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B978-3-437-58930-0.00005-2

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Arterielle Versorgung des Rückenmarks. [4]

Gefäßversorgung der Wirbelsäule und des Rückenmarks. Übersicht anhand eines Wirbels der LWS. [11]

Das ganzheitliche venöse System des Körpers. [11]

Interkostalvenen, Vv. thoracicae internae und das Azygossystem. [4]

V. azygos und Vv. intercostales

(Foto mit freundlicher Genehmigung von Prof. W. Neuhuber, Universität Erlangen)

Vv. lumbales. [4]

Das intravertebrale Venensystem. [11]

Plexus venosi vertebrales der Halswirbelsäule

Interkavale Systeme: das Azygos-Hemiazygos-System und das epigastrische System. [11]

Das ganzheitliche Venensystem (schematisch dargestellt). Die Venen des Schädels sind detaillierter in Kap. 6 besprochen.

Arterielle Versorgung des Rückenmarks. [4]

Venöse Versorgung des Rückenmarks. [4]

Innervation der Wirbelsäule. [5]

Gefäß- und Nervenversorgung des Rückenmarks und der Wirbelsäule

Versorgung der Wirbelsäule

Arterielle Versorgung der Wirbelsäule

Wirbelsäule:arterielle VersorgungDie arterielle Versorgung im Zervikal-, Thorakal- und Zervikalbereich:arterielle VersorgungThorakalbereich:arterielle VersorgungLumbalbereich:arterielle VersorgungLumbalbereich (Abb. 5.1) erfolgt entsprechend der metameren metamere GliederungGliederung, und zwar:
  • zervikal durch Äste der A.Arteria(-ae):subclavia subclavia bzw. der A. pharyngea ascendens, der Aa.Arteria(-ae):vertebrales vertebrales, der A. cervicalis profunda und der A. cervicalis ascendens

  • thorakal durch Aa.Arteria(-ae):intercostales intercostales aus der Aorta:thoracicaAorta thoracica

  • lumbal durch Aa.Arteria(-ae):lumbales lumbales aus der Aorta:abdominalisAorta abdominalis. Die Aa. lumbales I–IV verlaufen an der lateralen Wand der Wirbelkörper, wo sie Äste abgeben, die in die Wirbelkörper eindringen, um diese zu versorgen. Die Hauptäste ziehen hinter dem M. psoas und M. quadratus lumborum weiter und zur Bauchwand nach ventral zwischen dem M. transversus und M. obliquus internus abdominis. Die A. lumbalis V ( A. lumbalis ima) kann auch aus der A. sacralis mediana, der A. iliolumbalis oder der A. sacralis Arteria(-ae):iliolumbalislateralis abzweigen.

Diese horizontal verlaufenden Arterien sind schräg nach dorsal und lateral gerichtet. Sie umschließen den entsprechenden Wirbelkörper und geben zahlreiche Äste (PeriostarterienPeriostarterien, äquatoriale Arterien und Metaphysealanastomosen) zu den Wirbelknochen ab.
Ich möchte hier anhand eines Schemas, das für alle Bereiche der Wirbelsäule gültig ist, exemplarisch die Blutversorgung der Wirbelkörper darstellen:
Versorgung außerhalb des Canalis vertebralis oder spinalis (Abb. 5.2):
  • MetaphysealanastomosenMetaphysealanastomosen entspringen ventral aus den Aa. lumbales (bzw. Aa. intercostales oder Aa. vertebrales) und dorsal aus den Aa. spinales posteriores und ziehen dann nach kranial und kaudal, um in Höhe der metaphysären Zone in den Knochen einzudringen. Sie bilden am oberen und unteren Ende der Wirbelkörper ringförmige ArterienanastomosenArterienanastomosen um die Vorderfläche des Wirbelkörpers herum (Bogduk 2000).

  • ÄquatorialarterienÄquatorialarterien ziehen von ventrolateral aus den Aa. lumbales (bzw. Aa. intercostales oder Aa. vertebrales) zur Mitte des Wirbelkörpers, wo sie auf- und absteigende Äste bilden, die mit den anderen Arterien anastomosieren und ein arterielles Netz im Zentrum des Wirbelkörpers aufbauen.

  • Aa.Arteria(-ae):nutriciae nutriciae oder ErnährungsarterienErnährungsarterien dringen als Äste der Rr. anteriores canalis spinalis von dorsal in die Mitte des Wirbelkörpers ein.

Versorgung innerhalb des Canalis:spinalisCanalis vertebralis oder spinalis (Abb. 5.2):
Die A. vertebralis (bzw. A. intercostalis oder A. lumbalis) teilt sich in Höhe des Foramen:intervertebraleForamen intervertebrale in einen R. spinalis und einen R. dorsalis auf.
Der R.Ramus:spinalis spinalis zieht durch das Foramen intervertebrale in den Canalis:vertebralisCanalis vertebralis hinein und verzweigt sich dort zu 3 Ästen:
  • einen R. anterior canalis spinalis zur Versorgung des dorsalen Anteils des Wirbelkörpers und des Lig. longitudinale posterius

  • eine A. (nervo)medullaris zur Versorgung des N. spinalis und des Rückenmarks (Kap. 5.2). Sie durchbohrt die Dura mater und teilt sich in einen R. radicularis anterior und einen R.Ramus radicularis posterior auf. Diese beiden Gefäße werden sich unter der Pia mater mit der A. spinalis anterior und den Aa. spinales posteriores verbinden und gemeinsam ein piales Gefäßnetz bilden, das auch als Corona:vasorumCorona vasorum bekannt ist;

  • ein R. posterior canalis spinalis zur Versorgung der dorsalen Anteile des Wirbels (Lamina, Wirbelgelenke, Processus spinosus usw.) und der dorsalen Bänder (Ligg. flava).

Der R.Ramus:dorsalis dorsalis versorgt die paravertebrale Muskulatur, den M. erector spinae und die dorsolateralen Anteile des Wirbels (Processus transversus, Lamina, Processus spinosus).

Venöse Drainage der Wirbelsäule und des Rückenmarks über das Azygossystem

Übersicht über das Azygossystem
AzygossystemDer venöse Abfluss im Zervikal-, Thorakal- und Zervikalbereich:venöser AbflussThorakalbereich:venöser AbflussLumbalbereich:venöser AbflussLumbalbereich erfolgt entsprechend der metameren Gliederung, und zwar:
  • kranial durch Sinus venosi durae matris zu den Vv. jugulares Vena(-ae):jugularesinternae, Vv. ophthalmicae superiores, Plexus venosi vertebrales, Vv. emissariae, Vv. vertebrales und den Sinus cavernosus suboccipitalis (Kap. 6)

  • zervikal vor allem durch Vv.Vena(-ae):intervertebrales intervertebrales zu den Vv. Vena(-ae):vertebralesvertebrales und durch Vv. cervicales profundae zu den Vv. brachiocephalicae

  • thorakal durch Vv. intervertebrales zur V. azygos bzw. V. Vena(-ae):hemiazygosVena(-ae):azygoshemiazygos

  • lumbal durch Vv. intervertebrales zu den Vv. lumbales bzw. zur V. azygos und V. hemiazygos

  • sakral durch Vv.Vena(-ae):radiculares radiculares zu den Vv. sacrales laterales und zur V. sacralis mediana.

