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B978-3-437-58930-0.00006-4

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Circulus arteriosus cerebri (Willisi). [4]

Darstellung der Gefäßschlingen der A. vertebralis zwischen C0/C1 und C1/C2. [11]

A. carotis externa und ihre Äste. [5]

Oberflächliche Venen der Hemisphärenaußenseite. [5]

Circulus venosus cerebri (Hexagon von Trolard). [11]

Fünf Hauptströmungsrichtungen in den Sinus durae matris. [11]

Sinus cavernosus. [4]

Strömungsrichtungen des Sinus ophthalmopetrosus. [4]

Darstellung des Plexus venosus foraminis occipitalis. [5]

Venöse Drainage im Bereich der Schädelbasis. [11]

Vv. emissariae – Ansicht von lateral. [5]

Gefäßversorgung des Gehirns und des Schädels

Einführung

Es sei kurz darauf hingewiesen, dass das Gehirn zwar nur etwa 2 % des Körpergewichts repräsentiert, dafür aber bis zu 15 % des Herzminutenvolumens an Blut erhält. Das entspricht etwa 800 ml Blut pro Minute. Das Gehirn ist auf eine konstante Blutzufuhr angewiesen und verfügt deswegen über ein Autoregulationssystem der arteriellen Versorgung.
Wenn man die Kapillaren des menschlichen Gehirns aneinanderreihen würde, käme eine beeindruckende Länge von etwa 650 Kilometern heraus!
Wegen der Schwierigkeit der Entwicklung von nicht-invasiven Untersuchungsmethoden gibt es nur wenig systematische Studien zur Regulation der Flüssigkeitsdynamik:GehirnFlüssigkeitsdynamik und der zerebralen Perfusion:zerebralePerfusion beim Menschen. Lange Zeit war die Untersuchung des zerebralen Venensystems auf Tierexperimente beschränkt. Die MRT-Angiographie, die transkranielle Doppler-Sonografie, die PET (Positronenemissionstomographie) und die fMRT (funktionelle Magnet-Resonanz-Tomographie) erhielten in den letzten Jahren einen großen Stellenwert in der intrakraniellen Gefäßdiagnostik. Man nahm beispielsweise lange Zeit an, die Durchblutung des Gehirns würde bei körperlicher (Muskel-)Arbeit durch autonome Regulationsmechanismen konstant gehalten. PET-Untersuchungen deuten nun aber darauf hin, dass bereits bei gezieltem Hören, Sehen, Sprechen oder auch bei Fingerbewegungen eine regionale Durchblutungssteigerung in bestimmten Hirnregionen zu verzeichnen ist. In eigenen Untersuchungen an 12 männlichen gesunden Probanden (30–50 Jahre alt) konnten Hollmann et al. (1996) bei einer Fahrradergometerbelastung von 25 Watt eine mittlere Steigerung der regionalen Hirndurchblutung:FahrradergometerbelastungHirndurchblutung um 14 % und bei einer Fahrradergometerbelastung von 100 Watt eine mittlere Durchblutungssteigerung von 25 % feststellen. Der genaue Mechanismus und die Ursachen dieser Durchblutungssteigerung bei Körperarbeit bleiben aber vorerst noch unklar. Zudem wiesen die Untersucher darauf hin, dass es bei statischer Muskelarbeit zu keiner signifikanten Veränderung der Hirndurchblutung kommt, obwohl bereits das konzentrierte Denken:HirndurchblutungDenken an eine Bewegung zu einer Zunahme der regionalen Hirndurchblutung führt.
Die zerebralen Venen:zerebraleVenen sind größtenteils klappenlos, daher wird die Flussrichtung durch Druckgradienten bestimmt. Dabei muss man sich vor Augen halten, dass die Vv. jugulares internae, das kraniozervikale Venensystem, die Vv. cervicales profundae und die vertebralen venösen Plexus viele individuell unterschiedliche Anastomosen ausgebildet haben und die Flussrichtung, abhängig von der Ausgangsposition und von den Druckverhältnissen, wechseln können. So kann beispielsweise eine Erhöhung des intrathorakalen und intraabdominalen Drucks für einen Umgehungkreislauf über den Plexus venosus vertebralis internus durch das Foramen magnum oder Foramen jugulare zum Plexus venosus basilaris und zum Sinus cavernosus sorgen, oder sogar zur V. ophthalmica und V. facialis durch die Fissura orbitalis superior bzw. zum Plexus pterygoideus durch die Fissura orbitalis inferior.
Es stimmt nachdenklich, dass sich etwa 80 % des intrakraniellen Blutvolumens:intrakraniellesBlutvolumens in den venösen Blutbahnen des Gehirns befinden. Die intrakraniellen Venen kann man somit durchaus als Kapazitätsgefäße betrachten.
Während die großen versorgenden Gefäße der meisten Organe vom Zentrum aus (meistens über eine Pforte) kleinere Äste zur Peripherie des jeweiligen Organs entsenden, ist es beim Gehirn genau umgekehrt. Hier verlaufen die großen Arterien auf der Oberfläche des Gehirns, während ihre Äste in die Tiefe eindringen und ein feines Netz im Hirnparenchym bilden.

Arterielle Versorgung des Gehirns und Schädels

Die A. carotis communis zweigt rechts in Höhe des Sternoklavikulargelenks aus dem Truncus brachiocephalicus und links meistens direkt aus dem Aortenbogen ab. Sie zieht in der Vagina carotica nach kranial.
In Höhe der Prominentia laryngea des Kehlkopfes teilt sie sich in die A. carotis externa und die A. carotis interna auf.
Allgemein sind 3 Hauptäste der A. carotis Arteria(-ae):vertebralisArteria(-ae):carotis internaArteria(-ae):carotis externacommunis wichtig:
  • A. carotis externa

  • A. carotis interna

  • A. vertebralis.

Der Schädel und die Muskulatur werden vor allem über die A. carotis externa und deren Äste versorgt. Das Gehirn wird von zwei paarigen Arterien, den Aa. carotides internae und den Aa. vertebrales, versorgt, wobei auch hier wieder ein terrassenförmiges Einteilungsschema in 3 Schädelgruben einen besseren Überblick verschaffen kann.
Aus didaktischen Gründen fasse ich hier kurz die Versorgung der 3 Schädelgruben:arterielle VersorgungSchädelgruben zusammen (Abb. 6.1):
  • A. cerebri anterior für die Fossa:cranii posteriorFossa:cranii mediaFossa:cranii anteriorFossa cranii anterior

  • A. cerebri media und A. cerebri posterior für die Fossa cranii media

  • Aa. cerebellares für die Fossa cranii posterior.

Sie werden durch die paarigen Aa. communicantes posteriores und die unpaare A. communicans anterior theoretisch zum sechseckigen Arterienring des Circulus:arteriosus cerebri (Willisi)Circulus arteriosus cerebri (Willisi) vereinigt (Abb. 6.1). Aber es gibt auch Anastomosen zwischen den 3 Hauptästen der gleichen Seite und zwischen den unterschiedlichen Hauptästen an den Territorialgrenzen, wobei diese Grenzen als individuell sehr variabel anzusehen sind. Benninghoff und Drenkhahn (2004) geben beispielsweise an, dass nur in etwa 53,8 % der Fälle diese lehrbuchmäßige Form des Circulus arteriosus cerebri anzutreffen ist und sehr viele Varianten auftreten können. Der Circulus arteriosus cerebri (Willisi) liegt in den subarachnoidalen Zisternen an der Hirnbasis und umgreift sozusagen die Sella turcica. Er ist von einem Liquormantel umgeben, der wie ein Druckpolster die Pulswellen ausgleicht.

Arterielle Versorgung des Gehirns

A. carotis interna (und Plexus nervosus caroticus internus)
Die A. carotis interna entspringt in Höhe von C4 aus der A. carotis communis. Sie steigt in Begleitung der V. jugularis interna und des N. vagus lateral des Pharynx in einer faszialen Hülle, der Vagina carotica, zur Schädelbasis hoch, ohne Seitenäste abzugeben.
Die A. carotis interna versorgt einen großen Teil des Gehirns, die Hypophyse, den Inhalt der Orbita, Teile des Gesichts, die Schleimhäute des Sinus frontalis, des Sinus ethmoidalis und der Nasenhöhle. Die A. carotis interna wird von noradrenergen Sympathikusfasern:noradrenergeSympathikusfasern aus dem Ganglion:cervicale superiusGanglion cervicale superius begleitet, die den Plexus (nervosus) caroticus internus bilden. Dieser Plexus:caroticus internusArteria(-ae):carotis internaPlexus caroticus internus gibt Fasern für die Äste des Karotissystems (Vasokonstriktion) ab.
Osteopathisch wichtig sind auch die Verbindungen mit den Faszien des M. sternocleidomastoideus und des M. omohyoideus sowie mit der Lamina:prevertebralisLamina prevertebralis der Fascia cervicalis. Hypertonien oder Verklebungen können funktionelle Störungen der drei Leitungsbahnen (A. carotis interna, V. jugularis Vena(-ae):jugularis internaNervus(-i):vagusinterna und N. vagus) verursachen.
Im KarotiskanalKarotiskanal in der Pars petrosa des Os temporale macht die A. carotis interna einen Bogen und wird dabei vom Plexus:venosus caroticusPlexus venosus caroticus begleitet, der Lumenschwankungen ausgleichen soll. Die A. carotis interna gibt in der Pars petrosa die A. caroticotympanica zur Versorgung der Paukenhöhle und die A. canalis pterygoidei ab.
In Höhe des Foramen lacerum, das durch eine faserknorpelige Platte verschlossen ist, tritt die A. carotis interna durch den Sinus cavernosus in den Schädel ein und biegt mit einer S-förmigen Krümmung (als KarotissiphonKarotissiphon bezeichnet) nach hinten um. In diesem Bereich gibt sie verschiedene kleinere Äste ab: die Rr. tentorii für das Tentorium cerebelli, den R. meningeus für die Dura der vorderen Schädelgrube, den R. sinus cavernosi für die Wand des Sinus cavernosus, die A. hypophysialis inferior zum Arterienring um die Hypophyse, den R. ganglionis trigemini zum Ganglion trigeminale und Rr. nervorum für den N. trochlearis und den N. trigeminus.
Manche Autoren betrachten die Krümmungen der arteriellen Versorgungsgefäße im Gehirn als Wellenbrecher, die das Gehirn vor den einrollenden Pulswellen oder Wellenbrecher:ArterienpulseArterienpulse:WellenbrecherArterienpulsen schützen sollen (Benninghoff/Drenkhahn 2004, Penning 2000).
In Höhe des Processus:clinoideus anterior (Os sphenoidale)Processus clinoideus anterior ossis sphenoidalis durchbohrt die A. carotis interna die Dura und teilt sich dann intrakranial in zwei Endäste auf (Abb. 6.1):
  • die A. cerebri anterior und

  • die A. cerebri Arteria(-ae):cerebri mediaArteria(-ae):cerebri anteriormedia.

