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B978-3-437-58830-3.00004-0

10.1016/B978-3-437-58830-3.00004-0

978-3-437-58830-3

Elsevier GmbH

Anamnese und Untersuchungsablauf in der osteopathischen Praxis

[O582, L143]

Leitlinien zur Anamneseerhebung

[O582]

Somatotypen nach William Sheldon

[E583]

Die zentralen Kraftlinien

[L127]

Die zentralen Kraftlinien nach Littlejohn und Kräftepolygon

b)

[L127] und
c)

[E583]

Dreidimensionale Darstellung der Folgen eines funktionell verkürzten linken Beines

[E583]

Crossed syndromes nach Vladimir crossed syndromes nach JandaJanda

[O566]

Kompensationpatterns nach Gordon Zink

[L127]

WirbelsäulenkrümmungenWirbelsäulenkrümmungen

(Myers 2009) [E584]

Ideale Haltung: Ausrichtung in sagittaler a), frontaler b), horizontaler c) Ebene und topografische Fixpunkte zur Beurteilung der Symmetrie d)

[L127]

Haltungsbeurteilung durch Haltungswechsel: Ruhehaltung a), aufgerichtete Haltung b), habituelle Haltung c) sowie Armvorhaltetest nach Matthias in aufgerichteter Haltung d) zur Beurteilung einer Haltungsschwäche

(modif. nach Zeidler & Michel 2009) [L127]

Aktive Bewegungsprüfung der gesamten Wirbelsäule

[L127]

Beispiel einer gestörten Wirbelsäulenbiegsamkeit:Adams-/VorbeugetestAdams-Test (Vorbeugetest)Wirbelsäulenbiegsamkeit in Flexion (Adams-Vorbeugetest): frei bewegliche Flexion a), Dysfunktion eines LWS-LWS-Segment:Dysfunktion in StreckhaltungSegments in Streckhaltung b)

[L127]

Adams-Adams-Test (Vorbeugetest)Vorbeugetest mit lotrechter Linie durch Inion ossis occipitalis, C7 und Gesäßspalte: normale Kontur bei gesunder Person oder bei funktioneller (Fehlhaltungs-)Skoliose, die sich in der Flexion nicht darstellt a), asymmetrische thorakale Kontur bei einer strukturellen Torsionsskoliose b)

[L127]

Aus maximaler Flexion der Wirbelsäule richtet sich der Patient wieder auf: normal bewegliche Wirbelsäule a), strukturell fixierte BWS-BWS-Kyphose:strukturell fixierteKyphose c)

[L127]

SeitneigungstestSeitneigungstest: symmetrischer Bogen bei der Seitneigung nach rechts a), Bewegungsverlust am thorakolumbalen Übergang über mehrere Segmente b)

[L127]

Aktive Seitneigung der Seitneigung der HWS:aktiveHWS sollte beidseits bis 45 möglich sein c) und d)

[L127]

Übersicht über assoziierte Bewegungen der Wirbelsäule: Seitneigung als Eingangsbewegung (input movement), gekoppelt mit einer Rotation als Folgebewegung

[L243]

Klassische Instabilitäten während der Standbeinphase:InstabilitätenStandbeinphase

[E585]

Spurbreite:GehenGehen:SpurbreiteSpurbreite und Fußeinstellung beim Gehen

[E586]

Dermatome der Wirbelsäule

[E606]

Herpes zoster im Bereich der Dermatome L1 und L2

[E365]

Erythema Erythema:nodosumnodosum

[E385]

Kibler-Kibler-HautfaltentestHautfaltentest paravertebral an der gesamten Wirbelsäule

[K116]

Untersuchungsschema für die HWS:UntersuchungsschemaHWS

[O582, O585, O587]

Höhenvarianten des Eintritts der A. vertebralis ins Foramen transversum

[S007-3-23]

Durchblutung der Aa. vertebrales in Abhängigkeit von der HWS-Position

(nach Gutmann & Biedermann 1984) [L127]

Während des DeKleyn-Tests wird der Kopf des Patienten gestützt. Zeichen einer vertebrobasilären Insuffizienz sind Vertigo, Sehstörung, Nausea, Synkope oder Nystagmus.

[K327]

Auskultation der A. carotis

[K327]

Auskultation der A. subclavia

[K327]

Barr-Lieou-Zeichen: Der Patient rotiert den Kopf maximal in beide Richtungen a) negativer Test.

[K327]

Barr-Lieou-Zeichen positiv

[K327]

a–c Der Patient sitzt bequem mit dem Kopf in neutraler Position a). Phase 1: Der Patient hebt seine Arme gestreckt auf Schulterhöhe und schließt die Augen. Die Hände werden supiniert und mehrere Sekunden in dieser Position gehalten b). Phase 2: Mit geschlossenen Augen rotiert und extendiert der Patient den Kopf zu einer Seite. Der Therapeut achtet darauf, ob die Arme deutlich von dieser Position abweichen oder proniert hinabsinken c). Das Abweichen der Arme auf der Seite der Rotation gilt als positives Zeichen.

[K327]

Sharp-Purser-Test: Mit seinem Arm fixiert der Osteopath den Kopf des sitzenden Patienten in Flexion, bis Symptome provoziert werden. Mit der anderen Hand translatiert er dann C2 nach anterior. Hierdurch kommt es zu einer sofortigen Reduktion der Symptome.

[K327]

a–c Der Osteopath hält den Kopf des Patienten mit beiden Händen a), während der Patient versucht, seinen Kopf aktiv gegen den isometrischen Widerstand zu drehen b). Sind die isometrischen Tests negativ, rotiert der Osteopath den Kopf des Patienten passiv bis zur physiologischen Bewegungsgrenze c). Der Test wird bilateral ausgeführt.

[K327]

Zervikale Wurzelkompressionssyndrome:zervikaleWurzelkompressionssyndrome

[L126]

Plexus-brachialis-Stresstest: Der Patient abduziert die Arme bis 110 a). Die Ellenbogen sind gestreckt und die Schultern außenrotiert. b) Der Patient beugt die Ellenbogen. Die Reproduktion von radikulären Symptomen deutet auf ein Nervenwurzelsyndrom hin. Treten trotzdem keine Symptome auf, kann dieser Test durch Flexion der HWS verstärkt werden.

[K327]

Die Hand des Patienten wird oben auf den Kopf gelegt, die Schulter horizontal abduziert (Ellenbogen nach lateral).

[K327]

ab Am sitzenden Patienten wird bei neutraler Kopf- und Nackenposition a) eine kaudale Kompression ausgeübt, um Symptome zu provozieren. b) Der Kopf ist zur Beschwerdeseite rotiert. Führt eine zusätzliche kaudale Kompression zur Reproduktion der Symptome, weist das auf eine Kompression und Irritation der Nervenwurzel im Foramen hin.

[K327]

Der Therapeut bewegt den Kopf des Patienten in eine Seitneigung mit ipsilateraler Rotation und übt dann eine kaudale Kompression über den Kopf aus.

[K327]

Die Hände des Therapeuten halten Mandibula und Okziput, um hierüber eine kraniale Traktion zu induzieren. Bei einem positiven Test verringern sich die lokalen oder radikulären Schmerzen.

[K327]

Der Kopf des sitzenden Patienten wird passiv flektiert. Der Osteopath achtet darauf, ob stechende ziehende Schmerzen entlang der Wirbelsäule oder in eine/mehrere Extremitäten ausstrahlen.

[K327]

Segmentabhängige Lokalisation pseudoradikulärer Schmerzen

[S007-1-23]

Hautnerven der oberen Extremität

[L1279]

Entrapment- bzw. Engpassstellen am Arm

[E587, L143]

Untersuchungsschema der BWS:UntersuchungsschemaBWS

[O582, O585, O587]

Oszillationstest im Oszillationstest:WirbelsäuleSitzen: Über den Schultergürtel des Patienten induziert der Untersucher eine oszillierende Bewegung der Wirbelsäule, um die Parameter Restriktion und Empfindlichkeit zu testen.

[K326]

SternumkompressionstestSternumkompressionstest (Variante): In Rückenlage des Patienten wird die Hand des Therapeuten mit der ulnaren Seite in Längsrichtung des Sternums aufgelegt; eine Kompression in anteroposteriorer Richtung provoziert die Symptome.

[K327]

Der sitzende Patient hat beide Arme maximal angehoben und führt aus dieser Position eine aktive Seitneigung des Rumpfes aus.

[K327]

ab Kernig-Zeichen: Ausgangsstellung in Rückenlage und Knieflexion am anderen Bein bei positivem Kernig-Zeichen

[K326]

Reflektorische Knieflexion als positives Brudzinski-Zeichen bei passiver Flexion von Kopf und Nacken

[K326]

Beevor-Zeichen: Beobachtung des Nabels bei aktiver Kopf- und Rumpfflexion

[K326]

a–c Untersuchungsvariante der LWS in Seitenlage: Nachdem im Oszillationstest eine Restriktion gefunden wurde, erfolgt im zweiten Schritt die Bewegungsuntersuchung des betroffenen Segments mit Seitneigung a) zum Öffnen und Schließen der Facette, Rotation, b) zum Überprüfen des Gelenkspiels und c) Test der Flexions- und Extensionsbewegung.

[K326]

Untersuchungsschema der LWS:UntersuchungsschemaLWS

[O582, O585, O587]

Perkussionstest der Wirbelsäule: Perkutieren der Dornfortsätze mit progredient gesteigerter Intensität mit den Fingerkuppen a), mit der Faust b)

[K326]

Translationstest bei Instabilität der LWS: Der Untersucher fixiert den oben liegenden Proc. spinosus und palpiert den Proc. spinosus des betroffenen Segments. Über die Oberschenkel gibt er dann einen axialen Stoß in Richtung des Segments.

[K326]

Schmerzausstrahlung, Sensibilitätsstörung, Reflexe und Kennmuskeln der unteren Extremität bei einer Wurzelkompression

[L127]

a–c Kombinierter Lasgue-, Bragard- und Neri-Test:

a) Das betroffene Bein des Patienten anheben, bis neurale Zeichen auftreten (Lasgue).

b) Eine Dorsalflexion des Fußes provoziert die neurale Symptomatik (Bragard).

c) Die Flexion der HWS erhöht die neurale Spannung zusätzlich und verstärkt bestehende neurale Symptome (Neri).

Der Untersucher kann auch noch das nichtbetroffene Bein des Patienten anheben, bis neurale Zeichen auftreten (gekreuzter Lasgue, hier nicht gezeigt).

[K326]

Umgekehrtes Lasgue-Zeichen (Femoralis-Stresstest). Das Kniegelenk wird bei extendierter Hüfte gebeugt, bis eine neurale Symptomatik auf der Vorderseite des Oberschenkels auftritt. Eine Kopfflexion (Neri-Zeichen) erhöht die Spannung und verstärkt so die neurale Symptomatik.

[K326]

a) Kemp-Test:VarianteVariante des Kemp-Tests: Hierbei wird spezifisch eine Extension, Seitneigung und ipsilaterale Rotation des vermutlich betroffenen Segments induziert und zusätzlich durch axiale Kompression das Foramen eingeengt.

b) Facettenprovokation: Segmental werden zuerst Extension, Seitneigung und dann heterolaterale Rotation aufgebaut. Axiale Kompression provoziert die segmental aufgebaute Kompression und eine pseudoradikuläre Symptomatik.

[K326]

Hautnerven der unteren Hautnerven:Extremität, untereExtremitätExtremität:untere

[S007-1-23]

Entrapment-Stellen im Bereich der unteren Extremität

[E587, L143]

ab Deyerle-Deyerle-ZeichenZeichen: Der Patient sitzt gebeugt mit zusätzlicher Kopfflexion. Nun streckt der Untersucher das betroffene Knie, bis neurale Zeichen auftreten a). Danach verringert er die Knieextension, bis wieder Symptomfreiheit herrscht, und greift beidseits mit Zeige- und Mittelfinger in die Fossa poplitea, um eine Traktion am N. ischiadicus auszuüben b).

[K326]

Bonnet-Bonnet-TestTest: Der Untersucher hebt das betroffene Bein gestreckt an, bis neurale Symptome entstehen, und senkt es dann, bis wieder Symptomfreiheit herrscht. Unter Beibehaltung der Hüftflexion wird zusätzlich eine Innenrotation und Adduktion der Hüfte eingeleitet.

[K326]

Drei-Phasen-Test: Überstrecken des Beins unter Fixation a) des Beckens am Tuber ischiadicum, b) des Sakrums und c) der unteren LWS

[K326]

ab Oostgaard-Test: Über die 90 flektierte Hüfte der Beschwerdeseite wird ein Schub in Richtung der Behandlungsliege ausgeübt a). Im zweiten Teil legt der Patient seine Hände tief lumbal unter den Rücken, um die LWS zu entlasten, dann wird die Provokation nochmals wiederholt b).

[K326]

Rosettentest. Mit den Daumenkuppen werden die Processus spinosi eines Wirbelsegments gegeneinander gedrückt.

[K326]

Lasgue-Test bei venöser Stauungsproblematik

[K326]

Referred Referred Pain:Head-ZonenPain: Übersicht über die Head-Head-Zonen:Referred PainZonen

[O567]

ab Murphy-Test: Der Untersucher leitet unterhalb der 12. Rippe kraniomediale Impulse (Stöße) in Richtung der Niere.

[K326]

Warnhinweise für spezifische vertebragene Ursachen, bei denen oft ein dringender Handlungsbedarf (red flags) besteht vertebragene Schmerzursachen:WarnhinweiseUrinverhaltTumor:Red FlagsTaubheitsgefühlSensibilitätsstörungenRed Flags:TumorRed Flags:RadikulopathienRed Flags:NeuropathienRed Flags:InfektionRed Flags:FrakturRadikulopathie:Red FlagsParesenNeuropathie:Red Flagsneurologisches DefizitNervenwurzeltodKribbelparästhesienKennmuskeln:FunktionsverlustKaudasyndrom:Red FlagsInkontinenzInfektion:Red FlagsHyporeflexieHyperreflexieGefühlsstörung, perianale/perinealeFrakturen:Red FlagsBlasen-/Mastdarmstörung

(modifiziert nach der nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz)

Tab. 4.1
Red Flags	Anamnese
Fraktur	schwerwiegendes Trauma, z. B. durch Autounfall oder Sturz aus größerer Höhe, Sportunfall
	Bagatelltrauma, z. B. Husten, Niesen, schweres Heben bei älteren oder potenziellen Osteoporosepatienten
	Medikamente, z. B. systemische Steroidtherapie, Zytostatika
Tumor	höheres Alter, Tumorleiden in der Vorgeschichte
	Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit
	in Rückenlage zunehmende Schmerzen
	starke nächtliche Schmerzen
Infektion	Fieber, Schüttelfrost, Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit
	durchgemachte bakterielle Infektion
	i. v. Drogenabusus
	Immunsuppression, Tumorerkrankung
	kurz zurückliegende (CT-gesteuerte) Infiltrationsbehandlung an der Wirbelsäule oder intraartikuläre Injektionen
	starke nächtliche Schmerzen
Radikulopathien/Neuropathien	in ein oder beide Beine ausstrahlende Schmerzen, ggf. mit Gefühlsstörungen (Taubheitsgefühl, Kribbelparästhesien) im Schmerzausbreitungsgebiet oder Schwächegefühl
	Kaudasyndrom: • plötzlich einsetzende Blasen-/Mastdarmstörung (Urinverhalt, Inkontinenz) • perianale/perineale Gefühlsstörung
	ausgeprägtes neurologisches Defizit (Sensibilitätsstörung, Paresen, Hyper- oder Hyporeflexie) der unteren Extremität
	nachlassende Schmerzen und zunehmende Lähmung bis zum kompletten Funktionsverlust des Kennmuskels (Nervenwurzeltod)

Posturale Kompensationsmuster (patterns) nach Gordon Zinkzervikothorakaler Übergang:posturale KompensationsmusterUncompensated PatternUncommon Compensated Patternthorakolumbaler Übergang:posturale Kompensationsmusterposturale Kompensationsmuster:Uncommon Compensated Patternposturale Kompensationsmuster:nach Zinkposturale Kompensationsmuster:Compensated Patternposturale Kompensationsmuster:Common Compensated PatternPatternslumbosakraler Übergang:posturale Kompensationsmusterkraniozervikaler Übergang:posturale KompensationsmusterCommon Compensated Pattern

Tab. 4.2
Patterns	Kraniozervikale Region	Zervikothorakale Region	Thorakolumbale Region	Lumbosakrale Region	Häufigkeit
Ideal	Symmetrisch	Symmetrisch	Symmetrisch	Symmetrisch	1 %
Common Compensated	Dreht leichter nach links	Dreht leichter nach rechts	Dreht leichter nach links	Dreht leichter nach rechts	ca. 80 %
Uncommon Compensated	Dreht leichter nach rechts	Dreht leichter nach links	Dreht leichter nach rechts	Dreht leichter nach links	ca. 20 %
Uncompensated	Unregelmäßig	Unregelmäßig	Unregelmäßig	Unregelmäßig	Akute Beschwerden

Die unterschiedlichen Phasen eines Gangzyklus Gangzyklus:weight acceptanceGangzyklus:trunk glideGangzyklus:reachGangzyklus:pushGangzyklus:pick upGangzyklus:PhasenGangzyklus:balance assistance

[L143]

Tab. 4.3
	Anforderung	Bewegung	Aktivität
Weight acceptance	Stoßdämpfung Stabilisation Weiterleitung des Bewegungsimpulses Einbeinstand	Stark vorwärtstreibende KraftFuß berührt Boden vor dem Körper Fersenkontakt stoppt plötzlich die Vorwärtsbewegung	WS neutral Becken nach ventral rotiert Plantarflexion im OSG nach dem Bodenkontakt Knieflexion bis 15
Trunk glide	Konstante Vorwärtsbewegung über den Fuß	Einbeinstand Fuß flach Bein stabilisiert Vorwärtsbewegung verlangsamt	WS neutral Becken weniger nach ventral rotiert Knie und Hüfte in Extension Körperschwerpunkt (KSP) wird auf den Vorfuß verlagert
Push	Zunehmend vorwärtstreibende Kraft	Körper befindet sich etwas vor dem Fuß Knie maximal extendiert Ferse verliert Bodenkontakt OSG in 10 Dorsalflexion	WS neutral Becken neutral KSP drückt: • Hüfte in Extension • Knie in Extension • OSG in Dorsalflexion
Balance assistance	Ausbalancieren, während das andere Bein das Körpergewicht übernimmt	Zweibeinstandplötzliche Gewichtsverlagerung auf das andere Bein KSP vor dem Bein	WS neutral Becken neutral Gewichtsverlagerung bewirkt: • Knieflexion • Dorsalflexion im OSG Bodenkontakt bleibt
Pick up	Abheben des Fußes	Gewicht liegt ganz auf dem anderen Bein Die untere Extremität ist hinter der Körperachse	WS neutral Becken ca. 5 nach dorsal rotiert Das ganze Bein wird abgehoben
Reach	Vorwärtsbewegen des Beins Vorbereitung auf die Gewichtsübernahme	Vorwärtsbewegen des Körpers über Abstoßen (push) des anderen Beins	WS neutral Becken neutral Bein überholt KSP und wird verlängert

Referenztabelle für gängige Untersuchungen zur Differenzialdiagnose möglicher Pathologien der HalswirbelsäuleValsalva-ManöverUnterberger-TretversuchSpurling-TestSoto-Hall-ZeichenSharp-Purser-TestSchulter-Depression-TestSchlucktestRust-ZeichenPlexus-brachialis-StresstestPerkussionstest:spinalerODonoghue-ManöverNaffziger-TestLhermitte-ZeichenJackson-KompressionstestHautant-TestHalmagyi-Kopf-Thrust-TestHallpike-ManöverForamen-KompressionstestDistraktionstestDeKleyn-TestDjerine-ZeichenBikele-ZeichenBarr-Lieou-ZeichenBakody-ZeichenHWS:Untersuchungen

Tab. 4.5
HWS: Test/Zeichen	Nervenwurzel	Schwindel	Vertebrobas. Insuff. Veneninsuffizienz	Plexus brachialis	Meningitis	Discus-intervertebralis-Syndrom	Tumor	Fraktur	Durale Reizung	Verstauchung	Facette	Muskelspasmus	Blockade	Arthritis
Bakody-Zeichen	o
Barr-Lieou-Zeichen			o
Bikele-Zeichen				o	o
Plexus-brachialis-Test auf Spannung	o			o		o	o	o
Djerine-Zeichen	o
DeKleyn-Test		o	o
Distraktionstest	o										o	o
Foramen-Kompressionstest	o
Hallpike-Manöver		o	o
Hautant-Test			o
Jackson-Kompressionstest						o	o				o		o	o
Lhermitte-Zeichen									o
Maximale-zervikale-Kompressionstest	o										o	o
Naffziger-Test	o						o			o		o
ODonoghue-Manöver										o		o
Rust-Zeichen										o			o	o
Schulter-Depression-Test	o								o		o
Soto-Hall-Zeichen					o	o		o		o		o	o	o
Spinaler Perkussionstest						o		o				o
Spurling-Test	o
Schlucktest						o	o							o
Unterberger-Tretversuch			o
Valsalva-Manöver						o	o
Funktionelles A.-vertebrobasilaris-Manöver		o	o
Sharp-Purser-Test									o	o			o	o
Halmagyi-Kopf-Thrust-Test		o

Typische Formveränderungen des Brustkorbs und deren DifferenzialdiagnosenTrichterbrustSkoliose:strukturelleMammae:FormKyphose:fixierteHauteinziehungen:interkostaleFlachthoraxFassthoraxBrustkorb:Formveränderungen

Tab. 4.6
Formveränderung	Beschreibung	Differenzialdiagnose
Fassthorax	großer Durchmesser der unteren Thoraxapertur	Lungenemphysem
Flachthorax	kleiner Durchmesser der unteren Thoraxapertur	• konstitutionell, häufig bei Flachrücken • assoziiert mit Mitralklappenprolaps
Trichterbrust	Sternumeinziehung mit Verkleinerung des Mediastinalraums	• konstitutionell • Rachitis • Osteomalazie
fixierte Kyphose	deutlich Flexionshaltung der BWS mit Gibbus oder Buckel	• Rachitis • Osteoporose • posttraumatisch • Arthrose
strukturelle Skoliose	Rotationsasymmetrie, Rippenbuckel, Abweichung der Dornfortsatzlinie von der Lotlinie
Einziehung der Haut interkostal	häufig kombiniert mit Belastungsdyspnoe	• Asthma bronchiale • Kachexie
Form der Mammae	Asymmetrie, Größe, Einziehungen	• Mammakarzinom • Gynäkomastie • konstitutionell

Referenztabelle mit gängigen differenzialdiagnostischen Untersuchungen der BWSThorakalwurzel-Test (Th1-Test)SternumkompressionstestSponge-TestSkapula-Annäherungstest, passiverSchepelmann-Test/-ZeichenRippenbeweglichkeitstestPerkussionstest:BWSKernig-ZeichenForestier-Zeichen (bowstring sign)BWS:PerkussionBrustkorb:ExpansionstestBrudzinski-ZeichenBeevor-ZeichenAnghelescu-ZeichenAmoss-ZeichenAdams-Test (Vorbeugetest)BWS:Untersuchungen

Tab. 4.7
Syndrom/PathologieTest	Skoliose	Spondylitis ankylosans	Intervertebrales Diskussyndrom	Verstauchung	Tuberkulose	Myelopathie	Th1–Th2 Nervenwurzel	Rippenverletzung	Interkostalsyndrom	Fraktur	Fibromyalgie
Adams-Test	o
Amoss-Zeichen		o	o	o
Anghelescu-Zeichen					o
Beevor-Zeichen						o
Brudzinski-Zeichen						o
Kernig-Zeichen						o
Brustkorbexpansionstest		o
Thorakalwurzel-Test (Th1-Test)							o
Forestier-Zeichen (bowstring sign)		o
Passiver Skapula-Annäherungstest							o
Rippenbeweglichkeitstest		o						o	o
Schepelmann-Zeichen								o	o
Perkussionstest			o	o						o
Sponge-Test											o
Sternumkompressionstest								o

Rippensyndrome und ihre klinischen Zeichen/SymptomeTietze-SyndromKostovertebralsyndromKostochondroseInterkostalneuralgieRippensyndrome:klinische Zeichen/SymptomeWeichteilverletzungen:interkostale

Tab. 4.8
Rippensyndrom	Klinische Zeichen und Untersuchungsergebnisse
Kostochondrose (Tietze-Syndrom)	• Schmerzen bei Armabduktion • Tastempfindlichkeit der Sternokostalgelenke, meist in Höhe der 2. bis 4. Rippe • Unauffälliges EKG • Schmerzprovokation durch Dehnung der Mm. pectorales
Interkostale Weichteilverletzung	• Tastempfindlichkeit des betroffenen Interkostalraums, evtl. Strukturverlust durch Faserriss palpierbar • Regionaler Spasmus der betroffenen Interkostalmuskulatur • Schmerzprovokation durch tiefe Inspiration bei Über-Kopf-Haltung der Arme
Interkostalneuralgie	• Schmerzen im gesamten Interkostalraum • Hypertonus der gereizten Interkostalmuskulatur • Schmerzprovokation durch tiefe Einatmung oder Rotation des Thorax Wichtig: Ausschluss von Infektionen (z. B. Herpes zoster) und Organerkrankungen!
Kostovertebralsyndrom	• Tastempfindlichkeit der Rippenwinkel oder Rippenköpfchen • Dysfunktion des Kostovertebralgelenks • Palpierbare spinale Rotation • Ausstrahlung in die Vorderseite des Thorax möglich, aber selten

Referenztabelle der gängigen differenzialdiagnostischen LWS-UntersuchungenZehengangTraktion:segmentaleStoßtest bei InstabilitätSchober-ZeichenRosettentestPosterior Pelvic Pain Provocation TestPerkussionstest:spinalerÖstgaard-TestNeri-TestMuskelfunktionsprüfungMurphy-Test (punch test)Minor-TestLasgue-TestLasgue-Test:gekreuzterLasgue-/Femoralis-Stresstest:umgekehrterKniebeugestand, einseitigerKernig-ZeichenKemp-TestKemp-Test:modifizierterFersengangFajersztajn-TestFacettenprovokationDrei-Phasen-TestDeyerle-ZeichenBrudzinski-ZeichenBragard-ZeichenBonnet-TestBabinski-ZeichenLWS:Untersuchungen

Tab. 4.9
Syndrom/PathologieTest/Zeichen	Meningitis	Myelopathie	Spondylitis ankylosans	Fraktur	Radikulopathie L4/5–S1	Radikulopathie L2/3–L4	Niereninfektion	Ischialgie	Durale Reizung	Bänderruptur	Koxalgie	Muskelverletzung	ISG-Syndrom	LWS-Dysfunktion
Spinaler Perkussionstest		o	o	o	o	o	o			o				o
Stoßtest bei Instabilität										o
Zehen- und Fersengang					o			o
Kniebeugestand, einseitig		o				o
Lasgue-Test		o	o		o			o	o			o	o
Gekreuzter Lasgue-Test		o			o
Bragard-Zeichen		o			o			o	o
Neri-Test		o	o		o	o
Umgekehrter Lasgue-/Femoralis-Stresstest		o				o			o		o	o
Kemp-Test					o	o
Deyerle-Zeichen								o
Fajersztajn-Test					o			o	o
Bonnet-Test								o
3-Phasen-Test										o	o		o	o
Oosgaard-Test (Posterior Pelvic Pain Provocation Test)										o			o	o
Facettenprovokation (modif. Kemp-Test)			o											o
Rosettentest			o							o				o
Segmentale Traktion										o
Muskelfunktionsprüfung												o
Murphy-Test (M.s punch test)							o
Kernig-/Brudzinski-Zeichen	o	o
Minor-Test				o	o	o							o
Schober-Zeichen			o
Babinski-Zeichen		o

Tabellarische Übersicht über Engpasssyndrome der unteren Extremität. Angeführt sind Entrapment-Stellen, der potenziell geschädigte periphere Nerv, differenzialdiagnostische Hinweise sowie spezifische Symptome und Testmöglichkeiten.Tibialisloge:Entrapment-/Engpassstellenretrorenaler Raum:Entrapment-/EngpassstellenOssa:metatarsalia, Entrapment-/EngpassstellenOberschenkelfaszie, distale:Entrapment-/EngpassstellenNiere:Entrapment-/EngpassstellenMeralgia paraestheticaMalleolengabel:Entrapment-/Engpassstellenischiokrurale Muskulatur:Entrapment-/EngpassstellenEntrapment-Stellen:Extremität, untereEngpasssyndrome:Extremität, untereCaput fibulae:Entrapment-/EngpassstellenExtremität:untereExtremität:untereMusculus(-i):piriformisNervus(-i):ischiadicusForamen:infrapiriformeNervus(-i):cutaneus femoris posteriorNervus(-i):gluteus inferior/superiorForamen:suprapiriformeNervus(-i):tibialisLigamentum(-a):inguinaleNervus(-i):cutaneus femoris lateralisNervus(-i):femoralisNervus(-i):subcostalisNervus(-i):ilioinguinalisNervus(-i):iliohypogastricusForamen:obturatumNervus(-i):obturatoriusRamus(-i):infrapatellaris (N. saphenus)Nervus(-i):peroneus (fibularis)Nervus(-i):peroneus (fibularis)Ramus(-i):digitales plantares (N. tibialis)

Tab. 4.10
Entrapment-/Engpassstellen	Betroffener peripherer Nerv	Differenzialdiagnosen	Symptome und spezifische Provokationstests
M. piriformisForamen infrapiriformeischiokrurale Muskulatur	N. ischiadicus		Gluteale Schmerzen, Par-, Dys- oder Hypästhesien am dorsalen, z. T. dorsolateralen UnterschenkelProvozierende Palpation: • M. piriformis im Seitenvergleich und • Foramen Lasgue-Test mit Adduktion und Innenrotation (Bonnet-Zeichen)
Foramen infrapiriforme	N. cutaneus femoris posterior		Par-, Dys- oder Hypästhesien am dorsalen Oberschenkel.Provozierende Palpation des Foramens. Lasgue-Test mit Adduktion und Innenrotation (Bonnet-Zeichen)
Foramen infrapiriforme	N. gluteus inferior		Kein sensibles Areal, rein motorischer Nerv. Kraftverlust beim Treppensteigen durch Schwäche des M. gluteus maximus. Provozierende Palpation: M. piriformis im Seitenvergleich. Spezifisch: Muskelfunktionsprüfung abgeschwächt, Kemp-Test für Segment L5 negativ, Bonnet-Zeichen positiv
Foramen suprapiriforme	N. gluteus superior		Kein sensibles Areal, rein motorischer Nerv. Provozierende Palpation: M. piriformis im Seitenvergleich. Spezifisch: Muskelfunktionsprüfung der kleinen Glutealmuskeln, Kemp-Test negativ, Bonnet-Zeichen positiv. Bei ausgeprägter Kompression: Trendelenburg-Zeichen durch Schwäche der kleinen Glutealmuskeln und des M. tensor fasciae latae
Malleolengabel	N. tibialis	Distale Unterschenkelfrakturen	Par-, Dys- oder Hypästhesie der Fußsohle, brennende Qualität. Symptomreproduktion über provozierende Palpation des N. tibialis hinter dem Innenknöchel
Lig. inguinale	N. cutaneus femoris lateralis(Meralgia paraesthetica)		Par-, Dys- oder Hypästhesie am lateralen Oberschenkel bis zum Knie. Gehaltene Hyperextension der Hüfte in Bauchlage mit Kompression des Os ilium zur Behandlungsbank provoziert die Parästhesien am lateralen Oberschenkel
Lig. inguinale	N. femoralis	Inguinalhernien, postoperatives Narbengewebe	Par-, Dys- oder Hypästhesien im ventralen/ventromedialen Unterschenkel. Muskelfunktionsprüfung: Kraftverlust der Mm. quadriceps, sartorius und pectineus,M. iliopsoas ohne Befund PSR abgeschwächt. Symptomreproduktion über provozierende Palpation des N. femoralis unterhalb des Lig. inguinale
Niere, perirenaler Raum	N. subcostalis XII, N. ilioinguinalis, N. iliohypogastricus	Glomerulonephritis, Pyelonephritis, Tumoren	In der klass. Literatur nicht beschrieben, empirisch zeigen sich: Par-, Dys- oder Hypästhesie in der Leistenregion. Provozierende Palpation der Niere gegenüber M. psoas, M. quadratus lumborum und dem retrorenalen Raum
Foramen obturatum	N. obturatorius	Beckenringfrakturen, Tumor, Hernie	Par-, Dys- oder Hypästhesie medial am Kniegelenk.Kraftverlust der Adduktoren. Symptomreproduktion in Area nervina medial am Knie über provozierende Palpation des Foramen obturatum
Distale Oberschenkelfaszie	R. infrapatellaris (N. saphenus)		Par-, Dys- oder Hypästhesie unterhalb der Patella
Caput fibulae	N. peroneus (fibularis) communis	Kompression durch Lagerung	Par-, Dys- oder Hypästhesie am dorsolateralen Unterschenkel. Symptomreproduktion über provozierende Palpation des Nervs gegenüber dem Caput fibulae
Tibialisloge	N. peroneus profundus	Überlastung durch langen Marsch	Kraftverlust der Fußheber, Par-, Dys- oder Hypästhesie zwischen 1. und 2. Zehe. Teilweise fehlender Puls (A. dorsalis pedis). Erhöhter Druck in der Extensorenloge, Weichteilschwellung und Schmerzen machen Dorsalflexion des Fußes unmöglich. Provozierende Palpation des M. tibialis im Seitenvergleich
Ossa metatarsalia	Rr. digitales plantares (N. tibialis)		Par-, Dys- oder Hypästhesie im Vorfuß, Plantarseite. Querkompression des Vorfußes (Gaenslen-Test)

Anamnese und körperliche Untersuchung

Christiane Billen-Mertes

Dave Bruckenburg

Thomas Kia

Stephan Klemm

Luc Roggen

4.1

Einleitung Thomas Kia90
- 4.1.1
  Das Konzept der somatischen Dysfunktion90
- 4.1.2
  Ist das Konzept der somatischen Dysfunktion schlüssig?91
4.2

Anamnese Thomas Kia92
4.3

Globale Untersuchung94
- 4.3.1
  Typologie und Posturologie Thomas Kia, Luc Roggen95
- 4.3.2
  Körperhaltung und Körpersprache Thomas Kia106
- 4.3.3
  Gangbild Christiane Billen-Mertes113
- 4.3.4
  Die Haut Christiane Billen-Mertes117
4.4

Spezifische Untersuchungen der Halswirbelsäule Dave Bruckenburg, Thomas Kia, Stephan Klemm122
- 4.4.1
  Inspektion der HWS122
- 4.4.2
  Bewegungsuntersuchung122
- 4.4.3
  Differenzialdiagnostische Untersuchungen124
- 4.4.4
  Pseudoradikulopathien und periphere Neuropathien138
4.5

Spezifische Untersuchungen der Brustwirbelsäule Dave Bruckenburg, Thomas Kia, Stephan Klemm144
- 4.5.1
  Inspektion von BWS und Rippen144
- 4.5.2
  Bewegungsuntersuchung des Thorax146
- 4.5.3
  Differenzialdiagnostische Untersuchungen148
4.6

Spezifische Untersuchungen der Lendenwirbelsäule Dave Bruckenburg, Thomas Kia, Stephan Klemm155
- 4.6.1
  Inspektion155
- 4.6.2
  Bewegungsuntersuchung155
- 4.6.3
  Differenzialdiagnostische Untersuchungen157

Die Hand , in diesem Gebilde aus Knochen, Nerven und Blutgefäßen liegt unsere Fähigkeit, zu greifen, zu bauen und unsere Gedanken zu verwirklichen.

Neil Shubin

4.1

Einleitung

Thomas Kia

Eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung liefert bei Rückenschmerzen nicht nur wichtige differenzialdiagnostische Hinweise für ein sicheres Arbeiten, sondern wirkt auch wegweisend für das therapeutische Handeln.

Das Erheben der Anamnese sollte immer standardisiert erfolgen. Das verringert die Wahrscheinlichkeit, etwas zu vergessen. Anamnese und körperliche Untersuchung richten sich immer nach dem Beschwerdebild des Patienten und sollten immer auch umfassend sein. Anamnese- und körperliche Untersuchungsbefunde bestimmen das therapeutische Vorgehen (Abb. 4.1).

Durch eine gut strukturierte Anamnese erhält der Osteopath 75 % seiner benötigten Informationen. Auf dem oben beschriebenen Weg lassen sich meistens Hinweise auf mehrere geschädigte bzw. irritierte Gewebearten gewinnen. Im weiteren Prozedere müssen differenzialdiagnostische Aspekte berücksichtigt werden. Hierzu dienen Provokationstests, bildgebende Verfahren (Röntgen, MRT etc.) und Laboruntersuchungen. Da manuell tätige Therapeuten nur selten Möglichkeiten zur Durchführung bildgebender und labortechnischer Verfahren haben, ist es sinnvoll, ein interdisziplinäres Netzwerk mit anderen Therapeuten (z. B. Ärzten) aufzubauen nach dem Motto: Gemeinsam sind wir stärker!

Provokationstests werden abhängig von der Anamnese ausgewählt. Ziel ist es, einen anamnestisch begründeten Verdacht durch Provokation der geschädigten Struktur zu bestätigen. Für eine gezielte Auswahl und Durchführung von Provokationstests benötigt der Therapeut dezidierte Kenntnisse der Anatomie, Physiologie, Neurologie und Pathologie. Genauso wichtig sind gute Kenntnisse der Biomechanik, des faszio-muskuloskelettalen sowie des viszerofaszialen Systems. Ein wichtiger Faktor ist unsere Berufserfahrung; sie trägt im Laufe vieler Jahre dazu bei, unsere palpatorischen Fähigkeiten zu schulen und zu sensibilisieren, mit denen wir verschiedene Gewebe und auch deren Qualität (Tonus, Trophik, Form, Größe, Empfindlichkeit) beurteilen. Weiter unten gehen wir auf Provokationstest mit spezifischen Untersuchungstechniken ein (Kap. 4.3).

