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B978-3-437-22532-1.00061-6

10.1016/B978-3-437-22532-1.00061-6

978-3-437-22532-1

Abb. 61.1

Junge Patientin mit Zöliakie vor und nach Ernährungsumstellung.

a) 12-jähriges Mädchen, Minderwuchs (4 cm < 3. Perzentile), Gewichtsverlust und Diarrhö seit 3 Jahren. Klinisch auffällig großes Abdomen, kontrastiert zu den extrem muskelarmen Extremitäten, fahles Hautkolorit, atrophische Haut. Diagnose: Zöliakie.

b) Nach 8 Monaten glutenfreier Ernährung Gewichtszuwachs von 8 kg, Wachstumsschub mit 8 cm, Pubertätsbeginn mit beginnender Thelarche, Normalisierung des Muskelreliefs, Rückgang des vorgewölbten Abdomens, Ausbildung subkutanen Fettes und Normalisierung der Hautveränderungen.

Abb. 61.2

Differenzialdiagnose bei chronischer Diarrhö.

Beurteilung der DehydratationDiarrhöakuteDehydratationDiarrhöchronischeDehydratation

Tab. 61.1
Dehydratation klinische Zeichen Flüssigkeitsverlust des Körpergewichts (in %)
leicht trockene Schleimhäute, Durst 5
mittelschwer verminderter Hautturgor, Fontanelle eingesunken, geringe oder fehlende Urinproduktion, eingesunkene Augäpfel 5–10
schwer stehende Hautfalten, graues Hautkolorit, Hypotonie, Schocksymptome, Koma 10–15

Differenzialdiagnose der chronischen Diarrhö im Säuglings- und Kleinkindesalter Diarrhöchronische

