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B978-3-437-56011-8.00017-4

10.1016/B978-3-437-56011-8.00017-4

978-3-437-56011-8

a: Herzschleife mit den Abschnitten Sinus venosus, Vorhofteil, Kammerteil, Bulbus cordis (von kaudal nach kranial). b: Trennung der Vorhöfe. Bis zur Geburt fließt das Blut vom rechten in den linken Vorhof durch das Foramen ovale. c: Ausbildung des Kammerseptums, das aus einem muskulösen und einem membranösen Teil besteht. Aorta und A. pulmonalis sind spiralig umeinander geschlungen.

Aufbau des Herzens. a: Ansicht von ventral. b: Ansicht von dorsal.

Rechte und linke Herzkammer durch Längsschnitt in der Herzachse eröffnet: mit Trikuspidalklappe aus 3 Segeln (Cuspides) und Mitralklappe, als Bikuspidalklappe aus 2 Segeln bestehend (Ansicht von links ventral, lateral). Man erkennt deutlich das wesentlich dickere Myokard der linken Kammer im Gegensatz zu dem der rechten Kammer.

Herzskelett. Die Klappensegel entspringen von den Faserringen (Anuli fibrosi). Diese sind untereinander verbunden und in den Winkeln zwischen Mitral- und Aortenklappe zu Faserdreiecken (Trigona) ausgezogen, die bei manchen Säugetieren durch Knorpel oder Knochen verstärkt sind, was den Begriff „Herzskelett“ rechtfertigt.

Umschlagverhältnisse des Perikards (Ansicht von ventral). * Umschlagstelle der Lamina visceralis (Epicardium) in die Lamina parietalis des Pericardium serosum.

Lage des Herzens im unteren mittleren Mediastinum (Ansicht beim Jugendlichen von ventral, Lunge zur Seite gezogen)

Projektion des Herzens und der Herzklappen auf die vordere Brustwand

Fixationen des Herzens bzw. Perikards

Arterielle Versorgung des Herzens durch die Koronararterien (Ansichten von ventral, dorsal verlaufende Gefäße heller gezeichnet), b und c zeigen wichtige Variationen der Versorgungsbereiche. a: ausgeglichener Versorgungstyp: R. interventricularis posterior entspringt aus der A. coronaria dextra. b: Linksversorgungstyp: R. interventricularis posterior entspringt aus der A. coronaria sinistra. c: Rechtsversorgungstyp: Rückwand der Kammern überwiegend von Ästen der A. coronaria dextra versorgt.

Arterielle Versorgung des Perikards

Lymphknoten von Herz und Perikard

Hinweiszeichen auf eine Dysfunktion

Motilität des Herzens im Inspir (Frontalebene)

Motilität des Herzens in der Klappenebene (Ansicht von posterior/oben ohne Berücksichtigung der schrägen Ebene)

Mobilität des Herzens nach Barral und Mercier (Frontalebene)

Projektion der Herzauskultationsstellen auf die vordere Brustwand

Regulierung der Herzmotilität

Harmonisierung der Erregungsleitung auf AV-Ebene

Manteltechnik (Perikard-Regulationstechnik)

Indirekte Zwerchfelltechnik

Perikardmobilisierung auf ligamentärer Ebene

Perikardmobilisierung auf ligamentärer Ebene (Variation der Handposition)

Behandlung des Herzskeletts (Trigonum fibrosum)

Behandlung eines abdominal stehenden Herzens

Behandlung eines kranial stehenden Herzens

Harmonisierung der Aa. pulmonales

Behandlung des Aortenbogens

Herz und Perikard

Therapeut auf den Fotos:

Michel Puylaert

(17.5.6–17.5.9)

Gudrun Wagner

(17.5.1–17.5.5)

  • 17.1

    Embryologie532

  • Herwig Hahn von Dorsche

  • 17.2

    Anatomie534

  • Patrick Van Den Heede

    • 17.2.1

      Funktion534

    • 17.2.2

      Aufbau535

    • 17.2.3

      Topografische Anatomie539

    • 17.2.4

      Gefäßversorgung, Lymphwege, Innervation543

  • 17.3

    Dysfunktionen547

  • Patrick Van Den Heede (17.3.1, 17.3.3, 17.3.4), Michel Puylaert (17.3.2)

    • 17.3.1

      Ursachen547

    • 17.3.2

      Kompensations-mechanismen549

    • 17.3.3

      Folgen549

    • 17.3.4

      Differenzialdiagnosen550

  • 17.4

    Diagnostik der Dysfunktionen550

  • Patrick Van Den Heede (17.4.1, 17.4.2), Michel Puylaert (17.4.3, 17.4.4, 17.4.6), Gudrun Wagner (17.4.5–17.4.8)

    • 17.4.1

      Symptome550

    • 17.4.2

      Inspektion550

    • 17.4.3

      Reflexzonen und Hinweiszeichen551

    • 17.4.4

      Perkussion552

    • 17.4.5

      Palpation553

    • 17.4.6

      Motilität553

    • 17.4.7

      Mobilität554

    • 17.4.8

      Tests554

  • 17.5

    Behandlung der Dysfunktionen555

  • Torsten Liem ( 17.5.10 ), Michel Puylaert ( 17.5.6–17.5.12 ), Gudrun Wagner ( 17.5.1–17.5.5 )

    • 17.5.1

      Regulierung der Herzmotilität555

    • 17.5.2

      Erregungsleitungsharmonisierung auf AV-Ebene557

    • 17.5.3

      Manteltechnik (Perikard-Regulationstechnik)558

    • 17.5.4

      Indirekte Zwerchfelltechnik560

    • 17.5.5

      Perikardmobilisierung auf ligamentärer Ebene561

    • 17.5.6

      Behandlung des Herzskeletts (Trigonum fibrosum)563

    • 17.5.7

      Behandlung eines abdominal stehenden Herzens563

    • 17.5.8

      Behandlung eines kranial stehenden Herzens564

    • 17.5.9

      Harmonisierung der Aa. pulmonales565

    • 17.5.10

      Behandlung des Aorten-bogens (modifiziert nach Chauffour und Prat)566

    • 17.5.11

      Behandlung der Aorta566

    • 17.5.12

      BEFNT-Integration von Herz und Perikard567

  • 17.6

    Kardiovaskuläres System568

  • Patrick Van Den Heede

    • 17.6.1

      Funktionelle Aspekte des Kreislaufsystems568

    • 17.6.2

      Embryologische Parameter570

    • 17.6.3

      Beziehung zwischen Herz und zirkulierendem Blutvolumen573

    • 17.6.4

      Osteopathische Behandlung des kardiovaskulären Systems575

Embryologie

Herwig Hahn von Dorsche
PerikardHerzDie Herzentwicklung Herz:EmbryologieEmbryologie:Herzbeginnt am Ende der 3. Woche und endet mit der Ausbildung der Septen (Vorhof- und Kammerscheidewand) in der 8. Woche.
Perikard:EmbryologieAm Anfang der Herzentwicklung steht die Ausbildung Perikardhöhleder Perikardhöhle im vorderen Mesenchym, deren dorsale, zellreiche Wand das Anlagegebiet des Herzens, die kardiogene Zone, ist. Zunächst liegt die Perikardhöhle sehr weit vorne (Kopfregion des Keimlings). Durch den Descensus der Darmpforte drehen sich die kardiogene kardiogene ZoneZone und die Perikardhöhle um 180°.
In der kardiogenen Zone entstehen 2 EndothelschläucheEndothelschläuche und verschmelzen zu einem gemeinsamen Endokardschlauch. Die Herzanlage beginnt daraufhin zu schlagen. Aus dem viszeralen Mesoderm, das den EndokardschlauchEndokardschlauch umgibt, bilden sich Myokard und Epikard. Der primär gerade Herzschlauch beginnt etwa am 21. Tag schnell in die Länge zu wachsen, wobei sich die Herzschleife Herzschleifemit Verdickungen und Erweiterungen entwickelt (Abb. 17.1a). Von kaudal nach kranial kann man folgende Abschnitte unterscheiden: Sinus Sinus venosusvenosus (Einmündungsstelle der großen Venen), Vorhofteil, Kammerteil und Bulbus Bulbus cordiscordis. Der absteigende Schenkel der Herzschleife enthält den embryonalen Ventrikel, der zum linken Ventrikel wird, und der aufsteigende Schenkel den Bulbus cordis, der zum rechten Ventrikel, Conus cordis und Truncus arteriosus wird. Die Umbiegestelle der beiden Schenkel entspricht der späteren Herzspitze. Durch die Drehung der Herzschleife verlagert sich die Einflussbahn nach dorsal und kranial, der Kammerteil liegt dann vorne.
Der Truncus arteriosus dellt das Dach des einheitlichen Vorhofs ein und deutet die spätere Vorhofunterteilung an. Zwischen Vorhof und Kammer bleibt ein dünner Abschnitt des Herzschlauchs, der als AtrioventrikularkanalAtrioventrikularkanal die spätere Vorhof-Kammer-Grenze, die Atrioventrikularklappen, kennzeichnet. Eine BulboventrikularfalteBulboventrikularfalte und ein Septum Septum interventriculareinterventriculare deuten die späteren 2 Ventrikel an. Während des Descensus cordis verlagert sich die Herzanlage nach unten in den Brustbereich. Die Ausbildung der angrenzenden Gefäßabschnitte wird in die Herzentwicklung einbezogen. Die Venen auf der linken Seite obliterieren; der Sinus venosus wird zum Sinus Sinus coronariuscoronarius, das rechte Sinushorn wird in den rechten Vorhof aufgenommen, der venöse Zufluss verlagert sich nach rechts, der Stamm der Lungenvenen wird bis zur 1. Aufzweigung in den linken Vorhof einbezogen.
Vom Vorhofdach wächst das Septum Septum primumprimum als sichelförmige Falte nach unten. Zwischen ihm und der (Atrioventrikular-)Klappenebene bleibt zunächst ein Loch, das Foramen Foramen primumprimum, bestehen, das dann vom Septum primum verschlossen wird. Vor seinem kompletten Verschluss reißt das Septum primum oben ein, und das Foramen Foramen secundumsecundum entsteht. Wieder wächst vom Vorhofdach eine Falte, das Septum Septum secundumsecundum, nach unten in Richtung Endokardkissen. Als kleines Loch bleibt das Foramen Foramen ovaleovale bestehen, sodass weiterhin Blut vom rechten in den linken Vorhof gelangen kann (Abb. 17.1b). Erst nach der Geburt schließt sich das Foramen ovale mit Einsetzen des Lungenkreislaufs, indem der Rest des Septum primum gegen das Septum secundum gepresst wird.
Etwa zeitgleich beginnt eine Abgrenzung der Vorhofregion und der späteren Vorhof-Kammer-Grenze im Sulcus atrioventricularis durch die AtrioventrikularseptenAtrioventrikularsepten. Aus endokardüberzogenem Mesenchym bilden sich SegelklappenSegelklappen, rechts die TrikuspidalklappeTrikuspidalklappe und links die Bikuspidal- oder Mitralklappe, in den beiden Vorhof-Kammer-Öffnungen heraus. Sie kommen mit dem Myokard in Verbindung (spätere PapillarmuskelnPapillarmuskeln). Die Verbindungen zum Myokard werden teilweise durch kollagenes Bindegewebe in Form der Sehnenfäden (Chordae Chordae tendineaetendineae)Sehnenfäden (Chordae tendineae) ersetzt. Um den 26.–28. Tag kommt es zur Ausbildung eines Kammerteils mit einer Ausflussbahn. Die endgültige Form der Ventrikel zeigt sich jedoch erst ca. am 37. Tag.
Nach den bindegewebigen Atrioventrikularsepten entsteht das muskuläre Kammerseptum als Auffaltung des Myokards. Zuerst besteht über das Foramen Foramen interventriculareinterventriculare zwischen beiden Ventrikeln noch eine Öffnung, die oben von der Bulboventrikularfalte und unten vom Septum interventriculare begrenzt wird. Durch Verschmelzung der mittleren Wandschichten entsteht der muskulöse Teil des Septum Septum interventriculareinterventriculare, durch das herabwachsende Septum aorticopulmonale der membranöse Teil (Abb. 17.1c). Der Prozess der Septenbildung ist etwa am 51.–53. Tag (8. Woche) abgeschlossen.
Auf ähnlichem Wege entstehen die TaschenklappenTaschenklappen (SemilunarklappenSemilunarklappen der Pulmonal- und Aortenklappe). Die jeweils 3 Valvulae Valvulae semilunaressemilunares dieser zwei Klappen beginnen als mesenchymale Höckerchen, die von Endokard überzogen sind. Die zur Blutströmungsrichtung gewandte Fläche der Höckerchen wird ausgehöhlt (Konkavität), damit sie sich später während der Kammerdiastole (flüssigkeits)dicht schließen können.
Das Septum Septum aorticopulmonaleaorticopulmonale trennt die Aorta ascendens vom Truncus arteriosus und ist spiralig gedreht (Abb. 17.1c). Bis zur Geburt kann über den Ductus Ductus arteriosusarteriosus weiterhin Blut aus dem Truncus pulmonalis in die Aorta descendens fließen.
Als das erste voll funktionsfähige Organ arbeitet das Herz ungefähr ab Beginn der Fetalperiode (57. Tag, Ende des 2. Monats).

