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B978-3-437-58830-3.00007-6

10.1016/B978-3-437-58830-3.00007-6

978-3-437-58830-3

Schematische Darstellung einer physiologischen und einer pathologischen Barriere:physiologischeBarriere:pathologischeBarriere. Als neutrale neutrale ZoneZone (NZ) wird der aktive physiologische Bewegungsspielraum (range of motion, ROM) eines Gelenks definiert. Als elastische elastische ZoneZone (EZ) bezeichnet man die zunehmende physiologische Spannung periartikulärer Strukturen am Ende der aktiven Bewegung.

[E608]

Hypothetisches Modell des artikulären artikulärer Release:HVLA-Technik, hypothetisches ModellRelease. Schritt 1: Druckänderung im Gelenk ohne Änderung des Abstands zwischen den Knorpelflächen; Schritt 2: artikulärer Release mit schneller Distanzänderung; Schritt 3: überschießender Release ohne Verbreiterung des Synovialspalts; Schritt 4: Reduktion der Spannung mit Verkleinerung des Abstands, aber nicht bis zum Ausgangswert

[L143]

Fibröser Umbau und Verkleinerung des Binnenraums durch Immobilisation eines Facettengelenks (oben). Zustand vor Immobilisation (unten)

[E589]

Schematischer Vergleich zwischen konventionellen kombinierten Hebeltechniken und der Minimal-Hebel-Minimal-Hebel-TechnikTechnik von Laurie Hartmann

[L143]

Gerade Kraftlinien: anteroposteriore (AP-) und posteroanteriore (PA-)Linien

[L127]

Durch die AP-Linie (gestrichelt) und die ab L3 zweigeteilte PA-Linie gebildetes Beckendreieck

[L127]

Zentrale Schwerkraftlinie

[L127]

Polygon of Forces (Kräftepolygon) Kräftepolygon (Polygon of Forces):nach Littlejohnnach Littlejohns Kräftepolygon (Polygon of Forces)Littlejohn

[L127]

Obere und untere Pyramide

[L127]

Funktionelle Bögen

[L127]

Doppelbogen

[L127]

Die zentrale Kurve

[L127]

Wirkungsprinzipien der harmonischen Techniken nach Lederman

[R265]

Harmonische Bewegungstechniken am Beispiel des Hüftgelenks

[K326]

Harmonische Dehnungstechniken am Beispiel des Hüftgelenks

[K326]

Harmonische Pumptechniken am Beispiel des Hüftgelenks

[K326]

Schematische Darstellung eines akuten und chronischen Triggerbands. Im akuten Triggerband:chronischesTriggerband:akutesTriggerband (links) sind einige Cross-Links aufgebrochen und einzelne Fasern aus ihrer parallelen Kontinuität gelöst. Heilt ein Triggerband nicht regelrecht ab, bilden sich zwischen faszialen Cross-Links und umgebendem Gewebe Adhäsionen aus, die Dysstruktur chronifiziert.

[L106]

Hernierter Triggerpunkt

[L127]

Kontinuumdistorsion

[L106]

Mechanismen, die zu einer Faltdistorsion im Bereich des axialen Systems führen können: Einfaltungsdistorsion (refolding)Einfaltungsdistorsion, Entfaltungsdistorsion (unfolding)Entfaltungsdistorsion

[L127]

Schema einer normalen Zylinderfaszie a) und einer verdrehten Zylinderfaszie b)

[L106]

Doppeldaumentechnik für die tiefe Faszie (links) und oberflächliche Zylinderfaszie (rechts)

[L143]

Typische Körpersprache eines Patienten mit LWS-LWS-Syndrom:KörperspracheSyndrom

[L143]

Strain-Counterstrain-Technik zur Behandlung einer Läsion des M. psoas. Zunächst wird der Tenderpoint palpiert bzw. identifiziert. Anschließend wird die dazugehörige schmerzfreie Position gesucht und 90 Sekunden lang gehalten. Dann erfolgt eine ganz langsame Rückführung in die Neutralposition.

[O584]

Somatischer Modus und propriozeptive Aktivität zweier antagonistischer Muskeln an einem Gelenk

[L143]

Auswahl einiger Fasziendistorsionen mit einer Übersicht über die Körpersprache und die Beschwerdesymptomatik des Patienten im axialen SystemTriggerpunkt-HernieTrapeziustriggerbandTiefenschmerz:Faltdistorsiontektonische FixierungSterntriggerbandSchultertriggerband, posterioresKörpersprache:FasziendistorsionenKontinuumdistorsionFasziendistorsionen:Körpersprache (Kompass)Fasziendistorsionen:Beschwerdesymptomatik, axialeFaltdistorsion:TiefenschmerzZylinderdistorsion

(modif. n. Typaldos)

Tab. 7.1
Beschwerdesymptomatik Körpersprache Fasziendistorsion
HWS
von der mittleren BWS zum Nacken ziehende Schmerzen streicht mit dem Finger von der Mitte der Skapula zum ipsilateralen Mastoid Sterntriggerband
von der Schulter zum Nacken ziehende Schmerzen streicht mit dem Finger von der Schulterspitze zum ipsilateralen Mastoid Trapeziustriggerband
Tiefenschmerz entlang der HWS Hinweis auf Tiefenschmerz Faltdistorsion
Steifheit der HWS demonstriert seine Bewegungseinschränkung tektonische Fixierung der Facettengelenke
BWS
quer von medial nach lateral ziehender Schmerz in der oberen BWS streicht supraskapulär mit dem Finger von medial nach lateral posteriores Schultertriggerband
dumpfer Schmerz tief in der Fossa supraclavicularis drückt kräftig auf einen Punkt in der Fossa supraclavicularis hernierter Triggerpunkt
Schmerzen tief in der BWS Hinweis auf Tiefenschmerz Faltdistorsion
Steifheit in den Gelenken demonstriert seine Bewegungseinschränkung tektonische Fixierung
LWS
dorsal in den Oberschenkel ziehende Schmerzen streicht mit dem Finger über die Rückseite des Oberschenkels Triggerband
Schmerz im Gesäß drückt den Finger fest gegen den Glutealmuskel hernierter Triggerpunkt
Punktschmerz über dem ISG zeigt mit dem Finger auf die SIPS Kontinuumdistorsion
Schmerzen tief in der BWS legt Handrücken auf die LWS Faltdistorsion
krampfartige Schmerzen paravertebral knetet mit der Hand die Muskelregion Zylinderdistorsion
Schmerzen im lumbosakralen Übergang legt Hände auf die Cristae tektonische Fixierung

häufige Fasziendistorsionen

Muskuloskelettale Techniken

Dave Bruckenburg

Pathik Hagemann

Thomas Kia

Stephan Klemm

Philip Van Caille

  • 7.1

    HVLA-Techniken Dave Bruckenburg, Thomas Kia, Stephan Klemm242

    • 7.1.1

      Die Wunderheiler aller Epochen242

    • 7.1.2

      Zielsetzung von HVLA-Techniken242

    • 7.1.3

      Lokale Effekte von HVLA-Techniken244

    • 7.1.4

      Neurophysiologische Effekte von HVLA-Techniken246

    • 7.1.5

      Kontraindikationen247

    • 7.1.6

      Verschiedene Manipulationstechniken248

  • 7.2

    Body Adjustment und rhythmische Techniken Dave Bruckenburg, Thomas Kia, Stephan Klemm251

    • 7.2.1

      Einleitung251

    • 7.2.2

      Prinzipien des Total Body Adjustment (TBA)252

    • 7.2.3

      Littlejohns Biomechanik253

    • 7.2.4

      Harmonische Techniken260

    • 7.2.5

      GOT, TBA oder HT?264

  • 7.3

    Muscle-Energy-Technik (MET) Philip Van Caille265

  • 7.4

    Faszien-Distorsions-Modell (FDM) Thomas Kia266

    • 7.4.1

      Einleitung266

    • 7.4.2

      Sechs Fasziendistorsionstypen268

    • 7.4.3

      Rückenschmerzen und FDM275

  • 7.5

    Positional-Release-Techniken Pathik Hagemann276

    • 7.5.1

      Systematische Untersuchung des Strain-Counterstrain-Phänomens 276

    • 7.5.2

      Weiterentwicklungen der Strain-Counterstrain-Techniken277

    • 7.5.3

      Neurophysiologische Grundlagen von Positional-Release-Techniken278

HVLA-Techniken

Dave Bruckenburg, Thomas Kia, Stephan Klemm

Ich glaube an die Gewaltlosigkeit als einziges Heilmittel.

Mahatma Gandhi

Die Wunderheiler aller Epochen

HVLA-HVLA-TechnikenTechniken (High Velocity Low Amplitude High Velocity Low Amplitude Thrust\tSiehe HVLA-TechnikenThrust, synonym: ManipulationstechnikenManipulations- oder spezifische Impulstechniken:spezifische (SIT)Impulstechniken, SIT) sind keine Erfindung der Osteopathie. Sie haben eine lange Historie. Im Mittelalter beherrschten Bader die Kunst, mit gezielten Handgriffen Schmerzen am Bewegungsapparat zu behandeln. Sie waren als Ärzte der kleinen Leute durchaus erfolgreich und auch in den Adelsschichten bekannt. Selbst die englische Königin Elisabeth I. hielt sich neben ihren Leibärzten eine Bonesetterin für ihre Kopf- und Nackenschmerzen. Heute ist es im Vorderen Orient, in Asien und China immer noch üblich, nach Haarschnitt und Rasur eine kleine Nackenbehandlung beim Friseur angeboten zu bekommen. Die Kunst der Gelenkmanipulation wurde bereits in den Hochkulturen Persiens und Ägyptens ausgeübt. Selbstverständlich waren weder die anatomischen und neurologischen noch die biomechanischen Zusammenhänge bekannt. Aber die palpatorisch geschulten Hände dieser WunderheilerWunderheiler kannten sich bestens mit der Befunderhebung und Therapie der Knochen, Gelenke und Weichteile aus.
Ende des 19. Jahrhunderts wurden schließlich die ersten Schulen gegründet, an denen erstmals die Techniken der sog. Wunderheiler unterrichtet wurden. Zu dieser Zeit brachte der US-amerikanische Arzt Dr. A. T. Still mit der Gründung seiner Osteopathie-Schule einen Stein ins Rollen. Der Heilpraktiker D. D. Palmer, der sich die manuellen Techniken Stills aneignete und die erste Chiropraktik-Schule eröffnete, gilt heute als Begründer der Chiropraktik. In Europa war es der erfolgreiche Schweizer Arzt Dr. Nägeli, der eine eigene Manualmedizin praktizierte und darüber veröffentlichte. Still, Palmer und Nägeli lehrten und praktizierten unabhängig voneinander die Behandlung der Wirbelsäule. Sie bezogen auch den atlantoaxialen-okzipitalen Übergang mit ein, ohne die Biomechanik und die vielfältigen neurologischen Konvergenzen dieser Zone zu kennen. Erst Palmers Sohn B. J. erkannte, dass Dysfunktionen der Kopfgelenke besonders schwerwiegende und charakteristische Folgen haben, die sich nur durch gezielte Manipulationen des Kopfgelenkbereichs behandeln lassen. In den 20er- und 30er-Jahren des 20. Jahrhunderts entwickelte Palmer junior eine eigene Manipulationstechnik, die er HIO-Technik (hole in one mit einem Schlag ins Loch treffen) nannte. In den USA und nach dem 2. Weltkrieg in Europa unterrichtete er viele Schüler. Auch der deutsche Arzt Dr. G. Gutmann eignete sich um ca. 1950 die neuen Techniken an und setzte sie in seiner Praxis systematisch ein. Dank seines Ansehens in der Ärzteschaft schaffte es Gutmann, die Ignoranz der Akademiker zu durchbrechen und sie für diese Therapieform zu sensibilisieren.

Zielsetzung von HVLA-Techniken

Die manuell tätigen Disziplinen wenden HVLA-HVLA-Techniken:ZielsetzungTechniken mit durchaus unterschiedlicher Zielsetzung an. Selbst im Bereich der Osteopathie:ManipulationstechnikenOsteopathie werden unterschiedliche Ziele mit Manipulationstechniken verfolgt. Folgende Konzepte lassen sich unterscheiden:
  • positionelle Korrektur eines Wirbelsäulensegments

  • Wiederherstellung einer Dysstruktur im gesamten Gelenkkomplex

  • neurophysiologische Reizsetzung und Regulation

Nach traditioneller Auffassung dienen HVLA-Techniken zur positionellen Korrektur eines Wirbels. Für viele Osteopathen hat dies heute noch Bestand. Allerdings gilt das Konzept einer positionellen Korrektur, v. a. nach den biomechanischen Gesetzen von Lovette und Fryette, inzwischen als weitgehend widerlegt und wird hier nicht näher erläutert.
In diesem Abschnitt werden wir auf die Definition einer Blockade, auf die Effekte und unterschiedliche Konzepte zur Durchführung von HVLA-Techniken eingehen.
Hypomobile Funktionsstörung
Eine hypomobile hypomobile FunktionsstörungFunktionsstörungen:hypomobileFunktionsstörung, somatische Dysfunktion oder einfach Blockade geht mit einer palpatorisch erhöhten Spannung einher. Dabei sind paravertebral über dem gestörten Segment 1–2 cm große, hyperalgetische Spannungspunkte palpierbar. Der segmentale Bewegungsverlust kann mit dem Begriff Barriere treffend umschrieben werden. White und Panjabi beschrieben in den 90er-Jahren Faktoren, von denen die Stabilität eines Wirbelsäulensegments und die Reaktion auf externe Krafteinwirkungen (z. B. Muskelaktivität) beeinflusst werden. Folgendes lässt sich festhalten:
  • Ein Bewegungssegment:neutrale ZoneBewegungssegment setzt einer extern einwirkenden Kraft zunächst keinen oder nur geringen Widerstand entgegen (neutrale Zone:neutraleneutrale ZoneZone).

  • Bei einer stetig steigenden externen Krafteinwirkung nimmt auch der Widerstand des Bewegungssegments Bewegungssegment:elastische Zonekontinuierlich bis zur anatomischen Grenze weiter zu (elastische Zone:elastischeelastische ZoneZone).

  • Aus der externen Krafteinwirkung und dem internen Systemwiderstand resultiert eine gelenkspezifische Mobilität (range of range of motion (ROM)motion, ROM).

  • Zeichen einer physiologischen Barriere:physiologischeBarriere:pathologischeBarriere sind symmetrisches Bewegungsverhalten und eine typische, progressive Spannungszunahme am Ende der Bewegung. Deutliche Unterschiede dieser Parameter, meist in eine spezifische Richtung, sprechen für eine pathologische Barriere im Rahmen einer hypomobilen Funktionsstörung (Abb. 7.1).

Direkt an der Bewegung und Steuerung eines Wirbelsegments beteiligt sind drei Bewegungssegment:KomponentenKomponenten:
  • eine aktiv bewegende Komponente (Muskulatur, Faszien, myofasziale Strukturen)

  • eine passiv bewegte Komponente (periartikuläre Strukturen, Ligamente)

  • eine das Segment steuernde Komponente (somatomotorisches System, Kap. 1.5.4). Die Steuerung des Segments wird vom peripheren und vegetativen Nervensystem beeinflusst.

Unter Funktionsstörungen versteht man Störungen aller drei Komponenten und des Steuerungssystems. Sie können vielfältige Ursachen haben und sowohl traumatisch als auch durch posturale Anpassung, fazilitierte Segmente u. a. bedingt sein.
Hypermobile Funktionsstörung
Hypermobile hypermobile FunktionsstörungFunktionsstörungen:hypermobileFunktionsstörungen können ebenfalls mit einer Störung in allen oben beschriebenen Komponenten verbunden sein. Im Unterschied zur Blockade zeigt sich hier eine unphysiologische Beweglichkeit. Typisch ist die fehlende progressive Spannungszunahme am Ende der Bewegung (leeres Endgefühl). Sie kann eine Verletzungsfolge der passiven, aktiven oder stützenden Strukturen darstellen oder durch eine gestörte Ansteuerung der primären Rückenmuskulatur durch das ZNS entstehen. Zudem können angrenzende Segmente im Fall einer hypomobilen Funktionsstörung aus kompensatorischen Gründen hypermobil werden. Bei der Beurteilung einer Hypermobilität sollte man bedenken, dass es auch konstitutionelle Formen gibt. Entscheidend ist letztendlich, ob ein hypermobiles Segment gut von zentral angesteuert werden kann, um bei körperlichen Aktivitäten Stabilität zu gewährleisten.
Die klinische Untersuchung von hyper- oder hypomobilen Funktionsstörungen sowie ihre differenzialdiagnostische Abgrenzung zu anderen Pathologien sind in Kap. 3 und Kap. 4Kap. 3Kap. 4 beschrieben.
Wie entsteht eine hypomobile Funktionsstörung?
hypomobile FunktionsstörungFunktionsstörungen:hypomobileIn diesem Abschnitt soll nicht versucht werden, alle kausalen Faktoren einer Dysfunktion aufzuzählen, sondern eine schematische Übersicht auf segmentaler Ebene zu vermitteln.
Am Anfang steht ein Schmerzauslöser. Kommt es durch ein Trauma oder mehrere Mikrotraumen, Inaktivität oder auch rezidivierende asymmetrische Bewegungsmuster zu einer lokalen Gewebeschädigung, erhöht sich die Aktivität der Nozizeptoren im betroffenen Segment. Eine somatische und vegetative Antwort Nozizeptorenaktivität:vegetative Antwortist die Folge.
Somatisch reagiert das Segment mit einer meist asymmetrischen Tonussteigerung der paraspinalen Muskulatur. Der erhöhte Muskeltonus führt zu einer Kontraktion mit anhaltender Nozizeptorenaktivität:somatische AntwortNozizeptorenaktivität. Nach der akuten Phase folgt meist eine kontinuierliche Abnahme der Symptome, teilweise lösen sich Blockaden der Segmente bei Alltagsbewegungen auch von selbst. Das muss aber nicht so sein, und im ungünstigsten Fall erfolgt mit der Zeit eine Anpassung des Bindegewebes durch Retraktion. Sind asymptomatische hypomobile Funktionsstörungen vorhanden, verringert sich die Belastbarkeit der betroffenen Region und der Schwellenwert nozizeptiver Afferenzen sinkt.
Vegetativ führt ein nozizeptiver Reiz zur Aktivierung des Sympathikus, u. a. mit Schwellung und Sekretionsänderung der Haut und trophischen Änderungen im paraspinalen Gewebe.

