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MedizinweltOsteopathieOsteopathie und RückenschmerzBuchkapitelFunktionelle Wirbelsäulenrehabilitation – von der Therapie zum Eigentraining

B978-3-437-58830-3.00011-8

10.1016/B978-3-437-58830-3.00011-8

978-3-437-58830-3

Elsevier GmbH

Stabilisationssysteme:WirbelsäuleStabilisationssysteme der Wirbelsäule

(nach Panjabi 1992) L127]

Stabilisierendes aktives Muskelsystem der Lendenwirbelsäule

[E627, L143]

Die Mm. multifidi des lokalen Rumpfmuskelsystems

[E609]

Der M. transversus abdominis des lokalen Rumpfmuskelsystems

[E580]

Veränderte Sensomotorik unter dem Einfluss von Schmerzen

[L127]

Angeborene Bewegungsmuster zur Unterstützung der Entwicklung des ZNS

[O586, L143]

Das Kriechmuster aus der Phylogenese

[J787]

Modell der Bahnung:kybernetische RegelkreiseBahnung in einem kybernetischen Regelkreis

[O586, L143]

a) Monosynaptischer Reflexbogen: Eigenreflex; b) polysynaptischer Reflexbogen: Fremdreflex; c) Interneurone als Bindeglied der Sensorik

[S007-3-23]

Phase-1a-Drehmuster

(vgl. auch Patientenbesprechung Günter) [O580]

Segmentale segmentale StabilisierungStabilisierung in Rückenlage unter Berücksichtigung der normalen lumbalen und zervikalen Neutralstellung

[O581]

Segmentale Wirbelsäulenstabilisation Wirbelsäule:segmentale Stabilisierungmit dem Propriomed-Stabi-Stab

[O581]

Krafttraining der Rückenmuskulatur

[O581]

Drehmuster aus der Ontogenese

[O580]

Mehrphasenmodell einer Trainingstherapie bei Patienten mit axialer Dysfunktion (in Anlehnung an Schlumberger (2011)Maximalkraft:Verbesserungaxiale Dysfunktionen:Trainingstherapie, Phasen

Tab. 11.1
Phase Trainingsschritte
Phase 1

  • •

    Erlernen/Wiedererlernen physiologisch-ökonomischer Haltungs- und Bewegungsmuster in einfachen motorischen Aufgaben

  • •

    Abbau schmerz- oder strukturentlastungsbedingter kompensatorischer Muskelaktivitäten
Phase 2

  • •

    Verbesserung der Segment- und Ganzkörperstabilität
Phase 3

  • •

    Verbesserung der lokalen Muskelausdauer im Rahmen von Stabilisationsaufgaben

  • •

    Erhöhung der generellen Belastungstoleranz durch generelles Ausdauertraining
Phase 4

  • •

    Verbesserung der Maximalkraft und der Kraftausdauer in mehrgelenkigen funktionsorientierten Krafttrainingsübungen

MuskelhypertrophietrainingMuskelhypertrophietraining:intensive MethodeMuskelhypertrophietraining:extensive Methode

Tab. 11.2
Methode Belastungsintensität Bewegungsgeschwindigkeit Wiederholungen Serien Pausendauer
Extensive Muskelhypertrophiemethode 40–60 % der Maximalkraft langsam bis zügig 12–15 3–4 1–3 Minuten
Intensive Muskelhypertrophiemethode 70–90 % der Maximalkraft langsam bis zügig 8–12 3–4 3 Minuten

Überblick über die Wirkung von KrafttrainingsformenKrafttraining:Formen

Tab. 11.3
Trainingsform Muskelquerschnitt Explosivkraft Neuronale Voraktivierung
Hypertrophietraining XXX X X
Intramuskuläres Koordinationstraining X XXX XX
Kraftausdauertraining XX
Reaktives Krafttraining XX XX XXX
Mischformen X X X

Funktionelle Wirbelsäulenrehabilitation – von der Therapie zum Eigentraining

Christiane Billen-Mertes

  • 11.1

    Warum aktive Therapie?360

  • 11.2

    Aktive segmentale Stabilisierung361

    • 11.2.1

      Lokales und globales Rumpfmuskelsystem der Wirbelsäule361

    • 11.2.2

      Das Hanke-Konzept – entwicklungskinesiologische Therapie auf neurophysiologischer Grundlage (E-Technik)362

  • 11.3

    Medizinische Trainingstherapie369

    • 11.3.1

      Zielvorstellung369

    • 11.3.2

      Programmatischer Trainingsaufbau370

Rennen, Wildschweine jagen, sie in die Höhle schleppen und die Beute verteilen – dazu wären wir körperlich geschaffen! Denn eigentlich sind wir so gebaut, dass wir den ganzen Tag auf Achse sein müssten – zu Fuß, nicht auf vier Rädern. (unbekannter Autor)

11.1

Warum aktive Therapie?

Wirbelsäulenrehabilitation:funktionelleDie Antwort ist klar: Wir bewegen uns zu wenig. In den Industriestaaten bewegen wir uns nur noch ca. 700 Meter am Tag. Dies hat katastrophale Folgen.
In einem Zeitraum von der Urzeit (vor etwa 1,7 Millionen Jahren) bis etwa vor 5.000 Jahren ist die Knochenstärke laut dem US-amerikanischen Anthropologen Christopher Ruff um 15 % zurückgegangen. Ruff hat die wissenschaftliche Literatur über ungefähr 100 fossile Schenkelknochen studiert und auch Daten über etwa 900 Jahre alte Skelette von Indianern hinzugezogen. Die Knochen der Urmenschen sind immer graziler geworden. Dies hatte zur Folge, dass die Knochenstärke bis zum heutigen Tag um weitere 15 % gesunken ist.
Dieser Knochenschwund ist durch eine reduzierte muskuläre Aktivität des Körpers bedingt. Aber nicht nur die Knochenstärke, sondern auch die Struktur des Muskelgewebes verändert sich. Bei Inaktivität:RückenschmerzenInaktivität:FetteinlagerungInaktivität wird Muskelgewebe abgebaut und vermehrt Fett eingelagert.
Eine Studie in Dänemark, an der 412 Erwachsene teilnahmen, legt den Schluss nahe: Je mehr Fett sich in der Rückenmuskulatur ansammelt, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Rücken schmerzt. Eine aktive Therapie, die z. B. von einer konsequenten Ernährungsumstellung begleitet wird, kann funktionelle Veränderungen im metabolischen System des Körpers initiieren. Da die genannten strukturellen Veränderungen reversibel sind, ist eine aktive funktionelle Therapie als Bestandteil der Matrixdynamisierung anzusehen (Kap. 9 mit ausführlicher Darstellung der Matrixdynamisierung).
Auch jahrzehntelange körperliche Inaktivität lässt den Rückenschmerzen:InaktivitätRücken anfällig für Verletzungen werden. In der heutigen Industriegesellschaft sitzen wir zu viel, sei es am Arbeitsplatz oder zu Hause auf der Couch, und treiben eindeutig zu wenig Sport. Zu diesem Ergebnis kam auch eine epidemiologische Studie an rund 30.000 Frauen und Männern in Norwegen. Je träger die Testpersonen lebten, desto übergewichtiger waren sie – und desto häufiger klagten sie über chronische Kreuz- und Nackenschmerzen.
Im Umkehrschluss haben viele Studien auch belegt, dass körperliche Bewegung bei (rücken-)schmerzgeplagten Patienten wie eine gute Medizin wirkt. Gezieltes Krafttraining:RückenschmerzpatientenKrafttraining steht wissenschaftlich klar an erster Stelle, um Verbesserungen zu erzielen. Yoga, Pilates oder Feldenkrais führen subjektiv ebenfalls zu Verbesserungen der Körperwahrnehmung und des eigenen Wohlbefindens.
Die tägliche Arbeit mit schmerzgeplagten Wirbelsäulenpatienten macht deutlich, dass Bewegung, egal welcher Art, deren Beschwerden mittel- bis längerfristig reduziert. Die von Ärzten häufig verordneten Schmerzmittel oder Spritzen betäuben den Schmerz hingegen nur kurz. Auch passive physikalische Therapiemaßnahmen wie z. B. Massagen scheinen keinen positiven Einfluss auf Rückenschmerzen zu haben – bei über 80 % dieser Patienten traten die Beschwerden wieder auf.
In der Praxis stellt sich die Frage, welche Art der Bewegungs- oder Sporttherapie sich am besten für den Rückenschmerzpatienten:BewegungstherapiePatienten eignet. Voraussetzung dafür ist eine gute Bewegungsanalyse, die sowohl statische (posturale Kontrolle) als auch dynamische Komponenten (z. B. Beweglichkeit) berücksichtigt.
In den letzten Jahren zeichnet sich klar die therapeutische Linie ab, bei Dysfunktionen die Wirbelsäule aktiv zu stabilisieren. Dies ist sicherlich auch vor dem Hintergrund der Evidence-based Medicine zu sehen, die es durch zahlreiche wissenschaftliche Studien ermöglicht hat, eine gezielte und effektive neuromuskuläre Bewegungstherapie:neuromuskuläreBewegungstherapie bei Patienten durchzuführen.
Die intersegmentale Bewegung und deren neuronale Kontrolle stehen mittlerweile im Zentrum der aktiv übenden Verfahren.
Die früher oft therapeutisch genutzte Wirbelsäulentraktion rückt weiter in den Hintergrund und ist aus heutiger Sicht der Wirbelsäulentherapie nicht mehr zeitgemäß. Die Menschen bewegen sich nicht im schwerelosen Raum, sondern müssen sich permanent mit der Schwerkraft auseinandersetzen. Demzufolge ist es eine logische Konsequenz, die neuromuskulären Funktionen der Wirbelsäule unter dem Einfluss der Schwerkraft zu optimieren, damit sich wieder ein harmonisches Gleichgewicht einstellt und eine schmerzfreie Alltags- und Sporttauglichkeit ermöglicht wird.

