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B978-3-437-21161-4.00009-2

10.1016/B978-3-437-21161-4.00009-2

978-3-437-21161-4

Abb. 9.1

Therapie von Seminomen

Abb. 9.2

Therapie von Nicht-Seminomen

Klinische TNM-Klassifikation

Tab. 9.1
TNM-Klassifikation Definition
T Primärtumor
Die Ausdehnung des Primärtumors wird nach radikaler Orchiektomie bestimmt (siehe pT). Falls keine radikale Orchiektomie vorgenommen wurde, wird TX angegeben.
N Regionäre Lymphknoten *
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 Metastasierung in Form eines Lymphknotenkonglomerats oder in (solitärem oder multiplen) Lymphknoten, jeweils ≤ 2 cm
N2 Metastasierung in Form eines Lymphknotenkonglomerats oder in multiplen Lymphknoten; > 2 cm und ≤ 5 cm
N3 Metastasierung in Form eines Lymphknotenkonglomerats > 5 cm
M Fernmetastasen
M0 Keine Fernmetastasen
M1a Nichtregionäre Lymphknoten- oder Lungenmetastase(n)
M1b Andere Fernmetastase(n)

*

regionäre Lymphknoten = abdominale paraaortale, präaortale, interaortokavale, präkavale, parakavale, retrokavale und retroaortale Lymphknoten sowie Lymphknoten entlang der V. spermatica (nach skrotaler oder inguinaler Operation auch die intrapelvinen und inguinalen Lymphknoten)

Pathologische TNM-Klassifikation

Tab. 9.2
TNM-Klassifikation Definition
pT Primärtumor
pTX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
pT0 Keine Anzeichen für Primärtumor (z. B. histologische Narbe im Hoden)
pTis Intratubuläre Keimzellneoplasie (In-situ-Karzinom)
pT1 Tumor auf Hoden und Nebenhoden beschränkt, ohne Blut-/Lymphgefäßinvasion (Tumor kann Tunica albuginea infiltrieren, nicht aber Tunica vaginalis)
pT2 Tumor auf Hoden und Nebenhoden beschränkt, mit Blut-/Lymphgefäßinvasion oder Tumor mit Ausdehnung durch die Tunica albuginea mit Befall der Tunica vaginalis
pT3 Tumor infiltriert Samenstrang (mit oder ohne Blut-/Lymphgefäßinvasion)
pT4 Tumor infiltriert Skrotum (mit oder ohne Blut-/Lymphgefäßinvasion)
pN Regionäre Lymphknoten *
pNX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
pN0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
pN1 Metastasen in Form eines Lymphknotenkonglomerats ≤ 2 cm oder ≤ 5 cm positive Lymphknoten, keiner > 2 cm
pN2 Metastasen in Form eines Lymphknotenkonglomerats > 2 cm und ≤5 cm oder > 5 cm positive Lymphknoten, keiner > 5 cm oder extranodale Ausbreitung
pN3 Metastasen in Form eines Lymphknotenkonglomerats > 5 cm
pM Fernmetastasen **
pM1a Nichtregionäre Lymphknoten- oder Lungenmetastase(n) mikroskopisch bestätigt
pM1b Andere Fernmetastase(n) mikroskopisch bestätigt

*

regionäre Lymphknoten = abdominale paraaortale, präaortale, interaortokavale, präkavale, parakavale, retrokavale und retroaortale Lymphknoten sowie Lymphknoten entlang der V. spermatica (nach skrotaler oder inguinaler Operation auch die intrapelvinen und inguinalen Lymphknoten)

**

pM0 ist keine anwendbare Kategorie

SerumtumormarkerSerumtumormarkerChoriongonadotropinhumanesAlpha-Fetoprotein

Tab. 9.3
Serumtumormarker (S)
S Serumtumormarker
SX Werte der Serumtumormarker nicht verfügbar oder nicht untersucht
S0 Werte der Serumtumormarker innerhalb normaler Grenzen
S1-S3 Wenigstens ein Serumtumormarker erhöht
LDH [N * ] HCG [mIU/mL] AFP [ng/mL]
S1 <1,5 N und <5.000 und <1.000
S2 1,5–10 N oder 5.000–50.000 oder 1.000–10.000
S3 >10 N oder >50.000 oder >10.000

*

N = obere Grenze des Normwerts für LDH; LDH = Lactatdehydrogenase; HCG = humanes Choriongonadotropin

Stadiengruppierung HodenkarzinomChoriongonadotropinhumanes; AFP = Alpha-FetoproteinAlpha-Fetoprotein

Tab. 9.4
Stadium TNM-Klassifikation S-Kategorie
0 pTis N0 M0 S0, SX
I pT1-pT4 N0 M0 SX
IA pT1 N0 M0 S0
IB pT2-pT4 N0 M0 S0
IS jedes pT/TX N0 M0 S1, S2, S3
II jedes pT/TX N1, N2, N3 M0 SX
IIA jedes pT/TX N1 M0 S0, S1
IIB jedes pT/TX N2 M0 S0, S1
IIC jedes pT/TX N3 M0 S0, S1
III jedes pT/TX jedes N M1, M1a SX
IIIA jedes pT/TX jedes N M1, M1a S0, S1
IIIB jedes pT/TX
jedes pT/TX
N1, N2, N3
jedes N
M0
M1, M1a
S2
S2
IIIC jedes pT/TX
jedes pT/TX
jedes pT/TX
N1, N2, N3
jedes N
jedes N
M0
M1, M1a
M1b
S3
S3
jedes S

Staging-System für metastasierte Hodenkarzinome nach IGCCCGIGCCCG-Staging

Tab. 9.5
Seminome Nicht-Seminome
Gute Prognose Gute Prognose
90 % aller Fälle
5-Jahres-OS > 90 %
Jede Primärlokalisation;
keine nicht-pulmonalen viszeralen Metastasen; normaler AFP- und jeder HCG- und LDH-Wert
56 % aller Fälle
5-Jahres-PFS 89 %
5-Jahres-OS > 90 %
Primärtumor in Hoden/Retroperitoneum;
keine nicht-pulmonalen viszeralen Metastasen;
S1
Mittlere Prognose Mittlere Prognose
10 % aller Fälle
5-Jahres-OS > 80 %
Jede Primärlokalisation;
keine nicht-pulmonalen viszeralen Metastasen;
normaler AFP- und jeder HCG- und LDH-Wert
28 % aller Fälle
5-Jahres-PFS 75 %
5-Jahres-OS 80 %
Primärtumor in Hoden/Retroperitoneum;
keine nicht-pulmonalen viszeralen Metastasen;
S2
Schlechte Prognose Schlechte Prognose
gibt es beim Seminom nicht 16 % aller Fälle
5-Jahres-OS > 65 %
mediastinaler Primärtumor; nicht-pulmonale viszerale Metastasen; S3

PFS = progressionsfreies Überleben (Progression-free Survival); OS = Gesamtüberleben (Overall Survival); LDH = Lactatdehydrogenase; HCG = humanes Choriongonadotropin; AFP = Alpha-Fetoprotein

Risikoklassifikation der International Prognostic Factors Study Group1

Tab. 9.6
Punkte
Eigenschaft
–1 0 1 2 3
Histologie Seminom Nicht-Seminom
Primäre Lokalisation gonadal retroperitoneal mediastinal
Ansprechen vollständiges Ansprechen Stable Disease Progression
Progressionsfreies Intervall > 3 Monate < 3 Monate
AFP normal < 1.000 1.000
HCG < 1.000 1.000
Metastasen in Leber, Knochen oder Hirn nein ja

1

sehr niedriges Risiko = –1 Pkt.; niedriges Risiko = 0 Pkt.; intermediäres Risiko = 1–2 Pkt.; hohes Risiko = 3–4 Pkt.; sehr hohes Risiko (≥ 5 Pkt.)

Relatives Risiko für Zweitmalignome

Tab. 9.7
Tumorart Relatives Risiko
Alle Zweitmalignome 1,4–2,0
Pleura 3,4
Lunge 1,3–1,5
Ösophagus 1,7–1,8
Kopf-Hals 1,9–4,0
Kolon 1,5–2,0
Pankreas 2,6–5,5
Harnblase 2,1–4,3
Gallenblase/Gallengang 2,0
Weichteilsarkom 2,6–13,1
Melanom 1,6–1,8
Andere Hautkrebsarten 2,3
Niere 1,7–2,1
Schilddrüse 2,3–2,9
Non-Hodgkin-Lymphom 1,2–1,7
Leukämie 3,5–4,5

Hodentumoren

  • 9.1

    Grundlagen1

    • 9.1.1

      Häufigkeit und Arten von Hodentumoren1

    • 9.1.2

      Differenzialdiagnosen1

    • 9.1.3

      Symptome1

  • 9.2

    Risikofaktoren und Prävention1

    • 9.2.1

      Erkrankungen1

  • 9.3

    Diagnostik1

    • 9.3.1

      Screening und Früherkennung1

    • 9.3.2

      Anamnese und körperliche Untersuchung1

    • 9.3.3

      Bildgebung1

    • 9.3.4

      Labordiagnostik1

    • 9.3.5

      Biopsie1

    • 9.3.6

      Staging und Grading1

    • 9.3.7

      Klassifikation1

  • 9.4

    Tumortherapie1

    • 9.4.1

      Allgemeines zur Operation1

    • 9.4.2

      Allgemeines zur Strahlentherapie1

    • 9.4.3

      Allgemeines zur medikamentösen Therapie1

    • 9.4.4

      Therapie von Präkanzerosen oder In-situ-Karzinomen1

    • 9.4.5

      Therapie im frühen Stadium1

    • 9.4.6

      Therapie im fortgeschrittenen oder metastasierten Stadium1

    • 9.4.7

      Therapie bei Fernmetastasen1

    • 9.4.8

      Therapie bei persistierender Erkrankung1

    • 9.4.9

      Therapie beim Rezidiv1

    • 9.4.10

      Therapie im palliativen Stadium1

    • 9.4.11

      Therapie des kontralateralen Karzinoms1

    • 9.4.12

      Therapie des Leydig-Zell-Tumors1

    • 9.4.13

      Therapie des Sertoli-Zell-Tumors1

    • 9.4.14

      Therapie des Large Cell Calcifying Sertoli Cell Tumors1

    • 9.4.15

      Therapie des Granulosazelltumor1

    • 9.4.16

      Therapie des gonadalen Stromatumors und des Gonadoblastoms1

    • 9.4.17

      Therapie des karzinoiden Hodentumors1

    • 9.4.18

      Therapie des Adenokarzinoms der Rete Testis1

    • 9.4.19

      Prognose1

  • 9.5

    Beschwerden, Symptome, Folgen1

    • 9.5.1

      Fertilität1

    • 9.5.2

      Neurotoxizität1

    • 9.5.3

      Nephrotoxizität1

    • 9.5.4

      Ototoxizität1

    • 9.5.5

      Pulmonale Toxizität1

    • 9.5.6

      Beeinträchtigungen der Sexualität1

    • 9.5.7

      Zweitmalignome1

  • 9.6

    Nachsorge1

  • 9.7

    Lebensqualität während und nach der Therapie1

Grundlagen

KeimzelltumorHodentumorBei Hodentumoren handelt es sich um gutartige oder bösartige Geschwülste der männlichen Keimdrüsen oder um versprengtes Hodengewebe im Körper (extragonadaler Keimzelltumor).

Häufigkeit und Arten von Hodentumoren

Hodentumoren betreffen vor allem junge Männer im Alter zwischen 25 und 45 Jahren. Bei dieser Patientengruppe ist es die häufigste Krebserkrankung, die in den meisten Fällen durch Selbstabtasten entdeckt wird.
In Deutschland gehören Hodentumoren mit einem Anteil von 1,6 % an allen Krebserkrankungen bei Männern aber insgesamt zu den selteneren Krebsarten. Seit dem zweiten Weltkrieg ist die Inzidenz in nahezu allen europäischen Ländern gestiegen, in einigen hat sie sich verdoppelt. Die höchsten Erkrankungsraten finden sich in Deutschland und Dänemark und Schweden.
Im Jahr 2012 erkrankten in Deutschland 4.020 Männer neu an Hodenkrebs.
Das mittlere Erkrankungsalter beträgt 38 Jahre. Die absoluten 5- und 10-Jahres-Überlebensraten liegen bei 94 und 92 %, die relativen bei 96 und 95 %.
Patienten mit einem Hodenkarzinom haben ein erhöhtes Risiko für ein zweites Karzinom im anderen Hoden. Ob dieses Risiko durch eine genetische Prädisposition begründet ist oder ob äußere Faktoren, die auch zur Entstehung des primären Karzinoms geführt haben, dafür ausschlaggebend sind, ist bislang unklar.
Hodentumoren können grob eingeteilt werden in Keimzelltumoren, Keimstrang-Stromatumoren und sonstige unspezifische Stromatumoren.
Bis zu 95 % der Hodenkarzinome sind Keimzelltumoren, die restlichen entstehen aus Zellen des Binde- und Stützgewebes, v. a. aus den Leydig- oder Sertoli-Zellen. Von den Keimzelltumoren sind etwa zwei Drittel Seminome, die anderen sind nicht-seminomatöse Keimzelltumoren (namentlich Dottersacktumore, Chorionkarzinome, embryonale Karzinome oder undifferenzierte Teratome).
In einer großen populationsbasierten Untersuchung hatten 75–80 % der Patienten mit einem Seminom und etwa 55 % der Patienten mit einem nicht-seminomatösen Keimzelltumor (NSGCT = Non-seminomatous germ cell tumour) bei der Diagnose eine Erkrankung im Stadium I. Das hodenspezifische Stadium IS (Kap. 9.3.7) wurde bei etwa 5 % der Patienten mit einem Nicht-Seminom diagnostiziert.
In etwa 1–3 % der Fälle handelt es sich bei erwachsenen Patienten um einen Tumor der Leydig-Zellen (3 % bei Kindern und Heranwachsenden). Diese Tumoren treten hauptsächlich im Alter zwischen 30 und 60 auf, gleichverteilt auf die einzelnen Dekaden. Außerdem kommen sie häufiger bei Kindern im Alter zwischen 3 und 9 vor. Nur 3 % aller Leydig-Zell-Tumoren entwickeln sich bilateral. Bei etwa 8 % der Männer mit Klinefelter-Syndrom liegt ein solcher Tumor vor.
Weniger als 1 % der Hodenkarzinome sind Sertoli-Zellkarzinome. Männer haben bei Diagnose dieser Karzinome ein mittleres Alter von 45 Jahren, selten unter 20 Jahren. In Ausnahmefällen entwickeln sie sich bei Männern mit Androgenresistenz oder mit Peutz-Jeghers-Syndrom.
Unterteilung nach Histologie
Von der europäischen Gesellschaft für Urologie (EAU) wird auf Grundlage der Klassifikation der World Health Organization (WHO) folgende pathologische Einteilung für Hodenkarzinome empfohlen:
  • 1.

    Keimzelltumoren

    • intratubuläre Keimzellneoplasien vom unklassifizierten Typ (IGCNU)

    • Seminome

    • spermatozytische Seminome

    • embryonale Karzinome

    • Dottersacktumoren

    • Chorionkarzinome

    • Teratome

    • Tumoren mit mehr als einem histologischen Typ

  • 2.

    Keimstrang-Stromatumoren

    • Leydig-Zell-Tumoren (maligne und benigne)

    • Sertoli-Zell-Tumoren (maligne und benigne)

    • Granulosazelltumoren

    • Fibrome

    • andere Keimstrang- bzw. Keimdrüsen-Stromatumoren

    • Tumoren, die Keimzellen und Keimstrang-/Keimdrüsen-Stromazellen enthalten (Gonadoblastome)

  • 3.

    sonstige unspezifische Stromatumoren

    • Tumoren der Sammelkanäle und des Rete testis

    • Tumoren unspezifischen Stromas (benigne und maligne)

Keimzelltumoren
Etwa 30–50 % aller Hodenkarzinome sind gemischte Keimzelltumoren. In einer retrospektiven Auswertung ergaben sich positive Korrelationen zwischen Teratomen und Dottersacktumoren (OR 2,58; p < 0,001), zwischen Teratomen und Chorionkarzinomen (OR 1,47; p = 0,002), zwischen embryonalen Karzinomen und Dottersacktumoren (OR 1,42; p < 0,001) sowie zwischen Chorionkarzinomen und Dottersacktumoren (OR 1,38; p=0,007).
Seminome und Nicht-Seminome sind zwar eng verwandte Entitäten, da sich die Behandlung aber leicht unterscheidet, ist eine genaue Abgrenzung entscheidend für den Therapieerfolg.
Eine bestehende testikuläre intraepitheliale Neoplasie (TIN) ist ein Hauptmerkmal bei testikulären Keimzelltumoren. Alle Typen von Keimzelltumoren der Hoden können sich prinzipiell spontan zurückbilden, am häufigsten tritt dieses Phänomen aber bei Seminomen auf.
Leydig-Zell-Tumoren
Leydig-Zell-TumorLeydig-Zell-Tumoren sind der häufigste Typ der Nicht-Keimzelltumoren. Histopathologisch sind sie gut beschrieben und haben üblicherweise einen Durchmesser von bis zu 5 cm. Sie sind solide, haben eine gelb- bis bräunliche Farbe mit Hämorrhagien/Blutungen und/oder Nekrosen in 30 % der Fälle. Annähernd 10 % der Leydig-Zell-Tumoren sind maligne und präsentieren sich mit folgenden Eigenschaften:
  • Größe > 5 cm

  • höheres Alter

  • gesteigerte Mitoserate (> 3 pro 10 high power fields, HPF)

  • Gefäßinvasion

  • zytologische Atypie

  • gesteigerte MIB-1-Expression

  • Nekrose

  • infiltrative Ränder

  • Ausdehnung über das Hodenparenchym hinaus

  • Aneuploidie

Sertoli-Zell-Tumoren
Sertoli-Zell-TumorDiese Tumoren sind gut begrenzt, gelb, bräunlich oder weiß gefärbt mit einem durchschnittlichen Durchmesser von 3,5 cm. In 10–22 % der Fälle liegt ein malignes Wachstum vor. Die Anzeichen maligner Sertoli-Zell-Tumoren sind:
  • Größe > 5 cm

  • gesteigerte Mitoserate (> 5 pro 10 HPF)

  • pleomorphe Nuclei mit Nucleoli

  • Nekrose

  • Gefäßinvasion

Zudem werden drei Subtypen beschrieben:
  • klassischer Sertoli-Zell-Tumor

  • großzelliger kalzifizierender Typ

  • sklerosierender Typ

Granulosazelltumoren
GranulosazelltumorBei den seltenen Granulosazelltumoren werden die juvenile und die adulte Form unterschieden. Insgesamt wurden weniger als 100 Fälle berichtet, bei denen häufiger der juvenilen als der adulte Typ vorlag.
Der juvenile Typ ist benigne. Es ist der häufigste erblich bedingte Hodentumor und repräsentiert etwa 1–5 % aller präpubertären Neoplasien der Hoden. Ein zystisches Aussehen ist charakteristisch für diesen Tumortyp.
Beim adulten Typ beträgt das durchschnittliche Alter bei Erstdiagnose 45 Jahre. Die typische Morphologie ist ein homogener, gelb-grauer Tumor mit verlängerten Zellen, die Rillen in einer mikrofollikulären Anordnung und Call-Exner-Körperchen aufweisen.
In etwa 20 % der Fälle handelt es sich um maligne Tumoren. Lymphovaskuläre Invasion, Nekrosen, infiltrative Ränder und eine Größe > 4 cm könnten dabei helfen, aggressive Tumoren zu identifizieren. Die Zahl der Mitosen variiert und scheint nicht von prognostischer Signifikanz zu sein.
Andere Keimstrang-/Keimdrüsen-Stromatumoren
StromatumorKeimstrang- bzw. Keimdrüsen-Stromatumoren können unvollständig differenziert sein oder in gemischter Form auftreten. Bei gemischten Typen werden in der histopathologischen Diagnose möglichst alle histologischen Komponenten angegeben. Das klinische Verhalten scheint dabei dem überwiegenden oder dem aggressivsten Anteil des Tumors zu entsprechen.
Tumoren, die Keimzellen und Keimstrang-Stromazellen enthalten (Gonadoblastome)
Patienten mit einer Störung der Geschlechtsentwicklung haben eine abnorme Hodenentwicklung mit unklaren Genitalien und einem erhöhten Risiko für Keimzelltumoren. Wenn die Anordnung der Keimzellen verschachtelt ist und der Rest des Tumors aus KeimstrangstromaKeimstrang-Stromatumor besteht, wird der Begriff GonadoblastomGonadoblastom verwendet. In 40 % der Fälle handelt es sich um bilaterale Tumoren. Die Prognose korreliert mit der Invasivität des Keimzellanteils. Im Falle einer diffusen Anordnung der unterschiedlichen Komponenten, herrschen Zweifel bezüglich der neoplastischen Natur der Keimzellen und einige Autoren glauben, dass sie eher eingeschlossen als neoplastisch sind.

Differenzialdiagnosen

Selten treten intra- oder extratestikuläre HämangiomeHämangiom an den Hoden auf.
Ebenfalls selten kommen primär testikuläre LymphomeLymphomprimäres testikuläres (PTL) vor. Sie gehören zu den Non-Hodgkin Lymphomen und machen etwa 1–2 % derselben aus. Primär testikuläre Lymphome betreffen ältere Männer > 60 Jahre. Meist handelt es sich dabei um ein diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom.
Karzinogenese
Intratubuläre KeimzellneoplasienKeimzellneoplasie, wie die testikuläre intraepitheliale NeoplasieNeoplasietestikuläre intraepitheliale (TIN), gelten als Vorgängerläsionen für invasive Keimzelltumoren der Hoden bei heranwachsenden und jungen Männern.
Bei 3 und 5 % der Hodenkrebspatienten entwickelt sich eine testikuläre intraepitheliale Neoplasie bzw. eine intratubuläre Keimzellneoplasie im kontralateralen Hoden.

Symptome

Die meisten Patienten präsentieren sich mit einem vergrößerten Hoden oder einer schmerzlosen Masse im Hodensack. Auch ein verkleinerter Hoden ist möglich. Von Schmerzen im Hodensack berichten etwa 20 % der Patienten vor der Erstdiagnose. Aufmerksamkeit ist auch bei einem ziehenden Schmerz im Hodensack geboten. Bei 7 % treten HydrozeleHydrozele oder eine GynäkomastieGynäkomastie auf, als recht unspezifisches Symptom kommen Rückenschmerzen bei 10 % vor. Ein kleiner Anteil der Pateinten stellt sich aufgrund eines lokalen Traumas des Hodens vor. Dabei wird nicht davon ausgegangen, dass das Trauma selbst den Krebs ausgelöst haben kann, sondern dies nur die Aufmerksamkeit auf den Hoden und einen bereits vorhandenen Tumor lenkt. Kein Zusammenhang besteht mit einer VasektomieVasektomie.

Checkliste
Patientengespräch

Allgemeine Fragen zu Hodenkrebs

  • 1.

    Was genau ist Hodenkrebs?

  • 2.

    Was ist ein Seminom/Nicht-Seminom? Ist es bösartig?

  • 3.

    Gibt es erste Anzeichen und welche Symptome sind verdächtig?

  • 4.

    Warum habe ich Hodenkrebs bekommen?

  • 5.

    Wie hoch ist das Risiko, an Hodenkrebs zu erkranken?

