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B978-3-437-55634-0.00019-8

10.1016/B978-3-437-55634-0.00019-8

978-3-437-55634-0

EvidenzhierarchieEvidenzhierarchie nach Sackett.

[F751–004/L271]

Der Audit-Zyklus.

[P246/L271]

Zusammenfassung der klinischen Eigenschaften von Patient Reported Outcome Measures (PROMs) anhand der COSMIN-Taxonomie.

[F889/L271]

Erfüllte und nicht erfüllte Kriterien des allgemeinen Praxis-Audits.

[P246/L271]

Unterschiede zwischen Forschung, Audit, Service-Evaluationa und Datenerfassung

Tab. 19.1
Forschung Audit Service-Evaluation Datenerfassung
umfasst oft Experimente, die auf einer Hypothese beruhen umfasst nie Experimente, sondern den Vergleich der Daten mit vorhandenen Standards so geplant und durchgeführt, um die aktuelle Behandlung zu definieren oder zu beurteilen Beschreibung der aktuellen Praxis
systematische Untersuchung systematischer Review der Praxis Untersuchung des derzeitigen Service ohne Bezug auf einen Standard beschreibt die derzeitige Behandlung
umfasst oft eine Randomisierung umfasst nie eine Randomisierung umfasst nie eine Randomisierung umfasst nie eine Randomisierung
oft aufwendig für die Patienten kaum aufwendig für die Patienten kaum aufwendig für die Patienten kaum aufwendig für die Patienten
kann einen neuen Behandlungsansatz untersuchen umfasst nie einen vollständig neuen Behandlungsansatz umfasst nie einen vollständig neuen Behandlungsansatz umfasst nie einen vollständig neuen Behandlungsansatz
schafft neues Wissen über die Effektivität von Behandlungsansätzen beantwortet die Frage: „Arbeiten wir nach der bestmöglichen Praxis?“ beantwortet die Frage: „Welche Standards erreicht der Service?“ beantwortet die Frage: „Was umfasst der derzeitige Service?“
umfasst oft Experimente an Patienten Patienten werden weiter so behandelt wie immer Patienten werden weiter so behandelt wie immer Patienten werden weiter so behandelt wie immer
dauert oft lange und erfolgt an vielen Patienten erfolgt meist an wenigen Patienten und über einen kurzen Zeitraum, evtl. mit Ausfüllung eines Fragebogens oder Durchführung eines einfachen Interviews erfolgt meist an wenigen Patienten und über einen kurzen Zeitraum, evtl. mit Ausfüllung eines Fragebogens oder Durchführung eines einfachen Interviews erfolgt meist an wenigen Patienten und über einen kurzen Zeitraum. In manchen Praxen kann sie ständig erfolgen.
basiert auf einer wissenschaftlich validierten Probengröße (ausgenommen sind manche Pilotstudien) wird eher an einer pragmatisch gewählten Probengröße durchgeführt wird eher an einer pragmatisch gewählten Probengröße durchgeführt pragmatische Probengröße, sofern die Datenerfassung über einen kurzen Zeitraum erfolgt
routinemäßige umfassende statistische Datenauswertung, abhängig davon, ob es sich um qualitative oder quantitative Forschung handelt Manche einfachen statistischen Verfahren sind hilfreich. Manche einfachen statistischen Verfahren sind hilfreich. Manche einfachen statistischen Verfahren sind hilfreich.
Die Ergebnisse sind meist allgemeingültig und können veröffentlicht werden. Quantitative Forschung lässt sich leichter verallgemeinern als qualitative Forschung, die dafür aber übertragbar ist. Die Ergebnisse sind nur für die lokale Praxis relevant (obwohl das Audit für ein größeres Publikum interessant sein kann; daher können Audits veröffentlich werden). Die Ergebnisse sind nur für die lokale Praxis relevant Die Ergebnisse sind nur für die lokale Praxis relevant. Sie können mit den Ergebnissen andere Praxen kombiniert werden (sofern alle Daten standardisiert sind) und so ein praxisübergreifendes Profil liefern.
unklare Verpflichtung, auf die Ergebnisse zu reagieren Die jeweiligen Ärzte sind verpflichtet, auf die Ergebnisse zu reagieren. Die jeweiligen Ärzte sind verpflichtet, auf die Ergebnisse zu reagieren. Die jeweiligen Ärzte sind verpflichtet, auf die Ergebnisse zu reagieren.
Die Ergebnisse beeinflussen die klinische Praxis insgesamt. Die Ergebnisse beeinflussen die Tätigkeit eines Arztes in seiner Praxis. Die Ergebnisse beeinflussen die Tätigkeit eines Arztes in seiner Praxis. Die Ergebnisse können die Tätigkeit von Ärzten in ihren Praxen beeinflussen; bei verschmolzenen Daten sind auch berufsweite Einflüsse möglich.
muss immer von einer Ethikkommission zugelassen werden muss nicht von einer Ethikkommission zugelassen werden muss nicht von einer Ethikkommission zugelassen werden muss nicht von einer Ethikkommission zugelassen werden
kann Anwendungsbereiche für ein Audit aufdecken kann Vorläufer von klinischer Forschung sein, indem es fehlende Evidenz aufzeigt kann Einsatzbereiche für ein Praxis-Audit aufzeigen kann Vorläufer eines Audits sein und beim Aufdecken wichtiger Themen helfen

a

Nach Dokumenten der UK Health Research Authority (Website [13]).

Verschiedene FormenAudit, klinischesFormen des Audits

Tab. 19.2
Form Beschreibung
Audits der Struktur Die Struktur umfasst die physikalischen Attribute der Gesundheitsversorgung, wie die Praxisräume, die Praxisausrüstung, das Dienstleistungsteam und die Patientenakten (Irvine und Irvine 1997).
Audits der Abläufe und Inhalte der Behandlung Die Gesundheitsversorgung ist Ergebnis der Einstellungen, der Fähigkeiten und des Wissens des Arztes und die Summe seiner Aktionen und Entscheidungen in seiner Praxis (Irvine und Irvine 1997). Die Patienten verfügen meist über nur wenig Wissen über die Abläufe und sind dadurch nicht in der Lage, diese Aspekte der Behandlung zu beurteilen. Allerdings können sie das Verhalten des Arztes ihnen gegenüber beurteilen und daher einen wichtigen Beitrag zu dieser Auditform leisten (Irvine und Irvine 1997).
Audits des Ergebnisses Das Ergebnis ist die Veränderung des Gesundheitsstatus der Patienten infolge der Behandlung. Daher sind die Ergebnisvariablen in der Regel das Ansprechen auf die Intervention, der angegebene Gesundheitsstatus, das Wissensniveau und die Zufriedenheit (Burgess 2011).
Audits der Patientenzufriedenheit Die Empfehlungen des NHS White Paper von 2008 konzentrieren sich vor allem darauf, den Patienten an die erste Stelle zu stellen und an der Entscheidungsfindung über die Behandlung zu beteiligen (Website [14], McCarney et al. 2007). Sie betonen die Bedeutung der Rückmeldung durch die Patienten für die künftige Behandlung (Lord Darzi 2008). Ein Audit ist eine Möglichkeit, diesen Aspekt der Gesundheitsversorgung zu beurteilen und darzustellen. Die Patientenzufriedenheit ist nicht nur ein integraler Teil der Praxis im NHS, viele private Krankenversicherer fordern Belege für ihre Existenz (Fawkes und Moore 2012).
retrospektive und prospektive Audits
  • Retrospektive Audits sind zur raschen Erfassung von Daten über die Behandlung in der jüngsten Vergangenheit nützlich (Website [15]). Wichtig ist, dass sie nicht weit zurückreichen dürfen, da sich selbst die beste Praxis ständig verändert. Frühere Standards veralten rasch und sind kaum geeignet, Hinweise auf notwendige Veränderungen der aktuellen Praxis zu liefern. Da ein retrospektives Audit von der Vollständigkeit der Patientenakten abhängig ist, kann es die Behandlung oft nicht präzise abspiegeln (Website [16]).

  • Audits können prospektiv durchgeführt werden und liefern dann ein besseres Bild der aktuellen Praxis. Prospektive Audits können geplant und das Personal kann auf seine Beteiligung vorbereitet werden. Anschließend sollten nur vollständige Akten zur Verfügung stehen (Website [16]). Allerdings können prospektive Audits das Verhalten des Arztes beeinflussen (McCarney et al. 2007).

Die zehn zentralen Schritte des klinischen Audits

Tab. 19.3
  • 1.

    Auswahl eines relevanten Themas

Festlegen eines Themas mit Relevanz für
  • das Praxis-Setting

  • die Patientenpopulation

  • das Patientenmanagement

  • 2.

    Literaturdurchsicht und Identifikation der bestmöglichen Praxis

  • Suche in wissenschaftlichen Datenbanken nach veröffentlichter Literatur über den Themenbereich

  • Suche in anderen Datenbanken nach grauer Literatur mit Informationen über Standards

  • 3.

    Standards und Kriterien festlegen

  • Identifikation von Kriterien in der Literatur

  • Identifikation von Standards in der Literatur

  • Diskussion mit Kollegen über ihre Ansichten zu den Standards und Kriterien

  • 4.

