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B978-3-437-21161-4.00006-7

10.1016/B978-3-437-21161-4.00006-7

978-3-437-21161-4

TNM-Klassifikation für Karzinome der Harnröhre (der Frau und des Mannes)

Tab. 6.1
TNM-Klassifikation Definition
T Primärtumor
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 kein Anhalt für Primärtumor
Ta nichtinvasives papilläres, polypoides oder verruköses Karzinom
Tis In-situ-Karzinom
T1 Tumor infiltriert subepitheliales Bindegewebe
T2 Tumor infiltriert Corpus spongiosum oder Prostata oder periurethrale Muskulatur
T3 Tumor infiltriert Corpus cavernosum oder über Prostatakapsel hinaus oder in vordere Vagina oder in den Blasenhals
T4 Tumor infiltriert andere Nachbarorgane (Infiltration der Blase)
N regionäre Lymphknoten
NX regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 Metastase(n) in solitärem Lymphknoten
N2 Metastasen in multiplen Lymphknoten
M Fernmetastasen
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen

* regionäre Lymphknoten = Leisten- und Beckenlymphknoten, die Seitenlokalisation beeinflusst die N-Kategorie nicht

TNM-Klassifikation für Karzinome der prostatischen Harnröhre

Tab. 6.2
TNM-Klassifikatio Definition
T Primärtumor
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 kein Anhalt für Primärtumor
Tis (pu) In-situ-Karzinom, Befall der prostatischen Harnröhre
Tis (pd) In-situ-Karzinom, Befall der Prostataausführungsgänge
T1 Tumor infiltriert subepitheliales Bindegewebe
T2 Tumor infiltriert Stroma der Prostata, Corpus spongiosum oder periurethrale Muskulatur
T3 Tumor infiltriert Corpus cavernosum oder über Prostatakapsel hinaus oder in den Blasenhals (extraprostatische Ausbreitung)
T4 Tumor infiltriert andere Nachbarorgane (Infiltration der Harnblase)
N/M Regionäre Lymphknoten und Fernmetastasen
Die N/M-Kategorien entsprechen denen der Harnröhre der Frau und des Mannes

Stadiengruppierung der UICC für Karzinome der Harnröhre und für Übergangskarzinome der Prostata

Tab. 6.3
Stadium TNM-Klassifikation
0a Ta N0 M0
0is Tis, Tis (pu), Tis (pd) N0
N0
M0
M0
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T1, T2
T3
N1
N0, N1
M0
M0
IV T4
Jedes T
Jedes T
N0, N1
N2
Jedes N
M0
M0
M1

Harnröhrenkarzinom

  • 6.1

    Grundlagen1

    • 6.1.1

      Häufigkeiten und Arten1

    • 6.1.2

      Karzinogenese und Metastasierung1

    • 6.1.3

      Ätiologie und Symptome1

  • 6.2

    Diagnostik1

    • 6.2.1

      Staging und Grading1

  • 6.3

    Tumortherapie1

    • 6.3.1

      Therapie des lokal begrenzten primären Urethralkarzinoms1

    • 6.3.2

      Therapie des fortgeschrittenen primären Urethralkarzinoms1

    • 6.3.3

      Therapie des Urothelkarzinoms der Prostata1

    • 6.3.4

      Prognose1

  • 6.4

    Nachsorge1

HarnröhrenkarzinomDie Harnröhre gehört neben der Harnblase, dem Harnleiter und dem Nierenbecken zu den ableitenden Harnwegen. Harnröhrenkarzinome (KarzinomurethralesUrethralkarzinomeUrethralkarzinomsiehe Harnröhrenkarzinom) sind maligne Tumoren der Harnröhre.