Lu et al. (2000) untersuchten an 21 Leichen das Vorkommen von Vv. vertebrales in den Foramina transversaria von C3–C6. Sie stellten fest, dass sich die Vv. vertebrales als einzelne bzw. doppelte Venen oder als Venenplexus präsentieren, aber in 29 % der Fälle fehlten; bei 24 % fanden sie bilaterale, bei 38 % nur unilaterale Vv. vertebrales, bei 9 % Venenplexus.
Das venöse System der Wirbelsäule ist sehr gut entwickelt. Im gesamten Verlauf der Wirbelsäule ist sowohl um die Wirbel herum als auch innerhalb des Wirbelkanal:VenenplexusWirbelkanals ein plexusartiges System ausgebildet, das sich dann in die V. azygos bzw. die V. hemiazygos entleert (Abb. 5.3).
Das Abflussgebiet des Azygossystems ist sehr groß und umfasst die Wirbelsäule, das Sakrum, das Os coccygis, das Rückenmark, die Rückenmarkshäute und die Muskeln der Wirbelsäule. Die vertebralen Venenplexus leiten das Blut zum Azygossystem:AbflussgebietAzygossystem (V. azygos bzw. V. hemiazygos) und bilden dorsal sozusagen eine freie Verbindung zwischen dem venösen System des Beckens, den venösen Plexus der Wirbelsäule, dem Azygossystem und den intrakranialen venösen Sinus (Abb. 5.3). Das Azygossystem besteht hauptsächlich aus kavokavalen Anastomosen:portokavaleAnastomosen:kavokavaleAnastomosen, aber auch aus physiologischen portokavalen Anastomosen, wie beispielsweise den Vv.Vena(-ae):oesophageales oesophageales, die das venöse Blut des Magens und des Ösophagus dem Azygossystem zuführen.
Sowohl das Azygossystem als auch der Ductus thoracicus werden bei der Einatmung vom Lungengewebe komprimiert. Durch die Zwerchfellaktivität und die Lungenbewegung bei der Atmung entsteht somit eine wichtige Pumpwirkung auf das Azygossystem:AtmungAzygossystem und den lymphatischen Ductus:thoracicusDuctus thoracicus. Beim Einatmen entfaltet sich der Recessus costomediastinalis posterior und sorgt für ein Ausstreichen bzw. Entleeren des Azygossystems. (Abb. 5.4)
Ross und Jameson (1971) berichteten, dass von 470 Patienten mit einer chirurgisch nachgewiesenen lumbalen Bandscheibenläsion:lumbaleBandscheibenläsion 39 % erstaunlicherweise keine neurologischen Beschwerden hatten. Parke (1991) wies darauf hin, dass sich viele Untersuchungen leider nur auf die arterielle Komponente radikulärer oder medullärer Pathologien konzentrieren. Der Einfluss des venösen Systems wird häufig unterschätzt.
Die durchschnittlich 1,9–2,6 mm dicken Lumbalvenen:VerbindungenLumbalvenen stehen prä- und paravertebral und über die Plexus venosi vertebrales leiterartig miteinander in Verbindung (von Lanz & Wachsmuth 2004). Ich bin dem nachgegangen und habe an der Uni Erlangen Bilder von diesen Venen gemacht (Abb. 5.5). Dabei zeigte sich, dass das Kaliber der V. azygos bzw. der V. hemiazygos erstaunlich groß ist (mehrere Millimeter dick).
Anatomie des Azygossystems
Azygossystem:AnatomieDie Azygosvenen sind embryologische Reste der dritten Generation von dorsalen Venen, nämlich der Vv. supracardinales. Die Azygosvenen liegen dicht an der Wirbelsäule und bilden das Abflussgebiet für die segmentalen Venen des Rumpfes (Vv. intercostales und Vv. lumbales) und die Plexus venosi vertebrales. Sie entspringen aus der V. lumbalis ascendens, in der sich beidseits das Blut der Vv. lumbales sammelt. Höhe und Art der Mündungen der Vv. lumbales können individuell stark variieren.
Die V. lumbalis ascendens nimmt das Blut aus den segmentalen Vv. lumbales I–IV auf und anastomosiert kaudal mit der V. cava inferior und der V. iliaca communis. Die V. lumbalis V ist hingegen oft verkümmert und zur Wurzel der V. lumbalis ascendens umgeformt, die Verbindung zur V. iliaca communis oder V. sacralis lateralis hat. Die Vv. lumbales III und IV ziehen manchmal über die V. lumbalis ascendens hinaus bis zur V. cava inferior (Rauber-Kopsch 1987) (Abb. 5.6).
In Höhe der V. renalis steht die V. azygos manchmal mit der V. cava inferior, die V. hemiazygos dagegen mit der V. renalis sinistra in Verbindung. Demzufolge ist es bei einer Stauung in der linken Niere wichtig, das Azygossystem zu entlasten und den Retroperitonealraum:MobilisierungRetroperitoneal- sowie den Vertebralraum zu mobilisieren, damit sich die linke Niere entstauen kann.
Die V. azygos setzt auf der rechten Seite und die V. hemiazygos auf der linken Seite die V. lumbalis ascendens aus dem Bauchraum in den Brustraum fort. Diese Venen ziehen vor den Processus transversi der LWS kranialwärts und werden dabei vom M. psoas major bedeckt (Abb. 5.6). Dass sie unter dem Arcus lumbocostalis medialis (PsoasarkadePsoasarkade oder Lig. arcuatum mediale) des Zwerchfells oder durch die Zwerchfellschenkel (Crura) verlaufen, macht sie anfällig für eine Hypertonie des Zwerchfells und des M. iliopsoas.
Thorakal verlaufen sie auf der ventrolateralen Fläche der Wirbelkörper, lateral von Ösophagus und Trachea, nach kranial. Kagami et al. (1990) berichteten, dass die V. azygos bei 23 von 26 obduzierten Erwachsenen die Mitte der Wirbelsäule von rechts nach links überkreuzte. Auch Ozbek et al. (1999) gaben individuell unterschiedliche Positionen und Verläufe der Azygosvenen:VerlaufAzygosvenen an: So fehlte gelegentlich die V. hemiazygos, oder die Vv. intercostales 8–10 waren zu einer gemeinsamen Wurzel vereint, die dann schräg vor der Aorta und hinter dem Ösophagus verlief und in Höhe der Wirbel Th 7–Th8 in die V. azygos mündete.
Die V.Vena(-ae):hemiazygos hemiazygos nimmt oft in Höhe des 7. bis 10. Brustwirbels die absteigende V. hemiazygos accessoria auf (Abb. 5.4). Beide Venen ziehen hinter der Aorta und dem Ösophagus und vor dem Ductus thoracicus zur rechten Seite hinüber und münden dann in dieser Höhe in die V. azygos. Die V. hemiazygos nimmt das Blut aus der V. lumbalis ascendens sinistra und aus den unteren vier Vv. intercostales posteriores sinistrae (8–12) auf und drainiert damit auch die Plexus venosi vertebrales und die Vv. intervertebrales. Die V. hemiazygos accessoria steht kranial mit der V. brachiocephalica sinistra und kaudal mit der V. azygos bzw. der V. hemiazygos in Verbindung. Zu ihr fließen die mittleren Vv. intercostales posteriores sinistrae (4–8) und die Plexus venosi vertebrales, zum Teil auch die V. intercostalis superior sinistra (2–4) und die Plexus venosi vertebrales, die Vv. bronchiales sinistrae und die mittleren Vv. oesophageales ab.
Die V. azygos beschreibt in Höhe des 4. Brustwirbels einen Bogen nach vorn und mündet dort in die V. cava superior. Yeh et al. (2004) konnten durch eine Spiral-CT mit Kontrastmittelgabe eine Venenklappe(n):V. azygosVenenklappe im Bogen der V. azygos bei 105 von 154 Untersuchten (68,2 %) nachweisen. Falls vorhanden, lässt sich die Venenklappe meistens etwa 4 cm vor der Einmündung in die V. cava superior auffinden.
In die V. azygos fließt – jeweils auf der rechten Seite – das Blut aus der V. lumbalis ascendens, den unteren acht Vv. intercostales posteriores (4–12), den Vv. pericardiales, den Vv. mediastinales, den Vv. bronchiales, den Vv. oesophageales, der V. intercostalis superior (drainiert die Vv. intercostales 2–4) und letztendlich auch aus der V. hemiazygos und V. hemiazygos accessoria ab.
In Gray's Anatomy (Drake et al. 2007) ist es sogar so dargestellt, dass die Vv. sacrales laterales und die Vv. iliolumbales direkt ins Azygossystem münden (Abb. 5.6).Kollateralkreislaufs:portokavaler HochdruckAzygossystem:Funktion

Funktionelle Bedeutung

Das Azygossystem bildet eine funktionell wichtige Verbindung zwischen der V. cava inferior und der V. cava superior. Seine Funktion geht dabei sicher über die eines kollateralen Kreislaufs bei (porto)kavalem Hochdruck hinaus.

