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B978-3-437-21161-4.00008-0

10.1016/B978-3-437-21161-4.00008-0

978-3-437-21161-4

Abb. 8.1

Therapie des In-situ-Karzinoms und des Peniskarzinoms im UICC-Stadium I

Abb. 8.2

Therapie des Peniskarzinoms im UICC-Stadium II

Abb. 8.3

Therapie des Peniskarzinoms im UICC-Stadium III-IV

TNM-Klassifikation für Peniskarzinome

Tab. 8.1
TNM-Klassifikation Definition
T Primärtumor
Klinische Klassifikation
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 keine Anzeichen für Primärtumor
Tis In-situ-Karzinom
Ta nicht invasives Karzinom
T1 Tumorinvasion in subepitheliales Bindegewebe
T1a Tumorinvasion in subepitheliales Bindegewebe ohne lymphovaskuläre Infiltration und gut bis mäßig differenzierter Tumor (T1G1–2)
T1b Tumorinvasion in subepitheliales Bindegewebe mit lymphovaskulärer Infiltration oder schlecht oder nicht differenzierter Tumor (T1G3–4)
T2 Tumorinvasion in Corpus spongiosum und/oder Corpora cavernosa
T3 Tumorinvasion in Urethra
T4 Tumorinvasion in andere angrenzende Strukturen
N regionäre Lymphknoten
NX regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 keine tastbaren oder sichtbar vergrößerten inguinalen Lymphknoten
N1 tastbarer beweglicher unilateraler inguinaler Lymphknoten
N2 mehrere tastbare bewegliche unilaterale oder bilaterale inguinale Lymphknoten
N3 fixierte inguinale oder Beckenlymphadenopathie, unilateral oder bilateral
M Fernmetastasen
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
Pathologische Klassifikation
p regionäre Lymphknoten
pNX regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
pN0 keine regionären Lymphknotenmetastasen
pN1 intranodale Metastase in einem einzelnen inguinalen Lymphknoten
pN2 Metastasen in mehreren oder bilateralen inguinalen Lymphnoten
pN3 Metastasen in Beckenlymphknoten, unilateral oder bilateral oder extranodale Ausdehnung einer regionalen Lymphknotenmetastase

Primärtumor (pT) und Fernmetastasen (pM): Die pathologischen entsprechen den klinischen T- bzw. M-Kategorien.

Stadiengruppierung der UICC für Peniskarzinome

Tab. 8.2
Stadium TNM-Klassifikation
0 Tis
Ta
N0
N0
M0
M0
I T1a N0 M0
II T1b
T2
T3
N0
N0
N0
M0
M0
M0
IIIA T1, T2, T3 N1 M0
IIIB T1, T2, T3 N2 M0
IV T4
jedes T
jedes T
jedes N
N3
jedes N
M0
M0
M1

Peniskarzinom

  • 8.1

    Grundlagen1

    • 8.1.1

      Häufigkeit und Arten1

  • 8.2

    Risikofaktoren und Prävention1

  • 8.3

    Diagnostik1

    • 8.3.1

      Körperliche Untersuchung1

    • 8.3.2

      Biopsie1

    • 8.3.3

      Bildgebung1

    • 8.3.4

      Tumormarker1

    • 8.3.5

      Staging und Grading1

  • 8.4

    Tumortherapie1

    • 8.4.1

      Allgemeines zur Operation1

    • 8.4.2

      Allgemeines zur Strahlentherapie1

    • 8.4.3

      Allgemeines zu lokalen und ablativen Verfahren1

    • 8.4.4

      Allgemeines zur systemischen Chemotherapie1

    • 8.4.5

      Therapie beim In-situ-Karzinom1

    • 8.4.6

      Therapie beim lokal begrenzten Peniskarzinom1

    • 8.4.7

      Therapie beim lokal fortgeschrittenen Peniskarzinom1

    • 8.4.8

      Therapie beim Lokalrezidiv1

    • 8.4.9

      Therapie beim metastasierten Peniskarzinom1

    • 8.4.10

      Prognose1

  • 8.5

    Beschwerden, Symptome, Folgen1

    • 8.5.1

      Lymphödeme1

    • 8.5.2

      Sexualität1

  • 8.6

    Nachsorge1

  • 8.7

    Lebensqualität während und nach der Therapie1

Grundlagen

Häufigkeit und Arten

PeniskarzinomePeniskarzinom entstehen in der Regel aus dem Epithel des inneren Präputium (Vorhaut) oder der Glans penis. Unbehandelt greifen sie auf den Schwellkörper und die Urethra über, dann auf Blase und Prostata. Die Metastasierung verläuft dabei in der Regel über das Lymphgefäßsystem, ausgehend von dem dichten lymphatischen Netzwerk im Subkutangewebe des In-situ-KarzinomPenisPenis zu den oberflächlichen Lymphknoten in den Leisten. Bei einem Progress verläuft die weitere Ausbreitung über die tiefen inguinalen Knoten zu den pelvinen Lymphknoten. Eine hämatogene Metastasierung kommt nur selten vor.
Bei der überwiegenden Zahl der Fälle handelt es sich um Plattenepithelkarzinome. Histologische Subtypen sind papilläre, kondolymatöse (warzige), basaloide, verruköse und sarkomatoide Karzinome sowie Mischformen. Sehr selten sind adenosquamöse, mukoepidermoide und pseudoglanduläre Karzinome (assoziiert mit Lichen sclerosus), das Carcinoma cuniculatum und klarzellige Varianten des Peniskarzinoms. Auch primäre Malignome der Eichel oder Urethra sind sehr selten.
Viele der Karzinome entstehen aus Präkanzerosen wie Morbus Bowen, bowenoider Papulose, Erythroplasien (Queyrat-SyndromQueyrat-Syndrom).
In Europa und Nordamerika sind Peniskarzinome sehr selten. Von 100.000 Männern erkrankt pro Jahr durchschnittlich nur einer. Wegen der Seltenheit ist auch die Datenlage in vielen Aspekten lückenhaft. Die Hälfte der Betroffenen in Deutschland ist zum Zeitpunkt der Erkrankung älter als 70 Jahre. In Teilen von Afrika, Asien oder Südamerika ist die Inzidenz deutlich höher. Dort sind Peniskarzinome für bis zu 10 % der Krebserkrankungen unter Männern verantwortlich. Als mögliche Ursache für die regionalen Unterschiede werden Risikofaktoren wie mangelnde Intimhygiene oder Infektionen mit Humanen Papillomaviren (HPV) bzw. Schutzfaktoren wie ZirkumzisionenZirkumzision (Beschneidung) diskutiert. In Gesellschaften, in denen die männlichen Säuglinge beschnitten werden, treten Plattenepithelkarzinome fast nie auf.
Präkanzerosen
Welche Neoplasien als Präkanzerosen und welche bereits als In-situ-Karzinome eingestuft werden, ist in der Literatur uneinheitlich. Einige Studien teilen die penilen intraepithelialen NeoplasienNeoplasiepenile intraepitheliale (PIN) in leichte Dysplasien (PIN I), moderate Dysplasien (PIN II) und schwere Dysplasien (PIN III) ein. Die Vorstufen des Peniskarzinoms sind oft eine Begleiterscheinung von HPV-InfektionHPV-Infektionen. Zu diesen Präkanzerosen zählen die bowenoide Papulose, Erythroplasie (rot glänzende, fleckige Entzündung), Morbus Bowen und Morbus Paget.
Eine bowenoide PapulosePapulosebowenoide ist eine HPV-assoziierte PIN II, die typischerweise als Papel am Penisschaft bei jungen Männern auftritt. In etwa drei von vier Fällen bildet sie sich spontan zurück. Risikofaktoren für einen Progress zum Karzinom sind RauchenRauchen, eine Immunsuppression, eine Infektion mit Hochrisiko-HPV (z. B. mit dem Subtyp HPV 16) und genetische Prädispositionen.
Eine ErythroplasieErythroplasie (Queyrat-Syndrom) ist eine HPV-assoziierte PIN III, die sich als glänzender, erythematöser Belag auf der inneren Vorhaut oder Glans penis manifestiert.
Morbus BowenMorbus Bowen ist eine HPV-assoziierte PIN III, die als rötlicher, schuppiger Fleck auf dem Penisschaft auftritt.
Zu den HPV-assoziierten PIN III gehört auch das Paget-KarzinomPaget-Karzinom. Paget-Karzinome können in Einzelfällen auch sekundär zu Karzinomen der Prostata, Niere, Blase, Harnwege oder des Kolorektums auftreten.
Seltener entwickeln sich Peniskarzinome aus Läsionen, die nicht mit HPV verbunden sind. Lichen sclerosusLichen sclerosus (Balanitis xerotica obliterans) ist eine verhornte Entzündung der Eichel. LeukoplakienLeukoplakie manifestieren sich als weißliche, verhärtete Flecken auf der Eichel, der Vorhaut oder der Öffnung der Harnröhre und gehen oft mit Dysurie, Jucken und Brennen einher. Auch das seltene HauthornHauthorn (Cornu cutaneum) und die pseudoepitheliomatöse, keratotische BalanitisBalanitis sind sporadisch mit einem Plattenepithelkarzinom des Penis assoziiert.