Lokale Effekte von HVLA-Techniken

HVLA-Techniken:lokale EffekteBei Manipulationen an Wirbelsäulengelenken gibt es deutliche Unterschiede bezüglich der Kraft und Impulsdauer. Die für den HVLA-Techniken:Kraftaufwand für ImpulseImpuls aufgewendete Kraft variiert von 220 bis 889 Newton (N). Die Vorspannung durch den Aufbau der Hebel variiert ebenfalls je nach Therapeut und Art der Manipulationstechnik von 20 bis 180 N. Im Allgemeinen wird bei HVLA-Techniken an der Wirbelsäule:HVLA-TechnikenWirbelsäule mit einer ImpulsdauerImpulsdauer von 150 (30–200) ms gearbeitet. Dies ist allerdings stark von den motorischen Fähigkeiten des Therapeuten abhängig. Dabei entstehen Translationen von ca. 2 mm und Rotationsbewegungen von bis zu 4 (je nach behandeltem Wirbelsäulenabschnitt). An einem lumbalen Intervertebral- bzw. Facettengelenk kommt es durch HVLA-Techniken zu einer Erweiterung des Synovialraums um 0,7 mm, wobei der Mobilitätsgewinn über längere Zeit persistiert. Parallel dazu sinkt der Druck zwischen den Gelenkflächen. In einem hypothetischen Modell wird die Anwendung einer HVLA-HVLA-Techniken:hypothetisches ModellTechnik an einem Metakarpophalangealgelenk beschrieben (Abb. 7.2). Die x-Achse gibt die Veränderung des Drucks im Gelenk (in kg) wieder, die Ordinate den Abstand zwischen den Gelenkflächen (in mm). Schritt 1 zeigt den Hebelaufbau bis zum Ende der Bewegung. Schritt 2 stellt die Manipulation der Gelenkflächen dar, mit oder ohne hörbares Geräusch. Schritt 3 zeigt einen überschießenden Druckanstieg ohne Erweiterung des Synovialraums. Mit der Reduktion der ausgeübten Spannung nach der Manipulation verringert sich auch der Abstand der Gelenkflächen, allerdings nicht wieder bis zum Ausgangswert vor der HVLA.
Für den oft hörbaren Prozess bei einer Manipulation gibt es verschiedene Erklärungen. Einerseits kommt es intraartikulär zu einem Unterdruckphänomen, andererseits werden periartikuläre Strukturen gedehnt und dadurch eventuelle Adhäsionen von Kapselfalten der Synovialis mobilisiert.
Unterdruckphänomen
HVLA-Techniken:UnterdruckphänomenDas UnterdruckphänomenUnterdruckphänomen wurde von Brodeur beschrieben. So führt der Impuls dazu, dass sich der flüssigkeitsgefüllte Gelenkhohlraum aufweitet. In dem vorübergehend vergrößerten Gelenkraum kommt es durch die Dehnung periartikulärer Strukturen zu einem kurzfristigen Anstieg der passiven sowie aktiven Beweglichkeit. Hierdurch sinkt der intraartikuläre Druck so stark, dass ein Unterdruck entsteht und gasförmige Bestandteile der Gelenkflüssigkeit freigesetzt werden. In dieser Gasblase herrscht ein maximaler Unterdruck. Durch den Rückfluss der Gelenkflüssigkeit vom Ort des höheren zum Ort des niedrigeren Drucks findet ein Druckausgleich statt, der die Blase kollabieren lässt: Das nehmen wir als knackendes KnackgeräuschGelenkgeräusch:knackendesGelenkgeräusch wahr.
Mechanische Effekte
HVLA-Techniken:mechanische EffekteDie mechanische Kraft, die bei einer Manipulation direkt auf das Bewegungssegment ausgeübt wird, kann Veränderungen der Bindegewebsmobilität bewirken. Fibröse intraartikuläre Prozesse mit Adhäsionen von Kapselfalten durch eine anhaltende Immobilisation sind mögliche Folgen einer Dysfunktion. Die physiologische Beweglichkeit lässt sich wiederherstellen, indem durch die HVLA-Technik unter anderem die Gelenkkapsel gestrafft wird, um die bindegewebigen synovialen Adhäsionen:synovialeAdhäsionen zu lösen. Das gezielte Zerreißen dieser bindegewebigen Umbauten geht ebenfalls mit einem Geräusch einher (KnackphänomenKnackphänomen bei Manipulationen).
Das fasziale Distorsionsmodell beschreibt in diesem Zusammenhang das Phänomen einer tektonischen Fixierung: Die gestörte Gleitfähigkeit von Weichteilstrukturen eines Segments vermittelt dem Patienten das Gefühl eines steifen Wirbelsäulensegments (Kap. 7.4).
In Tierversuchen ließ sich die Entstehung einer Dysfunktion auf segmentaler Ebene mit ihren strukturellen Auswirkungen darstellen. Die Wirbelsäule von Ratten wurde für 4–16 Wochen fixiert und ruhiggestellt. Infolge der Immobilisation bildeten sich fibröse Adhäsionen:FacettengelenkeAdhäsionen im Synovialbereich der Facettengelenke:Dysfunktion durch ImmobilisationFacettengelenke:AdhäsionenFacettengelenke (Abb. 7.3). Dies hatte eine Immobilität der Menisken sowie der Gelenkkapseln zur Folge, die durch die Anwendung einer HVLA-Technik an den betroffenen Gelenken reversibel war. Allerdings ist eine komplette Immobilisation der Gelenke nicht repräsentativ für solche Dysfunktionen, deshalb sollten die Ergebnisse in Bezug auf die Entstehung von Dysfunktionen zurückhaltend interpretiert werden.
Die Verbesserung der Gewebemobilität:HVLA-TechnikenGewebemobilität, insbesondere des periartikulären Gewebes, und die Vergrößerung des Synovialraums sind sicher wichtige Faktoren für die Wirkung einer Gelenkmanipulation mit HVLA-HVLA-Techniken:WirkungTechniken. Durch die verbesserte Mobilität eines Facettengelenks nehmen Beweglichkeit und Adaptationsmöglichkeiten des gesamten Wirbelsegments zu, was wiederum den mechanischen Stress für das Facettengelenk sowie die periartikulären und paraspinalen Gewebe reduziert, den Gelenkspielraum vergrößert und die Torsionskräfte am Anulus fibrosus verringert. Um diese vorwiegend mechanisch korrigierenden Effekte zu erreichen, sind Manipulationstechniken mit hoher Geschwindigkeit, fokussierter Kraft und einem kurzen Bewegungsweg notwendig.

MERKE

Eine spezifische Manipulation:GelenkbeweglichkeitManipulation

  • erfolgt innerhalb der physiologischen Gelenkbeweglichkeit:ManipulationGelenkbeweglichkeit unter Respektierung der anatomischen Barriere und

  • führt im Idealfall nicht zur Verletzung periartikulärer Gewebe.

Das Ziel ist, einen Dynamikverlust des betroffenen Segments zu behandeln.

Eine Manipulation kann positive sensomotorische, neurovegetative und nozizeptive Reaktionen bewirken. Die verbesserte Beweglichkeit und verminderte Spannung des Gelenks sowie ein oft deutlich vergrößerter schmerzfreier Bewegungsumfang sind für den Patienten teilweise spektakuläre Erfolge. Zudem ist der psychologische Effekt des Knackgeräuschs ebenfalls nicht zu unterschätzen.
Nach dem heutigen Kenntnisstand stehen jedoch die neurophysiologischen Effekte bei einer Manipulation im Vordergrund.

Neurophysiologische Effekte von HVLA-Techniken

Reset-Phänomen
HVLA-Techniken:Reset-PhänomenHVLA-Techniken:neurophysiologische EffekteAuf segmentaler Ebene wird ein Reset-Reset-PhänomenPhänomen (Defi-Defi-EffektEffekt) diskutiert. Den sog. Defi-Effekt am Herzen kennen Notfallmediziner bestens: Wenn aufgrund eines elektrischen Chaos keine geordnete effiziente Myokardkontraktion möglich ist, führt ein elektrischer Stromimpuls (Defibrillation) zu einem Reset der Myokardzellen und zur Wiederherstellung der Ordnung. Ein manuell ausgelöster Defi-Effekt scheint auf Segmentebene eine ähnliche Wirkung zu haben – wir sprechen dann von einem Reset-Phänomen. Es kommt durch eine synchrone Depolarisierung von Haut- und Mechanorezeptoren:Reset-PhänomenMechanorezeptoren (u. a. Muskelspindeln, Golgi-Apparat, Vater-Pacini-Körperchen), freien Nervenendigungen im periartikulären Gewebe und in umgebenden Ligamenten zustande.
Im Tierversuch ändert sich durch Manipulationen mit einer Impulsdauer von 200 ms – im Unterschied zu langsameren Mobilisationen – das Entladungsmuster von Muskelspindeln der Mm. multifidi sowie des M. longissimus, was für die Bedeutung der Geschwindigkeit eines durchgeführten Impulses spricht. Manipulationen an der Wirbelsäule bewirken unabhängig vom wahrnehmbaren Geräusch eine reflektorische Relaxation der paraspinalen Muskeln. Diese scheint mit einer massiven Stimulation von Mechanorezeptoren:StimulationMechanorezeptoren in der Gelenkkapsel und im Muskel in Zusammenhang zu stehen. Die Muskelspindelaktivität nimmt durch den Impuls salvenartig um bis zu 200 % zu, was sowohl spinale als auch supraspinale Veränderungen bewirkt.
Auf spinaler Ebene ist als wesentlicher physiologischer Mechanismus hierbei die vorübergehende Erhöhung des Schwellenwerts der Motoneurone zu nennen, längerfristige Effekte werden durch die verbesserte Mobilität und den erhöhten mechanozeptiven Input auf das Rückenmarkssegment beschrieben.
Durch die Erweiterung des Gelenkinnenraums mit anhaltender Verbesserung der Mobilität erhöht sich der segmentale mechanozeptive Input ebenfalls, und die Nozizeptorenaktivität:HemmungNozizeptorenaktivität wird gehemmt. Afferenzen aus der Haut aktivieren zudem Interneurone auf Ebene des Rückenmarks, die eine Freisetzung endogener Opioide und hierüber die Signaltransduktion auf Wide-dynamic-Range-Neurone (WDR-Neurone) hemmen. Die zentrale Hemmung, zentraleHemmung erfolgt auf Höhe des Hinterhorns, indem die Übertragung von nozizeptiven nozizeptive Reize:HemmungReizen auf das zweite Neuron (Tractus spinothalamicus) gehemmt wird. Die Aktivierung von Neuronengruppen in Teilen der Formatio reticularis führt zur Ausschüttung von Serotonin und Noradrenalin sowie einer Aktivierung endorphinerger Zwischenneurone.
Neuroplastischer Effekt
HVLA-Techniken:neuroplastischer EffektWie bereits dargestellt (Kap. 1), ist das Nervensystem kein starres Gebilde, sondern strukturell wandelbar. HVLA-Techniken haben Einfluss auf die Aktivität neuronaler neuronale Netzwerke:HVLA-TechnikenNetzwerke, und alle afferenten Signale werden in der Hirnrinde registriert. Im Fachjargon spricht man von einem rezeptiven Feld. Was heißt das genau?
Kleine Gebiete der Hirnrinde empfangen jeweils Reize aus einem bestimmten Körperbereich (vgl. den Homunkulus im Anatomiebuch). Es gibt beispielsweise rezeptive rezeptive Felder:GrößeFelder für die einzelnen Wirbelsäulensegmente, Hände, Füße usw. Die Größe eines rezeptiven Feldes hängt von der Funktion und dem Gebrauch dieser Körperteile ab, also von den Informationen, die sie den kortikalen Feldern zuleiten. Betrachten wir die Wirbelsäule, dann wird deutlich, dass ein Segment mit Bewegungsverlust weniger propriozeptive Informationen zum Kortex übermittelt als ein Segment ohne Bewegungsstörung. Je stärker und häufiger ein Reiz aus der Peripherie zum Kortex gelangt, desto stärker und stabiler werden die elektrochemischen (synaptischen) Verbindungen auf kortikaler Ebene, die diesen Reiz interpretieren. Ein großes rezeptives Feld hat mehr Verbindungen zu anderen Hirnregionen als ein kleines Feld: So werden die starken Felder stärker, die schwach frequentierten schwächer. Die Größe eines rezeptiven Feldes und seines neuronalen Netzwerks neuronale Netzwerke:rezeptive Feldermit anderen Gruppen entscheidet darüber, ob ein Segment oder Gelenk in der Peripherie adäquat angesteuert wird. Warum sollte das Gehirn (extrapyramidales System) ein Wirbelsäulensegment ansteuern, das aufgrund eines Bewegungsverlusts kaum Informationen nach zentral sendet? Das wäre eine unökonomische Arbeitsweise.
Wir sehen, dass Peripherie und Zentrum immer ein funktionell zusammenhängendes System bilden. Periphere Störungen führen zur zentralen Anpassung. Wenn ein Bewegungsverlust durch eine HVLA-Technik aufgelöst wurde, kommen wieder mehr Informationen aus der Peripherie (dem zuvor blockierten Segment) zum Kortex. Daraufhin wird der Bereich wieder besser vom somatomotorischen System angesteuert, und jetzt kann auch ein funktionelles Wirbelsäulentraining das Segment besser stabilisieren. Dies ist aber sicher nicht der einzige Effekt, den wir mit einer Modulation des neuronalen Netzwerks erreichen!

MERKE

Bei der Manipulation eines blockierten Wirbelsäulensegments handelt es sich nicht nur um eine Manipulation des Wirbelsäulensegments, sondern immer auch um ein Durchbrechen des Efferenz-Afferenz-Gleichgewichts, das sich infolge des Bewegungsverlusts eingestellt hat. Dieser Durchbruch zwingt das System zur Reorganisation.

Kontraindikationen

HVLA-Techniken:KontraindikationenIn der osteopathischen Praxis gehören HVLA-Techniken oder Gelenkmanipulationen:KontraindikationenGelenkmanipulationen zum alltäglichen Rüstzeug. Die exakte und fachgerechte Ausführung von HVLA-Techniken muss mit guten palpatorischen Fähigkeiten sowie spezifischen anatomischen und pathologischen Kenntnissen gekoppelt sein. Vor jeder Gelenkmanipulation steht immer eine gewissenhafte Anamnese mit dem Ausschluss von Kontraindikationen, was nachvollziehbar dokumentiert werden sollte. Ein ungutes Gefühl, das sich durch die Erfahrung des Untersuchers einstellt, sollte den Untersucher vor Beginn einer Manipulation zu einer weiterführenden Diagnostik mit bildgebenden Verfahren veranlassen.

MERKE

Absolute Kontraindikationen für HVLA-Techniken

  • pathomorphologische Knochenveränderungen:pathomorphologischeKnochenveränderungen (z. B. fortgeschrittene Osteoporose:Kontraindikation für HVLA-TechnikenOsteoporose, Ankylose, Osteogenesis imperfecta, Osteodystrophia fibrosa generalisata, Osteomalazie, TBC)

  • Wirbelfrakturen, Wirbelkörpermetastasen

  • hochakutes Schmerzsyndrom mit reflektorischem muskulärem Hartspann, ohne schmerzfreie Bewegungsrichtung

  • neurologische Symptome (z. B. Radikulopathie) beim Aufbau einer HVLA-Technik

  • feuchte Blockade:feuchte (Synovitis)Blockade: Synovitis bei fieberhaftem Infekt oder gelenkassoziierten Autoimmunprozessen (z. B. aktivierte rheumatoide Arthritis)

  • Gerinnungsstörung (angeboren oder medikamentös, z. B. Einnahme von Marcumar)

  • Kortison-Langzeittherapie

  • Patient verweigert Zustimmung

  • Anomalie der A. vertebralis (nur bei Manipulation der HWS)

Relative Kontraindikationen für HVLA-Techniken

  • Schmerzsyndrome:Kontraindikation für HVLA-TechnikenSchmerzsyndrome, die mit Hypermobilität und Instabilität einhergehen

  • unmittelbar vorausgegangenes Schleudertrauma

  • psychisch labile Patienten

  • Gelenkprothesen

  • postoperativ, v. a. in den ersten acht Wochen nach abdominalen Eingriffen

  • Schwangerschaft (bis Ende des 3. SSM)

Verschiedene Manipulationstechniken

ManipulationstechnikenDas seltene, aber mögliche Risiko einer Gewebeverletzung hat in den letzten zwei Dekaden mehr und mehr zu einem Umdenken bei der Durchführung von Manipulationen geführt. Nach allgemeiner Auffassung scheinen Drehimpulse:noxisches PotenzialDrehimpulse, insbesondere bei diskogenen Störungen und strukturellen Veränderungen der A. vertebralis, das höchste noxische Potenzial zu haben. Ähnliches wird für Manipulationen in Endstellungen (End-of-Range-Positionen) beschrieben, was in Kombination mit einer inadäquaten Kraft des Impulses sicher zutrifft (go with a run).
Lange-Hebel-Techniken
Bei Lange-Hebel-Lange-Hebel-TechnikenTechniken wird ein oberer und unterer Hebelaufbau:langerHebel aufgebaut – meist durch gegenläufige Positionierung der oberen und unteren Extremität –, um die Wirbelsäule zu verriegeln. Dadurch liegt der Fokus auf dem dysfunktionalen Segment, während das umgebende bzw. angrenzende Gewebe ausgeschlossen und vor dem Impuls geschützt ist.
Der Thrust erfolgt einerseits mit Verstärkung über die Hebel und andererseits einen synchron induzierten Body-Drop. Ziel ist es, mit dem Thrust eine vorher definierte Dysfunktion(en):ThrustDysfunktion(en):HebelaufbauDysfunktion in möglichst allen drei Bewegungsebenen zu korrigieren. Innerhalb des Hebelaufbaus kann trotzdem der primäre Hebel, der letztlich die Impulsrichtung vorgibt (Rotation, Seitneigung, Extension/Flexion), spezifisch an die Dysfunktion angepasst werden. Im Idealfall lässt sich eine Verbesserung der Mobilität des gesamten Bewegungssegments und der restriktiv veränderten periartikulären und myofaszialen Strukturen mit dieser Technik erreichen. Der lange Hebelaufbau ist allerdings nur eingeschränkt möglich, wenn ober- bzw. unterhalb der Verriegelung restriktive Störungen vorliegen. In diesen Fällen reagieren Patienten bereits beim Hebelaufbau mit einer Gegenspannung. Myofasziale Verkürzungen bzw. eine Hypertonie der dorsalen Strukturen schränken diese Technik ebenfalls ein. Klassisches Beispiel einer Lange-Hebel-Technik ist die Lumbar-Roll-Lumbar-Roll-TechnikTechnik zur Manipulation eines Segments im Thorakolumbal- bis Lumbosakralbereich.
Kurze-Hebel-Techniken
Kurze-Hebel-Kurze-Hebel-TechnikenTechniken wurden erstmals von D. D. Palmer, dem Begründer der Chiropraktik, beschrieben. Er reduzierte das osteopathische Konzept auf ein mechanisches Korrigieren von Gelenken: Bei Subluxationen sollten insbesondere Kurze-Hebel-Techniken zur Repositionierung der Gelenke angewandt werden. Heute ist die Chiropraktik von der Vorstellung einer Subluxationskorrektur wieder abgekommen.
Der Unterschied zu Lange-Hebel-Techniken besteht im Wesentlichen im in direkten Kontakt zum betroffenen Segment und in der Impulsgabe über die Processus spinosi oder transversi. Der Aufbau vonkurzen Hebelaufbau:kurzerHebeln zielt weniger auf eine umfassende Korrektur des Segments in drei Ebenen, sondern entscheidend scheint der reflexogene Effekt dieser Methode zu sein. Kurze-Hebel-Techniken können ohne Einschränkung im gesamten Wirbelsäulenbereich angewendet werden. Ein bekanntes Beispiel für Kurze-Hebel-Techniken ist die Manipulation der BWS in Bauchlage, die direkt im Kreuzgriff über Facetten oder Rippen erfolgt.
Minimal-Hebel-Technik
Laurie Hartmann gilt als Vater der Minimal-Hebel-Minimal-Hebel-TechnikTechnik, mit der erstmals die Vorstellung einer biomechanisch determinierten Manipulation im hergebrachten Sinn verlassen wird. Er erweiterte das Konzept durch einen individuell an die Dysfunktion angepassten Hebelaufbau:VorpositionierenHebelaufbau, der nur in einem groben Vorpositionieren besteht, ohne das dysfunktionale Segment im herkömmlichen Sinne zu verriegeln (Abb. 7.4). Hierzu muss ein Gelenkspiel in Höhe des dysfunktionalen Segments vorhanden sein. Aus der Voreinstellung resultiert ein komplexer Hebelaufbau:komplexerHebelaufbau mit mehreren Komponenten – Hartmann unterscheidet primäre, sekundäre sowie tertiäre Hebel zum Fokussieren und Korrigieren der Dysfunktion. Bemerkenswert ist auch, dass die Manipulationen mit hoher Geschwindigkeit durchgeführt werden. Die hohe Impulsgeschwindigkeit:hoheImpulsgeschwindigkeit ist dazu gedacht, das Segment an der eingestellten Barriere zu korrigieren, bevor das umgebende Gewebe durch den Impuls verletzt wird.
Primärer Hebel
Der primäre Hebel:primäreHebel beschreibt letztlich den Vektor der Manipulationsrichtung. Er wird so eingesetzt, dass entweder ein Gapping des Gelenkspalts oder eine Gleitbewegung, primärer HebelGleitbewegung der Facette stattfindet.
  • Eine Gleitbewegung der Facette induzieren z. B. Rotationstechniken mit primärem Hebel.