    Planung des Audits

  • Festlegen, wer beteiligt ist

  • Festlegen klar umschriebener Rollen für die Beteiligten

  • festlegen eines Zeitplans für das Audit gemeinsam mit den Beteiligten

  • Festlegen von Ein- und Ausschlusskriterien

  • Festlegen der Probengröße und der Art der Datenerfassung

  • Festlegen der Art der Datenanalyse und der sie durchführenden Person

  • Festlegen, wie und wem gegenüber die Informationen aus dem Audit vorgestellt werden

  • Identifikation von Bereichen, in denen Hilfe zum Erfüllen dieser Stadien erforderlich ist

  • 5.

    Entwickeln eines Instruments zur Datenerfassung

  • Klären, ob bereits ein Instrument zur Datenerfassung vorhanden ist

  • Klären, ob ein neues Instrument zur Datenerfassung erforderlich ist

  • Festlegen des Inhalts des neuen Instruments

  • Schaffen eines neuen Instruments und Abänderung nach dem Pilotversuch

  • Sicherstellen, dass keine Daten erfasst werden, die eine Identifikation der Patienten ermöglichen

  • 6.

    Datenerfassung

  • Sicherstellen, dass nur die erforderlichen Daten erfasst werden

  • Festlegen der erforderlichen Probengröße anhand von Probengrößentabellen

  • 7.

    Datenanalyse

  • Festlegen der Art der Datenanalyse

  • Festlegen der Person, die die Datenanalyse durchführt

  • 8.

    Identifikation von Veränderungen

  • Festlegen von Veränderungen, die aufgrund der Datenanalyse erforderlich sind

  • Festlegen, wie (und von wem) die Veränderungen der Praxis durchgeführt werden

  • Festlegen, in welchem Zeitraum die Veränderungen erfolgen und erfolgreich sein sollen

  • 9.

    Re-Audit

  • Festlegen, wann ein Re-Audit erfolgen soll

  • Herausfinden, was erreicht wurde

  • Herausfinden, was (überhaupt) noch verbesserungswürdig ist

  • 10.

    Verbreitung der Ergebnisse

  • Verfassen eines Audit-Berichts

  • Festlegen, wie die Ergebnisse verbreitet werden sollen

  • Festlegen, wer Zugang zu den Ergebnissen des Audits hat

Tabelle zur Berechnung der Probengröße bei klinischen Auditsa

Tab. 19.4
Populationsgröße Probengröße
(95 % Konfidenzintervall ± 5 %)
50 44
100 79
150 108
200 132
500 217
1.000 278
2.000 322
5.000 357

a

Nach Websites [30–32].

Punkte, die ein Audit-BerichtAudit, klinischesBericht enthalten sollte

Tab. 19.5
Einleitung
  • Zusammenfassung der Ziele

  • Zusammenfassung der Ergebnisse

  • Zusammenfassung des vorgesehenen Nutzens des Audits für die eigene Praxis

Kriterien/Zielsetzung
  • Beschreiben und begründen der verwendeten Kriterien

  • Beschreiben, wie diese Kriterien gefunden wurden

  • Beschreiben der Relevanz der Kriterien bezogen auf das Audit-Thema

Standards
  • Beschreiben der festgelegten Standards

  • Beschreiben, wie diese Standards gefunden wurden

  • Beschreiben, mit wem und wie Konsens über die Standards erzielt wurde

Methoden Beschreiben,
  • wo und wann das Audit stattfand

  • wie lange es dauerte

  • wer daran beteiligt war

  • das Audit-Thema

  • die Auswahl einer beteiligten Population und die Probengröße

  • welche Daten erfasst und welche Ergebnisvariablen verwendet wurden (sofern relevant)

Ergebnisse
  • Beschreiben der wichtigsten Ergebnisse

  • Beschreiben, in welchem Umfang die jeweiligen Standards erfüllt wurden

Auswertung der Ergebnisse
  • Beschreiben der aufgedeckten Punkte

  • Beschreiben der vorgesehenen Veränderungen

  • Festlegen, wie lange es dauern soll, bis die Veränderungen greifen

Re-Audit
  • Angeben, wann das Re-Audit durchgeführt wurde

  • Beschreiben der wichtigsten Ergebnisse

Schlussfolgerungen Beschreiben,
  • was aus dem Audit gelernt wurde

  • welchen Einfluss das Audit auf die eigene Praxis und/oder die Patienten hatte

  • was geplant ist, um die Standards zu überwachen

  • wann vermutlich ein weiteres Audit durchgeführt werden wird

Das PICO-Format

Tab. 19.6
PICO Population Intervention Vergleichsfaktor oder Kontrolle Ergebnis
Suchbegriffe Patients Osteopath nicht anwendbar Expectation oder Experience

Folgende Suchabfrage wurde durchgeführt: Patients AND (experience [ti] OR expectation [ti]) AND osteopath. Damit wurden 34 Studien (Ergebnisse bzw. Treffer) zu den Erfahrungen und Erwartungen von Patienten bei osteopathischer Behandlung herausgesucht. Studien mit besonderer Relevanz wurden mit einem Critical Appraisal Tool (CASP, Website [24]) überprüft, um ihre Qualität und somit ihren Nutzen beim Aufstellen von Kriterien und Standards zu ermitteln. Außerdem wurden diese Suchbegriffe bei Google und bei anderen wichtigen Organisationen eingegeben.

Grundlagen der osteopathischen Behandlungsevaluation

Carol Fawkes

  • 19.1

    Die Praxis überprüfen209

    • 19.1.1

      Datenerfassung in der Praxis210

    • 19.1.2

      Nutzen der standardisierten Datenerfassung210

    • 19.1.3

      Durchführung der standardisierten Datenerfassung in einer Praxis210

  • 19.2

    Klinisches Audit210

    • 19.2.1

      Entwicklung210

    • 19.2.2

      Definition211

    • 19.2.3

      Clinical Governance211

    • 19.2.4

      Nutzen211

    • 19.2.5

      Service-Evaluation, Audit, Datenerfassung und Forschung212

    • 19.2.6

      Ethik213

    • 19.2.7

      Inhalt213

    • 19.2.8

      Bedeutung für die Osteopathie213

    • 19.2.9

      Durchführung214

  • 19.3

    Weitere Informationsquellen219

    • 19.3.1

      Patient Reported Outcome Measures (PROMs) und Audit219

  • 19.4

    Audit in der Praxis – ein Arbeitsbeispiel220

  • 19.5

    Glossar222

Ärzte verwendenOsteopathieBehandlungsevaluation, GrundlagenBehandlungsevaluation, Grundlagen verschiedene Evidenzformen, um sich in ihrer Praxis weiterzubilden. Die von Sackett vorgeschlagene Evidenzhierarchie fasst die Arten und das Niveau der Evidenz, die allen Ärzten zur Verfügung steht, zusammen (Abb. 19.1) (Sackett 1986).

Genauso wichtig ist es für den Arzt, evidenzbasiert zu arbeiten und Evidenz für seine Praxis zu haben. Die letztgenannte Evidenzform kann durch die Sammlung praxisbezogener Daten gewonnen werden. Dabei werden die Daten von den Ärzten im Rahmen der klinischen Konsultationen erhoben. Die Art der Datenerfassung und der Inhalt der Daten unterscheiden sich von Arzt zu Arzt; manche Daten sind aber bei allen gleich. Die standardisierte Erhebung von Daten durch alle Osteopathen kann eine Fülle von Evidenz erzeugen, mit deren Hilfe die Osteopathen die Praxis beschreiben und Evaluationsstandards, wie ein klinisches Audit, festlegen.

Die Praxis überprüfen

Viele Ärzte denken, dass sie ihre Praxis allein durch die Beobachtung ihres klinischen Alltags beschreiben können. Die Evaluation der Praxis durch das systematische Sammeln von standardisierten Daten kann jedoch zu überraschenden Ergebnissen führen und vermittelt ein weitaus robusteres Bild der jeweiligen Praxis. Standardisierte Daten sind nicht nur für die einzelne osteopathische Praxis zur Schulung und Reflexion sowie für das Marketing von Nutzen, sondern auch für den gesamten Berufsstand, indem interessierten Außenstehenden wie Patienten, Versicherern, politischen Institutionen und Kommissionen weitere Informationen über die Osteopathie geliefert werden können.
Die Qualitätssicherung ist in allen Modellen der Gesundheitsversorgung wichtig. Sowohl die Erhebung standardisierter Daten als auch das klinische Audit können zu untrennbaren Bestandteilen dieses Vorgangs werden.
In diesem Kapitel werden die folgenden Punkte zur Nutzung der Standardised Data Collection (SDC) undStandardised Data Collection (SDC) des klinischen Audits erklärt:
  • Die standardisierte Datenerfassung: ihre wichtigsten Merkmale und der Einsatz in der klinischen Praxis.

  • Das klinische Audit: Wie es sich von der Forschung unterscheidet, was es umfasst, wie es durchgeführt wird und wie es die Praxis verändern kann.

  • Patient Reported Outcome Measures (PROM) und ihr Einsatz in der klinischen Praxis.