11.2

Aktive segmentale Stabilisierung

Die segmentale segmentale Stabilisierung:aktiveStabilisierung ist eine sehr häufig angewandte Methode bei schmerzhaften Zuständen des muskuloskelettalen Wirbelsäulensystems.
Zum besseren Verständnis der aktiven segmentalen Stabilisierung:segmentale, aktiveStabilisierung der Wirbelsäule:segmentale StabilisierungWirbelsäule unterteilten Panjabi (1992) und andere die Wirbelsäule nach der Funktionsweise in drei Untersysteme: die knöcherne Wirbelsäule, die spinale Muskulatur und das neuronale Regulationssystem (Abb. 11.1). Das optimale ökonomische Zusammenspiel dieser drei Systeme bietet einen optimalen Schutz für die Wirbelsäulenstrukturen. Sie unterliegen einer permanenten Interaktion bei den unterschiedlichen Anforderungen im Alltag.
Ist dieses optimale Zusammenspiel gestört, resultiert ein statodynamisches Ungleichgewicht der Wirbelsäule mit einer Störung der gesamten posturalen Kontrolle:

  • •

    Als passives System kann die Stabilität der Wirbelsäule z. B. durch Überdehnungen der Ligamente (z. B. Lig. longitudinale posterius) gestört sein. Dies kann zur Kompensation der spinalen Muskeln führen.

  • •

    Aufgrund von Fehlbelastungen:BewegungsmusterFehlbelastungen verändern sich die Bewegungsmuster des Patienten, die sich über Adaptationsvorgänge des ZNS automatisieren. Der Patient übernimmt diese kompensatorischen Bewegungsmuster:kompensatorischeBewegungsmuster.

11.2.1

Lokales und globales Rumpfmuskelsystem der Wirbelsäule

Wirbelsäule:Rumpfmuskelsystem, globales und lokales Bergmark (1989) hat nach anatomischen und funktionellen Gesichtspunkten eine Unterteilung in ein lokales und globales Rumpfmuskelsystem:lokalesRumpfmuskelsystem:globalesRumpfmuskelsystem gemacht.

  • •

    Die globalen Muskeln sind lang und liegen oberflächlich. Ihr Ursprung und Ansatz befinden sich am Thorax und Becken. Zu den globalen Rumpfmuskeln gehören: M. rectus Musculus(-i):rectus abdominisabdominis, M. obliquus externus/Musculus(-i):obliquus externus/internusinternus und M. erector Musculus(-i):erector spinaespinae. Diese oberflächlichen Muskeln haben u. a. die Funktion, das axiale System im Gleichgewicht zu halten.

  • •

    Die lokalen Muskeln sind kurz und liegen in der Tiefe. Diese Muskeln setzen direkt an den Segmenten der LWS-Segmente:stabilisierende MuskelnLendenwirbelsäule an (Abb. 11.2). Zu ihnen zählen die Mm. Musculus(-i):multifidimultifidi (Abb. 11.3) und der M. transversus Musculus(-i):transversus abdominisabdominis. Der korsettähnliche M. transversus abdominis (Abb. 11.4) besitzt über die Fascia thoracolumbalis Ansätze an jedem lumbalen Segment.

Rumpfmuskelsystem:segmentale StabilisierungDiese Muskeln tragen nach Bergmark primär zur segmentalen segmentale Stabilisierung:RumpfmuskelsystemStabilisierung bei.
EMG-Analysen von 1993 bestätigen, dass bei allen Rumpfbewegungen:segmentales SystemRumpfbewegungen eine kontinuierliche Aktivität des segmentalen Systems nachweisbar ist. Dies ist auf eine sog. Muskelsteifheit (muscle stiffness)Muskelsteifheit (muscle stiffness) zurückzuführen, die unwillkürlich über das ZNSZNS-Steuerung:Muskelsteifheit gesteuert wird. Dies bedeutet, dass das lokale System durch das ZNS bereits vor jeglicher Bewegung des Körpers voraktiviert wird und somit einen Schutz für die Gelenke der Wirbelsäule darstellt.
Die Muskeln des segmentalen Systems enthalten überwiegend langsame Slow-Twitch-Fasern. Diese Typ-1-Typ-1-Muskelfasern:AusdaueraktivitätMuskelfasern stehen für eine ausdauernde Muskelaktivität, die als charakteristisch für eine aktive Stabilisierung gesehen werden.

  • •

    Bei einer axialen Dysfunktion(en):axiale\tSiehe axiale Dysfunktionenaxiale Dysfunktionen:Mm. multifidiDysfunktion verliert das segmentale System seine stabilisierende Funktion.

    Sonografische Untersuchungen zeigen, dass die Mm. multifidi auf Höhe des betroffenen Segments hypotrophieren und zudem mehr Fettgewebe einlagern. Des Weiteren ist ihre Muskelspindelaktivität reduziert, d. h. der Muskeltonus vermindert. Hinzu kommt, dass die Mm. multifidiMusculus(-i):multifidi rascher ermüden, was sich auf einen Verlust an Typ-1-Muskelfasern zurückführen lässt. Auch das ZNS reagiert mit einer verzögerten Ansteuerung dieser Muskelgruppe.

  • •

    Bei Personen ohne Wirbelsäulendysfunktion sind diese Muskeln strukturell und funktionell normal ausgeprägt.

Bei jeder Funktionsstörung im axialen System, z. B. der Facettengelenke, Bandscheiben oder Ligamente, verändern sich die sensomotorischen Regel- und Kontrollsysteme (Abb. 11.5). Die nozizeptiven nozizeptive Reize:Haltungs- und BewegungskontrolleReize, die von diesen Strukturen ausgehen, können die Haltungs- und Bewegungskontrolle der Wirbelsäule in unterschiedlichem Ausmaß beeinträchtigen. Verändert sind z. B. die zentralmotorische Verarbeitung der Afferenzen und die Koordination der alltäglichen Bewegungsmuster.
Das segmentale Rückenmuskelsystem unterliegt der unwillkürlichen motorischen Kontrolle. Deshalb sind u. a. therapeutische Verfahren sinnvoll, die auf subkortikaler Ebene die posturale posturale Kontrolle:Regulation auf subkortikaler EbeneKontrolle des axialen Systems wieder richtig regulieren. Aus Fehlmustern können sich wegen der neuronalen Plastizität:neuronale, ZNS\tSiehe ZNS-Neuroplastizität Plastizität des ZNS wieder physiologische Bewegungsmuster:physiologischeBewegungsmuster entwickeln.