Checkliste
Patientengespräch

Allgemeine Fragen zu Peniskrebs

  • Was genau ist Peniskrebs?

  • Was ist eine PIN/ein In-situ-Karzinom? Kann sich daraus Krebs entwickeln?

  • Gibt es erste Anzeichen und welche Symptome sind verdächtig?

  • Warum habe ich Peniskrebs bekommen?

  • Wie hoch ist das Risiko, an Peniskrebs zu erkranken?

Risikofaktoren und Prävention

Dieses Kapitel bezieht sich insbesondere auf Risikofaktoren und Präventionsmöglichkeiten bei Peniskarzinomen. In Kap. 1.2 sind grundlegende Faktoren besprochen, die Einfluss auf die Krebsentstehung ausüben können.
Den stärksten Einfluss auf die Entstehung des Peniskarzinoms haben eine mangelnde Intimhygiene einerseits, Vorerkrankungen des Penis und Infektionen mit HPV andererseits. Auch eine HIV-Infektion scheint mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko verbunden zu sein.
Eine PhimosePhimose erhöht das Risiko für ein Peniskarzinom je nach Studie um das 5- bis 37-Fache. Der Grund ist wahrscheinlich, dass mehr Smegma auf der Glans penis verbleibt, das einen Nährboden für Viren und Bakterien bildet, die wiederum über chronische Entzündungen das Karzinomrisiko erhöhen. Dies ist wohl auch die Ursache dafür, dass Beschneidungen im jungen Lebensalter protektiv wirken. Eine ZirkumzisionZirkumzision bei Kindern und Heranwachsenden senkt das Risiko deutlich, später ein invasives Peniskarzinom zu bekommen (OR 0,33, 95 % CI 0,13–0,83). Allerdings ist die Inzidenz im Vergleich zu Kindern, die nie eine Phimose entwickeln, unverändert. Insofern schützt die Zirkumzision wahrscheinlich, indem sie einer Phimose vorbeugt. Eine Zirkumzision im Erwachsenenalter hat im Gegensatz dazu keinen protektiven Effekt, sondern ist im Gegenteil sogar mit einem erhöhten Risiko assoziiert (OR 2,71, 95 % CI 0,93–7,94).
Eine Balanitis, die mindestens einmal im Leben auftritt, erhöht das Risiko laut einer retrospektiven Studie um fast das 10-Fache.
HPV-InfektionenHPV-Infektion sind ein weiterer wichtiger Risikofaktor. Sie sind bei 76 % der basaloiden, bei bis zu 82 % der verrukös-basaloiden, bei 39 % der kondylomatösen und bei etwa 22 % der verrukösen Plattenepithelkarzinome nachweisbar. Papilläre Plattenepithelkarzinome sind dagegen meist HPV-negativ. Weitaus am häufigsten tritt der Subtyp HPV 16 auf, gefolgt von HPV 6 und HPV 18. Insgesamt sind HP-Viren bei 70–100 % der intraepithelialen Neoplasien und bei 30–40 % der invasiven Peniskarzinome zu finden, wobei meist verschiedene HPV-Typen gleichzeitig vorhanden sind. Eine HPV-Impfung kann für einen Teil der Karzinome präventiv wirken.
Abgesehen von diesen Vorerkrankungen spielen Risikofaktoren des Verhaltens beziehungsweise der Lebensumstände eine wichtige Rolle. Die wichtigsten dieser Faktoren sind:
  • eine mangelhafte Intimhygiene

  • häufig wechselnde Sexualpartner und ein früher erster Geschlechtsverkehr

  • Nikotin-Abusus

  • therapeutische UV-Bestrahlungen mit Psoralen als photoaktivierender Substanz, etwa im Rahmen einer Photochemotherapie

  • ein niedriger sozioökonomischer Status beziehungsweise ein niedriger Bildungsgrad

Checkliste
Patientengespräch

Peniskrebs: Risikofaktoren und Prävention

  • Welche Faktoren haben Einfluss auf das Risiko an Peniskrebs zu erkranken?

  • Was ist eine HPV-Infektion und wie steckt man sich damit an?

  • Wie kann ich mich vor Ansteckung mit HPV schützen?

  • Ein Familienmitglied ist an Peniskrebs erkrankt? Besteht ein erhöhtes Risiko für Verwandte, ebenfalls Krebs zu bekommen?

Diagnostik

WennPeniskarzinomDiagnostik ein Karzinom des Penis in einem frühen Stadium diagnostiziert wird, ist in den meisten Fällen eine vollständige Heilung erreichbar. Peniskarzinome werden aber erst spät symptomatisch, die Patienten suchen außerdem typischerweise später ärztliche Hilfe als bei anderen Neoplasien. In späteren Stadien ist die Prognose schlecht.
Die Karzinome und Präkanzerosen manifestieren sich als Läsion auf dem Penis, entweder als Knötchen, Ulzeration oder Erythem. Sie können mit lokalen Schmerzen, Blutungen und faulig riechendem Ausfluss verbunden sein. Bei fortgeschrittener Lymphknotenmetastasierung finden sich Raumforderungen in der Leistenregion, die zum Teil exulzerieren. Im fern-metastasierten Stadium sind generalisierte Schwäche, Gewichtsverlust oder Schmerzen möglich.
Die Diagnostik beim Peniskarzinom beruht neben der Anamnese auf der körperlichen Untersuchung, konkret: der Palpation des Penis und der inguinalen Lymphknoten. Die Diagnose wird bei Auffälligkeiten mit einer Biopsie und histologischen Untersuchung gesichert. Auch bildgebende Verfahren spielen eine gewisse Rolle, vor allem um die Ausbreitung der Tumoren zu beurteilen.
Wegen der Seltenheit des Peniskarzinoms wird empfohlen, die Patienten in Zentren mit Erfahrung zu überweisen, wo die Qualität der Untersuchung und Behandlung oft überlegen sind, zum Beispiel bei der operativ anspruchsvollen Biopsie der Wächterlymphknoten.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung beim Peniskarzinom umfasst eine Palpation des Penis zur Abschätzung der lokalen Invasion, sowie eine Palpation der inguinalen Lymphknoten. Zudem werden Größe, Zahl, Lokalisation und Morphologie der Läsionen erfasst. Peniskarzinome metastasieren in der Regel über die Lymphbahnen. Daher ist die Anzahl und Beweglichkeit der Leistenlymphknoten für das Risikoprofil und die weitere Therapie entscheidend. Der Status der Lymphknoten wird beim Staging erfasst.
Auch wenn die inguinalen Lymphknoten nicht tastbar sind, kann je nach Risikoeinstufung des Tumors eine invasive Sentinel-LymphknotenLymphknoteninspektion indiziert sein. Laut einer Metastudie liegt die Wahrscheinlichkeit von Mikrometastasen bei nicht-vergrößerten Leistenlymphknoten zwischen 12 und 24 %.

Biopsie

Die Gewebeprobe wird mit einer Stanz-, Inzisions- oder Exzisionsbiopsien gewonnen. Häufig wird die Exzisionsbiopsie bevorzugt, um die Tiefe der Invasion besser erfassen zu können.
Bei der dynamischen Biopsie der Wächterlymphknoten (DSNB) wird der Wächterlymphknoten vorab durch eine Injektion markiert. Die höchste Sensitivität und Detektionsrate wird dabei mit Radiotracern (am Tag vor der Operation) und Blaufärbung (am Tag der Operation) erreicht. Bei nicht tastbaren inguinalen Lymphknoten (cN0) kann eine DSNB eine Detektionsrate von 90 % und eine Sensitivität von 92 % erzielen. Die Rate von falsch negativen Diagnosen liegt bei bis zu 15 %. Zur Erhöhung der Detektionsrate kann eine Kombination mit anderen Untersuchungen unter Umständen sinnvoll sein, etwa einer Sonografie.
Bei tastbaren inguinalen Lymphknoten (cN1/cN2) empfehlen einige Leitlinien eine ultraschallgesteuerte Feinnadelbiopsie. Bei negativer Biopsie und verdächtigen Knoten kann sie wiederholt werden oder eine inguinale Lymphknotendissektion (ILND) durchgeführt werden. Nach einer klinischen Diagnosestellung ist etwa die Hälfte der Lymphknoten vergrößert. Lymphknoten, die während des Follow-ups tastbar werden, sind fast immer maligne.

