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B978-3-437-56011-8.00001-0

10.1016/B978-3-437-56011-8.00001-0

978-3-437-56011-8

Mesodermale Einheit

Der Rumpf als Zylinder. Mit jeder Atembewegung werden die Weichteilgewebe vom Beckenboden bis zum Kehlkopf und der Schädelbasis bewegt, was zu einer laufenden Verlagerung der Spannung im Gesamtsystem führt.

Respiratorische Mobilität von Herz und Perikard. Durch die Bewegungen des Zwerchfells wird das gesamte Mediastinum räumlich verlagert. Innerhalb des Mediastinums folgt das Perikard diesen Bewegungen. Seine Exkursionen hängen von der Amplitude der Diaphragmabewegung ab.

Neurolymphatische Reflexe nach Chapman

Die kumulative Wirkung von Stress und somatischer Dysfunktion

Überblick über die atmungsabhängige Abdominalbewegung. Die angegebene Bewegung der Organe entspricht der Positionsänderung von der Inspiration zur Exspiration. AP = anteroposterior, KK = kraniokaudal, SI = superoinferior.

Tab. 1.1
Autor Organ Bewegung [mm] Details
Balter et al. (1996) Niere (links, rechts) 18 ± 6 AP, normale Atmung
Swart (1994) Niere ≤ 43 SI, normale Atmung
Moerland et al. (1994) linke Niere 2–24/10–86 normale/forcierte Atmung
rechte Niere 4–35/10–66 normale/forcierte Atmung
Suramo (1984) Niere (links, rechts) 19 (10–40) KK, normale Atmung
Niere (links, rechts) 40 (20–70) KK, forcierte Atmung
Davies et al. (1994) Diaphragma 7–28 SI, normale Atmung
Balter et al. (1996) Leber 17 ± 5 AP, normale Atmung
Suramo (1984) Leber 25 (10–40)/55 (30–80) normale/forcierte Atmung
Pankreas 20 (10–30)/43 (20–80) normale/forcierte Atmung

Innervation von Organen und Regionen

Tab. 1.2
Organ bzw. Region Sympathische Innervation Parasympathische Innervation
Kopf und Nacken Th1–Th4 N. vagus
Herz Th1–Th6 N. vagus
Lunge Th1–Th6 N. vagus
Verdauungstrakt (insgesamt) Th5–L2 N. vagus
Verdauungstrakt (oberer Anteil) Th5–Th9 N. vagus
Dünndarm/Colon ascendens Th10–Th11 N. vagus
Appendix Th12 N. vagus
Colon descendens, Colon sigmoideum, Rektum Th12–L2 N. splanchnicus (S2–S4)
Nebennieren Th10–Th11
Nieren Th10–Th11 N. vagus
Ureter (oberer) Th10–Th11 N. vagus
Ureter (unterer) Th12–L1 N. splanchnicus (S2–S4)
Harnblase Th12–L2 N. splanchnicus (S2–S4)

Osteopathische Sicht des viszeralen Systems

Christian Fossum

  • 1.1

    Die Geschichte der „viszeralen“ Manipulation2

  • 1.2

    Grundlagen3

    • 1.2.1

      Somatische Dysfunktion und viszerale Manipulation3

    • 1.2.2

      Das Konzept der viszeralen Artikulation4

    • 1.2.3

      Bewegungen innerhalb des viszeralen Systems5

  • 1.3

    Viszerale Biomechanik5

    • 1.3.1

      Viszerale Mobilität6

    • 1.3.2

      Viszerale Motilität10

    • 1.3.3

      Viszerale Restriktionen12

    • 1.3.4

      Auswirkungen des Mobilitätsverlusts auf die Organfunktion12

  • 1.4

    Behandlung der Viszera13

    • 1.4.1

      Allgemeine Hinweise13

    • 1.4.2

      Spezifische Techniken15

  • 1.5

    Wirkungen viszeraler Manipulationen19

  • 1.6

    Neurophysiologische Grundlagen von Dysfunktionen20

    • 1.6.1

      Nozizeption und somatische Dysfunktion21

    • 1.6.2

      Periphere Sensibilisierung21

    • 1.6.3

      Unterschiedliche Nozizeptoren und deren Endigungen im Hinterhorn22

    • 1.6.4

      Zentrale Sensibilisierung23

    • 1.6.5

      Motorische Reaktion auf eine zentrale Sensibilisierung25

    • 1.6.6

      Nozizeptiver Erhalt der zentralen Sensibilisierung26

    • 1.6.7

      Autonome Modulationen27

    • 1.6.8

      Modus Operandi und Effekte der osteopathischen Manipulation31

Die Behandlung der Organe ist keine vollkommen neue Entwicklung. Schon seit den Tagen von Andrew T. Still, Andrew T.Still (1828–1917) ist die Berücksichtigung der Viszera und der damit verbundenen Strukturen (Faszien, Bänder, Nerven und Gefäße) Teil des diagnostischen und therapeutischen osteopathischen Repertoires. In den 70er-Jahren des 20. Jahrhunderts wurden dann speziellere Betrachtungen und Herangehensweisen der viszeralen Manipulation entwickelt (zuvor häufig als „ventrale Techniken:ventraleTechniken“ bezeichnet). Heute ist die viszerale Manipulation ein üblicher Bestandteil des Lehrplans an osteopathischen Schulen sowohl in der Grundausbildung als auch im fortgeschrittenen Bereich und gehört in der Regel zum Behandlungsrepertoire jedes Osteopathen.

Die Geschichte der „viszeralen“ Manipulation

A. T. Still praktizierte viszerale Manipulation:Geschichtemehr als 20 Jahre lang im Mittleren Westen der USA Medizin. Vielleicht hätte er ohne eine Vision, die er im Jahre 1874 hatte und die zur Begründung des osteopathischen Systems führte, keine Spuren in der Geschichte hinterlassen (Keesecker 1956). Dieses System, das Still sein ganzes Leben hindurch weiterentwickelte und ausarbeitete, ist ein mechanistisches Krankheitsmodell, nach dem Erkrankungen immer dann auftreten, wenn eine Dysfunktion im Körper die Zirkulation der Körperflüssigkeiten und die Nervenleitung behindert. Aus Stills Sicht ist der Körper autark und verfügt über alles, was er zu seiner Gesunderhaltung benötigt (Albrecht & Levy 1982). Die DysfunktionenDysfunktionen, die damals (1905) als „osteopathische Läsionen“ bezeichnet wurden, wurden zum zentralen Konzept in der Entwicklung der Osteopathie und der osteopathischen Philosophie und umfassten „alle krankhaften Veränderungen in Geweben“ (McConnell & Teall 1920). Der Begriff der „osteopathischen Läsion“ war also nicht auf Gelenkkomplexe beschränkt, vielmehr identifizierten Still und seine damaligen Mitarbeiter fünf verschiedene Arten von Läsionen, osteopathischeLäsionen: osteopathische Läsionossär, muskulär, ligamentös, viszeral und zusammengesetzte Formen (McConnell & Teall 1920).
Im Laufe der Entwicklung der osteopathischen Manipulationstechniken wurden diese häufig auch außerhalb des Knochengerüsts des Körpers eingesetzt. So entstanden generelle wie auch spezifische Techniken zur Behandlung der Viszera, ihrer Faszien und ihrer Gefäß- und Nervenstrukturen (Hazzard 1905, McConnell 1898, Still 1899), wodurch die osteopathische Palpation und Behandlung in die Körperhöhlen ausgedehnt werden konnte. Zu den Osteopathen, die bereits in den frühen Jahren viszerale Manipulationstechniken beschrieben und praktizierten, zählen Gaddis (1922), Lippincott (1949), Littlejohn (1930er-Jahre), Smith (1912), Teall (1922) und Young (1947, 1948). Zur damaligen Zeit wurden diese Methoden als „ventrale Techniken“ bezeichnet und die faszialen Verbindungen von und zu den Organen betont (McConnell 1951). Im selben Zeitraum wurden auch die respiratorischen Bewegungen der Organe beschrieben und auf ihre physiologische Bedeutsamkeit hingewiesen (McConnell 1951, Kimberly 1949): „Alle Organe und Gewebe des Abdomens weisen respiratorische Bewegungen auf, mit Ausnahme der Mesenterialwurzel, die fest ist … die Mesenterialwurzel ist das Hilum der Bauchhöhle, das Zentrum, um das herum die respiratorische Bewegung der Bauchorgane stattfindet.“ (McConnell 1951)
Aufgrund der praktischen Erfahrung sowie der empirischen Forschung und Beobachtung wurde schließlich in den 70er- und 80er-Jahren des 20. Jahrhunderts das Konzept der sog. „viszeralen viszerale ManipulationManipulation“ entwickelt (Barral 1983, 1988). Inzwischen sind entsprechende Techniken bereits in vielen Standardlehrbüchern der Osteopathie enthalten.

Grundlagen

Somatische Dysfunktion und viszerale Manipulation

1973 wurde viszerale Manipulationsomatische Dysfunktionder Begriff der „osteopathischen Läsion“ offiziell durch den der „somatischen Dysfunktion“ ersetzt, um funktionelle Anomalien zu bezeichnen. Die physischen Charakteristika einer somatischen Dysfunktionen:somatische“\t“Siehe somatische DysfunktionDysfunktion, die sich durch eine Palpations- und strukturelle Diagnostik feststellen lassen, sind:
  • Einschränkung des Bewegungsumfangs oder der Funktion

  • Anomalien der Gewebebeschaffenheit

  • Asymmetrie

  • Veränderung der Empfindlichkeit des Gewebes

Die Definition einer somatischen somatische Dysfunktion:DefinitionDysfunktion lautet: Eine verminderte oder veränderte Funktion von zusammengehörenden Teilen des Körpersystems, also skelettalen, artikulären und myofaszialen Strukturen, und damit verbundenen vaskulären, lymphatischen und Nervenstrukturen.
Diese Definition ist allerdings stark auf Gelenkkomplexe mit angrenzenden Geweben sowie Nerven- und Gefäßelementen bezogen, weshalb das Glossary of Osteopathic Terminology von 2003 (Educational Council on Osteopathic Principles, USA) folgende Definition einer „viszeralen Dysfunktion“ viszerale Dysfunktion:Definitionenthält: Eine verminderte oder veränderte Mobilität oder Motilität des viszeralen Systems und der damit verbundenen faszialen, neurologischen, vaskulären, skelettalen und lymphatischen Elemente.
Betrachtet man „Soma“ und „somatisches System“ jedoch aus embryologischer Sicht, so wird deutlich, dass die meisten osteopathischen Konzepte des viszeralen Systems sowie des primären respiratorischen Mechanismus in diesen Begriffen mit eingeschlossen sind. Die Definition einer somatischen Dysfunktion impliziert, dass es zwischen Knochen, Muskeln, Ligamenten, Faszien und Flüssigkeiten eine symbiotische Verbindung gibt. Diese Kontinuität ist auf die embryonale Entwicklung zurückzuführen: In der 3. Woche der Embryonalentwicklung, der Gastrulationsphase (der beginnenden Ausformung der menschlichen Gestalt), entwickelt sich die zwei- zur dreiblättrigen Keimscheibe mit Entoderm, Mesoderm und Ektoderm. Aus dem Mesoderm, das den Ursprung des Körpersystems darstellt, entwickeln sich Knochen, Muskeln, Ligamente, Faszien, Flüssigkeiten und einige Organe (kardiovaskuläres System, Nieren und Milz).
Die viszerale Manipulation ist größtenteils auf die ligamentös-faszialen Verbindungen der Organe sowie auf die Gleitflächen zwischen den Organen ausgerichtet. Diese Komponenten der „viszeralen viszerale ArtikulationenArtikulationen, viszeraleArtikulationen“ sind Fasziengewebe, wie z. B. Peritoneum, Pleura oder andere spezialisierte Bindegewebe, die sich aus Mesoderm:embryonalesdem embryonalen Mesoderm entwickeln.
Die manipulative osteopathische Arbeit mit dem primären respiratorischen Mechanismus (PRM)primärer respiratorischer Mechanismus (PRM) bezweckt die Verbesserung der Funktion und der Beziehungen folgender 5 Komponenten:
  • gelenkige Verbindung zwischen den Schädelknochen über die Suturen

  • reziproke Spannungsbeziehung der intrakranialen und intraspinalen Membranen

  • unwillkürliche Bewegung des Os sacrum zwischen den beiden Ossa ilia

  • Bewegung der Zerebrospinalflüssigkeit (Liquor)

  • Motilität des ZNS (Sutherland 1939)

Der größte Teil der Arbeit in diesem Bereich ist ebenfalls auf Strukturen ausgerichtet, die aus dem Mesoderm entstanden sind.
Eine Ausnahme von dieser mesodermalen Ausrichtung der somatischen Dysfunktion und der osteopathischen Intervention ist die Arbeit an der viszeralen Motilität:DefinitionMotilität und der Motilität des ZNS. Motilität, als ein Teil der Struktur selbst, ist definiert als die Fähigkeit, Form oder Morphologie zu verändern, daher ist sie bei den Viszera möglicherweise entodermalen und beim ZNS ektodermalen Urspungs.
Wenn wir den Begriff „somatisch“ also aus embryologischer Sicht für alle Strukturen verwenden, die aus dem Mesoderm entstehen, lässt sich das Konzept der viszeralen viszerale Manipulation:KonzeptManipulation und der kranialen Osteopathie in die Definition der somatischen Dysfunktion integrieren.
Diese Sichtweise erlaubt es uns auch, die Kontinuität der Strukturen bei einer somatischen somatische Dysfunktion:Kontinuität der StrukturenDysfunktion zu erkennen, da wir wissen, dass wir aus embryologischer Sicht „dieselbe Struktur“ oder zumindest ein Kontinuum betrachten, auch wenn es sich anatomisch um getrennte Strukturen handelt. Der scheinbare Unterschied ist im Grunde genommen nur eine unterschiedliche Dichte von den Knochen bis hin zu den Körperflüssigkeiten (Abb. 1.1).