Anatomie

Patrick Van Den Heede

Funktion

Herz
  • Anatomie:HerzPumpe zur Herz:AnatomieBewegung des Blutes in den Blutgefäßen und damit zur Blutversorgung aller Körperstrukturen und Funktion:HerzOrgane

  • Bildung des atrialen natriuretischen Peptids (ANP) in den Vorhofmyokardzellen, das über eine Dilatation arterieller Gefäße natri- und diuretisch wirkt

  • Herzklappen sorgen für gleichbleibende Strömungsrichtung und verhindern Zurückfließen des Blutes

  • Autonom, d. h., es schlägt rhythmisch, unabhängig, automatisch

Perikard
  • Ermöglicht freie Perikard:AnatomieFunktion:PerikardAnatomie:PerikardHerzbewegung

Aufbau

Herz
Aufbau:HerzDas Herz ist kegelförmig und etwas größer als die geballte Faust des betreffenden Menschen.
An der Herzoberfläche kann man erkennen (Abb. 17.2a, b)
  • Apex Apex cordiscordis (Herzspitze): von der linken Kammerwand gebildet

  • Basis Basis cordiscordis (Herzbasis): gegenüber der Herzspitze, von der linken Vorhofwand gebildet

  • Auricula Auricula dextradextra (rechtes HerzohrHerzohr): Ausstülpung des rechten Vorhofs, umschließt Anfangsteil der Aorta ascendens

  • Auricula Auricula sinistrasinistra (linkes Herzohr): Ausstülpung des linken Vorhofs links vom Truncus pulmonalis

  • Sulcus Sulcus coronariuscoronarius (Herzkranzfurche): Einschnitt zwischen Vorhöfen und Kammern mit Herzkranzgefäßen (A. coronaria dextra, A. coronaria sinistra, R. circumflexus der A. coronaria sinistra und Sinus coronarius)

  • Sulcus Sulcus interventricularis anterior/posteriorinterventricularis anterior: Grenze zwischen rechter und linker Kammer auf der anterioren Seite, mit R. interventricularis anterior der A. coronaria sinistra und V. interventricularis anterior

  • Sulcus interventricularis posterior: Grenze zwischen rechter und linker Kammer auf der posterioren Seite, mit R. interventricularis posterior der A. coronaria dextra und V. interventricularis posterior.

Man unterscheidet die 3 Herzflächen
  • Facies sternocostalis: Vorderseite, zum größten Teil von rechter Kammer gebildet, aber auch von rechtem Vorhof, V. cava superior, V. cava inferior, linker Kammer, rechtem und linkem Herzohr, Aorta ascendens, Truncus pulmonalis; mit Trigonum Trigonum pericardiacumpericardiacum, wo das Perikard direkt dem Sternum und den knorpeligen Ansatzstellen der IV. bis VII. Rippe anliegt

  • Facies posterior: Rückseite, von linkem Vorhof und linker Kammer gebildet

  • Facies diaphragmatica: Unterseite, von linker Kammer (teilweise auch rechter Kammer) gebildet

Septum Septum interatrialeinteratriale (VorhofscheidewandVorhofscheidewand) und Septum Septum interventriculareinterventriculare (KammerscheidewandKammerscheidewand) unterteilen das Herz in einen linken und einen rechten Teil mit vier Hohlräumen:
  • Atrium Atrium dextrumdextrum (rechter Vorhof (linker/rechter)Vorhof): dort münden V. cava superior, V. cava inferior und Herzvenen, die sich im Sinus coronarius sammeln

  • Ventriculus Ventriculus dexterdexter (rechte Herzkammer (rechte/linke)Kammer): mit Ausflussbahn Truncus pulmonalis

  • Atrium Atrium sinistrumsinistrum (linker Vorhof): dort münden 4 Lungenvenen – V. pulmonalis dextra superior, V. pulmonalis dextra inferior, V. pulmonalis sinistra superior, V. pulmonalis sinistra inferior

  • Ventriculus Ventriculus sinistersinister (linke Kammer): mit Ausflussbahn Aorta ascendens

Die 2 SegelklappenSegelklappen (AtrioventrikularklappenAtrioventrikularklappen) verschließen die Vorhöfe gegen die Kammern und sind über die Chordae tendineae an den PapillarmuskelnPapillarmuskeln (Mm. papillares) befestigt (Abb. 17.3):
  • TrikuspidalklappeTrikuspidalklappe (Valva Valva atrioventricularis dextra/sinistraatrioventricularis dextra): trennt rechten Vorhof von rechter Kammer.

  • MitralklappeMitralklappe (BikuspidalklappeBikuspidalklappe, Valva atrioventricularis sinistra): trennt linken Vorhof von linker Kammer.

Die 2 TaschenklappenTaschenklappen (SemilunarklappenSemilunarklappen) verschließen die Öffnungen der Ausflussbahnen zu den Kammern und bestehen jeweils aus 3 Taschen:
  • PulmonalklappePulmonalklappe (Valva trunci Valva trunci pulmonalispulmonalis): zwischen rechter Kammer und Truncus pulmonalis

  • AortenklappeAortenklappe (Valva Valva aortaeaortae): zwischen linker Kammer und Aorta ascendens

Das HerzskelettHerzskelett (Abb. 17.4), ein kompliziertes, verformbares, dreidimensionales Kontinuum („Herzgerüst“), liegt ungefähr in Höhe der Ventrikelbasis und besteht aus kollagenem Bindegewebe mit fibroelastischen, tendinösen und membranösen Ausläufern. Es trennt die Vorhof- von der Kammermuskulatur und verhindert dadurch eine ungeordnete Erregungsleitung. An der Innenseite befindet sich die Verbindungszone, in der das Vorhof- ins Ventrikelseptum übergeht; beide Septen sind (45°) schräg gestellt, liegen links von der Mittellinie und ihre posterioren Flächen sind annähernd von der rechten Skapula zur linken Brustwarze orientiert. Das Herzskelett stellt einen komplexen Rahmen dar; so ist an der Vorhof-Kammer-Grenze jeweils ein Faserring (Anulus fibrosus Anulus fibrosus dexter/sinisterdexter bzw. Anulus fibrosus sinister) ausgebildet, von dem die Klappensegel entspringen, und jeweils ein Faserring für die Wurzel der Aorta und des Truncus pulmonalis. Alle 4 Faserringe sind miteinander verbunden. Zwischen Aorta und Anulus fibrosus dexter sind sie zum Trigonum fibrosum Trigonum fibrosum dextrum/sinistrumdextrum ausgezogen bzw. zwischen Aorta und Anulus fibrosus sinister zum Trigonum fibrosum sinistrum. Auch die Pars Pars membranacea (Herz)membranacea, der oberste Teil des Septum interventriculare, gehört zum Herzskelett.
Perikard
Aufbau:PerikardDas Perikard (Herzbeutel“\t“Siehe PerikardHerzbeutel) umhüllt das Herz als geschlossener Sack. Man unterscheidet 2 Anteile (Abb. 17.2):
  • Pericardium Pericardium fibrosumfibrosum: äußere Schicht aus einer Kollagenfaserplatte, deren scherengitterartig angeordnete Fasern mit dem Centrum tendineum des Zwerchfells verwachsen sind.

  • Pericardium Pericardium serosumserosum: innere Schicht; sie besteht aus der

    • Lamina parietalis, die die Innenseite des Herzbeutels bedeckt, und der

    • Lamina visceralis (EpikardEpikard), die das Herz von außen bedeckt und fest mit dem Myokard verbunden ist.

Zwischen Epikard und Perikard befindet sich die PerikardhöhlePerikardhöhle (Cavitas Cavitas pericardialispericardialis).
Die Umschlagstelle vom Epikard (Lamina visceralis) auf das Perikard (Lamina parietalis) liegt an den Ein- und Ausflussbahnen des Herzens. Hier gibt es 2 Umschlagfalten (Abb. 17.5):
  • Porta Porta arteriosaarteriosa (arterielle Pforte): um die Aorta (ca. 1 cm vor dem Abgang des Truncus brachiocephalicus) und den Truncus pulmonalis, an der Aufzweigung in die Aa. pulmonales,

  • Porta Porta venosavenosa (venöse Pforte): um die Vv. pulmonales, V. cava inferior und V. cava superior.

Im Bereich der Umschlagfalten sind folgende Perikardausbuchtungen vorhanden (Abb. 17.5, 17.2b):
  • Sinus transversus Sinus transversus pericardiipericardii zwischen Arterien und Venen bzw. Porta arteriosa und Porta venosa,

  • Sinus obliquus Sinus obliquus pericardiipericardii zwischen den Vv. pulmonales dextrae und der V. cava inferior sowie den Vv. pulmonales sinistrae; er bildet im Liegen die tiefste Stelle des Herzbeutels.

Topografische Anatomie

Lage (Abb. 17.6)
Herz
  • Im mittleren Mediastinum Lage:Herzzwischen den beiden Lungenflügeln gelegen, zu ⅔ links und ⅓ rechts der Medianlinie.

  • Es folgt den Atembewegungen, da das Perikard mit dem Centrum tendineum des Zwerchfells verwachsen ist → dreht sich dabei (bei der Einatmung steht es tiefer und steiler als bei der Ausatmung).

  • HerzachseHerzachse: verläuft von hinten oben rechts nach vorne unten links, da das Herz

    • sich schräg im Brustkorb befindet → rechte Herzkammer liegt auf Zwerchfell, nicht Apex cordis,

    • um seine Längsachse gedreht ist → rechte Herzkammer nach ventral, linke nach dorsal gerichtet,

    • nach hinten geneigt ist → Apex reicht an Brustwand, linker Vorhof an Ösophagus.

  • Alle 4 Klappen (Ventile) und das Herzskelett liegen in einer VentilebeneEbene (Ventilebene), die außen durch den Sulcus coronarius markiert wird und rechtwinklig zur Herzachse von links oben vorne nach rechts hinten unten geneigt verläuft.

  • Anordnung der Herzklappen:VentilebeneHerzklappen innerhalb der Ventilebene:

    • Trikuspidalklappe rechts hinten

    • Pulmonalklappe links vorne

    • Mitralklappe links hinten

    • Aortenklappe zentral

Projektion des Herzens auf die vordere Brustwand (Abb. 17.7)
  • AortenklappeAortenklappe: auf Projektion auf Brustwand:HerzBrustwandprojektion:HerzHöhe des 3. ICR Herz:Projektion auf Brustwandhinter dem linken Rand des Sternums

  • PulmonalklappePulmonalklappe: linker Rand des Sternums am Ansatz der linken III. Rippe

  • TrikuspidalklappeTrikuspidalklappe: Sternum im Bereich des rechten V. Rippenknorpels

  • MitralklappeMitralklappe: linker Rand des Sternums am Ansatz der linken IV. Rippe

  • rechte HerzkonturHerzkontur (rechter Vorhof): rechtskonvexer Bogen vom Ansatz der rechten III. Rippe am Sternum zum Ansatz der rechten VI. Rippe am Sternum

  • untere Herzkontur (rechte Kammer): nach unten konvexer Bogen vom Ansatz der rechten VI. Rippe am Sternum zum 5. ICR etwas medial der Medioklavikularlinie

  • linke Herzkontur (linker Vorhof und linke Kammer): linkskonvexer Bogen vom 5. ICR etwas medial der Medioklavikularlinie nach lateral, etwa 1 Fingerbreit vom Ansatz der linken III. Rippe am Sternum

  • obere HerzgrenzeHerzgrenze: vom oberen Rand des rechten III. Rippenknorpels leicht schräg in den linken 2. ICR

  • untere Herzgrenze: Medioklavikularlinie rechts (Lungen-Leber-Grenze) am Oberrand der VI. Rippe

Perikard
  • Projektion kaum Lage:Perikardgrößer als das Herz, reicht v. a. weiter nach kranial

  • kranial: höchster Punkt auf Höhe des Brustbeinwinkels (Ansatz der II. Rippen am Sternum)

  • kaudal: bis zum Centrum tendineum des Zwerchfells

Nachbarschaftsbeziehungen (Abb. 17.6)
Herz
  • rechter Vorhof: Mittel- und Nachbarschaftsbeziehungen:HerzUnterlappen der rechten Lunge, Beginn der Aorta ascendens, Truncus pulmonalis, Thymus

  • rechte Herzkammer: Sternum, Zwerchfell (→ darunter Leber), kleiner Bereich der linken Lunge

  • linker Vorhof: Ösophagus, Aorta descendens, Truncus pulmonalis, Thymus

  • linke Herzkammer: Lingula (bedeckt Herzspitze) und Unterlappen der linken Lunge, Zwerchfell

  • Facies sternocostalis: von Lunge überlagert, Sternum, Rippen

  • Facies posterior: Ösophagus

Perikard
  • Nachbarschaftsbeziehungen:PerikardNachbarschaftsbeziehungen ergeben sich aus denen des Herzens

  • lateral: N. N. phrenicusphrenicus, A. und V. pericardiacophrenica (zwischen Perikard und Pleura)

Fixationen (Abb. 17.8)
  • Unterdruck Fixationen:PerikardFixationen:Herzim Perikardspalt

  • Nach kranial und dorsal durch große Blutgefäße fixiert, hängt das Herz sozusagen an seiner Blutbahn.

  • Lateral ist das Herz nicht fixiert, sondern wird durch Lungen und Pleura in seiner Position gehalten.

  • Pericardium fibrosum ist mit dem Centrum tendineum des Zwerchfells verwachsen.

  • Lig. Lig. phrenicopericardiacumphrenicopericardiacum: von Unterseite des Pericardium fibrosum zum Zwerchfell

  • Lig. sternopericardiacum Lig. sternopericardiacum superiussuperius: von Ober- und Vorderseite des Pericardium fibrosum zum Manubrium sterni

  • Lig. sternopericardiacum Lig. sternopericardiacum inferiusinferius: von Unter- und Vorderseite des Pericardium fibrosum zum Proc. xiphoideus

  • Lig. Lig. vertebropericardiacumvertebropericardiacum: von Ober- und Rückseite des Pericardium fibrosum zu C7–Th2

  • Lig. Lig. tracheopericardiacumtracheopericardiacum: zur Trachea

  • Lig. transversum Lig. transversum pericardiipericardii: Fixation auf Höhe der A. pulmonalis

  • Lig. Lig. aorticopericardiacumaorticopericardiacum: zur Aorta (auf Höhe des Aortenbogens)

  • Lig. Lig. thymopericardiacumthymopericardiacum: zum Thymus

  • Lamina Lamina thyropericardiacathyropericardiaca (Lamina cervicalis Lamina cervicalis mediamedia): Verbindung zur Schilddrüse

Gleitflächen
  • direkte Gleitflächen: viszerales Gleitflächen:PerikardGleitflächen:HerzBlatt der inneren Perikardschicht

  • indirekte Gleitflächen: parietales Blatt der inneren Perikardschicht, Pericardium fibrosum, Diaphragma (→ Oberfläche der Leber), Fascia endothoracica, rechte Lunge (Lobus medius und Lobus inferior) über Pleura, linke Lunge (Lingula und Lobus inferior) über Pleura, Ösophagus, Aorta descendens, Sternum, Leber

Gefäßversorgung, Lymphwege, Innervation

Arterien
Herz
Die Hauptstämme Gefäßversorgung:HerzArterien:Herzder KoronararterienKoronararterien (Aa. coronariae, HerzkranzgefäßeHerzkranzgefäße) entspringen direkt aus der Aorta noch im Bereich der Aortenklappe und verlaufen im Sulcus coronarius (Abb. 17.9, 17.4):
  • A. coronaria dextra: zweigt rechtwinklig aus der Aorta ascendens ab → zwischen Truncus pulmonalis und Auricula dextra zum Sulcus coronarius → Endast

    • R. interventricularis R. interventricularis posteriorposterior steigt im Sulcus interventricularis posterior ab.

