit entnommen. Die Lymphadenektomie dient diagnostischen und therapeutischen Zwecken. Sie liefert wichtige Informationen für das Staging (N-Kategorie). Häufig entscheidet der Lymphknotenstatus (Zahl und Größe der befallenen Lymphknoten) über die weitere Therapie und Prognose des Patienten. Als therapeutische Maßnahme kann eine Lymphadenektomie bei einigen Tumorarten die Prognose verbessern, insbesondere bei Patienten mit einer gerade beginnenden Lymphknotenmetastasierung, und das Risiko für ein Lokalrezidiv senken.
Bei positiven Lymphknoten erfolgt meist eine radikale Lymphadenektomie. Eine präventive Resektion bei nicht-befallenen Lymphknoten ist abhängig von Ort und Typ des Tumors und weiteren prognostischen Faktoren.
Sentinel-Lymphknoten
Wächterlymphknoten siehe Sentinel-Lymphknoten Sentinel-Lymphknoten Werden nur die ersten Lymphknoten im Abflussgebiet eines Tumors (Wächterlymphknoten; Sentinel-Lymphknoten) entfernt, so spricht man von einer Sentinel-Lymphknotenentfernung. Der Wächterlymphknoten gilt bei einigen Tumorarten als Prädiktor für regionäre und distante Lymphknotenmetastasen. Dies kann für die weitere Therapie entscheidend sein. Im Falle eines Befalls der Wächterlymphknoten wird von einer umfangreicheren Lymphknotenmetastasierung ausgegangen. Infolgedessen erfolgt die ausgedehnte Lymphadenektomie. Im Gegensatz dazu ist bei Patienten mit negativen Sentinel-Lymphknoten ein Befall weiterer Lymphknoten unwahrscheinlich, sodass auf eine extensive Lymphknotenentfernung verzichtet werden kann. Vorteilhaft ist, dass nach Sentinel-Lymphknotenoperationen sich wesentlich seltener Lymphödeme entwickeln als nach einer Lymphadenektomie.
Es gibt zwei verschiedene Methoden der Darstellung des Wächterlymphknotens, die auch miteinander kombiniert werden können. Bei der Farbmarkierung erfolgt unmittelbar vor Beginn der Operation eine peritumorale Injektion des lymphgängigen Farbstoffs Patentblau V. Nach einem kurzen Zeitintervall lassen sich während der Operation die angefärbten Lymphbahnen identifizieren. Bei der Radiokolloidmarkierung wird Technetium-99 m markiertes Albumin verwendet. Von den jeweiligen Lymphabflussgebieten werden szintigrafische Aufnahmen angefertigt. Mithilfe einer Gamma-Detektor-Handsonde kann die genaue Lage des Lymphknotens identifiziert und eine Markierung auf der Haut gezeichnet werden.
Nach der Operation
Operationen können Aussehen und Körperempfinden, Körper- und Organfunktionen verändern und die sexuellen Funktionen beeinflussen.
Operationsbericht
Operationsbericht Im Anschluss an die Operation werden in einem Operationsbericht Informationen
  • zur lokoregionären Tumorausdehnung,

  • zur Exploration der Tumorumgebung,

  • zum Resektionsausmaß,

  • zum Umfang der Lymphadenektomie,

  • über eine eventuelle Markierung des Tumorbetts,

  • zu additiven intraoperativen Maßnahmen und

  • zur vorläufigen Residualkategorie zusammengefasst.

Histopathologische Präparatebefundung
Histopathologie Präperatebefundung histopathologische siehe Histolpathologie Unmittelbar nach der Operation findet eine pathologisch-makroskopische und histologische Untersuchung des Operationspräparats statt. Sie dient der Ergänzung und Präzisierung der präoperativen Diagnostik im Sinne einer abschließenden Tumortypisierung (Grading) und dem Staging. Zudem soll die Frage beantwortet werden, ob der Tumor im Gesunden entfernt wurde. Der Pathologe benötigt dafür das aufgespannte native Operationspräparat mit markierten Resektionsrändern sowie ausreichende klinische Informationen. Nach Möglichkeit bespricht der Chirurg mit dem Pathologen das Präparat im direkt frischen Zustand. Bezüglich der optimalen Aufarbeitung der Resektate existieren Empfehlungen für die einzelnen Organsysteme. Die histopathologische Befundung erfolgt durch den Pathologen.
Ergänzend können immunhistochemische oder molekularpathologische Untersuchungen notwendig sein.
Der Befundbericht enthält einerseits die klinischen Angaben und andererseits eine makroskopische und mikroskopische Beschreibung sowie die Diagnose mit allen zusammengefassten Fakten zu Tumortyp, Grading, Staging und Resektionsstatus. In der makroskopischen Beschreibung werden Angaben zur Art des Präparats, zu Länge und Größe der resezierten Organe oder Organteile sowie zu den chirurgischen Schnitträndern gemacht. Der Tumor wird hinsichtlich Form, Größe, Farbe, Konsistenz, Infiltrationstiefe, Befall der Nachbarorgane beschrieben. Die mikroskopische Beschreibung gibt Auskunft zu Tumortyp und Tumorgrading, ggf. zu Einzelkomponenten bei heterogenem Tumorgewebe, Lymphknotenmetastasen in Bezug auf die Gesamtzahl der Lymphknoten, zur Lymph- oder Blutgefäßinvasion. Zur Befundinterpretation vergleicht der Chirurg die Ergebnisse der präoperativen Diagnostik mit dem histopathologischen Befund, um das weitere therapeutische Vorgehen zu planen.
Postoperative Aufklärung
Postoperativ erhalten Patienten und ihre Angehörigen in Aufklärungsgesprächen Informationen über:
  • den tatsächlichen Umfang der Operation

  • funktionelle Konsequenzen

  • das Verhalten nach der Operation

  • das intraoperativ festgestellte Ausmaß der Tumorerkrankung

  • die Residualkategorie, nach histopathologischer Befundung

  • die Prognose

  • weitere Therapiemaßnahmen

  • Nachsorge und Frühzeichen eines Rezidivs

  • Pflege und

  • Rehabilitation

Zur Vermeidung von Krisenreaktionen kann die postoperative Aufklärung stufenweise durchgeführt werden.
Tumornachsorge
Nachsorge Definition Die postoperative Tumornachsorge zielt nicht allein auf die Evaluation der Tumorerkrankung. Der Patient wird auch hinsichtlich seiner Lebensqualität untersucht, insbesondere vor dem Hintergrund operations- oder komplikationsbedingter Funktionseinbußen oder Funktionsanpassungen. Bestandteil der Tumornachsorge bei kurativ behandelten Patienten können auch Maßnahmen zur Tumorvorsorge bzw. Tumorfrüherkennung sein.
Additive Maßnahmen
Neoadjuvante und adjuvante Therapien
Therapie adjuvante Therapie neoadjuvante Ist der Tumor primär nicht resektabel oder wäre die Operation aufgrund ihrer Ausdehnung mit erheblichen funktionellen Einbußen verbunden, kann bei einigen Tumorarten versucht werden, die Resektabilität durch neoadjuvante Bestrahlung oder eine systemische medikamentöse Therapie (Chemotherapie Kap. 1.4.3 ) zu erreichen.
Die Kombination einer Operation mit einer adjuvanten Therapie (Chemo- und/oder Strahlentherapie) kann bei verschiedenen soliden Tumoren die lokale Kontrolle und das Gesamtüberleben verbessern.
Die Planung adjuvanter Therapiemaßnahmen erfolgt durch ein interdisziplinäres Tumorboard gemeinsam mit der Operationsplanung. Ziel der Operation ist, wenn möglich auch bei postoperativer Chemotherapie oder Strahlentherapie, eine R0-Resektion.
Anästhesie
Anästhesie Zur Planung einer Anästhesie stellen die Anamnese und der Status die Grundlage des weiteren Vorgehens dar. Durch eine gezielte Befragung und Untersuchung sollen alle anästhesierelevanten Informationen wie z. B. Begleiterkrankungen des Patienten oder die aktuelle medikamentöse Therapie identifiziert werden. Basierend auf den Befunden finden bei Organpathologien oder systemischen Erkrankungen gezielte Laboranalysen oder spezielle Zusatzuntersuchungen statt. Unter Umständen kann eine präoperative Therapie eine Verbesserung des präoperativen Gesundheitszustandes des Patienten bewirken, wodurch wiederum das Auftreten bzw. das Ausmaß perioperativer Komplikationen vermindert werden kann.
Zur Abschätzung des perioperativen Risikos hat sich die Klassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA) etabliert ( Tab. 1.4 ).
Die Wahl der Medikamente richtet sich nach dem Gesundheitszustand des Patienten und nach der Art der Operation. Eingesetzt werden Hypnotika, Analgetika und Muskelrelaxanzien. Die Narkose wird in der Regel mit einer Prämedikation eingeleitet, die vor allem der Anxiolyse dient.
Durch eine lokale Anästhesie werden immunsuppressive Effekte und intra- und postoperativ notwendige Opioidmengen im Vergleich zu einer Vollnarkose reduziert. Die Stressantwort des Körpers und die damit verbundenen immunsuppressiven Effekte werden ebenfalls abgeschwächt. Ob die Anästhesiemethode auch die Langzeitprognose von Tumorpatienten beeinflusst, ist bisher unklar.
Möglicherweise hat die Wahl der Anästhesie Einfluss auf die Stärke chronischer Schmerzen nach einer Operation. Die Evidenzlage dazu ist bisher aber noch nicht ausreichend.
Perioperative Ernährung
Ernährung perioperative Während einer Tumortherapie können für die meisten Patienten die Regeln einer allgemeinen gesunden Ernährung auch weiterhin empfohlen werden. Spezifische Krebsdiäten sind nicht sinnvoll. In besonderen Situationen wird die Ernährung an die aktuelle Symptomatik und Therapie angepasst.
Eine Tumorerkrankung ist häufiger mit einem durch den Tumor gesteigerten Energieverbrauch verbunden.
Eine Reihe von Studien untersucht, ob eine enterale oder falls erforderlich parenterale Ernährung den Gewichtsverlauf positiv beeinflusst. Verschiedene Experten empfehlen eine künstliche Ernährung für Patienten mit einer mäßigen bis starken Unterernährung, bei denen zu erwarten ist, dass sie für 1 bis 2 Wochen die Ernährung über eine normale Nahrungsaufnahme nicht sicherstellen können.
Auf die Ernährung von Patienten mit urologischen Tumoren wird in Kap. 1.7 ausführlich eingegangen.
Präoperative Ernährung
Ernährung präoperative Patienten mit einer präoperativen schweren Mangelernährung haben ein erhöhtes Risiko für postoperative Komplikationen wie Wundheilungsstörungen, Infektionen und Dekubitalulzera. Mit einer parenteralen oder enteralen Ernährung 7 bis 10 Tage vor der Operation kann versucht werden, die Patienten auf die Operation vorzubereiten und Komplikationen zu reduzieren. Die Ernährung wird den individuellen Bedürfnissen des Patienten angepasst und zwischen Chirurg und Ernährungstherapeuten abgestimmt.
Postoperative Ernährung
Ernährung postoperative Ziele der postoperativen Ernährung sind eine ausreichende Nährstoffversorgung, eine Weiterbehandlung des Patienten ohne ernährungsbedingte Verzögerungen und die Übernahme der Selbstverantwortung durch den Patienten.
Für Patienten, bei denen eine orale Nahrungsaufnahme möglich ist, kann postoperativ der frühzeitige Beginn der oralen Ernährung die Zeit bis zur definitiven Nahrungsaufnahme verkürzen. Komplikationsrate und Infektionsrate sind niedriger als bei Patienten mit herkömmlicher postoperativer Nahrungszufuhr. Die Länge des Krankenhausaufenthalts wird zudem verkürzt. Ob Übelkeit und Erbrechen häufiger auftreten, ist unklar. Antiemetika- und Analgetikaverbrauch sind gleich.
Perioperative Thrombose- oder Infektionsprophylaxe
Thromboseprophylaxe Infektionsprophylaxe Tumorpatienten haben ein erhöhtes Risiko für eine venöse Thrombose. Dieses Risiko kann durch eine Thromboseprophylaxe vermindert werden. Die Indikation wird unter Berücksichtigung individueller Risikofaktoren gestellt.
Näheres zu Risikofaktoren, Symptomen, Thromboseprophylaxe sowie Interventionen bei vorliegender Thrombose wird in Kap. 1.6.46 besprochen.
Patienten mit Tumorerkrankungen haben zudem aufgrund der Erkrankung oder infolge der Therapie häufig Immundefizite und sind mangelernährt. Ihr Infektionsrisiko ist erhöht. Auch verlaufen die Infektionen schwerer und dauern länger an. Ferner treten Infektionen durch ungewöhnliche Erreger häufiger auf. Eine Prävention durch Impfungen oder Antibiotika kann in bestimmten Fällen sinnvoll sein ( Kap. 1.6.23 ).
Operation von Rezidiven und Metastasen
Treten Rezidive am Ort des bereits entfernten Tumors auf, werden diese ebenfalls wenn möglich durch eine Operation entfernt.
Auch die chirurgische Entfernung von Solitärmetastasen kann eine Therapieoption sein. Bei Oligometastasen ist die Resektion einzelner Metastasen für eine ausgewählte Gruppe von Patienten bei bestimmten Tumoren sinnvoll.
Die Entscheidung für eine Operation wird beeinflusst durch den Tumortyp und die spezifische Prognose, das tumorfreie Intervall, postoperative Behandlungsoptionen, die Funktionsreserve des betroffenen Organs, das perioperative Risiko und die Möglichkeit einer R0-Resektion mit ausreichendem Sicherheitsrand. Auch individuelle Faktoren des Patienten spielen eine Rolle. Im Allgemeinen ist die Resektion von Rezidiven und Metastasen sinnvoll bei Patienten, die bei der Erstdiagnose einen resektablen metastasierten Tumor haben oder bei Patienten mit gutem Performance Status, die nach der Entfernung des Ersttumors lange krankheitsfrei waren.

Strahlentherapie

Strahlentherapie siehe Radiotherapie Unter Bestrahlung wird die Behandlung von Malignomen mittels radioaktiver Strahlung verstanden. Diese Strahlung kann durch externe Quellen oder durch das Einbringen radioaktiver Substanzen in den Körper erfolgen. Für die radioaktive Bestrahlung eignen sich Photonen, Elektronen, Protonen und schwerere Partikel, für die jeweils unterschiedliche Indikationen bestehen.
Bei der Strahlentherapie werden hochenergetische ionisierende Strahlen (Gammastrahlen, Röntgenstrahlen, Elektronenstrahlen) verwendet.
Im Rahmen der Bestrahlungsplanung wird, in der Regel mit CT-Unterstützung, das zu bestrahlende Gebiet genau festgelegt, Gesamtdosis und Fraktionierung bestimmt und anschließend definiert, über welche Felder eine optimale Strahlenverteilung im Zielgewebe erreicht werden kann.
Biologische Wirkung von Strahlen
Zellen weisen in den verschiedenen Phasen des Zellzyklus eine unterschiedliche Strahlenempfindlichkeit auf. Am empfindlichsten ist die Zelle in der G2-Phase und während der Mitose. Aus diesem Grund sind schnell proliferierendes Gewebe wie Tumorgewebe, aber auch Mukosa und Knochenmark gegenüber der Strahlung besonders empfindlich.
Die unmittelbare Zellschädigung tritt durch die intrazelluläre Bildung freier Radikale ein. Diese interagieren mit der DNA und anderen Molekülen. Die Zelle versucht, eingetretene Zellschädigungen in Form von Einzel- und Doppelstrangbrüchen zu reparieren. Dieser Reparaturmechanismus setzt innerhalb der ersten Minuten nach der Schädigung ein. Reparaturen am gesunden Gewebe benötigen jedoch 6 bis 8 Stunden.
Neben der Reparatur der einzelnen Zellen versuchen Gewebe auch, nach Strahlenschädigung durch eine vermehrte Zellteilung gesund gebliebener Zellen nachzuwachsen. Dies ist beim gesunden Gewebe erwünscht, beim Tumorgewebe kann es zu einer Resistenzbildung führen. Mit der akzelerierten Strahlenbehandlung wird versucht, diese Repopulierungen zu unterdrücken.
Ablauf einer Strahlenbehandlung
Bestrahlungsplanung
Bestrahlungsplanung Vor jeder Strahlentherapie wird ein Bestrahlungsplan erstellt. In die Bestrahlungsplanung einbezogen werden Stadium und Histologie des Tumors, der Allgemeinzustand des Patienten, das Therapieziel und weitere Therapien.
Im Rahmen der Bestrahlungsplanung wird über eine Simulation, in der Regel mit CT-Unterstützung, das Planungs-Zielvolumen genau festgelegt, Gesamtdosis und Fraktionierung bestimmt und anschließend definiert, über welche Felder eine optimale Strahlenverteilung im Zielgewebe erreicht werden kann.
Ziel der Bestrahlungsplanung ist die Sicherstellung einer homogenen und ausreichend hohen Strahlendosis am Tumorgewebe durch die Auswahl geeigneter Strahlenarten und Bestrahlungstechniken bei gleichzeitiger Schonung des umliegenden gesunden Gewebes.
Inverse Bestrahlungsplanung
Die inverse Bestrahlungsplanung kommt z. B. bei der Intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT) zum Einsatz. Der Behandlungsplan wird entsprechend der Vorgaben des Arztes automatisch durch einen Computeralgorithmus entwickelt. So wird im Gegensatz zur klassischen Behandlungsplanung die Dosisverteilung nicht erst in der Planung bestimmt, sondern ist umgekehrt die Basis der Planung.
Patientenaufklärung
Vor dem Beginn der Strahlentherapie wird der Patient über den Ablauf, mögliche Nebenwirkungen und das Ziel der Therapie sowie über den erwarteten Nutzen, informiert.
Durchführung der Strahlenbehandlung
Am Ende der Bestrahlungsplanung liegt ein individueller Therapieplan für den Patienten vor, in dem Anzahl, Energie, Winkel und Gewichtung der Strahlen festgelegt sind.
Die Strahlentherapie erfolgt in einem abgeschirmten Raum mit den entsprechenden Geräten und in der Regel ambulant. Die Therapie beginnt mit einer exakten Positionierung des Patienten durch einen Radiologen. Die Bestrahlungszeit selbst ist kurz und dauert häufig nur einige Minuten. Zur Vermeidung von Positionswechseln können Fixierungen und Hilfsmittel genutzt werden. Die Therapie erfolgt meist an den Wochentagen über einige Wochen. Die Positionierung des Patienten und die Geräteparameter werden regelmäßig überprüft und es erfolgen regelmäßige ärztliche Kontrolluntersuchungen.
Am Ende der Therapie findet eine Abschlussuntersuchung statt und ein Therapiebericht für die weiterbehandelnden Ärzte wird verfasst.
Nachsorge
Die Nachsorge erfolgt in der Regel nach 6 Wochen und nach einem weiteren Jahr.
Die Nachsorgeuntersuchungen bei Strahlentherapeuten werden zusätzlich zu den anderen fachärztlichen Nachsorgeuntersuchungen durchgeführt. Sie sind nebenwirkungsbezogen und dienen dazu, zunächst akute dann auch Spät- und Langzeitfolgen rechtzeitig zu erkennen und ggf. frühzeitig zu behandeln, um chronische Schäden zu minimieren.
Verfahren der Strahlentherapie
Die Verfahren der Strahlentherapie können grundsätzlich danach unterschieden werden, ob sich die Strahlungsquelle außerhalb des Körpers des Patienten befindet (Teletherapie) oder in den Körper eingebracht wird (Brachytherapie, Radionuklidtherapie).
Teletherapie
Teletherapie Bei der Teletherapie wird die Strahlung von einem außerhalb des Körpers liegenden Linearbeschleuniger abgegeben. Überwiegend werden Photonen- und Elektronenstrahlung verwendet.
Die Teletherapie kann nach der Eindringtiefe der Strahlen in Oberflächen-, Halbtiefen- und Tiefenbestrahlung unterschieden werden. Nach der angewandten Technik unterscheiden sich Stehfeldbestrahlungen mit einer unbewegten Strahlenquelle von Rotationsbestrahlungen mit einer bewegten Strahlungsquelle. Spezielle Formen der Teletherapie sind Ganzkörper- und Halbkörperbestrahlungen als vorbereitende Therapien bei Knochenmarktransplantationen und zur Bestrahlung multipler Metastasen. Die Anpassung des Bestrahlungsfeldes an die Kontur des zu bestrahlenden Gebiets erfolgt durch individuelle Abschirmungen mit im Linearbeschleuniger befindlichen Lamellen oder individuell für den Patienten angefertigten Bleiplatten. Eine Schonung des umliegenden Gewebes kann auch über eine Verteilung der Strahlendosis auf mehrere Stehfelder erfolgen.
Dreidimensionale, konformale Strahlentherapie
Die dreidimensionale, konformale Strahlentherapie ist das häufigste und wichtigste Therapieverfahren bei der Bestrahlung von Tumoren. Ziel dieses Strahlentherapieverfahrens ist eine optimale Strahlendosisverteilung im Zielvolumen bei einer minimalen Belastung der Risikoorgane.
Vor der Strahlentherapie werden auf der Basis einer Computertomografie individuell für den einzelnen Patienten Zielvolumen und Risikoorgane definiert und im Anschluss mithilfe eines Computerprogramms in der Bestrahlungsplanung dreidimensionale Bestrahlungsfelder und Dosisverteilungen errechnet. Die Strahlen wirken aus unterschiedlichen Richtungen auf das Zielvolumen ein. Über diese Technik, wirken aus unterschiedlichen Winkeln Teildosen, die sich im Zielvolumen als Hochdosisbereich konzentrieren. Der Hochdosisbereich kann durch Abschirmungen mit beweglichen Lamellen oder individuell für den Patienten gegossenen Bleiblenden individuell geformt und an die Oberfläche des Zielvolumens angepasst werden.
Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT)
Radiotherapie intensitätsmodulierte Die Intensitätsmodulierte Radiotherapie ist eine Weiterentwicklung der dreidimensionalen, konformalen Bestrahlung.
Bei diesem Strahlentherapieverfahren wird nicht nur das Zielvolumen durch Abschirmungen angepasst, sondern auch die Intensität der einzelnen Strahlenfelder moduliert. Jeder einzelne Therapiestrahl kann mittels verschiedener Techniken in Form und Intensität verändert werden. Durchdringen die Strahlen den Körper, entstehen Areale mit abgestufter Intensität, je nachdem, ob Zielvolumen oder Risikoorgane durchstrahlt werden. Ziel ist die Beschränkung einer hohen Strahlendosierung auf den Tumor bei gleichzeitiger Minimierung der auf das umliegende Normalgewebe wirkenden Strahlendosis.
Grundlage der intensitätsmodulierten Strahlentherapie ist ein dreidimensionales Modell der Bestrahlungsregion und eine inverse Bestrahlungsplanung.
Erreicht werden kann eine möglichst homogene Bestrahlungsdosis mit einer sehr guten Dosisverteilung im Zielgewebe. Damit ist die IMRT auch für unregelmäßig geformte Tumoren geeignet. Risikoorgane im Strahlengang werden durch eine geringere Strahlenbelastung geschont.
Indikation für eine IMRT können z. B. Prostatakarzinome sein.
Die IMRT stellt hohe Anforderungen an Immobilisation und Lagekontrolle des Patienten, da selbst bei kleineren Positionsveränderungen Teile des Zielvolumens nicht ausreichend und Risikoorgane mit einer höheren Dosis bestrahlt werden. Durch eine größere Anzahl von Einstrahlrichtungen mit geringerer Intensität wird die Niedrigdosisbelastung des Normalgewebes erhöht. Die Folgen der höheren Niedrigdosisbelastung sind bisher unklar. Insbesondere in der palliativen Situation kann die längere Dauer der Behandlung als belastend empfunden werden. Die IMRT ist eine kostenintensive Therapie, die zusätzliche Ressourcen für die Schulung des Personals und die Planung und Sicherung der Prozessqualität erfordert.
Die IMRT kann akute Nebenwirkungen und Spätfolgen im Vergleich zu einer konformalen Strahlentherapie reduzieren. Positive Effekte auf Lebensqualität, Tumorkontrolle und Überleben sind bisher nicht in randomisierten kontrollierten Studien nachgewiesen.
Intraoperative Bestrahlung
Radiotherapie intraoperative Bei der intraoperativen Radiotherapie (IORT) wird in einem chirurgischen Eingriff der Tumor oder das Tumorbett freigelegt und/oder Risikoorgane verlagert. Im Anschluss wird der Tumor oder das Gewebe im Tumorbett mit einer hohen Einzeldosis bestrahlt.
Ziel ist eine auf den Tumor oder auf besonders rezidivgefährdete Areale konzentrierte Applikation einer hohen, biologisch wirksamen Strahlendosis und die Schonung des umliegenden Normalgewebes. In der Folge kann die lokale Tumorkontrolle gesteigert werden.
Indiziert ist die intraoperative Strahlentherapie bei Tumoren mit schlechten Kontrollraten nach alleiniger Operation, deren umliegende Organe durch ihre dosislimitierenden Eigenschaften eine suffiziente Strahlentherapie verhindern. Angewandt wird die IORT z. B. bei Weichteilsarkomen. Der klinische Nutzen der IORT kann auf der Basis der bisherigen Studienlage nicht eingeschätzt werden.
Die technische Komplexität beschränkt den Einsatz der intraoperativen Strahlentherapie auf spezialisierte Zentren. Eingesetzt werden im Operationssaal integrierte Linearbeschleuniger oder mobile Bestrahlungsgeräte. Die Abgrenzung des Bestrahlungsvolumens erfolgt in enger Kooperation von Chirurgen, Strahlentherapeuten und Pathologen, um anhaltende Schädigungen gesunden Gewebes zu vermeiden.
Bildgeführte Strahlentherapie (IGRT)
Radiotherapie bildgeführte Die bildgeführte Strahlentherapie (Image Guide Radiotherapy, IGRT) ist eine Weiterentwicklung der IMRT, grundsätzlich aber auch bei anderen Verfahren möglich.
Bei der bildgeführten Strahlentherapie werden die Bewegungen des Patienten, z. B. durch die Atmung, durch bildgebende Verfahren direkt am Bestrahlungsgerät erfasst. Es erfolgt eine Verifizierung der Position des Patienten und des Zielvolumens. Die Bestrahlung wird nur dann ausgelöst, wenn sich das zu bestrahlende Areal in der exakten Position befindet.
Das bestrahlte Volumen ist kleiner, da der Sicherheitsrand für Schwankungen durch Bewegungen wegfällt. Auf Abweichungen von der ursprünglichen Position des Patienten, der Tumorposition oder Veränderungen während der Therapie wie Gewichtsverlust des Patienten oder Tumorschrumpfung, kann während der Strahlentherapie z. B. durch Lagerungskorrekturen und einer Anpassung des Bestrahlungsplans reagiert werden. Insgesamt wird das Normalgewebe geschont.
Die bildgeführte Strahlentherapie ist mit höherem Zeitaufwand bei der Behandlung verbunden. Die Anschaffung, Wartung und Qualitätssicherung der Bestrahlungsgeräte verursacht einen gesteigerten Kostenaufwand.
Stereotaktische Bestrahlung
Radiotherapie stereotaktische Die stereotaktische Bestrahlung wird auch als Radiochirurgie bezeichnet.
Bei dieser Therapie wird stereotaktisch gesteuert bei einer Einzeitbestrahlung eine hohe Strahlendosis konzentriert auf kleinste Gebiete abgegeben. Die Bestimmung des Zielpunktes erfolgt über bildgesteuerte und computerassistierte Zielführungssysteme (Koordinatensystem). Ziel ist die Konzentration der sehr hohen Dosis am Tumor mit einem steilen Dosisabfall außerhalb des Zielvolumens. Damit wird eine Schonung des angrenzenden strahlensensiblen Normalgewebes erreicht.
Spezialisierte Geräte für die stereotaktische Strahlentherapie sind z. B. stereotaktische Linearbeschleuniger, Gammaknife oder Cyberknife.
Die stereotaktische Strahlentherapie ist besonders für die Therapie kleinvolumiger, gut abgrenzbarer Tumoren geeignet. Eine typische Indikation ist die Behandlung von einzelnen Hirnmetastasen. Die Anwendung der Radiochirurgie in der Therapie von Lebermetastasen, Lungenmetastasen und primären Bronchialkarzinomen im Frühstadium ist in Studien weiter zu untersuchen sowie individuell für den einzelnen Patienten zu prüfen.
Akute Nebenwirkungen sind insgesamt selten. Unmittelbar nach der Behandlung oder in den folgenden Wochen können aber Kopfschmerzen, Übelkeit und eine vorübergehende Verschlechterung bestehender neurologischer Defizite auftreten.
Innere Bestrahlung
Brachytherapie
Brachytherapie Bei der Brachytherapie werden strahlende Körper in den menschlichen Körper eingebracht, um nah an den Tumor oder in den Tumor selbst zu gelangen.
Die Strahlungsquellen geben eine Strahlung mit kurzer Reichweite ab. Die Strahlung wird direkt am oder im Tumor abgegeben. Mit zunehmender Entfernung zur Strahlenquelle fällt die Strahlendosis steil ab. Der Hochdosisbereich kann an das Zielvolumen angepasst werden. Umliegende Gewebe und Organe werden geschont. Dies ermöglicht eine Reduktion der Nebenwirkungen an gesundem Normalgewebe.
Die verschiedenen Verfahren der Brachytherapie werden nach der Art der Einbringung des Implantats, nach der Dosisleistung und nach der Implantationsdauer (temporär oder permanent) unterschieden.
Grundsätzlich gibt es zwei Methoden für das Einbringen der Implantate. Bei Afterloadingverfahren wird ein Applikator über natürliche Körperöffnungen oder während der Operation eingeführt und dann mit der Strahlenquelle verbunden (intrakavitäre, intravaskuläre Brachytherapie). Alternativ werden bereits radioaktive Strahlenquellen als Nadeln von außen in das Gewebe eingestochen und wieder entfernt oder als Seeds mit abklingender Strahlung permanent implantiert (interstitielle Brachytherapie).
Nach der Dosisleistung unterscheidet man die LDR -Brachytherapie (Low-Dose-Rate-Brachytherapie) mit niedriger Dosisleistung bis zu 2 Gy pro Stunde und die HDR -Brachytherapie (High-Dose-Rate-Brachytherapie) mit einer hohen Dosisleistung über 12 Gy pro Stunde.
Eine Brachytherapie im Rahmen der Behandlung urologischer Tumoren ist z. B. die interstitielle Brachytherapie mit Seeds bei Prostatakarzinomen.
Die Seeds Seeds werden ambulant oder im Rahmen eines kurzen Krankenhausaufenthalts unter Spinal- oder Allgemeinanästhesie implantiert. Die Implantation wird meist intraoperativ geplant und durch eine computergestützte Dosisberechnung kontrolliert. Dadurch ist ggf. auch eine Korrektur der Dosisverteilung durch die noch einzusetzenden Seeds möglich. Der Eingriff wird mittels transrektalem Ultraschall oder einer kombinierten radiologisch-sonografischen Darstellung der Prostata bzw. des Implantationsorts kontrolliert durchgeführt. In Deutschland werden Jod-125-Seeds verwendet, da sie in Studien zu geringeren Nebenwirkungen am Rektum führen als Palladium-103-Seeds. In anderen Ländern werden auch Palladium-103-Seeds verwendet. Einige Wochen nach der Implantation wird eine CT-Untersuchung zur Qualitätskontrolle durchgeführt.
Die Brachytherapie ist eine Therapieoption
  • als definitive Therapie bei kleinen, lokalisierten Tumoren,

  • in Kombination mit einer Teletherapie

    • als Boost-Behandlung zur Dosiserhöhung in Hochrisikoarealen,

    • zur Verkürzung der Behandlungszeit im palliativen Setting oder

  • als Rezidivtherapie nach vorangegangener Teletherapie.

Selektive interne Radiotherapie selektive interne Radiotherapie (SIRT)/Radioembolisation Radioembolisation Zur Selektiven interne Radiotherapie (SIRT) Kap. 1.5.4 .
Radionuklidtherapie
Radionuklidtherapie Bei der Radionuklidtherapie werden Radiopharmaka verabreicht. Meist handelt es sich dabei um Beta-Strahler oder auch um Nuklide, die Beta- und Gamma-Strahlen abgeben. Das bekannteste Beispiel ist die Radiojodtherapie beim Schilddrüsenkarzinom. Patienten mit Knochenmetastasen können eine nuklearmedizinische Schmerztherapie mit den osteotropen Radionukliden Strontium, Samarium oder Rhenium erhalten.
Radiopharmaka wirken am Ort der Anreicherung, der von der Kinetik des Radiopharmakons abhängig ist. Ziel ist es, eine hohe lokale Strahlendosis im erkrankten Gewebe zu erzeugen und die umgebenden gesunden Strukturen zu schonen. Bei einigen Therapien ist ein kurzer stationärer Aufenthalt des Patienten zum Schutz der Umwelt vor einer Strahlenexposition notwendig. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus besteht keine Gefährdung für die Angehörigen.
Radiochemotherapie (Kombination von Chemo- und Strahlentherapie)
Radiochemotherapie Eine Strahlentherapie kann mit einer Chemotherapie in einer Radiochemotherapie kombiniert werden. Die Kombination kann sequenziell oder simultan stattfinden. Bei der simultanen Radiochemotherapie erfolgt die Bestrahlung unmittelbar nach Gabe des Zytostatikums, ca. 30 Minuten später.
Strahlentherapie und Chemotherapie können sich in ihrer Wirkung ergänzen. Die Strahlentherapie wirkt lokal auf den Tumor. Die Chemotherapie als systemischer Ansatz wirkt auf disseminierte Tumorzellen und Mikrometastasen und steigert die Sensitivität der Tumorzellen für die Strahlentherapie. Häufig ist die Chemotherapie für systemische Effekte zu gering dosiert. In diesem Fall steht die Verstärkung der Strahlentherapiewirkung am Ort des Tumors im Vordergrund der Therapie. Zur Behandlung von Metastasen muss ggf. eine weitere Chemotherapie nachgeschaltet werden.
Die Radiochemotherapie hat oft größere antineoplastische Effekte als eine alleinige Strahlentherapie, ist aber auch mit gesteigerten Nebenwirkungen verbunden. Vor einer Radiochemotherapie sind der erwartete Nutzen und mögliche Nebenwirkungen gegeneinander abzuwägen.
Die Radiochemotherapie kann adjuvant oder neoadjuvant zur Operation eingesetzt werden. Eine häufige Indikation für eine Radiochemotherapie sind z. B. Harnblasenkarzinome.
Die Nebenwirkungen sind abhängig vom jeweiligen Nebenwirkungsprofil der kombinierten Therapien. Bei einer Radiochemotherapie ist die akute Toxizität erhöht. Die Radiotherapie bringt Nebenwirkungen im Strahlenfeld mit sich, vor allem Haut- und Schleimhautreaktionen. Lokale Schleimhautentzündungen im Strahlenfeld werden durch die gleichzeitige Gabe der Chemotherapie aggraviert. Es kommt auch häufiger zu Sekundärkomplikationen (z. B. Superinfektionen).
Die systemischen Nebenwirkungen der Chemotherapie sind geringer als bei einer alleinigen normal dosierten Chemotherapie, da die Dosierungen niedriger sind.
Nebenwirkungen der Strahlentherapie
Toxizität Strahlentherapie Radiotherapie Nebenwirkungen Bei einer Strahlentherapie wird auch normales Gewebe innerhalb des eigentlichen Tumorvolumens, in dessen direkter Umgebung und in den Eintritts- und Austrittswegen des Therapiestrahls geschädigt.
Die Nebenwirkungen der Strahlentherapie können systemisch als allgemeine Nebenwirkungen oder an einzelnen Organen auftreten. Nach dem Zeitpunkt ihres Auftretens werden akute Nebenwirkungen und Spätfolgen unterschieden. Mit Ausnahme weniger konsekutiver Spätfolgen besteht keine Korrelation zwischen akuten und späten Reaktionen auf eine Strahlentherapie. Das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von akuten Nebenwirkungen erlaubt meist keine Rückschlüsse auf die Wahrscheinlichkeit von Späteffekten. Aus Akut- wie Spätreaktionen können chronische Langzeitfolgen entstehen.
Aspekte des Strahlentherapieverfahrens, die einen Einfluss auf die Entwicklung von Nebenwirkungen haben, sind der Gesamtbehandlungszeitraum, die applizierte Gesamtdosis, das Behandlungsvolumen, die Höhe der Einzeldosis und das Zeitintervall zwischen den Fraktionen. Bei Zweitbestrahlungen ist die Strahlentoleranz reduziert.
Auch einzelne Gewebearten reagieren mit unterschiedlicher Empfindlichkeit auf eine Strahlentherapie. Rasch proliferierende Gewebe wie Haut, Schleimhäute und Knochenmark reagieren schnell. Langsam proliferierende Gewebe wie Parenchymzellen, Gefäße und Bindegewebe reagieren klinisch erst nach einer Latenzzeit von Monaten oder Jahren.
Individuelle Faktoren des Patienten, die sich auf das Entstehen von Nebenwirkungen auswirken, sind das Alter, bestehende Vorerkrankungen an den bestrahlten Organen, allgemeine Komorbiditäten, genetische Dispositionen, Allgemein- und Ernährungszustand.
Die Erfassung der Nebenwirkungen kann mit verschiedenen Klassifikationssystemen erfolgen, in denen die Nebenwirkungen nach Schweregraden erfasst sind:
  • CTC(Common Toxicity Criteria)-Skala zur Klassifikation akuter Nebenwirkungen

  • CTCAE(Common Toxicity Criteria for Adverse Events)-Kriterien zur Klassifikation unerwünschter Ereignisse

  • RTOG/EORTC(Radiation Therapy Oncology Group der European Organization for Research and Treatment of Cancer)-Skala zur Klassifikation chronischer Nebenwirkungen

  • LENT-SOMA(Late Effects of Normal Tissues – Subjective/Objective Management Analysis)-Skala zur Klassifikation chronischer Nebenwirkungen

Bei Strahlentherapien mit einer kurativen Zielsetzung wird versucht, die chronischen Strahlenfolgen möglichst gering zu halten. Unter einer intensiven Supportivtherapie werden stärkere akute Folgen für einen größeren Effekt auf den Tumor in Kauf genommen.
Ist eine palliative Symptomkontrolle das Therapieziel, werden Verfahren mit möglichst wenig akuten Nebenwirkungen gewählt.
Nebenwirkungen werden durch moderne Bestrahlungstechniken vermindert. Außerdem gilt es, für das gesunde umgebende Gewebe Maximaldosierungen nicht zu überschreiten. Bei multimodalen Therapiekonzepten wird versucht, kumulative Nebenwirkungen zu vermeiden.
Akute Nebenwirkungen treten häufig an rasch proliferierenden Geweben wie Haut, Schleimhäuten und Knochenmark auf. Sie sind meist selbstlimitierend und reversibel. Das Auftreten ist abhängig vom Gesamtbehandlungszeitraum, der Gesamtdosis, dem Behandlungsvolumen und der Höhe der Einzeldosis. Bei konventioneller Fraktionierung treten die Nebenwirkungen ca. 2 bis 3 Wochen nach dem Beginn der Behandlung auf und nehmen im Laufe der Behandlung zu. Akute Nebenwirkungen können dosislimitierend sein. Eine Unterbrechung oder ein Abbruch der Therapie ist aber selten notwendig.
Nebenwirkungen, die ab dem 91. Tag und bis 10 und mehr Jahre nach Beginn der Strahlentherapie auftreten, werden als Spätfolgen bezeichnet. Spätfolgen treten seltener später als 5 Jahre nach Therapieende auf, das Risiko bleibt aber lebenslang bestehen. Zu Spätfolgen kann es in jedem Organ oder Gewebe kommen, überwiegend an langsam proliferierenden Geweben wie Parenchymzellen, Gefäßen und Bindegewebe. Spätfolgen der Strahlentherapie sind meist progredient und irreversibel.
Die Entwicklung von Spätfolgen wird durch die Gesamtdosis, das Behandlungsvolumen, die Höhe der Einzeldosis und die Intervalle zwischen den Fraktionen beeinflusst. Der Gesamtbehandlungszeitraum ist von untergeordneter Bedeutung. Das Risiko von Spätfolgen kann durch eine Reduktion der Einzeldosis unter Berücksichtigung der Toleranzgrenzen von Risikoorganen reduziert werden.
Meist ist es nicht möglich, von akuten Nebenwirkungen auf die Entwicklung von Spätfolgen zu schließen. Ausnahmen sind konsekutive Spätfolgen. Zu konsekutiven Spätfolgen kommt es, wenn durch die akuten Nebenwirkungen die Schutzfunktion der Organe gegenüber mechanischen oder chemischen Einwirkungen reduziert wird. Konsekutive Spätfolgen können an den ableitenden Harnwegen, dem Darm, der Mundschleimhaut und besonders beanspruchten Lokalisationen der Haut auftreten.
Die Strahlentherapie kann zu Nebenwirkungen am Bewegungssystem führen wie z. B. einer lokalen Atrophie des Knochens. Besondere Formen sind die Osteoradionekrose der Mandibula oder des Hüftkopfes. Zur Diagnostik eignet sich eine Röntgendarstellung.
Fertilitätsstörungen Fertilität sind mögliche Nebenwirkungen der Radiotherapie. Teilungsfähiges Gewebe wie die Ovarien oder die Gonozyten im Hoden sind sehr strahlenempfindlich. Im Hoden führt bereits eine Gesamtdosis von 0,5–1 Gy zu einer Oligozoospermie; eine Erholung ist möglich. Nach mehr als 2 Gy kommt es zu einer permanenten Infertilität.
Bereits ausgereifte Spermatiden und Spermien sind strahlungsresistent, sodass initial die Zeugungsfähigkeit erhalten ist. Durch eine Schädigung der Leydig-Zellen kann es bei Dosierungen über 20 Gy zu einer Verminderung der Hormonproduktion kommen.
Die Vorstufen der Oozyten sind resistenter als die reifen Oozyten, während die Hormonbildung ebenso sensibel ist wie die Heranreifung der Oozyten.
Die Empfindlichkeit gegenüber einer Strahlentherapie ist altersabhängig. Jüngere Frauen haben eine höhere Strahlenresistenz als Frauen näher an der Menopause. Grenzen für eine definitive Infertilität sind nicht eindeutig anzugeben. Werte von 2–18 Gy werden genannt.
Beschwerden im gesamten Gastrointestinaltrakt sind möglich. Nach Bestrahlung der Speicheldrüsen kann es zu einem anhaltenden Verlust der Speichelproduktion kommen. Symptome der Strahlenenteritis sind Übelkeit/Erbrechen, Meteorismus, Durchfälle und Blutungen. Durchfälle können wiederum zu Flüssigkeitsverlust und Malabsorption führen. Langzeitfolgen im Bereich des Enddarms sind eine chronische Entzündung und/oder Fibrose mit Geschwüren und Strikturen.
Eine schwere Nebenwirkung der Radiotherapie ist die Hämatotoxizität Hämatotoxizität . Periphere Blutzellen sind während der Strahlentherapie relativ unempfindlich, unreife Vorstufen dagegen sehr empfindlich. Bei einer Bestrahlung des Knochenmarks tritt in Abhängigkeit vom Volumen ein Abfall der Granulozyten und Thrombozyten entsprechend erst nach 2 bis 3 Wochen ein. Liegt die Gesamtstrahlendosis in einem bestrahlten Knochenmarksbereich unter 45 Gy, so ist eine Rekonstitution des Knochenmarks durch Stammzellen aus unbestrahlten Regionen innerhalb von 3 bis 4 Wochen möglich. Zur Diagnostik erfolgt die regelmäßige Überprüfung des kleinen und ggf. großen Blutbildes.
Nebenwirkungen der Radiatio an Haut Hauttoxizität siehe Dermatotoxizität und Haaren Haarausfall sind im Strahlenfeld möglich. Zu den akuten Toxizitäten gehören:
  • Dermatitis mit Erythem

  • Ödem

  • Desquamation

  • Dermatitis bis hin zur Epitheliolyse

  • Haarausfall

Als Langzeitfolgen treten Fibrosen, Teleangiektasien, Hyperkeratosen, Ulzera sowie Hautatrophien auf.
Nach Abklingen einer primären Strahlenreaktion kann es am gleichen Ort während einer später applizierten Chemotherapie zu einem erneuten Auftreten einer Reaktion kommen, ohne dass wieder eine Bestrahlung durchgeführt worden ist. Diese Recall-Phänomene gibt es an der Haut, an den Schleimhäuten und der Lunge.
Die Leber Hepatotoxizität ist ein strahlensensibles Organ. Akut kann eine Strahlenhepatitis entstehen. Aus der Strahlenhepatitis kann sich in Folge eine Fibrose entwickeln. Zur Diagnostik eignen sich Laborwerte („Leberwerte“), Sonografie, CT oder MRT und ggf. eine Biopsie.
Hinsichtlich einer Kardiotoxizität Kardiotoxizität kann es mehrere Wochen oder Monate nach einer Mediastinalbestrahlung zu einer nicht-infektiösen Entzündung des Herzens (Myo- und Perikarditiden) kommen. Auch eine koronare Herzkrankheit kann eine Spätfolge der Radiotherapie sein. Zur Diagnostik eignen sich EKG, Echokardiografie sowie Laborwerte (CK, LDH, Troponin).
Nebenwirkungen der Radiatio an der Mukosa Mukositis können akut oder als Spätfolgen auftreten. Die akute Toxizität äußert sich als:
  • Enanthem

  • Ödem

  • fibrinöse Mukositis

  • Ulzerationen

  • Geschmacksverlust

  • bei Bestrahlung der Speicheldrüsen als Xerostomie

Langzeitfolgen können sich durch:
  • Ulzerationen,

  • Geschmacksverlust oder

  • bei Bestrahlung der Speicheldrüsen als Xerostomie bemerkbar machen.

Analog zu Reaktionen an der Mundschleimhaut können auch andere Schleimhäute des Gastrointestinaltrakts von akuten Nebenwirkungen betroffen sein. Diese äußern sich als Schmerzen, Durchfälle, Verstopfungen oder Krämpfe. Die Diagnose erfolgt in der Regel über Anamnese und Inspektion. Gegebenenfalls ist zur Klärung einer Superinfektion ein Abstrich sinnvoll.
Strahlenschädigungen der Niere Nephrotoxizität äußern sich zunächst in laborchemischen Zeichen der Niereninsuffizienz. Bei einer Teilbestrahlung der Niere und/oder gesunder zweiter Niere kommt es in der Regel nicht zu klinisch apparenten Symptomen. Als Spätfolge kann eine Nierenfibrose mit Funktionsverlust auftreten. Zur Diagnostik eignen sich Laboruntersuchungen (Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, Urinstatus, Urinsediment) und Nierensonografie.
Im Bereich des Gehirns Neurotoxizität und der Nerven kann es zu einer Ödembildung kommen. Die Symptome sind häufig von tumorbedingten Symptomen kaum zu unterscheiden. Bei höheren Strahlendosen besteht die Möglichkeit der Bildung einer progredienten Nekrose im Gehirn.
Eine langfristige Folge – vor allem bei Überschreitung der Toleranzdosis – ist die chronische Strahlenmyelopathie. Sie führt oft progredient zu sensomotorischen Ausfällen bis hin zu einem Querschnittssyndrom. Die Strahlenmyelopathie ist bei moderner Bestrahlungstechnik eine eher seltene Komplikation. Zur Diagnostik eignen sich neurologische Untersuchungen und ggf. CT/MRT.
Akut kann sich eine Strahlenpneumonitis Strahlenpneumonitis entwickeln, die in ihren Symptomen einer viralen Pneumonie gleicht (unproduktiver Husten, Kurzatmigkeit, subfebrile Temperaturen). Diese kann wiederum zu einer chronischen Lungenfibrose führen.
Eine mögliche Spätfolge der Radiatio ist eine chronische Lungenfibrose, die sich 4 bis 24 Monate nach Bestrahlung ausbilden kann, auch ohne vorherige Pneumonitis. Bei einem fibrotischen Umbau von mehr als einem Viertel des Lungengewebes kommt es zu Einschränkungen der Lungenfunktion. Darüber hinaus können sich auch Bronchiektasen bilden. Zur Diagnostik und Differenzialdiagnostik eignen sich Röntgenbild, ggf. auch weiterführende Bildgebung sowie eine Prüfung der Lungenfunktion.
Strahlen verursachen Schäden am Genom, was entweder zu einem Absterben der Zellen führt oder sie befähigt, zu entarten und einen Tumor zu bilden. Eine mögliche Spätfolge der Strahlentherapie ist daher die Induktion von Zweitmalignomen Zweitmalignom . Aufgrund der häufigeren Anwendung der Strahlentherapie bei Krebspatienten und der längeren Überlebenszeiten steigt die Inzidenz von Sekundärtumoren. Der Zeitraum zwischen der Strahlenexposition und dem Auftreten einer Zweiterkrankung liegt bei soliden Tumoren zwischen 10 und 60 Jahren.
Die Genese von Zweitmalignomen ist bisher nicht abschließend erforscht. Es werden verschiedene Mechanismen diskutiert. Grundsätzlich sind die Zweiterkrankungen aber wahrscheinlich durch eine Schädigung der zellulären DNA der gesunden Zellen verursacht.
Zweiterkrankungen können innerhalb des strahlentherapeutisch behandelten Hochdosisbereiches oder im Niedrigdosisbereich am Rand des Behandlungsfeldes auftreten. In der Regel entstehen sie eher am Rand des Bestrahlungsfeldes im Niedrigdosisvolumen. Im Hochdosisbereich innerhalb des Feldes kommt es zur Zellabtötung. Es gibt keine Schwellendosis – schon die geringste denkbare Dosis kann eine Mutation auslösen. Da jedoch viele weitere Faktoren Einfluss auf die Karzinogenese haben, kommt es nur relativ selten zu einer Tumorentwicklung. Die Erfassung der Häufigkeit von Sekundärtumoren ist problematisch, da die meisten Patienten nicht länger als 5 Jahre in der Nachsorge verbleiben und bislang noch Defizite hinsichtlich der Krebsregister bestehen.
Die häufigsten malignen Zweiterkrankungen nach einer Strahlentherapie sind Leukämien, Sarkome, Kolon-, Bronchial-, Magen- und Schilddrüsenkarzinome.
Ein wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung eines Zweitmalignoms ist das Alter. Kinder haben nach einer Strahlentherapie ein zehnfach höheres Risiko, ein Zweitmalignom zu entwickeln als erwachsene Patienten.
Weitere Risikofaktoren sind das weibliche Geschlecht, ältere Strahlentherapieverfahren, eine höhere Gesamtstrahlendosis, Radiochemotherapie und Ganzkörperbestrahlungen. Der Einfluss genetischer Dispositionen auf das Risiko ist bisher noch nicht ausreichend belegt.
Präventiv können eine niedrige Strahlendosis und die möglichst weitgehende Reduktion der Bestrahlung von gesundem Normalgewebe das Risiko für Zweitmalignome senken. Bei der Therapieplanung ist zu berücksichtigen, inwieweit eine zusätzliche Strahlenbelastung durch bildgebende Verfahren während der Therapie die auf das Normalgewebe wirkende Strahlendosis erhöht. Darüber hinaus kann geprüft werden, ob eine Therapie ohne Bestrahlung möglich ist.
Bei neueren Strahlentherapieverfahren wie z. B. der IMRT, wird durch eine gezieltere Bestrahlung weniger gesundes Gewebe einer hohen Strahlendosis ausgesetzt. Es wird aber ein größeres Volumen gesunden Gewebes mit einer niedrigen Dosis bestrahlt. Das damit verbundene Risiko für maligne Zweiterkrankungen ist bisher unklar.
Die konkreten Symptome und der Verlauf sind je nach maligner Zweiterkrankung verschieden. Sie werden daher bei den einzelnen Tumoren dargestellt. Dies betrifft auch die diagnostischen Maßnahmen sowie die entsprechenden Therapiemöglichkeiten.
Auf präventive Maßnahmen, Symptome und Behandlung von Nebenwirkungen der Radiotherapie wird im Kapitel „Supportive Therapie“ ( Kap. 1.6 ) näher eingegangen.
Nebenwirkungen der Radiochemotherapie
Toxizität Radiochemotherapie Radiochemotherapie Nebenwirkungen Die Radiochemotherapie führt zu mehr akuten Nebenwirkungen: Die Radiotherapie bringt Nebenwirkungen im Strahlenfeld mit sich, vor allem Haut- und Schleimhautreaktionen. Lokale Schleimhautentzündungen im Strahlenfeld werden durch die gleichzeitige Gabe der Chemotherapie aggraviert. Es kommt auch häufiger zu Sekundärkomplikationen (z. B. Superinfektionen). Die systemischen Nebenwirkungen der Chemotherapie sind geringer als bei einer alleinigen normal dosierten Chemotherapie, da die Dosierungen niedriger sind.

Chemotherapie

Chemotherapie In der Onkologie bezeichnet der Begriff „Chemotherapie“ eine medikamentöse Therapie mit Zytostatika, die darauf abzielt, Tumorzellwachstum zu hemmen und Tumorzellen abzutöten.
In der Regel werden die Medikamente systemisch verabreicht. Damit werden neben dem Primärtumor auch lymphogen oder hämatogen disseminierte Tumorzellen durch die Behandlung erreicht. Seltener kommen lokale Verfahren zur Anwendung.
Zytostatika wirken vorwiegend auf proliferierende Zellen und nicht spezifisch auf Tumorzellen. Tumorzellen können gegen eine Chemotherapie resistent sein oder im Therapieverlauf Resistenzen entwickeln. Eine Chemotherapie kann mit kurativer oder palliativer Zielsetzung, adjuvant oder neoadjuvant erfolgen. Im Therapieverlauf kann die Chemotherapie als Induktionschemotherapie die primäre Behandlung von Patienten mit fehlenden Therapiealternativen oder mit einer systemischen Erkrankung wie einer Leukämie darstellen. Nach einer Operation können durch die Chemotherapie im Sinne einer adjuvanten Therapie klinisch okkulte Tumorreste entfernt werden. Im Anschluss an die Konsolidierungstherapie kann bei einigen Tumorarten eine Erhaltungschemotherapie durchgeführt werden, wenn nicht alle Tumorzellen erreicht wurden.
Zytostatika können als Monotherapie oder als Kombinationstherapie gegeben werden. Auch ist die Kombination einer Chemotherapie mit einer Strahlentherapie zu einer Radiochemotherapie möglich. Im Zusammenhang mit der hämatopoetischen Stammzelltransplantation kommt die Hochdosischemotherapie zum Einsatz.
Wirkung
Zytostatika greifen die Zelle an. Sie wirken vorwiegend auf proliferierende Zellen, da sie meist in den Zellteilungszyklus eingreifen. Häufig wird die DNA-Synthese gehemmt, die Funktion der DNA geschädigt und so die Zellteilung gestört und das Absterben der Zelle provoziert. Da sich Tumorzellen schneller teilen als gesunde Zellen, werden sie stärker durch eine Chemotherapie geschädigt. Die Schädigung gesunder Zellen ist für die Nebenwirkungen der Chemotherapie verantwortlich.
Je nachdem, ob die Wirkung der Zytostatika abhängig von einer Phase des Zellzyklus ist, werden phasenspezifische Zytostatika, z. B. Antimetabolite und phasenunspezifische Zytostatika, z. B. Alkylanzien, unterschieden.
Dosisberechnung
Die Dosis von Zytostatika wird individuell errechnet. Ziel ist das Erreichen optimaler antitumoraler Wirksamkeit bei vertretbaren Nebenwirkungen.
In die Berechnung gehen je nach Zytostatikum meist die Körperoberfläche, errechnet aus Größe und Gewicht, oder nur das Gewicht ein. Weitere Parameter sind Organfunktionen, insbesondere Leber- und Nierenparameter.
Dosis-Wirkungs-Beziehung
Dosis-Wirkungs-Beziehung Die Wirkung der meisten Zytostatika ist abhängig von der Gesamtdosis. Darüber hinaus haben die Dosisdichte, Dauer und Sequenz der Anwendung einzelner Substanzen Einfluss auf die Wirkung.
Die Effekte einer Veränderung der Dosis auf die zu erwartenden Behandlungsergebnisse lassen sich anhand von Dosis-Wirkungs-Kurven darstellen. Bei der Mehrzahl der Zyostatika besteht eine steile Dosis-Wirkungs-Beziehung. Am oberen Ende der Dosis-Wirkungs-Kurve finden sich die Standarddosierungen. Eine geringe Dosisreduktion kann in diesem Fall zu einem erheblichen Wirkungsverlust führen. Nebenwirkungen sind ebenfalls dosisabhängig. Bei schon geringen Überdosierungen besteht das Risiko von zu starken Nebenwirkungen.
Zytostatikaklassen
Zytostatika Die Einteilung von Zytostatika in Klassen ist nach verschiedenen Kriterien möglich. Nach ihrem Hauptwirkmechanismus können die folgenden Zytostatikaklassen unterschieden werden:
  • Alkylanzien Alkylanzien

  • Antimetabolite Antimetabolite

  • Mitosehemmstoffe Mitosehemmstoffe /Spindelgifte (Inhibitoren des Mikrotubuli-Systems)

  • Topoisomerasehemmstoffe Topoisomerasehemmstoffe

  • zytostatisch wirksame Antikörper

Alkylanzien wirken direkt auf die DNA DNA. Innerhalb eines DNA-Strangs oder zwischen DNA-Strängen werden Basen eingebaut und verhindern so eine identische Reduplikation der DNA sowie die Bildung neuer DNA-Doppelstränge. Zu den Alkylanzien gehören z. B. Alkylsulfonate, Nitrosoharnstoffverbindungen, Stickstoff-Lost-Derivate und Triazene.
Antimetabolite hemmen Schlüsselenzyme und damit den Zellstoffwechsel und die Proteinsynthese. Es kommt zu Zellstrangbrüchen und dem Absterben der Zelle. Wirkstoffgruppen sind z. B. Folsäureantagonisten, Purin- und Pyrimidinanaloga.
Mitosehemmer/Spindelgifte stören die Mitose durch die Veränderung von Eiweißen und die Blockade des Spindelapparates. Zu den Mitosehemmern gehören z. B. Taxane, Vincaalkaloide und deren Derivate.
Topoisomerase-Hemmstoffe hemmen die Zellteilung durch die Blockade der zelleigenen Reparaturmechanismen für Brüche in den DNA-Strängen. Unterschieden werden können Topoisomerase-I- und Topoisomerase-II-Hemmer.
Zytostatisch wirkende Antikörper unterscheiden sich in ihrer Wirkungsweise. Einige verhindern die Verdopplung der DNA-Stränge, andere blockieren die Reparaturmechanismen oder führen zu Strangbrüchen in der DNA. Beispiele für zytostatisch wirkende Antibiotika sind Actinomycine, Anthrazykline, Bleomycin und Mytomycine.
Tumorresistenzen
Tumorresistenzen Ein Tumor ist gegen ein Zytostatikum resistent, wenn die Tumorzellen durch das Zytostatikum nicht in ihrer Proliferation gehemmt oder abgetötet werden. Die Resistenz gegenüber Zytostatika kann unterschieden werden in primäre und sekundäre Resistenzen sowie Kreuzresistenzen.
Bei einer primären Resistenz sind die Zellen eines bestimmten Tumortyps bereits vor der Behandlung mit dem Zytostatikum unempfindlich.
Eine sekundäre Resistenz entwickeln die Tumorzellen während der Behandlung mit einem Zytostatikum. Der Tumor spricht zunächst auf die Behandlung an. Mit Einsetzen der Resistenz kommt es zu einer erneuten Vermehrung der Tumorzellen und zu einem Progress oder Rezidiv.
Eine Kreuzresistenz liegt vor, wenn die Tumorzellen gegen ein Zytostatikum unempfindlich werden und damit gleichzeitig auch gegen andere Zytostatika Resistenzen entwickeln.
Die Resistenz kann pharmakokinetische/pharmakologische, kinetische und zellulär/molekulare Ursachen haben. Resistenzen können zudem nach ihren Mechanismen unterschieden werden in zellzyklusgebundene und zellzyklusunabhängige Resistenzen. Ersteres bedeutet, dass Zellen, die nicht in der jeweils vulnerablen Zyklusphase sind, weitgehend resistent sind (kinetische Resistenz). Diese Zellen werden erneut empfindlich, wenn die Zelle in die entsprechende Zyklusphase eintritt. Pharmakokinetische/pharmakologische Ursachen für eine zellzyklusunabhängige Resistenz können Unterdosierungen der Zytostatik, veränderte Organfunktionen, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, ein veränderter Metabolismus der Zytostatika und eine verringerte intratumorale Zytostatikakonzentration sein. Zelluläre und molekulare Mechanismen der Resistenz sind eine verminderte Aufnahme des Zytostatikums in die Tumorzelle bzw. eine verminderte Aktivierung (Purin- und Pyrimidinanaloga).
Des Weiteren können die intrazellulären Zielstrukturen so verändert sein, dass der eigentliche Wirkmechanismus des Zytostatikums nicht mehr zum Tragen kommt. Ein ähnlicher Mechanismus entsteht durch eine Veränderung von Stoffwechselwegen mit Umschaltungen auf „salvagepathways“. Aktive Resistenzmechanismen der Zelle sind eine vermehrte Reparation von Zellschäden sowie ein vermehrter Auswärtstransport der Zytostatika. In der Therapie werden Kombinationstherapien mit alternierenden, möglichst nicht oder wenig kreuzresistenten Zytostatikakombinationen gewählt, um das Risiko für Resistenzen zu reduzieren.
Indikation
Kurative Chemotherapie
Therapieziel einer kurativen Chemotherapie ist die Heilung von der Tumorerkrankung durch die Zerstörung aller Tumorzellen. Eine kurative Chemotherapie kann als alleinige Therapiemaßnahme oder in Kombination mit anderen Therapien, z. B. Operation oder Strahlentherapie erfolgen.
Bei einer kurativen Chemotherapie werden stärkere akute Nebenwirkungen toleriert. Die Chemotherapie wird in diesem Fall von einer intensiven Supportivtherapie begleitet.
Palliative Chemotherapie
Ist eine Heilung der Tumorerkrankung nicht mehr möglich, wird die Chemotherapie zur Verlängerung des Überlebens und zur Linderung tumorbedingter Symptome eingesetzt und dient der Erhaltung oder Verbesserung der Lebensqualität.
Zielt die palliative Chemotherapie auf eine Tumorremission, werden meist Kombinationschemotherapien genutzt. Ist sie auf eine Stabilisierung der Tumorerkrankung ausgerichtet, sind besser verträgliche Monotherapien angezeigt.
Neoadjuvante Chemotherapie
Die neoadjuvante Chemotherapie wird vor der Anwendung lokaler Verfahren wie Operation und Strahlentherapie durchgeführt. Ziel ist eine Verkleinerung des Tumors. In der Folge können lokale Behandlungen ermöglicht oder organerhaltende, funktionserhaltende Verfahren gewählt werden.
Mit der neoadjuvanten Chemotherapie werden durch den systemischen Charakter der Therapie eventuell vorhandene Mikrometastasen bei einer bisher lokalen Erkrankung mit behandelt. Während und nach einer neoadjuvanten Chemotherapie kann festgestellt werden wie stark der Tumor auf die verwendeten Zytostatika anspricht. Spricht der Tumor nicht auf die Therapie an, ist eine Anpassung möglich.
Die neoadjuvante Chemotherapie kann mit einer Strahlentherapie in einer neoadjuvanten Radiochemotherapie kombiniert werden.
Risiken der neoadjuvanten Chemotherapie liegen in der Zeitverzögerung der lokalen Behandlung, insbesondere, wenn der Tumor nicht auf die Chemotherapie anspricht.
Adjuvante Chemotherapie
Die adjuvante Chemotherapie erfolgt im Anschluss an lokale Verfahren wie Operation oder Strahlentherapie, wenn der Primärtumor komplett entfernt oder kurativ bestrahlt wurde.
Ziel einer adjuvanten Chemotherapie ist die Entfernung von disseminierten Tumorzellen oder Mikrometastasen durch eine systemische Therapie. In der Folge können das Risiko für Rezidive gesenkt sowie das krankheitsfreie und das Gesamtüberleben verlängert werden.
Diese definierten Tumorzellen und Mikrometastasen sind der Diagnostik nicht direkt zugänglich, auch wenn der Nachweis von disseminierten Tumorzellen, z. B. im Knochenmark, einen Hinweis auf ein erhöhtes Rezidivrisiko mit Metastasierung darstellt. Dies bedeutet auch, dass bei lokal behandelten Tumoren das Therapieansprechen nicht über eine Tumorreduktion messbar und die Wirksamkeit der Chemotherapie nicht direkt nachweisbar ist. Risikoabschätzungen beruhen auf statistischen Daten und erlauben kein systematisches Vorgehen für den individuellen Patienten. Möglicherweise werden deshalb auch Patienten behandelt, die bereits nach der lokalen Therapie geheilt sind.
Eine adjuvante Chemotherapie wird nach der lokalen Therapie so schnell wie möglich begonnen.
Zu den Kontraindikationen einer adjuvanten Chemotherapie zählen:
  • schlechter Allgemeinzustand (<ECOG 2)

  • unkontrollierte Infektion

  • Leberzirrhose im Stadium Child-Pugh B oder C

  • schwere koronare Herzkrankheit; Herzinsuffizienz (Stadium III und IV der New York Heart Association [NYHA]-Klassifikation)

  • präterminale und terminale Niereninsuffizienz

  • eingeschränkte Knochenmarksfunktion

  • Unvermögen, an regelmäßigen Kontrolluntersuchungen teilzunehmen

  • nur bei Gemcitabin-Therapie: bekannte klinisch relevante Einschränkung der Diffusionskapazität

Ein hohes Alter stellt keine Kontraindikation dar.
Ablauf einer Chemotherapie
Risikoabschätzung
Risikoabschätzung und Behandlungsplanung erfolgen individualisiert, auf der Basis verschiedener Eigenschaften der Erkrankung und des Patienten. Die wichtigsten Patienteneigenschaften, die vor einer Chemotherapie erfasst werden, sind:
  • veränderte Organfunktionen (z. B. Niere und Leber), da sie möglicherweise eine Dosisanpassung erfordern,

  • Komorbiditäten, weil sie Einfluss auf Auswahl und Dosierung von Medikamenten haben können,

  • Polypharmazie zur Vermeidung unerwünschter Wechselwirkungen und verstärkter Nebenwirkungen,

  • Allgemeinzustand des Patienten,

  • vorangegangene Therapien (Nichtansprechen in der Erstlinientherapie reduziert Wahrscheinlichkeit für ein Ansprechen in der Zweitlinientherapie, mögliche Resistenzen),

  • individueller Nutzen für den Patienten (Lebensqualität vs. Lebenszeitverlängerung).