Datenerfassung in der Praxis

Die FokussierungOsteopathieDatenerfassungDatenerfassung, standardisiertein der osteopathischen Praxis auf die Qualität der Gesundheitsversorgung ist ein ausdrücklicher Teil der klinischen Praxis. Sie wird in der Literatur unterschiedlich beschrieben:
  • Struktur, Prozess und Ergebnis(se) der Behandlung (Donabedian 1966, 1980)

  • Zugang, Bedeutung, Effektivität, Gleichheit, Effizienz, Ökonomie und soziale Akzeptanz (Maxwell 1984)

  • Patientenqualität, professionelle Qualität und Managementqualität (Ovretveit 1992)

Zur Schaffung von Qualitätsstandards müssen Ausgangsdaten zu jedem dieser Schlüsselpunkte erfasst werden. Die Durchführung ist von Fachrichtung zu Fachrichtung unterschiedlich: Manche betrachten sich nur bestimmte Praxisbereiche, z. B. anatomische Regionen (Moore 1999), andere nur bestimmte Interventionen (HyDAT Team 2009). Für mehrere Fachgebiete wurden Instrumente zur standardisierten Datenerfassung entwickelt:
In den USA wurde ein erheblicher Aufwand bei der Entwicklung einer standardisierten Datenerfassung betrieben und eine standardisierte Patientenakte erstellt. Sie konzentriert sich auf eine bestimmte Anzahl von Bedürfnissen, wie die Abrechnung mit den Kostenträgern im Gesundheitswesen. Das in Großbritannien entwickelte Werkzeug zur standardisierten Datenerfassung erhebt nur die Praxisdaten.

Nutzen der standardisierten Datenerfassung

Die Einführung der evidenzbasierten und evidenzinformierten Praxis in die moderne Gesundheitsversorgung hat die Erwartungshaltung der Patienten an ihre Ärzte und Therapeuten verändert (Nevo und Slonim-Nevo 2011). Die Patienten verfügen über mehr Informationen und benötigen auch mehr Informationen. Als Reaktion darauf beschreibt die Datenerfassung evidenzinformiert die Praxis, liefert Evidenz über die Praxis und sammelt die wertvollen Erfahrungen des jeweiligen Arztes.

Durchführung der standardisierten Datenerfassung in einer Praxis

Dem ArztDatenerfassung, standardisierteDurchführung stehen zahlreiche Instrumente zur standardisierten Datenerfassung (SDC) zur Verfügung, die sich – abhängig von der Anzahl der erforderlichen Daten – in ihrer Länge unterscheiden. Beispiele für SDC-Instrumente finden sich in veröffentlichen Studien (Moore et al. 2012, Fawkes et al. 2014). In manchen Praxen sind spezielle Daten erforderlich, z. B. die Zeit, die zwischen dem Patientenkontakt und dem ersten Termin vergeht, die Veränderung der Medikation, die Anzahl der durchgeführten Behandlungen oder andere durchgeführte Dienstleistungen. Derartige Daten lassen sich mit einem Formular erfassen.
Bei jeder Form der Datenerfassung muss berücksichtigt werden, warum die Daten gesammelt werden und wofür sie eingesetzt werden sollen. Dies erleichtert die Zusammenstellung des Inhalts eines SDC-Instruments.

Datensammlung kann zum Selbstzweck erfolgen, ist aber auch ein wichtiges Stadium des klinischen Audits. Eine alleinige Datenerfassung ist nicht mit einem klinischen Audit identisch.

Klinisches Audit

Entwicklung

Im 20. JahrhundertDatenerfassung, standardisierteklinisches AuditAudit, klinisches trieben die Arbeiten von Codman (1916), Overertviet (1992) und Donabedian (1980) die Wissenschaft des klinischen Audits voran. Einer der ersten Vorreiter des klinischen Audits war jedoch Florence Nightingale: Während sie im Jahr 1854 die Patienten im Militärkrankenhaus in Scutari als Krankenschwester pflegte, notierte sie sorgfältig die Mortalitätsrate der verwundeten Patienten. Aufgrund ihrer Ergebnisse setzte sie strikte Hygienestandards für das Krankenhaus und die Ausrüstung durch und konnte zeigen, dass die Mortalitätsrate dadurch von 40 % auf 2 % sank.
Das Audit wurde 1916Codman, Ernest von Ernest Codman in den USA weiterentwickelt. Er wird oft wie folgt zitiert: „[…] Informationen über alle Fälle sammeln, um zu ermitteln, ob die Behandlung erfolgreich war, und falls sie es nicht war, warum nicht (sic)“. Seine Initiative traf auf „den Widerstand der Arroganz, eine träge Selbstzufriedenheit und den Ärger der nun gestörten Selbstbequemen“ (Codman 1916).
In Großbritannien wurde das klinische Audit 1908 von dem Chirurgen Hey Groves eingeführt (Groves 1908) und entwickelte sich weiter zum medizinischen Audit, das 1989 in dem White Paper „Working for Patients“ definiert wurde (Department of Health 1989). Dies war der erste Versuch eines standardisierten Audits in der Gesundheitsversorgung und wurde von Medical Audit Advisory Groups unterstützt (Irvine und Irvine 1991). Das medizinische Audit ging später in das klinische Audit über und wurde 1993 formal in den National Health Service (NHS) aufgenommen. Zur Unterstützung des klinischen Audits wurde die National Clinical Audit Advisory Group (NCAAG) gegründet. Das NCAAG entwickelte 2009 eine neue Definition des Audits: „Das klinische Audit ist die Beurteilung des Prozesses (anhand evidenzbasierter Kriterien) und/oder des Behandlungsergebnisses (anhand des Vergleichs mit anderen). Das Ziel ist die Förderung und Unterstützung von Maßnahmen zur Verbesserung der nationalen und lokalen Qualität sowie durch ein erneutes Audit die Beurteilung der Effekte dieser Maßnahmen” (Website [2]). Das Healthcare Quality and Innovation Programme (HQIP) ist die nationale Organisation in Großbritannien, die derzeit für die Durchführung der Audits zuständig ist. Sie bietet Patienten und Ärzten weitreichende Informationen über die Praxis, die Beteiligung und unterstützende edukative Ressourcen (Website [3]).

Definition

Das klinischeAudit, klinischesDefinition Audit wurde auf verschiedene Weise definiert. Mawson und McCreadie (1993) beschrieben es als einen zyklischen Prozess mit den folgenden Hauptstadien:
  • Auswahl eines Themas

  • Beobachtung der Praxis

  • Vergleich der aktuellen Praxis mit den vereinbarten Standards

  • Durchführen von Veränderungen

  • Re-Audit

Eine aktuellere Definition des Audits lautet: „Ein Zyklus zur Verbesserung der Qualität mit Erfassung der Effektivität einer Praxis und Vergleich mit den Standards für hohe Qualität sowie das Einleiten von Maßnahmen, um die Praxis nach diesen Standards auszurichten, um die Qualität und die Ergebnisse der Behandlung zu verbessern“ (Burgess 2011).
Der Begriff „Audit“ wird synonym für „klinisches Audit“ verwendet, kann aber abhängig vom Zusammenhang noch weitere Bedeutungen haben. Zu den verschiedenen Audit-Formen gehören:
  • Finanzielles Audit: Beurteilung von durchgeführten Transaktionen und dem Status eines Geschäfts zu einem bestimmten Zeitpunkt

  • Operationales Audit: Beurteilung der Effektivität der Praxisabläufe

  • Compliance-Audit: Beurteilung, ob die gesetzlichen Vorgaben erfüllt werden

In anderen Situationen werden zahlreiche Maßnahmen eingeleitet, die nicht auf einem Abgleich mit den Standards beruhen. Diese Art der Aktivität ist nicht mit einem klinischen Audit vergleichbar, z. B.:
  • Routine-Monitoring: umfasst z. B. die Beurteilung des klinischen Ergebnisses. Dazu werden die Patientendaten und das Ansprechen der vom Patienten selbst angegebenen Ergebnisvariablen ermittelt. Solange jedoch kein Abgleich mit den festgelegten Standards erfolgt, handelt es sich dabei nicht um ein klinisches Audit.

  • Patientenfeedback: umfasst z. B. das Ausfüllen von Fragebögen durch den Patienten und kann im Rahmen der Service-Beurteilung oder von größer angelegten Forschungsprojekten erfolgen, sollte aber nicht als klinische Audit betrachtet werden.

Clinical Governance

Das KonzeptClinical Governance der „Clinical Governance“ wird in Großbritannien und andernorts zunehmend in die osteopathische Praxis eingeführt. Es wird inzwischen von den Krankenversicherungen als selbstverständlich vorausgesetzt; oft wird auch ein klinisches Audit verlangt. Besonderer Wert wird auf die Überwachung der Behandlungsqualität und das Einleiten von Maßnahmen abhängig von den Ergebnissen, die potenziell durch ein Audit gewonnen wurden, gemäß der Osteopathic Practice Standards gelegt (Website [4]). Der General Osteopathic Council (UK) führte 2011 ein Pilotverfahren zur Revalidierung für Osteopathen ein. Im Rahmen dieses Verfahrens wurde den Osteopathen auch ein klinisches Audit angeboten (Website [5]). Um dieses Verfahren zu unterstützen und mehr Osteopathen zur Durchführung eines Audits zu veranlassen, entwickelte der National Council for Osteopathic Research ein Audit-Handbuch für Osteopathen, die in eigener Praxis tätig sind.
Bei anderen Gesundheitsberufen fordern z. B. die Standards of Proficiency for Physiotherapists des UK Health and Care Professions Council (HCPC) direkter ein klinisches Audit und stellen fest, dass registrierte Therapeuten in der Lage sein müssen, „ihre Praxis zu überprüfen, zu reflektieren und nochmals zu prüfen sowie an Audit-Verfahren teilzunehmen“ (Website [6]).
International wird die Durchführung klinischer Audits von zahlreichen Aufsichtsbehörden, Ausbildungseinrichtungen und Berufsvertretungen als erforderlicher Standard oder Teil der Ausbildung gefordert (Websites [7–9]). Der Nutzen von Audits bei der Beurteilung, ob bestimmte Leistungen (z. B. kontinuierliche Weiterbildung) erfüllt werden, wurde von zahlreichen Organisationen überprüft, während andere die Fähigkeit zur Durchführung eines Audits als Teil der Erfassung der Ergebnisvariablen von Praxis und Behandlung betrachten (Websites [10–12]).