Das Konzept der viszeralen Artikulation

Nicht nur Knochen haben Gelenke, auch zwischen den Organen bestehen viszerale Artikulationen:KonzeptArtikulationen oder gelenkartige Verbindungen (Barral & Mercier 1988). Diese Verbindungsstellen bestehen aus gleitfähigen Oberflächen, wie den Meningen im ZNS, der Pleura in der Lunge, dem Peritoneum in der Bauchhöhle, der Fascia transversalis im Retroperitonealraum und dem Perikard im Herzen, sowie einem System von Halt gebenden Faktoren, wie membranösen Hüllen, Ligamenten, intrakavitärem Druck und Turgor. Im Unterschied zu den meisten Gelenken werden die Organe jedoch größtenteils nicht durch direkte Muskelkräfte bewegt (Chaitow 2003). Eine Ausnahme bildet nur die Atembewegung des Zwerchfell:AtembewegungZwerchfells, das den Bewegungsimpuls für die viszerale Mobilität liefert.

Bewegungen innerhalb des viszeralen Systems

Die Bewegungen:viszerales SystemBewegungen:intrinsische (s. Motilität)Bewegungen:extrinsische (s. Mobilität)Bewegungen der Organe lassen sich in extrinsische Bewegungen (Mobilität) und intrinsische Bewegungen (Motilität) unterteilen. Beide Formen sind repetitiv und bewegen sich um verschiedene hypothetische Rotationsachsen.
Die viszerale Mobilität lässt sich unterteilen in:
  • Passive MobilitätMobilität: Haltung, Körperbewegungen, Muskeltonus und -aktivität beeinflussen das Organ und führen zu Veränderungen in den räumlichen Beziehungen.

  • Aktive Mobilität: Der Bewegungsimpetus der respiratorischen Exkursion des Zwerchfells führt zu Veränderungen in den räumlichen Beziehungen der Viszera und kann zeitweilige Verformungen bewirken.

Die viszerale MotilitätMotilität ist die subtilere der beiden Bewegungsformen und eine intrinsische Eigenschaft der Strukturen bzw. ihrer Funktion. Sie lässt sich in zwei Aspekte unterteilen:
  • Periodische Veränderungen im Tonus der glatten Muskulatur sind ein Kennzeichen der Aktivität des autonomen Nervensystems, z. B. beim Herzschlag und der Peristaltik. Rhythmus kennzeichnet die normale funktionelle Schwingung der Organe und Gewebe des Körpers (Littlejohn).

  • Inhärente Bewegungen der Gewebe um hypothetische Rotationsachsen.

Mobilität und Motilität sind in ihrer Funktion wie auch in ihrer Dysfunktion eng miteinander verbunden.
Die Motilität, die sich als eine spezifische inhärente Bewegung verstehen lässt, die es dem Organ oder Gewebe ermöglicht, seine Form oder Morphologie zu verändern, und die sich im Bewegungsmuster von Inspir und Exspir ausdrückt, hängt von der normalen Compliance, Elastizität und Trophik des Gewebes ab. Diese Gewebeeigenschaften können gestört sein, wenn die Mobilität eines Organs eingeschränkt ist. Ein Verlust an Mobilität Mobilitätsverlusterhöht die Spannung in den faszialen Hüllen und Ligamentverbindungen des Organs, beeinträchtigt den Blut- und Lymphabfluss (der unmittelbar vom Zustand der faszial-ligamentären Elemente eines Organs abhängt) und führt zu einem autonomen Ungleichgewicht (Fazilitation) im Organ und in seinen Metameren.

Viszerale Biomechanik

Nach den osteopathischen Prinzipien sind der biomechanische Zustand und die Funktion der muskuloskelettalen und viszeralen Weichteilkomponenten wichtige Faktoren in Bezug auf die Ätiologie und/oder den Fortbestand nichtpathologischer oder funktioneller Störungen.
Immobilität und ein Hypertonus der Weichteilgewebe verringern die Effizienz der lokalen Durchblutung und üben eine zunehmende biomechanische Spannung auf das umliegende Gewebe aus. Dies führt zu den palpierbaren Anzeichen einer somatischen Dysfunktion auf struktureller und auf viszeraler Ebene.
Die Diskussion der viszeralen Biomechanik, viszeraleBiomechanik beschränkt sich nicht darauf, ob ein Organ prolabiert ist oder nicht, sondern umfasst ein dynamisches Verständnis des komplexen Zusammenspiels zahlreicher Weichteilstrukturen in der Brust-, Bauch- und Beckenhöhle, nicht nur der Organe (Stone 1996).

Merke

Viszerale Biomechanik bezieht sich auf die Bewegung der Organe in Relation zueinander sowie zu den Wänden der Körperhöhle, in der sie liegen (Stone 1999).

Viszerale Mobilität

Für die MobilitätMobilität der Organe ist die Bewegungen:OrganeBewegung des Zwerchfells entscheidend, da die Organe bei der Atmung die dynamischen Impulse des Zwerchfells aufnehmen und dadurch bewegt werden (Williame & Finet 1992). Die Organe werden durch den Druck des ZwerchfellsZwerchfell:Mobilität, viszerale in einer konsistenten, reproduzierbaren Weise verschoben (Williame & Finet 2000).
Der Rumpf mit Brust-, Bauch- und Beckenhöhle lässt sich mit einem Zylinder vergleichen, in dem sich das Diaphragma wie ein Kolben bewegt und durch seine Impulse alle Weichteilgewebe beeinflusst (Abb. 1.2). Somit setzt eine gute Funktion der Organe eine normale Zwerchfellfunktion voraus, da die viszerale Mobilität ein dynamisches Zurückfedern (RecoilRecoil) in Relation zur Diaphragmabewegung darstellt.
Weiterhin ist die viszerale GleitflächenMobilität abhängig von den Gleitflächen, bestehend aus Membranen (peritoneal, pleural oder perikardial), die die Organe umgeben und die Körperhöhlen auskleiden und über die Organe gelenkartige Verbindungen bilden.
Eine Elastizität:Bänderveränderte Elastizität der Bänder, die die Organe stützen, kann die Beweglichkeit der Organe einschränken. Diese Ligamente sind peritoneale Strukturen, die die Viszera mit den Wänden der Körperhöhlen verbinden. Zudem kann eine erhöhte Spannung der Bänder die Organfunktion beeinträchtigen, da über sie die neurovaskuläre Versorgung stattfindet.
Ein normaler Druckgradient Thorax-AbdomenDruckgradient zwischen Thorax (negativ) und Abdomen (positiv) stützt die Organe, da sich durch den Anziehungseffekt, den die Druckdifferenz verursacht, das Gewicht der Organe verringert. Die Veränderungen des Druckgradienten bei der Atmung führen zu einem Ansaugeffekt, der die venöse und lymphatische Flüssigkeitsdynamik verbessert. Dieser Druck und die Druckverteilung werden zudem durch die KörperhaltungKörperhaltung und Veränderungen der WirbelsäulenstatikWirbelsäulenstatik beeinflusst.
Der Zustand der glatten Muskulatur und des Bindegewebe:ElastizitätBindegewebes nimmt zudem Einfluss auf die Organfunktion. Eine Verbesserung des Tonus der glatten glatte Muskulatur (Tonus)Muskulatur und der Elastizität der bindegewebigen Komponenten kann für die Organbewegung und die Durchblutung des Organgewebes vorteilhaft sein (Stone 1999).
Forschung zur viszeralen Mobilität
Mobilität:ForschungIm letzten Jahrzehnt wurden in der Literatur zunehmend mehr quantitative Informationen über die Respirationsbewegungen der Organe:Atem-/RespirationsbewegungenOrgane verfügbar (NMR-Studien und PET-Scans). Bei ruhiger Atmung ließ sich eine Bewegung um 1–3 cm bei Lunge, Leber und Niere feststellen (Davies et al. 1994, Mageras et al. 2001), außerdem eine Absenkung des Perikards um 1,5 cm bei normaler Atmung und um bis zu 4 cm bei maximalen Atemvolumina (Fredrickson 1995, Huesman et al. 2001) (Abb. 1.3). Diese Bewegung ist dreidimensional. Beim Perikard:RespirationsbewegungPerikard wurde eine Respirationsbewegung in kraniokaudaler und in anteroposteriorer Richtung festgestellt (McLeish et al. 2002).
Regelmäßige und unregelmäßige Bewegungen
Bewegungen:unregelmäßige und zyklischeMan unterscheidet außerdem Bewegungen:Organezwischen Organen, die sich unregelmäßig, und solchen, die sich zyklisch bewegen. Die Beckenorgane:unregelmäßige BewegungenBeckenorgane, z. B. die Prostata, bewegen sich unregelmäßig und die Organe in der Bauchorgane:zyklische BewegungenBauchhöhle zyklisch mit der Atmung.
Bei der Prostata war eine Bewegung v. a. als Reaktion auf die Füllung von Blase und Rektum, aber auch auf die Atmung nachweisbar (Melian et al. 1997, Malone et al. 2000). Dabei wurde eine durchschnittliche Organabweichung der Prostata von 1–8 mm infolge der Ausdehnung von Rektum und Blase gemessen (Ten Haken et al. 1991). Durch die Füllung der Blase verschoben sich Prostata und Samenbläschen nach posterior, durch die rektale Füllung kam es zu einer Kompression in anteriorer Richtung.
Während die Prostatabewegung vermutlich physiologisch verursacht ist, lässt sich die Abdominalbewegung auf die Atmung zurückführen und ist in der Regel zyklisch. Organe:Atem-/RespirationsbewegungenOrganbewegungen innerhalb der Bauchhöhle aufgrund der Respiration konnten mittels CT (Balter et al. 1996), NMR (Moerland et al. 1994, Swart et al. 1994) und Sonografie (Oppelaar 1998, Davis et al. 1994) gemessen werden (Tab. 1.1).
Die Studie von Suramo (1984) ergab, dass sich die Leber mehr bewegt als das Pankreas oder die Nieren und dass die Bewegung der Organe bei Versuchspersonen über 60 Jahren auch bei tiefer Atmung:OrganbewegungenAtmung in der Regel reduziert ist. Das Ausmaß der Organbewegung hängt außerdem vom Atemmodus ab: Bei Thorakalatmung wird das Zwerchfell relativ wenig bewegt, sodass es zu einer geringeren Verschiebung der Abdominalorgane kommt als bei der Bauchatmung (Davies et al. 1994). Es gibt auch Hinweise darauf, dass sich die Organbewegung bei Männern und Frauen aufgrund der unterschiedlichen Körperform unterscheidet.
Bewegungen der Leber
Leber:BewegungenBewegungen:LeberHerline et al. (1999) beschreiben Messungen, die während Leberoperationen durchgeführt wurden. Bestimmte Punkte auf der Oberfläche der Leber wurde mit einem elektronischen Zeigeinstrument (LED-Pointer) markiert. Für die Messung ausgewählt wurden die laterale Spitze des linken Leberlappens, der zentrale Teil der Gallenblasengrube und das Lig. falciforme hepatis an seinem Eintrittspunkt in die Leber. Die Messungen wurden bei kontinuierlicher freier Atmung durchgeführt (mittlere Abweichung des Organs: 10,3 mm). Dies scheint der erste Versuch gewesen zu sein, die Bewegung der Leber während der Atmung direkt zu beobachten. Damit lassen sich zwar die Probleme, die bei der Verwendung bildgebender Verfahren auftreten, vermeiden, doch es steht zu vermuten, dass die Bewegung infolge der operativen Eröffnung des Abdomens verändert ist; eventuell hat dies Einfluss auf die Amplitude der Bewegung.
Die primäre Bewegung der Leber, wie sie durch bildgebende Verfahren und durch die direkte Messung bei eröffnetem Abdomen festgestellt werden kann, findet in kraniokaudaler Richtung statt. Es wurde jedoch auch eine Bewegung in anteroposteriorer (a. p.) Richtung (Balter et al. 2001, Rohlfing et al. 2001) und eine links-/rechtsseitige (L-R) Bewegung beschrieben. Die Messung der a. p. Translation ergab Werte von 1–12 mm, die der L-R-Bewegung Werte von 1–3 mm.
Eine weitere Bewegung, die bei Organen und v. a. bei der Leber gemessen wurde, ist Atmung:Deformation von Organendie Verformung während der Atmung. Rohlfing et al. (2001) beobachteten eine residuale Deformation (Verformung)Deformation von bis zu 19 mm (durchschnittlich 6 mm), wobei die stärkste Deformation im superioren Leberbereich auftrat. Brock et al. (2002) bestätigten dies durch ihre Studie, aus der sie ableiten, dass sich die Spitze der Leber beim Übergang von der Exspiration zur Inspiration abflacht.
Eine weitere Untersuchung verwies auf gewisse Schlüsselbereiche, die während der Atmung am stärksten zu einer Verformung neigen. Dies betraf besonders die Oberfläche der Leber, die mit dem Zwerchfell in direktem Kontakt steht und daher bei der Inspiration eine starke, nach unten gerichtete Krafteinwirkung erfährt. Ein weiterer Bereich mit starker Deformationstendenz ist die Unterseite der Leber, die hinten mit der Körperhöhle in Verbindung steht und gegen diese Oberfläche gedrückt wird, wenn sich das Diaphragma senkt. Häufig lässt sich auch im Bereich der großen Blutgefäße in der Leber eine gewisse Verformung nachweisen. Rund um die V. cava inferior, besonders dort, wo sie durch das Zwerchfell verläuft, oder auf der Ebene der V. portae hepatis können Bereiche komprimiert werden, wodurch das Blut weitertransportiert wird, da sich das Gefäß bis zu einem gewissen Grad schließt. Dasselbe scheint auch für andere wichtige Gefäße in der Leber zu gelten.
Die Ergebnisse der Experimente bestätigen, dass sich bestimmte Bereiche der Leber während der Atmung um mehr als 20 mm verformen können, ein Faktor, der in der Literatur bisher wenig Beachtung gefunden hat.
Die Bewegung, die in pathologischen Fällen zu beobachten ist, unterscheidet sich möglicherweise deutlich von der bei gesunden Versuchspersonen. Beispielsweise kann ein Tumor in der näheren Umgebung der Leber zu einer Fixierung führen, die die Bewegung einschränkt oder den Bewegungswinkel verändert. Bestimmte Erkrankungen, wie z. B. eine Leberzirrhose, verändern die Beschaffenheit und damit auch die Deformierbarkeit der Lebergewebe.
Zu beachten ist, dass es zwischen verschiedenen Versuchspersonen aufgrund der anatomischen Variabilität Unterschiede in der Organmobilität oder der durchschnittlichen Abweichung der Organe geben kann.