4.1.1

Das Konzept der somatischen Dysfunktion

Nach Erhebung der Anamnese und somatische Dysfunktion:Konzeptder Untersuchung einer geschädigten Struktur (somatische DysfunktionProvokationstest) beginnt ein Spagat für den Osteopathen: Er muss sich ein Stück weit vom schulmedizinischen Denken lösen und nicht zwingend die geschädigte Struktur behandeln. Jetzt erfolgt die eigentliche osteopathische Untersuchung (s. u.) mit dem Ziel, eine Erklärung für die bestehenden Beschwerden zu finden. Das Konzept der somatischen Dysfunktion hat das klinische Denken der Osteopathen geprägt. Eine somatische Dysfunktion wird vom ECOP (Dysfunktion(en):somatische"\t"Siehe somatische DysfunktionEducational Council on Osteopathic Principles) der American Association of Colleges of Osteopathic Medicine wie folgt beschrieben:

Die somatische Dysfunktion ist eine eingeschränkte oder veränderte Funktion von Teilen des Bewegungssystems (Skelett, Gelenke, myofasziale Strukturen) und den damit in Verbindung stehenden vaskulären, lymphatischen und neuralen Elementen.

Somatische Dysfunktion (START)

S: Eine Struktur mit somatischer Dysfunktion (S) ist gekennzeichnet durch

T: Tenderness s. Schmerzempfindlichkeitsomatische Dysfunktion:SchmerzempfindlichkeitTenderness – Schmerzempfindlichkeit,

A: somatische Dysfunktion:AsymmetrieAsymmetrie:somatische DysfunktionAsymmetry – Asymmetrie von Form und/oder Funktion,

R: Restricted range of somatische Dysfunktion:restricted range of motionrange of motion (ROM):restricted, somatische Dysfunktionmotion – eingeschränkter Bewegungsumfang: Bewegungsausmaß, Bewegungsqualität und/oder das Endgefühl sind verändert,

T: Tissue texture changes or somatische Dysfunktion:Gewebebeschaffenheit, VeränderungGewebebeschaffenheit, Veränderung bei somatischer Dysfunktionabnormality – Veränderung der Gewebebeschaffenheit.

Bei jedem Patienten zeigen sich mehrere somatische Dysfunktionen, da eine Verletzung, Überlastung bzw. Fehlbelastung selten nur ein Gewebe isoliert betrifft. Häufig finden sich zusätzlich regionale Veränderungen. Posturale Einflüsse sowie verstärkende Komponenten wie Kiefergelenkbeschwerden, viszerale Dysfunktionen, Matrixstörungen, neurovegetative Dystonie usw. müssen ebenfalls berücksichtigt werden, um den Patienten erfolgreich zu behandeln, sodass er langfristig beschwerdefrei wird.

Therapieziel ist, die relevante(n) somatische(n) Dysfunktion(en) zu behandeln und zu korrigieren. Dies ist nicht einfach und setzt zum einen voraus, dass die Kausalität richtig erfasst und ein sinnvoller Therapieplan festgelegt wird. Zum anderen bleibt die Osteopathie ein Handwerk. Daher ist es wichtig, einen großen Werkzeugkoffer mit einer Vielzahl an therapeutischen Techniken/Möglichkeiten zu haben. Es reicht nicht aus, sich auf fasziale Verklebungen zu spezialisieren. Ebenso wenig sinnvoll ist es, ausschließlich chirotherapeutische Techniken einzusetzen. Ganz davon zu schweigen, dass es einige Jahre braucht, um effektiv mit den erlernten Techniken arbeiten zu können. In dem Zusammenhang gilt, was Mark Twain sehr prägnant formulierte: If the only tool you have is a hammer, every problem looks like a nail.

4.1.2

Ist das Konzept der somatischen Dysfunktion schlüssig?

Das Konzept der somatischen Dysfunktion ist sicherlich in somatische Dysfunktion:Konzeptvielen Punkten unlogisch und entspricht nicht der Physiologie unseres Körpers.

Hier einige Argumente zum Nachdenken:

•
Schmerzempfindlichkeit:somatische DysfunktionSchmerzempfindlichkeit: Dass eine Struktur mit somatische Dysfunktion:SchmerzempfindlichkeitSchmerzen reagiert, deutet wahrscheinlich darauf hin, dass es ihr nicht gut geht. Aber wie steht es mit
•
Bewegungsverlust:somatische DysfunktionBewegungsverlust: Ist ein Bewegungsverlust somatische Dysfunktion:Bewegungsverlustgrundsätzlich schlecht? Könnte er nicht eine Kompensationsreaktion darstellen? Wenn eine Verletzung der Halswirbelsäule nach einem Schleudertrauma zur Hypermobilität geführt hat, kann es mehr schaden als nutzen, eine gerade noch etwas Halt bietende Restriktion zu lösen. Wer bestimmt denn eigentlich, was ein Bewegungsverlust für den Einzelnen ist? Und Hypermobilität:somatische DysfunktionHypermobilität als klinisches Zeichen einer somatische Dysfunktion:HypermobilitätDysfunktion wird im Konzept der somatischen Dysfunktion nicht einmal erwähnt.
•
Spannungszunahme: Aus physiologischer Sicht kann somatische Dysfunktion:Spannungszunahmeeine Zunahme der Spannung, also der Aktivität von gesundem Gewebe, eine ganz normale Reaktion auf Herausforderungen sein. Somit wäre eine Zunahme der Aktivität (hier Spannung) doch ein Zeichen von guter Reaktionsfähigkeit und spräche für die regelrechte Anpassungsfähigkeit eines Systems! Könnte die Spannungszunahme nicht vielmehr eine gute Reaktion auf eine veränderte Situation darstellen, ohne zwingend Ausdruck einer Läsion zu sein? Nach einer dauerhaft gesteigerten Aktivität setzt Ermüdung und manchmal Erschöpfung ein, die beide mit einem Verlust an Spannung einhergehen. Diese Reaktionsweisen sind kein Thema im Konzept der somatischen Dysfunktion. Aus physiologischer Sicht kennzeichnet ein Aktivitätsverlust einen Übergangszustand von Gesundheit zu Krankheit – auch hierzu wird im Konzept der somatischen Dysfunktion keine Stellung bezogen.
•
Asymmetrie:somatische DysfunktionAsymmetrie: Mindestens 90 % der Menschen haben somatische Dysfunktion:Asymmetrieeine Asymmetrie der Extremitäten. Allein schon durch die Händigkeit kommt es zu einer Asymmetrie – strukturell und Händigkeit:Asymmetriefunktionell. Das ZNS besteht aus zwei asymmetrischen Hemisphären, denen unterschiedliche Funktionen und Spezialisierungen zukommen. Evolutionsbiologisch gesehen ist die Lateralität sogar entscheidend für die Entwicklung komplexer kognitiver Steuerungsprozesse. So konnten sich überhaupt erst Feinmotorik und Sprache ausbilden – beides Grundlagen für die Entwicklung einer modernen Lebensweise (Umgang mit Werkzeugen, Computern etc.).Paarige Organe, paarige:AsymmetrieOrgane, wie die Schilddrüse mit ihren zwei Asymmetrie:Organe, paarigeSchilddrüsenlappen, weisen immer eine Größenasymmetrie auf, ja sind offensichtlich funktionell unterschiedlich stark. Dennoch kann ein System trotz sog. Asymmetrie völlig rund laufen. Hat die Natur nur gut funktionierende Systeme mit dem Attribut Symmetrie versehen?

MERKE

Das Konzept der somatischen Dysfunktion ist kein vollkommen schlüssiges Konzept und entspricht in vielen Punkten nicht der Physiologie unseres Körpers.

Nach einem Dynamikverlust in den Körpersystemen zu suchen und die Dynamik wiederherzustellen entspricht jedoch der Biologie unseres Körpers.

4.2

Anamnese

Thomas Kia

Patienten mit Schmerzen im axialen System haben häufig einen langen Leidensweg Anamnesehinter sich. Deshalb erfordert die Anamneseerhebung Zeit, um die Krankheitsgeschichte gründlich aufzuarbeiten und gleichzeitig ein Vertrauensverhältnis zum Patienten herzustellen. Im Rahmen des biopsychosozialen Krankheitsverständnisses wird das Umfeld des Patienten ebenfalls erfasst.

Anamnestisch ist immer nach Begleitsymptome:AnamneseBegleitsymptomen und Grunderkrankungen:AnamneseAnamnese:BegleitsymptomeGrunderkrankungen zu fragen, die auf eine spezifische Anamnese:GrunderkrankungenRückenschmerzursache hinweisen können (sog. red flags). Red Red Flags:Anamneseflags – z. B. starke Entzündungszeichen, unklares Fieber,Anamnese:Red Flags starker Gewichtsverlust, neurologische Ausfälle, Blasen-/Mastdarmparesen oder Reithosenanästhesie – machen immer eine weiterführende Diagnostik erforderlich. Bei älteren Rückenschmerzpatienten kann ein klar lokalisierbarer starker Druckschmerz auch auf eine frische osteoporotische Fraktur hindeuten. Tab. 4.1 zeigt eine Übersicht über anamnestische Befunde, die auf einen potenziell gefährlichen Verlauf hinweisen.

Außerdem sollte auf Anzeichen einer Schmerzchronifizierung geachtet werden. Die Risikofaktoren für eine Schmerzen:ChronifizierungChronifizierung von Rückenschmerzen sind in Kap. 3.2 ausführlich Rückenschmerzen:Chronifizierungbesprochen.

Da die Anamnese von ganz wesentlicher diagnostischer Bedeutung ist, muss sie sorgfältig und systematisch gegliedert erfolgen (Abb. 4.2).

Sicher steht bei der Anamneseerhebung neben allgemeinen Informationen (Alter, Beruf usw.) Anamnese:Leitliniendie Schmerzanamnese im Vordergrund. Dabei geht es darum, Anhaltspunkte für die geschädigte Struktur zu bekommen. Als Hilfsmittel hat sich das PQRST-PQRST-Schema:AnamneseerhebungSchema bewährt:

P – provozierende Faktoren: Was Anamnese:PQRST-Schemaprovoziert den Schmerz? Belastung (Bewegungsschmerz, langes Stehen)? Oder treten die Schmerzen in Ruhe auf und bessern sich bei Bewegung?

Q – Qualität des Schmerzes: stechend, ausstrahlend, radikulär, pseudoradikulär, elektrisierend, Dysästhesie?

R – Region des Schmerzes: paravertebral, Hüfte, Leiste, Schulter-Nacken, Dermatom, peripherer Nerv, ISG?

S – Schweregrad/Ausprägung des Schmerzes: Besserung durch Schmerzmittel, Wirkung von Krankengymnastik/Massage bzw. der bisherigen Therapie?

T – temporaler (zeitlicher) Verlauf der Schmerzcharakteristik: konstant, rezidivierend?

So zeigt jedes Gewebe bei einer Schädigung spezifische Zeichen, die sich als artikulär, kapsuloligamentär, vaskulär (arteriell, venös, lymphatisch), neurologisch etc. klassifizieren lassen. Die Erhebung der Schmerzanamnese ermöglicht eine Anamnese:WahrscheinlichkeitsdiagnoseWahrscheinlichkeitsdiagnose.

Zusammenfassung

Wir benötigen die Anamnese, um:

•
herauszufinden, welche Struktur(en) geschädigt sein könnte(n),
•
den Ernst/Schweregrad der Schädigung einschätzen und entscheiden zu können,
•
zu entscheiden, auf welcher Ebene der Patient weiterbehandelt werden muss (osteopathisch, klassisch medizinisch, psychologisch, interdisziplinär).

Um sich einen Wahrscheinlichkeitsdiagnose:Anamneseumfassenden Gesamteindruck von einem Patienten zu verschaffen, muss die Schmerzanamnese durch eine System- und eine vegetative Anamnese vervollständigt werden (zum Vorgehen bei einer vegetativen Anamnese: Kap. 8).

4.3

Globale Untersuchung

Die körperliche Untersuchungglobale Untersuchung bei Schmerzen im axialen System dient in ersterkörperliche Untersuchung Linie dazu, spezifische Ursachen für die Schmerzen zu erkennen und gefährliche Erkrankungen auszuschließen. Der Umfang der körperlichen Untersuchung richtet sich nach dem Ergebnis der Anamnese:

•
Besteht der Verdacht auf eine extravertebrale Ursache für die Beschwerden? Muss eine interdisziplinäre diagnostische Abklärung des Patenten erfolgen, bevor ich osteopathisch arbeiten kann?
•
Gibt es Warnhinweise (sog. red flags,Red Flags:körperliche Untersuchung z. B. Fraktur, Tumor, Infektion, körperliche Untersuchung:Red FlagsRadikulopathie) für eine spezifische vertebragene Ursache (Kap. 3.4.1)?
•
Beschreibt der Patient Beschwerden, die nicht auf spezifische extravertebrale bzw. vertebrale Ursachen zurückzuführen sind, kann er osteopathisch untersucht werden.

Doch unabhängig von der vorliegenden Problematik ist bei jedem Patienten eine ganzkörperliche Inspektion und klinische Untersuchung wichtig.

Insbesondere eine osteopathische Untersuchung sollte mit allgemeinen Tests beginnen, um zunächst die dominierenden Dysfunktionen zu identifizieren und dann gezielte, lokale und spezifischere Tests durchführen zu können.

Die körperliche Untersuchung sollte bei Wirbelsäulenschmerzen in folgenden Schritten ablaufen:

•
Inspektion: Typologie, Habitus, Körperhaltung, Hautfalten, InspektionHautaffektionen, Beinachse, Beckenstand, Taillendreieck, Schultersymmetrie, Beinlänge, Körpersprache
•
Bewegungsprüfung: aktiv und passiv in der sagittalen, frontalen Bewegungsprüfungund horizontalen Ebene
•
Palpation: Dornfortsätze, paravertebrale Muskulatur, PalpationDermographismus
•
Spezifische Untersuchung: je nach Anamnese und Beschwerdebild (neurologisch, benachbarte Gelenke, arterielle, venöse, lymphatische Zirkulation)

4.3.1

Typologie und Posturologie

Thomas Kia, Luc Roggen

Typologie

Verschiedene Untersucher haben versucht, anhand von physischen und morphologischen TypologieEigenschaften sowie psychologischer Tendenzen des Menschen eine Einteilung zu finden, nach der sich Prädispositionen erkennen bzw. Prognosen stellen lassen.

In Zusammenhang mit dem osteopathischen Konzept fällt auf, dass verschiedene Untersucher zu übereinstimmenden Befunden kamen und dass diese Befunde eines der Grundprinzipen der Osteopathie untermauern:

Die Struktur (Somatotyp) bestimmt die Funktion; die Funktion beeinflusst dieStruktur Struktur.

Um eine bessere Vorstellung von der Biotypologie zu vermitteln, wollen wir hier einige der bekanntesten und relevantesten Beschreibungen zusammenfassen.

Somatotypen nach Sheldon

Dr. William Sheldon, ein US-amerikanischer Psychologe (1898–1977), Somatotypen nach Sheldonunterschied auf der Grundlage der embryonalen Gewebeschichten Endoderm, Mesoderm und Ektoderm drei basale Körper- bzw. Somatotypen (Abb. 4.3):

•
Endomorphie steht für eine Dominanz des Verdauungssystems, erkennbar endomorpher Typan einem proportional größeren Bauch, während die Muskel- und Skelettkonturen unter dem subkutanen Fettgewebe versteckt liegen. Bei dieser Typologie zeigt sich in der Regel ein ausgeglichenes Temperament und überwiegend extrovertiertes Verhalten.
•
Mesomorphie steht für ein ausgeprägtes Muskel-, Herz- und Gefäßsystemmesomorpher Typ; unter der Haut sind deutlich die Muskelkonturen erkennbar. Mit dynamisch, selbstbewusst und unternehmungslustig könnte man das Temperament zutreffend beschreiben.
•
Ektomorphie: Hierbei ist das zentrale Nervensystem bestimmendektomorpher Typ für den Körper; Kopf und Wirbelsäule stehen mehr im Vordergrund als Bauch, Brustkorb und Gliedmaßen. Dieser Typus zeigt sich sensibel, tendenziell eher besorgt und stärker introvertiert.

Biotypologie nach Martiny

Marcel Martiny, ein französischer Arzt (1897 bis 1982), hat in seinem Essai deBiotypologie Biotypologie Humaine – unabhängig von Sheldon – eine ähnliche Einteilung menschlicher Typologien beschrieben. Trotzdem erscheint seine Somatotypologie komplett anders begründet. Sie stützt sich auf Anatomie und Physiologie, wobei Martiny die dreiblättrige Keimscheibe der Embryonalphase als ätiologischen Faktor ansieht.

•
Der endoblastische Typ ist relativ kleinwüchsig, mit blasser Haut und endoblastischer Typüberwiegend fetter Subkutanschicht; das rundliche, meist rosige Gesicht zeigt einen freundlich entspannten Ausdruck; das parasympathische System dominiert.
•
Der mesoblastische Typ hat im Vergleich zu den beiden anderen Typen eine mesoblastischer Typnormale Körperlänge. Unter der festen Haut sind deutlich Muskelformen zu erkennen. Das Gesicht ist oval und strahlt Vitalität und Kraft aus. Das vegetative System funktioniert ausgeglichen.
•
Der ektoblastische Typ ist relativ großwüchsig und schmal, mit blasser Haut ektoblastischer Typund wenig Subkutangewebe. Das schmale, blasse Gesicht wirkt ernsthaft und nervös. Das sympathische System ist dominant.
•
Der chordoblastische Typ entspräche dem optimalen Mittelwert aus den drei chordoblastischer Typvorher genannten Typen. Martiny hat ihn nicht näher beschrieben.

Konstitutionstypen nach Kretschmer

Ernst Kretschmer, ein deutscher Psychiater (1888 bis 1964), entwickelte eine Einteilung nach psychologischen Kriterien. Trotzdem benannte er die verschiedenen Konstitutionstypen nach KretschmerTypen nach ihrer Morphologie:

•
Pyknisch steht für klein, rund und makrosplanchnisch (d. h. pyknischer Typverhältnismäßig kräftig entwickelte Bauchorgane),
•
leptosom für asthenisch, dünn, groß und mikrosplanchnisch (leptosomer Typverhältnismäßig schwach entwickelte Bauchorgane) und
•
athletisch für vital, muskulär und normosplanchnisch.

Biotypologie und Normalbefunde

Eine Beurteilung der Wirbelsäulenkrümmungen:NormalbefundeWirbelsäulenkrümmungen:BeurteilungWirbelsäulenkrümmungen sollte immer im Kontext der BiotypologieBiotypologie erfolgen, da sich aus dem individuellen Typ unterschiedliche Toleranzen ergeben können. Zu erwarten sind folgende Normalbefunde:

•
Endomorphe endomorpher TypKörperstruktur:
- –
  Gesamtkörper eher nach hinten geneigt (Körperschwerpunkt nach posterior verlagert)
- –
  Neigung zu verstärkter LWS-LWS-Lordose:verstärkteLordose und BWS-BWS-Kyphose:verstärkteKyphose
- –
  Kopfposition oberhalb des Körpers, dadurch ist die HWS stärker lordotisch.
•
Mesomorphe mesomorpher TypKörperstruktur:
- –
  Gesamtkörper neutral über den Füßen (Körperschwerpunkt liegt median)
- –
  Neigung zu neutraler (physiologischer) LWS-LWS-Lordose:neutraleLordose und BWS-BWS-Kyphose:neutraleKyphose
- –
  Kopfposition etwas vor dem Körper, dadurch ist die HWS leicht lordotisch.
•
Ektomorphe ektomorpher TypKörperstruktur:
- –
  Gesamtkörper eher nach vorn geneigt (Körperschwerpunkt nach anterior verlagert)
- –
  Neigung zu abgeflachter LWS-LWS-Lordose:abgeflachteLordose und BWS-BWS-Kyphose:abgeflachteKyphose
- –
  KopfpositionKopfposition gegenüber dem Körper deutlich vorn, dadurch ist die HWS stärker abgeflacht.

athletischer TypInsgesamt kann man feststellen, dass die oben beschriebenen (morphologischen) Typologien in Zusammenhang mit anderen Merkmalen, wie männlich/weiblich bzw. Altersgruppe, interpretiert werden müssen. Es ist klar, dass sich die Typologie am deutlichsten bei Adoleszenten erkennen lässt, denn beim Kind sind Lordosen und Kyphosen noch nicht voll ausgereift, während bei Älteren eine progressive Versteifung stattfindet.

Ein richtiges Verständnis der Posturologie setzt jedoch voraus, dass man den Begriff Biotypologie praktisch anwenden kann und sich angewöhnt, die Körperhaltung immer relativ, also im Verhältnis zu ihren verschiedenen manifesten Komponenten, zu betrachten.

MERKE

Wir behandeln keine Typologie!

Posturologie

Posturologie setzt sich aus dem englischen posture (Haltung) und dem Posturologiegriechischen logos (Lehre) zusammen. Sie befasst sich mit der Haltung, in der sich ein Patient am wohlsten in seinem Körper zu fühlen scheint. Dabei kann es sich auch um eine kurzfristige oder chronifizierte Kompensation oder Adaptation handeln. Akute Überlastung kann zur DekompensationDekompensation:Überlastung führen. Auch psychosoziale Überlastung:DekompensationUmgebungseinflüssepsychosoziale Umgebungseinflüsse:Körperhaltung können die KörperhaltungKörperhaltung:psychosoziale Umgebungseinflüsse verändern.

Jeder Patient findet für sich selbst eine globale Haltungsprogrammierung. Dies macht es für Osteopathen manchmal Haltungsprogrammierung:globaleschwierig zu entscheiden, ob eine posturologische Anpassung noch im funktionellen Normalbereich liegt oder schon von der Norm abweicht.

Hinzu kommt, dass der vertikale, aufrechte Stand aufrechter Standein dynamisches Gleichgewicht darstellt, das ständigStand:aufrechter über vielseitige neurophysiologische Informationsverarbeitungs- und Feedback-Systeme kontrolliert und korrigiert wird. Die kontinuierliche Abstimmung des Gleichgewichts beim aufrecht stehenden Menschen ruft ein leichtes, sich unregelmäßig wiederholendes Schwanken hervor, das den Körper ständig in Schwingung hält. Diese schwankenden Ausgleichsbewegungen nennt man body sway, pelvic sway oder postural sway. Sie sorgen dafür, dass body swaysich der Körper jeder Bewegung anpassen kann und nicht aus der Balance gerät (Kap. 5.4 und Kap. 5.5Kap. 5.4Kap. 5.5).

Entwicklung der Haltungskontrolle

Bei der Entwicklung der posturalen Kontrolle Haltungskontrolle:Entwicklungdes Körpers können vier Phasen posturale Kontrolle:Entwicklungunterschieden werden.

Die erste Phase beginnt nach der Geburt und endet mit dem Übergang zum selbstständigen Stand des Kindes. In dieser Phase wird die Kontrolle der aufrechten Haltung in einer Top-down-Reihenfolge erworben:

•
Zunächst sollte das Kind lernen, Kopf und Nacken selbstständig zu kontrollieren.
•
Daran schließt sich die Bewegungskontrolle der oberen Extremitäten, des Schultergürtels und des Oberkörpers an. Sie ermöglicht ein gezieltes Greifen.
•
Danach lernt das Kind, sich mittels (alternierender) Rumpfrotation auf die Seite oder auf den Bauch zu drehen und zu krabbeln.
•
Gegen Ende des 1. Lebensjahres entwickeln sich schließlich Körperstabilität (core stability) und Kontrolle über die Beinstreckung (das Kind steht aus eigener Kraft, aber noch nicht frei).

In der zweiten Phase lernt das Kind, selbstständig zu stehen und zu gehen. Dies sollte um den 12. Lebensmonat herum geschehen, doch für viele Autoren liegt eine Verzögerung bis zum 16. Lebensmonat noch im Normbereich.

•
Jetzt braucht das Kind eine gute Koordination in aufsteigender Richtung (bottom-up) von unteren Extremitäten, Rumpfstabilität und Kopf, die die oberen Extremitäten mit einschließt.
•
Das Kind entwickelt zunehmend Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten und verstärkt die Koordination von Extremitäten und Rumpf. Daraus resultiert ein erstes Gangbild mit mehr Eleganz.

Die dritte Phase setzt in dem Moment ein, wo das Kind eine gute Kontrolle über sein Gleichgewicht hat (zwischen dem 6. und 8. Lebensjahr).

•
Längenwachstum und Gewichtszunahme des Kindes können funktionell beim Stehen und Gehen nur kompensiert werden, wenn der Körper über eine gute Flexibilität und Gleichgewichtskontrolle verfügt.
•
So kommt eine optimale Posturologie zustande: Die Wirbelsäule gleicht Spannungskräfte aus, die aus dem anterioren (Viszera) und dem posterioren System (ZNS) heraus entstehen. Die Widerstandskräfte sind dabei um den Spinalkanal herum organisiert, um ein starkes Abknicken des Rückenmarks bzw. des Kanals zu verhindern. Durch diesen Mechanismus entstehen letztlich die Lordosen und Kyphosen der Wirbelsäule in der sagittalen Ebene.

Die Abschlussphase liegt in der Adoleszenz:

•
Kraft, Stabilität und Koordination erreichen ihren optimalen Zustand. Das voll entwickelte propriozeptive Feedback-System des Körpers sorgt zusammen mit dem gesamten Bindegewebe sowie mit der vestibulären und visuellen Kontrolle für eine perfekte Organisation der menschlichen Motorik.
•
In allen Leistungssportarten können in dieser Phase Höchstleistungen erbracht werden. Der Körper hat nun den Gipfel seiner physischen Leistungsfähigkeit erreicht.

Wie findet die posturale Kontrolle statt?

Den ganzen Tag über eine aufrechte Haltungposturale Kontrolle:Gewährleistung zu gewährleisten zählt zu den wichtigsten Aufgaben Haltung:aufrechtedes muskuloskelettalen und des Nervensystems. Begriffe wie Körperbalance, Gleichgewicht, Equilibrium deuten an, was angestrebt wird. Für diese Mechanismen müssen kontinuierlich Informationen aus verschiedenen Feedback-Systemen verarbeitet und zentral koordiniert werden: aus dem visuellen, vestibulären, propriozeptiven, somatosensiblen und somatomotorischen System.

•
Aus dem visuellen Systemvisuelles System:posturale Kontrolle gelangt eine enorme posturale Kontrolle:visuelles SystemInformationsmenge zum menschlichen Gehirn. Untersuchungen deuten darauf hin, dass es eine starke Beziehung zwischen Gleichgewicht und Visus gibt. Ein einfaches Experiment zeigt, wie wichtig der visuelle Input für das Gleichgewicht ist. Wird der body sway in Tests mit geöffneten und geschlossenen Augen verglichen, body swaynimmt die Schwankungsstärke bei geschlossenen Augen deutlich zu (um 22–56 %). Visuell holt sich der Mensch Information über seine Stellung im Raum bzw. das räumliche Verhältnis zu seiner Umgebung und sieht, wie er körperlich mit verschiedenen Objekten in Kontakt treten kann.
•
Gesunde können selbst mit geschlossenen Augen ihr Gleichgewicht halten. Das vestibuläre Systemvestibuläres System:posturale Kontrolle sorgt dafür, dass eine posturale Kontrolle:vestibuläres Systemfunktionell aufrechte Körperhaltung im Verhältnis zur Umgebung auch ohne visuelle Informationen gewahrt bleibt. Geräusche (Hören) liefern ebenfalls Informationen an das Gleichgewichtssystem und führen zu posturalen Reflexenposturale Reflexe. Das vestibuläre System erhält durch den Einfluss derReflexe:posturale Schwerkraft auf die Otolithen Informationen zur Stellung des Kopfes im Raum und bekommt auch signalisiert, ob eine be- oder entschleunigende Kraft vom Kopf ausgeht.
•
Der Bewegungsapparat selbst generiert (über Dehnungs- und Kompressionsreize im Bereich von Gelenkkapseln und Muskeln) Informationen über das Verhältnis, in dem Extremitäten und Körper zueinander stehen. Die Spannungen im aktiven und passiven Zustand, die vom Golgi-Apparat und von den MuskelspindelnGolgi-Apparat kontrolliert werden, können durch reziproke Innervation Muskelspindelnund Inhibition auf den aktuellen Zustand oder das gewünschte Ziel abgestimmt werden.
•
Zusätzlich zum visuellen, vestibulären und propriozeptiven Systempropriozeptives System:posturale Kontrolle tragen taktile Stimuli an posturale Kontrolle:propriozeptives Systemgewichttragenden Flächen wie den Fußsohlen, den Oberschenkeln und dem Gesäß dazu bei, unsere Haltung zu kontrollieren.

Die Haltungskontrolle selbst und die therapeutischen Konsequenzen, die sich daraus ergeben, sind in Kap. 5.4 ausführlich besprochen.

Grundsätzlich kann man sagen, dass für eine adäquate posturologische Kontrolle drei Komponenten gegeben sein müssen:

1.
posturale Kontrolle:KomponentenStabilisierung von KopfKopf:Stabilisierung gegen die Schwerkraft und Körper gegen die Körper:Stabilisierung gegen die SchwerkraftSchwerkraft,
2.
der Körperschwerpunkt bleibt innerhalb der Stützfläche, und bei Bewegungen ist der Körper stabil,
3.
willkürliche, auf ein Ziel gerichtete Bewegungen.

Wenn man die Körperhaltung von Menschen klinischWillkürbewegungen regelmäßig analysiert, erkennt man schnell, dass immer wieder moderat bis deutlich ausgeprägte Tendenzen vorkommen. Diese Phänomene (Kompensationen) lassen sich didaktisch in drei posturale Kontrolle:KompensationenHauptgruppen unterteilen:

•
Abweichungen in der sagittalen Ebene
•
posturale Kontrolle:AbweichungenAbweichungen in der frontalen Ebene
•
posturale Kontrolle:AbweichungenAbweichungen in der horizontalen Ebene

Meistensposturale Kontrolle:Abweichungen gibt es Mischformen, die aber nicht immer deutlich erkennbar sind. Daher braucht es klinische Erfahrung, um sie voneinander zu unterscheiden.

Fünf Untersuchungsmodelle

Nachfolgend wollen wir einige Modelle beschreiben, die zur Untersuchung der Körperhaltung von Nutzen sein können; keines Untersuchungsmodelleist komplett und jedes hat seine Stärken und Schwächen. Wir hoffen, dass dieser Überblick den Leser dazu anregt, nach einem eigenen Weg der Observation zu suchen, um sinnvolle Informationen zur weiteren Untersuchung des Patienten daraus abzuleiten.

In Bezug auf den funktionellen Denkansatz lassen sich grundsätzlich drei Modelle unterscheiden:

•
Biomechanisches Modell
•
Posturales Modell
•
Kraniosakrales Modell

Verschiedene Autoren haben solche Modelle entwickelt, die zur Observation herangezogen werden können. Obwohl es unterschiedliche Modelle sind, können sie sich doch gegenseitig stützen und ergänzen. Im Folgenden stellen wir fünf Modelle vor, und zwar von:

•
John Martin Littlejohn (1865–1946), D. O., Osteopath (USA und GB)
•
Vladimir Janda (1928–2002), Arzt und Physiotherapeut (CZ)
•
William Garner Sutherland (1873–1954), Osteopath (USA)
•
J. Gordon Zink (1912–1982), Osteopath (USA)
•
Bertrand DeJarnette (1889–1992), Major, Chiropraktiker und Osteopath (USA)

Das biomechanische Modell nach John Martin Littlejohn

Obwohl Littlejohn die Bewegungen der Wirbelsäulebiomechanisches Modell:nach Littlejohn stark posturale Kontrolle:biomechanisches Modell nach Littlejohnmechanisch erklärt, bringt er ihre Biomechanik überwiegend mit dem gesamten Körper in Zusammenhang. Die einzelnen Wirbelsäulenabschnitte reagieren nicht isoliert, sondern als komplexes System und werden von Kompressions- und Dehnungskräften aus dem gesamten Körper beeinflusst. Diese Kräfte zwingen den Körper, sich in eine bestimmte Position bzw. in ein Haltungsmuster zu fügen. Daraus resultiert eine Posturologie, deren Balance oder Dysbalance sich anhand von Kompensationen, Dekompensationen oder Schonhaltungen darstellt.

Littlejohn zufolge drückt sich der Einfluss der Schwerkraft und anderer biomechanischer Kräfte im Körper in Kraftlinien, Wirbelsäulenkrümmungen, Drehpunkten und Krümmungen aus. Hierbei handelt es sich um Linien, deren Verlauf sich ändern und eine dynamische Anpassung der typischen Haltung einer Person ermöglichen kann. Daraus ergibt sich eine funktionelle Anpassung der Körperhaltung an äußere und innere Einflüsse. Es gibt keinen allgemeinen Standard für eine normale oder neutrale Körperhaltung. Eine Verlagerung dieser Kraftlinien infolge einer Dysfunktion der Wirbelsäule oder der unteren Extremitäten führt aber zu einem gestörten Bewegungsablauf mit zunehmenden mechanischen Folgen (Überbelastung verschiedener Gewebe und Degeneration der Gelenkstrukturen).

Aus dem mechanischen Modell Littlejohns ergibt sich ein interessantes Therapiekonzept: eine ganzheitliche osteopathische Therapie (General Osteopathic Treatment, GOT; Kap. 7.2).

Zentrale Kraftlinien

Für die Evaluierung der KörperhaltungKörperhaltung:Kraftlinien, zentrale sind die zentralen Kraftlinien Kraftlinien:zentrale, Körperhaltungwichtig (Abb. 4.4a). Insgesamt existieren zwei zentrale Kraftlinien (central gravity lines, CGL). Bei einer neutralen Wirbelsäulenposition central gravity lines (CGL)verlaufen sie auf beiden Seiten durch die Mitte der Massa articularis der 3. bis 6. Halswirbel, dann vor dem 4. Brustwirbel und durch den 3. Lendenwirbel weiter bis zum Mittelfußknochen am medialen Fußgewölbe beider Füße.

Eine gute Mobilität des 3. Lendenwirbels in allen Richtungen garantiert, dass das Lendenwirbel:L3-MobilitätBecken bei einer Oberkörperbewegung vom zentralen Schwerpunkt aus einwirkende Kräfte (z. B. Schwangerschaft, vermehrte Lendenlordose; bei Beinlängendifferenz oder skoliotischer Kompensation) ideal kompensieren kann. Auf diese Weise muss nicht extra Muskelkraft aufgebracht werden, um das Gleichgewicht zu halten.

Wenn der Patient nicht lotrecht steht und die Kraftlinien die genannten Referenzwirbel nicht kreuzen, führt das zur Überlastung der betreffenden Wirbelregionen.

Praktische Relevanz

Im breitbeinigen StandStand:breitbeiniger sind nur geringgradige laterolaterale BewegungenBewegungen:laterolaterale von L3 und damit des gesamten lumbopelvinen Bereichs möglich. Wenn beide Füße eng zusammenstehen (kleine Basis), ermöglicht dies jedoch eine gute Beweglichkeit der Beckenregion. Die Körperbalance kann dann durch kleine Ausgleichsbewegungen (pelvic sway)pelvic sway mit geringem Muskeleinsatz aufrechterhalten werden.

Biomechanisch können wir uns das so vorstellen, als würde L3 eine Shiftbewegung in horizontaler Ebene durchführen. Als Osteopathen achten wir also auf die Interaktion zwischen Beckenregion, Füßen und Kopf, indem wir die Position von Kopf, HWS und BWS oberhalb von L3 sowie das räumliche Verhältnis von Beckenposition und Fußstellung beurteilen.

Das Kräftepolygon nach Littlejohn

Dies vermittelt uns eine Vorstellung, wie Kräftepolygon:biomechanisches Modell nach Littlejohnsich Torsionskräfte (z. B. bei Beinlängendifferenz) im Körper verteilen, um eine eventuelle Kompensation oder Dekompensation zu bewirken.

Wir haben versucht, diese Kräfte dreidimensional zu verdeutlichen (Abb. 4.4b). Man sollte sich von diesen mathematischen Linien nicht abschrecken lassen. Wenn man erst einmal einen Überblick über die Kräfteverteilung im Körper hat, fällt es leichter, abweichende Haltungen zu interpretieren und Rückschlüsse auf Dysfunktionen zu ziehen. Daher wollen wir nun den Begriff Kräftepolygon am Beispiel eines funktionell verkürzten Beines näher erläutern (Abb. 4.5).

Wie verändert sich die Körperhaltung bei funktioneller Verkürzung des linken Beines?

Das Becken kippt linksseitig nach unten, und die PA-Linie an der linken Hüfte senkt sich. Dieser Einfluss setzt sich im weiteren Verlauf bis zum rechten AtlantookzipitalgelenkAtlantookzipitalgelenk:Beinlängendifferenz fort.

Auf das linke Ilium Beinlängendifferenz:Atlantookzipitalgelenkwirkt eine Antetorsionskraft ein, Beinlängendifferenz:Körperhaltungdie es durch Anterior-Rotation, Körperhaltung:BeinlängendifferenzOutflare und Innenrotation gegenüber dem Sakrum kompensiert. Man darf diese Antetorsionskraft nicht nur lokal parietal am linken Ilium betrachten, sondern muss ihren weiteren Verlauf am Körper anhand der PA-Linie verfolgen.

So geraten auch Organe, Muskeln und Gelenke bis in Höhe von Th4 aufsteigend unter den Einfluss dieser Antetorsionskraft. Wenn das Gewebe in der Region oberhalb von Th4 in der Lage ist, sie in umgekehrter Richtung entlang der gleichen PA-Linie zu kompensieren, bleibt der Körper relativ in der Balance und kann für einen Ausgleich sorgen. Wenn dieser Ausgleich nicht gelingt, entwickelt sich eine Dekompensation, die zu einer somatischen Dysfunktion mit entsprechenden Beschwerden führen kann.

Dieses Beispiel ist weder die Regel noch ein allgemeines Gesetz, wie sich der Körper gegenüber Schwerkraft, Gewebespannungen und asymmetrischen Belastungen verhält. Es sollte den Osteopathen jedoch dazu bewegen, Körperhaltungen auf eine funktionell analytische Art und Weise zu betrachten, um die weitere Untersuchungsstrategie bestimmen zu können.