Nutzen

Eine der wichtigstenAudit, klinischesNutzen Stärken des klinischen Audits ist das vom Arzt gewählte Audit-Thema. Es sollte für den jeweiligen Arzt und seine Praxis relevant sein. Zum möglichen Nutzen des klinischen Audits für Patienten, Ärzte und Praxen gehören (Fawkes und Moore 2012):
  • Effektivere Verwendung der klinischen Zeit

  • Erhöhte Zufriedenheit der Patienten

  • Effizienter Einsatz der Behandlungseinrichtungen und Ressourcen

  • Erhöhter klinischer Scharfsinn/verbessertes klinisches Urteilsvermögen

  • Aufdecken von Ausbildungs-/Fortbildungsbedarf

  • Anfragen nach besser geeigneten Untersuchungsverfahren

  • Aufdecken von Schulungsbedarf beim Personal

Außerdem haben verschiedene Studien gezeigt, dass Ärzte durch die verbesserte Kommunikation zwischen Berufsgruppen und eine höhere berufliche Zufriedenheit und besseres Fachwissen auch persönlich von der Teilnahme profitiert haben (Johnston et al. 2000).

Service-Evaluation, Audit, Datenerfassung und Forschung

Die Begriffe Audit, Forschung, Service-Evaluation und Datenerfassung werden oft synonym gebraucht, unterscheiden sich aber hinsichtlich ihrer Merkmale und Anwendungsbereiche (Tab. 19.1).

Ethik

Die ZulassungAudit, klinischesEthik von klinischen Audits durch Ethikkommissionen ist vom klinischen Setting und der geografischen Lage abhängig. In Australien wird für manche Audits eine „Low Risk“-Applikation empfohlen, insbesondere wenn die Ergebnisse veröffentlicht werden sollen. In den USA sollte Rat von den lokalen Gesundheitsdienstleistern oder dem lokalen Institutional Review Board (IRB) eingeholt werden. In Großbritannien muss ein Audit nicht von einem Research Ethics Committee genehmigt werden (Website [13]). Allerdings sollten Osteopathen, die an größeren Einrichtungen tätig sind, mit den örtlichen Regelungen zur Clinical Governance vertraut sein, die vorhanden sein können, bevor in Großbritannien innerhalb des NHS Audits durchgeführt werden können. Osteopathen, die in eigener Praxis tätig sind, benötigen für die Durchführung eines klinischen Audits weder eine ethische Beurteilung noch eine Genehmigung.

Allerdings sollte ein Audit immer unter ethischen Gesichtspunkten durchgeführt werden und die Schweigepflicht darf nicht verletzt werden: Im Sinne der Transparenz ist es allgemein üblich, die Patienten mit einer entsprechenden Beschilderung über die Durchführung eines Audits zu informieren.

Inhalt

Im Gesundheitswesen können zur Qualitätsbeurteilung verschiedene Komponenten überprüft und untersucht werden (Tab. 19.2).

Bedeutung für die Osteopathie

Seit ihren Anfängen hat die Osteopathie einen starken Wandel durchlaufen. In Großbritannien verankerte der Osteopaths' Act (1993) den Status vieler Fachbereiche und gewährte dem Berufsstand einen geschützten Titel (Website [17]). Die deutliche Änderung der Infrastruktur des Berufsstands spiegelt sich auch in der Regulation, der Ausbildung und den Berufsvertretungen wider. Die Arbeit mit anderen Fachgruppen und die gesetzliche Regelung bringen Vorteile mit sich, erhöhen aber auch die Erwartungen der Patienten und anderer Berufsgruppen. Alle Dienstleister im Gesundheitswesen müssen dazu in der Lage sein, ihre Praxis objektiv zu reflektieren, die Ergebnisse zu messen, Änderungen zur Qualitätssicherung durchzuführen und die Qualität zu erhöhen (sofern indiziert). Das klinische Audit bietet dem Osteopathen die Gelegenheit, die Aspekte seiner Praxis, die für ihn selbst und seine Patienten wichtig sind, zu untersuchen.

Durchführung

Der Audit-Zyklus (Abb. 19.2) bestehtAudit, klinischesDurchführung aus mehreren, klar definierten Stadien, in denen jeweils kleinere Arbeitsschritte erfüllt werden müssen (Tab. 19.3).
Auswahl eines relevanten Themas
Sofern ein Audit erwogen wird, müssen mehrere Aspekte berücksichtigt werden. Damit ein Audit für die Praxis von Wert ist und sich reibungslos durchführen lässt, sollte das SMART-Akronym beachtet werden. Ein Audit sollte sein:
  • Spezifisch

  • Messbar

  • Durchführbar (engl. achievable)

  • Wissenschaftlich basiert (engl. research-based)

  • Zeitgemäß (engl. timely)

Bei der Planung des Audits müssen vor allem zwei Fragen beantwortet werden:
  • Warum wird dieses Audit durchgeführt?

  • Was soll mit dem Audit erreicht werden?

Die Themenauswahl richtet sich danach, was für die fragliche Klinik hinsichtlich des Praxisprofils, der Berufshaftpflichtversicherung, der Revalidierung (d. h. das Schaffen von Evidenz, um nachzuweisen, dass alle gesetzlichen Vorgaben und Praxisstandards befolgt werden), des Marketings oder Praxismanagements oder vertraglicher Verpflichtungen gegenüber Angestellten/Dienstleistern besonders relevant ist.
Literaturdurchsicht und Identifikation der bestmöglichen Praxis
Immer mehr wissenschaftliche Literaturdatenbanken bieten einen freien Zugang zu den Volltextversionen der Zeitschriftenartikel an. Die drei bekanntesten sind PubMed, Stanford HighWire und Google Scholar (Websites [18–20]). Eine Suche in der Grundlagenliteratur ist nicht schwierig und wird mit zunehmender Praxis einfacher. Weitere Informationen über die Literatursuche finden sich in evidenzbasierten Tutorials auf der Internetseite von NCOR (Websites [21, 22]). Außerdem gibt es Informationen über verschiedene hilfreiche Seiten, über die Zugang zu den Volltextversionen möglich ist (Website [23]).
Einer der abschreckenden Aspekte einer Literatursuche ist die schiere Masse der auffindbaren Informationen. Die Qualität der Literatur schwankt enorm und es gibt mehrere Instrumente zur kritischen Beurteilung, die bei der Evaluation der Artikel helfen (Website [24]).
Neben der veröffentlichen Forschung sind auch die zum Audit-Thema vorhandenen aktuellen klinischen Leitlinien und die Vorgaben der Regulierungsbehörde oder der Standesorganisation wichtig (Websites [25, 26]). Sie liefern Informationen über den akzeptierten Praxisstandard. Weitere nützliche Quellen für Informationen mit qualitativ hochwertiger Evidenz und Leitlinien sind in Großbritannien das National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) und die Cochrane Collaboration, die Evidenz unabhängig von der Nationalität aufnimmt (Websites [27, 28]).

Manchmal gibt es keine Informationen, die sich speziell auf die Osteopathie beziehen. In diesem Fall sollte nach Arbeiten aus anderen Fachrichtungen des Gesundheitswesens gesucht werden, die Informationen über auch auf die Osteopathie anwendbare Verfahren, Kriterien und Standards liefern.

Standards und Kriterien festlegen
Kriterien und Standards werden oft anders bezeichnet, z. B. als Ziele, Bezugsgrößen und Marker. Sie sollten auf der bestmöglichen Praxis beruhen, können aber auch vereinbart werden. Sie sind in Form einfacher Feststellungen darüber, was bei einer Dienstleistung oder Patientenbehandlung erwartet wird, abgefasst. Sie konzentrieren sich auf klar definierte, klinisch relevante, messbare und für die Patienten relevante Punkte. Gemeinsam mit den Kollegen muss festgelegt werden, was gemessen werden soll.
Standardeinstellung: zentraler Aspekt des Audit-Zyklus. Zu Beginn des Audits sollte gefragt werden: „Was ist in meiner/unserer Praxis verbesserungswürdig?“ Diese Frage kann sich auf die klinische Praxis, die Abläufe in der Praxis, die Praxisumgebung oder andere Aspekte der Patientenversorgung beziehen. Diese Überlegung kann während der Konsultation in Unterpunkte unterteilt werden, wie die Beurteilung von Veränderungen beim Fortschritt der Patienten, die Art, wie dies dokumentiert wird, die Zufriedenheit der Patienten, die Art der Dokumentation unterschiedlicher Befunde usw.
Was ist ein Standard? Er wurde 1993 von Samuel et al. als „ein Kriterium mit seinem erwarteten Leistungsniveau“ definiert. Damit kann auch ein Leistungsbereich gemeint sein, der vom mindestens erwarteten Behandlungsniveau bis zur bestmöglichen Behandlung reicht.
Festlegen von Standards: Wichtig ist, dass Standards und Kriterien wann immer möglich evidenzbasiert sein sollten. Bei Dienstleistungen sollte jedoch die Zustimmung des Praxispersonals eingeholt werden, um zu berücksichtigen, was für die Beteiligten machbar ist. Auf jeden Fall müssen alle Team-Mitglieder den Standards zustimmen. Dadurch wird eine Identifikation mit dem Audit-Prozess erreicht und ein Nutzen des Audits ist wahrscheinlicher.
Hilfreich beim Festlegen lokaler Standards ist die Untersuchung des aktuellen Leistungsniveaus in der Praxis der Einrichtung. Dazu kann zufällig in zehn Fallakten überprüft werden, wie die einzelnen Praxisbereiche dokumentiert werden. Daraus lässt sich ableiten, welcher Standard in einem Audit realistisch ist. Wenn ein Standard zu niedrig angesetzt wird, ist eine Verbesserung in diesem Leistungsbereich unwahrscheinlich. Da progressiv Veränderungen in die Praxis übernommen werden, können die Standards zu einem späteren Zeitpunkt bei der Wiederholung des Audits überprüft werden. Hibble (1992) beschreibt dieses Szenario mit „harten Standards“, die auf guten wissenschaftlichen Daten beruhen, und „weichen Standards“, für die es keine derartigen Daten gibt.
Kriterien werden in Kombination mit Standards im Audit-Prozess eingesetzt.
Was sind Kriterien? Sie sind Elemente der Patientenbehandlung, die von Ärzten definiert und gemessen werden können. Sie basieren auf der Übereinstimmung darin, dass sie für eine gute Behandlungsqualität wichtig sind.
Kriterien liefern klare Beispiele der für die Praxis wichtigen Aspekte. Die Befragung der Patienten liefert oft Beispiele dafür, welche Kriterien bei der Beurteilung einer guten Dienstleistung wichtig sind. Einige der bei Patiententerminen wichtigen Kriterien sind z. B.:
  • Die Patienten sollten sich dem Arzt innerhalb von 5 Minuten nach der vereinbarten Zeit vorstellen können.