Grundlagen

Häufigkeiten und Arten

Es wird unterschieden zwischen primären Urethralkarzinomen, die als erstes Malignom im Harntrakt diagnostiziert werden, und sekundären Urethralkarzinomen. Letztere treten als Rezidiv in der Harnröhre nach einer früheren Diagnose eines Tumors an anderer Stelle im Harntrakt auf – meist nach einer radikalen Zystektomie aufgrund eines Blasenkarzinoms.
Primäre Harnröhrenkarzinome sind sehr selten, sie machen < 1 % aller malignen Erkrankungen aus. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Laut SEER-Datenbank (Surveillance, Epidemiology, and End Results Database) beträgt die Inzidenz bei Männern 4,3 pro 1 Million/Jahr und bei Frauen 1,5 pro 1 Million/Jahr. Der Altersgipfel liegt bei ≥ 75 Jahren. Häufiger kommen Rezidive im Bereich der Harnröhre bei Patienten mit invasivem Urothelkarzinom der Blase oder auch des oberen Harntrakts vor.
Erkrankungsstadium und genaue Lage des Tumors sind die wichtigsten Prognosefaktoren für männliche Patienten, während bei Frauen Tumorgröße und Histologie entscheidende Bedeutung haben.
Unterteilung nach Lokalisation
Bei Männern kann ein Harnröhrenkarzinom die bulbomembranöse (59 %), die penile (33 %) oder die prostatische Urethra (7 %) betreffen. Bei Frauen ist eine Lokalisation in der distalen (35–50 %) oder der proximalen Harnröhre (9–18 %) möglich. In bis zu 43 % der Fälle ist bei Patientinnen die gesamte Urethra betroffen.
Unterteilung nach Histologie
In Abhängigkeit von der Lokalisation liegen histopathologisch meist Urothel-, Plattenepithel- oder Adenokarzinome in der Harnröhre vor, teilweise aber auch urotheliale Karzinome mit gemischter Histologie.
Laut SEER-Datenbank handelt es sich in 54–65 % histologisch um Urothelkarzinome, gefolgt von Plattenepithelkarzinomen (16–22 %) und Adenokarzinomen (10–16 %). In einer Analyse von 2.065 Männern mit primären Karzinomen der Harnröhre waren Urothelkarzinome mit 78 % am häufigsten, während Plattenepithelkarzinome (12 %) und Adenokarzinome (5 %) signifikant seltener auftraten. Für Frauen ergab ein Report zu primären Karzinomen der Harnröhre für Urothelkarzinome eine Häufigkeit von 45 %, gefolgt von Adenokarzinomen (29 %), Plattenepithelkarzinomen (19 %) und anderen histologischen Entitäten (6 %).
Urothelkarzinome (auch Transitional- oder Übergangszellkarzinome genannt) können überall dort entstehen, wo Übergangsepithel vorhanden ist, also vom Nierenbecken über die Ureteren und die Harnblase bis zu den proximalen zwei Dritteln der Urethra.
Plattenepithelkarzinome können auch in den oberen Harnwegen auftreten sowie im distalen Drittel der Harnröhre, deren Auskleidung von Plattenepithel dominiert wird.
Neuroendokrine Tumoren kommen äußerst selten im Urogenitaltrakt vor. Sie können in Niere, Harnblase, Urethra oder Prostata auftreten. Die Differenzialdiagnose beinhaltet metastatische neuroendokrine Tumoren, Paragangliome und eingeschachtelte Varianten urothelialer oder prostatischer Karzinome.

Karzinogenese und Metastasierung

Da Urothelkarzinome sich sowohl räumlich als auch zeitlich durch das Auftreten multipler Tumoren auszeichnen, wird angenommen, dass z. B. Krebs- oder Krebsvorläuferzellen aus den oberen Harnwegen gespült werden. Des Weiteren besteht die Möglichkeit, dass urinäre Mutagene einen Effekt auf den gesamten Harntrakt ausüben oder dass es zu dysplastischen Veränderungen kommt, die das gesamte Urothel betreffen. Ein genauer Mechanismus wurde bislang jedoch nicht identifiziert.
Die Metastasierung erfolgt in erster Linie lymphogen und im weiteren Verlauf hämatogen. Welche regionalen Lymphknoten betroffen sind, ist abhängig von der Lokalisation. Distale Harnröhrenkarzinome metastasieren bei Männern und Frauen in die oberflächlichen und tiefen inguinalen Lymphknoten, während bei proximalen Harnröhrenkarzinomen die Metastasierung zunächst in den Lymphknoten im Becken erfolgt. Fernmetastasen treten vorzugsweise in Lunge und Leber auf. Seltener kommen Knochen- oder Hirnmetastasen vor.

Ätiologie und Symptome

Für männliche Patienten werden verschiedene prädispositionelle Faktoren genannt. Verbreitet ist eine Harnröhrenstriktur oder eine sexuell übertragbare Erkrankung (z. B. HPV-InfektionHPV-assoziierte Kondylome) in der Vorgeschichte, auch wird von Obstruktionen und chronischen Irritationen durch Katheterisierung berichtet. Eine externe Strahlentherapie, die Implantation von radioaktiven SeedsSeeds sowie chronische Harnwegsentzündungen/Urethritiden stehen mit primären Harnröhrenkarzinomen in Verbindung. Etwa 17 % der Männer stellt sich mit einer Hämaturie vor, etwa 25 % der Patienten führt ein Abszess oder eine Verletzung zum Arzt, bevor die Diagnose eines Harnröhrenkarzinoms erfolgt.
Prädispositionelle Faktoren bei Frauen sind urethrale Divertikel, rezidivierende Harnwegsinfekte und Irritationen. Klarzellige Adenokarzinome können auch angeboren sein. Vor der Diagnose stellen weibliche Patienten sich zumeist mit Obstruktionen, Blasenentleerungsstörungen, Ulzerationen oder Hämaturie vor.
Im fortgeschrittenen Stadium können tastbare inguinale Lymphknoten auf eine lymphatische Ausbreitung hinweisen.
Die Zeit von Beginn der Symptome bis zur Präsentation beträgt bei Männern im Durchschnitt 7,5 Monate. Bei Frauen liegt sie bei ca. 4,5 Monaten. Aufgrund der unspezifischen Symptome erfolgt die Diagnose eines Harnröhrenkarzinoms häufig erst im fortgeschrittenen Stadium. Im Rahmen der initialen Präsentation zeigt sich bei 62 % der Fälle eine Hämaturie oder eine urethrale Blutung. Weitere Symptome der fortgeschrittenen Erkrankung sind eine extraurethrale Masse (52 %), Blasenausgangsobstruktion (48 %), Schmerzen im Becken (33 %), urethrokutane Fisteln (10 %), Abszess (5 %) sowie Dyspareunie.