Kritische Anmerkung: Littlejohns Konzept baut auf Prinzipien der Newtonschen Mechanik auf. Laut Parsons und Marcer (2006) reicht die eingeschränkte Sichtweise von Schwerkraft, Kompressions- und Spannungskräften, Hebeln und Drehpunkten im Sinne eines architektonischen Konstrukts jedoch nicht aus. In den letzten Jahrzehnten ging eine Vielzahl von Autoren, z. B. Pienta und Coffey (1991), zu einer biomechanischen Sichtweise von Spannungskräften im Gewebe nach dem Tensegrity-Modell über (Kap. 1).

Posturales Modell nach Vladimir Janda

Janda geht davon aus, dass jedes Gelenk bzw. jede Gelenkgruppe (z. B. posturales Modell:nach Jandadie Wirbelsäule) durch die Aktivität von Agonisten und Antagonisten kontrolliert und positioniert wird. Er hat Körperregionen beschrieben, die zu phasischer, und andere, die zu posturaler Muskelaktivität:phasischeMuskelaktivität neigen. Diese posturalen oder phasischen Muskelaktivität:posturaleAktivitäten sind nicht genetisch bedingt, sondern entwickeln sich aus stereotypen BewegungsmusternBewegungen:stereotype im Alltag. So ist das Verhältnis von stereotype Bewegungsmusterposturalen zu phasischen Muskelfasern immer funktionsabhängig und mit antagonistischen und synergistischen Aktivitäten bei Körperhaltung und Körperbewegung verbunden.

Einteilung der Muskelfasertypen nach Janda

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Posturale Typ-I-Typ-I-MuskelfasernMuskelfasern:posturale (Typ I)Muskelfasern:
- –
  langsam zuckende Fasern Muskelfasern:Einteilung nach Janda(slow twitch fibres),slow twitch fibres die sehr ausdauernd sind,
- –
  rote Muskelfasern:roteMuskelfasern mit hohem Myoglobingehalt und reichlich Mitochondrien, in denen
- –
  anaerobe Stoffwechselvorgänge überwiegen (langsame, oxidative Fasern).
- –
  Sie entwickeln keine großen Kräfte und neigen bei motorischer Dysbalance zu Verkürzung.
•
Phasische Typ-II-Muskelfasern:phasische (Typ II)Muskelfasern:Typ-II-Muskelfasern
- –
  schnell zuckende Fasern (fast twitch fibres),fast twitch fibres die große Kräfte entwickeln können, aber sehr schnell ermüden,
- –
  weiße Muskelfasern:weißeMuskelfasern mit geringem Myoglobingehalt und weniger Mitochondrien, in denen
- –
  oxidative Stoffwechselvorgänge überwiegen (schnelle glykolytische Fasern).
- –
  Bei motorischer Dysbalance neigen sie zu Abschwächung.

Janda hat aus seiner Beobachtung der Körperhaltung verschiedener Menschen drei abweichende Haltungsmuster abgeleitet. Er bezeichnet die abweichenden Haltungsmuster als gekreuzte Haltungssyndrome (crossed Haltungssyndrom:gekreuztes s. gekreuztes Haltungssyndromsyndromes, Abb. 4.6), für crossed syndromes nach Jandadie er bestimmte muskuläre Tendenzen im Schulter- und im Beckengürtelbereich beschreibt.

•
Das obere gekreuzte Haltungssyndrom (upper crossed syndrome) gekreuztes Haltungssyndrom:oberesentsteht durch eine fazilitierte, hypertone Verkürzung vonupper crossed syndrome tonischen Muskeln – z. B. des M. trapezius (Pars descendens), M. levator scapulae, M. sternocleidomastoideus, M. pectoralis (major und minor). Diese Verkürzungstendenz entwickelt sich infolge einer Abschwächung und Hypotonie der phasischen Antagonisten. Hier wären speziell die Halsflexoren, die Pars ascendens des M. trapezius, Halsflexoren:Verkürzungstendenzder M. serratus anterior und die Mm. rhomboidei zu nennen. Dies führt zum Vorschieben des Kopfes mit Hyperlordosierung der HWS, Hypertonie im zervikothorakalen HWS-HyperlordoseÜbergang sowie einer Tendenz zum Hochstand zervikothorakaler Übergang:Hypertoniedes Schultergürtels und Scapula alataSchultergürtelhochstand.
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Das untere gekreuzte Scapula alataHaltungssyndrom (lower crossed syndrome)gekreuztes Haltungssyndrom:unteres der Beckenregion entsteht durch Verkürzung des Mlower crossed syndrome. rectus femoris, des M. tensor fasciae latae und des M. iliopsoas. Dabei sind die Bauchmuskeln und die Mm. glutei (maximus und medius) die geschwächten Antagonisten. Diese Muskeldysbalancemuskuläre Dysbalancen:Beckenbereich im Beckenbereich führt zu einer Beckenbereich:MuskeldysbalanceBeckenkippung nach anterior, in deren Folge sich die Lordosierung der LWS verstärkt.

Wenn beide gekreuzten LWS-Lordose:verstärkteHaltungssyndrome gleichzeitig auftreten, spricht Janda von einem layer crossed syndrome. Dabei geht eine versteifte Kyphose der BWS mit layer crossed syndromeeiner starken Lordose der LWS einher. Dieses Haltungssyndrom hat im Hinblick auf die Korrektur eine schlechte Prognose. Mit weiteren Untersuchungstechniken kann man häufig deutliche strukturelle Veränderungen feststellen.

Praxisbezug

Muskuläre muskuläre DysbalancenDysbalancen sollten den Patienten bewusst gemacht werden. Denn durch entsprechende Hausaufgaben lassen sich die muskulären Dysbalancen gezielt korrigieren und eine ökonomische Haltungssteuerung anbahnen!

Posturales Modell nach J. Gordon Zink

Der amerikanische Osteopath Gordon Zink war Dozent an posturales Modell:nach Gordon Zinkder Universität von Des Moines, Iowa. Im Zentrum seiner Forschungsarbeiten standen die Körperhaltung, myofasziale Spannungen und die Auswirkungen auf die myofasziale Spannungen:AuswirkungenZirkulation im Interstitium, in Venolen und Lymphkapillaren.

Als Zink wiederkehrende Variationen der Haltungsbefunde und faszialen Spannungsmuster bemerkte, entwickelte er aus detaillierter Observation und Palpation seine Diagnose- und Therapiemethode. Sowohl bei symptomatischen Patienten als auch bei beschwerdefreien Probanden fand Zink bestimmte Asymmetrien, die seiner Auffassung nach einer normalen Körperphysiologie im Wege stehen und schleichend zur Erkrankung führen können. Die Symmetrie des Gewebes in den verschiedenen Übergangsregionen des Körpers wird anhand eines leichten Rotations-Torsionstests in beiden Richtungen (Links- vs. Rechtsrotation) Rotations-Torsionstestbeurteilt, bei dem der Gewebewiderstand spürbar wird. Als Referenzbereiche für Torsionsspannungen dienen die kraniozervikalenTorsionsspannungen, kraniozervikaler Übergang:Torsionsspannungenzervikothorakalen, zervikothorakaler Übergang:Torsionsspannungenthorakolumbalen und thorakolumbaler Übergang:Torsionsspannungenlumbosakralen Übergangsregionen. Obwohl die lumbosakraler Übergang:Torsionsspannungenmeisten faszialen Strukturen im Körper anatomisch längs orientiert sind, stellte Zink fest, dass Faszien in Höhe der Übergänge häufig eine Richtungsänderung bei Belastung abfangen müssen. Dies hat dazu beigetragen, dass Zink die Übergangsregionen von Rumpf und Wirbelsäule (transitional zones)Übergangsregionen zu Referenzbereichen für den Testtransitional zones (Übergangsregionen) erklärte.

Durchführung: Mit leichten Kontaktgriffen werden die verschiedenen Übergangsregionen gezielt getestet und der lokale Elastizitätswiderstand auf der linken Seite mit der rechten Seite verglichen. Die Untersuchung erfolgt in Rückenlage des Patienten und wird zum Vergleich im Stehen wiederholt. Auf diese Art und Weise kann man herausfinden, welchen Einfluss die Schwerkraft auf eine eventuelle Restriktion hat.

Durch Untersuchungen an symptomfreien Probanden konnte Zink feststellen, dass selbst ohne Beschwerden ein mehr oder weniger stark ausgeprägtes fasziales Torsionsmuster vorlag. Diese faszialen Torsionsmuster zeigten aber bei passiven Rotations-Torsionstests in Höhe der vier funktionellen Übergangsregionen der Wirbelsäule meistens eine regelmäßige Gewebeelastizität links und rechts.

Demnach ist in der Regel ein kompensatorisches Muster vorhanden, das sich entgegengesetzt zur jeweils angrenzenden Übergangszone verhält (kontrarotiert, Tab. 4.2 und Abb. 4.7).

Kraniosakrales Modell nach William Garner Sutherland

Sutherland realisierte, dass ZNS-Strukturen, die kraniosakrales Modell:nach SutherlandBewegungen der gesamten WirbelsäuleWirbelsäulenbewegungen:ZNS-Strukturen steuern und bestimmen, auch ZNS-Strukturen:WirbelsäulenbewegungenEinfluss auf die Extremitäten haben. Er sah die Schädelbasis als Fortsetzung der Wirbelsäule und übertrug daher die Terminologie für die Wirbelsäule auch auf die Schädelbasis. Befindet sich der Okziput-Sphenoid-Ethmoid-Komplex an der Schädelbasis in einer Flexionsposition, könnte man analog zur Wirbelsäulenkrümmung von einer Kyphose sprechen (Abb. 4.8). Die Synchondrosen zwischen den Knochen der Schädelbasis wären als fibröses SynchondrosenGewebe (wie die Bandscheiben) zu deuten. In Analogie zur lateralen Wirbelknochenmasse und den median zusammengewachsenen Wirbelbögen interpretierte Sutherland das Schädeldach als Überdachung des zentralen Nervensystems.

Wenn wir die Bewegungen des axialen Systems in kraniokaudaler Richtung betrachten, wird deutlich, dass dabei global gesehen eine Aufrichtung – womit in dem Falle keine Extension, sondern eine Verlängerung in kraniokaudaler Richtung gemeint ist – und umgekehrt eine Stauchung, also Verkürzung, der Wirbelsäule stattfindet. Beim Aufrichten kommt es zur Abflachung aller Krümmungen der Wirbelsäule inklusive des Schädels, während eine Entspannung mit entsprechend stärkerer Ausprägung der Wirbelsäulenkrümmungen einhergeht.

Sutherland beschreibt die gleichzeitige Bewegung von Wirbelsäule und Gliedmaßen so, dass beim Aufrichten der Wirbelsäule eine Innenrotation der Gliedmaßen erfolgt. Umgekehrt Wirbelsäule:Aufrichten, Innenrotation der Gliedmaßenwird die Entspannung der Wirbelsäule von einer Außenrotation der Extremitäten begleitet, also einer Zunahme der Krümmungen mit verstärkter Lordose und Kyphose. Hierin wird auch eine Übereinstimmung der globalen LordoseKörperhaltung mit den jeweiligen Biotypologien deutlich.

Analogien zwischen Typologie und Posturologie

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KyphoseKyphose: Die Extremitäten befinden sich mehr in Außenrotation, der Kopf sitzt rund auf dem kurzen Nacken (dominantes Viszerokranium im Verhältnis zum Neurokranium).
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athletischer TypAthletischer (mesomorpher) Typ:mesomorpher Typ Die Wirbelsäule in der Mittelstellung bleibt neutral in Bezug auf ihre Krümmungen, die Extremitäten befinden sich ebenfalls in einer neutralen Position, und am Kopf ist das Verhältnis von Viszero- und Neurokranium ausgeglichen.
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Leptosomer (ektomorpher) leptosomer Typektomorpher TypTyp: Die Wirbelsäulenkrümmungen sind abgeflacht, die Extremitäten stark innenrotiert, der lange, schmale Kopf sitzt auf einem schlanken Nacken (dominantes Neurokranium im Verhältnis zum Viszerokranium).

Kraniosakrales Modell nach Bertrand DeJarnette

DeJarnette sah sakroiliakale und zervikokraniale Bewegungsabläufe kraniosakrales Modell:nach DeJarnetteals zusammenhängend und entwickelte daraus seine sakro-okzipitale Technik (SOT).

Schon vor der Geburt zeigen sich sakro-okzipitale Technik (SOT)ständig rhythmische Beuge- und Streckbewegungen der Wirbelsäule mit alternierender Abflachung und Verstärkung der Wirbelsäulenkrümmungen. Diese Bewegungen kommen durch die LiquorströmungLiquorströmung:Bewegungen (Produktion und Drainage) im kraniosakralen Bewegungen:LiquorströmungMembransystem zustande. Nicht nur Sutherland, sondern auch der Chirotherapeut Bruce Vaughan (D. C.) haben diese Liquorpumpe und die daraus folgende primäre respiratorische bzw. LiquorpumpeAtmungsbewegung (PAB) beschrieben. Da Menschen auf zwei Beinen stehen, müsste ständig eine anteroposteriore (AP-)Schwankung zu beobachten sein, was aber bei einem gesunden Individuum nicht der Fall ist.

Denn das lumbopelvine System (untere LWS, Sakrum, beide Ossa ilia und Hüftgelenke) puffert diese alternierenden Bewegungen ab. Der Kapsel-Bandapparat der Beckenregion bringt, indem er elastisch nachfedert, das Becken immer wieder in seine Neutralstellung zurück. Dies setzt eine optimale Beweglichkeit der Dura mater und der meningealen Membransysteme des ZNS im Wirbelkanal und Schädel voraus. Hinzu kommt, dass in aufrechter Haltung auch das gesamte Körpergewicht balanciert werden muss, wobei das muskuloskelettale System im Rahmen der Haltungssteuerungmuskuloskelettales System:Haltungssteuerung so ökonomisch wie möglich Haltungssteuerung:muskuloskelettales Systemarbeitet.

Bei Störungen oder Dysfunktionen innerhalb dieses Gleichgewichtssystems lassen sich vermehrt kompensierende Schwankungen in stehender Position beobachten. DeJarnette hat im Laufe der Zeit ein System entwickelt, um Patienten aufgrund der Symptome und spezifischer Tests in drei Hauptgruppen einzuteilen.

Kategorie I

Durch Verwringung der Dura mater im Sakrum und Kranium kommt es zu Spannungen und ungleichen Druckverhältnissen innerhalb des ZNS (Gehirn und Rückenmark). Osteopathen sprechen von kraniosakralen Dysfunktionen, während Chirotherapeuten diese kraniosakrale DysfunktionenFunktionsstörungen als durale Torque-Phänomene bezeichnen.

Haltungsanalyse: Der Patient Torque-Phänomene:duralezeigt bei geschlossenen Augen eine vermehrte AP (anteroposteriore)- Schwankung.

Kategorie II

Abhängig von Zeitdauer und statischer Belastung kann Kategorie I z. B. durch langes Sitzen und andere einseitige Tätigkeiten in eine Dysfunktion des lumbopelvinen Gelenk- und Kapsel-Band-Apparats lumbopelvine Region:Gelenk- und Kapsel-Bandapparat, Dysfunktionübergehen. Man spricht dann auch von einer Beckenverwringung im Raum. Dies hat zur Folge, dass der gesamte Körper Beckenverwringungaus der Balance gerät. Äußerlich sind einseitige Muskelverspannungen erkennbar, die zu vielen Problemen führen. Kategorie II ist am häufigsten in der Praxis anzutreffen. Getriggert wird diese Störung durch mechanischen, psychischen oder chemischen StressStress:Beckenverwringung. Ein klassisches Beispiel sind Patienten mit Beckenverwringung:Stresseinem stressigen Bürojob, die überwiegend sitzen und sich unregelmäßig bzw. einseitig ernähren.

HaltungsanalyseBeckenverwringung:Haltungsanalyse: Der Patient zeigt bei Haltungsanalyse:Beckenverwringunggeschlossenen Augen eine vermehrte laterolaterale Schwankung.

Kategorie III

In einem anhaltenden Zustand der Kategorien I und II kann es zu vermehrter Kompensation durch die LWS kommen, wobei sich auf Dauer massive degenerative Veränderungen der Wirbelsäule entwickeln.

HaltungsanalyseHaltungsanalyse:Schonhaltung: Der Patient zeigt eine Schonhaltung:Haltungsanalysezwanghafte Schonhaltung der Wirbelsäule. Aufgrund der strukturellen Anpassung kann bei geschlossenen Augen keine kompensatorisch vermehrte Schwankung mehr stattfinden.

Zusammenfassung

Alle oben beschriebenen Modelle haben Schwächen und keines lässt sich auf alle Patienten gleichermaßen anwenden. Manche Patienten fügen sich gut in Littlejohns Modell, andere eher in DeJarnettes. Dabei sind alle Modelle grundverschieden. Dennoch helfen sie uns, die Ursachen von Rückenschmerzen verschiedenen Kategorien (mechanisch, postural, kraniosakral) zuzuordnen, um das Therapiekonzept entsprechend zu gestalten.

Alle Modelle haben zudem den Nachteil, dass sie nicht berücksichtigen, dass die Struktur letztendlich die Funktion dominiert. Wann kann überhaupt etwas an der Körperhaltung geändert werden? Wann ist eine Haltung strukturell fixiert? Wann wird sie funktionell bestimmt?

Das nächste Unterkapitel wird gezielt auf diese Fragen eingehen – viel Spaß beim Lesen.

4.3.2

Körperhaltung und Körpersprache

Thomas Kia

Allein schon die genaue Beobachtung des Patienten kann Aufschluss über die Ursachen seiner Beschwerden geben. Dabei ist es zunächst wichtig zu wissen, was man unter einer normalen Körperhaltung versteht und wann eine Abweichung von dieser Norm dem Patienten Probleme bereiten könnte. Im nächsten Schritt muss dann eine eingehende Untersuchung der Wirbelsäule erfolgen. Dabei gilt es zu beachten, dass die gesamte Wirbelsäule untersucht werden muss, nicht nur der jeweilige schmerzhafte Abschnitt. Der Patient sollte bis auf die Unterwäsche entkleidet sein – erst dann lassen sich Wirbelsäule, Beckengürtel, Taillendreieck, Schultern und Kopfposition sowie muskuläre Dysbalancen vernünftig beurteilen.

Körperhaltung

Rückenschmerzen sind häufig durch Haltungsstörungen verursacht. Jeder Körperhaltungmanuell tätige Therapeut sieht sich täglich mit Haltungsproblemen konfrontiert. Der Mensch unterliegt der Schwerkraft und muss seinen aufrechten Stand und Gang gegen sie realisieren. Die Körperhaltung des Menschen ist somit das Ergebnis seiner Anpassung an die funktionellen Anforderungen, die der aufrechte Gang bzw. Stand ihm auferlegt.

Haltungsstörungen können durch eine Fehlentwicklung der Wirbelsäule bedingt sein oder aus einem breiten Spektrum von WirbelsäulendysfunktionenWirbelsäulendysfunktionen:Haltungsstörungen (funktionell oder Haltungsstörungen:Wirbelsäulendysfunktionenstrukturell) resultieren.

MERKE

In der täglichen Praxis ist die Beurteilung der Haltung sehr wichtig, da eine funktionelle Abweichung von der Norm abhängig vom Zeitfaktor ein Krankheitspotenzial beinhalten kann.

Aber wann sprechen wir von einer normalen Haltung und wann von einer Normabweichung?

Eine Haltung:normale, Kriteriennormale Haltung muss drei Kriterien erfüllen:

1.
je nach Typologie eine physiologische S-förmige Biegung der Wirbelsäule ohne strukturelle oder funktionelle Fehlstellung der übrigen Haltungskomponenten
2.
aus funktioneller Sicht ein stabiles Gleichgewicht, das mit minimalem Energieaufwand ohne kompensatorische Haltungsleistung gehalten werden kann
3.
volle Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit

Fehlhaltung

Eine Fehlhaltung ist durch deutliche Abweichung von der Typologie eines FehlhaltungPatienten charakterisiert. Sie ist noch nicht irreversibel, d. h. strukturell fixiert, sondern funktionell kompensierbar und lässt sich in der Regel aktiv korrigieren.

Bei einer Fehlhaltung können sich folgende Auffälligkeiten (einzeln oder in Kombination) zeigen:

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Rundrücken: total rund, hoch rund (Hyperkyphosierung)Rundrücken
•
Hyperkyphosierung:RundrückenHohlrundrücken: Hyperkyphosierung und Hyperlordosierung
•
HohlrundrückenFlachrücken: BWS-LordosierungFlachrücken, HWS- und LWS-BWS-Lordosierung:FlachrückenKyphosierungHWS-Kyphosierung:Flachrücken
•
SkolioseLWS-Kyphosierung:Flachrücken: oft kombiniert mit SkolioseBeckentorsionSkoliose:Beckentorsion und Fehlhaltung von Schultergürtel, Thorax Beckentorsion(en):Skolioseund zervikozephalem Übergang

Diese Patienten zeigen häufig ein auffälliges Haltungsmuster, das eine kompensatorische posturale Kontrolle erzwingt. Je nachdem, wie gut diese Kompensation gelingt, können Schmerzen im muskuloskelettalen System auftreten. Ein integrativ-osteopathischer Therapeansatz ist in dieser Phase sehr effektiv. Hier kommen unter anderem muskuloskelettale Techniken (Kap. 7) und Bahnungstechniken zum Einsatz.

Fehlformen (Deformität)

Im Gegensatz zu Fehlhaltungen sind Fehlformen bzw. DeformitätenFehlformen eine strukturell fixierte (krankhafte) Abweichung von der Deformitätennormalen S-Form der Wirbelsäule. Morphologisch stellen sie sich folgendermaßen dar:

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Hyperkyphose: ausgeprägte, fixierte, nach dorsal gerichtete Krümmung der HyperkyphoseWirbelsäule (am häufigsten der BWS, seltener thorakolumbal und lumbal)
•
Hyperlordose: deutlich ausgeprägte, nach ventral gerichtete Krümmung derHyperlordose Wirbelsäule (am häufigsten der LWS)
•
Fixierter Flachrücken: fixierte Streckhaltung oder Abflachung von HWS, Flachrücken:fixierterBWS und LWS, die familiär gehäuft auftritt oder auch eine Folge der Scheuermann-Krankheit sein kann
•
Strukturelle Torsionsskoliose: klassische strukturelle Skoliose mit Torsionsskoliose:strukturellestark eingeschränkter Belastbarkeit der Wirbelsäule und frühzeitig degenerativen Wirbelsäulenveränderungen
•
Gibbus: Deformität der BWS in Form eines Buckels (z. B. als Folge einer GibbusFraktur oder Tuberkulose)
•
Stufenbildung in der LWS-Lordose: z. B. SpondylolisthesisLWS-Lordose:Stufenbildung

MERKE

LordosierungLordosierung und KyphosierungKyphosierung physiologische S-Form der Wirbelsäule

HyperlordosierungHyperlordosierung und HyperkyphosierungHyperkyphosierung funktionell Fehlhaltung:funktionell korrigierbarekorrigierbare Fehlhaltung

HyperlordoseHyperlordose und HyperkyphoseHyperkyphose fixierte (krankhafte) Wirbelsäule:Formanomalie, fixierteFormanomalie der Wirbelsäule

Wie wird die Haltung beurteilt?

SpondylolisthesisUm die Haltung eines Patienten beurteilen zu können, sollten wir Haltung:Beurteilunguns an gewisse Fixpunkte und Orientierungslinien halten (Abb. 4.9). Im Haltung:Orientierungslinienidealen aufrechten Stand verläuft eine gedachte Lotlinie

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in der Sagittalebene (von oben nach unten):
- –
  leicht Haltung:Sagittalebeneposterior vom Apex der Sutura coronalis
- –
  durch den Meatus acusticus externus
- –
  durch die Wirbelkörper der meisten Halswirbel
- –
  durch das Schultergelenk
- –
  durch die Wirbelkörper der Lendenwirbel
- –
  knapp posterior der Flexions-Extensions-Achse des Hüftgelenks
- –
  knapp anterior der Flexions-Extensions-Achse des Kniegelenks
- –
  etwas vor dem Malleolus lateralis
•
in der Frontalebene (von oben nach unten):
- –
  durch das Haltung:FrontalebeneInion ossis occipitalis
- –
  durch die Mittellinie der Dornfortsätze am zervikothorakalen Übergang
- –
  durch die Gesäßspalte
- –
  mitten durch die beiden Malleoli mediales
•
In der Horizontalebene sollte sich keine Rotation des Ober- bzw. Haltung:HorizontalebeneUnterkörpers des Patienten zeigen, also keine Gesäßhälfte oder Schulter weiter anterior als auf der anderen Seite stehen.

Neben der sagittalen, frontalen und horizontalen Ebene sollten auch die Symmetrie der Schulterkonturen, das Taillendreieck und die Beckenstellung betrachtet werden. Eine AsymmetrieAsymmetrie:Skoliose kann Ausdruck einer skoliotischen Fehlhaltung sein.Skoliose:Asymmetrie Eine strukturelle Skoliose lässt sich an einem Rippen- oderRippenbuckel:Skoliose

Skoliose:RippenbuckelRumpfbuckelRumpfbuckel:Skoliose (LWS) bei maximaler Hüftflexion erkennen (Skoliose:RumpfbuckelAbb. 4.13). Wenn eine anatomische Beinlängendifferenz vorliegt, kann bei der Hüftflexion auch eine Skoliose vorgetäuscht werden. In dem Fall sollte zuerst die Beinlängendifferenz (durch Unterlegen eines oder mehrerer Brettchen) korrigiert und dann der Flexionstest durchgeführt werden. Bei einer funktionellen Beinlängendifferenz oder funktionellen Skoliose erscheint Beinlängendifferenz:funktionelledie Wirbelsäule beim Flexionstest nicht skoliotisch.

Mit diesen Kriterien ließe sich die ideale Haltungsstatik in den oben beschriebenen Ebenen (sagittal, Haltung:Statik, idealefrontal, horizontal) bestimmen. Da höchstens 10 % der Bevölkerung diesen idealen Kriterien entsprechen, wäre es sicherlich nicht korrekt, hierbei von der normalen Haltung zu sprechen. Daher sollte bei der Haltungsbeurteilung zwischen Ruhehaltung, habitueller Haltung und aufgerichteter Haltung unterschieden werden (Abb. 4.10):

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Die Ruhehaltung eines Patienten ist seine maximal entspannte Haltung. Dabei Ruhehaltungist die Wirbelsäule zusammengesunken, ohne dass Knie- und Hüftgelenke gebeugt werden.
•
Die aufgerichtete Haltung zeigt sich, wenn man Patienten auffordert, sich Haltung:aufgerichteteaktiv aufzurichten (wie eine afrikanische Frau mit dem Wasserkrug auf dem Kopf). Dabei spannt sich die Haltemuskulatur maximal an.
•
Die habituelle Haltung nimmt ein Patient in der Regel spontan ein, wenn er (Haltung:habituellesie) sich unbeobachtet fühlt. Eine gewollte Haltungskorrektur erfolgt nicht. Die habituelle Haltung ermöglicht Rückschlüsse auf die gewohnheitsmäßige statische Belastung des Patienten.

Test zur Haltungsbeurteilung

Wichtig ist, den Patienten beim Haltung:BeurteilungHaltungswechsel zwischen Ruhehaltung, habitueller und aufgerichteter Haltung zu beobachten. Man lässt den Patienten mehrmals hintereinander zwischen den drei Haltungsformen wechseln. Ist eine Fehlhaltung strukturell fixiert, wird der Therapeut bei diesem Test keine bemerkenswerte Formänderung wahrnehmen. Bei rein funktionellen Störungen dagegen ist der Unterschied beim Haltungswechsel besonders gut erkennbar.

Wie wird eine Haltungsschwäche beurteilt?

ArmhalteversuchArmhalteversuch:Haltungsschwäche: Der Haltungsschwäche:ArmhalteversuchPatient wird aufgefordert, in Haltungsschwäche:Beurteilungaufgerichteter Haltung beide Arme bei geschlossenen Augen 30 Sekunden lang horizontal nach vorne zu halten. Wenn sich die aufgerichtete Haltung in dieser Zeit nicht wesentlich verändert, kann der Patient die volle Leistung erbringen. Sinkt er während der Testdauer in die Ruhehaltung zurück oder kann er die aufgerichtete Haltung nur durch unruhige Ausweichbewegungen koordinieren, liegt eine Haltungsschwäche vor. Ausweichbewegungen können z. B. darin bestehen, dass sich der Oberkörper nach hinten verlagert, der Schultergürtel nach vorne gleitet oder das Becken nach vorne kippt.

Interpretation: Beim Armhalteversuch werden neben der muskulären Ausdauerleistung auch die Armhalteversuchneuromuskuläre Steuerung und das muskuläre Zusammenspiel getestet. So erhält der Untersucher Informationen über die Haltungssteuerungssysteme (kortikale und subkortikale Ebene) und über die Umsetzung dieser Steuerung im muskuloskelettalen System (periphere Ebene).

Aktive Bewegungsprüfung der Wirbelsäule

Bei der Bewegungsuntersuchung der WirbelsäuleBewegungsuntersuchung:aktiveWirbelsäule:Bewegungsuntersuchung sollte diese in Wirbelsäule:Bewegungsuntersuchungihrer Gesamtheit und in allen Ebenen beurteilt werden:

Sagittalebene

In der Sagittalebene liegt unser Hauptaugenmerk auf dem Umfang der Ventralflexion und Dorsalextension der Wirbelsäule. Der Untersucher betrachtet den Patienten von der Seite, um die allgemeine Biegsamkeit der Wirbelsäule von kranial nach kaudal zu beurteilen (Abb. 4.11). Die Beine des Patienten sind gestreckt und die Arme hängen locker herunter.

Bei der aktiven FlexionsbewegungFlexion:aktive, Wirbelsäule sollte Folgendes zu beobachten sein:

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Wirbelsäule:Flexion, aktive Bei maximaler Flexion der HWS beträgt der Kinn-Sternum-AbstandHWS:Flexion 0 cm.
•
Die Kinn-Sternum-Abstand:HWS-Flexion, maximalethorakale Kyphose verstärkt sich (außer sie ist strukturell fixiert).
•
Die LWS-Lordose wird vollständig ausgeglichen und geht in eine leichte LWS-LordoseKyphose über.

Bei der aktiven ExtensionsbewegungExtension:aktive, Wirbelsäule sollte Folgendes zu beobachten sein:

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Wirbelsäule:Extension, aktive Bei maximaler Extension der HWS kann der Patient senkrecht nach oben blicken.
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Die thorakale Kyphose ist nahezu ausgeglichen.
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Die LWS-LordoseKyphose:thorakale verstärkt sich gleichmäßig.

Der Untersucher achtet neben der Biegungsfähigkeit auch auf anomale Abflachungen bzw. umschriebene kyphotische Konturen mehrerer zusammenhängender Segmente sowie (von hinten betrachtet) auf thorakale und lumbaleAsymmetrie:lumbale Asymmetrien (Abb. 4.12 und Asymmetrie:thorakaleAbb. 4.13).

Ob es sich bei Konturauffälligkeiten um eine funktionelle Störung oder eine strukturelle Fixierung handelt, kann gut durch die aktive Aufrichtung beurteilt werden. Der Patient soll sich aus der maximalen Flexionsposition aufrichten: zuerst den Kopf, dann die BWS, bis er wieder ganz aufgerichtet ist. Die kyphotische Krümmung der BWS sollte sichtbar (auch palpatorisch durch Verkleinerung des BWS-KyphoseAbstands zwischen den Procc. spinosi) verschwinden. Gelingt dies nicht, liegt eine strukturell fixierte Kyphose vor (Abb. 4.14). Ähnlich kann die LWS beurteilt werden. Fixierte Streckfehlhaltungen der LWS ändern sich beim Aufrichten nicht.

Schmerzäußerungen des Patienten bei der aktiven Funktionsprüfung können durch eine Vielzahl von Dysfunktionen bzw. Erkrankungen bedingt sein, z. B. Haltungsveränderungen, segmentale Dysfunktionen, HypermobilitätDysfunktion(en):segmentale, SpondylarthroseHypermobilität, Morbus BechterewSpondylarthrose, verengter SpinalkanalMorbus Bechterew, durale ReizungSpinalkanal:verengter.

Frontalebene

durale ReizungSeitneigungstestSeitneigungstest:Wirbelsäule: Wirbelsäule:SeitneigungstestBei einem Wirbelsäule:BewegungsuntersuchungFunktionstest in der Frontalebene betrachtet der Untersucher den Patienten von hinten. Die HWS sollte sich seitengleich nach links und rechts neigen können. Die Ohren nähern sich den Schultern, berühren sie aber nicht. Die Schultern des Patienten sollten entspannt herabhängen. BWS und LWS beschreiben einen harmonischen, zu beiden Seiten symmetrischen Bogen (Abb. 4.15 und Abb. 4.16). Bewegungseinschränkungen einer Segmentgruppe lassen sich leicht erkennen. Da die Wirbelsäule immer eine gekoppelte Biomechanik (Seitneigung und Rotation treten immer zusammen auf) zeigt, wird die Seitneigung bei einer strukturell fixierten Skoliose oder einem Morbus Bechterew immer auffällig sein. Auch funktionelle Störungen können eine asymmetrische Seitneigung hervorrufen.

Horizontalebene

RotationstestRotationstest:Wirbelsäule: In der Wirbelsäule:RotationstestHorizontalebene wird die Wirbelsäule:BewegungsuntersuchungRotationsfähigkeit der Wirbelsäule getestet. Bei neutraler Sagittalstellung sollte sich eine gute Beweglichkeit in der Horizontalebene (beidseits ca. 80) zeigen. Der Untersucher muss darauf achten, dass sich das Becken nicht mitdreht. Ein Bewegungsverlust tritt bei funktionellen Störungen, strukturellen Skoliosen und Morbus Bechterew auf. Bei Blockaden, Spondylarthrosen, Instabilitäten ist die Rotation meist schmerzhaft.

Passive Bewegungsprüfung der Wirbelsäule

Passive Bewegungsprüfungen, um Bewegungsuntersuchung:passiveDysfunktionen einzelner Segmente Wirbelsäule:Bewegungsuntersuchungmanuell differenziert erkennen zu können, zählen zu den Stärken von Osteopathen.

•
Zu den üblichen passiven Bewegungstests gehört der OszillationstestOszillationstest:Wirbelsäule (Rüttel-/Verschiebeschmerz-Test):Wirbelsäule:OszillationstestRüttel-/Verschiebeschmerz-Test:Wirbelsäule Der Untersucher palpiert mitWirbelsäule:Rüttel-/Verschiebeschmerz-Test dem Daumen die Dornfortsätze der Wirbelsäule seitlich von kranial nach kaudal (meist an der oberen BWS beginnend). Der Patient verhält sich passiv, d. h., er sitzt in einer entspannten Neutralposition. Der Test lässt sich aber auch in entspannter Bauchlage durchführen. Durch die Rüttelbewegung wird eine Rotation-Seitneigung der einzelnen Segmente provoziert. Bei einer Dysfunktion kann ihre Beweglichkeit eingeschränkt sein und ein deutlicher lokaler Schmerz ausgelöst werden (möglicher Hinweis auf eine Segmentblockade).
•
Eine passive Segmentblockade:WirbelsäuleWirbelsäulenuntersuchung wird durch eine passive Bewegungsprüfung in Wirbelsäule:Segmentblockadeder sagittalen Ebene vervollständigt. Der Untersucher umfasst den Interspinalraum dreier Dornfortsätze mit zwei Fingern und überprüft die Beweglichkeit in Flexion und Extension. Bei passiver Flexion gehen die Procc. spinosi auseinander und bei der Extension zusammen.

Diese subtilen Untersuchungstechniken gehören zur Standardausbildung eines Osteopathen und sollten daher sicher beherrscht werden.

Nomenklatur der Wirbelsäulenbewegungen

Es hat sich bewährt, bei der passiven Bewegungsprüfung der Wirbelsäulenbewegungen:NomenklaturWirbelsäule nicht strikt die manualmedizinische Terminologie beizubehalten. Die manualtherapeutischen Begriffe sind auf das von Lovett (1903) vorgeschlagene System zurückzuführen, das von Fryette (1918) übernommen wurde. Einige Osteopathieschulen sprechen auch vom 1. und 2. Gesetz nach Fryette. Dabei geht es darum, dass es sich bei der Rotations-Seitneigungs-Komponente in der Biomechanik der Wirbelsäule immer um eine gekoppelte oder assoziierte Bewegung (coupled motion) handelt. Was heißt das genau?

Assoziierte Bewegungen

Eine Wirbelsäule:SeitneigungSeitneigung der Wirbelsäulenbewegungen:assoziierteWirbelsäule ist immer mit einer Rotationskomponente gekoppelt bzw. eine Rotationsbewegung immer mit einer Seitneigungskomponente. Nur in der Sagittalebene (Flexion-Extension) gibt es keine gekoppelten Bewegungen. Im Rahmen der Nomenklatur stellt sich häufig die Frage, ob denn bei assoziierten Bewegungen Rotation und Seitneigung zur gleichen Seite (homolateral) oder jeweils zur Gegenseite (kontralateral) stattfinden (Abb. 4.17). In der Literatur herrscht inzwischen Einigkeit darüber, dass es

•
im Okziput-Atlas-Axis-Okziput-Atlas-Axis-KomplexKomplex zu einer kontralateralen Assoziation und
•
in den Segmenten C3 bis ca. Th4 zu einer homolateralen Assoziation kommt.
•
Von Th4 bis ca. Th10 wird die Wirbelsäule durch die Rippen so rigide, dass eine Assoziation sehr undeutlich wird und sicher nicht generalisierbar ist.
•
Von Th10 bis L5 ist die Bewegung zwar deutlich gekoppelt, aber ihr Typus (homolaterale oder kontralaterale Assoziation) kann nicht generalisiert werden.

Ein Modell muss in die Praxis umsetzbar sein. Das gilt für die Fryette-Fryette-GesetzeGesetze ab Th4 sicher nicht. Was gekoppelte Bewegungen in den darunter liegenden Wirbelsäulensegmenten betrifft, können folgende Einwände vorgebracht werden:

•
Die Unterschiede von Patient zu Patient sind so groß, dass man nicht von regelrechtem Verhalten sprechen kann.
•
Bei demselben Individuum kann sich ein Segment anders verhalten als das benachbarte.
•
Innerhalb eines Segments können sich unterschiedliche Kopplungsmuster bei einer Seitneigung nach links oder nach rechts zeigen.

