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B978-3-437-58830-3.00003-9

10.1016/B978-3-437-58830-3.00003-9

978-3-437-58830-3

Pseudoradikuläre Schmerzen strahlen nicht segmental (keinem Dermatom entsprechend) in die Peripherie aus, während radikuläre radikuläre Schmerzen:Ausstrahlungpseudoradikuläre Schmerzen:AusstrahlungSchmerzen einem Segment zuzuordnen sind.

[L127]

MRT-Befunde der Lendenwirbelsäule:MRT-BefundeLendenwirbelsäule von 67 beschwerdefreien Freiwilligen. Degenerative Veränderungen und deren Folgen zeigen sich in allen Altersgruppen.

[O582]

Normalbefund der HWS

[S007-1-23]

links Normalbefund der LWS

[M501]

rechts Normalbefund der LWS

[M501]

Vaskularisierung der Bandscheibe bei Erwach-senen

[L127]

Schematische Darstellung der Wirbelsäulen-bänder. Anmerkung: In bestimmten Regionen kommen noch spezifische Bandstrukturen wie die subokzipitalen (Ligg. alaria, Lig. transversum atlantis etc.), die kostoverte-bralen und die iliolumbalen Bänder hinzu.

[L243]

Degeneration der Wirbelsäule. 1 Bandscheibendysfunktion mit dehydriertem Nucleus pulposus; 2 Höhenminderung der degenerierten Bandscheibe und Rissbildung; 3 Spondylophytenbildung; 4 Sklerosierung der Deckplatten; 5 Rück- oder Vorverlagerung, evtl. Drehgleiten (Instabilität); 6 Spondylarthrose bei inkongruenten Intervertebralgelenken

[L126]

Schematische Darstellung der Diskopathie und ihrer Folgen

[L126]

Wirbelanomalien

[L127]

MRT-Befund einer Sakroiliitis:MRT-BefundSakroiliitis: unregelmäßiger Gelenkspalt mit Erosion und Knochenödem (akute Entzündung)

[M114]

Schematische Darstellung des Kalzium- und Knochenstoffwechsels

[L157]

Harnsäurestoffwechsel, Ursachen einer Gichtarthropathie und Auswirkungen auf das axiale Skelett

[L143]

Wirbelsäulenkrümmung während der Schwangerschaft und im Normalzustand

[L143]

Rückenschmerzen – Angaben zur Häufigkeit (in %) in den Altersgruppen von unter 30 bis 79 Jahren Rückenschmerzen:Häufigkeit

(Bundesgesundheitssurvey 1998, Gesundheitsberichterstattung, Themenheft 2002)

Tab. 3.1
Altersgruppen Häufigkeit von Rückenschmerzen in %
in den letzten sieben Tagen im letzten Jahr
Männer
Unter 30 25,7 55,4
30 bis 39 26,2 56,4
40 bis 49 31,2 56,9
50 bis 59 38,8 60,1
60 bis 69 37,3 56,4
70 bis 79 34,1 46,6
Gesamt 31,4 56,2
Frauen
Unter 30 35,5 61,3
30 bis 39 36,8 62,8
40 bis 49 37,0 61,9
50 bis 59 43,9 64,1
60 bis 69 42,7 60,8
70 bis 79 42,8 61,1
Gesamt 39,4 62,1

Checkliste für vertebrale Rückenschmerzursachenvertebrale Rückenschmerzursachen:ChecklisteSpondylolisthesisSpinalkanalstenoseSkolioseOsteoporoseOsteomalazieMorbus ScheuermannMorbus ForestierMorbus BechterewBandscheibenschäden

Tab. 3.2
Ätiologie Beispiele
Degenerativ Bandscheibenschäden, Spondylarthrose, Osteochondrose, Spinalkanalstenose, Morbus Forestier
Entzündlich/immunologisch Morbus Bechterew, Psoriasis-Spondylarthropathie, Wirbelsäulenbeteiligung bei Morbus Reiter, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa
Infektion Spondylitis, Spondylodiszitis, Osteomyelitis, Tuberkulose
Neurologisch Herpes zoster, Borreliose
Endokrin/metabolisch Osteoporose, Osteomalazie, Hyperparathyreoidismus, Akromegalie
Variationen, Fehlbildungen Spondylolisthesis, Skoliose, Sakralisation des 5. Lendenwirbels, Lumbalisation des 1. Kreuzbeinwirbels
Entwicklungsstörung Morbus Scheuermann
Traumen Frakturen, Luxationen
Tumoren Knochentumoren und -metastasen

Symptome und klinische Befunde sowie Differenzialdiagnosen des zervikozephalen SyndromsSehstörungenMigraine cervicaleHinterkopfschmerzenGleichgewichtsstörungenGangunsicherheitzervikozephales Syndrom:DifferenzialdiagnosenSchwindel:lageabhängiger

Tab. 3.3
Zervikozephales Syndrom
Symptome Klinische Befunde
  • Eingeschränkte Rotation bei Flexion und Extension der HWS

  • Hinterkopfschmerz, oft einseitig (Migraine cervicale)

  • Bewegungs- und lageabhängiger Schwindel, selten reiner Drehschwindel, oft Unsicherheit beim Gehen, jedoch selten Hinfallen

  • Ohrensausen, Parakusis (negativer otologischer Befund)

  • Okuläre Störungen, tiefer Orbitalschmerz, vorübergehende Sehstörungen, Augenflimmern, Tränenfluss (negativer ophthalmologischer Befund)

  • Übelkeit

  • Schluckbeschwerden, Würgreiz, Brennen

  • Gesichtsneuralgie

  • Psychische Alteration, depressive Verstimmung, Konzentrationsschwäche

  • Eingeschränkte Rotation bei maximaler Inklination (Kopfgelenkblockierung)

  • Eingeschränkte Bewegung zwischen Atlas und Okziput (fehlende Atlasfederung)

  • Druckdolenz

    • entlang der Linea nuchalis

    • von Atlasquerfortsatz, Axis und Dornfortsatz

    • an der Austrittsstelle des N. occipitalis major

    • der verspannten paravertebralen Muskulatur

  • Parästhesien im Ausbreitungsgebiet des N. occipitalis

  • (Ggf.) Hypermobilität des Kopfgelenkkomplexes

  • Axis- und Atlasfehlstellung (Rotations- oder Shiftdysfunktion)

Schwindel und Hypakusis
  • Vertebrobasiläre Insuffizienz

  • Anomalien im zervikookzipitalen Übergangsbereich

  • Spinalkanal- oder Nervenwurzeltumoren

  • Posttraumatische Veränderungen

Gleichgewichtsstörungen (vom Vestibularapparat ausgehend)
  • Morbus Menire

  • Neuronitis vestibularis

  • Intoxikation

  • Hypoxische Zustände durch Zirkulationsstörung

Durch Malformation im Bereich des Foramen magnum ausgelöst
  • Arnold-Chiari-Syndrom

  • Anomalien im kraniozervikalen Übergangsbereich

  • Hämangiome

Durch Hirntumor Kleinhirnbrückenwinkeltumor (Akustikusneurinom)

Symptomatik einer DiskopathieWirbelblockaden:DiskopathienSchmerzen:Diskopathien

Tab. 3.4
Symptomatik Beschreibung
Schmerzen
  • akut, intensiv

  • radikulär

  • exazerbiert bei bestimmten Bewegungen (Husten, Niesen etc.)

  • durch Dehnung der betroffenen Wurzel bzw. des peripheren Nervenstamms

Wirbelblockaden in betroffenen Wirbelabschnitten häufig
Neurologische Ausfälle in der Frühphase möglich, aber nicht obligat

Ursachen nichtdegenerativ bedingter SpinalkanalstenosenSpinalkanalstenose:Ursachen

Tab. 3.5
Ätiologie Beispiele
Angeboren
  • Chondrodystrophie

  • Down-Syndrom

  • Morquio-Syndrom

  • Wirbelfehlbildungen

  • Hyperlordose

  • Spondylolyse, Spondylolisthesis

Erworben
  • posttraumatische Stenose

  • nach Fusionsoperationen

  • Narbengewebe

Metabolisch/endokrin
  • Osteoporose mit Wirbelkörperfraktur

  • Gicht

  • Chondrokalzinose

  • epidurale Lipomatose

  • Hyperparathyreoidismus

  • Akromegalie

  • Oxalose

Generalisierte Knochenerkrankung
  • Fluorose

  • Morbus Paget

Claudicatio intermittens – klinische Unterschiede bei Spinalkanalstenose und peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK); modifiziert nach ZeidlerClaudicatio intermittens:SpinalkanalstenoseClaudicatio intermittens:pAVKarterielle Verschlusskrankheit, periphere (pAVK):Claudicatio intermittens

Tab. 3.6
Claudicatio intermittens bei pAVK Claudicatio intermittens bei Spinalkanalstenose
Anamnese
Risikofaktoren Raucher, Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom degenerative Wirbelsäulenerkrankung, pyknische Männer 50–60 J.
Schmerzen bei Belastung bei Belastung
Auslöser Gehen Hyperlordosierung der LWS (Stehen, Gehen)
Schmerzausstrahlung in die Beine von distal nach kaudal von kaudal nach distal
Charakter krampfartig Dys- oder Parästhesie, stechend, leicht krampfartig
Abklingen der Schmerzen durch Stehenbleiben durch Stehenbleiben und Flexion
Klinik
Motorische Schwäche selten: Muskelkrämpfe und Verspannung der Muskeln beim Gehen möglich
Sensibilitätsausfall sehr selten sehr selten
Lasgue-Test negativ negativ
Periphere Pulse abgeschwächt oder fehlend normal

Knochentumoren und Knochenmetastasen der WirbelsäuleWirbelsäulentumoren:gutartigeWirbelsäulentumoren:bösartigeWirbelsäule:Knochentumoren und MetastasenKnochenmetastasen:Primärtumoren

Tab. 3.7
Primäre Knochentumoren der Wirbelsäule Knochenmetastasen
Gutartige Tumoren Bösartige Tumoren Primärtumoren (nach Häufigkeit)
Osteoblastom Plasmozytom Mammakarzinom
Hämangiom Osteosarkom Prostatakarzinom
Knochenzyste Ewing-Sarkom Bronchialkarzinom
Osteoidosteom Chondrosarkom Nierenzellkarzinom
Osteochondrom Chondrom Schilddrüsenkarzinom
Osteoklastom Pankreaskarzinom
Kolorektales Karzinom
Magenkarzinom
Leberzellkarzinom
Ovarialkarzinom

Diagnostisch hilfreiche Unterschiede zwischen Schmerzqualitäten im axialen System

Tab. 3.8
Knochen(tumor)-schmerz Radikulärer Schmerz Muskelschmerz
  • dumpf

  • bohrend

  • pochend

  • kontinuierlich, uniform

  • lageunabhängig

  • klar lokalisiert

  • hell

  • scharf

  • stechend

  • schneidend

  • lageabhängig

  • im Dermatom

  • dumpf

  • drückend

  • bohrend/ziehend

  • krampfartig

  • abhängig von mechanischen und thermischen Faktoren

  • nicht im Dermatom

Variationen im Bereich der WirbelsäuleWirbelkörper:überzähligeSakralisationLumbalisationLendenrippeBlockwirbelbildung

Tab. 3.9
Lokalisation Beschreibung
Thorakolumbaler Übergang
Lendenrippe oder rippenfreier 12. BWK Der 1. LWK besitzt ein separates Ossifikationszentrum, das normalerweise im Laufe der Fetalzeit mit dem Querfortsatz verschmilzt. In 7 % zeigt sich ein Rippenstummel am 1. LWK, in 2 % hat der 12. BWK keine Rippe.
Gesamte Wirbelsäule
Blockwirbelbildung Teil- oder vollständige Fusion zweier oder mehrerer Wirbel
Überzähliger Wirbelkörper z. B. ein 6. LWK
Lumbosakraler Übergang
Sakralisation komplett oder inkomplett vom Os sacrum getrennter 1. Kreuzbeinwirbel und Ausbildung eines 6. LWK
Lumbalisation komplette oder inkomplette Verschmelzung des 5. LWK mit dem Os sacrum

Ursachen einer Skoliose oder KyphoseScheuermann-KyphoseAdoleszentenskolioseSkoliose:UrsachenKyphose:UrsachenSkoliose:FormenSkoliose:infantileSkoliose:juvenile

Tab. 3.10
Krankheit Ursachen
Skoliose
Verkrümmung der Wirbelsäule in der Frontalebene mit Torsion der Wirbelkörper und Teilversteifung der betroffenen SegmenteFormen:
  • infantile (< 3 J.)

  • juvenile (3–9 J.)

  • Adoleszentenskoliose (10–18 J.)

idiopathisch
kongenital (Segmentations-, Wirbelbildungsstörung)
neuropathisch (Poliomyelitis, Zerebralparese, Spina bifida etc.)
myopathisch (z. B. Muskeldystrophie)
posttraumatisch (nach Wirbelfrakturen)
iatrogen (nach Bestrahlung, nach Thorakoplastik)
metabolisch (Vitamin-D-Mangel-Rachitis, Osteogenesis imperfecta)
Mesenchymstörung (Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom)
Kyphose
Abweichung der Wirbelsäule in der Sagittalebene, über die physiologische (dorsale) Kyphose hinausgehend postural (Haltungsschaden)
kongenital (Segmentations-, Wirbelbildungsstörung)
neuropathisch (Lähmung, Spina bifida)
Scheuermann-Kyphose
posttraumatisch
entzündlich (z. B. tuberkulös)
postoperativ (z. B. nach Laminektomie)
nach Strahlentherapie (z. B. Wilms-Tumor im Kindesalter)
metabolisch (Osteoporose)
Entwicklungsstörungen (z. B. Chondrodysplasie)

Entzündliche WirbelsäulenerkrankungenWirbelsäulenerkrankungen:Spondylarthritis-TypSpondylodiszitisSpondylitis:infektiöseSpondylitis:bei rheumatoider ArthritisSpondylitis:ankylosansSpondylarthritis:reaktiveSpondylarthritis:enteropathischeSAPHO-SyndromSakroiliitis:infektiöserheumatoide Arthritis:mit SpondylitisPsoriasis-SpondylarthritisMorbus Bechterew

Tab. 3.11
Spondylarthritis-Typ Merkmal
Wirbelsäulenerkrankungen mit Erregernachweis im betroffenen Gewebe
infektiöse Spondylitis Wirbelsäuleninfektion, die Wirbelkörper und/oder Bandscheibe betreffen kann. Die große Blutmenge und der langsame Blutfluss in der Wirbelsäule begünstigen eine Infektion auf dem Blutweg (Infektionsherd: z. B. Beckenorgane, Zähne, Endokard, Weichteile). Die Diszitis bei Erwachsenen ist immer iatrogen, z. B. nach OP oder Injektion (da Bandscheiben keine eigene Blutversorgung haben im Gegensatz zum Kind).
infektiöse Spondylodiszitis
infektiöse Sakroiliitis meist einseitige Infektion auf dem Blutweg, häufig bei Jugendlichen und Kindern, z. T. diffuse Beschwerden, Beginn mit Fieber und belastungsabhängige Kreuzschmerzen als Leitsymptome
Entzündliche Wirbelsäulenerkrankungen ohne Erregernachweis
Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) bevorzugt junge Männer, zunehmende Versteifung der Wirbelsäule, in 50 % periphere Gelenkbeteiligung
Psoriasis-Spondylarthritis Psoriasis vulgaris (Schuppenflechte) als Grunderkrankung des Patienten oder in der Familie, Wirbelsäule selten betroffen, meist Knie, Ellenbogen, Kopfhaut, Fingerendgelenke und Nägel befallen
reaktive Spondylarthritiden nach urogenitalem oder enteralem Infekt (Chlamydien, Yersinien, Salmonellen); typisch ist Befall der unteren Extremität, seltener der ISG; die Trias Arthritis, Urethritis und Uveitis ist kennzeichnend für das Reiter-Syndrom
enteropathische Spondylarthritis Begleitarthritis in 20 % der Fälle bei Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa; typisch ist Arthritis der unteren Extremität, seltener der ISG. Manifestation am Achsenskelett kann der Darmerkrankung Jahre vorausgehen
Spondylitis bei rheumatoider Arthritis häufig HWS (BWS, LWS, ISG selten) betroffen, v. a. Instabilität im OAA mit atlantoaxialer Dislokation (Gefahr einer Rückenmarkskompression mit lebensbedrohlichen Komplikationen), klinisch Nackenschmerzen mit Ausstrahlung in den Hinterkopf oder die Schulter-Arm-Region
SAPHO-Syndrom Synovialitis, Akne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis; sternokostoklavikuläre Hyperostose, Spondylitis und Osteolyse von Wirbelsäule und ISG mit chronischen Hautläsionen (schwere Akne)