  • A. coronaria sinistra: geht spitzwinklig von der Aorta ab → zwischen Truncus pulmonalis und Auricula sinistra zum Sulcus coronarius → teilt sich nach ca. 1 cm in Endäste auf:

    • R. interventricularis R. interventricularis anterioranterior, der im Sulcus interventricularis anterior absteigt,

    • R. R. circumflexuscircumflexus, der im Sulcus coronarius nach dorsal verläuft.

Die A. coronaria dextra A. coronaria dextraversorgt
  • rechten Vorhof mit Sinusknoten und AV-Knoten,

  • Wand der rechten Kammer, bis auf Umgebung des Sulcus interventricularis anterior,

  • Wand der linken Kammer im Bereich des Sulcus interventricularis posterior und das

  • Septum interventriculare im dorsalen Teil.

Die A. coronaria sinistra A. coronaria sinistraversorgt
  • linken Vorhof,

  • Wand der rechten Kammer im Bereich des Sulcus interventricularis anterior,

  • Wand der linken Kammer, bis auf Umgebung des Sulcus interventricularis posterior, und das

  • Septum interventriculare im ventralen und mittleren Teil.

Merke

Variationen der arteriellen Blutversorgung sind häufig!

Perikard (Abb. 17.10)
  • Rr. Rr. pericardiacipericardiaci aus der Pars thoracica Gefäßversorgung:PerikardArterien:Perikardaortae

  • A. A. pericardiacophrenicapericardiacophrenica aus der A. thoracica A. thoracica internainterna (aus A. subclavia: A. subclavia sinistra aus Aorta, A. subclavia dextra aus Truncus brachiocephalicus, der vom Arcus aortae abgeht)

Venen
Herz (Abb. 17.2)
Die großen Herzvenen Venen:Herzverlaufen zusammen mit den Koronararterien:
  • V. interventricularis V. interventricularis anterioranterior mit Blut aus Vorderwand beider Kammern und Seitenwand der linken Kammer → V. coronaria V. coronaria sinistrasinistra (früher V. cardiaca magna) →

  • V. interventricularis V. interventricularis posteriorposterior (früher V. cardiaca media) mit Blut aus Hinterwand → V. coronaria V. coronaria dextradextra (früher V. cardiaca parva) sammelt Blut aus Vorderwand der rechten Kammer und des rechten Vorhofs →

Auf der Rückseite des rechten und linken Vorhofs münden sie in den Sinus Sinus coronariuscoronarius → direkt in rechten Vorhof.
  • Vv. cardiacae Vv. cardiacae minimaeminimae → direkt in rechten Vorhof.

Perikard (Abb. 17.10)
Venöser Abfluss erfolgt in Venen:Perikarddie V. cava superior über
  • Vv. Vv. pericardiacophrenicaepericardiacophrenicae → V. brachiocephalica und

  • V. V. azygosazygos.

Lymphwege
Lymphabfluss Lymphwege:Herzerfolgt Lymphwege:Perikardzu den regionalen Lymphknoten (Abb. 17.11).
  • Nll. mediastinales Nll. mediastinales anterioresanteriores: Nll. prepericardiales, Nll. pericardiales laterales, Nl. ligamenti arteriosi →

  • Nll. mediastinales Nll. mediastinales posterioresposteriores: Nll. tracheobronchiales superiores, Nll. tracheobronchiales inferiores →

  • Nll. phrenici Nll. phrenici superioressuperiores →

  • Nll. Nll. parasternalesparasternales →

Einmündung über den Truncus lymphaticus bronchomediastinalis dexter bzw. sinister → Ductus thoracicus.
Innervation
Das autonome Innervation:HerzNervensystem hat einen modulierenden Einfluss auf das herzspezifische Erregungsbildungs- und -leitungssystem und somit auf Herzfrequenz, Überleitungszeit und Schlagstärke.
Der Sympathikus wirkt
  • positiv chronotrop → Erhöhung der Herzfrequenz,

  • positiv dromotrop → Verkürzung der Überleitungszeit von den Vorhöfen auf die Kammern,

  • positiv inotrop → Erhöhung der Muskelkraft.

Der Parasympathikus wirkt negativ chrono-, negativ dromo- und negativ inotrop.
Die sensorische Innervation des Perikards Innervation:Perikarderfolgt durch den R. pericardiacus des N. phrenicus (aus Plexus cervicalis, v. a. C4).

Innervation des Herzens

Tab. 17.1
sympathischTh1–Th4 →→ Grenzstrang (Truncus sympathicus) →
  • → N. cardiacus cervicalis superior

  • → N. cardiacus cervicalis medius

  • → N. cardiacus cervicalis inferior

  • → Rr. cardiaci thoracici

  • Ganglion cervicale superius → rechts hinter dem Aortenbogen in tiefen Anteil des Plexus cardiacus, links in den oberflächlichen Plexusanteil anterior auf der Aorta

  • Ganglion cervicale medium → Plexus cardiacus rechts hinter dem Truncus brachiocephalicus, links hinter dem Aortenbogen

  • Ganglion cervicothoracicum (stellatum) → tiefer Anteil des Plexus cardiacus

  • Ganglia thoracica II–IV → Plexus cardiacus

parasympathischNucleus dorsalis nervi vagiMedulla oblongata → N. vagus (X) →
  • Rr. cardiaci cervicales superiores (Abgang unterhalb des Ganglion inferius)

  • Rr. cardiaci cervicales inferiores (Abgang vom Brustbereich des N. vagus)

  • Rr. cardiaci thoracici (Abgang unterhalb vom N. laryngeus recurrens)

Plexus cardiacus

Dysfunktionen

Patrick Van Den Heede (17.3.1, 17.3.3, 17.3.4), Michel Puylaert (17.3.2)

Ursachen

Parietale Dysfunktionen
  • Perikard:DysfunktionenHerz:DysfunktionenObere HWS Dysfunktionen:PerikardDysfunktionen:Herzund Schädelbasis (→ N. vagus)

  • HWS und sympathischer Grenzstrang (Ganglion cervicale superius, Ganglion cervicale medium, Ganglion cervicothoracicum [stellatum]) → Sympathikus

  • BWS

  • Übergangsbereiche: zervikothorakal (Fascia thyroideopericardiaca) und thorakolumbal (Zwerchfell)

  • Rippen, Artt. costovertebrales, Artt. costotransversaria, Artt. chondrocostales, Artt. chondrosternales

  • Anteriores fasziales System

  • Dura mater spinalis, prävertebrale Faszien → Fascia endothoracica (Achse Milz-Herz)

  • Kyphosehaltung

  • Skoliose

  • Läsionen oder Prellungen des Sternums, Trichterbrust

  • Lamina cervicalis pretrachealis, prevertebralis oder thyroideocardiaca

  • Membrana bronchopericardiaca

  • Zwerchfelldysfunktionen durch

    • Entzündung oder Erkrankung von Rippenfell, Pleura, Gallenblase, Gallengängen, Leberkapsel

    • Entzündungen von Strukturen, die das Zwerchfell durchqueren

    • Blähbauch

    • Störungen im Verlauf der Nervenversorgung des Zwerchfells, z. B. an der HWS

    • Störungen an den Ansatzstellen der Zwerchfellmuskulatur

    • Störungen des M. psoas und des M. quadratus lumborum

    • Störungen der faszialen Verbindungen zum Zwerchfell

    • Abdominaldruck erhöht → Zwerchfell wird nach oben gedrängt → spastisches inspiratorisches Zwerchfell

    • Abdominaldruck erniedrigt mit Ptosis → Zwerchfell kann sich nicht auf die Viszera stützen → Tiefstand des Zwerchfells mit der Folge von Fibrosierungen

Viszerale Dysfunktionen
  • Alle Organe in der Umgebung des Zwerchfells können über Gleitflächen, ligamentäre und fasziale Verbindungen die Perikardbeweglichkeit einschränken.

  • Lungenfixationen, da das Herz darin „eingebettet“ ist

  • Schilddrüsenvergrößerungen, die weit ins Mediastinum reichen

  • Irritationen, Fisteln etc. der Trachea

Ligamente
  • Dysfunktionen der Ligg. vertebropericardiaca und sternopericardiaca inferius et superius

Nervale Störungen
  • N. vagus

  • Halssympathikus

  • N. phrenicus auf Höhe von C3–C5

  • Neurovegetatives Ungleichgewicht → evtl. Herzrhythmusstörungen

Vaskuläre Störungen, Störungen des Herz-Kreislauf-Systems
  • Aorten(bogen)aneurysmen

  • Ösophagusvarizen

  • Störung der herzeigenen Venen (Vv. cordis)

  • Störung der herzeigenen Arterien (Koronararterien)

  • Probleme des kleinen oder großen Kreislaufs

  • Lymphatische Störung, Lymphstau im Bereich der mediastinalen oder bronchoperikardialen Lymphknoten, der Trachea, des Venenwinkels, der mediastinalen oder subdiaphragmalen Lymphknoten

Weitere Ursachen
  • Herzvitien (angeboren: Fallot-Tetralogie, Transposition der großen Gefäße, Situs inversus, Fehlbildungen einzelner Klappen, Vorhofseptumdefekt, Ventrikelseptumdefekt etc.)

  • Herzvitien (erworben: Mitralinsuffizienz, Aortenstenose etc.)

  • Herzinsuffizienz (Rechts-, Linksherzinsuffizienz)

  • Herzrhythmusstörungen (Sinustachykardie, AV-Block I. Grades, AV-Block II. Grades, Vorhofflimmern)

  • Nikotinabusus

  • Adipositas

  • Perikarditis, Myokarditis, Endokarditis

  • Narbengewebe nach Herz- oder anderen Thoraxoperationen

Kompensationsmechanismen

Merke

Ein Großteil der genannten Kompensationsmechanismen:PerikardKompensationsmechanismen:HerzKompensationsmechanismen ist rein hypothetisch und bedarf weiterer Untersuchungen.

  • Stabilisation des Perikards durch die HWS über Fascia pharyngobasilaris

  • Aufrechterhaltung des Gleichgewichts durch kompensatorische Bewegungen (Zahnradmechanismus) der Pleura, die durch die Fascia endothoracica die Rippen beeinflussen

  • Übernahme einer Stützfunktion durch das Diaphragma, die sich bis zu Fascia transversalis und zum Peritoneum erstreckt → entsprechende Veränderung der Atmungstiefe

  • Stabilisation durch die großen Herzgefäße

  • Funktionsänderungen des Herzens (Frequenz, Druck)

  • Übernahme einer Stützfunktion durch den Magenfundus

  • Bildung einer Kyphose und/oder Skoliose mit dem Perikard als Zentrum

Folgen

  • Beweglichkeit der BWS vermindert

  • Fixierung des a. p. Thoraxdurchmessers

  • Einschränkung der Herzmobilität

  • Beweglichkeit des Diaphragma abdominale evtl. eingeschränkt (Hochstand)

  • Beweglichkeit des retrosternalen Raums eingeschränkt

  • Lymphstau in Nll. bronchopulmonales

  • Stauung im Bereich der V. cava inferior → venöser Rückstau in den Bauchraum

  • Hypotonie, Hypertonie

  • Pulsauffälligkeiten: Extrasystolen, Tachykardie

  • Thoraxasymmetrie, v. a. in Verbindung mit chirurgischen Eingriffen, durch eingeschränkte Beweglichkeit der Rippengelenke und des Sternums, durch Narbenbildung z. B. mit Adhäsionen der Pleura

Differenzialdiagnosen

  • Differenzialdiagnosen:PerikarddysfunktionDifferenzialdiagnosen:HerzdysfunktionSynkope

  • Herzinsuffizienz

  • (arterielle) Hypertonie

  • KHK (koronare Herzkrankheit)

  • Herzinfarkt

  • Herzrhythmusstörungen

  • Endokarditis, Myokarditis, Perikarditis

  • Rheumatisches Fieber

  • Herzklappenerkrankungen

  • Herzvitien (angeboren, erworben)

  • Kardiomyopathien

  • Herzbeteiligung bei Vaskulitiden und Kollagenosen (Lupus erythematodes, Morbus Wegener, Sklerodermie, rheumatoide Arthritis, Morbus Bechterew, Polymyositis, Dermatomyositis)

  • Mediastinaltumoren, Herztumoren

Diagnostik der Dysfunktionen

Patrick Van Den Heede (17.4.1, 17.4.2), Michel Puylaert (17.4.3, 17.4.4, 17.4.6), Gudrun Wagner (17.4.5–17.4.8)

Symptome

  • Symptome:PerikarddysfunktionSymptome:HerzdysfunktionSchmerzausstrahlung in linke Schulter, linken Perikard:Diagnostik der DysfunktionenHerz:Diagnostik der DysfunktionenArm

  • Knöchelödeme

  • Palpitationen

  • Unruhe, Angstgefühle

  • HWS-, BWS-Schmerzen

  • Leistungs- (Sport) und Belastungsfähigkeit (Treppensteigen, Gehen etc.) vermindert

  • Vorzeitige Erschöpfung

  • Präkordialschmerzen

  • Dyspnoe

  • Schwindel, Synkopen

Inspektion

Der Brustkorb Inspektion:PerikarddysfunktionInspektion:Herzdysfunktionist in der Regel äußerlich meist unauffällig. Herzbedingte Thoraxveränderungen:
  • Bei RechtsherzhypertrophieRechtsherzhypertrophie kann man die Herzbewegungen links neben dem Brustbein als pulssynchrones Anheben mehrerer Interkostalräume beobachten.

