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B978-3-437-56011-8.00018-6

10.1016/B978-3-437-56011-8.00018-6

978-3-437-56011-8

Entwicklung der Lunge. a: Bildung des Lungendivertikels mit 3 Wochen an der ventralen Wand des Vorderdarms. b: Das Septum oesophagotracheale trennt mit 4 Wochen Trachea und Ösophagus. Das Lungendivertikel bildet 2 Aussackungen, die Lungenknospen. c: Die Lungenknospen teilen sich mit 5 Wochen rechts in 3 Hauptbronchien für 3 Lungenlappen und links in 2. d: Weitere dichotome Teilungen der Hauptbronchien folgen. Die gesamte Lunge ist von Pleura umgeben.

Entwicklung des Zwerchfells. a: Keimling im Alter von 6 Wochen. b: Anlagen, aus denen sich das Zwerchfell durch Verschmelzung bildet: Septum transversum, Mesooesophageum dorsale, Pleuroperitonealmembranen und parietales Mesoderm.

Pleurahöhle und Mediastinum. a: Ansicht von rechts. Die mit „x“ gekennzeichneten Stellen markieren den Umschlagrand der Pleura visceralis auf die Pleura parietalis an der Lungenwurzel und am Lig. pulmonale. b: Ansicht von links.

Aufbau der Lunge. Ansicht von lateral. a: Rechte Lunge. b: Linke Lunge.

Aufbau der Lunge. Ansicht von medial. a: Rechte Lunge. b: Linke Lunge.

Bronchialbaum, Lappen- und Segmentbronchien auf die Lunge projiziert. Links haben die Segmente 1 und 2 oft einen gemeinsamen Bronchus, das mediobasale Segment 7 fehlt häufig. BS = Bronchus segmentalis. Rechte Lunge: 1 BS apicalis, 2 BS posterior, 3 BS anterior, 4 BS lateralis, 5 BS medialis, 6 BS superior, 7 BS basalis medialis, 8 BS basalis anterior, 9 BS basalis lateralis, 10 BS basalis posterior. Linke Lunge: 1, 2 BS apicoposterior, 3 BS anterior, 4 Bronchus lingularis superior, 5 Bronchus lingularis inferior, 6–10 wie rechte Lunge.

Aufbau des Zwerchfells

Lage der Lungen (Ansicht von ventral)

Lungen- und Pleuragrenzen. a: Ansicht von ventral. b: Ansicht von dorsal. c: Ansicht von rechts lateral. d: Ansicht von links lateral.

Lage und Anteile des Zwerchfells (Ansicht von ventral)

Lage und Nachbarschaftsbeziehungen des Zwerchfells

Nachbarschaftsbeziehungen des Apex pulmonis

Ligamente, die den Apex pulmonis fixieren

Arterielle Versorgung und venöser Abfluss von Lunge und Zwerchfell (Ansicht von ventral)

Lymphknoten von Lunge und Zwerchfell

Hinweiszeichen auf eine Dysfunktion. a: Lungenober- und -mittellappen. b: Lungenunterlappen.

Motilität der Lungen im Inspir (Frontalebene)

Palpation der Motilität des Lungenoberlappens

Palpation der Motilität des Lungenmittellappens

Palpation der Motilität des Lungenunterlappens

Palpation der Motilität der oberen Thoraxöffnung und der Lungenfissuren

Untersuchung der XI. und XII. Rippen

Bewertung des Tonus des M. subclavius

Test des Lig. vertebropleurale

Test des Lig. transversopleurale

Test des Lig. costopleurale

Test der Fissura horizontalis rechts und der Lungenlappen

Test des Recessus costodiaphragmaticus

Technik für die Ligg. suspensoria der Cupula pleurae

Behandlung des M. subclavius

Behandlung von Mediastinum anterius und Sternum

Behandlung der Pleura und Recessus pleurales im Sitzen (z. B. rechts)

Behandlung der Pleura und Recessus pleurales in Rückenlage (z. B. rechts)

Behandlung der Fissura obliqua (rechts und links) und der Lungenlappen I

Behandlung der Fissura horizontalis (rechts) und der Lungenlappen II

Behandlung des Perikards

Behandlung der Ligg. sternopericardiaca superius und inferius I

Behandlung der Ligg. sternopericardiaca superius und inferius II

Globale Behandlung des Mediastinums

Entspannung einer Zwerchfellhälfte (z. B. links) in Seitenlage

Entspannung des Zwerchfells im Sitzen

Befreiung (Release) des unteren Thorax und des Zwerchfells (nach Rousse)

Diaphragmabehandlung

Behandlung der Motilität des Lungenoberlappens

Behandlung der Motilität des Lungenmittellappens

Behandlung der Motilität des Lungenunterlappens

Behandlung der Motilität des Mediastinums

Lunge, Pleura und Zwerchfell

Therapeut auf den Fotos:

Michel Puylaert

  • 18.1

    Embryologie580

  • Herwig Hahn von Dorsche

  • 18.2

    Anatomie582

  • Torsten Liem

    • 18.2.1

      Funktion582

    • 18.2.2

      Aufbau582

    • 18.2.3

      Topografische Anatomie589

    • 18.2.4

      Gefäßversorgung, Lymphwege, Innervation595

  • 18.3

    Dysfunktionen598

  • Torsten Liem (18.3.1, 18.3.3, 18.3.4), Michel Puylaert (18.3.2)

    • 18.3.1

      Ursachen598

    • 18.3.2

      Kompensations-mechanismen600

    • 18.3.3

      Folgen601

    • 18.3.4

      Differenzialdiagnosen601

  • 18.4

    Diagnostik der Dysfunktionen601

  • Torsten Liem (18.4.1, 18.4.2), Michel Puylaert (18.4.3–18.4.8)

    • 18.4.1

      Symptome601

    • 18.4.2

      Inspektion602

    • 18.4.3

      Reflexzonen und Hinweiszeichen602

    • 18.4.4

      Perkussion605

    • 18.4.5

      Palpation605

    • 18.4.6

      Motilität606

    • 18.4.7

      Mobilität609

    • 18.4.8

      Tests611

  • 18.5

    Behandlung der Dysfunktionen619

  • Torsten Liem ( 18.5.17 ), Michel Puylaert ( 18.5.1–18.5.16 )

    • 18.5.1

      Technik für die Ligg. suspensoria der Cupula pleurae (z. B. rechts)619

    • 18.5.2

      Behandlung des M. subclavius620

    • 18.5.3

      Behandlung von Mediastinum anterius und Sternum621

    • 18.5.4

      Behandlung der Pleura und Recessus pleurales im Sitzen (z. B. rechts)622

    • 18.5.5

      Behandlung der Pleura und Recessus pleurales in Rückenlage (z. B. rechts)622

    • 18.5.6

      Behandlung der Fissura obliqua (rechts, links) und Lungenlappen623

    • 18.5.7

      Behandlung der Fissura horizontalis (rechts) und der Lungenlappen624

    • 18.5.8

      Behandlung des Perikards625

    • 18.5.9

      Behandlung der Ligg. sternopericardiaca superius und inferius625

    • 18.5.10

      Globale Behandlung des Mediastinums627

    • 18.5.11

      Entspannung einer Zwerchfellhälfte (z. B. links) in Seitenlage628

    • 18.5.12

      Entspannung des Zwerchfells im Sitzen629

    • 18.5.13

      Befreiung (Release) des unteren Thorax und des Zwerchfells (nach Rousse)629

    • 18.5.14

      Diaphragmabehandlung (nach Buset)630

    • 18.5.15

      Behandlung der Motilität der Lungenlappen631

    • 18.5.16

      Behandlung der Motilität des Mediastinums632

    • 18.5.17

      BEFNT-Integration der Lunge633

Embryologie

Herwig Hahn von Dorsche
Trachea, Lunge
ZwerchfellPleuraLungeLunge:EmbryologieEmbryologie:LungeDie Entwicklung des Atmungssystems beginnt in der 3. Woche. An der Vorderwand des Vorderdarms bildet sich Lungendivertikeldas Lungendivertikel (Abb. 18.1a), von dem die weitere Entwicklung ausgeht. Anfangs besteht über die gesamte Länge des Lungendivertikels eine Verbindung zum VorderdarmVorderdarm, weshalb man Verdauungssystem und Atmungssystem als Gastropulmonalsystem zusammenfasst. Beide Organsysteme werden am 32. Tag durch eine Bindegewebsmembran, das Septum Septum oesophagotrachealeoesophagotracheale, voneinander getrennt (Abb. 18.1b). Kleine Löcher in dieser Membran führen zu ÖsophagotrachealfistelnÖsophagotrachealfisteln.
Die Lungenanlage, der ventrale Abschnitt des Vorderdarms, wächst schnell nach kaudal und bildet dabei die TracheaEmbryologie:TracheaTrachea. In der 4.–5. Woche teilt sich die Lungenanlage in die beiden Lungenknospen (▸ Abb. 18b, c). Sie wachsen nach lateral und kaudal in die Anlage der Pleurahöhlen vor und werden so von Anfang an von Pleura umgeben (Abb. 18.1d). Die rechte LungenknospenLungenknospe teilt sich in 3 Abschnitte, die Anlagen der HauptbronchienHauptbronchien bzw. Lungenlappen, die linke in 2 für ihre beiden Lappen (Abb. 18.1c, d). Diese Hauptbronchien verzweigen sich weiter dichotom, sodass der BronchialbaumBronchialbaum entsteht.
Die AlveolenAlveolen als die gasaustauschenden Strukturen mit Typ-I- und Typ-II-Pneumozyten (bilden Surfactant-Faktor) sind im 7. Monat (27. Woche) in ausreichender Zahl vorhanden, eine Voraussetzung zum Überleben von Frühgeburten. Der Surfactant-FaktorSurfactant-Faktor setzt die Oberflächenspannung herab und verhindert ein Kollabieren der Alveolen während der Exspiration.
Am Ende der 4. Embryonalwoche beginnt bereits die Ausbildung der Vasa Vasa publica/privata, Lungepublica, der Aa. und Vv. pulmonales, für den Transport des O2- bzw. CO2-haltigen Blutes. Die Vasa privata zur Versorgung des Lungengewebes werden erst ab der 9. Woche gebildet. Die pulmonalen Lymphgefäße starten im Hilum pulmonis. Im 3. Monat wachsen sie von hier am Bronchialbaum und den Blutgefäßen entlang in die Lungen. Dieser Prozess ist im 5. Monat abgeschlossen.
Zwerchfell
Die Entwicklung des Zwerchfell:EmbryologieEmbryologie:ZwerchfellZwerchfells (Diaphragma) (Abb. 18.2) beginnt um den 28. Tag. Als größter Teil entsteht aus dem Septum Septum transversumtransversum zwischen Perikardhöhle und Dottergang das Centrum tendineum. Es befindet sich zu diesem Zeitpunkt auf Höhe von C4/C5. Das erklärt zugleich die Innervation des Zwerchfells, die über den N. N. phrenicusphrenicus aus diesen Rückenmarksegmenten stammt.
In die rasch fortschreitende Entwicklung des Zwerchfells wird das breite Bindegewebslager einbezogen, das den Ösophagus am Übergang in den Magen umgibt (Mesenterium des Ösophagus = Mesooesophageum Mesooesophageum dorsaledorsale). Es bildet die Zwerchfellschenkel.
Als dritte Komponente sind innere Anteile der Rumpfwand (parietales Mesoderm:parietalesMesoderm) in die Ausbildung des Zwerchfell:s.a. DiaphragmaZwerchfells einbezogen, die die Pars costalis bilden.
Als vierte „Materialquelle“ für das sich entwickelnde Diaphragma:s.a. ZwerchfellDiaphragma dienen PleuroperitonealfaltenPleuroperitonealfalten, die sich in die Pleuroperitonealkanäle vorwölben. Sie wachsen von der oberen hinteren Bauchwand nach vorne, verbinden sich mit dem Septum transversum und schließen den noch offenen Raum zwischen Brust- und Bauchhöhle. Diese PleuroperitonealmembranenPleuroperitonealmembranen bilden die Pars lumbalis des Zwerchfells.
Die Zwerchfellmuskulatur entwickelt sich aus den zervikalen Myotomen.
Erst um den 57. Tag herum, also am Ende der Embryonalperiode, setzt die Differenzierung der sehnigen Anteile (Centrum tendineum und Arcus lumbocostalis) sowie des muskulären Anteils des Diaphragmas ein.

Anatomie

Torsten Liem

Funktion

Lunge
  • Gasaustausch Lunge:FunktionLunge:AnatomieFunktion:LungeAnatomie:Lungeüber die Alveolen (Lungenbläschen): Sauerstoffaufnahme und Kohlendioxidabgabe

Zwerchfell
  • Trennwand Zwerchfell:FunktionZwerchfell:AnatomieFunktion:ZwerchfellAnatomie:Zwerchfellzwischen Brust- und Bauchhöhle

  • Atemmuskel für Inspiration

Aufbau

Bei der BrusthöhleBrusthöhle werden unterschieden:
  • PleurahöhlePleurahöhlen (BrustfellhöhlenBrustfellhöhlen), die den Lungen als Verschieberaum bei der Atmung dienen, und

  • MediastinumMediastinum (MittelfellraumMittelfellraum).

Mediastinum (Abb. 18.3)
Aufbau:MediastinumDieser Raum zwischen beiden Pleurahöhlen wird unterteilt in
  • oberes Mediastinum (Mediastinum Mediastinum superiussuperius): oberhalb des Herzens gelegen; mit Thymus, Trachea, Ösophagus, V. cava superior, Vv. brachiocephalicae, Aorta ascendens, Arcus aortae, Aorta descendens, Truncus brachiocephalicus, A. thoracica interna, Anfangsteil A. carotis communis sinistra und A. subclavia sinistra, A. pericardiacophrenica, Ductus thoracicus, N. vagus, N. phrenicus, N. laryngeus recurrens, Nn. cardiaci, Truncus sympathicus, Ganglion cervicothoracicum (superior der Pleurakuppel, posterior der A. subclavia auf Höhe des Abgangs der A. vertebralis),

  • unteres Mediastinum (Mediastinum Mediastinum inferiusinferius): beherbergt das Herz; wird wiederum unterteilt in ein

    • vorderes (Mediastinum Mediastinum anteriusanterius) zwischen vorderer Brustwand und Perikard, mit A. pericardiacophrenica, N. phrenicus, Bindegewebe,

    • mittleres (Mediastinum Mediastinum mediummedium), das vom Perikard umschlossen wird, mit Herz, Perikard, N. phrenicus, Truncus pulmonalis, V. cava superior, V. azygos, Vv. pulmonales,

    • hinteres (Mediastinum Mediastinum posteriusposterius) zwischen Perikard und Wirbelsäule, mit Ösophagus, Aorta thoracica, V. azygos, V. hemiazygos, Ductus thoracicus, Truncus sympathicus, N. vagus, Nn. splanchnici major et minor.