Unterschiede zwischen entzündlichen und degenerativen RückenschmerzenRuheschmerzenRückenschmerzen:entzündlicheRückenschmerzen:degenerative VeränderungenMorgensteifigkeitBelastungsschmerzenAnlaufschmerz

Tab. 3.12
Entzündlich Degenerativ
Ruheschmerz Belastungs-, Anlaufschmerz
Morgensteifigkeit (Stunden) Anlaufsteifigkeit (Minuten), unabhängig von der Tageszeit
Besserung durch Bewegung Verstärkung durch Bewegung
Besserung im Tagesverlauf Verstärkung im Tagesverlauf

Checkliste für extravertebrale Ursachen von RückenschmerzenRückenschmerzen:extravertebrale Ursachen

Tab. 3.13
Ätiologie Beispiele
Nephrologisch
  • Pyelonephritis

  • Nierensteine

  • Zystenniere

  • Lageanomalien (Nephroptose)

  • Nierenzellkarzinom

Urologisch
  • Urolithiasis

  • Prostatakarzinom

  • Blasenkarzinom

Gynäkologisch Adnex- und Uterusprozesse
Gastroenterologisch
  • kolorektale Karzinome

  • Pankreatitis, Pankreaskarzinom

  • postoperative Verwachsungen

  • Refluxösophagitis, Ulcus duodeni, Ulcus ventriculi

  • Cholezystolithiasis, Cholezystitis, Hepatitis

Pulmonale Erkrankungen
  • Pleuritis, Pleuropneumonie

  • Pneumothorax

  • Pleurakarzinom, Bronchialkarzinom

Kardiovaskulär
  • Aortenaneurysma, Aortendissektion, Aortitis

  • Myokardinfarkt, akutes Koronarsyndrom

  • spinale Durchblutungsstörungen

Hämatologisch
  • Hämatome bei angeborenen Gerinnungsdefekten oder unter Marcumarisierung

  • Lymphome

Retroperitoneum
  • Tumoren, Metastasen

  • Fibrose (Ormond-Syndrom)

Psychogen siehe unten (Kap. 3.4.3)

Schlüsselsymptome bei extravertebral bedingten RückenschmerzenRückenschmerzen:extravertebrale Ursachen

Tab. 3.14
Schlüsselsymptom Verdachtsdiagnose
Epigastrischer Schmerz Ulcus duodeni/ventriculi, Refluxerkrankung
Gürtelförmige linksseitige Bauchschmerzen Pankreatitis
Rechtsseitige Oberbauchschmerzen Cholezystitis/Cholelithiasis
Sklerenikterus, Muskelschmerz, Arthritis Hepatitis
Blut im Stuhl kolorektales Karzinom
Dammschmerzen, Harntröpfeln Prostatitis
Dysurie, Hämaturie, blutiges Ejakulat Prostatakarzinom
Dysurie, Pollakisurie, Flankenschmerz Zystitis, Pyelonephritis
Makrohämaturie Nierenzellkarzinom
Rücken-, Thorax- oder Flankenschmerz (plötzlich und heftig) Aortenaneurysmaruptur, -dissektion
Flankenschmerzmit Ausstrahlung in Bein/Leiste Nierenzellkarzinom, Milzinfarkt,Nierensteine
Belastungsdyspnoe, chronischer Husten Bronchialkarzinom

Differenzialdiagnosen des Rückenschmerzes

Thomas Kia

  • 3.1

    Definition58

  • 3.2

    Epidemiologie58

    • 3.2.1

      Rückenschmerz – eine Volkskrankheit?58

    • 3.2.2

      Beginnen Rückenschmerzen im Kindesalter?59

    • 3.2.3

      Sind Rückenschmerzen vom Bildungsniveau abhängig?60

  • 3.3

    Einteilung60

    • 3.3.1

      Einteilung nach dem zeitlichen Verlauf60

    • 3.3.2

      Einteilung der primär vom Rücken ausgehenden muskuloskelettalen Schmerzen60

  • 3.4

    Ursachen von Rückenschmerzen61

    • 3.4.1

      Vertebrale Ursachen63

    • 3.4.2

      Extravertebrale Ursachen83

    • 3.4.3

      Psychische Ursachen86

Es gibt so manchen Patienten, dem wir nicht helfen können. Aber es gibt keinen einzigen, dem wir nicht schaden können.

(Arthur L. Bloomfield)

Axiale Syndrome bzw. Rückenschmerzen gehören zu den häufigsten Leiden in Rückenschmerzen:Differenzialdiagnosender Bevölkerung. Im Arbeitsalltag eines Therapeuten wird kein Tag in der Praxis ohne Patienten mit Rückenschmerzen vergehen. Die Hauptschwierigkeit besteht darin, dass sich hinter dem Symptom Rückenschmerz zahlreiche unterschiedliche Krankheitsbilder verstecken können. Ziel dieses Kapitels ist Krankheitsbilder:Rückenschmerzenes, die differenzialdiagnostischen Möglichkeiten und Erkenntnisse über die Ursachen von Rückenschmerzen darzustellen.

Definition

Unter dem Oberbegriff axiales Syndrom werden Schmerzen entlang der Wirbelsäule zusammengefasst. Der medizinischen Terminologie entsprechend werden axiale Syndrome nach der jeweiligen axiale Syndrome:SchmerzlokalisationSchmerzlokalisation klassifiziert:
  • Schmerzlokalisation:axiale SyndromeHalswirbelsäulenschmerzen (syn. HWS-Syndrom, Schmerzlokalisation:HWS-SyndromHWS-Syndrom:SchmerzlokalisationZervikalgie, Neck Pain) sind Schmerzen von der Schädelbasis bis zum Zervikalgiezervikothorakalen Übergang.

  • BWS-Syndrom (syn. Dorsalgie, Upper Back Pain) ist ein BWS-Syndrom:SchmerzlokalisationSammelbegriff für Schmerzen, die sich vom zervikothorakalen bis Schmerzlokalisation:BWS-Syndromzum thorakolumbalen Übergang manifestieren.

  • Kreuzschmerzen (syn. KreuzschmerzenLumbalgie, Low Back Pain, LWS-LumbalgieSyndrom, ISG-LWS-Syndrom:SchmerzlokalisationSyndrom) sind Schmerzen in Höhe des unteren Rippenbogens bis zu den ISG-SyndromGlutealfalten, die eventuell in die Beine ausstrahlen. Bleiben die Schmerzen auf den lumbopelvinen Übergang begrenzt, spricht man von LWS-Syndrom. Im Bereich des Kreuzbeins lokalisierte Schmerzen werden als ISG- bzw. SIG-Syndrom bezeichnet, das in der Praxis meist in Kombination mit iliosakralen Dysfunktionen auftritt.

  • Kokzygodynie ist ein Kokzygodynie:SchmerzlokalisationSchmerz in der Schmerzen:KokzygodynieSteißbeinregion.

Allen Schmerzlokalisationen ist Steißbeinregion:Kokzygodyniegemeinsam, dass es sich um keine eigenständigen, auf bestimmte anatomische oder morphologische Gegebenheiten zurückführbare Krankheitsbilder, sondern um einen Sammelbegriff (Syndrom) für verschiedene Krankheitszeichen (Symptome) handelt.

Epidemiologie

Rückenschmerz – eine Volkskrankheit?

In der westlichen Welt gehören RückenschmerzenRückenschmerzen zu den häufigsten Symptomen, mit denen sich Rückenschmerzen:EpidemiologieTherapeuten konfrontiert sehen. Rund 40–50 % der Bevölkerung leiden an Rückenschmerzen. Jeder Einwohner eines Industrielandes wird – statistisch gesehen – im Laufe seines Lebens mindestens einmal Rückenschmerzen haben, die bei Frauen häufiger auftreten als bei Männern. Frauen und Männer im Alter von 50–59 Jahren sind mit einer Prävalenz von 44 % bzw. 39 % am häufigsten betroffen.
Rückenschmerzen sind der häufigste Grund, weshalb Patienten einen Therapeuten konsultieren (Tab. 3.1).
Akute Rückenschmerzen haben meistens eine gute Prognose, doch in 10–30 % Rückenschmerzen:akuteder Fälle kommt es zu Rezidiven und in ca. 5–10 % zu einer chronischen Verlaufsform. Insgesamt machen Patienten mit Rückenschmerzen den größten Anteil der chronischen Rückenschmerzen:chronischeSchmerzpatienten aus. In der Bundesrepublik leiden rund 5 Schmerzpatienten:chronischeMillionen Menschen (ca. 8 % der Bundesbürger) ständig unter Schmerzen.
Chronische, also länger als 12 Wochen anhaltende, Schmerzen stellen ein wichtiges Thema für das Gesundheitssystem dar. Patienten, die länger als sechs Monate krankgeschrieben waren, kehren nur zu 30 bis 40 % wieder an ihren Arbeitsplatz zurück. Aufgrund langer Ausfallzeiten durch Arbeitsunfähigkeit und Frühberentungen verursachen chronische Beschwerden hohe volkswirtschaftliche Kosten. Zusammengerechnet betragen die direkten und indirekten Kosten der Volkskrankheit Rückenschmerzen bis zu 20 Milliarden Euro pro Rückenschmerzen:volkswirtschaftliche KostenJahr. 80 % der Kosten verursacht die Gruppe der chronischen Rückenschmerzpatienten durch Arbeitsunfähigkeit, Rehabilitationsmaßnahmen und Frühberentung.
Rückenschmerzen sind führend bei der Bewilligung von stationären medizinischen Heilbehandlungen der Rentenversicherung und bei den Gründen einer Berufs- und Erwerbsunfähigkeit (sprich vorzeitige Berentung).

Risikofaktoren für eine Chronifizierung von Schmerzen

Ein optimales Management zur Behandlung von Rückenschmerzen:Risikofaktoren für ChronifizierungRückenschmerzen besteht darin, gefährdete Patienten frühzeitig zu erkennen und ganzheitlich zu behandeln.
Risikofaktoren:für chronische RückenschmerzenRisikofaktoren für eine Chronifizierung sind:
  • Ungünstiger bisheriger Krankheitsverlauf, z. B.

    • anhaltende und rezidivierende Beschwerden1

      1

      Mögliche Gründe für anhaltende und rezidivierende Beschwerden wurden bereits (Kap. 1) besprochen.

    • Arbeitsunfähigkeitszeiten von mehr als 4–6 Wochen

    • radikuläre Schmerzen

  • Psychosoziale Faktoren, z. B. Rückenschmerzen:psychosoziale Faktoren

    • niedriger Bildungsstand

    • pessimistisch-resignative Einstellung und Erwartungen

    • Depression

    • starkes Krankheitsgefühl und Schmerzerleben, Katastrophisieren

    • anhaltende private Belastungen

    • Rentenwunsch

  • Berufliche Faktoren, z. B. Rückenschmerzen:berufliche Faktoren

    • überwiegend körperliche Schwerarbeit (Heben/Tragen schwerer Lasten)

    • überwiegend monotone Körperhaltung

    • überwiegend Vibrationsexposition

    • geringe berufliche Qualifikation

    • berufliche Unzufriedenheit

    • Verlust des Arbeitsplatzes

    • Mobbing am Arbeitsplatz

  • Iatrogene Faktoren, z. B. Rückenschmerzen:iatrogene Faktoren

    • Überbewertung somatischer und/oder radiologischer Befunde bei unspezifischen Schmerzen

    • langzeitige und ungerechtfertigte Krankschreibung

    • Förderung passiver Therapiekonzepte

    • übertriebener Einsatz diagnostischer Maßnahmen

    • inadäquate Suggestion des Therapeuten gegenüber dem Patienten: Das sieht schlimm aus, da ist nichts mehr zu machen usw.

Beginnen Rückenschmerzen im Kindesalter?

Viele Studien von namhaften Autoren haben belegt, dass Fehlhaltungen zur Entstehung von Rückenschmerzen beitragen. Nach einer Studie von BerquetRückenschmerzen:durch Fehlhaltungen (1988) haben sich Haltungsschäden seit dem II. Weltkrieg verdoppelt. Bei einem Rückenschul-Pilotprojekt an einer Gesamtschule zeigte sich, dass bei ca. 69 Rückenschul-Pilotprojekt% der Mädchen und 56 % der Jungen eine HaltungsschwächeRückenschmerzen:Haltungsschwächen 1. Grades und bei mehr als 10 % der Haltungsschwächen:RückenschmerzenJungen und ca. 11 % der Mädchen eine Haltungsschwäche 2. Grades vorlag, die nicht aktiv kompensiert werden konnte. Bei fast allen Kindern ergab diese Untersuchung zudem Muskelverkürzungen im Bereich der lumbopelvinen Region, der Bein- und Nackenmuskulatur sowie Muskelschwächen der Bauch- und Beckenstabilisatoren, der Schultergürtelfixatoren und der Rückenstrecker der BWS.
Allerdings war auch ein interessanter Verlauf zwischen der Auftretenshäufigkeit von Haltungsschwächen und kindlichen Entwicklungsphasen erkennbar: Zu Beginn des Entwicklungsphasen:HaltungsschwächenWachstumsschubs in der Pubertät nehmen Haltungsschwächen deutlich zu, aber mit Haltungsschwächen:Wachstumsschub in der PubertätNachlassen der Wachstumsbeschleunigung fällt die Kurve bei Jungen ab dem 13. und bei Mädchen ab dem 12. Lebensjahr wieder ab. In dieser Lebensphase ist demnach eine Haltungsschwäche eher als Kofaktor für die Entstehung von Rückenschmerzen und weniger als etwas Pathologisches anzusehen.

Sind Rückenschmerzen vom Bildungsniveau abhängig?