Tab. 61.3
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde (Erkrankungsalter) Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
chronische Diarrhö, vorwiegend sekretorische Alter 2–12 Monate, Erbrechen, blutige Stühle Kuhmilchprotein-Intoleranz, -Allergie Besserung nach Kuhmilchkarenz, orale Provokation
Gewichtsverlust, vorgewölbtes Abdomen, psychische Alteration, Essstörung, Anämie, Entwicklungsverzögerung Zöliakie Gliadin-, Endomysium-, Transglutaminase-Ak ↑, Dünndarmmorphologie, HLA-B2 oder -B8 pos.
klinische Symptome der Immundefizienz Diarrhö bei Störungen im Immunsystem immunologische Diagnostik
Anämie, Ödeme, Hypoproteinämie Enterokinasemangel Aktivität des Trypsin im Duodenalsaft, Gen
Dermatitis bs. perioral, anal und an den peripheren Extremitäten Akrodermatitis enteropathica Zink im Serum ↓↓, Zinkbestimmung in Leukozyten, Gen
chronische Diarrhö, vorwiegend durch Malabsorption, Steatorrhö Unterernährung, chronische Bronchitis, Analprolaps, Hyponatriämie zystische Fibrose Elastase im Stuhl, Schweißtest, exkretorische Pankreasfunktion, Gen
Neutropenie, metaphysäre Dysostose, Kleinwuchs Shwachman-Diamond-Syndrom Elastase im Stuhl, exkretorischer Pankreasfunktionstest, Gen
Akanthozytose, Neuropathie, Retinitis pigmentosa, Vitamin A und E ↓↓ Abetalipoproteinämie Cholesterin im Serum < 50 mg/dl, Fehlen von Chylomikronen, LDL, VDL und APO B erniedrigt, Gen
bei milderen Symptomen Hypobetalipoproteinämie Gen
chronische Diarrhö, vorwiegend osmotisch Diarrhö nach erster Nahrungsaufnahme Glukose-Galaktose-Malabsorption Glukoseausscheidung im Urin, Sistieren der Symptome bei Nahrungskarenz, Atemtest, Gen
Diarrhö nach Saccharosezufuhr Saccharase-(Isomaltatase-)Mangel Sistieren der Symptome nach Kochzuckerelimination, Atemtest, Enzymbestimmung, Gen
Diarrhö meist intermittierend, Flatulenz, Bauchschmerzen Fruktosemalabsorption Atemtest, Sistieren der symptome nach Reduktion/Elimination der Fruktosezufuhr
Beginn 1. Lebenswoche, Alkalose, Dehydratation, Polyhydramnion kongenitale Chloriddiarrhö Stuhlelektrolytbestimmung, Konzentration von (CL) > (Na+) plus (K+), Gen
Beginn 1. Lebenswoche, Azidose, Dehydratation, Polyhydramnion, Choanalatresie vorkommend Natriumdiarrhö Stuhl alkalisch, Stuhlelektrolyte, Na+ > 120 mmol/l
Tumorsymptome, Neuroblastom, Karzinoide, Pankreastumoren tumorassoziierte Diarrhö Tumornachweis, Hormonbestimmungen, z. B. VIP
chronische Diarrhö Beginn 1. Lebenswoche, Dehydratation, Na im Stuhl 80–100 mmol/l kongenitale Mikrovillusatrophie Dünndarmbiopsie, Elektronenmikroskopie der Darmmukosa, Gen
Beginn 1. Lebenswoche Tufting Enteropathie Dünndarmbiopsie mit typisch morphologischen Veränderungen der Mukosa
Beginn 1. Lebenswoche, Hyperteleorismus, breite Stirn und Wangen, Immundefekt, Beginn 1. Lebenswoche tricho-hepato-enteritisches Syndrom keine spezifische
Diarrhö im 1. Lebensjahr, Polyphagie, Adipositas, Diabetes insipidus, HGH-Mangel und andere Endkrinopathien Proprotein-Convertase-⅓-Mangel Gen
Dünndarmresektion Kurzdarmsyndrom, erworben, selten kongenital bildgebende Diagnostik
Darmoperation, Darmduplikation, chronische intestinale Pseudoobstruktion Syndrom der blinden Schlinge, bakterielle Kontamination H2-Atemtest, Bildgebung aerobe und anaerobe Kultur des Dünndarmsaftes
Beginn 1. Lebensmonat primäre Gallensäurenmalabsorption Gallensäurenatemtest, Bestimmung des Gallensäurenpools, Gallensäuren im Stuhl erhöht, Serumkomplement erniedrigt, Gen
chronische Diarrhö, häufig mit Zeichen der Kolitis Beginn 1.–20. Lebensmonat, blutige Stühle, ekzematöse Haut-veränderungen Diabetes, hämolytische Anämie, Thrombopenie, Thyreoiditis IPED-Syndrom Schleimhautbiopsie, Zottenatrophie, Autoimmun-Ak gegen Enterozyten, Mutationen im FOX-P3 Gen
Diarrhö nicht obligat, Erbrechen, Ekzeme, Asthma, Eosinophilie im Blut eosinophile Enteropathie Biopsie der Mukosa mit Gewebeeosinophilie

Differenzialdiagnose der chronischen Diarrhö bei älteren KindernDiarrhöchronische

Tab. 61.4
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Diarrhö, sekretorisch Bauchschmerzen, Gewichtsverlust, Wachstumsretardierung, Entzündungszeichen, auch blutige Stühle, Erythema nodosum Morbus Crohn Laktoferrin und Calprotektin im Stuhl ehöht, Endoskopie, Biopsie MRT, weitere Bildgebung
Arthritis, Fieber, hämatologische und neurologische Symptome Morbus Whipple Dünndarmbiopsie
Diarrhö mit blutigen Stühlen Tenesmen, Anämie, Bauchschmerzen, Erythema nodosum Colitis ulcerosa Laktoferrin und Calprotektin im Stuhl erhöht, Endoskopie, Biopsie

Akute und chronische Diarrhö

Walter Nützenadel

Symptombeschreibung

DiarrhöakuteDiarrhöchronischeDie Diarrhö ist charakterisiert durch:
  • eine erhöhte Stuhlfrequenz,

  • ein vermehrtes Stuhlvolumen,

  • einen erhöhten Wassergehalt des Stuhls.