Checkliste
Patientengespräch

Allgemeine Fragen zu Krebs an Harnleiter oder Nierenbecken

  • 1.

    Was genau ist Harnröhrenkrebs?

  • 2.

    Gibt es erste Anzeichen und welche Symptome sind verdächtig?

  • 3.

    Warum habe ich Harnröhrenkrebs bekommen?

  • 4.

    Wie hoch ist das Risiko, an Harnröhrenkrebs zu erkranken?

Diagnostik

HarnröhrenkarzinomDiagnostikBei den meisten Patienten mit primärem Harnröhrenkarzinom und klinischen Symptomen liegt eine lokal fortgeschrittene Erkrankung im Stadium T3–T4 vor.
Die körperliche Untersuchung beinhaltet bei Männern eine Palpation der externen Genitalien hinsichtlich verdächtiger Verhärtungen sowie eine digital-rektale Untersuchung.
Bei Frauen erfolgt eine gynäkologische Untersuchung mit sorgfältiger Inspektion und Palpation der Harnröhre. Dies betrifft insbesondere Patientinnen, bei denen primär Irritationen und Obstruktionen beim Wasserlassen auftreten. Zusätzlich ist eine bimanuelle Untersuchung eine diagnostische Option, falls notwendig unter Anästhesie, für ein lokales klinisches Staging sowie zum Ausschluss kolorektaler oder gynäkologischer Tumoren. Zur Beurteilung der Lymphknotengröße eignet sich eine bilaterale inguinale Palpation.
Die Urinzytologie spielt in der Diagnostik des primären Harnröhrenkarzinoms nur eine untergeordnete Bedeutung. Die Sensitivität ist relativ gering und liegt zwischen 55 und 59 %.
Eine Biopsie im Rahmen der UrethrozystoskopieUrethrozystoskopie ermöglicht die Beurteilung von Lokalisation, Ausdehnung und Histologie des Tumors.
Des Weiteren erfolgt eine Zystoskopie, um begleitende Blasentumoren auszuschließen. Bei größeren Läsionen kann eine transurethrale Resektion zur histologischen Diagnose vorgenommen werden. Besteht der Verdacht auf einen Befall der prostatischen Urethra, soll laut Leitlinie der EAU (European Association of Urology) die Biopsie mittels Resektoskop zu einer verbesserten Detektionsrate beitragen.
Zur Diagnostik der lokalen Ausdehnung des Tumors sowie zur Detektion von Lymphknoten- oder Fernmetastasen werden die Magnetresonanztomografie (MRT) und die Computertomografie (CT) eingesetzt. Hinsichtlich der lymphogenen Ausbreitung erfolgt vorwiegend die Begutachtung der inguinalen und pelvinen Lymphknoten. Eine Fernmetastasierung in der Brust oder Lunge kann mittels CT des Thorax und Abdomens festgestellt werden, was laut Leitlinie der EAU bei allen Patienten mit invasiver Erkrankung (≥ cT1N0M0) empfohlen ist. Um das restliche Urothel darzustellen, kann ergänzend zur CT auch eine UrografieUrografie des Urogenitaltrakts mit einem Ausscheidungsurogramm erfolgen.
Es gibt vermehrt Hinweise darauf, dass die MRT ein geeignetes Verfahren zur Bestimmung des Ansprechens auf die neoadjuvante Radiochemotherapie darstellt. Zur Diagnostik des Urothelkarzinoms der Prostata gehören die digital-rektale Untersuchung, die Zystoskopie mit Biopsie aus der Harnblase, multiple Biopsien aus der Prostata, die Bestimmung des PSA-Wertes zum Ausschluss eines Prostatakarzinoms und eine Bildgebung der oberen Harnwege. Bei einer Invasion der Gänge, der Acini oder des Stromas werden von der Leitlinie der NCCN (National Comprehensive Cancer Network) ein Röntgenthorax und ggf. ein CT zum Ausschluss von Metastasen empfohlen.

