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B978-3-437-56474-1.00002-7

10.1016/B978-3-437-56474-1.00002-7

978-3-437-56474-1

Stoßdämpfungs- und Aufhängungssystem des Beckens. ISG = Iliosakralgelenk.

Die RahmenkonstruktionIliumRahmenkonstruktion des Iliums als Puffersystem. Die Druck-, Scher- und Zugspannungen werden vom Sakrum über die Trabekelstrukturen und Muskelansätze weitergeleitet.

Die Knochenbälkchensysteme des Beckens am Beispiel der rechten Beckenhälfte. Erläuterungen der Ziffern siehe Text.

Röntgenaufnahme einer 35-jährigen Frau mit Osteogenesis imperfecta.

Schematische DarstellungBeckenbodenEbeneobere der oberen Ebene des Beckenbodens von ventrokranial.

[E580]

TensegrityTensegrityBeckenbodenFrau/Mann im viszeralen Bereich beim Mann. Die kritische ZoneSeptum(-a)rectourethrale (Septum rectourethrale und Septum anourethrale) für ViskoelastizitätViskoelastizitätkritische Zone ist symbolisch mit Spiralfedern versehen.

TensegrityTensegrityBeckenbodenFrau/Mann im viszeralen Bereich bei der Frau. Die kritische ZoneSeptum(-a)urethrovaginale (Septum urethrovaginale, Septum vesicovaginale, Septum(-a)vesicovaginaleSeptum rectovaginaleSeptum(-a)rectovaginale und Septum anovaginale) für Viskoelastizität ist symbolisch mit Spiralfedern versehen.

Schematische Darstellung des Diaphragma urogenitale von kaudal.

M. transversus perinei profundus beim Mann (a) und bei der Frau (b).

Schematische Darstellung der unteren Ebene des Beckenbodens mit Schließmuskeln von kaudal.

Membrana obturatoria und Lig. infrapubicale von dorsalCanalisobturatorius.

Membrana obturatoria und Lig. infrapubicale von ventral.

Becken, Pelvis eines Mannes. MRT-Frontalschnitt auf Höhe der Hüftgelenke (von ventral).

[R112]

Becken, Pelvis einer Frau. MRT-Frontalschnitt auf Höhe der Hüftgelenke (von ventral).

[R112]

Mm. obturatorii als Teil des Aufhängungssystems des Beckens.

Verlauf der Mm. obturatorii im MRT.

[E580]

Visualisierung der Mm. obturatorii als Aufhängungsbänder des Beckens an den Oberschenkelknochen mit wichtiger Stoßdämpferfunktion.

Frontalschnitt in Höhe der Membrana obturatoria. Visualisierung der Hängematte des Beckenbodens mit dem M. obturatorius internus.

Osteophytäre Vorsprünge am Ansatz des Lig. capitis femorisLigamentum(-a)capitits femoris (durch Computerbearbeitung vergrößertes Bild).

Druckverhältnisse in den hydraulischen und pneumatischen Räumen unterstützen die Statik.

Die „Muskelmännchen“ sorgen für die Aufrechterhaltung der Statik.

Frontaler SchnittSchädelfrontaler Schnitt durch den Schädel. Die Durasepten als kraniales Diaphragma. Sie sorgen zusammen mit der Liquor cerebrospinalis für einen Druckausgleich in den verschiedenen Kompartimenten des SchädelsGroßhirnGraue Substanz, Großhirnrinde.

Sagittaler SchnittSchädelsagittaler Schnitt durch den Schädel: die Durasepten und Sinus durae matris.

Thoracic Outlet/Inlet als Diaphragma. HWS = Halswirbelsäule.

Der Fuß als kaudales DiaphragmaLigamentum(-a)plantare longumAponeurosis plantaris.

Der Rumpf als Zylinder mit den Ansätzen der verschiedenen Myofaszialketten.

Aufbau der statischen KetteStatische Kette (SK)Aufbau mit dazugehörigen Strukturen und Ansätzen.

Gerade (orange Pfeile) und kreuzende (graue Pfeile) Verbindungen der Fascia thoracolumbalis mit der statischen KetteTractus iliotibialisLigamentum(-a)sacrotuberale.

Das Kind rollt sich mit seinen Flexionsketten zusammen.

Gerade anteriore Myofaszialkette (GAM) oder myofasziale Flexionskette und ihre Querverbindungen.

Gerade anteriore Myofaszialkette (GAM) in einer offenen kinematischen Kette.

Überprogrammierung der geraden anterioren Myofaszialkette (GAM) oder myofaszialen FlexionsketteBeckenRetroversionBecken-Shift, anterior.

Beispiel einer Läsionskette: Überprogrammierung der geraden anterioren Myofaszialkette (GAM) ohne Becken-Shift. BWS = Brustwirbelsäule, LWS = LendenwirbelsäuleExtensionsläsionenHüfteHüfte/HüftgelenkExtensionsläsionenFlexionsläsionenBWS, LWS und KnieTibia-anterior-Läsion, oberes SprunggelenkTalus-anterior-Läsion, unteres Sprunggelenk.

Das Kind richtet sich auf und streckt sich mit seinen Extensionsketten.

Gerade posteriore Myofaszialkette (GPM) oder myofasziale Extensionskette (grau) und ihre Querverbindungen (orange).

Die gerade posteriore Myofaszialkette (GPM, grau) in einer offenen kinematischen Kette. Beim rechten Bein ist zusätzlich ein Teil der geraden anterioren Myofaszialkette (GAM, orange) eingeschaltet, um das Knie beugen zu können.

Überprogrammierung der geraden posterioren Myofaszialkette (GPM) mit Becken-Shift nach vornBeckenAnteversionFlexionsläsionenHüfteExtensionsläsionenBWS, LWS und KnieHüfte/HüftgelenkFlexionsläsionenTibia-posterior-Läsion, oberes SprunggelenkTalus-posterior-Läsion, unteres Sprunggelenk. BWS = Brustwirbelsäule, LWS = Lendenwirbelsäule.

Zusammenarbeit von geraden anterioren Myofaszialketten (GAM) und geraden posterioren Myofaszialketten (GPM) in einem geschlossenen kinematischen System in der Sagittalebene.

Das Kind entdeckt die Welt mit seinen kreuzenden Myofaszialketten um sich herum.

Das „kraniosakrale ExtensionsmusterExtensionsmuster, kraniosakrales (nach Upledger)“ mit Innenrotation nach Upledger.

Kreuzende anteriore Myofaszialketten (KAM) oder myofasziale Inflare-Ketten.

Einfluss der kreuzenden anterioren Myofaszialketten (KAM) auf die untere Extremität in einer geschlossenen kinematischen Kette. Ansicht von ventral und dorsal.

Propriozeptorische ZusammenarbeitKreuzende anteriore Myofaszialketten (KAM)und KPM, Zusammenarbeit Kreuzende posteriore Myofaszialketten (KPM)und KAM, Zusammenarbeitder kreuzenden anterioren Myofaszialkette (KAM, orange) und der kreuzenden posterioren Myofaszialkette (KPM, grau).

Überprogrammierung der kreuzenden anterioren Myofaszialketten (KPM).

Das Kind vervollständigt seine „Kommunikationsprogramme“ durch motorische Aktivitäten.

Das „kraniosakrale Flexionsmuster“ Flexionsmuster, kraniosakrales (nach Upledger)mit Außenrotation nach Upledger.

Kreuzende posteriore Myofaszialketten (KPM) oder myofasziale Outflare-Ketten.

Einfluss der kreuzenden posterioren Myofaszialketten (KPM) auf die untere Extremität in einer geschlossenen kinematischen Kette. Ansicht von ventral und dorsal.

Propriozeptorische ZusammenarbeitKreuzende posteriore Myofaszialketten (KPM)und GPM, Zusammenarbeit Gerade posteriore Myofaszialketten (GPM)und KPM, Zusammenarbeitder kreuzenden posterioren Myofaszialketten (KPM, grau) und der geraden posterioren Myofaszialketten (GPM, orange).

Propriozeptorische ZusammenarbeitKreuzende posteriore Myofaszialketten (KPM)und KAM, ZusammenarbeitKreuzende anteriore Myofaszialketten (KAM)und KPM, Zusammenarbeit der kreuzenden anterioren (KAM) und kreuzenden posterioren (KPM) Myofaszialketten in der Frontalebene.

Überprogrammierung der myofaszialen Outflare-KettenOutflare-KettenÜberprogrammierung.

Symphonie der Myofaszialketten.

Vernetzung und Zusammenspiel der Myofaszialketten ermöglichen die dreidimensionale Mobilität des Körpers ohne Verlust der Stabilität. GAM = gerade anteriore Myofaszialkette, GPM = gerade posteriore Myofaszialkette, KAM = kreuzende anteriore Myofaszialkette, KPM = kreuzende posteriore Myofaszialkette.

Shift von Oberkörper oder Becken nach lateral. Ansicht von ventral. GAM = gerade anteriore Myofaszialkette, GPM = gerade posteriore Myofaszialkette, KAM = kreuzende anteriore Myofaszialkette, KPM = kreuzende posteriore Myofaszialkette.

Seitneigung mit Sideshift von Oberkörper oder Becken. Ansicht von ventral. Abkürzungen Abb. 2.54.

Seitneigung des Oberkörpers. Ansicht von ventral. Abkürzungen Abb. 2.54.

Rotation des Schultergürtels nach links und des Beckengürtels nach rechts. Ansicht von kranial. Abkürzungen Abb. 2.54.

Shift vom Becken nach ventral und Oberkörper nach dorsal. Ansicht von lateral. Abkürzungen Abb. 2.54.

Shift vom Becken nach dorsal und Oberkörper nach ventral. Ansicht von lateral. Abkürzungen Abb. 2.54.

AnteflexionRumpfAnteflexionAnteflexion, Rumpf des Rumpfes. Ansicht von lateral. Abkürzungen Abb. 2.54.

RetroflexionRetroflexion, RumpfRumpfRetroflexion des Rumpfes. Ansicht von lateral. Abkürzungen Abb. 2.54.

Posterior-Shift des Beckens und/oder Anterior-Shift des Oberkörpers.

Anterior-Shift des Beckens und/oder Posterior-Shift des Oberkörpers.

Inflare-TypKörperhaltungInflare-Typ.

Outflare-TypKörperhaltungOutflare-Typ.

GrundplanBindegewebeAufbau des Bindegewebes.

AufbauKollagenfaser, Aufbau einer Kollagenfaser.

Faseranordnung in verschiedenen Typen von Bindegewebe.

„Matrixnetz“ des BindegewebesBindegewebeMatrixnetz mit elektrostatischen Ladungen (rechts). Kollagenfasern sind positiv und Proteoglykane negativ geladen.

Schematischer Aufbau eines Proteoglykanmoleküls.

Aufbau eines Proteoglykanmoleküls im Knorpel.

DeformierungskurveDeformierungskurve(visko)elastisches Material bei elastischem (orange) und viskoelastischem (grau) Material.

Straffen des Bindegewebes.

Deformierungskurve von viskoelastischem Material bei Belastung über der Elastizitätsgrenze.

Hysteresis bei viskoelastischer Deformierung mit Energieumsatz.

Hysteresis bei plastischer Deformierung mit Energieumsatz.

Phänomen der Kraftrelaxierung.

Veränderungen des Bauplans des Iliums durch die Aufrichtung des Menschen vom Vierfüßlergang zur BipedieIncisura ischiadica. ISG = Iliosakralgelenk, CFG = Coxofemoralgelenk.

Strukturelle Anpassung der iliosakralen Gelenkflächen an die aufrechte Haltung.

Frontalschnitt des Beckens in Höhe des Iliosakralgelenks.

Ansicht des Sakrums von dorsal. Die sakrale Gelenkfläche hat die Form eines Propellers.

Anterior-posteriore Aufnahme des rechten Iliosakralgelenks (ISG) bei einem 22-jährigen Patienten mit ISG-Blockierung ohne strukturelle Veränderung.

Anterior-posteriore Aufnahme des Beckens einer 65-jährigen Patientin mit Hüftschmerzen und einem gut sichtbaren Sulcus paraglenoidalis.

Schräg-seitliche Aufnahme vom Gelenkspalt der Iliosakralgelenke (ISG) bei einem 70-jährigen Patienten. Der Patient steht leicht gedreht. Sichtbar sind Entzündungszeichen der ISG. Manuelle Behandlungen der ISG sind absolut kontraindiziert.

77-jähriger Patient mit fortgeschrittener Bechterew-Krankheit. Der Gelenkspalt ist verschwommen (Entzündung) und der untere Gelenkanteil geschlossen (Ankylosierung bzw. Versteifung).

Anterior-posteriore Aufnahme des Beckens eines 36-jährigen MannesIliosakralgelenk (ISG)Hyperostosis ankylosansHyperostosis ankylosans, Iliosakralgelenke mit Forestier-SyndromForestier-Syndrom (Hyperostosis ankylosans). Typisch für die Ankylosierung ist, dass sich die unteren Anteile der Iliosakralgelenke (ISG) schließen und die ISG-Konturen verschwinden. Jede direkte manuelle Behandlung der ISG ist nutzlos. Besser geeignet sind indirekte Techniken, die auf einen Abbau der Spannung in den Beckengeweben und Faszien zielen.

Frontalschnitt in Höhe der Symphysis pubica.

[R112]

Die Röntgenbilder zeigen die deutlich ausgeprägten individuellen Unterschiede der Symphysis pubica.

Kreuzende anteriore Myofaszialketten (KAM).

Röntgenbild einer 20-jährigen Patientin mit blockiertem ISG rechts (im Stehen): Os ilium anterior, iliosakrale Blockierung rechts.

Proc. articulares (S1).

Verstärkungsbänder der Hüftgelenkkapsel.

Unterschiedliche Abschnitte des Lig. sacrotuberale nach Willard.

Funktion und Verbindungen des Lig. sacrotuberale.

Lig. iliolumbale, Ansicht von kranial.

Lig. iliolumbale, Ansicht von ventral.

Lig. iliolumbale, Ansicht von lateral.

Verbindungen der Fascia thoracolumbalis (FTL) mit den Ligg. supraspinalia, interspinalia und flava.

Lamina dorsalis superficialis der Fascia thoracolumbalis nach Vleeming.

Lamina dorsalis profunda der Fascia thoracolumbalis nach Vleeming.

Tiefe und oberflächliche Fasern derFasciaabdominalis Fascia abdominalis.

Canalis femoralis. SIAS = Spina iliaca anterior superior.

Canalis inguinalis. MOEA = M. obliquus externus abdominis, MOIA = M. obliquus internus abdominis, MTA = M. transversus abdominis.

Verschiedene Hernien.

Verlauf der Aa. Iliacae und deren Äste.

Cockett-Syndrom, Ansicht von ventral.

Darstellung der parietalen Aufzweigungen der A. iliaca interna nach Entfernung aller Beckenorgane und Faszien. Becken median geschnitten.

Darstellung der viszeralen Aufzweigungen der A. iliaca interna am links paramedian durchgetrennten Becken einer Frau. Darm überwiegend entfernt, Bauchfell teilweise abpräpariert, rechtes Ovar entfernt. Ansicht von lateral.

A. uterina und A. ovaricaArteria(-ae)ovarica. Das Lig. latum uteri ist weitgehend und das Peritoneum teilweise entfernt. Ein Teil des Lig. teres uteri ist links herausgeschnitten. Ansicht von dorsal.

Aa. rectales. Ansicht von dorsal: Zeichnung der A. iliaca sinistra mit den wichtigsten Ästen.

Verzweigungen der A. iliaca externaArteria(-ae)iliaca communisexterna. Ansicht von ventral.

Blutversorgung der Beckenorgane beim Mann. Becken links paramedian durchgetrennt, Bauchfell weitgehend entfernt. Ansicht von lateral linksArteria(-ae)rectalismediaArteria(-ae)vesicalisinferiorArteria(-ae)vesicalissuperior.

Vv. rectales. Ansicht von dorsal. Viele der kleinen Venen sind paarig angelegt und hier nur wegen der Übersichtlichkeit als ein Gefäß gezeichnet. Das Venengeflecht unter der Rektumschleimhaut ist nicht dargestelltVena(-ae)sigmoideaeVena(-ae)rectalis(-es)superiores.

Verbindungen zwischen den Einzugsgebieten der Pfortader, V. portae hepatisVena(-ae)portae hepatisVena(-ae)cavainferior Vena(-ae)cavasuperiorVena(-ae)colica dextra/mediaVena(-ae)gastrica dextra/sinistraundVena(-ae)gastroomentalis dextra/sinistra Vena(-ae)iliaca communisexternaVena(-ae)iliaca communisinternaVena(-ae)mensenterica inferior/superiorVena(-ae)oesophageaeVena(-ae)ovaricaVena(-ae)paraumbilicalesVena(-ae)phrenica inferiores sinistraeVena(-ae)renalisVena(-ae)sigmoideaeVena(-ae)testicularisVena(-ae)splenicaVena(-ae)pudenda internader V. cava inferior. Die portokavalen Anastomosen sind durch Kreise hervorgehoben.

Lymphgefäße und Lymphknoten. Becken in der Medianebene durchgetrennt. Ansicht von lateral links.

Spinalnerv mit seinen Verzweigungen.

Darstellung des Plexus lumbalisPlexuslumbalis. Links sind der M. psoas major und die A. und V. iliaca weitgehend entfernt.

Darstellung des Plexus sacralisPlexussacralis nach Entfernung aller Beckenorgane und Faszien am median durchgetrennten Becken.

Schema der InnervationInnervationHarnblaseInnervationProstataHarnblaseInnervationProstataInnervationHarnröhre, InnervationInnervationHarnröhreNervus(-i)splanchnicisacralesNervus(-i)splanchnicipelviciNervus(-i)splanchnicilumbales der Harnblase, Prostata und Pars pelvica der Harnröhre.

Schema der Innervation der weiblichen GeschlechtsorganeNervus(-i)splanchnicisacralesNervus(-i)splanchnicipelviciNervus(-i)splanchnicilumbalesNervus(-i)splanchnicithoraciciPlexussacralis.

Gesteigerte Schmerz- und BerührungsempfindlichkeitDermatom in den Dermatomen Th10–L3 bei Erkrankungen der Geschlechtsorgane.

Schema der Innervation des Rektums.

Beweglichkeit des Plexus lumbosacralis und der Nervenwurzeln beim Heben des gestreckten Beins nach Goddard und Reid.

Beweglichkeit der NervenPlexuslumbosacralis, Beweglichkeit des lumbosakralen Plexus im Bereich des Foramen ischiadicum.

In- und OutputRückenmarksegmentInput/Output eines funktionellen Rückenmarksegments. ZNS = zentrales Nervensystem.

Zwei Zentren der Input- und Output-Ströme.

Lage der Organe zumPeritoneumOrgane, Lage Peritoneum.

PeritonealePeritoneale GleitflächenGleitraumsubhepatischer/subphrenischerGleitraummesenterio-/parietokolischer Gleitflächen.

Horizontalschnitt in Beckenhöhe. Darstellung der peritonealenPeritoneale Gleitflächen Gleitflächen.

Medianschnitt: Schema der osteopathisch wichtigen StrukturenLigamentum(-a)phrenicohepaticumPeritoneumparietalePeritoneumvisceraleFasciatransversalisOmentum majus/minusRadix mesenterii.

Frontalsicht der Bauch-Becken-Region bei einem Mann. Die Aufhängung und Gleitflächen des Colon sigmoideum sind dargestellt, das Colon sigmoideum ist entfernt.

Medianschnitt des BeckensLigamentum(-a)pubovesicaleLigamentum(-a)puboprostaticumFasciarectoprostaticaPlica(-ae)umbilicalis medianaFasciatransversalis beim Mann.

Medianschnitt des BeckensFasciaabdominalissuperficialisFasciatransversalisPlica(-ae)umbilicalis medianaSeptum(-a)vesicouterinumFasciatransversalis bei der Frau.

Frontalschnitt beim Mann in Höhe der Harnblase: Schema der osteopathisch wichtigsten StrukturenPlexusvenosusvesicalisPlexusvenosusprostaticus.

Frontalschnitt des Beckens bei der Frau in Höhe des Uterus.

Frontalschnitt in Höhe des RektumsAlcock-KanalPeritoneumparietaleCanalispudendalisFasciailiacaRektum.

Gefäße und Nerven der Gesäßregion nach Entfernung der Faszien und des Binde- und Fettgewebes.

Axialer (horizontaler) Schnitt in Höhe S1–S2 mit den wichtigsten Nerven und Gefäßen.

Becken, Pelvis. Computertomografischer axialer (horizontaler) Querschnitt auf Höhe des 1. Sakralsegments nach Einführen von Kontrastmittel in das Kolon in Rückenlage des Patienten.

[R112]

Axialer (horizontaler) Schnitt in Höhe des Foramen obturatum mit den wichtigsten Nerven und GefäßenLigamentum(-a)pubicumsuperiusArteria(-ae)femoralisVena(-ae)femoralis.

Becken, Pelvis einer Frau. Computertomografischer axialer (horizontaler) Querschnitt durch das kleine Becken in Rückenlage der Patientin auf Höhe der Symphyse.

[R112]

Die räumliche Anordnung der männlichen Harnblase und Prostata.

[E580]

Schematischer Sagittalschnitt des Beckens bei der Frau.

Schematischer Sagittalschnitt des Beckens beim Mann.

Becken, Pelvis. BeckenMagnetresonanztomografieMRT-Paramedianschnitt, von links bei einem Mann. Zusätzlich eingezeichnet sind Lamina SRGVPLaminaSRGVP sowie M. pubovesicalis, M. rectovesicalis und M. rectourethralis.

Becken, Pelvis. MRT-Paramedianschnitt, von links bei einer Frau. Zusätzlich eingezeichnet sind Lamina SRGVPLaminaSRGVP sowie M. pubovesicalis, M. rectovesicalis und M. rectourethralis.

Diaphragma urogenitaleDiaphragma/DiaphragmenurogenitaleLigamentum(-a)pubicuminferius beim Mann.

Diaphragma urogenitaleDiaphragma/Diaphragmenurogenitale Ligamentum(-a)pubicuminferiusLigamentum(-a)transversum perineibei der Frau.

Das PeritoneumPeritoneum liegt wie ein Zelttuch über der Harnblase und bildet Führungskanäle für die versorgenden Gefäße.

Öffnungs- und Schließungsschlingen der Harnblase.

Unwillkürliche und willkürliche Schließmuskelfasern der HarnblaseHarnblaseSchließmuskelfasern, (un)willkürliche und Harnröhre.

Semisphinkteren am Ostium urethrae internum.

BewegungenEileiterBewegungen des Eileiters durch seine muskelzellhaltigen Bänder bei der Ei-Abnahme.

Peritoneum als „Spinnennetz“. Ansicht von kranial.

Lig. latum uteriLigamentum(-a)latum uteri. Frontalschnitt: didaktische Aufteilung.

Schematische Verbindungen in Höhe des Beckeneingangs. Ansicht von kranial.

Aufhängung der inneren weiblichen GeschlechtsorganeCorpusuteriAmpullatubae uterinae. Ansicht von dorsal.

Darstellung des Lig. latum uteriTuba uterinaLigamentum(-a)latum uteri.

[E580]

Sagittalschnitt des Beckens der Frau. HalteapparatUterusHalteapparatOvarienHalteapparat des Uterus und der Ovarien.

Lageänderungen des UterusAnteversio uteriRetroversio uteriAnteflexio uteriRetroflexio uteriUterusAnteversionUterusRetroversionUterusAnteflexionUterusRetroflexion.

Aufbau des RektumsRektumAufbau.

Röntgenaufnahme des Rektums 1.

[R112]

Röntgenaufnahme des Rektums 2.

[R112]

Das venöse SystemRektumvenöses System im rektalen und im analen Bereich.

[E580]

Medianschnitt des Beckens der FrauSeptum(-a)rectosacrale.

Verbindungen in der frontalen Ebene zwischen Rektum und Ilium.

Aufteilung des BeckensBeckenAufteilung/Durchmesser und seine Durchmesser.

Aufhängung des Uterus an den Ligg. cardinalia mit Outflare-Position der Ilia.

VerschiedeneSchwangerschaftGeburtslagen Geburtslagen.

Durchtritt des Kindes durch den GeburtskanalHinterhauptslage, vordere bei der vorderen Hinterhauptslage.

BeckenveränderungenSchwangerschaftBeckenveränderungen während des Eröffnungs- und Austreibungsperiode. IS = iliosakral, SI = sakroiliakal.

Plagiozephalie.

Bereiche von Läsionsketten aus kraniosakralen Läsionen bei KAMKreuzende anteriore Myofaszialketten (KAM)LäsionsketteKreuzende posteriore Myofaszialketten (KPM)Läsionskette und KPM

Tab. 2.1
Kreuzende anteriore Myofaszialketten (KAM) Kreuzende posteriore Myofaszialketten (KPM)
Spannungsmuster in Schädel Spannungsmuster in Schädel
belastungsabhängige Läsionen der HWS belastungsabhängige Läsionen der HWS
Flexionsläsionen der BWS Extensionsläsionen der BWS
Innenrotationsläsionen der Rippen Außenrotationsläsionen der Rippen
belastungsabhängige Läsionen der LWS belastungsabhängige Läsionen der LWS
Inflare-Läsionen des Os ilium Outflare-Läsionen des Os ilium
belastungsabhängige iliosakrale Läsionen des Os ilium belastungsabhängige iliosakrale Läsionen des Os ilium
sakroiliakale Läsionen des Sakrums, eher Posterior-Läsionen sakroiliakale Läsionen des Sakrums, eher Anterior-Läsionen
Adduktionsläsionen des Coxofemoralgelenks Abduktionsläsionen des Coxofemoralgelenks
Außenmeniskusläsionen Innenmeniskusläsionen
Eversionsläsionen der Sprunggelenke Inversionsläsionen der Sprunggelenke

Afferente FasernAfferente FasernA-Fasern, myelinisierteB-Fasern, myelinisierteC-Fasern, marklose aus Muskeln, Haut und inneren Organen

Tab. 2.2
Dicke Fasern Dünne Fasern
Myelinisierte A-Fasern Myelinisierte B-Fasern Marklose C-Fasern
  • A-alpha-Fasern: motorische Nervenfasern der Skelettmuskeln mit einer Leitungsgeschwindigkeit von 60–120 m/s

  • A-beta-Fasern: sensible (feine Tast-)Nervenfasern der Haut mit einer Leitungsgeschwindigkeit von 40–60 m/s

  • A-gamma-Fasern: motorische Nervenfasern der Muskelspindeln mit einer Leitungsgeschwindigkeit von 30–40 m/s

  • A-delta-Fasern: sensible (grobe Tast- oder auch schmerzleitende) Nervenfasern der Haut mit einer Leitungsgeschwindigkeit von 15–30 m/s

präganglionäre vegetative Nervenfasern mit einer Leitungsgeschwindigkeit von 3–15 m/s
  • postganglionäre vegetative Nervenfasern

  • vegetativ efferente Nervenfasern

  • somatoafferente Nervenfasern

  • viszeroafferente Nervenfasern mit einer Leitungsgeschwindigkeit von 0,5–2 m/s

Intra-, retro- und subperitonealeIntraperitoneale OrganeRetroperitoneale OrganeSubperitoneale Organe Organe

Tab. 2.3
Intraperitoneale Organe Retroperitoneale Organe Subperitoneale Organe
Organe im Bauchraum, die an Bauchfellduplikaturen aufgehängt oder allseits von Peritoneum umschlossen sind:
  • Magen

  • Milz

  • Leber

  • Dünndarm

  • Colon transversum

  • Colon sigmoideum

hinter dem Bauchfell liegende Organe, die dort entstanden oder sekundär unter Verlust des peritonealen Überzugs im lockeren Bindegewebe liegen:
  • Nieren

  • Nebennieren

  • Pankreas

  • Duodenum

  • Colon ascendens

  • Colon descendens

  • Harnleiter

  • Gefäße wie V. cava inferior und Aorta abdominalis

kaudal des Peritoneums gelegene Organe des kleinen Beckens:
  • Harnblase

  • Bei der Frau: Uterus, Vagina, Ovarien

  • Beim Mann: Hoden, Nebenhoden, Samenleiter, Samenbläschen, Prostata

  • Rektum

Übersicht der am Verschluss der Harnblase beteiligten StrukturenHarnblaseVerschluss, (un)willkürlicherMusculus(-i)levator aniMusculus(-i)sphincter urethraeHarnblase, Verschluss

Tab. 2.4
Unwillkürlicher Verschluss der Harnblase Willkürlicher Verschluss der Harnblase
  • glatte Fasern aus den Schlingen um die Uretermündungen

  • glatte Fasern des M. pubovesicalis

  • glatte Fasern des M. rectovesicalis

  • glatte Fasern aus der ringförmigen Muskelschicht der Blasenwand, die den M. sphincter urethrae internus (= M. sphincter vesicae) bilden

  • Quergestreifte Muskelfasern des M. transversus perinei profundus, die zur Harnröhre aufsteigen und sie umschlingen. Sie bilden den M. sphincter urethrae externus.

  • Auch der M. levator ani kann die Harnblase etwas anheben und damit die Urethra verlängern. Dadurch wird die Harnröhre zusätzlich geschlossen.

Die weiblichen Geschlechtsorgane

Tab. 2.5
Innere Geschlechtsorgane Äußere Geschlechtsorgane(Vulva oder Pudendum femininum)
  • Vagina (Scheide)

  • Uterus (Gebärmutter)

  • Ovarien (Eierstöcke)

  • Tuba uterina (Eileiter)

  • Mons pubis (Schamhügel)

  • Vestibulum vaginae (Scheidenvorhof) mit Schwellkörper (Bulbus vestibuli), Vorhofdrüsen (Glandulae vestibulares) und Ostium vaginae

  • Labia majora und Labia minora (große und kleine Schamlippen)

  • Klitoris (Kitzler)

  • Ostium vaginae (Scheidenöffnung im Vestibulum vaginae). Zu beiden Seiten befindet sich hier je eine Bartholin-Drüse (Glandula vestibularis major), entsprechend der ebenfalls paarigen Cowper-Drüse (Glandula bulbourethralis) beim Mann.

MenstruationszyklusMenstruationszyklus

Tab. 2.6
Endometrialer Zyklus Ovarieller Zyklus
Desquamations-Regenerationsphase
(Tag 1–4)
Follikelreifungsphase
(Tag 1–15)
Proliferationsphase
(Tag 5–15)
Follikelreifungsphase
Sekretionsphase
(Tag 15–28)
Corpus-luteum-Phase
(Tag 15–28)

Wichtige BindegewebsstrukturenBeckenkleinesBindegewebsstrukturen der Organe im kleinen Becken

Tab. 2.7
In frontaler Ebene In sagittaler Ebene
  • Parazystium

  • paraurethraler Raum

  • paraprostatischer Raum

  • Lig. latum uteri mit

    • Mesometrium, Mesovarium und Mesosalpinx

    • Parametrium

    • Paravagina

  • Paraproktium

  • Lamina SRGVP

  • Ligg. umbilicalia

  • Ligg. teretia uteri

  • Ligg. sacrouterina

  • prävesikaler Raum

Anatomie und Physiologie des Beckengürtels

Multidisziplinäre Betrachtung des Beckensyndroms

Harnblase, BeckengürtelAnatomie und PhysiologieBeckenStoßdämpfungs-/AufhängungssystemProstata, Gebärmutter, Vagina, Darm, endopelvines Bindegewebe, Sphinktermuskulatur, Beckenbodenmuskeln und durchziehende Leitungsbahnen (Gefäße und Nerven) bilden eine funktionelle Einheit. Die einzelnen Elemente werden nachfolgend zwar separat beschrieben, es ist aber unbedingt notwendig, das funktionelle Zusammenspiel nicht aus den Augen zu verlieren. Das Stoßdämpfungs- und Aufhängungssystem des Beckens ist in Abb. 2.1 dargestellt.
Davila et al. betonen, dass der Beckenboden drei separate Organsysteme vereinigt, wodurch die Arbeit des Urologen mit der des Gynäkologen und des kolorektalen Chirurgen verknüpft wird [165]. Weiterhin rechnen sie die Gastroenterologie, Physiotherapie, Psychologie und Krankenpflege zu dem interdisziplinären Team, um eine übergreifende Versorgung der Patienten zu ermöglichen. Sie geben an, dass es keinen einzigen Kliniker gibt, der fähig wäre, alle Probleme zu behandeln, die sich in Abhängigkeit vom Beckenboden entwickeln können, und sprechen demzufolge vom Konzept des Beckenbodens als eine Einheit. Tatsächlich existieren oft verschiedene Symptome einer Dysfunktion des Beckenbodens nebeneinander. Patienten mit Stuhlinkontinenz haben z. B. gleichzeitig nicht selten auch noch mit Urininkontinenz (24–53 %) und mit Senkungen der Beckenorgane (7–22 %) zu kämpfen [165, S. 5].
Auch Goeschen und Petros entwickelten ihre sogenannte Integraltheorie, um die Vorgänge im Becken besser verstehen zu können [166]. Das entspricht dem Gedankengut des Tensegrity in Kap. 3.1 und führt zusätzlich zur multidisziplinären Betrachtung des chronischen Beckensyndroms (Kap. 6.1.2.3). Das chronische Beckensyndrom konfrontiert uns mit einer auffälligen Vielfalt an Symptomen, die sowohl funktionelle Störungen der Harnkontinenz, der Miktionshäufigkeit, der Menstruation und der Darmfunktion als auch Schmerzen und Gelenkblockierungen im Beckenbereich beinhalten kann.
Goeschen und Petros betonen weiterhin, dass Bindegewebe keine tote Materie und seine Struktur alters- und hormonabhängig ist. Sie unterstützen damit die „funktionellen Gedanken“, womit wir Therapeuten von Anfang an „erzogen“ werden.

Der Autor möchte hier aber unbedingt noch ergänzen, dass das Bindegewebe zusätzlich auch noch funktions- und belastungsabhängig ist und durch die Anwesenheit von glatten Muskelfasern und kontraktilen Zellen auch über eine gewisse Kontraktionsfähigkeit verfügt!

Es wird leider nur noch in wenigen Anatomiebüchern erwähnt, dass es z. B. auch einen M. pubovesicalis oder einen M. levator prostatae gibt.
Auch Goeschen und Petros geben an, dass sich Ligamente und Faszien aktiv kontrahieren können [166, S. 13]. Weiterhin betonen sie, dass erschlaffte Ligamente die Kraft der umliegenden Muskeln inaktivieren und demzufolge zu Funktionsstörungen der Organe führen können.
Die Fascia pelvis parietalis und Fascia pelvis visceralis (engl.: endopelvic fascia) bestehen laut Davila et al. aus lockerem Bindegewebe, das vom retroperitonealen Raum subperitoneal ausstrahlt und alle Beckenorgane umkleidet und diese locker an den Muskeln und Knochen des Beckens aufhängt [165]. Die verschiedenen Abschnitte der Fascia pelvis werden von Anatomen separat benannt (Kap. 2.6.5.3), wie z. B. Lig. sacrouterinum, Lig. latum uteri, Lig. cardinale, Mesovarium, Mesosalpinx und das Lig. teres uteri. Diesen Autoren zufolge handelt es sich hier um Verdichtungen der Fascia pelvis und weniger um echte Ligamente [165, S. 84].
Wenn das tragende Bindegewebe traumatisiert, ausgeleiert und zu wenig fest ist, haben osteopathische mobilisierende Techniken des Beckens keinen Sinn und hat auch Beckenbodengymnastik leider oft keinen überzeugenden Effekt. Trotzdem kann es aus Sicht des Tensegrity-Prinzips wertvoll sein, eventuell vorhandene Spannungen im Umfeld (z. B. im Bauch- und Zwerchfellbereich oder in der unteren Extremität) abzubauen.
Manchmal wird demnach eine Operation der letzte Anker sein. Goeschen und Petros zielen als Chirurgen beim Einsatz von Polypropylenbändern zur Verstärkung der Beckenbänder und des Beckenbodens darauf ab, keine überschüssige vaginale Haut wegzuoperieren, um die Elastizität in der Blasenhalsregion zu erhalten [166]. Wenn aber z. B. Narben, Spannungen, muskulärer Hypertonus oder Gelenkblockierungen im Beckenbereich eine größere Rolle spielen, kann es durchaus sinnvoll sein, sowohl die viszeralen als auch die parietalen Ligamente, Faszien, Muskeln und Gelenke im Beckenbereich osteopathisch und physiotherapeutisch zu untersuchen und zu behandeln. Dabei sollte behutsam vorgegangen werden und die Mobilität, Spannung und Kraft der einzelnen Elemente aufeinander abgestimmt werden. Weiterhin wäre es notwendig, den Beckenboden mit Beckenbodengymnastik und Physiotherapie zusätzlich zu stabilisieren.
Hierbei ist es nicht möglich, sozusagen ein „Kochrezept“ vorzustellen, sondern es sollten intensiv und Schritt für Schritt die verschiedenen Elemente untersucht und bei Bedarf behutsam behandelt werden. Wir haben uns daher für die nachfolgende didaktische Aufgliederung in verschiedenen Kapiteln entschieden, die auch praktisch aufrechterhalten werden sollte.
Sogenannte „Schnellschüsse“, wobei man mit einer ultimativen Technik das chronische Beckenproblem wie ein Wunder löst, sind schlichtweg illusorisch! Es handelt sich hierbei um eine „gekonnte“ Handarbeit, wobei ich nur hoffen kann, dass diese in der medizinischen Welt ihre Anerkennung verdienen darf. Im Zeitalter der pharmazeutischen und chirurgischen Siegeszüge geht diese bescheidene therapeutische Handarbeit manchmal leider komplett unter.

Architektur und Funktion der Beckenknochen

NebenBeckenknochenArchitektur/Funktion der äußeren Form des Beckens hat sich im Laufe der Evolution auch der innere Aufbau der Knochen an die aufrechte Haltung des menschlichen Körpers angepasst. Als lebendiges Gewebe passt sich Knochen ständig an die einwirkenden Belastungen an. Der Beckengürtel hat sowohl statische als auch dynamische Aufgaben (Abb. 2.1, Abb. 2.2). Anhand der Knochenbälkchenstruktur wird erkennbar, wie einzigartig die Knochenkonstruktion ist. Dieser Knochenbau spiegelt auch die Kraft- und Spannungslinien wider, die durch den Knochen verlaufen.

Osteopathisches GesetzOsteopathisches Gesetz nach Julius WolffWolff, Julius nach Julius Wolff [143]: „Die ganze Architektur des Knochens ist an die lokalen mechanischen Bedingungen, wie Kompression und Traktion, angepasst. Sowohl die Morphogenese als auch die Architektur des Knochens sind im Dienste seiner Funktion aufgebaut.“

Nach dem osteopathischen Gesetz von Julius Wolff [143] wird nicht nur die Funktion von der Struktur bestimmt, sondern von der Funktion auch der Aufbau der Struktur mitgestaltet. Die Knochenbälkchen wirken durch ihren Aufbau wie eine Art Mikrostoßdämpfer und sorgen für die Verteilung der Belastung.
Knochengewebe passt sich nach Pauwels [135] in zweierlei Weise der einwirkenden Belastung an:
  • Durch Menge und Verteilung des Gewebes

  • Durch trajektorielle Ausrichtung der Substantia spongiosa

So sind Knochen nach einem ökonomischen Bauprinzip mit größtmöglicher Materialersparnis gebaut. Dabei wird mit einem Minimum an Material ein Maximum an Festigkeit erzielt und das Gewicht reduziert. Bei Röhrenknochen entsteht in den Epi- und Metaphysen ein schwammartiges Netzwerk von Knochenbälkchen, die Spongiosa. Sie lenkt die Belastungen, die auf den Knochen einwirken, um und verteilt sie. An der Oberfläche der Röhrenknochen sind die Knochenbälkchen zusammengepresst und bilden eine Kompakta mit hohem Verdichtungsgrad. Die ökonomische Bauweise der Knochen zeigt sich nicht nur in der Einsparung von Baumaterial, sondern auch in dem sparsamen Kraftaufwand, den die Muskeln für Bewegung und Sicherung der Körperhaltung aufzubringen haben.
Der Knochenbau ist BestandteilAnti-Schwerkraft-System, KnochenbauKnochenbau, Anti-Schwerkraft-System eines Anti-Schwerkraft-Systems. Das Anti-Schwerkraft-System nutzt neben der statischen Funktion der Knochenkonstruktion auch die Achsenkrümmung der Knochenschäfte und den gürtelartigen Zug von Muskeln und Ligamenten zur Aufrechterhaltung des Gleichgewichts.
Knochenbälkchensysteme
Im BeckenKnochenbälkchensysteme, BeckenBeckenKnochenbälkchensysteme finden sich hauptsächlich vier Knochenbälkchensysteme (5, 6, 8 und 9 in Abb. 2.3), die durch ihre Ausrichtung Kräfte von der Facies auricularis (Articulatio sacroiliaca) auf das Acetabulum, das Os ischii, das Tuber ischiadicum und die Symphysis pubica übertragen. Durch ihre Anordnung können diese Trabekelsysteme Stoßdämpferfunktion übernehmen, indem sie die einwirkenden Kräfte verteilen.
Knochenbälkchen vom Sakrum zum Acetabulum
Ein erstes System (5 in Abb. 2.3), SakrumKnochenbälkchenAcetabulumKnochenbälkchendas vom kranialen Teil der Facies auricularis ausgeht, nähert sich dem dorsalen Rand der Incisura ischiadica major, verdickt ihn und bildet die Kortikalis. Von dort aus sind die Trabekel zunächst nach lateral gerichtet, bevor sie in den kaudalen Teil des Acetabulums ausstrahlen. Ihre Ausrichtung setzt sich dann in den Bälkchen des Collum femoris (1 in Abb. 2.3) und in den Bälkchen zum Tuber ischiadicum (8 in Abb. 2.3) fort. Ein zweites System (6 in Abb. 2.3), das vom kaudalen Teil der Facies auricularis kommt, nähert sich der Linea glutea superior und bildet die Linea arcuata. Die Trabekel richten sich dann nach lateral und strahlen in den kranialen Teil des Acetabulums aus. Von dort aus setzt sich ihre Ausrichtung auch wieder in den Bälkchen des Collum femoris (2 in Abb. 2.3) fort.
Knochenbälkchen vom Sakrum zum Os ischii
Ausgehend von den oben genannten Systemen der Facies auricularis sind sie nach kaudal zum Os ischii (7 in Abb. 2.3) gerichtet und kreuzen die Bälkchen, die zum Acetabulumrand verlaufen. Bei sitzender Haltung wird von diesem System das Körpergewicht getragen.
Knochenbälkchen vom Sakrum zur Symphysis pubica
Darüber hinaus gibt es nochSymphysis pubicaKnochenbälkchen Bälkchen (9 in Abb. 2.3), die von der Linea arcuata und der Kortikalis des Os ischii ausgehend zum Ramus superior ossis pubis ausgerichtet sind; mit ihnen ist der Beckenring komplett. Im Femur gibt es im Bereich des Trochanter major (4 in Abb. 2.3) und in der medialen Kompakta bis hin zum Trochanter minor (3 in Abb. 2.3) Bälkchen, die diese Knochenstruktur unterstützen.
Trajektorien
BemerkenswertTrajektorien, Becken BeckenTrajektorienist die einzigartige Architektur mit spiralförmigen und sich überkreuzenden Trajektorien, wodurch sich die einwirkende Belastung auf vier Belastungszonen verteilt:
  • Kraniolateraler Teil des Acetabulums

  • Mediokaudaler Teil des Acetabulums

  • Tuber ischiadicum

  • Symphysis pubica

Aus diesen Beschreibungen wird deutlich, dass der Beckengürtel als großer Stoßdämpfer zwischen Rumpf und unteren Extremitäten fungiert. Sowohl auf- als auch absteigende Kräfte treffen im Beckenring aufeinander und setzen ihn erheblichem Belastungsstress aus. Die Unversehrtheit des Beckengürtels spielt daher eine physiologisch maßgebliche Rolle für die Statik des ganzen Körpers.

Hinweis

Es kann durchaus interessant sein, ein Röntgenbild des Beckens in diesem Sinne zu untersuchen. Sind Trajektorien auf der Röntgenaufnahme zu erkennen, können sie etwas über die Knochenqualität aussagen. Parameter wie z. B. Ausrichtung, Dichte oder Zahl der Knochenbälkchen geben möglicherweise Hinweise auf Veränderungen oder Funktionsstörungen der Knochen. So können Sklerosierungen oder Verdichtungen entlang bestimmter Linien eine Überlastung anzeigen. Das Fehlen von Trajektorien kann auf Schwachstellen hindeuten, die bei einer Beanspruchung gefährdet sind (Kap. 2.2). Es ist sinnvoll, radiologische Befunde mit den Ergebnissen der manuellen Untersuchung von Knochen, Gelenken und Gewebe abzugleichen. Mit der Zeit mehrt sich dadurch die Erfahrung und es fällt leichter, den allgemeinen Gesundheitszustand der Knochen und Gelenke zu beurteilen.

Fallbeispiel: Osteogenesis imperfecta
Im RöntgenbildOsteogenesis imperfecta einer 35-jährigen Patientin mit Osteogenesis imperfecta (Abb. 2.4) ist die Struktur von Glasknochen, d. h. die Knochen sind durchsichtig wie Glas, veranschaulicht. Die Trabekelstruktur ist zwar sichtbar, aber sehr fein und dünn. Vor allem die linke Hüfte (rechte Seite des Röntgenbilds), die zusätzlich stark arthrotisch deformiert ist, scheint gefährdet zu sein. Zu beachten sind auch die dünnen Rami ossis pubis.
Klinisch wird durch direkte Kompression getestet, wie gut die Knochen – vor allem das Sakrum – federn. Die Knochen fühlen sich bei Osteogenesis imperfecta relativ weich und zerbrechlich an und federn bei plötzlichem Nachlassen des Drucks kaum zurück. Das weist auf eine schwache Trabekelstruktur hin, was durch die Röntgenaufnahmen bestätigt wurde.

Achtung

Bei Tests und Behandlung ist hier Vorsicht geboten! Mit zu viel Stärke angewandte Techniken können zu Spontanfrakturen führen. Daher werden hier nur sanfte mobilisierende Techniken eingesetzt.

Beckenboden

Der BeckenbodenBeckenboden setzt sich aus mehreren Schichten von quergestreiftem Muskelgewebe und aus Bindegewebsplatten, die in zwei Ebenen angeordnet sind, zusammen:
  • Obere Ebene: Diaphragma pelvis mit der Fascia diaphragmatis pelvis superior und Fascia diaphragmatis pelvis inferior

  • Untere Ebene: Diaphragma urogenitale, mit Schließmuskeln an den Ausgängen von Urogenital- und Darmtrakt und mit der Fascia diaphragmatis urogenitalis superior und Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior

Zwischen den beiden Ebenen befindet sich Fettgewebe. Die Anatomie des Beckens und insbesondere des Beckenbodens ist kompliziert. Um die Anatomie funktionell zu betrachten, muss man berücksichtigen, dass sowohl passive Elemente (Faszien und Ligamente) als auch aktive (Muskeln, Faszien) und koordinative Elemente (Nervensteuerung und psychische Komponenten) eine Rolle spielen.
Fielding teilt den weiblichen BeckenbodenKompartimente, BeckenbodenBeckenbodenKompartimente in drei Kompartimente ein [39]:
  • Anteriores Kompartiment, das die Harnblase und Urethra umfasst.

  • Mittleres Kompartiment, das die Vagina umfasst.

  • Posteriores Kompartiment, das das Rektum umfasst.

Jedes Kompartiment wird von der Fascia pelvis und dem M. levator ani unterstützt. Die Fascia pelvis parietalis ist am knöchernen Eingang des Beckens befestigt. Dieser Ring wird bilateral aufgebaut durch
  • das Promontorium des Sakrums,

  • die Linea terminalis des Sakrums,

  • die Linea arcuata der beiden Ilia,

  • die beiden Pecten ossis pubis und

  • die Symphysis pubica.

In Höhe dieses knöchernen Beckeneingangs teilt sich die Fascia pelvis visceralis von der Fascia pelvis ab und umkleidet dann die Beckenorgane. Der Arcus tendineus fasciae pelvis ist die Verankerung der viszeralen Faszien an der kranialen Fläche der Faszie (Fascia diaphragmatica pelvis superior) des M. levator ani. Stoker et al. geben an, dass sich die Struktur dieser Faszien größtenteils von der des üblichen Bindegewebes, das Ligamente und Sehnen im Körper bildet, unterscheidet [104]. Die Fascia pelvis wird nämlich aus einem Netzwerk von Kollagen- und Elastinfasern, Fibroblasten, neurovaskulären und fibrovaskulären Bündeln und eben kontraktilen glatten Muskelzellen gebildet.
Es ist wichtig, die fasziale Verbindung zwischen M. levator ani und M. obturatorius internus in Form desArcus tendineus musculi levatoris ani Arcus tendineus musculi levatoris ani zu betonen (Abb. 2.5). Er liegt etwas lateral vom Arcus tendineus fasciae pelvis. Funktionell ist der Beckenboden dadurch mit den Hüftgelenken verbunden.
Stoker et al. geben an, dass der M. transversus perinei profundus den tiefen transversalen Muskel des Perineums bildet und mithilfe der Magnetresonanztomografie (MRT) leicht zu erkennen ist [104]. Laut Fielding sind die zwei wichtigsten Komponenten des M. levator ani, die die Beckenorgane unterstützen, der M. iliococcygeus und der M. puborectalis [39]. Weiterhin unterstützen auch Ligamente – als elastische „Kondensationen“ der Fascia pelvis – die Beckenorgane (Abb. 2.7):
  • Das Parametrium, das Lig. uterosacrale und das Paracolpium (Paravagina) unterstützen z. B. den Uterus und die Vagina.

  • Die Ligg. pubourethrale und pubocervicale unterstützen die Harnblase.

  • Das Septum rectovaginale unterstützt das Rektum.

Leider können diese faszialen Elemente im MRT schlecht sichtbar gemacht werden.
Fielding untersuchte anhand von MRT-Bildern in Rückenlage den Beckenboden in Ruhe und während des Valsalva-Manövers. Sie stellte fest, dass bei gesunden Frauen, sogar unter maximaler Belastung, nur eine minimale Bewegung der Beckenorgane kaudalwärts stattfindet. Die Cervix vesicae, der Fornix vaginae und der anorektale Winkel bleiben alle oberhalb der pubokokzygealen Linie. Bei symptomatischen Patientinnen lässt sich eine Senkung der Beckenorgane von mehr als 1 cm unterhalb der pubokokzygealen Linie feststellen, was auf eine Schwäche des Beckenbodens hindeutet. Eine Senkung von mehr als 2 cm sieht Fielding als Indikation zur chirurgischen Intervention.
Der Beckenboden soll reflexmäßig bei einer plötzlichen Steigerung des Intraabdominaldrucks anspannen (z. B. beim Husten, Niesen), was in einer aktiven urethralen Schließung und einer passiven Kompression resultieren soll. Es wird allgemein angenommen, dass eine Erhöhung des intraabdominalen Drucks gleichzeitig auch für eine Erhöhung des intravesikulären und intraurethralen Drucks sorgt.
Weil das gesamte Aufhängungssystem der Beckenorgane verschiedene gemeinschaftliche Fasern mit dem M. detrusor vesicae, dem Myometrium oder der Rektumwand hat, können sich funktionelle Störungen der Umgebung der Beckenorgane (z. B. Pubisblockierungen, Verklebungen oberhalb der Beckenorgane, venöse Stauungen im retropubikalen Raum usw.) auf diesem Weg auf die Beckenorgane übertragen.
Obere Ebene des Beckenbodens
Diaphragma pelvis
DasBeckenbodenEbeneobere Diaphragma/DiaphragmenpelvisDiaphragma pelvis wird durch den M. levator ani und den oft nur rudimentär ausgebildeten M. coccygeus gebildet. Es ist kranial und kaudal von einer Faszie bedeckt: die Fascia diaphragmatis pelvis superiorFasciadiaphragmatispelvis inferior/superior und die Fascia diaphragmatis pelvis inferior.
Die Muskelplatten vereinigen sich hinten in der Medianebene. Vorn bleibt zwischen dem linken und dem rechten M. levator ani Musculus(-i)levator anieine Lücke, wodurch der Hiatus urogenitalis, das Levatortor, entsteht. Der M. levator ani entspringt vom Arcus tendineus musculi levatoris ani, der sich über den M. obturatorius internus erstreckt und von der Innenseite des Os pubis bis zur Spina ischiadica verläuft (Abb. 2.5).

Möglicherweise setzt der M. levator ani aber auch an der Faszie des M. obturatorius internusMusculus(-i)obturatorius(-i)internus an. Dadurch könnten Spannungen im kleinen Beckenbereich auf die Coxofemoralgelenke übertragen werden [159].

Aus didaktischen Gründen wird der M. levator ani (Abb. 2.5) unterteilt in:
  • M. puborectalisMusculus(-i)puborectalis als vorderen Teil: Seine kräftigen, tieferen Bündel bilden mit den entsprechenden Fasern der Gegenseite eine Schlinge um das Rektum.

  • M. pubococcygeusMusculus(-i)pubococcygeus als mittleren Teil: Er inseriert beidseits am Lig. anococcygeumLigamentum(-a)anococcygeum zwischen Anus und Os coccygis und strahlt zum Sakrum aus.

  • M. iliococcygeusMusculus(-i)iliococcygeus als hinteren Teil: Seine Fasern sind direkt am Os coccygis und am Sakrum angeheftet.

Der M. coccygeusMusculus(-i)coccygeus ist mit dem Lig. sacrospinale verschmolzen. Er entspringt an der Innenfläche der Spina ischiadica und zieht zum Steißbein und zu den unteren Kreuzbeinwirbeln. Dadurch kann er, zusammen mit dem M. piriformisMusculus(-i)piriformis, dazu beitragen, eine eventuelle Läsion des Sakroiliakalgelenks aufrechtzuerhalten. Der M. coccygeus wird durch einen Bindegewebsspalt vom M. levator ani getrennt.
Das Centrum tendineum perineiCentrum tendineum perinei empfängt Fasern vom M. levator ani, M. pubococcygeus, von den Mm. transversus perinei profundus und superficialis, vom M. sphincter ani externus und vom M. sphincter urethrae externus bzw. M. sphincter urethrovaginalis. Aber auch die Bindegewebsfasern der „Tragseile“ (Ligamente der Lamina sacro-recto-genito-vesico-pubicalis, Paragewebe usw.) der Spannbandbrücke Becken (Kap. 3.1) sammeln sich im Bereich des Centrum tendineum perinei zwischen Vagina und Anus bzw. zwischen Blasenhals und Anus. Durch das Centrum tendineum perinei wird der Hiatus urogenitalis in einen hinteren Abschnitt für den Durchtritt des Rektums und einen vorderen für den Durchtritt des Urogenitaltrakts geteilt.
Wenn sich Harnblase, Vagina und Rektum in der horizontalen Ebene des Beckenbodens befinden, werden intraabdominale Druckkräfte und gravitationsbedingte Kräfte von der Muskulatur des Beckenbodens aufgefangen. Solange die Beckenorgane sich in dieser horizontalen Ebene befinden, wird die Belastung der bindegewebigen Aufhängungselemente reduziert. Sogar beim Husten und Niesen reagiert der Beckenboden reflexartig und stabilisiert die Beckenorgane. Operationsnarben und Verletzungen im Beckenbodenbereich, aber auch Beckenverdrehungen und Blockierungen der Iliosakralgelenke können den Beckenboden schwächen, sodass nur noch die faszialen Aufhängungsstrukturen für Stabilität sorgen. Dabei entsteht die Gefahr der Organsenkungen.
Chirurgen bezeichnenDiaphragma/DiaphragmenpelvisViskoelastizität ViskoelastizitätDiaphragma pelvisden Bereich zwischen Cervix vesicae (Blasenhals) und Cervix uteri (Gebärmutterhals) auchElastizitätkritische Zone als Zone der kritischen Elastizität [166, 167]. Das normale Öffnen und Schließen der Urethra hängt von einer guten Viskoelastizität dieser Zone ab. Eine postoperative Vernarbung mit einer daraus resultierenden fehlenden Viskoelastizität des Bereichs zwischen Blasenhals und Gebärmutterhals führt zu einem sogenanntenTethered-Vagina-Syndrom Tethered-Vagina-Syndrom. Dabei lässt sich die Urethra nur noch wenig bewegen und nicht mehr verschließen, was zu einer mehr oder weniger starkenDranginkontinenz Inkontinenz (Urge-Inkontinenz) führt [166, 167, 168].
Es ist wichtig zu betonen, dass sowohlBeckenbodenÖffnungswinkel in der entspannten als auch in der belasteten Ausgangsposition einerseits der Winkel zwischen Längsachse der Harnblase und Längsachse der Urethra (vesikourethraler Winkel) Vesikourethraler Winkelbzw. auch zwischen der Längsachse der Gebärmutter und Längsachse der Vagina (uterovaginaler Winkel) Uterovaginaler Winkelnach ventral offen, dafür aber andererseits der Winkel zwischen Längsachse des Rektums und Längsachse des Analkanals (anorektaler Winkel) Anorektaler Winkelnach dorsal offen ist (Abb. 2.6, Abb. 2.7).

Hinweis

Die Aufrechterhaltung der Öffnung dieser Winkel ist für die Funktionalität außerordentlich wichtig! Während Kontinenz sollten diese Winkel geschlossen sein, während Miktion bzw. Defäkation werden diese Winkel geöffnet!

Folgende Faktoren spielen bei der AufrechterhaltungBeckenbodenÖffnungswinkelAufrechterhaltung der vesikourethralen, uterovaginalen und anorektalen Winkel und demnach auch bei der Kontinenz eine erhebliche Rolle:
  • Die Viskoelastizität des Bindegewebes zwischen Harnblase-Urethra und Rektum-Anus beim Mann bzw. zwischen dem Komplex Harnblase-Urethra-Uterus-Vagina und Rektum-Anus bei der Frau

  • Die Viskoelastizität des Lig. pubourethrale und der Tonus des M. pubourethralis, insbesondere für den vesikourethralen Winkel

  • Der Tonus des M. pubourethralis bei Mann und Frau und des M. compressor urethrae bei der Frau

  • Der Tonus des M. puborectalis und die Viskoelastizität des Septum rectosacrale, insbesondere für den anorektalen Winkel

Zwischen dem anorektalen und dem urethrovesikalen bzw. uterovaginalen Winkel befindet sich viskoelastisches Gewebe (Septa mit glatten Muskelfasern), was einerseits stabil genug und andererseits auch elastisch genug (eben viskoelastisch) sein sollte, um sowohl „Füllung“ (und Kontinenz) als auch „Entleerung“ ermöglichen zu können.

Dem Autor erscheint es wichtig, die „Zone der kritischen Elastizität“ um eine „Zone der kritischen Viskoelastizität“ zu ergänzen.

Beim Mann bilden das Septum recto-urethrale und Septum anourethrale die kritische Zone der Viskoelastizität. Der M. pubourethralis und das Septum rectourethrale halten den vesikourethralen Winkel und der M. puborectalis, das Septum anourethrale und das Septum rectosacrale den anorektalen Winkel während der Kontinenz geschlossen. Bei der Frau bilden das Septum urethrovaginale, Septum vesicovaginale, Septum rectovaginale und Septum anovaginale die kritische Zone der Viskoelastizität. Der M. pubourethralis und das Septum urethrovaginale halten den vesikourethralen Winkel und der M. puborectalis, das Septum anovaginale und das Septum rectosacrale den anorektalen Winkel während der Kontinenz geschlossen.

Weiterhin wäre es ebenso wertvoll, neben dem Bindegewebe zwischen Cervix vesicae und Cervix uteri auch das Bindegewebe zwischen dem anorektalen und dem urethrovesikalen bzw. uterovaginalen Winkel als „kritische Zone“ zu betrachten!

Eigentlich sollte man das Becken in seiner Totalität und Komplexität betrachten, was das Gedankengut von Tensegrity wieder auf dem Plan ruft. Es erscheint nicht sinnvoll, die Aufmerksamkeit nur auf einzelne Bänder zu richten und dabei das große Ganze aus den Augen zu verlieren.

Hinweis

Nicht zum Beckenboden im eigentlichen Sinne gehören M. obturatorius internus und M. piriformis. Diese Muskeln begrenzen den Raum oberhalb des Beckenbodens seitlich und hinten. Funktionell könnte man sie aber zum Beckenboden rechnen, da sie ihn nach hinten und nach lateral erweitern und Spannungen vom Becken auf die Hüftgelenke und die unteren Extremitäten übertragen.

Funktion des Diaphragma pelvis
  • ZusammenziehenDiaphragma/DiaphragmenpelvisFunktion (Konstriktion) von Rektum und Vagina

  • Stützfunktion für Becken- und Bauchinhalt

  • Konstriktion von Vagina, Urethra und Rektum im Bedarfsfall, z. B. bei Miktion, Defäkation, Koitus und Entbindung

  • Heben des Anus

  • Aufbau des anorektalen Winkels, der für die anale Kontinenz essenziell ist

  • Biomechanisch: Anteriorisierung des Iliums iliosakral, Outflare des Iliums iliosakral, Posteriorisierung des Sakrums sakroiliakal und Anteriorisierung des Os coccygis (Flexion)

Innervation
Rr. musculares des N. pudendus (S3–S4).
Untere Ebene des Beckenbodens
Diaphragma urogenitale
DasBeckenbodenEbeneuntere Diaphragma/DiaphragmenurogenitaleDiaphragma urogenitale ist als Muskel-Bindegewebs-Platte unterhalb des Diaphragma pelvis zwischen den beiden Tubera ischiadica und den Rami inferiores ossis pubis ausgespannt. Es besteht aus dem M. transversus perinei profundus und dessen oberer und unterer Faszie, der Fasciae diaphragmatis urogenitalis superior und inferior. Der obere Teil im Bereich der Symphysis pubica ist muskelfrei. Hier bildet die Faszie ein Band, das Lig. transversum perinei (Abb. 2.8).
Luschka beschrieb 1864 einen M. transversus perinei profundus, der nach seiner Beschreibung vom Tuber ischiadicum zum Centrum tendineum perinei (auch als Corpus perineale bezeichnet) zieht, und einen M. constrictor cunni profundus als vaginalen Sphinktermuskel. Henle legte 1873 diese beiden Muskeln zusammen und definierte den M. transversus perinei als Muskelplatte, der zwischen zwei aponeurotischen Platten verläuft. Die Existenz des M. transversus perinei profundus wurde später immer wieder angezweifelt und man sprach demnach auch vom M. transversus vaginae und M. transversus urethrae. Die Anatomie im Beckenbodenbereich wurde dadurch nicht unbedingt übersichtlicher [169, 170].
Dorschner et al. geben an, dass es keinen M. transversus perinei und damit auch kein Diaphragma urogenitale gibt. Der M. sphincter urethrae existiert nach Meinung dieser Autoren nur als eigenständige Struktur [195, 196]. Weitere Untersuchungen scheinen hier angebracht zu sein.
Bazhenov und Blinova weisen dagegen darauf hin, dass das urogenitale Diaphragma bei Frauen zwei Muskeln zwischen seiner superioren und inferioren Faszie beinhaltet: einen M. transversus perinei profundus und einen M. sphincter urethrae, die allerdings durch Bindegewebe voneinander getrennt sind [191].
Benninghoff und Drenckhahn berichten, dass beim Mann der Hiatus urogenitalis (Levatortor zwischen dem linken und rechten Levatorschenkel) vom M. transversus perinei profundus und von Bindegewebe verschlossen wird. Bei der Frau ist der M. transversus perinei profundus dagegen nicht deutlich ausgebildet. Der M. transversus perinei superficialisMusculus(-i)transversus perineisuperficialis ist sowohl beim Mann als auch bei der Frau häufig nur schwach ausgebildet [174, S. 756]. DeLancey gibt an, dass es den M. transversus perinei profundus nicht gibt und das Diaphragma urogenitale fast nur aus Bindegewebe mit vereinzelten Muskelfasern besteht [205]. Er ersetzt die Terminologie Diaphragma urogenitale durch Membrana perinealis.
Hier lohnt sich nach Meinung des Autors der Gedanke: „Die Funktion beeinflusst die Struktur“. Aus didaktischen Gründen wird das Diaphragma urogenitale hier als fibromuskuläre Platte mit mehr oder weniger Einbau von glatten und quergestreiften Muskelfasern betrachtet, und zwar abhängig sowohl von der genetischen Veranlagung als auch von der Belastung und der Funktion. Folgende Muskeln kann man neben Bindegewebe und Faszien im Diaphragma urogenitale bzw. M. transversus perinei unterscheiden:
  • Der M. transversus perinei profundus ist zwischenMusculus(-i)transversus perineiprofundus den beiden Tubera ischiadica und den Rami inferiores ossis pubis gespannt und scheint insbesondere bei Männern stärker ausgebildet zu sein [174] (Abb. 2.9). Der M. transversus perinei superficialis ist oft nur rudimentär vorhanden.

  • Der M. sphincter urethrovaginalis beiMusculus(-i)sphincter urethrovaginalis der Frau, ein dünner, flacher und etwa 5 mm breiter Muskel, der ventral mit dem M. compressor urethrae verwächst [169, 180] (Abb. 2.9). Seine Fasern ziehen von der ventralen Seite der Urethra dorsalwärts entlang der lateralen Wand der Urethra und Vagina zum tiefen kranialen Rand des Bulbus vestibuli. Er ist vom Schwellkörper der Frau durch eine kaum wahrnehmbare dünne perineale Membran getrennt. Es ziehen keine Fasern dieses Muskels zwischen Urethra und Vagina.

  • Der M. compressor urethrae Musculus(-i)compressor urethraezieht vom Ramus ossis ischii ventral- und medianwärts zur ventralen Seite der Urethra, wo er sich mit dem gleichnamigen Muskel der Gegenseite verbindet [170, 180, 181] (Abb. 2.9).

  • Der M. sphincter urethrae externus Musculus(-i)sphincter urethraeexternuszieht in Höhe des Blasenhalses als Fortsetzung des M. detrusor vesicae zirkulär um die Urethra herum. Dieser Muskel ist mit Fasern des M. levator ani verwachsen [181] (Abb. 2.9).

Das Diaphragma urogenitale wird beim Mann von der Harnröhre und bei der Frau von Harnröhre und Scheide durchquert. In diesem Bereich liegt auch der M. sphincter urethrae, der ringförmige Schließmuskel der Urethra. Zwischen der oberen ventralen Begrenzung des Diaphragma urogenitale und dem Lig. pubicum inferius der Symphysis pubica verbleibt ein vom Lig. transversum perinei verschlossener Spalt. Durch ihn hindurch zieht beim Mann die V. dorsalis profunda penis zum Plexus prostaticus, bei der Frau die V. dorsalis profunda clitoridis zum Plexus venosus vesicalis. Der M. transversus perinei profundus verschließt sozusagen das Levatortor von kaudal.
Zwischen Diaphragma pelvis und Diaphragma urogenitale befindet sich die mit Fettgewebe ausgefüllte Fossa ischiorectalis.
Funktion des Diaphragma urogenitale
  • StützfunktionDiaphragma/DiaphragmenurogenitaleFunktion und Lageerhalt, hauptsächlich für Harnblase und Prostata.

  • Es bildet mit seinen ringförmigen Fasern den M. sphincter urethrae und M. sphincter urethrovaginalis (willkürliche Schließmuskel).

  • Es unterstützt Erektionen durch Verschließen der Schwellkörpervenen.

Innervation
Rr. musculares des N. pudendus (S3–S4).
Schließmuskeln
Schließmuskeln beim Mann
  • UnwillkürlicherSchließmuskeln, Frau/Mann M. sphincter ani internusMusculus(-i)sphincter ani externus/internus, der eigentlich aus der Tunica muscularis der Darmwand hervorgegangen ist. Dieser Muskel ist ständig angespannt und entspannt sich nur bei der Defäkation.

  • Willkürlicher M. sphincter ani externusMusculus(-i)sphincter ani externus/internus, der eigentlich von Muskelfasern des M. levator ani aufgebaut wird. Er heftet sich hinten an das vom Steißbein kommende Lig. anococcygeum und strahlt ventral in das Centrum tendineum perinei ein.

  • Willkürlicher M. bulbospongiosusMusculus(-i)bulbospongiosus, ist mit dem Muskel der Gegenseite zu einem Muskel vereinigt, der den Bulbus penis umschließt. Er entspringt im Centrum tendineum perinei und zieht nach ventral um die Schwellkörper herum zur unteren Faszie des Diaphragma urogenitale und zum Penisrücken. Er hat folgende Funktion: für Erektion und Ejakulation das Blut im Penis zu stauen und die Urethra auszupressen.

  • Willkürliche Mm. ischiocavernosi, entspringenMusculus(-i)ischiocavernosi bilateral am Ramus ossis ischii und inserieren über die Corpora cavernosi am Penisrücken. Ihre Funktion ist identisch mit der des M. bulbospongiosus.

  • Willkürlicher M. sphincter urethrae externusMusculus(-i)sphincter urethraeexternus, wird eigentlich von Muskelfasern des M. transversus perinei profundus gebildet und ist Teil des Diaphragma urogenitale.

  • Unwillkürlicher M. sphincter urethrae internusMusculus(-i)sphincter urethraeinternus, wird eigentlich von Muskelfasern des M. detrusor vesicae gebildet und wird daher auch oft M. sphincter vesicae genannt.

Schließmuskeln bei der Frau
  • Mm. sphincter ani internusSchließmuskeln, Frau/Mann und externus entsprechen im Aufbau denen beim Mann.

  • Die Mm. bulbospongiosi Musculus(-i)bulbospongiosussind bei der Frau nicht zu einem Muskel vereinigt. Sie entspringen bilateral dorsal vom Centrum tendineum perinei, ziehen um die Vagina und inserieren an der unteren Faszie des Diaphragma urogenitale und an der Klitoris. Sie haben folgende Funktion: Blutstauung und damit Erektion der Klitoris, Tonussteigerung des Scheideneingangs während des Koitus.

  • Die Mm. ischiocavernosi Musculus(-i)ischiocavernosisind bei der Frau schwächer ausgebildet. Sie ziehen vom Ramus ossis ischii auf den Rücken der Klitoris. Ihre Funktion ist identisch mit derjenigen der Mm. bulbospongiosi.

  • Der willkürliche M. sphincter urethrae externusMusculus(-i)sphincter urethraeexternus wird eigentlich von Muskelfasern des M. transversus perinei profundus gebildet und ist Teil des Diaphragma urogenitale. Dieser Muskel wird bei der Frau zusätzlich vom willkürlichen M. sphincter urethrovaginalis und vom willkürlichen M. compressor urethrae unterstützt.

  • Der unwillkürliche M. sphincter urethrae internusMusculus(-i)sphincter urethraeinternus wird eigentlich von Muskelfasern des M. detrusor vesicae gebildet.

Innervation
Der M. sphincter ani internus wird von sympathischen und parasympathischen Nerven innerviert. Der M. sphincter ani externus wird durch den N. rectalis inferior, einen Ast des N. pudendus, innerviert (S2–S4). Die anderen Schließmuskeln werden durch Rr. musculares aus dem N. pudendus innerviert.

Zusammenfassung

Um die aufeinander gelagerten Organe stützen zu können, sollte der Beckenboden geschmeidig und elastisch, aber auch kräftig genug sein. Als weitere stoßabsorbierende Elemente sind die Mm. obturatorii und das Foramen obturatum wichtig. Da der Beckenboden mit allen inneren Beckenwänden – sowohl knöchernen wie faszialen – in Verbindung steht, können seine Spannungen die Funktion der Beckengelenke beeinflussen. Umgekehrt beeinträchtigen Läsionen der Beckengelenke auch den Beckenboden. Doch der Beckenboden hat nicht nur eine statische Funktion. Er bremst die Anterior-Beweglichkeit des Sakrums, die Posterior-Beweglichkeit des Os coccygis, die iliosakrale Posterior-Beweglichkeit des Iliums und die iliosakrale Inflare-Beweglichkeit des Iliums. Spannungen im Beckenboden tragen dazu bei, dass Läsionen des Sakrums, des Os coccygis und des Iliums aufrechterhalten werden (Kap. 3, Kap. 5, Kap. 6). Die Wechselwirkungen zwischen den Beckengelenken als mechanische Elemente und den Muskeln des Beckenbodens und der Beckenorgane sind sehr komplex. Die Bedeutung des Beckenbodens bei der Verarbeitung von einwirkenden Belastungen sollte man nicht unterschätzen; er kann solche Stressfaktoren dynamisch abfedern und abbremsen. Daher spielt er eine beachtliche Rolle im Stoßdämpfungs-/Aufhängungssystem des Beckens. In Kap. 6 wird vor allem auf die Reduktion faszialer Spannungen und die Gleitfähigkeit der verschiedenen Schichten untereinander eingegangen.

Membrana obturatoria und Mm. obturatorii

Membrana obturatoria
Die Membrana obturatoriaMembrana obturatoria (Abb. 2.11, Abb. 2.12) verschließt bindegewebig das Foramen obturatum. Ausgespart sind Lücken zum Durchtritt von Gefäßen und Nerven. Man kann sie sich als Doppelblatt vorstellen, wobei fettreiches lockeres Bindegewebe, das Lücken freilässt, die Membrana obturatoria interna von der Membrana obturatoria externa trennt. Diese Schicht wird durch schräg verlaufende Faserzüge verstärkt und nimmt auch noch Ausstrahlungen der Fascia iliaca und des Parazystiums auf. Hierdurch haben Gewebespannungen der Harnblasenfaszien und somit auch Bewegungseinschränkungen der Harnblase Einfluss auf die Membrana obturatoria und auf ihre muskulären Ansätze.
Eine direkte Verbindung zwischen Hüftgelenkkapsel und Membrana obturatoria besteht laut Testut [8] über dasLigamentum(-a)infrapubicale Lig. infrapubicale (Abb. 2.11, Abb. 2.12). Er hat als Einziger diese Struktur beschrieben, die die Membrana obturatoria mit dem Lig. transversum acetabuliLigamentum(-a)transversum acetabuli und dadurch mit der Hüftgelenkkapsel verbinden soll.
Faserverbindungen zwischen der Capsula articularis der Hüfte und der Membrana obturatoria sorgen für eine fasziale Vernetzung der Harnblase und des Beckenbodens mit der Hüfte. Barral [7, 8] gibt an, dass die Membrana obturatoria gut beweglich ist und dass die Harnblase durch relativ kräftigen Fingerdruck von kaudal in Richtung der Membran um mehr als 2 cm bewegt werden kann.

Hinweis

Osteopathische manuelle Techniken im Bereich der Membrana obturatoria können z. T. zur Mobilisierung des Bindegewebes und der Faszien der Harnblase und der Prostata benutzt werden, da die Membrana obturatoria und das Bindegewebe wie eine Art Druckventil funktionieren und ebenso wie der Beckenboden für einen Spannungsausgleich bei Belastungen im Becken- und Abdominalraum sorgen. In der Praxis ist es daher sinnvoll, die Membran und das umgebende Bindegewebe auf Spannungen zu untersuchen und bei eventuellem Hypertonus entsprechende Entspannungstechniken anzuwenden (Kap. 6.1.3.5).

Weil A.Arteria(-ae)obturatoria und V. obturatoriaVena(-ae)obturatoria, N. obturatoriusNervus(-i)obturatorius und wahrscheinlich auch Lymphgefäße durch die Membrana obturatoria verlaufen, könnten im Bereich der Hüfte, der Adduktoren und der medialen Seite des Kniegelenks Engpasssymptome entstehen. Da die A. ligamenti capitis femoris und der R. acetabularis Äste der A. obturatoria zur Versorgung des Hüftkopfes und der Hüftpfanne beitragen, liegt die Vermutung nahe, dass durch Spannungsveränderungen im kleinen Becken im Kindesalter auch eine Hüftarthrose oder sogar eine aseptische Osteonekrose des Schenkelkopfes ausgelöst werden könnte. Auch Tendinopathien der Adduktoren im Leistenbereich und des Pes anserinus im Kniebereich könnten dadurch entstehen.