Die A. carotis interna gibt intrakranial darüber hinaus noch Seitenäste ab: z. B. die A. ophthalmica zur Orbita, die A. choroidea anterior zum Plexus choroideus in Höhe des Seitenventrikels, die A. communicans posterior zum Circulus arteriosus cerebri, Aa. tuberohypophyseales und die A. hypophysialis superior zur Hypophyse sowie zahlreiche kleine Äste zur Substantia perforata anterior, zum Thalamus, Nucleus caudatus und Putamen.
Die A. cerebri anterior ist über die A. communicans anterior mit der A. cerebri anterior der anderen Seite verbunden (Abb. 6.1). Beide zerebralen Arterien (A. cerebri anterior und A. cerebri media) geben zahlreiche Äste zu den ventralen und mittleren Lobi der Großhirnhemisphäre ab. Von diesen kortikalen Gefäßen ziehen Rr. perforantes in die Tiefe, bilden aber keine Anastomosen mit den Rr. perforantes der A. basilaris.
A. vertebralis (und N. vertebralis)
Die A. vertebralis Arteria(-ae):vertebralisentspringt meistens aus der A. subclavia und zieht zwischen dem M. scalenus anterior und dem M. longus colli zum Processus transversus von C6.
Sie verläuft dann in den Foramina der Processus transversi von C6 bis C1 und beschreibt nach ihrem Durchtritt durch das Foramen processus transversi des Axis einen nach außen konvexen Bogen. In den Processus transversi gibt sie zahlreiche Rr.Ramus(-):spinalesRamus(-):radicularesRamus(-):musculares musculares und Rr. spinales ( Rr. radiculares) ab. Die Rr. spinales ziehen durch die Foramina intervertebralia in den Wirbelkanal, wo sie sich an der Versorgung des zervikalen Rückenmarks, des Periosts und der zervikalen Wirbelkörper beteiligen.
Weiter aufsteigend durchquert die A. vertebralis das Foramen transversum atlantis und zieht dann hinter dem Atlantookzipitalgelenk im Sulcus oder Canalis arteriae vertebralis durch die Membrana atlantooccipitalis posterior, durch die Dura mater und Arachnoidea zum Foramen:magnumForamen magnum, wo sie umbiegt und in den Schädel eintritt (Abb. 6.2).
Die Schlingen Gefäßschlingen:Aa. vertebralesGefäßschlingen:Aa. carotides internaegeben den Aa. vertebrales eine Überlänge, die sie ebenso wie die Aa. carotides internae besser vor Überdehnung und mechanischen Belastungen schützt. Zudem sollen diese Schlingen die anrollenden arteriellen Pulswellen dämpfen, damit sie nicht zu stark am Gehirn aufschlagen (Penning 2000). Diese funktionell wichtigen Schlingen sind leider in den meisten Anatomiebüchern nicht dargestellt.
Bevor die A. vertebralis durch die Membrana:atlantooccipitalisMembrana atlantooccipitalis hindurchzieht, anastomosiert sie noch über die A. occipitalis mit der A. carotis externa und über die A. cervicalis profunda mit der A. subclavia.
Zusätzlich gibt sie Rr. durales zu den Durascheiden der ersten zervikalen Spinalnerven und eine A. meningea posterior zu den Meningen der hinteren Schädelgrube ab.
Von der A. vertebralis geht in Höhe des Foramen:magnumForamen magnum auch noch die A. spinalis anterior ab, die kaudalwärts zum Rückenmark zieht. Aus dem kranialen Teil der A. spinalis anterior zweigen einige Rr.Ramus(-):medullaresRamus(-):duralesNervus(-i):vertebralis medullares ab, die durch das Foramen magnum zur Medulla oblongata verlaufen und dort mit Rr. medullares der A. basilaris anastomosieren.
Mögliche Gefahren für die A. vertebralis und ihre Begleitstrukturen (Vv. vertebrales und N. vertebralis) entstehen durch:
  • ExostosenExostosen der Unkovertebralgelenke

  • Exostosen der interapophysären Gelenke (IAG; Wirbelgelenke)

  • Extreme Kraftanwendung in endgradiger Extensions- und/oder Rotationsposition

  • ArterioskleroseArteriosklerose der A. vertebralis.

So kann z. B. durch kraftvolle Manipulation der HWS in einer Endposition mit maximalem Hebelarm ein laterales Medulla-oblongata-Medulla-oblongata-SyndromSyndrom mit Funktionsausfällen oder -störungen von Teilen der Hirnnervenkerne (VII, VIII, IX und X) ausgelöst werden.
Deswegen darf in einer endgradigen Position der HWS niemals ein Kraftimpuls ausgeübt werden!
Die A. vertebralis wird auf ihrem Weg durch die Foramina processus transversi von den Vv. Vena(-ae):vertebralesNervus(-i):vertebralisvertebrales und dem N. vertebralis begleitet. Ich möchte darauf hinweisen, dass die Vv. vertebrales und das sympathische Nervengeflecht (N. vertebralis oder Plexus sympathicus vertebralis) um die A. vertebralis wesentlich anfälliger für Kompressions- und Scherbelastungen sind als die A. vertebralis. Funktionelle venöse venöse Stauungen:Vv. vertebralesStauungen der Vv. vertebrales werden kaum beschrieben, können aber eine radikuläre radikuläre SymptomatikSymptomatik der zervikalen Nn. spinales und des Plexus brachialis hervorrufen, ohne dass eine (akute) Bandscheibenproblematik vorliegt!
Der N. vertebralis ist aus Ästchen der Rr. communicantes des Truncus:sympathicusTruncus sympathicus aufgebaut, die ein Geflecht um die A. vertebralis bilden. Dieses sympathische Nervengeflecht zieht in die okzipitale Schädelgrube hinein. Manchmal besteht ventral der Eintrittsstelle ins Foramen processus transversi von C6 ein kleines (inkonstantes) Ganglion:vertebraleGanglion vertebrale zwischen dem Ganglion stellatum und dem Ganglion cervicale medium. Vom Ganglion vertebrale gehen vaskuläre Fasern (Vasokonstriktion:N. vertebralisVasokonstriktion) als N. vertebralis für die Äste der A. vertebralis und der A. basilaris ab, die wahrscheinlich auch sensible Impulse aus dem Versorgungsgebiet der A. vertebralis weiterleiten. Es gibt außerdem feine Rr. viscerales zur Schilddrüse, Trachea und zum Ösophagus ab.
Besonders bei Spannungen im Subokzipitalbereich:SpannungenSubokzipitalbereich und in der HWS-HWS-Muskulatur:SpannungenMuskulatur kommt es zu Stauungen, die sich häufig als funktionelle Beschwerden mit KopfschmerzenKopfschmerzen und Schwindelgefühl präsentieren.
Intrakranial vereinigen sich die Aa. vertebrales vor dem Hirnstamm (dorsal der Pars basilaris des Os occipitale) zur A. Arteria(-ae):basilarisbasilaris, um sich dann später in ihren beiden Endäste, die Aa. cerebrales posteriores, aufzuteilen (Abb. 6.1).
Im Schädel versorgen zahlreiche Rr. perforantes der A. basilaris die tiefen Hirnstrukturen. Dazu gehören Rr. medullares zur Medulla oblongata, Aa. pontis zur Brücke, Aa. cerebelli inferiores anteriores et posteriores und cerebelli superiores zum Kleinhirn (Cerebellum), Aa. mesencephalicae zum Mesencephalon, Aa. occipitales laterales et mediales zum hinteren Teil des Großhirns und zur Sehrinde sowie die A. labyrinthi zum Gleichgewichtsorgan und Innenohr.

Klinische Bedeutung

Die Rr. perforantes der Aa. cerebri anteriores, mediae und posteriores bilden keine Anastomosen mit den kortikalen Gefäßen. Da Kortex und tiefe Hirnstrukturen nur über Kapillarnetze miteinander verbunden sind, handelt es sich hier funktionell um eine verletzliche Zone.

Allein schon aus dem Grund wäre eine pumpende kraniale Behandlung zur Optimierung der arteriellen Versorgung bzw. der Durchblutung der tiefen Hirnstrukturen sinnvoll!

Arterielle Versorgung des Schädels und Gesichts: A. carotis externa

Kortex:KapillarnetzeKapillarnetze:KortexKapillarnetze:Hirnstrukturen, tiefeBehandlung:pumpendeAllgemein versorgt die A. carotis externa Arteria(-ae):carotis externadie Hals-, Gesichts- und Kopfschwartenstrukturen. Sie zieht, bedeckt vom M. stylohyoideus und M. digastricus, hinter der Mandibula in die Fossa retromandibularis und zieht dann unter Abgabe zahlreicher Äste durch die Fascia Fascia:parotideaparotidea in der Glandula parotidea kranialwärts.
Aus didaktischer Sicht erstellen wir ein vereinfachtes Schema der Äste von kaudal nach kranial (Abb. 6.3):
  • Die A. thyroidea superior Arteria(-ae):thyroidea superiorentspringt als erster Ast unterhalb des Os hyoideum aus der A. carotis externa und zieht zum oberen Pol der Schilddrüse. Ein weiterer Ast, die A. laryngea superior, zieht gemeinsam mit dem N. laryngeus superior durch die Membrana thyrohyoidea, um die Schleimhaut des oberen Kehlkopfes und die Kehlkopfmuskeln zu versorgen. Aus dieser Sicht kann es bei Problemen mit der Stimme Stimmprobleme:Kehlkopfstrukturenextrem wichtig sein, die myofaszialen Strukturen rund um den Kehlkopf zuKehlkopf:myofasziale Strukturen behandeln.

  • Die A. pharyngea ascendens istArteria(-ae):pharyngea ascendens ein kleiner Ast, der seitlich an der Rachenwand bis zur Schädelbasis aufsteigt. Rr. pharyngeales dieser Arterie versorgen die Tonsilla palatina, die Schlundmuskulatur Schlundmuskulatur:Rami pharyngealesund die Tuba auditiva und spielen damit eine wichtige Rolle bei der Versorgung der zentralen zentrale Sehne:Rami pharyngealesSehne (Kap. 10). Der Endast verläuft als A. meningea posterior durch das Foramen jugulare, das Foramen lacerum oder den Canalis caroticus zu den Meningen und zur Diploe der hinteren Schädelgrube.

  • Die A. lingualis Arteria(-ae):lingualiszweigt in Höhe des Os hyoideum ab und zieht oberhalb des M. hyoglossus unter Abgabe von verschiedenen kleineren Ästen zur Zunge.

  • Die A. facialis verläuft ventral vom M. masseter über den Unterrand der Mandibula ins Gesicht. Sie ist stark geschlängelt, damit Erweiterungen und Dehnungen bei Bewegungen der Wange möglich sind. Sie gibt verschiedene Äste zur Gesichtsmuskulatur (z. B. Aa. labiales, A. buccalis), zu den Tonsillen (Rr. tonsillares), zum Gaumen (A. palatina ascendens), zur Unterkiefer-Speicheldrüse (Rr. glandulares) und zur Mundbodenmuskulatur (A. submentalis) ab.

  • Die A. occipitalis Arteria(-ae):occipitaliszieht unter dem hinteren Teil des M. digastricus an der Innenseite des Processus mastoideus vorbei. Sie versorgt dann die subokzipitale Muskulatur subokzipitale Muskulatur:Versorgungund myofasziale Strukturen der okzipitalen Kopfschwarte. Hypertonien im Bereich des M. sternocleidomastoideus können die arterielle Versorgung der subokzipitalen Muskulatur und der Kopfschwartenfaszien beeinträchtigen, was die oft vorhandenen funktionellen subokzipitalen Beschwerden erklären kann.

    Die A. occipitalis gibt folgende Äste ab:

    • einen R. Ramus(-i):sternocleidomastoidei (A. occipitalis)Ramus(-i):mastoideus (A. occipitalis)mastoideus, der durch das Foramen mastoideum zieht und einerseits die Meningen der Fossa cranii posterior und andererseits die Diploe des Os temporale und der Squama occipitalis sowie die Cellulae mastoideae versorgt, und

    • Rr. sternocleidomastoidei zur Versorgung des gleichnamigen Muskels.