Merke

Wichtige Ergebnisse zur viszeralen Mobilität (basierend auf Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren):

  • Alle Organe weisen eine Respirationsbewegung (Mobilität) in verschiedenen Ebenen auf.

  • Bei den Thorakal- und Abdominalorganen ist es eine zyklische Mobilität (in Reaktion auf die Zwerchfellbewegung), während sie bei den Beckenorganen eher unregelmäßig ist (Reaktion auf physiologische Veränderungen im Becken).

  • Bestimmte Organe verformen sich in Reaktion auf die Zwerchfellbewegung. Diese Deformation ist dreidimensional und fügt den Parametern der Organmobilität eine weitere räumliche Veränderung hinzu.

  • Diese Verformung kann das Lumen von Blutgefäßen und Organstrukturen beeinflussen.

Auswirkungen der viszeralen Mobilität
Mobilität:AuswirkungenDie Mobilität des DünndarmsDünndarm:Mobilität trägt unter normalen Umständen dazu bei, eine Ansammlung von Flüssigkeiten im zentralen Teil der Peritonealhöhle zu verhindern (Ahrenholz & Simmons 1988). Möglicherweise verbessert sich durch eine gute Mobilität zwischen den Abdominalorganen die Flüssigkeitsbewegung (peritoneale Zirkulation). Aus einem Verständnis der „Artikulationen“ und „Gleitflächen“ innerhalb des Abdomens und Beckens wird deutlich, dass körperliche Bewegung und die therapeutische Manipulation der Organe die Flüssigkeitsdynamik im PeritonealraumFlüssigkeitsdynamik und die Funktion der Bauch- und Beckenorgane verbessern, erhalten oder sogar wiederherstellen können (Stone 1996, 1999). Es gibt einige Hinweise darauf, dass die Organmobilität Einfluss auf die viskotrophischen Eigenschaften der Peritonealflüssigkeit hat, ähnlich wie sich eine verminderte Gelenkbeweglichkeit auf die Viskosität der Synovialflüssigkeit und somit die Gelenkfunktion auswirkt.
Die Verformbarkeit von Organen, die als Teil der viszeralen Mobilität gesehen werden kann, erlaubt außerdem eine räumliche Anpassung der Körperhöhlen bei verschiedenen Aktivitäten wie Atmung, Fortbewegung, Veränderungen des Kreislaufs (im gesunden wie auch im kranken Körper) und sonstigen körperlichen Betätigungen.

Merke

Wichtige Auswirkungen der viszeralen Mobilität:AuswirkungenMobilität sind:

  • Aufrechterhaltung der Flüssigkeitsdynamik in den Körperhöhlen

  • Aufrechterhaltung der optimalen Organfunktion

  • Anpassung an räumliche Veränderungen in den Körperhöhlen während unterschiedlicher Aktivitäten.

Viszerale Motilität

Motilitätviszerale Motilität bzw. Mobilität“\t“Siehe Motilität bzw. Mobilität gilt als wichtiger Faktor bei der viszeralen Manipulation. MotilitätMotilität:Definition lässt sich definieren als die Fähigkeit eines Organs oder Gewebes, seine Form oder Morphologie zu verändern. Diese Fähigkeit ist eine intrinsische Eigenschaft des Organs oder Gewebes und nicht auf irgendwelche äußeren Einflüsse zurückzuführen, vergleichbar mit dem primären respiratorischen Mechanismus. Es wird vermutet, dass der Ursprung dieses intrinsischen Bewegungsphänomens und seiner Motilität:EmbryonalentwicklungBewegungsachsen in der Embryonalentwicklung zu finden ist.
Während ihrer fetalen Entwicklung besitzen Organe nicht nur die Fähigkeit, ihre Form und Position in Übereinstimmung mit den auf sie einwirkenden Kräften zu verändern, diese Verformbarkeit bildet sogar die biodynamische Basis ihrer Existenz. Diese Fähigkeit geht nicht verloren, bildet sich aber bis zur Geburt immer mehr zurück. Die morphogenetischen Bewegungsbahnen der Organe werden zu ihrer aktiven Motilität (Grossinger 2003). Der Puls, der dieses hydraulische System reguliert, bestimmt die Identität der Säugetiere auf einer tiefen, rhythmischen Ebene. Die skelettal-viszerale Achse reagiert auf die zerebrospinale Hydraulik mit einer zyklischen Rotation nach innen und außen, einer Bewegung, die das ganze Leben hindurch andauert (Grossinger 2003).
Phasen der embryonalen Entwicklung
Die folgende Auflistung ist zwar stark vereinfacht, fasst jedoch grob einige der Phasen der EmbryonalentwicklungEmbryonalentwicklung:Phasen zusammen, die nach Jealous (1997) und Deora (2001) bei der Entwicklung und Entstehung inhärenter Bewegungen oder Rhythmen vermutlich eine Rolle spielen. Die „funktionellen“ embryologischen Betrachtungen dieser Autoren basieren teilweise auf den Arbeiten von Blechschmidt (1977) sowie Blechschmidt & Gasser (1978).
1. Implantation der Blastozyste im Endometrium:
  • rhythmische Bewegung der Interstitialflüssigkeit

  • formative Kräfte, jedoch keine formativen Körper

2. Gastrulationsphase:
  • Ausbildung der drei Keimblattschichten Ektoderm, Mesoderm und Entoderm

  • biokinetische und biodynamische Differenzierung durch metabolische Felder

3. Morphogenese:
  • Entstehung von Form, Gestalt und Struktur

4. Ausbildung von inhärenten Rhythmen:
  • Bewegungen des ZNS: Kontraktionen der Gliazellen (Astrozyten, Oligodendrogliazellen), arterielle Vasomotorik, Vascular Energised Wave (VEW)

  • Bewegung von Körperflüssigkeiten: Zerebrospinalflüssigkeit (Liquor), Blut und Lymphe, intra- und extrazelluläre Flüssigkeiten

  • bioelektrische und zelluläre Oszillationen

  • Bewegung von Geweben: Knochen und Viszera, Membranen und Faszien, Muskeln und Ligamenten.

Abgesehen von dieser Extrapolation von der Embryologie zur Palpation ist die Motilität bisher noch kaum wissenschaftlich erforscht und wird in der Diagnostik und Behandlung immer noch vorwiegend auf empirischer Basis eingesetzt. Es gibt nur sehr wenige quantifizierbare Beobachtungen intrinsischer Gewebebewegungen. Lee (2001) stellte eine Übersicht der inhärenten Bewegungen zusammen, die über die kraniospinale (oder kraniosakrale) Achse hinausgehen. In Bezug auf die viszerale Motilität wird auf die Arbeit von Nordenstrom (1983) verwiesen. Dieser untersuchte mit elektrischen Potenzialmessungen in Geweben die elektrochemischen Eigenschaften von Tumoren. Dabei stellte er fest, dass das elektrische Potenzialelektrisches Potenzial, Schwankungen (Fluktuationen) normaler Gewebe fluktuiert. Nordenstrom fand bei anästhesierten Hunden in Leber, Pankreas, Niere und Magenserosa Fluktuationen mit einer Rate von 3–5 Zyklen/min und einer Amplitude von 1 mV. Diese Fluktuationen waren unabhängig von der Peristaltik sowie von der Herz- oder Lungenaktivität (Lee 2001). Die Ursache dieses Phänomens konnte nicht geklärt werden, doch Nordenstrom vermutet eine neuronale Kontrolle dieser Fluktuationen.
Die viszerale Motilität ist also möglicherweise ein embryologisches und biologisches Phänomen, dessen Ursprung größtenteils ungeklärt und dessen Anwendung in der Praxis rein empirisch ist. Auch wenn sich in der Literatur zunehmend Belege dafür finden, dass Bindegewebe und Faszien eine gewisse Kontraktilität (Staubesand 1996, Schleip 2003, 2004) und inhärente Bewegungseigenschaften (Ward 1993) aufweisen, lassen sie sich nicht direkt auf die Organe selbst und ihre Motilität übertragen. Das bedeutet jedoch nicht, dass das Konzept der Motilität damit widerlegt und seine Anwendung in der viszeralen Osteopathie nichtig wäre.

Viszerale Restriktionen

RestriktionenRestriktionen, viszerale und Spannungen in den Körperhöhlen (Druckveränderungen, Muskelskelett-Probleme, Ungleichgewicht der Muskelspannungen, falsche Haltung usw.) können die viszeralen Bewegungen einschränken und dadurch die Funktion und die Flüssigkeitsbewegung beeinträchtigen. Umgekehrt können Restriktionen (Spannungen, Narben, Verklebungen) in und zwischen den Organen und ihren Gleitflächen zur Dehnung von Aufhängebändern der Organe führen und so Spannungen in den Teilen des Muskel-Skelett-Systems hervorrufen, an denen die Organe befestigt sind.
Postoperative AdhäsionenAdhäsionen:viszerale Restriktionen sind häufig und treten in 50–95 % aller Fälle auf (Schäfer et al. 1998). Weitere häufige Ursachen von Verklebungen sind Entzündungen, eine Perforation von Organen sowie eine Endometriose (Howard 1993).
Die parietale Pleura, das Peritoneum und das damit verbundene Mesenterium reagieren empfindlich auf Spannung (Robertson 1999). Außerdem enthalten AdhäsionenAdhäsionen:Schmerzen Nervenfasern, was darauf hindeutet, dass auch in den Verklebungen selbst Schmerz entstehen kann (Kligman et al. 1993, Tulandi et al. 1998). Bei viszeralen Restriktionen ist die Bewegungsachse der betroffenen Gewebe und Organe verändert (Barral 1988), sodass es zu einer Reizung von Rezeptoren mit lokalen oder generellen Spasmen und Schmerzen kommen kann (Robertson 2000). Auch eine mechanische Dehnung der Hohlorgane kann ebenso wie eine Ischämie Schmerzen auslösen oder modulieren kann (Ness & Gebhart 1990).
Bei Patientinnen mit chronischen Schmerzen im Beckenbereich ließ sich feststellen, dass höchstwahrscheinlich Adhäsionen, die unter Spannung stehen oder die Organmobilität einschränken, die Symptome hervorrufen, da sie zu einer Reizung von NozizeptorenNozizeptoren:Reizung innerhalb der Adhäsionen oder im Peritoneum führen (Perry et al. 2000). Adhäsionsbedingte SchmerzenSchmerzen:adhäsionsbedingte werden in der Regel durch plötzliche Bewegungen, Geschlechtsverkehr und körperliche Aktivität verschlimmert (Perry et al. 2000).

Auswirkungen des Mobilitätsverlusts auf die Organfunktion

Mobilitätsverlust:AuswirkungenWilliame & Finet (1999, 2000) Organfunktion:und Mobilitätsverlustführten ihre früheren klinischen Korrelationsstudien zu Störungen der viszeralen Dynamik fort, indem sie unter den Teilnehmern ihrer ersten Studien (1985–1988) jeweils Gruppen von Patienten mit denselben Beschwerden identifizierten. Um Unterschiede in der viszeralen Dynamik/Mobilität festzustellen, verglichen sie die symptomatischen Gruppen mit den übrigen Patienten.
Dabei zeigte sich, dass eine Modifizierung der viszeralen Dynamik/Mobilität eines bestimmten Organs mit dem Auftreten bestimmter Beschwerden korrelieren kann:
  • Im Bereich von JejunumJejunum:Beschwerden und IleumIleum:Beschwerden mit einer Aufblähung des Bauchs und diffusen Abdominalschmerzen.

  • Im Bereich des Colon ascendensColon ascendens:Beschwerden meist mit Diarrhö und rechtsseitiger Kolitis sowie mit druckschmerzhaften Punkten im fixierten Bereich.

  • Im Bereich des Colon descendensColon descendens:Beschwerden vorwiegend mit Obstipation und linksseitiger Kolitis; bei Obstipation wurde eine Fixierung des Colon descendens sowie häufig auch der Flexura coli dextra festgestellt.

  • Im Bereich des MagensMagen:Beschwerden hauptsächlich mit Gastritis, Hiatushernie, Völlegefühl nach den Mahlzeiten und Übelkeit.

  • Im Bereich des DuodenumsDuodenum:Beschwerden im Allgemeinen mit Sodbrennen, Schmerzen nach den Mahlzeiten und Anzeichen für eine Dysfunktion des Pankreas, unter anderem Unverträglichkeit von Fleisch und Fett, Verlangen nach Zucker, Hunger mit „plötzlicher Müdigkeit“ gegen Mittag usw.

Behandlung der Viszera

Allgemeine Hinweise

Schon seit mehr als 100 Jahren gibt es eine Vielzahl osteopathischer Manipulationstechniken zur Behandlung:ViszeralorganeBehandlungBehandlung:allgemeine Hinweise der Viszeralorgane und der damit verbundenen Strukturen. Bevor diese erläutert werden, soll hier ein kurzer Überblick über die osteopathischen Prinzipienosteopathische Prinzipien und manipulativen Modelle gegeben werden.
Osteopathische Prinzipien
Bei der Integration viszeraler Manipulationviszerale Manipulation:Prinzipien in das osteopathische Konzept kann gar nicht genug betont werden, dass die Osteopathie eine patientenorientierte Behandlungsform ist, die auf folgenden Prinzipien beruht:
  • Der Körper wird als Einheit betrachtet. Dadurch entsteht eine ganzheitliche Sichtweise von Körper, Geist und Seele.

  • Der Körper ist zur Selbstregulation und Selbstheilung fähig. Er interagiert mit der Umwelt und passt sich ihr ebenso an wie inneren Stressoren, im ständigen Bestreben um die bestmögliche Gesundheit des Individuums.

  • Es besteht eine gegenseitige Abhängigkeit von Struktur und Funktion sowie Flüssigkeitszufuhr und -abfluss.