Risikofaktoren und Prävention

HodentumorRisikofaktorenDieses Kapitel bezieht sich insbesondere auf Risikofaktoren und Präventionsmöglichkeiten bei Tumoren der Hoden. Grundlegende Faktoren, die Einfluss auf die Krebsentstehung und speziell auf die Entstehung urologischer Tumoren ausüben können, werden in Kap. 1.2 besprochen.
Als mögliche Risikofaktoren für die Entstehung von Hodenkarzinomen werden verschiedene körperliche Faktoren diskutiert.
Mit geringerem Körpergewicht sinkt das Risiko, an einem Hodenkarzinom zu erkranken (OR 0,92; 95 % CI: 0,86–0,98, p < 0,011), während es mit zunehmender Körpergröße steigt (OR 1,13; 95 % CI: 1,07–1,19; p < 0,001). Für einen Zusammenhang zwischen sportlicher Aktivität im Jugendalter und dem Risiko für ein Hodenkarzinom gibt es aufgrund der mangelnden internen Konsistenz der Studien nur schwache Hinweise.
Ein genetischer Einfluss bezüglich der Entwicklung eines Hodenkarzinoms liegt bei Zwillingen vor. Wenn ein Zwilling erkrankt ist, ist das Risiko für den anderen Zwilling erhöht, ebenfalls zu erkranken (1,31; 95 % CI: 1,1–1,6). Dieses Risiko gilt sowohl für eineiige (1,4; 95 % CI: 1,2–1,8) als auch für zweieiige (1,3; 95 % CI: 1,0–1,7) Zwillinge.
Daneben wurde untersucht, ob RauchenRauchen während der Schwangerschaft einen Risikofaktor für ein Hodenkarzinom beim Sohn darstellt. Dazu wurde die Konzentration von Cotinin (Stoffwechselprodukt von Nikotin) im Serum der Mutter bestimmt. Es konnte kein Zusammenhang nachgewiesen werden (OR 1,0; 95 % CI: 0,88–1,12).

Erkrankungen

Auch verschiedene Erkrankungen werden als Risikofaktoren für einen Hodentumor diskutiert.
Das Risiko von Patienten mit Subfertilität, an Hodenkrebs zu erkranken, ist erhöht (RR 1,68; 95 % CI: 1,22–2,31). Dies gilt auch, wenn kein ein- oder beidseitiger Hochstand des Hodens vorliegt (RR 1,59; 95 % CI: 1,28–1,98). Männer mit Hodenkrebs weisen vermehrt Spermaanomalien auf.
Möglicherweise ist eine HIV-Infektion mit einem erhöhten Risiko verbunden (OR 1,79; 95 % CI: 1,45–2,21). Für die Kinder-Infektionskrankheiten Mumps, mumpsbedingte Orchitis oder Orchitis allein konnte kein erhöhtes Risiko für testikuläre Keimzelltumoren nachgewiesen werden.
Auch Patienten mit einem metabolischen Syndrom haben kein höheres Risiko für Hodenkrebs als Gesunde.
Hodendystopie
HodendystopieBei einem Hodenhochstand ist das Risiko, an Hodenkrebs zu erkranken, erhöht (RR 2,75–8,00). Bei andauerndem Hodenhochstand (inguinal und abdominal) beträgt die Wahrscheinlichkeit für ein Seminom bis zu 74 %. Bei einem operativ korrigierten Hodenhochstand entwickelt sich dagegen eher ein Nicht-Seminom (63 %, p<0,0001).
Eine frühe Orchidopexie senkt das Risiko, an einem Hodenkarzinom zu erkranken. Dennoch bleibt ein erhöhtes Risiko bestehen. Dies gilt, wenn eine Orchidopexie später als im Alter von 10 Jahren (2- bis 6-fach erhöhtes Risiko) oder gar nicht durchgeführt wird (OR-Spannweite von 2,9–32,0) und auch bei einer frühen Orchidopexie (OR 5,8; 1,8–19,3).

Checkliste
Patientengespräch

Hodenkrebs: Risikofaktoren und Prävention

  • 1.

    Welche Faktoren haben Einfluss auf das Risiko, an Hodenkrebs zu erkranken?

  • 2.

    Was ist ein Hodenhochstand?

  • 3.

    Ich hatte als Kind einen Hodenhochstand. Was kann ich bezüglich des erhöhten Hodenkrebsrisikos tun?

  • 4.

    Ein Familienmitglied ist an Hodenkrebs erkrankt? Besteht ein erhöhtes Risiko für Verwandte, ebenfalls Krebs zu bekommen?

Diagnostik

HodentumorDiagnostikWird eine testikuläre Raumforderung festgestellt, können mithilfe des Ultraschalls (7,5 MHz Schallkopf) die Größe, das Volumen und strukturelle Veränderung beider Hoden beurteilt werden.
Im Fall eines diagnostizierten Hodentumors, erfolgt – unabhängig von der Tumorart – eine Beurteilung der retroperitonealen Lymphknoten mittels Abdomen- und Becken und Torax-CT. Zusätzlich liefern die Tumormarker AFP, HCG und LDH Informationen über Art und Ausmaß des Tumors.
Eine zerebrale Bildgebung ist nur bei begründetem Verdacht auf Hirnmetastasen sinnvoll. Die europäische EAU-Leitlinie empfiehlt ein Schädel-CT oder -MRT bei Patienten mit nicht-seminomatösen Keimzelltumoren, multiplen Lungenmetastasen und schlechter Prognose in der IGCCG-Risikogruppe, sowie bei einem HCG-Wert über 10.000 IU/L.
Mithilfe der Biopsie und der histologischen Untersuchung wird die Diagnose eines Keimzelltumors gestellt. Die Erhöhung von AFP und Beta-HCG kann die Diagnose unterstützen. Erhöhtes Beta-HCG und LDH im Blut weisen auf ein Seminom hin. Eine AFP-Erhöhung schließt ein reines Seminom hingegen aus und ist Hinweis auf ein Nicht-Seminom.

Screening und Früherkennung

Bisher existieren für das Hodenkarzinom keine etablierten Screening- oder Früherkennungsverfahren.
Aktuelle Daten deuten einerseits darauf hin, dass Patienten mit Hodenkarzinom ohne Screening eine 95-prozentige Überlebensrate und eine ähnliche 10-Jahres-Überlebensrate aufweisen. Anderseits besteht aber auch eine direkte Korrelation zwischen Tumorstadium, Prognose und dem Zeitpunkt der Diagnosestellung. Insgesamt liegen nicht genug Daten in Bezug auf Vor- und Nachteile vor, um ein Screening-Programm zu rechtfertigen. Auch ist unklar, ob mögliche Nachteile eines Screenings, wie falsch-positive Resultate, Angst und Nebenwirkungen der Screening-Untersuchung, gegenüber den Vorteilen einer früheren Diagnosestellung überwiegen.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Zu den primären Untersuchungen gehören Anamnese und körperliche Untersuchung, die insbesondere die Palpation der Hoden auf Schwellungen, Vorwölbungen oder Verhärtungen beinhaltet.
Auch Schwellungen der supraklavikulären Lymphknoten, die auf mögliche Fernmetastasen hindeuten, können durch eine körperliche Untersuchung ertastet werden.
Es ist unklar, ob eine ärztliche Untersuchung im Vergleich zu der selbstständigen Untersuchung eine höhere Genauigkeit für die Detektion von Hodenkarzinomen in einem frühen Stadium hat. Der Großteil der Tumoren wird durch zufällige Befunde der Patienten oder deren Partner entdeckt.

Bildgebung

Sonografie
Bei tastbarer skrotaler Schwellung kann ein Ultraschall (Kap. 1.3.3) zwischen testikulären Raumforderungen und anderen intraskrotalen Schwellungen unterscheiden.
Die Sensitivität der Sonografie zur Bestätigung klinisch vermuteter testikulärer Forderungen beträgt fast 100 %. Zusätzlich kann zwischen intra-und extratestikulärer Lokalisation unterschieden werden.
Die Größe einer Hodenläsion im Ultraschall korreliert mit der Malignität.
Computertomografie (CT)
Mithilfe einer Computertomografie (Kap. 1.3.3) des Abdomens oder Beckens können retroperitoneale LymphknotenLymphknotenretroperitoneale mit einer Sensitivität von 65–96 % beurteilt werden, wobei die Genauigkeit je nach Größe, Form und auch Tumorstadium variiert. Die Spezifität beträgt 81–100 % und die diagnostische Genauigkeit 73–97 %. Lymphknoten mit einer Größe von > 1 cm gelten als zumindest verdächtig für Metastasen.
Ein Thorax-CT ist die sensitivste Methode für mediastinale und thorakale Lymphknoten, um kleine subpleurale Knoten zu evaluieren, welche im Röntgenbild in bis zu 10 % der Fälle nicht dargestellt werden können. Die Spezifität des Thorax-CT ist niedrig.
Zum initialen Staging von Hodentumoren sollen Thorax-, Abdomen- und Becken-CT-Untersuchungen mit oralem und intravenösem Kontrastmittel genutzt werden. Falsch-positive Befunde können bei kleinen Raumforderungen (< 1 cm) der Lunge oder der Pleura vorkommen. Bei CT-Untersuchungen des Abdomens und Beckens liegt die falsch-negative Rate bei bis zu 30 %, unter anderem aufgrund der schwierigen Interpretation des Lymphknotenstatus ausschließlich basierend auf Morphologie und Größe.
Auch im Rahmen der Nachsorge werden CT-Untersuchungen alternativ MRT-Untersuchungen durchgeführt.
Magnetresonanztomografie (MRT)
Das MRT (Kap. 1.3.3) liefert keine zusätzlichen diagnostischen Informationen zu dem CT. In der Beurteilung des Beckens und des Abdomens sind beide Untersuchungen gleichwertig, das MRT ist jedoch weniger sensitiv in der Suche nach Lungenmetastasen. Es hat den Vorteil fehlender Strahlenbelastung.
Mit dem MRT können auch Metastasen in Gehirn oder Knochenmark diagnostiziert werden.
Positronenemissionstomografie (PET)
Bisherige Daten zeigen keinen Vorteil einer zusätzlichen PET-Untersuchung zum CT-Scan beim initialen Staging. Bei Patienten mit klinischem Verdacht auf Hirn- oder Knochenmetastasen kann eine PET-Untersuchung des Hirns oder der Knochen durchgeführt werden.
Unter bestimmten Umständen (Residualtumor Seminom > 3 cm, > 6 Wochen nach Chemotherapie) kann das PET in der Nachsorge (Kap. 9.6) sinnvoll sein.

Labordiagnostik

Tumormarker
Etwa 40–60 % der Patienten mit nicht-seminomatösen KeimzelltumorenNicht-Seminom (NSGCT) haben einen erhöhten Beta-HCG-Wert (humanes ChoriongonadotropinhumanesChoriongonadotropin) und 50–70 % einen erhöhten AFP-Wert (Alpha-Fetoprotein) im Blut. Bei ca. 90 % der NSGCT-Patienten ist mindestens einer der beiden Marker erhöht. Die Sensitivität der Bestimmung beider Marker in Kombination beträgt 60–75 %, wobei die Werte je nach Labor variieren. Die Spezifität ist jedoch niedrig, da AFP bei einer Vielzahl von Tumorerkrankungen sowie bei Alkoholmissbrauch erhöht sein kann und HCG nach Alkohol- oder Cannabiskonsum ebenso wie bei einem vorliegenden Hypogonadismus. Nach Orchiektomie dieser Tumoren sind AFP und HCG gute Indikatoren für Rezidive. Bei einer R0-Resektion ohne Rezidiv liegt die biologische Halbwertszeit bei 2–3 Tagen für HCG und bei 4–7 Tagen für AFP.
Als Seminome werden nur Tumoren mit einer reinen Seminom-Histologie und mit negativem Tumormarker AFP behandelt. Der Tumormarker AFP wird durch nicht-seminomatöse Zellen produziert, daher ist ein Nicht-Seminom mit einem erhöhten AFP-Serumspiegel assoziiert. Bei positivem Tumormarker AFP findet also in jedem Fall eine Therapie analog zum Nicht-Seminom statt, da davon auszugehen ist, dass ein nicht-erkannter Anteil einer Nicht-Seminom Histologie vorhanden ist. Hat ein Patient eine Mischform von Seminom und Nicht-Seminom, so ist gemäß der Therapiestrategie für Nicht-Seminome zu verfahren.
Beim Hodenkarzinom sind Tumormarker (AFP, LDH, Beta-HCG) somit prognose- und daher therapierelevant. Dies gilt insbesondere für Nicht-Seminome, aber auch für metastasierte Seminome, bei denen die Marker Hinweise auf ein Rezidiv geben können. LDH (Lactatdehydrogenase) dient als prognostischer Indikator bei Patienten mit nicht-seminomatösen Keimzelltumoren und wird zusammen mit AFP und HCG routinemäßig vor und nach Orchiektomie gemessen. Die Konzentration ist proportional zum Tumorvolumen. Bei fortgeschrittenem Tumorstadium ist LDH in 80 % der Fälle erhöht. Aufgrund der geringen Spezifität ist die Messung von LDH jedoch nicht zur Diagnostik und Verlaufsbeobachtung von Hodentumoren empfohlen. Der LDH-Wert kann z. B. während der Chemotherapie auch aufgrund von Leberinfarkten erhöht sein.

Biopsie

Die Diagnose von intratubulären Keimzelltumoren der Hoden wird mittels Biopsie gestellt. Die Komplikationsrate liegt je nach Studie bei 3–20 %. Es kann zu Hämatom- und Ödembildung und in seltenen Fällen zu Hypogonadismus kommen, wobei diese Komplikationen in den meisten Fällen selbstlimitierend und nur temporär sind. Immunhistochemische Untersuchungen dienen der Diagnosestellung. Hier ist insbesondere der Marker PLAP (plazentare alkalische PhosphatasePlazentare alkalische Phosphatase) von Bedeutung, der eine falsch-negative Rate von 0,5 % aufweist.

Staging und Grading

HodentumorStagingFür Hodenkarzinome wird kein histologisches Grading angewendet.
Mithilfe der TNM-Klassifikation der UICC (Union Internationale Contre le Cancer) erfolgt die Stadieneinteilung der Krebserkrankung. Das T-Stadium wird pathologisch nach radikaler Orchiektomie ermittelt. Zur Bestimmung des klinischen N- und des M-Stadiums kommen verschiedene klinische und bildgebende Verfahren zum Einsatz. Außerdem wird die Höhe der Tumormarker LactatdehydrogenaseLDH, HCG und AFP im Blutserum gemessen.
Im Anschluss an eine Orchiektomie werden Patienten nach den Systemen der UICC und der IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group) in Prognosegruppen eingeteilt. Diese basieren einerseits auf radiologischen und klinischen Befunden und andererseits auf Messung der Tumormarker. Die radiologischen Untersuchungen beinhalten ein Abdomen-, Becken- und Thorax-CT, wobei laut europäischer ESMO-Leitlinie bei Seminompatienten ohne infradiaphragmale Metastasen im Re-Staging auf das Thorax-CT verzichtet werden kann.

Klassifikation

Es gibt grundsätzlich unterschiedliche Klassifikationssysteme für das Staging von Tumoren. Bei Hodenkarzinomen wird in erster Linie die TNM-Klassifikation verwendet. Sie ist dabei um eine S-Kategorie erweitert, die den Serumgehalt verschiedener Tumormarker widerspiegelt.
Bei metastasierten Hodentumoren gilt das Staging-System der IGCCCG. Es basiert auf der Lokalisation des Primärtumors und von Metastasen sowie dem Serumgehalt der Tumormarker AFP, LDH und HCG vor adjuvanter Chemotherapie. Die Patienten werden in prognostische Gruppen eingeteilt (gute und intermediäre Prognose sowie zusätzlich schlechte Prognose bei Nicht-Seminomen).
TNM-Klassifikation
HodentumorTNM-KlassifikationDie klinische und die pathologische TNM-Klassifikation (Tab. 9.1, Tab. 9.2) der UICC gelten nur für Keimzelltumoren der Hoden. Die Einteilung in die S-Kategorie erfolgt anhand Tab. 9.3. Die Stadiengruppierung der UICC (Tab. 9.4) basiert auf der TNM-Klassifikation und bei Hodenkarzinomen zusätzlich auf den Werten der Serumtumormarker (S-Kategorie).
Andere Klassifikationssysteme
Von der IGCCCG wurde ein Staging-System für metastasierte Hodenkarzinome definiert (Tab. 9.5). Es kategorisiert Patienten, bei denen aufgrund eines Keimzelltumors eine Orchiektomie durchgeführt wurde, vor einer adjuvanten Chemotherapie in Gruppen mit guter, mittlerer und schlechter Prognose. Dieses System wird gegenwärtig in einer großen europäischen Studie angepasst, da die Überlebensraten in allen Kategorien stark angestiegen sind und somit nicht mehr mit der Nomenklatur gut, mittel und schlecht korrelieren.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zu Früherkennung und Diagnostik

  • 1.

    Welche Untersuchungen werden bei Verdacht auf Hodenkrebs gemacht und welchen Nutzen haben sie?

  • 2.

    Wie geht es weiter, wenn sich der Verdacht bestätigt? Sind weitere Untersuchungen notwendig?

  • 3.

    Wie kann ich mich auf die Untersuchungen vorbereiten?

  • 4.

    Welchen Nutzen hat die Untersuchung? Können Folgen oder Nebenwirkungen auftreten?

  • 5.

    Was sollte der Arzt über mich wissen? (Gewohnheiten, Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien …)

  • 6.

    Wie werden die verschiedenen Krankheitsstadien unterschieden?

  • 7.

    Wie lautet die genaue Diagnose?

  • 8.

    Wie sicher kann ich sein, dass die Ergebnisse richtig sind?

  • 9.

    Ich habe Krebs – muss ich jetzt sterben?

  • 10.

    Wie erzähle ich es …?

  • 11.

    Was passiert jetzt als Nächstes?

  • 12.

    Wer entscheidet über die Therapie?

  • 13.

    Was kann ich tun, wenn ich unsicher bin, ob die Therapie die richtige für mich ist?

  • 14.

    Wie kann ich Alltagsverpflichtungen wie Berufstätigkeit, Kinderbetreuung oder Pflege von Angehörigen organisieren, während ich in Behandlung bin?

Tumortherapie

HodentumorTherapieMänner mit Hodenkarzinomen bilden ein vergleichsweise junges Patientenkollektiv. Hodentumoren werden zudem häufig frühzeitig diagnostiziert. Es bestehen in den allermeisten Fällen sehr gute Heilungschancen, ein kurativer Therapieansatz ist auch bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen möglich. Durch den Einsatz von Cisplatin-basierten Kombinations-Chemotherapien können häufig auch ausgedehnt metastasierte Tumoren geheilt werden. Ferner ist die Prognose in frühen Stadien oft bei verzögertem Beginn der adjuvanten Therapie (im Moment des Fortschreitens der Erkrankung) nicht schlechter als bei sofortigem Beginn.
Hodenkarzinompatienten haben ein sehr gutes Langzeitüberleben. Allerdings sind sie über eine lange Zeit von Spätfolgen der Therapie und von Beschwerden im körperlichen und im psychosozialen Bereich betroffen. Dadurch gewinnen die Deeskalation der Therapie und auch die Nachsorge an Bedeutung.
Die Behandlungsoptionen bei Hodenkarzinomen umfassen:
Neben diesen Behandlungsmethoden, die sich direkt gegen den Tumor richten, gibt es weitere begleitende Therapiemaßnahmen und auch spezielle Behandlungsmöglichkeiten bei bestehenden Beschwerden, Folgen und Symptomen (Kap. 9.5).
In der Regel wird zunächst während einer Operation eine inguinale Exploration vorgenommen. Bei unklarer intraoperativer Diagnostik erfolgt eine Biopsieentnahme bzw. die Tumorenukleation und die histologische Untersuchung am nicht fixierten Gewebe.
Bestätigt sich der Verdacht der Malignität, wird eine radikale Orchiektomie durchgeführt. Das Staging wird postoperativ vorgenommen. Tumorstadium und -histologie haben Einfluss auf die anschließende Therapie.
Üblich in der adjuvanten Situation sind je nach Tumorhistologie und -stadium sowohl Chemo- als auch in Ausnahmen die Strahlentherapie. Eine Dissektion der retroperitonealen Lymphknoten (RPLND) wird vor allem bei Nicht-Seminomen durchgeführt. In frühen Stadien ist Active Surveillance (Kap. 9.4.5) vermehrt an die Stelle adjuvanter Therapien getreten.
Die Entscheidung über die adjuvante Therapie orientiert sich an der Stadieneinteilung (Kap. 9.3.7).
Bei Patienten mit schwerwiegenden klinischen Symptomen durch einen ausgedehnt metastasierten Tumor kann die systemische Therapie bereits vor der Orchiektomie beginnen.