11.2.2

Das Hanke-Konzept – entwicklungskinesiologische Therapie auf neurophysiologischer Grundlage (E-Technik)

entwicklungskinesiologische Therapie\tSiehe E-TechnikWarum erscheint es sinnvoll, in ein funktionelles osteopathisches Konzept therapeutische Verfahren zu integrieren, die durch subkortikale Stimulation des ZNS eine Regulation der Haltungskontrolle des Menschen ermöglichen? In welchem Zusammenhang ist Bahnung osteopathisch zu verstehen? Warum hat die Neuroplastizität des ZNS auch in der Osteopathie einen besonderen Stellenwert?
Viele Fragen – viele Antworten? Eigentlich ist nur eine einzige Antwort einleuchtend.

MERKE

In der funktionellen osteopathischen osteopathische Behandlung:Harmonisierung von SomatoafferenzenMedizin – unter anderem zur Behandlung von Patienten mit axialen Dysfunktionen – steht die Harmonisierung von Somatoafferenzen:HarmonisierungSomatoafferenzen im Mittelpunkt unserer Tätigkeit. Diese Harmonisierung muss auf allen ZNS-Ebenen stattfinden, d. h. von der spinalen (Rückenmark) bis zur kortikalen Ebene.

Die E-E-Technik:Hanke-KonzeptTechnik (bzw. das Hanke-Hanke-KonzeptKonzept) stellt eine ergänzende therapeutische Möglichkeit zum osteopathischen Konzept der Regulierung von Somatoafferenzen dar. Diese Technik bietet sich sowohl Therapeuten als auch Patienten als einfache Struktur zur praktischen Durchführung an. Daher eignet sie sich auch als Hausaufgabenprogramm für Patienten.
Theoretische Grundlagen
Die E-E-Technik:theoretische GrundlagenTechnik basiert auf dem Gedanken einer idealmotorischen Entwicklung des Menschen unter dem Einsatz angeborener Muster (Abb. 11.6). Dazu zählen das Kriechmuster:PhylogeneseKriechmuster aus der Phylogenese (Abb. 11.7) und das Drehmuster:OntogeneseDrehmuster aus der Ontogenese (Abb. 11.14). Subkortikal im ZNS verankerte angeborene Bewegungsmuster:angeboreneBewegungsmuster unterstützen die Entwicklung der menschlichen Motorik von der spinalen Ebene bis zur Ebene der Großhirnrinde (Kortex).
Demnach ist das ZNS mit seiner umfassenden Funktion als übergeordnetes Haltungs- und Bewegungsorgan das Zielorgan der Therapie. Inwieweit eine Umgestaltung unserer Haltungs- und Bewegungsmuster möglich ist, hängt von unterschiedlichen Faktoren ab:

  • •

    der subkortikalen genetischen Verankerung der Idealmotorik:subkortikale VerankerungIdealmotorik

  • •

    der zentralen Verarbeitung aller Afferenzen und

  • •

    daraus resultierenden Efferenzen zum Haltungs- und Bewegungsapparat.

Als Behandlungskonzept orientiert sich die E-E-Technik:BehandlungskonzeptTechnik in Anlehnung an Vojta an der sensomotorischen und psychischen Entwicklung des Menschen im ersten Lebensjahr.
Kriech- und Drehmuster sind Basisstrukturen, die am Ende des 6. Monats ihre Aufgabe erfüllt haben. Mithilfe des Kriechmuster:KopfkontrolleKriechmusters hat sich der Säugling in Bauchlage eine adäquate Kopfkontrolle erarbeitet. Diese Stabilisierung des Kopfes ist eingebunden in eine optimale Haltungskontrolle der Wirbelsäule mit gleichzeitiger Programmierung von stützfähigen Armen. Das Erlernen der normalen Kopfkontrolle:somatosensorische EntwicklungKopfkontrolle im Rahmen der sensomotorischen sensomotorische Entwicklung:KopfkontrolleEntwicklung hat im Hinblick auf Patienten mit axialen Dysfunktionen eine besondere Bedeutung (Kap. 5.4).
Auf der Basis eines funktionell stabilisierten oberen Rumpfes entwickelt sich unsere Hand- und Fingergeschicklichkeit. Diese subkortikale Steuerungshilfe bleibt uns in Teilmustern ein Leben lang erhalten. Das zeigt sich z. B. beim Schreiben mit der Hand oder beim Klettern an der Wand.
Drehmuster:Stabilisierung von Rumpf und HWSAls nächstes Ziel wird der Säugling lernen, sich in Rückenlage zu drehen. Die proximale Stabilität von Rumpf und HWS verfeinert sich weiter, sodass eine seitendifferenzierte Drehung mit einem gebeugten über einem gestreckten Bein erfolgen kann. Mit subkortikaler Stabilisierung:subkortikaleStabilisierung:Rumpf und HWSStabilisierung von Rumpf und HWS wird das gestreckte Bein in der arthromuskulären Kette so gesteuert, wie es später auch geschieht, wenn es als Standbein beim aufrechten Gang des Kindes und Erwachsenen genutzt wird.
Zusammengefasst sind alle Voraussetzungen für den aufrechten aufrechter Gang:VoraussetzungenGang des Menschen erfüllt. Dazu gehören:

  • •

    die Körperhaltung im Raum

  • •

    die Aufrichtung gegen die Schwerkraft

  • •

    die Schwerpunktverlagerung und

  • •

    die Gleichgewichtssteuerung

MERKE

Die E-Technik ist eine integrative, komplexe, an den Aufrichtungsmechanismen des Menschen orientierte neurophysiologische Therapiemethode. Neben dem primären Ziel einer verbesserten zentralmotorischen zentralmotorische Programmierung:E-TechnikProgrammierung werden u. a. Wahrnehmung, Kognition sowie emotionale und soziale Stabilität gefördert.

Therapieansatz
E-Technik:TherapieansatzAls Behandlungsmethode nutzt die E-Technik die angeborenen Bewegungsmuster:angeboreneBewegungsmuster (Kriech- und Drehmuster) zu einer Veränderung der Bewegungsprogrammierung:Veränderung Bewegungsprogrammierung im ZNS. Als Therapieziel sollte, auf der Grundlage einer verbesserten automatischen subkortikalen Haltungskontrolle:subkortikaleHaltungskontrolle, eine physiologische Willkürbewegung erreicht werden.
Die beiden Reflexmuster sind durch bestimmte Reize am Körper und eine entsprechend angepasste Ausgangsposition des Körpers im Raum auslösbar. Als sog. Aktionsverstärker ermöglichen es Reize am Körper, z. B. ein Periostreiz oder ein (in)direkter Muskelstretch, eine kinematische arthromuskuläre Kette innerhalb des Bewegungsmuster:HarmonisierungBewegungsmusters zu harmonisieren.
Die Harmonisierung erfolgt auf subkortikaler Ebene. Hierbei steht die posturale posturale KontrolleKontrolle im Vordergrund, die eine wichtige Voraussetzung für einen koordinierten ökonomischen Bewegungsablauf darstellt. Zum besseren Verständnis ein Beispiel:

