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Arterielle Versorgung der Dura mater [4]

Cavitas epiduralis und meningovertebrale Ligamente [11]

Vorwölbung der Ligg. flava bei Extension der HWS [11]

Die duralen Septen [4]

Transversalschnitt durch den Schädel mit Blick auf die Fossae cranii: Faserverlauf der Dura im Schädel (Transversalebene) [11]

Faserverlauf in den Meningen (Sagittalschnitt). Die Pfeile geben an, in welche Richtung sich die Knochen während der Inspirationsphase oder Füllungsphase des primären Respirationsmechanismus (Geweberhythmus) bewegen. [11]

Bindegewebige Verbindungen zwischen Dura mater und Lig. nuchae [11]

Kraniosakrale Flexion über die hypothetische Kernverbindung [11]

Verschiebungen des Nervensystems bei Flexionen der Wirbelsäule [11]

Meningen

Einteilung der Meningen

Gehirn und Rückenmark sind von bindegewebigen Hüllen, Meninges cerebri bzw. Meninges medullae spinalis, umgeben. Meningen und Liquor cerebrospinalis (LCS) sollen als ein einheitliches System betrachtet werden!
Man unterscheidet bei den Meningen:SchichtenMeningen folgende Schichten:
  • Die straffe äußere Schicht der Pachymeninx (harte Hirnhaut) oder Dura mater encephali bzw. spinalis: Die Dura mater encephali liegt direkt den Schädelknochen an und ist fest mit dem Foramen magnum verbunden, an dem auch die Dura mater spinalis ansetzt. Die Dura mater spinalis aber lässt einen Raum zu den Wirbelknochen frei, der mit Fett-, Bindegewebe und Venenplexus gefüllt ist (Kap. 9.4).

  • Die mittlere Schicht der Arachnoidea mater, die sehr eng der Dura mater anliegt und nur durch einen kapillären Spalt (Spatium subdurale) von ihr getrennt ist. Dieser Spalt kann eigentlich nur künstlich (z. B. durch eine Blutung) erzeugt werden. Die Arachnoidea überbrückt die Furchen und Vertiefungen der Oberfläche des ZNS.

  • Die innere durchsichtige, dünne Schicht der Pia mater, die Gehirn und Rückenmark direkt bedeckt und dabei auch allen Furchen und Vertiefungen folgt.

Die äußerste Schicht der Arachnoidea, die direkt an die Dura mater angrenzt, wird als Neurothel bezeichnet. Durch ihre besondere Interzellularsubstanz mit dichten Interzellularkontakten baut diese Schicht die Liquor-Blut-Schranke mit auf (Kap. 8.7 und Kap. 9.1.2.

Dura mater encephali

Die Dura Dura mater:encephalimater encephali wird meistens als eine doppelblättrige Membran mit einem äußeren (periostalen) Blatt (Stratum fibrosum) und einem inneren (meningealen) Blatt (Stratum neurotheliale) beschrieben, die untrennbar miteinander verbunden sind – mit Ausnahme der venösen Sinus, die an den Schädelknochen verlaufen und Hohlräume für das venöse Blut bilden (Kap. 6.3.1).
Die Dura mater encephali ( PachymeninxPachymeninx) ist ein derbes, geflechtartiges Kollagengewebe, in dem die Ausrichtung der Faserbündel von den Spannungsverhältnissen abhängig ist (Kap. 9.5). Es besteht vor allem aus Kollagenfasern und enthält nur an manchen Stellen auch elastische Fasern.
Das äußere Blatt der Dura mater:äußeres BlattDura ist über Sharpey-Sharpey-Fasern:Dura materFasern mit dem inneren Periost (Endocranium) der Schädelknochen verwachsen. Bei Feten und Neugeborenen lässt sich die Dura mater nur schwer von den Schädelknochen abheben. Bis zum 10. Lebensjahr ist diese Verbindung sehr fest, doch mit zunehmendem Alter lässt sich die Dura dann leichter von den Schädelknochen lösen. Am Rand des Foramen magnum, im Bereich der Suturen, des Os ethmoidale, der Pars petrosa des Os temporale, des Clivus und der Sella turcica bleibt sie dagegen zeitlebens fester mit den Knochen verbunden.
Ein Epiduralraum ist deshalb, im Gegensatz zur Wirbelsäule, im Schädel nicht vorhanden und kann nur künstlich (zum Beispiel durch eine intrakranielle Blutung) geschaffen werden.
Das innere Blatt der Dura Dura mater:inneres Blattmater bildet Umschlagsfalten (membranöse Duplikationen) für die venösen Sinus (Sinus:durae matrisSinus durae matris) und Trennwände (Septen), die das Gehirn unterteilen.
Die Meningen:InnervationMeningen, insbesondere die Dura mater, sind stark innerviert. Hieran sind zahlreiche Nerven, unter anderem der N. trigeminus, Rr. meningei der ersten drei Zervikalnerven und wahrscheinlich auch Äste des N. vagus und des Truncus sympathicus beteiligt.
Falx cerebri, Falx cerebelli und das Tentorium cerebelli bilden eine mechanische Stabilisierung für den Schädel von innen, die nach dem Zuggurtungsprinzip funktioniert. Da sie Massenverschiebungen des Gehirns bei einem Trauma wie ein Fangnetz abfangen, wird durch diese Septen die Gefahr von Hirnverletzungen reduziert, aber es können sich auch Verspannungen und Mikroverletzungen im duralen Gewebe einnisten.Spannungskopfschmerzen:DehnungsrezeptorenDura mater:sensorische Fasern

Klinische Bedeutung

Sensorische Fasern der Dura mater liegen wie Endkörperchen frei im Gewebe. Besonders reich an Rezeptoren und daher auch besonders empfindlich sind die Ränder der Sinus durae matris. Sie registrieren Dehnungen der Gefäßwand, den Venendruck und das Durchflussvolumen. Sie scheinen auch eine erhebliche Rolle bei der Entstehung von verschiedenen Formen des Spannungskopfschmerzes zu spielen. Kürzlich wurden interessanterweise glatte Muskelzellen in der Dura mater des Diaphragma sellae turcicae gefunden (Schleip 2006).

Osteopathisch sollten wir besonders intensiv die Ansatzstellen an den Rändern dieser Sinus behandeln, um Spannungen im Ansatzbereich an den Knochen abzubauen (Kap. 18).

Die Blutgefäße der Dura Dura mater:Vasa publicaDura mater:Vasa privatakann man in Vasa privata und Vasa publica unterteilen. Die Vasa privata bilden ein Kapillarsystem zur Versorgung des äußeren Blattes der Dura. Das innere Blatt verfügt nicht über eigene Blutkapillaren. Die Vasa publica sind eigentlich die Sinus durae matris, die das venöse Blut des Gehirns drainieren.

Arachnoidea mater encephali

Die Leptomeninx Leptomeninx:äußeres Blattoder weiche Hirnhaut breitet sich zwischen Hirnoberfläche und Dura-Innenfläche aus. Sie besteht aus zwei Blättern, einem äußeren Blatt, der Arachnoidea mater, und einem inneren Blatt, der Pia mater.
Zwischen diesen beiden Blättern befindet sich der äußere Liquorraum, der mit Liquor cerebrospinalis gefüllt ist und in dem sich spinnwebfeine Bälkchen ausspannen (Abb. 8.9). Diese Bälkchen (Trabekel) bestehen aus kollagenen Fibrillen, vielen elastischen Fasern und Gefäßen, zwischen denen Makrophagen in den Subarachnoidalraum eindringen, um dort eine immunologische Schutzfunktion auszuüben. Die Arachnoidea besitzt kein eigenes Kapillarsystem und keine Lymphgefäße.
Die Arachnoidea Arachnoideabildet durch den Liquordruck einen faltenlosen Sack um das Gehirn. Meningealzellen (Meningealzellen:Neurothel modifizierte Bindegewebszellen) bilden mit der Dura eine mehrlagige Grenzschicht, das sog. subdurale Neurothel (Neurothel:subduralesMesothel), die glatt, glänzend und unterschiedlich dick ist. Sie lässt sich im Labor leicht von der Dura lösen. Diese Meningealzellen kleiden den Subarachnoidalraum Subarachnoidalraum:Meningealzellenund die Trabekel aus.
Zwischen Dura und Arachnoidea können natürliche und pathologische Spalträume entstehen, die manchmal sogar mit flockigem Material gefüllt sind. Postmortal sind die Spalten durch das Fehlen des Liquordrucks manchmal so vergrößert, dass sie irrtümlich für Subduralräume gehalten werden.
Die Meningealzellen Meningealzellen:Blut-Liquor-Schrankedes Neurothels sind reich an Mitochondrien und Vesikeln; ihre unterschiedlichen Interzellularkontakte (Gap Junctions Gap Junctionsund Tight Junctions) Tight Junctionsdeuten auf ihre Funktion, den Aufbau der Blut-Liquor-Schranke, Blut-Liquor-Schranke:Meningealzellenhin (Kap. 8.7). Lokale Ansammlungen von Meningealzellen können sich als pilzartige Neurothelprotrusionen inNeurothelprotrusionen:Dura mater die Dura einstülpen und als Arachnoidalzotten (Arachnoidalzotten\t\"Siehe Pacchioni-GranulationenGranulationes Granulationes:arachnoideaearachnoideae, Pacchioni-Granulationen) Pacchioni-Granulationenfrei in die Dura oder in die Sinus durae matris (besonders den Sinus sagittalis superior) und angeschlossene Ausbuchtungen (Lacunae laterales) hineinragen. Manchmal dringen sie sogar in die Knochensubstanz (Diploe) der Schädelknochen ein, um dort Grübchen (Foveolae granulares) zu bilden und dort in die Vv. diploicae einzusinken.
Krisch (1988) zufolge wird die Kontaktfläche zwischen der zerebrospinalen Flüssigkeit und dem venösen System sowohl durch arachnoidale Villi in der Dura mater als auch durch durales Gewebe, das sich in die Arachnoidea vorstülpt, erheblich vergrößert.
Mit zunehmendem Alter vermehren sich diese Granulationes arachnoideae und ordnen sich gruppenweise an. Es lassen sich im Bereich dieser Arachnoidalzotten nur unregelmäßig Zonulae occludentes und öfters grobblasige Aufweitungen zwischen den Endothelzellen der Sinus durae matris finden. Funktionell sorgen sie für die Liquorresorption Liquorresorption:Subarachnoidalraumaus dem Subarachnoidalraum in die Sinus durae matris und den Extrazellulärraum der Knochen. Der positive Druckgradient zwischen Sinus und Subarachnoidalraum Subarachnoidalraum:Liquorresorptionfungiert dabei als treibende Kraft für den Liquorabfluss in den Sinus und beträgt immerhin mehrere cm H2O (Benninghoff & Drenckhahn 2004).
Ikushima et al. (1999) führten an 1.118 Patienten (im Alter zwischen 0 und 93 Jahren, 635 Männer und 483 Frauen) MRT-Untersuchungen des Gehirns durch. Patienten mit einer Sinusvenenthrombose oder mit traumatischen oder neoplastischen Veränderungen der Sinus durae matris wurden von der Studie ausgeschlossen. Die meisten Granulationes arachnoideae schienen im Bereich des Sinus transversus vorzukommen. Beim Auftreten von Granulationen zeigt sich ein Häufigkeitsgipfel im sechsten Lebensjahrzehnt.
Arachnoidea und Pia mater schließen den äußeren, mit LCS gefüllten Liquorraum (Cavitas subarachnoidea) ein. Dieser Subarachnoidalraum Subarachnoidalraum:als äußerer Liquorraumist über den Hirnfurchen weit und über den Hirnwindungen sehr eng.
Cisternae Cisterna(-ae):subarachnoideaesubarachnoideae bilden eigentlich ein richtiges Wasserkissen, auf dem das Gehirn mit seiner Unterseite ruht (Kap. 8.3.2). Sie sind durch Septen unvollständig voneinander getrennt und kommunizieren miteinander, sodass die Richtung des Liquorflusses durch die Stellung dieser Bindegewebsblätter beeinflusst wird.

