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10.1016/B978-3-437-56474-1.00002-7
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Stoßdämpfungs- und Aufhängungssystem des Beckens. ISG = Iliosakralgelenk.

Die RahmenkonstruktionIliumRahmenkonstruktion des Iliums als Puffersystem. Die Druck-, Scher- und Zugspannungen werden vom Sakrum über die Trabekelstrukturen und Muskelansätze weitergeleitet.

Die Knochenbälkchensysteme des Beckens am Beispiel der rechten Beckenhälfte. Erläuterungen der Ziffern siehe Text.

Röntgenaufnahme einer 35-jährigen Frau mit Osteogenesis imperfecta.

Schematische DarstellungBeckenbodenEbeneobere der oberen Ebene des Beckenbodens von ventrokranial.
[E580]

TensegrityTensegrityBeckenbodenFrau/Mann im viszeralen Bereich beim Mann. Die kritische ZoneSeptum(-a)rectourethrale (Septum rectourethrale und Septum anourethrale) für ViskoelastizitätViskoelastizitätkritische Zone ist symbolisch mit Spiralfedern versehen.

TensegrityTensegrityBeckenbodenFrau/Mann im viszeralen Bereich bei der Frau. Die kritische ZoneSeptum(-a)urethrovaginale (Septum urethrovaginale, Septum vesicovaginale, Septum(-a)vesicovaginaleSeptum rectovaginaleSeptum(-a)rectovaginale und Septum anovaginale) für Viskoelastizität ist symbolisch mit Spiralfedern versehen.

Schematische Darstellung des Diaphragma urogenitale von kaudal.

M. transversus perinei profundus beim Mann (a) und bei der Frau (b).

Schematische Darstellung der unteren Ebene des Beckenbodens mit Schließmuskeln von kaudal.

Membrana obturatoria und Lig. infrapubicale von dorsalCanalisobturatorius.

Membrana obturatoria und Lig. infrapubicale von ventral.

Becken, Pelvis eines Mannes. MRT-Frontalschnitt auf Höhe der Hüftgelenke (von ventral).
[R112]

Becken, Pelvis einer Frau. MRT-Frontalschnitt auf Höhe der Hüftgelenke (von ventral).
[R112]

Mm. obturatorii als Teil des Aufhängungssystems des Beckens.

Verlauf der Mm. obturatorii im MRT.
[E580]

Visualisierung der Mm. obturatorii als Aufhängungsbänder des Beckens an den Oberschenkelknochen mit wichtiger Stoßdämpferfunktion.

Frontalschnitt in Höhe der Membrana obturatoria. Visualisierung der Hängematte des Beckenbodens mit dem M. obturatorius internus.

Osteophytäre Vorsprünge am Ansatz des Lig. capitis femorisLigamentum(-a)capitits femoris (durch Computerbearbeitung vergrößertes Bild).

Druckverhältnisse in den hydraulischen und pneumatischen Räumen unterstützen die Statik.

Die „Muskelmännchen“ sorgen für die Aufrechterhaltung der Statik.

Frontaler SchnittSchädelfrontaler Schnitt durch den Schädel. Die Durasepten als kraniales Diaphragma. Sie sorgen zusammen mit der Liquor cerebrospinalis für einen Druckausgleich in den verschiedenen Kompartimenten des SchädelsGroßhirnGraue Substanz, Großhirnrinde.

Sagittaler SchnittSchädelsagittaler Schnitt durch den Schädel: die Durasepten und Sinus durae matris.

Thoracic Outlet/Inlet als Diaphragma. HWS = Halswirbelsäule.

Der Fuß als kaudales DiaphragmaLigamentum(-a)plantare longumAponeurosis plantaris.

Der Rumpf als Zylinder mit den Ansätzen der verschiedenen Myofaszialketten.

Aufbau der statischen KetteStatische Kette (SK)Aufbau mit dazugehörigen Strukturen und Ansätzen.

Gerade (orange Pfeile) und kreuzende (graue Pfeile) Verbindungen der Fascia thoracolumbalis mit der statischen KetteTractus iliotibialisLigamentum(-a)sacrotuberale.

Das Kind rollt sich mit seinen Flexionsketten zusammen.

Gerade anteriore Myofaszialkette (GAM) oder myofasziale Flexionskette und ihre Querverbindungen.

Gerade anteriore Myofaszialkette (GAM) in einer offenen kinematischen Kette.

Überprogrammierung der geraden anterioren Myofaszialkette (GAM) oder myofaszialen FlexionsketteBeckenRetroversionBecken-Shift, anterior.

Beispiel einer Läsionskette: Überprogrammierung der geraden anterioren Myofaszialkette (GAM) ohne Becken-Shift. BWS = Brustwirbelsäule, LWS = LendenwirbelsäuleExtensionsläsionenHüfteHüfte/HüftgelenkExtensionsläsionenFlexionsläsionenBWS, LWS und KnieTibia-anterior-Läsion, oberes SprunggelenkTalus-anterior-Läsion, unteres Sprunggelenk.

Das Kind richtet sich auf und streckt sich mit seinen Extensionsketten.

Gerade posteriore Myofaszialkette (GPM) oder myofasziale Extensionskette (grau) und ihre Querverbindungen (orange).

Die gerade posteriore Myofaszialkette (GPM, grau) in einer offenen kinematischen Kette. Beim rechten Bein ist zusätzlich ein Teil der geraden anterioren Myofaszialkette (GAM, orange) eingeschaltet, um das Knie beugen zu können.

Überprogrammierung der geraden posterioren Myofaszialkette (GPM) mit Becken-Shift nach vornBeckenAnteversionFlexionsläsionenHüfteExtensionsläsionenBWS, LWS und KnieHüfte/HüftgelenkFlexionsläsionenTibia-posterior-Läsion, oberes SprunggelenkTalus-posterior-Läsion, unteres Sprunggelenk. BWS = Brustwirbelsäule, LWS = Lendenwirbelsäule.

Zusammenarbeit von geraden anterioren Myofaszialketten (GAM) und geraden posterioren Myofaszialketten (GPM) in einem geschlossenen kinematischen System in der Sagittalebene.

Das Kind entdeckt die Welt mit seinen kreuzenden Myofaszialketten um sich herum.

Das „kraniosakrale ExtensionsmusterExtensionsmuster, kraniosakrales (nach Upledger)“ mit Innenrotation nach Upledger.

Kreuzende anteriore Myofaszialketten (KAM) oder myofasziale Inflare-Ketten.

Einfluss der kreuzenden anterioren Myofaszialketten (KAM) auf die untere Extremität in einer geschlossenen kinematischen Kette. Ansicht von ventral und dorsal.

Propriozeptorische ZusammenarbeitKreuzende anteriore Myofaszialketten (KAM)und KPM, Zusammenarbeit Kreuzende posteriore Myofaszialketten (KPM)und KAM, Zusammenarbeitder kreuzenden anterioren Myofaszialkette (KAM, orange) und der kreuzenden posterioren Myofaszialkette (KPM, grau).

Überprogrammierung der kreuzenden anterioren Myofaszialketten (KPM).

Das Kind vervollständigt seine „Kommunikationsprogramme“ durch motorische Aktivitäten.

Das „kraniosakrale Flexionsmuster“ Flexionsmuster, kraniosakrales (nach Upledger)mit Außenrotation nach Upledger.

Kreuzende posteriore Myofaszialketten (KPM) oder myofasziale Outflare-Ketten.

Einfluss der kreuzenden posterioren Myofaszialketten (KPM) auf die untere Extremität in einer geschlossenen kinematischen Kette. Ansicht von ventral und dorsal.

Propriozeptorische ZusammenarbeitKreuzende posteriore Myofaszialketten (KPM)und GPM, Zusammenarbeit Gerade posteriore Myofaszialketten (GPM)und KPM, Zusammenarbeitder kreuzenden posterioren Myofaszialketten (KPM, grau) und der geraden posterioren Myofaszialketten (GPM, orange).

Propriozeptorische ZusammenarbeitKreuzende posteriore Myofaszialketten (KPM)und KAM, ZusammenarbeitKreuzende anteriore Myofaszialketten (KAM)und KPM, Zusammenarbeit der kreuzenden anterioren (KAM) und kreuzenden posterioren (KPM) Myofaszialketten in der Frontalebene.

Überprogrammierung der myofaszialen Outflare-KettenOutflare-KettenÜberprogrammierung.

Symphonie der Myofaszialketten.

Vernetzung und Zusammenspiel der Myofaszialketten ermöglichen die dreidimensionale Mobilität des Körpers ohne Verlust der Stabilität. GAM = gerade anteriore Myofaszialkette, GPM = gerade posteriore Myofaszialkette, KAM = kreuzende anteriore Myofaszialkette, KPM = kreuzende posteriore Myofaszialkette.

Shift von Oberkörper oder Becken nach lateral. Ansicht von ventral. GAM = gerade anteriore Myofaszialkette, GPM = gerade posteriore Myofaszialkette, KAM = kreuzende anteriore Myofaszialkette, KPM = kreuzende posteriore Myofaszialkette.

Seitneigung mit Sideshift von Oberkörper oder Becken. Ansicht von ventral. Abkürzungen Abb. 2.54.

Seitneigung des Oberkörpers. Ansicht von ventral. Abkürzungen Abb. 2.54.

Rotation des Schultergürtels nach links und des Beckengürtels nach rechts. Ansicht von kranial. Abkürzungen Abb. 2.54.

Shift vom Becken nach ventral und Oberkörper nach dorsal. Ansicht von lateral. Abkürzungen Abb. 2.54.

Shift vom Becken nach dorsal und Oberkörper nach ventral. Ansicht von lateral. Abkürzungen Abb. 2.54.

AnteflexionRumpfAnteflexionAnteflexion, Rumpf des Rumpfes. Ansicht von lateral. Abkürzungen Abb. 2.54.

RetroflexionRetroflexion, RumpfRumpfRetroflexion des Rumpfes. Ansicht von lateral. Abkürzungen Abb. 2.54.

Posterior-Shift des Beckens und/oder Anterior-Shift des Oberkörpers.

Anterior-Shift des Beckens und/oder Posterior-Shift des Oberkörpers.

Inflare-TypKörperhaltungInflare-Typ.

Outflare-TypKörperhaltungOutflare-Typ.

GrundplanBindegewebeAufbau des Bindegewebes.

AufbauKollagenfaser, Aufbau einer Kollagenfaser.

Faseranordnung in verschiedenen Typen von Bindegewebe.

„Matrixnetz“ des BindegewebesBindegewebeMatrixnetz mit elektrostatischen Ladungen (rechts). Kollagenfasern sind positiv und Proteoglykane negativ geladen.

Schematischer Aufbau eines Proteoglykanmoleküls.

Aufbau eines Proteoglykanmoleküls im Knorpel.

DeformierungskurveDeformierungskurve(visko)elastisches Material bei elastischem (orange) und viskoelastischem (grau) Material.

Straffen des Bindegewebes.

Deformierungskurve von viskoelastischem Material bei Belastung über der Elastizitätsgrenze.

Hysteresis bei viskoelastischer Deformierung mit Energieumsatz.

Hysteresis bei plastischer Deformierung mit Energieumsatz.

Phänomen der Kraftrelaxierung.

Veränderungen des Bauplans des Iliums durch die Aufrichtung des Menschen vom Vierfüßlergang zur BipedieIncisura ischiadica. ISG = Iliosakralgelenk, CFG = Coxofemoralgelenk.

Strukturelle Anpassung der iliosakralen Gelenkflächen an die aufrechte Haltung.

Frontalschnitt des Beckens in Höhe des Iliosakralgelenks.

Ansicht des Sakrums von dorsal. Die sakrale Gelenkfläche hat die Form eines Propellers.

Anterior-posteriore Aufnahme des rechten Iliosakralgelenks (ISG) bei einem 22-jährigen Patienten mit ISG-Blockierung ohne strukturelle Veränderung.

Anterior-posteriore Aufnahme des Beckens einer 65-jährigen Patientin mit Hüftschmerzen und einem gut sichtbaren Sulcus paraglenoidalis.

Schräg-seitliche Aufnahme vom Gelenkspalt der Iliosakralgelenke (ISG) bei einem 70-jährigen Patienten. Der Patient steht leicht gedreht. Sichtbar sind Entzündungszeichen der ISG. Manuelle Behandlungen der ISG sind absolut kontraindiziert.

77-jähriger Patient mit fortgeschrittener Bechterew-Krankheit. Der Gelenkspalt ist verschwommen (Entzündung) und der untere Gelenkanteil geschlossen (Ankylosierung bzw. Versteifung).

Anterior-posteriore Aufnahme des Beckens eines 36-jährigen MannesIliosakralgelenk (ISG)Hyperostosis ankylosansHyperostosis ankylosans, Iliosakralgelenke mit Forestier-SyndromForestier-Syndrom (Hyperostosis ankylosans). Typisch für die Ankylosierung ist, dass sich die unteren Anteile der Iliosakralgelenke (ISG) schließen und die ISG-Konturen verschwinden. Jede direkte manuelle Behandlung der ISG ist nutzlos. Besser geeignet sind indirekte Techniken, die auf einen Abbau der Spannung in den Beckengeweben und Faszien zielen.

Frontalschnitt in Höhe der Symphysis pubica.
[R112]

Die Röntgenbilder zeigen die deutlich ausgeprägten individuellen Unterschiede der Symphysis pubica.

Kreuzende anteriore Myofaszialketten (KAM).

Röntgenbild einer 20-jährigen Patientin mit blockiertem ISG rechts (im Stehen): Os ilium anterior, iliosakrale Blockierung rechts.

Proc. articulares (S1).

Verstärkungsbänder der Hüftgelenkkapsel.

Unterschiedliche Abschnitte des Lig. sacrotuberale nach Willard.

Funktion und Verbindungen des Lig. sacrotuberale.

Lig. iliolumbale, Ansicht von kranial.

Lig. iliolumbale, Ansicht von ventral.

Lig. iliolumbale, Ansicht von lateral.

Verbindungen der Fascia thoracolumbalis (FTL) mit den Ligg. supraspinalia, interspinalia und flava.

Lamina dorsalis superficialis der Fascia thoracolumbalis nach Vleeming.

Lamina dorsalis profunda der Fascia thoracolumbalis nach Vleeming.

Tiefe und oberflächliche Fasern derFasciaabdominalis Fascia abdominalis.

Canalis femoralis. SIAS = Spina iliaca anterior superior.

Canalis inguinalis. MOEA = M. obliquus externus abdominis, MOIA = M. obliquus internus abdominis, MTA = M. transversus abdominis.

Verschiedene Hernien.

Verlauf der Aa. Iliacae und deren Äste.

Cockett-Syndrom, Ansicht von ventral.

Darstellung der parietalen Aufzweigungen der A. iliaca interna nach Entfernung aller Beckenorgane und Faszien. Becken median geschnitten.

Darstellung der viszeralen Aufzweigungen der A. iliaca interna am links paramedian durchgetrennten Becken einer Frau. Darm überwiegend entfernt, Bauchfell teilweise abpräpariert, rechtes Ovar entfernt. Ansicht von lateral.

A. uterina und A. ovaricaArteria(-ae)ovarica. Das Lig. latum uteri ist weitgehend und das Peritoneum teilweise entfernt. Ein Teil des Lig. teres uteri ist links herausgeschnitten. Ansicht von dorsal.

Aa. rectales. Ansicht von dorsal: Zeichnung der A. iliaca sinistra mit den wichtigsten Ästen.

Verzweigungen der A. iliaca externaArteria(-ae)iliaca communisexterna. Ansicht von ventral.

Blutversorgung der Beckenorgane beim Mann. Becken links paramedian durchgetrennt, Bauchfell weitgehend entfernt. Ansicht von lateral linksArteria(-ae)rectalismediaArteria(-ae)vesicalisinferiorArteria(-ae)vesicalissuperior.

Vv. rectales. Ansicht von dorsal. Viele der kleinen Venen sind paarig angelegt und hier nur wegen der Übersichtlichkeit als ein Gefäß gezeichnet. Das Venengeflecht unter der Rektumschleimhaut ist nicht dargestelltVena(-ae)sigmoideaeVena(-ae)rectalis(-es)superiores.

Verbindungen zwischen den Einzugsgebieten der Pfortader, V. portae hepatisVena(-ae)portae hepatisVena(-ae)cavainferior Vena(-ae)cavasuperiorVena(-ae)colica dextra/mediaVena(-ae)gastrica dextra/sinistraundVena(-ae)gastroomentalis dextra/sinistra Vena(-ae)iliaca communisexternaVena(-ae)iliaca communisinternaVena(-ae)mensenterica inferior/superiorVena(-ae)oesophageaeVena(-ae)ovaricaVena(-ae)paraumbilicalesVena(-ae)phrenica inferiores sinistraeVena(-ae)renalisVena(-ae)sigmoideaeVena(-ae)testicularisVena(-ae)splenicaVena(-ae)pudenda internader V. cava inferior. Die portokavalen Anastomosen sind durch Kreise hervorgehoben.

Lymphgefäße und Lymphknoten. Becken in der Medianebene durchgetrennt. Ansicht von lateral links.

Spinalnerv mit seinen Verzweigungen.

Darstellung des Plexus lumbalisPlexuslumbalis. Links sind der M. psoas major und die A. und V. iliaca weitgehend entfernt.

Darstellung des Plexus sacralisPlexussacralis nach Entfernung aller Beckenorgane und Faszien am median durchgetrennten Becken.

Schema der InnervationInnervationHarnblaseInnervationProstataHarnblaseInnervationProstataInnervationHarnröhre, InnervationInnervationHarnröhreNervus(-i)splanchnicisacralesNervus(-i)splanchnicipelviciNervus(-i)splanchnicilumbales der Harnblase, Prostata und Pars pelvica der Harnröhre.

Schema der Innervation der weiblichen GeschlechtsorganeNervus(-i)splanchnicisacralesNervus(-i)splanchnicipelviciNervus(-i)splanchnicilumbalesNervus(-i)splanchnicithoraciciPlexussacralis.

Gesteigerte Schmerz- und BerührungsempfindlichkeitDermatom in den Dermatomen Th10–L3 bei Erkrankungen der Geschlechtsorgane.

Schema der Innervation des Rektums.

Beweglichkeit des Plexus lumbosacralis und der Nervenwurzeln beim Heben des gestreckten Beins nach Goddard und Reid.

Beweglichkeit der NervenPlexuslumbosacralis, Beweglichkeit des lumbosakralen Plexus im Bereich des Foramen ischiadicum.

In- und OutputRückenmarksegmentInput/Output eines funktionellen Rückenmarksegments. ZNS = zentrales Nervensystem.

Zwei Zentren der Input- und Output-Ströme.

Lage der Organe zumPeritoneumOrgane, Lage Peritoneum.

PeritonealePeritoneale GleitflächenGleitraumsubhepatischer/subphrenischerGleitraummesenterio-/parietokolischer Gleitflächen.

Horizontalschnitt in Beckenhöhe. Darstellung der peritonealenPeritoneale Gleitflächen Gleitflächen.

Medianschnitt: Schema der osteopathisch wichtigen StrukturenLigamentum(-a)phrenicohepaticumPeritoneumparietalePeritoneumvisceraleFasciatransversalisOmentum majus/minusRadix mesenterii.

Frontalsicht der Bauch-Becken-Region bei einem Mann. Die Aufhängung und Gleitflächen des Colon sigmoideum sind dargestellt, das Colon sigmoideum ist entfernt.

Medianschnitt des BeckensLigamentum(-a)pubovesicaleLigamentum(-a)puboprostaticumFasciarectoprostaticaPlica(-ae)umbilicalis medianaFasciatransversalis beim Mann.

Medianschnitt des BeckensFasciaabdominalissuperficialisFasciatransversalisPlica(-ae)umbilicalis medianaSeptum(-a)vesicouterinumFasciatransversalis bei der Frau.

Frontalschnitt beim Mann in Höhe der Harnblase: Schema der osteopathisch wichtigsten StrukturenPlexusvenosusvesicalisPlexusvenosusprostaticus.

Frontalschnitt des Beckens bei der Frau in Höhe des Uterus.

Frontalschnitt in Höhe des RektumsAlcock-KanalPeritoneumparietaleCanalispudendalisFasciailiacaRektum.

Gefäße und Nerven der Gesäßregion nach Entfernung der Faszien und des Binde- und Fettgewebes.

Axialer (horizontaler) Schnitt in Höhe S1–S2 mit den wichtigsten Nerven und Gefäßen.

Becken, Pelvis. Computertomografischer axialer (horizontaler) Querschnitt auf Höhe des 1. Sakralsegments nach Einführen von Kontrastmittel in das Kolon in Rückenlage des Patienten.
[R112]

Axialer (horizontaler) Schnitt in Höhe des Foramen obturatum mit den wichtigsten Nerven und GefäßenLigamentum(-a)pubicumsuperiusArteria(-ae)femoralisVena(-ae)femoralis.

Becken, Pelvis einer Frau. Computertomografischer axialer (horizontaler) Querschnitt durch das kleine Becken in Rückenlage der Patientin auf Höhe der Symphyse.
[R112]

Die räumliche Anordnung der männlichen Harnblase und Prostata.
[E580]

Schematischer Sagittalschnitt des Beckens bei der Frau.

Schematischer Sagittalschnitt des Beckens beim Mann.

Becken, Pelvis. BeckenMagnetresonanztomografieMRT-Paramedianschnitt, von links bei einem Mann. Zusätzlich eingezeichnet sind Lamina SRGVPLaminaSRGVP sowie M. pubovesicalis, M. rectovesicalis und M. rectourethralis.

Becken, Pelvis. MRT-Paramedianschnitt, von links bei einer Frau. Zusätzlich eingezeichnet sind Lamina SRGVPLaminaSRGVP sowie M. pubovesicalis, M. rectovesicalis und M. rectourethralis.

Diaphragma urogenitaleDiaphragma/DiaphragmenurogenitaleLigamentum(-a)pubicuminferius beim Mann.

Diaphragma urogenitaleDiaphragma/Diaphragmenurogenitale Ligamentum(-a)pubicuminferiusLigamentum(-a)transversum perineibei der Frau.

Das PeritoneumPeritoneum liegt wie ein Zelttuch über der Harnblase und bildet Führungskanäle für die versorgenden Gefäße.

Öffnungs- und Schließungsschlingen der Harnblase.

Unwillkürliche und willkürliche Schließmuskelfasern der HarnblaseHarnblaseSchließmuskelfasern, (un)willkürliche und Harnröhre.

Semisphinkteren am Ostium urethrae internum.

BewegungenEileiterBewegungen des Eileiters durch seine muskelzellhaltigen Bänder bei der Ei-Abnahme.

Peritoneum als „Spinnennetz“. Ansicht von kranial.

Lig. latum uteriLigamentum(-a)latum uteri. Frontalschnitt: didaktische Aufteilung.

Schematische Verbindungen in Höhe des Beckeneingangs. Ansicht von kranial.

Aufhängung der inneren weiblichen GeschlechtsorganeCorpusuteriAmpullatubae uterinae. Ansicht von dorsal.

Darstellung des Lig. latum uteriTuba uterinaLigamentum(-a)latum uteri.
[E580]

Sagittalschnitt des Beckens der Frau. HalteapparatUterusHalteapparatOvarienHalteapparat des Uterus und der Ovarien.

Lageänderungen des UterusAnteversio uteriRetroversio uteriAnteflexio uteriRetroflexio uteriUterusAnteversionUterusRetroversionUterusAnteflexionUterusRetroflexion.

Aufbau des RektumsRektumAufbau.

Röntgenaufnahme des Rektums 1.
[R112]

Röntgenaufnahme des Rektums 2.
[R112]

Das venöse SystemRektumvenöses System im rektalen und im analen Bereich.
[E580]

Medianschnitt des Beckens der FrauSeptum(-a)rectosacrale.

Verbindungen in der frontalen Ebene zwischen Rektum und Ilium.

Aufteilung des BeckensBeckenAufteilung/Durchmesser und seine Durchmesser.

Aufhängung des Uterus an den Ligg. cardinalia mit Outflare-Position der Ilia.

VerschiedeneSchwangerschaftGeburtslagen Geburtslagen.

Durchtritt des Kindes durch den GeburtskanalHinterhauptslage, vordere bei der vorderen Hinterhauptslage.

BeckenveränderungenSchwangerschaftBeckenveränderungen während des Eröffnungs- und Austreibungsperiode. IS = iliosakral, SI = sakroiliakal.

Plagiozephalie.