Allgemeines zur Operation

In der Regel werden Hodenkarzinome durch eine Operation entfernt. Lediglich bei einer ausgedehnten Metastasierung mit schwerwiegenden klinischen Symptomen wird primär eine Chemotherapie eingeleitet und der Tumor nach deren Abschluss entfernt.
Verschiedene Operationsverfahren können zur Entfernung eines Hodenkarzinoms infrage kommen.
Radikale Orchiektomie
OrchiektomieDie Operation des Hodenkarzinoms wird als radikale Orchiektomie über die Leiste (inguinal) durchgeführt. Hierbei wird der vom Tumor befallene Hoden inklusive dem Samenstrang und Nebenhoden entfernt.
Für die Residualtumorresektion nach Abschluss der Chemotherapie gilt: Zusätzliche operative Prozeduren wie eine Nephrektomie oder eine partielle oder komplette Resektion der V. cava unter Einsatz von Prothesen für die Aorta sind bei bis zu 38 % der Patienten mit Seminom notwendig. Bei Patienten mit Nicht-Seminom betrifft es bis zu 25–30 %. Die Wahrscheinlichkeit für vaskuläre Eingriffe liegt bei Nicht-Seminom-Patienten mit mittelmäßigem oder hohem Risiko und residualer Raumforderung von > 5 cm bei 20 %.
Die Messung von AFP und HCG erfolgt vor einer Orchiektomie, 24 Stunden danach und dann einmal wöchentlich, bis der Normalwert ggf. erreicht ist. Persistierend erhöhte Werte im Blut sind ein Hinweis auf Makro- oder Mikrometastasen. Normalisieren sich die Werte, können Metastasen allerdings nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden.
Es ist ein Einsatz von Hodenprothesen möglich, wenn dieser aus kosmetischen Gründen vom Patienten gewünscht wird.
Organerhaltende Operation
Bei einem kleinen Hodenkarzinom (< 2 cm), bzw. einem Tumor, der weniger als 30 % der Gesamtgröße des Hodens einnimmt, kann eine organerhaltende Operation durchgeführt werden. Indikationen sind vor allem ein bilateraler Befall, ein Befall eines solitären Hodens oder eine kontralaterale HodenatrophieHodenatrophie.
Ein intraoperativer Ultraschall sowie Schnellschnittuntersuchungen unterstützen die R0-Resektion und die korrekte pathologische Einordnung der Tumormasse zur Planung des weiteren therapeutischen Vorgehens.
An die organerhaltende Operation schließt sich zwingend eine Bestrahlung mit 18–20 Gy an. Diese führt zwar zur Unfruchtbarkeit, eine Testosteronproduktion kann jedoch aufrechterhalten werden. Aufgrund der Streustrahlung ist bei gesundem kontralateralem Hoden eine Orchiektomie durchzuführen, da bei adjuvanter Radiatio eines teilresezierten Hodens eine Schädigung des gesunden Hodens nicht vermeidbar ist.
Retroperitoneale Lymphknotendissektion (RPLND)
LymphknotenretroperitonealeDie retroperitoneale Lymphknotendissektion (RPLND) ist eine Standardoperation bei Nicht-Seminomen sowohl in der Primärtherapie als auch nach bereits erfolgter Chemotherapie. Hierbei werden die Lymphknoten im hinteren Bauchraum entfernt.
Zur Dissektion der retroperitonealen Lymphknoten wurden nervenschonende Verfahren entwickelt, die Komplikationen durch die Operation und das Risiko für Folgen wie zum Beispiel die retrograde Ejakulation minimieren. Nach der amerikanischen NCCN-Leitlinie ist die nervenschonende RPLND empfohlen innerhalb von 4 Wochen nach dem CT und innerhalb von 7 bis 10 Tagen nach Überprüfung der Tumormarker, um ein akkurates präoperatives Staging zu sichern.
Die exakte Präparation der Blutgefäße erlaubt die Resektion des gesamten Lymphgewebes um und hinter den großen Blutgefäßen und reduziert so das Risiko für ein Rezidiv im Bestrahlungsfeld.
Im Vergleich zwischen einer laparoskopischen retroperitonealen Lymphadenektomie (L-RPLND) und einer offenen retroperitonealen Lymphadenektomie (RPLND) zeigen sich in Bezug auf die Heilungs- und Rezidiv- und Progessionsraten keine Unterschiede. Die Operationszeit bei der laparoskopischen Operation ist länger, der Krankenhausaufenthalt des Patienten jedoch kürzer und die Komplikationsrate geringer.
Nach einer Resektion der retroperitonealen Lymphknoten ist ein Rezidiv in diesem Bereich selten (< 5 %). Rezidive in der Lunge kommen dagegen vor (10–12 %) und treten in über 90 % der Fälle innerhalb der ersten 2 Jahre nach der Operation auf. Eine niedrige Rate retroperitonealer Rezidive ist allerdings nur bei Durchführung der RPLND in spezialisierten Zentren erreichbar. Bei mangelnder Expertise in der Operation ist die Rezidivrate schlechter als bei einer Chemotherapie mit einem Zyklus BEPBEP-Schema (Bleomycin, Etoposid und Cisplatin).
Nach der primären Resektion des Tumors kann bei einem Nicht-SeminomNicht-SeminomRPLND im Stadium I eine retroperitoneale Lymphknotendissektion (RPLND) folgen. Das Ausmaß des Eingriffs richtet sich nach dem Tumorstadium. Bei nachgewiesenem Lymphknotenbefall durch ein bildgebendes Verfahren wie etwa eine CT wird das Operationsfeld vergrößert, bei N0 wird nur ein kleineres Feld operiert.
Laut EAU-Leitlinie kann bei Nicht-Seminomen im Stadium IIa mit negativen Tumormarkern sofort eine RPLND durchgeführt werden. Alternativ kann zunächst abgewartet und anhand einer erneuten Evaluation nach 6 Wochen der Lymphknotenstatus überwacht werden.
Bei sofortiger RPLND bestimmt das pathologische Staging die weitere Therapie. Bei Stadium IIa/b kann der Patient entweder in die Nachsorge übergehen oder mit zwei Zyklen BEP adjuvant behandelt werden.
Wird nach Abwarten und erneuter Evaluation nach 6 Wochen eine Regression der Erkrankung festgestellt, geht der Patient in die Nachsorge über. Bei unverändertem Status erfolgt eine RPLND. Bei vorhandenem Progress wird in diesem Fall erneut eine Bestimmung der Tumormarker vorgenommen. Sind diese positiv, empfiehlt die EAU-Leitlinie eine Chemotherapie mit 3 Zyklen BEP und ggf. zusätzlich eine Resektion der residualen Tumormasse. Sind die Tumormarker bei der erneuten Bestimmung weiterhin unauffällig, kann eine RPLND oder alternativ eine Chemotherapie durchgeführt werden.
Insgesamt liegt die Komplikationsrate in den vorliegenden Studien zur laparoskopischen retroperitonealen Lymphadenektomie bei Patienten mit Nicht-Seminomen im Stadium I bei etwa 15 % (9,4–25.7 %). In 2 % der durchgeführten laparoskopischen Operationen treten retrograde Ejakulationen auf und in 1,7 % wird eine erneute Intervention notwendig. Die Operationszeit ist länger als bei einer offenen Operation. In Bezug auf die Rezidivrate und die postoperative Therapie sind keine Unterschiede zwischen offener und laparoskopischer Operation festgestellt worden.
Bei etwa 18–30 % der Patienten werden bei der RPLND Metastasen in den retroperitonealen Lymphknoten gefunden, was zu einem Re-Staging in Stadium II führt. Bei 10 % der Patienten, bei denen keine retroperitonealen Metastasen gefunden werden, bilden sich im Laufe der Zeit Fernmetastasen. Werden vorhandene Metastasen nicht mit einer Chemotherapie behandelt, rezidivieren 31 % der Patienten.
Resektion von Residuen nach Chemotherapie
Generell wird die Resektion residueller Tumoren beim Seminom nicht empfohlen, kann jedoch im Einzelfall durchgeführt werden. Darüber hinaus kann eine ausgedehnte Fibrosierung des Gewebes die Operation erschweren, weshalb sie nur empfohlen wird, wenn der Resttumor klar abgegrenzt ist und eine R0-Resektion möglich erscheint.
Die Tumorhistologie kann an den verschiedenen Lokalisationen unterschiedlich sein, deshalb schließt das Auffinden von nekrotischem/fibrotischem Gewebe an einer Lokalisation nicht das Vorhandensein vitaler Tumormasse an einer anderen Lokalisation aus. Diskordante Histologien werden insgesamt bei 35–50 % der Patienten identifiziert.
Grundsätzlich wird eine nach der Chemotherapie durchgeführte retroperitoneale Lymphknotenresektion (RPLND) bilateral durchgeführt. Diese beinhaltet die Entfernung des lymphatischen Gewebes zwischen beiden Harnleitern von den Zwerchfellschenkeln zur Gabelung der iliakalen Beckenarterie. Die Begründung für dieses erweiterte Operationsfeld ist die größere Wahrscheinlichkeit für einen bilateralen Tumorbefall und der damit einhergehenden höheren Tumorlast. Ziel der Operation ist die komplette Resektion der residuellen Tumormasse im Gesunden. Die Tumorfreiheit der Resektionsränder darf bei dem Versuch, die Ejakulationsfähigkeit zu erhalten, nicht gefährdet werden. Denn auch bei einer Resektion von Residuen nach der Chemotherapie stellt die R0-Resektion einen unabhängigen Prognosefaktor dar.
Resektion nach Chemotherapie beim Nicht-Seminom
Nicht-SeminomInsgesamt sollte die Resektion innerhalb von 2–6 Wochen nach Ende der Chemotherapie erfolgen.
Wenn Residuen an unterschiedlichen Lokalisationen reseziert werden sollen, wird mit der Lokalisation begonnen, an der sich die größte Raumforderung befindet.
Die postchemotherapeutische Resektion der retroperitonealen Lymphknoten ist eine anspruchsvolle Operation. Die Vorbelastungen durch die bereits erfolgte Tumortherapie wie etwa eine Bleomycin-assoziierte Einschränkung der Lungenfunktion können eine Herausforderung für Anästhesie sowie für die peri- und postoperative Pflege darstellen.
Patienten, die in spezialisierten Zentren behandelt werden, profitieren durch eine signifikante Reduktion der perioperativen Mortalität (0,8 % vs. 6 %). Auch die Rate an R0-Resektionen ist bei erfahrenen urologischen Chirurgen höher, was in einer geringeren Rezidivrate (3 % vs. 16 %) resultiert.
Falls technisch machbar erfolgt eine (möglichst nervenschonende) bilaterale Lymphknotendissektion. Eine hodenerhaltende Resektion ist nicht indiziert. Eine weitergehende Entfernung retroperitonealer Lymphknoten oder ggf. eine komplette para-aortale Lymphadenektomie kann durchgeführt werden, erhöht jedoch die Gefahr für retrograde Ejakulation.
Insbesondere bei Patienten, bei denen ein großer Residualtumor nach einer Chemotherapie operiert werden soll, ist die präoperative Bildgebung wesentlich, um das Ausmaß der Operation und die Beteiligung vaskulärer Strukturen festzustellen. Eine MRT kann Aufschluss geben über eine Infiltration der Gefäßwände oder das Vorhandensein eines intrakavalen Thrombus. Eine Notwendigkeit für den Ersatz der Aorta besteht selten, geht aber häufig mit einer großen residualen Tumormasse einher, die weitere benachbarte Strukturen einschließt und dadurch weitere operative Prozeduren erfordert wie eine Nephrektomie, eine Resektion der V. cava inferior, eine Leberresektion oder eine Resektion des Dünndarms. In der Mehrheit der Fälle enthalten Residualtumoren, die die V. cava infiltrieren, vitale Tumorzellen oder reife Teratome.
Die Durchführung einer laparoskopischen retroperitonealen Lymphknotendissektion nach Chemotherapie ist grundsätzlich möglich. Der EAU-Leitlinie zufolge wird sie nur bei erfahrenen Operateuren in spezialisierten Zentren empfohlen.
Risikofaktoren für ein Rezidiv nach erfolgter Resektion des Residualtumors sind eine unvollständige Resektion, eine große residuale Tumormasse, ein hoher Anteil (> 10 %) an vitaler Tumormasse, der Anteil embryonales Karzinom sowie der Proliferationsindex.
Resektion nach Salvage-Chemotherapie
Die Operation von residualer Tumormasse nach einer erfolgten Salvage-Therapie kann einen kurativen Ansatz verfolgen.
Bei resektablem Tumor besteht die Möglichkeit der Heilung eines signifikanten Teils dieser Patienten durch eine Operation. Das 5-Jahres-Gesamtüberleben beträgt laut EAU 30–70 %. Voraussetzung ist die vollständige Entfernung (R0-Resektion). Eine unvollständige Resektion verschlechtert die Prognose.
Es handelt sich dabei um eine technisch anspruchsvolle Operation, häufig sind benachbarte Organe und Strukturen mit betroffen.
Trotz erhöhter Werte der Tumormarker zeigen sich in 45–50 % der entnommenen Gewebe reife Teratome oder lediglich nekrotisiertes/fibrotisches Gewebe. Patienten, bei denen das entnommene Gewebe vitale Tumorzellen enthält, haben eine schlechtere Prognose und nur etwa ein Drittel erreicht langfristig ein krankheitsfreies Überleben.
Salvage-Operation bei Rezidiv im Strahlenfeld
Bei PatientenSalvage-Operation mit Rezidiven im Bestrahlungsfeld besteht als letzte Möglichkeit für einen kurativen Therapieansatz die Wiederholung der Dissektion der retroperitonealen Lymphknoten (RPLND). Eine wiederholte RPLND führt in dieser Situation bei 67–75 % der Patienten zu einem Langzeitüberleben und kann mit akzeptabler Mortalität durchgeführt werden.
Nebenwirkungen und Folgen der Operation
Folgen einer radikalen Orchiektomie
OrchiektomieNebenwirkungenDie Entfernung eines einzelnen Hoden an sich hat nicht notwendigerweise Auswirkungen auf die sexuelle Funktion oder Fruchtbarkeit. Der verbliebene Hoden kann meist genug Hormone produzieren. Die Samenbildung jedoch ist bei Hodenkarzinompatienten auch im gesunden Hoden häufig eingeschränkt. Die Ursachen dafür sind noch nicht geklärt.
Teilweise ergeben Langzeitbeobachtungen auch bei einseitiger Orchiektomie und funktionalem kontralateralem Hoden Hinweise auf eine herabgesetzte Fertilität, sowie Beeinträchtigungen in den Bereichen Sexualität, Hormonfunktion und im psychosozialen Bereich.
Folgen der retroperitonealen Lymphadenektomie (RPLND)
LymphknotenretroperitonealeBei der Dissektion der retroperitonealen Lymphknoten können Nerven geschädigt werden, die für Ejakulation wichtig sind. Eine Schädigung dieser Nerven hat zur Folge, dass die Spermien beim Orgasmus nicht durch die Harnröhre nach außen, sondern nach innen in die Harnblase gelangen (retrograde Ejakulation). Durch nervenschonende Verfahren treten Nervenschädigungen durch die retroperitoneale Lymphadenektomie seltener auf.
Das Risiko für eine retrograde Ejakulation ist bei einer laparoskopischen Durchführung der retroperitonealen Lymphadenektomie (RPLND) nach einer chemotherapeutischen Vorbehandlung um ein Vielfaches erhöht.
Ferner werden bei der Durchführung einer laparoskopischen Lymphadenektomie vaskuläre Verletzungen mit einer Inzidenz von 2,2–20 % berichtet. Zu Darmverletzungen kommt es selten, wenn dann verlaufen sie jedoch potenziell katastrophal. Retrograde Ejakulationen treten in < 5 % der Fälle auf.
Spätfolgen können Lymphozelen und ein Aszites chylosus sein. Sehr selten werden auch Nervenverletzungen (Paraplexie in 0,6 % der Fälle), retroperitoneale Hämatome und Verletzungen der Harnwege berichtet.

Allgemeines zur Strahlentherapie

Beim Hodenkarzinom kann eine Strahlentherapie als adjuvante Therapie nach einer Orchiektomie eingesetzt werden. Da es durch die Bestrahlung zu Langzeitfolgen kommen kann (insbesondere zur Induktion von sekundären Malignomen), sind Nutzen und Risiken gegeneinander abzuwägen. Insbesondere da bei Patienten mit Hodenkarzinom die Heilungschancen und Langzeitüberleben meist ohne direkte postoperative adjuvante Bestrahlung gut sind und bei Auftreten eines Rezidivs größtenteils die Möglichkeit besteht, eine Salvagetherapie einzuleiten.
Im Vorfeld einer Radiotherapie erfolgt die Klärung der Patientenpräferenz hinsichtlich des Erhalts der Zeugungsfähigkeit und der Möglichkeiten zur Sperma-Konservierung. Wenn ein Konservierungswunsch besteht, wird der Samen vor Beginn der Bestrahlung genommen.
Der kontralaterale Hoden wird während der Bestrahlung durch eine Bleischürze geschützt.
Die Strahlentherapie beginnt erst nach der vollständigen Heilung der Operationswunde.
Adjuvante Strahlentherapie des Seminoms im Stadium I
SeminomWenn bei einem Seminom im Stadium Ia/b eine adjuvante Strahlentherapie durchgeführt wird, liegt die Gesamtdosis bei 20–24 Gy. Das Strahlenfeld umfasst die retroperitonealen paraaortalen LymphknotenLymphknotenretroperitoneale. Eine höhere Dosis von 30 Gy zeigt in Bezug auf die Rezidivrate keine besseren Ergebnisse, verstärkt jedoch die Nebenwirkungen der Radiotherapie.
In das Bestrahlungsfeld können auch die ipsilateralen iliakalen Lymphknoten eingeschlossen werden. Eine Bestrahlung der supradiaphragmatischen Lymphknoten ist nicht angezeigt.
Bei Patienten mit einem Seminom im Stadium I, die eine adjuvante Bestrahlung erhalten haben, beträgt die Rezidivrate 2–4 %.
Die SIGN-Leitlinie vergleicht eine adjuvante Bestrahlung der paraaortalen Lymphknoten mit einer Dosis von 30 Gy in 15 Fraktionen mit einer adjuvanten Bestrahlung der paraaortalen und der ipsilateralen Lymphknoten („Dog Leg“) und kommt zu dem Ergebnis, dass die Bestrahlung der paraaortalen Lymphknoten der „Dog Leg“-Bestrahlung in Bezug auf die Rezidivrate und das Gesamtüberleben gleichwertig ist, aber eine geringere akute Toxizität aufweist. Die SIGN-Leitlinie empfiehlt, bei Patienten ohne vorhergehende Beckenoperation, das Bestrahlungsfeld auf den paraaortalen Lymphknotenbereich zu beschränken. Bei Patienten mit vorhergehender Beckenoperation soll das Bestrahlungsfeld laut SIGN-Leitlinie ausgedehnt werden, um auch den ipsilateralen Bereich zu umfassen.
Die NCCN empfiehlt, bei vorhandenen Risikofaktoren für eine erhöhte Morbidität durch die Strahlentherapie, wie etwa einer vorausgegangenen Beckenoperation, von einer Bestrahlung abzusehen.
Eine ipsilaterale Beckenoperation (z. B. eine Leistenbruchoperation oder eine Ochidopexie) kann den Lymphabfluss des Hodens verändern. Infolgedessen wurde eine Bestrahlung der ipsilateralen iliakalen und inguinalen Lymphknoten auch bei Patienten im Stadium I empfohlen. Laut NCCN-Leitlinie sind andere Therapieansätze für diese Patienten vorteilhafter, weil bei der Bestrahlung von viel Gewebe das Risiko für Spätfolgen steigt.
Der NCCN-Leitlinie zufolge geht aus neueren Studien hervor, dass das Bestrahlungsfeld die retroperitonealen Lymphknoten, aber nicht notwendigerweise die ipsilateralen renal hilären Knoten umfassen muss.
Das Strahlenfeld wird in der amerikanischen NCCN-Leitlinie wie folgt beschrieben: Die kaudale Feldgrenze entspricht der Unterkante des Lendenwirbelkörpers 5. Die kraniale Feldbegrenzung liegt bei der Oberkante des Brustwirbelkörpers 11. Lateral werden die Feldgrenzen ipsilateral durch den einzubeziehenden ipsilateralen Nierenhilus, kontralateral durch die Enden der lumbalen Wirbelkörperquerfortsätze definiert. Das Feld hat etwa eine Breite von 10 cm, die Lokalisation der Nieren innerhalb des Strahlenfeldes variiert von Patient zu Patient. Eine prophylaktische Bestrahlung des Mediastinums ist nicht indiziert.
Grundsätzlich gilt, dass die Strahlentherapie aufgrund der ausgeprägten Spättoxizität beim Seminom im CS1 in Deutschland wie auch anderen europäischen Ländern nur noch sehr selten durchgeführt wird. Selbiges gilt, wenn auch weniger ausgeprägt, für höhere Tumorstadien.
Adjuvante Strahlentherapie beim Seminom Stadium IIa–IIb
Wird eine Bestrahlung durchgeführt, ist die übliche Gesamtdosis der Bestrahlung 30 Gy im Stadium IIa und 36 Gy im Stadium IIb. Das Strahlenfeld ist im Vergleich zur Bestrahlung im Stadium I erweitert und umfasst auch die ipsilateralen iliakalen Lymphknotenstationen. Das Bestrahlungsfeld entspricht einer modifizierten „Dog Leg“-BestrahlungDog Leg-Bestrahlung. Die Feldgrenzen können sich an den Knochenstrukturen orientieren. Die ipsilateralen „common, external, and proximal internal iliac lymphnodes“ sind mit in das Bestrahlungsfeld eingeschlossen. Die obere Feldgrenze liegt am unteren Rand des Brustwirbelkörpers 11, die untere Feldgrenze liegt am oberen Rand des Azetabulums. Die EAU-Leitlinie empfiehlt im Stadium IIb eine zusätzliche „Boost“-Bestrahlung der involvierten Lymphknoten mit 2 Gy × 3 bis 6 Gy.
Die NCCN-Leitlinie empfiehlt in der ersten Phase eine Bestrahlungsdosis von 20 Gy in 10 täglichen Fraktionen zu 2 Gy oder 25,5 Gy in 15 täglichen Fraktionen zu 1,7 Gy. In der zweiten Phase („cone down“) wird mit täglich 2 Gy bestrahlt bis die kumulative Gesamtdosis etwa 30 Gy im Stadium IIa und 36 Gy bei Tumoren im Stadium IIb liegt. Eine prophylaktische Bestrahlung des Mediastinums ist nicht indiziert. Laut NCCN-Leitlinie ist es nicht notwendig, die ipsilateralen inguinalen Lymphknoten zu bestrahlen, es sei denn, der Patient hatte in der Vergangenheit eine ipsilaterale Beckenoperation (z. B. eine Leistenbruchoperation oder eine Orchidopexie).
Nebenwirkungen der adjuvanten Strahlentherapie
Während der Bestrahlung können akute und transiente Beschwerden wie Verdauungsbeschwerden, Durchfall, Übelkeit und Erbrechen, Appetitmangel, generelle körperliche Schwäche, Fatigue und Leistungsabfall, Infektionsanfälligkeit, Beschwerden an der Harnblase, Haarausfall oder Hautirritationen auftreten. Die akuten Nebenwirkungen sind meist mild bis moderat. Schwere Strahlentherapie-induzierte Nebenwirkungen treten bei weniger als 2 % der Patienten auf. Zu mittelgradigen gastrointestinalen Beschwerden unter der Bestrahlung kommt es akut bei etwa 60 % der Patienten. Anhaltend sind sie jedoch nur bei etwa 5 % der Fälle. Eine medikamentöse Antiemese kann die Übelkeit deutlich verringern.
Grundsätzlich ist beim Einsatz einer Strahlentherapie das Risiko von Spätfolgen, speziell die Induktion von sekundären Tumoren, aber auch ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen zu beachten. Diese Überlegungen sind gerade bei einem jungen Patientenkollektiv mit sehr hohem Anteil an Langzeitüberlebenden relevant. Aufgrund des Risikos für ein Zweitmalignom rät die EAU-Leitlinie von einer adjuvanten Bestrahlung bei jungen Patienten < 40 Jahren ab.
Zudem kann es zu Beeinträchtigungen der Furchtbarkeit kommen. Die Testosteronproduktion bleibt meist unbeeinträchtigt.
Die moderne Strahlentherapie bestrahlt kleinere Felder und nutzt geringere Strahlendosen als in der Vergangenheit. Es wird vermutet, dass auch die langfristigen Nebenwirkungen wie die Induktion von Sekundärtumoren bei modernen Bestrahlungsverfahren seltener auftreten.