Anmerkung

Über die anatomische Aufteilung dieser Septen ist leider immer noch relativ wenig bekannt, weil der LCS postmortal versickert, ihre Anordnung bei der Präparation zerstört wird und es individuelle Unterschiede gibt.

Pia mater encephali

Das innere Blatt der Leptomeninx oder Leptomeninx:inneres BlattPia mater Pia mater:encephaliencephali besteht aus zartem Bindegewebe, d. h. aus zwei- oder mehrschichtigen flachen Meningealzellen und locker angeordneten kollagenen Fibrillen. Man kann die Pia mater in Pia mater:Mesothelzellenzwei Blätter – Lamina interna und Lamina externa – unterteilen. Zwischen der Lamina interna und der Hirnoberfläche liegt eine lückenhafte Basallamina, die stellenweise ein Gitter von Retikulinfasern und eine dünne Schicht Mesothelzellen aufweist. Diese Mesothelzellen habenMesothelzellen:Pia mater nur schwach ausgebildete Zellverbindungen und sind für Proteine durchlässig, sodass sie keine entscheidende Diffusionsbarriere darstellen.
Zwischen innerem und äußerem Blatt der Pia mater Pia mater:perivaskulärer Raumbefindet sich eine Art Verschiebeschicht (Interzellularraum) ohne Fasern. Dieser mikroskopisch kleine Spalt im Bereich der Eintrittsstellen der Hirngefäße wird auch als perivaskulärer Raum oder Virchow-Robin-Raum Virchow-Robin-Raumbezeichnet.
Die äußere Schicht enthält zahlreiche Makrophagen, Mastzellen und Lymphozyten. In dieser Schicht sind die arachnoidalen Trabekel Trabekel:arachnoidealeverankert. Sie verfügt auch über ein eigenes Kapillarbett mit Verbindungen zu den oberflächlichen Hirnvenen.
In der Pia mater Pia mater:Gefäßeverlaufen Arterien und Venen, die ins Hirngewebe übertreten und dabei von pialem Bindegewebe bis in den präkapillären Bereich begleitet werden. Die Verschiebeschicht sorgt dafür, dass Kräfte (wie z. B. Arterienpulsationen) nicht unmittelbar zur Hirnoberfläche weitergeleitet werden. Piale Gefäße antworten mit Lumenschwankungen auf Veränderungen der Liquorzusammensetzung und der Blutgaskonzentration.
Mit sensorischen, sympathischen und parasympathischen Fasern, die sie auf perivaskulärem Weg erreichen, ist die Pia eher spärlich versorgt.

Dura mater spinalis

Die Dura mater Dura mater:spinalisspinalis umhüllt das Rückenmark als Rückenmark:Dura matergeschlossener Sack, der den Krümmungen der Wirbelsäule folgt. Im Bereich des Foramen magnum geht sie in die Dura mater encephali über und ist dort mit dem inneren Periost der Schädelknochen verwachsen.
Der Duralsack im Duralsack:SpinalkanalSpinalkanal zieht kaudalwärts und endet in Höhe des 2. oder 3. Sakralwirbels spitzkegelförmig. Von dort setzt er sich kaudal weiter als Bindegewebsstrang (Filum Filum:terminale (Dura)terminale durale externum) fort, der fächerförmig ins Periost des Os coccygis einstrahlt. Der Duralsack ist nicht direkt am Periost des Wirbelkanals aufgehängt, sondern von der Cavitas epiduralis (Kap. 9.4) umgeben, die lockeres Bindegewebe, Fett, Verstärkungsbänder und venöse Plexus (Kap. 5.1.3) enthält.
Die Dura mater spinalis ist genauso reichlich innerviert wie die kraniale Dura. Sie bezieht ihre Innervation aus 3 Bereichen, nämlich:
  • Rr. meningei segmentaler Spinalnerven

  • Nervengeflecht des Lig. longitudinale posterius (N. sinuvertebralis [Luschka-Nerv] oderLuschka-Nerv:Dura mater spinalis R. meningeus)

  • perivaskulären Nervenwurzelgeflechten.

Begleitende sympathische Fasern wirken vasokonstriktorisch.
Sensorische Fasern haben sowohl Rezeptor- oder afferente (Dehnung der Gefäßwand, Venendruck, Durchflussvolumen) als auch Effektor- oder efferente Funktionen. Sie können anscheinend den Gefäßtonus und die Permeabilität der Meningen Meningen:PermeabilitätdurchMeningen:Gefäßtonus die Freisetzung von Peptiden beeinflussen (Benninghoff & Drenckhahn 2004).
Bandscheibenvorfall:Relevanz venöse Stauungen:Foramen intervertebrale

Klinische Bedeutung

MRT-Untersuchungen haben ergeben, dass sich bei einem großen Anteil von gesunden (symptomfreien) Probanden ein Bandscheibenvorfall nachweisen lässt (Grieve 1991). Das sollte uns nachdenklich stimmen: Möglicherweise wird die Relevanz von Bandscheibenvorfällen etwas überschätzt. Meiner Meinung nach spielen venöse Stauungen und Irritationen im Bereich des Foramen intervertebrale funktionell eine ebenso große Rolle. Es ist wichtig, die Anheftungsstellen der Dura mater (an den Foramina intervertebralia) durch Mobilisationen der betroffenen Wirbelsegmente von Spannungen zu befreien und zu entstauen.

Arachnoidea mater spinalis

Der Subarachnoidalraum (CavitasSubarachnoidalraum subarachnoidea) des Gehirns und des Rückenmarks stehen über das Foramen magnum ständig miteinander in Verbindung.
Auch der spinale Subarachnoidalraum ist unregelmäßig von Bälkchen und Septen durchzogen. Während er ventral relativ frei von Bälkchen ist, befinden sich dorsal vor allem im thorakalen Abschnitt Bälkchen und sogar Septen, wie z. B. das median gelegene Septum posterius, das den dorsalen Subarachnoidalraum unvollständig unterteilt (Abb. 9.2).
Das stärkste Septum im Subarachnoidalraum ist das Subarachnoidalraum:Lig. denticulatumLig. denticulatum, das wie ein kleiner frontal gestellter Bogen den Subarachnoidalraum in einen vorderen und einen hinteren Teil untergliedert. Vom Okziput bis in Höhe des zweiten Lendenwirbels heftet es das Rückenmark bilateral an die Dura. Das Lig. denticulatum läuft lateral in spitzen Zacken aus, die an der Dura-Innenseite jeweils zwischen zwei benachbarten Austrittsstellen von Spinalwurzeln befestigt sind. Es hält das Rückenmark im LCS in der Schwebe und verhindert, gemeinsam mit dem Filum terminale, eine ausgeprägte Verlängerung des Rückenmarks bei Flexion der Wirbelsäule.
Die Pia mater umhüllt die Spinalnerven, die im Subarachnoidalraum verlaufen. An den Stellen, wo sie den Subarachnoidalraum verlassen, bilden die Meningen sog. Duratrichter um die Duratrichter:SubarachnoidalraumNervenwurzeln. Diese Duratrichter können als Verteilungsstationen für den Lymphabfluss und die Liquordrainage zum Lymphsystem gesehen werden. Verbindungen vom Subarachnoidalraum zum Subarachnoidalraum:Verbindung zum LymphsystemLymphgefäßsystem befinden sich hauptsächlich an den Austrittsstellen der Hirn- und Spinalnerven (Kap. 8.5.2) (Földi et al. 2005).

Pia mater spinalis

Die Pia mater spinalisPia mater:spinalis umkleidet das Rückenmark und seine Gefäße sogar bis in die Tiefe der Fissura mediana hinein. Sie ist ebenso wie die Pia mater encephali in eine Lamina interna und eine Lamina externa untergliedert. Die Lamina externa enthält Kollagen- und elastische Fasern. Bindegewebsfasern begleiten die Blutgefäße, die ins Rückenmark eindringen. Die Pia mater spinalis ist reichlich innerviert und spielt unter anderem eine Rolle bei der Regulation der Durchblutung des Rückenmarks.
Meningen:Funktionen

Zusammenfassung: Funktionen der Meningen

  • Sie sind die Kräfteverteiler und schützen das Gehirn vor mechanischen Einwirkungen (sozusagen wie ein Fangnetz).

  • In Knochenkanälen und Foramina bilden sie kompressionsgeschützte Röhren, durch die das venöse Blut aus dem Gehirn abtransportiert wird.

  • Sie dienen als Wände eines mit Flüssigkeit (Liquor) gefüllten, geschlossenen Systems, in dem das Gehirn nahezu schwerelos schwimmt, ernährt und versorgt wird, aber auch chemisch und immunologisch abgegrenzt ist.

  • Sie lenken einwirkende Belastungen zu und von den Schädelknochen um. Sie stabilisieren den Schädel zusätzlich dadurch, dass sie für eine Längs- und eine Querverspannung sorgen. Beim Neugeborenen halten sie die Schädelknochen sogar zusammen und sorgen für eine Neuorientierung der Schädelknochen nach der Geburt.

  • Sie sind sehr empfindlich und reagieren heftig auf Krankheitserreger, Blutungen und mechanische Reizungen.