Mm. obturatorii
Die zurInflare-KettenMm. obturatoriiMusculus(-i)obturatorius(-i) Membrana obturatoria gehörenden Muskeln, die Mm. obturatorii (Abb. 2.13, Abb. 2.14), sind Teil derMusculus(-i)obturatorius(-i)Inflare-Ketten Inflare-Ketten (Kap. 2.1.5.6) der myofaszialen Ketten (Kap. 2.1.5). In einem geschlossenen kinematischen System, bei dem der Mensch mit beiden Beinen auf der Erde steht, haben sie zusammen mit der pelvitrochantären Muskelgruppe die Aufgabe, das Becken zu tragen und Stoßdämpferfunktion für die Hüfte zu übernehmen.
Die Vorstellung von einer Stützfunktion der Mm. obturatorii wird auch durch Arbeiten von Calais-Germain [28] gestützt. Ihrem Ansatz ist die Beschreibung der Mm. obturatorii als ein Aufhängungssystem des Beckens zu verdanken (Abb. 2.15). Zusammen mit den Beckenbodenmuskeln bilden die Mm. obturatorii eine funktionelle Kette. Dabei entsteht eine Art „Hängematte“ für das Becken, indem die Mm. obturatorii das Becken an den Oberschenkeln fixieren und der Beckenboden die Eingeweide „auffängt“. Zur Visualisierung muss der korrekte Verlauf der Mm. obturatorii betrachtet werden. Die Sehnen beider Muskeln inserieren in der Fossa trochanterica des Trochanter major des Femurs.
Der M. obturatorius externus Musculus(-i)obturatorius(-i)externusentspringt von der Außenfläche der Membrana obturatoria und des Ramus ossis ischii und zieht unterhalb des Oberschenkelhalses zur Fossa trochanterica. Zwischen Hüftgelenkkapsel und dem M. obturatorius externus findet man häufig einen Schleimbeutel.
Der M. obturatorius internus Musculus(-i)obturatorius(-i)internusentspringt von der Innenfläche der Membrana obturatoria und des Ramus ossis ischii. Die Sehne des M. obturatorius internus verlässt das Becken durch das Foramen ischiadicum minus und bildet dabei einen Winkel von 90° (Abb. 2.16). Die Incisura ischiadica minor dient der Sehne als „Widerlager“ und verfügt deswegen in diesem Bereich sowohl über eine Knorpelschicht als auch über einen Schleimbeutel.

Hinweis

Durch die Mm. obturatorius externus und internus ziehen der N. obturatorius und die Vasa obturatoria!

Die Mm. obturatorii inserieren gelegentlich auch mit Fasern an der Hüftgelenkkapsel. Die Mm. gemelli werden als Anlagen des M. obturatorius internus betrachtet, die sich nicht ins Becken verlagert haben. Der M. obturatorius internus weist etliche Muskelfaserbündel auf, die benachbarten Knochen und Bändern entspringen.
Die Mm. obturatorii bilden eine Art Schleife um den R. ossis ischii und das Corpus ossis ischii. Das erinnert an die Aufhängungsbänder eines alten Kinderwagens (Abb. 2.17). Den Korb könnte man sich als Becken denken, die Aufhängungsbänder als Mm. obturatorii und den Rahmen des Kinderwagens als Femur. Es ist in der Praxis enorm wichtig, die Spannung und Funktionalität der Mm. obturatorii zu überprüfen und zu normalisieren.
Der M. obturatorius internus wird von der Fascia obturatoria überzogen, die die kaudale Fortsetzung der Fascia iliaca (Fascia pelvis parietalis) darstellt. An der Fascia obturatoria entspringt der M. levator ani mit einem sehnigen Bogen, dem Arcus tendineus musculi levatoris ani, in dem sich die Fascia obturatoria, die Fascia diaphragmatis pelvis superior und die Fascia diaphragmatis pelvis inferior miteinander sehnig verknüpfen (Abb. 2.18). Dadurch sind der M. obturatorius internus und der M. levator ani faszial direkt miteinander verbunden, und ihre biomechanische Funktion ist aneinandergekoppelt.

Es ist funktionell unsinnig, den M. levator ani nicht mit den Mm. obturatorii zu koppeln. Das Anspannen des Beckenbodens ist demzufolge in einer offenen kinematischen Kette mit einer Außenrotation der Hüfte kombiniert bzw. die Hüfte funktioniert sozusagen als Punctum fixum für die Kette aus Beckenbodenmuskulatur und Mm. obturatorii.

M. obturatorius internus und M. levator ani bilden sozusagen eine Art Hängematte für die Beckenorgane. Diese Beckenorgane sind in Form von Parazystium, Lig. latum uteri und Paraproktium an dieser myofaszialen Kette aus M. levator ani → Fascia diaphragmatis pelvis → M. obturatorius internus → Fascia obturatoria bindegewebig aufgehängt!

Daher ist es wichtig, die Funktionalität und Schmerzfreiheit dieser Beckenorgane in direkter Verbindung mit dem muskuloskeletalen System des Beckenbodens, der Hüfte und der Mm. obturatorii zu betrachten. Proktologische, gynäkologische und orthopädische Symptomatik können sich dementsprechend bunt mischen und es ist manchmal notwendig, interdisziplinär zu kommunizieren!

Unterhalb des Arcus tendineus musculi levatoris ani begrenzt der M. obturatorius internus die laterale Wand der Fossa ischiorectalis. Ein Duplikat der Fascia obturatoria bildet dort den Canalis pudendalis (Alcock-Kanal) für den N. pudendus und die Vasa pudenda (Abb. 2.18). Fasziale Spannungen und Verklebungen im Becken-Bauch-Hüfte-Lendenwirbelsäulen-Bereich können für funktionelle und neurologische Beschwerden im Dammbereich (Pudendalbereich) sorgen.
Die Beweglichkeit und die Spannungsdynamik dieser Hängematte dürften entscheidend für den Gesundheitszustand der Hüftgelenke sein. Bei Störungen innerhalb dieses Aufhängungssystems, wie z. B. durch Verkürzung der Mm. obturatorii oder Hypertonus des Beckenbodens, kann sich auf Dauer eine Koxarthrose entwickeln.
Darüber hinaus ist es wichtig zu berücksichtigen, dass in der faszialen Hülle des M. obturatorius internus die A. und V. pudenda interna und der N. pudendus verlaufen. Spannungsprobleme der Mm. obturatorii können daher auch mit einer Reizung des N. pudendus und einer Einengung der internen pudendalen Gefäße einhergehen und Parästhesien oder Stauungsphänomene im Genital- und Dammbereich zur Folge haben. In Kap. 2.4.1.1 und in Abb. 2.134, Abb. 2.135 und Abb. 2.136 werden diese bindegewebigen Verbindungen anhand von schematischen Zeichnungen dargestellt.

Osteophyten und Membrana obturatoria

Die in Abb. 2.19 gezeigteMembrana obturatoriaosteophytäre Vorsprünge Röntgenaufnahme stammt von einer 41-jährigen Patientin mit starken iliosakralen und beginnenden coxofemoralen Beschwerden. Bei der manuellen Untersuchung fielen ein enormer Hypertonus der Membrana obturatoriaHypertonusMembrana obturatoria und eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung im Hüftgelenk auf. Bei der radiologischen Untersuchung konnte erst nach Untersuchung der coxofemoralen Gelenklinie mit einer Lupe ein osteophytärer Vorsprung als wahrscheinlicher Auslöser für die Schmerzen bei Bewegung festgestellt werden.

Osteophytäre Vorsprünge kommen relativ häufig vor, können aber leicht übersehen werden. In diesem Zusammenhang wird vermutet, dass Osteophyten auch durch Druck oder Stauungen in den Venen, die durch die Membrana obturatoria ziehen, entstehen könnten, da die Venen in der Membrana obturatoria bereits viel früher von Einengungen betroffen sind als andere Gefäße.

Interne Druckverhältnisse

Diaphragmen als Druckregulatoren
BindegewebeBeckenDruckverhältnisse, interne Diaphragma/DiaphragmenDruckregulatorenbesteht zum größten Teil aus Wasser (Kap. 2.2.2.5), das durch molekulare Kräfte gebunden wird. Das Kollagen bildet dabei eine Art Maschengewebe. Die Füllung des Gewebes mit Wasser kann man an sich schon als mikroskopisch kleinen hydropneumatischen Stützfaktor betrachten. Aber auch auf makroskopischer Ebene sind funktionelle wasser- und auch luftgefüllte Stützelemente für die Statik zu finden.
Druckregulation im Brust- und Bauchraum
Das Zwerchfell (Diaphragma abdominale)Diaphragma/Diaphragmenabdominale BauchraumDruckregulationBrustkorb/-raumDruckregulationtrennt den Brust- vom Bauchraum. Der Druck ist supradiaphragmal niedriger als subdiaphragmal. Dieser Unterdruck ist mitverantwortlich dafür, dass die Baucheingeweide sozusagen am Zwerchfell hängen. Der intraperitoneale Druck ist wiederum kleiner als der Druck im kleinen Becken, sodass die Lage der Organe im kleinen Becken unterstützt wird und diese theoretisch über das Peritoneum am Zwerchfell und am Brustkorb aufgehängt sind. Bei der Einatmung senkt sich z. B. das Zwerchfell und entwickelt über die faszialen Verbindungen einen höheren negativen Druck im Brustkorb und einen höheren positiven Druck im Abdominalraum.

Die Beweglichkeit des Zwerchfells, des thorakolumbalen Übergangs und der Rippen ist aufgrund dieser Druckverhältnisse unabdingbar für die Funktionalität der Organe des kleinen Beckens.

Die Harnblase bildet bei dieser Druckregulation eine Ausnahme. In ihr muss der Druck niedrig sein, damit sie den Urin sammeln kann. Wenn der Druck in der Harnblase höher wäre als im Becken, könnte der Urin nicht aus den Ureteren in die Harnblase hineinfließen.
Die Wände der hydraulischen und pneumatischen Räume werden durch Faszien gebildet. Im Bauchraum dient vor allem der mit inneren Organen gefüllte sackartige Peritonealraum als Stützelement. Im Brustraum sind es die mit Luft gefüllten, in Pleuragewebe eingebetteten Lungen und im Schädel die Liquorräume sowie die venösen Sinus durae matris innerhalb des meningealen Gewebes.
Diaphragmen
Die DiaphragmenDiaphragma/Diaphragmen spielen bei diesen Regulationsprozessen die Rolle von Druckregulatoren oder Zylinderkolben. Der häufig in diesem Zusammenhang eingesetzte Begriff „Ventil“ könnte hier falsch verstanden werden: Es darf nirgendwo ein Leck entstehen, da sonst das System kollabieren würde. Als Diaphragmen bezeichnet man aus osteopathischer Sicht die folgenden Strukturen:
  • Tentorium cerebelli, Falx cerebri und Falx cerebelli

  • Zervikothorakales Diaphragma bzw. Thoracic Inlet/Outlet

  • Zwerchfell (abdominales bzw. thorakolumbales Diaphragma)

  • Beckenboden (Kap. 2.1.2)

  • Fußgewölbe und myofasziale Strukturen der Fascia plantaris

Es gibt eineFaszienzentrale Art zentrale Faszie oder vertikale fasziale Kernverbindung, die den ganzen Körper durchläuft und alle Diaphragmen miteinander verbindet. Sie beginnt am Diaphragma abdominale und zieht kranialwärts über Perikard, Ösophagus und Fascia pharyngobasilaris bis zur Schädelbasis. Gleichzeitig zieht sie über die Fascia transversalis (Fascia diaphragmatica) und die Ligg. phrenicohepatica, phrenicogastrica und phrenicocolica kaudalwärts und baut Verbindungen mit dem Beckenboden auf, sodass man von einem zentralen faszialen Kontinuum ausgehen kann. Hierdurch werden Spannungen im Körper verteilt, und jegliche Verklebung oder Beweglichkeitseinschränkung der zentralen Faszie wirkt sich auf den Gesamtorganismus aus und beeinflusst damit auch die Statik (Abb. 2.20, Abb. 2.21).

Hinweis

In der osteopathischen Behandlung spielen die genannten Diaphragmen als Druckregulatoren eine wichtige Rolle. Eine verbesserte Beweglichkeit dieser Diaphragmen hat Einfluss auf die gesamte Homöostase des Menschen. Es ist daher osteopathisch gesehen interessant, die verschiedenen Diaphragmen zu untersuchen, auf ihre Mobilität zu überprüfen und sie zu behandeln. Ein dadurch erfolgender Ausgleich der häufig vorhandenen Spannungsunterschiede hat bereits einen enormen Einfluss auf die Gesundheit des Individuums. Stellt man z. B. neben einer Beckenproblematik auch eine schlechte Mobilität des Zwerchfells, eventuell mit pleuralen Verklebungen oder Rippenblockierungen, fest, sollte dies gleich mitbehandelt werden, denn eine alleinige lokale Behandlung des Beckens ist sonst wenig Erfolg versprechend.

Kraniales Diaphragma
Das DiaphragmaDiaphragma/Diaphragmenkraniales im Schädel besteht aus den DuraseptenDurasepten: Falx cerebriFalx cerebelli/cerebriFalx cerebelli/cerebri, Falx cerebelli und Tentorium cerebelliTentorium cerebelli. Meningeale Dura und Periost weichen an den Kontaktstellen mit den Durasepten auseinander und bilden so Hohlräume für die venösen Sinus, die als venöses Abfluss- und Drainagesystem vom Schädelinneren zu den Foramina des Schädels dienen (Abb. 2.22, Abb. 2.23).

Hinweis

Lang anhaltende Spannungserhöhungen in diesen Systemen können verhängnisvolle Folgen für den venösen Abfluss haben. Daher werden diese meningealen und knöchernen Strukturen des Schädels osteopathisch untersucht und behandelt.

Das kraniale Diaphragma steht über die Dura mater cranialis und Dura mater spinalis sowie über fasziale Strukturen mit der Wirbelsäule und dem Sakrum in Verbindung. Diese vertikale Vernetzung ist die Basis für die kraniosakrale Osteopathie.

Der Liquor cerebrospinalisLiquor cerebrospinalis zirkuliert rhythmisch in Abhängigkeit von den Flexions- und Extensionsbewegungen der Schädelknochen und Faszienstrukturen. Er fließt in den Räumen zwischen Nervengewebe und Dura mater, in den Liquorräumen, die sich vom Schädel durch den Rückenmarkkanal bis zum Sakrum erstrecken, und in den Duramanschetten der Intervertebralkanäle. Wechselnde Druckverhältnisse im gesamten kraniosakralen System sorgen für sehr minimale intraossäre Biegungen und Bewegungen der Knochen, die palpiert werden können. Die zerebrospinale Flüssigkeit erneuert sich und wird über die Arachnoidalzotten und die durale Umkleidung der Nervenwurzeln resorbiert und in das venöse Blut weitergeleitet.

Der kraniosakrale Rhythmus oder primäre respiratorische Mechanismus ist von vielen Osteopathen beschrieben worden. Über den Entstehungsmechanismus, die Frequenz usw. gibt es sehr unterschiedliche Theorien und durchaus auch kontroverse Meinungen. Der genaue Ablauf dieser Vorgänge ist noch nicht vollständig erforscht. Für eine detailliertere Auseinandersetzung mit dieser Thematik wird daher auf die Arbeiten über kraniosakrale Osteopathie verwiesen. Die heutige Medizin befindet sich hier erst am Anfang der Erforschung eines sehr spannenden und interessanten Bereichs.

Thoracic Inlet/Thoracic Outlet als Diaphragma
Das OperculumDiaphragma/DiaphragmenThoracic Inlet/Outlet Thoracic Inlet/Outlet, Diaphragma(Deckel) oder das Thoracic Inlet bzw. Thoracic Outlet (Abb. 2.24) wird durch einen knöchernen Ring gebildet, der aus Manubrium sterni, erster Rippe und Th1 (manchmal auch C7) besteht.

Hinweis

Aus osteopathischer Sicht ist es daher wichtig, das Manubrium sterni, die erste Rippe und wegen der starken ligamentären Verbindungen auch die Klavikula sowie Th1 zu untersuchen und eventuell zu behandeln.

Abhängig davon, ob man eher die lymphatisch-venösen oder die arteriellen Gefäße betrachtet, spricht man auch vom Thoracic Inlet bzw. Outlet. Der Begriff Operculum (Deckel) deutet eher auf die abdeckenden Strukturen der oberen Thoraxöffnung, wie z. B. Mm. scalenii und Faszien der HWS, hin. Da die spannungsempfindlicheren lymphatischen und venösen Strukturen im Bereich der Thoraxöffnung von größerer praktischer Bedeutung sind, wird vom Autor die Bezeichnung Thoracic Inlet bevorzugt.
Durch das Thoracic Inlet ziehen Strukturen wie Ösophagus, Trachea, Nerven und Gefäße. Interessant ist, sich zu merken, welche Strukturen im Inlet-Bereich empfindlich für Spannungen sein können:
  • Der Ductus thoracicusDuctusthoracicus tritt hier aus und mündet in die linke V. subclavia → Symptomatik im Bereich des Thorax, des Abdomens und der unteren Extremitäten.

  • Vv. jugulares und Vv. subclaviaeVena(-ae)jugularesVena(-ae)subclaviae → Symptomatik im Bereich des Kopfes, des Halses und der oberen Extremitäten.

  • Vasa nervorum der Nn. vagi, Nn. phrenici, des Truncus sympathicus sowie Nerven des Plexus brachialis.

Hinweis

Schon kleinere Obstruktionen der venösen und lymphatischen Gefäße in dieser Region können weitreichende Konsequenzen für den Lymphstrom im ganzen Körper und damit Einfluss auf das Immunsystem haben.

Kaudales Diaphragma
VergleichbarDiaphragma/Diaphragmenkaudales mit der kranialen End- oder Umschaltstelle der Myofaszialketten (Kap. 2.1.5) bildet das Fußdiaphragma die kaudale Relaisstation dieser Ketten. Rein statisch kann man die myofaszialen Schichten der plantaren Faszien als aktive Bogensehne der Fußgewölbe (Abb. 2.25) betrachten. Sowohl Hypo- als auch Hypertonus des FußdiaphragmasFußdiaphragma, Hypo-/HypertonusHypertonusFußdiaphragma ziehen schwerwiegende Folgen für die Stoßdämpfung der darüberliegenden Gelenke nach sich. Auch die Harmonie und Koordination der Myofaszialketten leidet unter einer Problematik des Fußdiaphragmas.
Diaphragmen als Verbindungen zwischen Myofaszial- oder Muskelketten
Die DiaphragmenDiaphragma/DiaphragmenVerbindungen stellen auch horizontale Verbindungselemente zwischen den unterschiedlichen Myofaszialketten dar. Damit vergrößern sie die Möglichkeiten für Kombinationen und Interaktionen zwischen den einzelnen Myofaszialketten, wie sich in der Individualität unserer Statik und Motorik zeigt.

Myofaszialketten (MFK)

Einführung
Die Aufrechterhaltung der Statik inMyofaszialketten StatikAufrechterhaltungAnpassung an die jeweiligen Bedingungen und Bewegungen erfordert ein komplexes System. Es stellt sich die Frage, welche Muskeln in welcher Art und Weise darin eingebunden oder beteiligt sind. Bislang hat sich die Vorstellung durchgesetzt, dass diese Aufgabe nur durch eine harmonische Vernetzung von optimal aufeinander abgestimmten Muskeln in Form von Ketten reibungslos und intelligent gelöst werden kann. Vleeming et al. [179] betonen, dass eine funktionelle Analyse einzelner Gewebe – sei sie biologisch, mechanisch oder beides – nicht realistisch sein wird, wenn sie nicht auch die Interaktionen („Dialoge“) zwischen den verschiedenen funktionell verwandten Körperkomponenten berücksichtigt.

Merke

Das Erfassen der muskulo-ligamento-faszialen Verbindungen ist grundlegend für das Verständnis der Beckengelenkfunktionen.

Der Mensch lässt sich nicht in ein Schema pressen. Dennoch sind funktionelle Arbeitsmodelle für das Verständnis und unterschiedliche Behandlungsansätze sinnvoll und nötig. Als Modell zur spielerischen Darstellung möglicher muskulärer Interaktionen eignen sich z. B. die in Abb. 2.21 gezeigten „Muskelmännchen“. Ein weitaus detaillierteres Arbeitsmodell ist das Konzept der Myofaszialketten, das in diesem Kapitel ausführlicher vorgestellt wird.
Die Myofaszialketten (MFK) ermöglichen es dem Menschen, sich an einwirkende Belastungen anzupassen. Die Funktion des einzelnen Muskels interessiert dabei nur im Licht dieser übergeordneten Verbindungen. So ist es nicht verwunderlich, dass ein und derselbe Muskel gegensätzliche Funktionen ausüben kann, abhängig davon, ob er z. B. in eine offene oder eine geschlossene kinematische Kette einbezogen ist.
Der aufrecht stehende Mensch wird immer versuchen, seinen Schwerpunkt möglichst innerhalb seiner Stützfläche zu halten, und dies unter sparsamstem Einsatz von Energie. Dass sein Bewegungssystem und die einzelnen Segmente bewegungsfähig sind, ist daher Voraussetzung für Kompensationsmöglichkeiten. Ein starres System mit Bewegungseinschränkungen wird schnell zu Kompensationsschwäche und Anpassungsnot führen. Der Mensch funktioniert in diesem Fall unökonomisch, verliert wichtige Energie und kann krank werden.
Bei jedem Menschen erfährt dieses fantastische Vernetzungssystem eine individuelle Prägung und ermöglicht ihm dadurch, seine eigene Körpersprache zu entfalten. Wenn wir daran denken, dass der Begriff „bewegen“ mehr bedeutet als „sich fortbewegen“ und sich im übertragenen Sinn auch auf Prozesse wie z. B. sich ausdrücken, sich durchsetzen, sich bemühen, wachsen oder etwas umsetzen beziehen kann, bekommen wir eine Vorstellung vom umfangreichen Aufgabenbereich des motorischen Systems.

Eine gesunde Statik ist das komfortable Ergebnis des Dialogs zwischen Körperhülle (Struktur und Funktion) und Körperinhalt (körperlich-seelisch-geistigen Aspekten).

Die Anzahl möglicher EinflussfaktorenStatikEinflussfaktoren auf die Statik ist immens, und daher kann an dieser Stelle nur ein vereinfachtes Konzept ohne Anspruch auf Vollständigkeit dargestellt werden. Durch Kompensationen wird immer versucht, die Haltung in Bezug auf Gleichgewicht, Ökonomie und Komfort anzupassen. Dabei spielen neurologische und psychoemotionale Zusammenhänge eine wichtige Rolle, die aber hier nicht im Detail dargestellt werden können.
Bei der funktionellen Betrachtungsweise istMyofaszialkettenFunktion es wichtig zu wissen, welche Kettensysteme die Statik des Menschen steuern. Die Wirkung der Myofaszialketten wird dadurch deutlicher, ohne auf ein Kompensationsschema zurückgreifen zu müssen. Wichtig ist auch, die Funktion der einzelnen Muskeln im Zusammenhang mit kinetisch offenen oder geschlossenen Systemen zu überdenken. Anatomisch ist es z. B. allgemeine Lehrmeinung, dass die Muskeln der pelvitrochantären Muskelgruppe mit den Mm. obturatorii, Mm. gemelli und M. piriformis funktionell als Außenrotatoren des Oberschenkels wirken. Dies gilt jedoch nur in einem offenen kinetischen System, bei dem das entsprechende Bein vom Boden abgehoben ist. Allerdings werden im Alltag offene kinetische Systeme mit einem Gelenkpartner in freier Bewegung seltener benutzt als geschlossene Systeme, in denen beide Gelenkpartner durch Widerstände fixiert werden. Stehen beide Beine auf dem Boden, wirken die genannten Muskeln nicht mehr als Außenrotatoren, sondern ihnen kommt in dieser geschlossenen Gruppe die Aufgabe zu, das Becken zu halten. Es erfordert dann eine gezielte Zusammenarbeit von Muskelgruppen, Bewegungen zu ermöglichen. Muskeln bewegen sich in Gruppen, den sogenannten Myofaszialketten. Die oben genannten Muskeln gehören zu den myofaszialen Inflare-Ketten (Kap. 2.1.5.6). Es ist äußerst wichtig, die Funktion dieser Muskeln in einem geschlossenen kinetischen System zu beachten.
Beeinflussung der Statik durch das Bindegewebe
StörungenMyofaszialkettenBindegewebe, StatikBindegewebeMyofaszialkettenBindegewebeStatik, BeeinflussungStatikBindegewebe, Beeinflussung im Bindegewebe senden über neuronale Netzwerke Impulse aus, die zu einer Veränderung der Situation führen (z. B. in Form von Spannungsminderung, Schmerzlinderung, Anpassung des Raumbedarfs) und Myofaszialketten aktivieren:
  • Stauung im Bindegewebe

    DurchBindegewebeStauung expansiven internen Druck, wie z. B. aufgrund von Blähungen, vollem Magen, Leberkongestion und Blutstauung nach Verletzungen, werden Myofaszialketten aktiviert, die für die Aufrichtung des Körpers zuständig sind, um auf diese Weise lokal Raum zu schaffen und damit zu einer Druckentlastung beizutragen. Meist handelt es sich dabei um die kreuzenden posterioren und geraden posterioren Myofaszialketten.

  • Bindegewebige Verklebungen und Spannungen

    Faszien bildenBindegewebeVerklebungen, faszialeBindegewebeSpannungenSpannungenBindegewebeVerklebungen, faszialeBindegewebe Gleitflächen für die inneren Organe und für andere Faszien (Kap. 2.6). Bei Verklebungen (Adhäsionen), Narben oder Spannungen in diesen viszeralen, duralen und parietalen Verbindungs- und Aufhängungsstrukturen, z. B. bedingt durch Schlacken, postinfektiöse oder posttraumatische Spannungen, werden Myofaszialketten aktiviert, die für das „Sich-Einrollen“ des Körpers zuständig sind. Sie werden versuchen, das Bindegewebe lokal zu entlasten oder zu entspannen. Dabei kommt der Zusammensetzung und dem Tonus des Bindegewebes große Bedeutung zu. Meist handelt es sich hierbei um die kreuzenden anterioren und geraden anterioren Myofaszialketten.

Dank der adaptativen Funktion der Myofaszialketten kann der Mensch aufrecht stehen und funktionsfähig bleiben, ohne das Gleichgewicht zu verlieren. Die Muskelketten funktionieren wie Stabilisatoren. Sie werden nur so lange aktiviert, bis das Gleichgewicht wiederhergestellt und der Körper im Lot ist. Eine kontinuierliche Arbeit dieser Muskeln würde sehr schnell zu Übermüdung und Übersäuerung des Gewebes führen.

Essenziell ist auch für die „mechanische“ Gesundheit eine Homöostase. Nur wenn die Myofaszialketten harmonisch aufeinander abgestimmt sind und zusammenarbeiten, entsteht gesunde Funktionalität. Der Mensch fühlt sich körperlich wohl und fit.

Falls eine Muskelkette ständig mehr als die anderen beansprucht wird, treten schnell Überlastung und Energieverlust mit entsprechenden Haltungsänderungen auf. Kann der Patient diese Zwangshaltung nicht mehr verändern, spricht man von Dekompensation oder Läsion. Mit der Zeit können sich solche Läsionen addieren und Läsionsketten bilden (Beispiele für Läsionsketten: Kap. 2.1.5.4, Kap. 2.1.5.5, Kap. 2.1.5.6, Kap. 2.1.5.7).
Konzepte, Entwicklung und Aufbau der Myofaszialketten
Den im FolgendenMyofaszialkettenEntwicklungMyofaszialkettenKonzepte dargestellten Gedanken lag die Überzeugung zugrunde, dass die Schwerkraft den Menschen stark belastet und versucht, ihn „in die Knie“ zu drücken. Als Gegenreaktion darauf hat der Mensch eine Anti-Schwerkraft-MuskulaturAnti-Schwerkraft-Muskulatur entwickelt.
Knott und Voss [86] leisteten einen großen Beitrag zum Verständnis der neuromuskulären Schaltungen und Verbindungen. Ihrer Ansicht nach bedeutet „Leben … antworten auf Fragen“ und Bewegen eine Reaktion auf ein Bedürfnis. Demzufolge wird sich die entsprechende Antwort ihrer Meinung nach immer in Form von Bewegungsmustern zeigen.
Mézières [43, 44, 160] entwickelte die Vorstellung, dass ventrale und dorsale Systeme die Statik aufrechterhalten und dass der Verlust des Gleichgewichts zwischen beiden Systemen als Ursache für statische Probleme anzusehen ist. Sie ist der Meinung, dass es weniger die Schwerkraft als die Eigenspannung der Muskulatur ist, die den Menschen „zusammendrückt“. Demnach läge die Ursache für eine veränderte Balance immer in einem Hypertonus der hinteren Muskelketten. Diese Einschränkung in Mézières' These wurde von der belgischen Osteopathin Struyf-Denys [43, 44, 160] bemerkt und aufgegriffen. Da die menschliche Statik viel zu subtil ist, um auf eine einzelne Struktur reduziert werden zu können, erweiterte Struyf-Denys das System auf zehn Muskelketten, fünf auf jeder Seite. Es handelt sich hierbei um vertikale und horizontale Verbindungen. Aus ihren Beschreibungen ergibt sich eine enorme Vielfalt möglicher Kombinationen, die so bunt sind wie das Leben selbst. Ihre Arbeit bildet die eigentliche Diskussionsgrundlage. Struyf-Denys betont vor allem den Einfluss psychischer Faktoren. Sie stellt Verbindungen zwischen den einzelnen Muskelketten und psychischen Eigenschaften her und konstruiert so verschiedene Biotypen, in deren Beschreibung sie auch speziell von ihr entwickelte Messungen des Schädelumfangs und andere Parameter mit einbezieht. Die selbstständigen Muskelketten müssen ihrer Meinung nach harmonisch zusammenarbeiten, um einen optimalen Zustand zu ermöglichen.
Der französische Osteopath Busquet [25–28][25][26][27][28] verfeinerte dieses Konzept eines Kettengefüges noch weiter, indem er ausführlich die anatomischen Zusammenhänge beschrieb und die Vorstellung der kreuzenden Ketten entwickelte, die vor allem bei Rotationsbewegungen aktiviert würden. Wir verdanken ihm viele Einsichten in diesem Bereich. Auch Paoletti [129] und Myers [116] sprechen von Kettenverbindungen, die vor allem auf fasziale Verschaltungen zurückzuführen seien. Andere, wie z. B. Vleeming, Mooney, Dorman, Snijders und Stoeckart [179], beschäftigten sich in den letzten Jahren mit wissenschaftlichen Untersuchungen, auf die sich das vorliegende Werk stützt.

Der Autor hofft, einen kleinen Beitrag zu einem besseren Verständnis der muskulären und bindegewebigen Verschaltungen leisten zu können, indem er myofasziale Ketten beschreibt, die sowohl funktionelle als auch fasziale Verbindungen bilden. Aus osteopathischer Sicht sind Bewegung und Körperhaltung eine Antwort auf die Bedürfnisse des Organismus. Diese Bedürfnisse können sowohl strukturell sein als auch einen viszeralen, faszialen, psychischen oder energetischen Ursprung haben.

Aufbau des myofaszialen Kettensystems
Wird der RumpfMyofaszialkettenAufbau vornüber gebeugt und bewegt, entstehen enorme Biege- und Bewegungsmomente, die Muskeln und Gelenke stark belasten. Das erweckt zunächst den Eindruck einer „Fehlkonstruktion“. Nur im Kontext der dynamischen und kinematischen Ketten ergeben Körperform/-bau und aufrechte Haltung einen Sinn. Der komplette Rumpf kann dabei als eine Art Zylinder, wie bei einer Sanduhr, dargestellt werden (Abb. 2.26), an dem die Muskelketten angeheftet sind. Vor dem Hintergrund dieser Modellvorstellung können wir uns auf das Becken konzentrieren. Auch Preuschoft [17, S. 77–88] betont die Vorteile der langen und schlanken Rumpfform des Menschen, die es ermöglicht, mit rhythmischen Drehungen (Torsionen) und Schwingungen energiesparend zu gehen. Die Rolle der intervertebralen Bewegungen sollte hierbei nicht vergessen werden.

Hinweis

Da die Untersuchung und Behandlung des Zwerchfells und der subdiaphragmalen Recessus in der Osteopathie eine außerordentlich wichtige Rolle spielt, empfiehlt der Autor, in das Zylindermodell zusätzlich das Zwerchfell als Stütz- und Drehpunkt in der horizontalen Ebene zwischen Schulter- und Beckengürtel zu integrieren. Wichtig sind ihm vor allem die peritonealen Gleitflächen zwischen dem Zwerchfell und den subdiaphragmalen Organen, die frei von Adhäsionen und Spannungen und beweglich sein sollten.

Unterschieden werden eine statische Kette und vier dynamische Myofaszialketten, die jeweils bilateral vorkommen. Für die „mechanische“ Gesundheit des Körpers ist es entscheidend, dass sich der Klang der einzelnen Solisten harmonisch und rhythmisch in die Melodie der komplexen Bewegung einfügt.
Myofasziale bilaterale Kettensysteme
  • StatischeMyofaszialkettenbilaterale Kette (SK)

  • Gerade anteriore Myofaszialketten (GAM) bzw. myofasziale Flexionsketten

  • Gerade posteriore Myofaszialketten (GPM) bzw. myofasziale Extensionsketten

  • Kreuzende anteriore Myofaszialketten (KAM) bzw. myofasziale Inflare-Ketten

  • Kreuzende posteriore Myofaszialketten (KPM) bzw. myofasziale Outflare-Ketten

Die vorgestellten Modelle sind lediglich Arbeitshypothesen ohne Anspruch auf Vollständigkeit.
Statische Kette (SK)
Das Binde- oder StützgewebeStatische Kette (SK) ist ein Grundelement des menschlichen Körpers und verbindet „alles mit allem“. Diese übergreifende Verbindung (SK) aus faszialen, ligamentären und z. T. auch muskulären Elementen dient neben dem Knochengerüst mit seinen Gelenken, Gelenkkapseln und Bändern hauptsächlich als Ansatzfläche für die dynamischen Myofaszialketten (GPM, GAM, KAM, KPM). Durch das Prinzip der gürtelförmigen Anordnung mit Zugwirkung (physikalischer Begriff: Zuggurtungsprinzip) gerät das Bindegewebe unter Spannung und kann so einem Teil der einwirkenden Biege- und Zugkräfte Widerstand leisten und damit die Belastung der Knochen herabsetzen.

Die statische Kette bietet den großen Muskeln bessere Ansatzmöglichkeiten und sorgt durch ihren einheitlichen Aufbau und ihre Verbindungen für den Energietransfer vom oberen zum unteren Teil des Körpers und umgekehrt.

Optimal ist die Statik bei einer perfekten Verteilung der Körpermasse rund um den Körperschwerpunkt, das Zentrum der Schwerkraft. Die einwirkenden Kompressionskräfte werden durch die Gewebespannung der statischen Elemente, d. h. der Bänder, Knochen und des Bindegewebes, bei minimalem Energieverbrauch der Haltemuskulatur abgeschwächt. Dieser optimale Zustand lässt sich zwar meist nicht erreichen, weil viele unterschiedliche Stressoren auf den Organismus einwirken. Dennoch sorgen Mechanismen, die die Homöostase unterstützen, für funktionelle Lösungen.
Die aufrechte Haltung kommt daher durch ein dynamisches Gleichgewicht mit minimalstem Energieverlust zustande. Bei aufrechter Haltung liegt die Schwerkraftlinie unter optimalen Bedingungen median und verläuft vom äußeren Gehörgang (Meatus acusticus externus) durch die Hüftgelenke bis zu den Articulationes talocalcaneonaviculares. Busquet [25–28][25][26][27][28] ist der Ansicht, dass die Statik außerdem auf einem Ungleichgewicht nach ventral beruht, weil sowohl die Füße als auch die Augen nach ventral ausgerichtet sind. Dieses Ungleichgewicht nach ventral hilft, das Trägheitsmoment des Körpers leichter zu überwinden, damit man z. B. das Loslaufen leichter initiieren kann.
Alle Myofaszialketten (MFK) setzen an dieser statischen Kette an und können sie, abhängig von Faktoren wie z. B. Belastung, Position und Art der Kette, teilweise als Fixpunkt benutzen.
Statische Kette als kontinuierliche Struktur
Die SK verläuft medianStatische Kette (SK)Verlauf mit Ausstrahlung in die unteren Extremitäten. Eigentlich müsste man von zwei statischen Ketten sprechen, der linken und der rechten.
Die SK (Abb. 2.27) beginnt kranial mit der Galea aponeurotica und der Falx cerebri an der Crista galli des Os ethmoidale und erhält Verbindungen von der Falx cerebelli und dem Tentorium cerebelli. Über das Os occipitale setzt sie sich im Lig. nuchae und in der Faszie des M. trapezius fort und strahlt in die Fascia thoracolumbalisFasciathoracolumbalis aus. In Kap. 2.3.4.6 wird die komplexe Fascia thoracolumbalis genauer beschrieben. An dieser Stelle reicht es für das Verständnis aus, sich ihre Verbindungen mit dem Sakrum, der Crista iliaca, dem Lig. sacrotuberale, dem M. biceps femoris und dem M. gluteus maximus vorzustellen. Die Fascia thoracolumbalis baut sowohl gerade als auch kreuzende Verbindungen auf (Abb. 2.28). Die geraden Verbindungen ziehen zum M. erector spinae, Lig. sacrotuberale und M. biceps femoris. Kreuzverbindungen laufen zum M. latissimus dorsi, M. gluteus maximus und Tractus iliotibialis.
Vom Becken aus setzt sich die statische Kette ohne UnterbrechungTractus iliotibialis im Tractus iliotibialis und in der Oberschenkelfaszie (Fascia lata) fort. Die Fascia lataFascialata hat Verbindungen zum Femur über das Septum intermusculare femorisSeptum(-a)intermuscularefemoris laterale, mediale und posterius. Diese Septen ermöglichen eine Verknüpfung und Optimierung der Muskelfunktion. Im Unterschenkel sorgt die Fascia crurisFasciacruris durch ihre Verbindung zur Fibula über das Septum intermusculare crurisSeptum(-a)intermuscularecruris anterius und posterius für Funktionalität. Über die Retinacula musculorum extensorum und flexorum werden Vernetzungen zur Aponeurosis plantaris hergestellt.
Gerade anteriore Myofaszialketten (GAM) oder myofasziale Flexionsketten
Bedeutung für die Entwicklung des Menschen
DerMyofaszialkettengerade anteriore (GAM)Gerade anteriore Myofaszialketten (GAM) Flexionskette, myofaszialeMensch kann dank der myofaszialen Flexionsketten sein Selbst, seinen eigenen Körper entdecken (Abb. 2.29). Im übertragenen Sinn kann er sich so der Welt entziehen, sich zurückziehen, um sich auf seine eigenen Gefühle zu konzentrieren. Dieses Verhalten bietet dem Menschen die Möglichkeit zur Selbstbetrachtung oder Introspektion, d. h. zu genießen, zu meditieren, nachzudenken usw.; er kann sich sozusagen der „Selbsterhaltung“ zuwenden. Nach dieser Theorie kann eine Überprogrammierung der MFK in übertriebener Egozentrik, Überempfindlichkeit, Angstzuständen oder verstärktem Rückzugsverhalten münden.
Kettenaufbau
  • MedianeGerade anteriore Myofaszialketten (GAM)Aufbau Muskeln der ventralen Gesichts- und Halsseite, z. B. M. digastricus, M. sternohyoideus, M. thyrohyoideus, M. sternothyroideus

  • Muskeln des Thoracic Outlet, z. B. die Mm. scalenii als Verbindung zu den anderen MFK

  • Ventrale Teile des M. deltoideus, M. pectoralis major, M. transversus thoracis

  • Diaphragma abdominale als Verbindung zu den anderen MFK

  • M. rectus abdominis

  • Pubis – Os ilium

  • Beckenboden als Verbindung zu den anderen MFK

  • Mm. ischiocrurales

  • Muskeln der ventralen Loge des Unterschenkels, z. B. M. tibialis anterior, Fibulakopf, Tibiakopf

  • Muskeln des Fußrückens, z. B. Extensoren der Zehen in Zusammenarbeit mit der Muskulatur der Fußsohle als Querverbindung zu den anderen Muskelketten

Die gerade anteriore Myofaszialkette (GAM) wird normalerweise von den kreuzenden anterioren Myofaszialketten (KAM) unterstützt und arbeitet meist synergistisch mit ihnen zusammen.
Offene kinematische Kette
In einerKinematische Ketteoffenegerade anteriore Myofaszialkette (GAM) offenen kinematischen Kette kommt es durch die GAM zu einem sich Einrollen oder Zusammenfalten. Rumpf und Kopf werden vornüber gebeugt, Hüfte und Knie flektiert, der Fuß in Dorsalflexion gebracht und die Zehen angezogen (Abb. 2.31).
Geschlossene kinematische Kette
In einer geschlossenenKinematische Kettegeschlossenegerade anteriore Myofaszialkette (GAM) kinematischen Kette sind GAM und GPM Gegenspieler, die in der Eigenempfindung des Körpers (Propriozeption) zueinander passen müssen. Logischerweise gibt es Querverbindungen zwischen ihnen, damit ein dynamisches Gleichgewicht aufrechterhalten werden kann.
Bei Überwiegen der GAM entsteht ein typischer Rundrücken Rundrückenmit nach hinten gekipptem Becken (Retroversion) und Flexion der beiden Knie. Zusätzlich können Verschiebungen (Shifts) des Beckens, des Oberkörpers und des Kopfes vorhanden sein, d. h. Verschiebungen dieser Bereiche im Ganzen.
In Abb. 2.32 ist z. B. eine Verschiebung des Beckens (Shift) nach vorn infolge einer GAM-Überprogrammierung dargestellt. In diesem Fall verringert sich die Flexion von Hüfte und Knie.
Läsionskette
ÜberprogrammierungenGerade anteriore Myofaszialketten (GAM)Läsionskette der GAM oder myofaszialen Flexionsketten führen auf Dauer zu einer Gelenküberlastung und können letztendlich Läsionsketten auslösen. Da sich bei bestimmten Beschwerden die Muskelkette oft im Ganzen hyperton verhält, werden viele verschiedene Gelenkelemente statisch und mechanisch überlastet.
In Abb. 2.33 sind einige häufiger vorkommende Dekompensationen dargestellt. Es sei aber noch einmal darauf hingewiesen, dass es sich lediglich um Beispiele handelt. Läsionen können sich auch nur in Teilbereichen einer Kette einstellen oder mit Läsionen in anderen Ketten kombiniert sein.
Glücklicherweise spielen dabei viele Parameter eine Rolle. Das ermöglicht umfangreichere Anpassungs- und Kompensationsvorgänge. Je mehr Möglichkeiten wir haben, uns an eine Belastung anzupassen, desto länger wird es dauern, bis wir überfordert sind oder krank werden. Wie sich die Läsionen bei einem Patienten konkret darstellen, lässt sich nur durch Untersuchung, Palpation und Befunderhebung erfassen. Vermutlich wird dann eine spezielle Kombination aus allen Arbeitsmodellen das individuelle Läsionsschema des Patienten sein.

Natürlich ist es nicht möglich, alle eventuell vorkommenden MFK-Läsionen an dieser Stelle zusammenzufassen. So finden sich z. B. häufig Läsionen im kraniosakralen Bereich; sie werden hier aber nicht einbezogen, da dies den Rahmen des Buches sprengen würde. Dazu wird auf Werke über kraniosakrale Osteopathie verwiesen.

Auch viszerale Läsionen können primär oder sekundär eine Rolle spielen. In Kap. 3 werden deshalb die Beckenorgane und ihre Verbindungen mit dem Becken besprochen.

Gerade posteriore Myofaszialketten (GPM) oder myofasziale Extensionsketten
Bedeutung für die Entwicklung des Menschen
DieseMyofaszialkettengerade posteriore (GPM)Gerade posteriore Myofaszialketten (GPM) Extensionskette, myofaszialeKetten bilden das Gegenstück zur GAM. Sie bieten dem Kind die erste Möglichkeit, sich aufzurichten (Abb. 2.34). Mithilfe dieser Ketten kann das Baby lernen, sich fortzubewegen, indem es sich abstößt und nach vorn schiebt. Es lernt dadurch im übertragenen Sinn, sich gegenüber der Außenwelt durchzusetzen. Weiterhin wird dem Menschen durch die GPM ermöglicht, ersten Kontakt mit seiner Umgebung aufzunehmen und seine Neugierde zu befriedigen. Eine Überprogrammierung kann in einer Überschätzung der eigenen Fähigkeiten, eventuell sogar in eine Art Überheblichkeit, münden und sich in der Statik widerspiegeln.
Während die GAM zentripetal gerichtet ist, ist die GPM an denselben Stellen zentrifugal orientiert. Sowohl GAM als auch GPM muss man sich eher als reaktiv starre Kettensysteme vorstellen, die noch zu wenig Wahlmöglichkeiten bieten, um „Farben“ oder Nuancen zuzulassen. Würden wir nur über diese Ketten verfügen, gäbe es nur „schwarz oder weiß“. Es wäre uns unmöglich, Abläufe zu relativieren oder uns an veränderte Situationen anzupassen. Dafür sind zusätzlich die kreuzenden Ketten nötig.
Die GPM arbeiten synergistisch mit den KPM zusammen.
Kettenaufbau
  • MedianeGerade posteriore Myofaszialketten (GPM)Aufbau Muskeln der dorsalen Kopf- und Nackenseite, z. B. M. semispinalis capitis, Galea aponeurotica

  • Muskeln des Thoracic Outlet, z. B. die Mm. scalenii als Querverbindungen

  • Mediane Muskeln auf der Rückseite des Körpers, z. B. M. erector spinae

  • Diaphragma abdominale als Querverbindung

  • M. iliopsoas

  • M. gluteus maximus

  • Beckenboden als Querverbindung

  • M. quadriceps femoris, Tibia

  • Wadenmuskulatur

  • Muskeln der Fußsohle: Flexoren der Zehen als Querverbindungen

Offene kinematische Kette
In einer offenenKinematische Ketteoffenegerade posteriore Myofaszialkette (GPM) kinematischen Kette kann sich der Körper mithilfe der GPM strecken und aufrichten (Abb. 2.36).
Der Kopf wird in den Nacken gelegt, die untere Extremität wird nach dorsal ausgestreckt. Hüfte und Knie werden gestreckt, der Fuß in Plantarflexion gebracht und die Zehen gebeugt.
Geschlossene kinematische Kette
GPM und GAM fungierenKinematische Kettegeschlossenegerade posteriore Myofaszialkette (GPM) als Gegenspieler, um ein propriozeptorisches Gleichgewicht aufzubauen. Dass ihre Anpassungsfähigkeit dabei sehr vielfältig und variabel sein kann, liegt an etlichen Querverbindungen zwischen ihnen, von denen einige in Abb. 2.35 dargestellt sind.
Bei Überbetonung der GPM entsteht ein typischer FlachrückenFlachrücken mit nach vorn gekipptem Becken (Anteversion) und Überstreckung der Knie (Abb. 2.37). Zusätzlich kann sich auch noch ein Becken-Shift nach posterior entwickeln. Selbstverständlich sind auch Oberkörper-Shifts nach anterior und Kopf-Shifts möglich.
Läsionskette
ÜberprogrammierungGerade posteriore Myofaszialketten (GPM)Läsionskette der GPM (Abb. 2.37) führt zu einer Überlastung, und oft wird dann durch eine Kombination von Läsionen eine Läsionskette aufgebaut. Das bedeutet im genannten Beispiel eine typische Haltung mit Flachrücken, nach vorn gekipptem Becken und überstreckten Knien. Über Querverbindungen können darüber hinaus Läsionen in anderen Körperbereichen entstehen. Typisch sind z. B. auch Läsionen im sphenobasilaren und kranialen Bereich, die über die duralen und faszialen Verbindungen zustande kommen (Arbeiten über kraniosakrale Osteopathie).
Im Hinblick auf diese Kettenmechanismen lassen sich Beckengelenke wie die Coxofemoral-, Iliosakral- oder Sakroiliakalgelenke und die Symphysis pubica bzw. ihre Läsionen nur sehr schwierig in ein Schema einfügen. Die genannten Strukturen haben letztendlich auch die Rolle eines Stoßdämpfers und einer „Transitstrecke“ zwischen Oberkörper und unteren Extremitäten auszuüben. In Kap. 3.1 wird anhand des Self-Locking-Mechanismus näher auf diesen komplexen Zusammenhang eingegangen.
Zusammenarbeit von GAM und GPM in einem geschlossenen kinematischen System
Nur wennGerade posteriore Myofaszialketten (GPM)und GAM, ZusammenarbeitGerade anteriore Myofaszialketten (GAM)und GPM, Zusammenarbeit die GAM und die GPM optimal miteinander koordiniert sind, sorgen sie neben der Stabilität auch für die Dynamik in sagittaler Ebene. Die sich ergänzenden und aufeinander abgestimmten Wirkungen dieser Kettensysteme äußert sich in einer Vielfalt motorischer und statischer Möglichkeiten in sagittaler Ebene. Dies wird in Abb. 2.38 beispielhaft anhand der Extension und Flexion des Kniegelenks in einer geschlossenen kinematischen Kette dargestellt.
Kreuzende anteriore Myofaszialketten (KAM) oder myofasziale Inflare-Ketten
Bedeutung für die Entwicklung des Menschen
Das KindMyofaszialkettenkreuzende anteriore (KAM)Kreuzende anteriore Myofaszialketten (KAM)Inflare-Kettenmyofasziale lernt mithilfe dieser Myofaszialketten, seinen eigenen Körper fast vollständig zu entdecken. Es werden nicht nur die Bereiche „oben“ und „unten“ erforscht, sondern auch die Umwelt „links“ und „rechts“ sowie „vorn“ und „hinten“ (Abb. 2.39). Der heranwachsende Mensch beginnt sich in seinem Körper zurechtzufinden und kann anfangen, spielerisch Erfahrungen zu sammeln und Verbindungen herzustellen. Jetzt ist es durch eine gezieltere Introversion auch möglich, die Grenzen zwischen „Ich“ und „Nicht-Ich“ zu erkennen. Ein weiterer Teil des Lernprozesses ist, sich die Fähigkeit anzueignen, „auf Distanz“ zu gehen, ohne sich vollständig verschließen zu müssen. Reize können aus verschiedenen Blickrichtungen betrachtet werden und erscheinen damit weniger bedrohlich. Es wird sogar möglich, um „Gefahren“ einen Bogen zu machen und nicht immer direkt auf etwas zuzusteuern.
Noch fehlt eine genaue Koordination der KAM mit den anderen MFK. Eingeübt werden vor allem Überkreuzbewegungen, Rotationen und harmonische Bewegungen in Übereinstimmung mit den Outflare- bzw. den KPM, denn das Kind muss die Verbindungen zwischen den myofaszialen Ketten ausprobieren, damit sich seine linke und rechte Gehirnhälfte aufeinander abstimmen.
Wenn die myofaszialen Inflare-Ketten (KAM), eventuell noch in Kombination mit den myofaszialen Flexionsketten (GAM), übermäßig ausgeprägt sind, kann das nach Ansicht des Autors manchmal eine Äußerung von übertriebener Schüchternheit und Verschlossenheit sein, unter der manchmal auch das Selbstwertgefühl leidet. Darüber hinaus kann sich ein Bedürfnis entwickeln, Dinge besitzen, sammeln oder an sich reißen zu wollen. Normalerweise führt das zu einem pfleglichen Umgang mit den eigenen Sachen, kann sich aber auch zu Neid und Geiz steigern.
Dieser Bewegungsmechanismus lässt sich auch mit demExtensionkraniosakrale „kraniosakralen Extensionsmuster“, wie es Upledger [172] beschrieben hat, vergleichen (Abb. 2.40).
Kettenaufbau
Der AufbauKreuzende anteriore Myofaszialketten (KAM)Aufbau wird hier am Beispiel der linken KAM beschrieben, die so heißt, weil sie an der linken oberen Extremität beginnt (Abb. 2.41, Abb. 2.42).
  • Aponeurosis palmaris links + Handflexoren links + Epicondylus medialis humeri links (homolateral)

  • Septum intermusculare brachii mediale links + M. coracobrachialis links + Proc. coracoideus links (homolateral)

  • Muskeln, die von der linken Schulter zur rechten Beckenregion kreuzen, z. B. linker M. pectoralis major und linker M. pectoralis minor, linker M. serratus anterior, linker M. obliquus externus abdominis, rechter M. obliquus internus abdominis

  • Diaphragma abdominale als Querverbindung

  • M. iliacus und M. psoas der rechten Seite

  • Beckenbodenmuskeln als Querverbindung, Os pubis

  • Mm. obturatorii der rechten Seite

  • Adduktoren der rechten Seite

  • M. vastus medialis rechts

  • Mm. peronei rechts, Tibiakopf

  • Laterale Muskeln der rechten Unterschenkel- und Fußseite

  • Diaphragma des rechten Fußes als Querverbindung

Geschlossenes kinematisches System
In einemKinematisches Systemgeschlosseneskreuzende anteriorie Myofaszialkette (KAM) geschlossenen kinematischen System sind die kreuzenden anterioren und posterioren Myofaszialketten propriozeptorische Gegenspieler (Abb. 2.43). Sie kontrollieren die Bewegungen und koordinieren den Ablauf. Nur durch diese Zusammenarbeit sind wir imstande, komplexe Bewegungen auszuführen und der Einwirkung von immensen Belastungen gewachsen zu sein. Logischerweise funktionieren Diaphragmen wie das kraniale, thorakale, abdominale Diaphragma, der Beckenboden und das Fußdiaphragma erneut als Querverbindungen und ermöglichen damit die große statische und motorische Variabilität des Körpers.
Die Myofaszialketten können zusätzlich auch noch Shifts (Verschiebungen) von bestimmten Körperteilen ausführen, z. B. das Becken nach ventrodorsal oder lateral verschieben bzw. in Rotation. Auch Shifts von Oberkörper oder Kopf sind möglich (Kap. 2.1.5.9).
Offenes kinematisches System
In einem offenenKinematisches Systemoffeneskreuzende anteriore Myofaszialkette (KAM) kinematischen System sind die myofaszialen Inflare-Ketten vor allem für die Adduktion der Hüfte, die Eversion des Fußes und die Drehung der Schulter nach ventralwärts zur gegenüberliegenden Beckenhälfte zuständig.
Eine Überprogrammierung der myofaszialen Inflare-Ketten äußert sich statisch in einer kyphotischen Haltung mit innenrotierten Extremitäten. Dies entspricht z. B. dem typischen Bild eines schüchternen Mädchens (Abb. 2.44).
Läsionskette
LäsionskettenKreuzende anteriore Myofaszialketten (KAM)Läsionskette aus kraniosakralen Läsionen sind in Tab. 2.1 aufgeführt. Typisch sind auch überkreuzte Läsionen, wie z. B. an der Schulter der einen Seite und Hüfte oder Knie der anderen Seite. Auch viszerale Läsionen können primär oder sekundär eine Rolle spielen. Weitere Zusammenhänge werden in Kap. 3 aufgezeigt.
Kreuzende posteriore Myofaszialketten (KPM) oder myofasziale Outflare-Ketten
Bedeutung für die Entwicklung des Menschen
Mithilfe dieserMyofaszialkettenkreuzende posteriore (KPM)Kreuzende posteriore Myofaszialketten (KPM) Outflare-KettenmyofaszialeMuskelketten entdeckt das Kind seine Umgebung und sich selbst jetzt vollständig. Alle Ecken und Seiten werden bis ins Kleinste erforscht und erfahren (Abb. 2.45). Erst nachdem alle Myofaszialketten miteinander vernetzt und integriert sind, entwickelt sich auch die Psychomotorik des Kindes in großen Schritten. Es kann jetzt alle Register der Kommunikation ziehen, streiten, krabbeln, sich und andere Dinge drehen, stoßen und ziehen.
Die myofaszialen Outflare- und Inflare-Ketten sind sozusagen unsere „Kommunikationsprogramme“, mit denen der „Computer Mensch“ seine „Software-Dateien“ vervollständigt. Das Kind kann mithilfe der myofaszialen Outflare-Ketten alle Rotations- und Seitneigungsvarianten meistern und seinen Aktionsradius ausdehnen. Parallel dazu erweitert sich sein Freundes- und Interessensbereich. Mit zunehmendem Ego wächst die Lust an der Selbstdarstellung. Im übertragenen Sinn ermöglichen uns die KPM, für alles offen zu sein, Interesse zu zeigen und diese Neugierde auch zu befriedigen. Sie lassen uns unbeschwert durch das Leben gehen.
Bei einem Übergewicht der myofaszialen Outflare-Ketten könnten sich dagegen Sorglosigkeit und Verantwortungslosigkeit breitmachen, auch ein übertriebenes Selbstwertgefühl könnte sich entwickeln.
Dieser Bewegungsmechanismus ist vergleichbar mit dem „kraniosakralen Flexionsmuster“ von Upledger [172] (Abb. 2.46).
Kettenaufbau
Der AufbauKreuzende posteriore Myofaszialketten (KPM)Aufbau wird hier am Beispiel der linken KPM beschrieben, die so heißt, weil sie an der linken oberen Extremität beginnt (Abb. 2.47, Abb. 2.48):
  • Handextensoren links + Epicondylus lateralis humeri links (homolateral)

  • Septum intermusculare brachii laterale links + M. deltoideus links (homolateral)

  • Rückenmuskeln, die sich in den Verlauf von der linken Schulter zur rechten Beckenhälfte einreihen: linker M. trapezius, Muskeln der Rotatorenmanschette der linken Schulter, linke Mm. rhomboidei, linker M. latissimus dorsi, linker M. serratus posterior inferior

  • Diaphragma abdominale als Querverbindung

  • Überkreuzende Teile der Fascia thoracolumbalis, linker M. quadratus lumborum

  • Beckenbodenmuskeln und rechter M. psoas als Querverbindung

  • Rechte Seite: Glutealmuskulatur, M. tensor fasciae latae, M. vastus lateralis und M. sartorius

  • Fibulakopf, Patella, Tibiakopf

  • Muskeln der medialen Seite des rechten Unterschenkels und Fußes

  • Muskeln und Faszien des Fußdiaphragmas als Querverbindung

Offenes kinematisches System
Im offenenKinematisches Systemoffeneskreuzende posteriore Myofaszialkette (KPM) kinematischen System (Abb. 2.49) sind die myofaszialen Outflare-Ketten vor allem für die Abduktion der Hüfte, die Inversion des Fußes und die Drehung der Schulter dorsalwärts zur gegenüberliegenden Beckenseite zuständig.
Geschlossenes kinematisches System
In einemKinematisches Systemgeschlosseneskreuzende posteriore Myofaszialkette (KPM) geschlossenen System funktionieren die KPM Hand in Hand mit den KAM. Sie ergänzen sich propriozeptorisch und sorgen damit für Stabilität und Dynamik in der frontalen und horizontalen Ebene (Abb. 2.49, Abb. 2.50).
Zur Abstimmung mit den anderen MFK finden sich überall im Körper Quervernetzungen. Sie sind z. T. an der Bildung der Diaphragmen beteiligt und können dadurch sofort auf andere Myofaszialketten bzw. Teile Einfluss nehmen.
Läsionskette
EineKreuzende posteriore Myofaszialketten (KPM)Läsionskette Überprogrammierung der myofaszialen Outflare-Ketten (Abb. 2.51) äußert sich statisch oft in einer übermäßig gestreckten, selbstbewussten Haltung mit außenrotierten Extremitäten.
Läsionsketten aus kraniosakralen Läsionen sind in Tab. 2.1 aufgeführt. Typisch sind auch überkreuzte Läsionen wie z. B. an der Schulter der einen Seite und Hüfte oder Knie der anderen Seite. Natürlich können auch viszerale Läsionen eine Rolle spielen. Beispiele hierfür sind in Kap. 3 angeführt.
Zusammenarbeit der KAM und KPM
Wie gut dieseKreuzende posteriore Myofaszialketten (KPM)und KAM, Zusammenarbeit Kreuzende anteriore Myofaszialketten (KAM)und KPM, Zusammenarbeitbeiden kreuzenden Myofaszialketten (Abb. 2.50) zusammenpassen können, zeigt sich deutlich in der Stabilität der Statik und auch in welcher Form sie sich in der frontalen und transversalen Ebene präsentiert. So äußert sich z. B. eine Überprogrammierung der myofaszialen Inflare-Kette in Bezug auf die Statik der unteren Extremität vorwiegend als X-BeinX-Beinemyofasziale Inflare-Kette, Überprogrammierung. Wenn dagegen die myofasziale Outflare-Kette überwiegt, entwickelt sich eher ein O-BeinO-Beinemyofasziale Outflare-Kette, Überprogrammierung.
„Symphonien“ der Myofaszialketten
Bedeutung für die Entwicklung des Menschen
Das KindMyofaszialkettenZusammenspiel muss jetzt vor allem lernen zu fokussieren und zu defokussieren. Das bedeutet, es muss begreifen, dass es situationsabhängig manchmal besser ist, sich durchzusetzen und in anderen Fällen sich eher zurückzuziehen und zu überlegen. Nach und nach können solche Situationen immer genauer betrachtet und bewertet werden. In diesem Lernprozess werden die eigenen Grenzen und die der Anderen wahrgenommen und erfahren. Zuerst geschieht das hauptsächlich auf motorischer Ebene, später auch auf emotional-psychischer Ebene.
Die individuelle Statik und Motorik ergibt sich aus der Zusammenarbeit der verschiedenen Muskelketten mit ihren Querverbindungen. Welche Symphonie dabei entsteht, hängt von der momentanen Situation ab, doch dem Zusammenspiel sind keine Grenzen gesetzt.
Zusammenspiel der Myofaszialketten
Jede Myofaszialkette kann mit den anderen MFK entweder agonistisch oder antagonistisch zusammenarbeiten (Abb. 2.52). Auch die Querverbindungen können synergistisch oder antagonistisch mit jeder beliebigen Myofaszialkette in Interaktion treten (Abb. 2.53). Durch das Zusammenspiel der Myofaszialketten lassen sich wunderschöne motorische Kunststücke vollführen.

Man könnte die einzelnen Myofaszialketten mit „Solisten“ im Orchester „Körper“ vergleichen. Die „Musiker“ lernen immer besser zusammenzuspielen und mit der Zeit entstehen dabei eigene „Symphonien“. Wie harmo nisch diese Muskelketten aufeinander abgestimmt sind, entscheidet mit darüber, ob wir uns in unserer Haut wohl fühlen. Jeder Mensch wird sich auf seine einzigartige Art und Weise bewegen und Störungen kompensieren.

Um die Mobilität und die Kräfteverhältnisse analysieren zu können, ist es wichtig zu definieren,
  • wo sich Fixpunkte und mobile Punkte innerhalb des gesamten Systems befinden,

  • welche Myofaszialketten konzentrisch (mit Verkürzung) und welche exzentrisch (mit Verlängerung) arbeiten,

  • welche Teilbereiche der Myofaszialketten über Querverbindungen eine Rolle bei der konzentrischen Arbeit spielen,

  • welche Teilbereiche der Myofaszialketten für den relativen Fixpunkt und damit für Stabilität sorgen.

Dreidimensionale Beweglichkeit des Oberkörpers
Im FolgendenMobilitätdreidimensionale, OberkörperOberkörperBeweglichkeit, dreidimensionale werden aus dem breiten Bewegungsspektrum des menschlichen Körpers einzelne Muster der Oberkörper- und Beckenbewegung dargestellt sowie anschließend anhand von typischen Haltungsmustern der Einsatz der einzelnen Myofaszialketten und ihre konzertierte Zusammenarbeit veranschaulicht.
Bewegungsmuster
  • Shift von OberkörperOberkörperBewegungsmuster (Shifts)BeckenBewegungsmuster (Shifts)ShiftBecken/OberkörperSeitneigungBecken/Oberkörper oder Becken nach lateral (Abb. 2.54)

  • Seitneigung mit Sideshift von Oberkörper oder Becken (Abb. 2.55)

  • Seitneigung des Oberkörpers (Abb. 2.56)

  • Rotation des Oberkörpers in Gegenrichtung zum Becken (Abb. 2.57)

  • Shift von Oberkörper oder Becken nach ventral bzw. dorsal (Abb. 2.58, Abb. 2.59)

  • Anteflexion des Rumpfes (Abb. 2.60)

  • Retroflexion des Rumpfes (Abb. 2.61)

Typische Haltungsmuster
Es ist sehr schwierig, KörperhaltungMuster, typischealle möglichen Faktoren mit Einfluss auf die Körperhaltung aufzuzählen und dabei die Myofaszialketten mit ihren zahlreichen Kombinationsmöglichkeiten zu berücksichtigen. Dennoch erscheint es sinnvoll, Patienten unter diesen Aspekten zu betrachten. Manche Körperhaltungen können diagnostisch richtungweisend sein und z. B. auf Weichteilspannungen hinweisen, was sich mit speziellen Tests genauer nachprüfen lässt. Selbstverständlich handelt es sich lediglich um Beispiele, die zur Orientierung dienen und Anregungen geben sollen, daher wird kein Anspruch auf Vollständigkeit erhoben.
Sagittale Ebene
In der sagittalen Ebene gibt es im Grunde zwei Extreme, zwischen denen die meisten Patienten schwanken. Sie stimmen grob mit den beiden oben beschriebenen Mustern des Becken- oder Oberkörper-Shifts nach ventral bzw. dorsal überein.
Posterior-Shift des Beckens oder Anterior-Shift des Oberkörpers(Abb. 2.62) Typische KennzeichenBeckenPosterior-ShiftOberkörperAnterior-ShiftPosterior-ShiftBeckenAnterior-ShiftOberkörper:
  • Oberkörper nach ventral verschoben

  • Schultern mehr hinten

  • Becken nach dorsal geschoben (gesäßbetonte Haltung)

  • Becken nach hinten (Retroversion) oder vorn (Anteversion) gekippt

Konzentrische Dauerarbeit der Myofaszialketten führt zu Verkürzungen der
  • oberen Teile der GPM und KPM (obere Teile des M. erector spinae, Mm. rhomboidei usw.),

  • Querverbindung des M. iliopsoas,

  • unteren Teile der GAM und KAM (Bauchmuskeln) oder der GPM und KPM.

Häufig handelt es sich, insbesondere bei Frauen, um eine Schutzhaltung. Der Oberkörper wird nach anterior verschoben, damit die Organe im kleinen Becken vor dem Druck von oben geschützt sind. Zusätzlich kann durch Anteversion des Beckens noch eine stärkere Entlastung von dem von kranial einwirkenden Druck erreicht werden.
Oft weist diese Haltung auch auf Verklebungen oder Spannungen der Dura mater hin. Neuere Untersuchungen haben gezeigt, dass es mehrere direkte Verbindungen zwischen der Dura mater und dorsalen Faszien geben könnte [12, 68, 98, 147]. Dass Druck- oder Zugkräfte an der Dura möglichst gering sein sollten, erklärt die typische, völlig gestreckte Haltung der Wirbelsäule mit Anteversion des Beckens bei Verklebungen oder Spannungen der Dura mater.
Auch wenn der Darm Platz braucht, weil er gebläht oder gereizt ist, kann mit dieser Haltung versucht werden, so wenig Druck wie möglich auf den Darm auszuüben. Bei einer schmerzhaften Darmerkrankung mit Verklebungen der Faszien wird sich ein Patient dagegen eher nach vorn krümmen.
Anterior-Shift des Beckens oder Posterior-Shift des Oberkörpers(Abb. 2.63) Typische KennzeichenAnterior-ShiftBeckenPosterior-ShiftOberkörperBeckenAnterior-ShiftOberkörperPosterior-Shift:
  • Oberkörper nach dorsal verschoben

  • Schultern mehr vorn

  • Becken nach ventral geschoben (Betonung des Bauches)

  • Becken nach vorn (Anteversion) oder hinten (Retroversion) gekippt

Konzentrische Dauerarbeit der Myofaszialketten führt zu Verkürzungen der
  • oberen Teile der GAM und KAM (Mm. pectorales),

  • Querverbindung des Diaphragma abdominale,

  • unteren Teile der GPM und KPM oder der GAM und KAM.

Häufig liegen Verklebungen des Zwerchfells und des Peritoneums in den Recessus subphrenici im Bereich von Leber, Magen und Milz vor. Auch Senkungen oder Fixierungen im unteren Darmbereich können dazu beitragen, dass sich solche Haltungen ausprägen.
Frontale Ebene
Auch in der frontalen Ebene gibt es eine individuelle Bandbreite zwischen zwei Haltungsextremen, die allerdings selten voll ausgeprägt anzutreffen sind.
Inflare-Typ(Abb. 2.64) Typische KennzeichenInflare-Typ, Körperhaltung:
  • Weibliche Form des Beckens mit breit ausladenden Hüften

  • X-Beine mit Senk-, Spreiz- und PlattfüßenPlattfußSenkfußSpreizfußX-Beine

  • Konzentrische Dauerarbeit mit Verkürzungen der Inflare-KettenInflare-KettenVerkürzungen

Outflare-Typ(Abb. 2.65) Typische KennzeichenOutflare-Typ, Körperhaltung:
  • Männliche Form des Beckens, in Höhe der Hüften schmal und in Höhe der Beckenkämme etwas breiter

  • O-Beine und HohlfüßeHohlfußO-Beine

  • Konzentrische Dauerarbeit mit Verkürzungen der Outflare-KettenOutflare-KettenVerkürzungen

In frontaler und horizontaler Ebene finden sich häufig Hinweise auf pathologische Veränderungen von Organen, die nicht in der Medianebene liegen. Dadurch könnten skoliotische, verdrehte Haltungen induziert worden sein:
  • Bei Verklebungen des Peritoneums im Bereich des Magens (linker hinterer subphrenischer Recessus und Recessus subhepaticus) kommt es z. B. zu einer typischen Haltung mit Skoliose der unteren BWS bei Seitneigung nach links und Rotation nach rechts.

  • Bei Verklebungen des Peritoneums im Leberbereich (Recessus subphrenici, vor allem rechter Recessus subphrenicus) kommt es zu einer typischen Haltung mit Skoliose der unteren BWS bei Seitneigung nach rechts und Rotation nach links.

  • Überstreckungen der mittleren und oberen BWS sowie skoliotische Haltungsänderungen mit Seitneigung nach links und Rotation nach rechts sind häufig ein Indiz für mediastinale Spannungen. Auch Thoraxdeformierungen wie z. B. eine Trichterbrust (Pectus excavatum) oder eine Hühnerbrust (Pectus carinatum) können auf pathologische Tonusveränderungen des Mediastinums und/oder im Lungenbereich hinweisen.

Rheologie des menschlichen Gewebes

Einführung

Rheologie ist ein BegriffRheologieBindegewebeRheologie aus der Physik, der sich auf den Zusammenhang zwischen Verformbarkeit und Belastbarkeit eines Materials in Abhängigkeit von der Zeit bezieht. Die Rheologie als Fachgebiet beschäftigt sich demnach mit den Fließ- oder Kriecheigenschaften von Materialien. Gemeint ist damit die Kombination von Elastizität und Viskosität bzw. Widerstandsfähigkeit. Selbst feste Materialien besitzen gewisse Fließeigenschaften.
Jede Kraft, die auf ein Gewebe einwirkt, wird seine Form entweder kurzfristig oder dauerhaft verändern. Diese Effekte können stark, aber auch kaum sichtbar sein. So wird sich z. B. im Stehen jedes Knochenpartikelchen des Femurs etwas verformen, eine Verformung des Oberschenkelknochens aber nicht immer direkt sichtbar sein. Die Form bleibt stabil, weil sich die von außen einwirkenden Kräfte und die intermolekularen Kräfte im Inneren im Gleichgewicht befinden. Diese inneren Kräfte imSpannungenDefinition Gewebe werden als Spannung definiert.
Binde- und Stützgewebe verhalten sich ähnlich wie eine Dispersion oder wie eine Mischung aus viskosen (festen) und elastischen Fasern, die in eine gelartige Flüssigkeit getaucht sind. Sie werden als viskoelastisch definiert. Das mechanische oder rheologische Verhalten eines Gewebes variiert natürlich von einer Gewebeform zur anderen, doch das Grundmuster bleibt gleich. Sogar fibrotisches Narbengewebe weist dieses viskoelastische Verhalten auf.

Die rheologischen Modelle von Knochen, Bindegewebe und Sehnen müssen erst noch weiter entwickelt und untersucht werden, bevor sie wissenschaftlich exakt sein können. Dennoch soll an dieser Stelle der Versuch unternommen werden, anhand von vereinfachten und „idealisierten“ Beispielen für die elastischen, viskosen und plastischen Eigenschaften der Gewebe Brücken zur osteopathischen Praxis aufzubauen.

Definition von Stress
In der RheologieStressDefinition wird Stress im Sinne einer physikalischen Krafteinwirkung oder mechanischen Belastung, die zu einer Deformierung führt, verstanden. Die durch Stress bewirkten Verformungen lassen sich unter funktionellen Gesichtspunkten in funktionelle, reversible und nichtfunktionelle, irreversible Verformungen unterteilen.

Nach einem physikalischen Grundprinzip wird sich Stress so lange weiter auf einen Funktionsmechanismus auswirken, bis er absorbiert wird oder der Mechanismus zusammenbricht. Ob und auf welche Art und Weise ein Gewebe Stress verarbeiten kann, ist für uns Osteopathen von großer Bedeutung. Gesundheit ist daher aus Sicht des Autors nichts anderes, als die Möglichkeit des Körpers, Stress verschiedenster Art zu verarbeiten, ohne dass das System zusammenbricht.

Unter mechanischenStressEinteilung nach Richtung der angreifenden Kraft Gesichtspunkten kann man Stress nach der Richtung der angreifenden Kraft unterteilen in:
  • Druck- Druckstress (Compressive Stress)Compressive Stressoder Compressive Stress

  • Zug- Zugstress (Tensile Stress)Tensile Stressoder Tensile Stress

  • Schub- Schubstress (Shear Stress)Shear Stressoder Shear Stress

  • Rotations- Rotationsstress (Torsion Stress)Torsion Stressoder Torsion Stress

  • Biegungs- Biegungsstress (Bending Stress)Bending Stressoder Bending Stress

  • Kombinierter oderCombined Stress Combined Stress

Physiologie und Aufbau des Binde- und Stützgewebes

Das BindegewebeStützgewebePhysiologie und AufbauBindegewebeBindegewebeAufbauBindegewebePhysiologie FaszienAufbauspielt eine außerordentlich wichtige Rolle. Es ist buchstäblich das alles mit allem verbindende Gewebe. Es dient nicht nur als Transport- und Durchgangsstrecke mit Nadelöhrstellen, an denen funktionelle Engpässe auftreten können, sondern es hat auch immunologische Aufgaben und bietet für Organe und Gewebe Gleitflächen als Gelenkfläche. Das Bindegewebe bildet sozusagen den Boden, den „Acker“ des menschlichen Gewebes.

Hinweis

Bei der osteopathischen Behandlung interessieren wir uns in erster Linie für die Beweglichkeit und die Stressverarbeitung des Bindegewebes.