Die Stuhlfrequenz ist einfach zu bestimmen, mehr als 3–4 Stühle/Tag – bei Säuglingen mehr als 6/Tag – sind auffällig aber nicht notwendigerweise ein Krankheitssyndrom. Die Stuhlmenge und der Wassergehalt sind schwieriger zu messen, ein Stuhlgewicht > 10 gr/kg KW/Tag bei Säuglingen und Kleinkindern oder > 300 gr/Tag bei größeren Kindern sind auffällig.
Bei der Stuhlqualität sind Begriffe wie breiig, flüssig, wässrig, übelriechend übliche, aber subjektive Termini. Blut- oder Schleimbeimengungen, Klebrigkeit bei erhöhtem Fettgehalt können differenzialdiagnostisch hinweisend sein. Dagegen ist die Stuhlfarbe diagnostisch eher bedeutungslos, mit der Ausnahme der Schwarzfärbung des Teerstuhles und der Farblosigkeit des acholischen Stuhles.
Nicht jede Auffälligkeit der Stuhlfrequenz oder -konsistenz ist als Krankheitssymptom zu werten, da Alter, Art der Nahrung sowie andere Faktoren die Stuhlfrequenz und -qualität beeinflussen. Aber folgende Befunde sind als „Red Flags“ oder Warnzeichen für eine ernsthafte Erkrankung zu beachten:
  • Neonataler Beginn

  • Gewichtstillstand, -verlust, Wachstumsretardierung

  • Prolongierter Verlauf

  • Blut- und Schleimbeimengungen im Stuhl

  • Begleitsymptome

Für das differenzialdiagnostische Vorgehen sind unterschiedlichen Pathogenesen bedeutsam:
  • 1.

    Sekretorische Diarrhö: Stühle wässrig, schleimig, Blutbeimengungen möglich. Meist besteht eine inflammatorische oder durch Toxine ausgelöste Ätiologie, sie findet sich aber auch bei einigen kongenitalen Defekten.

  • 2.

    Osmotische Diarrhö: Hoher Wassergehalt der Stühle. Das hohe Stuhlvolumen basiert auf der hohen Konzentration von nichtresorbierten Kohlenhydraten und oder Elektrolyten. Bei Malabsorption der Kohlenhydrate ist eine osmotische Lücke typisch (Stuhlosmolarität minus 2 × [NA+] plus [K+] Konzentration im Stuhl = <125 mOsm/kg).

  • 3.

    Diarrhö bei Malabsorption: Stühle weniger wässrig, auffällig eher das hohe Stuhlvolumen bedingt durch die mangelnde Resorption besonders des Nahrungsfettes. Stühle oft glänzend und klebrig.

Bei der akuten Diarrhö ist die Einschätzung der Stuhlauffälligkeit einfach, da der akute Beginn und begleitende Symptome wie Fieber, Erbrechen und Krankheitsgefühl kaum Zweifel an einer Erkrankung aufkommen lassen.

Wasserverluste und das Ausmaß der möglichen Dehydratation sind nicht abhängig von der Art infektiöser Pathogene. Die Erkennung und Beurteilung des Ausmaßes der Dehydratation sind jedoch für die Beurteilung der Gefährdung und die Wahl der Therapie von großer Bedeutung.

Bei der chronischen Diarrhö mit Stuhlauffälligkeiten länger als 3–4 Wochen sind dagegen die Suche nach den Ursachen und die Klärung der Pathogenese für die zu wählende Therapie entscheidend. Die Beurteilung des Ernährungszustands und die Suche nach Symptomen der Unterernährung und der Malabsorption sind wegen der damit verbundenen gestörten somatischen Entwicklung von hoher Bedeutung (Abb. 61.1). Die Diarrhö muss nicht ausgeprägt sein, insbesondere bei überwiegender Malabsorption sind die Stühle oft nur massig und fettglänzend, während eine erhöhte Stuhlfrequenz nicht notwendigerweise vorliegt. Bei der sekretorischen Diarrhö sind dagegen wässrige Stühle und erhöhte Stuhlfrequenz – auch mit Zeichen des Wasser- und Salzverlustes – häufige Symptome.