Versorgung der Meningen

Allgemein gibt es drei arterielle Systeme, die die kraniale Dura versorgen: A. carotis interna, A. carotis externa und A. vertebralis (A. basilaris). Die Blutgefäße der Dura mater sind durch das Dura mater:BlutgefäßeNeurothel, ein Epithel, das als effektive Blut-Liquor-Schranke dient, vom Blut-Liquor-Schranke:NeurothelLiquormilieu abgegrenzt.
Die Aa. meningeae versorgen Arteria(-ae):meningeaegleichzeitig die Dura mater und die Schädelknochen (Abb. 9.1):
  • Die Meningen der hinteren Schädelgrube werden von Rr. meningei anteriores und posteriores der A. vertebralis versorgt, die durch das Foramen magnum ziehen. Unterstützend kommen noch ein R. mastoideus (A. meningea accessoria) der A. occipitalis, der durch das Foramen mastoideum ins Schädelinneren zieht, und ein R. meningeus der A. pharyngea ascendens hinzu, der durch das Foramen jugulare in den Schädel eintritt.

  • Die Meningen der mittleren Schädelgrube werden von der A. meningea media der A. maxillaris versorgt, die durch das Foramen spinosum in den Schädel zieht. Die A. meningea media teilt sich in einen R. frontalis und einen R. parietalis auf.

  • Die Meningen der vorderen Schädelgrube werden von der A. meningea anterior, der A. ethmoidalis anterior und der A. ethmoidalis posterior (Äste der A. ophthalmica) versorgt.

Praktische Bedeutung

Um die Durchblutung der Meningen zu verbessern, erscheint eine osteopathische Behandlung zur Spannungslösung im Bereich dieser Foramina sinnvoll. Da die Arterien meistens von Venen und Lymphgefäßen begleitet werden, dürften pumpende Behandlungstechniken im Bereich der Foramina interessant sein. In Kap. 18 sind verschiedene Foramina beschrieben, deren Behandlung sich besonders für die Blutversorgung der Meningen eignet.

Kerber Schädelforamina:Spannungslösung zur besseren Durchblutung der Meningenund Newton (1973) wiesen ebenso wie Roland et al. (1987) darauf hin, dass die Dura mater außergewöhnlich Dura mater:Vaskularisierungstark vaskularisiert ist. Wie Zenker und Kubik (1996) betonten, lässt sich die auffallend starke Vaskularisierung der Dura nicht ausschließlich durch die periostale Funktion der kranialen Dura erklären, weil die gleiche Gefäßdichte auch in der spinalen Dura, die keine periostale Funktion besitzt, vorgefunden wird.
Weil die Dura mater viele Kollagenfasern enthält und damit eigentlich als bradytrophes Gewebe (mit einem niedrigeren, verlangsamten Stoffwechsel) zu betrachten ist, muss ihre reichliche Vaskularisierung eine zusätzliche Aufgabe erfüllen: Dabei könnte man einerseits an eine Rolle bei der Resorption des Liquor cerebrospinalis Liquorresorption:Vaskularisierung der Duraund andererseits bei der Thermoregulation denken (Kap. 8.6Thermoregulation:Vaskularisierung der Dura und 7.7)!
Alle duralen Arterienäste sind durch intradurale Anastomosen verbunden, die Anastomosen:intraduralesich vor allem auf der periostalen (äußeren) Oberfläche der Dura befinden. Von diesen Arterienanastomosen zieht eine große Anzahl kleinerer Arterien zu den Schädelknochen, von denen etliche sogar durch dünne Kanälchen in den Schädelknochen die Kopfhaut erreichen. Andererseits penetrieren kleine Arterien und Arteriolen der Arterienanastomosen aber auch schräg die Dura, um in einem dichten Kapillarnetz im inneren Anteil der Dura zu enden.
Auch die duralen Venen und Venulen bilden ein ausgedehntes Netzwerk anastomosierender Gefäße. Im Gegensatz zum arteriellen System gibt es eine gemeinsame Drainage der zerebralen, zerebellaren und meningealen Venen, die über die Sinus durae matris zu den Vv. jugulares internae, den venösen vertebralen Plexus und den tiefen Nackenvenen fließen (Kap. 6.3). Zusätzlich bestehen viele Verbindungen zwischen der V. jugularis externa und den Plexus venosi vertebrales. Das venöse Blut aus der spinalen Dura mater sammelt sich in den vertebralen venösen Plexus.
Allgemein kann man feststellen, dass die meningealen Venen zu drei Systemen drainiert werden:
  • zu den Sinus durae matris und deren plexiforme Ausdehnungen,

  • zu einer Art Satellitenvenen, die mit meningealen Hauptarterien vergesellschaftet sind und mit Venenplexus in der infratemporalen und der orbitalen Region kommunizieren,

  • zu den Vv. diploicae der Schädelknochen. Diese Venen sind klappenlos und kommunizieren sowohl mit den duralen Sinus und meningealen Venen als auch mit perikranialen Venen. Sie haben zahllose Verbindungen zu den extrakranialen Venen.

Praktische Bedeutung

Funktionell ist es äußerst wichtig, dass eine größere V. meningea durch das Foramen spinosum zum Plexus pterygoideus abfließt!

Hieraus wird erneut deutlich, wie wichtig die Kaumuskulatur ist, die sozusagen als venöse Pumpe für die Drainage der Meningen und des Schädels funktioniert. Meiner Meinung nach muss daher bei einer Hypertonie der Kaumuskulatur für eine entspannende, dehnende und pumpende Behandlung gesorgt werden.

Wichtig ist außerdem, Spannungen in den Schädelknochen (Vv. diploicae) und Weichteilen des Kopfes zu lösen, um eine optimale Durchblutung und Drainage der Meningen über ihre intra- und extrakraniellen Verbindungen zu ermöglichen!

Innervation der Dura mater

Plexus:pterygoideusKaumuskulatur:HypertonieKaumuskulatur:Drainage der MeningenDie Dura mater wird, im Gegensatz zur weichen Hirnhaut, sensibel innerviert, aber nicht alle ihre Teile. Andres et al. (1987) gaben an, dass viele afferente Nervenendigungen mit mechanozeptiven und nozizeptiven Funktionen überall in der Dura mater frei im Bindegewebe Dura mater:InnervationDura mater:afferente Nervenendigungenenden. Sie vermuten, dass die sensorischen Fasern auch vasomotorische Funktionen erfüllen und einen hochkomplexen vasomotorischen Apparat in der Dura mater bilden.
Faraci et al. (1989) zeigten, dass die Duragefäße sehr empfindlich auf verschiedene Reize und insbesondere auf vasoaktive Stimuli reagieren. Sowohl vasoaktive Stimuli:Dura matersympathische Nerven (vasokonstriktorisch) sympathische Nerven:vasokonstriktorische Wirkungals auch hormonelle Substanzen (Substanz P, Serotonin, Adenosin etc.), die eine Vasodilatierung in der Dura mater verursachen, spielen hierbei eine große Rolle. Der genaue Mechanismus ist noch nicht ganz geklärt.
Die Äste des N. trigeminus (V), des N. vagus (X), Trigeminusäste:sensible Versorgung der Meningendes N. glossopharyngeus (IX) und der Nn. cervicales (C1 und C2) sind bei der sensiblen Versorgung der Meningen von Bedeutung:
  • Die Meningen:sensible VersorgungDura mater der vorderen Schädelgrube wird vor allem durch Rr. meningei des N. ethmoidalis anterior bzw. posterior versorgt, die Äste des N. ophthalmicus (V1) sind.

  • Die Dura mater der mittleren Schädelgrube wird durch Rr. meningei der drei Äste Ramus(-i):meningei (N.trigeminus)des N. trigeminus versorgt. Der N. ophthalmicus (V1) und der N. maxillaris (V2) geben Äste zu den Meningen ab, bevor sie durch die Fissura orbitalis superior bzw. durch das Foramen rotundum den Schädel verlassen und zur Orbita ziehen. Der N. mandibularis (V3) gibt erst nachdem er den Schädel durch das Foramen ovale verlassen hat, einen R. meningeus ab, der dann durch das Foramen spinosum zurück in den Schädel zieht. Darüber hinaus wird das Tentorium cerebelli durch Rr. tentorii des N. maxillaris sensibel versorgt.

  • Die Dura mater der hinteren Schädelgrube wird sensibel von Rr. meningei des N. vagus,Ramus(-i):meningei (N. vagus)Ramus(-i):meningei (N. glossopharyngeus)Ramus(-i):meningei (Nn. cervicales) des N. glossopharyngeus und der Nn. cervicales (C2 und C3) versorgt.

Goadsby et al. (1997) und auch Lambert et al. (1997) zeigten, dass bei Katzen die kraniale Zirkulation (sowohl die extrazerebrale als auch die zerebrale Zirkulation) von Fasern des N. trigeminus gesteuert wird; daher sprechen sie von einem trigeminovaskulären System. Der N. vagus gibt einen R. meningeus ab, der die Dura der hinteren Schädelgrube sensibel versorgt.

Praktische Bedeutung

Vor allem die Wände der Sinus durae matris und die Dura im Schädelbasisbereich sind schmerzempfindlich. Deshalb ist es sinnvoll, für eine gute Drainage und Entstauung dieser venösen Blutbahnen zu sorgen, um Reizungen und Schmerzen zu vermeiden. Die Behandlung der Sinus durae matris ist aus dieser Sicht sehr zu empfehlen (Kap. 18).

Cavitas epiduralis spinalis und Duratrichter

Schädelbasisbereich:schmerzempfindliche DuraDie Cavitas epiduralis spinalis wird Cavitas:epiduralis spinalis\t\"Siehe Epiduralraumvom Lig. longitudinale posterius, den Ligg. flava, dem Periost der Lamina, den Pediculi der Wirbel und den Foramina intervertebralia begrenzt.

Epidurales Fettgewebe

Der Epiduralraum enthält reichlich Epiduralraum:FettgewebeFettgewebe, das zum Schutz und zur Verschieblichkeit des Durasacks dient. Dieses epidurale Fettgewebe ist aber nicht gleichmäßigFettgewebe:epidurales verteilt und kann sich unter pathologischen Bedingungen verändern. Im zervikalen Bereich ist kein oder nur wenig Fettgewebe vorhanden, während es im lumbalen Bereich sowohl im anterioren als auch im posterioren Epiduralraum vorkommt (Reina et al. 2009). Beim Erwachsenen befindet sich das Fettgewebe meistens im dorsalen Bereich des Epiduralraums, wo es in Form von dreieckigen Kapseln mit der Medianlinie des Lig. flavum verbunden ist (Reina et al. 2006). Hier liegt ein Polster aus halbflüssigem Fett vor, bei dem nicht eindeutig geklärt ist, ob es Fasern oder Septen enthält. Das epidurale Fettpolster ist von einer feinen Kapsel umgeben und über einen Bindegewebsbalken an der dorsalen Mittellinie der Lamina befestigt. Typisch ist, dass sich das eingekapselte Fettpolster frei gegenüber der Lamina und dem Lig. flavum bewegen, aber gelegentlich Verbindungen zu den Spinalwurzeln und zur Dura mater haben kann.
Wolfram-Gabel et al. (1996) betonen die wichtige Rolle dieses halbflüssigen Fettgewebes als Gleitfläche zwischen Durasack und Wirbelsäule.

