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B978-3-437-58830-3.00008-8

10.1016/B978-3-437-58830-3.00008-8

978-3-437-58830-3

a–e Viszerale Schnelltests im viszerale Schnelltests:im BeckenbereichBeckenbereich: a) Blasenregion, b) Uterusregion, c) Seitenlogen des kleinen Beckens, d) rechts und links neben der Fossa ischioanalis, e) Fossa ischioanalis

[K326]

a–e Viszerale Schnelltests im Dünndarm- und viszerale Schnelltests:im Dünndarm- und FlankenbereichFlankenbereich: a) Mittelbauch links, b) Mittelbauch rechts, c) Unterbauch links (Sigma), d) Unterbauch rechts (Ileozäkalbereich), e) Nierenloge

[K326]

a–c Viszerale Schnelltests subdiaphragmaler viszerale Schnelltests:subdiaphragmaler StrukturenStrukturen: a) Oberbauch, b) rechts subdiaphragmal, c) links subdiaphragmal

[K326]

a–c Viszerale Schnelltests von Halseingeweiden und myofaszialen Strukturen des viszerale Schnelltests:Halseingeweide und intrathorakale StrukturenThorax. Letztere lassen sich nur begrenzt beurteilen, da die BWS und Rippen die Untersuchung stark einschränken. a) intrathorakale Faszien medial, b) intrathorakale Faszien rechts und links, c) Halseingeweide rechts und links

[K326]

Spinale Reflexbögen. Schemazeichnung viszeraler viszerale ReflexbögenReflexbögen:viszeraleReflexbögen, vereinfacht dargestellt.

[L126]

Verlauf spinaler spinale ReflexbögenReflexbögen:spinaleReflexbögen: Drei präganglionäre Axone mit Perikarya im Seitenhorn verlassen das Rückenmark über die Vorderwurzel. Je nach dem Zielgewebe, das sie innervieren, findet die synaptische Umschaltung auf das postganglionäre Neurone:postganglionäreNeuron entweder im zugehörigen GrenzsstrangganglionGrenzsstrangganglion, in einem benachbarten Ganglion (Axon im Grenzstrang nach unten verlaufend) oder in einem prävertebralen Ganglion statt. Die somatische AfferenzenAfferenzen der vegetativen Reflexbögen:vegetativeReflexbögen werden von somatischen und viszeralen viszerale AfferenzenAfferenzen:viszeraleAfferenzen:somatischeAfferenzen derselben somatischen und viszeralen Organe gebildet, die auch von den efferenten Schenkeln vegetativ innerviert werden. In jedem Reflexbogen sind mindestens ein, meist jedoch mehrere spinale Interneurone vorhanden.

[E590]

Schematische Darstellung eines hyperaktiven oder fazilitierten hyperaktives Segmentfazilitiertes SegmentSegments. Die Basisaktivität:fazilitiertes SegmentBasisaktivität des Segments wird über die Summation von mechanozeptiven (blau) und nozizeptiven Reizen (grau) reguliert. a) Durch einen segmentalen Bewegungsverlust verringern sich die mechanozeptiven Afferenzen:mechanozeptiveAfferenzen (blau); das führt zu einem hyperaktiven Segment mit pseudoradikulären Symptomen. Vertebragene vertebragene DysfunktionenDysfunktionen stellen sich eher monosegmental dar. b) Infolge einer viszeralen Störung (z. B. Zystitis, grau) vermehren sich die nozizeptiven Afferenzen:nozizeptiveAfferenzen; das führt durch den Organbezug zu einem hyperaktiven Segment. Übertragene Schmerzen (Referred Pain) manifestieren sich in Head-Zonen und MacKenzie-Zonen bzw. -Maximalpunkten. Vertebragene Dysfunktionen stellen sich eher multisegmental dar.

[O587]

Pseudoradikuläre Syndrome nach Brügger, Lewit sowie Hansen und Schliack. Bei einer Gelenkstörung führt eine reflektorisch entstandene Veränderung der Muskulatur zur pseudoradikuläre Syndrome:HyperalgesieHyperalgesie.

[O567]

Sklerotome der Sklerotom(e):WirbelbögenWirbelbögen und Processus Sklerotom(e):Processus spinosiProcessus spinosi:Sklerotomespinosi sowie organbezogene Sklerotom(e):organbezogene ZuordnungZuordnung: a) Herz, b) Magen, c) Leber und Gallenblase, d) Colon descendens bis Rektum und Urogenitaltrakt. Schema nach Mackenzie.

[O567]

Entwicklung des Vorderdarm:EntwicklungVorderdarms: MagenrotationMagenrotation, Aszension von Leber, Omentum majus und Omentum minus

[L127]

DarmrotationDarmrotation: a) ab ca. 4. Entwicklungswoche physiologischer Nabelbruch, physiologischerNabelbruch, expansives Wachstum des Mitteldarms, b) Rotation von 90 gegen den Uhrzeigersinn, c) durch Wachstum des oralen Schenkels der NabelschleifeNabelschleife weitere Darmrotation um 180

[S010-17, L127]

MacKenzie-Maximalpunkte

[O567]

Tab. 8.1
Maximal-Punkt Topographische Lokalisation Segmentale Lokalisation Krankheit
Boas Links neben dem 7. bis 10. Brustwirbeldorn Th 7 bis Th 9 GastritisUlcus ventriculi
Rechts neben dem 12. Brustwirbeldorn Th 9 Ulcus duodeniCholezystitisCholelithiasis
Katsch Im Epigastrium links von der Medianlinie und links neben dem 7. bis 10. Brustwirbeldorn Th 8 Akute Pankreatitis
Kohlrausch Unmittelbar rechts neben dem 7. Halswirbeldorn C 6 und C 7 Krankheiten der Trachea und des Mediastinums
Unmittelbar neben dem 3. bis 5. Brustwirbeldorn Th 3 bis Th 5 Krankheiten des Herzens
2 Querfinger rechts bzw. links vom 5. bis 7. Brustwirbeldorn Th 5 und Th 6 Krankheiten der Lunge
2 Querfinger rechts vom 6. bis 8. Brustwirbeldorn Th 6 und Th 7 Krankheiten der Gallenblase
2 Querfinger links vom 8. Brustwirbeldorn Th 7 Krankheiten des Magens
Unmittelbar rechts bzw. links vom 10. Brustwirbel- bis 2. Lendenwirbeldorn Th 9 und Th 10 Krankheiten des Darmes
Links neben dem 2. bis 5. Lendenwirbeldorn Th 12 Krankheiten des weiblichen Genitales
Unmittelbar rechts neben dem Steißbein S 4 und S 5 Krankheiten des Sigmas und des Rektums
Libmann Unterhalb der linken Ohrmuschel C 3 Angina pectoris
McBurney Auf der Verbindungslinie von Nabel und rechter Spina iliaca ventralis, etwa 5 cm von letzterer entfernt Th 10 und Th 11 Akute Appendizitis
Mussy-Westphal In Fossa supraclavicularis neben dem Ansatz des M. sternocleidomastoideus, rechts und links je nach Seitenlokalisation der Organkrankheit C 3 PneumoniePleuritisCholelithiasisAngina pectoris
Rosenstein In Linkslage des Patienten etwa 5 cm medial und 3 cm unterhalb von der rechten Spina iliaca ventralis Th 11 und Th 12 Akute Appendizitis

Viszerale Osteopathie

Thomas Kia

Stephan Klemm

  • 8.1

    Viszerale Untersuchung282

    • 8.1.1

      Ablauf und Aufbau von System- und vegetativer Anamnese283

    • 8.1.2

      Körperliche Untersuchung auf viszerale Dysfunktionen284

    • 8.1.3

      Voraussetzungen für eine osteopathische Behandlung284

    • 8.1.4

      Safety-, Provokations- und Mobilitätstests286

  • 8.2

    Grundlagen der viszeralen Untersuchung und Therapie288

    • 8.2.1

      Passive Bewegung (Motrizität)288

    • 8.2.2

      Mobilität289

    • 8.2.3

      Motilität290

  • 8.3

    Neurophysiologische Grundlagen für viszerales Arbeiten291

    • 8.3.1

      Metamerie und viszerale Reflexbögen291

    • 8.3.2

      Organbedingte Schmerzen292

    • 8.3.3

      Modell des hyperaktiven Segments und seine praktische Bedeutung294

    • 8.3.4

      Hyperalgetische Zonen mit Organbezug296

    • 8.3.5

      Afferenzen aus organfixierenden und umgebenden Hüllstrukturen300

    • 8.3.6

      Rückenschmerzen und viszerales System – strukturiertes Vorgehen in der Praxis300

  • 8.4

    Fasziale Grundlagen für viszerales Arbeiten302

    • 8.4.1

      Was sind Faszien?302

    • 8.4.2

      Das Zwerchfell als Motor der viszeralen Motilität303

    • 8.4.3

      Viszerale und fasziale Verbindungen303

    • 8.4.4

      Vaskulärer Einfluss306

    • 8.4.5

      Zusammenfassung306

Wir entwickeln Modelle von unserer Sicht der äußeren Welt. Je mehr Informationen wir haben, umso mehr verfeinern wir unser Modell. Dann erzählen wir uns eine Geschichte über das, was die äußere Welt ist.

Daniel Monti

viszerale OsteopathieDie viszerale viszerale UntersuchungUntersuchung sowie das direkte Arbeiten an und mit Organen und Viszera bilden eine der drei Säulen der Osteopathie und einen wesentlichen Unterschied zu bestehenden Therapiekonzepten. In diesem Kapitel soll in erster Linie auf die Systemanamnese und die Struktur der weiteren osteopathischen Untersuchung eingegangen werden.

Darüber hinaus sollen viszerale Bewegungen unter osteopathischen Gesichtspunkten beschrieben werden. Die neurophysiologischen sowie faszialen Grundlagen für das viszerale Arbeiten, praxisnah für Untersuchung und Therapie aufgeführt, schließen das Kapitel ab.

Viszerale Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung (Kap. 4.3) erfolgen in chronologischer Reihenfolge:
  • Inspektion

  • Posturologie/Typologie

  • Safety-/Provokationstests der geschädigten Struktur

  • Suche nach Dynamikverlust

  • Suche nach Dysfunktion der Steuerungssysteme

  • Suche nach Dysfunktion im Haltungssystem

  • Suche nach Dysfunktion im viszeralen System

  • Suche nach Matrixdysfunktion

An erster Stelle führt die Anamnese zu einer Wahrscheinlichkeitsdiagnose:AnamneseAnamnese:WahrscheinlichkeitsdiagnoseWahrscheinlichkeitsdiagnose. Bei Patienten in der osteopathischen Praxis steht hier meistens die BeschwerdeanamneseBeschwerdeanamnese im Vordergrund. Spezifische Symptome eines jeden Gewebes, die durch seine nozizeptive Versorgung, Lage, die Art der Verletzung etc. bedingt sind, liefern Informationen für eine klinische Beurteilung (clinical reasoning),klinische Beurteilung (clinical reasoning) mit der sich die wahrscheinlich geschädigte Struktur eingrenzen und teilweise auch die Schwere der Schädigung einschätzen lässt (Kap. 4.2, PQRST-Schema).
Die Anamnese der Körpersysteme:AnamneseAnamnese:KörpersystemeKörpersysteme (SystemanamneseSystemanamnese und Anamnese:vegetativevegetative Anamnese)vegetative Anamnese als erweiterte osteopathische Untersuchung hilft abzuklären, ob zusätzlich vegetative Störungen vorliegen, die für das klinische Beschwerdebild des Patienten verantwortlich sein könnten.
Die Hauptbeschwerden oder auch Leitsymptome bei viszeralen Dysfunktionen führen den Osteopathen recht schnell zu einer vegetativen sowie SystemanamneseSystemanamnese hin. Mit einer Sozial- und SozialanamneseFamilienanamneseFamilienanamnese sowie Fragen zum Gebrauch von Medikamenteneinnahme:AnamneseGenussmittel, AnamneseGenussmitteln und zur Medikamenteneinnahme (gut 30 % aller Störungen hängen mit Medikamenten zusammen) schließt sich der Kreis der Untersuchungen. Zur Durchführung der Systemanamnese benötigt der Osteopath fundierte Kenntnisse der Organanatomie und -Systemanamnese:Organanatomie und -topografietopografie. Wie so oft ergibt sich aus dem Wissen über die Physiologie auch die Pathologie der jeweiligen Organe und Systeme.
Eine komplette Anamnese lässt sich gut in weniger als zehn Minuten erheben. In 80 % der Fälle erlauben die erhobenen Daten, eine Diagnose zu stellen oder die Verdachtsdiagnosen stark einzugrenzen. Somit muss der Osteopath differenzialdiagnostisch tätig werden und versuchen, mittels einer weiterführenden körperlichen Untersuchung sicher auszuschließen, dass das untersuchte Gewebe pathologisch verändert ist. Den Leit- oder Schlüsselsymptomen fällt hierbei eine zentrale Rolle zu. Erst hieraus ergibt sich eine Indikation zur weiteren Behandlung.
In der darauf folgenden InspektionInspektion gilt es auf Narben, Hautveränderungen, Schwellungen oder Einziehungen des Abdomens, Veränderungen des Thorax etc. zu achten. Einige organische Erkrankungen sind auf den ersten Blick erkennbar, beispielsweise eine Facies mitralis. So zeigt sich bei Patienten mit einer länger bestehenden Mitralklappenstenose:Facies mitralisFacies mitralis:MitralklappenstenoseMitralklappenstenose aufgrund des peripheren Sauerstoffdefizits eine rötlich-livide Verfärbung der Wangen mit Lippenzyanose. viszerale Dysfunktionen:TypologieTypologie:viszerale DysfunktionenTypologie und viszerale Dysfunktionen:PosturologiePosturologie:viszerale DysfunktionenPosturologie (Kap. 4.3.1) sowie die aktuelle Körperhaltung und Körpersprache (Kap. 4.3.3) geben ebenfalls klinische Hinweise auf das Vorliegen viszeraler Störungen.
Im Anschluss werden Ablauf und Aufbau der vegetativen und Systemanamnese dargestellt, auf der viszerale Safety- und Provokationstests sowie die Mobilitätsuntersuchung aufbauen, die beide als Teile der körperlichen Untersuchung (Kap. 4.3) zu betrachten sind.