Allgemeines zur medikamentösen Therapie

Chemotherapie
Bei Patienten mit Hodenkarzinom kann eine Chemotherapie adjuvant oder palliativ zum Einsatz kommen. Auch die neoadjuvante Gabe ist möglich, bislang aber experimentell.
Adjuvante Chemotherapie beim Seminom Stadium I
SeminomEine adjuvante Chemotherapie des Seminoms im Stadium Ia/b kann als Monotherapie mit ein oder zwei Zyklen Carboplatin (AUC=7) erfolgen.
Ein Rezidiv nach Chemotherapie tritt meist in den retroperitonealen oder iliakalen Lymphknoten auf. Selten kann ein spät auftretendes Rezidiv auch Nicht-Seminom-Anteile enthalten. Im Thoraxbereich können ebenfalls Rezidive auftreten. Das Risiko beträgt im ersten bis dritten Jahr jeweils 1–9 % und fällt nach dem 3. Jahr auf unter 1 %.
Adjuvante Chemotherapie beim Nicht-Seminom Stadium I
Nicht-SeminomAlternativ zu Active Surveillance kann bei Nicht-Seminomen im Stadium I eine Chemotherapie mit 1 oder 2 Zyklen BEP erfolgen.
Die Studienlage ergibt keinen Unterschied in Bezug auf die Anzahl der Zyklen (1 oder 2) und die resultierende Rezidivhäufigkeit. Entsprechend wurde 1 × PEB als adjvante Therapie zum Standard. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass bei einer adjuvanten Chemotherapie mit zwei Zyklen BEP die Rezidivrate bei Hodenkarzinompatienten im Stadium I bei unter 3 % liegt. Auch bei Patienten mit hohem Risiko wird die Rezidivrate auf etwa 3,5 % reduziert.
Die adjuvante Behandlung mit einem Zyklus BEP (2-Jahres Rezidiv-freies Überleben: 99,4 %; 95 %CI: 95,9 % bis 99,9 %) zeigte sich im Vergleich zu einer RPNLD (2-Jahres Rezidiv-freies Überleben: 91,4 %; 95 % CI: 87,2 % bis 95,5 %) signifikant überlegen in Bezug auf die Rezidivraten in den ersten beiden Jahren nach der Primärtherapie.
Chemotherapie im Stadium II-III
Beim fortgeschrittenen Hodenkarzinom (Stadium II-III) besteht die Chemotherapie aus einem Therapieschema mit drei bis vier Zyklen BEP.
Bei Kontraindikationen für Bleomycin, wie z. B. bereits bestehende Beeinträchtigungen der Lungen- oder Nierenfunktion, Emphysem oder starkem Tabakkonsum (auch bei ehemaligen Rauchern) führt das Auslassen von Bleomycin zu einem schlechteren krankheitsfreien- und Gesamtüberleben. Deshalb wird bei einer Kontraindikation gegen Bleomycin entweder der Wirkstoff ersetzt oder die Anzahl der Zyklen gesteigert. Die antitumorale Wirkung von drei Zyklen BEP entspricht der von vier Zyklen EP.
Palliative Chemotherapie
Die Standardchemotherapie in der Erstlinie wird mit Bleomycin, Etoposid und Cisplatin (BEP) durchgeführt. Die Anzahl der Zyklen variiert je nach Stadium und Risikoassessment.
Bei Kontraindikationen gegenüber Bleomycin kann der Wirkstoff weggelassen werden. In diesem Fall wird die Chemotherapie dann einen Zyklus länger gegeben.
Alternativ kann in der Erstlinie das PEI-Therapieprotokoll eingesetzt werden, welches sich aus Etoposid, Ifosfamid und Cisplatin zusammensetzt.
Im Vergleich von Carboplatin und Cisplatin führt Carboplatin zu einem höheren Risiko für Ereignisse wie einem Rückfall oder einer persistierenden Erkrankung. (RR2,51, P<0,001 und für Tod: RR2,21, P<0,001) als Cisplatin.
In der Zweitlinientherapie können Kombinationschemotherapien auf Basis von Cisplatin insgesamt Langzeitremissionsraten von etwa 50 % erreichen. Chemotherapien in der Zweitlinie werden üblicherweise mit vier Zyklen einer Dreifachkombination durchgeführt. Zum Einsatz kommen Kombinationen aus Cisplatin und Ifosfamid mit entweder Etoposid (PEI), Paclitaxel (TIP), Vinblastin (VeIP) oder auch Gemcitabin (GIP). Es gibt keine randomisierten Studien, die diese Therapieregime miteinander verglichen haben. Aufgrund der hohen Hämatotoxizitität werden begleitend Wachstumsfaktoren (G-CSF) gegeben.
Bei Patienten mit bestehender Platinresistenz, intensiver Vortherapie oder mit refraktärem Keimzelltumor besteht die Option für eine Chemotherapie aus Kombination von Gemcitabin und Paclitaxel und/oder Oxaliplatin oder Etoposid.
Salvage-Chemotherapie
Salvage-ChemotherapiePatienten mit metastasierendem Hodenkarzinom, die unter der Erstlinie progredient sind, können eine Salvage-Chemotherapie erhalten.
Eine Hochdosischemotherapie mit Carboplatin und Etoposid und Stammzelltransplantation führt bei der Mehrzahl der Patienten zu einer Komplettremission.
Im Vergleich zur konventionellen Salvagetherapie führt eine Hochdosischemotherapie mit anschließender autologer Blutstammzelltransplantation, die in der Salvagesituation eingesetzt wird, möglicherweise zu einem Überlebensvorteil. Allerdings sind die Ergebnisse aus Studien uneinheitlich und die Überlegenheit der Hochdosischemotherapie im Vergleich zu einer Salvage-Chemotherapie mit konventioneller Dosierung insgesamt umstritten.
Nebenwirkungen der Chemotherapie
Eine Chemotherapie beim Hodenkarzinom kann zu verschiedenen Beschwerden führen. Diese sind unter anderem abhängig von der kumulativen Dosis der Chemotherapie, vorhandenen Komorbiditäten und weiteren onkologischen Behandlungsverfahren. Hauptsächlich kommt es zu pulmonalen und renalen Toxizitäten sowie Infertilität. Patienten berichten ebenfalls von Beeinträchtigungen durch Fatigue und von Beschwerden an den Schleimhäuten von Magen und Darm, die zu Durchfall oder Übelkeit und Erbrechen führen können. Aufgrund der Myelotoxizität steigt die Anfälligkeit für Infekte und es kann zu einer Anämie kommen. Außerdem entwickelt sich eine Alopezie.
Die akuten Nebenwirkungen einer Chemotherapie aus ein bis zwei Zyklen sind meist nur milde. Bei einer langen Nachbeobachtung zeigt sich allerdings, dass auch eine kurze Chemotherapie zu Langzeitfolgen (Kap. 9.6) führen kann.
Bei länger andauernder Chemotherapie kann es unter anderem zu bleibenden Schäden an Lunge, Nieren und Nerven sowie zu einer Verschlechterung des Hörvermögens, zu Geschmacksstörungen, Hautveränderungen und zu Beeinträchtigungen der Fruchtbarkeit kommen.

Therapie von Präkanzerosen oder In-situ-Karzinomen

Bei diagnostizierter testikulärer intraepithelialer NeoplasieNeoplasietestikuläre intraepitheliale (TIN) kann die weitere Therapiestrategie aus Active Surveillance, Bestrahlung (20 Gy) oder aus einer präventiven Orchiektomie bestehen. Diese kommt insbesondere infrage, wenn der zweite Hoden gesund ist. Bei aktuellem KinderwunschHodentumorKinderwunsch kann der Beginn einer Bestrahlung der TIN verzögert werden. Wichtig ist in diesem Fall die regelmäßige Überwachung (Active Surveillance) zum Ausschluss einer malignen Entartung.

Therapie im frühen Stadium

Sowohl bei Seminomen (Abb. 9.1) als auch bei Nicht-Seminomen (Abb. 9.2) erfolgt die operative Entfernung des befallenen Hodens mittels radikaler Orchiektomie. Über die Indikation zur adjuvanten Therapie (retroperitoneale Lymphknotendissektion, Chemotherapie, Strahlentherapie) wird anhand der Tumorhistologie und des intraoperativen Stagings entschieden. Im Frühstadium des In-situ-KarzinomHodenHodenkarzinoms hat sich Active Surveillance als Therapieoption fest etabliert. In Studien wird teilweise auf eine mögliche psychische Belastung bei Patienten unter Active Surveillance hingewiesen. Die Lebensqualität kann unter Umständen durch das Wissen um das Rückfallrisiko leiden.
Bei pathologischem Stadium pT1 geht der Patient direkt in die Nachsorge über. Eine Chemotherapie wird im Anschluss an eine RPLND nur begonnen, wenn die resezierten Lymphknoten einen Tumorbefall aufweisen (Stadium II). Bei pN1 empfiehlt die amerikanische NCCN-Leitlinie Active Surveillance. Bei einem pN2-Befall ist die Chemotherapie laut NCCN empfohlen, Active Surveillance kann jedoch auch eine Option sein, während bei pN3 eine Chemotherapie laut NCCN obligat ist. Eine Chemotherapie wird mit BEP oder EP durchgeführt. Bei einer pN1- oder pN2-Ausbreitung werden zwei Zyklen empfohlen, bei einer pN3-Ausbreitung vier Zyklen EP oder drei Zyklen BEP.
Active Surveillance
Active SurveillanceHodentumorBei „Active Surveillance“ erfolgt keine adjuvante Therapie, sondern eine aktive Überwachung. Erst im Fall eines Rezidivs wird eine weitere Behandlung durchgeführt. Daraus ergibt sich für den Patienten eine geringere Belastungen durch Nebenwirkungen. Allerdings ist eine höhere Adhärenz erforderlich, da eine sorgfältige und regelmäßige Nachsorge Voraussetzung für die rechtzeitige Detektion eines Rezidivs ist.
Seminome im frühen Stadium
SeminomTherapieSeminome werden in 80–90 % der Fälle im Stadium I diagnostiziert.
Die meisten Patienten mit einem Seminom im Stadium I sind nach erfolgter Orchiektomie geheilt. Die Sterberate ist bei Seminomen im Stadium I nicht erhöht, das krebsspezifische Überleben ist unabhängig von der gewählten adjuvanten Therapiestrategie mit über 99 % sehr hoch. Eine Beteiligung der retroperitonealen Lymphknoten liegt in 15–20 % der Fälle vor, 5 % der Patienten haben bei der Diagnose bereits Fernmetastasen. Trotz regelgerecht durchgeführter Staging-Untersuchungen können okkulte Metastasen übersehen werden und zu einem Fortschreiten der Erkrankung führen.
Mögliche Therapiestrategien bei Seminomen im Stadium I nach der radikalen Orchiektomie sind:
  • Active Surveillance

  • Adjuvante Chemotherapie

  • Adjuvante Strahlentherapie

Die Rezidivrate bei Seminomen nach radikaler Orchiektomie beträgt, je nach Therapiestrategie, zwischen 1–20 %. Am häufigsten treten Rezidive im retroperitonealen Bereich auf, insbesondere an den paraaortalen Lymphknoten. Auch die Lymphknoten in der Becken- und Leistengegend sind teilweise betroffen. Ebenso können sich Lungenmetastasen entwickeln. Durchschnittlich kommt es zur Rezidivbildung nach 12 bis 18 Monaten, bis zu 29 % der Rezidive ereignen sich später. Weniger als 10 % der Rezidive treten nach dem dritten Jahr auf.
Bei Active Surveillance werden in unterschiedlichen Quellen Rezidivraten von 6–20 % angegeben. Das tumorspezifische Gesamtüberleben nach einer primären Operation und anschließender Active Surveillance liegt bei 97–100 %. Am häufigsten treten Rezidive bei diesen Patienten im Bereich der infradiaphragmatischen Lymphknoten auf. Meist ist jedoch aufgrund der geringen Tumorgröße eine Weiterbehandlung alleine durch Bestrahlung ausreichend. Falls nach der Bestrahlung erneut ein Rezidiv auftritt, kann dies chemotherapeutisch behandelt werden.
Zur Verringerung des Risikos für ein Rezidiv kann nach der Operation eine adjuvante Therapie erfolgen. Wird eine adjuvante Chemotherapie (4–9 % Rezidivrate) oder Strahlentherapie durchgeführt, liegt die Rezidivrate bei unter 5 %. Zahlen aus vergleichenden Studien zu diesen drei Therapiestrategien stehen noch aus.
Bei frühzeitiger Erkennung und adäquater Behandlung eines Rezidivs bei Seminom-Patienten sind die Heilungschancen nicht schlechter als bei sofortiger Behandlung im Rahmen der Primärtherapie. Sie liegen im frühen Stadium – unabhängig von der adjuvanten Therapiestrategie – bei nahezu 100 %. Aus diesem Grund verstärkt sich der Fokus in der Behandlung auf die Minimierung akuter Nebenwirkungen und möglicher Langzeitfolgen.
Im Vergleich der adjuvanten Verfahren Chemotherapie und Strahlentherapie sind die Rezidivraten gleich. Hinsichtlich der Nebenwirkungen und Folgen der Therapie (Fatigue, Krankheitstage, therapieinduzierte Zweittumoren) scheint die Chemotherapie weniger belastend zu sein, wobei die tatsächlichen langfristigen Folgen (> 10 Jahre) moderner Bestrahlungs- und Chemotherapiekonzepte noch nicht bekannt sind.
Aufgrund der häufig späten Rezidivierung wird eine engmaschige und aktive Nachsorge mindestens für 5 Jahre durchgeführt.
Die EAU-Leitlinie empfiehlt bei Seminomen im Stadium Ia und b (pTI-pTIII) überwiegend Active Surveillance als Therapiestrategie. Von der Durchführung einer RPLND zur Behandlung des Seminoms im Stadium I wird abgeraten. Bei Entscheidung für eine adjuvante Therapie empfiehlt die EAU-Leitlinie eine Chemotherapie mit einem Zyklus (Carboplatin AUC 7).
In den USA wird bei Seminom im Stadium 1 unabhängig von Risikofaktoren Surveillance empfohlen. Die NCCN-Leitlinie rät dazu, die unterschiedlichen Optionen mit dem Patienten und Angehörigen zu diskutieren und auf Basis der individuellen Situation und Präferenz zu entscheiden. Alternativ zu Active Surveillance kann eine adjuvante Chemotherapie oder eine adjuvante Strahlentherapie eingesetzt werden, die von der NCCN-Leitlinie mit dem Argument, dass die potenziellen Schäden durch die Therapie den Nutzen überwiegen, ausdrücklich nicht als Standard-Therapie empfohlen werden.
Die Nichtunterlegenheit einer Chemotherapie mit einem Zyklus im Vergleich zur Bestrahlung in der Behandlung eines Seminoms im Stadium I wurde durch eine randomisierte Studie nachgewiesen. Die Daten konnten jedoch von Folgestudien nicht reproduziert werden und gelten als höchst umstritten.
Informationen zur risikoadaptierten Behandlung von Seminomen im Stadium I sind in den unterschiedlichen Leitlinien uneinheitlich. Es ist nicht eindeutig geklärt, ob Faktoren wie Invasion der Rete Testis und Tumorgröße (> 4 cm) sicher zur Therapieentscheidung herangezogen werden können und somit gesicherte Risikofaktoren darstellen.
Nicht-Seminome im frühen Stadium
Nicht-SeminomTherapieDie Überlebensrate bei Nicht-Seminomen im Stadium I liegt insgesamt zwischen 98–100 %.
Die Standardtherapie ist die operative Entfernung des Tumors mittels Orchiektomie. Nachfolgend kommen folgende Therapieoptionen infrage:
  • Active Surveillance

  • retroperitoneale Lymphknotendissektion (RPLND)

  • adjuvante Chemotherapie mit 1–2 Zyklen BEP

Internationale Leitlinien empfehlen, die Therapie von Nicht-Seminomen im Stadium I risikostratifiziert durchzuführen, um Über- und Untertherapien zu vermeiden. Bei einer risikostratifizierten Therapie bekommen Patienten, bei denen keine Risikofaktoren vorliegen eine Surveillance, während Patienten mit Risikofaktoren adjuvant therapiert werden. Der EAU-Leitlinie zufolge basiert die risikoadaptierte Behandlung auf dem Risikofaktor vaskuläre Invasion. Die Heilungsraten betragen bei einer risikoadaptierten Stratifikation bei Patienten mit einem Nicht-Seminom im Stadium I nahezu 100 %.
Ohne adjuvante Therapie tritt bei ca. 50 % der Patienten mit Nicht-Seminom und dem Risikofaktor vaskuläre Invasion im Stadium I ein Rezidiv auf. Bei Active Surveillance hängt die Heilungsrate von der Adhärenz des Patienten aber – das Einhalten der Nachsorgeuntersuchungen ist hier entscheidend. 80 % der Rezidive werden im ersten Jahr nach Ende der Therapie, 12 % im zweiten und 6 % im dritten Jahr diagnostiziert. Danach sinkt das Rezidivrisiko auf unter 1 % in den Folgejahren. Wird bei einem Nicht-Seminom ein Rezidiv frühzeitig erkannt und adäquat behandelt, sind die Heilungschancen nicht schlechter als bei sofortiger Behandlung im Rahmen der Primärtherapie. Die Deeskalation der adjuvanten Therapie mit Minimierung der akuten Nebenwirkungen und der Langzeitfolgen hat daher Priorität.
Bei einer risikostratifizierten Therapie werden Patienten ohne vaskuläre Invasion durch Active Surveillance begleitet. Alternativ zur aktiven Überwachung kann eine Dissektion der retroperitonealen Lymphknoten (RPLND) erfolgen. Im Stadium Ia (begrenzte Tumorgröße, keine vaskuläre Invasion) beträgt die Heilungsrate sowohl bei Active Surveillance als auch bei RPLND laut NCCN-Leitlinie insgesamt über 95 %.
Bei etwa 35 % der Patienten liegen zum Zeitpunkt der Rezidivdiagnose normale Tumormarkerwerte vor. Etwa 80 % der Rezidive sind im retroperitonealen Bereich lokalisiert. Trotz der engmaschigen Überwachung bei Active Surveillance weisen etwa 11 % der Patienten bei der Diagnose bereits ein großvolumiges Rezidiv auf.
Die internationalen Leitlinien bewerten nicht einheitlich, ob Active Surveillance im Stadium I insgesamt, oder nur bei Ausschluss bekannter Risikofaktoren zu empfehlen ist. Laut der europäischen ESMO-Leitlinie ist Active Surveillance die empfohlene Therapiestrategie bei Nicht-Seminomen im Stadium I insgesamt, die Leitlinien von EAU und NCCN empfehlen, Active Surveillance nur bei Ausschluss von Risikofaktoren durchzuführen. In den USA wird bei Nicht-Seminomen im Stadium 1 unabhängig von Risikofaktoren Surveillance empfohlen.
Auch bei einer begrenzten lokalen Tumorausbreitung (T2) kann laut NCCN-Leitlinie Active Surveillance eine Option sein. Zwar rät die Leitlinie nicht grundsätzlich zu Active Surveillance für Patienten mit T2 und dem Risikofaktor vaskuläre Invasion aufgrund eines 50-prozentigen Rezidivrisikos, Ausnahmen können jedoch individuell erwogen werden.
Patienten mit bestehender vaskulärer Invasion erhalten eine adjuvante Chemotherapie. Mehrere Studien haben die Überlegenheit der adjuvanten Chemotherapie im Vergleich mit einer retroperitonealen Lymphknotendissektion (RPLND) bestätigt. Bei Patienten mit bestehender Kontraindikation für eine Chemotherapie kann eine nervenschonende Dissektion der retroperiteonealen Lymphknoten (RPLND) durchgeführt werden.
Bei einem Rezidiv unter Active Surveillance wird eine adjuvante Chemotherapie eingeleitet.
Seminome im Stadium IS
Das Stadium IS ist gekennzeichnet durch mindestens einen erhöhten Tumormarker-Wert (LDH, AFP oder Beta-HCG). Auch nach der operativen Entfernung des Karzinoms kann dieser Wert erhöht bleiben, anstatt abzusinken. In diesem Fall besteht der Verdacht auf eine persistierende Erkrankung.
Bei Patienten mit Seminom im Stadium IS werden nach der Operation die Serum-Tumormarker überwacht, um den Therapieerfolg zu kontrollieren.
Die Tumormarker AFP und HCG werden vor der Orchiektomie, 24 Stunden danach und dann einmal wöchentlich evaluiert, bis der Normalwert erreicht ist. Persistierende erhöhte Werte im Blut sind ein Hinweis auf Mikro- oder Makrometastasen.
Nicht-Seminome im Stadium IS
Bei Patienten mit Nicht-Seminomen im Stadium IS liegt mindestens ein erhöhter Tumormarker-Wert (LDH, AFP oder Beta-HCG) vor.
Nach der Operation erfolgt die Überwachung der Serum-Tumormarker, um den Therapieerfolg zu kontrollieren. Auch nach der operativen Entfernung des Karzinoms kann der Tumormarker-Wert erhöht bleiben, anstatt abzusinken. In diesem Fall besteht der Verdacht auf eine persistierende Erkrankung. Für die Erhöhung der Tumormarker kann es neben einer persistierenden Erkrankung auch weitere Ursachen geben, die einer diagnostischen Abklärung bedürfen. Die EAU-Leitlinie macht deutlich, dass die Therapie von Patienten mit einer persistierenden Tumormarker-Erhöhung umstritten ist und es gibt keine explizite Aufforderung zur unmittelbaren Therapie. Alternativ werden als Optionen eine adjuvante Standardchemotherapie mit 3–4 Zyklen BEP und eine Nachsorge wie bei Hochrisikopatienten im Stadium I oder die Durchführung einer RPLND genannt. Bei Durchführung einer retroperitonealen Lymphknotendissektion (RPLND) zeigen sich bei bis zu 87 % der Patienten befallene Lymphknoten im Retroperitoneum.
Bei persistierender Erhöhung der Tumormarker, aber unauffälliger Bildgebung, müssen andere Gründe für eine Tumormarkererhöhung, wie zum Beispiel hepatobiliäre Erkankungen, Hypogonadismus oder Marihuanakonsum, ausgeschlossen werden.
Nach Ausschluss anderer Gründe empfiehlt die NCCN eine Standardchemotherapie mit 4 Zyklen EP oder 3 Zyklen BEP (entsprechend einer adjuvanten Chemotherapie beim fortgeschrittenen Nicht-Seminom). Beide Regime sind einer retroperitonealen Lymphknotendissektion (RPLND) zu bevorzugen, da eine DisseminationDissemination des Tumors in diesen Fällen häufig ist.