Bereiche von Läsionsketten aus kraniosakralen Läsionen bei KAMKreuzende anteriore Myofaszialketten (KAM)LäsionsketteKreuzende posteriore Myofaszialketten (KPM)Läsionskette und KPM
Kreuzende anteriore Myofaszialketten (KAM) | Kreuzende posteriore Myofaszialketten (KPM) |
Spannungsmuster in Schädel | Spannungsmuster in Schädel |
belastungsabhängige Läsionen der HWS | belastungsabhängige Läsionen der HWS |
Flexionsläsionen der BWS | Extensionsläsionen der BWS |
Innenrotationsläsionen der Rippen | Außenrotationsläsionen der Rippen |
belastungsabhängige Läsionen der LWS | belastungsabhängige Läsionen der LWS |
Inflare-Läsionen des Os ilium | Outflare-Läsionen des Os ilium |
belastungsabhängige iliosakrale Läsionen des Os ilium | belastungsabhängige iliosakrale Läsionen des Os ilium |
sakroiliakale Läsionen des Sakrums, eher Posterior-Läsionen | sakroiliakale Läsionen des Sakrums, eher Anterior-Läsionen |
Adduktionsläsionen des Coxofemoralgelenks | Abduktionsläsionen des Coxofemoralgelenks |
Außenmeniskusläsionen | Innenmeniskusläsionen |
Eversionsläsionen der Sprunggelenke | Inversionsläsionen der Sprunggelenke |
Afferente FasernAfferente FasernA-Fasern, myelinisierteB-Fasern, myelinisierteC-Fasern, marklose aus Muskeln, Haut und inneren Organen
Dicke Fasern | Dünne Fasern | |
Myelinisierte A-Fasern | Myelinisierte B-Fasern | Marklose C-Fasern |
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präganglionäre vegetative Nervenfasern mit einer Leitungsgeschwindigkeit von 3–15 m/s |
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Intra-, retro- und subperitonealeIntraperitoneale OrganeRetroperitoneale OrganeSubperitoneale Organe Organe
Intraperitoneale Organe | Retroperitoneale Organe | Subperitoneale Organe |
Organe im Bauchraum, die an Bauchfellduplikaturen aufgehängt oder allseits von Peritoneum umschlossen sind:
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hinter dem Bauchfell liegende Organe, die dort entstanden oder sekundär unter Verlust des peritonealen Überzugs im lockeren Bindegewebe liegen:
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kaudal des Peritoneums gelegene Organe des kleinen Beckens:
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Übersicht der am Verschluss der Harnblase beteiligten StrukturenHarnblaseVerschluss, (un)willkürlicherMusculus(-i)levator aniMusculus(-i)sphincter urethraeHarnblase, Verschluss
Unwillkürlicher Verschluss der Harnblase | Willkürlicher Verschluss der Harnblase |
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Die weiblichen Geschlechtsorgane
Innere Geschlechtsorgane | Äußere Geschlechtsorgane(Vulva oder Pudendum femininum) |
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MenstruationszyklusMenstruationszyklus
Endometrialer Zyklus | Ovarieller Zyklus |
Desquamations-Regenerationsphase (Tag 1–4) |
Follikelreifungsphase (Tag 1–15) |
Proliferationsphase (Tag 5–15) |
Follikelreifungsphase |
Sekretionsphase (Tag 15–28) |
Corpus-luteum-Phase (Tag 15–28) |
Wichtige BindegewebsstrukturenBeckenkleinesBindegewebsstrukturen der Organe im kleinen Becken
In frontaler Ebene | In sagittaler Ebene |
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Anatomie und Physiologie des Beckengürtels
2.1
Multidisziplinäre Betrachtung des Beckensyndroms
Der Autor möchte hier aber unbedingt noch ergänzen, dass das Bindegewebe zusätzlich auch noch funktions- und belastungsabhängig ist und durch die Anwesenheit von glatten Muskelfasern und kontraktilen Zellen auch über eine gewisse Kontraktionsfähigkeit verfügt!
2.1.1
Architektur und Funktion der Beckenknochen
Osteopathisches GesetzOsteopathisches Gesetz nach Julius WolffWolff, Julius nach Julius Wolff [143]: „Die ganze Architektur des Knochens ist an die lokalen mechanischen Bedingungen, wie Kompression und Traktion, angepasst. Sowohl die Morphogenese als auch die Architektur des Knochens sind im Dienste seiner Funktion aufgebaut.“
-
•
Durch Menge und Verteilung des Gewebes
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•
Durch trajektorielle Ausrichtung der Substantia spongiosa
2.1.1.1
Knochenbälkchensysteme
2.1.1.2
Trajektorien
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•
Kraniolateraler Teil des Acetabulums
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•
Mediokaudaler Teil des Acetabulums
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•
Tuber ischiadicum
-
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Symphysis pubica
Hinweis
Es kann durchaus interessant sein, ein Röntgenbild des Beckens in diesem Sinne zu untersuchen. Sind Trajektorien auf der Röntgenaufnahme zu erkennen, können sie etwas über die Knochenqualität aussagen. Parameter wie z. B. Ausrichtung, Dichte oder Zahl der Knochenbälkchen geben möglicherweise Hinweise auf Veränderungen oder Funktionsstörungen der Knochen. So können Sklerosierungen oder Verdichtungen entlang bestimmter Linien eine Überlastung anzeigen. Das Fehlen von Trajektorien kann auf Schwachstellen hindeuten, die bei einer Beanspruchung gefährdet sind (Kap. 2.2). Es ist sinnvoll, radiologische Befunde mit den Ergebnissen der manuellen Untersuchung von Knochen, Gelenken und Gewebe abzugleichen. Mit der Zeit mehrt sich dadurch die Erfahrung und es fällt leichter, den allgemeinen Gesundheitszustand der Knochen und Gelenke zu beurteilen.
Achtung
Bei Tests und Behandlung ist hier Vorsicht geboten! Mit zu viel Stärke angewandte Techniken können zu Spontanfrakturen führen. Daher werden hier nur sanfte mobilisierende Techniken eingesetzt.
2.1.2
Beckenboden
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Obere Ebene: Diaphragma pelvis mit der Fascia diaphragmatis pelvis superior und Fascia diaphragmatis pelvis inferior
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•
Untere Ebene: Diaphragma urogenitale, mit Schließmuskeln an den Ausgängen von Urogenital- und Darmtrakt und mit der Fascia diaphragmatis urogenitalis superior und Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior
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•
Anteriores Kompartiment, das die Harnblase und Urethra umfasst.
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•
Mittleres Kompartiment, das die Vagina umfasst.
-
•
Posteriores Kompartiment, das das Rektum umfasst.
-
•
das Promontorium des Sakrums,
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•
die Linea terminalis des Sakrums,
-
•
die Linea arcuata der beiden Ilia,
-
•
die beiden Pecten ossis pubis und
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•
die Symphysis pubica.
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•
Das Parametrium, das Lig. uterosacrale und das Paracolpium (Paravagina) unterstützen z. B. den Uterus und die Vagina.
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•
Die Ligg. pubourethrale und pubocervicale unterstützen die Harnblase.
-
•
Das Septum rectovaginale unterstützt das Rektum.
2.1.2.1
Obere Ebene des Beckenbodens
Möglicherweise setzt der M. levator ani aber auch an der Faszie des M. obturatorius internusMusculus(-i)obturatorius(-i)internus an. Dadurch könnten Spannungen im kleinen Beckenbereich auf die Coxofemoralgelenke übertragen werden [159].
-
•
M. puborectalisMusculus(-i)puborectalis als vorderen Teil: Seine kräftigen, tieferen Bündel bilden mit den entsprechenden Fasern der Gegenseite eine Schlinge um das Rektum.
-
•
M. pubococcygeusMusculus(-i)pubococcygeus als mittleren Teil: Er inseriert beidseits am Lig. anococcygeumLigamentum(-a)anococcygeum zwischen Anus und Os coccygis und strahlt zum Sakrum aus.
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•
M. iliococcygeusMusculus(-i)iliococcygeus als hinteren Teil: Seine Fasern sind direkt am Os coccygis und am Sakrum angeheftet.
Hinweis
Die Aufrechterhaltung der Öffnung dieser Winkel ist für die Funktionalität außerordentlich wichtig! Während Kontinenz sollten diese Winkel geschlossen sein, während Miktion bzw. Defäkation werden diese Winkel geöffnet!
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Die Viskoelastizität des Bindegewebes zwischen Harnblase-Urethra und Rektum-Anus beim Mann bzw. zwischen dem Komplex Harnblase-Urethra-Uterus-Vagina und Rektum-Anus bei der Frau
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Die Viskoelastizität des Lig. pubourethrale und der Tonus des M. pubourethralis, insbesondere für den vesikourethralen Winkel
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Der Tonus des M. pubourethralis bei Mann und Frau und des M. compressor urethrae bei der Frau
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Der Tonus des M. puborectalis und die Viskoelastizität des Septum rectosacrale, insbesondere für den anorektalen Winkel
Dem Autor erscheint es wichtig, die „Zone der kritischen Elastizität“ um eine „Zone der kritischen Viskoelastizität“ zu ergänzen.
Weiterhin wäre es ebenso wertvoll, neben dem Bindegewebe zwischen Cervix vesicae und Cervix uteri auch das Bindegewebe zwischen dem anorektalen und dem urethrovesikalen bzw. uterovaginalen Winkel als „kritische Zone“ zu betrachten!
Hinweis
Nicht zum Beckenboden im eigentlichen Sinne gehören M. obturatorius internus und M. piriformis. Diese Muskeln begrenzen den Raum oberhalb des Beckenbodens seitlich und hinten. Funktionell könnte man sie aber zum Beckenboden rechnen, da sie ihn nach hinten und nach lateral erweitern und Spannungen vom Becken auf die Hüftgelenke und die unteren Extremitäten übertragen.
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ZusammenziehenDiaphragma/DiaphragmenpelvisFunktion (Konstriktion) von Rektum und Vagina
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Stützfunktion für Becken- und Bauchinhalt
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Konstriktion von Vagina, Urethra und Rektum im Bedarfsfall, z. B. bei Miktion, Defäkation, Koitus und Entbindung
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Heben des Anus
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Aufbau des anorektalen Winkels, der für die anale Kontinenz essenziell ist
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Biomechanisch: Anteriorisierung des Iliums iliosakral, Outflare des Iliums iliosakral, Posteriorisierung des Sakrums sakroiliakal und Anteriorisierung des Os coccygis (Flexion)
2.1.2.2
Untere Ebene des Beckenbodens
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Der M. transversus perinei profundus ist zwischenMusculus(-i)transversus perineiprofundus den beiden Tubera ischiadica und den Rami inferiores ossis pubis gespannt und scheint insbesondere bei Männern stärker ausgebildet zu sein [174] (Abb. 2.9). Der M. transversus perinei superficialis ist oft nur rudimentär vorhanden.
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Der M. sphincter urethrovaginalis beiMusculus(-i)sphincter urethrovaginalis der Frau, ein dünner, flacher und etwa 5 mm breiter Muskel, der ventral mit dem M. compressor urethrae verwächst [169, 180] (Abb. 2.9). Seine Fasern ziehen von der ventralen Seite der Urethra dorsalwärts entlang der lateralen Wand der Urethra und Vagina zum tiefen kranialen Rand des Bulbus vestibuli. Er ist vom Schwellkörper der Frau durch eine kaum wahrnehmbare dünne perineale Membran getrennt. Es ziehen keine Fasern dieses Muskels zwischen Urethra und Vagina.
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Der M. compressor urethrae Musculus(-i)compressor urethraezieht vom Ramus ossis ischii ventral- und medianwärts zur ventralen Seite der Urethra, wo er sich mit dem gleichnamigen Muskel der Gegenseite verbindet [170, 180, 181] (Abb. 2.9).
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Der M. sphincter urethrae externus Musculus(-i)sphincter urethraeexternuszieht in Höhe des Blasenhalses als Fortsetzung des M. detrusor vesicae zirkulär um die Urethra herum. Dieser Muskel ist mit Fasern des M. levator ani verwachsen [181] (Abb. 2.9).
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StützfunktionDiaphragma/DiaphragmenurogenitaleFunktion und Lageerhalt, hauptsächlich für Harnblase und Prostata.
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Es bildet mit seinen ringförmigen Fasern den M. sphincter urethrae und M. sphincter urethrovaginalis (willkürliche Schließmuskel).
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Es unterstützt Erektionen durch Verschließen der Schwellkörpervenen.
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UnwillkürlicherSchließmuskeln, Frau/Mann M. sphincter ani internusMusculus(-i)sphincter ani externus/internus, der eigentlich aus der Tunica muscularis der Darmwand hervorgegangen ist. Dieser Muskel ist ständig angespannt und entspannt sich nur bei der Defäkation.
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Willkürlicher M. sphincter ani externusMusculus(-i)sphincter ani externus/internus, der eigentlich von Muskelfasern des M. levator ani aufgebaut wird. Er heftet sich hinten an das vom Steißbein kommende Lig. anococcygeum und strahlt ventral in das Centrum tendineum perinei ein.
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Willkürlicher M. bulbospongiosusMusculus(-i)bulbospongiosus, ist mit dem Muskel der Gegenseite zu einem Muskel vereinigt, der den Bulbus penis umschließt. Er entspringt im Centrum tendineum perinei und zieht nach ventral um die Schwellkörper herum zur unteren Faszie des Diaphragma urogenitale und zum Penisrücken. Er hat folgende Funktion: für Erektion und Ejakulation das Blut im Penis zu stauen und die Urethra auszupressen.
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Willkürliche Mm. ischiocavernosi, entspringenMusculus(-i)ischiocavernosi bilateral am Ramus ossis ischii und inserieren über die Corpora cavernosi am Penisrücken. Ihre Funktion ist identisch mit der des M. bulbospongiosus.
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Willkürlicher M. sphincter urethrae externusMusculus(-i)sphincter urethraeexternus, wird eigentlich von Muskelfasern des M. transversus perinei profundus gebildet und ist Teil des Diaphragma urogenitale.
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Unwillkürlicher M. sphincter urethrae internusMusculus(-i)sphincter urethraeinternus, wird eigentlich von Muskelfasern des M. detrusor vesicae gebildet und wird daher auch oft M. sphincter vesicae genannt.
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Mm. sphincter ani internusSchließmuskeln, Frau/Mann und externus entsprechen im Aufbau denen beim Mann.
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Die Mm. bulbospongiosi Musculus(-i)bulbospongiosussind bei der Frau nicht zu einem Muskel vereinigt. Sie entspringen bilateral dorsal vom Centrum tendineum perinei, ziehen um die Vagina und inserieren an der unteren Faszie des Diaphragma urogenitale und an der Klitoris. Sie haben folgende Funktion: Blutstauung und damit Erektion der Klitoris, Tonussteigerung des Scheideneingangs während des Koitus.
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Die Mm. ischiocavernosi Musculus(-i)ischiocavernosisind bei der Frau schwächer ausgebildet. Sie ziehen vom Ramus ossis ischii auf den Rücken der Klitoris. Ihre Funktion ist identisch mit derjenigen der Mm. bulbospongiosi.
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Der willkürliche M. sphincter urethrae externusMusculus(-i)sphincter urethraeexternus wird eigentlich von Muskelfasern des M. transversus perinei profundus gebildet und ist Teil des Diaphragma urogenitale. Dieser Muskel wird bei der Frau zusätzlich vom willkürlichen M. sphincter urethrovaginalis und vom willkürlichen M. compressor urethrae unterstützt.
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Der unwillkürliche M. sphincter urethrae internusMusculus(-i)sphincter urethraeinternus wird eigentlich von Muskelfasern des M. detrusor vesicae gebildet.
Zusammenfassung
Um die aufeinander gelagerten Organe stützen zu können, sollte der Beckenboden geschmeidig und elastisch, aber auch kräftig genug sein. Als weitere stoßabsorbierende Elemente sind die Mm. obturatorii und das Foramen obturatum wichtig. Da der Beckenboden mit allen inneren Beckenwänden – sowohl knöchernen wie faszialen – in Verbindung steht, können seine Spannungen die Funktion der Beckengelenke beeinflussen. Umgekehrt beeinträchtigen Läsionen der Beckengelenke auch den Beckenboden. Doch der Beckenboden hat nicht nur eine statische Funktion. Er bremst die Anterior-Beweglichkeit des Sakrums, die Posterior-Beweglichkeit des Os coccygis, die iliosakrale Posterior-Beweglichkeit des Iliums und die iliosakrale Inflare-Beweglichkeit des Iliums. Spannungen im Beckenboden tragen dazu bei, dass Läsionen des Sakrums, des Os coccygis und des Iliums aufrechterhalten werden (Kap. 3, Kap. 5, Kap. 6). Die Wechselwirkungen zwischen den Beckengelenken als mechanische Elemente und den Muskeln des Beckenbodens und der Beckenorgane sind sehr komplex. Die Bedeutung des Beckenbodens bei der Verarbeitung von einwirkenden Belastungen sollte man nicht unterschätzen; er kann solche Stressfaktoren dynamisch abfedern und abbremsen. Daher spielt er eine beachtliche Rolle im Stoßdämpfungs-/Aufhängungssystem des Beckens. In Kap. 6 wird vor allem auf die Reduktion faszialer Spannungen und die Gleitfähigkeit der verschiedenen Schichten untereinander eingegangen.
2.1.3
Membrana obturatoria und Mm. obturatorii
2.1.3.1
Membrana obturatoria
Hinweis
Osteopathische manuelle Techniken im Bereich der Membrana obturatoria können z. T. zur Mobilisierung des Bindegewebes und der Faszien der Harnblase und der Prostata benutzt werden, da die Membrana obturatoria und das Bindegewebe wie eine Art Druckventil funktionieren und ebenso wie der Beckenboden für einen Spannungsausgleich bei Belastungen im Becken- und Abdominalraum sorgen. In der Praxis ist es daher sinnvoll, die Membran und das umgebende Bindegewebe auf Spannungen zu untersuchen und bei eventuellem Hypertonus entsprechende Entspannungstechniken anzuwenden (Kap. 6.1.3.5).
Weil A.Arteria(-ae)obturatoria und V. obturatoriaVena(-ae)obturatoria, N. obturatoriusNervus(-i)obturatorius und wahrscheinlich auch Lymphgefäße durch die Membrana obturatoria verlaufen, könnten im Bereich der Hüfte, der Adduktoren und der medialen Seite des Kniegelenks Engpasssymptome entstehen. Da die A. ligamenti capitis femoris und der R. acetabularis Äste der A. obturatoria zur Versorgung des Hüftkopfes und der Hüftpfanne beitragen, liegt die Vermutung nahe, dass durch Spannungsveränderungen im kleinen Becken im Kindesalter auch eine Hüftarthrose oder sogar eine aseptische Osteonekrose des Schenkelkopfes ausgelöst werden könnte. Auch Tendinopathien der Adduktoren im Leistenbereich und des Pes anserinus im Kniebereich könnten dadurch entstehen.
2.1.3.2
Mm. obturatorii
Hinweis
Durch die Mm. obturatorius externus und internus ziehen der N. obturatorius und die Vasa obturatoria!
Es ist funktionell unsinnig, den M. levator ani nicht mit den Mm. obturatorii zu koppeln. Das Anspannen des Beckenbodens ist demzufolge in einer offenen kinematischen Kette mit einer Außenrotation der Hüfte kombiniert bzw. die Hüfte funktioniert sozusagen als Punctum fixum für die Kette aus Beckenbodenmuskulatur und Mm. obturatorii.
Daher ist es wichtig, die Funktionalität und Schmerzfreiheit dieser Beckenorgane in direkter Verbindung mit dem muskuloskeletalen System des Beckenbodens, der Hüfte und der Mm. obturatorii zu betrachten. Proktologische, gynäkologische und orthopädische Symptomatik können sich dementsprechend bunt mischen und es ist manchmal notwendig, interdisziplinär zu kommunizieren!
Osteophyten und Membrana obturatoria
Osteophytäre Vorsprünge kommen relativ häufig vor, können aber leicht übersehen werden. In diesem Zusammenhang wird vermutet, dass Osteophyten auch durch Druck oder Stauungen in den Venen, die durch die Membrana obturatoria ziehen, entstehen könnten, da die Venen in der Membrana obturatoria bereits viel früher von Einengungen betroffen sind als andere Gefäße.
2.1.4
Interne Druckverhältnisse
2.1.4.1
Diaphragmen als Druckregulatoren
Die Beweglichkeit des Zwerchfells, des thorakolumbalen Übergangs und der Rippen ist aufgrund dieser Druckverhältnisse unabdingbar für die Funktionalität der Organe des kleinen Beckens.
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Tentorium cerebelli, Falx cerebri und Falx cerebelli
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Zervikothorakales Diaphragma bzw. Thoracic Inlet/Outlet
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Zwerchfell (abdominales bzw. thorakolumbales Diaphragma)
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Beckenboden (Kap. 2.1.2)
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Fußgewölbe und myofasziale Strukturen der Fascia plantaris
Hinweis
In der osteopathischen Behandlung spielen die genannten Diaphragmen als Druckregulatoren eine wichtige Rolle. Eine verbesserte Beweglichkeit dieser Diaphragmen hat Einfluss auf die gesamte Homöostase des Menschen. Es ist daher osteopathisch gesehen interessant, die verschiedenen Diaphragmen zu untersuchen, auf ihre Mobilität zu überprüfen und sie zu behandeln. Ein dadurch erfolgender Ausgleich der häufig vorhandenen Spannungsunterschiede hat bereits einen enormen Einfluss auf die Gesundheit des Individuums. Stellt man z. B. neben einer Beckenproblematik auch eine schlechte Mobilität des Zwerchfells, eventuell mit pleuralen Verklebungen oder Rippenblockierungen, fest, sollte dies gleich mitbehandelt werden, denn eine alleinige lokale Behandlung des Beckens ist sonst wenig Erfolg versprechend.
Hinweis
Lang anhaltende Spannungserhöhungen in diesen Systemen können verhängnisvolle Folgen für den venösen Abfluss haben. Daher werden diese meningealen und knöchernen Strukturen des Schädels osteopathisch untersucht und behandelt.
Der Liquor cerebrospinalisLiquor cerebrospinalis zirkuliert rhythmisch in Abhängigkeit von den Flexions- und Extensionsbewegungen der Schädelknochen und Faszienstrukturen. Er fließt in den Räumen zwischen Nervengewebe und Dura mater, in den Liquorräumen, die sich vom Schädel durch den Rückenmarkkanal bis zum Sakrum erstrecken, und in den Duramanschetten der Intervertebralkanäle. Wechselnde Druckverhältnisse im gesamten kraniosakralen System sorgen für sehr minimale intraossäre Biegungen und Bewegungen der Knochen, die palpiert werden können. Die zerebrospinale Flüssigkeit erneuert sich und wird über die Arachnoidalzotten und die durale Umkleidung der Nervenwurzeln resorbiert und in das venöse Blut weitergeleitet.
Der kraniosakrale Rhythmus oder primäre respiratorische Mechanismus ist von vielen Osteopathen beschrieben worden. Über den Entstehungsmechanismus, die Frequenz usw. gibt es sehr unterschiedliche Theorien und durchaus auch kontroverse Meinungen. Der genaue Ablauf dieser Vorgänge ist noch nicht vollständig erforscht. Für eine detailliertere Auseinandersetzung mit dieser Thematik wird daher auf die Arbeiten über kraniosakrale Osteopathie verwiesen. Die heutige Medizin befindet sich hier erst am Anfang der Erforschung eines sehr spannenden und interessanten Bereichs.
Hinweis
Aus osteopathischer Sicht ist es daher wichtig, das Manubrium sterni, die erste Rippe und wegen der starken ligamentären Verbindungen auch die Klavikula sowie Th1 zu untersuchen und eventuell zu behandeln.
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Der Ductus thoracicusDuctusthoracicus tritt hier aus und mündet in die linke V. subclavia → Symptomatik im Bereich des Thorax, des Abdomens und der unteren Extremitäten.
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Vv. jugulares und Vv. subclaviaeVena(-ae)jugularesVena(-ae)subclaviae → Symptomatik im Bereich des Kopfes, des Halses und der oberen Extremitäten.