Aus den oben genannten Gründen sollte ein Osteopath die Wirbelsäule nicht nach einem theoretischen Modell untersuchen, sondern schlicht und ergreifend die Segmente aufspüren, die eine Restriktion bzw. einen Dynamikverlust aufweisen. Ein Dynamikverlust kann in diesem Sinne auch heißen, dass sich ein hypermobiles Segment unter bestimmten Bedingungen nicht stabilisiert. Ein funktionell gestörtes Segment des Achsenskeletts ist fast immer mit Periostschmerzen gekoppelt, was sich beim Oszillationstest sehr schön zeigt. Warum führen wir nicht einfach einen Oszillationstest durch und fragen den Patienten, wo es schmerzt?

Palpation der paravertebralen Region

Zur Palpation der paravertebrale Region:PalpationWirbelsäulePalpation:paravertebrale RegionWirbelsäule:Palpation nimmt der Patient die Bauchlage ein. Denn nur so Palpation:Wirbelsäuleist seine Haltungsmuskulatur sicher entspannt. Palpiert werden Faszien, Paravertebralmuskulatur und knöcherne-ligamentäre Bewegungssegmente. Zusammenfassend wird dabei auf Tonus, Hartspann, Druckdolenz oder Triggerpunkte geachtet. Vom Palpationsbefund lässt sich leider nicht auf eine spezifische Störung schließen, aber diese Region sollte trotzdem immer palpatorisch untersucht werden, um eine myofasziale Dysfunktion zu erkennen.

MERKE

Triggerpunkte

•
sind Triggerpunkte:paravertebrale Regionparavertebrale Region:Triggerpunktepathologische Gewebeveränderungen und als Verhärtung im Muskel palpabel,
•
verursachen entweder lokale Schmerzen und/oder eine periphere Schmerzausstrahlung (Referred Pain),Triggerpunkte:Referred PainReferred Pain:Triggerpunkte
•
können motorische Störungen auslösen (Schwäche, Steifheit, Bewegungsverlust) oder autonome Reaktionen triggern (VasokonstriktionVasokonstriktion, VasodilatationVasodilatation, PiloerektionPiloarrektion u. a.).

Synonyme: MyofibrositisMyofibrositis, MyogelosenMyogelosen, MyofasziitisMyofasziitis, idiopathische Myalgie, idiopathischeMyalgie

Körpersprache und subjektive Schmerzbeschreibung des Patienten

Ein sehr wertvolles Körpersprachediagnostisches Prinzip Schmerzbeschreibung, subjektive des Patientenwurde vom US-amerikanischen Notfallmediziner und Osteopathen Dr. Stephen Typaldos beschrieben. Typaldos hatte damit begonnen, der verbalen Beschreibung seiner Patienten und deren Körpersprache mehr Aufmerksamkeit zu widmen. Dabei beobachtete er, dass verschiedene Beschwerdemuster immer wieder bei den Patienten vorkamen – unabhängig von der medizinischen Diagnose. Typaldos kam zu dem Schluss, dass genaues Hinsehen und Zuhören dem Therapeuten zeigen kann, welche Behandlungsschritte notwendig sind. Der Patient spürt intuitiv, welches Problem bei ihm vorliegt, deshalb muss der Therapeut lernen, dessen Körpersprache zu verstehen. Nach Typaldos werden bei der Diagnosestellung immer Körpersprache, Untersuchungsbefund und Symptombeschreibung mit einbezogen. Auf das diagnostische und therapeutische Konzept von Typaldos, das Faszien-Distorsions-Modell (FDM), werden wir in Kap. 7.4 eingehen.

4.3.3

Gangbild

Faszien-Distorsions-Modell (FDM)Christiane Billen-Mertes

Jeder Mensch hat ein individuelles Gangmuster.Gangbild Studien belegen, dass immer dieselben Gangmuster:individuelleVoraussetzungen und Fähigkeiten die Grundlage für ein fließendes harmonisches Gangbild bilden. Welches Gangmuster zeigt sich bei Patienten mit axialen Dysfunktionen? Welche Rückschlüsse lassen sich aus dem Gangbild eines Patienten für die Therapie ziehen?

Bewegungsablauf beim Gehen

Gehen ist eine unspektakuläre Gehen:BewegungsablaufGrundbewegungsform, der bei Dysfunktionen Bewegungsabläufe:beim Gehender Wirbelsäule oft zu wenig Bedeutung beigemessen wird. In einem ganzheitlichen osteopathischen Konzept ist das Gangverhalten eines Patienten ein weiterer wichtiger Baustein für die Bewegungsanalyse.

Im Laufe unseres Lebens legen wir etwa 140–160 Millionen Schritte zurück. Es ist nachvollziehbar, dass eine Dauerbelastung dieser Häufigkeit auch eine schädigende Wirkung auf die Wirbelsäule haben kann, wenn die Toleranzgrenze des gesamten muskuloskelettalen Systems und der bindegewebigen Strukturen überschritten wird. Ursächlich kann dies u. a. auf eine neuromuskuläre Ermüdung der Puffersysteme der unteren Extremitäten zurückzuführen sein. Besonders beim Fersenkontakt Fersenkontakt/-aufsatz:Gehenzu Beginn der StandbeinphaseGehen:FersenkontaktGehen:Standbeinphase sind diese Puffersysteme extrem gefordert. Der M. Standbeinphase:Gehengastrocnemius ist ein Puffersystem, das für den Musculus(-i):gastrocnemiusFersenkontakt eine exzentrische distale Stoßdämpferfunktion erfüllen muss. Aufgrund der Beschleunigungskräfte kann die initiale Fersenbelastung bis zum Sechsfachen des Körpergewichts betragen – als käme es bei jedem Schritt zu einem plötzlichen Hammerschlag. Bei einer Läsion des N. peroneus z. B. ist diese exzentrische Nervus(-i):peroneus (fibularis)Stoßabsorption nicht mehr gewährleistet. Das führt dazu, dass bei jedem Fußkontakt die arthrokinematische Kette der gesamten unteren Extremität unfunktionell belastet wird. Dementsprechend müssen auch das Becken und die LWS als Regulationssysteme die permanent beim Bodenkontakt auftretenden Kräfte ausgleichen, sonst sind myofasziale und fasziale Dysbalancen die Folge. Inwieweit Myofaszien und Faszien Einfluss auf axiale Dysfunktionen haben, wird an anderer Stelle (Kap. 5.2 und Kap. 7.4Kap. 5.2Kap. 7.4) ausführlich dargestellt.

Häufig zu beobachtende klassische Stressmomente Stressmomente:Standbeinphasewährend der Standbeinphase sind Standbeinphase:StressmomenteValgusfehlstellungen des Kalkaneus mit Abflachung des medialen ValgusfehlstellungenLängsgewölbes. Daraus resultiert eine Innenrotation der Tibia mit Genu valgum. Das Hüftgelenk reagiert mit einer kompensatorischen Genu:valgumAdduktion und Innenrotation. Die Lendenwirbelsäule zeigt eine konkave Wölbung zur Standbeinseite mit Trendelenburg-Zeichen (Abb. 4.18).

Erstaunlicherweise reicht oft eine geringe Bewegungseinschränkung Bewegungseinschränkung:beim Gehenoder ein leichter Schmerz aus, dass Gehen:Bewegungseinschränkungnormales Gehen nicht mehr optimal funktioniert. Gehen sollte nach Jacqueline Perry so geschmeidig wie möglich, d. h. mit minimalem Energieaufwand und minimalem Verschleiß, ablaufen. Das hört sich einfach an, ist aber entwicklungsgeschichtlich betrachtet ein schwieriges Unterfangen. Seitdem sich der Mensch aufgerichtet hat und als Zweibeiner fortbewegt, muss die Wirbelsäule den gesamten Rumpf bei hoch liegendem Körperschwerpunkt und permanenter Schwerpunktverlagerung in der Balance halten. Die Bewegungsachse muss über die gesamte Körperlänge fein abgestimmt und exakt koordiniert funktionieren. Zum Gehen braucht die Wirbelsäule im Kampf zwischen Schwerkraft und Aufrichtung eine zuverlässige konzentrische und exzentrische Statik:Absicherung beim Gehen, konzentrische und exzentrischeAbsicherung der Statik über das segmentale und globale Gehen:Absicherung der StatikMuskelsystem (Näheres zur Funktion des stabilisierenden Muskelsystems der Wirbelsäule Kap. 11).

MERKE

Beim Gehen sollten folgende Kriterien erfüllt sein:

•
Balancieren des Gleichgewichts von einem Bein auf das andere Bein
•
Anpassen der Beinlänge mit entsprechender Stoßdämpfung über den Fuß
•
Dreidimensionale Kontrolle der arthrokinematischen Kette Wirbelsäule – Becken – untere Extremität innerhalb der physiologischen Achse

Beurteilungskriterien für den normalen Gang

In der alltäglichen Praxis lässt man den Patienten im Rahmen der osteopathischen Untersuchung ein paar Schrittzyklen im individuellen Tempo gehen.

Der Osteopath sollte durch strukturiertes Beobachten Gang:normaler, BeurteilungBewegungsstörungen erkennen und für die weitere Behandlung einschätzen können. Dies setzt voraus, dass man einen Überblick über die einzelnen Bewegungsabläufe während der Standbein- und der Schwungbeinphase des Gehens hat. Eine ausführliche Ganganalyse ist nicht Gegenstand dieses Buches. Hier sei auf die einschlägige Literatur von Dr. Jacqueline Perry verwiesen.

In Anlehnung an Perry (2003) geben wir jedoch einen Überblick über die unterschiedlichen Gangphasen als praktische Anleitung für die alltägliche Arbeit mit Patienten (Tab. 4.3).

Das individuelle Gangmuster kann in Anlehnung an Klein-Vogelbach (1995) Gangmuster:individuellenach folgenden Kriterien beurteilt werden:

•
Gangtempo: normale Schrittfrequenz ca. 120 Schritte/Minute
•
GangtempoReaktive Gegenpendelbewegung Arme:Gegenpendelbewegung beim Gehender Arme: setzt normale Gehen:Arme, GegenpendelbewegungGehgeschwindigkeit von ca. 4 km/h voraus
•
Bewegt sich der Schultergürtel gegenläufig zum Becken?
•
Wird die Körperlängsachse (Kopf–Wirbelsäule–Becken–Bein) lotgerecht während der Standbeinphase stabilisiert? Oder:
- –
  Pes planus? Pes planovalgus?Pes:planus Genu Pes:planovalgusvalgum? Genu:valgumGenu varum?
- –
  Trendelenburg? Duchenne?
- –
  Genu:varum Rumpf nach vorn oder nach hinten geneigt? LWS in Hyperextension? HWS im Lot?
•
Spurbreite: normale Breite etwas geringer als der Hüftgelenkabstand (Abb. 4.19)
•
Normale Schrittlänge, d. h. jedes Bein mit gleicher Schrittlänge?
•
Abrollen des Fußes:
- –
  normal über die funktionelle Fußlängsachse (von der Außenkante des Tuber calcanei bis zur Mitte des Großzehengrundgelenks)?
- –
  Steppergang?
•
Verlagerung des Körperschwerpunkts (KSP) SteppergangKörperschwerpunkt:Verlagerung beim Gehenin der Vorwärtsbewegung
- –
  Gehen:Körperschwerpunkt, Verlagerungnormal über der Unterstützungsfläche nach vorne?
- –
  KSP-Verlagerung zur Seite?

Verändertes Gangbild bei Patienten mit axialen Dysfunktionen

Diverse randomisierte wissenschaftliche axiale Dysfunktionen:GangbildStudien in den letzten 15 Jahren belegen Gangbild:axiale Dysfunktionenden Einfluss von Rückenschmerzen Rückenschmerzen:Gangbildauf das Gangverhalten. Hinzu kommen Gangbild:bei RückenschmerzenStudien, die untersucht haben, welchen Einfluss die Schmerzerwartung und die Angst vor Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule haben. Alle Studien kamen zu demselben Ergebnis: Bei akuten und chronischen Rückenschmerzen zeigen sich typische Veränderungen im Gangbild der Patienten.

MERKE

Verändertes Gangbild bei Rückenschmerzpatienten

•
Ein langsameres Gangtempo wird als angenehmer empfunden.
•
Je stärker die Rückenschmerzen, desto kürzer die Schrittlänge und die Schwungbeinphasen, während die Standbeinphasen verlängert sind.
•
Die verkürzte Schrittlänge ist in hohem Maße mit einer reduzierten Hüftgelenkbeweglichkeit in Extension und Flexion korreliert.
•
Gegenläufige Thorax-Becken-Bewegungen finden gar nicht statt.
•
Keine adäquate Reaktionsfähigkeit bei wechselnder Geschwindigkeit.

Im Vergleich zu den neuromuskulären Aktivierungsmustern der Beinmuskulatur Beinmuskulatur:Aktivierungsmuster, neuromuskuläregibt es bisher nur sehr wenige wissenschaftliche Studien, die sich mit neuromuskulären Aktivierungsmustern von Wirbelsäulenmuskeln beim Gehen auseinandergesetzt haben.

Neuere wissenschaftliche elektromyografische (EMG-)Untersuchungen bei Rückenschmerzpatienten belegen eine inter- und intramuskuläre Koordinationsstörung des M. erector spinae, des globalen stabilisierenden Muskelsystems, während des Gehens.

•
Im bipedalen Stand zeigt diese Muskelgruppe ein reduziertes EMG-Muster Stand:bipedalerauf der schmerzhaften Seite. Das lässt eine deutliche Reduzierung der propriozeptiven Fähigkeiten dieser globalen Muskelgruppe vermuten. In dieser Phase müsste sie eine erhöhte Aktivierung in der Funktion ihres Extensionsmusters aufweisen. Angesichts des pathologischen Gangmusters wird deutlich, dass die Wirbelsäule permanent nozizeptiven Afferenzen ausgesetzt ist, was eine Überbelastung der Wirbelsäulenstrukturen zur Folge hat.
•
Während der Schwungphase wurde hingegen bei Schwungphase:Muskelaktivität, erhöhteRückenschmerzpatienten eine erhöhte Muskelaktivität gemessen. Hier ist eine reflektorische Schutzspannung des M. erector spinae Musculus(-i):erector spinaeanzunehmen. Bei Gesunden zeigt sich in dieser Phase nur eine gemäßigte Aktivität dieser Muskelgruppe.
•
Beim Fersenaufsatz zu Beginn der Fersenkontakt/-aufsatz:RückenschmerzpatientenStandbeinphase zeigt sich eine verlängerte Muskelaktivität des M. erector spinae bei Patienten mit Rückenschmerzen. Diese Verlängerung der muskulären Aktivität wird als funktionelle Anpassung und als Schutzmechanismus vor Schmerz interpretiert.

Bisher war das segmentale Muskelsystem von Patienten mit Rückenschmerzen beim Gehen kaum Gegenstand der Forschung. In einer Studie von 2007 ist erstmalig der M. transversus abdominis Gehen:M. transversus abdominisuntersucht worden. Diese Musculus(-i):transversus abdominisStudie ergab eine vermehrte phasische Innervation beim Gehen. Typisch für Rückenschmerzpatienten scheint ein Verlust der tonischen Innervation zu sein. Eine weitere Studie bei Gesunden belegte, dass der M. transversus abdominis beim Gehen zeitlich früher als die anderen Rumpfmuskeln aktiviert wird. Dies bestätigt seine antizipatorisch stabilisierende Wirkung beim Gehen. Bei Patienten mit axialen Dysfunktionen kommt es zu einer verzögerten Aktivierung. Daraus resultiert eine segmentale Instabilität mit strukturellen Fehl- und Überbelastungen.

Auf den Punkt gebracht

Insgesamt zeigt sich bei Patienten mit axialen Dysfunktionen eine deutliche Veränderung der Bewegungsqualität, und zwar der Dynamik.

Bei der osteopathischen Untersuchung ist daher der Gang des Patienten eine gute Möglichkeit, um die dynamische Komponente der posturalen Kontrolle der Wirbelsäule zu beurteilen.

Der normale Gang ist ein komplexes Geschehen mit einer Vernetzung vieler myofaszialer Strukturen in Thorax, Becken und unterer Extremität (Kap. 5.2).

4.3.4

Die Haut

Christiane Billen-Mertes

Die Haut hat im Rahmen der körperlichen Untersuchung von Patienten mit Hautaxialen Dysfunktionen einen hohen Stellenwert. Die Haut ist ein Spiegel der Gesundheit, ein Ausdruck des gesamten Menschen und kann häufig auf Störungen der unterschiedlichen Körpersysteme hinweisen. Welche interessanten Aspekte ergeben sich daraus für eine ganzheitliche Sichtweise des Patienten?

Funktionen der Haut

Die Haut hat vielfältige Funktionen. Sie ist mit einer Fläche von 1,5–2 m² und einem Haut:FunktionenGewicht von ca. 11 kg das größte Organ des menschlichen Körpers.

Die Haut stellt eine Abgrenzung des Körpers nach innen und außen dar. Nach außen bedeckt ein sog. Säureschutzmantel (pH-Wert von 5,5) die Hautoberfläche, der z. B. vor Bakterien und Viren schützt. Auch für die innere Homöostase des Körpers ist die Haut notwendig. Bei Homöostase:Rolle der HautHautschädigungen besteht die Gefahr eines Flüssigkeits-, Eiweiß- und Elektrolytverlusts mit entsprechenden Stoffwechselstörungen. Die Haut reguliert Stoffwechselfunktionen im Körper und produziert unter der Einwirkung von UV-B-Strahlen das D-Hormon (im Volksmund: Vitamin D). D-HormonSie bildet ein Abwehrsystem mit wichtigen immunologischen Vitamin DFunktionen. Die Haut kann auch als Sinnesorgan gesehen werden. Eine Vielzahl von Haut:SinnesorganRezeptoren in Rezeptoren:Hautder Haut dient der Erkennung der Umwelt und der Haut:RezeptorenWahrnehmung von Gefahren. Sie vermitteln Berührungs-, Druck-, Temperatur- und Schmerzempfindungen.

Als Bestandteil des Gesamtorganismus ist die Haut zusammen mit anderen Systemen an der Aufrechterhaltung der inneren Homoöstase beteiligt:

•
Das endokrine System endokrines System:Hautstruktur/-funktionenbeeinflusst über die Hormone von Hypophyse, Haut:endokrines SystemSchilddrüse, Pankreas, Nebennieren, Hoden und Ovarien die Hautstruktur und Hautfunktionen.
•
Das Nervensystem hat z. B. über kutiviszerale oder spinalmotorische Reflexe Reflexe:kutiviszeraleEinfluss auf die Haut.
•
Immun- Reflexe:spinalmotorischeund Abwehrsystem: Immun- und Abwehrsystem, HautIn der Haut zirkulieren z. B. Lymphozyten Haut:Immun- und Abwehrsystemoder Granulozyten des Immunsystems, die der spezifischen oder unspezifischen Abwehr (Antikörperbildung) dienen.

Diese Systeme sind integrativ aktiv, um den Gesamtorganismus gesund zu erhalten. In der heutigen Industriegesellschaft kommt es jedoch zunehmend zu Störeinflüssen, die zu einer massiven Belastung der Haut führen.

Allergien

Mittlerweile zählen Allergien wie z. B. Heuschnupfen, Allergienallergisches Asthma Heuschnupfenund Neurodermitis Asthma:allergischeszu den Zivilisationskrankheiten unserer NeurodermitisWohlstandsgesellschaft. Seit den 60er-Jahren hat sich die Zahl der Allergiker im 10-Jahres-Rhythmus verdoppelt. Europaweit ist jedes vierte Kind betroffen.

Wieso kommt es zu einer Zunahme der Allergien? Eine konkrete Antwort darauf gibt es nicht, wohl aber viele Hypothesen. So treten Allergien in Familien mit hohem Bildungsniveau häufiger auf als in sozial schwachen Familien – dafür sind sie bei letzteren jedoch häufig schlimmer.

Durch die besseren medizinischen Vorsorgemöglichkeiten und die – oft übertriebenen – hygienischen Lebensbedingungen hat unser Immunsystem einen Großteil seines Aufgabenbereichs verloren. So sucht es sich offenbar eine neue Beschäftigung und kämpft gegen Stoffe an, die für den Menschen keine Bedrohung darstellen. Auf einem Bauernhof aufwachsende Kinder leiden deutlich seltener an Allergien als Stadtkinder. Der frühe Kontakt mit Tieren und einer weniger sauberen Umgebung scheint genauso vor Allergien zu schützen wie ein Training des Immunsystems durch Infektionen im Kindesalter. Hinzu kommen Substanzen, die unser Körper nicht kennt, wie völlig neue Bestandteile in der Nahrung und Schadstoffe in der Luft, die sich über Zigarettenrauch oder Autoabgase verbreiten. Auch wird vermutet, dass sich das Allergierisiko der Kinder wegen der heute häufig kürzeren Stillzeit junger Mütter erhöht.

Die Zunahme allergischer Erkrankungen lässt sich eindeutig dokumentieren. Doch es stellt sich die Frage nach der zugrunde liegenden Immunreaktion des Körpers. Schulmedizinisch nimmt man eine generell stärkere Entzündungsneigung im Gewebe an, als dies noch vor zwei Generationen der Fall war. Diese Annahme bestätigt sich insofern, als parallel zu Allergien auch Autoimmunerkrankungen wie Typ-1-Diabetes Autoimmunerkrankungenund Colitis ulcerosa Typ-I-Diabeteszugenommen haben. Experimentelle Untersuchungen zeigen, Colitis ulcerosadass bei Allergikern offenbar ein Kontrolldefekt von T-Zellen bei Entzündungsreaktionen Entzündungsreaktion:T-Zellenvorliegt.

Aus alternativmedizinischer T-Zellen:Entzündungsreaktionenund osteopathischer Sicht lassen sich die Ursachen dieser Zivilisationskrankheiten mit einfachen Worten erklären: Fast alle sog. Allergien sind eigentlich keine Allergien, sondern Pseudoallergien – reine Vergiftungserscheinungen durch PseudoallergienStoffwechselüberlastung und Mangelerscheinungen.

Leber, Darm und Nieren als primäre Entgiftungsorgane des Körpers sind zu Mülldeponien geworden. Zugunsten der Entgiftung reduziert die Leber andere Aufgaben wie etwa

•
Produktion von Hormonen und Hormongrundstoffen: Infolgedessen entstehen z. B. diverse hormonelle Störungen oder Schilddrüsenfunktionsstörungen.
•
Umbau und Verwertung von Nährstoffen: Einige Nährstoffe werden gar nicht oder nicht optimal vom Körper synthetisiert. Die Folge können Mangelerscheinungen sein, z. B. ein Vitamin-B₁₂-Resorptionsmangel.

Wie Untersuchungen bei Säuglingen Vitamin-B12-Resorptionsmangelzeigten, ließ sich die Neurodermitisrate im Alter von zwei Jahren um über die Hälfte reduzieren, wenn das mikrobiologische Darmmilieu Darmmilieu:Laktobazillendurch orale Gabe von Laktobazillen in den Laktobazillen:Darmmilieuersten Lebensmonaten ausgeglichen wurde.

Sind die primären Entgiftungsorgane überlastet, macht sich das auch in den sekundären Entgiftungsorganen wie Haut und Lunge bemerkbar. Als Gegenmaßnahme versucht der Körper, aus der Haut zu fahren. So können unterschiedlichste Auffälligkeiten in jedem Lebensalter auftreten: vermehrte Schuppenbildung, vermehrte Schweißsekretion, lokaler oder generalisierter Juckreiz, Pusteln, Bläschen, Ekzeme etc.

Untersuchung

Die Untersuchung der Haut erfolgt in der Regel durch Inspektion und Palpation.

HautuntersuchungBei Patienten mit axialen Dysfunktionen axiale Dysfunktionen:Hautuntersuchungkann sich die Hautuntersuchung u. aHautuntersuchung:axiale Dysfunktionen. an den Dermatomen orientieren, die eine klare Zuordnung zu den Wirbelsäulensegmenten Wirbelsäule:Segmente und Dermatomehaben (Abb. 4.20). Dermatom(e):WirbelsäulensegmenteErkrankungen der Spinalnervenwurzeln verursachen segmentale Empfindungsstörungen der Haut, die dem Ausbreitungsgebiet der betroffenen Wurzeln entsprechen. Besonders eindrucksvoll zeigt sich bei einer Gürtelrose (Herpes zoster) Gürtelrose (Herpes zoster):Dermatomeder Dermatomverlauf (Dermatom(e):Gürtelrose (Herpes zoster)Abb. 4.21).

Ein weiteres Diagnosekriterium sind die nach dem Neurologen Sir Henry Head benannten Zonen. Als Head-Zonen werden die Stellen an Rumpf und Extremitäten bezeichnet, an Head-Zonendenen gesetzmäßig bei akuten Erkrankungen der inneren Organe (die segmental innerviert sind) übertragende Schmerzen auftreten können (Kap. 4.4.4). Die neuronale Verschaltung der kutiviszeralen Reflexe wird ausführlich in Verbindung mit der viszeralen Osteopathie (Kap. 8) beschrieben.

Sichtbefund

Der Hautbefund kann sich an folgenden Kriterien orientieren:

•
Haut:Sichtbefund Oberfläche: z. B. trocken, schweißig, glatt, faltig
•
Hautfarbe (Durchblutungszustand): z. B. Anämie; Hyperämie
•
Konsistenz: z. B. ödematös, weich, straff, schlaff
•
Temperatur: warm, kalt
•
Behaarung: z. B. männliches/weibliches Behaarungsmuster; pathologisch (z. B. Spina bifida)

Zur Differenzialdiagnostik kurz zusammengefasst ein Überblick über verschiedene pathologische Hautbefunde.

•
Periphere Hautbefunde:pathologische, Differenzialdiagnosenarterielle Durchblutungsstörungen
- –
  Durchblutungsstörungen:periphere arterielle arterielle Durchblutungsstörungen, peripherepergamentartig verdickte, später glatt-atrophische und trockene Haut
- –
  wachsartig blass oder livide, leicht ödematös, kühl
- –
  Haarverlust
•
Venöse Durchblutungsstörungen
- –
  Durchblutungsstörungen:venöse Stauungsödem
- –
  venöse DurchblutungsstörungenRötung oder diffuse Braunfärbung der Haut
- –
  Schuppung und Juckreiz
•
Entzündungen und entzündliche Veränderungen der Haut
- –
  Entzündungen Rötung und Schwellung
- –
  Hautveränderungen:entzündliche Pusteln, Furunkel, Bläschen
- –
  Erythema nodosum (Abb. 4.22): akut auftretende Erythema:nodosumerythematöse Knoten, meistens an den Vorderseiten der Unterschenkel. Die Knoten sind walnussgroß und rot livide, bei der Palpation sehr druckempfindlich. Mögliche Ursachen sind chronisch-entzündliche Erkrankungen, z. B. Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn.
•
Colitis ulcerosa:Erythema nodosum Infektion/Morbus Crohn:Erythema nodosumHautborreliose: Um die Zeckenbissstelle herum auftretendes, oft ovales HautborrelioseErythem mit Ausbreitungstendenz (Erythema migrans). Im weiteren Verlauf rötlich livide, Erythema:migrans, Hautborreliosedann atrophisch verdünnte Haut.
•
Psoriasis (Schuppenflechte): Schuppenflechte (Psoriasis)scharf begrenzte Herde mit silbrig-weißen Psoriasis (Schuppenflechte)Schuppen bedeckt; Prädilektionstellen sind Lumbosakralregion, Knie und Ellenbogen.
•
Histaminintoleranzen
- –
  Hautrötung, evtl. mit Hitzegefühl
- –
  Histamin:Intoleranzen Gesichtsröte nach dem Verzehr histaminreicher Nahrung, z. B. Käse, Schweinefleisch
- –
  Rötung im Thoraxbereich nach körperlicher Anstrengung
- –
  starker Juckreiz bis zur Nesselsucht
- –
  Ekzeme
•
Iatrogen bedingte Veränderungen: Narben
•
Hautveränderungen:iatrogen bedingte Patienten mit vegetativer Labilität Narbenund Mitochondriopathien
- –
  vegetative Labilität Hautblässe, Mitochondriopathienmarmoriert, leicht zyanotisch
- –
  Hautblässekaltschweißige Hände und Füße
•
Pigmentierung: Pigmentierung der HautDie Hautfarbe entsteht vorwiegend durch das Pigment Haut:PigmentierungMelanin. Leberflecke oder Muttermale Leberfleckesind gutartige Ansammlungen von Melanin. MuttermaleEine veränderte Pigmentierung der Haut kann endogen (MelaninÜberproduktion von Melanin, Gallenfarbstoff, Hämosiderin u. a.) oder exogen (Tätowierung) bedingt sein. Bei einer auffälligen Pigmentierung an Mund, Händen und Füßen kann es sich um die extraintestinale Manifestation einer Darmerkrankung handeln (z. B. Polyposis im Gastrointestinaltrakt). Die Melaninsynthese kann auch durch Entzündungen ausgelöst werden, dabei entsteht eine sog. postinflammatorische Hyperpigmentierung:postinflammatorischeHyperpigmentierung.

Achtung

Verdächtig aussehende schwarze Pigmentierungen können auf ein malignes Melanom hinweisen! Den Patienten auf jeden Fall zum Hautarzt überweisen bzw. zum Hautscreening motivieren.

Tastbefund

postinflammatorische HyperpigmentierungDer Tastbefund Tastbefund:Hautorientiert sich an der Elastizität und Dehnbarkeit des Haut:TastbefundGewebes. Der Befund ist normal, wenn das Gewebe nachgibt und wieder zum ursprünglichen Zustand zurückkehrt. Der Kibler-Hautfaltentest (Hautrolltest, Kibler-Hautfaltentest Abb. 4.23) kann hier wertvolle Hautrolltestdiagnostische Hinweise geben. Getestet werden die schmerzfreie Verschieblichkeit und Konsistenz der Haut und des darunter liegenden Bindegewebes. Ein belastetes Gewebe weist eine reduzierte Elastizität (Verhärtung, Starrheit, Schrumpfung) sowie Hypo- und Hyperästhesien auf. Zeigen sich z. B. beim Hautrolltest Hyperästhesie:Hautrolltestschmerzhafte Verklebungen paravertebral, lassen sich paravertebrale Verklebungen:Hautrolltestdaraus Rückschlüsse auf segmentale Veränderungen der Wirbelsäule ziehen. Oberflächlicher Schmerz bei der Hautberührung wird im Ausbreitungsgebiet des R. posterior der Spinalnerven weitergeleitet.

Lang anhaltende Belastungen führen zu bleibenden Schäden an Haut und Bindegewebe. Diese Veränderungen resultieren aus einer vermehrten Histaminaussschüttung.

Histamin löst eine flüchtige Hyperämie Hyperämie:Histaminaus, steigert die Permeabilität der Kapillaren und Histamin:Hyperämiefördert damit den Wassereinstrom ins Gewebe. Als Resultat lässt sich deutlich eine Schwellung palpieren. Typisch ist z. B. eine Schwellung über dem Sakrum bei Patienten mit rezidivierender Reizblase. Des Weiteren wirkt Histamin als Neurotransmitter Neurotransmitter:Histaminanregend und aktivierend. Es beeinflusst die Histamin:NeurotransmitterHormonsekretion von Hypothalamus und Hypophyse. In Stresssituationen stimuliert es die Ausschüttung von ACTH und damit die Bildung des Stresshormons Kortisol in der Nebenniere.

Wenn die neurovegetative Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse belastet ist, Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse:Red-Reflex-Testzeigt sich im Red-Reflex-Test eine gesteigerte Durchblutung der Hautareale im Red-Reflex-TestVersorgungsgebiet des R. posterior. In der Literatur werden die Ergebnisse des Red-Reflex-Tests uneinheitlich interpretiert. Die klassische Medizin definiert die Überempfindlichkeitsreaktion

Bewertung eines Dermographismusurtikarieller DermographismusDermographismusDermographismus:weißerDermographismus:urtikariellerDermographismus:roter

Tab. 4.4
Pathologischer Befund	Entstehung	Differenzialdiagnose
Roter Dermographismus	Reflektorisch: Vasodilatation der Hautkapillaren	Normale Haut
Weißer Dermographismus	Vasokonstriktion	Neigung zu Atopie
Urtikarieller Dermographismus	Histaminausschüttung	Hyperreagible Haut

der Haut als Dermographismus. Übersetzt bedeutet dies Hautschrift oder Hautzeichnung.

Der Hautbefund ist ein wichtiger Mosaikstein in der globalen Untersuchung bei Patienten mit axialen Dysfunktionen. Die Interaktionen zwischen Umwelt und Haut einerseits und zwischen der Innenwelt (innere Organe und Regulationssysteme) und der Haut andererseits erfordern im weitesten Sinne eine ganzheitliche Betrachtung des Körpers.

4.4

Spezifische Untersuchungen der Halswirbelsäule

Dave Bruckenburg, Thomas Kia, Stephan Klemm

4.4.1

Inspektion der HWS

Bei der Halswirbelsäule\tSiehe HWSInspektion Inspektion:HWSHWS:Untersuchungenachtet der Osteopath auf die Position des Kopfes im HWS:InspektionVerhältnis zur Schulterregion sowie auf die Haltung und Form der HWS.

Asymmetrien der Asymmetrie:HWSHWS können sich in allen drei Ebenen (Frontal-, HWS:AsymmetrienSagittal- oder Horizontalebene) darstellen. Auf den ersten Blick fällt meist eine Seitneigung des Kopfes oder aber eine Rotationsfehlstellung mit kompensatorischer Gegenbewegung der oberen Thoraxapertur ins Auge. Ebenso vermittelt eine übermäßig betonte Lordose, eventuell mit tiefzervikaler Knickbildung, oder eine steil HWS-Lordoseaufgerichtete HWS einen ersten Eindruck. Der klassische Schiefhals mit ipsilateraler Seitneigung und kontralateraler SchiefhalsRotationsfehlstellung kann viele Ursachen haben. So können akute hypomobile Gelenkstörungen, Einblutungen oder Verletzungen des M. sternocleidomastoideus, okulomotorische Störungen ebenso wie auch eine Blockwirbelbildung, Dystonie, meningeale Reizung oder eine beginnende Parkinson-Krankheit Parkinson-Krankheit:Kopfstellungdie Kopfstellung des Patienten Kopfstellung:Parkinson-Krankheitbeeinflussen.

Asymmetrien können auch durch Störungen der Halseingeweide wie eine Schilddrüsen- (z. B. Struma) oder Lymphknotenschwellung verursacht sein. In Kapitel 3 werden die Differenzialdiagnosen der genannten Pathologien, ihre Symptome und Klinik übersichtlich dargestellt. An dieser Stelle soll die aktive und passive spezifische Untersuchung der HWS besprochen werden. Im Anschluss werden vaskuläre, strukturelle sowie neurologische Probleme und deren differenzialdiagnostische Abklärung behandelt. Welche Testabfolge bei Verdacht auf eine bestimmte Pathologie sinnvoll und aussagekräftig ist, wird vereinfacht in einer tabellarischen Übersicht gezeigt.

4.4.2

Bewegungsuntersuchung

Bei der Bewegungsuntersuchung der HWS werden aktive und passive Tests in der Sagittal-,HWS:Bewegungsuntersuchung Frontal- und Horizontalebene durchgeführt. Qualität und Quantität der Bewegungen sollten altersentsprechend, aber symmetrisch und in vollem Umfang, frei und ungebremst möglich sein. Bei der aktiven Bewegungsuntersuchung ist ein physiologischer Bewegungsverlust von ca. 10 pro Lebensdekade ab dem 30. Lebensjahr zu berücksichtigen.

Aktive Bewegungsuntersuchung

Die aktive BewegungsuntersuchungBewegungsuntersuchung:aktive der HWS findet am häufigsten im Sitzen statt. HWS:BewegungsuntersuchungBei der Flexion (ca. 45) und der Extension (ca. 55) wird neben der Bewegungsamplitude auch der Bewegungsverlauf evaluiert. Ausweichbewegungen können einen Hinweis auf bilaterale Dysfunktionen in Flexion oder Extension sowie auf eine Hypermobilität oder ankylosierte Facetten geben. Bei der Seitneigungs- (ca. 40) und Rotationsbewegung (ca. 85) wird auf die Amplitude insgesamt und im Seitenvergleich geachtet. Asymmetrien können auf unilaterale Dysfunktionen eines Facettengelenks in Flexion oder Extension hinweisen, aber auch durch eine Unkovertebral-/Facettenarthrose Unkovertebralarthroseoder weitere Pathologien verursacht sein.

MERKE

Bei einem Kinn-Sternum-Abstand in Flexion von > 2 cm (normal 0) muss differenzialdiagnostisch an einen Morbus Morbus Bechterew:Kinn-Sternum-AbstandKinn-Sternum-Abstand:Morbus BechterewBechterew gedacht werden.

Passive Bewegungsuntersuchung

Sagittalebene

FacettenarthroseAm besten wird im HWS:BewegungsuntersuchungBewegungsuntersuchung:passiveSitzen oder alternativ inHWS:Bewegungsuntersuchung Rückenlage getestet.

•
Extension: Der Osteopath induziert über den Kopf des Patienten eine Extension der HWS und HWS:Extensionpalpiert segmentweise absteigend facettennah. Die Extension:HWSOkziputkondylen gleiten während des Testens ventralwärts auf dem Atlas, das Okziput nähert sich dem hinteren Atlasbogen, während sich der Atlas fortlaufend auf dem Axis nach dorsal bewegt. Von kranial nach kaudal kommt es segmentweise zu einer Konvergenzbewegung in den Facettengelenken, mit Verkleinerung des Durchmessers des Foramen intervertebrale. Eine endgradige Extension bei maximaler Konvergenz der Gelenkfacetten sorgt für einen knöchernen Stopp. Dabei kann ein hart-elastisches Endgefühl palpiert werden.
•
Flexion: Die Flexion der HWS Flexion:HWSwird ebenfalls über den Kopf des Patienten induziert und HWS:Flexionsegmentweise absteigend und facettennah palpiert. Die Okziputkondylen gleiten während des Testens dorsalwärts auf dem Atlas, und der Abstand zwischen Okziput und hinterem Atlasbogen vergrößert sich. Fortlaufend bewegt sich der Atlas nach ventral auf dem Axis. Von kranial nach kaudal kommt es segmentweise zu einer Divergenzbewegung der Facettengelenke, mit Vergrößerung des Durchmessers des Foramen intervertebrale. Die endgradige Flexion mit maximaler Divergenz der Facetten wird durch Bandstraffung fixiert. Das Endgefühl ist fest-elastisch. Muskuläre Verkürzungen der hinteren Nackenmuskulatur verändern das Endgefühl.