Behandlungsplan
Für jeden Patienten wird vor dem Beginn der Therapie ein Behandlungsplan erstellt.
Die Basis für den Behandlungsplan bilden Charakteristika der Tumorerkrankung wie Tumorart, Grad und Stadium und Eigenschaften des Patienten wie Alter, Allgemeinzustand und persönliche Umstände.
Inhalte des Behandlungsplans sind:
  • die ausgewählten Zytostatika(kombinationen)

  • Verabreichungsart und Ort

  • Häufigkeit und Dauer der Therapie

  • Maßnahmen zur Messung des Therapieansprechens

  • supportive Therapien zur Behandlung von Nebenwirkungen

Patientenaufklärung
Vor Beginn der Therapie wird der Patient umfassend über die Chemotherapie aufgeklärt. Dies beinhaltet:
  • Informationen über die Erkrankung, die Indikation der Therapie

  • die in der Therapie eingesetzten Chemotherapeutika

  • Dauer der Therapie

  • mögliche Nebenwirkungen

  • präventive und supportive Maßnahmen zur Reduktion der Nebenwirkungen

  • Verhaltensmaßnahmen vor, während und nach der Chemotherapie, z. B. bezüglich Kontrazeption und Komedikationen

  • mögliche Therapiealternativen

Therapiedurchführung
Die Chemotherapie erfolgt nach einem speziellen Schema (Chemotherapieprotokoll). Eine Chemotherapie gliedert sich meist in mehrere Zyklen. In jedem Zyklus erfolgt über einen oder mehrere Tage eine Behandlung. Häufig können die Behandlungen ambulant über wenige Stunden durchgeführt werden. Einige Zytostatika erfordern einen klinischen Aufenthalt. Bei einer oralen Chemotherapie kann der aktive Behandlungszeitraum aufgrund der geringeren Dosen länger sein. Im Anschluss an die aktive Therapiephase wird 14 bis 28 Tage pausiert, um eine Erholung des gesunden Gewebes von der Therapie zu ermöglichen. Die Dauer der gesamten Chemotherapie kann einige Monate betragen.
Nach zwei bis drei Zyklen erfolgt eine erste Auswertung des Therapieansprechens, wenn noch Tumorgewebe vorhanden ist. Ist die Wirksamkeit nicht ausreichend, kann eine Änderung des Behandlungsplans erfolgen.
Vor und während der Chemotherapie werden für eine frühe Erfassung von Nebenwirkungen Laborkontrollen des Blutbildes, der Elektrolyte, der Retentionswerte, der Leberfunktion und spezifische Kontrollen entsprechend des Toxizitätsprofils der verwendeten Zytostatika durchgeführt. In regelmäßigen Abständen werden die Patienten darüber hinaus zu Nebenwirkungen wie Übelkeit und Diarrhö befragt, die nicht über Laborparameter erfasst werden können.
Sind die Nebenwirkungen durch die Therapie zu belastend, können die Zeiten zwischen den aktiven Behandlungsphasen verlängert, die Dosis reduziert oder supportive Maßnahmen ergriffen werden.
Nach dem letzten Therapiezyklus findet eine Abschlussuntersuchung statt. Der Patient wird über Behandlungsergebnisse und Verhaltensregeln für die Zeit nach der Chemotherapie informiert.
Nachsorge
Die konkrete Ausgestaltung der Nachsorge ist abhängig von der Tumorart und der durchgeführten Therapie.
In der Nachsorge wird der Patient auf die Tumorerkrankung und seine Lebensqualität hin untersucht. Es werden chemotherapie- oder komplikationsbedingte Funktionseinbußen oder Funktionsanpassungen angesprochen. Bestandteil der Tumornachsorge bei kurativ behandelten Patienten können auch Maßnahmen zur Tumorvorsorge bzw. -früherkennung sein.
In die Nachsorgeprotokolle werden nur Untersuchungen aufgenommen, deren Ergebnisse therapeutisch relevant sind.
Verfahren der Chemotherapie
Applikationsformen
Die systemische Chemotherapie wird in der Regel i. v. appliziert. Seltener wird eine orale Chemotherapie durchgeführt. Bei letzterer werden die Zytostatika von den Patienten selbständig in Form von Tabletten, Kapseln oder in flüssiger Form eingenommen. Für eine ausreichende Wirksamkeit stellt die orale Chemotherapie hohe Anforderungen an die Mitarbeit und Zuverlässigkeit (Compliance) des Patienten.
Eine seltenere Applikationsform für lokale Chemotherapien bei urologischen Tumoren ist z. B. die intravesikale Instillationstherapie. Dabei wird bei Patienten mit oberflächlichen Blasenkarzinomen der Immunmodulator BCG (Bacillus-Calmette-Guérin) oder das Zytostatikum Mytomycin C in die Blase eingespült.
Mono- und Kombinationschemotherapie
Wird nur ein zytostatischer Wirkstoff in der Chemotherapie verwendet, handelt es sich um eine Monochemotherapie. Im Vergleich zu einer Kombinationschemotherapie werden resistente Zellen weniger wahrscheinlich erfasst und die Reduktion des malignen Zellklons ist möglicherweise weniger effektiv. Deshalb ist die Monochemotherapie eher in der palliativen Situation von Bedeutung. Sie geht mit geringeren Nebenwirkungen einher.
Da einzelne Zytostatika verschiedene Wirkmechanismen auf die Tumorzellen und unterschiedliche Nebenwirkungsprofile haben, werden häufig verschiedene Wirkstoffe kombiniert.
Mit einer Kombinationstherapie wird die Schädigung der Tumorzelle verstärkt. Durch die Anwendung von Substanzen mit unterschiedlichen Wirkmechanismen können Nebenwirkungen an Zielorganen durch unterschiedliche Nebenwirkungsprofile vermindert und Resistenzen umgangen oder reduziert werden.
Die optimale Sequenz der einzelnen Zytostatika wird nach deren biochemischen Wirkmechanismen und pharmakologischen Eigenschaften bestimmt.
Systemische Chemotherapie
Intravenöse Chemotherapie
Die meisten Zytostatika werden per Infusion in eine Vene verabreicht. Hinsichtlich der Dauer können Kurzinfusionen von ca. 30 Minuten sowie die Gabe als Infusion über einen längeren Zeitraum von 2 bis 4 Stunden unterschieden werden.
Verschiedene Arten von zentralen Venenkathetern werden zur Verabreichung eingesetzt. Dazu gehören auch partiell oder vollständig implantierte Katheter.
Infusionspumpen geben die Zytostatika als Infusionslösungen i. v. in einer festgelegten Dosierung und Geschwindigkeit ab. Sie ermöglichen eine örtlich flexible Durchführung der Chemotherapie.
Port
Port Der Port ist eine Art des ZV-Katheters, der im subkutanen Fettgewebe implantiert wird und damit zu den vollständig implantierbaren ZV-Systemen gehört. Ein Port kann arteriell, peritoneal, peridural oder epidural eingesetzt werden. Er ist für die dauerhafte Nutzung geeignet. Ein Port kann über viele Jahre implantiert sein und auch nach längerer Stilllegung wieder genutzt werden. Nach Beendigung der Therapie wird er explantiert.
Vorteile des Ports sind:
  • Erleichterung für Patienten und damit eine Steigerung der Lebensqualität, da häufige Punktionen der Blutgefäße vor Infusionsgaben entfallen

  • Möglichkeit der Gabe von Infusionen zu Hause

Der Port besteht aus einer Portkammer mit Silikonmembran und einem Portkatheter, der in ein großes Blutgefäß mündet. Während eines kurzen ambulanten oder stationären Aufenthalts wird er in Vollnarkose oder örtlicher Betäubung implantiert. Entweder erfolgt dies über eine subkutane Gefäßpunktion oder während einer Operation über eine offene Gefäßpräparation. Allerdings sind Frühkomplikationen wie Pneumothorax, Hämothorax, Hämoptyse oder arterielle Punktion bei der subkutanen Implantation häufiger. Auch die Häufigkeit von Vorhofflimmern, Hämatomen und Fehlplatzierungen ist bei dieser Methode erhöht.
Die Auswahl des Implantationsorts richtet sich nach den anatomischen Gegebenheiten, Lebensgewohnheiten des Patienten (z. B. Sicherheitsgurt beim Autofahren, Kleidungsvorlieben, BH-Träger), nach kosmetischen Aspekten und der Erkrankung. Meist wird er über dem großen Pektoralmuskel eingesetzt. Ober- und Unterarm oder Oberbauch sind ebenfalls geeignet.
Nach einer Portimplantation erhält der Patient einen Portpass, den er immer bei sich tragen sollte. In diesem Pass finden sich Angaben zum Portkathetersystem und Kontakt-Telefonnummern.
Lokale Chemotherapie
Ein lokales chemotherapeutisches Verfahren ist die transarterielle Chemoembolisation (TACE). Sie kann bei der Behandlung von Lebermetastasen ( Kap. 1.5.4 ) zum Einsatz kommen.
Bei der Elektrochemotherapie wird nach der Gabe des Zytostatikums lokal eine Elektroporation angewandt. Ziel ist, die Zellmembranen der Tumorzellen vorübergehend durchlässig zu machen. Das Zytostatikum kann so besser in die Tumorzellen eindringen. Die Elektrochemotherapie ist derzeit kein Verfahren in der Routinetherapie.
Hochdosischemotherapie und Stammzelltransplantation
Hochdosischemotherapie Stammzelltransplantation Bei der Hochdosischemotherapie wird die maximal tolerable Dosis eines einzelnen Zytostatikums oder einer Kombination eingesetzt. Die Therapie ist so gewählt, dass es zu einer kompletten Zerstörung des Knochenmarks als sensibelstem Organ kommt, während die Toxizität an den anderen Organen bei maximaler supportiver Therapie unterhalb der Letalität bleiben sollte. Die Knochenmarkstoxizität wird durch eine anschließende autologe oder allogene Stammzelltransplantation beherrscht. Bei den Spendern von Knochenmark- oder Blutstammzellen handelt es sich entweder um Familienspender („matched related donor“, MRD) oder Fremdspender („volunteer unrelated donor“, VUD).
Die Wahl des Hochdosisprotokolls hängt von der Erkrankung, der Vorbehandlung und der zu erwartenden bzw. zumutbaren Toxizität ab.
Besondere Behandlungssituationen
Spezielle Behandlungssituationen können Einfluss auf die Planung einer Chemotherapie haben. Nähere Informationen zu den Besonderheiten einer Chemotherapie bei älteren Patienten Kap. 1.4.6 zu finden. Auch in Schwangerschaft und Stillzeit ( Kap. 1.4.6 ) sind veränderte Bedingungen in Bezug auf die Chemotherapie zu beachten.
Patienten mit Komorbiditäten
Zum Einfluss von Komorbiditäten auf die Chemotherapie und umgekehrt der Chemotherapie auf die Komorbiditäten gibt es bisher nur wenige Untersuchungen. Komorbidität ist häufig ein Ausschlussgrund für die Teilnahme an Studien.
Komorbiditäten können die Chemotherapietoleranz reduzieren. In der Folge kommt es bei den Patienten häufiger zu schweren Nebenwirkungen von Grad 3/4.
Die Chemotherapie kann aber auch die Komorbiditäten verstärken und damit das Überleben und die Lebensqualität der Patienten reduzieren.
Insgesamt wird eine Chemotherapie bei komorbiden Patienten im Vergleich zu Patienten ohne Komorbiditäten seltener angewandt, später begonnen und seltener vollständig durchgeführt. Die Intervalle zwischen den Zyklen werden häufiger verlängert und die verabreichte Dosis eher reduziert.
Patienten mit Übergewicht
Die pharmakokinetischen und pharmakogenetischen Folgen der Adipositas auf die Chemotherapie sind bisher wenig untersucht.
Eine generelle Dosisreduktion aufgrund der Adipositas ist nach der bisherigen Datenlage nicht notwendig. Die Berechnung der Dosis erfolgt mit den Standardformeln entsprechend dem aktuellen Körpergewicht. Insbesondere bei einer Chemotherapie mit kurativer Zielsetzung ist eine volle Dosierung anzustreben. Für eine palliative Chemotherapie kann möglicherweise eine rechnerische Korrektur des Körpergewichts, z. B. anhand der geschlechtsabhängigen Berechnung des „idealisierten Körpergewichts“ (IBW) erfolgen.
Dosisreduktionen werden analog zu dem Vorgehen bei nicht adipösen Patienten aufgrund von weiteren Komorbiditäten oder nach Typ und Schwere der Nebenwirkungen durchgeführt. Vor einem neuen Zyklus kann geprüft werden, ob Komorbiditäten und Nebenwirkungen eine erneute Erhöhung der Dosis zulassen.
Patienten mit Kachexie
Tumorpatienten erleben häufig durch ihre Erkrankung und die Therapie einen ungewollten Gewichtsverlust. Mit der Kachexie verändern sich Metabolismus, Signalwege im Körper und die Körperzusammensetzung des Patienten.
In Folge der körperlichen Veränderungen ändert sich auch die Pharmakokinetik der Chemotherapie. Das hat Einfluss auf die Konzentration der Medikamente am Bestimmungsort, deren Effektivität, ihre Ausscheidung und mögliche Nebenwirkungen.
Auch für Patienten mit Kachexie ist die Datenlage zur Anpassung der Chemotherapie bisher unzureichend. Eine Anpassung der Dosierung an die Veränderungen im Metabolismus der Medikamente scheint aber sinnvoll.
Patienten mit renaler oder hepatischer Insuffizienz
Patienten mit Organdysfunktionen werden häufig aus Studien zur Chemotherapie ausgeschlossen. Aus diesem Grund liegen bisher wenige Daten zu geeigneten Chemotherapiedosierungen und Chemotherapieschemata vor.
Bei Leber- oder Nierenschädigungen sind Dosisanpassungen für Zytostatika, die über Leber oder Niere metabolisiert werden, notwendig.
Basis für die Dosisbestimmung bei Nierenschädigung ist die Kreatinin-Clearance. Anhand dieser kann die Nierenfunktion beurteilt und auf die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) geschlossen werden. Für Patienten mit einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz existieren bisher keine Richtlinien für die Dosisanpassung der Chemotherapie. Das genaue Vorgehen bei Leber- oder Nierenschädigung ist den jeweiligen Fachinformationen der Medikamente zu entnehmen.
Nebenwirkungen der Chemotherapie
Toxizität Chemotherapie Zytostatika können auch alle gesunden Zellen schädigen. Am häufigsten kommt es zur Schädigung rasch proliferierender Gewebe wie Mukosa und Knochenmark.
Die einzelnen Zytostatika unterscheiden sich in ihrem Nebenwirkungsprofil. Darüber hinaus kommt es zu individuellen Unterschieden bei einzelnen Patienten. Diese beruhen u. a. auf Vorschädigungen und Begleiterkrankungen. Nebenwirkungen der Chemotherapie können durch Interaktionen mit anderen Medikamenten beeinflusst werden. Hierbei kann es zu einer Verstärkung oder Verminderung kommen.
Nebenwirkungen der Chemotherapie können durch geeignete supportive Therapien ( Kap. 1.6 ) verhindert oder, wenn sie auftreten, behandelt werden. Um die supportive Therapie zu optimieren, ist eine umfassende Aufklärung und regelmäßige Befragung des Patienten erforderlich.
Zur Erfassung der Nebenwirkungen existieren verschiedene Klassifikationssysteme, in denen die Nebenwirkungen nach Schweregraden erfasst sind:
  • CTC(Common Toxicity Criteria)-Skala zur Klassifikation akuter Nebenwirkungen

  • CTCAE(Common Toxicity Criteria for Adverse Events)-Kriterien zur Klassifikation unerwünschter Ereignisse

  • RTOG/EORTC(Radiation Therapy Oncology Group der European Organization for Research and Treatment of Cancer)-Skala zur Klassifikation chronischer Nebenwirkungen

  • LENT-SOMA(Late Effects of Normal Tissues – Subjective/Objective Management Analysis)-Skala zur Klassifikation chronischer Nebenwirkungen

Die Chemotherapie kann zu Nebenwirkungen am Bewegungssystem, z. B. einer Rarefizierung des Gesamtskeletts führen und eine manifeste Osteoporose verursachen. Auch muskuloskeletale Beschwerden können auftreten.
Im Rahmen der chemotherapeutischen Behandlung kann es zu Fatigue Fatigue , einer anhaltenden Erschöpfung bei Tumorpatienten, kommen. Fatigue umfasst einen unterschiedlich ausgeprägten Energieverlust, Erschöpfung und Müdigkeit, verminderte Konzentrationsfähigkeit, verringerte Motivation und verringertes Interesse.
Fertilitätsstörungen Fertilität können als Nebenwirkungen einer Chemotherapie auftreten. Bei der Frau kann es zu einer Schädigung der Keimzellen, aber auch der hormonbildenden Theka- und Granulosazellen kommen. Das Ausmaß der Gonadotoxizität ist abhängig von dem jeweiligen Zytostatikum und seiner Dosierung sowie vom Alter der Patientin. Daraus können Fertilitätsstörungen oder Infertilität resultieren. Bei Männern kann die Chemotherapie zu einer Schädigung der Spermien führen. Nach Therapieende erholt sich die Spermienproduktion häufig wieder – manchmal jedoch erst nach Monaten oder Jahren. Dies ist ebenfalls abähngig von der Art des Zytostatikums und der Dosierung.
Nebenwirkungen am Gastrointestinaltrakt können alle Abschnitte betreffen. In der Regel handelt es sich um eine unterschiedlich ausgeprägte Mukositis. Folgen sind Schmerzen, Krämpfe, Diarrhö, Meteorismus und Resorptionsstörungen, aus denen sich wiederum Flüssigkeitsverluste, Elektrolytentgleisungen und Gewichtsverlust entwickeln können.
Die Dermatotoxizität Dermatotoxizität kann sich in unterschiedlichen Formen manifestieren. Hierzu gehören allergische Reaktionen, toxische Erytheme, Hyperpigmentationen, Photosensitivität, Pruritus und Nagelveränderungen. Auch können durch eine Chemotherapie entzündliche Reaktionen der Haut an vorher bestrahlten Körperregionen (Recall-Phänomene) getriggert werden.
Haarveränderungen und Alopezie sind typische Nebenwirkungen einer Chemotherapie.
Die Kardiotoxizität Kardiotoxizität kann die myokardiale Funktion oder das Reizleitungssystem betreffen oder durch kardiale Ischämien bedingt sein. Darüber hinaus kann sich eine Perikarditis ggf. mit einem Perikarderguss entwickeln. Ein erhöhtes Risiko für eine Kardiotoxizität besteht bei vorangegangener myokardialer Erkrankung (koronare Herzkrankheit, Stoffwechselerkrankungen). Ein erhöhtes Risiko haben außerdem ältere Patienten, Frauen sowie Menschen mit kardiovaskulären Risikofaktoren wie Rauchen oder Hypertonie.
Eine wesentliche Nebenwirkung der Chemotherapie stellt die Hämatotoxizität Hämatotoxizität dar. Die Myelosuppression ist die häufigste Nebenwirkung einer Zytostatikatherapie. Sie kann in unterschiedlichen Schweregraden und in unterschiedlichem Bezug auf die drei Zellreihen entstehen.
Myelosuppression äußert sich als Anämie, Leukopenie oder Thrombopenie. Aufgrund der unterschiedlichen Lebensdauer der Erythrozyten, Granulozyten und Thrombozyten ist der zeitliche Einsatz in den drei Zellreihen unterschiedlich. Innerhalb von 8 bis 10 Tagen kommt es zu einer Neutro- und Thrombozytopenie, eine Anämie bildet sich in der Regel langsam innerhalb von mehreren Wochen aus. Symptome der Myelosuppression sind, je nach betroffener Zellreihe, Müdigkeit, Schwäche, Infektionsanfälligkeit und Neigung zu (Schleimhaut-)Blutungen.
Die Hepatotoxizität Hepatotoxizität resultiert in einer toxischen Schädigung der Leberzellen oder einer Cholestase. Gemischte Formen sind möglich. Chronische Hepatotoxizität führt zur Fibrose und Zirrhose. Eine besondere Form ist die venookklusive Erkrankung.
Ein erhöhtes Risiko besteht bei vorbestehender Leberschädigung, toxischer und alkoholtoxischer Hepatopathie sowie in Kombination mit verschiedenen Medikamenten. Außerdem kann es bei Patienten mit Virushepatitis (Hepatitis B und C) zu einer Reaktivierung kommen.
Symptome der Hepatotoxizität sind:
  • Cholestase

  • Ikterus

  • Pruritus

  • Abgeschlagenheit

  • Inappetenz

  • Völlegefühl

Differenzialdiagnostisch kommen vorbestehende Lebererkrankungen, Lebermetastasen und eine paraneoplastische Hepatopathie infrage.
Eine erhöhte Infektionsgefahr besteht durch die Immunsuppression während einer Chemotherapie, insbesondere bei Kombinationstherapie mit deutlicher Hämatotoxizität.
Die Mukositis Mukositis ist eine schwere und oft dosislimitierende Nebenwirkung der Chemotherapie. Besonders ausgeprägt ist sie bei Patienten nach Hochdosischemotherapie.
Im Mund kann sie je nach Schweregrad mit Schmerzen und Einschränkungen der Nahrungsaufnahme einhergehen. Im Magen-Darmbereich kommt es zu Übelkeit und Erbrechen, Durchfällen mit Flüssigkeits- und Elektrolytverlust.
Die Nephrotoxizität Nephrotoxizität entsteht durch eine Schädigung des distalen oder proximalen Tubulus, durch mikroangiopathische Veränderungen oder eine Minderdurchblutung der Niere. Sie äußert sich als akutes oder protrahiertes Nierenversagen und kann mit einer Proteinurie, einer Azidose Azidose oder einem hämolytisch-urämischen Syndrom einhergehen. Sie ist eine häufige Folge von Cisplatin, Hochdosis-Methotrexat und Ifosfamid.
Um das Risiko zu minimieren, erfolgt eine Hydrierung des Patienten und/oder eine Verlängerung der Infusionsdauer.
Nephrotoxische Zytostatika müssen in ihrer Dosierung an die aktuelle Nierenfunktion angepasst werden. Ein engmaschiges Monitoring ist notwendig. Die Kombination mit anderen nephrotoxischen Medikamenten sollte, wenn möglich, vermieden werden.
Symptome der Zytostatika-induzierten Nephrotoxizität sind Ödeme, Müdigkeit bis Somnolenz und Anämie.
Die Differenzialdiagnose umfasst vorbestehende Nierenerkrankungen anderer Genese, tumorinduziertes Nierenversagen und ein Tumorlysesyndrom.
Die Neurotoxizität Neurotoxizität äußert sich vor allen Dingen in einer peripheren Polyneuropathie. Bei intrathekaler Applikation mancher Zytostatika kann außerdem eine Enzephalopathie auftreten. Unklar ist die Genese einer teilweise als Chemobrain bezeichneten kognitiven Dysfunktion nach der Therapie.
Von einem Paravasat Paravasat ( Kap. 1.6.37 ) spricht man, wenn ein i. v. appliziertes Medikament in das umgebende Gewebe austritt.
Die meisten Zytostatika werden i. v., nur wenige subkutan verabreicht. Kommt es zu einem Paravasat, so besteht in Abhängigkeit von der gegebenen Substanz das Risiko für entzündliche und/oder ulzerative Reaktionen.
Die pulmonale Toxizität Toxizität pulmonale entsteht als Pneumonitis und kann chronisch in eine Fibrose übergehen. Sie ist bei einigen Zytostatika nach vorangegangener Radiatio unter Einbeziehung der Lunge erhöht. Symptome sind:
  • Belastungsdyspnoe bis Dyspnoe Dyspnoe

  • unproduktiver Husten

  • Fieber

Zielgerichtete Therapien

Therapie zielgerichtete Zielgerichtete Therapien – „targeted therapies“ richten sich im Gegensatz zur Chemo- oder Strahlentherapie nicht gegen die Synthese und Struktur der DNA oder die Mechanismen der Kernteilung von Tumorzellen. Zielgerichtete Therapien versuchen durch die selektive Beeinflussung von Stoffwechselwegen in Tumorzellen, einzelne Teile des Wachstumszyklus der Tumorzelle zu aktivieren oder zu deaktivieren.
Zielgerichtete Medikamente modifizieren Gen- und/oder Proteinfunktionen im Tumorgewebe, blockieren oder hemmen Rezeptoren, Wachstumsfaktoren (z. B. Angiogenese), Signaltransduktion, Enzyme und Effektormoleküle.
Zu den zielgerichteten Therapien gehören die Therapie mit Small Molecules und die Antikörpertherapie.
Ziel ist das Erreichen einer höheren Wirksamkeit an der Tumorzelle bei gleichzeitig geringerer Toxizität durch die selektive Wirkung auf Tumorzellen. Allein auf Tumorzellen gerichtete Therapien sind bisher nicht möglich. Da die jeweiligen Zielstrukturen auch bei gesunden Zellen vorkommen, sind auch die zielgerichteten Therapien mit Nebenwirkungen verbunden.
Small Molecules (kleine Moleküle)
Small Molecules Die Therapie mit Small Molecules (kleine Moleküle) (häufige Substanzendung -mib, -nib) gehört zu den zielgerichteten Therapien.
Es handelt sich dabei um niedermolekulare Präparate. Die Small Molecules dringen aufgrund ihrer geringen Größe durch die Zellmembran in die Tumorzellen ein. Im Zellinneren binden sie sich an Zellstrukturen bzw. blockieren Proteine.
So wird z. B. das Wachstum von Zellen durch Wachstumsfaktoren stimuliert. Die Wachstumsfaktoren binden an den entsprechenden Rezeptor auf der Zellmembran. Der Rezeptor aktiviert daraufhin eine Kaskade intrazellulär gelegener Proteine zur Übermittlung der Signale in den Zellkern. Wichtige an der Signalübermittlung beteiligte Enzyme sind u. a. Tyrosinkinasen, die durch Small Molecules blockiert werden.
Infolge der Inhibition der intrazellulären Signalübermittlung, kommt es zu einer Hemmung der Zellteilung der Tumorzellen und der Tumorangiogenese sowie zur Apoptose der Tumorzellen.
Zu den Small Molecules gehören z. B. Tyrosinkinase-Hemmer, m-TOR-Hemmer sowie Histon-D-Acetylase-Hemmer.
Die Anwendung erfolgt meist oral über mehrere Tage lang. Die Einnahmeschemata sind bei den einzelnen Wirkstoffen unterschiedlich. Die regelmäßige Einnahme erfordert ein hohes Maß an Compliance der Patienten. Es besteht ein erhöhtes Risiko für Interaktionen mit anderen Medikamenten.
Da in Tumorzellen verschiedene Signalwege verändert sind bzw. sich teilweise durch zusätzliche Mutationen verändern, kann das Tumorwachstum durch die Blockade eines Signalwegs häufig nur für eine begrenzte Zeit aufgehalten werden.
Resistenzen aufgrund der hohen Mutationsrate können durch unterschiedliche Mechanismen entstehen. Hierzu gehören die Aufnahme in und Ausschleusung aus der Tumorzelle oder die Veränderung von Zielmolekülen der Small Molecules. Auf diese Weise sind Bindungsmechanismen nicht mehr wirksam oder die Steuerung der Signalwege, über die die Zielmoleküle wirken, wird verändert bzw. die Aktivierung der Tumorzelle findet über alternative Signalwege statt.
Möglichkeiten zur Verminderung der Resistenzentstehung ist die Entwicklung von Small Molecules, die über verschiedene Signalwege wirken. Auch eine Kombination mehrerer entsprechender Wirkstoffe kann zu diesem Zweck eingesetzt werden. Allerdings wird damit auch die Wahrscheinlichkeit für Toxizitäten erhöht.
Spezielle Behandlungssituationen können Einfluss auf die Planung einer Therapie mit Small Molecules haben. Nähere Informationen zu den Besonderheiten bei älteren Patienten sind in Kap. 1.4.6 zu finden. Auch in Schwangerschaft und Stillzeit ( Kap. 1.4.6 ) sind veränderte Bedingungen in Bezug auf die Therapie zu beachten.
Die größte Gruppe der Small Molecules sind (Tyrosin-)Kinase-Inhibitoren, die zum Teil als Multikinase-Inhibitoren wirken. Zu diesen gehören z. B. Imatinib, Sorafenib, Sunitinib.
Andere mögliche Zielstrukturen sind:
  • EGFR (epidermal growth factor receptor), z. B. Erlotinib, Gefitinib, Lapatinib

  • mTOR (mammalian target of rapamycin), z. B. Everolimus, Temsirolimus

  • VEGF (vascular endothelial growth factor), z. B. Bevacizumab

  • PARP (poly [ADP-ribose] polymerase), z. B. Olaparib

  • 26 s-Proteasom, z. B. Bortezomib

  • Retinoid-Rezeptor und Histon-Deacetylase (HDAC), z. B. Bexaroten, Vorinostat

Nebenwirkungen
Small Molecules Nebenwirkungen Toxizität Small Molecules Das Nebenwirkungsspektrum der Small Molecules betrifft potenziell alle Organe und Gewebe. Nebenwirkungen treten vor allem an den Organen auf, die eine relative hohe Konzentration der Zielmoleküle aufweisen. Werden in der Therapie mehrere Signalwege angegriffen, erhöht sich das Risiko für Nebenwirkungen.
Allgemeine Informationen zu Nebenwirkungen und zur Behandlung spezifischer Beschwerden und Therapiefolgen sind in den einzelnen Abschnitten Kap. 1.6 dargestellt.
Neben typischen Nebenwirkungen wie sie auch bei den Zytostatika auftreten ( Diarrhö Diarrhö, Erbrechen, Mukositis, Neutropenie oder Thrombopenie), findet man charakteristische Nebenwirkungen wie z. B. das Hand-Fuß-Syndrom, Stoffwechselveränderungen wie Hyperglykämie, Hypercholesterin- und Hypertriglyzidämie oder eine kardiale QT-Zeit-Verlängerung und pulmonale Symptome (Dyspnoe, Pneumonitis).
Leistungsminderung, Erschöpfung, Müdigkeit und Fatigue können als Beschwerden bei einer Therapie mit Small Molecules auftreten.
Es kann zu Augenbeschwerden kommen wie z. B. Entzündungen der Hornhaut, der Bindehaut, der Iris und im Bereich der Augenlider, Hornhautulzera, Sehstörungen, Störungen des Tränenflusses, periorbitale Ödeme, eine Ablösung der Retina oder ein Verschluss der Retinalvene.
Die Therapie kann Haarwuchsstörungen und Haarausfall auslösen. Charakteristisch für einige Tyrosinkinase-Inhibitoren sind Depigmentierungen der Haare während der Einnahmezeit oder ein verstärktes Wachstum der Augenbrauen.
Unter Small Molecules können eine Reihe von Hautveränderungen Hautveränderungen auftreten. Zu den häufigsten gehören Erytheme, Urtikaria, Exantheme, Akne, Pruritus, Ödeme, Petechien, Purpura, Pigmentierungsstörungen, Hyperhidrose. Möglich sind auch Vaskulitis und periphere Durchblutungsstörungen, Photosensibilisierung, eine Hypertrophie der Haut, Nagelveränderungen und Nagelbettentzündungen. Zur Diagnose reicht meist die Inspektion aus, selten werden weitere differenzialdiagnostische Verfahren benötigt.
Als mögliche Nebenwirkung an den Schleimhäuten kann eine Mukositis auftreten, in deren Folge es an Nase bzw. Augen zu Sinusitis, Epistaxis und zu Konjunktivitis, Blepharitis und einer Sicca-Symptomatik kommen kann.
Eine Stomatitis kann in ausgeprägten Fällen mit Ulzera einhergehen.
Mukositiden im Darmbereich können zu Diarrhöen, Malabsorption und Meteorismus führen. Bei schweren und längeren Verläufen können sich Fisteln oder ein Ileus bilden.
Therapiefolgen im gastrointestinalen Bereich sind Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Diarrhoe und Obstipation.
Muskeln und Gelenke können ebenfalls von Nebenwirkungen betroffen sein in Form von Schmerzen in Muskeln, Knochen und Gelenken, Gelenkschwellungen, Gelenkergüssen und Arthritis.
Im Rahmen der Therapie sind Blutbildungsstörungen Blutbildungsstörungen wie Thrombozytopenie, Anämie und Leukopenie möglich. Lymphomähnliche Reaktionen, eine Leukozytose, Eosinophilie oder Thrombozythämie können auftreten. Infolge einer Leukopenie besteht eine erhöhte Infektionsgefahr (Viren, auch Reaktivierungen, Bakterien, Pilze und Parasiten). Regelmäßige Blutbildkontrollen und ggf. ergänzende Untersuchungen (z. B. Bakteriologie) können erforderlich sein. Mögliche Auswirkungen auf das Herz Kardiotoxizität - und Kreislaufsystem sind u. a. Herzinsuffizienz, Angina pectoris, Myokardinfarkt, Kardiomyopathie, Herzrhythmusstörungen, Herz-Kreislauf-Stillstand, Perikarditis oder Mitralinsuffizienz. Zur Diagnostik eignen sich EKG und Echokardiografie.
Die Therapie kann zudem Schädigungen der Blutgefäße und Veränderungen des Blutdrucks (Hypo- und Hypertonie) hervorrufen.
Hinsichtlich der Hepatotoxizität Hepatotoxizität ist mit einer Erhöhung der Transaminasen zu rechnen, mit Leberfunktionsstörungen, Hypoproteinämie, Hepatomegalie, dem Budd-Chiari-Syndrom, Cholestase oder Leberversagen. In der Folge kann sich u. a. ein Aszites entwickeln.
Small Molecules können eine Reihe von Nebenwirkungen an der Lunge verursachen. Die häufigsten sind bronchiale Hyperreaktivität, Bronchospasmus, Hypersekretion, Lungenembolie, akute oder chronische Lungenödeme oder Atelektasen. Daneben können Pneumonitis, Lungenfibrose, pulmonale Hypertonie oder Blutungen, Pleuritis, ein Pleuraerguss oder ein Pneumothorax auftreten. Dies äußert sich symptomatisch als Husten, Dyspnoe und Hämoptysen. Für die Diagnostik werden Röntgenuntersuchungen und Lungenfunktionsprüfungen eingesetzt; ggf. sind für die Differenzialdiagnose weitere Verfahren erforderlich.
Eine Schädigung der Nieren Nephrotoxizität und Harnwege kann als Hyperurikämie, Proteinurie, Hämaturie, Flüssigkeitsretention, Hypovolämie, Azidose, akutes Nierenversagen/Oligurie, chronische Niereninsuffizienz, Dysurie, Miktionsstörung oder Zystitis in Erscheinung treten. Die Diagnose erfolgt durch Laboruntersuchungen von Blut und Urin und Sonografie.
Zu den Nebenwirkungen an Nerven und am Gehirn gehören u. a. periphere oder autonome Neuropathie, Hirnnervenlähmungen, Geschmacks- oder Geruchsstörungen, Cephalgie, Schwindel, das Restless-Legs-Syndrom, Sprachstörungen oder das Hirnstammsyndrom. Auch kann es zu Ataxie, Tremor, Dyskinesie, Enzephalopathie, zerebrovaskulären Störungen, intrakraniellen Blutungen, einem Hirnödem oder Bewusstseinsverlust kommen.
Das Tumorlyse-Syndrom Tumorlyse-Syndrom kann nach einer effektiven Therapie auftreten. Ursache ist ein rascher Zerfall großer Tumormassen und die Freisetzung intrazellulärer Bestandteile wie Kalium, Phosphat und Harnsäure. Patienten mit einer bestehenden Nierenschädigung, Niereninsuffizienz oder Dehydration und/oder großen retroperitonealen oder mediastinalen Tumoren haben ein erhöhtes Risiko für ein Tumorlyse-Syndrom. Symptome des Tumorlyse-Syndroms sind:
  • Allgemeinsymptome: Übelkeit, Erbrechen, Unwohlsein

  • Hyperkaliämie (Arrhytmien, Herzstillstand, Parästhesien, Lähmungen)

  • Hyperphosphatämie (Nierenschädigung durch Kalziumphosphatpräzipitation)

  • Hyperurikämie (Uratnephropathie, Nierenversagen, Lethargie, Übelkeit/Erbrechen)

  • Hypokalzämie (Muskelkrämpfe, Tetanie, Parästhesien, Arrhythmien, Diarrhoe)

Wichtige Maßnahmen zur Prävention sind das Erkennen eines erhöhten Risikos und die Behandlung der entsprechenden Risikofaktoren, Flüssigkeitssubstitution und Alkalisierung.
Antikörper- und Immuntherapie
Antikörper
Antikörpertherapie Immuntherapie Die Therapie mit monoklonalen Antikörpern (häufige Substanzendung -mab) gehört zu den zielgerichteten Therapien.
Die Grundlage der Antikörpertherapie ist die Annahme, dass Tumorzellen auf ihrer Oberfläche tumorspezifische Antigene tragen können, die vom Immunsystem erkannt werden.
Antikörper richten sich gegen diese spezifischen Zielstrukturen auf der Oberfläche der zu zerstörenden Zelle (Tumorantigene) oder binden Proteine an sich wie z. B. VEGF (vascular endothelial grwoth factor).
Antikörper können auf unterschiedliche Weise das Tumorwachstum hemmen. Einige lösen eine zelluläre Zytotoxizität aus, andere blockieren Wachstumsfaktoren, deren Rezeptoren oder Signalwege, die für das Zellwachstum oder die Angiogenese entscheidend sind. Wiederum andere binden an Tumorzellen und markieren sie für B- und T-Zellen, wodurch sie die körpereigene Zerstörung dieser Zellen auslösen.
Es gibt verschiedene Antikörper-Wirkstoff-Konjugate, die gezielt Substanzen an die Tumorzellen transportieren sollen. Dabei stellen die Antikörper nur Träger dar. Sie bringen die Wirkstoffe direkt zur Tumorzelle. Zu den Wirkstoffen gehören radioaktive zytotoxische Isotope oder verschiedene Toxine, bei denen es sich in der Regel um Zytostatika handelt.
Antikörper werden parenteral verabreicht.
In der Regel erfolgt die Herstellung gentechnisch. Sie können unterschieden werden in murine, chimäre (murine/humane), humanisierte und humane Antikörper. Letztere entsprechen vollständig dem Aufbau menschlicher natürlicher Antikörper und lösen deshalb die geringsten allergischen Reaktionen aus. Monoklonale Antikörper stammen durch Teilung von einem einzigen reifen Lymphozyten (Klonierung) ab. Polyvalente Antikörper (Immunglobuline) weisen eine Bindungsaffinität zu verschiedenen Antigenen auf. Sie führen zur Agglutination von Antikörpern.
Murine Antikörper (Substanzendung -omab) sind Mausimmunglobuline die durch die Immunisierung von Mäusen mit Tumorantigenen entstehen. In der Tumortherapie genutzte murine Antikörper sind z. B. Abagovomab, Catumaxomab, Oregovomab und Tositumomab.
Werden murine Antikörper gentechnisch so verändert, dass der größte Teil des Moleküls einem menschlichen Antikörper entspricht und nur der variable Anteil des Antikörpers murin ist, handelt es sich um chimäre Antikörper (Substanzendung -ximab). Ein chimärer Antikörper, der in der Tumortherapie eingesetzt wird, ist z. B. Cetuximab Cetuximab.
Werden murine Antikörper gentechnisch so verändert, dass der größte Teil des Moleküls einem menschlichen Antikörper entspricht und nur die Antigenbindungsstelle Mausproteine sind, handelt es sich um humanisierte Antikörper (Substanzendung -zumab). In der Therapie urologischer Tumoren wird z. B. der humanisierte Antikörper Bevacizumab Bevacizumab eingesetzt.
Ein komplett humaner Antikörper (Substanzendung -umab) ist z. B. Nivolumab Nivolumab.
In der Radioimmuntherapie werden Antikörper mit radioaktiven Isotopen versehen, die direkt an der Tumorzelle wirken. Die Antikörper sind damit nur Träger der radioaktiven, zytotoxischen Substanz. Ibritumomab-Tiuexetan ist z. B. ein Konjugat aus Antikörper und dem Chelator Tiuxetan.
Immunotoxine sind Antikörper mit einem Toxin (in der Regel ein Zytostatikum) versehen, das dann direkt an der Tumorzelle wirkt. Die Antikörper sind damit nur Träger der zytotoxischen Substanz. Ziel ist eine erhöhte Wirksamkeit an der Tumorzelle bei geringer systemischer Exposition. Trastuzumab-Emtansin ist z. B. ein Konjugat aus dem monoklonalen Antikörper Trastuzumab und dem Mitosehemmstoff Maytansin-Derivat DM1. Ein weiteres Konjugat ist Brentuximab Vedotin als Verbindung aus dem Antikörper Brentuximab und Molekülen des Zytostatikums Monomethylauristatin E. Die Kombination eines Antikörpers mit einem bakteriellen Toxin ist Gemtuzumab Ozogamicin.
Spezielle Behandlungssituationen können Einfluss auf die Planung einer Therapie mit Antikörpern haben. Nähere Informationen zu den Besonderheiten bei älteren Patienten sind in Kap. 1.4.6 zu finden. Auch in Schwangerschaft und Stillzeit ( Kap. 1.4.6 ) sind veränderte Bedingungen in Bezug auf die Therapie zu beachten.
Immun-Checkpoint-Inhibitoren
Immun-Checkpoint-Inhibitor Der neue medikamentöse Therapieeinsatz von Immun-Checkpoint-Inhibitoren gehört zu den zielgerichteten Therapien. Insbesondere beim metastasierten Melanom und bei fortgeschrittenen oder metastasierten Lungentumoren werden diese Wirkstoffe bereits eingesetzt. Erste Ergebnisse zeigen auch eine Wirkung bei urologischen Karzinomen und v. a. bei Harnblasenkarzinomen.
Durch Checkpoint-Inhibitoren wurden immunvermittelte Behandlungskonzepte gegen Karzinome wiederbelebt. Nach Entdeckung der ersten humanen tumorassoziierten Antigene (TAA) im Melanom wurde der Einsatz von autologen, tumorzell-spezifischen zytotoxischen CD8 + -T-Lymphozyten möglich. Schnell zeigte sich jedoch, dass die Aktivierung des Immunsystems über TAA bei vielen Patienten nicht ausreicht, um eine kräftige und beständige antitumorale Immunantwort zu induzieren.
Zu Resistenzen führten Immunescape Immunescape -Mechanismen wie Antigenverlust, die Hochregulation von regulatorischen T-Zellen (T-regs) oder die tumorinduzierte Genese einer protektiven Mikroumgebung. Dagegen konnte die verstärkte Ausreifung und Aktivierung von Antigenpräsentierenden Zellen (APC; wie z. B. dendritische Zellen, DC) zur verbesserten Immunantwort führen.
Die neuen Studienergebnisse mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren wie den Anti-CTLA-4-Antikörpern Ipilimumab Ipilimumab und Tremelimumab Tremelimumab sowie den Anti-PD-1- bzw. PD-L1-Antikörpern belegen vor allem die Intensivierung der lokalen Immunantwort. Während die hemmenden Antikörper für CTLA-4 offensichtlich im lymphatischen Gewebe die bessere Aktivierung von T-Zellen über APC vermitteln, führen die PD-1-Antikörper PD-1-Antikörper -assoziierten Signalwege in der Tumor-Mikroumgebung zur besseren Wirkung von Effektor-T-Zellen und blockieren die tumorvermittelte Immunblockade. Derzeit werden neue, gegen PD-1 oder PD-L1 gerichtete Antikörper allein oder in Kombination zur Therapie von verschiedenen Tumorarten entwickelt.
Immunhistochemische Biomarker wie z. B. der Nachweis von PD-L1 im Tumor selbst oder in der direkten Tumorumgebung müssen als Companion Diagnostic weiter evaluiert und etabliert werden, um die Patientenpopulation für eine Immuntherapie anzureichern, da erste Analysen beim Magenkarzinom zeigen, dass PD-L1-negative Tumoren weniger ansprechen.
Gegebenenfalls könnten parallel die Patienten von der Kombination zweier Checkpoint-Inhibitoren zusätzlich profitieren, um das Tumor-immunsuppressive Milieu besser zu überwinden.
Bisher fehlen gezielte und validierte molekulare Marker, um die Immuntherapie zu personalisieren. Eine erste Studie lieferte nun Ergebnisse zur Korrelation einer Immuntherapie mit Pembrolizumab Pembrolizumab mit gezielten genetischen Markern zur DNA-Mismatch-Reparatur (MMR-Mangel). Die DNA-Mismatch-Reparatur (MMR) ist ein Prozess, genetische Fehler während der DNA DNA-Replikation im Organismus zu erkennen und zu reparieren.
Der MMR-Mangel ist eine etablierte, aber meist seltene Form der genetischen Instabilität in vielen Krebsarten, gekennzeichnet durch den Funktionsverlust der MMR wie v. a. bei den hereditären Kolonkarzinomen ( HNPCC HNPCC). Üblicherweise haben „durchschnittliche“ Tumoren nur wenige Mutationen, wohingegen Tumoren mit DNA-MMR-Mangel Tausende von Mutationen aufweisen – auch in repetitiven DNA-Regionen mit ihren Mikrosatelliten. Diese Tumoren werden daher als Mikrosatelliten-instabil (MSI) und als „MSI hoch“ bezeichnet. Sie produzieren offensichtlich durch fehlerhaft abgelesene DNA-Leserahmen viele immunologisch „auffällige“ Proteine, die als „nicht-selbst“ erkennbare Antigene das Immunsystem restimulieren und gegen den Tumor triggern.
Checkpoint-Inhibitoren können neue Therapiemöglichkeiten für die MMR-defizienten Tumor-Untergruppen bieten. Der MMR-Mangel findet sich vor allem bei den erblichen HNPCC-Darmkrebs- oder Magenkrebserkrankungen (Lynch-Syndrom). Die folgenden Phase-III-Studien mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren stellen für Patienten mit den genetischen Subtypen eine relevante Therapiemöglichkeit dar.
Nebenwirkungen der Antikörper- und Immuntherapie
Toxizität Antikörper- und Immuntherapie Das Nebenwirkungsspektrum der Antikörpertherapie unterscheidet sich von dem der zytostatischen Therapie. Die Therapie mit monoklonalen Antikörpern wird häufig gut vertragen.
Während und kurz nach der erstmaligen Infusion kann es zu Überempfindlichkeitsreaktionen durch die Freisetzung von Zytokinen oder allergischen Reaktionen kommen. Nebenwirkungen entstehen im Wesentlichen einerseits durch immunologische Reaktionen auf das Fremdeiweiß wie z. B. grippeähnliche Symptome (Fieber, Schüttelfrost), andererseits dadurch, dass Zielmoleküle für den Antikörper auch auf normalen Zellen vorkommen können, die dann geschädigt werden.
Allgemeine Informationen zu Nebenwirkungen und zur Behandlung spezifischer Beschwerden und Therapiefolgen sind in den einzelnen Abschnitten Kap. 1.6 dargestellt.
Die Therapie mit monoklonalen Antikörpern kann mit Nebenwirkungen auf die Psyche verbunden sein wie Angstgefühle, Depressionen, Schlaflosigkeit und Unruhe. Leistungsminderung, Erschöpfung, Müdigkeit und Fatigue können auftreten.
Mögliche Nebenwirkungen an Nerven und am Gehirn sind z. B. Kopfschmerz, Schwindel und Neuropathie. Auch Muskeln und Gelenke können betroffen sein, meist in Form von Muskel- oder Knochenschmerzen.
Es kann zu Haarausfall und zu verschiedenen Hautveränderungen Hautveränderungen kommen, z. B. Dermatitis mit Erythem, Pruritus und Exanthem, Urtikaria, Nagelveränderungen und Wundheilungsstörungen. An den Schleimhäuten kann eine Mukositis auftreten.
Gastrointestinale Beschwerden wie z. B. Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Diarrhoe, Obstipation und gastrointestinale Perforation sind eventuelle Folgen einer Antikörper-Therapie.
Mögliche Auswirkungen auf Herz Kardiotoxizität und Kreislaufsystem sind Herzinsuffizienz, Angina pectoris, Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen und Tachykardie. Die Therapie kann zu Schädigungen der Blutgefäße und Veränderungen des Blutdrucks führen. Sie kann zudem mit Blutbildungsstörungen Blutbildungsstörungen wie Thrombozytopenie, Anämie, Neutropenie und Leukopenie einhergehen. Infolge der Leukopenie ist das Risiko für Infektionen erhöht.
Antikörper können eine Reihe von Nebenwirkungen an der Leber verursachen. Dazu gehören Transaminasenerhöhung, Leberfunktionsstörungen und Leberversagen.
Anzeichen für eine pulmonale Toxizität Toxizität pulmonale sind Bronchospasmen, Dyspnoe und Husten.
Eine Nephrotoxizität Nephrotoxizität kann sich in Nierenfunktionsstörungen, Elektrolytstörungen oder einem nephrotischen Syndrom äußern.
Unter monoklonalen Antikörpern kann ein Tumorlyse-Syndrom Tumorlyse-Syndrom auftreten. Ursache ist ein rascher Zerfall großer Tumormassen und die Freisetzung intrazellulärer Bestandteile wie Kalium, Phosphat und Harnsäure.
Patienten mit einer bestehenden Nierenschädigung, Niereninsuffizienz oder Dehydration und/oder großen retroperitonealen oder mediastinalen Tumoren haben ein erhöhtes Risiko für ein Tumorlyse-Syndrom. Es tritt ca. 12 bis 24 Stunden nach der Einleitung der Therapie auf. Symptome sind Übelkeit, Erbrechen, Unwohlsein, eine Hyperkaliämie (Arrhythmien, Herzstillstand, Parästhesien, Lähmungen), Hyperphosphatämie (Nierenschädigung durch Kalziumphosphatpräzipitation), eine Hyperurikämie (Uratnephropathie, Nierenversagen, Lethargie, Übelkeit/Erbrechen) und Hypokalzämie (Muskelkrämpfe, Tetanie, Parästhesien, Arrhythmien, Diarrhöe).
Wichtige präventive Maßnahmen sind das Erkennen eines erhöhten Risikos und die Behandlung der entsprechenden Risikofaktoren, Flüssigkeitssubstitution und Alkalisierung.

Andere Therapieverfahren

Hyperthermie
Hyperthermie In der klinischen Hyperthermie werden Tumoren und das sie umgebende Gewebe möglichst selektiv erwärmt. Es erfolgt eine kontrollierte Temperaturerhöhung mittels invasiver oder nichtinvasiver technischer Energieankopplung mittels physikalischer Energieträger, meist elektromagnetische Wellen und Ultraschall. Über einen festgelegten Zeitraum werden so Temperaturen zwischen 39 und 44 °C erzeugt. Werden höhere Temperaturen erzeugt, handelt es sich um thermoablative Verfahren.
Die Verfahren der Hyperthermie können nach ihrer Invasivität in invasive und nichtinvasive Verfahren unterschieden werden. Bei nichtinvasiven Hyperthermietherapien wird Energie durch die Hautoberfläche auf den Tumor appliziert. Werden Applikatoren interstitiell (direkt in das tumortragende Gewebe) oder intrakavitär (in vorgeformte Körperhöhlen) eingebracht, handelt es sich um invasive Hyperthermieverfahren.
Je nach der Ausbreitungsmuster und Größe des zu therapierenden Volumens können die Hyperthermieverfahren in lokale und regionale Hyperthermie und Ganzkörperhyperthermie unterschieden werden. Lokale und regionale Hyperthermie werden zur Behandlung tumortragender Gewebe mit regionalen Metastasen, die Ganzkörperhyperthermie bei einer systemischen Metastasierung eingesetzt.
Thermoablative Verfahren führen aufgrund einer erreichten Temperatur über 60 °C direkt zu irreversiblen Schädigungen der Tumorzellen. Werden mit den Hyperthermieverfahren Temperaturen bis 44 °C erreicht, ist die direkte zytotoxische Wirkung reduziert. Für die Therapie von Bedeutung ist darüber hinaus die Sensibilisierung der Tumorzellen für eine Chemo- oder Strahlentherapie. In der Regel wird die Hyperthermie daher nicht als Monotherapie, sondern in Kombination mit Chemo- oder Strahlentherapie angewandt. Möglicherweise werden durch die Temperaturerhöhung im tumortragenden Gewebe auch immunmodulatorische Effekte in Form der Verstärkung von antikörper- und T-Zell-abhängigen Immunantworten ausgelöst.
Das therapeutische Ergebnis ist abhängig von der Höhe der erreichten Temperatur, der Zeit bis zum Temperaturanstieg und der Homogenität der Temperaturerhöhung im Zielvolumen. Die Temperaturmessung erfolgt über die Thermometrie.
Eingeschränkt wird der therapeutische Effekt der Hyperthermie durch Probleme bei der konsistent homogenen Erwärmung großer Tumoren und der Überwachung der Gewebetemperatur während der Behandlung. Darüber hinaus können Tumorzellen eine Thermotoleranz entwickeln. Überlebende Tumorzellen passen sich nach der Hyperthermie an erhöhte Temperaturen an und entwickeln eine gesteigerte Hitzeresistenz. Die Thermotoleranz kann mehrere Tage anhalten.
Die Hyperthermie ist ein technisch aufwändiges Verfahren. Spezielle Geräte für regionale Hyperthermieverfahren, die wissenschaftlichen Standards entsprechen, befinden sich nur an wenigen Standorten in Deutschland. Die erreichte Temperaturerhöhung wurde u. a. durch gleichzeitige Temperaturmessung im Gewebe mittels MRT bewiesen. Erste Studien zeigen, dass diese Technik bei speziellen Indikationen von Vorteil ist.
In der alternativen Therapie werden den Patienten verschiedene Hyperthermieverfahren angeboten. Dazu gehören die (moderate) Ganzkörperhyperthermie, die regionale Elektrohyperthermie und die Fiebertherapie. In der Fiebertherapie werden dem Patienten Bakterienbestandteile gespritzt, um Fieber auszulösen. Für diese Therapien konnte bisher kein Wirkungsnachweis in klinischen Studien erbracht werden.
Die Hyperthermie befindet sich noch im experimentellen Stadium und eine Therapie erfolgt im Rahmen von Studien.
Thermometrie
Thermometrie Während der Hyperthermie wird mittels Thermometrie die Temperaturverteilung im Tumor und im umliegenden Normalgewebe gemessen. Damit werden die technischen Einstellungen und die Qualität der Therapie geprüft. Die Thermometrie stellt eine besondere Herausforderung der Hypothermie dar. Nichtinvasive Verfahren wie z. B. Mikrowellenradiometrie oder Ultraschallthermometrie, sind nicht routinemäßig einsetzbar und bei einigen thermoablativen Verfahren wie Radiofrequenz- und Mikrowellenablation, ist keine Thermometrie möglich.
Bisher werden überwiegend invasive Verfahren zur Thermometrie genutzt. In den Tumor werden Kunststoffkatheter implantiert, in die Thermistoren eingeführt werden. Die Thermistoren können die Temperatur entlang des Katheters messen (thermal mapping). Eine weitere Möglichkeit ist die indirekte Messung von Referenztemperaturen über Thermistoren, die in Hohlräume mit einer topographisch-anatomischen Beziehung zum Tumor eingeführt werden.
Nichtinvasiv werden die Temperaturen in tiefer liegenden Geweben mittels MRT erfasst. In einem technischen Hybridsystem erfolgen Tiefenhyperthermie und MRT simultan. Die gemessene Wärmeverteilung wird als Wärmekarte des Patienten dargestellt.
Qualitätskriterien für die Hyperthermie
Die European Society for Clinical Oncology (ESMO) und die Interdisziplinäre Arbeitsgruppe Hyperthermie (IAH) als Organ der Deutschen Krebsgesellschaft haben Qualitätskriterien für die Durchführung einer regionalen Hyperthermiebehandlung erarbeitet:
  • 1.

    Kombinationstherapie: Die Hyperthermiewirkung ist nur in Kombination mit Radiotherapie oder Chemotherapie nachgewiesen.

  • 2.

    Festlegung des Zielgebiets anhand CT oder MRT, um eine Fokussierung des elektromagnetischen Feldes auf dem Tumor vornehmen zu können.

  • 3.

    Mechanische Patientenlagerung: Es muss eine genaue Angabe im Rahmen der Therapieeinstellung über die Positionierung des Patienten im Applikator bzw. eine genaue Angabe über die Positionierung des Applikators auf dem Patientenkörper gemacht werden.

  • 4.

    Behandlungsplanung zur Optimierung des Bestrahlungsfeldes anhand von Phantommessungen.

  • 5.

    Aufgrund der unterschiedlichen physikalischen Materialeigenschaften des den Tumor umgebenden Gewebes (Knochen, Fett, Muskelgewebe) und der Blutversorgung ist die im Tumor erzielte Temperatur von den anatomischen Gegebenheiten der Tumorlage abhängig. Außerdem kann unerwünschte Erwärmung an den Grenzflächen zum Tumor (Hot Spots) entstehen. Deshalb ist eine Behandlungsplanung vor der Therapiedurchführung bei ungünstiger Tumorlage empfehlenswert.

  • 6.

    Durchführung der Temperaturmessung anhand von Temperaturmesssonden intratumoral, falls dies medizinisch bei eingeschränktem Risiko möglich ist oder paratumoral, in unmittelbarer Nähe des Zielgebiets. Bei der intratumoralen Temperaturmessung muss die Position der Tumorkatheter im Tumor anhand von bildgebenden Systemen überprüft werden.

  • 7.

    Die Temperaturmessung muss mindestens minütlich stattfinden.

  • 8.

    Dokumentation der durchgeführten Hyperthermiebehandlungen: Therapiebeginn, Therapieende, gemessene Patientenparameter wie Blutdruck, Herzfrequenz, Blutdruck, verabreichte Medikamente.

  • 9.

    Durchführung der Behandlung durch einen Ingenieur oder Physiker. Ebenso kann eine MTA unter Aufsicht eines Ingenieurs oder Physikers die Behandlung durchführen.

Verfahren
Ganzkörperhyperthermie
Bei der Ganzkörperhyperthermie erfolgt über 60 Minuten eine homogene Erwärmung des Körperkerns auf 42 °C. Für einen Einsatz bei urologischen Tumoren gibt es keine Evidenz.
Regionale Hyperthermie
Bei den regionalen Hyperthermie-Verfahren wird mit verschiedenen Techniken und Frequenzen gearbeitet. Es kommen invasive und nichtinvasive Verfahren zum Einsatz.
Nichtinvasiv werden phasengesteuerte Vielantennensysteme zur Erwärmung tief liegender Tumoren angewandt. Aufgrund der erforderlichen Eindringtiefe erfolgt die Nutzung von Frequenzen unter 100 MHz. Dieses Verfahren entspricht den wissenschaftlichen Standards. Bei der invasiven regionalen Hyperthermie werden die Applikatoren interstitiell oder intrakavitär eingebracht. Technisch ist eine Implantation von mehreren Kathetern notwendig, in die Mikrowellenantennen eingeführt werden.
Elektrische Grenzflächen wie Knochen, Luft oder Fettgewebe, begrenzen die regionale Verteilung der Temperaturerhöhung. In neueren Geräten erfolgen in einem technischen Hybridsystem Tiefenhyperthermie und MRT-Temperaturmessung simultan. Diese Geräte befinden sich nur an wenigen Standorten in Deutschland. Erste Studien zeigen, dass diese Technik bei speziellen Indikationen von Vorteil ist.
Elektrohyperthermie (Oncothermie) Bei der Elektrohyperthermie handelt es sich um eine regionale Hyperthermie, die ausschließlich zur Überwärmung des Tumorgewebes führen soll.
Für die in vielen Praxen verwendeten Geräte ist bisher kein wissenschaftlicher Beleg hinsichtlich der erreichten Erwärmung im Tumorgewebe bei Patienten veröffentlicht worden. Auch gibt es bislang keine Studie, die eine Wirkung dieser speziellen Hyperthermieform belegt.
Lokale Hyperthermie
Bei der lokalen Hyperthermie werden oberflächlich liegende Tumoren mit aufgesetzten Applikatoren erwärmt.
Technisch kommen in der lokalen Hyperthermie vor allem Antennen im Radiowellen- (100–300 MHz) oder Mikrowellenbereich (> 300 MHz), Ultraschalltransducer, Elektronen oder Infrarotstrahler zum Einsatz.
Die Größe des behandelten Gewebes und die Tiefenwirkung der Hyperthermie sind abhängig von der angewandten Technik sowie von Größe und Anzahl der Applikatoren. Elektromagnetische Wellen eignen sich z. B. nur für Tumoren in einer Tiefe von 3–4 cm, da ihre Eindringtiefe mit steigender Frequenz abnimmt. Mehrere synchron geschaltete Applikatoren oder Antennen können die Eindringtiefe erhöhen.
Kombinationstherapien
Hyperthermie mit Strahlentherapie
Die regionale Hyperthermie in Verbindung mit Strahlentherapie wird bei fortgeschrittenen, schlecht- oder nichtoperablen Primärtumoren oder Rezidiven eingesetzt.
Sonderformen sind die interstitielle und intrakavitäre Hyperthermie, die mit der interstitiellen oder intrakavitären Brachytherapie gekoppelt werden können und die gleichen Zugangswege (Katheter und/oder natürliche Körperöffnungen) nutzen.
Die Wirkung der Hyperthermie als Radiosensitizer ist abhängig von der erzielten Temperatur und der Dauer der Temperaturerhöhung. Einfluss auf den Effekt scheint auch der zeitliche Abstand zwischen Hyperthermie und Strahlentherapie zu haben.
Hyperthermie mit Chemotherapie
Die Hyperthermie führt zu einer erhöhten Durchblutung, zu höherer Membranpermeabilität und zu einem gesteigerten Zellmetabolismus und damit zu einer schnelleren und intensiveren Wirkung der Zytostatika.
Die Kombinationstherapie kann zu additiven zytotoxischen Effekten führen, außerdem kann sie Chemoresistenzen entgegenwirken.
Der additive Effekt ist abhängig von den verwendeten Zytostatika. Eine geringe oder keine Wirkungssteigerung wird bei Antimetaboliten und Taxanen erreicht. Für Alkylanzien, Nitrosoharnstoffverbindungen und Anthrazykline konnten additive Effekte gezeigt werden, die z. T. aber nur in einem eng umschriebenen Temperaturbereich auftreten. Auch der Zeitraum zwischen Hyperthermie und Chemotherapie hat Einfluss auf die Wirkungssteigerung.
Ein Kombinationsverfahren von regionaler Hyperthermie und Chemotherapie ist die hypertherme intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC).
Thermoablation
Thermoablation Thermoablative Verfahren erzeugen hohe Temperaturen am Tumorgewebe und führen so direkt zu irreversiblen Schädigungen der Tumorzellen. Angewandt werden in erster Linie Radiofrequenzen, Mikrowellen und Laser zur Zerstörung kleinvolumiger Läsionen.
Diese Therapien sind in der Regel Optionen einer palliativen Therapie. Sie stellen eine Belastung für Patienten dar, ihre Indikation muss deshalb sorgfältig erwogen werden.
Radiofrequenzablation (RFA)/Mikrowellenablation (MWA)
Radiofrequenzablation Mikrowellenablation Radiofrequenz- ( Kap. 1.5.4 ) und Mikrowellenablation sind zwei thermoablative Verfahren. Bei beiden wird in die zu behandelnde Läsion eine Sonde eingeführt. Die zugeführte Energie erzeugt Wärme. In der Folge nekrotisiert das Tumorgewebe. Bei der Radiofrequenzablation werden zur Wärmeerzeugung hochfrequente Wechselströme bis 500 kHz genutzt. Elektromagnetische Wellen versetzen bei der Mikrowellenablation Wassermoleküle in Bewegung und führen auf diese Weise zur Wärmeerzeugung.
Die Mikrowellenablation kann perkutan, thorakoskopisch, laparoskopisch, oder per Laparotomie erfolgen. Bei den beiden letzteren Zugangswegen ist eine Vollnarkose erforderlich, bei den anderen reicht in der Regel eine intravenöse und lokale Anästhesie. Die Durchführung der Radiofrequenzablation erfolgt unter lokaler Anästhesie.
Laserinduzierte Thermoablation (LITT)
Lasertherapie Thermoablation laserinduzierte Ein weiteres thermoablatives Verfahren ist die laserinduzierten Thermoablation (LITT). Die zur Behandlung erforderliche Hitze wird durch ein Lasersystem appliziert. Perkutan-platzierte Katheter lösen im Gewebe eine Koagulationsnekrose aus. Die Energiezufuhr durch die Laser erfolgt durch Bildkontrolle mittels MRT. Damit wird eine genaue Dosierung der Energie für das behandelte Gewebe ermöglicht.
Mögliche Komplikationen der LITT sind Blutungen, Schmerzen, Infektionen, die Ablation benachbarter Strukturen, Pneumothorax und die Verschleppung von Tumorzellen.
Hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU)
Ultraschall hochintensiver fokussierter siehe HIFU-Therapie HIFU-Therapie Bei dem hochintensiven fokussierten Ultraschall (HIFU) wird Ultraschall (0,8–3,5 MHz) eingesetzt, der im Zielgewebe Temperaturen über 65 °C erzeugt und damit eine Koagulationsnekrose auslöst. Es ist ein minimalinvasives Verfahren. Der Vorteil ist, dass die gesunden, dazwischen liegenden Gewebe nicht geschädigt werden.
Angewendet werden kann der HIFU bei ultraschallzugänglichen Geweben. Die gesunden, dazwischenliegenden Gewebe werden geschont. Eingeschränkt ist die Wirksamkeit bei tieferen Körperregionen, die eine Passage durch Knochen und Luft erfordern.
Kryotherapie
Kryotherapie Kryotherapie ist die gezielte Zerstörung von (Tumor)Gewebe durch Kälte. Mithilfe eines speziellen Ultraschalls werden flüssiger Stickstoff oder Argon in die Metastase eingeführt. Während des schnellen Einfrierens werden die Tumorzellen durch die Formation von Eiskristallen abgetötet.
Kryotherapie kann perkutan, laparoskopisch oder als offener Eingriff durchgeführt werden. Das bisher übliche Verfahren ist die offene Operation. Die Behandlung mehrerer Metastasen erfolgt sequenziell.
Nachteile der Kryotherapie sind die schwierige Kontrolle der Temperatur und die Notwendigkeit einer Laparotomie. Die notwendigen tiefen Temperaturen sind bei Patienten, deren Tumor größer als 5 cm im Durchmesser ist, deren Tumor an einen großen intrahepatischen Venenzweig grenzt oder nahe der inneren V. cava liegt, schwieriger zu erreichen.
Im Vergleich mit der konventionellen Resektion bringt die Kryotherapie keinen Vorteil im Überleben oder für das Auftreten von Rezidiven. Die Nebenwirkungen beider Therapieoptionen sind vergleichbar.
Chemoembolisation
Chemoembolisation Die transarterielle Chemoembolisation (TACE) ist ein Verfahren zur Behandlung von Tumoren oder Metastasen in der Leber ( Kap. 1.5.4 ). Es werden Injektionen von Chemotherapeutika direkt in den Tumor gegeben. Zudem nutzt man, dass maligne Leberläsionen fast vollständig arteriell versorgt werden. Deshalb wird gleichzeitig zur Verabreichung der Zytostatika die Leberarterie gezielt verstopft, um den Tumor von der Sauerstoffzufuhr abzuschneiden. Die Verweildauer der Medikamente im Tumorgewebe kann somit verglichen mit einer systemischen Applikation deutlich erhöht werden, jedoch ohne vermehrte systemische Nebenwirkungen.
Ebenso wird die perkutane Ethanolinjektion (PEI) in der Behandlung von Lebermetastasen eingesetzt.
Photodynamische Therapie (PDT)
Therapie photodynamische Die photodynamische Therapie (PDT) ist ein Verfahren zur Behandlung von Tumoren oder Gewebeveränderungen mit photosensibilisierenden Substanzen (Delta-Aminolävulinsäure) und einer nachfolgenden intensiven Lichtbestrahlung. Bei Photosensitizern handelt es sich um lichtempfindliche Substanzen. Sie reichern sich insbesondere in Gewebeveränderungen an und führen nach Lichtbestrahlung zu phototoxischen Reaktionen und damit zur Gewebeschädigung.