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Die Symptome der akuten Diarrhö – Erbrechen, Fieber, Stuhlauffälligkeiten – bestehen nur Tage oder Stunden. Familiäre Erkrankungen und Umgebungserkrankungen mit Diarrhö sind für epidemiologische Fragestellungen wichtig. Für die Abschätzung der Dehydratation sind Stuhlhäufigkeit, Stuhlmenge, Ausmaß des begleitenden Erbrechens und Trinkunlust bedeutsam. Schleim- und Blutbeimengungen weisen auf eine Dickdarmbeteiligung hin. Bei Nahrungsmittelvergiftung und Nahrungsmittelallergien kann die Art der aufgenommenen Nahrung diagnostisch bedeutsam sein.
Bei der chronischen Diarrhö ergeben sich aus dem Beginn der Erkrankung und der vorausgegangenen Ernährung sowie aus den Veränderungen der Symptome unter diätetischen Versuchen oft entscheidende diagnostische Hinweise. Wegen des altersspezifischen Auftretens zahlreicher chronischer Diarrhöen sind Angaben zu Krankheitsbeginn und Ablauf der Symptome bedeutsam. Zu beachten ist, dass Symptome oft schleichend beginnen können, leichte Stuhlauffälligkeiten nicht als abnormal empfunden werden und erst eine gezielte Befragung zur Aufdeckung der Symptome führen kann. Für die Beurteilung des Ernährungsstatus und seiner Störungen sind anamnestische Daten wie Appetit, Nahrungsaufnahme (evtl. mit Berechnung der Kalorienaufnahme nach Nahrungsprotokoll), Gewichtsentwicklung, Leistungsfähigkeit und die psychomotorische Entwicklung zu erfragen. Mit der Möglichkeit genetischer Erkrankungen können Konsanguinität der Eltern und Geschwistererkrankungen bedeutsam sein.

Körperliche Untersuchung

Bei der akuten Diarrhö ist der Grad der Dehydratation für das therapeutische Vorgehen entscheidend. Dieser ergibt sich aus dem Gewichtsverlust, der bei unbekanntem Vorgewicht nicht bestimmbar ist, den klinischen Zeichen (Tab. 61.1) und anamnestischer Befragung. Eine Bestimmung des Körpergewichts sollte aber auch zur Verlaufsbeobachtung immer erfolgen. Eine eingehende körperliche Untersuchung, um oft begleitende oder zusätzliche Infektionen nicht zu übersehen, ist stets erforderlich.
Bei chronischer Diarrhö ist die Erfassung einer Mangelernährung durch Malabsorption spezifischer oder aller Nahrungsbestandteile äußerst wichtig (Abb. 61.2). Eine Bestimmung der Körperlänge und des Gewichts unter Berücksichtigung zurückliegender Befunde erlaubt eine erste Beurteilung. Gewichts- und Längenperzentilen < 3. Perzentile oder ein Abfall um mehr als zwei Hauptperzentilen im Verlauf stützen den Verdacht einer Unterernährung, auch das Verhältnis von der Gewichts- zur Längenperzentile und die Erfassung des BMI können für die Einschätzung des Ernährungsstatus aufschlussreich sein. Die Inspektion ermöglicht eine Beurteilung des Unterhautfettgewebes der Muskulatur und der Körperproportionen. Genetische und konstitutionelle Faktoren sind bei der klinischen Beurteilung nicht zu vernachlässigen, gelegentlich relativiert sich der Eindruck eines unterernährten Kindes durch den Blick auf Eltern oder Geschwister.

Als weitere klinische Befunde, die auf eine Unterernährung hinweisen sind dünne Haut, spärliche Behaarung, Haarausfall, überschüssige Hautfalten des Kindes in der Glutealregion (Tabaksbeutelgesäß), blasses Aussehen und bei schwerer Malabsorption oft ein ungewöhnlich großer, geblähter Bauch.

Andere klinische Symptome – wie Dermatitis, Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum, Arthritis und Uveitis – können Hinweise für spezifische Darmerkrankungen sein. Chronische Bronchitis und Husten erwecken den Verdacht einer zystischen Fibrose. Da besonders kongenitale Erkrankungen mit chronischer Diarrhö zahlreiche andere Symptome zeigen, offenbart eine genaue Untersuchung aller Organsysteme oft wichtige Hinweise für das diagnostische Vorgehen.