Frontalebene

Am besten wird im Sitzen oder alternativ in HWS:BewegungsuntersuchungRückenlage getestet. Der Seitenvergleich auf Segmentebene sowie ein Beweglichkeitsvergleich mit dem darüber und darunter befindlichen Segment sind eine gute Hilfe, um die individuelle Physiologie des jeweiligen Patienten zu evaluieren.

•
Bei einer Seitneigung des Okziputs gegenüber dem Atlas nach rechts gleiten die Okziputkondylen nach links. Eine gegensinnige Rotation des Okziputs durch Bandstraffung ist die Folge. Somit bewegt sich der linke Kondylus bei einer Seitneigung rechts gegenüber dem Atlas nach oben und der rechte Kondylus nach unten. Allgemein finden eine Seitneigung und eine Rotation von je 5 statt. Getestet wird, wie sich dabei der Proc. transversus und das Okziput auf der kontralateralen Seite, hier also links, öffnen.
•
Die Facettengelenke der typischen Halswirbel vollführen auf der Seitneigungsseite eine Konvergenz- und auf der heterolateralen Seite eine Divergenzbewegung. Dies wird von einer gleichsinnigen Rotationsbewegung zur Seitneigungsseite begleitet.

Dysfunktionen der zervikalen Segmente C2–C7:

•
Beim Testen in leichter Flexion stellt sich eine HWS:ExtensionsdysfunktionExtensionsdysfunktion und beim Testen in leichter Extension Extensionsdysfunktion:HWSeine Flexionsdysfunktion HWS:Flexionsdysfunktiondeutlicher dar. Physiologisch zeigt sich ein Flexionsdysfunktion:HWSfest-elastisches Endgefühl bei normaler Beweglichkeit.
•
Für eine gegensinnige, stark ausgeprägte Restriktion, vorrangig in Translation zur Seitneigung, kann eine Shiftdysfunktion des betreffenden Halswirbels Shiftdysfunktion:HWSverantwortlich sein. Positionelle Tests der HWS:ShiftdysfunktionFacetten sowie Processus transversi bestätigen den Verdacht aus der Bewegungsuntersuchung.

Horizontalebene

•
Bei der Rotation dreht Rotation:HWSsich der Atlas auf dem Axis. Die homolaterale HWS:RotationGelenkfacette des Atlas gleitet auf der Axisfacette nach posterior-kaudal und die heterolaterale Gelenkfacette des Atlas gleitet nach anterior-kaudal. Dabei entsteht eine kaudale Translation des Atlas auf dem Axis (screw down), die sich in der Neutralstellung wieder aufhebt.
•
Die Facettengelenke Facettengelenke:HWSeines typischen Halswirbels vollführen eine HWS:FacettengelenkeKonvergenzbewegung auf der Rotationsseite, gefolgt von einer Divergenzbewegung auf der heterolateralen Seite. Dies wird von einer gleichsinnigen Seitneigungsbewegung zur Rotationsseite begleitet.

Dysfunktionen der zervikalen Segmente C2–C7:

•
Beim Testen in zervikale Segmente C2–C7:Dysfunktionenleichter Flexion stellt sich eine Extensionsdysfunktion Extensionsdysfunktion:HWSund beim Testen in leichter Extension eine HWS:ExtensionsdysfunktionFlexionsdysfunktion Flexionsdysfunktion:HWSdeutlicher dar. Physiologisch zeigt sich ein HWS:Flexionsdysfunktionfest-elastisches Endgefühl bei normaler Beweglichkeit.
•
Eine Restriktion in beiden Rotationsrichtungen kann auf einen Bewegungsverlust in Höhe der Unkovertebralgelenke hinweisen.

Physiologische Bewegungsumfänge der HWS

HWS:FlexionHWS:ExtensionHWS:Bewegungsumfänge, physiologischeFlexion:HWSExtension:HWS


Bewegungsrichtung	Bewegungsamplitude
Flexion	ca. 35–45
Extension	ca. 70
Lateralflexion	ca. 45
Rotation	ca. 85

HWS:RotationLateralflexion sowie Rotation sollten eine seitengleiche Amplitude haben. Harmonische Bögen dürfen bis zur Endstellung in der Sagittal- und Frontalebene keine Knickbildung zeigen, insbesondere in Nähe der Übergänge.

Alle aktiven Bewegungen sind schmerzfrei, wobei das Endgefühl bei der Flexion und der Lateralflexion fest-federnd und bei der Dorsalflexion hart-elastisch ist.

Bei der passiven Untersuchung wird per Oszillationstest Oszillationstest:HWSHWS:Oszillationstestoder Bewegungspalpation (motion palpation) HWS:Bewegungspalpation (motion palpation)Bewegungspalpation (motion palpation):HWSnach einer Facette unter Spannung (lokal erhöhter Tonus) mit veränderter Empfindlichkeit gesucht.

An der unteren HWS erfolgt die Bewegungsuntersuchung des betroffenen Segments folgendermaßen:

•
In leichter Flexion mittels Rotation testen, ob sich das Intervertebralgelenk (IVG) öffnet.
•
In leichter Extension mittels Seitneigung testen, ob sich das Intervertebralgelenk schließt.
•
Shiftdysfunktionen Shiftdysfunktion:HWSHWS:Shiftdysfunktionlassen sich durch positionelle und translatorische Tests in der Frontalebene erkennen.

An der oberen HWS:

•
Seitneigung von C0 gegenüber C1, getestet wird das Öffnen der kontralateralen Facette. Danach die Seitneigung von C0 ebenfalls in leichter Flexion und Extension testen.
•
Rotation von C1 im Seitenvergleich in leichter Flexion testen.
•
Shiftdysfunktionen: bei Verdacht aus der Bewegungsuntersuchung zusätzlich positionelle und translatorische Tests in der Frontalebene.

4.4.3

Differenzialdiagnostische Untersuchungen

Unkovertebralgelenke:BewegungsverlustBei der Untersuchung der Halswirbelsäule stellt sichHWS:Untersuchungen als erstes die Frage, welche anatomische Struktur die Beschwerden verursacht. Des Weiteren wird der Osteopath nach möglichen Ursachen für das Beschwerdebild suchen, um zu entscheiden, ob eine osteopathische Behandlung indiziert ist. Oft und insbesondere an der HWS gilt es allerdings, Kontraindikationen für bestimmte osteopathische Techniken differenzialdiagnostisch soweit wie möglich auszuschließen (Abb. 4.24).

In der Literatur ist eine Vielzahl an Untersuchungen beschrieben, um Pathologien der Halswirbelsäule differenzialdiagnostisch einzugrenzen (Tab. 4.5). Doch keine dieser Untersuchungen ist sensitiv oder spezifisch genug, um allein aufgrund der klinischen Untersuchung mit 100-prozentiger Sicherheit eine Aussage treffen zu können. Dank bildgebender Verfahren (Röntgen, MRT usw.) lassen sich diese Krankheitsbilder besser objektivieren. Die Verdachts- und objektivierte Diagnose muss immer zur Symptomatik des Patienten passen. Sonst haben wir es mit Flöhen und Läusen zu tun!

Nachfolgend sollen vaskuläre, artikuläre, neurologische und pseudoradikuläre Störungen der HWS sowie deren Untersuchung in sinnvollen Testabläufen beschrieben werden. Dabei setzen wir Basiskenntnisse der manuellen Funktionsdiagnostik voraus.

Im ersten Abschnitt werden vaskuläre und vestibulospinale Störungen sowie Hypermobilität bzw. Instabilität der oberen HWS (C0–C3) besprochen. Im zweiten Abschnitt geht es um die untere HWS (C4–Th1) mit einer Differenzierung von Myelopathien, radikulären Syndromen, pseudoradikulären Störungen und Engpasssyndromen wie dem Thoracic-Outlet-Syndrom.

Vaskuläre Störungen im Bereich der oberen Halswirbelsäule

Für jeden Osteopathen HWS:oberestellt die Untersuchung und Behandlung vaskuläre Störungen:HWS, obereder HWS mit Impulstechniken eine besondere Herausforderung dar. Ein wesentlicher Grund ist die anatomische Besonderheit, dass die A. vertebralis durch die Processus transversi der HWS verläuft. Arteria(-ae):vertebralisSo können degenerative Veränderungen oder Raumforderungen das Lumen der Arterie komprimieren, aber ebenso können strukturelle Wandschädigungen der Arterie selbst die arterielle Versorgung einschränken (Kap. 3). Auch funktionelle Störungen wie Blockaden können sich auf die arterielle Versorgung auswirken. Doch wie kann man dies klinisch ohne apparative Möglichkeiten unterscheiden?

Störung im Stromgebiet der A. vertebralis

Das Atlantoaxialgelenk (C1–C2) stellt mit ca. 10 Flexion und Extension, 5Atlantoaxialgelenk Seitneigung und fast 50 Rotation das mobilste Gelenk der Wirbelsäule dar. Diese große Beweglichkeit kann die Hämodynamik der A. vertebralis beeinflussen. Die A. vertebralis ist oft der erste und längste Ast der A. subclavia. Nachdem sie dorsal abgewinkelt zur Pars Arteria(-ae):subclaviatransversaria verläuft, in die sie meist in Höhe von C6 durch das Foramen transversum von ventral eindringt, zieht sie dann intertransversal aufsteigend weiter (Abb. 4.25).

In Höhe von C1 verlässt sie das Foramen transversum, wendet sich nach posterior und medial, um oberhalb des Atlas über den Sulcus arteriosus nah an den Massae laterales vorbei nach median und Sulcus arteriosuskranial zu verlaufen. Sie tritt durch das Foramen magnum, vereint sich am Unterrand der Pons mit der A. basilaris und setzt sich dann intrakranial auf dem Dorsum sellae als A. vertebrobasilaris fort.

Eine Insuffizienz der A. Arteria(-ae):vertebrobasilarisvertebralis oder eine vertebrobasiläre Insuffizienz ist durch rezidivierende vorübergehende vertebrobasiläre InsuffizienzEpisoden von zerebralen Symptomen charakterisiert. Zu den zerebralen Symptomen gehören Schwindel (Vertigo), Vertigo:vertebrobasiläre InsuffizienzNystagmus, Schwindel:vertebrobasiläre InsuffizienzNausea Nystagmus:vertebrobasiläre Insuffizienzund plötzlich auftretende Synkopen Nausea:vertebrobasiläre Insuffizienz(drop attacks). Diese Symptome Synkopen (drop attacks):vertebrobasiläre Insuffizienzkönnen durch Rotation und Hyperextension der HWS provoziert werden. Die Durchblutung der linken und rechten A. vertebralis hängt von der Kopf- bzw. HWS-Position ab (Abb. 4.26).

Physiologisch geht der Blutfluss in der A. vertebralis bei Hyperextension und Rotation in Höhe von Atlas/Axis gegen null. Bei einem adäquaten Kollateralkreislauf (Aa. carotides und A. vertebralis der Gegenseite) und einem funktionsfähigen Circulus Willisii treten jedoch keine Symptome auf. Nur wenn die Circulus Willisikollaterale Versorgung (z. B. durch arteriosklerotische Veränderungen) gestört ist, kann es zu entsprechenden Symptomen kommen. Zervikale Provokationstests sowie eine Auskultation der Karotiden können Provokationstests:zervikaleHinweise auf Störungen dieses Kompensationsmechanismus geben. In der täglichen Praxis findet in diesem Zusammenhang häufig der DeKleyn-Test Anwendung.

DeKleyn-Test

Durchführung (Abb. 4.27):

•
Patient in Rückenlage; der Kopf ragt über das Ende der Behandlungsliege DeKleyn-Testhinaus.
•
Der Therapeut führt den Kopf des Patienten in maximale Extension und Rotation nach links und danach nach rechts. Jede Seite wird ca. 20 Sekunden gehalten, während der Patient in dieser Phase die Augen geöffnet lassen soll. Der Untersucher unterhält sich mit ihm, um ein entsprechendes Monitoring zu gewährleisten. Manche Therapeuten lassen den Patienten von 60 rückwärts zählen.

Interpretation: Bei Vertigo, Sehstörungen, Nausea, Synkopen sowie Nystagmus ist der Test positiv und sofort abzubrechen. Die Zunahme der Symptome ist bei diesem Test besonders hervorzuheben und kann klinisch wertvoll sein. Wenn sich Vertigo und Nystagmus im Laufe des Tests bessern, weist das eher auf eine vestibuläre Störung hin, z. B. auf einen benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel (BPPV).

Lagerungsschwindel:benigner, paroxysmaler (BPPV)Voraussetzungen für die Durchführung des Tests sind ein normaler Blutdruck und normale Arterienpulse in den Armen, der A. carotis und der A. subclavia (Abb. 4.28a und b).

MERKE

Der DeKleyn-Test ist wegen seiner niedrigen Spezifität allein nur begrenzt verwertbar. Wie Untersuchungen zeigen, können nur 33 % der Patienten mit einer A.-vertebralis-Arteria-vertebralis-InsuffizienzInsuffizienz mit diesem Test ermittelt werden. Daher sollte der DeKleyn-Test durch andere Tests ergänzt werden.

Barr-Lieou-Zeichen

Bei hochgradigem Verdacht auf eine A.-vertebralis-Insuffizienz kann vor Durchführung eines DeKleyn-Tests auf ein positives Barr-Lieou-Zeichen Barr-Lieou-Zeichen:Arteria-vertebralis-Insuffizienzgeachtet werden. Arteria-vertebralis-Insuffizienz:Barr-Lieou-ZeichenBei einem positiven Zeichen ist der Patient unverzüglich zum Arzt zu überweisen.

Durchführung: Der Patient sitzt und der Osteopath bittet ihn, den Kopf langsam bis an die Bewegungsgrenze zu rotieren (Abb. 4.29).

Interpretation: Die Kopfrotation bewirkt eine Kompression mit Okklusion der vertebralen Arterien. Der Test ist positiv, wenn der Patient ausweicht und Zeichen wie Vertigo, Schwindel, Sehstörungen, Übelkeit, Synkope und Nystagmus (einzeln oder in Kombination) auftreten.

Vertebrobasiläre Insuffizienz oder vestibulospinale Störung?

Verschiedene Tests, wie im vertebrobasiläre Insuffizienz:DifferenzialdiagnoseUntersuchungsschema für vestibulospinale Störung:Differenzialdiagnosedie HWS (Abb. 4.24) aufgeführt, helfen dem Osteopathen, eine vertebrobasiläre Insuffizienz von einer vestibulospinalen Störung zu unterscheiden. Ein in der Praxis häufig benutzter Test ist der Hautant-Test.

Hautant-Test (auch Romberg-Test im Sitzen)

Durchführung (Abb. 4.30):

•
Der Patient Hautant-Testsitzt bequem und streckt die Arme nach vorne, Romberg-Test:im Sitzensodass die Palmarseite der Hände nach oben gerichtet ist.
•
In der ersten Phase mit Neutralstellung des Kopfes sind die Augen geschlossen. Ein Abweichen der Arme aus dieser Position weist auf eine sensorische Ataxie hin.
•
In der zweiten Phase rotiert und extendiert der Patient den Kopf zu einer Seite und hält ihn für 30–45 Sekunden in dieser Position bei geschlossenen Augen.
•
Nach einer kurzen Pause, um einem falsch positiven Befund durch Ermüdung der Schultermuskulatur vorzubeugen, wird der Test auf der anderen Seite wiederholt.

Interpretation: Ein Abweichen der Arme, Vertigo, verschwommenes Sehen, Nausea, Synkope und Nystagmus sind positive Zeichen. Typisch für eine vertebrobasiläre Insuffizienz vertebrobasiläre Insuffizienz:Hautant-Testist die sofort oder Hautant-Test:vertebrobasiläre Insuffizienzverzögert nach ca. 20 Sekunden einsetzende Progression der Symptome im Testverlauf. Wenn lediglich ein Arm abweicht (ohne zentrale Zeichen), ist differenzialdiagnostisch auch ein schmerzhaftes Schultergelenkproblem auszuschließen.

Romberg-Test

Dieser neurologische Test dient zur Differenzierung von Gleichgewichtsstörungen Romberg-Testauf vestibulärer, zerebellärer und spinaler Ebene, indem von den drei Komponenten des Gleichgewichtssinns (Propriozeption, vestibuläres und visuelles System) das visuelle System ausgeschlossen wird.

Durchführung: Der Patient steht aufrecht mit zusammenstehenden Füßen und hat evtl. die Arme nach vorne gestreckt. Zuerst wird überprüft, ob der Patient mit geöffneten Augen schwankt. Dann schließt er die Augen für eine Minute.

Interpretation: Der Test ist positiv, wenn der Patient eine Fallneigung zeigt.

•
Vestibuläre Störung:Fallneigungvestibuläre Störung:Romberg-Test Fallneigung oder Romberg-Test:vestibuläre StörungSchwanken zur Seite der Problematik
•
Sensorische Ataxie: z. B. bei chronischem Vitamin-B₁₂-Ataxie:sensorischeMangel, Alkoholkonsum, aber auch nach Distorsionstrauma des Fußes mit Unsicherheit in allen Richtungen (Verlust propriozeptiver Afferenzen)
•
Zerebelläre Störung: zerebelläre Störung\tSiehe KleinhirnstörungRomberg-Test:KleinhirnstörungPatient kann den Test mit geschlossenen Kleinhirnstörung:Romberg-TestAugen nicht durchführen.

Kompass- oder Sternengang

Räumliche Orientierungshilfen (Licht, Sprache, Musik) müssen ausgeschaltet sein.

SternengangDurchführung: Der Patient geht nach Vororientierung mit offenen Augen ca. 15–20 Kompassgangmit geschlossenen Augen je sechs Schritte vor und wieder zurück.

Interpretation: Eine allmähliche Drehtendenz mit Abweichung in Richtung des Krankheitsherds weist auf eine vestibuläre oder eine Kleinhirnstörung hin.

•
Vestibuläre Störung: Ein vestibuläre Störung:Kompass- oder SternengangNystagmus entgegengesetzt zur Fallneigung (vestibuläre Harmonie) bei einer otologischen Zusatzuntersuchung kann den Verdacht erhärten.
•
Kleinhirnstörung: Neben der Kleinhirnstörung:Kompass- oder Sternengangdeutlichen Klinik gibt das Reboundphänomen einen Hinweis: Hierzu führt Reboundphänomen:Kompass- oder Sternengangder Osteopath einen Widerstandstest durch, z. B. mit Ellenbogenflexion. Wird der Widerstand plötzlich gelöst, kommt es normalerweise sofort zu einer reflektorischen Abbremsung der Bewegung. Fehlt diese Bremse oder ist sie deutlich vermindert, spricht das für eine Kleinhirnstörung.

MERKE

Weitere Zeichen für eine Schädigung der A. vertebralis sind:

•
reflektorischer Widerstand vor Ende der aktiven Rotation (siehe Barr-Lieou-Zeichen)
•
deutlich eingeschränktes passives Bewegungsmuster, dabei leeres Endgefühl
•
kein zur Symptomatik passender artikulärer Befund
•
neurologische Zeichen, die sich weder einer Facettenproblematik (Hyperästhesie und Hyperalgesie) noch einem radikulären Problem (Dermatom, Hypästhesie) zuordnen lassen

Unterberger-Tretversuch

Zur Abklärung einer vestibulospinalen Störung vestibulospinale Störung:Unterberger-Tretversuchist auch der Unterberger-Tretversuch:vestibulospinale StörungUnterberger-Tretversuch geeignet. Dieser wird zunächst in neutraler Unterberger-TretversuchPosition der HWS durchgeführt, dann mit Rotation und Extension der HWS wiederholt (siehe Hautant-Test). Im Raum sind keine Orientierungspunkte für den Patienten vorhanden, z. B. helle Lichtquellen, tickende Uhren.

Durchführung: Der Patient tritt mit geschlossenen Augen gleichmäßig auf der Stelle. Während des Tretens bewegt er den Kopf langsam in eine Extension mit Rotation.

Interpretation: Der Test gilt als positiv, wenn sich der Patient im Verlauf von 50 Schritten um mehr als 45 von der Ausgangsposition entfernt.

Strukturelle Störungen im Bereich der oberen Halswirbelsäule

Der Osteopath HWS:oberemuss sich bei der Untersuchung der strukturelle Störungen:HWS, obereHalsregion nach einem Trauma oftmals fragen, ob eine ernsthafte hochzervikale Verletzung artikulärer, muskulärer oder sogar ossärer Strukturen vorliegen könnte. Diese Verletzungen sind nicht immer mit Röntgen, CT oder MRT nachweisbar bzw. der Grad der Weichteilschädigung korreliert oft nicht mit der tatsächlich vorhandenen Beschwerdesymptomatik des Patienten. So können minimale Befunde schwere Symptome bei einem Patienten provozieren.

Kompressionsfrakturen infolge einer axialen Belastung können stabil oder instabil sein. Die Stabilität ist von der Verschiebung und Weichteilverletzung abhängig. Luxationen der zervikalen Facettengelenke gegenüber dem darunter liegenden Halswirbel können uni- oder bilateral vorkommen. In Höhe von C1–C2 können die Ligg. transversa und alaria verletzt worden sein. Diese Ligamente stabilisieren den Dens axis gegenüber dem Atlas. Ebenso kann auch eine rheumatoide Arthritis oder eine Chromosomenanomalie wie die Trisomie 21 (Down-Syndrom) eine Hypermobilität oder sogar Instabilität der Halswirbel verursachen.

Hochzervikale Instabilität

Zur Differenzierung einer hochzervikalen hochzervikale InstabilitätInstabilität eignen sich das Rust-ZeichenInstabilität:hochzervikale,Rust-ZeichenRust-Zeichen:hochzervikale Instabilität der Sharp-Purser-Test und das hochzervikale Instabilität:Rust-ZeichenLhermitte-Zeichen.

Rust-Zeichen

Stützt der Patient seinen Kopf wegen starker Schmerzen spontan mit den Händen ab, wenn er sich hinlegt oder aufsteht, wird von einem positiven Rust-Zeichen gesprochen. Ein positives Rust-Zeichen kann auf eine ernsthafte Verletzung periartikulärer oder muskulärer Strukturen, auf eine rheumatoide Arthritis mit Beteiligung der Kopfgelenke, auf eine Fraktur oder eine deutliche Kopfgelenke:Arthritis, rheumatoidezervikale Subluxation hinweisen.

MERKE

Ein positives Rust-Zeichen ist als red flag zu werten. Weitere aktive oder passive Tests erübrigen sich. Eine ärztliche Abklärung ist indiziert.

Sharp-Purser-Test

Am Subluxation:zervikalesitzenden Patienten wird damit die sagittale Stabilität der oberen HWS geprüft. Diese Stabilität wird vorn vom knöchernen Teil des Atlas und hinten vom Lig. transversum atlantis gewährleistet. Als Stabilitätstest provoziert der Sharp-Purser-Test Sharp-Purser-TestSharp-Purser-Test:hochzervikale Instabilitätdurch eine hochzervikale hochzervikale Instabilität:Sharp-Purser-TestFlexion eine Translation des Dens axis gegenüber dem Lig. transversum atlantis.

Durchführung (Abb. 4.31):

•
Der Kopf des Patienten wird passiv maximal flektiert. Als positive Zeichen können dabei Nackenschmerzen, ein Taubheitsgefühl im Gesicht oder in den Händen, Schluckstörungen, ein Klicken oder ein Instabilitätsgefühl auftreten.
•
Nun induziert der Osteopath eine Translation von C2 nach ventral. Durch die manuelle Reposition des Dens axis kommt es zur sofortigen Abnahme der Symptome.

Der Test sollte behutsam und der Symptomatik des Patienten angepasst erfolgen.

Lhermitte-Zeichen

Das Lhermitte-Zeichen Lhermitte-Zeichen:hochzervikale Instabilitätwird vom Patienten als hochzervikale Instabilität:Lhermitte-Zeichenelektrisierendes Gefühl, das vom Nacken in die Arme oder/und Beine sowie in den Rumpf ausstrahlt, beschrieben. Es wird ebenfalls durch einen passiven hochzervikalen Flexionstest ausgelöst. Ein positives Testergebnis kann neben einer Instabilität auch durch Entzündungsherde im Rückenmark, z. B. bei MS, oder durch fortgeschrittene degenerative Prozesse verursacht sein.

Screening-Test auf Hypermobilität

Eine generalisierte Screening-Test:HypermobilitätHypermobilität:Screening-TestHypermobilität:generalisierteHypermobilität bei Patienten ist für Osteopathen ebenfalls von Interesse und wirkt sich auf die Behandlungsintention aus. Ursachen hierfür können eine genetische Disposition oder eine angeborene idiopathische Hypermobilität:angeborene, idiopathischeHypermobilität sein. Der Beighton-Score kann als Screening-Test schnell und zuverlässig auf eine HyperlaxitätHyperlaxität hinweisen.

Beighton-Score

Beighton-ScoreGetestet werden die Beweglichkeit von vier Gelenkpaaren (Ellenbogen, Daumen, Kleinfinger, Knie) sowie der Finger-Boden-Abstand. Aus diesen 9 Messwerten kann bei einem positiven Test eine maximale Punktzahl von 9 resultieren. Beurteilt wird das Bewegungsausmaß, nicht der Gelenkwiderstand.

Durchführung

•
Hyperextension des Ellenbogens, jeweils rechts und links, über 10
•
Hyperextension des Kniegelenks, jeweils rechts und links, über 10
•
Mit dem Daumen den Unterarm berühren, jeweils rechts und links
•
Überstreckung des kleinen Fingers im Grundgelenk, jeweils rechts und links, bis 90
•
Finger-Boden-Abstand: < 0 cm. Beide Handflächen können bei gestreckten Knien mit der Palmarseite auf den Boden aufgelegt werden.

Beurteilung

•
0–2 Punkte: nicht hypermobil
•
3–4 Punkte: moderat hypermobil
•
5–9 Punkte: generalisierte Hypermobilität

Welche Struktur ist betroffen?

ODonoghue-Manöver

Mit dem O'Donoghue-Manöver können Verletzungen muskulärer und ODonoghue-Manöverkapsuloligamentärer Strukturen unterschieden werden (Abb. 4.32).

Durchführung:

•

Der Patient sitzt bequem, mit Kopf und Nacken in neutraler Position.
•

Die Rotation der HWS wird nun aktiv gegen Widerstand und passiv im physiologischen Bewegungsbereich getestet. Alle Testphasen erfolgen jeweils bilateral.

Interpretation:

•

Scharfe, ziehende Schmerzen bei der Drehung gegen Widerstand und im Verlauf des Muskels oder Schmerzen bei der isometrischen Kontraktion weisen auf eine Muskelverletzung Muskelverletzung:ODonoghue-Manöverhin.
•

Eher dumpfe und ODonoghue-Manöver:Muskelverletzunglokale Schmerzen bei der passiven Bewegungsprüfung weisen auf eine Kapselbandverletzung Kapselbandverletzung:ODonoghue-Manöverhin.

Perkussionstest

ODonoghue-Manöver:KapselbandverletzungMittels Perkussion kann differenziert werden, ob eine Knochen- oder PerkussionstestWeichteilverletzung vorliegt. Nach einem Trauma ist ein Perkussionstest der Wirbelsäule obligatorisch.

Durchführung:

•

Die HWS des sitzenden Patienten wird mit Unterstützung des Therapeuten flektiert.
•

Die exponierten Dornfortsätze werden dann mit einem Reflexhammer beklopft.

Interpretation: Ein lokalisierter Schmerz könnte auf eine Fraktur hindeuten. Differenzialdiagnostisch muss an eine muskuläre bzw. ligamentäre Störung gedacht werden.

Obere HWS-Beschwerden und kraniomandibuläre Dysfunktion

Abschließend soll noch eine Brücke zum Kiefergelenk geschlagen werden. Denn HWS:obereKiefergelenkbeschwerden oder eine kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD) können ebenfalls hochzervikale kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD)Probleme auslösen oder verstärken und zu deren Persistenz beitragen. Ein neurologisches Erklärungsmodell kann die zervikotrigeminale Konvergenz bieten: Zervikale und trigeminale Afferenzen konvergieren im kaudalen Ncl. spinalis des N. trigeminus. Hierüber können nozizeptive Reize von subokzipital in die ipsilaterale Schläfenregion projiziert werden und umgekehrt. Ebenso kann eine subokzipitale Tonuserhöhung eine Tonuserhöhung im M. masseter zur Folge subokzipitale Tonuserhöhunghaben.

Parafunktionen wie Knirschen Parafunktionenoder Pressen, Knirscheneine Mundöffnung (Schneidekantendistanz) unter 40 mm sowie PressenSchmerzen und Geräusche bei Kieferbewegungen lassen eine CMD vermuten (Kap. 5.4 Stomatognathes System).

Ob die HWS-Beschwerden auch vom Kiefergelenk beeinflusst werden, kann man durch Hemmung der Okklusion orientierend testen. Wenn sich die Mobilität der HWS dadurch deutlich verbessert ( 10) oder der Gewebetonus verringert, ist eine CMD wahrscheinlich.

Die Hemmung der Okklusion sollte mit einer zahnmedizinischen Watterolle (Meersemann-Test) oder zwei Streifen Papier als Einlage auf beiden Seiten Meersemann-Testgeprüft werden. Die Behandlung einer CMD sollte interdisziplinär – mit Kieferorthopäden, dem behandelnden Zahnarzt und einem Logopäden – erfolgen.

Störungen im Bereich der unteren Halswirbelsäule

Zervikale Radikulopathie

Bei einer zervikalen Radikulopathie Radikulopathie:zervikalezeigen sich typische Schmerzen und neurologische HWS:untereAusfälle, verursacht durch eine Reizung oder Schädigung der Nervenwurzel. Diese Schädigung kann infolge von zervikalen Diskushernien, Stenosen, Tumoren, Frakturen oder Luxationen Diskushernien:zervikaleauftreten. Daneben kann ein direktes Trauma einer Nervenwurzel zu einer Entzündung der duralen Manschette und der perineuralen Weichteile führen. Zwischen Duramanschette und angrenzendem Gewebe können sich postinflammatorische Adhäsionen ausbilden. Physiologisch können HWS:postinflammatorische AdhäsionenNervenwurzeln bis zu 1,25 cm im Canalis intervertebralis gleiten. Eine Kapselverdickung oder knöcherne Kompression im Intervertebralkanal Intervertebralkanal:Kompressionstört dieses Gleitvermögen der Intervertebralkanal:KapselverdickungNervenwurzeln (Abb. 4.33). Degenerative Veränderungen (Osteophyten) können ebenfalls eine Nervenwurzelkompression und hierüber eine perineurale Fibrose Fibrose:perineurale, HWSverursachen. Eine radikuläre Irritation und HWS:perineurale Fibrosebindegewebige Veränderungen am Nerv sind die Folge. Am häufigsten sind Nervenwurzeln der unteren HWS betroffen.

Kennzeichen einer zervikalen Radikulopathie sind motorische oder sensible Ausfälle im Versorgungsgebiet der Nervenwurzel. Im dazugehörigen Segment kommt es je nach Schwere der Schädigung zu einer Hypästhesie oder Anästhesie (dermatomgebunden und distal betont) sowie zu einem Kraftverlust der Kennmuskeln mit Reflexabschwächung, teilweise verbunden mit Faszikulationen.

Palpatorisch finden sich meist mehrere empfindliche Bereiche auf der betroffenen Seite. Infolge der lokalen Entzündung ist der Tonus der paravertebralen Muskulatur über mehrere Segmente reaktiv gesteigert.

Es gibt viele Tests auf eine Nervenwurzelkompression. In der Praxis bewährt haben sich: Plexus-Nervenwurzelkompression:Testsbrachialis-Stresstest, Djerine-Zeichen, Distraktionstest, maximale zervikale Kompression, Schulter-Depressionstest und Spurling-Test. Sie werden nachfolgend kurz beschrieben.

Plexus-brachialis-Stresstest

Durchführung (Abb. 4.34):

•
Die Arme werden nacheinander aufbauend
- –
  auf Plexus-brachialis-Stresstest110 abduziert,
- –
  die Ellenbogen gestreckt,
- –
  die Schultern außenrotiert und
- –
  die Handgelenke und Finger gestreckt.
•
In allen vier Phasen wird auf Nervendehnungsschmerzen geachtet.

Interpretation:

•

Treten in den oben beschriebenen Phasen Missempfindungen oder neurologische Symptome auf, spricht das für eine Irritation der Segmente C5, C6, C7 (N. medianus und N. interosseus anterior).
•

Für die Provokation der unteren HWS-Segmente wird der Patient nun aufgefordert, die Ellenbogen anzuwinkeln und die Hände hinter dem Kopf zu verschränken. Missempfindungen und neurologische Symptome sprechen für eine Irritation der Segmente C8 und Th1.
•

Bei Flexion der HWS nehmen die Symptome zu.

Schulterabduktionstest (Bakody-Zeichen)

Durchführung (Abb. 4.35): Die SchulterabduktionstestSchulter des Patienten wird im Sitzen (von ihm selbst Bakody-Zeichenoder vom Therapeuten) abduziert und die Hand auf den Scheitel des Kopfes gelegt.

Interpretation: Der Test gibt einen Hinweis auf eine Irritation der Nervenwurzeln C4 oder C5.

Foramina-intervertebralia-Kompressionstest

Durchführung (Abb. 4.36): Der Patient sitzt in neutraler Position.

•
Der Therapeut übt eine axiale Kompression der HWS in Foramina-intervertebralia-Kompressionstestkaudaler Richtung aus.
•
Das gleiche Prozedere wird bei maximaler Kopfrotation (links und rechts) wiederholt.

Interpretation: Kaudaler Druck bei Nackenrotation verschließt die intervertebralen Foramina.

•
Radikuläre Schmerzen sprechen für eine Nervenwurzelirritation.
•
Diffuse Schmerzen lassen ein kapsuloligamentäres Problem vermuten.

Jackson-Kompressionstest

Durchführung (Abb. 4.37): Der Patient sitzt in neutraler Position.

•
Jackson-KompressionstestDer Therapeut steht hinter ihm und rotiert den Kopf des Patienten passiv nach beiden Seiten.
•
Dann führt er den Kopf in eine maximale Lateralflexion und übt axialen Druck aus.

Interpretation:

•

Schmerz im Verlauf einer Nervenwurzel spricht für eine Radikulopathie.
•

Bei Kapselbandproblemen lässt sich der Schmerz nicht genau segmental zuordnen.

Distraktionstest

Durchführung (Abb. 4.38): Der Osteopath umfasst den Kopf des sitzenden Patienten und Distraktionstestübt einen axialen Zug nach kranial aus. Die Position wird mindestens 30 Sekunden gehalten.

Interpretation: Eine Distraktion der HWS HWS:Distraktionreduziert den Druck auf die Bandscheiben und Distraktion:HWSNervenwurzeln.

•
Eine Schmerzreduktion deutet auf eine Nervenwurzelirritation hin.
•
Eine lokale Schmerzzunahme legt eine kapsuloligamentäre bzw. degenerative Funktionsstörung nahe.

MERKE

Plexus-Stresstests geben nicht nur Hinweise auf die Schmerzursache, sondern eignen sich auch zur Erfolgskontrolle einer osteopathischen Therapie.

Zervikale Myelopathie

Sie entsteht infolge einer Schädigung des Rückenmarks. Eine Myelopathie:zervikaleRückenmarkschädigung kann viele Ursachen haben, z. B. Tumoren, Kompression, entzündliche, vaskuläre oder Noxen. Den tumorbedingten Myelopathien ist ein Extraabschnitt (Kap. 3.4.1) gewidmet. Symptome sind Sensibilitätsstörungen an Händen und Füßen, spastische Lähmung, rezidivierende Krämpfe, ggf. Kopfschmerzen bei hochzervikaler Lokalisation und Blasenfunktionsstörungen. Hinzu kommen häufig segmentale Symptome in Höhe der Stenose.

Neben klassischen neurologischen Schnelltests kann mithilfe des Lhermitte-, Brudzinski- oder Kernig-Zeichens der Verdacht auf eine Myelopathie besser objektiviert werden. Alle klinischen Tests zur Evaluierung einer Myelopathie sind unspezifisch und müssen bei Verdacht durch eine bildgebende Untersuchung ergänzt werden. Differenzialdiagnostisch muss immer auch an meningeale Reizzustände und eine hochzervikale Instabilität gedacht werden.

Lhermitte-Zeichen

Durchführung (Abb. 4.39): Der Lhermitte-Zeichen:MyelopathiePatient sitzt bequem auf der Myelopathie:Lhermitte-ZeichenUntersuchungsliege und sein Kopf wird passiv flektiert.

Interpretation: Entlang der Wirbelsäule bis in die Arme und/oder Beine ausstrahlende stechende Schmerzen sind ein positives Zeichen und sprechen für eine Myelopathie, eine durale oder meningeale Reizung.

4.4.4

Pseudoradikulopathien und periphere Neuropathien

Pseudoradikuläres Schmerzsyndrom

Ein pseudoradikuläres Schmerzsyndrom kann zu einer Vielfalt von sensiblen, motorischen, Pseudoradikulopathienvaskulären oder vegetativen Störungen führen. Es ist praktisch immer mit einer segmentalen Irritation kombiniert.

