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B978-3-437-56011-8.00010-1

10.1016/B978-3-437-56011-8.00010-1

978-3-437-56011-8

Form und Aufbau der Gallenblase und Gallenwege

Lage der Gallenblase und Gallenwege

Peritonealverhältnisse der Gallenblase und Gallenwege (Sagittalschnitt). Der Pfeil führt durch das Foramen omentale in die Bursa omentalis.

Nachbarschaftsbeziehungen der Gallenblase und Gallenwege

Arterielle Versorgung der Gallenblase

Lymphknoten der Gallenblase

Hinweiszeichen auf eine Dysfunktion

Murphy-Test

Drainage der Gallenblase

Dehnung der Gallengänge

Manipulation der Gallenblase in Rückenlage

Manipulation der Gallenblase in Seitenlage

Gallenblase und Gallenwege

Therapeut auf den Fotos:

Michel Puylaert

  • 10.1

    Embryologie Herwig Hahn von Dorsche334

  • 10.2

    Anatomie Torsten Liem334

    • 10.2.1

      Funktion334

    • 10.2.2

      Aufbau334

    • 10.2.3

      Topografische Anatomie335

    • 10.2.4

      Gefäßversorgung, Lymphwege, Innervation338

  • 10.3

    Dysfunktionen Torsten Liem (10.3.1, 10.3.3, 10.3.4), Michel Puylaert (10.3.1, 10.3.2)340

    • 10.3.1

      Ursachen340

    • 10.3.2

      Kompensationsme-chanismen341

    • 10.3.3

      Folgen341

    • 10.3.4

      Differenzialdiagnosen342

  • 10.4

    Diagnostik der Dysfunktionen Torsten Liem (10.4.1, 10.4.2), Michel Puylaert ( 10.4.3–10.4.8)342

    • 10.4.1

      Symptome342

    • 10.4.2

      Inspektion342

    • 10.4.3

      Reflexzonen und Hinweiszeichen342

    • 10.4.4

      Perkussion344

    • 10.4.5

      Palpation344

    • 10.4.6

      Motilität345

    • 10.4.7

      Mobilität345

    • 10.4.8

      Tests345

  • 10.5

    Behandlung der Dysfunktionen Torsten Liem (10.5.5), Michel Puylaert (10.5.1–10.5.4)346

    • 10.5.1

      Drainage der Gallenblase346

    • 10.5.2

      Dehnung der Gallengänge (Ductus choledochus, Ductus hepaticus communis, Ductus cysticus und Omentum minus)347

    • 10.5.3

      Manipulation der Gallenblase in Rückenlage (nach Glenard)348

    • 10.5.4

      Manipulation der Gallenblase in Seitenlage349

    • 10.5.5

      BEFNT-Integration der Gallenblase350

Embryologie

Herwig Hahn von Dorsche
Gallenblase:EmbryologieEmbryologie:GallenblaseGallenblase, Ductus cysticus, Ductus hepaticus communis und Ductus choledochus entstehen aus der Leberbucht, ihrem kleineren kaudalen Abschnitt.
Die Gallenblase bildet sich aus der Gallenblasenknospe, die in das Mesogastrium ventrale einwächst, der Ductus cysticus aus dem Stiel der Gallenblasenknospe und der Ductus hepaticus communis aus dem Leberstiel. Das intrahepatische Gallengangsystem bildet sich nachträglich, indem Leberzellbälkchen zu Gallengängen umgebildet und über Gallenkapillaren mit Galle gespeist werden.
Erstes Auftreten von Galle in der 13. Woche. Die Entwicklung der Gallenblase und -wege ist eng mit der der Leber verbunden ist (9.1 und Abb. 9.1).

Anatomie

Torsten Liem

Funktion

  • Eindickung und Speicherung Funktion:Gallenblasevon Gallenblase:FunktionGalle: Die goldgelbe Lebergalle gelangt über Ductus hepaticus communis und Ductus choledochus in das Duodenum; verhindern dies die an der Einmündungsstelle gelegenen Schließmuskeln, wird die Galle über den Ductus cysticus in die Gallenblase geleitet und dort durch Wasserentzug zur grünlichen Blasengalle eingedickt wird; Galle besteht aus GallensäurenGallensäuren (emulgieren Fette im Darm, werden im Ileum wieder rückresorbiert und gelangen über den enterohepatischen Kreislauf wieder zur Leber), Gallenfarbstoffen (v. a. Bilirubin, einem Abbauprodukt des Hämoglobins), Cholesterin, Salzen, Schleim, Stoffwechsel-Abfallprodukten und Fremdstoffen.