  • Das autonome Nervensystemautonomes Nervensystem bildet in der osteopathischen Sichtweise eine zentrale Achse.

  • Leben ist Bewegung: Willkürliche sowie unwillkürliche oder inhärente Bewegungen in Geweben und Flüssigkeiten tragen zum optimalen Funktionieren des Körpers und seinen adaptiven Ressourcen bei.

  • Zu jedem KrankheitsprozessKrankheitsprozesse gehört eine somatische Komponente (wobei eine somatische Dysfunktion nicht nur das Nerven-Muskel-Skelett-System betrifft), nicht notwendigerweise in der Ätiologie, wohl aber als verstärkender Faktor im Krankheitsprozess.

Es gibt zehn grundlegende KörperfunktionenKörperfunktionen, deren Förderung das Ziel der osteopathischen Behandlung ist (Crow 2001) und deren Physiologie intrinsisch mit den osteopathischen Prinzipienosteopathische Prinzipien:und Körperfunktionen verbunden ist:
  • Haltung und Körperbewegung

  • Kreislauf

  • Atmung

  • Verdauung, Absorption und Ausscheidung

  • Metabolismus und Energiegleichgewicht

  • Regulation des Flüssigkeits- und Elektrolytgleichgewichts

  • Schutzmechanismen

  • Sinneswahrnehmung

  • Fortpflanzung

  • Bewusstsein

  • Verhalten

Die Ziele osteopathischer BehandlungszieleInterventionstechniken lassen sich folgendermaßen generalisieren und zusammenfassen (Crow 2001, DiGiovanna, Schiowitz & Dowling 2005):
  • Schmerzlinderung und Reduzierung sonstiger Symptome

  • Verbesserung der FunktionFunktion:Verbesserung oder Verbesserung der funktionellen Bewegung; dies umfasst auch die normale inhärente Bewegung des Bindegewebes, den primären respiratorischen Mechanismus und die viszerale Motilität

  • Verbesserung der Blut- und Nährstoffversorgung in den betroffenen Bereichen

  • Verbesserung der Sauerstoff- und Nährstoffversorgung auf der Zellebene

  • Optimierung des Abflusses/der Drainage von Flüssigkeiten über das Lymph- und Gefäßsystem

  • Modifizierung von Reflexmustern und Reizschwellen, insbesondere Normalisierung somatoviszeraler und viszerosomatischer Reflexe

  • Verringerung des Sympathikotonus bei somatischen Dysfunktionen und Krankheitsprozessen, Verbesserung gestörter Nervenfunktionen

  • Optimierung der Immunfunktion und der Körperreaktion auf Stress

Modelle osteopathischer Manipulation
Wie Manipulationstechniken:Modellekommt man nun von den Prinzipien und Körperfunktionen zur geeigneten manipulativen Intervention? Dabei ist das Werk Conceptual Models of Osteopathic Manipulative Treatment besonders hilfreich, v. a. im Hinblick auf die viszeralen Techniken, um die BehandlungszieleBehandlungsziele zu definieren und das Behandlungsprogramm festzulegen.
Die meisten osteopathischen Behandlungstechniken“\t“Siehe TechnikenBehandlung:Modelle“\t“Siehe Modell(e)BehandlungstechnikenTechniken:osteopathische Modelle verbinden Elemente mehrerer dieser ModelleModell(e):osteopathische. Es gibt für die einzelnen Modelle keine jeweils spezifischen Techniken, und grundsätzlich gilt, dass die Technik sekundär ist und nur dazu dient, die Ziele der jeweiligen InterventionIntervention“\t“Siehe Behandlung zu erreichen. Innerhalb eines Modells werden jeweils verschiedenste Techniken eingesetzt. Die Modelle können jedoch als Leitlinie bei der osteopathischen Analyse des Patienten und seiner Beschwerden dienen.
Biomechanisches und Haltungsmodell
Eine Modell(e):HaltungsmodellVerbesserung Modell(e):biomechanischesder Biomechanik des Muskelskelettsystems kann über die Muskeln und Faszien auch auf die Viszera wirken. Eine Verbesserung der Haltungsbalance erhöht die respiratorische Effizienz und stärkt den Kreislauf, wodurch eine günstige Umgebung für das optimale Funktionieren der Viszera hergestellt wird.
Neurologisches Modell
Wird Modell(e):neurologischesdurch eine osteopathische Intervention das „fazilitierte Segment“ beseitigt, bewirkt dies eine Harmonisierung der Aktivität des autonomen Nervensystemsautonomes Nervensystem. Die Homöostase der Gewebe und die Signalleitung werden verbessert. Das kann verschiedene Reflexbögen beseitigen, die zu dem Problem beigetragen haben.
Respiratorisch-zirkulatorisches Modell
Die Modell(e):respiratorisch-zirkulatorischesBehandlung und Harmonisierung des Diaphragmas beseitigt Hindernisse im venolymphatischen Rückfluss und fördert die respiratorische Exkursion, was zur Mobilisation der Körperflüssigkeiten durch Verbesserung der Atmung beiträgt. Die verstärkte Diaphragma-Exkursion fördert außerdem auch direkt die viszerale Mobilität.
Modell der Bindegewebskontinuität
Mithilfe Modell(e):der Bindegewebskontinuitätdetaillierter Kenntnisse über die anatomischen Zusammenhänge können Strukturen, die mit den Viszera zusammenhängen oder verbunden sind, entweder direkt oder über andere Strukturen behandelt werden (wie im Fall der thorakalen Viszera, wobei der knöcherne Thorax als Eintrittspforte dient). Inhärente Gewebebewegungen können ebenfalls zur Diagnostik oder Behandlung hinzugezogen werden (viszerale und fasziale Motilität, primärer respiratorischer Mechanismus), um sie entweder getrennt oder zusammen mit der Behandlung der strukturellen Mobilität zur Behandlung von Spannungsmustern im durchgehenden Bindegewebe des Körpers einzusetzen.
Modell des Energieaufwands
DysfunktionenDysfunktionen:Energieaufwandsmodell Modell(e):des Energieaufwandsim Muskel-Skelett-System des Körpers erhöhen nachweislich den Energieverbrauch. Durch eine Funktionsveränderung in einem tragenden Gelenk kann sich der Energieaufwand z. B. um schätzungsweise 300–500 % erhöhen. Das könnte die physiologische Funktion anderer Systeme so verändern, dass es Auswirkungen auf das gesamte System hätte. Wird die funktionale Integrität des Muskel-Skelett-Systems als Ganzes wiederhergestellt, kann sich der Energieaufwand des Körpers insgesamt verringern, was zu einer optimalen physiologischen Homöostase beiträgt.

Spezifische Techniken

Für eine spezifische Behandlung der Viszera steht dem Therapeuten eine Vielzahl an TechnikenTechniken:spezifische zur Verfügung. Sie lassen sich unterteilen in:
  • direkte Techniken

  • indirekte Techniken

  • Induktionstechniken

  • Techniken unter Verwendung von Reflexen

Direkte Techniken
Unter Techniken:direktedirekten Techniken direkte Technikenversteht man alle Arten von Manipulationen, bei denen die Bewegungseinschränkung einer Dysfunktion direkt angesprochen und die korrigierende Kraft oder der Stimulus in Richtung der Restriktion oder durch sie hindurch gelenkt wird. Klassische Beispiele dafür sind HVLA-TechnikenHVLA-Techniken, Artikulationstechniken und WeichteildehnungstechnikenWeichteiltechniken. Ziel ist es, die Mobilität durch Normalisierung der Spannung, Elastizität und Gleitfähigkeit der Gewebe wiederherzustellen.
Viele der frühen „viszeralen“ oder „ventralen“ osteopathischen TechnikenTechniken:ventrale waren direkt auf Weichteilrestriktionen ausgerichtet, z. B. in Form einer Dehnung der Faszien, der beteiligten anatomischen Strukturen oder durch „Anheben“ der Viszera.
Indirekte Techniken
Unter indirekten indirekte TechnikenTechniken Techniken:indirekteversteht man alle Arten von Manipulationen, bei denen die dysfunktionalen Komponenten passiv und in Gegenrichtung zur Bewegungseinschränkung bewegt werden. Traditionell wurde von einer „Übertreibung der Läsion“ gesprochen, wobei der „Weg des geringsten Widerstands“ gesucht wird, bis die Gewebespannung neutralisiert ist. Ziel ist es, durch Normalisierung der Spannung, Elastizität und Gleitfähigkeit der Gewebe die Mobilität wiederherzustellen. Heute zählen zu dieser Kategorie funktionelle TechnikenTechniken:funktionelle, Strain-Counterstrain-TechnikenStrain-Counterstrain-Techniken sowie Techniken der ausgeglichenen ligamentären Spannung BLT (balanced ligamentous tension) (balanced ligamentous tension, BLTbalanced ligamentous tension (BLT)).
Es ist nicht vollständig geklärt, wann dieses Behandlungsprinzip für Viszeralorgane und damit verbundene Strukturen eingeführt wurde, klar ist jedoch, dass Stills Technik der „Übertreibung der Läsion“ oder Sutherlands Technik des „balance-and-hold“ (BLT) bereits in den 1940er-Jahren im Bereich der viszeralen und faszialen WeichteilgewebeWeichteiltechniken eingesetzt wurden (Kimberly 1949, Lippincott 1949).
Induktionstechniken
Unter „Induktion“ Induktionstechnikversteht man die sanfte Unterstützung der inhärenten oder intrinsischen Gewebemotilität durch manuelle Technikenmanuelle Techniken“\t“Siehe Techniken, mit dem Ziel einer Wiederherstellung der normalen Bewegungsrate und -amplitude. Seit Sutherland in den 1930er-Jahren entdeckte, dass die unwillkürliche Bewegung von Geweben ein natürlicher Ausdruck von Gesundheit ist, hat die Osteopathie sich vielfach weiterentwickelt. So entstanden immer weitere Behandlungsmodalitäten für diese unwillkürliche Gewebebewegung. Dazu zählt unter anderem auch die Induktion.
Wie im Abschnitt über viszerale MotilitätMotilität:Inspir und Exspir (1.3.2) bereits beschrieben, besitzt jedes Organ festgelegte Parameter der Motilität in den Phasen Inspir und Exspir. Diese pendelähnlichen intrinsischen Bewegungen werden nach ähnlichen Kriterien wie die kranialen rhythmischen Impulse (CRI) oder der primäre respiratorische Mechanismus (PRM) beurteilt: Amplitude, Symmetrie der Bewegung und Vitalität, und zwar jeweils im Hinblick auf die inhärenten Rotationsachsen der Organe. Der MotilitätMotilität:Parameter wendet man sich in der Regel nach der Wiederherstellung der ursprünglichen Respirationsdynamik oder Mobilität eines Organs zu.
Zur Beurteilung der MotilitätMotilitätstest eines Organs wird ein Druck von 20–100 g je nach Tiefe des Organs empfohlen (Barral & Mercier 1988). Paarige Organe können gleichzeitig geprüft werden; findet sich bei einem eine eingeschränkte Motilität, wird es anschließend gesondert geprüft (Barral & Mercier 1988). Eine Dysfunktion liegt in der Regel dann vor, wenn die normale Motilität, die bei 7–8 Zyklen/min liegt, in ihrer Amplitude, Symmetrie oder Vitalität beeinträchtigt ist. Wird vermutet, dass diese Einschränkung sekundär ist, so kann man das vermutete primäre Problem durch Fingerdruck hemmen, worauf das beeinträchtigte Organ sofort eine verbesserte Motilität aufweisen sollte.
Bei der Behandlung der Motilität Motilität:Induktionsbehandlungarbeitet man mit einer Induktion der pendelähnlichen Bewegung um die Rotationsachse oder den Neutralpunkt. Bei der Induktion betont, unterstützt oder verstärkt der Therapeut leicht die stärker ausgeprägte Bewegungsrichtung (Inspir oder Exspir) und versucht dabei, die Symmetrie, Amplitude und Frequenz der Organmotilität wiederherzustellen.
Techniken unter Verwendung von Reflexen
Die Osteopathie Techniken:Verwendung von Reflexenhat schon immer die Beziehung zwischen den Viszera und anderen Körperregionen über ReflexeReflexe betont. Aus Sicht der Osteopathie ist die Wirbelsäule ein „Organisator von Krankheitsprozessen“, weshalb Osteopathen immer schon manuelle Techniken an der Wirbelsäule einsetzten, um über autonome ReflexbögenReflexbögen Einfluss auf entfernte Körperstrukturen auszuüben oder um Reflexbögen eines dysfunktionalen Organs zu unterbrechen.
Neben dieser offensichtlichen viszerosomatisch-somatoviszeralen Verbindung wurden in der Osteopathie aber auch noch andere Reflexsysteme und -technikenReflextechniken entwickelt. Parker berichtet, dass Still bei der Behandlung von Patienten offensichtlich bereits Reflexbereiche einsetzte, die den später von Frank Chapman entdeckten glichen (Parker 1934).
Chapman-Reflexe
ChapmanChapman-Reflexe interessierte sich besonders für die Rolle, die das Lymphsystem bei Gesundheit und Krankheit spielt. Durch sanfte Manipulation der Lymphknoten konnte Chapman bei einem Patienten mit Lymphadenitis ausgezeichnete Resultate erzielen, ohne dass er irgendeine Art von spinaler Manipulation einsetzte (Lippincott 1946). Daraufhin begann er eine sorgfältige Beobachtung und Aufzeichnung von Fällen und konnte im Laufe der folgenden Jahrzehnte bestimmte Bereiche auf der Körperoberfläche lokalisieren, die mit bestimmten viszeralen Dysfunktionenviszerale Dysfunktion:Chapman-Reflexe korrespondieren. Er war der Ansicht, dass diese Bereiche durch Störungen der Nervenleitung und Lymphstauungen entstehen, und bezeichnete diese Reflexpunkte als „neurolymphatische Reflexeneurolymphatische Reflexe“\t“Siehe Chapman-Reflexe“. Bis Ende 1920 hatte er ungefähr 200 solche Reflexpunkte auf der Körperoberfläche identifiziert (Abb. 1.4). Diese Arbeit wurde von seinem Schwager, Charles Owen, fortgesetzt und 1937 in dem Buch An Endocrine Interpretation of Chapman's Reflexes veröffentlicht. Diese Reflexe werden zu Ehren ihres Entdeckers nach Chapman benannt.
Heute wird dieses System zur Diagnostik und Behandlung viszeraler Dysfunktionen allgemein auf einem fortgeschrittenen Niveau gelehrt und praktiziert (Kuchera & Kuchera 1994, Kuchera 2004, Patriquin 1997, 2003). Eine Anzahl jüngst veröffentlichter Forschungsberichte erhärtet die Existenz dieser Punkte und beweist ihre klinische Bedeutsamkeit (Adler-Michaelson 2003, Capobioanco 2004, Washington et al. 2003).
Die Chapman-Reflexe sind „neurolymphatische“ ReflexpunkteReflexe:neurolymphatische, die auf der anterioren und posterioren Körperoberfläche lokalisiert sind. Sie sind klein, mit einem Durchmesser von ca. 2–3 mm und fester, glatter Textur. Sie sind einzeln palpierbar und in der Regel sehr schmerzhaft. Sie besitzen Chapman-Reflexe:Bedeutungsowohl diagnostische als auch therapeutische Bedeutung und werden mit sanftem bis festem, kreisendem Fingerdruck von 20–60 Sekunden Dauer behandelt. Traditionell sollten sie nicht manipuliert werden, bevor nicht der Beckengürtel und das Os sacrum „ausbalanciert“ sind bzw. keine Dysfunktion mehr aufweisen. Diese Reflexe sind in der viszeralen Osteopathie sehr wertvoll, da sie zur Differenzialdiagnostik beitragen und auch eine prognostische Bedeutung besitzen.
Viszerosomatische und somatoviszerale Reflexe
Viszerosomatische viszerosomatische Reflexeund somatoviszeralesomatoviszerale Reflexe Reflexe:somatoviszeraleReflexe Reflexe:viszerosomatischesind ein integraler Bestandteil der Osteopathie sowohl zu diagnostischen als auch zu therapeutischen Zwecken. Osteopathische Manipulationstechniken, die auf fazilitierte Wirbelsäulensegmente ausgerichtet sind, reduzieren die „neurale Verwirrung“ und bewirken dadurch eine Veränderung der Signale von und zu einem Organ über das autonome Nervensystem.
Eine segmentale FazilitationFazilitation:segmentale tritt bei einer großen Zahl von KrankheitsprozessenKrankheitsprozesse:Fazilitation auf und kann die Reaktion des Körpers auf die Krankheit verändern oder verstärken und die Genesung verzögern (Ettlinger 2003). Einer der Grundsätze der osteopathischen Medizin ist, dass jeder Krankheitsprozess eine somatische Komponente besitzt (McBain 1956), und diese sollte entsprechend behandelt werden, um die physiologische Homöostase des Körpers zu unterstützen (Abb. 1.5).
Es gibt bestimmte Eigenschaften viszerosomatischer Reflexe, die mit der bekannten Pathophysiologie des Reflexes und den von ihm ausgelösten GewebeveränderungenGewebeveränderungen:Hinweise verbunden sind (Ettlinger, 2003). Entsprechende Hinweise bei den palpatorischen Befunden sind:
  • Erhöhte Temperatur (Nicholas et al. 1983) und Schwitzen (Korr 1962) im Bereich der FazilitationFazilitation:Hinweise, palpatorische