Klinisch-chemische Untersuchungen

Serum: Für die akute Diarrhö sind Blutbild, Serumelektrolyte, pH-Messung und Blutzucker erforderlich. Bei der chronischen Diarrhö können Blutbild, Eisen, Zink, Albumin, Eiweiß, Vitamin B12, A und E bei der Beurteilung des Ernährungsstatus hilfreich sein. Bei entzündlichen Erkrankungen geben BKS, CRP und auch Interleukin-6-Spiegel Hinweise auf Entzündungsaktivität. Die Bestimmung der Amylase und Lipase lässt entzündliche Pankreaserkrankungen erkennen. Für die Verdachtsdiagnose einer Zöliakie ist die Bestimmung der Gliadin-, Endomysium- oder Transglutaminase-AK sowie der Nachweis/Auschluss von HLA-B2 und -B8 notwendig. Die Zahl der Granulozyten, Immunglobuline, evtl. auch Granulozyten-und Lymphozytenfunktion sowie die Bestimmung der Lymphozytensubpopulation könnten bei Verdacht auf Immundefekte mit begleitender Diarrhö zur ätiologischen Abklärung führen. Eine molekulargenetische Diagnostik kann bei einigen Krankheitsbildern – besonders den kongenitalen Diarrhöen – hilfreich oder beweisend für die Diagnose sein.
Stuhl: Bei akuter Diarrhö ist die Bestimmung infektiöser Darmpathogene nicht erforderlich. Ausnahmen sind epidemiologische Fragestellungen, der Verdacht auf Salmonellose, Shigellose, Yersinose und Infektion mit Campylobacter, Diarrhöen bei Immundefekten und Diarrhö nach Aufenthalt in tropischen Ländern. Bei der chronischen Diarrhö ist es sinnvoll, Stühle auf bestimmte Pathogene wie Lamblien, Clostridium difficile, Krypto- und Mikrosporidien zu untersuchen. Calprotektin und Laktoferrin sind Proteine der Granulozyten, und erhöhte Werte sind gute Parameter einer entzündlich veränderten Darmschleimhaut, aber ohne Hinweis auf die Ätiologie der Entzündung. Eine Beurteilung der exkretorischen Pankreasfunktion ist mittels Elastasebestimmung einfach und annähernd genau. Stuhl-pH < 5,0 (im frisch abgesetzten Stuhl untersucht) und der Nachweis von Kohlenhydraten führen zur Verdachtsdiagnose einer Kohlenhydratmalabsorption. Der einfache Fettnachweis im Stuhl zur Beurteilung einer Malabsorption ist in seiner Aussage eher unsicher, die erhöhte Konzentration des α1-Antitrypsins im Stuhl ist dagegen ein Hinweis für eine eiweißverlierende Enteropathie. Der Nachweis von okkultem Blut (Haemoccult) im Stuhl weist auf entzündliche oder auch allergische Erkrankungen der Schleimhaut hin.
Funktionstests: Der Goldstandard zur Bestimmung einer Malabsorption oder Malassimilation ist die Fettbestimmung im Stuhl mit 72-stündiger Sammelperiode (Norm: < 5 gr/Tag für Säuglinge, < 7–5 gr/Tag für ältere Kinder). Bei gleichzeitiger Erfassung der Fettaufnahme mittels Nahrungsprotokoll lässt sich der Absorptionskoeffizient (Norm > 90 % der Aufnahme) bestimmen. Die Bestimmung der Resorptionsfunktion mittels Xylosetest hat stark an Bedeutung verloren. Für eine exakte Untersuchung der Pankreasfunktion ist die Bestimmung des ph-Wertes, der Lipase-, der Amylase- und der Trypsinaktivität im Duodenalsaft nach Pankreasstimulation notwendig. Die H2-Atemtest mit verschiedenen oral applizierten Kohlenhydraten erlaubt die Verdachtsdiagnose einer Kohlenhydratmalabsorption, ein früher Anstieg der H2-Werte in der Atemluft ist ein Zeichen für eine bakterielle Besiedlung des Dünndarms. Die fäkale Clearanceuntersuchung des a1-Antitrypsins mit Konzentrationsbestimmung in Serum- und Stuhl wird für den Nachweis der eiweißverlierenden Enteropathie genutzt.