  • Bei Bedarf Freisetzung von GallenfreisetzungGalle; die Kontraktion der Gallenblase wird durch die Freisetzung von Cholezystokinin und den N. vagus gefördert.

Aufbau

Gallenblase
GallenblaseGallenblase:AnatomieAufbau:GallenblaseDie birnenförmige, dünnwandige (Wanddicke 1–2 mm) Gallenblase ist ca. 10 cm lang und 4 cm breit. Sie hat ein Volumen von ca. 30–100 ml. Man unterscheidet ohne scharfe Grenze 3 Abschnitte (Abb. 10.1):
  • Fundus vesicae biliaris (Gallenblasenboden): komplett von Peritoneum überzogen, Vesica biliaris“\t“Siehe Gallenblaseunterragt die Leber um 1–2 cm, Verlauf von oben nach links unten

  • Corpus vesicae biliaris (Gallenblasenkörper): breitflächig mit der Leber verwachsener Teil, verengt sich am Übergang ins Collum zum Infundibulum, das meist gegenüber dem Collum abgeknickt ist

  • Collum vesicae biliaris (Gallenblasenhals): nicht mit der Leber verwachsener Teil, medial des Corpus gelegen, Verlauf von hinten nach vorne medial, geht in den Ductus cysticus über.

Gallenwege
Intrahepatische Gallenwege:intra-/extrahepatischeGallenwege durchziehen die Leber, extrahepatische führen die Galle zu Gallenblase und Duodenum (Abb. 10.1).
Die Galle fließt über die intrahepatischen Gallenwege letztlich zu den beiden Ductus hepaticusLebergängen Ductus hepaticus dexter (aus dem rechten Leberlappen) und Ductus hepaticus sinister (aus dem linken Leberlappen) ab, die sich in der Leberpforte zum Ductus hepaticus communis vereinigen.
Der Ductus cysticus verbindet die Gallenblase mit dem Ductus Ductus hepaticus communishepaticus communis. Eine spiralige Schleimhautfalte (Plica spiralis, Heister-Klappe) verhindert den ungewollten Abfluss der Galle. Verläuft schräg nach unten links und hinten.
Ab der Abzweigung des Ductus Ductus cysticuscysticus heißt der Ductus hepaticus communis Ductus Ductus choledochuscholedochus, der in die Papilla duodeni major (Papilla Vateri) in das Duodenum 2 mündet. Meist endet er dort gemeinsam mit dem Ductus pancreaticus über eine Erweiterung (Ampulla hepatopancreatica). Jeder dieser Gänge hat vor der Ampulle einen eigenen Sphinkter (M. sphincter ductus choledochi M. sphincter ductus choledochibzw. M. sphincter ductus M. sphincter ductus pancreaticipancreatici) und direkt anschließend im Bereich der Ampulle vor der Einmündung in das Duodenum einen gemeinsamen M. sphincter ampullae hepatopancreaticaeSphinkter (M. sphincter ampullae hepatopancreaticae = Sphincter Sphincter OddiOddi).

Topografische Anatomie

Lage (Abb. 10.2, 10.3, 10.4)
Gallenblase
Gallenblase:Anatomie
  • Folgt allen Bewegungen der Leber → atemverschieblich, da Leber den Zwerchfellbewegungen bei der Atmung folgt

  • Lage:GallenblaseLage abhängig von Körperlage und Zwerchfellstand: im Stand senkrecht und im Liegen annähernd horizontal ausgerichtet

  • An der Facies visceralis der Leber in der Fossa vesicae biliaris zwischen Lobus quadratus und Lobus dexter der Leber

  • Kann lose angelagert oder tief eingebettet sein

  • Intraperitoneal, bis auf den Bereich des Corpus, der mit der Leber verwachsen ist

  • Peritoneum kann beiderseits zwischen Corpus und Leber eindringen, sodass nur eine Peritonealduplikatur die Gallenblase mit der Leber verbindet („Pendelgallenblase“) → erhöhte Beweglichkeit der Gallenblase (s. u.)