Therapie im fortgeschrittenen oder metastasierten Stadium

Hodenkarzinome im Stadium II
Sowohl bei Seminomen als auch bei Nicht-Seminomen erfolgt zunächst die operative Entfernung des befallenen Hodens durch eine radikale Orchiektomie. Bei metastasierten Keimzelltumoren orientiert sich die weitere Therapie an der Histologie des Primärtumors und an der Einordnung in Risikogruppen nach der IGCCCG.
Seminome im Stadium II
SeminomTherapieDie genaue Differenzierung zwischen benignen und malignen Veränderungen im Bereich der Lymphknoten ist therapieentscheidend. Gerade diese Differenzierung kann bei vergrößerten Lymphknoten unter 2 cm Durchmesser jedoch eine diagnostische Herausforderung darstellen. Die Therapie beginnt erst, wenn die Malignität entweder durch eine Biopsie oder durch beobachtetes Wachstum der Lymphknoten nachgewiesen wurde. Im Zweifel kann ein zweites Staging nach einer Beobachtungsphase von 8 Wochen, es sei denn, die Malignität wird durch eine Biopsie verifiziert.
In der adjuvanten Therapie kann bei Seminomen im Stadium II eine Chemo- oder Strahlentherapie durchgeführt werden.
Bislang galt die Radiotherapie als Standard – mit einer berichteten Rezidivrate von 9–24 %. Es gibt jedoch Hinweise aus Studien, dass die Chemotherapie der Bestrahlung im Hinblick auf die Rezidivraten überlegen ist. Daten aus randomisierten Studien, die Chemo- und Strahlentherapie vergleichen, stehen aus.
Welche adjuvante Therapieoption in welcher Situation zu bevorzugen ist, wird derzeit unterschiedlich beurteilt.
Die NCCN-Leitlinie empfiehlt bei Seminomen im Stadium IIa zur adjuvanten Behandlung die Radiotherapie. Die Rezidivrate wird mit 5–6 % angegeben. Das Gesamtüberleben beträgt nahezu 100 %. Bei mehreren positiven Lymphknoten im Stadium IIa ist laut NCCN eine Chemotherapie mit 3 Zyklen BEP oder 4 Zyklen EP alternativ zur Radiotherapie angezeigt.
Der ESMO und NCCN zufolge besteht die adjuvante Standardtherapie bei Seminomen im Stadium IIb aus einer Chemotherapie mit 3 Zyklen BEP oder 4 Zyklen EP.
Das Stadium IIc wird in der NCCN-Leitlinie gemeinsam mit dem Stadium III betrachtet. Die Therapieentscheidung orientiert sich primär an Risikofaktoren. Sie umfasst für Good-risk-Patienten eine Chemotherapie mit 3 Zyklen BEP oder 4 Zyklen EP und für Intermediate-risk-Patienten 4 Zyklen BEP. Wobei alle Seminome im Stadium IIC und III als „good-risk“ klassifiziert werden, bis auf Seminome im Stadium III mit nicht-pulmonalen viszeralen Metasasen (z. B. in Knochen, Leber, Hirn).
Nicht-Seminome im Stadium II
Nicht-SeminomTherapieIm Stadium II sind die Überlebensraten bei Nicht-Seminomen unabhängig von der gewählten Therapiestrategie mit 97 % weiterhin sehr hoch, vorausgesetzt eine Rezidivierung wird frühzeitig erkannt.
Die primäre Therapie im Stadium IIa und IIb orientiert sich zunächst an der Evaluation der Tumormarker.
Folgende Therapiestrategien können in der Behandlung von Nicht-Seminomen im Stadium II angewendet werden:
  • Primäre Chemotherapie ggf. mit Residualtumorresektion

  • Retroperitoneale Lymphknotendissektion (RPLND)

  • RPLND + adjuvante Chemotherapie

Laut EAU- und NCCN-Leitlinie wird die Therapie bei einem Nicht-Seminom im Stadium IIa mit positiven Tumormarkern nach erfolgter Orchiektomie mit einer Chemotherapie (3–4 Zyklen BEP) fortgesetzt. Ist nach der Chemotherapie residuale Tumormasse > 1 cm verblieben, findet eine postchemotherapeutische Resektion statt.
Bei einem Nicht-Seminom im Stadium IIb nach durchgeführter Orchiektomie empfiehlt die EAU-Leitlinie eine Chemotherapie.
Bei einem Nicht-Seminom im Stadium IIa mit negativen Tumormarkern empfiehlt die EAU-Leitlinie zur Gewinnung von histologischem Materials eine Biopsie oder eine RPLND bzw. eine Wiederholung des Stagings nach 6 Wochen Beobachtung.
Bei Lymphknotenmetastasen innerhalb des Bereichs der Lymphabflusswege empfiehlt die NCCN-Leitlinie eine primäre Chemotherapie oder in Einzelfällen eine RPLND. Beide Therapiemöglichkeiten haben laut NCCN vergleichbare Behandlungsergebnisse. Bei multifokalen oder symptomatischen Lymphknoten sowie bei Lymphknotenmetastasen im Fall von abweichenden Lymphabflusswegen als Folge von Vorverletzungen oder Operationen empfiehlt die NCCN-Leitlinie eine primäre Chemotherapie mit anschließender postchemotherapeutischer Resektion oder Active Surveillance.
Nach Beendigung der Primärtherapie erfolgt durch Therapiekontrolle, u. a. mittels Bildgebung wie CT, die Evaluation, ob eine weiterführende Therapie notwendig ist und welche Strategien infrage kommen.
Nach einer RPLND kann die weitere Behandlung entweder aus Active Surveillance oder eine anschließenden adjuvanten Chemotherapie bestehen. Die Therapieentscheidung hängt von der Anzahl positiver Lymphknoten ab. Die NCCN empfiehlt für Patienten ohne Lymphknotenbefall Active Surveillance. Bei pN1 und pN2 können Surveillance oder adjuvante Chemotherapie durchgeführt werden. Bei pN1 ist eine alleinige RPLND nach der Orchiektomie in 60–90 % ausreichend und wird deshalb in der NCCN-Leitlinie als Behandlungsoption in dieser Situation empfohlen.
Bei Patienten mit einer pN2-pN3-Ausbreitung beträgt das Rezidivrisiko über 50 %. Nach einer adjuvanten Cisplatin-basierten Chemotherapie mit 2 Zyklen kann es auf unter 1 % gesenkt werden. Die NCCN-Leitlinie rät bei pN2 zur Durchführung einer Chemotherapie mit 2 Zyklen (BEP oder EP) und bei pN3 zu einer Standardchemotherapie (3 Zyklen BEP oder 4 Zyklen EP).
Zusammenfassend empfiehlt die NCCN-Leitlinie nach primärer RPLND:
  • Bei pN0: Active Surveillance

  • Bei pN1: Active Surveillance (empfohlen) oder dosisreduzierte adjuvante Chemotherapie (2 Zyklen EP oder 2 Zyklen BEP)

  • Bei pN2: dosisreduzierte adjuvante Chemotherapie (empfohlen) (2 Zyklen EP oder 2 Zyklen BEP) oder Active Surveillance.

  • Bei pN3: adjuvante Chemotherapie (mit Standarddosierung bei fortgeschrittenem Hodenkarzinom)

Stadium IIc
Das Stadium IIc wird in den internationalen Leitlinien mit dem Stadium III gemeinsam betrachtet. Die Therapieentscheidung orientiert sich im Fall von Hodenkarzinomen im Stadium IIc und III primär an Risikofaktoren.

Therapie bei Fernmetastasen

Bei Patienten im Stadium III hat der primäre Tumor Lymphknotenmetastasen oberhalb des Zwerchfells gebildet; es liegen Fernmetastasen vor. Die Metastasierung verläuft über Blut- oder Lymphbahnen. Fernmetastasen sind meist in der Lunge oder im Gehirn lokalisiert.
Bei bestehender Fernmetastasierung beinhaltet die Standardtherapie nach der radikalen Orchiektomie eine adjuvante Chemotherapie. Die Anzahl der Zyklen ist abhängig von der Risikoklassifikation. Die Einteilung kann in Patienten mit geringem, mittelmäßigem und hohem Risiko („good-“, „intermediate-“ und „high/poor-risk“) erfolgen – analog zur Risikoklassifikation der IGCCCGIGCCCG-Staging (International Germ Cell Cancer Collaboration Group). Diese basiert auf der Lokalisation des Primärtumors und der Metastasen sowie dem Serumgehalt der Tumormarker AFP, LDH und HCG vor adjuvanter Chemotherapie. Fortgeschrittene Seminome werden nur den Gruppen „good-risk“ und „intermediate-risk“ zugeordnet, Nicht-Seminome können allen 3 Risikogruppen angehören. Von den Patienten mit metastasierten Hodentumoren zeigen etwa 60 % ein niedriges Risiko, werden also der Kategorie „good-risk“ zugerechnet. Die erwartete Heilungsrate bei niedrigem Risiko beträgt insgesamt etwa 90 %.
Seminome im Stadium III
Bei Patienten mit metastasierten Seminomen gehören mehrheitlich der Kategorie „good-risk“ an. Lediglich Patienten mit nicht-pulmonalen viszeralen Metastasen werden als „intermediate“ eingestuft.
„Good risk“
Patienten der Klassifikation „good-risk“ erhalten eine adjuvante Chemotherapie mit 3 Zyklen BEP oder ggf. 4 Zyklen EP.
„Intermediate risk“
Patienten mit der Risikoklassifikation „intermediate-risk“ bekommen eine adjuvante Chemotherapie mit 4 Zyklen BEP oder ggf. VIP (Etoposid, Ifosfamid, Cisplatin).
Beim metastasierten Seminom korreliert das Ausmaß der Erkrankung mit dem Ansprechen auf die Therapie und mit dem Überleben. Durch eine multimodale Therapie, bestehend aus einer Cisplatin-basierten Chemotherapie und einer Operation können Heilungsraten von 65–85 %, abhängig von der primären Ausdehnung der Erkrankung erreicht werden.
Nach Beendigung der adjuvanten Therapie wird anhand einer Therapiekontrolle deren Wirksamkeit überprüft.
Nicht-Seminome im Stadium III
Die Heilungschance von Patienten mit „good-risk“ metastasierten Nicht-Seminomen beträgt etwa 90 %. Patienten mit metastasierten Nicht-Seminomen mit „intermediate-“ oder „poor-risk“ haben eine Heilungsrate von 50–80 %. Das 5-Jahres-Überleben beträgt bei „intermediate-risk“ etwa 70–80 %. Bei Patienten mit „poor-risk“ liegt das 5-Jahres-progressionsfreie Überleben bei 45–50 %.
„Good risk“
Bei „good risk“ Nicht-Seminomen wird eine Chemotherapie mit 3 Zyklen BEP durchgeführt. Bei bestehender Kontraindikation gegen Bleomycin kann eine Chemotherapie mit 4 Zyklen EP oder VIP durchgeführt werden.
„Intermediate risk“
Bei Patienten mit „intermediate risk“ Nicht-Seminomen wird eine Chemotherapie mit 4 Zyklen BEP durchgeführt. Liegen Kontraindikationen gegen Bleomycin vor, kann eine Therapie mit VIP erwogen werden.
„Poor risk“
Patienten mit der Risikoklassifikation „poor-risk“ erhalten eine Chemotherapie mit 4 Zyklen BEP. Die Kombination Cisplatin, Etoposid und Ifosfamid für die Dauer von 4 Zyklen hat den gleichen antitumoralen Effekt, jedoch bei höherer Toxizität. Sie kann bei Kontraindikationen gegen Bleomycin zum Einsatz kommen.
Für Hochdosischemotherapien konnten randomisierte Studien keinen Vorteil einer in Bezug auf das Gesamtüberleben nachweisen. Die EAU-Leitlinie empfiehlt, nach einem Zyklus BEP 3 Wochen abzuwarten und zunächst durch eine Tumormarkerbestimmung das Ansprechen auf die Chemotherapie zu evaluieren. Bei Patienten mit unvorteilhaftem Tumormarkerverlauf wird dann eine intensivere Chemotherapie durchgeführt.
Etwa 20–30 % der Patienten werden durch eine konventionelle Chemotherapie mit Cisplatin nicht geheilt, weniger als 50 % der Patienten erfahren ein komplettes Ansprechen auf 4 Zyklen BEP.
Bei ausgedehnter pulmonaler Infiltration besteht das Risiko für ein akutes progredientes Lungenversagen (Acute Respiratory Disstress Syndrome – ARDS). Bei Risikopatienten kann das BEP-Regime im ersten Zyklus modifiziert und nur drei Tage EP ohne Bleomycin gegeben werden, um das Risiko für einen frühen Tod zu senken.
Hirnmetastasen
Hirnmetastasen können beim Hodenkarzinom im Zusammenhang mit einem systemischen Rückfall und, seltener, als isoliertes Rezidiv auftreten. Wenn Hodenkarzinompatienten bereits initial mit Hirnmetastasen vorstellig werden, ist die Prognose eher schlecht. Das Langzeitüberleben beträgt etwa 30–50 %. Deutlich schlechter noch ist die Prognose, wenn Hirnmetastasen rezidivierend auftreten. Das 5-Jahres Überleben beträgt dann nur noch 2–5 %. Die initiale Therapie ist in diesem Fall die Chemotherapie.
Bei einer einzelnen Hirnmetastase kann ein operativer Eingriff erwogen werden. Therapiebestimmend sind hier, neben der technischen Durchführbarkeit, der systemische Gesamtzustand des Patienten, die Histologie des Primärtumors und die Lokalisation der Metastase.
Allgemeine Informationen zu Metastasen im Gehirn und in weiteren Organen sind in Kap. 1.5 zusammengestellt.

Therapie bei persistierender Erkrankung

Nach der Durchführung einer Chemotherapie bei Hodenkarzinomen wird der Erfolg der Therapie durch Bildgebung und Bestimmung der Tumormarker kontrolliert. Die Ergebnisse stellen die Basis für die Entscheidung über das weitere Vorgehen dar. Ein nach der primären Therapie verbliebener Tumor wird als Residualtumor bezeichnet. Die Differenzierung zwischen aktivem Tumor – und somit einer persistierenden Erkrankung – und inaktivem, fibrotischem bzw. nekrotischem Gewebe stellt eine diagnostische Herausforderung dar. Bei etwa 40 % der Patienten mit fortgeschrittenen Hodentumoren ist das nach der Chemotherapie verbliebene Gewebe fibrotisch bzw. nekrotisch, bei weiteren 40 % enthält die Masse Teratomanteile, bei 10 % handelt es sich um vitales Tumormaterial.
Residuale Tumoren sind neben dem retroperitonealen Bereich am häufigsten in Lunge (27 %), Mediastinum (15 %), zervikalen Lymphknoten (4 %), Leber (2 %), Knochen (1 %) und Gehirn (0,5 %) lokalisiert.
Residuales Gewebe unterscheidet sich im retroperitonealen Bereich und im extraretroperitonealen Bereich in etwa 25–47 % der Fälle. Es besteht die Möglichkeit einer simultanen Resektion von residualem Gewebe an multiplen Orten bei ausgewählten Patienten. Üblicherweise wird bei Patienten, die postchemotherapeutisch durch eine Resektion residualer Masse behandelt wurden, im Anschluss eine Cisplatin-basierte Chemotherapie mit 2 Zyklen durchgeführt.
Bei residualem Gewebe außerhalb des Retroperitoneums ist das 5-Jahres-krankheitsfreie Überleben abhängig von der Histologie des gefundenen Materials. Bei fibrotischem Gewebe beträgt es 92 % (95 % CI 86 % bis 98 %), bei Teratomanteilen 53 % (95 % CI: 34–72 %) und bei vitalem Tumormaterial liegt es bei 8 % (95 % CI: 0–21 %).
Residualtumor eines Seminoms
Mittels Bildgebung wird bei Patienten mit Seminom nach Beendigung der Chemotherapie überprüft, ob Resttumor verblieben ist Die Wahrscheinlichkeit, dass eine in der Bildgebung sichtbare Raumforderung vitale Tumorzellen enthält, korreliert mit der Größe der sichtbaren Masse. Bei einer Größe von > 3 cm liegt das Risiko bei 12–30 %, bei < 3 cm ist beträgt es unter 10 %. Insgesamt hat sich jedoch durch moderne Chemotherapieprotokolle das Risiko für den Verbleib vitaler Tumorresiduen verringert und ist unabhängig von der Größe bei leitliniengerechter Chemotherapie < 20 %. Residuale Raumforderungen < 3 cm enthalten bei leitliniengerechter Therapie selten vitale Tumoranteile.
Internationale Leitlinien empfehlen, bei einer residualen Raumforderung > 3 cm in der Bildgebung etwa 6 Wochen nach der Chemotherapie ein FDG-PET durchzuführen. Dies soll Aufschluss über die Aktivität des Gewebes liefern, um über das weitere Vorgehen (Nachsorge oder weitere Therapie) entscheiden zu können.
Bei Läsionen < 3 cm ist ein FDG-PET ebenfalls möglich, der positiv prädikative Wert allerdings geringer. Sie werden üblicherweise durch Active Surveillance weiter beobachtet und erst bei auftretenden Veränderungen therapiert.
Ist eine PET-Untersuchung kontraindiziert, kann ggf. eine Biopsie oder Active Surveillance erfolgen.
Bei positivem PET-Scan ist die Wahrscheinlichkeit eines persistierenden Seminoms hoch, auch wenn falsch positive Ergebnisse nicht ausgeschlossen werden können. Zur Vermeidung einer Übertherapie wird eine Bestätigung der positiven Bildgebung nach 4–12 Wochen durchgeführt. Alternativ dazu kann eine Biopsie vor dem Beginn der weiteren Therapie vorgenommen werden. Bei Bestätigung kommen eine Salvage-Chemotherapie (Zweitlinie) oder eine Radiotherapie infrage. Eine Resektion, etwa in Form einer RPLND kann in Erwägung gezogen werden.
Residualtumor eines Nicht-Seminoms
Bei Nicht-Seminomen hat die PET-Untersuchung nur eine geringe Aussagekraft in Bezug auf das Vorliegen von residualer Tumormasse. Falsch-negative Raten von bis zu 40 % werden berichtet. Teratome zeigen gar keine Aktivität im FDG-PET. Eine CT kann zwar das Vorhandensein einer residualen Masse identifizieren, allerdings ist die Unterscheidung zwischen aktivem und nekrotischem/fibrotischem Gewebe problematisch. Die Resektion des Gewebes mit anschließender pathologischer Untersuchung kann eindeutig Aufschluss geben.
Nach primärer Chemotherapie kann die anschließende Therapie aus folgenden Strategien bestehen:
  • Active Surveillance

  • RPLND mit oder ohne anschließende Chemotherapie

  • Zweitlinien-Chemotherapie

Bei einem Rückfall nach primär adjuvanter Chemotherapie mit 1 Zyklus BEP kann eine Salvage-Chemotherapie mit – je nach IGCCG-Risikoeinstufung – 3 oder 4 Zyklen BEP und ggf. anschließender RPLND durchgeführt werden.
Entscheidend für das weitere therapeutische Vorgehen sind die Größe des Residualtumors und der Status der Serum-Tumormarker:
Keine Raumforderung/Tumormarker negativ
Bestätigt die Bildgebung ein vollständiges Ansprechen auf die Chemotherapie (keine residuale Masse) und sind die Tumormarker negativ, ist keine Resektion indiziert. Der NCCN-Leitlinie zufolge kommt jedoch neben einer Weiterbehandlung durch Active Surveillance auch die Durchführung einer RPLND infrage.
Raumforderung < 1 cm/Tumormarker negativ
Bei etwa 70 % der Patienten mit residualer Raumforderung < 1 cm handelt es sich um verbliebenes nekrotisches/fibrotisches Gewebe. Allerdings beträgt das Risiko für vitale Tumorzellen ca. 4–8 % und für Teratome 20–24 %.
Die Patienten werden in der Regel zunächst aktiv überwacht. Das Risiko, bei Active Surveillance einen Rückfall zu erleiden, beträgt je nach Follow-up-Zeitraum etwa 10 %, wobei auch nach einem Rückfall gute Heilungschancen bestehen. In ausgewählten Fällen erfolgt bei Patienten mit sichtbaren Residuen < 1 cm direkt eine RPLND. Die Risiko-Nutzen-Abwägung hinsichtlich einer Operation wird teilweise kontrovers diskutiert. Die NCCN-Leitlinie empfiehlt im Stadium IIb die Durchführung einer retroperitonealen Lymphknotendissektion (RPLND) nach der Chemotherapie.
Bei Patienten nach Salvage- oder Hochdosischemotherapie ist das Risiko für vitales Tumorgewebe deutlich höher. In diesem Fall sieht die EAU-Leitlinie eine Resektion als indiziert an, auch wenn der residuale Tumordurchmesser < 1 cm ist.
Raumforderung > 1 cm/Tumormarker negativ
Bei Patienten mit einer Raumforderung > 1 cm und negativen Tumormarkern beträgt das Risiko für reife Teratome 40–45 %, das Risiko für vitales Tumormaterial liegt bei 10–15 %. Für diese Patienten empfehlen internationale Leitlinien eine bilaterale RPLND mit kompletter Resektion des Residualtumors.
Raumforderung/Tumormarker positiv
Positive Tumormarker und eine positive Bildgebung zeigen ein unzureichendes Ansprechen auf die Erstlinienchemotherapie. Es erfolgt eine Zweitlinienchemotherapie. Bei einzelnen Patienten, die nur unvollständig auf die Chemotherapie ansprechen und bei denen die Tumormarker gleichbleibend oder steigend sind, kann eine interventionelle Operation erwogen werden. Patienten, bei denen nur der AFP-Spiegel erhöht und der Tumor vollständig resektabel ist, haben die größte Wahrscheinlichkeit, von einer RPLND nach der Chemotherapie zu profitieren. Möglicherweise muss direkt nach der Operation die Chemotherapie wieder einsetzen. Bei stark erhöhtem HCG-Spiegel (> 50.000 IU/I) vor Beginn der Chemotherapie dauert die Normalisierung der Tumormarker teilweise Monate. Erfolgt eine aktive Überwachung, werden die Tumormarker regelmäßig evaluiert. Wenn keine Indikation für eine RPLND besteht, kann bei einem HCG-Anstieg eine Salvage-Hochdosischemotherapie eingeleitet werden.
Behandlung nach Operation residualer Tumormasse
Nach der Operation der residualen Tumormasse bei Nicht-Seminomen ist die Weiterbehandlung von der Histologie des resezierten Gewebes abhängig. Wurde bei der Operation festgestellt, dass die residuale Masse nur aus nekrotischem Gewebe oder einem reifem/unreifem Teratom bestand, bedarf es keiner weiteren Therapie und der Patient geht in die Nachsorge über.
Im Fall einer kompletten Entfernung und der pathologischen Identifikation vitalen Tumorgewebes in < 10 % des gesamten Menge ist besonders bei Patienten mit initial guter Prognose (nach IGCCCG-Risikoklassifikation) die Rezidivrate sehr gering und eine Weiterbehandlung durch eine Chemotherapie nicht vorteilhaft.
Wird nach bereits durchgeführter Zweit- oder Drittlinienchemotherapie vitales Tumormaterial in der Residualmasse gefunden, ist die Prognose deutlich schlechter und eine weitere Chemotherapie erbringt laut EAU-Leitlinie keinen weiteren Nutzen.
Bei unvollständiger Resektion vitaler Tumormasse mit histologischem Nachweis von embryonalen Zellen, Dottersacktumor, Chorionkarzinom oder seminomatösen Anteilen nach Erstlinien-Chemotherapie können bestimmte Patienten mit einer adjuvanten Chemotherapie weiterbehandelt werden. Die kumulative Bleomycin-Dosis ist dabei zu bedenken. Übereinstimmend empfehlen internationale Leitlinien die Weiterbehandlung mit zunächst 2 Zyklen Chemotherapie (EP= Etoposid, Cisplatin, VeIP= Vinblastin, Etoposid und Cisplatin, VIP= Etoposid, Ifosfamid, Cisplatin oder TIP= Paclitaxel, Ifosfamid und Cisplatin).
Nach Abschluss von zwei Zyklen erfolgt zunächst die Evaluation des Ansprechens. Durch bildgebende Verfahren und die erneute Tumormarker-Bestimmung wird das weitere therapeutische Vorgehen diagnostisch unterstützt. Patienten mit bfallenden Tumormarkern und stabiler oder regressiver Tumormanifestation werden mit einer Chemotherapie behandelt, bis insgesamt 3 oder 4 Zyklen (je nach initialem Tumorstadium) abgeschlossen sind. Bei abfallenden Tumormarkern, aber gleichzeitig wachsenden Metastasen ist eine Resektion des Tumors nach Beendigung der Induktionstherapie obligat, sofern aufgrund des lokalen Tumorwachstums keine Notfallsituation entsteht. Lediglich bei dokumentiertem Anstieg der Tumormarker nach 2 Zyklen Chemotherapie ist der EAU-Leitlinie zufolge ein Crossover in ein komplett neues Therapieregime indiziert.
Patienten mit einer gleichbleibend niedrigen HCG-Erhöhung empfiehlt die EAU-Leitlinie weiter zu beobachten, um eine mögliche Normalisierung abzuwarten. Bei einer gleichbleibend niedrigen Erhöhung des Serum-AFP-Wertes empfiehlt die EAU die Resektion der residualen Tumormasse und die postoperativer Überwachung von AFP. Eine Salvage-Chemotherapie ist nur bei dokumentiertem Anstieg der Tumormarker indiziert.