Bildgebung

Bildgebende Verfahren dienen vor allem dazu, um im Rahmen des Stagings Fernmetastasen festzustellen oder im Vorfeld einer geplanten organerhaltenden Operation die Invasionstiefe festzustellen. Später kommen bildgebende Verfahren zum Einsatz, um das Ansprechen auf eine Chemo- oder Strahlentherapie zu beurteilen. Eine Schwierigkeit bei der Beurteilung der Lymphknoten besteht darin, dass sich aufgrund von bildgebender Diagnostik nicht zwischen tumorösen und entzündlichen Veränderungen unterscheiden lässt.
Eine Sonografie des Penis kann zur Beurteilung der Infiltration der Corpora eingesetzt werden. Bei nicht palpablen inguinalen Lymphknoten kann eine Sonografie mit 7,5 MHz abnorme Lymphknoten entdecken. Allerdings ist die Rate falsch negativer Diagnosen möglicherweise hoch.
Bei tastbaren inguinalen Lymphknoten wird eine Computertomografie (CT) von Becken, Abdomen und Thorax empfohlen, um weitere betroffene Lymphknoten und Fernmetastasen zu ermitteln. Um den Verdacht auf Lungenmetastasen abzuklären, sind CT-Aufnahmen des Thorax sensitiver als Röntgenuntersuchungen. Bei der initialen Diagnostik der Lymphknoten haben CT-Aufnahmen allerdings nur eine geringe Sensitivität, und Mikrometastasen können nicht verlässlich gefunden werden.
Die Leitlinie der Europäischen Urologen-Vereinigung (EUA) führt die Positronenemissionstomografie (PET-CT) als eine Möglichkeit auf, um bei tastbaren Leistenlymphknoten Metastasen zu identifizieren. Allerdings können Lymphknotenmetastasen nur bei einer Größe > 10 mm mit diesem Verfahren dargestellt werden. Der Nutzen von PET-CT, um die Lymphknotenbeteiligung zu evaluieren, ist insgesamt umstritten. Zwar hat eine 18F-FDG-PET-CT bei palpablen inguinalen Lymphknoten (≥ cN1) eine Sensitivität von 96 %, bei klinisch unauffälligen Lymphknoten (cN0) liegt die Sensitivität jedoch nur bei 56 %.
Eine Magnetresonanztomografie (MRT) kann unter Umständen zur Darstellung der Beckenlymphknoten durchgeführt werden, aber der diagnostische Vorteil gegenüber klinischen Untersuchungen ist umstritten. Zur Detektion von Mikrometastasen ist das MRT nicht geeignet. Bei stark adipösen Patienten, deren Leistenlymphknoten sich einer klinischen Überprüfung entziehen, kann ein MRT eingesetzt werden. Wenn eine peniserhaltende Resektion geplant ist, dienen MRT-Aufnahmen dazu, um die Infiltration der Corpora cavernosa zu beurteilen. Der Penis wird dann künstlich erigiert (durch Injektion von Prostaglandin E1 in den Corpus cavernosum). Dieses Verfahren ist genauer als ein MRT ohne künstliche Erektion. Auch nach einer Chemotherapie oder Bestrahlung können MRT-Aufnahmen sinnvoll sein (Kap. 8.4.4).

Tumormarker

Es gibt keine etablierten Tumormarker für das Peniskarzinom. Bei einigen Patienten ist das SCC-Antigen (Squamous cell carcinoma) erhöht, aber der Wert ist kein verlässlicher Marker für die Tumorlast und hat nur wenig prognostische Aussagekraft für das Überleben.

Staging und Grading

In der Regel wachsen maligne Neoplasien umso schneller und aggressiver, je stärker die Zellen entartet sind. Der Differenzierungsgrad der Tumorzellen wird im Rahmen des Gradings mit den folgenden Abkürzungen ausgedrückt.
  • GX: Differenzierungsgrad kann nicht beurteilt werden

  • G1: gut differenziert

  • G2: mäßig differenziert

  • G3–4: schlecht differenziert/entdifferenziert

TNM-Klassifikation
PeniskarzinomTNM-KlassifikationWie weit das Tumorwachstum fortgeschritten ist, wird entsprechend der TNM-Klassifikation (Tab. 8.1) beurteilt. T steht dabei für Tumor, N für Lymphknoten, M für Metastasen. Die Stadiengruppierung (Tab. 8.2) erfolgt anhand der TNM-Einteilung nach UICC (Union Internationale Contre le Cancer).
Klassifikationssysteme zur Lymphknotenbeteiligung
Es existiert kein einheitliches System, um die Risikofaktoren für einen Befall der Lymphknoten zu gewichten. In einer Einteilung wurden pTis, pTaG1–2 oder pT1G1 mit einem niedrigen Risiko, T1G2 mit einem mittleren und T2 oder G3 mit einem hohen Risiko in Verbindung gebracht. Alternativ wurde eine Klassifikation in T1G1–2 (niedriges Risiko), T2G1–2 (mittleres Risiko) und T1–3G3 oder T4G1–3 (hohes Risiko) vorgeschlagen. Umstritten ist also die Einstufung von mäßig differenzierten Karzinomen, die aber noch auf das subepitheliale Bindegewebe beschränkt sind (T1G2), bzw. von gut differenzierten Tumoren ohne Infiltration der Urethra (T2G1). Eine retrospektive Studie zeigte, dass das Risiko positiver inguinaler Lymphknoten entscheidend vom Differenzierungsgrad der Tumorzellen abhängt: Bei Patienten mit pT1G1–2 war sie gering, bei allen G3 hoch und bei allen anderen Tumoren intermediär.
Zur Einschätzung des Risikos einer Lymphknotenbeteiligung werden auch Nomogramme diskutiert, die neben dem Stadium des Tumors verschiedene weitere Faktoren mit unterschiedlicher Gewichtung berücksichtigen. Als mögliche Einflussfaktoren werden der klinische Lymphknotenstatus, eine Infiltration der Urethra, des Corpus spongiosum oder der Corpora cavernosa, eine lymphovaskuläre Infiltration sowie Grad, Dicke und Wachstumsmuster des Tumors diskutiert. Möglicherweise ist auch die Lymphknotendichte ein prognostischer Faktor für Lymphknotenmetastasen.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zu Früherkennung und Diagnostik

  • 1.

    Welche Untersuchung wird bei Verdacht auf Peniskrebs gemacht und welchen Nutzen hat sie?

  • 2.

    Wie geht es weiter, wenn sich der Verdacht bestätigt? Sind weitere Untersuchungen notwendig?

  • 3.

    Wie kann ich mich auf die Untersuchung vorbereiten?

  • 4.

    Welchen Nutzen hat die Untersuchung? Können Folgen oder Nebenwirkungen auftreten?

  • 5.

    Was sollte der Arzt noch über mich wissen? (Gewohnheiten, Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien …)

  • 6.

    Wie werden die verschiedenen Krankheitsstadien unterschieden?

  • 7.

    Wie lautet die genaue Diagnose?

  • 8.

    Wie sicher kann ich sein, dass die Ergebnisse richtig sind?

  • 9.

    Ich habe Krebs – muss ich jetzt sterben?

  • 10.

    Wie erzähle ich es …?

  • 11.

    Was passiert jetzt als Nächstes?

  • 12.

    Wer entscheidet über die Therapie?

  • 13.

    Was kann ich tun, wenn ich unsicher bin, ob die Therapie die richtige für mich ist?

  • 14.

    Wie kann ich Alltagsverpflichtungen wie Berufstätigkeit, Kinderbetreuung oder Pflege von Angehörigen organisieren, während ich in Behandlung bin?

Tumortherapie

PeniskarzinomTherapieGrundsätzlich wird der Primärtumor vollständig im Gesunden entfernt, wobei aber der Penis nach Möglichkeit erhalten wird. Bei In-Situ-Karzinomen und Präkanzerosen kann eine Laser- oder topische Chemotherapie ausreichend sein. Im metastasierten Stadium dagegen steht die palliative Therapie im Vordergrund.