Grundplan des Binde- und Stützgewebes
Binde- und StützgewebeBindegewebeFunktion gehen aus Mesenchym hervor, dem embryonalen, mesodermalen Gewebe des mittleren Keimblatts. Bindegewebe bildet das Grundgerüst der Organe: Es umhüllt sie, schließt sie zu Verbänden zusammen und dient als Speicher für Wasser und Fett. Außerdem gehören Strukturen wie z. B. Faszien, Ligamente, Haut, Sehnen und Gelenkkapseln zum Bindegewebe. Aus Stützgewebe sind die verschiedenen Knorpel- und Knochengewebe aufgebaut. Für das Verständnis des Beckenbodens ist aus osteopathischer Sicht in erster Linie das Bindegewebe interessant, das deshalb ausführlicher besprochen wird.
Aus ganzheitlich-medizinischer Sicht wäre das BindegewebeGrundgewebe besser als Grundgewebe, ein von Buttersack geprägter Begriff, zu bezeichnen. Pischinger [132] spricht von einer funktionellen Einheit aus Zelle und Extrazellulärraum als dem „kleinsten gemeinsamen funktionellen Nenner des Lebens eines Wirbeltierorganismus“, denn das Bindegewebe ist nicht nur das Grundgewebe des ganzen Körpers, das fast jede Zelle erreicht, sondern stellt auch ein umfangreiches „Molekularsieb“ dar. Es fungiert als doppelter Filter im Stoffaustausch zwischen Blutgefäßen (Kapillaren) und Zellen sowie umgekehrt von den Zellen zurück in die Gefäße. Pischinger schreibt, dass dieBindegewebeEmpfindlichkeit „Empfindlichkeit“ dieses Filters u. a. von der jeweiligen Konzentration an Proteoglykanen, Elektrolyten und dem pH-Wert im Gewebe abhängig ist, und weist auf die biochemische Bedeutung des Bindegewebes als viskoelastisches System hin. Seiner Meinung nach ist nicht nur das Vorhanden- oder Nichtvorhandensein von Erregern entscheidend für Krankheit oder Gesundheit, sondern auch das „Terrain“, sprich das Bindegewebe, spielt eine wesentliche Rolle. Dies erklärt den Stellenwert, den die ganzheitliche Medizin der Ernährung, der Entsorgung von Stoffwechselprodukten und der regelmäßigen Bewegung des Gewebes zuschreibt.

Hier wird noch einmal verdeutlicht, dass nach Auffassung von A. T. Still die Versorgung („Bewässerung“) des Gewebes äußerst wichtig für die Gesundheit („Ernte“) ist. In diesem Sinne zählt die Arbeit an und mit bindegewebigen Strukturen zu den Hauptaufgaben des Osteopathen.

Binde- und Stützgewebe bestehen aus zellulären und extrazellulären Komponenten. Der allgemeine Aufbau oder Grundplan ist für alle Arten von Bindegewebe gleich (Abb. 2.66). Es gibt zwar chemische Unterschiede, aber in der Praxis sind sie weniger relevant und werden daher hier auch nicht besprochen.
Zelluläre Komponenten des Bindegewebes
  • Fettzellen, BindegewebeKomponentenzelluläreFettzellendie in lockeres Bindegewebe eingebettet sind.

  • FibroblastenFibroblasten (auch Fibrozyten genannt) als Bindegewebe bildende Zellen.

  • ChondroblastenChondroblasten/-klasten und Chondroklasten als Knorpelgewebe bildende bzw. abbauende Zellen.

  • OsteoblastenOsteoblasten/-klasten und Osteoklasten als Knochengewebe bildende bzw. abbauende Zellen.

  • AbwehrzellenAbwehrzellen wie z. B. Histiozyten, Lymphozyten, Granulozyten, Mastzellen und Makrophagen.

  • MyofibroblastenMyofibroblasten als Zellen, die sowohl synthetische als auch kontraktile Eigenschaften haben und sich bei Bedarf weiter differenzieren können. Myofibroblasten beinhalten Aktin-MikrofilamenteAktin-Mikrofilamente, die in gezüchteten FibroblastenStressfasern als Stressfasern bezeichnet werden [177]. Die Funktion der Stressfasern ist noch unbekannt, aber sie könnten eine Rolle bei der Form- und Strukturbildung der extrazellulären MatrixExtrazelluläre Matrix spielen.

  • Glatte Muskelzellen wurden bisher nur in der Fascia cruris gefunden [156].

Extrazelluläre Komponenten oder Grundsubstanz (Matrix) des Bindegewebes
  • WasserBindegewebeKomponentenextrazelluläreBindegewebeGrundsubstanz (Matrix).

  • Kollagen- und retikuläre Fasern, die für Zugfestigkeit sorgen.

  • Elastinfasern, die für Dehnbarkeit sorgen.

  • MatrixmoleküleMatrixmoleküle wie z. B. Proteoglykane und Glykoproteine, die vor allem Wasser binden und das Kollagen stabilisieren, Elektrolyte, organische Säuren, Proteine und Hormone.

  • Kapillarschlingen.

  • Sensible Nervenenden, marklose Nervenfasern.

  • Vegetative Nerven.

  • Anfänge von Lymphgefäßen.

  • Verbindungs- und Vernetzungsproteine, wie z. B. Fibronektin, bilden Verbindungen zwischen Zellen und der extrazellulären Matrix [177].

  • Kollagenasen und Elastasen, die dafür sorgen, dass die extrazelluläre Matrix aufgelockert und umgebaut wird, auch wenn sie nicht traumatisch geschädigt ist.

Kollagen
KollagenKollagen BindegewebeKollagenist der Hauptbestandteil von viskosen, zugfesten Bindegewebsstrukturen und mit einem Anteil von 30 % am Gesamtproteingehalt das häufigste Protein im menschlichen Körper. Der Name weist darauf hin, dass beim Kochen von Kollagen Leim (griechisch: Kolla) entsteht.
Kollagensynthese
Kollagen bzw. Kollagenfasern werden in mehreren aufeinanderfolgenden Syntheseschritten gebildet. Zunächst entsteht im endoplasmatischen RetikulumProkollagen ein Prokollagenmolekül (Abb. 2.67), ein komplexes Eiweißmolekül, das in den Ribosomen der Fibroblasten aus Aminosäureketten aufgebaut wird. Am Kollagenaufbau sind ungefähr 16–25 Aminosäuren beteiligt, mehr als die Hälfte des Gesamtbestands entfällt auf Hydroxyprolin, Glycin und Prolin. Jeweils drei dieser linksdrehenden Aminosäureketten (sog. Polypeptid-Alpha-Ketten) werden zu einer rechtsdrehenden Superhelix zusammengeflochten und schnurartig verdreht und dann aus dem endoplasmatischen Retikulum und dem Golgi-Apparat in den Extrazellulärraum geschleust. Dort entsteht nach Abspaltung eines Peptids dasTropokollagen Tropokollagen- oder Kollagenmolekül (Abb. 2.67). Die Peptidabspaltung unterbleibt im Falle des Basalmembran-Kollagens, das keine Fibrillen bildet.
Jeweils fünf nebeneinanderliegende Tropokollagenketten oder Kollagenmoleküle werden durch starke intermolekulareCross-LinksTropokollagen „Cross-Links“ Cross-LinksKollagen(mittels kovalenter chemischer Bindungen, durch Disulfidbrücken oder schwache elektrostatische Bindungen wie Wasserstoff- bzw. „H-Brücken“) miteinander verknüpft. Dabei entstehen Subfibrillen oder Mikrofibrillen (Abb. 2.67), die sich zunächst zu Kollagenfibrillen und dann zu Kollagenfasern zusammenlagern. Die typische Zugfestigkeit des Kollagens beruht darauf, dass sich die Fasern bei Zug noch fester zusammenziehen. Durch seine zahlreichen kollagenen Fasern bekommt Bindegewebe seine viskösen Eigenschaften. Die Kollagenfasern im Gewebe liegen z. B. in Bündeln zusammen, die wie Haarlocken leicht gewellt sind.
Kollagentypen und -muster
TropokollagenKollagenTypen/Muster bzw. das Kollagenmolekül weist bei den unterschiedlichsten Tierarten die gleiche Aminosäuresequenz auf, d. h. es unterlag in der Evolution offensichtlich wenig Veränderungen. So ist z. B. das Kollagen einer Ratte fast genauso aufgebaut wie menschliches Kollagen. Abhängig von der Art des Bindegewebes kann die Sequenz der Aminosäuren jedoch variieren, sodass sich mehr als zehn Kollagentypen unterscheiden lassen. Vorherrschende Kollagentypen sind laut De Morree [42]:
  • Typ-I-Kollagen: überwiegend in zugfesten Sehnen und Ligamenten, mit einem Anteil von 90 % am häufigsten

  • Typ-II-Kollagen: vor allem in Geweben wie Knorpel oder Bandscheiben, die vermehrter Kompression ausgesetzt sind, sowie im Glaskörper des Auges

  • Typ-III-Kollagen: insbesondere in der Haut und den Wänden der Blutgefäße

  • Typ-IV-Kollagen: in Basalmembranen

Die Kollagenfasern sind bei den verschiedenen Kollagentypen in unterschiedlichen Mustern angeordnet. In der Haut und dem lockeren Bindegewebe sind die Kollagenfasern locker und ungeordnet gestapelt. Die Kollagenfibrillen in Sehnen und Bändern verlaufen meist parallel, während sie in der Dura mater eher maschengitterartig und in Faszien in Form von Scherengittern vorliegen (Abb. 2.68). In Knochen und Bandscheiben sind die Kollagenfibrillen in spiralförmigen Lamellen und im Gelenkknorpel als arkadenförmige Gebilde angeordnet. Dagegen finden sich in Hyalinknorpel keine Kollagenfibrillen.
Funktionalität
Cross-Links könnenKollagenFunktionalität z. B. entstehen, wenn sich typische Aminosäuren im Kollagen, wie die Lysine und Hydroxylysine, chemisch mit anderen Eiweißketten verbinden. Dabei wird Wasser abgespalten und die Verbindungen sind fester als die relativ schwachen H-Brücken zwischen den Eiweißketten. Auch verschiedene Sulfatgruppen der Aminosäuren können untereinander starke Disulfidbrücken aufbauen. Cross-Links Cross-LinksRadikale, freieRadikale, freie, Cross-Linkskönnen außerdem bei der Bildung von freien Radikalen, wie z. B. Wasserstoffperoxid und Hydroxylradikalen, entstehen.
Kollagenfasern sind positiv geladen und können eine Bindung mit negativ geladenen Proteoglykanen der Matrix eingehen. Dabei bildet sich eine Art Gel. Proteoglykane und Vernetzungsproteine sind kraftabsorbierende und dehnfähige Strukturen, die für die Elastizität bzw. für die typische Viskoelastizität des menschlichen Bindegewebes sorgen. Indem sie die extrazellulären Bestandteile miteinander verbinden, schaffen sie ein Netz oder Sieb für Nährstoffe, Stoffwechselprodukte, Bakterien usw. (Abb. 2.69).
Kollagenfasern sind immer in Richtung der größten Dehnung und Belastung des Gewebes ausgerichtet und verlaufen dementsprechend in verschiedenen Geweben ganz unterschiedlich. Des Weiteren passen sie sich auch qualitativ und quantitativ den Belastungen an. Bei erhöhter Beanspruchung eines Gewebes lässt sich nach einigen Wochen eine Vermehrung und/oder Längenanpassung der Kollagenfibrillen beobachten. Bei Ruhigstellung eines Ligaments kommt es schon nach einigen Wochen zur Verkürzung und/oder Abnahme des Kollagens.

Hinweis

Wie Untersuchungen von De Morree [42] nahelegen, ist zur Behandlung von Bindegewebsschäden eine frühe Mobilisation wünschenswert. Der Organisationsgrad von Kollagenfasern hängt davon ab, dass normale Belastungsstimuli innerhalb physiologischer Grenzen auf sie einwirken. Eine Immobilisierung von 6–8 Wochen hat dagegen eine schlechte Organisation der Kollagenfasern mit erheblicher NarbenbildungCross-LinksNarbenbildungNarbenbildung, Cross-Links durch Cross-Links zur Folge. Therapeutische Dehnungen nach einer langen Immobilisationsphase wirken sich in diesem Fall verständlicherweise eher negativ aus und können eine Hypertrophie der schon bestehenden, stark fibrösen Narben auslösen.

Vitamine, Enzyme, Spurenelemente, Kupfer sind u. a. wichtig für die Funktionalität des Kollagens. Daher ist eine ausgewogene Ernährung notwendig.

Bei Veränderungen des Bindegewebes könnten entgleisende Vernetzungsprozesse, wie z. B. die vermehrte Cross-Link-Bildung oder Amyloidablagerungen, eine Rolle spielen und den Verlauf von Gefäßen und Nerven durch Bildung von Engpässen behindern. Möglicherweise ist dies bei Fibromyalgien von Bedeutung. Hier sind aber unbedingt noch weitere wissenschaftliche Untersuchungen notwendig.

Kollagen besteht aus einer Aminosäurensequenz, in der an jeder dritten Position stets Glycin eingebaut ist. Neben Glycin gibt es auch viele Prolin-Bausteine, die z. T. mit einer OH-Gruppe ausgestattet sind und deshalb als HydroxyprolineHydroxyprolin bezeichnet werden. Hydroxyproline haben die Eigenschaft, Wasserstoffbrücken zu bilden und halten damit die Stränge der Tripelhelix zusammen. Für den Aufbau von Hydroxyprolin ist Vitamin C notwendig. Vitamin-C-Mangel manifestiert sich in Form von Krankheiten wie Skorbut mit einer typischen Instabilität des Kollagens.
Retikuläre Fasern
FrüherRetikuläre FasernKollagenretikuläre Fasern wurden retikuläre Fasern als separate Fasern betrachtet. Doch neuere Untersuchungen lassen vermuten, dass es sich lediglich um dünne Kollagenfasern handelt [42]. Ihnen wird eine höhere Elastizität als den Kollagenfasern zugeschrieben. Retikuläre Fasern haben eine Stützfunktion und sind ein wichtiger Bestandteil von Basalmembranen. Sie finden sich vor allem im roten Knochenmark, in Rachenmandeln, Lymphknoten und Milz.
Elastin
ElastischesElastin Gewebe besteht primär Proelastinaus Proelastinmolekülen. Es handelt sich hierbei um komplexe Eiweißmoleküle, die von Fibroblasten produziert werden. Typische Aminosäuren des Elastins sind z. B. Desmosin und Isodesmosin. Die Proelastinmoleküle bilden die Elastinbausteine, das sogenannte TropoelastinTropoelastin.
Tropoelastinmoleküle werden genau wie Tropokollagenmoleküle durch chemische Cross-Links aneinandergebunden. Elastinfasern sind sehr dehnbar und können bis zu 150 % gedehnt werden, bevor sie reißen. Bindegewebe, das viele Elastinfasern enthält, verdankt ihnen seine elastischen Eigenschaften.
Elastin zeigt eine typische Gelbfärbung. Es ist schlecht wasserlöslich und bindet sich nicht – so wie Kollagen – an die Proteoglykane der Matrix. Nicht alle Gewebe enthalten Elastinfasern. Typisch für Gewebe mit hohem Elastingehalt ist z. B. das Lig. flavum, das sehr viele Elastinfasern enthält und als dehnbarste Struktur des menschlichen Körpers gilt. Im höheren Alter können die Elastinfasern verkalken. Dadurch nimmt die Dehnbarkeit des Gewebes ab, wie sich z. B. an den Blutgefäßwänden bei einer Arteriosklerose zeigt.
Matrixmoleküle
Proteoglykane Proteoglykaneund Glykoproteine sindGlykoproteineMatrixmoleküle ebenfalls Moleküle, die von den Fibroblasten produziert werden. Die Moleküle der Proteoglykane bestehen aus einer zentralen Eiweißkette, an die sich seitlich Glykananteile anheften. Die Glykananteile mit ihren sich wiederholenden Disaccharideinheiten gehören zur Gruppe der GlykosaminoglykaneGlykosaminoglykane (GAG) (GAG), die früher als Mukopolysaccharide bezeichnet wurden (wie Keratansulfat, Chondroitinsulfat oder HyaluronsäureHyaluronsäure).
Der Einfachheit halber können wir uns als Nicht-Chemiker diese GAG als Polysaccharid- oder Zuckerketten verschiedener Länge vorstellen (Abb. 2.70). Die zentralen Eiweißketten sind an einem Ende über Verbindungsproteine an ein riesiges Hyaluronsäuremolekül gebunden, sodass komplexe dreidimensionale Proteoglykanpolymere entstehen. Diese können z. B. im Knorpel die Form einer Flaschenbürste annehmen (Abb. 2.71).
Von den Zuckerketten oder GAG wird die Funktion der Proteoglykane bestimmt. Da sie negativ geladene Elemente im Bindegewebe sind und sich mit den schon beschriebenen positiv geladenen Kollagenfasern zusammenkoppeln und Wasser binden können, sorgen sie für eine gelartige Struktur des Bindegewebes. Diese Anziehungskräfte ermöglichen Verschiebungen bei Belastungen, halten aber auch das Gel zusammen.
Einen hohen Gehalt an Proteoglykanen weist Knorpel auf. Die Proteoglykane sind in diesem Gewebe zusätzlich an Hyaluronsäureketten gebunden und bilden große, komplexe Moleküle mit auffallend „haariger“ Form (Abb. 2.71). In Knochengewebe sind die Proteoglykane eher klein, und das Gel wird dort durch kollagene Fasern und Knochenkalk aufgefüllt.

Merke

Die Zusammensetzung der extrazellulären Komponenten im Bindegewebe oder der Matrix spielt eine enorm wichtige Rolle für die Funktionsfähigkeit des Bindegewebes. Durch Veränderungen des extrazellulären Materials können die Gleit-, Stütz- und Dehnungsfunktionen des Binde- und Stützgewebes stark beeinflusst werden.

Auch eine ausgewogene Zufuhr von Nährsubstanzen und ihr Metabolismus sowie der Abtransport von Stoffwechselprodukten, Entgiftung bzw. Entschlackung sind Faktoren, die die Funktionalität des Bindegewebes gewährleisten. Pischinger und Heine [132] erwähnen die Fähigkeit der Proteoglykane, alle vier Basisnährstoffe (Kohlehydrate, Fette, Proteine und Wasser) an sich zu binden. Speichereiweiß kann auch viele andere Moleküle binden, z. B. Umweltschadstoffe, Cholesterin und Harnsäure. Wenn Amyloid als pathologisches niedermolekulares Protein gebildet wird, kann es zusammen mit Proteoglykanen „speckige“ oder wachsartige Massen aufbauen, die sich zwischen die Kollagenfasern einlagern und Ablagerungen bilden. Hierdurch entstehen qualitative und quantitative Veränderungen der Matrix, die z. B. die Gleitfähigkeit des Bindegewebes beeinträchtigen.
Neben alimentären Einflüssen können auch z. B. Umweltbelastungen, Rauchen, genetische Faktoren, Bewegungsmangel und chronischer Stress für Ablagerungen von Stoffwechselmüll oder Schlacken im Bindegewebe sorgen.
Wasser
ZusammenBindegewebeWassergehaltWassergehalt, Bindegewebe mit Wasser bilden die Matrixkomponenten eine Art Gel. Vor allem die Proteoglykane und Glykoproteine binden Wasser und sorgen dafür, dass es nicht aufgrund der Schwerkraft nach unten in die Füße oder Hände absackt. Trotzdem kann sich das Wasser bei veränderten Belastungen verlagern. Faktoren, die den Wassergehalt im Bindegewebe beeinflussen, sind:
  • Konzentration der Matrixmoleküle

  • Funktionsfähigkeit von Blut- und Lymphsystem

  • Geschlechtshormone, insbesondere weibliche

  • Funktion der Nieren

  • Durchlässigkeit und Beweglichkeit der Bindegewebsmatrix

Der negative interstitielle Druck von etwa –36 mmHg wirkt dem kolloidosmotischen Druck der Plasmaproteine in der Blutbahn entgegen. Im gesunden Gewebe befinden sich Blutfiltration und Lymphzirkulation im Gleichgewicht. Da das Lymphsystem eventuell ausgetretene Proteine wieder aufnehmen und zurück in die Blutbahn befördern kann, wird das Gleichgewicht zwischen kolloidosmotischem Druck und interstitiellem Druck aufrechterhalten.
Glatte Muskelzellen und Myofibroblasten
Li und Staubesand [156] warenMyofibroblastenMuskelzellen, glatte 1996 die ersten Wissenschaftler, die glatte Muskelzellen im Bindegewebe nachweisen konnten. In diesem Fall handelte es sich um vereinzelte Zellen im oberen Blatt der Fascia cruris. Myofibroblasten könnten in Zusammenarbeit mit dem sogenannten Fibronexus dafür sorgen, dass die Spannung im faszialen Gewebe aufrechterhalten bzw. übertragen wird. Als Fibronexus Fibronexuswird hier eine faserige Struktur bezeichnet, die Myofibroblasten mit den Bestandteilen der extrazellulären Matrix verbindet.

Es ist noch ungeklärt, ob die Myofibroblasten zusammen mit dem Fibronexus für eine erhöhte Gewebespannung und geringere Gleitfähigkeit des Bindegewebes sorgen. Veränderte Spannungen im Bindegewebe können sich allerdings auf alle durchziehenden Gefäße und Nerven auswirken. Um das Vorkommen von glatten Muskelzellen und Myofibroblasten in Fasziengewebe und ihre Bedeutung für die Ausübung faszialer Techniken in der Osteopathie zu klären, sind weitere wissenschaftliche Untersuchungen nötig.

Nervenfasern, Lymph- und Blutgefäße
Dass imBindegewebeNervenfasernBindegewebeLymphgefäßeBindegewebeBlutgefäße Bindegewebe vegetative Nervenfasern, sensible Nervenendigungen, Blutkapillaren und Lymphgefäße vorkommen, wird von der ganzheitlichen und osteopathischen Medizin besonders betont.
In dem Bemühen, Gewebeveränderungen bei Krankheiten besser zu verstehen, betrachten u. a. Pischinger [132] sowie Gabarel und Roques [54] die Kapillarmembran als eine „endotheliale Grenzschicht des Bindegewebes“. Blut und Nährstoffe treten durch die Kapillarmembran hindurch aus und dringen zu den Umhüllungen der Parenchymzellen vor, in denen der Stoffwechsel stattfindet. Mit Stoffwechselprodukten angereichert, kehrt die Flüssigkeit dann zurück und wird von den zahlreichen Lymphgefäßen aufgenommen und abtransportiert.
Man könnte in diesem Fall von einer funktionellen Triade sprechen:
  • Parenchymzelle

  • Bindegewebe oder Vernetzungsstrecke

  • Körperflüssigkeiten transportierende Bahnen und Nervenbahnen

Bindegewebsformen
Aus MesenchymBindegewebeFormen gehen alle anderen Gewebezellen hervor. Dieses Zellgewebe kommt nur beim Embryo vor. Mesenchymzellen sind pluripotent. Die einzelnen Zellen sind über Ausläufer miteinander verbunden und die Zwischenzellräume mit ungeformter Interzellularsubstanz gefüllt.
Eine spezielle Form des Mesenchyms mit dickflüssiger Interzellularsubstanz istGallertgewebe das Gallertgewebe. Es kommt auch noch als Wharton-Sulze in der Nabelschnur oder in der Pulpa junger Zähne vor.
Im retikulären BindegewebeBindegeweberetikuläres bilden sternförmige Retikulumzellen ein dreidimensionales Netzwerk, dem retikuläre Fasern anliegen und in das hauptsächlich Zellen zur Immunabwehr wie Lymphozyten, Monozyten und Makrophagen eingebettet sind. Das retikuläre Bindegewebe steht dem undifferenzierten embryonalen Mesenchym noch sehr nahe und kommt hauptsächlich im Knochenmark, in lymphatischen Organen, wie z. B. den Lymphknoten, der Milz und den Tonsillen, sowie in der Lamina propria des Darms vor.
Fettgewebe bestehtFettgewebe aus Fettzellen und retikulären Fasern, die einzelne Fettzellen zu Fettläppchen zusammenfassen. Unterschieden werden weißes Fett, das hauptsächlich als Baufett, Energiereservoir und Kohlehydratspeicher dient, und braunes Fett zur Wärmeregulation.
Lockeres Bindegewebe dientBindegewebelockeres als interstitielles Füllgewebe und füllt als Stroma die Hohlräume zwischen Organen, Muskeln, Nerven und Gefäßen aus. In eine Grundsubstanz mit freien Bindegewebszellen sind Fibrozyten und kollagene Fasern eingebettet. Lockeres Bindegewebe trägt dazu bei, die Form der Organe aufrechtzuerhalten, dient als Wasserspeicher und als Verschiebeschicht zwischen den einzelnen Strukturen. Es enthält verschiedene Abwehrzellen und ist dadurch an zahlreichen Abwehr- und Regenerationsprozessen (z. B. Narbenbildung) beteiligt.
Im Gegensatz zum lockeren Bindegewebe besitzt straffes Bindegewebe Bindegewebestraffesviele zu Bündeln angeordnete kollagene Fasern und wenig Grundsubstanz mit freien Zellen. Das Bindegewebe der Lederhaut im Auge, der Hirnhaut und der Organkapseln ist geflechtartig, während das Bindegewebe der Muskelsehnen parallelfaserig ist.
Sehnen bestehenSehnen aus parallel verlaufenden Kollagenfasern, die als einzelne Fasern mit dazwischenliegenden Fibrozyten (Sehnenzellen) zu Bündeln zusammengefasst sind und von einem lockeren, Gefäße und Nerven enthaltenden Bindegewebe umhüllt werden. Sehnen zeigen sich meist in Form weißlich glänzender Muskelendstücke und dienen als Muskelursprung oder -ansatz an Knochen. Sie haben die Funktion, die Muskelkräfte auf die Ansatzstellen, z. B. den Knochen, zu übertragen und werden teilweise schon zum Stützgewebe gezählt.
Bänder bzw. Ligamente Ligamentebesitzen parallel und zu Bündeln angeordnete Fasern aus kollagenem oder seltener elastischem Bindegewebe, zwischen denen Zellen unterschiedlicher Größe liegen. Die einzelnen Stränge oder Platten sind durch eine größere Menge an Zwischengewebe getrennt. Bänder haben u. a. die Funktion, gegeneinander beweglichen Skelettstrukturen Halt zu geben. In der Bauchhöhle sind sie Teil des Peritoneums und ziehen als Duplikatur zu den Organen. In dem Fall werden sie auch als Mesos oder Falten (Plicae) bezeichnet.
Faszien Fasziensind wenig dehnbare bindegewebige Hüllen um einzelne Organe, Muskeln oder Muskelgruppen. Sie bestehen aus kreuzend verlaufenden kollagenen Fasern und elastischen Netzen. Die großen Körperfaszien umhüllen z. B. die Gesamtmuskulatur des Rumpfes oder der Extremitäten. Am dichtesten ist die Faszie der Knochen. Faszien lassen sich aber auch bis auf zelluläre Ebene zurückverfolgen, da sie an der Umhüllung von Zellen beteiligt sind. Sie erfüllen Stütz-, Trage-, Schutz-, Stoßdämpfer-, Abwehr- und biochemische Funktionen. Zudem übernehmen sie Aufgaben im Rahmen der Hämodynamik und des Austauschs zwischen Grundsubstanz und Zelle [129].
Funktionen von Bindegewebe und Faszien
Die FunktionenFaszienFunktionBindegewebeFunktion des Bindegewebes lassen sich schematisch wie folgt einteilen.
Funktion bei Stoffwechselvorgängen
Hippokrates Paracelsus, Hahnemann oder auch A. T. Still haben schon angedeutet, dass möglicherweise nicht so sehr die Substanz, sondern deren Dosis oder Konzentration über Krankheit oder Gesundheit entscheidet. Das Bindegewebe dient nicht nur als Transitstrecke für die Nährstoffzufuhr und Abtransport von Stoffwechselendprodukten der Zellen, sondern kann auch regulierend in den Stoffwechsel eingreifen, indem es Nähr- und/oder Abfallstoffe speichert. Vom Bindegewebe können vor allem Wasser, energiereiche Substanzen (z. B. Fett) und Mineralien gespeichert oder abgegeben werden. Natürlich spielen auch Umweltfaktoren, Rauchen, Belastungen durch Stress oder Schwermetalle und Entzündungen eine Rolle. Die intakte Funktion von Organzellen ist vom Milieu der einzelnen Zelle abhängig. Wenn ihr Lebensraum belastet wird, hat das auch negative Auswirkungen auf die Funktion der Zelle.
Immunologische Funktion
Faszien haben auch eine immunologische Funktion, weil sie Zellen mit Abwehrfunktionen enthalten, z. B. Makrophagen. In Faszien spielen sich bestimmte Vorgänge der körpereigenen Abwehr ab. Darüber hinaus können von ihnen entzündliche Prozesse ausgehen. Ausschlaggebend für den Gesundheitszustand des Bindegewebes und der durchziehenden Strukturen sind Mobilität und Spannungsfreiheit. Fasziengewebe ist sehr empfindlich und vernarbt schnell.
Segmentale sensomotorische und vegetative Informationsvermittlung aus Haut, Muskeln, Gelenken und Eingeweiden
Korr [88] hältBindegewebeInformationsvermittlung, segmentale sensomotorische/vegetative das Rückenmarksegment (Myelomer)Myelomer für ein Schaltzentrum, das mit allen angeschlossenen Gebieten (Metameren)Metamere, mit denen es funktionell in Beziehung steht, kommuniziert. Auch das vegetative Nervensystem hat über die Rr. communicantes Verbindung zu den Spinalsegmenten. Korr und sein Team haben mit experimentellen Untersuchungen auf diesem Gebiet enorm viel geleistet. Neben MyotomenMyotom (Muskeln; Kap. 2.5.8.2), DermatomenDermatom (Haut; Kap. 2.5.8.1), SklerotomenSklerotom (Knochen; Kap. 2.5.8.3) sind auch ViszerotomeViszerotom (innere Organe; Kap. 2.5.8.4) mit einem Spinalsegment verschaltet. Veränderungen des Muskeltonus, Schweißsekretion, Parästhesien oder Schmerzempfindungen können mit einem – in welcher Form auch immer – überreizten Spinalsegment in Zusammenhang stehen. Wie wichtig die Rolle der Wirbelsäule und des Beckens bei der Informationsübertragung ist, dürfte jedem klar sein. Natürlich haben die höheren Zentren des Nervensystems über ihre komplexen Bahnen, Schaltsysteme und Feedback-Kopplungen hierbei ebenfalls enormen Einfluss.
Vermittlung von Energie
Neben MaterieBindegewebeEnergie, Vermittlung wird im Bindegewebe auch Energie ausgetauscht. Jede Veränderung der Grundsubstanz oder Matrix hat Einfluss auf den elektrostatischen Grundtonus des Gewebes. Heine und Pischinger [132] wiesen darauf hin, dass sich Energie, die nicht chaotisch ist und z. B. durch Nährstoffe oder akustische Signale zugeführt wird, in offenen Systemen – im Gegensatz zu den klassischen geschlossenen, sogenannten Newton-Systemen – schlagartig über das gesamte System ausbreiten kann. Bei Störungen im Bindegewebe könnte daher der Energiefluss in einem oder mehreren Organen oder sogar im gesamten System beeinträchtigt oder unterbrochen werden.
Gleitwirkung
In bestimmtenBindegewebeGleitwirkung Peritonealbereichen existieren spezifische Gleitflächen für die inneren Organe. Aufgrund ihrer gelartigen Struktur funktioniert die Matrix des Bindegewebes sozusagen als Gleitsubstanz. Es können aber nicht nur die unterschiedlichen Kollagen- und Elastinfasern übereinander gleiten, sondern auch unterschiedliche Faszienschichten. Veränderungen der Matrix, z. B. durch Fehlernährung, können dadurch zu Verklebungen oder zur Ablagerung von Schlacken in diesen Gleitstrukturen führen. Bei Immobilisierung kann es z. B. auch zu einer vermehrten Produktion von Kollagen und zu einer Abnahme von Glykosaminoglykanen kommen, sodass ein enger Kontakt zwischen den Kollagenfibrillen besteht und sich Cross-Links ausbilden können, die das normale Übereinandergleiten der Kollagenfibrillen behindern.
Übergreifendes Vernetzungssystem
FaszienFaszienVernetzungssystem, übergreifendes sind als Stützgewebe am Aufbau aller Organwände beteiligt. Sie bilden eine Art Hülle um alle Organe, z. B. das Periost von Knochen, das Endo-, Peri- und Epimysium von Muskeln, das Endo-, Peri- und Epineurium von Nerven, die Dura und Pia mater des zentralen Nervensystems (ZNS), das Peritoneum des Bauchraums usw. Auch die WändeAVLEN-Gefäße der AVLEN-Gefäße sind teilweise aus Faszien aufgebaut, da Arterien, Venen, Lymphgefäße, Energiebahnen und Nerven durch das Bindegewebe verlaufen. Daher haben Spannungen im Bindegewebe einen enormen Einfluss auf die von den AVLEN-Gefäßen versorgten Gebiete.
Faszien stellen interviszerale und interparietale Verbindungen her und vernetzen das parietale, das kraniosakrale und das viszerale System miteinander. Sie bilden auch das Peritoneum und die Aufhängebänder der Viszera, z. B. das Mesokolon als Aufhängung des Dickdarms und das Mesenterium als Aufhängung des Dünndarms.
Proprio- und Nozizeption im Dienste der Statik
In den FaszienhüllenStatikNozizeption/PropriozeptionNozizeptionPropriozeption um die Organe befinden sich Proprio- und Nozizeptoren, die Spannungen und Bewegungen registrieren. Haltungsasymmetrien sind oft Ausdruck von faszialen Spannungen. Weil die Faszien oft auch mit der Haut verbunden sind, kann die Verschieblichkeit der Haut ein Indikator für fasziale Gesundheit sein.
Kuchera [91, 92] ist der Auffassung, dass Faszien eine Art Gedächtnis für Verletzungen besitzen. Sie scheinen die kinetische Energie eines Traumas speichern zu können und könnten daher Hinweise auf das auslösende Trauma liefern. Da diese „aufgestaute Energie“ oft einen eigenständigen Krankheitsfaktor darstellt, ist es wichtig, Faszienspannungen zu lösen, um die in ihnen aufgestaute Energie freizusetzen.

Mechanische Eigenschaften

Neben denStützgewebeEigenschaften, mechanischeBindegewebeEigenschaften, mechanische bekannten mechanischen Eigenschaften des Stütz- und Bindegewebes bei Krafteinwirkung und Positionsänderung kommen unter dem Aspekt Bewegung als weitere Parameter Elastizität und Viskosität hinzu. Ausführlich wurde dies in den Arbeiten von White und Panjabi [186], Grieve G. [64], De Morree [42], Jirout [76] und Lederman [94] beschrieben.
Im Unterschied zu technischen Baumaterialien kann lebendiges Bindegewebe aktiv auf Belastung reagieren und sich funktionell an den Stress anpassen. Binde- und Stützgewebe sind auch unter physiologischen Bedingungen ständigen Umbauvorgängen unterworfen. Ein Beispiel dafür ist die mengenmäßige Anpassung bzw. veränderte Anordnung und Ausrichtung der Trabekelstrukturen in den Knochen des Beckens (Kap. 2.1.1). Aber auch die Kollagenfibrillen im Bindegewebe orientieren sich in Richtung der größten Dehnung.
Aus didaktischen Gründen wird das Bindegewebe aber als passives Gewebe dargestellt.
Viskosität
ManViskosität, BindegewebeBindegewebeViskosität kann Viskosität vereinfacht als „Zähflüssigkeit“ beschreiben. Gemeint ist damit die innere Reibung in einer strömenden Flüssigkeit oder in halbflüssigem Material. Viskoses (sogenanntes Newtonsches) Material verformt sich in Abhängigkeit von der Geschwindigkeit, mit der die belastende Kraft einwirkt. Diese Deformation ist reversibel, wenn die elastischen Eigenschaften des Gewebes groß bzw. stark genug sind, dass es seine ursprüngliche Form wiedergewinnen kann, d. h. bei viskoelastischem Material.
Elastizität
ElastizitätBindegewebeElastizitätElastizitätBindegewebe ist das Kennzeichen von elastischem „Hooke-Material“, das sich bei Einwirkung äußerer Kräfte direkt und sofort verformt und gleich nach Entlastung wieder seine ursprüngliche Gestalt annimmt. Klassisches Beispiel für elastisches Material ist die Feder.
Viskoelastizität
Binde- und StützgewebeViskoelastizitätBindegewebeBindegewebeViskoelastizität verknüpfen ähnlich wie z. B. hochpolymere Kunststoffe elastische mit viskosen Eigenschaften. Ihr Verhalten bei Belastung wird als viskoelastisch bezeichnet. Viskoelastische Eigenschaften weisen alle gesunden Binde- und Stützgewebe auf.
Wird gesundes Gewebe belastet, widersetzt es sich den einwirkenden Kräften durch innere Spannung, findet aber bei Entlastung wegen seiner elastischen Eigenschaften zur ursprünglichen Gestalt zurück. Abnorme Spannungen im Inneren eines Gewebes können aber Ausdruck einer Überlastung oder Fehlbelastung sein.
Gesundes Gewebe wird als viskoelastisch bezeichnet, weil es sich unter der Einwirkung äußerer Kräfte ab einem bestimmten Zeitpunkt nicht mehr direkt verformt, sondern viskos „weiterkriecht“ (Creep-Deformation), bis ein stabiler Zustand erreicht ist. Daher ist der Zeitfaktor der Belastung sehr wichtig (Abb. 2.72). Jirout [76] spricht von „der trägen Veränderung der Form des Gewebes, die auf die unmittelbare, von einer plötzlichen Belastung herbeigeführte Deformierung folgt“.
Es wird daher zwischen der direkten Verformung oder Elastizität des Gewebes (zu Beginn der Belastung) und der viel langsameren Viskoelastizität des Gewebes (bei andauernder Belastung) unterschieden. Die viskoelastische Formveränderung benötigt mehr Zeit als die elastische und kann nicht im selben Ausmaß auf augenblickliche Druckveränderungen reagieren. Im Gegenteil, ein Knochen wird bei schneller Krafteinwirkung eher „starrer“ werden.

Osteopathen spezialisieren sich vor allem darauf, pathologische Spannungen im Gewebe zu ertasten und manuell zu behandeln. Bei der Behandlung geht es vorrangig um das Beseitigen der ursächlichen Belastungsfaktoren. Sekundär wird versucht, die pathologischen Spannungen im Gewebe selbst zu mindern bzw. zu beseitigen. Dazu werden auch die inneren Abwehrkräfte des Patienten mobilisiert, damit sie sich entfalten und der Patient sich wieder wohl fühlen kann.

Creep-Deformation und Strain
Viskoelastisches Material verformt sich im Laufe der Zeit träge weiter, bis ein stabiler Zustand oder „Steady State“ (Strain) erreicht wird. Die Deformierung bleibt darauf so lange stabil, wie die Belastung konstant anhält (Abb. 2.72). Wenn die Belastung plötzlich nachlässt, federt das Material nicht unmittelbar zurück, sondern „kriecht“ langsam in seine ursprüngliche Form zurück. Dieses PhänomenCreep-Phänomen wird als Kriechen oder Creep bezeichnet. Das Kriechen tritt auch auf, wenn ein Gewebe wiederholt gedehnt wird. Die Deformierung des Gewebes nimmt dann bei jeder Dehnung zu, bis ein stabiler Zustand erreicht wird und das Gewebe nicht weiter dehnbar ist. Das bedeutet, dass die Creep-Deformation zeit- und geschwindigkeitsabhängig ist. Kriechen setzt eine länger anhaltende Belastung voraus und zeigt sich eher bei einer langsam aufgebauten als bei einer schnellen Belastung. Will man die Verformung schneller vorantreiben, geht das nur mit großem Kraftaufwand, damit die viskosen Eigenschaften des Gewebes überwunden werden können. Dementsprechend erhöht sich aber auch die Spannung im Gewebe.
Knochen, Bänder, Sehnen, Faszien und entspanntes Muskelgewebe sind Beispiele für viskoelastische Materialien. Nach den Gesetzen der Mechanik werden die Reaktionen dieser Materialien gemäß der Geschwindigkeit und Richtung der einwirkenden Kraft variieren. So wird einer schnell ausgeübten Kraft mehr Widerstand entgegengesetzt als einer langsameren.
Wird eine konstante Kraft, die an sich nicht stark genug ist, um eine dauernde Schädigung zu verursachen, auf ein Material ausgeübt, das nicht viskoelastisch ist, kommt es unmittelbar zu einer Deformierung entsprechend der ausgeübten Kraft und der Rigidität des Materials. Die Deformierung wird bei einem nicht viskoelastischen Gewebe stets größer sein als bei viskoelastischem Material.

Merke

Auch bei viskoelastischem Gewebe führt die Einwirkung einer minimalen und konstanten Kraft zu einer direkten Deformierung, die aber geringer sein wird als bei elastischem Gewebe. Ein unterer Schwellenwert existiert hier nicht.

Jirout [76] weist darauf hin, dass „es sich beim Kriechen nicht bloß um Deformierungen handelt, sondern dass auch Veränderungen der physikalischen bzw. physikalisch-chemischen Eigenschaften des Gewebes auftreten“.
Plastizität und Sprain
DauerBindegewebeSprainBindegewebePlastizitätSprain, Bindegewebe und Größe der Belastung sind ebenso wie die Rigidität des Materials ausschlaggebend dafür, dass es zu einer Instabilität, dem sogenannten Sprain kommen kann. Bei elastischem Gewebe ist vor allem die Größe der Belastung entscheidend, während bei viskoelastischem Material neben der Größe der Belastung auch der Zeitfaktor eine wichtige Rolle spielt.
White und Panjabi [186] sprechen von einer kritischen Zeitgrenze für viskoelastisches Material. Wenn viskoelastisches Material kürzer als bis zur kritischen Zeitgrenze belastet wird, bleibt es stabil, unter längerer Belastung kann es instabil werden. Meist ist aber eher eine kritische Größe der Belastung notwendig, um Instabilität hervorrufen zu können.
In der Rheologie spricht man von Plastizität, wenn es ab einer kritischen Größe der Kraft zu einer anhaltenden Deformierung oder plastischen Verformung kommt. Typisch ist, dass die Deformierung auch nach Beendigung der Krafteinwirkung weiter besteht. Das heißt, es sind zu wenig oder zu geringe elastische Eigenschaften vorhanden, um für eine Rückkehr in den Ausgangszustand zu sorgen.
Aus funktioneller Sicht hätte diese plastische Deformierung negative Folgen und würde vor allem für eine Instabilität des Gewebes sorgen. Das Bindegewebe könnte seine Funktion nicht mehr optimal erfüllen. Doch im Körper gibt es keine rein plastischen Materialien, die instabil wie Knetmasse sind. Bei lebendem Gewebe, z. B. Knochen, ist die Situation noch komplizierter, weil es als Kompensation von Stress seine Struktur ändern kann. Wie wir wissen, passen sich die Trabekelstrukturen des Knochens ebenso wie die Kollagenfasern des Bindegewebes funktionell und strukturell an Belastungen an.

Menschliches Gewebe weist Kombinationen von elastischem, viskosem und plastischem Material auf, die nacheinander oder parallel vorhanden sein können.

Deformierungskurve bei elastischem und viskoelastischem Material
ImBelastung/BelastbarkeitDeformierungskurve, ElastizitätsgrenzeElastizitätDeformierungskurveDeformierungskurveElastizität/ViskoelastizitätViskoelastizitätDeformierungskurve Folgenden wird der Versuch unternommen, ein Deformationsmodell zu entwerfen, wobei die Situation in vivo natürlich drastisch vereinfacht dargestellt wird (Abb. 2.72, Abb. 2.74). Man müsste z. B. auch den Feuchtigkeitsgehalt des Gewebes und seine Dehnungsgeschwindigkeit berücksichtigen, worauf hier zum besseren Verständnis verzichtet wird.
Phase 1: Präelastische PhaseIn dieser Phase wird das Gewebe nur gestrafft. Bei Knochen wird die Verformung im Vergleich zu Bändern und Bindegewebe minimal sein. Die Kollagenfibrillen in Bändern und Sehnen sind zwar ungefähr parallel in Längsrichtung angeordnet, aber an den Stellen mit welliger Konfiguration können sie gestreckt werden. Wird bei manuellen Techniken in dieser ersten Phase eine Belastung, z. B. durch Zug, aufgebaut, spricht man von einem Straffen des Gewebes oder einem Aufnehmen des „Slacks“ (Abb. 2.73).
Phase 2: Elastische oder viskoelastische PhaseDeformierung und Dauer der Belastung stehen in einem linearen Verhältnis zueinander und sind abhängig von der Menge an Kollagen- und Elastinfasern im Gewebe. Sind mehr Elastinfasern vorhanden, wie z. B. im Lig. flavum, wird die Deformierungskurve steiler und gerader verlaufen. Sind mehr Kollagenfasern vorhanden, wie z. B. in Knochen, verläuft die Kurve horizontaler und gekrümmter. Typisch für viskoelastisches Gewebe ist das bereits erwähnte Creep-Phänomen, d. h. es verformt sich bei konstanter Belastung zunächst schnell und dann zunehmend langsamer (Abb. 2.72).
Phase 3: EntlastungsphaseTypisch für elastisches Material ist, dass es nach Entlastung sofort wieder seine ursprüngliche Gestalt annimmt. Dagegen kehrt viskoelastisches Material nicht sofort in seine Ausgangsstellung zurück, sondern nimmt nach schnellem Beginn allmählich immer langsamer seine ursprüngliche Gestalt an.
Deformierungskurve bei Belastung über der Elastizitätsgrenze
Wird Gewebe über seine Elastizitätsgrenze hinaus belastet, entsteht ein Phänomen des „Fließens“ (Abb. 2.74). Das Material verformt sich jetzt plastisch, es leiert aus, zerreißt oder bricht. Auch nach Entlastung wird es nicht wieder seine ursprüngliche Gestalt annehmen, sondern eine Restdeformierung aufweisen (Sprain). Das Material zeigt Ermüdungszeichen und kann seine Funktion nicht mehr erfüllen. Die eingetretenen mechanischen Veränderungen sind irreversibel. Sprödes Material ist dadurch gekennzeichnet, dass es ohne plastische Deformierung zerbricht, d. h. direkt und sofort zerstört wird.

Hysteresis und Kraftrelaxierung

In diesem Abschnitt werden zwei weitere Phänomene der Viskoelastizität beschrieben, die bei osteopathischen Behandlungen Folgewirkungen zeigen können.
Hysteresis
Eine wichtigeHysteresis Begleiterscheinung der Viskoelastizität ist Hysteresis. Hysteresis bedeutet, dass während der Belastungsphase ein Verlust an Energie eintritt, weil sie in oder von der deformierten Struktur absorbiert oder verzweigt wird. So wird Gewebe, das sich unter dem Einfluss einer Belastung spannt, mit Energie gefüllt. Da Energie nicht verloren gehen kann, muss die zugeführte Energie entweder im Gewebe gespeichert oder in einer anderen Form freigesetzt worden sein. Sobald eine Struktur von der Einwirkung der ausgeübten Kraft entlastet oder durch eine Behandlung zur Entspannung gebracht wird, kann sie sich erholen. Auch dabei muss Energie freigesetzt werden.
Hysteresis bei viskoelastischer Deformierung
Bei dieser Art der Hysteresis kehrt das Gewebe nach Entspannung wieder zu seiner ursprünglichen Form zurück, die DeformierungHysteresisbei plastischer/viskoelastischer Deformierung wird aufgehoben (Abb. 2.75).

Hinweis

Für die Praxis ist es sehr bedeutsam, dass die aufgestaute Energie freigesetzt wird, wenn sich das entsprechende Gewebe nach der Belastung z. B. durch eine Behandlung wieder entspannt. Diese „energetische Entstauung“ könnte auch als Relaxierung der Spannung im Gewebe gesehen werden (Kap. 2.2.4.2).

Hysteresis bei plastischer Deformierung
Im Vergleich zur viskoelastischen Deformierung bleibt bei Hysteresis bei einer plastischen Deformierung eine Restdeformierung erhalten, wobei die Belastung über die Elastizitäts- oder Zeitgrenze hinaus geht (Abb. 2.76).
Kraftrelaxierung
Falls viskoelastischesKraftrelaxierung Material konstant deformiert wird, nimmt die Spannung im Gewebe ab und es muss immer weniger Kraft aufgewendet werden, um diese Deformierung aufrechtzuerhalten. Dies wird als Kraftrelaxierung oder Spannungsrelaxation bezeichnet.
Als Beispiel soll ein Gewebe, das verspannt und verkürzt ist, z. B. ein hypertones Lig. sacrouterinum, dienen. Nun wird behutsam und vorsichtig Zug auf dieses Ligament ausgeübt und versucht, es elongiert zu erhalten. Typisch ist dann, dass der Osteopath erstaunlicherweise das Gefühl haben wird, dass das Band sich „entspannt“. Anders formuliert: Er muss immer weniger Kraft aufbringen, um das Ligament „gedehnt“ zu halten.
Osteopathisch würde der Autor hier von einemFascial Release Fascial Release sprechen, einer Entfaltung der Spannung. Das Unwinding Unwindinggeht noch einen Schritt weiter, indem der Osteopath dem Abnehmen der Spannung folgt und die Haltung des Patienten passiv ändert. Viele osteopathische Techniken machen sich neben neurologischen Mechanismen, wie z. B. der postisometrischen Relaxierung, auch dieses Phänomen der Kraftrelaxierung zunutze.
Wenn man ein verspanntes Gewebe behandelt, indem man es z. B. mit einer manuellen Technik belastet, d. h. dehnt, zusammendrückt oder -schiebt, und sich dabei sanft an den Belastungswiderstand anlehnt, wird man mit der Zeit spüren, wie sich die Spannung im Gewebe löst. Es scheint, als würde das Gewebe nachgeben. Typisch ist, dass die auslösende Kraft bei dieser Verspannung eine gewisse Menge Energie an das Gewebe abgegeben hat und dass viskoelastisches Gewebe sie gespeichert haben muss (Kap. 2.2.4.1).
Reaktionen bei Hysteresis bzw. Kraftrelaxierung
Der geübte Osteopath kann oft selbst spüren, wie sich ein Gewebe während einer Behandlung entlädt oder entspannt (Abb. 2.77). Manchmal geben Patienten z. B. an, dass sie plötzlich eine intensive Wärmefreisetzung gespürt hätten oder Emotionen hochgekommen wären. Erfahrungsgemäß passiert das meist in Körperbereichen oder zu Zeitpunkten, an denen der Patient am wenigsten Widerstandskraft besitzt. John Upledger spricht in diesem Zusammenhang vonSomato Emotional Release einem Somato Emotional Release [173].
Der Release äußert sich je nach Konstitution des Patienten ganz unterschiedlich. Ein emotionaler Patient wird oft mit heftigen emotionalen Reaktionen Energie freisetzen, ein geschwächter Patient möglicherweise von starker Müdigkeit überfallen werden. Ein ängstlicher Patient könnte einen Weinkrampf bekommen, ein verunsicherter Patient einen Lachkrampf und ein muskulär verspannter Patient einen akuten Muskelkrampf. Diese Liste lässt sich sicherlich schnell mit Beispielen aus der eigenen Praxis ergänzen.

Hinweis

Aufgestaute Energie kann während jeder Behandlung bei Berührung, Druck, Dehnung oder bei gezieltem Einsatz von Techniken wie Fascial Release oder Unwinding des verspannten Gewebes wieder freigesetzt werden. Das kann sich in verschiedenen Formen äußern, z. B. durch Wärme, Schwitzen oder emotionale Reaktionen wie Weinen, Lachen, Wut und Traurigkeit.

In diesem Zusammenhang sollte an die enorme kinetische Energie, die z. B. bei einem Autounfall auf den menschlichen Körper einwirken kann, gedacht werden. Es ist nicht verwunderlich, wenn Patienten posttraumatisch Gewebeverspannungen aufweisen, obwohl ihnen äußerlich scheinbar nichts fehlt. Sie sind so verspannt durch die Energiemenge, die sie in sich gespeichert haben, die nicht messbar, aber spürbar ist. Es ist daher nicht überraschend, dass viele Patienten während der Behandlung dieser Gewebe intensive Reaktionen zeigen und plötzlich in heftiges Zittern oder in Tränen ausbrechen können. Es ist wichtig, die Patienten aufzuklären, dass es sich um die Freisetzung von Energieblockaden handelt, für die sie sich nicht zu schämen brauchen. Wenn das Vorliegen einesPosttraumatisches Stresssyndrom (PTSD) posttraumatischen Stresssyndroms (PTSD = Post Traumatic Stress Disorder) festgestellt wird, sollte wegen der Gefahr einer Retraumatisierung eine Überweisung zum Psychologen vorgezogen werden.
Eine posttraumatische Belastungsstörung geht auf ein schwer belastendes Ereignis zurück (außerhalb der gewöhnlichen menschlichen Erfahrung). Der Patient scheint dabei das Ereignis ständig wieder zu erleben (Träume) und versucht trotzdem alles, was an das Trauma erinnert, zu vermeiden. Diese Patienten sind sehr erregt, schreckhaft und berichten über bereits länger anhaltende Schlaf- und Konzentrationsstörungen.
Bedeutung der Release- und Unwinding-Techniken
DieRelease-Techniken, BedeutungUnwindingTechniken, Bedeutung oben beschriebenen Phänomene (Hysteresis und Kraftrelaxierung) können die Bedeutung osteopathischer Release- und Unwinding-Techniken erklären. Leider werden diese Techniken oft fehlinterpretiert und als bloßes esoterisches Handauflegen abgetan. Erstaunlich ist immer wieder, wie wenig Kraft dabei notwendig ist. Fascial Release und UnwindingFascial ReleaseBedeutung sind Techniken, die mit geringem Kraftaufwand ausgeführt werden und keine schnelle Kraftanwendung gegen Widerstand, sondern ein sanftes, behutsames „Anlehnen“ gegen die Barriere einer Restriktion beinhalten. Man könnte die Technik bei Fascial Release und Unwinding als Versuch beschreiben, den inneren Spannungen zu folgen, ohne das Gewebe durch zusätzlichen Kraftaufwand noch mehr zu belasten. Im Gegenteil wird nur so wenig Kraft wie nötig aufgewendet und das Gewebe seinen inneren Kräften überlassen, um so eine Korrektur zu erreichen. In Kap. 6 sind Beispiele für diese Art der Behandlung aufgeführt.

Hinweis

Der Osteopath folgt beim Fascial Release und beim Unwinding sozusagen der „kriechenden“ Abnahme der Spannung im Gewebe. Dieses Prinzip ist als indirekte Unwinding-Technik vor allem in der Schmerzbehandlung und bei akuten Beschwerden anwendbar. Statt der Barriere wird der Punkt oder die räumliche Position aufgesucht, wo die Spannung im Gewebe am geringsten ist. Von diesem Punkt oder dieser Position ausgehend wird dann gewartet, bis die innere Spannung des Gewebes abnimmt und der Körper des Patienten anschließend um diesen Punkt „gefaltet“. Neben einer gewissen Zartheit der Herangehensweise ist der Faktor Zeit wichtig für eine vernünftige Anwendung der Release- und Unwinding-Techniken. Jeder Versuch, den Vorgang zu beschleunigen, würde nur mit einer unerwünschten Erhöhung der Spannung im Gewebe einhergehen.

Entschlackung und Entgiftung des Bindegewebes

Das ThemaBindegewebeEntschlackung und Entgiftung Verschlackung oder Vergiftung des Bindegewebes wurde bereits an einzelnen Stellen angesprochen. Für die osteopathische Praxis ist es wichtig zu wissen, welchen offensichtlichen und versteckten zusätzlichen Belastungen der Körper ausgesetzt ist. Für Gewebe- und Funktionsstörungen sind verschiedene, oft auch dosisabhängige Gifte, wie z. B. chemische Gifte in Luft oder Nahrung, Tabakrauch, Alkohol, Amalgamfüllungen, sowie industriell verarbeitete Lebensmittel und einseitige Ernährung von Bedeutung. Bovine spongiforme Enzephalopathie (BSE), Maul- und Klauenseuche (MKS) oder Nitrofen sind zwar nur kurze Zeit aktuelle Themen in den Medien, haben aber für den Körper möglicherweise langfristige Auswirkungen. Da viele Gifte lipophil sind, neigen sie dazu, sich im Binde-, Fett- und Nervengewebe anzureichern und Schlacken zu bilden, z. T. mit Spätfolgen.
Doch nicht nur die Konzentration dieser Belastungen spielt eine Rolle, sondern auch die Möglichkeiten unseres Körpers, sich dieser Giftstoffe zu entledigen. Neben postinfektiösen Verklebungen können auch trophische Störungen oder überschießende Regeneration die Gleitfähigkeit und Viskoelastizität des Bindegewebes herabsetzen. Durch strukturelle Veränderungen des Bindegewebes verändern sich auch seine viskoelastischen Eigenschaften und darüber hinaus seine Funktion. Strukturelle Veränderungen betreffen z. B.:
  • Wasserverlust im Extrazellulärraum

  • Anormale Cross-Links

  • Mukopolysaccharidverlust im Extrazellulärraum

Hinweis

Die Rehabilitation der Abwehrkräfte sollte logischerweise damit beginnen, das Binde- oder Grundgewebe zu „normalisieren“. Gleichzeitig darf aber nicht vergessen werden, die Ausscheidungs- und Entgiftungsorgane des Körpers zu stimulieren und in ihrer Arbeit zu unterstützen. Eine zusätzliche osteopathische Behandlung von Leber, Gallenblase, Nieren, Haut, Lungen und des Darms ist unbedingt notwendig.

Oft ist eine Zusammenarbeit mit anderen therapeutischen Disziplinen sinnvoll. Zusätzlich können weiterführende Maßnahmen wie Ernährungsumstellung, Trinkkuren, Bewegungstherapie oder orthomolekulare Medizin entscheidend für den Erfolg der Behandlung sein.

Anatomische Besonderheiten des Beckens

Einführung

In diesem Kapitel liegt der Schwerpunkt auf den anatomischen Besonderheiten, die nach Meinung des Autors von praktischem Nutzen sein können und nicht zum allgemeinen Lehrplan der medizinischen und therapeutischen Ausbildung gehören. Zur Wiederholung der Grundkenntnisse wird auf die Standardwerke der Anatomie und Osteologie verwiesen. An dieser Stelle werden insbesondere praxisbezogene Aspekte betont, die das bisherige theoretische Wissen z. T. in Frage stellen.
Der Autor hält es nach dem zuvor Beschriebenen auch für wichtig, das anatomische Wissen „viskoelastisch“ anzupassen. Damit ist eine Ausgewogenheit zwischen kritischer Reflexion dessen, was geschrieben steht oder gelehrt wird („Viskosität“) und einer Öffnung für neue, ungewohnte Ansätze und Herangehensweisen („Elastizität“) gemeint.

Anthropologie

FürBeckenAnthropologie ein besseres Verständnis der Funktion und Form der Beckengelenke ist es sinnvoll, etwas auszuholen und die Evolution des Beckens zu beschreiben.
Vor ungefähr 380 Millionen Jahren entwickelten sich die ersten Lebewesen auf dem Land. Da sie sich vor allem mit der Schwerkraft auseinandersetzen mussten, bildeten sich ihre Flossen zu bewegenden und stützenden Extremitäten um. Als Verbindungsachse zum Rumpf entstand dabei für die hinteren Extremitäten der Beckengürtel. Später, vor etwa 3 Millionen Jahren, unternahmen die Hominiden die ersten Gehversuche und damit im wahrsten Sinne des Wortes einen weiteren großen Schritt in der EvolutionBipedie: die Bipedie [86].
Warum die Vorfahren des Menschen diese ungewohnte Fortbewegungsart entwickelten, ist unter Evolutionstheoretikern umstritten – erscheint es doch einfacher, alle Viere zum Laufen oder Klettern zu benutzen. Lovejoy [102] vermutet, dass die verbesserte Fähigkeit, Nahrung sammeln und herbeitragen zu können, für die Aufrichtung entscheidend gewesen ist. Morris [113, 114] ist der Auffassung, dass der Mensch durch das Aufrichten bis zu 60 % weniger der Sonnenhitze ausgesetzt war und durch den Wind schneller abkühlen konnte, sodass er sogar während der Hitze des Tages jagen konnte.
Der Bauplan des Skeletts hat sich der Aufrichtung zur Bipedie angepasst und dementsprechend sind etliche Veränderungen, vor allem im Bereich des Beckens, entstanden. Die Entdeckung eines Skeletts im Jahr 1974 in Äthiopien durch D. C. Johanson, das unter dem Namen „Lucy“ weltweit berühmt würde, verschaffte uns sensationelle Informationen über die Bipedie bei den Hominiden: MitHaltung, aufrechte, Entwicklung der Aufrichtung hat sich der Schwerpunkt des Körpers verlagert. Der Schwerpunkt unseres Körpers liegt bei der aufrechten Haltung innerhalb der Stützfläche unserer Füße, wodurch der Schub des Körpers nach vorn viel schwächer ist als im Vierfüßlerstand. Hüft- und Kniegelenke sind fast ganz gestreckt, wodurch die Propulsionskraft verringert und das Halten des Gleichgewichts beim Gehen erschwert wird. Um aufrecht gehen zu können, musste das Becken folglich komplett umgestaltet werden und es entstand eine intraossäre Rückwärtsbewegung des Iliums (Abb. 2.78).
Dorsal bildete sichBeckenstrukturelle Anpassung am Becken ein knöcherner Höcker: Spinaischiadicadie Spina ischiadica. Diese Spina ermöglicht Muskeln, wie den Mm. obturatorii, eine bessere Hebelwirkung. Auch die Ligg. sacrospinale erhalten bei der aufrechten Position eine bedeutendere Funktion.
Die Iliosakralgelenke (ISG) Iliosakralgelenk (ISG)wanderten im Vergleich zu den Coxofemoralgelenken (CFG)Coxofemoralgelenk (CFG) mehr nach dorsal und kaudal und näherten sich ihnen damit an (Abb. 2.78). Dadurch veränderte sich die Hebelarmwirkung des ISG gegenüber dem CFG deutlich. Die Dreh- und Biegemomente ventral- und dorsalwärts wurden erleichtert und erforderten die Entwicklung kräftiger Ligamente sowie eine Anpassung der Spongiosastruktur der Beckenknochen. Die sakrospinalen und sakrotuberalen Ligamente bremsen insbesondere die anterioren Drehmomente des Sakrums gegenüber dem Darmbein. Das Lig. inguinale reduziert die Beanspruchung des Beckens durch Biegemomente nach dorsal und nach außen. Die Spongiosatrabekel im Darmbein ordnen sich so an, dass sie für eine größere Biegeresistenz des Knochens sorgen (Kap. 2.1.1).
In diesem Zusammenhang sind auch Untersuchungen von Vleeming et al. [179] interessant, die darauf hindeuten, dass die dorsale Faszie des M. piriformis Musculus(-i)piriformisin das Lig. sacrotuberale ausstrahlt. Auch Fasern der M. biceps femoris Musculus(-i)biceps femorisgehen teilweise oder sogar ganz in das Lig. sacrotuberale über. Diese Muskeln unterstützen damit die Funktion der Ligamente und erhalten dadurch funktionell eine sehr wichtige Bedeutung. Das Lig. inguinale wird z. T. durch Ausstrahlungen der Ansätze der Bauchmuskeln gebildet und von diesen funktionell unterstützt.
Während der Evolution wurde das Ilium kürzerIliumEvolution und breiter (Abb. 2.78). Der Schwerpunkt liegt dadurch tiefer und verbessert die mechanische Situation für den M. gluteus maximus. Dieser Muskel ist nicht, wie häufig angenommen, für die Fortbewegung zuständig, sondern er verhindert, dass der Rumpf beim Gehen nach vorn kippt.
Weiterhin haben sich dieAlae ossis ilii Alae ossis ilii (Darmbeinschaufeln) Darmbeinschaufelnvergrößert und bilden eine Art Knochenschale für die inneren Organe (Abb. 2.78). DasCollum femoris Collum femoris verlängerte sich, sodass die Mm. gluteus minimus und tensor fasciae latae eine bessere Ansatzfläche und eine optimalere Hebelwirkung erhalten. Diese Muskeln haben ihre Funktion sozusagen verändert: Es sind jetzt Hüftabduktoren anstelle von Extensoren. Das Becken kippt infolgedessen beim Einbeinstand und beim Gehen nicht so schnell auf die ungestützte Seite (Kap. 2.1.5.6, Kap. 3.3.2.2).
Theoretisch wäre es natürlich möglich gewesen, die Distanz zwischen ISG und CFG noch mehr zu verringern, was aber mit einer problematischen Einengung des Geburtskanals einhergehen würde. Die Notwendigkeit für den Menschen und für die Entwicklung des menschlichen Gehirns, den Geburtskanal möglichst groß zu halten, spiegelt sich auch in den verschmolzenen Proc. transversi und dem breiteren Sakrum des Menschen wider. Der komplizierte Geburtsmechanismus beim Menschen entsteht aus einem Kompromiss zwischen der Größe des Geburtskanals und den strukturellen Bedürfnissen der aufrechten Haltung. Nicht nur die Weite des Geburtskanals, sondern auch die Beweglichkeit der Beckengelenke, der umgebenden Weichteile und die Form des Geburtskanals sind bei der Mutter entscheidend für den Ablauf des Geburtsmechanismus (Kap. 2.7).
Im Laufe der Evolution kam es auch zu einer zunehmenden Verbreiterung und Abknickung der iliosakralenGelenkflächen, iliosakralestrukturelle Anpassung Gelenkflächen (Abb. 2.79). Die Gelenkfläche des ISG nimmt eine typische Bumerangkonstruktion an. Wahrscheinlich hängt die Abknickung der Gelenkfläche mit der Rückwärtskrümmung der Darmbeine und Bildung der Incisura ischiadica zusammen.
Neben der Anpassung des Beckens entstand eine Lordose der Wirbelsäule. Diese Lordose erreicht im lumbosakralen Bereich ihr Maximum und hat sich durch eine Art intraossäre „Rückwärtsdrehung“ des Iliums – durch die Bildung der Incisura ischiadica – verstärkt.
Durch die Aufrichtung des Rumpfes und die Streckung der unteren Extremitäten hat sich die Stoßdämpfungswirkung beim Menschen stark verringert. Dort, wo früher die gebeugten unteren Extremitäten für Absorption von Belastungen gesorgt haben, funktionieren die Krümmungen der menschlichen Wirbelsäule heutzutage bei der aufrechten Haltung als federnde und stoßabsorbierende Elemente.
Die Vorstellung, dass der Oberkörper des aufrecht stehenden und sich bewegenden Menschen auf zwei runden Kugeln wie den Trochanteren balanciert, macht klar, dass es Aufhängungs- und Abfederungssysteme geben muss, die dabei Unterstützung leisten. Diese unterstützenden Systeme sind in Kap. 2.1.3 ausführlich beschrieben.

Zusammenfassung

Mit der Aufrichtung und Bipedie des Körpers sind im Laufe der Evolution viele strukturelle Veränderungen einhergegangen, um den neuen Anforderungen und Bedürfnissen gerecht zu werden. Nicht nur einzelne Knochen, wie z. B. das Ilium, und Knochenstrukturen haben sich verändert, sondern das gesamte Becken wurde umgestaltet. Das Becken wurde zum Schwer-, Mittel- sowie Drehpunkt des Körpers. Wirbelsäule, Muskulatur und Ligamente mussten sich im Laufe der Entwicklung zur Bipedie in ihrem Ansatz, ihrem Aufbau und ihrer Struktur verändern, um die aufrechte Haltung zu gewährleisten und im Gleichgewicht halten zu können. Wichtige neue Aufgaben der Iliosakralgelenke und umgebenden Gewebe kommen hinzu: einwirkende Kräfte und Spannungen zu dämpfen und zu lenken. Dabei bestimmt das Zusammenspiel von Dehnbarkeit, Spannungsfreiheit, Lebendigkeit, Lockerheit und die viskoelastische Fähigkeit von Knochen, Gelenken und umgebendem Gewebe die Qualität und Härte der Federung bzw. Stoßdämpferfunktion. Nicht nur die Gelenke sollen abgefedert werden, sondern auch die Beckenorgane müssen in der aufrechten Position mehr gestützt werden. Die inneren Organe befanden sich bei der Vierfüßlerhaltung in einer Hängeposition, dagegen werden sie in der aufrechten Haltung mehr aufeinander gelagert und von den Beckenschalen getragen. Die gegenseitige Abstützung der Organe und Gleitflächen untereinander gewinnen enorm an Bedeutung, um eine gute Funktion gewährleisten zu können.

Arthrologische Besonderheiten

DerBeckenArthrologie Beckenbereich wird umgrenzt von den Iliosakralgelenken, der Symphysis pubica, dem lumbosakralen Übergang, der sakrokokzygealen Verbindung und den Coxofemoralgelenken.
Iliosakralgelenke
Das IliosakralgelenkIliosakralgelenk (ISG) bzw. die Articulatio sacroiliacaSakroiliakalgelenk (SIG) (Abb. 2.80) ist eine sogenannte Amphiarthrose, d. h. ein teilweise synoviales und teilweise fibröses Gelenk. Es besteht aus:
  • Einer Gelenkhöhle mit synovialer Flüssigkeit

  • Knorpel auf beiden Gelenkflächen

  • Einer Gelenkkapsel mit Membrana fibrosa und Membrana synovialis

  • Ligamenten, die Os sacrum und Os ilium miteinander verbinden: Ligg. sacroiliaca anteriora, posteriora und interossea

Der anatomische Begriff Iliosakralgelenk (ISG) wird hier unabhängig von osteopathisch funktionellen Gesichtspunkten, die in den Kapiteln über Biomechanik (Kap. 3), Tests (Kap. 4) und Behandlungen (Kap. 5, Kap. 6) erläutert werden, verwendet. Beim ISG ist das Sakrum der Fixpunkt, um den sich das Os ilium bewegt, während beim Sakroiliakalgelenk (SIG) das Os ilium der Fixpunkt ist, um den sich das Sakrum bewegt. Das ISG ist mit allen Strukturen eines synovialen Gelenks (Diarthrose) ausgestattet und kann entsprechend auch Blockierungen, Fixationen, Reizzuständen oder einer Hypermobilität unterworfen sein.
Die Facies auriculares des Os iliumFacies auriculares, Ilium/SakrumIliumFacies auricularesSakrumFacies auriculares und des Sakrums sehen wie ein Ohr oder ein Bumerang aus. Diese dorsal konkaven Gelenkflächen haben jeweils einen kürzeren oberen und einen längeren unteren Abschnitt („Arm“) und stehen in einem Winkel zueinander, der variieren kann. Aus der Anthropologie ist bekannt, dass diese geknickte Form mit der Entwicklung des aufrechten Gangs zusammenhängt (Abb. 2.79, Kap. 2.3.2). Die Form der Gelenkflächen ist sehr variabel und altersabhängig.
Die beiden iliosakralen GelenkflächenGelenkflächen, iliosakraleAusrichtung sind im kranialen Teil etwas nach dorsal ausgerichtet und im kaudalen Teil etwas nach ventral orientiert (Abb. 2.81). In der frontalen Ebene sind sie im Allgemeinen von kraniolateral nach kaudomedial orientiert und nicht in einer Ebene zu sehen. Laut Vleeming et al. [179] haben sie eher die Form eines Propellers.
Intra- (linke-rechte Körperhälfte) und interindividuell gibtIliosakralgelenk (ISG)Unterschiede, intra-/interindividuelle es große Unterschiede in Bezug auf die Größe, Form und Oberfläche der ISG, auch was die Länge des oberen und unteren Arms der Facies auricularis betrifft. Dass die Gelenkfläche des Os ilium sich nicht immer, wie allgemein angenommen, spiegelbildlich zur sakralen Gelenkfläche verhält, kann durch Aufnahmen mittels Computertomografie (CT) oder MRT bestätigt werden.
Die Form der iliosakralen Gelenkflächen hängt laut Gutmann und Biedermann [67] vom jeweiligenGelenkflächen, iliosakraleSakrumtypSakrumtyp, iliosakrale Gelenkflächen Sakrumtyp ab. Der Winkel zwischen oberem und unterem „Arm“ der Gelenkflächen ist individuell sehr unterschiedlich und kann z. B. bei einem kypholordotischen Typ mit stark gebogenem Sakrum fast 90° betragen. Bei leicht gebogenem Sakrum ist er kleiner als 90° und bei gestrecktem Sakrum größer als 90°. Das Sakrum ist bei Männern im Durchschnitt stärker gebogen als bei Frauen und bei Europäern stärker als bei Afrikanern. „Je mehr das Sakrum in seiner Form dem fötalen, flachen Typus ähnelt, desto eher kommt es zu einer Lockerung im ISG“, schreibt Gourdon [67].
Bowen und Cassidy [22] sprechen die unterschiedliche Zusammensetzung des sakralen und iliakalen Knorpels an. Die sakrale Gelenkfläche ist fast immer aus den drei ersten Sakralsegmenten von S1–S3 aufgebaut und mit hyalinem Knorpel überzogen. Die iliakale Gelenkfläche ist dagegen mit Faserknorpel bedeckt. Ob dieser Unterschied eventuell klinische Bedeutung hat, ist bis heute nicht klar. Zur Sklerosierung neigt fast ausschließlich das Ilium und nicht das Sakrum. Sklerosierung scheint eine Folge von Stress bzw. Belastung zu sein und möglicherweise ist dafür die unterschiedliche Knorpelstruktur ausschlaggebend. Verbreitet ist auch die Meinung, dass eine Arthrosis deformans zuerst das Ilium und erst danach das Sakrum angreift.

Hinweis

Für osteopathische Tests und Behandlungen ist es wichtig zu wissen, dass die Ebene links und rechts vom GelenkspaltIliosakralgelenk (ISG)Gelenkspalt unterschiedlich sein kann. Daher sollte immer zuerst überprüft werden, in welcher Ebene der Gelenkspalt orientiert ist, bevor anschließend die Beschaffenheit der Gelenkfläche untersucht wird. Manuell kann dann die genaue Schubrichtung zur Normalisierung festgelegt werden. Dieses Vorgehen ist so subtil, dass der Unterschied zwischen zwei unterschiedlichen Manövern für Laien kaum bemerkbar ist. Hier können eventuell vorhandene CT- oder MRT-Aufnahmen für den Osteopathen hilf- und aufschlussreich sein.

Self-Locking Mechanism
Vleeming [179] sprichtSelf-Locking Mechanism davon, dass ein sogenannter selbst verriegelnder Mechanismus, der Self-Locking Mechanism (Abb. 3.9), die Stabilität im ISG gewährleisten könnte. Er versteht darunter die Kombination aus einer eng passenden Gelenkform und der Kompressionskraft von Muskeln und Bändern ausForm ClosureForce Closure Form Closure bzw. Form-Schließen und Force Closure bzw. Kraft-Schließen. Diesen Mechanismus findet man auch in anderen Körperbereichen, z. B. im kalkaneokuboidalen Gelenk.
Beim Self-Locking Mechanism des ISG spielen muskuloligamentäre Ketten (Kap. 2.1.5) und die Krümmung des Sakrums eine große Rolle (Kap. 3.1).
Radiologische Untersuchung
Das ISGIliosakralgelenk (ISG)radiologische Untersuchung ist auf Röntgenbildern mit anterior-posteriorem Strahlengang (a. p. Aufnahme) als „ovale Figur“ zu erkennen. Dieses Oval wird von der vorderen und hinteren Gelenkbegrenzung gebildet und kann unterschiedliche Formen annehmen. Seitendifferenzen sind mit Vorsicht zu interpretieren, da immer eine physiologische Asymmetrie mitberücksichtigt werden muss.
Der Gelenkspalt kann aufgrund der unterschiedlichen Schrägstellung des ISG nur selten im Ganzen radiologisch dargestellt werden. Meist sind mehrere Aufnahmen notwendig, sowohl a. p. als auch Schräg- und Funktionsaufnahmen. Zusätzlich werden oft auch CT- oder MRT-Bilder angefertigt. Radiologisch können z. B. Entzündungen des ISG früh erkannt werden. Erste Hinweise auf den Zustand des ISG kann vor allem der untere Pol des ISG geben.
In a. p. Aufnahmen desBeckena. p. Aufnahmen Beckens (Abb. 2.82) ist Folgendes zu beachten:
  • Der untere Pol des ISG und der Gelenkspalt sollten gut sichtbar sein.