  • Fundus: im Bereich der Spitze der linken IX. Rippe, im Schnittpunkt des M. rectus abdominis mit dem Rippenbogen, auf Höhe von L3/4

  • Corpus: auf Höhe von Th12–L1

Ductus choledochus
  • Verläuft im freien Rand Lage:Ductus choledochusdes Lig. hepatoduodenale, begrenzt den Eingang (Foramen epiploicum) in die Bursa omentalis, kreuzt dorsal Duodenum 1, zieht am Kopf des Pankreas oder in Drüsengewebe eingebettet zur Papilla duodeni major (Papilla Vateri) in der Hinterwand der unteren Hälfte des Duodenum 2, wo er mit dem Ductus pancreaticus über ein gemeinsames Endstück mündet (Abb. 5.3)

  • Zuerst intraperitoneal, hinter Duodenum und Pankreaskopf bis kurz vor Einmündung extraperitoneal, dann wieder intraperitoneal

Nachbarschaftsbeziehungen (Abb. 10.4)
Gallenblase
  • ventral: Nachbarschaftsbeziehungen:GallenblaseLeber

  • dorsal: Peritoneum viscerale, Duodenum 1 und 2, Colon transversum und Flexura coli dextra

  • medial: Lig. falciforme hepatis

Ductus choledochus
  • ventral: Pylorus, Duodenum 1 und 2, Pankreas Nachbarschaftsbeziehungen:Ductus choledochus

  • kann auch in das Pankreas eingebettet sein

Fixationen
  • Bindegewebige Verbindung zur Leber Fixationen:Gallenblase

  • Peritoneum viscerale, das beiderseits zwischen Corpus und Leber eindringen kann, sodass nur eine Peritonealduplikatur die Gallenblase mit der Leber verbindet („PendelgallenblasePendelgallenblase“) → erhöhte Beweglichkeit der Gallenblase

  • Ductus cysticus

  • Lig. Lig. hepato(cystico)duodenalehepatocysticoduodenale: im Omentum minus, zieht vom Leberhilum und von der Gallenblase zur Curvatura minor des Magens

Gleitflächen
  • Direkte Gleitflächen:GallenblaseGleitflächen: Duodenum 1, Flexura coli dextra bzw. Colon transversum

  • Indirekte Gleitflächen: Omentum minus

Gefäßversorgung, Lymphwege, Innervation

Arterien
Gefäßversorgung:GallenblaseGallenblase:GefäßversorgungArterien:GallenblaseAus der Bauchaorta geht der Truncus Truncus coeliacuscoeliacus ab, der neben der A. gastrica sinistra und A. splenica die A. hepatica A. hepatica communiscommunis abgibt. In ca. 25 % der Fälle kann diese allerdings auch aus der A. mesenterica superior abgehen. Nach Abzweigung der A. gastroduodenalis setzt sie sich als A. hepatica A. hepatica propriapropria fort. In der Leberpforte teilt sie sich in den Ramus sinister und den Ramus dexter, von dem die A. A. cysticacystica abgeht (Abb. 10.5). Die Gefäße weisen eine gewisse Verlaufsvariabilität auf.
Venen
Venen:GallenblaseDie V. V. cysticacystica mündet im Lig. hepatoduodenale in die V. portae hepatisV. portae hepatis. Sie existiert in ⅔ der Fälle.
Lymphwege
Lymphwege:GallenblaseLymphabfluss erfolgt zu den regionalen Nll. Nll. hepaticihepatici an der Leberpforte (Abb. 10.6) → Nll. coeliaci → Trunci lymphatici intestinales → Cisterna chyli → Ductus thoracicus.
Innervation
Gallenblase:InnervationSensible Innervation des die Gallenblase überziehenden Peritoneums erfolgt vom Plexus hepaticus zum N. phrenicus dexter (C3–C5) über Rr. phrenicoabdominales.

Gallenblaseninnervation

Tab. 10.1
InnervationSegment, KerngebieteVerlaufUmschaltung
sympathischTh5–Th9 →→ Grenzstrang (Truncus sympathicus) → N. splanchnicus major, N. splanchnicus minorPlexus coeliacus auf Plexus hepaticus
parasympathischNucleus dorsalis nervi vagiMedulla oblongata →
→ N. vagus (X) → Plexus oesophageus des N. vagus → Truncus vagalis anterior und posterior
Plexus coeliacus
(Truncus vagalis anterior), Plexus hepaticus (Truncus vagalis posterior)

Dysfunktionen

Torsten Liem (10.3.1, 10.3.3, 10.3.4), Michel Puylaert (10.3.1, 10.3.2)

Ursachen

Parietale Dysfunktionen
  • obere HWS und Schädelbasis (→ N. vagus)

  • C3–C5

  • Th6–Th9 (→ Sympathikus)

Viszerale Dysfunktionen
  • Alle Organe in der Umgebung der Gallenblase:DysfunktionenGallenblase Dysfunktionen:Gallenblasekönnen über Gleitflächen, ligamentäre und fasziale Verbindungen die Beweglichkeit der Gallenblase einschränken: Duodenum 1, Leber, Flexura coli dextra, Colon transversum.