Allgemeines zur Operation

Welche Operationsverfahren zum Einsatz kommen, hängt vom Stadium und der Lokalisation des Primärtumors ab. Berücksichtigt wird dabei auch, mit welcher Methode der Penis möglichst weitgehend erhalten bleibt und wie die postoperative Morbidität (z. B. durch Lymphödeme) reduziert werden kann. Grundsätzlich gilt es, die Radikalität der Operation gegen den Organerhalt abzuwägen.
Organerhaltende Verfahren wie die lokale Exzision, Glansektomie und Lasertherapie weisen ein höheres Rezidivrisiko auf als eine partielle oder totale Penektomie. Daher sollten die betroffenen Patienten über die erhöhten Rezivraten aufgeklärt und engmaschiger nachbeobachtet werden. Nach einer organerhaltenden lokalen Behandlung lag die Lokalrezidivrate nach 2 Jahren in einer retrospektiven Auswertung zwischen 7 und 27 %. Nach einer partiellen Penektomie lag sie bei 4–5 %.
Bei organerhaltenden Operationen gilt ein Resektionsrand von 5–10 mm allgemein als sicher. Die Rate an Lokalrezidiven liegt nach 26 Monaten bei einem Resektionsrand von höchstens 10 mm bei etwa 4 %. Das krankheitsspezifische 5-Jahres-Überleben der Patienten mit Rezidiv liegt bei etwa 92 %. Zum Vergleich der chirurgischen Operationsmethoden gibt es allerdings nur retrospektive Fallserien mit eingeschränkter Evidenz. Die genaue Definition einer organerhaltenden Operation ist zudem umstritten, einige Autoren rechnen auch eine partielle Penektomie dazu.
Operationsverfahren
Bei der mikrographisch kontrollierten OperationOperationnach Mohs nach Mohs werden die Gewebeschichten sukzessive abgetragen und intraoperativ mikroskopisch kontrolliert. Struktur und Funktion des Penis bleiben dabei in der Regel erhalten. Laut einer Fallserie mit einem medianen Follow-up von 37 Monaten betrug die Lokalrezidivrate 32 %. Die krankheitsspezifische Mortalität betrug 3–4 %. Es gibt Hinweise, dass eine Operation nach Mohs nur bei Tumoren mit einer Größe < 3,4 cm sinnvoll ist. Erfahrene Operateure resezieren in Einzelfällen aber auch größere Tumoren mit Erfolg.
Eine Abtragung und Erneuerung des glandulären Epithels, das sog. ResurfacingResurfacing, führte in Fallserien mit insgesamt 71 Patienten mit Tis oder T1 bei einem medianen Follow-up von 21 bis 30 Monaten bei bis zu 6 % der Betroffenen zu einem Lokalrezidiv. Da ein totales Resurfacing die Empfindungsfähigkeit der Eichel beeinträchtigen kann, wurde in einigen Fällen in Abstimmung mit dem Patienten nur eine partielle Abtragung vorgenommen.
GlansektomieGlansektomie bezeichnet eine Resektion der Eichel bis zum Corpus spongiosum mit anschließender Hauttransplantation aus dem Oberschenkel. Sie führte in Fallserien zu einer Lokalrezidivrate von bis zu 8 %.
Eine partielle PenektomiePenektomie führte in Fallserien mit 184 Patienten mit T1-T3-Tumoren und einem Follow-up von 40 bis 194 Monaten zu einer Lokalrezidivrate von 4–50 % und einer krankheitsspezifischen Mortalität von bis zu 27 %. Das 5-Jahres-Gesamtüberleben betrug in drei Studien zwischen 59 bis 89 %.
Rekonstruktive Operation
Bei einer partiellen Penektomie werden verschiedene Techniken zur Rekonstruktion der Eichel diskutiert, um eine möglichst gute Funktionalität des Penis zu erhalten. Die Spalthauttransplantation aus dem Oberschenkel ist dabei ein häufig angewandtes Verfahren. Zudem kann ein Schnitt in das Lig. suspensorium während oder nach einer Teilresektion den Penis um etwa 2 cm verlängern. Mögliche Komplikationen bei rekonstruktiven Operationen sind Nekrosen des transplantierten Hautlappens und Meatusstenosen. Über die Rekonstruktion des Penis nach einer totalen Penektomie gibt es keine belastbaren Daten.
Lymphadenektomie
Die Frage, in welchen Fällen eine Lymphknotendissektion durchgeführt werden soll, wird kontrovers diskutiert. Das zuverlässigste Verfahren, um den Status der Leistenlymphknoten zu bestimmen, ist ein invasives Lymphknotenstaging erforderlich. Die Dissektion der inguinalen und pelvinen Lymphknoten erhöht aber andererseits die Morbidität (insbesondere durch Lymphödeme), obwohl nur bei einem Teil der Patienten die Sentinel-LymphknotenLymphknoten tatsächlich befallen sind. Etwa die Hälfte der klinisch auffälligen Leistenlymphknoten ist tumorös bedingt, die andere Hälfte entzündlich. Bei klinisch positiven Leistenlymphknoten empfiehlt die Leitlinie der EAU eine Staging-Lymphadenektomie mit intraoperativer Schnellschnittuntersuchung. Ein positiver pathologischer Befund kann dann unmittelbar zu einer ipsilateralen radikalen inguinalen Lymphadenektomie führen.
Bei klinisch unauffälligen Lymphknoten haben sich in 12–24 % der Fälle Mikrometastasen gebildet. Bei Patienten mit hohem Risikoprofil ist die Rate möglicherweise noch deutlich höher. Bei dieser Patientengruppe ist das Langzeitüberleben nach einer sofortigen Lymphadenektomie wahrscheinlich besser. In der Regel wird ein invasives Lymphknoten-Management empfohlen, das sich am Stadium und Risikograd des Tumors orientiert. Als Alternative zur Lymphadenektomie wird die dynamische Biopsie der Wächterlymphknoten (DSNB) diskutiert, deren Stellenwert jedoch umstritten ist (Kap. 8.3.2).
Bei der radikalen inguinalen LymphknotendissektionLymphknoteninguinale (ILND) sind die Begrenzungen superior das Lig. inguinale, inferior die Fossa ovalis, lateral der M. sartorius und medial das laterale Ende des M. adductor longus. Bei der modifizierten ILND wird dieses Areal begrenzt, unter anderem bleibt die V. saphena erhalten, wodurch das Risiko von Lymphödemen gesenkt werden kann. Die modifizierte ILND wird vor allem bei Patienten mit klinisch negativen Lymphknoten und hohem Risikoprofil eingesetzt, um die Morbidität niedrig zu halten. Bei einem positiven intraoperativen Schnellschnitt wird sie in der Regel zu einer radikalen ILND erweitert.
Wenn die Lymphknoten beweglich sind (N0-N2), kann die ILND unter Umständen auch nach der initialen Operation durchgeführt werden. Ob eine ILND 4–6 Wochen nach der Resektion des Primärtumors im Vergleich zur unmittelbaren Dissektion zu einer niedrigeren Morbidität führt, ist allerdings unklar. Bei einer ILND wird in der Regel eine perioperative Antibiotikatherapie zur Verringerung der Morbidität verordnet.
Die ILND kann zu Lymphödemen der Beine, Wundheilungsstörungen, Lymphozelen, Hautnekrosen, Seromen, tiefen Beinvenenthrombosen, Lungenembolien und zu femoraler Neurapraxie führen. Besonders häufig sind solche Nebenwirkungen, wenn zusätzlichen Risikofaktoren wie eine Adipositas vorliegen. Zur Vorbeugung von Lymphödemen, Lymphozelen und Hämatomen werden verschiedene Operationsverfahren diskutiert. Von Bedeutung für die postoperative Morbidität sind der Umfang der Operation, die chirurgische Schnittführung, Wunddrainage und Anastomosierung.
Die Wundheilung ist unter Umständen abhängig vom Schnitt bei der ILND, allerdings hat sich hier bisher kein Standard etabliert. Diskutiert wird, ob ein schräger Unterbauchschnitt nach Gibson die Morbidität verringert. Andere Operateure bevorzugen einen horizontalen gegenüber einem T-förmigen und einem S-förmigem Schnitt. Allerdings reduzierte in einer Studie ein modifizierter S-Schnitt, bei dem unter anderem die Fascia lata erhalten bleibt, die Komplikationsrate bei gleichbleibendem onkologischem Ergebnis. Ob laparaskopische oder roboterassoziierte Operationen den herkömmlichen Verfahren überlegen sind, ist bisher unklar. Möglicherweise sind die endoskopischen Verfahren gleichwertig zum offenen Schnitt und führen dabei seltener zu Hautkomplikationen.
Bei Patienten mit einer tiefen Beinvenenthrombose oder Lungenembolie in der Vorgeschichte kann die Gabe eines niedermolekularen Heparins zu empfehlen. Auch ohne anamnestische Vorbelastung verringern eine niedermolekulare Heparingabe und Kompressionsmaßnahmen möglicherweise das Risiko von Lungenembolien und tiefen Beinvenenthrombosen. Zur Frage, ob Wunddrainagen die Morbidität verringern, gibt es keine belastbaren Daten.