Ich möchte hier extra betonen, dass das klappenlose Azygossystem über die Vv. intervertebrales und Vv. intercostales die Plexus venosi vertebrales drainiert und damit im Stehen und Sitzen auch das venöse Blut des Schädels und des Hirns ableitet (Kap. 6 und Kap. 7)!

Es sei darüber hinaus auch darauf hingewiesen, dass das Azygossystem, gemeinsam mit den Vv. thoracicae internae, die Interkostalräume drainiert.

Plexus venosi vertebrales

Vesalius (1514–1564) beschrieb als erster Anatom Venen im Spinalkanal.
Breschet (1784–1845) war der Erste, der die intervertebralen Venen, von ihm als Vv. basis vertebrae (heute als Vv. basivertebrales) bezeichnet, als venöse Gefäße definierte, die das Blut in den Wirbelkörpern zu den inneren vertebralen Venenplexus an der Dorsalseite der Wirbelkörper im Spinalkanal drainieren (Konerding 1988). Breschet zufolge bilden die Plexus Plexus:venosi vertebralesvenosi vertebrales ein klappenloses, geflechtartiges Netzwerk mit longitudinaler Ausrichtung. Als oberes Ende gab er die kranialen Sinus durae matris und als unteres Ende die kaudalen Wirbelkörper an. Er unterschied dabei zwischen einem inneren und äußeren vertebralen Venenplexus.
Trotz der hervorragenden Untersuchungen von Breschet gerieten die vertebralen venösen Geflechte (Plexus) leider für mehr als ein Jahrhundert in Vergessenheit. Erst Batson (1942 und 1957) untersuchte ihre pathophysiologische Bedeutung bei der Metastasierung. Er wollte neben dem pulmonalen und kavalen System die venösen vertebralen Plexus als wichtiges venöses System verstanden wissen, was leider nicht akzeptiert wurde.
Jugularvenen:KollateralkreislaufKollateralkreislauf:Jugularvenen

Vertebrales Venensystem

Das vertebrale Venensystem erstreckt sich sowohl intraspinal als auch extraspinal über die ganze Länge der Wirbelsäule. Es bildet einen wichtigen Kollateralkreislauf für das Jugularvenensystem und kann über seine Verbindungen in Höhe der Schädelbasis sogar den kranialen venösen Abfluss zu den Vv. jugulares internae komplett ersetzen (Andeweg 1996, Hoffman et al. 1999)!

Kunert (1975) gab an, dass der venöse vertebrale Plexus bei einem mittelgroßen Erwachsenen gut 200 ccm ( 200 ml) Blut fassen kann!
Zu jedem Wirbel gehören vier vertikale oder longitudinale (längsgerichtete) Venengeflechte, die horizontal oder transversal miteinander anastomosieren und von der Schädelbasis bis zum Steißbein reichen. Sie verfügen über eine glatte Wandmuskulatur (Abb. 5.7):
  • Der Plexus venosus vertebralis externus anterior liegt ventral des Wirbelkörpers.

  • Der Plexus venosus vertebralis internus anterior liegt ventral im Spinalkanal, an der Rückseite des Wirbelkörpers.

  • Der Plexus venosus vertebralis internus posterior liegt dorsal im Spinalkanal, an der Vorderseite des Wirbelbogens.

  • Der Plexus venosus vertebralis externus posterior liegt dorsolateral von den Processus spinosi.

Versorgung außerhalb des Canalis vertebralis oder spinalis:
  • Der Plexus venosus vertebralis externus anterior breitet sich auf der Vorderseitenfläche der Wirbelkörper aus und besteht aus longitudinalen (von kranial bis sakral) und transversalen (die linke mit der rechten Seite verbindenden) Elementen. Er steht über den Plexus pharyngeus und den Plexus pterygoideus mit dem intrakraniellen Sinus cavernosus in Verbindung.Im thorakalen und abdominalen Bereich kann man die Vv. azygos et hemiazygos bzw. Vena(-ae):hemiazygosVena(-ae):azygosdie Vv. lumbales ascendentes als Verstärkungen dieses vertebralen Venenplexus betrachten. Im Plexus venosus vertebralis externus anterior sammelt sich Blut aus dem Periost, aus den Wirbelkörpern und aus dem Lig. longitudinale anterius. Er steht über die von dorsal durch die Wirbelkörper zur Vorderseitenfläche ziehenden Vv. basivertebrales mit dem longitudinalen Plexus venosus vertebralis internus anterior in Verbindung.

  • Der längsgerichtete Plexus venosus vertebralis externus posterior liegt den Wirbelbögen, den Dorn-, Gelenk- und Querfortsätzen außen an und wird von der autochthonen Rückenmuskulatur bedeckt. Er besteht aus longitudinalen und transversalen Elementen. Der Plexus erhält Blut von den Wirbelbögen und Wirbelfortsätzen, aus den Wirbelsäulenbändern, der Rückenmuskulatur und der Rückenhaut.In der Nackenregion, vor allem subokzipital, ist der Plexus venosus vertebralis externus posterior besonders stark ausgebildet und wird von manchen Autoren (Arnautovic 1997, Caruso 1999) sogar als Sinus cavernosus suboccipitalis bezeichnet (Kap. 6.3.1 Vv. emissariae und Vv. diploicae). Man kann ihn als ein starkes dorsales Venengeflecht zwischen Occiput und Atlas betrachten. Dieser venöse Plexus erfüllt eine wichtige Aufgabe bei der Drainage des Schädels und Gehirns im Stehen und Sitzen. Er anastomosiert als Sinus (cavernosus) suboccipitalis kranial mit den Vv. emissa riae condylares, der V. emissaria occipitalis und den Vv. emissariae mastoideae. Der Plexus venosus vertebralis externus posterior steht zudem über Vv. intervertebrales mit dem Plexus venosus vertebralis internus posterior in Verbindung.

    Die V. vertebralis stellt eigentlich eine Art Sammelgefäß des vertebralen Venensystems der HWS dar. Im kranialen Anteil kann sie plexiform (Plexus Plexus:suboccipitalissuboccipitalis, Sinus cavernosus suboccipitalis) ausgebildet sein, während sie kaudal (in den Foramina processus transversi) meistens als einzelnes Gefäß auftritt (Lang 1991, Dumas et al. 1997).

Versorgung innerhalb des Canalis vertebralis oder spinalis:
Die Vv. intervertebrales bekommen 3 Zuflüsse:
  • Der Plexus venosus vertebralis internus anterior bildet die Verlängerung des intrakraniellen Plexus basilaris, der wiederum mit dem Sinus cavernosus und dem Sinus petrosus inferior in Verbindung steht (Kap. 6.3.1 Sinus durae matris oder venöse Blutleiter). Der Plexus venosus vertebralis internus anterior befindet sich epidural (zwischen Dura und Periost) und besteht aus zwei großen Längsvenen (Vv. longitudinales anteriores), die lateral vom Lig. longitudinale posterius auf der Hinterfläche der Wirbelkörper und Disci intervertebrales verlaufen und dort fixiert sind. Sie sind durch Queranastomosen (Plexus transversi anteriores) miteinander verbunden. Der Plexus venosus vertebralis internus anterior drainiert die dorsalen Anteile der Wirbelkörper und das Lig. longitudinale posterius. Gelegentlich erhält er Zuflüsse über die Vv. radiculares ventrales et dorsales aus dem Rückenmark und über die Vv. basivertebrales aus Vena(-ae):radicularesVena(-ae):basivertebralesden Wirbelkörpern.

