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B978-3-437-21161-4.00005-5

10.1016/B978-3-437-21161-4.00005-5

978-3-437-21161-4

TNM-Klassifikation für Karzinome des Nierenbeckens und des Harnleiters

Tab. 5.1
TNM-Klassifikation Definition
T Primärtumor
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 kein Anhalt für Primärtumor
Ta nicht-invasives papilläres Karzinom
Tis In-situ-Karzinom
T1 Tumor infiltriert subepitheliales Bindegewebe
T2 Tumor infiltriert Muskularis
T3 Nierenbecken: Tumor infiltriert durch die Muskulatur in das peripelvine Fettgewebe oder Nierenparenchym
Harnleiter: Tumor infiltriert durch die Muskulatur in das periureterale Fettgewebe
T4 Tumor infiltriert Nachbarorgane oder durch die Niere in das perirenale Fettgewebe
N regionäre Lymphknoten
NX regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 Metastase(n) in solitärem Lymphknoten, 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung
N2 Metastase(n) in solitärem Lymphknoten, mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 5 cm in größter Ausdehnung oder in multiplen Lymphknoten, keiner mehr als 5 cm in größter Ausdehnung
N3 Metastasen in Lymphknoten, mehr als 5 cm in größter Ausdehnung
M Fernmetastasen
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen

Stadiengruppierung für Karzinome des Nierenbeckens und des Harnleiters

Tab. 5.2
Stadium TNM-Klassifikation
0a Ta N0 M0
0is Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T3 N0 M0
IV T4
jedes T
jedes T
N0
N1, N2, N3
jedes N
M0
M0
M1

Risikostratifizierung für Karzinome der oberen Harnwege nach EAU-Leitlinie

Tab. 5.3
Low risk
(alle genannten Faktoren müssen zutreffen)
High risk
(einer dieser Faktoren muss zutreffen)
unifokal
Tumorgröße < 1 cm
Low-grade-Zytologie
Low-grade-Biopsie aus der Ureterorenoskopie
nicht-invasiv in einer MDCT-Urografie (Multidetektor-Computertomografie-Urografie)
Verständnis für eine strikte Nachsorge
Hydronephrose
Tumorgröße > 1 cm
High-grade-Zytologie
High-grade-Biopsie aus der Ureterorenoskopie
multifokal
vorangegangene radikale Zystektomie aufgrund eines Blasenkarzinoms

Nachsorge nach radikaler Nephroureterektomie laut EAU-Leitlinie, für ≥ 5 Jahre

Tab. 5.4
Nichtinvasiver Tumor Invasiver Tumor
Nach 3 Monaten, dann jährlich:
Zystoskopie inkl. Urinzytologie
Nach 3 Monaten, dann jährlich:
Zystoskopie inkl. Urinzytologie
Jährlich:
MD-CT-Urografie
Alle 6 Monate für 2 Jahre, dann jährlich:
MD-CT-Urografie

Nachsorge nach nierenerhaltender Therapie laut EAU-Leitlinie, für ≥ 5 Jahre

Tab. 5.5
Nach 3 + 6 Monaten, dann jährlich:
Urinzytologie und MD-CT-Urografie
Nach 3 + 6 Monaten, dann alle 6 Monate über 2 Jahre, dann jährlich:
Zystoskopie, Ureterorenoskopie und Urinzytologie in-situ

Nierenbecken- und Harnleiterkarzinom

  • 5.1

    Grundlagen1

    • 5.1.1

      Häufigkeiten und Arten1

    • 5.1.2

      Symptome1

  • 5.2

    Risikofaktoren und Prävention1

  • 5.3

    Diagnostik1

    • 5.3.1

      Screening und Früherkennung1

    • 5.3.2

      Tumordiagnostik1

    • 5.3.3

      Staging und Grading1

  • 5.4

    Tumortherapie1

    • 5.4.1

      Therapie des In-situ-Karzinoms1

    • 5.4.2

      Therapie bei lokal begrenzten Tumoren1

    • 5.4.3

      Therapie bei fortgeschrittenen Tumoren1

    • 5.4.4

      Prognose1

  • 5.5

    Nachsorge1

NierenbeckenkarzinomHarnleiterkarzinomBei Karzinomen, die vom Urothel des Nierenbeckens oder des Harnleiters ausgehen, handelt es sich um maligne Tumoren des oberen HarntraktesHarnwegeobere. Sie werden auch als urotheliale KarzinomeKarzinomurotheliales der oberen Harnwege bezeichnet (UTUC; upper tract urothelial carcinoma).

Grundlagen

Häufigkeiten und Arten

Karzinome der oberen Harnwege kommen deutlich seltener vor als Harnblasenkarzinome und machen nur etwa 5–10 % aller urothelialen Karzinome aus. Dabei sind Karzinome der Harnleiter besonders selten. Ihre Inzidenz entspricht nur etwa einem Viertel der Inzidenz von Nierenbeckentumoren. Etwa 8 % der urothelialen Tumore treten im Nierenbecken auf, 90 % in der Harnblase und 2 % in Harnröhre und Harnleiter. Karzinome der oberen Harnwege kommen am häufigsten im Alter zwischen 70 und 90 Jahren vor. Männer sind etwa 3-mal so häufig betroffen wie Frauen.
In etwa 60 % der urothelialen Karzinome handelt es sich zum Zeitpunkt der Diagnose um invasive Tumoren, während dies bei Blasenkarzinomen in 15–25 % der Fall ist.
Unterteilung nach Histologie
Maligne Läsionen des Nierenbeckens und Harnleiters gehen aus der urothelialen Mukosa hervor. Über 90 % dieser Tumoren gehören histopathologisch zu den urothelialen Karzinomen. Dem gegenüber gibt es deutlich seltener Fälle von nicht-urothelialen Tumoren, zu denen mikropapilläre, plasmazytoide und kleinzellige Karzinome oder lymphoepitheliale Tumoren gehören. Karzinome der oberen Harnwege mit reiner nicht-urothelialer Histologie sind eine Ausnahme, bei nahezu 25 % handelt es sich um gemischte Varianten.
Plattenepithelkarzinome der oberen Harnwege machen weniger als 10 % der Tumoren in den Nierenkelchen und im Nierenbecken aus und kommen noch seltener innerhalb des Harnleiters vor.
Um Adenokarzinome handelt es sich in lediglich < 1 % der Fälle.
Urothelkarzinome (auch Transitional- oder Übergangszellkarzinome genannt) können überall dort entstehen, wo Übergangsepithel vorhanden ist, also vom Nierenbecken über die Ureteren und die Harnblase bis zu den oberen zwei Dritteln der Urethra.
Sie zeichnen sich durch multiple Tumoren aus, sowohl räumlich als auch zeitlich. Das Auftreten multipler Tumoren im Nierenbecken und in den Ureteren ist dabei häufig mit einem Harnblasenkrebs (Kap. 4) assoziiert. Bei etwa 8–13 % der Patienten tritt ein Harnblasenkarzinom synchron auf. Auch Patienten ohne Harnblasenkarzinom in der Vergangenheit entwickeln nach operativer Therapie eines Karzinoms der oberen Harnwege nach radikaler Nephroureterektomie in 30–51 % der Fälle ein Harnblasenkarzinom.
Eine papilläre urotheliale Neoplasie mit geringem malignen Potential (papillary urothelial neoplasm of low malignant potential, PUNLMP) ist eine seltene Diagnose. PUNLMP kehren nach erfolgreicher Abtragung nur äußerst selten wieder und sind nicht progredient.
Für Karzinome der oberen Harnwege gilt die histologische Klassifikation und morphologische Einteilung für Karzinome der Harnblase (Kap. 4.1.1).