Praxisbezug

Im Praxisalltag ist bei Patienten mit axialen axiale Dysfunktionen:StandbeinphaseDysfunktionen im Einbeinstand oft eine konkave LWS-Einstellung mit Lordose auf der Standbeinseite zu beobachten. Das Gleichgewicht kann auf einem Bein nur unzureichend stabilisiert werden. Dieser Haltungsbefund lässt vermuten, dass die Standbeinphase:axiale DysfunktionenStandbeinphase beim Gehen verkürzt ist. Des Weiteren zeigt sich, dass der M. quadratus lumborum seine exzentrische Stabilisierung in der Frontalebene auf der Standbeinseite aufgegeben hat. Im neuromuskulären Zusammenspiel mit dem segmentalen System der Wirbelsäule ist in der Sagittalebene auch die antagonistische Absicherung durch die Bauchmuskulatur verloren gegangen.
In der Therapie geben wir durch die Auswahl des angeborenen seitendifferenzierten Bewegungsmusters geordnet den Weg vor, damit das ZNS mühelos auf seine subkortikalen Speicher zugreifen kann. Das heißt, die Anbahnung im Drehmuster:AnbahnungDrehmuster (subkortikal) ermöglicht eine exzentrische Ansteuerung des M. quadratus lumborum mit konvexer LWS-Einstellung auf der Standbeinseite und ventraler Absicherung des Rumpfes über die Bauchmuskulatur.
Durch diese Veränderung der Bewegungsprogrammierung:VeränderungBewegungsprogrammierung wird eine physiologisch stabilisierte und verlängerte Standbeinphase beim Gehen ermöglicht. Der Gang wird zielgerichtet u. a. willkürmotorisch vom Kortex aus kontrolliert.
Bahnung
Um die Aufgaben und Erfordernisse eines neurophysiologischen Bahnungssystems als integrative Behandlungsmethode weiter zu verdeutlichen, wird im Folgenden der Begriff der BahnungBahnung näher erläutert.
Hoffmann (o. J.) definiert Bahnung als qualitative Veränderung und Automatisation differenzierter Bewegungsabläufe durch gezieltes Einsetzen spezifischer Reize mit dem Ziel, ideale ökonomische Bewegungsabläufe:ökonomischeBewegungsabläufe zu erreichen.
Bahnung:AfferenzenBahnung stellt demnach eine Einflussnahme auf das ZNS durch jegliche Form von Afferenzen (Reizsetzung) dar. Die Reaktion darauf erfolgt als reizspezifisches Gestaltungsmuster. Hierbei spielen kinästhetische, exterozeptive, interozeptive, telerezeptorische, olfaktorische, gustatorische und vestibuläre Afferenzen:BahnungAfferenzen eine entscheidende Rolle. Die Verarbeitung solcher polysynaptischen Afferenzen erfolgt in kortikalen und subkortikalen Zentren des ZNS. Das Reaktionsmuster hängt von den individuellen perzeptorischen, motorischen, psychoemotionalen und psychosozialen Gegebenheiten sowie von der persönlichen Entwicklung und Erfahrung des Einzelnen ab.
Die Umsetzung von Wahrnehmungen in Bewegung, die Kontrolle und der Abgleich des Wahrgenommenen mit gespeicherten Erfahrungen und die daraus entstehende motorische Handlungsausführung vollziehen sich in kybernetischen Regelkreisen (Abb. 11.8).
Voraussetzung für den willkürlichen Bewegungsablauf ist der Handlungsantrieb, der aufgrund einer inneren Motivation durch die äußeren Sinneseindrücke zustande kommt.
Propriozeption
Die PropriozeptionPropriozeption stellt sich als ständiger Fluss von Informationen über die posturale Lage (Haltung) und über die Bewegungen (Spannungsveränderungen) im muskuloskelettalen System dar. Bei neurophysiologischen Behandlungsmethoden steht besonders die normale Körperhaltung:normale Körperhaltung im Vordergrund; sie bildet die Grundlage für normale und ökonomische Bewegungen. Schon Sherrington stellte fest, dass Bewegung die Summation von Haltung ist. Die Haltung ergibt sich aus der Stellung des gesamten Körperstellung:im RaumKörpers im Raum und der Stellung der Körperteile zueinander. Die Körperhaltung entsteht über die passiven Strukturen des Skelett- und Bewegungsapparats sowie über die ständige unwillkürliche Kontraktion der Skelettmuskulatur.

MERKE

Die reflektorische Muskelspannung:reflektorischeMuskelspannung ist u. a. eine aktive Leistung des ZNS:posturale ReaktibilitätZNS mit der Funktion, der Schwerkraft entgegenzuwirken, die Körperlage/-stellung zu sichern und zu steuern und das Gleichgewicht zu halten. Das versteht man unter posturaler Reaktibilität.

Schon in der Neugeborenenphase hat das Gehirn die Fähigkeit, die eigene Körperlage automatisch zu steuern. Dabei handelt es sich um einen aktiven Vorgang und nicht um eine Reflexschablone. Die posturale Reaktibilität wird von einer dem Hirnstamm übergeordneten Ebene gesteuert, während die Steuerung der tonischen Reflexe auf einer untergeordneten Ebene der posturalen Reaktibilität, posturaleReaktibilität stattfindet. Das qualitative Niveau der posturalen Reaktibilität spiegelt den Reifungsprozess des ZNS ZNS:posturale Reaktibilitätwider und gibt Auskunft über eine normale motorische Entwicklung.
Reflexe
Eine axiale axiale Dysfunktionen:Reflexe Dysfunktion verändert die Körperhaltung:axiale DysfunktionenKörperhaltung, wobei Reflexe zur Körperkontrolle eine bedeutende Rolle spielen.
ReflexeReflexe werden durch propriozeptive und/oder nozizeptive Reize:propriozeptiveReize:nozizeptiveReize unterschiedlicher Qualitäten (mechanisch, chemisch, thermisch etc.) ausgelöst. Diese Reize können aus unterschiedlichen Strukturen wie Periost, Gelenken, Bändern, Muskulatur, Haut oder auch den Viszera stammen.
Ein Teil dieser reflektorischen Systeme ist für die sinnesphysiologische Funktion der Gelenke und die posturale Koordination zuständig. Die Gelenke:Bedeutung für Orientierung im RaumGelenke haben demnach große Bedeutung für die stereognostische Orientierung des stehenden Menschen im Raum. So werden z. B. über Rezeptoren in der Gelenkkapsel schon bei geringsten Veränderungen korrigierende Reflexe ausgelöst (Kap. 5.5). Die Koordination des aufrecht stehenden Menschen wird weit mehr von solchen Afferenzen:Gelenkkapsel-RezeptorenAfferenzen als von denen der Muskeln und Sehnen bestimmt, die erst auf weitaus größere Winkelveränderungen ansprechen.
Im Rückenmark werden die motorischen Anforderungen des arthromuskulären Systems über Muskelspindel- und SehnenrezeptorreflexeSehnenrezeptorreflexe reguliert (Abb. 11.9a).
Der Eigenreflexe Eigenreflex (propriozeptiver Refle x), Reflexe:propriozeptiveder zu den monosynaptischen motorischen Reflexe:monosynaptische motorischeReflexen zählt, ist eine elementare Voraussetzung für jede Form von Haltung und Bewegung. Wird permanent oder kurz ein Zug an einem Muskelansatz ausgeübt, reizt das die längenempfindlichen Rezeptoren im Muskel. Diese Rezeptoren befinden sich in den Muskelspindeln:RezeptorenMuskelspindeln:AfferenzenMuskelspindeln und senden Impulse aus, die über afferente Bahnen (Ia-Fasern) durch die Hinterwurzel ins Rückenmark weitergeleitet werden. An den motorischen Vorderhornzellen ( -Motoneurone) erfolgt die Umschaltung auf efferente Bahnen, die wiederum über ihre Axone und motorischen Endplatten den Muskel innervieren, in dem die Afferenzen der Muskelspindeln selbst liegen. So ruft der Reiz der Muskeldehnung eine kontraktile Verkürzung des Muskels (Einzelzuckung) hervor. Auf diese Weise wird der Muskeltonus für die Stabilisation der Gelenke selbstständig reguliert, was wesentlich zur aufrechten Haltung und zum aufrechten Gang beiträgt.
Bei polysynaptischen motorischen Reflexe:polysynaptische motorischeReflexen bzw. Fremdreflexe Fremdreflexen erreichen erregende Afferenzen ihre Zielmotoneurone über mehr als eine Synapse (Abb. 11.9b). Hier erfolgt zunächst die Umschaltung auf ein Interneuron, von dem aus nach synaptischer Umschaltung die -MotoneuroneMotoneurone:<03B1>-MotoneuroneMotoneurone der Effektormuskulatur innerviert werden. Die InterneuroneInterneurone verbinden nicht nur afferente und efferente Bahnen eines Segments, sondern stehen auch mit den -Motoneuronen benachbarter Segmente in Verbindung. Bei verstärkter Reizintensität können daher weitere Muskelgruppen im gleichen oder benachbarten Segment aktiviert werden, die an einer Gelenkbewegung beteiligt sind.
Das zentrale Reflexsystem wird durch die tonischen Nackenreflexe:tonischeNackenreflexe (z. B. symmetrisch-tonischer Nackenreflex, STNR) ergänzt. Die tonischen Nackenreflexe – im Sinne der zentral gesteuerten Kopfposition für die Positionierung von Rumpf und Extremitäten im Stehen – werden hier nur zur Vervollständigung des Komplexes der ZNS-Reflexe erwähnt (Kap. 5.4 zur Vertiefung).
Die InterneuroneInterneurone im Rückenmark bilden als Verbundsystem der spinalen Schaltstellen das wesentliche Bindeglied in der sensorischen Regulation (Abb. 11.9c). Sie sind die Schnittstellen zwischen Reflexen und willkürlich intendierten Bewegungen. Die Efferenzen aus dem ZNS wirken in der Summe normalerweise inhibierend auf die spinalen Neurone und Interneurone.
Bei zentralen Störungen werden die Signale aus der Körperperipherie im Wesentlichen unverändert zu den Interneuronen weitergeleitet. Dadurch kommt es zu einem ungebremsten, ungefilterten Zustrom (sowie gestörter Verarbeitung) von afferenten Signalen aus der Peripherie und von noch intakten supraspinalen motorischen Bahnen zu den -Motoneuronen. So verändert sich der Muskeltonus, was eine veränderte Haltung und Bewegung impliziert. Damit werden zentrale Fehlsteuerungen der Bewegung zum Ausgangspunkt von Muskelverkürzungen, Beweglichkeitseinschränkungen und konsekutiven Bewegungsstörungen. Leistungsverlust, Verletzungen und Überlastungsschäden sind die Folge.