  • Die A. maxillaris Arteria(-ae):maxillariszieht medial des Processus condylaris der Mandibula zwischen dem M. temporalis und M. pterygoideus lateralis oder manchmal sogar durch den M. temporalis hindurch zur Fossa pterygopalatina. Sie hat etliche Zweige, die das Kiefergelenk, die Kaumuskulatur und den äußeren Gehörgang versorgen:

    • Die A. tympanica anterior zieht gemeinsam mit der Chorda tympani durch die Fissura petrotympanica zum Mittelohr.

    • Die A. alveolaris inferior zieht gemeinsam mit dem N. alveolaris inferior in den Canalis mandibulae, um Zähne, Zahnfleisch und den Unterkieferknochen zu versorgen.

    • Der R. mentalis der A. alveolaris inferior zieht gemeinsam mit dem N. mentalis durch das Foramen mentale zum Kinn und zur Unterlippe und anastomosiert da mit der A. submentalis (Ast der A. facialis).

    • Die A. meningea media zieht gemeinsam mit dem R. meningeus des N. mandibularis durch das Foramen spinosum zur Versorgung der Meningen und Knochen in der mittleren Schädelgrube.

    • Die A. alveolaris superior posterior versorgt Zähne, Zahnfleisch und den Oberkieferknochen.

    • Die A. infraorbitalis begleitet den N. infraorbitalis durch die Fissura orbitalis inferior zum Boden der Orbita und zieht dann durch den Canalis infraorbitalis und das Foramen infraorbitale zum Gesicht.

    • Mehrere Aa. palatinae ziehen zum Gaumen.

    • Die A. sphenopalatina zieht durch das Foramen sphenopalatinum und versorgt die Schleimhäute der Nasenhöhle, des Nasenseptums, des Sinus maxillaris, Sinus frontalis und Sinus ethmoidalis.

  • Die A. temporalis superficialis Arteria(-ae):temporalis superficialiszieht unter Abgabe von verschiedenen Ästen zwischen dem Kiefergelenk und dem äußeren Gehörgang unter die Glandula parotidea und verläuft oben auf der Fascia temporalis zu einem ausgedehnten Arteriennetz in der Kopfschwarte. Kopfschwarte:ArteriennetzIhre Äste versorgen die Ohrspeicheldrüse (Rr. parotidei), die Gesichtsmuskeln (A. transversa faciei), das Periost des Schädeldachs (Rr. frontales, Rr. parietales) und bilden Anastomosen mit den entsprechenden Rr. der Gegenseite, sodass ein ausgedehntes arterielles Netzwerk der Kopfschwarte entsteht.

  • Die A. auricularis posterior Arteria(-ae):auricularis posteriorzieht unter der Ohrspeicheldrüse nach dorsal zum Processus mastoideus und gibt Äste an die benachbarte Muskulatur ab. Ein Ast, die A. stylomastoidea, begleitet den N. facialis durch das Foramen stylomastoideum in den Canalis facialis und durch den Hiatus canalis nervi petrosi majoris zu den Meningen der mittleren Schädelgrube. Ein weiterer Ast, die A. tympanica posterior, zieht gemeinsam mit der Chorda tympani zum Trommelfell und M. stapedius. Weitere kleinere Äste versorgen die Ohrmuschel und Ohrmuskeln.

Venöse Drainage des Gehirns und Schädels

Für die venöse Drainage des Gehirns Gehirn:venöse Drainageund des Schädels Schädel:venöse Drainageist ein komplexes venöses Netz zuständig (Kap. 5.1.5), bestehend aus:
  • Intrakraniellen Sammelvenen Sinus Sinus:durae matrisdurae matris

  • V. jugularis interna

  • Vv. emissariae mit V. jugularis interna

  • Vv. vertebrales

  • Plexus venosi vertebrales

  • Nackenvenen mit dem Sinus cavernosus suboccipitalis (Abfluss zu den Vv. vertebrales und Vv. cervicales profundae)

  • Vv. ophthalmicae.

Die Vv. jugulares externae Vena(-ae):jugulares internaeVena(-ae):jugulares externaedrainieren vor allem die Außenseiten des Schädels und Gesichts. Die Vv. jugulares internae drainieren das Gehirn, Teile des Gesichts und Nackens, der Zunge und der Schilddrüse. Die Vv. vertebrales Vena(-ae):vertebralesdrainieren die HWS, den Nacken und den subokzipitalen Bereich. In den Vv. vertebrales sammelt sich das Blut aus dem intrakranialen System. Sie verlaufen dann im Foramen transversarium (von C1 abwärts bis C6), um weiter kaudal in die V. brachiocephalica zu münden.
Das Azygossystem Azygossystemist als Überdrucksystem an die vertebralen venösen Plexus angeschlossen. Die Vv. vertebrales sind segmental an die vertebralen Plexus und an die intrakranialen venösen Sinus angeschlossen.
Die klappenlosen Hirnvenen ziehen zu den Sinus durae matris, die wir nachher ausführlich besprechen werden.

Funktionelle Bedeutung der Anastomosen

Es ist wichtig zu betonen, dass die Venen des Kopfes und Halses nur sehr selten Venenklappen aufweisen. Das bedeutet, dass die Flussrichtung durch Druckgradienten bestimmt wird. Da es zahlreiche Verbindungen (Anastomosen) zwischen den intrakranialen und den extrakranialen Venen des Nackens, Rückens und Thorax gibt, sind Verschiebungen des Blutvolumens funktionell wichtig.

Sowohl statische als auch Druckänderungen im Bauch- und Thoraxraum haben Einfluss auf die Hämodynamik und beziehen diese Anastomosen mit ein. Deshalb kann es praktisch wichtig werden, diese Anastomosen frei zu halten! Abflusshindernisse in den Anastomosen können funktionelle Störungen nach sich ziehen.

Wichtig ist auch hervorzuheben, dass diese Venen von sympathischen Nervenfasern versorgt werden.

Venöse Drainage des Gehirns

Hirnvenen (Vv. cerebri)
Verschiebungen:BlutvolumenHämodynamik:AnastomosenDruckgradienten:Kopf- und HalsvenenAnastomosen:intra- und extrakraniale VenenAnastomosen:HämodynamikDie Hirnvenen sind HirnvenenHirnvenen:tiefeHirnvenen:oberflächlicheunabhängig von Arterien und lassen sich aufgrund ihrer Lage und ihrer Drainagegebiete in vier Gruppen einteilen:
  • Vv. cerebri superficiales ( Vv. cerebri superiores)

  • ein basal gelegener Venenring (Hexagon von Trolard)

  • Vv. cerebri profundae ( Vv. cerebri inferiores)

  • Vv. cerebelli und Vv. trunci encephali.

Die oberflächlichen und tiefen Hirnvenen sind durch verschiedene intra- und extrazerebrale Vv. anastomoticae verbunden.
Die Vv. cerebri superficiales [superiores], die das Blut zu den Sinus leiten, sind an der Dura mater fixiert und werden als Brückenvenen Brückenvenenbezeichnet. Sie wölben sich schlauchförmig aus der Dura mater vor. Da sie manchmal bis zu 7 cm intradural oder dicht an der Dura mater Dura mater:Brückenvenenverlaufen, sind sie den intrakraniellen Drücken ausgesetzt. Der Venendruck muss deshalb höher als der intrakranielle Druck sein (von Lanz-Wachsmuth 2004).
Die ventralen Brückenvenen münden meist im spitzen Winkel in den Sinus sagittalis superior (in Richtung des Blutstroms) ein. Die mittleren und dorsalen Brückenvenen Brückenvenen:ventraleBrückenvenen:TaschenklappenBrückenvenen:mittleremündenBrückenvenen:dorsale hingegen in einem relativ spitzen Winkel gegen den Blutstrom ein, was anscheinend ein Kollabieren der dünnwandigen Brückenvenen bei einer Erhöhung des intrakraniellen Drucks verhindert. Ab der Mitte weist deswegen auch der Sinus sagittalis superior senkrechte Septen auf, und an den Mündungsstellen der Brückenvenen sorgen starre taschenklappenartige Strukturen dafür, das einströmende Blut in die gleiche Richtung wie die Strömung im Sinus zu leiten.
Vv. cerebri superficiales
Die Vv. cerebri superficiales (Vv. Vena(-ae):cerebri superioresVena(-ae):cerebri superficialesfrontales, Vv. parietales, Vv. occipitales, Vv. temporales) oder Vv. cerebri superiores drainieren das Blut folgendermaßen (Abb. 6.4):
  • aus den oberflächlichen kranialen Teilen zum Sinus sagittalis superior

  • aus den oberflächlichen kaudalen und lateralen Teilen zum Sinus transversus

  • aus der Umgebung des Sulcus lateralis via V. cerebri media superficialis zum Sinus sphenoparietalis.

Von der medialen Seite der Hirnhemisphären drainieren die Venen das Blut folgendermaßen:
  • aus den kranialen Teilen zum Sinus sagittalis superior

  • aus den hinteren kaudalen Teilen zur V. cerebri magna

  • aus den vorderen kaudalen Teilen zur V. basalis.

Basal gelegener Venenring (Hexagon von Trolard)
Aus den basalen Teilen des Stirnhirns, Zwischenhirns und Stammhirns, limbischem System und Hypothalamus wird das Blut zur V. basalis (Rosenthal-Vene) Rosenthal-Venedrainiert. Die V. basalis Vena(-ae):cerebri mediae profundaeVena(-ae):cerebri anterioresVena(-ae):basalisentsteht aus dem Zusammenfluss der Vv. cerebri anteriores und Vv. cerebri mediae profundae.
Mit der V. communicans anterior, den Vv. cerebri anteriores, den Vv. interpedunculares und der V. communicans posterior zusammen bilden die Vv. basales einen Venenring, den Circulus venosusCirculus:venosus cerebri (Trolard) cerebri oder das Hexagon von Trolard (Abb. 6.5). Trolard-Hexagon:(Venenring)Dieser Circulus venosus fließt zur V. cerebri magna (Galen-Vene oder V.Galen-Vene magna cerebri) ab, Vena(-ae): cerebri magnadie zum Sinus rectus zieht. Er liegt basal unter dem Circulus arteriosus cerebri versteckt.
Vv. cerebri profundae
Die Vv. cerebri profundae (Vv. cerebri inferiores) Vena(-ae):cerebri profundaeVena(-ae):cerebri inferioresdrainieren allgemein die Basalganglien, die Balken-, Thalamus- und Inselregion, die tieferen Teile des Zwischen- und Mittelhirns sowie die Plexus choroidei zur V. cerebri interna, auch V. cerebri parva Galeni genannt. Die Vv. cerebri internae drainieren das Blut aus der Tiefe des Gehirns zur V. cerebri magna (Galeni), die etwa 0,5 bis 1,5 cm lang ist. Die V. cerebri magna Vena(-ae):cerebri magnaVena(-ae):cerebri internaeVena(-ae):basalisentsteht in Höhe des Corpus pineale aus dem Zusammenfluss der V. basalis und der V. cerebri interna und zieht zum freien Rand des Tentorium cerebelli, wo sie in den Sinus sagittalis inferior einmündet, der an dieser Stelle in den Sinus rectus übergeht.
Die V. cerebri media profunda bildet einen seitlichen Zustrom zur V. basalis, die mit diversen Varianten entstehen kann.
Vv. cerebelli und Vv. trunci encephali
Die Vv. cerebelli Vena(-ae):trunci encephaliVena(-ae):cerebellidrainieren das Blut aus dem Kleinhirn zur V. cerebri magna, zum Confluens sinuum, zum Sinus transversus und Sinus petrosus superior. Sie anastomosieren mit den Hirnstammvenen (Vv. Hirnstammvenen:Anastomosentrunci encephali) und den vertebralen Plexus venosi interni.
Die Hinstammvenen leiten das Blut aus dem Mittelhirn (Vv. mesencephalicae), der Brücke (Vv. pontis) und der Medulla oblongata (Vv. medullae oblongatae) ab und bilden ein Venengeflecht um das Stammhirn und dieStammhirn:Venengeflecht Medulla oblongata. Dieses Venengeflecht steht kaudalwärts mit den vertebralen Plexus venosi interni in Verbindung.
Verbindungen (Vv. anastomoticae) zwischen oberflächlichen und tiefen Hirnvenen
Vv. anastomoticae gibt es beim Embryo anfangs noch nicht. Sie erscheinen erst ab dem dritten Embryonalmonat in Form mehrerer kleinerer Gefäße. Von Lanz und Wachsmuth (2004) zufolge bestehen etwa 2.000 bis 4.000 venöse Anastomosen Anastomosen:tiefe und oberflächliche Hirnvenenzwischen dem oberflächlichen und dem tiefen Venensystem. Diese anastomosierenden Venen können folgendermaßen eingeteilt werden:
  • Die oberflächlichen Venen des Gehirns (Vv. cerebri superficiales) stammen aus dem pialen Venennetz und Venennetz:pialesleiten das Blut aus der Hirnrinde und der Marksubstanz in den Sinus sagittalis superior und verschiedene basale Sinus ab. Diese oberflächlichen Venen sind einerseits durch das piale Venennetz und andererseits durch kräftige vertikale Vv. anastomoticae superiores (Trolard) und Trolard-Veneninferiores (Labb) Vena(-ae):anastomoticae superioresVena(-ae):anastomoticae inferioresLabb-Venenuntereinander verbunden. Dadurch gibt es sozusagen auch anastomotische Verbindungen zwischen dem Sinus sagittalis superior und dem Circulus venosus cerebri.