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Vasa nervorum der Nn. vagi, Nn. phrenici, des Truncus sympathicus sowie Nerven des Plexus brachialis.
Hinweis
Schon kleinere Obstruktionen der venösen und lymphatischen Gefäße in dieser Region können weitreichende Konsequenzen für den Lymphstrom im ganzen Körper und damit Einfluss auf das Immunsystem haben.
2.1.4.2
Diaphragmen als Verbindungen zwischen Myofaszial- oder Muskelketten
2.1.5
Myofaszialketten (MFK)
2.1.5.1
Einführung
Merke
Das Erfassen der muskulo-ligamento-faszialen Verbindungen ist grundlegend für das Verständnis der Beckengelenkfunktionen.
Eine gesunde Statik ist das komfortable Ergebnis des Dialogs zwischen Körperhülle (Struktur und Funktion) und Körperinhalt (körperlich-seelisch-geistigen Aspekten).
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Stauung im Bindegewebe
DurchBindegewebeStauung expansiven internen Druck, wie z. B. aufgrund von Blähungen, vollem Magen, Leberkongestion und Blutstauung nach Verletzungen, werden Myofaszialketten aktiviert, die für die Aufrichtung des Körpers zuständig sind, um auf diese Weise lokal Raum zu schaffen und damit zu einer Druckentlastung beizutragen. Meist handelt es sich dabei um die kreuzenden posterioren und geraden posterioren Myofaszialketten.
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Bindegewebige Verklebungen und Spannungen
Faszien bildenBindegewebeVerklebungen, faszialeBindegewebeSpannungenSpannungenBindegewebeVerklebungen, faszialeBindegewebe Gleitflächen für die inneren Organe und für andere Faszien (Kap. 2.6). Bei Verklebungen (Adhäsionen), Narben oder Spannungen in diesen viszeralen, duralen und parietalen Verbindungs- und Aufhängungsstrukturen, z. B. bedingt durch Schlacken, postinfektiöse oder posttraumatische Spannungen, werden Myofaszialketten aktiviert, die für das „Sich-Einrollen“ des Körpers zuständig sind. Sie werden versuchen, das Bindegewebe lokal zu entlasten oder zu entspannen. Dabei kommt der Zusammensetzung und dem Tonus des Bindegewebes große Bedeutung zu. Meist handelt es sich hierbei um die kreuzenden anterioren und geraden anterioren Myofaszialketten.
Essenziell ist auch für die „mechanische“ Gesundheit eine Homöostase. Nur wenn die Myofaszialketten harmonisch aufeinander abgestimmt sind und zusammenarbeiten, entsteht gesunde Funktionalität. Der Mensch fühlt sich körperlich wohl und fit.
2.1.5.2
Konzepte, Entwicklung und Aufbau der Myofaszialketten
Der Autor hofft, einen kleinen Beitrag zu einem besseren Verständnis der muskulären und bindegewebigen Verschaltungen leisten zu können, indem er myofasziale Ketten beschreibt, die sowohl funktionelle als auch fasziale Verbindungen bilden. Aus osteopathischer Sicht sind Bewegung und Körperhaltung eine Antwort auf die Bedürfnisse des Organismus. Diese Bedürfnisse können sowohl strukturell sein als auch einen viszeralen, faszialen, psychischen oder energetischen Ursprung haben.
Hinweis
Da die Untersuchung und Behandlung des Zwerchfells und der subdiaphragmalen Recessus in der Osteopathie eine außerordentlich wichtige Rolle spielt, empfiehlt der Autor, in das Zylindermodell zusätzlich das Zwerchfell als Stütz- und Drehpunkt in der horizontalen Ebene zwischen Schulter- und Beckengürtel zu integrieren. Wichtig sind ihm vor allem die peritonealen Gleitflächen zwischen dem Zwerchfell und den subdiaphragmalen Organen, die frei von Adhäsionen und Spannungen und beweglich sein sollten.
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StatischeMyofaszialkettenbilaterale Kette (SK)
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Gerade anteriore Myofaszialketten (GAM) bzw. myofasziale Flexionsketten
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Gerade posteriore Myofaszialketten (GPM) bzw. myofasziale Extensionsketten
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Kreuzende anteriore Myofaszialketten (KAM) bzw. myofasziale Inflare-Ketten
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Kreuzende posteriore Myofaszialketten (KPM) bzw. myofasziale Outflare-Ketten
2.1.5.3
Statische Kette (SK)
Die statische Kette bietet den großen Muskeln bessere Ansatzmöglichkeiten und sorgt durch ihren einheitlichen Aufbau und ihre Verbindungen für den Energietransfer vom oberen zum unteren Teil des Körpers und umgekehrt.
2.1.5.4
Gerade anteriore Myofaszialketten (GAM) oder myofasziale Flexionsketten
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MedianeGerade anteriore Myofaszialketten (GAM)Aufbau Muskeln der ventralen Gesichts- und Halsseite, z. B. M. digastricus, M. sternohyoideus, M. thyrohyoideus, M. sternothyroideus
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Muskeln des Thoracic Outlet, z. B. die Mm. scalenii als Verbindung zu den anderen MFK
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Ventrale Teile des M. deltoideus, M. pectoralis major, M. transversus thoracis
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Diaphragma abdominale als Verbindung zu den anderen MFK
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M. rectus abdominis
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Pubis – Os ilium
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Beckenboden als Verbindung zu den anderen MFK
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Mm. ischiocrurales
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Muskeln der ventralen Loge des Unterschenkels, z. B. M. tibialis anterior, Fibulakopf, Tibiakopf
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•
Muskeln des Fußrückens, z. B. Extensoren der Zehen in Zusammenarbeit mit der Muskulatur der Fußsohle als Querverbindung zu den anderen Muskelketten
Natürlich ist es nicht möglich, alle eventuell vorkommenden MFK-Läsionen an dieser Stelle zusammenzufassen. So finden sich z. B. häufig Läsionen im kraniosakralen Bereich; sie werden hier aber nicht einbezogen, da dies den Rahmen des Buches sprengen würde. Dazu wird auf Werke über kraniosakrale Osteopathie verwiesen.
Auch viszerale Läsionen können primär oder sekundär eine Rolle spielen. In Kap. 3 werden deshalb die Beckenorgane und ihre Verbindungen mit dem Becken besprochen.
2.1.5.5
Gerade posteriore Myofaszialketten (GPM) oder myofasziale Extensionsketten
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MedianeGerade posteriore Myofaszialketten (GPM)Aufbau Muskeln der dorsalen Kopf- und Nackenseite, z. B. M. semispinalis capitis, Galea aponeurotica
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Muskeln des Thoracic Outlet, z. B. die Mm. scalenii als Querverbindungen
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•
Mediane Muskeln auf der Rückseite des Körpers, z. B. M. erector spinae
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•
Diaphragma abdominale als Querverbindung
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M. iliopsoas
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M. gluteus maximus
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•
Beckenboden als Querverbindung
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M. quadriceps femoris, Tibia
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Wadenmuskulatur
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Muskeln der Fußsohle: Flexoren der Zehen als Querverbindungen
2.1.5.6
Kreuzende anteriore Myofaszialketten (KAM) oder myofasziale Inflare-Ketten
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•
Aponeurosis palmaris links + Handflexoren links + Epicondylus medialis humeri links (homolateral)
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Septum intermusculare brachii mediale links + M. coracobrachialis links + Proc. coracoideus links (homolateral)
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•
Muskeln, die von der linken Schulter zur rechten Beckenregion kreuzen, z. B. linker M. pectoralis major und linker M. pectoralis minor, linker M. serratus anterior, linker M. obliquus externus abdominis, rechter M. obliquus internus abdominis
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•
Diaphragma abdominale als Querverbindung
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•
M. iliacus und M. psoas der rechten Seite
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•
Beckenbodenmuskeln als Querverbindung, Os pubis
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•
Mm. obturatorii der rechten Seite
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•
Adduktoren der rechten Seite
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M. vastus medialis rechts
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•
Mm. peronei rechts, Tibiakopf
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•
Laterale Muskeln der rechten Unterschenkel- und Fußseite
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•
Diaphragma des rechten Fußes als Querverbindung
2.1.5.7
Kreuzende posteriore Myofaszialketten (KPM) oder myofasziale Outflare-Ketten
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•
Handextensoren links + Epicondylus lateralis humeri links (homolateral)
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•
Septum intermusculare brachii laterale links + M. deltoideus links (homolateral)
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•
Rückenmuskeln, die sich in den Verlauf von der linken Schulter zur rechten Beckenhälfte einreihen: linker M. trapezius, Muskeln der Rotatorenmanschette der linken Schulter, linke Mm. rhomboidei, linker M. latissimus dorsi, linker M. serratus posterior inferior
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•
Diaphragma abdominale als Querverbindung
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•
Überkreuzende Teile der Fascia thoracolumbalis, linker M. quadratus lumborum
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•
Beckenbodenmuskeln und rechter M. psoas als Querverbindung
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•
Rechte Seite: Glutealmuskulatur, M. tensor fasciae latae, M. vastus lateralis und M. sartorius
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•
Fibulakopf, Patella, Tibiakopf
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•
Muskeln der medialen Seite des rechten Unterschenkels und Fußes
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•
Muskeln und Faszien des Fußdiaphragmas als Querverbindung
2.1.5.8
„Symphonien“ der Myofaszialketten
Man könnte die einzelnen Myofaszialketten mit „Solisten“ im Orchester „Körper“ vergleichen. Die „Musiker“ lernen immer besser zusammenzuspielen und mit der Zeit entstehen dabei eigene „Symphonien“. Wie harmo nisch diese Muskelketten aufeinander abgestimmt sind, entscheidet mit darüber, ob wir uns in unserer Haut wohl fühlen. Jeder Mensch wird sich auf seine einzigartige Art und Weise bewegen und Störungen kompensieren.
-
•
wo sich Fixpunkte und mobile Punkte innerhalb des gesamten Systems befinden,
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•
welche Myofaszialketten konzentrisch (mit Verkürzung) und welche exzentrisch (mit Verlängerung) arbeiten,
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•
welche Teilbereiche der Myofaszialketten über Querverbindungen eine Rolle bei der konzentrischen Arbeit spielen,
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•
welche Teilbereiche der Myofaszialketten für den relativen Fixpunkt und damit für Stabilität sorgen.
2.1.5.9
Dreidimensionale Beweglichkeit des Oberkörpers
-
•
Shift von OberkörperOberkörperBewegungsmuster (Shifts)BeckenBewegungsmuster (Shifts)ShiftBecken/OberkörperSeitneigungBecken/Oberkörper oder Becken nach lateral (Abb. 2.54)
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•
Seitneigung mit Sideshift von Oberkörper oder Becken (Abb. 2.55)
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•
Seitneigung des Oberkörpers (Abb. 2.56)
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•
Rotation des Oberkörpers in Gegenrichtung zum Becken (Abb. 2.57)
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•
Shift von Oberkörper oder Becken nach ventral bzw. dorsal (Abb. 2.58, Abb. 2.59)
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•
Anteflexion des Rumpfes (Abb. 2.60)
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•
Retroflexion des Rumpfes (Abb. 2.61)
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•
Oberkörper nach ventral verschoben
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•
Schultern mehr hinten
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•
Becken nach dorsal geschoben (gesäßbetonte Haltung)
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•
Becken nach hinten (Retroversion) oder vorn (Anteversion) gekippt
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•
oberen Teile der GPM und KPM (obere Teile des M. erector spinae, Mm. rhomboidei usw.),
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•
Querverbindung des M. iliopsoas,
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•
unteren Teile der GAM und KAM (Bauchmuskeln) oder der GPM und KPM.
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•
Oberkörper nach dorsal verschoben
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•
Schultern mehr vorn
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•
Becken nach ventral geschoben (Betonung des Bauches)
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•
Becken nach vorn (Anteversion) oder hinten (Retroversion) gekippt
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•
oberen Teile der GAM und KAM (Mm. pectorales),
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•
Querverbindung des Diaphragma abdominale,
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•
unteren Teile der GPM und KPM oder der GAM und KAM.
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•
Weibliche Form des Beckens mit breit ausladenden Hüften
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•
X-Beine mit Senk-, Spreiz- und PlattfüßenPlattfußSenkfußSpreizfußX-Beine
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•
Konzentrische Dauerarbeit mit Verkürzungen der Inflare-KettenInflare-KettenVerkürzungen
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•
Männliche Form des Beckens, in Höhe der Hüften schmal und in Höhe der Beckenkämme etwas breiter
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•
O-Beine und HohlfüßeHohlfußO-Beine
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•
Konzentrische Dauerarbeit mit Verkürzungen der Outflare-KettenOutflare-KettenVerkürzungen
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•
Bei Verklebungen des Peritoneums im Bereich des Magens (linker hinterer subphrenischer Recessus und Recessus subhepaticus) kommt es z. B. zu einer typischen Haltung mit Skoliose der unteren BWS bei Seitneigung nach links und Rotation nach rechts.
-
•
Bei Verklebungen des Peritoneums im Leberbereich (Recessus subphrenici, vor allem rechter Recessus subphrenicus) kommt es zu einer typischen Haltung mit Skoliose der unteren BWS bei Seitneigung nach rechts und Rotation nach links.
-
•
Überstreckungen der mittleren und oberen BWS sowie skoliotische Haltungsänderungen mit Seitneigung nach links und Rotation nach rechts sind häufig ein Indiz für mediastinale Spannungen. Auch Thoraxdeformierungen wie z. B. eine Trichterbrust (Pectus excavatum) oder eine Hühnerbrust (Pectus carinatum) können auf pathologische Tonusveränderungen des Mediastinums und/oder im Lungenbereich hinweisen.
2.2
Rheologie des menschlichen Gewebes
2.2.1
Einführung
Die rheologischen Modelle von Knochen, Bindegewebe und Sehnen müssen erst noch weiter entwickelt und untersucht werden, bevor sie wissenschaftlich exakt sein können. Dennoch soll an dieser Stelle der Versuch unternommen werden, anhand von vereinfachten und „idealisierten“ Beispielen für die elastischen, viskosen und plastischen Eigenschaften der Gewebe Brücken zur osteopathischen Praxis aufzubauen.
2.2.1.1
Definition von Stress
Nach einem physikalischen Grundprinzip wird sich Stress so lange weiter auf einen Funktionsmechanismus auswirken, bis er absorbiert wird oder der Mechanismus zusammenbricht. Ob und auf welche Art und Weise ein Gewebe Stress verarbeiten kann, ist für uns Osteopathen von großer Bedeutung. Gesundheit ist daher aus Sicht des Autors nichts anderes, als die Möglichkeit des Körpers, Stress verschiedenster Art zu verarbeiten, ohne dass das System zusammenbricht.
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•
Druck- Druckstress (Compressive Stress)Compressive Stressoder Compressive Stress
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Zug- Zugstress (Tensile Stress)Tensile Stressoder Tensile Stress
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Schub- Schubstress (Shear Stress)Shear Stressoder Shear Stress
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•
Rotations- Rotationsstress (Torsion Stress)Torsion Stressoder Torsion Stress
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•
Biegungs- Biegungsstress (Bending Stress)Bending Stressoder Bending Stress
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•
Kombinierter oderCombined Stress Combined Stress
2.2.2
Physiologie und Aufbau des Binde- und Stützgewebes
Hinweis
Bei der osteopathischen Behandlung interessieren wir uns in erster Linie für die Beweglichkeit und die Stressverarbeitung des Bindegewebes.
2.2.2.1
Grundplan des Binde- und Stützgewebes
Hier wird noch einmal verdeutlicht, dass nach Auffassung von A. T. Still die Versorgung („Bewässerung“) des Gewebes äußerst wichtig für die Gesundheit („Ernte“) ist. In diesem Sinne zählt die Arbeit an und mit bindegewebigen Strukturen zu den Hauptaufgaben des Osteopathen.
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•
Fettzellen, BindegewebeKomponentenzelluläreFettzellendie in lockeres Bindegewebe eingebettet sind.
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•
FibroblastenFibroblasten (auch Fibrozyten genannt) als Bindegewebe bildende Zellen.
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•
ChondroblastenChondroblasten/-klasten und Chondroklasten als Knorpelgewebe bildende bzw. abbauende Zellen.
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•
OsteoblastenOsteoblasten/-klasten und Osteoklasten als Knochengewebe bildende bzw. abbauende Zellen.
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•
AbwehrzellenAbwehrzellen wie z. B. Histiozyten, Lymphozyten, Granulozyten, Mastzellen und Makrophagen.
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•
MyofibroblastenMyofibroblasten als Zellen, die sowohl synthetische als auch kontraktile Eigenschaften haben und sich bei Bedarf weiter differenzieren können. Myofibroblasten beinhalten Aktin-MikrofilamenteAktin-Mikrofilamente, die in gezüchteten FibroblastenStressfasern als Stressfasern bezeichnet werden [177]. Die Funktion der Stressfasern ist noch unbekannt, aber sie könnten eine Rolle bei der Form- und Strukturbildung der extrazellulären MatrixExtrazelluläre Matrix spielen.
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•
Glatte Muskelzellen wurden bisher nur in der Fascia cruris gefunden [156].
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WasserBindegewebeKomponentenextrazelluläreBindegewebeGrundsubstanz (Matrix).
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Kollagen- und retikuläre Fasern, die für Zugfestigkeit sorgen.
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Elastinfasern, die für Dehnbarkeit sorgen.
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•
MatrixmoleküleMatrixmoleküle wie z. B. Proteoglykane und Glykoproteine, die vor allem Wasser binden und das Kollagen stabilisieren, Elektrolyte, organische Säuren, Proteine und Hormone.
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Kapillarschlingen.
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Sensible Nervenenden, marklose Nervenfasern.
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Vegetative Nerven.
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Anfänge von Lymphgefäßen.
-
•
Verbindungs- und Vernetzungsproteine, wie z. B. Fibronektin, bilden Verbindungen zwischen Zellen und der extrazellulären Matrix [177].
-
•
Kollagenasen und Elastasen, die dafür sorgen, dass die extrazelluläre Matrix aufgelockert und umgebaut wird, auch wenn sie nicht traumatisch geschädigt ist.
2.2.2.2
Kollagen
-
•
Typ-I-Kollagen: überwiegend in zugfesten Sehnen und Ligamenten, mit einem Anteil von 90 % am häufigsten
-
•
Typ-II-Kollagen: vor allem in Geweben wie Knorpel oder Bandscheiben, die vermehrter Kompression ausgesetzt sind, sowie im Glaskörper des Auges
-
•
Typ-III-Kollagen: insbesondere in der Haut und den Wänden der Blutgefäße
-
•
Typ-IV-Kollagen: in Basalmembranen
Hinweis
Wie Untersuchungen von De Morree [42] nahelegen, ist zur Behandlung von Bindegewebsschäden eine frühe Mobilisation wünschenswert. Der Organisationsgrad von Kollagenfasern hängt davon ab, dass normale Belastungsstimuli innerhalb physiologischer Grenzen auf sie einwirken. Eine Immobilisierung von 6–8 Wochen hat dagegen eine schlechte Organisation der Kollagenfasern mit erheblicher NarbenbildungCross-LinksNarbenbildungNarbenbildung, Cross-Links durch Cross-Links zur Folge. Therapeutische Dehnungen nach einer langen Immobilisationsphase wirken sich in diesem Fall verständlicherweise eher negativ aus und können eine Hypertrophie der schon bestehenden, stark fibrösen Narben auslösen.
Bei Veränderungen des Bindegewebes könnten entgleisende Vernetzungsprozesse, wie z. B. die vermehrte Cross-Link-Bildung oder Amyloidablagerungen, eine Rolle spielen und den Verlauf von Gefäßen und Nerven durch Bildung von Engpässen behindern. Möglicherweise ist dies bei Fibromyalgien von Bedeutung. Hier sind aber unbedingt noch weitere wissenschaftliche Untersuchungen notwendig.
2.2.2.3
Elastin
2.2.2.4
Matrixmoleküle
Merke
Die Zusammensetzung der extrazellulären Komponenten im Bindegewebe oder der Matrix spielt eine enorm wichtige Rolle für die Funktionsfähigkeit des Bindegewebes. Durch Veränderungen des extrazellulären Materials können die Gleit-, Stütz- und Dehnungsfunktionen des Binde- und Stützgewebes stark beeinflusst werden.
2.2.2.5
Wasser
-
•
Konzentration der Matrixmoleküle
-
•
Funktionsfähigkeit von Blut- und Lymphsystem
-
•
Geschlechtshormone, insbesondere weibliche
-
•
Funktion der Nieren
-
•
Durchlässigkeit und Beweglichkeit der Bindegewebsmatrix
2.2.2.6
Glatte Muskelzellen und Myofibroblasten
Es ist noch ungeklärt, ob die Myofibroblasten zusammen mit dem Fibronexus für eine erhöhte Gewebespannung und geringere Gleitfähigkeit des Bindegewebes sorgen. Veränderte Spannungen im Bindegewebe können sich allerdings auf alle durchziehenden Gefäße und Nerven auswirken. Um das Vorkommen von glatten Muskelzellen und Myofibroblasten in Fasziengewebe und ihre Bedeutung für die Ausübung faszialer Techniken in der Osteopathie zu klären, sind weitere wissenschaftliche Untersuchungen nötig.
2.2.2.7
Nervenfasern, Lymph- und Blutgefäße
-
•
Parenchymzelle
-
•
Bindegewebe oder Vernetzungsstrecke
-
•
Körperflüssigkeiten transportierende Bahnen und Nervenbahnen
2.2.2.8
Bindegewebsformen
2.2.2.9
Funktionen von Bindegewebe und Faszien
2.2.3
Mechanische Eigenschaften
2.2.3.1
Viskosität
2.2.3.2
Elastizität
2.2.3.3
Viskoelastizität
Osteopathen spezialisieren sich vor allem darauf, pathologische Spannungen im Gewebe zu ertasten und manuell zu behandeln. Bei der Behandlung geht es vorrangig um das Beseitigen der ursächlichen Belastungsfaktoren. Sekundär wird versucht, die pathologischen Spannungen im Gewebe selbst zu mindern bzw. zu beseitigen. Dazu werden auch die inneren Abwehrkräfte des Patienten mobilisiert, damit sie sich entfalten und der Patient sich wieder wohl fühlen kann.
Merke