Symptome

Das häufigste Symptom bei einem Karzinom der oberen Harnwege ist eine sichtbare (Makro-) oder nicht sichtbare Mikro-HämaturieHämaturie (70–80 %). Schmerzen in der Flankengegend treten bei 20–40 % der Patienten auf und eine tastbare Raumforderung in der Lendengegend wird bei 10–20 % festgestellt. Bei systemischen Symptomen wie Anorexie, Gewichtsverlust, Malaise, Fatigue, Fieber, Nachtschweiß oder Husten im Zusammenhang mit einem Karzinom der oberen Harnwege ist eine Ausbreitungsdiagnostik zum Nachweis oder Ausschluss von Metastasen sinnvoll.

Checkliste
Patientengespräch

Allgemeine Fragen zu Krebs an Harnleiter oder Nierenbecken

  • 1.

    Was genau ist ein Nierenbecken- bzw. Harnleitertumor?

  • 2.

    Wo befinden sich die Organe?

  • 3.

    Gibt es erste Anzeichen und welche Symptome sind verdächtig?

  • 4.

    Warum habe ich Krebs bekommen?

  • 5.

    Wie hoch ist das Risiko, an Harnleiter- bzw. Nierenbeckenkrebs zu erkranken?

Risikofaktoren und Prävention

Dieses Kapitel bezieht sich speziell auf Risikofaktoren und Präventionsmöglichkeiten bei Tumoren des Nierenbeckens oder Harnleiters. In Kap. 1.2 sind grundlegende Faktoren besprochen, die Einfluss auf die Krebsentstehung und speziell auf die Entstehung urologischer Tumoren ausüben können.
Risikofaktoren für Karzinome der oberen Harnwege allgemein sind RauchenRauchen und karzinogene Chemikalien, insbesondere bei berufsbedingter Exposition. Bei bestimmten Berufsgruppen ist daher das Urothelkarzinom als Berufserkrankung anerkannt.
Die durchschnittliche Zeit bis zur Entwicklung eines urothelialen Karzinoms beträgt ca. 7 Jahre mit einer Latenzzeit von etwa 20 Jahren nach Beendigung der Exposition. So liegt die Odds Ratio für das Entstehen eines UrothelkarzinomsUrothelkarzinom nach Exposition gegenüber aromatischen AminenAminearomatische bei 8,3 – d. h., dass nach Exposition gegenüber aromatischen Aminen ein 8-fach erhöhtes Risio besteht, ein Urothelkarzinom zu entwickeln. Urothelkarzinome des oberen Harntrakts präsentieren sich häufig nach einem Harnblasenkarzinom.
Tumoren des oberen Harntraktes aufgrund einer AnalgetikanephrophatieAnalgetikanephrophatie durch die Einnahme von Phenacetin treten seit Verbot des Wirkstoffs in den 70er-Jahren fast nicht mehr auf.
Studien zufolge weist AristolochiasäureAristolochiasäure karzinogenes Potenzial auf. Es handelt sich dabei um einen Inhaltsstoff der chinesischen Heilkräuter Aristolochia fangchi und A. clematis. Zudem zeigen Studien in Taiwan eine Assoziation der Blackfoot-KrankheitBlackfoot-Krankheit, der vermutlich eine ArsenArsen-Belastung des Trinkwassers zugrunde liegt, mit einem erhöhten Risiko für ein urotheliales Karzinom der oberen Harnwege.
Plattenepithelkarzinome der oberen Harnwege sind mit chronischen Entzündungs- und Infektionskrankheiten assoziiert, die von einer Urolithiasis herrühren.
Ein erhöhtes Risiko für ein Karzinom der oberen Harnwege kann genetisch bedingt sein. So weisen Patienten mit Lynch-SyndromLynch-Syndrom siehe HNPCC (HNPCCHNPCC) ein höheres Risiko für ein Karzinom des Urogenitaltrakts auf. Diese Patienten erkranken zudem insgesamt früher an einem Urothelkarzinom (vor dem 60. Lebensjahr), die Erkrankung tritt meist bilateral auf und Frauen sind häufiger betroffen. Bei etwa 10–20 % der Patienten mit urothelialem Karzinom der oberen Harnwege liegt ein Lynch-Syndrom vor. Ein erhöhtes Risiko besteht vor allem für Patienten mit einem Verwandten 1. Grades mit vorliegendem HNPCC, der < 50 Jahren an Krebs erkrankt ist oder mit 2 Verwandten 1-Grades mit HNPCC, die an Krebs erkrankt sind.

Checkliste
Patientengespräch

  • 1.

    Welche Faktoren haben Einfluss auf das Risiko, an Nierenbecken- bzw. Harnleiterkrebs zu erkranken?

  • 2.

    Was ist ein Lynch-Syndrom?

  • 3.

    Ich bin Raucher. Sollte ich mit dem Rauchen aufhören?

  • 4.

    Handelt es sich bei mir um eine Berufskrankheit?

  • 5.

    Wie kann ich die Erkrankung als Berufskrankheit anerkennen lassen?

  • 6.

    Ein Familienmitglied ist an Krebs im Nierenbecken bzw. am Harnleiter erkrankt. Besteht ein erhöhtes Risiko für Verwandte, ebenfalls Krebs zu bekommen?

Diagnostik

Screening und Früherkennung

HarnleiterkarzinomDiagnostikNierenbeckenkarzinomDiagnostikFür ein Screening in der Normalbevölkerung besteht keine Indikation. Auch bei Patienten mit Lynch-Syndrom ist ein Screening aufgrund fehlender Evidenz derzeit nicht angezeigt.