  • Manipulationen mit Seitneigung provozieren eher ein Gapping:primärer HebelGapping der heterolateralen Seite des Segments.

Die Richtung des primären Hebels wird von der Anatomie des Gelenks vorgegeben, letztlich ist aber die bei der Palpation wahrgenommene Barriere entscheidend.
Sekundäre Hebel
Sekundäre Hebel:sekundäre (Komponenten)Hebel oder Hebelkomponenten dienen dazu, dem primären Hebel größtmögliche Effizienz zu verleihen. Interessant ist hierbei ein Aufbau mit multiplen sekundären Hebeln: Je größer die Anzahl der verwendeten sekundären Hebel, desto schonender kann der Fokus auf die Dysfunktion(en):sekundäre HebelDysfunktion gelegt werden. Kurz gesagt, durch viele kleine Hebel lässt sich eine endgradige Gelenkstellung und mögliche Gewebeschädigung bei End-of-Range-Manipulation vermeiden. Eine Einstellung nahe der Mittellinie verhindert große Torsionen, sodass sich die Patienten besser entspannen können. Bei entspannten Patienten ist weniger Kraft für die Manipulation erforderlich und das Risiko einer Gewebeschädigung entsprechend geringer.
Mögliche Komponenten sekundärer Hebel:sekundäre (Komponenten)Hebel sind Seitneigung, Rotation, Flexion, Extension und Kompression. Eine Kompression:HebeltechnikenKompression kann über den oberen und den unteren Hebel sowie über den Torso des Therapeuten ausgeübt werden. Alle drei Vektoren auf das betroffene Segment zu fokussieren hat mehrere Vorzüge: Die Kompression der Facetten und somit der Knorpelflächen verbessert einerseits deren Gleitfähigkeit aufeinander, während andererseits die periartikulären und paraspinalen Gewebe stärker angenähert, dadurch entspannt und besser geschützt werden.
Bei allen beschriebenen Manipulationen besteht die Möglichkeit, Oszillationen Oszillationen:Hebeltechnikeninnerhalb des aufgebauten Hebeltechniken:OszillationenHebels anzuwenden. Dezente, variable Impulse in Richtung des primären Hebels helfen, die Barriere zu finden und die Impulsrichtung des primären Hebels exakt zu definieren. Dadurch kann ein unangenehmes Verriegeln am Ende der Barriere vermieden werden, was für den Patienten deutlich angenehmer ist. Die kleinen Impulse ermöglichen dem Therapeuten zudem ein Tunen der Impulsgeschwindigkeit:TunenImpulsgeschwindigkeit. Insbesondere bei sehr mobilen Patienten können wiederholte Oszillationen auf der Suche nach Barrieren und zur Festlegung der Manipulationsrichtung eine Hilfe sein.
Tertiäre Hebel
Kompression und multiple Hebel:tertiäreHebel:multipleHebel erleichtern die Manipulation. In einigen Fällen ist es sinnvoll, weitere Hebel einzusetzen, um bei möglichst entspanntem Gewebe die Barriere noch deutlicher spüren zu können. Möglich ist beispielsweise eine seitliche Translation zum Fokussieren des Segments, eine anterior-posteriore Translation oder das Testen der Barriere unter Ein- und Ausatmung. Bei hochzervikalen Manipulationen besteht die Möglichkeit, durch die Blickrichtung als tertiärer HebelBlickrichtung als tertiären Hebel den primären Hebel zu unterstützen. Der Phantasie sind beim Einsatz tertiärer Hebel fast keine Grenzen gesetzt. So kann man Patienten z. B. bitten, ihren Fuß bei lumbalen Manipulationen in Dorsalflexion zu halten.
Die meisten Manipulationen erfolgen in der Ausatmungsphase des Patienten. Teilweise kann es zur Verbesserung der Barriere sinnvoll sein, den Impuls in der Einatmungsphase zu geben.
Zusammenfassung
Neben den oben beschriebenen ManipulationstechnikenManipulationstechniken gibt es noch zahlreiche andere Techniken bzw. Modifikationen, deren Besprechung den Rahmen dieses Buches sprengen würde. Dazu gehören u. a. translatorische Manipulationen nach Kaltenborn, spezifische Impulstechniken und okulär getriggerte Manipulationen. Es gibt keine guten oder schlechten Manipulationstechniken, sondern nur solche, die am Anfang leichter oder schwerer erscheinen. Manipulationstechniken zu erlernen bedeutet, seine eigenen palpatorischen und motorischen Fähigkeiten kontinuierlich zu reflektieren und zu verbessern. Es braucht einige Jahre Erfahrung, um die erlernten Techniken mit handwerklichem Können und effektiv bei Patienten anzuwenden. Limitierende Faktoren für Manipulationen sind Körpergröße und Gewicht des Patienten, aber auch des Therapeuten. Kleine und zierliche Therapeuten können die Impulse schwerlich über Kraft aufbauen, sondern müssen mit einer effizienteren Technik und höherer Geschwindigkeit arbeiten.
Mit zunehmender Erfahrung bekommt man im Laufe der Zeit auch ein besseres Gefühl dafür, wann man eine Manipulationstechnik anwenden kann und sollte. Gelegentlich ist es sinnvoll, ein stark eingeschränktes Segment mehrmals zu behandeln. Am thorakolumbalen Übergang, einem typischen Kompressionsgebiet, kann dies beispielsweise über Traktion und danach in die spezifisch eingeschränkte Richtung erfolgen.
Abschließend sei betont, dass die HVLA-Technik, egal welcher Art, stets nur eine Technik im gesamten Therapiekonzept darstellt.

Patientenbesprechung

Bei allen Patienten, die wir in unserem Buch vorstellen, besteht keine Kontraindikation, die eine Behandlung mit HVLA-Techniken generell verbieten würde.

  • Einzig bei Inge, die bereits schlechte Erfahrungen mit dem Einrenken beim Orthopäden gemacht hat, wird man primär einen Behandlungsansatz mit mobilisierenden Techniken wählen.

  • Bei der Auswahl der HVLA-Techniken wird man bei Günter und Roland eher Kurze- sowie Minimal-Hebel-Techniken einsetzen, da ausgeprägte posturologische Anpassungen und myofasziale Einschränkungen vorhanden sind. Diese Techniken haben einen starken mechanischen und neurophysiologischen Effekt.

Anhand der Parameter Widerstand, periostale Empfindlichkeit und Restriktion (Kap. 3) lassen sich per Oszillationstest auch stumme Dysfunktionen finden. Dysfunktionen im axialen System müssen nicht immer mit Symptomen in Erscheinung treten. Trotzdem ist es in vielerlei Hinsicht wichtig, sie zu korrigieren.

  • Bestehen Afferenzstörungen aus einem -tom (Kap. 8), die das Segment fazilitieren?

  • Gibt es posturale Anpassungen, vielleicht durch dominante Störungen wie z. B. eine kraniomandibuläre Dysfunktion?

Vergessen wir in diesem Zusammenhang nicht, dass es auch durch stumme Dysfunktionen zu einer Verminderung des mechanozeptiven Impulsteppichs auf Rückenmarksebene und hierdurch bedingte zentrale Anpassungen kommen kann. Prävention definiert sich hier insbesondere auf neurophysiologischer und mechanischer sowie posturologischer Ebene.

Body Adjustment und rhythmische Techniken

Dave Bruckenburg, Thomas Kia, Stephan Klemm

Die Struktur bestimmt die Funktion und die Funktion beeinflusst die Struktur.

A. T. Still

Einleitung

Die allgemeine osteopathische Behandlung (General Osteopathic Treatment, GOTGeneral Osteopathic Treatment (GOT)) ist die Basis des strukturellen Ansatzes in der klassischen angelsächsischen Osteopathie. Sie bildet die Grundlage für das von John Wernham später weiterentwickelte Total Body Adjustment (TBA)Total Body Adjustment (TBA) in seiner heute praktizierten Form.
Es handelt sich um eine therapeutische Strategie, die auf dem biomechanischen Modell von John Martin Littlejohn basiert (Erklärung des Modells aus posturologischer Sicht Kap. 4.3). Er interpretierte GOT als mechanische organische Korrektur. Aus diesem Modell lässt sich eine Behandlungsstrategie ableiten, die das Regenerationspotenzial des Körpers zu einer Korrektur von reversiblen Dysstrukturen induziert. In dem Fall führt eine Verbesserung der Gewebephysiologie – einerseits über die veränderte Zusammensetzung der intra- und interzellulären Flüssigkeiten einer Struktur und andererseits durch Dynamisierung des Flüssigkeitstransports – zur Korrektur oder Verbesserung einer Dysstruktur. Dass Littlejohns eher theoretisches Modell heutzutage in der Praxis zur Anwendung kommen kann, ist zu großen Teilen John Wernhams Verdienst. Er entwickelte Techniken und definierte die Prinzipien des GOT. Wernham stimmte mit Stills Aussage über die Behandlung einer Läsion (Find it, fix it and leave it alone) nicht in vollem Umfang überein. Er betonte vielmehr, dass die Korrektur einer primären Dysfunktion stets in Relation zum restlichen Körper erfolgen muss, da sie sonst nicht von Dauer sein kann.

MERKE

Bei GOT oder TBA handelt es sich um Untersuchungs- bzw. therapeutische Techniken, die im Sinne eines fortwährenden rhythmisch koordinierten Scannens von Geweben sowohl die Diagnose und Behandlung als auch eine Klassifizierung der Dysfunktionen ermöglichen.

Wernham definierte zehn Grundprinzipien für die Durchführung des TBATBA\tSiehe Total Body Adjustment sowie die Behandlungsziele. Unabhängig von Littlejohn und Wernham wurden weitere rhythmische Techniken entwickelt, die sich nicht strikt auf ein mathematisches Modell beziehen. So hat unter anderem der Osteopath Lederman das Prinzip der harmonischen Techniken (HT) entwickelt und deren therapeutische Wirkungen auf lokale Gewebe sowie die neurologischen und psychologischen Dimensionen untersucht (s. u.).

Prinzipien des Total Body Adjustment (TBA)

Total Body Adjustment (TBA):PrinzipienDie zehn von Wernham beschriebenen Prinzipien für die Umsetzung des TBA bauen logisch aufeinander auf. Die ersten drei Prinzipien Rhythmus, Rotation und Routine beziehen sich auf die Untersuchung und Behandlung der Gewebe.
  • Rhythmus (bzw. Rhythmik) ermöglicht eine regionale und zentrale Regulierung des GewebetonusGewebetonus:Regulierung und des Patienten.

  • Rotations- oder Zirkumduktionsbewegungen Rotationsbewegungen:TBAdienen zur Mobilisation in allen drei Ebenen und üben einen starken Einfluss auf die Drainage von Geweben, die Gelenkbeweglichkeit, und hierüber auf die mechanozeptive Versorgung und den Tonus der gelenkstabilisierenden Muskulatur aus. Mittels ZirkumduktionZirkumduktion lassen sich Spannungen, Restriktionen oder ein Dynamikverlust im Gewebe spezifisch lokalisieren und direkt dynamisieren.

  • Routine heißt, eine Bewegung immer auf die gleiche Weise zu wiederholen, um so die Qualität ( Diagnose) und die Verbesserung ( Therapie) einer Bewegungsstörung im muskuloskelettalen System beurteilen zu können. Die Verbesserung der Mobilität hat propriozeptive Folgen und stellt eine Art neuromotorischer Umprogrammierung dar. Für Therapeuten bedeutet Routine auch, schnell und umfassend Erfahrungen zu sammeln: Es kann hilfreich sein, von Sitzung zu Sitzung zu beurteilen, was normal/nicht normal ist; oder ob sich seit der letzten Behandlung etwas verändert hat.

Auch Mobilität, Motilität und Integrität eines Gelenks müssen berücksichtigt werden.
  • Die Mobilität Mobilität:TBAwird in zwei Schritten behandelt: durch Behandlung der Weichteile und eine darauf folgende Gelenkmobilisation.

  • Die Motilität Motilität:TBAals inhärente Bewegung eines Organs steht in enger Beziehung zur Rhythmik (Oszillationen) des Körpers.

  • Die Integrität eines Gelenks Integrität von Gelenk und Gewebeim Verhältnis zum angrenzenden Gewebe gibt wichtige Hinweise für Diagnostik und Therapie. Durch eine lokale Gelenkstörung im Rahmen einer Bewegungseinschränkung wird es mit der Zeit zu Anpassungsvorgängen auf allen Ebenen kommen, die auch entfernt von der Dysfunktion Symptome auslösen können.

Die KoordinationKoordination:von Körperregionen, TBA von Körperregionen und deren Funktionen sowie die KorrelationKorrelation von Organen, TBA von Organen zum somatischen System haben maßgeblichen Einfluss auf die Zielsetzung der Behandlung:
  • Ohne Arbeitsdiagnose wird eine isoliert angewandte Technik nur lokal und temporär Wirkung zeigen. Stabilität lässt sich hierüber nicht erreichen.

  • Die Dynamik im Gewebe eines Patienten wiederherzustellen ist ein wichtiges Ziel des Osteopathen, aber die Stabilität Stabilitätdes Patienten ist viel komplexer wiederherzustellen. Denn sie umfasst nicht nur mechanische, neurologische und zirkulatorische Aspekte, sondern darüber hinaus unter anderem nutritive, posturologische sowie psychologische Faktoren.

Littlejohns mechanische Gesetzemechanische Gesetze (nach Littlejohn) im Rahmen des von ihm beschriebenen Polygon of Forces bilden ein biomechanisch geprägtes Konstrukt für die Behandlung des Patienten. Die von Zink, Hall und Myers entwickelten Modelle haben Littlejohns Polygon auf faszialer Ebene erweitert.

MERKE

Zehn Prinzipien des Total Body Adjustment

  • Rhythmus, Routine, Total Body Adjustment (TBA):PrinzipienRotation

  • Mobilität, Motilität, Integrität des Gelenks

  • Koordination, Korrelation, Stabilität

  • Mechanische Gesetze

Rhythmische, artikuläre rhythmische Bewegungen:artikuläre, TBABewegungenBewegungen:artikuläre rhythmische, TBA stehen beim TBA Total Body Adjustment (TBA):rhythmische artikuläre Bewegungenim Vordergrund. Dabei werden die zahlreichen, komplizierten Wechselwirkungen der verschiedenen Systeme und Funktionen (viszeral, neurovegetativ, motorisch, sensorisch, psychoemotional etc.) mitberücksichtigt. Mittels TBA können die Mobilität aller Gelenke sowie die Dehnfähigkeit der Weichteile untersucht und behandelt werden. Der Ablauf der Untersuchung ist gleichbleibend und erfolgt als globales Testen aller Körpergelenke in ihrem optimalen funktionellen Zustand. Diese standardisierte Vorgehensweise erleichtert die Interpretation von Zusammenhängen und, soweit möglich, die Durchführung einer hieraus resultierenden kausalen Therapie. Somit stellt ein TBA mehr dar als nur eine muskuloskelettale Behandlung oder eine Art Gelenkmobilisation. TBA ermöglicht sowohl die Suche nach einer relevanten Dysfunktion (und deren Korrektur) als auch eine Korrektur von Co-Stressoren der Haltungssteuerung.

Praxisbezug

Osteopathen arbeiten mit vitalen Strukturen.
  • Repetitive zirkumduktorische Bewegungen gemäß den Grundprinzipien der Osteopathie (arterial rule) haben Einfluss auf die Zirkulation.

  • Die Wiederherstellung der Beweglichkeit und somit der Dynamik des Gewebes durch lokale Mobilisation der Kapsel-Band-Strukturen und die Verbesserung der Gelenkmobilität wirken sich sowohl auf Bindegewebe- als auch auf Muskelafferenzen und hierüber auf den segmentalen Tonus aus (Struktur bestimmt Funktion, Funktion beeinflusst Struktur).

  • Rhythmische repetitive Bewegungen mit bestimmten Frequenzen und Intervallen regulieren die sympathische Aktivität.

  • Eine Mobilisation mit Lange-Hebel-Techniken fördert die Mobilität der muskuloskelettal inserierenden Viszera (Kap. 8).