Technische Untersuchungen

Die Sonografie des Abdomens erlaubt die Beurteilung des Pankreas und seiner Ausführungsgänge, der Darmwände und ihrer Durchblutung, die Beurteilung der Darmperistaltik sowie die Erkennung intrabdomineller Abszesse und anderer Raumforderungen. Die röntgenologische Darstellung des Darms mit oraler Kontrastmittelapplikation und Kolonkontrasteinlauf ist weitgehend ersetzt worden durch die Schnittbildgebung der Computer- und Magnetresonanztomografie mit Präferenz für letzteres Verfahren. Die Erkennung von entzündlich veränderten Segmenten, von Fisteln, von Stenosen und von Abszessen ist möglich, für die Diagnostik nicht entzündlicher Erkrankungen des Darms sind diese Verfahren nicht hilfreich. Die Endoskopie des Ösophagus, Magens, Duodenums und des Kolons ist für die Beurteilung der Schleimhaut, die Gewinnung von Biopsien mit der Möglichkeit feingeweblicher und enzymatischer Untersuchung in der Pädiatrie fest etabliert; die Kapselendoskopie ist bei älteren Kinder eine weitere Möglichkeit der Visualisierung der Schleimhaut. Die Gewinnung von Gewebeproben aus dem Duodenum und Kolon mittels Saugbiopsie hat den großen Vorteil, größere Gewebeproben zu erhalten. Die Abb. 61.3 (Farbtafel) zeigt eine normale Histologie und eine Gewebeprobe bei Zöliakie (Patientin aus Abb. 61.1).

Besondere Hinweise

Die Primärtherapie der Diarrhö bei Gasroenteritis ist die Realimentation unabhängig von dem auslösendem Pathogen, die Kenntnis des Erregers ist nur für die wenigen Ausnahmen einer notwendigen antimikrobiellen Therapie oder bei epidemiologischer Fragestellung erforderlich.
Bei der chronischen Diarrhö erlauben Alter des Patienten bei Symptombeginn, Art der Diarrhö, Beginn der Symptome bei veränderter Nahrungszufuhr und zusätzliche Symptome oft ein zielgerichtetes diagnostisches und/oder therapeutisches Vorgehen.
Die in Tab. 61.3 und Tab. 61.4 vorgenommene Altersabgrenzung ist nicht streng, da besonders die Zöliakie, die zystische Fibrose, Diarrhöen bei Immundefekten, Kurzdarmsyndrom und bakterielle Dünndarmbesiedlung, aber auch einige andere Erkrankungen in jedem Lebensalter symptomatisch werden können. Zahlreiche der aufgeführten Krankheitsbilder sind selten oder sehr selten, besonders die kongenitalen Diarrhöen. Deren Diagnostik ist oft komplex und erfordert auch in der Einordnung der erhobenen Befunde (Genetik, Dünndarmmorphologie, Enzymbestimmung) besondere Erfahrung. Eine diagnostische Zuordnung gelingt nicht immer.
Stuhlauffälligkeit im Sinne einer Diarrhö wird auch bei nichtorganisch bedingten Krankheitsbildern wie den funktionellen Bauchschmerzen, dem Postenteritis-Syndrom und anderen Krankheitsbildern beobachtet. Das Fehlen organischer Befunde und die charakteristischen Symptome helfen bei der differenzialdiagnostischen Einordnung.

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose der akuten DiarrhöDiarrhöakute

Tab. 61.2
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
akute Diarrhö Fieber, Erbrechen, evtl. blutige Stühle, Zeichen der Dehydratation infektiöse Enteritis positive Stuhl kultur, Virus-, Parasitennachweis
Erbrechen, gleiche Symptome bei mehreren Personen mit identischer Nahrungsaufnahme Nahrungsmittelvergiftung Nachweis von Bakterientoxinen, Staphylokokken, Clostridium perfringens, Bacillus cereus
Erbrechen, Übelkeit, Paresen, Sehstörungen Botulismus Toxinnachweis
blutige/schleimige Stühle, evtl. Fieber, Antibiotikatherapie pseudomembranöse Kolitis Toxinnachweis im Stuhl, Rektoskopie mit typischem Befund
Antibiotikatherapie, meist protrahierter Verlauf, evtl. Erbrechen antibiotikaassoziierte Diarrhö Diagnosesicherung nur bei Clostridium-difficile-Besiedlung eindeutig

Literatur

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H.P. Zimmer Kongenitale Enterozytopathien B. Rodeck H.P. Zimmer Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung 2013 Springer Berlin Heidelberg 194 197

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