Allgemeines zur Strahlentherapie

Die Studienlage zur Strahlentherapie des Peniskarzinoms ist ausgesprochen schlecht. Eine externe Bestrahlung und/oder Brachytherapie kann bei Primärtumoren mit einem Durchmesser von < 4 cm eingesetzt werden. Bei positiven Lymphknoten ist der Zusatznutzen einer Bestrahlung allerdings nicht belegt. Bei einer extranodalen Ausdehnung einer Lymphknotenmetastase oder als palliative Therapieoption in einem fortgeschrittenen Stadium ist eine Radiotherapie ebenfalls denkbar. Normalerweise wird vor einer Strahlentherapie eine Zirkumzision vorgenommen, um therapiebedingte Komplikationen zu vermeiden.
Als Komplikationen und Nebenwirkungen der Bestrahlung treten Stenosen der Urethra, Nekrosen oder Ulzerationen der Eichel auf, als eine Spätfolge die Fibrose des Corpus cavernosum. Außerdem sind Teleangiektasien, Atrophien und Depigmentierungen der Haut möglich. Werden die Lymphknoten bestrahlt, kann dies zu Lymphödemen führen.
Eine Brachytherapie wird in der Regel interstitiell mit implantierten Strahlenquellen durchgeführt, die 2 Wochen im Körper verbleiben. Eine häufige Nebenwirkung dieser Behandlung sind Stenosen. Mehr als 40 % der Patienten entwickeln eine Meatusstenose, zwischen 12 und 44 % entwickeln eine Stenose der Urethra.
Kurative Strahlentherapie
Bei T1–2-Tumoren einem Durchmesser von < 4 cm kann eine Brachytherapie oder externe Radiotherapie in 70–90 % der Fälle zu einer lokalen Tumorkontrolle führen. Die Strahlendosis muss allerdings mindestens 60 Gy betragen und mit einer Brachytherapie als Boost kombiniert werden. Falls es zum Lokalrezidiv kommt, ist meist eine Salvage-Resektion möglich. Mit einer alleinigen Brachytherapie ist in 60–90 % der Fälle eine Langzeitkontrolle erreichbar, und bei Tumoren im Stadium I und II ist das 5-Jahres-Überleben gleichwertig zu dem nach einer Penektomie.
Ein grundsätzlicher Nachteil der kurativen Bestrahlung ist die hohe Rezidivrate (10–47 %). Nach alleiniger Brachytherapie entwickeln etwa 20 % der Patienten mit T1-Tumoren mit < 4 cm innerhalb von 5 bis 10 Jahren ein Lokalrezidiv. 85 % dieser Rezidive konnte durch eine Salvage-OperationSalvage-Operation kontrolliert werden. Es gibt Hinweise darauf, dass die Lokalrezidivrate steigt, wenn die Gesamtdosis der Bestrahlung weniger als 60 Gy und die Dosis der einzelnen Fraktionen weniger als 2 Gy beträgt.
Adjuvante Strahlentherapie nach Lymphadenektomie
Zur adjuvanten Radiotherapie nach einer ILND gibt es keine belastbaren Daten. Das gilt auch für die Radiochemotherapie im Kontext einer Lymphadenektomie. Adjuvante Strahlentherapien können allerdings im metastasierten Stadium und bei nicht resezierbaren Beckenlymphknoten erwogen werden.

Allgemeines zu lokalen und ablativen Verfahren

Lokale Chemotherapie
In-situ-Karzinome werden oft mit einer topischen Chemotherapie mit dem Immunmodulator ImiquimodImiquimod (5 %) oder mit dem Zytostatikum 5-Fluorouracil (5-FU) behandelt. Lokale Chemotherapien kommen vor allem bei Präkanzerosen wie Erythroplasie oder Morbus BowenMorbus Bowen zum Einsatz, die diffus und schwer resezierbar sind.
Bei der topischen Anwendung von 5-FU kann es unter anderem zu Hautirritationen, Dermatitis und allergischen Reaktionen kommen. Die Behandlung mit Imiquimod wiederum verursacht häufig eine Entzündung, aufgrund derer es schwierig sein kann, den Therapieerfolg zu beurteilen.
Lasertherapie
LasertherapieBei lokalen Tumoren (Tis/Ta) ist unter Umständen eine peniserhaltende Ablation mit Laser möglich. Eine Schwierigkeit bei der Beurteilung der Lasertherapie gegenüber einer Operation besteht darin, dass im Rahmen der Behandlung keine histologischen Schnitte produziert werden und somit eine angemessene Einschätzung der Exzisionsränder fehlt. Davon ist auch die Schätzung der Rezidivraten beeinflusst, die bei positiven Rändern höher ausfallen. Die Vorteile der Lasertherapie sind, dass die Struktur und Funktion des Penis erhalten bleibt, der Blutverlust minimal ist und Wundinfektionen selten auftreten. Im Vergleich zu Radiotherapien sind auch Stenosen der Urethra bei Laserbehandlungen seltener. Nachteile sind längere Wundheilungszeiten und die Notwendigkeit von Biopsien zur Bestimmung der Tumorränder. Teilweise wurden auch CO2 und Nd:YAG kombiniert oder Kaliumtitanylphosphat-Laser (KTP) benutzt.
Retrospektive Studien zur Rezidivrate nach einer CO2-Lasertherapie berichten, dass 5 Jahre nach der Behandlung 14 % der Patienten mit Tis und 23 % der Patienten mit T1 ein Lokalrezidiv entwickelten.
Photodynamische Therapie
Es gibt Versuche, In-situ-Karzinome mit photodynamischer TherapiephotodynamischeTherapie zu behandeln, allerdings ist die Datenlage unzureichend und die Rezidivraten sind möglicherweise hoch.

Allgemeines zur systemischen Chemotherapie

Der neoadjuvante, adjuvante und palliative Einsatz einer systemischen Chemotherapie, wurde in kleinen Studien untersucht, und zwar sowohl im metastasierten, als auch im rezidivierten Stadium. Allerdings ist die Evidenz insgesamt schwach, es existieren keine randomisierten Studien. Im lokal fortgeschrittenen Stadium gab es Untersuchungen einer intraarteriellen Chemotherapie mit Cisplatin und Gemcitabin, die jedoch das Outcome nicht nachweislich verbesserte. Viele Peniskarzinome scheinen auf eine Chemotherapie anzusprechen, aber der Response ist oft nur partiell und von begrenzter Dauer.
Neoadjuvante Chemotherapie
Bei tastbaren unbeweglichen Leistenlymphknoten oder bei beweglichen Lymphknoten mit einem Durchmesser von 4 cm oder mehr sollte eine neoadjuvante Chemotherapie zum Downstaging und zur Eindämmung einer möglichen systemischen Ausbreitung erwogen werden. Auch bei einer lokal fortgeschrittenen Erkrankung mit Lymphknotenbeteiligung (N2–3) ist eine neoadjuvante Chemotherapie denkbar.
Da Plattenepithelkarzinome des Penis und des Hals-Kopf-Bereiches Ähnlichkeiten aufweisen, wurden in einigen Studien ähnliche Chemotherapieschemata angewendet. In Fallserien kamen meist Dreifachkombinationen mit Cisplatin und einem Taxan zum Einsatz. Eine neoadjuvante Chemotherapie mit vier Zyklen Paclitaxel, Ifosfamid und Cisplatin führte in einer Studie bei Patienten im metastasierten Stadium zu einer Response-Rate von 50 %, so dass ein Großteil konsolidierend operiert werden konnte. Dadurch verbesserten sich das rezidivfreie Überleben und das Gesamtüberleben. Andere Kombinationstherapien bestanden aus:
  • Bleomycin + Methotrexat + Cisplatin,

  • Bleomycin + Vincristin + Methotrexat oder

  • Paclitaxel + Ifosfamid + Cisplatin.