Praktische Relevanz

Die Therapie auf neurophysiologischer Grundlage zielt darauf ab, Bewegungsmuster:neurophysiologische TherapieBewegungsmuster und Muskelsynergien zur Aufrichtung des Körpers auszulösen, damit sie zur Haltungskontrolle im ZNS gespeichert und in willkürliche, gezielte Bewegungsabläufe integriert werden können.
Es ist bekannt, dass Muskeltonus, Körperhaltung:Steuerung vom HirnstammKörperhaltung und Bewegungsabläufe:Steuerung vom Hirnstamm ausBewegungsabläufe vom Hirnstamm:Steuerung von BewegungsabläufenHirnstamm aus gesteuert werden. Zahlreiche tierexperimentelle Studien belegen, dass sich die reaktiven Bewegungen von Wirbeltieren ohne Kortex kaum von denen intakter Tiere unterscheiden. Bei Erwachsenen zeigte sich, dass gezielte Manipulationen spezielle Bewegungsabläufe auslösen konnten, die im Alltag willkürlich nicht zu erreichen waren. Dementsprechend müssen diese Bewegungsmuster:angeboreneBewegungsabläufe auf angeborenen Bewegungsmuster:angeborene Bewegungsmustern beruhen, die auf der Hirnstamm-Mittelhirn-Ebene generiert werden.
Mit der Aktivierung geeigneter Muskelketten auf der Basis angeborener Muster (Kriech- und Drehmuster, Abb. 11.10) wird das Ziel verfolgt, fehlgesteuerte in ökonomische Bewegungsmuster umzuorganisieren. Dabei macht man sich die Plastizität ZNS-Neuroplastizitätdes Gehirns zunutze, d. h. die Fähigkeit des ZNS, sich wechselnden inneren und äußeren Bedingungen in einem Lernprozess anzupassen. Es wird ein Zustand von Bereitschaft geschaffen, der durch die Registrierung aller sensorischen Informationen, das Vergleichen mit bereits gespeicherten Bewegungsmustern und das Erstellen von ökonomischen Handlungskonzepten geprägt ist.

MERKE

Aufgrund seiner großen Plastizität ist das ZNS-NeuroplastizitätZNS in der Lage, synaptische Efferenzen bei Bedarf zu verändern, neue synaptische Verbindungen herzustellen oder latente Synapsen zu wecken.

Eine sichere Fein- bzw. Feinstkoordination kann nur durch konsequentes Eigentraining erreicht werden. Der Übergang von einer therapeutisch begleiteten Einzeltherapie hin zum Gruppentraining ist im Bereich des medizinischen Muskelaufbautrainings fließend. Zur Reduzierung einer muskulären Dysbalance im Sinne eines Kraftdefizits ist es notwendig, ein muskuläres Aufbautraining durchzuführen. Die E-Technik allein reicht für einen Ausgleich des Kraftdefizits nicht aus. Der Patient muss lernen, sich in Abhängigkeit von seinem Beschwerdebild langsam an neue Belastungsgrenzen heranzutasten. Es ist wichtig, Patienten im therapeutischen Prozess Selbstvertrauen in die eigene Leistungsfähigkeit zu vermitteln und sie zur Bewegung zu motivieren. Das Umdenken beginnt im Kopf!

11.3

Medizinische Trainingstherapie

11.3.1

Zielvorstellung

Welcher Teil des Körpers trägt und begleitet uns durch das gesamte Leben? Unser Rücken. Jeder Mensch hat im Alltag sein Päckchen zu tragen – auf seinem Rücken. Es stellt sich die Frage, wie man diese Gratwanderung am besten meistern kann. Die Devise lautet unmissverständlich: Raus aus der Passivität, rein in die Aktivität.

MERKE

Eine Steigerung der Muskelkraft kann Spaß an körperlicher Aktivität induzieren und den Menschen bestärken, mehr Selbstverantwortung im Leben zu übernehmen.

In der medizinischen Trainingstherapie, medizinischemedizinische TrainingstherapieTrainingstherapie steht die Wiederherstellung einer optimalen neuromuskulären Funktionsfähigkeit der wirbelsäulenstabilisierenden Muskulatur im Vordergrund. Es ist bekannt, dass das tiefe segmentale Muskelsystem bei Patienten mit Rückenbeschwerden:gestörte intermuskuläre KoordinationRückenbeschwerden Ansteuerungsdefizite aufweist, sodass es zu Veränderungen der intermuskulären Koordination zwischen lokalen und globalen Muskelsystemen kommt. Wissenschaftliche Untersuchungen der Forschungsgruppe um Christine Hamilton belegen, dass sich in den tiefen segmentalen Muskeln:tiefe segmentaleMuskeln siebenmal mehr Muskelspindeln als in den oberflächlichen Muskelgruppen befinden. Dies spricht dafür, dass sie eine besonders hohe Wahrnehmungsfunktion im Sinne der posturalen posturale Kontrolle:KoordinationstrainingKontrolle ausüben. Begleitend zum Koordinationstraining sollte ein allgemeines Kraft- und Ausdauertraining durchgeführt werden.
Mehrere wissenschaftliche Studien in den letzten Jahren zeigten, dass sich durch ein kontrolliertes medizinisches Trainingsprogramm, medizinischesTrainingsprogramm sowohl die objektive (funktionelle) Leistungsfähigkeit als auch die subjektive Einschätzung von Aktivitätseinschränkungen und Schmerzen:medizinisches TrainingsprogrammSchmerzen nicht nur kurz-, sondern auch langfristig signifikant verbessert. Des Weiteren kann von einer Volumenzunahme der Bandscheiben ausgegangen werden, da sich die Körperlänge während des Trainings vergrößert.