Tumordiagnostik

Zu den diagnostischen Standarduntersuchungen bei Verdacht auf ein urotheliales Karzinom der oberen Harnwege gehören die Urinzytologie, eine CT-Urografie, die diagnostische Ureterorenoskopie (ggf. mit Biopsie-Entnahme) inklusive Zystoskopie. Letztere erfolgt zur Detektion eines parallel vorliegenden Blasenkarzinoms. Die alleinige bildgebende Diagnostik, Urinzytologie oder die Biopsie durch Ureterorenoskopie führt nicht zur exakten Diagnose, ein kombinierter Einsatz erhöht die Aussagekraft in Bezug auf das Staging sowie die Prognose und kann somit hilfreich in der klinischen Entscheidungsfindung sein.
Bei Kontraindikation für eine CT-Urografie oder eine Ureterorenoskopie kommt die retrograde Ureteropyelografie zur Tumor- oder Ausbreitungsdiagnostik infrage.
Bildgebende Diagnostik
Die CT-UrografieCT-Urografie bietet für Patienten mit Verdacht auf ein Urothelkarzinom der oberen Harnwege die höchste diagnostische Genauigkeit und ist damit das diagnostische bildgebende Verfahren der Wahl. Sensitivität und Spezifität betragen 67–100 % bzw. 93–99 %. Die CT-Urografie ist aufgrund hoch auflösender isotroper Bilder der konventionellen CT überlegen. Bei der CT-Urografie handelt es sich um die computertomografische Untersuchung der Nieren, des Harnleiters und der Blase nach Verabreichung venöser Kontrastmittel. Flache Läsionen (CIS) können nicht nachgewiesen werden, es sei denn es handelt sich um massive Infiltrationen oder sie verursachen eine Verdickung des Urothels. Sekundäre Anzeichen einer Hydronephrose sind assoziiert mit einer fortgeschrittenen Erkrankung sowie schlechteren Überlebenszeiten. Vergrößerte Lymphknoten weisen bei urothelialen Karzinomen der oberen Harnwege auf eine metastasierte Erkrankung hin.
Die kontrastmittelgesteuerte Magnetresonanz-UrografieMagnetresonanz-Urografie wird bei Patienten eingesetzt, für die eine CT-Urografie nicht infrage kommt (z. B. bei Kontraindikation für Iod-haltige Kontrastmittel oder Strahlung). Die Sensitivität in der Diagnostik von Tumoren < 2 cm liegt bei ca. 75 %. Wegen erhöhter Nebenwirkungen (nephrogene systemische Fibrose) sollte ein Gadolinium-haltiges Kontrastmittel bei Patienten mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (< 30 ml/min Kreatinin-Clearance) nur in Ausnahmefällen verabreicht werden.
Urinzytologie
Bei unauffälliger Zystoskopie der Blase und Ausschluss eines In-situ-Karzinoms der Blase oder prostatischen Harnröhre ist eine positive Zytologie ein hohes Indiz für das Vorliegen eines Urothelkarzinoms der oberen Harnwege.
Die Zytologie zeigt eine niedrigere Sensitivität bei der Detektion urotheliale Karzinome der oberen Harnwege als von Blasenkarzinomen. Daher empfiehlt sich die Entnahme der Urinzytologie direkt aus dem oberen Harntrakt. Zur Evaluation eines urothelialen Karzinoms eignet sich die retrograde UreteropyelografieUreteropyelografie. Die Entnahme der Urinzytologie erfolgt vorzugsweise vor der Applikation des Kontrastmittels für die Urografie, um eine Schädigung der zytologischen Proben durch das Kontrastmittel zu vermeiden.
Die Urindiagnostik durch die Fluoreszenz-in-Situ-Hybridisierung (FISH) kann bei Verdacht auf ein Urothelkarzinom der oberen Harnwege eingesetzt werden. Die Sensitivität in der Detektion typischer molekularer Anomalien für UTUC ist vergleichbar der bei Blasenkarzinomen. Allerdings ist die Bedeutung der FISH begrenzt, da der Großteil der Patienten mit wiederkehrenden low-grade urothelialen Karzinomen mittels Überwachung oder einer minimal-invasiven Therapie behandelt wird. In der Überwachung spielt die FISH nur eine begrenzte Rolle.
Ureterorenoskopie
UreterorenoskopieDie Ureterorenoskopie dient der Untersuchung von Harnleiter und dem Nierenbeckenkelchsystem. Zudem besteht die Möglichkeit einer Probenentnahme, anhand derer der Tumorgrad in 90 % der Fälle mit einer niedrigen Falsch-negativ-Rate bestimmt werden kann. Aufgrund eines potentiellen Undergradings durch die Biopsie ist bei Nieren-schonender Therapie eine engmaschige Nachsorge notwendig.
Im Rahmen der Ureterorenoskopie können auch selektiv Proben für den zytologischen Nachweis eines In-situ-Karzinoms entnommen werden.
Die flexible Ureterorenoskopie ist im Vergleich zur starren insbesondere dann sinnvoll, wenn der Harnleiterverlauf schwierig ist oder die Nierenkelche beurteilt werden müssen. Zur Entscheidung hinsichtlich einer radikalen Nephroureterektomie oder einer endoskopischen Therapie können die verschiedenen diagnostischen Verfahren (Ureterorenoskopie mit Biopsie, Bildgebung, Urinzytologie) kombiniert eingesetzt werden.
Das konventionelle Verfahren stellt die Weißlicht-Zystoskopie und Ureterorenoskopie dar, ein neueres Verfahren ist die photodynamische Detektion, photodynamischeDetektion (PDD). Dabei wird zunächst ein Medikament, meist die Hexaminolävulinsäure, in die Harnblase oder den Ureter instilliert. Die Substanz akkumuliert in Tumorzellen und wird zu Protoporphyrin IX umgewandelt, welches dann mit einer Fluoreszenzoptik detektiert werden kann.
Zystoskopie
ZystoskopieZur Diagnosestellung erfolgt eine Begutachtung der Blase im Rahmen einer Zystoskopie (Kap. 1.3.4), eine Urinzytologie (bei v. a. In-situ-Karzinomen) sowie die histologische Untersuchung der dabei entnommenen Gewebeproben. Bei einer positiven Zytologie und unauffälliger Harnblase besteht der Verdacht eines Urothelzellkarzinoms der oberen Harnwege.