Therapie beim Rezidiv

Die NCCN-Leitlinie unterscheidet bei Patienten mit Rezidiv zwischen Patienten mit einer vorteilhaften und einer unvorteilhaften Prognose (Kap. 9.4.19).
Bei vorteilhafter Prognose wird eine Zweitlinienchemotherapie durchgeführt. Das Standardschema für Patienten mit positiven Prognosefaktoren in der Zweitlinie besteht aus Cisplatin und Ifosfamid in Kombination mit entweder Vinblastin oder Paclitaxel. Auch eine Hochdosischemotherapie kann eingesetzt werden. Sie wird mit Carboplatin in hoher Dosis sowie Etoposid gefolgt von einer autologen Stammzelltransplantation durchgeführt. Alternativ können Paclitaxel und Ifosfamid, gefolgt von Carboplatin und Etoposid sowie autologer Stammzelltransplantation eingesetzt werden. Die Ergebnisse zur Wirksamkeit einer Hochdosischemotherapie in diesem Setting sind nicht eindeutig. Nicht alle Studien erweisen einen Vorteil der Hochdosistherapie im Gegensatz zur konventionellen Dosis. Positive Ergebnisse aus Phase-1- und Phase-2-Studien konnten in Phase-3-Studien nicht bestätigt werden. Es gibt keine ausreichenden Daten zum Vergleich von Hochdosischemotherapie und konventionell dosierter Therapie. Möglicherweise profitieren nur bestimmte Patientengruppen von einer Hochdosistherapie.
Bei vollständigem Ansprechen wird der Patient in die Nachsorge überführt und erst bei einem weiteren Rezidiv wieder behandelt. Bei unvollständigem Ansprechen oder persistierender Erkrankung erfolgt erneut eine Chemotherapie (Drittlinienchemotherapie). Falls zuvor keine Hochdosischemotherapie stattfand, kann sie zu diesem Zeitpunkt zum Einsatz kommen. Patienten mit unzureichendem Absinken der Tumormarker unter der Hochdosistherapie haben eine schlechtere Prognose bezüglich des progressionsfreien und des Gesamtüberlebens.
Ist die Erkrankung auf eine einzelne Lokalisation beschränkt, kann der NCCN-Leitlinie zufolge auch eine chirurgische Salvagetherapie erwogen werden. Bei Inoperabilität kommt die stereotaktische oder konventionelle Radiotherapie als Alternative infrage. Ein Patient mit weiterhin persistierender Erkrankung wird palliativ behandelt.
Für Patienten mit unvorteilhafter Prognose kommen die Hochdosischemotherapie oder eine konventionelle Chemotherapie mit VeIP oder TIP in Betracht. Weitere mögliche Optionen sind eine palliative Chemotherapie oder eine Salvage-OperationSalvage-Operation.
Refraktäre Erkrankung
Patienten die während einer platinbasierten Therapie oder innerhalb von 4–8 Wochen danach einen Progress erfahren, werden ebenso wie Patienten, die kurz nach einer Hochdosischemotherapie rezidivieren, als Cisplatin-resistent (refraktär) identifiziert. Bei platinresistenten Patienten können mit Kombinationen von Gemcitabin und Oxaliplatin oder Gemcitabin, Oxaliplatin und Paclitaxel Ansprechraten von 25–45 % erreicht werden.
Patienten mit einem guten Ansprechen auf die Drittlinie und anschließender Resektion von residualen Läsionen haben auch bei Cisplatin-refraktärer Erkrankung noch eine 15–20-prozentige Chance auf eine Langzeitheilung.
Eine operative Salvage-Strategie kommt nur bei einem singulären Rezidiv an einer resezierbaren Lokalisation infrage.
Späte Rezidive
Ein spätes Rezidiv, das > 2 Jahre nach Beendigung der Primärtherapie auftritt, zeigt sich bei etwa 1–3 % der Patienten. Bei Seminomen ist dies seltener der Fall als bei Nicht-Seminomen (1,4 % vs. 3,2 %). Wenn ein spätes Rezidiv auftritt, empfehlen EAU-, ESMO-, und NCCN-Leitlinie unabhängig vom Status der Tumormarker eine Resektion. Vorausgesetzt diese ist technisch durchführbar. Alternativ können eine konventionelle Chemotherapie oder eine Hochdosischemotherapie erwogen werden. Daran kann eine postchemotherapeutische Resektion anschließen. Ob die Hochdosischemotherapie der konventionellen Dosis überlegen ist, wird diskutiert. Patienten mit einem sehr schnell steigenden HCG-Wert profitieren möglicherweise von einer vorgezogenen Salvage-Chemotherapie vor der Resektion.
Das Überleben ist bei späten Rezidiven stark von der Histologie des vorgefundenen Tumormaterials abhängig. Bei nicht-resektablen Rezidiven empfiehlt die EAU-Leitlinie die Entnahme einer Biopsie und die Ausrichtung der Salvage-Chemotherapie auf die vorgefundenen Tumoreigenschaften. Bei nicht-resektablem, aber lokal begrenztem Rezidiv kann eine Bestrahlung (konventionell oder stereotaktisch) in Erwägung gezogen werden. Patienten mit negativen Prognosefaktoren und einem späten Rezidiv, die auf die Zweitlinienchemotherapie nicht vollständig ansprechen, sind nahezu immer unheilbar. Die NCCN-Leitlinie empfiehlt in diesen Fällen die Überleitung in eine palliative Chemotherapie. Einzige Ausnahme kann eine Erhöhung der Serum-Tumormarker bei einer solitären resektablen Metastase – meist im retroperitonealen Bereich – sein.
Bei Patienten mit differenzierten Teratomen ist eine Salvage-Chemotherapie ineffektiv. Es wird eine komplette Resektion angestrebt.
Zweites Rezidiv
Es gibt bislang keine randomisierten Studien an Patienten mit einem zweiten Rezidiv. Patienten, die auch in der Zweitlinie nicht vollständig ansprechen oder bei denen ein Rezidiv auftritt, werden in der Drittlinie vorzugsweise mit einer Hochdosischemotherapie oder einem alternativen Setting innerhalb einer Studienteilnahme behandelt. Auch mit einer Hochdosischemotherapie können nur etwa 20–25 % der Patienten geheilt werden.
Tritt nach der Hochdosischemotherapie erneut ein Rezidiv auf, kann mit einer operativen Salvage-Therapie und einem alternativen Chemotherapieregime aus Gemcitabin, Paclitaxel und Oxaliplatin versucht werden, das krankheitsfreie Überleben zu verlängern.
Werden Patienten mit Rezidiv im Bestrahlungsfeld und erhöhten Tumormarkern vorstellig, wird zunächst eine systemische Chemotherapie durchgeführt, gefolgt von einer Resektion der retroperitonealen Lymphknoten (RPLND). Bei negativen Tumormarkern kann die RPLND direkt erfolgen.

Therapie im palliativen Stadium

Patienten mit persistierender oder rezidivierender Erkrankung können in eine palliative Behandlungsstrategie übergeleitet werden. Diese kann sowohl aus einer Chemotherapie als auch aus einer Strahlentherapie bestehen. Für die palliative Chemotherapie kommen folgende Kombinationen infrage:
  • Gemcitabin und Oxaliplatin (GEMOX),

  • Gemcitabin und Paclitaxel,

  • Gemcitabin und Oxaliplatin und Paclitaxel oder

  • orales Etoposid.

Therapie des kontralateralen Karzinoms

HodentumorkontralateralerEtwa 1–5 % der Patienten mit Hodenkarzinom entwickeln eine Neoplasie im anderen Hoden. In 50–100 % der Fälle entwickelt sich aus einem In-situ-KarzinomHodenIn-situ-Karzinom bei ausbleibender Therapie ein Hodenkarzinom. Die Hoden können synchron oder metachron betroffen sein. Die meisten kontalateralen Karzinome treten metachron auf (69,2 % vs. 30,8 % synchron). Der Zeitpunkt des Auftretens liegt bei durchschnittlich 4 Jahren nach Erstdiagnose des anderen Tumors. Seminome im kontralateralen Hoden sind häufiger als Nicht-Seminome (60,4 %).
Bei metachronem Karzinom im kontralateralen Hoden ist die Erstdiagnose häufig im Stadium I. Synchrone Tumoren werden zur Hälfte erst im Stadium II oder III diagnostiziert. Das 5-Jahres Gesamtüberleben bei synchronen Tumoren ist schlechter (88 %) als bei metachronen Tumoren (95 %).
Eine Routinebiopsie des kontralateralen Hodens ohne bestehenden Verdacht wird von der europäischen Expertengruppe EGCCCG (European Germ Cell Consensus Group) nicht empfohlen, kann aber bei bestehenden weiteren Risikofaktoren in Erwägung gezogen werden. Als Risikofaktoren werden diskutiert:
  • Hodenhochstand

  • geringe Samenproduktion

  • Hodenatrophie

  • Patientenalter < 30 Jahre

  • kleiner Hoden <12 ml

Eine doppelte Biopsie verbessert die Sensitivität.
Bei diagnostiziertem In-situ-Karzinom (CIS) im kontralateralen Hoden kann eine Bestrahlung der Entwicklung eines invasiven Karzinoms entgegenwirken. Eine Gesamtdosis von 20 Gy über 2 Wochen ist Standard (2 Gy × 10 Fraktionen). Die Funktion der Leydig-Zellen bleibt nach der Bestrahlung zunächst meist intakt, jedoch steigt das Langzeitrisiko für eine Insuffizienz der Hormonproduktion. Etwa 25–40 % der Patienten benötigen im Anschluss an die Radiatio eine Hormonersatztherapie. Eine Verringerung der Dosis verbessert die Toxizität nicht wesentlich, vermindert jedoch die antitumorale Wirksamkeit. Eine Bestrahlung mit > 20 Gy führt zur Unfruchtbarkeit.
Bei bestehendem Kinderwunsch kann die Therapie zunächst verzögert werden. In diesem Fall wird der Patient bis zum Therapiebeginn aktiv überwacht (Active Surveillance). Das 5-Jahres-Risiko für die Entwicklung eines Hodenkarzinoms beträgt etwa 50 %. Die Einhaltung der Surveillance-Untersuchungen ist hier wesentlich. Alternativ besteht die Möglichkeit der Kryokonservierung von Spermien.
Eine Orchiektomie wird vor allem bei folgenden Patientengruppen angewendet:
  • Patienten mit Hodenatrophie und Hodenfunktionsstörungen

  • Patienten mit Oligospermie und Fruchtbarkeitsbehandlung

Bei bestehender metastasierter Erkrankung des kontralateralen Hodens kann eine Cisplatin-basierte Chemotherapie mit 3 oder mehr Zyklen zur Therapie der Vorstufe ausreichen oder zumindest das Wachstum verlangsamen. Allerdings bleibt das Risiko für einen invasiven Tumor im zweiten Hoden trotz systemischer Chemotherapie weiterhin substanziell bestehen.

Therapie des Leydig-Zell-Tumors

Leydig-Zell-TumorLeydig-Zell-Tumoren sind die häufigsten Nicht-Keimzelltumoren. Insgesamt handelt es sich bei etwa 3 % aller Hodenkarzinome um Leydig-Zell-Tumoren. Sie können in jedem Alter auftreten, sind aber im Alter von 5–10 Jahren und im Alter von 30–60 Jahren gehäuft.
Bei Leydig-Zell-Tumoren beginnt die Therapie mit einer radikalen inguinalen Orchiektomie, welche teilweise organerhaltend/partiell durchgeführt werden kann. Durch eine Schnellschnittuntersuchung ist die Differenzierung zwischen Leydig-Zell-Tumoren und malignen Keimzelltumoren sowie anderen Subtypen möglich. Rezidive können nach lokaler Exzision auftreten. Deshalb werden Patienten nach der Orchiektomie in ein Surveillance-Programm überführt.
Leydig-Zell-Tumoren metastasieren am häufigsten in regionale Lymphknoten, Lunge, Leber und Knochen. Mittels CT werden Metastasen ausgeschlossen oder nachgewiesen. Das Staging erfolgt analog zum Staging bei Keimzelltumoren.
Tumoren der Leydig-Zellen sind nicht radiosensitiv. Das Ansprechen auf eine Radiotherapie ist daher gering. Berichtet wird von einer Besserung der Beschwerden durch den Tumor, jedoch ohne Wirkung auf das Tumorwachstum bzw. die Tumorgröße. Auch zur Rezidivprophylaxe zeigt sich die Radiotherapie bei Leydig-Zell-Tumoren ungeeignet. Zudem können im Bestrahlungsfeld Rezidive auftreten.
Verschiedene Standardchemotherapien wurden ohne Erfolg getestet. LonidaminLonidamin, ein antispermatogenes Medikament zeigt ebenfalls keine antitumorale Wirkung bei Leydig-Zell-Tumoren. Das Arzneimittel Mitotane hat in Studien zum Teil eine nicht anhaltende Wirkung gezeigt, die in keinem Fall zur Heilung führte. Nebenwirkungen können relativ häufig auftreten, mit zum Teil lebensgefährlichem Verlauf.
Aufgrund der mangelnden Strahlen- und Chemotherapiesensitivität der Leydig-Zell-Tumoren ist eine retroperitoneale Lymphknotendissektion (RPLND) die primäre Therapie nach der Orchiektomie. Ob in jedem Fall oder nur für bestimmte Patientengruppen eine RPLND erfolgt, wird diskutiert. Laut EAU-Leitlinie gibt es bei Patienten mit Leydig-Zell-Tumoren im Stadium I ohne Risikofaktoren keine Indikation für eine RPLND.
Wird ein Leydig-Zell-Tumor im frühen Stadium diagnostiziert, kann ein gutes Langzeitüberleben resultieren. Patienten mit Tumoren in fortgeschritteneren Stadien haben eine schlechte Prognose. Laut EAU-Leitlinie gibt es für diese Patienten keine Therapieempfehlung.
Teilweise wird berichtet, dass Patienten mit Metastasen von einer aggressiven Metastasenresektion profitieren. Das Gesamtüberleben nach Metastasenbildung beträgt durchschnittlich 24 Monate.
Von einer Metastasenbildung wird bis zu 9 Jahre nach Resektion des Primärtumors berichtet. Aus diesem Grund ist eine langfristige Nachsorge (Kap. 9.6) indiziert.

Therapie des Sertoli-Zell-Tumors

Sertoli-Zell-TumorSertoli-Zell-Tumoren sind Keimbahntumoren und gehören zu den Nicht-Keimzelltumoren. Bei etwa 1 % aller Hodenkarzinome handelt es sich um Sertoli-Zell-Tumoren.
Die Therapie beginnt mit einer radikalen inguinalen Orchiektomie, welche teilweise organerhaltend/partiell durchgeführt werden kann. Mithilfe einer Schnellschnittuntersuchung kann ein Sertoli-Zell-Tumor von malignen Keimzelltumoren und von anderen Subtypen differenziert werden.
Metastasen entwickeln sich meist innerhalb der ersten 2 Jahre nach Therapie, es werden jedoch auch Fälle von Metastasenbildung bis zu 15 Jahre nach der Primärtherapie berichtet. Aus diesem Grund wird eine lebenslange Nachsorge durchgeführt.
Bei bestehender Metastasierung erfolgt nach der Orchiektomie eine retroperitoneale Lymphknotendissektion (RPLND). Die Chemo- und Strahlensensitivität ist gering ausgeprägt, nur vereinzelt werden Erfolge durch eine Chemotherapie berichtet. Ob nach der Orchiektomie in jedem Fall oder nur für bestimmte Patientengruppen eine RPLND erfolgt, wird diskutiert. Laut EAU-Leitlinie besteht für Patienten mit Sertoli-Zell-Tumoren im Stadium I ohne Risikofaktoren keine Indikation für eine RPLND.
Wird ein Sertoli-Zell-Tumor in einem frühen Stadium diagnostiziert, kann ein gutes Langzeitüberleben resultieren. Patienten mit Sertoli-Zell-Tumoren in fortgeschritteneren Stadien haben eine schlechte Prognose. Laut EAU-Leitlinie gibt es für diese Patienten keine Therapieempfehlung. Bei bestehender Metastasierung liegt die verbleibende Lebenszeit meist unter 2 Jahren.

Therapie des Large Cell Calcifying Sertoli Cell Tumors

Large Cell Calcifying Sertoli Cell TumorEin Subtyp des Sertoli-Zell-Tumors ist der „Large Cell Calcifying Sertoli Cell Tumour“, der über eine Reihe von abweichenden Eigenschaften verfügt. Es gibt eine Häufung der Large Cell Calcifying Sertoli-Zell-Tumoren bei verschiedenen endokrinen Syndromen, wie dem Carney's Complex oder dem Peutz-Jeghers-Syndrom. Etwa 20 % der LCCSCTs sind bilateral. Sie treten bei Männern im Alter von 5 bis 40 Jahren auf. Das Durchschnittsalter bei Diagnose beträgt 16 Jahre. Große Kalzifizierungen sind häufig im Ultraschall sichtbar. Das Risiko für Malignität liegt bei 15–20 %.
Da bei diesen Patienten und den Familienmitgliedern gehäuft kardiale Myxome vorkommen, ist die Echokardiografie aller Betroffener und Familienmitglieder Bestandteil der obligaten Diagnostik.
Die Therapie dieser Tumoren besteht primär aus einer Orchiektomie, die häufig organerhaltend durchgeführt werden kann. Innerhalb einer Nachbeobachtungszeit von 5 Jahren sind keine Rezidive aufgetreten. Nach der Orchiektomie wird häufig eine retroperitoneale Lymphknotendissektion vorgenommen. Darüber hinaus gibt es keine standardisierten Therapieverfahren.

Therapie des Granulosazelltumor

Der GranulosazelltumorGranulosazelltumor ist eine seltene Tumorart mit zwei Subtypen, von denen nur eine im Erwachsenenalter, durchschnittlich mit etwa 45 Jahren, auftritt. In etwa 20 % der Fälle liegt Malignität vor. Eine lymphovaskukäre Invasion, nekrotisierendes Gewebe, infiltrierte Gewebegrenzen und eine Größe von > 4 cm kennzeichnen aggressive Tumoren, wobei diese Risikofaktoren nicht als eindeutig erwiesen gelten.
Die Therapie von Granulosazelltumoren besteht in einer Orchiektomie, die häufig partiell durchgeführt werden kann. Bei bestehender Metastasierung, üblicherweise in die lokalen Lymphknoten, aber auch in Leber, Lunge und Knochen, wurden verschiedene adjuvante Therapien erprobt. Ein Erfolg war bei der Durchführung einer retroperitonealen Lymphknotendissektion (RPLND), einer Chemotherapie (BEP-Schema) und nach Metastasenresektion zu verzeichnen.

Therapie des gonadalen Stromatumors und des Gonadoblastoms

StromatumorGonadoblastomKeimstrangtumoren und gonadale Stromatumoren kommen als schlecht differenzierte oder gemischte Tumoren vor. Das biologische Verhalten hängt von der aggressivsten Zellkomponente ab. Sogenannte Gonadoblastome finden sich vor allem bei Patienten mit gestörter Entwicklung des Geschlechts und der Genitalien. Diese Tumoren sind häufig bilateral und haben einen Anteil, der Keimstrangtumoren oder Stromatumoren gleicht. Über die Malignität dieser Tumoren herrscht Uneinigkeit. Die Therapie besteht aus einer bilateralen Orchiektomie. Bei Mischtumoren mit Seminom- oder Keimzelltumor-Anteilen ist ein entsprechendes Staging erforderlich.

Therapie des karzinoiden Hodentumors

Weniger als 1 % aller Hodenkarzinome sind primär Karzinoidtumoren, die in allen Altersgruppen vorkommen können. Sie entstehen aus Tumorneuroendokrinerneuroendokrinen Zellen. Typisches Symptom ist das sogenannte Karzinoid-Syndrom, das durch Flush, Diarrhö, Schwitzen, HitzewallungenHitzewallungen, Bronchospasmen und Schmerzen im Abdomen gekennzeichnet ist. Es tritt bei etwa 15 % der Patienten mit einem Karzinoidtumor im Hoden auf. Zur Metastasendetektion wird ein CT von Thorax, Abdomen und Becken durchgeführt, auch eine Somatostatin-Rezeptor-Szintigrafie kann erfolgen, um Metastasen oder auch den Primärtumor zu identifizieren.
Die Therapie besteht in einer radikalen Orchiektomie. Singuläre Metastasen können ebenfalls chirurgisch behandelt werden. Auch eine Dissektion der retroperitonealen Lymphknoten kann erfolgen. Die Chemo- und Radiosensitivität ist gering, daher sind Chemotherapie und Bestrahlung nicht wirksam. Teilweise werden bei extensiverer Metastasierung Somatostatin-Analoga eingesetzt, um eine Stabilisierung zu erreichen und die Symptome zu verbessern.

Therapie des Adenokarzinoms der Rete Testis

Adenokarzinomder Rete TestisDas Rete-Testis-Karzinom ist eine sehr seltene Tumorart und muss vom benignen Adenom unterschieden werden. Zeichen der Malignität sind Tumorzellen im Mediastinum testis, kein Nachweis eines Teratoms oder eines anderen Tumors sowie eine intakte parietale Tunica albuginea. Meist sind die Tumoren deutlich vom normalen Rete testis abgegrenzt.
Metastasen liegen bei etwa 50–60 % der Patienten bereits bei der Diagnose vor, meist in den Lymphknoten (retroperitoneale Lymphknoten, Beckenlymphknoten, inguinale Lymphknoten), in der Lunge, den Knochen, der Leber oder auch der Haut. Das 5-Jahres-Gesamtüberleben beträgt etwa 13 %. Therapeutisch wird zunächst eine inguinale Orchiektomie durchgeführt. Nach Sicherung der Diagnose profitieren Patienten möglicherweise auch bei Metastasenfreiheit von einer Entfernung der retroperitonealen Lymphknoten (RPLND). Die Chemosensitivität ist gering und eine Therapie mit Zytostatika zeigt keinen Erfolg. Eine Bestrahlung führt zwar teilweise zu einem Ansprechen, das jedoch nicht in einem verbesserten Überleben resultiert. Möglicherweise führen radikale operative Resektionen auftretender Rezidive zu einem Überlebensvorteil für den Patienten.