    Über die Vv. basivertebrales hat der Plexus venosus vertebralis internus anterior Verbindung zum Plexus venosus vertebralis externus anterior. Crock et al. (1973) untersuchten an über hundert menschlichen Wirbelsäulen das basivertebrale Venensystem und stellten fest, dass es im Zentrum horizontal entlang den Arterien orientiert ist. Das basivertebrale Venensystem der Wirbelkörper drainiert nach dorsal zum Plexus venosus vertebralis internus anterior und nach ventral zum Plexus venosus vertebralis externus anterior (Abb. 5.7).

  • Die Vv. Vena(-ae):vertebralesVena(-ae):radicularesVena(-ae):intervertebralesradiculares führen Blut aus dem Rückenmark, den Radices spinales und der Dura mater zu den Vv. intervertebrales. Die Vv. intervertebrales leiten es dann lumbal und thorakal zum Azygos-AzygossystemHemiazygos-System (Abb. 5.4) bzw. zervikal zu den Vv. vertebrales weiter (Abb. 5.8).

  • Der Plexus venosus vertebralis internus posterior ist aus kleineren, nicht fixierten (und damit auch bei der Punktion verschieblichen) Venen (Vv. longitudinales posteriores) aufgebaut. Er stellt die Verlängerung des intrakraniellen Plexus venosus foraminis occipitalis und des Sinus occipitalis dar, der wiederum mit dem Confluens sinuumConfluens:sinuum in Verbindung steht. Er anastomosiert einerseits (über Plexus venosi laterales) mit den Venen in den Foramina intervertebralia und andererseits (über Plexus transversi posteriores) mit dem Plexus venosus vertebralis externus posterior. Diese letzteren Anastomosen treten durch die Ligg. flavaLig.:flava hindurch. Sie drainieren die dorsalen Wirbelanteile (Lamina, Wirbelgelenke, Processus spinosus usw.) und die dorsalen Bänder (Ligg. flava).

Die Plexus venosi vertebrales erstrecken sich von der Schädelbasis bis zum Steißbein. Die Plexus venosi vertebrales internus anterior und posterior füllen, zusammen mit Fettgewebe, fast den ganzen Raum zwischen dem Canalis vertebralis und Meningen (Epiduralraum) aus! Epiduralraum:Plexus venosiDiese vertebralen Venensysteme kommunizieren untereinander und sind durch längsgerichtete Venen mit den darüber- und darunterliegenden Systemen verbunden. Kranial stehen die Plexus venosi vertebrales interni direkt mit dem Sinus marginalis und dem Plexus basilaris in Verbindung. Lateral haben sie Verbindungen zu den Vv. lumbales (lumbal), den Vv. intercostales (thorakal) und den Vv. intervertebrales (zervikal). Kaudal anastomosieren sie mit den Vv. rectales inferiores (Vv. haemorrhoidales) und damit auch mit den Vv. iliacae internae.
Nervenkompression:Vv. intervertebralesPseudo-RadikulopathieRadikulopathie

Klinische Bedeutung

Bei Stauungen innerhalb dieser Venenplexus können sich auch die Vv. intervertebrales dilatieren und für eine Nervenkompression mit (Pseudo-)Radikulopathie sorgen!

Es wäre meiner Meinung nach dringend erforderlich, diese vertebralen venösen Plexus stärker bei der konservativen Untersuchung und Behandlung zu berücksichtigen!

Groen et al. (1997) untersuchten die Morphologie der Plexus venosi vertebrales interni an frischen Leichen. Sie fanden keine Venenklappen in diesen Plexus. Der Plexus venosus vertebralis internus anterior scheint ziemlich konstant in allen Segmenten vorzukommen. Der Plexus venosus vertebralis internus posterior dagegen zeigt eine auffällige segmentale und individuelle Variabilität. Trotz fehlender Venenklappen ließ sich interessanterweise feststellen, dass sich Flüssigkeiten schneller nach kaudal zur V. cava inferior als nach kranial zur V. cava superior hinbewegen. Die Autoren der Studie vermuten deswegen, dass es ein funktionell klappenähnliches System gibt, das sich wahrscheinlich im thorakalen Teil des Plexus venosus vertebralis internus posterior befindet.
Chaynes et al. (1998) fanden bei der Obduktion von sieben Leichen keinen Plexus venosus vertebralis internus posterior im HWS-Bereich, was sie so deuteten, dass dieser Plexus kaudalwärts immer voluminöser wird. Sie konnten auch nachweisen, dass die venösen Plexus vertebrales interni eigentlich von einer Periostschicht bedeckt Periostschicht:Plexus venosi vertebralessind.
Von Hirabayashi et al. (1997) durchgeführte MRT-Untersuchungen an 20 gesunden Freiwilligen zeigten, dass es im zervikothorakalen Bereich meistens kein posteriores extradurales Fett (also keinen Epiduralraum) gibt und die Dura mater daher direkt in Kontakt zum Lig. flavum steht.
Van der Kuip et al. (1999) untersuchten Leichen (im Alter zwischen 64 und 93 Jahren) und stellten fest, dass die radikulären Venen – im Gegensatz zur gängigen Meinung – keine Venenklappen besitzen. Sie fanden aber statt der Venenklappen folgende vier Strukturen:
  • intravenöse Durafalten

  • Durafalten:intravenöseSchlängelung

  • Einengung der radikulären Venen an ihrer Durchtrittsstelle durch die Dura mater

  • glatte Muskelfasern in der Wand der intraduralen und extraduralen Venenabschnitte.