Staging und Grading

Grading
Bis 2004 wurde für Karzinome des Harntrakts die Klassifikation der WHO aus dem Jahr 1973 für das Tumorgrading verwendet. Dieses unterscheidet nur die drei Grade G1 bis G3 (gut, mäßig und schlecht differenziert). Zum Teil wird es auch heute noch genutzt.
Inzwischen empfehlen WHO (World Health Organization) und ISUP (International Society of Urological Pathology) für nicht-invasive urotheliale Karzinome folgende Unterscheidung:
  • papilläre urotheliale Neoplasien mit geringem malignen Potential (PUNLMP)

  • low-grade Karzinome (LG, niedriggradig)

  • high-grade Karzinome (HG, hochgradig)

Des Weiteren wird unterschieden zwischen flachen Läsionen (CIS, In-situ-Karzinome) und invasiven Karzinomen.
TNM-Klassifikation
NierenbeckenkarzinomTNM-KlassifikationHarnleiterkarzinomTNM-KlassifikationDie Stadieneinteilung und Stadiengruppierung von Nierenbecken- und Harnleiterkarzinomen erfolgt nach der TNM-Klassifikation (Tab. 5.1) der UICC (Tab. 5.2). Die TNM-Klassifikation gibt Auskunft über Tumorgröße (T), Lymphknotenbefall (N) und das Vorhandensein von Fernmetastasen (M) und ist von entscheidender Bedeutung für die Prognose.
Zu berücksichtigende regionäre Lymphknoten sind die hiliären, abdominalen paraaortalen und parakavalen sowie für den Harnleiter die intrapelvinen Lymphknoten.
Es kann eine Subklassifikation der Nierenbeckenkarzinome erfolgen, die zwischen mikroskopischer Infiltration des Nierenparenchyms (pT3a) sowie makroskopischer Infiltration oder Invasion von peripelvinem Fettgewebe unterscheidet. Ein urotheliales Karzinom pT3b weist eine aggressive Pathologie sowie ein höheres Risiko für ein Rezidiv auf.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zu Früherkennung und Diagnostik

  • 1.

    Welche Untersuchungen werden bei Verdacht auf Nierenbecken- oder Harnleiterkrebs gemacht?

  • 2.

    Ist die Untersuchung schmerzhaft?

  • 3.

    Welchen Nutzen hat sie? Können Folgen oder Nebenwirkungen auftreten?

  • 4.

    Wie geht es weiter, wenn sich der Verdacht bestätigt? Sind weitere Untersuchungen notwendig?

  • 5.

    Wie kann ich mich auf die Untersuchungen vorbereiten?

  • 6.

    Was sollte der Arzt über mich wissen? (Gewohnheiten, Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien …)

  • 7.

    Wie werden die verschiedenen Krankheitsstadien unterschieden?

  • 8.

    Wie lautet die genaue Diagnose?

  • 9.

    Wie sicher kann ich sein, dass die Ergebnisse richtig sind?

  • 10.

    Ich habe Krebs – muss ich jetzt sterben?

  • 11.

    Wie erzähle ich es meinen Kindern, …?

  • 12.

    Was passiert jetzt als Nächstes?

  • 13.

    Wer entscheidet über die Therapie?

  • 14.

    Was kann ich tun, wenn ich unsicher bin, ob die Therapie die richtige für mich ist?

  • 15.

    Wie kann ich Alltagsverpflichtungen wie Berufstätigkeit, Kinderbetreuung oder Pflege von Angehörigen organisieren, während ich in Behandlung bin?

Tumortherapie

HarnleiterkarzinomTherapieNierenbeckenkarzinomTherapieDie Therapieoptionen für Karzinome in den oberen Harnwegen sind meist abhängig vom Tumorstadium und der genauen Lokalisation des Tumors. Oft werden multimodale Therapieansätze verfolgt.
Vor Beginn der Therapie bei Karzinomen der oberen Harnwege ist es der EAU-Leitlinie zufolge sinnvoll, eine Risikostratifizierung (Tab. 5.3) nach Low- und High-risk-Tumoren durchzuführen. Diese dient dazu, Tumoren zu identifizieren, die nierenerhaltend behandelt werden können.

Therapie des In-situ-Karzinoms

Zur Behandlung eines alleinigen In-situ-KarzinomNierenbecken, HarnleiterIn-situ-Karzinoms der oberen Harnwege gibt es nur wenige Fallberichte. Danach scheint die Prognose dieser Patienten günstig zu sein. Therapeutisch kommen sowohl eine radikale Operation als auch die BCG-Instillation (Kap. 4.4.3) infrage. Die EAU-Leitlinie sieht auch die Möglichkeit einer Instillationstherapie mit Mitomycin C. Sie empfiehlt einen perkutanen Zugang wegen erhöhter Risiken bei einer Instillation über den Ureter.

Therapie bei lokal begrenzten Tumoren

Nierenerhaltendes Vorgehen
Bei low-risk Tumoren der oberen Harnwege umfasst das primäre Vorgehen in der Regel eine nierenerhaltende Operation. Im Vergleich zur radikalen Nephroureterektomie wird die operationsbedingte Morbidität gesenkt ohne dass jedoch ein wesentlicher Einfluss auf die onkologischen Ergebnisse und die Nierenfunktion erfolgt. Daher sollte ein nierenerhaltendes Vorgehen unabhängig von der Funktionalität der kontralateralen Niere generell als Option für low-risk Tumoren diskutiert werden.
Eine endoskopische Ablation mittels UreterorenoskopieUreterorenoskopie kann in Ausnahmefällen in Betracht gezogen werden, sofern der Tumor komplett abgetragen werden kann. Der Eingriff erfolgt mit einem flexiblen Ureterorenoskop. Für die Biopsie sollten ein Lasergenerator und eine Zange verfügbar sein. Zudem ist die Aufklärung des Patienten über die Notwendigkeit einer anschließenden engmaschigen strikten Überwachung essentiell. Generell besteht bei der endoskopischen Behandlung jedoch ein Risiko für Under-Staging und Under-Grading des Tumors. Bei low-risk Tumoren im Nierenbecken besteht auch die Möglichkeit einer Therapie mittels perkutaner Tumorresektion. Dies betrifft insbesondere Patienten mit einem low-grade Tumor der unteren Kelchgruppe, da der endoskopische Zugang zu dieser Region schwierig ist. Allerdings kommt diese Methode aufgrund verbesserter Technik der flexiblen Ureterorenoskope inzwischen immer seltener zum Einsatz.
Im Rahmen einer SegmentresektionSegmentresektionNiere des Ureters kann bei ausreichendem Resektionsabstand ein adäquates Präparat für das Staging und Grading gewonnen werden – unter Erhalt der ipsilateralten Niere. Zudem ist die Durchführung einer Lymphadenektomie möglich. Die vollständige distale Ureterektomie mit Neozystostomie ist angezeigt bei Patienten mit low-risk Tumoren im distalen Harnleiter, die nicht endoskopisch entfernt werden können. Eine Indikation besteht auch für Patienten mit high-risk Tumoren, deren Nierenfunktion erhalten werden soll. Für die Segmentresektion des iliakalen und lumbalen Harnleiters werden höhere Komplikationsraten berichtet als für die distale Ureterresektion.
Partielle Pyelektomien oder Nephrektomien sind nur sehr selten indiziert. Offene Resektionen von Tumoren der Nierenbecken oder Nierenkelche werden kaum noch durchgeführt aufgrund der Weiterentwicklungen der endoskopischen und laparoskopisch-roboterassistierten Vorgehensweisen.
An die nierenerhaltende Therapie und vollständige Eradikation des Tumors im oberen Harntrakt kann sich eine adjuvante InstillationstherapieInstillationstherapie mit BCG oder Mitomycin C über eine perkutane Nephrostomie anschließen. Die retrograde Instillation über einen Harnleiterstent wird ebenfalls genutzt.
Radikale Nephroureterektomie (RNU)
NephroureterektomieradikaleDie Standardtherapie für high-grade Tumoren – unabhängig von der Lokalisation – ist die Nephroureterektomie mit Entfernung der ipsilateralen Blasenmanschette. Die EAU-Leitlinie empfiehlt die RNU unter folgenden Voraussetzungen:
  • Verdacht auf ein invasives urethrales Karzinom in der Bildgebung