  • Bei LinksherzhypertrophieLinksherzhypertrophie ist oft ein hebender Herzspitzenstoß sichtbar.

  • Voussure (Herzbuckel)

  • Beinödeme und Gewichtszunahme als Zeichen einer HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz

Reflexzonen und Hinweiszeichen (Abb. 17.12)

Dermatom
  • anterior: Th1–Reflexzonen:PerikarddysfunktionReflexzonen:HerzdysfunktionDermatom:PerikardDermatom:HerzTh8

  • posterior: nicht vorhanden

Dermalgiereflexe nach Jarricot
  • anterior: 3.–5. ICR nahe am Dermalgiereflexe nach Jarricot:PerikardDermalgiereflexe nach Jarricot:HerzSternum

Neurolymphatische Reflexe nach Chapman
  • anterior: 2. ICR links nahe am Chapman-Reflexe:PerikardChapman-Reflexe:HerzSternum

  • posterior: zwischen den Procc. transversi von Th2 und Th3 links

Triggerpunkte
  • nicht bekannt

Periostschmerzpunkte
  • anterior: II. bis V. Rippe links nahe am Periostschmerzpunkte:PerikardPeriostschmerzpunkte:HerzSternum

  • posterior: II. bis IV. Rippe nahe der Wirbelsäule

Knap-Punkte
  • anterior: 2.–6. ICR links nahe am Knap-Punkte:PerikardKnap-Punkte:HerzSternum

  • posterior: Procc. spinosi Th3 und Th4, Proc. transversus L1 links

Muskuläre Hinweiszeichen
  • Hypertonie von

    • Zwerchfell

    • M. erector spinae im Bereich der Hinweiszeichen:PerikarddysfunktionHinweiszeichen:HerzdysfunktionBWS

Vertebrale Hinweiszeichen
  • Dysfunktion Th1–Th4

  • Dysfunktion der HWS

Perkussion

Bei Lungenemphysem, Thoraxfehlbildungen, ausgeprägter Adipositas oder Pleuraerguss sind die Ergebnisse der Perkussion:HerzPerkussion nicht verwertbar, da sich die Herzgrenzen verschieben und durch die Überlagerung der anderen Organstrukturen die Beurteilbarkeit stark reduziert ist.

Absolute Herzdämpfung
Begrenzung: kranial: IV. linke Rippe, Herzdämpfung:absolutekaudal: VI. linke Rippe, lateral: Parasternallinie (in der Mitte zwischen Sternal- und Medioklavikularlinie), medial Medianlinie; geht kaudal in die Leberdämpfung über.
Patient: in Rückenlage
Therapeut: stehend, auf der rechten Seite des Patienten
Ausführung: leise von medial nach lateral perkutieren:
  • Finger parallel zur erwarteten Herzgrenze auf die Brustwand legen und leise beklopfen.

  • Den Finger dann fingerbreit radiär zum Herzen verschieben und beklopfen.

  • Solange fortfahren, bis der sonore Lungenschall gedämpft ist.

Bewertung: Auf die Qualität des Herz:KlopfschallKlopfschalls achten, um das lungenfreie Feld zu bestimmen, in dem das Herz unmittelbar der Brustwand anliegt. Eine Vergrößerung dieses Feldes deutet auf eine HerzhypertrophieHerzhypertrophie hin.
Relative Herzdämpfung
Begrenzung: entspricht Herzdämpfung:relativein etwa der Projektion des Herzens auf die vordere Brustwand vom 3. ICR zum Oberrand der VI. Rippe (17.2.3 Lage), wo das Herz von Lungengewebe überlagert wird.
Patient: in Rückenlage
Therapeut: stehend, auf der rechten Seite des Patienten
Ausführung: laut von lateral nach medial perkutieren:
  • Finger parallel zur erwarteten Herzgrenze auf die Brustwand legen und kräftig (laut) beklopfen.

  • Den Finger dann fingerbreit radiär zum Herzen verschieben und beklopfen.

  • Solange fortfahren, bis der sonore Lungenschall leicht gedämpft wird.

Bewertung: Auf die Qualität des Klopfschalls achten, um die Herzgrenzen zu bestimmen und die Herzgröße zu beurteilen. Damit sind typische Herzformen, z. B. ein hypertrophiertes Herz, die Herzkonfiguration bei einem Mitralklappen- oder Aortenklappenfehler oder eine Herzdilatation erkennbar.

Palpation

Herzspitzenstoß
Patient: in Palpation:HerzspitzenstoßHerzspitzenstoß:PalpationRückenlage
Therapeut: stehend, auf der rechten Seite des Patienten
Handposition: Hand flach auf den Thorax auflegen, Finger zeigen nach lateral.
Ausführung: Mit Zeige- und Mittelfinger im 5. ICR in der Medioklavikularlinie Herzspitzenstoß tasten (zu Beginn der Systole tastbar).
Bewertung: Ziel ist das Erfühlen von
  • zusätzlichen Stößen: Rhythmusstörungen,

  • großen Pulsationen: Aorteninsuffizienz,

  • Schwirren über dem Herzen: Stenosen, Septumdefekt oder Pericarditis sicca,

  • Verlagerung nach links-laterokaudal: Linksherzhypertrophie.

Motilität

Bei Inspir dreht sich die Herzspitze gegen den Uhrzeigersinn (Abb. 17.13).
Allerdings ist die Motilität:HerzHerzmotilitätMotilität schwer wahrnehmbar, da die Herzmobilität (ca. 100.000 Schläge/Tag) alle anderen möglichen Bewegungen überlagert.
Motilität nach Wagner
Auf Klappenebene findet eine schleifenförmige Bewegung statt, bei der eine nach schräg anterior und links kaudal geneigte Acht beschrieben wird (Abb. 17.14).
Motilität nach Mercier
Das Herz dreht sich um eine kraniokaudale Achse, die der Aorta ascendens entspricht. Es gibt weder Inspir noch Exspir.

Mobilität

Mobilität nach Finet und Williame
Nicht beschrieben.
Mobilität nach Barral und Mercier
Bei der Einatmung kommt es zur Torsionsbewegung (Abb. 17.15):
  • Das Mobilität:HerzHerz bewegt sich nach kaudal, richtet sich auf und dreht sich leicht im Uhrzeigersinn.

Tests

Auskultation
Tests:HerzPatient: in Auskultation:HerzRückenlage, bei evtl. 2. Abhören auf der linken Seite liegend oder sitzend
Therapeut: stehend, seitlich des Patienten
Ausführung: Mit dem Stethoskop die Herztöne Herz:Auskultationan den Herzauskultationsstellen abhören (s. u.).
Bewertung: Auf Frequenz, Rhythmus, HerztöneHerztöne (Differenzierung 1. und 2. Herzton), überzählige Herztöne (3. Herzton, Spaltung der Herztöne, Mitralöffnungston) und HerzgeräuscheHerzgeräusche (systolisch, diastolisch, akzidentell, organisch, funktionell) achten.
  • Normalbefund: 2 nicht gespaltene Herztöne, die durch den Schluss der Herzklappen zustandekommen.

    • 1. Herzton: zu Beginn der Systole durch Schluss der Mitral- und Trikuspidalklappe, länger und dumpf

    • 2. Herzton: zu Beginn der Diastole durch Schluss der Pulmonal- und Aortenklappe, kürzer und hell

  • Überzählige Herztöne oder Herzgeräusche deuten auf pathologische Veränderungen der Herzklappen hin.

Projektion der Herzauskultationsstellen auf die vordere Brustwand (Abb. 17.16)
  • AortenklappeAortenklappe: 2. ICR rechts am Projektion auf Brustwand:HerzauskultationBrustwandprojektion:HerzklappenSternumrand

  • PulmonalklappePulmonalklappe: 2. ICR links ca. 1 Querfinger vom Sternumrand entfernt

  • TrikuspidalklappeTrikuspidalklappe: 5. ICR rechts über dem Ansatz der VI. Rippe am Sternum

  • MitralklappeMitralklappe: 5. ICR links ca. 3 Querfinger vom Sternumrand entfernt auf der Medioklavikularlinie

  • Erb-Erb-PunktPunkt: 3. ICR links ca. 2 Querfinger vom Sternumrand entfernt

Behandlung der Dysfunktionen

Torsten Liem ( 17.5.10 ), Michel Puylaert ( 17.5.6–17.5.12 ), Gudrun Wagner ( 17.5.1–17.5.5 )

Merke

Perikard:BehandlungHerz:BehandlungBehandlung:PerikarddysfunktionBehandlung:HerzdysfunktionDie Behandlungstechniken 16.5.1–16.5.4 wurden von Gudrun Wagner entwickelt. Sie stellen das anatomisch-physiologische Zentrum der Herzentwicklung und -funktion in den Mittelpunkt der Überlegungen und wollen „dem Herzen des Herzens“ im Behandlungsansatz gerecht werden.

Regulierung der Herzmotilität (Abb. 17.17)

Indikation:
  • Regulative Neuorientierung Herzmotilität:Regulierungdes fibrösen Herzskeletts, das im ausgereiften Herzen Bestandteil funktional unterschiedlich beanspruchter Strukturen ist.

  • Durch Harmonisierung:HerzskelettHarmonisierung der Klappenansatzringe Verbesserung der Klappenbewegung zueinander und mögliche Regulation der einzelnen Segel (Taschen) der Klappen, deren kollagene Lamina fibrosa mit den Ansatzringen in Kontinuität steht.

  • Einwirkung auf das Erregungsleitungssystem: Auf dem Konzept der Grundregulation nach Pischinger basierende Überlegungen erklären möglicherweise die durch Harmonisierung des fibrösen Herzskeletts bewirkten Modifikationen der elektrischen Herztätigkeit (z. B. Sistieren von Palpitationen), da das fibröse Herzskelett:HarmonisierungHerzskelett Erregungsleitungs- und Reizbildungsstrukturen beherbergt und ihnen eine geschützte Kontinuität in der anatomischen Diskontinuität zwischen Vorhöfen und Kammern bietet.

Patient: in Rückenlage
Therapeut: sitzend, auf der rechten Seite des Patienten
Handposition:
  • Die kaudale Hand etwas schräg nach links oben gerichtet auf das Sternum legen, etwa in Höhe der IV. Rippe. Die Fingerspitzen zeigen dabei zur linken Axilla, die Handwurzel zur VI. rechten Rippe. Die Handhaltung wird der jeweiligen Thoraxform, Herzgröße sowie evtl. postoperativen Lageveränderungen angepasst.

  • Die kraniale Hand liegt parallel zur kaudalen Hand, sodass sich die parallel ausgerichteten Zeigefinger bei leicht abgehobenen Daumen berühren.

  • Beide Zeigefinger liegen somit (insgesamt gesehen) in etwa entlang der Atrioventrikularebene.

Ausführung:
  • Bei ruhiger Atmung langsam in die Tiefe palpieren, um die Bewegungen in der Klappenebene zu spüren (nicht so sehr auf Spannungen des knöchernen Thorax oder der Muskulatur achten, auch Spannungen des Perikards nur wahrnehmen, ohne zu intervenieren).

  • In der Klappenebene sind 4 verschiedene Bewegungen spürbar:

    • Auf- und Abbewegung (atemsynchron) durch die Zwerchfellatmung

    • Auf- und Abbewegung (etwa 4× schneller und mit weit geringerer Amplitude) durch die Verschiebung der AV-Ebene bei Systole und Diastole

    • Bewegung nach lateral, die dem Enger- und Weiterwerden der Klappenansatzringe entspricht

    • Bewegung, die eine etwas nach schräg vorne und nach unten links geneigte, liegende Acht beschreibt: Sie ist einerseits durch die Eigenbewegung des Herzens bedingt (Systole und Diastole) und andererseits das Resultat aus der Absorption aller stetig einwirkenden Kräfte, d. h. Zug des Myokards und der Klappen, sowie Ausdruck der embryonalen Entstehungsgeschichte (Herzmotilität). Diese Bewegung der liegenden Acht (Lemniscat-Lemniscat-BewegungBewegung) zeigt idealerweise einen harmonischen Ablauf mit 2 gleichen Schlingen, keinerlei Unterbrechungen der Bewegung, keine Lateralisierung.

  • Um diese Lemniscat-Bewegung zu harmonisieren, wird der relative Ruhepunkt der Acht, d. h. die Mitte beider Schlingen, die anatomisch dem Trigonum fibrosum dextrum entspricht, aufgesucht, um den Eigenbewegungen folgend von dort die beiden Schlingen der Acht nachzuziehen.

  • Es ist wichtig, immer wieder den Ruhepunkt aufzusuchen und von diesem ausgehend die Schleife der Acht erneut nachzuziehen; es handelt sich um eine sehr subtile Technik, die versucht, ohne Kraftanwendung ein vorhandenes Potenzial zu stimulieren.

Merke

Auf keinen Fall diese Technik mit Druck ausführen, der Handkontakt bleibt immer nur eine zarte Berührung. Druck würde nicht nur durch Kompression der knöchernen Strukturen und Faszien die Annäherung an das fibröse Herzskelett verhindern, sondern auch beim Patienten zu Recht Widerstand erzeugen.

Die Lemniscat-Bewegung nicht verstärken, sondern immer mit den vorhandenen Bewegungen mitgehen. Die Schlingen der Acht nicht vergrößern o. Ä. (Cave: Rhythmusstörungen).

Wie bei allen anderen am Herzen angewandten Techniken besonders die emotionale Komponente berücksichtigen, d. h. sich bewusst sein, dass die Anwendung von „Herztechniken“ mitunter starke emotionale Reaktionen zur Folge haben kann. Sich also emotional kompetent einschätzen, um ein guter Begleiter sein zu können.

Erregungsleitungsharmonisierung auf AV-Ebene (Abb. 17.18)

Indikation:
  • Neuorientierung Harmonisierung:Erregungsleitung auf AV-Ebeneder 2 Strukturen des fibrösen Herzskeletts, nämlich Klappenansatzringe und Pars membranacea des Septum interventriculare, die sich im Trigonum fibrosum dextrum treffen → Nachverfolgen des embryologischen Entwicklungsschrittes – dem Verschluss des primär bestehenden Foramen interventriculare in der 7. Woche.