Lunge
Aufbau:LungeRechte und linke Lunge sind jeweils in etwa pyramidenförmig, haben aber keine Eigenform, sondern füllen den Raum im Thorax aus, der nicht von anderen Organen eingenommen wird. Sie liegen jeweils in der Pleurahöhle und werden von Pleura visceralis eingehüllt (s. u.).
Die Lunge ist aus LungenlappenLungenlappen (Lobi Lobi pulmonispulmonis) aufgebaut; die rechte besteht aus 3, die linke aus 2 Lappen. Diese sind durch LungenspaltenSpalten (Fissurae Fissurae interlobaresinterlobares) voneinander getrennt (Abb. 18.4, 18.5):
  • Rechte Lunge:

    • Fissura Fissura horizontalishorizontalis pulmonis dextri: trennt den Ober- vom Mittellappen; verläuft parallel zur IV. Rippe und erreicht an ihrem sternalen Ende das Niveau der Art. sternocostalis IV

    • Fissura Fissura obliquaobliqua: trennt den Mittel- vom Unterlappen; verläuft schräg von dorsal auf Höhe der IV. Rippe nach ventral auf Höhe der VI. Rippe

  • Linke Lunge:

    • Fissura obliqua: teilt die Lunge in einen Ober- und Unterlappen; verläuft schräg von dorsal auf Höhe der IV. Rippe nach ventral auf Höhe der VI. Rippe.

Die rechte Lunge kann in 10, die linke in 9 LungensegmenteSegmente (Segmenta Segmenta bronchopulmonaliabronchopulmonalia) unterteilt werden (Abb. 18.6). Bei der linken Lunge fehlt häufig das 7. Segment. Die Lungensegmente wiederum sind aus LungenläppchenLungenläppchen (Lobuli Lobuli pulmonispulmonis) aufgebaut, die aus einzelnen Azini bestehen. Ein AzinusAzinus umfasst das Verzweigungsgebiet mehrerer Bronchioli terminales, die aus Alveolen aufgebaut sind.
Jedes Lungensegment wird von einem Segmentbronchus und einem Ast der A. pulmonalis versorgt, die eine bronchoarterielle bronchoarterielle EinheitEinheit bilden und jeweils zentral im Segment verlaufen. Demgegenüber finden sich die Äste der Vv. pulmonales zwischen den Segmenten und kennzeichnen damit die Segmentgrenzen.
Die Luft erreicht die Lunge über ein Röhrensystem (BronchialbaumBronchialbaum), das sich entsprechend dem Aufbau der Lunge gliedert (Abb. 18.6). Die Trachea gabelt sich an der Bifurcatio Bifurcatio tracheaetracheae auf Höhe von Th4 in die 2 HauptbronchienHauptbronchien (Bronchi Bronchi principalesprincipales dexter et sinister) auf; der rechte ist kürzer, verläuft steiler und hat ein größeres Lumen. Die Hauptbronchien teilen sich jeweils weiter auf: rechts in 3 LappenbronchienLappenbronchien (Bronchi Bronchi lobareslobares superior, medius und inferior) und links in 2 Lappenbronchien (Bronchi lobares superior und inferior). Aus den 3 rechten Lappenbronchien gehen 10 SegmentbronchienSegmentbronchien, aus den 2 linken Lappenbronchien 9 Segmentbronchien hervor. Diese teilen sich weiter auf in Bronchi Bronchi lobulareslobulares (BronchioliBronchioli) zur Versorgung der Lungenläppchen. In den Azini entstehen durch weitere Teilungen die Bronchioli Bronchioli terminalesterminales → 2 oder mehrere Bronchioli respiratorii (alveolares)Bronchioli respiratorii (alveolares)Ductus Ductus alveolaresalveolares, die die Mündung der Alveolen bilden → enden als Sacculi Sacculi alveolaresalveolares.
An der Lunge unterscheidet man 3 Außenflächen (Abb. 18.5):
  • Facies diaphragmatica: liegt als konkave Lungenbasis dem Zwerchfell auf.

  • Facies costalis: passt sich als konvexe Lungenvorderseite dem Brustkorb an.

  • Facies medialis: grenzt dorsal an die Wirbelsäule und medial ans Mediastinum.

Beide Lungenhälften haben 2 scharfkantige Ränder und 1 stumpfen Rand (Abb. 18.4, 18.5):
  • Margo anterior: Vorderrand gegen das Mediastinum

  • Margo inferior: Unterrand gegen die Bauchorgane

  • Dorsal biegt die Lunge ohne scharfe Grenze von der Facies costalis zur Facies medialis um.

Die LungenspitzeLungenspitze, Apex Apex pulmonispulmonis, liegt in der Pleurakuppel und bewegt sich bei der Atmung praktisch nicht mit, da die Membrana Membrana suprapleuralissuprapleuralis als Überzug der Pleurakuppel in Fortsetzung der Fascia endothoracica fest mit der I. Rippe, der Klavikula, der Lamina prevertebralis der Fascia cervicalis und Fasern des M. scalenus minimus verwachsen ist.
Der LungenhilusLungenhilus, Hilum Hilum pulmonispulmonis, liegt im Zentrum der Facies medialis (Abb. 18.5) und bildet die Eintrittsstelle für den Hauptbronchus, die A. pulmonalis, Rr. bronchiales der Aorta thoracica und Nerven sowie die Austrittsstelle für die Vv. pulmonales, venöse Rr. bronchiales und Lymphgefäße. Hier schlägt die viszerale auf die parietale Pleura um und diese Umschlagfalte zieht als Lig. Lig. pulmonalepulmonale zum Zwerchfell.
Pleura
Aufbau:PleuraPleura parietalis (BrustfellBrustfell) kleidet die Wand der Pleurahöhle, in der die Lungen liegen, vollständig aus. Am Lungenhilus schlägt sie auf die Pleura visceralis um, die die Lungen überzieht, dabei entsteht das Lig. pulmonale. Pleura parietalis und Pleura Pleura visceralisvisceralis sind durch den PleuraspaltPleuraspalt (Cavitas Cavitas pleuralispleuralis) voneinander getrennt. Im Pleuraspalt herrscht ein Unterdruck, der die Lunge zwingt, den Atembewegungen von Brustkorb und Zwerchfell zu folgen.
Die Pleura Pleura parietalisparietalis (Abb. 18.3) wird unterteilt in die
  • Pleura Pleura diaphragmaticadiaphragmatica: überzieht die kraniale Zwerchfellfläche und ist fest mit der Fascia Fascia phrenicopleuralisphrenicopleuralis verwachsen.

  • Pleura Pleura costaliscostalis: überzieht Wirbelkörper, Rippen und dorsale Seite des Sternums, ist über über Fascia Fascia endothoracicaendothoracica fest mit der Brustwand verbunden.

  • Pleura Pleura mediastinalismediastinalis: überzieht das Mediastinum, ein Teil als Pleura Pleura pericardiacapericardiaca auch das Perikard.

Wegen der unterschiedlichen Größenverhältnisse der Lunge bei der In- und Exspiration hält die Pleurahöhle an den Grenzen der 3 parietalen Flächen Reserveräume (Komplementärräume, Recessus Recessus pleuralespleurales) bereit (Abb. 18.8, 18.3). Sie sind bei der Exspiration geschlossen, während sie sich bei der Inspiration entfalten und Platz für die Ausdehnung der Lunge bieten. Dabei handelt es sich um den:
  • Recessus Recessus costodiaphragmaticuscostodiaphragmaticus zwischen Rippen und Zwerchfell, wichtigster und größter Recessus,

  • Recessus Recessus costomediastinaliscostomediastinalis zwischen Rippen bzw. Sternum und Mediastinum,

  • Recessus Recessus phrenicomediastinalisphrenicomediastinalis zwischen Zwerchfell und Mediastinum.

Zwerchfell (Abb. 18.7, 18.10)
Aufbau:ZwerchfellEs ist ein kuppelförmig gestalteter Muskel. Den Ursprüngen entsprechend lassen sich 3 Teile abgrenzen: Pars Pars sternalis diaphragmatissternalis (Brustteil), Pars costalis Pars costalis diaphragmatis (Rippenteil) und Pars lumbalis (Lendenteil).
Die Pars lumbalis besteht Pars lumbalis diaphragmatisaus 2 Schenkeln, Crus Crus dextrum diaphragmatisdextrum Crus sinistrum diaphragmatisund Crus sinistrum, bei denen wiederum jeweils eine Pars medialis und eine Pars lateralis unterschieden werden kann. 2 Sehnenbögen (Haller-Haller-SehnenbögenSehnenbögen) dienen u. a. als Ursprungsstellen für die lateralen Anteile:
  • Lig. arcuatum Lig. arcuatum lateralelaterale (= Arcus lumbocostalis Arcus:lumbocostalis lateralis/medialislateralis) zwischen Proc. transversus von L1 und XII. Rippe; das dabei den M. quadratus lumborum überspannt (QuadratusarkadeQuadratusarkade = Arcus musculi Arcus:musculi quadratiquadrati)

  • Lig. arcuatum Lig. arcuatum medialemediale (= Arcus lumbocostalis medialis) zwischen Corpus und Proc. transversus von L1, es überspannt den M. psoas major (PsoasarkadePsoasarkade = Arcus:musculi psoatisArcus musculi psoatis).

Wie jeder Muskel hat das Zwerchfell:Ursprung und AnsatzZwerchfell Ursprungs- und Ansatzstellen:
  • Ursprung:

    • Pars sternalis: Proc. xiphoideus, Aponeurose des M. transversus abdominis (Rektusscheide)

    • Pars costalis: Cartilago costalis der VI. Bis XII. Rippen (verzahnt mit Ursprungszacken des M. transversus abdominis)

    • Pars lumbalis, Crus dextrum: Pars medialis am Lig. longitudinale anterius im Bereich von L1–L3 und an den Disci intervertebrales, Pars lateralis an den Ligg. arcuata mediale und laterale

    • Pars lumbalis, Crus sinistrum: Pars medialis am Lig. longitudinale anterius im Bereich von L1–L4 und an den Disci intervertebrales, Pars lateralis an den Ligg. arcuata mediale und laterale

  • Ansatz: Centrum tendineum

Zum kleeblattförmigen Centrum tendineum Centrum tendineum diaphragmatisdiaphragmatis (Sehnenzentrum (Centrum tendineum)Sehnenzentrum) ziehen alle Muskelfasern hin. Es bildet die ZwerchfellkuppelnZwerchfellkuppeln, den etwa horizontal verlaufenden Teil des Zwerchfells. Die Muskelfasern dagegen verlaufen eher vertikal.
Damit Strukturen vom Brust- in den Bauchraum ziehen können, befinden sich Öffnungen im Zwerchfell, die ZwerchfelllückenZwerchfelllücken:
  • Hiatus Hiatus aorticusaorticus: für Aorta descendens und Ductus thoracicus; in der Pars lumbalis zwischen den medialen Anteilen der Zwerchfellschenkel gelegen, wird vom Lig. arcuatum medianum verstärkt.

  • Hiatus Hiatus oesophageusoesophageus: für Ösophagus, Nn. vagi und R. phrenicoabdominalis sinister des N. phrenicus; in der Pars lumbalis im Crus dextrum gelegen und vollständig von Muskulatur umgeben.

  • Foramen venae Foramen venae cavaecavae: für V. cava inferior und R. phrenicoabdominalis dexter des N. phrenicus; im rechten ventralen Abschnitt des Centrum tendineum gelgen.

  • Trigonum Trigonum sternocostalesternocostale (Larrey-Spalte): für A. und V. epigastrica superior (Endäste der A. und V. thoracica interna); zwischen Pars sternalis und Pars costalis

  • Lumbalspalt, lateraler/medialerLumbalspalt: medial in der Pars lumbalis für Nn. splanchnici major und minor, V. azygos, V. hemiazygos bzw. lateral in der Pars lumbalis zwischen Pars medialis und Pars lateralis für Truncus sympathicus.