Ablauf und Aufbau von System- und vegetativer Anamnese

Um einen Überblick über die Systemanamnese:Ablauf/AufbauLeitsymptome zu bekommen, vegetative Anamnese:Ablauf/Aufbauempfiehlt es sich, anfangs offene Fragen zu stellen: Welche Beschwerden führen Sie zu mir? Darauf folgen dann gezielte Fragen zur Lokalisation, Dauer, Stärke, Art der Beschwerden, zu den Auslösern sowie zu eventuellen Begleitbeschwerden. Geeignete Fragestile sind:
  • halbgeschlossene Fragen (Alternativfragen)

  • geschlossene Fragen (mit ja oder nein zu beantworten, um einen isolierten Bereich bzw. Sachverhalt einzugrenzen)

  • Suggestivfragen

Im Wesentlichen werden auf den Patienten abgestimmte Frageformen verwendet. Patienten, die eine schlechte Selbstwahrnehmung haben, können besser mit Alternativfragen umgehen. Diese erlauben dem Osteopathen zudem, spezifische Symptome einer Struktur zu erfassen. Geschlossene Fragen helfen, bei redseligen Patienten zu einem Ergebnis zu kommen und die Beschwerdesymptomatik spezifisch einzugrenzen. Suggestivfragen ermöglichen ebenfalls eine Spezifizierung der Symptome, die der Patient aufgrund seines fehlenden medizinischen Hintergrunds so nicht formuliert hätte. Letztere sind zurückhaltend zu verwenden, da nicht jeder Patient einer Fehleinschätzung des Behandlers widerspricht.
Vegetative Anamnese
Bei der vegetativen vegetative AnamneseAnamnese:vegetativeAnamnese soll in Abhängigkeit von den Symptomen des sich abzeichnenden Krankheitsbilds nach folgenden Kriterien gefragt werden:
  • Größe/Gewicht: Veränderungen?

  • Appetit, Durstgefühl: möglichst mit Mengenangaben

  • Übelkeit, Erbrechen: mögliche Auslöser, Häufigkeit, Begleitsymptome (Schwindel)?

  • Schlaf: Dauer, Störungen, Müdigkeit, Schlafposition, Nachtschweiß?

  • Defäkation: Häufigkeit, Konsistenz, Farbe, Blut?

  • Miktion: Häufigkeit, Menge, tagsüber/nachts, Farbe, Schmerzen, Kontinenz?

  • Atmung: Luftnot, wann, wobei? Begleitsymptome?

  • Husten: mit oder ohne Auswurf?

  • Genussmittel, Drogen

  • Haarausfall, Veränderungen der Hautanhangsorgane?

  • Hormoneller Zyklus: regelmäßig, Schmerzen, Dauer?

  • Libido/Potenz: offen und ohne Umschweife höflich fragen.

Systemanamnese
Anschließend gibt die SystemanamneseSystemanamnese mit gezielten Kernfragen einen Überblick über die Funktion der Körpersysteme. Anhand einer Systemanamnese kann zwischen einer eventuell bestehenden vegetativen Begleitsymptomatik oder einer organbedingten Dysfunktion unterschieden werden. Sie muss vollständig sein, wobei die Abfolge an die Ergebnisse der vegetativen Anamnese angepasst werden kann:
  • HNO

  • Nervensystem

  • Herz-Kreislauf-System

  • Atmung

  • Gastrointestinaltrakt

  • Urogenitaltrakt

  • Haut

  • Endokrinologie

Am Beispiel unseres Patienten Christiano soll hier der mögliche Ablauf einer vegetativen Anamnese und Systemanamnese (orientiert an den Leitsymptomen und dem derzeitigen Beschwerdebild) geschildert werden.

Patientenbesprechung

Christiano

Christiano, ein 25-jähriger Mann, wirkt etwas aufgeregt, spricht schnell und viel, ist ängstlich-nervös und ein etwas weinerlicher Typ.

Symptomatik

  • Leitsymptom/Hauptbeschwerden: Schmerzen im Oberbauch seit 3 Monaten

    • stechend, nagend, Nüchternschmerzen, nicht belastungsabhängig

    • Intensität variabel, nachts schlimmer, keine eindeutige Besserung bei Nahrungsaufnahme, manchmal sogar Verschlimmerung sofort nach der Mahlzeit

    • tage- oder wochenlange symptomatische Perioden im Wechsel mit wochen- bis monatelangen asymptomatischen Perioden

  • Verdauungsprobleme, Völlegefühl nach Mahlzeiten; seit 10 Tagen Übelkeit nach Mahlzeiten, seit 2 Tagen Erbrechen

  • Sonstiges: Leistungsknick seit 2 Monaten; keine Atemnot bei Belastung; anderer Schmerzcharakter als bei den Herzbeschwerden im Jahre 2004.

Vegetative Anamnese

  • Inappetenz, Gewichtsabnahme (4 kg in 2 Monaten)

  • Durchschlafstörungen wegen Schmerzen

  • Erbrechen, gestern mit schwarzen Krümeln (aus Sorge deshalb zum Arzt gegangen)

  • Schwarzfärbung des Stuhls seit 3 Tagen

Systemanamnese

  • Gallenblasen-OP 1999

  • Hypercholesterinämie

  • Allergien: keine bekannt

  • Medikamente: Viagra, Metoprolol, Simvastatin

  • Genussmittel: 2 Flaschen portugiesischer Wein: So kam Christiano ganz schnell zu einem Ulcus ventriculi.

Körperliche Untersuchung auf viszerale Dysfunktionen

Im obigen Beispiel zeigte sich eine viszerale Dysfunktionen:körperliche Untersuchungviszeralekörperliche Untersuchung:viszerale Dysfunktionen Pathologie bei Christiano, die allein aufgrund der erhobenen Anamnese (Red Red Flags:AnamneseFlagsAnamnese:Red Flags: Nüchternschmerz, Schmerzen in Verbindung mit Nahrungsaufnahme, nächtliche Schmerzen, progressiver Verlauf, Erbrechen mit schwarzen Krümeln und schwarz verfärbter Stuhl) eine osteopathische Behandlung ausschließen würde.
In der täglichen osteopathischen Praxis sind eher Patienten mit viszeralen Dysfunktionen und/oder funktionellen neurovegetativen neurovegetative Störungen:funktionelleStörungenfunktionelle Störungen:neurovegetative anzutreffen. Unser Lebensstil, Ernährung, psychische Faktoren (Kap. 10), Traumen, postoperative Narben und postinflammatorische Adhäsionen sind nur einige mögliche Ursachen hierfür. Insofern sind Untersuchung und Befunderhebung nicht immer einfach. Bei ernsten Pathologien treten zumeist eindeutige klinische Zeichen auf. Ein akutes Abdomen, ein Herzinfarkt oder eine Zystitis sind meistens klar umschriebene Krankheitsbilder, bei denen der Osteopath sofort eine Überweisung veranlassen würde.
Funktionelle Störungen des viszeralen viszerales System:funktionelle StörungenSystemsfunktionelle Störungen:viszerales System, die sich klinisch weniger deutlich äußern, werden oft nur als Nebenbefunde entdeckt, da die meisten Patienten nicht unter akuten Einschränkungen leiden. Einen Befund wie Defäkation 6 täglich, eher dünn, seit einer Gallenextraktion vor 4 Jahren mit postoperativen Komplikationen und Wundheilungsstörungen werden Patienten zwar als unangenehm, aber auf Dauer doch als normal empfinden.
Die meisten Patienten, die einen Osteopathen konsultieren, sind es einfach nicht gewohnt, viszerale oder neurovegetative Störungen anzusprechen. Sie sind eher auf Beschwerden im Bewegungssystem fixiert und meist überrascht, wenn bei bestehenden Rückenschmerzen zusätzlich zur Untersuchung des Bewegungsapparats auch eine Untersuchung der Viszeralorgane erfolgt. Mit zunehmender Beliebtheit der Osteopathie in den letzten Jahren und der damit verbundenen besseren Aufklärung verlagert sich das Gewicht allerdings mehr und mehr. So wenden sich Patienten mit DysmenorrhöDysmenorrhö, MigräneMigräne, VerdauungsstörungenVerdauungsstörungen und weiteren Diagnosen teilweise direkt an ihren OsteopathenOsteopathen:als erste Anlaufstelle als erste Anlaufstelle (first contact practitioner) oder werden vom behandelnden Hausarzt oder Facharzt dorthin überwiesen.
Generell müssen aber vor Beginn einer osteopathischen Behandlung sämtliche red flags ausgeschlossen werden. Ein differenzialdiagnostisches Vorgehen bildet daher die Grundlage für die Behandlungsindikation.

Voraussetzungen für eine osteopathische Behandlung

Die Indikation zur Behandlung ergibt sich osteopathische Behandlung:Voraussetzungendurch einen osteopathischen Schnelltest (z. B. Provokations test) mit positivem viszeralem Untersuchungsergebnis. Einige Grundregeln helfen dem OsteopathenOsteopathen:Grundregeln der Behandlung:
  • Die osteopathischen Befunde müssen mit der Symptomatik des Patienten – hier Rückenschmerzen – in Zusammenhang stehen.

  • Findet sich kein eindeutiger Zusammenhang zwischen Symptomen und Befunden, birgt die Behandlung ein gewisses Risiko.

  • Wenn sich das Beschwerdebild des Patienten (trotz Besserung des osteopathischen Befunds) nach ca. dreimaliger Behandlung nicht signifikant (mind. 50 %) bessert, muss man seine eigenen Fähigkeiten in Bezug auf das bestehende Problem infrage stellen und eine schulmedizinische Abklärung veranlassen.

Hierbei hat sich folgendes Prozedere bewährt: den Patienten zum Arzt überweisen und den Kurzbefund (Leitsymptome, Anamnese, Verdachtsdiagnose und Testergebnisse) mitgeben, verbunden mit der Bitte um weitere Abklärung.

Safety-, Provokations- und Mobilitätstests

Eine Verdachtsdiagnose aus der Anamnese sollte mit Provokations- und Mobilitätstests bestätigt werden.
Safety-Tests und Ausschlusskriterien
Klassische Safety-TestsSafety-Tests dienen dazu, viszerale Pathologien wie z. B. Raumforderungen, entzündliche Prozesse oder Infektionen klinisch auszuschließen. Bei akuter Appendizitis:Safety-TestsAppendizitisSafety-Tests:Appendizitis wären z. B. Abwehrspannung über dem Zäkum (McBurney-PunktMcBurney-Punkt, Lanz-Punkt),Lanz-Punkt Provokation des Douglas-Raums durch rektale Untersuchung oder Schmerzprovokation durch Ausstreichen des Kolons gegen den Uhrzeigersinn zur Appendix hin (Rovsing-Zeichen)Rovsing-Zeichen positive Safety-Tests.
Es gibt eine Vielzahl klassischer medizinischer ProvokationstestsProvokationstests. Sie bilden die Grundlage für viszerale Sicherheitstests, um anhand von drei Parametern entscheiden zu können, ob wir osteopathisch tätig werden dürfen oder nicht.

Kontraindikationen für viszerales Arbeiten

Absolute Kontraindikationen

  • Positive Red viszerales Arbeiten:KontraindikationenRed Flags:Kontraindikation für viszerales ArbeitenFlags: Deutlicher Druckschmerz und Abwehrspannung sind Hinweise für:

    • akute Infektionen (z. B. Sigmadivertikulitis:Kontraindikation für viszerales ArbeitenAppendizitis:Kontraindikation für viszerales ArbeitenAppendizitis, Sigmadivertikulitis)

    • Entzündungen von Organen oder Viszera (z. B. akuter Schub einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung, Schwangerschaft:Kontraindikation für viszerales ArbeitenPankreatitis:Kontraindikation für viszerales ArbeitenDarmerkrankung:chronisch-entzündliche, Kontraindikation für viszerales ArbeitenBauchaortenaneurysma:Kontraindikation für viszerales ArbeitenPankreatitis)

  • Bestehende Pathologie, die viszerales Arbeiten verbietet (z. B. ein ausgedehntes Bauchaortenaneurysma)

  • Tastbare Resistenz als Hinweis auf eine Raumforderung (Tumor unklarer Dignität)

  • Postoperativ in den ersten 8 Wochen nach abdominellen und thorakalen Eingriffen

Relative Kontraindikationen

  • Vorliegen einer Schwangerschaft

  • Einnahme blutverdünnender Medikamente

Red Flags: Druckschmerz, Abwehrspannung und Resistenz
Deutliche Schmerzen bei der Palpation, Abwehrspannung und tastbare Resistenz weisen auf eine Pathologie hin, wobei jeder einzelne Parameter bereits als Red Flag für viszerales Arbeiten gilt.
Deutlicher Red Flags:DruckschmerzDruckschmerzDruckschmerzRed Flags: Mittlerer oder starker Schmerz bei der Palpation, der noch längere Zeit nach dem Provokationstest persistiert. Eine Cholezystitis verursacht z. B. einen deutlichen, persistierenden Schmerz bei der Palpation (jump-sign),jump-sign:CholezystitisCholezystitis:jump-sign der sich gut von einer Überempfindlichkeit unterscheiden lässt; typisch ist auch eine lokale Abwehrspannung im rechten Oberbauch.
Abwehrspannung: lokale oder generalisierte Erhöhung des Muskeltonus der Bauchdecke. Red Flags:AbwehrspannungAbwehrspannungAbwehrspannung bei der Palpation weist auf einen entzündlichen Prozess hin. Eine akute Cholezystitis kann im Anfangsstadium mit einer lokalen Abwehrspannung im rechten Oberbauch einhergehen. Im fortgeschrittenen Stadium (z. B. perforierte Cholezystitis mit Peritonitis) zeigen sich neben einer generalisierten Abwehrspannung Allgemeinsymptome wie Fieber, Erbrechen und deutliche Schonhaltung. Patienten mit dieser Klinik werden sich selten in einer osteopathischen Praxis einfinden.
ResistenzResistenz: tastbare Struktur, Red Flags:Resistenzdie nicht in den Bauchraum gehört (RaumforderungRaumforderung:Dignität). Ein raumfordernder Prozess kann z. B. ein Tumor oder eine Zyste sein. Alle tumorösen Veränderungen im Viszeralbereich müssen auf ihre Dignität überprüft werden (benigne, maligne, entzündliche Raumforderung). Eine tastbare Resistenz geht meist nicht mit Abwehrspannung einher.