Besondere Therapiesituationen

Therapie älterer und komorbider Patienten
Altern ist ein Hauptrisikofaktor für die Entstehung bösartiger Neubildungen und die daraus resultierende Mortalität. In Deutschland treten mehr als die Hälfte der Krebserkrankungen bei Menschen über 69 Jahren auf. Bisher existiert keine allgemeingültige Altersdefinition. Unterschieden werden kann zwischen chronologischem und biologischem Alter. Das chronologische Alter wird in Jahren gemessen. Das biologische Alter beschreibt den Gesundheitszustand eines Menschen in Bezug auf sein Alter. Für das chronologische Alter variieren die Definitionen für den Altersbeginn zwischen 65 und 75 Jahren.
Im Alterungsprozess kommt es zu physiologischen Veränderungen, in deren Folge sich auch pharmakokinetische und pharmakodynamische Parameter ändern. Weitere Merkmale und Besonderheiten sind kognitive und funktionelle Einschränkungen, Komorbiditäten und Polypharmazie. Alter kann außerdem mit reduzierten sozialen und finanziellen Ressourcen verbunden sein.
Im Rahmen der Krebstherapie ist daher das chronologische Alter für Therapieentscheidungen unzureichend zur Beschreibung der Defizite und Ressourcen des jeweiligen älteren Patienten. Über ein geriatrisches Assessment ( Kap. 1.3.2 ) kann das biologische Alter erfasst werden.
Es gibt Krebserkrankungen, bei denen das Alter einen günstigen prognostischen Faktor darstellt.
Ältere Patienten werden häufiger unterbehandelt. Sie sind in Studien bisher unterrepräsentiert, weil das chronologische Alter und bestehende Komorbiditäten häufige Ausschlussgründe für die Studienteilnahme sind. Evidenzbasierte Therapieentscheidungen und Aussagen zum Einfluss von Komorbiditäten und biologischer Alterung auf die Therapie sind auf der Basis der Datenlage nicht immer möglich.
Weitere Gründe für Therapiedefizite können sein:
  • eine kürzere Lebenserwartung

  • Komorbiditäten

  • stärkere Nebenwirkungen der Therapie

  • Schwierigkeiten, Symptome und Verlauf zu erfassen, z. B. bei vorbestehendem Delir

  • Underreporting von Beschwerden durch die Patienten

Physiologische Veränderungen
Die physiologischen Veränderungen im Alter sind individuell verschieden. Sie haben Einfluss auf Therapieentscheidungen und werden möglichst vor Therapiebeginn evaluiert.
Insgesamt erhöht sich im Alter das Körperfett. Körperwasser und Plasmavolumen verringern sich. Im Rahmen der Tumortherapie führen vor allem die altersbedingten Veränderungen des Gastrointestinaltrakts, von Nieren und Leber, der Hämatopoese und der Schleimhäute zu Veränderungen der Absorption, Verteilung, Metabolisierung und Ausscheidung von Medikamenten und erhöhen das Risiko für Nebenwirkungen und Komplikationen.
Die Verteilung der Medikamente im Körper kann durch altersbedingte Veränderungen der Körperzusammensetzung mit einem reduzierten Wasseranteil und einem erhöhten Fettanteil beeinflusst werden. Eine Reduktion des Serumalbumins oder eine Anämie können die Verteilung ebenfalls verändern.
Gastrointestinaltrakt
Altersbedingt können die Ausscheidung von Verdauungsenzymen sowie die Gesamtoberfläche des intestinalen Epithels reduziert sein. Auch liegt im Alter häufig eine Einschränkung der Durchblutung, der gastrointestinalen Motilität, der gastrischen Säureresektion sowie der Absorptionsfähigkeit vor.
Es kommt zu einer Atrophie der Mukosa und verlangsamter Magenentleerungszeit.
Nieren und Leber
Bei älteren Patienten ist eine Abnahme der Nierenfunktion verbreitet. Die Masse der Nieren und der renale Plasmafluss sind reduziert. Kreatinin-Clearance und glomeruläre Filtrationsrate sinken.
Auch reduzieren sich altersbedingt die Masse der Leber und der hepatische Blutfluss. Es kommt zu einer verminderten Durchblutung der Leber sowie zu einer Abnahme der metabolischen Kapazität. Die hepatische Clearance ist häufig verringert. Die Zeit bis zur Ausscheidung über Nieren und Leber verlängert sich. Das kann zu schädigenden Effekten an den Organen führen und Dosisanpassungen notwendig machen.
Hämatopoese
Bei einem erhöhten Bedarf an Blutzellen, ist die Hämatopoese bei älteren Patienten geringer als bei jüngeren Patienten. Es kann zu einer Anämie, zur Abnahme der Stammzellen und zu einer Verringerung der Zahl und Funktion von Immunzellen kommen.
Kriterien für die Therapieauswahl
Der Therapieerfolg ist bei älteren Patienten nicht allein durch das chronologische Alter und Tumorcharakteristika beeinflusst. Das biologische Alter, Komorbiditäten und die funktionelle Reserve der Patienten haben zusätzlich Auswirkungen auf die Prognose der Krebserkrankung und den Therapieerfolg.
Für die Auswahl einer geeigneten Tumortherapie werden bei älteren Patienten
  • die Lebenserwartung und der Einfluss der Krebserkrankung auf die Prognose geschätzt,

  • die zu erwartenden Auswirkungen der Tumortherapie auf die Lebensqualität einem möglichen individuellen Patientennutzen gegenübergestellt,

  • therapeutisch relevante Besonderheiten erfasst, z. B. in einem geriatrischen Assessment,

  • abgeschätzt, ob der Patient die tumorspezifische Therapie ohne eine ihn gefährdende Toxizität tolerieren kann.

Evidenzbasierte Therapieentscheidungen sind aufgrund unzureichender Studienlage nicht immer möglich. Gerade in diesen Fällen hat die Tumorkonferenz eine besonders hohe Bedeutung.
Bei älteren Tumorpatienten ist die Compliance häufig schlechter als bei jüngeren Patienten. In der Therapieauswahl kann versucht werden, die Komplexität der Therapie soweit wie möglich zu reduzieren. Auch können spezielle Schulungen angeboten und die Therapieadhärenz bei Terminen in regelmäßigen Intervallen beobachtet werden.
Komorbiditäten
Mehr als 80 % der Krebspatienten, die älter als 65 Jahre sind, leiden an mindestens einer Komorbidität. Etwa ein Drittel hat drei oder vier weitere Erkrankungen und 15 % haben mehr als vier Komorbiditäten. Der Anteil der Patienten mit Komorbiditäten und deren Anzahl nimmt mit höherem Alter zu. Häufige Komorbiditäten älterer Krebspatienten sind:
  • Herz-Kreislauferkrankungen (z. B. Hypertonie, Herzinsuffizienz)

  • Diabetes

  • Demenz

  • Depressionen

  • altersbedingte Erkrankungen wie Niereninsuffizienz, Anämie, Osteoporose, Dekubitus, Seh- und Hörverluste, Mangelernährung, Inkontinenz

  • chronische Infektionen

  • vorangegangene Krebserkrankungen

Komorbiditäten können mitunter einen größeren Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten haben als die Tumorerkrankung selbst. Die Komorbiditäten können auch Prognose und Therapie der Krebserkrankung verändern. Umgekehrt beeinflussen die Krebserkrankung und deren Therapie möglicherweise Schwere und Verlauf der Begleiterkrankungen. Die Erfassung der Komorbiditäten vor Therapiebeginn und die Wahl einer Therapie, die alle Erkrankungen berücksichtigt, sind daher sinnvoll.
Diabetes Ein metabolisches Syndrom und ein Diabetes mellitus sind mit einem erhöhten Risiko für verschiedene Krebsarten assoziiert.
Die Sterblichkeit nach Tumoroperationen ist bei Diabetespatienten um 50 % erhöht, im Vergleich zu Patienten ohne Diabetes. Die erhöhte postoperative Mortalität wurde bei verschiedenen Krebsarten und unterschiedlichen Operationen gezeigt. Ursachen können das erhöhte Risiko für eine Sepsis, schwere Infektionen und Myokardinfarkte sein.
Bisher konnte nicht nachgewiesen werden, dass eine präoperative Optimierung der Diabetes Diabetesbehandlung das Mortalitätsrisiko bei Tumoroperationen reduziert.
Polypharmazie
Polypharmazie Es besteht bisher kein Konsens über eine Definition der Polypharmazie. Häufig wird mit diesem Begriff die Einnahme von fünf und mehr Medikamenten bezeichnet. Berücksichtigt werden dabei vom Arzt verordnete und in Selbstmedikation eingenommene Over-the-counter-Arzneimittel, Vitamine und andere Nahrungsergänzungsmittel.
In höherem Lebensalter ist die Polypharmazie aufgrund verschiedener behandlungsbedürftiger Komorbiditäten häufig. Oftmals werden zusätzlich die Arzneimittel-Nebenwirkungen medikamentös behandelt. 96 % der über 70-Jährigen nehmen mindestens ein Medikament regelmäßig ein, bei etwa der Hälfte sind es fünf oder mehr Medikamente. Häufig eingenommene Medikamentengruppen sind Kardiaka, Diuretika, Ophthalmika, Kalziumantagonisten und Analgetika.
Aufgrund einer Polypharmazie kann es zu vermehrten Nebenwirkungen und Wechselwirkungen sowie zu Problemen mit der Therapieadhärenz kommen, die wiederum einen Einfluss auf die Tumortherapie haben können.
Vor Beginn und während einer Tumortherapie ist es daher sinnvoll
  • eine vollständige Medikamentenanamnese einschließlich Selbstmedikation, Vitaminen und anderen Supplementen durchzuführen,

  • Nebenwirkungen gezielt zu erfragen,

  • die Indikation für eine zusätzliche Medikamentengabe genau zu stellen,

  • die Dosierung anzupassen,

  • die Therapieadhärenz zu fördern und ein Monitoring der Therapie durchzuführen,

  • Medikamente wenn möglich wieder abzusetzen und

  • Medikamente mit erhöhtem Risikopotenzial möglichst zu vermeiden.

Therapieoptionen
Grundsätzlich sind auch für ältere Patienten bei einem kurativen Therapieziel Operationen, Strahlentherapie, Chemotherapie, antihormonelle und zielgerichtete Therapien geeignete Behandlungsoptionen.
Ältere Patienten ohne Komorbiditäten können meist eine Standardbehandlung erhalten. Bei Patienten mit mäßigen, reversiblen Komorbiditäten sind weniger belastende Therapien und zusätzliche supportive Maßnahmen möglich. Für Krebspatienten, die sehr gebrechlich sind oder bereits eine stark eingeschränkte Lebensqualität und schwere Komorbiditäten haben, ist der Verzicht auf eine tumorspezifische Therapie denkbar. In diesen Fällen werden palliative Maßnahmen zur Symptomkontrolle ergriffen.
Operation
Eine Operation ist auch bei älteren Patienten mit solidem Tumor eine geeignete Therapie. Das chronologische Alter allein ist kein Risikofaktor und damit keine Kontraindikation für eine Operation.
Altersbedingte physiologische Veränderungen, Performance-Status, kognitiver Status und Komorbiditäten können neben den Tumorcharakteristika bei älteren Patienten Einfluss auf Operationsverlauf und -ergebnis haben. Notfalleingriffe sind bei älteren Patienten mit einem erhöhten Komplikationsrisiko verbunden.
Gewählt werden möglichst schonende, präzise Operationstechniken und Anästhetika mit niedrigem Risikopotenzial.
Präoperative Risikoabschätzung Operationsrisiken können durch eine sorgfältige präoperative Evaluation älterer Patienten reduziert werden. Neben tumorspezifischen Parametern werden, z. B. in einem geriatrischen Assessment, auch individuelle alterspezifische Faktoren erfasst. Zu diesen gehören:
  • Gebrechlichkeit

  • funktionale Einschränkungen

  • kognitive Einschränkungen

  • Mangelernährung

  • Komorbiditäten

  • aktuelle Medikation und potenzielle Wechselwirkungen

  • soziale Unterstützung

Funktionale Kapazitäten älterer Patienten können im Rahmen einer Prerehabilitation gesteigert werden, um das Komplikationsrisiko zu senken. Bei Verzögerungen der Operation kann ein erhöhtes Risiko bei Älteren resultieren, wenn dies zu Notfallbehandlungen führt oder das Fortschreiten der Tumorerkrankung einen radikaleren Eingriff erfordert.
Postoperatives Management Das postoperative Management beinhaltet Maßnahmen zur Prävention und Therapie von Komplikationen für die ein erhöhtes Risiko besteht. Solche Komplikationen sind Delirium und Depression, Stürze, die Verschlechterung der funktionalen Kapazitäten, Mangelernährung, Harninkontinenz, Druckulzera, Infektionen und Arzneimittelnebenwirkungen. Die Schmerzbehandlung älterer Patienten unterscheidet sich von der Schmerzbehandlung bei Jüngeren.
Strahlentherapie
Das chronologische Alter allein ist keine Kontraindikation für eine Strahlentherapie bei Älteren. Eine Radiotherapie kann mit kurativem oder palliativem Therapieziel angewendet werden. Ältere Patienten mit gutem Allgemeinzustand tolerieren die Standarddosis. Bei Älteren mit Komorbiditäten kann die Radiotherapie eine Alternative zu Operation und Chemotherapie sein. In der palliativen Situation kann eine Strahlentherapie die Lebensqualität verbessern und tumorinduzierte Schmerzen reduzieren.
Die Toleranz der Radiotherapie wird durch bestehende Komorbiditäten verändert. Liegen z. B. Herzschrittmacher und implantierte Defibrilatoren direkt im Behandlungsstrahl, kann es zu Funktionsstörungen kommen. Kognitive Beeinträchtigungen, Demenz, starke Ängste, funktionale Einschränkungen und fehlende soziale und finanzielle Ressourcen können Einfluss auf den Therapieerfolg haben.
Eine Hypofraktionierung mit weniger Fraktionen, höheren Einzeldosen aber einer reduzierten Gesamtdosis ist eine Alternative für ältere Patienten, die eine längere Therapiedauer oder die Standardgesamtdosis aufgrund von Mobilitätsproblemen, logistischen Schwierigkeiten oder Komorbiditäten nicht tolerieren. Das erhöhte Risiko für Spätschäden an gesundem Normalgewebe durch die Hypofraktionierung ist für ältere Patienten häufig weniger bedeutend, als eine Erleichterungen durch die Therapieumstellung.
Risikoabschätzung Für die Risikoabschätzung und Behandlungsplanung der Strahlentherapie werden die Merkmale des Tumors und verschiedene Eigenschaften des älteren Patienten erfasst:
  • zu bestrahlende anatomische Region

  • Volumen kritischer Organe oder Strukturen im Behandlungsfeld

  • funktioneller Status des Patienten

  • allgemeiner klinischer Zustand des Patienten

  • individueller Nutzen für den Patienten (aktuelle Lebensqualität vs. Lebensverlängerung)

  • mögliche logistische und soziale Hindernisse

  • Komorbiditäten

  • Polypharmazie

  • neurokognitiver Status

Nebenwirkungen Gebrechliche ältere Patienten haben wahrscheinlich ein höheres Risiko für eine Strahlenschädigung der Lunge, der Koronarien, für Ösophagitis und Enteritis.
Durch die altersbedingte Reduktion mukosaler Stammzellen ist das Risiko für eine Mukositis als Nebenwirkung der Radiotherapie erhöht. Der Verlauf der Mukositis ist häufig länger und schwerer, als bei jüngeren Patienten. Ernährungsunterstützung und Schmerzkontrolle können in diesem Fall supportive Maßnahmen ( Kap. 1.6 ) sein.
Radiochemotherapie
Die Kombination aus Radiotherapie und Chemotherapie erfordert eine sorgfältige Risikoabschätzung, eine intensive supportive Therapie und ggf. die Modifikation der Chemotherapiedosis zur Reduktion von Nebenwirkungen.
Chemotherapie
Das chronologische Alter allein ist keine Kontraindikation für eine Chemotherapie mit einer Standarddosierung. Der funktionelle Status, altersbedingte physiologische Veränderungen, die veränderte Pharmakokinetik und Komorbiditäten können das Risiko für Komplikationen erhöhen.
Bei der Planung und Dosierung der Chemotherapie sind reduzierte Organfunktionen, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, eine geringere Toleranz des gesunden Gewebes, mögliche Probleme beim Transport und bei der Therapieadhärenz zu beachten. Chemotherapeutika haben eine enge therapeutische Breite und werden daher in der maximal tolerierbaren Dosis verabreicht.
Eine Dosisreduktion aufgrund eingeschränkter Organfunktionen von Nieren und Leber kann über
  • eine Reduktion der Einzeldosis bei gleichbleibendem Administrationsintervall,

  • eine Verlängerung des Administrationsintervalls ohne Reduktion der Einzeldosis oder

  • über eine Reduktion der Einzeldosis und die Verlängerung des Administrationsintervalls erfolgen.

Risikoabschätzung Risikoabschätzung und Behandlungsplanung erfolgen individualisiert auf der Basis der Eigenschaften der Tumorerkrankung sowie der physiologischen und pharmakokinetischen Aspekte. Die wichtigsten patientenbezogenen Parameter sind:
  • Hydratationsstatus und Nieren- und Leberfunktion

  • Komorbiditäten

  • Polypharmazie

  • individueller Nutzen für den Patienten (Lebensqualität versus Lebenszeitverlängerung)

Nebenwirkungen Die häufigsten Nebenwirkungen der Chemotherapie bei älteren Tumorpatienten sind:
  • Myelosuppression bis hin zur Neutropenie

  • Infektionen

  • Anämie

  • Thrombozytopenie

  • Mukositis

  • Nebenwirkungen an Nieren, Herzen und am zentralen Nervensystem

Durch die Chemotherapie oder den Tumor selbst kann es zu Dehydratation, Elektrolytstörungen, Mangelernährung sowie zu kognitiven und funktionellen Einschränkungen kommen. Die Komplikationen wiederum erhöhen das Risiko für Folgeerkrankungen wie Delirium oder weitergehende funktionelle Einschränkungen.
Zielgerichtete Therapien
Zu den zielgerichteten Therapien gehört eine Behandlung mit Antikörpern oder Small Molecules. In der Regel werden Small Molecules oral über mehrere Tage hintereinander eingenommen. Deshalb ist die Compliance der Patienten besonders wichtig. Aufgrund der regelmäßigen Einnahme ist auch das Risiko für Interaktionen mit anderen Medikamenten erhöht, die die Wirkung abschwächen oder erhöhen bzw. verstärkt zu Nebenwirkungen führen können.
Die häufigsten Nebenwirkungen zielgerichteter Therapien sind kardiovaskuläre Komplikationen und Hauttoxizitäten.
Supportive Therapie
Häufige Beschwerden, Folgen und Symptome infolge der Tumorerkrankung oder der Therapie sind bei älteren Patienten:
  • Myelosuppression

  • Mukositis

  • Neutropenie

  • Infektionen

  • Übelkeit und Erbrechen

  • Osteoporose und Knochenbrüche

  • Anämie

  • Depressionen

  • Fatigue

  • Schlaflosigkeit

Auf die Behandlung der Beschwerden und Folgen wird Kap. 1.6 ausführlich eingegangen.
Schmerztherapie Bei älteren Menschen verändern sich physische und psychische Faktoren. Physiologisch lassen diskriminative Fähigkeiten des nozizeptiven Systems nach, während die zentrale Verarbeitung unverändert bleibt. Persistierende Schmerzen durch Erkrankungen des Bewegungsapparats und neuropathische Schäden treten im Alter besonders häufig auf. Bei der medikamentösen Therapie ist eine veränderte Pharmakokinetik bezüglich der hepatischen Metabolisierung und der renalen Clearance zu beachten. Besonders im Rahmen einer Opioidgabe kommen Nebenwirkungen wie ein erhöhtes Sturzrisiko und Verwirrtheit hinzu.
Schmerzen im Alter werden oft unterbehandelt, weil physische und psychische Kommunikationsbeschränkungen bestehen und nonverbale Zeichen zu wenig Beachtung finden. So kann Unruhe, Verwirrtheit und verändertes Bewegungsverhalten ein Anzeichen für Schmerzen sein, auch wenn die Betroffenen Schmerzen verneinen. Es existieren für die Anamnese verschiedene Skalen zur Fremdbeobachtung (z. B. die Behavioral Pain Scale, BPS) und zur Einschätzung der kognitiven Leistungsfähigkeit. Neben demenziellen Erkrankungen können Altersdepressionen oder chronifizierte Angststörungen hinzukommen, die möglichst direkt in die Therapieplanung mit einbezogen werden.
Bewegungstraining mit Älteren Der Alterungsprozess geht mit einem Rückgang der Muskelmasse, einer reduzierten funktionalen Leistungsfähigkeit, einer eingeschränkten Beweglichkeit und verminderter Knochendichte einher. Bei älteren Menschen (> 65 Jahre) mit einer Tumorerkrankung wird dieser Abbauprozess begünstigt. Die verschiedenen Therapieverfahren wie Chemo-, Strahlentherapie oder endokrine Therapie können zu einem weiteren Rückgang der Muskelkraft, zu Gelenk- und Muskelschmerzen sowie zu Osteoporose führen.
Aus diesem Grund sind gezielte Bewegungsprogramme für ältere Krebspatienten von besonderer Bedeutung. Jedoch ist die Studienlage in diesem Bereich sehr eingeschränkt. Deshalb werden Bewegungsempfehlungen für ältere Tumorpatienten von Bewegungsprogrammen für ältere Menschen im Allgemeinen und von Tumorpatienten ohne Fokussierung auf das Alter abgeleitet.
Grundsätzlich gilt ab einem Alter von über 65 Jahren, dass regelmäßige Bewegung besonders vorteilhaft, die Art der körperlichen Aktivität dabei aber sekundär ist. Regelmäßige koordinative Übungen (Gleichgewichtsübungen) können die Häufigkeit von Stürzen verringern.
Therapie in der Schwangerschaft
Schwangerschaft Therapie Eine Krebserkrankung tritt bei etwa 1 von 1.000 Schwangerschaften auf. Der Trend zu Schwangerschaften im höheren Lebensalter wird möglicherweise zukünftig zu einer steigenden Inzidenz führen.
Die häufigsten in der Schwangerschaft diagnostizierten Krebserkrankungen sind Mamma-, Zervixkarzinome, Lymphome, Melanome, Leukämien, Ovarial- und Schilddrüsenkarzinome.
Spezielle Probleme bei der Diagnose und Therapie maligner Erkrankungen liegen in
  • der vitalen Bedrohung von Mutter und Kind durch die Erkrankung sowie

  • möglichen Nebenwirkungen, die ebenfalls Mutter und Kind schädigen und zu einer ungewollten Beendigung der Schwangerschaft führen können.

Eine Metastasierung in die Plazenta oder in den Fötus selbst ist selten. Die Krebserkrankungen mit dem größten Anteil an Übertragungen von Tumorzellen sind maligne Melanome, Leukämien und Lymphome.
Diagnostik
Die Schädigung des Fötus durch eine Strahlenbelastung bei der Diagnostik scheint abhängig von der Dosis und dem Schwangerschaftsalter zu sein. Dabei gilt, je jünger die Schwangerschaft und je höher die Strahlendosis, desto schädlicher die Strahlung.
Ultraschall und MRT sind bildgebende Verfahren, die während der Schwangerschaft angewendet werden können. Auch Röntgenthorax und Mammografie sind möglich, wenn der Uterus abgeschirmt wird. Nicht geeignet sind Röntgen des Bauches, Knochenszintigrafie, CT und PET.
Prognose
Durch die Schwangerschaft an sich wird die Prognose der Krebserkrankung nicht verändert. Die Überlebensraten sind vergleichbar zwischen Schwangeren und nichtschwangeren Tumorpatientinnen.
Es kann aber durch die Schwangerschaft zu Diagnose- und Therapieverzögerungen kommen. Die Verzögerung der Therapie ist eine Möglichkeit, das Risiko von Schädigungen für den Fötus zu reduzieren. Eine Therapieverzögerung kann bei fortschreitender Erkrankung die Prognose verschlechtern.
Therapieplanung
In der Therapieplanung schwangerer Krebspatientinnen sind Nutzen und mütterliche und fetale Risiken gegeneinander abzuwägen.
Insgesamt zielt die Therapie soweit möglich darauf,
  • das Leben der Mutter zu retten,

  • die Krebserkrankung kurativ zu behandeln,

  • den Fötus zu schützen und

  • die Fertilität der Mutter für spätere Schwangerschaften zu erhalten.

Die Auswahl einer geeigneten Therapieoption wird beeinflusst durch:
  • das Schwangerschaftsalter

  • Stadium und Prognose der malignen Erkrankung

  • den Allgemeinzustand und Komorbiditäten der Patientin

  • die verfügbaren Therapieoptionen

  • einen möglichen Fertilitätserhalt

  • den Kinderwunsch

Grundsätzliche Therapieoptionen sind:
  • Operation

  • Chemotherapie

  • in Ausnahmefällen Strahlentherapie

  • Monoklonale Antikörper und Small Molecules

Operation
Operationen sind bei einer geeigneten Lokalisation des Tumors in jedem Schwangerschaftsstadium möglich. Im Allgemeinen sind Operation und Anästhesie weder mit einem erhöhten Risiko für die Patientin noch mit fetalen Fehlbildungen verbunden. Leicht gesteigert werden die Risiken für ein niedriges Geburtsgewicht und spontanen Abort.
Durch die Schwangerschaft bedingte physiologische Veränderungen können Auswirkungen auf die Operation haben. Folgende Veränderungen sind zu bedenken:
  • erhöhtes Plasmavolumen

  • Anämie

  • reduzierter Druck der Hauptarterien

  • erhöhte Sauerstoffaufnahme

  • reduzierte respiratorische Reserve

Chemotherapie
Die Indikation für eine Chemotherapie in Schwangerschaft und Stillzeit ist streng zu stellen, da bisher wenige Informationen zum teratogenen Risiko beim Menschen vorliegen und bei der Mehrzahl der Medikamente in den ersten Schwangerschaftswochen mit einem erhöhten Risiko zu rechnen ist. Die Verzögerung des Therapiebeginns bis nach der 20. Schwangerschaftswoche kann das Risiko reduzieren.
Eine wöchentliche Fraktionierung der Chemotherapie erlaubt eine engmaschige Beobachtung der Schwangerschaft und bei Bedarf eine schnelle Unterbrechung der Therapie.
Erfolgt die Diagnose in einem späten Schwangerschaftsstadium ist die Verzögerung des Therapiebeginns bis nach der Geburt möglich.
Wirkung der Chemotherapie auf den Fötus
Die meisten Chemotherapeutika durchdringen die Plazenta und wirken so auch auf den Fötus.
Die Chemotherapie kann einen spontanen Abort provozieren. Ein Fertilitätsverlust kann ebenfalls eine Folge der Therapie sein. Wird die Schwangerschaft nicht beendet, sind Fehlbildungen, Mutationen, Karzinogenese und Schädigungen der Organe beim Fötus mögliche Effekte der Therapie. Nach der Geburt kann es zu Entwicklungsverzögerungen kommen. Das Risiko für Schädigungen durch die Chemotherapie ist während der Embryogenese im 1. Schwangerschaftstrimester am höchsten. Deshalb überwiegt ab der 20. Schwangerschaftswoche häufig der Nutzen der Chemotherapie das Risiko.
Das Ausmaß des teratogenen Effekts durch die Chemotherapie ist abhängig von:
  • der Dosierung

  • der Dauer der Anwendung

  • der kumulativen Wirkung des Chemotherapeutikums

  • den synergistischen Effekten bei einer Kombinationstherapie

Einfluss der Schwangerschaft auf die Chemotherapie
Es ist davon auszugehen, dass die physiologischen Veränderungen während der Schwangerschaft den Metabolismus der Chemotherapeutika beeinflussen. Unklar ist bisher, inwieweit diese Veränderungen Dosisanpassungen erfordern. Erfolgt die Chemotherapie mit kurativer Zielsetzung, wird die Dosis der Medikamente möglichst wenig reduziert.
Chemotherapeutika zielen auf Zellteilung und Zellwachstum. Da im ersten Drittel der Schwangerschaft alle wichtigen Organe und Organsysteme gebildet werden, ist in dieser Phase der Fötus besonders anfällig für Organschädigungen durch Medikamente. Aufgrund des teratogenen Effekts ist das Risiko eines spontanen Aborts, insbesondere in den ersten beiden Wochen der Schwangerschaft, sowie schwerer angeborener Fehlbildungen erhöht.
Bei Diagnosestellung in den ersten 20 Schwangerschaftswochen ist die Dringlichkeit des Beginns der Tumortherapie ein wichtiger Faktor. Kann die Therapie verzögert werden, ist ein Therapiebeginn nach der 20. Schwangerschaftswoche sinnvoll. Ist ein sofortiger Beginn der Therapie aufgrund der Erkrankung oder wegen einer kurativen Zielsetzung wünschenswert, kann ein therapeutischer Abort sinnvoll sein. Wird dieser auch nach der Aufklärung über mögliche Risiken von der Patientin abgelehnt, ist der Beginn einer Behandlung mit reduzierter Chemotherapie eine weitere Therapieoption.
Bei Diagnosestellung nach der 20. Schwangerschaftswoche sind meist keine Fehlbildungen des Fötus durch eine Chemotherapie zu erwarten. Es bestehen aber weiterhin Risiken für Fehlgeburten, Frühgeburten und intrauterine Wachstumsverzögerungen. Diese Risiken entstehen nicht in erster Linie durch die Chemotherapie, sondern aufgrund des eher schlechten Gesundheitszustands der Mutter. Unter optimaler Versorgung der Schwangeren kann eine Chemotherapie mit engmaschiger Überwachung durchgeführt werden. Schädigungen des Fötus werden hierdurch weitgehend vermieden.
Kann der Therapiebeginn verzögert werden, wird die Chemotherapie vorzugsweise erst nach der Geburt des Kindes durchgeführt. Die Geburt kann ab der 32. Schwangerschaftswoche, wenn das Kind lebensfähig ist, eingeleitet werden.
Idealerweise werden Experten mit Erfahrung in der onkologischen Behandlung von Schwangeren in die Therapieentscheidung einbezogen.
Strahlentherapie
Die Strahlentherapie ist in der Schwangerschaft aufgrund einer wahrscheinlichen Schädigung des Fötus in der Regel kontraindiziert.
Besteht keine alternative Therapieoption, kann in seltenen Fällen, in spezialisierten Zentren mit viel Erfahrung, eine Strahlentherapie durchgeführt werden. Um die Auswirkungen auf den Fötus zu minimieren, werden reduzierte Dosen verabreicht und der Uterus abgeschirmt.
Zielgerichtete Therapien
Die Sicherheit von monoklonalen Antikörpern in der Schwangerschaft ist insgesamt noch wenig untersucht.
Die bisherigen Ergebnisse für Trastuzumab und Bevacizumab Bevacizumab sprechen gegen eine Anwendung in der Schwangerschaft. Für die Anwendung von Rituximab gibt es bislang ebenfalls wenige Daten. Die Anwendung im ersten Schwangerschaftstrimester stellt keine Therapieoption dar. Ab dem 2. Schwangerschaftstrimester scheint kein erhöhtes Risiko für den Fötus zu bestehen. Es kann aber zu einer reversiblen B-Zell-Depletion beim Neugeborenen kommen.
Für die Therapie mit Small Molecules während der Schwangerschaft gibt es bisher lediglich Daten zur Anwendung von Imatinib. Im ersten Trimester besteht ein hohes Risiko fetaler Fehlbildungen. Ab dem 2. Schwangerschaftstrimester scheint eine Therapie ohne erhöhtes Risiko für den Fötus möglich zu sein.
Supportive Therapie
Auch während einer Schwangerschaft können auftretende Beschwerden, Folgen und Symptome der Krebserkrankung oder der Therapie behandelt werden. In die Behandlung können Analgetika, Antidepressiva, Antiemetika und Granulozyten-stimulierende Faktoren (G-CSF) ohne signifikante Nebenwirkungen integriert werden.
Auf die Behandlung von Beschwerden und Therapiefolgen wird Kap. 1.6 ausführlich eingegangen.
Schmerztherapie bei Schwangeren
Bei Schwangeren ist die nur bedingt mögliche Risikoabschätzung durch die unzureichende Studienlage zur Pharmakosicherheit ein Faktor, der in die Gespräche mit den Betroffenen einfließen sollte.
Neugeborene können im Zusammenhang mit einer Opioidtherapie z. B. eine Atemdepression oder eine Entzugssymptomatik entwickeln, während die Anwendung von NSAR im letzten Trimenon zum vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus beim Fötus führen kann.
Therapeutischer Abort
Abort therapeutischer Der therapeutische Schwangerschaftsabbruch kann bei Patientinnen angezeigt sein, deren Tumorerkrankung im ersten Drittel der Schwangerschaft diagnostiziert wird.
Wichtige Faktoren, die zur Entscheidung herangezogen werden, sind:
  • das Stadium der Erkrankung

  • die Notwendigkeit einer Chemotherapie

  • die mit der Therapie bzw. einer Therapieverzögerung verbundenen Risiken für Mutter und Kind

  • eine mögliche kurative Therapie

Die Entscheidung für oder gegen die Durchführung eines therapeutischen Aborts wird neben medizinischen immer auch von ethischen, moralischen oder religiösen Aspekten begleitet. Der Entscheidungsprozess erfordert eine intensive Kommunikation zwischen den behandelnden Ärzten und der betroffenen Frau und ihren Angehörigen.
Nach der Therapie
Bisher liegen keine Daten zu Langzeiteffekten einer Krebstherapie in der Schwangerschaft auf die physische und intellektuelle Entwicklung des Kindes vor. Über den Zeitraum der eigentlichen Organogenese im ersten Schwangerschaftstrimester hinaus entwickeln sich Nervensystem, Augen, Atmung und das hämatopoetische System. Diese bleiben damit auch in späteren Schwangerschaftsstadien anfällig für Schädigungen durch die Tumortherapie. Nach der Geburt werden die Kinder regelmäßig auf entsprechende Spätfolgen hin untersucht. Die Plazenta kann, vor allem bei Melanomen, nach der Geburt auf maligne Zellen hin untersucht werden. Ein Plazentabefall stellt ein Risiko für die Entwicklung einer Tumorerkrankung des Kindes dar.
In den ersten 2 bis3 Jahren nach der Therapie ist das Rezidivrisiko für die meisten Tumoren am höchsten. Deshalb ist es sinnvoll, eine erneute Schwangerschaft möglichst erst nach Ablauf dieser Zeit zu planen.
Geburt
Geburt Wird während der Schwangerschaft eine Chemotherapie durchgeführt, ist der Zeitpunkt der Geburt möglichst 2 bis 3 Wochen nach dem Ende der Therapie, ab der 35. Schwangerschaftswoche, zu planen. Damit wird eine Geburt während des Nadir und damit eine Myelosuppression mit Leukopenie, Thrombopenie und einem erhöhten Infektionsrisiko während und kurz nach der Geburt vermieden. Der Fötus kann außerdem die Medikamente vor der Geburt über die Planzenta ausscheiden.
Bei Frauen mit einer fortgeschrittenen Erkrankung und schlechter Prognose kann eine vorzeitige Einleitung der Geburt indiziert sein, um mögliche Schädigungen von Mutter und Kind durch die Progression der Tumorerkrankung zu vermeiden.
Stillen
Stillzeit Therapieplanung und Risikobeurteilung einer Krebstherapie während der Stillperiode sind grundsätzlich anders als in der Schwangerschaft.
Über die Muttermilch werden die Medikamente wahrscheinlich in geringeren Dosen aufgenommen als über die Plazenta.
Wird das Risiko für das Kind zu hoch eingeschätzt, besteht die Option, das Stillen zu beenden oder zu unterbrechen. Die Milchproduktion selbst wird durch eine Chemotherapie nicht reduziert. Kann die Mutter durch Abpumpen das Stillen über die Dauer der Therapie aufrechterhalten, kann das Stillen nach Therapieende fortgesetzt werden. Das Abstillen kann für die Mutter eine zusätzliche emotionale Belastung zu der bereits hohen Belastung durch die Diagnose der malignen Erkrankung bedeuten.
Insgesamt liegen wenige Daten zur Sicherheit der Krebstherapien bei stillenden Müttern vor, da diese aus den meisten Studien ausgeschlossen werden.

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Metastasen

Fernmetastasen Metastasen Metastasen sind Absiedlungen des Primärtumors an anderen Orten im Körper. Sie können im umliegenden Gewebe des Primärtumors oder in entfernten Organen auftreten.
Metastasen sind ein Zeichen für das Fortschreiten der Erkrankung. Wegen der Störungen, die sie in den Zielorganen hervorrufen, sind sie ein Hauptgrund für Morbidität und Mortalität bei Krebserkrankungen.
Im Laufe ihrer Entwicklung sind Metastasen zunächst nur mikroskopisch nachweisbar (Mikrometastasen) und entwickeln sich dann zu Makrometastasen, die mit bildgebenden Verfahren dargestellt werden können.
Die Diagnose von Metastasen kann anachron (vor dem Primärtumor), synchron (gleichzeitig mit dem Primärtumor) oder metachron (nach Diagnose des Primärtumors) erfolgen.
Ist im gesamten Organismus nur eine Metastase nachweisbar, wird diese als Solitärmetastase bezeichnet. Singuläre Metastasen sind einzelne Metastasen innerhalb eines Organs.

Metastasenentstehung

Die Entstehung von Metastasen ist ein biologischer Prozess, der eine Reihe von aufeinander folgenden, zusammenhängenden pathophysiologischen Ereignissen erfordert.
Die Metastasierung beginnt mit der Lösung von Tumorzellen aus dem Primärtumor. Diese Zellen durchqueren die eigene Mikroumgebung und dringen in den Blutkreislauf oder das lymphatische System ein (Intravasation).
Nach dem Eindringen werden die Tumorzellen durch die Blut- und Lymphgefäße an den Ort der Metastase transportiert (Dissemination Dissemination ).
Die Zielorte der metastasierenden Zellen sind nicht zufällig. Der Ort der Metastasierung ist abhängig von der Tumorentität. Prostatatumoren metastasieren z. B. häufig in die Knochen und häufige Primärtumoren für Lebermetastasen sind u. a. Nierenkarzinome. Eine mögliche Erklärung ist, dass zwischen den metastasierenden Zellen und dem Zielorgan Interaktionen bestehen. In der Folge siedeln sich die Tumorzellen nur dort an, wo eine Mikroumgebung vorliegt, die mit den Eigenschaften und Anforderungen der Tumorzelle kompatibel ist (Samen-und-Boden-Theorie, prämetastatische Nische).
Im Zielorgan extravasieren die Tumorzellen aus dem hämatogenen oder lymphatischen System. Nach der Ansiedelung im Zielgewebe können die metastasierten Zellen über längere Zeit inaktiv sein, bleiben aber lebensfähig.
Beginnt die metastasierte Zelle mit der Vermehrung entstehen Mikro- und Makrometastasen (sekundäre Tumoren). Fördernde Faktoren für die Metastasenentstehung sind Eigenschaften der Tumorzelle selbst wie die Möglichkeit fortgesetzten, unkontrollierten Wachstums und eine Mikroumgebung, die Angiogenese und Wachstum fördert.
Die Zeit von der Entstehung des Primärtumors bis zum Beginn der Metastasierung ist abhängig von der Tumorentität.

Prognose

Die Prognose von Patienten mit Metastasen wird durch den Primärtumor beeinflusst. Das Auftreten von Metastasen zeigt das Fortschreiten der Krebserkrankung an und bedeutet in der Regel eine ungünstige Veränderung der Prognose von Tumorpatienten.

Diagnostik

Die diagnostischen Verfahren unterscheiden sich für die verschiedenen Metastasenlokalisationen. Ist der Primärtumor entfernt, können folgende Laborparameter Hinweise auf Organmetastasen liefern:
  • Entzündungsmarker (BSG, CRP, Fibrinogen, α 2 -Globulin, Ferritin)

  • LDH (Hinweis auf Zellzerfall)

  • alkalische Phosphatase bei Leber- und Knochenmetastasen

  • Tumormarker

Darüber hinaus werden bildgebende Verfahren wie Knochenszintigrafie, Röntgen, CT, MRT, FDG-PET, PET/CT und Ultraschall genutzt. Eine Sicherung der Diagnose kann über zytologische oder histologische Untersuchungen erfolgen.

Therapie

Die Therapie der Metastasen erfolgt im Rahmen eines Gesamtkonzepts zur Therapie der Grunderkrankung.
Bei Patienten mit einem Primärtumor in Remission, langem erkrankungsfreiem Intervall (DFI), einer Solitärmetastase und hoher Chemotherapie- und/oder Strahlensensitivität des Primärtumors kann eine kurative Therapie der Metastasen möglich sein. In diesen Fällen ist eine aggressive Therapie zu erwägen.
Die palliative Therapie von Patienten mit Metastasen wird durch ein symptomorientiertes Vorgehen bestimmt.
Die Therapie richtet sich neben dem Therapieziel nach der Lokalisation der Metastasen. Grundsätzliche Therapieoptionen sind:
  • Metastasenresektion

  • medikamentöse Therapie

  • Strahlentherapie

  • systemische und lokale Chemotherapie

  • Radiofrequenzablation

  • Radionuklidtherapie

  • Kryotherapie

  • Ethanolinjektionen

Knochenmetastasen
Knochenmetastasen Knochenmetastasen sind Tumorabsiedlungen im Skelettsystem, die in der Regel als multiple Metastasen und selten als solitäre Metastasen auftreten.
Genese
Knochenmetastasen sind eine häufige und schwere Komplikation bei Krebserkrankungen. Sie können bei unterschiedlichen primären Tumoren entstehen. Ein urologischer Primärtumor der Knochemetastasen bildet, ist das Prostatakarzinom.
Man unterscheidet zwischen osteolytischen (den Knochen abbauenden/auflösenden), osteoblastischen (knochenbildenden) und gemischten Knochenmetastasen, je nachdem ob es zu einem Abbau von Knochengewebe oder zu einer Verdichtung kommt.
Symptome
Die Verläufe bei Knochenmetastasen sind unterschiedlich. Insbesondere osteoblastische Metastasen können sich ohne Symptome entwickeln.
Das häufigste Symptom für Knochenmetastasen sind Schmerzen, aufgrund der Knochenzerstörung, Knochendeformation oder des Tumorwachstums. Weitere Symptome sind Bewegungseinschränkungen, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsminderung und Gewichtsverlust.
Komplikationen
Knochenmetastasen können mit hoher Morbidität und schwerwiegenden Komplikationen verbunden sein. Diese resultieren in einer Reduktion von Lebensqualität und Überlebenszeit für die betroffenen Patienten.
Durch Knochenmetastasen hervorgerufene Komplikationen sind:
  • Instabilität der Knochen, pathologische Fraktur, pathologische Frakturen

  • Kompressionen des Rückenmarks und der Nervenwurzeln

  • Hyperkalzämie

  • Zytopenie

Eine Verzögerung des Auftretens von Komplikationen kann möglicherweise durch die Behandlung der Knochenmetastasen mit Bisphosphonaten oder Denosumab erreicht werden.
Die Therapie der Komplikationen erfolgt mittels Strahlentherapie, Operation, Chemotherapie und Bisphosphonaten oder Denosumab.
Prognose
Die Prognose von Patienten mit Knochenmetastasen wird durch den Primärtumor beeinflusst. Das mediane Überleben ist bei einem Primärtumor in Niere, Kolorektum oder Lunge kürzer als bei Mammakarzinomen.
Weitere Faktoren mit negativem Einfluss auf die Prognose von Patienten mit Knochenmetastasen sind:
  • das Vorliegen viszeraler Metastasen und Hirnmetastasen

  • multiple Metastasen in den Knochen

  • Metastasen in den Extremitäten

  • pathologische Frakturen

  • ein schlechter Allgemeinzustand

Diagnostik
Labordiagnostisch können vermehrte Komponenten des Knochenstoffwechsels in Blut und Urin auf Knochenmetastasen hindeuten. Erhöht sind vor allem das Serum-Kalzium, die alkalische Phosphatase, die knochenspezifische alkalische Phosphatase und die Hydroxyprolin-Ausscheidung. Für eine zuverlässige Diagnostik sind diese Biomarker aufgrund ihrer geringen diagnostischen Sensitivität und Spezifität nicht ausreichend.
Bildgebende Verfahren zur Diagnostik von Knochenmetastasen sind Skelettszintigrafie, Röntgen, CT, MRT und FDG-PET. Die Sensitivität und Spezifität sind unterschiedlich und hängen bei der PET-Untersuchung u. a. von der Stoffwechselaktivität in den Metastasen ab.
Radiologisch kommen Röntgen und CT zur Abklärung und Verlaufskontrolle von Knochenmetastasen insbesondere nach Darstellung im Knochenszintigramm zum Einsatz. Die Nativröntgenuntersuchung ist aufgrund ihrer breiten Verfügbarkeit und der relativ einfachen Durchführung bei geringer Strahlenbelastung in der Regel die erste Methode.
Das gesamte Skelettsystem kann auch durch die MRT mit hoher Sensitivität und Spezifität in der Detektion von Knochenmetastasen erfasst werden. Angewandt wird sie insbesondere zur Untersuchung von Wirbelsäule und Spinalkanal.
Bei diffus metastasierten Tumoren können Hybridverfahren (PET/CT und PET/MRT) zur Erfassung des ganzen Körpers eingesetzt werden. Die PET kann auch zur Evaluation weiterer Organ- und Lymphknotenmetastasen genutzt werden.
Zur zytologischen und histologischen Diagnosesicherung kann eine CT-gesteuerte Feinnadelpunktion (bei osteolytischen Knochenmetastasen) oder eine offene Biopsie (vor allem bei osteoblastischen Knochenmetastasen) durchgeführt werden.
Prävention von Knochenmetastasen
Durch eine medikamentöse Therapie mit Bisphosphonaten oder Denosumab kann das Auftreten skelettbezogener Komplikationen durch Knochenmetastasen solider Tumoren verzögert und die Anzahl der Komplikationen reduziert werden.
Möglicherweise kann auch das Auftreten von Knochenmetastasen durch eine frühere Therapie mit Bisphosphonaten und Denosumab verzögert werden. Aufgrund weniger, teilweise in den Ergebnissen widersprüchlicher Studien, ist derzeit eine definitive Aussage nicht möglich.
Therapieoptionen
Die klinische Symptomatik bei Knochenmetastasen ist vielfältig und erfordert einen multidisziplinären und multimodalen Therapieansatz. Der Einsatz mehrerer Therapien und supportiver Maßnahmen kann den Effekt der Therapie steigern.
In der systemischen Therapie von Knochenmetastasen werden Antiresorptiva (Bisphosphonate, Denosumab), Chemotherapie, Radionuklide und/oder eine medikamentöse Schmerztherapie eingesetzt. Lokale Therapieoptionen sind Strahlentherapie und Operation.
Der therapeutische Erfolg ist abhängig von der Reihenfolge der Therapien und kann durch Kombinationen verschiedener Maßnahmen gesteigert werden. Die perkutane Strahlentherapie kann z. B. bei Patienten mit disseminierten ossären Metastasen oder bei einer Gefährdung der Statik mit antiresorptiven Medikamenten kombiniert werden.
Die Auswahl der Therapie erfolgt nach individueller Patientensituation. Diese wird beeinflusst durch:
  • Ausmaß der skelettalen Beteiligung

  • Symptome

  • zugrundeliegende Primärerkrankung

  • Verfügbarkeit systemischer Optionen

  • Lebenserwartung

  • Knochenmarkfunktion

  • Komorbiditäten des Patienten

Im Laufe der Therapie kann sich das Therapieziel von einem kurativen Ansatz hin zur Erhaltung der Lebensqualität ändern. Hauptziel einer solchen palliativen Therapie ist die Reduktion der Symptome.
Antiresorptive Medikamente – Bisphosphonate und Denosumab
Bisphosphonate Denosumab Bisphosphonate vermindern signifikant das Risiko von Frakturen der Wirbelsäule und der langen Extremitätenknochen. Darüber hinaus vermindern sie das Risiko einer Hyperkalzämie, reduzieren die Notwendigkeit von Bestrahlungen und chirurgischen Interventionen und werden in der Schmerztherapie bei Knochenmetastasen eingesetzt. Denosumab ist ein monoklonaler Antikörper gegen den RANK-Liganden und ist effektiv in der Behandlung von Knochenmetastasen. Denosumab verzögert das Auftreten und reduziert die Anzahl von Komplikationen.
Denosumab ist bei Patienten mit Knochenmetastasen in Bezug auf die Verzögerung von Komplikationen (Frakturen, Verschlechterung der Schmerzsymptomatik) und deren Anzahl wirksamer als Bisphosphonate. Im progressionsfreien Überleben und dem Gesamtüberleben sind Bisphosphonate und Denosumab vergleichbar. Die Aussagen zu einer Verbesserung der Lebensqualität durch die Therapien sind widersprüchlich und reichen von einer stärkeren Verbesserung der Lebensqualität unter Denosumab bis zu keinem Unterschied in der Lebensqualitätsverbesserung zwischen den Therapien.
Das Entstehen von Kieferosteonekrosen ist eine Nebenwirkung der Bisphosphonat- und Denosumabtherapie. Die Nebenwirkungsrate beider Therapien ist ähnlich, Kieferosteonekrosen treten gleich häufig auf. Das Risiko für Hypokalzämien ist in der Therapie mit Denosumab höher, die Nierentoxizität geringer.
Ein multidisziplinäres Präventionsprogramm kann das Auftreten von Kiefernekrosen reduzieren. Näheres zur Kieferosteonekrose wird in Kap. 1.6.35 besprochen.
Das Risiko für eine Hypokalzämie kann durch eine begleitende Therapie mit Vitamin-D und eine Kalziumsupplementierung vermindert werden. Weitere Nebenwirkungen von Bisphosphonaten sind Entzündungen und Ulzerationen mit teilweise hohem Fieber und selten atypische Frakturen, reversible Augenentzündungen und Alopezie. Bisphosphonate werden über die Niere ausgeschieden und sind daher insbesondere bei intravenöser Gabe bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz in der Indikation eingeschränkt.
Die Therapie mit Denosumab kann ferner zu Rückenschmerzen, Schmerzen der Extremitäten und der Muskulatur, Hypercholesterinämie, Pankreatitiden, Dermatitis, Ekzeme, Infektionen und Flatulenz führen.
Operation
Das Auftreten von Knochenmetastasen ist ein Zeichen für eine fortgeschrittene Erkrankung und damit ein generalisiertes Geschehen. Eine kurative Operation ist meist nicht mehr möglich.
Lässt der Allgemeinzustand des Patienten einen chirurgischen Eingriff zu, ist dies eine Therapieoption bei therapierefraktärem Schmerz, einer drohenden Mobilitätseinschränkung, Instabilität oder Deformität des betroffenen Skelettabschnitts, drohendem oder manifestem (weniger als 24–36 Stunden anhaltendem) neurologischem Defizit.
Operationen bei Knochenmetastasen können verschiedene Ziele verfolgen:
  • Wiederherstellung der Stabilität des betroffenen Skelettabschnitts

  • Schmerzreduktion

  • Erhalt der Mobilität

  • Verbesserung der Lebensqualität

  • Vermeidung von Komplikationen (tertiäre Prävention)

Bei solitären Metastasen, die nach einem langen erkrankungsfreien Intervall auftreten oder deren Primärtumoren mit einer guten Prognose assoziiert sind, ist eine kurative R0-Metastasenresektion zu diskutieren.
Palliative Operationsverfahren sollten möglichst risikoarm, technisch einfach und kurz (safe, short and simple) sein, um den Patienten nicht mehr als notwendig zu belasten.
Größere chirurgische Eingriffe sind meist nicht sinnvoll, wenn die Lebenserwartung des Patienten geringer als 3 Monate ist, ein schlechter Allgemeinzustand oder Komorbiditäten den Patienten schwächen, ein generalisierter Befall des Skelettsystems oder ein kompletter, länger als 36 Stunden anhaltender, sensomotorischer Querschnitt des Patienten vorliegen.
Einflussfaktoren für die Therapieentscheidung sind die Lokalisation des Tumors und die Wahrscheinlichkeit des Auftretens pathologischer Frakturen, da diese mit erhöhter Morbidität und Mortalität verbunden sind.
Häufiger als Metastasen in den Extremitäten sind Knochenmetastasen des Stammskeletts inklusive des Beckens. Die Auswahl des operativen Verfahrens richtet sich nach Lokalisation und Größe des durch die Metastase verursachten Defekts. Das Therapiekonzept sollte in einer interdisziplinären Tumorkonferenz erarbeitet werden.
Strahlentherapie
Indikationen für eine Strahlentherapie zur Behandlung von Knochenmetastasen sind:
  • metastasenbedingte Schmerzen

  • die Gefahr einer Fraktur

  • manifeste Frakturen

  • Kompressionen durch die Tumormasse

  • die Vermeidung lokaler Rezidive nach operativen Interventionen

Ziele der Strahlentherapie sind:
  • Verbesserung und Erhaltung der Lebensqualität und des Wohlbefindens

  • Schmerzlinderung

  • Mobilitätsgewinn und Funktionsverbesserung

  • lokaler Tumorwachstumsstillstand

  • Stabilisierung des Knochens

  • die Erleichterung der Pflege

Im Anschluss an eine Operation, insbesondere bei intraläsionaler Metastasenresektion oder alleiniger Stabilisierung, zielt eine adjuvante Strahlentherapie zusätzlich auf die Sicherung der Remineralisation durch lokale Tumorkontrolle, die Festigung des eingebrachten Stabilisierungsmaterials und die Elimination intraoperativ innerhalb des Knochens verschleppter Tumorzellen.
Die Dauer der Behandlung ist abhängig von der Fraktionierung und kann von einer Einzeitbestrahlung über wenige Tage bis hin zu mehreren Wochen betragen. Die Dosisfraktionierungsschemata variieren in den Einzeldosen zwischen 2 und 8 Gy. Die Gesamtdosen liegen zwischen 8 Gy bei einer Einzeitbestrahlung und 40–50 Gy. Die Festlegung einer Standardfraktionierung ist auf der Grundlage der bisherigen Daten nicht möglich.
Bei guter Prognose des Patienten werden durch eine Therapie mit niedrigen Einzeldosen und längerer Gesamtdauer eine bessere Remineralisation des Knochens und eine länger anhaltende Analgesie erreicht. Das Risiko für Spätkomplikationen wird reduziert.
In der palliativen Situation sind hohe Einzeldosen mit kurzer Behandlungsdauer zu bevorzugen. Die häufigste genutzte Dosis ist 8 Gy, mit einem reproduzierbaren Schmerzansprechen bei geringen Nebenwirkungen. Eine Strahlentherapie mit kurzer Dauer und geringem Nebenwirkungsspektrum kann ambulant durchgeführt werden.
Der Ort der symptomatischen Metastasierung ist mit Sicherheitsabstand zu bestrahlen. Nebenwirkungen der Bestrahlung sind die typischen radiogenen Nebenwirkungen an den benachbarten Organen der mit der Strahlentherapie behandelten Knochenmetastasen. Akute Begleiterscheinungen sind aufgrund der relativ geringen Dosen nur moderat ausgeprägt. Unmittelbar nach Beginn der Strahlentherapie kann es zu einem passageren Ödem der Weichteile mit einer Verschlechterung der klinischen Symptomatik kommen. Spätfolgen sind nicht zu befürchten.
Bei ossären Metastasen kann die externe Strahlentherapie bei etwa 60 % der Patienten Schmerzen nachhaltig lindern, die durch eine Osteolyse oder durch eine spinale Nervenkompression entstehen. Die Schmerzen werden bei 80–90 % der Patienten reduziert. Bei bis zu 50 % der Patienten wird eine vollständige Schmerzremission erreicht. Die Analgesie setzt häufig schon wenige Tage bis einige Wochen nach Beginn der Bestrahlung ein, während eine erneute Stabilisierung der Knochen ca. 8 Wochen dauert.
Eine Einzeitbestrahlung hat die gleiche analgetische Wirkung wie eine multifraktionierte Dosierung mit 20 Gy in fünf Fraktionierungen bzw. 30 Gy in zehn Fraktionierungen und ist dabei weniger toxisch. Ist das Ziel eine rasche Schmerzlinderung, sind hohe Dosen und Kurzzeit- oder Einzeitbestrahlungen sinnvoll. Eine akzelerierte Strahlentherapie kann im Vergleich zu einer konventionell fraktionierten Therapie zu einer früheren Schmerzlinderung führen. Die Kombination mit Bisphosphonaten und Denosumab kann die Schmerzlinderung zusätzlich beschleunigen. 8 Gy sind die am häufigsten genutzte Dosis bei einer Einzeitbestrahlung in der palliativen Radiotherapie. Eine Dosierung der Einzeitbestrahlung über 8 Gy kann zu anhaltenden Komplikationen führen, eine zu geringe Dosierung die Schmerzen nicht ausreichend reduzieren. Die einmalige Sitzung wird von einigen Patienten aufgrund des niedrigeren Aufwandes bevorzugt. Allerdings benötigten mehr Patienten mit Einzeitbestrahlung eine Nachbehandlung. Die Rate an pathologischen Frakturen ist in beiden Bestrahlungsregimen gleich, jedoch scheinen mehrere Fraktionen in Bezug auf das Risiko einer Rückenmarkskompression bei spinalen Metastasen von Vorteil zu sein.
Therapieoptionen für eine schnelle und nachhaltige Reduktion von Schmerzen durch disseminierte Knochenmetastasen können Großvolumenbestrahlungen oder Halbkörperbestrahlungen sein. Dabei wird versucht, das Skelett konformal mit der Strahlentherapie zu umfassen. Eine Schmerzlinderung kann bei 70–80 % der Patienten erreicht werden. Die Schmerzlinderung tritt bei der Hälfte der Patienten innerhalb von 12–48 Stunden und bei der Mehrzahl der Patienten innerhalb 1 Woche nach der Therapie ein und hält ca. 3 bis 4 Monate an.
Bei Patienten, die auf die Bestrahlung nicht oder nur teilweise ansprechen oder bei einem Wiederauftreten von Schmerzen durch Metastasenwachstum kann eine zweite Strahlentherapie versucht werden. Die Zeit zwischen Erst- und Zweitbestrahlung sollte mindestens 4 Wochen betragen, um ein Ansprechen auf die Ersttherapie sicher abzuwarten. Eine Verminderung der Schmerzen gelingt hierdurch bei ca. 60 %, eine vollständige Schmerzremission bei 20 % der Patienten. Ob das Ansprechen auf die erste Strahlentherapie Einfluss auf den Erfolg einer Wiederbestrahlung hat, ist unklar. Auch bei einer zweiten Bestrahlung gibt es keine Unterschiede im Therapieansprechen zwischen einer Einzeit- und einer fraktionierten Therapie. Bei der Wiederbestrahlung muss sichergestellt werden, dass kein strahlenempfindliches Gewebe im Strahlenfeld liegt.
Radionuklidtherapie Radionuklidtherapie Wenn die Analgesie mit anderen Verfahren nicht ausreichend ist und bei ausgedehnten Knochenmetastasen, kann eine Therapie mit systemisch wirkenden injizierten Radiotherapeutika wie Strontium-89 oder Samarium-153 indiziert sein.
Die Radionuklidtherapie ist eine Option für Patienten mit:
  • persistierenden, multifokalen Schmerzen aufgrund von Knochenmetastasen

  • der Aufnahme von Radionukliden, die in der Knochenszintigrafie sichtbar ist

  • einer Lebenswartung von mindestens 3 Monaten

  • ausreichendem Allgemeinzustand und ausreichender Knochenmarkfunktion

Kontraindiziert ist die Therapie mit Radionukliden:
  • in Schwangerschaft und Stillzeit

  • bei einer ausgeprägten Rückenmarkkompression

  • drohenden pathologischen Frakturen, instabilen oder frischen Frakturen

  • vorliegender Knochenmarkdepression

  • Niereninsuffizienz

Eine Schmerzreduktion kann bei 65–80 % der Patienten erreicht werden, ein komplettes Verschwinden des Schmerzes bei 15–30 %. Die Wirkung der Therapie tritt nach circa 2 bis 4 Wochen ein und hält im Durchschnitt für 6 bis 12 Wochen an.
Ein Cochrane Review fand einen geringen Vorteil für die Therapie mit Radionukliden. Die Rate an Leukozytopenien und Thrombozytopenien ist signifikant erhöht.
Die Therapie mit Radionukliden kann mit einer Chemotherapie oder der Therapie mit Bisphosphonaten kombiniert werden. Dies führt zu einer erhöhten Wirksamkeit.
Nebenwirkungen der Therapie sind milde bis moderate Knochenmarktoxizitäten und eine vorübergehende Zunahme des Schmerzes bis zu 72 Stunden nach der Therapie (Flare-Phänomen).
Eine Wiederholung der Therapie scheint nach der bisherigen Datenlage effektiv und sicher zu sein. Der Effekt ist allerdings möglicherweise geringer bei stärkeren Nebenwirkungen.
Medikamentöse Schmerztherapie
Die Schmerzkontrolle ( Kap. 1.6.42 ) spielt bei der Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität von Patienten mit Knochenmetastasen eine wichtige Rolle.
Spinale Metastasen
Spinale Metastasen können direkt im Bereich der Spinalkanals oder aus vertebralen Metastasen entstehen. Spinale Metastasen kommen bei allen Karzinomen vor, die össär metastasieren.
Genese
Spinale Metastasen können bei verschiedenen Primärtumoren auftreten. Innerhalb der Wirbelsäule finden sich spinale Metastasen am häufigsten im Brustraum, aber auch in Lendenwirbelsäule und Kreuzbein. Die Halswirbelsäule ist seltener betroffen.
Symptome
Die Symptome entwickeln sich durch eine Kompression des Rückenmarks oder der Nerven im Spinalkanal. Kompressionen des Rückenmarks treten bei 5–10 % aller Krebspatienten auf. Das Risiko für eine Rückenmarkkompression und für einen Wirbelkollaps steigt mit dem Ausmaß der Invasion durch Metastasen, der Anzahl der Metastasen, längerer Überlebenszeit.
Häufigste Symptome sind Schmerzen des Achsenskeletts und Rückenschmerzen. Nach ersten neurologischen Ausfällen, zu denen auch Miktions- und Defäkationsstörungen gehören, kann sich eine Paraparese oder eine Paraplegie entwickeln.
Prognose
Das mediane Überleben nach der Diagnose von Wirbelsäulenmetastasen liegt zwischen 3 und 18 Monaten. Beeinflusst wird die Prognose durch den Ort des Primärtumors und den initialen funktionalen Status des Patienten. Ob Patientinnen, deren Primärtumoren günstige Histologien aufweisen, eine günstigere Prognose haben, ist noch unklar.
Diagnostik
Die Bildgebung der gesamten Wirbelsäule mit einer MRT weist die größte Sensitivität und Spezifität bei der Diagnose von spinalen Metastasen auf. Röntgen ist als Standarduntersuchung wegen geringer Sensitivität und Spezifität ungeeignet.
Bei neu auftretenden Schmerzen in der Wirbelsäule und dem Verdacht auf eine Kompression des Rückenmarks ist eine schnelle diagnostische Abklärung durch ein MRT oder eine Myelografie notwendig. Ein Verlust der sensorischen oder motorischen Funktionalität ist meist irreversibel.
Therapieoptionen
Ziele der Therapie von spinalen Metastasen sind die Reduktion von Schmerzen und der Funktionserhalt. Behandlungsoptionen sind Operation und Strahlentherapie. Bei einer vertebralen Metastasierung kann eine rechtzeitige Einleitung der Therapie vor der Entwicklung von Symptomen schützen.
Steroide sind eine wirksame supportive Maßnahme, um Symptome durch die Ödembildung zu vermindern. Zur Schmerzbehandlung sind NSAIDs, Gabapentin, Narkotika und Opiate einzeln oder in Kombination einsetzbar. Eine Ballon-Kyphoplastie kann die Schmerzen möglicherweise langfristig senken und die Motorik erhalten.
Operation
Ziele einer Operation von Wirbelsäulenmetastasen sind:
  • die Dekompression neuraler Strukturen

  • eine Schmerzreduktion

  • das Debulking oder Entfernen von Tumormasse

  • eine Stabilisierung der Wirbelsäule, um deren Verformung zu verhindern und die Mobilität zu erhalten bzw. eine Mobilisierung zu erlauben

Da die Operation im Verhältnis zur Strahlentherapie zu einer schnelleren Entlastung führt, steht sie bei Patienten mit akuter Symptomatik, insbesondere einer Querschnittssymptomatik im Vordergrund. Sie ist vorteilhaft für Patienten mit einer lokalen Kompression und Paraplegie von weniger als 48 Stunden und einer Lebenserwartung von mehr als 3 Monaten. Indiziert ist eine Operation auch bei Patienten
  • mit fortschreitenden neurologischen Defiziten vor, während und nach der Strahlentherapie,

  • mit Schmerzen, die nicht auf eine konservative Schmerzbehandlung ansprechen,

  • mit der Notwendigkeit einer histologischen Diagnose und

  • mit primären Tumoren mit geringer Strahlensensitivität.

Es stehen verschiedene Operationsverfahren wie z. B. Laminektomie, Vertebroplastie oder Kyphoplastie zur Dekompression und Stabilisierung zur Verfügung. Die Wahl der Operationsmethode ist abhängig von Lokalisation und Größe der Metastase.
Patienten, die operiert werden können, haben eine höhere Wahrscheinlichkeit wieder gehfähig zu werden, als solche mit reiner Bestrahlung. Die berichteten Erfolgsraten in den einzelnen Studien schwanken jedoch deutlich (Operation 40–85 %, Strahlentherapie 10–65 %). Die Komplikationsrate bei Operationen liegt bei ca. 30 %. Die Operation spinaler Metastasen kann mit hohem Blutverlust verbunden sein, sodass eine Eigenblutspende der Patienten vor der Operation möglicherweise sinnvoll ist. Bei gehfähigen Patienten mit schlechter Prognose ist die Radiotherapie vorteilhafter.
Strahlentherapie
Zur Strahlentherapie bei spinalen Metastasen gelten die gleichen Bedingungen wie bei der Bestrahlung von Knochenmetastasen.
Operation und Strahlentherapie
Bei einer Kompression des Rückenmarks ist die Kombination aus Operation und Strahlentherapie der alleinigen Strahlentherapie überlegen. Die Gehfähigkeit, die 6- und die 12-Monatsüberlebensrate werden gesteigert. Möglicherweise profitieren Patienten mit relativ radioresistenten Tumoren mehr von der kombinierten Therapie als Patienten mit radiosensitiven Primärtumoren.
Hirnmetastasen
Hirnmetastasen Hirnmetastasen sind Absiedlungen des Primärtumors im Zentralnervensystem. Sie treten bei 10–30 % der erwachsenen Krebspatienten auf. Urologische Tumoren, die Hirnmetastasen bilden, sind Hoden- oder Nierenzellkarzinome.
Genese
Es wird unterschieden zwischen singulären und multiplen Hirnmetastasen. Bei etwa der Hälfte der Patienten handelt es sich um singuläre Metastasen.
Der überwiegende Teil der Hirnmetastasen ist in den Großhirnhemisphären lokalisiert. Weitere mögliche Lokalisationen sind Kleinhirn und Hirnstamm. Weniger häufig finden sich Metastasen an Hirnhäuten, Schädelbasis oder kranialen Nerven.
Symptome
Die auftretenden Symptome sind abhängig von der Hirnregion, in der sich die Metastasen befinden. Typische Symptome sind durch den Hirndruck bedingte Kopfschmerzen, epileptische Anfälle, neurologische Defizite, Ataxie und Wesensveränderungen.
Prognose
Unbehandelt führen Hirnmetastasen zu einer progredienten Symptomatik. Die Prognose von Krebspatienten mit Hirnmetastasen ist günstiger bei Patienten,
  • die jünger als 65 Jahre sind,

  • einen guten Performance-Status (Karnofsky Performance Status = KPS > 70) aufweisen,

  • deren Primärerkrankung kontrolliert ist,

  • die keine extrakranialen Metastasen und

  • keine neurologischen Ausfälle haben.

Diagnostik
Für die genaue Planung der Therapie ist eine exakte Diagnostik der Metastasierung im Gehirn wie auch eine Erfassung des gesamten Krankheitsstadiums erforderlich.
Für die Diagnostik der Hirnmetastasen ist die kontrastverstärkte MRT die geeignete Untersuchungsmethode. Ist diese nicht verfügbar, kann eine CT bei den meisten Patienten zum Ausschluss von Hirnmetastasen genutzt werden. Kleine Läsionen und Tumoren in der hinteren Schädelgrube werden mit einer CT nicht zuverlässig diagnostiziert.
Zur Diagnosesicherung kann bei Patienten mit solitären Metastasen und unbekanntem Primärtumor eine Biopsie sinnvoll sein.
Prävention
Bei einer präventiven Strahlentherapie sind mögliche negative Effekte auf neurokognitive Funktionen und die Lebensqualität des Patienten gegen den möglichen Nutzen abzuwägen.
Bei Brustkrebs und anderen Tumorerkrankungen ist unklar, ob eine prophylaktische Strahlentherapie vorteilhaft ist.
Therapieoptionen
Die Therapie von Hirnmetastasen kann auf die Behandlung von Symptomen oder eine Heilung abzielen. Die supportive, symptomatische Therapie wird durchgeführt, um die Lebensqualität zu verbessern und möglichst lange aufrechtzuerhalten.
Grundsätzlich stehen medikamentöse Therapie, verschiedene Strahlentherapien wie Ganzhirnbestrahlung, Teilbestrahlung des Hirns und stereotaktische Strahlentherapie, Operation und Chemotherapie einzeln oder in Kombinationen als Therapieoptionen zur Verfügung. Von einer Operation und einer stereotaktischen Bestrahlung, mit oder ohne adjuvante Ganzhirnbestrahlung, profitieren eher Patienten mit einer begrenzten Anzahl von Metastasen.
Die Auswahl der Therapie erfolgt individuell auf der Basis von:
  • funktionalem Status des Patienten,

  • Größe und Anzahl der Metastasen,

  • Wiederauftreten/Progression an ursprünglicher oder anderer Stelle und

  • vorhergehender Therapie sowie vom

  • Typ des Primärtumors.