Staging und Grading

Grading
Bis 2004 wurde für Karzinome des Harntrakts die Klassifikation der WHO aus dem Jahr 1973 für das Tumorgrading verwendet. Es unterschied nur die drei Grade G1 bis G3 (gut, mäßig und schlecht differenziert). Es wird zum Teil auch heute noch verwendet.
Inzwischen wird jedoch von der WHO und der ISUP (International Society of Urological Pathology) für urotheliale Karzinome folgende Unterscheidung empfohlen:
  • papilläre urotheliale Neoplasien mit geringem malignen Potenzial (PUNLMP)

  • low-grade Karzinome – gut differenziert

  • high-grade Karzinome – schlecht differenziert

Nicht-urotheliale Urethrakarzinom werden weiterhin eingeteilt nach:
  • GX – Tumorgrad kann nicht beurteilt werden

  • G1 – gut differenziert

  • G2 – mäßig differenziert

  • G3 – schlecht differenziert

TNM-Klassifikation
HarnröhrenkarzinomTNM-KlassifikationDie Stadieneinteilung von Harnröhrenkarzinomen erfolgt nach der TNM-Klassifikation (Tab. 6.1) sowie der Stadiengruppierung der UICC (Union Internationale Contre le Cancer; Tab. 6.3). Für Karzinome der prostatischen Harnröhre (Übergangszellkarzinom der Prostata) gilt eine separate TNM-Einteilung (Tab. 6.2).
Die TNM-Klassifikation gibt Auskunft über Tumorgröße (T), Lymphknotenbefall (N) und das Vorhandensein von Fernmetastasen (M) und ist von entscheidender Bedeutung für die Prognose.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zu Früherkennung und Diagnostik

  • 1.

    Welche Untersuchungen werden bei Verdacht auf Harnröhrenkrebs gemacht?

  • 2.

    Ist die Untersuchung schmerzhaft?

  • 3.

    Welchen Nutzen hat sie? Können Folgen oder Nebenwirkungen auftreten?

  • 4.

    Wie geht es weiter, wenn sich der Verdacht bestätigt? Sind weitere Untersuchungen notwendig?

  • 5.

    Wie kann ich mich auf die Untersuchungen vorbereiten?

  • 6.

    Was sollte der Arzt über mich wissen? (Gewohnheiten, Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien …)

  • 7.

    Wie werden die verschiedenen Krankheitsstadien unterschieden?

  • 8.

    Wie lautet die genaue Diagnose?

  • 9.

    Wie sicher kann ich sein, dass die Ergebnisse richtig sind?

  • 10.

    Ich habe Krebs – muss ich jetzt sterben?

  • 11.

    Wie erzähle ich es meinen Kindern, …?

  • 12.

    Was passiert jetzt als Nächstes?

  • 13.

    Wer entscheidet über die Therapie?

  • 14.

    Was kann ich tun, wenn ich unsicher bin, ob die Therapie die richtige für mich ist?

  • 15.

    Wie kann ich Alltagsverpflichtungen wie Berufstätigkeit, Kinderbetreuung oder Pflege von Angehörigen organisieren, während ich in Behandlung bin?

Tumortherapie

HarnröhrenkarzinomTherapieTherapieoptionen für Karzinome der Urethra sind meist abhängig vom Tumorstadium und der genauen Lokalisation des Tumors. Oft werden multimodale Therapieansätze verfolgt.
In der Urethra kommen am häufigsten Plattenepithelkarzinome, seltener Urothel- und Adenokarzinome vor. Das 5-Jahres-Gesamtüberleben liegt bei 42 %. Die Prognose hängt bei Männern im Wesentlichen vom Stadium und der Lokalisation des Tumors ab, während bei Frauen Tumorgröße und Histologie bestimmend sind.
Bei lokal begrenztem Karzinom ist die Urethra-erhaltende Operation bei beiden Geschlechtern eine Alternative zur primären Urethrektomie. In weit fortgeschrittenen Fällen ist in der Literatur auch eine bis anterior erweiterte ExenterationExenteration beschrieben.
Urothel- und Plattenepithelkarzinome sind strahlensensibel. Die definitive Strahlentherapie ist in diesen Fällen eine Option. Nach Einschätzung der NCCN-Leitlinie kann eine Strahlentherapie aber auch bei einem Adenokarzinom infrage kommen.
Bei einer Chemotherapie hängt die Auswahl des Regimes von der Histologie des Tumors ab.
Vergrößerte Lymphknoten sind häufig mit Metastasen in den Lymphknoten assoziiert. Eine Kontrolle der Lymphknoten kann einerseits durch die regionale Lymphknotendissektion und andererseits durch eine Radiotherapie oder Chemotherapie erreicht werden. Der Stellenwert einer prophylaktischen bilaterale Lymphadenektomie der inguinalen und/oder pelvinen Lymphknoten ist bislang nicht geklärt. Bei Patienten mit klinisch vergrößerten Lymphknoten oder invasiven Tumoren empfiehlt sich eine regionale Lymphadenektomie in der primären Therapie, da bei begrenzter Erkrankung eine Kuration möglich ist.