  • Die paraspinalen myofaszialen Gewebe im Bereich der Fazilitation fühlen sich „teigig“ oder „sumpfig“ an (Denslow 1947, 1975), was vorwiegend auf die subkutanen Gewebeschichten beschränkt ist (Kappler 2003).

  • Segmentale Reaktion auf Federungstest am Rücken in Bauchlage: Die Restriktion ist nicht auf ein Segment beschränkt, sondern meist bewegen sich zwei oder mehr Segmente „en bloc“ (Beal 1983, 1984, 1985, 2004).

  • Die Bewegungseinschränkung ist auf eine reflektorisch ausgelöste motorische Reaktion zurückzuführen, beim passiven Bewegungstest weist der betroffene Bereich ein Endgefühl von federnder oder zäher Qualität auf.

  • Es liegen Chapman-Reflexe vor (Patriquin 2003).

Da fazilitierte Segmente wie ein „neurologisches Vergrößerungsglas“ wirken, das auf alle Stressoren mit erhöhtem Sympathikustonus reagiert, sollten diese SegmenteSegmente:fazilitierte immer zuerst behandelt werden, wenn eine unerwartete Verstärkung der Sympathikusaktivität in einem Organ schädlich sein könnte (Kuchera & Kuchera 1997). Die Neuronen fazilitierter Segmente besitzen eine niedrige Erregungsschwelle und reagieren häufig sogar auf Signale, die aus anderen Bereichen durch die Wirbelsäule geleitet werden. Behandelt man die fazilitierten Bereiche zuerst, so wird dadurch verhindert, dass diese Segmente bei einer BehandlungBehandlung:fazilitierte Segmente anderer Bereiche verstärkt Impulse an die entsprechenden Viszera oder somatischen Gewebe senden (Ettlinger 2003). Durch sanftes und überlegtes Vorgehen während der gesamten Behandlung lässt sich verhindern, dass die Fazilitation weiter verstärkt wird.

Wirkungen viszeraler Manipulationen

Es gibt viszerale Manipulation:Wirkungeneinige viszerale Manipulation:WirkungenStudien, die darauf hindeuten, dass die glatte Muskulatur durch manuelle Techniken beeinflusst werden kann. So wurde gezeigt, dass die glatte Gefäßmuskulatur mit einer erhöhten Kraftentwicklung auf Dehnung reagiert (Davis, Meininger & Zawieja 1992). Untersuchungen zur Reaktion der Harnblase (Glarum et al. 1987) und des Darmtrakts (Kirber et al. 1988) auf Druck zeigen, dass sich deren glatte Muskulatur kontrahiert, wenn sie stimuliert wird (Bensky 1995). Dass manuelle Interventionen einen Einfluss auf die Organe haben, lässt sich dadurch beweisen, dass eine Erhöhung des intraabdominellen Drucks zu einer aktiven Kontraktion des gastroösophagealen Übergangs führt, wahrscheinlich infolge einer Kontraktion der Crura (Mittal et al. 1990).
Der manuelle Druck während einer viszeralen Behandlung beeinflusst zudem den Lymphfluss. Dery et al. (2000) zeigten, dass mechanischer Druck auch in Körperregionen, die vom Ort der Lymphbildung entfernt sind, die Lymphaufnahme steigern kann.
Andere Untersuchungen deuten darauf hin, dass es im faszialen Netzwerkfasziales Netzwerk:Propriozeption oder Stützgewebe des Körpers eine propriozeptive Funktion geben könnte (Collins 1994). Zu diesem Netzwerk zählen unter anderem das Peritoneum und andere viszerale Ligamentstrukturen.
Ein weiterer Mechanismus, der die Spannung dieser Strukturen verändern kann, ist die sog. Fibrosierung von Gewebe. Darunter versteht man eine verstärkte Kollagenablagerung durch Fibroblasten infolge veränderter physikalischer Krafteinwirkungen auf das GewebeGewebe:Fibrosierung. Eine FibrosierungFibrosierung kann eine physiologische Reaktion auf Störungen der Biomechanik im betroffenen Gewebe sein und eine physikalische Spannung entstehen lassen, die sich lokal sowie auf umgebende Strukturen auswirkt (Stone 1996).
In einem Forschungsprojekt der European School of Osteopathy (Maidstone, U. K.) untersuchten Stone et al. (1995, 1996b) die Biomechanik des Beckens im Zusammenhang mit Dysfunktionen des Urogenitaltrakts. Die Studie ergab unter anderem, dass Bewegungseinschränkungen der Beckengelenke (somatische Dysfunktion) zu Bewegungs- und Funktionseinschränkungen der damit verbundenen Strukturen führen können, z. B. des Lig. pubovesicale, der Harnröhre und der Beckenbodenmuskulatur.
In der Summe können die abweichenden sensorischen Informationen auf der Rückenmarksebene ausreichen, eine Fazilitation zu bewirken. Eine Behandlung von Spannungen im Weichteilgewebe mit osteopathischen Manipulationstechniken könnte als weiterer Mechanismus dazu beitragen, die neurogene Koordination zu normalisieren. Stone (1995, 1996a, 1996b) zeigte in Pilotstudien (n = 20), dass Patienten nach einer Behandlung von WeichteilspannungenWeichteilspannungen, Behandlung eine subjektive Besserung ihrer Syndrome des unteren Urogenitaltrakts erfuhren.
Als Chadwick et al. (1996) in einer Pilotstudie die Wirksamkeit einer osteopathischen BehandlungBehandlung:Wirksamkeitsstudien bei jungen Frauen mit primärer DysmenorrhöDysmenorrhö:osteopathische Behandlung (Studie) (n = 16) untersuchten, stellten sie nach der Behandlung eine signifikant verringerte Schmerzintensität bei den Patientinnen fest.
McCutcheon (2004) untersuchte die Wirksamkeit einer osteopathischen Behandlung bei adhäsiver Kapsulitis der Schulter. Das Behandlungsprogramm umfasste auch eine viszerale Behandlung der Bauch- und Brusthöhle. Bei 45 % aller Patienten trat im Zusammenhang mit dem Syndrom eine EnteroptoseEnteroptose des Dünndarms auf. Bei den Patientinnen war häufig auch der Uterus betroffen. Es scheint also durchaus möglich zu sein, dass viszerale Probleme Beschwerden an entfernten Körperstellen auslösen oder verstärken können.

Neurophysiologische Grundlagen von Dysfunktionen

Die somatische DysfunktionDysfunktionen:neurophysiologische Grundlagen spielt eine zentrale Rolle im Konzept der Osteopathie. Sie baut sich aufgrund einer peripheren Sensibilisierung des viszeralen oder somatischen Gewebes als ein netzartiges Resultat von Veränderungen der neuralen Plastizität auf. Dies drückt sich als eingeschränktes Bewegungsausmaß, veränderte Gewebestruktur, Tonusveränderung der zugehörigen Muskulatur und/oder erhöhte Sensibilität der Gewebe aus. Die Entstehung dieser Dysfunktion basiert auf nozizeptiven Reizen. Durch die Veränderungen der neuralen Plastizität und verminderte Inhibition wird die Dysfunktion selbsterhaltend, verbunden mit persistierenden Veränderungen. Vor diesem Hintergrund dienen osteopathische Manipulationen zur Wiederherstellung von zusammenhängenden Mustern des sensorischen Inputs und sollten zu einer Normalisierung des Reizzustands auf spinaler Ebene führen. Nach der osteopathischen Theorie somatische Dysfunktion:osteopathische Theorieist das gesamte Nervensystem – von den höheren Hirnzentren bis zu den peripheren Neuronen – bei allen somatischen Dysfunktionen einbezogen, eine Vorstellung, die auch bei der Behandlung berücksichtigt werden muss. Auf diese Aspekte soll im Folgenden näher eingegangen werden.

Nozizeption und somatische Dysfunktion

Die somatische NozizeptionDysfunktionsomatische Dysfunktion:Nozizeption, das diagnostische Merkmal, auf das sich die osteopathische palpatorische Untersuchung hauptsächlich fokussiert, kann durch einen einzigen pathophysiologischen Mechanismus erklärt werden. Dies ist als nozizeptives ModellModell(e):nozizeptives, somatische Dysfunktion der somatischen Dysfunktion bekannt geworden (Van Buskirk 1990, Willard et al. 1997, Willard 1999). Eine somatische Dysfunktionsomatische Dysfunktion:Modell, nozizeptives entsteht nach diesem Modell durch eine periphere Sensibilisierung primär afferenter Nozizeptoren aufgrund extrazellulärer chemischer Veränderungen. Die Faktoren, die afferente B-Fasern (Aδ- und C-Fasern) aktivieren, also die sensibilisierende Gruppe, sind:
  • Wasserstoff- und Kaliumionen

  • Norepinephrin und Serotonin

  • Bradykinin und Histamin

  • Prostaglandine und Leukotriene

  • Purine und Neuropeptide

  • Nervenwachstumsfaktor (NGF) und Zytokine.

Die Entstehung einer spinalen Fazilitation Fazilitation:spinale, Entstehungberuht auf der Aktivität kleinkalibriger primär afferenter Fasern (B-afferente Aδ- und C-Fasern). Veränderungen der neuralen Plastizität, eine zentrale SensibilisierungSensibilisierung“\t“Siehe zentrale/periphere Sensibilisierung durch Summation („Wind-up-Phänomen“) und die Aktivierung von WDR-NeuronenWDR-Neurone (Neurone mit wide dynamic range = großer dynamischer Breite) im Hinterhorn tragen zur Hyperalgesie und der zugrunde liegenden spinalen Fazilitation bei. Durch eine komplexe Serie biochemischer und genetischer Prozesse induzieren nozizeptive Afferenzen (besonders C-Fasern) eine Modifikation der zentralen Verarbeitung des nozizeptiven und mechanorezeptiven Inputs. Die spinale Fazilitation verursacht eine veränderte Aktivität der somatischen und viszeralen Efferenzen der assoziierten spinalen Segmente. Systemische Effekte einer somatischen Dysfunktion können durch Aktivierung des neuroendokrin-immunologischen Netzwerks und der generellen adaptiven Reaktion ausgelöst werden (Willard 1998).

Periphere Sensibilisierung

Der periphere SensibilisierungGrund für eine erhöhte Sensibilität, bei der eine Gewebeverletzung erfolgt, wurde in vielen frühen Studien mit der Sensibilisierung der peripheren Nozizeptoren erklärt. Viele periphere NozizeptorenNozizeptoren:periphere sind polymodal und reagieren auf chemische, mechanische und thermische Stimulation (Kymazawa 1996). Zudem können sie zwischen harmlosen und schädlichen Einflüssen unterscheiden, was anhand des Reaktionsverhaltens ersichtlich wird (Sato et al. 1997).
Unter normalen Bedingungen ist die ReizschwelleReizschwelle, Nozizeptoren der NozizeptorenNozizeptoren:Reizschwelle sehr hoch; sie reagieren nur auf schädliche Stimuli. Bei der Anwesenheit chemischer Reizstoffe, die nach einer Gewebeschädigung freigesetzt werden, kann diese Reizschwelle jedoch herabgesetzt werden, wodurch auch harmlose Stimuli die Nozizeptoren aktivieren können.
  • Die Freisetzung proentzündlicher Stoffe im peripheren Gewebe aufgrund einer Irritation verursacht eine erhöhte Permeabilität der Kapillaren und eine Extravasation von Flüssigkeiten (Payan 1992). Die ausgetretene (extravasale) Flüssigkeit ist möglicherweise für die veränderte Gewebestruktur im Zusammenhang mit somatischen Dysfunktionen verantwortlich (Willard 1998, 1999).