  • Durch die tiefen Venen werden die tiefen ventralen Teile des Gehirns zum Sinus sagittalis superior und die tiefen lateralen Teile zum Sinus transversus und Sinus petrosus superior drainiert. Die tiefen Venen aus dem Bereich der Basalganglien münden in die V. cerebri magna (Galen-Vene), die Galen-Venezum Sinus rectus abfließt.

  • Die Anastomosen zwischen den Vv. cerebri superficiales und Vv. cerebri profundae bilden zusammen mit der V. communicans anterior, den Vv. cerebri anteriores, Vv. basales (Rosenthal-Venen), Vv. Rosenthal-Veneninterpedunculares und der V. communicans posterior im Hirnstammbereich einen Circulus venosus cerebri (Hexagon von Trolard). Über Trolard-Hexagondiesen Venenring wird der tiefe Bereich der Hirnbasis, des limbischen Systems und des Hypothalamus zur V. cerebri magna drainiert. Es gibt darüber hinaus aber auch Anastomosen Anastomosen:tiefe und oberflächliche Hirnvenenzwischen ihm und den Vv. cerebri superficiales, den Vv. cerebri profundae und Vena(-ae):cerebri superficialesVena(-ae):cerebri profundaedem Sinus sagittalis inferior. Zusätzlich verbindet eine V. interhemispherica die medialen Teile der beiden Hirnhemisphären miteinander und drainiert sie zum Sinus sagittalis inferior. Die Venen des Hirnstamms stehen Hirnstammvenenaußerdem mit den Rückenmarksvenen in Verbindung.

Den oberen Teil des Kleinhirns drainieren die Vv. cerebelli mediales superiores zur V. Vena(-ae):cerebelli mediales superioresVena(-ae):cerebelli mediales inferiorescerebri magna. Die Venen aus dem unteren Teil des Cerebellums (Vv. cerebelli mediales inferiores) münden in den Sinus transversus, die Venen aus den seitlichen Bereichen des Kleinhirns (Vv. cerebelli laterales superiores und inferiores) in Vena(-ae):cerebelli laterales superioresdenVena(-ae):cerebelli laterales inferiores Sinus transversus bzw. den Sinus petrosus superior. Die Kleinhirnvenen Kleinhirnvenenanastomosieren untereinander sowie mit Hirnstammvenen und Vv.Hirnstammvenen:Anastomosen vertebrales im Bereich des Foramen magnum.
Es gibt nicht nur Anastomosen zwischen den Venen des oberflächlichen und tiefen Hirngewebes, sondern auch zwischen intra- und extrakranialen Venen. Diese sog. Vv. emissariae werden wir weiter unten ausführlich betrachten.
Sinus durae matris oder venöse Blutleiter
Die Sinus durae Sinus:durae matrismatris leiten Blut aus dem Gehirn, den Meningen, den Augenhöhlen und dem Schädeldach zu den beiden Vv. jugulares internae ab. Sie sind mit Endothel ausgekleidete Aufspaltungen des inneren Blattes der Dura mater und bilden starrwandige, klappenlose Blutleiter Blutleiter:venöse\t\"Siehe Sinus durae matriszwischen Periost und Dura. Davon ausgenommen sind der Sinus sagittalis inferior und der Sinus rectus, die nur von Dura begrenzt werden und als röhrenförmige oder dreieckige Spalten innerhalb der Dura verlaufen. Die Sinus durae matris besitzen zwar keine Klappen, enthalten aber Bindegewebsbalken (Chordae Willisi) und Lamellen, die Lamellen:Sinus durae matrisklappenartig die Öffnungen der Venen abdecken, die gegen die Strömungsrichtung einmünden. Ein geöffneter venöser Blutleiter klappt bei einer Schädeltrepanation nicht zusammen, sondern bleibt offen bzw. klaffend (Hyrtl 1882).
Einige Sinus, vor allem im Bereich des Schädeldachs und des Tentoriums, sind seitlich mit unregelmäßig strukturierten Ausbuchtungen, Lacunae Lacuna(-ae):lateraleslaterales, versehen, die Dura- und Diploevenen Diploevenenaufnehmen. Es gibt ein verzweigtes Netz arteriovenöser Anastomosen in den Meningen.
Die Sinus durae matris werden nicht nur zu den Vv. jugulares internae abgeleitet, sondern haben zahlreiche alternative Drainagewege. Weil keine Venenklappen vorhanden sind, ist eine Strömungsumkehr in den Strömungsumkehr:Sinus durae matrisSinus möglich, um darüber für einen Druckausgleich und eine Temperaturregulierung zu sorgen.

Neurovaskuläre Zusammenhänge

Sympathische (noradrenerge) Fasern begleiten als Plexus caroticus internus die A. carotis interna bzw. als Plexus vertebralis die A. vertebralis. Parasympatische (cholinerge) Fasern stammen vom Ganglion pterygopalatinum und Ganglion oticum. Der N. trigeminus soll bei der kranialen Blutzirkulation eine große Rolle spielen, und es wäre ein Fehler, die venösen Blutleiter als passive Elemente zu betrachten (Goadsby et al. 1997, Faraci et al. 1989).

Die Ätiologie von Migräneattacken und Kopfschmerzen ist bis heute noch nicht schlüssig geklärt, aber mehrere neuere Untersuchungen lassen zumindest eine Beteiligung von vaskulären Faktoren vermuten (Lance 1989, May et al. 1996, Totaro et al. 1997, Ebersberger 2002, Thomaides et al. 2003, Welsch 2003). Es handelt sich wahrscheinlich um eine Art Kombination von vaskulären und neurologischen (chemischen) Faktoren!

Aus dieser Sicht erscheint es mir ratsam, sich die Vaskularisation des ZNS genauer anzusehen. Wir können osteopathisch, insbesondere bei mechanischer Stauungsproblematik, Kopfschmerzen und Migräne unterstützend behandeln.

Die Kopfschmerzen:vaskuläre FaktorenKopfschmerzen:osteopathische BehandlungKopfschmerzen:neurologische Faktorenarterielle Vaskularisierung des Gehirns entstammt, wie bereits erwähnt, verschiedenen Ästen der A. carotis interna und der Aa. vertebrales, deren Kapillarnetze an der Kapillarnetze:Sinus durae matrisKapillarnetze:A. carotis internaKapillarnetze:Aa. vertebralesGrenzfläche zur Arachnoidea liegen. Über ein Venennetz wird das Blut der Kapillarnetze zum Großteil zu den Sinus durae matris geleitet.
Cabanac (1986) hat anhand von Doppler-Untersuchungen gezeigt, dass sich die Fließrichtung des venösen Blutes zwischen Schädelinnerem und Schädelhaut allein schon durch Temperaturänderungen umkehren kann.
Hauptströmungsrichtungen in den Sinus durae matris
Ich möchte den Blutfluss in den Sinus durae matris sowohl aus funktioneller wie auch praktischer Sicht in fünf Strömungsrichtungen unterteilen Strömungsrichtungen:Sinus durae matris(Abb. 6.6):
  • Strömungsrichtung des Sinus sagittalis superior (1)

  • Strömungsrichtung des Sinus sagittalis inferior (2)

  • Strömungsrichtung des Sinus sphenoparietalis (3)

  • Strömungsrichtung des Sinus ophthalmopetrosus (4)

  • Strömungsrichtung des Plexus venosus foraminis occipitalis (5)