Therapie des lokal begrenzten primären Urethralkarzinoms

Die Behandlung des lokal begrenzten primären Harnröhrenkarzinoms hat vornehmlich die lokoregionäre Tumorkontrolle möglichst unter Funktionserhalt der betroffenen Strukturen zum Ziel. Sie richtet sich nach Lokalisation, Invasionsgrad und Stadium. Standardtherapie ist die chirurgische Entfernung.
Generell gilt bei T2-Tumoren, dass nach primärer Operation eine adjuvante Radiotherapie, optimalerweise als Radiochemotherapie, das Rezidivrisiko senkt. Die Strahlendosis liegt bei 45 bis 50,4 Gy. Das Strahlenfeld umfasst das Tumorbett sowie die inguinalen und pelvinen Lymphknoten. Sind die Schnittränder nicht frei von Tumorzellen und/oder gibt es einen extranodalen Befall, so wird von der Leitlinie der NCCN ein Boost auf möglichst 54 bis 60 Gy empfohlen. Tumorreste werden auf eine Gesamtdosis von 66–70 Gy gesättigt.
Bei T2-Tumoren ohne Lymphknotenbefall mit dem Ziel des Organerhalts ist eine definitive Radiatio mit 66–70 Gy auf den Tumor inklusive Randsaum ein kurativer Ansatz. Die NCCN-Leitlinie empfiehlt die Kombination mit einer Chemotherapie als Radiochemotherapie und eine prophylaktische Bestrahlung der inguinalen Lymphknoten sowie der Lymphknoten im kleinen Becken. Bei Männern mit proximalen Tumoren ist die Bestrahlung aller Beckenlymphknoten angezeigt.
Bei Männern
Bei männlichen Patienten mit invasivem urethralem Karzinom erfolgte die Therapie bis vor kurzem analog zu der bei Peniskarzinompatienten. Diese umfasste eine aggressive Operation des Primärtumors mit einem breiten Sicherheitsrand. Aufgrund der besseren Überlebensraten bei distaler Lokalisation im Vergleich zur proximalen wurde inzwischen insbesondere für distale Tumoren die Behandlung weiterentwickelt. Sie zielt auf einen besseren Funktionserhalt und eine bessere Lebensqualität bei Erhalt der onkologischen Sicherheit ab.
Je nach anatomischer Situation erfolgt eine distale Urethrektomie oder partielle Penektomie bzw. bei Lage im Bulbus der Urethra eine Urethrektomie ggf. mit Zystoprostatektomie.
Zwei Fallserien legen nahe, dass bei distalen Harnröhrentumoren eine partielle Urethrektomie mit minimalem Sicherheitsrand das Risiko für eine Lokalrezidiv nicht erhöht. Bei Männern im Stadium pT1–3N0–2, die mittels Penis-erhaltender Operation und zusätzlicher iliakaler/inguinaler Lymphadenektomie bei klinischem Verdacht auf Lymphknotenbefall behandelt wurden, fand eine retrospektive Fallserie in einer Nachbeobachtungszeit von 17 bis 37 Monaten keinen Hinweis für lokale Rezidive – selbst bei Resektionsrändern von < 5 mm. Dies lässt die Vermutung zu, dass hauptsächlich der Lymphknotenstatus prognostisch relevant ist. Eine neuere Fallserie bestätigt die positiven Ergebnisse der Penis-erhaltenden Operation. Die EAU-Leitlinie empfiehlt auf Basis dieser Daten, bei lokal begrenzten anterioren Harnröhrentumoren alternativ zur Penektomie eine distale Uretherektomie anzubieten, vorausgesetzt, die Resektionsränder sind negativ.
Vor einer Urethrektomie eines T2-Tumors ist es laut Leitlinie der NCCN sinnvoll, eine neoadjuvante Chemo- oder Radiochemotherapie in Erwägung zu ziehen.
Bei positiven Schnitträndern wird entweder nachreseziert oder es erfolgt eine Radiochemotherapie, ggf. auch eine alleinige Radiotherapie. Stellt sich postoperativ ein höheres T-Stadium oder ein Lymphknotenbefall dar, so kann eine adjuvante Chemo- oder Radiochemotherapie durchgeführt werden.
Bei einem Rezidiv kommen Chemotherapie, Radiotherapie, komplette Penektomie oder eine Kombination dieser Optionen infrage.