Das Zwerchfell besitzt 2 muskelfreie Stellen, die zwar durch Fascia phrenicopleuralis, Fascia transversalis, Pleura und Peritoneum verschlossen sind, durch die sich aber Baucheingeweide in den Brustraum verlagern können (ZwerchfellhernienZwerchfellhernien = Hernia diaphragmatica):
  • Trigonum Trigonum lumbocostalelumbocostale (Bochdalek-Bochdalek-DreieckDreieck) zwischen Pars lumbalis und Pars costalis

  • Trigonum Trigonum sternocostalesternocostale (Larrey-Larrey-SpalteSpalte) zwischen Pars sternalis und Pars costalis

Atemmuskeln
  • Inspiratorisch: Zwerchfell, Mm. intercostales externi, Mm. Atemmuskelnscaleni

  • AtemhilfsmuskelnAtemhilfsmuskeln für die Inspiration: M. sternocleidomastoideus, M. serratus posterior superior, M. serratus posterior inferior, M. pectoralis major, M. pectoralis minor, M. erector spinae, M. quadratus lumborum

  • Exspiratorisch: elastischer Zug der Lunge, Erschlaffung der inspiratorischen Atemmuskeln

  • Atemhilfsmuskeln der Exspiration: Mm. intercostales interni, Mm. intercostales intimi, M. transversus thoracis, M. transversus abdominis, Mm. obliqui externus et internus abdominis, M. rectus abdominis, M. iliocostalis lumborum, M. latissimus dorsi

Topografische Anatomie

Lage
Mediastinum (Abb. 18.3)
  • Lage:MediastinumIn Fortsetzung des Halseingeweideraums zwischen Lamina pretrachealis und Lamina prevertebralis der Fascia cervicalis, begrenzt von Pleura mediastinalis

  • nicht symmetrisch, dehnt sich weiter nach links aus, wird von kranial nach kaudal breiter

  • oberes Mediastinum: von oberer Thoraxapertur (Apertura thoracis superior) bis zur Ebene oberhalb des Herzens (Angulus sterni, Unterrand von Th4)

  • vorderes unteres Mediastinum: zwischen Brustwand und Perikard

  • mittleres unteres Mediastinum: Herz und Perikard

  • hinteres unteres Mediastinum: zwischen Perikardhinterwand und Wirbelsäule

Lunge (Abb. 18.8, 18.12)
  • intrathorakal innerhalb der Pleurahöhle Lage:Lungegelegen

  • Bifurcatio Bifurcatio tracheaetracheae: auf Höhe des Angulus sterni bei Th4, Verlauf nach inferior, lateral und leicht nach posterior (rechts schräger als links)

  • Apex pulmonis: auf Höhe von C7–Th1, überragt obere Thoraxapertur

  • Hilum pulmonis: ventral 3. ICR, dorsal Th5

  • Margo anterior dexter: zwischen Mitte und rechtem Rand des Sternums

  • Margo anterior sinister: von kranial bis zum Ansatz der IV. Rippe wie rechts, dann am IV. Rippenknorpel entlang nach links ausladend und etwas medial der Knorpel-Knochen-Grenze der IV. bis VI. Rippe absteigend

  • Margo inferior (LungengrenzenLungengrenzen) (Abb. 18.9): Bei tiefer Inspiration sind Verschiebungen bis zu 10 cm möglich; bei ruhiger Atmung

    • in der Parasternallinie auf Höhe der IV. Rippe links und der VI. Rippe rechts,

    • in der Medioklavikularlinie auf Höhe der VI. Rippe,

    • in der anterioren Axillarlinie auf Höhe der VII. Rippe,

    • in der Medioaxillarlinie auf Höhe der VIII. Rippe,

    • in der Skapularlinie auf Höhe der IX./X. Rippe,

    • neben der Wirbelsäule auf Höhe der X./XI. Rippe, rechts etwa eine Fingerbreite höher.

  • Fissura obliqua:

    • beginnt dorsal auf Höhe der Art. costovertebralis rechts von Th4 und links von Th3 und endet ventral an der Knorpel-Knochen-Grenze der VI. Rippe,

    • verläuft rechts steiler als links,

    • entspricht etwa der Verbindungslinie des Proc. spinosus von Th3 mit dem Nabel.

    • Bei angehobenen Armen entsprechen die Medialränder der Skapulae etwa den Fissurae obliquae, in der Medioaxillarlinie verlaufen sie auf Höhe der V. Rippe (sie folgen dem 5.–6. ICR) und in der Medioklavikularlinie auf Höhe der VI. Rippe.

  • Fissura horizontalis: beginnt bei angehobenen Armen an der Fissura obliqua in der Medioaxillarlinie auf Höhe der V. Rippe, verläuft mit der IV. Rippe und endet an deren Ansatz am Sternum.

Pleura
  • Cupula Cupula pleuraepleurae: Lage:Pleura2–4 cm oberhalb des medialen Drittels der Klavikula im Thoraxeingang, zwischen C7/Th1 und I. Rippe

  • Recessus costomediastinalis: ab IV. Rippenknorpel neben dem Sternum nach lateral (links kaudaler als rechts)

  • Recessus costodiaphragmaticus: reicht dorsal bis zu Oberbauchorganen (rechts Leber, Niere; links: Milz, Niere), lateral und dorsal tiefer als ventral

  • PleuragrenzenPleuragrenzen (Abb. 18.9)

    • Die vordere Pleuragrenze verläuft genauso wie die Lungengrenze (s. o.) und beginnt hinter der Art. sternoclavicularis.

    • Pleurasäcke treffen sich medial auf Höhe der II. Rippe.

    • Der linke Pleurasack wird auf Höhe der IV. Rippe nach links abgedrängt.

    • Der rechte Pleurasack ist auf Höhe der VI. Rippe nach rechts verlagert.

    • Verlauf in der Parasternallinie auf Höhe der VI. Rippe,

    • in der Medioklavikularlinie auf Höhe der VIII. Rippe,

    • in der Medioaxillarlinie auf Höhe der X. Rippe,

    • neben der Wirbelsäule auf Höhe der XII. Rippe.

Zwerchfell (Abb. 18.10, 18.11)
  • Lage der Zwerchfellkuppeln Lage:Zwerchfellabhängig vom Konstitutionstyp, von Körperlage (im Liegen höher als im Stehen), Atemphase (bei Inspiration tiefer als bei Exspiration) und Atemtiefe.

  • Die rechte Zwerchfellkuppel steht wegen der Leber 1–2 cm höher als die linke.

  • Zwerchfellkuppeln: bei maximaler Exspiration auf Höhe der IV. Rippe, bei maximaler Inspiration auf Höhe der VII. Rippe

  • Hiatus aorticus: etwas links der Mittellinie auf Höhe von Th12/L1

  • Hiatus oesophageus: ventral des Hiatus aorticus auf Höhe von Th10

  • Foramen venae cavae: etwas rechts der Mittellinie auf Höhe von Th9

  • Trigonum sternocostale: auf Höhe von Th9

  • Lumbalspalt: medial auf Höhe von L1, lateral auf Höhe von L2.

Nachbarschaftsbeziehungen
Mediastinum (Abb. 18.3)
  • ventral: Sternum, Rippenknorpel, Nachbarschaftsbeziehungen:MediastinumRippen, Fascia endothoracica, Thymus, M. transversus thoracis

  • dorsal: Wirbelsäule, hintere Brustwand, Rippen, V. cava superior, V. brachiocephalica sinistra

  • kranial: 1. Rippe, Klavikula, Schilddrüse, Trachea, Ösophagus

  • kaudal: Zwerchfell

  • lateral: Pars mediastinalis der Pleura parietalis, Lungenwurzeln

Lunge (Abb. 18.3, 18.8, 18.12)
  • Facies costalis: Sternum, Rippen, Nachbarschaftsbeziehungen:LungeWirbelsäule, Klavikula, Fascia endothoracica

  • Facies diaphragmatica (kaudal): Zwerchfell, links Magen/Milz, rechts Leber

  • Facies mediastinalis (medial): dorsal an die Wirbelsäule, in der Mitte und ventral ans Mediastinum und aus diesem an die Lunge angrenzend

    • rechts ventral: rechter Vorhof, Aorta ascendens, Thymus, N. phrenicus dexter

    • rechts dorsal: Ösophagus, N. vagus, V. azygos, Ductus thoracicus

    • rechts kranial: V. cava superior, V. azygos, V. brachiocephalica dextra, Trachea

    • links ventral: linker Ventrikel, linker Vorhof, N. phrenicus sinister

    • links dorsal: Aorta ascendens

    • links kranial: A. und V. subclavia, N. vagus

  • Apex pulmonis: über die Pleurakuppel an Mm. scaleni, A. und V. subclavia, Ganglion cervicothoracicum (stellatum), Plexus brachialis, N. phrenicus, A. und V. thoracica interna angrenzend.

Zwerchfell (Abb. 18.7)
  • kranial: Centrum tendineum ist Nachbarschaftsbeziehungen:Mediastinummit Pericardium fibrosum verwachsen, auf den Zwerchfellkuppeln liegt Lobus inferior der rechten bzw. linken Lunge.

  • kaudal: Area nuda der Leber (rechts), Magen und Milz (links)

  • Bochdalek-Dreieck: Pleurahöhle, Nierenlager

Fixationen
Lunge (Abb. 18.13, 18.5)
  • Unterdruck in der Fixationen:LungePleurahöhle

  • Lig. Lig. vertebropleuralevertebropleurale: vom Apex pulmonis zu C6–Th1

  • Lig. Lig. transversopleuraletransversopleurale: vom Apex pulmonis zu Proc. transversus von C6–C7

  • Lig. Lig. costopleuralecostopleurale: vom Apex pulmonis zur 1. Rippe

  • Lig. transversum Lig. transversum cupulaecupulae und M. scalenus M. scalenus minimusminimus: vom Proc. transversus von C6–C7 zum oberen Rand der I. Rippe und zur Pleurakuppel

  • Lig. Lig. pulmonalepulmonale: vom Hilum pulmonis als Pleuraduplikatur (= Umschlagfalte von viszeraler zu parietaler Pleura) zum Zwerchfell

Pleurasack
  • Die Pleurakuppel ist durch starke Bindegewebszüge an das tiefe Blatt der Halsfaszie (Lamina Lamina prevertebralisprevertebralis) und an die I. Rippe Fixationen:Pleurasackfixiert.

  • Rechter Pleurasack:

    • Art. sternoclavicularis rechts

    • Artt. chondrosternales II und VII

    • VIII. bis XII. Rippe

  • Linker Pleurasack:

    • Art. sternoclavicularis links

    • Artt. chondrosternales IV, VI und VII

    • VIII. bis XII. Rippe

  • Lig. interpleurale (Morosow-BandMorosow)Lig. interpleurale (Morosow): verbindet den Recessus interaortico-oesophageus mit dem Recessus interazygo-oesophageus.

Zwerchfell
  • Lig. Lig. pulmonalepulmonale: vom Hilum pulmonis als Pleuraduplikatur (= Umschlagfalte von viszeraler zu parietaler Pleura) zum Fixationen:ZwerchfellZwerchfell

  • M. suspensorius M. suspensorius duodeniduodeni (Treitz-Treitz-MuskelMuskel): vom Crus dextrum zur Flexura duodenojejunalis (Abb. 5.3)

  • Lig. Lig. coronariumcoronarium: entsteht an der Area nuda der Leber; in ihm schlägt das Peritoneum viscerale der Leber auf das Peritoneum parietale des Zwerchfells um (Abb. 9.2)

  • Lig. triangulare Lig. triangulare dextrumdextrum: laterale Fortsetzung des Lig. coronarium, verbindet rechte Zwerchfellkuppel mit rechtem Leberlappen

  • Lig. triangulare Lig. triangulare sinistrumsinistrum: laterale Fortsetzung des Lig. coronarium, verbindet linke Zwerchfellkuppel mit linkem Leberlappen; verhindert beim aufrecht stehenden Menschen, dass sich die Leber vom Zwerchfell löst und sich Darmteile zwischen Leber und Zwerchfell schieben.

  • Lig. falciforme Lig. falciforme hepatishepatis: von der oberen Leberseite zur vorderen Bauchwand (Nabel) und zum Zwerchfell (Abb. 9.2, Abb. 9.3)

  • Lig. Lig. gastrophrenicumgastrophrenicum: vom Magen nach posterior medial zum Zwerchfell (sehr kräftiges Band, Verdickung des posterioren und anterioren Mesogastriums)

  • Lig. phrenicocolicum Lig. phrenicocolicum dextrumdextrum: vom Zwerchfell zur Flexura coli dextra, setzt sich oft im Mesocolon transversum und Omentum majus fort (Abb. 6.5)

  • Lig. phrenicocolicum Lig. phrenicocolicum sinistrumsinistrum: vom Zwerchfell zur Flexura coli sinistra (Abb. 6.6)

  • Lig. Lig. phrenicopericardiacumphrenicopericardiacum: von Unterseite des Pericardium fibrosum zum Zwerchfell (Abb. 17.8)

  • Fascia Fascia endothoracicaendothoracica: fasziale Bedeckung des Zwerchfells (lockere subseröse Bindegewebeschicht, fast avaskulär), der Pleura parietalis im Bereich von Brustwand, Pleurakuppel und Zwerchfell; am Zwerchfell ist sie sehr dünn und kaum von der Pleura parietalis unterscheidbar.

  • Fascia phrenicopleuralis → Pleurakuppel der Lungenspitze → Lamina prevertebralis fasciae cervicalis → Tuberculum pharyngeum des Os occipitale

  • Fasziale Verbindung zum Schädel: vom Zwerchfell → Perikard → z. B. über die Karotisscheide → Os temporale, Mandibula und Os occipitale

  • Fasziale Verbindung zum Ösophagus: Fascia buccopharyngea mit Anheftung am Os occipitale, Os sphenoidale und Os temporale

  • Verbindung zur Blase: Lig. falciforme hepatis und Lig. teres hepatis → Bauchnabel → Chorda urachi → Blase

  • Verbindung zum Os pubis: Linea alba abdominalis

Gleitflächen
  • Direkte Gleitflächen:LungeGleitflächen:

    • Pleura costalis: Rippen, Sternum, M. transversus thoracis

    • Pleura mediastinalis: Mediastinum vom Sternum bis zur Wirbelsäule

    • Pleura diaphragmatica: Zwerchfell

    • Cupula pleurae: Fixierung am zervikothorakalen Übergang

  • Indirekte Gleitflächen: Perikard, Ösophagus, Aorta, Fascia endothoracica, Rippen, Halsfaszien, Wirbelsäule

Gefäßversorgung, Lymphwege, Innervation

Arterien (Abb. 18.14)
Lunge
Lunge:GefäßversorgungGefäßversorgung:LungeArterien:LungeDie Bronchien werden arteriell von Rr. Rr. bronchialesbronchiales aus
  • der Aorta Aorta thoracicathoracica,

  • den Aa. thoracicae A. thoracica internainternae (entspringen der A. subclavia) und

  • den oberen Aa. intercostales Aa. intercostales posterioresposteriores (entspringen der Aorta thoracica) versorgt.