  • Der ventrolaterale Teil des ISG ist relativ gut erkennbar.

  • Der dorsomediale Teil des ISG ist wegen Überlagerung meist schlecht darstellbar.

  • Der obere Teil des ISG ist besonders schlecht zu erkennen.

  • Oberhalb des ISG ist eine Pseudogelenklinie sichtbar, die nicht mit der ISG-Linie verwechselt werden darf. Deswegen sollte man die Interpretation des ISG in der a. p. Aufnahme auf eine Inspektion des unteren Pols des ISG beschränken.

Physiologische Veränderungen des ISG
  • In der PubertätIliosakralgelenk (ISG)physiologische Veränderungen kann der untere Pol des ISG oft so verschwommen sein, dass fälschlich das Bild einer Sakroiliitis entsteht [87].

  • Einige Untersuchungen Vleemings [179] haben gezeigt, dass die iliosakralen Gelenkflächen bis ungefähr zum 20. Lebensjahr flach und eben sind. Im weiteren Leben bilden sich dann Furchen in den gegenüberliegenden Gelenkflächen. Sie scheinen das Ergebnis von zunehmender Belastung im Laufe der Zeit zu sein. Vleeming schreibt, dass die iliosakralen Gelenkflächen ab dem dritten Lebensjahrzehnt immer rauer und unebener werden, mit Höckern und entsprechenden Vertiefungen in der gegenüberliegenden Gelenkfläche. Vor allem die Gelenkfläche des Iliums ändert sich, und es treten Knorpelerosionen, subchondrale Sklerosierungen und Kapselverdickungen auf. Translatorische Bewegungen bleiben aber weiterhin möglich.

  • Im Laufe des Lebens verengt sich der Gelenkspalt zwar immer mehr, doch ein geringer Gelenkspalt lässt sich noch bis ins hohe Alter (80. und 90. Jahre) nachweisen und es sind auch kleine Bewegungen möglich.

  • Sowohl oben als auch unten im ISG kann gelegentlichSulcus paraglenoidalis ein Sulcus paraglenoidalis (Abb. 2.83) nachweisbar sein, an dessen Rand sich die Gelenkkapsel festsetzt. Wenn die kaudale Gelenkkapsel am Rand dieser Rinne verknöchert, kann sogar ein Foramen paraglenoidale entstehen. Manche Autoren vermuten, dass die A. glutea superior dort hindurchzieht und messen dem keine pathologische Bedeutung bei [87].

Pathologische Veränderungen des ISG und radiologische Zeichen
Eine Arthrosis deformans desArthrosis deformans, IliosakralgelenkeIliosakralgelenk (ISG)Arthrosis deformans ISG ist radiologisch sichtbar durch:
  • Verschmälerung des Gelenkspalts durch Knorpelverschleiß

  • Subchondrale Sklerosierung der Gelenkränder

  • Osteophyten an den Gelenkrändern

  • Subchondrale Aufhellungen (Pseudozysten) durch das Eindringen synovialer Flüssigkeit in den Knochen

Entzündungszeichen Iliosakralgelenk (ISG)Entzündungszeichenim Bereich des ISG (Abb. 2.84), z. B. bei SakroiliitisIliosakralgelenk (ISG)SakroiliitisSakroiliitis:
  • Breiterer Gelenkspalt

  • Verwaschener, undeutlicher Gelenkspalt

  • Unscharfe Knochenbälkchen

  • Subchondrale Demineralisation

Später zeigen sich:
  • Verschmälerung bis Verschwinden des Gelenkspalts (Abb. 2.85)

  • Subchondrale Erosionen

  • Randsklerosierungen

  • Ankylosierung als Endstadium (Abb. 2.86)

Achtung

Kontraindikationen

  • Bei hohemIliosakralgelenk (ISG)Behandlung, Kontraindikationen Fieber mit akuten intensiven Schmerzen im Bauch- und LWS-Bereich sollte an eine bakterielle Entzündung gedacht und sofort Kontakt mit dem Arzt aufgenommen werden. Eine manuelle Behandlung der ISG ist dann kontraindiziert.

  • Allgemein sind manuelle Behandlungen der ISG bei Entzündungszeichen absolut kontraindiziert.

  • Eine tuberkulöse Sakroiliitis kann in den ersten Monaten symptomfrei verlaufen. Hinweise kann hier eine radiologische Untersuchung des ISG geben. Jede manuelle Behandlung ist kontraindiziert.

  • Achtung bei Kindern: Die infantile infektiöse Sakroiliitis verläuft sehr akut und wird oft mit einer unspezifischen Koxitis verwechselt.

Von entzündlich-rheumatischen Erkrankungen werdenIliosakralgelenk (ISG)rheumatische ErkrankungenRheumatische Erkrankungen, Iliosakralgelenke die ISG häufiger befallen als alle anderen Gelenke. Dies betrifft insbesondere folgende Entitäten:
  • Reiter-Syndrom (Zweiterkrankung – sekundäre Arthritis – nach gastrointestinalen oder urogenitalen bakteriellen Infekten. Reiter-Trias = Arthritis, Urethritis und Konjunktivitis bzw. Iritis. Bei der Reiter-Tetrade gibt es zusätzlich noch eine Reiter-Dermatose: psoriasiforme Hautveränderungen im Genitalbereich, an den Handflächen und Fußsohlen.)

  • Arthritis psoriatica

  • Rheumatische Begleitarthritiden bei manchen Darmerkrankungen

  • Insbesondere die ankylosierende Spondylitis (Bechterew-Krankheit, Abb. 2.85)

Typisch fürIliosakralgelenk (ISG)Bechterew-KrankheitBechterew-Krankheit die Bechterew-Krankheit (Abb. 2.85) sind entzündliche Destruktionen mit Sklerose und Ankylose AnkyloseIliosakralgelenkedes ISG. Signifikant ist auch eine „blumenartige“ und verwaschene Struktur der ISG mit Erweiterung des Gelenkspalts im akuten Stadium. Die Sakroiliitis wird als präspondylitisch bezeichnet, d. h. sie tritt sozusagen als erste Stufe der Krankheit auf, bevor die Wirbelsäule befallen wird. Zu 25 % tritt bei der Bechterew-Krankheit zusätzlich eine Iritis auf und das HLA-B27 (Human Leucocyte Antigen B) ist in 95 % der Fälle positiv.

Achtung

Nicht jede Entzündung der ISG weist auf die Bechterew-Krankheit hin. EineIliosakralgelenk (ISG)Pseudoerweiterung Pseudoerweiterung des sakroiliakalen Gelenkspalts kommt auch bei Gicht und Hyperparathyreoidismus vor.

Eine Sakroiliitis kann sich z. B. auch als Komplikation bei Colitis ulcerosa, Enteritis regionalis Crohn, Arthritis psoriatica oder Gicht entwickeln; oft liegen Tophi (Gichtknoten) im ISG-Bereich vor. Vleeming [179] betont, dass eine Ankylosierung des ISG nicht normal sei und oft mit einer Spondylitis ankylosans in Verbindung gebracht werden kann. Laut Köhler und Zimmer [87] können folgende Krankheiten ineinander übergehen oder in eine ankylosierende Spondylitis (Bechterew-Krankheit) einmünden:
  • Psoriasis-Arthropathie

  • Reiter-Syndrom

  • Behçet-Syndrom

  • Colitis ulcerosa

  • Crohn-Krankheit

  • Whipple-Krankheit

Merke

Daher ist es so wichtig, die radiologischen Zeichen früh zu erkennen und mit der Anwendung von „harten Techniken“ grundsätzlich immer vorsichtig zu sein.

Symphysis pubica
Die aneinandergrenzendenSymphysis pubica beiden Äste des Os pubis bilden die Symphysis pubica (Schambeinfuge) und sind dort durch einen Discus interpubicusDiscus interpubicus (gelegentlich als Lig. interosseumLigamentum(-a)interosseum bezeichnet) aus Faserknorpel verbunden (Abb. 2.87). Die Knochenoberflächen erscheinen höckerig und inkongruent, was durchaus normal ist, in Röntgenbildern aber für Verwirrung sorgen kann. Zentral im Discus interpubicus kann die Cavitas symphysialis, die Synovia enthält, zu sehen sein. Die Symphysis pubica ist, wie Abb. 2.88 zeigt, individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt.
Die Symphysis pubica wird kranial durch das Lig. pubicum superius, kaudal durch das Lig. pubicum inferius, ventral durch das Lig. pubicum anterius und sich überkreuzende Fasern verstärkt, die beidseitig vom M. rectus abdominis, Mm. obliquus externus et internus abdominis, M. pyramidalis, M. gracilis und M. adductor longus ausstrahlen (Abb. 2.89). Dorsal unterstützt das Lig. pubicum posterius die Stabilität des Gelenks.
Die Bauchmuskeln ergänzen sich mit den Adduktoren zu einer kreuzenden anterioren Myofaszialkette (KAM)Kreuzende anteriore Myofaszialketten (KAM)Symphysis pubicaSymphysis pubicakreuzende anteriore Myofaszialketten (KAM) oder myofaszialen Inflare-Kette (Kap. 2.1.5.6), die die Symphysis pubicaInflare-KettenSymphysis pubicaSymphysis pubicaInflare-Ketten, myofasziale gleichzeitig dynamisieren und stabilisieren kann.
Durch ihren gelenkartigen Aufbau hat die Symphyse von Natur aus eine gewisse, wenn auch geringeMobilitätSymphysis pubicaSymphysis pubicaMobilität Mobilität. Klassisch wird sie jedoch eher als sehr stabile, starre bis unbewegliche Verbindung gesehen. Trotzdem sind minimale translatorische Bewegungen, wie Gleitbewegungen nach superior und inferior oder v-förmige Öffnungs- und Schließbewegungen, möglich. Einige Autoren [67] sehen in der Symphyse eine Bewegungsachse für Bewegungen des Os ilium. Ihrer Meinung nach sollen durch die alternierenden Bewegungen des Os ilium während des Gehens Scherkräfte mit torquierender Komponente in der Symphyse auftreten. Greenman [60] behauptet z. B., dass es bei mehrminütigem Einbeinstand zu kranialen Scherbewegungen in der Symphyse kommt, die anschließend durch das Stehen auf dem anderen oder auf beiden Beinen wieder ausgeglichen werden. Insgesamt dürfen die beschriebenen Bewegungen nicht zu groß sein, weil sonst die kapsuloligamentären Verbindungen zerstört würden und Instabilität die Folge wäre. Bei diesen Bewegungen wirkt das Sakrum als Stoßdämpfer und als Ausgleich.
Die Breite der Symphysenspalte (Cavitas symphysialis)Symphysis pubicaSpaltbreiteCavitassymphysialis variiert laut Young, Harris und Murrey [64] zwischen normalerweise 4 mm und einem, noch physiologischen, oberen Wert von 10 mm bei jungen Athleten. Hier spielen natürlich auch Faktoren wie Alter, Körperbau, Geschlecht, Zahl der Schwangerschaften und Sportaktivitäten eine Rolle. Chamberlain [64] fand z. B. eine Breite von 70 mm bei einer im achten Monat schwangeren Multipara. Die Frau hatte starke Schmerzen und bewegte sich mit einem extremen Watschelgang. Acht Monate nach der Entbindung waren die Beschwerden verschwunden und die Breite des Symphysenspalts auf 1 mm zurückgegangen. Andere Frauen klagten dagegen noch über ein Jahr nach der Entbindung über Gelenkprobleme im Beckenbereich.
Veränderungen der Symphyse
Bei stärkerenSymphysis pubicaVeränderungen iliosakralen Störungen, z. B. lang anhaltenden ISG-Blockierungen, oder Hypermobilität der Symphyse kann es zu einer Stufenbildung Symphysis pubicaStufenbildung(ventrokranial bzw. dorsokaudal) mit Verschiebungen in der Symphyse kommen. Köhler und Zimmer [87] sehen solche Stufenbildungen als traumatisch bedingt an und stufen sie als wichtigstes Symptom einer Beckenringlockerung ein. In leichteren Fällen – ohne Hypermobilität der Symphyse – ist der Symphysenspalt häufig schräg gestellt. Oft verkantet sich dann auch das Sakrum in den ISG.
Andere Autoren mit manualmedizinischer Orientierung sehen Stufenbildungen in der Symphyse dagegen als normal an. Laut Grieve [64] halten die meisten Autoren eine translatorische Beweglichkeit bis zu 2 mm für normal. Dies lässt sich auch durch Palpation feststellen. Eine leichte Subluxation der Symphysis pubica kommt häufiger vor (Abb. 2.90) und wird von den meisten Radiologen als normal eingestuft [64].
Busquet [27] spricht bei Beschwerden im Bereich der Symphysis pubicaPubalgie von Pubalgie. Diese Schmerzen können auf eine Einschränkung der Bewegung oder auf eine Hypermobilität zurückzuführen sein. Laut Burnam et al. [65] können sich ab dem 60. Lebensjahr zunehmende Verschmälerung, Randexostosen und Sklerosierung an der Symphysis pubica entwickeln.
Eine hochdosierte Hormontherapie bei klimakterischen Beschwerden und zur Osteoporoseprophylaxe kann wiederumSymphysis pubicaLockerung eine Symphysenlockerung und SymphysendruckschmerzSymphysis pubicaDruckschmerz hervorrufen.
Die Ossa ilia führenInflare-Bewegung/BeweglichkeitOssa iliaOutflare-BewegungOssa iliaIliumOutflare-BewegungIliumInflare-Bewegung Inflare- und Outflare-Bewegungen aus (Kap. 3.3.2). In diese physiologischen Bewegungen um eine dorsoventrale Achse wird auch die Symphysis pubica einbezogen, die dabei eine Art Öffnungs- und Schließbewegungen macht. Die kraniokaudale Beweglichkeit oder ein eventuelles Gleiten der Symphysis pubica lässt sich praktisch testen und dementsprechend auch behandeln (Kap. 4.6.9, Kap. 5.5).

Hinweis

Wichtig für den Osteopathen ist, dass jede BeweglichkeitsstörungSymphysis pubicaBeweglichkeitsstörung der Symphysis pubica zu einer biomechanischen Problematik des gesamten Beckens beitragen kann. Die Symphysis pubica spielt eine wichtige Rolle als Dehnfuge oder Pufferzone und muss in der Lage sein, enorme Stressfaktoren aufzufangen. Daraus wird auch deutlich, dass eine pubikale Beweglichkeit oder Spannungsfreiheit vorhanden sein muss, um die physiologischen Verdrehungsbewegungen des Beckens, z. B. während des Gehens, zu ermöglichen. Umgekehrt kann es sein, dass sich eine iliosakrale Problematik auf die Symphysis pubica auswirkt. Ebenso kann jede Hypermobilität in dieser Region weitreichende Folgen für die Stabilität des Körpers haben. Deswegen ist bei der Untersuchung und Behandlung des Beckens größte Vorsicht und Sorgfalt erforderlich.

Sakrokokzygeale Verbindung
Der ÜbergangSakrokokzygeale Verbindung zwischen Os sacrumOssacrum, sakrokokzygeale VerbindungOscoccygis (Kreuzbein) und Os coccygis (Steißbein) wird in der klassischen Literatur als starres Gelenk beschrieben. Doch Maigne und Guedj [103] untersuchten 58 Patienten mit Kokzygodynie und konnten anhand von dynamischen Röntgenaufnahmen zeigen, dass in einem Drittel der Fälle zwischen Sakrum und Os coccygis ein Diskus mit synovialer Struktur vorhanden war. Bei einem weiteren Drittel bestand ein echtes synoviales Gelenk (Articulatio sacrococcygea) zwischen erstem Steißbeinwirbel und Apex ossis sacri. Beim restlichen Drittel handelte es sich um den intermediären Typ eines Knorpelgelenks (Synchondrosis). Maigne et al. sprechen von einer vierten Möglichkeit: eine Verknöcherung als eine physiologische Verbindung [175].
Das Lig. sacrococcygeum anteriusLigamentum(-a)sacrococcygeum(-a)anteriusLigamentum(-a)sacrococcygeum(-a)lateralia/posteriora, die Ligg. sacrococcygea posteriora und lateral die Ligg. sacrococcygea lateralia sind mit dem Lig. sacrotuberale und dem Lig. sacrospinale verbunden.
Beide Autoren gehen davon aus, dassAnterior-posterior-Beweglichkeit, sakrokokzygeale VerbindungSakrokokzygeale VerbindungAnterior-posterior-Beweglichkeit eine Anterior-Posterior-Beweglichkeit (AP-Beweglichkeit) bis 20° normal ist. Erfahrungsgemäß gibt es aber viele individuelle Unterschiede. Bei einer Synchondrosis ist die Beweglichkeit z. B. nicht so groß wie bei einer synovialen Verbindung zwischen Sakrum und Os coccygis. Hier sollte eher auf die Qualität als auf die Quantität der Beweglichkeit geachtet werden.
Barral [7] spricht von normaler AP-Beweglichkeit bis ungefähr 30° und betont die Bedeutung derLaterolaterale Beweglichkeit, sakrokokzygeale VerbindungSakrokokzygeale Verbindunglaterolaterale Beweglichkeit laterolateralen Beweglichkeit (LL-Beweglichkeit) des Os coccygis. Seiner Meinung nach sind Bewegungseinschränkungen in diesem Bereich vor allem auf einen Hypertonus der Bänder (Ligg. anococcygeale, Ligg. sacrospinale und Ligg. sacrotuberale) und der Faszien hier inserierender Muskeln zurückzuführen – z. B. des M. coccygeus, M. iliococcygeus und M. gluteus maximus für die LL-Beweglichkeit und des M. pubococcygeus für die AP-Beweglichkeit. Die Beweglichkeit des Os coccygis soll altersunabhängig sein und im Laufe des Lebens unverändert erhalten bleiben.
Bewegungseinschränkungen des Os coccygis OscoccygisBewegungseinschränkungenkönnen einen direkten Einfluss auf die Beweglichkeit des Sakrums und der Dura mater haben. Osteopathisch ist von Bedeutung, dass das Filum durae matris spinalis mit dem Filum terminale externum in das Periost des Os coccygis einstrahlt. Demzufolge müssten Läsionen des Os coccygis auch besonderen Einfluss auf den kraniosakralen Rhythmus sowie auf die Beweglichkeit der spinalen Nerven und der Meningen haben. Da von den Meningen Zug oder Druck auf Hirnstrukturen und Hirnnerven ausgeübt werden kann, ist es nicht verwunderlich, dass möglicherweise Engpässe entstehen und entsprechende Symptome wie Kopfschmerzen, Zahnweh, Übelkeit, Schwindel und Sensibilitätsstörungen im Gesicht auftreten. Die Engpässe entstehen dabei durch den Kaudalzug auf die Dura mater, wie sie z. B. bei Anteriorblockierungen des Os coccygis auftreten, und setzen sich in den Meningen und Duraausstülpungen fort [176]. Außerdem besteht oft eine Verbindung zwischen einer Os-coccygis-Problematik und zervikalen (C1 und C2), atlantookzipitalen oder kranialen Blockierungen mit unterschiedlichen Schmerzausstrahlungen.
Die Blockaden im Sakrokokzygealbereich Sakrokokzygealbereich, BlockierungenBlockierungenSakrokokzygealbereichwirken sich auch auf das ventral davor befindliche Ganglion impar aus.

Hinweis

Klinisch ist es deshalb wichtig, die Beweglichkeit des Os coccygis zu untersuchen (Kap. 4.6.12) und eventuell festgestellte Einschränkungen zu behandeln (Kap. 5.10).

Lumbosakraler Übergang
BewegungenLumbosakraler Übergang der Wirbelsäule sind stets Kombinationsbewegungen, die in verschiedenen Ebenen und nicht nur als isolierte Bewegung in einer Ebene ablaufen. Allerdings machen die Keilform des Discus intervertebralis zwischen L5 und S1 und des Wirbelkörpers von L5, der lumbosakrale Winkel und vielfältige Anomalien im lumbosakralen Bereich es nach Meinung des Autors fast unmöglich, irgendwelche Gesetzmäßigkeiten hinsichtlich der Kombinationsbewegungen im lumbosakralen Bereich aufzustellen. In der Literatur sind die Meinungen hierüber sehr unterschiedlich und kontrovers.
Nach einem Vergleich zahlreicher Untersuchungen haben White und Panjabi [186] folgende Angaben zur Beweglichkeit imMobilitätlumbosakraler Übergang lumbosakralen Übergang zusammengestellt:
  • Flexion/Extension: durchschnittlich 18–22°

  • Seitneigung: durchschnittlich 2–3°

  • Rotation: durchschnittlich weniger als 3°

Goldthwait et al. [63] weisen darauf hin, dass asymmetrischeGelenkfacetten, lumbosakrale lumbosakrale Gelenkfacetten (Abb. 2.91) die symmetrische Rotationsfähigkeit der LWS nicht beeinflussen. Für eine optimale Beckenmobilität ist die Untersuchung und Behandlung der LWS unabdingbar. Es würde aber den Rahmen dieses Buches sprengen, sie hier ausführlich zu besprechen, stattdessen wird auf die Literatur verwiesen.

Hinweis

Bei der Untersuchung des Beckens darf nicht vergessen werden, dass eine eingeschränkte Divergenzbeweglichkeit im lumbosakralen Übergang (L5/S1) die Beweglichkeit des Sakrums nach posterior (in der mittleren transversalen und in den schrägen Achsen) eingrenzt. Umgekehrt wird durch eine dortige eingeschränkte Konvergenzbeweglichkeit die Beweglichkeit des Sakrums nach anterior (in der mittleren transversalen und in den schrägen Achsen) begrenzt.

Coxofemoralgelenk
DasCoxofemoralgelenk (CFG)Hüfte/Hüftgelenk Hüftgelenk (Articulatio coxae) ist ein Kugelgelenk. Der Femurkopf (Caput femoris) FemurkopfCaput femorisist zu zwei Dritteln mit Knorpel überzogen. Auch die Facies lunata ist mit Knorpel bedeckt, aber manchmal von knorpelfreien Zonen eingeschnitten. Den Boden der Hüftpfanne (Acetabulum) bedeckt im Bereich der Fossa acetabuli ein Polster aus lockerem Binde- und Fettgewebe mit dünnen Blutgefäßen. Die Pfannenlippe (Labrum acetabuli) umsäumt den Pfannenrand mit Bindegewebe und Faserknorpel. Die Incisura acetabuli wird durch das Lig. transversum acetabuli überbrückt, und unterhalb dieses Bands zieht das Lig. capitis femoris mit seinen Gefäßen in das Bindegewebe der Fossa acetabuli. Die A. und V. ligamenti capitis femoris sind meist Abzweigungen aus der A. bzw. V. obturatoria und versorgen den Hüftkopf. Es gibt auch Rr. acetabulares aus der A. bzw. V. obturatoria, die die Hüftpfanne versorgen.
Da Aa. und Vv. obturatoriae subperitoneal verlaufen, sind ausgeglichene Spannung und Bewegungsfreiheit dieses Gewebes und der Beckenstrukturen entscheidend für den Gesundheitszustand der Hüfte (Kap. 2.4, Kap. 2.4.1.1).

Muskuloligamentäre Verbindungen in der Beckenregion

Hüftgelenkbänder
Die in Abb. 2.92 dargestelltenHüfte/HüftgelenkBänderBeckenregionmuskuloligamentäre VerbindungenMuskuloligamentäre Verbindungen, Beckenregion Bänder des Hüftgelenks verlaufen z. T. gewunden und werden dabei von Muskeln mit gleicher Faserrichtung propriozeptorisch überwacht und unterstützt. Diese Bänder sorgen in Zusammenarbeit mit den Muskelketten dafür, dass beim aufrechten Stehen das auf den Femurköpfen ruhende Becken nicht das Gleichgewicht verliert.
Ligg. sacroiliaca
Die Ligg. sacroiliaca anteriora (gelegentlich auch als Ligg. sacroiliaca ventralia bezeichnet) sind relativ dünn und schwach. Sie bestehen eigentlich nur aus einer Verdickung der Gelenkkapsel und verlaufen vom 1. und 2. Sakralwirbel zum Os iliumLigamentum(-a)sacroiliaca.
Die Ligg. sacroiliaca interossea verbinden als starke Bänder die Tuberositas sacralis mit der Tuberositas iliaca.
Die Ligg. sacroiliaca posteriora (gelegentlich auch als Ligg. sacroiliaca dorsalia bezeichnet) verlaufen dorsal zwischen Sakrum und Os ilium. Bei Palpation des iliosakralen Sulcus sind eigentlich diese Strukturen spürbar. Sie bestehen aus drei Schichten, die in der Tiefe mit horizontal ausgerichteten Fasern am Knochen beginnen und sich immer mehr vertikal orientieren:
  • Die Fasern der untersten Schicht sind kurz und verbinden das Sakrum mit dem Os ilium.

  • Die Fasern der mittleren Schicht sind länger und verlaufen vom hinteren Teil des Sakrums zum mittleren Os ilium.

  • Die Fasern der obersten Schicht sind am längsten und stehen mit den Ligg. sacrospinale und sacrotuberale in Verbindung.

Beim Anteriorisieren des Sakrums werden vor allem die Ligg. sacroiliaca interossea und posteriora stärker gespannt und dadurch ziehen sich die beiden Ossa ilia dorsal zusammen. Von den Ligg. sacroiliaca posteriora gehen laut Vleeming [179] separate Fasern aus, die von der Spina iliaca posterior superior (SIPS) zur homolateralen Rückseite des Sakrums ziehen und die er als Lig. sacroiliacum dorsale longum (engl.: long dorsal ligament) Ligamentum(-a)sacroiliacum dorsale longumbezeichnet. Es spannt sich beim Posteriorisieren des Sakrums und entspannt sich beim Anteriorisieren des Sakrums (Abb. 2.94).
Dieses Lig. sacroiliacum dorsale longum erhält auch Fasern aus der Lamina profunda der Fascia thoracolumbalis, vom M. latissimus dorsi, M. gluteus maximus und M. erector spinae und bildet daher ein wichtiges Glied einer muskuloligamentären Kette. Es hat Verbindung zum Lig. sacrotuberale und zum M. biceps femoris. Bei Kontraktionen des M. erector spinae wird das Sakrum anteriorisiert, die Spannung des Lig. sacroiliacum dorsale longum lässt nach und das Lig. sacrotuberale wird stärker gespannt. Allgemein ist davon auszugehen, dass das Lig. sacroiliacum dorsale longum bei Kontraktionen des M. erector spinae, des M. latissimus dorsi (über die Lamina superficialis der Fascia thoracolumbalis) und des M. gluteus maximus weniger gespannt ist und das Sakrum anteriorisiert wird.
Lig. sacrotuberale
EineLigamentum(-a)sacrotuberale weitere wichtige muskuloligamentäre Kette wird durch das Lig. sacrotuberale und Muskelfasern des M. biceps femoris, M. piriformis und M. gluteus maximus aufgebaut. Durch das Lig. sacrotuberale und die Ligg. sacroiliaca posteriora verlaufenHypertonusLigamentum(-a)sacrotuberale mehrere Blutgefäße zur Versorgung der ISG. Osteopathisch werden diese Bänder bei Hypertonus behandelt, um die Durchblutung der ISG zu verbessern.
Willard [187] unterteilt das Lig. sacrotuberale in drei Abschnitte (Abb. 2.93):
  • Der laterale Teil zwischen Tuber ischiadicum und Spina iliaca posterior inferior (SIPI) hat Verbindung zum M. piriformis.

  • Im medialen Teil zwischen Tuber ischiadicum und lateralem Sakrum und Os coccygis sind die Fasern spiralförmig gedreht, sodass die lateral vom Tuber ischiadicum abgehenden Fasern am kaudalen Teil des Sakrums und die medial vom Tuber ischiadicum abgehenden Fasern am kranialen Teil des Sakrums ansetzen.

  • Der superiore Teil zieht oberflächlich vom Os coccygis und Angulus inferior lateralis des Sakrums zur SIPS. Dieser Teil erhält Fasern vom M. gluteus maximus und von der Lamina profunda der Fascia thoracolumbalis und könnte eigentlich als Teil des Lig. sacroiliacum dorsale longum bezeichnet werden.

Diese muskuloligamentäre Kette dient der Kraftübertragung. Das Lig. sacrotuberale nimmt als funktionelle Verbindung zwischen Wirbelsäule und unterer Extremität eine besondere Stellung ein. Wenn die Mobilität des Sakrums nach anterior blockiert ist, kann über die muskuloligamentäre Kette des Lig. sacrotuberale und des M. biceps femoris eine Läsion superior der Fibula bzw. des M. semitendinosus eine Läsion der Tibia in Innenrotation induziert werden (absteigende Läsionskette). Umgekehrt kann auch bei einer Läsion inferior der Fibula die Mobilität des Sakrums nach anterior eingeschränkt sein bzw. eine Läsion des Sakrums nach posterior aufrechterhalten werden (aufsteigende Läsionskette). Außerdem sorgen die Fasern der einstrahlenden Muskulatur für eine gewisse Spannung und Feinabstimmung, was man auch als „take up the slack“ (Abb. 2.73) bezeichnen könnte.
Das Posteriorisieren des Sakrums wird durch das Lig. sacroiliacum dorsale longum, die Fascia thoracolumbalis, den M. erector spinae und den M. gluteus maximus gebremst. Sie unterstützen eher seine AnteriorisierungSakrumNutationNutation (Nutation; Abb. 2.94). Dagegen bremsen Lig. sacrotuberale und Mm. ischiocrurales das Anteriorisieren des Sakrums und unterstützen seine PosteriorisierungSakrumKontranutationKontranutation (Kontranutation). Unklar ist hierbei nur, ob der M. piriformis das Sakrum eher anteriorisiert oder posteriorisiert. Wahrscheinlich kann der M. piriformis sich sowohl beim Anteriorisieren als auch beim Posteriorisieren des Sakrums einschalten. Weiterführende Untersuchungen könnten hier Aufschluss geben.
Lig. sacrospinale
Das Lig. sacrospinaleLigamentum(-a)sacrospinale verbindet die Spina ischiadica mit den Seitenrändern des Sakrums und des Os coccygis. Es soll sich um einen degenerierten Teil des M. coccygeus handeln. Dieses Band hat Verbindung zum M. levator ani und spielt bei Kokzygodynien eine Rolle. Es liegt ventral vom Lig. sacrotuberale und gewährleistet damit den Durchtritt der pudendalen Gefäße und Nerven zwischen Lig. sacrotuberale und Lig. sacrospinale.
Lig. iliolumbale
Das Lig. iliolumbaleLigamentum(-a)iliolumbale setzt am 5. und 4. Lendenwirbel an (Abb. 2.95, Abb. 2.96, Abb. 2.97). Laut Barral [9] kann es auch kontraktile Fasern enthalten. Die anterioren Fasern ziehen vom Proc. transversus von L5 zum vorderen Rand der Crista iliaca und zur Linea terminalis des Os ilium und haben Verbindung zum M. quadratus lumborum. Die posterioren Fasern ziehen vom Proc. transversus von L4 zum hinteren Rand der Crista iliaca [9]. Laut Willard [187] gibt es individuelle Unterschiede in Form und Größe des Bands. Konstant setzen jedoch die Fasern an dem Proc. transversus von L4 und von L5 an. Nach neueren Berichten ist das Lig. iliolumbale bereits bei einem Fetus zu finden gewesen [187]. Das widerspricht der Annahme, es würde sich um degenerierte Fasern des M. quadratus lumborum handeln.
Über das Lig. iliolumbale rechts und links sind die Bewegungen des Os ilium stark an die Bewegungen der Lendenwirbel (L4 und L5) gekoppelt und umgekehrt. Das Posteriorisieren des Os ilium führt offenbar dazu, dass die Fasern des Lig. iliolumbale, die an L4 ansetzen, gespannt werden und den homolateralen Proc. transversus von L4 nach posterior ziehen. Das bewirkt eine Rotation von L4 zur gleichen Seite. Beim Anteriorisieren des Os ilium spannen sich die Fasern des Lig. iliolumbale, die an L5 ansetzen, und üben auf den homolateralen Proc. transversus von L5 einen Zug nach anterior aus. L5 dreht sich daraufhin zur entgegengesetzten Seite. Bei der Ausrichtung dieser Bänder sind aber starke individuelle Unterschiede möglich. Es ist von praktischer Bedeutung, funktionelle Verbindungen zwischen L4 und L5 einerseits und der Ilia und dem Sakrum andererseits zu berücksichtigen.
Fascia thoracolumbalis
DieseFasciathoracolumbalis komplexe Struktur spielt eine sehr wichtige Rolle beim Aufbau der MFK. Sie stellt die funktionellen Verbindungen zwischen Rumpf und Nacken und zwischen Rumpf und unteren Extremitäten her. Vleeming [179] beschreibt bei dieser Faszie drei Schichten (Abb. 2.98):
  • Lamina ventralis oder anterior

  • Lamina intermedia

  • Lamina dorsalis oder posterior

    • Lamina dorsalis superficialis

    • Lamina dorsalis profunda

Lamina ventralis
Die vordere Schicht bedeckt ventral den M. quadratus lumborum; sie inseriert an den Querfortsätzen der Wirbel (Procc. transversi) mit den entsprechenden Ligg. intertransversaria.
Lamina intermedia
Die mittlere SchichtLaminaintermedia, Fascia thoracolumbalis erstreckt sich zwischen M. quadratus lumborum und M. erector spinae und inseriert ebenfalls an den Querfortsätzen der Wirbel mit den entsprechenden Ligg. intertransversaria.
Lamina dorsalis
Die hintereLaminadorsalis, Fascia thoracolumbalis Schicht bedeckt den M. erector spinae. Sie besteht aus zwei Blättern (Lamina superficialis und Lamina profunda), die an den Dornfortsätzen (Procc. spinosi) der Wirbel mit den entsprechenden Ligg. interspinalia ansetzen.
Lamina dorsalis superficialis
In der Lamina superficialis der dorsalen Schicht der Fascia thoracolumbalis (Abb. 2.99) verlaufen die Fasern von kraniolateral nach kaudomedial. Sie besteht aus Teilen der Aponeurose des M. latissimus dorsi und vom M. obliquus externus abdominis, M. gluteus maximus und M. trapezius einstrahlenden Fasern. Die Lamina superficialis setzt oberhalb von L4 an den Procc. spinosi und Ligg. supraspinalia an.
Willard [187] vermutet, dass die Fasern dann weiter zu den Ligg. interspinalia und Ligg. flava ziehen. Dadurch könnten Spannungen von der Fascia thoracolumbalis auf die Ligg. flava übertragen werden. Unterhalb von L4 überkreuzen sich die Fasern in der Mittellinie und inserieren am Sakrum, Os coccygis, an der Spina iliaca posterior superior, Crista iliaca und der Faszie des M. gluteus maximus der heterolateralen Seite. Von Vleeming werden Verbindungen mit dem Lig. sacroiliacum dorsale longum der gleichen Seite beschrieben, die den Aufbau der kreuzenden posterioren Myofaszialketten (KPM) unterstützen sollen. Im Sakralbereich sind die Fasern der Lamina superficialis und der Lamina profunda miteinander verwachsen.
Lamina dorsalis profunda
In der Lamina profunda der dorsalen Schicht der Fascia thoracolumbalis verlaufen die Fasern von kraniomedial nach laterokaudal (Abb. 2.100). Sie setzt an der Crista iliaca an und ist, lateral des M. erector spinae, über eine Naht (Raphe) mit dem M. transversus abdominis und dem M. obliquus internus abdominis verbunden. Von der Lamina profunda strahlen auch Fasern in das Lig. sacrotuberale und das Lig. sacroiliacum dorsale longum aus.
Die Lamina profunda inseriert median auch an den Ligg. interspinalia. Kranialwärts wird sie dünner und ist über dem M. erector spinae frei beweglich. Im thorakalen Bereich ist sie mit Fasern des M. serratus posterior inferior verwachsen.
Durch ihre Verbindungen zum Lig. sacrotuberale, M. biceps femoris und zur Fascia glutea der homolateralen Seite gehört die Lamina profunda zur geraden posterioren Myofaszialkette (GPM) und durch ihre Verbindungen mit dem Lig. sacrotuberale und M. biceps femoris der heterolateralen Seite zur kreuzenden posterioren Myofaszialkette (KPM).

Die Verbindung zwischen Fascia thoracolumbalis über die Ligg. supraspinalia und interspinalia zu den Ligg. flava, wie Willard [187] sie beschreibt, könnte auch Aufschluss über einen anderen Zusammenhang geben: Verklebungen, die hier entstehen, könnten sich auf eine potenzielle Verbindung zwischen dieser myofaszialen Kette (Abb. 2.98) und der Dura mater auswirken. Das würde jedenfalls erklären, dass es manchmal Zusammenhänge zwischen einer kraniosakralen faszialen Problematik in der Beckenregion und duralen Spannungen mit Nervenwurzelbeteiligung gibt.

Fascia abdominalis
Auch ventralFasciaabdominalis in der Fascia abdominalis gibt es Fasern, die sich überkreuzen (Abb. 2.101). Es handelt sich um Fasern, die sich von der hinteren Faszie aus vorn auf der Bauchwand fortsetzen. Sie sorgen in Zusammenarbeit mit den Myofaszialketten (Kap. 2.1.5) für die Stabilität und Dynamik der Verbindungen zwischen Oberkörper und unteren Extremitäten.
Canalis femoralis und Canalis inguinalis
Die Fascia abdominalis superficialisFasciaabdominalissuperficialis trennt das Unterhautgewebe von den Bauchmuskeln und ist hinten mit der Fascia thoracolumbalis (FTL) verwachsen. In Höhe der Crista iliaca sind alle Faszienschichten, wie z. B. Subkutis, FTL, Fascia abdominalis superficialis miteinander am Knochen verankert.
Die Fascia transversalisFasciatransversalisFasciaabdominisinterna (auch Fascia abdominis interna) überzieht die Bauchmuskeln an der Innenseite und ist mit dem Peritoneum parietale über Bindegewebe (sog. Tela subserosa) verbunden. Oberhalb des Nabels besteht die Tela subserosaTela subserosa aus einer dünnen, nicht verschiebbaren Bindegewebsschicht, unterhalb des Nabels dagegen aus dickerem verschiebbarem Bindegewebe.
Canalis femoralis (Schenkelkanal)
Der Canalis femoralisCanalisfemoralis ist der Raum zwischen der vorderen Kontur des Beckenknochens und dem Lig. inguinale und wird durch die Fascia iliaca zweigeteilt (Abb. 2.102). Das Lig. inguinaleLigamentum(-a)inguinale (Poupart- oder Leistenband) zieht von der Spina iliaca anterior superior (SIAS) zum Tuberculum pubicum und bildet dadurch das Dach des Canalis femoralis.
Ein Teil der Fascia iliaca bildet gemeinsam mit Fasern des M. psoas minor den Arcus iliopectineus zwischen der Eminentia iliopectinea und dem Lig. inguinale. So wird der Anulus femoralis in eine Lacuna musculorumLacuna musculorum/vasorum und eine Lacuna vasorum geteilt. Durch die Lacuna musculorum laufen der M. iliopsoas, der N. femoralis und der N. cutaneus femoris lateralis. Durch die Lacuna vasorum laufen die A. und V. femoralis, der Ramus femoralis des N. genitofemoralis, der M. pectineus, das Lig. lacunare (Gimbernat-Band), das Lig. pectineale (Cooper-Band) und Lymphgefäße (Rosenmüller-Lymphknoten).
Der M. iliopsoas zieht durch die Lacuna musculorum und seine Fascia iliaca ist mit dem Lig. inguinale (und so mit den Bauchmuskeln) verwachsen. Die Fascia iliaca bildet trichterförmig eine Loge, die zum Trochanter minor verläuft.
Innen decken die Fascia transversalis und das Peritoneum parietale den Canalis femoralis ab. Die Fascia transversalis ist dabei mit den Bindegewebsscheiden der iliakalen Gefäße verwachsen.
Hernia femoralis (Schenkelbruch)Bei der Hernia femoralisHerniafemoralis oder dem Schenkelbruch (Abb. 2.104) wölben sich Organe durch den Canalis femoralis nach außen bis in den Bereich des Hiatus saphenus (eine von der V. saphena magna hervorgerufene Öffnung in der Fascia lata) vor. Sie tritt häufiger bei Frauen auf. Auch durch die Membrana obturatoria ist eine Hernie möglich.

Hinweis

Da man Hernien osteopathisch nicht direkt behandeln kann, sollte der Patient zum Arzt überwiesen werden. Eventuell muss operiert werden.

Canalis inguinalis (Leistenkanal)
Der Canalis inguinalisCanalisinguinalis an sich existiert eigentlich nur bei der Präparation und ist sozusagen ein Kunstprodukt. Didaktisch ist es trotzdem wichtig, diese „Struktur“ zu visualisieren, um die Funktionalität und Pathologie verstehen zu können (Abb. 2.103).
Durch den Canalis inguinalis ziehen beim Mann der Samenstrang (Funiculus spermaticus) und bei der Frau das Lig. teres uteri sowie die Vasa ligamenti teretis uteri. Der Samenstrang besteht aus Ductus deferens (Samenleiter), Vasa ductus deferenti, Vasa testicularia, Plexus pampiniformis, Lymphgefäße, M. cremaster, N. ilioinguinalis und dem Ramus genitalis des N. genitofemoralis.
Der Canalis inguinalis beginnt innen mit dem Anulus inguinalis profundus, Anulusinguinalisprofundusder normalerweise von der Fascia transversalis und dem Peritoneum parietale abgedeckt wird. Der mediale Teil dieses Anulus wird vom Lig. interfoveolare gebildet, das aus bindegewebigen Verstärkungen der Fascia transversalis und Fasern des M. transversus abdominis gebildet wird und von der Falx inguinalis (dem Unterrand des M. transversus abdominis) zum Lig. inguinale (Poupart-Band) verläuft.
Die Fascia transversalisFasciatransversalis bildet lateral von den Vasa epigastrica inferior einen „Trichter“ in den Canalis inguinalis hinein und baut eine Scheide (Tunica vaginalis communis oder Fascia spermatica interna) um den Samenstrang bzw. das Lig. teres uteri auf. Das Peritoneum parietale wölbt sich hier auch etwas aus und man spricht vom Proc. vaginalis peritonei. Der Samenstrang bzw. das Lig. teres uteri verläuft dann im Canalis inguinalis schräg nach kaudomedial unter den Aponeurosen der schrägen Bauchmuskeln.
Der Canalis inguinalis endet mit demAnulusinguinalissuperficialis Anulus inguinalis superficialis, der zwischen dem Crus mediale mit Ansatz an der Symphysis pubica und dem Crus laterale mit Ansatz am Tuberculum pubicum von Fasern des M. obliquus abdominis gebildet wird. Dort, wo der Samenstrang den Leistenkanal verlässt, bildet die Fascia abdominis superficialis eine Hülle als Fascia spermatica externaFasciaspermica externa um den Samenstrang.
Insgesamt ist der Canalis inguinalis etwa 4–5 cm lang und verläuft von dorsolateral nach ventromedial. Er hat einen Durchmesser von 1–3 cm.
Hernia inguinalis (Leistenbruch)Im GegensatzHerniainguinalisLeistenbruch zur femoralen Hernie entsteht die inguinale Hernie oberhalb des Lig. inguinale. Bei einer indirekten (lateralen oder externen) Hernia inguinalis (oder Leistenbruch) (Abb. 2.104) stülpen sich Organe mit Peritoneum parietale und Fascia transversalis durch den Leistenkanal entlang des Samenstrangs bzw. Lig. teres uteri nach außen. Diese Hernie kommt vorwiegend beim Mann vor und kann bis tief in das Skrotum hinunterreichen. Bei einer direkten (medialen oder internen) Hernia inguinalis (Abb. 2.104) stülpen sich Eingeweide medial vom Anulus inguinalis profundus durch das Lig. interfoveolare und folgen damit nicht dem Canalis inguinalis. Sie wölben sich aber trotzdem durch den Anulus inguinalis superficialis nach außen.
Bauchmuskulatur
Der M. obliquus externus abdominis (MOEA) Musculus(-i)externus/internus abdominisBauchmuskulaturentspringt von der Außenfläche der Rippen 5–12. Seine Fasern ziehen als Aponeurose schräg von oben-außen nach unten-innen. Die Fasern, die an den unteren Rippen ansetzen, laufen zum Labium externum der Crista iliaca.
Der kaudale Rand der Aponeurose bildet ab der SIAS gemeinsam mit der Fascia lata das Lig. inguinale (Poupart-Band), das von der SIAS zum Tuberculum pubicum zieht. Unterhalb des Lig. inguinale entsteht dadurch der Canalis femoralis. Median ziehen einige Fasern des Lig. inguinale zum Pecten ossis pubis und zur Fascia des M. pectineus (Fascia pectinea) und bilden das Lig. lacunare (Gimbernat-Band) und Lig. pectineale (Cooper-Band). Das Lig. pectineale ist die Fortsetzung des Lig. lacunare nach lateral zum Pecten ossis pubis und strahlt in den Arcus iliopectineus aus. Damit wird die Lacuna vasorum des Canalis femoralis komplett bindegewebig umrahmt.
Die Aponeurose des MOEA bildet eine Lücke: den Anulus inguinalis superficialis (äußerer Leistenring) zwischen den zum Tuberculum pubicum und den zur Symphysis pubica ziehenden Fasern. Rinnenförmige Fasern verbinden die beiden Schenkel (Crura) als Lig. reflexum (Collesi) und bilden den Boden des Leistenkanals. Fasern der Fascia abdominalis superficialis verbinden als Fibrae intercrurales die beiden Schenkel kranial und bilden das Dach des Leistenkanals.
Der M. obliquus internus abdominis (MOIA)Musculus(-i)obliquus externus/internus abdominis liegt unterhalb des MOEA und entspringt an der FTL, an der Linea intermedia der Crista iliaca, an der SIAS und am lateralen Teil des Lig. inguinale. Seine Fasern breiten sich weit gefächert aus, wobei die oberen Fasern nach oben vorn zu den unteren drei Rippen, die mittleren nach vorn zur Linea alba und die unteren nach unten vorn zum Os pubis ziehen. Die unteren Anteile des MOIA und M. transversus abdominis (MTA), die vom lateralen Teil des Lig. inguinale entspringen, bilden einen Bogen über das Lig. inguinale zum Os pubis und werden als Falx inguinalis bezeichnet.
Die Aponeurose des MOIA spaltet sich typischerweise in zwei Lamellen, die den M. rectus abdominis (MRA) umfassen. Die vordere Lamelle ist mit der Aponeurose des MOEA verwachsen und beide strahlen in die ventrale Wand der Rektusscheide aus. Die hintere Lamelle ist mit der Aponeurose des MTA verwachsen. Beide strahlen in die dorsale Wand der Rektusscheide aus. Diese hintere Lamelle endet etwas unterhalb des Nabels als Linea arcuata (= Linea semicircularis von DouglasLineasemicircularis). Die beiden Lamellen vereinigen sich in derLineaalba Linea alba wieder miteinander. Fasern vom unteren Rand des MOIA ziehen als M. cremaster mit dem Samenstrang weiter.
DerMusculus(-i)transversus abdominis M. transversus abdominis (MTA) liegt unterhalb des MOIA und entspringt von der Innenfläche der Rippen 7–12, der FTL, des Labium internum der Crista iliaca, der SIAS und vom lateralen Teil des Lig. inguinale. Seine Fasern ziehen transversal nach vorn und bilden eine Aponeurose, die zusammen mit dem MOIA das hintere Blatt der Rektusscheide verstärkt. Unterhalb der Linea arcuata verschmelzen die beiden Blätter der Rektusscheide miteinander. Damit besteht die hintere Wand der Rektusscheide unterhalb der Linea arcuata (etwa 5 cm unterhalb des Nabels) nur noch aus Fascia transversalis und Peritoneum.
DerMusculus(-i)rectus abdominis M. rectus abdominis (MRA) entspringt an den Rippen 5–7, am Proc. xiphoideus und an den Ligg. costoxiphoidea. Er zieht dann zum Pubis, zwischen Tuberculum pubicum und Symphysis pubica. Einige Ansatzfasern des MRA ziehen über die Symphysis pubica und die Mittellinie hinweg und bilden gemeinsam mit Fasern der Linea alba das Lig. suspensorium penis bzw. Lig. suspensorium clitoridis.
Beim Neugeborenen liegen die Mm. recti abdomini relativ weit auseinander und das Bindegewebe ist noch nicht gut miteinander verwachsen, sodass eine physiologische Rektusdiastase besteht.

Beim Erwachsenen durchkreuzen und verwachsen sich die Fasern der schrägen Bauchmuskeln. Somit verstärken und verschließen sie die Linea alba. Reißen diese Überkreuzungen (z. B. nach mehreren Schwangerschaften), dann können die beiden Mm. recti abdomini auseinanderweichen und man spricht von einerRektusdiastase Rektusdiastase. Das kann unter Umständen zu Hernien von Bauchorganen führen und sollte ärztlich untersucht bzw. behandelt (operativ) werden.

Der M. pyramidalis Musculus(-i)pyramidalisentspringt vom Pubis, zwischen Tuberculum pubicum und Symphysis pubica, und inseriert an der Linea alba. Er verläuft gemeinsam mit dem MRA in der Rektusscheide.

Im Nabelbereich weist die Line alba eine zirkuläre Öffnung auf: der Anulus umbilicalisAnulusumbilicalis. Hier ist das Peritoneum direkt mit der Fascia umbilicalis (ein Teil der Fascia transversalis), mit der Nabelpapille, mit den Ligg. umbilicalia und mit der Haut verbunden. Insbesondere in den ersten Lebensjahren ist der Anulus umbilicalis eine Schwachstelle (Gefahr bei anhaltendem Schreien) und es kann sich eineHerniaumbilicalis Hernia umbilicalis bilden. Aber auch später können Nabelhernien, z. B. durch Überdehnungen aufgrund zahlreicher Schwangerschaften, entstehen.

Zusammenfassung

Osteopathisch betrachtet ist es unter funktionellen Gesichtspunkten sehr wichtig, dass es sowohl ventral als auch dorsal muskuloligamentäre Verbindungen in Form von geraden und schrägen Myofaszialketten, die sich überkreuzen, gibt. Die kreuzenden Myofaszialketten verbinden unter Beteiligung von Os sacrum und Os ilium (bzw. der Iliosakral- oder Sakroiliakalgelenke) die unteren Extremitäten jeweils mit der entgegengesetzten und der gleichen Rumpf- und Schulterseite. Diese Verbindungen werden in Kap. 2.1.5 ausführlich beschrieben. Nach Meinung des Autors wird die Biomechanik der Beckenregion (Kap. 3) nur unter der Voraussetzung solcher artikulären und myofaszialen Ketten nachvollziehbar.

Blutversorgung der Beckenknochen und Beckenorgane aus funktioneller Sicht

Arterielle Versorgung

Die Aorta abdominalis Aorta abdominalisBeckenknochenBlutversorgungBeckenorganeBlutversorgungArterienBeckenBeckenarterielle Versorgungspaltet sich in Höhe des 4. und 5. Lendenwirbels (L4 und L5) in die A. iliaca communis sinistra undArteria(-ae)iliaca communis die A. iliaca communis dextra auf. Sie gibt außerdemArteria(-ae)sacralismediana die A. sacralis mediana ab (Abb. 2.105), die auf der Vorderfläche von L4 und L5, des Sakrums und des Steißbeins entlangzieht und im Corpus coccygeum endet. Von der A. sacralis mediana werden Muskeln und knöcherne Strukturen an der Hinterwand des Beckens versorgt. Sie reagiert ebenso wie die V. sacralis mediana empfindlich auf Spannungen im Bereich des Septum rectosacrale.
Die rechte und linke A. iliaca communis teilt sich in Höhe des lumbosakralen Übergangs in eine A. iliaca externa und eine A. iliaca interna bzw. A. hypogastrica auf (Abb. 2.105). Die rechte A. iliaca communis zieht manchmal über die Wurzel der V. cava inferior oder über die linke V. iliaca communis hinweg (Abb. 2.105). Das ist individuell unterschiedlich und möglicherweise auch situationsabhängig.
Bei erhöhter Spannung im Unterbauch und Beckenbereich kann es – oft in Kombination mit einer Sakrum-sakroiliakal-anterior-Läsion – zu einem Cockett-Syndrom Cockett-Syndromkommen, wenn die rechte A. iliaca communis die schwächere linke V. iliaca communis komprimiert (Abb. 2.106). Kennzeichnend für das Cockett-Syndrom ist eine Symptomatik mit Schmerzen, ÖdemÖdemeCockett-Syndrom oder sogar PhlebitisPhlebitis, Cockett-Syndrom in der linken unteren Extremität sowie eine gelegentlich bilaterale Stauung im kleinen Becken. Auch die Beweglichkeit des Colon sigmoideum, das die linken Iliakalgefäße überkreuzt, kann bei dieser Symptomatik eine Rolle spielen.
Bei der Frau kann auch eine erhöhte Spannung der Ligg. suspensoria ovarii, die in Begleitung der A. und V. ovarica über die Iliakalgefäße hinwegziehen, für einen Engpass der A. bzw. V. iliaca externa sorgen. Das kann zu einer ähnlichen Symptomatik wie beim Cockett-Syndrom führen. Hinzu kommen eventuell Symptome der schlechten arteriellen Durchblutung wie z. B. Kälteempfinden und schnelle Ermüdbarkeit der Beine oder leichte Claudicatio-intermittens-BeschwerdenClaudicatio-intermittens-Beschwerden. Dies könnte eine Erklärung für die zyklusabhängig schwankende Symptomatik sein.

Hinweis

Es kann hierbei sinnvoll sein, die Pulse von A. radialis und A. femoralis gleichzeitig zu tasten und miteinander zu vergleichen. Ist der Puls der A. femoralis PulsvergleichA. femoralis/A. radialisArteria(-ae)femoralisPulsvergleichschwächer und gegenüber dem Puls der A. radialis deutlich verzögert, muss zuerst eine Aortenisthmusstenose durch einen Arzt ausgeschlossen werden, bevor fasziale Engpässe in Betracht gezogen werden dürfen. Zur Sicherheit sollten auch die Pulse vonPulsvergleichA. carotis/A. radialis A. carotis und A. radialis verglichen werden. Bei unterschiedlicher Pulsqualität und zeitlicher Verzögerung könnten wiederum Aortenbogenerkrankungen vorliegen.

A. iliaca interna
Die BeckenorganeArteria(-ae)iliaca communisinterna werden von Ästen der A. iliaca interna versorgt (Abb. 2.105). Ausnahmen bilden die Testes und die Ovarien, die über Äste der Bauchaorta (A. testicularis bzw. A. ovarica) versorgt werden.
Die Verzweigungen der A. iliaca interna können stark variieren. Aus didaktischen Gründen werden sie allgemein in zwei Gruppen unterteilt:
  • Parietale Äste

  • Viszerale Äste

Aus osteopathischer Sicht ist wichtig, dass die parietalen und viszeralen Äste vom gleichen Gefäßstamm (A. iliaca interna) abgehen.

Hinweis

Für die Praxis heißt das: Eine bessere Versorgung des parietalen „Hinterlands“ kann auch die viszerale Versorgung verbessern und umgekehrt. Osteopathisch lässt sich die Durchblutung z. B. durch rhythmische, pumpende Bewegungsübungen unterstützen. Vereinfacht könnte man sagen: Je besser die Muskeln durchblutet werden, desto stärker können die angeschlossenen Viszera davon profitieren, da sie besser versorgt werden.

Parietale Äste der A. iliaca interna
A. glutea superior
Die A. glutea superiorArteria(-ae)gluteasuperior zieht zusammen mit der V. glutea superior und dem N. gluteus superior durch das Foramen suprapiriforme aus dem Beckenraum heraus. Manchen Autoren [87] zufolge verläuft sie am Unterrand des ISG durch einen Sulcus paraglenoidalis. Dieser Sulkus ist gelegentlich in radiologischen Aufnahmen zu erkennen (Kap. 2.3.3.1, Abb. 2.83).
Die A. glutea superior ist in einen R. superficialis und in einen R. profundus aufgespalten. Der R. superficialis Ramus(-i)superficialis (A. glutea superior)versorgt die Mm. glutei medius und minimus sowie die Haut im Gesäßbereich und anastomosiert mit der A. glutea inferior. Der R. profundus Ramus(-i)profundus (A. glutea superior)zieht als R. superior zur Spina iliaca anterior superior und zum M. tensor fasciae latae und als R. inferior zum Trochanter major und den dort inserierenden Muskeln sowie zur Hüftgelenkkapsel. Der R. superior des R. profundus anastomosiert mit der A. circumflexa ilium profunda, einem Ast der A. iliaca externa. Die A. nutricia femoris versorgt das Os ilium und die Seitenbereiche des Acetabulums und des Pfannendachs.

Bei einem primären oder sekundärenHypertonusMusculuspiriformisMusculus(-i)piriformisHypertonus Hypertonus des M. piriformis, z. B. infolge einer iliosakralen bzw. sakroiliakalen Störung oder bei Beteiligung der Beckenorgane, verengt sich das Foramen suprapiriforme. Dadurch können A. und V. glutea superior bzw. N. gluteus superior beeinträchtigt werden. Das führt auf dem oben beschriebenen Weg zu Versorgungsstörungen im Gesäßbereich mit Auswirkungen wie z. B.:

  • Kalte Haut aufgrund der schlechten Durchblutung

  • Zellulitis

  • IschialgienIschialgien

  • Pseudoischialgien

  • Fibrositis

  • Verspannung und Druckempfindlichkeit der kleinen Gesäßmuskeln und des M. tensor fasciae latae

  • Typische Ödembildung auf der Rückseite des Sakrums

A. glutea inferior
Die A. glutea inferiorArteria(-ae)gluteainferior zieht vor dem M. piriformis kaudalwärts und verlässt das Becken durch das Foramen infrapiriforme. Hierbei wird sie von der V. glutea inferior und dem N. gluteus inferior sowie vom N. ischiadicus, N. cutaneus femoris posterior, A. und V. pudenda interna und N. pudendus begleitet. Von der A. glutea inferior werden der untere Teil des M. gluteus maximus, M. obturatorius internus, Mm. gemelli, M. quadratus femoris, Mm. ischiocrurales und die Gesäßhaut versorgt. Außerdem sendet sie Äste aus, die die Knochen im hinteren Teil des Acetabulums versorgen.

Bei Hypertonus des M. piriformis HypertonusMusculuspiriformisMusculus(-i)piriformisHypertonusinfolge einer iliosakralen oder Beckenorganstörung können die Gefäße im Foramen infrapiriforme eingeengt oder abgeklemmt werden. Dadurch kann es z. B. zu folgenden Symptomen kommen:

  • Zellulitis und/oder Ödem im Gesäßbereich

  • Fibrositis der genannten Gesäßmuskeln

  • IschialgienIschialgien

  • Taubheitsgefühl in den äußeren Genitalien, im Dammbereich und auf der Rückseite des Oberschenkels

  • Neurologische Erscheinungen im Genitalbereich

Für die Praxis ist es hoch interessant, dass die Durchblutung des Acetabulums z. T. über die glutealen und obturatorialen Gefäße gesteuert wird.

Hinweis

Bei allen Patienten mit KoxarthroseKoxarthrose, fasziale Techniken wendet der Autor fasziale Techniken für den M. piriformis und die Mm. obturatorii an. Abgestimmt auf die arterielle Versorgung geht er bei der Behandlung sogar noch einen Schritt weiter „zurück“, indem er auch die Faszien der Beckenorgane mobilisiert, damit sich der Durchfluss in den Ästen der A. iliaca interna und demnach auch in den glutealen und obturatorialen Gefäßen verbessert.

Ischialgien und PseudoischialgienEs ist nichtIschialgien Pseudoischialgieverwunderlich, dass durch Einengung der Foramina supra- bzw. infrapiriforme sogar Ischialgien oder Pseudoischialgien vorgetäuscht werden können, ohne dass sich ein entsprechender Befund durch CT oder MRT verifizieren lässt. Ein Begriff wie Pseudoischialgie ist eher verwirrend, denn es liegt eine Störung des N. ischiadicusNervus(-i)ischiadicusStörung vor; in diesem Fall müsste man korrekterweise von einer „echten“ Ischialgie sprechen, selbst wenn sie nicht auf einer Bandscheibenproblematik beruht. Wie die Praxis zeigt, können bei etlichen „Ischialgien“ die Beschwerden nach osteopathischer Behandlung – vor allem mit „Entstauung“ des Beckens – nachlassen und die Patienten manchmal sogar komplett symptomfrei werden.
In diesem Zusammenhang sei die Hypothese aufgestellt, dass durchEntrapment ein Entrapment bzw. einen Engpass, z. B. infolge einer neurovaskulären Dystonie, wiederum funktionelle Symptome ausgelöst werden. So können z. B. Spannungen in einem Gewebe, durch das Gefäße hindurchlaufen, Durchblutungsstörungen verursachen. Bedingt durch die Druckunterschiede zwischen arteriellen und venösen Gefäßen, scheinen eher die Venen in Mitleidenschaft gezogen zu werden. Daher treten häufiger Anzeichen einer venösen Stauung in Erscheinung. Wichtig ist auch, dass sich in den faszialen Gleitflächen entzündliche oder durch Übersäuerung hervorgerufene Störherde entwickeln können.
A. obturatoria
Die A. obturatoriaArteria(-ae)obturatoria kann als Gefäßast aus der A. glutea inferior bzw. superior, aus der A. epigastrica inferior oder sogar aus der A. femoralis abgehen. Sie zieht an der Seitenwand des kleinen Beckens subperitoneal durch das Bindegewebe von Parametrium und Parazystium hindurch zum Canalis obturatorius. Dabei gibt sie Äste zum M. iliacus und M. obturatorius internus sowie zum Os ilium und zur Symphysis pubica ab. Der R. pubicus der A. obturatoria anastomosiert oft mit dem R. pubicus der A. epigastrica inferior, einem Ast der A. iliaca externa.

Hinweis

Engpässe der ObturatoriagefäßeArteria(-ae)obturatoriaEngpässe können durch Spannungen im subperitonealen Bindegewebe des Beckens verursacht werden. Die Spannungen können entweder vegetativ oder z. B. durch Übersäuerung, Schlacken- oder Narbenbildung hervorgerufen werden. Erfahrungsgemäß kommen solche Spannungen bei Frauen vor allem im Parametrium vor, d. h. im Bindegewebe um die Gebärmutter und der Aufhängung der Ovarien, während sie beim Mann vor allem im Parazystium oder Paraprostatikum, d. h. im Bindegewebe um Harnblase und Prostata, angesiedelt sind. Dies sind typische Indikationen für eine osteopathische Behandlung.

Im kraniolateral gelegenen Canalis obturatorius zieht die A. obturatoria gemeinsam mit der V. obturatoria und dem N. obturatorius und teilt sich dann in einen R. anterior und einen R. posterior auf. Der R. anterior Ramus(-i)anterior (A. obturatoria)anastomosiert in seinem oberen Teil mit der A. circumflexa femoris medialis, einem Ast der A. profunda femoris. Er verläuft dann weiter auf dem M. adductor brevis und versorgt die Adduktoren, den M. obturatorius externus, den M. pectineus und die Haut der äußeren Geschlechtsorgane. Der R. posterior Ramus(-i)posterior (A. obturatoria)zieht hinter dem M. adductor brevis vorbei und bildet eine Anastomose mit der A. glutea inferior. Oft läuft er zum Acetabulum und zieht als A. ligamenti capitis femoris und als R. acetabularis durch die Incisura acetabuli zum Femurkopf. Manchmal kann die A. ligamenti capitis femoris auch von der A. circumflexa femoris medialis abgehen.

Leider wird noch viel zu oft die Meinung vertreten, dass die im Lig. capitis femoris verlaufenden Gefäße frühzeitig obliterieren. Dem Autor wurde jedoch von mehreren Ärzten und Chirurgen bestätigt, dass diese Gefäße bis ins hohe Alter eine Rolle bei der Ernährung des Femurkopfes spielen.

Ein HypertonusHypertonusMembrana obturatoriaMembrana obturatoriaHypertonus der Membrana obturatoria oder der Mm. obturatoriiMusculus(-i)obturatorius(-i)Hypertonus, der bei viszeralen Störungen im kleinen Becken häufiger vorkommt, kann die Obturatoriagefäße einengen und hierüber auch die Blutversorgung der Adduktoren beeinflussen. Dies kann z. B. eine Rolle bei der Entstehung einer Tendinitis derTendinitis, Adduktoren Adduktoren spielen. Manchmal kann sich das sogar auf die Bänder und Kapsel des Knies oder die Durchblutung des Femurkopfes und Acetabulums auswirken. Vielleicht gibt es sogar eine Beziehung zur Hüftdysplasie bei Kindern. Der Autor hat sich daher angewöhnt, Kinder mit Hüftdysplasie unter diesem Aspekt zu behandeln.

Es ist bekannt, dass es ischämiebedingt oder durch Mikrozirkulationsstörungen zu einer Azidose kommen kann, eventuell auch zu Entzündungen und Fibrosierungen. Vielleicht ist es aber einfach nur vermessen anzunehmen, dass sich die Durchblutung des Femurkopfes und Acetabulums mit manuellen Techniken beeinflussen ließe.

Manchmal kann es bei Erkrankungen der Adduktoren (Tendinitis), des Knie- (Arthrose) oder Hüftgelenks (Entzündung, Arthrose) auch notwendig sein, den Beckenboden zu behandeln und die Beweglichkeit der Beckenorgane zu verbessern.

MRT-Bilder lassen erkennen, dass die Membrana obturatoria Membrana obturatoriaeigentlich aus einem inneren und einem äußeren Blatt mit einer Zwischenschicht aus Fettzellen besteht. Die Membrana obturatoria stellt möglicherweise eine mechanische Drehscheibe für die Mm. obturatorii internus und externus dar. Aus osteopathischer Sicht könnte man sie als eine Art Diaphragma auffassen und in der Praxis nach denselben Prinzipien wie die anderen Diaphragmen behandeln (Kap. 2.1.4.1).
Spannungen des Parazystiums und der Faszien im kleinen Becken können über die Mm. obturatorii relativ rasch und rein mechanisch auf die Hüfte übergreifen. In der Praxis sieht man nicht selten kombinierte Störungen von Harnblase und Hüftgelenk. Im praktischen Teil sind Behandlungstechniken beschrieben, mit deren Hilfe die Beweglichkeit der Harnblase über die Membrana obturatoria verbessert werden kann und umgekehrt (Kap. 6.1.3). Die Mm. obturatorii haben weitaus mehr Aufgaben, als nur die Hüften nach außen zu rotieren (Kap. 2.1.3).
A. sacralis lateralis
Die A. sacralis lateralisArteria(-ae)sacralislateralis zieht mediokaudal an der Facies pelvica oder pelvina des Sakrums entlang von den Foramina sacralia anteriora zum bindegewebigen Septum rectosacraleSeptum(-a)rectosacrale. Nach lateral gehen Rr. spinales zu den Foramina sacralia pelvina von ihr ab, die dann in den Canalis vertebralis aufsteigen und das Rückenmark versorgen. Von den Rr. spinales zweigen Äste zum ISG, zu den Bändern von Sakrum und Os coccygis sowie zum M. piriformis, M. coccygeus und M. levator ani ab. Einigen Angaben zufolge soll ein Ast sogar durch ein Foramen sacrale hindurch nach dorsal ziehen, um auch dort das ISG zu vaskularisieren [84].
Nach medial von der A. sacralis lateralis abgehende Äste anastomosieren mit der A. sacralis mediana, einem Ast der Aorta abdominalis, und bilden eine netzartige Struktur auf der Facies pelvica des Sakrums.

Hinweis

Die Lamina sacro-recto-genito-vesico-pubicalis (SRGVP) entspricht einer dorsoventralen bindegewebigen Verbindung zwischen Sakrum und Os pubis und den dazwischenliegenden Organen des kleinen Beckens. Man könnte das Septum rectosacrale auch als letzten Abschnitt dieser Lamina SRGVP betrachten (Kap. 2.6.4.3, Kap. 2.6.5.3).

In der Praxis kann infolge einesHypertonusLamina SRGVPLaminaSRGVPHypertonus Hypertonus der Lamina SRGVP bzw. eines ihrer Anteile, z. B. des Lig. sacrouterinum, die Beweglichkeit des Sakrums eingeschränkt sein und mit einer typischen Anteversion oder Anteflexion des Uterus einhergehen.

A. iliolumbalis
Die A. iliolumbalis Arteria(-ae)iliolumbaliszieht dorsal von der A. iliaca interna nach kranial und teilt sich in einen R. lumbalis und einen R. iliacus auf. Der R. lumbalis Ramus(-i)lumbalis (A. iliolumbalis)versorgt den M. psoas major und den M. quadratus lumborum, anastomosiert mit der A. lumbalis IV und sendet einen R. spinalis durch das Foramen intervertebrale L5/S1 in den Wirbelkanal zur Cauda equina. Der R. iliacus Ramus(-i)iliacus (A. iliolumbalis)zieht nach lateral zum M. iliacus und zum ISG. Er anastomosiert mit der A. circumflexa ilium profunda, einem Ast der A. iliaca externa, mit der A. obturatoria und der A. glutea superior.

Auch diese Arterien verlaufen in Begleitung der Venen im Septum rectosacrale und sind damit empfänglich für Spannungen der viszeralen Faszien im kleinen Becken. Eine entsprechende Symptomatik kann sich direkt im ISG-Bereich entwickeln. Es wird sogar vermutet, dass hierdurch eine ISG-Entzündung ausgelöst werden könnte.

Eine venöse Stauung im WirbelkanalWirbelkanal, venöse Stauung (in Höhe von L5) kann z. B. auch eine radikuläre oder eher pseudoradikuläre Symptomatik von L5 hervorrufen, ohne einen nachweisbaren positiven Bandscheibenbefund durch CT oder MRT. Dies verdeutlicht, dass CT- und MRT-Bilder unter den Gesichtspunkten einer „Stauungsproblematik“ unbedingt neu bewertet werden müssten.

Viszerale Äste der A. iliaca interna
A. umbilicalis bzw. A. vesicalis superior
Wenn die A. umbilicalis, Arteria(-ae)umbilicalisArteria(-ae)vesicalissuperiorvon der sauerstoffarmes Blut des Fetus durch den Nabelstrang zur Plazenta transportiert worden ist, nach der Geburt obliteriert, verödet ein Teil von ihr (Pars occlusa) Parsocclusa (A. umbilicalis)und bildet das Lig. umbilicale mediale.
Ein anderer Teil der A. umbilicalis bleibt durchgängig (Pars patens) Parspatens (A. umbilicalis)und zieht als A. vesicalis superior zum oberen und mittleren Teil der Harnblase. Von der A. vesicalis superior gehen oft Äste zum distalen Teil des Ureters ab (Rr. ureterici) und beim Mann auch die A. ductus deferentis. Die A. ductus deferentis Arteria(-ae)ductus deferentiswiederum zieht durch das Parazystium zum Blasengrund und von dort mit dem Ductus deferens in den Leistenkanal hinein.

Das Lig. umbilicale medialeLigamentum(-a)umbilicale mediale kann Spannungen aus der Nabelgegend oder sogar vom Zwerchfell und von der Leber – über das Lig. falciformeLigamentum(-a)falciforme der Leber – auf das Bindegewebe der Harnblase übertragen. Diese Übertragung erfolgt offenbar in einer faszialen Kette, die sich vom Zwerchfell über das Lig. falciforme zum Nabel und vom Nabel über die Ligg. umbilicale mediale und medianumLigamentum(-a)umbilicale medianum zum Lig. pubovesicale fortsetzt. Durch die übertragenen Spannungen kann es dazu kommen, dass die Beweglichkeit der Harnblase auf Dauer eingeschränkt und das umgebende Bindegewebe zu einem Engpass für durchziehende Gefäße wird.

A. vesicalis inferior
Die A. vesicalis inferiorArteria(-ae)vesicalisinferior zieht schräg nach ventrokaudal durch Periproktium und Parazystium hindurch zur Unterseite der Harnblase. Beim Mann bildet sie Äste zur Prostata und zu den Samenbläschen (Glandulae vesiculosae) aus. Bei der Frau geht von der A. vesicalis inferior auf der Unterseite der Harnblase oft die A. vaginalis ab. Sie zieht abwärts zur Vaginalwand und anastomosiert dabei mit den Rr. vaginales der A. uterina.
A. uterina bzw. A. ductus deferentis
Die A. uterina (Abb. 2.109) Arteria(-ae)uterinaArteria(-ae)ductus deferentisist bei der Frau die Entsprechung zur A. ductus deferentis beim Mann. Sie entsteht meist direkt aus der A. iliaca interna und verläuft dann durch das Parametrium, wo sie den Ureter überkreuzt und weiter zur Cervix uteri zieht. Die A. uterina ist stark geschlängelt, damit sie sich der Beweglichkeit des Uterus und seiner Größenzunahme in der Schwangerschaft anpassen kann. Um diese Funktionen zu erfüllen, ist sie auch in der Lage, sich in der Länge auszudehnen und sie ist zum Längenwachstum befähigt.
An der Cervix uteri gibt die A. uterina Rr. vaginales ab und zieht dann vom Uterus spiralförmig nach kraniolateral zum Tubenwinkel. Von dort zweigen mehrere Äste zum Isthmus, Corpus und Fundus uteri ab. In diesen Bereichen anastomosiert die A. uterina über Rr. vaginales mit den Aa. rectales media und inferior, mit der A. uterina der anderen Seite und mit der A. ovarica. Endäste der A. uterina ziehen zum Fundus uteri oder als R. ovaricus durch das Mesovarium zum Ovar und als R. tubarius durch die Mesosalpinx zur Tuba uterina. Von der A. uterina zweigt außerdem noch die A. ligamenti teretis uteri ab, die zusammen mit dem Lig. teres uteri im Leistenkanal zur großen Schamlippe verläuft.

Spannungen im Parametrium haben bekanntlich großen Einfluss auf die Gebärmutter und die Adnexe. Eine AdnexitisAdnexitis kommt tatsächlich häufig vor und kann reflektorisch eine erhöhte Spannung im Beckeneingangsbereich auslösen. Dass sakroiliakale Störungen im ISG und CFG (Kap. 3) mit Spannungen im kleinen Becken kombiniert sein können, ist dementsprechend häufig der Fall.

Anastomosen zwischen A. uterina und A. ovarica sind vielfach anzutreffen. Die A. ovarica zieht als direkter Ast der A. abdominalis über das Lig. suspensorium ovarii zum Ovar, während der R. ovaricus der A. uterina über das Lig. ovarii proprium zum Ovar gelangt.
Da die arterielle und venöse Blutversorgung der Ovarien nach einer Hysterektomie aufrechterhalten bleibt, können hormonelle Schwankungen nach der Operation fortbestehen.

Hinweis

Es ist erstaunlich, welche Resultate mit sehr sanften Mobilisationen des parametranen Bindegewebes erzielt werden können. Oft lassen sich damit sogar „Blockierungen“ der ISG lösen, ohne an den ISG selbst manuelle Techniken anzuwenden.