MERKE

Deutlicher Druckschmerz, Abwehrspannung und Resistenz bei der Palpation des Abdomens gelten als Red Flags. In dem Fall ist eine weiterführende Diagnostik mit bildgebenden Verfahren oder Laborwerten erforderlich.

Als weitere Möglichkeit für SicherheitstestsSicherheitstests (Safety-Tests) mit gleichzeitiger viszeraler Provokation bieten sich viszerale Schnelltests an.
Viszerale Schnelltests mit Provokation
Hierunter versteht man eine möglichstviszerale Schnelltests:mit Provokation standardisierte Untersuchung der regionalen Empfindlichkeit und des Gewebewiderstands. Mit ProvokationstestsProvokationstests werden kleines Becken, Fossa ischioanalis (Abb. 8.1), Oberbauch, Mittel- und Unterbauch (Abb. 8.2 und Abb. 8.3) sowie der Thorax (myofaszial) und die Halsorgane (Abb. 8.4) untersucht. Parameter wie Empfindlichkeit und Widerstand bei der Palpation des Gewebes lassen eine Dysfunktion vermuten.
Nach einem positiven Schnelltest folgt als zweiter Schritt eine Mobilitätsuntersuchung der regionalen Organe und Viszera, der ligamentären und faszialen Strukturen.
Findet sich eine regionale Mobilitätseinschränkung dieser Strukturen, wird der Osteopath versuchen, die viszeralen, parietalen und kraniosakralen Befunde mit den Symptomen des Patienten in Beziehung zu setzen, um zu einer Arbeitshypothese zu kommen.
Nach einem Überblick über den praktischen Ablauf der viszeralen Untersuchung (mit Anamnese, Provokations- und Mobilitätstests) soll nun auf die theoretischen Grundlagen der viszeralen Untersuchung und Therapie eingegangen werden.

Grundlagen der viszeralen Untersuchung und Therapie

Klassisch werden drei verschiedene Bewegungsarten der viszerale UntersuchungOrgane und Viszera beschrieben.

Passive Bewegung (Motrizität)

Per Definition bezeichnet MotrizitätMotrizitätBewegungen:passive die Bewegung von Organen, die zustande kommt, wenn der Körper in Bewegung ist. Dabei handelt sich um eine rein passive Bewegung, die vom somatomotorischen System abhängig ist. Neigt man den Oberkörper z. B. nach links, verlagern sich die frei beweglichen Organe nach links, während an den Organaufhängungen in der rechten Bauchhöhle ein Zug ausgeübt wird. Beim Joggen bewegen sich die Organe im Laufrhythmus auf und ab. Die Motrizität hat in der täglichen Praxis keine Relevanz. Bei Rückenschmerzen könnte sie rein theoretisch eine Rolle spielen. Postinflammatorische Restriktionen:postinflammatorischeRestriktionenposturale Aktivität:postinflammatorische Restriktionen oder Kongestionen können durch Druck (z. B. auf die Bauchwand) oder Zug (z. B. über das viszerale Fasziensystem) die posturale posturale Aktivität:KongestionenAktivitätKongestionen:posturale Aktivität steigern. Die sonst auf Ökonomie bedachte Haltungskontrolle kann somit durch das viszerale System gestresst werden.

Mobilität

Unter MobilitätMobilität ist die räumliche Bewegung zu verstehen, mit der sich Organe unter dem Einfluss des Diaphragmas absenken. Im Folgenden soll das Zwerchfell – als Motor der Bewegung im Rahmen der Atmungsfunktion und in seiner klinischen Bedeutung für die Mobilität der Viszera – besprochen werden.
Das Zwerchfell
In physiologischer Ruheatmung:physiologischeRuheatmungZwerchfell:Ruheatmung, physiologische Zwerchfell:MobilitätMobilität:Zwerchfellkommt es zu keiner räumlichen Bewegung der Organe. Durch die umgebenden parietalen Strukturen werden sie gleichmäßig komprimiert, was zu einer Volumen-, aber nicht zu einer räumlichen Veränderung führt.Zwerchfell Erst bei vertiefter Inspiration senkt sich das Centrum tendineum mit den beiden lateralen Zwerchfellkuppeln ab.
Atemmechanik
Das Zwerchfell ist nicht nur als Kolben in einem Zylinder (dem Thorax) zu sehen. Sowohl der Kolben als auch der Zylinder verändern sich bei vertiefter Inspiration. Das Zwerchfell ist der kontraktionsfähigste Muskel unseres Körpers. Bei maximaler Inspiration kann sich dieser Muskel um mehr als 55 % verkürzen. Bis zu zwei Drittel des intraabdominellen Volumens unterhalb der Zwerchfellkuppeln können dadurch aus dem Thorax herausbewegt werden.
Physiologisch lässt sich die Atemmechanik:ZwerchfellAtemmechanikZwerchfell:Atemmechanik des Zwerchfells in vier Abschnitte unterteilen:
  • RuheatmungRuheatmung: Die lateralen Zwerchfellkuppeln senken sich ab und bilden mit dem in der Mitte stehenden Centrum tendineum ein Zelt. Der mittlere Anteil bleibt stabil. Im unteren Thorax erhöht sich dadurch die Spannung ohne Bewegungsamplitude.Atemmechanik:Thoraxspannung ohne Bewegungsamplitude

  • Vertiefte Atmung:vertiefte, ZwerchfellAtmungZwerchfell:Atmung, vertiefte: Das Zwerchfell senkt sich nach ventral und kaudal weiter ab. Dadurch verlagern sich die Scheitelpunkte der Kuppeln von dorsal nach ventral, und die unteren Rippen folgen mit einer Henkelbewegung der Rippen, AtmungHenkelbewegungRippen:Henkelbewegung, Atmung nach lateral.

  • Im weiteren Verlauf beginnen sich die beiden Zwerchfellkuppeln mit einer Rotation nach außen wieder abzusenken. Die unteren RippenRippen:ventromediale Bewegung, Atmung begleiten dies mit einer ventromedialen Bewegung.

  • Hiernach verkürzen sich die langen Fasern der Pars lumbalis und induzieren eine Rotation nach posterior um eine transversale Achse. Dabei hebt sich der untere Thorax anterior in einer Pumpbewegungen:ThoraxPumpbewegungThorax:Pumpbewegung.

Das ZwerchfellZwerchfell:Atembewegungen ist kein symmetrisch arbeitender Muskel. MRT-Aufnahmen zeigten bei zwei Drittel der Untersuchten völlig unterschiedliche Bewegungen während Ruhe- und vertiefter AtmungAtmung:Zwerchfellbewegungen. Dies betrifft sowohl die Amplitude als auch die Geschwindigkeit und das räumliche Ausmaß der Atembewegung der lateralen Schenkel. Neurologisch werden die rechte und linke Zwerchfellhälfte jeweils durch einen eigenen Nerv versorgt, wobei sich die beiden Innervationsgebiete nur im gastroösophagealen Übergangsbereich überschneiden. Die versorgenden Arterien der rechten und linken Zwerchfellhälfte anastomosieren auch nicht miteinander. Dies erscheint sinnvoll, da sich viszerale viszerale Dysfunktionen:Thoraxviszerale Dysfunktionen:AbdomenAbdomen:viszerale DysfunktionenDysfunktionenThorax:viszerale Dysfunktionen im Thorax oder Abdomen auf die Ruheatmung auswirken können. So können abdominelle Kongestionen oder intrathorakale Restriktionen über eine Seite kompensiert werden, ohne das gesamte Zwerchfell zu destabilisieren.
Einfluss auf die angrenzenden Strukturen
In der ersten Phase der RuheatmungRuheatmung:Zwerchfelleinfluss auf angrenzende Strukturen erhöht sich synchron zum Absenken der lateralen Zwerchfellkuppeln der Tonus der umgebenden parietalen Strukturen. Bauchmuskeln, Beckenboden, M. psoas und M. quadratus lumborum bieten Widerstand auf, sodass das Peritoneum von allen Seiten gleich stark komprimiert wird. Infolge der intraabdominellen Druckerhöhung kann somit auch in Ruheatmung eine Drainage erfolgen, insbesondere über die venösen Systeme.
Die Serosa ermöglicht die Gleitfähigkeit der Organe – gegeneinander und gegenüber anderen parietalen Strukturen. Doppelblätter aus Bindegewebe sind von einer Epithelschicht bedeckt, die eine seröse Flüssigkeit produziert. Sie dient als Gleitmittel zwischen den Organhüllen und nimmt auch immunologische Funktionen wahr. Diese Doppelblätter sind in allen Körperhöhlen enthalten: im Kranium als Meningen, im Thorax als Pleura und Perikard, im Abdomen als Peritoneum. Viszerale Störungen wie z. B. eine Kongestion oder postinflammatorische postinflammatorische Prozesse:Organ-MobilitätsstörungenProzesseKongestionen:Organ-Mobilitätsstörungen können die Gleitfähigkeit und hierdurch die Mobilität eines Organs beeinträchtigen.
Die Beurteilung der Mobilität von Organen in der Abdominal- und Beckenhöhle nutzen wir in der viszeralen Osteopathie zur Untersuchung sowie zur Therapie. Im Vordergrund steht dabei das Zwerchfell als Motor einer gut funktionierenden venösen und lymphatischen Drainage. Eine rhythmische mechanische Stimulation der Organe hat über bestimmte Reflexe (Bayliss-Reflex) ebenfalls Einfluss auf die glatte Muskulatur. Herzschlag und Peristaltik besitzen eher diagnostischen Wert in der osteopathischen Untersuchung.

Motilität

Als Motilität:viszerale s. viszerale MotilitätMotilität:physiologische DefinitionMotilitätMotilität bezeichnet man die Eigenschaft von lebenden Strukturen, sich selbstständig zu bewegen. Angewendet wird der Begriff beispielsweise auf Bewegungen des Zytoplasmas in den Zellen, auf das Ineinandergleiten der Aktin- und Myosinfilamente in der quergestreiften Muskulatur sowie auf die Peristaltik von Hohlorganen (Magen-Darm-Trakt). Von dieser physiologischen Definition weicht der osteopathische Begriff der viszeralen Motilitätviszerale Motilität allerdings etwas ab. Dies gilt es in der Diskussion mit anderen medizinischen Disziplinen zu beachten, um Missverständnissen vorzubeugen.
Traube-Hering- und Mayer-Wellen
In den letzten Jahren werden Traube-Hering- sowie Mayer-Wellen als Erklärungsmodell der viszeralen viszerale Motilität:Traube-Hering-Wellenviszerale Motilität:Mayer-WellenTraube-Hering-Wellen:viszerale MotilitätMotilitätMayer-Wellen:viszerale Motilität in Betracht gezogen. Diese Oszillationen entstehen durch zyklische Blutdruckschwankungen und eine daraus resultierende Veränderung des Tonus der glatten Muskulatur in den Gefäßwänden. Sie werden als Messgröße der neurovegetativen Aktivität angesehen. Die etwas höherfrequenten Traube-Hering-Wellen verlaufen in der Regel über mehrere Atemzyklen (6–10 Zyklen/min). Mit einer Periodenlänge von 10–20 Sekunden haben Mayer-Wellen eine niedrigere Frequenz. Langsamere Frequenzen (ca. 1 Zyklus/min) sind ebenfalls beschrieben.
Traube-Hering-WellenTraube-Hering-Wellen stehen mit der Atmung:Traube-Hering-WellenAtmungvagale Aktivität:Traube-Hering-Wellen und der vagalen Aktivität in Zusammenhang. So lässt sich atemabhängig während der Inspiration eine Zunahme der Herzfrequenz und während der Exspiration eine Abnahme der Herzfrequenz beobachten (respiratorische SinusarrhythmieSinusarrhythmie:respiratorische). Aufgrund der inspiratorischen vagalen Inhibition ergeben sich Fluktuationen sowohl der Herzfrequenz als auch der Atemfrequenz. Hierdurch kommt es zu hämodynamischen Veränderungen in der Peripherie, die sich als BlutdruckschwankungenBlutdruckoszillationen/-schwankungen:Traube-Hering-Wellen bzw. Blutdruckfluktuationen als Traube-Hering-Wellen darstellen lassen.
Mayer-WellenMayer-Wellen entstehen durch reflex- und thermoregulatorisch bedingte Veränderungen der Herzfrequenz. Frequenzschwankungen aufgrund von Barorezeptorreflexe:Mayer-WellenBarorezeptorreflexenMayer-Wellen:Barorezeptorreflexe sind auf Eigenoszillationen in der Barorezeptor-Reflexschleife zurückzuführen. Sie gelten als sympathisch vermittelte BlutdruckoszillationenBlutdruckoszillationen/-schwankungen:Mayer-Wellen. Mayer-Wellen finden Anwendung bei der Analyse von Blutdruckrhythmen und können im Rahmen von kardiovaskulären kardiovaskuläre Erkrankungen:Mayer-WellenErkrankungenMayer-Wellen:kardiovaskuläre Erkrankungen als Verlaufsparameter hinzugezogen werden. Mittels mikroneurografischer Techniken lassen sich diese periodischen Schwankungen des arteriellen Blutdrucks messen. Sie entstehen durch rhythmische Kontraktionen der Widerstandsgefäße und werden durch periodische Entladungen des sympathischen Nervensystems ausgelöst. Die Frequenz der Fluktuationen nimmt daher bei einem erhöhten Sympathikotonus zu und bei Parasympathikusaktivität ab. In der Literatur wird ein Zusammenhang zwischen Traube-Hering-Mayer-Wellen und dem KraniosakralrhythmusKraniosakralrhythmus:Traube-Hering-Mayer-Wellen beschrieben.
Heute geht man davon aus, dass die Amplitude der Traube-Hering-Mayer-Wellen mit der Regulation des Herz-Kreislauf-Systems und des Flüssigkeitsvolumens in unserem Körper gekoppelt ist und dass diese Oszillation einen metabolischen Rhythmus darstellt. In Verbindung mit einer metabolischen metabolische Dysbalanviszerale MotilitätsstörungDysbalanceviszerale Motilität:metabolische Dysbalance wird ein Organ auch eine gestörte Motilität aufweisen. In einer Körperzelle laufen koordiniert ca. 5.000 Stoffwechselprozesse pro Sekunde ab. Das führt zu einer Schwingung jeder einzelnen Zelle innerhalb eines Organs. Doch wie können wir MotilitätsstörungenMotilitätsstörungen feststellen?