Septen und Bänder

In der Medianebene wird eine Plica mediana dorsalis beschrieben, die sich von der ventralen Seite des Arcus vertebrae und den Ligg. flava zur posterioren Seite der Dura mater spinalis erstreckt und die Dura wie ein Zeltdach anheben soll (Abb. 9.2). Es werden auch transversal ausgespannte Bänder beschrieben. Somit ist der dorsale Epiduralraum sowohl in linke und rechte als auch in vordere und hintere Einheiten unterteilt.
Verschiedene Kryomikrotomie-Studien konnten das Vorhandensein solcher Septen allerdings nicht belegen (Hogan 1991, 1996, 1999, 2002). Dass es Hogan zufolge kein fibröses Gewebe im Epiduralraum gibt, zeigt nur, wie wenig wir eigentlich bislang über den Epiduralraum wissen. Thorakal wird der hintere Teil des Epiduralraums kleiner und weniger segmentiert, sodass epidurale Katheter ihn einfacher als im lumbalen Epiduralraum passieren können. Im Zervikothorakalbereich verschwindet die dünne Fettschicht im posterioren Teil des Epiduralraums, und die Dura mater steht in direktem Kontakt mit der Lamina.
Wolfram-Gabel et al. (1996) untersuchten die epiduralen Septen bei Föten, fanden aber Septen:epiduralekeine bei Erwachsenen. Die einzigen Barrieren, die eine Verteilung von epiduralen Flüssigkeiten im Epiduralraum und Intervertebralraum verhindern können, sind ihrer Meinung nach:
  • membranöse oder fasziale Ausläufer des Lig. longitudinale posterius nach links- und rechts-lateral im anterioren Epiduralraum (Hofmann-Bänder oder auch laterale Hofmann-Bänder:Epiduralraummeningovertebrale Ligamente; Abb. 9.2);

  • ein halbflüssiges Fettpolster in der Medianebene im posterioren Epiduralraum. Dieses Fettgewebe ist an der Wand des Canalis vertebralis befestigt und zart über eine Plica mediana dorsalis an die Rückseite der Dura geheftet.

Da substantielle Befestigungen der Dura mater spinalis fehlen, erlaubt dieses Fettpolster Verschiebungen der Dura gegenüber der Wand des Vertebralkanals. Zwischen dem Durasack und den Rändern des Wirbelkanals befinden sich lockeres Bindegewebe, Septen, Bänder, halbflüssiges Fett, Lymphgefäße, Arterien und vertebrale venöse Plexus. Das Fett ist nicht komprimierbar und kann, je nach den Druckverhältnissen, in oder aus dem Wirbelkanal gedrückt werden.
Ventral befindet sich der anteriore Epiduralraum zwischen dem Lig. longitudinale posterius, das an die Dura geheftet ist, und dem Periost der Wirbelkörper. Der anteriore Epiduralraum enthält fast ausschließlich venöse Plexus und nur wenig Fett. Kaudal von L4–L5 verkleinert sich der Querschnitt des Durasacks, und der anteriore Epiduralraum füllt sich zunehmend mit Fett, das sich jetzt zwischen das Lig. longitudinale posterius und den Durasack schiebt.
Die vertebralen venösen Plexus bilden zusammen mit dem Azygossystem und dem Diaphragma abdominalis einen extrem wichtigen Kompensationsmechanismus (Flüssigkeitsverschiebungen) für Druckbelastungen der Wirbelsäule, des Thorax und des Abdomens.
Lumbal verbinden sich die Ligg. flava von beiden Seiten der Mittellinie in einem spitzen Winkel ( 90). Thorakal und zervikal dagegen bleibt zwischen dem linken und dem rechten Lig. flavum meistens eine kleine mediane Lücke bestehen.
Lumbal kommt die Dura mater manchmal mit der Lamina und/oder den Pediculi der Wirbel in Berührung, ohne sich aber am Periost festzuheften. Manchmal befindet sich auch epidurales Fett zwischen der Dura und der Lamina bzw. den Pediculi. Dadurch entsteht sozusagen lumbal eine Segmentierung, die das Durchtreten einer Nadel oder eines Katheters erschweren kann.
Ventral bestehende bindegewebige Verbindungen zwischen dem Durasack und dem Lig. longitudinale posterius bilden im Bereich des Canalis sacralis das Lig. sacrale durae matris.
Meningovertebrale Ligamente sind für den anterioren, lateralen und posterioren lumbalen Epiduralraum beschrieben (Abb. 9.2). Geers et al. (2003) entdeckten diese meningovertebralen Ligamente im lumbalen Epiduralraum bei der Untersuchung von 70 lumbalen Wirbelsegmenten von 15 Erwachsenen. Diese Ligamente scheinen als dünne bindegewebige, fibroelastische Bänder meistens eine sagittale Orientierung aufzuweisen. Sie verbinden die Dura mater ventral mit dem Periost auf der Rückseite des Wirbelkörpers, mit dem Lig. longitudinale posterius oder dorsal mit der Innenseite der Pediculi. Auch lateral und posterior lassen sich bindegewebige Verbindungen zwischen der Dura mater und den Rändern der Foramina intervertebralia sowie dem Arcus vertebrae finden. Diese meningovertebralen Ligamente lassen sich bereits ab der 11. Schwangerschaftswoche feststellen und sind von Mesenchymzellen umgeben. Während des fetalen Wachstums werden die Mesenchymzellen zunehmend durch epidurales Fett ersetzt; die meningovertebralen Ligamente vergrößern sich und bewegen sich zu individuell unterschiedlichen Lokalisationen hin.
Wiltse et al. (1993) befassten sich intensiv mit der Anatomie des Epiduralraums und führten in Zusammenarbeit mit vier Anatomie-Professoren und mehreren Neuroradiologen eine Vergleichsstudie zwischen Leichenbefunden und den Ergebnissen von MRT-Untersuchungen durch.
Sie fanden eine – erstmals von Frick beschriebene – fibröse peridurale Membran, die sich ventral vom Lig. longitudinale posterius (d. h. zwischen dem Lig. longitudinale posterius und dem Wirbelkörper) befindet und in der Frontalebene von einer Seite zur anderen Seite der konkaven Rückseite des Wirbels verläuft (Abb. 9.2). Dadurch entsteht sozusagen ein Raum zwischen der Rückseite des Wirbelkörpers und der Vorderseite dieser Membran einerseits und zwischen der Rückseite dieser Membran und der Vorderseite des Lig. longitudinale posterius andererseits. Die Membran überquert aber nicht die Rückseite des Discus intervertebralis. Sie hat Verbindungen zum Lig. longitudinale posterius sowie zu den Nervenwurzeln im Bereich des Foramen intervertebrale. Die Vv. basivertebrales (Batson-Plexus) durchbohren die Batson-Plexus:peridurale Membranperidurale Membran, um in den Wirbelkörper zuperidurale Membran:Batson-Plexus gelangen. Wie Wiltse et al. (1993) auch zeigen konnten, verbinden die Hofmann-Bänder oder lateralen Hofmann-Bändermeningovertebralen Ligamente die Dura mater lateral mit dem Lig. longitudinale posterius. Sie wiesen darauf hin, dass sich Hernienmaterial oder das Hämatom eines rupturierten Discus intervertebralis über den Rand des Wirbelkörpers, unterhalb des Lig. longitudinale posterius und der periduralen Membran, nach kranial oder nach kaudal verlagern kann. Das Lig. longitudinale posterius ist sehr kräftig und reißt nur selten.
Interessant ist eine spätere Mitteilung von Wiltse (2000), dass in eine degenerierte Bandscheibe oder in einen Wirbelkörper injiziertes Kontrastmittel in den Vv. basivertebrales erscheint.

Der Epiduralraum steht über die Foramina intervertebralia relativ frei mit dem paravertebralen (retroperitonealen) Raum in Verbindung. Durch die offenen Foramina intervertebralia wird der intraabdominale Druck direkt zum Epiduralraum übertragen.

Dadurch kann sich, meiner Meinung nach, ein chronisch erhöhter Abdominaldruck (z. B. durch Zwerchfellhypertonie, starke Blähungen, Verklebungen im Retroperitonealraum) bis in den Epiduralraum und damit sogar bis ins Kranium hinein auswirken!

Auch die Fluktuation (Fließen) der interstitiellen und Lymphflüssigkeit im retroperitonealen und spinalen Raum kann durch einen erhöhten Abdominaldruck behindert werden (Stauung).

Duratrichter

Epiduralraum:Übertragung von intraabdominalem DruckArachnoidea und Pia mater verschmelzen lateral außerhalb des Canalis vertebralis mit dem Endoneurium. Das Endoneurium bildet die innerste Endoneurium:Schutzschicht für periphere NervenSchutzschicht des peripheren Nervensystems und enthält elastische und peripheres Nervensystem:Endoneuriumkollagene Fasern, die vor allem in Längsrichtung orientiert sind.
Auch die Dura mater zieht durch das Foramen intervertebrale, wird dünner und verwächst dann mit dem Perineurium und Epineurium. Diese PerineuriumBindegewebshüllen der EpineuriumSpinalnerven bestehen Bindegewebshüllen:SchutzfunktionBindegewebshüllen:Diffusionsbarriereüberwiegend aus Spinalnerven:BindegewebshüllenKollagenfasern und erfüllen nicht nur eine mechanische Schutzfunktion, sondern bilden auch eine gewisse Diffusionsbarriere (Kap. 8.6 und Kap. 8.7Kap. 8.6Kap. 8.7). Spinale Arterien, Venen und Lymphgefäße durchbohren in diesem Bereich die Dura.
Neben den oben genannten drei Bindegewebsschichten (Endo-, Peri- und Epineurium) sind die Spinalnerven von lockerem und unspezifischem Bindegewebe umgeben, das eher als Verschiebepolster dient. Man könnte es mit dem epiduralen Fett- und Bindegewebe im Wirbelkanal vergleichen.

Praktische Bedeutung

Sich das Nervengewebe, aber auch die umgebenden Bindegewebsschichten als Kontinuum, als endloses Netz vorzustellen, bietet eine faszinierende, interessante Betrachtungsweise für den praktizierenden Osteopathen. Daher ist eine gute Mobilität der Dura mater und der strukturellen Elemente der Foramina intervertebralia aus funktioneller Sicht außerordentlich bedeutsam.