1. Strömungsrichtung des Sinus sagittalis superior
Wir bezeichnen diese Bewegungsrichtung aus didaktischen Gründen als Strömungsrichtung des Sinus Strömungsrichtung:Sinus sagittalis superiorsagittalis superior (Abb. 6.6).
Vv. cerebri superficiales Sinus sagittalis superior Confluens sinuum Sinus transversus dexter Sinus sigmoideus dexter V. jugularis interna dextra und Plexus venosus foraminis occipitalis
Der Sinus sagittalis superior beginnt am Foramen caecum und Foramen(-ina):caecumnimmt dort die V. frontoethmoidalis ( V. emissaria) auf, die v. a. bei Kindern den venösen Abfluss der Nase unterstützt. Das Foramen caecum bleibt nur bei etwa 1,4 % der Erwachsenen offen; es enthält sonst einen Bindegewebspfropf und eher selten eine Vene (Von Lanz-Wachsmuth 2004). Der Sinus sagittalis superior ist in die Basis der Falx cerebri eingebettet und zieht in einer knöchernen Rinne, dem Sulcus sagittalis superior, an der Innenseite des Schädeldaches entlang nach hinten. Im Sinus sagittalis superior sammelt sich das Blut der Vv. cerebri superiores, Vv. meningeae, Vv. diploicae und Vv. emissariae parietales und frontales. Er wird dorsalwärts zunehmend breiter und geht in Höhe der Protuberantia occipitalis Protuberantia:occipitalis internainterna in das Confluens sinuum über.
Meistens zieht er in Nähe der Protuberantia occipitalis interna zum rechten und eher selten zum linken Sinus transversus. Durch Trabekel und ein längliches Septum im hinteren Abschnitt des Sinus sagittalis superior kann sich der Blutstrom schon vorher zweiteilen, bevor er in den rechten Sinus transversus und dann zum rechten Foramen jugulare geleitet wird.
Im Bereich des Os frontale, der Ossa parietalia und des Os occipitale befinden sich beidseits des Sinus sagittalis superior Ausbuchtungen (Lacunae laterales). Lacuna(-ae):Sinus sagittalis superiorZahlreiche Granulationes arachnoideaeGranulationes:arachnoideae stülpen sich in die obere Sinuswand ein und führen manchmal zu Grübchen (Foveolae granulares) an der Innenseite der Schädelknochen. Zu diesen Lakunen fließen die Vv. diploicae und Vv. meningeae ab.
Über die Vv. emissariae parietales steht der Sinus sagittalis superior mit den extrakranialen Vv. temporales superficiales, über die V. anastomotica superior (magna) mit dem Sinus sphenoparietalis und über die V. anastomotica inferior (parva) mit dem Sinus transversus in Verbindung.
Die V. jugularis interna bildet die kaudale Verlängerung des Sinus sigmoideus. Sie beginnt am Bulbus superior v. jugularis im dorsolateralen Teil des Foramen jugulare.
2. Strömungsrichtung des Sinus sagittalis inferior
Wir bezeichnen diese Bewegungsrichtung aus didaktischen Gründen als Strömungsrichtung des Sinus Strömungsrichtung:Sinus sagittalis inferiorsagittalis inferior (Abb. 6.6).
Vv. cerebri profundae Sinus sagittalis inferior + V. cerebri magna Sinus rectus Confluens sinuum Sinus transversus sinister Sinus sigmoideus sinister V. jugularis interna sinistra und Plexus venosus foraminis occipitalis
Der kleinkalibrige Sinus sagittalis inferior befindet sich im unteren, freien Rand der Falx cerebri. Er Falx:cerebrientspringt etwa in der Falxmitte und nimmt kleine Venen aus der Falx cerebri selber, Brückenvenen, Venen aus dem Balken und aus den benachbarten Gyri cinguli auf. Er mündet am vorderen Tentoriumrand, gemeinsam mit der V. cerebri magna, die von Vena(-ae):cerebri magnaweiter kaudal kommt, in den Sinus rectus. Die V. cerebri magna mündet entgegen der Flussrichtung in den Sinus sagittalis Sinus:sagittalis inferiorinferior.
Der Sinus rectus zieht im Ansatz beider Teile des Tentorium cerebelli an der Falx cerebri nach hinten und mündet im Confluens sinuum. Er kann sich aufteilen und in beide Sinus transversi münden oder einseitig zum linken Sinus transversus weiterlaufen. Im Sinus rectus Sinus:transversusSinus:rectussammelt sich das Blut aus der V. cerebri magna, aus kleinen Venen der Falx cerebri und des Tentorium cerebelli und manchmal auch aus der V. cerebelli lateralis superior.
Als Confluens sinuum bezeichnet man die Vereinigungsstelle des zuführenden Sinus sagittalis superior mit dem zuführenden Sinus rectus, denSinus:rectusSinus:sagittalis superior beiden abführenden Sinus transversi und dem abführenden Sinus occipitalis. Es gibt aber viele Variationen dieses Lehrbuchfalls, sodass der Sinus sagittalis superior manchmal beispielsweise in den rechten Sinus transversus Sinus:transversusund der Sinus rectus in den linken Sinus transversus mündet. In seltenen Fällen findet keine Vereinigung der beiden Sinus sagittales statt, sodass der Confluens sinuum fehltConfluens:sinuum und das Blut nur durch einen Sinus transversus abfließt.
Der Sinus occipitalis stellt oft nur einen akzessorischen Weg dar, über den das Stammhirn nach kaudal zum Foramen magnum drainiert wird.
Die Sinus transversi verlaufen links und rechts am lateralen Tentoriumrand im Sulcus sinus transversi nach ventral. Sie ziehen dabei vom Confluens sinuum bis Confluens:sinuumzur Basis des Felsenbeins (in Höhe vom Asterion), wo sie in die Sinus sigmoidei Sinus:transversiSinus:sigmoideimünden. Die Sinus transversi nehmen das Blut aus den Vv. cerebrales inferiores, den Vv. occipitotemporales, der V. anastomotica parva, den lateralen Vv. cerebelli, den Vv. diploicae occipitales und den Duravenen auf.
Die Sinus sigmoidei setzen links und rechts die Sinus transversi fort. Am jeweiligen Übergang zwischen Sinus sigmoideus Sinus:transversusSinus:sigmoideusund Sinus transversus mündet dann der Sinus petrosus superior ein. Der Sinus sigmoideus verläuft S-förmig im tiefen Sulcus sinus sigmoidei nach unten zum Bulbus superior derBulbus:superior (V. jugularis interna) V. jugularis interna im hinteren Abschnitt des Foramen jugulare. Im Sinus sigmoideus sammelt sich das Blut aus dem Sinus petrosus superior, der V. aqueductus vestibuli, den Vv. emissariae mastoidea und condylaris sowie der V. sigmoideoantralis, die das Antrum mastoideum und die Cellulae mastoideae drainiert. Hier können Entzündungsprozesse vom Mittelohr auf den Mittelohr:EntzündungsprozesseSinus übergreifen.
Der Sinus sigmoideus nimmt zusätzlich noch die Vv. tympanicae, Duravenen, die V. petrosa superior und gelegentlich basale Hirnvenen und die V. anastomotica parva auf.
3. Strömungsrichtung des Sinus sphenoparietalis
Wir bezeichnen diese Bewegungsrichtung aus didaktischen Gründen als Strömungsrichtung des Sinus Strömungsrichtung:Sinus sphenoparietalisSinus:sphenoparietalissphenoparietalis (Abb. 6.6).
Sinus sphenoparietalis lateraler Teil des Sinus cavernosus Sinus petrosus superior Sinus sigmoideus V. jugularis interna und Plexus venosus foraminis occipitalis
oder: Sinus cavernosus venöse Plexus der Foramina der mittleren Schädelgrube und Plexus venosus foraminis occipitalis
Der Sinus sphenoparietalis (Breschet) entspringt meist aus einer Seitenlakune des Sinus sagittalis superior und drainiert die Inselregion des Gehirns.Inselregion:Sinus sphenoparietalis Er ist stark am Os parietale fixiert und zieht intrakraniell an der Sutura coronalis und dann am Rand der Ala minor ossis sphenoidalis entlang zum Sinus cavernosus. Der Sinus sphenoparietalis nimmt Blut aus Duravenen, DiploevenenDuravenen und der V. Diploevenencerebri media superficialis auf.
Der Sinus cavernosus bildet eine Ansammlung verschmolzener Venengeflechte mit unterschiedlich vielen Trabekelstrukturen oder Zwischenwänden der kranialen Meningen und Fettgewebe (Abb. 6.7). Er ist etwa 2 cm lang und 3 cm breit und erstreckt sich von der Fissura orbitalis superior bis zur Spitze der Felsenbeinpyramide. Die Sinus cavernosi Sinus:intercavernosus anterior/posteriorSinus:cavernosusbeider Seiten sind durch je einen Sinus intercavernosus anterior und posterior miteinander verbunden, sodass ein ringförmiger Sinus, Sinus circularis, Sinus:circularisdie Sella turcica und die Hypophyse umgibt. Dieser Sinusring wird oben und lateral von Ausläufern des Tentorium cerebelli gebildet. Im Sinus cavernosus sammelt sich venöses Blut aus den basalen Hirnvenen, der Orbita, aus der Inselregion und dem Temporallappen. Er anastomosiert über den Sinus petrosus superior mit dem Sinus transversus, über den Plexus basilaris mit dem Plexus venosus vertebralis, über die V. ophthalmica superior mit der V. angularis und über die Foramina der Schädelbasis mit dem Plexus pterygoideus und der V. jugularis externa (Huber 1979).
Der Sinus cavernosus wird von der A. carotis interna, dem (sympathischen) Plexus caroticus, den Nn. oculomotorius, trochlearis, abducens, maxillaris und ophthalmicus Nervus(-i):trochlearisNervus(-i):ophthalmicusNervus(-i):oculomotoriusdurchzogenNervus(-i):abducensNervus(-i):maxillaris, daher kann es bei einer Stauung zu funktionellen Störungen im Versorgungsgebiet der Hirnnerven III bis VI Hirnnerven:funktionelle Störungenund des Plexus caroticus kommen (Abb. 6.7).

Klinische Hinweise

Bei folgenden funktionellen Störungen sollte man an eine Stauung im Sinus cavernosus denken: bei motorischen Störungen der Augenmuskeln, Parästhesien im Bereich der Augen, Augenbrauen, Nase, des Gaumens, Ober-/Unterkiefers, der Zähne, Nasen-/Wangenschleimhaut, der Wangenhaut, Ohrmuschel, des äußeren Gehörgangs, der Haut in der Schläfenregion, der vorderen zwei Drittel der Zunge, bei Hypertonie der Kaumuskulatur, funktionellen Störungen und Schmerz im Kiefergelenk, funktionellen Störungen des Trommelfells (evtl. Tinnitus?), funktionellen Störungen der Tränen- und der Speicheldrüsen.

Es sei auch darauf hingewiesen, dass sich Stauungen im Bereich des Sinus cavernosus auf die durchziehenden Leitungsbahnen auswirken und beispielsweise die Sehschärfe oder die Kontrolle der Augenbewegungen beeinträchtigen können.

Zudem ist wichtig, dass der Sinus cavernosus neben dem Blut des Sinus sphenoparietalis auch das hormonreiche venöse Blut der Hypophyse sowie das Blut aus den sphenoidalen Luftsinus, aus dem Diaphragma sellae und den Duravenen aufnimmt. Hormonelle Probleme oder eine chronische Sinusitis könnten aus dieser Sicht mit Stauungen im Sinus cavernosus zusammenhängen.

Von praktischer Bedeutung erscheint mir auch, dass die Anastomose des Sinus cavernosus (über den Plexus basilaris) mit dem Plexus venosus vertebralis die klinische Bedeutung der Kopfgelenkregion erneut betont.