MERKE

Nach heutigem Wissensstand ist die Motilität der Organe keine Bewegung um eine willkürlich definierte Achse. Sie ist an die Regulation des Herz-Kreislauf-Systems, des Flüssigkeitsvolumens und der metabolischen Aktivität im Körper gekoppelt. Es handelt sich um Bewegungen auf der zellulären Ebene. Ob sich Prozesse auf zellulärer Ebene palpieren lassen, erscheint fraglich. Hinweise auf Störungen der Motilität können uns jedoch das klinische Erscheinungsbild des Patienten, seine Anamnese, Lebensgewohnheiten, eine Kongestion von Organen oder eine Dysfunktion des Diaphragmas usw. geben.

Im Fall von Organdysfunktionen wenden wir viszerale Techniken an (direkte Mobilisation, Drainagetechniken, Techniken mit langem Hebel). Dadurch soll das System wieder lernen, harmonisch zu oszillieren. Manipulationen am axialen System können eine Umstellung (Reset) auf neuronaler Ebene anstoßen.
Hier soll nun zuerst auf die neurophysiologischen und danach auf die faszialen Grundlagen der viszeralen Osteopathie eingegangen werden.

Neurophysiologische Grundlagen für viszerales Arbeiten

viszerales Arbeiten:neurophysiologische GrundlagenDie Hauptfunktion des DarmsDarmfunktionen:Digestion und Resorption besteht darin, die Nahrung zu verdauen (Digestion) und die einzelnen Bestandteile der zerlegten Nahrung aufzunehmen (Resorption). Diese Aufgabe wird im Wesentlichen durch die Verdauungsenzyme und das enterische Nervensystem im Darm gesteuert.
ParasympathikusParasympathikus und SympathikusSympathikus modulieren eher die Peristaltik, die Frequenz, Kraft, Kontraktionsgeschwindigkeit und Bewegungsamplitude der glatten Muskulatur sowie die Sekretion der im Darm vorhandenen Drüsenzellen (Kap. 1.5.3). Auf Reize reagieren beide Systeme eher mit einer globalen Antwort des Körpers, um seine Homöostase auch unter wechselnden Umwelteinflüssen aufrechtzuerhalten. Bei näherer Betrachtung des sympathischen Systems zeigt sich jedoch ein für die Therapie relevantes Paradoxon: Wie kommt es, dass der Herzmuskel im Gegensatz zur glatten Darmmuskulatur auf einen sympathischen Reiz mit der Ausschüttung von NoradrenalinNoradrenalin und AdrenalinAdrenalin reagiert? Der Grund liegt in der unterschiedlichen Verteilung von Rezeptoren im Erfolgsorgan.
Aus der Verteilung der Alpha- bzw. Betarezeptoren an Organen ergibt sich die jeweils organspezifische Antwort.
  • -RezeptorenAlpharezeptoren (1 und 2) finden sich vorwiegend an Blutgefäßen, Thrombozyten, Neuronen des vegetativen Nervensystems und des ZNS.

  • -RezeptorenBetarezeptoren (1, 2 und 3) sind insbesondere für die Regulation der HerztätigkeitMuskulatur:glatte, Relaxation durch <03B2>-Rezeptoren und die Relaxation glatter Muskulatur verantwortlich.

So wird durch die Aktivierung von Beta-1-Beta-1-Rezeptoren:HerzRezeptorenHerz:Beta-1-Rezeptoren eine Steigerung der Herzkraft und -frequenz induziert, während eine Aktivierung von Beta-2-RezeptorenBeta-2-Rezeptoren:Bronchien in den BronchienBronchien:Beta-2-Rezeptoren zur Dilatation von Bronchiolen und GefäßenGefäße:Beta-2-Rezeptoren (Vasodilatation)Vasodilatation:Beta-2-Rezeptoren führt. Alpha-2-AdrenorezeptorenAlpha-2-Adrenorezeptoren:inhibitorische Wirkung haben im ZNS inhibitorische Effekte (unter anderem Analgesie, Sedierung und zentrale Blutdrucksenkung), im peripheren Nervensystem wirken sie dagegen vasokonstriktorischAlpha-2-Adrenorezeptoren:vasokonstriktorische Wirkung (verminderte Durchblutung von Haut und Darm).
Verschiedene Rezeptor- und Transmittersysteme finden sich auch in den nachfolgend beschriebenen Reflexbögen auf segmentaler und supraspinaler Ebene wieder. In der täglichen Praxis sollte das Prinzip der MetamerieMetamerie bekannt sein. Eine organbezogene Dysfunktion mit vegetativen Reaktionen hat somit Einfluss auf das Myotom, Sklerotom, Angiotom, Dermatom usw.

Metamerie und viszerale Reflexbögen

Somatosomatischesomatosomatische Reflexbögen, viszerosomatischeviszerosomatische Reflexbögen, somatoviszeralesomatoviszerale Reflexbögen, kutiviszeralekutiviszerale Reflexbögen und viszerokutaneviszerokutane Reflexbögen Reflexbögen:viszerosomatischeReflexbögen:viszerokutaneReflexbögen:somatosomatischeReflexbögen:kutiviszeraleReflexbögenReflexbögen:somatoviszerale bilden die neurophysiologische viszerale ReflexbögenReflexbögen:viszeraleGrundlage für die osteopathische Therapie und Diagnostik von viszeralen Strukturen und deren faszialen Hüllstrukturen.
Hierauf baut das Modell des fazilitierten Segments auf, das zuerst von Denslow (1944) und später von Denslow und Korr (1947) entwickelt wurde. Ein fazilitiertes Segmentfazilitiertes Segment wird als übererregter Zustand sensibler Neurone im Hinterhorn beschrieben. Hierdurch erhöht sich die Zahl der Efferenzen aus dem Segment. Dieses neurologische neurologisches Segment:EfferenzenSegmentneurologisches Segment:Afferenzen
fällt insgesamt durch seine Efferenzen und Afferenzen auf. Die Ursachen sehen Korr und Denslow in:
  • parietalen (somatischen) AfferenzenAfferenzen:parietale Afferenzen:somatischedurch eine gestörte MuskelspindelaktivitätMuskelspindelaktivität:gestörte und durch eine gesteigerte Nozizeption,

  • viszeralen Afferenzen durch C-Faser-C-Fasern:viszerale AfferenzenAktivitätAfferenzen:viszerale sowie

  • Afferenzen durch eine Schädigung des Nervengewebes selbst.

Die Basisaktivität des fazilitierten Segmentsfazilitiertes Segment:Basisaktivität nimmt wegen des erhöhten nozizeptiven Inputs oder der verminderten Muskelspindelaktivität zu. Durch die Konvergenz verschiedener Afferenzen im Hinterhorn des Rückenmarks (Laminae I, II und V nach Rexed) steigt somit die Grundspannung (Basisaktivität) sowohl somatisch als auch neurovegetativ an. Die erhöhte BasisaktivitätBasisaktivität:fazilitiertes Segment kann dann eine segmentale Hyperalgesie und Hyperästhesie induzieren. Die Symptome lassen eine segmentale Zuordnung zu den verschiedenen -tomen erkennen.

MERKE

Viele Symptome, die bei einigen Patienten nicht einfach zu erfassen sind, lassen sich über die MetamerieMetamerie (metameres System) erklären.

Bei der Betrachtung des metameren Systems müssen wir uns immer das zweite Gesetz von Sir Sherrington (Sherrington 2) vor Augen halten, dass sich die Innervationsgebiete der sensiblen Spinalwurzeln teilweise überlappen. Jedes DermatomDermatom(e):Innervation wird demnach von zwei bis drei benachbarten Rückenmarksegmenten aus innerviert. Diese Beobachtung hat Denslow aufgrund von osteopathischen Studien erweitert, in denen nachgewiesen wurde, dass sich ein Reiz sogar auf alle Segmente ausbreiten kann.
Hyperalgesie und Hyperästhesie
Die International Association for the Study of Pain definiert HyperalgesieHyperalgesie als verstärkte Reaktion auf einen Reiz, der in der Regel schmerzhaft ist. Dabei lässt sich je nach Ursache zwischen einer primären und einer sekundären Hyperalgesie unterscheiden:
  • Eine primäre HyperalgesieHyperalgesie:primäre betrifft das Zielgewebe und ist auf lokale Faktoren zurückzuführen. Bei einer Gewebeschädigung werden infolge der Entzündung Gewebshormone und Stoffwechselprodukte (Metaboliten) freigesetzt, die das geschädigte Gewebe sensibilisieren, indem sie die Reizschwelle der umliegenden Sensoren absenken.

  • Als sekundäre HyperalgesieHyperalgesie:sekundäre bezeichnet man ebenfalls eine Freisetzung von (u. a.) Neuropeptiden, allerdings an Orten, wo eine neuronale Verschaltung stattfindet, wie im Hinterhorn des Rückenmarks. Auch dies führt zur Sensibilisierung des umliegenden Gebiets, in dem sich ebenfalls Neurone befinden, die nicht das verletzte Gewebe, sondern andere Regionen oder Gewebe als Zielgebiete haben. Konkret bedeutet das, dass Reize aus dem regulären Impulsteppich des Segments über die sensibilisierten Hinterhornneurone und durch A-FasernA<03B2>-Fasern nach zentral weitergeleitet und als Schmerz empfunden werden, obwohl kein erhöhter noxischer Reiz vorhanden ist. Zusätzlich senkt dies die Rezeptorschwelle der Wide-dynamic-Range-Neurone (WDR-Neurone)Wide-Dynamic-Range-Neurone (WDR-Neurone) und erhöht somit deren Sensibilität.

Als HyperästhesieHyperästhesie bezeichnet man eine gesteigerte Empfindlichkeit des Tastempfindens (epikritische Sensibilität). Da sich die versorgten Areale breit überlappen (overlapping), verstärkt sich die Diskriminierungsfähigkeit. So überlappen sich die Areale insbesondere in Regionen, in denen ein differenziertes Lokalisationsvermögen notwendig ist, unter anderem an den Fingerkuppen.

MERKE

Hyperalgesie und Hyperästhesie sind typische Zeichen bei pseudoradikulären pseudoradikuläre Syndrome:Hyperästhesiepseudoradikuläre Syndrome:HyperalgesieSyndromen oder bei Referred Pain.Referred Pain:HyperästhesieReferred Pain:Hyperalgesie Neurologische Erkrankungen wie eine periphere oder zentrale Neuropathie:HypästhesieNeuropathie:HypalgesieNeuropathie gehen dagegen mit HypästhesieHypästhesie bzw. HypalgesieHypalgesie einher.