A. rectalis media
Die A. rectalis mediaArteria(-ae)rectalismedia (Abb. 2.110) zieht durch das Bindegewebe in Umgebung des Rektums zur Ampulla recti und zum M. levator ani. Sie anastomosiert mit der A. rectalis superior, einem Ast der A. mesenterica inferior, und mit der A. rectalis inferior, einem Ast der A. pudenda interna. Beim Mann gehen von der A. rectalis media Äste zur Prostata und zu den Samenbläschen ab, bei der Frau Äste zur Vagina.
A. pudenda interna
Die A. pudenda internaArteria(-ae)pudenda(-ae)interna verlässt den Beckenraum durch das Foramen infrapiriforme gemeinsam mit der V. pudenda interna, der A. und V. glutea inferior sowie dem N. pudendus, N. ischiadicus und N. cutaneus femoris posterior. Sie zieht dorsal um die Spina ischiadica herum und tritt unter dem Lig. sacrotuberale durch das Foramen ischiadicum minus in den Canalis pudendalis Canalispudendalisein, der auch als Alcock-Kanal Alcock-Kanalbezeichnet wird und aus einer Faszienduplikatur des M. obturatorius internus besteht.
Die A. pudenda interna zieht in diesem Kanal in Begleitung der V. pudenda interna und des N. pudendus auf der medialen Seite des M. obturatorius internus zum Hinterrand des Diaphragma urogenitale. Anschließend verläuft die A. pudenda interna kranial der Fascia diaphragmatis urogenitalis (sog. Membrana perinei) weiter und gibt dabei kleine Äste zu den äußeren Geschlechtsorganen (z. B. Rr. scrotales posteriores, Rr. labiales posteriores) und deren Muskeln (z. B. M. bulbospongiosus, M. ischiocavernosus) ab.
Die A. pudenda interna endet beim MannArteria(-ae)dorsalispenisArteria(-ae)profundapenis als A. dorsalis penis und A. profunda penis im Corpus cavernosum penis bzw. bei der FrauArteria(-ae)dorsalisclitoridisArteria(-ae)profundaclitoridis als A. dorsalis clitoridis und A. profunda clitoridis im Corpus cavernosum clitoridis. Die A. dorsalis penis bzw. A. dorsalis clitoridis durchbohrt genau unterhalb der Symphysis pubica das Lig. transversum perinei.
Allgemein könnte man sagen, dass die A. pudenda interna die äußeren Geschlechtsorgane, die Beckenbodenmuskeln und die Dammhaut mit Blut versorgt. Folgende Äste gehen von ihr ab:
  • Die A. urethralisArteria(-ae)urethralis und A. vesicalis anteriorArteria(-ae)vesicalisanterior ziehen zum retropubischen Raum.

  • Die A. rectalis inferiorArteria(-ae)rectalisinferior durchquert die Faszie des M. obturatorius internus und zieht zur Analregion.

  • Die A. perinealis Arteria(-ae)perinealiszieht vom Hinterrand des Diaphragma urogenitale zu den äußeren Geschlechtsorganen.

Hinweis

Wenn Druck auf die A. oder V. pudenda interna bzw. auf den N. pudendus ausgeübt wird, z. B. durch einen schmalen Sattel beim Radfahren, können Ödeme, Taubheitsgefühl und/oder Parästhesien im Genitalbereich die Folge sein. EngpässeEngpass-SymptomatikPudendusgefäße der PudendusgefäßePudendusgefäße, Engpässe können aber auch durch Spannungen im Bereich der Faszie des M. obturatorius internus, die oft mit Störungen im ISG, im CFG oder im kleinen Becken kombiniert sind, verursacht werden (Kap. 2.1.2, Kap. 2.6).

Zusammenfassung

Die Äste der A. iliaca interna verlaufen meist in Umschlagfalten des Peritoneums bzw. durch subperitoneale Bindegewebestrukturen zu ihren Zielorganen. Postinfektiöse oder postoperative Verklebungen und Vernarbungen des Peritoneums können daher ebenso wie reflektorische Spannungen im Bindegewebe einen immensen Einfluss auf die Blutversorgung des kleinen Beckens und der Regionen mit entsprechenden vaskulären Verbindungen haben.

Engpass-Symptome gelten daher osteopathisch als oberste Indikation für fasziale Techniken. Die Aufgabe besteht darin, durchziehenden Gefäßen wieder freie Bahn zu verschaffen, um ihnen eine optimale Versorgung und Ernährung aller Körperregionen zu ermöglichen.

A. iliaca externa
Die A. iliaca externaArteria(-ae)iliaca communisexterna verläuft auf der Fascia iliaca am medialen Rand des M. psoas major entlang zur Lacuna vasorum des Canalis femoralis. Distal des Lig. inguinale Ligamentum(-a)inguinalewird die A. iliaca externa zurArteria(-ae)femoralis A. femoralis. Vor ihrem Durchtritt durch die Lacuna vasorum gibt sie noch zwei Äste ab: die A. epigastrica inferior und die A. circumflexa ilium profunda.
Die A. epigastrica inferior Arteria(-ae)epigastrica inferiorzieht zwischen Peritoneum und Fascia transversalis median nach kranial und durch das hintere Blatt der Rektusscheide hindurch. Sie versorgt den M. rectus abdominis und verläuft dann auf der dorsalen Seite des Muskels kranialwärts, bis sie oberhalb des Nabels mit der A. epigastrica superior, einem Ast der A. thoracica interna, und der A. subcostalis anastomosiert.
Von der A. epigastrica inferior gehen folgende Äste ab:
  • Ein R. pubicusRamus(-i)pubicus (A. epigastrica inferior), der zur Symphysis pubica zieht und dort mit dem R. pubicus der A. obturatoria anastomosiert.

  • Die A. cremastericaArteria(-ae)cremasterica: Sie begleitet den Ductus deferens im Leistenkanal und versorgt den M. cremaster, bevor sie an den Hoden mit der A. ductus deferentis, einem Ast der A. vesicalis inferior, und der A. testicularis anastomosiert.

  • Die A. ligamenti teretis uteriArteria(-ae)ligamenti teretis uteri: Sie kann manchmal aus der A. epigastrica inferior entspringen und ist sonst ein Ast der A. uterina.

Die A. circumflexa ilium profunda Arteria(-ae)circumflexa iliumprofundaentspringt direkt oberhalb des Lig. inguinale aus der A. iliaca externa und zieht hinter dem Leistenband lateralwärts zur Spina iliaca anterior superior. Dann folgt sie der Crista iliaca nach dorsal und anastomosiert dort mit der A. iliolumbalis, einem Ast der A. iliaca interna, und mit der A. lumbalis, einem Ast der Aorta abdominalis. Die A. circumflexa ilium profunda gibt einen R. ascendens ab, der die Bauchmuskeln versorgt.
Von der A. femoralis zweigt knapp unterhalb des Leistenbands die A. epigastrica superficialis ab, die unter der Bauchhaut aufwärts bis zur Umbilikalregion zieht und mit den Aa. epigastricae inferior und superior anastomosiert. Etwas tiefer entspringt die A. circumflexa ilium superficialis Arteria(-ae)circumflexa iliumsuperficialisaus der A. femoralis und durchbricht die Fascia lata. Sie zieht subkutan parallel zum Lig. inguinale zur Spina iliaca anterior superior und versorgt die Haut der Leistenregion. Auch die Aa. pudendae externaeArteria(-ae)pudenda(-ae)externameist sind es zwei – durchqueren etwas unterhalb des Lig. inguinale die Fascia lata und ziehen dann subkutan zur Haut der Leistenregion und der äußeren Genitalien. Die A. profunda femoris, Arteria(-ae)profundafemorisein tiefer Ast der A. femoralis, teilt sich in die A. circumflexa femoris lateralis und die A. circumflexa femoris medialis auf, von denen das Hüftgelenk und der Femurhals mit Blut versorgt werden.
Arterielle Versorgung des ISG
  • Der kraniale TeilIliosakralgelenk (ISG)arterielle VersorungArterienIliosakralgelenk des ISG wird ventral und dorsal durch Äste der A. iliolumbalis Arteria(-ae)iliolumbalisversorgt.

  • Der mittlere Teil wird ventral und vermutlich auch dorsal durch Äste der A. sacralis lateralis Arteria(-ae)sacralislateralisversorgt.

  • Der kaudale Teil des ISG wird sowohl ventral als auch dorsal durch Äste der A. glutea superior Arteria(-ae)gluteasuperiorversorgt.

Laut Kissling und Beat [84] scheint auch ein Ast der A. obturatoria eine Rolle zu spielen. Im ISG-Bereich gibt es zudem zahlreiche arterielle und venöse Anastomosen.

Venöse Versorgung

Die venöse VersorgungBeckenvenöse Versorgung im Becken entspricht weitgehend der arteriellen. Trotzdem sollen einige der Venenplexus hier kurz angesprochen werden.
Das venöse Blut im Becken wird über umfangreiche Venengeflechte (Plexus venosus), von denen die Beckenorgane umgeben sind, zur V. iliaca interna abgeleitet. Zwischen der Symphysis pubica mit den Rami ossis pubis und der ventrolateralen Wand von Harnblase und Prostata breitet sich z. B. derPlexusvenosusvesicalisPlexusvenosusprostaticus Plexus venosus vesicalis et prostaticus aus. Er hat über die Vv. vesicales Verbindungen zur V. iliaca interna (Abb. 2.112).

Hinweis

Dass die Harnblase und die Prostata mit umgebendem Gewebe gut beweglich sind, ist enorm wichtig für eine optimale Drainage und damit auch für die Funktion der Harnblase. Da in diesem Bereich öfter Verklebungen oder Fixierungen vorkommen, z. B. bei fixierten Ptosen (= Senkungen) postoperativ oder nach Entzündungen, kann es notwendig sein, die Beweglichkeit wiederherzustellen.

Sinnvollerweise sollte bei der osteopathischen Behandlung auch die Beweglichkeit der Faszien, Muskeln und anderer Strukturen in der Umgebung von Prostata und Harnblase mit berücksichtigt werden.

Bei der Frau hat der Plexus venosus vesicalis zu Uretervenen und zum Plexus venosus vaginalis Verbindungen. Er nimmt die V. dorsalis profunda clitoridis und Vv. profundae clitoridis auf. Der Plexus venosus uterinus Plexusvenosusuterinuserhält ebenfalls Zufluss aus dem Plexus venosus vaginalis und wird über die V. uterina zur V. iliaca interna abgeleitet. Genauso wie bei der arteriellen Versorgung über die A. ovarica erfolgt auch teilweise eine Ableitung des venösen Blutes über die V. ovarica. In der rechten Körperhälfte wird das venöse Blut aus dem Becken zurVena(-ae)cavainferior V. cava inferior und links zur V. renalis sinistra geführt.
Der Plexus venosus uterinus liegt im Parametrium, derPlexusvenosusvaginalis Plexus venosus vaginalis in der Wand der Vagina. Beweglichkeitsstörungen des Parametriums können folglich eine „Stauungsproblematik“ im Uterus hervorrufen.

Hinweis

Es sollte nicht vergessen werden, dass aus osteopathischer Sicht ein HypertonusHypertonusLigamentum(-a)latum uteriHypertonusPlica lataLigamentum(-a)latum uteriHypertonus des Lig. latum uteri bzw. der Plica lataPlica(-ae)lata, Hypertonus gelegentlich mit ISG-Problemen (Inflare/Outflare) zusammenhängen kann (Kap. 3). Dass das natürlich Auswirkungen auf die Muskeln, Nerven und Gefäße in den Räumen neben der Gebärmutter oder z. B. auf die Harnleiter haben kann, ist einleuchtend. Das Beckenbindegewebe bildet eine Einheit. Daher ist nicht auszuschließen, dass auch die Harnblase und der Mastdarm mitbetroffen sein können. Entzündungen des Beckenbindegewebes ziehen oft entsprechend schwere Folgen nach sich.

Der Plexus venosus rectalis Plexusvenosusrectalisliegt in der Wand des Analkanals. Die Vv. rectales superiores münden in die V. mesenterica inferior und schließlich in die V. portae (Abb. 2.113).

Hinweis

Osteopathisch ist hierbei wichtig, dass es bei Leberstörungen, z. B. bei einer Leberkongestion, durch Rückstau des Blutes bis in die Vv. rectales superiores zu inneren HämorrhoidenHämorrhoiden (mit Gefahr eines Prolapses) kommen kann. Die Leber muss daher untersucht und eventuell behandelt werden.

Merke

Für die Praxis sollte man sich merken, dass Stauungen in den Gefäßen des unteren RektumabschnittsRektumStauung (wie z. B. äußere Hämorrhoiden) eher durch erhöhten Druck im kleinen Becken oder durch Spannungen im Periproktium entstehen. Dagegen sind Stauungen in den Gefäßen des oberen Rektumabschnitts (wie z. B. innere Hämorrhoiden oder Blutungen) eher durch Spannungen im Unterbauch bedingt oder manchmal auch auf das mit der Leber verbundene Pfortadersystem zurückzuführen.

Die Vv. rectales mediae Vena(-ae)rectalis(-es)mediaeVena(-ae)rectalis(-es)inferioresmünden direkt in die V. iliaca interna. Von den Vv. rectales inferiores wird das Blut zuerst zur V. pudenda internaVena(-ae)pudenda interna geleitet und fließt über sie dann zur V. iliaca internaVena(-ae)iliaca communisinterna. Sie verlaufen also nicht direkt durch die Leber.

Hinweis

Bei der osteopathischen Untersuchung wird die Beweglichkeit der Organe im kleinen Becken beurteilt, denn Bewegungseinschränkungen könnten für eine Stauung der V. iliaca internaVena(-ae)iliaca communisinterna verantwortlich sein. Wenn der Rückstau bis in die oberflächlichen Äste der V. rectalis inferior reicht, können sich äußere Hämorrhoiden bilden.

Die möglichen Auswirkungen von Operationsnarben, wie z. B. nach Appendektomie, Episiotomie, Hysterektomie oder Darmoperationen, sollten nicht unterschätzt werden.

Hinweis

Es ist aus osteopathischer Sicht wichtig, dass durch postoperativ oder pathologisch entstandene peritoneale Verklebungen die Ausbildung portokavaler Anastomosen begünstigt werden könnte. Auch hier dürfte eine Beckenbodenbehandlung mit Mobilisierung der Beckeneingeweide vorteilhaft sein.

Achtung

Man darf allerdings nicht vergessen, dass vor allem eine portale HypertensionPortale Hypertension zu portokavalen Anastomosen oder „Umgehungsgefäßen“ (Shunts) führt. Eine portale Hypertension entsteht, wenn der Druck im Pfortaderkreislauf infolge eines Strömungshindernisses vor (z. B. bei PfortaderthrombosePfortaderthrombose), hinter (z. B. bei Rechtsherzinsuffizienz) oder in der Leber (z. B. bei LebererkrankungenLebererkrankung, portale Hypertension) ansteigt. Dadurch staut sich das Blut im Viszeralbereich und lässt das Abdomen an Umfang zunehmen. Der Klopfschall des Abdomens bei der Perkussion wirkt dementsprechend gedämpft. Hierbei ist höchste Vorsicht geboten.

  • ÖdemeÖdemeportale Hypertension im Knöchelbereich, die sich im Laufe des Tages verschlimmern, sich nachts wieder zurückbilden und sich morgens eher in der Sakralregion manifestieren, lassen eine RechtsherzinsuffizienzRechtsherzinsuffizienz, portale Hypertension vermuten.

  • Eine erschwerte Atmung mit Rasselgeräuschen kann auf eine LinksherzinsuffizienzLinksherzinsuffizienz, portale Hypertension hindeuten.

  • Bei Ödemen im Gesichtsbereich, die vor allem am Morgen sichtbar werden, ist eine NiereninsuffizienzNiereninsuffizienz, portale Hypertension zu befürchten.

In diesen Fällen sind Rücksprache und Zusammenarbeit mit einem Arzt unverzichtbar!

Portokavale Shunts oder Anastomosen (Abb. 2.114) Portokavale Shunts, portale HypertensionAnastomosen, portale Hypertensionentstehen vor allem
  • im Bereich von Magen und Ösophagus zwischen den Kranzvenen des Magens und den unteren Ösophagusvenen,

  • in der Submukosa des Rektums zwischen der V. rectalis superior und der V. rectalis inferior,

  • im Zwerchfellbereich über Kollateralvenen von der Leber- und Milzoberfläche,f02-114-9783437564741

  • in der vorderen Bauchwand zwischen der wiedereröffneten, im Lig. teres hepatis gelegenen V. umbilicalis und – über einen periumbilikalen Anschluss – den Vv. epigastricae superior et inferior; in extremen Fällen entwickelt sich ein sogenanntes Caput medusae, d. h. eine sichtbare Erweiterung der Bauchdeckenvenen,

  • im Darmbereich zwischen Ästen der V. mesenterica inferior und kleineren Venen (Retzius-VenenRetzius-Venen) zur V. cava inferior besonders häufig auf dem Boden von Verwachsungen,

  • im Retroperitoneum zwischen Bereichen, die über die V. cava inferior drainiert werden, und retroperitonealen Organen,

  • im Bereich von Milz und Niere, hier kann sich in seltenen Fällen spontan eine splenorenale Anastomose ausbilden.

Die V. glutea superior Vena(-ae)glutea superiorzieht in Begleitung der A. glutea superior und des N. gluteus superior durch das Foramen suprapiriforme und mündet in die V. iliaca interna. Die V. glutea inferior Vena(-ae)glutea inferiorverläuft dann zusammen mit der A. glutea inferior, dem N. ischiadicus, N. gluteus inferior, N. cutaneus femoris posterior, der A. und V. pudenda interna und dem N. pudendus durch das Foramen infrapiriforme.

Hinweis

Eine Einengung der V. glutea superior oder V. glutea inferior mit Ödembildung im Glutealbereich kann z. B. auf einen Hypertonus des M. piriformisHypertonusMusculuspiriformisMusculus(-i)piriformisHypertonus beruhen. Aber auch durch Beweglichkeitsstörungen der Organe im kleinen Becken oder pathologische Spannungen der viszeralen Bänder kann es zu einer Stauung in der V. glutea superiorVena(-ae)glutea superiorStauungSakrumV. glutea superior, Stauung kommen. Typisch ist dabei ein kissenartiges Ödem auf der Rückseite des Sakrums.

Versorgung durch Lymphgefäße

Die LymphgefäßeBeckenLymphgefäße folgen den arteriellen und venösen Gefäßen auf ihrem Weg (Abb. 2.115).
Die Nodi lymphatici inguinales superficiales Nodi lymphatici (lymphoidei)inguinales profundi/superficialesliegen genau unterhalb des Lig. inguinale. Zu diesen Lymphknoten fließt die Lymphe aus den Hautbereichen der Rumpfwand kaudal der Umbilikalebene, der äußeren Geschlechtsorgane und des Perineums sowie teilweise der unteren Extremitäten. Von den Nodi lymphatici inguinales superficiales aus wird die Lymphe weiter zu den Nodi lymphatici inguinales profundi und zu den Nodi lymphatici iliaci externi geführt. Die Nodi lymphatici inguinales profundi liegen medial der V. femoralis und nehmen Lymphe aus den tiefen Lymphgefäßen des Beins auf. Die entlang der A. und V. iliaca externa verteilten Nodi lymphatici iliaci externi mediales und laterales Nodi lymphatici (lymphoidei)iliaci communes externi/internierhalten direkten Zufluss von Lymphe aus Teilbereichen der Harnblase und der Vagina.
Die Nodi lymphatici iliaci interni Nodi lymphatici (lymphoidei)iliaci communes externi/internibefinden sich entlang der Vasa iliaca interna. Sie empfangen Lymphe aus allen Beckenorganen, vom Perineum und der Urethra. Der Lymphabfluss erfolgt teils über die Nodi lymphatici iliaci communes (die sog. Sammellymphknoten) und teils über die Nodi lymphatici lumbalesNodi lymphatici (lymphoidei)lumbales zu den folgenden Stationen: Nodi lymphatici aortici lateralesNodi lymphatici (lymphoidei)aortici laterales, Nodi lymphatici preaorticiNodi lymphatici (lymphoidei)preaortici, Nodi lymphatici precavalesNodi lymphatici (lymphoidei)precavales und Nodi lymphatici postcavalesNodi lymphatici (lymphoidei)postcavales.

Hinweis

Eine Behandlung durch Lymphdrainage und venolymphatische Pumptechniken [73] ist hier enorm wichtig. Ihre Wirkung kann zusätzlich noch durch das Lösen von Spannungen im kleinen Becken (Organe, Faszien und Muskeln) gesteigert werden. Allerdings ist es ratsam, zuerst die Ursachen einer Stauung zu beseitigen, damit die Lymphdrainage nicht nur eine symptomatische Behandlung darstellt.

Achtung

Schmerzhafte oder druckempfindliche Lymphknoten deuten meist auf eine Infektion hin, die manchmal latent vorhanden sein kann. Wenn Lymphknoten vergrößert, druckempfindlich, hart und u. a. mit der Umgebung verklebt sind, liegt der Verdacht auf Malignität nahe. Das sollte den Therapeuten dazu veranlassen, den Patienten sofort zum Arzt zu überweisen!

Schlussfolgerung und Ausblick

Für Osteopathen spielen die Blutversorgung und mögliche Gefäßengpässe bei einem Patienten eine wichtige Rolle. Lebendes Gewebe muss ernährt werden und dabei steht eine optimale Blutversorgung an oberster Stelle. Pathologische Veränderungen durch eine Anhäufung schädlicher Stoffe und Ischämien werden sich eher in schlecht durchblutetem Gewebe entwickeln.
Doch es genügt nicht, für freien Fluss im arteriovenösen System zu sorgen. Auch die Synovialflüssigkeit, der Liquor cerebrospinalis und sogar Nervenimpulse und Energie müssen frei zirkulieren können.
Mit guten anatomischen Kenntnissen des Gefäßverlaufs lässt sich ein besserer Einblick gewinnen, wie verschiedene Beschwerdebilder zusammenhängen könnten und welche Ansätze für eine unterstützende Behandlung möglicherweise infrage kommen. Ein großer Teil der osteopathischen Arbeit besteht darin, die viszeralen Aufhängestrukturen, in denen die Blutgefäße und Nerven verlaufen, sanft zu mobilisieren. Mit dieser Behandlung wird beabsichtigt, die Strukturen zu entspannen, um ihre Beweglichkeit wiederherzustellen und die Durchblutung zu verbessern.
Anhand einiger Beispiele wurden in diesem Kapitel Zusammenhänge zwischen Beschwerdebildern und Durchblutungsstörungen aufgezeigt. Diese Übersicht ist aber keinesfalls vollständig. Sie sollte einerseits als Auffrischung anatomischer Kenntnisse und andererseits als Impuls für eine gezieltere Diagnostik und Behandlung dienen.
Bei der Behandlung gilt es, folgenden Grundsatz zu beachten: „Ein arbeitender Muskel kann ungefähr 6- bis 10-mal mehr Blut mobilisieren als ein Muskel in Ruhe.“ Dieser Grundsatz lässt sich auch auf Störungen im Beckenbereich anwenden. Dazu muss man wissen, welche Muskeln über das gleiche arteriovenöse lymphatische System versorgt werden wie die Beckenorgane. Es handelt sich um die pelvitrochantäre Muskelgruppe mit den Glutealmuskeln und den Hüftrotatoren, aber auch um den M. erector spinae. So wird bei einer Beckenproblematik, die auf Durchblutungsstörungen der Beckenorgane beruht, auch die Durchblutung der pelvitrochantären Muskelgruppe und des M. erector spinae behindert sein und möglicherweise eine Ischämie, eine Fibrosierung oder Atrophie zur Folge haben.

Hinweis

Um diese Störungen zu beseitigen, kann durch Aktivierung der pelvitrochantären Muskelgruppe versucht werden, mehr Blut zu mobilisieren und damit eine bessere Durchblutung auch der Beckenorgane, die an dieses arteriovenöse lymphatische System angeschlossen sind, zu erreichen. Zusätzlich können weitere Übungen zu Hause zum Behandlungserfolg beitragen.

Nervenversorgung des Beckens und der Beckenorgane aus funktioneller Sicht

Einführung

SpannungenBeckenNervenversorgung, funktionelle Sicht des Bindegewebes und des Peritoneums können dazu beitragen, dass Blutgefäße und Nerven komprimiert werden. Von solchen Kompressionen können sowohl somatische als auch viszerale Nerven betroffen sein. Dabei sind die Auswirkungen entweder direkt, indem der Nerv abgeklemmt wird, oder indirekt mit Folgen für das Zielorgan. Bei peritonealen Spannungen werden vermehrt propriozeptive Impulse zum Rückenmark gesendet und häufig die Grenzen der neuralen Belastbarkeit überschritten.
Die beschriebenen Spannungen sind wichtige Indikationen für eine osteopathische Behandlung. Sie besteht darin zu versuchen, die faszialen Spannungen durch sanfte Mobilisierungstechniken abzubauen. Dazu müssen die eigenen palpatorischen Fähigkeiten trainiert und auch das sogenannte Listening, das „Abhorchen“ des Gewebes [10], erlernt werden (Kap. 4.5.1, Kap. 4.5.4).
Die Art der Behandlung kann individuell sehr unterschiedlich sein. Doch ihr Ziel sollte immer darin bestehen, das Gewebe zu respektieren und niemals die Grenzen zu überschreiten. Barral [10] sagt dazu: „Der Osteopath ist Mechaniker im besten Sinne des Wortes, ein Feinmechaniker. Wir haben zwei Hände, wissen sie aber nicht zu nutzen. Niemand stellt infrage, dass der empfindliche Gaumen eines „Weinkenners“ es ihm ermöglicht, den Wein nach seinem Anbaugebiet, seiner Lage und dem Jahrgang zu charakterisieren. Auch die Ausbildung unseres Tastsinns kann mindestens so weit gehen und sogar noch darüber hinaus.“
In diesem Kapitel werden nur die wichtigsten neurologischen Strukturen der Beckenregion herausgegriffen und zur Veranschaulichung z. T. detaillierter beschrieben. Die genauere Lokalisation der Nerven ist in der entsprechenden Fachliteratur nachzulesen. Die beschriebenen Strukturen und ihre Versorgungsgebiete gewinnen im Kontext der bereits erwähnten Spannungs-, Engpass- bzw. Entrapment-Symptomatik ihre entsprechende Bedeutung für gezielt eingesetzte osteopathische Techniken.

Plexus lumbalis

Die Nn. lumbales sindPlexuslumbalisNervus(-i)lumbales die Spinalnervenpaare der Wirbel- bzw. Rückenmarksegmente L1–L5. Sie teilen sich segmental in einen R. meningeus sowie die Rr. communicantes, Rr. dorsales und Rr. ventrales auf (Abb. 2.116).
Der R. meningeus Ramus(-i)meningeus (Nn. lumbales)kehrt nach der Aufzweigung wieder zurück in den Wirbelkanal und innerviert die Rückenmarkhäute sensibel. Die Rr. communicantes Ramus(-i)communicantes, Spinalnervenverbinden die Spinalnerven mit demSympathikusGrenzstrangTruncussympathicusGrenzstrang, Sympathikus Grenzstrang des Sympathikus (Truncus sympathicus).
Die aus der Vorderwurzel (Radix anterior) austretenden präganglionären Präganglionäre Fasern, SympathikusSympathikuspräganglionäre FasernNervenfasern oder Rr. communicantes albi ziehen zum Truncus sympathicus und von dort weiter über die dichten Fasergeflechte (Plexus) des vegetativen Nervensystems, die sich oft in Nähe der großen Arterien befinden, zu den inneren Organen. Die postganglionären Postganglionäre Fasern, SympathikusSympathikuspostganglionäre FasernFasern kehren als Rr. communicantes grisei vom Grenzstrang des Sympathikus zurück zu den Spinalnerven. Sie ziehen dann mit somatischen Nerven zur Peripherie und versorgen das Hautgewebe im Sinne der Pilo-, Sudo- und Sekretomotorik. Ab dem Rückenmarksegment L3 gibt es nur noch Rr. communicantes grisei mit postganglionären und sensiblen afferenten Sympathikusfasern.
Die Rr. dorsales Ramus(-i)dorsales, Spinalnervender Nn. lumbales zweigen sich jeweils in einen lateralen und einen medialen Ast auf und innervieren dorsale Muskel- und Hautbereiche. Die Rr. dorsales von L1–L3 bilden mit sensiblen afferenten Fasern ihrer lateralen Zweige die Nn. clunium superiores, von denen die Haut der Gesäßgegend kranial und lateral bis zur Region des Trochanter major sensibel innerviert wird.
Die Rr. ventrales Ramus(-i)ventrales, Spinalnervenvon T12 bzw. L1–L4 bilden den linken und den rechten Plexus lumbalis, die sich beide neben der Lendenwirbelsäule zwischen den Ursprungsschichten des M. psoas major nach unten und lateral erstrecken. Ein Hypertonus des M. psoas majorHypertonusMusculuspsoas majorMusculus(-i)psoas majorHypertonus kann sich auch auf den Plexus lumbalis auswirken und eine entsprechende Symptomatik in seinem Versorgungsgebiet hervorrufen. Fasern der Rr. ventrales von L4 und L5 bilden den Truncus lumbosacralisTruncuslumbosacralis und verbinden den Plexus lumbalis mit dem Plexus sacralis. Nerven aus dem Plexus lumbalis ziehen als Muskeläste zur Vorderseite der unteren Extremität.
Elemente des Plexus lumbalis
Der N. iliohypogastricus (T12, L1) PlexuslumbalisNervus(-i)iliohypogastricuszieht durch den M. psoas und zwischen den Bauchmuskelschichten hindurch und versorgt diese Muskeln mit motorischen Fasern. In Höhe der Spina iliaca anterior superior gibt er sensible Fasern ab, von denen die Haut der Hüfte und die laterale Leistenregion innerviert werden.
Der N. ilioinguinalis (T12, L1) Nervus(-i)ilioinguinalisverläuft meist kaudaler als der N. iliohypogastricus zwischen der perirenalen Faszie und dem M. quadratus lumborum und weiter lateral zwischen M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis nach laterokaudal. Er gibt ebenso wie der N. iliohypogastricus motorische Äste an die Bauchmuskeln und außerdem sensible Fasern zur Versorgung der Haut ab, die durch den Leistenkanal ziehen. Sie innervieren die Haut auf der Vorderseite des Skrotums und über der Peniswurzel beim Mann bzw. auf der Vorderseite der Labia majora bei der Frau sowie die Haut im kranialen Teil des Trigonum femorale und die Haut der medialen Leistenregion.

Hinweis

N. ilioinguinalis und N. iliohypogastricus können bei pathologischen Spannungen und Bewegungseinschränkungen der Fascia renalis in ihrem gesamten Versorgungsgebiet mitbetroffen sein.

Der N. genitofemoralis (L1, L2) Nervus(-i)genitofemoralisbohrt sich meist durch den M. psoas und läuft dann auf dessen Ventralseite weiter. Er teilt sich in zwei Äste auf, den R. genitalis und den R. femoralis. Der R. genitalis zieht im Canalis inguinalis und innerviert mit motorischen Fasern den M. cremaster sowie mit sensiblen Fasern beim Mann die Haut des Skrotums und bei der Frau die Haut der Labia majora. Der R. femoralis zieht durch den Canalis femoralis und innerviert die Haut im oberen inneren Oberschenkelbereich bzw. im kranialen Teil des Trigonum femorale sensibel.

Hinweis

Bei Hypertonus des M. psoas wird oft der N. genitofemoralis gereizt, was zu Symptomen in seinem gesamten Versorgungsgebiet führen kann.

Der N. cutaneus femoris lateralis Nervus(-i)cutaneus femorislateralis(L2–L4) durchbricht lateral vom M. psoas major die Fascia iliaca und zieht dann meist unterhalb des Lig. inguinale in unmittelbarer Nähe der Spina iliaca anterior superior zur Haut des lateralen Oberschenkels.

Hinweis

Da die Fascia iliaca beiFasciailiacaVerschlackungenVerschlackungFascia iliaca „Verschlackungen“ des Zäkums und des Sigmoids häufig mitbetroffen ist, sind Reizsymptome des N. cutaneus femoris nicht gänzlich unbekannt und möglich.

Der N. obturatorius (L2–L4) Nervus(-i)obturatoriuszieht unter dem M. psoas major und hinter der A. iliaca interna zum Foramen obturatum. Gemeinsam mit der A. und V. obturatoria zieht er dann durch den Canalis obturatorius und versorgt mit motorischen Ästen die Adduktoren des Oberschenkels (M. gracilis, Mm. adductores longus, brevis und magnus, M. pectineus, M. obturatorius externus) und mit sensiblen Ästen die Haut im distalen Drittel der Oberschenkelinnenseite. Zusätzlich gibt er Äste zur A. femoralis sowie zu weiteren Gefäßen des Ober- und Unterschenkels ab. Außerdem versorgt er sensibel die Kniegelenkkapsel und die Kreuzbänder.

Hinweis

Wenn Spannungen im Bereich der Membrana obturatoria, oft in Kombination mit eingeschränkter Beweglichkeit der Beckenorgane, vorliegen, können sie den N. obturatorius einklemmen und entsprechende Symptome in seinem Versorgungsgebiet auslösen.

Der N. femoralis (L2–L4) Nervus(-i)femoraliszieht unter dem M. psoas major und noch tiefer unter der Fascia iliaca in der Rinne zwischen M. psoas und M. iliacus durch die Lacuna musculorum des Canalis femoralis. Er gibt Muskeläste zum M. quadriceps, M. sartorius und M. iliopsoas ab, Hautäste zum anteromedialen Oberschenkel, Gelenkäste zum Hüft- und Kniegelenk sowie den N. saphenus, der in den Adduktorenkanal zieht.
Der N. saphenus Nervus(-i)saphenusdurchquert die Membrana vastoadductoria und gibt zwischen M. sartorius und M. gracilis den R. infrapatellaris ab, der die Haut unterhalb der Kniescheibe versorgt, sowie die Rr. cutanei cruris mediales als Hautäste zur medialen Seite des Unterschenkels und des Fußes.

Hinweis

Bei Hypertonus desHypertonusMusculuspsoas majorHypertonusMusculusiliacus M. psoas und/oder M. iliacus kann es zur Reizung des N. femoralis kommen, die sein gesamtes Versorgungsgebiet betrifft.

Plexus sacralis

Bei den Rr. communicantesPlexussacralis Ramus(-i)communicantes, Spinalnervender sakralen Spinalnerven (S1–S3) handelt es sich überwiegend um sensible afferente und efferente Sympathikusfasern zur Versorgung der Blutgefäße und der Haut.
Aus den sensiblen Zweigen der Rr. dorsales Ramus(-i)dorsales, Spinalnervender Spinalnerven S1–S3 gehen die Nn. clunium medii hervor, die den M. gluteus maximus durchbohren und die Haut in der medialen Gesäßregion innervieren.
Von den Rr. ventrales Ramus(-i)ventrales, Spinalnervender Spinalnerven L4–S4 wird der Plexus sacralis gebildet. Er befindet sich seitlich der Foramina sacralia auf dem M. piriformis. Alle hier entstehenden Nerven außer dem N. gluteus superior verlassen den subperitonealen Raum durch das Foramen infrapiriforme und ziehen zur dorsalen Seite der unteren Extremität. Der N. gluteus superior dagegen verläuft durch das Foramen suprapiriforme.

Hinweis

Wie bei der Blutversorgung des Beckens ist auch hier die enorme Bedeutung des M. piriformis zu erkennen. Ein Hypertonus des M. piriformis HypertonusMusculuspiriformisMusculus(-i)piriformisHypertonuskann dazu führen, dass Nervenstrukturen des Plexus sacralisPlexussacralisEinklemmung eingeklemmt werden. Bei Ausstrahlung im Versorgungsgebiet ähneln die Symptome einer Bandscheibenproblematik.

Natürlich können sich auch fasziale Verklebungen und Spannungen auf den Plexus sacralis und den Plexus coccygeus auswirken.

Elemente des Plexus sacralis
Der N. gluteus superior (L4, L5, S1) Nervus(-i)gluteus inferior/superiorzieht gemeinsam mit der A. und V. glutea superior durch das Foramen suprapiriforme und innerviert motorisch den M. gluteus medius, den M. gluteus minimus und den M. tensor fasciae latae.
Der N. gluteus inferior Nervus(-i)gluteus inferior/superior(L5, S1, S2) zieht gemeinsam mit anderen Nerven und Blutgefäßen durch das Foramen infrapiriforme und sorgt für die motorische Innervation des M. gluteus maximus und die sensible Innervation der Hüftgelenkskapsel.
Der N. piriformis Nervus(-i)piriformus(S1, S2) dringt von vorn in den M. piriformis ein und innerviert ihn motorisch.
Der N. ischiadicus Nervus(-i)ischiadicus(L4, L5, S1–S3) verläuft durch das Foramen infrapiriforme oder manchmal sogar quer durch den M. piriformis und zieht zwischen den ischiokruralen Muskeln zur Kniekehle. Dort teilt er sich in den N. peroneus communis und den N. tibialis auf und gibt auch einige Äste zu den Mm. ischiocrurales ab.
Der N. peroneus communis Nervus(-i)peroneuscommunisversorgt mit einem sensiblen Ast die Kniegelenkkapsel und über den N. cutaneus surae lateralis die Haut auf der lateralen Seite des Unterschenkels. Der N. cutaneus surae lateralis anastomosiert oft mit dem N. cutaneus surae medialis, einem Ast des N. tibialis. Zusammen bilden sie dann den N. suralis. Der N. peroneus communis zieht sich unter- oder oberhalb des Caput fibulae um das Wadenbein und dann weiter in die Peroneusloge.

Hinweis

Da der M. biceps femorisMusculus(-i)biceps femoris am Caput fibulae ansetzt und eine wichtige Rolle bei der Beckenbeweglichkeit und auf der Ebene

der Faszien spielt, betreffen fasziale Spannungen nicht selten den N. peroneus communis in Form von Kompressionen. Auch eine Ausstrahlung in sein Versorgungsgebiet kommt häufiger vor. Daher müssen die Symptome nicht unbedingt auf einem Bandscheibenproblem beruhen.

In Höhe des Caput fibulae teilt sich der N. peroneus communis in den N. peroneus superficialis und den N. peroneus profundus auf. Der N. peroneus superficialis Nervus(-i)peroneussuperficialiszieht zwischen den beiden Mm. peronei nach distal und innerviert sie motorisch, während er die Haut des Fuß- und Zehenrückens sensibel versorgt. Der N. peroneus profundus Nervus(-i)peroneusprofundusdurchbricht erst das Septum intermusculare cruris anterius, bevor er zusammen mit der A. tibialis anterior in der Streckerloge nach distal zwischen dem M. tibialis anterior und dem M. extensor digitorum longus bzw. weiter distal zwischen dem M. tibialis anterior und dem M. extensor hallucis longus zieht. Von ihm werden die Extensoren – M. tibialis anterior, M. extensor digitorum longus, M. extensor hallucis longus – motorisch versorgt. Weiter distal gibt er am Fußrücken auch motorische Äste zu den kurzen Zehenstreckern ab. Durch sensible Äste versorgt der N. peroneus profundus die Kapseln der Fußgelenke (Tarsal-, Tarsometatarsal- und Metatarsophalangealgelenke) sowie die Haut an der dorsolateralen Seite der Großzehe und der dorsomedialen Seite der zweiten Zehe.
Vom N. tibialis Nervus(-i)tibialisgehen in der Kniekehle folgende Äste ab:
  • Rr. musculares zum M. soleus, M. gastrocnemius, M. plantaris und M. popliteus.

  • N. cutaneus surae medialis: Er bildet mit dem N. cutaneus surae lateralis, einem Ast des N. peroneus communis, den N. suralis, der dann die Haut im Bereich der Achillessehne, des Außenknöchels und am lateralen Fußrand sensibel versorgt.

  • N. interosseus cruris: Er ist ein sensibler Ast zur Kapsel des proximalen Tibiofibulargelenks, verläuft dann auf der Membrana interossea cruris nach distal und innerviert auch die Syndesmosis tibiofibularis und das Periost im distalen Teil der Tibia sensibel.

Anschließend zieht der N. tibialis zusammen mit der A. tibialis posterior unter dem Arcus tendineus musculi solei in die Bindegewebsschicht zwischen dem M. soleus und den tiefen Flexoren des Unterschenkels. Motorisch versorgt er die Wadenmuskeln, den M. plantaris, M. popliteus, M. flexor digitorum longus, M. flexor hallucis longus und M. tibialis posterior und sensibel die Kapsel des oberen Sprunggelenks und über die Rr. calcanei mediales die Haut der Ferse. Hinter dem Innenknöchel zweigt sich der N. tibialis dann in den N. plantaris medialis und den N. plantaris lateralis auf und versorgt die Muskeln der Fußsohle motorisch und die Haut der Fußsohle sensibel.
Der N. musculi quadratus femoris Nervus(-i)musculi quadratus femoris(L4, L5, S1/S2) zieht durch das Foramen infrapiriforme. Er versorgt den M. quadratus femoris und laut Rauber und Kopsch [138] auch den M. gemellus inferior motorisch und die Hüftgelenkkapsel sensibel.
Der N. obturatorius internus (L5, S1, S2) Nervus(-i)obturatoriusinternuszieht ebenfalls durch das Foramen infrapiriforme. Er versorgt den M. obturatorius internus und laut Rauber und Kopsch [138] auch den M. gemellus superior motorisch.
Der N. cutaneus femoris posterior (S1–S3) Nervus(-i)cutaneus femorisposteriorläuft durch das Foramen infrapiriforme zum Unterrand des M. gluteus maximus und gibt sensible Fasern ab, die die Haut auf der Rückseite des Oberschenkels versorgen, als Rr. perineales zur Haut im hinteren Dammbereich bzw. als Nn. clunium inferiores zur Haut am unteren Gesäß ziehen.
Der N. clunium inferior (S2, S3) Nervus(-i)clunium inferiorverläuft manchmal auch separat durch das Foramen infrapiriforme und versorgt die Haut auf der Rückseite des Oberschenkels sensibel.
Der N. pudendus (S2–S4) Nervus(-i)pudenduszieht durch das Foramen infrapiriforme und über die Spina ischiadica zum Foramen ischiadicum minus, über das er in den Canalis pudendalis (Alcock-Kanal) eindringt, und verläuft dann in der Fossa ischiorectalis median des M. obturatorius internus.

Hinweis

Spannungen im Bereich des BeckenbodensBeckenbodenSpannungen, der Mm. obturatorii und des Bindegewebes am Beckenausgang können Engpässe für den N. pudendus verursachen, deren Wirkung in sein Versorgungsgebiet ausstrahlt.

Der N. pudendus setzt sich anschließend gemeinsam mit der A. und V. pudenda interna auf der Membrana perinei fort und gibt folgende Äste ab:
  • Nn. rectales inferioresNervus(-i)rectales inferiores zur motorischen Innervation des M. sphincter ani externus und sensiblen Innervation der Analhaut.

  • Nn. perinealesNervus(-i)perineales zur motorischen Versorgung der Beckenbodenmuskeln und die Nn. scrotales posteriores zur sensiblen Versorgung der dorsalen Skrotumhaut bzw. die Nn. labiales posteriores zur sensiblen Versorgung der Haut im hinteren Labienbereich.

  • N. dorsalis penis bzw. N. dorsalis clitoridisNervus(-i)dorsalis clitoridis/penis zur motorischen Innervation des M. transversus perinei profundus und des M. sphincter urethrae. Der N. dorsalis penis versorgt außerdem motorisch das Corpus cavernosum penis und die Penishaut sensibel, der N. dorsalis clitoridis entsprechend das Corpus cavernosum clitoridis und die Klitorishaut.

Plexus coccygeus

Der Plexus coccygeusPlexuscoccygeus setzt sich aus ventralen Ästen der Spinalnerven S4 und S5 und dem N. coccygeus zusammen. Der N. coccygeus Nervus(-i)coccygeustritt zwischen Sakrum und Os coccygis aus den Foramina sacralia aus, zieht dann durch das Lig. anococcygeum und versorgt sensibel die Haut zwischen Anus und Os coccygis.

Innervation des ISG

Wie UntersuchungenIliosakralgelenk (ISG)Innervation InnervationIliosakralgelenkevon Kissling und Beat [84] nahe legen, scheint das ISG genauso wie die Wirbelgelenke über dorsale Nervenwurzeln innerviert zu werden. Im Fall der ISG sind es die Rr. dorsales von S1–S3.

Innervation der Beckenorgane

An der InnervationInnervationBeckenorganeBeckenorganeInnervation der im Folgenden aufgeführten Organsysteme sind sowohl das vegetative als auch das somatische Nervensystem beteiligt.
Das Konzept der Fazilitierung wird aus didaktischen Gründen in Kap. 2.5.8 ausführlicher beschrieben. Einige der bei fazilitierten Rückenmarksegmenten möglichen Symptomenkomplexe werden jedoch organbezogen bereits in diesem Kapitel erwähnt.
Harnblase und Pars pelvica der Harnröhre
Sympathische Innervation
Es gibt zwei Wege der sympathischenInnervationHarnblaseInnervationProstataHarnblaseInnervationProstataInnervationHarnröhre, InnervationInnervationHarnröhreParspelvica, Harnröhre, Innervation Innervation:
  • Efferente sympathische Fasern aus dem Seitenhorn des Rückenmarks (Segment L1–L2) ziehen als Rr. communicantes albi zum Grenzstrang (L1–L2) und von dort als Nn. splanchnici lumbales I und II weiter zur Aorta abdominalis. Über den Plexus hypogastricus superiorPlexushypogastricussuperior in Höhe von L5 erreichen sie die Gabelung der Bauchaorta und ziehen weiter zum Plexus hypogastricus inferior, der ventrolateral des Rektums im Bindegewebe eingebettet ist. Dieses Bindegewebe wird als Lamina sacro-recto-genito-vesico-pubicale bzw. kurz als Lamina SRGVPLaminaSRGVP bezeichnet (Kap. 2.6.4.3, Kap. 2.6.5.3). Vom Plexus hypogastricus inferior ziehen die Nerven gemeinsam mit den Aa. vesicales zum Plexus vesicalis.

  • Efferente sympathische Fasern aus dem Seitenhorn des Rückenmarks (Segment L1–L2) ziehen zum Grenzstrang (L1–L2) und nach distal weiter bis zu den Grenzstrangganglien S2–S3. Von dort verlaufen sie als Nn. splanchnici sacrales zum Plexus hypogastricus inferiorPlexushypogastricusinferior. Ausläufer des Plexus hypogastricus ziehen mit den Ästen der A. iliaca interna zu den Beckenorganen und bilden dort weitere Plexus, in diesem Fall den Plexus vesicalisPlexusvesicalis.

Die Nervenverbindungen zwischen dem Plexus hypogastricus superior und dem Plexus hypogastricus inferior werden manchmal auch als Nn. hypogastrici Nervus(-i)hypogastricibezeichnet.
Beim Mann ziehen sympathische Fasern aus dem Plexus vesicalis zur Prostata und bilden den Plexus prostaticus. Sympathische Fasern aus dem Plexus prostaticus ziehen als Nn. cavernosi penis zu den Penisschwellkörpern.
Die Sympathikusimpulse bewirken, dass sich der M. sphincter vesicae internus autonom anspannt und sich der M. detrusor vesicae autonom entspannt. Durch dieses Zusammenspiel der Harnblasenmuskulatur kommt die Kontinenz der Harnblase zustande. Gefüllt wird sie, indem sich die „Öffnungsschlingen“ des Ureters anspannen und die „Schließungsschlingen“ entspannen (Kap. 2.6.4.3).

Achtung

Bei einer Läsion der Rückenmarksegmente L1–L2 entsteht eine „spastische Blase“, bei der die Wirkung des Parasympathikus überwiegt.

Parasympathische Innervation
Die efferentenInnervationparasympathische parasympathischen Fasern der Nn. splanchnici pelvici bzw. der Nn. erigentes aus dem Ncl. intermediomedialis der Rückenmarksegmente S2–S4 verlaufen in der Lamina SRGVP zum Plexus hypogastricus inferior und von dort weiter zum Plexus vesicalis. Auch parasympathische Fasern aus dem Plexus vesicalis ziehen zum Plexus prostaticus und als Nn. cavernosi penis zu den Penisschwellkörpern.
Die parasympathischen Impulse bewirken eine autonome Entspannung des M. sphincter vesicae internus und eine autonome Anspannung des M. detrusor vesicae. Dieses Zusammenspiel der Harnblasenmuskulatur ermöglicht die Miktion. Dabei sind die „Öffnungsschlingen“ des Ureters entspannt und die „Schließschlingen“ angespannt.

Achtung

Bei einer Läsion der Rückenmarksegmente S2–S4 entsteht eine „schlaffe Blase“, bei der die Wirkung des Sympathikus überwiegt.

Somatoefferente Innervation
Der somatoefferente N. pudendus aus den motorischen Vorderhörnen der Rückenmarksegmente S2–S4 zieht zum Plexus sacralis und von dort weiter zum M. sphincter urethrae externus und zum M. bulbospongiosus. Er ermöglicht willkürliches An- und Entspannen des M. sphincter urethrae externus.
M. ischiocavernosus und M. bulbospongiosus unterstützen beim Mann die Expulsion des Ejakulats aus der Harnröhre.
Afferente Innervation
Sinnesempfindungen wie z. B. Schmerz oder Spannungen in den Beckenorganen und deren Bindegewebe (z. B. Parazystium, Paraprostatikum) werden von den parasympathischen Nn. splanchnici pelvici zum Sakralmark (Segmente S2–S4) und von dort über aufsteigende Bahnen im Rückenmark nach kranial weitergeleitet. Man spricht daher von Afferenzen.
Afferenzen laufen auch über die sympathischen Nn. splanchnici pelvici und Nn. splanchnici lumbales zum Lumbalmark (Segmente L1–L2) und Afferenzen aus dem M. sphincter urethrae und dem Beckenboden werden vom N. pudendus zum Sakralmark (Segmente S2–S4) geleitet.
Hier kommen wir zu einem der interessantesten Themengebiete der Osteopathie, der Fazilitierung Fazilitierungbzw. fazilitierten Segmente Fazilitiertes Segment(Kap. 2.5.8). Insbesondere Spannungen und Schmerzen im Bindegewebe der Harnblase können für einen großen Afferenzstrom sorgen, durch den die Segmente S2–S4 und L1–L2 fazilitiert werden. Allerdings sollte man diesen Bereich wegen der starken Nervenverflechtung nicht zu eng fassen und ihn ruhig um ein Segment nach oben oder unten erweitern.
Wenn z. B. die Segmente S2–S4 „überreizt“ werden, kann das in ihr gesamtes Funktionsgebiet ausstrahlen. Unter Umständen ist sogar der gesamte Plexus sacralis mit den von ihm innervierten Gebieten betroffen. Daher ist es auch nicht verwunderlich, wenn z. B. in der BeckenbodenmuskulaturHypertonusBeckenboden-/Beinmuskulatur über den N. pudendus, im M. piriformisHypertonusMusculuspiriformis über den N. piriformis und in den Beinmuskeln über den N. ischiadicus ein Hypertonus auftritt. Dieser muskuläre Hypertonus löst wiederum Blockierungen und Fehlstellungen in den entsprechenden Gelenken aus. Blockierungen des Sakrums und der ISG sind infolgedessen sehr häufig.
Außerdem können z. B. EmpfindungsstörungenEmpfindungsstörungen, Damm-/Genitalbereich (Parästhesien und Anästhesien) im Damm- und GenitalbereichAnästhesienDamm-/Genitalbereich ParästhesienDamm-/Genitalbereichüber den N. pudendus oder auf der Rückseite des Oberschenkels über den N. cutaneus femoris posterior vorkommen oder sogar leichte ischialgieähnliche Beschwerden über den N. ischiadicus auftreten.
Wenn die Segmente L1–L2 fazilitiert werden, kann es zur Ausstrahlung bis in das Versorgungsgebiet der Nn. lumbales im oberen Teil des Plexus lumbalis kommen. Demzufolge tritt ein Hypertonus der paravertebralen MuskulaturHypertonusparavertebrale Muskulatur oder WirbelblockierungenWirbelblockierungenL1 und L2 von L1 und L2 auf.
Möglicher Symptomkomplex bei Fazilitierung der Segmente L1–L2 und S2–S4
(ohne Anspruch auf Vollständigkeit)
  • GestörterFazilitierungRückenmarksegmenteL1–L2 und S2–S4Segmente, fazilitierteFazilitiertes Segment Tonus, z. B. oft Hypotonus der BauchmuskelnHypertonusBauchmuskelnBauchmuskeln, Hypertonus (Th5–L1), Hypertonus der AdduktorenHypertonusAdduktorenAdduktorenHypertonus (L2–L3), der Beckenbodenmuskulatur (S2–S4) oder der lumbalen paravertebralen Muskulatur.

  • SchmerzausstrahlungHarnblaseSchmerzausstrahlung, Hyper- und Parästhesie der Dermatome L1–L2 und S2–S4. Das betrifft z. B. die Haut im Leisten- und Sakralbereich und erstreckt sich manchmal bis zum medianen Gesäß- und Oberschenkelbereich oder sogar bis zu Dermatomen der unteren Extremitäten. Allgemein lässt sich feststellen, dass das Ausstrahlungsgebiet von den Procc. spinosi der thorakolumbalen Wirbel bis in die Unterbauch- und Leistenregion reichen kann. Manche Osteopathen sprechen in Anlehnung an die Viszerotomeinteilung von Jarricot (Kap. 2.5.8.1) von DermalgienDermalgie:

    • Schmerzausstrahlung von der Harnblase in das Dermatom Th12–L1 über der Symphysis pubica in der Medianlinie

    • SchmerzausstrahlungUreterSchmerzausstrahlung vom Ureter in das Dermatom Th12–L1 parallel zum Lig. inguinale

  • GelenkblockierungenBlockierungeniliosakrale im Bereich von L1–L2 und im Bereich der ISG, der Sakroiliakal-, Lumbosakral- und manchmal sogar der Coxofemoralgelenke. So findet sich nicht selten eine Harnblasenfixierung in Verbindung mit einem Hypertonus der Membrana obturatoria und einer Koxarthrose.

  • Auch kraniosakrale und myofasziale Zusammenhänge sind von Bedeutung. So treten bei Blasenerkrankungen oft auch Kopfschmerzen und kraniale Störungen auf, wie z. B. eine Stauung des Sinus durae matris im Bereich des Foramen jugulare und des Foramen magnum oder eine Einklemmung von Hirnnerven (z. B. N. trigeminus). Restriktionen im Sakrumbereich könnten solche Beschwerden z. B. über die Dura mater und Faszienverbindungen zum Schädel und zu den Wirbeln C0 (Okziput) bis C1 und C2–C3 auslösen.

  • Harnblasenprobleme können auch Störungen im Bereich der Adduktoren, lateral des M. tensor fasciae latae, im Gesäßbereich, im Bereich des M. piriformis und im Sakralbereich hervorrufen, weil sie durch Spannungen im faszialen und peritonealen Gewebe eine Einengung der Blutgefäße verursachen. Einige typische osteopathische Indikationen bei Harnblasenbeschwerden werden in Kap. 6.1.2.3 besprochen.

Zusammenfassung

Es gibt somatoviszerale und viszerosomatische Wechselwirkungen zwischen der Harnblase und der Pars pelvica des Ureters und Rückenmarksegmenten. Diese Impulse werden über den Weg der sympathischen Innervation zu den Rückenmarksegmenten L1 und L2 geleitet und über den Weg der parasympathischen und somatischen Innervation zu den Rückenmarksegmenten S2–S4. Aus osteopathischer und ganzheitlicher Sicht ist es daher notwendig, bei einer Symptomatik im Gebiet der Rückenmarksegmente L1 und L2 oder S2–S4 stets auch die Organe und Bindegewebsstrukturen, die zum selben Segment gehören, zu untersuchen und zu behandeln.

Innervation der Geschlechtsorgane
Sympathische Innervation
Bei der FrauEfferenteInnervationGeschlechtsorganeGeschlechtsorganeInnervation sympathische Fasern aus dem Seitenhorn des Rückenmarks (Segmente Th10–L2) ziehen zum Grenzstrang und von dort als Nn. splanchnici thoracici minores (Th10–Th11) und N. splanchnicus thoracicus imus (Th12) zu thorakalen Ganglien und als Nn. splanchnici lumbales I und II (L1–L2) zur Vorderseite der Aorta abdominalis. Über den Plexus hypogastricus superiorPlexushypogastricussuperior – in Höhe von L5 vor der Gabelung der Bauchaorta – setzen sie sich entlang der A. iliaca communis und A. iliaca interna nach distal fort zum Plexus hypogastricus inferiorPlexushypogastricusinferior, der sich ventrolateral des Rektums befindet. Vom Plexus hypogastricus inferior ziehen sympathische Fasern mit der A. uterina weiter zum Uterus und gelangen durch die Plica rectouterinaPlica(-ae)rectouterina in das Parametrium, wo sie den Plexus uterovaginalis (Frankenhäuser-Plexus)Plexusuterusvaginales (Frankenhäuser)Frankenhäuser-Plexus bilden. Aus diesem Plexus zweigen Äste zum Uterus, zur Tuba uterina, zum Ovar, zur Vagina und zum Corpus cavernosus clitoridis ab.
Einige efferente sympathische Fasern verlaufen als Rr. interganglionares weiter distal zum Grenzstrang und ziehen dann als Nn. splanchnici sacrales aus den Grenzstrangganglien S2 und S3 zum Plexus hypogastricus inferior und zum Plexus uterovaginalis oder eventuell sogar direkt zum Uterus, zur Tuba uterina und zum Ovar. Vom Plexus entlang der Aorta zweigen einige efferente sympathische Fasern auch mit der A. ovarica zum Ovar ab und bilden den Plexus ovaricus. Aus dem Plexus uterovaginalis gehen Nn. vaginalesNervus(-i)vaginales zur Vagina und Nn. cavernosi clitoridisNervus(-i)cavernosi clitoridis/penis zum Schwellkörper der Klitoris.
Beim MannHier laufen die sympathischen Fasern als Nn. splanchnici thoracici minores et imus (Th10–Th12), als Nn. splanchnici lumbales (L1–2) und als Nn. splanchnici sacrales sowie die parasympathischen Fasern der Nn. splanchnici pelvici zum Plexus vesicalisPlexusvesicalis und zum Plexus prostaticusPlexusprostaticus. Von dort aus ziehen Nn. dorsales penis zum Penisrücken, Nn. cavernosi penisNervus(-i)cavernosi clitoridis/penis zum Penisschwellkörper, der Plexus deferentialisPlexusdeferentialis zum Samenleiter (Ductus deferens) und der Plexus testicularis zu den Hoden mit den Glandulae bulbourethrales und Glandulae vesiculosae.
Sympathisch gesteuert werden im Bereich der Geschlechtsorgane:
  • Der Orgasmus

  • Die Dilatation des Uterus

  • Die Durchblutung (Vasokonstriktion) und wahrscheinlich die Hemmung der Ovar- bzw. Hodenfunktion [31]

  • Die Kontraktion des Ductus deferens und der Spermientransport in der Harnröhre

  • Die Ausstoßung der Drüsen- und Prostatasekrete in die Harnröhre

Parasympathische Innervation
Die efferenten parasympathischen Fasern als Nn. splanchnici pelvici bzw. Nn. erigentes aus dem Ncl. intermediomedialis der Rückenmarksegmente S2–S4 ziehen bei der Frau direkt zum Plexus uterovaginalis (Frankenhäuser-Plexus) und dann weiter zum Uterus, zur Tuba uterina und zur Vagina. Auch beim Mann ziehen die Nn. splanchnici aus S2–S4 zu den Geschlechtsorganen.
Untersuchungen [115] legen die Vermutung nahe, dass die Genitalorgane bei beiden Geschlechtern reichlicher mit sympathischen als mit parasympathischen Nerven ausgestattet sein könnten. Parasympathische Impulse steuern die Kontraktion des Uterus bzw. die Erektion, die Lubrikation der Vagina und die Vasodilatation.
Somatische Innervation
Somatoefferente Fasern als N. pudendus aus den Vorderhörnern der Rückenmarksegmente S2–S4 ziehen zum Plexus sacralis und von dort zum M. sphincter urethrae und zum M. bulbospongiosus, die sie motorisch versorgen.
Afferente Innervation
Bei der FrauAfferenzen, d. h. Informationen z. B. über Schmerzen oder Spannungen, werden aus dem Uterus über den Plexus uterovaginalis zum Plexus hypogastricus inferior und weiter zum Plexus hypogastricus superior vermittelt. Von dort werden sie über die Nn. splanchnici thoracici und lumbales zum Grenzstrang (Th10–L2) und dann über Rr. communicantes albi zum Rückenmark (Segmente Th10–L2) weitergeleitet. Afferenzen aus der Cervix uteri laufen über die Nn. splanchnici pelvici ebenso zum Sakralmark (S2–S4) wie Afferenzen aus der Vagina und dem Dammbereich über den N. pudendus.
Beim MannAfferenzen aus dem Prostatabereich werden über den Plexus vesicalis zum Plexus hypogastricus inferior, dann zum Plexus hypogastricus superior und von dort über die Nn. splanchnici lumbales weiter zum Grenzstrang (L1–L2) geleitet und laufen von dort über Rr. communicantes albi zum Rückenmark (L1–L2). Zum Teil ziehen Afferenzen aus dem Prostatabereich auch über die Nn. splanchnici pelvici direkt zum sakralen Rückenmark (S2–S4), ebenso wie Afferenzen aus dem Penisbereich über den N. pudendus.
Afferenzen aus den Testes und distalen Abschnitten des Ductus deferens werden über den Plexus testicularis zum Plexus der Bauchaorta und von dort zum Grenzstrang (Th10–L2) weitergeleitet und erreichen dann über Rr. communicantes albi das Rückenmark der thorakolumbalen Segmente Th10–L2.
Möglicher Symptomkomplex bei Fazilitierung der Segmente Th10–L2 und S2–S4
(ohne Anspruch auf Vollständigkeit)
  • MigräneFazilitierungRückenmarksegmenteTh10–L2 und S2–S4Segmente, fazilitierteFazilitiertes Segment mit okzipitaler und frontookzipitaler Lokalisation über kraniosakrale und myofasziale Verbindungen.

  • Schmerzhafte Spannung im Unterbauch und in der LeistenregionLeistenregion, Spannung, schmerzhafteUnterbauchSpannung, schmerzhafte über ligamentäre Verbindungen.

  • Schmerzausstrahlung, Hyper- und Parästhesie in den Dermatomen Th10–L2/L3 (Abb. 2.121) und S2–S4. Manche Osteopathen beschreiben in Anlehnung an die Einteilung von Jarricot Dermalgien in Viszerotomen mit verminderter Beweglichkeit des subkutanen Bindegewebes:

    • Schmerzausstrahlung des Uterus: ventral in das Dermatom Th11 auf der Medianlinie, dorsal in das Dermatom Th12 in Höhe der Querfortsätze des 5. Lendenwirbels

    • Schmerzausstrahlung der Tuba uterinaTuba uterinaSchmerzausstrahlung: ventral in das Dermatom Th11 links und rechts der Medianlinie

    • Schmerzausstrahlung der OvarienOvarienSchmerzausstrahlung: ventral in das Dermatom L1–L2 links und rechts unterhalb des Leistenbands im Trigonum femorale (Scarpa-Dreieck)

  • Wirbelblockierungen von Th10–L2WirbelblockierungenTh10–L2 und Gelenkprobleme: Es können die ISG, Sakroiliakal-, Lumbosakral- und sogar die Coxofemoralgelenke (Kap. 3) betroffen sein.

  • Gestörter MuskeltonusMuskeltonus, gestörter: Hypertonus des M. tensor fasciae lataeMusculus(-i)tensor fasciae lataeHypertonusHypertonusMusculustensor fasciae latae, der Beckenbodenmuskeln, des M. piriformis, der lumbalen paravertebralen Muskeln und der Mm. obturatorii, oft verbunden mit Hypotonus der Bauchmuskeln.

  • Schmerzhafte Spannung im Unterbauch, die sich wie ein Strang vom Nabel zur Spina iliaca anterior superior zieht.

  • Oft findet man ein Ödem im hinteren Sakrumbereich; diese kissenförmige Schwellung entsteht durch die Einengung von Venen im Foramen supra- oder infrapiriforme.

Einige typische osteopathische Indikationen bei Problemen des Uterus werden in Kap. 6.2.2.3 ausführlich besprochen.

Zusammenfassung

Es gibt somatoviszerale und viszerosomatische Wechselbeziehungen zwischen den Geschlechtsorganen und Rückenmarksegmenten. Diese Impulse werden auf dem Weg der sympathischen Innervation zu den Rückenmarksegmenten Th10–L2 und auf dem Weg der parasympathischen und somatischen Innervation zu den Rückenmarksegmenten S2–S4 weitergeleitet. Die Symptome sind bei reflektorischen Störungen im Genitalbereich ganz ähnlich wie bei den entsprechenden Störungen im Blasenbereich, denn in beiden Fällen sind die Segmente L1–L2 und S2–S4 betroffen. Aus osteopathischer und ganzheitlicher Sicht ist es daher notwendig, bei einer Symptomatik im Gebiet der Rückenmarksegmente Th10–L2 oder S2–S4 immer auch die Beweglichkeit der Organe und Strukturen, die zum selben Segment gehören, zu untersuchen und zu behandeln.

Innervation des Rektums
Sympathische Innervation
EfferenteInnervationRektumRektumInnervation sympathische Fasern aus dem Seitenhorn der Rückenmarksegmente L1–L2 ziehen zum Grenzstrang und von dort als Nn. splanchnici lumbales I und II Nervus(-i)lumbaleszur Vorderseite der Aorta abdominalis. Hier ziehen sie auf zwei Wegen weiter:
  • über den Plexus mesentericusPlexusmesenterius inferior und entlang der A. mesenterica inferior und der A. rectalis superior zum Plexus rectalis superior, Plexusrectalisder das obere Rektum innerviert, oder

  • über den Plexus hypogastricus superiorPlexushypogastricussuperior, der sich vor der Bifurcatio aortae in Höhe von L5 befindet, und entlang der A. iliaca communis und A. iliaca interna nach distal zum Plexus hypogastricus inferior, der ventrolateral des Rektums liegt. Von dort ziehen sympathische Fasern mit der A. rectalis media zum Plexus rectalis medius, der das mittlere Rektum innerviert, sowie mit der A. rectalis inferior, einem Ast der A. pudenda interna, zum Plexus rectalis inferior, der das untere Rektum innerviert.

Efferente sympathische Fasern, die als Rr. interganglionares im Grenzstrang weiter nach distal und dann als Nn. splanchnici sacrales Nervus(-i)splanchnicisacralesaus den Grenzstrangganglien S2–S4 zum Plexus hypogastricus inferior ziehen, erreichen von dort aus ebenfalls den Plexus rectalis medius.
Unter sympathischem Einfluss kommt es zur Abnahme der Peristaltik und des Tonus der glatten Darmmuskulatur, und die Drüsen im Dickdarm sondern weniger Schleim ab. Außerdem spannt sich der M. sphincter ani internus unwillkürlich an.
Parasympathische Innervation
Die efferenten parasympathischen Fasern als Nn. splanchnici pelvici bzw. Nn. erigentes aus dem Ncl. intermediomedialis der Rückenmarksegmente S2–S4 ziehen zum Plexus hypogastricus inferior bzw. Plexus pelvicus und von dort weiter über den Plexus rectalis superior und den Plexus rectalis medius zum unteren Abschnitt des Rektums. Unter dem Einfluss des Parasympathikus kommt es zur Steigerung der Peristaltik, zur Tonuszunahme der glatten Darmmuskeln und vermehrter Sekretion der schleimbildenden Dickdarmdrüsen. Außerdem entspannt sich der M. sphincter ani internus unwillkürlich.
Somatische Innervation
Somatoefferente Fasern als N. pudendus aus den motorischen Vorderhörnern der Rückenmarksegmente S2–S4 laufen zum Plexus sacralis und von dort zum Plexus rectalis inferior sowie zum M. sphincter ani externus und zum M. levator ani. Sie ermöglichen die bewusste An- und Entspannung des M. sphincter ani externus und M. levator ani.
Afferente Innervation
Afferente Impulse aus dem Rektum werden über die parasympathischen Nn. splanchnici pelviciNervus(-i)splanchnicipelvici zum Sakralmark (S2–S4) und selten über sympathische Nerven zum Lumbalmark (L1–L2) übertragen. Afferenzen aus dem M. sphincter ani externus und den Beckenbodenmuskeln werden über den N. pudendus ebenfalls zum Sakralmark (S2–S4) weitergeleitet.
Möglicher Symptomkomplex bei Fazilitierung der Segmente Th10–L2 und S2–S4
  • (ohne AnspruchFazilitierungRückenmarksegmenteTh10–L2 und S2–S4Segmente, fazilitierteFazilitiertes Segment auf Vollständigkeit)

  • Schmerzausstrahlung, Hyper- und Parästhesien betreffen häufiger die Dermatome S2–S4 (Kap. 2.5.6.2, Kap. 2.5.8.1, Abb. 2.121), dagegen ist eine Schmerzausstrahlung in das Dermatom L1–L2 im Bereich der Symphysis pubica eher selten.

  • Gestörter Muskeltonus, oft Hypotonus der Bauchmuskeln und Hypertonus der Beckenboden- und der lumbalen paravertebralen Muskulatur.

  • Sakrokokzygeale Störungen mit gelegentlichen Kopfschmerzen über kraniosakrale und myofasziale Verbindungen.

  • Wirbelblockierungen imBlockierungeniliosakraleBlockierungenlumbosakrale Bereich von Th10–L2WirbelblockierungenTh10–L2 mit Blockierungen der lumbosakralen, iliosakralen und sakroiliakalen Gelenke (Kap. 3).

Beweglichkeit von Gefäß- und Nervenstrukturen

Wie groß die BeweglichkeitBeckengefäße, BeweglichkeitBeckennerven, Beweglichkeit der Gefäß- und Nervenstrukturen im Bereich des Beckens sein kann, wird anhand der Untersuchungen von Goddard und Reid [64] besser verständlich (Abb. 2.123). Demzufolge bewegt sich der Plexus lumbosacralis Plexuslumbosacralis, Beweglichkeitbeim Heben des gestreckten Beins erstaunlich weit nach kaudal.
  • Schon bei leichtem Abheben des gestreckten Beins bewegt sich der Plexus lumbosacralis im Bereich der Incisura ischiadica und der N. ischiadicus gleitet dabei um durchschnittlich 6,5 mm im Foramen ischiadicum majus.

  • Bei einer Hüftflexion bis 35° kann sich der Plexus lumbosacralis um weitere 4,5 mm im Bereich der Ala ossis sacri und des Paraproktiums verschieben, ohne dass sich die Nervenwurzeln bewegen.

  • Ab einer Elevation von 35° bewegen sich auch die Nervenwurzeln im Bereich der Foramina intervertebralia. Wird das Bein um 35°–70° abgehoben, ist die Bewegung der Nervenwurzeln in den Foramina intervertebralia am größten. Sie beträgt durchschnittlich 4,0 mm für die Nervenwurzel von S1, 3,0 mm für L5 und etwa 1,5 mm für L4.

  • Bei einer Elevation zwischen 70° und 90° findet kaum noch Bewegung statt, aber durch die Dehnung der Nerven und des umgebenden Gewebes erhöht sich die Spannung. Auch hier ist die Nervenwurzel von S1 wieder stärker betroffen.

Die Nervenwurzeln von L4 und L5 sowie S2 und S3 laufen wellenförmig nach kaudal zum Foramen ischiadicum. Dabei biegen die Nervenwurzeln von L4 und L5 um die Ala ossis sacri und stehen fast direkt mit der Fascia iliaca in Verbindung. Die Nervenwurzeln von L4–S3 verlaufen dann im Paraproktium auf der ventralen Faszie des M. piriformis. Die Nervenwurzel von S1 zieht dagegen senkrecht nach kaudal und ist relativ straff gespannt. Darüber hinaus ist ihre Durahülle an den Rändern des ersten Foramen sacrale angeheftet.

Hinweis

Daher scheint hauptsächlich die Nervenwurzel von S1 beim Heben des gestreckten Beins unter Spannung gebracht zu werden. Vermutlich wird sie auch am schnellsten bei Verklebungen oder Verspannungen im Bereich des Paraproktiums und der Verbindungen zum Beckenboden gereizt.

Hinweis

In der Praxis sind auch oft Verklebungen im Bereich des Plexus sacralisPlexussacralisVerklebungen, fasziale feststellbar (Abb. 2.124). Sie können z. B. durch Druck auf die V. iliaca interna bedingt sein. Erhöhter Druck auf diese Vene entsteht z. B. durch Verklebungen und Spannungen in den Beckenräumen, wobei die Vv. gluteae superiores und inferiores schlecht in die V. iliaca interna drainieren können und stauen. Stagnation und Ödeme können dann für Fibrosierungen sorgen. Das Gleiten der durchziehenden Nerven, z. B. des N. ischiadicus im Foramen infrapiriforme, kann dadurch gestört werden und zu einer Pseudoischialgie führen. Auch der Tonus und die Beweglichkeit des M. piriformis und seiner Faszien spielen eine sehr wichtige Rolle bei der Beweglichkeit dieser Strukturen.

Beim SLR-Test (Straight Leg Raising- bzw. Lasègue-Test, Kap. 4.6.2.7) bewegen sich die lumbosakralen Nervenwurzeln in Bezug auf ihre Foramina intervertebralia mehr nach kaudal, dadurch erhöht sich die Spannung (Dehnung) des Nervensystems. Es dürfte aber klar sein, dass sich die Nervenwurzeln aufgrund dieser Spannung nicht unbegrenzt weit nach kaudal bewegen können.