Bei Frauen
Durch die primäre radikale Uretherektomie kann bei Frauen mit lokal begrenztem Harnröhrenkarzinom am ehesten eine lokale Kuration erreicht werden. Dabei werden das gesamte periurethrale Gewebe bilateral und distal des bulbokavernösen Muskels mit angrenzendem Weichteilgewebe bis zum Schambein sowie der Blasenhals entfernt. Ein Verschluss des Blasenhalses über eine Appendico-Vesicostomie zeigt zufriedenstellende funktionelle Ergebnisse bei Frauen mit primären anterioren urethralen Läsionen.
Die Urethra-erhaltende Operation und eine lokale Radiotherapie stellen Alternativen zur primären Urethrektomie bei anterioren Tumoren dar. Allerdings sind diese mit einem höheren Rezidivrisiko sowie mit höheren lokalen Toxizitäten verbunden. Neuere Fallserien vergleichen das Outcome bei Frauen mit anterioren Harnröhrenkarzinomen, die primär mit einer Harnröhren-erhaltenden Operation oder einer Radiotherapie behandelt wurden mit dem einer primären Urethrektomie. In Langzeitserien mit einer Nachbeobachtungszeit von 153 bis 175 Monaten lagen die lokalen Rezidivraten nach partieller Urethrektomie und intraoperativer Gefrierschnittanalyse bei 22–60 %. Die distale Segment-Resektion von > 2 cm führte bei 42 % der Patientinnen zu einer sekundären Harninkontinenz. Sie benötigten eine zusätzliche rekonstruktive Operation.
Bei kleinen distalen Harnröhrenkarzinomen wird für ablative Techniken, wie die transurethrale Resektion (TUR) oder eine LasertherapieLaserablation, eine lokale Rezidivrate von 16 % und ein tumorspezifisches Überleben von lediglich 50 % berichtet.
Die Leitlinie der EAU empfiehlt, Frauen mit anteriorem Harnröhrenkarzinom eine Urethra-erhaltende Operation alternativ zur primären Urethrektomie anzubieten, wenn intraoperativ negative Resektionsränder erreicht werden können.
Alternativ zur Operation kann Frauen mit lokal begrenztem Harnröhrenkarzinom auch eine lokale Radiotherapie angeboten werden. Allerdings ist im Vorfeld die lokale Toxizität ausführlich mit der Patientin zu diskutieren.
Die Strahlentherapie wurde in verschiedenen älteren Fallserien mit einer Nachbeobachtungszeit von 91 bis 105 Monaten untersucht. Für eine kumulative Strahlendosis von 65 Gy (40–106 Gy) betrug die lokale 5-Jahres-Kontrollrate 64 %. Das 7-Jahres-tumorspezifische Überleben lag bei 49 %. Die meisten Rezidive traten innerhalb der ersten 2 Jahre nach primärer Therapie auf. Das Ausmaß der lokalen Tumorausbreitung wurde als einziger Parameter festgestellt, der eine Assoziation mit der lokalen Tumorkontrolle aufwies. Die Art der Strahlentherapie (externe Strahlentherapie vs. interstitielle Brachytherapie) zeigte keine Auswirkungen. In einer Studie konnte das Rezidivrisiko durch eine zusätzlich zur externen Strahlentherapie durchgeführten Brachytherapie um das 4-Fache reduziert werden. Allerdings zeigte die Therapie eine erhebliche Toxizität (49 %) bei den Frauen, die eine lokale Kontrolle erreichten. Die Nebenwirkungen umfassten Harnröhrenstenosen, Fisteln, Nekrosen, Zystitiden, Blutungen. Etwa 30 % der Komplikationen wurden als schwerwiegend eingestuft.
Bei Frauen mit einem T2-Tumor wird eine Radiochemotherapie oder eine Urethrektomie mit oder ohne Zystektomie durchgeführt. Eine partielle Urethrektomie geht mit einer hohen Rezidivrate einher.
Bei auftretendem Rezidiv stehen Chemotherapie oder Radiochemotherapie zur Verfügung. Alternativ kann eine pelvine ExenterationExenteration durchgeführt werden. Häufig werden multimodale Therapiestrategien gewählt.