Sie treten am Lungenhilus ein und verlaufen im peribronchialen Bindegewebe. Im Bereich der Bronchioli respiratorii bilden sie Anastomosen mit Ästen der A. pulmonalis.
Zwerchfell
Zwerchfell:GefäßversorgungGefäßversorgung:ZwerchfellArterien:ZwerchfellEs wird arteriell von den Aa. phrenicae Aa. phrenicae superioressuperiores und den Aa. phrenicae Aa. phrenicae inferioresinferiores aus der Aorta thoracica sowie von der A. A. pericardiacophrenicapericardiacophrenica (Abb. 17.10) und der A. A. musculophrenicamusculophrenica aus der A. thoracica interna versorgt.
Venen (Abb. 18.14)
Lunge
Venen:LungeÜber die Vv. Vv. bronchialesbronchiales fließt das Blut zur V. V. azygosazygos und V. V. hemiazygoshemiazygos (→ V. cava superior) sowie teilweise in die Vv. Vv. pulmonalespulmonales (→ rechter Vorhof) ab.
Zwerchfell
Venen:ZwerchfellDas Blut wird über folgende Venen abgeleitet:
  • Vv. Vv. phrenicaephrenicae superiores → V. azygos, V. hemiazygos → V. cava superior,

  • Vv. phrenicae inferiores → V. cava inferior.

Lymphwege (Abb. 18.15)
Lunge
Lymphwege:LungeSie besitzt ein oberflächliches (subpleurales) und tiefes (die Bronchien begleitendes) Lymphgefäßnetz. Aus beiden fließt die Lymphe zum Hilum und durchströmt folgende Lymphknotengruppen:
  • Nll. Nll. pulmonalespulmonales am Lungenhilum →

  • Nll. Nll. tracheobronchialestracheobronchiales inferiores und superiores unter- und oberhalb der Bifurcatio tracheae und Hauptbronchien →

  • Nll. Nll. paratrachealesparatracheales entlang der Trachea →

Einmündung in den Truncus lymphaticus bronchomediastinalis dexter bzw. sinister → direkt im Venenwinkel oder links in den Ductus thoracicus und rechts in den Ductus lymphaticus dexter.
Zwerchfell
Lymphwege:ZwerchfellDer Lymphabfluss erfolgt zu folgenden regionalen Lymphknoten:
  • Nll. Nll. phreniciphrenici superiores → Truncus lymphaticus bronchomediastinalis dexter und sinister → direkt im Venenwinkel oder links in den Ductus thoracicus, rechts in den Ductus lymphaticus dexter.

  • Nll. phrenici inferiores → Truncus lymphaticus lumbalis dexter und sinister → Cisterna chyli → Ductus thoracicus.

Innervation
Lunge
Innervation:LungeDer Sympathikus bewirkt Lunge:Innervationeine Bronchodilatation und Vasokonstriktion, der Parasympathikus wirkt antagonistisch.

Lungeninnervation

Tab. 18.1
InnervationSegment, KerngebieteVerlaufUmschaltung
sympathischTh1–Th5 →→ Grenzstrang (Truncus sympathicus) → Plexus pulmonalis → Plexus peribronchialis, Plexus intramuralis
  • Ganglion cervicale→ Plexus pulmonalis

  • Ganglia thoracica I–V→ Plexus pulmonalis

parasympathischNucleus dorsalis nervi vagiMedulla oblongata →→ N. vagus (X) → Rr. bronchiales anteriores und posterioresPlexus pulmonalis
Pleura
  • Pleura visceralis: Innervation Innervation:Pleuravom Plexus pulmonalis aus dem N. vagus, besitzt aber keine sensible Innervation und damit keine Schmerzfasern.

  • Pleura parietalis: Pleura:InnervationPleura costalis wird sensibel von Nn. intercostales versorgt, die Pleurakuppel, Pleura mediastinalis und Pleura diaphragmatica werden sensibel vom N. N. phrenicusphrenicus (C3–C5) und N. N. vagusvagus versorgt.

Zwerchfell
Wird Innervation:Zwerchfellvom N. phrenicus (C3–5, überwiegend aber C4) Zwerchfell:Innervationaus dem Plexus cervicalis innerviert (Abb. 18.15, Abb. 17.10).

Dysfunktionen

Torsten Liem (18.3.1, 18.3.3, 18.3.4), Michel Puylaert (18.3.2)

Ursachen

Parietale Dysfunktionen
  • obere HWS und Schädelbasis (→ N. vagus)Zwerchfell:DysfunktionenPleura:DysfunktionenLunge:DysfunktionenDysfunktionen:ZwerchfellDysfunktionen:PleuraDysfunktionen:Lunge

  • C3–C5 (→ N. phrenicus)

  • Th2–Th5 (→ Sympathikus)

  • Dura mater spinalis → Fascia endothoracica

  • BWS, zervikothorakaler (Pleurakuppelfixation) und thorakolumbaler (Zwerchfell) Übergang

  • Brustkorb:

    • Rippen

    • Artt. costovertebrales

    • Artt. costotransversaria

    • Artt. chondrocostales

    • Artt. chondrosternales

    • Artt. sternoclaviculares

    • Sternum

    • Artt. acromioclaviculares

    • Art. manubriosternalis

  • Kyphosehaltung

  • Lamina pretrachealis und Lamina prevertebralis der Fascia cervicalis

  • Zwerchfelldysfunktion durch

    • Entzündung oder Erkrankung von Rippenfell, Herzbeutel, Gallenblase/-gängen, Leber

    • Entzündungen der Strukturen, die das Zwerchfell durchqueren

    • Störungen der Ansatzstellen der Zwerchfellmuskulatur

    • Störungen des M. psoas und des M. quadratus lumborum

    • Störungen der faszialen Verbindungen zum Zwerchfell

    • Abdominaldruckerhöhung → Zwerchfell wird nach oben gedrängt → spastisches inspiratorisches Zwerchfell

    • Abdominaldruckerniedrigung mit abdominaler Ptosis → Zwerchfell kann sich nicht auf die Viszera stützen → Tiefstand des Zwerchfells mit der Folge von Fibrosierungen

  • Klavikula (→ z. B. M. subclavius → 1. Rippe → Pleurakuppel)

  • Muskeln:

    • Atemmuskeln oder Atemhilfsmuskeln

    • M. transversus thoracis

    • infrahyoidale Muskeln

    • zervikale Muskulatur (Mm. scaleni)

    • myofasziale Ketten, die sich auf das myofasziale Gleichgewicht am Thorax und am Zwerchfell auswirken

Viszerale Dysfunktion
  • Alle Organe in der Umgebung des Zwerchfells können über Gleitflächen, ligamentäre und fasziale Verbindungen die Lungenbeweglichkeit einschränken (18.2.3 Fixationen des Zwerchfells).

  • Ptose von Viszeralorganen, v. a. bei Frauen → Zug an den Anheftungen der Pleurakuppel → zervikothorakale Dysfunktion oder Arthrose.

Ligamente
  • Lig. suspensorium cupulae pleurae

  • Lig. pulmonale

  • Lig. interpleurale (Morosow)

Nervale Störungen
  • N. vagus: bei Dysfunktionen der oberen HWS, der Schädelbasis und vorderen Halsfaszie

  • Sympathikus auf Höhe Th2–Th5

  • N. phrenicus auf Höhe C3–C5

  • Neurovegetatives Ungleichgewicht → Asthma bronchiale

Vaskuläre Störungen
  • Störung der Vv. pulmonales, V. azygos, V. hemiazygos, Stauung der V. cava superior

  • Störung der Aorta oder der Aa. intercostales III und IV

  • Lymphstau im Bereich von A. pulmonalis, Bronchien, Lungenhilus, Trachea, Venenwinkel, mediastinalen und subdiaphragmalen Lymphknoten

Endokrine Störungen
  • Dysfunktion der Schilddrüse → Steigerung des Stoffwechsels → vermehrter Sauerstoffverbrauch

Psyche
  • Symbolisch gelten die Atemwege als Kontaktorgane, die uns mit dem Lebensfluss verbinden → Stimmungsschwankungen oder psychische Veränderungen verschiedenster Art haben Einfluss auf die Atemorgane.

Weitere Ursachen
  • Übergewicht → Recessus diaphragmaticus ist dabei häufig mit Fett gefüllt

  • Nikotinabusus

  • Torticollis congenitalis → Dysfunktion zervikaler Muskulatur, I. und II. Rippe, Kompression oberhalb der Klavikula → abnorme Spannung an Pleurakuppel

  • Lungenentzündung: Entzündungsmediatoren → biochemische Reaktion → Adhäsion von Pleura parietalis und Pleura visceralis

  • Narbengewebe im Thorax oder Abdomen

  • Störung der α- oder β-Rezeptoren → Dyspnoe bei körperlicher Anstrengung

  • Entzündungen in anderen Körperbereichen → Kinine führen zur Mastzelldegranulation → Bronchokonstriktion, Schleimproduktion, Schleimhautschwellung

  • Sturz auf Schulter, Brust oder Rücken → Dysfunktion des zervikothorakalen Übergangs, meist in der Tiefe auf Höhe der I. Rippe → Dysfunktion des pleurozervikalen Systems, des anterioren faszialen Systems, des N. intercostalis I (zwischen Lig. costopleurale) → Schmerzen medial am Oberarm

  • Schleudertrauma: Dysfunktion der Dura mater spinalis und der prävertebralen Faszien → Fascia endothoracica

  • Störung des Durchtritts durch den Geburtskanal → Torticollis congenitalis → Dysfunktion der zervikalen Muskulatur, I. und II. Rippe, Kompression oberhalb der Klavikula → abnorme Spannung an Pleurakuppel

  • Durch chirurgische Eingriffe, nicht nur im Thoraxbereich, sondern auch im Bauch- und Beckenbereich → veränderte Spannungen im Fasziensystem.

Kompensationsmechanismen

Merke

Ein Großteil der genannten Kompensationsmechanismen:ZwerchfellKompensationsmechanismen:PleuraKompensationsmechanismen:LungeKompensationsmechanismen ist rein hypothetisch und bedarf weiterer Untersuchungen.

  • Aufrechterhaltung des Gleichgewichts durch kompensatorische Bewegungen (Zahnradmechanismus) des Perikards

  • Kompensation durch Fascia endothoracica über Skoliose der BWS oder Ein- oder Ausatmungsposition der Rippen

  • Aktivierung kompensatorischer Kräfte in umgebenden Strukturen, v. a. Zwerchfell und Oberbauchorganen (Leber, erstes Blatt von Glenard)

  • Fibrosierung verschiedener Pleurabänder

  • Kyphose oder Lordose der unteren HWS

  • Aufrechterhaltung des Gleichgewichts durch zervikale Faszien (nach kranial), Diaphragma, Fascia transversalis und Peritoneum (nach kaudal)

  • Selbstregulation im vorderen und hinteren Mediastinum: Ausgleich von Spannungsänderungen durch die Pleura mediastinalis

  • Kompensatorische Stabilisation über Zug- und Biegungsfestigkeit der lateral verlaufenden Pulmonalgefäße (Vv. pulmonales, A. pulmonalis) bei Zug und Druck

Folgen

  • Störung der Atmung

  • Statik- oder Haltungsfehler

  • Lungenkreislaufstörung

  • Verdauungsstörungen

  • Störung der Lautbildung

  • Bewegungseinschränkung (Mobilität und Motilität) der Lunge

  • Asthma bronchiale

  • Bronchitis

  • Störung aller zwerchfelldurchquerenden Strukturen

Differenzialdiagnosen

  • Bronchitis (akute, chronisch obstruktive)Differenzialdiagnosen:ZwerchfelldysfunktionDifferenzialdiagnosen:PleuradysfunktionDifferenzialdiagnosen:Lungendysfunktion

  • Pneumonie

  • Pleuritis

  • Pneumothorax

  • Pleuraerguss

  • Cor pulmonale

  • Lungenembolie

  • Lungenödem

  • Bronchiektasen

  • Tuberkulose

  • Asthma bronchiale

  • Lungenemphysem

  • Sarkoidose (Morbus Boeck)

  • Exogen allergische Alveolitis

  • Bronchialkarzinom

  • Lungenmetastasen

  • Pleuramesotheliom

  • Mediastinaltumor

Diagnostik der Dysfunktionen

Torsten Liem (18.4.1, 18.4.2), Michel Puylaert (18.4.3–18.4.8)>

Symptome

  • Zwerchfell:Diagnostik der DysfunktionenSymptome:ZwerchfelldysfunktionSymptome:PleuradysfunktionSymptome:LungendysfunktionPleura:Diagnostik der DysfunktionenLunge:Diagnostik der DysfunktionenAtembehinderung

  • Husten

  • Auswurf

  • Atemabhängige Schmerzen

  • Thoraxschmerzen

Inspektion

  • Atemfrequenz:

    • TachypnoeTachypnoe: körperliche Anstrengung, Fieber, Inspektion:ZwerchfelldysfunktionInspektion:PleuradysfunktionInspektion:LungendysfunktionAufregung

    • BradypnoeBradypnoe: Beeinträchtigung des Hirnstamms durch Drogen, intrakranielle Drucksteigerung, diabetisches Koma

  • Atemtyp:

    • Kussmaul-Kussmaul-AtmungAtmung (rhythmische, sehr tiefe Atmung): metabolische Azidose

    • Cheyne-Stokes-Cheyne-Stokes-AtmungAtmung (Wechsel zwischen vertiefter und flacher Atmung): Herzinsuffizienz, zerebrale Störung, physiologisch bei Kindern und alten Menschen im Schlaf

    • Biot-Biot-AtmungAtmung (gleichmäßige, ausreichend tiefe Atmung mit plötzlichen Pausen): frühgeburtliche Störung (Unreife des Atemzentrums), Meningitis, Hirnerkrankungen

  • Asymmetrie: Schonhaltung bei Schmerzen, SkolioseSkoliose

  • FassthoraxFassthorax: Emphysem

  • Einziehung und Vorwölbung von Zwischenrippenräumen: in- oder exspiratorische Atemnot

  • Rippenwinkel:

    • erweitert: Emphysem, globale Fixation in Einatemstellung

    • verkleinert: globale Dysfunktion in Ausatemstellung

  • KyphoseKyphose (im BWS-Bereich): Inspiration zunächst nur qualitativ vermindert (osteopathische exspiratorische exspiratorische DysfunktionDysfunktion), später auch quantitativ