  • Akut kranke Patienten sollten sich dem Arzt innerhalb von 48 Stunden nach Kontaktaufnahme mit der Praxis vorstellen können.

  • Die Patienten sollten bei der Vereinbarung eines Termins mit einer Person sprechen oder eine Nachricht hinterlassen können. Das Telefon sollte nicht unbeantwortet klingeln.

Planung des Audits
Durch die korrekte Planung lässt sich das Audit einfacher, organisierter und rentabler durchführen, ohne dass wertvolle Zeit und Ressourcen verschwendet werden. Bei der Planung eines Audits müssen mehrere Aspekte berücksichtigt werden:
  • Definition des Projekts: Über diesen Faktor müssen sich alle Beteiligten einig sein. Je mehr sich die Beteiligten am Entscheidungsprozess beteiligten können, umso mehr identifizieren sie sich mit dem Audit. Dadurch steigt auch die Wahrscheinlichkeit für einen Erfolg des Audits.

  • Festlegen eines Projektkoordinators: einsetzen einer Person, die alle Aspekte des Audits überwacht.

  • Festlegen eines Projektteams: sicherstellen, dass das gesamte Team das Auditthema als relevant betrachtet und seine Rollen und Verantwortlichkeiten kennt.

  • Festlegen eines Datenerfassers.

  • Unterweisen der Projektteilnehmer.

  • Festlegen des zeitlichen Ablaufs (Anfang und Ende hängen vom untersuchten Thema ab).

  • Festlegen von Hauptaufgaben und des Zeitpunkts, an dem sie beendet sind.

  • Festlegen von Ein- und Ausschlusskriterien (sofern relevant).

  • Festlegen der Art der Proben und der Probengröße. Sie hängt von der Art des Audits sowie davon ab, ob Patienten, Akten oder andere Praxisbereiche betrachtet werden.

  • Festlegen, welche Daten erfasst werden.

  • Festlegen, welche Datenanalyse erfolgen soll.

  • Feststellen, ob für die Analyse zusätzliche Hilfe erforderlich ist.

Datenerfassung
  • Suchen oder Schaffen eines geeigneten Instruments zur Datenerfassung

  • Sammeln der Informationen mithilfe aller relevanten Dokumente

Überprüfen der Praxis
  • Untersuchen der Ergebnisse der Datenanalyse

  • Vorstellen der Ergebnisse und Diskussion mit dem Audit-Team/Praxispersonal

  • Aufstellen und vereinbaren von empfohlenen Veränderungen

  • Kommunikation dieser Veränderungen an alle Beteiligten; festlegen, wie und über welchen Zeitraum sie implementiert werden sollen

  • Durchführen der Empfehlungen

  • Re-Audit

  • Feedback über das Re-Audit an alle am Audit Beteiligten

  • Erstellen eines Audit-Berichts

Entwickeln eines Instruments zur Datenerfassung
Damit das Audit möglichst einfach ist, dürfen nur die geeigneten Daten erfasst werden. Bei der Erfassung von Patientendaten müssen einige wichtige Aspekte berücksichtigt werden:
  • Alle erfassten Daten müssen anonymisiert sein: Name, Geburtsdatum, Anschrift und andere Daten, anhand derer die Patienten identifiziert werden können, dürfen nicht erfasst werden.

  • Bei der Erfassung von Patientendaten sollten die Erfassungsbögen nach dem Zufall nummeriert und die Zuordnung von Patienten und Nummern an einem anderen Ort aufbewahrt werden.

  • Es sollten nur solche Daten erfasst werden, die für das festgelegte Audit-Thema relevant sind. Es gilt der Grundsatz des Datenschutzes: „adäquat, relevant und nicht exzessiv“.

  • Die ausgefüllten Audit-Formulare sollten nach Abschluss aller Stadien des Audits und Erstellen des Audit-Berichts vernichtet werden (Website [29]).

Testen des Instruments zur Datenerfassung und Durchführen erforderlicher Änderungen
Für den Einsatz in der Praxis stehen viele Instrumente zur Datenerfassung zur Verfügung. Sie werden bei der initialen Literatursuche oder bei der Suche auf Seiten, wie HQIP, identifiziert. Wenn ein neues Instrument zur Datenerfassung geschaffen wurde, sollte in einem Pilotversuch überprüft werden, ob es die geeigneten Daten und nicht zu viele Daten erfasst. Hier kann ein Kollege hinzugezogen werden, um sicherzustellen, dass es klar und unmissverständlich ist.
Die Instrumente zur Datenerfassung können in Form von mehreren DIN-A4-Blättern oder als Zusammenstellung zur leichteren Datenerfassung zum Einsatz kommen.
Datenerfassung
Es sollten nicht mehr Daten erfasst werden als unbedingt nötig. Das Gleiche gilt z. B. auch für die Anzahl der Fragen des Instruments zur Datenerfassung und die Anzahl der Patienten in der untersuchten Probe (Kap. 17, Kap. 18Kap. 17Kap. 18).
ProbengrößeBei der Überprüfung der Patientenversorgung müssen nicht die Daten von allen Patienten erfasst werden. Durch die Auswahl einer geeigneten Probengröße werden so viele Patienten aufgenommen, dass die Ergebnisse ein ausreichendes Konfidenzniveau erreichen. Dazu wird eine Tabelle mit Probengrößen (Tab. 19.4) oder ein Rechner zur Ermittlung der Probengröße eingesetzt (Websites [30–32]). Häufig wird bei einem Audit mit Patienten oder Patientenakten eine Probengröße von 20–50 gewählt (Website [30]).
ProbenauswahlEs gibt mehrere Möglichkeiten, eine Probe für ein Audit auszuwählen. Abhängig vom untersuchten Thema muss festgelegt werden, ob bestimmte Ein- und Ausschlusskriterien erfüllt werden müssen. Bei einem Audit zur Hypertonie sollten z. B. Patienten mit der Diagnose einer Hypertonie ausgewählt werden. Es gibt verschiedene Arten der Proben, die beiden häufigsten sind:
  • Bei einer randomisierten Probe ist die Wahrscheinlichkeit, für die Probe ausgewählt zu werden, für die gesamte Population gleich groß. Dazu wird entweder allen Patienten eine Zahl zugewiesen und die Teilnahme anschließend ausgelost, oder es wird ein Zufallszahlengenerator eingesetzt (Website [33]).

  • Bei einer systematischen Probe wird z. B. jeder 10. zur Behandlung vorstellig werdende Patient oder jede 10. Patientenakte in das Audit aufgenommen.

Datenanalyse
Das Verfahren zur Datenanalyse hängt von der Art der erfassten Daten ab. In manchen Fällen reicht eine deskriptive Statistik aus, in anderen Fällen ist eine ausführlichere statistische Auswertung erforderlich.
Es gibt verschiedene Ressourcen, die bei der Datenanalyse helfen. So enthält Excel zahlreiche Funktionen, die zur Auswertung und Zusammenfassung von Daten verwendet werden können. Online-Ressourcen in Form einer Anleitung zur statistischen Auswertung klinischer Audits wurden von der Healthcare Quality Improvement Partnership (HQIP) zusammengestellt (Website [34]). Die Daten können auf verschiedene Weise präsentiert werden:
  • Kategorische Daten: z. B. wird die Anzahl der Patienten in der Probe in einem Balkendiagramm dargestellt.

  • Histogramme werden zur Zusammenfassung kontinuierlicher Daten, wie Blutdruck und Körpergewicht, eingesetzt.

  • Bei der Unterteilung einer größeren Gruppe, z. B. anhand von bestimmten Eigenarten innerhalb der Population, kann ein Tortendiagramm verwendet werden.