  • Wirkung auf das Reizbildungs- und Erregungsleitungssystem:HarmonisierungErregungsleitungssystem, da sich der AV-Knoten, der über dem Trigonum fibrosum dextrum liegt, im His-Bündel, das die Pars membranacea durchdringt, fortsetzt.

Patient: in Rückenlage
Therapeut: sitzend, auf der rechten Seite des Patienten
Handposition:
  • Die kraniale Hand etwas schräg nach links oben gerichtet auf das Sternum legen, etwa in Höhe der IV. Rippe. Die Fingerspitzen zeigen dabei zur linken Axilla, die Handwurzel zur VI. rechten Rippe.

  • Die kaudale Hand in einem Winkel von etwa 90° zur kranialen Hand ablegen, sodass der Mittelfinger leicht den Zeigefinger der kranialen Hand etwa in Höhe der Art. interphalangea proximalis berührt.

  • Die Handwurzel der kaudalen Hand nicht ganz zur Herzspitze richten (der Unterarm der kaudalen Hand liegt in Verlängerung auf).

  • Die kraniale Hand liegt über der Atrioventrikularebene, die kaudale Hand in etwa in der Längsachse des Septum interventriculare, das schraubenförmig gebogen verläuft, da der rechte den linken Ventrikel umfasst.

Ausführung:
  • Mit der kranialen Hand die Achter-Bewegung des fibrösen Herzskeletts um die Klappenansatzringe erfassen.

  • Mit der kaudalen Hand den Bewegungen des Kammerseptums folgen: spürbar ist v. a. eine Verkürzung der Längsachse bei der Herzkontraktion und eine Verlängerung bei Füllung, wobei die Bewegung nicht geradlinig, sondern schraubenförmig ist.

  • Nach Aufsuchen des Ruhepunkts der liegenden Acht (Lemniscat-Lemniscat-BewegungBewegung) die beiden Bewegungen zueinander in Beziehung setzen, d. h., die Bewegung des Septum interventriculare trifft im obersten Anteil den relativen Ruhepunkt der achterförmigen Bewegung des fibrösen Herzskeletts.

  • Den Moment des Aufeinandertreffens beider Bewegungen wie ein „Verankern“ spüren, oder anders ausgedrückt, wie eine momentane Ausdehnung des Ruhepunkts in einen Stillpoint → dann werden die therapeutischen Kräfte selbst empfunden, wobei die begleitende Qualität am ehesten mit einem kleinen elektrischen Schlag vergleichbar ist.

Merke

Diese Technik am besten erst nach Regulierung der Herzmotilität ausführen.

Ein einmaliges „Verankern“ pro Sitzung ist ausreichend. Mehrmaliges „Verankern“ scheint sogar systemüberfordernd zu sein.

Emotionale Komponenten beachten (17.5.1).

Manteltechnik (Perikard-Regulationstechnik) (Abb. 17.19)

Indikation:
  • Fixierungsregionen Manteltechnikbzw. die relativen Regulationstechnik:PerikardFixpunkte des Herzens zueinander in Beziehung setzen: Das Herz hängt frei im Herzbeutel (Perikard) und hat als relativen Fixpunkt das fibröse Herzskelett. Die Umschlagfalten des Perikards an den großen Gefäßen, die mit ihren Klappen vom Herzskelett ausgehen, kann man als eine Verstärkung der Zone begreifen, in der die Gefäße am Perikard:RegulierungstechnikPerikard:ManteltechnikPerikard und das Perikard an den Gefäßen fixiert sind.

  • Wirkung auf die dreidimensionale Orientierung des Herzens, seiner Gefäße und seines „Mantels“ (Perikard): einerseits in Relation zum freien Zwischenraum, der das Herz umgibt, und andererseits in Relation zu den austretenden Gefäßen, die sich stetig bewegen und die Verbindungsglieder zwischen Herz und Mantel darstellen („wenn der Kragen gerichtet ist, fällt der Mantel besser“).

Patient: in Rückenlage
Therapeut: sitzend, auf der rechten Seite des Patienten
Handposition:
  • Die kraniale Hand etwas schräg nach links oben gerichtet auf das Sternum legen, etwa in Höhe der IV. Rippe. Die Fingerspitzen zeigen dabei zur linken Axilla, die Handwurzel zur VI. rechten Rippe.

  • Kontakt mit dem gesamten Perikardsack aufnehmen: mit dem lateralen Rand des kleinen Fingers, der Handwurzel und dem Daumen der kaudalen Hand ein „U“ formen und es über dem Sternum auf die linke Seite legen; die Öffnung des „U“ weist dabei zur Incisura jugularis sterni und der in Verlängerung aufliegende Unterarm zur Herzspitze.

Ausführung:
  • Mit der kranialen Hand die Lemniscat-Bewegung des fibrösen Herzskeletts erspüren.

  • Mit der kaudalen Hand die Spannungen des Perikards erfassen; dabei nicht so sehr die Spannungen der fibrösen Aufhängungen (Ligamente) wahrnehmen, sondern das Perikard als „Sack“ erfassen, in dem das Herz hängt und der mittels seiner Umschlagfalten an den großen Gefäßen fixiert ist.

  • Den Bewegungen mit beiden Händen folgen und ein „Schwingen“ der kranialen Hand innerhalb der wellenartigen Bewegung der kaudalen Hand spüren, das v. a. von lateralen Shiftings begleitet ist.

  • Im weiteren Verlauf die ruhigeren Momente halten, sobald sie erreicht werden, aber immer noch den veränderlichen Bewegungsmustern folgen, die diese begleiten.

  • Nach wiederholten ruhigen Momenten werden die Shifting-Bewegungen geringer, bis sie nicht mehr spürbar sind.

  • Dabei eine harmonische Bewegung mit den Händen empfinden, vergleichbar dem Schwingen oder Schaukeln eines Blattes bei leichtem Wellengang auf ruhiger See.

  • Dieses Schaukeln auf den Wellen noch einige Zeit begleiten, um sicherzugehen, dass keine Shiftings mehr auftreten.

Merke

Diese Technik am besten erst nach Anwendung der Regulierung der Herzmotilität und zusätzlich erst nach einer Harmonisierung der Erregungsleitung auf AV-Ebene ausführen.

Kein zu kleines U formen. Zu eng gestellte Finger lösen beim Patienten ein Engegefühl aus, vermutlich weil es als Einengung (Kompression) des Bewegungsfreiraums für das Herz empfunden wird. Immer wieder beim Patienten nachfragen.

Die Technik solange ausführen, bis eine harmonische Bewegung erreicht ist. Vorzeitiges Beenden hinterlässt einen Zustand der Orientierungslosigkeit bzw. Orientierungssuche, der als unangenehm und beängstigend empfunden wird.

Indirekte Zwerchfelltechnik (Abb. 17.20)

Indikation:
  • Vertiefung bzw. Zwerchfelltechnik:indirekteWiederherstellung des thorakoabdominalen Gleichgewichts: Indem die eine Hand die Spannungen der Leberkapsel, die andere Hand die des Herzbeutels aufnimmt, vereinigen sich die wirkenden Kräfte in der Mitte dieser beiden Organe, dem Zwerchfell, an dem sowohl die Leberkapsel (Facies nuda) als auch das Perikard (im vorderen unteren Teil mit dem Centrum tendineum verwachsen) fixiert sind.

  • Bestätigung durch embryologische Entwicklung des Zwerchfell:EmbryologieZwerchfells: Der sternokostale Teil des Diaphragmas entsteht aus dem Mesenchym des Septum transversum, der pleuroperitonealen Membran und der Somatopleura der Thoraxwand, der mittlere Teil des Diaphragmas (rund um die Öffnungen) aus dem gastrohepatischen Anteil des Omentum minus und dem dorsalen Mesenterium, der lumbale Teil aus dem Mesenchym in der Umgebung der Aorta abdominalis und dem Mesenchym der Somatopleura der dorsalen Körperwand.

Patient: in Rückenlage
Therapeut: sitzend, auf der rechten Seite des Patienten
Handposition:
  • Die kraniale Hand auf der rechten Thoraxhälfte ventrolateral auf den unteren Rippen positionieren, die Fingerspitzen weisen dabei in Richtung Proc. xiphoideus.

  • Die kaudale Hand ventral auf die linke Thoraxhälfte legen, der Hypothenar liegt dabei über der Herzspitze, der Mittelfinger weist in Richtung der Incisura jugularis.

Ausführung:
  • Mit der kranialen Hand Kontakt zur Leber aufnehmen, mit der kaudalen Hand das Herz erspüren.

  • Sowohl Leber als auch Herz nicht so sehr in sich, sondern vielmehr in ihrer Raumorientierung erfassen, d. h. Spannungen der Leberkapsel und ihrer Aufhängungen sowie des Perikards und seiner Aufhängungen wahrnehmen.

  • Diesen Spannungen mit beiden Händen getrennt folgen, bis die Bewegungen, meist in einem relativ in der Mitte gelegenen Bereich, zur Ruhe kommen.

  • Dann einen Stillpoint spüren und ihn halten, bis in beiden Händen eine gleich starke neuerliche Bewegung zu spüren ist, die wohl am ehesten mit einem Auseinanderbewegen beider Organe vergleichbar ist.

Merke

Vor Ausführung dieser Technik die Wirbelsäule und den knöchernen Thorax untersuchen, um eventuelle mechanische Blockaden auszuschließen bzw. zu korrigieren.

Diese Technik nicht unmittelbar nach einer direkten Mobilisierung des Diaphragmas anwenden, sondern erst wenn sich das Gewebe beruhigt hat.

Perikardmobilisierung auf ligamentärer Ebene (Abb. 17.21, 17.22)

Indikation: jede Einschränkung der Beweglichkeit, subjektive Herzbeschwerden, Thoraxschmerzen Perikard:Mobilisierungnicht eindeutiger Genese
Patient: in Rückenlage
Therapeut: stehend oder sitzend, auf der linken Seite des Patienten
Handposition:
  • Die linke Hand auf die Brustwandprojektion:PerikardProjektionsfläche des Perikards auf den Thorax legen: Handaußenränder bzw. Fingerspitzen auf den 2. ICR rechts und links, auf den 6. ICR rechts parasternal, auf den 5. ICR links 6–8 cm vom Sternumrand entfernt legen, die Finger sind in Richtung der rechten Schulter ausgerichtet.

  • Die rechte Hand auf die linke Hand oder unter die obere BWS legen.

Ausführung:
  • Die Aufmerksamkeit auf die Bewegung des Herzens richten, das in jeder Ebene eine Rotation im Uhrzeigersinn macht.

  • Relativ spezifisch an den verschiedenen Ligamenten des Perikards arbeiten, wobei Positionierung und gleichzeitige Druckrichtung entscheidend sind.

  • Für das Lig. sternopericardiacum Lig. sternopericardiacum inferius:Behandlunginferius Druck in Richtung Proc. xiphoideus aufbauen.

  • Für das Lig. sternopericardiacum Lig. sternopericardiacum superius:Behandlungsuperius Druck in Richtung Manubrium sterni aufbauen.

  • Für das Lig. Lig. vertebropericardiacum:Behandlungvertebropericardiacum Druck nach dorsal zum zervikothorakalen Übergang (C7–Th2) aufbauen.

  • Den Druck an die ligamentären Spannungen anpassen und halten, bis eine Lösung der Spannung (release) eintritt.

Behandlung des Herzskeletts (Trigonum fibrosum) (Abb. 17.23)

Indikation: funktionelle Herzbeschwerden, globale Harmonisierung der Herzskelett:BehandlungHerzfunktion
Patient: In Rückenlage
Therapeut: stehend, auf der rechten Seite des Patienten
Handposition:
  • Beide Hände übereinander auf das Sternum legen.

Ausführung:
  • Mit den Händen leichten Druck nach dorsal ausüben.

  • Auf die Elastizität des Gewebes mit Fokussierung auf die anatomischen Projektion der Klappen achten:

    • Aortenklappe: am linken Sternumrand, zwischen III. und IV. Rippe

    • Pulmonalklappe: am linken Sternalrand, auf Höhe des III. Rippenknorpels

    • Trikuspidalklappe: auf dem Sternum, auf Höhe des V. Rippenknorpels

    • Mitralklappe: auf dem Sternum, auf Höhe des IV. Rippenknorpels

  • Ist der Widerstand nicht elastisch, eine leichte Pumpbewegung mit Induktion ausüben, bis die Zone sich elastisch anfühlt.

Anmerkung: Diese Technik darf nicht schmerzhaft sein oder Angst erzeugen

Behandlung eines abdominal stehenden Herzens (Abb. 17.24)

Indikation: Das Herz:abdominal stehendes, BehandlungHerz steht kaudal und bewegt sich nicht nach kranial.
Patient: in Rückenlage
Therapeut: stehend, auf der linken Seite des Patienten
Handposition:
  • Die rechte Hand auf die Herzregion zwischen III. Rippenknorpel (links) und VI. Rippenknorpel (rechts) legen, zum rechten Ohr hoch gerichtet.

  • Die linke Hand auf die rechte legen, der rechte Unterarm ist parallel zum Körper.

Ausführung:
  • Mit den Händen leichten Druck nach dorsal und kranial ausüben.

  • Dabei auf die Elastizität des Gewebes mit Fokussierung auf das Perikard achten.

  • Ist der Widerstand nicht elastisch,

    • Recoil-Technik ausüben: Gewebe nach kranial schieben, am Ende der Bewegung einen Impuls weiter nach kranial geben und sofort loslassen; oder

    • Herzgewebe 3–6× sanft nach kranial „dehnen“ und loslassen.

Behandlung eines kranial stehenden Herzens (Abb. 17.25)

Indikation: Das Herz:kranial stehendes, BehandlungHerz befindet sich kranial und bewegt sich nicht nach kaudal.
Patient: in Rückenlage
Therapeut: stehend, auf der rechten Seite des Patienten
Handposition:
  • Die rechte Hand auf die Herzregion zwischen III. Rippenknorpel (links) und VI. Rippenknorpel (rechts) legen, zur linken SIAS hinunter gerichtet.