Die Mehrzahl der Patienten, die nach Ansprechen der neoadjuvanten Therapie R0 reseziert wurden, war längerfristig rezidivfrei. Allerdings wird auch von toxizitätsbedingten Todesfällen berichtet. Möglicherweise erhöhen Regime mit Bleomycin die Mortalität. Gerade ältere Patienten mit Komorbiditäten sind wahrscheinlich besonders anfällig für dessen pulmonale Toxizität.
Adjuvante Chemotherapie
Patienten mit erhöhtem Risiko profitieren unter Umständen von einer adjuvanten Chemotherapie. Laut einer Fallserie verbesserte sie nach einer radikalen inguinalen Lymphadenektomie bei Patienten mit einem Lymphknotenstatus pN2 oder pN3 das krankheitsfreie Überleben. Dabei kamen verschiedene Chemotherapieschemata zum Einsatz:
  • Vincristin + Bleomycin + Methotrexat

  • Cisplatin + 5-FU

  • Cisplatin + 5-FU + Paclitaxel + Docetaxel

Möglicherweise ist auch die Kombination aus Paclitaxel, Ifosfamid und Cisplatin im adjuvanten und palliativen Setting effektiv. Auch im Rahmen der adjuvanten Chemotherapie werden toxizitätsbedingte Todesfälle berichtet.
Palliative Chemotherapie
Im palliativen Stadium werden in der Erstlinie Chemotherapieprotokolle mit Taxanen und Cisplatin eingesetzt. Bei initial nicht resezierbaren Tumoren kann eine neoadjuvante Chemotherapie möglicherweise zu einer erfolgreichen Resektion führen. Dies ist besonders bei Patienten mit einem T4-Tumor ohne Fernmetastasen eine Therapieoption. Insgesamt ist die Datenlage zur palliativen Chemotherapie schwach. Zur Chemotherapie in der zweiten Linie gibt es keinen belastbaren Daten.
Einer Studie aus den 1980er Jahren zufolge fand bei einer Monotherapie mit Cisplatin nur bei 15 % der Patienten ein Therapieansprechen statt, das 1 bis 3 Monate anhielt. Studien aus den 1990er Jahren fanden für eine Kombination aus Bleomycin, Methotrexat und Cisplatin eine etwas bessere Ansprechrate, allerdings lag die therapieinduzierte Mortalität in einer dieser Studien bei 12,5 %.

Therapie beim In-situ-Karzinom

Die Abgrenzung der In-situ-Karzinome von den Präkanzerosen ist in der Literatur nicht einheitlich. Einige Therapiestrategien (Abb. 8.1) kommen sowohl beim In-situ-KarzinomPenisIn-situ-Karzinom als auch bei prämalignen Neoplasien zum Einsatz. Die gängigen Verfahren sind eine topische Chemotherapie mit 5-FU oder mit dem Immunmodulator Imiquimod (5 %) als Creme, eine lokale Exzision mit Zirkumzision oder eine Lasertherapie.
Für den Einsatz der topischen Chemotherapie 5-FU5-Fluorouraciltopisch in der Erst- und Zweitlinie wurde in einer Studie in 57 % der Fälle ein kompletter Response berichtet. Andere kleine Studien fanden sogar in allen untersuchten Fällen ein anhaltendes Ansprechen nach 5 Jahren. Allerdings besteht ein erhöhtes Rezidivrisiko, weshalb eine engmaschige Überwachung sinnvoll ist. 5-FU wird vor allem bei Präkanzerosen (wie Erythroplasien oder bei Morbus Bowen) eingesetzt, die diffus und schwer resezierbar sind.
Eine topische Immuntherapie mit ImiquimodImiquimod 5 % kann als Zweitlinientherapie eingesetzt werden, außerdem bei Patienten, die auf 5-FU nicht ansprechen. Ein Problem bei dieser Behandlungsform ist, dass sie lokale Entzündungsreaktionen hervorruft, die das Monitoring erschweren.
Alternativ oder als Zweitlinientherapie kann eine Abtragung und Erneuerung des glandulären Epithels (ResurfacingResurfacing) oder eine mikrographische Resektion nach Mohs mit anschließender Spalthauttransplantation durchgeführt werden. Allerdings zeigt sich während der Operation bei bis zu 20 % der Patienten ein oberflächlich invasives Karzinom. Retrospektiven Studien zufolge kommt es innerhalb von 3 Jahren in etwa einem Drittel der Fälle zu einem Lokalrezidiv. Allerdings wurde in den meisten dieser Fälle mit Erfolg eine erneute Resektion vorgenommen.
Weitere Behandlungsmöglichkeiten beim In-situ-Karzinom sind die Lasertherapie. Bei der Lasertherapie beträgt die lokale Rezidivrate retrospektiven Studien zufolge etwa 18 %.
Es gibt auch Versuche, In-situ-Karzinome mit photodynamischer Therapie zu behandeln, allerdings ist die Datenlage unzureichend und die Rezidivraten sind möglicherweise hoch. Bei Erythroplasien oder verrukösen Peniskarzinomen kann möglicherweise auch eine Kryochirurgie versucht werden. Allerdings scheint die Rezidivrate höher zu sein als nach einer chirurgischen Exzision oder einer topischen 5-FU-Therapie.

Therapie beim lokal begrenzten Peniskarzinom

Bei einem lokal begrenzten Tumor im Stadium Ta und T1a wird in der Regel eine ZirkumzisionZirkumzision oder Exzision durchgeführt (Abb. 8.1). Dies kann ein kurativer Therapieansatz sein, wenn der Tumor auf die Vorhaut beschränkt ist und die Resektionsränder negativ sind. Allerdings können auch metachrone Tumoren der Eichel auftreten. Zusätzlich zur Zirkumzision kann eine weite lokale Exzision und bei Patienten mit hohem Risiko eine extensivere Resektion erwogen werden. Positive Resektionsränder bei einer Operation führen zu Rezidiven, weshalb ein intraoperativer Schnellschnitt sinnvoll sein kann.
Im Stadium T1b oder T2 (auf die Eichel begrenzt) kann eine lokale Exzision inklusive rekonstruktiver Chirurgie mit oder ohne Hauttransplantation vorgenommen werden (Abb. 8.2). Außerdem ist eine Glansektomie mit Zirkumzision und Rekonstruktion möglich. Im Stadium T2 mit einer Invasion der Corpora cavernosa ist eine Teilamputation und Rekonstruktion üblich.
Sind die Sentinel-LymphknotenLymphknoten klinisch unauffällig, hängt die weitere Behandlung von der Risikostratifizierung des Primärtumors ab, z. B. davon, ob eine lymphovaskuläre Infiltration vorliegt. Ab dem Stadium pT1 G2 wird ein invasives Lymphknotenstaging empfohlen. Das Langzeitüberleben von Patienten mit erhöhtem Risiko ist besser bei Resektion von klinisch negativen inguinalen Lymphknoten, als wenn die Resektion erst vorgenommen wird, nachdem der Befall der Lymphknoten histologisch bestätigt wurde. Eine mögliche Alternative zur Resektion ist die dynamische Wächterlymphknotenbiopsie, die bei negativem Ergebnis eine Überwachung und bei positivem Befund eine ipsilaterale Lymphadenektomie nach sich zieht (Kap. 8.3.2).