  • Missverhältnis zwischen negativem intrathorakalem Druck und positivem intraabdominellem Druck

  • Peritoneum: Je nachdem, wie sich das Peritoneum zwischen Gallenblase und Leber schiebt, verändert sich die Beweglichkeit der Gallenblase:

    • Die Gallenblase dringt in die Glisson-Kapsel der Leber ein und ist umhüllt von Peritoneum viscerale → mechanische Obstruktion des Galleflusses.

    • Zwischen Gallenblase und Leber besteht eine kurze Peritonealduplikatur, d. h. eine Gleitmöglichkeit.

    • Zwischen Gallenblase und Leber besteht eine große Peritonealduplikatur → Gallenblase erreicht eine hohe Beweglichkeit (Pendelgallenblase) → Druck innerhalb der Gallenblase → Gallenblase befindet sich relativ weit unterhalb der Leber.

Ligamente
  • Lig. hepatocysticoduodenale

  • Lig. colocysticoduodenale

Nervale Störungen
  • N. vagus: bei Dysfunktion im Bereich der oberen HWS, der Schädelbasis, vorderen Halsfaszie

  • Sympathikus auf Höhe Th6–Th9

  • Ganglion coeliacum

  • N. phrenicus (C3–C5)

Störungen des Herz-Kreislauf-Systems
  • Fasziale Spannung und arteriovenöser Kreislauf beeinflussen sich gegenseitig, z. B. wirkt sich ein Zwerchfellhochstand oder eine thorakale Hochatmung durch die gestörte Zwerchfellmobilität negativ auf die mechanische Stimulation der Gallenblase aus → Behinderung des venösen Rückflusses, da beim Zwerchfellhochstand die Durchtrittsstelle der V. cava enger wird.

Endokrine Störungen
  • Enge Korrelation zwischen Gallenblasenproblemen und Menstruation; die meisten Symptome treten in der prämenstruellen Phase auf.

  • Barral berichtet über hormonelle Schwankungen bei Männern, die die Gallenblase beeinflussen können.

  • Schilddrüsenunterfunktion, Diabetes mellitus und Einnahme der Pille begünstigen die Steinbildung.

Psyche
  • Die Gallenblase ist das „Organ des Ärgers“.

Weitere Ursachen
  • Entzündungen

  • Steinbildung: „5-F-Regel“ (Risikofaktoren für Gallensteinbildung): female (weiblich), fat (übergewichtig), fair (hellhäutig), forty (über 40 Jahre), fertile (fruchtbar)

  • Dyskinesie des Gallensystems (Störung im Bewegungsablauf zwischen Gallenblase, Gallenwegen und Sphincter Oddi)

Kompensationsmechanismen

Merke

Ein Großteil der genannten möglichen Kompensationsmechanismen:GallenblaseKompensationsmechanismen ist rein hypothetisch und bedarf weiterer Untersuchungen.

  • Stabilisation über die Blätter von Glenard: zuerst über das obere Blatt und bei fortschreitender Dysfunktion über das mittlere und untere Blatt

  • Leichte Haltefunktion durch Zwerchfell und Perikard, durch Lig. coronarium und Lig. triangulare hepatis; das linke Lig. triangulare bekommt Unterstützung vom unteren Ösophagussphinkter, dessen muskulärer Tonus durch die Anregung der Nn. splanchnici erhöht wird.

  • Reaktion der V. portae hepatis: Steigerung des Druckgefälles im venösen System durch Zug oder Druck am Omentum minus

  • Kräftige Haltefunktion durch die V. cava inferior

  • Stützung durch rechte Niere und Flexura coli dextra

  • Metabolische und Spannungsveränderungen von Colon ascendens, Zäkum und Valva ileocaecalis

Folgen

  • Leberstörung, z. B. durch „Übertragung“ von Entzündungen

  • HWS-Problematik über N. phrenicus (C3–C5)

  • Schmerzen paravertebral rechts (Th7–Th12)

  • Spannung des Omentum minus

  • Dysfunktion des Duodenums oder der Dünndarmmukosa (zu viel Gallensaft reizt die Schleimhaut)

  • Beeinträchtigung des Fettstoffwechsels

  • Dysfunktion des Pankreas oder des Sphincter Oddi

  • Beeinträchtigung des enterohepatischen Kreislaufs des Gallensäuren

  • hormonelle Störung (Cholesterin ist ein wichtiger Baustein von Östrogen)