Therapie des fortgeschrittenen primären Urethralkarzinoms

Bei Männern und Frauen mit fortgeschrittenem primärem Harnröhrenkarzinom kommen multimodale Therapiekonzepte zum Einsatz.
Die EAU empfiehlt bei lokal fortgeschrittenem Urethrakarzinom eine neoadjuvante Cisplatin-basierte Polychemotherapie gefolgt von einer Operation. Der NCCN zufolge kann bei einem klinischen Stadium T3/T4N0 im Anschluss an eine neoadjuvante Chemotherapie entweder eine Operation oder eine definitive Radiotherapie erfolgen. Auch ist die Durchführung einer primären Radiotherapie, vorzugsweise kombiniert mit einer Chemotherapie, möglich.
Bei lokal fortgeschrittenem Plattenepithelkarzinom der Harnröhre wird eine Radiochemotherapie durchgeführt. Die prognostische Rolle und der optimale Zeitpunkt für eine Operation nach erfolgter Radiochemotherapie ist unklar.
Präoperative Platin-basierte Chemotherapie
Die Cisplatin-basierte Chemotherapie wird mit kurativer Intention bei lokal fortgeschrittenen Tumoren als neoadjuvante Behandlung eingesetzt. Neueren retrospektiven Studien zufolge können moderne Platin-basierte Polychemotherapie-Regimen das Überleben von Patienten mit fortgeschrittenen Tumoren verlängern – selbst bei nodalpositiver Erkrankung. Die Operation im Anschluss an die Chemotherapie spielt eine entscheidende Rolle, um ein langfristiges Überleben von Patienten mit lokal fortgeschrittenem Harnröhrenkarzinom zu erreichen. Eine Fallserie mit 39 Patienten zeigt, dass eine perioperative Platin-basierte Chemotherapie mit einem verbesserten progressionsfreien und Gesamtüberleben assoziiert ist im Vergleich zu einer Operation mit adjuvanter Chemotherapie. Eine weitere Fallserie berichtet für eine Cisplatin-basierte Polychemotherapie Ansprechraten von 72 % und ein medianes Gesamtüberleben von 32 Monaten bei 44 Patienten mit primärem fortgeschrittenem Urethrakarzinom. Eine nachfolgende Operation verbesserte das Gesamtüberleben im Vergleich zur alleinigen Chemotherapie nicht.
Präoperative Radiochemotherapie bei Plattenepithelkarzinomen
Bei lokal fortgeschrittenem Plattenepithelkarzinom ist die präoperative Radiochemotherapie die Therapie der Wahl. Die Bedeutung der nachfolgenden Operation ist bislang nicht geklärt. Eine Fallserie mit 25 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der Harnröhre im lokal fortgeschrittenen Stadium untersuchte die Behandlung mit 2 Zyklen 5-Fluorouracil und Mitomycin C sowie gleichzeitiger externer Strahlentherapie. Die Ansprechrate betrug etwa 80 %. Das 5-Jahres-Gesamtüberleben und tumorspezifische Überleben lag bei 52 % bzw. 68 %. Eine nachfolgende Salvage-OperationSalvage-Operation wurde lediglich bei Patienten durchgeführt, die nicht auf die Radiochemotherapie ansprachen oder bei denen ein lokales Rezidiv auftrat. Diese war nicht mit einer verbesserten Überlebensrate assoziiert.
Die Strahlentherapie im Rahmen der Radiochemotherapie erfolgt mit einer Dosis von 45–50,4 Gy auf den Tumor inkl. Randsaum, die inguinalen Lymphknoten sowie die Lymphknoten im kleinen Becken und bei Männern mit proximal gelegenen Tumoren auf alle Beckenlymphknoten. Anschließend wird durch einen Boost auf den primären Tumor auf 66–70 Gy und auf die befallenen Lymphknoten auf möglichst 54–66 Gy aufgesättigt.
Bei auftretendem Rezidiv kann laut NCCN-Leitlinie eine pelvine Exenteration mit oder ohne En-bloc-Resektion der ilioinguinalen Lymphknoten erfolgen. Zusätzlich ist die Durchführung einer Radio- oder Radiochemotherapie möglich.

Therapie des Urothelkarzinoms der Prostata

Urothelkarzinomder ProstataUrothelkarzinome der Prostata müssen von Harnblasenkarzinomen, die in die Prostata eingewachsen sind, unterschieden werden. Sie können sich allein oder häufiger synchron oder metachron zu einem Harnblasenkarzinom entwickeln. Die Therapie richtet sich nach dem Stadium.
Bei Männern wird bei nicht invasiven (Ta) oder In-situ-Karzinomen (Tis) des prostatischen Abschnitts der Urethra und der Prostatakanäle eine extensive transurethrale Resektion (TUR-P; Kap. 1.4.1) mit anschließender BCG-Therapie (Kap. 4.4.3) durchgeführt. Die Ansprechraten für BCG werden durch die TUR deutlich verbessert (95 vs. 66 %). Allerdings besteht insbesondere bei Patienten mit Beteiligung der Prostatakanäle oder des Stromas ein Risiko für ein Understaging der lokalen Tumorausdehnung bei einer TUR. In kleinen Fallserien lagen die Ansprechraten für die BCG-Therapie bei Patienten mit Beteiligung der Prostatakanäle zwischen 57 und 75 %.
Bei fehlendem Ansprechen auf eine BCG-Therapie oder bei extensiver Invasion der Prostatakanäle und des Stromas kommt eine Zystoprostatektomie, ggf. mit Urethrektomie, und mit ausgedehnter Lymphadenektomie infrage. Für die radikale Zystoprostatektomie wurden in Fallserien überlegene onkologische Ergebnisse in der primären Therapie von Patienten mit Duktusbeteiligung gezeigt.
Die NCCN-Leitlinie empfiehlt zusätzlich zur Zystoprostatektomie eine neoadjuvante oder adjuvante Chemotherapie.
Für metastasierte Stadien kommt eine Chemotherapie infrage.