Mit TBA erfolgt somit keine isolierte Gelenkbehandlung, sondern eine übergreifende Behandlung des gesamten Bewegungsapparat:Behandlung mit TBABewegungsapparats (Holismus).
Total Body Adjustment (TBA):ZielsetzungDie Behandlung mit GOT oder TBA baut auf der Korrektur mechanischer, zirkulatorischer und neurologischer Störungen auf, mit der Zielsetzung, dass sich Patienten auf den beschriebenen Ebenen funktionell verbessern und hierüber selbstregulierende Prozesse gefördert werden.

Littlejohns Biomechanik

Biomechanik:Littlejohns ModellLittlejohnLittlejohns Biomechanik-Modell beobachtete, dass die posturale Kontrolle einerseits durch die Schwerkraft und andererseits durch die Spannung der Weichteile beeinflusst wird. An der Wirbelsäule entstehen Zug- und Kompressionskräfte. Betrachten wir den Körper in der Sagittalebene, geraten die Weichteile auf der konkaven Seite der Wirbelsäulenkrümmung bei einer Inspiration unter Spannung (Zugkräfte) und die Weichteile auf der konvexen Seite unter Druck (Kompressionskräfte). Um eine ökonomische posturale Kontrolleposturale Kontrolle zuermöglichen, ist ein Gleichgewicht dieser Kräfte notwendig.
Littlejohn beschreibt diese Biomechanik als zwei Pyramiden mit dreieckiger Basis, deren Spitzen aufeinanderstehen. Die zwei Spitzen treffen sich in Höhe von Th4 und stellen den Drehpunkt der beiden Pyramiden dar. Beim aufrechten Gang findet über Th4 eine physiologische Bewegung der Dreiecke gegeneinander statt. Nachfolgend gehen wir detaillierter auf diese Betrachtungsweise ein.
Mathematische Linien bzw. Kraftlinien
In diesem Modell verbinden sich mathematische Linienmathematische Linien, Statik, myofasziale Ketten und Kraftvektoren zu einem funktionellen Gesamtbild. Littlejohn unterscheidet verschiedene Arten von Linien:
  • gerade KraftlinienKraftlinien:gerade: 1 anteroposteriore (AP-) und 2 posteroanteriore (PA-)Linien

  • 1 zentrale Schwerkraftlinie oder Gravitätslinie

  • sowie gebogene Linien (Bögen)

Neben einer anteroposterioren (AP-) gibt es zwei posteroanteriore (PA-)Linien (Abb. 7.5). Dabei handelt es sich um theoretische Linien, die durch synergistische Muskelgruppen bzw. Weichteilstrukturen entstehen. Grundlage für die Dynamik der WirbelsäuleWirbelsäulendynamik:myofasziale Ketten ist, dass sich Tonus und Länge (Kraftvektoren) dieser myofaszialen Kettenmyofasziale Ketten:AP- und PA-Linien (AP- und PA-Linien) in einem Gleichgewicht befinden. Die harmonische Interaktion dieser Ketten gewährleistet auch die Bewegungsstabilität der Wirbelsäule über die zentrale Schwerkraftlinie (ZSL). Sie sind keine Schwerkraft- bzw. vertikalen Linien, sondern GleichgewichtslinienGleichgewichtslinien.
Anteroposteriore Linie (AP-Linie)
anteroposteriore Linie (AP-Linie)Die AP-Linie verläuft von anterior kranial nach posterior kaudal. Von ihrem Ursprung am anterioren Rand des Foramen magnumForamen magnum:AP-Linie verläuft sie auf der Vorderseite des 4. Brustwirbels nach kaudal durch den Wirbelkörper von Th11 und Th12. Distal kreuzt sie die Facetten des 4./5. Lumbalwirbels oder den Arcus posterior des 5. Lumbalwirbels sowie das Promontorium in Höhe des Sakrums (S1) und endet auf Höhe der Steißbeinspitze (Abb. 7.6).
Die AP-Linie mit ihren Schnittpunkten stellt die ideale GewichtsverteilungGewichtsverteilung:ideale, AP-Linie vom Kopf bis zum Os coccygis dar. Sie repräsentiert alle myofaszialen Strukturen, von denen die Wirbelsäule zusammengehalten und bewegt wird. Ganz allgemein ist die AP-Linie für die Biomechanik, Bewegung und StabilitätStabilität:Bedeutung der AP-Linie der Wirbelsäule von Bedeutung. Auffallend ist die Neigung der AP-Linie, leicht nach anterior zu kippen. Dieser Tendenz steuert der Körper über die zwei PA-Linien entgegen (s. u.).
Die AP-Linie passiert den 11. und 12. BWK, auf denen das Gewicht des Thorax ruht. Die beiden Wirbel weisen ihre dominante Beweglichkeit in sagittaler Ebene auf. Abweichungen der physiologischen Wirbelsäulenkrümmung werden daher häufig in Höhe von Th11/Th12 kompensiert, was sich in der Praxis oft als Bewegungsverlust in dieser Höhe darstellt. Primär sollte zuerst die Flexibilität der angrenzenden Wirbelbögen verbessert werden, bevor man die Beweglichkeit von Th11 und Th12 behandelt.

MERKE

Die alleinige Korrektur einer Restriktion in Höhe von Th11/Th11/Th12-RestriktionTh12 erweist sich als ineffektiv. Es kommt schnell wieder zu Rezidiven, da der Körper auf diesem Niveau seine Stabilität sucht.

Der 11. und 12. Brustwirbel sind wichtig für die allgemeine Flexibilität der WirbelsäuleWirbelsäulenflexibilität:Th11/Th12 und unterstützen die Flexion der Wirbelsäule nach anterior sowie die Rotation. Als Übergang von der BWS zur LWS hat der Th11/Th12-Bereich besondere Bedeutung in der Sagittalebene. Dies gilt sowohl mechanisch für Flexions-, Extensions- und Rotationsbewegungen als auch neurovegetativ durch die Auswirkung posturologischer Anpassungen insbesondere des Thorax auf die Durchblutung im Abdominalbereich.

Patientenbesprechung

Angelika

Angelika ist eine Patientin, bei der diese Schlüsselregion eine Hauptrolle spielt. Mit 20 kg Übergewicht ist sie adipös und zeigt eine Hyperlordose der LWS, die mit verstärkter Kyphose der BWS einhergeht. Angelika hängt in ihren Weichteilen, da ihr muskulärer Halteapparat mangels sportlicher Betätigung insuffizient ist. Durch das Übergewicht und die verstärkten Krümmungen der Wirbelsäule kommt es zu einer kompressionsbedingten Restriktion des thorakolumbalen Übergangs.
Die fehlende Mobilität, insbesondere bei der Flexion/Extension sowie Rotation kann von der unteren LWS nicht kompensiert werden. Der Locus minoris resistentiae befindet sich oft am Übergang von der LWS zur wenig flexiblen Sakrum-Becken-Region. Dies kann später pathogene Folgen haben – z. B. wenn sich nach einem Diskusprolaps eine Hypermobilität und Instabilität bis hin zur Spondylolisthesis entwickelt.
Zu beachten ist ferner, dass Ligamente und Muskeln gegen die passive, schwerkraftbedingte Bewegungstendenz der Wirbelsäule arbeiten!
Posteroanteriore Linien (PA-Linien)
posteroanteriore Linien (PA-Linien)Die PA-Linien verlaufen vom hinteren Rand des Foramen magnum – auf Höhe der zwei Atlantookzipitalgelenke (C0 und C1) – zu den Hüftgelenken:
  • die rechte PA-Linie rechts vom ForamenForamen magnum:PA-Linien magnum zum linken Koxofemoralgelenk,

  • die linke PA-Linie links vom Foramen magnum zum rechten Koxofemoralgelenk,

  • dann kreuzen sich beide Linien vor dem 4. BWK, ziehen auf der Vorderseite weiter bis in Höhe der oberen Lumbalwirbel L2/L3 und enden jeweils in der Hüftpfanne der KoxofemoralgelenkeKoxofemoralgelenke:PA-Linien.

posteroanteriore Linien (PA-Linien):KraftvektorenDie oberen Anteile der PA-Linien stellen hauptsächlich die Kraftvektoren für posterior liegende Muskeln (wie Mm. scaleni, M. trapezius, M. levator scapulae u. a.) dar. Der 2. BWK unterstützt die zervikale Lordose, auf der die KraftvektorenKraftvektoren:PA-Linien aufbauen. Nach Littlejohn spielt er für die muskulären Spannungenmuskuläre Spannungen:im Nacken im Nacken eine biomechanisch wichtige Rolle. Deshalb sichern die PA-Linien, die im oberen Teil C0/C1 mit Th2 und mit den 2. Rippen verbinden, die Integrität der muskulären Spannung im Nacken. Viele HWS-Probleme resultieren aus einer Funktionsstörung im zervikothorakalen Übergang.
Störungen der paarigen PA-Linien verursachen ein Ungleichgewicht, das die unpaare AP-Linie nicht auffangen kann. Somit wird das gesamte Gleichgewicht des Körpers empfindlich gestört. Um trotzdem die Stabilität der Wirbelsäule zu gewährleisten, entstehen Stützpunkte innerhalb rigider Zonen.

Patientenbesprechung

Günter

Günter hat neben akuten LWS-Symptomen chronische Nackenbeschwerden. Bei der GOT-Anwendung stehen die chronischen Beschwerden im Vordergrund. Eine Rechtsrotation löst bei Günter lokale tiefe Nackenschmerzen aus. Durch einen Provokationstest in Höhe der rechten Facette von C6 lassen sich die Schmerzen reproduzieren. Palpatorisch findet sich ipsilateral ein ausgeprägter Hypertonus der Mm. scaleni.
Die Bewegungseinschränkung des 6. Halswirbels und ein erhöhter Muskeltonus liefern eine Arbeitsdiagnose für das Beschwerdebild. Bevor sich der Therapeut auf die Beweglichkeit des 6. Halswirbels konzentriert, ist es jedoch sinnvoll, zuerst nach dem Grund für diesen Bewegungsverlust zu suchen und ihn zu korrigieren.
Bei Günter finden sich Dysfunktionen in Höhe des 2. Brustwirbels und der zweiten Rippe. Zervikothorakale Dysfunktionen sind häufig bei Patienten mit zervikalen Problemen anzutreffen. Die erhöhte muskuläre Spannung, die solche Funktionsstörungen auf neurologischer und mechanischer Ebene verursachen, kann unter anderem durch Irritation des Segments C6 zu einem Torticollis führen.
Nach Normalisierung der PA-Linien reguliert sich der Tonus der myofaszialen Ketten wieder, und es kommt zu einer verbesserten Gesamtbeweglichkeit der Halswirbelsäule. Nur in ca. 50 % der Fälle ist noch zusätzlich eine Korrektur des 6. Halswirbels notwendig.
Zentrale Schwerkraftlinie (ZSL)
Die Resultante der AP- und PA-Linien bezeichnet Littlejohn als zentrale SchwerkraftlinieSchwerkraftlinie:zentrale (ZSL) (ZSL, Abb. 7.7). Die geraden KraftlinienKraftlinien:gerade bilden einen dynamischen Halt für die statische ZSL. Sie beginnt am Foramen magnumForamen magnum:zentrale Schwerkraftlinie (ZSL), zieht auf der Vorderseite an Th4 vorbei und verläuft durch den 3. LWK. Weiter kaudal verläuft sie durch das Promontorium, Hüft- und Kniegelenk sowie den vorderen Teil des Sprunggelenks. Damit ist der 3. Lendenwirbel der einzigehorizontale Wirbel, den die ZSL schneidet. Littlejohn betrachtete ihn daher als SchwerkraftzentrumSchwerkraftzentrum:LWK3/L3 des Rumpfes.

MERKE

Die AP- und die PA-Linien geben der Wirbelsäule Stabilität:AP- und PA-LinienStabilität bei körperlicher Aktivität.

Kräftepolygon (Polygon of Forces) nach Littlejohn
Kräftepolygon (Polygon of Forces):nach LittlejohnWerden diese drei Linien (die AP-Linie und die zwei PA-Linien) miteinander verbunden, entstehen zwei PyramidenPyramide(n):AP- und PA-Linien, deren Spitzen aufeinanderstehen und sich vor dem 4. Brustwirbel und dem Köpfchen der 3. Rippe treffen (Abb. 7.8 und Abb. 7.9). Die kaudalen Enden der AP- und PA-Linien zwischen dem rechten und linken Acetabulum sowie dem Os coccygis bilden die untere bzw. BeckenpyramideBeckenpyramide. Sie dient als breite Basis für die darauf stehende Wirbelsäule.
Laut Littlejohn und Wernham gewährleistet ein Gleichgewicht zwischen den drei Linien eine ökonomische Haltungsanpassung. Die Pyramiden zeigen, wie Kräfte mittels wechselnder Spannungen der AP- und PA-Linien harmonisch ausgeglichen werden können, z. B. der intrathorakale und der intraabdominale Druck. Zudem stabilisieren sie die Wirbelsäule bei Bewegungsabläufen. Infolge einer persistierenden Störung (z. B. der Beckenstatik) werden sich zuerst Veränderungen an der unteren Pyramide und ihren Kraftvektoren zeigen, mit der Zeit aber auch Dysfunktionen am Drehpunkt (pivot) der Pyramiden, hier Th4.
Obere Pyramide
Die obere PyramidePyramide(n):obere wird von den am Schädel und an der HWS inserierenden Weichteilen gebildet und ist sehr fragil. Ihre Basis liegt in Höhe des Foramen magnumForamen magnum:obere Pyramide und der beiden Atlantookzipitalgelenke. Insofern sitzt der Kopf auf der Basis, und die Pyramidenspitze (in Höhe von Th4 und Caput costae III) muss die ganze Einheit balancieren.
Th4 ist somit der Endpunkt für Krafteinwirkungen in kaudaler Richtung und ebenso für die Ausläufer der Kopfbewegungen. Unter diesem Aspekt testet man den kranialen Abschnitt der Brustwirbelsäule (Th1–Th4) über die Kopfbewegungen. Nach Littlejohn sind die bis zu Th4 absteigenden Kräfte auch dafür verantwortlich, dass sich in Höhe von Th3–Th5 häufig eine empfindliche, muskulär angespannte Zone findet.
Untere Pyramide
Ihre Basis wird vom Becken gebildet, oder genauer von Coccyx und beiden Azetabula, die relativ mobile und elastische Strukturen sind. Die untere PyramidePyramide(n):untere unterstützt Bewegungen des Thorax und der Wirbelsäule. Ihr höchster Punkt liegt in Höhe von Th4. Die untere Pyramide hat zusätzlich die Aufgabe, den intraabdominalen Druck zu regulieren.
Beide Pyramiden umfassen die FasciaFascia:cervico-thoraco-abdomino-pelvica cervico-thoraco-abdomino-pelvica, die Littlejohn als zentrale Sehne bezeichnet hat. Sie entspricht einem Korsett der viszeralen Strukturen, wie es heutzutage beschrieben wird.
Kleine Pyramide
Eine kleine PyramidePyramide(n):kleine zeigt zusätzlich die Kraftvektoren im Becken an. Sie schneidet die Iliosakralgelenke und erstreckt sich zwischen beiden Azetabula bis zur Spitze am 3. Lendenwirbel. Littlejohn bezeichnete ihn als ersten freien Wirbel. L4 und L5 gehören funktionell gesehen zum Becken, mit dem sie unter anderem über die iliolumbalen Bänder fest verbunden sind.

Praxisbezug

Jede Veränderung der Beckenstatik:DysbalanceBeckenstatik führt über die Kraftlinien, Schlusswirbel und Drehpunkte zu einer Dysbalance im Kräftepolygon (Polygon of Forces):DysbalanceKräftepolygon. Insofern kommt Dysfunktionen der lumbopelvinen Region eine besondere Bedeutung im Rahmen eines gestörten Gleichgewichts der Kräfte zu. Greenman empfiehlt in dem Zusammenhang, auf der Seite des verlängerten Beins am Becken mit der Korrektur des anteriorisierten Os ilium zu beginnen.
Bedeutung der Bögen in Littlejohns Funktionsmodell
Unser ganzes Leben kämpfen wir gegen die SchwerkraftSchwerkraft:Wirbelsäulenbögen an und müssen uns am Ende doch beugen. Littlejohns FunktionsmodellFunktionsmodell nach Littlejohn berücksichtigt den Einfluss, den Stabilität, Beweglichkeit sowie Flexibilität der verschiedenen Wirbelsäulenabschnitte haben. Zur Erklärung beschreibt er strukturelle und funktionelle Bögen, den Doppel- und den zentralen Bogen.
Strukturelle Bögen
Wirbelsäulenbögen:strukturelleWirbelsäulenbögen:anatomischeHierunter versteht man die anatomischen Bögen (Krümmungen) Wirbelsäulenkrümmungenvon HWS, BWS, LWS sowie Sakrum, die Gewicht tragen und Kräfte absorbieren.
Der zervikale Bogen reicht von C2 bis Th2, der thorakale Bogen von Th2 bis Th12, der lumbale Bogen von Th12 bis L5 und der sakrale Bogen von L5 bis zum Steißbein (Coccyx).
Jeder Bogen besitzt einen Schlussstein (in Höhe von C2, T5, L3 bzw. L5), dem eine zentrale Rolle für die Statik und die Stabilität des jeweiligen Bogens zukommen. Dank der Bögen können wir der Schwerkraft:WirbelsäulenbögenSchwerkraft und axialen Kompressionseinflüssen standhalten. Funktionell betrachtet wirkt ein struktureller Bogen über die Bandscheiben und die umgebenden Weichteile wie ein Stoßdämpfer. Dies erhöht Wirbelsäulenbögen:Belastbarkeitdie Belastbarkeit und die Widerstandsfähigkeit. Die Wirbelsäulenbögen:WiderstandsfähigkeitWiderstandsfähigkeit (R) lässt sich mit der Newton-Gleichung berechnen:
(N Anzahl der Wirbelsäulenkrümmungen)
Auf eine geradlinige Wirbelsäule übertragen, beträgt R 1. Diese hypothetische Wirbelsäule könnte die entstehenden Kräfte nur in geringem Maße absorbieren und tragen.
  • Nach klassischer Auffassung gibt es drei Bögen bzw. Krümmungen der Wirbelsäule (HWS-LordoseHWS-Lordose, BWS-KyphoseBWS-Kyphose, LWS-LordoseLWS-Lordose). Demnach errechnet sich eine WiderstandsfähigkeitWiderstandsfähigkeit:Wirbelsäulenbögen von:

  • Nach osteopathischer Auffassung gibt es vier Bögen, da der sakrale Bogen in sich ebenfalls eine hohe Flexibilität (malleability) aufweist. Mit der Anzahl der Bögen erhöht sich die Widerstandsfähigkeit der Wirbelsäule:

Als primärer Bogen der Wirbelsäule entsteht eine KyphoseKyphose. Die sekundär entwickelten Lordosen weisen eine ausgeprägte muskuläre Führung und hohe Mobilität auf. Sie sind genetisch angelegt und werden in den Entwicklungsphasen nach der Geburt (Sitzen, aufrechter Gang) ausgeprägt und trainiert. Anatomisch sind Kyphosen im Gegensatz zu LordosenLordose mehr durch starke Bänder- bzw. fibröse Strukturen als durch Muskulatur gekennzeichnet. Dies verleiht ihnen größere Stabilität bei eingeschränkter Mobilität.
Lordosen ermöglichen eine Adaptation an posturale Prozesse.