  • Zervikothorakale Kyphose: exspiratorische Pump-Dysfunktion der oberen Rippen

  • Thoraxabflachung: Exspiration zunächst nur qualitativ vermindert (osteopathische inspiratorische Dysfunktion), später auch quantitativ

  • Skoliose: exspiratorische Dysfunktion qualitativ in der Konkavität; inspiratorische inspiratorische DysfunktionDysfunktion qualitativ in der Konvexität

  • Zervikothorakale Skoliose: inspiratorische Henkel-Dysfunktion der I. Rippe (evtl. mit kostotransversaler Dysfunktion als Folge)

  • Extensionszone Th11–L2 oder thorakolumbale Lordose: Hinweis auf Zwerchfellhochstand bei verminderter Bauchatmung (inspiratorische Dysfunktion: qualitativ und quantitativ)

  • Thorakolumbale Kyphose: Zwerchfelltiefstand

Reflexzonen und Hinweiszeichen (Abb. 18.16)

Dermatom
  • anterior: Th1–Reflexzonen:LungendysfunktionDermatom:LungeTh12

  • posterior: Th1–Th12

Dermalgiereflexe nach Jarricot
  • anterior: nicht Dermalgiereflexe nach Jarricot:Lungevorhanden

Neurolymphatische Reflexe nach Chapman
  • anterior:

    • Ober-, Mittellappen: 3. ICR nahe dem Chapman-Reflexe:LungeSternum

    • Unterlappen: 4. ICR nahe dem Sternum

  • posterior:

    • Ober-, Mittellappen: zwischen Procc. transversi von Th3 und Th4

    • Unterlappen: zwischen Procc. transversi von Th4 und Th5

Triggerpunkte
  • 1.–7. ICR auf Höhe der vorderen Triggerpunkte:LungeAxillarlinie

Periostschmerzpunkte
  • anterior:

    • Ober-, Mittellappen: Sternum, Ansatz der I. bis V. Rippen, Oberseite der Rippen nahe Periostschmerzpunkte:LungeSternum

    • Unterlappen: Sternum, Ansatz der IV. und V. Rippen, Unterseite der Rippen nahe Sternum

  • posterior:

    • Ober-, Mittellappen: Procc. transversi von C2–Th5, Oberseite der Rippen nahe Sternum

    • Unterlappen: Procc. transversi von Th6–L1

Knap-Punkte
  • anterior:

    • Ober-, Mittellappen: 1.–4. ICR, nahe Knap-Punkte:LungeSternum

    • Unterlappen: 5.–7. ICR, nahe Rippenbogen

  • posterior:

    • Ober-, Mittellappen: Procc. transversi von Th3 und Th4

    • Unterlappen: Proc. spinosus von Th9

Muskuläre Hinweiszeichen
  • Hypertonie von

    • Hinweiszeichen:ZwerchfelldysfunktionHinweiszeichen:PleuradysfunktionHinweiszeichen:LungendysfunktionInterkostalmuskulatur

    • M. subclavius

    • M. pectoralis minor

Vertebrale Hinweiszeichen
  • Dysfunktion Th1–Th9 (→ Sympathikus)

  • Dysfunktion C3–C5 (→ N. phrenicus)

Kostale Hinweiszeichen
  • Alle Kostovertebral- und Kostotransversalgelenke

Perkussion

Lungenperkussion
Patient: Perkussion:LungeLungenperkussionsitzend
Therapeut: sitzend, hinter dem Patienten
Ausführung: Brustwand in der Medioklavikular-, mittleren Axillar- und Skapularlinie von kranial nach kaudal perkutieren.
Bewertung: Auf die Qualität des Klopfschalls achten.
  • Normalbefund: sonorer Klopfschall:LungeKlopfschall über der fein gekammerten Luft der Lunge.

  • Hypersonorer Klopfschall deutet auf ein Lungenemphysem oder einen Spannungspneumothorax hin.

  • Gedämpfter Klopfschall tritt bei Atelektasen, Entzündungen des Lungengewebes, Pleuraerguss oder Pleuraschwarte auf.

  • Tympanitischer Klopfschall ist über einem Pneumothorax oder größeren Kavernen im Lungengewebe zu hören.

Perkussion der unteren Lungengrenzen und deren Atemverschieblichkeit
Patient: Perkussion:LungengrenzenLungengrenzen:PerkussionAtemverschieblichkeit:Lungengrenzensitzend
Therapeut: sitzend, hinter dem Patienten
Ausführung:
  • Brustwand in der Medioklavikular-, mittleren Axillar- und Skapularlinie von kranial nach kaudal perkutieren.

  • Den Patienten auffordern, tief ein- bzw. auszuatmen und erneut perkutieren.

Bewertung: Auf den sonoren Klopfschall der Lunge achten, um die Atemverschieblichkeit der Lungengrenzen festzustellen. Sie verlaufen (rechts jeweils etwa 1 Fingerbreite weiter kranial) im Bereich der folgenden Linien:
  • Medioklavikularlinie: am Oberrand der VI. Rippe, bei tiefer Inspiration ca. 3 cm weiter kaudal, bei tiefer Exspiration ca. 2 cm weiter kranial

  • Mittlere Axillarlinie: auf Höhe der VIII. Rippe, bei tiefer Inspiration ca. 6–8 cm weiter kaudal, bei tiefer Exspiration ca. 4 cm weiter kranial

  • Skapularlinie: auf Höhe der IX. Rippe, bei tiefer Inspiration ca. 5 cm weiter kaudal, bei tiefer Exspiration ca. 3 cm weiter kranial

  • Paravertebrallinie: auf Höhe der Procc. spinosi von Th10–Th11, bei tiefer Inspiration ca. 3 cm weiter kaudal, bei tiefer Exspiration ca. 2 cm weiter kranial

Palpation

Stimmfremitus
Patient: sitzend
Therapeut: sitzend, hinter dem Palpation:StimmfremitusPatienten
Handposition: Beide Hände flach auf den Brustkorb legen.
Ausführung: Den Patienten auffordern, mit möglichst tiefer Stimme „99“ zu sagen.
Bewertung: Spüren, ob der Brustkorb dabei mitschwingt (= Stimmfremitus):
  • Ist der StimmfremitusStimmfremitus nicht zu hören, deutet dies auf eine Beeinträchtigung der Schwingungsfähigkeit der Rippen, z. B. bei einem Pleuraerguss, oder auf eine Unterbrechung der Übertragung der Schwingungen von der Lunge zur Brustwand, z. B. beim Pneumothorax, hin.

  • Ist der Stimmfremitus verstärkt, deutet dies auf eine Verdichtung des Lungengewebes und damit bessere Leitung der Schwingungen hin, z. B. bei Entzündungen.

Motilität

Im Inspir führen die Lungen eine Motilität:LungeAußenrotation um eine kraniokaudale Achse durch (Abb. 18.17).
Palpation
Palpation der Motilität der Lungenlappen und Fissuren (Abb. 18.18, 18.19, 18.20)
Patient: in linker Seitenlage, die zu untersuchende Lungenhälfte oben
Therapeut: stehend oder sitzend, seitlich des Patienten
Handposition:
  • Oberlappen: Hand quer zwischen I. und IV. Rippe legen

  • Mittellappen (nur rechts!): Eine Hand quer zwischen I. und IV. Rippe auf den Oberlappen und die andere Hand quer zwischen IV. und VI. Rippe legen; der Handballen liegt auf der Medioaxillarlinie, die Finger sind zum Knorpel der VI. Rippe gerichtet.

  • Unterlappen: Hand posterolateral quer zwischen VI. und VIII. Rippe legen

Ausführung: Mittellappen mit der Hand auf dem Oberlappen nach dorsal drücken, um seine Bewegung zu hemmen.
Bewertung: Amplitude, Kraft, Leichtigkeit und Symmetrie der Lungenlappen:Bewegungen, PalpationLungenlappenbewegungen beurteilen. Palpation:Lungenlappen-Motilität
  • Normalbefund: transversale Rotation eines Lappens um seine Achse, d. h.,

    • der Oberlappen dreht sich um eine kraniokaudale Achse,

    • der Mittellappen dreht sich um dieselbe kraniokaudale Achse wie der Oberlappen,

    • der Unterlappen dreht sich um eine etwas schräg nach lateral verlaufende Achse.

  • Eine verringerte Rotationsbewegung oder veränderte Achse deutet auf eine Lungendysfunktion oder Verklebung einer Fissur hin.

Palpation der Motilität der oberen Thoraxöffnung und der Lungenfissuren (Abb. 18.21)
Patient: in Palpation:Motilität der oberen ThoraxöffnungPalpation:Lungenfissuren-MotilitätRückenlage
Therapeut: sitzend, am Kopfende des Patienten
Handposition:
  • Ellenbogen auf der Behandlungsliege abstützen, um ein Fulcrum zu erzeugen.

  • Obere Thoraxöffnung: Hände rechts und links flach auf die I. bis IV. Rippe legen.

  • Fissura horizontalis (auf einer Linie von der V. Rippe medioaxillär – IV. Rippe – Sternum): Eine Hand auf den Oberlappen, die andere Hand auf den Mittellappen legen, nah an der Fissur.

  • Fissura obliqua (auf einer Linie vom Proc. spinosus von Th3 zur V. Rippe medioaxillar – VI. Rippe medioklavikular): Eine Hand auf den unteren Lappen kaudal der Fissur und die andere Hand auf den oberen Lappen (links) oder den mittleren Lappen (rechts) legen.

Bewertung: Amplitude, Kraft, Leichtigkeit, Symmetrie und Richtung der Bewegungen beurteilen.
  • Normalbefund: harmonische Rotation um die kraniokaudale Achse

  • Eine nur in der Frontalebene stattfindende Bewegung (Pendelbewegung) deutet auf eine Fixierung hin.

Palpation der Motilität des Mediastinums I
Patient: in Rückenlage
Therapeut: stehend, seitlich des Patienten
Handposition: Eine Hand auf das Sternum legen, die Finger sind dabei nach kranial gerichtet.
Bewertung: Amplitude, Kraft, Leichtigkeit, Symmetrie und Richtung der Bewegung Palpation:Mediastinum-Motilitätbeurteilen.
  • Normalbefund: Kippbewegung des oberen Mediastinum nach ventral

  • Eine Abweichung von dieser Bewegung deutet auf eine Fixierung hin.

Test der Motilität des Mediastinums II
Patient: in Rückenlage, beide Beine Tests:Mediastinum-MotilitätMediastinum:Motilitätstestangestellt
Therapeut: sitzend, am Kopfende des Patienten
Handposition:
  • Eine Hand auf das Sternum unterhalb der Incisura jugularis legen.

  • Zeigefinger und kleiner Finger liegen rechts und links des Sternums auf den Kostochondralgelenken.

Bewertung: Amplitude, Kraft, Leichtigkeit, Symmetrie und Ausrichtung der Bewegungen beurteilen.
  • Normalbefund: Bei der Einatmung wird der Sternalwinkel (Angulus sterni, Angulus Ludovici, angle of Angulus sterni (Angulus Ludovici, angle of Louis)Louis) spitzer, der Proc. xiphoideus bewegt sich nach kranial und dorsal, die Rippen heben sich.

  • Eine Bewegungseinschränkung in einer Richtung deutet auf eine Fixierung hin.

Écoute-Test des Mediastinums (nach Barral)
Patient: in Rückenlage, beide Beine Mediastinum:Ecoute-Test (nach Barral)Ecoute-Test:Mediastinumangestellt
Therapeut: sitzend, am Kopfende des Patienten
Handposition:
  • Eine Hand unterhalb der Incisura jugularis auf das Sternum legen.

  • Zeigefinger und kleiner Finger liegen rechts und links vom Sternum auf den Kostochondralgelenken.

Bewertung: Amplitude, Kraft, Leichtigkeit, Symmetrie und Richtung der Bewegung beurteilen.
  • Normalbefund: Pendelbewegung von ventrokaudal nach dorsokranial.

  • Folgende Bewegungsrichtungen deuten auf Dysfunktionen hin: z. B.

    • nach lateral: gesamte Lunge

    • nach laterokaudal: Cupula pleurae

    • nach kraniolateral (nicht höher als Th4): Bronchien

    • nach links (vom Patienten aus) mit leichter Rotation: Herz.

Mobilität

Mobilität nach Finet und Williame
Nicht beschrieben.
Mobilität nach Barral und Mercier
Bei der Einatmung kommt es folgenden Bewegungen (Abb. 17.22): Mobilität nach Barral und Mercier:Lunge
  • Außenrotation: Die Achse für die oberen Lappen verläuft kraniokaudal und zusätzlich schräg nach lateral für die unteren Lappen; der Lungenhilus bewegt sich nach anterior und inferior.

  • Pleuropulmonale Mobilität: Bewegung nach anterior und lateral (Einfluss über die Pump- und Henkelbewegung der Rippenbewegungen:pleuropulmonale MobilitätRippen)

  • Bronchopulmonale Mobilität: Außen- und Innenrotation um die Achse der Bronchien (Einfluss über die anteromediale und posterolaterale Bewegung der Rippenbewegungen:bronchopulmonale MobilitätRippen).

Mobilität der Lungen nach Barral und Mercier (Frontalebene)

Palpation

Abhängigkeit der Bewegung der Lungensegmente von Rippenbewegungen. PB: Pumpbewegung, HB: Henkelbewegung.Rippenbewegungen:Bewegung der Lungensegmente

Tab. 18.2
Lungensegment abhängig von
Lobus superior: Segmentum apicale, anterius, posterius PB der I. bis IV. Rippen
Lobus medius: Segmentum laterale, mediale (nur rechts) PB der IV. bis VI. Rippen
Lingula superior, inferior (nur links) PB der IV. bis VI. Rippen
Lobus inferior: Segmentum apicale (Nelson) HB der IV. bis VI. Rippen
Lobus inferior: Segmentum basale anterius PB der VII. bis X. Rippen
Lobus inferior: Segmentum basale laterale, posterius, paracardiale HB der VII. bis X. Rippen
Palpation der Lungenmobilität
Patient: in Rückenlage
Therapeut: stehend, seitlich des Palpation:LungenmobilitätPatienten
Handposition:
  • Oberlappen: Hände auf den I. bis IV. Rippen, die Finger sind nach kranial gerichtet.