  • high-grade Tumor (Urinzytologie)

  • Multifokalität (mit zwei funktionellen Nieren)

  • nicht-invasiver großer Tumor (> 1 cm)

Bei funktioneller Einzelniere oder Restniere wird ein organerhaltendes Vorgehen (s. o.) angestrebt.
Zur Vermeidung einer Streuung von Tumorzellen durch die Öffnung des Harntraktes sollten onkologische Prinzipien während der Operation beachtet werden. Die Resektion des distalen Ureters und des intramuralen Anteils wird durchgeführt aufgrund des erheblichen Risikos für ein Harnleiterstumpfrezidiv. Zudem sind die endoskopische Nachsorge sowie eine bildliche Darstellung nach der Entfernung des proximalen Ureters erschwert. Verschiedene Techniken wurden zur Vereinfachung der distalen Ureterresektion geprüft. Zu diesen gehören Ureterstripping, transurethrale Resektion des intramuralen Ureters, Invaginationstechniken. Keine dieser Techniken war der Blasenmanschettenentfernung unterlegen – bis auf das Ureterstripping.
Die laparoskopische/-roboterassistierte radikale Nephroureterektomie kann von erfahrenen Operateuren unter Einhaltung strenger onkologischer Prinzipien sicher durchgeführt werden. Es zeigt sich eine Tendenz zu äquivalenten onkologischen Ergebnissen im Vergleich zur offenen radikalen Operation in den Stadien T1-T2/N0.
Allerdings wurde in wenigen Fällen von einer retroperitonealen Metastasierung sowie von Metastasen im Stichkanal nach Manipulation großer Tumoren im Pneumoperitoneum berichtet.
Der EAU-Leitlinie zufolge können die folgenden Maßnahmen das Risiko der Tumorzellverschleppung in das Pneumoperitoneum reduzieren:
  • Vermeiden der Öffnung des Harntraktes,

  • Vermeiden des direkten Kontakts der Instrumente mit dem Tumor,

  • laparoskopischer Eingriff im geschlossenen System: Vermeiden der Morcellation (Zerkleinerung) des Tumors sowie die Nutzung eines Bergungssacks zur Tumorextraktion,

  • Entfernung von Niere und Harnleiter en-bloc mit der Blasenmanschette,

  • Kontraindikation für die laparoskopische Operation: Invasive oder große Tumoren (T3/T4 und/oder N+/M+).

Einer randomisierten Studie zufolge sind die onkologischen Ergebnisse der laparoskopischen und offenen Operation in der Behandlung nicht-invasiver urethraler Karzinome vergleichbar. Bei fortgeschrittenen Tumoren (pT3 und/oder hochgradig) empfiehlt sich jedoch das offene operative Vergehen. Trotz Verbesserung der technischen Möglichkeiten im Staging sowie hinsichtlich der Operation hat sich das onkologische Outcome in den letzten drei Jahrzehnten nicht verändert.
Eine roboterassistierte Operation kann in Erwägung gezogen werden, allerdings fehlen bislang zuverlässige Daten.
Im Rahmen der radikalen Nephroureterektomie erfolgt zur Ausbreitungsdiagnostik eine Lymphadenektomie bei invasiven urethralen Karzinome. Bislang gibt es allerdings noch keine eindeutige Definition der Lymphknotenstationen, die bei der Lymphadenektomie entfernt werden müssen. Indikation und Ausmaß sind bisher nicht standardisiert.
Bei Tumoren im Stadium pTa1 scheint die Lymphadenektomie nicht erforderlich zu sein. Lymphknotenmetastasen treten bei diesen Tumoren in 2,2 % der Fälle auf, bei pT2–4-Tumoren hingegen in 16 % der Fälle. Mit steigender pT-Kategorie steigt auch das Risiko für positive Lymphknoten. Allerdings handelt es sich dabei nur um retrospektive Daten, so dass die wahre Rate an Lymphknoten-positiven Erkrankungen vermutlich höher ist.
Die Lymphadenektomie kann medial zum Ureter bei Tumoren am Nierenbecken-Ureterübergang und retroperitoneal bei höher sitzenden urethralen Tumoren und/oder Tumoren des Nierenbeckens erfolgen (z. B. rechte Seite: Grenze V. cava oder rechte Seite der Aorta; linke Seite: Grenze Aorta).
Nach radikaler Nephroureterektomie liegt die Rate an Harnblasenrezidiven zwischen 22–47 %. Wird im ersten Jahr postoperativ eine adjuvante intravesikale Instillationstherapie (Mitomycin C) durchgeführt, kann das Risiko direkt reduziert werden. Dies konnte in zwei randomisierten Studien schon bei einmaliger Verabreichung der Zytostatikainstillation gezeigt werden. Die EAU-Leitlinie empfiehlt, Patienten postoperativ eine Blaseninstillation zur Senkung der Rezidivrate anzubieten.