Funktionelle Segmentierung des Rückenmarks und fazilitierte Rückenmarksegmente

AnatomischFazilitierungRückenmarksegmenteRückenmarkSegmentierung, funktionelleRückenmarksegmentfazilitiertes ist das Rückenmark nicht in Segmente unterteilt. Die funktionelle Segmentierung stützt sich auf die abzweigenden spinalen Nervenpaare, und es wird vermutet, dass es ebenso viele funktionelle Rückenmarksegmente wie spinale Nerven gibt.
Aus osteopathischer Sicht hat ein Rückenmarksegment oder Myelomer MyelomerEinfluss auf die funktionell zugehörigen Bereiche des Körpers. Umgekehrt hat jeder funktionell zugehörige Bereich wiederum Einfluss auf das Myelomer und könnte demzufolge Auswirkungen auf die Dermatome, Myotome, Sklerotome oder Viszerotome im entsprechenden Segment haben.
Nach Peper und Lomba [130] ist „ein Segment […] ein Areal, das von ein und demselben Rückenmarkabschnitt versorgt wird. Die aufeinander angeordneten Segmente werden als metamere Zonen bezeichnet.“ Hereinkommende Signale (Input) metamere Zonenmüssen zuerst durch ein Kontrollsystem, bevor sie ungehemmt zum Rückenmark zugelassen werden. Einmal im Rückenmark angekommen, gehen vom MyelomerReflexbahnen, segmentale aus segmentale Reflexbahnen (Output) zu den verschiedenen angeschlossenen „Netzwerken“, z. B. den Dermatomen, Myotomen und Sklerotomen (Abb. 2.125).
Schematisch handelt es sich bei einem Myelomer um eine Scheibe des Rückenmarks, die funktionell mit bestimmten Körpersystemen verbunden ist:
  • Dermatom: Haut

  • Myotom: Muskulatur

  • Angiotom: Gefäße

  • Neurotom: Nerven

  • Osteotom oder Sklerotom: Knochen

  • Viszerotom: innere Organe

Die afferenten Informationen werden an die segmental zugehörigen Systeme weitergegeben und rufen dort bestimmte Reaktionen hervor. Dies können z. B. Schmerzen, Veränderungen der Hauttemperatur und der Schweißabsonderung, des Weichteilgewebes (veränderte Dehnbarkeit, Tonus, Druckempfindlichkeit) sowie der Organbeweglichkeit und der Verschieblichkeit des subkutanen Bindegewebes umfassen.
EntwicklungAus den embryonalen Somiten entstehen meist vier okzipitale, acht zervikale, zwölf thorakale, fünf lumbale, fünf sakrale und acht bis zehn kokzygeale Somitenpaare. Im Laufe der embryonalen Entwicklung verschwinden normalerweise das erste okzipitale und die letzten drei bis sieben kokzygealen Somitenpaare. Aus den restlichen Somiten entwickelt sich das Axialskelett mit der entsprechenden Muskulatur, Haut und Hautdrüsen. Upledger [171] spricht vonSomiten, Entwicklung drei spezialisierten Somitendivisionen: Sklerotom, Myotom und Dermatom.
AufbauJeder R. ventralisSpinalnerven, Aufbau eines Spinalnervs verzweigt sich beim Eintritt in den Plexus und gibt an jeden Nervenast, der den Plexus verlässt, Nervenfasern ab. Die peripheren Nerven enthalten deshalb Nervenfasern von verschiedenen Rr. ventrales. So kann jeder Spinalnerv an einem oder mehreren Hautsegmenten beteiligt sein. Wenn ein Rückenmarksegment überreizt oder fazilitiert ist, kann es in das entsprechende Hautsegment (Dermatom) ausstrahlen (Abb. 2.125).

Merke

Die InnervationsfelderHaut, Innervationsfelder derInnervationHaut Haut (Sensibilität) müssen nicht mit den Dermatomen übereinstimmen. Nur im Rumpf, wo es keine Plexus gibt und der Spinalnerv den gleichen Verlauf wie der periphere Nerv hat, sind sie identisch.

Obwohl es bei der Versorgung mit Hautnerven Überschneidungen gibt, ist das Muster trotz der möglichen Variationen doch weitgehend identisch. Alle angeschlossenen Systeme, z. B. das parietale oder das viszerale System, stehen über die spinalen Segmente in funktioneller Beziehung zueinander und können sich gegenseitig beeinflussen.
Benachbarte Dermatome überlappen einander. Das wurde insbesondere von Upledger [171] hervorgehoben. Er unterscheidet eine horizontale (links-rechts) und eine vertikale (oben-unten) Überlappung. Da sowohl die über- und untereinanderliegenden Somiten als auch die nebeneinanderliegenden Somiten Nervenfasern aneinander abgeben, haben auch die benachbarten Somiten Einfluss auf ein Segment.
Dermatom

Ein DermatomDermatom ist ein Hautareal, das hauptsächlich von den sensiblen Fasern einer Spinalnervenwurzel versorgt wird.

Da sich die Dermatomgrenzen bei der Präparation des Spinalnerven bis zur Subkutis nicht mit denen der klinischen Untersuchung decken, gibt es große Unterschiede in den Dermatomschemata [206].
Die Nervenwurzeln sind oft beteiligt, wenn Schmerzen und Parästhesien in die entsprechenden Dermatome ausstrahlen. Oft zeigt sich zusätzlich segmental eine verminderte Verschieblichkeit von Haut und Unterhaut in den Head-Zonen. Engpässe von peripheren Nerven strahlen dagegen in kleinere Hautareale aus.
Von einer viszeralen Schmerzquelle aus können viszeromyotomeReflexeviszeromyotome und viszerokutaneReflexeviszerokutane Reflexe auch über vegetative Bahnen in bestimmte Dermatome ausstrahlen, z. B. bei den sogenanntenDermalgie Dermalgien. Nach Jarricot [207] handelt es sich hierbei um kleinere segmentale Schmerzausstrahlungen in das Dermatom des betroffenen Organs. Oft ist auch die Verschieblichkeit des subkutanen Bindegewebes im Bereich dieser Jarricot-Punkte Jarricot-Punktelokal gestört. Durch Fehlinterpretation der eintreffenden Schmerzsignale, als kämen sie von der Oberfläche, werden die Schmerzen dann vermeintlich im Dermatom – oft in speziellen Regionen – wahrgenommen.
Als Head-Zonen Head-Zonen(benannt nach dem Neurologen Sir Henry Head) werden Hautareale bezeichnet, in denen sensible Fasern zum selben Dermatom wie die Fasern eines inneren Organs ziehen. Bei Störungen dieses Organs kann auch das korrespondierende Hautareal bzw. die Head-Zone schmerzhaft oder überempfindlich reagieren.

Hinweis

Als Test kann man z. B. mit leichtem Druck des Mittelfingers über die Haut fahren und dabei auf die Verschieblichkeit des Bindegewebes und auf überempfindliche Hautstellen achten, an denen der Patient die Berührung des Fingers als stechend oder brennend empfindet. Eine andere Möglichkeit ist der direkte Kibler-Hautfalten-TestKibler-HautfaltenTest. Man hebt mit dem Daumen und Zeigefinger eine Hautfalte einschließlich Bindegewebe und Subkutis senkrecht zum Verlauf des Dermatoms ab und achtet auf die Verschieblichkeit, Dicke, Konsistenz und die Schmerzhaftigkeit.

Man sollte aber auch in Betracht ziehen, dass z. B. Strukturen wie die Dura mater, die Bandscheiben, Gelenke oder Muskeln als Schmerzauslöser infrage kommen können.
Myotom

Als MyotomMyotom kann man einen Muskelbereich – auch mehrerer Muskeln – beschreiben, der hauptsächlich von einer Nervenwurzel innerviert wird.

Die Muskulatur antwortet auf unterschiedliche Reize mit Tonusänderungen. Diese muskulären Reaktionen werden über die Muskelspindeln und segmentale Reflexe reguliert. Die Muskelspindeln überwachen wie Messgeräte oder Fühler den Dehnungszustand des Muskels, und ihre Empfindlichkeit wird dabei vom Kleinhirn und der Formatio reticularis eingestellt.
Im Laufe des Lebens werden im Gehirn Bewegungsprogramme gespeichert (Kap. 2.1.5). Es werden immer ganze Muskelketten und nicht nur einzelne Muskeln aktiviert. Wenn ein Muskel durch einen segmentalen Reiz „überprogrammiert“ wird, springt der Hypertonus daher gleich auf die ganze Muskelkette oder zumindest einen Teil der Muskelkette über. Oft finden sich auch Triggerpunkte innerhalb der Muskelketten, die durch einen muskulären Hartspann gekennzeichnet sind.

Hinweis

Im Rahmen der osteopathischen Behandlung könnte hier eine Behandlung des gesamten Fasziensystems ratsam sein. Man sollte schwerpunktmäßig die gesamte Muskelkette behandeln und sich nicht auf die Manipulation eines einzelnen Gelenks oder Muskels beschränken.

Sklerotom

Als SklerotomSklerotom könnte man das gesamte Knochengewebe bezeichnen, das von einem mesodermalen Somiten, einem Ursegment, abstammt.

Wenn eine Nervenwurzel gereizt ist, wird das Beklopfen des Proc. spinosus mit dem Mittelfinger oder mit einem Reflexhammer als unangenehm oder sogar schmerzhaft empfunden. Das Gleiche gilt für Knochenpunkte, an denen das Periost direkt unter der Haut liegt. Typisch ist ein starker Klopfschmerz, Klopfschmerz, Knochenpunkteder minutenlang anhalten und echoartig nachwirken kann.
Rohde [145] beschreibt Sklerotome als PeriostarealePeriostareale, Sklerotome, die sich in der näheren oder weiteren Umgebung des Sehnenansatzes von Kennmuskeln befinden. Er spricht auch von „Kenn-Periostarealen“. Kleinste sensible Nervenfasern des Periosts ziehen laut Tittel [161] mit den motorischen Nerven zur Skelettmuskulatur. Deshalb können z. B. die Schwingungen einer Stimmgabel als unangenehm oder schmerzhaft wahrgenommen werden.

Achtung

Das kann allerdings auch auf Haarrisse hindeuten und sollte entsprechend vorsichtig behandelt werden. In diesem Fall ist Rücksprache mit einem Arzt erforderlich und eventuell eine Röntgenuntersuchung angezeigt.

Viszerotom

Als ViszerotomViszerotom wird das Gewebe der Bauch- und Rückenwand definiert, das von den gleichen mesodermalen Somiten wie die viszeralen Organe (Eingeweide) abstammt.

Bei Störungen innerer Organe kann es über das sympathische Nervensystem zu einer verminderten Verschieblichkeit bestimmter Haut- und Unterhautareale und zu einer Schmerzausstrahlung kommen. Diese Hautareale werden von manchen Osteopathen, z. B. Jarricot, Jones und Chapman [91, 92], als Viszerotome definiert. Wichtig ist, dass in verschiedenen Körperregionen die Innervation der Haut von der Innervation der tiefer gelegenen Strukturen abweicht, z. B. im Gesicht, in der Brust- und Schulterregion sowie im Bereich von Herz, Zwerchfell, Daumen und Gesäß.

Achtung

Vor einer zu rigiden Anwendung des Dermatom-Myotom-Sklerotom-Viszerotom-SchemasDermato-Myotom-Sklerotom-Viszerotom-Schema muss jedoch gewarnt werden. Wie neuere Untersuchungen zeigen, gibt es große individuelle Unterschiede in Bezug auf dieses Schema. Zusätzlich können häufig Anomalien von Nervenwurzeln vorkommen. Ross und Jameson [64] berichten z. B., dass in 470 Fällen mit chirurgisch nachgewiesenen lumbalen Bandscheibenläsionen bei 39 % der Patienten dennoch keine neurologischen Symptome auftraten.

Diese Schemata eignen sich jedoch als Orientierungshilfe, um mit weiteren Untersuchungen die betroffenen Strukturen exakter lokalisieren zu können.
Maitland [105] weist darauf hin, dass bei unerklärlichen oder „unregelmäßigen“ Schmerzausstrahlungen die mögliche Ursache auch im Nervenbindegewebe zu suchen sein könnte. Nicht zu vergessen ist, dass auch periphere Nerven eingeengt sein können und kleinere „unregelmäßige“ Ausstrahlungen verursachen. Gute Kenntnisse der Neuroanatomie und der Palpationsmöglichkeiten sind hier hilfreich.
Das fazilierte Rückenmarksegment: überholte oder wertvolle Hypothese?
Nach der Gate-Control-TheorieGate-Control-TheorieSchmerzsignale, Gate-Control-Theorie von Wall und Melzack [162] gibtFazilitiertes Segment es am Hinterhorn des Rückenmarks ein Kontrollsystem für die eintreffenden Nervenimpulse.

Dieses Kontrollsystem kann durch afferente, von dünnen Fasern übermittelte Schmerzsignale gehemmt werden (Tab. 2.2). In diesem Fall dringen alle Signale ungehindert zum Rückenmark durch. Dadurch droht das Rückenmarksegment mit Reizen überflutet zu werden.

Korr [88] spricht in diesem Zusammenhang vonRückenmarksegmentfazilitiertes fazilitierten Rückenmarksegmenten, deren Schmerzpegel schneller überschritten wird. Er geht davon aus, dass ein solches Segment subliminal erregt ist und schon ein geringer weiterer Reiz, wie z. B. ein Kältezug oder leichte ungewohnte Arbeit, genügt, um starke körperliche Reaktionen wie Schmerzen, Muskelverspannungen oder Blockierungen auszulösen. Diese Reaktion besteht in einem verstärkten Output und kann von Störungen einer beliebigen Körperstruktur oder endogenen und exogenen Einflussfaktoren ausgelöst werden.
Die Fazilitierung kann sich aufwärts oder abwärts über mehrere Rückenmarksegmente im Rückenmark ausbreiten, sodass auch in anderen Segmenten auf unterschiedlicher Höhe Reaktionen auftreten können. Hierdurch entstehen möglicherweise sehr komplexe Beschwerdebilder.
Man könnte demzufolge eine somatische Dysfunktion Somatische Dysfunktionschematisch als Konfliktsituation zwischen Input und Output definieren: Das dynamische Gleichgewicht zwischen dem kontinuierlichen Zustrom von exogenen und endogenen Afferenzen (Input) und dem Feedback oder Output ist gestört.

Durch afferente SignaleRückenmarkafferente SignaleAfferente Signale, Rückenmark, die von dicken Fasern (Tab. 2.2) übermittelt werden, wird das Kontrollsystem des Hinterhorns erregt, sodass es entsprechend weniger Reize und Informationen zum Rückenmark durchlässt.

In allen Körpergeweben gibt es dünne marklose C-FasernC-Fasern, marklose, die den von Nozizeptoren wahrgenommenen Schmerz weiterleiten. Nur in den obersten Schichten der Gelenkknorpel und im Bandscheibenkern wurden sie bislang nicht nachgewiesen. Alle peripheren Nerven enthalten auch sympathische Fasern [65]. Vor allem somatoafferente Reize, z. B. bei Statikproblemen, GelenkblockierungenReize, somato-/viszeroafferente und Faszienverschlackung, sowie viszeroafferente Reize, z. B. bei Darmirritationen oder Narben, stellen eine Belastung für die Rückenmarksegmente dar.
Sensoren oder Rezeptoren werden in mechanische Rezeptoren (z. B. Barorezeptoren, Propriozeptoren usw.) sowie thermische und chemische Rezeptoren eingeteilt. Nozizeptoren Nozizeptorenkönnen interessanterweise oft zu allen drei Kategorien gerechnet werden. Sie können sowohl durch mechanische als auch durch thermische und chemische Stimuli aktiviert werden. Demzufolge gibt es eigentlich keine spezifischen Schmerzrezeptoren, Schmerzbahnen oder Schmerzzentren. Butler und Moseley geben an, dass es Neuronen im Gewebe gibt, die auf alle Arten von Reizen reagieren, insbesondere, wenn die Stimuli ausreichend stark sind. Diese Neuronen melden dann sozusagen eine „bedrohliche Gefahr für das Gewebe“, wodurch diese Gefahrenmeldung mit höchster Dringlichkeit ans Rückenmark geschickt wird. Butler und Moseley schlagen vor, diese Neuronen als Gefahr meldende Neuronen zu bezeichnen, was eine sinnvollere Nomenklatur als „Nozizeptoren“ darstellen kann. Das nozizeptive System ist also eigentlich ein Frühwarnsystem. Die Autoren betonen aber, dass diese Gefahrenmeldung allein keine notwendige Voraussetzung für Schmerzempfindung ist [123].
Anfangs hatte Korr postuliert, dass vor allem die Propriozeptoren eine wichtige Rolle bei der Fazilitierung (Sensibilisierung) des Rückenmarksegments spielen. Später wurde angenommen, dass eine Fazilitierung eines Segments wahrscheinlich insbesondere durch die sogenannten Nozizeptoren (freie Nervenendigungen, A-δ-Nozizeptoren-Typ III und C-Nozizeptoren-Typ IV als morphologische Korrelate), die sich sowohl im muskuloskeletalen als auch im viszeralen Bereich ansiedeln, bewirkt wird [73, S. 106–107; 134, 137]. Afferenzen aus dem viszeralen Bereich und aus dem Propriozepsisbereich scheinen bei der Fazilitierung eine wichtige Rolle zu spielen.
Ein Segment kann als ein Bereich des Rückenmarks gelten, wo zwei dorsale und zwei ventrale Nervenwurzeln ein- bzw. austreten. Wenn das Segment nun fazilitiert ist, spricht man von der Hypothese des fazilitierten Segments, Fazilitiertes Segmentwas bedeutet, dass die Nervenwurzeln dieses Segments überempfindlich eingestellt sind. Weil die hyperaktive ventrale motorische Wurzel aber auch mit dem Truncus sympathicus verbunden ist, soll demzufolge eine Bombardierung des sympathischen Ganglions erfolgen, was in einer Sympathikotonie Sympathikotoniefür die angepeilten Organe (Bindegewebe, Muskeln, Gefäße, Knochen, Eingeweide, Haut, Schweißdrüsen usw.) ausarten kann und sich wahrscheinlich in dem angeschlossenen Gewebe, das momentan am schwächsten ist, äußert.
Bei chronischen Zuständen kann ein Segment manchmal so stark vorbelastet sein, dass nach der Hypothese des fazilitierten Segments jeder kleine zusätzliche Reiz ausreicht, „Krankheit“, die sich z. B. in den segmentzugehörigen Geweben äußern kann, zu provozieren. Selbstverständlich spielen auch psychische Belastungen, die über das ZNS vermittelt werden, eine Rolle.

Ein fazilitiertes Rückenmarksegment mit niedriger Reizschwelle wird sich leicht auf Strukturen, die efferente Fasern aus diesem Segment erhalten, auswirken. Dies ist ein wichtiger Faktor bei der Entstehung von Dysfunktionen.

Korr [88] sieht eine Erklärung für die Entstehung von Dysfunktionen in einer chronisch erhöhten Sympathikusaktivität in Kombination mit Störungen des Haltungs- und Bewegungsapparats. Eine Wirbelläsion ruft auf segmentaler Ebene eine Erregung des Sympathikus SympathikusErregung, WirbelläsionWirbelläsion, Erregung des Sympathikushervor durch
  • Änderung der Blutchemie,

  • Überempfindlichkeit des Rückenmarksegments, in dem sich der Zellkörper des Protoneurons befindet,

  • ein kongestives Kompressionsphänomen im Bereich des Intervertebralkanals.

Jede Wirbelläsion geht daher mit einem segmentalen Hypersympathikotonus einher, der wiederum abhängig ist von der Intensität der Erregung und von der mehr oder weniger stark ausgeprägten Reaktionsfähigkeit einer Person. Eine präganglionäre Erregung führt oft zu einer stärkeren und ausgedehnteren Reaktion, da das Protoneuron mit mehreren Deutoneuronen Synapsen in den spinalen Ganglien bilden und so Begleitphänomene hervorrufen kann [141].
Allgemein könnte man sagen, dass ein fazilitiertes Segment etwas von seinem spezifischen Innervationsmuster bzw. der Innervationskontrolle verliert. So kann es in Reaktion auf einen Stimulus dazu kommen, dass sich z. B. alle Muskeln, die von dem fazilitierten Segment innerviert werden, anspannen, wodurch eher eine Muskelverspannung als eine koordinierte und gesteuerte Bewegung entsteht.

Zusammenfassung

Mögliche Wechselwirkungen zwischen dem somatischen und dem viszeralen System sollten mit Vorsicht betrachtet werden. Nicht jede viszerale Störung muss sich auf dem Weg über das Rückenmark auch im muskuloskeletalen System widerspiegeln. Ebenso wenig wird eine Wirbelblockierung automatisch zu einer viszeralen Problematik führen. Nach Meinung des Autors spielt hierbei die Fazilitierung oder Vorbelastung von Rückenmarksegmenten eine wichtige Rolle. Statikprobleme, Wirbelblockierungen und Spannungen faszialer oder peritonealer Aufhängungen der inneren Organe scheinen vorrangig zur Entstehung von fazilitierten Rückenmarksegmenten beizutragen. Sie sind damit auch an der Entstehung von Läsionsketten beteiligt, die sich in den segmental verbundenen Geweben aufbauen. Osteopathische Untersuchungen und Behandlungen sind hierauf eingestellt, und der Behandlung von Wirbelgelenken und Faszien, insbesondere der viszeralen Faszien und Bindegewebsräume, kommt daher ein wichtiger Stellenwert in der Osteopathie zu.

Kritische Betrachtung der Hypothese des fazilitierten Segments
Die Hypothese des fazilitierten SegmentsFazilitiertes Segmentkritische Betrachtung wird im Folgenden differenziert und nach den neueren neurophysiologischen Sichtweisen betrachtet.
  • So wurden z. B. die deszendierenden Einflüsse der höheren Zentren des ZNS laut Kritiker der Fazilitierungshypothese anscheinend nicht berücksichtigt. Das spinale Segment kann selbstverständlich nicht ohne Kontrolle und Einfluss der höheren zentralen Stellen, die längst nicht nur im kortikalen Bereich zu suchen sind, operieren, und man sollte die Hypothese mit dem Begriff der „central sensitisation“ (zentrale Sensibilisierung) dringend erweitern. Schmerz hat eindeutig etwas mit Lernen und Plastizität zu tun [162].

    Umso mehr ist es wertvoll, Korr selbst zu zitieren: „The roles of the higher centers, including the cerebral cortex, in initiating and organizing somato-autonomic response patterns are now fairly well understood […], there is a tendency to overlook the high degree of local and regional control that is essential to proper execution of the responses, as they change von moment to moment. Much of the capacity for localization resides of course in some of the higher centers, which can direct descending impulses (e. g., via corticospinal fibers) to appropriate neuron pools […]“ [88, S. 252].

    Da fügte er betonend noch hinzu: „Effective manipulation is that which results in the re-establishment of coherent patterns of afferent input such that local adjustive reflexes are once more appropriate and harmoniously integrated in the total, supraspinally directed patterns of activity and adaptive response“ [88, S. 256].

  • Beim „Modernisieren“ des Prinzips der Fazilitierung hat sich das Substrat geändert bzw. ergänzt. Anstelle des Hinterhorns der Gate-Control-Theorie ist nun die Neuromatrix im Gehirn ins Rampenlicht gerückt. Angst, Schmerz und das Fokussieren auf den Schmerz sorgen für eine Zentrierung von Afferenzen auf den interozeptiven Kortex und für ein schonendes Verhalten des betroffenen Bereichs.

    Der chronische Schmerz und das Schonen beim Bewegen setzen verschiedene Mechanismen in Gang:

    • Neuroanatomische und neurophysiologische Änderungen im Rückenmark und im Gehirn.

    • Aktivierung von Gliazellen, die Immunreaktionen (proinflammatorische Zytokine) im ZNS auslösen. Wieseler-Frank et al. geben dabei z. B. an, wie die Aktivierung von immunähnlichen Gliazellen im Rückenmark Schmerz verstärken können, indem sie die Erregbarkeit der Rückenmarkneuronen modulieren [163, 164].

    • Psychosoziale und emotionale Änderungen mit Angst und Konzentration auf den Schmerz.

  • Wenn die Afferenzen einmal in das Rückenmark eingetreten sind, entsteht eine Verteilung nach kranial und kaudal und die Anzahl der „angesprochenen“ Segmente wird dadurch stark erhöht. Von der segmentalen Afferenz entsteht sozusagen eine starke Divergenz zu multisegmentale Bereiche im Rückenmark. Bei den Efferenzen, die das Rückenmark verlassen, entsteht dafür wiederum eine starke Konvergierung, sodass die anfänglich multisegmentalen Informationen nun sozusagen fast „unisegmental“ (auf jeden Fall über eine kleinere Anzahl Segmente) das Rückenmark verlassen! Muskeln werden demzufolge z. B. eindeutig multisegmental versorgt.

    Korr äußerte hierzu: „We have reason to be impressed with the important role of the sympathic nervous system in organizing adaptive, moment-to-moment responses of the total organism to changes in environment, posture and physical activity, and to injury and emergencies. […] On the other hand, we have many examples of harmful and even life-endangering effects of sympathetic activity which is focused too intensely and far too long on individual tissues and organs“ [88, S. 252].

  • Sportler, die oft mit parietalen Verletzungen zu kämpfen haben, müssten nach der Fazilitierungshypothese eigentlich viele viszerale Probleme aufweisen, was durch Untersuchungen eher weniger nachweisbar ist. Die Existenz somatoviszeraler Reflexe wird allgemein eindeutig infrage gestellt. Loeser und Melzack geben an, dass akuter Schmerz mit autonomen und somatischen Reflexen einhergeht, diese aber bei Patienten mit chronischem Schmerz verschwinden [140].

    Allerdings sei hier die Bemerkung gestattet, dass weniger eine einzelne parietale Verletzung das Segment fazilitieren wird, sondern eher die Summe von verschiedenen Reizen. Korr äußerte dazu: „It would be truly amazing if even relatively minor disturbances in motion of intervertebral or other joints, which are amenable to manipulative therapy, did not have autonomic and therefore, circulatory, metabolic and visceral repercussions of some degree. It would be equally surprising if the cost did not increase with time and with the superimposition of other deterimental factors in the patient's life“ [88, S. 255].

  • Das Gehirn scheint sich bei einer Aktivierung des angeborenen Immunsystems ein zelluläres und molekulares Bild der peripheren inflammatorischen Reaktion auf das Pathogen zu bilden [126]. Die proinflammatorischen Zytokine, die von aktivierten Makrophagen und Monozyten produziert werden, induzieren die Freisetzung der gleichen Zytokine im Gehirn. Diese Gehirnzytokine sind verantwortlich für das typische Verhaltensmuster bei Krankheit.

Upledger gibt zur Fazilitierungshypothese an, dass die Terminologie Fibrositis Fibrositisfür den sympathikotonen Zustand des segmental angeschlossenen Bindegewebes sehr treffend angewandt werden kann [151]. Er führt an, dass fazilitierte Segmente vermehrt in Bereichen von posturalem Stress, Traumatisierungen und viszeralen Problemen auftreten und durchaus chronifizieren können. Als Ziel der Behandlung sieht er die Reduzierung des sensoriellen Inputs zu dem Segment, z. B. durch sanfte Mobilisationen der segmental verwandten myofaszialen Strukturen und Flüssigkeiten, zusammen mit einem Reduzieren von posturalem Stress und einer Reduktion der Anzahl Signale, die von höheren Zentren des ZNS kommen (mit Hypnose, Psychotherapie, Biofeedback, Kraniosakraltherapie usw.).
Bei der Hypothese der Fazilitierung stützt man sich auf die Gate-Control-Theorie Gate-Control-Theorievon Melzack und Wall. Sie postuliert, dass die Aktivierung der nach zentral projizierenden P-Zellen (Zellen des Tractus spinothalamicus und vorgeschaltete Zellen) über ein kritisches Maß hinaus die zentralen Schmerzsysteme erregt und die Zellen der Substantia gelatinosa (Lamina I und II) eintreffende Schmerzsignale sozusagen wie Kontrollschranken verstärken (Schranke geöffnet) bzw. abschwächen (Schranke geschlossen).
Experimente entkräften jedoch diese Gate-Control-Theorie, woraufhin sie zwar angepasst, aber laut Schmidt wenig beachtet wurde. Jede Form der Afferenz (einschließlich der Nozizeption) befindet sich unter dem regulierenden Einfluss verschiedener Mechanismen, die sich sowohl auf spinaler als auch auf supraspinaler Ebene befinden [150]. Tatsächlich deuten Phantomschmerzerscheinungen darauf hin, dass alle Sinneswahrnehmungen (einschließlich Schmerz), die das somatosensorische System betreffen, in komplexen neuronalen Netzwerken des Gehirns (Neuromatrix) Neuromatrix-Modellgespeichert liegen. Es stimmt zusätzlich auch nachdenklich, dass es nicht unbedingt einer Gewebeverletzung bedarf, um Schmerz zu spüren (psychogener Schmerz) und dass eine Gewebeverletzung allein nicht unbedingt zu einer Schmerzempfindung führen muss. Man kann die Neuromatrix sozusagen als genetisch determiniertes Netzwerk von Neuronen betrachten, das durch sensorische Informationen aus der Peripherie angepasst werden und sozusagen dazulernen kann.

Die Hypothese des fazilitierten Segments muss im Licht der modernen Schmerztheorien betrachtet werden und somit stellt sich die spannende Frage, ob Osteopathen diese Hypothese weiterhin aufrechterhalten können, sie erweitern oder vielleicht doch verwerfen müssen. Hierzu wären wissenschaftliche Untersuchungen wünschenswert.

Wall und Melzack geben z. B. für die Wirkung der Schmerztherapie an, dass die Erklärung beim „Durchbrechen des Teufelskreises“ zu suchen wäre. Der periphere Schmerzinput wird blockiert, damit der Organismus darauf sozusagen ein Reset durchführen kann [162]. Es wäre z. B. auch sehr interessant, die Osteopathie aus dieser Sicht zu betrachten.
Man sollte die Hypothese der Fazilitierung z. B. um die „periphere und zentrale Sensibilisierung“ und das „neurogene Wechseln“ erweitern. Weil es den Rahmen dieses Buches sprengen würde, werden diese Themen hier nur kurz abgehandelt.
Man spricht allgemein von einer Sensibilisierung der Neuronen, Neuronen, Sensibilisierungwenn sie sensibler auf Stimuli reagieren. Man könnte eine zentrale Sensibilisierung als eine Zunahme der Erregbarkeit der Neuronen des zentralen Nervensystems beschreiben, sodass normale Stimuli abnormale Reaktionen in Form einer Allodynie auslösen. Eine periphere Sensibilisierung wird dann als eine Herabsetzung der Reizschwelle und eine Zunahme der Empfindlichkeit der peripheren Endigungen der Nozizeptoren beschrieben.
Bei der peripheren Sensibilisierung werden Afferenzen über andere periphere Äste des Nozizeptors wieder zur Peripherie gesandt (primäre Hyperalgesie entsteht) und Neuropeptide (Substanz P, Somatostatin) werden freigesetzt, die Vasodilatation, Chemotaxis von Makro- und Mikrophagen und Degranulierung von Mastzellen mit einer neurogenen Entzündung induzieren. Weiterhin verursachen diese Neuropeptide auch eine Herabsetzung der Reizschwelle der Nozizeptoren. Meggs spricht in diesem Zusammenhang vom neurogenen Wechseln (neurogenic Switching) Neurogener Wechselals Hypothese für den Mechanismus, wobei ein Stimulus in einem Gewebe zum zentralen Nervensystem geführt wird und zu einer neurogenen Entzündung in einem anderen Gewebe führen kann [148]. Diese Hypothese könnte auch erklären, warum Allergene oder Toxine z. B. Asthma, Arthritis, Fibromyalgie usw. induzieren können.
Es scheint weiterhin Beweise zu geben, dass verschiedene Schmerzintensitäten eigene spezifische Bahnen zum Gehirn haben und sogenannte Schmerzzentren Schmerzzentren (Gehirn)im Gehirn (Thalamus, Gyrus cinguli, parietoinsulärer Kortex, somatosensorischer Kortex, medialer frontaler Kortex usw.) existieren, was allerdings kontrovers diskutiert wird. Auch subkortikale Bereiche (Amygdala, Cerebellum, Striatum) werden anscheinend aktiviert. Manche Autoren sprechen daher von einem komplexen Netzwerk mit verteilten Funktionen [124].
Flossos betont, dass es Verbindungen zwischen dem efferenten sympathischen Nervensystem und dem afferenten Sensibilitätssystem gibt, die aber noch nicht genügend wissenschaftlich bekannt sind. Es soll auch absteigende inhibitorische Bahnen geben, die anscheinend einen Effekt auf das Öffnen und Schließen des „Schmerztors“ (Gate-Control-Theorie) haben. Die Substantia grisea periaqueductalis des Mittelhirns soll z. B. eine Rolle bei der absteigenden Schmerzunterdrückung spielen [127]. Mense äußert eine neue Hypothese, nach der ein starker nozizeptiver Input zum Rückenmark das Absterben von inhibitorischen Interneuronen auslöst [149].
Die allgemeine Meinung der letzten 40 Jahre betrachtet Schmerz mit dem Neuromatrix-Modell Neuromatrix-Modellals ein Aspekt desTastsinn Tastsinns, der pathologisch sensibilisiert werden und unsere emotionalen Reaktionen beeinflussen kann. Zur komplexen Schmerzphysiologie und der Thematik des fazilitierten Segments sind eindeutig noch weitere und spannende Untersuchungen notwendig.

Es scheint also angebracht, die Hypothese des fazilitierten Rückenmarksegments nicht aufzugeben, sondern sie durch kraniosakrale Entspannungstechniken, „informative“ Techniken (Gesprächs- und Visualisierungstechniken, Coping-Strategien usw.) und venolymphatische Pumptechniken praktisch sinnvoll zu ergänzen!

Neurologische Symptomatik
Parästhesien und Neurologische SymptomatikAnästhesien sind eindeutige Symptome für eine Beteiligung des Nervensystems. Sie können, müssen aber nicht mit Schmerzen verbunden sein. Parästhesien Parästhesienlassen eher eine Läsion im Bewegungssegment vermuten, bei der die Ursache in irgendeinem Gewebe des Metamers liegt, während Anästhesien Anästhesienmehr auf eine neurologische Erkrankung schließen lassen.
Aufgrund der Überlappung der Dermatome kommt es bei Durchtrennung einer dorsalen Nervenwurzel nicht zur Anästhesie, sondernHypästhesie zur Hypästhesie. Um vollständige Gefühllosigkeit herbeizuführen, müssten schon zumindest drei benachbarte Spinalnerven bzw. deren Hinterwurzeln ausgeschaltet sein. Eine Ausnahme stellt die Verbindung von C2 zur okzipitalen Kopfhaut dar. Mechanische Reizung der Nervenwurzeln und Fazilitierung des Segments (Kap. 2.5.8) führt oft zuHyperästhesie einer Hyperästhesie oder Parästhesienzu Parästhesien.
Auch die segmentale Innervation der Muskeln zeigt eine derartige Überlappung. Daher kommt es bei Läsion einer ventralen Nervenwurzel eher zu einer Parese anstelle einer Paralyse.

Merke

  • Bei peripheren Nervenläsionen, z. B. durch fasziale Engpässe, können im zentralen Hautbereich des betroffenen Nervs Schmerzen (Algesie), AlgesieParästhesie oder Dysästhesie auftreten. Die Ausstrahlung richtet sich nicht nach dem Dermatombereich.

  • Bei NervenwurzelläsionenNerven(wurzel)läsionenAlgesie und Fazilitierung des entsprechenden Rückenmarksegments können in mehreren benachbarten Dermatomen Schmerzen (Algesie), Parästhesie und Hypästhesie auftreten. Auch Periostdysalgien weisen laut Rohde [145] auf Wurzelsyndrome hin.

  • Bei Erkrankungen des Rückenmarks entstehen Anästhesie, Störungen der Tiefensensibilität und Lähmungserscheinungen.

Stellenwert neurologischer Tests
An dieser Stelle wirdNeurologische TestsStellenwert die Bedeutung neurologischer Tests (Kap. 4.5.7) betont. Sie helfen, Kontraindikationen für bestimmte Behandlungen zu erkennen.
Dennoch betont der Autor, dass die neurologische Untersuchung der Extremitäten gar nicht so spezifisch und aussagekräftig ist, wie immer gern angenommen wird. Die neurologischen Befunde können z. B. bei einem Diskusprolaps in Höhe von L3/L4 dieselben sein wie bei einem Prolaps in Höhe von L4/L5. Arthrosen oder Gelenkblockierungen können zu falschen neurologischen Befunden führen oder eine neurologische Beteiligung vortäuschen. Auch Verklebungen der Dura mater und Läsionen von Nervenstrukturen im Wirbelkanal oder in der Peripherie können die Untersuchung behindern und eine neurologische Symptomatik vortäuschen.

Funktionelle neurale Verbindungen oder neurale Ketten

Funktionelle Rolle des Rückenmarksegments
Um die komplexenRückenmarkSegmentierung, funktionelle Beziehungen zwischen den inneren Organen und dem Skelettsystem verstehen zu können, muss man sich zuerst mit den ReflexbögenReflexbögen oder Feedback-MechanismenFeedback-Mechanismen des Körpers befassen.
Unser Körper kommuniziert ununterbrochen mit sich selbst. Tatsächlich findet ein ständiger Zustrom (Input) von propriozeptiven, exterozeptiven und enterozeptiven Afferenzen statt und der Körper muss RückenmarksegmentInput/Outputdurch positive und negative Reflex- oder Feedback-Mechanismen (Output) versuchen, das Gleichgewicht zu halten.
Bei somatischer Dysfunktion Somatische Dysfunktioneines Gewebes besteht hingegen ein erhöhter Input durch Afferenzen, die von dünnen marklosen C-Nervenfasern geleitet werden (Tab. 2.2). Dadurch werden dann afferente Fasern im Hinterhorn des betreffenden Rückenmarksegments stimuliert. Wenn der Input eine bestimmte Reizschwelle überschreitet, werden Reaktionen ausgelöst (Kap. 2.5.9.2).
Dieser Input Input, Rückenmarksegmentebesteht aus einem kontinuierlichen Zustrom von
  • exogenen Einflüssen wie Temperatur-, atmosphärischen, optischen, akustischen, olfaktorischen, mechanischen Reizen und psychischen Faktoren,

  • endogenen Einflüssen wie propriozeptiven (z. B. Informationen über Tensile/Compressive/Shear Stress an Bändern, Faszien, Muskeln, Gelenken), enterozeptiven (pH, H2O, O2, CO2, Na+, K+), nozizeptiven Reizen sowie hormonellen und psychischen Faktoren (z. B. Erfahrungen, Erinnerungen).

Es gibt sehr vereinfacht zwei Konvergenzbereiche im Körper, die ständig von solchen Reizen oder Stimuli versorgt werden: das Rückenmark über afferente Spinalnerven und der Thalamus über aufsteigende Bahnen des Rückenmarks. Abhängig von der Art des Stimulus wird er z. B. zu bestimmten Thalamuskernen und von dort weiter zu bestimmten Kortexarealen geleitet. Der Thalamus Thalamusdient ebenso wie die Formatio reticularisFormatio reticularis und das Kontrollsystem im Hinterhorn des Rückenmarks als Filter für Stimuli. Hier erhalten manche Stimuli Vorrang und andere werden in den Hintergrund gedrängt. Daher können wir uns so stark in etwas vertiefen, z. B. wenn wir ein Buch lesen, dass wir nichts anderes mehr sehen und hören. Das heißt, wir scheinen keine anderen exo- und endogenen Stimuli mehr wahrzunehmen und uns nur auf einen bestimmten exogenen Faktor zu konzentrieren.
Es gibt aber auch die Möglichkeit, exogene Faktoren beiseite zu drängen, um uns mehr auf endogene Faktoren, z. B. bestimmte Erinnerungen und Erfahrungen, konzentrieren zu können. Das gelingt durch Introspektion und Techniken wie Meditieren oder somatoemotionalen Release („Loslassen“). Manchmal kann auch ein aufgestautes Gefühl durchbrechen, wie z. B. bei einem Wutausbruch.
Normalerweise trägt der Biorhythmus Biorhythmusdazu bei, eine Überlastung des thalamischen Steuerungssystems zu verhindern. Aus diesem Grund ist regelmäßiger Schlaf sehr wichtig. Von Bedeutung ist die Regelmäßigkeit, denn wie viel und wie lange wir schlafen, kann individuell unterschiedlich sein.
Alle Afferenzen von außen und aus der Körperperipherie konvergieren im Thalamus und Rückenmark, um nach der Verarbeitung als Efferenzen vom Thalamus und Rückenmark aus wieder in die Peripherie und nach außen zu divergieren (Abb. 2.126).
Bei diesem Output Output, Rückenmarksegmentelassen sich schematisch folgende Reaktionen unterscheiden:
  • Lokale somatische Reaktionen

  • Lokale autonome Reaktionen

  • Höhere autonome Reaktionen unter Einschaltung des endokrinen und limbischen Systems

  • Fazilitierung des Rückenmarksegments

Lokale somatische Reaktionen
Bei somatosomatischen Reflexen Reflexesomatosomatischeführt eine Reizung von Nozizeptoren oder Propriozeptoren in Gelenken, Bändern, Kapseln oder Muskeln, die sich multisegmental über die afferenten Neurone ausbreitet, zu einer direkten oder indirekten Erregung efferenter Motoneurone. Über diese somatosomatischen Reflexbögen können Muskelstörungen verursacht werden. Bei viszerosomatischen Reflexen Reflexeviszerosomatischekommt es durch Afferenzen aus inneren Organen, viszeralen Blutgefäßen oder viszeralem Bindegewebe (z. B. dem Parazystium, Parametrium oder Paraproktium) über Schaltzellen zur Erregung efferenter Motoneurone, durch die reflektorisch Muskelverspannungen ausgelöst werden können.
Bei einer somatischen Dysfunktion, wieSomatische Dysfunktion z. B. Muskelverspannungen und Gelenkblockierungen, müssen deshalb oft auch die viszeralenFasziensomatische Dysfunktion FaszienSomatische DysfunktionFaszienbehandlung mitbehandelt werden. Die peritonealen Aufhängebänder, Blutgefäße oder sogar Nerven von inneren Organen können z. B. aufgrund einer Ptose oder postoperativen Vernarbung gedehnt bzw. zusammengedrückt sein. In dem Fall kann ein viszerosomatischer Reflexbogen entstehen, der sich wiederum über Alpha-MotoneuroneAlpha-Motoneurone auf den Muskeltonus (Hypo- oder Hypertonus) und über Gamma-Neurone auf den intrafusalen Tonus der Muskelspindelfasern auswirken kann. Laut Frisch [51, 52] werden Muskeln, durch deren Aktivität sich die Problematik verschlimmern könnte, gehemmt (Hypotonus) und Muskeln, durch deren Immobilisierung ein Störungsherd vor Verschlimmerung bewahrt werden könnte, reflektorisch hyperton.
Bei gestörtem Tonus der Muskelspindeln wirkt die Bewegung eines Muskels unkoordiniert und geschwächt. Eine Überdehnung des Muskels scheint vorprogrammiert zu sein. Da die Muskeleigenreflexe segmental verlaufen, kann auch der Ausfall von Eigenreflexen auf eine segmentale Störung hinweisen. Allerdings ist wegen der starken individuellen Unterschiede Vorsicht bei der Interpretation der Eigenreflexe angebracht.
Lokale und höhere autonome Reaktionen
Bei somatoviszeralen Reflexen ReflexesomatoviszeraleAutonome Reaktionen, höhere/lokalewerden von afferenten somatischen Nervenfasern z. B. Reize aus der Haut oder den Faszien über Schaltzellen im Rückenmark zu vegetativen Nervenwurzelzellen im Rückenmark geleitet, die dann über vegetative efferente Nervenfasern Reaktionen in inneren Organen auslösen. Bei viszeroviszeralen Reflexen Reflexeviszeroviszeralewerden von afferenten vegetativen Nervenfasern z. B. Reize aus inneren Organen, viszeralem Bindegewebe bzw. Faszien, die aufgrund einer viszeralen Störung entsprechend belastet sind, zu efferenten vegetativen Nervenfasern geleitet, über die sie Reaktionen in anderen viszeralen Strukturen auslösen.
Wenn die Reize stark genug sind oder lange genug anhalten, könnenZentralnervensystem, höhere Zentren auch höhere Zentren des ZNS eingeschaltet werden. So können unter Mitwirkung von Hypophyse, Thalamus und limbischem System hormonelle oder emotionale Reaktionen ausgelöst werden. Der Thalamus entscheidet darüber, welche afferenten Reize uns bewusst werden, ob wir darauf ansprechen oder sie verdrängen bzw. speichern.
Über absteigende Bahnen können Efferenzen EfferenzHypothalamusHypothalamus, Efferenzenzum Hypothalamus, dem Schaltzentrum für Funktionen des autonomen Nervensystems, und zum Rückenmark gelangen. Von dort aus werden über sympathische und parasympathische Nervenfasern innere Organe, aber auch Blutgefäße beeinflusst, z. B. in Form von Vasodilatation oder Vasokonstriktion. Der SympathikusSympathikusVasodilatation/Vasokonstriktion Vasodilatation/Vasokonstriktion, Sympathikusbewirkt vor allem eine Vasokonstriktion der Haut-, der viszeralen (außer bei Koronargefäßen) und Hirnarterien sowie eine Vasodilatation der Muskelarterien. Die Venen sind im Gegensatz zu den Arterien weniger imstande, sich zu kontrahieren, mit Ausnahme der Vv. renales, die unter Sympathikuseinfluss zur Vasokonstriktion fähig sind. Hierzu sind aber weitere Untersuchungen notwendig.
Durch einen gesteigerten SympathikotonusSympathikotonus, gesteigerter kann laut Richard [141] die Drüsensekretion gehemmt werden. Caporossi [31] betont, dass es unter Einfluss des Parasympathikus zu einer Vasodilatation der Haut- und Schleimdrüsenarterien kommen kann. Auch auf diesem Gebiet sind weitere wissenschaftliche Untersuchungen dringend erforderlich.

Faszien und Bindegewebsräume des Beckens

Einführung

Als OsteopathenBeckenFaszienBeckenBindegewebsräumeFaszienBecken behandeln wir vor allem Störungen der Organbeweglichkeit, d. h. eigentlich die Faszien und nicht die Organe selbst. Um den Rahmen dieses Buches nicht zu sprengen, beschränken wir uns hier auf praxisrelevante anatomische Details. Somit ist es empfehlenswert, über die Anatomie und Physiologie der Organe in entsprechenden Fachbüchern nachzulesen. Die Faszien und Bindegewebsräume werden zunächst im Überblick für das ganze Becken (Kap. 2.6.2, Kap. 2.6.3) und danach gesondert für die einzelnen Organsysteme (Kap. 2.6.4, Kap. 2.6.5) beschrieben.
In der Osteopathie spielen FaszienverbindungenFaszienFunktion eine sehr wichtige Rolle, denn sie sorgen für die Übertragung von Spannungen und Kräften. Die Organe im kleinen Becken unterliegen funktionsabhängig starken Volumenschwankungen und das setzt voraus, dass sie sich bewegen und gleiten können. Dabei spielen peritoneale Umschlagfalten wie die Excavatio vesicouterina, die Excavatio rectouterina, die Excavatio rectovesicalis (Kap. 2.6.5.2) sowie mit Fett gefüllte Bindegewebsräume eine wichtige Rolle. Genauer betrachtet sind es bei den Beckenorganen vor allem diese Bindegewebsräume, die als „Gleitlager“ dienen. Die Mobilität und damit auch die Funktion der Organe und des korrespondierenden Rückenmarksegments wird durch die Faszien und Bänder bestimmt und gewährleistet. Damit der Uterus z. B. in der Schwangerschaft ein Gewicht von mehr als 5 kg, das sich hauptsächlich aus dem Gewicht des Fetus und des Fruchtwassers zusammensetzt, tragen kann, braucht er starke Fixierungsbänder.

Hinweis

In der Osteopathie wird von viszeralen LigamentenLigamenteviszerale oder FaszienFaszienviszerale gesprochen. Sie werden mobilisiert, um die Mobilität der Organe zu verbessern und damit vor allem eine bessere Durchblutung, optimale Ernährung, einen rascheren Abtransport von Abfallstoffen und Lymphe sowie eine Ausgewogenheit bei der Erregungsleitung des Organs zwischen Input und Output zu erreichen.

Wichtig ist, die Bedeutung des Bindegewebes als Transitstrecke für Gefäße und Nerven zu erkennen. In faszialen Falten ziehen Blut- und Lymphgefäße sowie Nerven zu den Organen. Das Bindegewebe bildet auch „Führungskanäle“ oder „Scheiden“ für die Gefäße. Paoletti [129] bezeichnet dies als Trägerfunktion BindegewebeTrägerfunktiondes Bindegewebes. Vernarbungen, Verklebungen und Spannungen dieser Strukturen wirken sich wiederum auf die Gefäße in ihren Gleitschienen aus. Nicht zu unterschätzen ist auch die Rolle der Faszien im Rahmen der Abwehr bakterieller, chemischer oder mechanischer Angriffe.
Über dünne, zweilagige BindegewebsplattenBindegewebsplatten, doppellagige sind die Organe mit den im Retroperitonealraum verlaufenden Gefäß- und Nervenstämmen verbunden und am Zwerchfell oder am posterioren Peritoneum parietale aufgehängt. Diese doppellagigen Bindegewebsplatten nennt man Mesos. Beispiele sind das Mesocolon transversum des Colon transversumMesocolon sigmoideum/transversum oder das Mesocolon sigmoideum des Colon sigmoideum. Es handelt sich hierbei um ein Aufhängungssystem, das rein mechanisch wenig mit Aufhängung zu tun hat, da die Organe weniger durch ihre Meso-Aufhängung als durch die Druckverhältnisse im Bauchraum und durch dieFaszienzentrale „zentrale Faszie“ in ihrer Position gehalten werden (Kap. 2.1.4). Die Mesos dienen eher als Transitstrecke für die Versorgungsstrukturen, d. h. für die Blut- und Lymphgefäße bzw. die Nerven. Mechanisch gesehen bilden sie nur eine Art Zügel für die Beweglichkeit der Organe.
Der Aufbau der Faszien ist beim Grundplan des Binde- und Stützgewebes beschrieben (Kap. 2.2.2). Staubesand und Li [156] sind der Meinung, dass „der allgemein übliche Ausdruck ‚Faszienstrumpf‘, der sich über die Muskeln der Gliedmaßen ziehe, ein falsches Bild gibt, weil selbst die Extremitätenfaszien keinem ohne Weiteres abziehbaren Strumpf gleichen. Vielmehr sind sie durch unzählige Bindegewebestränge und Bindegewebemembranen mit den Faszien der einzelnen Muskelindividuen verbunden.“
Faszien gehören zu den relativ wenig untersuchten Strukturen des Bewegungsapparats. Das liegt sicherlich auch daran, dass Faszien bzw. Faszienreste beim Sezieren meist vollständig entfernt werden, um die Muskeln und Organe sauber darstellen zu können. Darüber hinaus kommen häufiger fasziale Verklebungen vor. Sie werden als „normal“ eingestuft und daher leider oft entfernt, ohne dass ihre Bedeutung näher untersucht würde.
Die Fascia transversalis, Fasciatransversalisauch Fascia abdominis interna Fasciaabdominisinternagenannt, bedeckt die Innenfläche des M. transversus abdominis, die hintere Wand der Rektusscheide sowie den M. quadratus lumborum. Unterhalb der Linea semicircularis oder Douglas-Linie wird der M. rectus abdominis auf seiner Rückseite nur von der Fascia transversalis und parietalem Peritoneum bedeckt. Kranial legt sich die Fascia transversalis zum großen Teil der abdominalen Seite des Zwerchfells an und heißt dort Fascia diaphragmaticaFasciadiaphragmatica.
Direkt unter der Haut bildet die Fascia abdominis superficialis Fasciaabdominissuperficialisdie oberflächliche Körperfaszie, die sich kranial als Fascia pectoralis Fasciapectoralisfortsetzt. Diese Faszie ist ventral fest mit der Linea alba der Bauchmuskelaponeurose und dem Anulus inguinalis superficialis, dorsal mit dem Faszienüberzug des M. latissimus dorsi verbunden.
Die Fascia transversalis als innere Schicht der Bauchwand ist ventral über dieTela subserosa Tela subserosa mit dem darunterliegenden Peritoneum parietale verbunden und bildet eine Trennwand zwischen dem (intra)peritonealen und extraperitonealen Raum. Das Bindegewebe der Tela subserosa ist in den verschiedenen Bereichen unterschiedlich stark entwickelt. Oberhalb des Nabels ist sie relativ dünn, aber unterhalb des Nabels besteht sie aus einem mächtigen Bindegewebslager.
Dorsal befindet sich zwischen dem posterioren Peritoneum parietale und der Fascia transversalis Fett- und Bindegewebe. Dadurch entsteht hier ein retroperitonealer Raum.

Bauchraum und Beweglichkeit der Organe

Faszien und Unterteilung des Bauchraums
Der BauchraumFaszienBauchraum BauchraumFaszienBauchraumUnterteilungwirdBauchraum Abdomenoben vom Zwerchfell, an den Seiten und vorn von der Bauchwand, hinten von der Wirbelsäule, den Muskeln und retroperitonealen Organen und unten vom Beckenboden begrenzt. Der Beckenraum ist eine Fortsetzung des Bauchraums.
Bauchraum und Peritonealhöhle sind durch die Fascia transversalis Fasciatransversalisam Zwerchfell „aufgehängt“, die sich als Fascia thoracica interna oder Fascia endothoracica kranialwärts fortsetzt. Aus der Fascia endothoracica Fasciaendothoracicaund der Faszie der Skalenusmuskeln gehen die Membrana suprapleuralis und die Bänder der Pleurakuppel (Lig. transversopleurale, Lig. vertebropleurale und Lig. costopleurale) Ligamentum(-a)transversopleuraleLigamentum(-a)vertebropleuraleLigamentum(-a)costopleuralehervor. Über diese Ligamente ist die Pleura am Thorax und damit auch der Bauchinhalt an der Halswirbelsäule „aufgehängt“. Unter Zwischenschaltung der Klavikula, der Skapula und des Sternums setzt sich die Fascia thoracica interna Fasciathoracica internamit der Lamina pretrachealis und Lamina prevertebralis in der Fascia cervicalis Fasciacervicalisfort. Wichtige Knochenansätze der Fascia cervicalis sind u. a. Os hyoideum, Os occipitale, Ossa sphenoidalia, Ossa parietalia und Ossa temporalia.

Hinweis

Osteopathisch ist es wichtig, auch diese faszialen Strukturen und vertikalen Verbindungen zusätzlich zu untersuchen und zu behandeln.

Die Fascia transversalis kann man als äußere Hülle des Bauchraums ansehen. Sie ist über ein Bindegewebslager, die Tela subserosa, mit dem Peritoneum verbunden. Der Bauchraum lässt sich schematisch in die folgenden Bereiche unterteilen (Abb. 2.127).
Peritonealhöhle oder Cavitas peritonealisDiesePeritonealhöhleCavitasperitonealis seröse Höhle ist vergleichbar mit einem Ballon, in den sich die Organe eingestülpt haben, ohne ihn zum Zerplatzen zu bringen. Die Organe sind daher von Bauchfell bzw. Peritoneum viscerale umkleidet. Der Begriff Peritonealhöhle ist allerdings eine irreführende Bezeichnung und wurde hier nur aus didaktischen Gründen angeführt. Die eigentliche Peritonealhöhle ist der Raum zwischen Peritoneum parietale und Peritoneum viscerale, der nur eine mit Gleitflüssigkeit gefüllte Schicht darstellt.
Retroperitonealraum oder Spatium retroperitonealeBei RetroperitonealraumSpatiumretroperitonealediesem Raum handelt es sich um ein Bindegewebslager für die großen Leitungsbahnen und die retroperitoneal gelegenen Organe. Es erstreckt sich zwischen der Rückseite der Peritonealhöhle und der Ventralseite der Wirbelsäule, den Rippen, der dazugehörigen Muskulatur und den retroperitoneal gelegenen Organen. Dieser Raum befindet sich in frontaler Ebene ausgerichtet zwischen der rückwärtigen Bauchwand und der Wirbelsäule. Hier liegen z. B. die Nieren mit ihrem Fett- und Bindegewebslager und den perirenalen Faszien und Leitungsbahnen, außerdem große Blutgefäße wie die Pars abdominalis aortae und die V. cava inferior, der lumbale Teil des Truncus sympathicus mit seinen großen vegetativen Nervengeflechten sowie große Lymphbahnen wie die Cisterna chyli und der Ductus thoracicus.
Die retroperitonealen Organe Retroperitoneale Organesind durch lockeres Binde- und Fettgewebe von den gut entwickelten Faszien des M. psoas und M. quadratus lumborum, von der Fascia thoracolumbalis und der Fascia iliaca getrennt. Die Muskeln können sich frei bewegen, d. h. verkürzen oder verlängern, und auch die Organe können sich bei Körperbewegungen verlagern, ohne dass sie oder ihre Versorgungsgefäße abgeklemmt werden. Zum Teil besitzen die retroperitonealen Organe eigene Faszien, die man als Abspaltungen der Fascia transversalis oder als peritoneale Relikte der embryonalen Organwanderung ansehen könnte. Auch diese Faszien bilden Gleitflächen, die Organverschiebungen, wenn auch in geringeren Dimensionen als bei den peritonealen Falten, ermöglichen. Dreidimensional betrachtet wird der Retroperitonealraum ventral zu einem virtuellen „Anteperitonealraum“.
SubperitonealraumEr Subperitonealraumstellt die Verlängerung des Retroperitonealraums dar und bildet den Beckenraum mit den subperitonealen Organen. Die Organe des kleinen Beckens liegen unterhalb des Peritoneum-Ballons im Subperitonealraum (Tab. 2.3). Die Faszienanordnung im Becken wird separat in Kap. 2.6.4, Kap. 2.6.5 und Kap. 2.6.6 besprochen.

Hinweis

Eine Störung der Organe des kleinen Beckens kann durch eine eingeschränkte Beweglichkeit der darüberliegenden intraperitonealen Organe bedingt sein. Bei Persistieren der Störung im kleinen Becken ist es demnach sinnvoll, auch die darüberliegenden Organe zu untersuchen und eventuell zu behandeln.

Beweglichkeit und Verschiebbarkeit der Organe

Jede Veränderung eines BeckenorganeBeweglichkeit/VerschiebbarkeitOrgans, vor allem wenn es intra- oder subperitoneal liegt, hat eine Verschiebung und Verformung von Nachbarorganen zur Folge. Dies ist nur möglich, weil die Organe Gleitflächen besitzen.

Die Organe im Retroperitonealraum (Tab. 2.3), wie z. B. Nieren, Pankreas oder Duodenum, und im Subperitonealraum, wie z. B. Harnblase oder Gebärmutter, können sich atemabhängig in ihrem Bindegewebslager bewegen. DieRetroperitoneale Organe retroperitonealen Organe unterliegen allerdings weniger den Druckveränderungen im Peritonealraum und zeigen geringere Volumenschwankungen.
Die VolumenschwankungenSubperitoneale Organe bei subperitonealen Organen (Tab. 2.3), wie z. B. Uterus, Harnblase oder Rektum, sind größer, weswegen diese Organe auch mehr Spielraum benötigen. Sie bewegen sich durch Verschiebungen des Bindegewebslagers und nicht auf echten Gleitflächen. Als Beispiel kann hier der subperitoneale Raum des Beckens dienen. Wenn sich die Harnblase bei Füllung im Bindegewebslager unterhalb des Peritoneums verschiebt, fungiert das Bindegewebe selbst als Gleitlager.
Die intraperitonealen Organe Intraperitoneale Organeerfahren funktionelle Volumenschwankungen und bewegen sich bei Körperbewegungen entlang ihrer peritonealen Gleitflächen. Die Verformbarkeit dieser Organe wird durch ihren Aufbau ermöglicht. Ihre Verschiebbarkeit verdanken die intraperitonealen Organe dem glatten Bauchfell, von dem sie umkleidet sind. Bei diesem Peritoneum viscerale handelt es sich um eine Faszie, die die Organe nicht fixiert, sondern umhüllt.
Peritoneale Gleitflächen
DasPeritoneale Gleitflächen Peritoneum besteht aus zwei Schichten, dem Peritoneum parietale und dem Peritoneum viscerale. Das Peritoneum parietale Peritoneumparietaleliegt direkt der Bauchwand an. Das Peritoneum viscerale Peritoneumvisceralebedeckt es auf der Innenseite, umgibt aber auch die einzelnen Organe und kehrt dann zur Bauchwand zurück.
Die Cavitas peritonealis Cavitasperitonealisist eine seröse Höhle. Die Innenwand dieser Höhle besteht aus einer glatten Epithelschicht (Tunica serosa) mit darunterliegender Bindegewebsschicht (Tela subserosa). Die Tunica serosa produziert einige Milliliter einer serösen Flüssigkeit, durch die sich die Verschieblichkeit der Organe gegeneinander und gegen die Wand bzw. die Verschieblichkeit zwischen Peritoneum parietale und Peritoneum viscerale verbessert. Auf diese Weise entstehen echte Gleitflächen, die osteopathisch als viszerale Gelenke Gelenke, viszeraleViszerales Gelenkbezeichnet werden.

Hinweis

Bei diesen Strukturen ist wiederum eine ganzheitliche Herangehensweise wichtig, denn die Gleitfähigkeit der viszeralen Gelenke kann z. B. durch Fehlernährung, Übersäuerung oder Störfelder herabgesetzt werden.

Bei Verletzungen des Peritoneums kommt es rasch zu PeritoneumVerklebungen/VerwachsungenVerklebungen, faszialePeritoneumVerklebungen und VerwachsungenVerwachsungen, Peritoneum, die sich aus der Physiologie des Bindegewebes erklären lassen (Kap. 2.2).

Hinweis

Für unser Thema ist insbesondere die Situation im Becken, d. h. am unteren Ende der Peritonealhöhle, interessant. Aus der Darstellung der Gleitflächen in Abb. 2.128 und Abb. 2.129 wird deutlich, dass sich die Beweglichkeit der Darmschlingen, vor allem des Colon sigmoideum und des Zäkums, direkt auf die Mobilität und Spannung der Faszien des M. psoas, des M. iliacus, des Sakrums und der Beckenschaufeln auswirken kann.

Durch Veränderung der Gleitfähigkeit und Spannungen in den peritonealen und bindegewebigen Strukturen wird die Beweglichkeit des Sakrums und der beiden Ossa ilia beeinflusst. Deshalb wird bei der osteopathischen Untersuchung auch die Beweglichkeit und Spannung dieser Strukturen getestet und ggf. behandelt.

Unterteilung des Beckenraums

Man kannBeckenraum, Unterteilung die Beckenfaszien als Fortsetzung der tiefen Bauchfaszie, der Fascia transversalis, betrachten, die sich kaudalwärts in ein parietales und ein viszerales Blatt – die Fascia pelvis parietalis bzw. Fascia pelvis visceralis – aufteilt. Die Regio glutealis wird von der Fascia glutea bedeckt. Durch Faszien und Peritoneum wird das Becken in vier Räume unterteilt:
  • Peritonealraum des Beckens

  • Subperitonealraum des Beckens

  • Fossa ischiorectalis

  • Regio glutealis

Peritonealraum des Beckens
Der PeritonealraumBeckenPeritonealraumPeritonealraum, Becken des Beckens ist identisch mit dem kaudalen Abschnitt des Bauchraums. Das Peritoneum bildet auch hier einen geschlossenen Behälter für die intraperitonealen Organe (Abb. 2.130). Bei der Frau ragt es mit der Excavatio vesicouterina und der Excavatio rectouterina bzw. beim Mann mit der Excavatio rectovesicalis in den Beckenraum.
Dieser geschlossene Behälter ist auch nach kaudal komplett von Peritoneum abgeschlossen. Es faltet sich wie eine Decke oder zieht sich wie ein Spinnennetz über die subperitoneal gelegenen Beckenorgane, z. B. Harnblase, Uterus und Rektum (Abb. 2.154). Die peritonealen Falten, die dabei entstehen, und ihre Funktion werden bei den einzelnen Organen beschrieben.
Die Fascia transversalis strahlt zwischen den Bauchmuskeln und dem Peritoneum von der ventralen Bauchwand gemeinsam mit dem Lig. umbilicale medianumLigamentum(-a)umbilicale medianum und den Ligg. umbilicalia medialia in Ligamentum(-a)umbilicale medialedas retropubische Bindegewebe (Spatium retropubicum)Spatiumretropubicum Bindegeweberetropubischesein und wird auch als Fascia vesicoumbilicalis oder Fascia subperitonealis bezeichnet. Dadurch wird eine Art Hängematte für die Harnblase gebildet (Abb. 2.130), die dann in die Fascia obturatoria und die Fascia diaphragmatica pelvis übergeht. Das erklärt, weshalb sich Spannungen der Beckenfaszien und der Hüftmuskelfaszien gegenseitig stark beeinflussen können.

Hinweis

Da die Ligg. umbilicalia kranialwärts in das Bindegewebe rund um den Nabel einstrahlen, wird eine Verbindung zu dem ebenfalls dort einstrahlenden Lig. falciformeLigamentum(-a)falciforme der Leber aufgebaut. Ein gestörter Tonus des Leber- oder Zwerchfellbindegewebes kann über diese fasziale Verbindung sogar Einfluss auf die Harnblase haben. Umgekehrt kann auch das Bindegewebe der Harnblase Leber und Zwerchfell entsprechend beeinflussen.

Wenn die Organe im Peritonealraum gut vom Peritoneum-Ballon gestützt werden und das Peritoneum außerdem in sich gut beweglich ist, wird die Abstimmung zwischen den Organen und dem muskulofaszialen System sowie der Gefäß- und Nervenversorgung optimal sein. Dies äußert sich durch gute Beweglichkeit, schmerzfreie Statik und Wohlbefinden. In diesem ganzheitlich vernetzten System helfen Schaltungen in Form der myofaszialen Ketten, die Statik mit der einwirkenden Schwerkraft und den Anpassungsvorgängen der viszeralen Strukturen in Einklang zu bringen.

Auf der rechten Körperseite befindet sich eine Gleitfläche zwischen Peritoneum viscerale des Zäkums und Peritoneum parietale, das hier mit der Faszie des rechten Os ilium und des M. iliacus verwachsen ist (Abb. 2.131). Verklebungen des zäkalen Peritoneums mit Faszien sowie mit dem Peritoneum des rechten Ovars kommen häufiger vor. Oft überträgt sich die Spannung dann auf die darunterliegende Fascia iliaca und den M. iliopsoas.
Auf der linken Körperseite befindet sich eine Gleitfläche zwischen dem Peritoneum viscerale des Colon sigmoideum (Mesocolon sigmoideum) und dem Peritoneum parietale, das sich im Bereich der Fossa iliaca eng an die Fascia iliaca und den M. iliacus anlegt (Abb. 2.131). Verklebungen des Peritoneum parietale und der Fascia iliaca mit den Gleitflächen des Colon sigmoideum bzw. des Zäkums können die Outflare-Beweglichkeit der Ossa ilia einschränken (Kap. 3.3.2.1).
Median im Körper gibt es Gleitflächen (Abb. 2.132, Abb. 2.133) zwischen dem Peritoneum viscerale des Dünndarms und dem Peritoneum parietale, das sich wie ein Spinnennetz über die Beckenorgane zieht. Durch Verklebungen und Spannungen dieser Gleitflächen in dorsoventraler Richtung wird insbesondere die Beweglichkeit des Sakrums nach posterior eingeschränkt (Kap. 3.4).
Subperitonealraum des Beckens
SchematischSubperitonealraumBeckenBeckenSubperitonealraum könnte man den subperitonealen Raum des Beckens mit dem Mediastinalraum, der sich supraperitoneal befindet, vergleichen. Doch das Mediastinum ist eher sagittal ausgerichtet und der Subperitonealraum des Beckens eher frontal.
Fascia pelvis visceralis und Fascia pelvis parietalis
Im subperitonealen Raum teilt sich die Fascia transversalisFasciapelvis parietalis/visceralis in die Fascia pelvis parietalis und die Fascia pelvis visceralis auf (Abb. 2.134). Auch die Fascia iliaca, Fasciailiacadie den M. iliopsoas im großen Becken bedeckt, ist Teil der Fascia transversalis. Sie ist an der Crista iliaca und der Linea arcuata befestigt, setzt sich dann als Fascia pelvis parietalis im kleinen Becken fort und bedeckt die dort befindlichen Muskeln, d. h. den M. obturatorius internus, die Beckenbodenmuskeln und den M. piriformis. Im Bereich des M. obturatorius internus wird sie als Fascia obturatoria bezeichnet. Die Fascia obturatoria Fasciaobturatoriabesitzt eine Öffnung für den Canalis obturatorius. In einer Duplikatur dieser Fascia obturatoria, an der medialen Seite des M. obturatorius internus, verlaufen die Stämme der A. und V. pudenda interna und des N. pudendus im Canalis pudendalis bzw. Alcock-Kanal.
Die Fascia pelvis visceralis spaltet sich von der Fascia transversalis ab und bekleidet ähnlich wie das Peritoneum viscerale in der Peritonealhöhle die Organe des kleinen Beckens. Beim Mann sind das die Hoden, Nebenhoden, Samenleiter, Samenbläschen, Harnblase, Prostata und Rektum, bei der Frau Harnblase, Uterus, Ovarien, Vagina und Rektum. Die Fascia pelvis visceralis ist an der Harnblase, am Uterus und am Rektum besonders stark ausgeprägt. Das darüberliegende Peritoneum ist hier mit Falten versehen, um sich dem wechselnden Füllungszustand der Organe anpassen zu können.
Zwischen der Fascia pelvis parietalis und der Fascia pelvis visceralis gibt es osteopathisch wichtige Bindegewebsräume und Fettdepots, in die die Beckenorgane und ihre Gefäße eingebettet sind. Sie ermöglichen als Gleitschichten bzw. -flächen aber auch die Anpassung an Körperbewegungen oder an einen geänderten Füllungszustand (Abb. 2.135, Abb. 2.136). Dazu gehören:
  • Der Retzius-RaumRetzius-Raum vor der Harnblase (prävesikal)

  • Das ParazystiumParazystium bilateral neben der Harnblase

  • Ein paraurethraler RaumParaurethraler Raum bilateral neben der Urethra

  • Ein paraprostatischer RaumParaprostatischer Raum bilateral neben der Prostata

  • ParavaginaParavaginaParakolpium oder Parakolpium bilateral neben der Vagina

  • Das ParametriumParametrium bilateral neben der Gebärmutter

  • Das Peri- oder ParaproktiumParaproktiumPeriproktium bilateral neben dem Rektum

Äste der A. und V. iliaca interna durchqueren diese Bindegewebsräume in Begleitung von Lymphknoten und vegetativen Nervenplexus und können daher empfindlich auf jede Art von Spannung, Verklebung oder Vernarbung des Bindegewebes reagieren. Die viszeralen Faszien werden separat für jedes Organ besprochen (Kap. 2.6.4, Kap. 2.6.5, Kap. 2.6.6).
Fascia diaphragmatis pelvis und Fascia diaphragmatis urogenitalis
Der TeilFasciadiaphragmatispelvis inferior/superior der parietalen Beckenfaszie, der dem M. levator ani aufliegt, wird auch als Fascia diaphragmatis pelvis superior bezeichnet. Am Unterrand des M. levator ani baut sich die Fascia diaphragmatis pelvis inferior auf. Die Fascia diaphragmatis pelvis superior steht mit der Fascia obturatoria in Verbindung. Der Arcus tendineus musculi levatoris ani stellt eine bogenförmige Verstärkung der Faszien dar und verbindet die Symphysis pubica mit der Spina ischiadica.
Unterhalb der Ebene des M. levator ani ist zwischen den Rami ossis pubis dieFasciadiaphragmatisurogenitalis inferior/superior Fascia diaphragmatis urogenitalis superior ausgespannt. Sie bedeckt den M. transversus perinei profundus und den M. sphincter urethrae. Der M. transversus perinei superficialis ist oft so schwach ausgebildet, dass er direkt die Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior aufbaut. Eine Verdickung dieser unteren urogenitalen Faszie wird manchmal als Membrana perinei angegeben. Beide urogenitalen Faszien vereinigen sich am Hinterrand des Diaphragma urogenitale; der Raum, den sie zwischen sich einschließen, wird als Spatium perinei profundum Spatiumperinei profundumbezeichnet.

Hinweis

Durch die faszialen Verbindungen können sich Spannungen vom Beckenboden auf die Hüften übertragen und umgekehrt. Der Beckenboden bildet zusammen mit den Mm. obturatorii das Stoßdämpfungssystem der Hüftgelenke (Kap. 2.1.3). Bei Hypertonus des BeckenbodensBeckenbodenHypertonus findet sich nicht selten auch eine HüftgelenkarthroseHüfte/HüftgelenkArthrose, Beckenbodenhypertonus.

Fossa ischiorectalis
ZwischenFossaischiorectalis dem M. levator ani und dem M. transversus perinei befindet sich die Fossa ischiorectalis bzw. Fossa ischioanalis, die mit Fettgewebe (Corpus adiposum fossae ischioanalis) ausgefüllt ist und von Ästen der Vasa pudenda interna, dem N. pudendus, der A. und V. rectalis inferior und dem N. rectalis inferior durchquert wird. In der Fossa ischiorectalis liegen keine Organe. Sie wird nach kaudal von der Fascia perinei superficialis oder Colles-Faszie Colles-FaszieFasciaperinei superficialisbegrenzt, die auf den vorderen Teil des Damms beschränkt ist und sich dann an die Rr. ossis ischii und das Os pubis anheftet.
Das Corpus adiposum fossae ischiorectalis Corpusadiposum fossae ischiorectalisfungiert buchstäblich als Verschiebepolster zwischen den unterschiedlichen Faszienschichten. Ein schöneres Beispiel für die Natur der Gleitschichten lässt sich kaum finden. Die Dammhaut schließt sich um das subkutane Fettgewebe im Dammbereich, das ventral in das subkutane Fettgewebe der Bauchwand übergeht und dorsal mit dem Fettgewebe in der Fossa ischiorectalis in Verbindung steht. Dadurch ergibt sich ein kontinuierlicher Zusammenhang zwischen dem Beckenbindegewebe und dem mehr oder weniger fettreichen Bindegewebe der Nieren und Nebennieren bzw. dem gesamten retroperitonealen Bindegewebe. Aufgrund dieser Verbindungen können sich z. B. Blutungen im ischiorektalen Bereich auch bis unter die Bauchhaut ausbreiten.
Regio glutealis
Die Regio glutealisRegio glutealis wird von der Fascia glutea Fasciagluteabedeckt. Sie ist Teil der Fascia lata Fascialataund der Fascia thoracolumbalisFasciathoracolumbalis und fest mit der Crista iliaca und dem Sakrum verwachsen. Laut Vleeming et al. [179] nimmt sie Fasern aus der sehr komplex aufgebauten Fascia thoracolumbalis in sich auf und setzt sich dann in der Fascia lata fort. Da der Oberschenkel komplett von der Fascia lata bedeckt wird, können sich auf diesem Weg Krafteinwirkungen vom Rumpf zur unteren Extremität und umgekehrt übertragen.
Die Fascia glutea bildet auch die Faszie des M. tensor fasciae latae und bedeckt die Rückseite der Mm. gluteus maximus und medius. Der M. gluteus minimus hat seine eigene Faszie.
Unter dem M. gluteus maximus bzw. zwischen ihm und dem M. gluteus medius liegt eine Schicht aus fettreichem, lockerem Bindegewebe, dasStratum subgluteale Stratum subgluteale. In dieser Schicht verlaufen die Nerven und Gefäße der Gesäßregion (Plexus sacralis) (Abb. 2.137). In den Faszien zwischen M. gluteus maximus und M. gluteus medius befindet sich die „Transitstrecke“ für die oberflächlichen ÄsteArteria(-ae)gluteasuperiorVena(-ae)glutea superior der A. und V. glutea superior und des N. gluteus superior Nervus(-i)gluteus inferior/superiorund in den Faszien zwischen M. gluteus medius und M. gluteus minimus die „Transitstrecke“ für die tieferen Äste dieser Gefäße. Das lockere Bindegewebe der Faszien zwischen M. gluteus maximus und der pelvitrochantären Muskelgruppe bildet die „Transitstrecke“ für A. und V. glutea inferior, N. gluteus inferior Arteria(-ae)gluteainferiorVena(-ae)glutea inferiorsowie für alle Nerven des Plexus sacralis und die begleitenden Gefäße.
Über die Foramina supra- und infrapiriforme steht das Stratum subgluteale mit dem Bindegewebe im Retro- und Subperitonealraum des Beckens in Verbindung.

Hinweis

Es kommt häufiger vor, dass fasziale Spannungen in diesem Bereich zu einer Einklemmung des N. ischiadicus oder des N. cutaneus femoris posterior führen und dadurch ischialgiforme Beschwerden ausgelöst werden.