  • Mittellappen: Hände auf den V. bis VII. Rippen, die Finger liegen im Rippenverlauf.

  • Unterlappen: Hände auf den VIII. bis X. Rippen, die Finger liegen im Rippenverlauf.

Ausführung:
  • Mit den Händen jeweils den Atembewegungen folgen.

  • In den Atemphasen die Wahrnehmung auf die Lungenbewegungen richten.

Bewertung: Amplitude, Kraft, Leichtigkeit und Symmetrie der Bewegungen beurteilen.
  • Normalbefund: seitengleich harmonische Atembewegungen

  • Eine verringerte Amplitude deutet auf eine kostovertebrale Dysfunktion hin und durch die Beteiligung der Fascia endothoracica und der Pleurablätter automatisch auf eine Lungendysfunktion.

Tests

Auskultation
Patient: Tests:ZwerchfellTests:PleuraTests:LungeLunge:AuskultationAuskultation:Lungesitzend
Therapeut: sitzend, vor und hinter dem Patienten
Ausführung: Den Patienten auffordern, langsam tief ein- und auszuatmen, dabei mit dem Stethoskop alle Lungenabschnitte auskultieren.
Bewertung: Auf die Qualität des Atemgeräuschs achten.
  • Normalbefund: Vesikuläratmen, ein leises Rauschen bei der Inspiration

  • Abgeschwächtes AtemgeräuscheAtemgeräusch: bei Infiltration, verminderter Entfaltung, Emphysem, Asthma bronchiale, Atelektasen

  • Fehlendes Atemgeräusch: bei Pneumothorax, Pleuraerguss

  • Verschärftes Atemgeräusch (laut, fauchend): bei beginnender Infiltration

  • Stridor (pfeifend): bei Verlegung der oberen Atemwege

  • Bronchialatmen (fauchend): physiologisch über dem Bronchialbaum, über anderen Lungenabschnitten bei Infiltration, Lungenfibrose

  • Trockene RasselgeräuscheRasselgeräusche (Pfeifen, Brummen, Giemen bei In- und Exspiration): bei Atemwegsobstruktion, Asthma bronchiale, chronisch obstruktiver Bronchitis

  • Feuchte Rasselgeräusche (bei Inspiration):

    • grobblasige (tieffrequente) bei Flüssigkeit in den Bronchien, bei akutem Lungenödem, Bronchiektasen,

    • feinblasige (hochfrequente) bei Flüssigkeit in den Bronchiolen und Alveolen, bei chronischer Linksherzinsuffizienz mit Lungenstauung,

    • klingende = ohrnahe bei Infiltration,

    • nichtklingende = ohrferne bei Stauung, Lungenödem.

Bronchophonie
Patient: sitzend
Therapeut: sitzend, hinter dem BronchophoniePatienten
Ausführung: Den Patienten auffordern, mit möglichst hoher Stimme „66“ zu flüstern, dabei mit dem Stethoskop die Lungenabschnitte auskultieren.
Bewertung: Wird über luftleeren (infiltrierten) Lungenabschnitten, z. B. bei Pneumonie, durch die verstärkte Schallleitung lauter gehört. Abgeschwächt/aufgehoben bei Bronchusverlegung, Pleuraerguss, Pneumothorax.
Allgemeiner Bewegungstest des Thorax
Patient: sitzend, Beine von der Liege Thorax:Bewegungstestherabhängend
Therapeut: stehend, hinter dem Patienten
Handposition:
  • Die Hände auf die Rippenbögen legen, die Finger sind nach medial gerichtet.

  • Ring- und Kleinfinger auf die Bauchwand legen, um entweder die Rippen oder die Zwischenrippenräume zu palpieren.

Ausführung:
  • Bewegung bei ruhiger und tiefer Atmung palpieren.

  • Dann schrittweise die Hände weiter kranial auflegen.

  • Für die drei oberen Rippen die Hände flach auf die vordere Brustwand legen.

Bewertung: Auf Beweglichkeit, Spannung und Bewegungsamplitude achten.
  • Normalbefund: keine auffallende Asymmetrie, elastisches Gefühl.

  • Verspannungen, Schmerzen, geringe Bewegungsamplitude deuten auf eine respiratorische Dysfunktion hin.

Allgemeiner Test des Mediastinums
Patient: in Rückenlage, beide Beine Mediastinum:allgemeiner Testangestellt
Therapeut: sitzend, am Kopfende des Patienten
Handposition:
  • Eine Hand auf das Sternum unterhalb der Incisura jugularis legen.

  • Zeige- und Kleinfinger rechts und links vom Sternum auf die Kostochondralgelenke legen.

Ausführung: Bewegung bei ruhiger Atmung palpieren.
Bewertung:
  • Normalbefund: Bei Inspiration wird der Sternalwinkel (angle of Louis) spitzer, der Proc. xiphoideus bewegt sich nach kranial und dorsal, die Rippen heben sich.

  • Findet die Bewegung nicht in vollem Umfang statt, liegt eine Fixierung der betreffenden Struktur vor.

Faszialer Test für Mediastinum und Thorax
Patient: in Rückenlage
Therapeut: stehend, auf der rechten Seite des Thorax:faszialer TestMediastinum:faszialer TestPatienten
Handposition:
  • Die linke Hand auf das Sternum legen, die Finger sind nach kaudal gerichtet.

  • Die rechte Hand auf die linke Hand legen, die Finger sind nach kranial gerichtet.

Ausführung:
  • Die rechte Hand langsam nach dorsal drücken, bis die Herzbewegung wahrnehmbar ist.

  • Gewebe nach links, rechts, kranial und kaudal schieben, um festzustellen, welche Zone fixiert ist.

Bewertung: Auf die Gewebeverschieblichkeit achten.
  • Normalbefund: Das Gewebe ist in allen Richtungen elastisch verschiebbar.

  • Verspannung oder Einschränkungen der Verschieblichkeit deuten auf eine fixierte Zone hin.

Untersuchung der BWS
Patient: sitzend
Therapeut: stehend, hinter dem Patienten
Handposition: Den rechten Daumen auf den rechten, den linken Daumen auf den linken Proc. transversus des zu untersuchenden BWS:UntersuchungBWS-Segments legen.
Ausführung:
  • Obere BWS: Den Patienten auffordern, den Kopf erst nach vorne zu beugen (Flexion) und dann nach hinten zu strecken (Extension).

  • Mittlere und untere BWS: Den Patienten auffordern, sich nach vorne zu beugen und dabei den Rücken rund zu machen (Flexion), sich dann wieder aufzurichten und zur Decke zu schauen (Extension).

Bewertung: Die Bewegung der Querfortsätze beurteilen.
  • Normalbefund: Bei der Flexion bewegen sich die Procc. transversi nach posterior, bei der Extension nach anterior.

  • Eine Bewegungseinschränkung deutet auf eine Dysfunktion der BWS hin.

Untersuchung der I. bis X. Rippen
Patient: in Rückenlage, Kopfstütze leicht angehoben
Therapeut: stehend, seitlich des Patienten
Handposition:
  • I. bis IV. Rippen:UntersuchungRippen: Hände parasternal auf den Thorax legen, die Finger sind nach kranial gerichtet.

  • V. bis VII. Rippen: Handballen und Daumen parasternal auf den Thorax legen, die Finger an den Rippen entlang.

  • VIII. bis X. Rippen: Hände anterior schräg nach kranial und lateral auf die Rippen legen.

Ausführung: Den Patienten auffordern, tief ein- und auszuatmen.
Bewertung: Rippenbewegung beurteilen.
  • Normalbefund: keine Bewegungseinschränkung bei der Ein- oder Ausatmung.

  • Eine Bewegungseinschränkung bei tiefer Atmung deutet auf eine RippendysfunktionRippendysfunktion, bei normaler Atmung auf eine WirbeldysfunktionWirbeldysfunktion hin.

Untersuchung der XI. und XII. Rippen (Abb. 18.23)
Patient: in Bauchlage
Therapeut: stehend, seitlich des Patienten
Handposition:
  • Daumen auf die SIPS (bildet Referenzpunkt) legen,

  • Zeigefingerspitze über den hinteren Schaft der XI. Rippe,

  • Mittelfingerspitze über den hinteren Schaft der XII. Rippe

  • und Daumenballen über den hinteren Schaft beider Rippen legen.

Ausführung: während der normalen Ein- und Ausatmung palpieren.
Bewertung: Rippenbewegung beurteilen.
  • Normalbefund: keine Bewegungseinschränkung bei Ein- oder Ausatmung. Bei der Einatmung bewegen sich die Rippen nach dorsal, bei der Ausatmung nach ventral.

  • Eine Bewegungseinschränkung deutet auf eine Rippendysfunktion hin.

Tonus des M. subclavius (Abb. 18.24)
Patient: in Seitenlage
Therapeut: stehend, vor dem Patienten
Handposition:
  • Den Daumen der einen Hand medial zwischen Klavikula und I. Rippe legen,

  • mit der anderen Hand die homolaterale Schulter umgreifen.

Ausführung:
  • Schulter mit der Hand nach anterior und medial schieben.

  • Dabei die I. Rippe mit dem Daumen sanft nach posterior drücken.

Bewertung: Festigkeit des M. M. subclavius:Tonussubclavius bewerten.
  • Normalbefund: keine Druckschmerzhaftigkeit, weiches Palpationsgefühl

  • Der Test ist positiv, wenn sich der Muskel schmerzhaft und hart (wie ein Strang) anfühlt.

Merke

Der M. M. subclavius:Verspannungsubclavius steht mit dem Lig. conoideum und dem Lig. trapezoideum der Klavikula, der Pleura parietalis, dem N. phrenicus und der V. subclavia in Verbindung. Durch eine Verspannung dieses Muskels kann sich der Raum zwischen Klavikula und I. Rippe verengen, sodass die entsprechenden Strukturen komprimiert werden.

Test der Ligg. suspensoria der Cupula pleurae (z. B. rechts) (Abb. 18.25, 18.26, 18.27)
Patient: sitzend, an den Therapeuten gelehnt
Therapeut: stehend, hinter dem Patienten, rechtes Knie unter der rechten Ligg. suspensoria (Pleura):TestAchsel des Cupula pleurae:Test der BänderPatienten
Handposition:
  • Die linke Hand auf den Vertex, den linken Ellenbogen auf die linke Schulter legen.

  • Den rechten Daumen dorsal der I. Rippe auf Höhe der Mitte der Klavikula auf die Lungenspitze legen.

  • Die restlichen Finger auf die Klavikula und den M. pectoralis major legen.

Ausführung:
  • Mit der linken Hand den Kopf des Patienten in eine leichte Flexion (Fokus auf C6–Th1), Seitneigung nach links und Linksrotation führen.

  • Dabei mit dem linken Unterarm die HWS stabilisieren und mit der rechten Hand die Lungenspitze fixieren.

  • Testung des Lig. Lig. transversopleurale:Testtransversopleurale: Seitneigung nach links induzieren

  • Testung des Lig. Lig. costopleurale:Testcostopleurale: Seitneigung nach links und Rotation nach rechts induzieren

  • Testung des Lig. Lig. vertebropleurale:Testvertebropleurale: Seitneigung nach links und Rotation nach links induzieren

Bewertung: Elastizität des Aufhängungssystems der Lunge (z. B. rechts) bewerten.
  • Normalbefund: elastische Ligamente

  • Bei Dysfunktion eines Ligaments führt die entsprechende Bewegung zu einer palpierbar starken Spannung an der Lungenspitze.

  • Auch die Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis und die Klavikula können zu Störungen beitragen oder diese verursachen.

Test der Fissura obliqua (rechts, links) und der Lungenlappen
Patient: in Seitenlage, die zu untersuchende Seite Fissura obliqua:Testoben
Therapeut: stehend, hinter dem Patienten
Handposition:
  • Mit einer Hand die V. Rippe posterolateral fixieren.

  • Die andere Hand anterior auf die VI. Rippe legen.

Ausführung:
  • Bei der Ausatmung die Rippen begleiten.

  • Bei der Einatmung die VI. Rippe in der Ausatmungsposition halten.

Bewertung: Auf die Elastizität der Einatmungsbewegung achten.
  • Normalbefund: geringer Widerstand

  • Beklemmungsgefühl des Patienten kann auf eine Verklebung der Fissur hinweisen.

Test der Fissura horizontalis rechts und der Lungenlappen (Abb. 18.28)
Patient: in linker Lungenlappen:TestFissura horizontalis:TestSeitenlage
Therapeut: stehend, hinter dem Patienten
Handposition:
  • Eine Hand posterolateral zwischen IV. und V. Rippe legen.

  • Die andere Hand darüber legen, mit den Fingerspitzen Kontakt zum Sternokostalgelenk (III) aufnehmen.

Ausführung: Bei der Ausatmung leichte Kompression nach mediokaudal ausüben und bei der Einatmung den Druck nicht loslassen.
Bewertung: Auf die Elastizität der Einatmungsbewegung achten.
  • Normalbefund: geringer Gewebewiderstand bei der Einatmung

  • Eine erschwerte Einatmung des Patienten kann auf eine Verklebung der Fissur hinweisen.

Test des Recessus costodiaphragmaticus (Abb. 18.29)
Patient: in Rückenlage, Kopf zur kontralateralen Seite gedreht, homolateraler Arm liegt auf dem Tisch in Abduktions- und Recessus costodiaphragmaticus:TestAußenrotationsstellung
Therapeut: stehend, seitlich des Patienten
Handposition:
  • Arme überkreuzen, mit einer Hand Kontakt zum rechten Proc. mastoideus des Os temporale aufnehmen.

  • Die andere Hand rechts auf die VII. und VIII. Rippe legen, den Daumen auf die XI. Rippe.