Organbedingte Schmerzen

Hyperästhesie und Hyperalgesie sowie das OrganschmerzendamitSchmerzen:organbedingte s. Organschmerzen verbundene Schmerzempfinden können durch lokale Prozesse wie Entzündungsreaktionen am Organ bedingt sein.
Die viszeralen Afferenzen enden nicht alle im Seitenhorn des Rückenmarks, sondern teilweise auch weiter dorsal im Hinterhorn, in den Laminae I, II und V nach Rexed. Zum großen Teil werden sie direkt auf der Rückenmarks- oder Hirnstammebene als viszerale Reflexe umgeschaltet. Man unterscheidet Fremdreflexe, Eigenreflexe und viszerogene Reflexe. Eine sekundäre Hyperalgesie auf Rückenmarksebene manifestiert sich in Head-Head-Zonen:HyperalgesieZonenHyperalgesie:Head-Zonen MacKenzie-Zonen:HyperalgesieundHyperalgesie:MacKenzie-Zonen MacKenzie-Zonen (s. u.). Generell erhöht sich durch nozizeptive Impulse über Typ-IV- bzw. C-Fasern die Grundspannung (Basisaktivität:nozizeptive ImpulseBasisaktivitätBasisaktivität:somatoafferente Impulse) auf der Rückenmarksebene, während somatoafferente Impulse über Typ-II- und Typ-IIIa-Fasern (A-Fasern)A<03B2>-Fasern eine Senkung derselben bewirken.
Ein Teil der Impulse gelangt über aufsteigende Bahnen bis zum Bewusstsein. Auf der Rückenmarksebene erfolgt eine Konvergenz verschiedener Qualitäten (unter anderem viszerale und somatische Afferenzen) auf dasselbe afferente Neuron. Hierüber kann es zu einer Projektion in den somatosensiblen Kortex kommen, die Fehlinterpretationen ermöglicht. Denn das Gehirn hat sich aufgrund eines Lernprozesses daran gewöhnt, Impulsen des weiterleitenden Neurons stets somatische und weniger viszerale Reize zuzuordnen. Wegen des intensiveren somatischen Inputs finden im Lauf des Lebens viele solcher Lernprozesse statt.
Einteilung organbedingter Schmerzen
Direkter OrganschmerzOrganschmerzen:direkte wird direkt am Organ und nur am Ort des krankhaften Geschehens empfunden und als dumpf und tief sitzend beschrieben. Zur Lokalisation und zum Schmerzcharakter können nur ungefähre Angaben gemacht werden. Je nach Intensität kann er mit einer reflektorischen Abwehrspannung verbunden sein.
Indirekter, fortgeleiteter Schmerz (Projected Pain)Projected Pain: Schmerzen:indirekte, fortgeleitetebeim Übergreifen einer krankhaften Störung auf die Serosa oder die Umgebung des Organs; die Schmerzen breiten sich nur im Innervationsgebiet von peripheren Spinalnerven aus. Ein Beispiel ist die Auswirkung auf den N. ulnaris beim Anstoßen des Ellenbogens (Musikantenknochen). Der nozizeptive Reiz löst im Gehirn eine Projektion in das von diesem Nerven innervierte Gebiet (ulnare Handkante) aus. Fortgeleiteter Schmerz darf nicht mit übertragenem Schmerz verwechselt werden.
Übertragener Schmerzen:übertrageneSchmerzübertragene Schmerzen (Referred PainReferred Pain): Er wird nicht am Entstehungsort empfunden, sondern in Segmenten, die zum Organ gehören. Übertragener Schmerz wird von Patienten oft als eigenartig beschrieben; eine klare Empfindungsqualität wie bei anderen somatisch versorgten Geweben fehlt hier.
Modulation nozizeptiver Afferenzen auf der Rückenmarksebene
Schmerzsignale aus der PeripherieAfferenzen:nozizeptive können auf der RückenmarksebeneRückenmarksebene:Modulation nozizeptiver Afferenzen moduliert werden. Wie funktioniert das und welche Bedeutung hat dies für uns?
Auf der Rückenmarksebene erfolgt die Konvergenz über Wide-dynamic-Range-Neurone (WDR-Neurone)Wide-Dynamic-Range-Neurone (WDR-Neurone). Durch den Zufluss von Impulsen verschiedener Qualitäten unterliegen diese Neurone einer sehr starken Modulation. Vereinfacht ausgedrückt, haben drei Faktoren Einfluss auf die Modulation:
  • 1.

    A-Fasern mit mechanozeptiven Afferenzen:mechanozeptiveAfferenzenA<03B2>-Fasern:mechanozeptive Afferenzen aus der Peripherie unterdrücken die Weiterleitung.

  • 2.

    Deszendierende Bahnen aus Anteilen der Formatio reticularis (den Raphekernen sowie dem Nucleus caeruleus des Rhombencephalons) projizieren ins Hinterhorn des Rückenmarks und hemmen mit ihren Neurotransmittern SerotoninSerotonin und NoradrenalinNoradrenalin die Übertragung von Schmerzimpulsen auf das zweite Neuron. Indem sie unter anderem endorphinerge Zwischenneurone aktivieren, wird die Übertragung auf das zweite Neuron direkt gehemmt (Tractus spinothalamicus).Tractus spinothalamicus

  • 3.

    Diese endorphinergen ZwischenneuroneZwischenneurone:endorphinogene erhalten außerdem über somatosensible Fasern erregende Afferenzen aus der Haut.

In der täglichen Praxis kommt diesen Systemen große Bedeutung zu. Das Gate Control SystemGate Control System, das zuerst 1965 von Melzack und Wall beschrieben wurde, sorgt für modulierende Prozesse der Schmerzverarbeitung, die sowohl auf segmentaler wie auf zentraler Ebene ablaufen. Durch Manipulationen und Mobilisationen von Gelenken mit dem Ziel, die Beweglichkeit zu verbessern, wird der mechanozeptive Inputmechanozeptiver Input (1.) segmental gesteigert. Dies geschieht insbesondere über die Stimulation von KapselrezeptorenKapselrezeptoren:Stimulation I und II (Wyke 1967). Parallel dazu verringert sich der nozizeptive Inputnozizeptiver Input durch die Zunahme oder Verbesserung der Gewebemobilität. Als praxisnahes Beispiel mag eine akute Blockade dienen, bei der sofort nach der Manipulation des betroffenen Segments Beschwerdefreiheit eintritt. Das Prinzip lässt sich auf alle bindegewebigen Hüllstrukturen übertragen, egal ob Viszera, Faszien, Gelenke und periartikuläre Strukturen, durale Strukturen etc. betroffen sind.
Afferenzen aus der Haut:AfferenzenHautAfferenzen:Haut (3.) können zudem über hemmende Interneurone bewirken, dass endogene OpioidpeptideOpioidpeptide:endogene freigesetzt werden und die Signaltransduktion auf WDR-Neurone hemmen. Die kurzfristige, analgetische Wirkung einer Massage mag hier als Beispiel dienen.
Die zentrale Modulierung (2.) erfolgt situationsabhängig. Dass es individuelle und ethnische Unterschiede bei der Schmerzwahrnehmung gibt, ist bekannt. Die frühkindliche Prägung und der erlernte Umgang mit Schmerzen sorgen für organisch darstellbare Veränderungen.
Im Rahmen der Osteopathie sind Patienten mit Schmerzen unser täglich Brot.

Patientenbesprechung

In der Verarbeitung oder im Umgang mit Schmerz zeigt sich eine große Variabilität.

Roland

Unser Sportler Roland wird sich eher kurz vorstellen, um seine somatischen Beschwerden loszuwerden. Er kennt seinen Körper, kann Schmerzen und auch deren Ernst richtig einschätzen. Unterschwellige Schmerzen werden ihn nicht stören, da er über die Langstreckenläufe an Schmerz gewöhnt ist.

Inge

Sie pflegt einen anderen Umgang mit Schmerz und fokussiert sich darauf, Schmerz empfindet sie als unangenehm.
Klinisch nehmen wir im Idealfall Einfluss auf alle Ebenen. Über eine Korrektur der Dysfunktionen regulieren wir den segmentalen Input. Der doch recht (zeit)aufwendigen osteopathischen Untersuchung und Behandlung werden die Patienten sicherlich Vertrauen schenken, was sich positiv auf ihre zentrale Schmerzverarbeitung auswirkt, besonders wenn sie im Retest eine sofortige Schmerzlinderung erleben.

Modell des hyperaktiven Segments und seine praktische Bedeutung

Die oben beschriebenen neurophysiologischen Grundlagen sind die Basis für das fazilitiertefazilitiertes Segmenthyperaktives Segment und somit hyperaktive Segment. Der Aufbau des menschlichen Körpers folgt dem Prinzip aufeinanderliegender Segmente (Metamerie). Somit stehen alle Teile eines Körpersegments (Dermatom, Myotom, Angiotom, Sklerotom, Enterotom und Neurotom) über Nerven miteinander in Verbindung. Verschiedene Reflexbögen werden unterschieden (Abb. 8.5a, b).
  • Eigenreflexe:Eigenreflexe Trifft ein Reiz in einem der -tome ein, wird er afferent zum neuralen Zentrum weitergeleitet und die efferente Impulsantwort kommt wieder zurück zum Reizort. Ein Beispiel: Bei einem Muskelfaserriss des M. supraspinatus (Afferenz aus dem Myotom C6) werden auch der M. brachioradialis und der M. serratus anterior irritiert (Efferenz zu segmentidenten Myotomen).

  • Fremdreflexe:Fremdreflexe

    • In der Körperperipherie z. B. als Reiz von einem Dermatom zum Myotom (Fußsohlenreflex)

    • Aus Enterotomen in die Körperperipherie als sog. viszerogene ReflexeReflexe:viszerogeneviszerogene Reflexe, z. B. viszerokutane,viszerokutane Reflexe kutiviszerale kutiviszerale Reflexeoder viszeroviszerale viszeroviszerale ReflexeReflexe

Über die Eigen- und Fremdreflexe kann der Tonus der segmental versorgten paravertebralen Muskulatur und der zum Segment gehörenden Arbeitsmuskulatur regional verändert werden. Sensibilitätsänderungen der Haut oder von myofaszialen Strukturen stellen sich als Hyperalgesie oder Hyperästhesie:Head-ZonenHead-Zonen:HyperästhesieHyperästhesieHead-Zonen:HyperalgesieHyperalgesie:Head-Zonen in Head- und MacKenzie-Zonen dar. Hyperästhesie:MacKenzie-Zonen
  • MacKenzie-Zonen:HyperästhesieMacKenzie-Zonen:HyperalgesieBei Dysfunktionen aufgrund einer somatischen Afferenzstörung,Afferenzstörungen:somatische z. B. Bewegungsverlust eines Facettengelenks (Abb. 8.6[a]), zeigt sich eher eine segmentbezogene lokale Tonuserhöhung im axialen System, verbunden mit einer Hyperalgesie und Hyperästhesie im Dermatom.

  • Bei viszeralen Dysfunktionen,viszerale Dysfunktionen z. B. postinflammatorischen Veränderungen Blase:postinflammatorische Veränderungender Blase nach einer ZystitisZystitis:Hyperalgesie und Hyperästhesie (Abb. 8.6[b]), kommt es zur regionalen Tonuserhöhung im axialen System mit Hyperalgesie und Hyperästhesie in den Dermatomen.

Oft finden sich bei Patienten beide Arten von Dysfunktion, da eine Störung mit Organbezug eine somatische Störung bedingt und umgekehrt. Finden sich Gruppendysfunktionen, Hyperalgesie Hyperalgesieund Hyperästhesie,Hyperästhesie weist dies unter anderem auf eine viszerale Dysfunktion hin.

Hyperalgetische Zonen mit Organbezug

Empfindliche Hautzonen sowie druckdolente hyperalgetische Zonen:mit OrganbezugMuskeln, Sehnen und ein tastempfindliches Periost finden sich bei jedem Patienten. An Haut, Muskeln und Sehnen sowie Knochen auftretende hyperalgetische Zonen mit Organbezug weisen eine Gliederung auf, die durch die embryologisch übergreifende Entwicklung der -tome entsteht.
Eine Hyperalgesie von Hautarealen Hautareale:Hyperalgesiemit Organbezug zeigt sich in Head-ZonenHead-Zonen:HyperalgesieHyperalgesie:Head-Zonen. Durch viszerale Dysfunktionen viszerale Dysfunktionen:Referred Painwerden übertragene SchmerzenSchmerzen:übertrageneübertragene Schmerzen (Referred Pain) Referred Painausgelöst. Head-Zonen entstehen auf der Grundlage von viszerokutanen ReflexbögenReflexbögen:viszerokutaneviszerokutane Reflexbögen, durch die sich die Erkrankung eines inneren Organs als Hyperalgesie in einem Hautareal manifestiert. Das vom gleichen Segment wie das erkrankte Organ innervierte Hautareal schmerzt auch bei regulären, nicht-nozizeptiven Reizen (Druck der Gürtelschnalle) und bildet eine hyperalgetische Zone.
Die Bauch- und Beckenorgane projizieren vorwiegend auf die ventrale Bauchhaut. Die Zonen können handbreit, bandförmig oder nur punktuell als Maximalpunkte in Erscheinung treten.

MERKE

Auf den zweiten Blick fällt bei der Beurteilung der Head-Head-ZonenHead-Zonen:LückeZonen auf, dass die Hautzonen der Rückenmarksegmente C5–Th1 und L3–L5 eine Lücke bilden. Sie entsteht da durch, dass in den genannten Segmenten sensible Fasern innerer Organe (viszeroafferente Fasern) fehlen. Dafür gibt es vermutlich eine evolutionsbiologische Erklärung, denn diese Areale innervieren die Extremitäten. Dass Schmerzen (aus inneren Organen) nicht auf die Extremitäten übertragen werden, hat Vorteile. So sind Lebewesen in der Lage, dank schmerzfreier Extremitäten lebensrettende Flucht-, Abwehr- sowie Angriffsbewegungen auszuführen.

MacKenzie-Zonen sind MacKenzie-Zonenals Hyperalgesiezonen MacKenzie-Zonen:HyperalgesieHyperalgesie:MacKenzie-Zonenvon Muskeln und Sehnen durch übertragene Schmerzen zu verstehen. Sie treten häufiger als Head-Zonen auf. Ihre Grundlage bilden viszerosomatische Reflexbögen,Reflexbögen:viszerosomatischeviszerosomatische Reflexbögen die bei Erkrankung eines inneren Organs Schmerzen in die zum Segment gehörende Skelettmuskelregion übertragen. Teilweise stellen sich MacKenzie-Zonen als schmerzhafte Punkte oder Muskelstränge in der Tiefe dar. Druckschmerzpunkte wie z. B. der McBurney-Punkt bei einer Appendizitis können als tief gelegene MacKenzie-Maximalpunkte MacKenzie-Maximalpunkteaufgefasst werden.
Eine Übersicht über die Maximalpunkte der MacKenzie-Zonen zeigt Tab. 8.1.