Weil die Tränendrüsen:StörungenTinnitusSpeicheldrüsen:StörungenSinusitis:chronischeSehschärfe:Beeinträchtigung durch Sinus-cavernosus-StauungParästhesienKiefergelenk:StörungenKiefergelenk:SchmerzenKaumuskulatur:Hypertoniefunktionelle Störungen:Sinus-cavernosus-StauungStrömungsrichtung im Sinus sphenoparietalis von lateral kommt, habe ich sie im weiteren Verlauf als Strömungsrichtung nach lateral im Sinus cavernosus und Sinus petrosus superior weitergedacht, obwohl das wahrscheinlich eine starke Vereinfachung der Realität ist.
Der Sinus petrosus superior wird vom Ansatz des Tentorium cerebelli an der Margo superior partis petrosae des Os temporale gebildet. Er verbindet den Sinus cavernosus mit Sinus:transversusSinus:petrosus superiorSinus:cavernosusdem Sinus transversus und drainiert sie einerseits zu den Plexus venosi der Foramina in der mittleren Schädelgrube (Foramen rotundum, F. lacerum, F. ovale und F. spinosum) und andererseits zum Sinus sigmoideus.
Der Sinus sigmoideus Sinus:sigmoideusverläuft S-förmig zum Bulbus superior der V. jugularis interna. Er sammelt das Blut aus dem Sinus petrosus superior, der V. aqueductus vestibuli, den Vv. emissariae mastoidea und condylaris sowie der V. sigmoideoantralis. Der Sinus sigmoideus nimmt auch noch die Vv. tympanicae, Duravenen, die V. petrosa superior und gelegentlich basale Hirnvenen und die V. anastomotica parva auf. Weil der N. trigeminus den Sinus petrosus superior meistens überkreuzt, können funktionelle Trigeminus-Störungen mit Stauungen im Sinus petrosus superior Sinus-petrosus-superior-Stauung:Trigeminus-Störungenzusammenhängen.
4. Strömungsrichtung des Sinus ophthalmopetrosus
Grundsätzlich gibt es drei Drainagewege des Sinus ophthalmopetrosus,Strömungsrichtung:Sinus ophthalmopetrosus wobei Weg 2 und 3 wahrscheinlich eher bei Spannungen im Fissurenbereich der Orbita eingeschlagen werden und sozusagen als Umgehungsweg funktionieren (Abb. 6.6 und Abb. 6.8). Der Sinus ophthalmopetrosus zieht vom äußeren Winkel der Fissura orbitalis superior nach dorsomedial zur Vorderfläche der Pars petrosa ossis temporalis. Er erhält Zuflüsse aus dem Sinus sphenoparietalis, den Vv. ophthalmicae, den Vv. cerebri inferiores und Vv. meningeae und leitet sie zum Sinus petrosus superior und inferior, zu den Venenplexus der Foramina der Schädelbasis sowie zum Plexus basilaris. Seltener drainiert der Sinus ophthalmopetrosus zum Sinus petrosus inferior, aber das wird ziemlich kontrovers beschrieben (vgl. Von Lanz-Wachsmuth 2004).
  • Drainageweg 1: V. ophthalmica superior und V. ophthalmica inferior durch die Fissura orbitalis superior nach dorsal Sinus cavernosus Sinus petrosus superior und inferior V. jugularis interna (oder: Plexus Vena(-ae):ophthamica superiorVena(-ae):ophthamica inferiorVena(-ae):jugularis internabasilaris Plexus venosus foraminis occipitalis)

  • Drainageweg 2: V. ophthalmica superior und V. ophthalmica inferior durch die Orbita nach ventral V. angularis und V. supraorbitalis (nasofrontalis) V. facialis V. jugularis interna

  • Drainageweg 3: V. ophthalmica inferior durch die Fissura orbitalis inferior Plexus pterygoideus V. retromandibularis V. jugularis interna und Confluens condylare anterius

In Gegensatz zum arteriellen System der Orbita sind die orbitalen Venen weniger gut definiert und variieren individuell stark. Dazu kommt noch, dass orbitale Venen gewöhnlich nicht Venen:orbitaleparallel zu den orbitalen Arterien verlaufen, wie es Arterien:orbitalein anderen Teilen des Körpers der Fall ist. Cheung und McNab (2003) teilen die Venen der Orbita in zwei Systeme (Abb. 6.8) ein: das der V. ophthalmica superior und das der V. ophthalmica inferior.
Die V. ophthalmica superior ist ins retrobulbäre Fettgewebe eingebettet und entsteht aus dem Zusammenfluss zweier Gefäße, nämlich der V. supraorbitalis und der V. angularis. Die V. ophthalmica superior verläuft in der Vena(-ae):ophthalmica superiorOrbita von ventromedial schräg nach hinten und lateral, zieht durch die Fissura orbitalis superior und drainiert in den Sinus cavernosus (Sinus:cavernosusDrainageweg 1). Vom Sinus cavernosus aus führen sämtliche Wege zum Boden der mittleren Schädelgrube. Somit bestehen regelmäßig Verbindungen zum Plexus venosus foraminis ovalis und zum Rete venosum canalis (foraminis) rotundi. Manchmal ist dorsal des Foramen rotundum ein inkonstantes Foramen venosum (Vesalii) vorhanden, das Venen aus dem Sinus cavernosus durchqueren, die zum Plexus pterygoideus ableiten. Der Sinus cavernosus kann auch zum Sinus petrosus inferiorSinus:petrosus inferiorSinus:petrosus superior (und weiter zum Foramen jugulare) oder zum Sinus petrosus superior (und weiter zum Sinus sigmoideus und zum Foramen jugulare) drainieren (Von Lanz-Wachsmuth 2004). Es hat daher praktische Bedeutung, die Fissura orbitalis superior von Spannungen zu befreien. Die V. ophthalmica superior nimmt die V. lacrimalis, die Vv. vorticosae (drainieren die Uvea oder mittlere Augenhaut), Vv. collaterales (Anastomosen mit der V. ophthalmica inferior) und manchmal muskuläre venöse Äste und eine V. ethmoidalis auf.
Die V. ophthalmica inferior lässt im Gegensatz zur V. ophthalmica superior kaum einen einheitlichen Verlauf erkennen. Sie bildet in der Mitte der Orbita einen venösen Plexus mit zahlreichen Verbindungen aus. Die V. ophthalmica inferior erhält Zufluss durch die medialen und lateralen Vv. vorticosae sowie durch verschiedene muskuläre Äste und Vv. collaterales (Verbindungen mit der V. ophthalmica superior). Die V. ophthalmica inferior zieht in der Orbita dorsalwärts, biegt meistens nach kranial um und anastomosiert mit der V. ophthalmica superior. Cheung und McNab (2003) geben an, dass sich die V. ophthalmica inferior seltener durch die Fissura orbitalis inferior mit dem Plexus pterygoideus verbindet (Drainageweg 3) als in der Literatur beschrieben. Manche Autoren setzen die V. ophthalmica inferior mit der V. infraorbitalis gleich.
In den Vv. ophthalmicae sammelt sich Blut aus dem Auge, den Augenmuskeln, der Tränendrüse, den Augenlidern und der Nasenhöhle (Vv. ethmoidales anterior und posterior). Sie bilden einen möglichen Ausbreitungsweg für Infektionen, die von Infektionen:extrakraniale, Ausbreitungsweg ins Schädelinnereextrakranial in das Schädelinnere übergreifen können.
Weil die Strömungsrichtung in der V. ophthalmica superior von medial kommt, habe ich sie im weiteren Verlauf als Strömungsrichtung nach medial im Sinus cavernosus und Sinus petrosus inferior weitergedacht, obwohl das wahrscheinlich eine starke Vereinfachung der Realität ist.
Der Sinus petrosus inferior verbindet normalerweise den Sinus cavernosus mit Sinus:petrosus inferiorSinus:cavernosusder V. jugularis interna. Er verläuft an der Fissura petrooccipitalis entlang und verlässt die Schädelhöhle schon vor dem Foramen jugulare (durch die Fissura petrooccipitalis oder durch das Foramen lacerum); ab dort wird er Sinus petrooccipitalis Sinus:petrooccipitalisgenannt. Er erreicht dann von der Außenseite der Schädelbasis her den Bulbus superior venae Bulbus:superior (V. jugularis interna)jugularis internae.
  • Sein extrakranialer Teil verläuft zwischen dem N. glossopharyngeus, N. vagus und N. accessorius. Daher kann er bei Stauungen Druck auf diese Nerven ausüben und eventuell funktionelle Störungen auslösen.

  • Der intrakraniale Teil des Sinus petrosus inferior nimmt die V. labyrinthi, pontine Venen, Medulla-oblongata- und Kleinhirnvenen auf. Stauungen im Bereich der V. labyrinthi können funktionelle Störungen im Innenohr und Innenohr:StörungenGleichgewichtsorgan verursachen und Gleichgewichtsorgan:StörungenSymptome wie Tinnitus oder Schwindel Tinnitushervorrufen.

In Schwindelden extrakranialen Abschnitt münden der Plexus venosus caroticus, der Plexus canalis hypoglossi und die Vv. pharyngeae ein.
Von Lanz-Wachsmuth (2004) und Drake et al. (Gray's Anatomy 2007) geben an, dass der Plexus pterygoideus einenPlexus:pterygoideus starken Venenplexus bildet, der sich zwischen den Mm. pterygoidei medialis und lateralis sowie zwischen dem M. pterygoideus lateralis und dem M. temporalis befindet. Der Plexus pterygoideus drainiert allgemein die Orbita, Nasenhöhle und Nasennebenhöhlen, Dach und Seitenwand der Mundhöhle, den Nasopharynx, die Kaumuskeln (außer dem M. masseter) und den Bereich der Zähne. Es gibt darüber hinaus Vv. emissariae, die den extrakraniellen Plexus pterygoideus mit dem intrakraniellen Sinus cavernosus, Sinus:cavernosusbeispielsweise durch das Foramen ovale und den Knorpel des Foramen lacerum, verbinden. Dadurch können einerseits Infektionen aus dem Infektionen:ZahnbereichInfektionen:in die Schädelhöhle aufsteigendeZahnbereich in die Schädelhöhle aufsteigen, während andererseits venöse Stauungen Druck auf die venöse Stauungen:Druck auf Nervendurch die Foramina ziehenden Strukturen (N. mandibularis, N. petrosus major, N. petrosus profundus) ausüben und funktionelle Störungen dieser Nerven verursachen können.
Praktisch sind die Verbindungen der Vv. ophthalmicae mit den Gesichtsvenen und dem venösen Gesichtsvenen:und Plexus pterygoideusPlexus pterygoideus meiner Meinung nach äußerst bedeutsam. Der venöse Plexus pterygoideus liegt zwischen den Mm. pterygoidei, sodass diese Kaumuskeln eine Art Pumpwirkung auf ihn ausüben. Eine Hypertonie dieser Kaumuskulatur (Bruxismus) kann Kaumuskulatur:Hypertoniediese BruxismusVerbindungen belasten und sowohl in der Orbita als auch im Sinus cavernosus und in den Sinus-cavernosus-StauungGesichtsvenen eine Stauung verursachen. Das gilt besonders, wenn diese Verbindungen wegen einer bereits vorhandenen Stauungsproblematik (z. B. durch Spannungen in den Meningen oder in den Schädelknochen) als Umgehungsweg gefragt wären. Die venösen Anastomosen sorgen bei Stauungen im Sinus-cavernosus-Bereich entweder für eine Drainage durch die Fissura orbitalis inferiorFissura:orbitalis inferior zum Plexus pterygoideus oder durch die Orbita zur V. facialis und bilden damit einen wichtigen Umgehungsweg. Es wird praktisch bedeutsam sein, die Fissura orbitalis inferior und die Orbita von Spannungen zu Orbita:Spannungenbefreien.

Klinisch-praktischer Hinweis

Bei erhöhtem Augendruck und/oder Schwellungen im Gesichtsbereich (Augenlider), die oft mit Kopfschmerzen einhergehen, sollte man daher – nach Ausschluss eines raumfordernden Prozesses – eine Detonisierung der Kaumuskulatur und Entstauung des venösen Plexus pterygoideus und damit auch eine Entstauung der Orbita anstreben!

5. Strömungsrichtung des Plexus venosus foraminis occipitalis
Kopfschmerzen:Detonisierung der KaumuskulaturAugendruck:erhöhterOrbita:EntstauungWir bezeichnen diese Bewegungsrichtung aus didaktischen Gründen als Strömungsrichtung des Plexus venosus Strömungsrichtung:Plexus venosus foraminis occipitalisforaminis occipitalis (Abb. 6.6 und Abb. 6.9). Es sei darauf hingewiesen, dass mit dem Foramen occipitale das Foramen occipitale magnum Foramen:occipitale magnumgemeint ist und die Terminologie in der Fachliteratur nicht einheitlich verwendet wird!