Ausführung: Während der Einatmung mit den Händen auf den Proc. mastoideus Druck nach links und auf die Rippen Druck nach kaudal ausüben.
Bewertung: Auf die Elastizität der Einatmungsbewegung achten.
  • Normalbefund: geringer Widerstand

  • Eine Fixierung zwingt den Patienten dazu, früher mit dem Einatmen aufzuhören.

Test des Recessus costomediastinalis anterior (z. B. rechts)
Patient: in Rückenlage, Kopf nach links Recessus costomediastinalis:Testgedreht
Therapeut: stehend, seitlich des Patienten
Handposition: Handballen unterhalb des Sternoklavikulargelenks neben das Sternum legen, die Finger sind nach lateral gerichtet.
Ausführung:
  • Bei der Ausatmung die Hände nach posterolateral drücken.

  • Druck halten, während der Patient tief einatmet.

Bewertung: Auf die Elastizität der Einatmungsbewegung achten.
  • Normalbefund: keine relevante Einschränkung

  • Bei einer Fixierung empfindet der Patient eine deutliche Einschränkung oder Schmerz beim Einatmen. Oft entsteht ein Hustenreiz.

Test des Perikards
Patient: in Rückenlage
Therapeut: stehend, auf der linken Seite des Patienten
Handposition:
  • Die linke Hand zur Tests:PerikardTestung auf folgende Projektionsflächen des Perikard:TestPerikards auf den Thorax legen:

    • 2. ICR rechts und links

    • 6. ICR rechts parasternal

    • 5. ICR links, 6–8 cm lateral des Sternums

  • Die rechte Hand auf die linke legen, beide Ellenbogen sind gestreckt.

Ausführung:
  • Leichte Kompression nach dorsal ausüben, um die Gewebe unter Spannung zu bringen.

  • Dann leichte fasziale Verschiebungen in folgenden Richtungen testen: kraniokaudal, anteroposterior, Seitneigung nach links und rechts, Rotation im und gegen den Uhrzeigersinn.

Bewertung: Auf den Gewebewiderstand achten.
  • Normalbefund: kein deutlicher Widerstand spürbar

  • Eine deutliche Einschränkung in einer Richtung kann auf eine Dysfunktion des Perikards oder des Mediastinum anterius hindeuten.

Merke

Nach Barral sind Mediastinum anterius und Perikard bei der Untersuchung und Behandlung kaum zu unterscheiden, weshalb beide gleichzeitig getestet und behandelt werden.

Test der Ligg. sternopericardiaca superius und inferius
Patient: in Rückenlage
Therapeut: stehend, am Kopfende des Patienten
Handposition:
  • Lig. Lig. sternopericardiacum:Teststernopericardiacum superius: Beide Daumen auf das Manubrium sterni (am Sternalwinkel, angle of Louis) legen, beide Arme strecken und nach dorsokaudal richten.

  • Lig. sternopericardiacum inferius: Beide Daumen auf das Sternum auf Höhe der VI. Rippe legen, Arme strecken und nach dorsal richten.

Ausführung:
  • Lig. sternopericardiacum superius: leichten Druck nach dorsokaudal ausüben.

  • Lig. sternopericardiacum inferius: leichten Druck nach dorsal ausüben.

Bewertung: Auf den Gewebewiderstand achten.
  • Normalbefund: elastischer Widerstand

  • Fester Widerstand oder Schmerz deutet auf eine Dysfunktion hin.

Merke

Beide Bänder nacheinander testen und nur das in Dysfunktion behandeln.

Test des Zwerchfells
Patient: in Rückenlage, ein Kissen unten den Zwerchfell:TestTests:ZwerchfellKnien
Therapeut: stehend, auf Höhe des Beckens
Handposition: Beide Hände breitflächig auf den unteren Thorax legen, die Daumen liegen rechts und links unterhalb des Rippenbogens, die restlichen Finger auf den unteren Rippen oder in den Interkostalräumen.
Ausführung: Zwerchfellbewegung mit den Daumen palpieren, Rippenbewegung mit den Fingern testen.
Bewertung: Auf die Atmungsbewegungen achten und die Elastizität beurteilen.
  • Normalbefund: Bei der Einatmung bewegen sich der Rippen nach kraniolateral, das Zwerchfell nach kaudal. Die Interkostalräume vergrößern sich dadurch.

  • Ist mit den Daumen eine nach kaudal eingeschränkte Bewegung palpierbar, deutet dies auf eine Zwerchfelldysfunktion hin (Hochstand).

  • Ist mit den Daumen eine nach kranial eingeschränkte Bewegung palpierbar, deutet dies auf eine Dysfunktion des Zwerchfells hin (Tiefstand).

  • Eine eingeschränkte Bewegung der restlichen Finger deutet auf eine Rippendysfunktion hin, die einer parietalen Untersuchung bedarf.

Behandlung der Dysfunktionen

Torsten Liem ( 18.5.17 ), Michel Puylaert ( 18.5.1–18.5.16 )

Technik für die Ligg. suspensoria der Cupula pleurae (z. B. rechts) (Abb. 18.30)

Indikation: Zwerchfell:BehandlungPleura:BehandlungLunge:BehandlungVerklebungen und Elastizitätsverlust der oberen Thoraxöffnung, Durchblutungsstörungen in den oberen Ligg. suspensoria (Pleura):BehandlungBehandlung:ZwerchfelldysfunktionBehandlung:PleuradysfunktionBehandlung:LungendysfunktionExtremitäten
Patient: sitzend, an den Therapeuten gelehnt
Therapeut: stehend, hinter dem Patienten, linkes Knie unter linker Achsel des Patienten
Handposition:
  • Die linke Hand auf den Vertex legen, den linken Ellenbogen auf die linke Schulter.

  • Die rechte Hand auf die rechte obere Thoraxöffnung legen; den Daumen posterior der I. Rippe auf Höhe der Mitte der Klavikula (nicht auf die Arterie), der Zeigefinger berührt die Klavikula, die restlichen Finger ruhen auf dem M. pectoralis major.

Ausführung:
  • Mit der linken Hand den Kopf in eine leichte Flexion (Fokus auf C6–Th1), Seitneigung und Rotation nach links führen.

  • Mit dem rechten Daumen die Cupula Cupula pleurae:Behandlungpleurae fixieren.

  • Seitneigung und Rotation bei gleichzeitiger Traktion nach kaudal sanft und progressiv verstärken und bei der Einatmung halten.

  • Behandlung des Lig. transversopleurale: Seitneigung nach links verstärken.

  • Behandlung des Lig. costopleurale: Seitneigung nach links und Rotation nach rechts verstärken.

  • Behandlung des Lig. vertebropleurale: Seitneigung und Rotation nach links verstärken.

  • Bewegung ausführen, bis eine deutliche Entspannung zu palpieren ist.

Behandlung des M. subclavius (Abb. 18.31)

Indikation: Blockierung der I. Rippe, Durchblutungsstörungen der oberen Extremität, M. subclavius:BehandlungZervikobrachialgie
Patient: in Seitenlage
Therapeut: stehend, seitlich des Patienten
Handposition:
  • Den Daumen der einen Hand medial zwischen Klavikula und I. Rippe legen.

  • Mit der anderen Hand die homolaterale Schulter umgreifen.

Ausführung:
  • Schulter nach anterior und medial schieben, mit dem Daumen einen Impuls nach posterolateral ausführen.

  • Hierbei werden auch das Lig. costoclaviculare und das Kostosternalgelenk I manipuliert.

  • Falls diese Technik zu schmerzhaft ist, empfiehlt es sich, WeichteiltechnikenWeichteiltechniken (z. B. MET, Massage im Faserverlauf) oder Reflexpunkte (z. B. Chapman) einzusetzen.

Behandlung von Mediastinum anterius und Sternum (Abb. 18.32)

Indikation: Verspannungen oder Bewegungseinschränkungen von Sternum:BehandlungSternum und Mediastinum anterius:BehandlungMediastinum
Patient: in Rückenlage
Therapeut: stehend, auf der rechten Seite des Patienten
Handposition:
  • Den linken Handballen auf den rechten 2. ICR legen, die Finger sind zum 5. ICR links gerichtet.

  • Die rechte Hand in entgegengesetzter Richtung auf die linke Hand legen.

Ausführung:
  • Leichten Druck nach dorsal induzieren und das Sternum mit einer Rotations-, Seitneigungs- und Verschiebungsbewegung nach kranial oder kaudal in eine Stellung der geringsten Spannung führen.

  • Diese Position halten, bis eine Entspannung eintritt: Zeichen der Entspannung sind z. B. tiefes Einatmen des Patienten oder verstärkte Palpierbarkeit des Herzschlags.

  • Anschließend den Kontakt bei der Einatmung langsam loslassen.

Behandlung der Pleura und Recessus pleurales im Sitzen (z. B. rechts) (Abb. 18.33)

Indikation: Verklebungen, z. B. nach bronchopulmonalen Recessus pleurales:Behandlung im SitzenPleura:Behandlung im SitzenErkrankungen
Patient: sitzend, mit frei hängenden Beinen gegen den Therapeuten gelehnt, rechte Hand in den Nacken gelegt, um den Arm so weit wie möglich zu abduzieren
Therapeut: stehend, hinter dem Patienten
Handposition:
  • Die rechte Hand auf das rechte Os parietale legen.

  • Mit der linken Hand links lateral Kontakt zur IX. bis XI. Rippe aufnehmen.

Ausführung:
  • Mit der rechten Hand Kopf und Thorax in linke Seitneigung bringen, dabei mit der linken Hand den Thorax links fixieren.

  • Den Patienten tief ausatmen lassen und auffordern, die Ausatmung so lange wie möglich zu halten.

  • 4–5× wiederholen, bis der Widerstand spürbar nachlässt.

Merke

Unter der Schmerzgrenze bleiben und das Schultergelenk nicht auskugeln.

Die Dehnung auf die Pleura fokussieren.

Behandlung der Pleura und Recessus pleurales in Rückenlage (z. B. rechts) (Abb. 18.34)

Indikation: Elastizitätsverlust, Verklebungen der Recessus pleurales:Behandlung in RückenlagePleura:Behandlung in RückenlagePleura
Patient: in Rückenlage, Kopf in Seitneigung und Rotation nach links, Beine angestellt und nach links abgelegt, rechter Arm in Abduktion und Außenrotation
Therapeut: stehend, auf der rechten Seite des Patienten
Handposition:
  • Arme überkreuzen und die rechte Hand breitflächig ans Os parietale auf der rechten Kopfseite legen.

  • Mit der linken Hand unterhalb des Kostochondralgelenks (VII) Kontakt zum rechten Recessus costodiaphragmaticus aufnehmen.

Ausführung:
  • Mit der rechten Hand die Kopfposition halten.

  • Mit der linken Hand Druck nach kaudal und lateral auf den Brustkorb ausüben.

  • Sobald sich die aufgebaute Spannung nicht mehr steigern lässt, beide Hände während der Ausatmung loslassen oder die Dehnung einige Atemzüge halten und langsam loslassen.

Behandlung der Fissura obliqua (rechts, links) und Lungenlappen (Abb. 18.35. 18.36)

Indikation: Zustand nach Pneumonie oder bronchopulmonalen Erkrankungen, Lungenlappen:BehandlungFissura obliqua:BehandlungAtemschwierigkeiten
Patient: in Seitenlage, die zu untersuchende Seite oben
Therapeut: stehend, hinter dem Patienten
Handposition:
  • Mit einer Hand die V. Rippe posterolateral fixieren und

  • die andere Hand anterior auf die VI. Rippe legen.

Ausführung:
  • Bei der Ausatmung die Rippenbewegung begleiten, bei der Einatmung die VI. Rippe in der Ausatmungsposition halten.

  • Den Patienten atmen lassen, bis der Widerstand nachlässt; dabei verschwinden die u. U. auch beim Test entstandene Beklemmungsgefühle.

  • Alternativ am Ende der Einatmung die VI. Rippe plötzlich loslassen, dies 2–3× wiederholen.

Behandlung der Fissura horizontalis (rechts) und der Lungenlappen (Abb. 18.36)

Indikation: Zustand nach Pneumonie oder bronchopulmonalen Erkrankungen, Lungenlappen:BehandlungFissura horizontalis:BehandlungAtemschwierigkeiten
Patient: in linker Seitenlage
Therapeut: stehend, hinter dem Patienten
Handposition:
  • Eine Hand posterolateral zwischen IV. und V. Rippe legen.

  • Die andere Hand darauf legen und mit den Fingerspitzen Kontakt zum Sternokostalgelenk (III) aufnehmen.

Ausführung:
  • Bei der Ausatmung leichte Kompression nach mediokaudal ausüben.

  • Druck bei der Einatmung beibehalten und am Ende plötzlich loslassen.

  • 1–2× wiederholen.

Behandlung des Perikards (Abb. 18.37)

Indikation: funktionelle Herzbeschwerden, Atembeschwerden, Rückenschmerzen im BWS-Perikard:BehandlungBereich
Patient: in Rückenlage, beide Beine angestellt
Therapeut: stehend, am Kopfende des Patienten
Handposition:
  • Hände überkreuzen.

  • Die rechte Hand auf den III. Rippenknorpel links legen.

  • Die linke Hand auf den VI. Rippenknorpel rechts legen.

Ausführung:
  • Mit der rechten Hand durch leichten Druck nach dorsal einen Fixpunkt bilden.

  • Mit der linken Hand gleichzeitig einen Zug nach kaudal ausüben und den Zug so lange halten, bis eine deutliche Entspannung eintritt.

  • Alternativ mit der rechten Hand Druck nach lateral ausüben, während der Ausatmung mit beiden Händen die Distraktion verstärken und bei der Einatmung aufrechterhalten.

  • Falls die Technik zu unangenehm für den Patienten ist oder starke vegetative Reaktionen auslöst, muss die Behandlung abgebrochen werden.