Übersichtsdarstellung in Horizontalschnitten
Für OsteopathenBeckenComputertomografie ist es wichtig, die FaszienFaszienGleitschichten, Überblick und ihre Gleitschichten zu kennen. Daher wurde in Abb. 2.138, Abb. 2.139, Abb. 2.140 und Abb. 2.141 versucht, die Anatomie der FaszienAnatomie, BeckenbereichFaszien im Beckenbereich genauer darzustellen. Sie ist als Visualisierungshilfe gedacht, denn es ist wichtig, sich die einzelnen Strukturen bildlich vorstellen zu können. In den Schnitten sind nur die wichtigsten Strukturen dargestellt, dabei wurde keine Vollständigkeit angestrebt. Aus Platzgründen sind z. B. keine Lymphgefäße eingezeichnet, was nicht heißen soll, dass sie nicht wichtig wären. Die Lymphgefäße verlaufen so wie die arteriellen und venösen Gefäße.

Harnblase und Prostata

Ein wichtigerHarnblase osteopathischer Grundsatz lautet: Unbeweglichkeit verursacht Läsionen. Um eine Organläsion zu verhindern, wird infolgedessen die Beweglichkeit des Organs und nicht das Organ selbst behandelt. Dabei sind die Zartheit und Behutsamkeit, mit der viszerale Techniken ausgeführt werden, entscheidend für den Erfolg.

Anatomie
Die Funktion der HarnblaseHarnblaseAnatomie besteht im Sammeln des Urins. Normalerweise kann sich die Harnblase mit etwa 350 ml Inhalt füllen, ohne dass es zum Harndrang kommt, und willkürlich kann sogar die doppelte Menge zurückgehalten werden. Sowohl für die Füllung als auch für die Anpassung an Körperbewegungen ist es wichtig, dass die Harnblase beweglich ist.
Der Urin wird durch die Harnröhre entleert. An den Verschluss- und Öffnungsmechanismen der Harnblase sind hauptsächlich Fasern der Blasenmuskulatur beteiligt, sie werden aber zusätzlich von Fasern des subperitonealen Bindegewebes unterstützt. Dadurch gewinnt die Untersuchung des Bindegewebes der Beckenorgane praktische Relevanz.
Form und Lage der Harnblase
  • Die Harnblase, Vesica urinaria, HarnblaseForm/Lagehat bei mittlerer Füllung eine ovale Form, die durch den nach oben hin schmaleren Blasenkörper und den breiteren Blasengrund zustande kommt.

  • Der Blasenkörper, Corpus vesicae, Corpusvesicaeist von Peritoneum bedeckt und bildet das Dach der Harnblase. Er läuft vorn oben im Apex vesicae spitz zu und ist durch das Lig. umbilicale medianum, ein Relikt des embryonalen Urachus, beweglich an die vordere Bauchwand geheftet. Das Lig. umbilicale medianum bildet zusammen mit den beiden Ligg. umbilicalia lateralia (den Resten der beiden Nabelarterien) eine Bindegewebsplatte, die von Peritoneum bedeckt und gegen die Bauchwand verschieblich ist.

  • Der Blasengrund, Fundus vesicae, Fundusvesicaeist nach unten zum Beckenboden hin gerichtet. Er verschmälert sich unten zum BlasenhalsCervixvesicae, Cervix vesicae, der in die Harnröhre übergeht. An der Hinterwand des Blasengrunds münden die beiden Harnleiter.

  • Das Blasendreieck, Trigonum vesicae, Trigonum vesicaeerstreckt sich zwischen den beiden Harnleitermündungen und dem Abgang der Harnröhre in den Blasenhals. Zwischen beiden Harnleitermündungen befindet sich die Plica interuretericaPlica(-ae)interureterica, eine Schleimhautfalte in Form eines quer gestellten Balkens. Sie bildet die Basis des auf der Spitze stehenden Blasendreiecks. In die kaudale Spitze des Blasendreiecks wölben sich – insbesondere beim Mann – ein längs gestellter Schleimhautwulst, die Uvula vesicaeUvula vesicae, und die Hinterwand des Ostium urethrae internumOstium urethrae internum (innere Harnröhrenöffnung)Harnröhrenöffnung, innere vor. Das Ostium urethrae internum selbst schließt in Form eines dicken Rings das Dreieck ab.

Die Harnblase liegt beim Erwachsenen hinter der Symphysis pubica im subperitonealen Raum des Beckens und stützt sich auf dem Beckenboden ab. Bei zunehmender Füllung der Harnblase wölbt sich der Blasenkörper bis über den Oberrand der Symphysis pubica in die Peritonealhöhle vor. Entleert sinkt die Harnblase wieder, und ihr Dach faltet sich über dem Blasengrund zusammen. Eine Querfalte (Plica vesicalis transversaPlica(-ae)vesicalis transversa) im Peritoneum über dem Blasenkörper dient als Reservefalte für seine eventuelle Vergrößerung.
Beim Mann bildet die Harnblase gemeinsam mit Prostata, Samenleitern und Samenbläschen ein „Eingeweidepaket“ (Abb. 2.142). Bei der Frau sind Harnblase, Zervix und Vagina über Bindegewebe miteinander verbunden und stabilisieren sich gegenseitig (Abb. 2.143). Unter diesem Aspekt wird deutlich, welchen Stellenwert ein Spannungsgleichgewicht in den verschiedenen Beckengeweben hat.
Feinbau der Harnblase
Die Wand der HarnblaseHarnblaseFeinbau besteht aus:
  • Muskulatur als „Motor“ für die Entleerung.

  • Submukösem Bindegewebe.

  • Schleimhaut, die größtenteils von Bindegewebe umhüllt ist, das seitlich und vorn in das Parazystium einstrahlt. Die Oberseite des Blasenkörpers ist über subseröses Bindegewebe mit dem Peritoneum verbunden.

Die Schleimhaut HarnblaseSchleimhautder Harnblase ist aus Übergangsepithel und gefäßführendem Bindegewebe mit vielen kollagenen und elastischen Fasern aufgebaut. Dadurch kann sich das vielschichtige Übergangsepithel unterschiedlichen Dehnungszuständen der Harnblase anpassen. Zusätzlich bilden seine Deckzellen einen Schutz gegen den Urin. Am Ostium urethrae internum sind verzweigte muköse Drüsen, die Glandulae vesicales, in das Bindegewebe eingelagert.
Das submuköse Bindegewebe HarnblaseBindegewebedient als Verschiebeschicht zwischen Schleimhaut und Muskelschicht und ist nur unscharf vom Bindegewebe der Schleimhaut abgegrenzt. Über dem Blasendreieck fehlt es.
Der M. detrusor vesicaeMusculus(-i)detrusor vesicae bildet die Muskulatur HarnblaseMuskulaturder Harnblasenwand, die grundsätzlich aus drei Schichten netzartig überkreuzter Muskelzüge aufgebaut ist; abweichend hiervon besitzt das Blasendreieck eine besondere Muskelarchitektur (Kap. 2.6.4.3, Abb. 2.150).
Für das Verständnis der Blasenfunktion sind vor allem der Aufbau und die Innervation der Blasenhaut wichtig.
Gefäße und Nerven der Harnblase
ArterienDie HarnblaseArterienaus der A. iliaca interna stammenden Arterien ziehen von dorsokranial kaudalwärts zur Harnblase. Der obere und mittlere Teil der Harnblase wird von den Aa. vesicales superioresArteria(-ae)vesicalissuperior, d. h. von Ästen der A. umbilicalis, versorgt. Oft geht von der A. vesicalis superior beim Mann die A. ductus deferentisArteria(-ae)ductus deferentis ab. Die A. vesicalis inferior Arteria(-ae)vesicalisinferiorentspringt direkt aus dem vorderen Stamm der A. iliaca interna und versorgt den unteren Teil der Harnblase sowie die Prostata. Bei der Frau geht von der A. vesicalis inferior oft die A. vaginalis ab.
Venen und LymphgefäßeAus demHarnblaseVenenHarnblaseLymphgefäße am Blasengrund ausgebildeten Plexus venosus vesicalis (et prostaticus), der das meiste Blut aus der Blasenwand aufnimmt, wird das Blut von den Vv. vesicales zur V. iliaca interna geleitet. Die Lymphe wird zu den Nodi lymphatici iliaci interni transportiert, die sich entlang der A. iliaca interna und der A. umbilicalis befinden und im Spatium retropubicum liegen.
Innervation(Kap. 2.5.6.1) InnervationHarnblaseParasympathische Fasern aus den Rückenmarksegmenten S2–S4 und aus den Nn. vagi sorgen für die Miktion. Sympathische Fasern aus L1 und L2 ziehen zum Plexus hypogastricus inferior und von dort zum Plexus vesicalis und sorgen für die Kontinenz der Harnblase. Sie leiten auch afferente Erregungen, z. B. bei Harndrang, aus der Harnblase zentralwärts. Die somatoefferente Leitung läuft über den N. pudendus (S2–S4).
Samenbläschen, Samenleiter und Prostata
Prostata und Samenbläschen sind die Drüsen, von denen der größte Teil der Samenflüssigkeit gebildet wird. Sie entleeren ihr Sekret in den ersten Abschnitt der Urethra.
Samenbläschen (Glandula vesiculosa, früher: Vesicula seminalis)
Die SamenbläschenSamenbläschenGlandula vesiculosa sind eigentlich 10–12 cm lang, aber durch mehrfache Faltung auf einige Zentimeter zusammengedrängt und werden durch Bindegewebe fixiert. Die Glandulae vesiculosae liegen links und rechts hinter der Harnblase und können individuell sehr unterschiedliche Formen annehmen. Sie produzieren ein alkalisches, eiweißhaltiges Sekret und dienen auch als vorübergehender Behälter des Spermas. Die Sekretbildung wird durch Hormone der Hoden gesteuert.
Die Wand der Samenbläschen ist aus einer Tunica mucosa, Tunica muscularis und Tunica adventitia aufgebaut. Ihr Ausführungsgang ist der Ductus excretorius, der gemeinsam mit der Ampulla ductus deferentisAmpullaductus deferentis kurz vor der Prostata in den Ductus ejaculatorius mündet.
Samenleiter (Ductus deferens)
Die beiden SamenleiterSamenleiterDuctusdeferens sind etwa 40–50 cm lang und etwa 2 mm breit. Ihre Wand besteht aus Tunica mucosa, Tunica muscularis und Tunica adventitia. Sie führen das Sperma von den Hoden zum rechten und linken Ductus ejaculatorius und verlaufen dabei gemeinsam mit Blutgefäßen und Nerven im Samenstrang, dem Funiculus spermaticus, durch den Leistenkanal. Von dort aus ziehen sie superolateral zwischen Harnblase und Peritoneum weiter und enden spindelförmig in einer Verbreiterung, der Ampulla ductus deferentis. Dort treffen sie jeweils auf den Ductus excretorius der gleichen Seite und münden mit ihm zusammen im Ductus ejaculatoriusDuctusejaculatorius.
Prostata
Die ProstataProstata (Vorsteherdrüse)Vorsteherdrüse ist 3–4 cm lang, 3,5–5 cm breit und 1–2 cm dick. Sie ist von einer bindegewebigen Kapsel umgeben, befindet sich zwischen der Harnblase und dem Beckenboden und ist über paraprostatisches Bindegewebe (Paraprostatikum) Paraprostatikummit den Faszien des M. levator ani und M. obturatorius internus verbunden. Auch hier wird die funktionelle (fasziale) Verbindung zwischen Prostata und Harnblase einerseits und der Hüfte andererseits deutlich.
Sie enthält neben dem Drüsengewebe noch kräftiges fibromuskuläres Bindegewebe. Netter [118] spricht in diesem Zusammenhang sogar von einem M. levator prostatae als Abspaltung des M. levator ani!
Von ventral heften das Lig. puboprostaticumLigamentum(-a)puboprostaticum und der M. puboprostaticus die Prostata an die Symphyse. Die Basis prostatae ist oben mit der Harnblase verwachsen und der Apex prostatae ist nach unten zum Diaphragma urogenitale gerichtet. Nach dorsal verankern die Ligg. vesicosacralia, Ligamentum(-a)vesicosacraliaals Teil der Lamina SRGVP, die Prostata und die Harnblase an das Rektum und Sakrum und bilden zur Unterstützung das dünne Septum rectovesicale (Denonvilliers), das Lig. rectoprostatica, den M. rectovesicalis und den M. rectourethrale. Rund um die Prostata befindet sich ein stark entwickelter Plexus venosus prostaticusPlexusvenosusprostaticus.

Diese faszialen Strukturen sind nicht nur für die venöse Drainage, sondern als „Durchgangsstrecke“ auch für die neurovegetative Versorgung funktionell wichtig! Man kann sie aufgrund des Vorhandenseins von Fett- und Bindegewebe, venösen Plexus und Lymphbahnen als „hydraulischen Stoßdämpfer“ betrachten.

Hinten oben treten die beiden Ductus ejaculatoriiProstataDuctus ejaculatorii in die Prostata ein und münden in die Pars prostatica der Urethra. Sie sind etwa 2,5 cm lang und haben einen Durchmesser von etwa 1,5 mm. Über den linken bzw. rechten Ductus ejaculatorius sind jeweils der Ductus deferens und die Glandula vesiculosa der gleichen Seite mit der Urethra verbunden. Das von der Prostata gebildete milchige Sekret enthält Enzyme, Cholesterin, Aminosäure, Proteine, Zitrat und Phosphatase.
Gefäße und Nerven
Samenbläschen und Prostata SamenbläschenGefäße/NervenSamenbläschenGefäße/NervenProstataNervenProstataGefäßewerden arteriell von Zweigen der A. vesicalis inferior (Ast der A. iliaca interna), eventuell auch von Zweigen der A. rectalis media und der A. pudenda interna versorgt. Venös gibt es zwei Drainagemöglichkeiten: einerseits über die V. vesicalis inferior und andererseits über die V. pudenda interna zur V. iliaca interna.
Lymphatisch wird über drei Wege drainiert:
  • Ventral über den prävesikalen Raum nach oben zu den Lymphknoten entlang der A. iliaca externa

  • Lateral über das Paraprostatikum und Parazystium zu den Lymphknoten entlang der A. vesicalis inferior

  • Dorsal über das Septum rectovesicale und die Lamina SRGVP zu den Nodi lymphatici sacrales laterales und promontorii

Hinweis

Hieraus wird deutlich, dass die arterielle, venöse und lymphatische Versorgung funktionell abhängig ist von einer guten bindegeweblichen Beweglichkeit des Beckeneingangs (und damit der Ilium- und Sakrumbeweglichkeit) sowie insbesondere der Beckenorgane. Neben der Beweglichkeit der Beckenorgane und Beckenknochen spielt die Funktionalität des Beckenbodens eine außerordentliche Rolle!

Parasympathische Fasern aus S2–S4 und aus den Nn. vagi sowie sympathische Fasern aus L1 und L2 ziehen zum Plexus hypogastricus inferior und von dort weiter zum Plexus prostaticus.
Pathologie und Kontraindikationen
Sowohl ProstataProstataPathologie und Samenbläschen als auch die Harnröhre können von einer bakteriellen Entzündung betroffen sein. Symptomatisch für eine akute Prostatitis Prostatitisist:
  • Pollakisurie

  • Fieber

  • Imperativer Harndrang

  • Abgeschwächter Urinstrahl

  • Algurie

  • Druckschmerz in der Dammregion und schmerzhafte Palpation

  • Ausstrahlende Schmerzen in Hoden und Leistenregion

  • Störungen der Sexualfunktion

  • Eventuell eitriges Sekret der Harnröhre

Achtung

Eine Prostatitis stellt eine absolute Kontraindikation zur osteopathischen Behandlung dar und eine Überweisung zum Arzt ist notwendig!

Die chronische Prostatitis verläuft häufig eher weniger symptomreich und man sollte daher immer auf eine ärztliche Untersuchung vor der Behandlung bestehen.

Laboruntersuchung, eventuell sogar Biopsie und eine ärztliche Differenzialdiagnose zur chronischen Prostatitis, granulomatöse Prostatitis und Prostatakarzinom sind erforderlich. Die Therapie wird z. T. aus einer Verabreichung von Antibiotika, Spasmoanalgetika oder sogar einer Katheteranlage bestehen.
Prostatasteinchen ProstataSteinekönnen schon sehr früh (20. Lebensjahr) entstehen und bestehen aus Proteinen, Cholesterin, Zitraten und anorganischen Salzen (Kalzium- und Magnesiumphosphate). Sie machen meist keine Beschwerden und können ohne – aber auch mit – adenomatöser Veränderung der Prostata einhergehen. Weiterhin kann es durch Sekretstauung zur Infektion kommen, sodass eine ärztliche Abklärung immer notwendig ist.

Hinweis

Bei der rektalen Untersuchung kann man manchmal ein Knirschen durch Aneinanderreiben der Steine spüren („Schneeballknirschen“). Die Gefahr besteht darin, einen harten Knoten fälschlicherweise als Stein einzustufen. Deswegen sollte immer zu einer ärztlichen Untersuchung und Differenzialdiagnose geraten werden.

Ein Adenom der Prostata ProstataAdenomist eine ProstataHypertrophiebenigne Prostatahypertrophie. Sie tritt selten vor dem 40. Lebensjahr auf. Häufig ist sie symptomlos oder beginnt mit einem abgeschwächten Urinstrahl. Durch den erhöhten Widerstand beim Wasserlassen kann eine Hyperplasie des M. detrusor vesicae entstehen, aber auch eine Dilatation von Harnleiter und sogar Nierenbecken. Eine Restharnbildung verursacht manchmal Blasenentzündungen.

Achtung

Die Vergrößerung der Drüse fällt insbesondere bei der rektalen Untersuchung auf und erfordert unbedingt eine ärztliche Abklärung.

Das Prostatakarzinom ProstataKarzinomist ein sehr bösartiger Tumor. Ab dem 40.–45. Lebensjahr ist es sinnvoll, regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen durchführen zu lassen. Die Ätiologie des Prostatakarzinoms ist weitgehend unbekannt. Man vermutet aber einen Zusammenhang mit einer zu fettreichen und ballaststoffarmen Ernährung [106]. Symptomatisch ähnelt ein Prostatakarzinom einer Prostatitis. Daher sollte insbesondere auf folgende Symptomatik geachtet werden:
  • Hämaturie

  • Abgeschwächter Urinstrahl

  • „Startschwierigkeiten“ beim Wasserlassen

  • Nachträufeln

  • Gewichtsverlust

  • Therapieresistente Rückenschmerzen

  • Lymphknotenbefall der Leistenregion

Auch hier ist eine ärztliche Differenzialdiagnose zur chronischen Prostatitis, granulomatösen Prostatitis und zum Prostataadenom erforderlich.

Achtung

Ein Prostatakarzinom ist eine absolute Kontraindikation für Osteopathie im Beckenbereich!

Hinweis

Ätiologisch sind die sitzende Lebensweise, aber auch manche Sportarten (z. B. Radfahren mit Druck vom Sattel auf die Prostata) mit Verlust der Rotations- und Abduktionsbeweglichkeit der Hüften und damit auch des Beckenbodens nennenswert.

Das primäre Ziel der osteopathischen Behandlung der Prostata ist die Optimierung der Gefäßversorgung und eine Entstauung der Harnblase und Prostata durch Mobilisierung des Bindegewebes der Beckenorgane, Mobilisierung der Beckenknochen und Mobilisierung des Beckenbodens.

Aus Sicht der „Hydraulik“ ist es wertvoll, vom Zwerchfell abwärts für einen Spannungs- und Druckabbau zu sorgen und sowohl das Diaphragma abdominale zu detonisieren als auch die Gleitbeweglichkeit der Bauchorgane zu verbessern. Im Hinblick auf die venöse und lymphatische Drainage sowie die arterielle Versorgung ist es notwendig, die Mobilität von Harnblase, Rektum und Parazystium und Paraproktium zu bearbeiten. Hierbei spielt die Beweglichkeit der Ilia in Inflare/Outflare eine nicht unwichtige Rolle. Für die neurovegetative Versorgung ist eine Mobilisierung des Sakrums und der Lamina SRGVP zweckmäßig.

Topografie des Beckens
Das BindegewebeBeckenTopografie der Harnblase ist häufig mit glatten Muskelfasern durchsetzt. Zwischen Harnblase und Bauchwand befindet sich derRetzius-Raum Retzius-Raum. Dieser dreieckige Bindegewebsraum, der auch als Spatium retropubicum oder Spatium prevesicale bezeichnet wird, ist ventral und kranial von der Fascia transversalis, kaudal von der Symphysis pubica und dem Lig. pubovesicale sowie dorsal von der Blasenfaszie begrenzt. Er geht lateral in den paravesikalen Bindegewebsraum, das Parazystium, über.
Diese prä- und paravesikalen BindegewebsräumeBindegewebsräume, prä-/paravesikale ermöglichen es der Harnblase, dass sie sich bei Füllung vergrößern und bei Körperbewegungen durch Gleitbewegungen an den veränderten Druck anpassen kann. Bei größerer Füllung „steht“ sie sogar über dem oberen Symphysenrand.
Das Parazystium Parazystiumsetzt sich nach kaudal in das paraprostatische und paraurethrale Bindegewebe fort. Es befindet sich zwischen der Fascia pelvis parietalis und der Fascia pelvis visceralis und bedeckt die obere Faszie des M. levator ani als Fascia superior diaphragmatis pelvis. Durch den paraprostatischen und paraurethralen Bindegewebsraum verlaufen die Gefäße und Nerven zur Harnblase und Prostata. Das Parazystium beim Mann geht wie das Parametrium bzw. die Paravagina bei der Frau in das Paraproktium neben dem Rektum über.

Hinweis

Die Beweglichkeit und die Gleitfunktion dieser Bindegewebsräume sind aus osteopathischer Sicht besonders wichtig. Da ihr Bindegewebe häufig mit glatten Muskelfasern durchsetzt ist, kann sich ein Hypertonus entwickeln oder aufrechterhalten werden, die Engpässe für die durchziehenden Strukturen verursachen oder die Funktion dieser Strukturen beeinträchtigen kann. Typische Symptome sind z. B. funktionelle StressinkontinenzStressinkontinenzEnuresis (nocturna) und Enuresis.

Bei Hypertonus dieses Bindegewebes kann es auch zu einer „Überprogrammierung“ myofaszialer Ketten kommen, um es auf diese Weise vor schmerzhafter Dehnung zu schützen. Die myofaszialen Ketten können auf Dauer Läsionen benachbarter Gelenke auslösen, z. B. der iliosakralen, sakroiliakalen, lumbosakralen, coxofemoralen, sakrokokzygealen und/oder symphysealen Gelenke. Die Ureteren können als kontraktile Strukturen ebenfalls hyperton sein und eine Schmerzquelle darstellen.

Halteapparat der Harnblase und Prostata
Allgemein werdenHarnblaseHalteapparatProstataHalteapparat Harnblase und Prostata vom Beckenboden und durch die Druckverhältnisse in Abdomen und Thorax gehalten.
Das Peritoneum parietale Peritoneumparietaleist nur mit dem dorsalen Teil der Harnblase und mit der Fascia vesicalis im Bereich des Trigonum vesicae verwachsen. Das Peritoneum parietale bildet sogar Querfalten über dem leeren Blasenkörper als Reservefalten zur Vergrößerung des Blasenkörpers bei Füllung.
Das linke und das rechteLigamentum(-a)pubovesicaleCooper-Band Lig. pubovesicale (Cooper-Band) stellen das eigentliche Aufhängungssystem der Harnblase dar. Sie bilden den ventralen Teil des Peritoneum parietale bzw. der Lamina SRGVP (Abb. 2.145, Kap. 2.6.5.3), die über den Beckenstrukturen liegt. Muskelfasern des Ligaments ziehen als M. pubovesicalis zur unteren und seitlichen Blasenwand (Abb. 2.143, Abb. 2.144, Abb. 2.145, Abb. 2.146).
Die Lamina SRGVP LaminaSRGVPwird in der klassischen Literatur nicht genannt. Didaktisch ist es aber hilfreich, wenn man sich diese Struktur als sagittale bindegewebige Verbindung zwischen dem Sakrum und der Symphysis pubica mit Zwischenschaltung der Beckenorgane vorstellt. Die Höhe ihres Ansatzes am Sakrum ist nicht leicht zu definieren. Wichtig ist vor allem, dass die neurovegetativen Leitungsbahnen und Gefäße von und zu den Organen in diesem Gebilde verlaufen.

Von den einzelnen Abschnitten der Lamina SRGVP werden Spannungen in dorsoventraler Richtung zwischen den Beckenorganen und den Beckenknochen übertragen. Das ist für die „Biomechanik“ der anterior-posterioren Bewegungen des Sakrums und der Ossa ilia in den Iliosakralgelenken sehr wichtig. Über Spannungen in den Strukturen dieser Lamina SRGVP wird häufig eine Beckentorsion aufrechterhalten.

Zwischen den Bauchmuskeln und dem Peritoneum bzw. der Harnblase befindet sich der Retzius-Raum (Spatium prevesicale) Retzius-RaumSpatiumprevesicale(Kap. 2.6.4.2). Es handelt sich weniger um einen Raum als um einen Bereich, in dem sich das Peritoneum leicht von der Fascia transversalis und den Bauchmuskeln ablösen lässt. Chirurgisch wird dieser Raum z. B. zur operativen Aufhängung der Harnblase genutzt.
Kaudal verläuft zwischen dem Lig. arcuatum pubis und dem Lig. transversum perinei die V. dorsalis profunda penis Vena(-ae)dorsalis profundaclitoridis/penisVena(-ae)dorsalis superficialisclitoridis/penisVena(-ae)dorsalis superficialisclitoridis/penisVena(-ae)dorsalis profundaclitoridis/penis(bzw. clitoridis) (Abb. 2.147, Abb. 2.148), die das Blut aus der Tiefe des Penisrückens bzw. der Klitoris nach lateral zum Plexus venosus vesicalis führt. Von der V. dorsalis superficialis penis (bzw. clitoridis) wird das Blut zur V. pudenda externa geleitet, die in die V. femoralis einmündet. Die A. dorsalis penis (bzw. clitoridis) ist ein Ast der A. pudenda interna und durchbricht zusammen mit dem N. dorsalis penis (bzw. clitoridis) die Fascia inferior diaphragmatis urogenitalis.

Damit wird deutlich, dass die Gefäß- und Nervenversorgung der äußeren Genitalien von einer guten Mobilität und Spannungsfreiheit des Beckenbodens und seiner Faszien abhängig ist.

Das Lig. puboprostaticum Ligamentum(-a)puboprostaticumLigamentum(-a)pubovesicale(beim Mann) bzw. das Lig. pubovesicale (bei der Frau) setzt als Arcus tendineus fasciae pelvis an der Beckenbodenfaszie an. Oft befindet sich ganz in der Nähe der Arcus tendineus musculi levatoris ani. Durch diese Verbindung können sich Spannungen aus der sagittalen Ebene auch auf den Beckenboden übertragen.

Eine eingeschränkte anterior-posteriore Beweglichkeit der Harnblase und Prostata wird daher eventuell auch den Beckenboden beeinflussen.

Das Lig. puboprostaticum ist die kaudale Fortsetzung der Ligg. pubovesicalia. Zwischen Harnblase und Prostatakapsel bestehen starke bindegewebige Verbindungen. Sogar Fasern aus der äußeren längsgestreiften Muskelschicht der Blasenwand ziehen zur Prostata. Einige dieser Fasern können sich auch um die Urethra schlingen und sie wie in einer Art Hängematte aufhängen.
  • Das Lig. pubourethrale Ligamentum(-a)pubourethralebildet sowohl beim Mann als auch bei der Frau die ventrale Verankerung der Urethra.

  • Das Lig. umbilicale medianum, Ligamentum(-a)umbilicale medianumein Relikt des Urachus, hat keine „Aufhängefunktion“. Es kann jedoch bei Blasenstörungen reflektorisch hyperton werden, weil Muskelfasern aus der Blasenwand mit ihm mitlaufen.

  • Das rechte und linke Lig. umbilicale mediale Ligamentum(-a)umbilicale medialehaben als Pars occlusa der A. umbilicalis ebenfalls keine „Aufhängefunktion“. Sie können aber reflektorisch uni- oder bilateral hyperton werden.

Hinweis

Bei osteopathischen Korrekturen können diese Ligamente allerdings genutzt werden, um die Harnblase wieder nach kranial zu ziehen.

Über die seitlichen Verbindungen zwischen Harnblase und Beckenwänden können ebenso wie über die entsprechenden Strukturen von Uterus und Rektum in laterolateraler Richtung Spannungen zwischen den Beckenorganen und den Beckenknochen übertragen werden. Eigentlich führen sie die versorgenden Nerven und Gefäße, über denen sich das Peritoneum wie ein Zelttuch ausbreitet (Abb. 2.149).

Hinweis

Die tuchartigen Bindegewebe spielen für die Biomechanik der Inflare- bzw. Outflare-Bewegungen der Ossa ilia und bei Beckentorsionen eine wichtige Rolle (Kap. 3). Auch Spannungen in seitlichen Bindegewebsstrukturen, wie z. B. dem Parazystium, sind häufig an der Aufrechterhaltung einer Beckentorsion beteiligt.

  • Durch das Septum uterovesicaleSeptum(-a)uterovesicale im subperitonealen Bindegewebsraum ist die Biomechanik der Harnblase an die des Uterus gekoppelt. Eine Senkung oder Anteversion/Anteflexion des Uterus wird direkte Folgen für die Harnblase haben.

  • Durch das Septum uterorectaleSeptum(-a)uterorectale im subperitonealen Bindegewebsraum ist die Biomechanik des Rektums an die des Uterus gekoppelt. Eine Senkung des Uterus wird direkte Folgen für das Rektum haben.

  • Durch das Septum rectovesicaleDenonvilliers-Faszie (Denonvilliers-Faszie) Septum(-a)rectovesicaleund das Septum rectoprostaticum imSeptum(-a)rectoprostaticum subperitonealen Bindegewebsraum bestehen direkte mechanische Verbindungen zwischen Harnblase und Rektum. Aus der Längsmuskelschicht des Rektums ziehen glatte Muskelfasern als M. rectovesicalisMusculus(-i)rectovesicalis zur Seiten- und Hinterwand der Harnblase und als M. rectourethralisMusculus(-i)rectourethralis zur Wand der Urethra.

Beim Mann befinden sich zwischen Rektum und Harnblase auch noch die beiden Samenbläschen und die Ampullae ductus deferentis.

Die Ansatzhöhe der Lamina SRGVP LaminaSRGVPAnsatzhöheam Sakrum kann sich folgendermaßen auswirken:

  • Befindet sie sich weiter kranial im kleinen Becken, wird ein Hypertonus oder eine peritoneale Verklebung im Laminabereich eine bremsende Wirkung auf das Posteriorisieren des Sakrums und das Anteriorisieren des Iliums haben. Dagegen werden Muskelketten, die das Sakrum anteriorisieren und das Ilium posteriorisieren, überprogrammiert, wodurch sich häufig Anterior-Läsionen des Sakrums und Posterior-Läsionen des Iliums entwickeln.

  • Befindet sie sich eher kaudal im kleinen Becken, wird ein Hypertonus oder peritoneale Verklebung im Laminabereich eine bremsende Wirkung auf das Anteriorisieren des Sakrums und das Posteriorisieren des Iliums haben. Dagegen werden Muskelketten, die das Sakrum posteriorisieren und das Ilium anteriorisieren, überprogrammiert, wodurch sich häufig Posterior-Läsionen des Sakrums und Anterior-Läsionen des Iliums entwickeln.

Muskulatur der Harnblase
Der M. detrusor vesicae Musculus(-i)detrusor vesicaeverdientHarnblaseMuskulatur besondere Aufmerksamkeit. Er besteht aus drei Schichten:
  • Die äußere Schicht der Harnblase ist eine Längsmuskelschicht. Sie gibt Muskelzüge an das Os pubis (M. pubovesicalis) sowie Fasern zum Lig. umbilicale medianum, zum Rektum, zur Prostata und zur vorderen Vaginalwand ab.

  • Die äußere Muskelschicht strahlt auch in die darunterliegende ringförmige Mittelschicht ein.

  • Von der mittleren Schicht abgehende Längsbündel zur Innenschicht bestimmen das geriffelte Relief der Innenfläche.

Im Bereich des Trigonum vesicae bilden die Muskelfasern derHarnblaseÖffnungs-/Schließungsschlingen Innenschicht Öffnungs- und Schließungsschlingen (Abb. 2.150, Tab. 2.4) um die Uretermündungen. Fasern dieser Muskelschlingen ziehen zum M. sphincter vesicaeMusculus(-i)sphincter vesicae. Harnblase und Harnröhre können durch die Muskelschlingen des M. sphincter vesicae unwillkürlich geöffnet bzw. verschlossen werden (Abb. 2.150, Abb. 2.151, Abb. 2.152, Tab. 2.4).
Füllen der Harnblase
DieHarnblaseFüllung Harnblase füllt sich, sobald die Schließmuskelschlingen des Ureters und die übrigen Blasenwandmuskeln unter dem Einfluss des Sympathikus erschlaffen. Die Peristaltikwellen des Ureters, die von der Niere zur Harnblase laufen, bewirken, dass „Öffnungs“-Muskelschlingen am Ostium ureteris die schlitzförmige Uretermündung nach oben ziehen, damit sie sich öffnet und der Urin in die Harnblase spritzt. Während sich die Schließmuskelschlingen des Ureters entspannen, senkt sich die Uvula vesicae und dichtet die Urethramündung ab. Da auch der M. levator ani die Harnblase etwas anhebt, wird die Urethra in die Länge gezogen und durch ihre schleifenförmigen Muskelfasern verengt. Der M. sphincter urethrae externus ist ein Teil des M. transversus perinei profundus und kann willkürlich angespannt werden.
Entleeren der Harnblase
Bei einer FüllungHarnblaseEntleeren von etwa 300–400 ml wird die Wand der Harnblase genügend stark gedehnt, um den Parasympathikus zu aktivieren. Unter seinem Einfluss kontrahieren sich die Schließmuskelschlingen des Ureters, genauer gesagt die Muskelfasern des Trigonum vesicae. Dadurch werden die schlitzförmigen Uretermündungen nach unten gezogen und verschließen sich. Da diese Muskelfasern auch in die Uvula vesicae einstrahlen, wird sie durch die Kontraktion aus der Urethramündung gezogen.
Bei Kontraktion der Blasenmuskulatur wird der Urin in die Urethra gepresst. Dieser Dehnungsreiz führt dazu, dass sich der M. sphincter urethrae internus reflektorisch entspannt. Der M. sphincter urethrae externus kann willkürlich entspannt werden.
Komplexer Verschlussmechanismus der Harnblase
Der genaueHarnblaseVerschlussmechanismus Verschlussmechanismus der Harnblase am Blasenausgang ist komplex und noch nicht endgültig geklärt [192]. Die Artikel von Dorschner et al. [195, 196, 197] haben das anatomische Wissen, was den M. sphincter urethrae Musculus(-i)sphincter urethraebetrifft, aufgewühlt und ein Überdenken der Funktion des Beckenbodens und des Bindegewebes des Beckens notwendig gemacht. Sie deuten an, dass es einen M. sphincter vesicae (urethrae internus) gibt, den man als eigenständigen glatten Muskel um den Blasenhals betrachten kann. Sie widerlegen aber die bis jetzt aufrechterhaltene Meinung, dass es sich hierbei um Muskelschlingen der Detrusormuskulatur handeln soll.
Weiterhin weisen sie auf der Grundlage von 30.000 histologischen Sektionen [196] darauf hin, dass es keinen M. transversus perinei profundus gibt und der M. sphincter urethrae (externus) auch als eigenständiger Muskel betrachtet werden soll. Der M. sphincter urethrae externus ist durch Fett- und Bindegewebe vom Beckenboden getrennt und besteht dabei aus zwei Teilen:
  • Ein äußerer quergestreifter Teil (M. sphincter urethrae transversostriatus) zur Aufrechterhaltung der Stresskontinenz

  • Ein innerer glattmuskulärer Teil (M. sphincter urethrae glaber) für die Aufrechterhaltung der Ruhekontinenz

Bazhenov und Blinova [191] weisen dagegen darauf hin, dass das urogenitale Diaphragma bei Frauen zwei Muskeln zwischen seiner superioren und inferioren Faszie beinhaltet: einen M. transversus perinei profundus und einen M. sphincter urethrae (externus), die allerdings durch Bindegewebe voneinander getrennt sind. Sie teilen den M. transversus perinei profundus in drei Muskelfasergruppen auf:
  • Anteriore Fasern sind periurethral und verflechten sich direkt mit der Muskelwand der Urethra.

  • Mittlere und posteriore Fasern erreichen dagegen die Wand der Urethra nicht, sondern agieren an der muskulären Wand der Vagina.

Singh et al. haben anhand dynamischer MRT-Aufnahmen die AnatomieMusculus(-i)levator ani des M. levator ani bei zwölf gesunden weiblichen, nulliparen Patientinnen in der Prämenopause untersucht [101]. Sie fanden heraus, dass der M. levator ani nicht einen einzelnen Muskel darstellt, sondern aus zwei funktionellen Komponenten besteht, die sich in Dicke, Ursprung und Funktion unterscheiden. Der M. iliococcygeus ist ein dünner, lückenhafter Muskel und hat eher eine unterstützende, tragende Funktion, während der M. puborectalis wesentlich dicker ist und eher eine Sphinkterfunktion hat.
Der Arcus tendineus musculi levatoris ani, der Arcus tendineus fasciae pelvis sowie die Faszie des M. obturatorius internus sorgen für die laterale Verankerung der anterioren Wand der Vagina und des M. levator ani. Es sei auch darauf hingewiesen, dass die Fascia pelvis aus einem komplexen Netzwerk von Kollagenfasern, glatten Muskelzellen, Fibroblasten, Elastinfasern sowie neurovaskulären und fibrovaskulären Bündel besteht. Die fasziale und ligamentäre Unterstützung der Urethra und der Harnblase ist sehr wichtig für die Harnblasenkontinenz [104].
Die Urethra und die Harnblase sind über das Lig. pubovesicale und das Lig. pubourethrale am Pubis aufgehängt. Weiterhin sorgt das Parazystium für die laterolaterale Befestigung der Harnblase und Urethra am Ramus inferior ossis pubis, an der Fascia diaphragmatica pelvis superior mit M. levator ani und M. obturatorius internus. Stoker et al. weisen allerdings darauf hin, dass es individuelle Unterschiede in Anzahl und Ausprägung dieser Ligamente gibt und keine einheitliche Namensgebung existiert [104]. So konnten sie z. B. mit hoch auflösenden MRT-Untersuchungen bei einer Leiche das Vorhandensein von glatten Muskelfasern des M. detrusor vesicae im Spatium retropubicale, also im Lig. pubovesicale, nachweisen. Dieser M. pubovesicalis kann das Öffnen des Halses der Harnblase und des vesikourethralen Winkels während der Miktion unterstützen.

Hinweis

Die Position der Cervix vesicaeCervixvesicae wird demnach durch Verbindungen zwischen M. pubovesicalis, Vagina und proximaler Urethra beeinflusst! Damit wird der Einfluss der osteopathischen Mobilisationstechniken der Harnblase und ihrer Verbindungen besser verständlich.

Tan et al. vermuten aufgrund von endovaginalen MRT-Untersuchungen, dass der M. sphincter urethrae internus ein Teil des M. puborectalis oder M. pubococcygeus ist [110].
Die Untersuchungen von Truijen et al. machen die Schwierigkeiten des Verschlussmechanismus der Harnblase deutlich [117]: Es sollte ermittelt werden, warum bei einer Gruppe von 104 Frauen mit Stressinkontinenz 37 erfolgreich und 67 nicht erfolgreich auf konservative Therapie mit Beckenbodengymnastik, Elektrostimulation und visuelles Biofeedback ansprachen. Das Vorhandensein eines hohen Body-Mass-Index, vorangegangene chirurgische Eingriffe, starke Beckenbodenmuskeln und urethrale Hypermobilität zeigten nur eine schwache prognostische Relevanz! Die Autoren schlagen vor, dass weiter geforscht werden soll, welche Kriterien eine Aussage über die Effektivität der konservativen Therapie erlauben. Der Autor möchte gern den Sinn dieses Buches darin sehen, hier einen kleinen Beitrag zu leisten.

Der Autor möchte es im Raum stehen lassen, ob es den M. transversus perinei Musculus(-i)transversus perineiwirklich gibt oder nicht. Es erscheint ihm dafür umso wichtiger, dass es Schließmuskeln gibt, die entweder über Fett- und Bindegewebselemente oder direkt mit dem Beckenboden verbunden sind.

Weiterhin gibt es im Beckenboden sowohl glatte als auch quergestreifte Muskelfasern. Im umgebenden Bindegewebe der Beckenorgane befinden sich nach Aussage der Literatur [136] glatte Muskelfasern aus der Längsmuskelschicht der kleinen Beckenorgane, z. B. vom M. rectovesicalis, M. rectourethralis oder M. pubovesicalis. Netter [120] gibt glatte Muskelfasern an, die von den Ligamenten des Uterus in das Ringmuskelsystem der Gebärmutter einstrahlen. So spricht er vom M. rectouterinus.

Es wäre wünschenswert, wenn Wissenschaftler das Bindegewebe der Beckenorgane intensiver nach Vorhandensein von glatten Muskelfasern aus den Beckenorganen (Rektum, Uterus, Harnblase) untersuchen könnten.

Grundsätzlich erscheint aber eine gute Mobilität und Spannungsübertragung (Tensegrity) im Becken und Beckenboden umso wichtiger für die Funktion der Schließmuskeln.

Ebenso spielt die passive Mechanik der Uvula vesicae Uvula vesicaeeine Rolle bei den Verschlussmechanismen des Blasenausgangs. Muskelfasern des M. detrusor vesicae, die sozusagen als M. retractor uvulae [136] in die Uvula einstrahlen, können beim Anspannen der Muskelwand der Harnblase (M. detrusor vesicae) die Uvula aus den Blasenausgang ziehen. Dazu muss eine gute Mobilität der Harnblasenwand gegeben sein. Die Mobilität der Harnblasenwand kann mit osteopathischen Techniken verbessert werden.
Als Arbeitshypothese möchte der Autor dazu folgendes äußern: Abnormale Spannungen des Beckenbodens und der umliegenden Faszien der Harnblase können Tonusstörungen der Blasenwand- und Sphinktermuskulatur mit Symptomatik einerHarnblaseinstabile „instabilen Harnblase“ auslösen. Hieraus hat sich praktisch folgende Einteilung der instabilen Harnblasenproblematik für die osteopathische Arbeit ergeben:
  • Mobilitätsstörung/Motilitätsstörung: Gestörte Beweglichkeit der Harnblase, was sich oft in einer gestörten Füllungsmöglichkeit der Harnblase mit PollakisuriePollakisurie (Drang zum häufigen Wasserlassen ohne vermehrte Urinausscheidung) oder in eine Dyssynergie des passiven Schließungsmechanismus (zwischen Detrusor und Uvula) mit Inkontinenz oder Restharnproblematik äußert.

  • Dyssynergie zwischen Detrusor und Beckenboden bzw. Detrusor und M. sphincter urethrae internus et externus, was sich in Inkontinenz und erfahrungsgemäß auch in Enuresis äußern kann.

  • Beckenbodenschwäche, was sich typischerweise eher in Stress- oder Belastungsinkontinenz widerspiegelt.

  • Dyssynergie zwischen Beckenboden und Zwerchfell mit dem Unvermögen, eine gut koordinierte Anspannung des Beckenbodens ausführen zu können.

Es handelt sich sozusagen um eine Dyskoordination zwischen
  • Detrusormuskulatur,

  • glatter Sphinktermuskulatur (M. sphincter vesicae),

  • quergestreifter Sphinktermuskulatur (M. sphincter urethrae) und

  • Beckenbodenmuskulatur.

Die Füllung und Entleerung der Harnblase sind damit abhängig von

  • einem Spannungsgleichgewicht im M. detrusor vesicae, das wiederum vegetativ beeinflusst wird. Daher können sich Läsionen im Bereich der Rückenmarksegmente L1/L2 und S2–S4 sowie der Nn. vagi insbesondere auf die Funktionsfähigkeit der Harnblase auswirken. Hierbei könnte eine Fazilitierung dieser Segmente, z. B. durch Blockierung der Lendenwirbel L1/L2, des Sakrums oder der ISG, eine Rolle spielen.

  • der Gleitfähigkeit und Spannungsfreiheit des umgebenden Bindegewebes. Verklebungen, Narben oder Dystonien des Bindegewebes rund um die Harnblase können z. B. die Beweglichkeit einschränken. Beides ist wiederum Indikation für eine osteopathische Behandlung.

Zusammenfassung

Die Beweglichkeit des BeckenbodensBeckenbodenBeweglichkeit sorgt für Elastizität und Tonizität der Tragfläche der Beckenorgane – damit wird auch die Position der Harnblase im Becken bestimmt. Eine Blasensenkung kann viele Störungen nach sich ziehen. Wenn das umgebende Stützgewebe zu schwach wird, droht das gesamte System zusammenzubrechen. Auch der Blasenschließmechanismus kann dabei oft gestört und die Ursache für funktionelle Kontinenzstörungen sein.

Die Druckverhältnisse sollten im Gleichgewicht bleiben. Wenn die Spannungsübertragung oder die Beweglichkeit eines Diaphragmas eingeschränkt ist, kann auch der Beckenboden in Mitleidenschaft gezogen werden, was wiederum Folgen für die Harnblasenfunktion haben wird.

Beweglichkeit von Harnblase und Prostata
Die BeweglichkeitHarnblaseBeweglichkeitProstataBeweglichkeit der Harnblase und die Beweglichkeit der Prostata sind durch die bindegewebigen und teils sogar muskulären Verbindungen zwischen beiden Organen eng gekoppelt. Mobilität und Motilität eines Organs setzen voraus, dass sich das umgebende Binde- und Muskelgewebe einerseits ungehindert spannen und dehnen kann und andererseits stütz- und tragfähig ist.

Für eine normale Beweglichkeit der Harnblase bzw. Prostata müssen sich auch die Falten der Harnblasenwand beim Füllen und Entleeren der Harnblase frei entfalten können. Dies wird leider oft übersehen.

Die Harnblase bewegt sich im Normalfall während der Einatmung passiv nach dorsokaudal und während der Ausatmung nach ventrokranial. Diese Bewegung kommt unter dem Einfluss des Zwerchfells zustande. Auch die Darmperistaltik und die Pumpbewegungen des Herzens bewirken eine, allerdings nur minimale, passive Bewegung der Harnblase. Beim Vornüber-Bücken, Seitwärts-Beugen oder anderen Körperbewegungen und beim „Pressen“ wird sich die Harnblase normalerweise passiv mitbewegen.
Barral und Mercier [7, 8, 10] grenzen davon noch eine „aktive“ Eigenbewegung der Organe ab, die sie „Motilität“ nennen. Die viszerale Motilität ist aus Sicht dieser Osteopathen eine langsame, sich wiederholende aktive Bewegung der Organe mit einer Frequenz von 7–8 Zyklen pro Minute. Sie haben keine wissenschaftliche Erklärung für diese Bewegung. Sie könnte mit dem kraniosakralen Rhythmus einhergehen oder mit Bewegungen während der embryonalen Entwicklung zusammenhängen. Bei der viszeralen Motilität werden zwei Phasen, Exspir und Inspir, unterschieden, in denen sich die Organe zur embryonalen Position hin- bzw. von ihr wegbewegen. Sie dürfen nicht mit den Atembewegungen des Zwerchfells verwechselt werden. Während des Exspir macht die Harnblase eine kaum merkliche Schaukelbewegung nach dorsokranial und während des Inspir nach ventrokaudal. Bei einer viszeralen Dysfunktion wird diese Motilität gestört sein. Die viszerale Motilität sagt somit einiges über die Funktion des Organs aus.
Beweglichkeitsstörungen der Harnblase
Ursachen
  • Ptose: DerHarnblaseBeweglichkeitStörungenHarnblasePtosePtose, Harnblase aufgrund von Senkungen anderer Bauchorgane oder Hypertonus des Zwerchfells erhöhte Druck auf die Harnblase kann bewirken, dass sie sich ebenfalls nach distal verlagert.

  • Verklebungen: HarnblaseVerklebungen, faszialeVerklebungen, faszialeHarnblaseInfolge einer Enteritis oder Peritonitis kann es zu Verklebungen des Dünndarms bzw. Peritoneums mit dem Dach der Harnblase kommen.

  • Anteversion oder Anteflexion des Uterus: UterusAnteversionUterusAnteflexionBei eingeschränkter Beweglichkeit des Uterus nach posterior wird oft auch die Harnblase nach kaudal gedrückt.

  • Beckenbodenschwäche: Beckenbodenschwäche, HarnblasenstörungenEine Atrophie bzw. Atonie oder auch ein Hypertonus des Beckenbodens wird ebenso wie Störungen der anderen Diaphragmen die Beweglichkeit der Harnblase stark beeinflussen.

  • Gelenkblockierungen: ProblemeBlockierungenHarnblasenstörungen von Beckenverbindungen wie Symphysis pubica, Iliosakral- und Coxofemoralgelenken können die Mobilität und Motilität der Harnblase direkt oder indirekt – auf muskulofaszialem Weg – einschränken.

  • Typisch ist auchBeckentorsionHarnblasenstörungen, dass Beckenverdrehungen (Anterior-Läsion des Iliums bzw. Outflare auf der einen Seite und/oder Posterior-Läsion des Iliums bzw. InflareBeckenverdrehungen, Harnblasenstörungen auf der anderen Seite) häufig den gesamten Öffnungs- und Verschlussmechanismus der Harnblase stören und dadurch funktionelle Blasenstörungen verursachen können.

Symptome
Bei funktionellen Störungen im Bereich des Beckens und der Beckenorgane können die folgenden Symptome, die Indikationen für eine osteopathische Behandlung darstellen, auftreten:
  • Enuresis

  • Pollakisurie

  • Nykturie

  • Rezidivierende Blasenentzündung

  • Stressinkontinenz

Typisch ist auch die „instabile Blase“ (Kap. 6.1.2.3).

Achtung

Selbstverständlich müssen neurogene Ursachen, akute Harnwegsinfektionen und andere Kontraindikationen zuerst vom Arzt ausgeschlossen worden sein.

Hinweis

Eine BlasenentzündungZystitis darf erst nach ärztlicher und medikamentöser Behandlung als osteopathische Indikation betrachtet werden, denn eine akute Entzündung lässt sich unmöglich allein manuell korrigieren. Es kann aber durchaus sinnvoll sein, den Halteapparat der Harnblase behutsam zu mobilisieren, um die Durchblutung zu verbessern. Dadurch kann eine bessere Wirkung des Medikaments erzielt und gleichzeitig als Prävention gegen Rezidive die Immunabwehr gestärkt werden.

Eine eingeschränkte Beweglichkeit führt möglicherweise auch zur unvollständigen Entleerung der Harnblase und vergrößert so das Entzündungsrisiko. Auch in diesem Zusammenhang kann sich eine osteopathische Behandlung als erfolgreich erweisen.

Die weiblichen Geschlechtsorgane

Im Vergleich zur HarnblaseGeschlechtsorganeweibliche ragen die inneren weiblichen Geschlechtsorgane viel weiter in die Peritonealhöhle hinein. Ihre Beziehungen zum Peritoneum und zu den Beckenfaszien spielen funktionell eine wichtige Rolle. Wir unterscheiden äußere und innere Geschlechtsorgane (Tab. 2.5).
Anatomie
Vagina (Kolpos)
Bei der VaginaVaginaKolpos handelt es sich um einen individuell unterschiedlich langen, elastischen Schlauch mit einer dünnen Muskelwand. Sie ist 8–11 cm lang, oben breiter als unten und hat einen Durchmesser von 5–8 cm. Beim Orgasmus kann sie sich um 3–4 cm verlängern. Nachbarorgane pressen die Vagina zu einem Spalt zusammen, sodass sich die vordere und hintere Vaginalwand berühren.
Lagebeziehungen
Die Vagina befindetVaginaLagebeziehungen sich subperitoneal im Becken, hinter und teilweise unter der Harnblase sowie vor und über dem unteren Abschnitt des Rektums, und öffnet sich zum Perineum. Da sie durch das Diaphragma pelvis und das Diaphragma urogenitale zieht, kann sie durch beide Diaphragmen eingeengt werden.
Die LängsachseVaginaLängsachse der Vagina verläuft in einem Winkel von 60–70° zur Horizontalachse schräg nach kraniodorsal. Dadurch steht sie fast rechtwinklig zur Cervix uteri, die nach unten und hinten orientiert ist. Da sich die blind endende Vagina ringförmig um den Gebärmutterhals legt, der sich mit der Portio vaginalis cervicis von vorn oben in sie hineinstülpt, entstehtFornix vaginaeScheidengewölbe das Scheidengewölbe (Fornix vaginae). Aufgrund des schrägen Verlaufs der Portio vaginalis cervicis ist das Scheidengewölbe im hinteren Bereich ausgedehnter als vorn und reicht auch etwas weiter nach kranial. Das hintere Scheidengewölbe fängt beim Koitus in Rückenlage das Sperma auf. Bezogen auf die Portio vaginalis cervicis können vier Bereiche im Scheidengewölbe unterschieden werden: ein vorderer, zwei seitliche und ein hinterer, der ausgedehnter und tiefer ist und mit dem das Scheidengewölbe an den Douglas-Raum grenzt.
Aufbau
Die Wand derVaginaWandaufbau Vagina besteht aus drei Schichten:
  • Tunica mucosa.

  • Tunica muscularis: Sie besteht aus Ring- und längs verlaufenden Muskelfasern, die mit elastischen Fasern verbunden sind. Daher kann sich die Scheide elastisch verformen.

  • Tunica adventitia: Hier geht die Fascia pelvis visceralis in das Parakolpium (Paravagina) über.

Im entspannten ZustandVaginaSchleimhaut weist die Vaginalschleimhaut QuerfaltenRugae vaginales (Rugae vaginales) sowie zwei Längswülste, ventral die Columna rugarum anteriorColumna rugarum anterior/posterior und dorsal die Columna rugarum posterior, auf. Sie werden z. T. durch Längsmuskeln und Venengeflechte gebildet und können bei sexueller Stimulation anschwellen (Pseudoerektion). Diese Falten entwickeln sich erst ab dem 12. Lebensjahr und werden mit zunehmender Geburtenzahl und im Alter deutlich flacher.
Die Vaginalschleimhaut besteht aus mehrschichtigem Plattenepithel, klinisch sind es etwa fünf Schichten. Die Epithelzellen enthalten Glykogen und Fetttröpfchen. Drüsen sind hier kaum vorhanden. Trotzdem gibt esScheidensekret ein Scheidensekret mit physiologischer Scheidenflora. Das Sekret wird vor allem von Drüsen der Cervix uteri produziert. Es diffundiert durch die Scheidenwand und besteht aus abgeschilferten Epithelzellen. Das Glykogen der abgeschilferten Epithelzellen wird von den Milchsäurebakterien in der Scheidenflora zu Milchsäure abgebaut. Dadurch entsteht ein saures Scheidenmilieu Scheidenmilieumit einem pH von 4–4,5, das man als wichtige antibakterielle und antiinflammatorische Barriere ansehen kann. Scheidenepithel und Scheidensekret zeigen unter dem Einfluss der Ovarialhormone zyklische Veränderungen. Sie können beim Vaginalabstrich wichtige diagnostische Hinweise geben.
Gefäße und Nerven
Arteriell wirdVaginaGefäße und NervenInnervationVagina die Vagina durchArteria(-ae)vaginalis die A. vaginalis, die in seltenen Fällen direkt aus der A. iliaca interna entspringt, sowie von vaginalen Ästen (Rr. vaginales) der A. uterina und der A. rectalis media oder A. vesicalis inferior versorgt. Von der A. pudenda interna Arteria(-ae)pudenda(-ae)internagehen drei Äste ab: die A. rectalis inferior, die A. perinealis und die A. vesicalis anterior (oder auch A. urethralis). Äste der A. perinealis ziehen zum Schwellkörper (A. bulbi vestibuli vaginae) und zur Klitoris (A. profunda clitoridis und A. dorsalis clitoridis). Außerdem versorgen ÄsteArteria(-ae)pudenda(-ae)externa der Aa. pudendae externae aus der A. femoralis die äußeren weiblichen Geschlechtsorgane.
Der venöse Abfluss erfolgt aus den großen lateralen Venenplexus der Vagina zur V. uterina, V. rectalis media und V. pudenda interna. Die Lymphe aus dem Vaginalbereich sammelt sich in ausgeprägten Lymphbahnen und wird zu den Nodi lymphatici iliaci interni geleitet.
Die Innervation erfolgtVaginaInnervation wie beim Uterus sympathisch über die Nn. splanchnici lumbales (Th10–L2) und parasympathisch über Teile der Nn. splanchnici pelvici (S2–S4), die auch als Nn. erigentes bezeichnet werden.
Äste des N. pudendus Nervus(-i)pudendussowie genitale Äste des N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis und N. genitofemoralis innervieren die Schamlippen und die äußeren Geschlechtsorgane. DerVaginaParasympathikusParasympathikus, Vagina Parasympathikus-Einfluss ermöglicht eine Vasodilatation und ein Anschwellen der Organe. Der Sympathikus SympathikusVaginaVaginaSympathikusbewirkt eine Vasokonstriktion und rhythmische Kontraktion der glatten Muskelfasern und unterstützt so den Orgasmus.
Uterus
Der birnenförmigeUterus Uterus ist etwa 6–8 cm lang, 4–5 cm breit und wiegt etwa 40–120 g.
  • Bei einer Nullipara ist er etwa 6–7 cm lang, in Höhe des Corpus 4 cm und in Höhe der Cervix uteri 2,5 cm breit und wiegt 40–50 g.

  • Bei einer Multipara ist er dagegen größer und schwerer: etwa 7–8 cm lang, 5 cm breit, 60–120 g schwer.

Er befindet sich subperitoneal im Becken zwischen Harnblase und Rektum. Dementsprechend unterscheidet man eine Facies vesicalis und eine Facies intestinalis.
Aufbau
Der Uterus lässtUterushals, -höhle bzw. -körper sich aus didaktischen Gründen unterteilen in:
  • Corpus uteri (Uteruskörper)

  • Isthmus uteri (Uterusenge)

  • Cervix uteri (Uterushals)

  • Cavitas uteri (Uterushöhle)

Corpus uteriEs entsprichtCorpusuteri dem oberen dicken Teil der „Birne“. An seinem abgerundeten oberen Ende befindet sich der Fundus uteri. Da das Corpus uteri dorsoventral abgeplattet ist, unterscheidet man eine Rück- und Vorderfläche, außerdem ist es nach vorn gekippt.
Isthmus uteriDiesIsthmusuteri ist die Bezeichnung für den „eingeschnürten“ und etwa 1 cm breiten Übergang zwischen Corpus und Cervix uteri. In der Schwangerschaft entfaltet er sich und wird zum tragenden Abschnitt.
Cervix uteriSieCervixuteri entspricht ungefähr einem Drittel der Gesamtlänge des Uterus. Sie ist rund und stülpt sich nach dorsokaudal in das Scheidengewölbe. Ihr etwa 1 cm langer Teil innerhalb des Scheidengewölbes wirdPortiovaginalis cervicis als Portio vaginalis cervicis (meist nur kurz „Portio“ genannt) bezeichnet. Die Portio ist fest im subperitonealen Bindegewebe verankert und bildet den äußeren Muttermund, das Ostium uteri. In der Schwangerschaft übt die Portio eine Verschlussfunktion aus. Bei Frauen, die noch keine Kinder ausgetragen haben, sieht der äußere Muttermund wie ein rundes Loch aus. Nach der ersten Geburt wird daraus eine Querspalte in frontaler Ebene, die etwa 1–1,5 cm lang ist und von der vorderen und hinteren Muttermundslippe begrenzt wird.
Cavitas uteriBei einerCavitasuteri nichtschwangeren Frau ist die Cavitas uteri eine mit Schleim gefüllte Spalte, die nur 1–2 mm weit ist. In der frontalen Ebene betrachtet, hat sie die Form eines auf die Spitze gestellten Dreiecks von 5–6 cm Höhe und einer Breite von 2–3 cm. An den beiden oberen Ecken dieses Dreiecks münden die Eileiter. Die untere Spitze des Dreiecks bildet den inneren Muttermund. Dieser Canalis isthmi mündet in denCanaliscervicis uteri Canalis cervicis uteri, dessen Schleimhaut palmblattartige Falten aufweist, die Plicae palmataePlica(-ae)palmatae. Sie bilden einen Schleimpfropf, der den Canalis cervicis uteri verschließt und die Gebärmutter so vor eventuell aufsteigenden Krankheitskeimen schützt. Die Beschaffenheit des Schleimpfropfens verändert sich unter hormonellem Einfluss, sodass die Samenzellen nur zu bestimmten Zeiten während des Zyklus in die Uterushöhle gelangen können. Der Canalis cervicis uteri mündet mit dem Ostium uteri, dem äußeren Muttermund, in die Scheide.
UteruswandSie ist 1–2 cm dick und besteht von außen nach innen aus drei Schichten:
  • Perimetrium (Serosa bzw. Peritoneum)

  • Myometrium (Muskelgewebe)

  • Endometrium (Schleimhaut)

PerimetriumEsPerimetrium ist nur am Corpus und Fundus uteri vorhanden. Dabei handelt es sich um den peritonealen Überzug, der dort mit dem Myometrium verwachsen ist. An den Seiten geht das Perimetrium in das Lig. latum uteri über.
MyometriumImMyometrium Myometrium, der glattmuskulären Wandschicht des Uterus, sind Muskelgewebe, Blutgefäße und Bindegewebe netzartig eng miteinander verbunden. Man unterscheidet drei Lagen:
  • Stratum subvasculare

  • Stratum vasculare

  • Stratum supravasculare

Der Anteil des reinen Muskelgewebes beträgt weniger als ein Drittel, doch auch das Bindegewebe des Myometriums enthält viele kontraktile Myofibroblasten. Am Myometrium sind ständig Kontraktionen nachzuweisen, deren Frequenz und Intensität sich – geschlechtshormonbedingt – periodisch verändern. Anscheinend bewahren sie das Myometrium vor einer Inaktivitätsatrophie. Das Myometrium ist die treibende Kraft bei der Geburt und trägt nach der Geburt dazu bei, dass sich die Blutgefäße nach dem Ablösen der Plazenta wieder verschließen.
Allgemein wird durch den zirkulären und Längsverlauf der Fasern ein dreidimensionales Netzwerk aufgebaut, das auch Gefäße enthält. Kreisförmig um die Tubenmündungen angeordnete Muskelfasern wirken wie eine Art Sphinkter, wenn sie nach der Entbindung die Tuben abschließen und damit verhindern, dass Keime aufsteigen.
Die Uterusmuskulatur setzt sich in den Uterusligamenten fort. Ein Hypertonus des glatten Muskelgewebes kann die Durchblutung von Uterus, Ovarien und Tuben stark beeinflussen.
EndometriumEpithelEndometrium auf der Innenseite der Cavitas uteri. Es ist 2–8 mm dick und enthält Drüsen (Glandulae uterinae) sowie Bindegewebe mit Blut- und Lymphgefäßen. Es besteht aus einer dünnen Lamina basalis in der Tiefe und einer oberflächlichen dicken Lamina functionalis. Die Lamina functionalis verändert sich während des menstruellen Zyklus.

Um Missverständnisse zu vermeiden, ist Folgendes wichtig: In der klassischen Medizin wird das Lig. latum uteri inMesometriumMesovariumMesosalpinx Mesometrium, Mesovarium und Mesosalpinx unterteilt.

Das Bindegewebe im Parametrium wird alsLigamentum(-a)cardinale (Mackenrodt-Band) Lig. cardinale (Mackenrodt-Band) bezeichnet.

Der Einfachheit halber werden hier alle Bindegewebsfasern des Lig. latum uteri, des Lig. cardinale und der Paravagina (Paracolpium) kurz als Lig. latum uteri Ligamentum(-a)latum uteribezeichnet.

Gefäße und Nerven
Bei UterusGefäße und Nervenden Arterien ist die A. uterina für die Gebärmutter am wichtigsten. Sie ist ein Ast der A. iliaca interna (Abb. 2.105) und verläuft zuerst an der lateralen Beckenwand entlang bis zur Spina ischiadica, von dort weiter durch das Parametrium und zieht dann vertikal am Uterus hoch.
Von der A. uterina Arteria(-ae)uterinaabgehende Äste bilden ein dichtes Netz um den Uterus:
  • Rr. helicini versorgen den Fundus uteri.

  • Ein R. ovaricus verläuft im Mesovarium.

  • Ein R. tubarius verläuft in der Mesosalpinx.

  • Ein R. vaginalis zieht zur Vagina.

  • Ein Ast zieht zum Lig. teres uteri.

Häufig bestehen Anastomosen zur A. ovarica.
Auf beiden Seiten des Uterus liegen Venengeflechte, der Plexus venosus uterinusPlexusvenosusuterinusPlexusvenosusvaginalis und der Plexus venosus vaginalis, die über die Vv. uterinae in die V. iliaca interna münden. Häufig bestehen auch hier Anastomosen mit der V. ovarica. Die Lymphgefäße der OvarienLymphgefäßeUterusLymphgefäßeOvarien und des Uterus ziehen zu den Nodi lymphatici iliaci communesNodi lymphatici (lymphoidei)iliaci communes.
Die sympathische InnervationUterusInnervation erfolgt über die Nn. splanchnici aus Th10–L2, die zum Plexus uterovaginalis (Frankenhäuser) neben dem Uterus ziehen. Sympathisch gesteuert sind Orgasmus, Kontraktion (über α1-Rezeptoren) oder Relaxation (über β2-Rezeptoren) des Uterus (auch abhängig vom Hormonstatus: Oxytocin und Prolaktin), Stimulation sowie Durchblutung der Ovarien. Die parasympathische Versorgung übernehmen die Nn. splanchnici pelvici aus S2–S4 und Fasern der Nn. vagi. Sie bewirkt Uteruskontraktionen, die vaginale Lubrikation und eine Vasodilatation. Afferenzen können auf sympathischem und auf parasympathischem Weg zurücklaufen und eine Fazilitierung bewirken.
Ovarien
In den OvarienOvarien OvarienLagewerden einerseits Geschlechtshormone produziert und andererseits Eizellen abgesondert. Jedes Ovar ist etwa 3,5 cm × 2 cm × 1 cm groß, liegt intraperitoneal und dorsokaudal der Tuba uterina. Die beweglichen Ovarien sind durch ihr Mesovarium mit der Rückseite des Lig. latum uteri verbunden. Wohlgemerkt, sie befinden sich nicht im Lig. latum uteri, sondern dorsal davon in einer Art Nische, Fossaovaricader Fossa ovarica. Das Peritoneum umgibt die Ovarien mit einem Doppelblatt und senkt sich in die Fossa ovarica zwischen Parametrium und Paraproktium ein (Abb. 2.158). Das Ovar ist über dasLigamentum(-a)suspensorium ovariiLigamentum(-a)ovarii proprium Lig. suspensorium ovarii am Peritoneum parietale (Fascia iliaca) aufgehängt und über das Lig. ovarii proprium mit dem Uterus verbunden.
Die Lage der Ovarien ist variabel und abhängig von der Position des Uterus, dem Füllungsgrad des Rektums und den Druckverhältnissen in Bauch- und Beckenraum. Bei Multiparen liegen die Ovarien oft tiefer im kleinen Becken. Wegen der Nähe zu A. und V. obturatoria bzw. N. obturatorius kann es bei einer Entzündung oder einem faszialen Hypertonus im Bereich des Ovars, die häufig hormonell gesteuert ist, zur Ausstrahlung in den Obturatorbereich kommen.
A. und V. iliaca externa, die obliterierte Nabelarterie und Ureter bilden eine kleine Grube für das Ovar, die Fossa ovarica. Auf der einen Seite wird das Ovar durch das Lig. suspensorium ovarii nach lateral an der Beckenwand und an der Psoasfaszie und auf der anderen Seite nach median durch das Mesovarium unmittelbar unterhalb der Tuben an die Hinterkante des Corpus uteri fixiert (Abb. 2.157, Abb. 2.158). Das Lig. suspensorium ovarii (A. und V. ovarica) und das Lig. ovarii proprium (R. ovaricus der A. uterina) sind funktionell die Führungswege für die Blutgefäße und Nerven zum Ovar.
Gefäße und Nerven
  • ArterienOvarienGefäße und Nerven: A. ovaricaArteria(-ae)ovarica und R. ovaricusRamus(-i)ovaricus der A. uterina.

  • Venen: V. ovaricaVena(-ae)ovarica, die links in die V. renalis und rechts in die V. cava inferior mündet.

  • Lymphabfluss: OvarienLymphgefäßeDrainage zu den Nodi lymphatici iliaci communes.

  • Sympathisch: Nn. splanchnici aus Th10–L2.

  • Parasympathisch: Nn. splanchnici pelvici aus S2–S4.

Eileiter (Tuba uterina oder Salpinx)
DieEileiterTuba uterinaSalpinx Tuba uterina ist ein 10–15 cm langer und bis zu 8 mm dicker, trompetenförmiger Kanal mit Schleimhaut und Muskelschicht. Durch ihn wird nach der Ovulation das Ei mit bis zu 12 peristaltischen Bewegungen pro Minute und Bewegungen der Flimmerzellen zum Uterus transportiert (Abb. 2.153). Im Eileiter findet normalerweise die Befruchtung statt.
Die Tuba uterina ist von Peritoneum umhüllt, das am Unterrand verschmolzen ist, und liegt somit intraperitoneal, aber individuell unterschiedlich hoch im oberen Teil des Lig. latum uteri. Die Mesosalpinx ist unten mit dem Mesovarium verbunden und ermöglicht eine recht große Beweglichkeit der Tuben.
Man unterscheidet am Eileiter einen medialen Isthmus und eine laterale Ampulle. Der Isthmus tubae uterinae Isthmustubae uterinaehat ein Lumen von etwa 1 mm und mündet mit dem Ostium uterinum tubae in den Uterus. Die Ampulla tubae uterinae Ampullatubae uterinaeweitet sich lateral auf ein Lumen von 4–6 mm und öffnet sich mit einem „Fransentrichter“ (Infundibulum tubae uterinae Infundibulum tubae uterinaemit Fimbriae tubae uterinae)Fimbria tubae uterinae direkt zum Bauchraum. Sie ist mit dem Lig. tuboovaricumLigamentum(-a)tuboovaricum am Ovar befestigt. Am Tubentrichter ist das Peritoneum unterbrochen und setzt sich hier auf Ebene der Tubenschleimhaut fort.
Normalerweise hängt der Tubentrichter einfach in die Excavatio rectouterina herab, doch während der Ovulation legt er sich wie eine Saugglocke über das Ovar. Hier spielen vor allem hormonelle Prozesse eine Rolle, aber auch die Beweglichkeit und Spannungsfreiheit der Faszien dürfte wichtig sein.

Hinweis

Der Ovarial- und EileiterbereichHypertonusOvarial-/Eileiterbereich ist für Osteopathen interessant, da ein Hypertonus in diesem Bereich zu Schmerzen und Durchblutungsstörungen führen können, aber auch das „Verirren“ und „Nichtdurchlassen“ einer Eizelle und damit einer nicht organisch bedingten Unfruchtbarkeit begünstigen. Osteopathische Behandlungen können hier manchmal unterstützend sein.

Als Relikte der Urnierenkanälchen können kleine, mit Epithel ausgekleidete Zysten oder Bläschen zurückbleiben, wie z. B. dieUrnierengang/Urnierenkanälchen Appendices vesiculosaeAppendices vesiculosae Morgagni von Morgagni, dasEpoophoron Epoophoron und das ParoophoronParoophoron in der Mesosalpinx. Als Relikt des Wolff-Gangs (Urnierengang) kann in der Scheidenwand ein Gartner-Gang parallel zur Harnröhre erhalten bleiben. Aus diesen Strukturen können sich große Zysten entwickeln.
Gefäße und Nerven
  • ArterienEileiterGefäße und Nerven: R. tubarius externusRamus(-i)tubarii (A. ovarica/A. uterina als Ast der A. ovarica sowie Rr. tubarii interni et medii als Äste der A. uterina. Diese Äste anastomosieren miteinander.

  • Venen: Sie münden in die V. ovarica und die V. uterina.

  • Lymphabfluss: Drainage zu ovariellen Lymphgefäßen und iliakalen Lymphknoten.

  • Sympathisch: Nn. splanchnici aus Th10–L2.

  • Parasympathisch: Nn. splanchnici pelvici aus S2–S4.

Hinweis

  • Nierenstörungen können aus osteopathischer Sicht über einen Rückstau in der V. renalis sinistra zu einem Stau in der linken V. ovarica führen. Dadurch können Zysten und Schmerzen in diesem Bereich entstehen.

  • Spannungen aus dem Fasziensystem des M. psoas major können sich über das Lig. suspensorium ovarii auf das Ovar übertragen.

  • Nach einer Blinddarmoperation kann es durch Vernarbungen zu einer Durchblutungsstörung im Bereich der V. und A. ovarica kommen. Schmerzen und Zysten können die Folge sein.

Topografie des weiblichen Becken
Die weiblichenBeckenweiblichesTopografie Geschlechtsorgane ragen – im Gegensatz zu den männlichen – relativ weit in den Peritonealraum hinein. Die Beziehung der inneren weiblichen Organe zum Peritoneum und umgebenden Bindegewebe spielen für Klinik und Pathologie eine beachtliche Rolle.
Die inneren weiblichen GeschlechtsorganeGeschlechtsorganeweibliche liegen subperitoneal im Becken zwischen Harnblase und Rektum. In der Mitte dieses Raums befindet sich der Uterus mit dem Lig. latum uteri. Der Uterus ist z. T. von Peritoneum bedeckt, das fest mit ihm verwachsen ist. Nur an den Seiten ist er nicht mit Peritoneum überzogen, sondern durch Bindegewebe mit den Beckenknochen und myofaszialen Strukturen (u. a. M. obturatorius internus) verbunden.
Vom Peritoneum ventral und dorsal des Uterus gebildeteBauchfelltaschen Bauchfelltaschen sorgen für Gleitfähigkeit:
  • Excavatio vesicouterinaExcavatiovesicouterina

  • Excavatio rectouterinaExcavatiorectouterina (Douglas-RaumDouglas-Raum)

Im weiblichen Körper setzt sich das Parazystium nach dorsokaudal in das paraurethrale und das paravaginale Bindegewebe fort. In ihm verlaufen die Gefäße und Nerven zur Harnblase und Vagina.
Die Uterusfaszien und alle UterusligamenteUterusFaszienUterusLigamente, die im Folgenden besprochen werden, sind von glatten Muskelfasern durchzogen. Die Muskulatur der Uteruswand strahlt mit glatten Muskelfasern in die Uterusligamente ein. Dadurch entsteht ein komplexes, ineinandergreifendes System von Muskelfasern der Tuben, des Uterus und der Ligamente, das unter dem hormonellen Einfluss der Ovarien für Kontraktionen sorgt. Auf diese Art werden z. B. Ovar und Tuba uterina in die richtige Lage für die Ovulation gebracht.

Dass Uterus, Tuben und die umgebenden Ligamente bzw. Faszien beweglich sind, ist außerordentlich wichtig für ihre Funktion. Ein Hypertonus dieser Ligamente und Faszien kommt sehr häufig vor und kann funktionelle Störungen mit ganz unterschiedlichen Beschwerden hervorrufen (Kap. 6.2).

Von der Tubenwand ausgehende peristaltische Bewegungen könnten eine Art Schrittmacherfunktion bei UteruskontraktionenUterusKontraktionen, Schrittmacherfunktion ausüben. Ohne gewisse Eigendynamik oder einen eigenen Rhythmus des Uterus käme es jedoch durch die bilateral von den Tuben ausgehenden Kontraktionswellen zu unkoordinierten Uteruskontraktionen.