Medikamentöse Therapie
Metastasen sind in der Regel von einem Ödem umgeben, das die Hirndrucksymptomatik und neurologische Ausfälle verstärken kann. Zu Beginn der Therapie können sich die Ödeme verstärken. Die Initialtherapie bei symptomatischen Patienten besteht daher aus der Gabe von Steroiden (Dexamethason), bis durch die antitumorale Therapie eine Verbesserung erreicht wird. Unter Dexamethason Dexamethason erreicht der Großteil der Patienten eine Linderung der Symptome in den ersten 6 bis 24 Stunden nach Therapiebeginn. Wegen der Nebenwirkungen einer Langzeitsteroidtherapie sind sie nach der Stabilisierung des Patienten auf die geringste mögliche Dosis zu reduzieren.
Patienten, die einen zerebralen Krampfanfall erlitten haben, werden in Absprache mit dem Neurologen ggf. zur Rezidivprophylaxe mit Antikonvulsiva (Phenytoin, Carbamazepin, Valproinsäure, Phenobarbital) behandelt. Die Gabe von Antikonvulsiva vor dem Auftreten eines ersten epileptischen Anfalls ist nur in Ausnahmefällen indiziert.
Ganzhirnbestrahlung
Ganzhirnbestrahlung Die Ganzhirnbestrahlung verzögert das Fortschreiten neurologischer Defizite und reduziert mit dem Eintreten des Therapieerfolgs die Notwendigkeit der Behandlung mit Kortikosteroiden. Nach einer Ganzhirnbestrahlung bessern sich die Symptome bei mehr als der Hälfte der Patienten.
Die Ganzhirnbestrahlung kann auch postoperativ nach einer Metastasenresektion erfolgen. Sie kann mit stereotaktischer Bestrahlung oder Chemotherapie kombiniert werden.
Zu Beginn der Therapie können sich die Ödeme verstärken. Weitere akute, meist reversible, Nebenwirkungen der Ganzhirnbestrahlung können Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Fatigue, Nebenwirkungen an den Ohren, Haarverlust und eine Hyperpigmentation der Haut sein.
Langzeitfolgen können durch größere Fraktionen (3–6 Gy) gefördert werden. Spätfolgen können späte Hörverluste und Einschränkungen der kognitiven Funktion wie Demenz, Ataxie, Fatigue und Harninkontinenz, sein. Lag die Retina im Bestrahlungsfeld kann es zu einer Retinopathie kommen.
Teilbestrahlung des Hirns
Bei singulären und bei wiederauftretenden Metastasen, die nicht operabel oder mit stereotaktischer Bestrahlung zu behandeln sind, kann in Ausnahmefällen eine Teilbestrahlung des Gehirns als Alternative zur Ganzhirnbestrahlung in Erwägung gezogen werden. Eine eventuelle spätere Ganzhirnbestrahlung wird dadurch allerdings schwieriger. In der Diagnose nicht gefundene, gestreute Mikrometastasen werden nicht mit behandelt.
Stereotaktische Strahlentherapie (Radiochirurgie)
Radiotherapie stereotaktische Radiochirurgie Bei einer stereotaktischen Strahlentherapie wird fokussiert auf einen eng begrenzten Raum eine hohe Strahlendosis appliziert. Technisch kann dies durch einen Linearbeschleuniger oder ein Gamma-Knife erfolgen. Die stereotaktische Bestrahlung kann mit einer Ganzhirnbestrahlung oder einer Operation kombiniert werden.
Die Radiochirurgie ist geeignet für Patienten mit Läsionen, die kleiner als 3 cm im Durchmesser sind und einen geringen Masseneffekt haben.
Akute Nebenwirkungen der Behandlung sind Anfälle, Kopfschmerzen, eine Verstärkung bestehender neurologischer Defizite, Übelkeit und Blutungen. Akute Nebenwirkungen treten ca. bei jedem zehnten Patienten auf. Spätfolgen der stereotaktischen Bestrahlung können Ödeme und Strahlennekrosen sein.
Operation
Operationen können indiziert sein bei intensiver Symptomatik und der Notwendigkeit einer raschen Entlastung von Symptomen oder zur Erlangung einer Histologie. Sie sind eine Alternative zur Ganzhirnbestrahlung für Patienten mit singulären Metastasen, guter Prognose, kontrollierter Primärerkrankung und gutem Allgemeinzustand.
Nebenwirkungen der Operation können Wundinfektionen, Blutungen, Meningitis, Pneumonie, tiefe Venenthrombosen oder Lungenembolien sein. Komplikationen treten eher bei Patienten auf, die bereits vor der Operation entsprechende Symptome zeigen.
Chemotherapie
Es wird diskutiert, ob die Chemotherapie aufgrund der Blut-Hirn-Schranke weniger gut wirksam ist. Allerdings ist diese Schranke möglicherweise im Bereich von Metastasen so stark gestört, dass die Medikamente doch eindringen können.
Indiziert ist die Chemotherapie bei chemotherapiesensitiven Primärtumoren. Die Chemotherapie kann mit einer Ganzhirnbestrahlung kombiniert werden.
Therapiekombinationen
Ganzhirnbestrahlung und Operation Ganzhirnbestrahlung Im Vergleich zu einer Operation allein, reduziert eine adjuvante Ganzhirnbestrahlung die intrakraniale Progression nach 1 Jahr bei Patienten mit einer bis vier Metastasen. Die Kombination aus Ganzhirnbestrahlung und Operation ist damit bezüglich der Tumorkontrolle am Ort der Metastase und im Gehirn insgesamt der Operation überlegen. Progressionsfreies Überleben und Gesamtüberleben werden nicht verlängert. Der Effekt der adjuvanten Ganzhirnbestrahlung auf neurokognitive Funktionen, Lebensqualität und neurologische Nebenwirkungen ist aufgrund der bisher nicht ausreichenden Studienlage unklar.
Ganzhirnbestrahlung und stereotaktische Strahlentherapie Im Vergleich zu einer stereotaktischen Bestrahlung allein oder einer alleinigen Ganzhirnbestrahlung reduziert eine Therapie mit stereotaktischer Strahlentherapie und Ganzhirnbestrahlung die intrakraniale Progression. Es entstehen weniger lokale Rezidive und weniger neue Hirnmetastasen. Die Kombination aus Ganzhirnbestrahlung und Radiochirurgie ist damit bezüglich der Tumorkontrolle am Ort der Metastase und im Gehirn insgesamt den Einzeltherapien überlegen.
Ganzhirnbestrahlung und stereotaktische Strahlentherapie vs. stereotaktische Strahlentherapie allein Progressionsfreies Überleben und Gesamtüberleben werden nicht verlängert. Der Effekt der adjuvanten Ganzhirnbestrahlung auf neurokognitive Funktionen, Lebensqualität und neurologische Nebenwirkungen ist aufgrund der bisher nicht ausreichenden Studienlage unklar. Es gibt aber Hinweise auf stärkere Nebenwirkungen, insbesondere Einschränkung der kognitiven Funktion und eine erhöhte Rate an symptomatischen neurologischen Spätkomplikationen.
Ganzhirnbestrahlung und stereotaktische Strahlentherapie vs. Ganzhirnbestrahlung allein Durch eine zusätzliche stereotaktische Bestrahlung können bei Patienten mit Hirnmetastasen im Vergleich zu einer alleinigen Ganzhirnbestrahlung, die neurologischen Funktionen und der Perfomance Status verbessert und die Steroideinnahme gesenkt werden. Eine Steigerung des 1-Jahres-Überlebens konnte bisher nur bei Patienten mit singulären Metastasen erreicht werden.
Ganzhirnbestrahlung und Chemotherapie Die Ganzhirnbestrahlung kann mit einer Chemotherapie kombiniert werden. Für die Kombination konnte bisher kein Überlebensvorteil nachgewiesen werden.
Operation und stereotaktische Bestrahlung Die Operation kann insbesondere bei Patienten mit solitären, großen Hirnmetastasen mit einer stereotaktischen Bestrahlung des Tumorbetts anstelle einer adjuvanten Ganzhirnbestrahlung kombiniert werden. Das lokale Wiederauftreten und das Gesamtüberleben sind mit den Ergebnissen der adjuvanten Ganzhirnbestrahlung vergleichbar.
Follow-up und Salvagetherapie
Um neue, fortschreitende oder wiederauftretende Metastasen zu diagnostizieren, kann bei Patienten, deren Primärerkrankung kontrolliert ist, alle 3 Monate eine MRT erfolgen.
Therapieoptionen bei rezidivierenden und/oder progredienten Metastasen sind:
  • Ganzhirnbestrahlung

  • Radiochirurgie bei Läsionen, die kleiner als 3 cm im Durchmesser sind

  • Operation bei solitären, großen oder symptomatisch progressiven Metastasen

  • Chemotherapie

Meningeosis neoplastica
Meningeosis neoplastica Während bei Hirnmetastasen die graue und weiße Substanz betroffen ist, treten bei einer Meningeosis neoplastica (neoplastische Meningitis) meist multiple Metastasen in den Leptomeningen auf.
Genese
Die Meningeosis neoplastica kann nach der primären Krebserkrankung unterschieden werden in Meningeosis leukaemica und Meningeosis carcinomatosa. Ein häufiger Primärtumor für die Meningeosis carcinomatosa ist wie bei Hirnmetastasen allgemein, das Mammakarzinom. Akute Leukämien und mittel- und hochgradige Lymphome sind häufige Primärerkrankungen der Meningeosis leukaemica.
Symptome
Symptome für Meningeosis neoplastica verbunden mit erhöhtem intrakraniellen Druck und Hydrozephalus sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen. Sind die Hirnnerven betroffen, kommt es zu Diplopie, Hörverlust, reduziertem Geschmack, Schluckproblemen und Heiserkeit. Weitere neurologische Symptome können epileptische Anfälle und Inkontinenz sein. Mentale Veränderungen, Rückenschmerzen und Meningismus können ebenfalls Anzeichen für eine Meningeosis neoplastica sein.
Prognose
Die Überlebenszeit bei einer Meningeosis carcinomatosa beträgt ohne Behandlung im Durchschnitt 6 bis 8 Wochen. Erhalten die Patienten eine Therapie, verlängert sich das durchschnittliche Überleben auf 3 bis 6 Monate.
Bei Patienten mit Meningeosis leukaemica ist die Prognose günstiger. Isolierte Metastasen sind potenziell kurativ behandelbar
Die Prognose von Patienten mit Meningeosis neoplastica wird günstig beeinflusst durch:
  • einen guten Performance-Status (Karnofsky Performance Status = KPS >/= 60)

  • keine oder wenige neurologische Defizite

  • chemotherapiesensible solide Primärtumoren

  • hämatologische Neoplasien als Primärerkrankung

Diagnostik
In der Bildgebung ist eine MRT von Schädel und Spinalkanal geeignet zum Nachweis meningealer Erweiterungen.
Mittels einer Lumbalpunktion oder Ventrikelpunktion wird im Rahmen der Diagnostik Liquor gewonnen. Ein Nachweis von Tumorzellen kann durch die Zytologie erfolgen, die jedoch bei bis zu der Hälfte der Patienten einen falsch-negativen Befund ergeben kann. Bei einer negativen Zytologie kann der Liquor auf Tumormarker untersucht werden. Ist die Liquoruntersuchung nicht aussagekräftig, wird in Ausnahmefällen zusätzlich eine meningeale Biopsie durchgeführt.
Therapieoptionen
Bei Lymphomen und Leukämien als Primärerkrankung kann die Therapie der Meningeosis neoplastica eine kurative Zielsetzung haben, bei soliden Tumoren dient die Behandlung in der Regel der Linderung von Symptomen und verfolgt einen palliativen Ansatz.
Schmerzen werden mit analgetischer Medikation oder Strahlentherapie behandelt. Bei erhöhtem intrakraniellem Druck kann zur Reduktion der Symptome die Gabe von Dexamethason erwogen werden. Nach dem Auftreten von zerebralen Krampfanfällen erfolgt eine Rezidivprophylaxe mit Antikonvulsiva.
Das Ausmaß des meningealen und systemischen Tumorbefalls ist bei der Auswahl der geeigneten Therapie mit einzubeziehen. Bei überwiegend soliden leptomeningealen Herden sind Strahlentherapie und systemische Chemotherapie Behandlungsoptionen. Die Standardtherapie bei diffusen Metastasen ist eine intrathekale Chemotherapie. Die Applikation der intrathekalen Chemotherapie erfolgt intraventrikulär durch ein subkutanes Reservoir oder durch eine Lumbalpunktion in den Subarachnoidalraum. Eingesetzt werden können Methotrexat, Cytarabin, Thiotepa, Dexamethason und die monoklonalen Antikörper Rituximab und Trastuzumab. Die intrathekale Chemotherapie kann allein oder in Kombination mit systemischer Chemotherapie oder Strahlentherapie zur Anwendung kommen, wobei die Nebenwirkungen die Therapie limitieren können.
Die systemische Chemotherapie zeigt bei soliden Tumoren ein besseres Therapieansprechen, ist aber mit einer systemischen Toxizität verbunden, die eine Hospitalisierung erforderlich machen kann. Bei kurativer Zielsetzung der Therapie ist häufig die Kombination mit einer intrathekalen Chemotherapie erforderlich.
Die Evaluation des Ansprechens auf die Therapie kann durch Liquorzellzahl, Liquorzytologie und eine Immunzytologie 4 bis 8 Wochen nach Beginn der Behandlung oder mit einer kraniellen oder spinalen MRT bei soliden meningealen Tumoren erfolgen.
Lungenmetastasen
Lungenmetastasen Lungenmetastasen sind Tumorabsiedlungen in der Lunge. Die Lunge ist neben der Leber das häufigste Organ für Metastasen. Bei 25–30 % der Patienten mit einem extrapulmonalen Primärtumor entwickeln sich Metastasen in der Lunge. Urologische Primärtumoren, die in die Lunge metastasieren sind Nebennierenrindenkarzinome, Nierenzellkarzinome, Phäochromozytome, Nierenbecken- und Harnleitertumoren, Blasenkarzinome, Peniskarzinome oder Hodentumoren sowie retroperitoneale Weichgewebetumoren.
Symptome
Lungenmetastasen sind meist asymptomatisch und werden nur bei 10–20 % der Patienten aufgrund von Symptomen diagnostiziert. Bei 15–20 % der Patienten treten Husten und thorakale Schmerzen auf. Weitere Symptome sind Hämoptysen, Dyspnoe, Schwäche und Gewichtsverlust.
Prognose
Die Prognose von Patienten mit Lungenmetastasen wird durch Ort und Histologie des Primärtumors, die Anzahl der Metastasen, die Dauer des erkrankungsfreien Intervalls und die Vollständigkeit einer möglichen Resektion bestimmt. Die günstigste Prognose haben Patienten mit singulären, resektablen Metastasen und einem erkrankungsfreien Intervall, das länger als 36 Monate ist.
Diagnostik
In Anamnese und klinischer Untersuchung sind besonders die Raucheranamnese und mögliche Risikofaktoren, der Lungenbefund und Metastasierungszeichen zu erfassen.
Bildgebende Verfahren in der Diagnostik von Lungenmetastasen sind Röntgen-Thorax oder CT. MRT und FDG-PET sind diesen Verfahren hinsichtlich der diagnostischen Genauigkeit und der Kosten unterlegen. Alle Verfahren sind ungenau in der Unterscheidung maligner und benigner Läsionen.
Histologische Verfahren zur Diagnosesicherung sind Feinnadelpunktion, Videothorakoskopie und offene Thorakotomie.
Therapieoptionen
Für Patienten mit isolierten Metastasen in gutem Allgemeinzustand und mit günstiger Prognose ist in ausgewählten Fällen die Operation oder stereotaktische Bestrahlung eine Therapieoption, wenn sie die Voraussetzungen erfüllen. Stereotaktische Strahlentherapie und Radiofrequenzablation sind alternative Optionen für Patienten, bei denen keine chirurgische Behandlung möglich ist.
Das Therapiekonzept sollte in einer interdisziplinären Tumorkonferenz erarbeitet werden.
Operation
Voraussetzungen für eine chirurgische Behandlung von Lungenmetastasen sind:
  • alle Lungenmetastasen sind technisch resektabel,

  • es besteht postoperativ eine ausreichende kardiopulmonale Restfunktion,

  • der Primärtumor ist R0 reseziert oder lokal kontrolliert,

  • es sind keine extrapulmonalen Metastasen diagnostiziert,

  • es bestehen keine therapeutischen Alternativen.

Die Lokalisation der Metastasen in der Lunge bestimmt Ausmaß und Art einer möglichen Operation. Periphere Metastasen können parenchymsparend operiert werden. Zentral gelegene Metastasen werden mittels Lobektomie oder Pneumonektomie entfernt. Operationsverfahren zur Resektion solitärer endobronchialer Metastasen sind die Lobektomie, die Manschettenresektion oder die Pneumonektomie. Ziel der Operation ist immer die Entfernung aller resektablen Metastasen mit Sicherheitsrand. Die videoassistierte Thorakoskopie (VATS) ist einer offenen Thorakotomie bezüglich des Überlebens gleichwertig bei solitären, relativ kleinen peripheren Metastasen.
Stereotaktische Strahlentherapie (Radiochirurgie)
Bei einer stereotaktischen Bestrahlung wird fokussiert auf den Tumor eine hohe Strahlendosis appliziert. In der Regel erfolgt die Behandlung mit einem hochdosis-hypofraktionierten Schema über einige Tage. Geeignet ist die Radiochirurgie für kleine, solitäre, periphere Metastasen bei Patienten in fortgeschrittenen Erkrankungsstadien oder bei einer geplanten Chemotherapie, um deren schnellstmöglichen Beginn zu ermöglichen.
Radiofrequenzablation
Die Radiofrequenzablation ist eine Alternative zur Operation bei peripheren Metastasen, die kleiner als 3,5 cm im Durchmesser sind und keinen Kontakt mit größeren Blutgefäßen haben.
Es kann in Folge der Behandlung zu schweren Komplikationen wie Blutungen, Pneumothorax, Schmerzen und Pleuraerguss kommen.
Lebermetastasen
Lebermetastasen Lebermetastasen sind Tumorabsiedlungen in der Leber. Bei 25–50 % aller Krebspatienten treten im Verlauf ihrer Erkrankung Lebermetasen auf. Die Leber ist der häufigste Ort für Metastasen.
Primärtumor für Lebermetastasen sind u. a. Nierenzellkarzinome und Hodentumoren.
Symptome
Symptome bei Lebermetastasen treten bei mehr als der Hälfte der Patienten auf. Häufige Symptome sind Kapselschmerzen, Aszites, Ikterus, Anorexie und Gewichtsverlust.
Prognose
Als Einflussfaktoren auf die Prognose nach der Leberresektion werden diskutiert:
  • der Primärtumor

  • das Vorhandensein extrahepatischer Metastasen

  • das Stadium der Primärerkrankung

  • der Zeitpunkt der Diagnose (gleichzeitig mit der Primärerkrankung oder später)

  • die Zeitspanne zwischen Primärtumor und der Entwicklung hepatischer Metastasen

  • die Anzahl der Metastasen

  • das Vorliegen positiver Resektionsränder nach der Entfernung der Metastasen

Diagnostik
In der Diagnostik werden der Primärtumor, das Ausmaß der Leberbeteiligung und eventuelle extrahepatische Metastasen erfasst. Das Ausmaß der Leberbeteiligung wird über eine Beschreibung von Anzahl, Größe und Lokalisation der Lebermetastasen festgestellt.
Lebertumoren können mittels Sonografie gefunden werden. Standardverfahren zur Diagnose von Lebermetastasen sind CT und MRT, mit oder ohne Kontrastverstärkung. Der Ausschluss extrahepatischer Metastasen kann über ein PET/CT erfolgen.
Therapieoptionen
Eine R0-Resektion der Lebermetastasen ist die einzige potenziell kurative Therapieoption. Ist keine komplette Resektion der Metastasen möglich, steht vorwiegend die systemische Chemotherapie und in ausgewählten Fällen evtl. verschiedene lokale Verfahren zur Verfügung.
Aufgrund von Tumorlokalisation, Metastasen außerhalb der Leber, Komorbiditäten, Leberinsuffizienz oder unzureichendem Restlebervolumen ist die Operation nicht für alle Patienten mit Lebermetastasen eine Therapieoption.
Lokale Chemotherapie – Chemoembolisation, TACE, HAI
Chemoembolisation TACE siehe Chemoembolisation Bei einer lokalen Chemotherapie werden die Chemotherapeutika über einen Portkatheter in der Leiste bis in die Leberarterie appliziert ( Hepatische arterielle Infusion; HAI). Damit können höhere intratumorale Konzentrationen des Chemotherapeutikums ohne die entsprechend vermehrten systemischen Nebenwirkungen erreicht werden.
Ein zusätzlicher Therapieeffekt ergibt sich im Rahmen der transarteriellen Chemoembolisation (TACE) durch die Embolisation. Da die überwiegende Blutversorgung hepatischer Tumoren über die hepatische Arterie erfolgt, führt deren Embolisation aufgrund einer Ischämie zu einer selektiven Nekrose am Tumor, während das normale Gewebe nicht angegriffen wird.
Patienten mit Lebermetastasen, die nicht resektabel sind und nicht auf eine systemische Chemotherapie ansprechen, können mit einer lokalen Chemotherapie behandelt werden. Kontraindiziert ist sie bei Patienten mit Störungen der arteriellen Gefäßarchitektur, Pfortaderthrombose, Aszites, schlechter Leberfunktion und schlechtem Allgemeinzustand.
Nebenwirkungen der Chemoembolisation sind Schmerzen, gastrointestinale Störungen, Fieber, vorübergehend veränderte Werte in Leberfunktionstests und hämatologische Nebenwirkungen wie Anämie, Thrombozytopenie und lokale Hämatome. Bei 82 % der Patienten tritt ein postembolisches Syndrom auf. Im Allgemeinen wird die Therapie aber gut vertragen.
Durch die lokale Chemotherapie kann eine Verbesserung des Tumoransprechens, eine Verlängerung der Zeit bis zum Voranschreiten der Erkrankung und die Reduktion tumorassoziierter Symptome erreicht werden. Eine Verlängerung des Überlebens wurde bisher nicht gezeigt.
Die Kombination aus Chemoembolisation und Ethanolinjektion verlängert nicht das Überleben im Vergleich zur Chemoembolisation allein.
Radiofrequenzablation
Radiofrequenzablation Bei der Radiofrequenzablation oder Hochfrequenzablation wird die Metastase unter Bildgebung mit Ultraschall, CT oder MRT mit einer Radiofrequenzelektrode punktiert und durch die lokale Applikation von Hitze thermisch zerstört (Hitzenekrose). Bei großen Läsionen können mehrere Sonden zum Einsatz kommen.
Ziele der Therapie sind:
  • die vollständige Zerstörung der Metastasen

  • die Reduktion bzw. Verhinderung von lokalen Rezidiven

  • die Verlängerung der Überlebenszeit

Eine vollständige Ablation ist wahrscheinlicher bei Metastasen mit einem maximalen Durchmesser von 3–4 cm.
Die Radiofrequenzablation kann perkutan, laparoskopisch oder unter einem offenen Zugang angewandt werden. Die stereotaktische und roboterunterstützte Radiofrequenzablation befindet sich noch im experimentellen Stadium. Die perkutane Radiofrequenzablation ist die Methode mit der weitesten Verbreitung. Sie erfordert eine geringere Sedierung und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt und erzeugt weniger postoperative Schmerzen. Die perkutane Radiofrequenzablation ist nur bei Metastasen, die kleiner als 5 cm sind, möglich. Bei einer laparoskopischen Radiofrequenzablation können die Sonden präziser in den Metastasen platziert werden.
Die Radiofrequenzablation ist eine Therapieoption für Patienten mit Lebermetastasen, bei denen keine Operation möglich ist oder nach einer vorangegangenen Operation, insbesondere für solitäre Metastasen, die kleiner als 3 cm sind. Die technische Machbarkeit der Therapie ist abhängig von Größe und Anzahl der Metastasen und ihrer Form. Geeignet sind Patienten mit solitären Metastasen in der Leber ≤ 5 cm oder maximal drei Metastasen ≤ 3 cm.
Das Risiko für Lokalrezidive nach einer Radiofrequenzablation ist höher bei Patienten
  • mit Metastasen, die größer als 3 cm und/oder unregelmäßig sind

  • bei denen die Einsehbarkeit der Metastasen aufgrund der anatomischen Situation eingeschränkt ist oder

  • deren Sonde unpräzise platziert wurde.

Schwerwiegende Nebenwirkungen, die mit einem erhöhten Pflegebedarf und verlängertem Krankenhausaufenthalt verbunden sind, treten bei 9–27 % der Patienten auf. Die häufigsten Nebenwirkungen der Therapie sind Pleuraergüsse, perihepatische Blutungen, Pneumothorax, Pseudoaneurysmen, kardiale Komplikationen, Fisteln und Abszesse.
Kryotherapie
Näheres zur Kryotherapie Kap. 1.4.5 .
Perkutane Ethanolinjektionen (PEI)
Ethanolinjektionen perkutane PEI siehe Ethanolinjektion, perkutane Perkutan wird unter Ultraschall- oder CT-Führung reiner Alkohol in die Metastase injiziert. Die Ethanolinjektion verursacht die Dehydration und Nekrose der Tumorzellen und eine Thrombose kleiner Gefäße.
Abhängig von Größe und Anzahl der Metastasen sind mehrere Sitzungen mit wiederholten Injektionen an verschiedenen Tagen notwendig.
Ethanolinjektionen sind am ehesten geeignet für Patienten mit einer kleinen Anzahl von Tumoren mit ca. 3–4 cm Durchmesser. Aufgrund weniger Daten ist der Therapieeffekt bisher noch unklar.
Vorübergehende Nebenwirkungen der Therapie sind Brennen, schmerzhafte Gefühle in der Leberregion und das Gefühl, betrunken zu sein.
Selektive interne Radiotherapie (SIRT)
Radiotherapie selektive interne SIRT siehe Radiotherapie, selektive interne Die selektive interne Radiotherapie (SIRT) ist eine Behandlungsoption für Patienten mit Lebermetastasen. Die gezielte Bestrahlung erfolgt über kleine Kügelchen (Mikrosphären), an die die radioaktive Substanz Yttrium 90 (Y-90) gebunden ist. Diese Mikrosphären werden in die Leberarterie injiziert. Sie können aus Kunstharz (SIR-Spheres) oder Glas (TheraSphere) bestehen. Durch Unterschiede in der Blutversorgung zwischen Metastasen und normalem Lebergewebe gelangen die Kügelchen direkt in den Tumor, verbleiben dort und geben ihre Strahlung ab.
Zu ihrer Wirksamkeit können aufgrund fehlender Daten noch keine Aussagen gemacht werden.
Port-site-Metastasen
Port-site Metastasen Port-site-Metastasen sind Tumorabsiedlungen in der Bauchdecke oder Bauchwand an der Eingangsöffnung, am Eingangskanal des laparoskopischen Trokars. Sie sind eine seltene Komplikation und treten bei weniger als 2 % aller onkologischen laparoskopischen Operationen auf.
Genese
Der pathophysiologische Hintergrund für die Entstehung von Port-site-Metastasen ist unklar. Das Auftreten scheint aber multifaktoriell bedingt. Einflussfaktoren sind Eigenschaften des Tumors, der Wunde, des Patienten sowie das gewählte Operationsverfahren:
  • Die biologische Aggressivität des Primärtumors, repräsentiert durch Grad und Stadium, kann Einfluss auf die Entstehung von Port-site-Metastasen haben.

  • Faktoren an der Wunde sind die lokale und systemische Immunantwort auf das Operationstrauma.

  • Ein niedriger Immunstatus, das Vorliegen einer Hypoxie und ein niedriger pH-Wert an der Wundstelle können als Patientenfaktoren die Entstehung von Port-site-Metastasen beeinflussen.

  • Der signifikanteste Faktor für die Entstehung von Port-site-Metastasen ist die Operationstechnik. Mit der Wahl einer adäquaten Technik können sie weitgehend reduziert werden.

Mögliche Mechanismen, die eine Ansiedlung von Tumorzellen fördern sind:
  • die Verteilung der Tumorzellen im Bauchraum durch regelmäßige Gasinsufflation und Gasdesufflation,

  • die Ansammlung von Tumorzellen an der Port-site durch das Ausströmen von um den Port herum genutzter Luft (Chimney-Effekt),

  • die Kontamination der Port-site durch wiederholtes Einführen des laparoskopischen Instruments und

  • die Verteilung von Tumorzellen in das Bauchfell durch eine Manipulation oder mechanische Zerkleinerung des Tumors (Morcellation) und die Extraktion mit einer unverschlossenen Tasche oder ohne Auffangsack.

Prognose
Einflussfaktoren auf die Prognose bei Port-site-Metastasen sind bisher aufgrund geringer Fallzahlen nicht zu bestimmen. Ein möglicher Prognosefaktor ist die Zeit zwischen der Laparoskopie und der Detektion der Port-site-Metastase. Port-site-Metastasen haben keinen negativen Einfluss auf die Gesamtprognose bei einer fortgeschrittenen Erkrankung mit insgesamt schlechter Prognose.
Prävention
Maßnahmen zur Prävention von Port-site Metastasen sind:
  • ausreichende technische Vorbereitung

  • Vermeidung der Verletzung der Tumorgrenzen

  • Nutzung eines undurchlässigen Extraktionsbeutels

  • Vermeidung laparoskopischer Operationen beim Vorliegen von Aszites

  • Fixierung des Trokars zur Vermeidung von Gaslecks um den Trokar

  • Desufflation vor der Extraktion des Trokars

Unklar ist, ob Spülungen der Instrumente und Wunden und eine präventive Pharmakotherapie das Entstehen von Port-site-Metastasen reduzieren.
Therapieoptionen
Therapiemöglichkeiten zur Behandlung von Port-site-Metastasen sind die operative Entfernung, Chemotherapie, Radiotherapie, Radiochemotherapie und Progestagene in Kombination mit palliativer Radiotherapie. Möglicherweise erhöht die operative Entfernung von Port-site-Metastasen die Wahrscheinlichkeit von Wundmetastasen.

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Supportive Therapie

Nebenwirkungen Behandlung Supportivtherapie Die Tumorerkrankung aber auch die Therapien können Beschwerden und Nebenwirkungen auslösen. Ziel der Supportivtherapie ist die begleitende Behandlung von Symptomen, Nebenwirkungen der Tumortherapie und von Beschwerden. Die Symptomlast ist entscheidend für das Krankheitserleben von Patienten. Die Symptomkontrolle ist eine der wesentlichen Aufgaben supportiver Therapien.
Bei Patienten mit urologischen Tumoren kann es u. a. zu Hämaturie, Harnabflusstörungen und Harninkontinenz, Lymphozelen, Lymphödemen, Beeinträchtigungen der Sexualität und Fertilitätsstörungen, Symptomen durch Hormonentzug, Gewichtsverlust, Schmerzen sowie zu Fatigue kommen.
Sowohl die Erkrankung als auch die Umstände und Durchführung der Therapie können zu psychischen Symptomen wie Angst und Niedergeschlagenheit führen. Es besteht ein wechselseitiger Einfluss zwischen dem psychischen Zustand, der Erwartungshaltung von Patienten und der Wahrnehmung der Symptomlast. Bei großer Belastung durch körperliche Symptome, bei starker Fatigue und starken Schmerzen kann eine Abklärung von psychischen Störungen erfolgen.
Bei weit fortgeschrittener Tumorerkrankung ist die Bedeutung der Symptomkontrolle verstärkt. In der letzten Lebensphase nehmen Symptome wie Dyspnoe und Kachexie zu, während die körperliche Leistungsfähigkeit insgesamt abnimmt.
Im Folgenden werden die einzelnen Beschwerden, Nebenwirkungen und möglichen Therapiefolgen in alphabetischer Reihenfolge dargestellt mit entsprechenden Informationen zu Genese, Diagnostik, Prävention und Therapiemöglichkeiten.

Angst

Angst Ängste drücken eine Unsicherheit und die Erwartung von Verletzung, Schmerzen, belastenden Veränderungen aus und führen auch zu körperlichen Alarmreaktionen. Angesichts einer Krebserkrankung sind erkrankungsbezogene Ängste wie die Angst vor einem Fortschreiten der Erkrankung (Progredienzangst) oder vor bestimmten schmerzhaften und unangenehmen Behandlungsverfahren, zunächst einmal angemessen.
Wenn Ängste ein Ausmaß erreichen, dass sie die Patienten stark belasten oder die onkologische Behandlung deutlich erschweren, kann eine Schmerzbehandlung indiziert sein.
Angst vor Blut, Injektionen, Verletzungen, oder Klaustrophobien können die Fähigkeit Betroffener, bestimmte Behandlungsverfahren zu tolerieren, einschränken. Soziale Ängste können die Kommunikation über sensible Themen mit Ärzten oder Pflegepersonal erschweren. Bei Patienten mit posttraumatischen Belastungsstörungen oder starker Progredienzangst kann Vermeidungsverhalten auftreten. So können sowohl Klinikbesuche als auch prognostische Informationen vermieden werden, um negative psychische Folgen abzuwenden. Ängstliches Verhalten kann sehr heterogene Formen annehmen. Während einige Patienten aufgrund von Angst wichtige Informationen zu ihrem Gesundheitszustand vermeiden, versuchen andere ihrer Angst mit einer kontinuierlichen Suche nach alternativen Behandlungsmöglichkeiten zu begegnen.
Ängste können sich darüber hinaus verselbstständigen und zu einem eigenständigen psychischen Krankheitsbild, einer Angststörung, entwickeln. In diesem Zusammenhang ist die individuelle Krankengeschichte zu beachten, da eine vorbestehende Angsterkrankung unter der Belastung einer Krebserkrankung reaktiviert werden kann.
Die Angaben zur Prävalenz von Angststörungen bei Krebspatienten sind in der Literatur sehr heterogen. In einer neueren Metaanalyse von 94 Studien in onkologischen Settings wird eine Prävalenz von etwa 10 % angegeben, während andere Quellen Prävalenzwerte zwischen 10–30 % für Angststörungen und Depressionen nennen. Es gibt Hinweise darauf, dass die Prävalenz sich in Abhängigkeit von Tumorart, Zeit seit der Diagnose, Geschlecht und diagnostischen Methoden unterscheidet. Möglicherweise haben jedoch auch Zeitpunkt und Qualität der Studien größeren Einfluss auf die ermittelte Prävalenz.
Kombinierte Diagnosen im Bereich Angst/Depressionen bzw. affektive Störungen sind häufig. Eine Korrelation zwischen Depressionen Depression und Fatigue gilt als erwiesen. Psychische Beschwerden wie Depressivität, eine erhöhte emotionale Belastung sowie Schlafstörungen korrelieren mit der Wahrscheinlichkeit, unter Fatigue zu leiden. Auch bei Angst und Fatigue ist der Zusammenhang signifikant, wenn auch niedriger als bei Fatigue und Depressivität.
Auch Jahre nach dem Auftreten der Krankheit leidet ein Großteil der Langzeit-Überlebenden unter unterschiedlich stark ausgeprägten Ängsten vor dem Wiederauftreten der Krankheit.
Für die Klassifikation der Progredienzängste gilt eine gering ausgeprägte Progredienzangst als vergleichbar mit Sorgen, während stark ausgeprägte Progredienzangst den Charakter von Obsessionen annimmt und von sehr starken intrusiven Gedanken geprägt ist.
Symptome und Verlauf
Oft fallen zuerst die körperlichen Symptome der Angst auf, die den Arzt dann auf die eigentliche Ursache aufmerksam machen können. Angst kann mit psychischen und somatischen Symptomen einhergehen, darunter Besorgnis, Furcht, unkontrollierte Unruhe, Schlafstörungen, Nervosität, Zittern, Herzklopfen, Parästhesien, autonome Hyperaktivität, Diarrhö und Dyspnoe. Starke Ängste können sich auch in Ärgerreaktionen ausdrücken. Auf die psychoonkologische Diagnostik wird in Kap. 1.3.8 näher eingegangen.
Interventionsmöglichkeiten
In der Arzt-Patient-Kommunikation können krankheits- oder behandlungsbezogene Ängste aufgegriffen, validiert und normalisiert und durch eine patientenzentrierte Informationsmitteilung gelindert werden.
Zur Behandlung von Angststörungen und Angstzuständen bei Tumorpatienten kann eine interdisziplinäre und multimodale Behandlung erfolgen, die auch medizinische Auslöser berücksichtigt und in das jeweilige Behandlungskonzept mit einbezieht. Dies beinhaltet die Diagnose und Therapie von tumorbedingten Ursachen wie Metastasen im Zentralnervensystem (ZNS), Meningeosis und Hyperkalzämie ebenso wie Elektolytstörungen oder Zustände von Verwirrtheit/Delir. Auch gehört die optimale Kontrolle von Symptomen und Beschwerden wie Schmerzen, Atemnot, Übelkeit und Fatigue dazu.
Veränderungen des Hormonhaushalts und des Stoffwechsels durch den Tumor oder die Tumortherapie können ebenfalls Einfluss auf Entstehung und Verlauf von Ängsten haben. Darüber hinaus sind mögliche Nebenwirkungen potenziell psychogener Medikamente zu beachten und deren Einfluss abzuklären. Ein Augenmerk liegt dabei auch auf potenziell depressiogenen Medikamenten wie Steroiden, Interferonen oder Tyrosinkinase-Inhibitoren und auch potenziell angstauslösenden Medikamenten wie Kortikosteroiden oder Metoclopramid. Entzugszustände von Drogen, Alkohol oder Medikamenten können ebenfalls eine Rolle spielen.
Körperliche Aktivität
Die Ergebnisse der aktuellen Studienlage zur körperlichen Aktivität in Bezug auf die Reduzierung von Angst und depressiver Gestimmtheit sind sehr heterogen. Studien berichten über erste positive Ergebnisse von körperlicher Aktivität auf die Veränderung der Stimmungslage (Depression und Ängstlichkeit). Ein angeleitetes Training in der Gruppe führt zu besseren Ergebnissen in Bezug auf Depression und Angst als ein Heimprogramm, welches von den Betroffenen allein durchgeführt wurde.
Medikamentöse Intervention
In der Onkologie eingesetzte Medikamentengruppen zur Behandlung von Angst sind Antidepressiva, Benzodiazepine sowie Anxiolytika, die nicht zur Gruppe der Benzodiazepine gehören.
Benzodiazepine werden für die kurzfristige und akute Behandlung von Angst angewendet.
Die meisten Palliativmediziner sehen kurz wirksame Benzodiazepine als Mittel der Wahl bei Angst in der letzten Lebensphase an. Allerdings konnte ein Cochrane-Review keine Evidenz für die Rolle von Medikamenten in der Angstbehandlung im Rahmen unheilbarer Erkrankungen finden.
Bei der längerfristigen Behandlung mit Antidepressiva gibt es Hinweise auf eine angstlindernde Wirkung, wobei auch dort widersprüchliche Evidenzen zur Wirksamkeit vorliegen.
Andere Medikamente zur längerfristigen medikamentösen Behandlung generalisierter Angst sind:
  • Buspiron, ein Anxiolytikum mit geringem Suchtpotenzial, dessen Wirkung allerdings erst nach 2 bis 3 Wochen einsetzt,

  • Mirtazapin, das vor allem bei gleichzeitig bestehender Schlafstörung eingesetzt wird, da es sedierend wirkt.

Psychosoziale Intervention
Zur psychoonkologischen Behandlung von Ängsten und Angststörungen werden psychosoziale und psychotherapeutische Interventionen wie z. B. kognitiv-behaviorale Therapien (KBT), Hypnose oder auch Entspannungsverfahren und Psychoedukation eingesetzt. Zusätzlich zu den Interventionen kann auch eine medikamentöse Therapie durchgeführt werden.
Psychosoziale Interventionen insgesamt haben eine mäßige Wirksamkeit in der Vorbeugung oder Behandlung von Angst bei erwachsenen Krebspatienten gezeigt. Ein angstreduzierender Effekt konnte z. B. für gruppentherapeutische Verfahren nachgewiesen werden. Eine individuelle Psychotherapie ist wirksam zur Behandlung von Angst. Auch die kognitiv-behaviorale Therapie zeigt in verschiedenen Studien bei Krebspatienten positive Ergebnisse hinsichtlich der Angstsymptomatik und generell der psychischen Belastung.
Des Weiteren ist eine achtsamkeitsbasierte Therapie wirksam zur Behandlung von Angst und Depressionen mit moderater Effektstärke. Entspannungstraining wirkt sich nachweislich positiv bei Angst aus. Die Reduktion der Angst bleibt auch mittelfristig erhalten. Darüber hinaus konnte unter Kunst-, Musik- oder Tanztherapie eine Angstreduktion beobachtet werden. Verschiedene weitere Verfahren zeigten z. T. positive aber auch widersprüchliche Ergebnisse.

Appetitmangel

Appetitmangel Bei Tumorpatienten ist verminderter Appetit sehr häufig. In fortgeschrittenen Krankheitsphasen besteht bei der Mehrzahl der Patienten Appetitlosigkeit. Sie hat unterschiedliche Ursachen. Problematisch ist insbesondere, wenn es zu Gewichtsverlust ( Kap. 1.6.13 ) kommt.
Genese
Die Ursachen für mangelnden Appetit bei Krebspatienten sind vielfältig und je nach Krankheitsphase unterschiedlich. Die Krebserkrankung selbst kann pathophysiologische Reaktionen hervorrufen, in deren Verlauf Akutphasenproteine freigesetzt werden, die den Appetit mindern können. Tumortherapie wie Operationen, Chemo- und Radiotherapie sowie der Einsatz von Biologicals können ebenfalls einen Appetitmangel auslösen.
Auch allgemeine und lokale Belastungen infolge von Therapien und Krankheit führen teilweise zu Appetitmangel und verminderter Nahrungsaufnahme. Zudem sind Störungen der gastrointestinalen Funktion (Obstipation), Übelkeit und Erbrechen sowie Schleimhautschädigungen (Mundtrockenheit, Geschmacksstörungen und Mukositis) häufige Ursachen eines Appetitmangels.
Schmerzen und psychologische Belastungen wie Angst und Depression wirken sich häufig negativ auf den Appetit aus. Verschiedene Medikamente können appetitmindernd wirken.
Symptome und Verlauf
Appetitlosigkeit kann sich durch mangelnde Lust zu essen sowie frühzeitige Sättigung zeigen. Oft tritt der verminderte Appetit zusammen mit anderen Symptomen auf. Dazu gehören Schmerzen oder Probleme bei der Nahrungsaufnahme durch Mundtrockenheit, Mukositis oder gastrointestinale Probleme sowie psychische Belastungen und Bewegungsmangel.
Aversionen gegen bestimmte Nahrungsmittel und Geschmacksstörungen resultieren häufig in Appetitlosigkeit. Ein Mangel an Appetit und der Lust am Essen kann einen Verlust an Lebensqualität bedeuten. Zudem ist eine Mangelernährung für Krebspatienten besonders problematisch. Deshalb wird im Rahmen der Diagnostik auch der Ernährungszustand untersucht. Bei einer täglichen Kalorienzufuhr von weniger als 20 kcal/kg Körpergewicht bzw. weniger als 80 % des Bedarfs, besteht diagnostisch eine Anorexie.
Prävention
Eine frühzeitige Ernährungsberatung hilft, mit veränderten Bedingungen bei der Nahrungsaufnahme (z. B. Geschmacksveränderungen) umzugehen und weiteren Beeinträchtigungen des Appetits vorzubeugen. Die Vermeidung von Stress bei der Nahrungsaufnahme und ein individuell abgestimmter Umgang mit der Situation können sich ebenfalls positiv auswirken.
Interventionsmöglichkeiten bei Appetitmangel
Ernährungstherapeutische Strategien werden nach Möglichkeit individuell mit Augenmerk auf die Gewichtsveränderung und die Gründe für den Appetitmangel ausgesucht. Auch psychoonkologische und schmerztherapeutische Maßnahmen kommen dabei in Betracht.
Zur Unterstützung des Appetits sind kleine Mahlzeiten sowie geruchsarme und optisch ansprechende Speisen vorteilhaft, die die jeweiligen Wünsche des Patienten berücksichtigen. Es kann hilfreich sein, einen Ernährungsplan aufzustellen, der Angehörige mit einbezieht. Verschiedene pflanzliche Stoffe wie Ingwer, Zimt, Artischocke oder Schafgarbe können zur Anregung des Appetits als Tee zubereitet werden.
In der medikamentösen Therapie werden Steroide und Gestagene eingesetzt. Orales Tetrahydrocannabinol (THC) regt den Appetit an. Auch die Zufuhr von Omega-3-Fettsäuren wirkt appetitanregend. Ein Muskelzuwachs kann jedoch mit keinem der Wirkstoffe erreicht werden.

Aszites

Aszites Aszites bedeutet eine Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum zwischen den Darmschlingen.
Genese
Aszites kann bei Tumorpatienten unterschiedliche Ursachen haben. Hierzu gehören ein erhöhter Druck im Pfortadersystem, eine Hypalbuminämie, eine Verlegung der Lymphabflusswege oder eine Peritonealkarzinose. Methoden zur spezifischen Prävention eines malignen Aszites sind nicht bekannt.
Symptome und Diagnose
Die ersten Symptome eines Aszites können unspezifisch sein und sich als abdominelles Druckgefühl äußern. Erst bei Flüssigkeitsmengen über 2 L entstehen eine Vermehrung des Bauchumfangs, Spannungsgefühl, Völlegefühl, Appetitmangel, Zwerchfellhochstand und Dyspnoe.
Diagnostik
Die Diagnostik erfolgt über Anamnese, Inspektion, Perkussion und Ultraschall. Gegebenenfalls ist für die Differenzialdiagnose eine Punktion mit Bestimmung von Gesamteiweiß und Albumin und Gewinnung einer Zytologie hilfreich. Bei Verdacht auf eine Infektion des Aszites erfolgen bakteriologische Untersuchungen.
Interventionsmöglichkeiten
In Abhängigkeit von der Tumorerkrankung können symptomatische Verbesserungen im Rahmen einer systemischen Therapie oder intraperitonealen Chemotherapie erreicht werden.
Während bei einem Aszites im Rahmen einer portalen Hypertension Diuretika und Natriumrestriktion zu einer Verbesserung der Symptomatik führen können, sind diese Maßnahmen bei einer Peritonealkarzinose häufig nicht erfolgreich.
Maligner Aszites kann durch eine Aszitespunktion entlastet werden. Nachteilig ist der damit verbundene Eiweiß- und Elektrolytverlust. Eine evidenzbasierte Empfehlung zur genauen Durchführung der Parazentese existiert nicht. Durch die Punktion lässt sich eine gute, meist nur temporäre Kontrolle der Symptome gewährleisten. Meist kommt es zu einer relativ raschen neuen Bildung von Aszites. Es wird diskutiert, ob im Rahmen der Punktion die Gabe von Humanalbumin sinnvoll ist.
Zu den Risiken der Aszitespunktion gehören eine Verletzung von Gefäßen oder der Darmschlingen, eine Infektion mit Ausbildung einer Peritonitis oder Lungenarterienembolien. Wird die Aszitespunktion zu häufig in kurzer Zeit wiederholt, können Hypotonie oder Nierenfunktionsstörungen die Folge sein.
In ausgewählten Fällen kann nach Versagen einer konservativen Therapie und bei einer ausreichenden Lebenserwartung ein peritoneovenöser Shunt eine Erleichterung bringen. Hierbei wird der Aszites durch ein Einwegventil in die V. cava superior geleitet.
Kontraindikationen sind ein hämorrhagischer oder proteinreicher Aszites, da eine Stentokklusion begünstigt werden würde. Zu den weiteren Kontraindikationen gehören portale Hypertension, lokal begrenzter Aszites, Gerinnungsstörungen und fortgeschrittene Herz- und Nierenerkrankungen.
Das Risiko für hämatogene Metastasen scheint hierbei nicht erhöht zu sein.
Ein weiterer Therapieansatz ist die Gabe des Antikörpers Catumaxomab intraperitoneal. Hierdurch kann die Frequenz der notwendigen Aszitespunktionen vermindert werden.

Augenbeschwerden

Augenbeschwerden Mögliche Nebenwirkungen am Auge, die im Rahmen einer Tumorerkrankung oder deren Therapie auftreten können, sind u. a.:
  • Keratitis Keratitis

  • Uveitis Uveitis

  • Glaukom Glaukom

  • Katarakt Katarakt

  • Orbitopathie Orbitopathie

Genese
Nebenwirkungen an der Konjunktiva, Sklera und Episklera werden potenziell durch alle EGFR-Inhibitoren, mTor-Inhibitoren und Imatinib ausgelöst.
Durch EGRF-Inhibitoren kann zudem eine Keratitis oder eine Beteiligung von Augenanhangsgebilden ausgelöst werden.
Die Entwicklung eines Glaukoms, eines Katarakts oder von Ödemen des Augenlids, der Periorbitalregion und der Orbita können durch einige Tyrosinkinaseinhibitoren entstehen.
Symptome und Verlauf
Die Symptome einer Konjunktivitis oder Episkleritis umfassen Hyperämie, Irritation, Epiphora, Fremdkörpergefühl, Schmerz, Einblutungen, Ulzeration und Photophobie. Bei einer Skleritis treten zusätzlich Sehstörungen und stärkere Schmerzen auf.
Eine Korneabeteiligung kann in einer Keratitis bis hin zu einem Kornealulkus mit möglicher Seheinschränkung einhergehen. Liegt eine anteriore Uveitis vor, können hintere Synechien resultieren. Die Symptome umfassen hierbei Sehstörungen, Photophobie, Schmerzen und nur allenfalls eine diskrete Rötung.
Das Glaukom wird durch einen erhöhten Augeninnendruck aufgrund einer Erhöhung des Kammerwassers mit der Gefahr einer Schädigung des N. opticus hervorgerufen. Die Katarakt beschreibt eine Linsentrübung. Beide Phänomene führen erst in einem fortgeschrittenen Stadium zu Sehstörungen.
Selten Nebenwirkungen an der Retina (Makulaödem, retinale Einblutung, neurosensorische Netzhautablösung, zentrale seröse Retinopathie, Makulaischämie), sowie die Nebenwirkungen am N. opticus bedingt durch ein Papillenödem oder eine Papillitis führen zu einer deutlichen Einschränkung des Gesichtsfeldes.
Sind die Augenanhangsgebilde (Meibaumdrüsen, Wimpern, Tränenapparat) betroffen, können Blepharitis, Trichomegalie, Trichiasis, Epiphora, verminderter Tränenfluss oder Störungen des Tränenfilms entstehen. Durch Ödeme des Augenlids, der Periorbitalregion und der Orbita kann sich eine Ptosis entwickeln.
Ein schmerzloser Sehverlust resultiert aus einem Retinalvenen- oder Retinalarterienverschluss.
Unspezifische Augensymptome (u. a. Sehstörungen, Skotome, Photophobie, Mouches volantes) sind meist anderen Ursachen geschuldet.
Interventionsmöglichkeiten
Bei Symptomen der Konjunktiven kann ein Tränenersatzmittel eingesetzt werden.
Je nach Schwere einer Uveitis werden lokal oder systemisch Steroide verabreicht.
Eine Skleritis erfordert umgehend eine ophtalmologische Mitbeurteilung. Gleiches gilt für Nebenwirkungen des hinteren Augensegments. Möglicherweise muss die Therapie beendet werden.

Depressionen und depressive Symptome

Depressionen Gefühle von Traurigkeit und Trauerreaktionen können bei Krebspatienten ganz verschiedene Ursachen haben. Der Verlust von Gesundheit kann Patienten niedergeschlagen und traurig machen. Symptome, Folgen und Beschwerden, die durch den Tumor oder die Tumortherapie ausgelöst werden, können als sehr belastend erlebt werden und zu niedergedrückter Stimmung führen. Wenn Gefühle von Traurigkeit und Niedergeschlagenheit Patienten sehr belasten oder zu Schwierigkeiten in der onkologischen Behandlung führen, kann eine Behandlung indiziert sein.
Depressive Stimmungen können sich darüber hinaus verselbstständigen und zu einem eigenständigen Krankheitsbild, einer Depression, entwickeln.
Diese äußert sich in erster Linie durch psychische Niedergeschlagenheit (Gefühle von innerer Leere und Verzweiflung). Auch der Verlust von Interesse und Freude an bisher als angenehm erlebten Ereignissen, sowie verminderter Antrieb (innere Müdigkeit, Energielosigkeit) kennzeichnen die Depression.
Weitere Symptome können Schlafstörungen, verminderter Appetit, Beeinträchtigungen von Konzentration und Aufmerksamkeit, Gefühle von Wertlosigkeit und Schuld, mangelndes Selbstvertrauen und Selbstwertgefühl sowie Pessimismus sein. Auch Suizidgedanken können auftreten.
Geringe Ausprägungen werden als depressive Verstimmung bezeichnet. Wenn die Symptome länger als 2 Wochen bestehen, wird von einer depressiven Episode gesprochen.
Die Differenzierung zwischen Traurigkeit und Niedergeschlagenheit, depressiver Symptomatik und manifester Depression werden in Studien zu psychischen Belastungen von Krebspatienten nicht immer einheitlich getroffen. Zudem wird die Vergleichbarkeit der Studien durch die Anwendung unterschiedlicher Messinstrumente erschwert. Auf die Genese von Depressionen und Zusammenhänge zwischen Angst, Fatigue und Depressionen wird in Kap. 1.6.1 näher eingegangen.
Untersuchungen zum Zusammenwirken von Schmerzen und Depressionen bei Krebspatienten zeigen eine positive Korrelation. Mit der Schmerzdauer steigt das Risiko für Depressionen. Das Alter der Patienten scheint hierbei keinen zusätzlichen Einfluss auf die Entstehung oder den Grad der Depressivität zu haben.
Mögliche Nebenwirkungen psychogener Medikamente, insbesondere potenziell depressiogener Medikamente wie Steroide, Interferone oder Tyrosinkinase-Inhibitoren und auch potenziell angstauslösender Medikamente wie Kortikosteroide, Metoclopramid oder auch Benzodiazepine sind bereits im Vorfeld zu berücksichtigen. Entzugszustände von Drogen, Alkohol oder Medikamenten können ebenfalls eine Rolle spielen.
Differenzialdiagnostisch müssen tumorbedingte und andere Ursachen wie Metastasen im ZNS, Meningeosis und Hyperkalzämie wie auch Elektolytstörungen oder Zustände von Verwirrtheit/Delir mit ihren Ursachen erkannt und durch eine entsprechende Therapie behandelt werden.
Prävalenz
Die Angaben zur Prävalenz von Depressionen bzw. depressiven Verstimmungen oder depressiven Symptomen sind in der Literatur sehr heterogen. Nach neueren Metaanalysen von Studien in onkologischen Settings wird von einer Prävalenz von ca. 10–20 % ausgegangen.
Möglicherweise haben Zeitpunkt und Qualität der Studien größeren Einfluss auf die errechnete Prävalenz. In neueren Studien sowie in Studien höherer Qualität ist die Prävalenz tendenziell niedriger.
Es gibt Hinweise darauf, dass jüngere Patienten eher zu Depressivität neigen, wobei die Datenlage insgesamt uneinheitlich ist. Keine Hinweise wurden für den Einfluss folgender Faktoren für die Entstehung von Angst bzw. Depressivität festgestellt: Geschlecht, Familienstand, Ort, Bildungsstand, Einkommen, Beruf, körperliche Aktivität, Rauchen oder Art der Tumortherapie.
Darüber hinaus variiert die Prävalenz je nach diagnostischem Instrument und Krebsart.
Eine Meta-Analyse von 211 Studien aus dem Jahr 2014 ermittelte eine durchschnittliche Prävalenz: von 8–24 %, je nach Messinstrument, Krebsart und Therapiephase.
Bei Langzeitüberlebenden scheint es kein höheres Risiko für eine Depression zu geben als bei Vergleichsgruppen, die nicht an Krebs erkrankt sind.
Symptome und Verlauf
Patienten mit Depressionen sind durch sehr belastende Gefühle und eine beständige gedankliche Beschäftigung mit der eigenen Wertlosigkeit beeinträchtigt. In der Versorgung werden Depressionen relativ häufig übersehen, weil die inneren Auseinandersetzungen der Patienten nicht erfragt und erkannt werden.
Eine depressive Erkrankung kann somatische Symptome wie z. B. Schmerz verstärken und Bewältigungsfähigkeiten sowie Compliance der Patienten reduzieren.
Die Lebensqualität der Betroffenen ist erheblich eingeschränkt. Ergebnisse wissenschaftlicher Untersuchungen zeigen, dass Depressionen eine große Belastung für Patienten darstellen, negative Auswirkungen auf deren Partizipation an der medizinischen Versorgung haben und möglicherweise den stationären Aufenthalt verlängern. Häufiger lehnen depressiv erkrankte onkologische Patienten medizinische Behandlungsmaßnahmen (wie z. B. adjuvante Chemotherapie bei Brustkrebs) ab. Zudem kommt es eher zu einem Abbruch der gesamten somatischen Behandlung.
Eine Gefährdung kann durch ein erhöhtes Suizidrisiko bestehen.
Im Hinblick auf die Tumorerkrankung konnte kein signifikanter Einfluss von Depressionen auf den Krankheitsprogress festgestellt werden.
Es gibt allerdings Hinweise auf einen Einfluss von depressiver Symptomatik (Erhöhung um 25 %) und besonders von manifesten Depressionen (Erhöhung um bis zu 39 %) auf die Gesamtmortalität.
Prävention
Eine Prävention im strengen Sinne ist nicht möglich. Allerdings können eine Früherkennung depressiver Symptome und die frühzeitige Einleitung einer Therapie einer Verschlechterung entgegenwirken.
Interventionsmöglichkeiten
Körperliche Aktivität
Die Ergebnisse der aktuellen Studienlage zur körperlichen Aktivität in Bezug auf die Reduzierung von depressiver Gestimmtheit sind sehr heterogen. Studien berichten über erste positive Ergebnisse von körperlicher Aktivität auf die Stimmungslage (Depression und Ängstlichkeit). In einer Metaanalyse wird deutlich, dass ein angeleitetes Training in der Gruppe zu besseren Ergebnissen in Bezug auf Depressionen führt als ein Heimprogramm, das von den Betroffenen allein durchgeführt wird.
Medikamentöse Intervention
Die Studienlage zur Wirksamkeit von medikamentöser Therapie gegen Depressionen bei Tumorpatienten ist nicht einheitlich. Es gibt Hinweise, dass Patienten mit manifester Depression von einer medikamentösen Therapie profitieren.
Ob dies auch bei der Behandlung einer subklinischen depressiven Symptomatik gilt, ist unklar.
Antidepressiva zur Behandlung der Depression bei Patienten in der letzten Lebensphase sind gut untersucht. Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) und trizyklische Antidepressiva sind bei dieser Patientengruppe wirksam und zeigen positive Effekte nach 4 bis 5 Wochen, die sich im Verlauf der weiteren Einnahme verstärken. Das tetrazyklische Antidepressivum Mianserin sowie der selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI) Mirtazapin erreichen laut Studien nach 6 bis 8 Wochen eine höhere Effektstärke als SSRIs und Trizyklika. Therapieabbrüche kommen bei SSRI und Trizyklika ähnlich oft vor. Als Haupgrund werden Nebenwirkungen angegeben. Häufige Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Übelkeit und Schwindel. Zudem treten Benommenheit, Sedierung, Müdigkeit, verlangsamtes Denken, Depersonalisierung und Schwindel, Mundtrockenheit, Abdominalschmerzen und Tremor auf. Zum Einfluss der antidepressiven Medikation auf Lebensqualität und funktionellen Status gibt es nur wenige Untersuchungen, die entweder keine oder nur geringe Effekte zeigen.
Psychosoziale Intervention
Die Einschätzung der Evidenz zur allgemeinen Wirksamkeit psychosozialer Interventionen bei Depressionen ist widersprüchlich. Möglicherweise hängt die Wirksamkeit u. a. von der Schwere der Symptome zu Beginn der Intervention ab. Mehrheitlich wird von einer positiven Wirksamkeit berichtet. Verschiedene Verfahren wurden in Studien untersucht.
Gruppentherapeutische Interventionen können die Depressivität reduzieren. Kognitiv-behaviorale Interventionen verbessern generell die depressive Symptomatik, bei einzelnen Studien wurde dagegen kein Effekt festgestellt. Studien zur achtsamkeitsbasierten Therapie haben eine Wirksamkeit dieser Methoden in der Behandlung von Depressionen gezeigt. Aufgrund der großen Heterogenität der Studienergebnisse gelten die Ergebnisse nur mit Einschränkungen. Bei palliativ behandelten Patienten hat die Dignity Therapie eine angst- und depressionslindernde Wirkung gezeigt. Zudem wirkt sich Entspannungstraining kurzfristig positiv in der Behandlung von Depressivität aus.
Durch Hypnose kann die depressive Symptomatik kurzfristig gelindert werden, besonders wenn die Belastung beim Patienten sehr groß ist. Auch während der Durchführung von Kunst-, Musik- oder Tanztherapie ist eine Reduktion depressiver Symptome zu beobachten. Ob Beratungen oder kurzzeitige psychoonkologische Interventionen einen Einfluss auf Depressionen haben, ist unklar.

Diarrhö

Diarrhö Diarrhö kann ein Begleitsymptom oder eine Therapiefolge bei urologischen Tumoren sein. Sie ist eine häufige Nebenwirkung von Tumormedikamenten und der Bestrahlung des Bauch- und Beckenraums.
Genese
Die hohe Proliferationstätigkeit der Schleimhaut macht sie für antineoplastische Therapien besonders angreifbar. Durch Zytostatika, Substanzen der zielgerichteten Therapien und Bestrahlung wird die Darmschleimhaut so geschädigt, dass eine gastrointestinale Mukositis daraus resultiert. Dies führt zu Resorptionsstörungen und äußert sich in Durchfällen. Je nach Schwere kann ein Aussetzen oder Abbrechen der Therapie notwendig werden.
Die Bestrahlung des Bauch- und Beckenraums birgt ein hohes Risiko für akuten Durchfall infolge einer Enteritis. Ebenso können Spätschäden wie fibröse Veränderungen an der Darmschleimhaut als Folge der Strahlentherapie auftreten, die mit Malabsorption und Durchfällen einhergehen.
Die Kombination von Chemo- und Strahlentherapie erhöht das Risiko und die Schwere einer Diarrhö. Eine bestehende Neutropenie und Symptome wie Stomatitis, Emesis, Appetitlosigkeit und Anämie sind Anzeichen eines höheren Diarrhö-Risikos.
Beinahe 40 % der chemotherapeutisch behandelten Patienten leiden unter Symptomen der gastrointestinalen Mukositis.
Bei folgenden antineoplastischen Medikamenten tritt u. a. eine Diarrhö als häufige Nebenwirkung auf: 5-Fluorouracil 5-Fluorouracil, Irinotecan, Methotrexat, Capecitabin, UFT (Tegafur/Uracil), Anthrazykline, Etopsid, Cisplatin, Carboplatin, Topotecan, Sorafenib, Sunitinib, Lapatinib.
Symptome und Verlauf
Die erhöhte Stuhlfrequenz geht oft mit Symptomen wie Bauchschmerzen und -krämpfen sowie Blähungen einher. Übelkeit, Erbrechen und Fieber können ebenfalls auftreten. Der Stuhl kann wässrig oder schleimig und bei schwerer Enteritis auch blutig sein. Mögliche Folgen der Störung der Resorption im Darm sind Dehydratation und Elektrolyte Elektrolytentgleisungen.
Die akute radiogene Enteritis tritt in den ersten Wochen der Bestrahlung auf. Zu Spätschäden kann es erst nach Monaten oder Jahren kommen. Malabsorption verbunden mit Darmkrämpfen und wiederkehrenden Durchfällen sind Zeichen einer chronischen radiogenen Enteritis.
Diagnostik
Um andere Ursachen der Diarrhö, insbesondere Infektionen, mechanische Obstruktion sowie Medikamentenwirkungen (wie z. B. Antibiotika) auszuschließen, ist eine sorgfältige Diagnostik und bakteriologische und parasitologische Untersuchung notwendig, die je nach Symptomatik auch den Toxinnachweis für Clostridium difficile einschließt.
Prävention
Zur Prävention von therapiebedingtem Durchfall wird empfohlen, auf stark gewürzte Speisen, Alkohol und Koffein zu verzichten. Verträglich ist eine fett-, zucker- und ballaststoffarme Diät.
Probiotische Nahrungsergänzungsmittel werden zur Prävention von Durchfallerscheinungen infolge von Krebstherapien diskutiert. Aufgrund der heterogenen Studienlage ist ein Benefit aktuell nicht sicher zu belegen.
Bei Chemotherapie mit Irinotecan besteht ein hohes Risiko für rasche progrediente Durchfälle mit Elektrolytverschiebungen. Diese können auch verzögert auftreten. Wichtig ist hier eine ausführliche Aufklärung der Patienten über die Einnahme von Loperamid und die vorsorgliche Rezeptierung. Es erfolgt keine prophylaktische Gabe von Loperamid.
Interventionsmöglichkeiten
Durchfall als Nebenwirkung von Krebstherapien kann in einigen Fällen lebensbedrohlich werden. Eine sichere Differenzialdiagnose ist zur Auswahl der geeigneten Therapie erforderlich.
Es ist wichtig, einen schweren Verlauf frühzeitig zu erkennen und entsprechend zu therapieren. Zur supportiven Therapie der Diarrhö werden verschiedene Medikamente eingesetzt. Insbesondere bei schwerem Durchfall kann eine Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution notwendig werden.
Bei einer therapieinduzierten Diarrhö sind die üblichen supportiven Therapiemaßnahmen (z. B. medikamentöse Intervention) sinnvoll.
Entwickelt sich eine medikamentresistente chemotherapieinduzierte Diarrhö, so kann durch Octreotid im Vergleich zu Loperamid eine bessere Symptomkontrolle erreicht werden.
Eine Strahlenproktitis kann akut während einer Radiatio oder Radiochemotherapie im Enddarmbereich auftreten. In einigen Fällen entwickeln sich hieraus chronische Veränderungen mit anhaltender Symptomatik.
Ob die Einnahme von Probiotika therapieinduzierte Durchfälle vermindern kann, ist unklar.
Medikamentöse Intervention
Das Opioidderivat Loperamid ist das Standardtherapeutikum bei leichter und mittlerer Diarrhö. Es wirkt motilitätshemmend. Auch Opiumtinktur wird verwendet.
Bei schwerem Verlauf oder wenn Loperamid nicht wirksam ist, steht Octreotid, ein synthetisches Somatostatinanalogon, zur Verfügung. Zusätzlich zu der empfohlenen Diät können Spasmolytika und Anticholinergika zur Krampflinderung eingesetzt werden. Antibiotika können bei schweren Durchfällen zusätzlich zur Standardtherapie angezeigt sein, wenn eine Neutropenie oder Fieber auftreten.
Dosierungen
Loperamid wird in einer Anfangsdosis von 4 mg gegeben, dann folgen Dosen von 2 mg alle 4 h. Unter Irinotecan-Therapie kann eine höhere Dosis Loperamid (2 mg alle 2 h, nicht länger als 48 h) erforderlich sein.
Octreotid wird 3-mal täglich in einer Dosis von 0,1–0,15 mg subkutan verabreicht. Möglicherweise kann bei Patienten, bei denen die Therapie mit Loperamid nicht wirksam war, eine höhere Dosis von Octreotid (bis 0,5 mg 3× täglich) eingesetzt werden.
Weitere Interventionsmöglichkeiten
Ein systematisches Review konnte für Lactobazillus-haltige Probiotika eine Wirksamkeit bei Durchfall unter Chemo- oder Radiotherapie gegenüber Placebo nachweisen. Es ist unklar, ob die Anwendung von Probiotika die Häufigkeit des Gebrauchs von Loperamid oder die Inzidenz von höhergradigen Diarrhöen positiv beeinflusst. Schwerwiegende Nebenwirkungen wurden bei der Anwendung von Probiotika nicht berichtet. Allerdings sind hinsichtlich der wirksamen Bakterienstämme und Dosis und Zeitpunkt der Therapie mit Probiotika viele Fragen offen.