MERKE

Klinisch zeigt sich, dass viele thorakale Dysfunktionen einen dominierenden Einfluss auf die adaptiven Lordose:adaptiveLordosen ausüben. In der Praxis stellen sich die Beschwerden allerdings meistens im Bereich der adaptiven Lordosen dar.

Funktionelle Bögen und ihre Drehpunkte (Pivots)
Wirbelsäulenbögen:funktionelleDie strukturellen Bögen der Wirbelsäule erhöhen die Widerstandsfähigkeit und Stabilität. Im Unterschied dazu geben die funktionellen Bögen der verschiedenen Wirbelsäulenabschnitte dem Körper die Möglichkeit, Bewegungen über die Wirbelsäule weiterzuleiten (Abb. 7.10). Zwischen den verschiedenen funktionellen Bögen nehmen SchaltwirbelSchaltwirbel die Aufgabe von DrehpunktenDrehpunkte s. Pivots wahr. Littlejohn beschrieb sie als Pivot. Während die Kurve ihre Richtung ändert, bleibt der Wirbel selbst in einer neutralen Position. Die Höhe dieser Umkehrpunkte variiert von Mensch zu Mensch und je nach Ausprägung der Bögen. Funktionelle Bögen lassen sich anhand der Pivots beschreiben. Im Allgemeinen reichen der obere Bogen von C1 bis C4, der mittlere von C6 bis Th8, der untere von Th10 bis L4 und der sakrale Bogen bis zum Coccyx.
Die Schaltwirbel, die als funktionelle Umkehrpunkte (PivotsPivots:Schaltwirbel)Umkehrpunkte s. Pivots Veränderungen der Bögen ausgleichen müssen, neigen eher zu Überbeweglichkeit. Das gilt beispielsweise für C5, der auf den starken Einfluss des oft hypomobilen zervikothorakalen Übergangs kompensatorisch eher mit Hypermobilität reagiert. Eine ähnliche Situation ist in Höhe von Th9 unter dem Einfluss des thorakolumbalen Übergangs und in Höhe von L5 in Relation zum Becken zu sehen.
Doppelbogen und zentrale Kurve
Sowohl die Spitze der oberen Pyramide als auch die ZSL treffen sich in Höhe von Th4. Hier enden außerdem nach kaudal auslaufende Kopf- und HWS-Bewegungen, genauso wie die Spitze der unteren Pyramide. Aus dem Grund nannte Littlejohn Th4 den BalancepunktBalancepunkt (Th4) des KräftepolygonsKräftepolygon (Polygon of Forces):Balancepunkt Th4. Das SchwerkraftzentrumSchwerkraftzentrum Kräftepolygon (Polygon of Forces):Schwerkraftzentrum L3in Höhe von L3 sieht Littlejohn in enger Beziehung zum Becken. Über die iliolumbalen Bänder sind L4 und L5 strukturell wie funktionell mit dem Becken verbunden. Die unteren Extremitäten und das Becken bewegen sich somit um L3 herum.
Littlejohn beschreibt den funktionellen Bogen zwischen Th4 und L3 als zentrale Kurve mit einem doppelten Bogen aus Kyphose und Lordose (Abb. 7.11). Dieser DoppelbogenDoppelbogen:Wirbelsäule verleiht der zentralen Kurve Stabilität – bei Kompression im oberen und Traktion im unteren Teil (durch die Beckenaufhängung). Der Doppelbogen besteht aus einem:
  • oberen posterioren Bogen (C7–Th8) mit dem Schlussstein Th4 und

  • unteren anterioren Bogen (Th10 bis zum Sakrum) mit dem Schlussstein Th9.

Entscheidend für eine gut funktionierende Doppelkurve ist laut Littlejohn Th9. Vom Kopf aus einwirkende Kräfte werden über die oberen Extremitäten nach posterior bis in Höhe von Th9 übertragen. Unterhalb von Th9 erfolgt dann, nach einem kompensatorischen Bogenschlag in die Gegenrichtung, die KraftübertragungKraftübertragung:Doppelbogen über die untere LWS, das Becken und die unteren Extremitäten.
Die zentrale Kurvezentrale Kurve, Wirbelsäule bezeichnet Littlejohn als widerstandsfähigste Einheit der WirbelsäuleWirbelsäule:zentrale Kurve (Abb. 7.12). Sie verläuft von Th5 bis L2. Ob sie zwischen den Schlusssteinen einen mehr oder weniger harmonischen Bogen beschreibt, sieht Littlejohn als Hinweis auf die generelle Belastbarkeit der Wirbelsäule.
Eine HyperlordoseHyperlordose der oberen LWS führt zu einer Kyphose mit dorsalem Überhang. Das bedeutet, dass auf die zentrale Kurve einwirkende Kompressions- und Traktionskräfte punktuell vermehrt in Höhe von Th11–Th12 aufgefangen werden müssen statt sich in einem harmonischen Bogen über die gesamte Doppelkurve zu verteilen.
Schaltwirbel (Pivots)
Zusammengefasst entstehen an konkaven Bögen der Wirbelsäule Kompressions- und an den konvexen Bögen Traktionskräfte. Im Idealfall heben sich die Kräfte in harmonischen Bögen auf, deren Mobilität durch die SchaltwirbelSchaltwirbel:Pivots (PivotsPivots:Schaltwirbel) reguliert wird. Kommt es durch Haltungsanpassungen oder durch eine schwache Muskulatur zu ungünstiger Belastung, fixieren sich die Schlusssteine der Bögen und zeigen selbst auch Restriktionen. An den Umkehrpunkten der Bögen sorgen die SchaltwirbelSchaltwirbel:Stabilität und Mobilität für eine Stabilisierung des gesamten Systems. Sie dienen als Puffer gegen die Schwerkraft und leiten die Kräfte und Bewegungen von einem Bogen zum nächsten weiter. Schaltwirbel erfüllen demnach zwei wichtige Aufgaben: StabilitätStabilität:Schaltwirbel und MobilitätMobilität:Schaltwirbel.
Zusammenfassung
Funktionelle Störungen mit später daraus resultierenden pathologischen Veränderungen beobachten wir in der Praxis häufig in den Segmenten C5–C6 und L4–L5-S1.
  • Bei einer DysfunktionDysfunktion(en):C5/C6 des oberen Bogens zeigt sich eine Adaptation von C5–C6 z. B. als kompensatorische Hyperflexion oder Hyperextension und einer hiermit einhergehenden vermehrten Translation in C5, damit die Rotation der HWS erhalten bleibt. Später können Pathologien wie Instabilität, Facetten- oder unkovertebrale Arthrosen und Diskushernien die klinischen Folgen sein.

  • L5 liegt am Übergang von der beweglichen LWS zum rigiden Sakrum, und in L3 befindet sich das SchwerkraftzentrumSchwerkraftzentrum:LWK3/L3 des Körpers. Zusätzlich können auch noch Dysfunktion(en):lumbosakraler ÜbergangDysfunktionenDysfunktion(en):thorakolumbaler Übergang im thorakolumbalen Übergang die Belastung des lumbosakralen Übergangs erhöhen. Klinisch äußert sich eine Adaptation in diesem Bereich in Pathologien wie Hypermobilität, Instabilität, Diskopathie, Arthrose und Anterolisthesis.

GOT bzw. TBA dienen dazu, nach mechanischen Ursachen von segmentalen DysfunktionenDysfunktion(en):segmentale, GOT bzw. TBA zu suchen und nicht symptomatische Störungen zu behandeln. Anhand dieser Beispiele wird gezeigt, wie wichtig die Funktionalität der Bögen ist. Insofern gibt es eine Vielzahl an Techniken, um die Bögen der Wirbelsäule und ihre Pivots, je nach Lokalisation und dominierendem Bewegungsverlust, zu behandeln (Extension/Flexion, Seitneigung, Rotation, Kompression).
Die Bögen wiederum sind von einem suffizient beweglichen System, dem myofaszialen System, abhängig. Im Kräftepolygon steht die Funktionalität dieser bewegenden Komponenten über die AP-Linie und die PA-Linien im Vordergrund. Zur Behandlung von DysbalancenDysbalanAP- und PA-Linien dieser Linien gibt es spezifische Weichteiltechniken, die rückwirkend auch die Funktionalität der Bögen unterstützen.

Harmonische Techniken

Harmonische und rhythmische Technikenrhythmische Techniken haben im Laufe der Zeit in fast allen manuellen Disziplinen ihren Platz gefunden. In der Osteopathie wurden harmonische Techniken (HT)harmonische Techniken (HT) schon von Still beschrieben und benutzt. Littlejohns mathemathisch-mechanisch orientiertes Modell (GOT) war ein erstes theoretisches Behandlungskonstrukt, auf dessen Grundlage Wernham dann Techniken für die praktische Umsetzung ableitete und zu seiner TBA-Methode (Total Body Adjustment) ausbaute. Seit dieser Zeit haben sich die Techniken allerdings kaum noch weiterentwickelt.
In den letzten drei Jahrzehnten wurden an der British School of Osteopathy, insbesondere unter Eyal Lederman, klinische Studien zu den biomechanischen und physikalischen Grundlagen der harmonischen Techniken gefördert. Die Untersuchungsergebnisse führten zur Konzipierung neuer Techniken. Als federführend für die Grundlagenforschung, die Entwicklung neuer Techniken, eines Klassifikationssystems und einer Lehrmethode ist hier Lederman zu erwähnen.
Unterschiede zum Total Body Adjustment
harmonische Techniken (HT):Unterschiede zum TBALederman beschreibt harmonische Techniken als eigenständiges, in sich geschlossenes Behandlungssystem, das sich physikalisch von anderen rhythmischen Techniken (z. B. TBA) unterscheidet. Die Behandlungsintention ist aber dieselbe: mit rhythmischen und periodisch repetitiven Techniken die Mobilität und den metabolen Zustand des Gewebes zu verbessern.
Unterschiede bestehen vorrangig in der Durchführung:
  • Bei rhythmischen Technikenrhythmische Techniken:Durchführung induziert der Therapeut die Frequenz und gibt so dem Patienten einen gewissen Rhythmus vor.

  • Bei harmonischen Technikenharmonische Techniken (HT):Durchführung induziert der Therapeut eine rhythmische Bewegung und stimmt sich auf die individuelle Frequenz des Patienten ein. Eine harmonische Bewegung mit größtmöglicher Amplitude als Antwort führt dann zur Behandlungsfrequenz/-amplitude.

Ein weiterer Unterschied besteht in der zur Mobilisation aufgewendeten Energie:
  • Bei Energieaufwand:rhythmische Techniken rhythmischen Technikenrhythmische Techniken:Energieaufwand (z. B. TBA) wird die dreidimensionale Bewegung eines Körperteils zur Gewebekorrektur benutzt. Der Therapeut führt den Körperteil während des gesamten Bewegungsablaufs. Selbst wenn dies mit einiger Routine sehr ökonomisch erfolgen kann, ist doch ein nicht unerheblicher Kraftaufwand des Therapeuten notwendig.

  • Im Gegensatz dazu erfordern harmonische Techniken harmonische Techniken (HT):Energieaufwandnur wenig physikalische Energie zur Aufrechterhaltung, die nur in repetitiven Schubphasen aufgewendet werden muss.

Somit lassen sich harmonische Techniken mit deutlich geringerem EnergieaufwandEnergieaufwand:harmonische Techniken seitens des Therapeuten und in längeren, repetitiven Behandlungsserien anwenden. Das steigert in klinischen Untersuchungen die Effektivität der Behandlung. So konnte Lederman den Behandlungszeitraum für eine akut schmerzhafte Frozen ShoulderFrozen Shoulder:Behandlung mit harmonischer Technik auf ca. vier bis acht Wochen reduzieren. Er behandelte das Schultergelenk 30 Minuten lang mit einer harmonischen Technik, wobei eine Behandlungseinheit 1.000–1.500 Zyklen umfasste.
Therapeutische Effekte harmonischer Techniken
harmonische Techniken (HT):therapeutische EffekteDie harmonischen Techniken sind im Prinzip auf drei Ebenen wirksam. So beschreibt Lederman in seinem Erklärungsmodell eine lokale, eine neurologische sowie eine psychologische Ebene (Abb. 7.13). Obwohl mit harmonischen Techniken alle drei Ebenen angesprochen werden, hat der Therapeut die Möglichkeit, die Behandlungsebene mittels spezifischer Techniken zu akzentuieren.
Einfluss auf lokale Gewebeprozesse
harmonische Techniken (HT):Einfluss auf lokale GewebeprozesseEine frühe passive Mobilisation nach einer Verletzung optimiert die GewebereparaturGewebereparatur:frühe passive Mobilisation. In den letzten zwei Dekaden wurde dies mehr und mehr im klinischen Alltag umgesetzt, sowohl auf die steuernden als auch auf die stützenden muskuloskelettalen Gewebe bezogen.
Heute gilt continuous passive motion (CPM)continuous passive motion (CPM):Gewebereparatur beispielsweise nach Hüft-, Knie- oder Schulteroperationen als Standard in jedem Krankenhaus. Zu den positiven Effekten zählen unter anderem eine verbesserte Qualität der Gewebereparatur, reduzierte Ödembildung sowie kürzere Dauer der Krankenhausaufenthalte.
Bei restriktiven und strukturellen Änderungen durch Adhäsionen mit bindegewebiger Proliferation geht es der Osteopathie im Kern ebenso darum, eine lokale oder regionale Verbesserung der GewebemobilitätGewebemobilität:Verbesserung zu erreichen.
Schon Still hat in den Grundprinzipien der Osteopathie beschrieben, dass es durch die Verbesserung der FlüssigkeitszirkulationFlüssigkeitszirkulation:harmonische Pumptechniken zu einer Reduktion von lokalen oder regionalen Gewebestaus kommt. In diesem Kontext lassen sich die harmonischen Pumptechnikenharmonische Pumptechniken:Flüssigkeitszirkulation als Drainagetechniken verstehen. PumpsystemePumpsysteme:Drainage, die mittels intermittierender Kompression den Flüssigkeitstransport im Körper bewerkstelligen, sind allgegenwärtig: z. B. das Herz-Kreislauf-System als Antrieb für den arteriellen Blutfluss, Muskelkontraktionen zur Verbesserung des venösen und lymphatischen Rückstroms insbesondere aus den Extremitäten oder die atemsynchrone Zwerchfellbewegung mit DrainageDrainage:Pumpsysteme der thorakalen und abdominalen Organe.
Einfluss auf neurologischer Ebene
harmonische Techniken (HT):Einfluss auf neurologischer EbeneHarmonische Techniken beeinflussen insbesondere Schmerzmechanismen im Rahmen einer manuell induzierten AnalgesieAnalgesie:manuell induzierte. So werden etwa mechanische Stimuli eingesetzt, um den nozizeptiven Input durch einen vorhandenen Gewebeschaden zu behandeln. TENS, Massage etc. sind einige dieser Verfahren. Während die Beweglichkeit durch eine Behandlung mit harmonischen Techniken graduell zunimmt, kommt es parallel zu einer Verringerung des Schmerzempfindens. Bei gleichzeitiger Mobilisation der betroffenen Gewebe ist ein längerfristig anhaltender analgetischer Effektanalgetischer Effekt:harmonische Techniken zu beobachten. Als Erklärung steht hier die Regulierung des hyperaktiven Segments über mechanoafferente Impulse im Vordergrund.
Einfluss auf psychophysiologischer Ebene
harmonische Techniken (HT):Einfluss auf psychophysiologischer EbeneLederman bringt die Wirkung der harmonischen Techniken auf psychologischer Ebene mit früh durchlebten Erfahrungen in Verbindung. So zeigen sich rhythmische rhythmische Bewegungen:beruhigendeBewegungenBewegungen:rhythmische bereits intrauterin, und auch postnatal hat das Schaukeln des Säuglings einen beruhigenden Einfluss. Der bipede Gang ist ebenfalls ein von Rhythmik geprägter Bewegungsablauf.
Allen harmonischen Techniken harmonische Techniken (HT):rhythmische und schaukelnde Bewegungengemeinsam ist die Stimulation eines Körperteils oder einer Region mit rhythmischen und schaukelnden BewegungenBewegungen:schaukelnde. Die häufigste psychophysiologische Reaktion auf rhythmische, schaukelnde Bewegungenrhythmische Bewegungen:schaukelnde ist eine generalisierte motorische EntspannungEntspannung:durch rhythmische, schaukelnde Bewegungen. Selbst bei Parkinson-Patienten löst ein unspezifisches manuelles Schaukeln eine signifikante, allerdings nur kurzfristige Senkung der motorischen Rigidität aus.
Schmerzen beim Bewegen eines Körperteils, deren Chronifizierung und die entstehenden Bewegungsstörungen können das Körperbild des Patienten negativ beeinflussen. Hingegen können Schwingungen, die sich je nach Intensität der Technik über den gesamten Körper ausbreiten, eine integrative Wirkung auf das Körperbild ausüben. Das ermöglicht den Patienten, schmerzfreie Bewegungen:schmerzfreieBewegungenschmerzfreie Bewegungen:durch harmonische Techniken zu erleben, die eine große Hilfe zur Reintegration der betroffenen Region darstellen.
Behandlungsformen mit harmonischen Techniken
harmonische Techniken (HT):BehandlungsformenHarmonische Schwingungen stehen in der Physik für periodische, rhythmische Bewegungen eines Objekts zwischen zwei Positionen im Raum. Dies wird im Rahmen der harmonischen Techniken verschieden umgesetzt, um ein GewebeBindegewebe:Behandlung nach Indikation spezifisch nach der Indikation behandeln zu können. So wird man bei einer akuten Verletzung eine andere Behandlungsform wählen als bei Patienten mit restriktiven Veränderungen oder strukturellen Anpassungen des Bindegewebes oder bei Patienten, bei denen im Rahmen einer somatoafferenten Störung eine neurologische Komponente mit resultierender segmentaler Hypertonie im Vordergrund steht.
Harmonische Bewegungstechniken
harmonische BewegungstechnikenHarmonische BewegungstechnikenBewegungstechniken:harmonische richten sich nach der vorhandenen Gewebemobilität (bis zum Beginn des elastischen Bewegungsspielraums). Anwendung finden sie insbesondere in der reparativen Phase nach einem akuten Trauma mit Weichteilbeteiligung (Abb. 7.14). Sie stehen am Anfang der Behandlung, da eine Stimulation des Bindegewebes auf niedriger Stufe eine ideale Regeneration ermöglicht. Für ältere Verletzungen mit Umbau und Proliferation des Bindegewebes sind eher harmonische Dehnungstechniken erforderlich.
Harmonische Dehnungstechniken
harmonische DehnungstechnikenFür DehnungstechnikenDehnungstechniken:harmonische gibt es ein so unüberschaubar großes Feld an Prinzipien und Methoden, dass sie insgesamt kontrovers diskutiert werden. Festzuhalten ist, dass der formative Reiz zur Bildung bindegewebiger Strukturen über Traktion entsteht. Insbesondere bei lokal oder regional eingeschränkter Beweglichkeit des Bindegewebes sind exzessive Proliferationen mit Adhäsion der Gewebeschichten und -strukturen die Folge. Durch länger bestehende mechanische Dehnungsreize wird im BindegewebeBindegewebe:Mechanotransduktion unter anderem eine biochemische Anpassung an die neue Belastungssituation provoziert. Dieser physiologische Mechanismus wird als Mechanotransduktion beschrieben. Die MechanotransduktionMechanotransduktion reagiert im Allgemeinen stärker auf eine dynamische Stimulation. Insofern sind harmonische Dehnungstechniken als rhythmische, zyklische Mobilisationen gegen Ende des elastischen Gewebespektrums ein effektiver Weg, um langfristige Längenänderungen zu bewirken (Abb. 7.15). Die ökonomisch durchführbare Behandlung lässt häufige Wiederholungen an den betroffenen Strukturen zu.
Neuromuskuläre Rehabilitation
harmonische Techniken (HT):neuromuskuläre RehabilitationIn Bezug auf die segmentale Regulierung des Tonus zeigen harmonische Techniken eine hohe Effizienz. Dass sich der Einfluss von passiven, rhythmischen oder oszillierenden Techniken mit einer manuell induzierten AnalgesieAnalgesie:manuell induzierte erklären lässt, ist seit Längerem bekannt und mehrfach beschrieben. Parallel zur Verbesserung der GewebemobilitätGewebemobilität:und Schmerzlinderung kommt es zur SchmerzlinderungSchmerzlinderung:und Gewebemobilität beim Durchführen der Bewegungen.
Auf die Verarbeitung somatoafferenter Impulse wird im Rahmen der Gate-Control-Theorie näher eingegangen (Kap. 8).
Harmonische Pumptechniken
harmonische PumptechnikenHarmonische PumptechnikenPumptechniken:harmonische bestehen in einer intermittierenden Kompression der betroffenen Körperregion. Während der Therapeut mit seinen Händen konstanten Druck auf die zu behandelnde Region ausübt, schwingt der Körper des Patienten dieser Kraft entgegen (Abb. 7.16). Demnach erfolgt die lokale intermittierende KompressionKompression:intermittierende des Zielgewebes durch eine Schaukelbewegung der betroffenen Extremität gegen die repetitive DruckanwendungDruckanwendung:repetitive des Therapeuten. Harmonische Pumptechniken eignen sich insbesondere für traumatisch bedingte WeichteilödemeWeichteilödeme:harmonische Pumptechniken mit daraus resultierender Entzündung, für ischämische Zustände (wie beim KompartmentsyndromKompartmentsyndrom:harmonische Pumptechniken) sowie generell für zirkulatorische Stauungen im Gewebe (wie beim LymphödemStauungen:Pumptechniken, harmonische).