Kranial ist der spinale Epiduralraum in Höhe des Foramen magnum Epiduralraum:kranialer Abschlussgeschlossen, weil die Dura mater spinalis dort am Periost des Schädels ansetzt, obwohl hochzervikal angewandte Lokalanästhetika intrakranial diffundieren können. Der Plexus venosus foraminis occipitalis tritt demzufolge durch die Dura mater hindurch, um eine Kommunikation mit venösen epiduralen Plexus zu ermöglichen. Kaudal endet die Cavitas epiduralis in Höhe des Hiatus sacralis, der vom Lig. sacrococcygeale geschlossen wird.
Der Durasack liegt so nah wie möglich an der Bewegungsachse der Wirbelsäule. Daraus lässt sich theoretisch ableiten, dass der Epiduralraum in aufrechter Haltung zervikal Epiduralraum:WeiteundEpiduralraum:kaudaler Abschluss lumbal eher im ventralen Bereich, thorakal dagegen eher im dorsalen Bereich weiter ist.
Es erscheint mir wichtig, eine gewisse Mobilität (dreidimensional) oder Verschieblichkeit des Durasacks in Betracht zu ziehen. In der klassischen Medizin wird diese Beweglichkeit leider kaum beachtet. In der Ära der Tomographien richtet sich der Blick immer wieder nur auf strukturelle Veränderungen und leider viel zu wenig auf die Beweglichkeit. Man kann gespannt sein, welche neuen Einsichten die Technik der Upright Multi-Position MRI (funktionelle MRT) erbringen wird!
Lumbal ist der posteriore Teil des Epiduralraums in anteroposteriorer Richtung am größten, nämlich durchschnittlich 5,0–6,0 mm (Hogan 1996).

Anmerkung

Ich möchte darauf hinweisen, dass die Ligg. flava hypertrophieren können, sodass sie vor allem während der Extension in den Spinalkanal hereinragen (Abb. 9.3) und dadurch eine medulläre und durale Kompression mit radikulärer Symptomatik auslösen können!

Darüber hinaus sei auch radikuläre Symptomatik:durch medulläre Kompressionradikuläre Symptomatik:durale Kompressionnoch betont, dass diese Bänder direkte Verbindungen mit der Rückenstreckermuskulatur (M. erector spinae) aufweisen, sodass es bei Hypertonie und Verklebungen der tiefen Rückenstreckermuskulatur zu einer noch stärkeren Vorwölbung und Unbeweglichkeit der Ligg. flava kommen kann.

Durale Septen der kranialen Meningen

Weil sich die dynamischen Myofaszialketten über die statische Kette mit der Myofaszialketten (MFK):statischeMyofaszialketten (MFK):dynamischeDura mater verbinden, erscheint es logisch, dass kontraktile Bewegungen, wie beispielsweise die Zwerchfellatmung sowie die Vasomotorik der Blut- und Lymphgefäße, die Beweglichkeit der Meningen und damit natürlich auch die Mikrozirkulation unterstützen (Kap. 4).
Die wunderbaren Verknüpfungen des bindegewebigen Netzes im Körper sorgen für die Übertragung von Atembewegungen und Pulsationen. Die Dura mater ist aber nur ein kleines Teilchen dieses wunderbaren endlosen Netzes, das ich gerne als Meer des Lebens darstellen möchte, weil es die BasisMeer des Lebens:bindegewebiges Netz für die Zellatmung bildet. Diese Atembewegungen sind im ganzen Körper als Geweberhythmus (oder Kraniosakralrhythmus) spürbar.
Die Dura mater kleidet das Schädelinnere komplett Dura mater:Septen\t\"Siehe durale Septenaus und bildet doppelblättrige Septen, die den Schädelraum unvollständig unterteilen.
Man unterscheidet folgende durale Septen (Abb. 9.4):
  • Falx cerebri: Sie durale Septenerstreckt sich sagittalFalx:cerebri zwischen den beiden Hemisphären des Großhirns und ist an der Crista galli, am Os frontale, an den Ossa parietalia und an der Squama des Os occipitale bis zur Protuberantia occipitalis interna befestigt. In ihrer kranialen Schädelanheftung befindet sich der Sinus sagittalis superior und in ihrem Unterrand der Sinus sagittalis inferior.

  • Tentorium cerebelli: Es spannt sich transversalTentorium:cerebelli, wie ein Zeltdach, zwischen dem Okzipitallappen und Kleinhirn aus. Es setzt bilateral am Os occipitale an und ist von der Protuberantia occipitalis interna über die Ränder des Sulcus sinus transversi und die Pars petrosa des Os temporale bis zu den Processus clinoidei des Os sphenoidale (links und rechts) befestigt. Die echte reziproke Spannungsmembran befindet sich eigentlich in Höhe Spannungsmembran:reziprokedesreziproke Spannungsmembran Sinus rectus, an der Stelle, wo sich die Falx cerebri mit dem Tentorium cerebelli und Falx cerebelli vereinigt, sozusagen im First des Zeltes.

  • Falx cerebelli: Die Kleinhirnsichel Falx:cerebellischiebt sich zwischen die beiden Hemisphären des Cerebellums. Sie ist an der Crista occipitalis interna bis zum Foramen magnum befestigt.

  • Diaphragma sellae: Es ist zwischen den Processus clinoidei als horizontale Duraplatte über dem Türkensattel (Sella turcica) ausgespannt. Die Sella turcica wird von Periost ausgekleidetSella:turcica, das durch lockeres Bindegewebe mit der Bindegewebskapsel der Hypophyse verbunden ist, die mit der weichen Hirnhaut in Verbindung steht. Das Diaphragma sellae weist eine weite Öffnung für Diaphragma:sellaeden Hypophysenstiel auf.

  • Tentorium bulbi olfactorii: Untere Tentorium:bulbi olfactoriidorsoventrale Fasern der Falx cerebri und laterolaterale Fasern der duralen Innenauskleidung des Schädels können manchmal wie ein Zelt über dem Bulbus olfactorius ausgespannt sein.

Es ist interessant zu beobachten, dass auch hier wieder die Ausrichtung der Kollagenfasern in den Septen (Abb. 9.5 und Abb. 9.6)Kollagenfasern:Spannungsrichtung den Spannungsrichtungen entspricht, die bei mechanischer Belastung auftreten. Damit bilden sie ein Element der Tensegrity im Schädel (Kap. 11.5). In der Osteopathie werden die Fasern, die Schädelknochen auf der Innenseite bedecken und auch die Suturen auf der Innenseite überbrücken, leider oft vergessen.
Durafasern der Falx cerebri (Abb. 9.5 und Abb. 9.6):
  • Untere dorsoventrale Fasern der Falx cerebri ziehen vom Körper des Os sphenoidale nach ventral zur Crista galli und Crista frontalis.

  • Vordere kraniokaudale Fasern der Falx cerebri ziehen von der Crista galli kranialwärts zur Wand des Sinus sagittalis superior im Bereich des Os frontale.

  • Obere dorsoventrale Fasern der Falx cerebri ziehen vom Sinus sagittalis superior im Bereich des Os frontale nach dorsal zum Sinus sagittalis superior im Bereich des Os occipitale.

  • Hintere kraniokaudale Fasern der Falx cerebri ziehen vom Sinus sagittalis superior im parietalen Bereich zum Sinus rectus und strahlen dann in laterolaterale Fasern des Tentorium cerebelli in der hinteren Schädelgrube ein.

Durafasern des Tentorium cerebelli (Abb. 9.5):
  • Laterolaterale Fasern des Tentorium cerebelli ziehen vom Sinus rectus links und rechts zur Margo superior partis petrosae des Os temporale.

  • Dorsoventrale Fasern des Tentorium cerebelli ziehen vom Sinus transversus zu den Processus clinoidei und zur Margo superior partis petrosae des Os temporale.

Durale Innenauskleidung der Schädelknochen (Abb. 9.5):
  • Laterolaterale Schädelknochen:DurafasernFasern der vorderen Schädelgrube ziehen von der Crista galli links und rechts zum Os frontale und dann seitwärts hoch zum Sinus sagittalis superior.

  • Laterolaterale Fasern der mittleren Schädelgrube ziehen von den Processus clinoidei anteriores an den Alae minores des Os sphenoidale entlang nach lateral und verstärken die Wand des Sinus sphenoparietalis. Sie verlaufen dann an der Innenseite der Schädelknochen nach kranial zur Falx cerebri. Sie bilden sozusagen gewölbeförmige Bögen um die Hirnhemisphären, die sich in der Falx cerebri treffen und im Prinzip eine Art Zuggurtung über die Suturen ausüben.

  • Hintere laterolaterale Fasern des Tentorium cerebelli ziehen an der Innenseite des Os parietale und des Os occipitale kranialwärts bis zum Sinus sagittalis superior.

  • Im Bereich der Pars petrosa ossis temporalis ziehen laterolaterale Fasern der mittleren Schädelgrube von der Margo superior partis petrosae schräg aufsteigend über die Innenseite des Os temporale und des Os parietale bis zum Sinus sagittalis superior.

  • Hintere kraniokaudale Fasern der Falx cerebri überkreuzen dorsal den Sinus transversus, ziehen dann in der Falx cerebelli weiter und kleiden zusätzlich noch die Innenseite des Os parietale und des Os occipitale aus.

Durafasern der Falx cerebelli (Abb. 9.6):
  • Kraniokaudale Fasern der Falx cerebelli ziehen vom Unterrand des Sinus rectus zur Crista occipitalis interna und zum Foramen magnum.

  • Von der Falx cerebelli kommende hintere kraniokaudale Fasern spalten sich in zwei Faserzüge auf und ziehen um das Foramen magnum herum zum Clivus ossis sphenoidalis oder setzen sich ab dem Foramen magnum als Längsfasern in der Dura mater spinalis fort.

Das Gehirn wiegt normalerweise etwa 1,5 kg, doch im Bereich des Tentoriumschlitzes (Incisura tentorii) verringert sich Tentoriumschlitz:Hirngewichtdas Gewicht auf etwa 50 g. Sowohl die Trag- und Stützfunktion des Tentorium cerebelli als auch der Auftrieb für das Gehirn durch den Liquor cerebrospinalis, spielen hierbei eine Rolle. Deswegen betrachtete schon W. G. Sutherland die Meningen als reziproke Spannungsmembran. Diese Bindegewebssepten verteilen Spannungsmembran:reziprokereziproke Spannungsmembranvon außen einwirkende Belastungen und verhindern gleichzeitig auch Massenverschiebungen des Gehirns.
Wenn man sich überlegt, dass beim Neugeborenen die Fasern der Falx cerebri nicht ins Bindegewebe der Fontanellen, sondern in die begrenzenden Knochen einstrahlen, kann man zu Recht behaupten, dass die Schädelknochen sozusagen an die Meningen angeseilt sind (Rauber & Kopsch 1987).

Merke

Die Meningen wirken damit starken Kompressionen des Schädels, besonders während der Geburt, entgegen. Die Faserzüge der Meningen sind unbedingt als Längs- und Querverspannung des Schädelgewölbes zu betrachten.