  • Die linke Hand auf die rechte legen, der rechte Unterarm ist parallel zum Körper.

Ausführung:
  • Mit den Händen leichten Druck nach dorsal und kaudal ausüben.

  • Dabei auf die Elastizität des Gewebes mit Fokussierung auf das Perikard achten.

  • Ist der Widerstand nicht elastisch,

    • Recoil-Technik ausüben: Gewebe nach kaudal schieben, am Ende der Bewegung einen Impuls weiter nach kaudal geben und sofort loslassen; oder

    • Herzgewebe 3–6× sanft nach kaudal „dehnen“ und loslassen.

Harmonisierung der Aa. pulmonales (Abb. 17.26)

Indikation: alle Harmonisierung:Aa. pulmonalesA. pulmonalis:HarmonisierungEinschränkungen im Lungen- oder Pleurabereich, nach Herzerkrankung oder -operation
Patient: in Rückenlage
Therapeut: stehend, auf der linken Seite des Patienten
Handposition:
  • Die linke Hand auf das Herz (Punctum fixum) etwa auf Höhe des oberen Rands der III. Rippe legen.

  • Die rechte Hand unmittelbar neben die linke Hand, auf der jeweiligen Lungenseite legen.

Ausführung:
  • Mit der linken Hand das Herz fixieren, mit der rechten Hand Zug nach lateral ausüben.

  • Dabei auf die Aa. pulmonales fokussieren.

  • Bei Einschränkungen Recoil-Technik ausüben oder das Gewebe 3–6× sanft dehnen.

Behandlung des Aortenbogens (modifiziert nach Chauffour und Prat) (Abb. 17.27)

Indikation: alle Dysfunktionen Aortenbogen:Behandlungim Kopf- und oberen Thoraxbereich
Patient: in Rückenlage
Therapeut: stehend, auf der linken Seite des Patienten
Handposition:
  • Die linke Hand auf die Herzregion zwischen III. Rippenknorpel (links) und VI. Rippenknorpel (rechts) legen.

  • Die Fingerbeeren des rechten Zeige- und Mittelfingers in den 1. ICR nahe am Sternum legen.

Ausführung:
  • Mit der linken Hand das Herz festhalten, mit der rechten Hand eine Dehnung nach lateral und kranial ausüben.

  • Dabei auf die Elastizität der Gewebe achten.

  • Ist der Widerstand nicht elastisch,

    • Recoil-Technik ausüben oder

    • Aorta 3–6× dehnen (mit der linken Hand Herzregion festhalten, mit der rechten Hand Zug nach kraniolateral ausüben).

Behandlung der Aorta

Indikation: Verbesserung Aorta:Behandlungder gesamten arteriellen Versorgung im Thorax und Abdomen
Patient: in Rückenlage
Therapeut: stehend, auf der rechten Seite des Patienten
Handposition:
  • Die Fingerspitzen des linken Zeige- und Mittelfingers in den 1. ICR nahe am Sternum legen.

  • Die Fingerbeeren des rechten Zeige- und Mittelfingers auf der Bifurcatio aortae, links-kaudal des Bauchnabels, legen.

Ausführung:
  • Mit der linken Hand den Aortenbogen festhalten, mit der rechten Hand eine Dehnung nach kaudal ausüben.

  • Dabei auf die Elastizität der Gewebe achten.

  • Ist der Widerstand nicht elastisch,

    • Aorta 3–6× dehnen (mit der linken Hand Aortenbogen festhalten, mit der rechten Hand Zug nach kaudal ausüben).

BEFNT-Integration von Herz und Perikard

(2.4.2)
Indikation: Dysfunktion von Herz und BEFNT-Integration:PerikardBEFNT-Integration:HerzPerikard
Patient: in Rückenlage, Beine angestellt
Therapeut: stehend, auf der rechten Seite des Patienten, auf Höhe des Zwerchfells
Handposition:
  • Die rechte Hand auf das Herz legen, die Finger sind nach kranial gerichtet:

  • Die Handwurzel befindet sich auf der unteren Herzgrenze, vom 6. Sternokostalgelenk zum 5. ICR, etwas medial der Medioklavikularlinie (für das Perikard zum Centrum tendineum des Zwerchfells).

  • Die Radialseite der Hand reicht rechts etwa vom 3. Sternokostal- zum Ansatz des 6. Sternokostalgelenks.

  • Die Ulnarseite der Hand liegt in einem linkskonvexen Bogen, etwa vom 5. ICR, knapp medial der Medioklavikularlinie, bis etwa fingerbreit lateral vom 3. Sternokostalgelenk.

  • Die Finger zeigen am Oberrand des Herzens, d. h. am Oberrand des rechten III. Rippenknorpels, leicht schräg zum linken 2. ICR (für das Perikard zum 2. Sternokostalgelenk).

Point of balanced entodermal tension (PBET)
  • Resistenz der entodermalen Struktur auf sanften Druck hin testen und die Dichte der Struktur bewerten.

  • Der entodermalen Spannung der Herzwand in die Position bzw. in die Form folgen, in der die Spannung am besten ausgeglichen ist (→ PBET).

  • Dabei die embryonalen Kraftvektoren berücksichtigen

Neuronale Inhibition
  • Die linke Hand auf verschiedene Ebenen des Rückens legen, die rechte Hand im Herzbereich liegen lassen.

  • Falls es einen Bereich am Rücken gibt, in dem sich das Herz unter der Hand entspannt bzw. seine Bewegungseinschränkung sich verbessert, die Hand dort liegen lassen: in der Regel auf Höhe von Th1–Th4 (sympathische Segmente), im Halsbereich (sympathische Umschaltung), im kraniozervikalen Übergangsbereich (parasympathische Innervation), auf Höhe von C3–C5 (N. phrenicus für das Perikard) oder anterior im Bereich des 2. und 3. Sternokostalgelenks (Plexus cardiacus).

  • Durch sanften konstanten Druck eine Inhibition im jeweiligen Bereich ausführen.

Point of balanced fascial tension (PBFT)
  • Fasziale Beweglichkeit passiv oder aktiv atemsynchron oder aktiv unabhängig zur Atemaktivität testen.

  • Spannungsgleichgewicht der faszialen Strukturen des Herzens einstellen: versuchen, den therapeutisch induzierten Gleichgewichtszustand der viszerofaszialen Spannungen zu erreichen, in dem sie gleichmäßig in allen Richtungen ausgeglichen sind.

  • In der Regel das Herz in die Position begleiten, in die es sich leicht bewegen lässt.

  • Um die unterschiedlichen Spannungsmuster der Aufhängungen (und faszialen Gleitflächen) des Herzens zu kopieren, die Krafteinwirkung der Hände an sie anpassen bzw. ihnen angeglichen.

    • Über die Fixationen: nach kaudal zum Zwerchfell (Lig. phrenicopericardiacum), nach anterior zum Sternum (Lig. sternopericardiacum superius/inferius) und Thymus (Lig. thymopericardiacum), nach posterior zu C7–Th2 (Lig. vertebropericardiacum), nach kranial zu Trachea (Lig. tracheopericardiacum) und Schilddrüse (Lamina thyropericardiaca), nach posterior zur A. pulmonalis (Lig. transversum pericardii), nach kranial zum Aortenbogen (Lig. aorticopericardiacum) und zur V. cava superior, nach kaudal zur V. cava inferior.

    • Über die Gleitflächen: direkt zwischen Herz und Lamina visceralis der inneren Perikardschicht, indirekt nach kaudal zum Diaphragma (→ Leber), zur Fascia endothoracica, über die Pleura zum Lobus medius und Lobus inferior der rechten Lunge, zur Lingula und zum Lobus inferior der linken Lunge, nach posterior zum Ösophagus und zur Aorta descendens, nach anterior zum Sternum.

  • Dazu ggf. eine Hand vom Herz lösen und z. B. auf Leber, Wirbelsäule oder Lunge legen.

  • Einstellung eines PBFT (evtl. mit leichter Kompression) → minimale Bewegungen im faszial-ligamentären viskoelastischen Umfeld des Herzens treten auf → ein neues Gleichgewicht etabliert sich → eine physiologischere Bewegungsamplitude wird palpierbar; evtl. entsteht ein Stillpunkt. Danach das Herz in die Ausgangslage zurückbringen.

Anschließend können Techniken wie balanced dynamic tension und balanced fluid tension (BDT, BFT) angewendet werden. Darauf achten, weder bei der Untersuchung noch bei der Behandlung bis an die Bewegungsgrenzen zu gehen.

Kardiovaskuläres System

Patrick Van Den Heede

Funktionelle Aspekte des Kreislaufsystems

Kreislaufsystem:funktionelle AspekteDie kardiovaskuläres SystemKörperflüssigkeiten und ihr Austausch bilden eines der grundlegenden Systeme zur Aufrechterhaltung der Homöostase. Das Flüssigkeitssystem, das das Gleichgewicht des kardiovaskulären Systems organisiert, wird von zwei Triaden unterstützt:
  • In den Kapillaren gibt es einen ständigen Austausch zwischen dem lymphatischen, venösen und arteriolären System, von dem das Volumen der Extrazellularflüssigkeit im Körper abhängt.

  • Im Gehirn findet einständiger Austausch zwischen Arterien, Venen und Liquor cerebrospinalis (LCS) statt: auf der Ebene der Hirnkammern (Plexus choroidei) und der perineuralen Hüllen aller Hirnnerven sowie der Nerven, die das Gehirn und die Medulla oblongata verlassen. Die Blut-Hirn-Schranke in den perivaskulären Virchow-Robin-Räumen lässt sich als primäres lymphatisches System des Gehirns und der Nerven betrachten.

Das Kreislaufsystem lässt sich als Interaktion eines zentralen Kapillarbetts mit der Gesamtheit der peripheren Kapillarbett-Konzept des KreislaufsKapillarbetten verstehen. Als zentraler Mechanismus ist das Herz:Funktion als KapillarbettHerz in diesem Konzept ein konzentriertes Kapillarbett, das durch einen kontinuierlichen Austausch zwischen subendothelialen und epimyokardialen Kapillaren bei jeder Systole und Diastole bestimmt wird. Dieser Austausch ist perfekt auf die mechanischen und dynamischen Muster des Herzens abgestimmt.
In diesem Kreislaufsystem:Kapillarbett-KonzeptKreislaufsystem lassen sich zwei Funktionen definieren: eine beschleunigend-verteilende Funktion und eine erschlaffend-aufnehmende Funktion.
Beschleunigend-verteilende Funktion
Kreislaufsystem:VerteilerfunktionSie entspricht einem Pump-Saug-System, das das Herz und die großen Gefäße der Herzbasis umfasst. Die Pump- und Saugwirkung hängt dabei von intrinsischen und extrinsischen Eigenschaften des Herzens und der Gefäße ab:
  • Intrinsisch ist die Recoil-Fähigkeit der muskulären und elastisch-kollagenen Herzstruktur und seiner faszialen Hüllen (Epikard, Perikard und Pleura).

  • Extrinsisch ist der Widerstand an der Peripherie des kardiovaskulären Systems, der vom metabolischen und mechanischen Druck bzw. der Entspannung abhängt.

Durch dieses System entstehen eine Preload- und Afterload-Belastung des Herzens und der Herzgefäße, durch die sich die Anpassungsfähigkeit des Herzens in Bezug auf Druck und Volumen laufend verändert.
Auf den ersten Blick genügt diese Saug- und Pumpwirkung, um das Blut im ganzen Körper zu verteilen. Offen bleibt aber die Frage, ob die „mechanische Wirkung“ des Herzens allein ausreicht, um die Blutversorgung bis in die feinsten Kapillaren der peripheren Gewebe zu gewährleisten. Mit anderen Worten: Genügt eine einzige Systole, um den gesamten peripheren Widerstand des Kapillarnetzes im Körper zu überwinden? Die Beziehung zwischen der Dynamik des Herzens und der Blutgefäße wird von verschiedenen Faktoren beeinflusst, die die Bewegung des Blutes durch den Körper ermöglichen:
  • Ein dominanter Faktor ist das Druck-Volumen-Verhältnis im Herzen.

  • Die intrinsische Kontraktilität des Herzens und die Elastizität der Herzbasis und der Blutgefäße sind ein weiterer Faktor.

  • Die Purkinje-Fasern tragen dazu bei, die elektrische Herzaktivität in eine dreidimensionale systolische und diastolische Spirale zu organisieren.

  • Die Blutgefäße weisen ebenfalls ein elektrisches Wellenmuster auf, das vermutlich dazu dient, das Blut in die entferntesten Körperbereiche zu transportieren. Diese Muster, die als Traube-Hering-Mayer-Traube-Hering-Mayer-WellenWellen (T-H-M-Wellen) bezeichnet werden, laufen autonom ab, die schnellen Traube-Hering-Wellen im Rhythmus von 5–10 Zyklen/min, die langsamen Mayer-Wellen im Rhythmus von 0,6–5,4 Zyklen/min.

Es ist klar, dass das Blut durch intrinsische und extrinsische Kräfte zum Körperrhythmus beiträgt. Der Ursprung des Rhythmus ist möglicherweise mit einer Vielzahl vaskulärer Rhythmen verbunden, die zum vitalen Muster des Körpers gehören. Dazu zählen unter anderem folgende Erscheinungen:
  • Die Beziehung zwischen Mutter und Kind über die Plazenta ist vaskulär. Die Vasomotion der mütterlichen Venen könnte zur Vasomotorik des embryonalen und fetalen Mechanismus beitragen.

  • Der Zufluss arteriellen Blutes an der Schnittstelle von endometrialen Vakuolen und Spiralarterien garantiert einen konstanten Austausch von 150 ml Blut/min. Dabei entsteht in den intervillösen Räumen ein Rhythmus von 3–4 Zyklen/min.

  • Die T-H-M-Wellen sind weitere Faktoren, die den grundlegenden Rhythmus aller Körpergewebe (einschließlich des Gehirns) erklären könnten.

  • Intrinsische Faktoren wie spontane Ca2+-Oszillationen verstärken sicherlich die elektrischen Phänomene auf der Ebene von Herz und Gefäßen. Sie sind ebenfalls an der Aufrechterhaltung des kardiovaskulären Rhythmus beteiligt.