Differenzialdiagnosen

  • Differenzialdiagnosen:GallenblasendysfunktionChole(zysto)lithiasis

  • Cholezystitis

  • Cholangitis

  • Primär biliäre Zirrhose (PBC)

  • Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

  • Tumore der Gallenblase und Gallenwege

Diagnostik der Dysfunktionen

Torsten Liem (10.4.1, 10.4.2), Michel Puylaert ( 10.4.3–10.4.8)

Symptome

Gallenblase:Diagnostik der Dysfunktionen
  • GallenkolikKolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch Symptome:Gallenblasendysfunktion

  • Schmerzausstrahlung in Rücken und rechte Schulter

  • Fettunverträglichkeit

  • Posthepatischer Ikterus

  • Aufgehellter oder entfärbter Stuhl

  • Druckgefühl im rechten Oberbauch, während oder nach dem Essen

  • Kopfschmerzen in Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme

  • Evtl. Einschränkung der tiefen Einatmung

  • Schmerzen an der rechten Skapula oder links am Kopf

  • Leichte Müdigkeit und Depressionen (nach Barral)

Inspektion

  • Gelbe Skleren und graugelblicher Teint sind charakteristische Zeichen einer Erkrankung der Leber und der Gallenwege.

  • Patienten mit einer verstärkten Nasolabialfalte rechts neigen zu Leber- und Gallenwegserkrankungen (nach Bach).

Reflexzonen und Hinweiszeichen (Abb. 10.7)

Dermatom
Gallenblase:Reflexzonen
  • anterior: Th9 rechts am Rippenbogen Dermatom:Gallenblase

  • posterior: unterhalb des rechten Angulus inferior der Skapula

Dermalgiereflexe nach Jarricot
  • anterior: Th9 rechts, etwa auf der Linie vom Bauchnabel zur rechten Schulter Dermalgiereflexe nach Jarricot:Gallenblase

Neurolymphatische Reflexe nach Chapman
  • anterior: 6. ICR rechts von der Chapman-ReflexeMamillarlinie bis zum Sternum Chapman-Reflexe:Gallenblase

  • posterior: rechts zwischen Proc. transversus von Th6 und in der Mitte zwischen Proc. transversus und Proc. spinosus von Th7

Triggerpunkte
  • Ductus cysticus: Triggerpunkte:Ductus cysticusKreuzungspunkt der Linie Triggerpunkte:Gallenblasezwischen Nabel und Mitte der rechten Klavikula am Rippenbogen (Knorpel der IX. und X. Rippe)

  • Sphincter Oddi: Triggerpunkte:Sphincter Oddiauf einer gedachten Linie vom Nabel zur Mitte der rechten Klavikula, etwa 3–4 Finger breit oberhalb des Nabels

Periostschmerzpunkte
  • anterior: 9. und 10. Rippe rechts Periostschmerzpunkte:Gallenblase

  • posterior: rechter Angulus inferior scapulae

Knap-Punkte
  • anterior: 9. und 10. ICR am rechten Rippenbogen Knap-Punkte:Gallenblasenahe dem Sternum

  • posterior: Th9, eine Handbreit lateral des Proc. spinosus im 9. ICR

Muskuläre Hinweiszeichen
  • Hypertonie Hinweiszeichen:GallenblasendysfunktionGallenblasendysfunktion:Hinweiszeichenvon

    • paravertebraler Muskulatur (v. a. Th7–Th9)

    • Zwerchfell (mit der Folge von Atemstörungen)

    • M. rectus abdominis, links oberhalb des Nabels

    • M. psoas major

    • Mm. intercostales Th8–Th10

    • M. trapezius

Vertebrale Hinweiszeichen
  • Dysfunktionen Th7–Th10 (viszerosomatischer Reflex), v. a. Th8

  • Dysfunktionen C0–C2 (N. vagus)

  • Dysfunktionen C3–C5 (N. phrenicus → Schulterschmerzen rechts)

Kostale Hinweiszeichen
  • untere Rippen und kostovertebrale Gelenke rechts (mechanische Spannung der Anheftungsregionen der Leber)

Perkussion

Die Gallenblase kann nicht perkutiert werden.

Palpation

Gallenblase:PalpationDie gesunde Gallenblase ist schwer zu tasten. Es gibt viele anatomische Varianten. Vor dem Essen palpieren, sonst ist die Gallenblase leer und nicht mehr tastbar.