Prognose

Insgesamt ist die PrognoseHodentumorPrognose bei Patienten mit Hodentumoren sehr gut.
Im Stadium I liegt die Heilungschance bei nahezu 100 %. Selbst bei bereits metastasierten Hodenkarzinomen werden Heilungsraten – abhängig von weiteren Faktoren – von insgesamt 50–90 % berichtet. Patienten im Stadium II zeigen 5-Jahres Überlebensraten von 92 %, Patienten im Stadium III von 81 %.
Grundsätzlich gilt: je weiter fortgeschritten die Erkrankung, desto höher ist das Rezidivrisiko. Auch die Tumorhistologie beeinflusst die Prognose und somit die Therapie. Das Nicht-Seminom ist die aggressivere Tumorart. Das Ansprechen des Tumors auf die Therapie beeinflusst das Behandlungsergebnis. Bei Chemotherapieresistenz ist die Prognose negativ.
Eine Lokalisation des Primärtumors im Mediastinum ist mit einem schlechteren 5-Jahres-Überleben (75 %) assoziiert als eine Lokalisation im Hoden.
Anhand vorhandener Prognosefaktoren sind verschiedene Arten von Risikoklassifikationen entwickelt worden.
Risikofaktoren beim Seminom
Beim Seminom werden die Invasion der Rete Testis und die Tumorgröße als Risikofaktoren für okkulte Metastasen im Stadium I diskutiert. Die Evidenz aus Studien unterstützt die Risikofaktoren Tumorgröße (> 4 cm) und die Invasion der Rete-Testis als Basis der Therapieentscheidung nicht generell. Retrospektive Studien zeigen einen Zusammenhang, den Studien in einem prospektiven Setting nicht ausnahmslos bestätigen. In der Praxis werden diese Risikofaktoren teilweise genutzt, um über den Einsatz einer adjuvanten Therapie zu entscheiden. Nach Angabe der EAU-Leitlinie ist das Rezidivrisiko bei Patienten mit kleinem Tumor (< 4 cm) und ohne Invasion der Rete-Testis geringer und liegt bei etwa 6 %.
Andere Faktoren, die als prognoserelevant diskutiert werden, umfassen die lymphovaskuläre Invasion, intertubuläres Wachstum (als Risikofaktor für eine Invasion der Rete Testis; RR 4,1; p < 0,0001), ein Alter von unter 34 Jahren bei Diagnose sowie die Zahl der den Tumor infiltrierenden Lymphozyten.
Risikofaktoren beim Nicht-Seminom
Bei Nicht-Seminomen im Stadium I ist die Invasion in Blut- oder Lymphgefäße der wichtigste Prädikator okkulter Metastasen und somit ein Risikofaktor für das Auftreten von Rezidiven. Bei einer bestehenden vaskulären Invasion ist das Risiko für ein Rezidiv ohne adjuvante Therapie vergleichsweise hoch (40–50 %), während es bei nicht vorhandener vaskulärer Invasion mit 15–20 % deutlich niedriger ist.
Daneben ist die Tumorlast des Primärtumors entscheidend für das Therapieergebnis. Ein unvollständiges Ansprechen auf eine Chemotherapie oder eine Chemotherapieresistenz erhöhen das Risiko für einen negativen Krankheitsverlauf. Nicht-resektable residuale Tumoranteile, speziell Teratome, verschlechtern das Therapieergebnis. Eine Proliferationsrate von > 70 % und ein überwiegender Anteil von embryonalem Karzinom > 50 % sind in Kombination mit einer vaskulären Invasion ebenfalls prädikativ für eine schlechtere Prognose. Ob das Fehlen von Teratomanteilen unabhängig von einer vaskulären Invasion als Risikofaktor für ein Rezidiv herangezogen werden kann, ist noch nicht erwiesen.
Als weitere unvorteilhafte Prognosefaktoren gelten das Fehlen von Anteilen eines Dottersacktumors im Primärkarzinom und als Surrogat-Parameter dafür der niedrige AFP-Spiegel, eine undifferenzierte Tumorhistologie und die Beteiligung des Samenstrangs.
Klassifikation nach Prognose-/Risikofaktoren
Für metastasierte oder rezidivierende Hodentumoren existieren verschiedene Klassifikationen, die eine Einteilung hinsichtlich der Prognose vornehmen.
Metastasierte Keimzelltumoren können bei initialer Diagnose nach Klassifikation der IGCCCGIGCCCG-Staging (International Germ Cell Cancer Collaborative Group) gruppiert werden (Tab. 9.5).
Die Einteilung von Hodentumoren in der Rezidivsituation kann nach Risikoklassifikation der International Prognostic Factors Study Group erfolgen (Tab. 9.6). Diese umfasst fünf Gruppen und richtet sich nach Eigenschaften wie Tumorhistologie (Seminom vs. Nicht-Seminom), Lokalisation des Primärtumors (gonadal, retroperitoneal oder mediastinal), Therapieansprechen, progressionsfreie Zeit, Serum-Tumormarker sowie Präsenz von Metastasen in Leber, Knochen oder Gehirn.
Die anhand dieser Prognosefaktoren gebildeten fünf Risikogruppen zeigen signifikante Unterschiede im 2-Jahres-progressionsfreien Überleben sowie im 3-Jahres-Gesamtüberleben.
Die NCCN-Leitlinie unterscheidet bei Patienten mit Rezidiv zwischen Patienten mit einer vorteilhaften und einer unvorteilhaften Prognose. Rezidive eines Tumors, der zuvor chemotherapeutisch behandelt wurde, werden in drei Kategorien mit dazugehörigen Faktoren eingeteilt. Die Kategorien sind jeweils mit unterschiedlichen therapeutischen Strategien verbunden.
  • 1.

    Vorteilhafte Prognose („favourable prognosis“):

    • vollständiges Ansprechen auf die Primärtherapie

    • niedrigere Serum-Tumormarker und

    • ein Primärtumor von kleinem Volumen und mit testikulärer Lokalisation

  • 2.

    Nachteilige Prognose („unfavourable prognosis“):

    • ein unvollständiges Ansprechen auf die primäre Chemotherapie

    • hohe Serum-Tumormarker

    • großvolumige Primärtumoren

    • Primärtumoren mit Lokalisation außerhalb des Hoden

  • 3.

    Spätes Rezidiv: Als „spätes Rezidiv“ werden Rezidive bezeichnet, die sich später als 2 Jahre nach Beendigung der Primärtherapie ereignen.

Tumorunabhängige Faktoren
Ob eine Veränderung der Lymphabflusswege durch vorangegangene Verletzungen oder Operationen bei Patienten mit Nicht-Seminom einen unabhängigen Prognosefaktor darstellt, ist umstritten.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zur Tumortherapie

  • 1.

    Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei Hodenkrebs?

  • 2.

    Wie wird die Behandlung geplant? Wie lange wird sie dauern?

  • 3.

    Was ist das Ziel der Therapie? Wie wird sie durchgeführt?

  • 4.

    Muss ich operiert werden? Wie läuft die Operation ab?

  • 5.

    Welche Auswirkungen hat die Operation?

  • 6.

    Ich möchte noch Kinder bekommen. Was muss vor der Therapie bedacht werden?

  • 7.

    Welche anderen Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

  • 8.

    Was bedeutet „Chemotherapie“?

  • 9.

    Was machen die Medikamente mit meinem Körper? Kann die Chemotherapie einen Schaden anrichten?

  • 10.

    Wann kommt eine Chemotherapie infrage? Lässt sich damit das Rückfallrisiko senken?

  • 11.

    Wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben?

  • 12.

    Können komplementäre oder Naturheilverfahren unterstützend angewendet werden?

  • 13.

    Wie wird die Lebensqualität durch die Therapie beeinflusst? Gibt es langfristige Folgen und Einschränkungen?

  • 14.

    Kann Beschwerden und Nebenwirkungen vorgebeugt werden?

  • 15.

    Was passiert, wenn ich mich nicht behandeln lasse?

  • 16.

    Wie viel Zeit habe ich, mich für oder gegen eine Therapie zu entscheiden?

  • 17.

    Kann ich eine zweite Meinung einholen? Wenn ja, wo?

  • 18.

    Wie lautet die Prognose? Werde ich danach gesund sein?

  • 19.

    Wie geht es nach der Therapie weiter?

Beschwerden, Symptome, Folgen

Komplikationen und Beschwerden aufgrund der Tumortherapie und der Erkrankung selbst werden im Rahmen der Supportivtherapie verhindert oder behandelt. In diesem Abschnitt wird insbesondere auf die Aspekte eingegangen, die explizit bei Patienten mit Hodenkarzinomen untersucht wurden. In Kap. 1.6 sind häufig auftretende Symptome und Komplikationen in der Uroonkologie und mögliche supportive Maßnahmen ausführlich besprochen.
Bei Patienten mit Hodenkarzinom kann eine Chemotherapie oder eine Bestrahlung zu unterschiedlichen Nebenwirkungen führen. Dies ist u. a. abhängig von der Gesamtdosis der Chemo- und Strahlentherapie, von Komorbiditäten und weiteren onkologischen Behandlungsverfahren. Hauptsächlich treten durch die Chemotherapie pulmonale und renale Toxizitäten auf.
Langzeitfolgen können Ototoxizität, Zweitmalignome oder kardiovaskuläre ErkrankungenkardiovaskuläreErkrankungen sein. Laut ESMO-Leitlinie haben Hodenkrebspatienten im Vergleich zur Normalbevölkerung ein zweifach erhöhtes langfristiges Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen. Die Mortalität ist ebenso erhöht. Ein zusätzlicher Risikofaktor für die Entwicklung von kardiovaskulären Schädigungen ist das Rauchen bei Patienten mit Hodenkrebs. Individuelle kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Hypertension, Hypercholesterinämie und familiäres Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen erhöhen das Risiko ebenfalls.
Behandlungsbedingt kann es bei Hodenkarzinom-Patienten später zu einem Metabolischen Syndrom, zu Typ-2-DiabetesDiabetes oder Osteoporose kommen. Ein Metabolisches Syndrom entsteht bei 20–30 % der Langzeitüberlebenden.
Zudem verändert sich der BMI im Follow-up innerhalb von 5 bis 20 Jahren und steigt bei Patienten nach einer Cisplatin-basierten Chemotherapie, insbesondere nach einer Hochdosischemotherapie, im Vergleich zu Patienten nach einer Operation oder Strahlentherapie oder Gesunden, an. Ein gesunder Lebensstil kann das Risiko für Langzeitfolgen senken.
Eine Schädigung der Nerven, Lymphödeme nach einer RPLND und eine endokrine Dysfunktion (Hypogonadismus) sind weitere mögliche langfristige Folgen. Der Hypogonadismus als Folge der Erkrankung oder der Therapie kann zu einem Mangel an Testosteron und in der Folge unter anderem zur Rückbildung sekundärer Geschlechtsmerkmale sowie zu Störungen der Fertilität führen. Nach abgeschlossener Therapie sind 11–35 % der Hodenkarzinompatienten von Hypogonadismus betroffen. Nähere Informationen zu Fertilitätsstörungen und Beeinträchtigungen der SexualitätSexualität, die ebenfalls als Begleiterscheinungen bei Hodenkarzinom-Patienten auftreten können, sind in Kap. 9.5.6 zusammengestellt.
Eine höhere Inszidenz von Fatigue berichten zwei retrospektive Studien bei Überlebenden eines Hodenkarzinoms im Vergleich zu Nicht-Erkrankten (16 % vs. 11 %, respektive 17 vs. 10 %). Jüngeres Alter, Ängstlichkeit und Depressivität sowie vorhandene physische Komorbiditäten korrelieren positiv mit Fatigue. Darüber hinaus ist Fatigue mit einer geringeren Lebensqualität und psychischen sowie körperlichen Problemen und mit einer psychischen Neigung zu hoher Emotionalität (Neurotizismus) assoziiert.
Zudem wird von psychischen und sozialen Beeinträchtigungen, wie z. B. von vermehrter Angst, berichtet. Diese Beschwerden können die Lebensqualität der Patienten einschränken.

Fertilität

FertilitätHodentumorHodentumorFertilitätMänner mit Hodenkrebs haben im Vergleich zur Normalbevölkerung ein erhöhtes Risiko für Infertilität. Sieweisen bereits vor der Therapie vermehrt Spermaanomalien und damit eine teilweise herabgesetzte Samenqualität auf. Auch Infertilität kann bereits vor Therapiebeginn bestehen.
Die Operation kann Auswirkungen auf die Fertilität haben. Teilweise ergeben Langzeitbeobachtungen Hinweise auf eine herabgesetzte Fertilität auch bei einseitiger Orchiektomie und gesundem verbliebenem Hoden.
Als mögliche Folge einer bilateralen Lymphknotendissektion kann durch eine Beschädigung der Nerven eine retrograde Ejakulation und in der Konsequenz Unfruchtbarkeit eintreten. Seit der Einführung neuer nervenschonender Operationsverfahren hat sich die Reproduktionsrate deutlich verbessert. Bei nervenschonender Operation durch einen erfahrenen Operateur können über 80 % der Patienten ohne Einschränkung der Ejakulationsfähigkeit behandelt werden.
Eine zusätzliche Schädigung kann durch Chemotherapie oder Strahlentherapie verursacht werden. Während der Chemotherapie nehmen Quantität und Qualität der Spermien zunächst ab und sind innerhalb der ersten Monate nach der Therapie am schlechtesten. Die Cisplatin-basierte Chemotherapie führt direkt im Anschluss an die Therapie zu einer Azoospermie (Fehlen von Spermien im Ejakulat).
Ein Jahr nach der Therapie hat sich die Spermienproduktion häufig wieder normalisiert, wenn nicht zu viele Zyklen Chemotherapie eingesetzt wurden und keine zusätzliche Bestrahlung stattgefunden hat. Nach zwei Zyklen Chemotherapie liegt die Fruchtbarkeit noch bei nahezu 100 %, nach drei Zyklen bei 83 %.
Die Bestrahlung eines Seminoms im frühen Stadium kann sich negativ auf die Fertilität auswirken und die Spermatogenese einschränken. Eine Radiotherapie mit 20 Gy resultiert bei Patienten mit In-situ-Karzinom in permanenter Infertilität aufgrund einer Zerstörung des Keimepithels. Niedrigere Dosen schädigen die Funktion der Leydig-Zellen nur in geringerem Ausmaß, möglicherweise zu Ungunsten der antitumoralen Wirkung.
Insgesamt ist im Vergleich mit der Normalbevölkerung die Vaterschaftsrate 10 Jahre nach der Behandlung eines Hodenkarzinoms deutlich reduziert. Von einer erfolgreichen Vaterschaft nach der Therapie berichten in Studien insgesamt etwa 70–85 % der Patienten. Bei Patienten, die nur mit einer Resektion behandelt wurden, liegt die Vaterschaftsrate in Studien zwischen 85–92 %. Bei Durchführung einer Chemotherapie, je nach Intensität der Therapie, beträgt die Rate 48–100 %.
Prävention
Bei Patienten in reproduktionsfähigem Alter bzw. bei bestehendem Kinderwunsch kann eine Evaluation der Fruchtbarkeit vor der Behandlung (Testosteron-, LH- und FSH- Spiegel) und ggf. eine Analyse und Konservierung von Spermien vor Therapiebeginn durchgeführt werden.
Weitere Informationen zu Fertilitätsstörungen sind in Kap. 1.6.11 zusammengestellt.

Neurotoxizität

SchädigungenNeurotoxizität der Nerven können als Begleitsymptom oder Therapiefolge beim Hodenkarzinom auftreten. Allgemeine Informationen zu Ursachen, Diagnose und Therapie, die auch für andere Tumorarten gelten, sind in Kap. 1.6.32 zusammengestellt.
Ein systematisches Review zeigt, dass 22–29 % der Patienten mit Hodenkarzinomen unter peripheren Neuropathien leiden.
Nervenschädigungen treten bei Patienten nach Cisplatin-haltiger Chemotherapie auf.
Im Vergleich zu Patienten, die eine alleinige Orchiektomie hatten, treten bei platinbasierter Chemotherapie häufiger Parästhesien auf (29 % vs. 10 %). Fünf oder mehr Zyklen erhöhen das Risiko auf 46 %. Risikofaktoren sind dabei die kumulative Cisplatindosis und die gleichzeitige Entwicklung eines Raynaud-Syndroms.
Das Raynaud-Syndrom kommt bei 37–39 % der Patienten vor, die eine Bleomycin-haltige Chemotherapie oder eine hohe Anzahl an Chemotherapiezyklen erhalten haben.
Neurologische Spätschäden nach nervenschonender retroperitonealer Lymphknotendissektion (RPLND) sind selten. Die Ursache dafür liegt in einer Kompression oder Dehnung der Nerven, die zu einer Verletzung führen können.
Neurologische Beschwerden können noch lange Zeit nach dem Ende der Chemotherapie auftreten.

Nephrotoxizität

NephrotoxizitätNephrotoxizität kann eine Nebenwirkung der Therapie beim Hodenkarzinom sein. Allgemeine Informationen zu Ursachen, Diagnose und Therapie, die auch für andere Tumorarten gelten, sind in Kap. 1.6.31 zusammengestellt.
Nach einer Cisplatin-basierten Chemotherapie kann es zu langfristigen Einschränkungen der Nierenfunktion kommen. Ebenso kann sich das Risiko anderer Toxizitäten aufgrund einer reduzierten renalen Elimination von Cisplatin oder Bleomycin erhöhen.
Kreatininwerte steigen nach einer Cisplatin-basierten Chemotherapie im Follow-up von 5 Jahren nur bei Patienten, die während der Chemotherapie eine renale Dysfunktion entwickelten. Bei allen anderen Patienten sind die Werte vergleichbar mit Werten von Patienten, die keine Chemotherapie erhalten haben.

Ototoxizität

CisplatinOtotoxizität hat eine hohe Ototoxizität und kann zu einer Schädigung der Hörnerven führen. Die Schädigung hängt ab von der Dosis. Der entscheidende Faktor dabei ist die kumulative Cisplatindosis. Patienten mit einer Dosis < 300 mg/m2 haben keine Veränderungen der Messwerte. Höhere Dosen führen allerdings zu dosisabhängigen Beeinträchtigungen des Hörvermögens, sowohl im Hoch- als auch im Niedrigfrequenzbereich, aufgrund von Schädigungen der Haarzellen im Innenohr. Es kann zum Tinnitus kommen, aber auch zum Hörverlust. 22–25 % der Patienten sind von einem Tinnitus und 20–40 % vom Hörverlust betroffen. Eine Assoziation zwischen dem Genotyp des Hodenkarzinoms und dem Risiko einer Cisplatin-induzierten Ototoxizität kann nachgewiesen werden.
Allgemeine Informationen zu Ursachen, Vorbeugung und Behandlung der Ototoxizität, die auch für andere Tumorarten gelten, sind in Kap. 1.6.32 zusammengestellt.

Pulmonale Toxizität

Kurzfristige Folgen einer Chemotherapie mit Bleomycin können eine eosinophile hypersensitive Pneumonitis, eine interstitielle Pneumonitis oder Bronchiolitis obliterans sein. Die Beschwerden sind meist reversibel. Sie können mit einer Therapieunterbrechung oder mit Kortikosteroiden behandelt werden.
Das Risiko von Patienten mit Hodenkrebs nach einer Chemotherapie an einer respiratorischen Erkrankung zu sterben, ist im Vergleich zu Gesunden um das 3-Fache erhöht.
Das Mortalitätsrisiko durch respiratorische Erkrankungen ist bei Patienten nach Bleomycin-haltiger Chemotherapie erhöht. Durch Anpassung der Therapieprotokolle kommt es heutzutage allerdings nur noch selten zu Bleomycin-induzierten Nebenwirkungen. Risikofaktoren sind neben der kumulativen Bleomycindosis, das Alter bei Diagnose, Raucherstatus, chronische Nierenerkrankungen, mediastinale Bestrahlung und Sauerstoffgaben. Bei 1–3 % der Patienten mit Lungentoxizitäten aufgrund einer Bleomycin-haltigen Chemotherapie kommt es zum Tod.
Weiterhin ist das Risiko für eine abnehmende pulmonale Funktionalität durch eine Hochdosistherapie mit Cisplatin (> 850 mg) oder die Kombination aus Chemotherapie und Operation erhöht.
Allgemeine Informationen zu Ursachen, Vorbeugung und Behandlung der pulmonalen Toxizität, die auch für andere Tumorarten gelten, sind in Kap. 1.6.39 zusammengestellt.

Beeinträchtigungen der Sexualität

HodentumorSexualitätEinige Hodenkarzinom-Patienten erfahren während oder nach der Therapie Einschränkungen oder Beeinträchtigungen ihrer SexualitätSexualität. Diese können u. a. die Fertilität, das Körpergefühl, die Erregbarkeit und sexuelle Lust betreffen. Die Daten zu den Häufigkeiten und zum Ausmaß der Beeinträchtigung aus verschiedenen Studien sind uneinheitlich.
Chemotherapie, Bestrahlung und retroperitoneale Operationen haben direkte physische Folgen, die Einfluss auf die sexuelle Funktion sowie die Fertilität nehmen können.
Hodenkarzinom-Patienten berichten nach der Therapie von einer Abnahme des sexuellen Verlangens und von Störungen der Erektion und Ejakulation. Etwa 29 % leiden unter erektiler Dysfunktion in unterschiedlicher Ausprägung. Ältere Patienten sind hier besonders gefährdet. Die sexuelle Zufriedenheit ist jedoch bei älteren und jüngeren Männern vergleichbar. Laut einer großen Studie mit einem Follow-up von 11 Jahren zeigen 39 % der Hodenkarzinompatienten und 36 % der gleichaltrigen nicht-erkrankten Männer sexuelle Probleme. Teilweise werden aus Studien Zusammenhänge zwischen sexuellen Beeinträchtigungen und hormoneller Dysfunktion berichtet.
Möglicherweise nimmt das sexuelle Verlangen (3–5 Jahre nach Therapie) ab (OR: 6,7; 95 % CI, 2,1–21) und Störungen der Erektionsfähigkeit treten vermehrt auf (OR: 3,8; 95 % CI, 1,4–10). Diese Einschränkungen zeigten sich unabhängig von einem bestehenden Hypogonadismus oder von der Art der durchgeführten Therapie.
Eine feste Partnerschaft scheint protektiv zu wirken. Personen die alleinstehend sind, weisen eine höhere Gefährdung für sexuelle Beeinträchtigungen auf.
Die Zufriedenheit der Partner mit der Sexualität innerhalb einer Beziehung ist wechselseitig voneinander abhängig.
Nähere Angaben zu Ursachen, Prävention und Therapie von Einschränkungen in der Sexualität sind in Kap. 1.6.43 zusammengestellt.

Zweitmalignome

ZweitmalignomDas Risiko für Patienten mit Hodenkrebs an einem Zweitmalignom zu erkranken, ist im Vergleich zu Gesunden um 65–90 % erhöht. Das relative Risiko liegt bei Patienten, bei denen Hodenkrebs mit 35 diagnostiziert wurde, nach 10 Jahren bei 1,9. Es beträgt 35 Jahre nach der Diagnose immer noch 1,7.
Das Risiko sinkt mit steigendem Alter bei Erstdiagnose des Hodenkarzinoms.
In Abhängigkeit der durchgeführten Therapie ist das Risiko unterschiedlich hoch. Eine Radiatio führt zu einem relativen Risiko von 2,0 (95 % CI: 1,9–2,2), eine Chemotherapie zu einem von 1,8 (95 % CI: 1,3–2,5). Am höchsten ist das Risiko für Zweitmalignome bei einer kombinierten Radiochemotherapie (RR: 2,9; 95 % CI: 1,9–4,2). Das Risiko scheint dosisabhängig zu sein, sowohl bei der Chemotherapie als auch bei der Radiatio.
Eine Orchiektomie führt nicht zu einem erhöhten Risiko eines Zweitmalignoms. Für unterschiedliche Entitäten ergeben sich verschiedene relative Risiken (Tab. 9.7).
Rauchen kann das Risiko für Zweitmalignome erhöhen. Ein erhöhtes Risiko zeigt sich bei allen Behandlungsmethoden.
Die Überlebensraten bei Zweitmalignomen sind ähnlich denen bei Patienten ohne vorherige Krebserkrankung.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zu Begleitsymptomen und deren Behandlung

  • 1.