Disstress

Disstress Unter dem recht unspezifischen und umfassenden Begriff „Disstress“ werden körperliche, kognitive und emotionale Belastungsreaktionen und Krisen zusammengefasst, die die Fähigkeit onkologischer Patientinnen und Patienten, mit ihrer Erkrankung und der Behandlung umzugehen, beeinträchtigen. Die Belastungen können als Reaktion auf die Diagnose und Behandlung der Krebserkrankung und auch aufgrund somatischer Symptome (z. B. Schmerz) entstehen.
Eine gängige Definition von Disstress beschreibt Disstress als: „eine affektiv kognitive Verhaltensreaktion auf ein krisenauslösendes und als bedrohlich erlebtes Ereignis, welche sich durch Angst und Depressionen ausdrückt.“ (Montgomery 2010)
Prävalenz
Die Mehrheit der Krebspatienten erlebt an irgendeinem Zeitpunkt des Krankheitsverlaufs erhebliche psychische und emotionale Belastung. Die Zahlen zur Prävalenz unterscheiden sich nach Tumorart und den verschiedenen Messinstrumenten in Studien.
Zu den häufigsten verwendeten Instrumenten zur Messung von Disstress gehören:
  • Profile of Mood States Short Form (POMS-SF)

  • Disstress-Thermometer (DT)

Symptome und Verlauf
Der Begriff Disstress umfasst alle individuellen psychischen und emotionalen Belastungen der Patienten u. a. durch Gefühle wie Traurigkeit und Angst, Aspekte aus dem sozialen Leben wie Auswirkungen und Sorgen hinsichtlich Familie und Partnerschaft, körperliche Faktoren wie Schmerzen, Fatigue oder Übelkeit, Rollenveränderungen und Veränderungen der sozio-ökonomischen Stellung. Disstress steht in enger Verbindung mit Symptomen wie Angst, Depressivität, Schlafstörungen und Fatigue.
Ein hohes Maß an Disstress hat negative Auswirkungen auf die Lebensqualität.
Ein Zusammenhang besteht zwischen der psychischen Belastung von Krebspatienten und der ihrer Angehörigen. Beide sind durchschnittlich etwa gleich häufig und gleich stark von Disstress betroffen. Die stärkste Assoziation wurde in einer Metaanalyse zwischen männlichen Patienten und weiblichen pflegenden Angehörigen beobachtet. Die Belastung der pflegenden Angehörigen war zum Teil größer, als die des Patienten. Bei weiblichen Patienten und männlichen pflegenden Angehörigen ist das Verhältnis tendenziell umgekehrt. Zur Zeit der Diagnose und unmittelbar danach ist die Belastung der Patienten höher, während der Therapie sind die Angehörigen tendenziell stärker belastet.
Interventionsmöglichkeiten
Pharmakologische, psychotherapeutische und integrative Interventionen reduzieren allgemein den Grad der psychischen Belastung mit kleinem bis mittlerem Effekt, der mittelfristig wieder schwächer wird. Interventionsmöglichkeiten bei Symptomen von Angst ( Kap. 1.6.1 ) oder Depressionen ( Kap. 1.6.5 ) sind im jeweiligen Abschnitt besprochen.
Bei Patienten mit starken psychischen Belastungen zu Beginn einer psychoonkologischen Intervention lässt sich eine deutlich größere Wirksamkeit feststellen.
Die kognitiv-behaviorale Therapie (KBT) oder eine KBT in Kombination mit Skills-Training sowie Entspannungstraining führt in verschiedenen Studien zu einer Reduktion der psychischen Belastung, die teilweise auch langfristig bestehen bleibt. Allerdings liegen zum Teil methodische Schwächen in den Untersuchungen vor.
Ein Training zur achtsamkeitsbasierten Stressreduktion (MBSR) ist wirksam und auch Hypnose wirkt kurzfristig reduzierend auf Symptome des Disstress.
Psychodynamische Interventionen zeigen dagegen keine positiven Auswirkungen auf das Level der psychischen Belastung.

Dyspnoe

Dyspnoe 50 bis 70 % der Krebspatienten leiden in den letzten 6 Lebenswochen an Dyspnoe. Die Atembeschwerden können episodisch auftreten und verursachen eine erhebliche Belastung für das physische, psychosoziale und existenzielle Empfinden und beeinträchtigen die Lebensqualität der Patienten gravierend.
Genese
Dyspnoe kann tumorbedingt eine pulmonale oder kardiovaskuläre Ursache haben oder auch durch Begleiterkrankungen ausgelöst oder verstärkt werden. Differenzialdiagnostisch sind insbesondere Lungenmetastasen und Pleuraerguss als tumorbedingte Faktoren sowie eine Infektion zu beachten.
Symptome und Verlauf
Der Verlauf ist von der Genese abhängig. Viele Patienten berichten von Schweregefühl oder Druck auf der Brust, Brustenge, inspiratorischen Schwierigkeiten und von Problemen, die Luft zu bewegen.
Vor episodisch auftretender Dyspnoe können auch Prodromalzeichen (physische oder emotionale Sensationen) auftreten.
Im Rahmen der Luftnot kann es außerdem zu Schmerzen, Husten und Erschöpfung kommen. Zudem treten Angst- und Schuldgefühle auf. Luftnot oder Luftnotattacken werden als Krise empfunden.
Interventionsmöglichkeiten
Bei der Behandlung der Dyspnoe kann eine antitumorale Therapie durch Rückbildung von Lungenmetastasen oder eines Pleuraergusses zur Verbesserung der Symptomatik führen. Unabhängig von der kausualen Therapie existieren verschiedene Coping-Strategien. Es werden physische, psychische und pharmakologische Interventionen unterschieden. Vielfach entwickeln die Patienten eine individuelle Strategie.
Manche Tumorpatienten können von einer nicht invasiven Beatmung (BiPAP, Biphasic Positive Airway Pressure oder nasale High-Flow-Insufflation) profitieren. Insbesondere dann, wenn die Ursache reversibel ist.
Medikamentöse Intervention
Opioide sind Mittel der ersten Wahl gegen Dyspnoe bei Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung. Die Auswahl der verschiedenen Applikationswege richtet sich nach den individuellen Gegebenheiten. Richtig dosiert führen Opioide weder zu einer Atemdepression noch zu einer Sedierung. Die Blutoxygenierung wird dadurch jedoch nicht verbessert.
Oral appliziertes Morphin (10–30 mg/d) ist für die meisten Patienten mit einer deutlichen Symptomerleichterung verbunden.
Inhalativ verabreichte Opioide führen zu keiner besseren Symptomkontrolle im Vergleich zu oral oder parenteral verabreichten Opioiden oder Placebo.
Vor körperlicher Anstrengung führt subkutan verabreichtes Fentanyl zu einer signifikanten Verbesserung der Belastbarkeit und weniger Dyspoe. Für systemisch eingesetzte Opioide zeigten sich in dieser Situation heterogene Studienergebnisse.
Benzodiazepine werden bei Bedarf zusätzlich zu Opioden eingesetzt, um die Angst und die Intensität der erlebten Dyspnoe zu vermindern. Ein direkter Benefit für die Dyspnoebehandlung besteht wahrscheinlich nicht. Am ehesten können Benzodiazepine bei der emotionalen Bewältigung der Situation unterstützen. Bei oraler Medikation können 0,5–1 mg Lorazepam und bei subkutaner Gabe 5–10 mg Midazolam gegeben werden. Auch eine intravenöse Verabreichung von Benzodiazepinen ist möglich. Zunächst wird über die Opioide die Atemfrequenz und damit die Atemarbeit gesenkt und dann ggf. bei wieder auftretender Angst das Benzodiazepin dazu zu kombiniert.
In zweiter oder dritter Linie kann das Neuroleptikum Levomepromazin (6,25–12,5 mg) oral oder subkutan die Atemnot lindern.
Expektorantien können beim Abhusten von Schleim hilfreich sein. Zur Unterdrückung des Hustenreizes können Antitussiva eingesetzt werden. Die Kombination von Expektorantien und Antitussiva ist nicht sinnvoll.
Antidepressiva haben keinen Effekt auf Dyspnoe. Allerdings ist ein Atemnotzustand häufig mit Angst oder Depressionen verbunden, so dass indirekt ein Einfluss auf die Atemnot durch die Behandlung einer Depression bestehen könnte.
Sauerstoffgabe
Sauerstoff hat im Vergleich zur Atemluft keinen signifikant besseren Effekt, weder in Ruhe noch bei leichter Anstrengung. Nur bei hypoxämischen Patienten hat der Einsatz von Sauerstoff einen möglichen Effekt auf die Dyspnoe. Sauerstoff ist auch indiziert, wenn die Sauerstoffsättigung des Patienten bei Bewegung sinkt. Tumorpatienten ohne oder mit nur leichter Dyspnoe profitieren nicht von einer Sauerstoffdauertherapie
In der präfinalen Phase bringt eine Sauerstofftherapie keinen Benefit hinsichtlich der erlebten Dyspnoe für die Patienten.

Exulzerierende Tumorwunden

Tumorwunden exulzerierende Ulzerierende Wunden können klares bis trübes Sekret absondern. Infektionen im Wundbereich sind häufig. Durch Gewebeabbauprozesse kann es zu einem unangenehmen Wundgeruch kommen.
Wenn eine Wunde über mehr als 4 bis 12 Wochen besteht, spricht man von einer chronischen Wunde. Die Wundheilung kann bei onkologischen Patienten aufgrund verschiedener Einflussfaktoren gestört sein. Durch einen häufig schlechteren Allgemein- und Ernährungszustand und einen herabgesetzten Immunstatus kommt es zur Störung der Wundheilung.
Symptome und Verlauf
Bei ulzerierenden Wunden führen Symptome häufig zu großen Belastungen.
Durch die Wunde selbst oder durch die Wundbehandlung können Schmerzen auftreten.
Geruch entsteht häufig durch die Besiedlung der Wunde mit aeroben und anaeroben Bakterien aufgrund metabolischer Prozesse. Tumorzerfall und übermäßige Exsudation können ebenfalls zu unangenehmem Wundgeruch führen.
Durch erhöhte Gefäßpermeabilität des Tumors und/oder bakterielle Besiedlung der Wunde kann es zur erhöhten Exsudation kommen.
Tumorwunden beginnen durch die Fragilität der Gefäße, Gerinnungsstörungen oder traumatische Verbandswechsel schneller zu bluten.
Infektionen können Juckreiz hervorrufen. Hohe Temperaturen und Dehydratation können ebenfalls eine Ursache für Juckreiz sein.
Psychische Belastung
Durch Malignome verursachte Wunden heilen häufig sekundär und gehen in eine chronische Form über. Die Wunde belastet den Patienten durch die Symptome, die durch sie hervorgerufen werden. Durch notwendige Verbandswechsel kann eine Abhängigkeit entstehen, die den Patienten in seiner Selbstbestimmung einschränken kann. Die Krebserkrankung ist durch das Vorhandensein der Wunde kontinuierlich präsent und zeigt das Fortschreiten der Erkrankung. Es kann zu Körperbildveränderungen kommen mit der Gefahr des Verlusts der Wertschätzung und der Ausprägung von Schamgefühlen. Der hohe Leidensdruck und die Gefahr der Stigmatisierung können dazu führen, dass der Patient sich zurückzieht und sich von seinem sozialen Umfeld isoliert.
Zusätzlich kann es durch die Wunde zu Einschränkungen der Aktivitäten des täglichen Lebens kommen. Die Beweglichkeit kann eingeschränkt sein, so dass der Patient auf Unterstützung angewiesen ist.
Interventionsmöglichkeiten
Die Versorgung dieser ulzerierenden Wunden zielt üblicherweise darauf ab, die Progression der Wunde zu verlangsamen und die Lebensqualität zu erhöhen. Hierzu werden die körperlichen Symptome wie Flüssigkeitsaustritt, unangenehmer Geruch, Schmerzen und das Blutungsrisiko durch geeignete Verbände und andere Therapien gelindert.
Die Reinigung der Wunde ist Voraussetzung, um eine Wundbeobachtung durchführen zu können, Infektionen der Wunde zu vermeiden und die Wundheilung zu fördern.
Um eine Wunde zu reinigen wird Ringer- und physiologische Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %) genutzt. Bei infizierten Wunden wird ein Antiseptikum verwendet, welches neben einer reinigenden Wirkung auch eine Wirkung gegen die Mikroorganismen der Wunde hat. Der Verbandswechsel wird möglichst atraumatisch durchgeführt.
Gegen Juckreiz können kühlende Hydrogele eingesetzt werden.
Geruch
Wundgeruch ist das häufigste Symptom bei ulzerierenden Wunden.
Eine Beseitigung der Bakterien durch Wundreinigung und Antibiotika mindern den Wundgeruch.
Zur Minderung des Geruchs bei ulzerierenden Wunden können lokal Metronidazol oder Aktivkohle-Kompressen eingesetzt werden. Studien beschäftigten sich außerdem mit dem Einsatz von ätherischen Ölen, Chlorophylllösung, Grünteeextrakt, Hydropolymerverbänden, antiseptischen Lösungen, Hydrogel und enzymatischem Debridement. Für keine der Maßnahmen gibt es gute Evidenz im Umgang mit malignen ulzerierenden Wunden.
Blutungen
Blutungen kommen bei tumorbedingten Wunden häufig vor. Für die Behandlung werden möglichst nicht haftende Verbände verwendet. Die Gefahr der Blutung wird durch einen atraumatischen Verbandswechsel vermindert. Anfeuchten des Verbandsmaterials vor Entfernung mit Wundspülungen erleichtert das Lösen der Verbandsmaterialien.
Kommt es zu Blutungen aus der Wunde wird eine 10–15-minütige Kompression empfohlen. Eine lokale Kühlung unterstützt die Blutstillung. Führen diese Maßnahmen nicht zur Blutstillung, kann Alginat auf die Wunde gelegt werden und eine erneute Kompression erfolgen. Topische Adrenalinanwendung oder Tranexamsäure auf Kompressen können ebenfalls eingesetzt werden. Darüberhinausgehende Maßnahmen sind Embolisation der Gefäße, Radiotherapie oder intraarterielle Chemotherapie.
Infektion
Die Reinigung von infizierten Wunden erfolgt mit Antiseptika bei jedem Verbandswechsel. Die infizierte Wunde wird z. B. mit silberhaltigen Wundauflagen (antiseptische Wirkung), Silberaktivkohle (antiseptische und geruchsbindende Wirkung) oder Wundauflagen mit Polyhexanid versorgt. Eine systemische Behandlung der Infektion mit Antibiotika ist wichtig, um eine Sepsis zu vermeiden.

Fatigue

Fatigue Fatigue ist eine anhaltende schwere Erschöpfung bei Tumorpatienten, die unabhängig von vorheriger Beanspruchung auftritt. Die betroffenen Patienten sind in ihrem Alltag deutlich eingeschränkt. Tumorbedingte Fatigue äußert sich durch einen ausgeprägten Energieverlust, Erschöpfung und Müdigkeit, verminderte Konzentrationsfähigkeit, verringerte Motivation und verringertes Interesse im Rahmen einer Krebserkrankung und der onkologischen Behandlung.
Differenzialdiagnostisch ist eine Abgrenzung zur körperlichen Müdigkeit und zu organisch bedingten Erschöpfungen (z. B. durch Anämie oder hormonelle Störungen) notwendig.
Die Prävalenz der Fatigue hängt vom Krankheitsstadium ab. Für onkologische Patienten werden während der Tumortherapie Zahlen von 40–100 % angegeben. Nach abgeschlossener Therapie sind es 17–30 %. Die Symptome schwächen sich tendenziell zum Therapieende hin ab. Die Fatigue kann bis über das Ende der Tumorbehandlung hinaus bestehen bleiben. Patienten im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium weisen eine hohe Prävalenz auf.
Genese
Die Ursachen der Fatigue sind noch nicht umfassend geklärt. Es wird von einem komplexen, multifaktoriellen Geschehen ausgegangen.
Als mögliche Einflussfaktoren auf Entstehung und Aufrechterhaltung einer Fatigue werden körperliche Faktoren als Folgen der Erkrankung und Behandlung wie Anämie, Störungen des Flüssigkeit- und Elektrolythaushalts, hormonelle Dysfunktionen, Einschränkungen der Lungenfunktion und Schmerzen diskutiert. Ein weiterer möglicher Einflussfaktor ist der kardiorespirative und neuromuskuläre Leistungsabfall.
Statistisch signifikante Assoziationen wurden für Fatigue und Schlafstörungen, Fatigue und Schmerzen, Fatigue und Atemnot, Fatigue und Übelkeit/Erbrechen, Fatigue und Appetitmangel beschrieben, wobei auf die Heterogenität der ausgewerteten Studien hingewiesen wird. Zusammenhänge zwischen Angst, Fatigue und Depressionen werden in Kap. 1.6.1 näher erläutert.
Symptome und Verlauf
Fatigue wirkt sich in erheblichem Maße negativ auf Lebensqualität, die Alltags- und Arbeitsfähigkeit, soziale Beziehungen sowie körperliches und psychisches Wohlbefinden aus. Die tumorbedingte Fatigue wird als Nebenwirkung oft belastender erlebt als Schmerzen, Übelkeit oder Erbrechen.
In Abgrenzung zur Depression ist Fatigue eher geprägt von körperlich empfundener Erschöpfung, Schwäche und Müdigkeit, während bei der Depression u. a. Tendenzen zur Selbstabwertung eine Rolle spielen.
Interventionsmöglichkeiten
Vor einer symptomatischen Behandlung werden mögliche Ursachen der Fatigue wie z. B. Anämie oder Mangelernährung ausgeschlossen. Auch die Therapie von Schlafstörungen erzielt positive Effekte auf die Fatigue.
Es gibt Hinweise, dass sowohl körperliche Aktivität, als auch kognitiv-behaviorale Therapie sowie psychosoziale Interventionen wirksam zur Behandlung von Fatigue eingesetzt werden können.
Körperliche Aktivität
Körperliche Aktivität – allein oder unter Anleitung – kann dazu beitragen, dass Symptome der Fatigue sich bessern. Dabei sind sowohl Ausdauer- als auch Krafttraining wirksam.
Die Belastungsdosierung für Betroffene mit tumorbedingter Fatigue ist individuell unterschiedlich. Bewegungsinterventionen finden, wenn möglich mehrmals pro Woche, bei kurzen Übungseinheiten mehrfach täglich statt. Die Belastungsintensität kann bei Patienten, die Trainingseinheiten von 30 bis 45 Minuten durchführen können, bei 60–80 % der maximalen Herzfrequenz liegen.
Die Kombination aus Bewegung mit zusätzlichen Methoden zur Verhaltensänderung oder kognitiven Inhalten ist besonders zur Reduzierung der tumorbedingten Fatigue geeignet.
Medikamentöse Intervention
Reviews kommen zu unterschiedlicher Einschätzung bezüglich des Einsatzes von Methylphenidat bei Fatigue. Die zu Grunde liegenden Studien sind klein und von schlechter methodischer Qualität, so dass keine Rückschlüsse auf die Wirksamkeit von Methylphenidat gezogen werden können. Zudem sind die Aussagen zu möglichen Nebenwirkungen in der Literatur widersprüchlich.
Eine Medikation mit Epoetin siehe Erythropoetin Epoetinen hatte sich bei anämiebedingter Fatigue als effektiv erwiesen. Allerdings werden aufgrund von Sicherheitsbedenken, besonders bei einer Blutkonzentration von mehr als 12 g/dl, Erythropoetin und Darbepoetin nicht mehr zur Behandlung von Fatigue empfohlen.
Psychosoziale Interventionen
Psychoonkologische Interventionen umfassen u. a. Aktivitätsmanagement, Psychoedukation, kognitiv-behaviorale Therapien und Stressbewältigungstrainings.
Die Aussagen zu Evidenz und Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen sind sehr widersprüchlich. Patientenedukation, die auf Verhaltensänderungen zielt, wird als grundsätzlich hilfreich bewertet.

Fertilitätsstörungen

Fertilität Beeinträchtigungen der Fertilität können als Folge der Therapie von urologischen Tumoren insbesondere bei Patienten mit Hodenkarzinom ( Kap. 9 ) auftreten. Bei diesen Patienten ist die Fertilität häufig schon vor der Tumorbehandlung vermindert.
Andere urologische Tumoren treten eher in höherem Lebensalter auf.
Genese
Eine maligne Erkrankung und deren Therapie können zu Beeinträchtigungen oder zum Verlust der Fertilität führen. Einflussfaktoren sind das Patientenalter bei Diagnose und Behandlung sowie die Art, Dauer und Intensität der Therapie.
Durch eine Chemotherapie kann die Fertilität transient oder permanent eingeschränkt werden. Das ist abhängig von der Gesamtdosis sowie der Art der verwendeten Chemotherapeutika. Bei einem Großteil der Hodenkarzinompatienten tritt als Nebenwirkung der Kombinationstherapie mit PVB (Cis p latin, V inblastin und B leomycin) oder PEB (Cis p latin, E toposid und B leomycin) eine langfristige Azoospermie auf. Diese besteht bei etwa der Hälfte der Betroffenen noch etwa 2–3 Jahre nach der Therapie. Allerdings kann durch die Anzahl der Zyklen die Spermienqualität positiv beeinflusst werden.
Zudem besteht bei Männern bei einer Beckenbestrahlung ein Risiko für Infertilität. Die durchschnittliche Strahlenbelastung der Hoden liegt bei 0,24–8,4 Gy.
Die operative Entfernung des Tumors kann eventuell einen negativen Effekt auf die Fertilität haben. Bei Hodenkarzinompatienten hat die einseitige Orchiektomie in der Regel jedoch keinen langfristigen Einfluss. Zeitweise kann es nach der Operation zur Einschränkung der Fertilität kommen.
Prävention
Besteht ein Risiko des Fertilitätsverlustes durch die Therapie können vor Beginn der Behandlung verschiedene Optionen des Fertilitätserhalts mit dem Patienten diskutiert werden.
Eine Kryokonservierung von Spermien kann männlichen Tumorpatienten helfen, den Kinderwunsch nach der Therapie zu verwirklichen. Sie stellt die zuverlässigste Methode zum Erhalt der Fertilität bei Männern dar. Bei Patienten mit Hodenkarzinomen, die aufgrund der Krebserkrankung bereits eine Azoospermie haben, kann diese Methode jedoch nicht eingesetzt werden.
Bei einigen Chemotherapien ist eine Sammlung des Samens auch nach Beginn der Therapie noch möglich.
Das Risiko von Chemotherapie und Radiotherapie für die Nachkommen ist unbekannt.
Im experimentellen Stadium befindet sich eine Methode zur Kryokonservierung und anschließender Wiederimplantation von Spermatogonien (Stammzellen im Keimepithel des Hodens, die für Produktion von Spermien verantwortlich). Dies könnte eine mögliche Option sein für Patienten, bei denen keine Spermien eingefroren werden können.
Für eine Hormonunterdrückung während der Chemotherapie gibt es nur begrenzte Evidenz zur Wirksamkeit.
Nach der Diagnose stellt eine Beratung zum Thema Fertilität sicher, dass auf Wunsch zügig eine Überweisung zu einem Spezialisten für Fertilitätsserhalt erfolgen kann.

Geschmacksstörungen

Geschmacksstörungen Veränderungen des Geschmackssinns (Dysgeusie) können als Folge von Tumortherapien auftreten.
Genese
Dysgeusie tritt als Folge von Schädigungen der Geschmacksknospen durch die Chemotherapie auf. Als eine häufige Nebenwirkung von Krebstherapien tritt Dysgeusie laut einem systematischen Review bei ca. 55 % der Patienten auf.
Symptome und Verlauf
Die Störung des Geschmackssinns ist eine belastende Nebenwirkung. So wirken sich Geschmacksstörungen aufgrund einer verminderten Lust am Essen negativ auf die Lebensqualität aus und können zu Ernährungsproblemen beitragen. Bei starker Schädigung der Schleimhaut können die Symptome chronisch werden.
Oft wird bitterer Geschmack stärker wahrgenommen und süßer Geschmack weniger stark.
Prävention und Interventionsmöglichkeiten
Eine Reihe von Studien zeigt weder Möglichkeiten zur Prävention noch zur Behandlung durch Substanzen wie Zinksulfat, Amifostin oder Glutamin.
Zum Umgang mit veränderter Geschmackswahrnehmung ist eine Ernährungsberatung für den Patienten sinnvoll.

Gewichtsverlust, Mangelernährung und Kachexie

Gewichtsverlust Mangelernährung Kachexie Bei vielen Patienten kommt es durch die Tumorerkrankung und ihre Folgeerscheinungen oder durch die Therapie und die mit ihr verbundenen Nebenwirkungen zu einer Mangelernährung und Gewichtsverlust. Ein Teil leidet an Kachexie.
Es gibt zahlreiche Gründe für einen Gewichtsverlust bei onkologischen Patienten. Hierzu gehören Mukositis, Übelkeit und Erbrechen, Geschmacksveränderungen, frühes Sättigungsgefühl, Appetitverlust, Schwäche und Fatigue oder Schmerzen.
Abhängig von der Tumorentität kommt es bei 31–87 % der Patienten schon vor der Tumordiagnose zu einem Gewichtsverlust. Bei 15 % ist der Gewichtsverlust schwerwiegend. Sie haben in den 6 Monaten vor der Diagnose bereits mehr als 10 % ihres Ausgangsgewichts verloren. Sowohl die Häufigkeit als auch die Schwere des Gewichtsverlusts korrelieren mit dem Tumorstadium.
Bei Tumorpatienten im fortgeschrittenen Stadium kommt es zur Aktivierung von systemischen Entzündungsprozessen, die zu Stoffwechselstörungen wie Insulinresistenz, verstärkter Lipolyse, vermehrter Lipidoxidation mit Verlust von Körperfett, erhöhtem Proteinkatabolismus mit Verlust von Muskelmasse und einer vermehrten Produktion von Akute-Phase-Proteinen führen. Das Zusammenspiel von Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Stoffwechselveränderungen und Entzündungszustand wird als Kachexie bezeichnet. Kachexie ist eine häufige Todesursache von Krebspatienten. Die Prognose von Patienten mit Gewichtsverlust ist schlechter als die von Patienten mit stabilem Gewicht.
Genese
Unterernährung und Gewichtsverlust können bei Krebspatienten verschiedene Ursachen haben:
  • verringerte Nahrungsaufnahme (z. B. wegen Appetitlosigkeit, Störungen des Geschmacks- und Geruchssinns, Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen)

  • lokale Effekte des Tumors (z. B. schnelle Sättigung und Malabsorption)

  • psychologische Faktoren (z. B. Angst, Depression)

  • Folgeerscheinungen der Therapie (z. B. Stomatitis, Diarrhö, Obstipation)

Symptome und Verlauf
Gewichtsverlust stellt für viele Krebspatienten aber auch Angehörige eine hohe Belastung dar. Durch Appetitmangel, Muskelverlust und Körperbildveränderungen kommt es zu Schwäche und psychischen Belastungen. Durch die Angst, zu verhungern und das Gefühl, Essen zu müssen, entsteht Stress.
Mangelernährung schwächt das Immunsystem und macht Krebspatienten anfälliger für Infektionen. Bei Krebspatienten, die an Gewicht verlieren, geht zum größten Teil Zell- und Muskelmasse verloren, während beim „normalen“ Hungern eher Fett abgebaut und Protein erhalten wird.
Unterernährung hat bei Krebspatienten eine Reihe von negativen Auswirkungen. Sie kann zu
  • schlechterer Lebensqualität,

  • geringere Wirksamkeit der Chemotherapie,

  • erhöhtem chemotherapieinduzierten Toxizitätsrisiko,

  • reduziertem Leistungsstatus,

  • verringerter Muskelfunktion,

  • erhöhtem Risiko für postoperative Komplikationen,

  • längerem Krankhausaufenthalt,

  • mehr Verschreibungen von Medikamenten,

  • mehr Arztbesuchen sowie zu

  • kürzerer Überlebenszeit führen.

Krebspatienten, die an Gewicht verlieren, sprechen schlechter auf die Therapie an und entwickeln mehr Nebenwirkungen.
Ein besserer Ernährungszustand ist bei Krebs mit einer besseren Lebensqualität verknüpft. Krebspatienten profitieren deshalb von einer regelmäßigen Überprüfung des Ernährungszustands und wenn notwendig von einer angemessenen Intervention zur Behebung der Mangelernährung.
Diagnostik
Für die Erfassung des Ernährungszustandes ist eine Anamnese, insbesondere eine Ernährungsanamnese ( Kap. 1.3.2 ) wesentlich. Eine ausgeprägte Mangelernährung ist in der Regel deutlich sichtbar. Ein deutlicher Hinweis auf eine Mangelernährung ist der Abbau der kleinen Handmuskeln. Allerdings stellt die Feststellung des Gewichts allein keinen sicheren Hinweis auf eine eventuelle Mangelernährung dar.
So kann es bei Patienten zu einem stabilen Gewicht oder sogar zu einer Zunahme des Gewichts kommen, wenn hauptsächlich Fettmasse aufgebaut und Muskelmasse abgebaut wird.
Für die Erfassung eines Risikos für eine Mangelernährung gibt es verschiedene Fragebögen und Checklisten ( Kap. 1.3.2 ), die genaueste Erfassung kann durch die Bioimpedanzanalyse erfolgen. Eine weitere Möglichkeit bietet die Erfassung des Muskelquerschnitts des M. psoas in einer CT-Untersuchung.
Laborwerte können bei der Bestimmung der Versorgung mit Mikronährstoffen hilfreich sein. Die Albumin-Serumkonzentration vor der Behandlung ist mit dem Überleben assoziiert und kann als Prognosefaktor bei Krebspatienten von Nutzen sein.
Prävention durch Ernährungsberatung
Zur Prävention und ggf. Behandlung einer Mangelernährung dient in erster Linie eine Ernährungsberatung, die Patienten und Angehörige mit wesentlichen Hinweisen unterstützt wie sie in der speziellen Krankheitssituation während und nach der Tumortherapie die Ernährung gestalten können. Sowohl die Qualität der Ernährung als auch das Körpergewicht können durch eine Ernährungsberatung beeinflusst werden. Reicht eine Beratung alleine nicht aus, so können orale Zusatznahrung und eine enterale oder parenterale Ernährung indiziert sein.
Medikamentöse Intervention
Glukokortikoide steigern den Appetit und führen zu einer Gewichtszunahme. Allerdings wird vorwiegend die Fettmasse erhöht.
Megestrolacetat, ein künstlich hergestelltes Derivat des natürlichen Sexualhormons Progesteron, verbessert bei Krebspatienten den Appetit, führt zur Gewichtszunahme. Ob damit auch eine Verbesserung der Lebensqualität verbunden ist, ist umstritten. Zu den Nebenwirkungen gehören Thromboembolien, auch mit Todesfällen. Ob niedrigere Dosen (< 800 mg/Tag) höheren (> 800 mg/Tag) unterlegen sind, ist unklar.
Studien bei Patienten mit weit fortgeschrittener Tumorerkrankung zeigen, dass keine medikamentöse Intervention geeignet ist, den Gewichtsverlust aufzuhalten.
Eine Anreicherung der Ernährung mit Omega-3-Fettsäuren kann zu einer Verminderung inflammatorischer Serumparameter führen. Ob klinisch relevante Parameter wie der Gewichtsverlauf beeinflusst werden, ist umstritten. Zur Therapie des Gewichtsverlusts mit Omega-3-Fettsäuren liegen mehrere klinische Studien vor, die Ergebnisse sind widersprüchlich. In einigen der klinischen Arbeiten fällt die niedrige Compliance der Patienten auf, die u. a. damit zusammenhängt, dass die Patienten einen fischartigen Geschmack wahrnehmen, wenn die Kapseln sich noch im Magen öffnen. Diese niedrige Compliance könnte den Unterschied zwischen den verschiedenen Studien erklären. Aus den Reviews mit positiver Einschätzung ergibt sich eine Dosisempfehlung von 1,5 g pro Tag.
Künstliche Ernährung
Umfangreiche Daten belegen, dass eine künstliche Ernährung bei Krebspatienten Körpergewicht, Energieaufnahme und einige Aspekte der Lebensqualität (‚emotionale Funktion‘, Dyspnoe, Appetitverlust, globale Lebensqualität) positiv beeinflussen kann, aber keine Auswirkungen auf die Mortalität hat.
Es gibt Hinweise, dass von Patienten in der Kachexie Fette besser verstoffwechselt werden als Kohlenhydrate. Die optimale Zusammensetzung einer oralen oder einer parenteralen Ernährung ist jedoch umstritten.

Haarausfall

Haarausfall Haarausfall ist eine häufige Nebenwirkung von vielen Zytostatika. Aber auch die Bestrahlung der Kopfhaut führt zum Verlust des Haupthaars.
Genese
Bei der Gabe von Zytostatika findet in der Regel 2 bis 4 Wochen nach Beginn der Therapie ein unterschiedlich stark ausgeprägter Haarausfall statt. Das Risiko der Alopezie ist je nach Substanz und Dosis unterschiedlich hoch. Eine Polychemotherapie erhöht die Wahrscheinlichkeit.
  • Geringes Risiko: Bleomycin, Cisplatin, Flourouracil, Gemcitabin

  • Intermediäres Risiko: Irinotecan, Mitomycin, Methotrexat, Topotecan

  • Starkes Risiko: Adriamycin, Cyclophosphamid Cyclophosphamid, Docetaxel, Doxorubicin, Etoposid, Ifosfamid, Paclitaxel, Vincristin

Bei Bestrahlung von Hirnmetastasen, kann die Strahlendosis dazu führen, dass die Haarfollikel dauerhaft zerstört werden.
Symptome und Verlauf
Langsam wachsende Haare wie Augenbrauen, Wimpern und Körperbehaarung sind seltener mitbetroffen. Da die Alopezie die Lebensqualität des Patienten stark beeinträchtigen kann, ist es wichtig, frühzeitig darüber zu informieren. Die chemotherapeutisch ausgelöste Alopezie ist meist reversibel. 1 bis 2 Monate nach Therapieende beginnen die Haare wieder zu wachsen. Allerdings können Farbe und Textur verändert sein. Ein Haarverlust infolge von Bestrahlung ist jedoch in der Regel irreversibel.
Prävention
Eine zur Prophylaxe der Alopezie eingesetzte Kältekappe während der Infusion ist umstritten. Durch den verringerten Blutfluss in die Kopfhaut soll eine Schonung des Follikelepithels bewirkt werden. Bezüglich der Effektivität liegen allerdings kaum Daten aus systematischen Untersuchungen vor.
Interventionsmöglichkeiten
Haarfollikel regenerieren sich in der Regel gut. 4 bis 8 Wochen nach Beendigung der Chemotherapie beginnen die Haare meist wieder zu wachsen. Bei wahrscheinlichem Haarverlust kann bereits vorher eine Verschreibung erfolgen, um die Perücke in Farbe und Struktur den Naturhaaren anzupassen.
Ob eine psychosoziale Intervention zu einem Benefit für Patienten mit einem chemotherapiebedingten Haarverlust führt, ist aufgrund einer heterogenen Datenlage nicht abschließend zu beantworten.

Hämatotoxizität

Hämatotoxizität Im Rahmen einer Krebserkrankung kommt es häufig zu Störungen der Blutbildung. Krebstherapien sind oft knochenmarkschädigend. Sowohl Zytostatika, als auch Bestrahlung und zielgerichtete Therapien können die Blutbildung beeinträchtigen und zu Anämie, Leukopenie oder Thrombopenie führen. Die meisten antineoplastischen Substanzen sind myelotoxisch.
Auch Tumorzellen selbst können verdrängend auf das Knochenmark wirken und die Blutbildung beeinträchtigen.
Symptome und Verlauf
Bei längerer Tumortherapie steigert sich die myelotoxische Wirkung über die Therapiezyklen.
Bei Bestrahlung wirkt vor allem die Bestrahlung der knochenmarkhaltigen Knochen wie der Wirbelsäule schädigend.
Schweregrad und Dauer einer Blutbildungsstörung infolge einer Krebstherapie sind abhängig von der antineoplastischen Substanz und oder der Bestrahlungsintensität auf das Knochenmark sowie anderen Risikofaktoren. Das Risiko einer schweren Blutbildungsstörung steigt durch
  • eine bestehende hämatologische Erkrankung,

  • höheres Alter und

  • bei Behandlung mit anderen myelotoxischen Medikamenten (z. B. Thyreostatika, Antiphlogistika).

Blutbildungsstörungen können dosislimitierend für die Tumortherapie sein. In den meisten Fällen ist die Knochenmarkschädigung durch Chemo- und Bestrahlungstherapie reversibel.
Die Therapie erfolgt abhängig von der Art der Schädigung.
Anämie
Anämie Eine Verringerung der roten Blutkörperchen ist die häufigste Form der Blutbildungsstörung im Verlauf einer Tumorerkrankung. Ursache können die Erkrankung selbst, die Tumortherapie oder Begleiterkrankungen und Mikronährstoffmangel sein. Eine Anämie wird definiert als Verminderung des Hb-Werts < 12 g/dl bei Frauen, < 13 g/dl bei Männern.
Genese
Die Ursachen einer Anämie können vielfältig sein; für eine angemessene Therapie ist die Differenzialdiagnostik wichtig. Abzugrenzen sind dabei:
  • Blutungen

  • Hämolyse

  • Nierenfunktionsstörungen

  • Eisenmangel

  • Vitamin-B 12 - oder Folsäure-Mangel

  • Knochenmarkinfiltration.

Zur Diagnostik sind folgende Parameter notwendig:
  • Blutbild mit Retikulozytenzahl

  • peripherer Blutabstrich

  • Eisenwerte mit Transferrinsättigung und Ferritinwert

  • Folsäure- und Vitamin-B 12 -Spiegel

  • Kreatininwert

  • C-reaktives Protein

Weitere Werte werden je nach infrage kommender Differenzialdiagnose bestimmt.
Oft tritt eine Anämie als Folge von Chemo- oder Bestrahlungstherapie auf. Aber auch moderne zielgerichtete Medikamente können zur Entwicklung einer Anämie beitragen.
Die Ursache einer Anämie bei Krebspatienten kann neben der Knochenmarkschädigung aufgrund der Therapie auch die Tumorerkrankung selbst sein. Die Anämie bei chronischen Erkrankungen beschreibt Reaktionen des Körpers auf die Tumorerkrankung, durch die u. a. weniger Eisen zur Erythropoese zur Verfügung steht (Eisenverwertungsstörung). Hinzu kommen ein relativer Erythropoetinmangel und eine verminderte Wirkung des Erythropoetins auf die Blutzellbildung, sowie eine verkürzte Lebensdauer der Erythrozyten.
Diagnostisch zeigt sich die Anämie in einem erhöhten Ferritin- und Transferrin-Wert im Blut.
Ein Mangel an Erythropoetin (EPO) kann auch bei chronischen Nierenerkrankungen auftreten.
Symptome und Verlauf
Eine Anämie beeinträchtigt in erster Linie den Allgemeinzustand und die Lebensqualität des Patienten. Viele klagen über Müdigkeit und Erschöpfung (Fatigue). Schwäche und verminderte Konzentrationsfähigkeit können ebenfalls Symptome sein. Entwickelt sich eine Anämie langsam, so können sich Patienten teilweise an auch sehr niedrige Hb-Werte adaptieren und eine relativ gute Leistungsfähigkeit aufweisen. In ausgeprägteren Fällen zeigt sich eine Anämie durch auffallende Blässe.
Aufgrund der langen Lebenszeit der Erythrozyten entwickelt sich eine therapieassoziierte Anämie verzögert zur Tumortherapie und zeigt sich oft erst nach mehreren Wochen bzw. Therapiezyklen.
Eine Prävention ist nicht möglich. Allerdings ist eine regelmäßige Kontrolle der Blutwerte sinnvoll, um eine Anämie frühzeitig und nicht erst bei Auftreten von Symptomen behandeln zu können.
Interventionsmöglichkeiten
Zur Therapieentscheidung gehört eine sorgfältige Abklärung der Ursachen. Je nach Genese der Anämie kann ursächlich behandelt werden (z. B. durch Substitution von Mikronährstoffen) oder es kann eine Transfusion oder Therapie mit Wachstumsfaktoren (Erythropoetin) erwogen werden. Die Behandlung mit Erythropoetin (EPO) ist nur bei therapieinduzierter Anämie unter Chemotherapie indiziert.
Mikronährstoffsubstitution
Mangel an Eisen, Vitamin B 12 oder Folsäure Folsäure können Ursache von Anämien sein. Ist dies der Fall, sollte der Mangel gezielt ausgeglichen werden.
  • Eisensubstitution oral Eisen-II-Sulfat (100 mg/Tag)

    • Bei parenteraler Gabe ist auf eine Eisenüberladung zu achten.

  • Vitamin-B 12 -Substitution oral 1 g/Tag

    • Bei einer Resorptionsstörung erfolgt die Gabe von 1 mg Cyanocobalamin/Woche i. m.

    • Vorsicht: Bei bestehender Thrombopenie wird das Vitamin intravenös verabreicht.

  • Folsäure-Substitution oral 5 mg/Tag

Erythropoetin
Erythropoetin Erythropoetin (EPO) ist ein Wachstumsfaktor, der die Bildung und Reifung von Erythrozyten stimuliert. Seine rekombinante Variante wird als Medikament zur Anämie-Therapie eingesetzt.
Die Behandlung mit EPO gemäß den in den Leitlinien beschriebenen Indikationen kann die Notwendigkeit bzw. die Anzahl der notwendigen Transfusionen verringern.
Aufgrund eines erhöhten Risikos einer Thromboembolie und einer möglichen Verkürzung der Überlebenszeit ist die Therapie mit EPO gründlich abzuwägen. Dies gilt insbesondere bei kurativ behandelten Patienten. Die Entscheidung bezieht den individuellen Patientenzustand und -wunsch mit ein.
Indikation Erythropoetin (EPO) kann bei chemotherapieinduzierter Anämie mit einem Hb-Wert < 10 g/dl eingesetzt werden, um die Transfusion zu vermeiden. Eine Tumoranämie ist keine Indikation für EPO. Ausnahmen können Patienten mit myelodysplastischem Syndrom sein.
Um eine andere Ursache der Anämie als die therapiebedingte Knochenmarkschädigung auszuschließen, ist vor der Gabe von EPO eine sorgfältige Anamnese und Diagnose notwendig. Dazu gehört eine detaillierte Medikamentenvorgeschichte, die mikroskopische Blutuntersuchung, Bestimmung der Retikulozytenzahl sowie die Untersuchung auf Eisen-, Folsäure- oder Vitamin-B 12 -Mangel. Okkulter Blutverlust und Niereninsuffizienz müssen ebenfalls abgeklärt werden. In Einzelfällen ist eine Untersuchung des Knochenmarks notwendig.
Therapie mit EPO Die Therapie mit EPO muss durch eine regelmäßige Bestimmung der Eisenwerte, Eisenbindungskapazität, Transferrinsättigung und Ferritinwert begleitet werden. Es kann vorteilhaft sein, Eisen intravenös zu substituieren, um den Hb-Wert anzuheben und Transfusionen zu vermeiden. Das Risiko einer Bluttransfusion kann mit parenteraler Eisensubstitution unter EPO-Therapie um 24 % gesenkt und die Chance eines positiven Effekts auf die Blutbildung um 28 % erhöht werden. Zudem tritt der Effekt auf die Blutbildung schneller als ohne Eisen ein, was auch für Patienten gilt, die kein Eisendefizit haben. In einer Metaanalyse konnte entgegen früherer Ergebnisse nachgewiesen werden, dass eine orale Eisensubstitution keinen Effekt auf die Blutbildung oder die Transfusionsrate hat. EPO ist für den Einsatz bei anämischen Symptomen (Hb < 10 g/dl) infolge einer knochenmarkschädigenden Chemotherapie zugelassen. Es wurde kein Unterschied zwischen Epoetin und Darpoetin in Wirksamkeit und Sicherheit festgestellt.
  • Epoetin: Anfangsdosis 150 U/kg (3-mal in der Woche) oder 40.000 U subkutan (wöchentlich)

  • Darbepoetin: Anfangsdosis 2,25 µg/kg (wöchentlich) oder 500 µg alle 3 Wochen subkutan

Die Dosis kann um 25–50 % reduziert werden, wenn nach 4 Wochen EPO-Behandlung der Hb-Wert um mindestens 1 g/dl gestiegen ist. Die Dosisreduktion ist notwendig, wenn er um mehr als 2 g/dl gestiegen ist, oder 12 g/dl übersteigt. Im Falle, dass der Hb-Wert über 13 g/dl liegt, wird die Therapie möglichst unterbrochen und bei Abfall unter 12 g/dl mit verringerter EPO-Dosis fortgesetzt.
Ist der Hb-Wert nach vier Wochen um weniger als 1 g/dl gestiegen, kann die Dosis erhöht werden. Als nicht erfolgreich gilt die Therapie, wenn nach 8 bis 9 Wochen der Hb-Anstieg < 1 g/dl. In diesem Fall ist die Behandlung mit EPO abzubrechen. Eine erfolgreiche EPO-Therapie wird nach Möglichkeit spätestens 4 Wochen nach Ende der Chemotherapie beendet.
Wirksamkeit Für Patienten mit einem Hb-Wert < 10 g/dl nach einer antitumoralen Therapie wurde ein deutlich positiver Effekt auf die Blutbildung durch Therapie mit EPO nachgewiesen.
Auch für Patienten unter Chemotherapie mit einem Hb-Wert > 10,5 g/dl zeigte sich eine geringere Transfusionsrate sowie eine Stabilisierung des Hb-Werts.
Inwiefern sich mit EPO eine Verbesserung der Lebensqualität erzielen lässt, ist weniger eindeutig belegt. Eine Metaanalyse zeigt anhand verschiedener Fragebögen Verbesserungen durch Epoetin alpha: FACT-Fatigue 17 %, FACT-Anemia 12 % und CLAS 20–25 %. ECOG-Scores blieben gleich, während sich die der Kontrollgruppe verschlechterten. Vorsichtiger sind zwei Cochrane-Analysen, die zu dem Schluss kommen, dass es möglicherweise eine Verbesserung der Lebensqualität durch EPO gibt bzw. die Daten zum Effekt auf Lebensqualität und Fatigue nicht aussagekräftig sind.
Risiken Das Risiko, durch die Therapie mit Epoetin und Darbepoetin eine Thromboembolie zu erleiden, ist in randomisierten Studien und Metaanalysen nachgewiesen.
Es zeigte sich allgemein bei Patienten mit soliden Tumoren ein um das 1,7-Fache und bei Patienten mit malignen hämatologischen Erkrankungen ein um das 2,5-Fache erhöhtes Risiko, eine Thromboembolie zu erleiden. Zusätzliche Risikofaktoren für eine Thromboembolie sind frühere Thrombosen, Operation, Bettlägerigkeit und wenig Bewegung.
Mögliche weitere Nebenwirkungen des Erythropoetins können Bluthochdruck und Thrombozytopenie bzw. Blutungen sein.
Bei der Frage, ob die Behandlung von Tumorpatienten mit EPO sich negativ auf das Überleben auswirkt, besteht große Uneinigkeit in der Forschungsliteratur.
Unklar ist der Effekt auf das Tumorwachstum. Es bestehen Bedenken zum Einsatz von EPO bei Krebspatienten auch aufgrund der Forschung zu EPO-Rezeptoren in Tumoren. Insgesamt kann aber aufgrund der heterogenen Datenlage keine sichere Aussage getroffen werden.
Transfusionen Ist eine akute Therapie der Anämie notwendig (Hb-Wert < 8 g/dl), muss diese mittels Transfusion geschehen, da sowohl die Behandlung mit Erythropoetin, als auch die Mikronährstoffsubstitution den Hb-Wert nur langsam ansteigen lassen. Bei Patienten mit Herzerkrankungen oder Durchblutungsstörungen kann eine Indikation für eine Transfusion ggf. bereits bei höheren Hb-Werten in Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik gegeben sein.
Wichtig ist die Wirkungskontrolle am Tag nach der Transfusion. Erwartet wird in der Regel ein Hb-Anstieg um 1–2 g/dl.
Ein Cochrane-Review von Untersuchungen zur Transfusion bei Patienten mit weit fortgeschrittenem Karzinom hat gezeigt, dass bei 30–70 % eine Verbesserung der Fatigue für eine begrenzte Zeit bewirkt werden konnte.
Leukopenie und febrile Neutropenie
Leukopenie Neutropenie febrile Eine Leukopenie kommt häufig als Nebenwirkung von Tumortherapien vor. Aber auch eine Knochenmarkschädigung durch die Krankheit selbst kann zu einer Verringerung der weißen Blutkörperchen führen. Die verminderte Immunabwehr kann insbesondere in Verbindung mit einer Infektion zu lebensbedrohlichen Zuständen führen.
Genese
Eine Leukopenie kommt meist als verminderte Anzahl von neutrophilen Granulozyten oder Lymphozyten vor. Dabei kann die Gesamtleukozytenzahl allerdings im Normbereich liegen, weswegen zur Diagnose ein Differenzialblutbild erforderlich ist.
Von einer leichten Verringerung der Neutrophilen spricht man bei < 1000/µL, eine schwere Neutropenie besteht bei < 500/µL. Diese ist mit einem größeren Infektionsrisiko verbunden.
Die Störung der Blutbildung kann krankheitsbedingt oder durch die Tumortherapie ausgelöst sein. Dosisintensivierte oder dosisdichte Therapien erhöhen die Gefahr einer Leukopenie.
Vor Beginn der Chemo- und oder Strahlentherapie wird das Risiko einer schweren Neutropenie abgeschätzt. Hierbei werden neben der Toxizität der Therapie individuelle Risikofaktoren einbezogen. Ein erhöhtes Risiko, eine febrile Neutropenie zu erleben, liegt vor bei:
  • Patienten im Alter von > 65 Jahren

  • fortgeschrittener oder weit ausgebreiteter Tumorerkrankung

  • zusätzlichen Erkrankungen (insbesondere kardiovaskuläre)

  • schlechtem Allgemeinzustand (ECOG-Performance Status von ≥ 2)

  • vorausgegangener Infektion

  • erhöhtem Bilirubin

  • niedriger Leukozytenzahl (< 500/µL)

Ist es im ersten Therapiezyklus zu einer febrilen Neutropenie gekommen, vervierfacht sich das Risiko für die folgenden Zyklen.
Patienten mit akuter Leukämie, Weichteilsarkom, Non-Hodgkin-Lymphom oder einem Keimzelltumor tragen ein erhöhtes Risiko für eine schwere Neutropenie.
Sobald das Risiko für eine febrile Neutropenie von 20 % besteht, wird eine prophylaktische G-CSF Anwendung empfohlen.
Chemotherapeutische Risiken einer febrilen Neutropenie
Das Risiko einer schweren Neutropenie bzw. eines febrilen Verlaufs ist höher unter chemotherapeutischen Regimen mit den folgenden Medikamenten:
  • Anthrazykline ≥ 90 mg/m 2

  • Cisplatin ≥ 100 mg/m 2

  • Ifosfamid ≥ 9 g/m 2

  • Cyclophosphamid ≥ 1 g/m 2

  • Etopsid ≥ 500 mg/m 2

  • Anthrazykline + Taxane ± Cyclophosphamid Cyclophosphamid

  • Anthrazykline + Gemcitabin dosisdichte Regime

Bezogen auf Urothelkarzinomen haben einige Zytostatikakombinationen ein höheres Risiko für eine febrile Neutropenie.
Symptome und Verlauf
Die Leukopenie tritt meist 8 bis 10 Tage nach Beginn der antineoplastischen Therapie auf. Sie kann zu Abgeschlagenheit führen, vor allem aber besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko. Ein schwerer Verlauf als febrile Neutropenie kann lebensbedrohlich werden, insbesondere da die Gefahr einer Sepsis besteht. Besonders problematisch ist dies bei Patienten mit einer Mukositis. Auch Lungenentzündungen oder systemische Pilzerkrankungen stellen lebensbedrohliche Komplikationen im Rahmen einer Neutropenie dar.
Das Risiko eines febrilen Verlaufs und einer Infektion steigt mit der Schwere und Dauer der Neutropenie, wobei eine Dauer von < 5 Tagen ein niedriges Risiko und eine von > 10 Tagen ein Hochrisiko bedeuten.
Prävention
Im Rahmen einer Leukopenie geht es präventiv darum, eine febrile Neutropenie und Infektionen zu verhindern, die lebensbedrohlich werden können. Prophylaktische Maßnahmen, die den Alltag des Patienten betreffen wie die Vermeidung von Infektionsquellen, können je nach Ausmaß der Leukopenie sinnvoll sein.
Wachstumsfaktoren der weißen Blutkörperchen werden bei bestimmten Chemotherapieprotokollen in Abhängigkeit vom Neutropenierisiko bzw. auch individuell nach den Werten aus vorangehenden Zyklen eingesetzt. Grundlage einer Entscheidung über den prophylaktischen Einsatz von Wachstumsfaktoren (G-CSF) ist die genaue Evaluation des Risikos einer febrilen Neutropenie vor jedem Therapiezyklus. Zu berücksichtigen sind Patientenzustand und Krankheitsstatus sowie die Myelotoxizität der Therapie. Während bei einer kurativen Therapie die prophylaktische G-CFS-Gabe empfohlen wird, so wird in der palliativen Situation eher empfohlen, die Dosis zu reduzieren oder das Therapieprotokoll zu modifizieren.
Wachstumsfaktoren sollen die Schwere und Dauer der Neutropenie verringern, so dass potenzielle Infektionen nicht in schwere Komplikationen und lebensbedrohliche Zustände münden. Die präventive Kombination von antibakteriellen Substanzen mit Wachstumsfaktoren bringt in der Regel keine Verminderung des Infektionsrisikos. Für Patienten mit besonders hohem Risiko einer schweren Neutropenie kann jedoch die kombinierte Prophylaxe sinnvoll sein.
Die Prävention von Virusinfektionen sowie die antibiotische Prävention sind im Abschnitt zu Infektionen ( Kap. 1.6.23 ) näher besprochen.
G-CSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor) stimuliert Proliferation und Reifung von Vorläuferzellen und neutrophilen Granulozyten und steht als therapeutische Substanz als rekombinanter Wachstumsfaktor zur Verfügung.
Durch die Prävention mit G-CSF lässt sich die Zahl der febrilen Episoden einer Neutropenie reduzieren wie Metaanalysen zeigen (RR 0,51; 95 %CI 0,41–0,62). Auch die Zahl der nachgewiesenen Infektionen und daraus resultierender Todesfälle verringert sich durch G-CSF-Prophylaxe.
Leitlinien empfehlen die primäre Prophylaxe mit G-CSF bei Patienten mit einem Risiko ≥ 20 % einer febrilen Neutropenie durchzuführen ( Tab. 1.5 ). Ein solches Risiko besteht bei:
  • einigen chemotherapeutischen Schemata

  • geringer Knochenmarkreserve (z. B. bei Bestrahlung von mehr als 20 % des Knochenmarks)

  • HIV-Infektion

  • einer kurativen Chemotherapie bei Patienten, die älter als 65 Jahre sind

In diesen Fällen wird zum ersten Therapiezyklus G-CSF gegeben.
Eine sekundäre Prävention ist indiziert, wenn es in einem vorangegangenen Zyklus aufgrund einer Neutropenie zu Komplikationen gekommen ist. Sie ist dann empfohlen, wenn eine Dosisverringerung oder die Verzögerung des Zyklus den Therapieerfolg gefährdet.
Lenograstim und Filgrastim werden subkutan in einer Dosierung von 5 µg/kg/Tag 24–72 Stunden nach der letzten Zytostatika-Gabe verabreicht, bis die Zahl der neutrophilen Granulozyten > 200–300 pro µl liegt.
Pegfilgrastim wird subkutan in einer Dosis von 6 mg oder 100 µg/kg appliziert.
In Leitlinien wird der Einsatz aller drei Substanzen als klinisch äquivalent empfohlen.
20 % der mit G-CSF behandelten Patienten haben Nebenwirkungen wie Schmerzen in Gelenken, Muskeln und Knochen, Müdigkeit und Kopfschmerzen.
Interventionsmöglichkeiten
Fieber in der Neutropenie ist immer der Hinweis auf eine ggf. lebensbedrohliche Infektion, die in der Regel eine stationäre Behandlung erfordert. Vor Einleitung der antibiotischen Therapie wird versucht, den Erreger zu identifizieren. Zur Diagnostik gehören die körperliche Untersuchung, Laborparameter, Blutkulturen, Urinkulturen, ein Röntgen des Thorax und ggf. weitere Untersuchungen. Eintrittsstellen von zentralvenösen Kathetern werden überprüft und aus dem Katheter Blutkulturen entnommen.
Vor Erregernachweis wird eine empirische antibiotische Therapie eingeleitet, für die in den meisten Einrichtungen den Leitlinien entsprechende konkretisierte Pläne vorliegen.
Thrombopenie
Thrombopenie Als Folge einer Blutbildungsstörung im Rahmen einer Tumorerkrankung bzw. deren Therapie kann es zu einem Mangel an Blutplättchen kommen. Die verminderte Blutgerinnung kann besonders bei Blutungen eine Transfusion notwendig machen.
Von einem Mangel an Blutplättchen spricht man bei < 150.000/µl. Die Thrombopenie zeigt sich meist 8 bis 10 Tage nach Beginn der Tumortherapie.
Eine Blutungsgefahr besteht bei einem Wert unter 20.000/µl. Für eine Operation ist eine Thrombozytenanzahl von > 50.000/µl erforderlich.
Bei Tumorpatienten kann die Anzahl der Thrombozyten erhöht, jedoch ihre Funktion gestört sein, was gleichzeitig zu einer Blutungs- und Thromboseneigung führen kann.
Genese
Die meisten Zytostatika können eine Thrombopenie auslösen. Auch eine Splenomegalie kann zu einer Thrombopenie führen.
Differenzialdiagnostisch ist eine Thrombopenie unter Heparintherapie zu berücksichtigen.
Zur Diagnose werden neben dem Blutbild die Gerinnungsparameter ausgewertet. Die Kontrolle der Thrombozyten muss im Zitratblut erfolgen, um eine Fehlbestimmung zu vermeiden.
Symptome und Verlauf
Symptome einer Thrombopenie sind eine erhöhte Blutungsneigung und Petechien.
Die Sonderform der heparininduzierten Thrombopenie kann als Typ I und Typ II vorkommen. Typ II verläuft rasant (50-prozentiger Abfall der Thrombozyten) und zeigt sich meist 4 bis 20 Tage nach Heparintherapie, kann aber auch nach wenigen Stunden beginnen. Es besteht die Gefahr von lebensbedrohlichen Thromboembolien. Heparin muss bereits bei Verdacht sofort abgesetzt werden.
Interventionsmöglichkeiten
Treten unter bestehender Thrombopenie Blutungen auf oder ist eine Operation geplant, kann eine Substitution mit einem Thrombozyten-Konzentrat erforderlich sein. Das Transfusionsergebnis der Blutplättchenübertragung wird nach einem Tag kontrolliert und sollte normalerweise einen Thrombozytenwert von 25.000/µl aufweisen.

Hämaturie

Eine Hämaturie (Blut im Urin) kann im Rahmen verschiedener urologischer Tumoren (z. B. bei Nierenzellkarzinomen oder Urothelkarzinome von Nierenbecken, Ureter und Harnblase) als Symptom auftreten. Es handelt sich dabei um ein unspezifisches Symptom. Häufig liegen andere – meist harmlose – Ursachen einer Hämaturie zugrunde. Zu diesen gehören u. a. Harnwegsinfektion, benigne Prostatahyperplasie, benigne Nierenerkrankungen, Urolithiasis.
Die Ausscheidung von Erythrozyten im Urin liegt normalerweise bei 1 Mio. Erythrozyten pro Tag (24 Stunden). Das bedeutet, im Mikroskop sind 2 Erythrozyten pro ausgezähltem Gesichtsfeld zu sehen. Eine Mikrohämaturie wird durch 3 und mehr Erythrozyten pro Gesichtsfeld bei 400-facher Vergrößerung definiert. Bei einer Makrohämaturie ist die rote Färbung des Urins mit dem bloßen Auge erkennbar.
Eine Hämaturie bei Tumorpatienten in der Urologie kann durch den Primärtumor oder durch Metastasen verursacht sein. Meist ist sie asymptomatisch. Die Erythrozyten weisen im Mikroskop in der Regel keine morphologischen Veränderungen auf. Dagegen ist eine Milrohämaturie mit nephrologischer Ursache größtenteils durch dysmorphe Erythrozyten gekennzeichnet.
Der Nachweis einer Hämaturie oder von malignen Urothelzellen im Urin kann zur Diagnostik von Urothel- bzw. Harnblasenkarzinomen herangezogen werden.
Eine spezifische Behandlung der tumorbedinten Hämaturie ist nicht möglich. Angezeigt ist die Therapie der Grunderkrankung.

Beschwerden an den Harnwegen

Harnwegbeschwerden Aufgrund der Tumorerkrankung oder infolge der Therapie (nach Operation oder Radio[chemo]therapie) können bei Patienten mit urologischen Tumoren akute wie chronische Beschwerden an Harnblase und/oder Harnwegen auftreten.
Zu nennen sind u. a. Infektionen der Harnwege oder der Blase, Blasenentleerungsstörung oder Beeinträchtigungen der Kontinenz.
Das Zytostatikum mit der höchsten Frequenz an Zystitiden ist Cyclophosphamid. Cyclophosphamid und Ifosfamid können zu einer hämorrhagischen Zystitis führen.
Auch eine BCG-Therapie bei oberflächlichen Blasenkarzinomen kann als Nebenwirkung Zystitiden hervorrufen. Als Langzeitfolgen einer Strahlentherapie ist eine chronische Zystitis möglich.
Durch eine Chemotherapie oder Strahlentherapie kann es zu einer akuten Mukositis der Harnblase kommen.
Beschwerden an den Harnwegen weisen insbesondere Patienten mit Harnblasenkarzinom oder Prostatakarzinom auf.
Blasenfunktionsstörungen/Harnentleerungsstörungen
Blasenfunktionsstörungen sind eine häufige Nebenwirkung von Bestrahlungen im Beckenbereich. Ursache sind Irritationen der Harnblase oder Prostata durch die Strahlentherapie. Eine Ödembildung infolge der Bestrahlung kann zusätzlich zu Obstruktionen (Urethrastrikturen bei Prostatakarzinompatienten) führen.
Symptomatisch äußern sich die Irritationen und Obstruktionen durch häufiges Wasserlassen (Pollakisurie) sowie vermehrtes nächtliches Wasserlassen (Nykturie). Die Therapie der Irritationen besteht aus gezielten physiotherapeutischen sowie individuellen medikamentösen Maßnahmen. Obstruktionen wie Urethrastrikturen können einerseits konservativ mittels Bougierung der Urethra behandelt werden, andererseits ist eine operative Therapie möglich.
Zu den urogenitalen Nebenwirkungen gehören zudem Harnabflussstörungen im Zusammenhang mit dem Nierenhohlsystem oder einer Darmersatzblase. Als Folge kann es zu einer Ektasie des Nierenbeckenkelchsystems kommen. Eine chronische Ektasie kann auch bereits vorbestehen oder aufgrund einer Harnleiterstenose (meist im Bereich der Ureterimplantationsstelle) auftreten. Bei Patienten mit Neoblase kann sich eine so große Menge Restharn bilden, dass eine Selbstkatheterisierung notwendig wird. Bei der Pouchkatheterisierung können ebenfalls Probleme auftreten, die ggf. eine Neuanpassung oder Anleitung durch spezielle Pflegekräfte erforderlich machen.
Harnstau, tumorbedingt
Harnstau tumorbedingter Bei Prostatakarzinompatienten kann es obstruktionsbedingt neben Blasenentleerungsstörungen auch zu einem Harnstau kommen. Ein akuter Harnstau kann zu Fieber, Sepsis, einer Niereninsuffizienz bis hin zum Nierenversagen führen.
Liegt ein hormonnaives Prostatakarzinom vor, wird zur Behandlung einer Harnstauungsniere lediglich eine hormonablative Therapie durchgeführt. In diesen Fällen ist in der Regel keine zusätzliche instrumentelle Harnableitung erforderlich. Bei akuten Symptomen ist eine zusätzliche instrumentelle Therapie sinnvoll, um die Obstruktion aufzuheben, die Lebensqualität zu verbessern sowie das Leben zu verlängern.
Bei kastrationsresistentem Prostatakarzinom und einer bilateralen Obstruktion besteht, insbesondere nach Ausschöpfen zugelassener systemischer Therapien wie Docetaxel, Abirateron, Enzalutamid Enzalutamid, eine terminale Situation. Diese Patienten haben nur noch eine kurze Lebenserwartung. Eine Harnableitung ist eine Option für Patienten, die einen guten Allgemeinzustand aufweisen. Der Nutzen ist höher, wenn eine Niereninsuffizienz in geringem Ausmaß vorliegt und keine hormonelle Vorbehandlung erfolgt ist. Alternativ zur instrumentellen Ableitung wird bei bilateralter Obstruktion eine supportive Behandlung durchgeführt.
Harninkontinenz
Eine Harninkontinenz kann bei Patienten mit urologischen Tumorerkrankungen durch die Erkrankung selbst aufgrund einer Infiltration oder durch Kompression der entsprechenden Organstrukturen entstehen. Desweiteren kommt es bei Patienten mit Prostata- oder Hanblasenkarzinom häufiger zu postoperativer Harninkontinenz nach radikaler Prostatektomie bzw. Zystektomie mit Anlage einer Neoblase Harninkontinenz .
Faktoren, die eine postoperative Inkontinenz begünstigen, sind möglicherweise ein hohes Alter und das Körpergewicht. Das Volumen der Prostata erhöht das Risiko für eine Inkontinenz wahrscheinlich nicht.
Es wird unterschieden zwischen Belastungsinkontinenz (Stressinkontinenz), Dranginkontinenz, neurogener und extraurethraler Inkontinenz. Am häufigsten liegt bei Tumorpatienten eine Belastungsinkontinenz vor. Sie ist gekennzeichnet durch unwillkürlichen Urinabgang bei intraabdomineller Druckerhöhung aufgrund der Funktionsunfähigkeit des Blasensphinkters. Die Belastungsinkontinenz wird in drei Schweregrade ( Tab. 1.6 ) eingeteilt.
Prävention
Präoperatives Beckenbodentraining verringert das Risiko einer postoperativen Inkontinenz und kann die Schwere und Dauer einer postoperativen Inkontinenz verringern.
Ob eine präoperative Biofeedback-Therapie in Kombination mit einer Elektrostimulation der Muskulatur von Nutzen ist, ist noch nicht abschließend geklärt. In einer Studie konnte die Zeit bis zum Auftreten der Inkontinenz postoperativ verlängert werden und der Anteil der Patienten mit schweren Inkontinenzen nach 6 Monaten war geringer, allerdings konnte diese Wirksamkeit in einer anderen Studie nicht nachgewiesen werden.
Therapie
Eine Harninkontinenz als Therapiefolge nach Operation wird in der Regel konservativ mit multimodalen Konzepten behandelt, da durch diese Maßnahmen sämtliche Inkontinenzparameter verbessert werden können. Die Therapie setzt sich je nach Schweregrad aus Beckenboden- und Blasentraining, physiotherapeutischem Biofeedback-Training, edukativen Maßnahmen, evtl. medikamentöser Therapie und elektrotherapeutischer Behandlung (Elektrostimulation) zusammen. Bezüglich der medikamentösen Therapie existieren Studien für Duloxetin, einen Serotonin-und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, die eine Wirksamkeit belegen, insbesondere in Kombination mit Beckenbodentraining.
Auch der Einsatz von Vardenafil (PDE-5-Inhibitor) zeigt Wirkung bei Prostatakarzinompatienten mit postoperativer Harninkontinenz. Bei der täglichen Einnahme können höhere Kontinenzraten als bei der bedarfsweisen Einnahme gemessen werden. Ein Review zeigte eine Linderung von geringen Harnwegssymptomen durch die Blockade von Alpha-1-Adrenorezeptoren. Die prophylaktische Einnahme von Tamsulosin führt bei einmonatiger Einnahme zu einer geringeren Dysurie nach einer Brachytherapie. Nach 3 bis 18 Monaten konnte kein Unterschied zur Placebogruppe nachgewiesen werden.
Persistiert die Inkontinenz trotz konservativer Behandlung, kann nach mindestens 6 bis 12 Monaten eine chirurgische Therapie diskutiert werden. Zur Abklärung sind neben der Anamnese (Anzahl und Gewicht der Vorlagen, Belastungsabhängigkeit), körperlicher und Ultraschalluntersuchung eine Urethrozystoskopie und Urodynamikmessung sinnvoll.
Die Implantation eines artifiziellen Sphinkters war lange Zeit der Standard bei mittelschwerer bis schwerer Belastungsinkontinenz. Den hohen Erfolgsquoten stehen jedoch das Risiko für Komplikationen und Revisionen sowie die umständliche mechanische Handhabung gegenüber. Daher werden heute vorwiegend minimal-invasive Behandlungsmöglichkeiten nachgefragt. Bei verschiedenen Schlingensystemen liegt die Erfolgsrate bei 40–88 % und ist von der Schwere der Inkontinenz abhängig. Bei Verwendung sogenannter Bulking Agents, die periurethral eingebracht werden und zu einer Kompression der Harnröhre führen, sind die Erfolgsraten gering. Am Blasenhals platzierte Ballonsysteme, die die Harnröhre komprimieren, werden aufgrund hoher Komplikationsraten ebenfalls nicht empfohlen.
Harnwegsinfektion/Harnblaseninfektion
Nach einer Zystektomie kommt es häufig zu symptomatischen Harnwegsinfektionen Harnwegsinfektionen aufgrund der längeren Dauerkatheter-Versorgung, der Mucusbildung und durch Reflux in den oberen Harntrakt. Auch Prostatakarzinom-Patienten sind nach radikaler Prostatektomie häufiger von Harnwegsinfektionen betroffen.
Sie äußern sich in Form von Unwohlsein, Bauchschmerzen, Fieber und Schüttelfrost. Zur Wahl der passenden Antibiotikatherapie wird eine Urinkultur angelegt. Ein Dauerkatheter zur vorübergehenden Harnableitung kann bei Fieber angezeigt sein.
Urostomien und andere Harnableitungen
Nach Anlage eines Urostomas Urostoma oder anderer Harnableitungen können verschiedene Beschwerden auftreten Harnableitungen . Als Nebenwirkung kann es an einem Stoma oder Pouch zur Bildung von Kristallen kommen. Auch eine Steinbildung (Oxalatsteine) in der Niere oder im Pouch oder der Neoblase ist möglich. Dem kann durch eine Anpassung der Ernährung nach vorhergehender Ernährungsberatung entgegengewirkt werden. Insbesondere bei Stomaträgern treten Hautreizungen auf, zudem sind Leckagen im parastomalen Bereich möglich. Eine weitere Komplikation stellt das „nipple valve“ Syndrom mit Pouch-Undichtigkeiten dar. Durch eine verstärkte Rückresorption von harnpflichtigen Substanzen im Pouch oder in der Neoblase können verschiedene metabolische Nebenwirkungen (z. B. Kurzdarmsyndrom, Diarrhoen, Dysvitaminosen, Dysmetabolismus, Azidose, Osteoporose, Gerinnungsstörungen) auftreten. Dies kann auch eine Rolle bei oraler Medikamentengabe spielen, da eine verkürzte Darmresorptionsstrecke einkalkuliert werden muss.
Entscheidend ist eine optimale Stomatherapie. Aber auch die Beratung und Ausbildung der Betroffenen sowie Angehörigen spielt eine wesentliche Rolle, um die Stomaversorgung sicherzustellen. Systematische Beratung und Training empfehlen sich auch für den Umgang mit kontinenten Harnableitungssystemen wie verschiedenen Pouch-Reservoirs oder mit transrektalen Harnableitungen.
Bei Patienten mit Darmersatzblase kann es zu einer Bildung von Mucus kommen, die wiederum zur Restharnbbildung und Harnverhaltung mit irreversibler Überdehnung der Neoblase führen kann. Dadurch werden Harnwegsinfektionen begünstigt. Regelmäßige Spülungen der Darmersatzblase können hilfreich sein. Als weitere Maßnahme dienen schleimlösende Medikamente wie Acetylcystein oder spezielle Teemischungen (Galamtee). Meist geht die Schleimbildung aufgrund einer Atrophie der Mikrovilli der Enterozyten nach einigen Wochen bis Monaten zurück.
Symptome und Verlauf
Bei einer Zystitis berichten die Patienten über eine Dysurie. Bei einer Infektion können Fieber und andere Infektionszeichen hinzukommen. Eine hämorrhagische Zystitis äußert sich durch Hämaturie, Harndrang und schmerzhafte Spasmen.
Eine chronische Zystitis kann sich zu einer Schrumpfblase mit Dysurie entwickeln.
Prävention
Zur Prävention der Zystitis nach Cyclophosphamid oder Ifosfamid wird dosisabhängig Mesna eingesetzt. Dieses kann oral oder intravenös gegeben werden. Da die orale Einnahme häufig durch den Patienten zuhause erfolgt, ist eine gute Compliance wesentlich. Diese kann insbesondere durch Übelkeit und Erbrechen nach der Chemotherapie eingeschränkt sein.
Bei einer Strahlentherapie des Beckens ist die Begrenzung des Strahlenfeldes mit möglichst weit gehender Ausblockung der Harnblase eine geeignete präventive Maßnahme.