Ob Rückenschmerzen im Allgemeinen abhängig vom Rückenschmerzen:und BildungsniveauBildungsniveau sind, lässt sich nicht eindeutig bejahen.Bildungsniveau:und Rückenschmerzen Bezogen auf das LWS-Syndrom, ergab eine Querschnittsuntersuchung in fünf deutschen Städten zwischen 2003 und 2006, dass 47 % der Befragten mit niedrigem Bildungsniveau (neun Jahre Schulbildung oder weniger), 26 % mit mittlerem Bildungsniveau (zehn bis elf Jahre) und 27 % mit höherem Bildungsniveau (mehr als elf Jahre) über Kreuzschmerzen klagten. Das Bildungsniveau stellt somit einen wichtigen IndikatorBildungsniveau:und Kreuzschmerzrisiko für das Kreuzschmerzrisiko dar.
Ein höheres Bildungsniveau scheint Kreuzschmerzrisiko:Bildungsniveaueiner größeren Gesundheitskompetenz und Selbstwirksamkeitserwartung zu Gesundheitskompetenz:Bildungsniveauentsprechen. In der täglichen Praxis zeigt sich, dass Menschen mit höherem Bildungsniveau eher bereit sind, etwas für ihre Gesundheit zu tun. Ihr Bildungsniveau versetzt sie außerdem in die Lage, Informationen zu gesundheitlichen Aspekten besser zu verstehen. Darüber hinaus verändert Bildung die Lebensperspektive. Gebildete Menschen blicken oft stärker in die Zukunft und gewichten den Wert ihrer Gesundheit höher. Erwähnt sei, dass ein hohes Bildungsniveau nicht zwangsläufig mit Reichtum korreliert!

Einteilung

Einteilung nach dem zeitlichen Verlauf

Abhängig vom zeitlichen Verlauf hat sich folgende Einteilung der RückenschmerzenRückenschmerzen:zeitlicher Verlauf etabliert:
  • Akute Rückenschmerzen Rückenschmerzen:Einteilungentwickeln sich in der Regel rasch, meist innerhalb Rückenschmerzen:akuteweniger Stunden bis maximal einem Tag. Die Schmerzepisoden dauern kürzer als 12 Wochen. Während dieses Zeitraums kann die Schmerzintensität variieren.

  • Subakute Rückenschmerzen: Wenn akute Kreuzschmerzen Kreuzschmerzen:akute bzw. subakuteseit mehr als 6 Wochen bestehen, werden sie auch Rückenschmerzen:subakuteals subakut bezeichnet.

  • Rezidivierende Rückenschmerzen sind akute Rückenschmerzen, die nach einem Rückenschmerzen:rezidivierendesymptomfreien Intervall von mindestens 6 Monaten wieder auftreten.

  • Chronische Rückenschmerzen: Ihre Schmerzdauer übersteigt 12 Wochen. Während dieser Rückenschmerzen:chronischeZeit können sie an- und abfluten, in Intensität und Ausprägung variieren.

Die zeitliche Einteilung von Rückenschmerzen gibt eine grobe Orientierung, um das Ausmaß der Beschwerden und die Prognose der Patienten abzuschätzen (s. u.).

Einteilung der primär vom Rücken ausgehenden muskuloskelettalen Schmerzen

International hat sich bei primär vom Rücken ausgehenden muskuloskelettalen Schmerzen eine Einteilung etabliert, die leider ausschließlich auf das LWS-Syndrom (Kreuzschmerz) bezogen ist. Im Folgenden haben wir diese LWS-SyndromEinteilung modifiziert und auf den gesamten axialen Komplex ausgeweitet.
Kriterien für unkomplizierte Rückenschmerzen:
  • Alter: 20–50 Jahre,

  • Rückenschmerzen:unkomplizierte evtl. dermatomübergreifende Ausstrahlung der Rückenschmerzen, z. B. in Gesäß oder Rückenschmerzen:AusstrahlungOberschenkel bzw. in die Schulter-Nacken-Region ( pseudoradikuläre Schmerzen),

  • bewegungsabhängig: Positionsänderungen können die Beschwerden lindern oder verstärken,

  • guter Allgemeinzustand (AZ).

Kriterien für radikuläre Rückenschmerzen:
  • einseitige Bein- oder Armschmerzen, Rückenschmerzen:radikuläredie schlimmer als reine Rückenschmerzen sind,

  • Ausstrahlung in Fuß oder Zehen (LWS), in den Rippenbereich (BWS), in Arm oder Finger (HWS),

  • Taubheitsgefühl und Parästhesien im gleichen Ausbreitungsgebiet,

  • positive neurodynamische Tests, z. B. Lasgue-Test (Anheben des gestreckten Beins), umgekehrter Lasgue-Test (Femoralis-Stresstest), thorakaler bzw. zervikaler Flexions-Seitneigungs-Test,

  • auffällige Reflexe, motorische oder sensible Ausfälle im Versorgungsgebiet einer Nervenwurzel.

Ein pseudoradikulärer Schmerz muss von radikulären Schmerzen abgegrenzt Rückenschmerzen:pseudoradikulärewerden (Abb. 3.1). Hierbei lassen sich die sensomotorischen Reiz- bzw. Ausfallerscheinungen nicht eindeutig einem oder mehreren Dermatomen zuordnen, und neurodynamische Tests bei der körperlichen Untersuchung fallen negativ aus. Pseudoradikuläre Schmerzen werden zu den unkomplizierten Rückenschmerzen gezählt.
Zu den komplizierten Rückenschmerzen gehören Rückenschmerzen, die durch einen potenziell Rückenschmerzen:kompliziertegefährlichen Verlauf gekennzeichnet sind. Dazu zählen Rückenschmerzen bei Tumorerkrankungen, Frakturen, Infektionen, interventionsbedürftigen Deformitäten (z. B. Spondylolisthesis im Kindesalter) oder bei entzündlichen Erkrankungen (Kap. 3.4). Ihr Erscheinungsbild kann dem unkomplizierter oder seltener dem radikulärer Kreuzschmerzen ähneln. Zur Erkennung solcher Rückenschmerzen sind Kriterien beschrieben, die als Warnhinweise gelten können, wobei deren Aussagekraft im Einzelnen nur gering ist. Aber je mehr der unten aufgeführten Warnhinweise vorliegen, desto höher steigt die Wahrscheinlichkeit eines gefährlichen Verlaufs der Beschwerden. Für die osteopathische Praxis ist es daher wichtig, das Gesamtbild der Symptome zu betrachten, um sich einen Eindruck vom individuellen Risiko des Patienten verschaffen zu können.
Warnhinweise sind:
  • Alter unterWarnhinweise:für komplizierte Rückenschmerzen 20 oder über 50 Jahre

  • zunehmender, nicht bewegungsabhängiger Schmerz oder Persistenz der Beschwerden trotz Therapie

  • schlechter Allgemeinzustand, Fieber (z. B. als Hinweis auf einen paraspinalen Abszess)

  • bekannte Tumorerkrankung

  • Trauma, das eine Fraktur wahrscheinlich macht

  • intravenöser Drogenmissbrauch

  • fortgeschrittene HIV-Infektion, Immunsuppression

  • systemische Steroidmedikation oder bekannte Osteoporose

  • ausgeprägte neurologische Ausfälle, z. B. auffällige Reflexe, motorische und sensible Ausfälle im Versorgungsgebiet mehrerer Nervenwurzeln oder ein Cauda-equina-Syndrom (Reithosenanästhesie, Blasen- und Mastdarmstörung)

  • Anzeichen einer entzündlich rheumatischen Erkrankung

Ursachen von Rückenschmerzen

Rückenschmerzen können viele Ursachen haben und lassen sich Rückenschmerzen:Ursachengruppenätiologisch bzw. pathogenetisch in 7 Gruppen unterteilen:
  • degenerativ

  • entzündlich (septisch/aseptisch)

  • traumatisch

  • hereditär erworbene Fehlbildungen

  • neoplastisch

  • endokrin/metabolisch

  • funktionell

In den meisten Fällen (ca. 85 %) bleibt die genaue Ursache der Rückenschmerzen trotz bildgebender Diagnostik Rückenschmerzpatienten:bildgebende Diagnostik(Röntgen, MRT, Skelettszintigrafie) unklar. Auffallend häufig bringen ärztliche und nichtärztliche Therapeuten die Rückenschmerzen mit degenerativen Rückenschmerzen:degenerative VeränderungenVeränderungen im Röntgenbild in Verbindung.
degenerative Veränderungen:RückenschmerzenRückenschmerzen sind meist auf eine funktionelle Ursache zurückzuführen, sie entstehen nicht aus einer substanziellen Schädigung an Muskeln, Bändern, Wirbelgelenken und Bandscheiben. Deshalb lässt sich die Ursache im Röntgenbild meist nicht erkennen.
Selbst die Röntgenbilder von Patienten ohne Rückenschmerzen zeigen nur in etwa einem Drittel der Fälle einen normalen Röntgenbefund der Wirbelsäule. Wenn man im Röntgenbild Veränderungen sieht, Wirbelsäule:Röntgenbefundebleibt also immer die Frage, ob sie die Beschwerden wirklich erklären können. Röntgenuntersuchungen sollten deshalb immer mit Vorsicht interpretiert werden. Eine Überinterpretation von Veränderungen im Röntgenbild kann zu einer falschen Schonhaltung führen und oft ein anhaltendes Krankheitsgefühl erzeugen – und dadurch mitverantwortlich für jahrelange Rückenschmerzen sein. Äußerungen wie Sie haben eine Wirbelsäule wie ein 90-Jähriger tragen schnell zu einem solchen Lebensgefühl bei.
Mit steigendem Alter zeigen sich zunehmend häufiger auffällige MRT-Befunde der Lendenwirbelsäule – auch bei beschwerdefreien Menschen. Das verdeutlichen die Befunde von 67 beschwerdefreien Patienten (Abb. 3.2). Als diese Patienten 10 Jahre später nachuntersucht wurden, korrelierten die im MRT nachweisbaren Bandscheibenschäden weiterhin nicht mit entsprechenden Bandscheibenschäden:MRT-BefundeBeschwerden.
Eine andere Untersuchung (2005 in der amerikanischen Zeitschrift Radiology veröffentlicht) kam zu dem Schluss, dass die MRT bei typischen Patienten mit Kreuzschmerzen oder Nervenwurzelirritation keine messbaren Auswirkungen auf die Planung der konservativen Behandlung hat. Das Wissen um ihre MRT-Befunde führte allerdings dazu, dass sich die Patienten insgesamt schlechter fühlten. Nicht anders verhält es sich mit der HWS. Ab dem 30. Lebensjahr zeigen sich radiologisch an fast jeder HWS Abnutzungserscheinungen.

MERKE

Bildmorphologische Befunde korrelieren bei Rückenschmerzen:radiologische BefundeRückenschmerzen nur selten mit den klinischen Befunden. Radiologische Befunde müssen immer zur klinischen Symptomatik in Beziehung gesetzt werden.

Das Vorgehen sollte daher darauf ausgerichtet sein, eindeutig strukturell bedingte Rückenschmerzen zu identifizieren, um Patienten keine falschen Hoffnungen zu machen. Ein Patient mit einer weit fortgeschrittenen Spinalkanalstenose und einer deutlichen neurologischen Symptomatik wird Spinalkanalstenosewahrscheinlich eher von einer invasiven Therapie profitieren. Dabei spielen sowohl die Anamnese als auch die körperliche Untersuchung eine große Rolle (ausführlich dazu Kap. 4).

Praxisbezug

Wir halten es für unabdingbar, Rückenschmerzpatienten:frühzeitige ErkennungRückenschmerzpatienten mit einem abwendbar gefährlichen Verlauf frühzeitig zu erkennen, um sie einer eventuell sofort notwendigen Intervention bzw. weiteren Diagnostik zuzuführen. Dies dient dem Schutze sowohl des Patienten als auch des Therapeuten.
Wie bereits erwähnt, findet man bei 85 % der Rückenschmerzpatienten keine Ursache in der Rückenschmerzpatienten:bildgebende DiagnostikBildgebung. Doch wie steht es mit den restlichen 15 %? Diese Gruppe umfasst Patienten, deren Beschwerden vertebralen oder extravertebralen Ursprungs sind. Bei 2–4 % von ihnen hängen die Rückenschmerzen mit einer gastrointestinalen, gynäkologischen, metabolisch-endokrinen oder urologischen Pathologie zusammen.
Im Folgenden werden vertebrale und extravertebrale Ursachen von Rückenschmerzen besprochen. Es sei darauf hingewiesen, dass eine Rückenschmerzen:Ursachenumfassende Darstellung aller seltenen Pathologien nicht Ziel dieses Buches war. Vielmehr soll es Therapeuten einerseits sensibilisieren und ihnen andererseits Sicherheit bei der Arbeit vermitteln. Für detailliertere Informationen zu den nachfolgend beschriebenen Krankheitsbildern verweisen wir auf entsprechende Lehrbücher.

Vertebrale Ursachen

Wie oben bereits erwähnt, gehören funktionelle Rückenschmerzen zu den häufigsten Beschwerden. Rückenschmerzen:vertebrale UrsachenÄtiologisch kommt es aber zu erheblichen Überschneidungen zwischen funktionellen und strukturellen Rückenschmerzen. Degenerative Rückenschmerzen:funktionelle und strukturelleWirbelsäulenveränderungen lassen sich klinisch nicht exakt von Wirbelsäulenveränderungen:degenerativefunktionellen Schmerzursachen abgrenzen. Häufig können sie auch miteinander vergesellschaftet sein. So können z. B. segmentale Schmerzen und ein Muskelhartspann aufgrund einer haltungsbedingten Überlastung bei vorbestehender Osteochondrose der LWS kombiniert sein. Häufig gibt es zeitliche Übergänge von einem initialen Trauma zu später anhaltenden funktionellen Rückenschmerzen. Andere Ursachen, auch wenn sie äußerst selten sind, sollte ein Therapeut ebenfalls kennen. Diese können entzündlich, durch eine genetische Fehlbildung, neoplastisch oder endokrin-metabolisch bedingt sein. Die häufigsten vertebralen Ursachen von Rückenschmerzen sind in Tab. 3.2 Rückenschmerzen:vertebrale Ursachenzusammengefasst.
Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen
Degenerative Wirbelsäulenveränderungen sind Altersveränderungen natürlichen Wirbelsäule:degenerative VeränderungenUrsprungs und haben keinen eigenen Krankheitswert. Durch Über- und Fehlbelastung, aber auch durch ungünstige metabolische Einflüsse sowie anlagebedingte Faktoren werden Wirbelkörper, Bandscheiben, Bänder und Wirbelgelenke mitsamt ihren Kapseln geschädigt. Darauf reagiert die paravertebrale Muskulatur. Häufig zeigen sich hier reflektorische Verspannungen in Form von Myotendinosen, Myogelosen oder Trigger-Points. In der HWS betreffen die degenerativen Veränderungen die unteren Abschnitte, vor allem C5/C6, C6/degenerative Veränderungen:HWSC7 und seltener C7/Th1 oder C4/C5. Auch in der LWS sind eher die unteren Segmente L4/L5 und L5/S1degenerative Veränderungen:LWS betroffen. Da Patienten zunehmend frühere Befunde und Röntgenbilder zur Erstbehandlung mitbringen, sollten für den Therapeuten Normalbefunde von pathologischen Befunden abgrenzbar sein (Normalbefunde der HWS und LWS Abb. 3.3a bzw. Abb. 3.3b).
Zu den degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen zählen:
  • Chondrosis Wirbelsäulenerkrankungen:degenerativeintervertebralis: Bandscheibenverschleiß, z. B. Risse im Anulus Chondrosis intervertebralisfibrosus,

  • Osteochondrose: degenerative Veränderung der Wirbelknochen (osteo) im OsteochondroseBereich der knorpeligen Grund- und Endplatte (chondro),

  • Spondylose: degenerative Veränderung der Wirbelkörper mit Randzackenbildung Spondylose(Spondylophyten),

  • Spondylarthrose, UnkovertebralarthroseSpondylarthrose: Arthrose der kleinen Wirbelgelenke,

  • UnkovertebralarthroseSpinalkanalstenose: verengter Rückenmarkkanal durch degenerative VeränderungSpinalkanalstenose der Wirbelkörper und Hypertrophie des Lig. flavum,

  • Spondylosis hyperostotica (Morbus ForestierSpondylosis hyperostotica (Morbus Forestier)): hypertrophe Spangenbildung zwischen Wirbelkörpern (v. a.Morbus Forestier bei Patienten mit Diabetes und Fettstoffwechselstörungen).