Auch bei viskoelastischem Gewebe führt die Einwirkung einer minimalen und konstanten Kraft zu einer direkten Deformierung, die aber geringer sein wird als bei elastischem Gewebe. Ein unterer Schwellenwert existiert hier nicht.
2.2.3.4
Plastizität und Sprain
Menschliches Gewebe weist Kombinationen von elastischem, viskosem und plastischem Material auf, die nacheinander oder parallel vorhanden sein können.
2.2.4
Hysteresis und Kraftrelaxierung
2.2.4.1
Hysteresis
Hinweis
Für die Praxis ist es sehr bedeutsam, dass die aufgestaute Energie freigesetzt wird, wenn sich das entsprechende Gewebe nach der Belastung z. B. durch eine Behandlung wieder entspannt. Diese „energetische Entstauung“ könnte auch als Relaxierung der Spannung im Gewebe gesehen werden (Kap. 2.2.4.2).
2.2.4.2
Kraftrelaxierung
2.2.4.3
Reaktionen bei Hysteresis bzw. Kraftrelaxierung
Hinweis
Aufgestaute Energie kann während jeder Behandlung bei Berührung, Druck, Dehnung oder bei gezieltem Einsatz von Techniken wie Fascial Release oder Unwinding des verspannten Gewebes wieder freigesetzt werden. Das kann sich in verschiedenen Formen äußern, z. B. durch Wärme, Schwitzen oder emotionale Reaktionen wie Weinen, Lachen, Wut und Traurigkeit.
2.2.4.4
Bedeutung der Release- und Unwinding-Techniken
Hinweis
Der Osteopath folgt beim Fascial Release und beim Unwinding sozusagen der „kriechenden“ Abnahme der Spannung im Gewebe. Dieses Prinzip ist als indirekte Unwinding-Technik vor allem in der Schmerzbehandlung und bei akuten Beschwerden anwendbar. Statt der Barriere wird der Punkt oder die räumliche Position aufgesucht, wo die Spannung im Gewebe am geringsten ist. Von diesem Punkt oder dieser Position ausgehend wird dann gewartet, bis die innere Spannung des Gewebes abnimmt und der Körper des Patienten anschließend um diesen Punkt „gefaltet“. Neben einer gewissen Zartheit der Herangehensweise ist der Faktor Zeit wichtig für eine vernünftige Anwendung der Release- und Unwinding-Techniken. Jeder Versuch, den Vorgang zu beschleunigen, würde nur mit einer unerwünschten Erhöhung der Spannung im Gewebe einhergehen.
2.2.5
Entschlackung und Entgiftung des Bindegewebes
-
•
Wasserverlust im Extrazellulärraum
-
•
Anormale Cross-Links
-
•
Mukopolysaccharidverlust im Extrazellulärraum
Hinweis
Die Rehabilitation der Abwehrkräfte sollte logischerweise damit beginnen, das Binde- oder Grundgewebe zu „normalisieren“. Gleichzeitig darf aber nicht vergessen werden, die Ausscheidungs- und Entgiftungsorgane des Körpers zu stimulieren und in ihrer Arbeit zu unterstützen. Eine zusätzliche osteopathische Behandlung von Leber, Gallenblase, Nieren, Haut, Lungen und des Darms ist unbedingt notwendig.
Oft ist eine Zusammenarbeit mit anderen therapeutischen Disziplinen sinnvoll. Zusätzlich können weiterführende Maßnahmen wie Ernährungsumstellung, Trinkkuren, Bewegungstherapie oder orthomolekulare Medizin entscheidend für den Erfolg der Behandlung sein.
2.3
Anatomische Besonderheiten des Beckens
2.3.1
Einführung
2.3.2
Anthropologie
Zusammenfassung
Mit der Aufrichtung und Bipedie des Körpers sind im Laufe der Evolution viele strukturelle Veränderungen einhergegangen, um den neuen Anforderungen und Bedürfnissen gerecht zu werden. Nicht nur einzelne Knochen, wie z. B. das Ilium, und Knochenstrukturen haben sich verändert, sondern das gesamte Becken wurde umgestaltet. Das Becken wurde zum Schwer-, Mittel- sowie Drehpunkt des Körpers. Wirbelsäule, Muskulatur und Ligamente mussten sich im Laufe der Entwicklung zur Bipedie in ihrem Ansatz, ihrem Aufbau und ihrer Struktur verändern, um die aufrechte Haltung zu gewährleisten und im Gleichgewicht halten zu können. Wichtige neue Aufgaben der Iliosakralgelenke und umgebenden Gewebe kommen hinzu: einwirkende Kräfte und Spannungen zu dämpfen und zu lenken. Dabei bestimmt das Zusammenspiel von Dehnbarkeit, Spannungsfreiheit, Lebendigkeit, Lockerheit und die viskoelastische Fähigkeit von Knochen, Gelenken und umgebendem Gewebe die Qualität und Härte der Federung bzw. Stoßdämpferfunktion. Nicht nur die Gelenke sollen abgefedert werden, sondern auch die Beckenorgane müssen in der aufrechten Position mehr gestützt werden. Die inneren Organe befanden sich bei der Vierfüßlerhaltung in einer Hängeposition, dagegen werden sie in der aufrechten Haltung mehr aufeinander gelagert und von den Beckenschalen getragen. Die gegenseitige Abstützung der Organe und Gleitflächen untereinander gewinnen enorm an Bedeutung, um eine gute Funktion gewährleisten zu können.
2.3.3
Arthrologische Besonderheiten
2.3.3.1
Iliosakralgelenke
-
•
Einer Gelenkhöhle mit synovialer Flüssigkeit
-
•
Knorpel auf beiden Gelenkflächen
-
•
Einer Gelenkkapsel mit Membrana fibrosa und Membrana synovialis
-
•
Ligamenten, die Os sacrum und Os ilium miteinander verbinden: Ligg. sacroiliaca anteriora, posteriora und interossea
Hinweis
Für osteopathische Tests und Behandlungen ist es wichtig zu wissen, dass die Ebene links und rechts vom GelenkspaltIliosakralgelenk (ISG)Gelenkspalt unterschiedlich sein kann. Daher sollte immer zuerst überprüft werden, in welcher Ebene der Gelenkspalt orientiert ist, bevor anschließend die Beschaffenheit der Gelenkfläche untersucht wird. Manuell kann dann die genaue Schubrichtung zur Normalisierung festgelegt werden. Dieses Vorgehen ist so subtil, dass der Unterschied zwischen zwei unterschiedlichen Manövern für Laien kaum bemerkbar ist. Hier können eventuell vorhandene CT- oder MRT-Aufnahmen für den Osteopathen hilf- und aufschlussreich sein.
-
•
Der untere Pol des ISG und der Gelenkspalt sollten gut sichtbar sein.
-
•
Der ventrolaterale Teil des ISG ist relativ gut erkennbar.
-
•
Der dorsomediale Teil des ISG ist wegen Überlagerung meist schlecht darstellbar.
-
•
Der obere Teil des ISG ist besonders schlecht zu erkennen.
-
•
Oberhalb des ISG ist eine Pseudogelenklinie sichtbar, die nicht mit der ISG-Linie verwechselt werden darf. Deswegen sollte man die Interpretation des ISG in der a. p. Aufnahme auf eine Inspektion des unteren Pols des ISG beschränken.
-
•
In der PubertätIliosakralgelenk (ISG)physiologische Veränderungen kann der untere Pol des ISG oft so verschwommen sein, dass fälschlich das Bild einer Sakroiliitis entsteht [87].
-
•
Einige Untersuchungen Vleemings [179] haben gezeigt, dass die iliosakralen Gelenkflächen bis ungefähr zum 20. Lebensjahr flach und eben sind. Im weiteren Leben bilden sich dann Furchen in den gegenüberliegenden Gelenkflächen. Sie scheinen das Ergebnis von zunehmender Belastung im Laufe der Zeit zu sein. Vleeming schreibt, dass die iliosakralen Gelenkflächen ab dem dritten Lebensjahrzehnt immer rauer und unebener werden, mit Höckern und entsprechenden Vertiefungen in der gegenüberliegenden Gelenkfläche. Vor allem die Gelenkfläche des Iliums ändert sich, und es treten Knorpelerosionen, subchondrale Sklerosierungen und Kapselverdickungen auf. Translatorische Bewegungen bleiben aber weiterhin möglich.
-
•
Im Laufe des Lebens verengt sich der Gelenkspalt zwar immer mehr, doch ein geringer Gelenkspalt lässt sich noch bis ins hohe Alter (80. und 90. Jahre) nachweisen und es sind auch kleine Bewegungen möglich.
-
•
Sowohl oben als auch unten im ISG kann gelegentlichSulcus paraglenoidalis ein Sulcus paraglenoidalis (Abb. 2.83) nachweisbar sein, an dessen Rand sich die Gelenkkapsel festsetzt. Wenn die kaudale Gelenkkapsel am Rand dieser Rinne verknöchert, kann sogar ein Foramen paraglenoidale entstehen. Manche Autoren vermuten, dass die A. glutea superior dort hindurchzieht und messen dem keine pathologische Bedeutung bei [87].
-
•
Verschmälerung des Gelenkspalts durch Knorpelverschleiß
-
•
Subchondrale Sklerosierung der Gelenkränder
-
•
Osteophyten an den Gelenkrändern
-
•
Subchondrale Aufhellungen (Pseudozysten) durch das Eindringen synovialer Flüssigkeit in den Knochen
-
•
Breiterer Gelenkspalt
-
•
Verwaschener, undeutlicher Gelenkspalt
-
•
Unscharfe Knochenbälkchen
-
•
Subchondrale Demineralisation
Achtung
Kontraindikationen
-
•
Bei hohemIliosakralgelenk (ISG)Behandlung, Kontraindikationen Fieber mit akuten intensiven Schmerzen im Bauch- und LWS-Bereich sollte an eine bakterielle Entzündung gedacht und sofort Kontakt mit dem Arzt aufgenommen werden. Eine manuelle Behandlung der ISG ist dann kontraindiziert.
-
•
Allgemein sind manuelle Behandlungen der ISG bei Entzündungszeichen absolut kontraindiziert.
-
•
Eine tuberkulöse Sakroiliitis kann in den ersten Monaten symptomfrei verlaufen. Hinweise kann hier eine radiologische Untersuchung des ISG geben. Jede manuelle Behandlung ist kontraindiziert.
-
•
Achtung bei Kindern: Die infantile infektiöse Sakroiliitis verläuft sehr akut und wird oft mit einer unspezifischen Koxitis verwechselt.
-
•
Reiter-Syndrom (Zweiterkrankung – sekundäre Arthritis – nach gastrointestinalen oder urogenitalen bakteriellen Infekten. Reiter-Trias = Arthritis, Urethritis und Konjunktivitis bzw. Iritis. Bei der Reiter-Tetrade gibt es zusätzlich noch eine Reiter-Dermatose: psoriasiforme Hautveränderungen im Genitalbereich, an den Handflächen und Fußsohlen.)
-
•
Arthritis psoriatica
-
•
Rheumatische Begleitarthritiden bei manchen Darmerkrankungen
-
•
Insbesondere die ankylosierende Spondylitis (Bechterew-Krankheit, Abb. 2.85)
Achtung
Nicht jede Entzündung der ISG weist auf die Bechterew-Krankheit hin. EineIliosakralgelenk (ISG)Pseudoerweiterung Pseudoerweiterung des sakroiliakalen Gelenkspalts kommt auch bei Gicht und Hyperparathyreoidismus vor.
-
•
Psoriasis-Arthropathie
-
•
Reiter-Syndrom
-
•
Behçet-Syndrom
-
•
Colitis ulcerosa
-
•
Crohn-Krankheit
-
•
Whipple-Krankheit
Merke
Daher ist es so wichtig, die radiologischen Zeichen früh zu erkennen und mit der Anwendung von „harten Techniken“ grundsätzlich immer vorsichtig zu sein.
2.3.3.2
Symphysis pubica
Hinweis
Wichtig für den Osteopathen ist, dass jede BeweglichkeitsstörungSymphysis pubicaBeweglichkeitsstörung der Symphysis pubica zu einer biomechanischen Problematik des gesamten Beckens beitragen kann. Die Symphysis pubica spielt eine wichtige Rolle als Dehnfuge oder Pufferzone und muss in der Lage sein, enorme Stressfaktoren aufzufangen. Daraus wird auch deutlich, dass eine pubikale Beweglichkeit oder Spannungsfreiheit vorhanden sein muss, um die physiologischen Verdrehungsbewegungen des Beckens, z. B. während des Gehens, zu ermöglichen. Umgekehrt kann es sein, dass sich eine iliosakrale Problematik auf die Symphysis pubica auswirkt. Ebenso kann jede Hypermobilität in dieser Region weitreichende Folgen für die Stabilität des Körpers haben. Deswegen ist bei der Untersuchung und Behandlung des Beckens größte Vorsicht und Sorgfalt erforderlich.
2.3.3.3
Sakrokokzygeale Verbindung
Hinweis
Klinisch ist es deshalb wichtig, die Beweglichkeit des Os coccygis zu untersuchen (Kap. 4.6.12) und eventuell festgestellte Einschränkungen zu behandeln (Kap. 5.10).
2.3.3.4
Lumbosakraler Übergang
-
•
Flexion/Extension: durchschnittlich 18–22°
-
•
Seitneigung: durchschnittlich 2–3°
-
•
Rotation: durchschnittlich weniger als 3°
Hinweis
Bei der Untersuchung des Beckens darf nicht vergessen werden, dass eine eingeschränkte Divergenzbeweglichkeit im lumbosakralen Übergang (L5/S1) die Beweglichkeit des Sakrums nach posterior (in der mittleren transversalen und in den schrägen Achsen) eingrenzt. Umgekehrt wird durch eine dortige eingeschränkte Konvergenzbeweglichkeit die Beweglichkeit des Sakrums nach anterior (in der mittleren transversalen und in den schrägen Achsen) begrenzt.
2.3.3.5
Coxofemoralgelenk
2.3.4
Muskuloligamentäre Verbindungen in der Beckenregion
2.3.4.1
Hüftgelenkbänder
2.3.4.2
Ligg. sacroiliaca
-
•
Die Fasern der untersten Schicht sind kurz und verbinden das Sakrum mit dem Os ilium.
-
•
Die Fasern der mittleren Schicht sind länger und verlaufen vom hinteren Teil des Sakrums zum mittleren Os ilium.
-
•
Die Fasern der obersten Schicht sind am längsten und stehen mit den Ligg. sacrospinale und sacrotuberale in Verbindung.
2.3.4.3
Lig. sacrotuberale
-
•
Der laterale Teil zwischen Tuber ischiadicum und Spina iliaca posterior inferior (SIPI) hat Verbindung zum M. piriformis.
-
•
Im medialen Teil zwischen Tuber ischiadicum und lateralem Sakrum und Os coccygis sind die Fasern spiralförmig gedreht, sodass die lateral vom Tuber ischiadicum abgehenden Fasern am kaudalen Teil des Sakrums und die medial vom Tuber ischiadicum abgehenden Fasern am kranialen Teil des Sakrums ansetzen.
-
•
Der superiore Teil zieht oberflächlich vom Os coccygis und Angulus inferior lateralis des Sakrums zur SIPS. Dieser Teil erhält Fasern vom M. gluteus maximus und von der Lamina profunda der Fascia thoracolumbalis und könnte eigentlich als Teil des Lig. sacroiliacum dorsale longum bezeichnet werden.
2.3.4.4
Lig. sacrospinale
2.3.4.5
Lig. iliolumbale
2.3.4.6
Fascia thoracolumbalis
-
•
Lamina ventralis oder anterior
-
•
Lamina intermedia
-
•
Lamina dorsalis oder posterior
-
–
Lamina dorsalis superficialis
-
–
Lamina dorsalis profunda
-
Die Verbindung zwischen Fascia thoracolumbalis über die Ligg. supraspinalia und interspinalia zu den Ligg. flava, wie Willard [187] sie beschreibt, könnte auch Aufschluss über einen anderen Zusammenhang geben: Verklebungen, die hier entstehen, könnten sich auf eine potenzielle Verbindung zwischen dieser myofaszialen Kette (Abb. 2.98) und der Dura mater auswirken. Das würde jedenfalls erklären, dass es manchmal Zusammenhänge zwischen einer kraniosakralen faszialen Problematik in der Beckenregion und duralen Spannungen mit Nervenwurzelbeteiligung gibt.
2.3.4.7
Fascia abdominalis
2.3.4.8
Canalis femoralis und Canalis inguinalis
Hinweis
Da man Hernien osteopathisch nicht direkt behandeln kann, sollte der Patient zum Arzt überwiesen werden. Eventuell muss operiert werden.
Beim Erwachsenen durchkreuzen und verwachsen sich die Fasern der schrägen Bauchmuskeln. Somit verstärken und verschließen sie die Linea alba. Reißen diese Überkreuzungen (z. B. nach mehreren Schwangerschaften), dann können die beiden Mm. recti abdomini auseinanderweichen und man spricht von einerRektusdiastase Rektusdiastase. Das kann unter Umständen zu Hernien von Bauchorganen führen und sollte ärztlich untersucht bzw. behandelt (operativ) werden.
Im Nabelbereich weist die Line alba eine zirkuläre Öffnung auf: der Anulus umbilicalisAnulusumbilicalis. Hier ist das Peritoneum direkt mit der Fascia umbilicalis (ein Teil der Fascia transversalis), mit der Nabelpapille, mit den Ligg. umbilicalia und mit der Haut verbunden. Insbesondere in den ersten Lebensjahren ist der Anulus umbilicalis eine Schwachstelle (Gefahr bei anhaltendem Schreien) und es kann sich eineHerniaumbilicalis Hernia umbilicalis bilden. Aber auch später können Nabelhernien, z. B. durch Überdehnungen aufgrund zahlreicher Schwangerschaften, entstehen.
Zusammenfassung
Osteopathisch betrachtet ist es unter funktionellen Gesichtspunkten sehr wichtig, dass es sowohl ventral als auch dorsal muskuloligamentäre Verbindungen in Form von geraden und schrägen Myofaszialketten, die sich überkreuzen, gibt. Die kreuzenden Myofaszialketten verbinden unter Beteiligung von Os sacrum und Os ilium (bzw. der Iliosakral- oder Sakroiliakalgelenke) die unteren Extremitäten jeweils mit der entgegengesetzten und der gleichen Rumpf- und Schulterseite. Diese Verbindungen werden in Kap. 2.1.5 ausführlich beschrieben. Nach Meinung des Autors wird die Biomechanik der Beckenregion (Kap. 3) nur unter der Voraussetzung solcher artikulären und myofaszialen Ketten nachvollziehbar.
2.4
Blutversorgung der Beckenknochen und Beckenorgane aus funktioneller Sicht
2.4.1
Arterielle Versorgung
Hinweis
Es kann hierbei sinnvoll sein, die Pulse von A. radialis und A. femoralis gleichzeitig zu tasten und miteinander zu vergleichen. Ist der Puls der A. femoralis PulsvergleichA. femoralis/A. radialisArteria(-ae)femoralisPulsvergleichschwächer und gegenüber dem Puls der A. radialis deutlich verzögert, muss zuerst eine Aortenisthmusstenose durch einen Arzt ausgeschlossen werden, bevor fasziale Engpässe in Betracht gezogen werden dürfen. Zur Sicherheit sollten auch die Pulse vonPulsvergleichA. carotis/A. radialis A. carotis und A. radialis verglichen werden. Bei unterschiedlicher Pulsqualität und zeitlicher Verzögerung könnten wiederum Aortenbogenerkrankungen vorliegen.
2.4.1.1
A. iliaca interna
-
•
Parietale Äste
-
•
Viszerale Äste
Hinweis
Für die Praxis heißt das: Eine bessere Versorgung des parietalen „Hinterlands“ kann auch die viszerale Versorgung verbessern und umgekehrt. Osteopathisch lässt sich die Durchblutung z. B. durch rhythmische, pumpende Bewegungsübungen unterstützen. Vereinfacht könnte man sagen: Je besser die Muskeln durchblutet werden, desto stärker können die angeschlossenen Viszera davon profitieren, da sie besser versorgt werden.
Bei einem primären oder sekundärenHypertonusMusculuspiriformisMusculus(-i)piriformisHypertonus Hypertonus des M. piriformis, z. B. infolge einer iliosakralen bzw. sakroiliakalen Störung oder bei Beteiligung der Beckenorgane, verengt sich das Foramen suprapiriforme. Dadurch können A. und V. glutea superior bzw. N. gluteus superior beeinträchtigt werden. Das führt auf dem oben beschriebenen Weg zu Versorgungsstörungen im Gesäßbereich mit Auswirkungen wie z. B.:
-
•
Kalte Haut aufgrund der schlechten Durchblutung
-
•
Zellulitis
-
•
IschialgienIschialgien
-
•
Pseudoischialgien
-
•
Fibrositis
-
•
Verspannung und Druckempfindlichkeit der kleinen Gesäßmuskeln und des M. tensor fasciae latae
-
•
Typische Ödembildung auf der Rückseite des Sakrums
Bei Hypertonus des M. piriformis HypertonusMusculuspiriformisMusculus(-i)piriformisHypertonusinfolge einer iliosakralen oder Beckenorganstörung können die Gefäße im Foramen infrapiriforme eingeengt oder abgeklemmt werden. Dadurch kann es z. B. zu folgenden Symptomen kommen:
-
•
Zellulitis und/oder Ödem im Gesäßbereich
-
•
Fibrositis der genannten Gesäßmuskeln
-
•
IschialgienIschialgien
-
•
Taubheitsgefühl in den äußeren Genitalien, im Dammbereich und auf der Rückseite des Oberschenkels
-
•
Neurologische Erscheinungen im Genitalbereich
Hinweis
Bei allen Patienten mit KoxarthroseKoxarthrose, fasziale Techniken wendet der Autor fasziale Techniken für den M. piriformis und die Mm. obturatorii an. Abgestimmt auf die arterielle Versorgung geht er bei der Behandlung sogar noch einen Schritt weiter „zurück“, indem er auch die Faszien der Beckenorgane mobilisiert, damit sich der Durchfluss in den Ästen der A. iliaca interna und demnach auch in den glutealen und obturatorialen Gefäßen verbessert.
Hinweis
Engpässe der ObturatoriagefäßeArteria(-ae)obturatoriaEngpässe können durch Spannungen im subperitonealen Bindegewebe des Beckens verursacht werden. Die Spannungen können entweder vegetativ oder z. B. durch Übersäuerung, Schlacken- oder Narbenbildung hervorgerufen werden. Erfahrungsgemäß kommen solche Spannungen bei Frauen vor allem im Parametrium vor, d. h. im Bindegewebe um die Gebärmutter und der Aufhängung der Ovarien, während sie beim Mann vor allem im Parazystium oder Paraprostatikum, d. h. im Bindegewebe um Harnblase und Prostata, angesiedelt sind. Dies sind typische Indikationen für eine osteopathische Behandlung.
Leider wird noch viel zu oft die Meinung vertreten, dass die im Lig. capitis femoris verlaufenden Gefäße frühzeitig obliterieren. Dem Autor wurde jedoch von mehreren Ärzten und Chirurgen bestätigt, dass diese Gefäße bis ins hohe Alter eine Rolle bei der Ernährung des Femurkopfes spielen.
Ein HypertonusHypertonusMembrana obturatoriaMembrana obturatoriaHypertonus der Membrana obturatoria oder der Mm. obturatoriiMusculus(-i)obturatorius(-i)Hypertonus, der bei viszeralen Störungen im kleinen Becken häufiger vorkommt, kann die Obturatoriagefäße einengen und hierüber auch die Blutversorgung der Adduktoren beeinflussen. Dies kann z. B. eine Rolle bei der Entstehung einer Tendinitis derTendinitis, Adduktoren Adduktoren spielen. Manchmal kann sich das sogar auf die Bänder und Kapsel des Knies oder die Durchblutung des Femurkopfes und Acetabulums auswirken. Vielleicht gibt es sogar eine Beziehung zur Hüftdysplasie bei Kindern. Der Autor hat sich daher angewöhnt, Kinder mit Hüftdysplasie unter diesem Aspekt zu behandeln.
Es ist bekannt, dass es ischämiebedingt oder durch Mikrozirkulationsstörungen zu einer Azidose kommen kann, eventuell auch zu Entzündungen und Fibrosierungen. Vielleicht ist es aber einfach nur vermessen anzunehmen, dass sich die Durchblutung des Femurkopfes und Acetabulums mit manuellen Techniken beeinflussen ließe.
Manchmal kann es bei Erkrankungen der Adduktoren (Tendinitis), des Knie- (Arthrose) oder Hüftgelenks (Entzündung, Arthrose) auch notwendig sein, den Beckenboden zu behandeln und die Beweglichkeit der Beckenorgane zu verbessern.
Hinweis
Die Lamina sacro-recto-genito-vesico-pubicalis (SRGVP) entspricht einer dorsoventralen bindegewebigen Verbindung zwischen Sakrum und Os pubis und den dazwischenliegenden Organen des kleinen Beckens. Man könnte das Septum rectosacrale auch als letzten Abschnitt dieser Lamina SRGVP betrachten (Kap. 2.6.4.3, Kap. 2.6.5.3).
In der Praxis kann infolge einesHypertonusLamina SRGVPLaminaSRGVPHypertonus Hypertonus der Lamina SRGVP bzw. eines ihrer Anteile, z. B. des Lig. sacrouterinum, die Beweglichkeit des Sakrums eingeschränkt sein und mit einer typischen Anteversion oder Anteflexion des Uterus einhergehen.
Auch diese Arterien verlaufen in Begleitung der Venen im Septum rectosacrale und sind damit empfänglich für Spannungen der viszeralen Faszien im kleinen Becken. Eine entsprechende Symptomatik kann sich direkt im ISG-Bereich entwickeln. Es wird sogar vermutet, dass hierdurch eine ISG-Entzündung ausgelöst werden könnte.
Eine venöse Stauung im WirbelkanalWirbelkanal, venöse Stauung (in Höhe von L5) kann z. B. auch eine radikuläre oder eher pseudoradikuläre Symptomatik von L5 hervorrufen, ohne einen nachweisbaren positiven Bandscheibenbefund durch CT oder MRT. Dies verdeutlicht, dass CT- und MRT-Bilder unter den Gesichtspunkten einer „Stauungsproblematik“ unbedingt neu bewertet werden müssten.
Das Lig. umbilicale medialeLigamentum(-a)umbilicale mediale kann Spannungen aus der Nabelgegend oder sogar vom Zwerchfell und von der Leber – über das Lig. falciformeLigamentum(-a)falciforme der Leber – auf das Bindegewebe der Harnblase übertragen. Diese Übertragung erfolgt offenbar in einer faszialen Kette, die sich vom Zwerchfell über das Lig. falciforme zum Nabel und vom Nabel über die Ligg. umbilicale mediale und medianumLigamentum(-a)umbilicale medianum zum Lig. pubovesicale fortsetzt. Durch die übertragenen Spannungen kann es dazu kommen, dass die Beweglichkeit der Harnblase auf Dauer eingeschränkt und das umgebende Bindegewebe zu einem Engpass für durchziehende Gefäße wird.
Spannungen im Parametrium haben bekanntlich großen Einfluss auf die Gebärmutter und die Adnexe. Eine AdnexitisAdnexitis kommt tatsächlich häufig vor und kann reflektorisch eine erhöhte Spannung im Beckeneingangsbereich auslösen. Dass sakroiliakale Störungen im ISG und CFG (Kap. 3) mit Spannungen im kleinen Becken kombiniert sein können, ist dementsprechend häufig der Fall.
Hinweis
Es ist erstaunlich, welche Resultate mit sehr sanften Mobilisationen des parametranen Bindegewebes erzielt werden können. Oft lassen sich damit sogar „Blockierungen“ der ISG lösen, ohne an den ISG selbst manuelle Techniken anzuwenden.
-
•
Die A. urethralisArteria(-ae)urethralis und A. vesicalis anteriorArteria(-ae)vesicalisanterior ziehen zum retropubischen Raum.
-
•
Die A. rectalis inferiorArteria(-ae)rectalisinferior durchquert die Faszie des M. obturatorius internus und zieht zur Analregion.
-
•
Die A. perinealis Arteria(-ae)perinealiszieht vom Hinterrand des Diaphragma urogenitale zu den äußeren Geschlechtsorganen.