Therapie beim lokal fortgeschrittenen Peniskarzinom

Wenn der Primärtumor die Urethra oder weitere angrenzende Strukturen befallen hat, spricht man von einem lokal fortgeschrittenen Stadium (T3/T4). In der Regel wird bei einer Infiltration der Urethra (T3) eine partielle oder totale Penektomie mit perinealer Urethrostomie durchgeführt (Abb. 8.2). Wenn der Tumor weitere angrenzende Strukturen infiltriert hat (T4), wird meist eine neoadjuvante Chemotherapie eingesetzt (z. B. der Kombination Ifosfamid, Paclitaxel und Cisplatin; Abb. 8.3). Bei Patienten, die darauf ansprechen, kann eine Resektion erfolgen. Alternativ ist eine palliative externe Bestrahlung möglich.
Tastbare Lymphknoten (cN1/cN2) bestätigen sich in 72 % der Fälle pathologisch als Lymphknotenmetastasen. Bei Tumoren mit niedrigem Risikoprofil besteht aber auch die Möglichkeit, zunächst eine Biopsie durchzuführen, die bei negativem Befund eine Überwachungsstrategie nach sich ziehen kann.
Bei inguinalem Lymphknotenbefall sind zwischen 22 und 56 % der Fälle auch die Beckenlymphknoten positiv. Da der Lymphabfluss vom Penis über die inguinalen Lymphknoten zu denen des Beckens verläuft, ist eine Beckenlymphadenektomie nur indiziert, wenn die inguinalen Lymphknoten befallen sind. Bei pathologisch bestätigtem Befall von zwei oder mehr inguinalen Lymphknoten (pN2) oder extrakapsulären Lymphknotenmetastasen (pN3) wird in der Regel eine ipsilaterale Beckenlymphadenektomie durchgeführt.
Bei tastbaren unbeweglichen inguinalen Lymphknoten (cN3) ist die Krankheit in der Regel metastasiert, weshalb ein CT des Thorax, Abdomen und Becken für das weitere Staging üblich ist. Umstritten ist, ob Biopsien zur histologischen Bestätigung in diesem Fall notwendig sind. In der Regel wird zunächst versucht, den Tumor durch eine neoadjuvante Chemotherapie zu verkleinern, und anschließend eine Lymphadenektomie durchgeführt. Bei Patienten mit positiven Lymphknoten, die nicht operiert werden können oder wollen, kann eine Bestrahlung als Option erwogen werden. Allerdings gibt es keine Daten, die einen Zusatznutzen eindeutig belegen.

Therapie beim Lokalrezidiv

Die Definition eines Rezidivs beim Peniskarzinom ist nicht einheitlich. Es gibt Vorschläge, nur eine Resterkrankung als Rezidiv zu bezeichnen, die mindestens 3 Monate nach der Operation auftritt.
Bei einem Lokalrezidiv kann eine organerhaltende Salvage-OperationSalvage-Operation zum Einsatz kommen, solange der Corpus cavernosum nicht infiltriert ist. Bei größeren Rezidiven kann auch eine partielle oder totale Amputation erfolgen. Eine weitere Möglichkeit ist eine Zweitlinien-Chemotherapie, allerdings ist die Datenlage hierzu unzureichend. Zudem gibt es Versuche zum Einsatz des EGFR-Antikörpers CetuximabCetuximab und dem PD-1 Antikörper NivolumabNivolumab.
Ein Rezidiv in den inguinalen Lymphknoten kann chirurgisch oder möglicherweise auch durch eine Bestrahlung oder eine Chemotherapie behandelt werden. Nach einer bereits erfolgten Lymphadenektomie zeigen manche regionale Rezidive ein irreguläres Metastasierungsmuster.

Therapie beim metastasierten Peniskarzinom

Im palliativen Stadium kann in der ersten und zweiten Linie eine Chemotherapie versucht werden (Abb. 8.3). Auch eine Bestrahlung oder eine Radiochemotherapie ist unter Umständen eine Option.

Prognose

PeniskarzinomPrognoseBei Patienten mit Peniskarzinom in Deutschland in den Jahren von 2000 bis 2007 lag das 1-Jahres-Überleben durchschnittlich bei 85,4 % (95 % CI 83,0–87,8 %) und das 5-Jahres-Überleben bei 65,6 % (95 % CI 61,4–70,0 %). Bei Patienten, die das erste Jahr überlebten, betrug das 5-Jahres-Überleben etwa 77 % (95 % CI 72,4–81,5 %). Einfluss auf das Überleben haben der klinische und pathologische Lymphknotenstatus, eine Infiltration der Urethra, des Corpus spongiosum oder der Corpora cavernosa, eine lymphovaskuläre Infiltration sowie Grad, Dicke und Wachstumsmuster des Tumors.
Je ausgeprägter die Lymphknotenbeteiligung, umso schlechter sind die Aussichten der Patienten: Bei tastbaren Lymphknoten beträgt das krankheitsspezifische 5-Jahres-Überleben bei Patienten mit cN0 79–93 %, mit cN1 40–70 %, mit cN2 33–50 % und mit cN3 20–34 %. Bei pathologisch bestätigten Lymphknotenmetastasen beträgt das 5-Jahres-Überleben bei pN1 79–89 %, bei pN2 7–60 % und bei pN3 0–7 %.
Prognostische Bedeutung haben auch die Beweglichkeit der Lymphknoten und die Ausdehnung der Metastase über den Lymphknoten hinaus. Patienten mit tastbaren unbeweglichen Leistenlymphknoten haben in der Regel eine schlechte Prognose. Laut einer Studie erhöhte die extranodale Ausdehnung einer Lymphknotenmetastase die Mortalität um das 9-Fache. Das 2-Jahres-Überleben lag bei 58 %, das 3-Jahres-Überleben bei 17,8 % und das 5-Jahres-Überleben bei 8,9 %.
Positive Beckenlymphknoten verschlechtern das Überleben deutlich. In einer Fallserie betrug das krankheitsspezifische 5-Jahres-Überleben bei nur inguinalen Lymphknotenmetastasen 71 %, bei positiven Beckenlymphknoten dagegen nur etwa 33 %. In einer anderen Studie lag das 5-Jahres-Überleben bei positiven inguinalen Lymphknoten bei 64 % der Patienten, während kein Patient mit positiven Beckenlymphknoten 3 Jahre lang überlebte.
Abgesehen von der Lymphknotenbeteiligung sind Stadium, Lokalisation und der Zelltyp des Primärtumors bedeutsam. Das 5-Jahres-Überleben bei Patienten mit pT1 Tumoren beträgt 57–95 %, bei pT2–3 Tumoren 49–74 %. Das 5-Jahres-Überleben bei Patienten mit gut differenzierten Tumoren (G1) liegt bei 53–83 %, bei mäßig oder schlecht differenzierten Tumoren (G2–3) bei 47–74 %. Das Gesamtüberleben bei Patienten mit Fernmetastasen (über Metastasen der Beckenlymphknoten hinaus) liegt nach 2 Jahren unter 10 %, nach 5 Jahren bei 0 %.
Histologische und pathologische Prognosefaktoren
Die Prognose unterscheidet sich je nach dem entarteten Zelltyp, weil die Karzinome unterschiedlich stark zur Metastasierung neigen. Plattenepithelkarzinome, gemischte Typen und pleomorphe Formen der warzigen Karzinome haben ein intermediäres Risikoprofil. Warzige, papilläre und pseudohyperplastische Karzinome (assoziiert mit einem Lichen sclerosusLichen Sclerosus) metastasieren selten, verruköse Karzinome gar nicht. Auch bei einem Carcinoma cuniculatum wurden keine Metastasen berichtet. Die krankheitsspezifische Mortalität ist entsprechend niedrig. Basaloide und pseudoglanduläre Peniskarzinome sowie klarzellige Varianten metastasieren früh und sind mit einer hohen Mortalität assoziiert. Beim sarkomatoiden Karzinom treten früh vaskuläre Metastasen auf, die Prognose ist sehr schlecht. Mukoepidermoide Karzinome sind sehr aggressiv und haben ebenfalls eine schlechte Prognose. Adenosquamöse Karzinome haben ein hohes Metastasierungspotential, allerdings ist die Mortalität dennoch gering. Auch das Wachstumsmuster spielt eine Rolle. So sind perineural invasive Karzinome prädiktiv für eine hohe krankheitsspezifische Mortalität.
Rezidiv-Risiko
Etwa drei von vier Rezidiven treten innerhalb der ersten 2 Jahre nach der Behandlung auf, neun von zehn Rezidiven innerhalb von 5 Jahren. Das Rezidivrisiko nach einer Glansektomie eines lokal begrenzten Tumors liegt bei 2 %. Patienten mit inguinalen Lymphknotenrezidiven nach einer radikalen inguinalen Lymphadenektomie haben einer Fallserie zufolge ein krankheitsspezifisches 5-Jahres-Überleben von 16 %.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zur Tumortherapie

  • 1.

    Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei Peniskrebs?

  • 2.

    Wie wird die Behandlung geplant? Wie lange wird sie dauern?

  • 3.

    Was ist das Ziel der Therapie? Wie wird sie durchgeführt?

  • 4.

    Muss ich operiert werden? Wie läuft die Operation ab?

  • 5.

    Welche Auswirkungen hat die Operation?

  • 6.

    Welche anderen Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

  • 7.

    Was bedeutet „Chemotherapie“?

  • 8.