Andere Formen des Praxis-Reviews
Die Clinical Governance betrachtet verschiedene Praxisbereiche. Untersucht werden können Aspekte wie die Zufriedenheit und die Erfahrungen der Patienten. Dazu stehen abhängig von den Bereichen und dem Ausmaß des Interesses verschiedene Fragebögen zur Verfügung. Fragebögen können unterschiedliche Daten erfassen, z. B. numerische (quantitative) Daten über die Scores bestimmter Schlüsselfaktoren der Patientenzufriedenheit, wobei die Patienten bei der Form von Fragebögen oft qualitative Daten in Form persönlicher Kommentare liefern (Kap. 18.4.1). Die Patienten äußern ihre Ansichten deutlicher, wenn die Anonymisierung gewährleistet ist. Qualitative Kommentare lassen sich auf verschiedene Weise zusammenfassen, wie:
  • Häufigkeit, mit der bestimmte Schlüsselwörter auftauchen

  • Themen, die aus den geäußerten Kommentaren hervorgehen

Identifikation von Veränderungen
Infolge eines Audits sind zwei Arten von Veränderungen möglich:
  • Änderungen der aktuellen Arbeitspraxis in der Patientenversorgung

  • Änderungen der aktuellen Arbeitspraxis bei den Abläufen und der Verwaltung

Die Ärzte und das Hilfspersonal, die am Audit beteiligt waren, müssen allen Veränderungen zustimmen. Vor einem Re-Audit sollte ein ausreichender Zeitraum eingeplant werden, damit die Änderungen greifen können.
  • Erstellen eines Aktionsplans für die Durchführung der geeigneten Veränderungen

  • Festlegen, welche Veränderungen das Audit als erforderlich identifiziert hat

  • Besprechen, wie diese Veränderungen durchgeführt werden können

  • Vorschlagen eines Aktionsplans, der für eine bessere Identifikation mit dem Plan das gesamte Personal umfasst

  • Einplanen eines ausreichend langen Zeitraums, damit die Änderungen greifen können

Re-Audit
Dieses Stadium des Audit-Zyklus wird oft vergessen. Häufig konzentriert sich das Audit nur auf seine ersten Schritte, wie das Festlegen geeigneter relevanter Standards, die Untersuchung, ob die Behandlung diese Standards erreicht hat, und das Festlegen erforderlicher Veränderungen. Nachdem die initiale Audit-Phase beendet ist und die ermittelten Veränderungen durchgeführt wurden, wird der Vorgang oft als beendet betrachtet.

Ohne ein Re-Audit kann das beteiligte Personal nicht feststellen, ob sich die Veränderungen gelohnt haben und effektiv waren, oder ob weitere Veränderungen erforderlich sind.

Bei der Beendigung des Audits liefert der Vergleich des tatsächlichen Ergebnisses mit dem erwarteten Ergebnis wertvolle Informationen. Dabei wird auch auf alle unerwarteten Unterschiede und deren möglichen Gründe geachtet und eine Entscheidung über die Prioritäten der Veränderungen getroffen, sofern mehr identifiziert wurden als erwartet.
Überprüfen der StandardsManchmal wurden die Standards für das Audit initial zu niedrig angesetzt: Womöglich gab es Probleme bei der Suche nach geeigneter Literatur oder anderen Hinweisen auf geeignete Standards. Derartige Standards sollten vor dem Hintergrund der in einer Praxis durchgeführten Veränderungen erneut betrachtet und entschieden werden, ob die Standards künftig höher angesetzt werden.
Verbreitung der Ergebnisse
Viele Ärzte investieren bereits in die Durchführung eines Audits viel Zeit und Mühe. Trotzdem kann das Erstellen eines Audit-Berichts für die Praxis und alle am Audit Beteiligten hilfreich sein. Wichtig ist, dass das erstmals an einem Audit beteiligte Personal über die Ergebnisse informiert wird; außerdem kann es hilfreich sein, die Patienten der Praxis darüber zu informieren. Es gibt noch mehrere andere Gründe, die für das Erstellen eins Audit-Berichts sprechen:
  • Beim Erschließen neuer Tätigkeitsbereiche, z. B. Arbeit in der Industrie oder im NHS, ist Evidenz für die Durchführung von Audits mit guter Qualität oft nützlich.

  • Bei geplanten Investitionen in Personalschulungen oder Veränderungen der Marketingstrategie der Praxis ist ein strukturiertes Dokument zur Referenz hilfreicher als versprengte Informationsschnipsel;

  • Wenn das Praxis-Audit im Rahmen einer Fortbildungsaktivität durchgeführt wurde, muss diese Aktivität dokumentiert werden.

Ein Audit-Bericht sollte einige Schlüsselaspekte, die in Tab. 19.5 aufgeführt sind, enthalten.
Beim Abschluss des Audits sollte das Gefühl vorherrschen, etwas erreicht zu haben. Dabei hilft es, sich auf die vielen möglichen Vorteile von Audits und die Auswirkungen auf die klinische Praxis zu konzentrieren.

Zusammenfassung

Das klinische Audit

  • ist ein für die Praxis wertvoller Prozess zur kontinuierlichen Reflektion der Qualität der erbrachten Dienstleistungen.

  • gibt den Osteopathen die Möglichkeit, die Effektivität ihres Patientenmanagement mit festgelegten und belegten Standards für eine hohe Qualität zu vergleichen.

  • liefert Informationen darüber, wie sich die zentralen Aspekte des Praxisbetriebs verbessern lassen.

  • kann Osteopathen bei der Verbesserung der Behandlungsqualität und der -ergebnisse unterstützen.

  • ist nützlich bei der Aufdeckung von Fortbildungsbedarf.

Weitere Ressourcen, die gemeinsam mit den Instrumenten des Audits verwendet werden, sind Patient Reported Outcome Measures (PROMs). Diese vom Patienten ausgefüllten Fragebögen helfen bei der Beurteilung der Effektivität der Behandlung im Rahmen eines Audits (Kap. 19.3.1).

Weitere Informationsquellen

Es gibt zahlreiche Audit-Instrumente. In Großbritannien sind sie auf der Internetseite des National Council for Osteopathic Research zu finden (Website [34]). In Australien (Queensland) hat das lokale Department of Health mehrere Audit-Instrumente entwickelt (Website [36]). In den USA hat die Agency for Healthcare Research and Quality mehrere Instrumente für unterschiedliche Bereiche der Gesundheitsversorgung erarbeitet (Website [37]). Das New Zealand Ministry of Health hat im Rahmen des Programms Clinical Excellence mehrere Instrumente erstellt (Website [38]).

Patient Reported Outcome Measures (PROMs) und Audit

Abhängig von derAudit, klinischesPatient Reported Outcome Measures (PROM)PROM (Patient Reported Outcome Measures) Art des klinischen Audits ist es gelegentlich ratsam, ein Patient Reported Outcome Measure (PROM) zu verwenden. Bei der Beurteilung der Behandlungseffektivität können PROMs sehr spezifische Angaben der Patienten über ihre Fortschritte durch die Behandlung erheben.
Was sind PROMs?Im Grunde ist ein Patient Reported Outcome Measure (PROM) ein Fragebogen, der den Gesundheitsstatus des Patienten erfassen soll. Früher wurden Fragebögen und zahlreiche Interviewformen eingesetzt, um die Fortschritte des Patienten zu ermitteln. Der wichtigste Unterschied gegenüber einem PROM ist, dass der Patient den Fragebogen selbst ausfüllt und seine Ansichten nicht von einem Arzt oder anderen medizinisch geschulten Mitarbeiter interpretiert werden. In der osteopathischen Praxis kann ein PROM z. B. zum Erfassen von Schmerzen, Behinderung, Lebensqualität, Müdigkeit, allgemeinem Wohlbefinden oder Zufriedenheit eingesetzt werden.
PROMs haben verschiedene Einsatzbereiche, z. B.:
  • Ermittlung der Effektivität einer Behandlung

  • Fördern einer Diskussion mit den Patienten

  • Überwachen des Fortschritts

  • Einsatz als Entscheidungshilfe.

Ermittlung des Ergebnisses mittels PROMsFrüher wurde das Behandlungsergebnis an der Mortalität und Morbidität gemessen: Anlass für die Behandlungsinterventionen waren objektive Befunde wie Labortests, Röntgenbefunde und die klinische Evaluation des Patienten (Fitzpatrick 1992).
1998 identifizierten Fitzpatrick et al. sieben Hauptformen von Instrumenten zur Erfassung von PROMs:
  • Krankheitsspezifisch