Hinweis
Wenn Druck auf die A. oder V. pudenda interna bzw. auf den N. pudendus ausgeübt wird, z. B. durch einen schmalen Sattel beim Radfahren, können Ödeme, Taubheitsgefühl und/oder Parästhesien im Genitalbereich die Folge sein. EngpässeEngpass-SymptomatikPudendusgefäße der PudendusgefäßePudendusgefäße, Engpässe können aber auch durch Spannungen im Bereich der Faszie des M. obturatorius internus, die oft mit Störungen im ISG, im CFG oder im kleinen Becken kombiniert sind, verursacht werden (Kap. 2.1.2, Kap. 2.6).
Zusammenfassung
Die Äste der A. iliaca interna verlaufen meist in Umschlagfalten des Peritoneums bzw. durch subperitoneale Bindegewebestrukturen zu ihren Zielorganen. Postinfektiöse oder postoperative Verklebungen und Vernarbungen des Peritoneums können daher ebenso wie reflektorische Spannungen im Bindegewebe einen immensen Einfluss auf die Blutversorgung des kleinen Beckens und der Regionen mit entsprechenden vaskulären Verbindungen haben.
Engpass-Symptome gelten daher osteopathisch als oberste Indikation für fasziale Techniken. Die Aufgabe besteht darin, durchziehenden Gefäßen wieder freie Bahn zu verschaffen, um ihnen eine optimale Versorgung und Ernährung aller Körperregionen zu ermöglichen.
2.4.1.2
A. iliaca externa
-
•
Ein R. pubicusRamus(-i)pubicus (A. epigastrica inferior), der zur Symphysis pubica zieht und dort mit dem R. pubicus der A. obturatoria anastomosiert.
-
•
Die A. cremastericaArteria(-ae)cremasterica: Sie begleitet den Ductus deferens im Leistenkanal und versorgt den M. cremaster, bevor sie an den Hoden mit der A. ductus deferentis, einem Ast der A. vesicalis inferior, und der A. testicularis anastomosiert.
-
•
Die A. ligamenti teretis uteriArteria(-ae)ligamenti teretis uteri: Sie kann manchmal aus der A. epigastrica inferior entspringen und ist sonst ein Ast der A. uterina.
2.4.1.3
Arterielle Versorgung des ISG
-
•
Der kraniale TeilIliosakralgelenk (ISG)arterielle VersorungArterienIliosakralgelenk des ISG wird ventral und dorsal durch Äste der A. iliolumbalis Arteria(-ae)iliolumbalisversorgt.
-
•
Der mittlere Teil wird ventral und vermutlich auch dorsal durch Äste der A. sacralis lateralis Arteria(-ae)sacralislateralisversorgt.
-
•
Der kaudale Teil des ISG wird sowohl ventral als auch dorsal durch Äste der A. glutea superior Arteria(-ae)gluteasuperiorversorgt.
2.4.2
Venöse Versorgung
Hinweis
Dass die Harnblase und die Prostata mit umgebendem Gewebe gut beweglich sind, ist enorm wichtig für eine optimale Drainage und damit auch für die Funktion der Harnblase. Da in diesem Bereich öfter Verklebungen oder Fixierungen vorkommen, z. B. bei fixierten Ptosen (= Senkungen) postoperativ oder nach Entzündungen, kann es notwendig sein, die Beweglichkeit wiederherzustellen.
Sinnvollerweise sollte bei der osteopathischen Behandlung auch die Beweglichkeit der Faszien, Muskeln und anderer Strukturen in der Umgebung von Prostata und Harnblase mit berücksichtigt werden.
Hinweis
Es sollte nicht vergessen werden, dass aus osteopathischer Sicht ein HypertonusHypertonusLigamentum(-a)latum uteriHypertonusPlica lataLigamentum(-a)latum uteriHypertonus des Lig. latum uteri bzw. der Plica lataPlica(-ae)lata, Hypertonus gelegentlich mit ISG-Problemen (Inflare/Outflare) zusammenhängen kann (Kap. 3). Dass das natürlich Auswirkungen auf die Muskeln, Nerven und Gefäße in den Räumen neben der Gebärmutter oder z. B. auf die Harnleiter haben kann, ist einleuchtend. Das Beckenbindegewebe bildet eine Einheit. Daher ist nicht auszuschließen, dass auch die Harnblase und der Mastdarm mitbetroffen sein können. Entzündungen des Beckenbindegewebes ziehen oft entsprechend schwere Folgen nach sich.
Hinweis
Osteopathisch ist hierbei wichtig, dass es bei Leberstörungen, z. B. bei einer Leberkongestion, durch Rückstau des Blutes bis in die Vv. rectales superiores zu inneren HämorrhoidenHämorrhoiden (mit Gefahr eines Prolapses) kommen kann. Die Leber muss daher untersucht und eventuell behandelt werden.
Merke
Für die Praxis sollte man sich merken, dass Stauungen in den Gefäßen des unteren RektumabschnittsRektumStauung (wie z. B. äußere Hämorrhoiden) eher durch erhöhten Druck im kleinen Becken oder durch Spannungen im Periproktium entstehen. Dagegen sind Stauungen in den Gefäßen des oberen Rektumabschnitts (wie z. B. innere Hämorrhoiden oder Blutungen) eher durch Spannungen im Unterbauch bedingt oder manchmal auch auf das mit der Leber verbundene Pfortadersystem zurückzuführen.
Hinweis
Bei der osteopathischen Untersuchung wird die Beweglichkeit der Organe im kleinen Becken beurteilt, denn Bewegungseinschränkungen könnten für eine Stauung der V. iliaca internaVena(-ae)iliaca communisinterna verantwortlich sein. Wenn der Rückstau bis in die oberflächlichen Äste der V. rectalis inferior reicht, können sich äußere Hämorrhoiden bilden.
Hinweis
Es ist aus osteopathischer Sicht wichtig, dass durch postoperativ oder pathologisch entstandene peritoneale Verklebungen die Ausbildung portokavaler Anastomosen begünstigt werden könnte. Auch hier dürfte eine Beckenbodenbehandlung mit Mobilisierung der Beckeneingeweide vorteilhaft sein.
Achtung
Man darf allerdings nicht vergessen, dass vor allem eine portale HypertensionPortale Hypertension zu portokavalen Anastomosen oder „Umgehungsgefäßen“ (Shunts) führt. Eine portale Hypertension entsteht, wenn der Druck im Pfortaderkreislauf infolge eines Strömungshindernisses vor (z. B. bei PfortaderthrombosePfortaderthrombose), hinter (z. B. bei Rechtsherzinsuffizienz) oder in der Leber (z. B. bei LebererkrankungenLebererkrankung, portale Hypertension) ansteigt. Dadurch staut sich das Blut im Viszeralbereich und lässt das Abdomen an Umfang zunehmen. Der Klopfschall des Abdomens bei der Perkussion wirkt dementsprechend gedämpft. Hierbei ist höchste Vorsicht geboten.
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•
ÖdemeÖdemeportale Hypertension im Knöchelbereich, die sich im Laufe des Tages verschlimmern, sich nachts wieder zurückbilden und sich morgens eher in der Sakralregion manifestieren, lassen eine RechtsherzinsuffizienzRechtsherzinsuffizienz, portale Hypertension vermuten.
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Eine erschwerte Atmung mit Rasselgeräuschen kann auf eine LinksherzinsuffizienzLinksherzinsuffizienz, portale Hypertension hindeuten.
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Bei Ödemen im Gesichtsbereich, die vor allem am Morgen sichtbar werden, ist eine NiereninsuffizienzNiereninsuffizienz, portale Hypertension zu befürchten.
In diesen Fällen sind Rücksprache und Zusammenarbeit mit einem Arzt unverzichtbar!
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im Bereich von Magen und Ösophagus zwischen den Kranzvenen des Magens und den unteren Ösophagusvenen,
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in der Submukosa des Rektums zwischen der V. rectalis superior und der V. rectalis inferior,
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im Zwerchfellbereich über Kollateralvenen von der Leber- und Milzoberfläche,f02-114-9783437564741
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in der vorderen Bauchwand zwischen der wiedereröffneten, im Lig. teres hepatis gelegenen V. umbilicalis und – über einen periumbilikalen Anschluss – den Vv. epigastricae superior et inferior; in extremen Fällen entwickelt sich ein sogenanntes Caput medusae, d. h. eine sichtbare Erweiterung der Bauchdeckenvenen,
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im Darmbereich zwischen Ästen der V. mesenterica inferior und kleineren Venen (Retzius-VenenRetzius-Venen) zur V. cava inferior besonders häufig auf dem Boden von Verwachsungen,
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im Retroperitoneum zwischen Bereichen, die über die V. cava inferior drainiert werden, und retroperitonealen Organen,
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im Bereich von Milz und Niere, hier kann sich in seltenen Fällen spontan eine splenorenale Anastomose ausbilden.
Hinweis
Eine Einengung der V. glutea superior oder V. glutea inferior mit Ödembildung im Glutealbereich kann z. B. auf einen Hypertonus des M. piriformisHypertonusMusculuspiriformisMusculus(-i)piriformisHypertonus beruhen. Aber auch durch Beweglichkeitsstörungen der Organe im kleinen Becken oder pathologische Spannungen der viszeralen Bänder kann es zu einer Stauung in der V. glutea superiorVena(-ae)glutea superiorStauungSakrumV. glutea superior, Stauung kommen. Typisch ist dabei ein kissenartiges Ödem auf der Rückseite des Sakrums.
2.4.3
Versorgung durch Lymphgefäße
Hinweis
Eine Behandlung durch Lymphdrainage und venolymphatische Pumptechniken [73] ist hier enorm wichtig. Ihre Wirkung kann zusätzlich noch durch das Lösen von Spannungen im kleinen Becken (Organe, Faszien und Muskeln) gesteigert werden. Allerdings ist es ratsam, zuerst die Ursachen einer Stauung zu beseitigen, damit die Lymphdrainage nicht nur eine symptomatische Behandlung darstellt.
Achtung
Schmerzhafte oder druckempfindliche Lymphknoten deuten meist auf eine Infektion hin, die manchmal latent vorhanden sein kann. Wenn Lymphknoten vergrößert, druckempfindlich, hart und u. a. mit der Umgebung verklebt sind, liegt der Verdacht auf Malignität nahe. Das sollte den Therapeuten dazu veranlassen, den Patienten sofort zum Arzt zu überweisen!
2.4.4
Schlussfolgerung und Ausblick
Hinweis
Um diese Störungen zu beseitigen, kann durch Aktivierung der pelvitrochantären Muskelgruppe versucht werden, mehr Blut zu mobilisieren und damit eine bessere Durchblutung auch der Beckenorgane, die an dieses arteriovenöse lymphatische System angeschlossen sind, zu erreichen. Zusätzlich können weitere Übungen zu Hause zum Behandlungserfolg beitragen.
2.5
Nervenversorgung des Beckens und der Beckenorgane aus funktioneller Sicht
2.5.1
Einführung
2.5.2
Plexus lumbalis
2.5.2.1
Elemente des Plexus lumbalis
Hinweis
N. ilioinguinalis und N. iliohypogastricus können bei pathologischen Spannungen und Bewegungseinschränkungen der Fascia renalis in ihrem gesamten Versorgungsgebiet mitbetroffen sein.
Hinweis
Bei Hypertonus des M. psoas wird oft der N. genitofemoralis gereizt, was zu Symptomen in seinem gesamten Versorgungsgebiet führen kann.
Hinweis
Da die Fascia iliaca beiFasciailiacaVerschlackungenVerschlackungFascia iliaca „Verschlackungen“ des Zäkums und des Sigmoids häufig mitbetroffen ist, sind Reizsymptome des N. cutaneus femoris nicht gänzlich unbekannt und möglich.
Hinweis
Wenn Spannungen im Bereich der Membrana obturatoria, oft in Kombination mit eingeschränkter Beweglichkeit der Beckenorgane, vorliegen, können sie den N. obturatorius einklemmen und entsprechende Symptome in seinem Versorgungsgebiet auslösen.
Hinweis
Bei Hypertonus desHypertonusMusculuspsoas majorHypertonusMusculusiliacus M. psoas und/oder M. iliacus kann es zur Reizung des N. femoralis kommen, die sein gesamtes Versorgungsgebiet betrifft.
2.5.3
Plexus sacralis
Hinweis
Wie bei der Blutversorgung des Beckens ist auch hier die enorme Bedeutung des M. piriformis zu erkennen. Ein Hypertonus des M. piriformis HypertonusMusculuspiriformisMusculus(-i)piriformisHypertonuskann dazu führen, dass Nervenstrukturen des Plexus sacralisPlexussacralisEinklemmung eingeklemmt werden. Bei Ausstrahlung im Versorgungsgebiet ähneln die Symptome einer Bandscheibenproblematik.
Natürlich können sich auch fasziale Verklebungen und Spannungen auf den Plexus sacralis und den Plexus coccygeus auswirken.
2.5.3.1
Elemente des Plexus sacralis
Hinweis
Da der M. biceps femorisMusculus(-i)biceps femoris am Caput fibulae ansetzt und eine wichtige Rolle bei der Beckenbeweglichkeit und auf der Ebene
der Faszien spielt, betreffen fasziale Spannungen nicht selten den N. peroneus communis in Form von Kompressionen. Auch eine Ausstrahlung in sein Versorgungsgebiet kommt häufiger vor. Daher müssen die Symptome nicht unbedingt auf einem Bandscheibenproblem beruhen.
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•
Rr. musculares zum M. soleus, M. gastrocnemius, M. plantaris und M. popliteus.
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•
N. cutaneus surae medialis: Er bildet mit dem N. cutaneus surae lateralis, einem Ast des N. peroneus communis, den N. suralis, der dann die Haut im Bereich der Achillessehne, des Außenknöchels und am lateralen Fußrand sensibel versorgt.
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•
N. interosseus cruris: Er ist ein sensibler Ast zur Kapsel des proximalen Tibiofibulargelenks, verläuft dann auf der Membrana interossea cruris nach distal und innerviert auch die Syndesmosis tibiofibularis und das Periost im distalen Teil der Tibia sensibel.
Hinweis
Spannungen im Bereich des BeckenbodensBeckenbodenSpannungen, der Mm. obturatorii und des Bindegewebes am Beckenausgang können Engpässe für den N. pudendus verursachen, deren Wirkung in sein Versorgungsgebiet ausstrahlt.
-
•
Nn. rectales inferioresNervus(-i)rectales inferiores zur motorischen Innervation des M. sphincter ani externus und sensiblen Innervation der Analhaut.
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Nn. perinealesNervus(-i)perineales zur motorischen Versorgung der Beckenbodenmuskeln und die Nn. scrotales posteriores zur sensiblen Versorgung der dorsalen Skrotumhaut bzw. die Nn. labiales posteriores zur sensiblen Versorgung der Haut im hinteren Labienbereich.
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N. dorsalis penis bzw. N. dorsalis clitoridisNervus(-i)dorsalis clitoridis/penis zur motorischen Innervation des M. transversus perinei profundus und des M. sphincter urethrae. Der N. dorsalis penis versorgt außerdem motorisch das Corpus cavernosum penis und die Penishaut sensibel, der N. dorsalis clitoridis entsprechend das Corpus cavernosum clitoridis und die Klitorishaut.
2.5.4
Plexus coccygeus
2.5.5
Innervation des ISG
2.5.6
Innervation der Beckenorgane
2.5.6.1
Harnblase und Pars pelvica der Harnröhre
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•
Efferente sympathische Fasern aus dem Seitenhorn des Rückenmarks (Segment L1–L2) ziehen als Rr. communicantes albi zum Grenzstrang (L1–L2) und von dort als Nn. splanchnici lumbales I und II weiter zur Aorta abdominalis. Über den Plexus hypogastricus superiorPlexushypogastricussuperior in Höhe von L5 erreichen sie die Gabelung der Bauchaorta und ziehen weiter zum Plexus hypogastricus inferior, der ventrolateral des Rektums im Bindegewebe eingebettet ist. Dieses Bindegewebe wird als Lamina sacro-recto-genito-vesico-pubicale bzw. kurz als Lamina SRGVPLaminaSRGVP bezeichnet (Kap. 2.6.4.3, Kap. 2.6.5.3). Vom Plexus hypogastricus inferior ziehen die Nerven gemeinsam mit den Aa. vesicales zum Plexus vesicalis.
-
•
Efferente sympathische Fasern aus dem Seitenhorn des Rückenmarks (Segment L1–L2) ziehen zum Grenzstrang (L1–L2) und nach distal weiter bis zu den Grenzstrangganglien S2–S3. Von dort verlaufen sie als Nn. splanchnici sacrales zum Plexus hypogastricus inferiorPlexushypogastricusinferior. Ausläufer des Plexus hypogastricus ziehen mit den Ästen der A. iliaca interna zu den Beckenorganen und bilden dort weitere Plexus, in diesem Fall den Plexus vesicalisPlexusvesicalis.
Achtung
Bei einer Läsion der Rückenmarksegmente L1–L2 entsteht eine „spastische Blase“, bei der die Wirkung des Parasympathikus überwiegt.
Achtung
Bei einer Läsion der Rückenmarksegmente S2–S4 entsteht eine „schlaffe Blase“, bei der die Wirkung des Sympathikus überwiegt.
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•
GestörterFazilitierungRückenmarksegmenteL1–L2 und S2–S4Segmente, fazilitierteFazilitiertes Segment Tonus, z. B. oft Hypotonus der BauchmuskelnHypertonusBauchmuskelnBauchmuskeln, Hypertonus (Th5–L1), Hypertonus der AdduktorenHypertonusAdduktorenAdduktorenHypertonus (L2–L3), der Beckenbodenmuskulatur (S2–S4) oder der lumbalen paravertebralen Muskulatur.
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•
SchmerzausstrahlungHarnblaseSchmerzausstrahlung, Hyper- und Parästhesie der Dermatome L1–L2 und S2–S4. Das betrifft z. B. die Haut im Leisten- und Sakralbereich und erstreckt sich manchmal bis zum medianen Gesäß- und Oberschenkelbereich oder sogar bis zu Dermatomen der unteren Extremitäten. Allgemein lässt sich feststellen, dass das Ausstrahlungsgebiet von den Procc. spinosi der thorakolumbalen Wirbel bis in die Unterbauch- und Leistenregion reichen kann. Manche Osteopathen sprechen in Anlehnung an die Viszerotomeinteilung von Jarricot (Kap. 2.5.8.1) von DermalgienDermalgie:
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–
Schmerzausstrahlung von der Harnblase in das Dermatom Th12–L1 über der Symphysis pubica in der Medianlinie
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SchmerzausstrahlungUreterSchmerzausstrahlung vom Ureter in das Dermatom Th12–L1 parallel zum Lig. inguinale
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GelenkblockierungenBlockierungeniliosakrale im Bereich von L1–L2 und im Bereich der ISG, der Sakroiliakal-, Lumbosakral- und manchmal sogar der Coxofemoralgelenke. So findet sich nicht selten eine Harnblasenfixierung in Verbindung mit einem Hypertonus der Membrana obturatoria und einer Koxarthrose.
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•
Auch kraniosakrale und myofasziale Zusammenhänge sind von Bedeutung. So treten bei Blasenerkrankungen oft auch Kopfschmerzen und kraniale Störungen auf, wie z. B. eine Stauung des Sinus durae matris im Bereich des Foramen jugulare und des Foramen magnum oder eine Einklemmung von Hirnnerven (z. B. N. trigeminus). Restriktionen im Sakrumbereich könnten solche Beschwerden z. B. über die Dura mater und Faszienverbindungen zum Schädel und zu den Wirbeln C0 (Okziput) bis C1 und C2–C3 auslösen.
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Harnblasenprobleme können auch Störungen im Bereich der Adduktoren, lateral des M. tensor fasciae latae, im Gesäßbereich, im Bereich des M. piriformis und im Sakralbereich hervorrufen, weil sie durch Spannungen im faszialen und peritonealen Gewebe eine Einengung der Blutgefäße verursachen. Einige typische osteopathische Indikationen bei Harnblasenbeschwerden werden in Kap. 6.1.2.3 besprochen.
Zusammenfassung
Es gibt somatoviszerale und viszerosomatische Wechselwirkungen zwischen der Harnblase und der Pars pelvica des Ureters und Rückenmarksegmenten. Diese Impulse werden über den Weg der sympathischen Innervation zu den Rückenmarksegmenten L1 und L2 geleitet und über den Weg der parasympathischen und somatischen Innervation zu den Rückenmarksegmenten S2–S4. Aus osteopathischer und ganzheitlicher Sicht ist es daher notwendig, bei einer Symptomatik im Gebiet der Rückenmarksegmente L1 und L2 oder S2–S4 stets auch die Organe und Bindegewebsstrukturen, die zum selben Segment gehören, zu untersuchen und zu behandeln.
2.5.6.2
Innervation der Geschlechtsorgane
-
•
Der Orgasmus
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•
Die Dilatation des Uterus
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•
Die Durchblutung (Vasokonstriktion) und wahrscheinlich die Hemmung der Ovar- bzw. Hodenfunktion [31]
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•
Die Kontraktion des Ductus deferens und der Spermientransport in der Harnröhre
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Die Ausstoßung der Drüsen- und Prostatasekrete in die Harnröhre
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MigräneFazilitierungRückenmarksegmenteTh10–L2 und S2–S4Segmente, fazilitierteFazilitiertes Segment mit okzipitaler und frontookzipitaler Lokalisation über kraniosakrale und myofasziale Verbindungen.
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Schmerzhafte Spannung im Unterbauch und in der LeistenregionLeistenregion, Spannung, schmerzhafteUnterbauchSpannung, schmerzhafte über ligamentäre Verbindungen.
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Schmerzausstrahlung, Hyper- und Parästhesie in den Dermatomen Th10–L2/L3 (Abb. 2.121) und S2–S4. Manche Osteopathen beschreiben in Anlehnung an die Einteilung von Jarricot Dermalgien in Viszerotomen mit verminderter Beweglichkeit des subkutanen Bindegewebes:
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Schmerzausstrahlung des Uterus: ventral in das Dermatom Th11 auf der Medianlinie, dorsal in das Dermatom Th12 in Höhe der Querfortsätze des 5. Lendenwirbels
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Schmerzausstrahlung der Tuba uterinaTuba uterinaSchmerzausstrahlung: ventral in das Dermatom Th11 links und rechts der Medianlinie
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Schmerzausstrahlung der OvarienOvarienSchmerzausstrahlung: ventral in das Dermatom L1–L2 links und rechts unterhalb des Leistenbands im Trigonum femorale (Scarpa-Dreieck)
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Wirbelblockierungen von Th10–L2WirbelblockierungenTh10–L2 und Gelenkprobleme: Es können die ISG, Sakroiliakal-, Lumbosakral- und sogar die Coxofemoralgelenke (Kap. 3) betroffen sein.
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Gestörter MuskeltonusMuskeltonus, gestörter: Hypertonus des M. tensor fasciae lataeMusculus(-i)tensor fasciae lataeHypertonusHypertonusMusculustensor fasciae latae, der Beckenbodenmuskeln, des M. piriformis, der lumbalen paravertebralen Muskeln und der Mm. obturatorii, oft verbunden mit Hypotonus der Bauchmuskeln.
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Schmerzhafte Spannung im Unterbauch, die sich wie ein Strang vom Nabel zur Spina iliaca anterior superior zieht.
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Oft findet man ein Ödem im hinteren Sakrumbereich; diese kissenförmige Schwellung entsteht durch die Einengung von Venen im Foramen supra- oder infrapiriforme.
Zusammenfassung
Es gibt somatoviszerale und viszerosomatische Wechselbeziehungen zwischen den Geschlechtsorganen und Rückenmarksegmenten. Diese Impulse werden auf dem Weg der sympathischen Innervation zu den Rückenmarksegmenten Th10–L2 und auf dem Weg der parasympathischen und somatischen Innervation zu den Rückenmarksegmenten S2–S4 weitergeleitet. Die Symptome sind bei reflektorischen Störungen im Genitalbereich ganz ähnlich wie bei den entsprechenden Störungen im Blasenbereich, denn in beiden Fällen sind die Segmente L1–L2 und S2–S4 betroffen. Aus osteopathischer und ganzheitlicher Sicht ist es daher notwendig, bei einer Symptomatik im Gebiet der Rückenmarksegmente Th10–L2 oder S2–S4 immer auch die Beweglichkeit der Organe und Strukturen, die zum selben Segment gehören, zu untersuchen und zu behandeln.
2.5.6.3
Innervation des Rektums
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•
über den Plexus mesentericusPlexusmesenterius inferior und entlang der A. mesenterica inferior und der A. rectalis superior zum Plexus rectalis superior, Plexusrectalisder das obere Rektum innerviert, oder
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über den Plexus hypogastricus superiorPlexushypogastricussuperior, der sich vor der Bifurcatio aortae in Höhe von L5 befindet, und entlang der A. iliaca communis und A. iliaca interna nach distal zum Plexus hypogastricus inferior, der ventrolateral des Rektums liegt. Von dort ziehen sympathische Fasern mit der A. rectalis media zum Plexus rectalis medius, der das mittlere Rektum innerviert, sowie mit der A. rectalis inferior, einem Ast der A. pudenda interna, zum Plexus rectalis inferior, der das untere Rektum innerviert.
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•
(ohne AnspruchFazilitierungRückenmarksegmenteTh10–L2 und S2–S4Segmente, fazilitierteFazilitiertes Segment auf Vollständigkeit)