Daraus leiteten sie die Hypothese ab, dass es bei der Durchblutung der radikulären Venen im Fall einer venösen Hypertension wahrscheinlich ein dynamisches System gibt, das den Reflux reguliert. Sie vermuteten darüber hinaus, dass ein venöser Reflux über die Reflux:venöserVv. radiculares bei der selektiven Kühlung des Rückenmarks eine RolleRückenmark:selektive Kühlung spielt.
Scapinelli (2000) untersuchte die terminalen Äste der Vv. vertebrales, der V. intercostalis suprema und der V. hemiazygos accessoria an 28 Leichen verschiedenen Alters. Obwohl die Blutströmung in diesen Venen von der Schwerkraft unterstützt wird, fand er eine bedeutende Anzahl longitudinaler glatter Muskel- und elastischer Fasern, wie man sie sonst nur bei Venen des Venen:glatte MuskelfasernVenen:glatte des propulsiven TypsVenen:elastische Fasernpropulsiven Typs antrifft. An der Einmündung in die V. cava superior waren zudem 1 bis 2 Venenklappen vorhanden.
Obeid et al. (2000) beschrieben zwei Patienten mit schweren Radikulopathien aufgrund Radikulopathie:intrakranielle Hypertensioneines erhöhten intrakraniellen Drucks. Die intrakranielle Hypertension war in einem Fall idiopathisch und im anderen Fall durch eine zerebralvenöse Thrombose bedingt. Thrombose:zerebralvenöseAuch LaBan et al. (2001) zeigten anhand von venösen Angiographien, dass Schwellungen im Bereich der paravertebralen venösen Plexus lumbale Radikulopathien Radikulopathie:lumbaleverursachen können.
Von Reesink et al. (2001) durchgeführte Untersuchungen mit Video-Aufnahmen von Leichen und MRT-Aufnahmen bei Freiwilligen belegen, dass sich der Querschnitt des Canalis vertebralis (spinalis) bei der atlantoaxialen Rotation um 40 % verkleinert. Das ist ohne Kompression des Duraschlauchs nur möglich, indem Blutverschiebungen in den Blutverschiebungen:Plexus venosi vertebralesPlexus venosi vertebrales interni stattfinden.
Bei Druckerhöhungen im Druckerhöhungen:RumpfbereichRumpfbereich, wie etwa beim Heben, Husten, Niesen, Luftanhalten, Pressen, Vornüberbücken, Drehen der Wirbelsäule usw., kann das Blut nicht zur Brust- und Bauchhöhle zurückfließen und wird deshalb über das vertebrale venöse Plexussystem umgeleitet. Wenn das nicht der Fall wäre und auch keine Liquorverschiebungen stattfänden, würde der Blutstrom im Schädel durch eine Druckerhöhung (wie beim Niesen, Pressen, Heben usw.) jedes Mal unterbrochen!
Die vertebralen Venen besitzen also meistens keine echten Venenklappen. Sie verfügen jedoch über ausgiebige Anastomosen, sodass bei Druckschwankungen im Wirbelkanal Blutverschiebungen nach Blutverschiebungen:nach kranial/kaudalaußenBlutverschiebungen:in/aus dem Wirbelkanal, aus dem Wirbelkanal heraus, oder nach innen, in den Wirbelkanal hinein, oder nach kranial bzw. kaudal hin möglich und in manchen Situationen (Bandscheibenvorfall, BandscheibenvorfallSpinalkanalstenose, Hebe-, SpinalkanalstenoseDrehbewegungen etc.) sogar notwendig wären. Venengeflechte und Fettgewebe, die den Fettgewebe:und VenenplexusDuraschlauch und die Spinalnerven umgeben, verstärken das engmaschige Netz klappenloser Venen an den Foramina intervertebralia der Wirbelsäule, sodass die Gefäße bei mechanischen Belastungen geschützt werden. Eine Mobilisation zur Verbesserung der Beweglichkeit des Spinalkanals und seines Inhalts (Fettgewebe, venöse Plexus, Meningen, Rückenmark, Nervenwurzeln) und der intervertebralen Foramina scheint demzufolge sehr sinnvoll zu sein.
Beim Aufrichten aus liegender Position wird eher ein zerebralvenöser Outflow zu den Outflow:zerebralvenöservenösen vertebralen Plexus als zu den Vv. jugulares interni begünstigt (Kap. 6.3, Kap. 7.6 und Kap. 7.8Kap. 7.6Kap. 7.8).
San Millan Ruiz et al. (2002) untersuchten an 12 frischen Leichen die Verbindungen zwischen der hinteren Schädelgrube und dem kraniozervikalen vertebralen Venensystem. Dabei fanden sie heraus, dass diese venösen Verbindungen klinisch besonders wichtig sind, weil das Blut aus der hinteren Schädelgrube in der aufrechten Position bevorzugt über das vertebrale venöse System abfließt. Der Plexus venosus foraminis occipitalis, der Plexus venosus canalis hypoglossi, die Vv. emissariae condylares, die Vv. emissariae mastoideae und die V. emissaria occipitalis scheinen dabei eine besondere Rolle zu spielen (Kap. 6.3.1 Sinus durae matris oder venöse Blutleiter).
Das Azygossystem sorgt für eine alternative venöse Verbindung (Abb. 5.9), wobei physiologische kavokavale, portokavale und pulmokavale Anastomosen Anastomosen:pulmokavaleAnastomosen:portokavaleAnastomosen:kavokavaleausgebildet werden! Wir werden bei der Blutversorgung des Gehirns noch näher auf den Plexus venosus foraminis occipitalis als wichtige Anastomose für die Plexus venosi vertebrales interni eingehen (Kap. 6.3.1).
Kopfschmerzen

Klinische Bedeutung

Der aus dem Bauch- und Brustraum umgeleitete Druck kommt letztendlich im Schädel (intrakranialer Sinusbereich) an, und vice versa, sodass sich kraniale (z. B. Kopfschmerzen, Schwindel, Visusstörungen) und Wirbelsäulensymptome gegenseitig bedingen können!

Ein freier Durchzug durch das Foramen magnum und die Foramina intervertebralia bildet eine wichtige Voraussetzung für einen reibungslosen Bluttransport und Druckausgleich im Wirbelkanal und Schädel. Aus dieser Sicht gilt es auch zu beachten, dass eine Vorwölbung der Ligg. flava und Ligg. interspinalia (z. B. bei Extension der HWS) nach innen in den Spinalkanal den Liquorabfluss aus dem Schädel und den venösen Fluss im Plexus venosus vertebralis internus posterior behindern kann (Abb. 9.3)! Mobilität, Verschieblichkeit und Spannungsfreiheit der Wirbelsäulenbänder und der direkt mit ihnen in Verbindung stehenden Rückenstreckermuskulatur scheinen daher äußerst wichtig zu sein.

WirbelsäulensymptomeVisusstörungenSchwindelLigg.:interspinaliaLigg.:flavaForamenForamen:magnumForamen:intervertebraleMonro hatte bereits 1783 sein Gesetz der konstanten Blutmenge im Schädel formuliert. Burrow erweiterte Monros These dahingehend, dass die Mengensumme aus Gehirn, Blut und Liquor im Schädel konstant bleibe. Liquor kann über das Foramen magnum in den spinalen Durasack abfließen, um dem Blut Platz zu machen, oder umgekehrt wieder in den Schädel verschoben werden, um eine Leere wieder aufzufüllen (Schmidt 1987). Durch jede Bewegung und Positionsänderung der Wirbelsäule verändern sich das Druckgefälle in den vertebralen Venen und damit auch der Liquordruck.

Merke

Es ist äußerst wichtig, darauf hinzuweisen, dass es durch eine intraperitoneale Druckerhöhung, also auch durch die Bauchpresse oder bei Apnoe, sowohl in den großen Venenstämmen als auch im Liquorraum zum Druckanstieg kommt! Auch bei Kompression der Vv. jugulares (beispielsweise durch Hypertonie der Mm. sternocleidomastoidei) kann man einen Anstieg des Liquordrucks beobachten (Schmidt 1987).

Es Druckanstieg:VenenstämmeDruckanstieg:LiquorraumDruckanstieg:intraperitonealerBauchpresseApnoegibt darüber hinaus respiratorische Druckschwankungen im lumbalen Druckschwankungen:respiratorischeLiquorbereich, die aus Sicht der venolymphatischen und zerebrospinalen Flüssigkeitsdynamik äußerst interessant sind (Schmidt 1987):
  • Bei einer vorwiegend thorakalen Inspiration verringert sich Inspiration:thorakaleder intrathorakale Druck, was lumbal zum Absaugen von venösem Blut aus dem Epiduralraum und einer Volumenminderung in den lumbalen Volumenminderung:vertebrale VenenplexusVolumenminderung:Epiduralraumvertebralen Venenplexus führt. Die Volumenminderung des Epiduralraums überträgt sich auf den Durasack und sorgt demzufolge für eine Abnahme des lumbalen Liquordrucks. Während der thorakalen Exspiration bewirkt die Exspiration:thorakaleErhöhung des intrathorakalen Drucks eine venöse Abflussbehinderung in den vertebralen Venenplexus und somit auch eine Drucksteigerung im lumbalen Liquorbereich.

  • Bei einer vorwiegend abdominalen Inspiration erhöht sich der Inspiration:abdominaleabdominale Druck unterhalb des Zwerchfells. Dadurch wird der Abfluss aller unterhalb des Zwerchfells gelegenen Venen und vertebralen Venenplexus behindert, was lumbal eine Zunahme des venösen Volumens im Epiduralraum Volumenzunahme:Epiduralraumund eine Drucksteigerung im lumbalen Liquorbereich aus löst. Während der abdominalen Exspiration sinkt der Abdominaldruck, wodurch der Abfluss aus den lumbalen vertebralen Venenplexus zu- und der lumbale Liquordruck gleichzeitig abnimmt.

  • Weil zusätzlich die lumbalen stärker als die thorakalen vertebralen Venenplexus ausgebildet sind, führen bereits kleine Druckunterschiede zwischen Thorax- und Bauchhöhle zu deutlichen Volumen- und Abflussunterschieden!