Erschlaffend-aufnehmende Funktion
Kreislaufsystem:aufnehmende FunktionSie ist als ein System mit Kapazitäten organisiert, wofür die Kapillarbetten vorhanden sind. Diese arbeiten unter niedrigem Druck (10–12 mmHg), das Pumpsystem dagegen unter hohem Druck (60–70 mmHg).
Zwischen der Extrazellularflüssigkeit und den Kapillarbetten besteht ein subtiles Gleichgewicht. Dies ist der Ort, an dem die „vertrocknenden Felder“ („withering fields“ nach Still) bewässert werden und so die Gesundheit gewährleisten.
Da 99,9 % des Interstitiums in konzentrierter Gelform vorliegen, braucht es einen Flüssigkeitsdruck, damit die extrazelluläre Matrix durchströmt werden kann. Das Niederdrucksystem im Endkapillarbereich wirkt sicherlich unterstützend bei der Sekretion und Absorption von Partikeln. Der Frank-Starling-Mechanismus sorgt für den größten Teil des Austauschs, und das Donnan-Gleichgewicht ist ein weiterer passiver Mechanismus. Auch hormonale und vegetative Reflexe tragen möglicherweise dazu bei oder werden dadurch gefördert.
Teilweise scheint die Bildung von extrazellulärer Flüssigkeit (EZF) und Lymphe jedoch nicht ganz so „passiv“ zu verlaufen. Der Gelzustand der extrazellulären Matrix (EZM) muss durch ein dynamischeres Muster überwunden werden. Das Wellenmuster der Gefäßwände könnte dazu beitragen, die EZM zu aktivieren und mit Flüssigkeitsimpulsen zu bombardieren. Das könnte die minimalen Druckveränderungen im Endkapillarbereich verstärken und dadurch den Austausch und die Absorption steigern.
Durch den rhythmischen Lymphfluss, der eine Pulsdauer von 5–8 Sekunden aufweist und damit einen Rhythmus von durchschnittlich 7–12 Zyklen/min erzeugt, wird ein subtiles Gleichgewicht von EZF- und Lymphabsorption garantiert.

Embryologische Parameter

Die „Artikulation“ zwischen Mutter und Embryo
In den frühen Embryonalstadien (1–3 Wochen) besteht eine Kontinuität zwischen dem embryonalen und dem extraembryonalen Mesoderm. Der Dottersack ist der Ort, an dem die ersten Blutinseln auftauchen. Von ihm geht die Organisation des beginnenden Blutkreislaufs aus, der die vaskuläre Anatomie des Embryos mit strukturiert.
Das Blut und die Organisation der Gefäßbetten
Die frühe Vaskularisierung basiert auf der Vakuolisierung der mesodermalen und mesenchymalen Schichten rund um und in den Embryonalanlagen. Bei der Differenzierung der Gefäßbetten kommt es zu progressiven Umformungen in Abhängigkeit von der Geografie der drei organisierenden Keimschichten und von der zeitlichen Reifung von Form und Funktion.
Dabei lassen sich verschiedene Phasen unterscheiden:
  • Permeation:

    • Die interzellulären Substanzen im frühen inneren Gewebe (Mesoblast) sind nicht statisch, sondern bewegen sich an den angrenzenden Geweben entlang. Das ist wichtig für die Ausbildung des vaskulären Systems.

    • Die metabolischen Gradienten und Bewegungen erzeugen biomechanische Spannungen, die senkrecht zueinander verlaufen. Dadurch entsteht ein vaskuläres anatomisches Feld.

  • Vaskulogenese: Dieser Prozess hängt von intrinsischen und extrinsischen Faktoren ab. Mit dem Wachstum der Strukturen rund um die vaskulären Kanäle ist eine dynamische Veränderung verbunden. Das Keimen und Entstehen der Gefäße lässt sich als intrinsisch betrachten. Angioblasten entstehen aus den meisten mesodermalen Geweben mit Ausnahme des prächordalen Mesoderms. Der extrinsische Faktor besteht in angiogenen Faktoren, die von den angrenzenden Organen abhängen.

  • Die Blutströme strukturieren sich von innen, indem sie die „endothelialen Gefäßbetten“ organisieren. Das ist von größter Bedeutung für die Ontogenese der Endothelschicht des Herzens, des späteren Endokards.

Der Rhythmus in den frühen Gefäßbetten entsteht durch lokale Unterschiede von Widerstand und Druck. Es bleibt also die Frage, ob sich auch in den Wänden der frühen Venen ein intrinsischer Rhythmus finden lässt. Das Prinzip der Vasomotion, wie es von Physiologen verstanden wird, könnte von langsamen rhythmischen Mustern abhängen, wie sie bei den kardiovaskulären Zyklen zu beobachten sind (sog. Traube-Hering-Phänomen). Dieses Phänomen ist auch beim kranialen Rhythmus zu beobachten und wurde bereits ausgiebig erforscht (Moskalenko 2001).
Es bleibt noch eine weitere interessante Frage, nämlich ob die „Artikulation“ zwischen Mutter und Kind über Plazenta und Nabelschnur in der Lage sein könnte, einen Teil des venösen Rhythmus zu „übertragen“. Die organisierenden Blutströme im Körper lassen sich als frühe Kräfte betrachten, die beim symmetrischen Körperaufbau des Embryos für eine seitliche Entwicklung sorgen. Die Verschiebung der Gefäßbetten nach rechts und links könnte die erste individualisierte Reaktion auf die lokalen metabolischen Bedürfnisse von Gewebe und Struktur darstellen.
Die schon früh paarig angelegten Gefäßbetten im kranialen Teil des Embryos lassen sich als Orientierungsvektoren betrachten, die die Schlingenbildung des Herzschlauchs bestimmen (Blechschmidt). Auch wenn sie an der anfänglichen Orientierung des Herzens beteiligt sind, sind sie aber vermutlich nicht für die Ausbildung der Herzkammern und ihrer räumlichen Orientierung im Ganzen verantwortlich (Hinrichsen).
Das Herz als mesodermale Artikulation zwischen den metabolischen Bedürfnissen verschiedener Körperbereiche
Herz:Embryologie Die frühe Anlage des HerzschlauchHerzschlauchs im rostralen Bereich der Keimscheibe weist auf eine Kontinuität zwischen extra- und intraembryonalem Mesoderm während des frühen Differenzierungsprozesses hin. Die dünnen extraembryonalen Mesodermschichten, aus denen sich die ektodermale Amnionhülle und die entodermale Dottersackhülle bilden, setzen sich im intraembryonalen parietalen und viszeralen Mesoderm fort.
Der induzierende Einfluss der angrenzenden Entodermschicht scheint für die Frühphase der Herzentwicklung und die Keimung und Organisation der Gefäßbetten von Bedeutung zu sein. Das Frühstadium der Angio- und Vaskulogenese scheint außerdem von der zugrunde liegenden Entoderm-Interaktion abhängig zu sein.
Die embryologische Organisation und Strukturierung des Herzens scheint in einem gut organisierten Schleifenbildungsprozess vor sich zu gehen, der die diastolische Bewegung des ausgewachsenen Herzens imitiert. Das könnte bedeuten, dass es sich bei der Diastole um eine Wiederholung embryonaler Strukturierungs- und Formungsprozesse handelt.
Die topografischen und mechanischen Parameter, die die endgültige Form und Lage des Herzens bestimmen, sind vielfältig und phasenabhängig. Durch verschiedene Interaktionen mit seiner direkten Umgebung entstehen temporäre Achsen des Herzens, die seine physiologische Mobilität in der Perikardhöhle und im Mediastinum organisieren. Diese Achsen beziehen sich auf verschiedene Phasen der Artikulation und Interaktion des sich entwickelnden Herzens mit der unmittelbaren Umgebung. Diese können metabolischer oder vaskulärer Natur sein.
Bei der Bestimmung der endgültigen Lage des Herzens spielen unter anderem folgenden Strukturen eine Rolle:
  • Vorderdarm,

  • mesodermale Höhlen, die bei der Entwicklung und Orientierung von Leber, Milz und Magen aus den Mesodermschichten entstehen, d. h. der Recessus hepatoentericus dexter et sinister,

  • die endgültige Lage des Septum transversum und die Fixierung des Diaphragmas,

  • Orientierung der Lungenknospen und Lungenentwicklung in den Herz-Leber-Winkel hinein.

Das Herz:und HirnentwicklungHerz lässt sich als adaptiver Versuch des Körpers verstehen, die metabolischen Bedürfnisse der verschiedenen Gewebesubstrate im Laufe ihrer metabolisch-funktionellen Reifung zu erfüllen. Insbesondere kann man es Herz:Reaktion auf metabolische Bedürfnisseals Reaktion auf die metabolischen Bedürfnisse des sich entwickelnden Gehirns betrachten: Die Kardiogenese ist eine Folge der Hirnentwicklung. Die metabolischen Bedürfnisse des Gehirns machen es notwendig, einen metabolischen Filter zu entwickeln, der der Hirnsubstanz Nährstoffe und sauerstoffreiches Blut zuführt. Das Gehirn ist abhängig von der selektiven Aktivität der Lebersinusoide und von der Bahn, die das sauerstoffreiche Blut über die Leber und die Herzvorhöfe nimmt, bevor es das Gehirn erreicht.
Die Reifung des Herzens und die vollständige Entwicklung der Herzkammern werden also von der Verschiebung des Blutvolumens in Richtung erhöhter metabolischer Aktivität beeinflusst. Die Ausrichtung und der Widerstand:HerzentwicklungWiderstand, die das Herz:Anpassung an WiderständeHerz bei der Integration und dem Transport dieses Blutvolumens erfährt, bestimmen seine endgültige Form und Funktion.
Der frühe Widerstand, den das Myokard bei der Entwicklung seiner Ruhegröße und kontraktilen Kraft integrieren muss, spiegelt die Beziehung von Druck und Volumen wider, die für die Herzphysiologie so grundlegend ist. Auch die Faserorientierung in Perikard, Epikard und Myokard ist ein recht früh auftretendes Anzeichen für die Anpassung des pulsierenden Herzens an periphere Widerstände. Das Endokard scheint zum geringeren Teil auch durch den Blutstrom organisiert zu werden, der im primitiven Herzschlauch fließt.
Auswirkung von Beeinträchtigungen im Gefäßsystem auf die Körpermechanik
Während der Körpermechanik:Auswirkungen des GefäßsystemsEmbryogenese ist das Gefäßsystem:Auswirkungen auf KörpermechanikGefäßsystem das erste asymmetrische System des kardiovaskuläres System:AsymmetrieKörpers. Bereits nach 20–25 Tagen der Embryonalentwicklung beginnt das Herz zu schlagen. Seine Entwicklung ist durch eine starke Rechtsverlagerung des venösen und Linksverlagerung des arteriellen Systems charakterisiert. Dadurch wird es zur ersten Struktur, die von der Symmetrie in Bezug auf die Mittellinie abweicht. Anatomie und Physiologie des erwachsenen kardiovaskulären Systems zeigt dieselben Muster. Überbleibsel der vaskulären Differenzierung und wichtige Migrationspfade der Nn. vagi weisen darauf hin, dass diese Gefäßbetten und Bewegungen immer noch von Bedeutung sind.
Wir sprachen bereits über die Verlagerung von Blutvolumina. Es ist klar, dass der Osteopath in der Lage sein sollte, größere Abweichungen in der venösen Rechtsverlagerung:venöseRechts- und arteriellen Linksverlagerung:arterielleLinksverlagerung zu erkennen und zu palpieren. Mit anderen Worten: Eine allzu starke Verlagerung dieser Flüssigkeiten oder Funktionen deutet mit Sicherheit auf eine zentrale oder periphere Dysfunktion des kardiovaskulären kardiovaskuläres System:DysfunktionSystems hin.
Die Position des Herzens, die Qualität von Puls und Rhythmus sowie Ödeme und Stauungen in wichtigen Organen verweisen auf eine Störung im Gleichgewicht zwischen den beiden Seiten dieses Systems. Durch eine Beurteilung von Volumen, Lage und Vitalität (Rhythmus und Pulsrate) erhält man wertvolle Hinweise auf eine mögliche kardiovaskuläre Dekompensation.
Nicht nur das Volumen ist ein wichtiger Indikator. Auch wenn einzelne Gefäßbäume eine übermäßige Haltefunktion übernehmen, kann das auf eine Belastung der Gefäße hinweisen. Während der Embryonalentwicklung bilden die Arterien wichtige Achsen, um die sich die Anatomie des Körpers aufbaut (z. B. bei der Entwicklung der Gliedmaßen). Ein Mobilitätsverlust von Gelenken oder eine veränderte biomechanische Organisation kann auch auf einen Elastizitätsverlust in diesen wichtigen Arterienbäumen und auf eine pathologische Verstärkung ihrer ursprünglichen Haltefunktion zurückzuführen sein.
Berücksichtigt man die nachfolgenden Prinzipien der Angiogenese, wird deutlich, wie es zu einer möglichen Störung der Funktion oder des physiologischen Feldes kommen kann, die von einem dieser vaskulären Pfade versorgt werden:
  • Blutgefäße bilden sich von lateral nach medial:

    • Der Verlauf der Blutgefäße wird von den Somiten bestimmt.

    • Der typische Verlauf eines einzelnen Gefäßes wird vom zugehörigen Organ bestimmt.

  • Morphogenese und Funktion des Gefäßbaums (des kardiovaskulären Systems) beginnen im Bereich der Kapillarbetten.

  • Blutgefäße weisen folgende Charakteristika auf:

    • wachstumsbegrenzende Wirkung,

    • zentralisierende Wirkung (von lateral nach medial),

    • ventralisierende Wirkung (kraniokaudal und dorsoventral).