Ab etwa dem 10. Lebensjahr ist Meningen:Längs- und Querverspannung des Schädelgewölbesder Dura mater relativ locker angeheftet und lässt sichDura mater:Anheftung an Schädelknochen somit relativ leicht vom Schädelknochen ablösen. Trotzdem strahlen Kollagenfasern der Dura auch in Schädelknochen ein und bleiben daher an bestimmten Stellen, wie beispielsweise am Foramen magnum, im Bereich der Lamina cribrosa, der Pars petrosa ossis temporalis, der Sella turcica und interessanterweise auch im Bereich der Suturen, fest mit dem Knochen verbunden (Benninghoff & Drenckhahn 2004).
Es erscheint mir aus praktischen Gründen wichtig, die Meningen systematisch einzuteilen:
  • Ein Meningen:kraniokaudales Systemkraniokaudales System erstreckt sich vom Sakrum und Os coccygis über die spinale Dura mater und deren spinale Aufhängungen weiter über die kraniokaudalen Fasern der Falx cerebelli und Falx cerebri bis zur Sutura sagittalis des Schädels. Myofasziale Verbindungen, beispielsweise die myofaszialen Strukturen der Wirbelsäule und Extremitäten, sorgen sogar dafür, dass dieses System bis in den Finger- und Zehenspitzen hineinreicht.

  • Ein dorsoventrales System breitet sich über Fasern des Tentorium Meningen:dorsoventrales Systemcerebelli, des Diaphragma sellae und der Falx cerebri bis zur Sutura metopica aus. Auch hier stellen myofasziale Fasern, beispielsweise der Nackenmuskulatur, Verbindungen zum ganzen Körper her.

  • Ein laterolaterales System erstreckt sich über Fasern des Tentorium Meningen:laterolaterales Systemcerebelli und des Diaphragma sellae von einer Seite des Schädels zur anderen. Auch hier bauen myofasziale Fasern, beispielsweise der Kau- und Halsmuskulatur, Verbindungen zum ganzen Körper auf.

Dieses Schema hilft uns in der Praxis, die duralen Verbindungen übergreifend zu untersuchen und zu erfassen (Kap. 19).

Tensegrity als Schutzmechanismus

Ich möchte hier die These von einem Tensegrity-Modell des Schädels entwickeln, in dem die Meningen und Suturen einen Beitrag zur Verteilung der einwirkenden Belastungen leisten. Die Kollagenfasern der Dura mater sorgen anscheinend dafür, dass Belastungen zu den Schädelknochen umgelenkt und gestreut werden. Nicht nur Kräfte von außen, wie Muskelzug, Schwerkraft oder Stöße, sondern auch Einflüsse von innen, wie das Hirngewicht, Hirndruckschwankungen, Gefäßpulsationen usw., sind dabei zu berücksichtigen. Da die Meningen besonders an den Rändern der Suturen festgeheftet sind, unterstützen diese Häute bzw. Membranen ebenso wie die Suturen die Weiterleitung dieser Spannungen. Die Spannungen werden dreidimensional verteilt, damit sich die einzelne Belastung reduziert und somit auch besser vom kranialen Gewebe absorbiert, bzw. verarbeitet werden kann. Es handelt sich also um einen sehr wichtigen Schutzmechanismus für den Schädelinhalt!

Funktionalität und Biomechanik der Meningen

Tensegrity-ModellSpannungen:Weiterleitung durch MeningenMeningen:Weiterleitung von SpannungenKollagenfasern:Dura materDura mater:KollagenfasernMan darf sich nicht nur auf die besondere Bauweise von Falx und Tentorium konzentrieren und dabei übersehen, dass die meningeale Dura mit der endostealen Dura verbunden ist, die den ganzen Schädel von innen auskleidet. Von osteopathischer Seite wird die Meinung vertreten, dass diese Membranen unter ständiger dynamischer Spannung stehen, sodass jede Spannungsänderung in der einen Membran unmittelbar eine Spannungsänderung in der anderen Membran hervorruft. Sutherland und Magoun haben die Meningen deswegen als reziproke Spannungsmembranen bezeichnet. Die Bezeichnung reziprok Spannungsmembran:reziprokereziproke Spannungsmembranhebt diese Übertragung der Spannungen unter den Meningen besonders hervor. Ich möchte zusätzlich darauf hinweisen, dass das Prinzip von Tensegrity oder Spannungseinheit natürlich auch auf den Schädel zutrifft! Beim Neugeborenen sollen diese Membranen helfen, die Knochen des Schädels, die sich durch die mechanische Wirkung des Geburtsaktes verschoben haben, neu und kongruent anzuordnen.
Wichtig ist auch, die Vernetzung der Meningen und der spinalen Dura mater mit den Meningen:und FaszienFaszien des ganzen Körpers zu betonen. Die spinale Dura mater steht mit den Ligg. flava, dem Lig. longitudinale posterius und dem Bindegewebe in Höhe der Foramina intervertebralia und mit der paravertebralen Muskulatur in Verbindung, wobei noch nicht geklärt ist, ob es sich um pathologische oder physiologische Verbindungen handelt (Kap. 9.4). Dadurch bestehen direkte Verknüpfungen zwischen der Dura mater und der paravertebralen Muskulatur mit ihren Faszien.
Der Geweberhythmus (paravertebrale Muskulatur:und Dura materKraniosakralrhythmus) hängt demzufolge Geweberhythmusmit viel mehr Faktoren Kraniosakralrhythmusals nur den duralen Verbindungen zusammen. Auch wenn der Hinweis auf glatte Muskelfasern in der Dura mater des Diaphragma sellae turcicae vielversprechend klingt und die kraniosakrale Hypothese (intrinsische pulsierende Hirnbewegung) zu stützen scheint, sind sicherlich erst noch weitere Untersuchungen erforderlich (Schleip 2006).
Mitchell et al. (1998) untersuchten die Verbindungen des Lig. nuchae mit der posterioren Dura mater in Höhe von C1–C2 (Abb. 9.7). Hack et al.Dura mater:und Lig. nuchae fanden bei der Untersuchung von 11 Leichen in allen Fällen eine bindegewebige Brücke zwischen dem M. rectus capitis posterior minor und der dorsalen Dura mater in Höhe von C0–C1. Humphreys et al. (2003) konnten diese Angaben mit ihren Untersuchungen an 30 Leichen bestätigen und betonten, dass die bindegewebigen Verbindungen zwischen dem Lig. nuchae und der Dura mater in Höhe von C1–C2 und zwischen dem M. rectus capitis posterior minor und der Dura mater in Höhe von C0–C1 normal sind und keine pathoanatomischen Verwachsungen darstellen. Dean et al. (2002) entdeckten bei ihren Untersuchungen auch Bindegewebsverbindungen zwischen dem Lig. nuchae und der Dura mater in Höhe von C0–C1.
Alix et al. (1999) halten diese Verbindungen für die Ursache zervikogener Kopfschmerzen und meinen damit die Effektivität von zervikalen Manipulationen bei zervikogenen Kopfschmerzen erklären zu können. Von Thiel (1999) wurden Verbindungen zwischen der Dura mater und der Membrana atlantooccipitalis posterior beschrieben. Diese Membran zieht vom oberen Rand des Arcus posterior von C1 zum hinteren Rand des Foramen magnum. Sie entspricht dem Lig. flavum und wird lateral von der A. vertebralis mit dem N. vertebralis, von den Vv. intervertebrales und dem N. suboccipitalis durchquert.
Vleeming et al. (1997) haben bindegewebige Verbindungen zwischen der Dura mater spinalis und den Ligg. flava, interspinaliaDura mater:und Ligg. flava und supraspinalia sowie der Fascia thoracolumbalis beschrieben. Auch in meinem Buch über das Becken sind bereits bindegewebige Verbindungen zwischen der Dura mater und dem Lig. flavum angesprochen (Meert 2009). Am Anatomischen Institut der Uni Erlangen konnten wir zudem Fasern zwischen den subokzipitalen Muskeln und der zervikalen Dura mater feststellen (Abb. 9.7). Allerdings hatten wir leider nur in einem Fall die Möglichkeit nachzuschauen. Ob es sich hier eher um pathologische oder um physiologische Verbindungen handelt, bedarf einer weiteren Abklärung.
Es sei nochmals darauf hingewiesen, dass es sich bei den duralen Septen um Doppelblätter handelt. Das obere Blatt durale Septen:Doppelblätterdes Tentorium cerebelli geht z. B. kontinuierlich ins homolaterale Blatt der Falx cerebri über und das untere Blatt des Tentorium cerebelli ins homolaterale Blatt der Falx cerebelli. Dadurch verursacht eine Verlängerung des Tentorium cerebelli in lateraler Richtung eine sofortige Traktion an der Falx cerebri und Falx cerebelli – und umgekehrt! So entsteht beim Breiterwerden des Schädels Zug am Tentorium cerebelli, und dieser Zug übertragt sich auf die Falx cerebri und Falx cerebelli, sodass der laterolaterale Durchmesser zunimmt, während gleichzeitig der kraniokaudale und dorsoventrale Durchmesser abnimmt
Ferguson (1991) zufolge bremst die Falx cerebri die kraniosakrale Extensionsbewegung (Abschwellbewegung) und das Tentorium kraniosakrale Extensionsbewegung:(Abschwellbewegung)cerebelli die kraniosakrale Flexionsbewegung (Anschwellbewegung). Für Ferguson gleicht kraniosakrale Flexionsbewegung:(Anschwellbewegung)der Schädel einem dreidimensionalen kugelförmigen membranösen Sack mit duralen Membranen als internen Verankerungen.

Klinische Bedeutung

Anormale Spannungen der Dura mater können die Hirnnervenfunktionen beeinträchtigen, entweder durch direkten Druck auf das Nervengewebe oder durch Störung der lokalen Zirkulation. Zudem können durale Spannungen auch jedes Foramen der Schädelbasis einengen und damit für ein Entrapment (Einklemmung) durchziehender Strukturen, insbesondere von Sinus durae matris, Venen, Arterien und Hirnnerven sorgen (vgl. Kap. 12).

Das Tentorium cerebelli, eigentlich Hirnnervenfunktionen:Beeinträchtigung durch durale Spannungensogar das ganze intrakraniale Membransystem, kann sozusagen als Diaphragma des Kraniosakralmechanismus angesehen werden. Es senkt sich und flacht Kraniosakralmechanismus:Tentorium cerebelliminimal ab, genauso wie das thorakoabdominale Zwerchfell bei der Einatmung. Die Diaphragmen des menschlichen Körpers funktionieren synchron und beeinflussen sich gegenseitig. Jede Veränderung eines Diaphragmas wird auch die anderen betreffen.