Es gibt auch Vermutungen, dass das druckbedingt gedrosselte Abfließen des venösen Blutes aus dem Wirbelkörper bei der thorakalen Ausatmung und beim Pressen für eine größere Kompressionsbelastbarkeit des WirbelkörpersKompressionsbelastbarkeit:Wirbelkörper sorgen könnte (Grieve 1991). Es entsteht also ein effizientes Transport- und Verteilungssystem in der blutbildenden Spongiosa der Wirbelkörper.
Bei vielen Wirbelkörper:KompressionsbelastbarkeitPatienten mit Kreuzschmerzen verschlimmern Kreuzschmerzen:und venöser Druckanstiegsich die Beschwerden durch Aktivitäten, die den venösen Druck steigern. Man kann bei manchen Patienten z. B. auch durch eine kurz anhaltende Kompression der V. jugularis im Hals einen Druckanstieg in diesem venösen System und dadurch Schmerzen im Kreuzbereich auslösen. Man darf auch nicht vergessen, dass die Wände der vertebralen Venenplexus über NozizeptorenVenenplexus:Nozizeptoren (ein Netz Nozizeptoren:Venenplexusunmyelinisierter Fasern) verfügen, sodass auf verschiedene Arten Schmerzen verursacht werden können.
Ich möchte hypothetisch die Frage aufwerfen, inwiefern Stauungen und Varizen der vertebralen Venenplexus eine radikuläre Symptomatik auslösen können. So kommt es beispielsweise bei ernsten Herzproblemen, aber auch bei länger anhaltenden funktionellen Störungen wie intraabdominalem Überdruck (chronische Blähungen), Hypertonie des Zwerchfells, Spannungen im Mediastinum usw. zu Stauungen (oder Varizen) in den vertebralen und intervertebralen Venen!

Praktische Bedeutung

Ich halte es allgemein für sehr wichtig zu erkennen, dass venöser Überdruck und Stauungen im Foramen intervertebrale zur Kompression von Nervenwurzeln beitragen und dadurch eine (Pseudo-)Radikulopathie auslösen können. Es kann sinnvoll sein, den Körper osteopathisch durchzuscreenen und zu versuchen, die zusätzlich verantwortliche Problematik (z. B. Zwerchfellhypertonie, peritoneale Verklebungen und Verspannungen, Pleuraverklebungen, chronische Blähungen) herauszufinden!

Venensystem des Thoracic Inlet und der Hals-/Nackenregion

Venen:VarizenVenen:StauungenRadikulopathiePseudo-RadikulopathiePleuraverklebungenNervenwurzelkompressio:im Foramen intervertebraleNervenwurzelkompressio:durch venösen DruckanstiegBlähungen:chronischeDie V. subclavia Thoracic Inlet:VenensystemNackenregion:Venensystembildet Vena(-ae):subclaviaVena(-ae):brachiocephalicadie Fortsetzung der V. axillaris und zieht in Höhe der Clavicula zur V. brachiocephalica. Sie drainiert die obere Extremität, die Schulter und die vordere Thoraxwand. In der Nähe des Angulus venosus, wo sich dieAngulus:venosus V. subclavia und die Vv. jugulares zur V. brachiocephalica vereinigen, befindet sich eine Venenklappe.
Die V. jugularis interna drainiert vor allem im Liegen das Gehirn sowie Teile des Gesichts und Nackens, der Zunge und der Schilddrüse. Venenklappen befinden sich etwa 2,5 cm oberhalb der Einmündung in den Angulus venosus.
Die V. jugularis externa liegt außerhalb der Lamina superficialis der Fascia cervicalis und mündet in die V. subclavia. Sie drainiert den retroaurikulären und subokzipitalen Bereich des Schädels. Eine inkonstante V. jugularis anterior leitet Blut aus der oberflächlichen Vorderwand des Halses meistens zur V. jugularis externa ab.
Die V. vertebralis Vena(-ae):vertebralisdrainiert die HWS, den Nacken, den subokzipitalen und den intrakraniellen Bereich. Sie stellt eigentlich eine Art Sammelgefäß des zervikalen vertebralen Venensystems dar. Im kranialen Anteil kann sie plexiform (Plexus suboccipitalis, Plexus:suboccipitalisSinus cavernosus suboccipitalis) ausgebildet sein, während sie kaudal meistens als einzelnes Gefäß auftritt (Lang 1991, Dumas et al. 1997). Die V. vertebralis steigt in den Foramina processus transversi der HWS ab. Auch sie hat nahe der Einmündung in den dorsalen Bereich der V. brachiocephalica Venenklappen.
Die V. cervicalis profunda drainiert die tiefe Nackenmuskulatur und mündet meistens in die V. subclavia. Sie spielt bei der Drainage des Gehirns und Kopfes in Drainage des Gehirns:in aufrechter Positionaufrechter Position eine wichtige Rolle.
Manchmal verbindet ein inkonstanter Arcus venosus jugularis die Vv. jugulares miteinander.
Es sei darauf hingewiesen, dass auch der Ductus thoracicus (links) Ductus:thoracicusDuctus:lymphaticusbzw. der Ductus lymphaticus dexter in Höhe des Venenwinkels in das venöse System einmündet (Meert 2007).
Die Drainage des Gehirns durch die Vv. Drainage des Gehirns:in Rückenlagejugulares internae scheint hauptsächlich in Rückenlage stattzufinden, während sie im Stehen hauptsächlich über die Plexus venosi vertebrales und die Vv. cervicales profundae erfolgt (Kap. 7.8.5).

Das ganzheitliche venöse vertebrokraniale System

Interessant ist, dassvertebrokraniales System:ganzheitliches venöses manche Untersucher darauf hinweisen, dass sich der intramedulläre Druck (im Knochenmark) durch eine venöse Abflussstauung erhöhen und Abflussstauung:venöseSchmerzen auslösen kann (Schmerzen:ArthroseGrieve 1991). Man findet diese intraossäre Hypertension anscheinend öfter Hypertension:intraossärebei einer Arthrose der Hüft-, Knie- undArthrose:intraossäre Hypertension Wirbelgelenke vor. Typisch ist vor allem, dass der Schmerz zu Beginn der Belastung auftritt und manchmal in Ruhe noch etwas nachklingt!
Eine zentrale Stellung im venösen vertebrokranialen System nimmt das epidurale venöse Plexussystem ein (Abb. 5.10). Dieses epidurale Venensystem beinhaltet den Venensystem:epiduralesPlexus venosus vertebralis internus anterior und den Plexus venosus vertebralis internus posterior. Diese venösen Plexus des Spinalkanals haben anscheinend Spinalkanal:venöse Plexuseine relativ große Aufnahmekapazität und nehmen beispielsweise auch Blut aus der Schädelhöhle auf (Kap. 6).
Die Vv. basivertebrales können in beiden Richtungen, sowohl nach ventral als auch nach dorsal, drainieren. Die Vv. radiculares (Vv. intervertebrales) verfügen Vena(-ae):radicularesVena(-ae):intervertebralesVena(-ae):basivertebralesanscheinend über einen gewissen Sperrmechanismus in Höhe ihrer SperrmechanismusDurchtrittsstelle durch die Dura. Dadurch wird ein Rückstrom von Blut aus den Plexus venosi vertebrales interni zu den Rückenmarksvenen verhindert, der eine Stauungsbelastung für das Rückenmark bedeuten könnte.

Zusammenfassung

Die Plexus venosi vertebrales bilden ein Blutspeichersystem, das in seiner Bedeutung dem Vena-cava-System, dem pulmonalvenösen und dem Pfortadersystem durchaus ebenbürtig ist, aber leider funktionell manchmal vergessen und nur als Ausbreitungsweg von Metastasen gesehen wird. Funktionell ist für uns Therapeuten wichtig, dass dieses vertebrale venöse Plexussystem relativ klappenlos funktioniert und damit durch Flüssigkeitsverschiebungen einen Druckausgleich beim Pressen, Bewegen, Atmen etc. ermöglicht.