  • Die extrazellulären chemischen Veränderungen im entzündeten Gewebebereich verursachen eine Sensibilisierung der primär afferenten Fasern. Normalerweise beinhaltet diese Sensibilisierung eine veränderte Reizschwelle für C- und Aδ-Fasern sowie eine modifizierte Aβ-Faser-Aktivität (Neumann et al. 1996, Willard 1999).

Die synergistisch arbeitenden Entzündungsmediatoren erhöhen die Sensibilität hochschwelliger Nozizeptoren und lösen hierdurch eine periphere Sensibilisierungperiphere Sensibilisierung:Entzündungsmediatoren aus. Ein Input der C-Fasern zum ZNS bewirkt eine anhaltende erhöhte Erregbarkeit spinaler Neurone und modifiziert somit die Reaktionsbereitschaft auf nachfolgende afferente Inputs oder fördert eine zentrale Sensibilisierung (Woolf 1995).

Unterschiedliche Nozizeptoren und deren Endigungen im Hinterhorn

Verschiedene Hinterhorn:nozizeptive AfferenzenGewebe haben unterschiedliche NozizeptorenNozizeptoren und Verlaufsbahnen der Afferenzen. Es gibt jedoch Bereiche, in denen sie direkt benachbart sind oder sich sogar überlappen, was zur Summation und LangzeitverstärkungLangzeitverstärkung von peripheren Signalen beiträgt.
Nozizeptoren der Gelenke
  • Einige kleine myelinisierte und unmyelinisierte Fasern leiten die Afferenzen von NozizeptorenNozizeptoren:Gelenke in der Gelenkkapsel, die sowohl auf harmlose Bewegungen als auch auf gelenkschädigende Stimuli reagieren.

  • Andere Nozizeptoren reagieren nur, wenn das GelenkGelenke:Nozizeptoren schädlichen Stimuli ausgesetzt ist, wenn es z. B. über seinen normalen Bewegungsumfang hinaus bewegt wird.

  • Alle Afferenzen treten ins Hinterhorn ein und laufen dann zusammen mit viszeralen Afferenzen zu den Laminae I, V und X.

Nozizeptoren der Viszera
  • Einige viszerale viszerale NozizeptorenNozizeptorenNozizeptoren:viszerale reagieren auf harmlose und schädliche mechanische Stimuli.

  • Einige reagieren nur auf schädliche Stimuli.

  • Sie treten in die oberflächliche Lamina I und die tiefen Laminae V, VII und X des Rückenmarks ein.

  • Afferente Endigungen viszeraler C-Fasern sind im Hinterhorn nur spärlich vorhanden, aber über eine größere Fläche des Rückenmarks verteilt.

Nozizeptoren von Haut und Muskeln
  • Es gibt Nozizeptoren:Muskelnmindestens zwei Arten von Nozizeptoren in der Muskulatur:

    • mechanorezeptive Nozizeptoren im Perimysium des Muskels und

    • chemorezeptive Nozizeptoren, die häufig mit dem vaskulären System in Verbindung gebracht werden.

  • Viele MuskelnozizeptorenMuskelnozizeptoren sind polymodal, da sie auf verschiedene Arten von Stimuli reagieren.

  • Die afferenten kleinkalibrigen Fasern aus Muskelnozizeptoren haben zentrale Endigungen in den Laminae I und V des Rückenmarks (ähnlich wie die viszeralen).

  • Viele Hinterhornneurone werden sowohl durch schädliche Stimuli aus Muskeln und Haut als auch durch schädliche Stimuli aus Gelenken, Ligamenten oder Sehnen aktiviert.

  • Kutane AfferenzenAfferenzen:kutane enden in den Laminae I, V und X.

  • Afferente C-Fasern der Nozizeptoren:kutane (Haut)kutanen Nozizeptoren kutane Nozizeptorenenden in den Laminae I und II.

Endigungen im Hinterhorn
Anatomische Studien Hinterhorn:Endigungenhaben gezeigt, dass Hinterhorn:nozizeptive Afferenzennozizeptive AfferenzenAfferenzen:nozizeptive nur in bestimmten Regionen des Hinterhorns enden und Afferenzen:viszerale und somatischedass viszerale und somatische Afferenzen in bestimmten Teilen des Rückenmarks konvergieren (Laminae I, V, und X). In Muskeln, Gelenken, Haut und Viszera vorhandene Nozizeptoren haben freie Nervenendigungen und entweder myelinisierte (Aδ-) oder unmyelinisierte (C-Fasern) Axone (DeGroat 1992). Daher ist der Transfer von synaptischem Input aus den Nozizeptoren zu spezifischen Laminae im Hinterhorn topografisch organisiert (Woolf und Costigan 1999).
Auf Rückenmarksebene ist die Aktivierung von WDR-NeuronenWDR-Neurone im HinterhornHinterhorn:WDR-Neurone abhängig von der primär afferenten nozizeptiven Aktivität und geht der Entwicklung einer zentralen Sensibilisierung voraus (Coderre et al. 1993, Willard 1999).
In einer Studie zu den Neuronenarten im Hinterhorn des Rückenmarks fanden sich mit einem Anteil von 59 % WDR-NeuroneWDR-Neurone:Hinterhorn. Die auch als unspezifische nozizeptive Zellen bezeichneten WDR-NeuroneWDR-Neurone:Eigenschaften erhalten ihre Afferenzen aus Rezeptoren in der Haut, in Muskeln, Gelenken und Organen durch konvergierende, primär afferente Fasern. Einige Eigenschaften der WDR-Zellen sind (Willard 1996):
  • Die Summation des Inputs auf WDR-Neurone erfolgt durch die Konvergenz von kleinkalibrigen primär afferenten (Gruppe III und IV) und einigen großkalibrigen Fasern (Gruppe II) in den WDR-Zellen/-Neuronen der Laminae I und V des Hinterhorns.

  • Die Axone der WDR-Neurone setzen sich im Tractus spinothalamicus und im Tractus spinoreticularis (Vorderseitenstrang) fort, die Informationen zum Hirnstamm und zum Thalamus weiterleiten.

  • WDR-Neurone aktivieren auch Interneurone im Hinter-, Seiten- und Vorderhorn des Rückenmarks: Eine veränderte Aktivität der Interneurone in der grauen Substanz bewirkt die FazilitationFazilitation:durch Interneurone eines Wirbelsegments.

  • Elektrophysiologische Studien von Yaksh et al. (1999) haben gezeigt, dass die anhaltende Aktivierung spinaler WDR-NeuroneWDR-Neurone:rezeptive/Wahrnehmungsfelder durch kleine, aber nicht durch große afferente Impulse zu einer progressiven Steigerung der WDR-Antwort auf nachfolgende Inputs führt und dass sich das periphere rezeptive bzw. Wahrnehmungsfeld, auf das ein spinales WDR-Neuron reagiert, nach und nach vergrößert.

  • Es zeigte sich, dass ein submaximaler C-Faser-Stimulus eine Langzeitverstärkung (long-term potentiation = LTP) in einem einzigen WDR-Neuron des Hinterhorns induzieren kann. Dieses Ergebnis führt zu der Überlegung, ob physiologische Stimuli eventuell eine LangzeitverstärkungLangzeitverstärkung der WDR-NeuroneWDR-Neurone:Langzeitverstärkung bewirken, was im Hinblick auf die neuronale PlastizitätPlastizität, neuronale bei der spinalen Modulation der Nozizeption eine wichtige Rolle spielen könnte (Hole et al. 1997, 2000).

Zentrale Sensibilisierung

Der Prozess der zentralen Sensibilisierungzentrale Sensibilisierung wird durch die Aktivität der peripheren NozizeptorenNozizeptoren:periphere initiiert und beschreibt eine Veränderung auf zellulärer Ebene, die den Prozess der neuronalen Plastizität, der in den Neuronen des nozizeptiven Systems und in supraspinalen Zentren stattfindet, unterstützt (Woolf 1994).
Ein notwendiger Faktor bei der zentralen Sensibilisierungzentrale Sensibilisierung:NMDA-Rezeptoren und einer spinalen Übererregbarkeit sind die NMDA-Rezeptoren (N-Methyl-D-aspartat-Rezeptoren) und ihr Einfluss auf die Veränderung der synaptischen Übertragung der WDR-Neurone. Sie bilden eine wichtige Untergruppe der Glutamatrezeptoren und spielen eine Schlüsselrolle bei der Einleitung und Erhaltung von Veränderungen in der synaptischen Weiterleitung, die die zentrale Sensibilisierung ausmachen (Woolf und Costigan 1999). Der afferente C-Faser-Input zum Hinterhorn des Rückenmarks bewirkt eine erhöhte Empfindlichkeit der NMDA-RezeptorenNMDA-Rezeptoren, was zu einer erhöhten Reaktionsbereitschaft auf schwache bis hochintensive Stimuli aus dem Bereich einer peripheren Sensibilisierung (z. B. entzündete oder verletzte Stelle) und der nicht entzündeten Umgebung führt. Die gesteigerte Funktion der NMDA-Rezeptoren, die durch die zufällige Aktivierung von Src (einer Tyrosinkinase, die eine Art synaptischer Plastizität vermittelt) und eine erhöhte intrazelluläre Natriumkonzentration hervorgerufen wird, kann bei der physiologisch oder pathophysiologisch bedingten gesteigerten Erregbarkeit und Weiterleitung von Impulsen zum Hinterhorn des Rückenmarks eine wichtige Rolle spielen. Somit sind die NMDA-Rezeptoren für eine anhaltende Verstärkung der synaptischen Übertragung notwendig (Yu und Salter 1999).
Unter normalen Umständen sind die Stimuli, die Nozizeptoren und C-Faser-Afferenzen zum Hinterhorn aktivieren, nicht schädlich. Durch eine periphere und zentrale Sensibilisierung kommt es jedoch zu Translations- und Transkriptionsveränderungen in sensorischen Hinterhornneuronen, die eine deutliche Veränderung des Systems bewirken (Woolf und Costigan 1999):
  • Die Übertragungssensibilität peripherer Endigungen ist herabgesetzt (periphere Sensibilisierung).

  • Die Erregbarkeit der Hinterhornneurone ist erhöht (zentrale Sensibilisierung).

  • Der Phänotyp der sensorischen Neurone ist so verändert, dass sowohl der weniger intensive Input der Aβ-Fasern als auch der Input der C-Fasern eine zentrale Sensibilisierung einleiten kann. Der aktivierende C-Faser-Input ist von ausreichender Intensität und Dauer, um sofortige posttranslationale Veränderungen in membranständigen Rezeptoren des Hinterhorns einzuleiten. Hierdurch wird ihre Erregbarkeit modifiziert und die Sensibilität für nachfolgende periphere Stimuli niedriger und hoher Intensität gesteigert.

Nach dieser Konditionierung können sowohl schädliche als auch harmlose Stimuli eine periphere und zentrale Sensibilisierung hervorrufen.
Zusätzlich zur Sensibilisierung der Hinterhornzellen und zur Summation („wind-up“) des anhaltenden Inputs ruft der Stimulus, der mit der peripheren Sensibilisierung im Zusammenhang steht, ein Erweiterung des rezeptiven (Wahrnehmungs-)Feldes der Hinterhornneuronen hervor (Coderre er al. 1993). Dies kann zu einer verstärkten Reaktion beitragen, da in diesem erweiterten Feld primär afferente Fasern neu rekrutiert werden und sich somit die Anzahl der zum ZNS aufsteigenden Signale erhöht, oder indem es zur Konvergenz von Modalitäten und zur Aktivierung von zuvor ineffektiven Synapsen kommt (Codere und Katz 1997).
Aufgrund der neuronalen Plastizität wird eine erhöhte Erregbarkeit von Rückenmarksneuronen und die Vermittlung nozizeptiver Informationen sehr wahrscheinlich auch die Aktivität anderer neuronaler Schaltstellen beeinflussen, in denen sich Synpasen der zentralen Nozizeptoren befinden. Dies könnte die funktionellen Veränderungen im motorischen und autonomen Nervensystem erklären (Wright 1999).

Zusammenfassung

Periphere und zentrale Sensibilisierung (= somatische Dysfunktion)

  • Eine Verletzung bzw. Entzündung in somatische Dysfunktionsomatischem, viszeralem, neuralem Gewebe führt zur

    • Extravasation von Flüssigkeiten ins Gewebe mit Sensibilisierung periphere Sensibilisierungaufgrund der veränderten extrazellulären Chemie und der veränderten Gewebestruktur,

    • Rekrutierung von Nozizeptoren (primär afferenten B-Fasern), d. h. zur Aktivierung von C-Fasern durch schädliche Stimuli. Aufgrund der Sensibilisierung wird die Reizschwelle der Nozizeptoren herabgesetzt mit der Folge, dass diese auch auf harmlose Stimuli reagieren und Aβ- und Aδ-Fasern aktiviert werden.

  • Schädliche Stimuli und C-Fasern:

    • Durch Aktivierung von NMDA-Rezeptoren verändert sich die neuronale Plastizität (und damit die synaptische Weiterleitung zu WDR-Neuronen im Hinterhorn des Rückenmarks).

    • Bei submaximaler Aktivierung von C-Fasern ließ sich eine Langzeitverstärkung (long term potentiation, LTP) der WDR-Neurone nachweisen, die die Länge des Stimulus überdauerte.

    • Wiederholte Stimuli („Wind-up-Phänomen“) erhöhen die Reaktionsbereitschaft nozizeptiver Neurone im Hinterhorn auf eine frequenzabhängige Stimulation.