Hauttoxizität

Dermatotoxizität Veränderungen an Haut und Hautanhangsgebilden sind sehr häufige Nebenwirkungen von Therapien bei Krebspatienten. Als Folge von Chemotherapien kommt es zu Haarausfall und Nagelveränderungen sowie allergischen Reaktionen, Hyper- und Photosensitivitäten. Einige Zytostatika können das Hand-Fuß-Syndrom hervorrufen, eine schmerzhafte Hautreaktion an Hand- und Fußflächen.
Bei der Bestrahlung kommt es im Strahlenfeld oft zu Hauterscheinungen wie Trockenheit, Epilation und Rötungen. Auch kann es zu schmerzhaften und entzündlichen Prozessen an der Haut kommen.
Eine seltene Nebenwirkung einer Strahlentherapie sind Recall-Phänomene. Als Recall-Phänomen werden entzündliche Reaktionen der Haut bezeichnet, die an vorher bestrahlten Körperregionen auftreten und durch eine später applizierte Chemotherapie getriggert werden. Die Inzidenz wird in Studien zwischen 1,8 und 8,8 % der Patienten, die nach der Strahlentherapie eine Chemotherapie erhalten, angegeben.
Recall-Phänomene werden am häufigsten nach einer Therapie mit dem Anthrazyklin Doxorubicin, den Taxanen Docetaxel Docetaxel und Paclitaxel und den Antimetaboliten Gemcitabin und Capecitabin berichtet. Recall-Phänomene können auch durch einige Antibiotika, Tuberkulostatika und Simvastatin ausgelöst werden.
Kein Zusammenhang besteht zwischen dem Auftreten akuter Nebenwirkungen während oder kurz nach der Strahlentherapie und der Entwicklung von Recall-Phänomenen. Der Zeitraum zwischen der Strahlentherapie und dem Auftreten eines Recall-Phänomens kann Monate oder auch Jahre betragen.
Häufigste Lokalisation der Recall-Phänomene ist die Haut, mit zwei Drittel der Patienten. Bei einem Drittel der Patienten treten die Recall-Phänomene an Lunge, Mundschleimhaut, im Gastrointestinaltrakt, im Urogenitaltrakt, an den Muskeln, dem Zentralnervensystem, an Hals und Kopf auf.
Toxizität der Zytostatika
Reaktionen an Haut und Adnexen wie Pigmentveränderungen, Schmerzen, Juckreiz, Licht- und Druckempfindlichkeit sowie Nagelveränderungen und Dystrophien der Schweißdrüsen gehören ebenso zu den Folgen einer Chemotherapie. Die Hauttoxizität hängt von Wirkstoffen, Dosis sowie der Kombination mit anderen Zytostatika und mit einer Strahlentherapie ab.
Präparate, die bekanntermaßen ein Exanthem auslösen können, sind:
  • Gemcitabin

  • Fluorouracil

  • Docetaxel

  • Bleomycin

Bei Taxan-Gabe kommt es häufig zu Nagelbettentzündungen und Onycholysen.
Zu den Nebenwirkungen einiger Zytostatika gehört das Hand-Fuß-Syndrom. Dabei kommt es zu einer Überempfindlichkeit vor allem der Fußsohlen und Handflächen mit Erythembildung. Als Auslöser der beschriebenen Symptome sind bekannt:
  • Capecitabin

  • Fluorouracil

  • liposomales Doxorubicin

Beim Einsatz von sowohl systemischen als auch topischen Zytostatika kann es zu allergischen Reaktionen kommen. Auch Zusatzstoffe der Präparate können Allergien auslösen.
Toxizität zielgerichteter Therapien
Akneartige Hautreaktionen sind bei der Behandlung mit den EGF-Rezeptor-Antagonisten (Epidermal Growth Factor) Cetuximab Cetuximab und Panitumumab sowie bei bestimmten Tyrosinkinaseinhibitoren (z. B. Erlotinib) sehr häufig. Hauttrockenheit und seltener eine Nagelfalzentzündung gehören zu den Nebenwirkungen dieser Therapie.
Die kleinmolekularen Tyrosinkinaseinhibitoren führen oft zu Juckreiz, Exanthemen, Ödemen und Pigmentveränderungen an Haut und Haaren. Die Reaktionen sind dosisabhängig. Sorafenib und Sunitinib haben ein deutliches Risiko für ein Hand-Fuß-Syndrom. Bei Imatinib-Gabe kommt es in 90 % zu kutanen Nebenwirkungen.
Symptome und Verlauf
Die Symptome der Hauttoxizität sind je nach betroffenen Hautschichten oder Hautanhangsgebilden unterschiedlich.
Hautreaktionen bei Strahlentherapie
Es gibt akute Nebenwirkungen der Strahlentherapie – sie können bis zu mehrere Wochen nach der Bestrahlung auftreten – und chronische Schädigungen, die Monate bis Jahre nach Abschluss der Bestrahlung bestehen bleiben können.
Hautpartien mit Falten und die Beugezonen in den Gelenken reagieren empfindlicher, weil sie zusätzlicher mechanischer oder chemischer Reizung ausgesetzt sind. Wenn die Körperoberfläche das Ziel der Bestrahlung ist wie z. B. beim Analkarzinom, sind starke Hautschäden häufig.
Eine intensitätsmodulierte Bestrahlungstherapie (IMRT) reduziert feuchte Abschuppung der Haut bei Patienten mit Dermatitis gegenüber der normalen Bestrahlung signifikant.
Ein oft verwendetes Bewertungsinstrument für die Beurteilung der Strahlendermatitis ist der Score der RTOG (Radiation Therapy Oncology Group), der eine Einteilung der akuten Symptome in vier Schweregrade umfasst. Außerdem gehören Schmerzen, Trockenheit und Juckreiz zu den häufigen Beschwerden.
  • Grad I: leichte Rötung, Epilation, trockene Abschuppung, reduzierte Schweißbildung

  • Grad II: Rötung, Blasenbildung, vereinzelt feuchte Abschuppung

  • Grad III: konfluierende feuchte Epitheliolyse, starkes Ödem

  • Grad IV: tiefe Ulzeration oder Hautnekrose

Zu den späten Reaktionen gehört die Fibrose, wodurch es auch zu Funktionseinschränkungen kommen kann. Haut- und Sensitivitätsveränderungen sowie lokale Alozepie können chronisch werden. Durch Gefäßveränderungen kann sich eine Mangelversorgung des nachfolgenden Gewebes entwickeln, infolge derer Wundheilungsstörungen auftreten können.
Beim Auftreten eines Recall-Phänomens waren die betroffenen Lokalisationen vorher gesund – im Unterschied zu einer unvollständigen Heilung einer Bestrahlungsreaktion. Recall-Phänomene treten nur an vorher bestrahlten Lokalisationen auf, können sich aber über das ursprüngliche Gebiet hinaus ausdehnen.
Häufig äußern sich Recall-Phänomene in einer milden bis moderaten Dermatitis. Bei 10 % der Patienten wird ein schwerer Verlauf beobachtet. Abhängig von der Schwere des Verlaufs treten verschiedene Symptome auf wie milder Ausschlag, Juckreiz, Desquamation, Schmerzen, Schwellungen, Ödeme, Blasen und Knötchen. In besonders schweren Fällen können Ulzerationen und Hautnekrosen auftreten. Sind innere Organe und Gewebe betroffen, kann es zu Funktionseinschränkungen kommen.
Die Symptome treten innerhalb von Tagen bis hin zu einigen Wochen nach dem Beginn der Chemotherapie, mit der ersten Dosis oder nach mehreren Zyklen auf.
Hautreaktionen bei Zytostatika
Nebenwirkungen einer Chemotherapie sind allergische Reaktionen. Sowohl die Einnahme als auch die topische Behandlung können Allergien auslösen. Meist treten leichte Reaktionen wie Juckreiz und Quaddelbildung auf. Auch Schmerzen können sich äußern, selten schwere Exantheme oder sogar anaphylaktische Reaktionen. Wichtig ist eine Allergie gegen eine Intoleranzreaktion abzugrenzen, die dosisabhängig ist.
Pigmentveränderungen an der Haut können sowohl als Nebenwirkung bestimmter Substanzen, als auch in Folge einer Entzündungsreaktion auftreten. Veränderungen der Hand- und Fußnägel wie Verfärbungen und Querfurchung sind häufig und meist reversibel. Bei der Therapie mit Docetaxel kommt es häufig zu einer Ablösung des Nagels.
Das Hand-Fuß-Syndrom äußert sich in Dysästhesien (Kribbeln, Taubheitsgefühl) und brennenden Schmerzen insbesondere an Fußsohlen und Handflächen. Ein scharf begrenztes Erythem, Schwellungen und Blasenbildung kommen bei einem schwereren Verlauf hinzu, der bis zur Ulzeration und Hautablösung führen kann. Auch intertriginöse Hautpartien sind teilweise betroffen. Nach Absetzen der Zytostatika regeneriert sich die Haut in der Regel, oft verbunden mit Abschilferungen.
Hautreaktionen bei zielgerichteten Therapien
Akneartige Exantheme, die häufig bei Therapien mit EGF-Rezeptor-Antagonisten auftreten, betreffen vor allem seborrhoische Hautareale an Gesicht, Kopfhaut, Nacken, Brust und Rücken. Die Symptome können sehr belastend für den Patienten sein, bilden sich jedoch nach Therapieende in der Regel zurück. Hauttrockenheit und starker Juckreiz (manchmal verbunden mit schuppendem Ekzem) gehören ebenfalls zu den Nebenwirkungen der EGFR-Antagonisten. Selten kommt es zu einer Nagelfalzentzündung.
Juckreiz, Exantheme, Ödeme und Pigmentverschiebungen der Haut und Haare sind als häufige kutane Nebenwirkungen der Tyrosinkinaseinhibitoren bekannt.
Diagnostik
Die Diagnose kann in der Regel durch Inspektion erfolgen. Für differenzialdiagnostische Fragestellungen sind ggf. dermatologische Untersuchungsmethoden hilfreich.
Die Diagnostik von Recall-Phänomenen erfolgt über eine Evaluation der Therapiegeschichte und der Symptome sowie die physische Untersuchung. Zur Evaluation innerer Organe und Gewebe können zusätzlich bildgebende Verfahren genutzt werden. Eine Biopsie ist in der Regel nicht notwendig.
Prävention
Prävention bei Strahlentherapie
Zur Prophylaxe von Hautreaktionen bei Strahlentherapie gehört schonendes Waschen von Haut und Haaren mit lauwarmem Wasser und milden Seifen sowohl vor als auch während der Behandlung. Die Trocknung sollte vorsichtig erfolgen (kein heißer Fön) und die Haut mit Feuchtigkeitscreme, Lotion oder Puder gepflegt werden.
Der Gebrauch von Deodorants hat in Studien unklare Ergebnisse erbracht. Nicht-metallische Produkte schienen keine zusätzliche Belastung der Haut darzustellen.
Um die Haut vor zusätzlichen Belastungen zu schützen, ist auf ausreichenden Luftkontakt und angemessene (nicht enge oder nicht reibende) Kleidung zu achten. Sonneneinstrahlung sollte auch in den Monaten nach der Therapie vermieden werden.
Die topische Anwendung von Aloe vera zeigte in einigen Studien Wirksamkeit, in einem systematischen Review konnte jedoch kein Effekt bei der Behandlung oder Prävention von Strahlenschäden der Haut festgestellt werden.
Prävention bei systemischer Therapie
Zur Prävention von Symptomen an den Hand- und Fußnägeln gibt es Studien, die zeigen, dass der Einsatz von Hypothermie in Form von Kältehandschuhen während der Infusion wirksam ist.
Zur Prävention des Hand-Fuß-Syndroms (insbesondere nach Capecitabin) ist eine sorgfältige Hautpflege insbesondere der Handflächen und Fußsohlen wichtig. Es sollten lose Kleidung und bequeme Schuhe getragen werden. Eine mechanische Belastung der Hände und Füße (z. B. durch Heben und Tragen) sowie Wärme sind zu vermeiden. Möglicherweise können kühlende Auflagen an Hand und Fuß während der Infusion des Zytostatikums Nebenwirkungen verhindern. Als Prophylaxe von Exanthemen ist die Vermeidung von Sonneneinstrahlung, Hitze und Feuchtigkeit empfohlen. Akneähnlichem Hautausschlag aufgrund der Anwendung von EGFR-Tyrosinkinaseinhibitoren bzw. der Schwere der Veränderungen kann mit Tetrazyklinen vorgebeugt werden.
Die prophylaktische Einnahme von Pyridoxin (Vitamin B 6 ) hat keinen Effekt auf die Ausbildung eines Hand-Fuß-Syndroms. Auch Keratolytika auf Basis von Harnstoff oder Milchsäure zeigen bei der Prophylaxe keine Wirkung.
Interventionsmöglichkeiten
Bei der supportiven Therapie von Hauttoxizitäten werden einerseits die Schädigung vermindernde Ansätze und andererseits Maßnahmen, die insbesondere vor mechanischen und anderen physikalischen Belastungen schützen, zusammengefasst. Insgesamt ist die aktuelle Studienlage sehr heterogen, so dass keine klare Empfehlung ausgesprochen werden kann.
Therapie bei Radiodermatitis
Radiodermatitis Bei wenig schweren Reaktionen wird die schonende Körperreinigung und Hautpflege beibehalten.
Eine Studie zeigte, dass die Behandlung mit Calendula-Salbe zu weniger schweren und schmerzhaften Reaktionen führte. Öl-in-Wasser-Lotionen, Aloe Vera und einige Brandsalben werden ebenfalls zur Linderung der Symptome der Radiodermatitis eingesetzt. Eine Reihe von Studien zeigt eine Wirksamkeit von steroidhaltigen Mitteln zur topischen Anwendung gegen Hautreaktionen infolge von Bestrahlung. Getestet wurden Mometasonfuroat-, Methylprednisolonaceponat- und Beclometason-Cremes. Allerdings können Steroide auch ein Dünnerwerden der Haut bewirken und bakterielle Infektionen begünstigen.
Zur Abdeckung von Wunden bei feuchter Epitheliolyse (Grad III) können Hydrokolloidverbände verwendet werden.
Gentianaviolett wirkt sich positiv auf Wundschmerz und -ausdehnung aus. Der Einsatz von Gentianaviolett ist allerdings umstritten. Silberbeschichtete Nylon-Verbände helfen möglicherweise, Hauterscheinungen und Schmerzen zu verringern.
Patienten, die durch eine chronische Fibrose eine Einschränkung ihrer Beweglichkeit haben, können krankengymnastische Übungen helfen.
Therapie bei Recall-Phänomenen
Recall-Phänomen Die Therapie von Recall-Phänomenen ist abhängig von dem betroffenen Organ und der Schwere des Verlaufs.
Der Therapiefokus liegt häufig auf der Behandlung der Symptome. Bei leichten Verläufen kann es unter enger Überwachung zu spontaner Remission kommen. Sind innere Organe betroffen, können medikamentöse Therapien und in schweren Fällen Operationen Therapiemöglichkeiten sein.
Bei fortgesetzter Therapie mit dem verursachenden Medikament ist eine Heilung des Recall-Phänomens unwahrscheinlich. Wenn möglich wird das Medikament abgesetzt. Bei einer leichten Reaktion kann möglicherweise die weitere Anwendung infrage kommen oder eine Reduktion der Medikamentendosis versucht werden.
Nach Absetzen des Medikaments verschwinden Recall-Phänomene in einem Zeitraum von Stunden bis zu mehr als einem Monat. Wurde das Medikament intravenös verabreicht, heilen Recall-Phänomene häufig schneller als nach oraler Gabe.
Ergänzend können Kortikosteroide und nichtsteroidale Entzündungshemmer zur Reduktion der Entzündung und Antihistaminika zur Symptomreduktion eingesetzt werden. Bei Recall-Phänomenen der Haut können der Schutz der Haut vor Sonneneinstrahlung und das Tragen von lockerer Kleidung sinnvoll sein.
Eine erneute Gabe des Medikaments nach dem Verschwinden des Recall-Phänomens führt nicht zwangsläufig zu einer erneuten Reaktion, kann aber ein Wiederauftreten und die Verstärkung des Recall-Phänomens bewirken. Vor einer erneuten Gabe werden daher Risiko und Nutzen unter Berücksichtigung der Patientenpräferenzen, von Ausmaß, Schwere und Ort der Reaktion und dem Vorhandensein alternativer Therapieoptionen abgewogen. Der Nutzen einer präventiven Therapie mit Kortikosteroiden vor einer erneuten Anwendung des auslösenden Medikamentes ist aufgrund der bisherigen Studienlage unklar.
Therapie bei Hautreaktionen unter systemischer Therapie
Zur Behandlung kommen lokale Aknetherapeutika (z. B. Benzoylperoxid oder Isotretinoin) oder topische Antibiotika infrage. In der Therapie des Hand-Fuß-Syndroms können pflegende und eventuell auch steroidhaltige Mittel verwendet werden. Kühlende Umschläge finden zur Linderung von Schmerzen Anwendung. Gegebenenfalls muss die chemotherapeutische Dosis angepasst werden.
Bei akneartigen Hauterscheinungen können die Wirkstoffe Erythromycin, Metronidazol oder Clindamycin angewandt werden. Bei schwerem Verlauf besteht die Möglichkeit einer systemischen Behandlung mit Antibiotika (Doxycyclin oder Minocyclin).
Starker Juckreiz und schuppendes Ekzem kann mit rückfettenden Feuchtigkeitscremes und seifenfreien Ölbädern behandelt werden. Alkoholische Lösungen und Seifen sollten vermieden werden.
Die seltene Nebenwirkung einer Strukturstörung der Nägel nach taxan- oder anthrazyklinhaltiger Chemotherapie wird mit einer Vermeidung von weiteren Irritationen, antimikrobiellen Stoffen oder als letzte Konsequenz mit Dosisreduktion oder Beendigung der Chemotherapie begegnet.

Hepatotoxizität

Genese
Hepatotoxizität Chemotherapeutika aber auch andere Medikamente können hepatotoxisch wirken, also Leberzellen oder Gallenabflusswege schädigen. Das Risiko der Hepatotoxizität ist individuell unterschiedlich stark ausgeprägt und wird u. a. durch Polymorphismen der metabolischen Enzyme bestimmt.
Patienten mit einer Vorschädigung der Leber haben ein höheres Risiko, eine Hepatotoxizität zu erleiden. Das Risiko ist auch erhöht, wenn eine Kombination aus mehreren potenziell hepatotoxischen Medikamenten gegeben wird.
Symptome und Verlauf
Uncharakteristische Symptome einer Leberschädigung sind Müdigkeit, Schwäche, und abdominale Beschwerden. Kommt es zu einer Cholestase, so kann ein Ikterus sichtbar werden.
Zur Diagnostik werden die Transaminasen, Bilirubin, Quick und Cholinesterase bestimmt. Zur Bildgebung sind eine Sonografie sowie ein MRT geeignet. Im Zweifelsfall und zur Differenzialdiagnose können weitere Untersuchungen wie eine Antikörperbestimmung, eine Hepatitisserologie und ggf. eine Biopsie notwendig sein.
Für die Planung der Therapie ist eine genaue Differenzialdiagnose wichtig. Dabei sollten Lebermetastasen, ein paraneoplastisches Syndrom paraneoplastisches Syndrom, andere Lebererkrankungen, Einwirkungen anderer Medikamente sowie eine Pfortaderthrombose abgeklärt werden.
Prävention
Bei einer bekannten Lebererkrankung werden potenzielle lebertoxische Tumormedikamente nur unter genauer Abwägung von Nutzen und Risiko eingesetzt. Ein engmaschiges Monitoring ist notwendig. Gegebenenfalls kann die Dosis angepasst werden.
Bei ersten Hinweisen auf eine Hepatotoxizität wird deren Genese geklärt und über eine Änderung der Therapie entschieden.
Interventionsmöglichkeiten
Eine direkte Therapie der Hepatotoxizität ist nicht möglich. Begleitende Lebererkrankungen werden nach Indikation behandelt. Wichtig ist die rechtzeitige Anpassung der Tumortherapie.

Hormonentzug

Bei Prostatakarzinompatienten ( Kap. 7.5.4 ) kann es durch die Hormontherapie oder eine Orchiektomie zu einem Hormonentzug und damit zu zahlreichen Nebenwirkungen kommen. Zu diesen gehören Anämie, Brustschmerzen und Gynäkomastie, metabolische Veränderungen, Gewichtszunahme und kardiovaskuläre Veränderungen. Auch können ähnliche Symptome wie bei Frauen in den Wechseljahren auftreten – das betrifft Hitzewallungen und Osteoporose. Näheres zu den einzelnen Beschwerden und möglichen Interventionen Kap. 7.5 .

Husten

Husten Husten ist ein unspezifisches Symptom, das bei einer Reihe verschiedener Erkrankungen der Atemwege wie z. B. pulmonalen Infekten, anderen entzündlichen Veränderungen, Lungenmetastasen oder pleuralen Veränderungen, auftritt.
Der Verlauf ist von der Ursache und Therapie abhängig.
Interventionsmöglichkeiten
Eine Prävention ist nicht möglich. Bei Verdacht oder Nachweis einer Infektion erfolgt eine empirische oder gezielte Therapie.
Ein Cochrane-Review kommt zu der Schlussfolgerung, dass sich für die symptomatische Therapie des tumorbedingten Hustens Opioide wie Codein, Dihydrocodein, Morphin, aber auch nichtopioide Substanzen wie Natrium-Cromoglycat und Butamirat eignen. Die publizierten Studien unterliegen jedoch methodischen Einschränkungen.

Hyperkalzämie

Hyperkalzämie Eine Hyperkalzämie kann entweder paraneoplastisch oder durch ausgedehnte Knochenmetastasen bedingt sein.
Symptome und Verlauf
Charakteristische Symptome sind Müdigkeit, Polyurie und Polydipsie. Steigen die Kalziumwerte an, so entwickelt sich eine Exsikkose. Symptome einer schweren Hyperkalzämie sind gastrointestinale, neurologische und kardiale Symptome.
Eine schwere Hyperkalzämie ist ein lebensbedrohlicher Zustand.
Diagnostik
Die Diagnostik erfolgt über die Bestimmung des Serumkalziumspiegels (ionisiertes oder albumingebundenes Kalzium). Zudem wird differenzialdiagnostisch durch Ermitteln weiterer Laborparameter wie Kreatinin, Phosphat und Parathormon ein primärer Hyperparathyreoidismus bestätigt oder ausgeschlossen.
Prävention
Die Prävention besteht in einer regelmäßigen Überwachung des Kalziumspiegels bei Patienten mit Risikofaktoren. Bei osteolytischen Metastasen sind Nahrungsergänzungsmittel mit Kalzium relativ kontraindiziert.
Interventionsmöglichkeiten
Zur Therapie gehören Rehydratation, forcierte Diurese, Kortikoide und Bisphosphonate. Die Therapie mit Bisphosphonaten ist bei gleichzeitiger Nierenfunktionsstörung mit Risiken behaftet und muss langsam und mit viel Flüssigkeit gegeben werden. Bei der Behandlung einer Hyperkalzämie ist Pamidronat in einer Dosierung von 30–90 mg in seiner Effektivität höher dosiertem Clodronat (1.500 mg) äquivalent. Eine Studie zeigte für Pamidronat eine mit der Dosis zunehmende Effektivität.

Infektionen

Infektionen Durch die immunsupprimierende Wirkung antitumoraler Therapien besteht bei Tumorpatienten ein erhöhtes Infektionsrisiko. Erreger unterschiedlicher Art können Infektionen im Körper hervorrufen. Die Symptome variieren je nach Infektionsort. Durch verschiedene Medikamente kann prophylaktisch einer Infektion vorgebeugt werden.
Genese
Durch die Immunsuppression während einer Chemotherapie, insbesondere bei Kombinationstherapie mit deutlicher Hämatotoxizität besteht eine erhöhte Infektionsgefahr. Neben dem auch bei Gesunden auftretenden Keimspektrum können in dieser Situation auch ansonsten apathogene Keime von Bedeutung sein. Eine besondere Form der Infektion ist die febrile Neutropenie ( Kap. 1.6.15 ), die oft ohne nachweisbare Erreger auftritt.
Bei Patienten mit einer chronischen Hepatitis-B-Virusinfektion mit fehlender entzündlicher Aktivität kann eine Chemotherapie zu einer HBV-Aktivierung und damit zu einer akuten Hepatits führen.
In der supportiven Therapie bei Immunsuppression werden prophylaktische Maßnahmen von der eigentlichen Behandlung unterschieden. Sowohl in der Prophylaxe als auch in der Therapie wird der Einsatz von Wachstumsfaktoren, Antibiotika und Antimykotika diskutiert.
Symptome und Verlauf
Die klinischen Symptome einer Infektion können insbesondere bei einer Immunsuppression sehr unterschiedlich sein. Sie hängen vom Ort der Infektion, dem verantwortlichen Erreger, sowie von Grund- und Begleiterkrankungen des Patienten ab.
Prävention
Eine Infektionsprophylaxe ist insbesondere bei Patienten indiziert, die eine hämatotoxische Tumortherapie erhalten. Prophylaktische Maßnahmen, die den Alltag des Patienten betreffen wie die Vermeidung von Infektionsquellen, können je nach Ausmaß der Hämatotoxizität ( Kap. 1.6.15 ) sinnvoll sein.
Prävention von Virusinfektionen
Bei immunsupprimierten Tumorpatienten ist eine Grippeschutzimpfung möglich. Allerdings gibt es keine belastbaren Daten, die eine Aussage zum Schutz vor Erkrankung zulassen. Immunologisch konnte eine signifikant verminderte Immunantwort im Vergleich zu Gesunden nachgewiesen werden. Die amerikanische Krebsgesellschaft (ASCO) empfiehlt, dass Krebspatienten, sowie alle Kontaktpersonen regelhaft eine Grippeimpfung erhalten, um das Risiko von schweren und lebensbedrohlichen Komplikationen wie einer Lungenentzündung, zu minimieren. Am wirksamsten ist die Impfung, wenn sie nach einer therapiefreien Zeit von mindestens 30 Tagen erfolgt.
Eine Aktivierung der Hepatitis-Infektion kann eine Unterbrechung der Chemotherapie notwendig machen. Dieses Risiko wird durch die prophylaktische Gabe von Lamivudin bei HBsAg-positiven Patienten vermindert. Ein Einfluss auf die Mortalität ergibt sich nicht. Lamivudin wird in dieser Situation gut vertragen und erhöht die Toxizität nicht.
Prävention durch Antibiose
Antibakterielle Prophylaxe wird in der aktuellen Leitlinie der ASCO (American Society of Clinical Oncology) nur für Patienten mit einer Prognose einer schweren Neutropenie mit einem Wert von < 100/µl über mehr als 7 Tage empfohlen, nicht aber als Standardprophylaxe.
Führen andere Faktoren zu einem deutlichen Risiko, eine Infektion nicht zu überleben oder schwere Komplikationen zu erleiden, kann eine Prophylaxe ebenfalls sinnvoll sein.
Zur präventiven Antibiose stehen zur Verfügung:
  • Cotrimoxazol 2–3 × 960 mg/Tag + Colistin 2 × 200 mg/Tag

  • Ciprofloxacin 2 × 500 mg/Tag

  • Levofloxacin 1 × 500 mg/Tag.

Kardiotoxizität

Kardiotoxizität Schädigungen am Herzen können als Folge von Chemotherapie und Bestrahlung, ebenso wie von gezielten Therapien auftreten. Sie können sich als Herzinsuffizienz, Myokardischämie und Herzrhythmusstörungen äußern. Viele Schädigungen werden erst lange nach der Krebstherapie klinisch sichtbar. Deshalb ist ein regelmäßiges Monitoring von Patienten mit dem Risiko einer Herzschädigung sinnvoll.
Kardiotoxische Chemotherapiemittel sind Anthrazykline und einige Medikamente aus der Gruppe der zielgerichteten Substanzen wie der Antikörper Trastuzumab und die Tyrosinkinaseinhibitoren Sunitinib, Sorafenib. Der Antikörper Bevacizumab Bevacizumab kann zu Blutdruckanstieg und kardiovaskulären Folgen führen. 5-Fluorouracil 5-Fluorouracil kann Myokardischämien zur Folge haben.
Bei Anthrazyklinen gibt es eine Schwellendosis, ab der mit irreversiblen schweren Schädigungen zu rechnen ist. Während einer Therapie mit potenziell kardiotoxischen Wirkstoffen werden regelmäßige Echokardiografien durchgeführt.
Das Risiko für die Entwicklung einer kardialen Schädigung steigt bei kardialen Vorschädigungen oder anderen Prädispositionen. Prädispositionen zur Kardiotoxizität sind:
  • Diabetes mellitus

  • Nikotinabusus

  • höheres Alter

Genese: Radiotoxizität
Schädigungen des Herzens durch Bestrahlungstherapie können in allen Schichten des Herzens auftreten. Laut ASCO haben bis zu 88 % der Patienten/Überlebenden asymptomatische Veränderungen an Herzmuskel, -klappen, Perikard, Erregungsleitungs- und Gefäßsystem. Bei 10–30 % der Patienten zeigen sich 5 bis 10 Jahre nach der Bestrahlung manifeste radiogene Schäden an Herz und Gefäßen. Dazu gehören:
  • koronare Herzkrankheit

  • Funktionsstörungen der Herzklappen (Fibrose)

  • chronische Perikarditis (konstriktiv)

  • Störungen der Erregungsleitung mit Arhythmien

  • Kardiomyopathie (mit diastolischer oder systolischer Dysfunktion)

Folgende Faktoren erhöhen das Risiko einer Schädigung des Herzens durch Bestrahlung:
  • Gesamtdosis > 30 Gy

  • Einzeldosis > 2 Gy

  • großes bestrahltes Volumen des Herzmuskels

  • jüngeres Alter bei Bestrahlung (< 18 Jahre)

  • längere Zeit seit Bestrahlung (> 10 Jahre)

  • zusätzliche Therapie mit kardiotoxischen Zytostatika (insbesondere Anthrazykline)

  • endokrine Therapie

  • Therapie mit Trastuzumab

  • andere Risikofaktoren wie z. B. Diabetes, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörung, Übergewicht, Rauchen

Moderne Bestrahlungsmethoden helfen, die Kardiotoxizität zu verringern.
Inzidenz
Bestrahlung des Mediastinums führt zu Entzündung und fortschreitender Fibrose aller Strukturen des Herzens und birgt deswegen ein erhöhtes Risiko einer schweren oder gar tödlichen Herz-Kreislaufstörung. Die Schädigungen können lange ohne klinische Symptome bestehen und bleiben deshalb oft unentdeckt und nicht therapiert.
Genese: Chemotherapie
Kardiomyopathien mit oder ohne offenkundige Herzinsuffizienz infolge von Chemotherapien sind am besten bekannt als Schädigung durch Anthrazykline. Diese Langzeitschäden können aber auch bei Therapie mit Fluorouracil, Capecitabin, Ifosfamid und möglicherweise auch mit Cyclophosphamid auftreten.
Ebenfalls kann es zu endothelialer Dysfunktion mit akuten ischämischen Symptomen und Herzrhytmusstörungen als Folge einer Chemotherapie kommen.
Tumormedikamente, die Herzrhythmusstörungen auslösen können, sind:
  • Cyclophosphamid (hoch dosiert)

  • Ifosfamid (hoch dosiert)

  • 5-Fluorouracil

  • Capecitabin

  • Gemcitabin

  • Vincaalkaloide

  • Taxane

  • Anthrazykline

  • Bleomycin

  • Cisplatin

  • Irinotecan

Eine Verlängerung des QT-Intervalls gilt als klinischer Marker dafür, dass das Medikament potenziell lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen auslösen kann.
Viele der Herzschädigungen sind irreversibel, treten jedoch erst Monate oder Jahre nach der Therapie auf. Wichtig ist deshalb eine genaue Evaluation des Risikos aufgrund von individuellen patientenbedingten und chemotoxischen Risikofaktoren vor der Therapie, ebenso wie ein gezieltes Monitoring während und lange nach der Therapie, da die Erkrankungen längere Zeit asymptomatisch bestehen können.
Alkylanzien
Die herzschädigende Wirkung von Cyclophosphamid Cyclophosphamid steigt möglicherweise mit einer Dosis ≥ 150 mg/kg und 1,5 g/m 2 /Tag. Bei 7–28 % der Patienten treten Symptome einer Linksherzinsuffizienz auf. Auch Perikardergüsse und Perikarditis können Folgen einer Chemotherapie mit Alkylanzien sein. Bei Therapie mit Ifosfamid kann es ebenfalls zu einer Herzinsuffizienz kommen. Die kritische Dosis liegt bei ≥ 12,5 g/m 2 .
Anthrazykline
Anthrazykline Für alle Anthrazykline besteht ein hohes Risiko, als Spätfolge der Therapie anatomische oder funktionale Schädigungen am Herzen zu erleiden. Sie zeigen sich in fortschreitendem Verlust der Pumpleistung bis hin zur Linksherzinsuffizienz.
Die pathophysiologischen Vorgänge sind noch nicht eindeutig bekannt. Bisherige Forschungen messen entstehenden Hydroxylradikalen und -anionen eine große Bedeutung bei der Schädigung des Herzgewebes zu.
Die Kardiomyopathie infolge einer Doxorubicin-Therapie ist am besten erforscht, betrifft aber alle Anthrazykline. Es gibt Evidenz, dass pegylierte Präparate weniger toxisch sind und dass Wechsel im Verabreichungsregime vorteilhaft sind.
Die Toxizität ist stark dosisabhängig. Für das Risiko der kumulativen Dosen einer Behandlung mit Doxorubicin sind folgende Risiken einer Herzschädigung bekannt:
  • 5 % der Patienten bei bis zu 550 mg/m 2

  • 30 % bei 600 mg/m 2

  • 50 % bei 1 g/m 2 oder höherer Dosis

Das Risiko einer schweren Kardiomyopathie durch Anthrazyklin-Therapie steigt mit:
  • hohen kumulativen Dosen (z. B. ≥ 300 mg/m 2 Doxorubicin oder ≥ 600 mg/m 2 Epirubicin)

  • intravenöser Bolus-Gabe

  • höheren Einzeldosen

  • früherer Bestrahlung oder gleichzeitiger Bestrahlung des Mediastinums

  • Kombinationstherapie mit anderen kardiotoxischen Substanzen wie Cyclophosphamid, Trastuzumab, Etoposid, Melphalan, Mitoxantron, Idarubicin und Paclitaxel

  • weiblichem Geschlecht

  • Erkrankungen kardiovaskuläre kardiovaskulärer Grunderkrankung (inkl. Bluthochdruck)

  • Alter (< 18 und > 65 Jahre)

  • Schwangerschaft

  • Extrem- und Leistungssport

  • Erhöhung der kardialen Biomarker wie Troponin und natriuretischer Peptide (ANP) während und nach der Therapie

Verringern lässt sich das Risiko einer Herzinsuffizienz unter Anthrazyklinen durch eine langsame Infusion von mindestens 6 Stunden Dauer.
Bei äquivalenten Dosierungen weist Epirubicin gegenüber Doxorubicin kein geringeres Risiko einer symptomatischen Herzschädigung auf.
Liposomales Doxorubicin hat ein geringeres Risiko einer klinischen oder asymptomatischen Herzinsuffizienz gegenüber der Therapie mit herkömmlichem Doxorubicin auch bei kumulativ höherer Dosis der liposomalen Zubereitung.
Taxane
Zu den Taxanen liegen nur wenige Daten vor.
Die Behandlung mit Paclitaxel kann möglicherweise eine Ischämie des Herzmuskels bis hin zum Infarkt auslösen. Eine Studie zeigte bei 5 % der Patienten ischämische Symptome.
Cisplatin
Für Cisplatin liegen nur wenige Daten bezüglich der Kardiotoxizität vor. Überlebende nach Hodenkarzinom zeigen Jahre nach einer Cisplatin-Therapie ein deutlich erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen und akuten Herzinfarkt.
Antimetabolite/5-Fluorouracil
Die Häufigkeit von Nebenwirkungen am Herzen bei 5-Fluorouracil 5-Fluoruracil-Therapie wird in der Literatur sehr unterschiedlich beschrieben. Meist treten ischämische Symptome (Angina pectoris, Arrhythmien, kardiogener Schock, plötzlicher Herztod) innerhalb von 2 bis 5 Tagen nach Beginn der Therapie auf. Bei bis zu 68 % der Patienten treten ischämische Veränderungen im EKG auf, wobei meist Anzeichen einer Herzmuskelschädigung und erhöhte Biomarker-Werte im Serum ausbleiben. Als mögliche Erklärungen für diese Beobachtungen werden Koronararterien-Thrombosen, entzündliche Veränderungen der Gefäße oder Vasospamen als Nebenwirkungen der Medikamenten diskutiert. Das Risiko ist bei bekannten strukturellen Herzerkrankungen und nach vorausgegangener Radiotherapie oder nach Cisplatintherapie erhöht.
Genese: Zielgerichtete Medikamente
Zu den Risikofaktoren für Herzschädigungen unter Trastuzumab-Therapie gehören:
  • vorangegangene oder gleichzeitige Chemotherapie mit Anthrazyklinen

  • eine grenzwertige Auswurffraktion (LVEF)

  • vorangegangene Therapie mit blutdrucksenkenden Medikamenten

  • höheres Alter

In verschiedenen Studien zeigt sich ein deutlicher Anstieg des Risikos schwerer (kongestiver) Herzinsuffizienzen (Grad III oder IV), wenn Trastuzumab im Therapieregime enthalten war. 4,1 % sind betroffen, gegenüber 0,8 % in der Kontrollgruppe.
Bei gleichzeitiger Therapie mit Taxanen und Trastuzumab erhöht sich das Risiko einer schweren Herzinsuffizienz auf 1–2 % gegenüber ≤ 1 % bei alleiniger Taxan-Behandlung.
Die gleichzeitige Behandlung mit Trastuzumab und Doxorubicin birgt ein hohes Risiko schwerer Herzinsuffizienz, weswegen die Kombination nicht mehr verwendet wird. Es gibt bisher kaum Evidenz zur Kombination von Trastuzumab mit anderen Anthrazyklinen.
Die Symptome treten vorwiegend während der Therapie auf und sind meist reversibel. Die akuten Folgen sind entweder durch Beendigung der Trastuzumab-Behandlung oder durch therapeutische Medikation zu kontrollieren.
Allerdings fehlt es bislang an längerfristigen Untersuchungen, weswegen keine Aussagen über Spätschäden gemacht werden können. Patienten, die eine Herzinsuffizienz unter Therapie mit Trastuzumab und Anthrazyklinen entwickelt haben, werden wie Patienten mit einer chronischen Herzschädigung beobachtet und analog therapiert.
Bevacizumab
Bevacizumab Es wird vermutet, dass die Inhibition des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) den Gehalt von Stickstoffmonoxid und Prostacyclin senkt und darüber eine Vasokonstriktion mit konsekutiv gesteigerter peripherer Gefäßresistenz stattfindet, was schließlich zur Erhöhung des Blutdrucks führt. Die Inzidenz liegt zwischen 7 und 36 %. Die langfristige Sicherheit ist nicht geklärt.
Tyrosinkinaseinhibitoren
Kleinmolekulare Inhibitoren des Endothelwachstumsfaktors (VEGF) wie Sunitinib und Sorafenib bergen möglicherweise ein größeres Risiko von Störungen der Herzfunktion als Bevacizumab. Erste Daten zum Einsatz von Sunitinib zeigen eine deutliche Beeinträchtigung der Myokardfunktion bei etwa 11 % der Patienten. Nach Beendigung der Therapie verschwanden die Symptome bei einem Großteil der Patienten. 14 % hatten jedoch eine persistierende Herzinsuffizienz.
Es ist unklar, ob die Therapie mit Tyrosinkinaseinhibitoren das Risiko einer Ischämie des Herzens erhöht. In einer Studie zu Sunitinib zeigten 18 % von 68 Patienten erhöhte Troponin-Werte, die auf eine Herzmuskelzellschädigung hinweisen.
Symptome und Verlauf
Die Schädigung des Herzens durch Tumortherapien kann viele Formen annehmen. Sie kann verschiedene Strukturen des Herzens betreffen und entsprechend unterschiedliche Symptombilder hervorrufen. Es kann zu akuten Störungen wie Herzrhythmusstörungen während oder kurz nach der Therapie kommen, oft aber zeigen sich die Schädigungen erst lange nach der antineoplastischen Therapie. Diese chronischen Folgen können lange asymptomatisch bleiben, bis sie sich als Störung der Herzfunktion zeigen. Sie sind fortschreitend und können lebensbedrohlich sein.
Eine Herzinsuffizienz wird in Schweregrade eingeteilt nach einer Klassifikation der New York Heart Association (NYHA):
  • Klasse I: Keine Einschränkung der Belastbarkeit. Keine Beschwerden trotz diagnostizierter Herzerkrankung.

  • Klasse II: Leichte Einschränkung der Belastbarkeit. Keine Beschwerden in Ruhe, aber alltägliche Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris.

  • Klasse III: Starke Einschränkung der Belastbarkeit. Keine Beschwerden in Ruhe, aber geringe Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris.

  • Klasse IV: Symptome treten dauerhaft auf, auch in Ruhe.

Infolge einer Chemotherapie
Eine Kardiomyopathie infolge einer Chemotherapie äußert sich meist als verringerte Myokardfunktion (systolische Störung). Aber auch eine diastolische Störung kann auftreten. Da die Herzschädigung lange asymptomatisch bleiben kann, ist ein Monitoring auch gesund erscheinender Krebsüberlebender mittels Echokardiogramm sinnvoll.
Infolge einer Strahlentherapie
Die Schäden am Herzen, die durch Bestrahlung hervorgerufen werden, können alle Schichten des Herzens betreffen. Die folgenden Symptome können 10 bis 15 Jahre nach der Bestrahlungstherapie auftreten:
  • Perkarditis mit fibrösen Veränderungen des Herzbeutels und chronischem Perikarderguss; kann symptomatisch als Panzerherz (konstriktive Perikarditis) oder Herztamponade oder asymptomatisch auftreten: meist 6 bis 12 Monate nach Therapie; Folge ist eine diastolische Herzinsuffizienz

  • Herzmuskelentzündung mit Stauungsinsuffizienz aufgrund einer interstitiellen Fibrose; Folge ist eine diastolische und systolische Herzinsuffizienz

  • Artheroslerotische Veränderungen an den Herzkranzgefäßen mit einer frühen koronaren Herzkrankheit

  • Herzklappenfibrose und -stenose mit Insuffizienz vor allem durch die Mitral- und Aortenklappe

  • Fibröse Veränderung des Erregungsleitungssystems mit Störung der Herzfrequenz und (teilweisem oder vollständigem) AV-Block

  • indirekte Herzkomplikationen können durch Bestrahlung angrenzender Strukturen auftreten

Oft liegen bei einem Patienten mehrere dieser Schädigungen gleichzeitig vor.
Ebenso wie eine Anthrazyklin-Schädigung am Herzen sind die bestrahlungsinduzierten Spätfolgen über die Zeit fortschreitend und können auch erst spät zu einer klinisch auffälligen Symptomatik führen. Deswegen ist die Diagnostik der asymptomatischen Schädigung sinnvoll, wozu ein regelmäßiges Monitoring dient.
Eine Perikarditis infolge einer Bestrahlungstherapie kann Monate bis Jahre nach der Behandlung auftreten. Sie kann als asymptomatischer Perikarderguss auftreten, oder sich in eingeschränkter Herzfunktion zeigen. 20–25 % der Patienten mit einer späten Perikarditis, entwickeln eine konstriktive Perikarditis oder eine akute Tamponade.
Erwachsene Überlebende, die als Kinder mediastinaler Bestrahlung unterzogen wurden, haben ein hohes Risiko einer Spätkomplikation am Herzen. Moderne Bestrahlungstechniken verringern das Risiko einer radiogenen Herzschädigung.
Prävention
Um schwerwiegende Schädigungen zu vermeiden, werden Patienten mit einem Risiko für die Entwicklung einer Kardiotoxizität überwacht.
Im Rahmen einer Strahlentherapie steigt das Risiko einer kardialen Schädigung mit dem bestrahlten Volumen des Herzens. Weiterhin nimmt es durch zusätzliche Risikofaktoren wie Nikotinabusus, Übergewicht und Hypertonie zu.
Dexrazoxan ist derzeit nur zur Vorbeugung von chronischer Kardiotoxizität durch Verwendung von Doxorubicin oder Epirubicin bei Patientinnen mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Brustkrebs zugelassen, die bereits eine hohe Anthrazyklin-Dosis erhalten haben und eine weitere Behandlung mit diesen Wirkstoffen benötigen. Dexrazoxan wird eine halbe Stunde vor der Anthrazyklin-Gabe intravenös verabreicht (ca. 15 min). Bei Doxorubicin in der 20-fachen, bei Epirubicin in der 10-fachen Dosis des Anthrazyklins. Als Nebenwirkung kann eine verstärkte Hämatotoxizität auftreten. Es bestehen Bedenken, dass Dexrazoxan die Wirksamkeit der Tumortherapie beeinträchtigt.
Vor der Therapie
Um schwere Herzschädigungen durch antineoplatische Therapien zu verringern, ist eine genaue Untersuchung und Risikoeinschätzung vor Beginn der Therapie notwendig. Um eine spätere Beeinträchtigung der Herzfunktion beurteilen zu können, werden die Ausgangswerte bestimmt. Die ESMO-Leitlinien empfehlen folgende Maßnahmen:
  • Zunächst erfolgt die Anamnese zur Einschätzung kardiovaskulärer Risikofaktoren. Besondere Aufmerksamkeit gilt zusätzlichen Erkrankungen, insbesondere einer koronaren Herzkrankheit und Bluthochdruck bei Patienten, die gegen VEGF gerichtete Therapien erhalten.

  • Als Risiko-Patienten für eine Herzschädigung gelten Patienten, wenn sie eine Vorgeschichte von Anthrazyklin-Therapie mit den folgenden kumulativen Dosen haben:

    • Doxorubicin > 500 mg/m 2

    • liposomales Doxorubicin > 900 mg/m 2

    • Epirubicin > 720 mg/m 2

    • Mitoxantron > 120 mg/m 2

  • EKG mit Bestimmung des QT-Intervalls

  • Echokardiografie als Standarduntersuchung zur Einschätzung von Herzstruktur, -funktion und Durchblutung

  • Die Behandlung vorbestehender Herzerkrankungen wird ggf. angepasst. Betablocker und ACE-Hemmer können sinnvoll sein.

  • Bestimmung von Troponin als Frühindikator für Herzschädigungen bei Risikopatienten

Während und nach der Therapie
Um eine Schädigung des Herzens frühzeitig zu erkennen, wird regelmäßig die Pumpleistung anhand des LVEF-Werts in einer Echokardiografie kontrolliert. Bei Patienten, die Symptome am Herzen während oder nach Trastuzumab- oder Anthrazyklin-Therapie erleben, sollte regelmäßig die Auswurffraktion (LVEF) kontrolliert werden. Die Beobachtung ist ausreichend, solange sie beschwerdefrei sind und die Pumpleistung nicht schwerwiegend eingeschränkt ist (LVEF ≥ 40 %). Sinkt die Auswurffraktion oder bleibt langfristig niedrig, erfolgt möglichst eine Risiko-Nutzen-Abwägung.
Patienten, die nach Antrazyklin-Therapie eine linksventrikuläre Dysfunktion in der Doppler-Sonogaphie zeigen, werden in der Regel kardiologisch behandelt, auch wenn sie symptomfrei sind.
Interventionsmöglichkeiten
Die medikamentöse Therapie der Herzmuskelschädigung wird genauso durchgeführt wie bei anderen Herzinsuffizienzen. Da das Symptombild einer Herzschädigung durch Anthrazyklin-Therapie einer dilatativen Kardiomyopathie gleicht, wird deren übliche Behandlung übernommen. Dazu gehören Betablocker, ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker, Spironolacton, Diuretika, Nitrat und Hydralazin. Allerdings gibt es keine systematischen Studien zur Behandlung von Herzschädigungen durch Anthrazykline. Ebenso gibt es keine Forschung zur Behandlung aysmptomatischer Schädigungen durch Bestrahlung oder andere Krebstherapien, die das Voranschreiten einer Herzerkrankung verhindern.
Es gibt erste Hinweise darauf, dass eine früh eingesetzte Therapie mit ACE-Hemmern oder Betablockern wirksamer ist in der Therapie einer Herzfunktionsstörung (LVEF-Verringerung) als eine spätere. Allerdings fehlen bisher kontrollierte Studien.
Herzerkrankungen, die durch eine Bestrahlungstherapie ausgelöst wurden, werden mit den kardiologischen Standards behandelt. Allerdings sollte den erfolgten Schädigungen am Herzen und angrenzenden Geweben besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden.
Patienten, die eine Funktionsstörung des Herzens während oder nach der Therapie mit Trastuzumab zeigen (ohne Anthrazyklin-Behandlung), können beobachtet werden, solange sie symptomfrei sind und die LVEF ≥ 40 % beträgt. Es gibt bisher keine evidenzbasierten Therapieempfehlungen für Patienten, die eine Herzmuskelinsuffizienz nach einer Trastuzumab-Behandlung entwickeln. Zur Therapie mit ACE-Hemmern und Betablockern existieren bisher nur Fallserien.
Untersuchungen zeigen, dass ein angeleitetes Bewegungstraining die Leistungsfähigkeit der Patienten erhöht.

Kognitive Beeinträchtigung

Kognitive Beeinträchtigung Kognitive Beeinträchtigungen in Form von Aufmerksamkeits-, Konzentrations Konzentrationsstörungen - und Problemlöseschwierigkeiten, Verlangsamung, Einschränkungen im Lernen und Sprechen oder der Gedächtnisleistung Gedächtnisstörungen , in der räumlichen Orientierung und von psychomotorischen Fähigkeiten werden von einigen onkologischen Patienten beschrieben.
Genese
Die genaue Pathogenese kognitiver Beeinträchtigungen bei onkologischen Patienten ist noch nicht hinreichend geklärt. Ob es einen Zusammenhang zwischen einer chemotherapeutischen Behandlung und der kognitiven Funktion gibt, besonders in den Bereichen der Exekutiv-Funktion und der verbalen Erinnerung, ist bislang unklar.
Die möglichen Einflussfaktoren lassen sich nicht eindeutig benennen. Es gibt Hinweise darauf, dass die Behandlungsdauer Einfluss auf das Auftreten von kognitiven Beeinträchtigungen hat.
Teilweise korrelieren subjektiv empfundene Beeinträchtigungen nicht mit objektiv messbaren Ergebnissen.
Symptome und Verlauf
Kognitive Beeinträchtigungen haben einen deutlichen negativen Einfluss auf die Lebensqualität.
Interventionsmöglichkeiten
Die Evidenz zur medikamentösen Behandlung von kognitiven Störungen ist unzureichend. Es gibt Hinweise darauf, dass Methylphenidat und Modafinil wirksam sein können. Die Datenlage zur Wirksamkeit psychosozialer Interventionen ist widersprüchlich.
Körperliche Aktivität kann möglicherweise zur Symptomverbesserung beitragen.

Kreislaufsystem

Neben den direkten Schädigungen des Herzens können antineoplastische Medikamente oder eine Bestrahlungstherapie auch schädigend auf das Kreislaufsystem und den Blutdruck wirken.
Genese
Bluthochdruck kann als unerwünschte Nebenwirkung einer Behandlung mit VEGF-Inhibitoren auftreten. Die Inzidenz ist unterschiedlich und abhängig von Wirkstoff, Tumorart und patientenbedingten Risikofaktoren wie Alter und zusätzlichen Erkrankungen.
Risikofaktoren für Bluthochdruck bei Antiangiogenese-Wirkstoffen sind:
  • systolischer Blutdruck ≥ 160 mmHg

  • diastolischer Blutdruck ≥ 100 mmHg

  • Diabetes mellitus

  • Fettstoffwechselstörung

  • Rauchen

  • bestehende Herz-Kreislauferkrankungen

  • Vorgeschichte eines ischämischen Schlaganfalls, einer intrazerebralen Blutung

  • koronare Herzerkrankung

  • periphere arterielle Verschlusskrankheit

  • asymptomatische Herzschädigung (linksventrikuläre Hypertrophie)

Symptome und Verlauf
Als Folge von langfristigem Bluthochdruck kann es zu schweren Komplikationen wie einer Herzinsuffizienz, hypertensiven Krise oder einem posterioren reversiblen Enzephalopathie-Syndrom kommen.
Verursacht durch eine Karotisstenose können transitorische ischämische Attacken auftreten, die auch Vorzeichen eines Schlaganfalls sein können.
Interventionsmöglichkeiten
Bluthochdruck infolge einer Behandlung mit VEGF-Inhibitoren ist meist durch frühen Einsatz von blutdrucksenkenden Medikamenten gut behandelbar. Vorrangig eingesetzt werden ACE-Hemmer und Kalziumantagonisten. Allerdings besteht nur ungenügende Evidenz zum Vorzug bestimmter Wirkstoffe.
Ein früher und konsequenter Behandlungsbeginn kann helfen, die Tumortherapie weiterführen zu können und das Risiko schwererer Komplikationen zu reduzieren.

Lymphödem

Lymphödem Das Lymphsystem hat die Aufgabe einerseits das Gewebe mit Nährstoffen und Sauerstoff zu versorgen und andererseits Abfallprodukte aus dem Gewebe abzutransportieren. Es spielt damit eine wichtige Rolle für das Immunsystem. Werden bei Operationen Lymphknoten entfernt, kann es zu Störungen im Lymphabflusssystem kommen. Es kann ein Lymphödem entstehen. Auch durch Druck eines Tumors oder durch Metastasen auf die Lymphbahnen kann es zur Ansammlung von Lymphe kommen.
Genese
Ein Lymphödem entsteht durch einen ungenügenden Abfluss von Lymphflüssigkeit. Ursachen hierfür können die Tumorerkrankung selbst mit einer Verlegung der Lymphbahnen, therapeutische Maßnahmen wie Zerstörung der Lymphbahnen im Rahmen operativer Eingriffe oder einer Strahlentherapie sein.
Neben den tumorspezifischen Risikofaktoren sind Adipositas, Diabetes mellitus und vorbestehende Gefäßerkrankungen weitere Risikofaktoren. Die Inzidenz des Lymphödems ist abhängig von Tumorart, -lage und Therapie. Etwa 15 % aller Tumorpatienten entwickeln ein Lymphödem.
Symptome und Diagnose
Dem Lymphödem entspricht in der Regel eine schmerzlose Schwellung, die allerdings vom Patienten als Druck- und Spannungsgefühl empfunden werden kann. Je nach Ausprägung kann es zu leichten bis deutlichen Funktionsstörungen von Gliedmaßen kommen ( Tab. 1.7 ). Im Falle einer Infektion kann sich ein Erysipel bilden.
Der Verlauf eines Lymphödems ist meist chronisch progredient und kann zu Indurationen des Gewebes und einem zunehmenden Funktionsverlust führen.
Außerdem kann es zu einer psychologischen Belastung und zu einem negativen Körperbild kommen. Ferner können Ängste bis hin zu Depressionen auftreten. Darunter sind zudem Einschränkungen der sozialen Kompetenz und letztlich der Lebensqualität möglich.
Diagnostik
Bei der Diagnostik ist insbesondere der Ausschluss anderer Ödemursachen wichtig. Hierzu gehören die körperliche Untersuchung, ggf. Bildgebung und Labordiagnostik oder auch technische Untersuchungen wie Ultraschall der Venen.
Auch eignen sich Umfangsmessungen an definierten Punkten und Volumenmessungen. Eine genaue Methode stellt die Bioimpedanzspektroskopie dar.
Prävention
Die Prävention des Lymphödems besteht in der Vermeidung der Zerstörung von Lymphabflusswegen. Hierzu gehören, wenn möglich, eine Sentinel-Lymphknoten Sentinel-Lymphknotenbiopsie anstelle einer radikalen Lymphadenektomie sowie die Vermeidung der Bestrahlung der Lymphabflusswege.
Lymphdrainagen haben keine präventive Wirkung. Eine Vermeidung von körperlicher Aktivität ist nicht erforderlich.
Interventionsmöglichkeiten
Die Therapie des Lymphödems besteht in gezielten Bewegungsübungen, Lymphdrainagen und einer Kompression. Diese kann über inelastische Binden oder einen angepassten Kompressionsstrumpf erfolgen. Unter komplexer physikalischer Entstauungstherapie versteht man die Kombination aus Lymphdrainagen und Kompression. Die meisten publizierten Studien haben nur kurze Verläufe untersucht. Reviews kommen bezüglich der Einschätzung der Effektivität der Therapien zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen. Aber es lässt sich eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität erreichen.
Patienten mit Lymphödem dürfen die betroffene Extremität auch sportlich belasten, solange eine adäquate Kompressionstherapie gewährleistet ist. Krankengymnastische Übungen können die Beweglichkeit von Arm oder Bein verbessern.
In ausgeprägten Fällen stehen verschiedene operative Verfahren zur Behandlung zur Verfügung. Diese beinhalten die Rekonstruktion von Lymphgefäßen, die Exzision von chronisch induriertem Gewebe und der Versuch von Gewebetransplantation. Kontrollierte Studien liegen dafür bisher nicht vor.
Die Patienten können bei der Behandlung mithelfen, indem sie sich bzw. ihr Lymphödem selbst beobachten und auf frühe Zeichen von Infektionen achten. Außerdem helfen Hautpflege und eine einfache selbstständig durchgeführte Kompressionstherapie. Zudem ist ein Zusammenhang zwischen einer Gewichtsreduktion und einer Symptomlinderung nachgewiesen.
Behandlung bei palliativen Patienten
Mehrere Fallberichte zeigen, dass die Ableitung des Lymphödems über eine subkutane Nadel bei palliativen Patienten zu einem Rückgang der Schwellung führt und den Patienten Erleichterung bringen kann. Eine manuelle Lymphdrainage kann durch das Lymphödem verursachte Beschwerden lindern. Die Reduktion des Lymphödems ist jedoch größtenteils nur moderat. Zu Wirksamkeit einer Kompressionstherapie oder einer komplexen Entstauungstherapie in der palliativen Situation gibt es nur Fallberichte.

Lymphozelen

Lymphozelen Lymphozelen sind Komplikationen, die nach erfolgter Lymphadenektomie – meist nach beckenchirurgischen Eingriffen – auftreten können. Es handelt sich um eine lokale Ansammlung von Lymphflüssigkeit in nicht dafür vorgesehenen Gewebehohlräumen. Kleinere Lymphozelen sind in der Regel asymptomatisch. Bei größeren Flüssigkeitsansammlungen können klinische Symptome wie z. B. Schmerzen oder Obstipation aufgrund von Kompression umliegender Strukturen auftreten.
Daneben kann es durch Lymphozelen sekundär zu schwerwiegenden Komplikationen kommen wie die Kompression der großen Beckenvenen.
Interventionsmöglichkeiten
Die Therapie wird in Abhängigkeit von Ausdehnung, Lage, produzierter Flüssigkeitsmenge, Risiko für Infektionen sowie weiteren Komplikationen ausgewählt. Häufig bilden sich Lymphozelen spontan zurück, wenn benachbarte Lymphgefäße den Abtransport der Lymphflüssigkeit übernehmen. Daher ist ein abwartendes Vorgehen meist der Standard.
Bei symptomatischen Lymphozelen erfolgt nach Punktion die Prüfung auf eine potenzielle Infektion. Liegt keine Infektion vor, kann eine perkutane Ultraschall-gestützte Drainage oder eine Sklerotisierung versucht werden. Sind diese Maßnahmen nicht erfolgreich, ist eine Laparoskopie angezeigt. Bei Infektion wird zusätzlich eine Antibiotikatherapie durchgeführt.