Differenzialdiagnose von Rückenschmerzen

Pseudoradikulär oder mit Organbezug?

Rückenschmerzen:DifferenzialdiagnoseRückenschmerzen werden oft mit pseudoradikulären pseudoradikuläre Syndrome:DifferenzialdiagnoseSyndromen, z. B. Schmerzausstrahlung aus einem periartikulären Gewebe, in Verbindung gebracht. Durch pseudoradikuläre Syndrome entstehen ebenfalls hyperalgetische hyperalgetische Zonen:pseudoradikuläre SyndromeZonen (Abb. 8.7), die sich von Head-Zonen unterscheiden.
  • Pseudoradikuläre pseudoradikuläre Syndrome:SchmerzenSchmerzen beschreiben Patienten als einfache, keinem Dermatom zuzuordnende Schmerzen, häufig ohne spezifische Angaben zur Schmerzqualität.

  • Möglich sind auch Mischbilder von übertragenen und pseudoradikulären Schmerzen.

  • Übertragene übertragene Schmerzen:EntstehungSchmerzen:übertrageneSchmerzen (Referred Pain)Referred Pain:Entstehung entstehen durch eine segmentale Irritation sympathischer viszerosensibler Fasern. Nur in den Arealen der Rückenmarksegmente C8–L2 kann daher eine Projektion innerer Erkrankungen auf die Körperoberfläche (hauptsächlich am Rumpf) stattfinden. Die Patienten beschreiben die Schmerzqualität als bohrend, brennend, kälte- oder hitzeempfindlich.

Nach MacKenzie bezeichnet man die Sklerotome Sklerotom(e)Sklerotom(e):Knochenareale der Spinalnervenals Innervationsareale der Spinalnerven am Knochen (Abb. 8.8). Hierbei können verschiedene Knochenareale vom gleichen Spinalnerv versorgt werden. Besonderer diagnostischer Wert kommt den segmental vom R. dorsalis innervierten Processus spinosi zuProcessus spinosi:MacKenzie-Zonen: Hier an den Dornfortsätzen treten hyperalgetische MacKenzie-Zonen MacKenzie-Zonen:Dornfortsätzemit einer organbezogenen Segmentierung bei Referred Pain auf.
In der osteopathischen Praxis hat der Oszillationstest Oszillationstestbesondere Bedeutung für die Lokalisierung einer Dysfunktion. Das deutlich lokal-segmental versorgte Sklerotom kann Hinweise auf eine organbezogene Dysfunktion geben. Bestätigen lässt sich dies durch:
  • die zugehörigen Head-Zonen oder MacKenzie-Zonen sowie

  • einen positiven Schnelltest auf einen oder mehrere Organbefunde im Segment.

Die Sklerotome halten sich ebenfalls an die strenge Gliederung der Spinalnerven und ähneln somit zu großen Teilen den Dermatomen.

MERKE

  • Head-Head-ZonenZonen sind als hyperalgetische Hautzonen mit Organbezug hauptsächlich am Rumpf bzw. rumpfnah verteilt.

  • MacKenzie-MacKenzie-ZonenZonen sind hyperalgetische Zonen von Muskeln und Sehnen mit Organbezug und ebenfalls am Rumpf bzw. rumpfnah verteilt.

  • Sklerotom(e)Sklerotome sind großenteils den Spinalnerven zugeordnet und ähneln insofern den Dermatomen.

  • Pseudoradikuläre pseudoradikuläre SyndromeSyndrome mit hyperalgetischen Muskel-, Sehnen- und Hautarealen haben ihren Ursprung nicht in inneren Organen, sondern sind Ausdruck einer Störung von Gelenk- oder periartikulären sowie myofaszialen Strukturen.

  • Pseudoradikuläre Syndrome und übertragene Schmerzen können zusammen auftreten und sich überlappen.

Eine Konvergenz von viszeralen und somatischen Impulsen findet auch am präganglionären NeuronNeurone:präganglionäre im Seitenhorn des Rückenmarks statt. Hier enden viszerale und zahlreiche somatische Afferenzen, vor allem aus der Haut und Unterhaut. Durch diese Konvergenz entstehen kutiviszerale Reflexbögen, Reflexbögen:kutiviszeralekutiviszerale Reflexbögendie bei bestimmten Therapieformen genutzt werden können (Chapman-Reflexe, Chapman-ReflexeBindegewebsmassagen etc.).
Allen oben beschriebenen Arealen ist gemein, dass
  • sie Ausdruck einer Summe von Reizen sind, die einerseits aus Haut, Subkutis, Muskeln und Sehnen sowie andererseits aus einem zum gleichen Segment gehörenden inneren Organ stammen; dabei treten MacKenzie-Zonen häufiger als Head-Zonen auf.

  • die Beschwerden seitenspezifisch lokalisiert sind; so projiziert die linke Lunge auf den linken Thorax und jedes Brustorgan generell auf die Thorakalregion.

Ein tiefer Organschmerz Organschmerzen:tiefe, viszeroviszerale Reflexbögenals letzter Ausdruck einer Gewebeschädigung tritt unabhängig von diesen Zonen lokal über dem Organ auf. Letzterer entsteht durch einen viszeroviszeralen Reflexbogen. viszeroviszerale ReflexbögenReflexbögen:viszeroviszeraleDabei werden viszerosensible Afferenzen im dorsalen Bereich des Seitenhorns auf viszeromotorische Bahnen im ventralen Bereich des Seitenhorns umgeschaltet. Vegetativ-sensible Impulse werden primär im dorsalen Bereich des Seitenhorns umgeschaltet. Ein Beispiel ist die Anpassung der Herzleistung an die wahrgenommene Herzbelastung, die vom ventralen Bereich des Seitenhorns aus erfolgt. Bei ausreichend starker Reizung sind viszerosensible Impulse möglicherweise als Eingeweideschmerzen (EingeweideschmerzenMagenschmerzen, Völlegefühl etc.) wahrnehmbar.

MERKE

Der bisher beschriebene efferente (motorische) Teil des neurovegetativen Nervensystems lässt sich nach den unterschiedlichen Funktionen in einen Parasympathikus- und einen Sympathikusbereich unterteilen.

Da der viszeroafferente (sensible) Teil weder funktionell noch strukturell eine Zweigliederung aufweist, wird hier nicht zwischen Parasympathikus und Sympathikus SympathikusParasympathikusunterschieden. Die vegetativen Afferenzen haben ebenso wie die somatosensiblen Afferenzen ihr erstes Neuron in einem Spinal- oder Hirnnervenganglion und werden auf segmentaler Ebene reflektorisch zu parasympathischen oder sympathischen Zentren umgeschaltet. Parasympathische Fasern, die (zentral) unter anderem Teile des limbischen parasympathische Fasern:limbisches Systemlimbisches System:parasympathische FasernSystems sowie der Medulla parasympathische Fasern:Medulla oblongataMedulla oblongata:parasympathische Fasernoblongata aktivieren, lösen komplexe Empfindungen wie Übelkeit, Brechreiz, Angst, Harn- und Stuhldrang aus. Über die Aktivierung sympathischer sympathische Fasern:OrganschmerzenFasern werden hingegen eher Organschmerzen:sympathische FasernOrganschmerzen ausgelöst.

Afferenzen aus organfixierenden und umgebenden Hüllstrukturen

In Ergänzung zur Hüllstrukturen:organfixierende, Afferenzenklassischen Medizin bezeichnet die Osteopathie Kontinuitäten der Bindegewebsstrukturen als Faszien FaszienAfferenzen:HüllstrukturenundHüllstrukturen:umgebende, Afferenzen geht davon aus, dass Faszien (Faszien:AfferenzenBindegewebe) und Nervensystem eine funktionelle Einheit bilden. Auf dem noch relativ jungen Gebiet der Faszien ist die Nomenklatur bis dato unübersichtlich. Klinische Studien erforschen in den letzten zwei Dekaden verstärkt den Aufbau und die Funktion sowie die Innervation von Faszien. Faszien umhüllen nicht nur Muskeln, sondern kleiden auch alle Körperhöhlen aus und umgeben einzelne innere Organe.
Die Innervation der organstützenden Faszien organstützende Faszien:InnervationFaszien:organstützende, Innervationbeschränkt sich größtenteils auf das äußere Doppelblatt der Serosa. So werden die parietalen Blätter von PleuraPeritoneum:Innervation, Pleura:InnervationPerikard:Innervation, somatischePerikard und Peritoneum durch somatische Nerven innerviert. Fasziale Strukturen wie die Ligamente, LigamenteMesenterien Mesenterienund teilweise die Omenta, Omentum(-a)die Organhüllen fixieren, werden nur sekundär über ihre Anheftung an den parietalen Blättern innerviert. In diesen Aufhängestrukturen sind allerdings verschiedene Arten mechanozeptiver Sensoren mechanozeptive Sensoren:AufhängestrukturenAufhängestrukturen:mechanozeptive Sensorenbeschrieben, die auf Volumen- und Lageanpassungen der Organe reagieren.
Der N. phrenicus Nervus(-i):phrenicusversorgt sensibel und nozizeptiv die Hüllstrukturen von Hals-, Thorax- und Oberbauchorganen. Als parietaler Nerv innerviert er die Unterseite des Zwerchfells sowie sekundär die über Faszien mit dem Zwerchfell verbundenen Organe. Embryologisch hat sich eine segmentale Innervation der parietalen Blätter entwickelt. Während die Pleura Pleura:Innervationund das obere PeritoneumPeritoneum:Innervation vom N. phrenicus (C3–C5) innerviert werden, erfolgt die Innervation der ventrolateralen Anteile des Peritoneum parietale aus den ventralen Wurzeln von Th7–L1 sowie die der dorsalen Anteile aus den Segmenten L2–L5.
Für das Peritoneum Peritoneum:parietaleparietalePeritoneum:Innervation ist auch eine nozizeptive Innervation mittels C-Fasern C-Fasern:Peritoneum parietalebeschrieben, die zusammen mit den autonomen Nerven ziehen.
Insofern können Afferenzen aus Organkapseln und aus dem umliegenden Gewebe auf den oben beschriebenen Wegen eine Hyperaktivität der Segmente hyperaktives Segment:Afferenzen aus OrgankapselnAfferenzen:aus Organkapseln, Segment-Hyperaktivitätprovozieren (Kap. 8.4.1 zu postinflammatorischen Zuständen).

Rückenschmerzen und viszerales System – strukturiertes Vorgehen in der Praxis

Referred Pain, pseudoradikuläre Syndrome viszerales System:und RückenschmerzenRückenschmerzen:und viszerales SystemReferred Painpseudoradikuläre Syndromeund Fixierungen Fixierungen:viszeraler Faszienviszeraler faszialer Strukturen können wie oben beschrieben somatische Dysfunktionen verursachen. Manchmal liegen auch mehrere Syndrome parallel vor und erzeugen Mischbilder. Um zu einer eindeutigen klinischen Diagnose zu kommen, ist eine standardisierte, auf die Anamnesebefunde bezogene Untersuchung notwendig. Dabei sind folgende Tests sinnvoll:
  • Oszillationstest Oszillationstestund Palpation der paravertebralen Weichteile unter der Fragestellung:

    • Zeigt sich eine Periostempfindlichkeit mit Organbezug (Periostempfindlichkeit:mit OrganbezugSklerotome)?

    • Sklerotom(e):PeriostempfindlichkeitSpricht die Palpationsempfindlichkeit pseudoradikuläre Syndrome:PalpationsempfindlichkeitPalpationsempfindlichkeit:pseudoradikuläre Syndromefür ein pseudoradikuläres Syndrom (Tender- oder Trigger-Points) Trigger-PointsTenderpointspseudoradikuläre Syndrome:Tender-/Trigger-PointsMacKenzie-Zonenoder eine MacKenzie-Zone (Maximalpunkte)?

  • Der Kibler-Hautfaltentest Kibler-Hautfaltentest:HyperalgesieHyperalgesie:Kibler-Hautfaltentestbietet sich als gute Möglichkeit an, hyperalgetische Hautareale differenzialdiagnostisch (Head-Zone, pseudoradikulär?) zu unterscheiden.

  • Eine standardisierte, komplette, provozierende Palpation Palpation:provozierendeder Organe dient als viszeraler Schnelltest.

In der Osteopathie geht man davon aus, dass sich durch die Mobilisierung viszeraler Strukturen die Basisaktivität imBasisaktivität:Mobilisierung viszeraler Strukturen Segment regulieren lässt. Die posturale Kontrolle posturale Kontrollesowie segmentale Störungen unterliegen deutlich stärker muskuloskelettalen Einflüssen als dem Einfluss viszeraler Afferenzen. Der Nutzen einer alleinigen viszeralen Behandlung ist insofern eher zurückhaltend zu bewerten.
Hinzu kommt, dass eine Behandlung auf viszeraler Ebene allein nicht ausreicht, ein Segment zu harmonisieren. Den reichhaltig sensorisch innervierten Faszien, der neuronalen Plastizität sowie Adaptationen des Bewegungsmusters nach einem früheren Trauma oder starken faszialen Restriktionen nach schweren Erkrankungen kommt hier klinisch sicherlich größere Bedeutung zu.
Die tägliche Praxis zeigt, dass sich insbesondere durch die Korrektur metabolischer Störungen und durch Matrixdynamisierung nicht nur bei Rückenschmerzen Rückenschmerzen:MatrixdynamisierungRückenschmerzen:Korrektur metabolischer Störungendie besten Ergebnisse erzielen lassen.