  • Ortsspezifisch

  • Dimensionsspezifisch

  • Generisch

  • Zusammenfassend

  • Individualisiert

  • Nutzen

Warum ist der Einsatz von PROMs nützlich?Zahlreiche Interessenvertreter, die an der osteopathischen Praxis beteiligt sind, wie Versicherer, Gesundheitskommissare und Patienten, suchen nach immer mehr PROM-Daten. Früher wurden PROM-Daten mithilfe von ausgedruckten Fragebögen ermittelt. Da dieser Ansatz aber sehr ressourcenintensiv ist, werden neue Wege der Datenerfassung entwickelt, um diesen Prozess durch den Einsatz moderner Technologie zu vereinfachen. So wird vom National Council for Osteopathic Research (NCOR) ein elektronisches Hilfsmittel zur Erfassung speziell von Ergebnisdaten von Osteopathen entwickelt.
PROMs – Verständnis der TerminologieDie Klinimetrie ist die Wissenschaft des Messens und umfasst die Evaluation von Validität, Reliabilität und Ansprechen. Ebenso wie jedes andere Fachgebiet hat auch die Klinimetrie ihre eigene Nomenklatur. Früher war problematisch, dass die einzelnen Forschungsgruppen zur Beschreibung desselben Sachverhalts unterschiedliche Begriffe verwendeten. Seitdem arbeiten die verschiedenen akademischen Gruppen an einer einheitlichen Terminologie, um die Verwirrung von Ärzten und anderen Berufsgruppen, die PROMs verwenden, zu reduzieren.
Die Definitionen in Abb. 19.3 basieren auf der Terminologie der COSMIN-Gruppe (COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments) aus den Niederlanden. Eine visuelle Darstellung der Taxonomie der COSMIN-Gruppe findet sich auf ihrer Internetseite (Website [39]).
Wer könnte Interesse an meinen Daten haben?Immer mehr Zielgruppen verlangen robuste Ergebnisdaten ohne Bias und andere Marker einer guten Behandlungsqualität. Diese Grundvoraussetzungen der Clinical Governance werden von den Beauftragten der Dienstleister, der Versicherer und der Regulationsbehörden verlangt.
In Gesundheitssystemen, in denen die Osteopathie weniger gut etabliert ist, kann die Erfassung robuster Ergebnisdaten dazu beitragen, die Tätigkeit dieses Fachgebiets zu beschreiben. Sie kann sich auf verschiedene Bereiche beziehen, z. B.:
  • Effektivität der Behandlung

  • Kosteneffektivität

  • Sicherheit der Patienten

  • Hohe Qualität der Dienstleistungen, z. B. kurze Wartezeiten

  • Ausmaß der Patientenzufriedenheit

  • Erfahrungen der Patienten

  • Ergebnisse mit harten Daten statt Berichte

  • Unterstützung der Praxisentwicklung durch Aufdecken eines besseren Einsatzes der Praxisressourcen

Das Erfassen von Daten über die klinische Praxis ist für viele Ärzte ein völlig neuer Ansatz. Obwohl sie initial eher abschreckend wirkt, kann sie vielfältig von Nutzen sein, Entwicklungen in der aktuellen Praxis aufdecken und die Behandlung der Patienten sowie die Geschäftsentwicklung unterstützen
Weitere Informationen über PROMsEs gibt viele Internetseiten mit Informationen über PROMs, z. B.:
  • Das National Council for Osteopathic Research (NCOR) führt mehrere Projekte mit dem Einsatz von PROMs in der osteopathischen Praxis durch (Website [40]).

  • Die Oxford University hat eine durchsuchbare Datenbank zusammengestellt, die zahlreiche PROMs in verschiedenen klinischen Bereichen beschreibt und die entsprechenden Veröffentlichungen benennt (Website [41]).

  • Ergebnisvariablen zum Einsatz in der komplementären und alternativen Medizin sind in der IN-CAM Health Outcomes Database zu finden (Website [42]), außerdem gibt eine weitere CAM-Datenbank von der Universität Witten/Herdecke (Website [43]).

Standardised Data Collection (SDC), klinisches Audit und der Einsatz von PROMs sind eine wertvolle Ergänzung zur Weiterentwicklung der klinischen Praxis sowie zur Verbesserung und Steigerung der Patientenversorgung, da sie dem Arzt die Möglichkeit geben, ihre Praxis und ihre Dienstleistung zu reflektieren. Die Einbettung von SDC, klinischem Audit und dem Einsatz von PROMs in den klinischen Alltag wird zunehmend selbstverständlich, um die Ausreifung des Patientenmanagements zu belegen und zu zeigen, das Interesse an einer Rückmeldung der Patienten besteht.

Audit in der Praxis – ein Arbeitsbeispiel

Ebenso wie sichAudit, klinischesPraxisbeispiel der Berufsstand der Osteopathen verändert hat, haben sich auch die Erwartungen der Patienten geändert. Dies betrifft nicht nur das Verhalten der Osteopathen als professionelle Dienstleister und die Interaktion mit den Patienten, sondern auch die Praxisumgebung. Das Ziel dieses allgemeinen Praxis-Audits ist die Identifikation von Bereichen, die sich auf Praxen anwenden lassen und mithilfe der Forschung, von Leitlinien und anderen Dokumentationen verschiedener Berufsgruppen ermittelt wurden, aber trotzdem für Osteopathen relevant sind.
Ziele des Audits
Dieses Audit soll Folgendes identifizieren:
  • Die gute Praxis für osteopathische Praxen.

  • Relevante lokale und nationale Leitlinien, damit die Osteopathen in deren Sinne tätig sein können.

  • Wo hohe Standards erreicht werden und welche Bereiche verändert werden müssen.

Literaturrecherche
Die für eine osteopathische Praxis geltenden Standards werden von nationalen und internationalen Interessengruppen beeinflusst. Dazu gehören die Patienten (Leach et al. 2011), die nationale Regierung (UK Environmental Protection Act 1990; Website [44]), Regulierungsbehörden (GOsC 2012; Website [45]), lokale Regierungseinrichtungen (UK Hazardous Waste Regulation 2005; Website [46]) und medizinische Dienste (UK Care Quality Commission; Website [47]).
All diese Interessengruppen haben jeweils relevante Studien durchgeführt, eigene Richtlinien entwickelt oder lokale Vorgaben aufgestellt. Anhand der Literatur dieser Gruppen lassen sich Standards, Kriterien und Inhalt des Audit-Instruments entwickeln. Unter Verwendung von PubMed und Google wurden Studien über die Erfahrungen und Erwartungen der Patienten, Berichte von Organisationen – wie der Care Quality Commission (CQC), dem General Osteopathic Council (GOsC), dem Institute of Osteopathy (iO) –, lokalen Behörden, anderen Berufsgruppen – wie dem British Acupuncture Council (Website [48]), der Chartered Society of Physiotherapy und dem General Chiropractic Council/Royal College of Chiropractors – sowie professionellen speziellen Interessengruppen, z. B. hinsichtlich der Infektionskontrolle (Infection Prevention Society, CQC, und the Infection Prevention and Control Nurses College; Websites [49, 50]), durchgeführt.
SuchstrategieFür die Erwartungen und Erfahrungen der Patienten bei der osteopathischen Behandlung ist eine sehr einfache Suche möglich. DerLiteraturrecherche, PICO-Format effektivste Weg zur Durchführung einer einfachen Suche, die alle relevanten Informationen erfasst, ist das PICO-Format (Population, Intervention, Kontrolle [Control], Ergebnis [Outcome]; Tab. 19.6).
  • Zur Suche nach Studien mit unterschiedlichen Formulierungen bzw. Deklinationen kann eine Trunkierung verwendet werden. Dazu wird hinter den Wortstamm ein gesetzt. Die PubMed-Suche zeigt die ersten 600 Treffer mit Variationen des trunkierten Stamms

  • Zur Suche nach Studien, in deren Titel ein bestimmtes Wort enthalten ist, wird nach dem Suchbegriff [ti] eingegeben.

Standards und Kriterien
Für das allgemeine Praxis-Audit wurden folgende Kriterien identifiziert:
  • 1.

    Die Praxis erfüllt bei der Untersuchung der Erwartungen der Patienten die Vorgaben aus der Studie von Leach et al. (2011).

  • 2.

    Die Praxis erfüllt die Vorgaben der Osteopathic Practice Standards (Website [4]).

  • 3.

    Die Praxis erfüllt die Vorgaben der (britischen) lokalen Behörden zur Entsorgung von klinischen Abfällen.

Als Standards wurden festgelegt:
  • Kriterium 1 erfüllt den Standard zu 100 %.

  • Kriterium 2 erfüllt den Standard zu 100 %.

  • Kriterium 3 erfüllt den Standard zu 100 %.

Planung des Audits
  • Zeitpunkt und Dauer: Das Audit fand am 1. März 2015 statt und dauerte etwa 30 Minuten.

  • Beteiligte/Untersucher: Ein Kollege betrachtete alle Bereiche. er füllte das Audit-Instrument entsprechend seiner Befunde aus.

  • Audit-Instrument: wurde anhand der Ergebnisse von wissenschaftlichen Studien, Zulassungsdokumenten und Internetseiten bestimmter Gruppen, z. B. der lokalen Behörden und der Care Quality Commission, erstellt. Dieses Global Audit Tool kann auf der Internetseite des National Council for Osteopathic Research heruntergeladen werden (Website [51]).

Auswertung der Ergebnisse
Nach Abschluss des Audits erfolgte eine einfache Evaluation in einer Excel-Tabelle, um Bereiche herauszufiltern, die besonders beachtet werden müssen. Die Befunde wurden grafisch zusammengefasst (Abb. 19.4).
Vier Punkte des Audit-Instruments wurden nicht erfüllt:
  • Es gab keine Aufzeichnung über die Inspektion der elektrischen Geräte der Praxis.

  • Es gab keine Übersicht über die Behandlungskosten.

  • Es gab kein Beschwerdeverfahren.

  • Es gab keine Notausgangsschilder.

Maßnahmen aufgrund der Ergebnisse
Es wurde beschlossen, dass sofort Maßnahmen ergriffen und in einem Re-Audit einen Monat nach dem ersten Audit überprüft werden. Folgende vier Maßnahmen wurden ergriffen:
  • Die Inspektionsnachweise der elektrischen Geräte wurden herausgesucht und für das Re-Audit bereitgelegt.