Praktisch wird es extrem wichtig, wenn Spannungen oder Stauungen diese Flüssigkeitsverschiebungen und somit einen Druckausgleich verhindern. Es ist therapeutisch interessant, die zentralen Punkte dieses venösen Systems zu untersuchen und, falls nötig, von Spannungen zu befreien. Inwiefern das vegetative Nervensystem für dynamische Sperren in diesem venösen System verantwortlich ist, muss durch weitere Untersuchungen geklärt werden. Es erscheint allerdings nicht verkehrt, das sympathische Nervensystem runterzufahren.

Allgemein wird es notwendig sein, zumindest folgende Eckpunkte zu untersuchen:

  • Mobilität und Spannungsfreiheit des Sakrums und des präsakralen Raums,

  • Mobilität und Spannungsfreiheit der Foramina intervertebralia und des retroperitonealen Raums,

  • Mobilität und Spannungsfreiheit der Halsfaszien und des Thoracic Outlet,

  • Mobilität und Spannungsfreiheit der kranialen Austrittsstellen der Vv. emissariae und der Sinus durae matris,

  • Mobilität und Spannungsfreiheit der funktionellen Diaphragmen, die als Druckregulatoren das System beeinflussen.

Versorgung des Rückenmarks

Arterielle Versorgung des Rückenmarks

BlutspeichersystemvenösesSystem:dynamische SperrenVena-cava-SystemPulmonalvenensystemPfortadersystemFlüssigkeitsverschiebungen:DruckausgleichDruckausgleich:durch FlüssigkeitsverschiebungenDie Namensgebung ist nicht Rückenmark:arterielle Versorgungimmer einheitlich und macht das (sowieso schon) schwierige Thema nicht leichter. Die Rr. spinales verzweigen sich in Rr. anteriores und posteriores canalis spinalis zur Versorgung der knöchernen Innenwand des Spinalkanals und in eine A. medullaris zur Versorgung der Nervenwurzeln und des Rückenmarks.
Es erscheint mir didaktisch am besten, die arterielle Versorgung in ein horizontales (transversales) und ein vertikales (longitudinales) System aufzuteilen, die gemeinsam ein dreidimensionales arterielles Netz aufbauen (Abb. 5.11):
  • Das horizontale oder transversale Versorgungssystem des Rückenmarks:Die Aa. medullares geben Rr. Rückenmark:horizontales (transversales) Versorgungssystem(oder Aa.) radiculares anteriores und posteriores, Rr. (oder Aa.) radiculopiales und Rr. (oder Aa.) radiculomedullares anteriores und posteriores ab, die mit den Radices spinales mitlaufen und einen horizontalen oder transversalen Arterienring um die Medulla spinalis bilden. Sie anastomosieren mit den Rr. der gegenüberliegenden Seite. Auf- und absteigende Äste, die von ihnen abzweigen, helfen mit, das vertikale System aufzubauen. Rr. (oder Aa.) perforantes dringen dann radiär ins Rückenmark ein, um es zu versorgen.

  • Das vertikale oder longitudinale Versorgungssystem des Rückenmarks (Abb. 5.1):Man unterscheidet Aa. Rückenmark:vertikales (longitudinales) Versorgungssystemspinales anteriores und Aa. spinales posteriores, die in Längsrichtung des Rückenmarks verlaufen. Zusätzlich sind eventuell noch drei akzessorische longitudinale Arterien vorhanden, die sich oft nur über wenige Segmente erstrecken: Aa. spinales anterolaterales, Aa. spinales laterales und Aa. spinales posteriores.

    • Die Aa. spinales anteriores sind Äste der Aa. vertebrales, die sich in Höhe der Decussatio pyramidum treffen und den Decussatio:pyramidumTruncus arteriosus spinalis ventralis bilden, der ventral am Rückenmark entlang in der Fissura mediana nach kaudal verläuft. Dieser Truncus wird eigentlich vor allem durch die oben beschriebenen auf- und absteigenden Äste des horizontalen Systems zu einer Anastomosenkette aufgebaut und endet stark verjüngt im pialen Gefäßnetz des Filum terminale.

    • Die Gefäßnetz:pialesAa. spinales posterolaterales sind Äste der Aa. vertebrales und der A. cerebelli inferior posterior. Sie ziehen dann kaudalwärts am Sulcus dorsolateralis entlang als bilateraler Truncus arteriosus spinalis dorsolateralis. Auch diese beiden Trunci werden durch die oben beschriebenen auf- und absteigenden Äste des horizontalen Systems zu einer Anastomosenkette aufgebaut. Die Trunci arteriosi spinales dorsolaterales sind schwächer entwickelt als die Trunci arteriosi spinales ventrales und lösen sich manchmal in Höhe der oberen zwei Drittel der BWS in ein dünnes Maschenwerk auf.

Das horizontale und das vertikale arterielle Versorgungssystem bilden mit ihren zahlreichen Anastomosen ein weitmaschiges zirkuläres Gefäßnetz um das Rückenmark. Fried et al. (1974) berichten, dass das Blut in der A. spinalis anterior bei Rhesusaffen sowohl in kranialer als auch in kaudaler Richtung strömen kann. Die longitudinalen Versorgungsarterien betrachten sie nicht als echteVersorgungsarterien:Blutkammern Arterien, sondern eher als Blutkammern.
Anzahl und Lokalisation der Blutkammern:longitudinale ArterienÄste sind individuell sehr variabel, sodass ein Schema hier besser geeignet ist als einzelne Angaben. Im Mittel gibt es 7,5 anteriore und 12,5 posteriore horizontal ernährende Arterien.
Wenn jemand nur zwei ernährende Arterien:horizontaleanteriore ernährende Arterien hat, ist das Risiko, dass sich eine funktionelle Rückenmarksstörung entwickelt, verständlicherweise größer. Es gibt keine direkte Untersuchungsmethode, um herauszufinden, wie es mit der Blutversorgung unserer Patienten ausschaut – was uns eigentlich zu größter Vorsicht bei der Mobilisation der Wirbelsäule gemahnen sollte! Bei Operationen müssen sogar vorsorglich spezielle Maßnahmen ergriffen werden, um die Durchblutung des Rückenmarks Durchblutung:des Rückenmarksaufrechtzuerhalten!
Bei Rückenmark:DurchblutungPatienten mit Arteriosklerose soll man sich Arteriosklerose:Kontraindikationverantwortungsbewusst zeigen, denn bei ihnen sind schnelle und harte Mobilisationstechniken absolut kontraindiziert.
Die arterielle Versorgung im Brustbereich ist ziemlich rudimentär, vor Brustbereich:kritische Versorgungszoneallem im Bereich von Th4 bis Th9, der deswegen auch als kritische oder verletzliche Versorgungszone angegeben wird (Benninghoff-Drenckhahn 2004, Rauber-Kopsch 1987). Manuelle Techniken dürfen hier immer nur äußerst behutsam angewandt werden.
Im Lumbalbereich haben die Spinalarterien ihrenLumbalbereich:Spinalarterien-Ursprung Ursprung in der Intumescentia lumbalis mit der A. Intumescentia:lumbalisradicularis magna (Adamkiewicz-Arterie) im Bereich von Th10 bis Th12.Adamkiewicz-Arterie In 75 % der Fälle begleitet die A. radicularis magna die Nervenwurzel eines der unteren vier Thorakalsegmente, in 10 % die 1. oder 2. Lumbalnervenwurzel und in 15 % die Wurzel eines höheren Thorakalnerven (Abb. 5.1).

Venöse Versorgung des Rückenmarks

Das Rückenmark wird, ähnlich wie im Rückenmark:venöser Abflussarteriellen System, über radiär angeordnete Venen zu den Vv. perimedullares im pialen Venennetz drainiert.
Die Vv. radiculares leiten das Blut dann zu den Vv. intervertebrales bzw. zu den Plexus venosi vertebrales interni weiter und von dort aus fließt es zervikal in die Vv. vertebrales und die tiefen Halsvenen, thorakal in die Vv. intercostales, lumbal in die Vv. lumbales und sakral in die Vv. sacrales laterales und die V. sacralis mediana ab.

Merkschema

Praktisch sollte man sich folgende 3 (schematischen) Drainagewege merken:

  • 1.