Der Alterungsprozess der Wirbelsäule

Veränderungen der Bandscheiben im Laufe des Lebens

Aufbau und Zusammensetzung
Bandscheiben:im SäuglingsalterIm Säuglingsalter:BandscheibenSäuglingsalter findet noch ein reger Stoffaustausch über die Blutgefäße der Bandscheiben:Aufbau und ZusammensetzungBandscheiben statt. Die Bandscheibe hat einen gallertartigen Kern (Nucleus:pulposusNucleus pulposus) und einen faserartigen Ring (Anulus fibrosusAnulus fibrosus). Der Nucleus pulposus, der zu 70–90 % aus Wasser und einer zähflüssigen Grundsubstanz mit wenigen Knorpelzellen (Chondrozyten) besteht, bildet ein nichtkomprimierbares Gelpolster, einen belastungsfähigen Puffer für Bewegungen zwischen zwei benachbarten Wirbelkörpern. In der fetalen und kindlichen Bandscheibe sind großlumige Gefäße und Nervenäste auch im inneren Ring vorhanden. Nucleus pulposus und Anulus fibrosus haben eine unterschiedlich zusammengesetzte extrazelluläre Matrix. Diese unterschiedliche Beschaffenheit bestimmt die biomechanischen Eigenschaften beider Bereiche und letztendlich des gesamten Bandscheibenapparats. Als wichtigste Matrixkomponenten:BandscheibenMatrixkomponenten kommen in beiden Bandscheiben:MatrixkomponentenBandscheibenbereichen KollageneKollagene und ProteoglykaneProteoglykane in unterschiedlicher Art und Menge vor: Der Anulus fibrosus besteht aus Kollagen(-Isoformen) I, III, V und VI, der Nucleus pulposus aus Kollagen II, IX und XI. Für die Druckbelastbarkeit des Nucleus pulposus sorgen überwiegend Typ-II-Kollagenfibrillen.
Der Nucleus pulposusNucleus:pulposus enthält spezifische ChondrozytenChondrozyten, die von mesenchymalen Zellen der Wirbelsäulenanlage und Resten der Chorda dorsalis abstammen (Kap. 1).
Sie unterscheiden sich deutlich von Chondrozyten im Anu-
lus fibrosus oder in der hyalinen Endplatte. Chondrozyten im Anulus Anulus fibrosus:Chondrozytenfibrosus haben Ähnlichkeit mit den Chondrozyten in Gelenkscheiben und Menisken. Auch die Chondrozyten der Endplatten sind vergleichbar mit Gelenkchondrozyten. Nucleus-pulposus-Zellen dagegen stellen intermediäre Formen dar – sie haben von allem etwas. Im gesunden Zustand laufen Synthese- und Abbauprozesse der Matrix in einem harmonischen Gleichgewicht ab, ohne dass es zu einem Verlust von Matrix kommt.
Veränderungen durch aufrechte Haltung
Bandscheiben:Veränderungen durch aufrechte HaltungMit der aufrechten aufrechte Haltung:biomechanische VeränderungenHaltung verändert sich die biomechanische Situation im funktionellen Segment grundlegend. Da der hydrostatische Druck größer als der in den Blutgefäßen ist, kollabieren die Gefäße, atrophieren und verschwinden im 2. bis 4. Lebensjahr.
Biochemisch kommt es zu qualitativen und quantitativen Veränderungen der Kollagene:BandscheibenBandscheiben:KollageneKollagene. Im Nucleus pulposus verschiebt sich das Verhältnis der Kollagentypen: Das für die Druckbelastbarkeit verantwortliche Typ-II-Kollagen verschwindet, während dort normalerweise nicht vorhandenes Typ-I-Kollagen gebildet wird. Der Kollagengehalt im Anulus fibrosus verringert sich mit zunehmendem Alter. Neben Kollagenen besteht die Bandscheibe auch aus sog. Riesenzuckereiweißmolekülen, den GlykosaminoglykaneGlykosaminoglykanen und ProteoglykaneProteoglykanen (z. B. Aggrecan und Versican).
Mukoide Degeneration, oxidativer Stress, Entzündung
Bandscheibendegeneration:mukoideBandscheiben:ProteoglykaneBandscheiben:GlykosaminoglykaneAuch die Zusammensetzung der Proteoglykane verändert sich mit dem Alterungsprozess: Man findet überwiegend saure Proteoglykane und Glykosaminoglykane – diese Veränderung wird auch mukoide mukoide DegenerationDegeneration:mukoideDegeneration genannt. Bereits ab dem 15. bis 20. Lebensjahr kommt es zu einem verstärkten Abbau der Matrixproteine:AbbauMatrixproteine durch eiweißabbauende Enzyme (z. B. Matrixmetalloproteinasen, Aggrecanasen). Studien konnten zeigen, dass der Eiweißabbau in Arealen mit degenerativen degenerative Veränderungen:BandscheibenVeränderungen stark hochreguliert ist im Vergleich zu nicht degenerativ veränderten Bandscheibenregionen. Mit dem Verlust von Matrixproteinen geht zusätzlich ein Wasserverlust einher, wodurch sich die typische Höhenminderung der Bandscheibe im Laufe des Lebens erklären lässt.
Eine weitere biochemische Veränderung der Bandscheiben Bandscheiben:oxidativer Stressresultiert aus oxidativem oxidativer Stress:BandscheibenStress. Dieser ist durch eine hohe Konzentration hoch explosiver Radikale gekennzeichnet, die langsam, aber sicher die Bandscheibe zerstören, indem sich Oxidationsprodukte wie z. B. das bräunliche N-Carboxy-Methyllysin (CML) ablagern. Das wirkt sich auf Dauer negativ auf die strukturelle Integrität und die biomechanische Funktion der Bandscheibe aus.
In schmerzhaften Bandscheiben:EntzündungsmediatorenBandscheiben steigt die Konzentration proinflammatorischer ZytokineZytokine:proinflammatorische (z. B. IL-1, IL-6, IL-8 und TNF-). Diese EntzündungsmediatorenEntzündungsmediatoren können, wenn sie infolge einer Riss- und Spaltbildung im Anulus fibrosus in den peridiskalen Raum eindringen, zur Entzündung und sekundär zur Reizung von nozizeptiven Nerven im äußeren Anulus fibrosus führen – somit für die Schmerzentstehung verantwortlich sein.
Warum es im Rahmen des Alterungsprozesses zu diesen Reaktionen kommt, ist noch unklar.

Makroskopische Veränderungen

Der oben beschriebene postnatale Verschluss der Blutgefäße führt zu einer schlechteren Nährstoffversorgung der Bandscheibenzellen. Die Diffusion von Nährstoffen wird auch durch Verkalkungen der Endplatte beeinträchtigt. Eine schlechtere Versorgung der Matrix führt logischerweise zu einer gestörten Matrixregeneration. Aber welche Faktoren (außer Genetik) können den biologischen Regenerationsprozess im Laufe des Lebens negativ beeinflussen? Fakt ist, dass auch hier, wie bei anderen chronischen Erkrankungen, die Matrix eine entscheidende Rolle spielt!
Durch die veränderte Biochemie entwickeln sich im Laufe des Lebens charakteristische makroskopische Veränderungen in der Bandscheiben:makroskopische VeränderungenBandscheibe:
  • Der Nucleus pulposus wird mehr und mehr zu einem bindegewebigen Kern (Aggrecan- und Wasserverlust, Einlagerung von Typ-I-Kollagen), die Bandscheibenhöhe verringert sich.

  • Der Anulus fibrosus verändert sich, seine straffe Textur bekommt Risse und Spalten.

  • Das Bandscheibensegment wird instabil. Die veränderte biomechanische Situation wird von Veränderungen der benachbarten Strukturen (z. B. Facettengelenken) begleitet.

  • Im hohen Lebensalter bleibt nur noch eine narbenartig imponierende Bindegewebsplatte oder ein knöchern ankylosierter Bandscheibenapparat übrig.

Veränderungen der vertebralen Endplatten

Die Endplatten:hyaliner KnorpelEndplatte aus hyalinem hyaliner Knorpel:EndplattenKnorpel grenzt Bandscheiben von der knöchernen Oberfläche der Wirbelkörper:EndplattenWirbelkörper ab. Sie dient als Wachstumsplatte für die angrenzenden Wirbelkörper. Wie die Bandscheibe ist auch die Endplatte bei Neugeborenen von großen Gefäßkanälen durchzogen, die sich mit zunehmendem Alter verschließen. Die Endplatte verliert ihre Funktion als Wachstumsplatte. Bei Erwachsenen ist sie ca. 0,6 mm dick und enthält weder Blutgefäße noch Nerven (Abb. 3.4).
Die Endplatte ist biomechanisch wichtig, da sie verhindert, dass der Nucleus pulposus in die Wirbelkörper gedrückt wird. Ab dem 30. Lebensjahr kommt es vermehrt zu Veränderungen in der Endplatte. Im Laufe des Lebens nehmen Kalzifizierung und Verknöcherung der EndplattenEndplatten:VerknöcherungEndplatten zu. Durch die mechanische Belastung werden Rissbildung und Brüche begünstigt. Die Verknöcherung:EndplattenVerknöcherung führt nicht nur zu einer stark reduzierten Blutversorgung der Endplatten, sondern auch der Bandscheiben. Diese Veränderung spielt möglicherweise eine entscheidende Rolle bei der fortschreitenden Degeneration der Wirbelsäule.

Veränderungen der Facettengelenke

Die FacettengelenkeFacettengelenke sind echte synoviale Gelenke mit einer Gelenkfläche aus hyalinem Knorpel hyaliner Knorpel:Facettengelenkeund einem Gelenkspalt, der von einer dünnen fibrösen Kapsel umgeben ist. Sie fangen einen Teil der axialen Belastung ab, indem sie das Bewegungssegment bei Flexion und Extension stabilisieren und somit eine zu große Belastung der Bandscheibe verhindern.
Alterungsprozesse der Facettengelenke:AlterungsprozesseFacettengelenke führen zu einer SpondylarthroseSpondylarthrose. Sie tritt zeitlich später in Erscheinung als die Bandscheibendegeneration:und SpondylarthroseBandscheibendegeneration. Wenn sich die Bandscheibenhöhe im Laufe des Lebens verringert, werden die Facettengelenke stärker belastet und somit eine Spondylarthrose:und BandscheibendegenerationSpondylarthrose begünstigt. Eine Facettengelenkarthrose kann aber auch ohne gleichzeitige Bandscheibendegeneration vorkommen. So kann eine Fehlstellung zur Entstehung der Arthrose beitragen. Grundsätzlich sind degenerative Veränderungen der Facettengelenke vor allem dort zu beobachten, wo hohe biomechanische Belastungen (Druck- oder Scherkräfte) auf sie einwirken. Typisch ist eine subchondrale Knochensklerose:subchondraleKnochensklerose mit Osteophytenbildung und Verlust des Gelenkknorpels. Da die Kapseln der Facettengelenke dicht nozizeptiv innerviert sind, ist es durchaus denkbar, dass diese Nerven durch eine starke Facettenarthrose gereizt werden.

Veränderungen am Bandapparat

In der Wirbelsäulenbänder:VeränderungenWirbelsäule gibt es eine Vielzahl wichtiger Bänder (Abb. 3.5). Auch wenn sie in der gängigen Literatur (aus didaktischen Gründen) immer einzeln besprochen werden, bilden sie doch eine Einheit. Der Bandapparat der Wirbelsäule dient dazu, ihren Bewegungsradius in allen Ebenen zu begrenzen und ihr somit eine intrinsische Stabilität zu verleihen.
Mit zunehmendem Alter kommt es auch hier zu makroskopischen und biochemischen Veränderungen wie Abnahme des Kollagengehalts, Verlust der hochorganisierten Kollagenstruktur, Zunahme elastischer (Elastin-)Fasern etc. Dadurch verändert sich die Zugfestigkeit der Bänder, was einen Stabilitätsverlust bewirkt. Eine weitere Veränderung im Alter ist die Verdickung und – bei gleichzeitig abnehmender Bandscheibenhöhe – Wölbung des Lig. flavumLigamentum(-a):flavum, die zu einer klinisch relevanten Verengung des Spinalkanalverengung:durch Lig. flavumSpinalkanals führen kann.

Muskelabbau im Alter

Ab dem 50. Lebensjahr verringert sich die Muskelmasse um 1 % pro Jahr. Dies führt zu einem Kraftverlust der paravertebralen Muskulatur, aus dem ein Stabilitätsverlust resultiert. Zwischen dem 30. und 80. Lebensjahr büßen die Rückenmuskeln bis zu 60 % ihrer Kraft ein. Hierfür sind offensichtlich immunologische und hormonelle Veränderungen (Testosteron, Östrogen) im Alter verantwortlich. Der Muskelabbau:im AlterMuskelabbau geht mit der Einlagerung von Fett und Bindegewebe einher. Muskelabbau und Fetteinlagerung scheinen mit dem Auftreten von Rückenschmerzen:Muskelabbau im AlterRückenschmerzen zu korrelieren.
Interessanterweise ist es bisher noch nicht sehr gut gelungen, die im Kasten beschriebenen altersbedingten Veränderungen der Wirbelsäule mit typischen klinischen Wirbelsäule:altersbedingte VeränderungenBeschwerden zu korrelieren (außer bei sehr fortgeschrittenen Prozessen). Die degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule lassen sich in drei degenerative Veränderungen:WirbelsäuleStadien einteilen (Abb. 3.6):
  • 1.

    Bandscheibendysfunktion (Diskose)

  • 2.

    BandscheibendysfunktionHöhenminderung

  • 3.

    spontane Fusion

Klinik
Bandscheibendegeneration:HöhenminderungDegenerative Veränderungen machen in der Regel keine Beschwerden und werden als degenerative VeränderungenZufallsbefund im Röntgenbild entdeckt. Erst bei fortgeschrittenen Veränderungen treten typische Symptome auf: meist dumpfe Schmerzen im Bereich der betroffenen Segmente bei mechanischer oder statischer Belastung der Wirbelsäule (z. B. langes Stehen bzw. Sitzen). Nächtliche Schmerzen sind untypisch. Die Beschwerden bessern sich bei Entlastung der Wirbelsäule im Liegen. Nach Ruheperioden zeigen sich häufig Start- oder Anlaufschmerzen, die meist nur wenige Minuten anhalten.
  • Liegt eine Spondylarthrose der LWS Spondylarthrose:Schmerzausstrahlungvor, können Blockierungen der Schmerzausstrahlung:Spondylarthrose der LWSFacettengelenke zu Schmerzen führen, die in die lumbopelvine Region oder ins Bein ausstrahlen – ohne strenge segmentale Zuordnung (pseudoradikuläres Schmerzausstrahlung:pseudoradikuläres SyndromSyndrom).