Auf Courvoisier-Zeichen achten: prallelastisch tastbare, schmerzlose Gallenblase mit Ikterus ohne Fieber bei tumorbedingtem Verschluss des Ductus choledochus bei Pankreaskarzinom. Schulmedizinisch abklären lassen!

Palpation der Gallenblase in Rückenlage
Patient: in Rückenlage
Therapeut: stehend, auf der rechten Seite des Patienten
Handposition: mit den Fingerspitzen der rechten Hand unter dem rechten Rippenbogen etwas medial der rechten Medioklavikularlinie palpieren
Ausführung: sanfte Bewegung nach kranial und medial ausführen, um den Fundus der Gallenblase zu spüren
Bewertung: auf Position, Form, Dichte (verhärtet oder weich), Volumen und Beweglichkeit achten.
  • Normalbefund: leicht sensibel, weil mit Peritoneum bedeckt, aber nicht schmerzhaft.

  • Schmerzen deuten auf eine gereizte und gestaute Gallenblase hin.

Palpation der Gallenblase im Sitzen
Patient: sitzend
Therapeut: stehend, hinter dem Patienten
Handposition: mit beiden Armen die Arme des Patienten untergreifen und mit den Fingerbeeren beider Händen unter dem rechten Rippenbogen etwas lateral der rechten medioklavikularen Linie palpieren
Ausführung: vorsichtig unter dem Rippenbogen von lateral nach medial palpieren und den Fundus der Gallenblase lokalisieren
Bewertung: Auf Position, Form, Dichte, Volumen und Beweglichkeit achten.
  • Normalbefund: Sensibel, aber nicht schmerzhaft.

  • Schmerzen oder Verhärtungen deuten auf eine gereizte oder gestaute Gallenblase hin.

Motilität

Eine Motilität:GallenblaseMotilität der Gallenblase ist nicht palpierbar, da diese Bewegung nicht von der Leberbewegung zu trennen ist.
Sie wird automatisch mit der Lebermotilität (9.4.6, Abb. 9.12) palpiert und entsprechend behandelt.

Mobilität

Mobilität nach Finet und Williame
Mobilität nach Finet und Williame:GallenblaseBei der Einatmung kommt es, der Leberbewegung folgend (9.4.7, Abb. 9.13), zur
  • Bewegung nach kaudal und anterior.

Mobilität nach Barral und Mercier
Mobilität nach Barral und Mercier:GallenblaseBei der Einatmung kommt es, den dreidimensionalen Bewegungen der Leber (9.4.7) folgend, zur
  • Senkung und

  • Rotation nach links.

Palpation
Palpation der Gallenblasenmobilität
Palpation:GallenblaseDie Mobilität der Gallenblase:Mobilität, PalpationGallenblase stimmt mit der Mobilität der Leber überein und wird nicht einzeln untersucht. Bei der Gallenblase ist die Palpation (9.5.4) der wichtigste Parameter für die Feststellung einer Dysfunktion.

Tests

Murphy-Test (Abb. 10.8)
Tests:GallenblaseMurphy-Test:GallenblaseGallenblase:Murphy-TestPatient: in Rückenlage
Therapeut: stehend, auf der rechten Seite des Patienten
Handposition: mit den Fingerspitzen einer Hand im Winkel zwischen Proc. xiphoideus und rechtem Rippenbogen (Projektionsfläche der Pars condensa des Omentum minus) Kontakt aufnehmen
Ausführung: während tiefer Einatmung Druck nach dorsal ausüben
Bewertung: auf Reaktion des Patienten, insbesondere auf dessen Atmung und Mimik, achten.
  • Normalbefund: nicht schmerzhaft, keine Veränderung der Atmung

  • Eine sofortige Veränderung der Mimik oder Atmung des Patienten (nur noch hochthorakal oder Atemanhalten) deuten auf eine Entzündung der Gallenblase hin.

Merke

Dies ist nur eine mögliche Variante des Murphy-Tests, von dem es verschiedene Ausführungen gibt.