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Schmerzausstrahlung, Hyper- und Parästhesien betreffen häufiger die Dermatome S2–S4 (Kap. 2.5.6.2, Kap. 2.5.8.1, Abb. 2.121), dagegen ist eine Schmerzausstrahlung in das Dermatom L1–L2 im Bereich der Symphysis pubica eher selten.
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Gestörter Muskeltonus, oft Hypotonus der Bauchmuskeln und Hypertonus der Beckenboden- und der lumbalen paravertebralen Muskulatur.
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Sakrokokzygeale Störungen mit gelegentlichen Kopfschmerzen über kraniosakrale und myofasziale Verbindungen.
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Wirbelblockierungen imBlockierungeniliosakraleBlockierungenlumbosakrale Bereich von Th10–L2WirbelblockierungenTh10–L2 mit Blockierungen der lumbosakralen, iliosakralen und sakroiliakalen Gelenke (Kap. 3).
2.5.7
Beweglichkeit von Gefäß- und Nervenstrukturen
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•
Schon bei leichtem Abheben des gestreckten Beins bewegt sich der Plexus lumbosacralis im Bereich der Incisura ischiadica und der N. ischiadicus gleitet dabei um durchschnittlich 6,5 mm im Foramen ischiadicum majus.
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•
Bei einer Hüftflexion bis 35° kann sich der Plexus lumbosacralis um weitere 4,5 mm im Bereich der Ala ossis sacri und des Paraproktiums verschieben, ohne dass sich die Nervenwurzeln bewegen.
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•
Ab einer Elevation von 35° bewegen sich auch die Nervenwurzeln im Bereich der Foramina intervertebralia. Wird das Bein um 35°–70° abgehoben, ist die Bewegung der Nervenwurzeln in den Foramina intervertebralia am größten. Sie beträgt durchschnittlich 4,0 mm für die Nervenwurzel von S1, 3,0 mm für L5 und etwa 1,5 mm für L4.
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•
Bei einer Elevation zwischen 70° und 90° findet kaum noch Bewegung statt, aber durch die Dehnung der Nerven und des umgebenden Gewebes erhöht sich die Spannung. Auch hier ist die Nervenwurzel von S1 wieder stärker betroffen.
Hinweis
Daher scheint hauptsächlich die Nervenwurzel von S1 beim Heben des gestreckten Beins unter Spannung gebracht zu werden. Vermutlich wird sie auch am schnellsten bei Verklebungen oder Verspannungen im Bereich des Paraproktiums und der Verbindungen zum Beckenboden gereizt.
Hinweis
In der Praxis sind auch oft Verklebungen im Bereich des Plexus sacralisPlexussacralisVerklebungen, fasziale feststellbar (Abb. 2.124). Sie können z. B. durch Druck auf die V. iliaca interna bedingt sein. Erhöhter Druck auf diese Vene entsteht z. B. durch Verklebungen und Spannungen in den Beckenräumen, wobei die Vv. gluteae superiores und inferiores schlecht in die V. iliaca interna drainieren können und stauen. Stagnation und Ödeme können dann für Fibrosierungen sorgen. Das Gleiten der durchziehenden Nerven, z. B. des N. ischiadicus im Foramen infrapiriforme, kann dadurch gestört werden und zu einer Pseudoischialgie führen. Auch der Tonus und die Beweglichkeit des M. piriformis und seiner Faszien spielen eine sehr wichtige Rolle bei der Beweglichkeit dieser Strukturen.
2.5.8
Funktionelle Segmentierung des Rückenmarks und fazilitierte Rückenmarksegmente
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•
Dermatom: Haut
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Myotom: Muskulatur
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Angiotom: Gefäße
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Neurotom: Nerven
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Osteotom oder Sklerotom: Knochen
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•
Viszerotom: innere Organe
Merke
Die InnervationsfelderHaut, Innervationsfelder derInnervationHaut Haut (Sensibilität) müssen nicht mit den Dermatomen übereinstimmen. Nur im Rumpf, wo es keine Plexus gibt und der Spinalnerv den gleichen Verlauf wie der periphere Nerv hat, sind sie identisch.
2.5.8.1
Dermatom
Ein DermatomDermatom ist ein Hautareal, das hauptsächlich von den sensiblen Fasern einer Spinalnervenwurzel versorgt wird.
Hinweis
Als Test kann man z. B. mit leichtem Druck des Mittelfingers über die Haut fahren und dabei auf die Verschieblichkeit des Bindegewebes und auf überempfindliche Hautstellen achten, an denen der Patient die Berührung des Fingers als stechend oder brennend empfindet. Eine andere Möglichkeit ist der direkte Kibler-Hautfalten-TestKibler-HautfaltenTest. Man hebt mit dem Daumen und Zeigefinger eine Hautfalte einschließlich Bindegewebe und Subkutis senkrecht zum Verlauf des Dermatoms ab und achtet auf die Verschieblichkeit, Dicke, Konsistenz und die Schmerzhaftigkeit.
2.5.8.2
Myotom
Als MyotomMyotom kann man einen Muskelbereich – auch mehrerer Muskeln – beschreiben, der hauptsächlich von einer Nervenwurzel innerviert wird.
Hinweis
Im Rahmen der osteopathischen Behandlung könnte hier eine Behandlung des gesamten Fasziensystems ratsam sein. Man sollte schwerpunktmäßig die gesamte Muskelkette behandeln und sich nicht auf die Manipulation eines einzelnen Gelenks oder Muskels beschränken.
2.5.8.3
Sklerotom
Als SklerotomSklerotom könnte man das gesamte Knochengewebe bezeichnen, das von einem mesodermalen Somiten, einem Ursegment, abstammt.
Achtung
Das kann allerdings auch auf Haarrisse hindeuten und sollte entsprechend vorsichtig behandelt werden. In diesem Fall ist Rücksprache mit einem Arzt erforderlich und eventuell eine Röntgenuntersuchung angezeigt.
2.5.8.4
Viszerotom
Als ViszerotomViszerotom wird das Gewebe der Bauch- und Rückenwand definiert, das von den gleichen mesodermalen Somiten wie die viszeralen Organe (Eingeweide) abstammt.
Achtung
Vor einer zu rigiden Anwendung des Dermatom-Myotom-Sklerotom-Viszerotom-SchemasDermato-Myotom-Sklerotom-Viszerotom-Schema muss jedoch gewarnt werden. Wie neuere Untersuchungen zeigen, gibt es große individuelle Unterschiede in Bezug auf dieses Schema. Zusätzlich können häufig Anomalien von Nervenwurzeln vorkommen. Ross und Jameson [64] berichten z. B., dass in 470 Fällen mit chirurgisch nachgewiesenen lumbalen Bandscheibenläsionen bei 39 % der Patienten dennoch keine neurologischen Symptome auftraten.
2.5.8.5
Das fazilierte Rückenmarksegment: überholte oder wertvolle Hypothese?
Dieses Kontrollsystem kann durch afferente, von dünnen Fasern übermittelte Schmerzsignale gehemmt werden (Tab. 2.2). In diesem Fall dringen alle Signale ungehindert zum Rückenmark durch. Dadurch droht das Rückenmarksegment mit Reizen überflutet zu werden.
Durch afferente SignaleRückenmarkafferente SignaleAfferente Signale, Rückenmark, die von dicken Fasern (Tab. 2.2) übermittelt werden, wird das Kontrollsystem des Hinterhorns erregt, sodass es entsprechend weniger Reize und Informationen zum Rückenmark durchlässt.
Ein fazilitiertes Rückenmarksegment mit niedriger Reizschwelle wird sich leicht auf Strukturen, die efferente Fasern aus diesem Segment erhalten, auswirken. Dies ist ein wichtiger Faktor bei der Entstehung von Dysfunktionen.
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•
Änderung der Blutchemie,
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Überempfindlichkeit des Rückenmarksegments, in dem sich der Zellkörper des Protoneurons befindet,
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ein kongestives Kompressionsphänomen im Bereich des Intervertebralkanals.
Zusammenfassung
Mögliche Wechselwirkungen zwischen dem somatischen und dem viszeralen System sollten mit Vorsicht betrachtet werden. Nicht jede viszerale Störung muss sich auf dem Weg über das Rückenmark auch im muskuloskeletalen System widerspiegeln. Ebenso wenig wird eine Wirbelblockierung automatisch zu einer viszeralen Problematik führen. Nach Meinung des Autors spielt hierbei die Fazilitierung oder Vorbelastung von Rückenmarksegmenten eine wichtige Rolle. Statikprobleme, Wirbelblockierungen und Spannungen faszialer oder peritonealer Aufhängungen der inneren Organe scheinen vorrangig zur Entstehung von fazilitierten Rückenmarksegmenten beizutragen. Sie sind damit auch an der Entstehung von Läsionsketten beteiligt, die sich in den segmental verbundenen Geweben aufbauen. Osteopathische Untersuchungen und Behandlungen sind hierauf eingestellt, und der Behandlung von Wirbelgelenken und Faszien, insbesondere der viszeralen Faszien und Bindegewebsräume, kommt daher ein wichtiger Stellenwert in der Osteopathie zu.
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So wurden z. B. die deszendierenden Einflüsse der höheren Zentren des ZNS laut Kritiker der Fazilitierungshypothese anscheinend nicht berücksichtigt. Das spinale Segment kann selbstverständlich nicht ohne Kontrolle und Einfluss der höheren zentralen Stellen, die längst nicht nur im kortikalen Bereich zu suchen sind, operieren, und man sollte die Hypothese mit dem Begriff der „central sensitisation“ (zentrale Sensibilisierung) dringend erweitern. Schmerz hat eindeutig etwas mit Lernen und Plastizität zu tun [162].
Umso mehr ist es wertvoll, Korr selbst zu zitieren: „The roles of the higher centers, including the cerebral cortex, in initiating and organizing somato-autonomic response patterns are now fairly well understood […], there is a tendency to overlook the high degree of local and regional control that is essential to proper execution of the responses, as they change von moment to moment. Much of the capacity for localization resides of course in some of the higher centers, which can direct descending impulses (e. g., via corticospinal fibers) to appropriate neuron pools […]“ [88, S. 252].
Da fügte er betonend noch hinzu: „Effective manipulation is that which results in the re-establishment of coherent patterns of afferent input such that local adjustive reflexes are once more appropriate and harmoniously integrated in the total, supraspinally directed patterns of activity and adaptive response“ [88, S. 256].
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Beim „Modernisieren“ des Prinzips der Fazilitierung hat sich das Substrat geändert bzw. ergänzt. Anstelle des Hinterhorns der Gate-Control-Theorie ist nun die Neuromatrix im Gehirn ins Rampenlicht gerückt. Angst, Schmerz und das Fokussieren auf den Schmerz sorgen für eine Zentrierung von Afferenzen auf den interozeptiven Kortex und für ein schonendes Verhalten des betroffenen Bereichs.
Der chronische Schmerz und das Schonen beim Bewegen setzen verschiedene Mechanismen in Gang:
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Neuroanatomische und neurophysiologische Änderungen im Rückenmark und im Gehirn.
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Aktivierung von Gliazellen, die Immunreaktionen (proinflammatorische Zytokine) im ZNS auslösen. Wieseler-Frank et al. geben dabei z. B. an, wie die Aktivierung von immunähnlichen Gliazellen im Rückenmark Schmerz verstärken können, indem sie die Erregbarkeit der Rückenmarkneuronen modulieren [163, 164].
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Psychosoziale und emotionale Änderungen mit Angst und Konzentration auf den Schmerz.
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Wenn die Afferenzen einmal in das Rückenmark eingetreten sind, entsteht eine Verteilung nach kranial und kaudal und die Anzahl der „angesprochenen“ Segmente wird dadurch stark erhöht. Von der segmentalen Afferenz entsteht sozusagen eine starke Divergenz zu multisegmentale Bereiche im Rückenmark. Bei den Efferenzen, die das Rückenmark verlassen, entsteht dafür wiederum eine starke Konvergierung, sodass die anfänglich multisegmentalen Informationen nun sozusagen fast „unisegmental“ (auf jeden Fall über eine kleinere Anzahl Segmente) das Rückenmark verlassen! Muskeln werden demzufolge z. B. eindeutig multisegmental versorgt.
Korr äußerte hierzu: „We have reason to be impressed with the important role of the sympathic nervous system in organizing adaptive, moment-to-moment responses of the total organism to changes in environment, posture and physical activity, and to injury and emergencies. […] On the other hand, we have many examples of harmful and even life-endangering effects of sympathetic activity which is focused too intensely and far too long on individual tissues and organs“ [88, S. 252].
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•
Sportler, die oft mit parietalen Verletzungen zu kämpfen haben, müssten nach der Fazilitierungshypothese eigentlich viele viszerale Probleme aufweisen, was durch Untersuchungen eher weniger nachweisbar ist. Die Existenz somatoviszeraler Reflexe wird allgemein eindeutig infrage gestellt. Loeser und Melzack geben an, dass akuter Schmerz mit autonomen und somatischen Reflexen einhergeht, diese aber bei Patienten mit chronischem Schmerz verschwinden [140].
Allerdings sei hier die Bemerkung gestattet, dass weniger eine einzelne parietale Verletzung das Segment fazilitieren wird, sondern eher die Summe von verschiedenen Reizen. Korr äußerte dazu: „It would be truly amazing if even relatively minor disturbances in motion of intervertebral or other joints, which are amenable to manipulative therapy, did not have autonomic and therefore, circulatory, metabolic and visceral repercussions of some degree. It would be equally surprising if the cost did not increase with time and with the superimposition of other deterimental factors in the patient's life“ [88, S. 255].
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Das Gehirn scheint sich bei einer Aktivierung des angeborenen Immunsystems ein zelluläres und molekulares Bild der peripheren inflammatorischen Reaktion auf das Pathogen zu bilden [126]. Die proinflammatorischen Zytokine, die von aktivierten Makrophagen und Monozyten produziert werden, induzieren die Freisetzung der gleichen Zytokine im Gehirn. Diese Gehirnzytokine sind verantwortlich für das typische Verhaltensmuster bei Krankheit.
Die Hypothese des fazilitierten Segments muss im Licht der modernen Schmerztheorien betrachtet werden und somit stellt sich die spannende Frage, ob Osteopathen diese Hypothese weiterhin aufrechterhalten können, sie erweitern oder vielleicht doch verwerfen müssen. Hierzu wären wissenschaftliche Untersuchungen wünschenswert.
Es scheint also angebracht, die Hypothese des fazilitierten Rückenmarksegments nicht aufzugeben, sondern sie durch kraniosakrale Entspannungstechniken, „informative“ Techniken (Gesprächs- und Visualisierungstechniken, Coping-Strategien usw.) und venolymphatische Pumptechniken praktisch sinnvoll zu ergänzen!
2.5.8.6
Neurologische Symptomatik
Merke
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•
Bei peripheren Nervenläsionen, z. B. durch fasziale Engpässe, können im zentralen Hautbereich des betroffenen Nervs Schmerzen (Algesie), AlgesieParästhesie oder Dysästhesie auftreten. Die Ausstrahlung richtet sich nicht nach dem Dermatombereich.
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Bei NervenwurzelläsionenNerven(wurzel)läsionenAlgesie und Fazilitierung des entsprechenden Rückenmarksegments können in mehreren benachbarten Dermatomen Schmerzen (Algesie), Parästhesie und Hypästhesie auftreten. Auch Periostdysalgien weisen laut Rohde [145] auf Wurzelsyndrome hin.
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•
Bei Erkrankungen des Rückenmarks entstehen Anästhesie, Störungen der Tiefensensibilität und Lähmungserscheinungen.
2.5.9
Funktionelle neurale Verbindungen oder neurale Ketten
2.5.9.1
Funktionelle Rolle des Rückenmarksegments
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•
exogenen Einflüssen wie Temperatur-, atmosphärischen, optischen, akustischen, olfaktorischen, mechanischen Reizen und psychischen Faktoren,
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•
endogenen Einflüssen wie propriozeptiven (z. B. Informationen über Tensile/Compressive/Shear Stress an Bändern, Faszien, Muskeln, Gelenken), enterozeptiven (pH, H2O, O2, CO2, Na+, K+), nozizeptiven Reizen sowie hormonellen und psychischen Faktoren (z. B. Erfahrungen, Erinnerungen).
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Lokale somatische Reaktionen
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Lokale autonome Reaktionen
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Höhere autonome Reaktionen unter Einschaltung des endokrinen und limbischen Systems
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Fazilitierung des Rückenmarksegments
2.5.9.2
Lokale somatische Reaktionen
2.5.9.3
Lokale und höhere autonome Reaktionen
2.6
Faszien und Bindegewebsräume des Beckens
2.6.1
Einführung
Hinweis
In der Osteopathie wird von viszeralen LigamentenLigamenteviszerale oder FaszienFaszienviszerale gesprochen. Sie werden mobilisiert, um die Mobilität der Organe zu verbessern und damit vor allem eine bessere Durchblutung, optimale Ernährung, einen rascheren Abtransport von Abfallstoffen und Lymphe sowie eine Ausgewogenheit bei der Erregungsleitung des Organs zwischen Input und Output zu erreichen.
2.6.2
Bauchraum und Beweglichkeit der Organe
2.6.2.1
Faszien und Unterteilung des Bauchraums
Hinweis
Osteopathisch ist es wichtig, auch diese faszialen Strukturen und vertikalen Verbindungen zusätzlich zu untersuchen und zu behandeln.
Hinweis
Eine Störung der Organe des kleinen Beckens kann durch eine eingeschränkte Beweglichkeit der darüberliegenden intraperitonealen Organe bedingt sein. Bei Persistieren der Störung im kleinen Becken ist es demnach sinnvoll, auch die darüberliegenden Organe zu untersuchen und eventuell zu behandeln.
2.6.2.2
Beweglichkeit und Verschiebbarkeit der Organe
Jede Veränderung eines BeckenorganeBeweglichkeit/VerschiebbarkeitOrgans, vor allem wenn es intra- oder subperitoneal liegt, hat eine Verschiebung und Verformung von Nachbarorganen zur Folge. Dies ist nur möglich, weil die Organe Gleitflächen besitzen.
Hinweis
Bei diesen Strukturen ist wiederum eine ganzheitliche Herangehensweise wichtig, denn die Gleitfähigkeit der viszeralen Gelenke kann z. B. durch Fehlernährung, Übersäuerung oder Störfelder herabgesetzt werden.
Bei Verletzungen des Peritoneums kommt es rasch zu PeritoneumVerklebungen/VerwachsungenVerklebungen, faszialePeritoneumVerklebungen und VerwachsungenVerwachsungen, Peritoneum, die sich aus der Physiologie des Bindegewebes erklären lassen (Kap. 2.2).
Hinweis
Für unser Thema ist insbesondere die Situation im Becken, d. h. am unteren Ende der Peritonealhöhle, interessant. Aus der Darstellung der Gleitflächen in Abb. 2.128 und Abb. 2.129 wird deutlich, dass sich die Beweglichkeit der Darmschlingen, vor allem des Colon sigmoideum und des Zäkums, direkt auf die Mobilität und Spannung der Faszien des M. psoas, des M. iliacus, des Sakrums und der Beckenschaufeln auswirken kann.
Durch Veränderung der Gleitfähigkeit und Spannungen in den peritonealen und bindegewebigen Strukturen wird die Beweglichkeit des Sakrums und der beiden Ossa ilia beeinflusst. Deshalb wird bei der osteopathischen Untersuchung auch die Beweglichkeit und Spannung dieser Strukturen getestet und ggf. behandelt.
2.6.3
Unterteilung des Beckenraums
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•
Peritonealraum des Beckens
-
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Subperitonealraum des Beckens
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Fossa ischiorectalis
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•
Regio glutealis
2.6.3.1
Peritonealraum des Beckens
Hinweis
Da die Ligg. umbilicalia kranialwärts in das Bindegewebe rund um den Nabel einstrahlen, wird eine Verbindung zu dem ebenfalls dort einstrahlenden Lig. falciformeLigamentum(-a)falciforme der Leber aufgebaut. Ein gestörter Tonus des Leber- oder Zwerchfellbindegewebes kann über diese fasziale Verbindung sogar Einfluss auf die Harnblase haben. Umgekehrt kann auch das Bindegewebe der Harnblase Leber und Zwerchfell entsprechend beeinflussen.
Wenn die Organe im Peritonealraum gut vom Peritoneum-Ballon gestützt werden und das Peritoneum außerdem in sich gut beweglich ist, wird die Abstimmung zwischen den Organen und dem muskulofaszialen System sowie der Gefäß- und Nervenversorgung optimal sein. Dies äußert sich durch gute Beweglichkeit, schmerzfreie Statik und Wohlbefinden. In diesem ganzheitlich vernetzten System helfen Schaltungen in Form der myofaszialen Ketten, die Statik mit der einwirkenden Schwerkraft und den Anpassungsvorgängen der viszeralen Strukturen in Einklang zu bringen.
2.6.3.2
Subperitonealraum des Beckens
-
•
Der Retzius-RaumRetzius-Raum vor der Harnblase (prävesikal)
-
•
Das ParazystiumParazystium bilateral neben der Harnblase
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•
Ein paraurethraler RaumParaurethraler Raum bilateral neben der Urethra
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•
Ein paraprostatischer RaumParaprostatischer Raum bilateral neben der Prostata
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•
ParavaginaParavaginaParakolpium oder Parakolpium bilateral neben der Vagina
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•
Das ParametriumParametrium bilateral neben der Gebärmutter
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•
Das Peri- oder ParaproktiumParaproktiumPeriproktium bilateral neben dem Rektum
Hinweis
Durch die faszialen Verbindungen können sich Spannungen vom Beckenboden auf die Hüften übertragen und umgekehrt. Der Beckenboden bildet zusammen mit den Mm. obturatorii das Stoßdämpfungssystem der Hüftgelenke (Kap. 2.1.3). Bei Hypertonus des BeckenbodensBeckenbodenHypertonus findet sich nicht selten auch eine HüftgelenkarthroseHüfte/HüftgelenkArthrose, Beckenbodenhypertonus.
2.6.3.3
Fossa ischiorectalis
2.6.3.4
Regio glutealis
Hinweis
Es kommt häufiger vor, dass fasziale Spannungen in diesem Bereich zu einer Einklemmung des N. ischiadicus oder des N. cutaneus femoris posterior führen und dadurch ischialgiforme Beschwerden ausgelöst werden.
2.6.3.5
Übersichtsdarstellung in Horizontalschnitten
2.6.4
Harnblase und Prostata
Ein wichtigerHarnblase osteopathischer Grundsatz lautet: Unbeweglichkeit verursacht Läsionen. Um eine Organläsion zu verhindern, wird infolgedessen die Beweglichkeit des Organs und nicht das Organ selbst behandelt. Dabei sind die Zartheit und Behutsamkeit, mit der viszerale Techniken ausgeführt werden, entscheidend für den Erfolg.
2.6.4.1
Anatomie
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•
Die Harnblase, Vesica urinaria, HarnblaseForm/Lagehat bei mittlerer Füllung eine ovale Form, die durch den nach oben hin schmaleren Blasenkörper und den breiteren Blasengrund zustande kommt.
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•
Der Blasenkörper, Corpus vesicae, Corpusvesicaeist von Peritoneum bedeckt und bildet das Dach der Harnblase. Er läuft vorn oben im Apex vesicae spitz zu und ist durch das Lig. umbilicale medianum, ein Relikt des embryonalen Urachus, beweglich an die vordere Bauchwand geheftet. Das Lig. umbilicale medianum bildet zusammen mit den beiden Ligg. umbilicalia lateralia (den Resten der beiden Nabelarterien) eine Bindegewebsplatte, die von Peritoneum bedeckt und gegen die Bauchwand verschieblich ist.
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•
Der Blasengrund, Fundus vesicae, Fundusvesicaeist nach unten zum Beckenboden hin gerichtet. Er verschmälert sich unten zum BlasenhalsCervixvesicae, Cervix vesicae, der in die Harnröhre übergeht. An der Hinterwand des Blasengrunds münden die beiden Harnleiter.
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•