  • Treten bei einerpseudoradikuläres Syndrom:Schmerzausstrahlung lumbalen Degeneration belastungsabhängige Beschwerden mit Schmerzausstrahlung:lumbale DegenerationAusstrahlung in die Beine auf, könnte es sich um eine Verengung des Spinalkanals handeln. Bei längerem Stehen und Gehen treten zusätzlich Schwäche, Krämpfe und Parästhesien in den unteren Extremitäten auf (Claudicatio spinalis). Typisch ist, dass sich die Schmerzen z. B. beim Claudicatio spinalisBergab-Gehen durch die haltungsbedingte Hyperlordosierung der LWS verstärken. Aus dieser äußerst schmerzhaften Situation versuchen sich die Patienten durch Vorwärtsneigung der Wirbelsäule im Stand oder Liegen zu retten.

Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich häufig eine Fehl- oder Schonhaltung des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts (Streckung, Schonhaltung:SchmerzenKyphosierung). Die Mobilität ist eingeschränkt. Die neurologischen Untersuchungsergebnisse lassen sich nicht eindeutig einem Segment zuordnen. Das Lasgue-Zeichen kann positiv sein; ein positiver Lasgue-Test wäre allerdings typisch für eine Wurzelreizung (Diskopathie, s. uLasgue-Test.).
Etwas komplexer sieht es bei der HWS aus. Wenn Schmerzen von den oberen Segmenten der HWS ausgehen, spricht man von einem zervikozephalen Syndrom. Dabei ergeben sich die Symptome meist aus einer Dysfunktion in den Segmenten C0–C3. Symptome und klinische Befunde des zervikozephalen Syndroms sowie die zervikozephales Syndrom:Symptome und klinische Befundedifferenzialdiagnostischen Überlegungen sind in Tab. 3.3 zusammengefasst.
Diagnosesicherung
Neben einer ausführlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung basiert die Diagnose auf dem radiologischen Befund. Eine Spinalkanalstenose kann durch eine CT oder MRT bestätigt werden. Spinalkanalstenose:CT oder MRTBeim zervikozephalen Syndrom muss immer an eine zervikozephales Syndrom:und zerebrale Durchblutungsstörungvertebrobasiläre Insuffizienz gedacht werden. Falls es Hinweise auf eine zerebrale Durchblutungsstörung gibt, ist zwingend eine Duplexsonografie der Halsarterien erforderlich. Durch röntgenologische Darstellung der Hals- und kranialen Gefäße (Kontrast-MR-Angiogramm) kann eine Durchblutungsstörung (z. B. Dissektion der A. vertebralis) Durchblutungsstörung:Ausschlusssicher ausgeschlossen werden.

Vertebrobasiläre Insuffizienz (VBI)

Klassische Beschreibung des Krankheitsbilds

Eine vertebrobasiläre Insuffizienz:vertebrobasiläre s. vertebrobasiläre InsuffizienzInsuffizienz (VBI)vertebrobasiläre Insuffizienz (VBI) kann ein zervikozephales Syndrom vortäuschen, da ihre klinischen Zeichen ähnlich sind. Degenerative Veränderungen der oberen HWS können nicht nur ein zervikozephales Syndrom, sondern auch eine VBI verursachen. Unspezifische Symptome wie positionsabhängiger Schwindel, Hinterkopf- und HWS-Schmerzen werden häufig als HWS-HWS-Syndrom:SymptomeSyndrom abgetan, quasi als Verlegenheitsdiagnose! Die Klinik der vertebrobasilären Insuffizienz ist häufig unspezifisch, dennoch sollten eine gezielte Anamnese und eine körperliche Untersuchung erfolgen. Dazu ist es wichtig, dieses Krankheitsbild etwas genauer zu kennen.
Definition
Unter vertebrobasilärer Insuffizienz (VBI) versteht man einen verminderten Blutfluss in der A. Arteria(-ae):vertebralisvertebralis und der A. Arteria(-ae):basilarisbasilaris.
Ursachen
Ist denn nur eine degenerative Veränderung der Kopfgelenke für eine VBI verantwortlich? Hier lautet die Antwort ganz sicher: nein.
Mögliche Ursachen einer VBI sind:
  • Gefäßveränderungen, die vom Gefäßlumen ausgehen, z. B.

    • Arteriosklerose

    • posttraumatische Zustände (z. B. Dissektion nach HWS-Schleudertrauma)

    • Gefäßanomalien

    • Kollagenosen (Vaskulitis)

  • Gefäßkompression durch:

    • degenerative Veränderungen (Osteophyten)

    • Fehlbildung der oberen HWS

    • Skalenussyndrom

    • kostoklavikuläres Syndrom

    • Tumoren

  • Kreislaufregulationsstörung (Hypertonie, Hypotonie)

  • Funktionelle Störungen (s. u.)

Klinik
vertebrobasiläre Insuffizienz (VBI):KlinikHäufig klagen die Patienten über okzipitale Kopfschmerzen:okzipitaleHinterkopfschmerzenKopfschmerzen, rezidivierenden SchwindelSchwindel und Gangunsicherheit. Letztere kann schnell als Begleitsymptom des Schwindels fehlinterpretiert werden. Weitere Symptome können Tinnitus mit Hörstörungen, SehstörungenSehstörungen, motorische und sensible Ausfälle sein.
Diagnose
vertebrobasiläre Insuffizienz (VBI):DiagnoseDie Anamnese kann auf eine Störung im vertebrobasilären Stromgebiet hinweisen, z. B. durch ein Schleudertrauma, eine exzessive Achterbahnfahrt, arteriosklerotisch bedingte Erkrankungen (pAVK, koronare Herzkrankheit), Nikotinabusus. Zur körperlichen Untersuchung gehört obligatorisch ein vaskulärer Test der HWS (Kap. 4). Bei Verdacht auf eine VBI sollte eine Duplexsonografie der A. vertebralis Arteria(-ae):vertebralisund der A. carotis Arteria(-ae):carotisdurchgeführt werden. Um andere Ursachen auszuschließen, ist eine Schädel-MRT (Ausschluss eines Tumors) sinnvoll. Angiografisch lassen sich Veränderungen der Gefäßwände, arteriosklerotische Plaques und auch Dissektionen erkennen.
Therapie
vertebrobasiläre Insuffizienz (VBI):TherapieDie Indikation zur Operation vertebrobasiläre Insuffizienz (VBI):Operationsindikationwird streng gestellt. Wenn alle anderen Gefäße, die das Gehirn versorgen (A. vertebralis Arteria(-ae):vertebralisder Gegenseite und beidseits A. carotis), hämodynamisch intakt sind, kann ein Patient die einseitige Stenose gut kompensieren. Eine Operation ist indiziert, wenn z. B. die A. vertebralis der Gegenseite verschlossen oder die A. carotis Arteria(-ae):carotisverengt ist.
Wird nicht operiert, besteht die konservative Therapie, je nach Ausprägung der Symptome, z. B. in einer Gangschulung zur Stärkung der Gangsicherheit oder auch in der Einnahme von Aspirin.

Funktionelle vertebrobasiläre Insuffizienz – eine Indikation für Osteopathen?

Was ist eine funktionelle VBI?
Van Oostendorp (1988) sieht die Ursache einer nicht-strukturell bedingten VBI in vertebrobasiläre Insuffizienz (VBI):funktionelleeinem pathologischen Vasospasmus der A. vertebralis. Dieser Dauertonus der Gefäßmuskulatur kann minuten- bis wochenlang andauern. Ein Gefäßspasmus:A. vertebralisGefäßspasmus, eine reversible funktionelle Verengung des Gefäßlumens durch Kontraktion der glatten Muskulatur, wird durch einen mechanischen, neurogenen oder chemischen Reiz hervorgerufen. Der Gefäßspasmus der A. vertebralis Arteria(-ae):vertebralisbreitet sich intrakranial über die A. basilaris auf den weiteren intrakranialen Versorgungsbereich aus. Van Oostendorp zufolge löst ein mechanischer Reiz eine lokale Gewebeschädigung aus, die über eine chemische Reaktion zum Gefäßspasmus:EntzündungsreaktionGefäßspasmus führt. Bei einer lokalen Gefäßschädigung werden Zytokine wie Substanz P, Leukotriene und PGE2 (aus Thrombozyten) freigesetzt. Diese Mediatoren verursachen zusätzlich durch eine neurogene Entzündung der perivaskulären Nerven eine lokale Reizempfindlichkeit der Arterie. Die Entzündungsreaktion:GefäßspasmusEntzündungsreaktion kann allerdings auch ohne mechanischen Reiz auftreten und nur durch einen chemischen Stressor verursacht sein.
Als anderen Mechanismus zieht van Oostendorp eine hypersympathikotone Grundstimmung des Patienten in Betracht. Auch sie führt auf Dauer zu einer lokalen Reiz-
empfindlichkeit der Nerven, die an der A. vertebralis Arteria(-ae):vertebralisentlangziehen, und löst dadurch einen Gefäßspasmus aus. Ein ergotropes Tuning des autonomen Nervensystems erhöht die Basisaktivität der glatten Muskulatur. Als Spätfolge dieser neurogenen und vaskulären Veränderungen kann es zu einer Gefäßwandfibrosierung mit dem umgebenden Bindegewebe kommen. Dies schränkt die Flexibilität der A. vertebralis bei HWS-Bewegungen ein. Da die Arterie nun durch HWS-Bewegungen zusätzlich gereizt wird, reagiert sie häufiger mit einem Gefäßspasmus:A. vertebralisGefäßspasmus, der auch über einen längeren Zeitraum persistieren kann.
Osteopathische Behandlung
vertebrobasiläre Insuffizienz (VBI):osteopathische TherapieNach Ausschluss einer strukturellen VBI ist eine osteopathische osteopathische Therapie:vertebrobasiläre Insuffizienz (VBI)Therapie gerechtfertigt. Die Grundidee ist, alle Stressoren, die auf die Kopfgelenkregion einwirken, durch die Behandlung zu lösen. Zum Einsatz kommen sowohl lokale Faszien- als auch Impulstechniken sowie Ansätze aus der Body-Mind-Medizin, Techniken zur Harmonisierung der somatoafferenten Impulse oder eine orthomolekulare Therapie zur metabolischen Regulation.
Therapie degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen
Bei degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen in den Stadien 1 Wirbelsäulenerkrankungen:degenerativeund 2 kann eine osteopathische Therapie erfolgen. Das Ziel osteopathische Therapie:degenerative Wirbelsäulenerkrankungender Therapie sollte Beschwerdefreiheit sein. Im Stadium 3 dominieren im Wesentlichen die strukturellen und weniger die funktionellen Komponenten das Beschwerdebild. In dem Fall führt die Therapie meist nur zu einer kurz- bis mittelfristigen Besserung der Beschwerden.
Diskopathie (Diskushernie, Bandscheibenvorfall)
Wie oben bereits erwähnt, verlieren Bandscheiben infolge degenerativer ProzesseBandscheiben:Diskopathien (Diskusprolaps/-hernie) ihre Widerstandskraft und Elastizität. Unphysiologische Über- und Fehlbelastungen sowie Mikrotraumen führen dazu, dass auch die Faserstrukturen im Anulus fibrosus mehr und mehr geschädigt werden. Treten gleichzeitig Veränderungen in den knorpeligen Grund- und Deckplatten der Wirbelkörper auf, kann es durch die Form- und Konsistenzänderungen zur Verlagerung des Nucleus pulposus kommen. Wenn dabei die knöchernen Deckplatten der Wirbelkörper einbrechen, werden Nucleus pulposus und Faserknorpelmaterial in die Spongiosa der Wirbelkörper hineingepresst (sog. Schmorl-Knötchen). Teile des Nucleus pulposus und des Anulus fibrosus können Schmorl-Knötchensich auch nach dorsal und ventral verlagern (Diskushernie, Diskusprolaps) und zur Nervenwurzelkompression führen (Abb. 3.7). Nervenwurzelkompression:DiskopathienDiskopathien können akut (z. B. nach einem Hebetrauma) auftreten, Diskopathienentwickeln sich jedoch viel häufiger subakut bis chronisch.
Im Unterschied zu den lumbalen Diskopathien sind im HWS-Bereich häufiger degenerativ-knöcherne Diskopathien:lumbaleVeränderungen (Osteochondrose, Unkovertebralgelenkarthrose, Spondylarthrose, Spondylolisthesis) mit Einengung der Foramina intervertebralia anzutreffen als Bandscheibenvorfälle.
Diskopathien werden begünstigt durch:
  • den Diskopathien:begünstigende Faktorennormalen Alterungsprozess der Bandscheiben mit Verlust von Wasser und Proteoglykanen,

  • genetische Prädisposition zu beschleunigter Degeneration des Bandscheibenmaterials,

  • Übergewicht: erhöhter Druck auf Bandscheiben,

  • Bewegungsmangel: durch schwach ausgebildete Muskulatur am Körperstamm verminderte muskuläre Stabilisierung der Wirbelsäule,

  • Arbeitsbelastung: langes Sitzen, Heben oder Ziehen von schweren Gegenständen, häufiges Bücken oder Drehen, ständige einseitige Körperbewegungen, Handhabung von Maschinen mit ständiger Vibration (z. B. Presslufthammer, Hubschrauberpilot),

  • Rauchen: verminderte Durchblutung des umgebenden Gewebes verschlechtert auch die Reparaturmechanismen der Bandscheiben, toxische Belastung für die Matrix,

  • endokrine und metabolische Faktoren: u. a. Verschlechterung der Grundregulation der Matrix,

  • Wirbelsäulenverletzung, Bandscheibenvorfall oder Wirbelsäulenchirurgie in der Vorgeschichte.