Hinweis

Aus osteopathischer Sicht ist vor allem eine gestörte Koordination der Uteruskontraktionen die Ursache für komplexe Beschwerdebilder, z. B. mit uteriner Dystonie oder Dysmenorrhöen.

Peritoneales „Spinnennetz“
Wenn man von obenPeritoneales Spinnennetz, weibliches Becken in dasBeckenweiblichesPeritoneum weibliche Becken hineinschaut, breitet sich das Peritoneum wie ein Spinnennetz über die weiblichen Organe (Abb. 2.154). In der Mitte befindet sich der Uterus, ventral davon die Harnblase und dorsal das Rektum. Von der A. und V. iliaca communis abzweigende Gefäße ziehen wie „Verstärkungsfäden“ dieses Spinnennetzes zu den einzelnen Organen (Kap. 2.4). Die Gefäße, ihre begleitenden Nerven sowie vegetative Nerven und Lymphgefäße verlaufen also geschützt in peritonealen Falten, die mit Fett und subperitonealem Bindegewebe angefüllt sind.
Fundus und Corpus uteri sind fest mit dem Peritoneum verwachsen, das in der klassischen Medizin auch als Perimetrium bezeichnet wird. Postoperative Vernarbungen, z. B. nach Hysterektomie, können beträchtliche Auswirkungen auf die hier durchziehenden Gefäße und Nerven haben. Die Seiten der Gebärmutter sind dagegen frei von Peritoneum, aber über das subperitoneale Binde- und Fettgewebe (Parametrium) mit der Faszie am Os ilium (Fascia pelvis parietalis) verbunden, und zwar in Höhe der Linea arcuata.
Lig. latum uteri
In der klassischenLigamentum(-a)latum uteri Medizin bezeichnet man als Lig. latum uteri die „flügelartige“, von den Seiten des Uterus und den Tuben abgehobene „Gekröseplatte“, also ausschließlich das Mesometrium mit MesovarMesovariumMesosalpinx und Mesosalpinx. Aus didaktischen Gründen werden hier auch das Parametrium und die Paravagina (Paracolpium) zum Lig. latum uteri dazugerechnet (Abb. 2.155, Abb. 2.156).
Doch hier soll das Lig. latum uteri vereinfacht als ein in frontaler Ebene aufgestellter Subperitonealraum dargestellt werden, der mit Binde- und Fettgewebe gefüllt ist und von den Versorgungsstrukturen des Uterus und der Vagina durchzogen wird. Der obere Rand des Lig. latum uteri bildet eine Art Wäscheleine, an der das peritoneale Spinnennetz aufgehängt ist, das den Beckenraum wie ein Septum in eine Excavatio vesicouterina und eine Excavatio rectouterina (Douglas-Raum) teilt. Die Excavatio rectouterina gilt als tiefste Stelle des Peritonealraums.
Der freie Oberrand des Lig. latum uteri besteht aus einer Umschlagfalte des Peritoneums (= Mesometrium). Sie umschließt die Tuba uterina und setzt sich am Unterrand des Eileiters als Mesosalpinx fort. In der Mesosalpinx verlaufen die Vasa ovarica, manchmal werden dort auch Reste der Urnierengänge gefunden.
Lig. suspensorium ovarii bzw. Lig. infundibulopelvicum
LateralLigamentum(-a)suspensorium ovariiLigamentum(-a)infundibulopelvicum wird aus dem Lig. latum uteri ein Band, das Ovar, Infundibulum und Hinterfläche der Tuba uterina normalerweise nach laterokranial locker mit der seitlichen Beckenwand und der Faszie des M. psoas major verbindet. Es ist das Lig. suspensorium ovarii (Abb. 2.157), das klinisch auch als Lig. infundibulopelvicum bekannt ist.

Für den Osteopathen wichtig ist der Verlauf des Lig. suspensorium ovarii und dass es die Ovarialgefäße mit sich führt. Es überkreuzt links und rechts die A. und V. iliaca communis und den Ureter [136]. Bei einer Spannung im Lig. suspensorium ovariiSpannungenLig. suspensorium ovariiLigamentum(-a)suspensorium ovariiSpannungen kann es folglich zum Engpass für die iliakalen Gefäße und die UreterenUreterEngpass kommen. Außerdem kann das Lig. suspensorium ovarii auf der rechten Seite, z. B. nach Blinddarmoperationen, häufig pathologisch mit dem Zäkum verwachsen sein. Der Autor war über die Stärke und Breite dieses Lig. suspensorium ovarii überrascht, das er in Anatomiestudien bei Professor Dr. Neuhuber an der Universität Erlangen untersuchte.

Im Gegensatz zu den Tuben sind die Ovarien nicht vom Lig. latum uteri umschlossen, sondern befinden sich posterior davon und liegen mit der Seitenfläche am parietalen Peritoneum des Beckens (Abb. 2.158).
Da das parietale Peritoneum auch den M. iliopsoas bedeckt, kann ein enger Zusammenhang zwischen chronischen Psoasproblemen, Ovarentzündungen und Zyklusstörungen bestehen. Dobrik [46] und Kuchera [92] vermuten sogar, dass durch eine Art Circulus vitiosus aus Psoas- und Ovarstörungen anovulatorische Zyklen ausgelöst werden könnten (Kap. 6.2.2.3).

Hinweis

Osteopathisch ist wichtig, dass sich sowohl Spannungen des Peritoneums als auch Spannungen in der Fascia iliaca und im Lig. suspensorium ovarii auf die Ovarien auswirken können. Da auch der Ureter vom Lig. suspensorium ovarii überquert wird, kann es bei Spannungen sogar zu Störungen der Nieren und der Harnwege kommen. Außerdem bestehen oft Wechselbeziehungen zwischen (hormonellen) Störungen im Ovarialbereich und Problemen der Hüft- und/oder Iliosakralgelenke. Auch Beweglichkeitsstörungen von Zäkum und Appendix auf der rechten Seite bzw. Colon sigmoideum auf der linken Seite können Einfluss auf die Beweglichkeit der Ovarien ausüben.

Lig. teres uteri
Das Lig. teres uteriLigamentum(-a)teres uteriLigamentum(-a)rotundumChorda uteroinguinalis, auch Lig. rotundum oder Chorda uteroinguinalis genannt, läuft vom Tubenwinkel strangförmig nach anterolateral zur Leiste und dann durch den Canalis inguinalis zu den Labia majora. Auf seinem Weg zum Leistenkanal hebt das Lig. teres uteri das Peritoneum als niedrige Falte etwas ab. Es entwickelt sich aus dem unteren Keimdrüsenband beim weiblichen Embryo und besteht aus festem Bindegewebe und glatten Muskelzellen. Es hält den Uterus in Anteflexion.

Hinweis

Osteopathisch ist wichtig, dass postoperative Spannungen, Narben und reflektorische Tonuserhöhungen in diesem Ligament die Mobilität des Uterus stark einschränken können.

Halteapparat von Uterus und Vagina
Die Fascia pelvis parietalisVaginaHalteapparatUterusHalteapparat und Fascia pelvis visceralis (engl.: endopelvic fascia) besteht laut Davila et al. [165] aus lockerem Bindegewebe, das vom retroperitonealen Raum subperitoneal ausstrahlt und alle Beckenorgane umkleidet und diese locker an den Muskeln und Knochen des Beckens aufhängt.
DeLancey [178] beschrieb 1992 die Aufhängung der Vagina in drei Bereichen, die ununterbrochen ineinander übergehen und voneinander abhängig sind:
  • Die kranialen Anteile der Vagina (2–3 cm) werden über das Parakolpium (= Paravagina) an dem M. piriformis, am Ilium im Bereich des Iliosakralgelenks und am lateralen Rand des Sakrums aufgehängt. Dieses Bindegewebe beinhaltet Blutgefäße, Lymphgefäße, Nerven und glatte Muskelfasern. Dazu kommen Bindegewebsfasern, die die Cervix uteri in der Sagittalebene am Sakrum (= Lig. sacrouterinum) und in der Frontalebene an der lateralen Beckenwand (= Lig. cardinale) in Höhe des M. piriformis, M. coccygeus und M. levator ani aufhängen. Die Fasern dieser beiden Ligamente sind präpatorisch kaum voneinander zu trennen. Sie unterstützen die Cervix uteri und die Vagina und halten die vaginale Länge aufrecht und die vaginale Längsachse nahe an der Horizontalebene, sodass die Vagina praktisch auf dem Rektum liegt [165, S. 84].

  • Die mittleren Anteile der Vagina befinden sich näher an der lateralen Beckenwand als die kranialen Anteile und werden über das Parakolpium, was nun viel kürzer ist, an dem Arcus tendineus fasciae pelvis aufgehängt. Das Bindegewebe ist hier dichter als das des Lig. sacrouterinum und des Lig. cardinale. Dieser Arcus tendineus fasciae pelvis wird als Verankerung der viszeralen Faszien an der kranialen Fläche der Fascia diaphragmatica pelvis superior definiert. Er läuft von der inferioren Fläche des Ramus superior ossis pubis zur Spina ischiadica und heftet lateral an der Faszie des M. levator ani. Damit befindet sich der Arcus tendineus fasciae pelvis etwas mehr kaudal als der Arcus tendineus musculi levatoris ani, der lateral an der Faszie des M. obturatorius internus ansetzt. Das Bindegewebe, das die anteriore Wand der Vagina mit dem Arcus tendineus fasciae pelvis verbindet, stützt die Harnblase und entspricht der Fascia pubocervicale (pubovesicale). Das Bindegewebe, das die posteriore Wand der Vagina mit der superioren Faszie des M. levator ani verbindet, bildet die Fascia rectovaginale.

  • Die kaudalen Anteile der Vagina verfügen nicht über intervenierendes Bindegewebe, das die Vagina von den benachbarten Strukturen trennt. Ventral verschmilzt die Vagina mit der Urethra und mit dem Diaphragma urogenitale, lateral mit dem M. levator ani und dorsal mit dem Centrum tendineum perinei.

Um diese Verbindungen übersichtlicher zu gestalten und auch den Untersuchungs- und Behandlungsweg besser erfassbar zu machen, werden die Verbindungen nachfolgend in den separaten Ebenen besprochen.
In frontaler Ebene
Wenn man den Halteapparat des Uterus in der frontalen Ebene betrachtet, sind verschiedene peritoneale, ligamentäre, fibröse und fibromuskuläre Strukturen am Aufbau beteiligt.
Aus didaktischen Gründen lässt sich der Halteapparat in dieser Ebene unterteilen in (Abb. 2.155):
  • Mesometrium

  • Parametrium

  • Paravagina mit Beckenboden

Mesometrium
Der kranialeMesometrium Teil des Uterushalteapparats wird aus peritonealen Strukturen aufgebaut und man kann ihn als Mesometrium oder „Aufhängungssystem“ bezeichnen. In der klassischen Literatur wird meist nur dieser Teil als Lig. latum uteri angegeben. Neben dem Peritoneum sind auch das Lig. infundibulopelvicum bzw. suspensorium ovarii, das Lig. teres uteri und das Lig. ovarii proprium dazuzurechnen.
Man könnte das Mesometrium oder „klassische“ Lig. latum uteri als „Meso“-Struktur für drei Organe – den Uterus (Mesometrium), den Eileiter (Mesosalpinx) und das Ovar (Mesovarium) – bezeichnen.
Parametrium
Der mittlereParametrium Teil des Uterushalteapparats bzw. das Parametrium mit allen Bindegewebsfasern wird in der klassischen Literatur als Lig. cardinale (Mackenrodt) angegeben. Es besteht aus verdichtetem Bindegewebe und glatten Muskelfasern. Es setzt seitlich am Isthmus uteri an und zieht zur Beckeninnenwand, wo es dann fächerförmig in die Fascia obturatoria und die Fascia diaphragmatis pelvis superior einstrahlt. In dieser Bindegewebshülle verlaufen die Blut- und Lymphgefäße sowie Nerven des Uterus.
Ventral vereinigt sich das Lig. cardinale mit dem Parazystium und dorsal mit dem Paraproktium.
Paravagina
Den kaudalenParavagina Teil des Uterushalteapparats könnte man als Paravagina oder Parakolpium bezeichnen. Klassisch wird darunter das Fett- und Bindegewebe verstanden, das sich lateral der Vagina und oberhalb des M. levator ani befindet und starke Venenplexus enthält. Letztere unterstützen z. B. das Anschwellen bei sexueller Erregung.
Die Paravagina umfasst auch die mit Fettgewebe gefüllte Fossa ischiorectalis zwischen dem M. levator ani und dem Diaphragma urogenitale.
In der sagittalen Ebene
Aus didaktischen Gründe lässt sich der Halteapparat in dieser Ebene unterteilen in (Abb. 2.154, Abb. 2.159):
  • Lamina sacro-recto-genito-vesico-pubicalis (Lamina SRGVP) mit M. rectovesicalis und M. rectourethralis

  • Lig. teres uteri

  • Halteapparat der Vagina mit Beckenboden

Lamina sacro-recto-genito-vesico-pubicalis (Lamina SRGVP)
Die Lamina SRGVPLaminaSRGVP ist (aus didaktischen Gründen) ein „imaginäres“ Gebilde, denn als Struktur ist sie weder direkt im Körper zu finden noch in der klassischen Literatur beschrieben. Es handelt sich um einen „gedachten“ ZusammenschlussLigamentum(-a)pubovesicale des Lig. pubovesicale mit demLigamentum(-a)vesicouterinumLigamentum(-a)rectouterinumLigamentum(-a)sacrouterinumLigamentum(-a)rectosacrale Lig. vesicouterinum, Lig. rectouterinum, Lig. sacrouterinum und Lig. rectosacrale. Durch diese Bindegewebsstränge entsteht ein dorsoventrales Band, das das Os pubis mit dem Sakrum verbindet und die Organe des kleinen Beckens einschließt.

  • Das Lig. sacrouterinum und das Lig. rectouterinum enthalten glattes Muskelgewebe (M. rectouterinus) und können daher manchmal von Spannungen oder Hypertonus betroffen sein. Typische Erscheinungen sind z. B. eine Anteflexio uteri sowie eine eingeschränkte Beweglichkeit des Sakrums nach posterior bzw. anterior, d. h. eine Sakrumblockierung nach anterior bzw. posterior in Abhängigkeit von der Höhe des Ansatzes dieser Lamina. Oft wird dadurch das Rektum eingeengt und es kommt zu funktionellen Stuhlgangsproblemen, z. B. Verstopfungen.

  • Weiterhin können Schmerzen im Becken entstehen, weil nichtmyelonisierte Nervenfasern durch abnormale Spannungen und/oder Schlaffheit im Becken nicht mehr vor Überdehnung geschützt werden. Sellheim beschrieb dies 1927 als „schwebende Pein“, die in geringem Grad sogar ständig vorhanden sein kann. Der Schmerz beginnt oder verstärkt sich meist, wenn die Patientin vom Liegen zum Stehen kommt oder eine Arbeit erledigt, wobei sich der intraabdominale Druck steigert [184].

  • Man kann dies aber auch aus Sicht der Dehnungsrezeptoren im Bereich der anderen Organe des kleinen Beckens betrachten. Auch diese Dehnungsrezeptoren können durch anwesende Starrheit, Verklebungen, Narben, Hypertonus und/oder Schlaffheit gestresst werden und demnach schneller Funktionsstörungen melden, wie z. B. Schmerzen, aber auch Pollakisurie, Nykturie oder Dysmenorrhö.

  • Eine Reizung des Lig. sacrouterinumLigamentum(-a)sacrouterinumReizung wirkt sich meist störend (Hypertonus) auf den M. piriformis aus, da beide gemeinsame Ansätze haben. Auch dadurch könnte ein Einfluss auf Sakrum und Hüftgelenke bestehen. Hier wären weitere wissenschaftliche Untersuchungen wünschenswert.

Lig. teres uteri
Auch das Lig. teres uteriLigamentum(-a)teres uteri enthält glatte Muskelfasern und hält den Uterus in Anteflexion. Es ist Teils des Parametriums und zieht vom Tubenwinkel rechts und links durch den Leistenkanal und strahlt in die großen Schamlippen ein. Bei Hypertonus des Lig. teres uteri kommt es zu Anterior-Läsionen der Ossa ilia und pathologischer Anteflexio uteri, d. h. zu eingeschränkter Beweglichkeit des Uterus nach hinten.
Lig. sacrouterinum
Das Lig. sacrouterinumLigamentum(-a)sacrouterinum, der hintere Abschnitt der Lamina SRGVP, ist posterior am Fornix vaginae fixiert. Anterior ist die Vagina über das Septum vesicovaginale und das Septum urethrovaginale (Halban-Faszie) mit dem Fundus der Harnblase und der Urethra verbunden. Das Septum rectovaginale verbindet die Vagina posterior mit dem Rektum.
Halteapparat der Vagina
Von verschiedenenVaginaHalteapparat Ebenen des Beckenbodens (Kap. 2.1.2, Kap. 2.1.3.1) strahlen bindegewebige und muskuläre Fasern des Diaphragma urogenitale und des Diaphragma pelvis, vor allem M. transversus perinei und M. bulbospongiosus, in die Vaginalwand ein. Dadurch ist die Vagina fest mit dem Beckenboden und dem M. obturatorius internus verbunden und diese Verbindungen bilden auch ihr wichtigstes Aufhängungssystem. Eine Insuffizienz der Beckenboden- und Obturatoriusmuskulatur ist daher nicht selten Ursache für einen vaginalen Prolaps.
Beweglichkeit des Uterus und Folgen von Störungen der Beweglichkeit

Man kann allgemein davon ausgehen, dass das Corpus uteri beweglicher als die stärker fixierte Cervix uteri ist. Hier geht es aber um die Beweglichkeit des gesamten Uterus im Beckenraum.

EineUterusbeweglichkeitUterusBeweglichkeitStörungen der wichtigsten Eigenschaften des Uterus ist seine große Beweglichkeit und die Fähigkeit, nach einer Bewegung wieder in seine typische Position zurückzukehren. Es ist sehr wichtig, dass der Uterus beweglich ist und es auch bleibt. Dies hat z. B. Auswirkungen auf die benachbarten Organe Harnblase und Rektum oder Folgen für das Bindegewebe bei einer Senkung.
Einflussfaktoren
Die Vorderwand der Vagina ist durch ein gefäßreiches, lockeres Bindegewebsseptum mit dem Fundus der Harnblase verbunden. Es lässt normalerweise zu, dass der Fundus vesicae mit zunehmender Füllung der Harnblase höher steigt. Abhängig vom Füllungszustand der Harnblase und des Darms sind Verschiebungen des Uterus möglich. So wird sich das Corpus uteri bei stark gefüllter Harnblase aufrichten und senkrecht stellen, während ein gefüllter Darm eher zu einer Anteriorisierung des Uterus führt. Beim Einsatz der Bauchpresse werden sowohl Harnblase und Rektum als auch der Uterus nach kaudal geschoben.
Bei einer Zystozele wölbtZystozele sich die Blasenwand in die Vorderwand der Vagina ein. Bei der Rektozele Rektozelehandelt es sich um eine Einstülpung der Rektumwand in die Hinterwand der Vagina.
Aufgrund der hormonellen Schwankungen verändertUterusMuskelspannung, hormonelle Schwankungen sich die Muskelspannung des Uterus und der umgebenden Gewebe während des Menstruationszyklus, sodass auch seine Lage periodisch wechselt. Das erfordert eine freie Beweglichkeit, gute Gleitfähigkeit und optimale Spannungsverhältnisse im Bindegewebe.

Hinweis

Weil die Spannung einige Tage nach der Menstruation am geringsten ist, eignet sich diese Zeit am besten für eine Behandlung des Uterusbindegewebes. Kurz vor der Menstruation ist die Spannung dagegen am größten.

Während des Koitus kommtKoitus, Uterusbeweglichkeit es zu starken Bewegungen und Kontraktionen des Uterus und der Vagina. Beim Orgasmus hebt sich der Uterus rhythmisch und die Cervix uteri öffnet sich. Auch die Vagina kontrahiert sich rhythmisch. Dementsprechend können schmerzhafte Spannungen im Bindegewebe der Geschlechtsorgane den Geschlechtsverkehr stark beeinträchtigen. Dass Gleitfähigkeit der umgebenden Gewebe auch insbesondereSchwangerschaftUterusbeweglichkeit in der Schwangerschaft wichtig ist, bedarf wohl keiner weiteren Erklärung.
Die Motilität desUterusMotilität Uterus ist identisch mit der Motilität der Harnblase. In einer Schaukelbewegung kippt er während des Exspir nach dorsokranial und während des Inspir nach ventrokaudal.
Positionen des Uterus
In der klassischenUterusPositionen Medizin wird häufig über die Uterusposition gesprochen. Obwohl für den Osteopathen die Position eigentlich weniger wichtig ist als die Beweglichkeit, werden die verschiedenen Positionen hier kurz erläutert (Abb. 2.160).
Versio (Kippung)AlsUterusVersio (Kippung) Versio wird die Neigung des gesamten Uterus zu einer Seite beschrieben. Dabei entsteht ein Winkel zwischen der Uterus- und der Scheidenachse. Normalerweise liegt eine Anteversio uteriAnteversio uteri vor. Man unterscheidet eine Anteversio, Retroversio, Dextroversio oder Sinistroversio uteri. Solange der Uterus in dieser Position mobil bleibt, hat es keine direkte klinische Bedeutung.
Flexio (Abknickung)AlsUterusFlexio (Abknickung) Flexio wird eine Änderung des Winkels zwischen Cervix und Corpus uteri bezeichnet. Normalerweise besteht eine Anteversion mit einerAnteflexio uteri Anteflexio uteri mit einem Winkel von etwa 135°, der nach vorn offen ist. Meist wird nur zwischen Anteflexio und Hyperanteflexio uteriHyperanteflexio uteri sowie zwischen Retroflexio uteri mobilisRetroflexio uterifixata/mobilisRetroflexio uterifixata/mobilis und Retroflexio uteri fixata unterschieden.
Bei voller Harnblase verschiebt sich der Uterus normalerweise nach posterior, bei gefülltem Rektum dagegen nach anterior. Sind Harnblase und Rektum gefüllt, wird der Uterus nach kranial gedrückt.
Retroflexio uteri fixataSieRetroflexio uterifixata/mobilis kommt relativ häufig vor, z. B. bei postinfektiösen Adhäsionen oder bei Endometriose. Sie bedrängt zunächst das Rektum und löst dadurch häufig Verstopfungen aus. Schließlich kann sie zu einer Dünndarmsenkung führen, wodurch die Harnblase nach kaudal verdrängt wird. Häufig tritt dabei eine Pollakisurie auf. Auch eine fixierte Anteflexio uteri Anteflexio uteriPollakisuriePollakisurieAnteflexio uterikann die Harnblase bedrängen und dadurch eine Pollakisurie verursachen.

Ist der Uterus mit seinen Bändern in einer anterioren bzw. posterioren Position fixiert, hat das möglicherweise Einfluss auf die Beweglichkeit des Sakrums (über die Ligg. sacrouterina) und der Ossa ilia in der sagittalen Ebene.

PositioMit Positio wird die Lage der UterusachseUterusLageDextro-/Sinistropositio angegeben. Sie kann z. B. bei Sinistropositio nach links oder bei Dextropositio nach rechts verschoben sein.

Hinweis

Osteopathisch ist es in diesem Fall wichtig, die Beweglichkeit und Spannungsfreiheit der Aufhängung (Peritoneum, Lig. latum uteri, Lig. teres uteri usw.), des Colon sigmoideum und des Zäkums zu testen und bei Bedarf zu behandeln. Auch die Beweglichkeit der Ilia und eventuell des Sakrums kann durch eine fixierte Verschiebung des Uterus beeinträchtigt sein.

Torsio uteriEine Torsio uteriDrehung des Uterus um die Längsachse kommt selten vor und entsteht meist bei tumorbedingten Verdrängungsprozessen.
Descensus/Prolapsus uteriEin Descensus uteriProlapsus uteriDescensus uteri ist eine Senkung (Ptose) des Uterus. Von einem Prolapsus uteri spricht man, wenn die Senkung groß ist und die inneren Geschlechtsorgane oder ein Teil von ihnen außerhalb der Scheide sichtbar werden.

Achtung

Änderungen der Uteruslage sollten immer vom Arzt abgeklärt werden. Von den Änderungen der Positio uteri hat nur die Senkung des Uterus eigenen Krankheitswert [133].

Weitere Auswirkungen von Störungen der Beweglichkeit
  • Typisch für Beweglichkeitsstörungen von Uterus und Vagina sind Schmerzen beim Koitus.

  • Die Excavatio rectouterinaVerklebungen, faszialeExcavatio rectouterina ExcavatiorectouterinaVerklebungen, faszialeist bevorzugt von Verklebungen und Fixierungen, manchmal auch von Blutungen oder Zysten betroffen (z. B. bei Endometriose).

  • Oft gibt die Patientin Stuhlprobleme (z. B. zyklusabhängige Verstopfungen) an, die durch mechanische Einengungen des Rektums ausgelöst werden und sich teilweise als Rückstau bis ins Colon sigmoideum bemerkbar machen können.

Achtung

Zystenähnliche Erhebungen sind eine Kontraindikation für eine osteopathische Behandlung und erfordern die sofortige Überweisung zum Arzt.

Können zysten- oder tumorbedingte Veränderungen ausgeschlossen werden, kann eine Behandlung des Bindegewebes durchaus erfolgreich sein.
Menstruationszyklus
Es ist wichtig, dieMenstruationszyklus funktionellen Zusammenhänge und Regelkreise zwischen dem Zentralnervensystem (Hypothalamus), dem neuroendokrinen System (Hypophyse), bestimmten Hormon produzierenden Organen (z. B. Nebenniere, Schilddrüse) und den Geschlechtsorganen (Ovar und Uterus) zu berücksichtigen, die zusätzlich noch durch psychische und somatische Faktoren beeinflussbar sind. Die zyklischen Veränderungen im weiblichen Körper wirken sich auf den Gesamtorganismus unterschiedlich aus. So treten möglicherweise bestimmte Symptome, am häufigsten das prämenstruelle Syndrom (Kap. 6.2.2.3), auf.

Hinweis

Unter osteopathischen Gesichtspunkten sind die mit dem Zyklus einhergehenden Veränderungen der Gewebespannungen im Becken von Bedeutung, die durchziehende Gefäße einengen und eine entsprechende Engpasssymptomatik auslösen können. Die osteopathische Behandlung kann vor allem darin bestehen, die faszialen Elemente von Spannungen zu befreien, um dadurch eine bessere Durchblutung zu erreichen, die sekundär eine Harmonisierung des hormonellen Haushalts bewirken kann. Weiterhin ist wichtig, eventuell auftretende Zwischenblutungen einzuschätzen und die Patientin ggf. zum Arzt zu überweisen.

Für das Verständnis der Prozesse im weiblichen Körper werden hier die einzelnen Zyklusphasen beschrieben. Der Zyklus beginnt mit dem ersten Tag der Regelblutung und dauert normalerweise 28 Tage. Eine Verkürzung bzw. Verlängerung des Zyklus um 3 Tage wird dabei noch als physiologisch angesehen. Die eigentliche Ovulation findet beim 28-Tage-Zyklus um den 15. Tag statt. Der Zyklus kann in einen endometrialen und/oder in einen ovariellen Zyklus eingeteilt werden (Tab. 2.6).
Endometrialer Zyklus
Desquamations-Regenerationsphase oder Blutungsphase
DieEndometrialer Zyklus, MenstruationMenstruationszyklusDesquamations-RegenerationsphaseMenstruationszyklusBlutungsphase Desquamations-Regenerationsphase, MenstruationszyklusLamina functionalis ist in der vorangegangen Phase weniger durchblutet und damit geschädigt worden. Bei erneuter Durchblutung und Vasodilatation der Gefäße durch Anstieg der Östrogene wird die Schleimhaut jetzt abgestoßen. Anschließend wird die Schleimhaut ab dem 3.–4. Tag wieder regeneriert und aus der Lamina basalis erneut aufgebaut und die „Wunde der Schleimhaut“ abgedichtet und ausgeheilt.
Proliferationsphase
WährendMenstruationszyklusProliferationsphaseProliferationsphase, Menstruationszyklus der Proliferationsphase entwickeln sich die Lamina functionalis und die Schleim und Glykogen produzierenden Drüsen stark. Sogar Spiralarterien aus den Basalarterien der A. uterina und Venen wachsen aus dem Myometrium in das Endometrium ein und bilden zahlreiche Anastomosen. Im Interstitium sammelt sich zunehmend Flüssigkeit und bildet ein Ödem im Endometrium, was bis zu 8–9 mm anschwillt.
Zum Zeitpunkt des Eisprungs vermehrt sich der Zervixschleim und wird klar, durchsichtig und weniger viskös. Er lässt sich jetzt zwischen den Fingern sozusagen zu einem Faden spinnen oder ausziehen. Frauen mit einem guten Körpergefühl können den Zeitpunkt der Ovulation relativ gut eingrenzen.
Sekretionsphase
WährendMenstruationszyklusSekretionsphaseSekretionsphase, Menstruationszyklus der Sekretionsphase bereitet sich das Endometrium auf die Aufnahme einer befruchteten Eizelle vor. Die Epithelzellen halten jetzt mehr Glykogen bereit und bilden Mukoide (Muzine). Tritt der Fall einer Einnistung der befruchteten Eizelle ein, so verstärkt sich die Sekretionsphase. Die Epithelzellen beginnen mit der Produktion von Prolaktin und Relaxin.
Findet die Einnistung nicht statt, folgt bald eine ischämische Phase als Vorbote der Menstruation. Die Blutgefäße kontrahieren, die Schleimhaut schrumpft zusammen und wird zunehmend geschädigt.
Ovarieller Zyklus
BeimOvarieller Zyklus, Menstruation ovariellen Zyklus spielen zwei Hypophysenvorderlappenhormone, das follikelstimulierende Hormon (FSH) und das luteinisierende Hormon (LH), sowie zwei ovarielle Steroidgruppen, Östrogene und Gestagene (z. B. Progesteron), eine Rolle.
Follikelreifungsphase
DasMenstruationszyklusFollikelreifungsphaseFollikelreifungsphase, Menstruationszyklus FSH des Hypophysenvorderlappens veranlasst das Ovar, einen Follikel oder eine Zyste um ein Ei herum zur Reifung zu bauen. Während dieser Phase reift und wächst ein FollikelFollikel, reife, der als eine Art endokrine Drüse Östrogene ins Blut abgibt. Die FSH-Produktion wird jetzt nicht mehr benötigt und nimmt normalerweise langsam bei gleichzeitig steigender Östrogenausschüttung durch das Follikel ab. Die Östrogene bewirken lokal die Regeneration und Proliferation des Endometriums mit Bildung von langgestreckten Drüsen, Spiralarterien und Venen.
Im Hypophysenvorderlappen stimuliert Östrogen die Produktion und Freisetzung des LH. Dieses LH regt wiederum den Follikel an, das Ei freizugeben. Das Ei muss jetzt die umgebende Faszie oder Membran des Ovars durchbrechen. Ist diese Membran zu stark, bleibt das Ei im Ovar und es entsteht eineOvarzyste Ovarzyste. Bei Wiederholung kann sich sogar ein schmerzhaftes polyzystisches Ovar entwickeln, das eine ärztliche Intervention erfordert.
Etwa zwischen dem 12. und 14. Tag (präovulatorische Phase) setzt eine stark erhöhte Östrogenstimulation mit Wirkung auf den reifen FollikelGraaf-Follikel (Graaf-Follikel) ein. Der Follikel platzt und das Ei wird in den Abdominalraum ausgestoßen, was als Ovulation bezeichnetOvulation wird. Dieser Vorgang dauert einige Minuten und wird von mancher Frau als Schmerz wahrgenommen.
Die erhöhte Östrogenproduktion bewirkt weiterhin eine Zunahme der Menge und eine deutlich verminderte Viskosität und stärkere Flüssigkeit des Schleims der Cervix uteri. Auch der äußere Muttermund wird mehr geöffnet, sodass die Spermien besser durch den Schleimpfropf der Cervix uteri in den Uterus aufsteigen können. Nun saugt die Ampulla tubae uterinae Ampullatubae uterinaemit ihren beweglichen Fimbriae und durch peristaltische Bewegungen das Ei an. Erreicht das Ei die Tuba uterina nicht, sondern bleibt im Bauchraum und gelangen auch Spermien dorthin, kann eine Bauchhöhlenschwangerschaft entstehen. Bis zur Ausreifung des Corpus luteum vergehen meist noch 1–2 Tage. Kleinere bis größere Änderungen (Abfall) des Östrogenspiegels können für Zwischenblutungen sorgen.
Corpus-luteum-Phase bzw. Lutealphase
AusMenstruationszyklusCorpus-luteum-PhaseMenstruationszyklusLutealphaseLutealphase, MenstruationszyklusCorpus-luteum-Phase, Menstruationszyklus dem geplatzten Follikel entwickelt sich sozusagen eine neue endokrine Drüse, das Corpus luteum (Gelbkörper). Dabei handelt es sich um eine gelbe, glanduläre Masse im Ovar, die sowohl Östrogene als auch Progesteron produziert.
Das Progesteron sorgtProgesteron, Menstruationszyklus für die Sekretionsphase des Endometriums. Die Schleimhaut wird vorbereitet, um das befruchtete Ei einnisten zu können. Der Schleim der Cervix uteri wird hochviskös und der äußere Muttermund engt sich weiter ein, damit das Cavum uteri nach unten verschlossen wird. Die Östrogene Östrogene, Menstruationszyklussind notwendig für die Aufrechterhaltung dieser Schleimhaut. Die Spiralarterien ebenso wie die Venen und arteriovenösen Anastomosen werden angeregt, sich weiter zu entwickeln.
Bleibt die Befruchtung des Eis aus, beginnt das Corpus luteum zu degenerieren und damit wird auch weniger Östrogen und Progesteron gebildet. Das interstitielle Ödem wird resorbiert und das Endometrium schrumpft stark, wodurch die Spiralarterien vielfach „geknickt“ werden und eine massive Konstriktion der Gefäße entsteht. Die Folge ist eine gewaltige Ischämie und damit verbundene Nekrose der oberflächlichen Endometriumsschichten. Diese werden dann mit der Regelblutung abgestoßen. Hat dagegen eine Befruchtung stattgefunden, übernimmt der junge Keim die hormonelle Produktion des Corpus luteum.
Methoden der Kontrazeption
EinzelneKontrazeption/Kontrazeptiva Verhütungsmethoden wirken sich auf den weiblichen Körper unterschiedlich aus. In der osteopathischen Praxis ist es wichtig, über die einzelnen Methoden und deren Wirkungen Bescheid zu wissen, um sowohl mögliche Verbindungen zu erkennen als auch das eigene Handeln einzuschätzen. Intrauterinpessare bzw. Spiralen sind z. B. Kontraindikationen für die Behandlung des Uterusbindegewebes (Kap. 6.2.2.1). Im Folgenden werden einige praxisrelevante Kontrazeptiva vorgestellt.
OvulationshemmerDieOvulationshemmer meisten Ovulationshemmer („Pille“) sind Kombinationspräparate von Östrogenen mit Gestagenen, die oral (vom 5. bis zum 25. Tag) genommen werden. Die Östrogene führen dabei zu einer verminderten FSH-Ausschüttung und verhindern dadurch das Follikelwachstum und die Follikelreifung. Weiterhin proliferiert das Endometrium nicht, sodass sich kein Ei einnisten kann, der Schleimpfropfen in der Cervix uteri bleibt zäh und behindert das Durchschwimmen der Spermien.
Diese Ovulationshemmer werden vom Arzt auch eingesetzt, um die prämenstruellen Beschwerden zu reduzieren. Die Dosis des jeweiligen Hormons soll genau auf die Patientin abgestimmt sein. Ist das nicht der Fall, so kann es zu unerwünschten Nebenwirkungen kommen. Symptome wie z. B. Zwischenblutungen, Blutdruckerhöhungen und Hyperpigmentierung sollten daher immer vom Arzt untersucht werden.
Hormonelle Kontrazeptionsmittel ohne Ovulationshemmung (Minipille)HierMinipille handelt es sich meist um eine kleine Dosis an Gestagenen, die täglich (oft zu einem bestimmten Zeitpunkt) ohne Unterbrechung genommen werden. Der Zyklus wird nicht unterbrochen und die Wirkung bezieht sich vor allem auf die Beschaffenheit des Schleims der Cervix uteri, der viskös gehalten wird, um die eindringenden Spermien aufzuhalten.
Intrauterinpessar (IUP oder Spirale)Es Intrauterinpessar (IUP)handelt sich hier um ein meist T-förmiges Material, das im vertikalen Teil kupferhaltiges Material oder lokal wirksame Gestagene enthält und in das Cavum uteri eingeführt wird. Sowohl die Kupferionen als auch die Gestagene sollen das Einnisten des Eies verhindern. Über den genauen Wirkungsmechanismus herrscht keine vollständige Klarheit.

Achtung

Intrauterinpessare sind eine osteopathische Kontraindikation für die Behandlung des Uterusbindegewebes, nicht nur wegen einer möglichen Verletzungsgefahr, sondern auch wegen der Gefahr des Verrutschens des IUP und damit die Aufhebung der Empfängnisverhütung.

Das Rektum

Auf dasRektumColon sigmoideum Colon sigmoideum folgen das Rektum (etwa 12 cm lang) und der Canalis analis (etwa 3–4 cm lang). Das Rektum beginnt etwa in Höhe des 2. oder 3. Sakralwirbels. Die Blutversorgung wird hier von der A. mesenterica inferior durch die A. rectalis superior übernommen.
Das Colon sigmoideum liegt intraperitoneal und ist über das Mesocolon sigmoideum am Peritoneum parietale posterior aufgehängt. Manchmal ist der obere Teil des Rektums zusätzlich mit einem Mesorektum am Peritoneum parietale aufgehängt und damit sehr mobil, sodass man vom Rektum mobile spricht. Der darauffolgende Teil des Rektums ist über das Septum oder Spatium retroperitoneale (oder rectosacrale) fest mit der Fascia transversalis und mit dem Sakrum verbunden und wird dann auch als Rektum fixum bezeichnet (Abb. 2.161). Eine Senkung des Darms kann dadurch das Sakrum nach anterior-inferior ziehen und Anterior-Läsionen des Sakrums vorbestimmen.

Aus der Längsmuskelschicht des Rektums ziehen auch glatte Muskelfasern als M. rectovesicalis zur Seiten- und HinterwandMusculus(-i)rectovesicalisMusculus(-i)rectourethralis der Harnblase und als M. rectourethralis zur Wand der Harnröhre!

Das Rektum krümmt sich in der Sagittalebene zweimal:
  • Flexura sacralisFlexura perinealis/sacralis: Sie ist nach dorsal konvex und folgt sozusagen der Krümmung des Sakrums.

  • Flexura perinealis: Flexura perinealis/sacralisHier biegt sich das Rektum vor dem Os coccygis um den Vorderrand der Schlinge des M. puborectalis nach dorsal und ist nach ventral konvex gekrümmt. Man spricht hier auch oftAnorektaler Winkel vom anorektalen Winkel, der eine wichtige funktionelle Hilfe bei der Kontinenz spielt.

Durch willkürliches Anspannen bzw. Entspannen des Beckenbodens kann das Rektum um bis zu 4 cm in kraniokaudale Richtung bewegt werden:
  • Beim Anspannen des Beckenbodens hebt sich die Flexura perinealis um bis zu 4 cm. Dadurch wird der anorektale Winkel geschlossen (in Abb. 2.162 auf 90°), was die Kontinenz unterstützt.

  • Beim Entspannen des Beckenbodens senkt sich die Flexura perinealis um bis zu 4 cm. Dadurch wird der anorektale Winkel geöffnet (in Abb. 2.163 auf etwa 140°), was die Defäkation erleichtert.

In der Frontalebene trifft man Einziehungen der Darmwand an, wobei sich Querfalten (Plicae transversales recti) bilden, die in das Lumen des Rektums hineinragen. Die am konstantesten und deutlichsten ausgebildete Querfalte istKohlrausch-Falte die Kohlrausch-Falte, die mit dem rektal tastenden Finger palpierbar ist und sich etwa 5–8 cm oberhalb des Anus befindet. Diese Falte entspricht etwa dem tiefsten Punkt des Peritonealraums, also der Excavatio rectouterina bzw. rectovesicalis. Beim Mann ist ventral unterhalb dieser Falte die Rückseite der Prostata tastbar, bei der Frau entspricht dieser Falte etwa die obere Grenze des hinteren Scheidengewölbes. Der Teil des Rektums unterhalb dieser Kohlrausch-Falte ist stark dehnbar und erweiterungsfähig und wirdAmpullarecti Ampulla recti genannt.
Am Ende der Flexura perinealis geht das Rektum in den Canalis analis über. Der Aufbau des Wandepithels ändert sich hier langsam (Übergang zur Haut) und es bilden sich longitudinale Schleimhautfalten (Columnae anales), die durch Gefäßknäuel aufgeworfen und durch glatte Muskelfasern des M. sphincter ani internus aufrechterhalten werden. Diese Schleimhautfalten werden von einem Schwellkörper, Corpus cavernosum recti, umgeben.

Dieser Teil des Anus wurde früher als Zona haemorrhoidales bezeichnet. Diese Bezeichnung ist jedoch verwirrend und bezieht sich auf krankhafte Veränderungen und entspricht nicht den normalen Verhältnissen, weswegen diese Bezeichnung besser nicht mehr benutzt werden soll.

Die Gefäßknäuel in den Columnae anales bilden den Schwellkörper, der zur Abdichtung des Analkanals beiträgt. Das arterielle Blut wird über dieArteria(-ae)rectales superiores Aa. rectales superiores zugeführt und dann über das submuköse Venengeflecht aufgenommen und später über dieVena(-ae)rectalis(-es)superiores Vv. rectales superiores abgeführt.
Das venöse Blut der Rektumregion wird also teils über die unteren Rektumvenen (Vv. rectales media und inferiores) zur V. pudenda interna und damit zum kavalen System, teils über die oberen Rektumvenen (Vv. rectales superiores) zur V. mesenterica inferior und damit zum portalen System drainiert (Abb. 2.164).
Eine mangelnde venöse Drainage kann durch Stauung im portalen System über die Vv. rectales superiores für eine Vergrößerung des Corpus cavernosum recti sorgen und damit für die Entstehung von inneren HämorrhoidalknotenHämorrhoiden verantwortlich sein. Hierbei zerreißen die glatten Muskelfasern, die normalerweise die Gefäßknäuel des Corpus cavernosi recti an der Wand des Analkanals befestigt halten, und der Schwellkörper wölbt sich in das Darmlumen.
Im kavalen System kann eine mangelnde venöse Drainage durch Stauung über die Vv. rectales media und inferiores für eine Vergrößerung der perianalen Venen sorgen und damit für die Entstehung von äußeren Hämorrhoidalknoten verantwortlich sein.

Hinweis

Osteopathisch kann unterstützend – nach Ausschluss von Organpathologien – die venöse Drainage des kavalen Systems und/oder des portalen Systems behandelt werden.

Kaudal begrenzen Querfalten (Valvulae anales) und tiefe taschenförmige Einsenkungen oder Analkrypten (Sinus anales oder Morgagni-Taschen) den Anus. In diese tiefe Einsenkung am Anusende können manchmal Schleimdrüsen (Glandulae anales oder Proktealdrüsen) münden. Bei Entzündungen im Analbereich können sich hier tief reichende Analfisteln entwickeln.
Der MastdarmRektumLigamente wird durch das Lig. uterosacraleLigamentum(-a)uterosacrale umklammert. Dieses Band bildet gemeinsam mit dem Bindegewebe des Septum rectosacrale den hinteren Teil der Lamina SRGVP. Ein Hypertonus dieses Bands kann den Mastdarm strangulieren, was sich in Verstopfungen äußert (Abb. 2.165).
Die Hinterwand der Vagina ist über ein lockeres Bindegewebsseptum mit dem Rektum verbunden. Bei der Füllung des Rektums lässt es ein Aufsteigen des Rektums normalerweise zu.

Hinweis

In der laterolateralen Richtung spielt die Beweglichkeit des ParaproktiumsParaproktiumBeweglichkeit und des Beckenbodens eine wichtige Rolle. Durch diese bindegewebigen Beziehungen können z. B. Outflare-Läsionen der Ilia verursacht werden (Kap. 3.3, Abb. 2.166).

Die Motilität des Rektums ist wegen der Überlagerung mit Knochenstrukturen (Sakrum) nicht tastbar.

Im kaudalen Bereich ist das Rektum im Beckenboden verankert. Da die Muskelfasern des Beckenbodens beim Aufbau der Sphinktermuskeln des Rektums und der Urethra eine Rolle spielen, ist es interessant, sich die Faserrichtung der Sphinkter anzuschauen.

Hinweis

Dadurch wird deutlich, dass Spannung im Beckenboden eine funktionelle Inkontinenz auslösen kann!

Der M. sphincter ani internus Musculus(-i)sphincter ani externus/internuswird durch glatte Muskelfasern der Rektumwand gebildet und erstreckt sich unterhalb des anorektalen Übergangs. Der interne Sphinkter wird unwillkürlich über sympathische Fasern (Nn. splanchnici sacrales) aus L1–L2 und parasympathische Fasern (Nn. splanchnici pelvici) aus S2–S4 gesteuert.
Der M. sphincter ani externus Musculus(-i)sphincter ani externus/internusbesteht aus quergestreiften Muskelfasern und ist vom fettreichen Bindegewebe der Fossa ischiorectalis umgeben. Er erstreckt sich etwa 1 cm unterhalb des M. sphincter ani internus. Der M. sphincter ani externus ist mit dem M. puborectalis verwachsen oder hat mit ihm Kontakt. Dorsal ist der externe Schließmuskel mit dem Lig. anococcygeum verbunden. Er wird willentlich über den N. pudendus (S2–S4) gesteuert.
Es gibt ein großes fibroelastisches Element der Fascia pelvis, das sich mit den analen Sphinktern verbindet. Der externe Sphinkter kann zirkulär angelegt, aber auch anterior und posterior offen sein. Einige Autoren geben an, dass die longitudinale Muskelschicht der Darmwand im subkutanen externen Sphinkter endet, während andere Autoren davon ausgehen, dass die Longitudinalschicht durch den externen Sphinkter zieht und in die perianale Haut ausstrahlt [47]. Stoker et al. geben an, dass es verschiedene Varianten gibt, wie der M. sphincter ani externus und der M. transversus perinei superficialis miteinander in Verbindung treten [107].
Die LymphgefäßeRektumLymphgefäße des Colon sigmoideum und des oberen Teils des Rektums sind am Verlauf der Dickdarmarterien und der A. rectalis superior ausgerichtet. Sie drainieren zu den retroperitoneal und im Mesokolon bzw. Mesorektum gelegenen Lymphknoten sowie zu den Nodi lymphatici mesenterici inferiores und von da weiter zur Cisterna chyli.
Die Lymphgefäße des mittleren und unteren Rektums drainieren zu Lymphknoten, die im kleinen Becken liegen, insbesondere den Nodi lymphatici sacrales medii und laterales und Nodi lymphatici iliaci interni. Diese Lymphknoten liegen im subperitonealen Bindegewebe im Spatium rectosacrale und im Paraproktium.

Hinweis

Die BeweglichkeitRektumBeweglichkeit und „Durchgängigkeit“ dieses Bindegewebes spielt damit ebenso wie die Beweglichkeit des Sakrums eine wichtige Rolle für eine gute Lymphdrainage und für eine gute Funktionalität des Gewebes.

Die Lymphgefäße des Canalis analis und der Region unterhalb des Beckenbodens drainieren meist über die Haut zu oberflächlichen Lymphknoten in der Leistenbeuge, den Nodi lymphatici inguinales superficiales. Sie können eventuell auch den Beckenboden durchqueren und zu den Nodi lymphatici iliaci interni und sacrales drainieren.

Hinweis

Bei Entzündungen sowie Rektum- und Analproblematik kann es unterstützend sinnvoll sein, eine gute lymphatische Versorgung durch die folgenden Behandlungen zu garantieren:

  • Beweglichkeit der unteren peritonealen Organe und Faszien

  • Beweglichkeit des Sakrums, des Rektums und des subperitonealen Bindegewebes

  • Beweglichkeit des Beckenbodens und der Faszien des Beckenbodens und der Haut bis zur Leistenregion

Funktionelle Zusammenhänge
Um einen gutenRektumfunktionelle Zusammenhänge Transport des Kots vom Colon sigmoideum zum Rektum zu ermöglichen, ist Folgendes notwendig:
  • Gute Beweglichkeit des Sakrums nach posterior

  • Gute Mobilität des Bindegewebes präsakral und subperitoneal

  • Gute Mobilität des Uterus und seiner Faszien bei der Frau, der Prostata und Harnblase beim Mann

Um eine gute Kontinenz gewährleisten zu können, ist Folgendes notwendig:
  • Gute Beweglichkeit des Sakrums nach posterior

  • Gute Beweglichkeit des Os coccygis nach anterior

  • Gute „Fitness“ des Beckenbodens

  • Gute Mobilität des Uterus und seiner Faszien bei der Frau, der Prostata und Harnblase beim Mann, damit die Füllung der Ampulla recti möglich wird

  • Gute „Fitness“ und intakte neurologische Kontrolle der Schließmuskeln

Zusammenfassung

In Tab. 2.7 sind wichtige Bindegewebsstrukturen der Organe im kleinen Becken aufgeführt.

Beckenveränderungen in der Schwangerschaft und bei Geburt

Schwangerschaft

Die GestationSchwangerschaftGestationSchwangerschaftBeckenveränderungen dauert etwa 37–42 Wochen. Durch die hormonelle Umstellung kommt es zu Veränderungen endokriner Organe, des Haut- und Bindegewebes und des Endometriums. So vergrößern sich Hypophyse, Schilddrüse und Nebennieren der Schwangeren, und bereits wenige Tage nach der Befruchtung beginnt die Plazenta mit der Hormonbildung. Die vermehrte Hormonproduktion, u. a. von Östrogen und Gestagen, bewirkt:
  • Veränderungen des Haut- und Bindegewebes

  • Flüssigkeitsansammlung in den Beckenorganen

  • Ödembildung im ganzen Körper

  • Lockerung der Iliosakralgelenke und der Symphysis pubica

Man kann die Schwangerschaft allgemein in zwei Schwangerschaftshälften einteilen. In der ersten Schwangerschaftshälfte finden erhebliche Veränderungen der Gebärmutter statt. Es gibt ein aktives Wachstum mit Hypertrophie und Hyperplasie der Muskelzellen und eine Zunahme an Bindegewebe. Die Vermehrung der Muskelzellen tritt vor allem im Bereich des Corpus uteri auf. Auch das Endometrium wird dicker und mehr vaskularisiert, um dem Embryo optimale Voraussetzungen für das Wachstum und auch Schutz gegen mechanische Einwirkungen bieten zu können. Nicht nur das Myometrium wächst, sondern auch die Haltebänder: die Ligg. teretia uteri, die Ligg. lata uteri und die Ligg. sacrouterina werden muskelreicher und nehmen beachtlich an Dicke zu.
In der zweiten Schwangerschaftshälfte wird die Gebärmutter passiv vergrößert mit Auflockerung und stärkerer „Durchsaftung“ des Gebärmuttergewebes.
Um dem Wachstum des Fetus gerecht werden zu können, muss die Zirkulation zu den Beckenorganen und insbesondere zur Gebärmutter vergrößert werden. Durch die metabolischen und hormonellen Veränderungen sowie physiologischen Umstellungen fühlen sich die werdenden Mütter dann auch häufiger müde, manchmal emotional „sprunghaft“ und leiden meist unter Übelkeit (Nausea) und Brechreiz.
Um die 12. Schwangerschaftswoche hat sich der Uterus nur insoweit vergrößert, dass sein Fundus über die Symphysis pubica hinausreicht. Etwa ab der 20. Schwangerschaftswoche kann die erstgebärende und ab der 18. Schwangerschaftswoche die mehrgebärende Mutter Bewegungen des Kindes wahrnehmen und die Übelkeit nimmt ab. In der 24. Schwangerschaftswoche ist der Fetus etwa 30 cm groß und der Fundus uteri steht bereits in Nabelhöhe und verdrängt die anderen abdominalen Organe. Während des 6. und 7. Monats der Schwangerschaft ist das Wachstum des Fetus am größten.
Um die 36. Schwangerschaftswoche reicht die Gebärmutter bis zum Rippenbogen und die Portio vaginalis beginnt sich zu senken. Das Zwerchfell wird nach kranial verdrängt und in Hochstand hyperton eingestellt. Es ist sehr wichtig, das Zwerchfell bei der schwangeren Frau zu detonisieren. Ein hypertones Zwerchfell kann das Wachstum des Fetus negativ beeinflussen und es verursacht häufig gemeinsam mit der aufsteigenden Uterus Dyspnoe, Magenbeschwerden, funktionelle Herzbeschwerden und Rippen- und BWS-Blockierungen. Das Wachstum des Uterus lässt auch den intraabdominalen Druck zunehmen und die V. cava inferior komprimieren, sodass variköse Venen in den unteren Extremitäten entstehen.
Über Veränderungen am Meso- und Parametrium oder den Aufhängungselementen der Beckenorgane bzw. des Peritoneums während der Schwangerschaft ist relativ wenig bekannt.
Die Symphysis pubica lockert sich und der Symphysenspalt wird größer und kann zu Instabilität führen. StatikveränderungenSchwangerschaftStatikveränderungen zeigen sich häufig in Form einer verstärkten Lordosierung der LWS mit Anteriorisierung des Sakrums bei leichter Inflare-Stellung der beiden Ilia. Dies trägt dazu bei, den Beckeneingang „geschlossen“ zu halten und die Gebärmutter mit dem Fetus zu stützen. Bei fehlendem Ausgleich durch die Muskelketten können daraus aber auch mechanische Störungen des Beckens und der LWS resultieren. Überlastung könnte z. B. eine lumbale Hyperlordosierung auslösen und es entsteht nicht selten eine Instabilität im lumbosakralen Bereich mit einer Retrolisthesis von L5. Aufgrund fehlender „Tensegrity“ (Kap. 3.1) mit Hypermobilität oder fehlender Anpassungsfähigkeit der Beckengelenke klagen Schwangere oft über lumbale und iliosakrale Beschwerden.

Hinweis

Eine osteopathische Behandlung kann sinnvoll sein, um die abdominalen Organe und die Beckenstrukturen auch während der Schwangerschaft stabil zu halten und die Tensegrity im Becken wiederherzustellen. Die Behandlung richtet sich dabei dann auch eher stabilisierend auf die Becken- und LWS-Gelenke und mobilisierend hinsichtlich der Weichteile des Beckens und Abdomens. Außerdem empfiehlt es sich, alle myofaszialen Ketten harmonisch zu trainieren, um eine drohende Überlastung mit Lordosierung zu vermeiden. Das kann nicht nur der schwangeren Mutter Erleichterung verschaffen, sondern auch dem heranwachsenden Fetus mehr Bewegungsfreiheit geben, damit er sich gut entwickeln kann.

Achtung

Allerdings sollte man mit viszeralen Techniken im Beckenbereich der osteopathischen Behandlung bis zur 16. Schwangerschaftswoche warten. Bis dahin ist die Schwangerschaft meist genügend stabilisiert, sodass im Normalfall keine Gefahr für einen Abort besteht. Trotzdem sollte ein Arzt immer vorher abklären, ob Kontraindikationen vorliegen, und die Behandlung darf nur mit äußerster Sorgfalt und Behutsamkeit ausgeübt werden. Man soll die Gefahr vorzeitiger Wehen, Blutungen, vorzeitiger Plazentalösungen usw. niemals unterschätzen!

Bei der Entbindung spielt die Form des mütterlichen Beckens eine Rolle (Abb. 2.167). Für die Geburt sind aber zusätzlich die Größe und Beweglichkeit des Geburtskanals wichtig. Der Arzt macht mittels Computersimulation Messungen, um verschiedene Diameter und die Größe des Beckens auszuwerten und mit der Größe des Kopfes des Kindes zu vergleichen:
  • Den Beckeneingang (Apertura pelvis superior) Beckeneingang, GeburtsvorgangEntbindungBeckeneingang/-ausgangmarkiert das Promontorium des Sakrums, die Linea terminalis des Sakrums, die Linea arcuata der Ilia und der Symphysis pubica. Am engsten – und damit auch funktionell am wichtigsten für den Geburtsvorgang – ist der Beckeneingang mit normalerweise etwa 11 cm im dorsoventralen Durchmesser, der Diameter conjugata oder Conjugata vera zwischen der Hinterseite der Symphysis pubica und dem Promontorium. Der transversale (quere) Durchmesser beträgt normalerweise bei der Frau (weibliche Beckenform) etwa 13 cm. Der schräge Durchmesser von der Eminentia iliopectinea zum Iliosakralgelenk soll bilateral etwa 12 cm messen. Hat die werdende Mutter eher eine „männliche“ Form des Beckens, dann sind der dorsoventrale Durchmesser und auch der transversale Durchmesser kleiner, was den Geburtsvorgang erschweren kann.

Hinweis

Es wäre wünschenswert, hier eventuell eine Verbesserung der Mobilität der Beckengelenke, der Beckenweichteile und des Beckenbodens zu erzielen, um die Vorbereitung auf die Geburt optimaler zu gestalten. Eine Anterior-Läsion des Sakrums der Mutter engt den Durchmesser des Beckeneingangs ein. Auch eine einseitige Anteriorisierung des Sakrums wird für eine asymmetrische Einengung des Eingangs des Geburtskanals sorgen.

  • Die Mitte des Geburtskanals ist nahezu kreisförmig und der dorsoventrale Durchmesser soll mehr als 12 cm betragen.

  • Der Beckenausgang (Apertura pelvis inferior) Beckenausgang, GeburtsvorgangEntbindungBeckenausgangEntbindungBeckeneingang/-ausgangwird durch das Os coccygis, die Ligg. sacrotuberale und sacrospinale, die Tubera ischiadica, die Rami inferiores ossis pubis und die Symphysis pubica gebildet. Der sagittale Durchmesser des Beckenausgangs scheint auf den ersten Blick mit etwa 9–10 cm der engste zu sein. Durch die normalerweise große physiologische Beweglichkeit der sakrokokzygealen Verbindung von etwa 2 cm wird das aber ausgeglichen, sodass der sagittale Durchmesser des Beckenausgangs größer ist als der transversale. Bilaterale und unilaterale Posterior-Läsionen des Sakrums der Mutter und auch Kippungen des Os coccygis nach ventral engen den Ausgang des Geburtskanals ein.

Hinweis

Die Ligg. uterosacralia (sacrouterina) und Ligg. cardinalia (= das Parametrium) bilden die tragenden Elemente der Gebärmutter. Diese Bänder können die Beweglichkeit des Sakrums in der Sagittalebene (nach anterior oder posterior) einschränken und die Beweglichkeit der Ilia in der frontalen Ebene stören und in Outflare-Position halten (Abb. 2.168).

Die Mobilität der Beckenknochen und vor allem die Mobilität der umgebenden Weichteile, wie die Wand der Gebärmutter, das Zwerchfell, der Beckenboden usw., entscheiden mit über die Positionierung des Fetus. Während des letzten Trimenons nimmt der Fetus meist die richtige Lage zur Geburt, die Schädellage (vordere Hinterhauptslage), ein, wobei der Rücken des Kindes vorn links liegt und das Gesicht zum rechten Iliosakralgelenk der Mutter zeigt. Erfolgt diese Lage nicht, spricht man von einer regelwidrigen LageSchwangerschaftBeckenendlageBeckenendlage (Beckenendlage, Querlage), die eine erhöhte Gefahr für Mutter und Kind bedeutet (Abb. 2.169).
Der Arzt beurteilt folgendeSchwangerschaftGeburtslagen Parameter:
  • Lage: Verhältnis der Längsachse des Kindes zur Längsachse des Uterus (Längslage – Querlage)

  • Stellung: Verhältnis des kindlichen Rückens zur Gebärmutterinnenwand

  • Haltung: Beziehung der einzelnen Kindsteile zueinander (z. B. Deflexion des Kopfes)

  • Einstellung: Beziehung des vorangehenden Kindsteils zum Geburtskanal

Liegt das Kind einer Erstgebärenden in Beckenendlage, wird die vaginale Geburt erheblich erschwert und eventuell ein Kaiserschnitt durchgeführt. Querlagen kommen seltener vor und werden immer stationär behandelt. Meist wird eine abdominale Sectio ausgeführt. Dudenhausen und Pschyrembel [198] geben an, dass 5 % aller Geburten (bei Frühgeburten sogar noch häufiger) aus einer Beckenendlage stattfinden. Sie geben auch an, dass eine spontane Rückdrehung in den letzten Schwangerschaftswochen eher selten ist.

Hinweis

Aus diesem Grund erscheint es dem Autor vorteilhaft, die umgebenden Weichteile der Gebärmutter früh genug in der zweiten Schwangerschaftshälfte durch sanfte Mobilisationen zu detonisieren. Vielleicht könnte man damit in einigen Fällen eine Drehung des Kindes in die Schädellage unterstützen und die komplikationsträchtige „abdominale Schnittentbindung“ sogar vermeiden.

Spannungen der Bänder (vor allem der Ligg. uterosacralia und Ligg. cardinalia) und der Beckenbodenmuskulatur können die Beweglichkeit der sakrokokzygealen Verbindung erheblich einschränken und dadurch auch die vaginale Entbindung erschweren. Es stellt sich die Frage, ob diese Spannungen und Beweglichkeitseinschränkungen des mütterlichen Gewebes die intrauterine Bewegungsfreiheit des Kindes verringern und damit Kompressionsläsionen des Schädels bei der Schädellage, aber auch der unteren Extremitäten bei der Beckenendlage, des Schädels, des Halses und Plexus brachialis bzw. der unteren Extremitäten bei der Querlage auslösen können. Damit könnte eine Untersuchung und eventuelle Behandlung der sakrokokzygealen Verbindung bei Schwangeren sogar sinnvoll sein.

Achtung

Die Behandlung sollte allerdings sehr vorsichtig ausgeführt werden, um keinen starken sakralen und damit auch keinen parasympathischen Reiz zu setzen und nicht vorzeitig Wehen auszulösen!

Veränderungen in der Zirkulation
Aus SichtSchwangerschaftZirkulation, veränderte der Mutter sind eine ausreichende venöse Drainage und damit der Rückfluss der gesteigerten arteriellen Versorgung wichtig. Der Uterus wächst im Laufe der Schwangerschaft gewaltig und bedrängt oft die venösen Plexus des Beckens. Krampfadern der unteren Extremitäten und Hämorrhoiden sind bekannte Komplikationen während der Schwangerschaft.
Es entsteht aber auch oft Druck auf der V. cava inferior der Mutter mit einer daraus resultierenden Stauung oder Überlastung des Azygossystems. Ein Rückstau bis in den Intervertebralkanal kann dann für radikuläre Symptomatik bei der Schwangeren sorgen. Weil dieses venöse Azygossystem in Verbindung mit den vertebralen venösen Plexus steht und auch das Zwerchfell spannungsmäßig in Bedrängnis kommt, ist eine Übertragung der Stauung auf die venösen Plexus des Schädels der werdenden Mutter nicht ausgeschlossen. Es ist dann auch nicht überraschend, dass sogar Kopfschmerzen, Nausea und Wirbelsäulenbeschwerden bei der Schwangeren entstehen.

Hinweis

Aus dieser Sicht ist es empfehlenswert, die schwangere Patientin unterstützend osteopathisch zu untersuchen und eventuell zu behandeln. Extrem wichtige Faktoren sind dabei z. B.:

  • Auflockerung des Aufhängungssystems des Uterus

  • Verbesserung des venösen Rückflusses

  • Intervertebrale und diaphragmale Beweglichkeit und Spannung

Entbindung

Bis zum EndeEntbindungSchwangerschaftEntbindung des zweiten Schwangerschaftsdrittels kann sich das Kind noch frei im Mutterleib bewegen. Der Schädel des Fetus ist der am wenigsten deformierbare Körperteil und bildet aufgrund seiner Proportionen ein relativ großes Geburtshindernis. Vor der Geburt nimmt das Kind (in etwa 95 %) die Schädellage ein (Abb. 2.169) und stellt dabei den Kopf mit seiner Längsachse (Sutura sagittalis) in den schrägen Durchmesser des Beckens der Mutter ein (vordere Hinterhauptslage).
Der dorsoventrale Durchmesser (Diameter mentooccipitalis mit 13,5 cm) ist dabei der größte Durchmesser des Kopfes. Die Schulterpartie bildet überhaupt den größten Durchmesser des Körpers des Kindes.
Obwohl der Kopfumfang kleiner als der Umfang des Körpers in Schulterhöhe (von Akromion zu Akromion) ist, muss der Kopf zuerst durch den Geburtskanal und sich in die Lage des geringsten Widerstands positionieren. Trotzdem ist er einer erheblichen Belastung ausgesetzt, weil sich der Durchmesser vom Beckeneingang zum Beckenausgang bereits um 1–2 cm verkleinert.

Viola Frymann [200] hat bei einer Untersuchung von 1.250 Neugeborenen festgestellt, dass sich bei 10 % der Kinder ein sichtbar schweres Trauma am Kopf während oder vor der Entbindung eingestellt hat. Weiterhin konnten zusätzlich bei 78 % der Kinder membranöse artikuläre Strains (Deformierungen) durch einen osteopathisch ausgebildeten Arzt festgestellt werden. Insgesamt weisen damit fast 90 % der untersuchten Kinder Läsionen auf!

Bei der selteneren Beckenendlage sowie der Fußlage, Steißlage oder Steiß-Fuß-Lage würden die unteren Extremitäten und das Becken des Kindes zuerst geboren werden. Der Arzt wird aber eventuell kein Risiko eingehen und einen Kaiserschnitt vorziehen.
Man kann den Geburtsvorgang allgemein in drei Perioden einteilen:
  • 1.

    Eröffnungsphase mit Erweiterung des Muttermunds

  • 2.

    Austreibungsphase mit Austritt des Fetus

  • 3.

    Nachgeburtsphase mit Austritt der Plazenta und der Membranen

Eröffnungsphase
NormalerweiseSchwangerschaftEntbindungEröffnungsphaseEntbindungEröffnungsphase stellt sich bei der Erstgebärenden bereits in den letzten Schwangerschaftswochen und bei Mehrgebärenden erst mit dem Wehenbeginn der Kopf des Kindes in den Beckeneingang so ein, dass die Pfeilnaht (Sutura sagittalis) entweder quer oder etwas schräg verläuft. Der Kopf des Kindes wird sich in jedes „Stockwerk“ des Beckens nach dem „Gesetz des kleinsten Zwangs von C. F. Gauss“ einstellen. Das bedeutet, dass er sich deswegen in Höhe des Beckeneingangs quer im Beckeneingang (Pfeilnaht im queren Durchmesser des Beckens) und in Höhe des Beckenausgangs dagegen gerade (Pfeilnaht im geraden Durchmesser des Beckens) einstellen wird. Der Kopf führt damit während des Durchtretens durch den Geburtskanal eine Drehung um 90° aus.
Während der Eröffnungsphase der Geburt wird der Kopf des Kindes durch die Wehentätigkeit des Uterus also mit seinem größten Durchmesser – dem sagittalen (occipitomentalis) Durchmesser (mit etwa 13,5 cm) – in den größten Durchmesser des Beckeneingangs des mütterlichen Beckens – dem laterolateralen Durchmesser (Diameter transversa) – verlagert (Abb. 2.170). Dabei werden das untere Uterussegment, die Cervix uteri (Muttermund) und die bindegewebigen Aufhängungselemente der Beckenorgane gedehnt. Durch gleichzeitige Posteriorisierung des Sakrums und Outflare-Bewegung der Ilia weitet sich der Beckeneingang so weit wie möglich. Beim Tiefertreten passt sich der kindliche Kopf durch Drehen und Beugen mit einer Art Schraubenbewegung an die Mitte des Geburtskanals an (Abb. 2.170). Dazu schieben sich die Knochen der Schädeldecke sogar übereinander.
Austreibungsphase
Bei BeginnSchwangerschaftEntbindungAustreibungsphaseEntbindungAustreibungsphase der Austreibungsphase werden die Wehen stärker und folgen schneller aufeinander. Der Uterus kontrahiert und verkürzt sich stark. Als Fixpunkt dient dabei die beidseitige Zervixaufhängung über Lig. sacrouterinum und Lig. teres uteri.
Bei der Austreibungsphase wird der Kopf des Kindes durch das Knie des Geburtskanals gezwungen, sich im Bogen um die Symphysis pubica der Mutter herumzubewegen, was als Deflexion oder Streckbewegung angegeben wird. Dabei entsteht eine starke Belastung des Okziputs und des kraniozervikalen Übergangs des Kindes.
Weil der Beckeneingang laterolateral (querer Durchmesser) und der Beckenausgang dagegen dorsoventral (gerader Durchmesser) am weitesten ist, sucht der weiteste sagittale Durchmesser des Kopfes des Kindes stets die beste Position im Becken. Der Kopf führt während der Passage des etwa 8 cm langen Geburtskanals eine Beugung nach vorn und eine Drehung um 90° aus (Abb. 2.170).
Hat sich der Kopf des Kindes durch eine Beugung und eine Drehung um 90° im sagittalen Durchmesser des Beckenausgangs eingefunden, zeigt das Gesicht zum Sakrum (Abb. 2.171). Der Kopf des Kindes wird durch den Beckenboden bzw. die Symphysis pubica am Hinterhaupt gestützt. Während der Austreibungsphase wird der Beckenausgang durch Anteriorisierung des Sakrums und Inflare-Bewegung der Ilia optimal vergrößert und der Kopf des Fetus drückt das Os coccygis und sein hormonell aufgelockertes Bandsystem nach dorsal (Abb. 2.171). Der Diameter sagittalis (gerader Durchmesser) kann sich damit um mehrere Zentimeter vergrößern, aber nach der Geburt damit auch Kokzygodynie (Steißbeinschmerzen) verursachen. Es wirken dabei erhebliche Belastungen auf den Kopf des Kindes ein. Dieser passt sich z. T. den Belastungen durch ein Übereinanderschieben der Knochen der Schädeldecke an, was sich manchmal osteopathisch als Schädelläsionen feststellen lässt.
Zum Zeitpunkt der Geburt des Kopfes befinden sich die Schultern quer im Beckeneingang. Damit sie am Beckenausgang auch im geraden Durchmesser ausgerichtet sein können, dreht sich nun der Körper des Kindes um 90°. Der inzwischen „geborene Kopf des Kindes“ wird mitgenommen und macht deswegen nun eine von außen sichtbare Drehung um 90° (Abb. 2.170). Oft müssen die Hebamme oder der Gynäkologe hierbei nachhelfen: Durch Seitneigung und Drehung des Kopfes wird der Körper des Kindes gedreht und eine Schulter nach der anderen wird „geboren“. Hier kann es zur Dehnungsbelastung der HWS, des Plexus brachialis und der Nackenmuskeln (z. B. M. sternocleidomastoideus) kommen.
Während des Geburtsvorgangs muss sich der Schädel des Kindes beträchtlich verformen, um sich dem Geburtskanal anzupassen. Die Schädelknochen des Kindes können sich dabei sogar übereinanderschieben. In der klassischen Medizin spricht man bei einer sichtbaren Deformierung des Schädels des Kindes meist von einer Plagiozephalie Plagiozephalieohne Kraniostenose mit oder ohne neurologische Störungen (Abb. 2.172).
Jane Carreiro [194] gibt an, dass Plagiozephalie mit Kraniostenose etwa bei 1 von 2.000 Geburten entsteht. Sie unterscheidet eine primäre von einer sekundären Plagiozephalie. Primäre Faktoren entstehen intrauterin, durch eine regelwidrige intrauterine Position oder durch Belastungen während des Geburtsvorgangs. Bei Fehlen einer Behandlung können ein Torticollis und/oder eine Skoliose entstehen. Bei der sekundären Plagiozephalie verursachen Belastungen an anderer Stelle im Körper die Verformung des Schädels. Diese Form der Plagiozephalie wird oft erst später festgestellt.

Hinweis

In der Osteopathie spricht man dagegen eher von funktionellen Dysfunktionen derSynchondrosis sphenobasilaris, funktionelle Dysfunktionen Synchondrosis sphenobasilaris (SSB), die nicht immer unmittelbar sichtbar sein müssen! Osteopathen achten vor allem auf Beweglichkeits- und Spannungsstörungen der SchädelknochenSchädelknochen, Beweglichkeits-/Spannungsstörungen und MeningenMeningen, Beweglichkeits-/Spannungsstörungen, die sich wunderbar behandeln lassen.

Der Autor betrachtet die Problematik der Plagiozephalie eher aus der Sicht „kranialer Spannungsmuster“. In seinem Buch „Veno-lymphatische kraniosakrale Osteopathie“ beschreibt er ausführlich verschiedene Spannungsmuster im Schädelbereich [74].

Dazu wird auf die Untersuchungen von Neugeborenen durch Viola Frymann [200] hingewiesen, wo bei fast bis zu 90 % der Kinder membranöse artikuläre Strains (Deformierungen) durch einen osteopathisch ausgebildeten Arzt festgestellt wurden. Es wäre auch hier sinnvoll, eine Annäherung zwischen der klassischen und der osteopathischen Medizin anzustreben.

Hinweis

Es kann bei Schwangeren sinnvoll sein, auf behutsame Weise die Beckengelenke, die Diaphragmen, die peritonealen Gleitflächen und das Bindegewebe der Beckenorgane so beweglich wie möglich zu halten, damit Schwangerschaft und Entbindung optimal verlaufen. Man kann so versuchen, die Durchtrittsschwierigkeiten durch den Geburtskanal präventiv zu reduzieren. Spannungen und/oder Blockierungen in den Beckengelenken und Beckengeweben könnten die Bewegungen während des Geburtsvorgangs sonst sehr erschweren.

Schwierige Entbindungen sind häufig die Ursache für kraniosakrale und andere Probleme des Kindes nach der Geburt. Bei eingeschränkter Beweglichkeit der mütterlichen Beckenstrukturen kann es zu einer hohen Belastung des kindlichen Schädel-, Nacken- und Schulterbereichs kommen, deren Folgen z. B. Torticollis, Läsionen des Plexus brachialis oder kraniale Störungen sein können.

Nachgeburtsphase
Kurz nachSchwangerschaftEntbindungNachgeburtsphaseEntbindungNachgeburtsphase der Entbindung kontrahiert und retrahiert sich der Uterus, was als „Nachwehen“ bekannt ist. Dadurch verschiebt sich die Plazenta gegenüber den Uterus, sodass erstere sich ganz von der Gebärmutter löst, was man auch als Nachgeburt bezeichnet. Die Kontraktionen der Gebärmutter sorgen weiterhin für eine Komprimierung der Uterusgefäße und stillen normalerweise die Blutung.
Rückbildung
Die Rückbildung (Involution) SchwangerschaftRückbildungder schwangerschaftsbedingten Veränderungen setzt mit kräftigen Kontraktionen des Uterus nach der Geburt der Plazenta ein. Das Stillen des Kindes fördert die Rückbildung. Die Involutionsvorgänge nehmen in der Regel 6–8 Wochen in Anspruch.

Hinweis

Rückbildungsgymnastik sollte in den ersten Wochen nach der Entbindung mit wenig Belastung und zusammen mit Atemgymnastik durchgeführt werden. Anschließend kann die Belastung progressiv gesteigert werden.

Episiotomien (Dammschnitte) und Dammrisse können später erhebliche Spannungen im Beckenboden verursachen und sollten am besten so schnell wie möglich nach der Abheilung mobilisiert werden.

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