Mukositis (oral)

Mukositis orale Orale Mukositis ist eine häufige und problematische Folge von Krebstherapien. Dosisintensive Chemotherapien und die Kombination mit Bestrahlung sowie Stammzellentherapien haben ein hohes Risiko für entzündliche und degenerative Prozesse an der Mundschleimhaut. Eine Mukositis ist für den Patienten stark beeinträchtigend. Es kommt häufiger vor, dass sie eine Verringerung der Dosis oder gar den Abbruch der Therapie notwendig macht.
Genese
Die hohe Proliferationsaktivität der Epithelzellen der Schleimhaut führt zu ihrer schnellen Schädigung bei Bestrahlung und Zytostatikagabe. Der Prozess der Entstehung einer Mukositis ist komplex und wird derzeit weiter erforscht. Beteiligt sind alle Zellarten und Gewebe der Mundschleimhaut.
Die Reaktionskette beginnt mit der Bildung von freien Radikalen durch die Strahlen- bzw. Chemotherapeutikabelastung. Diese schädigen die DNA, und es kommt im Verlauf zu einer Stimulation von Signalkaskaden innerhalb des Epithels wie auch in Fibroblasten, Endothelien und Makrophagen.
Die schädigenden Ereignisse bestehen aus einer Schädigung des Schleimhautgewebes, einer Hypoplasie bis hin zur Ulzeration, einem Entzündungsprozess, der mit einer veränderten Endothelfunktion und der Einwanderung von Makrophagen ins Gewebe einhergeht. Zusätzlich kommt es oft zu sekundären Infektionen, da das geschädigte Epithel seine Schutz- und Barrierefunktion nicht mehr aufrechterhalten kann.
Therapieabhängige Risiken
Auftreten und Schwere einer oralen Mukositis hängen mit Substanz, Dosis und Verabreichungsform zusammen. Eine Kombination aus Medikamenten und Bestrahlung erhöht das Risiko einer schweren Reaktion der Mundschleimhaut. Hochdosis- und Stammzellen-Therapie sowie Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich haben eine sehr hohe Inzidenz von schwerer Mukositis.
Das therapiebedingte Risiko einer schweren oralen Mukositis (Grad 3–4) geben die Leitlinien der MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) mit über 60 % an bei der Kombination von Anthrazyklinen mit Docetaxel und 5-Fluorouracil. Ein Risiko für eine Mukositis um die 50 % besteht bei einer Docetaxel- und 5-Fluorouracil-Therapie.
Die folgenden Therapiesubstanzen haben ein erhöhtes Mukositis-Risiko:
  • Methotrexat

  • 5-Fluorouracil

  • Anthrazykline

  • Etoposid

  • Bleomycin

  • Mitomycin C

  • Capecitabin

  • Oxaliplatin

Bei einer Therapie mit Antimetaboliten (vor allem 5-Fluorouracil und Methotrexat) kann es zu einer sehr rasch verlaufenden Sonderform der akut nekrotisierenden ulzerösen Gingivitis (ANUG) kommen.
Symptome und Diagnose
Nebenwirkungen an der Mundschleimhaut treten häufig bereits wenige Tage nach Beginn der Therapie auf. Typisch sind Brennen im Mund oder Schluckstörungen. Sichtbare Zeichen wie Rötungen oder Ulzerationen folgen einige Tage später. Betroffen sein können Wange, Gaumen, Zunge, Mundboden und Rachen. Schmerzen, Veränderung der Speichelsekretion und Probleme mit der Nahrungsaufnahme sind für Patienten meist stark beeinträchtigende Symptome. In schweren Fällen kann es zu Blutungen kommen.
Folgende Schweregrade werden von der WHO unterschieden:
  • Grad 1: Rötung und Entzündung

  • Grad 2: Ulzeration, feste Nahrungsaufnahme möglich

  • Grad 3: Ulzeration, nur flüssige Nahrungsaufnahme möglich

  • Grad 4: Ulzeration, orale Ernährung nicht möglich

Die Symptome klingen bald nach Beendigung der Therapie ab und heilen meist vollständig innerhalb weniger Wochen. Für Patienten mit Neutropenie ist die Entzündung der Mundschleimhaut mit einem erheblichen Risiko für eine Sepsis verbunden.
Neben den akuten Nebenwirkungen an der Mundschleimhaut gibt es weitere Reaktionen, die sich auch später bemerkbar machen und chronisch werden können. Hierzu gehören Mundtrockenheit und Geschmacksstörungen sowie eine erhöhte Empfindlichkeit und Blutungsneigung der Schleimhaut. Langzeitfolge einer Schädigung ist eine Schleimhautatrophie. Gingivitis und Parodontitis gehören ebenfalls zu den Nebenwirkungen im Mundbereich. Treten früh Reaktionen an der Schleimhaut auf, steigt das Risiko für Spätfolgen.
Problematisch sind sekundäre Infektionen aufgrund der gestörten Barrierefunktion der Mundschleimhaut. Sie können bei immungeschwächten Patienten im Extremfall zur Sepsis führen.
Prävention
Regelmäßige und sorgfältige Mundpflege gilt als präventive Maßnahme gegen Mukositis. Es wird empfohlen, weiche Zahnbürsten zu verwenden und diese häufig zu wechseln. Häufige Mundspülungen z. B. mit Salz-, Kamille- oder Salbeitee oder mit ätherischen Ölen sind unterstützende Maßnahmen. Aloe-vera-Saft verringert die Inzidenz einer schweren Mukositis. Die Anwendung von Vitamin E zeigte keinen Effekt. Es gibt aber Hinweise, dass Honig möglicherweise einen präventiven Effekt hat.
Eine Zahnsanierung vor Beginn der Therapie ist ratsam, da vorhandene Erkrankungen im Zahnbereich einen Risikofaktor für Mukositis darstellen.
Es ist sinnvoll, bei der Ernährung darauf zu achten, die Schleimhaut zu schonen. Scharfkantige, saure, stark gewürzte und sehr heiße Nahrungsmittel sollten vermieden werden. Dabei sollten etwaige Geschmacksstörungen bedacht werden. Alkohol und Nikotin sind aufgrund der Schleimhautreizenden Wirkung ebenfalls zu meiden. Infolge einer Mukositis kann es zu Mangelernährung kommen. Vorbeugend ist es angebracht, Ernährungsrisiken zu untersuchen. Treten Probleme mit der Nahrungsaufnahme auf, ist ein frühes Eingreifen durch enterale Ernährung sinnvoll.
Prävention bei Chemotherapie
Die Leitlinien der MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer) empfehlenden den präventiven Einsatz von Kälte bei 5-Fluorouracil-Bolus-Therapie. Eine Kältetherapie (Eiswürfel, Eiswasser) vor, während und nach der Anwendung von schleimhauttoxischen Substanzen verringert die Wahrscheinlichkeit und die Schwere einer Mukositis. Es gibt Studien, die auf einen allgemeinen präventiven Effekt von Eiswürfeln hinweisen.
Interventionsmöglichkeiten
In der supportiven Therapie werden Maßnahmen der Prävention fortgesetzt, insbesondere Maßnahmen der Mundhygiene. Auch hier ist eine Anpassung der Ernährung (Vermeiden von harten, sauren, reizenden und heißen Speisen) hilfreich. Eine regelmäßige Untersuchung des Mundraumes ist wichtig.
Mundspüllösungen
Bei fortgeschrittener Erkrankung kann eine professionelle Unterstützung bei der Mundpflege notwendig werden. Häufige Spülungen mit kochsalzhaltigen Lösungen – nach jedem Essen und mindestens 4- bis 6-mal am Tag – haben positive Wirkungen gezeigt. Alkoholhaltige Lösungen sollen vermieden werden.
Chlorhexidin-Mundspülung hilft nicht, eine Mukositis unter Chemotherapie zu behandeln, kann aber als antimikrobielles Mittel genutzt werden.
Weitere Therapien
Studien haben gezeigt, dass eine Behandlung mit Amifostin den Verlauf einer Mukositis positiv beeinflussen kann.
Studien zum Einsatz von Glutamin in der Prophylaxe von Mukositis haben bisher kein eindeutiges Ergebnis erzielt.
Schmerztherapie bei Mukositis
Ziele einer Schmerztherapie bei oraler Mukositis sind eine Verbesserung der Nahrungsaufnahme und der Lebensqualität. Die therapeutischen Maßnahmen müssen der jeweiligen Situation angepasst und kombiniert werden, da es keine allgemein wirksame Intervention gegen Schmerzen bei Mukositis gibt.
Die Behandlung ist meist symptomatisch. Zentral sind dabei die Schmerzbehandlung und eine angemessene Unterstützung der Patienten, da die Symptome die Lebensqualität stark beeinträchtigen. Daneben ist die Kontrolle des Ernährungsstatus wichtig, um Gewichtsverluste zu vermeiden.
Die topische Schmerztherapie erfolgt mit lokalen Anästhetika (Benzydamin) bis hin zu einer analgetischen Therapie gemäß WHO-Stufenschema.

Mukositis (intestinal)

Mukositis intestinale Analog zu den Reaktionen an der Mundschleimhaut können auch andere Schleimhäute des Magen-Darm-Trakts von akuten Nebenwirkungen betroffen sein. Chronische Schädigungen sind seltener.
Genese
Ursache einer gastroenteralen Mukositis ist neben einer Chemotherapie meist eine Radiotherapie.
Symptome und Diagnose
Symptome der Gastritis sind Schmerzen und Druckgefühl im Oberbauch, Schluckstörungen und Gewichtsverlust. Teerstuhl und positiver Stuhltest können Zeichen von chronischen Ulzerationen im Magen sein.
Bei der akuten Enteritis kommt es zu Durchfällen, Schmerzen und abdominellen Krämpfen sowie Tenesmen und Flatulenz. Seltener kommt es zu Obstipation (Verstopfung).
Eine chronische Proktitis kann neben schmerzhaften Krämpfen und Stuhlunregelmäßigkeiten auch zu Stuhlinkontinenz führen.
Prävention
Zur Prophylaxe von Nebenwirkungen an den Schleimhäuten des Magen-Darm-Trakts stehen kaum wirksame Maßnahmen zur Verfügung.
Sulfasalzin kann möglicherweise Inzidenz und Schwere von Enteropathien bei Bestrahlung des Beckens positiv beeinflussen. Die prophylaktische Wirkung von Amifostin ist in der Literatur umstritten.
Studien zum präventiven Einsatz von Sucralfat zeigten keine Wirkung, sondern sogar stärkere Nebenwirkungen wie rektale Blutungen. Auch Mesalazin und Osalazin sind nicht prophylaktisch wirksam.
Interventionsmöglichkeiten
Die Symptome zu lindern und die Ernährung sicherzustellen, sind die Aufgaben beim Umgang mit gastrointestinalen Nebenwirkungen. Um Mangelernährung und Dehydration zu vermeiden, muss rechtzeitig auf parenterale Ernährung umgestellt werden. Die Schmerztherapie erfolgt topisch und systemisch.
Sucralfat-Klistiere können bei chronischer Proktitis mit rektalen Blutungen lindernd wirken.

Nephrotoxizität

Nephrotoxizität Durch Zytostatika und andere in der Onkologie eingesetzte Medikamente wie Bisphosphonate kann es zu einer akuten oder chronischen Schädigung der Niere kommen. Prädestiniert sind Patienten mit bereits eingeschränkter Nierenfunktion oder einem Flüssigkeitsmangel. Ein weiterer Risikofaktor ist ein unter der Therapie auftretendes Tumorlyse-Syndrom. Das Nierenversagen kann prärenal, intrarenal oder postrenal sein.
Genese
Zu den nephrotoxischen Chemotherapeutika gehören Cisplatin, Ifosfamid und hoch dosiertes Methotrexat.
Risikofaktoren für eine Nierenschädigung sind:
  • ältere Patienten mit eingeschränkter glomerulärer Filtrationsfraktion

  • Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus

  • Hypertonie

  • Herzinsuffizienz

  • verminderte Flüssigkeitszufuhr

  • Tumorlyse-Syndrom bei hoher Tumorlast

Symptome und Verlauf
Symptome einer Nierenschädigung sind Unwohlsein, Schwäche, Beschwerden beim Wasserlassen, Wassereinlagerungen und Anämie.
Diagnostik
Zur Diagnose werden Nierenretentionsparameter (Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure), eine Bestimmung von Kreatinin-Clearance, Urinstatus, Urinsediment und ggf. weitere Verfahren wie Sonografie oder Nierenbiopsie eingesetzt.
Prävention
Unter der Therapie mit potenziellen nephrotoxischen Medikamenten ist eine regelmäßige Kontrolle der Nierenwerte erforderlich. Auch der Wasser-und Elektrolythaushalt wird überwacht.
Zur Prävention einer Nierenschädigung bei Therapie mit potenziell toxischen Substanzen erfolgt eine intravenöse Hydrierung.

Neurotoxizität

Neurotoxizität Einige Chemotherapeutika aber auch Small Molecules schädigen periphere Nerven, wodurch es zu einer vorwiegend sensiblen Polyneuropathie kommt. Therapeutika mit hohem Risiko für eine Polyneuropathie sind Cisplatin, Oxaliplatin, Vincristin und Paclitaxel. Bei Cisplatin kann es auch zu einer Ototoxizität kommen, bei Vincristin zu einer autonomen Neuropathie im gastrointestinalen Bereich.
Symptome und Verlauf
Die Patienten berichten in der Anfangsphase von reversiblem Taubheitsgefühl. Häufig kommen Kribbelparästhesien hinzu. In einigen Fällen entwickeln sich schmerzhafte Parästhesien. Die Rückbildung kann Wochen bis Monate dauern. Wird die Therapie nicht angepasst, so kann es zu irreversiblen Ausfällen kommen. Diese bedeuten für die Patienten teilweise erhebliche Einschränkungen in der Lebensqualität.
Die Sensibilitätsstörungen können sich auch in einer schmerzhaften Kälteempfindlichkeit äußern. Bei einigen Patienten zeigt sich die Kälteempfindlichkeit in Schluckbeschwerden beim Trinken von kalten Getränken.
Prävention
Es gibt keine etablierte Möglichkeit zur Prävention der Neurotoxizität.
Die Polyneuropathie unter Oxaliplatin wird durch Kälteeinflüsse verstärkt. Im Winter ist deshalb ein Schutz vor Kälte (Handschuhe, warme Schuhe) hilfreich.
Interventionsmöglichkeiten
Bei der Behandlung einer Chemotherapie-induzierten schmerzhaften Polyneuropathie führt Duloxetin aus der Gruppe der selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer zu einer Verbesserung der Schmerzsymptome.
Trotz heterogener Datenlage können aufgrund des Mangels anderer Therapieoptionen trizyklische Antidepressiva (z. B. Nortriptylin oder Amitriptyllin), Gabapentin oder auch topische Anwendungen mit Baclofen, Amitriptylin oder auch Ketamin eingesetzt werden. Diese Substanzen haben bei Polyneuropathien anderer Genese bereits Wirkung gezeigt.

Notfälle in der Onkologie

Notfälle, onkologische Onkologische Notfälle sind akute, potenziell lebensbedrohliche Zustände bei Krebspatienten. Sie sind häufig Anzeichen für fortgeschrittene, finale aber teilweise auch präfinale Stadien der Krebserkrankung. Notfälle bei Tumorpatienten sind direkt oder indirekt eine Folge der Erkrankung und ihrer Therapie. Die Notfälle können eine chirurgische Beratung oder eine chirurgische Therapie erfordern.
Chirurgische Notfälle sind akute medizinische Probleme, die einer chirurgischen Evaluation bedürfen. Die chirurgische Evaluation dient der Entscheidung über die weitere, dringende Behandlung. Die weitere Behandlung ist nicht zwingend eine Operation.
Chirurgische Notfälle können z. B. durch Obstruktionen, Perforationen, Blutungen und pathologische Frakturen entstehen.
Die Evaluation von Tumorpatienten ist bei Notfällen aufgrund des Zeitmangels, fehlender Verfügbarkeit von Spezialisten und technischer Unterstützung sowie der emotionalen und kognitiven Beeinträchtigungen durch Symptome wie Schmerz und Angst besonders problematisch. In die Entscheidung über eine Notfallbehandlung sind soweit möglich der Performance-Status und die Lebenserwartung des Patienten, das Tumorstadium, der Typ und die Schwere des Notfalls sowie die Wünsche des Patienten und seiner Angehörigen einzubeziehen.
Die physische Untersuchung des Patienten, Labor und Bildgebung sind die wichtigsten Diagnosemethoden bei Notfallpatienten. Wenn möglich findet auch im Notfall eine multidisziplinäre Evaluation des Patienten statt.
Eine invasive Therapie bei Notfällen ist grundsätzlich nur sinnvoll, wenn das Risiko der Operation geringer ist, als der wahrscheinliche Nutzen.
Obstruktionen
Obstruktion Bei einer Obstruktion wichtiger anatomischer Strukturen können rasch einsetzende, lebensbedrohliche Situationen entstehen. Gastrointestinale Obstruktionen sind der häufigste chirurgische Notfall bei Tumorpatienten.
Darmobstruktion
Ein vollständiger oder unvollständiger Obstruktion Darm Darmverschluss bei Krebspatienten kann verschiedene Ursachen haben. Oft tritt er in weit fortgeschrittenen Krankheitsstadien bei Tumoren im Bauch- und Beckenraum auf. Per Definition beschreibt ein Ileus das Unvermögen, Stuhl oder Gas innerhalb von 24 h zu bewegen, wodurch ein aufgeblähtes Abdomen und in der Röntgen-Abdomen-Übersicht ein aufgeweitetes Kolon resultieren.
Genese
Ein Ileus oder Subileuszustand kann durch mechanische Obstruktion zustande kommen. Weit fortgeschrittene Tumoren des Beckenraums können zu einer Verengung bzw. Verlegung des Darms führen.
Stenosenbildung als Folge einer chronischen radiogenen Schädigung vor allem des Enddarms kann auch einen Darmverschluss zur Folge haben.
Als funktioneller Ileus wird die Lähmung der glatten Muskulatur bezeichnet. Die Ursache hierfür kann medikamentös bedingt sein, z. B. durch Opiate.
Symptome und Verlauf
Die Symptome des Darmverschlusses sind neben dem Stuhlverhalt Übelkeit und Erbrechen, auch von Darminhalt, ein aufgeblähter Bauch und oft krampfartige Schmerzen. Je nachdem welcher Darmabschnitt betroffen ist, kann die Symptomatik variieren. Häufig kommt es aufgrund von Flüssigkeits- und Elektrolytverschiebungen sowie der Bildung von Toxinen zu einer ausgeprägten Belastung des Herz-Kreislaufsystems.
Diagnostik
Aufgrund der hohen Verfügbarkeit ist die kontrastmittelverstärkte Computertomografie mit einer Sensitivität von 96 % und einer Spezifität von 93 % das am häufigsten eingesetzte Diagnostikum.
Ein wasserlöslicher Kontrasteinlauf als radiologische Maßnahme erlaubt mit einer Sensitivität von 80 % und einer Spezifität von 100 % die Diagnose einer Darmobstruktion.
Prävention
Bei einem sich abzeichnenden Darmverschluss kann mit dem Patienten ein prophylaktischer Eingriff je nach individueller Tumorsituation besprochen werden. Ein proximales Stoma kann die Symptome bessern, wenn die Ursache räumlich begrenzt ist.
Therapie
Die ursächliche Behandlung von Darmverschlüssen umfasst die endoskopische Dilation von Stenosen ebenso wie die Resektion des betroffenen Darmabschnitts und häufig den Einsatz eines künstlichen Darmausgangs.
Metallstents In der Palliativsituation einer gastroduodenalen Obstruktion kann ein endoskopisches Stenting mit einem selbst-expandierenden Metallstent oder die chirurgischen Gastroenterostomie erfolgen.
Gecoverte Metallstents haben hierbei im Vergleich zu ungecoverten Metallstents eine längere Haltbarkeit und Durchlässigkeit. Allerdings sind auch mehr Stentwanderungen, Tumorüberwachsungen und mehr Slugde-Bildungen zu verzeichnen. In der Summe ist die Effektivität von gecoverten und ungecoverten selbstexpandierenden Metallstents vergleichbar. Hauptkomplikationen der Stentversorgung sind neben Perforation oder Blutungen auch die Stentdislokation oder der Stentverschluss meist durch Tumoreinwanderung.
Symptomatische Therapie Bei Patienten in schlechtem Allgemeinzustand und mit multiplen Obstruktionen steht die symptomorientierte Therapie des Erbrechens im Vordergrund. Zur Verringerung des Erbrechens kann eine Magenablaufsonde (z. B. eine perkutane endoskopische Gastrostomie) eingesetzt werden. Auch eine medikamentöse Verringerung der gastrointestinalen Sekretion und Peristaltik kann Erleichterung schaffen.
Ranitidin ist wirksam zur Verringerung des Volumens des Magensafts und ist dabei Protonenpumpenhemmern überlegen.
Auch mit Octreotid können gastrointestinale Sekrete vermindert werden.
Obstruktion der Harnwege
Obstruktion Harnwege Eine Obstruktion der Harnwege kann direkt durch den Tumor (z. B. bei fortgeschrittenen Prostatakarzinom-Patienten), bei einer Invasion oder durch äußere Kompression, entstehen.
Harnwegsobstruktionen können auch indirekt als Therapiefolgen auftreten. Mögliche Ursachen sind Fibrosen, entzündliche Erkrankungen des Beckens und katheterinduzierte Ödeme nach Operationen. Nach einer Radiotherapie können die Harnwege durch Stenosen verschlossen werden.
Ziel der Therapie von Harnwegsobstruktionen ist der Erhalt der Nierenfunktion.
Eine Dekompression der oberen Harnwege kann durch eine perkutane Nephrostomie oder einen Ureterstent erreicht werden. Eine Obstruktion der unteren Harnwege kann mit einem suprapubischen oder transurethralen Blasenkatheter behandelt werden.
Bei Patienten mit einer kurzen Lebenserwartung von Tagen oder Wochen und einem bereits fortgeschrittenen Nierenversagen kann ein Verzicht auf eine interventionelle Therapie erwogen werden. Es erfolgt eine palliative Schmerzkontrolle.
Obstruktion der Atemwege
Obstruktion Atemwege Obstruktionen der Atemwege können die Folge von intraluminalem Tumorwachstum oder einer externen Kompression sein.
Grundsätzliche Therapie-Optionen bei Atemwegsobstruktionen sind:
  • Tracheotomie, bei larynxnahen Obstruktionen als lebensrettende Maßnahme in der Akutsituation

  • Tracheostomie und Intubation

  • Bronchoskopie mit Debulking und Tumorablation

  • Stents, auch zur palliativen Therapie bei externer Kompression

  • nichtinvasive Therapieoptionen wie die Behandlung mit Steroiden, Chemotherapie und Strahlentherapie.

Rückenmarkkompression
Rückenmarkkompression Kompressionen des Rückenmarks treten bei 5–10 % aller Krebspatienten auf. Ursachen können ein lokales Tumorfortschreiten mit einer Invasion in den Spinalkanal oder spinale Metastasen. Rückenmarkkompressionen im 3. Zervikalsegment und höher sind lebensbedrohlich.
Therapie
Zum Erhalt der neurologischen Funktionen und zur Reduktion von Schmerzen ist ein sofortiger Therapiebeginn sinnvoll.
In der Akutsituation erfolgt eine medikamentöse Therapie mit Steroiden. Neurochirurgische Interventionen werden evaluiert und möglichst innerhalb von 6–24 h nach der Rückenmarkkompression durchgeführt. Eine weitere Therapieoption ist eine Strahlentherapie.
Da die Operation im Verhältnis zur Strahlentherapie zu einer schnelleren Entlastung führt, steht sie bei Patienten mit akuter Symptomatik, insbesondere einer Querschnittssymptomatik im Vordergrund. Sie ist vorteilhaft für Patienten mit einer lokalen Kompression und Paraplegie von weniger als 48 Stunden und einer Lebenserwartung von mehr als 3 Monaten.
Die Laminektomie ist ein geeignetes Verfahren bei einer Rückenmarkkompression.
Patienten, die operiert werden können, haben eine höhere Wahrscheinlichkeit wieder gehfähig zu werden, als solche mit reiner Bestrahlung. Die berichteten Erfolgsraten in den einzelnen Studien schwanken jedoch deutlich (Operation 40–85 %, Strahlentherapie 10–65 %). Die Komplikationsrate bei Operationen liegt bei ca. 30 %.
Ist die Rückenmarkkompression nicht operabel oder ist der Patient deutlich geschwächt, kann eine Strahlentherapie eingesetzt werden. Bei strahlensensitiven Primärtumoren, ist die Strahlentherapie auch als Ergänzung zu einer Operation möglich.
Perforation
Perforation gastrointestinale Perforationen erfordern meist eine chirurgische Therapie. Die Wahl des Operationsverfahrens hängt vom Zustand des Patienten, von vorhandenen Komorbiditäten, der Tumorlast und der technischen Resektabilität ab. Im Allgemeinen ist die Resektion der Perforation dem Verschluss oder einer Drainage vorzuziehen.
Ist der Tumor nicht metastasiert, können in einer Operation der Tumor und das perforierte Segment entfernt werden. Für Patienten mit einem schlechten Zustand oder mit einem septischen Krankheitsbild ist eine ausgedehnte chirurgische Resektion eher nicht geeignet. Für diese Patienten kann eine Laparotomie mit Peritoneallavage mit oder ohne Ileo-/Kolostomie oder ein externer Drainagekatheter erwogen werden. Zur Infektionskontrolle kann ein Breitspektrumantibiotikum eingesetzt werden.
Blutungen
Blutungen gastrointestinale Blutungen können durch Tumorinvasion, eine lokale Schädigung von Gefäßen und als Folge von Strahlentherapie oder Chemotherapie auftreten.
Blutungen treten in den verschiedenen Tumorstadien und in unterschiedlicher Stärke auf. Sie können sichtbar oder okkult sein.
Therapie
Der Schwerpunkt der Akuttherapie liegt auf der Stabilisierung des Kreislaufs, der Transfusion und der Korrektur der Koagulopathie.
Die Endoskopie ist als minimalinvasive Therapie geeignet für Blutungen im Gastrointestinaltrakt, in den Lungen und der Blase. Angiografie und radiologische Embolisation von Blutgefäßen können ebenfalls zur Behandlung der Blutungen eingesetzt werden. Wenn minimalinvasive Verfahren nicht wirksam sind oder voraussichtlich nicht wirksam sein werden, kann eine chirurgische Therapie erwogen werden. Bei schweren Blutungen können Notfalloperationen zur Kontrolle der Blutungen notwendig sein.
Pathologische Frakturen
Fraktur, pathologische Pathologische Frakturen können aufgrund eines Primärtumors oder als Folge von Knochenmetastasen oder spinalen Metastasen auftreten. Weitere mögliche Ursachen sind eine vorhergehende Strahlentherapie oder eine Osteoporose nach antihormoneller Therapie.
Akute tumorinduzierte Frakturen werden abhängig von ihrer Lokalisation und der Tumorerkrankung operativ durch die interne Fixation oder Gelenkprothesen behandelt. Die lokale Kontrolle und die Lebensqualität können durch eine zusätzliche Radiotherapie verbessert werden. In der palliativen Situation werden die Schmerzen durch Strahlentherapie und eine medikamentöse Therapie, z. B. mit Bisphosphonaten, gelindert.

Obstipation

Obstipation Zu den gastrointestinalen Symptomen gehört auch die Verstopfung. Weniger häufig als Diarrhö, kann sie ebenfalls als Folge von Krebstherapien auftreten.
Genese
Wenig Bewegung und eine Ernährungsumstellung können Verstopfung verursachen oder verstärken. Im Rahmen von Krebstherapien tritt die Obstipation oft als unerwünschte Medikamentenwirkung auf. Vor allem Opioide haben eine stark verstopfende Wirkung, die durch die verringerte Motilität und daraus resultierender längerer Passagezeit sowie verstärkter Flüssigkeitsresorption entsteht.
Andere Medikamente, die Verstopfung auslösen können, sind aluminiumhaltige Antazida, Eisenpräparate, Anticholinergika und auch 5-HT 3 -Rezeptor-Antagonisten. Bei Chemotherapie mit Vincaalkaloidenund seltener bei Taxanen kann es zu Obstipation aufgrund der Neurotoxizität des Zytostatikums kommen. Vor allem ältere Patienten sind davon betroffen.
Daneben kann die Obstipation auch tumorbedingt auftreten und auf einen drohenden Darmverschluss (Ileus) hinweisen.
Eine weitere mögliche Ursache von Verstopfung ist eine chronische radiogene Schädigung des Darms. Dabei liegt meist eine Verengung des Darmvolumens vor.
Symptome und Verlauf
Seltener, harter und wenig Stuhlgang sind die Symptome einer Verstopfung. Damit einhergehen können Blähungen, Schmerzen und eine schwierige und schmerzhafte Darmentleerung.
Als Folge einer chemotherapeutischen Behandlung tritt die Obstipation wenige Tage nach der Applikation auf.
Prävention
Ausreichendes und regelmäßiges Trinken, sowie ballaststoffreiche Ernährung und regelmäßige Bewegung helfen, Verstopfung zu vermeiden.
Da Obstipation eine regelhafte Nebenwirkung der Opioidtherapie ist, sollten prophylaktisch Abführmittel gegeben werden.
Interventionsmöglichkeiten
Häufiges Trinken, Bewegen und eine ballaststoffreiche Ernährung sind auch zur Linderung der Verstopfung geeignet. Daneben kann die Symptombehandlung mit Einläufen erfolgen.
Die Behandlung mit Natriumdioctylsulfosuccinat (Docusat-Natrium) allein oder in Kombination mit Sennosiden hat bei Obstipation von Krebspatienten keinen signifikanten Vorteil gegenüber einer Behandlung mit Placebo gezeigt.

Osteonekrose/Kieferosteonekrose

Osteonekrose Kieferosteonekrose Eine Osteonekrose ist ein Infarkt eines Knochens mit Absterben des Knochens oder Knochenabschnitts. Insbesondere das Absterben des Kiefernknochens (Kieferosteonekrose) gilt als schwere Therapiefolge einer Bisphosphonatbehandlung.
Genese
Kieferosteonekrosen wurden unter der Gabe von hoch dosierten Bisphosphonaten und Denosumab beobachtet. Risikofaktoren sind Parodontitis, Zahnextraktion und andere Eingriffe am Kieferknochen, lokale Malignome, Chemotherapie und eine Glukokortikoidtherapie. Die Osteoporose oder andere metabolische Knochenerkrankungen sind kein Risikofaktor für eine Kieferosteonekrose. Die Prävalenz liegt in epidemiologischen Untersuchungen bei 0,25–6,1 %. Werden die Patienten gezielt beobachtet, so liegt die Prävalenz bei 13,3 %.
Die Osteonekrose der übrigen Knochen ist meistens im Femurhals gelegen.
Symptome und Verlauf
Die Osteonekrose entwickelt sich häufig verzögert. Die Veränderung fällt in der Regel zunächst durch Schmerzen auf.
Eine Kieferosteonekrose verursacht Schmerzen und kann die Nahrungsaufnahme erheblich erschweren. Die S3-Leitlinie zur Bisphosphonat-assoziierten Kieferosteonekrose beschreibt folgende Symptome:
  • Foetor ex ore

  • Zahnlockerung

  • Kieferkammfisteln

  • Schwellung (Ödem, Weichgewebeinduration, Fluktuation) und Exsudation

  • Schmerz

  • spontane Sensibilitätsstörung in der Unterlippe (Vincent Symptom)

Zur Diagnostik tragen die Inspektion und ggf. Röntgenaufnahmen bei.
Prävention
Eine wesentliche Maßnahme zur Prävention einer Kiefernekrose besteht darin, den Patienten und den behandelnden Zahnarzt über die Gefahr in Kenntnis zu setzen. Eine gründliche Zahnsanierung ist essenziell in der Prävention. Nicht dringende Eingriffe können auf 3–6 Monate nach Bisphosphonat-Therapie verschoben werden. Weitere präventive Maßnahmen sind Verzicht auf Nikotin, Reduktion eines Alkoholkonsums und die Gewährleistung einer guten Mundhygiene.
Vor Beginn einer Behandlung mit Bisphosphonaten wird eine Sanierung der Zähne empfohlen. Wenn unter einer Bisphosphonat-Therapie Eingriffe am Kiefer erforderlich werden, gibt die S3-Leitlinie folgende Empfehlung:
  • prolongierte perioperative, systemische antibiotische Abschirmung (z. B. 1 g Amoxicillin 1-1-1 oder 0,6 g Clindamycin 1-1-1 oral ab dem Tag vor der Operation bis zum Abklingen klinischer Zeichen einer Keimbelastung)

  • atraumatische Operation mit sparsamer Periost-Denudierung

  • sorgfältige Abtragung scharfer Knochenkanten

  • primäre plastische Deckung

Unter den entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen ist es auch möglich, während laufender Therapie ein neues Implantat zu setzen.
Interventionsmöglichkeiten
Eine konservative Therapie der Kieferosteonekrose führt in ca. einem Viertel der Fälle zur Heilung, dagegen sind geeignete operative Maßnahmen in bis zu 90 % erfolgreich. Hierzu gehören die komplette Entfernung der Nekrose und eine primäre plastische Deckung. Der Eingriff wird in der Regel unter Narkose durchgeführt. Eine antibiotische Abdeckung ist erforderlich. Ein aggressives Débridement ist kontraindiziert.
Zusätzlich erfolgen eine analgetische Therapie und die Behandlung von sekundären Infektionen.
Im Falle einer Stabilitätsgefährdung ist eine Operation auf jeden Fall indiziert.

Osteoporose

Genese
Osteoporose Neben den bekannten Risikofaktoren für die Entwicklung einer Osteoporose (Alter, Menopause) kommen bei Tumorpatientinnen eine Reihe weitere Risikofaktoren hinzu. Hierzu gehören antihormonelle Therapien, Kortikoide, Bewegungsmangel bis zur Immobilisation, wenig Sonnenlicht bzw. die Empfehlung für Sonnenschutz und Einschränkungen in der Ernährung. Ältere Patientinnen sind besonders gefährdet.
Symptome und Verlauf
Zu den Folgen der Osteoporose gehören Schmerzen und eine erhöhte Frakturgefährdung sowie Sinterungsfrakturen.
Diagnostik
Bei Patienten mit einer Gefährdung für eine Osteoporose ist eine (ggf. wiederholte) Knochendichtemessung die Grundlage einer Beurteilung.
Prävention
Zur Prävention der Osteoporose ist ein aktiver Lebensstil sinnvoll.
Erhalt der Knochendichte der Wirbelsäule, Verbesserung der Knochendichte der Hüfte und dadurch eine geringere Frakturrate gelingen durch ein Krafttraining. Dieser Effekt ist bei jüngeren Patientinnen (< 50 Jahre) ausgeprägter als bei älteren Patientinnen.
Zusätzlich ist die Gabe von Vitamin D 3 sinnvoll. Die Angaben zur empfohlenen Dosis schwanken zwischen 1.000 und 2.000 und mehr Einheiten pro Tag. Bei kalziumärmerer Ernährung erfolgt eine Kombination aus Vitamin D 3 und Kalzium. Spiegelkontrollen können helfen, die Dosierung zu optimieren.
Interventionsmöglichkeiten
Zur Therapie der Osteoporose bei Tumorpatienten sind Bisphosphonate und Denosumab zugelassen. Bisphosphonate können oral oder intravenös gegeben werden. Bei beiden Therapien werden Risiken und Nutzen für den individuellen Patienten abgewogen. Die Kombination aus Kalzium und Vitamin D 3 wird nicht nur in der Prävention, sondern auch in der Therapie der Osteoporose eingesetzt.

Paravasat

Paravasat Von einem Paravasat spricht man, wenn ein intravenös appliziertes Medikament in das umgebende Gewebe austritt.
Die meisten Zytostatika werden intravenös, nur wenige subkutan verabreicht. Kommt es zu einem Paravasat, so besteht in Abhängigkeit von der gegebenen Substanz das Risiko für entzündliche und/oder ulzerative Reaktionen.
Schädigungspotenzial einzelner Zytostatika
Zytostatika haben drei verschiedene Potenziale der Gewebeschädigung. Man unterscheidet:
  • Nicht-gewebeschädigende Substanzen:

    • führen selten zu einer akuten, lokalen Reaktion

    • Ulzerationen werden durch diese Medikamente nicht ausgelöst

    • es kommt selten zu Nekrosen

  • Gewebe-reizende Substanzen:

    • lokale Gewebereizung mit Rötung und Schmerzen im Bereich der Einstichstelle

    • bei großen Mengen an Zytostatikum im umliegenden Gewebe besteht die Gefahr einer Ulzeration

  • Nekrotisierende Substanzen:

    • Blasenbildung und Abschälungen der Haut

    • bis hin zu Ulzerationen und Nekrotisierung

Nicht-gewebeschädigende Substanzen Bleomycin, Carboplatin, Cladribin, Cytarabin, Azacytidin, Cyclophosphamid, Fludarabin, Gemcitabin, Ifosfamid, Irinotecan, Methotrexat, Pemetrexed, Topotecan, 5-Fluorouracil
Gewebereizende Substanzen liposomale Antrazykline, Bendamustin, Bortezumib, Busulfan, Cisplatin in niedrigeren Konzentrationen, Dacarbazin, Docetaxel, Etoposid, Gemcitabin, Melphalan, Oxliplatin, Paclitaxel, Treosulfan
Nekrotisierende Substanzen Amsacrin, Cisplatin in höheren Konzentrationen, Doxorubicin, Daunorubicin, Epirubicin, Idarubicin, Mitoxantron, Mitomycin C, Vincaalkaloide
Ursachen
Es gibt verschiedene Ursachen für Paravasate.
Sie können in der Venenbeschaffenheit des Patienten liegen. Onkologische Patienten haben oft kleine und fragile, zum Teil auch schon sklerotisierte Gefäße. Das erschwert die Kanülierung. Kachexie oder Adipositas können auch ein erhöhtes Risiko für Paravasate darstellen.
Ist ein Patient sediert oder analgesiert, kann es für ihn unter Umständen schwierig sein, Symptome wie Schmerzen, Stechen oder Brennen, rechtzeitig zu äußern.
Präventive Interventionen
Der wichtigste Faktor der Prophylaxe eines Paravasats ist der sicher in der Vene platzierte Zugang. Es gibt einige Empfehlungen, die die Sicherheit eines venösen Zugangs erhöhen sollen:
Venenverweilkanülen:
  • flexibler Schlauch

  • Verband mit Sichtfenster zur Fixierung verwenden, um die Einstichstelle regelmäßig kontrollieren zu können

Wahl der Punktionsstelle:
  • abhängig von Therapiedauer, Veneneigenschaften, Eigenschaften der Medikamente und Abstand der Therapiezyklen

  • Vorderarmvenen sind zu bevorzugen, als 2. Wahl Venen über dem Handrücken

  • Venen über dem Handgelenk und Venen in der Ellenbeuge sind nur zurückhaltend zu nutzen. Sie führen bei Kanülierung zu Bewegungseinschränkungen. Durch die Nähe am Gelenk und der damit verbundenen Bewegung, ist die Gefahr eines Paravasats erhöht.

  • Nach Fehlpunktion dieser Vene im distalen Bereich, in den nächsten Stunden nicht wieder benutzen

  • Keine Punktion an ödematösen Schwellungen

  • Keine Punktion von entzündeten oder verhärteten Venen

  • Venen der unteren Extremitäten nur in Ausnahmefällen nutzen, Gefahr der Phlebitis

Weitere Empfehlungen:
  • Spülung des Zugangs vor jeder Nutzung mit 5–10 ml NaCl 0,9 % oder Glucose 5 %

  • Nutzung eines 3-Wege-Hahns bei Applikation mehrerer Medikamente, um die Manipulation und damit die steigende Gefahr der Dislokation des Zugangs zu vermeiden

  • Aspiration von Blut vor jeder Nutzung des Zugangs kann ein Hinweis auf die richtige Lage sein, jedoch kann nicht bei allen venösen Zugängen Blut aspiriert werden

Während der Applikation kann der Patient sich an folgende Empfehlungen halten, um das Risiko eines Paravasats möglichst gering zu halten:
  • Während der Infusion möglichst ruhig sitzen oder liegen.

  • Bei einem liegenden Zugang in der oberen Extremität, diese möglichst wenig bewegen.

  • Probleme wie Schmerzen, Brennen, Stechen im Bereich der Einstichstelle sofort dem Pflegepersonal mitteilen.

  • Ist zu Beginn der Therapie schon klar, dass der Patient „schlechte“ Venenverhältnisse hat, ist ein zentraler Venenzugang oder ein Port eine Alternative.

Symptome und Verlauf
Um ein Paravasat frühzeitig zu erkennen, ist die Unterstützung durch den Patienten wichtig. Deshalb wird der Patient vor der Therapie über die Gefahren und Komplikationen während einer Chemotherapie, mit besonderem Augenmerk auf die Gefahr und die Anzeichen eines Paravasats, aufgeklärt. Die Aufklärung erfolgt durch den behandelnden Arzt.
Das Pflegepersonal überprüft den Zugang und die Infusion in regelmäßigen Abständen während der Applikation.
Erste Symptome können sich unmittelbar nach erfolgter Paravasation zeigen. Das ist aber nicht immer der Fall. Symptome wie:
  • Schmerzen an der Einstichstelle,

  • Schwellung (Ödem) des umliegenden Gewebes,

  • Rötung im Bereich der Einstichstelle,

  • Brennen oder Stechen während der Infusion

können erste Hinweiszeichen auf ein Paravasat sein.
Es kann ebenso sein, dass sich die Symptome erst in den folgenden Stunden bis Tagen manifestieren. Außerdem zeigen sich auch weitere Symptome wie:
  • Entzündung

  • Blasenbildung

  • Ulzerationen

  • Nekrosen

  • Schmerzen im betroffenen Bereich

Wenn ein Patient sich mit diesen Symptomen vorstellt, ist eine umgehende sachgerechte medizinische Versorgung erforderlich. Bei Hinweiszeichen auf ein Paravasat wird die Infusion vorerst gestoppt und der Zugang überprüft.
Differenzierung anderer lokaler Reaktionen
Neben einem Paravasat können auch andere lokale Reaktionen während der Applikation auftreten. Es ist wichtig diese von einem Paravasat zu differenzieren. Folgende andere Reaktionen sind möglich:
  • Lokale Überempfindlichkeit:

    • ist die lokale, allergische Reaktion entlang der Venenwand und der Haut,

    • tritt häufig unmittelbar nach Infusionsbeginn auf und klingt meist spontan innerhalb der nächsten Stunden ab,

    • zeigt sich durch eine Rötung im Bereich der Einstichstelle, Juckreiz und Urtikaria,

    • ist schmerzlos

    • Es besteht keine Notwendigkeit, die Therapie zu unterbrechen.

    • Durch eine kühlende Kompresse oberhalb der Punktionsstelle kann eine Linderung der Symptome erzielt werden.

  • Lokale Reizung – chemische Phlebitis:

    • Ist die lokale Reizung im Bereich der Injektionsstelle und des Venenverlaufs, die durch ein Medikament ausgelöst wird. Es folgt meist eine Thrombosierung und/oder Sklerosierung des Gefäßes

    • Sofortige Symptome sind brennende Schmerzen an der Punktionsstelle und im Verlauf der Vene. Die Unterscheidung von einem Paravasat lässt sich durch fehlende Schwellung im Punktionsbereich, die Aspiration von Blut über den Zugang und die fehlerfreie Infusion von z. B. NaCl 0,9 % erkennen.

    • Im Verlauf kommt es zur Rötung und Schwellung der Vene mit Schmerzen und Verhärtungen. Nach Wochen kann es zu bräunlichen Verfärbungen und anhaltenden strangförmigen Verhärtungen der Vene kommen. Die Vene ist meist sehr lange nicht mehr nutzbar.

Die eindeutige Diagnose ist zu Beginn nicht immer zuverlässig möglich. Im Zweifelsfall wird zunächst so gehandelt, als sei es ein Paravasat.
Medikamentenpumpen
Medikamentenpumpe Einige Patienten erhalten ihre Medikamente während eines längeren, kontinuierlichen Zeitraums, z. B. für 24 h oder länger. Die Applikation der Substanzen erfolgt in diesen Fällen über eine Medikamentenpumpe. Die Patienten werden genau in den Gebrauch der Pumpen eingewiesen. Auch bei dieser Form der Applikation kann es zu Paravasaten kommen. Stellt sich der Patient mit den oben aufgeführten Symptomen vor oder nässt die Punktionsstelle, so muss die Infusion sofort über die am Infusionssystem angebrachte Klemme gestoppt werden. Auch hier ist eine umgehende sachgerechte ärztliche Versorgung erforderlich.
Interventionen nach Paravasat
In jeder Einrichtung steht für den Fall eines Paravasats ein Notfall-Kit mit allen benötigten Materialien zur Verfügung. Außerdem gibt es spezielle Handlungsanweisungen für die jeweilige Substanz und Protokolle zur Dokumentation, die im Falle eines Paravasats genutzt werden ( Tab. 1.8 ).
Allgemeine Handlungsanweisung
  • Schritt 1: Infusion stoppen, Kanüle noch belassen

  • Schritt 2: Infusionssystem von der Kanüle entfernen

  • Schritt 3: Arzt informieren

  • Schritt 4: Aspiration des Zytostatikums mit einer Spritze, ohne Druck auf den Paravasatbereich auszuüben

  • Schritt 5: Kanüle entfernen

  • Schritt 6: Medikamentenspezifische Maßnahmen einleiten

  • Schritt 7: Markierung des betroffenen Bereichs, Fotoaufnahmen und Dokumentation anhand eines Protokolls

  • Schritt 8: Weiterführende Maßnahmen mit Patienten besprechen

Verhaltensempfehlungen für Patienten
Um eine schnelle und möglichst komplikationsarme Heilung des Gewebes zu erzielen, erhält der der Patient genaue Handlungsanweisungen, in Abhängigkeit vom Paravasat, das sich gebildet hat. In der Regel kann die Versorgung ambulant erfolgen. Allgemeine Empfehlungen sind:
  • Empfehlung der Ruhigstellung des betroffenen Bereichs

  • Hochlagerung des betroffenen Bereichs

  • Beobachtung der Haut auf weitere Veränderungen

  • Detaillierte Verlaufsdokumentation, um Veränderungen zeitnah erkennen zu können

  • Sofortige Wiedervorstellung in der onkologischen Praxis oder einer chirurgischen Ambulanz bei Veränderungen veranlassen

Langzeitfolgen
Die möglichen Folgen sind abhängig vom Zytostatikum, der Menge, die in das umliegende Gewebe gelaufen ist und der Wirkung der Maßnahmen, die danach eingeleitet wurden. Es kann vorkommen, dass diese erst einige Tage nach der Paravasation auftreten. Folgen können sein:
  • anhaltende Schmerzen im betroffenen Bereich

  • ausbreitende Entzündungen im betroffenen Bereich

  • Verhärtungen der Haut

  • Verfärbungen der Haut

  • Narbenbildung

  • Bewegungseinschränkungen

Ziel aller Maßnahmen direkt nach einem Paravasat ist es, diese langfristigen Folgen zu verhindern oder zu begrenzen.

Pleuraerguss

Pleuraerguss Der maligne Pleuraerguss tritt häufig bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen auf und ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert. Mehr als 75 % der Patienten zeigen Symptome. Vielfach liegt ein asymptomatischer Pleuraerguss vor, der bei der klinischen Untersuchung oder Bildgebung diagnostiziert wird.
Genese
Maligne Pleuraergüsse entstehen aufrgund einer Einschränkung des Lymphabflusses im Mediastinum, veränderter Permeabilität durch lokale tumorbedingte inflammatorische Prozesse oder einen metastatischen Befall der Pleura. Überwiegend handelt es sich um Exsudate.
Ein Pleuraerguss kann aber auch sekundär bzw. paramaligne auftreten. Insbesondere durch Kompression der Lymphabflussgebiete, bronchiale Obstruktion mit konsekutiver Atelektase oder Infektion, nach Strahlentherapie oder auch im Rahmen einer Lungenarterienembolie.
Symptome und Verlauf
Erstes Symptom eines Pleuraergusses kann Husten sein. Das wesentliche Symptom eines malignen Pleuraergusses ist die zunehmende Dyspnoe. In ausgeprägten Fällen kann es zu einer oberen Einflussstauung kommen. Darüber hinaus können maligne Pleuraergüsse mit Schmerzen einhergehen.
Diagnostik
Die Diagnosestellung erfolgt über die körperliche Untersuchung und den Ultraschall. Eine Pleurapunktion oder -biopsie sichert die ursächliche Zuordnung.
Interventionsmöglichkeiten
Eine Prävention eines malignen Pleuraergusses im engeren Sinne ist nicht möglich.
Therapieziel der Behandlung ist die Verminderung der Luftnot und je nach Situation die Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit.
Neben einer rein symptomatischen Therapie können antitumorale Therapien zu einer Verbesserung der Symptomatik führen.
Mögliche Therapieoptionen sind die Pleurapunktion, die permanente Pleurakathetereinlage und das Ablassen des Pleuraergusses mit nachfolgender Pleurodese (Verklebung von viszeraler und parietaler Pleura), um so das Nachlaufen des Ergusses zu verhindern. Letzteres kann durch eine Thoraxdrainage oder Thorakoskopie erreicht werden.
Pleurapunktion
Pleurapunktion Der einfachste Eingriff bei einem malignen Pleuraerguss ist die Pleurapunktion. Sie kann die Symptome des malignen Pleuraergusses lindern. Allerdings ist die Rezidivrate mit 98–100 % innerhalb von 30 Tagen sehr hoch. Der Eingriff kann wiederholt werden, ist aber nicht immer erfolgreich und kann am Lebensende zu zusätzlichen Belastungen führen. Gegen den Einsatz einer Pleurapunktion spricht, wenn die Mobilität der Patienten sehr stark eingeschränkt ist und sie nur schwer für den Eingriff gelagert werden können, wenn der Erguss klein und/oder gekammert ist und wenn zusätzlich ein Lungenkollaps oder ein hochstehendes Hemidiaphragma vorliegen. Auch bei größeren soliden Tumoranteilen im Pleuraraum, kann der Eingriff schwierig sein.
Komplikationen einer Pleurapunktion sind Pneumothorax, bei Gefäßverletzungen Blutungen und beim Eindringen von Keimen Infektionen. Bei wiederholten Punktionen kann es zu Adhäsionen zwischen der parietalen und der viszeralen Pleura kommen. Um ein Reexpansionslungenödem zu vermeiden, werden nicht mehr als 1,5 L pro Punktion abgelassen.
Getunnelter Pleurakatheter
Eine Alternative zu wiederholten Pleurapunktionen, insbesondere bei einer kurzen Lebenserwartung, ist der Einsatz eines getunnelten Pleurakatheters, der mit einer örtlichen Betäubung angelegt werden kann. Das Ablassen der Flüssigkeit kann der Patient oder eine versorgende Person selbstständig mithilfe einer Vakuum-Drainage-Flasche vornehmen. Die häufigsten Komplikationen sind auch hier die Entwicklung eines gekammerten Ergusses und Empyeme. Eine Tumoraussaat in den Drainagekanal ist selten, aber möglich.
Das Gesamtüberleben, und die Lebensqualität des getunnelten Katheters und der Pleurodese sind vergleichbar.
Pleurodese
Pleurodese Der Einsatz von sklerosierenden Substanzen zur Pleurodese kann die Rate an Rezidiven, Infektionen und Blutungen verringern. Zur Pleurodese eignen sich Tetracyclin, Doxycyclin, Bleomycin und Talkum. Die Substanz kann über eine Thoraxdrainage, thorakoskopisch oder videoassistiert thoraxchirurgisch eingebracht werden. Selten kann auch eine Thorakotomie erfolgen. Die Hospitalisierung dauert in der Regel 5 bis 7 Tage.
Die häufigsten Komplikationen sind Fieber und Schmerzen.
Pleuroperitonealer Shunt
Wenn trotz dieser Maßnahmen der Pleuraerguss häufig rezidiviert oder Kontraindikationen gegenüber einer Pleurodese vorliegen, kann ein pleuroperitonealer Shunt angelegt werden. Hierbei wird der Pleuraerguss je nach Shunt-System aktiv oder passiv in das Peritoneum geleitet. Hierdurch lässt sich bei 80–90 % der Patienten eine Verbesserung der Symptome erzielen.
Die häufigsten Komplikationen sind Shuntokklusionen und Infektionen.

Pulmonale Toxizität

Toxizität pulmonale Durch die Tumortherapie können Schädigungen an der Lunge entstehen.
Genese
Eine Schädigung der Lunge kann sowohl durch bestimmte Zytostatika als auch durch eine Radiatio ausgelöst werden. Es sind akute Entzündungen sowie eine chronische Fibrose möglich. Zu den Zytostatika, die eine pulmonale Toxizität nach sich ziehen können, gehören:
  • Cyclophosphamide

  • Docetaxel

  • Gemcitabine

  • Methotrexat

  • Paclitaxel

  • Vincaalkaloide

Das Mittel mit dem höchsten Risiko für eine Pneumonitis ist Bleomycin. Die Toxizität ist deutlich erhöht, wenn Patienten gleichzeitig oder danach eine Strahlentherapie des Thorax erhalten.
Das Risiko für eine Pneumonitis durch Bestrahlung ist abhängig vom Strahlenfeld, der Dosis der Einzelfraktionen, der Anzahl der täglichen Fraktionen und der Gesamtdosis. Es steigt bei gleichzeitiger Gabe von Chemotherapeutika.
Eine Sonderform ist eine interstitielle Pneumonitis nach Hochdosischemotherapie mit Stammzelltransplantation, die mit einer Bronchiolitis obliterans einhergehen kann.
Symptome und Verlauf
Eine Pneumonitis durch Chemotherapeutika entwickelt sich in der Regel langsam während der Therapie. Allerdings sind auch erste Symptome bis 2 Jahre nach Abschluss der Behandlung möglich. Bei den meisten Patienten kommt es nach dem Absetzen der Therapie – ggf. mit einer Gabe von Kortikoiden – zu einer kompletten Rückbildung. In wenigen Fällen entwickelt sich jedoch eine Fibrose.
Eine Strahlenpneumonitis entwickelt sich meist 1 bis 3 Monate nach Ende der Strahlentherapie. Sie limitiert sich in der Regel selbst und bildet sich komplett zurück. Bei wenigen Patienten kommt es zu einer progredienten Fibrose 6 bis 24 Monate nach Abschluss der Therapie. Spätfolgen der Fibrose sind ein Cor pulmonale und eine respiratorische Insuffizienz.
Prävention
Zur Prophylaxe toxischer Lungenschädigungen während einer Chemotherapie wird nach Möglichkeit die niedrigste noch wirksame Dosierung verwendet. Schäden lassen sich durch kontinuierliches Überwachen der Lungenfunktion erkennen.
Die Prävention der Strahlenpneumonitis besteht im Wesentlichen aus einer genauen Bestrahlungsplanung, um möglichst wenig Lungengewebe zu bestrahlen.
Interventionsmöglichkeiten
Bei beginnenden pulmonalen Symptomen führt eine Beendigung der Therapie in den meisten Fällen zu einer kompletten Rückbildung. Ist dies nicht der Fall, erfolgt die Gabe von Kortikoiden.

Rasselatmung

Genese
Rasselatmung Die präfinale Rasselatmung wird als Geräusch definiert, das aufgrund einer relativen Obstruktion durch das Unvermögen, kumuliertes Sekret aus Bronchien oder Hypopharynx abzutransportieren, entsteht. Wenngleich für den Betroffenen wahrscheinlich als nicht belastend erlebt, ergibt sich durch das Geräusch bei den Angehörigen und dem betreuenden Personal häufig eine erhöhte Stresssituation.
Symptome und Verlauf
Die Prävalenz der präfinalen Rasselatmung beträgt 35 %. Die mediane Zeit zwischen dem Auftreten der Rasselatmung bis zum Tod beträgt zwischen 11 und 28 Stunden.
Prävention
Eine Prävention ist nicht möglich.
Eine Assoziation zwischen dem Hydratationsgrad der Patienten und der Rasselatmung wird vermutet. Eine geringere Flüssigkeitszufuhr in der präterminalen Phase könnte sich deshalb möglicherweise günstig auswirken.
Interventionsmöglichkeiten
Insgesamt sind Scopolamin, Butylbromid, Atropin oder Octreotid in der Wirksamkeit vergleichbar. Andere Interventionen wie Lageänderung, Absaugen von Sekret, wurden bislang nicht untersucht.

Schlafstörungen

Schlafstörungen Bei onkologischen Patienten können Schlafstörungen vor und während der Tumortherapie auftreten und auch über die Therapie hinaus andauern.
Prävalenzraten von 23–61 % werden berichtet.
Genese
Als mögliche Ursachen für Schlafstörungen werden psychische Belastungen, ungewohnte bzw. störende Schlafbedingungen im Krankenhaus (z. B. Geräusche) sowie Schmerzen und andere Beschwerden durch die onkologische Erkrankung und ihre Behandlung diskutiert.
Symptome und Verlauf
Schlafstörungen können, insbesondere in Kombination mit weiteren psychischen Beschwerden, signifikante Auswirkungen auf die Lebensqualität haben.
Interventionsmöglichkeiten
Es gibt Hinweise darauf, dass durch Schlafhygiene Schlafprobleme vermindert werden können, ohne dass es spezieller darüber hinausgehender Interventionen bedarf. Die Evidenz dazu ist jedoch unzureichend.
Schlafhygiene umfasst: Beibehaltung eines Schlaf-Wach-Rhythmus, regelmäßige körperliche Aktivität (jedoch nicht in den letzten 2–4 h vor dem Schlafen), entspannende Aktivitäten vor dem Zubettgehen, einen ruhigen und kühlen Schlafraum, kein Beobachten der Uhr in der Nacht, Vermeidung von Koffein- und Nikotinkonsum in den letzten 6 h vor dem Schlaf, moderater Alkoholgenuss nicht in den letzen 4 h vor dem Zubettgehen, das Vermeiden von Tagschlaf und eine verminderte Flüssigkeitsaufnahme vor dem Einschlafen.
Körperliche Aktivität
Es gibt Hinweise darauf, dass körperliche Aktivität bei Schlafstörungen helfen kann. Die Evidenz ist jedoch unzureichend.
Medikamente
Bevor Schlafstörungen symptomatisch behandelt werden, wird zunächst versucht, die vorliegenden Ursachen für die Schlafstörung (z. B. Schmerzen) zu behandeln. Schlafmittel werden in der kleinstmöglichen Dosierung und möglichst nicht langfristig eingesetzt. Jede pharmakologische Intervention bei Krebspatienten muss die Tumortherapie und die spezielle Situation des Patienten beachten.
Verhaltenstherapie ist die Erstlinientherapie bei Schlafstörungen und Schlaflosigkeit.
Kurzfristige medikamentöse Interventionen sind manchmal notwendig, bis eine Verhaltenstherapie Wirkung zeigt sowie bei Patienten, bei denen sie keine Wirkung zeigt. Zur medikamentösen Behandlung von Schlafstörungen bzw. Schlaflosigkeit bei onkologischen Patienten gibt es kaum Daten aus randomisiert-kontrollierten Studien.
Eine kurzfristige medikamentöse Therapie mit Benzodiazepinen kann laut Empfehlungen der NHS (National Health Service England) bei Tumorpatienten erwogen werden, wenn die Beeinträchtigung des Alltags durch den Schlafmangel sehr stark ausgeprägt ist. Hier wird die kleinstmögliche Dosierung für die kürzeste Zeit gewählt.
Mirtazapin, Fluvoxamin und trizyklische Antidepressiva (Amitriplylin), Chlorpheniramin, Antipsychotika, Benzodiazepine (Diazepam, Clonazepam, Lorazepam, Triazolam), Chloralhydrat oder Muskelrelaxanzien werden von der AMA (American Medical Association) aufgrund mangelnder Evidenz bezüglich Neben- und Wechselwirkungen nicht empfohlen.
Weitere Interventionsmöglichkeiten
Achtsamkeitsbasierte Verfahren sind wirksam zur Behandlung von Schlafstörungen. Im direkten Vergleich haben sich kognitiv-behaviorale Interventionen in der Wirksamkeit überlegen gezeigt.
Kognitiv-behaviorale Verfahren verwenden kognitive und verhaltensändernde Techniken, um dysfunktionale Einstellungen, Überzeugungen und Gewohnheiten in Bezug auf das Schlafen gezielt zu verändern. Diese Verfahren haben sich als wirksam zur Behandlung von Schlafstörungen erwiesen.

Schmerzen

Schmerzen Entscheidender Anhaltspunkt für die Diagnostik und Therapie von Schmerzen sind nicht physiologische Parameter, sondern Schmerzäußerungen der Betroffenen, die einer subjektiven Empfindung entsprechen. Auch dysfunktionale Verhaltensweisen können einen Einfluss auf das Schmerzgeschehen haben. Schmerzen sind eng mit der Lebensqualität der Betroffenen verbunden und lassen sich nur bedingt messen und objektivieren. Sie gehören zu den häufigsten Symptomen bei Tumorpatienten. Die Angaben zur Prävalenz reichen von 33 % bei kurativ Behandelten bis hin zu 64 % bei Patienten im fortgeschrittenen oder palliativen Stadium. Es gibt Schätzungen, dass 80 % der Betroffenen keine adäquate Schmerztherapie erhalten. Schmerzen können tumorbedingt, therapiebedingt, tumorassoziiert oder unabhängig vom Tumor auftreten. Während akute Schmerzen eine physiologische Warnfunktion haben, spielt dieser Faktor bei chronischen Schmerzen, die bei Tumorpatienten wesentlich häufiger sind, in der Regel keine Rolle. Das Ziel der Behandlung ist eine möglichst gute Lebensqualität der Betroffenen.
Bei Patienten mit urologischen Tumoren können Schmerzen als Begleitsymptom der Erkrankung auftreten oder eine Therapiefolge sein.
Physiologie der Schmerzen
Schmerzen entstehen über Noxen, also potenziell gewebeschädigende Reize. Diese werden von den peripheren, freien Nervenendigungen (Nozizeptoren) über das erste Neuron des Rückenmarks zum Gehirn weitergeleitet. Die Nozizeptoren haben eine relativ hohe Erregungsschwelle, können aber unter Einfluss von Entzündungsmediatoren sensibilisiert werden. Die Reizweiterleitung durch die Neuronen des zentralen Nervensystems kann durch schmerzhemmende Interneurone gehemmt werden. Dies wird z. B. bei der transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS) therapeutisch genutzt. Bei regelmäßigen oder starken Schmerzen setzen dagegen Sensiblisierungsprozesse ein, indem z. B. hemmende zu aktivierenden Interneuronen werden und damit den Schmerz verstärken. Auch auf der kortikalen Ebene kann eine Reorganisation zur Ausbildung eines bleibenden Schmerzgedächtnisses führen. Deszendierende Schmerzkontrollmechanismen verändern sich z. B. auch durch Ängste oder depressive Verstimmungen, wodurch sich die analgetische Wirkung von Antidepressiva erklären lässt.
Lokalisation der Nerven und Dermatomzuordnung
Die Spinalnerven (Cervical = C, Thorakal = T, Lumbal = L, Sakral = S) innervieren verschiedene Dermatome. Schmerzen oder Missempfindungen in diesen Segmenten können Hinweise auf Schädigungen des entsprechenden Nervs geben.
Physiologische Auswirkungen von Schmerzen
Schmerz hat physiologische Auswirkungen
  • auf das sympathikoadrenerge System (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf)

  • auf das kardiovaskuläre System (z. B. Tachykardie)

  • auf das pulmonale System (z. B. Schonatmung, Pneumoniegefahr)

  • auf den Gastrointestinaltrakt (z. B. Atonie)

Zudem wirken Schmerzen generalisiert auf alle Systeme, bis hin zu einer reduzierten Mikrozirkulation im Gewebe.
Psychologie der Schmerzen
Schmerz ist immer auch mit einem subjektiven Erleben verbunden, weshalb eine reine Symptombehandlung oft zu kurz greift. Der Placeboresponse einzelner Schmerzpatienten verweist auf psychologische Prozesse, die Teil des Schmerzempfindens sind und somit nicht weniger wirklich sind als rein physiologisch getriggerte Schmerzen.
Affektive Faktoren
Depressionen korrelieren mit der Intensität der Schmerzen. Auch zwischen Schmerzen, Depressionen und Fatigue konnte eine Korrelation nachgewiesen werden. Um auszuschließen, dass negative Gefühle wie Trauer oder Angst schmerzverstärkend wirken, erfolgt individuell eine begleitende Therapie psychischer Komorbiditäten. Für Patienten kann bereits das Verbalisieren aktueller emotionaler Belastungen entlastend und dadurch schmerzlindernd wirken.
Kognitive und Verhaltensfaktoren
Auf der kognitiven Ebene können Vermeidungs- oder Durchhaltestrategien einen Einfluss auf die Schmerzen und deren Wahrnehmung haben. Diese Faktoren können auch die Art wie Betroffene Schmerzen kommunizieren, beeinflussen. Um eine längerfristige Adhärenz sicherzustellen, kann deshalb die Erarbeitung funktionierender Coping-Strategien sinnvoll sein. Coaching-Programme und Skills-Trainings, die Patienten begleiten und dysfunktionale Barrieren bearbeiten, haben möglicherweise positive Effekte auf die Schmerzen.
Soziale Einflüsse
Auf der sozialen Ebene können (fehlende) Zukunftsperspektiven Einfluss auf das Schmerzgeschehen haben. Auch auf der Beziehungsebene kann der Schmerz ein Interaktionsfaktor mit nahestehenden Personen sein, der auf schwierige Beziehungskonstellationen hinweist. Entsprechende Anhaltspunkte geben keinen Anlass, den Schmerz selbst nicht ernst zu nehmen, in solchen Fällen kann jedoch eine Bearbeitung der sozialen Situation einen positiven therapeutischen Effekt haben.
Klassifikationssysteme
Schmerzen Klassifikation Bei den Klassifikationssystemen für Schmerzen sind die Übergänge zwischen den jeweiligen Klassen meist unscharf und die eindeutige Zuordnung der Symptome ist nicht immer möglich. Neben der zeitlichen Klassifikation nach akuten oder chronischen Schmerzen ist in der Praxis eine pathophysiologische Klassifikation gebräuchlich, die mit unterschiedlichen Schmerzqualitäten einhergeht. Bei Tumorpatienten findet sich zudem eine ätiologische Klassifikation, je nachdem wie die Schmerzen mit dem Tumorgeschehen korrelieren
Akuter und chronischer Schmerz
Üblich ist die Einteilung in akute und chronische Schmerzen. Akute Schmerzen sind entweder Durchbruchschmerzen, also Schmerzspitzen im Rahmen eines chronischen Verlaufs, oder Anzeichen für eine physiologische Veränderung und haben prinzipiell eine Warnfunktion. Sie sind zeitlich limitiert und können traumatisch oder entzündlich bedingt sein. Neben der Symptomkontrolle steht hier die kausale Behandlung der Ursachen im Vordergrund. Therapeutisch verursachte Schmerzen können durch präventive Arzneimittelgaben abgepuffert werden. Eine besondere Rolle spielen bei onkologischen Patienten Durchbruchschmerzen, die im Rahmen einer ansonsten adäquaten Schmerztherapie plötzlich mit hoher Intensität auftreten können. Hier sind in der Regel keine kausalen Ursachen zu ermitteln, so dass die Bereitstellung einer entsprechenden Bedarfsmedikation im Vordergrund steht. Die Abgrenzung zum selteneren Schmerznotfall, der ein Hinweis auf Tumorprogress oder pathologische Frakturen sein kann, ist in der Praxis wichtig aber nicht ganz einfach.
Chronische Schmerzen sind in der Regel selbst therapiebedürftig. Hier liefert die Dokumentation des Schmerzverlaufs wichtige diagnostische Hinweise. Die Therapieplanung ist davon abhängig, ob der Schmerzverlauf konstant oder schwankend ist und welche Einflussfaktoren sich identifizieren lassen.
Im Gegensatz zu akuten Schmerzen haben chronische Schmerzen keine Warnfunktion, sondern gelten selbst als Krankheitsgeschehen. Hier ist eine sorgfältige Diagnostik wichtig, vor allem eine fortlaufende Dokumentation des Schmerzverlaufs, um neben physiologischen auch psychosoziale Einflussfaktoren zu identifizieren. Bei der Therapieplanung sollten Bedenken und Barrieren vor allem gegenüber einer längerfristigen Opioidtherapie auf professioneller und auf Patientenseite genau besprochen werden, um eine adäquate Behandlung sicherzustellen.
Klassifikation nach Schmerzqualität
Unterschiedliche Schmerzqualitäten geben Hinweise auf verschiedene pathophysiologische Ursachen. Man unterscheidet nozizeptive Schmerzen, die durch eine Aktivierung oder Sensibilisierung der Nozizeptoren zustande kommen, von neuropathischen Schmerzen, die auf Schädigungen des Nervensystems zurückgehen. In der Praxis treten oft Mischformen auf. Bei Schmerzen ohne eindeutig identifizierbare organische Ursache wird von idiopathischen Schmerzen gesprochen.
Nozizeptorschmerzen
Nozizeptive Schmerzen entstehen entweder direkt durch eine Aktivierung oder indirekt durch eine (z. B. entzündungsbedingte) Sensibilisierung der Nozizeptoren. Sie sind belastungsabhängig und in der Regel analgetisch gut behandelbar. Nozizeptorschmerzen sind entweder somatischen oder viszeralen Ursprungs.
Somatische Schmerzen sind gut lokalisierbar. Die Schmerzqualität ist dumpf und bohrend oder scharf und stechend. Betroffene Strukturen sind Haut, Skelettmuskulatur, Gelenke, Knochen oder Bindegewebe.
Viszerale Schmerzen sind schlecht lokalisierbar und diffus. Die Schmerzqualität ist dumpf und drückend oder brennend und kolikartig. Betroffene Strukturen sind das Peritoneum, parenchymatöse Organe und Hohlorgane.
Neuropathische Schmerzen
Schmerzen neuropathische Bis zu 40 % der Tumorpatienten leiden an neuropathischen Schmerzen, häufig mit einschießender, elektrisierender, brennender Qualität. Sie entstehen durch eine Schädigung oder Sensibilisierung des peripheren oder zentralen Nervensystems, die dazu führt, dass Missempfindungen in das Versorgungsgebiet der entsprechenden Nerven projiziert werden. Neuropathische Schmerzen lassen sich nur bedingt mit Nicht-Opioiden oder Opioiden behandeln, während Koanalgetika wie z. B. Antidepressiva oder Antikonvulsiva besser anschlagen.
Ursachen
  • Radikulärer Schmerz durch Schädigung oder Sensibilisierung eines Nervs (in Abgrenzung zum pseudoradikulären Schmerz, bei dem der Nerv nicht geschädigt ist)

  • Deafferentierungsschmerz – nach Durchtrennung eines Nervs werden im abgetrennten Gebiet Phantomschmerzen empfunden

  • Sympathisch-afferente Koppelung bzw. sympathisch unterhaltener Schmerz – hier führt eine Nervenläsion zur Verbindung von ansonsten getrennten efferenten (sympathischen) und afferenten (nozizeptiven) Neuronen, so dass der Schmerz durch Aktivitäten des sympathischen Nervensystems unterhalten und verstärkt wird. Er tritt somit spontan und ohne erkennbaren Stimulus auf.