Behandlung der Dysfunktionen

Torsten Liem ( 10.5.5 ), Michel Puylaert ( 10.5.1–10.5.4 )

Drainage der Gallenblase (Abb. 10.9)

Gallenblase:DrainageGallenblase:BehandlungIndikation: Normalisierung der Gallenausscheidung, Entspannung der Gallenblase und Gallengänge
Patient: sitzend, leicht kyphosierter Rücken
Therapeut: stehend, hinter dem Patienten, rechtes Knie auf der Bank
Handposition:
  • Arme links und rechts unter den Achseln durchführen und beide Hände ca. 2–3 Fingerbreit unterhalb des rechten Rippenbogens positionieren

  • Patient nach vorne beugen und mit den ulnaren Seiten der Finger sanft in den Bauch eintauchen

  • Fingerspitzen im Bereich des Schnittpunkts zwischen einer Linie vom Nabel zur Mitte der rechten Klavikula und Rippenbogen sanft in Richtung Gallenblase nach ventral, superior und links schieben

Ausführung:
  • Bewegung mit sanftem Druck von der Gallenblase nach superior und medial in Richtung des Ductus cysticus und anschließend

  • Bewegung nach inferior und medial in Richtung des Ductus choledochus durchführen

  • Ausstreichung 4–5× wiederholen

Dehnung der Gallengänge (Ductus choledochus, Ductus hepaticus communis, Ductus cysticus und Omentum minus) (Abb. 10.10)

Omentum minus:DehnungDuctus hepaticus communis:DehnungDuctus cysticus:DehnungDuctus choledochus:DehnungIndikation: GallenkolikGallenkolik, CholezystitisCholezystitis, biliogastraler Reflux:biliogastralerReflux
Patient: sitzend, leicht kyphosierter Rücken
Therapeut: stehend, hinter dem Patienten
Handposition:
  • Linken Arm unter der linken Achsel des Patienten durchführen, rechten Arm über die rechte Schulter

  • Patient nach vorne beugen

  • Fingerspitzen der linken Hand sanft auf der Projektionsfläche des Ductus choledochus, zwei Querfinger unter dem Rippenrand, auf einer Linie von der rechten Brustwarze zum Nabel, positionieren

  • Fingerspitzen der rechten Hand kaudal des VII. Rippenknorpels medial der Gallenblase auflegen

Ausführung:
  • Mit der rechten Hand die oberen Gallenwege:DehnungGallengänge:DehnungGallengänge medial der Gallenblase fixieren.

  • Mit der linken Hand (Daumen oder Fingerspitzen) sanften Druck nach kaudal und dorsal in Richtung Sphincter Oddi ausüben.

  • Am Ende der Bewegung den Sphincter Oddi und damit das Duodenum 2 fixieren.

  • Den Patienten rhythmisch in eine leichte Extension und wieder leicht zurückführen, dabei werden die Gallengänge gedehnt.

  • Die Technik wird beendet, wenn sich die Gewebe zwischen beiden Händen elastisch anfühlen und die Empfindlichkeit deutlich nachgelassen hat.

Merke

Der Druck darf nicht schmerzhaft sein, da sonst der Spasmus verstärkt wird.

Immer genügend Hautreserve beibehalten, da sonst die Haut oberflächlich gedehnt und gereizt wird.

Manipulation der Gallenblase in Rückenlage (nach Glenard) (Abb. 10.11)

Gallenblase:ManipulationIndikation: Förderung der Gallenblasenentkrampfung
Patient: in Rückenlage
Therapeut: stehend, auf der linken Seite des Patienten
Handposition:
  • Den linken Daumen unterhalb der Gallenblase auf den Kreuzungspunkt zwischen rechtem Rippenbogen und M. rectus abdominis legen.

  • Die rechte Hand auf den Bauchnabel legen, die Fingerspitzen zeigen dabei zur rechten SIAS.

Ausführung:
  • Während der Einatmung mit der rechten Hand in Richtung Leber und mit dem linken Daumen vibrierend nach kraniodorsal und medial auf die Gallenblase drücken.

  • Dabei an das Schmerzempfinden des Patienten anpassen und wiederholen, bis sich der Bereich schmerzfrei anfühlt.

Manipulation der Gallenblase in Seitenlage (Abb. 10.12)

Gallenblase:ManipulationIndikation: Förderung der Gallenblasenleerung, Lösen von Fixierungen
Patient: in linker Seitenlage (ermöglicht guten Zugang zur Gallenblase, da der Leberrand deutlicher zu spüren ist)
Therapeut: stehend, hinter dem Patienten, mit dem Thorax an das Becken gelehnt
Handposition:
  • Die linke Hand breitflächig auf den rechten Thorax im Bereich der V. bis VIII. Rippe legen.

  • Den rechten Daumen unterhalb der Gallenblase auf den Kreuzungspunkt zwischen rechtem Rippenbogen und M. rectus abdominis positionieren.