Die Entwicklung des Individuums kann man sich als eine Entwicklung um diese Achsen herum sowie als eine Aufrichtung und Entfaltung auf der Basis der hydrostatischen Kraft in den Hauptgefäßbäumen vorstellen. Eine Beeinträchtigung des Gefäßbaums (Abnahme der Elastizität oder des hydrostatischen Drucks) beeinträchtigt die Entfaltung und den Aufbau von Gewebe und Struktur. Der Körper oder zumindest Teile davon beginnen sich dann auf regressive Weise rund um die Haltefunktion zu organisieren. Dadurch wird die Wirkung der Entwicklung der Gefäßachsen verstärkt. Die Haltung:eines alten MenschenHaltung eines alten Menschen ist ein typisches Bild für die Retraktion des vaskulären Feldes um seine embryonalen Achsen.
Der Osteopath sollte in der Lage sein, eine beginnende Beeinträchtigung von Struktur und Funktion bereits im Anfangsstadium zu erkennen. Das vaskuläre Feld ist ein wichtiger Faktor, der die mechanische Beweglichkeit der Gelenke und die metabolische Integrität der Gewebe und der Körperstruktur garantiert. Aus dieser Sicht sollte eine artikuläre Dysfunktion im mechanischen und metabolischen Feld eher als Resultat einer vaskulären Beeinträchtigung denn als reine biomechanische Alterserscheinung betrachtet werden.

Beziehung zwischen Herz und zirkulierendem Blutvolumen

Bereits im frühen 20. Jahrhundert wurde von Osteopathen die Frage gestellt, ob das Herz:zirkulierendes BlutvolumenHerz tatsächlich in der Lage ist, das gesamte Blutvolumen gegen alle Widerstände durch die Kapazitätsgefäße des ganzen Körpers hindurch zu pumpen. Ganz sicher stellt das Herz eine physiologische und strukturelle Anpassung an das zirkulierende Blutvolumen dar, das während der frühen Embryogenese am anterioren Pol der Keimscheibe konzentriert war. Infolge dieser Anpassung entwickelte es sich zu einer dreidimensionalen Struktur, die sich um ein eintretendes Blutvolumen herumfaltet und es über einen spiralförmigen Ausflusstrakt wieder nach außen abgibt. Früher ging man davon aus, dass die von Bayliss beschriebenen Kräfte und der Frank-Starling-Mechanismus die wichtigsten Faktoren für die Regulierung des Blutvolumens und Drucks im Herzen seien.
Klar ist, dass das Volumen des venösen Rückstroms als wichtiger Faktor das enddiastolische Volumen bestimmt. Inzwischen wird aber immer deutlicher, dass wichtige dynamische und elastische Vorgänge in der Herzpumpe selbst eine noch größere Rolle spielen, wenn es darum geht, das dynamische Verhalten des Herzens und das „Management“ lokaler Blutvolumina zu erklären. Das enddiastolische bzw. endsystolische Volumen scheint grundlegend vom elastischen Recoil und den intrinsischen kontraktilen Eigenschaften des Herzmuskels und seiner elektrischen Organisation rund um ein stabilisierendes Fasersystem bestimmt zu werden.
Es ist nicht besonders überraschend, dass etliche Forscher in der letzten Hälfte des 19. Jahrhunderts ein wellenähnliches Muster der Blutdruckwerte in den großen Blutgefäßen des Körpers feststellten. Traube, Hering und Mayer stellten jeweils unabhängig voneinander fest, dass veränderliche wellenähnliche Pulsationsmuster des Blutes von den wichtigen physiologischen Körperfunktionen, wie respiratorischer Druck, Hirnkreislauf u. a. unabhängig sind. Offensichtlich verlängern die Traube-Hering-Mayer-Traube-Hering-Mayer-WellenWellen, wie sie später genannt wurden, die Herzwelle in einem peripheren Feld von Widerstand und Kapazität und unterstützen die Anpassung von Volumen und Druck an den lokalen Bedarf. In gewisser Weise stellen sie das „periphere Herz“ des Körpers dar, das die Kapillarbetten informiert und einen Teil ihrer mechanischen Kraft so weitergibt, dass Rhythmus, Starling-Kräfte u. a. den homöostatischen Austausch im Bereich der peripheren Kapillarbetten aufrechterhalten können.
Man könnte das kardiovaskuläre kardiovaskuläre System:zentrales Pumpsystemkardiovaskuläre System:peripheres KapazitätssystemSystem also als Kombination aus einem zentralen Pumpsystem und einem peripheren Kapazitätssystem betrachten. Herz und Peripherie lassen sich gleichermaßen als zentrales bzw. peripheres Herz sowie als zentrales bzw. peripheres Kapillarbett definieren.
Das Herz besteht aus einem myoepikardialen und einem subendokardialen Kapillarbett, die beide von den Herzkranzgefäßen durchströmt werden. Während Systole und Diastole finden große Volumenverschiebungen zu und von diesen beiden Betten statt.
Dasselbe gilt auch für die peripheren Kapillaren, die über die „Weiterleitung“ der T-H-M-Wellen einen wichtigen Teil des Drucks und des Pulses empfangen und integrieren. Dadurch werden sie zu einem peripheren pulsierenden mikrovaskulären Herzen. Die mikrovaskuläre Physiologie des Herzens und der peripheren Kapillarbetten nutzt dieselben mechanischen und elektrischen Informationen zur Umformung von Energie in mechanische und dynamische Kräfte.
Eine weitere faszinierende Möglichkeit ist, dass möglicherweise nicht die gesamte mechanische Last von den Blutgefäßen getragen wird, sondern dass das Blut selbst der Träger oder Überträger seiner eigenen mechanischen und elektrischen Kräfte sein könnte, zumindest zu einem kleinen Teil. Sutherland erwähnte bereits in seinem Werk „The cranial bowl“ (1939) eine Konferenz von Dwight Kenney zur Herzpathologie, bei der es auch um die elektrischen Eigenschaften des Blutes ging. Für Kenney bestand die treibende Kraft der Blutzirkulation eher in der molekularen elektromagnetischen Potenz der Blutkörperchen als in der Muskelaktivität des Herzens. Das Blut befördert die Elektronen des zerebrovaskulären Systems, und das Herz lässt sich dabei als Volumenregler betrachten.
Zusammenfassend können wir postulieren, dass verschiedene Kräfte zur wirksamen Fortbewegung und Verteilung des Blutes in den Geweben und Zellen beitragen.
  • Herz und Blutgefäße lassen sich als die Strukturen betrachten, die die Druck-Volumen-Beziehung des zirkulierenden Blutes regulieren.

  • Eine Abfolge wellenähnlicher Muster scheint das Blutvolumen in Richtung der Kapillarbetten zu bewegen. Dabei wird die auf die Kapillaren übertragene Energie integriert und auf den lokalen Austausch- und Diffusionsbedarf abgestimmt (Donnan-Effekt/Starling-Kraft). Dadurch wird der zelluläre Metabolismus auf der Ebene der fundamentalen Substanz aktiviert.

  • Nelson et al. (2001) vermuten, dass die T-H-M-Pulse für die Flüssigkeitsbewegungen in der Matrix verantwortlich sein könnten. Der zelluläre Metabolismus hängt vom Interstitium ab, in dem 99,9 % der Komponenten in Gelform vorliegen. Etwas muss die Flüssigkeiten in der Matrix „bewegen“, und die T-H-M-Wellen sind vermutlich am besten dafür geeignet.

  • Zellmetabolismus, Extrazellularflüssigkeit sowie Lymphabsorption und -produktion integrieren einen Teil dieser mechanischen Kraft auf Ebene des Interstitiums.

  • Die elektromagnetische Ladung des Blutes selbst trägt zur Ausbildung einiger seiner mechanischen Eigenschaften bei. Die lamellare Zirkulation in den großen Gefäßen, die Scherkräfte und die Ladung selbst bewirken spezifische und intrinsische physiologische Fähigkeiten.

  • Die Aktivierung der endokrinen Funktion des Endothels, das Anhaften von Leukozyten an spezifischen Endothelstellen, der Druck oder die Viskosität des Blutes, all das trägt zu der Tatsache bei, dass man Blut als „flüssiges Gewebe“ betrachten kann, wie es bereits von Sutherland formuliert wurde.

Aus diesen Faktoren resultiert eine Unterteilung des Blutvolumens im Körpers in ein zirkulierendes, ein Austausch- und ein Vorratsvolumen. Das Netto-Zirkulationsvolumen entspricht nur einem kleinen Teil des im Körper vorliegenden Blutvolumens. Der größere Teil, beinahe 70 %, liegt in einem Kapazitätssystem vor, aus dem es bei erhöhtem metabolischem Bedarf oder gesteigerten Volumenerfordernissen freigesetzt wird.
Das Blutvolumen des Körpers befindet sich offensichtlich in einem homöostatischen Gleichgewicht von Ein- und Auslagerung. Eine übermäßige Verlagerung oder Speicherung von Blutvolumina könnte man als allostatische Anpassungs- oder Kompensationsreaktion betrachten. Sie bildet ein ideales Werkzeug zur Diagnostik physiologischer Veränderungen. Lokale Ödeme, Venenerweiterungen oder verstärkter Puls weisen z. B. auf eine Destabilisierung des kardiovaskulären Systems hin. Der Osteopath sollte sich der Tatsache bewusst sein, dass ein großer Teil des homöostatischen Mechanismus des Körpers in Form einer Verlagerung oder Stagnation von Blutvolumina wahrgenommen werden kann.

Osteopathische Behandlung des kardiovaskulären Systems

Eine osteopathische Behandlung kardiovaskuläres System:Behandlungsoll v. a.
  • die freie Funktion des Herzens in seinen intrinsischen und extrinsischen Beziehungen sowie

  • den Austausch des peripheren Blutvolumens auf lokaler Ebene und in Beziehung zum zirkulierenden Volumen auf der Herzebene unterstützen.

Die Frage nach dem Warum ist einfach zu beantworten. Die Flüssigkeiten des gesamten Körpers, ob Blut, Lymphe, Liquor oder Extrazellularflüssigkeit, müssen ständig ausgetauscht werden, um die notwendige Konstanz und Fluktuation des Volumens zu gewährleisten, die der Körper zur Aufrechterhaltung der Homöostase benötigt. Das Volumen dient außerdem als Moment, das den Körper in seiner Bewegung beschleunigt oder verlangsamt, damit er seine Stabilität bewahrt.
Das bedeutet: Die Körperflüssigkeiten dienen der Homöostase und unterstützen die Biomechanik. Sie sind nicht nur das Medium, über das kleinste Substanzen (Hormone, Metaboliten, Neurotransmitter, Elektrolyte) transportiert und in unterschiedliche Körperbereiche geschleust werden, sondern sie bilden auch die absolut notwendige „Masse“, um verschiedene Arten von Kräften im Körper zu verteilen. Sie stellen außerdem den flüssigen „Vermittler“ zwischen der elektrischen Spannung (in verschiedenen Anteilen des Nervensystems) und der mechanischen Ausdehnung dar, die sich in Veränderungen von Tonus, Bewegung, Intention, Haltung und Gesten ausdrückt.
Die Flüssigkeiten dienen dazu, die „vertrocknenden Felder“ („withering fields“) zu bewässern und dadurch Krankheit (und Tod) zu verhindern. Still hat mit dieser Aussage ganz sicher auf die elektrische und metabolische Funktion der Flüssigkeiten verwiesen, die für die Homöostase sorgen. Doch ebenso wichtig ist es, die Flüssigkeiten als essenzielle Komponenten bei der Übertragung und Speicherung von Energie zu sehen.
Die zwei vaskulären Triaden (17.6.1) müssen in ihrem reziproken Austausch (Arterien, Venen, Lymphe bzw. Arterien, Venen, Liquor) frei sein, um einen stabilen und raschen Flüssigkeitsaustausch in und zwischen unterschiedlichen Körperbereichen zu garantieren. Deshalb bedeutet ein Verlust an Mobilität und Bewegung einen Homöostaseverlust des Körpers auf metabolischer oder elektrischer Ebene.
Der Osteopath muss zwei essenzielle Komponenten bei seinem Vorgehen berücksichtigen:
  • In welchem Umfang ist ein Flüssigkeitsstau oder ein Verlust an Flüssigkeitsaustausch in verschiedenen Körperbereichen an der Ausbildung des Symptoms beteiligt?

  • Welche Technik ist am besten geeignet, um den Flüssigkeitsaustausch wieder in Gang zu bringen?

Es gibt drei wesentliche Fragestellungen bei der osteopathischen Vorgehensweise, die sich auch auf das vaskuläre System anwenden lassen:
  • Liegt eine Dysfunktion vor? Wenn keine Dysfunktion vorliegt, sollten kein Flüssigkeitsansammlung und keine Verlangsamung des Flüssigkeitsaustauschs in irgendeinem Körperteil erkennbar sein, weder in Form von Ödemen noch palpierbar „verdickter“ oder geschwollener Gewebe.

  • Ist eine Dysfunktion in der Peripherie oder im Zentrum (Herz, Mediastinum) vorhanden? Gibt es einen mangeIhaften Austausch in den peripheren oder zentralen Kapillarbetten (Herz)?

  • Welche Art von Läsion liegt vor? Ist sie auf eine Störung im arterio-venolymphatischen Austausch oder auf der Ebene von Arterien, Venen und Liquor zurückzuführen?

Um die richtige Technik zur Behebung einer Störung bestimmen zu können, muss erst das Ausmaß oder die Tiefe einer Läsion verstanden werden. Die richtige Behandlung des kardiovaskulären kardiovaskuläres System:Läsionkardiovaskuläres System:DysfunktionSystems setzt die Kenntnis der Gesetze der Embryogenese und der Organogenese voraus. Physiologisch und biochemisch lässt sich erklären, wie der Körper seine Struktur an sich verändernde Umweltbedingungen anzupassen versucht. Das „Gesetz der Arterie“ ist eine Grundregel bei der adaptiven Strukturierung der Flüssigkeitssysteme im Körper. Hat man diese „Oberhoheit der Arterie“ verstanden, gilt es, ihre Strukturierungsprinzipien während der Embryogenese genau zu untersuchen, da die Prinzipien der Angiogenese und Vaskulogenese auch später noch für Veränderungen der physiologischen Reaktion des Körpers auf Umwelteinflüsse und intrinsische Bedürfnisse von Bedeutung sind.

Quellen

Nelson et al., 2001

K.E. Nelson N. Sergueef C.M. Lipinski A.R. Chapman T. Glonek Cranial rhythmic impulse related to the Traube-Hering-Mayer oscillation: comparing laser-Doppler flowmetry and palpation J American Osteopathic Association 101 2001 163 173

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