  • Zentrale Sensibilisierung (gesteigerte Erregbarkeit der Hinterhornneurone): zentrale Sensibilisierung

    • Der Phänotyp der sensorischen Neurone ist durch die Sensibilisierung so verändert, dass sowohl der Input von Aβ-Fasern mit niedriger Intensität als auch der C-Faser-Input eine zentrale Sensibilisierung einleiten kann.

    • Vergrößerte rezeptive Felderrezeptive bzw. WahrnehmungsfelderWahrnehmungsfelder führen zu deren größerer Überlappung, sodass eine größere Zahl von Neuronen wird durch einen Stimulus aktiviert wird. Das führt zu einer stärkeren Konvergenz verschiedener Modalitäten und größeren Effekten.

    • Zytotoxität und Zelldysfunktion aufgrund aktivierender Aminosäuren sowie ein möglicher Mangel an Hemmmechanismen sorgen dafür, dass die zentrale Sensibilisierung selbsterhaltend wird, auch wenn jeder weitere periphere Input ausbleibt.

  • Dies führt zu einem Komplex mit:

    • veränderter Gewebestruktur,

    • qualitativ und/oder quantitativ eingeschränkter Beweglichkeit aufgrund von Störungen der motorischen Reaktion,

    • Hyperalgesie und veränderter Sensibilität,

    • somatosensorischer Beeinflussung autonomer Funktionen (Modulation von autonomer Aktivität)

Motorische Reaktion auf eine zentrale Sensibilisierung

Die zentrale Sensibilisierungzentrale Sensibilisierung:motorische Reaktion oder spinale FazilitationFazilitation:motorische Reaktion zeigt sich klinisch als erhöhter Tonus der Muskulatur, die mit dem betroffenen Schaltkreis auf der Rückenmarksebene in Verbindung steht, und als Veränderung des Bewegungsumfangs oder der Bewegungsqualität eines Gelenks (Willard 1999). Die BewegungseinschränkungBewegungseinschränkung:Entstehungsmechanismen ist klinisch das Hauptmerkmal einer somatischen Dysfunktionsomatische Dysfunktion:Bewegungseinschränkung, Entstehungsmechanismen und lässt sich durch palpatorische Bewegungstests feststellen. Postuliert werden mehrere Entstehungsmechanismen für diese Veränderung:
  • Eine übermäßige Aktivierung der primär afferenten nozizeptiven Fasern führt zu einer veränderten Aktivität von α- und γ-MotoneuronenMotoneurone im Vorderhorn (He et al. 1988).

  • Ein erhöhter Output aus α-Motoneuronen über die Vorderwurzeln führt zur Fazilitation von Muskeln, insbesondere von Flexoren (Mense 1993).

  • Durch schädliche Stimuli verändert sich die Aktivität der spinalen Typ-II-Interneurone so, dass die agonistische motorische Einheit verstärkt gehemmt und die antagonistische motorische Einheit fazilitiert wird. Dadurch kommt es zu Bewegungseinschränkungen in allen Bewegungsrichtungen (Lund et al. 1991). Dieses Modell ist stark mit dem Phänomen der zentralen Sensibilisierung verknüpft.

  • Schmerzen könnten die Erregbarkeit von γ-Motoneuronen beeinflussen und somit zu erhöhter (Muskel-)Spannung oder zu Muskelspasmen beitragen (Wright 1999).

Zusätzlich zur nozizeptiven Stimulation und motorischen Reaktion muss die Rolle des propriozeptiven Systems beim Erhalt der somatischen Dysfunktion berücksichtigt werden. Die MuskelspindelnMuskelspindeln tragen entscheidend zur Kontrolle und Regulation des Muskeltonus bei. Sie sind der Hauptpartner bei der Regelung des sensorischen Inputs, was für die segmentale Kontrolle notwendig ist (Johnston & Friedman 1994). Das Verhalten der Muskelspindeln könnte durch falsche, unerwartete oder traumatische Dehnungen (Korr 1976) oder einen erhöhten sensorischen Input im Rückenmark aufgrund von nozizeptiven Afferenzen (Van Buskirk 1990, Willard 1997) gestört werden. Eine verstärkte Reaktion der Muskelspindeln (durch gesteigerte Aktivität der γ-Motoneurone) könnte nach Korr (1986) der Grund für die sog. physiologische Barriere der vertebralen Bewegung sein.

Nozizeptiver Erhalt der zentralen Sensibilisierung

Mehrere Autoren zentrale Sensibilisierung:nozizeptiver Erhalthaben festgestellt, dass zwischen dem Schmerzerleben und Veränderungen sympathischer Funktionen ein Zusammenhang besteht. Es wurde vermutet, dass der Erhalt afferenter Aktivität in nozizeptiven Neuronen durch sympathische Aktivität beeinflusst wird (Janig & Koltzenburg 1992, Devor 1995).
Unter normalen physiologischen Umständen scheint es keine Kommunikation zwischen postganglionären und afferenten sympathischen Neuronen zu geben. Afferente Neurone:postganglionäre sympathischeNeuroneNeurone:afferente werden nicht durch die Aktivität sympathischer Efferenzen oder durch die Ausschüttung von Noradrenalin sensibilisiert oder erregt (Shea & Pearl 1985). Unter pathophysiologischen Umständen ließ sich jedoch experimentell eine erhöhte adrenerge Sensibilität verletzter Nozizeptoren nachweisen (Sato & Perl 1991, Janig et al. 1996). Gezeigt wurde auch, dass sympathische Nervenaktivität und Katecholamine einen Einfluss auf primär afferente Neurone haben (Baron 1998).
Nach Roberts (1986) könnten – durch sympathische Efferenzen – erregte Mechanorezeptoren mit ihrer unaufhörlichen Aktivität die zentrale Sensibilisierung aufrechterhalten. Laut Roberts entsteht ein Teufelskreis, in dem die zentrale Sensibilisierung eine erhöhte efferente sympathische Aktivität unterhält, die wiederum die periphere Sensibilisierungperiphere Sensibilisierung:Mechanorezeptoren der MechanorezeptorenMechanorezeptoren aufrechterhält. Alternativ wurde vermutet, eine geringe Aktivität der Nozizeptoren könnte für den Erhalt einer chronischen zentralen Sensibilisierung wichtig sein (Van Buskirk 1991, Treede et al. 1992, Wright 1999).
Allerdings kann die zentrale Sensibilisierung auch bei Fehlen dieser Mechanismen selbsterhaltend sein (1.6.4).

Autonome Modulationen

Die Aktivierung und Hochregulation des nozizeptiven Systems bewirkt somatomotorische und sympathische Funktionsänderungen. Die zentrale Sensibilisierungzentrale Sensibilisierung:autonome Modulation und Beeinflussung autonomer Funktionen scheinen durch den sensorischen Input und die Modulation der autonomen autonome ModulationenFunktionenModulation autonomer Funktionen hervorgerufen zu werden.
Somatosensorische Einwirkungen auf autonome Funktionen führen zu einer zeitlichen und räumlichen Summation („wind-up“). Diese somatoautonomen ReflexeReflexe:somatoautonome erreichen nicht sofort einen maximalen Pegel, sondern summieren sich eher, wenn sie mit niedrigen Wiederholungsraten stimuliert werden.
Dieses Wind-up-PhänomenWind-up-Phänomen könnte die therapeutische Überlegung begründen, dass für eine erfolgreiche Behandlung mit somatisch afferenter Beeinflussung der autonomen Kontrolle womöglich häufige Wiederholungen des Stimulus nötig sind, um schließlich eine Reaktion mit maximalem Pegel zu bewirken. Zudem lässt sich therapeutisch auch nutzen, dass sich Afferenzen aus unterschiedlichen Körperbereichen summieren und eine autonome Reaktion aktivieren können.
Autonome Begleiterscheinungen somatischer Dysfunktionen
Es wurde somatische Dysfunktion:autonome Begleiterscheinungennachgewiesen, dass muskuloskelettale Schmerzen häufig Begleiterscheinungen haben. Die Irritation von Nozizeptoren eines Wirbelgelenks ruft gleichzeitig eine Reihe reflektorischer Veränderungenreflektorische Veränderungen hervor, z. B. paravertebrale Muskelspasmen sowie kardiovaskuläre, respiratorische und endokrine Funktionseinschränkungen (Wyke 1970). Interspinale Injektionen lösen laut Feinstein et al. (1954) häufig eine Vielzahl autonomer Reaktionen bzw. Begleiterscheinungen aus, unter anderem Gesichtsblässe, Schweißausbrüche, Bradykardien, Blutdruckabfall, Schwindelgefühl und Übelkeit. Am häufigsten traten die autonomen Begleiterscheinungen bei Injektionen in der thorakalen Region auf. Hamberg & Lindahl (1981) beschrieben 6 Patienten mit einfachen thorakalen somatischen Dysfunktionen, die nicht nur mit vorderen Abdominalschmerzen, sondern auch mit EKG-Veränderungen, Synkopen, Schwitzen, Dyspnoe, Aufstoßen und Erbrechen einhergingen. Alle Patienten wurden durch manuelle Behandlung der Segmente Th5–Th6 und umliegender Strukturen von ihren Symptomen befreit. Dass eine manuelle Behandlung der BWS, wie von Grieve (1994) erwähnt, vorübergehende EKG-Veränderungen induzieren kann, stimmt mit wissenschaftlichen Arbeiten von Wyke (1970, 1979, 1985) über die Neurologie im Gelenkbereich überein.
Da die Ursache somatischer Schmerzen im Weichteilgewebe lokalisiert sein kann, nehmen Travell und Simons (1983) an, dass aktive myofasziale TriggerpunkteTriggerpunkte:somatoviszerale Reflexe in der Abdominalwand viszerale Funktionen stören könnten, somit also somatoviszerale Reflexesomatoviszerale Reflexe:und Triggerpunkte bestünden. Weitere Beispiele für somatoviszerale Reaktionen wurden bei Patienten gefunden, die ohne den Nachweis einer Herzkrankheit Episoden einer Tachykardie mit frühzeitigen supraventikulären oder ventrikulären Kontraktionen erlebten. Patienten mit solchen Rhythmusstörungen wurden auf aktive Triggerpunkte (TP) im rechten M. pectoralis major zwischen V. und VI. Rippe untersucht. Obwohl die TP empfindlich auf die Palpation reagierten, waren sie nicht Auslöser von Spontanschmerzen. Durch die Inaktivierung eines TP stellte sich sofort wieder ein normaler Sinusrhythmus ein, wenn ein unregelmäßiger supraventrikulärer Rhythmus bestand. Zudem konnte durch die Behandlung häufig das Auftreten von paroxysmalen Arrhythmien oder vorzeitigen Kontraktionen über einen längeren Zeitraum unterbunden werden (Travell & Simons 1983). Diese Ergebnisse korrelieren mit Arbeiten von Wyke (1970, 1985) sowie von Hamberg & Lindahl (1981).
Um diesen starken Einfluss auf autonome Funktionen zu verstehen und eine Arbeitshypothese in Bezug auf die aktivierenden Reflexe aufzustellen, müssen viszerosomatische und somatoviszerale Reflexe genauer betrachtet werden.
Viszerosomatische Reflexe
Aus viszerosomatische Reflexewissenschaftlichen Arbeiten geht hervor, dass eine zentrale Sensibilisierung oder segmentale Fazilitation autonome Reaktionen hervorruft. Dazu gehören eine erhöhte Schweißdrüsenaktivität, erhöhte Hautleitfähigkeit und variierende vasomotorische Aktivitätsniveaus (Korr et al. 1958, Wright et al. 1960, Korr et al. 1964, Korr 1978). Zudem wurde gezeigt, dass sich autonome Reaktionen aufgrund viszeraler Pathologien segmental manifestieren können. Zusätzlich zu vasomotorischen Reaktionen und Veränderungen der Hautleitfähigkeit konnte Eble (1960) spezifische segmentale Effekte viszeraler Stimuli auf die segmental zugehörige Skelettmuskulatur und das Phänomen der Rekrutierung und Sensibilisierung von Reflexen bei kontinuierlicher viszeraler Stimulation nachweisen (▸ 1.5.6).
Eine zentrale Sensibilisierung (spinale Fazilitation) aufgrund zentrale Sensibilisierung:klinische Zeichenvon viszerosomatischen Reflexen Fazilitation:klinische Zeichenmit sensorischer Modulation der sympathischen Aktivität manifestiert sich klinisch als Veränderung:
  • der Gewebestruktur mit erhöhter Hautleitfähigkeit und Ödembildung durch veränderte vasomotorische Aktivität,

  • im Tonus der dazugehörigen Muskelgruppen mit Bewegungseinschränkung der betroffenen Segmente,

  • der Berührungsempfindlichkeit des Gewebes infolge der Sensibilisierung von peripheren und zentralen nozizeptiven Komponenten des Nervensystems.