Praktische Bedeutung

In liegender Position erfolgt die zerebrale venöse Drainage hauptsächlich über die Vv. jugulares internae, wie bei den Strömungsrichtungen 1 bis 4 ausführlich beschrieben. In aufrechter Position hingegen findet die zerebrale venöse Drainage vor allem über die inneren und äußeren venösen vertebralen Plexus statt (Ruiz et al. 2002, Gisolf et al. 2004). Umso wichtiger werden aus praktischer Sicht die Kopfgelenke und die subokzipitale Muskulatur!

Rauber-Kopsch (1987) venöse Drainage:zerebraleund Benninghoff-Drenckhahn (2004) betrachten den Plexus venosus foraminis occipitalis als obersten Abschnitt des Plexus venosus vertebralis Plexus:venosus vertebralis internusinternus. Dieser Plexus venosus foraminis occipitalis steht ventral mit dem Plexus basilaris, lateral mit dem Plexus venosus canalis hypoglossi und dorsal mit dem Sinus occipitalis in Verbindung. Zusätzliche Anastomosen gibt es zwischen dem Plexus venosus foraminis Plexus:venosus foraminis occipitalisoccipitalis und Perforans-Venen, die sich durch die Membranae atlantooccipitalis und atlantoaxialis bohren und Verbindungen zwischen dem Plexus suboccipitalis, den Vv. vertebrales und den Vv. cervicales profundae herstellen.
Der Plexus basilaris ist ein Plexus:basilarisintrakraniales Venengeflecht auf der Pars basilaris des Os occipitale. Er nimmt Anastomosen des Sinus intercavernosus Sinus:petrosiSinus:intercavernosus posteriorposterior und der Sinus petrosi auf und drainiert sie dann zu einem Venengeflecht um das Foramen magnum herum, dem Plexus venosus foraminis Plexus:venosus formainis occipitalisoccipitalis. Dieser hat wiederum Verbindung zu den Plexus venosi vertebrales interni im Wirbelkanal.
Der intrakraniale Sinus occipitalis ist beim Erwachsenen meistens unpaar. Er steht mit dem Confluens sinuum, mit dem Sinus Confluens:sinuumsigmoideus und Sinus:sigmoideusmanchmalSinus:occipitalis mit einem Sinus transversus über mehrere kleinere Venen in Verbindung. Der Sinus occipitalis verläuft im Ansatz der Falx cerebelli an der Crista occipitalis interna nach kaudal. Er teilt sich oberhalb des Foramen occipitale magnum in die zwei Schenkel des Sinus marginalis auf, von denen jeder im Sinus sigmoideus der entsprechenden Seite endet, aber auch etliche Verbindungen zum Plexus venosus foraminis Plexus:venosus foraminis occipitalisoccipitalis aufweist. Der Sinus occipitalis nimmt Duravenen und Vv. diploicae occipitales auf. Er steht mit den Vena(-ae):dipolicae occipitalesepiduralen venösen Plexus der Wirbelsäule in Verbindung.
Schünke et al. (2006), Sobotta (2000) und auch Lanz & Wachsmuth (2004) sprechen nur von einem Sinus marginalis und geben Sinus:marginaliskeinen Plexus venosus foraminis occipitalis an. Lanz & Wachsmuth (2004) geben zusätzlich noch einen Sinus occipitalis obliquus an, der schräg nach ventrolateral zum Foramen jugulare zieht, und bestätigen auch die Verbindung des Sinus occipitalis bzw. Sinus marginalis zu den epiduralen Plexus venosi vertebrales.
Ein extrakraniales Confluens condylare anterius (anterior condylar confluent) wurde 1868 von Trolard beschrieben, aber danach meistens wenig beachtet. Ruiz et al. (2002) beschreiben diesen Zusammenfluss dann als ein konstant vorhandenes venöses Sammelbecken ventral des Canalis nervi hypoglossi, mit Canalis:nervi hypoglossieiner Breite von 3–5 mm und einem ventrodorsalen Durchmesser von ca. 2 mm. Der Canalis n. hypoglossi beginnt intrakranial unterhalb des Foramen jugulare und weist bei Erwachsenen individuell unterschiedlich 1 bis 3 Öffnungen auf (Lang 1995, Lanz-Wachsmuth 2004). Der Canalis n. hypoglossi, der den Plexus venosus canalis hypoglossi führt, zieht nach ventrolateral und mündet dann extrakranial an der Basis des Condylus occipitalis (Abb. 6.10). Folgende Venen tragen regelmäßig zur Bildung des Confluens condylare anterius bei:
  • Confluens:condylare anteriusV. condylaris anterior

  • Äste der V. jugularis interna oder des Bulbus superior venae jugularis

  • V. condylaris lateralis

  • Anastomosen zum Sinus petrosus inferior

  • Äste des Plexus venosus caroticus internus

  • Äste des Plexus venosus vertebralis externus anterior

Im Canalis condylaris an der Basis Canalis:condylarisder okzipitalen Kondylen verlaufen die Vv. (emissariae) condylares (posterior, lateralis und anterior) von intrakranial meist Vena(-ae):condylaris posteriorVena(-ae):condylaris lateralisVena(-ae):condylaris anterioran der inneren Biegung des Sulcus sinus sigmoidei, kurz vor oder hinter dem Foramen jugulare, zur Fossa condylaris (V. condylaris posterior) oder zum Foramen jugulare oder Canalis n. hypoglossi (V. condylaris lateralis) bzw. zum Foramen magnum (V. condylaris anterior). Die Fossa condylaris liegt direkt Fossa:condylarisdorsal der okzipitalen Kondylen und demzufolge direkt dorsal der Kopfgelenke und wird von der subokzipitalen Muskulatur bedeckt. Das kraniale Dach des Canalis condylaris ist anscheinend sehr dünn und oft perforiert (Lanz-Wachsmuth 2004). Manchmal mündet der Canalis condylaris zusätzlich in den Canalis n. hypoglossi ein.
Die V. (emissaria) condylaris posterior und die V. (emissaria) condylaris lateralis gehen in die V. cervicalis profunda und den Plexus venosus vertebralis externus posterior über. Die V. (emissaria) condylaris anterior geht eher in den Plexus venosus vertebralis internus anterior bzw. posterior über (Ruiz 2002).

Klinisch-praktische Bedeutung

Die Vv. (emissariae) condylares und das Confluens condylare anterius bilden die wichtigsten Verbindungen zwischen dem intrakranialen/zerebralen venösen System und dem vertebralen venösen System! Es gibt zudem kleine Anastomosen zwischen den Vv. (emissariae) condylares, der V. condylaris anterior, der V. jugularis interna und den vertebralen venösen Plexus (Ruiz 2002).

Dabei scheinen viele venöses System:zerebrales und vertebrales, VerbindungenVena(-ae):(emissariae) condylaresConfluens:condylare anteriusindividuelle Unterschiede aufzutreten. Diese Verbindungen werden in Anatomiebüchern leider ebenso wenig angegeben wie die Verbindungen des Plexus venosus foraminis occipitalis mit dem Plexus venosus vertebralis internus durch das Foramen magnum. Sie bilden über dieForamen:magnum intravertebralen Venenplexus aber funktionell wichtige Anastomosen zwischen intrakraniellen okzipitalen Venen und dem Azygos-Hemiazygos-System! Auch mit den Vv. emissariae condylares können Verbindungen bestehen.
Es sei darauf hingewiesen, dass durch das Foramen magnum folgende Strukturen hindurchtreten: Medulla oblongata, Nn. accessorii, Nervenwurzeln der Nn. cervicales I, Aa. vertebrales, Aa. spinales anteriores und posteriores, Rr. meningei der Aa. vertebrales und Venengeflechte, die den Plexus venosus foraminis occipitalis mit dem Plexus venosus vertebralis internus verbinden. Deshalb sollten (Pseudo-)Radikulopathien ganzheitlich und auch unterRadikulopathien:venöse Stauung dem Aspekt venöser Stauungsphänomene betrachtet werden.
Vv. emissariae und Vv. diploicae
venöse Stauung:(Pseudo-)RadikulopathienVv. emissariae bilden Anastomosen zwischen intrakranialen und extrakranialen Venen und ziehen durch die Schädelknochen hindurch.
Die Bezeichnung emissariae stammt vom lateinischen emitto (ablaufen lassen) ab und ist eigentlich etwas verwirrend, weil das Blut in beide Richtungen fließen kann. Gisel (1958) hat bereits früher vorgeschlagen, die Vv. emissariae als Vv. perforantes zu bezeichnen. Sie können Vena(-ae):perforantesintrakranielle Druck- und Blutvolumenschwankungen ausgleichen. Eine wichtige Blutvolumenschwankungen:Ausgleich durch Vv. emissariaeAnastomose zwischen dem intra- und extrakranialen Kreislauf haben wir schon vorher erwähnt: nämlich die Verbindung (über die V. angularis) zwischen der V. ophthalmica superior und dem Plexus pterygoideus und/oder Gesichtsvenen.
Die Vv. diploicae verlaufen in der Diploe derVena(-ae):diploicae\t\"Siehe Diploevenen Schädelknochen und können sogar die Suturen überschreiten. Es sind größere Venen (3–5 mm im Durchmesser), die untereinander und mit einem Netzwerk aus mikroskopisch kleinen Venenkanälchen anastomosieren. Die klappenlosen Venen kommunizieren mit den Sinus durae matris und mit Diploevenen:Sinus durae matrismeningealen Venen. Der Querschnitt der Vv. diploicae soll laut Von Lanz-Wachsmuth (2004) direkt proportional und die Zahl der Verzweigungen umgekehrt proportional zum Lebensalter sein. Nach derselben Quelle können diese Venen, z. B. im Stirnbein, varikös erweitert sein.
Weitere Vv. emissariae (Abb. 6.11):
  • Vv. emissariae parietales und Vv. emissariae frontales treten durch Foramina Vena(-ae):emissariae parietalesVena(-ae):emissariae frontalesparietalia bzw. frontalia im Bereich der Sutura sagittalis bzw. der Sutura metopica hindurch und verbinden den Sinus sagittalis superior mit den extrakranialen Vv. temporales superficiales.

  • Vv. emissariae mastoideae treten durch das Foramen Vena(-ae):emissariae mastoideaemastoideum am hinteren Rand des Processus mastoideus hindurch und verbinden den Sinus sigmoideus mit dem Plexus venosus suboccipitalis, dem Plexus venosus vertebralis externus der HWS, den Vv. occipitales und der V. stylomastoidea.

  • Vv. emissariae condylares oder Vv. condylares (anteriores, laterales, posteriores) treten durch die Canales Vena(-ae):emissariae condylaresVena(-ae):condylaris posteriorVena(-ae):condylaris lateralisVena(-ae):condylaris anteriorcondylares (vom Foramen jugulare zum Bereich dorsal des Condylus occipitalis) an der Außenseite des Canalis n. hypoglossus hindurch und verbinden den Sinus sigmoideus (Foramen jugulare) mit dem Plexus venosus vertebralis externus der HWS (dorsal des Condylus occipitalis).

    • Ruiz et al. (2002) unterscheiden zwischen den anterioren kondylären Venen, die hauptsächlich zum Plexus venosus vertebralis Plexus:venosus vertebralis internusPlexus:venosus vertebralis externusinternus drainieren, und den lateralen und posterioren kondylären Venen, die vor allem zum Plexus venosus vertebralis externus posterior drainieren. Sie weisen außerdem auf die zahlreichen Anastomosen zwischen den Vv. emissariae condylares und dem Sinus petrosus inferior, der V. jugularis interna, dem Plexus venosus um die A. vertebralis und dem Plexus venosus vertebralis externus hin. Sie sehen die Vv. emissariae condylares anteriores als Confluens condylare anterius und Confluens:condylare anteriusbetonen die Wichtigkeit dieses Confluens als Kreuzung zwischen dem Sinus cavernosus, den Sinus durae matris der hinteren Schädelgrube und den posterioren zervikalen Venen.