    Was machen die Medikamente mit meinem Körper? Kann die Chemotherapie einen Schaden anrichten?

  • 9.

    Wann kommt eine Chemotherapie infrage? Lässt sich damit das Rückfallrisiko senken?

  • 10.

    Wie genau wird eine Bestrahlung des Penis durchgeführt?

  • 11.

    Wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben?

  • 12.

    Können komplementäre Methoden oder Naturheilverfahren unterstützend angewendet werden?

  • 13.

    Wie wird die Lebensqualität durch die Therapie beeinflusst? Gibt es langfristige Folgen und Einschränkungen?

  • 14.

    Kann Beschwerden und Nebenwirkungen vorgebeugt werden?

  • 15.

    Was passiert, wenn ich mich nicht behandeln lasse?

  • 16.

    Wie viel Zeit habe ich, mich für oder gegen eine Therapie zu entscheiden?

  • 17.

    Kann ich eine zweite Meinung einholen? Wenn ja, wo?

  • 18.

    Wie lautet die Prognose? Werde ich danach gesund sein?

  • 19.

    Was passiert, wenn die Krankheit durch die Behandlung nicht geheilt werden kann?

  • 20.

    Wie geht es nach der Therapie weiter?

Beschwerden, Symptome, Folgen

Komplikationen und Beschwerden aufgrund der Krebstherapie und der Erkrankung sollen im Rahmen der Supportivtherapie verhindert bzw. behandelt werden. Hier wird insbesondere auf die Aspekte eingegangen, die explizit in Studien bei Peniskarzinompatienten untersucht wurden. In Kap. 1.6 sind häufig auftretende Symptome und Komplikationen in der Uroonkologie und mögliche supportive Maßnahmen ausführlich dargestellt.

Lymphödeme

Lymphödeme können sekundär durch den Tumor oder durch eine Lymphadenektomie entstehen. Tumorbezogene Ödeme kommen bei bis zu 20 % der Betroffenen vor. Die Morbidität kann durch Maßnahmen zur Drainage, wie Kompressionsstrümpfe, Kompressionsverbände oder Vakuumtherapie reduziert werden.

Sexualität

Befragungen zur SexualitätSexualität nach einer Peniskarzinom-Behandlung zeigten keine generelle Verschlechterung der sexuellen Funktionalität und der Zufriedenheit mit dem Sexualleben, wobei allerdings das Ausmaß der Operation eine Rolle spielt. Eine schwedische Studie fand nach einer Laserbehandlung von Tis zwar einen Rückgang gewisser Sexualpraktiken wie manuelle Stimulation oder Oralverkehr, was aber keinen Einfluss auf die allgemeine Zufriedenheit mit dem Sexualleben hatte. Auch nach einer lokalen Exzision wurden in einer kleinen Befragung keine Beeinträchtigungen der erektilen Funktion berichtet. Die meisten Männer hatten innerhalb von 3 Monaten Geschlechtsverkehr.
Nach einer GlansektomieGlansektomie berichteten die meisten Patienten von keiner Verschlechterung der sexuellen Funktionalität. Ungefähr 75 % von ihnen erlangten ihre Orgasmusfähigkeit wieder. Nach einer partiellen PenektomiePenektomie hatte etwa die Hälfte der Patienten eine weiterhin ausreichende Erektion für den Geschlechtsverkehr. Etwa drei Viertel hatten auch weiterhin Ejakulationen.
Insgesamt hatte etwa ein Drittel der Patienten ebenso häufig Sex wie vor der Operation und waren mit ihrem Sexualleben zufrieden. Etwa die Hälfte der Patienten fühlte jedoch Scham über den verkleinerten Penis und die fehlende Eichel. Laut einer Studie berichten bis zu zwei Drittel der Patienten nach einer partiellen oder totalen Ektomie, ihre sexuelle Funktion sei eingeschränkt.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zu Begleitsymptomen und deren Behandlung

  • 1.

    Welche Beschwerden treten oft bei Peniskrebs und im Rahmen der Behandlung auf? Können die Beschwerden behandelt werden?

  • 2.

    Welche Auswirkungen können Krankheit und Therapie auf die Sexualität haben?

  • 3.

    Kann man etwas gegen auftretende Beschwerden und Schmerzen tun?

  • 4.

    Wie verläuft die Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium?

  • 5.

    Kann man psychische Unterstützung bekommen, um mit den Belastungen besser umgehen zu können?

  • 6.

    Was kann man als Patient selbst tun, um den Heilungsprozess zu fördern?

Nachsorge

PeniskarzinomNachsorgeDie Mehrzahl der Rezidive tritt innerhalb der ersten beiden Jahre nach der Behandlung auf, über 90 % innerhalb der ersten 5 Jahre. Das strukturierte Follow-up dient dazu, sie möglichst früh zu detektieren und dann möglicherweise erneut kurativ zu behandeln. Eine engmaschige Nachsorge ist besonders nach organerhaltenden Operationen unverzichtbar.
Einige Leitlinien empfehlen nach der Diagnosestellung und Behandlung im 1. und 2. Jahr vierteljährlich eine Nachuntersuchung. Vom 3. bis zum 5. Jahr wird eine halbjährliche Nachuntersuchung empfohlen, nach einer Amputation oder bei inguinal negativen Lymphknoten (pN0) eine jährliche Untersuchung. Bei Patienten, denen eine regelmäßige Selbstuntersuchung nicht verlässlich zugetraut werden kann, sollten auch danach regelmäßige Nachuntersuchungen stattfinden. Diese Intervalle können bei Hochrisikogruppen (G3, T2–3, Invasion in Blut- und Lymphgefäße) und bei erhaltenen, nicht biopsierten inguinalen Lymphknoten verkürzt werden.
Die Nachsorgeuntersuchung umfasst in der Regel eine körperliche Untersuchung des Penis und der inguinalen Lymphknoten. Diese können außerdem mit einer ultraschallgestützten Feinnadelaspiration kontrolliert werden. Bei In-situ-Karzinomen, die topisch oder mit Laser behandelt wurden, wird in der Regel wiederholt eine Biopsie durchgeführt. Auch bildgebende Verfahren können unter Umständen im Rahmen der Nachsorge eingesetzt, zum Beispiel CT oder MRT bei initial positiven Lymphknoten.

Lebensqualität während und nach der Therapie

Zur Lebensqualität von Langzeitüberlebenden nach einer Peniskarzinombehandlung gibt es wenig belastbare Daten. Extensivere Eingriffe beeinträchtigen wahrscheinlich das Wohlbefinden stärker. Die Belastung scheint bei einigen Patienten groß und die sexuelle Zufriedenheit eingeschränkt zu sein. Nach einer partiellen Penektomie äußerten Patienten in einer älteren Studie Ängste bezüglich der sexuellen Empfindungsfähigkeit und vor dem Tod. Insgesamt waren Ängste und Depressionen aber nicht häufiger und die soziale Funktion nicht eingeschränkt.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zu Nachsorge und dem Leben mit Krebs

  • 1.

    Gibt es Hilfe zur Rückkehr in den Alltag, z. B. eine Rehabilitationsmaßnahme?

  • 2.

    Warum sind Nachsorgeuntersuchungen bei Peniskrebs wichtig?

  • 3.

    Wie häufig finden Nachsorgeuntersuchungen statt?

  • 4.

    Welche Nachsorgeuntersuchungen werden durchgeführt?

  • 5.

    Wo bekomme ich Hilfe bei Problemen mit der Sexualität?

  • 6.

    Was passiert, wenn ich einen Nachsorgetermin verpasse?

  • 7.

    Kann es zu einem Rückfall kommen und was kann ich tun, um dieses Risiko zu senken?

  • 8.

    Ist es sinnvoll, das Immunsystem zu stärken, um eine erneute Krebserkrankung zu verhindern?

  • 9.

    Was kann man tun, wenn nach der Behandlung noch längere Zeit belastende Symptome und körperliche Folgen bestehen?

  • 10.

    Wie geht es weiter, wenn ein Rückfall auftritt?

  • 11.

    Ist Sport nach der Therapie möglich?

  • 12.

    Ist eine Umstellung der Ernährung nötig?

  • 13.

    Was können Angehörige für Patienten tun?

  • 14.

    Und wo gibt es Unterstützung für Angehörige? Können Sie sich Rat holen?

  • 15.

    Wo bekommt man Hilfe bei sozialrechtlichen Fragen, z. B. Übernahme von Behandlungskosten, Rückkehr in den Beruf, Pflege zu Hause, Rente?

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