Patientenbesprechung

Angelika

Die 50-jährige adipöse Patientin hat chronische Rückenbeschwerden im unteren Rücken. Ihre hochglykämische Ernährung und der Meteorismus, insbesondere im Oberbauch und nach Nahrungsaufnahme, weisen auf gastrointestinale Beschwerden hin. Im letzten Jahr wurde als Vorsorgeuntersuchung eine Magen- und Darmspiegelung durchgeführt, die keinen pathologischen Befund erbrachte. Bei der Magenspiegelung zeigte sich lediglich eine dezente Reizung des Antrums. Eine Stuhlprobe auf pathogene Keime und Blut war unauffällig. Der behandelnde Arzt empfahl eine ballaststoffreiche und fettarme Kost sowie eine Gewichtsreduktion um 20 kg, beispielsweise durch Nordic Walking oder eine andere Sportart. Angelikas Kongestionssymptomatik der Oberbauchregion macht eine weiterführende Untersuchung folgender Strukturen notwendig:
  • Die Regionen C0–C2 und S2–S4 sollten untersucht werden. Hier geben Befunde wie z. B. trophische Veränderungen der paravertebralen Weichteile einen Hinweis auf chronisch verstärkte parasympathische Afferenzen.

  • In der Region Th5–L2 lassen sich Veränderungen im Bereich der sympathischen Afferenzen feststellen.

  • Untersuchung der Wirbelsäule auf somatische Dysfunktionen; dabei sind Gruppenläsionen von monosegmentalen Störungen abzugrenzen

  • Die neurovegetativen Komponenten einer somatischen Dysfunktion, wie Veränderungen der Sensibilität und der Gewebebeschaffenheit, untersuchen wir mit Red-Reflex- und dem Kibler-Hautfaltentest. Bei der Inspektion der Haut achten wir auf Schwellungen und/oder trophische Änderungen.

Aus therapeutischer Sicht kommt bei Angelika vor allem eine Behandlung des Zwerchfells und der Oberbauchregion in Betracht. Die aus der Anamnese gewonnenen Erkenntnisse lassen allerdings vermuten, dass ein therapeutischer Erfolg nur unter Einbeziehung der Stoffwechselproblematik zu erwarten ist.

Und die anderen Patienten?

Roland berichtet bei der Erstuntersuchung von einer Appendektomie mit acht Jahren. Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich ein Torsionsmuster. Natürlich stellt sich die Frage, ob postoperative Adhäsionen für diese posturologische Anpassung verantwortlich sind. Dabei sollten wir beachten, dass Verwachsungen meist zu einem chronischen abdominellen Schmerzsyndrom führen. Bei der viszeralen Untersuchung ist die Spannung im linken und rechten Unterbauch gleich. Auch die Verschieblichkeit des Gewebes und der viszeralen Strukturen im rechten Unterbauch ist unauffällig. Lägen entsprechende Veränderungen vor, wären mobilisierende Techniken in diesem Bereich sicher hilfreich, um Rolands Fehlmuster zu normalisieren.
Selbstverständlich werden sich bei allen Patienten kleinere viszerale Dysfunktionen finden lassen. Grundsätzlich zeigt jedoch die tägliche Praxis, dass die Behandlung viszeraler Probleme bei Patienten mit Rückenbeschwerden eine eher untergeordnete Rolle spielt. Insofern hat die Behandlung dieses Bereichs bei Günter, Roland und Inge keine hohe Priorität.

Fasziale Grundlagen für viszerales Arbeiten

Was sind Faszien?

Wie oben bereits erwähnt, sind Faszien viszerales Arbeiten:FaszienFaszienFaszien:viszerales ArbeitenKomponenten des kollagenen Bindegewebes, die als Spannungsnetzwerk Muskeln umhüllen, aber auch alle anderen Körperabschnitte durchdringen. Faszien geben dem Muskel seine Form und fungieren als Stoßdämpfer, die den Körper bei Bewegungen unterstützen und schützen. Neben der strukturellen Integrität spielen Faszien auch eine wichtige Rolle für die Regulation der Körpersysteme. Im Falle einer Verletzung bilden sie die Basis für die Heilung des Gewebes. Faszien sind für biochemische und hämodynamische Prozesse zuständig und dienen als interzelluläre Kommunikationsmatrix. Es gibt drei Schichten von Faszien: oberflächliche, tiefe und viszerale Faszien.
  • Oberflächliche Faszien Faszien:oberflächlichebefinden sich im Unterhautgewebe. Sie bestehen im Wesentlichen aus lockerem Bindegewebe und Fettgewebe. Ihre Hauptaufgaben sind:

    • Wasser- und Fettspeicherung

    • Passage von Nerven, Lymph- und Blutgefäßen

    • Stoßdämpfer- und Pufferfunktion gegen potenziell traumatische Einflüsse

  • Tiefe Faszien sindFaszien:tiefe dagegen faserreiche Bindegewebsschichten und -stränge, die von Muskeln, Knochen, Blutgefäßen und Nervenbahnen durchdrungen werden bzw. sie umschließen. Hierzu gehören Sehnenplatten, großflächige Faszien, Ligamente, Sehnen und Gelenkkapseln.

  • Viszerale Faszien Faszien:viszeraleumkleiden die inneren Organe mit einer doppelschichtigen Bindegewebsmembran und ermöglichen so deren Gleitfähigkeit. Daneben haben sie bei der körpereigenen Abwehr von Krankheitserregern und Infektionen eine wichtige Funktion.

Faszien sind dynamische Gewebestrukturen, d. h., sie sind wandelbar und anpassungsfähig. So können sich Faszien z. B. im Fall einer Gewichtszunahme oder in der Schwangerschaft dehnen. Faszien sind reich mit Rezeptoren ausgestattet, die z. B. Schmerz signalisieren oder Änderungen von Druck und Schwingungen registrieren. Faszien stehen immer in Interaktion mit dem chemischen Milieu und Faszien:Interaktion mit dem chemischen Milieusind in der Lage, auf chemische Reize mit Kontraktion oder Entspannung zu reagieren. Für die aktive Kontraktion von Faszien sind Myofibroblasten Myofibroblasten:FaszienFaszien:Myofibroblastenzuständig. Eine Vermehrung der Myofibroblasten kann durch Makrophagen angeregt werden. Makrophagen sind wiederum bei einer Belastung des Körpers mit Pathogenen (Viren, Bakterien usw.) oder Toxinen (endogene und exogene) aktiv. Bei einigen bekannten Syndromen der klassischen Medizin wie der Frozen Shoulder, die Frozen Shouldermit schmerzhaften Bewegungseinschränkungen einhergehen, findet sich eine hohe Myofibroblasten-Dichte im Bindegewebe. Dies verdeutlicht, wie sehr fasziale Strukturen dem Einfluss des Stoffwechsels, Immunsystems und der Matrix unterliegen.
Postinflammatorische Zustände des Bindegewebes
Restriktionen oderRestriktionen:Bewegungsverlust Adhäsionen, wieAdhäsionen:Bewegungsverlust sie unter anderem nach chirurgischen Eingriffen oder bei postinflammatorischen Zuständen postinflammatorische Zustände:BindegewebeBindegewebe:postinflammatorische Zuständeentstehen, schränken die Gewebemobilität ein. Der Bewegungsverlust führt in erster Linie zu einer Abnahme der mechanozeptiven Impulse aus dem restriktiv veränderten Gewebe. Durch lokale metabolische Veränderungen in nozizeptive Sensoren:Geweberestriktion und metabolische Veränderungenmetabolische Veränderungen:Geweberestriktion und nozizeptive SensorenVerbindung mit der Geweberestriktion sinkt der Schwellenwert der nozizeptiven Sensoren. Dies wird zusätzlich durch eine gesteigerte sympathische Aktivität und eine lokal vermehrte Noradrenalinausschüttung getriggert.
Je nach Ausmaß der Restriktion sowie den jeweiligen Kompensationsmöglichkeiten kommt es zu lokalen, regionalen oder posturalen Anpassungen bei dem Patienten.

Praxisbezug

Adhäsionen:viszerale MobilisationAdhäsionen aufgrund abgelaufener Entzündungsprozesse lassen sich manuell nicht lösen. Durch eine viszerale viszerale Mobilisation:AdhäsionenMobilisation werden diese restriktiven Zonen dynamisiert. Das fasziale Arbeiten mit Viszera stellt somit nur eine symptomatische Therapie dar. Im Vordergrund steht die zirkulatorische Wirkung, die zusammen mit einer Verbesserung der neurovegetativen Innervation den positiven Therapieeffekt erklärt.

Das Zwerchfell als Motor der viszeralen Motilität

Dem Zwerchfell als Motor der viszeralen Motilität Zwerchfell:viszerale Motilitätviszerale Motilität:Zwerchfellkommt eine tragende Rolle zu. Wenn wir davon ausgehen, dass die Motilität der Viszera dem Einfluss des metabolischen Systems unterliegt, muss das Zwerchfell eine wichtige regulative Aufgabe haben. Aber warum?
Eine metabolische Belastung metabolische Belastungentsteht häufig durch Stoffwechselabbauprodukte. Dies ist bei einem Überangebot an Nahrung oder bei Störungen des Milieus durch Pathogene (z. B. Dysbiose) oder toxische Substanzen der Fall. Der Großteil dieser Stoffe wird über die blind im Gewebe liegenden Lymphkapillaren aufgesammelt. In den Trunci lumbales dexter und sinister Trunci lumbales dexter und sinistersammelt sich die Lymphe aus Lymphabflussdem Beckenbereich, aus den paarigen Bauchorganen, dem Urogenitaltrakt und natürlich der unteren Extremität. In den Trunci intestinales fließt die Lymphe der unpaaren Bauchorgane. Beide Abflusswege münden in Höhe des zweiten LWK in die Cisterna chyli. AusCisterna chyli der Cisterna chyli entspringt der Hauptlymphgang, der Ductus thoracicus. Er Ductus thoracicuspassiert das Zwerchfell und verläuft durch das hintere Mediastinum weiter zum Angulus venosus sinister, der von der V. subclavia sinistra und der V. jugularis interna gebildet wird. Hier wird die Lymphe in den Blutkreislauf drainiert (Kap. 9). Eine gute Dynamik des Diaphragmas ist entscheidend für die Drainage der anfallenden Substanzen. Fasziale Restriktionen, postinflammatorische Prozesse und vor allem Kongestionen der subdiaphragmalen Organe wirken sich nachteilig auf die Zwerchfellarbeit aus. In Zusammenhang mit Funktionsstörungen des Zwerchfells lässt sich regelmäßig eine Tensegrity-Störung beobachten.

Viszerale und fasziale Verbindungen

Aus viszerale Verbindungender täglichen Erfahrung wissen wir, dass Rückenschmerzen Rückenschmerzen:viszeral bedingtedurchaus viszeral bedingt sein können. Durch ihre Aufhängungen sind die Organe entweder miteinander oder mit dem muskuloskelettalen System verbunden. Die Hauptrolle spielt hier die Leber. Das erschließt sich einerseits aus ihrer Größe, andererseits hat die Leber auch eine Filterfunktion für Nährstoffe und Toxine.
Fasziale Verbindungen der Organe Organe:fasziale Verbindungenfasziale Verbindungen:Organelassen sich am besten über die embryologische Entwicklung darstellen und verstehen (Abb. 8.9).