Klinik
Typisch sind die lage- und bewegungsabhängigen Schmerzen. Die Diskopathien:Schmerzenmeist akute Symptomatik führt zu einer Schmerzen:Diskopathienschmerzbedingten Schonhaltung und Diskopathien:Schonhaltungeingeschränkten Mobilität der Wirbelsäule mit Schonhaltung:Diskopathieneinem paravertebralen Muskelhartspann. Beim Pressen, Niesen oder Husten erhöht sich der intrathekale Druck und kann die Schmerzen verstärken (Tab. 3.4).
Werden Nervenstrukturen durch die Diskopathie komprimiert, können Ausfall- und Reizerscheinungen hinzukommen (Kap. 4Diskopathien:Ausfall- und Reizerscheinungen.3):
  • radikuläre Schmerzen

  • Sensibilitätsstörungen im betroffenen Dermatom

  • Sensibilitätsstörungen:Diskopathienperiphere Paresen

  • Blasen- oder Mastdarmstörungen bei Paresen:DiskopathienKompression der Cauda equina

Ausgeprägte thorakale Diskopathien können zu einer Rückenmarkkompression mit einer Querschnittssymptomatik führen (extremRückenmarkkompression:Diskopathien selten).
Diagnosesicherung
Im Vordergrund stehen Anamnese und körperliche Diskopathien:RöntgenaufnahmenUntersuchung. Nativ-Röntgenaufnahmen können bei neu aufgetretenen Beschwerden sinnvoll sein, um Knochendestruktionen, knöcherne Fehlbildungen und degenerative Veränderungen zu erkennen. Als Nachteile sind die mangelhafte Weichteildarstellung und eine projektionsbedingte Verzerrung bzw. Überlagerung von anatomischen Strukturen zu nennen. Bei unklaren Befunden oder Therapieresistenz (unzureichendes Ansprechen auf Therapiemaßnahmen in 6–8 Wochen) sollte eine MRT-Untersuchung erfolgen.
Verengung des Spinalkanals (Spinalkanalstenose)
Wirbel- oder Spinalkanalstenosen kommen meist in der LWS vor. Sie können Beschwerden Spinalkanalstenoseverursachen, die an eine Spinalwurzelreizung oder periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) denken lassen. Um diese Schwierigkeit auszuräumen, wird diesem Krankheitsbild hier ein Extraabschnitt gewidmet.
Unter Wirbelkanalstenosen versteht man jede Art von Einengung des Wirbelkanals (außer durch Entzündungen, Tumoren oder komplette Bandscheibenvorfälle bedingte Stenosen). Je nach Ursache können sowohl segmentale als auch generalisierte Spinalkanalstenosen auftreten. Häufigste Ursache einer Spinalkanalstenose:UrsachenSpinalkanalstenose ist, wie oben beschrieben, eine degenerative Wirbelsäulenerkrankung. Andere Ursachen Wirbelsäulenerkrankungen:degenerativesind in Tab. 3.5 zusammengefasst.
Klinik
Die meisten Patienten klagen über Spinalkanalstenose:Bein- und RückenschmerzenRücken- und Beinschmerzen. Als charakteristisches Syndrom tritt eine sog. Beinschmerzen:SpinalkanalstenoseClaudicatio intermittens der Cauda Claudicatio intermittens:Spinalkanalstenoseequina (Claudicatio spinalis) auf. Dabei handelt es sich um Schmerzen und Krämpfe in den Claudicatio spinalisunteren Extremitäten, die beim Stehenbleiben nachlassen und ab einer bestimmten, mit der Zeit immer kürzer werdenden Gehstrecke wieder auftreten. Die Beschwerden sind ähnlich wie bei einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (vgl. die Gegenüberstellung in Tab. 3.6).
In schweren Fällen genügt es schon, kurze Zeit zu stehen, bis Schwäche und Parästhesien in den Beinen zu spüren sind. In Ruhe ist der Patient in der Regel nicht nur beschwerdefrei, sondern auch bei der neurologischen Untersuchung unauffällig.
Diagnosesicherung
Entscheidend ist die bildgebende Diagnostik. Pathologische Veränderungen des Spinalkanals lassen sich im CT und MRT sehr gut Spinalkanalstenose:bildgebende Diagnostikbeurteilen. Für den sagittalen Durchmesser des ossären Spinalkanals gilt < 12 mm als absolute, 13–14 mm als relative Stenose.
Wirbelsäulentumoren
Tumoren der Wirbelsäule lassen sich grundlegend in zwei Kategorien einteilen:
  • WirbelsäulentumorenPrimäre Knochentumoren, die direkt vom Knochen- oder Knorpelgewebe der Knochentumoren:primäreWirbelsäule ausgehen, sind äußerst selten. Etwa 5 % aller Primärtumoren des Gesamtskeletts finden sich an der Wirbelsäule; sie Primärtumoren:Wirbelsäulekönnen gutartig (benigne) oder bösartig (maligne) sein (Tab. 3.7).

  • Sekundäre Knochentumoren der Wirbelsäule sind Metastasen bösartiger Tumoren. Knochentumoren:sekundäreMetastasierung ist ein spezifisches Phänomen bei Krebs und bedeutet, dass sich bösartige Tumorzellen von ihrem Ursprungsort (z. B. Mamma) lösen und auf die Wanderschaft gehen. Sie dringen in Blut- oder Lymphbahnen ein, werden vom Blut- oder Lymphstrom weitertransportiert und gelangen so ins Knochengewebe. 40 % der Patienten, die an einem Tumorleiden sterben, weisen Metastasen in der Wirbelsäule auf. Die häufigsten Primärtumoren von WirbelsäulenmetastasenKnochenmetastasen sind inPrimärtumoren:Knochenmetastasen Tab. 3.7 aufgelistet. Männer sind Knochenmetastasen:Wirbelsäulehäufiger betroffen als Frauen (3:2), der Altersgipfel liegt zwischen 40 und 65 Jahren.

MERKE

Wirbelsäulenmetastasen finden sich am häufigsten in der BWS (70 %), gefolgt von der LWS (20 %), und am seltensten in der HWS (10 %).

Klinik
Gutartige Tumoren der Wirbelsäule sind meistens asymptomatisch. Bösartige Tumoren wachsen infiltrativ – unter anderem ins Periost. Die Symptomatik besteht in ganztägigen Dauerschmerzen. Patienten beschreiben die Schmerzen oft als Dauerschmerzen:Wirbelsäulentumorentief und bohrend oder schlecht lokalisierbar. Die unterschiedlichen Schmerzqualitäten von Tumor-, radikulären und Tumorschmerzen:SchmerzqualitätMuskelschmerzen können radikuläre Schmerzen:Schmerzqualitätdiagnostisch hilfreich sein (Tab. 3.8Muskelschmerzen:Schmerzqualität).
Tumoren können Defekte und dadurch eine Instabilität der Wirbelsäule verursachen – das gilt sowohl Wirbelsäuleninstabilität:durch Knochentumorenfür osteolytische als auch für osteoplastische Knochentumoren. Instabilitäten können im weiteren Verlauf Knochentumoren:Wirbelsäuleninstabilitätmit pathologischen Brüchen und neurologischen Funktionsausfällen einhergehen. Letztere sind für 10–20 % der Patienten mit spinalen Metastasen beschrieben und können sich in Form einer Myelopathie äußern.

Myelopathie

Eine MyelopathieMyelopathie ist eine Schädigung des Rückenmarkschädigung:MyelopathieRückenmarks. Sie tritt meistens in der HWS, seltener in der BWS auf. Neben Tumoren können noch andere Krankheitsbilder die Ursache sein.

Ursachen/Formen

  • KompressionsmyelopathieKompressionsmyelopathie: posttraumatisch (Schleudertrauma, Fraktur), Bandscheibenvorfall, degenerativ (Spinalkanalstenose), rheumatisch, Spondylose

  • entzündliche Myelopathie:entzündlicheMyelopathie: z. B. bei MS

  • vaskuläre Myelopathie:vaskuläreMyelopathie: Gefäßstenosen im Rückenmark (z. B. A.-spinalis-anterior-Syndrom)

  • StrahlenmyelopathieStrahlenmyelopathie: nach einer Myelopathie:nach StrahlentherapieStrahlentherapie

Symptome

Myelopathie:SymptomeInitiale Symptome sind:
  • strumpf- bzw. handschuhförmige Parästhesien (Füße und Hände)

  • Stromschlag (subjektives Empfinden der Patienten z. B. beim Niesen)

  • spastische Schwäche der Extremitäten (meine Beine sind so schwer beim Gehen)

  • anamnestisch bekannte Beugerspasmen (z. B. Krämpfe der Wadenmuskulatur)

  • Blasenfunktionsstörungen (Pollakisurie, Inkontinenz)

  • Je nach Höhenlokalisation sind auch C2-Kopfschmerzen:MyelopathieKopfschmerzen (retroaurikulär-okzipital) möglich.

Bei fortgeschrittener Myelopathie:QuerschnittssymptomatikMyelopathie kann sich natürlich eine Querschnittssymptomatik:MyelopathieQuerschnittssymptomatik zeigen:
  • Hyperreflexie

  • pathologische Reflexmuster (Babinski-, Oppenheimer-Reflex u. a.)

  • verminderte Oberflächensensitivität (Thermohypästhesie, herabgesetztes Vibrationsempfinden, besonders der Füße)

  • dissoziierte Empfindungsstörungen

  • Hirnnervenfunktionsstörungen (Fazialisschwäche, Trigeminushypästhesie, viszerokutane Reaktionen mit Schwitzen und Hautrötung, Pupillendilatation, Zungenfibrillationen, Dysarthrie, Doppeltsehen, Heiserkeit und Schluckstörungen)

  • spastische Para- und Tetraparesen

  • Atemstörungen, Zwerchfellparesen, Herzrhythmusstörungen

Diagnose

Es kommt nicht darauf an, sämtliche Ursachen einer Myelopathie zu kennen, sondern die initialen neurologischen neurologische Symptome:MyelopathieSymptome zu erkennen! Bei Verdacht auf eine Myelopathie muss eine weiterführende neurologische Abklärung (neurophysiologische Elektrodiagnostik und MRT) angestrebt werden.
Diagnosesicherung
Hellhörig sollte man werden, wenn Patienten über frühere Tumorerkrankungen berichten. Ist der Patient regelmäßig zur Nachsorge gegangen? Die körperliche Untersuchung sollte den Lymphknotenstatus mit einschließen. Bildgebende Verfahren sind entscheidend für die Diagnosesicherung. Fortgeschrittene Tumorprozesse sind auf Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen gut erkennbar. Bei unklarem Befund muss eine CT und/oder MRT durchgeführt werden.

Kontraindikationen und Grenzen

  • Wenn ein ganztägiger Dauerschmerzen:Kontraindikation für osteopathische TherapieDauerschmerz trotz NSAR-Einnahme therapieresistent bleibt, sollte keine osteopathische osteopathische Therapie:Kontraindikationenosteopathische Therapie:GrenzenTherapie erfolgen, bis ein Tumor durch CT oder MRT ausgeschlossen wurde.

  • Manche Patienten in der osteopathischen Praxis haben leider schlechte Erfahrungen mit der Schulmedizin gemacht oder grundsätzlich eine negative Einstellung gegenüber der klassischen Medizin. Aufgrund dieser Antipathie meiden sie oft Routine- oder Vorsorgeuntersuchungen und suchen stattdessen einen Osteopathen auf. Hier gilt es, Aufklärung geben und klare Grenzen für die weitere osteopathische Behandlung zu ziehen.

Variationen und Fehlbildungen
Variationen kommen an der Wirbelsäule häufig vor und können die Anzahl der Wirbelkörper und Wirbelsäule:Variationenderen Zuordnung zu den einzelnen Abschnitten der Wirbelsäule betreffen (Tab. 3.9).
Fehlbildungen entwickeln sich aus Wirbelanlage- oder Wirbelsäule:FehlbildungenWirbelsäulensegmentationsstörungen und können zu Deformierungen wie Kyphose oder Skoliose führen. Typische Fehlbildungen sind Keilwirbel, Halbwirbel, KeilwirbelWirbelbogenanomalien, HalbwirbelSchmetterlingswirbel etc. (Abb. 3.8).
Klinik
SchmetterlingswirbelVariationen sind meist asymptomatisch, tendieren Wirbelsäule:Variationenallerdings stärker zu degenerativen Prozessen mit entsprechenden Folgen. Fehlbildungen manifestieren sich häufig mit Wirbelsäule:FehlbildungenSymptomen, die durch statische Fehlbelastung entstehen: belastungsabhängige Beschwerden mit Verspannungen der paravertebralen Muskulatur. Patienten mit schweren BWS-Skoliosen leiden häufig an restriktiven BWS-Skoliose:VentilationsstörungenVentilationsstörungen, d. h. eingeschränkter Dehnbarkeit der Lunge. Klinisch zeigen sich rezidivierende Bronchitiden und Pneumonien sowie eine BWS-Skoliose:RechtsherzinsuffizienzRechtsherzinsuffizienz. Die verschiedenen Ursachen von Rechtsherzinsuffizienz:BWS-SkolioseSkoliosen und Kyphosen sind in Tab. 3.10 dargestellt.
Diagnosesicherung
Im Rahmen der körperlichen Untersuchung fällt eine Wirbelsäulenanomalie häufig durch einen Rippenbuckel, Lendenwulst oder Rippenbuckeleine Schulter-, Brust- bzw. Beckenasymmetrie auf. Die DiagnoseLendenwulst wird letztendlich durch Röntgenaufnahmen bestätigt.

MERKE

Eine strukturelle Skoliose:strukturelleSkoliose lässt sich auch osteopathisch nicht verhindern. Entscheidend sind frühzeitiges Erkennen und zeitnahe Therapie (z. B. stationäre Schroth-Kur).

Entzündliche und immunologische Wirbelsäulenerkrankungen
Entzündliche und immunologische Wirbelsäulenerkrankungen Wirbelsäulenerkrankungen:entzündlicheumfassen sowohl bedrohliche, rasch zur Wirbelsäulenerkrankungen:immunologischeInvalidität führende Verlaufsformen als auch blande, chronische Fälle mit guter Prognose. Entzündliche Wirbelsäulenerkrankungen sind in der Wirbelsäulenerkrankungen:entzündlicheRegel bakteriell verursacht oder aseptisch, d. h. ohne Erregernachweis (Tab. 3.11).
Klinik
Infektiöse Spondylitiden und Spondylodiszitiden sind selten und gehen mit starken nächtlichen Schmerzen einher. Bewegung und Belastung haben keinen Einfluss auf die Schmerzen. Druck-Schmerzen:nächtliche und Klopfschmerz kann über dem betroffenen Schmerzen:SpondylitidenWirbelsäulensegment lokalisierte Schmerzen noch verstärken. Die Mobilität ist stark eingeschränkt, die paravertebrale Muskulatur bretthart. Die Patienten haben Fieber oder subfebrile Temperaturen. Die Infektion kann sich als Senkungsabszess am M. iliopsoas entlang ausbreiten. Die Schmerzen können nach kaudal ins Bein ausstrahlen.
Rein entzündliche (aseptische) Wirbelsäulenerkrankungen ohne Erregernachweis sind wesentlich häufiger in der Praxis anzutreffen.
Bei folgenden Zeichen sollte an entzündliche Rückenschmerzen gedacht werden:
  • lumbopelvine Rückenschmerzen:entzündlicheSchmerzen (Sakroiliitis)

  • Dauer > 3 Monate

  • Schmerzen:lumbopelvineschleichender Beginn (kein Auslöser)

  • in der zweiten Nachthälfte beginnend, Aufwachschmerz und Morgensteife > 30 min

  • Besserung durch Bewegung

  • lumbosakrale und thorakale Mobilitätseinschränkung

Neben dem axialen Skelettbereich sind häufig auch mehrere Gelenke (Finger, Füße, Knie etc.) beteiligt. Hinzu kommen Weichteilschmerzen:
  • Enthesopathien: Weichteilschmerzenschmerzhaft, meist gelenknahe Sehnenansatzpunkte Enthesopathienbetroffen

  • Tendopathien: Sehnen im gesamten Verlauf betroffen, mit Schmerzausstrahlung in die Tendopathienumliegende Muskulatur

  • Tenosynovialitis (Tendovaginitis): Tenosynovialitisbewegungsabhängige Schmerzen der betroffenen TendovaginitisSehnenscheide(n). Bei Bewegung kann ein knarrendes Reibegeräusch (Krepitation) entlang der Sehne entstehen.

Diagnosesicherung
Da eine frühzeitige Diagnosestellung wichtig ist, um bleibende Strukturveränderungen des Bewegungsapparats zu verhindern, sollten wir in der Lage sein, entzündliche von degenerativen Rückenschmerzen abzugrenzen (Tab. 3.12).
Anamnestisch müssen in dieser Patientengruppe folgende Punkte berücksichtigt werden:
  • Schmerzlokalisation: Gelenke, Wirbelsäule, Muskulatur, Sehnen?

  • Verteilungsmuster: Welche GelenkeRückenschmerzen:Schmerzlokalisation und Muskelgruppen sind befallen? Mono- oder polyartikulärer symmetrischer/asymmetrischer Befall?

  • Charakteristika der Beschwerden: Dauer? Rückenschmerzen:CharakteristikaBelastungsabhängig? Morgensteifigkeit? Schwellung, Rötung, Überwärmung? Anlaufschmerz? Wetterfühligkeit, Linderung durch Wärme oder Kälte?