Durale Mobilität und Kraniosakralrhythmus

Sutherland bezeichnete die relativ unelastische spinale Dura mater als Core link (Kernverbindung) der reziproken Spannungsmembranen. Er gab an, dass über diese Kernverbindung derreziproke Spannungsmembran:Kernverbindung Kraniosakralrhythmus zwischen Schädel und Sakrum synchronisiert Kraniosakralrhythmus:Kernverbindungwird und sich Okziput und Sakrum gleichsinnig bewegen. Während der kraniosakralen Flexion wird die Pars basilaris ossis occipitalis kranialwärts bewegt, was über die spinale Dura mater eine Posteriorisierungsbewegung (Kontranutation) des Sakrums zur Folge haben Posteriorisierungsbewegung:Sakrumsoll (Abb. 9.8Kontranutation:Sakrum). Während der kraniosakralen Extension sollen dann das Sakrum und das Okziput zurückfedern.
Greenman und McPartland (1995) betonten die Wichtigkeit der Kontinuität der intrakranialen Durafalten mit den intraspinalen Meningen, die am Foramen magnum, an den oberen 2 oder 3 zervikalen Wirbeln und am Sakrum ansetzen.
Im Schädel ist die Dura mater eng mit dem Periost der Schädelknochen Dura mater:Periost der Schädelknochenverbunden. In der Wirbelsäule dagegen befinden sich zwischen der Dura mater und dem Periost der Wirbelbögen Fettgewebe, Dura mater:Periost der Wirbelbögenvenöse Plexus und individuell unterschiedliche meningovertebrale Ligamente. Die spinale Dura mater scheint ausreichend freien Spielraum zu besitzen, um das Okziput und das Sakrum nicht unbedingt in einer gekoppelten Bewegung mitziehen zu müssen. Allerdings können, wie bereits beschrieben, individuell unterschiedliche bindegewebige Verbindungen zwischen der Nacken-/Rückenstreckermuskulatur und der spinalen Dura mater vorhanden sein und die Beweglichkeit der spinalen Dura erheblich einschränken.
Merke: Das periphere und das zentrale Nervensystem müssen allerdings als ein kontinuierlicher Gewebetrakt betrachtet werden!
Darüber hinaus ist der Durasack an seinen beiden Endpunkten außerordentlich kräftig befestigt (von Lanz & Wachsmuth 2004). Seine Anheftung am Hinterhaupt scheint einen großen Teil des Längszugs aufzufangen.

Knifflige Fragen

  • Ist eine mechanische Übertragung vom Schädel zum Sakrum (und vice versa) über diese durale Kernverbindung zwingend bzw. überhaupt erst möglich?

  • Könnten nicht andere Mechanismen, wie beispielsweise der Geweberhythmus (Vasomotion) oder die diaphragmale Atmung, bei der gekoppelten Schaukelbewegung von Okziput und Sakrum mitwirken?

  • Wie übertragen sich myofasziale Hypertonien und Verklebungen des M. erector spinae auf die Dura mater?

  • Wenn überhaupt, ab welcher Stärke wird dann eine Zugkraft zwischen spinaler und kranialer Dura mater übertragen?

Straffungsfähigkeit des Gewebes (Slack)

Ferguson (1991) vertritt beispielsweise die Auffassung, dass die Dura einen erheblichen Slack (wellenformiger Verlauf Dura mater:Slackder Fasern, wobei das Slack:Dura materGewebe seine Fasern aber so unter Spannung zu setzen vermag, dass sie sich straffen und statt wellenförmig dann gerade verlaufen) besitzen müsse, sonst könnten wir uns gar nicht bücken! Es erscheint dann eher fraglich, ob sich solche kleinen (kraniosakralen) Kräfte, wie sie therapeutisch angewandt werden, über die Dura auf das Sakrum bzw. den Schädelknochen übertragen würden.
An der Universität von New England (College of Osteopathic Medicine) führte Norton (1996) Untersuchungen mit jeweils zwei Osteopathen durch, bei denen einer den Rhythmus des Schädels und der andere den Rhythmus des Sakrums aufnehmen sollte. Dabei ergaben sich nur wenige Übereinstimmungen bezüglich der Länge und der Frequenz der Rhythmen. Zanakis (1996) dagegen ließ am New York College of Osteopathic Medicine die Bewegungen des Schädels mit Infrarotmessungen untersuchen und gleichzeitig die Bewegungen des Sakrums durch einen erfahrenen Osteopathen palpieren. Er fand immerhin eine Übereinstimmung von 92 %. Diese widersprüchlichen Untersuchungsergebnisse zeigen, dass weitere Untersuchungen der kraniosakralen Verbindungen und Mechanismen dringend notwendig sind!
Nach Angaben von Butler (1995) wird der Spinalkanal bei der Flexion der Wirbelsäule um 5 bis 9 cm länger als bei der Extension. Butler wies übrigens auch darauf hin, dass der Patient in voller Flexion der Wirbelsäule die Beine gestreckt haben muss, um den Slack (Straffungsfähigkeit) voll auszuschöpfen.

Fazit

Persönlich denke ich, dass es sich beim Bücken nicht nur um das Aufnehmen der Straffungsfähigkeit handelt, sondern zusätzlich um eine Dehnung und Verschiebung (Lageveränderung) der Dura mater. Das betrifft sowohl die Dura im Wirbelkanal als auch die Durascheiden der steil absteigenden lumbosakralen Spinalnerven und der peripheren Nerven in ihrem Bindegewebsbett (Verschiebeschicht).

Die Straffungs- und Straffungsfähigkeit\t\"Siehe SlackDehnungsmöglichkeiten der Dura mater:SlackDura mater werden sich wahrscheinlich eher nur im Millimeterbereich bewegen, aber hierzu sind weitere Untersuchungen dringend angebracht.

Verschieblichkeit

Einerseits muss sich die Dura vor allem bei Oberkörperbewegungen segmental über mehrere Millimeter im osteofibrösen Spinalkanal in kraniokaudaler und dorsoventraler Richtung bewegen können, andererseits müssen auch die Nervenwurzeln und peripheren Nerven in ihrem Flussbett verschieblich sein, sodass letztendlich entlang der ganzen Wirbelsäule und den Gleitflächen der peripheren Nerven eine kraniokaudale Verschieblichkeit der Dura um insgesamt einige Zentimeter möglich sein dürfte. Das Fett- und Bindegewebe im Canalis vertebralis wird wahrscheinlich sogar die Fähigkeit besitzen, sich etwas aus den intervertebralen Foramina herauszustülpen.
Dazu dürfen allerdings keine starken Verklebungen zwischen der Wand des Wirbelkanals und den myofaszialen Ansätzen einerseits bzw. der Dura mater andererseits bestehen, was sich in der großen individuellen Beweglichkeit beim Vornüberbücken widerspiegelt!

Praktische Bedeutung

Erfahrungsgemäß spielen Verklebungen, die bei lymphatischen und venösen Stauungen im Vertebralkanal, im Intervertebral- und Retroperitonealraum auftreten, klinisch eine extrem wichtige Rolle! Diesbezüglich wären weitere Untersuchungen wünschenswert.

Es ist auch wichtig zu betonen, dass es aus biomechanischer Sicht grundsätzlich etwas anderes bedeutet, ob man den Oberkörper des Patienten bewegt (beispielsweise durch Flexion-Extension der Wirbelsäule) oder über den Schädel bzw. über das Sakrum eine Traktion oder Translation an der Wirbelsäule ausübt!

Im Fall einer Flexion-Extension der Wirbelsäule Verklebungen:klinische BedeutungStauungen:venöseStauungen:lymphatischebleiben die Dura mater und ihr Inhalt Flexion-Extension:Effekt auf Dura materrelativ unbeweglich, stattdessen bewegen sich die umgebenden Strukturen um die Dura herum, wobei der mechanische Effekt vor allem in einer Verschiebung des umgebenden Gewebes besteht. Im Gegensatz dazu wird im Fall einer Traktion über den Schädel bzw. über das Sakrum ein direkter Zug auf Traktion:Effekt auf Dura materdie Dura mater und ihren Inhalt ausgeübt; der mechanische Effekt besteht demzufolge vor allem in einer Straffung und Dehnung des Duragewebes.

Unterschiedliche Bewegungsmöglichkeiten

Als Beispiel habe ich nachfolgend einige Bewegungsmöglichkeiten von verschiedenen Geweben angeführt, wobei noch längst Bewegungsmöglichkeiten:von Gewebennicht alle Möglichkeiten Gewebe:Bewegungsmöglichkeitenausgeschöpft sind:
  • Verschieben der osteofibrösen und myofaszialen Strukturen gegenüber dem Nervensystem und den Meningen

  • Verschieben des Nervensystems und der Meningen gegenüber dem osteofibrösen und myofaszialen Nachbargewebe

  • Straffen und Dehnen des myofaszialen und osteofibrösen Nachbargewebes der Meningen

  • Straffen und Dehnen der Meningen (und des neuralen Gewebes)

  • Intraossäres Bewegen (Verformen) der Schädelknochen und Meningen (Kap. 11.7)

  • Verschieben der venolymphatischen und zerebrospinalen Flüssigkeiten und des epiduralen Fettgewebes in der Umgebung des zentralen Nervensystems (Kap. 5.1.3)

Wie kontrovers diese Thematik leider noch immer diskutiert wird, zeigen die folgenden Untersuchungen (zwei Beispiele):
  • Kostopoulos et al. (1992) wandten kraniale Techniken mit Traktion an Schädelknochen einer Leiche an und konnten zeigen, dass eine Frontal-Lift-Technik eine Elongierung der Falx cerebri um 1,44 mm, eine Parietal-Lift-Technik eine Elongierung um 1,08 mm, eine sphenobasiläre Dekompressionstechnik eine Elongierung um 0,28 mm und eine sphenobasiläre Kompressionstechnik eine Verkürzung um 0,33 mm bewirkte.

  • Feipel et al. (2003) dagegen vertreten die Hypothese, dass sich Spannungen nicht von der spinalen zur kranialen Dura mater übertragen. Sie untersuchten an 11 Leichen den Einfluss von Bewegungen der HWS auf die Spannung der kranialen Meningen und konnten nur minimale Veränderungen um 0,01 bis 0,13 % messen.

Es scheint mir aber bei letzterer Untersuchung klar, dass erstens durch eine Bewegung der HWS kein direkter Zug an der Dura mater entsteht, sodass sie kaum eine Spannungsübertragung zur kranialen Dura mater auslösen kann und beispielsweise eher durch eine Verschiebung, Dehnung und Aufhebung der Straffungsfähigkeit der myofaszialen Elemente des Nackens kompensiert wird. Die Dura mater wird die dabei auftretenden Spannungen meiner Meinung nach eher durch Positionsänderungen im thorakalen und lumbalen Wirbelkanal ausgleichen. Im kraniozervikalen Bereich findet übrigens nur eine geringe Verschiebung statt, wie wir noch sehen werden.
Zweitens darf auch nicht vergessen werden, dass die Dura mater am Atlas, Axis und an der Nackenmuskulatur mit epiduralen Dura mater:Spannungsübertragung von spinal nach kranialVerbindungen festgeheftet ist. Der obere und mittlere thorakale Abschnitt des Durasacks ist der mobilste Teil und wird sich wahrscheinlich (wenn die Dura die Wahl hätte) eher bewegen als die kraniale Dura mater. Die Schlussfolgerung dieser Studie, dass eine Spannungsübertragung von spinal nach kranial nicht möglich ist, halte ich daher für fragwürdig.
Es ist unbedingt notwendig, bei Bewegungen des Körpers in einer vorgedehnten Position, wie z. B. Langsitz, zu berücksichtigen, dass es regional unterschiedliche Gleitrichtungen zwischen Dura mater und umgebendem Gewebe gibt (Abb. 9.9). Es wäre zusätzlich ratsam, sich über die Rheologie und Eigenschaften des lebendigen menschlichen Gewebes Gedanken zu machen (Meert 2007).
Da der Durasack am Os occipitale und am Sakrum befestigt ist und zusätzlich noch epidurale Befestigungen hat, ist seine Längsverschieblichkeit grundsätzlich schon einmal relativ eingeschränkt. Dadurch werden der Durasack und die austretenden Nervenwurzeln vor Verdrehungen und Einschnürungen geschützt.