Therapie bei fortgeschrittenen Tumoren

Radikale Nephroureterektomie
Für Patienten mit metastasierten urethralen Karzinomen gibt es keinen onkologischen Vorteil bei Durchführung einer radikalen Nephroureterektomie. Es kann lediglich eine palliative Indikation bestehen.
Systemische Chemotherapie
Auf Basis der Studien zum Harnblasenkarzinom sowie kleinerer Studien zum urethralen Karzinom wird davon ausgegangen, dass eine Cisplatin-basierte Kombinationschemotherapie beim urethralen Karzinom der oberen Harnwege wirksam ist. Allerdings ist der EAU-Leitlinie zufolge die Datenlage für eine explizite Empfehlung bislang nicht ausreichend.
Es existieren zahlreiche Platin-basierte Regime, z. B. MVAC-Schema (Methotrexat, Vinblastin, Adriamycin und Cisplatin), GC-Schema (Gemcitabin und Cisplatin). Nicht alle Patienten können jedoch eine adjuvante bzw. perioperative Chemotherapie nach der radikalen Operation aufgrund von Komorbiditäten oder Nierenfunktionsstörungen erhalten. Insbesondere die potentielle Nephrotoxizität von Platinderivaten kann das Überleben von Patienten mit einer postoperativen Niereninsuffizienz negativ beeinflussen. Die adjuvante Chemotherapie zeigt eine Rezidivrate von < 50 %. Die aktuell publizierte POUT-Studie konnte erstmalig einen Überlebensvorteil einer adjuvanten Chemotherapie (GC oder Gem-Mono) zeigen.
Zur neoadjuvanten Chemotherapie wurde bislang nur eine Studie publiziert, in der keine relevanten Nebenwirkungen auftraten. Aufgrund des kurzen Follow-ups können noch keine Angaben zum Überleben der Patienten gemacht werden. Die EAU-Leitlinie empfiehlt bei geplanter Chemotherapie eine neoadjuvante Gabe, da die Nierenfunktion nach der Operation verschlechtert ist.
Strahlentherapie
Die Bedeutung der adjuvanten Strahlentherapie ist bislang unklar. Das gilt auch für eine adjuvante Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie. Für ausgewählte Patienten könnte sich ein Vorteil im Hinblick auf die lokoregionäre Kontrolle sowie die Kontrolle der Harnblase ergeben. Eine Empfehlung ist jedoch auf Basis der wenigen Daten nicht möglich.

Prognose

NierenbeckenkarzinomPrognoseHarnleiterkarzinomPrognoseBei Karzinomen der oberen Harnwege sind die wesentlichen primären prognostischen Faktoren das Tumorstadium sowie das Grading. Mit zunehmendem Tumorstadium und stärkerer Entdifferenzierung resultieren eine schlechtere Prognose sowie ein höheres Risiko für Metastasen. Muskelinvasive Karzinome der oberen Harnwege führen zu einer schlechten Prognose. Das krankheitsspezifische Überleben nach 5 Jahren liegt für Patienten im Stadium pT2/pT3 bei < 50 %, für Patienten im Stadium pT4 beträgt es < 10 %.
Prognostische Faktoren bei urothelialen Karzinomen der oberen Harnwege werden in präoperative und postoperative Faktoren unterteilt.
Präoperative Faktoren
Präoperative prognostische Faktoren bei urothelialen Karzinomen der oberen Harnwege sind u. a. der Tumorgrad, das Vorliegen einer Hydronephrose sowie systemische Symptome aufgrund des Tumors.
Ein fortgeschrittenes Alter ist zum Zeitpunkt der radikalen Nephroureterektomie ist mit einem geringeren tumorspezifischen Überleben assoziiert. Da auch viele ältere Patienten mittels Operation geheilt werden, kann das Alter allein kein Ausschlusskriterium für eine radikale kurative Therapie sein.
Das Geschlecht gilt nicht als unabhängiger Prognosefaktor für die Mortalität von Patienten mit UTUC.
Raucher haben ein höheres Risiko für ein Rezidiv an den oberen Harnwegen und in der Blase sowie eine erhöhte Mortalität nach der Operation.
Bei Patienten mit invasivem Tumor erhöht eine Verzögerung der Operation nach Diagnose von > 3 Monaten das Risiko für eine Progression. Daher wird empfohlen, die Opertion innerhalb von 30 Tagen bis 3 Monaten nach Diagnose durchzuführen.
Des Weiteren besteht eine Korrelation zwischen dem Komorbiditäten-Score der ASA (American Society of Anesthesiologists; Tab. 1.4) und dem tumorspezifischen Überleben nach der radikalen Nephroureterektomie. Ein eingeschränkter ECOG-Performance-Status (≥ 1) ist mit einem schlechteren Gesamtüberleben assoziiert.
Starkes Übergewicht und ein Body Mass Index (BMI) > 30 zeigen einen negativen Einfluss auf das tumorspezifische Überleben bei Patienten mit urothelialen Karzinomen der oberen Harnwege. Zudem korreliert die präoperativ ermittelte Neutrophilen-Lymphozyten-Rate mit einer schlechteren tumorspezifischen Mortalität.
Postoperative Faktoren
Zu den postoperativen prognostischen Faktoren zählen Tumorstadium und Tumorgrad. Multifokalität ist mit einem erhöhten Rezidivrisiko und einem schlechteren tumorspezifischen Überleben assoziiert. Neben der extranodalen Tumorausbreitung zeigen auch Lymphknotenmetastasen einen negativen Einfluss auf die Überlebenszeiten. Ein optimales Staging kann mitttels Lymphadenektomie im Rahmen einer radikalen Nephroureterektomie erreicht werden. Eine Lymphknoteninvasion gibt Hinweise auf potentielle Lymphknotenmetastasen.
Bei etwa 20 % der Patienten mit einem urothelialen Karzinom der oberen Harnwege liegt eine lymphovaskuläre Invasion vor. Diese ist mit einem schlechteren Überleben assoziiert. Die EAU-Leitlinie empfiehlt, den lymphovaskulären Status in das pathologische Gutachten einzubeziehen.
Positive Resektionsränder im Bindegewebe nach einer radikalen Nephroureterektomie sind ein signifikanter Faktor für die Entwicklung von urothelialen Metastasen.
Eine vorliegende ausgedehnte Tumornekrose (> 10 % der Tumorfläche) stellt einen unabhängigen Prognosefaktor für Patienten, die radikal operiert werden, dar. Bei der Tumorarchitektur (papillär vs. solide) handelt es sich um einen weiteren ausgeprägten prognostischen Faktor, insbesondere solide Tumoren sind mit einem schlechten Überleben assoziiert.
Ein gleichzeitig bestehendes In-situ-Karzinom im oberen Harntrakt und ein In-situ-Karzinom der Blase in der Vergangenheit weisen ebenfalls auf ein höheres Rezidivrisikoe und eine höhere tumorspezifische Mortalität hin.
Folgende Faktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit, nach Operation eines urothelialen Karzinoms der oberen Harnwege ein Harnblasenkarzinom zu entwickeln:
  • Patientenspezifische Faktoren (männliches Geschlecht, vorausgegangenes Harnblasenkarzinom, präoperativ vorliegende chronische Nierenerkrankung)

  • Tumorspezifische Faktoren (positive präoperative Urinzytologie, Lokalisation im Harnleiter, Multifokalität, invasives pT-Stadium, Nekrose)

  • Therapiespezifische Faktoren (laparoskopisches Vorgehen, extravesikale Blasenmanschettenentfernung, positive Resektionsränder)

Molekulare Marker
Verschiedene Studien untersuchten den potenziellen prognostischen Einfluss von molekularen Markern auf unterschiedliche Signalwege der urothelialen Karzinome der oberen Harnwege.
Einen unabhängigen prognostischen Marker stellt die Mikrosatelliteninstabilität (MSI) dar. Sie kann zur Erkennung von Keimbahnmutationen und hereditären Karzinomen eingesetzt werden.
Allerdings ist nach Einschätzung der EAU-Leitlinie keiner der untersuchten Marker derzeit geeignet, prognostische Aussagen und Therapieentscheidungen herbeizuführen.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zur Tumortherapie

  • 1.

    Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei Nierenbecken- oder Harnleiterkrebs?

  • 2.

    Wie wird die Behandlung geplant? Wie lange wird sie dauern?

  • 3.

    Was ist das Ziel der Therapie?

  • 4.

    Was ist ein In-situ-Karzinom? Kann sich daraus Krebs entwickeln?

  • 5.

    Was bedeutet „Instillationstherapie“? Wirkt die Therapie auf jeden Fall?

  • 6.

    Wie genau wird die Therapie durchgeführt?

  • 7.

    Welche Nebenwirkungen kann die Chemotherapie/Instillationstherapie haben, kann sie Schaden anrichten?

  • 8.

    Muss ich operiert werden? Wie läuft die Operation ab?

  • 9.

    Welche Auswirkungen hat die Operation? Gibt es Langzeitfolgen, auf die ich mich einstellen muss?

  • 10.

    Welche anderen Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

  • 11.

    Wann kommt eine Chemotherapie infrage? Lässt sich damit das Rückfallrisiko senken?

  • 12.

    Wie funktioniert die Harnableitung nach der Operation? Kann ich danach noch normal zur Toilette gehen?

  • 13.

    Wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben?

  • 14.

    Können komplementäre Methoden oder Naturheilverfahren unterstützend angewendet werden?

  • 15.

    Wie wird die Lebensqualität durch die Therapie beeinflusst? Gibt es langfristige Folgen und Einschränkungen?

  • 16.

    Kann Beschwerden und Nebenwirkungen vorgebeugt werden?

  • 17.

    Was passiert, wenn ich mich nicht behandeln lasse?

  • 18.

    Wie viel Zeit habe ich, mich für oder gegen eine Therapie zu entscheiden?

  • 19.

    Kann ich eine zweite Meinung einholen? Wenn ja, wo?

  • 20.

    Wie lautet die Prognose? Werde ich danach gesund sein?

  • 21.

    Was passiert, wenn die Krankheit durch die Behandlung nicht geheilt werden kann?

  • 22.

    Wie geht es nach der Therapie weiter?

Nachsorge

HarnleiterkarzinomNachsorgeNierenbeckenkarzinomNachsorgeDie Nachsorge zielt darauf ab, metachrone Harnblasentumoren, Lokalrezidive und Fernmetastasen zu erkennen.
Das Risiko für ein Rezidiv oder ein krankheitsbedingtes Versterben nach der Operation sinkt mit der Zeit. Eine gründliche regelmäßige Nachsorge ist zwingend notwendig, um metachrone Blasentumoren, Lokalrezidive oder Fernmetastasen frühzeitig zu erkennen. Nach einer radikalen Neprhoureterektomie treten selten Lokalrezidive auf und das Risiko für Fernmetastasen steht in direktem Zusammenhang mit o. g. Risikofaktoren.
Die Untersuchungen umfassen eine Zystoskopie und eine Urinzytologie für einen Zeitraum von > 5 Jahren. Bei einem Rezidiv in der Blase handelt es sich nicht um Fernmetastasen. Nach Durchführung einer nierenschonenden Operation ist eine sehr sorgfältige Nachsorge im oberen Harntrakt angezeigt. Es besteht ein hohes Risiko für ein Rezidiv. Trotz der Verbesserung der endourologischen Diagnostik ist die Nachsorge nach nierenerhaltender Operation schwierig. Häufige und wiederholte endoskopische Untersuchungen sind obligatorisch.
EAU-Leitlinie empfiehlt bei den Nachsorgeuntersuchungen nach vorangegangener Therapie zu unterscheiden. Das Vorgehen nach radikaler Nephroureterektomie ist in der Tab. 5.4 und das Vorgehen nach nierenerhaltender Therapie in der Tab. 5.5 dargestellt.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zu Nachsorge und dem Leben mit Krebs

  • 1.

    Gibt es Hilfe zur Rückkehr in den Alltag, z. B. eine Rehabilitationsmaßnahme?

  • 2.

    Warum sind Nachsorgeuntersuchungen bei Nierenbecken- oder Harnleiterkrebs wichtig?

  • 3.

    Wie häufig finden Nachsorgeuntersuchungen statt?

  • 4.

    Welche Nachsorgeuntersuchungen werden durchgeführt?

  • 5.

    Was passiert, wenn ich einen Nachsorgetermin verpasse?

  • 6.

    Kann es zu einem Rückfall kommen und was kann ich tun, um dieses Risiko zu senken?

  • 7.

    Ist es sinnvoll, das Immunsystem zu stärken, um eine erneute Krebserkrankung zu verhindern?

  • 8.

    Was kann man tun, wenn nach der Behandlung noch längere Zeit belastende Symptome und körperliche Folgen bestehen?

  • 9.

    Wie geht es weiter, wenn ein Rückfall auftritt?

  • 10.

    Ist Sport nach der Therapie möglich?

  • 11.

    Ist eine Umstellung der Ernährung nötig?

  • 12.

    Was können Angehörige für Patienten tun?

  • 13.

    Und wo gibt es Unterstützung für Angehörige? Können Sie sich Rat holen?

  • 14.

    Wo bekommt man Hilfe bei sozialrechtlichen Fragen, z. B. Übernahme von Behandlungskosten, Rückkehr in den Beruf, Pflege zu Hause, Rente?