GOT, TBA oder HT?

Das mechanisch-mathematisch begründete theoretische Modell von Littlejohn, das Wernham später auf eine breitere Basis praktischer Anwendungen setzte, hat Lederman zu den beschriebenen rhythmischen Techniken weiterentwickelt. Mit den harmonischen Techniken harmonische Techniken (HT):lokale/regionale Betrachtungsweiseverlässt Lederman das streng biomathemathisch orientierte Konstrukt und definiert seine Techniken spezifisch auf die Art der Gewebestörung bezogen. Dabei steht eher eine lokale oder regionale und weniger auf die Statik bezogene Betrachtungsweise im Vordergrund.
Auch Behandlungstechniken wie GOT und TBA werden mobilisierende, zirkulationsfördernde und schmerzhemmende Effekte zugeschrieben. In der Durchführung wird allerdings – im Gegensatz zu den harmonischen Techniken – nicht explizit auf einen einzelnen Parameter Rücksicht genommen. Aus eigener Erfahrung wissen wir, dass die Stärke des Body Adjustment vor allem in der mechanischen und positionellen Korrektur liegt: Nomen est omen! Die harmonischen Techniken werden spezifisch auf den Gewebebefund abgestimmt.

Patientenbesprechung

Roland

Bei einem Patienten wie Roland, der als Mahatmatyp 100 km die Woche läuft, spielen somatoafferente Impulse eine wesentliche Rolle. Um der starken Belastung bzw. den Anforderungen der unteren Extremitäten gewachsen zu sein, müssen vorrangig der thorakolumbale Übergang und der untere thorakale Bereich aus statischer und dynamischer Sicht perfekt funktionieren. Geringe Fehlstellungen in der beschriebenen Region würden Folgen zeigen.
Roland könnte vom TBA profitieren, das nach der mechanischen Sichtweise im Rahmen des Kräftepolygons hilft, ihn in Balance zu halten. Auch fasziale Konzepte wie die von Zink oder Myers beschriebenen Muster (patterns) geben möglicherweise eine wertvolle Hilfestellung für Rolands Behandlung. Von harmonischen Techniken (HT) dürfte er ebenfalls profitieren. Durch die HT lassen sich spezifisch die nach Weichteiltraumen in seiner aktiven Hockeyzeit eingetretenen Anpassungen im Bindegewebe verbessern. Roland sollte sich aufgrund seiner hohen sportlichen Belastung alle drei Monate zum Check in der Praxis vorstellen.

Inge

Für Inge, die als Mutter von zwei Kindern viel Stress hat und bei der eine metabolische Komponente sowie eine alte Beschleunigungsverletzung vorliegen, würden primär die harmonischen Techniken infrage kommen. Sowohl harmonische Pump- als auch Bewegungstechniken, die neuromuskuläre Rehabilitation und der zentral regulierende Aspekt über rhythmische Bewegungen stehen bei der Wahl der Techniken für Inge im Vordergrund.

Muscle-Energy-Technik (MET)

Philip Van Caille

Es muss eine schlechte Maus sein, die nur ein Loch hat. (chinesisches Sprichwort)

Die Muskelenergietechnik (MET) Muskelenergietechnik (MET)ist eine von dem Osteopathen Dr. F. Mitchell entwickelte neuromuskuläre Behandlungsmethode, die in allen Bereichen des Körpers angewendet werden kann.
MET – aber wann?
Aus welchem Grund nur die MET MET\tSiehe Muskelenergietechnikund keine andere Technik zur Anwendung kommen kann, ist für Therapeuten eine entscheidende Frage. Die Antwort ergibt sich aus der Indikation und den relativen Kontraindikationen.
Generell stellt die MET bei Kontraindikationen eine gute Alternative zur Manipulation Manipulationstechniken:MET als Alternativedar. Die Muskelenergietechnik (MET):Indikationengroßen therapeutischen Indikationsbereiche sind:
  • Normalisierung eines Bewegungsverlusts

  • Bewegungsverlust:MET Stabilisierung einer funktionellen Hypermobilität Hypermobilität:METoder Instabilität

  • Instabilität:MET Hemmung einer sympathischen Überaktivität und Normalisierung der Muskelaktivität Muskelaktivität:Normalisierung mit METentlang der Bewegungskette.

Diese muskuläre Reorganisierung führt zu einer besseren Ansteuerung der Bewegung bzw. zum Ausgleich von Asymmetrien Asymmetrie:Ausgleich nach dem Tight-Loose-Konzeptnach dem Tight-Loose-Konzept:Tight-Loose-Konzept Tightness (übermäßige Spannung) löst eine Asymmetrie aus und Looseness (Lockerheit) lässt die Asymmetrie zu.
MET – aber wie?
Muskelenergietechnik (MET):BehandlungsprinzipienDie MET nutzt folgende physiologische Prinzipien für eine effektive Behandlung:
  • Der Patient bzw. ein Gelenk oder Wirbelsäulensegment wird in eine bestimmte dreidimensionale Position gebracht, und zwar genau bis an die Bewegungsgrenze.Bewegungsgrenze:Einstellung, dreidimensionale Diese Einstellung ist entscheidend dafür, dass die Technik wirklich effektiv ist.

  • In dieser Position wird der Patient aufgefordert, seinen Körper oder sein Gelenk in die Gegenrichtung zu bewegen. Der Therapeut lässt jedoch keine Bewegung zu. So entsteht eine gezielte dreidimensionale isometrische Kontraktionisometrische Kontraktion:dreidimensionale, METKontraktion:isometrische der antagonistischen Muskulatur, die einige Sekunden gegen Widerstand gehalten wird.

  • In der anschließenden postisometrischen Entspannungsphase wird dann z. B. das behandelte Wirbelsäulensegment passiv und sehr vorsichtig vom Therapeuten an die neue Bewegungsgrenze herangeführt.

  • Durch den Wechsel zwischen isometrischer Kontraktion und Aufsuchen der neuen Bewegungsgrenze in der postisometrischen EntspannungsphaseEntspannungsphase:postisometrischepostisometrische Entspannungsphase wird die Normalisierung der oben genannten Phänomene erreicht.

Eine interessante Studie von Dr. A. Hack hat die therapeutischen Erfolge bei Patienten mit Wirbelsäulenproblemen gezeigt. Untersucht wurden sowohl Patienten mit einem Bandscheibenprolaps Bandscheibenprolaps:MET-Behandlungund postoperativen Beschwerden als auch Patienten mit Spondylolisthesis.Spondylolisthesis:MET-Behandlung Wie sich herausstellte, kann eine MET-Behandlung (ohne Anwendung anderer Techniken) als effektive und risikofreie Therapie eine gute Alternative zu chirotherapeutischen Impulstechniken sein.

MERKE

Wenn eine Manipulationstechnik nicht angebracht erscheint, stellt die MET Muskelenergietechnik (MET):als Alternative zu Manipulationstechnikeneine gute Alternative dar: So kann jede Maus mindestens zwei Löcher haben!

In der Regel kann jeder Patient, bei dem keine absoluten Kontraindikationen für eine osteopathische Behandlung vorliegen, mit der MET behandelt werden.
In den meisten Fällen wird sich eher die Frage stellen, ob die MET vielleicht besser für den Patienten geeignet ist als z. B. eine manipulative Impulstechnik. Das trifft ganz klar zu, wenn sich der Patient wehrt oder eine Behandlung mit manipulativen Techniken einfach nicht möchte. Vielleicht hat er aufgrund schlechter Erfahrungen Angst davor (postmanipulative Krise)?

Patientenbesprechung

Die therapeutische Entscheidung für eine MET fiel z. B. bei:

Inge

Sie ist eine Patientin, bei der eine Behandlung mit MET wegen der dezenten Hyperlaxität und funktionellen Hypermobilität im zervikalen Bereich indiziert sein kann. Hinzu kommt die Entgleisung ihres Nervensystems in Stresssituationen. Dadurch entsteht ein chronischer Reiz für die Amygdala, der zu einem mehr oder weniger ausgeprägten Angstzustand führt. Hier wäre eine Therapie mit MET zu bevorzugen, bei der die Patientin mitarbeiten und somit den Ablauf selbst besser kontrollieren kann.

Faszien-Distorsions-Modell (FDM)

Thomas Kia

Wenn ich die Wahl habe zwischen dem Nichts und dem Schmerz, dann wähle ich den Schmerz.

William Faulkner

Einleitung

Das Faszien-Distorsions-Modell (FDM) Faszien-Distorsions-Modell (FDM)ist eine Behandlungsmethode, die in der Osteopathie häufig zur Anwendung kommt, vor allem bei axialen Schmerzen,axiale Schmerzen:Faszien-Distorsions-Modell aber auch bei Schmerzen im Bereich der Extremitäten und nach Sportverletzungen.
Die Bezeichnung leitet sich von folgenden Begriffen ab:
  • Fascia: lateinisch Bündel, medizinisch eine Bindegewebestruktur. Faszien funktionieren wie ein mechanisches Sinnesorgan und können direkt Schmerzen verursachen. Somit stellt das FDM FDM\tSiehe Faszien-Distorsions-Modelleinen Schlüssel zur Diagnostik und Behandlung von körperlichen Beschwerden dar. Die Grundlagenforschung in der Medizin entwickelt sich ständig weiter und hat in den letzten Jahren dazu beigetragen, die wichtige Rolle, die Faszien im Körper spielen, besser zu verstehen.

  • Distorsio: lateinisch Verformung, Verrenkung. Fasziendistorsionen sind demnach strukturelle Veränderungen von Faszien, die körperliche Beschwerden verursachen können. Jede Fasziendistorsion ist durch spezifische Behandlungstechniken prinzipiell korrigierbar.

  • Modell: Es dient zur zweckmäßigen Betrachtung der Wirklichkeit und ermöglicht vorherzusagen, was in der Realität eintreten wird und beobachtbar sein müsste.

Beschrieben wurde das FDM 1991 von dem US-amerikanischen Notfallmediziner und Osteopathen Dr. Stephen Typaldos, der mit 49 Jahren starb. In Anerkennung seiner Verdienste wird die Methode häufig auch als Typaldos-Manualtherapie Typaldos-Manualtherapie(TMT) bezeichnet.
Wie Patienten ihre Schmerzen beschreiben
Typaldos hatte im Laufe seiner ärztlichen Tätigkeit beobachtet, dass Patienten trotz unterschiedlicher medizinischer Diagnosen immer wieder die gleichen Begriffe und Gesten (Körpersprache)Körpersprache:Schmerzbeschreibung bei der Beschreibung Schmerzbeschreibung:Körperspracheihrer Beschwerden verwendeten. Er stellte fest, dass es sechs Arten anatomischer Faszienveränderungen gibt, die sich in folgenden Punkten unterscheiden:
  • Schmerzlokalisation und Schmerzqualität

  • Beschwerdesymptomatik

  • Schmerzentstehung (Anamnese)

Auf der Grundlage der subjektiven Schmerzwahrnehmung Schmerzwahrnehmung:subjektivevon Patienten entwickelte Typaldos Typaldos-Diagnosekonzeptsein innovatives Diagnosekonzept. Während Patienten die Schmerzqualität und -lokalisation beschreiben, achtet der Therapeut intensiv auf ihre Körpersprache. So wird vor allem die Körpersprache Körpersprache:als Kompassdes Patienten, die bei der Schilderung seiner Beschwerden oft Irritationen beim Therapeuten hervorruft, stattdessen zum Kompass, mit dem er fasziale Distorsionen Fasziendistorsionen:Körpersprache (Kompass)lokalisieren und direkt behandeln kann. So kann die Anwendung des FDM z. B. bei Aussagen wie der Schmerz sitzt im Gesäß in Verbindung mit der Körpersprache – der Daumen wird fest gegen den Glutealmuskel gedrückt – sowohl dem Therapeuten als auch dem Patienten wertvolle Hinweise geben:
  • Der Therapeut erkennt aus der Gestik und Schmerzbeschreibung, dass es sich um eine Triggerpunkt-Hernie (s. u.) handelt. Eine strikte Beachtung der Patientensprache hat natürlich auch zur Folge, dass es seltener zu unerwünschten Nebenwirkungen kommt.

  • Der Patient erfährt so, dass er seiner eigenen Wahrnehmung vertrauen kann und selbst ebenfalls Verantwortung für die Behandlung trägt, denn der Therapeut wird nur den Punkten Beachtung schenken, die vom Patienten angezeigt werden.

MERKE

Faszien-Distorsions-Modell (FDM):PrinzipienDie Prinzipien des FDM sind einfach und praktisch:

  • 1.

    Klassische Krankheitsbilder:FasziendistorsionenKrankheitsbilder lassen sich mit dem FDM anatomisch auf eine oder mehrere von sechs spezifischen Distorsionen der Faszien zurückführen.

  • 2.

    Anhand der Anamnese, der klinischen Beschwerden und der Körpersprache:als KompassKörpersprache (Kompass) kann die Diagnose gestellt werden.

  • 3.

    Die Therapie einer Fasziendistorsion erfolgt durch direkte manuelle Korrektur der Dysstruktur:FasziendistorsionDysstruktur mit der entsprechenden Technik.

  • 4.

    Wenn die Behandlung zur sofortigen Schmerzlinderung:FDMSchmerzlinderung bzw. -beseitigung führt, haben Patient und Therapeut alles richtig gemacht!

Akute und chronische Schmerzen
In der klassischen Medizin werden akute Verletzungen, z. B. eine akute Lumbalgie, nicht vorrangig als Gewebeschädigung betrachtet. Dagegen misst das FDM einer traumatisch bedingten Formveränderung (Dysstruktur) von Faszien größere Wichtigkeit bei. Ein blockiertes Wirbelsäulensegment kann sich klinisch z. B. als Faltdistorsion oder tektonische Fixierung darstellen. Wird eine fasziale DysstrukturDysstruktur:fasziale korrigiert, kann mit einer sofortigen Verbesserung der Belastbarkeit und einer Abnahme der Schmerzen gerechnet werden. Auch aus volkswirtschaftlicher Sicht ist eine FDM-Behandlung oft effektiver, da lange Ruhezeiten meist entfallen.
Chronische Schmerzen sind nach dem FDM-Konzept immer in Zusammenhang mit Verletzungen zu sehen, die sich irgendwann im Laufe des Lebens ereignet haben. Der Zeitfaktor sagt weder etwas über die Art einer Dysstruktur aus noch etwas über die Gründe für eine ausbleibende Heilung. Er besagt lediglich, dass eine Verletzung schon seit Langem besteht. Bei chronischen SchmerzenSchmerzen:chronische zielt eine FDM-Behandlung darauf ab, Adhäsionen im Bindegewebe zu lösen, um überhaupt wieder einen behandelbaren Zustand zu erreichen. Nach Stephen Typaldos kann jede fasziale Verletzung unter entsprechenden Bedingungen chronisch werden. Eine Dysstruktur Dysstruktur:faszialevon Faszien, die Typaldos immer als Distorsion Distorsion, fasziale (s. Fasziendistorsionen)bezeichnet, kann durch Risse in den Querverbindungen die Bildung von Adhäsionen begünstigen. Daher ist nach dem FDM eine Ruhigstellung nie die richtige Option. Die Strategie lautet vielmehr: Dysstrukturen sofort behandeln und durch körperliche Aktivität eine korrekte Faserausrichtung in Faszien induzieren, um falsche Querverbindungen Querverbindungen (Cross-links):Faszienfasernbzw. Cross-Links zu vermeiden.
Gibt es Kontraindikationen für FDM-Techniken?
FDM-Behandlung:KontraindikationenDie medizinischen Kontraindikationen richten sich zum einem nach vorhandenen red flags und zum anderen nach den Läsionstypen. Kontraindikationen bestehen in folgenden Fällen:
  • Triggerband: Blutgerinnungsstörung, Kortisontherapie, offene Wunden, bullöse Dermatose

  • Faltdistorsion: unbehandelte bzw. medikamentös nicht gut eingestellte Hypertonie, erhöhter Hirndruck, Herzinsuffizienz, Blutgerinnungsstörungen, Osteoporose

  • Triggerpunkt-Hernie: Bauchwandbruch (Leistenhernie, Nabelbruch etc.)