Prognose

HarnröhrenkarzinomPrognoseDas 1- und 5-Jahres-Gesamtüberleben von Patienten mit primärem In-situ-KarzinomHarnröhreHarnröhrenkarzinom in Europa liegt bei 71 und 54 %. Laut US-amerikanische Daten der SEER-Datenbank von über 1.600 Fällen mit längerem Follow-up beträgt es 46 und 29 %. Das tumorspezifische 5- und 10-Jahres-Überleben wird mit 68 und 60 % angegeben.
Zwischen den Geschlechtern gibt es in Europa keine wesentlichen Unterschiede im 5-Jahres-Gesamtüberleben.
Folgende Faktoren zeigen eine prognostische Bedeutung hinsichtlich des Überlebens von Patienten mit primärem Urethralkarzinom:
  • Alter

  • Stadium, Grading

  • Lymphknotenbeteiligung und Fernmetastasen

  • Multifokalität

  • Tumorgröße

  • Lokalisation des Tumors

  • Histologie

  • begleitendes Blasenkarzinom

  • Therapiearten und -modalitäten

Patienten mit distalen Tumoren weisen im Vergleich zu denen mit proximalen Tumoren bessere Überlebensraten auf.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zur Tumortherapie

  • 1.

    Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei Harnröhrenkrebs?

  • 2.

    Wie wird die Behandlung geplant? Wie lange wird sie dauern?

  • 3.

    Was ist das Ziel der Therapie? Wie ist der genaue Ablauf?

  • 4.

    Muss ich operiert werden? Wie läuft die Operation ab?

  • 5.

    Welche Auswirkungen hat die Operation? Gibt es Langzeitfolgen, auf die ich mich einstellen muss?

  • 6.

    Welche anderen Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

  • 7.

    Was ist eine Instillationstherapie? Welchen Nutzen und welche Risiken hat sie?

  • 8.

    Wann kommt eine Chemotherapie infrage? Lässt sich damit das Rückfallrisiko senken?

  • 9.

    Welche Nebenwirkungen hat die Chemotherapie?

  • 10.

    Welche Nebenwirkungen und Langzeitfolgen hat eine Strahlentherapie?

  • 11.

    Wie funktioniert die Harnableitung nach der Operation? Kann ich danach noch normal zur Toilette gehen?

  • 12.

    Wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben?

  • 13.

    Können komplementäre Methoden oder Naturheilverfahren unterstützend angewendet werden?

  • 14.

    Wie wird die Lebensqualität durch die Therapie beeinflusst? Gibt es langfristige Folgen und Einschränkungen?

  • 15.

    Kann Beschwerden und Nebenwirkungen vorgebeugt werden?

  • 16.

    Was passiert, wenn ich mich nicht behandeln lasse?

  • 17.

    Wie viel Zeit habe ich, mich für oder gegen eine Therapie zu entscheiden?

  • 18.

    Kann ich eine zweite Meinung einholen? Wenn ja, wo?

  • 19.

    Wie lautet die Prognose? Werde ich danach gesund sein?

  • 20.

    Was passiert, wenn die Krankheit durch die Behandlung nicht geheilt werden kann?

  • 21.

    Wie geht es nach der Therapie weiter?

Nachsorge

HarnröhrenkarzinomNachsorgeAufgrund der geringen Inzidenz primärer Harnröhrenkarzinome existieren keine systematischen Untersuchungen für eine regelmäßige Nachsorge. Die EAU-Leitlinie empfiehlt, die Häufigkeit der Kontrolluntersuchungen auf die individuellen Risikofaktoren der Patienten abzustimmen. Nach Urethra-erhaltender Operation ist es ratsam, eine regelmäßige umfangreiche Nachsorge mit Urinzytologie, Urethrozystoskopie und Schnittbildgebung durchzuführen.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zu Nachsorge und dem Leben mit Krebs

  • 1.

    Gibt es Hilfe zur Rückkehr in den Alltag, z. B. eine Rehabilitationsmaßnahme?

  • 2.

    Warum sind Nachsorgeuntersuchungen bei Harnröhrenkrebs wichtig?

  • 3.

    Wie häufig finden Nachsorgeuntersuchungen statt?

  • 4.

    Welche Nachsorgeuntersuchungen werden durchgeführt?

  • 5.

    Was passiert, wenn ich einen Nachsorgetermin verpasse?

  • 6.

    Kann es zu einem Rückfall kommen und was kann ich tun, um dieses Risiko zu senken?

  • 7.

    Ist es sinnvoll, das Immunsystem zu stärken, um eine erneute Krebserkrankung zu verhindern?

  • 8.

    Was kann man tun, wenn nach der Behandlung noch längere Zeit belastende Symptome und körperliche Folgen bestehen?

  • 9.

    Wie geht es weiter, wenn ein Rückfall auftritt?

  • 10.

    Ist Sport nach der Therapie möglich?

  • 11.

    Ist eine Umstellung der Ernährung nötig?

  • 12.

    Was können Angehörige für Patienten tun?

  • 13.

    Und wo gibt es Unterstützung für Angehörige? Können Sie sich Rat holen?

  • 14.

    Wo bekommt man Hilfe bei sozialrechtlichen Fragen, z. B. Übernahme von Behandlungskosten, Rückkehr in den Beruf, Pflege zu Hause, Rente?

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