Klinik

pseudoradikuläres SchmerzsyndromKlinisch stehen sog. tendomyotische pseudoradikuläres SchmerzsyndromKetten tendomyotische Ketten:pseudoradikuläres Schmerzsyndromund pseudoradikuläres Schmerzsyndrom:tendomyotische KettenTriggerpunkte Triggerpunkte:pseudoradikuläres Schmerzsyndromim Vordergrund. Dabei pseudoradikuläres Schmerzsyndrom:Triggerpunktetreten je nach segmentalem Ursprung die Weichteilschmerzen mit B,eteiligung der entsprechenden Muskelgruppen auf (Abb. 4.40). Leitsymptome einer pseudoradikulären Schmerzsymptomatik sind:

•
Schmerzausstrahlung in die Peripherie, nicht auf ein Dermatom begrenzt
•
Vasomotorische Störungen, z. B. vasomotorische Störungen:pseudoradikuläres SchmerzsyndromKältegefühl
•
Diffuse Dysästhesien: Kribbeln, Schmerz/Dysästhesien:pseudoradikuläres SchmerzsyndromHyperästhesie, unabhängig vom peripheren Nervenverlauf
•
Vegetative Hautveränderungen: livide Verfärbungen, Hautveränderungen:pseudoradikuläres SchmerzsyndromHyperhydrosis
•
Neurogene Schmerzen: nicht eindeutig segmental zu lokalisieren; vom Schmerzen:neurogeneSchmerzcharakter ziehend, bohrend oder schneidend
•
Mögliche Irritation von Körperhöhlen, z. B. Reizhusten durch eine funktionelle Störung im Segment

An der HWS zeigen sich v. a. Nackensteifigkeit und muskuläre Nackenschmerzen mit entsprechender Schon- und Fehlhaltung (Abb. 4.40).

Ursachen von pseudoradikulären Schmerzen

•
pseudoradikuläre Schmerzen:UrsachenReizung der Facettengelenke
•
Segmentale Facettenblockierung
•
Schmerzhafte ligamentäre und muskuläre Funktionsstörung
•
Segmentale Störung aufgrund degenerativer Veränderungen an der Wirbelsäule
•
Segmentale Störung durch viszerale Afferenzen
•
Funktionelle Hypermobilität oder aber Instabilität

Diagnose

Eine gezielte Palpation (Palpation:pseudoradikuläres SchmerzsyndromProvokation) pseudoradikuläres Schmerzsyndrom:Palpation (Provokation)sowie funktionelle orthopädische oder osteopathische Tests zur Identifikation der schmerzauslösenden Struktur sind diagnostisch wegweisend. Meist lässt sich die Diagnose eines pseudoradikulären Syndroms anhand der Klinik und durch den Ausschluss einer radikulären bzw. peripheren Neuropathie oder einer vaskulären Pathologie stellen. Mit segmentalen Bewegungstests kann die Höhe der Störung lokalisiert werden.

Sind lokale Schmerzen durch reine Seitneigung mit axialer Kompression provozierbar, weist das auf eine Störung im Bereich der Unkovertebralgelenke hin. Die Provokation erfolgt in Neutralstellung sowie in segmentaler Extension und Flexion. Zudem sollte man auch auf die Körpersprache des Patienten achten (Kap. 7.4).

MERKE

Patienten mit pseudoradikulären Schmerzen bilden die Hauptklientel von Osteopathen. Differenzialdiagnostisch muss bei pseudoradikulären Schmerzen immer an eine Erkrankung des peripheren oder zentralen Nervensystems, der inneren Organe oder des Gefäßsystems gedacht werden.

Periphere Neuropathie und Thoracic-Outlet-Syndrom

Schmerzen in der oberen ExtremitätNeuropathie:periphere können auch Zeichen einer Extremität:obereperipheren Nervenläsion sein. Daher sollten die Innervationsareale der peripheren Nerven bekannt sein (Abb. 4.41).

Zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung werden im Folgenden das Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS) und Engpass-(Entrapment-)Syndrome im Bereich der oberen Extremität besprochen.

Strukturelle Pathologien

Wenngleich selten, können bei einem TOS auch strukturelle Störungen wie eine Halsrippe oder Klavikulafraktur, Lungenspitzentumoren mit dem klassischen Horner-Syndrom (Miosis, Ptosis, Enophthalmus, Anhidrose) sowie Mammatumoren vorliegen, die zur Kompression neurovaskulärer Strukturen führen.

Eine entsprechende Verdachtsdiagnose aufgrund von Anamnese und Palpation muss mit bildgebenden Verfahren weiter abgeklärt werden.

Thoracic-Outlet-Syndrom

Zu den peripheren Neuropathien gehört auch das Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS). Der Plexus brachialis sowie die A. und V. Thoracic-Outlet-Syndromsubclavia/brachialis können auf dem Weg zum Arm unter Druck geraten und Symptome verursachen. Insofern lassen sich ein vaskuläres TOS (arteriell und venös) sowie ein neurologisches TOS (echtes TOS durch bestehende Pathologien) oder aber ein symptomatisches TOS (durch funktionelle Störungen) unterscheiden, wobei letztere den Hauptteil der Störungen ausmachen. Die Skalenuslücke, der kostoklavikuläre Raum, die Pectoralis-minor-Loge und die Achselpforte sind Stellen, die zu Engpasssyndromen (Entrapment) prädisponieren.

Beim Skalenussyndrom treten meist ähnliche Symptome wie bei einer unteren SkalenussyndromPlexusparese auf:

•
Parästhesien und Dysästhesien, teilweise Hypästhesien im ulnaren Hand- und Unterarmbereich
•
venöse Stauungszeichen der Hand
•
im Spätstadium Paresen und Atrophie der Mm. interossei, von Hypothenar und Thenar

Bei einem kostoklavikulären Entrapment Entrapment:kostoklavikuläreszeigen sich ähnliche Symptome wie beim kostoklavikuläres EntrapmentSkalenussyndrom, hier steht die vaskuläre Stauungsproblematik im Vordergrund.

Pectoralis-minor-Entrapment: siehe Skalenussyndrom.

Pectoralis-minor-Engpass/EntrapmentDie folgenden Tests sind zwar hochsensitiv, haben aber nur eine geringe Spezifität. Es erscheint klinisch ratsam, mehrere Tests anzuwenden. Ergänzend können eine Perkussion der Klavikula und die lokal provozierende Palpation der Engpassstelle zur Diagnose beitragen.

Roos-Test

Der Roos-Test (Roos-Test:Thoracic-Outlet-SyndromStresstest mit hoch erhobenen Armen) Thoracic-Outlet-Syndrom:Roos-Testbietet einen guten Einstieg. Bei dem Test wird durch aktives schnelles Öffnen und Schließen der Hände die Ermüdbarkeit bis zur Par- und Dysästhesie getestet. Die Hold-up-Position der Arme provoziert hauptsächlich eine kostoklavikuläre Enge, gilt aber auch als Einstiegstest bei Verdacht auf TOS. Hiermit lassen sich die vom Patienten beschriebenen neurovaskulären Symptome innerhalb von drei Minuten provozieren.

Military-Test

Der Military Military-Test:Thoracic-Outlet-Syndromoder Eden-Test Thoracic-Outlet-Syndrom:Military-/Eden-Testprovoziert ebenfalls einen Thoracic-Eden-Test, Thoracic-Outlet-SyndromOutlet-Engpass durch Zurückziehen der Schultern nach dorsokaudal, sowohl kostoklavikular als auch im Bereich der Pectoralis-minor-Loge. Entstehen Symptome innerhalb von zwei Minuten, ist der Test als positiv zu werten.

Pectoralis-minor-Engpass-Provokation

Ein Engpass der Pectoralis-minor-Pectoralis-minor-Engpass/Entrapment:ProvokationLoge lässt sich Thoracic-Outlet-Syndrom:Pectoralis-minor-Engpass-Syndromdurch Hyperabduktion des gestreckten Arms provozieren. Der Osteopath verstärkt zusätzlich passiv das Kaudalgleiten des Schulterblatts auf der getesteten Seite. Der Test gilt als positiv, wenn innerhalb einer Minute Symptome auftreten und sich progredient steigern.

Adson-Wright-Test

Bei der Thoracic-Outlet-Syndrom:Adson-Wright-Testursprünglichen Form (Adson-Adson-Wright-Test:Thoracic-Outlet-SyndromTest) wird durch eine kontralaterale Kopfdrehung, verbunden mit tiefer Inspiration, eine Abschwächung des Radialispulses in der Skalenuslücke provoziert. Dieser Test ist nur bei 3 % der TOS-Patienten positiv und weist daher eine sehr geringe Sensitivität auf. Wright modifizierte den Adson-Test, indem er eine Armstellung in 90-Abduktion/Außenrotation hinzunahm, was die Sensitivität geringfügig verbesserte. Zusätzlich kann über eine Extension des Kopfes mit isometrischer Kontraktion in Flexion die Skalenuslücke verengt werden.

Letztgenannte Tests sollten in Bezug auf ihren Aussagewert beim TOS eher zurückhaltend interpretiert werden.

Weitere Tests

Nervendehnende Tests wie der Upper-Limb-Tension-Test (ULTT, Upper-Limb-Tension-Test (ULTT):Thoracic-Outlet-SyndromThoracic-Outlet-Syndrom:Upper-Limb-Tension-Test (ULTT)Armspannungstest) Armspannungstest:Thoracic-Outlet-Syndromsind klinisch mit einiger Thoracic-Outlet-Syndrom:ArmspannungstestZuverlässigkeit durchführbar. Ein Hauptkriterium dieser Tests ist, dass sie erst im fortgeschrittenen Stadium positiv ausfallen.

Eine Perkussion der Klavikula Klavikulaperkussion:Thoracic-Outlet-Syndromkann ebenfalls Schmerzen Thoracic-Outlet-Syndrom:Klavikulaperkussionund Parästhesien bei TOS-Patienten provozieren. Zusätzlich zeigt sich bei Patienten mit einem Plexus-brachialis-Entrapment (z. B. TOS) häufig eine deutlich erhöhte Spannung der Mm. scaleni bei der regionalen Palpation. Eine positive, provozierende Palpation auf Tonus und Empfindlichkeit der Mm. scaleni, des M. subclavius und M. pectoralis minor sowie der Achselpforte bestätigen die Befunde.

MERKE

Folgende Punkte sind bei Untersuchung eines TOS zu beachten:

•
Ausschluss von radikulären Problemen,
•
ob vom Patienten bei der Anamnese angegebene Symptome durch bestimmte Positionen (z. B. über Kopf arbeiten) auslösbar sind,
•
ob sich spezifisch die Beschwerdesymptomatik des Patienten provozieren lässt, da die Tests bei fast allen Gesunden ebenfalls positiv ausfallen können,
•
ob mehrere Provokationstests positiv sind und
•
die Entrapmentstellen durch provozierende Palpation bestätigt werden.

Neurodynamische Tests sichern den positiven Befund und dienen nach der Behandlung als Retest für den Behandlungserfolg.

Die Diagnose eines TOS lässt sich auch mit weiterführenden Untersuchungen nicht ohne Weiteres sichern. Bei den Verfahren stehen Röntgen oder MRT der HWS und der kostoklavikulären Region sowie der Entrapmentstellen und Dichtemessungen der Muskulatur im Vordergrund. Sensitivität und Spezifität der Ergebnisse werden durch Provokationstests verbessert. Mit elektrophysiologischen Messungen können eher Störungen auf Ebene der myelinisierten, mechanozeptiven als der unmyelinisierten, nozizeptiven Fasern evaluiert werden, die bei einem TOS die Schmerzsymptomatik auslösen. (Franklin et al. 2000) untersuchten in diesem Zusammenhang 158 Patienten mit TOS, fanden aber nur in 7,6 % entsprechende Einschränkungen.

Periphere Neuropathien/Engpassstellen an der oberen Extremität

Die Engpassstellen (Entrapment Entrapment-Stellen:Extremität, obereperipherer Nerven) der oberen Extremität Extremität:oberelassen sich nach Regionen einteilen (Abb. 4.42). Klassische Pathologien wie eine Schulterluxation oder Collum-humeri-Fraktur Schulterluxationführen insbesondere zur Verletzung des N. Collum-humeri-Frakturaxillaris, der dicht am Schultergelenk verläuft.Nervus(-i):axillaris Wenn ein Liebespaar so einschläft, dass der Kopf des einen auf dem Oberarm des anderen Partners liegt, kann der N. medianus komprimiert werden (Paralysie des amantsNervus(-i):medianus). Diese Form der Medianuslähmung hat allerdings eine paralyse des amantsgute Prognose. Der N. radialis kann bei kaudaleren Oberarmfrakturen geschädigt werden. Eine Krückenlähmung des N. radialis durch Achselstützen oder durch ein direktes Achseltrauma ist ebenso möglich wie eine Parkbanklähmung.

Im Folgenden sind häufiger in der osteopathischen ParkbanklähmungPraxis vorkommende periphere Neuropathien und ihre Engpassstellen aufgeführt.

Pronatorsyndrom (N. medianus)

Neuropathie:periphereDruckläsion des N. medianus Pronatorsyndrom:N. medianusmit Parästhesien der radialen Finger, Nervus(-i):medianusSensibilitätsstörungen im Innervationsgebiet bis hin zu beginnender Medianusparese (Pronatoren, Handflexoren, Daumenballen). Betroffen sind MedianuspareseBerufsgruppen mit häufig repetitiven Pronations- und Supinationsbewegungen (Schreiner, Schlosser etc). Im fortgeschrittenen Stadium Schwurhand Schwurhand:Medianusparesebei der Faustschlussprobe. Händefalten nur Medianusparese:Schwurhandeingeschränkt möglich.

Provozierende Palpation des M. pronator auf Schmerz und Tonus (der Muskel Pronatorsyndrom:provozierende Palpationselbst ist nicht betroffen, da seine motorische Versorgung weiter kranial abzweigt), Symptome (Parästhesien) über exzentrische Kontraktion des M. pronator provozierbar.

Supinatorsyndrom (N. radialis)

Druckläsion des R. profundus n. radialisRamus(-i):profundus n. radialis.Nervus(-i):radialis Fallfinger Supinatorsyndrom:N. radialisFallfinger/-hand, Supinatorsyndrommit Radialabweichung, Schwäche des M. Radialisparese:Fallfinger/-handextensor digiti minimi. Keine Hautinnervation (Area nervina), da der sensible R. superficialis im distalen Unterarmdrittel auf der Streckseite radial zum Handrücken und Daumen verläuft.

Im fortgeschrittenen Stadium Parese aller Fingerextensoren sowie des M. extensor carpi ulnaris.

Provozierende Palpation des M. supinator auf Schmerz und Supinatorsyndrom:provozierende PalpationTonus, Symptome über exzentrische Kontraktion des M. supinator provozierbar. M. triceps brachii sowie M. brachioradialis sind intakt.

Kubitaltunnel- (Sulcus n. ulnaris) bzw. Ulnarissyndrom

UlnarissyndromUlnarispareseDruckläsion des N. ulnaris Kubitaltunnelsyndromin der Ulnarisrinne.

•
Nervus(-i):ulnarisSensibilitätsstörungen sind durch Kompression des medialen Trizepskopfes, des Lig. collaterale ulnare sowie durch Ellenbogenflexion und eine provozierende Palpation der Ulnarisrinne provozierbar und stellen sich als Ulnarisrinne:provozierende PalpationParästhesien der ulnaren Finger (Digiti IV und V) dar. Später kommt es zu einem Kraftverlust der kleinen Handmuskeln und des Hypothenars, auch trophische Störungen in Form einer Dupuytren-Kontraktur Dupuytren-Kontraktur:Ulnarissyndromkönnen entstehen.
•
Ulnarissyndrom:Dupuytren-KontrakturSpäter Froment-Zeichen: Ulnarisparese:Froment-ZeichenKubitaltunnelsyndrom:Froment-ZeichenFroment-Zeichen:UlnarispareseUnfähigkeit, den Daumen an den Froment-Zeichen:KubitaltunnelsyndromZeigefinger zu adduzieren, um ein Blatt Papier oder einen ähnlich dünnen Gegenstand festzuhalten (Parese des M. adductor pollicis, Kompensation über den M. flexor pollicis longus mit Flexion des Daumens). Parese des M. adductor digiti V und Abschwächung der Ulnarbeugung der Hand (M. flexor carpi ulnaris). Abduktions- und Krallenstellung der Hand (Krallenhand).

Krallenhand:UlnarispareseLäsionen des N. ulnaris zählen zu den Ulnarisparese:Krallenhandhäufigsten peripheren Läsionen an der oberen Extremität. Bei peripherer Schädigung des N. ulnaris zeigt sich eine scharf abgegrenzte Sensibilitätsstörung in der Mitte des Ringfingers, bei einer radikulären Symptomatik in Höhe von C8–Th1 ist die Grenze eher verwaschen, Paresen treten auch am Thenar und an den langen Fingerflexoren auf. Ein negativer Jackson-Provokationstest Jackson-Provokationstest:Ulnarispareseund eine positive provozierende Ulnarisparese:Jackson-ProvokationstestPalpation der Ulnarisrinne (Hoffmann-Tinel-Zeichen: Hoffmann-Tinel-Zeichenelektrische Sensation im Ulnarisparese:Hoffmann-Tinel-ZeichenKleinfinger bei Beklopfen des Sulcus n. ulnaris) bestätigen den Befund einer peripheren Schädigung.

Karpaltunnelsyndrom (N. medianus)

Druckläsion des N. medianus MedianuspareseKarpaltunnelsyndromdurch bindegewebige Veränderungen im Nervus(-i):medianusKarpaltunnel. Betrifft meist Handwerker oder Frauen im Zuge einer Hormonumstellung (Gravidität, Klimakterium).

Parästhesien im Innervationsareal des N. medianus, insbesondere nachts, später auch tagsüber, werden durch handwerkliches Arbeiten provoziert. Später Hypästhesie der Fingerkuppen, Thenaratrophie. Teilweise Dysästhesie bis in den Oberarm, in die Schulter- und Nackenregion hinein.

Provozierende Palpation des Karpaltunnels: Forcierte Volarflexion (Phalen-Karpaltunnel:provozierende PalpationTest) Phalen-Test, Karpaltunnelsyndromprovoziert die Symptome, die bei Karpaltunnelsyndrom:Phalen-TestGesunden nicht innerhalb einer Minute auftreten sollten. Hoffmann-Tinel-Zeichen positiv (elektrische Sensation in den Digiti II und III durch Beklopfen des Retinaculum mm. flexorum).

Loge de Guyon (N. ulnaris)

Distale Ulnarisparese (Ulnarisparese:distaleRadfahrerlähmung)Nervus(-i):ulnaris, meist keine Parästhesien. Wenn Parästhesien vorhanden Loge de Guyonsind, dann entstehen sie durch zusätzliche Kompression des R. superficialis und sind ebenfalls scharf begrenzt (ganzer Kleinfinger und ulnare Seite des Ringfingers). Atrophie des Spatium interosseum I durch Parese des M. adductor pollicis. Nur selten Abduktions- und Krallenstellung.

Provozierende Palpation: provoziert lokalen Schmerz.

Loge de Guyon:provozierende PalpationDifferenzialdiagnostisch ist an eine spinale Muskelatrophie zu denken. In dem Fall treten die Symptome eher bilateral auf. Durch die Vorderhornschädigung kommt es im Unterschied zu einer peripheren Nervenkompression mit Reflexabschwächung zu einer Reflexsteigerung. Der Thenar ist ebenfalls mitbetroffen.

4.5

Spezifische Untersuchungen der Brustwirbelsäule

Dave Bruckenburg, Thomas Kia, Stephan Klemm

Im ersten Abschnitt dieses Kapitels geht es Brustwirbelsäule\tSiehe BWSum die Inspektion, die aktive und passive Untersuchung der BWS und die praxisnahe Umsetzung. Der Abschnitt BWS:UntersuchungenDifferenzialdiagnostik ist nach strukturellen, neurologischen und funktionellen Beschwerden unterteilt. Besprochen werden Provokationstests und Untersuchungsserien, die hier in einer Übersicht tabellarisch dargestellt sind (Abb. 4.43).

4.5.1

Inspektion von BWS und Rippen

Bei der Inspektion Rippen:InspektionInspektion:BWSBWS:Inspektionwird in allen Ebenen, sowohl im Stehen als auch im Inspektion:RippenSitzen, auf die Rumpfkonturen geachtet. Die Thoraxstellung in Relation zum Becken und Kopf, ein Schulterhochstand oder Torsionshaltungen mit Rippenbuckel können auf deutliche Abweichungen von der Norm hinweisen. Ossäre Anomalien des Sternums, Formveränderungen des Brustkorbs sowie strukturelle Skoliosen sind einige der Pathologien, die in der Praxis vorkommen (Tab. 4.6).

Klinische Zeichen einer manifesten Osteoporose (Tannenbaum-Phänomen) Tannenbaum-Phänomen:Osteoporosestellen insbesondere an der BWS Osteoporose:Tannenbaum-PhänomenBWS:Osteoporosesowie den Rippen eine relative Kontraindikation für Osteoporose:BWSeinige osteopathische Techniken dar. Als Grundlage für die in diesem Kapitel vorgestellten spezifischen Untersuchungen dienen daher die differenzialdiagnostischen Überlegungen zu häufiger vorkommenden Pathologien (Kap. 3).

Rumpfkonturen in der Frontalebene

Funktionelle und strukturelle Skoliosen Skoliose:strukturelleRumpfkonturen:Frontalebenesind an asymmetrischen Taillendreiecken, Rippen- Skoliose:funktionelleund Lendenwülsten erkennbar. Skoliotische Veränderungen können z. B. als Folge einer anatomischen oder funktionellen Beinlängendifferenz entstehen. Adaptive (kompensatorische) Skoliosen entstehen vorrangig durch schmerzhafte Dysfunktionen von Wirbel- oder Rippengelenken, aber auch bei anderen strukturellen Wirbelsäulenpathologien (z. B. Diskushernie). Weitere Formen von Skoliosen sind in Kap. 3 besprochen.

Rumpfkonturen in der Sagittalebene

Die physiologischen Rumpfkonturen:SagittalebeneWirbelsäulenkrümmungen können verstärkt (Wirbelsäulenkrümmungen:physiologischeHohlkreuz, Rundrücken) oder vermindert (Flachrücken) sein. Bei der physiologischen Kyphose liegt der Scheitelpunkt in der HWS bei C3/C4, in der BWS bei Th5/Th6 und in der LWS bei L3/L4. Eine Kranial- oder Kaudalverschiebung des Scheitelpunkts führt zu einer posturalen Anpassung. Die Bewegungsuntersuchung gibt Aufschluss darüber, ob eine Veränderung der Kyphose eher morphologische oder funktionelle Ursachen hat (Kap. 4.3.2).

Rumpfkonturen in der Transversalebene

Rumpf- oder Beckentorsionen RumpftorsionenBeckentorsion(en)finden sich häufig bei funktionellen Rumpfkonturen:TransversalebeneStörungen einzelner Wirbelsäulensegmente (z. B. Blockaden) oder Störungen des lumbopelvinen Übergangs. Veränderungen im Hüftgelenk und thorakale Skoliosen sind weitere Faktoren. Adaptive Skoliosen durch fasziale Dysbalancen oder durch einen globalen bzw. lokalen Hypertonus der lumbothorakalen Muskulatur kommen ebenfalls häufiger vor.

4.5.2

Bewegungsuntersuchung des Thorax

Bei der Bewegungsuntersuchung der Thorax:BewegungsuntersuchungBWS werden aktive und passive Tests in der Bewegungsuntersuchung:ThoraxSagittal-, Frontal- und Horizontalebene ausgeführt. Die Bewegungen sollten in Qualität und Quantität altersentsprechend und in vollem Umfang frei und ungebremst möglich sein.

Die obere Brustwirbelsäule (Th1–Th5) gehört funktionell zur Halswirbelsäule, während die untere BWS (Th6–Th12) funktionell der Lendenwirbelsäule zugeordnet wird. Insofern lassen sich die oberen BWS-Segmente bei der Bewegungsuntersuchung über weiterlaufende Bewegung des Kopfes und die unteren BWS-Segmente über die Bewegung beider Schultern und der Lendenwirbelsäule testen.

Aktive Bewegungsuntersuchung

Die aktive Bewegungsuntersuchung der BWSBWS:Bewegungsuntersuchung findet am häufigsten im Stand und Bewegungsuntersuchung:aktivealternativ im Sitzen statt. Da eine isolierte Bewegungsuntersuchung der BWS nicht praktikabel ist, wird sie zusammen mit der LWS und der HWS beurteilt. Bei der Flexion (ca. 45) und Extension (ca. 25) wird neben der normalen Bewegungsamplitude auch der Bewegungsverlauf evaluiert. Ausweichbewegungen wie eine Knick- oder Stufenbildung bei der endgradigen Flexion oder Extension BWS:Knick- oder Stufenbildungkönnen auf bilaterale Dysfunktionen in Flexion oder Extension, aber auch auf Hypermobilität oder ankylosierte Facetten hinweisen. Lateralflexion und Rotation werden sowohl im Seitenvergleich als auch im gesamten Bewegungsausmaß observiert.

Im Vergleich zur Lendenwirbelsäule sind die Bewegungsamplituden der Brustwirbelsäule deutlich geringer. Eine geringere Höhe der Bandscheibenfächer, der BWS-Segmente sowie die relative Stabilisierung des Thorax durch die Rippen erklären die geringere Beweglichkeit der Brustwirbelsäule.

Passive Bewegungsuntersuchung

Ziel der passiven BewegungsuntersuchungBWS:Bewegungsuntersuchung ist es, zunächst eine restriktive Bewegungsuntersuchung:passiveRegion oder einen lokalen Bewegungsverlust zu entdecken. Erst danach werden die betroffenen Segmente differenzierter untersucht, um eine Dysfunktion in drei Ebenen abzuklären. Die Bestimmung von Dysfunktionen erfolgt in der Osteopathie mit Mobilitätstests sowie mit ergänzenden Positions- oder Provokationstests in die eingeschränkte Richtung.

Orientierender Test

Oszillationstest

Der Oszillationstest Oszillationstest:BWSdient dazu, gestörte Wirbelsäulensegmente BWS:Oszillationstestaufzufinden, und kann von der oberen Brustwirbelsäule bis zum 5. Lumbalsegment ausgeführt werden.

Durchführung (Abb. 4.44): Der Patient sitzt mit verschränkten Armen.

•
Der Untersucher fixiert mit Ellenbogen und Hand den Schultergürtel des Patienten und induziert eine wellenförmige (oszillierende) Bewegung über den Schultergürtel zur Wirbelsäule.
•
Mit dem Daumen seiner kaudalen Hand palpiert er mit flächigem Kontakt die Processus spinosi auf:
- –
  Restriktion/Hypermobilität
- –
  Empfindlichkeit
•
Ergänzend ist beim Oszillieren auf Weichteilveränderungen zu achten. So zeigt auch eine mechanisch überbelastete Struktur eine Schwellung und oft eine erhöhte Empfindlichkeit.

Anmerkung: Neben dem Oszillationstest kann ein geübter Untersucher durch Perkussion ein Perkussion:BWSauffälliges Wirbelsäulensegment aufspüren. Der BWS:Perkussionmittellaute Klopfschall beim Perkutieren der Dornfortsätze verändert sich bei erhöhter Dichte des Gewebes, etwa durch Tonuserhöhung oder durch die Schwellung periartikulärer Strukturen bei einer somatischen Dysfunktion und erscheint dumpfer.

Sagittalebene

Je nach untersuchtem Abschnitt der BWS wird die Bewegung über BWS:Bewegungsuntersuchungden Kopf oder über den Thorax (Schultergürtel) eingeleitet.

Am besten wird im Sitzen oder alternativ im Stand getestet.

•
Der Untersucher induziert eine Extension und Extension:BWSpalpiert segmental, wie weit sich die Processus BWS:Extensionspinosi des betroffenen und des darunter liegenden Segments dabei schließen. Die Gesamtbeweglichkeit ist durch die Rippen eingeschränkt. Die Facetten vollführen eine Konvergenzbewegung, die durch einen knöchernen Stopp der Facettengelenke sowie der Procc. spinosi beendet wird. Die Rippen führen eine Inspirationsbewegung aus.
•
Dann induziert der Untersucher eine Flexion und Flexion:BWSpalpiert segmental, wie weit sich die Procc. spinosi BWS:Flexiondes betroffenen und des darunter liegenden Segments hierbei öffnen. Die Gesamtbeweglichkeit ist deutlich weniger eingeschränkt als bei der Extension. Die Facettengelenke divergieren, und der Nucleus pulposus verschiebt sich nach posterior. Simultan vollführen die Rippen eine Exspirationsbewegung. Beendet wird die Flexionsbewegung durch die Gelenkkapselspannung, durch das Lig. longitudinale posterius, den dorsalen Faserring des Diskus, die Ligg. interspinale, supraspinale und flavum sowie die Extensoren. Als Normalbefund zeigt sich ein federnder Widerstand am Bewegungsende.

MERKE

Bei der Extension und Flexion nimmt die Beweglichkeit der BWS von Th1–Th9 allmählich ab. Ab Th9 gibt es eine starke Bewegungszunahme bis L1.

Horizontalebene

Am besten wird im Sitzen oder alternativBWS:Bewegungsuntersuchung im Stehen getestet.

Der Untersucher palpiert mit dem Daumen die Bewegung des oberen gegenüber dem darunterliegenden Dornfortsatz, während der Patient in eine Rotationsbewegung gebracht wird.

Ein Seitenvergleich auf der Segmentebene sowie ein Beweglichkeitsvergleich mit dem darüber und darunter befindlichen Segment sind eine gute Hilfe, um die individuelle Physiologie des Patienten zu evaluieren. Die Facettengelenke lassen sich mit einem Zylinder vergleichen, wobei die vertikale Achse im Zentrum der Wirbel verläuft. Eine über den Kopf eingeleitete Rotation der oberen Brustwirbel (bis ca. Th4–Th5) nach rechts induziert eine Dornfortsatzbewegung nach links. In der Literatur besteht Konsens darüber, dass nur in der oberen BWS eine ipsilaterale Seitneigung zur Rotation erfolgt. Hieraus resultieren eine Konvergenzbewegung der Facetten auf der Rotationsseite und eine Divergenzbewegung auf der gegenüberliegenden Seite. In der unteren BWS variiert das Bewegungsverhalten bei Rotation und Seitneigung. Entscheidend für den Untersucher ist, ob eine Restriktion bzw. segmentale Empfindlichkeit (Periostschmerz) vorliegt.

Frontalebene

Am besten wird im Sitzen oder alternativ im Stehen getestet.

Bei derBWS:Bewegungsuntersuchung Seitneigung kommt es zu einer Konvergenzbewegung der ipsilateralen Facetten und einer Divergenzbewegung der heterolateralen Facetten. In der oberen BWS (bis Th4–Th5) lässt sich ein Wegbewegen des oberen gegenüber dem unteren Dornfortsatz palpieren. In der unteren BWS variiert das Bewegungsverhalten bei Seitneigung und Rotation genauso wie in der Horizontalebene beschrieben. Entscheidend für den Untersucher ist auch hier, ob eine Restriktion bzw. segmentale Empfindlichkeit (Periostschmerz) vorliegt.

Die Seitneigungsbewegung wird durch die ipsilaterale Extensorenmuskulatur, das Lig. flavum und die Ligg. intertransversaria gebremst. Am Ende der Bewegung kommt es dann durch den Kontakt der Gelenkfacetten in Konvergenz zu einem knöchernen Stopp.

Rippenbewegungen

Im Folgenden werden die Rippenbewegungen bei der Atmung (Exspiration und Inspiration) Rippenbewegungenbeschrieben.

Die Inspiration Inspiration:Rippenbewegungenbewirkt eine Dorsalverlagerung der Procc. Rippen:Inspirationsbewegungspinosi als Bewegung im Raum. Auf segmentaler Ebene kommt es am Ende der Inspirationsbewegung ebenso wie bei der Extensionsbewegung der BWS zu einer Konvergenzbewegung der Facetten. Die Inspiration ist eine muskulär induzierte aktive Bewegung. Die Hauptatemmuskulatur bilden die Interkostalmuskeln, hier die Mm. intercostales externi, mit dem Diaphragma.

Die Rippenbewegung bei der Exspiration Exspiration:Rippenbewegungenentspricht der Flexionsbewegung der BWS, Rippen:Exspirationsbewegungalso einer Divergenzbewegung der Facetten. Diese passive Bewegung kann durch die Kontraktion exspiratorischer Muskeln unterstützt werden.

Die Rippen sollten über Rotation des Hemithorax auf Restriktion und Druckschmerz palpiert werden.

Bewegungsausmaß der BWS

•
Bei der Flexion und Extension nimmt die Beweglichkeit der BWS:BewegungsausmaßBWS ab ca. Th10 stark zu.
•
In der Sagittal- und Frontalebene zeigen sich harmonische Bögen bis zur Endstellung, ohne Knickbildung insbesondere in Nähe der Übergänge.
•
Alle aktiven Bewegungen sind schmerzfrei möglich, mit einem federnden Endgefühl bei Flexion und Rotation.

4.5.3

Differenzialdiagnostische Untersuchungen

Bei der Untersuchung der Brustwirbelsäule stellt sich zunächst die BWS:UntersuchungenFrage, welche anatomische Struktur die Beschwerden verursacht. Des Weiteren wird nach möglichen Ursachen eines vorhandenen Beschwerdebilds gesucht. So kann der Untersucher feststellen, ob eine osteopathische Behandlung indiziert ist. Durch spezifische Provokations- und Bewegungstests muss die Indikation eines osteopathischen Behandlungsansatzes bestätigt werden. Teilweise macht ein klinischer Verdacht weitere Untersuchungen zur differenzialdiagnostischen Abklärung erforderlich. Pathologien und Kontraindikationen müssen vor dem Beginn der osteopathischen Therapie weitestgehend ausgeschlossen werden.

In einer tabellarischen Übersicht (Tab. 4.7) sind Syndrome/Pathologien und Tests aufgeführt, mit denen sich die geschädigte Struktur provozieren lässt.

Verdacht auf eine strukturelle Störung

Strukturelle Störungen strukturelle Störungen:BWSwie Frakturen der Brustwirbel und Rippen, BWS:strukturelle Störungeneine Interkostalneuralgie sowie Tumoren zeigen eine typische Klinik (Kap. 3). An dieser Stelle werden die differenzialdiagnostischen Möglichkeiten mittels einer Reihe von Tests aufgezeigt.

Frakturen

Eine Frakturen:BWSFraktur der BWS-FrakturenRippen Frakturen:Rippenoder Wirbelsäule wird meistens durch ein klar Rippen:Frakturenbeschriebenes Trauma verursacht. Starke, bewegungsunabhängige Schmerzen bzw. Dauerschmerzen sind Leitsymptome, die an eine Fraktur denken lassen sollten. Neurologische Symptome wie Querschnittszeichen sind bei Wirbelfrakturen der HWS und BWS deutlich vermehrt im Vergleich zur LWS. Insofern sind bei neurologischen Zeichen wie Paresen oder Sensibilitätsstörungen die Höhe und eventuell eine Hyperreflexie unterhalb davon klinisch bedeutsam. Thoraxdeformitäten, Klopfschmerz bei Perkussion sowie inverse Atmung (Thoraxeinziehung bei Inspiration) sind ernste Verletzungszeichen und selten in der osteopathischen Praxis zu sehen. Kombinierte Frakturen (z. B. Brustbein und Brustwirbel) sind ebenfalls möglich.

Schonhaltung und eine stark eingeschränkte aktive Beweglichkeit geben ebenso wie eine ossäre Palpation im Rippenverlauf mit Perkussion der schmerzenden Region sowie ein Rippen- und Sternumkompressionstest verlässlich Auskunft darüber, ob der Patient behandelt werden kann oder nicht.

Perkussionstest

Nach einem Perkussionstest:BWS-FrakturenTrauma und bei bewegungsunabhängigen BWS-Frakturen:PerkussionstestSchmerzen (Verdacht auf Fraktur, Epiphysiolyse, Tumor).

Durchführung: Der Patient sitzt oder liegt auf dem Bauch.

•
Der Therapeut perkutiert mit progressiv gesteigerter Intensität die Beschwerderegion (Procc. spinosi, Rippen, Sternum).
•
Zuerst mit Zeige- und Mittelfingerkuppen, dann mit der Faust, evtl. auch mit dem Reflexhammer.

Interpretation: Der Test ist positiv, wenn der Patient starke Schmerzen angibt, die über 20 Sekunden persistieren.

Ergänzend zur Perkussion sollte als Provokationstest eine sanfte, aber deutliche Kompression der geschädigten Region erfolgen.

Sternumkompressionstest

Zur Differenzierung zwischen einer Rippenfraktur und einer Sternumkompressionstestartikulären Dysfunktion.

Durchführung: Der Patient befindet sich in Rückenlage. Der Therapeut berührt das Sternum flächig mit beiden Händen und übt Druck in Richtung der Behandlungsliege aus.

Interpretation:

•

Moderate lokale Schmerzen in Nähe des Sternums oder der Wirbelsäule weisen auf eine Gelenkdysfunktion hin.
•

Starke Schmerzen im Verlauf einer oder mehrerer Rippen weisen auf eine Fraktur hin.

Variante: Bei Verdacht auf eine Rippenfraktur können einzelne Rippen mit der ulnaren Seite der Hand kontaktiert und über Kompression provoziert werden, um den Ort der Schädigung einzugrenzen (Abb. 4.45).

MERKE

Auch SternumfrakturenSternumfrakturen oder RippenknorpelverletzungenRippenknorpelverletzungen lösen gelenknahe Schmerzen aus. Deshalb sollten eine Palpation der Struktur (auf Schwellung/Dislokation) sowie eine Perkussion des Sternums mit dem Reflexhammer die Untersuchung ergänzen.

Schepelmann-Test

Zur Differenzierung zwischen Rippenfraktur, Interkostalneuralgie Schepelmann-Test/-Zeichenund interkostaler Myofasziitis.

Durchführung: Der Untersucher bittet den Patienten, im Sitzen beide Arme maximal hochzuheben und in dieser Position eine Seitneigung des Rumpfes durchzuführen (Abb. 4.46).

Interpretation:

•

Schmerzen auf der Seite der Seitneigung sprechen für eine Interkostalneuralgie oder Fraktur.
•

Schmerzen auf der heterolateralen Seite sprechen für eine Myofasziitis oder Fraktur.
•

Bewegungsunabhängige Schmerzen sprechen für eine Fraktur.

Durch eine forcierte Inspiration verstärken sich die Beschwerden.

Variante: Seitneigung des Rumpfes mit herabhängenden Armen (Interpretation siehe oben).