11.3.2

Programmatischer Trainingsaufbau

Ökonomische Haltungs- und Haltungsmuster:ökonomische, TrainingBewegungsmuster:ökonomische, TrainingBewegungsmuster für Alltagsbelastungen sollten methodisch auf trainingswissenschaftlicher Grundlage in einem programmatischen Trainingsaufbau:programmatischerTrainingsaufbau erlernt werden. Das hat den Vorteil, dass die Belastung für die aktiven und passiven Strukturen der Wirbelsäule allmählich gesteigert werden kann.
Ein KrafttrainingKrafttraining führt zu definierten biologischen Anpassungen. Innerhalb der ersten Wochen (bis zu drei Monate) kommt es zu neuronalen Anpassungsmechanismen im Sinne einer verbesserten Rekrutierung, Frequentierung und Synchronisation von motorischen Einheiten. Qualitativ zeigt sich die gesteigerte Kraft auf neuromuskulärer Ebene in einer Verbesserung der intra- und intermuskulären Koordination:intramuskuläreKoordination:intermuskuläreKoordination.

MERKE

Ein Krafttraining:verbesserte intra- und intermuskuläre KoordinationKrafttraining führt in den ersten Wochen zu einer Steigerung der Muskelkraft auf neuronaler Ebene, d. h. zur Verbesserung der intra- und intermuskulären Koordination.

Im weiteren Trainingsverlauf kommt es zu einer Verbesserung der Muskelkraft durch eine morphologische Veränderung des Muskelquerschnitts, d. h. eine Muskelhypertrophie. Ausgelöst wird diese Hypertrophie durch Mikrotraumata in Muskelfibrillen, Mikrotraumata ermöglichen also das Wachstum des Muskels.
Ein erfolgreiches Krafttraining:trainingswissenschaftliche GrundlagenKrafttraining muss sich an trainingswissenschaftlichen Grundlagen orientieren. Daraus ergibt sich eine klar definierte Zielsetzung für die Trainingsmethode (z. B. Kraftausdauer) und die Belastungskriterien der jeweiligen Trainingseinheit. Dazu zählen:

  • •

    Belastungsintensität:KrafttrainingBelastungsintensität, Belastungsdauer, Belastungshäufigkeit, Belastungsdichte,

  • •

    Reizumfang und

  • •

    Trainingshäufigkeit.

In Anlehnung an Schlumberger (2011) kann der Trainingsaufbau:MehrphasenmodellTrainingsaufbau in einem Mehrphasenmodell erfolgen (Tab. 11.1).
Phase 1: Anbahnung der neuromuskulären Kontrolle
In der ersten Phase ist das Hauptziel eine Verbesserung der neuromuskulären neuromuskuläre Kontrolle:AnbahnungKontrolle von physiologischen Haltungs- und Bewegungsmuster:neuromuskuläre KontrolleBewegungsmustern. In dieser Phase lässt sich gut die E-Technik als Vortraining integrieren.
Trainingsablauf:

  • •

    1–6 Trainingseinheiten, 3-mal pro Woche

  • •

    Die muskuläre Beanspruchung wird bewusst gering gewählt. Der Patient sollte 20 Wiederholungen technisch perfekt durchführen können.

Methodisch einfache Übungen dienen dazu, die gestörte Propriozeption eines Patienten mit axialer axiale Dysfunktionen:Übungen, stabilisierendeDysfunktion wiederherzustellen. Der Schwerpunkt liegt auf stabilisierenden Übungen:stabilisierendeÜbungen, die das synergistische Zusammenspiel von lokalen und globalen Muskelsystemen der Wirbelsäule ansteuern. Neben der isolierten Stabilität des Rumpfes sollten die Übungen auch das muskuläre Zusammenspiel zwischen LWS-Becken und unterer Extremität sowie zwischen BWS-HWS und Schultergürtel unterstützen. Alle Übungen müssen technisch korrekt und schmerzfrei ausgeführt werden, um weitere Kompensationen im Bewegungsmuster zu vermeiden.
Schmerz ist bei der Bewegungsausführung in dieser Phase ein objektiver Parameter zur Trainingssteuerung. Als Ausgangsstellung wird zu Beginn häufig eine horizontale Position gewählt, z. B. in Rückenlage des Patienten. Dies ermöglicht eine bessere sensomotorische Kontrolle der Wirbelsäule im Raum unter Berücksichtigung der normalen lumbalen und zervikalen Neutralstellung (Abb. 11.11). Die weitere Stabilisierung sollte in einer höher aufgerichteten Ausgangsstellung bis hin zum Stand erfolgen.
Alle Übungen werden vor dem Hintergrund der dreidimensionalen Wirbelsäulenstabilisierung ohne Hebelwirkung auf die Wirbelsäule durchgeführt. Die Bewegungen sind langsam bis zügig. Ein Training der intermuskulären KoordinationKoordination:intermuskuläre kann täglich erfolgen. Häufige Wiederholungen regen die Neuroplastizität des ZNS-Neuroplastizität:TrainingZNS an. So kann sich ein physiologisches Bewegungsmuster besser im Motorkortex manifestieren. Wegen der niedrigen Belastungsintensität müssen keine längeren Regenerationsphasen eingehalten werden.
Begleitend ist auch ein dosiertes, individuell pulsgesteuertes, allgemeines AusdauertrainingAusdauertraining, z. B. auf dem Fahrradergometer, möglich. Im Rahmen des Ausdauertrainings sind Methoden zur Verbesserung der allgemeinen Grundausdauer für die Patienten geeignet. Das aerobe Ausdauertraining:aerobesAusdauertraining kann durchaus täglich durchgeführt werden. Mit einem Blut-Laktatspiegel unter 2 mmol/l kann durch das Training eine gute Stoffwechselregeneration angekurbelt werden.
Phase 2: Neuromuskuläre Kontrolle und Stabilität
neuromuskuläre Kontrolle:StabilisierungPhase 1 und 2 gehen fließend ineinander über. In Phase 2 steigern sich die Übungen im Schwierigkeitsgrad. Die in Phase 1 erlernte globale Stabilisierung der Wirbelsäule:segmentale StabilisierungWirbelsäule wird spezifischer, indem gezielt segmentale Mm. multifidi angesteuert werden. Die Übungen neuromuskuläre Kontrolle:Verbesserungwerden mit längeren Hebelarmen ausgeführt.
Training zur Verbesserung der neuromuskulären Kontrolle

  • •

    Belastungsintensität: 20–35 % der Maximalkraft

  • •

    Bewegungsgeschwindigkeit: langsam bis zügig

  • •

    10–20 Wiederholungen, 2–4 Serien mit jeweils 2–3 Minuten Pause

Nun kommen auch Geräte, z. B. Zugapparat oder Propriomed-Schwingstab, sowie instabile Unterstützungsflächen, z. B. Airex Balance Pad, Posturomed oder Sensoboard, zum Einsatz (Abb. 11.12).
Des Weiteren werden die verbesserten (stabilisierten) Haltungsmuster in Bewegung umgesetzt, z. B. auf dem Cross Trainer oder Laufband. Die Patienten werden langsam an Dauerbelastungen im Alltag gewöhnt. Wie die Praxis zeigt, können sie es zu Beginn für 10 Minuten oft gut bewältigen. Der weitere Belastungsaufbau richtet sich dann nach der individuellen Belastbarkeit des Patienten. Daneben erfolgt weiterhin ein allgemeines aerobes Ausdauertraining:aerobesAusdauertraining.
Phase 3: Intermuskuläre Koordination
Koordination:intermuskuläreIn dieser Phase verändern sich die Zeitdauer der Übungen und der Belastungsumfang. Das allgemeine aerobe Ausdauertraining:aerobesAusdauertraining kann ebenfalls im Belastungsumfang gesteigert werden.
In der Praxis hat sich folgender Trainingsablauf bewährt:

  • •

    7–18 Therapieeinheiten, 2-mal pro Woche

  • •

    Steigerung der Muskelbeanspruchung von Trainingseinheit zu Trainingseinheit bis zu 5 %