    Welche Beschwerden treten oft bei Hodenkrebs und im Rahmen der Behandlung auf? Können die Beschwerden behandelt werden?

  • 2.

    Welche Auswirkungen können Krankheit und Therapie auf die Sexualität haben?

  • 3.

    Ist trotz Hodenkrebs eine Vaterschaft möglich?Hat die Therapie Auswirkungen auf die Zeugungsfähigkeit oder die Spermienqualität?

  • 4.

    Wie lange sollte man nach der Krebstherapie mit dem Kinderwunsch warten?

  • 5.

    Kann man etwas gegen auftretende Beschwerden und Schmerzen tun?

  • 6.

    Wie verläuft die Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium?

  • 7.

    Kann man psychische Unterstützung bekommen, um mit den Belastungen besser umgehen zu können?

  • 8.

    Was kann man als Patient selbst tun, um den Heilungsprozess zu fördern?

Nachsorge

HodentumorNachsorgeZiele der Nachsorge sind im Allgemeinen sowohl die frühe Detektion von Rezidiven oder eines Progresses, als auch die Diagnostik und Therapie von Spätfolgen und Beschwerden (physische und psychosoziale), die aus Erkrankung und Primärtherapie resultieren.
Beim Hodenkarzinom kommt der Nachsorge eine besondere Bedeutung zu. Einerseits handelt es sich bei den Betroffenen um ein junges Patientenkollektiv mit großen Chancen für ein Langzeitüberleben und entsprechend einer großen Wahrscheinlichkeit, eine möglicherweise lange Zeit unter Spätfolgen und Einschränkungen durch die Erkrankung und die Therapie zu leiden. Andererseits haben Patienten mit Hodenkarzinom gute Heilungschancen, da ein kurativer Therapieansatz auch bei bereits bestehender Metastasierung noch möglich ist. Die zeitnahe Diagnostik von Rezidiven oder von einer fortschreitenden Erkrankung kann also eine kurative Therapie ermöglichen.
Aufgrund der möglichen langen Lebenszeit des Patienten nach erfolgter Therapie besteht ein besonderes Interesse, die adjuvante Therapie zu deeskalieren, um therapiebedingte Langzeitfolgen zu begrenzen. An Bedeutung gewinnt bei Hodenkarzinomen im frühen Stadium zunehmend die „Aktive Überwachung“ (Active Surveillance). Hier wird anstelle einer adjuvanten Therapie im Anschluss an die Operation eine besonders sorgsame Nachsorge eingesetzt und erst bei eintretendem Progress weiter aktiv behandelt. Die Adhärenz des Patienten in Bezug auf die Nachsorgeuntersuchungen ist bei Active Surveillance äußerst wichtig.
Bei jungen, langzeitüberlebenden Patienten ist in der Nachsorge eine sorgsame Abwägung der frühestmöglichen Identifikation von Rezidiven bei gleichzeitigem Schutz vor unnötiger Strahlenbelastung erforderlich.
Nachsorgeuntersuchungen
Die Nachsorgeuntersuchungen umfassen eine Anamnese, eine körperliche Untersuchung, die eine Tastuntersuchung der supra- und infradiaphragmalen Lymphknoten und des verbliebenen Hodens umfasst. Auch die Tumormarker AFP, HCG und LDH werden bei jeder Nachsorgeuntersuchung bestimmt. Im Rahmen der körperlichen Untersuchung in der Nachsorge erfolgt regelmäßig die Messung von Blutdruck, Gewicht, Body-Mass-Index (BMI), Fett- und Blutzuckerwerten und des Hormonspiegels, um rechtzeitig Maßnahmen bei Störungen vornehmen zu können.
Über die genaue Art und Frequenz der Bildgebung in der Nachsorge gibt es in internationalen Leitlinien keine Einigkeit.
Computertomografie
Die Durchführung eines Thorax- und Abdomen-CT in der Nachsorge nach 3 und 12 Monaten bei Patienten mit nicht-seminomatösen Keimzelltumoren im Stadium I zeigte keinen wesentlichen Nachteil im Vergleich zu häufigeren Scans nach 3, 6, 9, 12 und 24 Monaten. Die Prognose der Patienten mit nur zwei CT-Untersuchungen im Follow-up ist bei intermediärer bis guter Prognose nur 0,2 % schlechter (90 % CI: -1,2 % bis 1,6 %) als bei Patienten mit fünf CT-Untersuchungen. Eine Zunahme der Rezidivrate aufgrund einer verminderten Anzahl von Follow-up-Scans von fünf auf zwei von mehr als 1,6 % kann mit einer Wahrscheinlichkeit von 95 % ausgeschlossen werden.
Bezüglich des Risikos für ein sekundäres Malignom aufgrund der Strahlenbelastung durch die CT-Nachsorge besteht kein klarer Konsens. In einer Studie wurde das relative Risiko regelmäßiger Nachsorgeuntersuchungen im Vergleich zu einem einzelnen CT-Scan nach retroperitonealer Lymphknotendissektion auf 15,2 geschätzt. Andere Daten zeigen jedoch, dass bei Patienten mit Stadium I sekundäre Malignome sehr selten waren und das Risiko mit zunehmender diagnostischer Strahlenbelastung nicht steigt.
Positronenemissionstomografie
In der Nachsorge von Patienten mit Seminom nach Chemotherapie ist das FDG-PET dem CT überlegen. Die Sensitivität beträgt 78 % (95 % CI: 67–87 %) und die Spezifität 86 % (95 % CI: 81–89 %). Die diagnostische Genauigkeit liegt bei 84 % (95 % CI: 80–88 %).
Bei nicht-seminomatösen Keimzelltumoren können Rezidive nicht mit ausreichender Sicherheit festgestellt werden, da der prädiktive Wert sehr gering ist und das PET nicht zwischen Teratom, Nekrose und Fibrose unterscheiden kann. Die falsch-negative Rate für eine residuelle Erkrankungen nach Chemotherapie beträgt bis zu 40 %, bei Teratomen sogar bis 100 %. Von 79 % der Patienten, welche 8 Wochen nach Orchiektomie oder Chemotherapie PET-negativ waren, hatten 63 % (90 % CI: 54–72 %) nach 12 Monaten ein Rezidiv.
Im Fall eines über mindestens 6 Wochen bestehenden Residuums nach Chemotherapie ist das PET laut EAU-Leitlinie zur Verlaufsbeobachtung geeignet und für das weitere Therapiemanagement entscheidend. Dies gilt nicht für Nicht-Seminome.
Detektion von Rezidiven
Für die Planung der Nachsorge sind folgende Überlegungen über alle Tumorstadien hinweg relevant:
  • Zeitpunkt der Rezidivierung:

    • Nach einer kurativen Therapie tritt ein Rezidiv meist innerhalb von 2 Jahren auf, das Risiko nimmt in den Folgejahren ab.

    • Rezidive können jedoch auch mehr als 5 Jahre nach Therapieende auftreten

  • Ort der Rezidivierung: Nach Entfernung der retroperitonealen Lymphknoten ist ein Rezidiv im retroperitonealen Bereich selten, die häufigste Lokalisation von Rezidiven ist dann im Thoraxbereich

  • Frequenz und Art der Bildgebung:

    • In der Nachsorge eines Patienten mit disseminierter Erkrankung nach kompletter Remission ist der Wert eines Röntgen-Thorax fraglich.

    • Eine Computertomografie der Brust (CT-Thorax) hat eine höhere prädiktive Aussagekraft als ein Röntgen-Thorax, stellt aber gleichzeitig auch eine höhere Strahlenbelastung dar.

    • Der Erfolg der Therapie hängt ab von der Tumorlast. Eine intensive Strategie, um eine asymptomatische Erkrankung zu erkennen, kann deshalb ggf. gerechtfertigt sein.

    • Die CT kann ersetzt werden durch eine MRT.

Diagnostik und Therapie von Spätfolgen
Wenn eine adjuvante Behandlung durchgeführt wurde, können auch viele Jahre nach Therapieende noch Spätfolgen auftreten.
Folgende Untersuchungen werden bei der Langzeitnachsorge für Patienten nach Chemo- oder Strahlentherapie der EAU-Leitlinie zufolge empfohlen:
  • Hypogonadismus mit Folgeerscheinungen

  • Einschränkungen der Nierenfunktion

  • Metabolisches Syndrom

  • Kardiovaskuläre Schädigung

  • Sekundäre Malignome

Die Nachsorgeempfehlungen unterscheiden sich nach Tumorhistologie, sowie Tumorstadium und durchgeführter Therapie.
  • Nach Chemotherapie oder Bestrahlung besteht ein Langzeitrisiko für die Entwicklung von sekundären Malignomen.

  • Bei Patienten nach Bestrahlung oder Chemotherapie ist aufgrund möglicher Spätfolgen (z. B. kardiovaskuläre oder endokrine Schädigung) eine längere Nachbeobachtung angezeigt.

Nachsorgeempfehlungen
Die Nachsorgeempfehlungen für Patienten mit einem Hodenkarzinom sind in internationalen Leitlinien zum Teil unterschiedlich. Teilweise werden sie differenziert nach der vorausgegangenen Therapie, immer aber nach dem Tumorstadium und der Tumorhistologie (Seminom – Nicht-Seminom), da auch das Risiko für Rezidive und auch das Auftreten bestimmter Spätfolgen unterschiedlich ist.
Die europäische EAU-Leitlinie empfiehlt bei Seminomen im Stadium I folgende Nachsorgeuntersuchungen: Im ersten Jahr erfolgt im 4., 8. und 12. Monat die körperliche Untersuchung mit Tumormarker-Messung. Im 6. Und 12. Monat werden ein Röntgen-Thorax sowie eine CT-Untersuchung durchgeführt. Diese Untersuchungsintervalle wiederholen sich im 2. Jahr.
Im 3. Jahr sind im 12. Monat die körperliche Untersuchung, die Tumormarker-Bestimmung und ein CT angezeigt. Im 4. und 5. Jahr werden im 12. Monat erneut die Tumormarker gemessen und es erfolgt eine körperliche Untersuchung.
Die europäische EAU-Leitlinie empfiehlt bei fortgeschrittenen und metastasierten Seminomen folgende Nachsorgeuntersuchungen:
Im 1. und 2. Jahr finden jeweils im 3., 6., 9. und 12. Monat eine körperliche Untersuchung, die Tumormarker-Bestimmung sowie ein Röntgen-Thorax statt. Im 6. Monat wird zusätzlich ein CT vom Becken angefertigt, im 12. Monat ein CT von Thorax und Gehirn. Im 3., 4. und 5. Jahr sind im 6. und 12. Monat eine körperliche Untersuchung, die Tumormarker-Bestimmung und ein Röntgen-Thorax angezeigt. Im 12. Monat kommen noch CT-Untersuchungen von Becken, Thorax und Gehirn hinzu. Danach folgt jährlich im 12. Monat die körperliche Untersuchung, die Messung der Tumormarker sowie die Anfertigung eines Röntgen-Thorax.
Die europäische EAU-Leitlinie empfiehlt für Patienten mit Nicht-Seminom im Stadium I folgende Nachsorgeuntersuchungen:
Im 1. Jahr im 3., 6., 9. und 12. Monat wird eine körperliche Untersuchung durchgeführt. Die Tumormarker werden bestimmt. In Monat 4 und 12 erfolgt ein CT des Beckens. In Monat 6 und 12 wird zusätzlich noch ein Röntgen-Thorax angefertigt. Jahr 2 und 3 bestehen aus regelmäßigen körperlichen Untersuchungen und Tumormarkerbestimmungen in Monat 3, 6, 9 und 12. Im 6. Und 12. Monat ist zusätzlich ein Röntgen-Thorax angezeigt, im 12. Monat des Weiteren ein Becken-CT. Abschließend werden in Jahr 4 und 5 im 6. und 12. Monat ein Röntgenaufnahme vom Thorax gemacht und im 12. Monat erfolgen die körperliche Untersuchung und die Tumormarker-Bestimmung.
Für Patienten mit fortgeschrittenem bzw. metastasiertem Nicht-Seminom empfiehlt die europäische EAU-Leitlinie folgende Nachsorgeuntersuchungen:
Im 1. und 2. Jahr werden im 3., 6., 9. und 12. Monat die körperliche Untersuchung, die Marker-Bestimmung und ein Röntgenthorax angefertigt. Zusätzlich kommt im 6. und im 12. Monat noch eine CT-Untersuchung vom Becken hinzu. Im 12. Monat erfolgt ergänzend noch ein CT von Becken, Thorax und Gehirn.
Im 3., 4. Und 5. Jahr finden im 6. und im 12. Monat die körperliche Untersuchung, die Marker-Bestimmung und ein Röntgen-Thorax statt. Des Weiteren werden im 12. Monat CTs vom Becken, Thorax und vom Gehirn gemacht. Nach dem 5. Jahr erfolgen dann jährlich im 12. Monat eine körperliche Untersuchung, die Marker-Bestimmung sowie ein Röntgen-Thorax.
Bei Leydig-Zell-Tumoren wird ein Follow-up nur für Hochrisiko-Patienten empfohlen: alle 3 bis 6 Monate finden eine körperliche Untersuchung, Hormonspiegel-Bestimmung, ein Ultraschall des Skrotums und des Abdomens sowie ein Röntgen-Thorax statt.

Lebensqualität während und nach der Therapie

Die Lebensqualität von Hodenkarzinom-Patienten ist grundsätzlich unabhängig von der eingesetzten Therapie (Überwachung, Strahlentherapie, Chemotherapie) hoch und vergleichbar mit der Lebensqualität gleichaltriger Männer ohne Erkrankung.
Unter der Chemotherapie ist die Lebensqualität vorübergehend eingeschränkt. Appetitverlust, Fatigue, Dyspnoe sowie eine Reduktion sozialer Beziehungen und Fertigkeiten im sozialen und physischen Bereich werden berichtet.
Im Allgemeinen nehmen durch die Therapie entstandene Einschränkungen der Lebensqualität nach Beendigung der Therapie wieder ab und die Lebensqualität verbessert sich.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zu Nachsorge und dem Leben mit Krebs

  • 1.

    Gibt es Hilfe zur Rückkehr in den Alltag, z. B. eine Rehabilitationsmaßnahme?

  • 2.

    Warum sind Nachsorgeuntersuchungen bei Hodenkrebs wichtig?

  • 3.

    Wie häufig finden Nachsorgeuntersuchungen statt?

  • 4.

    Welche Nachsorgeuntersuchungen werden durchgeführt?

  • 5.

    Wo bekomme ich Hilfe bei Problemen mit der Sexualität?

  • 6.

    Wo kann ich mich in Bezug auf einen Kinderwunsch informieren?

  • 7.

    Was passiert, wenn ich einen Nachsorgetermin verpasse?

  • 8.

    Kann es zu einem Rückfall kommen und was kann ich tun, um dieses Risiko zu senken?

  • 9.

    Was kann man tun, wenn nach der Behandlung noch längere Zeit belastende Symptome und körperliche Folgen bestehen?

  • 10.

    Wie geht es weiter, wenn ein Rückfall auftritt?

  • 11.

    Ist Sport nach der Therapie möglich?

  • 12.

    Ist eine Umstellung der Ernährung nötig?

  • 13.

    Was können Angehörige für Patienten tun?

  • 14.

    Und wo gibt es Unterstützung für Angehörige? Können Sie sich Rat holen?

  • 15.

    Wo bekomme ich Hilfe bei sozialrechtlichen Fragen, z. B. Übernahme von Behandlungskosten, Rückkehr in den Beruf, Pflege zu Hause, Rente?

Literaturangaben

American College of Radiology (ACR), 2012

American College of Radiology (ACR) ACR Appropriateness Criteria: Staging of Testicular Malignancy Reston: ACR 2012

National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Testicular Cancer. Version 1.2016 Aus: www.nccn.org/ (letzter Zugriff: 1.11.2016)

Robert Koch Institut (RKI) and Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V., 2015

Robert Koch Institut (RKI) Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V. Krebs in Deutschland 2011/2012 10. Ausgabe 2015 Robert Koch-Institut Berlin

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2011

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Management of adult testicular germ cell tumours. A national clinical guideline. (SIGN publication no. 124) 2011 SIGN Edinburgh

U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF), 2011

U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF) Screening for Testicular Cancer: USPSTF Reaffirmation Recommendation Statement Ann Intern Med 154 7 2011 483 486

Abouassaly et al., 2011

R. Abouassaly Sequelae of treatment in long-term survivors of testis cancer Eur Urol 60 3 2011 516 526

Albers et al., 2015

P. Albers EAU Guidelines on Testicular Cancer: 2015 Update Eur Urol 68 6 2015 1054 1068

Albers et al., 2008

P. Albers Randomized phase III trial comparing retroperitoneal lymph node dissection with one course of bleomycin and etoposide plus cisplatin chemotherapy in the adjuvant treatment of clinical stage I Nonseminomatous testicular germ cell tumors: AUO trial AH 01/94 by the German Testicular Cancer Study Group J Clin Oncol 26 18 2008 2966 2972

Bujan et al., 2013

L. Bujan Impact of chemotherapy and radiotherapy for testicular germ cell tumors on spermatogenesis and sperm DNA: A multicenter prospective study from the CECOS network Fertil Steril 100 3 2013 673 680

Calabro et al., 2012

F. Calabro The contemporary role of chemotherapy for advanced testis cancer: a systematic review of the literature Eur Urol 61 6 2012 1212 1221

Chovanec et al., 2016

M. Chovanec Management of stage I testicular germ cell tumors Nat Rev Urol 13 11 2016 663 673

Chung et al., 2010

P. Chung Management of Stage I Seminomatous Testicular Cancer: a Systematic Review Clin Oncol 22 1 2010 6 16

Cook et al., 2010

M.B. Cook A systematic review and meta-analysis of perinatal variables in relation to the risk of testicular cancer-experiences of the son Int J Epidemiol 39 6 2010 1605 1618

Daugaard et al., 2011

G. Daugaard A randomized phase III study comparing standard dose BEP with sequential high-dose cisplatin, etoposide, and ifosfamide (VIP) plus stem-cell support in males with poor-prognosis germ-cell cancer. An intergroup study of EORTC, GTCSG, and Grupo Germinal (EORTC 30974) Ann Oncol 22 5 2011 1054 1061

Giannarini et al., 2010

G. Giannarini Organ-Sparing Surgery for Adult Testicular Tumours: A Systematic Review of the Literature Eur Urol 57 5 2010 780 790

Giannatempo et al., 2015

P. Giannatempo Radiotherapy or chemotherapy for clinical stage IIA and IIB seminoma: A syst rev and meta-analysis of patient outcomes Annals of Oncology 26 4 2015 657 668

Gilligan, 2015

T. Gilligan Quality of life among testis cancer survivors Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations 33 9 2015 413 419

Gilligan et al., 2010

T.D. Gilligan ASCO Clinical Practice Guideline on uses of serum tumor markers in adult males with germ cell tumors J Clin Oncol 28 20 2010 3388 3404

Groll et al., 2007

R.J. Groll P. Warde M.A.S. Jewett A comprehensive systematic review of testicular germ cell tumor surveillance Crit Rev Oncol Hematol 64 3 2007 182 197

Heidenreich et al., 2010

A. Heidenreich Imaging studies in metastatic urogenital cancer patients undergoing systemic therapy: Recommendations of a multidisciplinary consensus meeting of the association of urological oncology of the German cancer society Urol Int 85 1 2010 1 10

Heidenreich et al., 2012

A. Heidenreich Surgical resection of urological tumor metastases following medical treatment Dtsch Arztebl Int 109 39 2012 631 637

Hillelsohn et al., 2012

J.H. Hillelsohn Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection for testicular cancer Arab J Urol 10 1 2012 66 73

Hotte et al., 2010

S.J. Hotte Management of Stage I Non-seminomatous Testicular Cancer: a Systematic Review and Meta-analysis Clin Oncol 22 1 2010 17 26

Ilic and Misso, 2011

D. Ilic M.L. Misso Screening for testicular cancer Cochrane Database Syst Rev 2 2011 CD007853

Lip et al., 2013

S.Z.L. Lip A meta-analysis of the risk of boys with isolated cryptorchidism developing testicular cancer in later life Arch Dis Child 98 1 2013 20 26

Lorch et al., 2010

A. Lorch Prognostic factors in patients with metastatic germ cell tumors who experienced treatment failure with cisplatin-based first-line chemotherapy Journal of Clinical Oncology 28 33 2010 4906 4911

Mead et al., 2011

G.M. Mead Randomized trials in 2466 patients with stage i seminoma: Patterns of relapse and follow-up J Natl Cancer Inst 103 3 2011 241 249

Nicholson, 2007

A.B. Nicholson Methadone for cancer pain Cochrane Database Syst Rev 4 2007 CD003971

Oldenburg et al., 2013

J. Oldenburg Testicular seminoma and non-seminoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Ann Oncol 24 suppl 6 2013 vi125-vi132

Oliver et al., 2011

R.T.D. Oliver Randomized trial of carboplatin versus radiotherapy for stage I seminoma: Mature results on relapse and contralateral testis cancer rates in MRC TE19/EORTC 30982 study (ISRCTN27163214) Journal of Clinical Oncology 29 8 2011 957 962

Petrelli et al., 2015

F. Petrelli Surveillance or Adjuvant Treatment with Chemotherapy or Radiotherapy in Stage I Seminoma: A Systematic Review and Meta-Analysis of 13 Studies Clin Genitourin Cancer 13 5 2015 428 434

Ravi et al., 2014

P. Ravi A meta-analysis of patient outcomes with sub cm disease after chemotherapy for metastatic non-seminomatous germ cell tumor Ann Oncol 25 2 2014 331 338

Shaikh et al., 2013

F. Shaikh Is there a role for carboplatin in the treatment of malignant germ cell tumors? A syst rev of adult and pediatric trials Pediatric Blood and Cancer 60 4 2013 587 592

Souchon et al., 2011

R. Souchon Interdisciplinary Evidence-Based Recomm for the Follow-Up of Early Stage Seminomatous Testicular Germ Cell Cancer Patients Strahlen Onkol 3 2011 158 166

Tandstad et al., 2016

T. Tandstad Treatment of stage I seminoma, with one course of adjuvant carboplatin or surveillance, risk-adapted recommendations implementing patient autonomy: a report from the Swedish and Norwegian Testicular Cancer Group (SWENOTECA) Ann Oncol 27 7 2016 1299 1304

Trabert et al., 2012

B. Trabert Childhood infections, orchitis and testicular germ cell tumours: A report from the STEED study and a meta-analysis of existing data British Journal of Cancer 106 7 2012 1331 1334

Trama et al., 2015

A. Trama Survival of male genital cancers (prostate, testis, penis) in Europe 1999–2007: Results from EUROCARE-5 study European Journal of Cancer 51 15 2015 2206 2216

Treglia et al., 2014

G. Treglia Diagnostic performance of fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the postchemotherapy management of patients with seminoma: systematic review and meta-analysis BioMed Res Int 2014 2014 852681

van Walraven et al., 2011

C. van Walraven Association of diagnostic radiation exposure and second abdominal-pelvic malignancies after testicular cancer J Clin Oncol 29 21 2011 2883 2888

Wittekind and Meyer, 2010

C. Wittekind H.-J. Meyer TNM: Klassifikation maligner Tumoren 7. A. 2010 Wiley-VCH Weinheim

Zequi et al., 2012

S.C. Zequi Bilateral testicular germ cell tumours: a systematic review BJU Int 110 8 2012 1102 1109

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