  • Im Wartezimmer und im Behandlungsraum wurden Listen mit den Kosten aller Behandlungsangebote aufgehängt.

  • Im Wartezimmer und im Behandlungsraum wurde ein Hinweis auf das neu geschaffene Beschwerdeverfahren angebracht.

  • Alle sicheren Ausgangspunkte der Praxis wurden mit Notausgangsschildern markiert.

Identifikation des nächsten Schritts, einschließlich eines Zeitplans für das Re-Audit
Nach Abschluss dieser Maßnahmen war die Praxis bereit für ein Re-Audit. Das Audit-Instrument wurde erneut vollständig ausgefüllt, um die Bereiche, in denen die Standards nicht erfüllt worden waren, zu erfassen und gleichzeitig zu überprüfen, dass die Standards in anderen Bereichen inzwischen nicht nachgelassen hatten.
Das Re-Audit fand einen Monat nach dem initialen Audit statt und wurde von derselben Person durchgeführt. Beim Re-Audit wurden die Standards in 96 % der Fälle erfüllt; 4 % der Kriterien waren auch weiterhin nicht auf die Praxis anwendbar.
Schlussfolgerungen
Obwohl die Praxis sauber, hygienisch und einladend zu sein schien, gab es Bereiche, in denen die von den Behörden geforderten Standards nicht erreicht wurden. Durch dieses kurze Audit wurden diese kleinen Aspekte aufgedeckt und beseitigt. Das Audit ermittelte nicht nur die Bereiche, in denen die Standards nicht erfüllt wurden, sondern bestätigte auch, dass sie in den meisten Bereichen erfüllt wurden. Ein Audit ist relativ einfach in der Durchführung und bedarf nur einer geringen Vorplanung.

Glossar

Einige der nachstehenden Definitionen sind in einer Tabelle auf der Cosmin-Internetseite zusammengefasst (Website [52]).

Glossar

Tab. 19.7
Anschauungs-Validität Das Ausmaß, mit dem die Fragen des Instruments das zu messende Konstrukt widerspiegeln.
Befund Objektiver Hinweis auf eine Krankheit, Gesundheitsstörung oder den Effekt einer Behandlung. Wird meist von einem Arzt beobachtet, gemessen oder interpretiert und kann auch für den Patient offensichtlich sein.
Behandlungsnutzen Effekt einer Behandlung auf einen Patienten, bei dem eine bestimmte Kombination aus Symptomen und/oder Befunden vorlag.
Erinnerungsphase Der Zeitraum, den die Teilnehmer bei der Beantwortung von Messinstrumenten berücksichtigen sollen. Kann von 24 Stunden bis zu mehreren Wochen reichen und hängt überwiegend vom untersuchten Konzept ab.
Inhaltsvalidität Gibt an, in welchem Umfang die bei einer bestimmten Population zu betrachtenden Konzepte von einem Fragebogen erfasst werden. Zur Evaluation eines Fragebogens müssen einige Aspekte, die bei der Entwicklung von Fragebögen eine Rolle spielen, bekannt sein:
  • Messziel des zu beurteilenden Fragebogens

  • Zielpopulation des zu beurteilenden Fragebogens

  • Konzepte, die der Fragebogen messen soll, sowie deren Eignung für diesen Zweck

  • Zur Auswahl der Fragen verwendete Methoden

  • Wurde eine Pilotstudie durchgeführt, um die Lesbarkeit und Verständlichkeit sicherzustellen?

  • Interpretierbarkeit der Fragen und ob ein Lesealter über 12 Jahren erforderlich ist, um sie zu verstehen

Instrument Erfasst Daten oder Messwertänderungen und sollte eine Bedienungsanleitung enthalten. Ein Beispiel für ein Instrument ist ein Fragebogen.
interkulturelle Validität Das Ausmaß, mit dem eine übersetzte oder an die Kultur angepasste Version eines Fragebogens genauso abschneidet wie der ursprüngliche Fragebogen.
interne Konsistenz Das Ausmaß, mit dem ein Fragebogen oder eine bestimmte Subskala des Fragebogens homogen ist/korreliert, ob sie also das gleiche Konzept erfassen. Skalen zur internen Konsistenz werden erzielt durch:
  • Gute Definitionen der Konstrukte

  • Gute Fragen

  • Durchführung einer Hauptkomponentenanalyse oder einer exploratorischen Faktorenanalyse

  • Vervollständigung durch eine bestätigende Faktorenanalyse

Interpretierbarkeit Zuordnung klinischer oder häufiger Bedeutungen zu den Antworten des Patienten. Spiegelt sich in einer quantitativen Antwort oder der Veränderung des Punktwerts eines bestimmten Instruments wider.
Inter-Rater-Reliabilität Das Ausmaß, mit dem die Punktwerte eines Messinstruments bei verschiedenen Untersuchern in der gleichen Situation gleich bleiben.
Intra-Rater-Reliabilität Das Ausmaß, mit dem die Punktwerte eines Messinstruments bei dem gleichen Untersucher in der gleichen Situation gleich bleiben.
Konfidenzintervall (CI) Beschreibt die Zuverlässigkeit der Präzision von Untersuchungsergebnissen.
Konstruktvalidität Der Umfang, in dem die Punktezahl eines bestimmten Instruments so mit anderen Messwerten/Instrumenten zusammenhängt, dass es mit der theoretischen Hypothese der zu untersuchenden Konzepte übereinstimmt. Dies wird beurteilt durch:
  • Testung der aufgestellten, möglichst spezifischen Hypothesen, z. B. der erwarteten Korrelation der Messungen

  • Testung der aufgestellten Hypothesen, z. B. auf die erwarteten Unterschiede zwischen „bekannten“ Gruppen

  • Feststellung, ob eine positive Einstufung vorliegt

  • Feststellen einer positiven Einstufung bei vorab festgelegten Hypothesen, wenn mindestens 75 % der Ergebnisse bei einer Untergruppe von mindestens 50 Patienten die festgelegte Hypothese bestätigen

Konzept Bei einem Patient Reported Outcome Measure (PROM) bezeichnet das Konzept das Messziel der PROM.
Kriteriumsvalidität Das Ausmaß, mit dem die Punktzahlen eines bestimmten Instruments den Goldstandard angemessen widerspiegeln. Gilt als positiv, wenn
  • überzeugende Argumente dafür vorliegen, dass der „Goldstandard“ der beste verfügbare Standard ist,

  • die Korrelation mit dem vorgeschlagenen Goldstandard mindestens 0,70 beträgt.

Median Der Median ist der mittlere Wert, wenn Daten nach ihrem numerischen Wert angeordnet werden.
Messeigenschaften Alle Merkmale eines Messinstruments, wie die Reliabilität der Messung, verschiedene Aspekte der Validität und die Fähigkeit zur Erfassung von Veränderungen. Sie sind für jedes Instrument spezifisch und hängen von dem Kontext ab, in dem das Instrument eingesetzt wird, z. B. der Population, dem klinischen Setting und der Indikation.
Messfehler Systematischer oder zufälliger Fehler der Punktwerte. Kann auf echten Veränderungen des Patienten beruhen, die durch das gemessene Konstrukt abgebildet werden.
Minimally Important Change (MIC) Veränderung der Daten eines Fragebogens bzw. der PROM-Daten auf Patientenebene.
Minimally Important Difference (MID) Veränderung der Daten eines Fragebogens bzw. der PROM-Daten auf Populationsebene.
Mittelwert Wird oft auch als Durchschnittswert bezeichnet und berechnet, indem die Summe aller Werte durch deren Anzahl geteilt wird.
Mode Der häufigste (und beliebteste) Wert eines Datensatzes, der am einfachsten zu erfassen ist.
Nachweis von Veränderungen Das Ausmaß, mit dem ein Instrument anhand von unterschiedlichen Punktwerten Veränderungen in einer Population und dem untersuchten Konzept nachweist. Veränderungen im Laufe der Zeit können auf individueller Ebene oder für Populationen nachgewiesen werden.
Population Eine umschriebene Gruppe mit bestimmten Interessen oder Merkmalen.
Probe Die Anzahl an Patienten, die für eine klinische oder wissenschaftliche Studie erforderlich sind. Mithilfe von Probengrößenrechnern werden die Probengrößen, die für bestimmte Studien oder Audits erforderlich sind, berechnet.
Proxy-Reported Outcome Angaben über einen Patienten durch Dritte, z. B. eine Pflegeperson. Nicht identisch mit dem Bericht eines Beobachters, in dem ein Arzt seine Beobachtungen festhält und oft auch interpretiert.
Reliabilität Das Ausmaß, mit dem ein Messinstrument frei von Messfehlern ist.
Sensitivität Das Ausmaß, mit dem ein Messinstrument definierte Veränderungen über einen Zeitraum erfassen kann.
Skala Quantitatives oder qualitatives System zur Messung von Reaktionen auf den zu untersuchenden Punkt. Anhand der numerischen oder visuellen Angaben lassen sich Punktwerte berechnen.
Strukturvalidität Das Ausmaß, in dem die Punktwerte eines Messinstruments die Dimension des untersuchten Konstrukts wiedergeben.
Symptom Subjektive Beschwerden, die nur vom Patienten wahrgenommen werden. Können mit einer bestimmten Krankheit oder den Effekten einer Behandlung zusammenhängen.
Test-Retest-Reliabilität Das Ausmaß, in dem die Punktwerte gleich bleiben, wenn Patienten mit unverändertem Gesundheitszustand den Test zu verschiedenen Zeitpunkten ausfüllen.

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