Literaturangaben

European Association of Urology (EAU) et al., 2015

European Association of Urology (EAU) European association of urology guidelines on upper urinary tract urothelial cell carcinoma: 2015 update Eur Urol 68 5 2015 868 879

Japanese Urological Association (JUA) et al., 2015

Japanese Urological Association (JUA) M. Oya E. Kikuchi Evidenced-based clinical practice guideline for upper tract urothelial carcinoma (summary – Japanese Urological Association, 2014 edition) Int J Urol 22 1 2015 3 13

Aboumohamed et al., 2015

A.A. Aboumohamed Oncologic Outcomes Following Robot-Assisted Laparoscopic Nephroureterectomy with Bladder Cuff Excision for Upper Tract Urothelial Carcinoma J Urol 194 6 2015 1561 1566

Acher et al., 2010

P. Acher Towards a rational strategy for the surveillance of patients with Lynch syndrome (hereditary non-polyposis colon cancer) for upper tract transitional cell carcinoma BJU Int 106 3 2010 300 302

Ariane et al., 2012

M.M. Ariane Assessment of oncologic control obtained after open versus laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract urothelial carcinomas (UUT-UCs): results from a large French multicenter collaborative study Ann Surg Oncol 19 1 2012 301 308

Azémar et al., 2011

M.D. Azémar Bladder recurrence after surgery for upper urinary tract urothelial cell carcinoma: frequency, risk factors, and surveillance Urol Oncol 29 2 2011 130 136

Berod et al., 2012

A.A. Berod The role of ASA scores in predicting urothelial carcinoma of the upper urinary tract outcome after radical nephroureterectomy: results from a national multi-institutional collaborative study BJU Int 110 11 Pt C 2012 E1035 E1040

Birle et al., 2018

Birle Results of POUT: A phase III randomised trial of perioperative chemotherapy versus surveillance in upper tract urothelial cancer (UTUC) J Clin Oncol 36 6suppl. 2018 407 413

Birtle et al., 2012

A.J. Birtle Time to define an international standard of postoperative care for resected upper urinary tract transitional cell carcinoma (TCC) – opening of the peri-operative chemotherapy versus surveillance in upper tract urothelial cancer (POUT) Trial BJU Int 110 7 2012 919 921

Capitanio et al., 2009

U. Capitanio Comparison of oncologic outcomes for open and laparoscopic nephroureterectomy: a multi-institutional analysis of 1249 cases Eur Urol 56 1 2009 1 9

Chlapoutakis et al., 2010

K. Chlapoutakis Performance of computed tomografic urografy in diagnosis of upper urinary tract urothelial carcinoma, in patients presenting with hematuria: Systematic review and meta-analysis Eur J Radiol 73 2 2010 334 338

Colin et al., 2012

P. Colin Comparison of oncological outcomes after segmental ureterectomy or radical nephroureterectomy in urothelial carcinomas of the upper urinary tract: results from a large French multicentre study BJU Int 110 8 2012 1134 1141

Cutress et al., 2012

M.L. Cutress Long-term endoscopic management of upper tract urothelial carcinoma: 20-year single-centre experience BJU Int 110 11 2012 1608 1617

Cutress et al., 2012

M.L. Cutress Ureteroscopic and percutaneous management of upper tract urothelial carcinoma (UTUC): systematic review BJU Int 110 5 2012 614 628

Fajkovic et al., 2012

H. Fajkovic Prognostic value of extranodal extension and other lymph node parameters in patients with upper tract urothelial carcinoma J Urol 187 3 2012 845 851

Fang et al., 2013

D. Fang Prophylactic intravesical chemotherapy to prevent bladder tumors after nephroureterectomy for primary upper urinary tract urothelial carcinomas: a systematic review and meta-analysis Urol Int 91 3 2013 291 296

Giannarini et al., 2011

G. Giannarini Antegrade perfusion with bacillus Calmette-Guérin in patients with non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the upper urinary tract: who may benefit Eur Urol 60 5 2011 955 960

Ito et al., 2013

A. Ito Prospective randomized phase II trial of a single early intravesical instillation of pirarubicin (THP) in the prevention of bladder recurrence after nephroureterectomy for upper urinary tract urothelial carcinoma: the THP Monotherapy Study Group Trial J Clin Oncol 31 11 2013 1422 1427

Jeldres et al., 2010

C. Jeldres Segmental ureterectomy can safely be performed in patients with transitional cell carcinoma of the ureter J Urol 182 4 2010 1324 1329

Lee et al., 2014

J.N. Lee Impact of surgical wait time on oncologic outcomes in upper urinary tract urothelial carcinoma J Surg Oncol 110 4 2014 468 475

Leow et al., 2014

J.J. Leow A systematic review and meta-analysis of adjuvant and neoadjuvant chemotherapy for upper tract urothelial carcinoma Eur Urol 66 3 2014 529 541

Lughezzani et al., 2009

G. Lughezzani Nephroureterectomy and segmental ureterectomy in the treatment of invasive UTUC: a study of 2299 patients Eur J Cancer 45 18 2009 3291 3297

Lughezzani et al., 2010

G. Lughezzani A critical appraisal of the value of lymph node dissection at nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma Urology 75 1 2010 118 124

Matin et al., 2010

S.F. Matin Incidence of downstaging and complete remission after neoadj chemotherapy for high-risk upper tract transitional cell carcinoma Cancer 116 13 2010 3127 3134

Martinez-Salamanca et al., 2012

J.I. Martinez-Salamanca Prognostic role of ECOG performance status in patients with UTUC: an international study BJU Int 109 8 2012 1155 1161

Mork et al., 2015

M. Mork Lynch Syndrome: A Primer for Urologists and Panel Recommendations The Journal of Urology 194 1 2015 21 29

O'Brien et al., 2011

T. O'Brien Prevention of bladder tumours after nephroureterectomy for primary upper urinary tract urothelial carcinoma: a prospective, multicentre, RCT of a single postoperative intravesical dose of mitomycin C (the ODMIT-C Trial) Eur Urol 60 4 2011 703 710

Reynolds et al., 2014

J.P. Reynolds Comparison of urine cytology and fluorescence in situ hybridization in upper urothelial tract samples Cancer Cytopathol 122 6 2014 459 467

Rouprêt et al., 2005

M. Rouprêt Microsatellite instability as predictor of survival in patients with invasive upper urinary tract transitional cell carcinoma Urology 65 6 2005 1233 1237

Shinka et al., 1995

T. Shinka Factors affecting the occurrence of urothelial tumors in dye workers exposed to aromatic amines Int J Urol 2 4 1995 243 248

Simsir et al., 2011

A. Simsir Prognostic factors for upper urinary tract urothelial carcinomas: stage, grade, and smoking status Int Urol Nephrol 43 3 2011 1039 1045

Simone et al., 2009

G. Simone Laparoscopic versus open nephroureterectomy: perioperative and oncologic outcomes from a randomised prospective study Eur Urol 56 3 2009 520 526

Wittekind and Meyer, 2010

C. Wittekind H.-J. Meyer TNM: Klassifikation maligner Tumoren 7. A. 2010 Wiley-VCH Weinheim

Zigeuner et al., 2010

R. Zigeuner Tumour necrosis is an indicator of aggressive biology in patients with urothelial carcinoma of the upper urinary tract Eur Urol 57 4 2010 575 581

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