Das Blasendreieck, Trigonum vesicae, Trigonum vesicaeerstreckt sich zwischen den beiden Harnleitermündungen und dem Abgang der Harnröhre in den Blasenhals. Zwischen beiden Harnleitermündungen befindet sich die Plica interuretericaPlica(-ae)interureterica, eine Schleimhautfalte in Form eines quer gestellten Balkens. Sie bildet die Basis des auf der Spitze stehenden Blasendreiecks. In die kaudale Spitze des Blasendreiecks wölben sich – insbesondere beim Mann – ein längs gestellter Schleimhautwulst, die Uvula vesicaeUvula vesicae, und die Hinterwand des Ostium urethrae internumOstium urethrae internum (innere Harnröhrenöffnung)Harnröhrenöffnung, innere vor. Das Ostium urethrae internum selbst schließt in Form eines dicken Rings das Dreieck ab.
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•
Muskulatur als „Motor“ für die Entleerung.
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Submukösem Bindegewebe.
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•
Schleimhaut, die größtenteils von Bindegewebe umhüllt ist, das seitlich und vorn in das Parazystium einstrahlt. Die Oberseite des Blasenkörpers ist über subseröses Bindegewebe mit dem Peritoneum verbunden.
Diese faszialen Strukturen sind nicht nur für die venöse Drainage, sondern als „Durchgangsstrecke“ auch für die neurovegetative Versorgung funktionell wichtig! Man kann sie aufgrund des Vorhandenseins von Fett- und Bindegewebe, venösen Plexus und Lymphbahnen als „hydraulischen Stoßdämpfer“ betrachten.
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•
Ventral über den prävesikalen Raum nach oben zu den Lymphknoten entlang der A. iliaca externa
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Lateral über das Paraprostatikum und Parazystium zu den Lymphknoten entlang der A. vesicalis inferior
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Dorsal über das Septum rectovesicale und die Lamina SRGVP zu den Nodi lymphatici sacrales laterales und promontorii
Hinweis
Hieraus wird deutlich, dass die arterielle, venöse und lymphatische Versorgung funktionell abhängig ist von einer guten bindegeweblichen Beweglichkeit des Beckeneingangs (und damit der Ilium- und Sakrumbeweglichkeit) sowie insbesondere der Beckenorgane. Neben der Beweglichkeit der Beckenorgane und Beckenknochen spielt die Funktionalität des Beckenbodens eine außerordentliche Rolle!
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Pollakisurie
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Fieber
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Imperativer Harndrang
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Abgeschwächter Urinstrahl
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Algurie
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Druckschmerz in der Dammregion und schmerzhafte Palpation
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Ausstrahlende Schmerzen in Hoden und Leistenregion
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Störungen der Sexualfunktion
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Eventuell eitriges Sekret der Harnröhre
Achtung
Eine Prostatitis stellt eine absolute Kontraindikation zur osteopathischen Behandlung dar und eine Überweisung zum Arzt ist notwendig!
Die chronische Prostatitis verläuft häufig eher weniger symptomreich und man sollte daher immer auf eine ärztliche Untersuchung vor der Behandlung bestehen.
Hinweis
Bei der rektalen Untersuchung kann man manchmal ein Knirschen durch Aneinanderreiben der Steine spüren („Schneeballknirschen“). Die Gefahr besteht darin, einen harten Knoten fälschlicherweise als Stein einzustufen. Deswegen sollte immer zu einer ärztlichen Untersuchung und Differenzialdiagnose geraten werden.
Achtung
Die Vergrößerung der Drüse fällt insbesondere bei der rektalen Untersuchung auf und erfordert unbedingt eine ärztliche Abklärung.
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Hämaturie
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Abgeschwächter Urinstrahl
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„Startschwierigkeiten“ beim Wasserlassen
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Nachträufeln
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Gewichtsverlust
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Therapieresistente Rückenschmerzen
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Lymphknotenbefall der Leistenregion
Achtung
Ein Prostatakarzinom ist eine absolute Kontraindikation für Osteopathie im Beckenbereich!
Hinweis
Ätiologisch sind die sitzende Lebensweise, aber auch manche Sportarten (z. B. Radfahren mit Druck vom Sattel auf die Prostata) mit Verlust der Rotations- und Abduktionsbeweglichkeit der Hüften und damit auch des Beckenbodens nennenswert.
Das primäre Ziel der osteopathischen Behandlung der Prostata ist die Optimierung der Gefäßversorgung und eine Entstauung der Harnblase und Prostata durch Mobilisierung des Bindegewebes der Beckenorgane, Mobilisierung der Beckenknochen und Mobilisierung des Beckenbodens.
Aus Sicht der „Hydraulik“ ist es wertvoll, vom Zwerchfell abwärts für einen Spannungs- und Druckabbau zu sorgen und sowohl das Diaphragma abdominale zu detonisieren als auch die Gleitbeweglichkeit der Bauchorgane zu verbessern. Im Hinblick auf die venöse und lymphatische Drainage sowie die arterielle Versorgung ist es notwendig, die Mobilität von Harnblase, Rektum und Parazystium und Paraproktium zu bearbeiten. Hierbei spielt die Beweglichkeit der Ilia in Inflare/Outflare eine nicht unwichtige Rolle. Für die neurovegetative Versorgung ist eine Mobilisierung des Sakrums und der Lamina SRGVP zweckmäßig.
2.6.4.2
Topografie des Beckens
Hinweis
Die Beweglichkeit und die Gleitfunktion dieser Bindegewebsräume sind aus osteopathischer Sicht besonders wichtig. Da ihr Bindegewebe häufig mit glatten Muskelfasern durchsetzt ist, kann sich ein Hypertonus entwickeln oder aufrechterhalten werden, die Engpässe für die durchziehenden Strukturen verursachen oder die Funktion dieser Strukturen beeinträchtigen kann. Typische Symptome sind z. B. funktionelle StressinkontinenzStressinkontinenzEnuresis (nocturna) und Enuresis.
Bei Hypertonus dieses Bindegewebes kann es auch zu einer „Überprogrammierung“ myofaszialer Ketten kommen, um es auf diese Weise vor schmerzhafter Dehnung zu schützen. Die myofaszialen Ketten können auf Dauer Läsionen benachbarter Gelenke auslösen, z. B. der iliosakralen, sakroiliakalen, lumbosakralen, coxofemoralen, sakrokokzygealen und/oder symphysealen Gelenke. Die Ureteren können als kontraktile Strukturen ebenfalls hyperton sein und eine Schmerzquelle darstellen.
2.6.4.3
Halteapparat der Harnblase und Prostata
Von den einzelnen Abschnitten der Lamina SRGVP werden Spannungen in dorsoventraler Richtung zwischen den Beckenorganen und den Beckenknochen übertragen. Das ist für die „Biomechanik“ der anterior-posterioren Bewegungen des Sakrums und der Ossa ilia in den Iliosakralgelenken sehr wichtig. Über Spannungen in den Strukturen dieser Lamina SRGVP wird häufig eine Beckentorsion aufrechterhalten.
Damit wird deutlich, dass die Gefäß- und Nervenversorgung der äußeren Genitalien von einer guten Mobilität und Spannungsfreiheit des Beckenbodens und seiner Faszien abhängig ist.
Eine eingeschränkte anterior-posteriore Beweglichkeit der Harnblase und Prostata wird daher eventuell auch den Beckenboden beeinflussen.
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•
Das Lig. pubourethrale Ligamentum(-a)pubourethralebildet sowohl beim Mann als auch bei der Frau die ventrale Verankerung der Urethra.
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•
Das Lig. umbilicale medianum, Ligamentum(-a)umbilicale medianumein Relikt des Urachus, hat keine „Aufhängefunktion“. Es kann jedoch bei Blasenstörungen reflektorisch hyperton werden, weil Muskelfasern aus der Blasenwand mit ihm mitlaufen.
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Das rechte und linke Lig. umbilicale mediale Ligamentum(-a)umbilicale medialehaben als Pars occlusa der A. umbilicalis ebenfalls keine „Aufhängefunktion“. Sie können aber reflektorisch uni- oder bilateral hyperton werden.
Hinweis
Bei osteopathischen Korrekturen können diese Ligamente allerdings genutzt werden, um die Harnblase wieder nach kranial zu ziehen.
Hinweis
Die tuchartigen Bindegewebe spielen für die Biomechanik der Inflare- bzw. Outflare-Bewegungen der Ossa ilia und bei Beckentorsionen eine wichtige Rolle (Kap. 3). Auch Spannungen in seitlichen Bindegewebsstrukturen, wie z. B. dem Parazystium, sind häufig an der Aufrechterhaltung einer Beckentorsion beteiligt.
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Durch das Septum uterovesicaleSeptum(-a)uterovesicale im subperitonealen Bindegewebsraum ist die Biomechanik der Harnblase an die des Uterus gekoppelt. Eine Senkung oder Anteversion/Anteflexion des Uterus wird direkte Folgen für die Harnblase haben.
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Durch das Septum uterorectaleSeptum(-a)uterorectale im subperitonealen Bindegewebsraum ist die Biomechanik des Rektums an die des Uterus gekoppelt. Eine Senkung des Uterus wird direkte Folgen für das Rektum haben.
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Durch das Septum rectovesicaleDenonvilliers-Faszie (Denonvilliers-Faszie) Septum(-a)rectovesicaleund das Septum rectoprostaticum imSeptum(-a)rectoprostaticum subperitonealen Bindegewebsraum bestehen direkte mechanische Verbindungen zwischen Harnblase und Rektum. Aus der Längsmuskelschicht des Rektums ziehen glatte Muskelfasern als M. rectovesicalisMusculus(-i)rectovesicalis zur Seiten- und Hinterwand der Harnblase und als M. rectourethralisMusculus(-i)rectourethralis zur Wand der Urethra.
Die Ansatzhöhe der Lamina SRGVP LaminaSRGVPAnsatzhöheam Sakrum kann sich folgendermaßen auswirken:
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Befindet sie sich weiter kranial im kleinen Becken, wird ein Hypertonus oder eine peritoneale Verklebung im Laminabereich eine bremsende Wirkung auf das Posteriorisieren des Sakrums und das Anteriorisieren des Iliums haben. Dagegen werden Muskelketten, die das Sakrum anteriorisieren und das Ilium posteriorisieren, überprogrammiert, wodurch sich häufig Anterior-Läsionen des Sakrums und Posterior-Läsionen des Iliums entwickeln.
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Befindet sie sich eher kaudal im kleinen Becken, wird ein Hypertonus oder peritoneale Verklebung im Laminabereich eine bremsende Wirkung auf das Anteriorisieren des Sakrums und das Posteriorisieren des Iliums haben. Dagegen werden Muskelketten, die das Sakrum posteriorisieren und das Ilium anteriorisieren, überprogrammiert, wodurch sich häufig Posterior-Läsionen des Sakrums und Anterior-Läsionen des Iliums entwickeln.
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Die äußere Schicht der Harnblase ist eine Längsmuskelschicht. Sie gibt Muskelzüge an das Os pubis (M. pubovesicalis) sowie Fasern zum Lig. umbilicale medianum, zum Rektum, zur Prostata und zur vorderen Vaginalwand ab.
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Die äußere Muskelschicht strahlt auch in die darunterliegende ringförmige Mittelschicht ein.
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Von der mittleren Schicht abgehende Längsbündel zur Innenschicht bestimmen das geriffelte Relief der Innenfläche.
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Ein äußerer quergestreifter Teil (M. sphincter urethrae transversostriatus) zur Aufrechterhaltung der Stresskontinenz
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Ein innerer glattmuskulärer Teil (M. sphincter urethrae glaber) für die Aufrechterhaltung der Ruhekontinenz
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Anteriore Fasern sind periurethral und verflechten sich direkt mit der Muskelwand der Urethra.
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Mittlere und posteriore Fasern erreichen dagegen die Wand der Urethra nicht, sondern agieren an der muskulären Wand der Vagina.
Hinweis
Die Position der Cervix vesicaeCervixvesicae wird demnach durch Verbindungen zwischen M. pubovesicalis, Vagina und proximaler Urethra beeinflusst! Damit wird der Einfluss der osteopathischen Mobilisationstechniken der Harnblase und ihrer Verbindungen besser verständlich.
Der Autor möchte es im Raum stehen lassen, ob es den M. transversus perinei Musculus(-i)transversus perineiwirklich gibt oder nicht. Es erscheint ihm dafür umso wichtiger, dass es Schließmuskeln gibt, die entweder über Fett- und Bindegewebselemente oder direkt mit dem Beckenboden verbunden sind.
Es wäre wünschenswert, wenn Wissenschaftler das Bindegewebe der Beckenorgane intensiver nach Vorhandensein von glatten Muskelfasern aus den Beckenorganen (Rektum, Uterus, Harnblase) untersuchen könnten.
Grundsätzlich erscheint aber eine gute Mobilität und Spannungsübertragung (Tensegrity) im Becken und Beckenboden umso wichtiger für die Funktion der Schließmuskeln.
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Mobilitätsstörung/Motilitätsstörung: Gestörte Beweglichkeit der Harnblase, was sich oft in einer gestörten Füllungsmöglichkeit der Harnblase mit PollakisuriePollakisurie (Drang zum häufigen Wasserlassen ohne vermehrte Urinausscheidung) oder in eine Dyssynergie des passiven Schließungsmechanismus (zwischen Detrusor und Uvula) mit Inkontinenz oder Restharnproblematik äußert.
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Dyssynergie zwischen Detrusor und Beckenboden bzw. Detrusor und M. sphincter urethrae internus et externus, was sich in Inkontinenz und erfahrungsgemäß auch in Enuresis äußern kann.
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Beckenbodenschwäche, was sich typischerweise eher in Stress- oder Belastungsinkontinenz widerspiegelt.
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Dyssynergie zwischen Beckenboden und Zwerchfell mit dem Unvermögen, eine gut koordinierte Anspannung des Beckenbodens ausführen zu können.
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Detrusormuskulatur,
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glatter Sphinktermuskulatur (M. sphincter vesicae),
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quergestreifter Sphinktermuskulatur (M. sphincter urethrae) und
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Beckenbodenmuskulatur.
Die Füllung und Entleerung der Harnblase sind damit abhängig von
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einem Spannungsgleichgewicht im M. detrusor vesicae, das wiederum vegetativ beeinflusst wird. Daher können sich Läsionen im Bereich der Rückenmarksegmente L1/L2 und S2–S4 sowie der Nn. vagi insbesondere auf die Funktionsfähigkeit der Harnblase auswirken. Hierbei könnte eine Fazilitierung dieser Segmente, z. B. durch Blockierung der Lendenwirbel L1/L2, des Sakrums oder der ISG, eine Rolle spielen.
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der Gleitfähigkeit und Spannungsfreiheit des umgebenden Bindegewebes. Verklebungen, Narben oder Dystonien des Bindegewebes rund um die Harnblase können z. B. die Beweglichkeit einschränken. Beides ist wiederum Indikation für eine osteopathische Behandlung.
Zusammenfassung
Die Beweglichkeit des BeckenbodensBeckenbodenBeweglichkeit sorgt für Elastizität und Tonizität der Tragfläche der Beckenorgane – damit wird auch die Position der Harnblase im Becken bestimmt. Eine Blasensenkung kann viele Störungen nach sich ziehen. Wenn das umgebende Stützgewebe zu schwach wird, droht das gesamte System zusammenzubrechen. Auch der Blasenschließmechanismus kann dabei oft gestört und die Ursache für funktionelle Kontinenzstörungen sein.
Die Druckverhältnisse sollten im Gleichgewicht bleiben. Wenn die Spannungsübertragung oder die Beweglichkeit eines Diaphragmas eingeschränkt ist, kann auch der Beckenboden in Mitleidenschaft gezogen werden, was wiederum Folgen für die Harnblasenfunktion haben wird.
2.6.4.4
Beweglichkeit von Harnblase und Prostata
Für eine normale Beweglichkeit der Harnblase bzw. Prostata müssen sich auch die Falten der Harnblasenwand beim Füllen und Entleeren der Harnblase frei entfalten können. Dies wird leider oft übersehen.
2.6.4.5
Beweglichkeitsstörungen der Harnblase
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Ptose: DerHarnblaseBeweglichkeitStörungenHarnblasePtosePtose, Harnblase aufgrund von Senkungen anderer Bauchorgane oder Hypertonus des Zwerchfells erhöhte Druck auf die Harnblase kann bewirken, dass sie sich ebenfalls nach distal verlagert.
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•
Verklebungen: HarnblaseVerklebungen, faszialeVerklebungen, faszialeHarnblaseInfolge einer Enteritis oder Peritonitis kann es zu Verklebungen des Dünndarms bzw. Peritoneums mit dem Dach der Harnblase kommen.
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Anteversion oder Anteflexion des Uterus: UterusAnteversionUterusAnteflexionBei eingeschränkter Beweglichkeit des Uterus nach posterior wird oft auch die Harnblase nach kaudal gedrückt.
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Beckenbodenschwäche: Beckenbodenschwäche, HarnblasenstörungenEine Atrophie bzw. Atonie oder auch ein Hypertonus des Beckenbodens wird ebenso wie Störungen der anderen Diaphragmen die Beweglichkeit der Harnblase stark beeinflussen.
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Gelenkblockierungen: ProblemeBlockierungenHarnblasenstörungen von Beckenverbindungen wie Symphysis pubica, Iliosakral- und Coxofemoralgelenken können die Mobilität und Motilität der Harnblase direkt oder indirekt – auf muskulofaszialem Weg – einschränken.
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•
Typisch ist auchBeckentorsionHarnblasenstörungen, dass Beckenverdrehungen (Anterior-Läsion des Iliums bzw. Outflare auf der einen Seite und/oder Posterior-Läsion des Iliums bzw. InflareBeckenverdrehungen, Harnblasenstörungen auf der anderen Seite) häufig den gesamten Öffnungs- und Verschlussmechanismus der Harnblase stören und dadurch funktionelle Blasenstörungen verursachen können.
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Enuresis
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Pollakisurie
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Nykturie
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Rezidivierende Blasenentzündung
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Stressinkontinenz
Achtung
Selbstverständlich müssen neurogene Ursachen, akute Harnwegsinfektionen und andere Kontraindikationen zuerst vom Arzt ausgeschlossen worden sein.
Hinweis
Eine BlasenentzündungZystitis darf erst nach ärztlicher und medikamentöser Behandlung als osteopathische Indikation betrachtet werden, denn eine akute Entzündung lässt sich unmöglich allein manuell korrigieren. Es kann aber durchaus sinnvoll sein, den Halteapparat der Harnblase behutsam zu mobilisieren, um die Durchblutung zu verbessern. Dadurch kann eine bessere Wirkung des Medikaments erzielt und gleichzeitig als Prävention gegen Rezidive die Immunabwehr gestärkt werden.
Eine eingeschränkte Beweglichkeit führt möglicherweise auch zur unvollständigen Entleerung der Harnblase und vergrößert so das Entzündungsrisiko. Auch in diesem Zusammenhang kann sich eine osteopathische Behandlung als erfolgreich erweisen.
2.6.5
Die weiblichen Geschlechtsorgane
2.6.5.1
Anatomie
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•
Tunica mucosa.
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•
Tunica muscularis: Sie besteht aus Ring- und längs verlaufenden Muskelfasern, die mit elastischen Fasern verbunden sind. Daher kann sich die Scheide elastisch verformen.
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•
Tunica adventitia: Hier geht die Fascia pelvis visceralis in das Parakolpium (Paravagina) über.
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•
Bei einer Nullipara ist er etwa 6–7 cm lang, in Höhe des Corpus 4 cm und in Höhe der Cervix uteri 2,5 cm breit und wiegt 40–50 g.
-
•
Bei einer Multipara ist er dagegen größer und schwerer: etwa 7–8 cm lang, 5 cm breit, 60–120 g schwer.
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•
Corpus uteri (Uteruskörper)
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•
Isthmus uteri (Uterusenge)
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•
Cervix uteri (Uterushals)
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•
Cavitas uteri (Uterushöhle)
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•
Perimetrium (Serosa bzw. Peritoneum)
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•
Myometrium (Muskelgewebe)
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•
Endometrium (Schleimhaut)
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•
Stratum subvasculare
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Stratum vasculare
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Stratum supravasculare
Um Missverständnisse zu vermeiden, ist Folgendes wichtig: In der klassischen Medizin wird das Lig. latum uteri inMesometriumMesovariumMesosalpinx Mesometrium, Mesovarium und Mesosalpinx unterteilt.
Das Bindegewebe im Parametrium wird alsLigamentum(-a)cardinale (Mackenrodt-Band) Lig. cardinale (Mackenrodt-Band) bezeichnet.
Der Einfachheit halber werden hier alle Bindegewebsfasern des Lig. latum uteri, des Lig. cardinale und der Paravagina (Paracolpium) kurz als Lig. latum uteri Ligamentum(-a)latum uteribezeichnet.
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•
Rr. helicini versorgen den Fundus uteri.
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•
Ein R. ovaricus verläuft im Mesovarium.
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Ein R. tubarius verläuft in der Mesosalpinx.
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Ein R. vaginalis zieht zur Vagina.
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•
Ein Ast zieht zum Lig. teres uteri.
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•
ArterienOvarienGefäße und Nerven: A. ovaricaArteria(-ae)ovarica und R. ovaricusRamus(-i)ovaricus der A. uterina.
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•
Venen: V. ovaricaVena(-ae)ovarica, die links in die V. renalis und rechts in die V. cava inferior mündet.
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Lymphabfluss: OvarienLymphgefäßeDrainage zu den Nodi lymphatici iliaci communes.
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Sympathisch: Nn. splanchnici aus Th10–L2.
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Parasympathisch: Nn. splanchnici pelvici aus S2–S4.
Hinweis
Der Ovarial- und EileiterbereichHypertonusOvarial-/Eileiterbereich ist für Osteopathen interessant, da ein Hypertonus in diesem Bereich zu Schmerzen und Durchblutungsstörungen führen können, aber auch das „Verirren“ und „Nichtdurchlassen“ einer Eizelle und damit einer nicht organisch bedingten Unfruchtbarkeit begünstigen. Osteopathische Behandlungen können hier manchmal unterstützend sein.
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ArterienEileiterGefäße und Nerven: R. tubarius externusRamus(-i)tubarii (A. ovarica/A. uterina als Ast der A. ovarica sowie Rr. tubarii interni et medii als Äste der A. uterina. Diese Äste anastomosieren miteinander.
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Venen: Sie münden in die V. ovarica und die V. uterina.
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Lymphabfluss: Drainage zu ovariellen Lymphgefäßen und iliakalen Lymphknoten.
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Sympathisch: Nn. splanchnici aus Th10–L2.
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Parasympathisch: Nn. splanchnici pelvici aus S2–S4.
Hinweis
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Nierenstörungen können aus osteopathischer Sicht über einen Rückstau in der V. renalis sinistra zu einem Stau in der linken V. ovarica führen. Dadurch können Zysten und Schmerzen in diesem Bereich entstehen.