Es gibt wissenschaftliche und klinische Hinweise darauf, dass sich viszerale Pathologien aufgrund einer viszerosomatischen Reflexaktivität in somatischen Dysfunktionensomatische Dysfunktion:viszerosomatische Reflexe widerspiegeln. Auch das parasympathische Nervensystem kann hierbei eine wichtige Rolle spielen, obwohl ihm meist nicht so viel Aufmerksamkeit wie dem sympathischen Anteil gewidmet wurde (Kelso 1987).
Die Innervation der Organe Innervation:Organefolgt einem Organe:InnervationMuster, bei dem es nur geringe Abweichungen oder Variationen zu geben scheint (Tab. 1.2). Klinisch hat die Verwendung dieses Schemas große diagnostische und therapeutische Bedeutung.
Die viszerale Dysfunktion kann somit über viszerosomatischen Reflexe somatische Dysfunktionen in dazugehörigen Wirbelsäulensegmenten auslösen. Andererseits können viszerale Dysfunktionen über viszerale Dysfunktion:zentrale Sensibilisierungdie somatische Innervation des parietalen Peritoneums auch eine zentrale Sensibilisierung hervorrufen. Nach William et al. (1989) haben das parietale und das viszerale Peritoneum, die den Organen gemeinsam Halt geben, eine unterschiedliche Sensibilität, die mit ihrer Innervation zusammenhängt und sich aus ihrer embryologischen Entwicklung erklärt. So können mechanische, thermische oder chemische Stimuli Schmerzen im parietalen Peritoneum:SensibilisierungPeritoneum auslösen, das durch somatische Nerven versorgt wird.
Die enge Beziehung zwischen Organen und ihren Umgebungsstrukturen darf von Klinikern nicht ignoriert werden, da sich jeder entzündliche Prozess im viszeralen Gewebe sehr wahrscheinlich auf das parietale Peritoneum auswirkt und es möglicherweise so stark sensibilisiert wird, dass es auf normale mechanische, thermische oder chemische Stimuli wie auf schädliche reagiert (Robertson 1999).
Palpatorische Beweise viszerosomatischer Manifestationen
Die Kunst des Palpation:viszerosomatische BefundePalpierens, seine Entwicklung und Subjektivität wurden schon von einigen osteopathischen Autoren diskutiert (McConnell 1930, Allen 1937/38, Stinson 1941, Beal 1953, 1987, Denslow 1964, Frymann 1963, Walton 1971 und McConnell 1980). Die palpatorische Untersuchung der somatischen Dysfunktion dient der Lokalisation des Wirbelsegments und der Bestimmung ihrer Eigenschaften und ihres klinischen Ausmaßes. Folgende osteopathische Studienosteopathische Studien:viszerosomatische Palpationsbefunde hatten zum Ziel, die Beziehung zwischen viszeraler Pathologie und somatischen Dysfunktionen der Wirbelsäule zu erforschen. somatische Dysfunktion:und viszerale Pathologien (Studien)
In einer 5-jährigen Doppelblindstudie wurden 5.000 Krankenhauspatienten auf somatische Dysfunktionen und deren Zusammenhang zur Diagnose untersucht (Kelso 1971). Die Ergebnisse zeigten:
  • Bei die meisten viszeralen Krankheiten scheint in mehr als einer Region eine erhöhte Frequenz an Befunden zu bestehen.

  • Unpaare Organe wiesen eine erhöhte Befundfrequenz auf nur einer Seite auf.

  • Die Anzahl der betroffenen Segmente scheint mit der Dauer der Krankheit zu korrelieren.

Kelso, Larson & Kappler (1980) fanden heraus:
  • Bei Patienten mit Sinusitis, Tonsillitis, Ösophagus- oder Leberbeschwerden waren palpatorisch vermehrt Befunde in der HWS zu lokalisieren.

  • Bei Patienten mit Bronchitis, koronarer Herzkrankheit oder chronischer Herzinsuffizienz ließ sich meist eine Dysfunktion der oberen BWS feststellen.

  • Bei Patienten mit Gastritis, Ulcus duodeni, Pyelonephritis, chronischer Appendizitis und Cholezystitis konnten vermehrt somatische Dysfunktionen im Bereich Th5–Th12 palpiert werden.

Intensivpatienten mit nachgewiesener (bzw. Verdachtsdiagnose) Myokarderkrankung zeigten eine moderate Dominanz linksseitiger Befunde im Bereich von C2, Th3, Th4 und Th5 (Larson 1976).
Eine Doppelblindstudie zu palpatorischen Befunden bei koronarer Herzkrankheit (KHK) ergab eine hohe Korrelation zwischen der KHK-Diagnose (Herzkatheteruntersuchung) und Th4-Dysfunktionen (Cox 1983).
In einer somatische Dysfunktion:und viszerale Pathologien (Studien)Blindstudie (n = 25) zur Korrelation zwischen somatischen Dysfunktionen und viszeralen Pathologien betrug die Wahrscheinlichkeit, Patienten mit Herz- oder gastrointestinalen Erkrankungen zu differenzieren, 76 % (Beal 1983). So war eine somatische Dysfunktion von
  • Th1–Th5 mit einer Herzkrankheit (hauptsächlich Th2/Th3 links) bzw. von

  • Th5–Th12 mit einer gastrointestinalen Krankheit assoziiert.

In einer Studie wurden 99 Patienten vor einer Herzkatheteruntersuchung auf Dysfunktionen untersucht. In 79 % der Fälle korrelierte das Vorhandensein oder Fehlen einer somatischen Dysfunktion mit den anschließend erhobenen Befunden des Kardiologen (Beal & Kleiber 1985).
In einer Blindstudie zur Palpation segmentaler und kostaler Bewegungen zeigte sich, dass palpatorische Befunde im Bereich von Th7–Th12 statistisch signifikant häufiger bei Patienten mit Nierenkrankheiten als bei Patienten mit Bluthochdruck oder normalem Blutdruck vorkamen (Johnston et al. 1984).
Somatoviszerale Reflexe
Denslow somatoviszerale Reflexeund Korr (1947–1978) erforschten die Ursachen von Dysfunktionen und kamen aufgrund ihrer Untersuchungen zu dem Ergebnis, dass hierbei meistens die viszerosomatische Aktivität eine Rolle spielt, die zu einer zentralen Sensibilisierungzentrale Sensibilisierung oder spinalen Fazilitation führt. Welchen Einfluss eine gesteigerte bzw. verminderte Muskelaktivität, funktionelle Störungen und eine Stimulation von Mechanorezeptoren (durch Fazilitation und Sensibilisierung) auf die viszerale Aktivität haben, wurde hierbei nicht betrachtet.
Bis heute gibt es keine wirklich fundierten Beweise für somatoviszerale Effekte. Bolton et al. (1998) vermuten, dass Muskelspindeln in der paravertebralen zervikalen Muskulatur somatoautonome Reflexe hervorrufen können. Nach Fujimoto (1999) könnte zudem eine harmlose somatische Stimulation des Halses die kardiovaskuläre Funktion beeinflussen. Eine umfassende Monographie von Sato, Sato & Schmidt (1997) gibt einen Überblick über neuere physiologische Forschungsergebnisse zum Einfluss des somatosensorischen Inputs auf autonome Funktionen. Von den etwa 750 zitierten (Grundlagen-)Studien beziehen sich jedoch nur 3 auf die spinale Stimulation.
In einer Studie wurden Details der somatoautonomen Regulation von kardiovaskulären Funktionen in Tierversuchen (unter Anästhesie zur Ausschaltung emotionaler Faktoren) untersucht. Es zeigte sich, dass schädliche und harmlose Stimuli im somatischen Gewebe autonom vermittelte Veränderungen der Herzfrequenz und des Blutdrucks, aber auch anderer Körperfunktionen (z. B. der Magen-/Darmmotilität) hervorrufen können. Obwohl eine Übertragung aus der Tierforschung auf den Menschen nur eingeschränkt möglich ist, gibt es einige wichtige Ergebnisse. So wurde festgestellt, dass somatoautonome Reaktionen sowohl auf supraspinaler als auch auf spinaler Ebene vermittelt werden. Dies deckte die stark segmentale Organisation spinal vermittelter Reflexkomponenten auf.
Auf der Basis des heutigen Wissensstands über Reflexe ist anzunehmen, dass viszerale Manipulationenviszerale Manipulation:und somatische Dysfunktion eher einen Effekt auf somatische Dysfunktionen der Wirbelsäule haben als umgekehrt. Es gibt keine Beweise, dass eine Impulstechnik an der Wirbelsäule eine Organwirkung entfalten oder den physiologischen Reflexbogen unterbrechen kann. GelenktechnikenGelenktechniken mit häufiger Wiederholung eines sensorischen Stimulus (Summationseffekt durch „wind-up“) dürften schon eher eine Reflexreaktion bewirken. Es bedarf noch vieler weiterer Studien, bis die wahre klinische Tragweite somatoviszeraler Reflexe bekannt und geklärt ist, inwiefern somatische Dysfunktionen bei deren Auslösung eine Rolle spielen.

Modus Operandi und Effekte der osteopathischen Manipulation

Wegweisend für die osteopathische Untersuchung und Behandlung sind Überlegungen zum Verhältnis von Ursache und Wirkung (Folge), wobei die somatische Dysfunktion eines Körpergewebes die Ursache und die anschließende Hochregulation der Aktivität spinaler Neurone die Folge darstellt. Dies wiederum führt zu motorischen und autonomen Reaktionen, die eine lokale und weiter entfernte Störung der Homöostase bewirken können.
Auf der Basis dieser Überlegungen lassen sich folgende Ziele der osteopathischen Behandlung Behandlungszieleableiten:
  • Verbesserung der motorischen Funktion und Schmerzlinderung

  • Verbesserung der Funktion und Interaktion von Organen und neuromuskulären Strukturen

  • Verringerung des Sympathikotonus im Zusammenhang mit somatischen Dysfunktionen und Krankheitsprozessen

  • Modifizierung von Reflexmustern und Reizschwellen somatosomatischer, somatoviszeraler und viszerosomatischer Reflexe (bzw. der somatosensorischen Beeinflussung autonomer Funktionen)

  • Stimulierung der Bewegung von Körperflüssigkeiten, also arterielle Blutzufuhr, venöser und Lymphabfluss (Drainage)

  • Betrachtung der Dysfunktion im Kontext (Einheit von Körper, Geist und Seele)

Ein weiterer Wirkmechanismus in der Behandlung einer FazilitationFazilitation:Behandlung, Wirkmechanismus ist die Regulation der Rückenmarksneurone durch höhere Zentren. In diesem Bereich gibt es Vernetzungen, die auch psychophysiologische Aspekte der Behandlung begründen und erklären.
Bei der Verarbeitung von Signalen spielt der Nucl. paragigantocellularisNucl. paragigantocellularis (NPGI) eine Rolle. Er steuert somatische, viszerale und autonome Funktionen und ist ein wichtiges Hirnareal für die Kontrolle sympathischer Aktivität. Aus dem NPGI absteigende Bahnen erreichen die intermediolateralen Zellsäulen des Rückenmarks, um die präganglionären sympathischen Neurone zu beeinflussen (Milner et al. 1988). Zudem ist der NPGI an der Übertragung multimodaler, sensorischer Signale aus Neuronen des Locus coeruleus beteiligt.
Der Locus coeruleusLocus coeruleus (LC) ist der wichtigste noradrenerge Nervenkern des Gehirns und befindet sich am Boden des IV. Ventrikels im rostralen Teil der Brücke (Pons). Der LC könnte eine Rolle bei der Verarbeitung von Schmerzreizen spielen (Aston-Jones et al. 1992). Studien konnten bilaterale Nervenbahnen vom LC zum Hinterhorn nachweisen, die besonders in oberflächlichen Schichten wie der Substantia gelatinosa enden (Fritschey et al. 1987), was die Bedeutung des LC bei der sensorischen Verarbeitung aufzeigt.
Osteopathische ManipulationenManipulation, osteopathische:Wirkmechanismus und Folgen richten sich auf verschiedene Stressoren im Körper, um den gesteigerten afferenten Input zum NPGI und LC zu eliminieren. Wahrscheinlich lässt sich die Aktivität des LC und des NPGI gleichzeitig verringern, was eine verbesserte efferente (antinozizeptive) Funktion des LC und Regulation der sympathischen Aktivität sowohl auf höherer als auch auf spinaler Ebene zur Folge haben könnte (Gold et al. 1992).
Man muss das Konzept der physiologischen Regulation auf segmentaler Ebene und die zentrale Regulation der autonomen Aktivität und Nozizeption im Zusammenhang betrachten, um die weit gefächerten Folgen bzw. Wirkungen osteopathischer Manipulationen Behandlung:Folgen (Wirkungen)zu verstehen.
Erkenntnisse über die physiologische Regulation als Folge einer osteopathischen Behandlung sind schon seit etwa einem Jahrhundert dokumentiert. Ein Ansprechen auf osteopathische Behandlungen mit Lymph- und Milz-Pump-, Impuls-, Muskelenergie-, Strain-Counterstrain-, myofaszialen Release- und Mobilisationstechniken, unter Verwendung von Chapman-Reflexen und der „Osteopathie im kranialen Bereich“ belegen folgende Studienergebnisse:
  • Modulation und Unterstützung der Immunfunktion und verbesserte respiratorische Funktion (Jackson et al. 1998, Measel 1982 und 1986, Paul et al. 1986)

  • Blutbild: signifikante Verbesserung der B- und T-Lymphozyten-Werte im peripheren Blut (Measel und Kafity 1986)

  • Lymphatische Pumptechnik zur Besserung der Atemnot nach Cholezystektomie: Die behandelten Patienten genasen rascher und erreichten bei 2 respiratorischen Parametern schneller wieder die präoperativen Werte (Sleszynski & Kelso 1993).

  • Modifizierung der respiratorischen Physiologie bei chronisch-obstruktiven Atemwegserkrankungen und Asthma bronchiale (Stiles 1981, Jackson & Steele 1999)

  • Aufenthaltsdauer im Krankenhaus: deutlich kürzer bei Patienten mit Pankreatitis, die osteopathisch behandelt wurden, gegenüber einer Kontrollgruppe ohne osteopathische Behandlung (Radjieski, Cantieri & Lumley 1998)

  • Beeinflussung des kardiovaskulären Systems (Burchett, Dickey & Kuchera 1984, Rogers & Rogers 1976, Fitzgerald & Stiles 1984)

  • Senkung von Bluthochdruck (Downing 1914, Northup 1961, Mannino 1979)

  • Nasenfunktionsverbesserung (Kaluza & Sherbin 1983)

  • Senkung (signifikant) des Augeninnendruck bei Glaukom-Patienten (Feely 1982)

Quellen

Blechschmidt, 1977

E. Blechschmidt The Beginnings of Human Life. 1977 Springer New York

Blechschmidt and Gasser, 1978

E. Blechschmidt R.F. Gasser Biokinetics and Biodynamics of Human Differentiation. 1978 Charles C. Thomas Springfield

McCutcheon, 2004

B. McCutcheon The effect of osteopathic treatment on adhesive capsulitis of the shoulder L'Ostéopathie No. 15 2004

Schäfer et al., 1998

M. Schäfer L. Krähenbühl M.W. Büchler Comparison of Adhesion Formation in Open and Laparoscopic Surgery Digestive Surgery 15 1998 148 152

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