  • •

    Belastungsintensität der Übungen: 30–45 % der Maximalkraft

  • •

    Bewegungsgeschwindigkeit: langsam bis zügig

  • •

    10–30 Wiederholungen, 3–6 Serien mit jeweils 1–2 Minuten Pause

Phase 4: Kraftausdauer, Hypertrophie und Maximalkrafttraining
In Phase 4 sollte wieder die normale Belastungstoleranz der passiven und aktiven Strukturen der Wirbelsäule erreicht werden. Im Mittelpunkt stehen das MuskelhypertrophietrainingHypertrophietraining sowie ein Training zur Verbesserung der Maximalkraft:TrainingMaximalkraft und der KraftausdauertrainingKraftausdauer (Abb. 11.13).
Trainingsablauf:

  • •

    19–24 Trainingseinheiten

  • •

    Kraftausdauertraining: 2- bis 3-mal pro Woche

  • •

    Hypertrophietraining: 1-mal pro Woche

Der wesentliche Trainingsreiz eines Hypertrophietrainings ist die vollständige bis maximale konzentrische Ermüdung der Muskulatur (Tab. 11.2). Trainingsmethodisch stellt sich das in einer relativ langen Belastungsdauer mit submaximaler bis maximaler Belastungsintensität dar, um gezielte Mikrotraumata zu bewirken. Beim MuskelhypertrophietrainingMuskelhypertrophietraining führen Methoden mit dynamischer Muskelaktivität zu besseren Ergebnissen als Methoden mit isometrischer Muskelaktivität.
Wenn das Hypertrophie- und Kraftausdauertraining 2- bis 3-mal pro Woche stattfindet, ergeben sich Regenerationsphasen von 48–72 Stunden. Nach trainingswissenschaftlichem Standard sollte das eine optimale morphologische und energetische Anpassung der Muskulatur ermöglichen.
Kraftausdauertraining Training zur Verbesserung der Kraftausdauer:

  • •

    Belastungsintensität: 50–60 % der Maximalkraft

  • •

    Bewegungsgeschwindigkeit: langsam bis zügig

  • •

    20–30 Wiederholungen, 3–6 Serien mit jeweils 1–2 Minuten Pause

Wissenschaftliche Untersuchungen belegen, dass nach einem muskulären Aufbautraining von 3–4 Monaten eine um 50 % durchschnittlich höhere Muskelleistungsfähigkeit erreicht werden kann (Tab. 11.3).

MERKE

Die Muskulatur hat eine bedeutende Funktion im Stoffwechsel des Menschen. Ganzheitlich betrachtet symbolisiert sie die gesamte Kraft des menschlichen Organismus auf biologischer, psychosozialer und psychoemotionaler Ebene.

Im Rahmen eines ganzheitlichen Behandlungskonzepts für Patienten mit axialen Dysfunktionen ist demnach ein zielgerichtetes und konsequent durchgeführtes muskuläres Aufbautraining unerlässlich.

Die alltägliche Praxis zeigt, dass Patienten, die sich aktiv bewegen, nicht nur eine verbesserte Körperwahrnehmung haben, sondern auch ihre Alltagsbelastungen auf psychosozialer und psychoemotionaler Ebene besser bewältigen können.

Patientenbesprechung

Günter

Bei Günter kam es durch manualtherapeutische Behandlungsansätze nur zur kurzfristigen Besserung seiner Beschwerden. Er ist der Typ Patient, bei dem Bewegungsmuster im Alltag zwingend muskulär stabilisiert werden müssen, um eine langfristige Besserung zu erzielen. Anfangs geht es bei Günter darum, seine unökonomischen Bewegungsmuster, die sich im Laufe der Zeit subkortikal und kortikal manifestiert haben, zu harmonisieren. Hier können Therapiemethoden eingesetzt werden, die besonders auf subkortikaler Ebene eine Umprogrammierung der Fehl- und Schonhaltungsmuster im axialen System ermöglichen.

Bahnungstechniken

Bahnungstechniken:PatientenbeispielPhase-1a-Phase-1a-DrehenDrehen (Abb. 11.10) ist die erste Ausgangsstellung zu Beginn der Therapie. Diese Lage erlaubt eine schmerzfreie Positionierung des Patienten und lenkt ihn auch von seinem Schmerz ab. Beides verringert die Nozizeption.
Primäres Therapieziel ist die Verbesserung der posturalen posturale Kontrolle:VerbesserungKontrolle, d. h. das Erarbeiten einer Wirbelsäulenstabilisation gegen die Schwerkraft. Jede Körperhaltung:gegen die SchwerkraftKörperhaltung gegen die Schwerkraft muss energieschonend gesteuert werden, ohne längerfristige Überlastung des muskuloskelettalen Systems.

  • •

    In dieser Phase wird in Höhe des 5. und 6. Interkostalraums am Thorax ein externer Aktionsverstärker:externeAktionsverstärker gesetzt, um kraniodorsalen Druck auszuüben. Der direkte Stretch der Interkostalmuskulatur führt dazu, dass sich der Thorax nach kranial und ventral anhebt. Diese Anhebung wird über die Kostovertebralgelenke mittels Aktivität des lokalen Muskelsystems der Wirbelsäule stabilisiert: Die Brustwirbelsäule richtet sich gegen die Schwerkraftwirkung auf. Die segmentalen Muskeln regulieren die Feinjustierung im Segment. Zudem wird indirekt auch das Diaphragma aktiviert und zusätzlich durch die Inspiration eine Aufrichtung der Wirbelsäule in Richtung Extension unterstützt.

  • •

    Bei fortdauernder Aktivierung werden beide Scapulae über die Mm. rhomboidei und den M. trapezius (Pars ascendens) am Thorax fixiert. Das hat eine Depression der beiden Schulterblätter zur Folge, und der Thorax kann sich noch weiter ausdehnen. Hinzu kommt ein Spannungsausgleich der schrägen und geraden Bauchmuskulatur.

  • •

    Aktionsverstärker am Kopf des Patienten regulieren darüber hinaus die Aufrichtung der Wirbelsäule inklusive HWS. Die HWS stabilisiert sich in der Sagittalebene u. a. über die Aktivität des M. longus capitis, M. longus colli und M. sternocleidomastoideus sowie über die dorsal gelegenen M. longissimus capitis, M. longissimus cervicis, M. interspinalis, M. semispinalis, M. spinalis cervicis und tief liegende Rotatoren.

  • •

    Der Stretch am M. quadriceps femoris beider Beine bewirkt eine kontrollierte Hüftflexion mit leichter Außenrotation und Abduktion. Die Unterschenkel werden synergistisch vom M. quadriceps femoris und der ischiokruralen Muskulatur gegen die Schwerkraft stabilisiert. Beide Füße sind im oberen und unteren Sprunggelenk in Null-Grad-Stellung aktiviert. Durch die Beugung beider Beine verlagert sich der Rumpfschwerpunkt nach kranial in den mittleren Thorakalbereich. Es kommt zu einer Entlastung der LWS mit exzentrischer Steuerung der Mm. erectores trunci und häufig zu einer Abschwächung der Nozizeption.

Die weitere Behandlungsstrategie besteht in Phase-1b-Phase-1b-DrehenDrehen als Transfer in die Alltagsmotorik.