    • Braun und Tournade (1977) hatten bereits früher beschrieben, dass sich die anterioren und posterioren Vv. emissariae condylares zum Plexus der V. vertebralis vereinigen.

    • Laut Sobotta (1928) ist die V. vertebralis eher schwach ausgebildet, während die stärkere V. cervicalis profunda aus den äußeren venösen Vena(-ae):cervicalis profundaWirbelgeflechten (Plexus venosus vertebralis Plexus:venosus vertebralis externusexternus posterior) und der V. occipitalis gespeist wird. Die V. cervicalis profunda zieht zwischen den mittleren und tiefen Schichten der Nackenmuskulatur kaudalwärts.

    • Rauber und Kopsch (1988) geben an, dass die V. cervicalis profunda aus dem Plexus venosus suboccipitalis kommt, Zufluss aus der V. occipitalis erhält und meist in die V. brachiocephalica oder V. vertebralis mündet.

  • V. emissaria occipitalis: Sie tritt durch die Vena(-ae):emissaria occipitalisProtuberantia occipitalis externa und durch das Foramen occipitale und verbindet den Confluens sinuum oder den Sinus transversus mit dem Sinus cavernosus suboccipitalis (Sinus:cavernosus suboccipitalisPlexus:cavernosus suboccipitalisPlexus venosus suboccipitalis) oder den Vv. occipitales.

  • V. angularis: Sie tritt durch die Fissura Vena(-ae):angularisorbitalis inferior als Anastomose zwischen der V. ophthalmica superior, den Vv. nasofrontales und den Vv. faciales (Gesichtsvenen) hindurch bzw. zieht vom GesichtsvenenPlexus pterygoideus V. maxillaris V. retromandibularis V. facialis communis V. jugularis interna.

Venenplexus von Arterien und Nerven an der Schädelbasis
Plexus venosi in Begleitung der Arterien und Nerven, die durch die Schädelbasis ziehen, bilden auch Anastomosen.
Zolnai (1964) beschrieb Venenplexus:AnastomosenAnastomosen:Venenplexuseinen atlantookzipitalen Sinus im Bereich des kraniovertebralen Übergangs. Der Sinus cavernosus suboccipitalis wird von verschiedenen Autoren als vertebraler venöser Plexus angegeben, der den horizontalen Teil der A. vertebralis im Bereich der Schädelbasis umgibt und etliche Anastomosen aufbaut (Arnautovic et al. 1997, Caruso et al. 1999, Takahashi et al. 2005).
Genannt werden folgende Anastomosen des Sinus cavernosus suboccipitalis:
  • mit den anterioren, posterioren und lateralen Vv. (emissariae) condylares,

  • mit den Vv. vertebrales (Venenplexus um die A. vertebralis)

  • mit dem intrakranialen Sinus marginalis (im Bereich des Foramen magnum)

  • mit den Plexus venosi vertebrales interni und externi

  • mit dem Plexus venosus suboccipitalis (variabler Plexus dorsal vom Sinus cavernosus suboccipitalis zwischen den tiefen und mittleren subokzipitalen Muskelschichten). Rauber und Kopsch (1988) bezeichnen ihn als ein starkes Venengeflecht, das auch von den Vv. cervicales profundae drainiert wird.

Klinische Bedeutung

Der Sinus cavernosus suboccipitalis ist wichtig bei der zerebralen Drainage in aufrechter Position und dient zudem als zusätzlicher Drainageweg in bestimmten Situationen, beispielsweise beim Valsalva-Manöver oder bei Kompression der V. jugularis interna.

  • Das Rete venosum canalisSinus:cavernosus suboccipitalis zerebrale Drainage:in aufrechter PositionValsalva-Manöver(foraminis) rotundi umgibt das Foramen rotundum und verbindet den Sinus cavernosus mit dem Plexus pterygoideus. Der N. maxillaris zieht durch diesen Venenplexus hindurch. Stauungen in diesem Bereich können funktionelle Störungen des N. maxillaris mit Zahnschmerzen (im Oberkiefer), Parästhesien Zahnschmerzenim infraorbitalen und nasalen ParästhesienHautbereich, rezidivierende Nasen- und Nebenhöhlenbeschwerden wie trockene Schleimhäute oderNebenhöhlenbeschwerden Sinusitis hervorrufen.

  • Der Plexus venosus foraminis ovalis begleitet den N. mandibularis durch das Foramen ovale und verbindet den Sinus cavernosus mit dem Plexus pterygoideus. Bei Stauungen in diesem Bereich können funktionelle Störungen des N. mandibularis mit Zahnschmerzen (im Unterkiefer), ZahnschmerzenParästhesien in der Unterkiefer-Haut und -ParästhesienSchleimhaut, im Schläfenbereich und äußeren Gehörgang, Sensibilitätsstörungen der vorderen zwei Drittel der Zunge, Hypertonie der Kaumuskulatur, veränderte Spannung des Kaumuskulatur:HypertonieTrommelfells (eventuell auch Tinnitus).

  • Der Plexus venosus Tinnituscaroticus internus umgibt die A. carotis interna Plexus:venosus caroticus internusund den sympathischen N. caroticus internus, zieht durch das Foramen lacerum und verbindet den Sinus cavernosus mit der V. jugularis interna bzw. dem Plexus venosus pterygoideus. Stauungen in diesem Bereich können die arterielle Hirnversorgung beeinträchtigen.

  • Der Plexus venosus foraminis spinosi verbindet die Vv. meningeae Plexus:venosus foraminis spinosimediae mit dem Plexus pterygoideus. Zusätzlich zieht hier noch der R. meningeus des N. mandibularis Ramus(-i):meningeus (N. mandibularis)hindurch. Bei Stauungen können starke Kopfschmerzen durch die Nervenreizung Kopfschmerzen:Nervenreizungauftreten. Der R. meningeus versorgt nämlich die Meningen der vorderen und mittleren Schädelgrube sowie die Hirnhaut des Schädeldachs.

  • Der Plexus venosus canalis n. hypoglossi begleitet den N. hypoglossus durch den Canalis n. hypoglossi und verbindet den intrakraniellen Sinus petrosus inferior und Sinus basilaris mit dem extrakraniellen Plexus venosus suboccipitalis. Stauungen in diesem Bereich können funktionelle Störungen des N. hypoglossus mit Hypertonie im Zungenbereich bewirken.

  • Hypertonie:ZungenbereichDer Plexus venosus foraminis occipitalis verbindet (über das Foramen magnum) den Sinus occipitalis und Sinus marginalis mit dem Plexus venosus vertebralis internus. Dabei müssen verschiedene Anastomosen die atlantookzipitalen und atlantoaxialen Ligamente und Muskeln durchdringen. Bei einer Hypertonie in diesem Bereich kann es aufgrund der schlechteren Verbindung zu einer intrakraniellen Stauung im Cerebellumbereich mit funktionellen Gleichgewichts- und Koordinationsstörungen Gleichgewichtsstörungenkommen.

  • Vv. meningeae Koordinationsstörungensind sinusartigen Begleitvenen Vena(-ae):meningeaeArteria(-ae):meningeaeder Aa. meningeae, die mit den verschiedenen intrakraniellen Sinus anastomosieren.

Praktische Bedeutung

Alle Verbindungen zwischen den Sinus durae matris und den extrakranialen Venen bedürfen einer erhöhten Aufmerksamkeit, weil sich auf diesem Weg Infektionen von den Kopfweichteilen zu den Hirnhäuten ausbreiten können. Vor einer osteopathischen Behandlung müssen zunächst Infektionen ärztlich ausgeschlossen werden!

Die venöse Versorgung in der kraniozervikalen Region ist sehr komplex. Es sei besonders betont, dass Muskeln mit Ansatz an der Schädelbasis extrem wichtig für die Drainage des kraniozervikalen und zerebralen Bereichs sind.

Aus hämodynamischer Sicht sind die vertebralen venösen Plexus, die Vv. emissariae condylares, die Vv. cervicales profundae und demzufolge auch die Nacken- und Halsmuskulatur sowie die Halsweichteile und HWS-Gelenke vor allem in der aufrechten Position und beim Lagewechsel zwischen Liegen und Stehen wichtig! Meiner Meinung nach lassen sich lagebedingter Schwindel und Gleichgewichtsstörungen oft auf myofasziale Spannungen und venolymphatische Stauungen im kraniozervikalen Bereich zurückführen.

Physiologisch ist es bedeutsam, myofasziale Spannungen im Bereich der venösen und lymphatischen Anastomosen und der Austrittsstellen aus dem Schädel zu reduzieren, um einen optimalen Druckausgleich im Schädelinneren durch Flüssigkeitsverschiebungen und Änderungen der Strömungsrichtung zu ermöglichen. Praktisch bedeutet das, besonders an folgenden Stellen die Spannungsfreiheit zu untersuchen und eventuell zu behandeln.

Knochenkanäle für den venösen Flüssigkeitsausgleich:

  • Sutura sagittalis mit den Foramina parietalia und Foramina frontalia (links und rechts)

  • Processus mastoideus mit dem Foramen mastoideum (links und rechts)

  • Condyli occipitales mit den Canales condylares und das Foramen (occipitale) magnum, also der sehr wichtige subokzipitale Bereich

  • Protuberantia occipitalis externa mit dem Foramen occipitale

  • Orbita mit der Fissura orbitalis superior und der Fissura orbitalis inferior (links und rechts)

  • Alle Öffnungen im Bereich der Schädelbasis: Occiput – Sphenoid – Temporale (links und rechts)

  • Foramen jugulare (links und rechts)

Das juguläre und vertebrale Venensystem
Stauungen:venolymphatischeSpannungen:myofaszialeSchwindel:lagebedingterInfektionen:AusbreitungswegDasGleichgewichtsstörungen FlüssigkeitsverschiebungenDruckausgleichvenöse vertebrale Plexussystem haben wir bereits ausführlich besprochen (Kap. 5.1.3 und Kap. 5.1.5Kap. 5.1.3Kap. 5.1.5).
Die V. jugularis interna gilt allgemein leider immer noch, ohne Vena(-ae):jugularis internaBerücksichtigung der Ausgangsposition des Körpers, als das Hauptdrainagegefäß des Gehirns und des Schädels. Das gilt allerdings, wie wir im nächsten Kapitel detailliert besprechen werden, nur in liegender Position! In aufrechter Position erfüllen dagegen vor allem das venöse vertebrale Plexussystem, der Plexus cavernosus suboccipitalis, die Vv. emissariae condylares und die Vv. cervicales profundae die wichtigste Funktion bei der Drainage (Kap. 7.6). Viele bildgebende Verfahren werden üblicherweise in Rückenlage durchgeführt und bestärken leider die falsche Hypothese, dass das Schädelinnere fast ausschließlich über die Vv. jugulares internae drainiert wird.
Auch die V. jugularis externa beteiligt sich an der zerebralen Drainage. Soweit mir bekannt, liegen zwar keine zerebrale Drainage:V. jugularis internazerebrale Drainage:V. jugularis externadetaillierten Untersuchungen zur Beteiligung der V. jugularis externa vor, trotzdem scheinen Zuflüsse über die Vv. emissariae funktionell wichtig zu sein.

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