    Venen auf der ventralen Seite des Sakrums (Vv. sacrales laterales, V. sacralis mediana) drainieren die sakrale Dura, das Sakralmark und das Sakrum. Über eine rhythmische Mobilisation des Sakrums kann man die Drainage unterstützen.

  • 2.

    Das Azygossystem drainiert die LWS, die BWS, das Lumbal- und Thorakalmark sowie die lumbalen und thorakalen Rückenmarkshäute. Über eine rhythmische Mobilisation des Retroperitonealraums und der lumbalen und thorakalen Wirbelsäule kann man die Drainage unterstützen.

  • 3.

    Die Vv. vertebrales drainieren die HWS, das Halsmark, die zervikalen Rückenmarkshäute und teilweise die Schädelbasis. Über eine rhythmische Mobilisation der Halsfaszien und des Thoracic Outlet kann man die Drainage unterstützen.

Es ist aus meiner Thoracic Outlet:DrainageSakrum:VenenDrainagewege:MerkschemaAzygossystemSicht didaktisch am besten, auch die venöse Versorgung in ein horizontales (transversales) und ein vertikales (longitudinales) System aufzuteilen, die gemeinsam ein venöses Netzwerk aufbauen (Abb. 5.12):
  • Das horizontale oder transversale Versorgungssystem des Rückenmarks:

    Die Vv. radiculares anteriores undRückenmark:horizontales (transversales) VersorgungssystemRückenmark:venöses Versorgungssystem posteriores nehmen das Blut aus dem Rückenmark über Vv. centrales auf. Sie führen es dann den Plexus venosi vertebrales interni oder den Vv. intervertebrales zu. Die Vv. radiculares üben laut Van der Kuip et al. (1999) beim Durchtritt durch die Dura mater eine dynamische Sperrfunktion zum Schutz des Rückenmarks aus.

  • Das vertikale oder longitudinale Versorgungssystem des Rückenmarks:

    Man unterscheidet eine V. (medullaeRückenmark:vertikales (longitudinales) Versorgungssystem) spinalis anterior und eine V. (medullae) spinalis posterior, die beide in Längsrichtung des Rückenmarks verlaufen.Die V. medullae spinalis anterior zieht ventral auf dem Rückenmark entlang in der Fissura mediana nach kaudal. Sie steht kranial mit den Hirnstammvenen in Verbindung und endet kaudal am Filum terminale.Die V. medullae spinalis Filum:terminaleposterior zieht kaudalwärts am Sulcus medianus posterior entlang und endet am Conus terminalis. Sie steht kranial mit Conus:terminalisden Vv. radiculares der oberen HWS in Verbindung. Es gibt individuell unterschiedlich manchmal noch anterolaterale und posterolaterale longitudinale Venen. Auch hier bilden die vertikalen und horizontalen Systeme zusammen ein Venengeflecht.

Innervation der Wirbelsäule

Im Rahmen dieser Arbeit ist es leider nicht möglich, detailliert auf die Innervation der einzelnen Wirbelsäulenabschnitte einzugehen. Fast in jedem Bereich der Wirbelsäule liegt aber ein ziemlich identisches Wirbelsäule:InnervationMuster vor, bei dem der N. spinalis über Rr. communicantes mit dem Truncus sympathicus verbunden ist.
Man kann die Innervierung der Wirbelsäule am besten beschreiben, indem man die Wirbelsäule durch eine frontale Ebene in Höhe der Foramina intervertebralia in zwei Bereiche aufteilt:
  • Der ventrale Teil der Wirbelsäule mit Dura mater, Disci, Ligg. Wirbelsäule:ventraler Teillongitudinalia anterius und posterius, Wirbelkörpern und prävertebralen Muskeln wird vor allem von Ästen des Truncus sympathicus versorgt.

  • Der dorsale Teil der Wirbelsäule mit den Wirbelbögen, den Wirbelsäule:dorsaler Teilinterapophysären Gelenken, den Ligg. flava, Ligg. interspinalia, Ligg. supraspinalia, Ligg. intertransversaria und der autochthonen Rückenmuskulatur wird vor allem von den Rr. dorsales der Nn. spinales versorgt.

Zum vorderen Teil der Wirbelsäule gehen folgende Äste (die alle untereinander verbunden sind) vom Grenzstrang oder vom Truncus nervi spinalis ab (Grenzstrang Abb. 5.13):
  • Rr. recurrentes (Rr. meningeales oder Ramus(-i):recurrentesNnRamus(-i):meningeales. sinuvertebrales [Luschka-Nerven]) treten über die Foramina Luschka-Nervenintervertebralia wieder in den Canalis spinalis ein. Sie werden von Canalis:spinalissympathischen Fasern aus dem R. ventralis des N. spinalis und autonomen Fasern aus dem R. communicans griseus gebildet. Im Ramus(-i):meningeusCanalis vertebralis versorgt der Ramus Canalis:vertebralismeningeus die ventrale Dura, das Lig. longitudinale posterius, das Periost auf der Rückseite des Wirbelkörpers, den Anulus fibrosus, die Vv. basivertebrales und die Aa. perforantes. Die meningealen Äste verteilen sich mit sehr dünnen Nervenfasern auf das darüberliegende und die zwei darunterliegenden Segmente. Im Lig. longitudinale posterius und in der ventralen Dura mater spinalis sind richtige Nervengeflechte ausgebildet, die mehrere Segmente überspringen (Grieve 1991, Hildebrandt et al. 2005).

    Kumar et al. (1996) stellten das Vorhandensein einer duralen Nervenversorgung und deren funktionelle Bedeutung in Frage. Die dorsalen Anteile der spinalen Dura sollen keine Nervenendigungen enthalten. Über die Innervation der Pia mater, der Arachnoidea und der Ligg. denticulata ist momentan noch sehr wenig bekannt.

  • Rr. des Truncus sympathicus versorgen die lateralen und ventralen Anteile des Wirbelkörperperiosts, das Lig. longitudinale anterius und die lateralen und ventralen Anteile des Anulus fibrosus. Auch im Lig. longitudinale anterius ist ein richtiges Nervengeflecht ausgebildet, das mehrere Segmente überspringt (Grieve 1991, Hildebrandt et al. 2005).

  • Rr. communicantes vereinigen sich mit den jeweiligen Spinalnerven.

  • Im zervikalen Bereich gibt es zusätzlich einen Plexus vertebralis um die A. vertebralis, dessen sympathische Fasern aus dem Ganglion cervicothoracicum (Ganglion Ganglion:stellatumGanglion:cervicothoracicumstellatum oder cervicale inferius) und dem inkonstanten sympathischen Ganglion vertebrale stammen.

    Zum hinteren Teil der Wirbelsäule gehen folgende Äste von den Rr. dorsales der Nn. spinales ab (Abb. 5.13):

  • Verschiedene Äste der Rr. dorsales der Nn. spinales innervieren die Strukturen des dorsalen Teils der Wirbelsäule. Die interapophysären Gelenke werden immer über mehrere Segmente Gelenke:interapophysäreversorgt, was segmental sehr unterschiedlich ausgeprägt sein kann. Laut Grieve (1991) erfolgt die Innervation eines interapophysären Gelenks durch mindestens drei Segmente. In der HWS ist die Anzahl der versorgenden Segmente eines Facettengelenks am größten, in der LWS am kleinsten (mindestens aber drei Segmente).

  • Im thorakalen Bereich geben zusätzlich auch die Rr. ventrales der Nn. spinales (Nn. intercostales) Äste zu den Rippengelenken ab.

  • Im zervikalen Bereich soll die Radix posterior von C1 einen sehr variablen Verlauf haben. Wie Grieve (1991) berichtet, scheinen die sensiblen Fasern von C1 das Rückenmark oft (bei 64 % von 25 Obduktionen) über den N. accessorius (XI) zu erreichen, Nervus(-i):accessorius (XI)während die Hinterwurzel von C1 häufiger zu fehlen scheint.

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