Erläuterungen

Typisch für Patienten mit axialen axiale Dysfunktionen:HaltungsdefiziteDysfunktionen sind Defizite in der Becken-Rumpf-Kontrolle und eine Destabilisierung der kompletten kinematischen Kette der unteren Extremität (Abb. 11.14). Diese Defizite zeigen sich häufig in einer hyperextendierten oder hyperflektierten LWS-Position mit mangelnder Stabilisierung des Beckens und der LWS in der Frontal- und Transversalebene. Das Bein hängt passiv in seinem medialen Kapsel-Band-Apparat. Das Sprunggelenk verliert seine Stabilität am inneren Längsgewölbe, das Kniegelenk kippt in ein Genu valgum und die Hüfte kollabiert in Richtung Adduktion. Die LWS reagiert weiterhin mit einer Konkavität auf der Standbeinseite. Bei synergistisch ausgewogener Rumpfspannung sind das segmentale und das globale System der gesamten Wirbelsäule antigravitatorisch aktiv. Den Mm. multifidiMusculus(-i):multifidi kommt in dieser Funktion eine Schlüsselrolle zu, da sie die LWS in ihrer physiologischen Aufrichtung segmental stabilisieren. Wegen ihrer Typ-1-Muskelfaserstruktur werden die Mm. multifidi in diesem komplexen Bewegungsmuster adäquat stabilisierend angesteuert. Wilke et al. (2000) fanden mit einer biomechanischen In-vitro-Untersuchung heraus, dass die Mm. multifidi aufgrund ihrer Morphologie und ihrer segmentalen Innervation den stärksten Einfluss auf die Stabilität der LWS haben. Hinzu kommt, dass das Diaphragma und der Beckenboden durch Veränderung des intraabdominellen Drucks eine wichtige Funktion in Bezug auf die Steifigkeit der LWS ausüben.
Die LWS wird durch den M. quadratus lumborum konvex über dem Standbein stabilisiert. Der M. iliopsoas leitet synergistisch antagonistisch-exzentrisch mit der ischiokruralen Muskulatur die Hüftextension im Standbein ein. Die Hüftabduktoren, M. gluteus medius und M. gluteus minimus, sind exzentrisch aktiv. Außerdem stabilisieren die Außenrotatoren exzentrisch das Hüftgelenk im Becken mit. Diese exzentrischen Aktivitäten sind notwendig, um das Becken über dem Femurkopf aktiv im Einbeinstand zu kontrollieren. Der M. quadriceps femoris stabilisiert exzentrisch in Synergie mit der ischiokruralen Muskulatur den Körperschwerpunkt über dem Standbeinfuß. Musculus gastrocnemius und M. peroneus longus beteiligen sich synergistisch an der adäquaten Fußstellung mit Pronation im Vorfuß und Inversion im Rückfuß.

Trainingstherapie

Günter ist dringend ein Muskelaufbautraining:PatientenbeispielMuskelaufbautraining zu empfehlen, um muskuläre Dysbalancen, die in seinem Alltag als Heizungsmonteur vorprogrammiert sind, auszugleichen. Im Mittelpunkt des Aufbautrainings steht Günters Defizit im Bereich der Kraftausdauer und Maximalkraft:
In den ersten 6 Therapieeinheiten wird Günter ein koordinatives und propriozeptives Wirbelsäulentraining durchführen. Dieses Vortraining ermöglicht eine optimale neuronale Anpassung der Muskulatur. Die mit einer verbesserten Rekrutierung und Frequentierung motorischer Einheiten einhergehende Adaptation ist eine wichtige Voraussetzung, damit Günters Kraftdefizit im weiteren Therapieverlauf durch Vergrößerung des Muskelquerschnitts ausgeglichen werden kann.
In den nächsten 7–18 Einheiten wird Günter lernen, im Rahmen seiner Möglichkeiten die Rumpf- und Extremitätenmuskulatur stärker zu belasten.
In den darauf folgenden 19–24 Einheiten wird der Schwerpunkt auf der Reduzierung der Muskelatrophie der axial stabilisierenden Muskeln liegen. Günter muss mit hoher Belastungsintensität arbeiten, um Hypertrophieeffekte zu erzielen. Das lässt sich am besten durch jeweils 8–12 Wiederholungen realisieren.

Und die anderen Patienten?

Bahnungstechniken und Trainingstherapie sind bei fast allen Patienten mit chronischen Rückenschmerzen:TrainingstherapieRückenschmerzen:BahnungstechnikenRückenschmerzen indiziert, da sie die Effektivität und Nachhaltigkeit einer rein manuellen Therapie steigern. Angelika wird sicher von einer Trainingstherapie und Roland eher von Bahnungstechniken profitieren. Gerade Roland hat sich im Laufe seiner Sportlerkarriere viele Fehlmuster angeeignet. Ihn wieder zu ökonomischen und dynamischen Haltungs- und Bewegungsmuster zurückzubringen, dürfte eine anspruchsvolle, aber auch spannende Aufgabe sein!

Literatur

Bergmark, 1989

A. Bergmark Stability of the lumbar spine Acta Orthopedia Scandavica 60 1989 113

Bizzini, 2000

M. Bizzini Sensomotorische Rehabilitation nach Beinverletzungen. 2000 Thieme Stuttgart

Denner, 2009

A. Denner Deutschland den Rücken stärken. Das offizielle FPZ Handbuch 2009 Denner Verlag Köln

Freiwald and Engelhardt, 1996

J. Freiwald M. Engelhardt Neuromuskuläre Dysbalancen in Medizin und Sport Dt Zschr Sportmedizin 47 3 1996 99 106

Fröhlich et al., 2002

M. Fröhlich D. Schmidtbleicher E. Emrich Belastungssteigerung im Muskelaufbautraining. Belastungsnormative Intensität versus Wiederholungsanzahl Dt Zschr Sportmedizin 53 2002 3

Hamilton et al., 1997

C. Hamilton Neue Perspektiven zu Wirbelsäuleninstabilitäten und lumbalem Kreuzschmerz: Funktion und Dysfunktion der tiefen Rückenmuskeln Zschr Manuelle Ther 1997 1

Hanke, 2001

P. Hanke Das Hanke Konzept. 2001 Schwartbuck Verlag für Vitaltherapien

Herbeck, 1996

B. Herbeck Programmatischer Trainingsaufbau. Fortbildungsunterlagen der AG Medizinisches Aufbautraining des Zentralverbandes der Physiotherapeuten (unveröffentlicht) Mannheim 1996

Hildebrandt and Pfingsten, 2012

J. Hildebrandt M. Pfingsten Rückenschmerz und LWS 2. Aufl. 2012 Elsevier München

Hoffmann,

Hoffmann M. Unterrichtsbegleitendes Skript in der Pädiatrie. Physiotherapie Schule Mainz o. A. d. J., unveröffentlicht

Hollmann and Hettinger, 1990

W. Hollmann T. Hettinger Sportmedizin. Arbeits- und Trainingsgrundlagen 1990 Schattauer Stuttgart, New York

Martin, 1993

D. Martin Handbuch der Trainingslehre 1993 Hofmann Schorndorf

Bewegungslehre, 1977

K. Meinel Bewegungslehre 1977 Volkseigener Verlag Berlin

Panjabi, 1992

M. Panjabi The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation and enhancement J Spinal Disorders 5 1992 383

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A. Pape Gesichtspunkte zur Tonusregulation bei spinaler Spastik durch die Vojta Therapie W. Grüninger Spinale Spastik 1989 Ueberreuter Wissenschafts Verlag Berlin 140 144

Radlinger, 1998

L. Radlinger Rehabilitatives Krafttraining 1998 Thieme Stuttgart

Trainingstherapie, 2011

A. Schlumberger Trainingstherapie J. Hildebrandt M. Pfingsten Rückenschmerz und Lendenwirbelsäule 2011 Urban und Fischer Verlag München

Sommer, 1988

H.M. Sommer Zentrale Fehlsteuerungen als Ursache von Bewegungsstörungen im Leistungssport? Sportverletzung/Sportschaden 2 1 1988 10 14

Streicher, 2005

H. Streicher Neue Ansätze in der Rückenschule? Effekte einer therapeutischen Rückenschule mit integrativem propriozeptiv-koordinativem Training Dt Zschr Sportmedizin 56 2005 100 105

Thews et al., 1991

G. Thews E. Mutschler P. Vaupel Anatomie, Physiologie, Pathophysiologie des Menschen 1991 Wissenschaftliche Verlags GmbH Stuttgart

Vojta and Peters, 1992

V. Vojta A. Peters Das Vojta-Prinzip. Muskelspiele in Reflexfortbewegung und motorischer Ontogenese 1992 Springer Berlin

Wilke, 2000

al Wilke et Die Bedeutung des M. multifidus bei der Stabilisierung der Wirbelsäule S. Klein-Vogelbach Funktionelle Bewegungslehre 5. Auflage 2000 Springer Berlin

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