  • Begleitsymptome: Hinweise auf Rückenschmerzen:Begleitsymptomeextraartikuläre Manifestation (Haut, Augen, Magen-Darm-Trakt, Urogenitalsystem)?

  • Familienanamnese: Morbus Bechterew, Gicht, Rückenschmerzen:FamilienanamnesePsoriasis, Polyarthrose in der Familie?

Daneben werden zur Diagnosesicherung Laborparameter (erhöhte Entzündungsaktivität, HLA-B27 positiv) und Röntgenaufnahmen der LWS und ISG, ggf. MRT, herangezogen (Abb. 3.9).

Morbus Bechterew

Der Morbus Morbus BechterewBechterew zählt zu den häufigsten Spondylarthropathien:Morbus BechterewSpondylarthropathien. Dennoch dauert es im Durchschnitt sieben Jahre, bis er diagnostiziert wird!

Klinik

Morbus BechterewLeitsymptom ist entzündlicher Rückenschmerz. Mögliche weitere Symptome sind:
  • AchillodynieAchillodynie: schmerzhafter Achillessehnenansatz

  • Periphere Gelenkbeteiligung: Bei jungen Patienten kann in 50 % der Fälle eine OligoarthritisOligoarthritis (z. B. von Knie-, Sprung- und Handgelenk) lange Zeit die einzige Manifestation bleiben!

  • Extraartikuläre Manifestation: rezidivierende IridozyklitisIridozyklitis (Entzündung der Iris und des Ziliarkörpers) in 30 bis 50 % der Fälle und/oder kardiale Komplikationen wie Reizleitungsstörung. Durch die zunehmende Versteifung der Wirbelsäule kann die Vitalkapazität der Lunge abnehmen.

Diagnostik

Damit es nicht zu einer vollständigen Versteifung der Wirbelsäulenversteifung:Morbus BechterewWirbelsäule kommt, ist eine frühe Diagnosestellung wichtig. Folgende Funktionsprüfung des axialen Systems (Kap. 4.3) hilft Bechterew-Patienten schneller zu identifizieren:
ISGGelenkdruckschmerz, Mennell-Zeichen
LWSSchober-Maß eingeschränkt
BWSOtt-Maß eingeschränkt
HWSKinn-Sternum-Abstand bei Flexion >2 cm (normal 0)
KostotransversalgelenkeAtembreite <4 cm bei max. Inspiration und Exspiration (normal
4 cm)

Therapie und Prognose

Neben der medikamentösen und Bewegungstherapie kann begleitend eine osteopathische Therapie (fasziales System, GOT, Matrixdynamisierung) sowie Korrektur des mukosalen Immunsystems die Lebensqualität von Bechterew-Patienten Bechterew-Patienten:Therapiedeutlich verbessern.
Endokrine und metabolische Wirbelsäulenerkrankungen
Um diese Krankheitsbilder besser verstehen zu können, müssen wir uns einige spannende Grundlagen aneignen. Ein Viertel unseres Körpergewichts machen die Knochen aus. Knochen bestehen aus Knochenzellen (Osteozyten), einer kollagenfaserreichen Knochenmatrix (Knochenzellen (Osteozyten)Grundsubstanz), Wasser und Mineralien (Kalzium, Phosphat, Magnesium, Silizium u. a.). Knochengewebe regeneriert sich in einem dynamischen Prozess (Abbau durch Osteoklasten und Neubildung durch Osteoblasten). Für den OsteoklastenKnochenaufbau bilden Knochenaufbau:OsteoblastenOsteoblasten das sogKnochenabbau:Osteoklasten. Osteoid, die Grundsubstanz (Matrix) des OsteoblastenKnochengewebes. Unter dem Einfluss von Vitamin D kalzifiziert das weiche Osteoid (Kalzium- und Phosphateinbau). Wie Osteoid:Knochengrundsubstanzfunktioniert das?
Knochenstoffwechsel
Knochen sind die Hauptspeicher von Kalzium und Phosphat. Diese Mineralien werden über den Darm aufgenommen und über die Niere ausgeschieden. Die Steuerung erfolgt über das endokrine System. Schlüsselhormone für die Steuerung des Knochenstoffwechsels (Abb. 3.10) sind Knochenstoffwechsel:SchlüsselhormoneParathormon, Kalzitonin und die biologisch aktive Form von Vitamin D (Calcitriol 1,25-Dihydroxycholecalciferol D-Hormon).
Parathormon (PTH) wird in der Nebenschilddrüse gebildet. Seine Parathormon (PTH)Hauptfunktion besteht darin, zu niedrige Kalziumspiegel im Blut zu verhindern. Deshalb kann es Kalziumionen aus dem Skelett mobilisieren und die Kalziumausscheidung der Nieren hemmen. Diese Mechanismen lassen den Kalziumspiegel im Blut ansteigen.
Kalzitonin wird inKalziumspiegel:Parathormon den C-Zellen der Schilddrüse gebildet. Als Gegenspieler des PTHKalzitonin muss es zu hohe Kalziumspiegel im Blut zu verhindern. Deshalb hemmt es die Kalziumspiegel:KalzitoninOsteoklastenaktivität in Knochen (und somit die PTH-induzierte Mobilisation von Kalziumionen) und fördert die Kalziumausscheidung der Nieren.
Calcitriol entsteht aus Vitamin D, das wir nur zu einem sehr geringen Teil über die Nahrung aufnehmen (sofern wir nicht täglich Innereien essen) und das zum größten Teil in der Haut gebildet wird (durch UV-B-Strahlung, Sonne). Vitamin D ist biologisch inaktiv. In der Leber wird es zunächst in das Prohormon Calcidiol (25-[OH]-D3) umgewandelt und dann bei Bedarf in der Niere in biologisch aktives Calcitriol überführt. Dieser letzte Syntheseschritt wird durch PTH sowie niedrigeCalcitriol Serumspiegel von Kalzium und Phosphat stimuliert. Calcitriol fördert die Knochenmineralisierung und sorgt dafür, dass die Niere nicht zu viel Knochenmineralisierung:CalcitriolKalzium ausscheidet.
Metabolische Knochenschmerzen können bei Osteoporose (Knochenschmerzen:metabolischeSchwund von Knochenmatrix und Mineralien) und bei Osteoporose:KnochenschmerzenOsteomalazie (ungenügende Mineralisierung der Osteomalazie:KnochenschmerzenKnochenmatrix) auftreten.
Osteoporose
Osteoporose ist die häufigste metabolische Knochenerkrankung und durch den Verlust Osteoporosevon Knochenmasse, -struktur und -funktion gekennzeichnet.
Klinisch manifestiert sich die Osteoporose mit diffusen Schmerzen im gesamten Achsenskelett, aber ohne radikuläre Schmerzen:OsteoporoseSymptomatik. Häufig klagen die Patienten über Schmerzen im Bereich von Th7 bis L1 (Gürtelschmerz). Spontan oder nach Bagatelltraumen auftretende, akute, bewegungsabhängige Schmerzen führen die Patienten zum Arzt. Osteoporosebedingte Frakturen des Os sacrum (Klopfschmerz positiv!) sind selten und gehen mit lumbopelvinen Schmerzen, Hüftschmerzen und Schmerzausstrahlung in die Beine einher.
Diagnose: durch Knochendichtemessung.
Kontraindikation: Bei Verdacht auf Osteoporose sind HVLA-Techniken wegen Osteoporose:Kontraindikation für HVLA-Technikendes erhöhten HVLA-Techniken:Osteoporose als KontraindikationFrakturrisikos grundsätzlich kontraindiziert!
Osteomalazie
Als Osteomalazie wird eine Mineralisationsstörung Osteomalaziebezeichnet, durch die sich das Mineralisationsstörung:OsteomalazieVerhältnis von weicher Knochenmatrix zu mineralisiertem Knochen anormal verändert und die Matrix überwiegt. Häufigste Ursache ist ein Vitamin-D-Mangel, der je nach Altersgruppe mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 bis 100 % vorgefunden wird!
Klinische Zeichen sind:
  • lokalisierte und generalisierte Knochenschmerzen von Wirbelsäule, Thorax (Sternum) und Becken

  • Knochenschmerzen:Osteomalazie Symphysenschmerzen

  • Adduktorenschmerzen

  • Muskelschwäche

  • Fersenschmerzen

Diagnostisch wegweisend ist die Klinik (Knochenschmerzen). Veränderte Laborwerte zeigen sich für Kalzium, Phosphat, alkalische Phosphatase und (25-OH-)Vitamin D. Radiologisch können sog. Looser-Umbauzonen (Pseudofrakturen) Looser-Umbauzonennachgewiesen werden.
Hyperparathyreoidismus
Pseudofrakturen:OsteomalazieEine vermehrte Synthese von Parathormon bezeichnet man als Hyperparathyreoidismus (HPT). Es gibt vier Formen. Da es äußerst selten Hyperparathyroidismus (HPT)vorkommen dürfte, dass ein HPT-Patient einen Osteopathen aufsucht, wollen wir nicht detailliert auf dieses Krankheitsbild eingehen. Nur kurz so viel: Ein chronisch erhöhter Parathormonspiegel übt einen starken Einfluss auf den Kalziumspiegel und den Knochenstoffwechsel aus. Bei HPT-Patienten entwickelt sich durch den beschleunigten Knochenabbau eine generalisierte Osteopenie.
Klinisch führt Knochenabbau:HPT-Patientendie pathologische Kalziummobilisierung aus den Knochen zu rheumatoiden Rücken- und Gelenkbeschwerden sowie osteoporotischen Frakturen. Durch den erhöhten Kalziumspiegel im Blut treten häufig Magengeschwüre, Bauchspeicheldrüsenentzündung und Gallensteine auf. Zudem neigen diese Patienten vermehrt zu Nierensteinen. Das klinische Vollbild des HPT wird daher auch als Stein-, Bein- und HPT\tSiehe HyperparathyroidismusMagenpein bezeichnet.
Kristallarthropathien
Kristallarthropathien werden durch die Ablagerung von sog. Kristallen in GelenkenKristallarthropathien, angrenzenden Sehnen und Schleimbeuteln hervorgerufen. Die bekanntesten Kristallarthropathien sind Gicht und Chondrokalzinose (Pseudogicht).
Gicht ist eine Gelenkerkrankung, die durch eine übermäßige Zufuhr von Purinen entsteht. Purine sind Nukleinsäuren und kommen in allen lebenden Organismen vor. Die bekannteste Nukleinsäure ist die DNS bzw. DNA (Speicher der Erbinformation). Purine werden in unserem Körper zu Harnsäure abgebaut. Die Gicht ist eine Folge von zu viel Harnsäure (Gicht:HyperurikämieHyperurikämie). Ist der Wert über längere Zeit zu hoch, lagert sich die Hyperurikämie:GichtHarnsäure in Gelenken, Sehnenscheiden und im Nierenmark ab (Abb. 3.11).
Gicht kann als akute Gelenkentzündung Gicht:Gelenkentzündungauftreten und mit starken Schmerzen, Gelenkentzündung:GichtSchwellung und Rötung einhergehen (Gichtanfall). Am Schmerzen:Gichtanfallhäufigsten ist das Großzehengrundgelenk betroffen, seltener andere Fußgelenke, das Knie oder Gelenke der oberen Extremitäten. Ein chronisch erhöhter Harnsäurespiegel führt zu irreversiblen Gelenkschäden. Im Bereich der Wirbelsäule manifestiert sich Gicht vor allem an der LWS, seltener an der HWS oder BWS durch Gicht:TophiSchmerzen mit/ohne neurologische Symptomatik.
  • HWS: Hier dominieren paravertebrale Tophi mit Bänderlockerung.

  • BWS: Epidurale Tophi Tophi:paravertebralekönnen vor allem eine Kompressionsmyelopathie auslösen.

  • LWS:Tophi:epidurale In den Bändern abgelagerte Tophi gehen mit einer radikulären Symptomatik einher.

Chondrokalzinose ist eine Erkrankung, bei der sich ChondrokalzinoseKalziumpyrophosphatkristalle im Kalziumpyrophosphatkristalle:Ablagerung in Faser- und hyalinem KnorpelFaserknorpel (Bandscheiben und Menisken) sowie im hyalinen Knorpel von Gelenken ablagern. Sie tritt ohne erkennbare Ursache und unabhängig von der Ernährung vorwiegend bei älteren Patienten auf und zeigt keine Geschlechtspräferenz.
Klinisch manifestiert sie sich am Achsenskelett mit folgenden Symptomen:
  • Intervertebralarthrose mit Schmerzen (meist an der HWS, der LWS, selten an der BWS)Intervertebralarthrose

  • Bei Befall des Lig. flavum in Höhe von C3–C6 kommt es zum spondylogenen, radikulären und medullären Kompressionssyndrom mit zervikaler Myelopathie, KompressionssyndromQuerschnittssyndrom und Dens-axis-Fraktur.

  • Myelopathie:zervikaleAblagerungen im Bereich der LWS können zur Verengung des Spinalkanals mit Claudicatio spinalis und Spinalkanalverengungradikulären Defiziten führen.

  • Häufig Claudicatio spinalisresultiert aus Synovialzysten der lumbalen Synovialzysten:FacettengelenkeFacettengelenke eine radikuläre Facettengelenke:SynovialzystenLumboischialgie.

Diagnose
Bei Lumboischialgie:radikuläreKristallarthropathien lässt sich die Diagnose anhand der Veränderungen im CT oder MRT stellen.

MERKE

Da Kristallarthropathien:RückenschmerzenKristallablagerungskrankheiten funktionelle und degenerative Rückenschmerzen:KristallablagerungenRückenschmerzen sowie rheumatologische Krankheitsbilder nachahmen können, sollte in Verdachtsfällen unbedingt eine bildgebende Diagnostik (v. a. des OAA-Komplexes) vor dem Beginn einer manuellen Therapie erfolgen.

Rückenschmerzen bei neurologischen Erkrankungen
Einige virale und bakterielle Rückenschmerzen:neurologische ErkrankungenErkrankungen können streng auf ein Dermatom neurologische Erkrankungen:Rückenschmerzenbeschränkte Schmerzen auslösen.
Herpes zoster (Gürtelrose)
Herpes zoster wird Gürtelrose (Herpes zoster)durch das Varicella-Zoster-Virus (VZV) verursacht.
KlinischHerpes zoster tritt der Herpes zoster als schmerzhafter, streifenförmiger Hautausschlag (Bläschen) in Erscheinung. Diese starken Schmerzen sind meist auf den Bereich einer Nervenwurzel bzw. auf ein Dermatom begrenzt. Wenn sie nach Abheilen des Ausschlags bestehen bleiben; spricht man von einer Zosterneuralgie oder einer postherpetischen Neuralgie.
Die ZosterneuralgieDiagnose wird klinisch gestelltNeuralgie:postherpetische (Hautausschlag) und kann serologisch im Labor bestätigt werden.
Lyme-Borreliose
Die Lyme-Borreliose ist eine bakterielle Erkrankung durch Borrelia Lyme-Borreliose:Zeckenbissburgdorferi. In den meisten Fällen wird sie durch Borrelia burgdorferi:Lyme-Borrelioseinfizierte Zecken, seltener durch Stechmücken und Bremsen übertragen. Borreliose-Erreger können sich noch Wochen bis Monate nach dem Zeckenbiss im gesamten Körper (z. B. im zentralen und peripheren Nervensystem) ausbreiten. In 50 % der Fälle kann es zu einer Meningoradikulitis (Bannwarth-Syndrom) kommenMeningoradikulitis.
Klinisch treten quälende/brennende Bannwarth-SyndromSchmerzen im Ausbreitungsgebiet eines peripheren Nervs oder einer Nervenwurzel auf. In der LWS können sie fälschlich als Lumboischialgie gedeutet werden.
Diagnostisch wegweisend sind die Anamnese (Zeckenbiss?), erhöhte Antikörpertiter gegen Borrelia burgdorferi und eine Liquorpunktion.