Tumor

In Wirbelsäule und Rippen können Tumormetastasen Tumormetastasen:WirbelsäuleTumormetastasen:RippenRippen:Tumormetastasenauftreten. In dieser Region sind es am Wirbelsäule:Tumormetastasenhäufigsten Lungen- oder Mammakarzinome, Mammakarzinom:Knochenmetastasendie Knochenmetastasen Knochenmetastasen:Mammakarzinomausbilden. Pancoast-Tumoren der Lungenspitze können durch ihre Nähe zum Grenzstrang und zum Ganglion stellatum ein Horner-Syndrom verursachen.

Die Symptome (Kap. 3) sollten den Osteopathen zu folgenden differenzialdiagnostischen Untersuchungen veranlassen:

•
Palpation der axillären, jugulären und inguinalen Lymphknoten
•
Inspektion und Palpation der Mammae: Hauteinziehungen, insbesondere im oberen äußeren Quadranten der Brust. Tumoren sind gegenüber dem umgebenden Gewebe nicht verschieblich und dabei schmerzfrei zu palpieren.
•
Inspektion auf regionale Nävusbildung

Instabilität

Eine isolierte Instabilität findet sich in der Thorakalregion Thorakalregion:Instabilitäteher selten. Traumatisch bedingte Frakturen Instabilität:Thorakalregionoder Rippenknorpelverletzungen können eine abnorme Beweglichkeit der Rippen verursachen.

Rippensyndrom oder Rückenschmerzen?

Um Rippensyndrome von Rückenschmerzen Rippensyndrome:Differenzialdiagnoseabgrenzen zu können, sind in Rückenschmerzen:DifferenzialdiagnoseTab. 4.8 die klinischen Zeichen von Rippensyndromen zusammengefasst.

Verdacht auf eine viszerale Pathologie

Schmerzen in der BWS haben meistens einen BWS-Schmerzen:Verdacht auf viszerale Pathologiemuskuloskelettalen Ursprung, viszerale Ursachen für die Schmerzen sind glücklicherweise äußerst selten.

Atemwegsinfektionen

Atemwegsinfektionen kommen saisonal gehäuft im Herbst/Winter vor. Sie Atemwegsinfektionenverlaufen meist unkompliziert und mit eindeutigen Symptomen. Husten, Schleimproduktion und Fieber sowie ein allgemeines Krankheitsgefühl weisen auf einen Infekt hin. Begleitend kann eine Pleuritis mit Atemwegsinfektionen:Pleuritis, begleitendecharakteristischen atemabhängigen Schmerzen Schmerzen:atemabhängige, Pleuritisim Brustkorb auftreten. Mit Atemwegsinfektionen:atemabhängige Schmerzenklassischen Rückenschmerzen ist eine Pleuritis selten zu verwechseln. Bei der Auskultation ist ein Lederknarren Lederknarren:Pleuritisder beiden aufeinander reibenden Atemwegsinfektionen:LederknarrenPleurablätter vernehmbar.

Die neurologischen Befunde (Basisuntersuchung von Sensibilität, Kraft, Reflexen) sind unauffällig bzw. negativ.

Pneumothorax

Auch hier ist besonders auf die Anamnese zu achten: Typisch sind plötzlich auftretende Pneumothoraxheftige Schmerzen auf der betroffenen Thoraxseite, oftmals durch körperliche Anstrengung (z. B. heftige Hustenstöße oder Downhill-Fahrten) ausgelöst. Hinzu kommt eine mehr oder weniger ausgeprägte Atemnot. Auskultatorisch sind deutlich abgeschwächte Atemgeräusche auf der betroffenen Atemgeräusche:abgeschwächte, PneumothoraxThoraxseite festzustellen. Alle anderen Bewegungsuntersuchungen sind negativ.

Aortendissektion

Zeichen einer Aortendissektion ist ein heftiger Thoraxschmerz, der typischerweise in Aortendissektionihre Richtung, also in die BWS (und die LWS) und selten in die HWS ausstrahlt. Risikofaktoren für eine Aortendissektion sind Amphetamine (Party-Drogen oder Ritalin-Einnahme in der Kindheit), Hypertonie, Kokainabusus, Rauchen, Bindegewebserkrankungen (Marfan- oder Ehlers-Danlos-Syndrom), angeborene Gefäßerkrankungen (bikuspide Aortenklappe, Aortenisthmusstenose), Vaskulitiden (Riesenzell-, Takayasu-Arteriitis), Syphilis, ein Trauma und ein Turner-Syndrom. Die Patienten sind oft blass und kaltschweißig (Schockzeichen), zeigen eine allgemeine körperliche Schwäche und ähnliche Zeichen wie bei einem akuten Koronarsyndrom. Bewegungs- und Provokationsuntersuchungen ergeben keinen klaren Befund.

Bei Verdacht ist eine sofortige Einweisung in eine gefäßchirurgische Klinik angezeigt.

Verdacht auf eine neurologische Störung

Im Vergleich zur LWS und HWS kommen neurologische Störungen der BWS BWS:neurologische Störungenseltener vor. Bandscheibenvorfälle mit neurologische Störungen:BWSentsprechender Klinik finden sich, wenn überhaupt, eher in den unteren BWS-Segmenten, vorrangig Th11 und Th12.

Thorakale Radikulopathie

Kompression segmentaler Nervenwurzeln durch Diskusprolaps, Fraktur oder Radikulopathie:thorakaleHypertrophie umgebender Strukturen.

Die Symptomatik eines thorakalen Bandscheibenvorfalls ist sehr variabel und bereitet insofern häufig differenzialdiagnostische Schwierigkeiten. Häufigstes Symptom (bei 60 % der Patienten) ist ein halbseitiger gürtelförmiger Rückenschmerz, der meist Rückenschmerzen:halbseitige, gürtelförmigeplötzlich, innerhalb von Stunden, entsteht und sich über den Thorax ausbreitet. Die radikulären Symptome lassen aufgrund der variablen Überlappungen der thorakalen Dermatome keine genaue Höhenlokalisation zu. In den Thorax ausstrahlende Schmerzen der oberen und mittleren BWS können kardiale oder abdominale Erkrankungen vortäuschen. Sensibilitätsstörungen in Form von Dys- oder Parästhesien (24 %), ein Kraftverlust oder Spastiken in den Beinen (18 %) sowie Blasen- und Mastdarmstörungen (2 %) sind weitere Befunde.

Husten und Pressen provozieren die Symptome.

Bei Verdacht auf eine radikuläre Störung beginnt die Untersuchung mit einer neurologischen Basisuntersuchung. Im Segment ober- und unterhalb der vermuteten Schädigung testet man jeweils:

•
Sensibilität und
•
Bauchdeckenreflexe.

Daran schließen sich spezifische Provokationstests wie der Perkussions- oder Kemp-Test Perkussionstestan.

Kemp-Test: Provokationstest für Facetten- sowie Kemp-Testradikuläre Störungen durch Einengung des Foramens (oder Frakturen) und eine facettäre Kompression (vgl. spezifische Untersuchung der LWS, Kap. 4.6).

Thorakale Myelopathie

Eine thorakale Myelopathie beginnt eher schleichend. Zum Zeitpunkt der Myelopathie:thorakaleDiagnosestellung haben bereits bis zu 60 % der Patienten motorische und sensible Defizite, 30 % Blasen- und Mastdarmstörungen. Es entwickeln sich uni- oder auch bilaterale bandförmige Schmerzen mit Parästhesien und Dysästhesien, die in den Oberbauch und die Beine ausstrahlen.

Der Verdacht auf eine thorakale Myelopathie kann in der Frühphase durch Leitsymptome (z. B. anamnestische Angaben zu Veränderungen der Miktion, Dysästhesien, elektrischem Schlag beim Niesen, Schwäche in den unteren Extremitäten) sowie die neurologische Basisuntersuchung von Sensibilität, Kraft, Reflexen erhärtet und durch bildgebende Verfahren bestätigt werden (Kap. 3).

MERKE

In der Initialphase einer Myelopathie ist die Symptomatik oft unspezifisch. Daher wird häufig ein Therapieversuch unternommen, der aber immer erfolglos bleiben wird.

Mit keinem klinischen Test lässt sich eine Myelopathie zuverlässig beweisen. Bei Verdacht helfen folgende Tests, die Diagnose besser einzugrenzen:

•
Perkussionstest
•
Symptomprovokation durch Husten

Hinweise auf eine Reizung duraler Strukturen geben die folgenden neurologischen Tests (Kernig-, Brudzinski- oder Beevor-Zeichen).

Kernig-Zeichen

Neurologischer Test auf meningeale Reizzustände.

Kernig-ZeichenDurchführung (Abb. 4.47meningeale Reizzustände:Kernig-Zeichen): Der Patient befindet sich in Rückenlage mit 90 flektiertem Hüft- und Kniegelenk. Der Untersucher bittet ihn, das Knie bei gebeugter Hüfte zu strecken.

Interpretation: Wenn der Patient sein Knie aufgrund von Schmerzen nicht strecken kann, ist das Kernig-Zeichen positiv.

Variante: Führt der Therapeut die Extension des Knies passiv herbei, zeigt sich heterolateral eine reflektorische Knieflexion.

Brudzinski-Zeichen

Neurologischer Test auf meningeale Reizzustände.

Brudzinski-ZeichenDurchführung (meningeale Reizzustände:Brudzinski-ZeichenAbb. 4.48): In Rückenlage des Patienten induziert der Untersucher eine brüske, passive Flexion von Kopf und Nacken.

Interpretation: Das Brudzinski-Zeichen ist positiv, wenn der Patient beim passiven Vorbeugen des Kopfes reflektorisch die Beine in den Kniegelenken anwinkelt.

Beevor-Zeichen

Test bei Verdacht auf eine Radikulopathie Radikulopathie:Beevor-Zeichenoder Beevor-Zeichen:RadikulopathieMyelopathie Myelopathie:Beevor-ZeichenBeevor-Zeichender Segmente Th6–Th10.

Durchführung (Beevor-Zeichen:MyelopathieAbb. 4.49): Der Untersucher bittet den Patienten, sich ohne Zuhilfenahme der Arme aus der Rückenlage aufzurichten.

Interpretation: Physiologisch bleibt der Bauchnabel während der Bauchmuskelkontraktion zentriert.

•
Bei einseitiger Lähmung der unteren Bauchmuskeln verschiebt sich der Bauchnabel zur gesunden Seite.
•
Bei bilateraler Schwäche der unteren Bauchmuskulatur verschiebt sich der Bauchnabel nach kranial bei der Kontraktion.

Periphere Neuropathie

Periphere Neuropathien in der thorakalen RegionNeuropathie:periphere treten sekundär auf: infolge Thorakalregion:Neuropathie, periphereeiner Verletzung bzw. eines Traumas (Fraktur, iatrogen durch Punktion, mechanisch nach stumpfem Trauma) oder nach einer durch Immunschwäche ausgelösten Varicella-Zoster-Virusinfektion in den Spinalganglien.

Verdacht auf eine funktionelle Störung

Schmerzen in der Brustwirbelsäule können direkt von der BWS, aber auch vom BWS:funktionelle StörungenBrustraum ausgehen. Wenn entzündliche, traumatische oder tumoröse Läsionen sowie eine Wurzelkompression ausgeschlossen wurden, können wir von einer funktionellen Störung ausgehen. Funktionelle Störungen sind für den Großteil ( 95 %) der BWS-Beschwerden verantwortlich.

Pseudoradikuläres Syndrom und Referred Pain

Mögliche Ursachen von pseudoradikulären Referred PainSchmerzsyndromen sind:

•
Reizung der Facetten- pseudoradikuläres Schmerzsyndromoder Rippengelenke
•
Segmentale Blockierung einer Facette oder Rippe
•
Schmerzhafte ligamentäre und muskuläre Funktionsstörung
•
Segmentale degenerative Veränderungen der Wirbelsäule
•
Segmentale viszerale Afferenzen
•
Funktionelle Hypermobilität oder Instabilität (usw.)

Symptome:

Pseudoradikuläre Syndrome pseudoradikuläre Syndrome\tSiehe pseudoradikuläres Schmerzsyndromgehen im Gegensatz zu peripheren und radikulären Neuropathien mit Hyperalgesie einher. Die Schmerzen können Hyperalgesie:pseudoradikuläre Syndromemultidirektional ausstrahlen. Eine Hyperalgesie durch eine Organstörung zeigt sich in Hautarealen (Head-Zonen).

Übertragene Schmerzen (Referred Pain) entstehen durch viszerale Dysfunktionen und führen zu Referred PainMacKenzie-Zonen, die als Hyperalgesiezone in der Muskulatur zu MacKenzie-Zonenverstehen sind. Head- und MacKenzie-Zonen werden ausführlich im Rahmen der viszeralen Osteopathie (Kap. 8) besprochen.

4.6

Spezifische Untersuchungen der Lendenwirbelsäule

Dave Bruckenburg, Thomas Kia, Stephan Klemm

Zur besseren Lendenwirbelsäule\tSiehe LWSÜbersicht soll im Folgenden auf die Inspektion sowie LWS:Untersuchungenaktive und passive Bewegungsuntersuchung der LWS eingegangen werden, wie sie in der Praxis sinnvoll umzusetzen ist. Danach folgen nach einer differenzialdiagnostischen Unterteilung in strukturelle, neurologische sowie funktionelle Beschwerden Provokationstests und Untersuchungsserien, die tabellarisch dargestellt und anhand von Patientenbeispielen verdeutlicht werden sollen.

4.6.1

Inspektion

Bei der Inspektion der LWS wird LWS:Inspektioninsbesondere auf die Position des Beckens und der Inspektion:LWSunteren sechs Rippen im Raum sowie auf die Stellung der LWS geachtet. Gibt es posturologische Auffälligkeiten in einer der drei Ebenen, eventuell eine dominant ausgeprägte Asymmetrie der Haltungsanpassung in Flexion-Extension, Rotation oder Seitneigung? Gibt es distale Asymmetrien der unteren Extremität, die aufgrund einer Schonhaltung oder strukturellen Störung eine Anpassung und Asymmetrie der lumbopelvinen Region verursachen? Eine Kniearthrose oder strukturelle Beinlängendifferenz erfordert unausweichlich eine lumbopelvine Anpassung. Auf den zweiten Blick registriert der Untersucher bestehende Schwellungen/Aufquellungen am axialen Skelett, Narben oder Hautveränderungen, Stauungszeichen der oberflächlichen Venen sowie eine Stufenbildung innerhalb eines Segments, die sich schon im Stehen erkennen lässt.

4.6.2

Bewegungsuntersuchung

Bei der Bewegungsuntersuchung der LWS werden aktive und passive Tests in der LWS:BewegungsuntersuchungSagittal-, Frontal- und Horizontalebene ausgeführt. Die Bewegungen sollten in ihrer Qualität und Quantität altersentsprechend, aber symmetrisch und in vollem Umfang frei und ungebremst möglich sein.

Aktive Bewegungsuntersuchung

Die aktive BewegungsuntersuchungBewegungsuntersuchung:aktive der LWS erfolgt am häufigsten im Stehen. Bei LWS:BewegungsuntersuchungFlexion (ca. 50 bis 60) und Extension (ca. 25) wird neben der Bewegungsamplitude auch der Bewegungsverlauf evaluiert. Ausweichbewegungen wie eine Knick- oder Stufenbildung bei der endgradigen Flexion oder Extension können einen Hinweis auf bilaterale Dysfunktionen, aber auch auf eine Hypermobilität oder ankylosierte Facetten geben. Bei der Seitneigungs- (ca. 25 je Seite) sowie Rotationsbewegung (ca. 1–2 pro Segment bzw. 2–5 im Segment L5–S1) wird auf die Amplitude insgesamt und im Seitenvergleich geachtet. Asymmetrien oder eine Bajonettstellung geben hier einen Hinweis auf unilaterale Dysfunktionen einer Facette in Flexion oder Extension, können aber auch durch degenerative Prozesse wie eine Facettenarthrose oder sonstige Pathologien verursacht werden.

Passive Bewegungsuntersuchung

Ziel der passiven BewegungsuntersuchungBewegungsuntersuchung:passive ist es, sich zuerst über eine restriktive LWS:BewegungsuntersuchungRegion oder einen lokalen Bewegungsverlust zu orientieren. Erst danach werden die betroffenen Segmente differenzierter untersucht, um eine Dysfunktion in drei Ebenen abzuklären. Die Bestimmung einer Dysfunktion erfolgt in der Osteopathie mit Mobilitäts- und ergänzenden Positions- oder Provokationstests in die eingeschränkte Richtung.

Orientierender Test

Der Oszillationstest Oszillationstest:LWSdient dazu, ein oder mehrere gestörte LWS:OszillationstestWirbelsäulensegmente zu finden. Der Test wurde oben (Kap. 4.5.2) schon ausführlich beschrieben und kann ohne Weiteres von der oberen Brustwirbelsäule bis zum 5. LWK durchgeführt werden.

Sagittalebene

Am besten wird im Sitzen oder alternativ in LWS:BewegungsuntersuchungBauchlage getestet.

•
Die Extension der LWS wird LWS:Extensionüber den Brustkorb des Patienten induziert. Der Extension:LWSUntersucher palpiert hierbei segmental die Processus spinosi des betroffenen und des darunter liegenden Segments. Während der Extensionsbewegung kommt es zur Konvergenz der Facetten, sodass sich der Durchmesser des Foramen intervertebrale verkleinert. Am Ende der segmentalen Bewegung findet eine anteriore Translation des oberen auf dem unteren Wirbel statt. Eine endgradige Extension bei maximaler Konvergenz der Gelenkfacetten sorgt für einen knöchernen Stopp. Dabei ist ein hart-elastisches Endgefühl spürbar.
•
Die Flexion wird über Flexion:LWSden Brustkorb des Patienten induziert. Der LWS:FlexionUntersucher palpiert hierbei segmental die Processus spinosi des betroffenen und des darunter liegenden Segments. Während der Flexionsbewegung kommt es zur Divergenz der Facetten, sodass sich der Durchmesser des Foramen intervertebrale vergrößert. Die endgradige Flexion mit maximaler Divergenz der Facetten wird durch Bandstraffung fixiert. Das fest-elastische Endgefühl ist aber wegen der ausgeprägten paravertebralen Muskulatur deutlich schwerer zu evaluieren.

In Bauchlage lässt sich beim Federungstest (Springing Test) zusätzlich die Translation am betroffenen Federungstest (Springing-Test)Segment prüfen. Durch bilateralen Druck auf die Facetten in Richtung Untersuchungsliege wird eine anteriore Translation des Segments induziert und mit dem Rebound des Segments sowie einem nichtbetroffenen Segment verglichen.

Horizontalebene

Am besten wird im Sitzen getestet, alternativ LWS:Bewegungsuntersuchungauch in Bauch- oder Seitenlage.

In der Literatur wird die Rotation je Segment mit 1–2 angegeben. Einzig im Segment L5–S1 ist durch die geänderte Facettenstellung in der unteren LWS eine Rotationsbewegung bis 5 möglich. Da das Bewegungsausmaß sehr gering ist, benutzt man in der Praxis Seitneigung, Flexion und Extension zur Dysfunktionsbestimmung.

Frontalebene

Am besten wird im Sitzen oder alternativ in Seitenlage LWS:Bewegungsuntersuchunggetestet.

Ein Seitenvergleich auf Segmentebene sowie ein Beweglichkeitsvergleich zum darüber und darunter befindlichen Segment sind eine gute Hilfe, um die individuelle Physiologie des Patienten zu evaluieren.

Die Facettengelenke der Lendenwirbel folgen auf der Seitneigungsseite einer Konvergenz- und auf der heterolateralen Seite einer Divergenzbewegung. Bei einer gesunden Wirbelsäule kommt es immer zu einer begleitenden Rotationsbewegung, die gleichsinnig (zur Seite der Seitneigung) oder gegensinnig (entgegen der Seitneigung) sein kann. Entscheidend ist, ob eine Restriktion oder ein segmentaler Schmerz (Periostschmerz) vorliegt.

Als modifizierte Abfolge für die Praxis eignet sich im Anschluss an die Inspektion ein Oszillationstest zur Regionsbestimmung, dann die Palpation der Facetten auf Tonus und Empfindlichkeit sowie eine direkte Mobilitätsuntersuchung der betroffenen Facette in Seitenlage in einer voreingestellten Lumbar Roll (Abb. 4.50). Hierauf lassen sich spezifisch nach dem getesteten Bewegungsverlust weitere Techniken aufbauen.

Variante zur Untersuchung der Lendenwirbelsäule

Alternativ ist eine Lokalisations- und LWS:Lokalisations- und DysfunktionsbestimmungDysfunktionsbestimmung eines LWS-Segments auch komplett in voreingestellter Lumbar Roll möglich:

Bewegungspalpation (motion palpation)LWS:Bewegungspalpation (motion palpation)Bewegungspalpation (motion palpation):LWS auf

•
erhöhte Empfindlichkeit einer Facette sowie einen
•
Tonusunterschied über der palpierten Facette.

Mobilitätsuntersuchung:

•
Mobilität der betroffenen Facette in einer dreidimensionalen Öffnungs- und Schließungsbewegung testen.
•
Mobilität des Segments auf der betroffenen mit der kontralateralen Seite sowie mit dem darüber und/oder darunter liegenden Segment vergleichen.

Shiftdysfunktion:LWSLWS:ShiftdysfunktionShiftdysfunktionen können durch positionelle und translatorische Tests in der Frontalebene differenziert werden. Eine Haltungsanpassung mittels Becken- oder Thoraxshift zeigt sich besonders deutlich an der unteren LWS.

4.6.3

Differenzialdiagnostische Untersuchungen

Ziel dieses Abschnitts ist es, eine Differenzierung von LWS:Untersuchungenstrukturellen und neurologischen Läsionen gegenüber funktionellen Dysfunktionen zu ermöglichen. Die Indikation zu einer osteopathischen Behandlung darf erst nach einem Ausschluss von red flags gestellt werden. Neben einem Untersuchungsschema zur differenzialdiagnostischen Abklärung (Abb. 4.51) stellen wir in einer Übersicht die zahlreichen in der Literatur beschriebenen Untersuchungstechniken vor (Tab. 4.9). Die große Auswahl der Tests zeigt, dass die klinische Untersuchung nie 100-prozentige Sicherheit bietet. Darauf folgend sind die für uns relevanten Untersuchungstechniken beschrieben.

Verdacht auf eine strukturelle Störung

Strukturelle Pathologien an der LWS verursachen meistens eindeutige Symptome. Hier LWS:strukturelle Störungensollen Frakturen, ossär metastasierende Tumoren und schwere Weichteilverletzungen (z. B. nach einem LWS-Trauma) besprochen werden. Zur weiteren Vertiefung sei auf Kap. 3 verwiesen.

Frakturen und Wirbelsäulentumoren

Frakturen der Wirbelsäule Wirbelsäulentumoren:LWSwerden meistens LWS:Wirbelsäulentumorendurch LWS:Frakturenein Trauma verursacht. Bei einem axialen Frakturen:LWSStauchungstrauma kommt es am häufigsten zur Fraktur des 1. Lumbalwirbels. Pathologische Frakturen können metabolisch (Osteoporose) oder tumorbedingt sein.

Neben sicheren Frakturzeichen, die man in der osteopathischen Praxis eher selten sieht, gibt es unsichere Frakturzeichen (Dolor, Tumor, Rubor, Calor und Functio LWS:Frakturzeichen, unsicherelaesa), die uns an eine Fraktur im LWS-Bereich denken lassen sollten.

Spezifisch für Frakturen sind starke, bewegungs- und belastungsunabhängige Dauerschmerzen. Dauerschmerzen:LWSMit der Visuellen Analog-Skala (VAS) – von 0 kein Dauerschmerzen:Visuelle Analog-Skala (VAS)Schmerz bis 10 stärkster vorstellbarer Schmerz – lässt sich das subjektive Schmerzempfinden des Patienten gut einschätzen. Schmerzen ab VAS-Stärke 8 untermauern den Verdacht auf eine vorhandene Pathologie ebenso wie eine deutliche schmerzlindernde Schonhaltung. Je nach Art und Schwere der Fraktur zeigen sich neurologische Begleiterscheinungen durch eine Rückenmark- oder Wurzelkompression.

Untersuchungsablauf

Die eingeschränkte Beweglichkeit, Abwehrspannung LWS:Beweglichkeit, eingeschränkteund Schonhaltung LWS:Abwehrspannunglassen oft keine Bewegungsuntersuchung im eigentlichen LWS:SchonhaltungSinne zu. Um einen Eindruck vom Schweregrad zu bekommen, empfiehlt es sich zunächst zu beobachten, inwieweit sich der Patient selbst aktiv in den drei Ebenen bewegen kann. Danach folgt eine sanfte Perkussion der Wirbelsäule mit dem Reflexhammer, deren Intensität gesteigert wird, bis sie die vom Patienten angegebenen Schmerzen provoziert. Typisch ist, dass die Schmerzen eine halbe Minute lang persistieren.

Eine vorsichtig gesteigerte globale Kompression der LWS im Sitzen verursacht ebenso persistierende LWS:Kompression, globaleSchmerzen wie eine behutsame Traktion. Ob neurale Strukturen komprimiert sind, muss durch eine neurologische Basisuntersuchung abgeklärt werden.

Bei einer Kompression des Rückenmarks oberhalb von L2 können pathologische Reflexe und Hyperreflexie ebenfalls Zeichen einer ernsten Störung sein.

Bei Verdacht auf einen intravertebralen Tumor intravertebraler Tumorist häufig die Anamnese wegweisend. Einige Tumor:intravertebralerTumoren metastasieren ossär und können entsprechende Symptome provozieren (Kap. 3). Die Beschwerdesymptomatik gleicht teilweise der bei einer Fraktur. Die Provokationsuntersuchung ähnelt ebenso der einer Fraktur. Die Schmerzintensität ist oftmals nicht so ausgeprägt wie bei einer Fraktur. Im Vordergrund stehen Dauerschmerzen und nächtliche Schmerzen ohne klar erinnerliches Trauma sowie eine Progression der Beschwerden über Wochen bis Monate. Das Kausalitätsbedürfnis des Patienten kann den Untersucher auf eine falsche Fährte locken. Eine genaue Anamnese hilft dies zu vermeiden.

Perkussionstest der Wirbelsäule

Durchführung: nach Wirbelsäule:Perkussionstesteinem Trauma und bei bewegungsunabhängigen Perkussionstest:WirbelsäuleSchmerzen (zur Abklärung von Frakturen, Epiphysiolyse, Tumoren):

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Der Patient sitzt oder liegt auf dem Bauch.
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Der Untersucher perkutiert die Procc. spinosi in der Beschwerderegion mit progredient gesteigerter Intensität, zuerst mit den Zeige- und Mittelfingerkuppen, dann mit der Faust, evtl. auch mit dem Reflexhammer (Abb. 4.52).

Interpretation: Der Test ist positiv, wenn der Patient starke Schmerzen angibt, die über 20 Sekunden persistieren.

Spinalkanalstenose

Symptome: Typisch ist die Progression der Beschwerden bei SpinalkanalstenoseBelastung in lordotischer Haltung: bilateral ausstrahlende Dys- oder Parästhesien, verbunden mit eher peripherem Schwächegefühl. Durch Sitzen oder Flektieren der LWS im Stand bessern sich die Symptome innerhalb von Sekunden bis Minuten.

Neurologische Basisuntersuchung: selten Sensibilitätsstörung und Kraftverlust, dezente Reflexabschwächung, Nervendehnungszeichen häufig negativ. Im fortgeschrittenen Stadium kann bei knöcherner Einengung ein Sensibilitäts- und Kraftverlust auftreten.

Bewegungsuntersuchung: Bewegungsuntersuchung:SpinalkanalstenoseBei der aktiven und Spinalkanalstenose:Bewegungsuntersuchungpassiven Untersuchung fallen deutliche globale Bewegungseinschränkungen der LWS auf. Durch eine gehaltene Extension und Kompression lassen sich bei fortgeschrittener Stenose Parästhesien provozieren, bei einer Traktion in Flexion bessert sich die Symptomatik meist sofort.

Weichteilverletzungen

Verletzungen des periartikulären Bindegewebes

Die Ursache sind meist größere Traumen als Unfallfolge Weichteilverletzungen:periartikuläres Bindegewebeoder durch Sportverletzungen, bei Bindegewebe:periartikuläres, Verletzungendenen es zu großen Scherkräften kommt. Bandrupturen, Muskelfaser-/Faserbündelrisse oder Kapselverletzungen können die Folge sein.

Leitsymptom ist die zeitnah oder direkt im Anschluss an das Trauma entstandene Schmerzproblematik, meist mittlerer bis starker, eher lokaler, gut lokalisierbarer Schmerz (Fingerzeigeschmerz).

Die Schmerzen sind je nach Stärke des Traumas recht eindeutig durch eine spezifische Bewegung provozierbar.

Verletzungen der paravertebralen oder wirbelsäulenführenden Muskeln

Aktive Bewegung gegen isometrischen Widerstand, möglichst inparavertebrale Muskeln:Verletzungen Dehnstellung, provoziert einen deutlich wirbelsäulenführende Muskeln:Verletzungenlokalisierbaren, ziehenden Schmerz im Verlauf des Muskels.

Bei der provozierenden Palpation zeigt sich ein Strukturverlust des Muskels als Kuhle oder Loch, und es kommt zum Jump-Sign.

Durch Einblutung in den Muskelbauch ist meist ein Hämatom Jump-signvorhanden.

Ligamentäre Verletzungen

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Ligg. supra-Ligamentum(-a):infraspinalia und infraspinale: ligamentäre Verletzungen:WirbelsäuleLigamentum(-a):supraspinaliaPalpatorisch wird in Seitenlage die Wirbelsäule:ligamentäre VerletzungenAufklappbarkeit der Procc. spinosi beurteilt. Eine segmental gehaltene Flexion in Traktion provoziert interspinal den lokalen Schmerz.
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Intertransversale Ligamente: Für sie gibt es keine sichere intertransversale Ligamente:Verletzungenprovozierende Palpation. Führt eine passiv gehaltene, segmentale Traktion (über Seitneigung weg von der betroffenen Seite) mit gegensinniger Rotation zur Schmerzprovokation, weist das auf eine strukturelle Verletzung der Ligg. intertransversaria. Untersucht wird am besten in Seitenlage. Im Bewegungstest wird sich bei der Seitneigung eine erhöhte passive Mobilität im betroffenen Segment darstellen.
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Lig. longitudinale posterius: Wegen der Ligamentum(-a):longitudinale posteriusInnervation durch den R. meningeus äußern sich Läsionen klinisch ähnlich wie durale Symptome – als handtellerbreiter, bilateraler, dorsaler Schmerz, durch Flexion provozierbar. Schädigungen des hinteren Längsbands entstehen weniger traumatisch, sondern eher über Bandscheibenveränderungen.
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Lig. flavum: Klinisch bedeutsam sind vorwiegend Ligamentum(-a):flavumtrophische Änderungen, die mit einer posttraumatischen Volumenzunahme durch strukturelle Änderungen wie Kalkeinlagerung einhergehen (vgl. Spinalkanalstenose). Aufgrund seines hohen Elastingehalts wird dem Lig. flavum keine bedeutende stabilisierende Rolle zugeschrieben.
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Lig. longitudinale anterius: ist nicht sensibel Ligamentum(-a):longitudinale anteriusversorgt; posttraumatische Verletzungen oder Überlastungen provozieren eine ventralseitige Osteophytose.
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Kapsel-Band-Strukturen: lokaler Schmerz als positiver Befund bei provozierender Palpation, verstärkt durch eine passive zusätzliche Seitneigung weg von der betroffenen Seite.

Instabilität

Typischerweise klagen die Patienten über ein Gefühl, als würde die LWS LWS:Instabilitätbei statischer Belastung und insbesondere im Stehen Instabilität:LWSdurchbrechen. Dies ist mit einem dumpfen, lokalen kapsuloligamentären Schmerz verbunden, der sich durch Bewegung bessert.

Je nach Schweregrad der Instabilität können pseudoradikuläre Symptome bis hin zu Zeichen einer Myelopathie mit bilateral ausstrahlenden Sensibilitätsstörungen auftreten.

Klinisch fällt eine Stufen- oder Knickbildung eines Segments bei der aktiven Untersuchung in der a. p. Ebene auf, die sich in Flexion oder Flexion:LWSExtension LWS:Flexionnoch Extension:LWSdeutlicher darstellt. Diese Stufenbildung lässt sich LWS:Extensionmeistens auch in Höhe der Procc. spinosi palpieren. Insbesondere bei Spondylolisthesen (Wirbelgleiten) nach vorn, die sich häufig bei vorgeneigter Position der unteren Wirbelsäule in den Segmenten L4/L5 und L5/S1 zeigen, ist die Translation in der a. p. Ebene deutlich erhöht.

Der Federungs- oder Springing-Test in Bauchlage Federungstest (Springing-Test)vermittelt einen Eindruck von der translatorischen Mobilität des instabilen Segments.

Instabilitätstest für die untere LWS

translatorischer Provokationstest:LWSTranslatorischer LWS:Tests bei InstabilitätProvokationstest Provokationstests:translatorische, LWSInstabilitätstest:LWS, unterebei einer Gefügelockerung oder LWS:translatorischer ProvokationstestInstabilität.

Durchführung (Abb. 5.53): In Seitenlage des Patienten mit einer Hüftflexion von 80.

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Der Untersucher stabilisiert die Knie des Patienten auf seinem Oberschenkel und beginnt den oben liegenden Proc. spinosus zu palpieren und zu fixieren.
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Über die Beine des Patienten induziert er dann einen Schub nach posterior und palpiert die Translation des unteren gegenüber dem oben liegenden Proc. spinosus. Zum Vergleich werden weitere, nichtbetroffene Segmente untersucht.

Interpretation: Der Test ist positiv, wenn sich ein deutlicher Unterschied in der Translation gegenüber den oben liegenden Segmenten feststellen lässt. Eine generalisierte Hypermobilität kann mit dem Beighton-Score beurteilt werden (Kap. 4.4.3)

Verdacht auf eine neurologische Störung

Beighton-ScoreNeurologische Störungen finden neurologische Störungen:LWSsich relativ häufig an der LWS, vor allem in LWS:neurologische Störungenden unteren Segmenten. In der Behandlung von Rückenschmerzen hat die Unterscheidung zwischen Radikulopathien, peripherer Nervenkompression und Kaudasyndrom, pseudoradikulären Syndromen sowie Referred Pain einen hohen Stellenwert.

An der unteren LWS gibt es eine anatomische Besonderheit mit klinischer Relevanz – die unterhalb des Conus medullaris von L2 befindliche Cauda equina sowie die Lage der Spinalnerven im Verhältnis zum Discus intervertebralis. Bei Pathologien wie einem Bandscheibenvorfall (Nucleus-pulposus-Prolaps) Bandscheibenvorfallzeigen sich je nach Lokalisation Nucleus-pulposus-Prolapsunterschiedliche Symptome: Ein mediolateraler Prolaps in Höhe von L5/S1 würde eher den medialer verlaufenden 1. Sakralnerv komprimieren, ein Prolaps in gleicher Höhe nach lateral ins Neuroforamen hingegen eine Kompression der Nervenwurzel von L5. Große Diskusprotrusionen können somit zwei Nervenwurzeln komprimieren und auch zu Ausfällen in zwei Dermatomen führen. Neben degenerativen Veränderungen an den Gelenkflächen, Wirbelkörpern und Wirbelbögen sind oft Bandscheibenvorfälle für neurologische Symptome verantwortlich.

Es folgt eine kurze Definition von Dysfunktionen oder Pathologien, die neurologische Störungen auslösen können, mit Darstellung ihrer Leitsymptome und einer Empfehlung für die chronologische Reihenfolge der Untersuchungen.

Kaudasyndrom

Wenn ein großer, medianer Bandscheibenvorfall oder Wirbelfrakturen mit KaudasyndromSinterung der dorsalen Corpus-vertebrae-Anteile unterhalb von L2 zu einer Kompression der Cauda equina führen, resultiert daraus ein Kaudasyndrom.

Symptome: Typisch sind starke, tiefe Rückenschmerzen, die teilweise Rückenschmerzen:tiefe, Kaudasyndrombilateral in den Gluteal- und dorsalen Oberschenkelbereich ausstrahlen (Reithosenanästhesie). Reithosenanästhesie:KaudasyndromBlasen- und Mastdarm- sowie Kaudasyndrom:ReithosenanästhesieErektionsstörungen. Starke Schonhaltung mit gebeugter unterer LWS.

Diagnose: per Ausschluss radikulärer und pseudoradikulärer Störungen (s. o.); wegweisend ist großenteils die Klinik der Beschwerden.

Achtung: Ein Kaudasyndrom stellt eine sofortige Operationsindikation dar!

Radikuläre Störungen

Segmentale Nervenwurzelkompression durch Bandscheibenvorfall, Fraktur oder Hypertrophie umgebender radikuläre Störungen:LWSStrukturen.

Symptome: mittlere bis starke LWS:radikuläre Störungenausstrahlende Schmerzen, meist plötzlich beginnend, manchmal stufenweise zunehmend. Dermatomgebundene distal betonte Sensibilitätsstörung (Hypästhesie), Hypästhesie:LWSverbunden mit brennenden, scharfen und LWS:Hypästhesieelektrisierenden Schmerzen Schmerzen:elektrisierendeim betroffenen Neurotom. Radikuläre LWS:SchmerzenSchmerzen sprechen mit einer Sensitivität von 98 % und LWS:Schmerzeneiner Spezifität von 88 % für eine Nervenwurzelkompression. Durch Husten und Pressen Nervenwurzelkompression:radikuläre Schmerzenkann sich der Druck im Spinalkanal und somit der Schmerz verstärken. Je nach Stärke und Dauer der Wurzelkompression kommt es zum Kraftverlust der Kennmuskeln:Nervenwurzelkompressionzugehörigen Kennmuskeln sowie zu Reflexabschwächung oder -verlust. Kennmuskeln:KraftverlustMeist Dauer- und nächtliche Schmerzen. Infolge der Entlastung und Rehydratation des Nucleus pulposus während des Schlafs und einer reaktiven Überlastung der Kapsel-Band-Strukturen sind die lokalen Rückenschmerzen morgens verstärkt. Oft ist ein Trauma/mechanischer Auslöser erinnerlich. Ausgeprägte Schonhaltung mit Shift und Flexion der LWS, meist zur kontralateralen Seite.