Synopsis der embryologischen Entwicklung

Baucheingeweide, Aufhängungssysteme und Peritoneum

Alle Peritoneum:embryologische EntwicklungBaucheingeweide:embryologische EntwicklungBaucheingeweide, die in der Cavitas Cavitas peritonealisperitonealis liegen, sind vom Peritoneum Peritoneum:visceraleviscerale überzogen und über ihre MesenterienMesenterien mit der Bauchwand verbunden. Im MesoMeso ( Gekröse) verlaufen die versorgenden Strukturen des Organs. Intraperitoneale Organe können entweder ein dorsales oder ein dorsales und ventrales Meso besitzen: So besitzt z. B. das Colon transversum ein dorsales Meso (Mesocolon transversum),Mesocolon:transversum der Magen ein dorsales und ventrales (Mesogastrium).Mesogastrium
In der Ontogenese liegen einige Organe zuerst intraperitoneale Organe:Ontogeneseintraperitoneal, werden aber im weiteren Verlauf an die Bauchwand fixiert (verlötet) und liegen dadurch sekundär retroperitoneal. Extraperitoneale extraperitoneale Organe:embryologische EntwicklungOrgane, unter anderem die Niere, haben zu keiner Zeit eine Verbindung zur Bauchhöhle.
Magenrotation
Während der Ontogenese:MagenrotationOntogenese Magenrotationkommt es, wie bereits erwähnt, durch unterschiedliches Wachstum zu Lageveränderungen der Organe, wobei sich im Endeffekt Mesenterien, Falten, Rezessus, Ligamente und Omenta ausbilden.
Der primitive Magen, der am Mesogastrium dorsale und Mesogastrium:dorsale und ventraleventrale befestigt in der Medianebene liegt, vollführt wegen des vermehrten Wachstums der hinteren Magenwand eine Rotation um 90 im Uhrzeigersinn. Hierdurch entstehen die große und die kleine Magenkurvatur:große und kleineMagenkurvatur.
Im Mesogastrium dorsale entwickeln sich Milz und Pankreas. Hierdurch wird das Meso in ein Lig. Ligamentum(-a):gastrosplenicumgastrosplenicum und ein Lig. Ligamentum(-a):splenorenalesplenorenale unterteilt. Das Mesogastrium ventrale, in dem sich die Leber entwickelt, teilt sich in das Omentum minus (Lig. Ligamentum(-a):hepatogastriumhepatogastrium, Lig. hepatoduodenale)Ligamentum(-a):hepatoduodenale und das sichelförmige Lig. falciforme Ligamentum(-a):falciforme hepatishepatis auf. Durch die Magendrehung verlagert sich das Mesogastrium dorsale nach links, das Mesogastrium ventrale nach rechts. Hierdurch entsteht eine Bauchfelltasche hinter dem Magen (Bursa omentalis).Bursa omentalis Der zwischen Milz und hinterer Bauchwand befindliche Abschnitt des Mesogastrium dorsale verschmilzt mit dem Peritoneum parietale posterius (PPP). Hierdurch kommt es zu einer sekundär retroperitonealen Lage des Pankreas:sekundär retroperitoneale LagePankreas.
Darmrotation
Der Mitteldarm ist Darmrotationüber ein dorsales Mesenterium an der Bauchwand befestigt. Er zeigt ein rasches Längenwachstum und bildet eine U-förmige Nabelschleife, deren Achse die versorgende A. mesenterica superior darstellt. Durch expansives Leberwachstum verlagern sich Darmschlingen zeitweise in die Nabelschnur hinein (physiologischer Nabelbruch, Abb. 8.10a). Die NabelschleifeNabelschleife wächst insbesondere im oralen Schenkel weiter und dreht sich außerhalb der Leibeshöhle um 90 gegen den Uhrzeigersinn (Abb. 8.10b) und bei der Rückkehr in die Leibeshöhle um weitere 180 (Abb. 8.10c), sodass insgesamt eine Rotation um 270 erfolgt. Durch diese Drehung verlagert sich das Duodenum:sekundär retroperitoneale LageDuodenum hinter das Mesocolon Mesocolon:transversumtransversum, verbindet sich über die Treitz-Treitz-FaszieFaszie mit dem PPP und kommt somit ebenfalls sekundär retroperitoneal zu liegen. Colon ascendens und Colon descendens heften sich auf diese Weise ans PPP
Peritoneum und Rezessus
Aus dem Peritoneum:embryologische EntwicklungMesogastrium dorsale bildet sich eine Aussackung nach ventral und kaudal. Die beiden Blätter verschmelzen miteinander und verbinden sich mit dem Mesocolon Mesocolon:transversumtransversum. Somit besteht das Mesocolon transversum in Teilen aus vier peritonealen Blättern und zwei Mesos. Die Bauchfellschürze bildet im kranialen Bereich bis zum Colon transversum das Lig. Ligamentum(-a):gastrocolicumgastrocolicum und darunter das Omentum majus.
In der Peritonealhöhle entstehen zahlreiche Bauchfellfalten und -taschen (Recessus peritonei), als größte die oben beschriebene Bursa omentalis. Diese Recessus:embryologische EntwicklungRezessus besitzen klinische Relevanz. Denn einerseits können sich darin Ergüsse, Blut und Eiter ansammeln und postinflammatorische Recessus:postinflammatorische Adhäsionenpostinflammatorische Adhäsionen:RecessusAdhäsionen verursachen. Andererseits können sich Darmschlingen Recessus:Hernieneinklemmen (innere Hernien).
  • Zwischen Leber und Zwerchfell entstehen rechts und links vom Lig. falciforme Ligamentum(-a):falciforme hepatishepatis die Recessus subphrenici dexter et Recessus:subphrenici dexter et sinistersinister, zwischen Leber und Colon transversum der Recessus:subhepaticusRecessus subhepaticus, der nach dorsal in den Recessus Recessus:hepatorenalishepatorenalis (Morison-Morison-PouchPouch, tiefster Punkt der rechten Peritonealhöhle in Rückenlage) mündet.

  • An der Flexura Flexura duodenojejunalisduodenojejunalis entstehen der Recessus duodenalis Recessus:duodenalis inferior/superiorsuperior, der Recessus duodenalis inferior und der Recessus Recessus:paraduodenalisparaduodenalis; klinisch sind hier 60 % aller inneren Hernien lokalisiert.

  • An der Einmündung des Ileums ins Zäkums bilden sich die Recessus:retrocaecalisRecessus:ileocaecalis superior/inferiorRecessus ileocaecalis superior, ileocaecalis inferior und retrocaecalis aus. Am Mesocolon Mesocolon:sigmoideumsigmoideum entsteht der Recessus Recessus:intersigmoideusintersigmoideus.

Tief im Becken am Boden der Peritonealhöhle befinden sich die Excavatio Excavatio:rectouterinarectouterina (Douglas-Raum)Douglas-Raum sowie die Excavatio Excavatio:vesicouterinavesicouterina bei der Frau und die Excavatio:rectovesicalisExcavatio rectovesicalis beim Mann als tiefster Punkt des Peritoneums im Stehen.
Über ihre während der Embryogenese entstandenen Aufhängestrukturen und Versorgungsstraßen sind die Viszera direkt oder indirekt mit dem Stützapparat verbunden. Ein Bewegungsverlust der inneren Organe kann unter anderem durch postinflammatorische Zustände, Trauma, chirurgische Eingriffe etc. bedingt sein. Dies hat lokale oder regionale Veränderungen zur Folge. Stauungsproblematiken schränken die Dynamik im Gewebe noch weiter ein.
Verbindungen der Leber
Die Leber ist Leber:Verbindungenüber das Lig. triangulare dextrum bzw. sinistrum sowie Ligamentum(-a):triangulare dextrum/sinistrumdas Lig. coronarium am Ligamentum(-a):coronariumDiaphragma aufgehängt. Über die Flexura hepatica besteht eine Verbindung zur rechten Kolonflexur. Eine Faszie führt von der Leber zur rechten Niere. Über das Omentum minus hat Omentum(-a):minussie Verbindung zum Magen. Das Lig. falciforme hepatis teilt Ligamentum(-a):falciforme hepatisdie Leber in zwei Hälften und stellt eine weitere Verbindung zur ventralen Bauchwand, zum Zwerchfell und Nabel her.
Verbindungen im Darmbereich
Vom Kolon bestehen Verbindungen zum Kolon:VerbindungenDiaphragma und zu den unteren Rippen. Das Colon transversum ist faszial mit dem Pankreas im Retroperitonealraum verbunden. Eine Spannungszunahme bei einer Organkongestion kann auf dem Weg über Sternum, Thoraxapertur und Schlüsselbein zu Dysfunktionen im Bereich des zervikothorakalen Übergangs führenzervikothorakale Dysfunktionen:Verbindung zum Darmbereich.
Weitere Verbindungen bestehen vom Colon ascendes und descendens zur seitlichen Bauchwand und zum Sakrum (Colon sigmoideum). Dies verdeutlicht, dass der M. quadratus lumborum und der M. iliopsoas, das ISG, die 12. Rippe, das Sakrum und natürlich die Lendenwirbelsäule von der Funktion des Kolons beeinflusst werden können.
Der Dünndarm und Dünndarm:Verbindungendie Leber sind die abdominellen Organe, die am häufigsten eine metabolische Belastung aufweisen. Das terminale Ileum ist mit dem Colon ascendens verbunden. Faszial steht der Dünndarm mit der rechten Niere, der Leber, dem Treitz-Band und Treitz-Bandder Radix mesenterii in Radix mesenteriiVerbindung. Die Radix mesenterii kreuzt den 3. LWK. So kann eine Dysfunktion des Dünndarms eine Irritation von L3 auslösen und umgekehrt eine L3-Dysfunktion den Dünndarm beeinflussen.
Verbindungen von Magen, Pankreas, Milz
Magen und Magen:VerbindungenMilz sind Milz:Verbindungenam Diaphragma aufgehängt. Wegen seiner Größenschwankungen darf der Magen nur eine lockere Verbindung haben. Die Form des Magens zeigt, dass die Leber, die im Säuglingsalter den größten Raum einnimmt, ihn zur linken Seite abdrängt. Säuglingstoxikosen belasten die Leber und können die Magenmotilität Säuglingstoxikosen:MagenmotilitätSäuglingstoxikosen:LeberbelastungMagenmotilität:Säuglingstoxikosenbeeinträchtigen.
Das Pankreas ist Pankreas:Verbindungenmit dem Duodenum verbunden. Der Pankreasschwanz küsst die Milz. Alle drei Organe müssen gleitfähig und gut gegeneinander verschieblich sein. Störungen (nicht nur der Gleitfähigkeit) in diesem Bereich führen zu einer Disharmonie in der sog. Milz-Pankreas-Achse. Als Milz-Pankreas-Achsetypische Symptome kann eine veränderte Stimmungslage auftreten, z. B. ständiges Grübeln, Besorgnis, Vergangenes nicht loslassen können und permanentes gedankliches Kreisen um ein bestimmtes Thema. Körperlich zeigen sich Symptome wie eine Zervikomyalgie, ZervikomyalgieSchulter-Arm-Schmerzen oder Schulter-Arm-SchmerzenVerdauungsstörungen.
VerdauungsstörungenNieren und Niere:VerbindungenNebennieren sind Nebennieren:Verbindungenmit Magen, Milz, Pankreas, Kolon und Duodenum verbunden.

Vaskulärer Einfluss

Die epiduralen Nervenwurzelsymptome:vaskulärer EinflussVenenplexus Venenplexus:epiduraleepidurale Venenplexuskönnen sich bis auf das Siebenfache ihrer Größe erweitern und dadurch vaskulärer Einfluss:NervenwurzelsymptomeNervenwurzelsymptome Nervenwurzelsymptome:Venenplexus, epiduralehervorrufen. Hierfür können lokale Metaboliten, aber auch inflammatorisch wirksame Neuropeptide (wie NeuropeptideSubstanz P) Substanz Pverantwortlich sein. Substanz P wird von afferenten Neuronen unter anderem der Spinalnerven bei lokalen Entzündungen Entzündungen:lokalegebildet. Es kommt zu einer starken Vasodilatation mit gesteigerter Durchlässigkeit der Gefäßwände und somit zur Schwellung im Gewebe. Dadurch sinkt die Rezeptorschwelle, während sich gleichzeitig die Sensibilität nozizeptiver Neurone durch Substanz P erhöht.
Ein generalisierter Stau im Portalsystem kann über portokavale Anastomosen auch portokavale Anastomoseneinen Rückstau im Kavasystem provozieren, in das die segmentalen Äste der V. spinalis drainieren.
Lasgue-Test: Der Lasgue-Testvaskuläre Einfluss einer Nervenwurzeladhäsion lässtNervenwurzeladhäsion:vaskulärer Einflussvaskulärer Einfluss:Nervenwurzeladhäsion sich durch eine Probedrainage des portokavalen Systems untersuchen (Lasgue-Test). Dazu wird ein Bein angehoben, um festzustellen, welcher Grad eine neurale Spannung provoziert. Das gestreckte Bein wird nur so weit wieder gesenkt, bis Symptomfreiheit eintritt. Dann schiebt man das Dünndarmpaket global in Richtung Leber und komprimiert es. Gleichzeitig soll der Patient mehrmals tief gegen den Widerstand einatmen (5–7 Wiederholungen). Verbessert sich der Lasgue-Test dadurch um mindestens 10, weist die Symptomatik des Patienten eine wesentliche vaskuläre Komponente auf (Kap. 3.4).

Zusammenfassung

Wie bedeutend ist der Einfluss viszeraler Dysfunktionen bei viszerale Dysfunktionen:RückenschmerzenRückenschmerzen?
In Rückenschmerzen:Einfluss viszeraler Dysfunktionendiesem Kapitel wurde beschrieben, welche mechanischen, neurologischen und metabolen Mechanismen Einfluss auf das viszerale System haben. Zyklische Rückenschmerzen während der Menstruation, persistierende Nackenschmerzen nach einer Lungenentzündung oder rezidivierende Blockaden der mittleren Brustwirbelsäule infolge einer Milieustörung im Verdauungstrakt sind einige der vielen Beispiele.
In der Praxis ist dies bei multifaktoriellen Problemen nicht immer offensichtlich und einfach zu differenzieren. Was ist normal, wo beginnt Krankheit?
Auch sollte deutlich gesagt werden, dass eine alleinige viszerale Mobilisation und das sog. Handauflegen keine Therapie der Wahl darstellen, sondern für den Ruf dieser Heilkunst eher schädlich sind. Viszerale Störungen können ein Grund für eine Therapieblockade sein, falls sich ein Therapeut ausschließlich auf das muskuloskelettale System konzentriert. Zur optimalen Behandlung eines Patienten ist insbesondere bei viszeralen Dysfunktionen die Bedeutung der Anamnese, wie mehrfach erwähnt, evident. Unverträglichkeiten, allergische Reaktionen, psychische Auslöser, Lifestyle, Ernährung, sportliche Aktivität etc. sind wichtige Informationen, die auf eine Störung der verschiedensten Organsysteme hindeuten können.

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P. Torbati Wechselbeziehungen zwischen dem psychophysischen Funktionszustand des Organismus und dem Craniosakralen Rhythmus 2011 Fhg-Zentrum für Gesundheitsberufe Tirol GmbH Masterarbeit

Trepel, 1999

M. Trepel Neuroanatomie: Struktur und Funktion 2. Aufl. 1999 Urban & Fischer München

Van Buskirk, 1990

R.L. Van Buskirk Nociceptive reflexes and the somatic dysfunction: A model JAOA 90 9 1990

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W. Wancura-Kampik Segment-Anatomie 2. Aufl 2010 Elsevier Urban & Fischer München

Wyke, 1967

B. Wyke The neurology of joints Ann R Coll Surg Engl 41 1 1967 25 50

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