Extravertebrale Ursachen

In ca. 2–4 % der Fälle haben Rückenschmerzen extravertebrale Ursachen. Was genau Rückenschmerzen:extravertebrale Ursachensind denn extravertebrale Ursachen?
Wenn Schmerzen im axialen Skelett durch benachbarte Organe ausgelöst werden, die nicht unmittelbar zu den knöchernen oder diskoligamentären Wirbelsäulenstrukturen gehören, wird von Rückenschmerzen mit extravertebralen Ursachen gesprochen. Häufig handelt es sich um extravertebrale Ursachen:RückenschmerzenOrgane, die faszial und/oder neurologisch mit der Wirbelsäule in Verbindung stehen.
Extravertebrale Ursachen sind differenzialdiagnostisch zu erwägen, wenn Rückenschmerzen durch die körperlichen Untersuchungs- und bildgebenden Befunde an der Wirbelsäule nicht erklärbar sind (Tab. 3.13). Zu bedenken ist auch, welche zusätzlichen Symptome Patienten je nach Grundkrankheit neben den klassischen Rückenschmerzen beschreiben (Tab. 3.14).
Internistische Krankheitsbilder
In der osteopathischen Praxis sind internistische Erkrankungen eher selten als Ursachen von internistische Erkrankungen:RückenschmerzenRückenschmerzen anzutreffen (im Vergleich zu Rückenschmerzen:internistische Krankheitsbildergynäkologischen, s. u.). Folgende internistische Krankheitsbilder kommen infrage: Ulcus duodeni/Ulcus ventriculi, Pankreatitis, Cholezystitis, Hepatitis, kolorektale Karzinome, Pankreas-, Gallenblasen-, Gallenwegskarzinome, Pleuraerkrankungen sowie Bauchaortenaneurysmen und retroperitoneale Lymphome. Anamnestisch ist auf die Schlüsselsymptome zu achten (Tab. 3.14).
Nephrourologische Krankheitsbilder
Als nephrourologische Rückenschmerzen:nephrourologische KrankheitsbilderKrankheitsbilder in Betracht kommen v. a. nephrourologische Krankheitsbilder:FlankenschmerzNephrolithiasis, Zystitis und Pyelonephritis, Prostatitis und Prostatakarzinom sowie Nierentumor/-zyste. Klassisches Zeichen ist der Flankenschmerz. Wegen des typischen krampfartig-wellenförmigen Schmerzcharakters besteht nur relativ selten eine Verwechslungsgefahr mit spondylogenen Flankenschmerzen. Schwieriger wird die Differenzierung einer FlankenschmerzenNierenpathologie. Bei Nierenerkrankungen beginnen die Beschwerden langsam. Es sind im Allgemeinen dumpfe und anhaltende Schmerzen. Der typische nephrourologische Krankheitsbilder:NierenschmerzNierenschmerz wird in das subkostal kaudale Dreieck zwischen LWS und 12. Rippe Nierenschmerzenprojiziert und strahlt bis in den Nabelbereich aus.
Prostatakarzinome im fortgeschrittenen Stadium verursachen oft Prostatakarzinom:Kreuzschmerzendumpfe Kreuzschmerzen. Klinisch können Karzinome im kleinen Becken Kreuzschmerzen:Prostatakarzinomgenerell erst durch Fernmetastasen, z. B. in der Hüfte, mit pathologischen Frakturen auffällig werden. Diese Patienten stellen sich dann mit der (falschen) Diagnose LWS-Syndrom in der osteopathischen Praxis vor. Sie klagen über LWS-Syndrom:FernmetastasenSchmerzen im knöchernen Becken und pseudoradikuläre, ischialgiforme Beschwerden. Beim Orthopäden wurde meist nur ein Röntgenbild der LWS erstellt, da die körperliche Untersuchung heute leider etwas in den Hintergrund getreten ist. Und auf der LWS-Aufnahme lässt sich der Hüftkomplex nicht beurteilen.
So schnell kann ein Patient kostbare Zeit verlieren.

MERKE

Bei allen unklaren Kreuzschmerzen:digital-rektale UntersuchungKreuzschmerzen sollte die gründliche körperliche Untersuchung auch eine digital-rektale Untersuchung beinhalten!

Gynäkologische Krankheitsbilder
Differenzialdiagnostisch sollten bei Kreuzschmerzen immer gynäkologische Kreuzschmerzen:gynäkologische UrsachenErkrankungen in Betracht gezogen werden. Die gynäkologische Erkrankungen:Kreuzschmerzenhäufigsten gynäkologischen Ursachen von Schmerzen sind: Endometriose, Parametritis infolge einer Zervizitis, chronische Adnexitis, Descensus uteri, Retroversio und Retroflexio uteri. Meist klagen die Patientinnen über Kreuzschmerzen und Unterbauchschmerzen. Zu den bösartigen Erkrankungen im Becken der Frau gehören in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit Zervix-, Uterus- und Ovarialkarzinom. Infiltriert ein Tumor das kleine Becken, können heftige ischialgieartige Schmerzen auftreten.

Praxisbezug

Gynäkologische Kreuzschmerzen:und UnterbauchschmerzenKreuzschmerzen sind meistens mit Unterbauchschmerzen und Kreuzschmerzen:gynäkologische UrsachenUnterbauchschmerzen kombiniert. Eine tiefe Palpation löst häufig einen deutlichen Druckschmerz aus. Während sich gynäkologisch bedingte Schmerzen in horizontaler Ruhelage bessern können, muss beim LWS-Syndrom eine ganz bestimmte Position zur Schmerzlinderung eingenommen werden.
Pelvipathia vegetativa
Schmerzen:gynäkologische TumorenDie Pelvipathia vegetativa2

2

Synonyme für die Pelvipathia vegetativa sind Parametritis posterior chronica, Spasmophilia genitalis, Zervikalsyndrom, Plexalgia hypogastrica, Pelvic-Congestion-Fibrosis-Syndrom, Broad-Ligament-Neuritis, Osteopathia ovarica, Beckenneuralgie

ist eine vegetative Dystonie des Pelvipathia vegetativakleinen Beckens. Sie kann sich nach Dystonie:neurovegetativeEntzündungen im kleinen Becken (Zervizitis, Parametritis) entwickeln. Klinisch manifestiert sie sich mit chronischen Kreuz- und Unterleibsschmerzen, insbesondere im hypogastrischen Gefäßgebiet (A. iliaca interna), und spastischen Kontraktionen im hinteren Teil der Parametrien (v. a. der Ligg. sacrouterina). Häufig klagen die Patientinnen auch über Obstipation (schafkotartiger Stuhl). Bei der körperlichen Untersuchung ist die Fossa-iliaca-Region druckschmerzhaft und das Becken gestaut (Kongestion).
Von Osteopathen werden oft fälschlicherweise Verklebung und Verwachsung als Ursache dieses Krankheitsbilds angesehen. Diagnostische Laparoskopien zeigen aber kein Korrelat einer Adnex- oder Uterusbeteiligung. Stattdessen handelt es sich um eine neurovegetative Dystonie im kleinen Becken, die einer osteopathischen Therapieneurovegetative Dystonie gut zugänglich ist.
Veränderungen in der Schwangerschaft
Viele Schwangere klagen über Rückenschmerzen. Schwangere:RückenschmerzenWährend einer Schwangerschaft muss die Rückenschmerzen:SchwangereWirbelsäule Höchstleistungen vollbringen. Das Gewicht des heranwachsenden Kindes übt nicht nur Druck auf Becken und Wirbelsäule aus, sondern zieht auch nach vorn und unten. Um diese Vorderlastigkeit auszugleichen, verlagern Schwangere ihren Oberkörper meistens nach hinten (Schwangere:HyperlordosierungHyperlordosierung, Abb. 3.12). Hinzu kommt, dass derHyperlordosierung:Schwangere Rücken auch die allgemeine Gewichtszunahme tragen muss: 10 bis 14 kg mehr zeigt die Waage am Ende der Schwangerschaft in der Regel an.
Schwangerschaftshormone, insbesondere Relaxin, bereiten die werdende Mutter auf die Geburt vor: Gelenke und Bänder (v. a. im ISG-Bereich) werden flexibler. So kann das Kind bei der Geburt leichter durch das Becken hindurchgleiten. Allerdings verliert die Wirbelsäule so an Stabilität und Stützkraft.
Hyperlordosierung und Dysfunktionen im lumbopelvinen Übergang verursachen nicht nur Kreuzschmerzen, sondern können durch eine Kreuzschmerzen:HyperlordosierungSchonhaltung auch zu einer gesteigerten Kippung der Schwangere:SchonhaltungBeckeneingangsebene führen. Schonhaltung und Instabilität können so stark ausgeprägt sein, Schonhaltung:Schwangerschaftdass das Kind gegen Ende der Schwangerschaft Schwierigkeiten hat, um das Promontorium herum ins kleine Becken einzutreten.
Klinisch kann die Michaelis-Raute wertvolle Informationen geben. Sie wird oben vom Processus spinosusMichaelis-Raute von L4, unten vom oberen Rand der Analfurche und lateral beidseits von der Spina iliaca posterior superior begrenzt.
Untersuchung: Die Schwangere steht. Der Therapeut legt den ausgestreckten Zeigefinger auf ihren Bauchnabel und sucht mit dem Zeigefinger der anderen Hand den oberen Punkt der Michaelis-Raute auf. Die Finger werden so gehalten, als würde eine gerade (imaginäre) Linie durch den Bauch gezogen. Beträgt der Neigungswinkel zur Horizontalen deutlich über 15, sollte dringend eine manuelle Korrektur erfolgen. Eine korrigierbare, fixierte Fehlhaltung muss kein Grund für eine Sectio sein!

Vorsichtsregeln

Wann sollte eine Schwangere behandelt werden?

Fehlgeburtsrisiko
Fehlgeburten sind nicht selten. Man nimmt an, dass etwa 30 % der Frauen eine oder mehrere Fehlgeburten in ihrem Leben haben. Die meisten FehlgeburtsrisikoFehlgeburten ereignen sich im 1. Trimenon (bis 13. SSW). In dieser Zeit sollten Schwangere nur mit Vorsicht behandelt werden.
Wir sind uns zwar einig, dass eine osteopathische osteopathische Therapie:SchwangereTherapie keinen Abort induziert. Dennoch wird eine Schwangere:osteopathische TherapieSchwangere, die ihr Kind verliert, nach Gründen suchen. Falls die osteopathische Therapie zufällig in zeitlichem Zusammenhang mit einem Abort steht, könnte es Erklärungsprobleme geben!
Einverständnis
Eine osteopathische Therapie bei Schwangeren sollte nur mit Zustimmung des Gynäkologen erfolgen!
Differenzialdiagnostisch sollte bei Rückenschmerzen in der Rückenschmerzen:Differenzialdiagnosen in der SchwangerschaftSchwangerschaft an folgende Pathologien gedacht werden:
  • 1. Trimenon: Abort, Extrauteringravidität, retroflektierter Uterus

  • 2. und 3. Trimenon: vorzeitige Wehen, Harnstau, Nierenbeckenentzündung, Uterusmyom

Psychische Ursachen

Rückenschmerzen können auch rein psychische UrsachenRückenschmerzen:psychische Ursachen haben. Bei der Frage, ob es psychische Gründe psychische Ursachen:Rückenschmerzenfür die Rückenschmerzen geben könnte, ist Folgendes zu bedenken:
  • Handelt es sich bei den Symptomen um eine psychische Reaktion auf ein chronisches Rückenschmerzen:psychische ReaktionRückenleiden? In dem Fall zeigt sich das Bild einer reaktiven Depression aufgrund von Beschwerden, die der Patient möglicherweise schon seit Jahren hat. Der Radiologe hat vielleicht gesagt: Oh, das sieht schlimm aus , oder der Orthopäde: Da ist nichts mehr zu machen Sieht sich der Patient in einem hoffnungslosen Zustand?

  • Oder ist eine psychische Erkrankung ursächlich/verstärkend an der Entstehung der Rückenschmerzen beteiligt?

Praxisbezug

In der osteopathischen Praxis sollten bei Patienten mit psychischen Symptomen immer
  • 1.

    organische Ursachen für die Rückenschmerzen ausgeschlossen werden, um dann, falls vorhanden,

  • 2.

    funktionelle Ursachen des Rückenleidens zu therapieren.

Häufig ist die Zusammenarbeit mit einem Psychotherapeuten sinnvoll und synergistisch.
Nachfolgend sind diagnostische Kriterien zusammengestellt, die eher für ein Rückenschmerzen:psychische Ursachenpsychisches Problem sprechen. Somatische und viszerale Schmerzauslöser sollten allerdings vorher ausgeschlossen worden sein (modifiziert nach Zeidler 2009):
  • Polytopie: In mehreren topografisch und Polytopie:Beschwerdenfunktionell nicht zusammengehörenden Körperregionen treten dieselben Beschwerden auf. Auslöser wie eine akute oder chronische Überbeanspruchung (einschließlich einseitiger Bewegungsabläufe oder dauernder Zwangshaltungen) wurden bereits ausgeschlossen.

  • Inadäquatheit: inadäquate, affektiv gefärbte Schilderungen der Beschwerden, absurde Vergleiche wie: wahnsinnige Schmerzen, es brennt wie Feuer, wie rohes Fleisch, alles tut mir weh, überall tut es mir weh.

  • Ungenauigkeit (Diffusität): Auf Nachfragen können Lokalisation und zeitliches Auftreten nicht genauer angegeben werden (überall, mal hier, mal dort, immer gleich, immer schlimmer, schon immer).

  • Diskrepanz: Objektiv leichte körperliche Arbeiten werden subjektiv als starke Überforderung erlebt, z. B. bei alltäglichen Verrichtungen auftretende Schmerzen.

  • Suggestibilität: erhöhte Empfindsamkeit, leichte Beeinflussbarkeit (schon beim Zeigen einer potenziell schmerzhaften Stelle reagiert der Patient mit Schmerzen).

  • Nervosität: Zittern, Muskelanspannung, Herzklopfen, Schwitzen, Unfähigkeit, sich zu entspannen, Stressgefühle, innere Unruhe, Konzentrationsstörung und Rastlosigkeit.

  • Depressivität: Hinweise auf eine gedrückte Stimmung, DepressivitätInteressenverlust, Unfähigkeit zu Genuss und Freude, frühzeitiges Erwachen (vor der gewohnten Zeit), morgendliches Tief, Antriebsminderung, Appetit-, Gewichts-, Libidoverlust.

  • Hypochondrie: unbegründete Furcht, eine schwere Krankheit zu haben bzw. zu Hypochondriebekommen (z. B. im Rollstuhl landen, Karzinom, MS).

  • Therapieresistenz: Maßnahmen oder Medikamente werden u. U. nach Therapieresistenzkurzfristigem Ansprechen als unwirksam erlebt; erhöhte Anfälligkeit für Nebenwirkungen. Die Patienten lehnen alle vorgeschlagenen Maßnahmen ab (Wenn ich die Übungen mache, habe ich noch mehr Beschwerden, Tabletten vertrage ich grundsätzlich nicht).

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