Ausführung:
  • Während der Einatmung mit der linken Hand der Rippenbewegung folgen und mit dem rechten Daumen einen vibrierenden Druck nach kraniodorsal und medial auf die Gallenblase ausüben.

  • Während der Ausatmung mit der linken Hand die Rippenbewegung begleiten und mit der rechten Hand die Gallenblase nach kraniodorsal unter die Leber schieben.

  • Die Technik wird beendet, wenn sich das Gewebe elastisch anfühlt und der Schmerz deutlich nachgelassen hat

BEFNT-Integration der Gallenblase

(2.4.2)
BEFNT-Integration:GallenblaseIndikation: Dysfunktion der Gallenblase
Patient: in Rückenlage
Therapeut: stehend, auf der rechten Seite des Patienten
Handposition:
  • Fingerspitzen der rechten Hand unter dem rechten Rippenbogen etwas medial der rechten Medioklavikularlinie auflegen.

  • Kranial und medial den Fundus der Gallenblase palpieren.

Point of balanced entodermal tension (PBET)
  • Resistenz der entodermalen Struktur auf sanften Druck hin testen und die Dichte der Struktur bewerten.

  • Patient auffordern, tief ein- und auszuatmen.

  • Während der Ausatmung mit den Händen der Gallenblase nach kranial folgen.

  • Während der Einatmung mit den Händen leichten Widerstand nach kranial ausüben, sodass die Gallenblase deutlich in die Handfläche hineingedrückt wird.

  • Der entodermalen Spannung der Gallenblasenwand in die Position bzw. in die Form folgen, in der die Spannung am besten ausgeglichen ist → PBET.

  • Dabei die embryonalen Kraftvektoren berücksichtigen

Neuronale Inhibition
  • Die linke Hand in unterschiedlichen Bereichen auf den Rücken legen.

  • Die rechte Hand im Bereich der Gallenblase liegen lassen.

  • Gibt es einen Bereich am Rücken, in dem sich die Gallenblase unter der Hand entspannt bzw. eine Bewegungseinschränkung sich verbessert, wird die Hand dort liegen gelassen: in der Regel auf Höhe von Th6–Th9 (sympathische Innervation), im Bereich des kraniozervikalen Übergangs (parasympathische Innervation) oder auf dem Bauch: etwa 3–4 Querfinger oberhalb des Bauchnabels (Ganglion coeliacum).

  • Durch sanften konstanten Druck eine Inhibition im jeweiligen Bereich ausführen.

Point of balanced fascial tension (PBFT)
  • Die fasziale Beweglichkeit passiv oder aktiv atemsynchron oder aktiv unabhängig von der Atemaktivität testen.

  • Ein Spannungsgleichgewicht der faszialen Strukturen der Gallenblase einstellen, d. h. therapeutisch den Gleichgewichtszustand der viszerofaszialen Spannung zu induzieren versuchen, in dem die faszialen Spannungen in allen Richtungen ausgeglichen sind.

  • In der Regel wird die Gallenblase in die Position begleitet, in die sie sich leicht bewegen lässt.

  • Die unterschiedlichen Spannungsmuster der Aufhängungen (und faszialen Gleitflächen) der Gallenblase kopieren, indem die Druckstärke der Hände ihnen angeglichen bzw. ihnen ähnlich wird:

    • über die Fixationen: nach kranial zur Leber, zum Ductus cysticus, nach medial zur Curvatura minor des Magens (Lig. hepatocystoduodenale), A. cystica, nach medial zum Truncus coeliacus (über V. cystica nach posterior in die V. portae)

    • über die Gleitflächen: nach dorsal zum Duodenum 1, zur Flexura coli dextra bzw. zum Colon transversum

  • Dazu ggf. eine Hand von der Gallenblase lösen und z. B. auf Duodenum oder Flexura coli dextra legen.

  • Einstellung eines PBFT (evtl. unterstützt von z. B. leichter Kompression): → minimale Bewegungen im faszial-ligamentären-viskoelastischen Umfeld der Gallenblase treten auf → ein neues Gleichgewicht etabliert sich → eine physiologischere Bewegungsamplitude wird palpierbar, evtl. entsteht ein Stillpunkt → die Gallenblase in die Ausgangslage zurückbringen

Anschließend können eine balanced dynamic tension und eine balanced fluid tension (BDT, BFT) ausgeübt werden. Dabei darauf achten, weder bei der Untersuchung noch bei der Behandlung bis an Bewegungsgrenzen zu gehen.

Merke

Bei der Behandlung des Ductus choledochus entsprechend vorgehen.

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