Generell sollten nicht geschäftsfähige Patienten (z. B. Demenzkranke) nicht mit FDM-Techniken behandelt werden.

MERKE

Vor einer FDM-FDM-Behandlung:schmerzhafteFDM-Behandlung:HämatombildungBehandlung muss der Patient über folgende Punkte aufgeklärt werden:

  • Die Therapie ist schmerzhaft.

  • Es entstehen häufig Hämatome durch FDM-BehandlungHämatome, die sich nach ca. einer Woche zurückbilden.

Sechs Fasziendistorsionstypen

Dysstrukturen bzw. Distorsionen von Faszien Fasziendistorsionen:Typenlassen sich nach dem FDM in sechs Typen einteilen:
  • Triggerband

  • Triggerpunkt-Hernie

  • Kontinuumdistorsion

  • Faltdistorsion

  • Zylinderdistorsion

  • Tektonische Fixierung

Jede Fasziendysstruktur hat spezifische Merkmale. Der Patient wird mit Worten und Gesten deren Zuordnung ermöglichen, also als Kompass für den Therapeuten fungieren. Die Dysstrukturen Dysstruktur:faszialekönnen einzeln (meist als akutes Ereignis) oder kombiniert auftreten (häufiger bei chronischen Problemen).
Triggerband – das verdrehte Faszienband
Faszienband, verdrehtesEin Triggerband Triggerbandist eine Dysstruktur mit verdrehten oder verknitterten FaszienfasernFaszienfasern:MikrorisseFaszienfasern:verdrehte oder verknitterte, bei der Mikrorisse und in chronischen Fällen bereits Adhäsionen entstanden sind (Abb. 7.17). Typaldos vergleicht es mit einem Frischhaltebeutel mit Zippverschluss. Zieht man den Beutel oben am Zippverschluss auseinander, öffnet sich der Verschluss. Die Fasern von Faszien können durch (traumatische) Zugkräfte auseinandergezogen, teilweise voneinander getrennt und verdreht werden.
Verlaufsformen
Fasziendistorsionen:TriggerbandEine Triggerband-Distorsion kann verschiedene Verläufe nehmen. Sie kann
  • spontan heilen, wenn die Cross-Links Cross-links (Querverbindungen):Faszienvon selbst wieder an ihren ursprünglichen Platz zurückkehren und die Kontinuität der Faszie wiederhergestellt wird;

  • nicht verheilen, weil eine körperliche Fehlbelastung oder Immobilität die erneute Vernetzung der Cross-Links verhindert;

  • chronifizieren, weil die Cross-Links mit falschen Strukturen verwachsen.

Kompass
Der Patient gibt typischerweise brennende oder ziehende Schmerzen im Verlauf des Triggerbands an. Seine Körpersprache Körpersprache:Triggerbandzeigt dem Therapeuten genau, wie die verdrehten Fasern verlaufen, sobald er mit den Fingern exakt den Verlauf des Triggerbands nachzieht. Palpatorisch ist entlang dem Triggerband Triggerband:Körpersprache (Kompass)verhärtetes Gewebe zu spüren. Die Mobilität ist in einer oder mehreren Ebenen herabgesetzt, aber nie in allen Ebenen.
Therapie
Die Korrektur der Distorsion erfolgt mit der Triggerbandtechnik:Triggerbandtechnik Dabei wird zunächst der Verlauf des Triggerbands bestimmt, dann der Ausgangspunkt palpiert und anschließend versucht der Therapeut, die Distorsion mit seinem Daumen glatt zu bügeln.
Bei einem chronifizierten Triggerband muss die Therapie wesentlich intensiver – mit mehreren Behandlungen und deutlich mehr Kraft – erfolgen. Von einer sanften Therapie kann hier nicht die Rede sein, da die falsch vernetzten Cross-Links aufgebrochen werden müssen. Der Patient sollte darüber aufgeklärt werden, dass ein Hämatom im Bereich des Triggerbands entstehen kann.
Triggerpunkt-Hernie – Gewebeprotrusion durch Faszienlücken
Gewebeprotrusion:FaszienlückenEine Triggerpunkt-Hernie Triggerpunkt-Herniebzw. hernierte Triggerpunkte (Abb. 7.18) entstehen, wenn Gewebe aus einer tieferen Schicht durch eine darüber liegende Faszienschicht austritt (Protrusion). Dabei kann es auch eingeklemmt werden. Hernierte Triggerpunkte befinden sich meist im Rumpfbereich und seltener an den Extremitäten.
Verlauf
Eine Triggerpunkt-Hernie Triggerpunkt-Hernie:Körpersprache (Kompass)kann plötzlich auftreten oder sich langsam entwickeln und bis zur Reposition permanent bestehen bleiben.
Kompass
Die Körpersprache Körpersprache:Triggerpunkt-Herniedes Patienten ist deutlich. Der Patient drückt mit einem Finger kräftig direkt auf den hernierten Triggerpunkt. Symptome können ein dumpfer Schmerz oder eine Verspannung im Bereich des Triggerpunkts sein. Palpatorisch sollte eine Gewebeprotrusion Gewebeprotrusion:Triggerpunkt-Hernietastbar sein. Die benachbarten Gelenke zeigen häufig eine Bewegungseinschränkung.
Therapie
Die Therapie ist recht einfach: Zuerst wird der Triggerpunkt palpiert und dann das hernierte Gewebe mit dem Daumen des Therapeuten wieder unter die Faszienebene gedrückt. Als letzter Behandlungsschritt wird der Daumen in der Entspannungsphase hin und her bewegt, um kleinere Teile der Hernie unter die Faszienebene zurückzuschieben.
Kontinuumdistorsion – Störung in der Übergangszone zwischen Bändern, Sehnen und Knochen
Eine Kontinuumdistorsion Kontinuumdistorsionliegt vor, wenn die Übergangszone zwischen Ligamenten, Sehnen und Periost nicht mehr auf externe Kräfte reagieren kann. In der Übergangszone Übergangszone:Knochen- und Weichteilstrukturentreffen Knochenstrukturen und relativ flexibles Gewebe (z. B. Muskelgewebe) aufeinander. Nach der Definition des FDM handelt es sich um Fasziengewebe mit mehr ossären Anteilen auf der einen und mehr ligamentärem Material auf der anderen Seite – vergleichbar mit Eis – Schneematsch – Wasser: Der Knochen Knochenstrukturen:und Weichteile, Übergangszonestellt das Eis dar, die Weichteile das Wasser, die Übergangszone den Schneematsch.
Physiologisch besitzt die Übergangszone die Fähigkeit, flexibel auf externe Kräfte reagieren und potenzielle Verletzungsmechanismen in Aktivitätsphasen abpuffern zu können:
  • Bei Kompressionsstress Kompressionsstress:Übergangszone(unidirektionale Krafteinwirkung) werden die knöchernen Komponenten in die Übergangszone Übergangszone:Kompressionsstressverschoben.

  • Bei Traktionsstress Traktionsstress:Übergangszone(multidirektionale Krafteinwirkung) Übergangszone:Traktionsstresskommt es zu einer Verschiebung der knöchernen Anteile in den Knochen.

Die Ligamente werden gedehnt und flexibler, der Knochen dagegen kompakter und robuster. Durch diese Eigenschaft der Übergangszone minimiert sich das Verletzungsrisiko.
Eine Kontinuumdistorsion entsteht, wenn sowohl Kompressions- als auch Traktionsstress auf eine Übergangszone einwirken (Abb. 7.19). Dadurch wird die Übergangszone zum Teil ossär und zum anderen Teil ligamentär konfiguriert. Diese funktionelle Zweiteilung der Übergangszone führt dazu, dass manche Fasern steif und andere flexibel sind, sodass die Adaptationsfähigkeit der Übergangszone an Krafteinwirkungen zusammenbricht. Da die ossäre und ligamentäre Konfiguration Konfiguration:ossäre und ligamentäre, Übergangszoneder Übergangszone Übergangszone:ossäre und ligamentäre Konfigurationfixiert sein kann, lassen sich nach dem FDM zwei Typen unterscheiden:
  • Kontinuumdistorsion Kontinuumdistorsion:in Eversionin Eversion: Die Übergangszone bleibt in der ossären Konfiguration blockiert, d. h., die knöchernen Anteile gleiten nicht mehr zurück in den Knochen.

  • Kontinuumdistorsion in Inversion: Kontinuumdistorsion:in InversionDie Übergangszone ist in der ligamentären Konfiguration fixiert, d. h., die knöchernen Anteile können nicht in die Übergangszone verschoben werden.

Verlauf
Bei einer Kontinuumdistorsion Kontinuumdistorsionhandelt es sich meistens um eine akute Verletzung. Sie beginnt daher plötzlich, kann aber lange bestehen bleiben. Da es ein metabolischer Prozess ist, kann sie sich nach einiger Zeit auch regenerieren.
Kompass
Kontinuumdistorsion:Körpersprache (Kompass)Die Körpersprache Körpersprache:Kontinuumdistorsiondes Patienten ist ähnlich wie bei der Triggerpunkt-Hernie, nur dass der Patient im Unterschied dazu nicht fest auf einen Punkt drückt, sondern lediglich dorthin zeigt. Typischerweise hat oft ein akutes Ereignis stattgefunden (muss aber nicht). Als Symptom tritt meist ein stechender Schmerz in Gelenknähe auf. Im axialen System ist in einer Ebene eine Bewegungseinschränkung zu beobachten.
Therapie
Die Korrektur erfolgt mit der Kontinuumtechnik.Kontinuumtechnik Bei der Palpation zeigt sich eine kleine Raumforderung, etwa von der Größe einer Kugelschreiberspitze bis Linse, die extrem sensibel ist.
  • Die evertierte Kontinuumdistorsion Kontinuumdistorsion:Therapiewird durch Druck mit dem Daumen auf den blockierten knöchernen Teil der Übergangszone korrigiert.

  • Die invertierte Kontinuumdistorsion wird erst mit einem Thrust reponiert, wodurch ossäres Gewebe in die Übergangszone gesaugt wird. Anschließend wird die nicht blockierte (nicht verletzte) Nachbarzone mit festem Daumendruck in den ligamentären Bereich verschoben. Dieses Manöver neutralisiert den blockierten (verletzten) Bereich wieder.

Die Kontinuumtechnik funktioniert nach dem Alles-oder-nichts-Prinzip. Es gibt keinen Teilerfolg: Ja, es fühlt sich schon etwas besser an, heißt nichts anderes, als dass der Therapeut falsch gearbeitet hat. Nach erfolgreicher Therapie ist die Dysstruktur korrigiert und der Schmerz weg.
Faltdistorsion – dreidimensionale Veränderung der Faszienebene
Werden gelenknahe Faszien Faszien:gelenknahe Faltendurch eine Traktion oder Kompression in allen drei Ebenen verformt, spricht man von einer Faltdistorsion.Faltdistorsion Was hat es mit den Faszienfalten auf sich?
In gelenknahen Regionen sind physiologische Falten angelegt, um eine maximale Beweglichkeit des Gelenks sicherzustellen. Diese Faltenformationen ermöglichen ein verschleißfreies Bewegen und puffern auf die Gelenkkapsel einwirkende Kräfte ab ( fasziale Stoßdämpfer).
Verlauf
Faltdistorsionen Faltdistorsion:Entfaltung (unfolding)entstehen durch ein akutes Trauma und bleiben bis zur Entfaltung bzw. Einfaltung Faltdistorsion:Einfaltung (refolding)bestehen. Unterschieden werden nach dem FDM zwei Arten (Abb. 7.20):
  • Entfaltungsdistorsion (unfolding):Entfaltungsdistorsion (unfolding) Durch eine plötzliche Traktion an der Gelenkkapsel werden die Falten zu weit auseinandergezogen und verdreht. Dadurch kommt es zu einer Störung beim anschließenden Einfalten. Während die Entfaltung problemlos funktioniert, ist die Einfaltung gestört.

  • Einfaltungsdistorsion (refolding):Einfaltungsdistorsion (refolding) Hierzu kommt es durch eine Kompression der Faltenfaszien nach einem Sturz, sodass sie sich nicht mehr gut entfalten können. Die Einfaltung ist dagegen beschwerdefrei möglich.

Kompass
Faltdistorsionen Faltdistorsion:Körpersprache (Kompass)führen zu Schmerzen tief im Gelenk. Im Bereich der Wirbelsäule geben die Patienten diffuse Schmerzen mit Bewegungseinschränkung der betroffenen Segmente an und drücken mit der Körpersprache:FaltdistorsionFaust oder dem Handrücken genau darauf.
Therapie
  • Einfaltungsdistorsionen Faltdistorsion:Therapiewerden mittels Kompressionsthrust Kompressionsthrust:Einfaltungsdistorsionkorrigiert.

  • Entfaltungsdistorsionen müssen in Traktion mit einer oder mehreren Thrustkomponenten korrigiert werden. Im Bereich der Wirbelsäule erfolgt das typischerweise mit Lift-Techniken.Lift-Techniken:Entfaltungsdistorsion

Zylinderdistorsion – Störung der zylindrischen Spiralwindungen in oberflächlichen Faszien
Zylinderdistorsionen Zylinderdistorsionsind per Definition Überlappungen der zylindrischen Spiralwindungen in oberflächlichen FaszienFaszien:oberflächliche. Die spiralförmigen Windungen der zirkulären Faszien können sich dabei ineinander verhaken. Dadurch kommt es zur Abschnürung eines oder mehrerer Kompartimente, in denen sich Weichteile befinden. Zylinderdistorsionen, die recht häufig auftreten, werden fast immer als neurale Störungen deklariert. Das wundert kaum, da die Abschnürung auch zur Irritation von Versorgungsstraßen (Nerven-Gefäß-Bündel) führt: Die Fehlspannung der Faszie sorgt somit für entsprechende neurovaskuläre Störungen.
Verlauf
Zylinderdistorsionen können durch eine Traktion oder Kompression jeweils in Kombination mit einer Torsion entstehen (Abb. 7.21). Auslöser ist meistens ein plötzliches Ereignis. Der Verlauf kann variabel sein, auch eine Ausheilung ist möglich.
Kompass
Zylinderdistorsion:springende SchmerzenSymptome sind springende Schmerzen (Sprungphänomen)Sprungphänomen:Zylinderdistorsion mit Missempfindungen wie Kribbeln, Ameisenlaufen, Krämpfe, Taubheitsgefühl, gestörtes Temperaturempfinden. Der Zylinderdistorsion:Körpersprache (Kompass)Patient knetet das betroffene Gewebe, z. B. Lumbalmuskulatur, wiederholt mit der Hand. Palpatorisch lässt sich kein eindeutiger Schmerzpunkt lokalisieren. Aktive Bewegungen sind schmerzhaft, passive hingegen oft schmerzfrei.
Therapie
Ziel der Therapie ist auch hier, die Kontinuität der Spiralwindungen wiederherzustellen. Dazu haben sich einige spezifische Techniken bewährt. Die nachfolgend beschriebenen Traktionstechniken Traktionstechniken:Zylinderdistorsionenkönnen alle auch alternativ in Kompression durchgeführt werden.
  • Brennnesseltechnik:Brennnesseltechnik Die Faszie wird in maximaler Traktion mit Torsionsbewegungen in der Gegenrichtung korrigiert – meist am Unterarm bzw. Unterschenkel.

  • Doppeldaumentechnik:Doppeldaumentechnik Lokal begrenzte Zylinderdistorsionen, z. B. in der paravertebralen Region, korrigiert der Therapeut in Traktion mit beiden Daumen. Dabei ist zu beachten, dass zuerst die parallel zum Knochen verlaufenden tiefen Faszien auseinandergezogen und anschließend die spiralartig verlaufenden oberflächlichen Faszien entspiralisiert werden müssen (Abb. 7.22).

  • Squeegee-Technik:Squeegee-Technik Bei diffusen Zylinderdistorsionen an einer Extremität kommt die Squeegee- oder Abziehtechnik Abziehtechnik:Zylinderdistorsionenzum Einsatz. Die Hände des Therapeuten umfassen den proximalen Bereich der Extremität (z. B. Unterschenkel) und ziehen sie nach distal, um die Spiralfaszie mit zirkulärem, gleichmäßigem Druck zu korrigieren.

Tektonische Fixierung – gestörte Gleitfähigkeit der Faszienoberflächen
Als letzte Fasziendistorsion hat Stephen Typaldos die tektonische FixierungFixierung:tektonischetektonische Fixierung beschrieben, eine Veränderung, bei der die Faszienfläche ihre Gleitfähigkeit Gleitfähigkeit:gestörte, Faszienverloren hat. Sie entwickelt sich allmählich infolge einer mangelnden Zirkulation der Synovialflüssigkeit zwischen Faszien im weiteren Sinne (Gelenkkapsel) und der knöchernen Oberfläche.
Verlauf
Die tektonische Fixierungtektonische Fixierung:Facettengelenketektonische Fixierung:Fasziendistorsion ist ein häufiges Phänomen, das man auch an Facettengelenken Facettengelenke:tektonische Fixierungbeobachten kann. Oft entsteht sie als Folge einer anderen Fasziendistorsion.Fasziendistorsionen:tektonische Fixierung Ihr Verlauf hängt daher von der auslösenden Fasziendistorsion ab.
Kompass
Typische Symptome einer tektonischen Fixierung im lumbalen Wirbelsäulenbereich sind Schmerzen an der Basis – der Patient legt beide Hände auf die Crista iliaca.
Eine tektonische Fixierung tektonische Fixierung:Körpersprache (Kompass)im Bereich der HWS und BWS entspricht einer Facettenblockade (mein Nacken ist steif). Dabei zeigt sich ein globaler Mobilitätsverlust Mobilitätsverlust:globaler, tektonische Fixierung(passiv und aktiv).
Therapie
Die Therapie einer tektonischen Fixierung tektonische Fixierung:Therapiebeinhaltet folgende Punkte:
  • Zunächst muss sichergestellt werden, dass kein anderer Distorsionstyp vorliegt (v. a. chronische Triggerbänder können einer tektonischen Fixierung lange Zeit vorausgehen).

  • Mit langsamen Pumpbewegungen wird die Zirkulation der Synovialflüssigkeit verbessert. Auch Schröpftechniken und Wärmeanwendungen sollten zur Anwendung kommen.

  • Schließlich wird mit spezifischen Impulstechniken die Gleitfähigkeit wiederhergestellt.