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Spannungen aus dem Fasziensystem des M. psoas major können sich über das Lig. suspensorium ovarii auf das Ovar übertragen.
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Nach einer Blinddarmoperation kann es durch Vernarbungen zu einer Durchblutungsstörung im Bereich der V. und A. ovarica kommen. Schmerzen und Zysten können die Folge sein.
2.6.5.2
Topografie des weiblichen Becken
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Excavatio vesicouterinaExcavatiovesicouterina
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Excavatio rectouterinaExcavatiorectouterina (Douglas-RaumDouglas-Raum)
Dass Uterus, Tuben und die umgebenden Ligamente bzw. Faszien beweglich sind, ist außerordentlich wichtig für ihre Funktion. Ein Hypertonus dieser Ligamente und Faszien kommt sehr häufig vor und kann funktionelle Störungen mit ganz unterschiedlichen Beschwerden hervorrufen (Kap. 6.2).
Hinweis
Aus osteopathischer Sicht ist vor allem eine gestörte Koordination der Uteruskontraktionen die Ursache für komplexe Beschwerdebilder, z. B. mit uteriner Dystonie oder Dysmenorrhöen.
Für den Osteopathen wichtig ist der Verlauf des Lig. suspensorium ovarii und dass es die Ovarialgefäße mit sich führt. Es überkreuzt links und rechts die A. und V. iliaca communis und den Ureter [136]. Bei einer Spannung im Lig. suspensorium ovariiSpannungenLig. suspensorium ovariiLigamentum(-a)suspensorium ovariiSpannungen kann es folglich zum Engpass für die iliakalen Gefäße und die UreterenUreterEngpass kommen. Außerdem kann das Lig. suspensorium ovarii auf der rechten Seite, z. B. nach Blinddarmoperationen, häufig pathologisch mit dem Zäkum verwachsen sein. Der Autor war über die Stärke und Breite dieses Lig. suspensorium ovarii überrascht, das er in Anatomiestudien bei Professor Dr. Neuhuber an der Universität Erlangen untersuchte.
Hinweis
Osteopathisch ist wichtig, dass sich sowohl Spannungen des Peritoneums als auch Spannungen in der Fascia iliaca und im Lig. suspensorium ovarii auf die Ovarien auswirken können. Da auch der Ureter vom Lig. suspensorium ovarii überquert wird, kann es bei Spannungen sogar zu Störungen der Nieren und der Harnwege kommen. Außerdem bestehen oft Wechselbeziehungen zwischen (hormonellen) Störungen im Ovarialbereich und Problemen der Hüft- und/oder Iliosakralgelenke. Auch Beweglichkeitsstörungen von Zäkum und Appendix auf der rechten Seite bzw. Colon sigmoideum auf der linken Seite können Einfluss auf die Beweglichkeit der Ovarien ausüben.
Hinweis
Osteopathisch ist wichtig, dass postoperative Spannungen, Narben und reflektorische Tonuserhöhungen in diesem Ligament die Mobilität des Uterus stark einschränken können.
2.6.5.3
Halteapparat von Uterus und Vagina
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Die kranialen Anteile der Vagina (2–3 cm) werden über das Parakolpium (= Paravagina) an dem M. piriformis, am Ilium im Bereich des Iliosakralgelenks und am lateralen Rand des Sakrums aufgehängt. Dieses Bindegewebe beinhaltet Blutgefäße, Lymphgefäße, Nerven und glatte Muskelfasern. Dazu kommen Bindegewebsfasern, die die Cervix uteri in der Sagittalebene am Sakrum (= Lig. sacrouterinum) und in der Frontalebene an der lateralen Beckenwand (= Lig. cardinale) in Höhe des M. piriformis, M. coccygeus und M. levator ani aufhängen. Die Fasern dieser beiden Ligamente sind präpatorisch kaum voneinander zu trennen. Sie unterstützen die Cervix uteri und die Vagina und halten die vaginale Länge aufrecht und die vaginale Längsachse nahe an der Horizontalebene, sodass die Vagina praktisch auf dem Rektum liegt [165, S. 84].
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Die mittleren Anteile der Vagina befinden sich näher an der lateralen Beckenwand als die kranialen Anteile und werden über das Parakolpium, was nun viel kürzer ist, an dem Arcus tendineus fasciae pelvis aufgehängt. Das Bindegewebe ist hier dichter als das des Lig. sacrouterinum und des Lig. cardinale. Dieser Arcus tendineus fasciae pelvis wird als Verankerung der viszeralen Faszien an der kranialen Fläche der Fascia diaphragmatica pelvis superior definiert. Er läuft von der inferioren Fläche des Ramus superior ossis pubis zur Spina ischiadica und heftet lateral an der Faszie des M. levator ani. Damit befindet sich der Arcus tendineus fasciae pelvis etwas mehr kaudal als der Arcus tendineus musculi levatoris ani, der lateral an der Faszie des M. obturatorius internus ansetzt. Das Bindegewebe, das die anteriore Wand der Vagina mit dem Arcus tendineus fasciae pelvis verbindet, stützt die Harnblase und entspricht der Fascia pubocervicale (pubovesicale). Das Bindegewebe, das die posteriore Wand der Vagina mit der superioren Faszie des M. levator ani verbindet, bildet die Fascia rectovaginale.
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Die kaudalen Anteile der Vagina verfügen nicht über intervenierendes Bindegewebe, das die Vagina von den benachbarten Strukturen trennt. Ventral verschmilzt die Vagina mit der Urethra und mit dem Diaphragma urogenitale, lateral mit dem M. levator ani und dorsal mit dem Centrum tendineum perinei.
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Mesometrium
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Parametrium
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Paravagina mit Beckenboden
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Lamina sacro-recto-genito-vesico-pubicalis (Lamina SRGVP) mit M. rectovesicalis und M. rectourethralis
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Lig. teres uteri
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Halteapparat der Vagina mit Beckenboden
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Das Lig. sacrouterinum und das Lig. rectouterinum enthalten glattes Muskelgewebe (M. rectouterinus) und können daher manchmal von Spannungen oder Hypertonus betroffen sein. Typische Erscheinungen sind z. B. eine Anteflexio uteri sowie eine eingeschränkte Beweglichkeit des Sakrums nach posterior bzw. anterior, d. h. eine Sakrumblockierung nach anterior bzw. posterior in Abhängigkeit von der Höhe des Ansatzes dieser Lamina. Oft wird dadurch das Rektum eingeengt und es kommt zu funktionellen Stuhlgangsproblemen, z. B. Verstopfungen.
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Weiterhin können Schmerzen im Becken entstehen, weil nichtmyelonisierte Nervenfasern durch abnormale Spannungen und/oder Schlaffheit im Becken nicht mehr vor Überdehnung geschützt werden. Sellheim beschrieb dies 1927 als „schwebende Pein“, die in geringem Grad sogar ständig vorhanden sein kann. Der Schmerz beginnt oder verstärkt sich meist, wenn die Patientin vom Liegen zum Stehen kommt oder eine Arbeit erledigt, wobei sich der intraabdominale Druck steigert [184].
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Man kann dies aber auch aus Sicht der Dehnungsrezeptoren im Bereich der anderen Organe des kleinen Beckens betrachten. Auch diese Dehnungsrezeptoren können durch anwesende Starrheit, Verklebungen, Narben, Hypertonus und/oder Schlaffheit gestresst werden und demnach schneller Funktionsstörungen melden, wie z. B. Schmerzen, aber auch Pollakisurie, Nykturie oder Dysmenorrhö.
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Eine Reizung des Lig. sacrouterinumLigamentum(-a)sacrouterinumReizung wirkt sich meist störend (Hypertonus) auf den M. piriformis aus, da beide gemeinsame Ansätze haben. Auch dadurch könnte ein Einfluss auf Sakrum und Hüftgelenke bestehen. Hier wären weitere wissenschaftliche Untersuchungen wünschenswert.
2.6.5.4
Beweglichkeit des Uterus und Folgen von Störungen der Beweglichkeit
Man kann allgemein davon ausgehen, dass das Corpus uteri beweglicher als die stärker fixierte Cervix uteri ist. Hier geht es aber um die Beweglichkeit des gesamten Uterus im Beckenraum.
Hinweis
Weil die Spannung einige Tage nach der Menstruation am geringsten ist, eignet sich diese Zeit am besten für eine Behandlung des Uterusbindegewebes. Kurz vor der Menstruation ist die Spannung dagegen am größten.
Ist der Uterus mit seinen Bändern in einer anterioren bzw. posterioren Position fixiert, hat das möglicherweise Einfluss auf die Beweglichkeit des Sakrums (über die Ligg. sacrouterina) und der Ossa ilia in der sagittalen Ebene.
Hinweis
Osteopathisch ist es in diesem Fall wichtig, die Beweglichkeit und Spannungsfreiheit der Aufhängung (Peritoneum, Lig. latum uteri, Lig. teres uteri usw.), des Colon sigmoideum und des Zäkums zu testen und bei Bedarf zu behandeln. Auch die Beweglichkeit der Ilia und eventuell des Sakrums kann durch eine fixierte Verschiebung des Uterus beeinträchtigt sein.
Achtung
Änderungen der Uteruslage sollten immer vom Arzt abgeklärt werden. Von den Änderungen der Positio uteri hat nur die Senkung des Uterus eigenen Krankheitswert [133].
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Typisch für Beweglichkeitsstörungen von Uterus und Vagina sind Schmerzen beim Koitus.
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Die Excavatio rectouterinaVerklebungen, faszialeExcavatio rectouterina ExcavatiorectouterinaVerklebungen, faszialeist bevorzugt von Verklebungen und Fixierungen, manchmal auch von Blutungen oder Zysten betroffen (z. B. bei Endometriose).
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Oft gibt die Patientin Stuhlprobleme (z. B. zyklusabhängige Verstopfungen) an, die durch mechanische Einengungen des Rektums ausgelöst werden und sich teilweise als Rückstau bis ins Colon sigmoideum bemerkbar machen können.
Achtung
Zystenähnliche Erhebungen sind eine Kontraindikation für eine osteopathische Behandlung und erfordern die sofortige Überweisung zum Arzt.
2.6.5.5
Menstruationszyklus
Hinweis
Unter osteopathischen Gesichtspunkten sind die mit dem Zyklus einhergehenden Veränderungen der Gewebespannungen im Becken von Bedeutung, die durchziehende Gefäße einengen und eine entsprechende Engpasssymptomatik auslösen können. Die osteopathische Behandlung kann vor allem darin bestehen, die faszialen Elemente von Spannungen zu befreien, um dadurch eine bessere Durchblutung zu erreichen, die sekundär eine Harmonisierung des hormonellen Haushalts bewirken kann. Weiterhin ist wichtig, eventuell auftretende Zwischenblutungen einzuschätzen und die Patientin ggf. zum Arzt zu überweisen.
2.6.5.6
Methoden der Kontrazeption
Achtung
Intrauterinpessare sind eine osteopathische Kontraindikation für die Behandlung des Uterusbindegewebes, nicht nur wegen einer möglichen Verletzungsgefahr, sondern auch wegen der Gefahr des Verrutschens des IUP und damit die Aufhebung der Empfängnisverhütung.
2.6.6
Das Rektum
Aus der Längsmuskelschicht des Rektums ziehen auch glatte Muskelfasern als M. rectovesicalis zur Seiten- und HinterwandMusculus(-i)rectovesicalisMusculus(-i)rectourethralis der Harnblase und als M. rectourethralis zur Wand der Harnröhre!
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Flexura sacralisFlexura perinealis/sacralis: Sie ist nach dorsal konvex und folgt sozusagen der Krümmung des Sakrums.
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Flexura perinealis: Flexura perinealis/sacralisHier biegt sich das Rektum vor dem Os coccygis um den Vorderrand der Schlinge des M. puborectalis nach dorsal und ist nach ventral konvex gekrümmt. Man spricht hier auch oftAnorektaler Winkel vom anorektalen Winkel, der eine wichtige funktionelle Hilfe bei der Kontinenz spielt.
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Beim Anspannen des Beckenbodens hebt sich die Flexura perinealis um bis zu 4 cm. Dadurch wird der anorektale Winkel geschlossen (in Abb. 2.162 auf 90°), was die Kontinenz unterstützt.
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Beim Entspannen des Beckenbodens senkt sich die Flexura perinealis um bis zu 4 cm. Dadurch wird der anorektale Winkel geöffnet (in Abb. 2.163 auf etwa 140°), was die Defäkation erleichtert.
Dieser Teil des Anus wurde früher als Zona haemorrhoidales bezeichnet. Diese Bezeichnung ist jedoch verwirrend und bezieht sich auf krankhafte Veränderungen und entspricht nicht den normalen Verhältnissen, weswegen diese Bezeichnung besser nicht mehr benutzt werden soll.
Hinweis
Osteopathisch kann unterstützend – nach Ausschluss von Organpathologien – die venöse Drainage des kavalen Systems und/oder des portalen Systems behandelt werden.
Hinweis
In der laterolateralen Richtung spielt die Beweglichkeit des ParaproktiumsParaproktiumBeweglichkeit und des Beckenbodens eine wichtige Rolle. Durch diese bindegewebigen Beziehungen können z. B. Outflare-Läsionen der Ilia verursacht werden (Kap. 3.3, Abb. 2.166).
Die Motilität des Rektums ist wegen der Überlagerung mit Knochenstrukturen (Sakrum) nicht tastbar.
Hinweis
Dadurch wird deutlich, dass Spannung im Beckenboden eine funktionelle Inkontinenz auslösen kann!
Hinweis
Die BeweglichkeitRektumBeweglichkeit und „Durchgängigkeit“ dieses Bindegewebes spielt damit ebenso wie die Beweglichkeit des Sakrums eine wichtige Rolle für eine gute Lymphdrainage und für eine gute Funktionalität des Gewebes.
Hinweis
Bei Entzündungen sowie Rektum- und Analproblematik kann es unterstützend sinnvoll sein, eine gute lymphatische Versorgung durch die folgenden Behandlungen zu garantieren:
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Beweglichkeit der unteren peritonealen Organe und Faszien
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Beweglichkeit des Sakrums, des Rektums und des subperitonealen Bindegewebes
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Beweglichkeit des Beckenbodens und der Faszien des Beckenbodens und der Haut bis zur Leistenregion
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Gute Beweglichkeit des Sakrums nach posterior
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Gute Mobilität des Bindegewebes präsakral und subperitoneal
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Gute Mobilität des Uterus und seiner Faszien bei der Frau, der Prostata und Harnblase beim Mann
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Gute Beweglichkeit des Sakrums nach posterior
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Gute Beweglichkeit des Os coccygis nach anterior
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Gute „Fitness“ des Beckenbodens
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Gute Mobilität des Uterus und seiner Faszien bei der Frau, der Prostata und Harnblase beim Mann, damit die Füllung der Ampulla recti möglich wird
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Gute „Fitness“ und intakte neurologische Kontrolle der Schließmuskeln
Zusammenfassung
In Tab. 2.7 sind wichtige Bindegewebsstrukturen der Organe im kleinen Becken aufgeführt.
2.7
Beckenveränderungen in der Schwangerschaft und bei Geburt
2.7.1
Schwangerschaft
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Veränderungen des Haut- und Bindegewebes
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Flüssigkeitsansammlung in den Beckenorganen
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Ödembildung im ganzen Körper
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Lockerung der Iliosakralgelenke und der Symphysis pubica
Hinweis
Eine osteopathische Behandlung kann sinnvoll sein, um die abdominalen Organe und die Beckenstrukturen auch während der Schwangerschaft stabil zu halten und die Tensegrity im Becken wiederherzustellen. Die Behandlung richtet sich dabei dann auch eher stabilisierend auf die Becken- und LWS-Gelenke und mobilisierend hinsichtlich der Weichteile des Beckens und Abdomens. Außerdem empfiehlt es sich, alle myofaszialen Ketten harmonisch zu trainieren, um eine drohende Überlastung mit Lordosierung zu vermeiden. Das kann nicht nur der schwangeren Mutter Erleichterung verschaffen, sondern auch dem heranwachsenden Fetus mehr Bewegungsfreiheit geben, damit er sich gut entwickeln kann.
Achtung
Allerdings sollte man mit viszeralen Techniken im Beckenbereich der osteopathischen Behandlung bis zur 16. Schwangerschaftswoche warten. Bis dahin ist die Schwangerschaft meist genügend stabilisiert, sodass im Normalfall keine Gefahr für einen Abort besteht. Trotzdem sollte ein Arzt immer vorher abklären, ob Kontraindikationen vorliegen, und die Behandlung darf nur mit äußerster Sorgfalt und Behutsamkeit ausgeübt werden. Man soll die Gefahr vorzeitiger Wehen, Blutungen, vorzeitiger Plazentalösungen usw. niemals unterschätzen!
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Den Beckeneingang (Apertura pelvis superior) Beckeneingang, GeburtsvorgangEntbindungBeckeneingang/-ausgangmarkiert das Promontorium des Sakrums, die Linea terminalis des Sakrums, die Linea arcuata der Ilia und der Symphysis pubica. Am engsten – und damit auch funktionell am wichtigsten für den Geburtsvorgang – ist der Beckeneingang mit normalerweise etwa 11 cm im dorsoventralen Durchmesser, der Diameter conjugata oder Conjugata vera zwischen der Hinterseite der Symphysis pubica und dem Promontorium. Der transversale (quere) Durchmesser beträgt normalerweise bei der Frau (weibliche Beckenform) etwa 13 cm. Der schräge Durchmesser von der Eminentia iliopectinea zum Iliosakralgelenk soll bilateral etwa 12 cm messen. Hat die werdende Mutter eher eine „männliche“ Form des Beckens, dann sind der dorsoventrale Durchmesser und auch der transversale Durchmesser kleiner, was den Geburtsvorgang erschweren kann.
Hinweis
Es wäre wünschenswert, hier eventuell eine Verbesserung der Mobilität der Beckengelenke, der Beckenweichteile und des Beckenbodens zu erzielen, um die Vorbereitung auf die Geburt optimaler zu gestalten. Eine Anterior-Läsion des Sakrums der Mutter engt den Durchmesser des Beckeneingangs ein. Auch eine einseitige Anteriorisierung des Sakrums wird für eine asymmetrische Einengung des Eingangs des Geburtskanals sorgen.
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Die Mitte des Geburtskanals ist nahezu kreisförmig und der dorsoventrale Durchmesser soll mehr als 12 cm betragen.
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Der Beckenausgang (Apertura pelvis inferior) Beckenausgang, GeburtsvorgangEntbindungBeckenausgangEntbindungBeckeneingang/-ausgangwird durch das Os coccygis, die Ligg. sacrotuberale und sacrospinale, die Tubera ischiadica, die Rami inferiores ossis pubis und die Symphysis pubica gebildet. Der sagittale Durchmesser des Beckenausgangs scheint auf den ersten Blick mit etwa 9–10 cm der engste zu sein. Durch die normalerweise große physiologische Beweglichkeit der sakrokokzygealen Verbindung von etwa 2 cm wird das aber ausgeglichen, sodass der sagittale Durchmesser des Beckenausgangs größer ist als der transversale. Bilaterale und unilaterale Posterior-Läsionen des Sakrums der Mutter und auch Kippungen des Os coccygis nach ventral engen den Ausgang des Geburtskanals ein.
Hinweis
Die Ligg. uterosacralia (sacrouterina) und Ligg. cardinalia (= das Parametrium) bilden die tragenden Elemente der Gebärmutter. Diese Bänder können die Beweglichkeit des Sakrums in der Sagittalebene (nach anterior oder posterior) einschränken und die Beweglichkeit der Ilia in der frontalen Ebene stören und in Outflare-Position halten (Abb. 2.168).
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Lage: Verhältnis der Längsachse des Kindes zur Längsachse des Uterus (Längslage – Querlage)
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Stellung: Verhältnis des kindlichen Rückens zur Gebärmutterinnenwand
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Haltung: Beziehung der einzelnen Kindsteile zueinander (z. B. Deflexion des Kopfes)
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Einstellung: Beziehung des vorangehenden Kindsteils zum Geburtskanal
Hinweis
Aus diesem Grund erscheint es dem Autor vorteilhaft, die umgebenden Weichteile der Gebärmutter früh genug in der zweiten Schwangerschaftshälfte durch sanfte Mobilisationen zu detonisieren. Vielleicht könnte man damit in einigen Fällen eine Drehung des Kindes in die Schädellage unterstützen und die komplikationsträchtige „abdominale Schnittentbindung“ sogar vermeiden.
Achtung
Die Behandlung sollte allerdings sehr vorsichtig ausgeführt werden, um keinen starken sakralen und damit auch keinen parasympathischen Reiz zu setzen und nicht vorzeitig Wehen auszulösen!
Hinweis
Aus dieser Sicht ist es empfehlenswert, die schwangere Patientin unterstützend osteopathisch zu untersuchen und eventuell zu behandeln. Extrem wichtige Faktoren sind dabei z. B.:
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Auflockerung des Aufhängungssystems des Uterus
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Verbesserung des venösen Rückflusses
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Intervertebrale und diaphragmale Beweglichkeit und Spannung
2.7.2
Entbindung
Viola Frymann [200] hat bei einer Untersuchung von 1.250 Neugeborenen festgestellt, dass sich bei 10 % der Kinder ein sichtbar schweres Trauma am Kopf während oder vor der Entbindung eingestellt hat. Weiterhin konnten zusätzlich bei 78 % der Kinder membranöse artikuläre Strains (Deformierungen) durch einen osteopathisch ausgebildeten Arzt festgestellt werden. Insgesamt weisen damit fast 90 % der untersuchten Kinder Läsionen auf!
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1.
Eröffnungsphase mit Erweiterung des Muttermunds
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2.
Austreibungsphase mit Austritt des Fetus
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3.
Nachgeburtsphase mit Austritt der Plazenta und der Membranen
2.7.2.1
Eröffnungsphase
2.7.2.2
Austreibungsphase
Hinweis
In der Osteopathie spricht man dagegen eher von funktionellen Dysfunktionen derSynchondrosis sphenobasilaris, funktionelle Dysfunktionen Synchondrosis sphenobasilaris (SSB), die nicht immer unmittelbar sichtbar sein müssen! Osteopathen achten vor allem auf Beweglichkeits- und Spannungsstörungen der SchädelknochenSchädelknochen, Beweglichkeits-/Spannungsstörungen und MeningenMeningen, Beweglichkeits-/Spannungsstörungen, die sich wunderbar behandeln lassen.
Der Autor betrachtet die Problematik der Plagiozephalie eher aus der Sicht „kranialer Spannungsmuster“. In seinem Buch „Veno-lymphatische kraniosakrale Osteopathie“ beschreibt er ausführlich verschiedene Spannungsmuster im Schädelbereich [74].
Hinweis
Es kann bei Schwangeren sinnvoll sein, auf behutsame Weise die Beckengelenke, die Diaphragmen, die peritonealen Gleitflächen und das Bindegewebe der Beckenorgane so beweglich wie möglich zu halten, damit Schwangerschaft und Entbindung optimal verlaufen. Man kann so versuchen, die Durchtrittsschwierigkeiten durch den Geburtskanal präventiv zu reduzieren. Spannungen und/oder Blockierungen in den Beckengelenken und Beckengeweben könnten die Bewegungen während des Geburtsvorgangs sonst sehr erschweren.
Schwierige Entbindungen sind häufig die Ursache für kraniosakrale und andere Probleme des Kindes nach der Geburt. Bei eingeschränkter Beweglichkeit der mütterlichen Beckenstrukturen kann es zu einer hohen Belastung des kindlichen Schädel-, Nacken- und Schulterbereichs kommen, deren Folgen z. B. Torticollis, Läsionen des Plexus brachialis oder kraniale Störungen sein können.
2.7.2.3
Nachgeburtsphase
2.7.2.4
Rückbildung
Hinweis
Rückbildungsgymnastik sollte in den ersten Wochen nach der Entbindung mit wenig Belastung und zusammen mit Atemgymnastik durchgeführt werden. Anschließend kann die Belastung progressiv gesteigert werden.
Episiotomien (Dammschnitte) und Dammrisse können später erhebliche Spannungen im Beckenboden verursachen und sollten am besten so schnell wie möglich nach der Abheilung mobilisiert werden.