Symptome
  • Allodynie (Schmerzreaktion, ausgelöst durch gewöhnlich nicht schmerzhafte Reize)

  • Analgesie (fehlende Schmerzempfindung im Versorgungsgebiet des Nervs)

  • Anästhesie (vollständige Empfindungslosigkeit im Versorgungsgebiet des Nervs)

  • Dysästhesie (unangenehme Empfindung, spontan oder ausgelöst durch gewöhnlich nicht unangenehme Reize)

  • Hyperalgesie (verstärkte Empfindung schmerzhafter Reize)

  • Hypalgesie (verminderte Empfindung schmerzhafter Reize)

  • Hyperästhesie (verstärkte Empfindung schmerzhafter und gewöhnlich nicht schmerzhafter Reize)

  • Hypästhesie (verminderte Empfindung schmerzhafter und gewöhnlich nicht schmerzhafter Reize)

  • Neuralgie (spontane Schmerzen im Innervationsgebiet, häufig blitzartig einschießend)

  • Parästhesie (abnorme, aber nicht unangenehme Empfindung, spontan oder ausgelöst durch gewöhnlich nicht schmerzhafte Reize; z. B. Kribbeln, Jucken, Kälte- oder Wärmeempfinden)

Ursache von Schmerzen bei Tumorpatienten
Neben der Klassifikation nach Verlauf und nach Schmerzqualität ist in der Onkologie die Einteilung nach der Ätiologie des Schmerzes in Relation zum Tumorgeschehen gebräuchlich. Meist wird zwischen tumorbedingtem, therapiebedingtem, tumorassoziiertem und tumorunabhängigem Schmerz unterschieden. Gelegentlich werden auch tumorbedingte und tumorassoziierte Schmerzen zusammengefasst. Wichtig ist in jedem Fall die genaue differenzialdiagnostische Abklärung, ob dem Schmerzgeschehen organische Ursachen wie ein Tumorprogress oder Metastasierungen zugrundeliegen.
Tumorbedingter Schmerz
Tumorbedingter Schmerz steht meist in Verbindung mit einem Tumorprogress, der folgende Auswirkungen haben kann:
  • Druck auf umgebendes Gewebe

  • Nervenkompression

  • inflammatorische Prozesse (z. B. Weichteilinfiltration, peritumorale Entzündung)

  • Verlegung von Hohlorganen (z. B. im Abdomen oder Infiltration von Blutgefäßen)

  • Metastasen (z. B. Leber/Knochen)

  • pathologische Fraktur bei Knochenmetastasen

Therapiebedingter Schmerz
Vor allem neuropathische Schmerzen werden durch die Chemotherapie, die Strahlentherapie oder durch operative Eingriffe verursacht.
  • Schmerzen durch Chemotherapeutika

    • Mukositis

    • Neuropathie

    • aseptische Knochennekrosen (auch nach der Gabe von Steroiden möglich)

    • Varizellen-Zoster-Infektion

  • radiogene Schmerzen

    • Mukositis

    • Plexopathie

    • Myelopathie

    • Strahlenfibrose

  • postoperative Schmerzen

    • Wundheilungsschmerz

    • Deafferentierungsschmerz (Phantomschmerz nach Durchtrennung eines Nervs)

Tumorassoziierter Schmerz
Tumorassoziierte Schmerzen stehen im Zusammenhang mit der Krebserkrankung, sind aber nicht direkt auf den Tumor oder die Therapie zurückzuführen. Hierzu zählen:
  • Thromboembolie

  • Zosterneuralgie

  • Myofasziale Schmerzen

  • Dekubitalulzera

  • paraneoplastische Polyneuropathie, die z. B. durch Immunreaktionen des Körpers hervorgerufen werden kann.

Tumorunabhängiger Schmerz
Es besteht die Möglichkeit, dass die auftretenden Schmerzen in keinerlei Zusammenhang mit dem Tumor stehen. Mögliche Ursachen sind hier:
  • Verspannungen (z. B. Spannungskopfschmerz)

  • degenerative oder entzündliche Erkrankungen des Bewegungsapparats

Ziel und Planung der Schmerztherapie
Schmerzen Therapie Ziel der Schmerztherapie ist eine möglichst hohe Lebensqualität, die in der Regel durch eine kausale Behandlung oder eine Symptomkontrolle angestrebt wird. Die fortlaufende Klärung der internen Evidenz, also der individuellen Ziele, ist vor allem bei chronischen Schmerzpatienten eine wichtige Voraussetzung für die Therapieplanung. Grundlage für eine angemessene Nutzen-Risiko-Abschätzung verschiedener Therapieoptionen ist eine ausführliche Anamnese und eine Reflexion der Bedenken und Barrieren, die z. B. im Zusammenhang mit einer Opioidtherapie auftreten können. Für die Einbeziehung aller bio-psychosozialen Aspekte ist eine interdisziplinäre Abstimmung wichtig, die im klinischen Bereich z. B. in einer Schmerzkonferenz stattfinden kann.
Für die Therapieplanung ist neben einer ausführlichen Diagnose und Anamnese das wiederholte Gespräch mit dem Patienten wichtig. Nur so können alle für die Diagnose und Therapie relevanten Faktoren sicher erkannt werden. Gleichzeitig ist es wichtig, den Patienten über die Zusammenhänge seiner Erkrankung mit dem Schmerz, Gründe des Schmerzes und Möglichkeiten der Therapie aufzuklären. Informierte Patienten und Angehörige können sich aktiv an der Therapie beteiligen, die Adhärenz ist besser und der Einsatz der Bedarfsmedikation zielgerichteter.
Bei der medikamentösen Therapieplanung gelten die WHO-Stufen als Orientierung für ein Basisschema, das Opioide und adjuvante Nicht-Opioide umfasst und durch eine Bedarfsmedikation für Schmerzspitzen ergänzt werden muss. Wichtig ist vor allem bei der Opioid-Therapie eine regelmäßige Überprüfung und Anpassung der Dosierung und des Applikationswegs und eine Einschätzung und Therapie möglicher Nebenwirkungen.
Bedenken und Barrieren gegenüber einer Opioidtherapie
Opioide Die unzureichende Kommunikation zwischen Arzt und Patient ist oft die zentrale Barriere für eine angemessene Schmerzdiagnostik und somit ein wesentlicher Grund für eine unzureichende Therapie von Schmerzen. Oft haben nicht nur Patienten und ihre Angehörigen, sondern auch das medizinische Personal vor allem gegenüber der Opioidtherapie Bedenken. Auf Patientenseite wird dadurch die Adhärenz beeinträchtigt, auf medizinischer Seite liegt hier die Gefahr, dass Schmerzen und Nebenwirkungen unterschätzt und nicht ausreichend therapiert werden. Barrieren beziehen sich auf die Suchtgefahr und Nebenwirkungen, können aber auch psychosoziale oder kulturelle Hintergründe haben. Eine depressive Stimmungslage kann als weitere Barriere hinzukommen. Durch eine strukturierte Patientenedukation können diese Barrieren positiv beeinflusst werden.
Die Angst vor einer Suchtentwicklung kommt meist durch ein nicht genügend differenziertes Wissen zustande.
  • Eine Toleranzentwicklung ist bei längerer Gabe von Opioiden in der Praxis zwar zu beobachten, sie ist aber selten ein therapeutisches Problem und kann durch Dosissteigerungen ausgeglichen werden.

  • Physische Abhängigkeit ist beim Absetzen der Medikation als Entzugssymptomatik ebenfalls zu beobachten, lässt sich jedoch durch ausschleichende Dosierungen und Behandlung der Entzugssymptome kontrollieren.

  • Eine psychische Abhängigkeit ist bei einer individuell angepassten Dosierung sehr unwahrscheinlich.

Eine höhere Opioiddosierung wird bei Betroffenen und ihren Angehörigen oft als Anzeichen für einen unaufhaltsamen Progress oder für einen bevorstehenden Tod gesehen und damit direkt oder indirekt abgelehnt. Zudem kommunizieren manche Patienten Schmerzen nicht aus der Befürchtung heraus, der Arzt könnte den Fokus von der Tumorbehandlung auf die Schmerztherapie verlagern.
Kulturelle und psychosoziale Bedenken beziehen sich oft auf die Vorstellung, dass man Schmerzen aushalten muss und dass Schmerzen zum Tumorgeschehen unausweichlich dazugehören. Hier kann eine Erläuterung der physiologischen Auswirkungen von Schmerzen, vor allem bezüglich der möglichen Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses hilfreich sein. Auch die Vorstellung von Schmerz als Strafe ist möglich. Die meisten dieser Barrieren können durch Informationsvermittlung vermindert werden. Ein weiterer wichtiger Hinderungsgrund sind die insbesondere bei den Opiaten auftretenden Nebenwirkungen. Aus therapeutischer Sicht kann hier eine Konzentration auf eine möglichst gute Lebensqualität sinnvoll sein, die nicht immer mit einer maximalen Schmerzreduktion gleichzusetzen ist.
Frühere negative Erfahrungen der Betroffenen mit Opioiden und ihren Nebenwirkungen können ebenfalls eine Barriere sein. Die Abfrage solcher Erfahrungen ist deshalb ein wichtiger Teil des Anamnesegesprächs, um die Therapieplanung entsprechend anzupassen.
Schmerztherapie in der präfinalen Phase
In der präfinalen Phase ist eine genaue Verlaufsdokumentation und Beobachtung besonders wichtig, da Betroffene individuell unterschiedliche Entwicklungen durchlaufen. Die Schmerzen können stärker oder schwächer werden, so dass eine Dosisanpassung zur Erlangung einer möglichst guten Lebensqualität notwendig sein kann. In der Regel ist auch in dieser Phase eine angemessene Schmerztherapie möglich, die allerdings besonders sorgfältig mit möglichen Vigilanzminderungen abgewogen werden sollte. Auch palliative chirurgische Eingriffe können zur Stabilisierung der Lebensqualität indiziert sein.
Schmerztherapie bei älteren Menschen
Physiologisch lassen bei älteren Patienten diskriminiative Fähigkeiten des nozizeptiven Systems nach, während die zentrale Verarbeitung unverändert bleibt. Persistierende Schmerzen durch Erkrankungen des Bewegungsapparats und neuropathische Schäden treten im Alter besonders häufig auf. Bei der medikamentösen Therapie ist eine veränderte Pharmakokinetik z. B. bezüglich der hepatischen Metabolisierung und der renalen Clearance zu beachten. Besonders bei den Opioiden kommen Nebenwirkungen wie ein erhöhtes Risiko von Stürzen und Verwirrtheit hinzu.
Schmerzen im Alter werden oft unterbehandelt, weil physische und psychische Kommunikationsbeschränkungen und nonverbale Zeichen zu wenig Beachtung finden. So kann Unruhe, Verwirrtheit und verändertes Bewegungsverhalten ein Anzeichen für Schmerzen sein, auch wenn die Betroffenen Schmerzen verneinen. Es existieren verschiedene Skalen zur Fremdbeobachtung (z. B. die Behavioral Pain Scale, BPS) und zur Einschätzung der kognitiven Leistungsfähigkeit, die in die Anamnese einfließen sollten. Neben demenziellen Erkrankungen können Altersdepressionen oder chronifizierte Angststörungen hinzukommen, die direkt in die Therapieplanung mit einbezogen werden.
Schmerztherapie bei Schwangeren
Bei Schwangerschaft Therapie Schwangeren ist die nur bedingt mögliche Risikoabschätzung durch die unzureichende Studienlage zur Pharmakosicherheit ein Faktor, der in die Gespräche mit der Betroffenen einfließen sollte. Neugeborene können im Zusammenhang mit einer Opioidtherapie z. B. eine Atemdepression oder eine Entzugssymptomatik entwickeln, während die Anwendung von NSAR im letzten Trimenon zum vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus führen kann.
Medikamentöse Therapie
Stufenschema der WHO
WHO-Stufenschema Das 3-Stufenschema der WHO empfiehlt Nicht-Opioide bei schwachen Schmerzen, niedrigpotente Opioide bei mittelstarken Schmerzen und hochpotente Opioide bei starken Schmerzen. Diese Stufen sind nicht auf eine zeitliche Abfolge bezogen, es kann also bei Bedarf sofort mit Stufe 3 begonnen werden. Neben der Basismedikation, die bei konstantem Schmerzverlauf retardiert gegeben wird, ist eine Bedarfsmedikation für Durchbruchschmerzen und vorhersehbare Belastungen wichtig. Außerdem orientiert sich das WHO-Schema nur an der Intensität der Schmerzen, und muss bezüglich der pathophysiologisch bedingten Schmerzqualität angepasst werden.
Als adjuvante Therapie zu allen drei Stufen empfiehlt die WHO einerseits Koanalgetika wie z. B. Antidepressiva und andererseits Kotherapeutika zur Kontrolle der Nebenwirkungen. Begleitend zur Stufe II und III sollten immer auch Nicht-Opioid-Analgetika der Stufe I gegeben werden. Eine Kombination von Opioiden der Stufe II und III ist in der Regel nicht angezeigt, da die (teil-)antagonistische Wirkung einiger niedrigpotenter Opioide (Stufe II) die agonistische Wirkung hochpotenter Opioide (Stufe III) aufheben kann.
  • Stufe I = Nicht-Opioid-Analgetika bei leichten bis mäßigen chronischen Schmerzen, z. B. Paracetamol, Metamizol oder Antiphlogistika

  • Stufe II = Stufe I + niedrigpotente Opioide (Potenz < 1) bei mittelgradigen bis starken chronischen Schmerzen, z. B. Tramadol oder Tilidin

  • Stufe III = Stufe I + hochpotente Opioide (Potenz ≥ 1) bei starken chronischen Schmerzen, z. B. Morphin, Hydromorphon, Oxycodon oder Fentanyl

Mittlerweile wird das WHO-Stufenschema kontrovers diskutiert, vor allem hinsichtlich der Frage, ob Opioide der Stufe II nicht durch niedrig dosierte Opioide der Stufe III ersetzt werden können.
Opioide der WHO-Stufe III sind Betäubungsmittel (BtM) und unterliegen dem Betäubungsmittelgesetz (BtMG).
Praktische Durchführung der Opioid-Therapie
Opioide Zur Ermittlung der angemessenen Therapie sind neben der Wirkstärke vor allem auch die Nebenwirkungsprofile einzelner Präparate zu vergleichen. Wichtig ist die Einbeziehung des Patienten in die Überlegungen, um Bedenken und Barrieren zu ermitteln und eventuell auch bisherige Erfahrungen mit Opioiden und deren Nebenwirkungen zu eruieren. Für die Therapieplanung gilt das WHO-Stufenschema als Orientierung für eine Basismedikation, die bei initialer Gabe auftitriert werden muss, um die ideale Dosis zu ermitteln. Außerdem ist eine Bedarfsmedikation für Schmerzspitzen wichtig sowie Kotherapeutika, die bei bekannten, häufigen Nebenwirkungen auch prospektiv gegeben werden (z. B. Magenschutz, Laxanzien).
Titration
Für eine möglichst rasche Analgesie ist eine auftitrierende Dosierung notwendig. Gebräuchlich ist ein Beginn mit schnell wirkenden Opioiden, aus denen dann eine retardierte Basismedikation ermittelt wird. Auch im Verlauf kann die Dosis auftitriert werden, wobei der Ceiling-Effekt einiger Opioide der WHO-Stufe II zu beachten ist. Eine weitere Dosissteigerung verstärkt ab diesem Punkt nur noch die Nebenwirkungen und nicht mehr die Analgesie. Eine mögliche Initialdosis bei erwachsenen Patienten ist 30 mg/24 h Morphin bei opiatnaiven Patienten. Bei Patienten, die bereits ein Opioid der WHO-Stufe II einnehmen, kann in der Regel mit 60 mg/24 h begonnen werden.
Basismedikation/Retardpräparate
Bei relativ konstantem Schmerzverlauf kann meist durch eine retardierte Basismedikation eine stabile Analgesie erreicht werden.
Bedarfsmedikation/Durchbruchschmerzen
Die Bedarfsmedikation vor allem für Durchbruchschmerzen ist ein wichtiger Teil des Therapieplans und sollte immer zugleich mit der Basismedikation angesetzt werden.
Durchbruchschmerzen durchbrechen die Analgesie der dauerhaft vorliegenden Schmerzen und treten mit moderater bis schwerer Intensität auf. Die Definition von Durchbruchschmerzen ist allerdings uneinheitlich, weshalb die Angaben zur Prävalenz zwischen 24 und 95 % schwanken. Es gibt zunächst den ereignisabhängigen Schmerz. Dieser ist entweder vorhersagbar (z. B. bei Mobilisation) und kann durch antizipatorische Medikation abgepuffert werden oder er hat keine vorhersehbaren Ursachen wie z. B. plötzlich auftretende Koliken oder Ischämien. Ereignisabhängiger Schmerz tritt bei 50–60 % der Patienten auf. Schmerzspitzen am Ende eines Dosierungsintervalls treten bei 17–30 % der Patienten auf und können in der Regel durch eine Verkürzung des Intervalls kontrolliert werden.
Für eine möglichst rasche Linderung eignen sich vor allem Opioide, die schnell über die Schleimhäute resorbiert werden. Fentanyl ist dabei als Nasenspray, als Bukkaltablette oder als transmukosale Lutschtablette oralem Morphin deutlich überlegen. Falls die unretardierte Dosierung 33 % über der retardierten liegt, empfehlen einige Autoren eine Erhöhung der Basismedikation.
Opioidrotation
Bei ungenügender Analgesie und/oder ausgeprägten Nebenwirkungen ist möglicherweise ein Wechsel des Opioids angezeigt. Über die analgetische Äquipotenz der Opioide kann ein analoges Dosierschema als Orientierungspunkt errechnet werden. Die individuelle Wirkung ist jedoch von vielen verschiedenen Einflussfaktoren (z. B. Komorbiditäten, weitere Medikation) abhängig. Deshalb ist vor dem Wechsel eine möglichst präzise Reevaluation der Schmerzen und nach dem Wechsel ein engmaschiges Monitoring notwendig. In der Praxis hat es sich bewährt, das neue Opioid als Basisschema etwas niedriger dosiert anzusetzen und dann langsam aufzutitrieren. Vor allem Patienten mit hohen Dosierungen können beim Wechsel besonders stark auf das neue Opioid ansprechen.
Applikationswege
In der Praxis ist es üblich, die orale der parenteralen und diese der rückenmarksnahen Applikation vorzuziehen, um möglichst wenig invasiv vorzugehen und einen hohen Grad an Unabhängigkeit zu bewahren. Es gibt Hinweise, dass ein Wechsel der Applikationsform auch die Analgesie verstärken und/oder die Nebenwirkungen reduzieren kann.
  • Eine orale Medikation wird in der Praxis meist präferiert, wenn die Patienten schlucken und adäquat agieren können, um eine größtmögliche Unabhängigkeit der Betroffenen zu gewähren. Als Richtwert für den Wirkeintritt wird oft eine Stunde angenommen.

  • Die subkutane Applikation ist eine effektive Alternative für Patienten, bei denen eine orale Medikation nicht möglich ist. Sie hat sich auch in der Langzeitanwendung, z. B. als kontinuierliche Gabe über eine Schmerzpumpe bewährt. Die subkutane Gabe scheint der intravenösen Verabreichung gleichwertig zu sein. Es gibt außerdem Hinweise, dass ein Wechsel von einer oralen oder transdermalen zu einer subkutanen Applikation in einigen Fällen die Symptomkontrolle verbessert. Als Richtwert für den Wirkeintritt werden in der Praxis oft 15–30 min angenommen.

  • Intravenöse Applikationen haben sich im klinischen Kontext v. a. für plötzlich auftretende Durchbruchschmerzen bewährt. Als Richtwert für den Wirkeintritt werden in der Praxis oft 5–10 min angenommen.

  • Die intramuskuläre Applikation spielt in der Praxis kaum eine Rolle und wird meist durch eine subkutane Verabreichung ersetzt.

  • Transdermale Therapeutische Systeme (TTS, engl. TDDS für Transdermal Drug Delivery System) sind systemisch wirkende Pflaster mit längerfristiger Opioidfreisetzung. Sie sind einer oralen Medikation prinzipiell gleichwertig, werden aber von den Betroffenen meist besser akzeptiert und führen möglicherweise seltener zu Obstipation. Allerdings kann es bei TTS bis zu 2 Tagen dauern, bis ein stabiler Wirkstoffspiegel erreicht ist, so dass sie anfangs durch eine regelmäßige Gabe einer schnell wirksamen Medikation ergänzt werden müssen. In der praktischen Anwendung ist zu beachten, dass die Haut am Applikationsort nicht beschmutzt oder beschädigt sein sollte. Wassereinwirkungen beeinträchtigen das TTS in der Regel nicht, allerdings sollte zu starke Hitze (z. B. Sonnenbaden) vermieden werden. Es gibt Hinweise, dass kachektische Patienten die Wirkstoffe deutlich schlechter resorbieren als normalgewichtige.

  • Bei nasalen, bukkalen und sublingualen Formulierungen wird der Wirkstoff direkt über die Nasen- bzw. Mundschleimhaut resorbiert. Sie sind eine effektive Rescuemedikation bei Durchbruchschmerzen, da als Richtwert für den Wirkeintritt 5–15 min gelten.

  • Rektale Formulierungen eignen sich, wenn der Gastrointestinaltrakt vorübergehend umgangen werden soll. Bezüglich der Analgesie sind sie der oralen Formulierung gleichwertig, zur Langzeitanwendung jedoch nicht geeignet. Als Richtwert für einen Wirkeintritt werden in der Praxis oft 60–120 min angenommen.

Rückenmarksnahe Schmerzmittelgabe Schmerzpräparate können peridural (= epidural) oder in den Spinalkanal (intrathekal) verabreicht werden. Die peridurale Applikation wirkt eher lokal in bestimmten Dermatomen, die intrathekale Injektion in den Liquorraum eher zentral. Letztere ist jedoch stärker invasiv und mit einer höheren Infektionsgefahr verbunden. Beide Verfahren eignen sich für die kontinuierliche Applikation oder die patientenkontrollierte Analgesie (PCA) mittels Schmerzpumpe. Hierbei ist meist eine niedrigere Dosierung ausreichend, wodurch die Nebenwirkungen zurückgehen können. Eine mögliche Nebenwirkung ist eine Dislokation des Katheters. Der Einsatz wird jedoch in der Regel erst erwogen, wenn andere Applikationswege nicht zielführend sind.
  • Bei der periduralen (oder epiduralen) Gabe diffundiert das Medikament in den Liquorraum, an die Spinalwurzeln und an das Rückenmark und bewirkt vor allem eine topische Analgesie in lokalen Dermatomen. Allerdings scheint die epidurale Gabe bezüglich Schmerzreduktion, kognitiver Effekte und Sedierung keine Vorteile gegenüber der oralen Gabe zu haben. Sie eignet sich aufgrund der Infektionsgefahr nur zur temporären Therapie über Tage oder wenige Wochen.

  • Die intrathekale Gabe in den Spinalkanal (=Subarachnoidalraum) umgeht die Blut-Hirn-Schranke und wird vor allem eingesetzt, wenn die Schmerzsymptomatik und/oder die Nebenwirkungen nicht kontrollierbar sind. Bezüglich der Schmerzreduktion scheint sie der epiduralen Gabe überlegen zu sein. Die Infektionsrate ist gering, allerdings können die Auswirkungen einer Infektion durch die hohe Invasivität des Verfahrens gravierender sein.

Schmerzpumpen Medikamentenpumpe Für die subkutane und die rückenmarksnahe Schmerzmittelgabe gibt es Schmerzpumpen, die eine kontinuierliche Applikation oder eine patientenkontrollierte Analgesie (PCA= Patient-Controlled Analgesia) ermöglichen. Moderne elektronische patientenkontrollierte Schmerzpumpen eignen sich auch zur Verlaufskontrolle, indem z. B. die Intervalle eingestellt werden, in denen der Patient eine Dosis abfordern kann. Vor Ablauf des Zeitintervalls reagiert die Schmerzpumpe nicht, zeichnet aber die vergeblichen Versuche auf und kann so den eventuell höheren Bedarf des Patienten dokumentieren. Implantierte Infusionspumpen verringern die Infektionsgefahr, ihr Reservoir muss allerdings alle 3 bis 6 Wochen durch eine transkutane Punktion aufgefüllt werden.
Nicht-medikamentöse Schmerztherapie
Zur Wirksamkeit der nicht-medikamentösen Schmerztherapie gibt es noch wenig Evidenz. Zu ihnen zählen im weiteren Sinn auch die zur Analgesie eingesetzte Strahlentherapie, Operationen an der Wirbelsäule, Nervenblockaden, neurodestruktive und neuroaugmentative Verfahren.
Invasive Verfahren
Neben der subkutanen, intravenösen und rückenmarksnahen Schmerzmittelgabe zählen zu den invasiven Verfahren im engeren Sinne Nervenblockaden, neurodestruktive und neuroaugmentative Verfahren. Durch die Weiterentwicklung der medikamentösen, vor allem rückenmarksnahen Therapie werden sie meist nur noch in therapierefraktären palliativen Situationen angewandt.
Nervenblockaden
Nervenblockade Diagnostische Nervenblockaden können durch die Ausschaltung gewisser sensibler Afferenzen mittels eines Lokalanästhetikums den Ort der Schmerzentstehung eingrenzen. Mit ihnen lässt sich auch die mögliche Wirkung einer therapeutischen Blockade oder einer neurodestruktiven Therapie prognostizieren. Es gibt kritische Stimmen, die auf den hohen Placeboeffekt dieser Verfahren hinweisen, der in die Beurteilung mit einfließen sollte.
Therapeutische Nervenblockaden können bei akuten nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen z. B. bei Zosterneuralgien Wirkung zeigen und werden mit einem lang anhaltenden Lokalanästhetikum durchgeführt (z. B. Bupivacain). Durch Sympathikusblockaden können sympathisch unterhaltene Schmerzen therapiert werden. So kann z. B. das Ganglion stellatum bei Schmerzen im Bereich von Kopf, Hals, Thorax und ipsilateralem Arm blockiert werden.
Neurodestruktive Verfahren
Bei therapierefraktären Schmerzen werden gelegentlich neurodestruktive Verfahren als Ultima ratio eingesetzt. Diese sollten in der Regel durch bildgebende Verfahren begleitet werden.
Bei der Neurolyse wird der Nerv (meist durch die Injektion von Alkohol) stillgelegt. Die Wirkung hält ca. 3–9 Monate an. Die Neurolyse des Plexus coeliacus scheint bei viszeralen Schmerzen (Pankreas, Magen, Leber, Gallenblase, Colon) eine Linderung zu bewirken. Gelegentlich wird auch eine intrathekale oder peridurale Neurolyse bei thorakalen Schmerzen durchgeführt.
Bei der Neurotomie wird der Nerv durchtrennt, wofür meist eine thermisch zersetzende Radiofrequenz-Technik zum Einsatz kommt. Eine mögliche Nebenwirkung sind neu auftretende Deafferenzierungsschmerzen. Am häufigsten sind hier die Chordotomie (Durchtrennung des spinalen Vorderseitenstrangs) und die Rhizotomie (Durchtrennung der Spinalnervenwurzel). Periphere Neurolysen somatischer Fasern können zu Neuralgien führen, die schwerer zu therapieren sind als die ursprüngliche Schmerzursache.
Bei der Neurektomie wird ein Teil des Nervs entfernt.
Neuroaugmentative Verfahren
Bei der Spinal-Cord-Stimulation (SCS) wird das Rückenmark mittels epidural implantierten Elektroden stimuliert, die mit einem in die Bauchwand implantierten Generator verbunden sind. Dadurch werden deszendierende Mechanismen der Schmerzhemmung angeregt. In einzelnen therapierefraktären Fällen wurde hierfür eine deutliche Analgesie beschrieben, die aktuelle Studienlage ist jedoch unzureichend. Mögliche Komplikationen sind Elektrodendislokation, Elektrodenbruch, Liquorleckage und Infektionen.
Psychoonkologische Schmerztherapie
Schmerzen gehören zu den Symptomen, die die Lebensqualität von Tumorpatientinnen massiv beeinträchtigen und gravierende Auswirkungen auf ihre Lebensgestaltung haben können. Die Inzidenz der Tumorschmerzen hängt von Art und Ausbreitung der Krebserkrankung, dem Stadium der Erkrankung und der Therapie ab. Schmerzsyndrome sind multifaktoriell im Rahmen eines bio-psycho-sozialen Krankheitsmodells zu verstehen. So können auch psychische und lebensgeschichtliche Faktoren die Qualität des Schmerzes beeinflussen. Darunter fallen z. B. bisherige und aktuelle Bindungserfahrungen der Patientinnen, das Vorhandensein von Erfahrungen mit Schmerzen vor der Krebserkrankung sowie schmerzbezogene kognitive und emotionale Bewältigungsstile und die Bedeutungszuschreibungen der Patientinnen an den Tumorschmerz. Ein Erleben von Angst, Unsicherheit, Depressivität, Ärger, Hilflosigkeit, Kontrollverlust sowie Einschränkungen der Mobilität können die Schmerzwahrnehmung verstärken.
Die psychoonkologische Schmerzbehandlung umfasst eine sorgfältige und umfassende Diagnostik von Schmerztyp, Schmerzlokalisation, Schmerzintensität, Schmerzverlauf und der kognitiv-emotionalen Verarbeitung des Schmerzes durch die Patientin mittels Anamnese und psychometrischer Verfahren (u. a. Einzeichnen der Schmerzlokalisation auf einem Körperschema, Beurteilung der Schmerzintensität auf einer Ratingskala). Die Patientin wird dabei sorgfältig über den Sinn, die Ergebnisse und den Therapieplan der anschließenden psychoonkologischen Therapie aufgeklärt, damit ihr die multifaktorielle Bedingtheit der Schmerzentstehung und -entwicklung sowie auch die Ziele der Interventionen verständlich werden. Als evidenzbasierte psychoonkologische Verfahren werden bei Tumorschmerzen mit dem Ziel der Symptomkontrolle Entspannungsverfahren, Hypnose, imaginative Verfahren, operante und kognitiv-behaviorale Verfahren eingesetzt.
Auch die Angehörigen können sehr unter den Schmerzen und dem darüber ausgedrückten Leid der Patientin leiden. Dementsprechend gibt es auch für Angehörige entsprechend ihrem Bedarf supportive Gespräche.
Schmerzmanagement und Edukation
Das Gespräch mit dem Patienten ist nicht nur eine wichtige Grundlage der Schmerzdiagnostik, sondern kann auch die Basis für ein aktives, begleitetes Schmerzmanagement sein.
Der gezielte Abbau von Bedenken und Barrieren befähigt die Betroffenen, sich aktiv am Monitoring von Nebenwirkungen und an der Anpassung der Therapie zu beteiligen.
In diesem Rahmen kann schon ein regelmäßiges Schmerztagebuch positive Effekte haben. Zusätzlich kann auch ein Skills-Training hilfreich sein, das Techniken der Schmerzkontrolle und Entspannungsverfahren kombiniert. Wichtig ist bei diesen Interventionen, kein Versprechen der Schmerzfreiheit abzugeben und dem Patienten auch Raum für eigene Gedanken und Fragen zu geben.
Da das aktive Schmerzmanagement nicht mit einem genormten Vorgehen verbunden ist und sich nicht verblinden lässt, gibt es hierzu wenig aussagekräftige Forschungsergebnisse. Es gibt jedoch Hinweise, dass diese Maßnahmen Schmerzen reduzieren können und das Gefühl der Selbstwirksamkeit verstärkt wird. Dies gilt besonders auch für Interventionen, die gezielt auf kulturelle Minderheiten abgestimmt sind.
Entspannungsverfahren
Es gibt verschiedene Verfahren z. B. zur Tiefenentspannung der Muskeln, die möglicherweise eine physiologische Wirkung (Herzfrequenz, Blutdruck, Muskeltonus) und eine psychologische Wirkung (Ruhe, innere Distanzierung, Selbstwirksamkeit, veränderte Haltung gegenüber Belastungen) haben. Es gibt Hinweise, dass Entspannungsverfahren analgetisch wirken können. Möglicherweise können chemotherapieinduzierte Schmerzen durch Qigong gesenkt werden. Möglicherweise wirkt allein schon beruhigende Musik schmerzlindernd.
Körperliche Aktivität
In der Nachsorge von Krebserkrankungen mit kurativem Ansatz können Yoga, Qigong, Tai Chi sowie Übungen zur Kräftigung und körperliche Aktivitäten die gesundheitsbezogene Lebensqualität heben und die Schmerzen senken.
Physiotherapie und Massage
Schmerzen können unter Physiotherapie und Massagen abnehmen. Letztere kann auch der Partner des Betroffenen unter Anleitung ausführen.
Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
Bei der transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS) werden im Schmerzareal über aufgeklebte Elektroden schmerzhemmende Mechanismen stimuliert. Möglicherweise setzt das Verfahren auch körpereigene Endorphine frei. Leichte Parästhesien sind üblich, Schmerzen sollten dadurch jedoch nicht ausgelöst werden. Einstellbar sind verschiedene Parameter wie die Frequenz, die Amplitude und die Impulsdauer.
Es gibt Hinweise, dass die TENS eine Schmerzlinderung bewirken kann. Da die Studienlage schwach ist, lassen sich hierzu jedoch keine konsistenten Aussagen treffen.

Beeinträchtigungen der Sexualität

Sexualität Sexualität und Beziehungsgestaltung können durch uroonkologischen Erkrankungen und deren Behandlung beeinflusst werden. Allerdings sind die Bedürfnisse und sexuelle Aktivität von Mensch zu Mensch und in unterschiedlichen Lebensphasen sehr verschieden. Aussagen zur Sexualität lassen sich häufig grundsätzlich schwierig beurteilen aufgrund fehlender Daten zur Situation vor der Krebsbehandlung.
Die Probleme mit der Sexualität können aufgrund der Erkrankung selbst oder durch unerwünschte Wirkungen der Operation, Chemo- oder Strahlentherapie auftreten. Die Beeinträchtigungen betreffen sowohl körperliche Funktionsstörungen nach Operation, Strahlentherapie oder medikamentöser Behandlung als auch psychische Belastungen aufgrund von Veränderungen des Körperbildes oder im Lustempfinden. Die körperlichen Veränderungen durch Operationen erfordern von Patienten und in der Partnerschaft eine oft lang andauernde Auseinandersetzung und Gewöhnung.
Bei männlichen Patienten können vermehrt erektile Dysfunktionen und/oder Ejakulationsstörungen nach einer Prostataoperation auftreten. Die Sexualität kann bei einigen Patienten durch Hormonentzugssymptome ( Kap. 7.5.4 ) als Folge einer Hormontherapie eingeschränkt sein. Zu erektiler Dysfunktion kommt es auch häufig bei männlichen Patienten nach kurativer Therapie eines Harnblasenkarzinoms ( Kap. 4 ). Mögliche Nebenwirkungen bei Frauen nach Zystektomie sind Libido-, Erregungs- oder Orgasmusstörungen oder auftretende Schmerzen (Vaginismus, Dyspareunie) durch die veränderte Anatomie und verkürzte Scheide (z. B. Stellungen bei Geschlechtsverkehr). Harnkontinenz ( Kap. 1.6.17 ) kann eine weitere Belastung der Intimität darstellen und bei den Betroffenen zu einer verminderten sexuellen Aktivität sowie zu einer geringeren Zufriedenheit mit dem Sexualleben führen. Patienten mit Hodentumoren berichten nach der Therapie von einer Abnahme des sexuellen Verlangens und von Störungen der Erektionsstörungen Erektion und Ejakulation. Darüber hinaus kann die Fertilität ( Kap. 1.6.11 ) beeinträchtigt sein.
Generell kann ein verringertes sexuelles Verlangen im Verlauf der Erkrankung und nach der Therapie hinzukommen.
Haarausfall und Gewichtsschwankungen können das Körpergefühl beeinflussen.
Genese
Prostatektomie und Bestrahlung
Erektile Dysfunktion (ED) ist eine häufige und lang anhaltende Folge sowohl der Prostatektomie (radikale Prostatektomie und nervenschonende Operation) als auch der Strahlentherapie beim Prostatakarzinom ( Tab. 1.9 ). Die Wahrscheinlichkeit für eine erektile Dysfunktion scheint bei der Strahlentherapie insgesamt geringer zu sein als bei der radikalen Prostatektomie.
Das Alter des Patienten und seine präoperative sexuelle Funktionsfähigkeit haben ebenso prognostische Bedeutung wie das Operationsverfahren (Nervenschonung möglich oder nicht).
Bei Durchführung einer roboterassistierten laparoskopischen Operation kann die Erektionsfähigkeit durch medikamentöse Therapie häufiger wiederhergestellt werden als bei einer offenen Operation Bei Durchführung einer klassischen Laparoskopie ohne Roboterunterstützung zeigt sich hingegen kein Unterschied.
Bei Strahlentherapie eines Prostatakarzinoms scheint ein Zusammenhang zwischen der Strahlendosis auf den Penis und der erektilen Dysfunktion zu bestehen.
Bei der Brachytherapie sind die Einschränkungen der Sexualität geringer als bei einer externen Bestrahlung.
Neben der erektilen Dysfunktion können auch Veränderung des sexuellen Erlebens (80 %), Schmerzen beim Orgasmus (3–19 %), Inkontinenz bei Erregung oder Orgasmus (20–93 %), sowie die Verkürzung des Penis in (15–68 %) oder Veränderung seiner Form Einfluss auf die Sexualität nach einer radikalen Prostatektomie haben.
Antihormonelle Therapie
Patienten unter Androgenblockade sind besonders gefährdet für Beeinträchtigungen im Bereich der Sexualität. Über 90 % der Patienten unter Androgendeprivation berichten von sexueller Dysfunktion.
Bei Durchführung einer antihormonellen Therapie mittels Androgendeprivation Androgendeprivation (ADT) kann unabhängig von einer Operation oder Strahlentherapie eine Verkürzung des Penis nachgewiesen werden. Möglichkeiten zur Behandlung einer Penisverkürzung sind bislang nicht bekannt.
Die intermittierende oder verkürzte Durchführung der antihormonellen Therapie hat Vorteile in Bezug auf die sexuelle Funktion, ist jedoch nachteilig bezüglich des Überlebens.
Psychische Belastung
Auch die psychische Belastung, die das Gefühl des Verlusts der eigenen Männlichkeit auslösen kann, kann zur Beeinträchtigung der Sexualität führen.
Symptome und Verlauf
Symptome erektiler Dysfunktion und anderer Beeinträchtigungen der Sexualität können bereits vor Diagnose und Therapie bestehen.
Durch Bestrahlung oder eine antihormonelle Therapie ausgelöste erektile Dysfunktion bei Prostatakarzinompatienten kann bereits während der Therapie oder bis zu 5 Jahre danach eintreten. Nach einer radikalen Prostatektomie nehmen einige Patienten eine Penisverkürzung wahr. Diese Wahrnehmung steht im Zusammenhang mit dem Alter, dem Grad der erektilen Dysfunktion, der selbst wahrgenommenen Lebensqualität und der eigenen Wertschätzung. Patienten nach einer nervenschonenden Operationsmethode nehmen die Penisverkürzung weniger wahr. Eine Untersuchung zur Penisverkürzung nach einer roboterassistierten Prostatektomie zeigt, dass auftretende Penisverkürzungen möglicherweise reversibel sind. Auch während der Antiandrogenbehandlung verkürzt sich die Penislänge, allerdings steht die Penislänge nicht notwendigerweise im Zusammenhang mit der Potenz.
Erektile Dysfunktion als Folge einer radikalen Prostatektomie kann sich im Verlauf bessern und innerhalb von 3 Jahren nach der Operation kann eine, wenn auch nur teilweise, Erektionsstörungen Erektionsfähigkeit zurückkehren.
Diagnostik
Eine Abfrage der sexuellen Funktion bereits zu Beginn der Therapie kann möglicherweise vorbestehende Beeinträchtigungen der Sexualität erkennen und helfen, die Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten der jeweiligen Beschwerden zu identifizieren. Es gibt Hinweise aus der Forschung, dass Patienten mit Prostatakarzinom eine Initiierung des Gesprächs über sexuelle Störungen von ihrem Facharzt erwarten/wünschen.
Ein Assessment der sexuellen Funktionen vor der Therapie umfasst folgende Bereiche, die Einfluss auf die Sexualität und die sexuelle Funktion haben können:
  • Komorbiditäten

  • Medikamentenstatus

  • Lebensstilfaktoren wie Übergewicht, Tabakkonsum, körperliche Aktivität

  • Stoffwechselzustand

  • Hormonzustand (Erhebung des Testosteronspiegels)

Durch wiederholte Assessments der sexuellen Funktion – auch während der Behandlung mit Medikamenten oder anderen Interventionen – können Besserungen, aber auch weitere Verschlechterungen erkannt und die Behandlung entsprechend angepasst werden.
Therapie der erektilen Dysfunktion
Grundsätzliche Ziele der Behandlung von sexuellen Beeinträchtigungen bei Prostatakrebspatienten sind die Wiederherstellung der Erektionsfähigkeit in einem für Patienten und Partner annehmbaren Maße, die Wiederherstellung der Penetrationsfähigkeit, die Aufrechterhaltung der sexuellen Funktion, Aufrechterhaltung der Penislänge, Verbesserung von Lebensqualität und sexuellem Selbstbewusstsein des Patienten und die Reduktion von Angst und Verunsicherung in Bezug auf sexuelle Intimität.
Interventionsmöglichkeiten umfassen sowohl konservative Strategien wie Maßnahmen zur Steigerung der körperlichen Aktivität und psychosoziale Interventionen wie psychosexuelle Therapie und Beratung, als auch medikamentöse Strategien (orale Einnahme von PDE-5-Inhibitoren, intrakavernöse Injektionen, Schwellkörperautoinjektionstherapie, SKAT), intraurethrale Prostaglandine wie etwa Aldoprostadil als Injektion oder Suppositories, Hilfsmittel wie Vakuumpumpen und Penisprothesen. Die einzelnen Interventionen können miteinander kombiniert werden.
Trotz ihrer Wirksamkeit brechen 30–50 % der Patienten, die nach einer radikalen Prostatektomie therapeutische Interventionen in Anspruch nehmen, um ihre Erektionsfähigkeit zu unterstützen, deren Einsatz innerhalb eines Jahres nach der Operation ab. Eine andere Studie berichtet eine Abbruchrate von 73 % innerhalb der ersten 18 Monate nach der Therapie. Als Begründungen für den Abbruch werden vor allem unzureichender Therapieeffekt (84 %) oder Libidoverlust (16 %) genannt.
Beratung und Kommunikation
Durch psychologische Interventionen wie Sexualtherapie, kognitive Therapien und Achtsamkeitsverfahren können Verbesserungen hinschtlich der Erektionsfähigkeit erzielt werden.
Einem systematischen Review zufolge können psychosoziale Interventionen bei Patienten mit Prostatakarzinom die sexuelle Funktionsfähigkeit verbessern. Dies gilt insbesondere, wenn die Intervention in direktem Kontakt zu dem Therapeuten stattfindet und wenn die Gespräche auf die Sexualität des Patienten und seine Partnerschaft fokussiert werden. Eine kurzzeitige Beratung (4 Sessions), die edukative Elemente und Beratung zu Kommunikation und Sexualität enthält, verbessert einer Studie zufolge die Belastung der Patienten. Die sexuelle Funktion wird kurzzeitig verbessert. Die Abbruchrate der Intervention wird mit 61 % angegeben. Die Einbeziehung des Partners in die Therapiestunden macht in Bezug auf die Ergebnisse keinen Unterschied. Einer kleinen Studie zufolge verbessert eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapie das männliche Selbstwertgefühl, die Interaktion in der Partnerschaft und die Orgasmuszufriedenheit. Ob psychoedukative Interventionen einen Nutzen haben, wird in Studien unterschiedlich bewertet.
Psychoonkologische Interventionen zum Thema Sexualität und Partnerschaft zielen auf die Verbesserung der Kommunikation innerhalb einer partnerschaftlichen Beziehung, um die Bewältigung der mit der Krebserkrankung eines Partners verbundenen Belastungen zu erleichtern. Die Evidenz für die Wirksamkeit von paartherapeutischen Interventionen ist jedoch noch nicht ausreichend.
Im Rahmen von spezifischen sexualtherapeutischen Programmen, die von entsprechend qualifizierten Psychotherapeuten angeboten werden, werden den Partnern Informationen über sexuelle Funktionen und über Möglichkeiten der Kommunikation und Neugestaltung der Sexualität nach einer onkologischen Behandlung vermittelt. Auch werden Verhaltensweisen erarbeitet, die die Partner zu Hause ausprobieren können.
Eine kognitive Verhaltenstherapie kann zu einer signifikanten Verbesserung aller Domänen der Sexualität und zur Verminderung von sexuellen Sorgen führen.
Bei Störungen der sexuellen Funktion sowie auch bei Fragen und Beeinträchtigungen der Fertilität kann eine Paar- und Sexualberatung infrage kommen. Ein wichtiges Thema in diesem Zusammenhang ist auch eine frühzeitige Besprechung der Familienplanung und eines möglichen Kinderwunsches sowie von der Möglichkeit nach der Erkrankung Kinder zu bekommen.
Körperliche Aktivität
Grundsätzlich kann körperliche Aktivität helfen, die Erektionsfunktion zu erhalten bzw. zu verbessern und die Libido zu steigern. Daneben unterstützt körperliche Aktivität die Stabilisierung bzw. die Reduktion des Körpergewichts. Starkes Übergewicht stellt einen unabhängigen Risikofaktor für die erektile Dysfunktion und die Reduktion der Libido dar.
Durch ein kombiniertes Widerstands- und Gymnastiktraining während einer Antiandrogentherapie bleibt die sexuelle Aktivität einer Untersuchung zufolge auf dem gleichen Level wie vor der Intervention. Im Vergleich dazu nimmt sie bei Patienten ohne Training ab. Dieser Effekt scheint nach einer radikalen Prostatektomie allerdings nicht zu bestehen. Jedoch kann ein Beckenbodentraining, welches zeitnah nach der Operation beginnt, möglicherweise die sexuelle Funktion verbessern.
Medikamentöse Therapie
PDE-5-Inhibitoren
Zur Erstlinientherapie der erektilen Dysfunktion gehören die Phosphodiesterase(PDE)-5-Inhibitoren Sildenafil Sildenafil, Tadalafil Tadalafil und Vardenafil Vardenafil – sowohl nach einer Strahlentherapie (auch in Kombination mit der Antiandrogentherapie) als auch nach der Prostatektomie. Sie führen zu einer signifikanten Verbesserung der erektilen Funktion, gehen allerdings mit Kopfschmerzen, Flushsymptomen und Dyspepsie einher. Selten treten Tachykardien und pektanginöse Beschwerden als Nebenwirkung auf.
Damit PDE-5-Inhibitoren wirken können, werden funktionierende kavernöse Nerven zur Versorgung des Penis benötigt, andernfalls kann die Medikation nicht wirken. Nach einer nervenschonenden Prostatektomie sprechen PDE-5-Inhibitoren besser an, als nach einer radikalen Prostatektomie ohne Nervenschonung.
Vor allem bei jüngeren Patienten, die präoperativ eine normale Erektionsfunktion aufwiesen, ist der Einsatz von PDE-5-Inhibitoren wirksam. Insgesamt gelingt die Wiederherstellung der Erektionsfunktion durch die Einnahme von PDE-5-Inhibitoren bei etwa 73 % der Patienten (im Vergleich dazu bei Plazebo: 37 %).
Die Schwellkraft des Penis und die Fähigkeit zur vaginalen Penetration nehmen unter Tadalafil ebenso zu wie die Fähigkeit zu einem erfolgreichen Geschlechtsverkehr. Die Häufigkeit einer morgendlichen Erektion nimmt zu. Die tägliche Einnahme von Tadalafil kann zu einem besseren Erhalt der Penislänge führen.
In einer randomisierten, doppelblinden Studie an 60 Männern mit Prostatakarzinom nach Bestrahlung zeigt sich durch die Einnahme von Tadalafil eine Verbesserung der Erektionsfunktion (67 vs. 20 % bei Plazebo) und eine Verbesserung der Rate an erfolgreichem Geschlechtsverkehr (48 vs. 9 % bei Plazebo).
Die tägliche, peritherapeutische Gabe von Sidenafil während der Bestrahlung vermindert die sexuelle Dysfunktion gegenüber Plazebo deutlich. Die genaue Dosierung, der Beginn der Gabe und die Einnahmefrequenz (täglich, 3× wöchentlich, on-demand) sind umstritten.
Positive Ergebnisse für eine frühe Anwendung von PDE-5-Inhibitoren mehren sich. Eine orale oder lokale pharmakologische Prophylaxe mit PDE-5-Inhibitoren direkt im Anschluss an eine radikale Prostatektomie verbessert die Chance auf Wiederherstellung der Erektionsfunktion. Ob die tägliche oder regelmäßige Einnahme von PDE-5-Inhibitoren gegenüber der bedarfsweisen Anwendung einen Vorteil erbringt, ist jedoch noch nicht abschließend geklärt. Die positiven Ergebnisse zur Wirksamkeit der PDE-5-Inhibitoren werden zum Teil durch einzelne Studien eingeschränkt:
In einer kleinen randomisierten Studie konnte über einen Zeitraum von 2 Jahren kein Vorteil der Einnahme von Sildenafil gegenüber Plazebo in Bezug auf die erektile Funktion gemessen werden. Eine weitere Studie berichtet von einer Sildenafil-spezifischen Ansprechrate von nur 21 %.
Intraurethrale und intrakavenöse Anwendungen
Bei persistierender erektiler Dysfunktion können als weitere medikamentöse Strategien entweder intrakavernöse Injektionen (Schwellkörperautoinjektionstherapie, SKAT) oder die intraurethrale Einführung eines Stäbchens mit Prostaglandinen (Aldoprostadil) durch einen Applikator eingesetzt werden.
Mittels intraurethraler Gabe von Prostaglandinen lässt sich in vielen Fällen eine für einen erfolgreichen Geschlechtsverkehr ausreichende Erektion erlangen. So kann bei Patienten, die unter PDE-5-Inhibitoren keine zufriedenstellende Besserung der sexuellen Funktion erfahren, diese durch die zusätzliche Durchführung der intraurethralen Prostaglandin-Gabe deutlich verbessert werden. Nebenwirkungen sind vor allem Schmerzen in Penis und Harnröhre. Die Compliance ist bei intraurethraler Applikation niedriger als bei der oralen Gabe von PDE-5-Inhbitoren (79 vs. 98 %). Die Wirkung ist im Vergleich nicht unterlegen.
Eine intrakavernöse Injektion stellt die Erektionsfähigkeit bei 67 % der Patienten wieder her (im Vergleich Plazebo: 20 %).
Eine frühe Anwendung von intrakavenösen oder intraurethralen Therapien ggf. in Kombination mit PDE-5-Inhibitoren, kann die Potenzraten verbessern. Abbrüche in der intraurethralen oder intrakavenösen Anwendung werden mit einer Präferenz für eine orale Medikation, insuffizienter Wirkung, Angst vor Injektionen oder der Prozedur selbst begründet.
Mechanische Hilfsmittel (Vakuumpumpe)
Die Anwendung einer Vakuumpumpe zur Herstellung einer Erektion stellt für einige Patienten mit erektiler Dysfunktion eine effektive Alternative dar. Sie kann eingesetzt werden, wenn andere Interventionen keine Besserung erbringen.
Im Therapievergleich zwischen dem PDE-5-Inhibitor Tadalafil und einer Vakuumpumpe zeigt sich kein Unterschied in der Wirkung in Bezug auf die erektile Dysfunktion.
Die Kombination von Tadalafil mit einer Vakuumpumpe ist der alleinigen Gabe von Tadalafil überlegen. So berichteten 92 % der Patienten nach 12-monatiger Anwendung der Kombination von einer erfolgreichen Penetration. Bei alleiniger Gabe von Tadalafil gelang dies nur bei 57 % der Patienten. Andererseits wird berichtet, dass bei unzureichendem Ergebnis bei alleinigem Gebrauch einer Vakuumpumpe auch eine Verbesserung durch die zusätzliche Einnahme von Sildenafil erreicht werden kann.
Die Erektion, die durch eine Vakuumpumpe hergestellt wird, unterscheidet sich von einer natürlichen Erektion – sie wird als kühler und weicher erlebt, der Penis kann sich unter Umständen taub anfühlen. Dennoch werden hohe Zufriedenheitsraten berichtet.
Ob der frühe und/oder regelmäßige Einsatz von Vakuumpumpen längerfristig positive Auswirkungen auf die sexuelle Funktion hat, wird diskutiert.
Penisprothesen
Üblicherweise werden Penisprothesen verwendet, wenn die anderen Interventionen keine zufriedenstellenden Ergebnisse erreichen. Penisprothesen gibt es in verschiedenen Ausführungen, mit der Möglichkeit zum Aufpumpen oder ohne.

Stuhlinkontinenz

Stuhlinkontinenz Stuhlinkontinenz bedeutet den unwillentlichen und unkontrollierbaren Abgang von Winden und flüssigen oder festen Stuhlbestandteilen. Eine Stuhlinkontinenz kann partiell oder vollständig ausgeprägt sein.
Genese
Onkologische Therapiemaßnahmen können Funktionsstörungen zu einer Stuhlinkontinenz führen. Sowohl chirurgische, aber auch strahlentherapeutische Interventionen im Becken (z. B. bei Prostatakarzinom) können für eine posttherapeutische Inkontinenz verantwortlich sein.
Symptome und Verlauf
Die Stuhlinkontinenz wird klinisch in drei Schweregrade eingeteilt:
  • Grad I (leichte Inkontinenz): unkontrollierter Abgang von Winden

  • Grad II (mittlere Inkontinenz): unkontrollierter Abgang von dünnflüssigem Stuhl

  • Grad III (schwere Inkontinenz): unkontrollierter Abgang von geformtem Stuhl

Da die verschiedenen Grade jedoch als unterschiedlich belastend empfunden werden, sind diese Schweregrade nur bedingt zur Beurteilung geeignet. Besser sind Inkontinenz-Scores.
Diagnostik
Die Beurteilung der Stuhlinkontinenz und auch der Erfolg einer Behandlung werden anhand von Kontinenzscores erhoben. Häufig angewendet wird das Score-System nach Jorge und Wexner. Es erfolgt die Beurteilung von fünf Domänen mit bis zu vier Punkten. Eine Gesamtzahl von 0 Punkten bedeutet eine perfekte Kontinenz, wohingegen 20 Punkte eine vollständige Inkontinenz bedeuten.
Nach Anamnese und digital rektaler Untersuchung folgt apparative Diagnostik. Hierzu zählen Endoskopie, Manometrie, Defäkografie, MRT, Endosonografie. Ziel ist die Ätiologie der Stuhlinkontinenz zu erkennen, um eine spezifische Therapie einleiten zu können.
Interventionsmöglichkeiten
Es kommen je nach Ursache und Schwere konservative oder auch operative Methoden zum Einsatz.
Die konservative Therapie ist eine reine symptomorientierte Behandlung. Auch wenn keine spezifische Diät bei Stuhlinkontinenz existiert, ist es in leichten Fällen möglich, durch die Ernährung sowohl die Stuhlkonsistenz als auch die Stuhlfrequenz positiv zu beeinflussen. Eine medikamentöse Therapie durch Antidiarrhoika (Loperamid, Racecadotril) oder auch Entleerungshilfen (Klysmen, Bisacodyl- oder Lecicarbon-Zäpfchen) bei inkompletter Entleerung sind denkbar. Zudem können Inkontinenzmaterialien oder Analplugs eingesetzt werden.
Kausale Ansätze in der Behandlung der Stuhlinkontinenz umfassen Krankengymnastik durch Stärkung der Beckenbodenmuskulatur. Ein rehabilitatives Beckenbodentraining kann die Beschwerden durch eine Stuhlinkontinenz und die Einschränkung der Lebensqualität verbessern. Auch der Einsatz von Biofeedbackverfahren ist möglich. Zusätzlich kann eine Elektrostimulation erfolgen.
Bei Patienten mit einer Stuhlinkontinenz aufgrund einer eingeschränkten Funktion des Sphinkters kann eine Stimulation der Sakralnerven die Frequenz der Inkontinenz deutlich vermindern und damit die Lebensqualität verbessern. Bei Patienten, bei denen die externe Stimulation ein Erfolg zeigt, kann ein Stimulationsgerät implantiert werden.
Chirurgische Intervention
Wenn ein operabler Defekt vorliegt, kann ein chirurgisches Vorgehen gewählt werden. Auch eine operative Verstärkung des Beckenbodens ist möglich. Es werden fünf verschiedene chirurgische Interventionen unterschieden:
  • Korrektur des Beckenbodens

  • Korrektur des Analsphinkters

  • Anlage eines Neosphinkters ohne elektrische Stimulation

  • Anlage eines Neosphinkters mit elektrischer Stimulation

  • Anlage einer antegraden Kolonspülung

Vergleiche der chirurgischen Maßnahmen sind aufgrund der kleinen Studien mit geringer Fallzahl schwierig. Bei der Korrektur des Beckenbodens zeigten die anteriore Levatorplastik, die totale Beckenbodenreparatur und die postanale Reparatur vergleichbare klinische Ergebnisse. Auch die Korrektur des Analsphinkters (mit oder ohne Overlap) durch verschiedene Operationstechniken zeigte vergleichbare Erfolge bei der Inkontinenzbehandlung. Ebenso ergaben sich bei der Anlage eines Neosphinkters vergleichbare klinische Ergebnisse. Möglicherweise kann das klinische Ergebnis durch Biofeedback verbessert werden.

Teratogenität/Mutagenität

Teratogenität Mutagenität Mutagenität kann eine Folge der Chemotherapie sein, dass heißt durch eine Zytostatikatherapie können die Keimzellen geschädigt werden. Bei Befruchtung ist mit Fehlbildungen des Fetus zu rechnen.
Chemotherapeutika sind plazentagängig und können auf diesem Weg zum Fetus gelangen. Eine Chemotherapie birgt teratogene Risiken für den Fetus. Zu den akuten Risiken einer Chemotherapie gehören Fehlbildungen in Abhängigkeit von Gestationsalter, Wachstumsverzögerungen oder Organtoxizität. Es kann zu Fehl- oder Frühgeburten kommen. Auch Spätschäden beim Kind sind möglich wie z. B. Schädigung der Reproduktionsfähigkeit. Das Risiko für Fehlbildungen ist insbesondere im 1. Trimenon der Schwangerschaft erhöht. Daher erfolgt eine Chemotherapie möglichst erst ab dem 2. Trimenon nach Abschluss der embryonalen Organanlage.
Auch eine Radiotherapie ist mit genetischen und somatischen Risiken für den Fetus belastet. Die Auswirkungen hängen von der Schwangerschaft Schwangerschaftsdauer zum Zeitpunkt der Bestrahlung ab sowie von der Dosis. Bei fetaler Strahlenexposition kann es zu Früh- oder Fehlgeburten, Fehlbildungen, Störungen in Wachstum und Entwicklung, einer mutagenen oder karzinogenen Wirkung, malignen Erkrankungen kommen. Eine Radiotherapie ist in der Schwangerschaft nur in seltenen Fällen indiziert und wird mit reduzierten Dosen unter Abschirmung des Uterus verabreicht.
Die Therapieplanung bei Schwangeren hängt von verschiedenen Faktoren ab und ist in Kap. 1.4.6 näher erläutert.
Verhütung während der Tumortherapie
Kontrazeption Zur Vermeidung von Schädigungen des Kindes ist es sinnvoll, während einer systemischen Krebstherapie und ein halbes Jahr nach Abschluss der Therapie eine Empfängnis zu verhüten.
Aufgrund der potenziell bedeutenden Strahlenbelastung des Kindes ist von einer Konzeption im Verlauf und einige Zeit nach einer Strahlentherapie abzusehen. Als Zeitraum werden häufig 6 Monate angegeben, diese Zeit benötigt eine Eizelle durchschnittlich für das Heranreifen.
Die Optionen zur Verhütung sind abhängig von der Art der Tumorerkrankung, von der Therapie und von therapieassoziierten Komplikationen.
Eine lang dauernde, reversible Kontrazeption mit Intrauterinpessar (Spirale) oder implantierbaren Kontrazeptiva sind effektiver als Kurzzeit-Kontrazeptiva inklusive Östrogen und Gestagen.

Thrombose

Thrombose Tumorpatienten haben ein erhöhtes Risiko für eine venöse Thrombose. Dieses kann vor allem durch die Tumorerkrankung selbst, die Chemotherapie oder nach der Operation erhöht sein.
Genese
Operationen und Chemotherapien, aber auch die Krebserkrankung selbst tragen zu einem 4- bis 7-fach erhöhten Thromboserisiko bei. So kann eine plötzlich auftretende Thromboembolie ein frühes Zeichen eines Tumors sein.
Durch die Tumorerkrankung kann eine Hyperkoagulabilität hervorgerufen werden. Dabei spielen inflammatorische Zytokine, eine Aktivierung des Gerinnungssystems, die Synthese von hämostatischen Proteinen durch Tumorzellen und die Störung von körpereigenen gerinnungshemmenden Mechanismen sowie eine verringerte Fibrinolyse eine Rolle.
Ein erhöhter Gewebethromboplastin-Wert und die dadurch ausgelösten extrinsischen Blutgerinnungsprozesse zeigen bei Tumorpatienten einen Zustand der Hyperkoagulation an. Gewebethromboplastin spielt außerdem bei Tumorprogression, Metastasierung und Angiogenese eine wichtige Rolle.
Risikofaktoren
Venöse Thromboembolien werden von verschiedenen Faktoren beeinflusst. Die pathophysiologischen Veränderungen durch die Tumorerkrankung sind je nach Tumorlage und Krankheitsfortschritt unterschiedlich stark ausgeprägt. Hinzu kommen patientenbedingte sowie therapiebedingte Faktoren.
Patientenbedingte Faktoren sind:
  • Alter ≥ 40 Jahre

  • zusätzliche Erkrankungen wie Infektion, Erkrankungen der Niere oder Lunge oder arterielle Thromboembolie, Herzinsuffizienz, Varikosis, neurologische Erkrankungen (z. B. Parese der Extremitäten) und chronisch entzündliche Darmerkrankungen

  • Adipositas (Body Mass Index ≥ 35)

  • vorangegangene venöse Thromboembolie

  • deutliche Aszitesbildung

  • Gerinnungsstörungen (Antiphospholipidsyndrom)

  • Rauchen

  • Schwangerschaft und Wochenbett

Zu den therapiebedingten Risikofaktoren gehören:
  • zentraler Venenkatheter

  • Chemotherapie

  • Therapie mit Erythropoese-stimulierenden Substanzen

  • Bestrahlung

  • größere Operationen (insbesondere orthopädische, pelvine oder abdominelle Eingriffe mit einer Dauer von > 60 min)

  • Krankenhausaufenthalt bzw. Bettlägerigkeit/Immobilisation

  • Transfusionen

Das Risiko einer venösen Thromboembolie im Zusammenhang mit Operationen oder Zentralvenenkathetern ist bei Krebspatienten deutlich höher als bei Patienten ohne Tumorerkrankung. Es kommt 2- bis 3-mal häufiger zu einer postoperativen tiefen Venenthrombose und Lungenembolie als bei Patienten ohne Tumorerkrankung. Insbesondere Bauchoperationen bergen ein erheblich höheres Risiko einer Lungenembolie, die bei Krebspatienten viermal häufiger zum Tode führt.
Patienten nach radikaler Zystektomie entwickeln in 0,6–5,3 % der Fälle eine tiefe Beinvenenthrombose. Die Inzidenz von pulmonalen Embolien liegt bei 0,7–6 %.
Bei einer Cisplatin-haltigen Chemotherapie ist das Risiko für thromboembolische Ereignisse erhöht (RR: 1,67; 95 % CI: 1,25–2,23). Das gilt insbesondere für eine Dosierung > 30 mg/m 2 . Die Inzidenz von thromboembolischen Ereignissen liegt bei Cisplatin-haltiger Therapie von Patienten mit soliden Tumoren bei 1,92 % (95 % CI: 1,07–2,76) im Vergleich zu 0,79 % (95 % CI: 0,45–1,13) bei nicht-Cisplatin-haltiger Chemotherapie.
Ein erhöhtes krankheitsassoziiertes Risiko besteht vor allem bei weit fortgeschrittener Krankheit und Metastasierung. Aber auch die erste Phase nach der Diagnose der Krebserkrankung (3–6 Monate) ist mit einem hohen Thromboembolie-Risiko behaftet.
Bei Behandlung mit einer Kombination aus Bevacizumab und Chemotherapie besteht ein erhöhtes Risiko einer arteriellen Thrombose verglichen mit einer Chemotherapie allein.
Symptome und Verlauf
Eine venöse Thromboembolie beeinträchtigt die Lebensqualität und ist potenziell lebensbedrohlich. Klinisch zeigt sich eine tiefe Venenthrombose als Schwellung mit Spannungsgefühl, Schmerz und Überwärmung. Meist aber fehlen diese Symptome oder stehen nicht im Vordergrund. Bei Krebspatienten ist aufgrund des erhöhten Risikos einer Thromboembolie besondere Vorsicht geboten und eine genaue Risikoanalyse vorzunehmen.
Löst sich der Thrombus von seinem Entstehungsort, besteht die Gefahr, dass er über das Herz in die Pulmonalarterie wandert. Zu den Symptomen einer Lungenembolie gehören Luftnot, Schmerzen in der Brust, eine erhöhte Atemfrequenz und Tachykardie. Oft fehlen aber auch hier die Symptome. Bei etwa der Hälfte der stationär behandelten Krebspatienten besteht eine asymptomatische Thromboembolie. Eine Thromboembolie geht mit einem schlechteren Gesamtüberleben einher. Nur 12 % der Krebspatienten mit einer venösen Thromboembolie überleben ein Jahr.
Eine Thromboembolie kann wiederkehrend sein. In der Folge kann es zu einem postthrombotischen Syndrom kommen, dass mit einer chronischen venösen Insuffizienz aufgrund einer Schädigung der Venenklappen einhergeht und im schweren Verlauf Hauterscheinungen und Ulzerationen zeigt.
Diagnostik
Bei Verdacht einer Thrombose ist der erste diagnostische Schritt ein D-Dimer-Test. Ist die D-Dimer-Konzentration im Blut erhöht oder besteht ein hohes Thrombose-Risiko, werden weitere diagnostische Maßnahmen getroffen:
  • Kompressionssonografie

  • CT-Angiografie bei Verdacht auf Lungenembolie

  • alternativ kann eine Pulmonalisangiografie mittels MRT gemacht werden, wenn eine Kontraindikation für Kontrastmittel besteht

  • eine MRT-Untersuchung ist sinnvoll bei untypisch lokalisierten Thromboembolien (z. B. im Zentralnervensystem oder Bauchraum)

  • Lungenventilations- (und -perfusions)-Szintigrafie

Medikamentöse Prävention
Die Prophylaxe mit Heparin Heparin , niedermolekularem Heparin oder mit Kompressionshilfen ist sicher und wirksam. Bisher konne keine Überlegenheit einer Methode nachgewiesen werden. Die Indikation wird im Einzelfall unter Berücksichtigung individueller Risikofaktoren gestellt. Zur Verfügung stehen neben mechanischen Maßnahmen der Kompression folgende Medikamente:
  • unfraktionierte Heparine (UFH)

  • niedermolekulare Heparine (LMWH)

  • ultrakurzes, niedermolekulares Heparin (ULMWH)

  • Vitamin-K-Antagonisten

  • Thrombinantagonisten und Faktor-Xa-Antagonisten

Zu den Vorteilen der bevorzugt eingesetzten LMWH gehört, dass das Medikament nur einmal täglich subkutan verabreicht wird und seltener eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) hervorruft sowie bei langer Anwendung ein geringeres Osteoporose-Risiko birgt.
Die prophylaktische Behandlung von Patienten mit radikaler Zystektomie mit niedermolekularem Heparin senkt das Risiko einer tiefen Beinvenenthrombose von 30 % auf 10 % und das Risiko von Lungenembolien von 5 % auf 0,4 %.
Unfraktioniertes Heparin und niedermolekulares Heparin haben eine vergleichbare Wirksamkeit. Durch die Kombination aus Kompressionsstrümpfen und niedermolekualrem Heparin wird der Effekt verstärkt. Intermittierende pneumatische Kompressionsstrümpfe wirken ebenfalls prophylaktisch. Herkömmliche Kompressionsstrümpfe sollten mit Heparin oder pneumatischen Kompressionsstrümpfen kombiniert werden.
Für Patienten mit zentralen Venenkathetern gibt es keinen Nachweis zur Wirksamkeit einer Thrombosephrophylaxe mit Gerinnungshemmern.
Bisher gibt es allerdings wenige Daten zur Behandlung von Krebspatienten mit dem neuen Thrombinantagonist Dabigatran und den Faktor-Xa-Antagonisten Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban. Bedenken bestehen hinsichtlich einer schwer einschätzbaren Absorption/Aufnahme und eines höheren Risikos gastrointestinaler Blutungen bei Patie