Bedeutung der Ausgangsposition

Yuan et al. (1998) untersuchten mittels MRT die Bewegungen des zervikalen Rückenmarks bei Flexionen der HWS aus der neutralen Position. Das zervikale Rückenmark wird HWS-Flexion:Bewegungen des Rückenmarksgedehnt, wobei sich das obere zervikale Rückenmark zusätzlich nach kaudal und das untere zervikale Rückenmark nach kranial bewegt.
Mehrere Untersuchungen, wie beispielsweise die von Butler (1995) oder Dai et al. (1991), zeigten, dass auch die Ausgangsposition des Körpers für die Übertragung der Spannungen und Bewegungen des Nervensystems entscheidend ist. Folgende Faktoren spielen bei einer Positionsänderung der Wirbelsäule (von Extension zur Flexion) eine Rolle:
  • Der sagittale Durchmesser und die Länge des Durasacks vergrößern sich erheblich.

  • Der Duraschlauch bewegt sich im Zervikalbereich nach kaudal, im oberen Thorakalbereich nach kranial, im mittleren Thorakalbereich nach kaudal, sakral nach kranial, im Oberschenkel und Oberarm nach kaudal, im Unterschenkel und Unterarm nach kranial (Abb. 9.9). Es gibt also Stellen im Körper, an denen sich das umgebende Gewebe bei der Flexionsbewegung im Stehen offenbar wenig gegenüber dem Durasack verschiebt und die Spannungen somit ausgeglichen erscheinen. Diese Stellen befinden sich kraniozervikal, zervikothorakal, mittthorakal, lumbosakral, in der Ellenbeuge und Kniekehle. Das gilt allerdings nur für Flexions-Extensionsbewegungen und nicht für Traktionen, Kompressionen oder Translationen!Flexions-Extensionsbewegungen:Verschiebung des Durasacks

  • Die Abwinkelung der Nervenwurzeln ist regional unterschiedlich und ändert sich in Abhängigkeit von der Haltung (Nathan 1970, Butler 1995).

  • Der mobilste Teil der spinalen Meningen befindet sich im oberen und mittleren thorakalen Abschnitt des Durasacks.

  • Der sagittale Durchmesser des anterioren und posterioren Epiduralraums verändert sich regional unterschiedlich. Das erklärt, warumEpiduralraum:sagittaler Durchmesser die Befunde der bildgebenden Diagnostik (MRT-Untersuchungen werden leider oft nur in einer entspannten Rückenlage durchgeführt) manchmal nicht mit denen der klinischen Diagnostik übereinstimmen.

Fulcrumpunkte

Osteopathen sprechen in Anlehnung an W. G. Sutherland von einem kranialen Fulcrum als einem beweglich aufgehängten Ruhepunkt (automatic shifting Fulcrumpunktesuspension fulcrum) (Magoun 1976). Kern (2005) beschreibt es als einen Ruhepunkt oder eine Achse, um die sich ein Hebelarm bewegt, wo er seine Kraft herholt. Dieser kraniale Ruhepunkt befindet sich anscheinend im Sinus rectus und bildet Ruhepunkt:kranialer\t\"Siehe Fulcrumsozusagen eine bewegliche Achse, die sich im Sinus rectus vor- und rückwärts verschiebt. Sutherland bezeichnete den Zusammenhang zwischen den kranialen und spinalen Dura-mater-Strukturen als Kernverbindung (core link) des Körpers.
Wir haben vorher erwähnt, dass in Kernverbindungweiteren Bereichen im Körper bei Flexions-Extensionsbewegungen nur geringe Verschiebungen des Gewebes stattfinden und die Spannungen gewissermaßen ausgeglichen erscheinen. Im Sinne von Sutherland möchte ich diese Bereiche nun auch als beweglich aufgehängte Ruhepunkte oder Fulcra betrachten.

Zehn wichtige Fulcrumpunkte

Folgende zehn Fulcrumpunkte sind wichtig für die Tensegrity im Körper:

  • 1.

    das kraniale Fulcrum (Sinus rectus)

  • 2.

    das kraniozervikale Fulcrum (C0–C1)

  • 3.

    das zervikothorakale Fulcrum (zervikothorakaler Übergang)

  • 4.

    das mittlere thorakale und diaphragmale Fulcrum (mittlere BWS)

  • 5.

    das lumbosakrale Fulcrum (lumbosakraler Übergang)

  • 6.

    das perineale Fulcrum (Beckenboden)

  • 7.

    das kubitale Fulcrum (Ellenbeuge)

  • 8.

    das palmare Fulcrum (Handinnenfläche)

  • 9.

    das popliteale Fulcrum (Kniekehle)

  • 10.

    das plantare Fulcrum (Fußsohle)

Da das Nervensystem über fasziale Verbindungen im ganzen Körper angeseilt ist, erscheint es mir sinnvoll, diese Umlenkungspunkte der Spannungen nicht nur im Rahmen der kraniosakralen Arbeit als Fulcrumpunkte, sondern auch als myofasziale Umlenkungsstationen des Körpers zu betrachten.

Praktisch ist es sinnvoll, diese Regionen Fulcrumpunkte:Umlenkung von Spannungenbeim Patienten auf ihre Beweglichkeit und Spannung zu testen. Eine Beweglichkeitseinschränkung oder Hypertonie in diesem Bereich kann nachhaltige Folgen für die Dura mater nach sich ziehen!
Obwohl es eigentlich selbstverständlich sein sollte, möchte ich betonen, dass die von Osteopathen angewandte Kraft sich nach dem beabsichtigten Ziel richten muss. Es ist beispielsweise ein enormer Unterschied, ob ich Verklebungen der Dura mater dehnen oder lösen will, ob ich eine leichte harmonische Schaukelbewegung von Knochen induzieren will oder ob ich Flüssigkeiten in Bewegung versetzen möchte!

Zusammenfassung

Es drängt sich die Frage auf, ob der Schädel unbedingt eine besondere, privilegierte Stellung im menschlichen Körper einnehmen muss, oder ob er auch nur eines von vielen Rädchen im Getriebe ist?
Es zeigt sich deutlich, dass die Durchblutung des Schädels, des Gehirns und der Meningen eine wichtige Funktion erfüllt. Die Kaumuskeln und die Foramina des Schädels tragen funktionell erheblich zur Entstauung bei.
Aus funktioneller Sicht ist es äußerst wichtig, nicht zu vergessen, dass es sich bei Körperbewegungen (z. B. Flexion-Extension der Wirbelsäule) und bei faszialen oder kraniosakralen Traktions- oder Kompressionstechniken in Rückenlage jeweils um unterschiedliche Kraftrichtungen und -wirkungen bzw. um Gewebe- und Flüssigkeitsverschiebungen in verschiedenen Richtungen handelt!
Wir haben schon öfters angedeutet, dass über die kraniosakralen Rhythmen sehr kontrovers diskutiert wird. Eigentlich besagen diese Kraniosakralrhythmus:Kopplung der Beweglichkeit von Sakrum und SchädelUntersuchungen aber nur, dass es sowohl eine Beweglichkeit des Schädels als auch eine Beweglichkeit des Sakrums gibt und dass beide gekoppelt sind (Tandem). Dies sagt aber weder etwas darüber aus, ob die Bewegungen vom Okziput oder vom Sakrum initiiert werden, noch wie dieser Mechanismus zu verstehen ist. Der Motor hinter diesen synchronen Bewegungen ist noch nicht bekannt.
Persönlich halte ich die Vorstellung von kraniosakralen Flexions-Extensionsbewegungen durch die Kernverbindung (core link) für zu mechanistisch. Es handelt sich wahrscheinlich eher um einen Ausdruck des Geweberhythmus und nicht explizit um einen kraniosakral entstandenen Rhythmus. So gesehen ist es auch nicht Geweberhythmusunbedingt notwendig, dass sich Sakrum und Okziput synchron bewegen, sondern vielmehr, dass sie sich in Form des Geweberhythmus überhaupt bewegen und damit ihre interstitiellen Flüssigkeiten sowie den Liquor cerebrospinalis im duralen Kanal (Liquorräume) fließen lassen.
Die Tragweite dieser vorhandenen oder fehlenden Synchronizität zwischen Okziput und Sakrum ist momentan schwierig einzuschätzen und sollte deswegen nicht überbewertet werden (Kap. 4).
Interessant ist allerdings, dass Spannungen und Deformierungen der Meningen und myofaszialen Strukturen scheinbar sowohl den Geweberhythmus des zentralen Nervensystems als auch die Beweglichkeit des Liquor cerebrospinalis sowie der venolymphatischen Flüssigkeiten und sogar die Durchtrittsstellen von Leitungsbahnen (z. B. Hirnnerven, Venen) beeinträchtigen können.
Aus dieser Sicht ist es sinnvoll, die Beweglichkeit der Meningen zu testen und zu behandeln. Dabei sind sowohl die Straffung und Beweglichkeit:der MeningenDehnung der Meningen:Beweglichkeit testenMeningen als auch die Verschieblichkeit der Meningen, der peripheren und kranialen Nervenscheiden sowie der Geweberhythmus (Vasomotion) der Meningen wichtig (Kap. 19).
Daneben sollte man auch die Geweberhythmus:der Meningeneigenen Geweberhythmen der Therapeuten hinzuziehen und sich vor Augen halten, dass Interferenzphänomene (zwischen Patient und Therapeut) eine Rolle spielen können (Kap. 4).
Der Core-link und die Meningen erfüllen auf jeden Fall eine wichtige Funktion beim Versuch des Körpers, einwirkende Spannungen auszugleichen und sein Gleichgewicht zu halten. Praktisch kann der Versuch, myofasziale und meningeale Spannungen aufzuspüren und auszugleichen, einen dankbaren therapeutischen Ansatz darstellen (Kap. 15 und Kap. 19Kap. 15Kap. 19).

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