Untersuchungsablauf: Bei Verdacht auf eine radikuläre Störung steht die neurologische Basisuntersuchung am Anfang.
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Im Segment ober- und unterhalb der möglichen Schädigungsstelle testet man jeweils Sensibilität, Kraft (Kennmuskeln) und Reflexe (Abb. 4.54).
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Danach folgen spezifische Provokationstests.

Lasgue-Test (Straight-Leg-Raise-Test)
Indikation: unilaterale ischialgiforme Schmerzen.ischialgiforme Schmerzen:Straight-Leg-Raise-TestStraight-Leg-Raise-Test:ischialgiforme Schmerzen

ischialgiforme Schmerzen:Lasgue-TestDurchführung: Patient in Lasgue-Test:ischialgiforme SchmerzenRückenlage. Getestet wird das Segment (L4) L5/S2.
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Der Untersucher umfasst die Ferse des Patienten und fixiert das Knie in Extension.
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Dann wird das im Knie gestreckte Bein langsam angehoben und auf die Mimik des Patienten geachtet.

Interpretation: Ein positiver Lasgue-Test (Abb. 4.55a) Lasgue-Test:positiverprovoziert einen scharfen, beinbetonten Schmerz im Nervenverlauf. Bei einer Flexion
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unter 30–45: spricht ein positiver Test für eine diskogene Schädigung mit Wurzelkompression,
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über 60 (auch Pseudo-Lasgue): könnten durale Fixationen wie adhärente Nervenwurzeln Pseudo-Lasgueoder muskuläre Engpässe die ischialgiformen Symptome provozieren.

Gekreuztes Lasgue-Zeichen (Lasgue-Moutand-Martin-Zeichen)
Hohe Spezifität für radikuläre Störungen; radikuläre Störungen:Lasgue-Zeichen, gekreuztesbei positivem Test liegt Lasgue-Zeichen:gekreuzteshöchstwahrscheinlich ein radikuläres Problem vor.

Durchführung: Patient in Rückenlage. Der Lasgue-Test wird auf der nichtbetroffenen Seite durchgeführt. Durch die Dehnung neuraler Strukturen bei der Beinbewegung werden die ischialgiformen Schmerzen provoziert.xxxxxxx

Bragard-Zeichen
Zur Differenzierung zwischen muskulären (Verkürzung der ischiokruralen Bragard-ZeichenMuskulatur) und neuralen Störungen (Dehnungs- oder Spannungszeichen).

Durchführung: Patient in Rückenlage (Abb. 4.55b).
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Der Untersucher hebt das gestreckte Bein, bis Symptome auftreten (wie beim Lasgue-Test) und senkt es wieder bis zur Symptomfreiheit ab; meist nur wenige Grad.
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Dorsalflexion des Fußes.

Wenn Symptome provoziert werden, ist das Bragard-Zeichen positiv. Es signalisiert einen Neurodynamikverlust.
MERKE
Sensitivität und Spezifität des Lasgue-Tests
In der Literatur finden sich folgende Angaben zur Zuverlässigkeit des Lasgue-Tests:Lasgue-Test:Sensitivität und Spezifität
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Ein positiver Lasgue-Lasgue-Test:positiverLasgue-Test:gekreuzterTest unter 60 weist mit 80-prozentiger Sensitivität (bei einer Spezifität von 40 %) auf eine Radikulopathie hin. Das erlaubt in Verbindung mit einem gekreuzten Lasgue-Test (Spezifität von 90 % bei einer Sensitivität von nur 25 %) eine recht zuverlässige Aussage über das Vorliegen einer Radikulopathie.
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Ein positiver Lasgue-Test unter 45 ist in Verbindung mit einem positiven Bragard- und Neri-Zeichen sowie distal betonter Hypästhesie mit Kraftverlust der zugehörigen Kennmuskulatur unter MFP 3 als red flag zu deuten.
Der Patient sollte innerhalb von zwölf Stunden neurochirurgisch versorgt werden.

Neri-Test
Durch eine aktive HWS-Flexion des Patienten unter Beibehaltung des Lasgue- und Neri-TestBragard-Tests lässt sich eine neurale Symptomatik provozieren oder verringern (Abb. 4.55c). Bei positivem Lasgue- und Bragard-Zeichen dient der Neri-Test dazu, zwischen einer Nervenwurzeladhäsion und einer eher von der Bandscheibe Nervenwurzeladhäsion:Neri-Testausgehenden Kompression zu differenzieren.

Durchführung: Patient in Rückenlage.
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Der Untersucher hebt das gestreckte Bein des Patienten mit dorsalflektiertem Fuß an, bis Symptome entstehen.
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In dieser Position soll der Patient nun langsam den Kopf heben.

Interpretation:

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Schmerzprovokation bestätigt eine radikuläre Problematik (Spannungszeichen durch Nervenkompression).

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Schmerzlinderung weist auf eine Adhäsion insbesondere der Duramanschette hin (Bewegungszeichen: durch die HWS-Flexion wird die adhärente Wurzel nach kranial in die entlastende Position gezogen).

Umgekehrtes Lasgue-Zeichen (Femoralis-Stresstest)
Zur Testung einer Femoralis-StresstestNervenwurzelreizung der Segmente L2–L4 (N. Lasgue-Zeichen:umgekehrtesfemoralis).

Durchführung: Patient in Bauch- oder Seitenlage (auf der nichtbetroffenen Seite). Der Untersucher beugt das Kniegelenk auf der betroffenen Seite. Anschließend erfolgt eine Hüftstreckung (Abb. 4.56).

Interpretation: Schmerzausstrahlung in die Leisten- und Hüftregion sowie auf der Innenseite des Oberschenkels spricht für ein L3-Syndrom, Schmerzen auf der Ventralseite des Oberschenkels für ein L4-L3-SyndromSyndrom.

Ähnlich wie beim kombinierten Lasgue- und Neri-Test kann L4-Syndromauch hier durch Provokation der Symptome eine neurale Problematik von einer muskulären differenziert werden.
Mobilität der Spinalnerven
Neurale Strukturen wie ein Spinalnerven:MobilitätSpinalnerv besitzen eine nicht unerhebliche Mobilität gegenüber dem umgebenden Binde- und Fettgewebe sowohl im Foramen als auch im Spinalkanal.
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Der Lasgue-Test provoziert eine Gleitbewegung des Rückenmarks und der Spinalnerven nach kaudal. Bestehen Adhäsionen, werden vorrangig sensible Störungen ausgelöst.
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Eine Nackenflexion provoziert eine kraniale Gleitbewegung, sodass sich Rückenmark und Spinalnerven zurückverlagern und die Traktion an der adhärenten Nervenwurzel verringert wird. Dadurch kommt es zu einer Reduzierung der Symptome.
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Im Gegensatz dazu verstärkt sich die Symptomatik, wenn der Spinalnerv durch einen dorsolateralen Bandscheibenvorfall mechanisch komprimiert wird, da der geschädigte Nerv durch die Nackenflexion noch mehr unter Spannung gerät.

Kemp-Test
Provokationstest für Facetten- sowie radikuläre Störungen radikuläre Störungen:Kemp-TestKemp-Testoder Frakturen, Kemp-Test:radikuläre Störungendie das Foramen einengen und zur Kompression von Frakturen:Kemp-TestFacetten führen.

Durchführung: Der Patient sitzt oder steht. Der Untersucher fixiert das Becken des Patienten.

Interpretation: Der Test ist positiv, wenn die Symptome des Patienten provoziert werden. Je nach Symptomatik erfolgen weitere Tests.

Variante: Modifizieren lässt sich der Kemp-Test durch eine spezifische Provokation des geschädigten Segments. Hierbei provoziert der Untersucher zusätzlich zur axialen Kompression eine mit dem Daumen spezifisch auf dem Segment herbeigeführte Extension, Seitneigung und ipsilaterale Rotation (Abb. 4.57a).

Eine weitere Modifikation des Kemp-Tests ermöglicht eine spezifischere Provokation der Facette. Die vermehrte Facettenkompression erzielt man hier durch eine heterolaterale Rotation bei ansonsten gleicher Durchführung des Tests (Abb. 4.57b). Im Gegensatz zum Kemp-Test gibt es hier bei einem positiven Test nur eine pseudoradikuläre Ausstrahlung, niemals eine radikuläre Symptomatik.

Periphere Neuropathie

Eine periphere NeuropathieNeuropathie:periphere entsteht infolge der Extremität:untereKompression eines peripheren Nervs, die durch eine strukturelle Verletzung, einen Hypertonus der umgebenden Muskulatur oder eine Hypertrophie umgebender Strukturen verursacht sein kann.

Abhängig von der Faserqualität des peripheren Nervs (motorisch, sensibel, vegetativ) ergeben sich spezifische Symptome distal der Einklemmung (Entrapment). Typisch sind inselförmige Sensibilitätsstörungen in Form einer Sensibilitätsstörungen:inselförmigeDysästhesie oder Hypästhesie imDysästhesien jeweiligen Hautareal (Area nervina) Hypästhesiedes versorgenden peripheren Nervs. Je nach Dauer und Area nervinaStärke der Schädigung sowie Faserqualität resultiert ein Kraftverlust. Oft ist den Patienten ein Trauma bzw. mechanischer Auslöser erinnerlich.

Radikuläre und periphere Nervenstörungen lassen sich über Ausschlussverfahren und anhand der klinischen Symptome voneinander abgrenzen. Die differenzialdiagnostische Grundlage bilden eine neurologische Basisuntersuchung der epikritischen und protopathischen Sensibilität, eine Muskelfunktionsprüfung und Reflextests.

Führt der betroffene Nerv sensible Fasern, zeigt sich ein spezifischer inselförmiger Ausfall in der Area nervina (Abb. 4.58). Aus den Befunden der Area nervinaSensibilitäts- und Kraftprüfung sowie spezifischen anamnestischen Angaben zu Schmerzen, Ausfallserscheinungen und provozierenden Bewegungen/Positionen ergeben sich die Notwendigkeit und Abfolge weiterer Untersuchungen.

Zur besseren Übersicht sind bei der Darstellung von Engpasssyndromen Engpasssyndrome:Extremität, untereder unteren Extremität nur die Extremität:untereEntrapment-Stellen (Abb. 4.59), die jeweils komprimierten Nerven sowie die Abfolge spezifischer Provokationstests aufgelistet (Tab. 4.10).

Differenzialdiagnostisch sollte bei einigen auch an andere Pathologien gedacht werden, die als red flags dienen und weiter abgeklärt werden müssen.

Ziel der Untersuchung muss sein, die Region des Entrapments zu lokalisieren. Mittels spezifischer Kenntnisse der Neuroanatomie sowie der versorgten Hautareale (Dermatome und Areae nervinae) lassen sich aus den unten aufgeführten neurodynamischen Tests entsprechende Rückschlüsse zur Differenzierung zwischen peripheren oder radikulären Störungen ableiten. Ergänzend kann die provozierende Palpation der Region (Foramina, Muskelbauch, direkte Nervenpalpation) hilfreich sein.

Deyerle-Zeichen bzw. Sciatic Tension Test
Neurodynamischer Test zur Deyerle-ZeichenDifferenzierung zwischen Radikulo- und peripherer Sciatic Tension TestNeuropathie.

Durchführung (Abb. 4.60): Der Patient sitzt in gebeugter Haltung.
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Der Untersucher extendiert das Knie bis zur Symptomprovokation und sorgt dann mit einer dezenten Flexion wieder für Symptomfreiheit.
•
In dieser Position komprimiert er die Fossa poplitea bilateral mit Zeige- und Mittelfinger, um den N. ischiadicus oberhalb davon zu dehnen.

Interpretation:

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Ein positives Deyerle-Zeichen, d. h., wenn Symptome oberhalb der Kniekehle provoziert werden, spricht für eine Radikulopathie oder Ischialgie mit peripherem Entrapment oberhalb der Fossa.

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Bei einem negativen Deyerle-Zeichen muss eine distale periphere Neuropathie in Betracht gezogen werden.

Bonnet-Test
Neurodynamischer Test zur Differenzierung zwischen Radikulo- und peripherer Bonnet-TestNeuropathie, nachdem bei einem positiven Lasgue-Test über 60 (auch Pseudo-Lasgue) der Verdacht auf eine Nervenwurzeladhäsion (Bragard, Neri) oder ein Entrapment des M. piriformis besteht

Durchführung: Patient in Rückenlage. Der Untersucher senkt das gestreckte Bein bis zur Symptomfreiheit und führt dann eine kombinierte Adduktion und Innenrotation der Hüfte bei gleichbleibender Hüftflexion durch, um den M. piriformis zu provozieren (Abb. 4.61); evtl. zusätzlich mit isometrischer Kontraktion zur Symptomverstärkung.

Interpretation: Der Test ist positiv, wenn ischialgiforme Beschwerden provoziert werden. Eine provozierende Palpation des M. piriformis und der Foramina hilft die Entrapment-Stelle weiter einzugrenzen.

Polyneuropathie

Eine Polyneuropathie Polyneuropathie:Ursachen und Risikofaktorengeht nicht von der Wirbelsäule aus. Dennoch suchen PolyneuropathiePatienten nicht selten wegen Schmerzen in den Füßen einen Osteopathen auf. Risiko- und ursächliche Faktoren können Alkohol, Diabetes mellitus, Chemotherapie, Vitamin-B₁₂-Mangel etc. sein.

Symptome: distal betonte, eher bilaterale Sensibilitätsstörungen, erst in Form von Dys- und Parästhesien, später Hypästhesie; typisch strumpf- oder sockenförmig begrenzt. Kein Kraftverlust. Später sensorische Ataxie.

Kontraindikation: Die neurologische Basisuntersuchung der LWS fällt negativ aus! Eine Reflexabschwächung des Achillessehnenreflexes sowie zusätzliche epikritische Tests wie das Testen des Vibrationsempfindens mit der Stimmgabel nach Rydell Seiffer können als Hinweis dienen. Insbesondere wenn das Vibrationsempfinden bilateral distal betont vermindert ist, erhärtet dies den Verdacht. Bei Verdacht auf eine Polyneuropathie sollte der Patient zum Neurologen überwiesen werden. Eine osteopathische Behandlungsindikation ergibt sich bei der Polyneuropathie nicht.

Pseudoradikuläre Störung

Mögliche Ursachen von pseudoradikulären Schmerzsyndromen sind:
•
Reizung der pseudoradikuläres SchmerzsyndromFacettengelenke
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Segmentale Blockierung einer Facette
•
Schmerzhafte ligamentäre und muskuläre Funktionsstörungen
•
Segmentale Störungen bei degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule
•
Segmentale Störungen durch viszerale Afferenzen
•
Funktionelle Hypermobilität oder Instabilität

Symptome: Bei dieser Störung stehen bewegungsabhängige Schmerzen im Vordergrund – meist unilateral, gluteal oder proximal in die Oberschenkel ausstrahlend. Es kommt nicht zu sensiblen Ausfällen, abgesehen von proximal betonten Dys- oder Hyperästhesien und Hyperalgesien. Es besteht kein wirklicher Kraftverlust, einzig ein Hypertonus aufgrund eines fazilitierten Segments bewirkt eine verzögerte Muskelkontraktion.

Indikation: Nach dem Ausschluss einer radikulären oder peripheren Neuropathie und einer Myelopathie ergibt sich aus den zur Symptomatik passenden Befunden eine Indikation zur osteopathischen Behandlung.

Differenzialdiagnostische Untersuchungen der lumbopelvinen Region

Differenzialdiagnostische Tests wie der Oostgaard- lumbopelvine Region:Untersuchungen, differenzialdiagnostischeoder der Drei-Phasen-Test (Östgaard-TestMennell-Zeichen) Drei-Phasen-Testhelfen, die Beschwerderegion noch weiter auf Hüfte, SIGMennell-Zeichen oder LWS einzugrenzen. Aus spezifischen Testbefunden bei der aktiven und passiven Bewegungsprüfung ergibt sich dann eine Arbeitshypothese für Osteopathen.

Drei-Phasen-Test (Mennell-Zeichen)
Mit dem Drei-Phasen-Test Drei-Phasen-Testlässt sich durch Provokation von Hüfte, SIG sowie LWS dieMennell-Zeichen Dominanz einer Dysfunktion differenzieren. Anwendung findet er vor allem, wenn Patienten Schmerzen beim Zurückbeugen des Rumpfes angeben.

Durchführung (Abb. 4.62): In Bauchlage des Patienten umfasst der Untersucher mit einer Hand das gestreckte Bein auf der betroffenen Seite.
•
Phase 1: Unter Fixierung des Beckens am Tuber ischiadicum wird das Bein angehoben.
•
Phase 2: Das Sakrum wird am Angulus inferior lateralis fixiert und das Bein in Hyperextension gebracht (Mennell-Zeichen).
•
Phase 3: Der Untersucher fixiert nun mit der Handwurzel den 5. Lendenwirbel. Er kann die Hand auch weiter nach oben schieben, um andere LWS-Segmente zu testen.

Interpretation: Im Normalfall sind alle drei Phasen schmerzfrei. In Phase 1 wird das Hüftgelenk provoziert, das 10–20 überstreckbar sein sollte. In Phase 2 zeigt sich eine geringe Beweglichkeit im SIG (Gelenkspiel). In Phase 3 sollte sich die LWS elastisch lordosieren lassen.

Schmerzen weisen
•
in Phase 1 auf eine Hüftgelenkstörung oder ventrale Muskelverkürzung (M. Hüftgelenkstörung:Drei-Phasen-Testrectus femoris, M. psoas),
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in Phase 2 auf eine Störung im SIG (z. B. Blockierung, Morbus Bechterew) und
•
in Phase 3 auf eine Störung im lumbosakralen Übergang hin (z. B. Facettensyndrom, Blockierung, Hypermobilität).

Oostgaard-Test (Posterior Pelvic Pain Provocation Test)
Mit dem Oostgaard-Test Östgaard-Testlassen sich sakroiliakale von Posterior Pelvic Pain Provocation Testlumbalen Beschwerden unterscheiden, Anwendung findet er insbesondere bei Schmerzen, die dorsal und regional betont (gluteal und lumbal) auftreten.

Durchführung (Abb. 4.63): In Rückenlage des Patienten wird die Hüfte auf der betroffenen Seite bis ca. 90 gebeugt.
•
Während die heterolaterale Beckenseite gegen die Behandlungsliege fixiert wird, induziert der Untersucher über das Knie der betroffenen Seite einen brüsken Druck in Richtung der Liege.
•
Dann bittet er den Patienten, seine Hände unter den lumbosakralen Übergang zu legen, und wiederholt daraufhin die Provokation.

Interpretation: In der zweiten Testphase wird die LWS (durch Kompression und Lordose) entlastet. Bleibt der Schmerz gleich, weist dies auf eine SIG-Störung hin. Verringert sich der Schmerz, spricht dies für eine Störung der LWS.

Rosettentest
Zur Differenzierung zwischen Facetten- oder kapsuloligamentären Störungen.

RosettentestDurchführung (Abb. 4.64): In Bauchlage des Patienten fixiert der Untersucher die Dornfortsätze des oberen und unteren Segments mit beiden gegenüberliegenden Daumen.
•
Artikuläre Provokation: Wiederholte, progressive, brüske Druckausübung provoziert eher stechende lokale Schmerzen (in der Abbildung rechte Facette).
•
Kapsuloligamentäre Provokation: Eine 20–30 Sekunden gehaltene Dehnung provoziert eher dumpfe lokale Schmerzen (in der Abbildung links).

Cave: Durch Druck auf das Periost entstandene Schmerzen können zu einem falsch positiven Testergebnis führen. Der Test ist nur positiv, wenn die spezifischen Symptome des Patienten auftreten.

Chemische Radikulitis

Anamnestisch beschreiben Patienten rezidivierende hypomobile Radikulitis:chemischeFunktionsstörungen mit zeitlich versetzt auftretenden hypomobile FunktionsstörungenLumboischialgien. Eine vaskuläre Störung (meist lymphatisch, selten venös) aufgrund abgelaufener Entzündungen und Restriktionen intraforaminal sowie intravertebral ist die Folge, insbesondere unter Belastung. Meist bestehen muskuläre Dysbalancen im Wirbelsäulenbereich infolge von Bewegungsmangel.

Symptomatik: oft Bandscheibenveränderungen ohne Bewegungsmangelneurale Kompression. Durch Bagatelltraumen Blockadegefühl, mittelstarke Schmerzen, die sich über Stunden bis Tage aufbauen und progressiv von zentral nach peripher ausstrahlen. Sofortige Besserung der Parästhesien durch nichtsteroidale Antirheumatika. Allgemeine Besserung durch Bewegung.

Diagnostik: Ausschluss radikulärer Syndrome durch neurologische Basisuntersuchung.
•
Dermatomübergreifende und proximal betonte Dysästhesien, kein Kraftverlust, keine Reflexabschwächung. Lasgue-Test über 60 positiv (Pseudo-Lasgue), Bragard-Test positiv, durch Nackenflexion (Neri-Zeichen) verbessert.
•
Bewegungsuntersuchung LWS, weiterführende osteopathische Untersuchung mit dem Ziel, die Stauungsproblematik kausal zu erklären.

Lasgue-Test bei venöser oder lymphatischer Stauungsproblematik
Durchführung (Abb. 4.65lumbale Beschwerden:venöse, Lasgue-Test): In Rückenlage des Patienten.
•
Der Untersucher hebt das betroffene Bein, bis neurovaskuläre Symptome auftreten.
•
Während er den Dünndarm flächig gegen die Leber komprimiert, soll der Patient fünfmal wiederholt tief einatmen. Dies fördert die lymphatische und venöse Drainage.

Interpretation: Der Test ist positiv, wenn sich das Lasgue-Zeichen unmittelbar danach um ca. 10 verbessert.

Referred Pain

Übertragene Schmerzen entstehen, wenn Nozizeptoren im Körperinneren durch eine Referred PainGewebeirritation gereizt werden. Auslöser können verschiedene Gewebe wie Gelenke, Muskeln undReferred Pain:Auslöser Viszera sein. Referred Pain kann als vegetativer Schmerz durch viszerale Pathologien oder auch funktionelle Störungen bedingt sein.

Eine Verdachtsdiagnose kann sich großenteils schon aus der Systemanamnese und den Beschwerden ergeben. Die weniger durch Bewegung provozierbaren Schmerzen sind teilweise diffus und nicht genau lokalisierbar, eher dumpf oder brennend. Sie strahlen weder dermatomgebunden noch in eine Area nervina aus. Head-Zonen geben einen Hinweis auf die Projektionsfelder der Organe (Abb. 4.66). Die Grundlage hierfür sind kutiviszerale und viszerokutane Reflexbögen (Kap. 8).

Sie bilden das einzige klinische Bild mit Hyperalgesie imHyperalgesie:Referred Pain Hautareal. Untersucht wird das aus der Referred Pain:HyperalgesieSystemanamnese in Verdacht stehende Organ/Organsystem mit viszeralen Schnelltests (lokal und die dazugehörigen vegetativen Zentren: Parasympathikus und Sympathikus).
MERKE
Durch akute Nierenerkrankungen (z. B. Glomerulonephritis, Pyelonephritis, Nierensteine) verursachte paravertebrale paravertebrale Schmerzen:NierenerkrankungenNierenerkrankungen:paravertebrale SchmerzenSchmerzen können mit akuten Dysfunktionen der LWS verwechselt werden.
Neben spezifischen Symptomen aus der vegetativen und Systemanamnese (Kap. 8) gibt es einige differenzialdiagnostische Befunde, die zu einer zügigen Überweisung des Patienten veranlassen sollten. Der Murphy-Test ist eine dieser Möglichkeiten.

Murphy-Test (Murphys punch test)
Bei Verdacht auf eine akute Nierenpathologie.

Durchführung (Murphy-Test (punch test)Abb. 4.67): Der Patient sitzt, während der Untersucher ihn passiv in eine Extension und Seitneigung zur Symptomseite führt, um die Weichteile zu entspannen. Mit der Handkante oder dem Daumen des Untersuchers werden dann unterhalb der Spitze der 12. Rippe mehrere progressiv gesteigerte Impulse in Richtung der Niere gegeben.

Interpretation: Der Test ist positiv, wenn er einen hellen, persistierenden Schmerz oder eine Abwehrspannung provoziert.

Wegweisend sind die vegetative und Systemanamnese sowie bei Verdacht eine weiterführende Laboruntersuchung.
Patientenbesprechung
Günter
Günter gibt ischialgiforme Beschwerden, die bis zum Außenknöchel des rechten Beines ausstrahlen, sowie rezidivierende Schmerzen in der HWS- und LWS-Region an.
Diagnostisches Prozedere
Als er in den Behandlungsraum kommt, achten wir auf seine Haltung. Seine BWS neigt zur Hyperkyphosierung bzw. Hyperkyphose. Für uns stellt sich die Frage, ob seine kyphotische Haltung funktionell oder fixiert ist. Bei der aktiven Bewegungsprüfung in der Sagittalebene verstärkt sich die Kyphose leicht, bei aktiver Extension flacht sie kaum ab. Demnach scheint eine fixierte kyphotische Haltung vorzuliegen; in dem Fall sprechen wir von Hyperkyphose.
Je nach Chronifizierung können vielfältige Spannungsveränderungen von Haut und Bindegewebe auftreten. Im Folgenden ein typischer Hautbefund:
•
schlechte Hautverschieblichkeit paravertebral in Höhe von Th10–Th12 und erhöhter Spannungszustand im lumbosakralen Übergang (N. ischiadicus)
•
schlechte Hautverschieblichkeit um den Trochanter major derselben Seite
•
infolge dieser länger bestehenden Beschwerden deutlicher Hypertonus des Tractus iliotibialis mit strangförmigen Einziehungen im Gewebe der betroffenen Seite
Erinnern wir uns, dass Günter, der als Heizungsmonteur arbeitet, an rezidivierenden HWS- und LWS-Beschwerden leidet, die bilateral nach gluteal ausstrahlen. Trotz kurzzeitiger Besserung haben sie in den letzten sechs Monaten zugenommen. Seit Kurzem besteht eine schmerzhafte Ausstrahlung ins rechte Bein. Auf Nachfragen bestätigt er, dass am gleichen Bein auch Parästhesien bestehen. Zurzeit hat er keine akuten HWS- bzw. Schulter-Nacken-Beschwerden.
Aufgrund der Anamnese besteht der Verdacht auf eine Nervenschädigung (Radikulopathie im Ischiasgebiet). Differenzialdiagnostisch muss ein pseudoradikuläres Syndrom, eine Wurzelläsion oder eine periphere Nervenkompression ausgeschlossen werden.
Tests
Bei der neurologischen Basisuntersuchung zeigen sich unterhalb der rechten Gesäßhälfte Parästhesien, die bis in die Rückseite des Oberschenkels und teilweise über die Kniekehle hinausreichen. Kein Kraftverlust der Mm. tibialis anterior, extensor hallucis longus und peronei, lediglich ein etwas verzögertes Anspannen des rechten M. extensor hallucis longus. Orientierend werden Achilles- und Patellarsehnenreflex geprüft, beide sind seitengleich und mittel-lebhaft.
•
Das Lasgue-Zeichen tritt erst bei einer Hüftflexion über 60 auf. Eine Dorsalflexion des Fußes (Bragard) provoziert keine zusätzlichen Beschwerden.
•
Der Kemp-Test für L4/L5 und L5/S1 provoziert eher lokale, keine ausstrahlenden Schmerzen. Der modifizierte Kemp-Test mit segmentaler Extension, Rotation rechts, Seitneigung links und axialer Kompression provoziert rechtsseitige Schmerzen in der Glutealregion.
Eine radikuläre Kompression ist aufgrund der Befunde eher unwahrscheinlich. Selbst wenn eine Bandscheibenläsion bei Günter vorliegen sollte, ist sie nicht für die Symptomatik verantwortlich. Die Lokalisation der Dysästhesie macht das Vorliegen einer peripheren Nervenkompression außerhalb des Beckens unwahrscheinlich.
Bei provozierender Palpation des Foramen infrapiriforme, des M. piriformis sowie der ischiokruralen Muskulatur findet sich ein schmerzhafter Hypertonus des rechten M. piriformis. Ein modifizierter Lasgue-Test mit Adduktion und Innenrotation der Hüfte (Bonnet-Zeichen) deutet auf eine Irritation des Ischiasnervs durch den M. piriformis hin. Durch Kompression des Foramen infrapiriforme lässt sich die Dysästhesie im Oberschenkel auslösen. Im Drei-Phasen-Test zeigt sich eine Dominanz der LWS. Der Oszillationstest der Wirbelsäule ergibt eine schmerzhafte Restriktion im zervikothorakalen und thorakolumbalen Übergang sowie in Höhe von L5.
Nach Ausschluss einer neurologischen Läsion ist bei Günter eine osteopathische Behandlung indiziert.
Angelika
Bei Angelika zeigt sich eher eine endomorphe Körperstruktur. Die Lordose der LWS und die Kyphose der BWS sind verstärkt. Handelt es sich um eine fixierte Körperhaltung?
Diagnostisches Prozedere
Wir machen ein Spiel: Angelika bekommt ein gefaltetes Handtuch auf den Kopf gelegt und den Sobotta als Gewicht obendrauf. Nun soll sie wie eine afrikanische Nomadin mit einem Wasserkrug auf dem Kopf zum Brunnen schreiten. Wir bitten sie, mit dem Gewicht auf dem Kopf einige Schritte im Behandlungsraum zu gehen. Sie läuft schön aufgerichtet, und es gelingt ihr recht gut, das Buch auf ihrem Kopf in der Balance zu halten. Die Haltemuskulatur kann sie gut anspannen bei diesem spielerischen Test. Kyphose und Lordose reduzieren sich deutlich. Nachdem sie Handtuch und Buch abgelegt hat, fällt sie erneut in ihr altes Muster zurück.
Bei der aktiven Bewegungsprüfung der Wirbelsäule zeigen sich auf verschiedenen Höhen segmental hyperflexive Zonen in allen Bewegungsebenen. Von einer fixierten Fehlhaltung kann nicht die Rede sein. Wenn Angelika das Kinn auf die Brust herunterdrückt und in die Flexion geht, spürt sie einen ziehenden, brennenden Schmerz in der BWS.
Der Hautbefund weist auf typische Zeichen einer Überbelastung der primären Entgiftungssysteme hin. Bei funktionellen Leberstörungen sind paravertebral schmerzhafte Myogelosen in den Segmenten Th6–Th10 zu tasten. Spannungsveränderungen finden sich dorsal und ventral am rechten Thorax. Auffällig sind Einziehungen an der rechten unteren Thoraxapertur sowie ein Bindegewebeödem am thorakolumbalen Übergang. Auch das Gewebe am zervikothorakalen Übergang ist ödematös aufgequollen (Stiernacken). An der HWS sind die myofaszialen Strukturen massiv verspannt (N. phrenicus). Hier zeigen sich unreine Hautareale, die im Sinne einer Hyperaktivität der Talgdrüsen, aber sicher nicht als Zeichen mangelnder Körperhygiene aufzufassen sind. Daneben sind Residuen einer akneiformen Hauterkrankung zu sehen.
Fasst man die anamnestischen und die globalen körperlichen Untersuchungsbefunde zusammen, verdichten sich die Hinweise auf eine schwere metabolische Belastung. Dafür spricht auch das Schmerzmuster: Die Besserung der Schmerzen unter moderater Belastung spricht für eine Störung der myofaszialen Strukturen. Ein strukturelles oder neurologisches Problem kann jedoch weitgehend ausgeschlossen werden.
Roland
Bereits aus der Anamnese und Inspektion können wir folgende Schlüsse ziehen:
Es fällt auf, dass Roland ein leptosomer Typ ist. Leptosome Patienten haben oft ein schwächeres Verdauungssystem, was auch bei Roland auf einen schwächeren Stoffwechsel schließen lässt. Sein Lebensstil mit regelmäßigem Alkoholkonsum und Rauchen sowie seine ausgeprägten Ausdauerleistungen stellen hohe Anforderungen an die metabolen Funktionen des Körpers. Diese Belastungen sind, trotz gesunder Ernährung, ungünstig für die Matrix des Bindegewebes und haben eine geringere Elastizität der myofaszialen Strukturen zur Folge. Im Hinblick auf seine Weichteilverletzungen wäre es interessant abzuklären, wie sein Lebensstil aussah, als er noch Hockey spielte. Waren die Weichteiltraumen wirklich direkt verletzungsbedingt oder Folge einer geringeren Belastbarkeit?
Die heutige berufliche und familiäre Situation könnte dazu beitragen, dass Roland kontinuierlich ergotrop getuned wird (Dominanz des Sympathikus, Sympathikotonie). Dies sollte anamnestisch erfragt werden. Ein ergotropes Tuning hat einen wesentlichen Einfluss auf den Stoffwechsel und erhöht den Grundtonus vieler Systeme.
Diagnostisches Prozedere
Bei der körperlichen Untersuchung zeigt Roland eine gute stabile Körperhaltung. Bei der aktiven Bewegungsuntersuchung ist er sehr motiviert und bereit, alles zu geben. Rolands BWS zeigt eher eine Steilstellung. Für eine fixierte Körperhaltung gibt es keine Hinweise. Vom Bewegungsumfang her ist er eher der verkürzte Typ: Bei der Hüftflexion bemüht er sich nach besten Kräften, den Boden zu erreichen, und erzählt, er sei schon immer ein steifer Bock gewesen. Er würde sich aber nach jeder Laufeinheit einige Sekunden lang dehnen. Auf einem Bein kann er stabil stehen. Bei geschlossenen Augen neigt er dazu, nach vorne zu kippen. Es zeigt sich eine deutliche Torsionsasymmetrie der Schulter-Nacken- im Verhältnis zur Beckenregion.
Beim Oszillationstest sind mehrere Segmente schmerzempfindlich. Roland reagiert mit vegetativer Schweißbildung und errötet rasch. Hinweise auf eine strukturelle oder neurogene Pathologie zeigen sich nicht. Anamnestisch sind extravertebrale Ursachen seiner Beschwerden äußerst unwahrscheinlich.
Inge
Auf Nachfragen gibt Inge an, dass sie nach ihrem Schleudertrauma vor drei Jahren ab und zu okzipitale Spannungskopfschmerzen hat, die sich gegen Abend verstärken. Sie erzählt auch, dass sich insbesondere bei Überkopfarbeiten ein Schwindelgefühl oder Übelkeit entwickelt. Aus dem Grund muss Inge ihre Hausarbeiten, beispielsweise Vorhänge aufhängen, in mehreren Schritten erledigen. Außerdem fühle sich seit ca. zwei Jahren ihr Kopf so schwer an. Nach dem Schleudertrauma wurde zwar ein Röntgenbild der HWS angefertigt, doch zunächst zeigte sich keine Pathologie. Wegen der Beschwerden wurde eine Funktionsaufnahme gemacht und eine MRT der HWS durchgeführt. Außer einem dezenten Weichteilödem in der Subokzipitalregion waren alle Befunde der HWS normal.
Diagnostisches Prozedere
Die provozierende Palpation ergibt subokzipital eine vermehrte Druckdolenz der Muskulatur, beidseits in Höhe der Facetten C1/C2 und C2/C3. Sie entspricht Inge zufolge in etwa ihren Spannungskopfschmerzen. In dem Zusammenhang ist klinisch eine vertebrobasiläre Insuffizienz, eine vestibulospinale Störung oder eine Instabilität der Kopfgelenke in Betracht zu ziehen. Zerebelläre Probleme erscheinen eher unwahrscheinlich, sollten aber trotzdem differenzialdiagnostisch erwogen werden.
•
Mittels Romberg-Test 1 und 2 werden zentrale Störungen evaluiert. Inge zeigt zwar eine Ataxie, ist aber in der Lage, 60 Sekunden mit geschlossenen Augen zu stehen. Kleinhirn- sowie vestibuläre Störungen mit typischer Fallneigung zu einer Seite sind hiermit nahezu ausgeschlossen. Im Unterberger-Tretversuch zeigt sich keine Abweichung von der Mittellinie.
•
Zum Ausschluss einer vertebrobasilären Insuffizienz wird die A. carotis auskultiert, wobei keine pathologischen Geräusche hörbar sind. Im DeKleyn-Test tritt in Rotation/Extension rechts ein Endstellungsnystagmus auf, der sich allerdings nach kurzer Zeit in der Position auflöst. Links lassen sich keine Symptome darstellen. Die Sprache der Patientin ist unauffällig. Eine Schwindelsymptomatik war mit diesem Test nicht provozierbar.
Der Sharp-Purser-Test fiel ebenfalls negativ aus. Beim Translationstest (C1 auf C2) ließ sich im Seitenvergleich eine dezente Hyperlaxität nach rechts erkennen, aber innerhalb des normalen Bereichs. Bei der Bewegungsuntersuchung der HWS zeigte sich eine deutliche Rotationsblockade von C1.
Aufgrund der bisherigen Untersuchungsergebnisse vermuteten wir einen zervikogenen Schwindel oder eine vertebrobasiläre Insuffizienz. Zum Ausschluss einer strukturell bedingten vertebrobasilären Insuffizienz wird die Patientin zu einer fachärztlichen Abklärung überwiesen. Wenn eine strukturelle Läsion ausgeschlossen ist, bleibt noch ein zervikogener Schwindel oder eine funktionelle vertebrobasiläre Insuffizienz als Ursache der Symptomatik übrig.
Zusammenfassend ergeben sich bei Inge folgende Verdachtsdiagnosen:
•
zervikogener Schwindel:zervikogenerSchwindel durch Rotationsblockade von C1
•
dezente Hyperlaxität periartikulärer periartikuläre Strukturen:HyperlaxitätHyperlaxität:periartikuläre StrukturenStrukturen
•
funktionelle Hypermobilität:funktionelleHypermobilität
•
funktionelle vertebrobasiläre vertebrobasiläre Insuffizienz:funktionelleInsuffizienz
•
kraniomandibuläre kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD)Dysfunktion
Aufgrund der Anamnese scheint bei Inge die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse:AnamneseAchse überlastet zu sein. Ihre Haut ist blass und an den unteren Extremitäten leicht marmoriert. Hände und Füße sind tendenziell kaltschweißig. Auf den Red-Reflex-Red-Reflex-TestTest (Dermographismus)Dermographismus reagiert Inge mit gesteigerter Durchblutung der paravertebralen Hautareale, die minutenlang andauert.

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