Behandlung der Ligg. sternopericardiaca superius und inferius (Abb. 18.38, 18.39)

Indikation: funktionelle Herzbeschwerden, Druckgefühl im Brustkorb, verminderte Sternumbeweglichkeit, Lig. sternopericardiacum:BehandlungHerzrhythmusbeschwerden
Patient: in Rückenlage
Therapeut: stehend, am Kopfende des Patienten
Handposition: Beide Daumen auf Höhe des Ligaments in Dysfunktion auf das Sternum legen, d. h. für das
  • Lig. sternopericardiacum superius auf das Manubrium sterni (am Sternalwinkel, angle of Louis),

  • Lig. sternopericardiacum inferius auf das Sternum in Höhe der VI. Rippe.

Ausführung:
  • 1. Phase: Druck nach dorsal ausüben und warten, bis das Gewebe nachgibt.

  • 2. Phase: Den Patienten tief ein- und ausatmen lassen, am Anfang einer Einatmung einen Recoil ausüben, indem der aufgebaute Druck plötzlich losgelassen wird.

  • Danach beide Ligamente testen und das andere nur behandeln, wenn es erforderlich ist.

Merke

In einer Studie konnte der positive Einfluss dieser Technik auf HerzrhythmusstörungenHerzrhythmusstörungen nachgewiesen werden.

Globale Behandlung des Mediastinums (Abb. 18.40)

Indikation: Verminderung der Beweglichkeit des Sternums, fasziale Mediastinum:globale BehandlungBewegungseinschränkungen
Patient: in Rückenlage
Therapeut: sitzend, am Kopfende des Patienten
Handposition:
  • Eine Hand großflächig unter den Nacken legen.

  • Die andere Hand auf das Sternum legen, den Handballen auf das Manubrium sterni und Finger in Richtung des Sternumverlaufs.

Ausführung:
  • 1. Phase: Mit der Hand am Nacken eine leichte Traktion ausüben und sie halten, gleichzeitig mit der Hand am Sternum leichten Druck nach dorsal und kaudal anwenden.

  • 2. Phase: An der Bewegungsgrenze der Dysfunktion warten, bis das Gewebe nachgibt, und dann eine neue Barriere aufsuchen.

  • Die Technik beenden, wenn keine Barriere mehr, sondern ein elastischer Widerstand wahrzunehmen ist.

Merke

Nur die Hand am Sternum bewegen.

Entspannung einer Zwerchfellhälfte (z. B. links) in Seitenlage (Abb. 18.41)

Indikation: Verspannung der linken Zwerchfell:Entspannung in SeitenlageZwerchfellhälfte in Einatmungsposition
Patient: in linker Seitenlage, Hüften und Knie leicht flektiert
Therapeut: stehend, hinter dem Patienten
Handposition:
  • Die linke Hand auf den unteren Thoraxbereich des Patienten legen.

  • Die rechte Hand in der rechten Regio inguinalis auflegen, die Finger sind nach kraniolateral gerichtet.

Ausführung:
  • Mit der linken Hand Druck nach kraniolateral auf den rechten Hemithorax ausüben, auch das eigene Körpergewicht einsetzen und den Oberkörper über den Patienten beugen.

  • Bei der Ausatmung mit der rechten Hand die viszerale Masse in Richtung der linken Schulter schieben und den rechten Hemithorax des Patienten mit dem eigenen Oberkörper komprimieren.

  • Bei der Einatmung den Druck etwas lockern.

  • Mehrmals wiederholen, bis eine Entspannung der Zwerchfellhälfte eintritt.

Entspannung des Zwerchfells im Sitzen (Abb. 18.42)

Indikation: Verspannung des Zwerchfell:Entspannung im SitzenZwerchfells
Patient: sitzend, nach vorne gebeugt, beide Hände auf den Schultern des Therapeuten
Therapeut: sitzend, vor dem Patienten und etwas niedriger
Handposition: Beide Hände auf die Rippenbögen legen, mit den Daumen Kontakt zu den Zwerchfellansätzen an der Innenseite der Rippen aufnehmen, unter dem Knorpel der VIII., IX. oder X. Rippen.
Ausführung:
  • Mit den Daumen Druck nach kranial auf das Zwerchfell ausüben.

  • Den Patienten auffordern, sich bei jeder Ausatmung zu entspannen und noch weiter nach vorne auf die Daumen des Therapeuten zu lehnen.

  • Diesen Vorgang wiederholen, bis eine deutliche Entspannung des Zwerchfells palpierbar ist.

Befreiung (Release) des unteren Thorax und des Zwerchfells (nach Rousse) (Abb. 18.43)

Indikation: Verspannung des Zwerchfell:Befreiung (Release)Thorax:Befreiung (Release)Zwerchfells, Funktionsstörung der Bauchorgane, venöse Stauung im Bauchraum
Patient: in Rückenlage, beide Beine angestellt, die Fersen so nah wie möglich am Gesäß
Therapeut: stehend, seitlich des Patienten
Handposition:
  • Hände breitflächig auf die Rippenbögen legen.

  • Mit den Daumen auf Höhe der VIII. Rippenknorpel Kontakt zum Zwerchfell aufnehmen.

Ausführung:
  • Mit der Schulter kaudalen Druck auf die Knie ausüben.

  • Dabei mit den Händen das Zwerchfell in die Position der größten Entspannung führen.

  • Den Patienten auffordern, bei der Ausatmung den Bauch einzuziehen.

  • Diesen Vorgang wiederholen, bis eine deutliche Entspannung des Zwerchfells palpierbar ist.

Diaphragmabehandlung (nach Buset) (Abb. 18.44)

Indikation: Verspannung und/oder Mobilitätsverlust des Zwerchfell:BehandlungZwerchfells, Durchblutungsstörungen der Diaphragma:BehandlungBauchorgane
Patient: in Rückenlage
Therapeut: stehend, auf der homolateralen Seite, Blick nach kaudal gerichtet
Handposition: Beide Hände liegen nebeneinander auf den unteren Rippen bis zum Rippenbogen, die Finger parallel zum Rippenverlauf.
Ausführung bei offener Thoraxseite (d. h. einer verspannten homolateralen Zwerchfellhälfte):
  • Finger an der Außenseite des Rippenbogens belassen.

  • Bei der Ausatmung Rippen und Rippenbogen zum Nabel drücken und bei der Einatmung dort halten.

  • Dadurch wird die Thoraxseite geschlossen.

  • Sobald das Gewebe nicht mehr nachgibt, den Druck bei der Ausatmung lösen.

Ausführung bei geschlossener Thoraxseite (d. h. einer spastischen oder gedehnten homolateralen Zwerchfellhälfte):
  • Mit den Fingern unter den Rippenbogen greifen und unabhängig von der Atmung abwarten, bis das Gewebe nachgibt.

  • Sobald das Gewebe ganz nachgegeben hat, den Rippenbogen nach laterokranial dehnen und anschließend loslassen.

Merke

Bei beiden Ausführungen werden folgende umliegende Strukturen mitbehandelt: Lungen(recessus) und Leber oder Magen und Milz (je nach Seite), Flexura coli hepatica/dextra oder Flexura coli splenica/sinistra, Mm. obliqui abdominis internus und externus, Mm. intercostales interni und externi.

Behandlung der Motilität der Lungenlappen (Abb. 18.45, 18.46. 18.47)

Indikation: Verringerung der Motilität, Veränderung der Lungenlappen:Behandlung der MotilitätBewegungsachse
Patient: in Seitenlage, die zu behandelnde Lunge oben
Therapeut: stehend, vor oder hinter dem Patienten
Handposition: Die Hand liegt quer zur Bewegungsachse.
  • Rechte Lunge:

    • Oberlappen: Nur eine Hand quer zwischen I. und IV. Rippen legen.

    • Mittellappen: Den oberen Lappen mit einer Hand leicht komprimieren, die andere Hand quer anterolateral zwischen IV. und VI. Rippen legen.

    • Unterlappen: Nur eine Hand posterolateral zwischen VI. und VIII. Rippe legen.

  • Linke Lunge: wie rechts, ohne mittleren Lappen

Ausführung:
  • Zuerst die Motilitätsbewegung des zu untersuchenden Lappens wahrnehmen.

  • Dann die besser stattfindende Bewegung verstärken, bis sich ein Ruhepunkt (Stillpunkt) einstellt.

  • Nach einer gewissen Zeit (laut Barral ca. 30 Sekunden) wird die Motilitätsbewegung wieder palpierbar.

  • Falls die Bewegung weiterhin eingeschränkt ist, Technik wiederholen, bis eine komplette Besserung eintritt.

Behandlung der Motilität des Mediastinums (Abb. 18.48)

Indikation: nach Beseitigung einer Thoraxdysfunktion (parietal oder viszeral), als Mediastinum:Behandlung der MotilitätSpannungsausgleich
Patient: in Rückenlage
Therapeut: stehend, seitlich des Patienten
Handposition:
  • Hände übereinander auf das Sternum legen, Finger sind nach kranial gerichtet.

  • Mit der unteren Hand die Bewegung wahrnehmen, mit der oberen Hand führen.

Ausführung:
  • Zuerst passiv der Motilitätsbewegung folgen.

  • Die ungehinderte Bewegung verstärken, bis sich ein Ruhepunkt (Stillpunkt) einstellt.

  • Nach einer gewissen Zeit (ca. 30 s) wird die Motilitätsbewegung wieder palpierbar.

  • Falls die Bewegung weiterhin eingeschränkt ist, Technik wiederholen, bis eine komplette Besserung eintritt.

BEFNT-Integration der Lunge

(2.4.2)
Indikation: Dysfunktion der Lunge:BEFNT-IntegrationBEFNT-Integration:LungeLunge
Patient: in Rückenlage, Beine angestellt
Therapeut: stehend, seitlich des Patienten
Handposition:
  • Die rechte Hand auf den zu behandelnden Lungenbereich legen, für den

    • Oberlappen: I. bis IV. Rippe, die Finger sind nach kranial gerichtet,

    • Mittellappen: V. bis VII. Rippe, die Finger liegen im Rippenverlauf,

    • Unterlappen: VIII. bis X. Rippe, die Finger liegen im Rippenverlauf.

  • Die linke Hand am Rücken auf die Höhe des entsprechenden Lungenbereichs legen.

Point of balanced entodermal tension (PBET)
  • Resistenz der entodermalen Struktur auf sanften Druck hin testen und die Dichte der Struktur bewerten.

  • Der entodermalen Spannung der Lunge in die Position bzw. in die Form folgen, in der sie am besten ausgeglichen ist (→ PBET).

  • Dabei die embryonalen Kraftvektoren berücksichtigen.

Neuronale Inhibition
  • Eine Hand auf verschiedene Ebenen des Rückens legen, die andere Hand vorn auf der Lunge liegen lassen.

  • Falls es einen Bereich am Rücken gibt, in dem sich die Lunge unter der Hand entspannt bzw. ihre Bewegungseinschränkung sich verbessert, die Hand dort liegen lassen: in der Regel auf Höhe von Th1–Th5 (sympathische Innervation), des zervikothorakalen Übergangsbereichs (Ganglion cervicale inferius und parasympathische Innervation) oder anterior im 2. ICR einen Querfinger vom Sternum im Bereich des Lungenhilus (Plexus pulmonalis).

  • Durch sanften konstanten Druck eine Inhibition im jeweiligen Bereich ausführen.

Point of balanced fascial tension (PBFT)
  • Die fasziale Beweglichkeit passiv oder aktiv atemsynchron oder aktiv unabhängig zur Atemaktivität testen.

  • Spannungsgleichgewicht der faszialen Strukturen der Lunge einstellen: versuchen, den therapeutisch induzierten Gleichgewichtszustand der viszerofaszialen Spannungen zu erreichen, in dem sie gleichmäßig in allen Richtungen ausgeglichen sind.

  • In der Regel wird die Lunge bzw. ihre fasziale Umhüllung in die Position begleitet, in die sie sich leicht bewegen lässt.

  • Um die unterschiedlichen Spannungsmuster der Aufhängungen (und faszialen Gleitflächen) der Lunge zu kopieren, wird die Krafteinwirkung der Hände an sie angepasst bzw. ihnen angeglichen:

    • Über die Fixationen: nach posterior vom Apex pulmonis zu C6–Th1 und deren Procc. transversi (Lig. vertebropleurale, Lig. transversopleurale) und I. Rippe, nach anterior von der Pleurakuppel und I. Rippe zu den Procc. transversi von C6–C7 (Lig. transversum cupulae, M. scalenus minimus), nach medial zur Lamina prevertebralis, vom Hilum pulmonis zum Zwerchfell (Lig. pulmonale), vom Hilum zu den Vv. pulmonales und der A. pulmonalis; rechter Pleurasack an Art. sternoclavicularis und den Chondrosternalgelenken (II und VII), linker Pleurasack an den Chondrosternalgelenken (IV, VI, VII) und VIII. bis XII. Rippe; vom Zwerchfell nach kaudal zu Leber, Duodenum, Magen, Dickdarm, Niere, Blase und Os pubis, nach kranial zum Ösophagus (→ Schädelbasis).

    • Über die Gleitflächen: von der Pleura costalis zu Rippen, Sternum, M. transversus thoracis, von der Pleura mediastinalis nach medial zum Mediastinum, vom Sternum bis zur Wirbelsäule, von der Pleura diaphragmatica zum Zwerchfell, von der Cupula pleurae zum zervikothorakalen Übergangsbereich.

  • Dazu ggf. eine Hand von der Lunge lösen und z. B. auf den zervikothorakalen Übergang, die I. Rippe, das Chondrosternalgelenk, den Magen, die Leber oder das Duodenum legen.

  • Einstellung eines PBFT (evtl. mit leichter Kompression) → minimale Bewegungen im faszial-ligamentären viskoelastischen Umfeld der Lunge treten auf → ein neues Gleichgewicht etabliert sich → eine physiologischere Bewegungsamplitude wird palpierbar, evtl. entsteht ein Stillpunkt. Danach die Lunge in die Ausgangslage zurückbringen.

Anschließend können Techniken wie balanced dynamic tension und balanced fluid tension (BDT, BFT) angewendet werden. Darauf achten, weder bei der Untersuchung noch bei der Behandlung bis an die Bewegungsgrenzen zu gehen.

Merke

In akuten Fällen kann direkt zur Einstellung des PBFT übergegangen werden, in chronischen Fällen muss man meist den PBET vorher einstellen.

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