Rückenschmerzen und FDM

Fasziendistorsionen:und RückenschmerzenGrundsätzlich können alle Störungen am Bewegungsapparat die Haltungssteuerung belasten und den Körper zu einer unökonomischen Fehl- und Schonhaltung zwingen.
Daher sollten bei Rückenschmerzen Rückenschmerzen:Fasziendistorsionenimmer zunächst somatoafferente Fehlinformationen neutralisiert werden. Handelt es sich bei den Stressoren um Fasziendistorsionen, z. B. der unteren Extremität, sollten Techniken aus diesem Bereich zur Anwendung kommen.
Fasziendistorsionen können aber auch direkte Wirbelsäulenschmerzen Wirbelsäulenschmerzen:Fasziendistorsionenauslösen. In der folgenden Übersicht (Tab. 7.1) sind Distorsionstypen und ihre Beschwerdesymptomatik im Bereich der HWS, BWS und LWS zusammengefasst, die konkret am Beispiel eines LWS-Syndroms gezeigt werden (Abb. 7.23).

MERKE

Obwohl viele Patienten das Bild einer Fasziendistorsion zeigen, führt eine FDM-Therapie nicht bei allen zu einer nachhaltigen Besserung.

Das heißt, Typaldos Rechnung geht nicht immer auf!

Patientenbesprechung

Anhand der Anamnese und körperlichen Untersuchung sehen wir keine Indikation, Angelika und Inge nach dem FDM zu behandeln. Anders sieht es bei den beiden anderen Patienten aus.

Günter

Günter ist sportlich aktiv und leistet harte körperliche Arbeit. Na, wenn er nicht die typischen Zeichen einer Fasziendistorsion aufweist?!
Wir machen ein Spiel mit ihm. Er soll sich vorstellen, sein Therapeut sei taub und höre nichts.
Er könne seine Schmerzen nur darstellen, ohne dabei zu sprechen.
Das Spiel beginnt. Günter gibt deutliche Hinweise auf ein Triggerband in der Glutealregion, entlang dem M. tensor fasciae latae und der Peroneusloge rechts. Außerdem zeigt er am lumbosakralen Übergang das typische Bild einer Zylinderdistorsion und zwei Triggerbänder im zervikothorakalen Bereich, die beidseits von der Schädelbasis bis zum oberen Thorax ziehen.
Wir machen uns an die Arbeit, klären Günter über Schmerzen bei der Behandlung auf und korrigieren dann mit festem Daumendruck eine Distorsion nach der anderen. Es bietet sich an, dort anzufangen, wo der Patient die meisten Schmerzen aufweist, in Günters Fall am rechten Bein. Direkt nach der Korrektur soll Günter die Region belasten und rückmelden, ob es noch persistierende Schmerzen gibt (ggf. erfolgt eine weitere Korrektur).
Wenn Indikation und Durchführung korrekt gewesen sind, wird Günter die Praxis quasi schmerzfrei verlassen!

Roland

Auch Roland dürfte aufgrund seiner sportlichen Aktivität und vieler Weichteiltraumen in seiner Jugend fasziale Distorsionen aufweisen. Anamnestisch gab es aber keine typischen Anzeichen.
Bei einem Langstreckensportler wie Roland liegt die Schmerzwahrnehmungsschwelle höher als bei anderen Patienten. Er sollte daher nicht primär nach dem FDM therapiert werden. Zuerst muss die Ursache seiner BWS-Schmerzen, die vorrangig in Ruhe auftreten, abgeklärt und behoben werden. Anschließend sollten fasziale Distorsionen gelöst werden, um seine Kompensationsfähigkeit zu verbessern. Dann werden wir Roland gezielt auf eventuelle Belastungsschmerzen beim Sport ansprechen. Wenn wir ihn bewusst mit dieser Frage konfrontieren, wird er sicherlich einige wertvolle Informationen geben können.

Positional-Release-Techniken

Pathik Hagemann

Der zurechnungsfähige Mensch kann immer auch anders, der unzurechnungsfähige nie!

Robert Musil

Positional-Release-Techniken (PRT) Positional-Release-Techniken (PRT)stellen eine neuromuskuläre, osteopathische Behandlungsform dar, bei der schmerzhaft eingeschränkte Strukturen in eine Position größtmöglicher Entspannung gebracht werden. Solche Techniken werden in der osteopathischen Medizin Osteopathie:indirekte Methodenals indirekte Methode bezeichnet, da die beeinträchtigte Struktur von der Bewegungsbarriere weg- und nicht zu ihr hingeführt wird. Aus diesem Grund sind PRT PRT\tSiehe Positional-Release-Technikeneine ausgesprochen defensive Methode, die eine effektive und zugleich sanfte Behandlung akuter und chronischer Schmerzen des Bewegungsapparats ermöglicht.
Als Grundlage der heutigen PRT wurden in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts erste funktionelle Techniken durch Osteopathen wie Bowles, Hoover und W. L. Johnston entwickelt. Nach 1955 kamen die sog. Strain-Counterstrain-Techniken (SCS) Strain-Counterstrain-Techniken (SCS)von Lawrence Jones hinzu, die auch als Jones-Techniken Jones-Technikenbekannt sind. Sie sind eine erste systematische Sammlung von Techniken, die mit einigen Modifizierungen durch weitere Osteopathen in den letzten Jahrzehnten nun in ihrer Gesamtheit als Positional-Release-Techniken bezeichnet werden.

Systematische Untersuchung des Strain-Counterstrain-Phänomens

Der amerikanische Osteopath und Arzt Dr. Lawrence H. Jones führte als erster Therapeut eine systematische Untersuchung der Positional-Release-Phänomene durch. Jones erlebte eine Initialzündung, als er einen Patienten, der seit Wochen unter Schmerzen litt und auf keine bis dahin angewandte Therapiemethode reagierte, in eine schmerzfreie Position bringen wollte. Durch längeres Ausprobieren fand er schließlich eine Lage, die für den Patienten fast schmerzfrei war. Nachdem der Patient ca. 20 Minuten in dieser Position verharrte, konnte er sich zum Erstaunen aller bequem und ohne Beschwerden aufrichten. Die Schmerzen kehrten auch nicht mehr zurück, und der Patient erholte sich vollständig.
Daraufhin fing Jones an, das Phänomen näher zu untersuchen. Er fand heraus, dass es im Rahmen muskulärer Dysfunktionen muskuläre Dysfunktionen:Tenderpointsschmerzhafte Tenderpoints geben kann, die entweder in Nähe der Dysfunktion oder in antagonistisch wirkenden Muskelgruppen lokalisiert sind. Diese Tenderpoints Tenderpointssind nur bei der Palpation schmerzhaft und müssen entsprechend aufgesucht werden. Charakteristisch sind eine erhöhte Sensitivität und Spannung im Muskel- und Fasziengewebe in Verbindung mit einer segmentalen Gelenkstörung. Tenderpoints liegen meistens in dem Gewebe, das zum Zeitpunkt der Überlastung verkürzt war. Auf Druck reagieren sie deutlich empfindlicher als das umliegende Gewebe. Solche Schmerzpunkte findet man sowohl auf der Körpervorderseite als auch auf der Rückseite.
Dr. Jones widmete sich in seiner langjährigen Arbeit mit Patienten der Suche nach Entspannungspositionen Entspannungspositionen:Tenderpointsfür die jeweiligen Tenderpoints:
  • Tenderpoints:Entspannungspositionen Bringt man einen Patienten passiv in eine größtmöglich entspannte Position, damit die Überaktivität von Propriozeptoren, insbesondere der Muskelspindeln, reduziert wird, kommt es zur Schmerzlinderung. Schmerzlinderung:EntspannungspositionJones empfiehlt, diese Position 90 Sekunden zu halten, während sich der Patient völlig entspannt (Abb. 7.24).

  • Danach wird der Patient langsam wieder in die Neutralstellung zurückgeführt.

  • Die Positionierung erfolgt immer nur in die Bewegungsrichtung, in der die Schmerzen nachlassen. In der richtigen Position sollte der Schmerzpunkt Schmerzpunkte\tSiehe Tenderpointsvöllig oder weitgehend verschwinden. Häufig vergrößert sich dabei auch das Bewegungsausmaß, da die Muskulatur nicht mehr kontrahiert ist und die Faszien wieder mehr Flexibilität aufweisen.

Ein typisches Charakteristikum der SCS-Techniken SCS-Techniken\tSiehe Strain-Counterstrain-Technikenbesteht in exakten Vorgaben, welche Tenderpoints sich bestimmten Beschwerden zuordnen lassen und welche schmerzfreie Position jeweils dazugehört.

MERKE

Tenderpoints:DiagnostikTenderpoints dienen ausschließlich zur Diagnostik, zum Finden der korrekten Positionierung und zur Beurteilung der Behandlungseffektivität. Die Schmerzpunkte selbst werden nie mit Druck behandelt, was die Behandlung sehr angenehm für den Patienten macht.

Weiterentwicklungen der Strain-Counterstrain-Techniken

EsStrain-Counterstrain-Techniken (SCS):Weiterentwicklungen gibt mittlerweile eine Vielzahl von Techniken, die das Konzept der schmerzfreien Positionierung Positionierung:schmerzfreie, Technikenaufgegriffen und es durch zusätzliche therapeutische Maßnahmen erweitert bzw. modifiziert haben. Einige der bekannteren werden hier kurz vorgestellt.
Funktionelle Techniken
Bei den funktionellen Techniken funktionelle Technikenhandelt es sich um osteopathische Techniken, die von den Osteopathen Bowles und Hover Mitte des 20. Jahrhunderts zusammengetragen wurden und eine Weiterentwicklung durch Johnson erfuhren.
Hierbei wird die Position maximaler Gelöstheit (Release) Gelöstheit (Release), maximalenicht in Verbindung mit einem Tenderpoint gesucht, sondern indem der Therapeut die Gewebespannung Gewebespannung:Punkt/Position maximaler Gelöstheit (Release)im gesamten Areal beurteilt. Dazu werden mehrere Positionen, in denen sich der Gewebetonus eines Areals verringert, kombiniert oder addiert (auch als Stapeln bezeichnet). So wird der Punkt maximaler Gelöstheit letztlich dadurch erreicht, dass immer vom vorausgehenden Punkt aus weitere Bewegungsrichtungen getestet werden. Unter Beibehaltung der vorhergehenden Position wird so nach und nach eine weitere Komponente hinzugefügt, um eine immer größere Entspannung/Gelöstheit des Gewebes zu erreichen.
Fazilitierte Positional-Release-Technik
Positional-Release-Techniken (PRT):fazilitierte (FPR)Bei dieser von Stanley Schiowitz 1990 entwickelten Positional-Release-Methode wird eine schmerzhafte Region dreidimensional in die Position größtmöglicher Gewebeentspannung gebracht und dort gehalten. In der gehaltenen Position erfolgt zusätzlich eine Kompression, Torsion oder Traktion, um den erzielten muskulären Entspannungseffekt noch zu verstärken (fazilitieren bedeutet so viel wie verstärken, verbessern bzw. intensivieren). Diese Schritte können in beliebiger Reihenfolge oder auch in Kombination durchgeführt werden. Meist lässt sich schon nach 5–15 Sekunden ein Release in der betroffenen Region tasten.
Ein Charakteristikum von fazilitierten Positional-Release-Techniken (FPR) fazilitierte Positional-Release-Techniken (FPR)besteht darin, dass der Patient zunächst in der Sagittalebene stabilisiert wird, und zwar so, dass sich die natürliche anteroposteriore Biegung der Wirbelsäule im betroffenen Gebiet etwas abflacht. Indem die normale Lordose der HWS oder LWS bzw. die Kyphose der BWS etwas reduziert wird, kommt es zu einer Verkürzung und Entspannung der lokalen Muskulatur.
Erst danach erfolgt eine Positionierung weg von der Schmerzbarriere, die möglichst zur völligen Schmerzfreiheit des Patienten führen sollte.

MERKE

Bei der FPR-Technik wird in der schmerzfreien Halteposition eine Kompression, Torsion oder Traktion bzw. eine Kombination dieser Komponenten durchgeführt, um die Abnahme des Muskeltonus im entspannten Gewebe zu verstärken und zu beschleunigen.

FPR-Techniken senken den Tonus der oberflächlichen und der tiefen Muskeln im behandelten Gebiet. Da man davon ausgehen kann, dass bei den meisten Rückenschmerzen Rückenschmerzen:FPR-Technikenzumindest teilweise ein lokal gesteigerter Muskeltonus eine Rolle spielt, stellen FPR-Techniken eine wertvolle therapeutische Option für solche Patienten dar.
Fasziale Release-Techniken
Bei faszialen Release-Techniken Release-Techniken:faszialefasziale Release-Technikenwerden die Patienten ebenfalls in eine schmerzfreie Position gebracht. Dabei liegt der Fokus aber weniger auf einem Tenderpoint als auf dem Spannungszustand des Weichteilgewebes und der lokalen Faszien. Das behandelte Areal wird so lange am Punkt maximaler Gelöstheit maximale Gelöstheit (Release)gehalten, bis ein Release tastbar ist. Durch mehrmaliges Wiederholen dieses Vorgangs lässt sich eine Entspannung des Gewebes mit verbesserter Beweglichkeit erreichen.
Integrierte neuromuskuläre Inhibitionstechnik (INIT)
Imintegrierte neuromuskuläre Inhibitionstechnik (INIT) komplexen neuromuskuläre Inhibitionstechnik, integrierte (INIT)Behandlungsablauf dieser 1994 von Leon Chaitow entwickelten Technik ist die Einstellung der maximal gelösten Position nur ein Teilaspekt.
Zunächst wird ein Trigger- oder Tenderpoint aufgesucht und durch eine starke Kompression stimuliert. Erst danach erfolgt die Einstellung der maximal gelösten Position. Nachdem ein Release eingetreten ist, soll der Patient für ca. 10 Sekunden eine isometrische Kontraktion des betroffenen Gewebes herbeiführen. Anschließend wird das Gewebe gedehnt und der Zustand anhand des Tenderpoints Tenderpoints:integrierte neuromuskuläre Inhibitionstechnikkontrolliert.

Neurophysiologische Grundlagen von Positional-Release-Techniken

Imneurophysiologische Grundlagen:Positional-Release-Techniken Bemühen um ein besseres Verständnis der Wirkungsweise von Positional-Release-Techniken Positional-Release-Techniken (PRT):neurophysiologische Grundlagenhaben sich vor allem zwei Erklärungsansätze herauskristallisiert: ein neurologisches und ein zirkulatorisches Konzept.
Positional-Release-Techniken (PRT):neurologisches ErklärungsmodellDas neurologische Erklärungsmodell geht vor allem auf Arbeiten des Physiologen Irvin M. Korr zurück, der die Hauptursache somatischer Dysfunktionen somatische Dysfunktionen:neurologisches Erklärungsmodellin propriozeptiven Reflexen propriozeptive Reflexe:Muskelspindelnder Muskelspindeln sieht. Nach Korr entsteht eine somatische Dysfunktion, wenn in einer Situation, in der die über ein Gelenk ziehenden Agonisten und Antagonisten infolge einer muskulären Anstrengung verkürzt bzw. gedehnt sind, plötzlich eine zusätzliche Anspannung erforderlich wird. Der afferente Input der Muskelspindeln Muskelspindeln:propriozeptive Reflexein den bereits verkürzten und sich bei erneuter Kontraktion noch weiter verkürzenden Agonisten sinkt dabei kurzfristig fast auf null. Dadurch kommt es zu einer vermehrten -Aktivität in diesen Muskeln, die eine unverhältnismäßige Steigerung der propriozeptiven Reflexe der betroffenen Muskelspindeln bewirkt. Wird jetzt eine Muskeldehnung eingeleitet, löst sie eine afferente Überreaktion aus, die, von Muskelkrämpfen und Schmerzen begleitet, eine scheinbare Überlastung signalisiert.
Diese Situation wird schematisch für zwei benachbarte Muskeln an einem Gelenk gezeigt (Abb. 7.25).
  • Im oberen Bildabschnitt sieht man, wie die beiden Muskeln bei Neutralposition des Gelenks eine leichte tonische Spannung sowie geringe propriozeptive Aktivität propriozeptive Aktivitätaufweisen.

  • Im mittleren Bildabschnitt ist eine starke Überlastung dargestellt. In dieser Situation wird Muskel A stark überdehnt, sodass seine propriozeptive Aktivität entsprechend zunimmt, während sich Muskel B gleichzeitig stark verkürzt mit entsprechend geringerer afferenter Aktivität. Dies stellt an sich noch keine Pathologie dar. Würdenun eine langsame Rückführung in die Neutralposition erfolgen, hätte die kurzzeitige Überlastung keine Folgen.

  • Unterer Bildabschnitt: Falls es jedoch zu einer plötzlichen Überlastung Überlastung:propriozeptive Aktivitätkommt, kann die abrupte Anspannung des stark gedehnten Muskels A zu einer Dysfunktion führen. Der stark verkürzte Muskel B erfährt gleichzeitig eine plötzliche Dehnung, die eine schnelle Verlängerung auslöst. Daher signalisiert Muskel B eine Überlastung, noch bevor er seine Ausgangslänge erreicht hat, und die Propriozeptoren im antagonistischen Muskel A melden gleichzeitig verfrüht eine angebliche Überdehnung zurück. Zusammengenommen wird dadurch eine Bewegung des Gelenks in die Ausgangslage unmöglich gemacht.

Mit SCS-Techniken lassen sich Gelenk und Muskeln wieder in die ursprüngliche Position vor der Überlastung zurückführen. Dabei werden die Antagonisten so stark verkürzt, dass die propriozeptive Meldung einer Überlastung unterdrückt wird. In gewisser Hinsicht kann man von einem Reset der betroffenen Propriozeptoren und damit des Muskeltonus sprechen.
Ausgehend von der Erkenntnis, dass Regionen mit einer Weichteilirritation Ischämie:zirkulatorisches Erklärungsmodellbzw. somatischen Dysfunktion somatische Dysfunktionen:zirkulatorisches Erklärungsmodellhäufig eine lokal begrenzte Ischämie aufweisen, wurde ein zirkulatorisches Erklärungsmodell entwickelt. Im Vordergrund steht dabei die Vorstellung, dass solche ischämischen Bereiche an der Entstehung lokaler Schmerzen und schmerzhafter Tenderpoints beteiligt sind. Indem Positional-Release-Techniken Positional-Release-Techniken (PRT):zirkulatorisches Erklärungsmodellden Muskeltonus reduzieren, sodass die betroffenen Muskeln zu ihrer Ausgangslänge zurückkehren können, führen sie zu einer lokalen Mehrdurchblutung und damit auch zu einer verbesserten Sauerstoffversorgung, die nach dem zirkulatorischen Modell für die Therapieeffekte verantwortlich sein sollen.

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